Опиоидите са всички производни на опиума, както естествени, така и полусинтетични и синтетични. Това са лекарства, които имат аналгетичен ефект. Те засягат рецепторите на синаптичните мембрани и предизвикват възбуждане на антиноцицептивната система.
Опиоидите засягат три вида рецептори на пре- и постсинаптичната мембрана
- δ рецептори (делта или OP1). Има ендогенни лиганди, които действат върху тези рецептори - лейенкефалини и мегенкефалини.
- κ рецептори (kappa или OP2). Стимулирането на тези рецептори потиска освобождаването на допамин. Те са отговорни за формирането на синдрома на отнемане.
- Μ-рецептори (mu-, OP3). Техни агонисти са ендогенен морфин и фентанил.
Основният алкалоид на опиума е морфинът. Синтетичните производни имат сходна фармакологична активност, но се състоят от различни съединения.
Класификация
Класификацията разделя опиоидните производни на пълни и частични агонисти, антагонисти-агонисти, пълни антагонисти и лекарства със смесен ефект. Това разделение се дължи в различна степенефекти върху рецепторите.
- Агонистите са най-ефективни по отношение на рецепторите. Представители на тази група: Морфин, Метилморфин, Метадон, Фентанил, Промедол.
- Частичните агонисти са по-слаби лиганди, които не се свързват с всички рецептори и не се свързват силно. Един известен аналгетик в тази група е бупренорфин.
- Агонистите-антагонисти възбуждат един тип рецептори и инхибират друг. Тази група е представена от: пентазоцин, буторфанол, налбуфин.
- Пълни антагонисти: Налоксон.
- Смесени активни лекарства: Трамадол.
Има допълнителна класификация, която разделя пълните агонисти на:
- производни на фенантрен (морфин, метилморфин);
- фенилпиперидинови производни (фентанил, промедол);
- фенилхептиламиново производно (метадон).
Механизъм на действие на опиатите.
Ноцицептивната система е отговорна за възприемането на значими стимули, водещи до увреждане. Основният ефект от неговото стимулиране е болката. Синаптичните елементи на ноцицептивната система имат опиоидни рецептори. Механизмът на действие на наркотичните аналгетици е да действат върху тези рецептори. В отговор на въздействието, cAMP се синтезира в синапса, калият се активира и блокира калциеви канали, калият напуска клетката. В резултат на хиперполяризацията се повишава прагът на възбудимост на ноцицептивната система. Ако силата на удара не е достатъчна за преодоляване на този праг, тогава болката няма да се усети. Ако болковият импулс все пак преодолее прага на възбудимост, тогава пациентът изпитва болка, но емоционалната му окраска се променя. Поносимо е и не причинява страдание. Това е друг механизъм на действие на опиатите.
Блокирането на разпространението на болковия импулс води до намаляване или пълно премахване на болката.
Основните представители на наркотичните аналгетици.
Морфин.
Това е единственото естествено производно на опиума. Този наркотичен аналгетик принадлежи към групата на силните. Основните ефекти на морфина:
- премахва хроничната болка;
- облекчава остра болка;
- подобрява умственото възприятие на болката;
- намалява рефлексната реакция;
- има седативен ефект.
Отрицателното качество, присъщо на морфина, е еуфорията, която следва сънливостта. Степен психомоторна възбудазависи от това колко често е използвано лекарството.
В допълнение към горните ефекти, морфинът има свойството да потиска дихателния център и да намалява честотата дихателни движения. В допълнение, аналгетикът намалява налягането в белодробната циркулация. Този механизъм на действие позволява използването на морфин при белодробен оток.
Морфинът намалява артериално налягане. Това действие се основава на разширяването на периферните кръвоносни съдове и намаляването на сърдечната честота.
Важно свойство на морфина е да повишава тонуса на гладката мускулатура. Следователно употребата на морфин при заболявания, свързани с холестаза, е забранена, тъй като това може да доведе до хипертоничност на сфинктера на мускулите на Оди. Механизмът на възбуждане на центъра за повръщане обяснява повръщането, което се случва по време или след операция с морфин.
Едновременната употреба на морфин с барбитурати може да доведе до спиране на дишането. Ето защо морфинът се използва като премедикация непосредствено преди операцията, а барбитуратите малко по-рано.
IN постоперативен периодТози аналгетик се използва за успокояване и облекчаване на болката. В този случай се препоръчва да се комбинира с атропин, за да се избегнат нежелани брадикардия и стомашно-чревни реакции.
Максималната доза морфин е 0,06 г. Антидотът за това вещество е налорфин, който има обратен ефект.
Фентанил.
Този изкуствен наркотичен аналгетик принадлежи към групата на много силните. Той е 200-300 пъти по-силен от морфина. Предписва се, когато други опиоидни лекарства са неефективни. Поради значителната си активност, той силно потиска дишането и кръвообращението. Продължителността на действие на лекарството е 3-4 часа. За разлика от морфина, фентанилът няма седативен ефект. Той има същия ефект върху гладката мускулатура като морфина, но за разлика от последния, повръщането след фентанил се появява много по-рядко. Механизмът на действие върху центъра на кашлицата изключва употребата на това лекарство при пневмония, свръхпроизводство на храчки и бронхит. Основната употреба на фентанил днес е невролептаналгезия.
Омнопон.
Това е силен наркотичен аналгетик. Това лекарство се състои от смес от опиумни алкалоиди от серията фенантрен и изохинолин. Включва:
- морфин;
- метилморфин;
- тебаин;
- наркотин;
- папаверин.
Omnopon има силен аналгетичен ефект, но практически няма ефект върху гладката мускулатура. Този ефект се осигурява от папаверин, който е част от този опиоид. Използва се, когато различни видовеколики
Бупренорфин.
Бупренорфинът е 30 пъти по-силен от морфина. Този наркотичен аналгетик е частичен агонист. Ефектът му продължава 6-8 часа. Възможно е както парентерално, така и сублингвално приложение на лекарството. Когато се приема под езика, лекарството започва да действа в рамките на 25 минути. Наркотичният потенциал на този опиат е по-малък от този на морфина.
Пентазоцин.
Синтетичен опиат, класифициран като агонист-антагонист. Активира капа и делта рецепторите, потиска мю рецепторите. Пентазоцинът, умерено силен аналгетик, се отличава с това, че няма еуфоричен ефект. И в някои случаи след употреба се развива обратният ефект - дисфория. Употребата на пентазоцин не предизвиква лекарствена зависимост. Не се използва за облекчаване на болката при инфаркт на миокарда, тъй като увеличава натоварването на сърцето. Механизмът е да се създаде хипертония в белодробна артерия.
тримеперидин.
Тримеперидин е аналгетик, по-известен като промедол. Това лекарство се използва широко в медицинска практика. Той е 4 пъти по-слаб от морфина, но за разлика от него има по-слаб ефект върху дихателния център и гладката мускулатура. Намерил е приложение при облекчаване на болката трудова дейност, различни видовеколики (чревни, бъбречни, чернодробни).
Трамадол.
Това лекарство има 2 механизма на действие - наркотичен и ненаркотичен. Той блокира усвояването на норепинефрин и серотонин в синапсите на ЦНС и по този начин потиска болката. Наркогенният потенциал, ефектите върху стомашно-чревния тракт и дишането са ниски. Трамадол се използва за елиминиране родилни мъки, травматична, следоперативна болка, болка поради колики или свързана с тумор.
метадон.
По-малко силен в сравнение с морфина, но дългодействащ наркотичен аналгетик. Развитието на наркотична зависимост става по-бавно. Абстиненцията е лека, за разлика от морфина (лека). Това свойство позволява да се използва за елиминиране токсичен ефектопиати и лечение на наркотици и наркотична зависимост, например към хероина.
Кодеин.
Най-разпространеният алкалоид на опиума, известен още като метилмсорфин. Той е 10 пъти по-малко активен от морфина. Основното му предимство е постепенното, но ясно изразено инхибиране на центъра, отговорен за кашлицата. Това действие е довело до включването му в повечето антитусивни лекарства. Ето само някои от наименованията им: Синекод, Терпинкод, Коделак, Пенталгин, Нурофен Плюс и др.
Опиоид наркотични аналгетиципротивопоказан при артериална хипотония, бременност, дихателна недостатъчност, черепно-мозъчна травма, повишено вътречерепно налягане. Антагонистът и антидотът е Налоксон
М-антихолинергици
Втората група антипаркинсонови лекарства са М-антихолинергичните лекарства. Основното лекарство в тази група е Циклодол(Cyclodolum; 0,002 в таблицата) - има както централен, така и периферен М-антихолинергичен ефект. Централно действиеприлага чрез намаляване или елиминиране двигателни нарушениясвързани с увреждане на екстрапирамидната система.
Циклодолът е най-ефективен за намаляване на сковаността и при в по-малка степен, спомага за намаляване на акинезия; циклодолът не повлиява нарушенията на тремора. Когато се предписва циклодол на пациенти, трябва да се помни, че се развива толерантност към това лекарство. Странични ефекти: сухи лигавици, тахикардия, нарушено настаняване, намален тонус на чревната мускулатура.
Тази група лекарства включва лекарствата норакин, тропацин, дидепил и др.
АНАЛГЕТИЦИ, Т.Е. ОБЕЗБОЛЯВАЩИ (АНАЛГЕТИЦИ)
Тези лекарства селективно намаляват и потискат чувствителността към болка, без да засягат значително други видове чувствителност и без да нарушават съзнанието (аналгезия - загуба на чувствителност към болка; an - отричане, algos - болка). Дълго време лекарите се опитват да освободят пациента от болката. Хипократ 400 пр.н.е написа: "...премахването на болката е божествена работа." Въз основа на фармакодинамиката на съответните лекарства съвременните болкоуспокояващи се разделят на 2 големи групи:
аз - наркотични аналгетициили морфин група. Тази групаозначава се характеризира следните точки(условия):
1) имат силна аналгетична активност, което им позволява да се използват като високоефективни болкоуспокояващи;
2) тези лекарства могат да причинят пристрастяване към наркотици, т.е. пристрастяване, лекарствена зависимост, свързана с техния специален ефект върху централната нервна система, както и развитието на болезнено състояние (оттегляне) при лица с развита зависимост;
3) при предозиране пациентът развива дълбок сън, като постепенно преминава в анестезия, кома и накрая завършва със спиране на дейността на дихателния център. Ето защо са получили името си - наркотични аналгетици.
II групасредства е ненаркотични аналгетици, чиито класически представители са: аспирин или ацетилсалицилова киселина. Тук има много лекарства, но всички те не водят до пристрастяване, защото... имат различни механизми на действие.
Нека да разгледаме първата група лекарства, а именно лекарствата от групата на морфина или наркотичните аналгетици.
Наркотичните аналгетици имат изразен инхибиращ ефект върху централната нервна система. За разлика от лекарствата, които безразборно потискат централната нервна система, той се проявява като аналгетичен, умерено хипнотичен, антитусивен ефект, който потиска дихателните центрове. В допълнение, повечето наркотични аналгетици предизвикват лекарствена (психическа и физическа) зависимост.
Най-яркият представител на тази група фондове, поради което тази група е получила името си, е МОРФИН, Morphini hydrochloridum (табл. 0,01 всяка; усилвател 1% - 1 ml). Алкалоидът морфин се изолира от опиум (на гръцки opos - сок), който представлява замразен, изсушен сок от неузрели шушулки на сънотворния мак (Papaver somniferum). Родината на мака е Мала Азия, Китай, Индия, Египет. Морфинът получава името си от древногръцкия бог на сънищата Морфей, който според легендата е син на бога на съня Хипнос.
Опиумът съдържа 10-11% морфин, което е почти половината от дела на всички алкалоиди, присъстващи в него (20 алкалоида). Те се използват в медицината отдавна (преди 5000 години като аналгетик, антидиарейно средство). Въпреки синтеза на морфин от химици през 1952 г., той все още се получава от опиум, който е по-евтин и лесен.
Според химическата структура всички фармакологично активни алкалоиди на опиума принадлежат или към производни на ФЕНАНТРЕН, или към производни на ИЗОКВИНОЛИН. Фенантреновите алкалоиди включват: морфин, кодеин, тебаин и др. Именно фенантреновите алкалоиди се характеризират с изразен инхибиторен ефект върху централната нервна система (аналгетичен, антитусивен, хипнотичен и др.).
Изохинолиновите производни имат директен спазмолитичен ефект върху гладката мускулатура. Типично изохинолиново производно е папаверинът, който няма ефект върху централната нервна система, но засяга гладката мускулатура, особено в състояние на спазъм. Папаверин действа при в такъв случайкато спазмолитик.
ФАРМАКОЛОГИЧНИ СВОЙСТВА НА МОРФИН
1) Ефектът на морфина върху централната нервна система:
1-ви ефект – предимно морфинът има аналгетичен или аналгетичен ефект, при което аналгетичен ефектимат дози, които не променят значително функциите на централната нервна система.
Аналгезията, причинена от морфин, не е придружена от замъглено говорене, нарушена координация на движенията, усещането за допир, вибрационната чувствителност и слуха не са отслабени. Аналгетичният ефект е основен за морфина. IN съвременна медицинатова е едно от най-мощните болкоуспокояващи. Ефектът започва няколко минути след инжектирането. Морфинът се прилага най-често интрамускулно или подкожно, но може да се прилага и интравенозно. Действието продължава 4-6 часа.
Както знаете, болката се състои от 2 компонента:
а) възприемане на болка, в зависимост от прага на чувствителност към болка на човек;
б) умствена, емоционална реакция на болка.
В тази връзка е важно, че морфинът рязко инхибира и двата компонента на болката. Той повишава, на първо място, прага на чувствителност към болка, като по този начин намалява усещането за болка. Аналгетичният ефект на морфина е придружен от чувство на благополучие (еуфория).
Второ, морфинът се променя емоционална реакцияза болка. В терапевтични дози може дори да не премахне напълно усещането за болка, но пациентите го възприемат като нещо странно.
Как и по какъв начин се осъществява определени ефектиморфин?
МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА НАРКОТИЧНИТЕ АНАЛГЕТИЦИ.
През 1975 г. Хюз и Костерлиц нервна системаПри хора и животни са открити специфични "опиатни" рецептори от няколко вида, с които взаимодействат наркотичните аналгетици.
В момента има 5 вида от тези опиатни рецептори: мю, делта, капа, сигма, епсилон.
Именно с тези опиатни рецептори обикновено взаимодействат различни ендогенни (произведени в самия организъм) пептиди, които имат висока аналгетична активност. Ендогенните пептиди имат много висок афинитет (афинитет) към тези опиатни рецептори. Последните, както стана известно, се намират и действат в различни отделиЦНС и периферните тъкани. Поради факта, че ендогенните пептиди имат висок афинитет, в литературата те се наричат също ЛИГАНДИ по отношение на опиатните рецептори, т.е. (от латински - ligo - свързвам) директно се свързват с рецепторите.
Има няколко ендогенни лиганди; всички те са олигопептиди, съдържащи различни количества аминокиселини и се наричат общо „ЕНДОРФИНИ“ (т.е. ендогенни морфини). Пептидите, съдържащи пет аминокиселини, се наричат енкефалини (метионин-енкефалин, лизин-енкефалин). В момента това е цял клас от 10-15 вещества, съдържащи от 5 до 31 аминокиселини в своите молекули.
Енкефалинът, според Хюз, Костерлиц, е „субстанция в главата“.
Фармакологични ефекти на енкефалините:
ОСНОВНИ БИОЛОГИЧНИ ЕФЕКТИ НА ЕНДОГЕННИТЕ ОПИАТИ
Основен ефект, роля, биологична функцияендорфини е инхибирането на освобождаването на "невротрансмитери на болка" от централните окончания на аферентни немиелинизирани С-влакна (включително норепинефрин, ацетилхолин, допамин).
Както е известно, тези болкови медиатори могат да бъдат преди всичко вещество Р (пептид от аминокиселини), холецистокинин, соматостатин, брадикинин, серотонин, хистамин, простагландин. Болковите импулси преминават по С- и А-влакната (А-делта влакна) и навлизат в задни рога гръбначен мозък.
Когато възникне болка, обикновено се стимулира специална система от енкефалинергични неврони, така наречената антиноцицептивна (антиболкова) система, освобождават се невропептиди, които имат инхибиторен ефект върху невроните на болковата система (ноцицептивни). Крайният резултат от действието на ендогенните пептиди върху опиатните рецептори е повишаване на прага на болкова чувствителност.
Ендогенните пептиди са много активни, те са стотици пъти по-активни от морфина. В момента те са разпределени към чиста форма, но в много малки количества, са много скъпи, засега се използват предимно в експерименти. Но вече има резултати на практика. Например, синтезиран е домашният пептид ДАЛАРГИН. Първите резултати са получени и вече са в клиниката. В случай на недостатъчност на антиноцептивната система (антиболкова енкефалинергична) и това се случва с прекомерно изразени или продължителни увреждащи ефекти, болезнени усещаниятрябва да се потиснат с помощта на болкоуспокояващи - аналгетици. Оказа се, че мястото на действие както на ендогенните пептиди, така и на екзогенните лекарства са едни и същи структури, а именно опиатните рецептори на ноцицептивната (болкова) система. В тази връзка морфинът и неговите аналози са агонисти на опиатните рецептори. Индивидуалните ендо- и екзогенни морфини действат върху различни опиатни рецептори.
По-специално, морфинът действа предимно върху мю рецепторите, енкефалините върху делта рецепторите и т.н. („отговорен“ за облекчаване на болката, респираторна депресия, намаляване на честотата на сърдечно-съдовите инциденти, обездвижване).
По този начин наркотичните аналгетици, по-специално морфинът, играещи ролята на ендогенни опиатни пептиди, които по същество са имитатори на действието на ендогенни лиганди (ендорфини и енкефалини), повишават активността на антиноцицептивната система и засилват нейния инхибиторен ефект върху болковата система.
В допълнение към ендорфините, серотонинът и глицинът, които са синергисти на морфина, функционират в тази антиноцицептивна система. Действайки предимно върху мю рецепторите, морфинът и другите лекарства от тази група основно потискат болката, заядлива болкасвързано със сумирането на ноцицептивни импулси, идващи от гръбначния мозък по неспецифичен път към неспецифичните ядра на таламуса, нарушавайки разпространението му до горния фронтален, париетален гирус на кората голям мозък(т.е. възприятието за болка), както и към другите му части, по-специално към хипоталамуса, амигдалния комплекс, в който се формират автономни, хормонални и емоционални реакции към болка.
Потискайки тази болка, лекарствата инхибират емоционалната реакция към нея, в резултат на което наркотичните аналгетици предотвратяват дисфункцията на сърдечно-съдовата система, появата на страх и страдание, свързано с болка. Силните аналгетици (фентанил) могат да потиснат провеждането на възбуждане по специфичен ноцицептивен път.
Чрез стимулиране на енкефалиновите (опиатни) рецептори в други структури на мозъка, ендорфините и наркотичните аналгетици повлияват съня, будността, емоциите, сексуалното поведение, конвулсивните и епилептичните реакции и автономните функции. Оказа се, че почти всички известни невротрансмитерни системи участват в осъществяването на ефектите на ендорфините и морфиноподобните лекарства. Оттук и различни други фармакологични ефекти на морфина и неговите лекарства.
И така, вторият ефект на морфина, седативен и хипнотичен ефект. Седативният ефект на морфина е много ясно изразен. Морфей е син на бога на съня. Седативният ефект на морфина е развитието на сънливост, известно помрачаване на съзнанието и нарушено логическо мислене. Пациентите лесно се събуждат от сън, предизвикан от морфин. Комбинация на морфин със сънотворни или др успокоителниправи депресията на ЦНС по-изразена.
3-ти ефект - ефектът на морфина върху настроението. Влиянието тук е двойно. При някои пациенти и по-често при здрави индивидислед еднократно приложение на морфин възниква чувство на дисфория, тревожност, отрицателни емоции, липса на удоволствие и понижено настроение. По правило това се случва при здрави индивиди, които нямат показания за употреба на морфин.
При многократно приложение на морфин, особено ако има индикации за употребата на морфин, обикновено се развива феноменът на еуфорията: настъпва повишаване на настроението с чувство на блаженство, лекота, положителни емоции, приятност в цялото тяло. На фона на възникващата сънливост, намалява физическа дейност, затруднена концентрация и възниква чувство на безразличие към света около нас.
Мислите и преценките на човек губят своята логическа последователност, въображението става фантастично, възникват ярки цветни картини и видения (свят на мечтите, „високо“). Губи се способността да се занимавате с изкуство, наука и творчество.
Появата на тези психотропни ефекти се дължи на факта, че морфинът, подобно на други аналгетици от тази група, директно взаимодейства с опиатните рецептори, локализирани в мозъчната кора, хипоталамуса, хипокампуса и амигдалния комплекс.
Желанието да изпитате това състояние отново е причината за психическата зависимост на човек от наркотика. По този начин еуфорията е отговорна за развитието на наркотична зависимост. Еуфория може да настъпи дори след една инжекция.
Четвъртият фармакологичен ефект на морфина е свързан с неговия ефекти върху хипоталамуса. Морфинът инхибира центъра за терморегулация, което може да доведе до рязко понижаване на телесната температура по време на отравяне с морфин. В допълнение, ефектът на морфина върху хипоталамуса е свързан и с факта, че той, както всички наркотични аналгетици, стимулира освобождаването на антидиуретичен хормон, което води до задържане на урина. В допълнение, той стимулира освобождаването на пролактин и соматотропин, но забавя освобождаването на лутеинизиращия хормон. Под въздействието на морфина апетитът намалява.
5-ти ефект - морфинът, както всички други лекарства от тази група, има изразен ефект върху центровете продълговатия мозък. Това действие е двусмислено, тъй като възбужда редица центрове и потиска редица.
Депресията на дихателния център най-лесно възниква при деца. Инхибирането на дихателния център е свързано с намаляване на неговата чувствителност към въглероден диоксид.
Морфинът инхибира централните компоненти на кашличния рефлекс и има изразена антитусивна активност.
Наркотичните аналгетици, като морфина, могат да стимулират невроните на хеморецепторната тригерна зона на дъното на четвъртия вентрикул, причинявайки гадене и повръщане. Самият център за повръщане е морфин големи дозидепресант, така че многократното приложение на морфин не предизвиква повръщане. В това отношение използването на еметици при отравяне с морфин е безполезно.
Шестият ефект е ефектът на морфина и неговите лекарства върху кръвоносните съдове. Терапевтичните дози имат малък ефект върху кръвното налягане и сърцето; токсичните дози могат да причинят хипотония. Но морфинът причинява разширяване на периферните кръвоносни съдове, особено капилярите, отчасти поради пряко действиеи отчасти поради освобождаването на хистамин. По този начин може да причини зачервяване на кожата, повишаване на температурата, подуване, сърбеж и изпотяване.
2) Ефектът на морфина върху стомашно-чревния тракт и други гладкомускулни органи:
Ефектът на наркотичните аналгетици (морфин) върху стомашно-чревния тракт се дължи главно на повишаването на активността на невроните в центъра на n.vagus и в по-малка степен на директния ефект върху нервните елементи на стената. стомашно-чревния тракт. В тази връзка морфинът предизвиква силен спазъм на гладката мускулатура на червата, имоцекалния и аналния сфинктер и в същото време намалява двигателна активност, намаляване на перисталтиката (стомашно-чревния тракт). Спазмогенният ефект на морфина е най-силно изразен в дванадесетопръстника и дебелото черво. Секрецията на слюнка, солна киселина на стомашния сок и секреторната активност на чревната лигавица намалява. Прогресията се забавя изпражнения, усвояването на вода от тях се увеличава, което води до запек (морфинов запек – повишен тонус и на 3-те мускулни групи). Морфинът и неговите аналози повишават тонуса на жлъчния мехур и насърчават развитието на спазъм на сфинктера на Оди. Следователно, въпреки че аналгетичният ефект облекчава състоянието на пациента с жлъчни колики, протичането на самия патологичен процес се влошава.
3) ефектът на морфина върху други гладкомускулни образувания:
Морфинът повишава тонуса на матката и Пикочен мехур, уретери, което е придружено от „бързо уриниране“. В същото време висцералният сфинктер се свива, което, ако няма достатъчен отговор на импулса от пикочния мехур, води до задържане на урина.
Морфинът повишава тонуса на бронхите и бронхиолите.
ПОКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА НА МОРФИН
1) Остра болказастрашаващи развитието на болезнен шок. Примери: тежка травма (фрактури тръбести кости, изгаряне), облекчаване на следоперативния период. В този случай морфинът се използва като аналгетик и антишоков агент. За същата цел морфинът се използва при инфаркт на миокарда, белодробна емболия, остър перикардит и спонтанен пневмоторакс. За облекчаване на внезапно появилата се болка се прилага интравенозно морфин, което бързо намалява риска от шок.
В допълнение, морфинът като аналгетик се използва при колики, например чревни, бъбречни, чернодробни и др. Трябва обаче ясно да се помни, че в този случай морфинът се прилага заедно със спазмолитичния атропин и само когато лекарят е абсолютно сигурен в правилната диагноза.
2) Хронична болка при безнадеждно умиращи пациенти с хуманна цел (пример: хосписи - болници за безнадеждно болни от рак; прием на час). Всъщност хроничната болка е противопоказание за употребата на морфин. Само при безнадеждни, умиращи тумороносци, обречени, приложението на морфин е задължително.
3) Като средство за премедикация по време на анестезия, преди анестезия, т.е. в анестезиологията.
4) Като противокашлично средство при кашлица, която застрашава живота на пациента. от тази индикацияморфин се предписва например при тежки операции, наранявания гръден кош.
5) С остра левокамерна недостатъчност, т.е. със сърдечна астма. В този случай ефектът се дължи на намаляване на възбудимостта на централната нервна система и патологичен задух. Той причинява дилатация на периферните съдове, в резултат на което кръвта се преразпределя от системата на белодробната артерия в разширените периферни съдове. Това е придружено от намаляване на кръвния поток и намаляване на налягането в белодробната артерия и централното венозно налягане. Това намалява работата на сърцето.
6) Кога остър отокбели дробове.
СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ НА МОРФИН
Географска ширина фармакологични ефектиморфинът също причинява множество нежелани реакции. Това са преди всичко дисфория, запек, сухота в устата, замъглено мислене, замайване, гадене и повръщане, респираторна депресия, главоболие, повишена умора, парестезия, брадикардия. Понякога непоносимостта се проявява под формата на треперене и делириум, както и алергични реакции.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА НА МОРФИН
Няма абсолютни противопоказания, но има цяла група относителни противопоказания:
1) рано детство(до 3 години) - риск от респираторна депресия;
2) при бременни жени (особено в края на бременността, по време на раждане);
3) с различни видове дихателна недостатъчност (емфизем, с бронхиална астма, с кифосколиоза, затлъстяване);
4) с тежки наранявания на главата (повишено вътречерепно налягане; в този случай морфинът допълнително се повишава вътречерепно налягане, предизвиква повръщане; повръщането от своя страна повишава вътречерепното налягане и така се образува порочен кръг).
У нас на базата на морфин е създаден много мощен аналгетик с дълготраен ефект, - МОРФИЛОНГ. Това е ново лекарство, съдържащо морфин хидрохлорид и тясно фракциониран поливинилпиролидон. В резултат на това Morphilong придобива по-голяма продължителност на действие (22-24 часа аналгетичният му ефект) и по-голяма интензивност на ефекта. Страничните ефекти са по-слабо изразени. Това е предимството му пред морфина (продължителността е 4-6 пъти по-голяма от продължителността на действие на морфина). Използва се като дълготрайно болкоуспокояващо средство:
1) в следоперативния период;
2) с изразен синдром на болка.
ОМНОПОН(Omnoponum в ампл. 1 ml - 1% и 2% разтвор). Омнопон е нов галенов опиев препарат под формата на смес от 5 опиеви алкалоида. Съдържа 48-50% морфин и 32-35% други алкалоиди от серията фенантрен и изохинолин (папаверин). В това отношение omnopon има по-малко спазмогенен ефект. По принцип фармакодинамиката на омнопон е подобна на тази на морфина. Въпреки това, omnopon все още се използва заедно с атропин. Индикациите за употреба са почти еднакви.
Освен морфин и омнопон, в медицинската практика се използват много синтетични и полусинтетични лекарства. Тези лекарства са създадени за 2 цели:
1) да се отървем от макови насаждения;
2) така че пациентите да не развият пристрастяване. Но тази цел се провали, тъй като всички наркотични аналгетици общи механизмидействия (чрез опиатни рецептори).
Съществен интерес ПРОМЕДОЛ, което е синтетично лекарство, получено от пиперидин. Promedolum (таблица - 0,025; усилвател 1 ml - 1% и 2% разтвор). По аналгетична активност той е 2-4 пъти по-нисък от морфина. Продължителността на действието е 3-4 часа. По-рядко причинява гадене и повръщане и в по-малка степен потиска дихателния център. За разлика от морфина, промедол намалява тонуса на уретерите и бронхите, отпуска шийката на матката и леко увеличава контракциите на стената на матката. В тази връзка промедолът е предпочитан при колики. Освен това може да се използва по време на раждане (според показанията, тъй като потиска дишането на плода в по-малка степен от морфина, а също така отпуска шийката на матката).
През 1978 г. се появява синтетичен аналгетик - МОРАДОЛ, което е производно на фенантрен по своята химична структура. Подобно синтетично лекарство е ТРАМАЛ. MORADOL (butorphanol tartrate) с интрамускулно и интравенозно приложение осигурява висока степенаналгетична ефективност, докато аналгезията настъпва по-бързо, отколкото при приложението на морфин (след 30-60 минути, морфин - след 60 минути). Действието продължава 3-4 часа. В същото време той има значително по-малко странични ефектии най-важното е, че има много нисък риск от развитие на физическа зависимост дори при продължителна употреба, тъй като морадолът рядко предизвиква еуфория (действа предимно върху други делта опиатни рецептори). В допълнение, той има ограничен респираторен депресивен ефект, дори в големи дози. Употреба: при същите показания като морфина, но при продължителна необходимост от употреба. В терапевтични дози не потиска дихателния център и е безопасен за майката и плода.
Друг синтетичен представител на производните на пиперидин-фенантрен ФЕНТАНИЛ. Фентанилът има много висока аналгетична активност, надвишаваща активността на морфина (100-400 пъти). Отличителна чертафентанил е кратката продължителност на облекчаването на болката, което причинява (20-30 минути). Ефектът се развива в рамките на 1-3 минути. Затова фентанил се използва за невролептаналгезия заедно с антипсихотика дроперидол (таломонал).
Този вид аналгезия се използва, когато пациентът трябва да е в съзнание, например по време на инфаркт на миокарда. Самата форма на анестезия е много удобна, тъй като пациентът не реагира на болезнено дразнене (аналгетичен ефект) и е напълно безразличен към всичко, което се случва (невролептичен ефект, състоящ се от суперседативен и силен транквилизиращ ефект).
Алкалоидът на опиума стои отделно КОДЕИН(Кодеин в таблицата при 0,015). Като аналгетик е много по-слаб от морфина. Има по-слаб афинитет към опиатните рецептори. Противокашличният ефект на кодеина е по-слаб от този на морфина, но напълно достатъчен за практиката.
Предимства на кодеина:
1) за разлика от морфина, той се абсорбира добре, когато се приема перорално;
2) кодеинът потиска дишането по-малко;
3) причинява по-малко сънливост;
4) има по-слаба спазмогенна активност;
5) пристрастяването към кодеин се развива по-бавно.
ПОКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА НА КОДЕИН:
1) със суха, сурова, непродуктивна кашлица;
2) вторият етап от борбата срещу хронична болкапри онкоболен (СЗО), по тристепенна схема. Кодеин (50-150 mg на всеки 5 часа) плюс ненаркотичен аналгетик, плюс помощни средства(глюкокортикоиди, антидепресанти, антиконвулсанти, психотропни средства и др.).
ОСТРО ОТРАВЯНЕ С МОРФИН И МОРФИНОПОДОБНИ ЛЕКАРСТВА
Остро отравяне с морфин може да възникне при предозиране на лекарството, както и при случайно поглъщане на големи дози при пристрастяващи пациенти. Освен това морфинът може да се използва за суицидни цели. За възрастни смъртоносната доза е 250 mg.
При остро морфиново отравяне клиничната картина е характерна. Състоянието на пациента е много тежко. Първо, сънят се развива, преминавайки в етапа на анестезия, след това кома, което води до парализа на дихателния център.
Клинична картинасе състои предимно от респираторна депресия, нейното забавяне. Кожата е бледа, студена, цианотична. Има понижаване на телесната температура и уриниране, а в края на отравянето се наблюдава понижаване на кръвното налягане. Развива се брадикардия, рязко свиване на зеницата (точков размер на зеницата) и в крайна сметка зеницата се разширява поради хипоксия. Смъртта настъпва поради респираторна депресия или шок, белодробен оток и вторична инфекция.
ЛЕЧЕНИЕ на пациенти с остро отравянеморфинът се основава на същите принципи като лечението на остра интоксикация с барбитурати. Мерките за помощ са разделени на специфични и неспецифични.
СПЕЦИФИЧНИТЕ МЕРКИ ЗА ПОМОЩ са свързани с прилагането на специфични морфинови антагонисти. Най-добрият антагонист е NALOXONE (Narcan). У нас практически няма налоксон и затова по-често се използва частичен антагонист НАЛОРФИН.
Налоксон и налорфин елиминират ефекта на морфина и неговите лекарства върху опиатните рецептори и възстановяват нормална функцияЦНС.
Налорфинът, частичен антагонист на морфина, в чиста форма (монолекарство) действа като морфин (предизвиква аналгетичен ефект, но по-слаб, потиска дишането, причинява брадикардия, свива зениците). Но на фона на прилагания морфин, налорфинът се проявява като негов антагонист. Налорфин обикновено се прилага интравенозно в доза от 3 до 5 mg, като инжекциите се повтарят след 30 минути, ако е необходимо. Ефектът му се проявява буквално на “върха на иглата” – в рамките на първата минута от приложението. При предозиране на тези лекарства човек, отровен с морфин, може бързо да развие симптоми на абстиненция.
НЕСПЕЦИФИЧНИТЕ ПОМОЩНИ МЕРКИ са свързани с отстраняването на неабсорбираната отрова. Освен това трябва да се направи стомашна промивка дори и с парентерално приложениеморфин, тъй като той се освобождава частично от стомашно-чревната лигавица в чревния лумен. Необходимо е пациентът да се затопли, ако се появят гърчове, се използват антиконвулсанти.
В случай на дълбока респираторна депресия, произвеждайте изкуствена вентилациябели дробове.
ХРОНИЧНОТО ОТРАВЯНЕ С МОРФИН обикновено се свързва с развитието на зависимост от него. Развитието на пристрастяване и пристрастяване към наркотици естествено се придружава от многократно прилагане на наркотични аналгетици. Има физическа и психическа зависимост.
Проява на установена ФИЗИЧЕСКА ЗАВИСИМОСТ от наркотични аналгетици е появата на синдром на абстиненция или абстиненция при спиране на многократното приложение на морфин. Синдром на отнеманесе състои от редица характерни признаци: 6-10-12 часа след последната инжекция с морфин, потребителят на морфин изпитва ринорея, лакримация, ужасно прозяване, втрисане, гъши пъпки, хипервентилация, хипертермия, мидриаза, мускулна болка, повръщане, диария, тахикардия, слабост, изпотяване, нарушения на съня, халюцинации, тревожност, безпокойство, агресивност. Тези симптоми продължават 2-3 дни. За да предотврати или премахне тези явления, наркоманът е готов на всичко, дори да извърши престъпление. Постоянната употреба на лекарството води човек до физическа и психическа деградация.
Механизмът за развитие на абстиненция е свързан с факта, че наркотичните аналгетици, активиращи опиатните рецептори според принципа на обратната връзка (както в ендокринологията), инхибират освобождаването и може би синтеза на ендогенни опиатни пептиди, като постепенно заместват тяхната активност. В резултат на спирането на аналгетиците се получава дефицит както на предишния аналгетик, така и на ендогенния пептид. Развива се синдром на отнемане.
Психическата зависимост се развива преди физическата. Основата за появата на психическа зависимост е еуфория, седация и безразлично отношение към смущаващи влияния. външна среда. В допълнение, многократното приложение на морфин предизвиква много приятни усещания за употребяващия морфин. коремна кухина, усещания за необичайна топлина в епигастричния регион и долната част на корема, напомнящи тези по време на интензивен оргазъм.
В допълнение към психическата и физическата зависимост, има и трети признак на наркотична зависимост - развитие на толерантност, стабилност, пристрастяване. В тази връзка зависимият е принуден постоянно да увеличава дозата на аналгетика.
Лечението на пристрастяване към морфин не се различава фундаментално от лечението на пристрастяване към алкохол или барбитурати. Лечението на наркозависимите се извършва в специални институции, но резултатите все още не са обнадеждаващи (няколко процента). Развитието на синдром на депривация (абстиненция) и рецидивите на пристрастяването са чести.
Няма нито едно специално лекарство. Използват общоукрепващи витамини. По-лесно е да се предотврати наркоманията, отколкото да се лекува. Опасността от развитие на наркотична зависимост е главната причинаограничения за употребата на тези лекарства в медицината. Те се освобождават от аптеките само със специални рецепти, лекарствата се съхраняват съгласно списък „А“.
Засега е с кодово име AT-121. Лекарството може да революционизира анестезиологията. Веществото вече е тествано върху животни, включително човекоподобни маймуни, и е показало впечатляващи резултати. Кога лекарството може да бъде пуснато в продажба?
AT-121 е нов болкоуспокояващ, който е 100 пъти по-силен от морфина и не предизвиква пристрастяване, което е основен проблем. Както пише BBC, разработката на американски учени може да направи истинска революция в анестезиологията. Веществото вече е тествано върху животни, включително човекоподобни маймуни, и е показало впечатляващи резултати.
Той не само блокира болката, но и лекува пристрастяването към опиати. При макаците аналгетичният ефект на AT-121 е сравним с употребата на морфин в доза 100 пъти по-ниска. В същото време той не само не предизвиква пристрастяване, но и намалява нивото на наркотична зависимост при животни, свикнали да приемат опиоида оксикодон.
По време на опити върху маймуни новото вещество, дори и в големи дози, не е довело до затруднено дишане при експерименталните субекти и не е причинило проблеми със сърдечната дейност.
Надежда Осипова професор, доктор медицински науки „Бихме искали да тестваме това ново лекарство. Може би това наистина е нещо специално от гледна точка на апарата за предписване, на това работи. Разбира се, човекът, който би могъл да изобрети такова фармакологично лекарство, би бил гений, но е трудно да си го представим, защото не напразно природата е създала тази опиоидна система, която може надеждно да предпази човек от болка. А всички останали могат да покрият само някои аспекти, свързани с болката.“
В Русия с нетърпение очакват появата на това лекарство, но то все още е на етап тестване, така че ще се появи в страната в най-добрия случай след пет години, каза Дейвид Мелик-Гусейнов, ръководител на Държавната бюджетна институция на Изследователския институт на Московската здравна организация, коментира ситуацията:
Директор на Държавно бюджетно учреждение Научноизследователски институт по организация на здравеопазването и медицински мениджмънт„Всъщност ние много внимателно следим историята на клиничните проучвания на това ново лекарство, докато е под кодовото си име. Тоест име, състоящо се от букви и цифри и тъй като тази разработка все още не е комерсиализирана, тоест все още не е влязла в пазарно обращение. Но това, което виждаме на сцената преди клинични изпитвания, проучвания, проведени върху животни, лекарството наистина се е доказало много добре. Първо, както по отношение на обема на дозата, т.е. дозата е значително по-малка, отколкото при използване на болкоуспокояващи от други категории, така и по отношение на терапевтичен ефектефектът е същият по сила като, да речем, при използване на морфин, няма пристрастяване, няма сериозни странични ефекти. И всичко това ни дава известна надежда, че когато лекарството започне да се тества върху хора и най-вероятно този етап от клиничните изпитвания ще започне в близко бъдеще, бих искал да вярвам, че всички тези свойства, които лекарството сега показва при животни ще се запази и до известна степен След време лекарството ще се появи в Русия, наред с други неща. Но това ще трябва да почака доста дълго време. В най-добрия случай лекарството, ако всичко върви добре, ще бъде налично във веригата за доставки в рамките на пет години.
Според BBC повече от 2 милиона души злоупотребяват с медицински опиоиди в Съединените щати. През 2017 г. министърът на здравеопазването на САЩ обяви национално извънредно положение, за да ограничи националната криза с опиоидите.
Лекарството е наречено AT-121. Учените го разработиха в опит да намерят молекула, която засяга важни рецептори в мозъка - М-опиоидните рецептори, които се влияят от болкоуспокояващи и опиоиди, и ноцицептиновите рецептори, които са отговорни за чувството на пристрастяване и химическа зависимост.
По този начин лекарство, което може да действа и върху двата рецептора, може да облекчи болката, без да причинява пристрастяване.
„Ние разработихме AT-121, за да комбинираме и двете действия в приемлив баланс в една единствена молекула, което според нас е по-добра фармацевтична стратегия от приемането на две лекарства едновременно“, каза фармакологът Мей-Чуан Ко от университета Уейк Форест.
Учените са тествали лекарството върху маймуни резус. Резултатите впечатлиха изследователите. Оказа се, че АТ-121 дава същия аналгетичен ефект като морфина, но в дози 100 пъти по-ниски. В допълнение, лекарството намалява зависимостта от други болкоуспокояващи.
Това съединение се оказа ефективно за предотвратяване на потенциална злоупотреба с опиоиди, отпускани с рецепта - подобно на това как бупренорфинът се използва в заместителната терапия за пристрастяване към хероин - така че се надяваме, че може да се използва при лечението на болка и злоупотреба с опиати, каза Ко.
Лекарството все още не е тествано при хора, така че няма гаранция, че AT-121 ще бъде толкова ефективен при хора. Ако подобни опити са успешни, лекарството има голямо бъдеще в медицината. Особено като се има предвид, че AT-121, дори и в големи дози, не причинява усложнения на дишането или сърдечни проблеми.
Според психотерапевта Александър Федорович изследванията на американските учени все още твърде много приличат на приказка.
В света на фармацевтиката подобни идеи периодично се появяват като чудодейно лекарство за всички болести, което не предизвиква пристрастяване и винаги действа перфектно. „Мисля, че това е точно такъв случай“, казва Федорович.
Той отбеляза, че тъй като лекарството все още не е претърпяло никакви клинични изпитвания, все още е невъзможно да се каже нещо за неговата ефективност.
Засега това са само фантазии. Да, това, че дадено лекарство не води до пристрастяване при макаците, не означава, че ще има същия ефект върху хората. Ще можем да съдим за това лекарство едва след като премине клинични изпитания, а това ще отнеме поне 10 или дори 20 години“, каза експертът.
Александър Федорович също коментира способността на AT-121 да намали зависимостта на човек от други лекарства.
Всъщност това звучи като глупост. По едно време за борба с хероиновата зависимост беше изобретен метадонът, към който хората успешно преминаха. Това е силно лекарство, но те го разбраха едва 20 години след като беше предложено като лекарство. И в началото на 19-20 век кокаинът се използва за тези цели. Всички тези фантазии ще престанат да бъдат такива едва след резултатите от всички възможни клинични изпитвания“, заключи Федорович.
Морфин
Морфинът е основният представител на групата на наркотичните аналгетици, с който се сравняват всички останали (мерна единица за сравнение е доза морфин от 10 mg за човек с тегло 70 kg).
Морфинът е бял прах, слабо разтворим във вода и алкохол. Има силно обезболяващо действие. Когато се прилага във вената на възрастен в 1% разтвор, 1 ml след 5-10 минути, пациентът спира да чувства болка, става сънлив, а понякога и лека еуфория; дишането става дълбоко и равномерно; пулсът леко намалява. Някои пациенти изпитват гадене и повръщане. Морфинът действа депресиращо кашличен рефлекс, отслабва перисталтиката на стомаха и червата, причинявайки спазъм на сфинктера на Оди. Значително засилва действието на анестетиците - инхалационни и венозни. Характерно усложнение при употребата на морфин е респираторната депресия, особено при пациенти в напреднала и сенилна възраст в състояние на кахексия.
Морфинът се използва за анестезия и реанимация преди операция, по време на облекчаване на болката и в следоперативния период в комбинация с различни анестетици и релаксанти, като се вземат предвид противопоказанията (тежко изтощение, дихателна недостатъчност, старост, остър бъбречна недостатъчност). Единична доза - 0,02 g, дневна доза - 0,05 g. Произвежда се в ампули или спринцовки (1% разтвор - 1 ml). Възможност за развитие на наркотична зависимост, респираторна депресия и създаване на други безопасни лекарстваПрез последните години употребата на морфин е ограничена.
Омнопон
Omnopon е приблизително 2 пъти по-слаб от морфина по отношение на аналгетичния ефект. Приемането му често е съпроводено с повръщане. Използва се преди и след операция (1-2% разтвор, 1 ml). Произвежда се в ампули в 1-2% разтвор от 1 ml. Съхранявайте съгласно списък А.
Промедол
Най-широко използваното лекарство по време на анестезия е промедол, синтетичен наркотик, чийто наркотичен ефект е 2-4 пъти по-слаб от морфина. Но в същото време потиска по-малко дихателния център, стимулира повръщането и блуждаещ нерв, има умерен ефект върху гладката мускулатура на вътрешните органи.
Промедол се използва като премедикация под кожата, 1-2 ml 1-2% разтвор 40 минути преди анестезия. Продължителност на действието - 30-40 минути. Също така се използва широко по време на анестезия в комбинация с инхалационни и интравенозни анестетици и в следоперативния период. По-висок единична дозапарентерално - 0,04 г, дневно - 0,16 г. Произвежда се в ампули - 1-2% разтвор от 1 ml. Съхранявайте съгласно списък А.
Фентанил
Фентанилът е пиперидиново производно, което се среща най-често широко приложениев анестезиологията, тъй като неговият аналгетичен ефект е 100 пъти по-голям от този на морфина, а продължителността на действието му е ограничена до 20-30 минути. След интравенозно приложение на 0,05-0,1 mg (1-2 ml), аналгезия настъпва в рамките на 1-3 минути, след интрамускулно приложение - след 3-10 минути. Фентанил се използва заедно с дроперидол за невролептаналгезия. Той е част от лекарството "таламонал". Фентанил се използва в комбинация с транквилизатори (атаралгезия), интравенозни и инхалационни анестетици, за многокомпонентна анестезия. В реанимацията обезболяващото му действие се използва при ангина пекторис, миокарден и белодробен инфаркт.
Имайте предвид обаче, че фентанил може да причини респираторна депресия. С него бързо въвежданевъв вената, може да се наблюдава ригидност на гръдния мускул, бронхоспазъм и брадикардия. Произвежда се в ампули или бутилки в 0,005% разтвор от 2-5 ml. Съхранявайте съгласно списък А.
Пиритрамидин (дипидолор)
Пиритрамидинът дава бърз, силен аналгетичен ефект, 2 пъти по-добър от морфина. Характеристика на действието на това лекарство е по-малкото потискане на дишането. Използва се за атаралгезия в следоперативния период. Доза от 15 mg интравенозно е ефективна за 3-5 часа Произвежда се в ампули от 2 ml, съдържащи 15 mg. Съхранявайте съгласно списък А.
Пентазоцин (лексир, фортрал)
Пентазоцинът има аналгетичен ефект, равен на морфина, но в същото време потиска дишането по-малко, променя хемодинамиката и по-рядко причинява повръщане и пареза на стомашно-чревния тракт.
Моля, обърнете внимание, че това лекарство не може да се смесва с барбитурати в една и съща спринцовка. 30 mg се използват интравенозно, 30-60 mg интрамускулно. Пентазоцин се използва за въвеждане в анестезияи в следоперативния период. Предлага се в ампули от 30 mg на 1 ml. Съхранявайте съгласно списък А.
Налорфин
Антагонистът на наркотичните аналгетици е налорфин, прилага се в 0,5% разтвор от 1-2 ml. Той е химичен съставе близо до морфина, но неговата разлика осигурява конкурентен ефект, който се проявява като премахване на респираторна депресия, желание за повръщане, аритмия и аналгезия. Когато се използва самостоятелно, налорфинът има аналгетичен ефект, причинява еуфория и симптоми на абстиненция, но в много по-малка степен от морфина. Налорфин се освобождава в ампули (0,5% разтвор - 1 ml).
Налоксон
Налоксон е аналгетичен антагонист без морфиноподобни свойства. При интравенозно приложение на 0,1-0,2 mg при възрастен, ефектът се проявява в рамките на 2-4 минути. Използва се при депресия след анестезия, причинена от морфин, промедол, фентанил, дипидолор. Налоксонът облекчава респираторната депресия и намалява аналгетичния ефект. Някои пациенти имат повишена индивидуална чувствителност към него. Предлага се в ампули от 1 ml, съдържащи 0,4 mg/ml и в ампули от 2 ml - 0,02 mg/ml. Съхранявайте съгласно списък А.