Тези лекарства селективно намаляват и потискат чувствителността към болка, без да засягат значително други видове чувствителност и без да нарушават съзнанието (аналгезия - загуба на чувствителност към болка; an - отричане, algos - болка). Дълго време лекарите се опитват да освободят пациента от болката. Хипократ 400 пр.н.е д. написа: "...премахването на болката е божествена работа." Въз основа на фармакодинамиката на съответните лекарства съвременните болкоуспокояващи се разделят на 2 големи групи:

I - наркотични аналгетици или морфинова група. Тази групаозначава се характеризира следните точки(условия):

1) имат силна аналгетична активност, което им позволява да се използват като високоефективни болкоуспокояващи;

2) тези лекарства могат да причинят пристрастяване към наркотици, тоест пристрастяване, лекарствена зависимост, свързана с техния специален ефект върху централната нервна система, както и развитието болезнено състояние(оттегляне) при лица с развита зависимост;

3) при предозиране пациентът развива дълбок сън, като постепенно преминава в анестезия, кома и накрая завършва със спиране на дейността на дихателния център. Ето защо са получили името си - наркотични аналгетици.

Втората група лекарства са ненаркотичните аналгетици, чиито класически представители са: аспирин или ацетилсалицилова киселина. Тук има много лекарства, но всички те не водят до пристрастяване, защото имат различни механизми на действие.

Нека да разгледаме първата група лекарства, а именно лекарствата от групата на морфина или наркотичните аналгетици.

Наркотичните аналгетици имат изразен инхибиращ ефект върху централната нервна система. За разлика от лекарствата, които безразборно потискат централната нервна система, той се проявява като аналгетичен, умерено хипнотичен, антитусивен ефект, който потиска дихателните центрове. В допълнение, повечето наркотични аналгетици предизвикват лекарствена (психическа и физическа) зависимост.

Най-яркият представител на тази група наркотици, откъдето тази група е получила името си, е МОРФИН.

Morphini hydrochloridum (таблица от 0,01; усилвател 1% - 1 ml). Алкалоидът морфин се изолира от опиум (на гръцки - opos - сок), който представлява замразен, изсушен сок от неузрели шушулки на сънотворния мак (Papaver somniferum). Родината на мака е Мала Азия, Китай, Индия, Египет. Морфинът получава името си от древногръцкия бог на сънищата Морфей, който според легендата е син на бога на съня Хипнос.

Опиумът съдържа 10-11% морфин, което е почти половината от дела на всички алкалоиди, присъстващи в него (20 алкалоида). Те се използват в медицината отдавна (преди 5000 години като аналгетик, антидиарейно средство). Въпреки синтеза на морфин от химици през 1952 г., той все още се получава от опиум, който е по-евтин и лесен.

Според химическата структура всички фармакологично активни алкалоиди на опиума принадлежат или към производни на ФЕНАНТРЕН, или към производни на ИЗОКВИНОЛИН. Фенантреновите алкалоиди включват: морфин, кодеин, тебаин и др. Именно фенантреновите алкалоиди се характеризират с изразен инхибиторен ефект върху централната нервна система (аналгетичен, антитусивен, хипнотичен и др.).

Изохинолиновите производни имат директен спазмолитичен ефект върху гладката мускулатура. Типично изохинолиново производно е папаверинът, който няма ефект върху централната нервна система, но засяга гладката мускулатура, особено в състояние на спазъм. Папаверин действа при в такъв случайкато спазмолитик.

ФАРМАКОЛОГИЧНИ СВОЙСТВА НА МОРФИН

1. Ефект на морфина върху централната нервна система

1) Морфинът има предимно аналгетичен или аналгетичен ефект и аналгетичният ефект се проявява в дози, които не променят значително функцията на централната нервна система.

Аналгезията, причинена от морфин, не е придружена от замъглено говорене, нарушена координация на движенията, а усещането за допир, чувствителността към вибрации и слуха не са отслабени. Аналгетичният ефект е основен за морфина. IN съвременна медицинатова е едно от най-мощните болкоуспокояващи. Ефектът започва няколко минути след инжектирането. Морфинът се прилага най-често интрамускулно или подкожно, но може да се прилага и интравенозно. Действието продължава 4-6 часа.

Както знаете, болката се състои от 2 компонента:

а) възприемане на болка, в зависимост от прага на чувствителност към болка на човек;

б) умствена, емоционална реакция на болка.

В тази връзка е важно, че морфинът рязко инхибира и двата компонента на болката. Той повишава, на първо място, прага на чувствителност към болка, като по този начин намалява усещането за болка. Аналгетичният ефект на морфина е придружен от чувство на благополучие (еуфория).

Второ, морфинът се променя емоционална реакцияза болка. В терапевтични дози може дори да не премахне напълно усещането за болка, но пациентите го възприемат като нещо странно.

Как и по какъв начин морфинът постига тези ефекти?

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА НАРКОТИЧНИТЕ АНАЛГЕТИЦИ.

През 1975 г. Хюз и Костерлиц откриват специфични "опиатни" рецептори от няколко вида в нервната система на хора и животни, с които взаимодействат наркотичните аналгетици.

В момента има 5 вида от тези опиатни рецептори: мю, делта, капа, сигма, епсилон.

Именно с тези опиатни рецептори обикновено взаимодействат различни ендогенни (произведени в самия организъм) пептиди, които имат висока аналгетична активност. Ендогенните пептиди имат много висок афинитет (афинитет) към тези опиатни рецептори. Последните, както стана известно, се намират и функционират в различни части на централната нервна система и в периферните тъкани. Поради факта, че ендогенните пептиди имат висок афинитет, в литературата те се наричат ​​също ЛИГАНДИ по отношение на опиатните рецептори, тоест (от латински - ligo - свързвам) директно се свързват с рецепторите.

Има няколко ендогенни лиганди; всички те са олигопептиди, съдържащи различни количества аминокиселини и се наричат ​​общо „ЕНДОРФИНИ“ (тоест ендогенни морфини). Пептидите, съдържащи пет аминокиселини, се наричат ​​енкефалини (метионин-енкефалин, лизин-енкефалин). В момента това е цял клас от 10-15 вещества, съдържащи от 5 до 31 аминокиселини в своите молекули.

Енкефалинът, според Хюз, Костерлиц, е „субстанция в главата“.

Фармакологични ефекти на енкефалините:

Освобождаване на хипофизни хормони;

Промяна на паметта;

Регулиране на дишането;

Модулиране на имунния отговор;

анестезия;

Кататонично състояние;

Конвулсивни припадъци;

Регулиране на телесната температура;

Контрол на апетита;

Репродуктивни функции;

Сексуално поведение;

Реакции на стрес;

Намалено кръвно налягане.

ОСНОВНИ БИОЛОГИЧНИ ЕФЕКТИ НА ЕНДОГЕННИТЕ ОПИАТИ

Основният ефект, роля и биологична функция на ендорфините е инхибирането на освобождаването на "болкови невротрансмитери" от централните окончания на аферентните немиелинизирани С-влакна (включително норепинефрин, ацетилхолин, допамин).

Както е известно, тези болкови медиатори могат да бъдат преди всичко вещество Р (пептид от аминокиселини), холецистокинин, соматостатин, брадикинин, серотонин, хистамин, простагландин. Болковите импулси преминават по С- и А-влакната (А-делта влакна) и навлизат в дорзалните рога на гръбначния мозък.

Когато възникне болка, обикновено се стимулира специална система от енкефалинергични неврони, така наречената антиноцицептивна (антиболкова) система, освобождават се невропептиди, които имат инхибиторен ефект върху невроните на болковата система (ноцицептивни). Крайният резултат от действието на ендогенните пептиди върху опиатните рецептори е повишаване на прага на болкова чувствителност.

Ендогенните пептиди са много активни, те са стотици пъти по-активни от морфина. В момента те се изолират в чист вид, но в много малки количества, те са много скъпи и засега се използват предимно в експерименти. Но вече има резултати на практика. Например, синтезиран е домашният пептид ДАЛАРГИН. Първите резултати са получени и вече са в клиниката.

В случай на недостатъчност на антиноцептивната система (антиболкова енкефалинергична) и това се случва с прекомерно изразени или продължителни увреждащи ефекти, болката трябва да се потисне с помощта на болкоуспокояващи - аналгетици. Оказа се, че мястото на действие както на ендогенните пептиди, така и на екзогенните лекарства са едни и същи структури, а именно опиатните рецептори на ноцицептивната (болкова) система. В тази връзка морфинът и неговите аналози са агонисти на опиатните рецептори. Индивидуалните ендо- и екзогенни морфини действат върху различни опиатни рецептори.

По-специално, морфинът действа предимно върху мю рецепторите, енкефалините върху делта рецепторите и т.н. („отговорни“ за облекчаване на болката, респираторна депресия, намаляване на честотата на сърдечно-съдовите инциденти, обездвижване).

По този начин наркотичните аналгетици, по-специално морфинът, играещи ролята на ендогенни опиатни пептиди, които по същество са имитатори на действието на ендогенни лиганди (ендорфини и енкефалини), повишават активността на антиноцицептивната система и засилват нейния инхибиторен ефект върху болковата система.

В допълнение към ендорфините, серотонинът и глицинът, които са синергисти на морфина, функционират в тази антиноцицептивна система. Действайки предимно върху мю рецепторите, морфинът и други лекарства от тази група предимно потискат болезнената, натрапчива болка, свързана със сумирането на ноцицептивни импулси, идващи от гръбначния мозък по неспецифичен път към неспецифичните ядра на таламуса, нарушавайки разпространението му към горния фронтален , париеталните извивки на мозъчната кора (т.е. възприемането на болка), както и към другите му части, по-специално към хипоталамуса, амигдалния комплекс, в който се формират автономни, хормонални и емоционални реакции към болка.

Потискайки тази болка, лекарствата инхибират емоционалната реакция към нея, в резултат на което наркотичните аналгетици предотвратяват дисфункцията на сърдечно-съдовата система, появата на страх и страдание, свързано с болка. Силните аналгетици (фентанил) могат да потиснат провеждането на възбуждане по специфичен ноцицептивен път.

Чрез стимулиране на енкефалиновите (опиатни) рецептори в други структури на мозъка, ендорфините и наркотичните аналгетици повлияват съня, будността, емоциите, сексуалното поведение, конвулсивните и епилептичните реакции и автономните функции. Оказа се, че почти всички известни невротрансмитерни системи участват в осъществяването на ефектите на ендорфините и морфиноподобните лекарства.

Оттук и различни други фармакологични ефекти на морфина и неговите лекарства. И така, вторият ефект на морфина е седативен и хипнотичен ефект. Седативният ефект на морфина е много ясно изразен. Морфей е син на бога на съня. Седативният ефект на морфина е развитието на сънливост, известно помрачаване на съзнанието и нарушено логическо мислене. Пациентите лесно се събуждат от сън, предизвикан от морфин. Комбинацията на морфин със хипнотици или други успокоителни води до по-изразена депресия на ЦНС.

Третият ефект е ефектът на морфина върху настроението. Влиянието тук е двойно. При някои пациенти и по-често при здрави индивидислед еднократно приложение на морфин възниква чувство на дисфория, тревожност, отрицателни емоции, липса на удоволствие и понижено настроение. По правило това се случва при здрави индивиди, които нямат показания за употреба на морфин.

При многократно приложение на морфин, особено ако има индикации за употребата на морфин, обикновено се развива феноменът на еуфорията: настъпва повишаване на настроението с чувство на блаженство, лекота, положителни емоции, приятност в цялото тяло. На фона на сънливост се появява намалена физическа активност, затруднена концентрация и чувство на безразличие към света около нас.

Мислите и преценките на човек губят своята логическа последователност, въображението става фантастично, възникват ярки цветни картини и видения (свят на мечтите, „високо“). Губи се способността да се занимавате с изкуство, наука и творчество.

Появата на тези психотропни ефекти се дължи на факта, че морфинът, подобно на други аналгетици от тази група, директно взаимодейства с опиатните рецептори, локализирани в мозъчната кора, хипоталамуса, хипокампуса и амигдалния комплекс.

Желанието да изпитате това състояние отново е причината за психическата зависимост на човек от наркотика. По този начин еуфорията е отговорна за развитието на наркотична зависимост. Еуфория може да настъпи дори след една инжекция.

Четвъртият фармакологичен ефект на морфина е свързан с ефекта му върху хипоталамуса. Морфинът инхибира терморегулаторния център, което може да доведе до рязък спадтелесна температура при отравяне с морфин. В допълнение, ефектът на морфина върху хипоталамуса е свързан и с факта, че той, както всички наркотични аналгетици, стимулира освобождаването на антидиуретичен хормон, което води до задържане на урина. В допълнение, той стимулира освобождаването на пролактин и соматотропин, но забавя освобождаването на лутеинизиращия хормон. Под въздействието на морфина апетитът намалява.

5-ти ефект - морфинът, както всички други лекарства от тази група, има изразен ефект върху центровете на продълговатия мозък. Това действие е двусмислено, тъй като възбужда редица центрове и потиска редица.

Депресията на дихателния център най-лесно възниква при деца. Инхибирането на дихателния център е свързано с намаляване на неговата чувствителност към въглероден диоксид.

Морфинът инхибира централните компоненти на кашличния рефлекс и има изразена антитусивна активност.

Наркотичните аналгетици, като морфина, могат да стимулират невроните на хеморецепторната тригерна зона на фундуса на четвъртия вентрикул, причинявайки гадене и повръщане. Самият център за повръщане е морфин големи дозидепресант, така че многократното приложение на морфин не предизвиква повръщане. В това отношение използването на еметици при отравяне с морфин е безполезно.

Шестият ефект е ефектът на морфина и неговите лекарства върху кръвоносните съдове. Терапевтичните дози имат малък ефект върху кръвното налягане и сърцето; токсичните дози могат да причинят хипотония. Но морфинът причинява разширяване на периферните кръвоносни съдове, особено на капилярите, отчасти чрез директно действие и отчасти чрез освобождаване на хистамин. По този начин може да причини зачервяване на кожата, повишаване на температурата, подуване, сърбеж и изпотяване.

ВЛИЯНИЕ НА МОРФИН ВЪРХУ СТОМАШНО-ЧРЕВНИЯ ТРАКТ И ДРУГИ ГЛАДКИ МУСКУЛНИ ОРГАНИ

Ефектът на наркотичните аналгетици (морфин) върху стомашно-чревния тракт се дължи главно на повишаването на активността на невроните в центъра n. вагус и в в по-малка степенпоради директен ефект върху нервните елементи на стената стомашно-чревния тракт. В тази връзка морфинът причинява силен спазъмгладките мускули на червата, имоцекалните и аналните сфинктери и в същото време намалява двигателната активност, намалявайки перисталтиката (стомашно-чревния тракт). Спазмогенният ефект на морфина е най-силно изразен в дванадесетопръстника и дебелото черво. Секрецията на слюнка, солна киселина на стомашния сок и секреторната активност на чревната лигавица намалява. Прогресията се забавя изпражнения, усвояването на вода от тях се увеличава, което води до запек (морфинов запек – повишен тонус и на 3-те мускулни групи). Морфинът и неговите аналози повишават тонуса на жлъчния мехур и насърчават развитието на спазъм на сфинктера на Оди. Следователно, въпреки че аналгетичният ефект облекчава състоянието на пациента с жлъчни колики, протичането на патологичен процессе влошава.

ЕФЕКТ НА МОРФИН ВЪРХУ ДРУГИ ГЛАДКИ МУСКУЛНИ ФОРМИ

Морфинът повишава тонуса на матката, пикочния мехур и уретерите, което е придружено от „бързо уриниране“. В същото време висцералният сфинктер се свива, което, ако няма достатъчен отговор на импулса от пикочния мехур, води до задържане на урина.

Морфинът повишава тонуса на бронхите и бронхиолите.

ПОКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА НА МОРФИН

1) Остра болка, която застрашава развитието на болезнен шок. Примери: тежка травма (фрактури тръбести кости, изгаряне), облекчаване на следоперативния период. В този случай морфинът се използва като аналгетик и антишоков агент. За същата цел морфинът се използва за инфаркт на миокарда, емболия белодробна артерия, остър перикардит, спонтанен пневмоторакс. За облекчаване на внезапно появилата се болка се прилага интравенозно морфин, което бързо намалява риска от шок.

В допълнение, морфинът като аналгетик се използва при колики, например чревни, бъбречни, чернодробни и др. Въпреки това, трябва ясно да се помни, че в този случай морфинът се прилага заедно със спазмолитичния атропин и само когато лекарят е абсолютно сигурни в правилната диагноза.

2) Хронична болка при безнадеждно умиращи пациенти с хуманна цел (пример: хосписи - болници за безнадеждно болни от рак; записване на часове). Всъщност хроничната болка е противопоказание за употребата на морфин. Само при безнадеждни, умиращи тумороносци, обречени, приложението на морфин е задължително.

3) Като средство за премедикация по време на анестезия, преди анестезия, тоест в анестезиологията.

4) Като противокашлично средство при кашлица, която застрашава живота на пациента. За тази индикация морфинът се предписва например при големи операции и наранявания на гръдния кош.

5) При остра левокамерна недостатъчност, тоест при сърдечна астма. В този случай ефектът се дължи на намаляване на възбудимостта на централната нервна система и патологичен задух. Той причинява дилатация на периферните съдове, в резултат на което кръвта се преразпределя от системата на белодробната артерия в разширените периферни съдове. Това е придружено от намаляване на кръвния поток и намаляване на налягането в белодробната артерия и централното венозно налягане. Това намалява работата на сърцето.

6) Кога остър отокбели дробове.

СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ НА МОРФИН

Обхватът на фармакологичните ефекти на морфина също определя многобройните нежелани реакции. Това са преди всичко дисфория, запек, сухота в устата, замъглено мислене, замайване, гадене и повръщане, респираторна депресия, главоболие, повишена умора, парестезия, брадикардия. Понякога непоносимостта се проявява под формата на треперене и делириум, както и алергични реакции.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА НА МОРФИН

Няма абсолютни противопоказания, но има цяла група относителни противопоказания:

1) рано детство(до 3 години) - риск от респираторна депресия;

2) при бременни жени (особено в края на бременността, по време на раждане);

3) за различни видове дихателна недостатъчност(белодробен емфизем, бронхиална астма, кифосколиоза, затлъстяване);

4) с тежки наранявания на главата (повишено вътречерепно налягане; в този случай морфинът, допълнително повишавайки вътречерепното налягане, причинява повръщане; повръщането от своя страна повишава вътречерепното налягане и по този начин се образува порочен кръг).

У нас много мощен аналгетик със дългосрочно действие, - MORPHYLONG. Това е ново лекарство, съдържащо морфин хидрохлорид и тясно фракциониран поливинилпиролидон. В резултат на това Morphilong придобива по-голяма продължителност на действие (22-24 часа аналгетичният му ефект) и по-голяма интензивност на ефекта. По-слабо изразени странични ефекти. Това е предимството му пред морфина (продължителността е 4-6 пъти по-голяма от продължителността на действие на морфина). Използва се като дълготрайно болкоуспокояващо средство:

1) в следоперативния период;

2) с изразено синдром на болка.

ОМНОПОН (Omnoponum в амп. 1 ml - 1% и 2% разтвор). Омнопон е нов галенов опиев препарат под формата на смес от 5 опиеви алкалоида. Съдържа 48-50% морфин и 32-35% други алкалоиди от серията фенантрен и изохинолин (папаверин). В това отношение omnopon има по-малко спазмогенен ефект. По принцип фармакодинамиката на омнопон е подобна на тази на морфина. Въпреки това, omnopon все още се използва заедно с атропин. Индикациите за употреба са почти еднакви.

Освен морфин и омнопон, в медицинската практика се използват много синтетични и полусинтетични лекарства. Тези лекарства са създадени за 2 цели:

1) да се отървем от макови насаждения;

2) така че пациентите да не развият пристрастяване. Но тази цел беше неуспешна, тъй като всички наркотични аналгетици имат общи механизми на действие (чрез опиатни рецептори).

Значителен интерес представлява PROMEDOL, който е синтетичен наркотик, производен на пиперидин.

Promedolum (таблица - 0,025; усилвател 1 ml - 1% и 2% разтвор). По аналгетична активност той е 2-4 пъти по-нисък от морфина. Продължителността на действието е 3-4 часа. По-рядко причинява гадене и повръщане и в по-малка степен потиска дихателния център. За разлика от морфина, промедол намалява тонуса на уретерите и бронхите, отпуска шийката на матката и леко увеличава контракциите на стената на матката. В тази връзка промедолът е предпочитан при колики. Освен това може да се използва по време на раждане (според показанията, тъй като потиска дишането на плода в по-малка степен от морфина, а също така отпуска шийката на матката).

През 1978 г. се появява синтетичен аналгетик - МОРАДОЛ, който по своята химична структура е производно на фенантрен. Подобно синтетично лекарство е ТРАМАЛ. MORADOL (буторфанол тартарат) при интрамускулно и интравенозно приложение осигурява висока степен на аналгетична ефективност, а аналгезията настъпва по-бързо, отколкото при приложението на морфин (след 30-60 минути, морфин - след 60 минути). Действието продължава 3-4 часа. В същото време той има значително по-малко странични ефекти и, най-важното, много нисък риск от развитие на физическа зависимост дори при продължителна употреба, тъй като морадолът рядко предизвиква еуфория (действа предимно върху други делта опиатни рецептори). В допълнение, той има ограничен респираторен депресивен ефект, дори в големи дози. Употреба: при същите показания като морфина, но при продължителна необходимост от употреба. В терапевтични дози не потиска дихателния център и е безопасен за майката и плода.

Друг синтетичен представител на производните на пиперидин-фенантрен е FENTANYL. Фентанилът има много висока аналгетична активност, надвишаваща активността на морфина (100-400 пъти). Отличителна черта на фентанил е кратката продължителност на облекчаване на болката, която причинява (20-30 минути). Ефектът се развива в рамките на 1-3 минути. Затова фентанил се използва за невролептаналгезия заедно с антипсихотика дроперидол (таломонал).

Този вид аналгезия се използва, когато пациентът трябва да е в съзнание, например по време на инфаркт на миокарда. Самата форма на анестезия е много удобна, тъй като пациентът не реагира на болезнено дразнене (аналгетичен ефект) и е напълно безразличен към всичко, което се случва (невролептичен ефект, състоящ се от суперседативен и силен транквилизиращ ефект).

Алкалоидът на опиума CODEINE (Codeinum в таблицата от 0,015) стои отделно. Като аналгетик е много по-слаб от морфина. Има по-слаб афинитет към опиатните рецептори. Противокашличният ефект на кодеина е по-слаб от този на морфина, но напълно достатъчен за практиката.

Предимства на кодеина:

1) за разлика от морфина, той се абсорбира добре, когато се приема перорално;

2) кодеинът потиска дишането по-малко;

3) причинява по-малко сънливост;

4) има по-слаба спазмогенна активност;

5) пристрастяването към кодеин се развива по-бавно.

ПОКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА НА КОДЕИН:

1) със суха, сурова, непродуктивна кашлица;

2) вторият етап от борбата с хроничната болка при пациент с рак (СЗО), съгласно схема на три етапа. Кодеин (50-150 mg на всеки 5 часа) плюс ненаркотичен аналгетик плюс спомагателни средства (глюкокортикоиди, антидепресанти, антиконвулсанти, психотропни средства и др.).

ОСТРО ОТРАВЯНЕ С МОРФИН И МОРФИНОПОДОБНИ ЛЕКАРСТВА

Остро отравяне с морфин може да възникне при предозиране на лекарството, както и при случайно поглъщане на големи дози при пристрастяващи пациенти. Освен това морфинът може да се използва за суицидни цели. За възрастни смъртоносната доза е 250 mg.

При остро морфиново отравяне клиничната картина е характерна. Състоянието на пациента е много тежко. Първо, сънят се развива, преминавайки в етапа на анестезия, след това кома, което води до парализа на дихателния център.

Клиничната картина се състои предимно от респираторна депресия и забавяне. Кожата е бледа, студена, цианотична. Има понижаване на телесната температура и уриниране, а в края на отравянето се наблюдава понижаване на кръвното налягане. Развива се брадикардия, рязко свиване на зеницата (точков размер на зеницата) и в крайна сметка зеницата се разширява поради хипоксия. Смъртта настъпва поради респираторна депресия или шок, белодробен оток и вторична инфекция.

ЛЕЧЕНИЕТО на пациенти с остро отравяне с морфин се основава на същите принципи като лечението на остра интоксикация с барбитурати. Мерките за помощ са разделени на специфични и неспецифични.

СПЕЦИФИЧНИТЕ МЕРКИ ЗА ПОМОЩ са свързани с прилагането на специфични морфинови антагонисти. Най-добрият антагонист е NALOXONE (Narcan). У нас практически няма налоксон и затова по-често се използва частичен антагонист НАЛОРФИН.

Налоксон и налорфин елиминират ефекта на морфина и неговите лекарства върху опиатните рецептори и възстановяват нормалната функция на централната нервна система.

Налорфинът, частичен антагонист на морфина, в чиста форма (монолекарство) действа като морфин (предизвиква аналгетичен ефект, но по-слаб, потиска дишането, причинява брадикардия, свива зениците). Но на фона на прилагания морфин, налорфинът се проявява като негов антагонист. Налорфинът обикновено се използва интравенозно в доза от 3 до 5 mg, като при необходимост инжекцията се повтаря след 30 минути.Ефектът му се проявява буквално на „върха на иглата" - в рамките на първата минута от приложението. При предозиране на тези лекарства, човек, отровен с морфин, може бързо да развие синдром на отнемане.

НЕСПЕЦИФИЧНИТЕ ПОМОЩНИ МЕРКИ са свързани с отстраняването на неабсорбираната отрова. Освен това трябва да се направи стомашна промивка дори и с парентерално приложениеморфин, тъй като той се освобождава частично от стомашно-чревната лигавица в чревния лумен. Необходимо е пациентът да се затопли, ако се появят гърчове, се използват антиконвулсанти.

В случай на дълбока респираторна депресия, произвеждайте изкуствена вентилациябели дробове.

ХРОНИЧНОТО ОТРАВЯНЕ С МОРФИН обикновено се свързва с развитието на зависимост от него. Развитието на пристрастяване и пристрастяване към наркотици естествено се придружава от многократно прилагане на наркотични аналгетици. Има физическа и психическа зависимост.

Проява на установена ФИЗИЧЕСКА ЗАВИСИМОСТ от наркотични аналгетици е появата на синдром на абстиненция или абстиненция при спиране на многократното приложение на морфин. Синдромът на отнемане се състои от редица характерни симптоми: 6-10-12 часа след последната инжекция с морфин, потребителят на морфин изпитва ринорея, лакримация, ужасно прозяване, втрисане, настръхвания, хипервентилация, хипертермия, мидриаза, мускулна болка, повръщане, диария, тахикардия, слабост, изпотяване, нарушения на съня, халюцинации, безпокойство, безпокойство, агресивност.Тези симптоми продължават 2-3 дни.За да предотврати или премахне тези явления, зависимият е готов на всичко, дори да извърши престъпление.Постоянна употреба на лекарството води човек до физическа и психическа деградация.

Механизмът за развитие на абстиненция е свързан с факта, че наркотичните аналгетици, активиращи опиатните рецептори според принципа на обратната връзка (както в ендокринологията), инхибират освобождаването и може би синтеза на ендогенни опиатни пептиди, като постепенно заместват тяхната активност. В резултат на спирането на аналгетиците се получава дефицит както на предишния аналгетик, така и на ендогенния пептид. Развива се синдром на отнемане.

Психическата зависимост се развива преди физическата. Основата за появата на психическа зависимост е еуфорията, седацията и безразличното отношение към тревожните влияния на външната среда. В допълнение, многократното приложение на морфин причинява много приятни усещания в коремната кухина за зависимия от морфин, усещане за необичайна топлина в епигастричния регион и долната част на корема, напомнящи тези при интензивен оргазъм.

В допълнение към психическата и физическата зависимост, има и трети признак на наркотична зависимост - развитие на толерантност, стабилност, пристрастяване. В тази връзка зависимият е принуден постоянно да увеличава дозата на аналгетика.

Лечението на пристрастяване към морфин не се различава фундаментално от лечението на пристрастяване към алкохол или барбитурати. Лечението на наркозависимите се извършва в специални институции, но резултатите все още не са обнадеждаващи (няколко процента). Развитието на синдром на депривация (абстиненция) и рецидивите на пристрастяването са чести.

Няма нито едно специално лекарство. Използват общоукрепващи витамини. По-лесно е да се предотврати наркоманията, отколкото да се лекува. Опасността от развитие на наркотична зависимост е основната причина за ограничаване на употребата на тези лекарства в медицината. Те се освобождават от аптеките само със специални рецепти, лекарствата се съхраняват съгласно списък „А“.

НЕНАРКОТИЧНИТЕ АНАЛГЕТИЦИ са болкоуспокояващи и аналгетици, които нямат значително въздействие върху централната нервна система и не предизвикват лекарствена зависимост или анестезия. С други думи, за разлика от наркотичните аналгетици, те нямат седативно и хипнотичен ефект; еуфория, пристрастяване и лекарствена зависимост не се появяват при употребата им.

В момента е синтезирана голяма група лекарства, сред които са т.нар.

1) стари или класически ненаркотични аналгетици

2) нови, по-модерни и по-противовъзпалителни лекарства - т. нар. нестероидни противовъзпалителни средства - НСПВС.

Според химическата си структура старите или класически ненаркотични аналгетици се делят на 3 основни групи:

1) производни салицилова киселина(орто-хидроксибензоена киселина) - салицилати:

а) Ацетилсалицилова киселина - (аспирин, Acidum acetylsalicylicum);

б) натриев салицилат (Natrii salicylas).

Други лекарства от тази група: салициламид, метил салицилат, както и дифлунизал, бенортан, тозибен.

2) пиразолонови производни:

а) амидопирин (Amidopyrinum, в таблица 0.25) - преустановен като самостоятелно лекарство, използва се в комбинирани продукти;

б) аналгин (Analginum, в таблицата 0,5; ампл. 1; 2 ml - 25% и 50% разтвор);

в) бутадион (Butadionum, в таблицата 0,15);

3) анилинови производни:

а) фенацетин (Phenacetinum - в комбинирани таблетки);

б) парацетамол (Paracetamolum, в таблици 0, 2).

Ненаркотичните аналгетици имат 3 основни фармакологични ефекта.

1) Аналгетичен или аналгетичен ефект. Аналгетичната активност на ненаркотичните аналгетици се проявява при определени видове болка: главно при невралгични, мускулни, ставни, както и при главоболие и зъбобол.

При силна болка, свързана с наранявания, коремни хирургични интервенции и злокачествени тумори, те са практически неефективни.

2) Антипиретичен или антипиретичен ефект, проявяващ се при фебрилни състояния.

3) Противовъзпалителен ефект, изразен в различна степен при различни съединения от тази група.

Да започнем със салицилатите. Основното лекарство от тази група е ацетилсалициловата киселина или АСПИРИН (Acidum acetylsalicylicum в таблици 0, 1 - детски; 0, 25; 0, 5) (AA).

Салицилатите са известни отдавна, те са на повече от 130 години, те са първите лекарства със специфичен противовъзпалителен ефект, който се счита за аналгетичен и антипиретичен ефект. Пълният синтез на ацетилсалицилова киселина е извършен през 1869 г. Оттогава салицилатите са широко разпространени в медицинската практика.

Салицилатите, включително АА (аспирин), имат 3 основни фармацевтични ефекта.

1) Аналгетичен или аналгетичен ефект. Този ефект е малко по-слабо изразен, особено при висцерална болка, отколкото при морфин. АА киселина се оказва ефективно лекарствопри следните видовеболка: главоболие; зъбобол; болка, излизаща от мускулната и нервната тъкан (миалгия, невралгия), с болка в ставите (артралгия), както и с болка, излизаща от таза.

Аналгетичният ефект на ненаркотичните аналгетици, по-специално на салицилатите, е особено изразен по време на възпаление.

2) Вторият ефект на АА е антипиретичен (антипиретик). Този ефект е намаляване на фебрилната, но не и нормалната телесна температура. Обикновено салицилатите са показани като антипиретични лекарства, започвайки от температура 38,5-39 градуса, т.е. при температура, която нарушава общо състояниеболен. Тази разпоредба се отнася особено за децата.

При по-ниска телесна температура салицилатите не се препоръчват като антипиретици, тъй като треската е една от проявите защитна реакциятяло за инфекция.

3) Третият ефект на салицилатите и следователно АА е противовъзпалителен. Противовъзпалителният ефект се проявява при наличие на възпаление в съединителната тъкан, т.е. при различни дисеминирани системни заболяваниятъканни или колагенови заболявания (ревматизъм, ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, артралгия, системен лупус еритематозус).

Противовъзпалителният ефект на АА започва след достигане на постоянно ниво на салицилати в тъканите и това става след 1-2 дни. Интензивността на реакцията на болката на пациента намалява, ексудативните явления намаляват, което се проявява клинично чрез намаляване на подуване и подуване. Обикновено ефектът продължава по време на периода на употреба на лекарството. Намаляването на възпалителните явления, свързани с ограничаването (инхибирането) на ексудативните и пролиферативните фази на възпаление от салицилати, е причинният елемент на аналгетичния ефект, т.е. противовъзпалителният ефект на салицилатите също засилва техния аналгетичен ефект.

Трябва да се каже, че за салицилатите всичките 3 изброени фармакологични ефекти са приблизително еднакви по тежест.

В допълнение към изброените ефекти салицилатите се характеризират и с антиагрегационен ефект върху тромбоцитите и когато продължителна употребаСалицилатите имат и десенсибилизиращ ефект.

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА САЛИЦИЛАТИ

Действието на салицилатите е свързано с инхибиране (инхибиране) на синтеза на простагландини от различни класове. Тези високоактивни съединения са открити през 1930 г. от шведски учени. Обикновено простагландините присъстват в следи в тъканите, но дори и при незначителни експозиции (токсични вещества, някои хормони), концентрацията им в тъканите рязко нараства. Простагландините са основно циклични мастни киселини с 20 въглеродни атома във веригата. Те се получават от свободни мастни киселини, предимно от арахидонова киселинакоито влизат в тялото с храната. Те също се образуват от линолова и линоленова киселини след превръщането им в арахидонова киселина. Тези ненаситени киселиниса част от фосфолипидите. Те се освобождават от фосфолипидите под действието на фосфолипаза 2 или фосфолипаза А, след което стават субстрат за биосинтеза на простагландини. Калциевите йони участват в активирането на синтеза на простагландин.

Простагландините са клетъчни, локални хормони.

Първата стъпка в биосинтезата на простагландин (PG) е окислението на арахидоновата киселина, извършвано от комплекса PG-циклогеназа-пероксидаза, свързан с микрозомалните мембрани. Появява се кръгова структура на PGG-2, която под действието на пероксидазата се трансформира в PGH-2. От получените продукти - циклични ендопероксиди - под въздействието на PG изомераза се образуват "класическите" простагландини - PGD-2 и PGE-2 (двете в индекса означават наличието на две двойни връзки във веригата; буквите означават тип и позиция на страничните радикали на циклопентановия пръстен).

Под влияние на PG редуктазата се образува PGF-2.

Открити са ензими, които катализират синтеза на други PGs; притежаващи специални биологични свойства: PG-I-изомераза, -оксоциклаза, която катализира образуването на простациклин (PG I-2) и PG-тромбоксан-A-изомераза, която катализира синтеза на тромбоксан А-2 (TxA-2).

Намаляването и потискането на синтеза на простагландин под въздействието на салицилати се свързва предимно с инхибиране на ензимите за синтез на PG, а именно инхибиране на циклооксигеназите (COX). Последното води до намаляване на синтеза на провъзпалителни простагландини (особено PGE-2) от арахидонова киселина, които потенцират активността на възпалителните медиатори - хистамин, серотонин, брадикинин. Известно е, че простагландините причиняват хипералгезия, т.е. повишават чувствителността на рецепторите за болка към химични и механични стимули.

По този начин салицилатите, като инхибират синтеза на простагландини (PGE-2, PGF-2, PGI-2), предотвратяват развитието на хипералгезия. Повишава се прагът на чувствителност към болезнени стимули. Аналгетичният ефект е най-изразен по време на възпаление. При тези условия простагландини и други „възпалителни медиатори“ се освобождават и взаимодействат на мястото на възпалението. Простагландините причиняват разширяване на артериолите на мястото на възпалението и хиперемия, PGF-2 и TxA-2 - стесняване на венули - стаза, и двата простагландина повишават пропускливостта съдова стена, насърчаване на ексудацията на течност и бели кръвни елементи, засилва ефекта на други възпалителни медиатори върху съдовата стена. TxA-2 насърчава образуването на тромбоцитни кръвни съсиреци, ендопероксидите инициират свободни радикални реакции, които увреждат тъканите. По този начин Pg допринасят за осъществяването на всички фази на възпалението: промяна, ексудация, пролиферация.

Потискането на участието на възпалителни медиатори в развитието на патологичния процес от ненаркотични аналгетици, по-специално салицилати, води до използване на арахидоновата киселина по липоксигеназния път и до повишено образуване на левкотриени (LTD-4, LTS-4) , включително бавно реагиращото вещество на анафилаксия, причиняващо вазоконстрикция и ограничаване на ексудацията. Инхибирането на синтеза на простагландини от салицилатите обяснява способността им да потискат болката, да намаляват възпалителния отговор, както и фебрилната телесна температура.Антерипиретичният ефект на салицилатите е да понижават фебрилната, но не и нормалната телесна температура.Треската е една от проявите на защитна реакция на организма към инфекция.Треската е следствие от повишаване на концентрацията на PgE-2 в мозъчната течност, което се проявява чрез увеличаване на производството на топлина и намаляване на преноса на топлина.Салицилатите, инхибиращи образуването на PGE-2, възстановяват нормалната активност на невроните в центъра за терморегулация.В резултат на това преносът на топлина се увеличава чрез излъчване на топлина от повърхността на кожата и изпаряване обилни количествапот. Генерирането на топлина остава практически непроменено. Хипотермичният ефект на салицилатите е доста отчетлив само ако се използват на фона на треска. При нормотермия те практически не променят телесната температура.

ПОКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА на салицилати и ацетилсалицилова киселина (Аспирин)

1) AA се използва като аналгетикпри невралгия, миалгия, артралгия (болки в ставите). Обикновено ацетилсалициловата киселина се използва за симптоматично лечениеболки и хронична болка. Лекарството е ефективно при много видове болка (при плитка, умерена интензивност следоперативна и следродилна болка, както и при болка, причинена от наранявания на меките тъкани, при тромбофлебит на повърхностните вени, при главоболие, при дисменорея, алгоменорея).

2) Като антипиретик при треска, например с ревматична етиология, при треска с инфекциозно-възпалителен произход. Предписването на салицилати за понижаване на телесната температура е препоръчително само при много висока температура, което се отразява неблагоприятно на състоянието на пациента (39 градуса или повече); по време на фебрилна треска.

3) Като противовъзпалително средство за лечение на пациенти с възпалителни процеси, по-специално с артрит и миозит, се използва главно ацетилсалициловата киселина. Той намалява възпалителния отговор, но не го прекъсва.

4) Като противоревматично средство при колагенози (ревматизъм, ревматоиден артрит, SLE и др.), т.е. при системни дифузни заболявания на съединителната тъкан. В този случай се използват всички ефекти, включително десенсибилизиращия ефект.

Когато се използват във високи дози, салицилатите за период от 24-48 часа драматично намаляват признаците на възпаление. Намалява болката, отока, неподвижността, повишената локална температура и зачервяването на ставата.

5) Като антиагрегиращо средство за предотвратяване на образуването на ламеларни фибринови тромби. За тази цел аспиринът се използва в малки дози, приблизително 150-300 mg / ден. Ежедневният прием на такива дози от лекарството се е доказал като ефективен за профилактика и лечение на интраваскуларна коагулация и за профилактика на инфаркт на миокарда.

6) Малки дози АСК (600-900 mg) - при профилактично приложение предотвратяват симптомите на непоносимост хранителни продукти. Освен това АА е ефективна при диария, както и при лъчева болест.

СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ

1) Най-често срещаното усложнение при използване на ASA е дразнене на стомашната лигавица (последствие от потискане на синтеза на цитопротективни простагландини, по-специално PGI-2 простациклин), развитието на ерозии, понякога с кървене. Двойствена природа това усложнение: АА е киселина, което означава, че дразни лигавицата; инхибирането на синтеза на простагландини в лигавицата, простациклин, е вторият допринасящ фактор.

При пациенти салицилатите причиняват диспепсия, гадене, повръщане и при продължителна употреба могат да имат улцерогенен ефект.

2) Често усложнение при приема на салицилати са кръвоизливи (хеморагии и кървене), които са следствие от инхибиране на агрегацията на тромбоцитите и антагонизма на витамин К от салицилатите, което е необходимо за активирането на протромбин, проконвертин, фактори на кръвосъсирването IX и X , както и за поддържане на нормалната структура на съдовите стени. Следователно, когато се използват салицилати, не само се нарушава съсирването на кръвта, но и се увеличава чупливостта на кръвоносните съдове. За предотвратяване или премахване на това усложнение се използват препарати на витамин К. Най-често викасол, но е по-добре да се предпише фитоменадион, аналог на витамин К, който се абсорбира по-бързо, по-ефективен и по-малко токсичен.

3) В големи дози АА причинява церебрални симптоми, изразяващи се в шум в ушите, шум в ушите, намален слух, тревожност, а в по-тежки случаи халюцинации, загуба на съзнание, конвулсии и дихателна недостатъчност.

4) При хора, страдащи от бронхиална астма или обструктивен бронхит, салицилатите могат да причинят увеличаване на пристъпите на бронхоспазъм (което е следствие от потискане на синтеза на спазмолитични простагландини и преобладаващо образуване на левкотриени, включително бавно реагиращото вещество на анафилаксия от техните общ прекурсор - арахидонова киселина).

5) Някои пациенти могат да имат хипогликемични състояния - следствие от потискане на синтеза на PGE-2 и по този начин елиминиране на неговия инхибиторен ефект върху освобождаването на инсулин от бета клетките на островната тъкан на панкреаса.

6) При използване на АА в края на бременността раждането може да се забави с 3-10 дни. Новородени, чиито майки са приемали салицилати (SA) в края на бременността според показанията, могат да развият тежки съдови белодробни заболявания. В допълнение, салицилатите (AA), приемани по време на бременност, могат да нарушат хода на нормалната органогенеза, по-специално да доведат до открит ductus botalus (поради инхибиране на синтеза на простагландини, необходими за нормалната органогенеза).

7) Редки (1: 500), но се срещат алергични реакциикъм салицилатите. Непоносимостта може да се прояви като кожни обриви, уртикария, сърбеж, ангиоедем, тромбоцитопенична пурпура.

Салициловата киселина е съставка в много вещества, включително плодове (ябълки, грозде, портокали, праскови, сливи) и се намира в някои сапуни, аромати и напитки (особено брезов сок).

От салицилатите освен АА се използва НАТРИЕВ САЛИЦИЛАТ - това лекарство дава аналгетичен ефект, който е само 60% от този на Аспирина; Аналгетичните и противовъзпалителните му ефекти са още по-слаби, поради което се използва сравнително рядко. Използват се главно при системни дифузни тъканни заболявания, колагенози (РА, ревматизъм). Подобно лекарство- метилов салицилат.

Втората група ненаркотични аналгетици са пиразолоновите производни. Тази група лекарства включва АМИДОПИРИН, БУТАДИОН и АНАЛГИН.

АМИДОПИРИН (ПИРАМИДОН) (Amidopyrinum прах; таблица 0, 25). Пирос - огън. Той е мощен аналгетик и антипиретик.

Лекарството се абсорбира напълно и бързо от червата и почти напълно се метаболизира в организма. Въпреки това, поради висока токсичност, по-специално, поради изразения си инхибиторен ефект върху хематопоезата, амидопиринът практически не се използва в клиниката; изключен от употреба като самостоятелно лекарство и е включен само в някои комбинирани лекарства.

АНАЛГИН (Analginum; прах; в таблетки от 0,5; в ампери от 1 и 2 ml - 25% и 50% разтвор). Аналгинът е химически и фармакологично подобен на амидопирин. Аналгинът е силно разтворим във вода, така че може да се прилага и парентерално. Точно като амидопирин, това лекарство има аналгетичен ефект, който е по-изразен от неговите антипиретични и особено противовъзпалителни ефекти.

Аналгин се използва за постигане на краткотраен аналгетичен и антипиретичен ефект при невралгия, миозит, главоболие и зъбобол. В този случай, като правило, се използва таблетна форма. В повече изразени случаикогато е необходимо бързо да се постигне ефект, се използват инжекции с аналгин.В този случай аналгинът бързо намалява повишената телесна температура.Аналгинът се предписва като антипиретик само в случай на фебрилна треска, когато лекарството е средство за първа помощ. Прилага се интрамускулно.Детето трябва да запомни добре да не прилага 1 ml или повече, тъй като може да има литичен спад на температурата, което ще доведе до температурен колапс.Детето се прилага 0,3-0,4 ml.Като правило, в този случай, dimed се добавя към разтвора на аналгина

ролка. Лечението с аналгин е свързано с риск от усложнения (предимно от страна на кръвта) и поради това използването му като аналгетик и антипиретик не е оправдано, когато салицилатите или други средства са еднакво ефективни.

БАРАЛГИН (Baralginum) - разработен в Германия. Лекарство, много близко до аналгина. Под формата на таблетки идва от България като СПАЗМОЛГОН. Baralgin се състои от аналгин, към който са добавени още 2 синтетични вещества (едното от които има папавериноподобен ефект, второто - слаб ганглий-блокиращ ефект). От това става ясно, че baralgin е показан предимно за бъбречни, чернодробни и чревни колики. Използва се и при спазми на мозъчните съдове, главоболие и мигрена. Те се произвеждат както в таблетки, така и в инжекционна форма.

В момента цяла серия от комбинирани лекарства, съдържащи аналгин (Maxigan, Spazmalgin, Spazgan, Veralgan и др.), Навлизат на руския лекарствен пазар.

БУТАДИОН (Butadionum; в таблицата 0, 15). Смята се, че бутадионът е приблизително равен по аналгетична активност на аналгина, а по противовъзпалителна активност е значително по-висок от него. Поради това се използва като противовъзпалително лекарство. Според това показание бутадион се предписва за лезии на извънставните тъкани (бурсит, тендинит, синовит) от ревматичен и неревматичен произход. Показан при анкилозиращ спондилит, ревматоиден артрит, остеоартрит.

Максималната концентрация на бутадион в кръвта, както и на други производни на пиразолон, се постига след приблизително 2 часа. Лекарството активно се свързва с плазмените протеини (98%). Продължителното лечение с бутадион води до стимулиране на чернодробните микрозомални ензими. Поради това бутадион понякога се използва в малки дози (0,005 g/kg на ден) при деца с хипербилирубинемия. Бутадионът намалява реабсорбцията на уратите в крайните тубули, което насърчава екскрецията на тези соли от тялото. В тази връзка се използва при подагра.

Лекарството е токсично, следователно страничните ефекти:

1) както всички производни на пиразолон, дългосрочната употреба може да причини анорексия, тежест в епигастриума, киселини, гадене, повръщане, диария и образуване на пептични язви. Може да причини хепатит, така че се предписва само за 5-7 дни;

2) както всички пиразолонови лекарства, бутадионът инхибира хемопоезата (левкопения, анемия, тромбоцитопения) до степен на агранулодит;

3) при лечение с бутадион може да се развие подуване, тъй като той задържа натриеви йони в тялото и следователно вода (намалява натриурезата); това може да доведе до застойна сърдечна недостатъчност или дори белодробен оток.

РЕОПИРИН (Rheopyrinum) е лекарство, което представлява комбинация от амидопирин и бутадион, има изразено противовъзпалително и аналгетично действие. Използва се само като противовъзпалително средство при артрит, ревматични лезии, лумбаго, аднексит, параметрит, невралгия. В допълнение, той се предписва при подагра, като насърчава отстраняването на уратни соли от тялото. Предлага се както в таблетна, така и в инжекционна лекарствена форма (Gedeon Rihter).

Наскоро беше синтезирана група нови аналгетици, които се наричат ​​нестероидни противовъзпалителни средства - НСПВС.

АНИЛИНОВИ ПРОИЗВОДНИ (или по-точно пара-аминофенол).

Тук трябва да се споменат две лекарства: фенацетин и парацетамол.

Парацетамолът като активно аналгетично и антипиретично вещество е открит през 1893 г. от von Mehring. През 1995 г. се предполага, че парацетамолът е метаболит на фенацетин, а през 1948 г. Броуди и Акселрод демонстрират ролята на парацетамола като основен метаболит на фенацетин. Понастоящем парацетамолът е широко разпространен като антипиретик и аналгетик на етапа на предлекарската фармакологична помощ за пациента. В тази връзка парацетамолът е едно от характерните лекарства на OTC пазара (OTC - jver the counter), т.е. лекарства, продавани без лекарско предписание. Една от първите фармацевтични компании, която официално представи лекарства без рецепта и по-специално парацетамол (Panadol в различни лекарствени форми), е компанията Sterling Health. Въпреки факта, че лекарството парацетамол в момента се произвежда от много фармацевтични компании под различни имена (ацетаминофен, Watsou, САЩ; Dolipran, САЩ-Франция; Miralgan, Югославия; Calpol, Wellcome Англия; Dofalgan, Франция и др.), определени условия са необходими за получаване чист продукт. В противен случай лекарството ще съдържа фенацетин и 4-р-аминофенол. Именно тези токсични компоненти дълго време не позволиха на парацетамола да заеме полагащото му се място в лекарствения арсенал на лекарите. Западните компании, по-специално Sterling Health, произвеждат парацетамол (Panadol) при GMP условия и съдържат активно вещество висока степенпочистване.

МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА ПАРАЦЕТАМОЛ.

Установено е, че парацетамолът е слаб инхибитор на биосинтезата на простагландини и неговият блокиращ ефект върху синтеза на простагландини - медиатори на болката и температурната реакция - се проявява в по-голяма степен в централната нервна система, отколкото в периферията. Това обяснява наличието на изразен аналгетичен и антипиретичен ефект на парацетамол и много слаб противовъзпалителен ефект. Парацетамолът практически не се свързва с плазмените протеини, лесно прониква през кръвно-мозъчната бариера и се разпределя почти равномерно в мозъка. Лекарството започва да има бърз антипиретичен и аналгетичен ефект след около 20-30 минути и продължава да действа в продължение на 4 часа. Периодът на пълно елиминиране на лекарството е средно 4,5 часа.

Лекарството се екскретира предимно чрез бъбреците (98%), основната част от приетата доза се биотрансформира в черния дроб. Поради факта, че парацетамолът практически няма ефект върху стомашната лигавица, т.е. не предизвиква улцерогенен ефект. Това обяснява и липсата на бронхоспазъм при използване на парацетамол, дори при хора, страдащи от бронхиална астма. Лекарството не засяга, за разлика от аспирина, хемопоетичната система и системата за коагулация на кръвта.

Тези предимства, както и широкият спектър от терапевтични ефекти на парацетамола, му позволиха да заеме достойното си място сред другите ненаркотични аналгетици. Препаратите, съдържащи парацетамол, се използват за следните показания:

1) Синдром на болка с ниска и средна интензивност от различен произход (главоболие, зъбобол, невралгия, миалгия, болка от наранявания, изгаряния).

2) Фебрилна температура при инфекциозни и възпалителни заболявания. Най-добре се използва като антипиретик в педиатричната практика.

Понякога анилинови производни (например фенацетин) се комбинират в една таблетка с други ненаркотични аналгетици, като по този начин се получават комбинирани средства. Най-често фенацетинът се комбинира с АА и кодеин. Известни са следните комбинирани лекарства: асфен, седалгин, цитрамон, пиркофен, панадеин, солпадеин.

Страничните ефекти са малко и се дължат повече на приложението на фенацетин, отколкото на парацетамол. Съобщенията за сериозни нежелани реакции към парацетамол са редки и обикновено се свързват или с предозиране на лекарството (повече от 4,0 на ден), или с продължителна употреба (повече от 4 дни). Описани са само няколко случая на тромбоцитопения и хемолитична анемия, свързани с приема на лекарството. Най-често съобщаваното развитие на метхемоглобинемия при употребата на фенацетин, както и хепатотоксичен ефект.

По правило съвременните ненаркотични аналгетици имат предимно изразен противовъзпалителен ефект, поради което най-често се наричат ​​НСПВС.

Това са химични съединения от различни групи, главно соли на различни киселини:

а) производни на оцетната киселина: индометацин, сулиндак, ибуфенак, софенак, пранопрофен;

б) производни на пропионовата киселина: ибупрофен, напроксен, кетопрофен, сургам и др.;

в) производни на антранилова киселина: флуфенамова киселина, мефенанова киселина, волтарен;

г) производни на никотиновата киселина: нифлуминова киселина, клониксин;

д) оксиками (енолови киселини): пироксикам, изоксикам, судоксикам.

Индометацин (Indometacinum; капсули и дражета 0,025; супозитории - 0,05) е нестероидно противовъзпалително лекарство (НСПВС), което е производно на индолоцетната киселина (индол). Има противовъзпалително, аналгетично и антипиретично действие. Това е едно от най-мощните НСПВС и е стандартното НСПВС. НСПВС, за разлика от салицилатите, причиняват обратимо инхибиране на простагландин синтетазата (COX).

Противовъзпалителният му ефект се използва при ексудативни форми на възпаление, ревматизъм, дисеминирани (системни) заболявания на съединителната тъкан (SLE, склеродермия, нодозен периартрит, дерматомиозит). Лекарството е най-ефективно при възпалителни процеси, придружени от дегенеративни променив ставите на гръбначния стълб, с деформиращ остеоартрит, с псориатична артропатия. Използва се при хроничен гломерулонефрит. Много ефективен при остри пристъпи на подагра, аналгетичният ефект продължава 2 часа.

При недоносени бебета се използва (1-2 пъти) за затваряне на функциониращия ductus arteriosus.

Той е токсичен, поради което в 25-50% от случаите се появяват изразени странични ефекти (церебрални: главоболие, замаяност, звънене в ушите, объркване, замъглени зрителни възприятия, депресия; от стомашно-чревния тракт: язви, гадене, повръщане, диспепсия ; кожа: обриви; кръв: дискразия; задържане на натриеви йони; хепатотоксичност). Деца под 14 години не се препоръчват.

Следващият НСПВС - ИБУПРОФЕН (Ibuprofenum; в таблици 0, 2) - е синтезиран през 1976 г. в Англия. Ибупрофенът е производно на фенилпропионовата киселина. По противовъзпалително действие, аналгетичен и антипиретичен ефект е близо до салицилатите и дори по-активен. Добре се абсорбира от стомашно-чревния тракт. По-добре се понася от пациентите, отколкото АА. При перорален прием честотата на нежеланите реакции е по-ниска. Но също така дразни стомашно-чревния тракт (до разязвяване). Освен това, ако сте алергични към пеницилин, пациентите също ще бъдат чувствителни към бруфен (ибупрофен), особено пациенти със СЛЕ.

92-99% се свързва с плазмените протеини. Той бавно прониква в ставната кухина, но се задържа в синовиалната тъкан, създавайки по-високи концентрации в нея, отколкото в кръвната плазма, и бавно изчезва от нея след оттегляне. Бързо се елиминира от тялото (T 1/2 = 2-2,5 часа), поради което е необходимо често приложение на лекарството (3-4 пъти на ден - първата доза преди хранене, а останалите след хранене, за да се удължи ефект).

Показан за: лечение на пациенти с RA, деформиращ остеоартрит, анкилозиращ спондилит и ревматизъм. Най-голям ефект се постига при начална фазазаболявания. В допълнение, ибупрофен се използва като силен антипиретик.

Лекарство, близко до бруфена, е NAPROXEN (naprosyn; табл. 0.25) - производно на нафтилпропионовата киселина. Бързо се абсорбира от стомашно-чревния тракт, максималната концентрация в кръвта е след 2 часа. 97-98% се свързва с плазмените протеини. Прониква добре в тъканите и синовиалната течност. Има добър аналгетичен ефект. Противовъзпалителният ефект е приблизително същият като на бутадион (дори по-висок). Антипиретичният ефект е по-висок от този на аспирин и бутадион. Има дълготраен ефект, така че се предписва само 2 пъти на ден. Понася се добре от пациентите.

Приложете го:

1) като антипиретик; в това отношение той е по-ефективен от аспирина;

2) като противовъзпалително и аналгетично средство за ревматоиден артрит, хроничен ревматични заболявания, с миозит.

Нежеланите реакции са редки и се проявяват под формата на диспептични симптоми (киселини, коремна болка), главоболие, изпотяване и алергични реакции.

Следващото модерно НСПВС е SURGAM или тиопрофенова киселина (табл. 0, 1 и 0, 3) - производно на пропионовата киселина. Има аналгетичен и противовъзпалителен ефект. Отбелязан е и антипиретичният ефект на лекарството. Показанията и страничните ефекти са същите.

ДИКЛОФЕНАК-НАТРИЙ (волтарен, ортофен) е производно на фенилоцетната киселина. Това е едно от най-активните противовъзпалителни лекарства днес, неговата сила е приблизително равна на индометацин. В допълнение, той има изразен аналгетичен и антипиретичен ефект. По противовъзпалителен и аналгетичен ефект е по-активен от аспирина, бутадиона и ибупрофена.

Той се абсорбира добре от стомашно-чревния тракт, когато се приема перорално, максималната концентрация в кръвта настъпва след 2-4 часа. Интензивно се подлага на предсистемно елиминиране, като само 60% от приетата доза навлиза в кръвоносната система. 99% се свързва с плазмените протеини. Бързо прониква в синовиалната течност.

Има ниска токсичност, но значителна широчина на терапевтично действие. Той се понася добре, понякога причинява само диспептични и алергични реакции.

Показан е при възпаления от всякаква локализация и етиология, но се използва главно при ревматизъм, RA и други заболявания на съединителната тъкан (анкилозиращ спондилит).

ПИРОКСИКАМ (изоксикам, судоксикам) е ново нестероидно противовъзпалително лекарство, различно от другите НСПВС, производно на оксикам.

Абсорбира се задоволително от стомашно-чревния тракт. Максималната концентрация в кръвта настъпва след 2-3 часа. Когато се приема перорално, той се абсорбира добре, полуживотът му е около 38-45 часа (това е за краткотрайна употреба и за продължителна употреба - до 70 часа), така че може да се използва веднъж дневно.

СТРАНИЧНИ РЕАКЦИИ: диспепсия, понякога кръвоизливи.

Пироксикамът инхибира образуването на интерлевкин-1, който стимулира пролиферацията на синовиалните клетки и тяхното производство на неутрални протеолитични ензими (колагеназа, еластаза) и простагландин Е. IL-1 активира пролиферацията на Т-лимфоцити, фибробласти и синовиални клетки.

В кръвната плазма е 99% свързан с протеините. При пациенти с ревматоиден артрит прониква добре в синовиалната течност. Дози от 10 до 20 mg (1 или 2 таблетки) предизвикват аналгетичен (30 минути след приложение) и антипиретичен ефект, а по-високи дози (20-40 mg) предизвикват противовъзпалителен ефект (до края на 1 седмица непрекъсната употреба). За разлика от аспирина, той е по-малко дразнещ за стомашно-чревния тракт.

Лекарството се използва за RA, анкилозиращ спондилит, остеоартрит и обостряне на подагра.

Всички горепосочени средства, с изключение на салицилатите, имат по-изразен противовъзпалителен ефект от другите средства.

Потискат добре ексудативно възпалениеи придружаващия болков синдром и имат значително по-малко активно въздействие върху алтеративните и пролиферативните фази.

Тези лекарства се понасят по-добре от пациентите, отколкото аспирин и салицилати, индометацин, бутадион. Ето защо тези лекарства започнаха да се използват главно като противовъзпалителни средства. Оттук и името им - НСПВС (нестероидни противовъзпалителни средства). Въпреки това, в допълнение към тези нови НСПВС, нестероидните PVS включват до голяма степен и стари лекарства - ненаркотични аналгетици.

Всички нови НСПВС са по-малко токсични от салицилатите и индометацина.

На деструктивните процеси в хрущяла и костна тъканНСПВС не само нямат инхибиторен ефект, но в някои случаи дори могат да го провокират. Те нарушават способността на хондроцитите да синтезират протеазни инхибитори (колагеназа, еластаза) и по този начин увеличават увреждането на хрущяла и костите. Чрез инхибиране на синтеза на простагландини, НСПВС инхибират синтеза на гликопротеини, гликозаминогликани, колаген и други протеини, необходими за регенерацията на хрущяла. За щастие влошаване се наблюдава само при някои пациенти; при повечето ограничаването на възпалението може да предотврати по-нататъчно развитиепатологичен процес.

АНАЛГЕТИЦИ(аналгетици), лекарства, които намаляват или премахват усещането за болка. Аналгетичните (болкоуспокояващи) ефекти се упражняват от лекарства от различни фармакологични групи. Той е най-силно изразен при наркотични, опиоидни А.С., които взаимодействат с опиоидните рецептори. Използват се в анестезиологията. обр. за обща анестезия и следоперативно обезболяване; за наранявания и заболявания със синдром на силна болка ( злокачествени новообразуванияинфаркт на миокарда и др.). Основните представители на тази група са A. s. – морфин, фентанил (ремифентанил), омнопон, промедол, тримеперидин, просидол, буторфанол, морадол, стадол, налбуфин, трамадол. Наркотични A.s. имат силна аналгетична активност, могат да причинят лекарствена зависимост, синдром на отнемане, в случай на предозиране се развива дълбок сън, преминаващ в етап на анестезия, след това кома, което води до парализа на дихателния център.

Бупренорфинът (полусинтетично производно на алкалоида тебаин) е 20-50 пъти по-аналгетичен от морфина; предписани за облекчаване на интензивна болка след незначителни коремни операции; благодарение на таблетната форма е незаменим за спешна медицинас масивни травматични увреждания.

Универсален антагонист на опиоидните A.s. е наксолон, който блокира тяхното свързване или ги измества от всички видове опиоидни рецептори. Използва се за бързо спиране на действието на опиоидите, включително при предозиране (респираторна депресия след анестезия, остро отравянеопиоиди и др.).

Към ненаркотичните A. s. включват производни на пиразолон (амидопирин, аналгин, антипирин, баралгин, бутадион, реопирин), анилин (антифебрин, парацетамол, фенацетин), салицилова киселина (ацетилсалицилова киселина, натриев салицилат, салициламид, дифлунисал, тозибен). По отношение на аналгетичната активност те са значително по-ниски от наркотичните лекарства и имат антипиретичен ефект при фебрилни състояния. Съединенията от различни групи имат изразен противовъзпалителен ефект, гл. обр. соли на различни киселини: производни на оцетна киселина (индометацин, ибуфенак, сулиндак, софенак, пранопрофен); пропионова киселина (ибупрофен, кетопрофен, напроксен и др.); антранилова киселина (волтарен и др.); никотинова киселина (клониксин); оксиками (пироксикам). Освен това те са ефективни само при определени видове болки (невралгични, главоболие, зъбни, мускулни, ставни). Ненаркотични A.s. нямат хипнотичен ефект, не засягат центровете за дишане и кашлица, условно рефлекторната дейност, не предизвикват еуфория и лекарствена зависимост.

Механизмът на аналгетичното действие се състои от няколко компонента, всеки от които може да има самостоятелно значение.

Някои PG (E2 λ и F2 λ) могат да повишат чувствителността на рецепторите за болка към физически и химични стимуланти, например към действието на брадикинин, което от своя страна насърчава освобождаването на PG от тъканите. По този начин има взаимно засилване на алгогенния ефект. НСПВС, като блокират синтеза на PG-E2 и PG-F2λ, в комбинация с директен антибрадикининов ефект, предотвратяват проявата на алгогенен ефект.

Въпреки че НСПВС не действат върху рецепторите за болка, като блокират ексудацията и стабилизират лизозомните мембрани, те индиректно намаляват броя на рецепторите, чувствителни към химични стимули. Известно значение се придава на влиянието на тази група лекарства върху таламичните центрове на чувствителност към болка (локално блокиране на PG-E2, F2 λ в централната нервна система), което води до инхибиране на провеждането на болкови импулси към кората. Аналгетичната активност на диклофенак и индометацин по отношение на възпалените тъкани не е по-ниска от активността на наркотичните аналгетици, за разлика от които НСПВС не повлияват способността на централната нервна система да обобщава подпраговите дразнения.

Аналгетичният ефект на НСПВС в по-голяма степен се проявява в болка с лека и умерена интензивност, локализирана в мускулите, ставите, сухожилията, нервните стволове, както и при главоболие или зъбобол. За силна висцерална болка, свързана с нараняване, хирургична интервенция, тумор, повечето НСПВС са неефективни и са по-ниски в аналгетичния ефект от наркотичните аналгетици. В число контролирани проучваниядоста висока аналгетична активност на диклофенак, кетеролак, кетопрофен, метамизол е показана при колики и следоперативна болка. Ефективността на НСПВС при бъбречна колика, който се появява при пациенти с уролитиаза, до голяма степен е свързан с: инхибиране на производството на PG-E2 в бъбреците, намаляване на бъбречния кръвен поток и образуване на урина. Това води до намаляване на налягането в бъбречно легенчеи уретерите над мястото на запушване и осигурява дълготраен аналгетичен ефект.

Според новата хипотеза терапевтичният ефект на НСПВС може да се обясни частично с техния стимулиращ ефект върху производството на ендогенни регулаторни пептиди, които имат аналгетичен ефект (като ендорфини) и намаляват тежестта на възпалението.

Предимството на НСПВС пред наркотичните аналгетици е, че не потискат дихателния център, не предизвикват еуфория и лекарствена зависимост, а при коликите също е важно да нямат спазмогенен ефект.

Сравнението на селективната аналгетична активност по отношение на степента на инхибиране на синтеза на простагландин показва, че някои НСПВС със силни аналгетични свойства са слаби инхибитори на синтеза на простагландин и обратно, други НСПВС, които могат активно да инхибират синтеза на простагландин, имат слаби аналгетични свойства. По този начин има дисоциация между аналгетичната и противовъзпалителната активност на НСПВС. Това явление се обяснява с факта, че аналгетичният ефект на някои НСПВС е свързан не само с потискането на централните и периферните простагландини, но и с влиянието върху синтеза и активността на други невроактивни вещества, които играят ключова роля във възприемането на болкова стимулация в централната нервна система.

Повечето добре проучени централен аналгетичен ефекткетопрофен, който се дължи на:

Способността за бързо проникване през кръвно-мозъчната бариера (BBB) ​​поради изключителна разтворимост в мазнини;

Способността да упражнява централен ефект на нивото на задните колони на гръбначния мозък чрез инхибиране на деполяризацията на невроните в задните колони;

Способността за селективно блокиране на NMDA рецепторите чрез инхибиране на деполяризацията на йонните канали, като по този начин упражнява директен и бърз ефект върху предаването на болката. Този механизъм се дължи на способността на кетопрофена да стимулира активността на чернодробния ензим триптофан-2,3-диоксигеназа, който пряко влияе върху образуването на кинуренова киселина, антагонист на NMDA рецепторите в централната нервна система;

Способността да се влияе върху хетеротримерния G-протеин, променяйки неговата конфигурация чрез конкурентно заместване в зоните на действие. G протеин, разположен в постсинаптичната невронна мембрана, се свързва с различни рецептори, като неврокинини (NK1, NK2, NK3) и глутаматни рецептори, улеснявайки преминаването на аферентни сигнали за болка през мембраната;

Способността да се контролира нивото на определени невротрансмитери, като серотонин (чрез въздействие върху G-протеина и прекурсора на серотонина 5-хидрокситриптамин), намалява производството на субстанция P.

Опитите за класифициране на НСПВС според тежестта на аналгетичния ефект се извършват от доста дълго време, но поради факта, че ефектите на много лекарства са дозозависими и един стандарт за възможна оценка на тяхната ефективност при различни клинични състояния все още не съществува, този въпрос остава изключително труден. Един от възможните начини за решаването му е индиректното обобщаване на данни от различни публикации свързан приятелс приятел отделно лекарства. В резултат на това проучване беше заключено Сравнителна характеристикааналгетичен ефект на най-често използваните НСПВС в клиниката: кеторолак 30 mg > (кетопрофен 25 mg = ибупрофен 400 mg; флурбипрофен 50 mg) > (АСК 650 мг= парацетамол 650 mg = фенопрофен 200 mg = напроксен 250 mg = етодолак 200 mg = диклофенак 50 mg = мефенамова киселина 500 mg) > набуметон 1000 мг.

Въз основа на представените данни може да се отбележи, че производните на пропионовата киселина (кетопрофен, ибупрофен, флубипрофен) имат по-висока аналгетична активност. Най-силен аналгетичен ефект има кеторолак (30 mg кеторолак, приложен интрамускулно, е еквивалентен на 12 mg морфин).