Как да изчислим обема на инфузионната терапия. дневна нужда от физическа течност дневна нужда от физическа течност

МКБ-10: A 02-A 04, A 08

Главна информация
Патогенезата на диарията при AII

Понастоящем има такива механизми за развитие на диаричен синдром при остри чревни инфекции:
1. Осмотичен.
При повечето вирусни диарии епителът на чревните власинки е увреден, на повърхността на който се синтезират дизахаридази (лактаза, малтаза, сукраза). Недостатъчният им синтез води до натрупване на дизахариди в чревната кухина, повишаване на осмотичното налягане в червата, което предотвратява абсорбцията на вода. В допълнение, по време на вирусна диария в ентероцитите, активността на K-Na-ATPase намалява, в резултат на което транспортът на натрий и глюкоза в чревните клетки, които от своя страна са водни проводници, намалява.
Осмотичният механизъм на диарията преобладава при вирусен AII.
2. Секреторна.
Под действието на ентеротоксини в ентероцитната мембрана се активира ензимът аденилатциклаза, който с участието на АТФ насърчава синтеза на циклични нуклеотиди (cAMP и cGMP). Натрупването на последния предизвиква стимулиране на специфични фосфолипази, които регулират пропускливостта клетъчни мембрани, и засилва секрецията на вода и електролити в чревната кухина.
Секреторният механизъм на диарията се проявява при AII, чиито причинители отделят ентеротоксин. Класически пример за това са холерата и ентеротоксигенната ешерихиоза.
3. Ексудативна или възпалителна.
Когато някои патогени проникнат в чревната стена, в нея се развива възпаление, което се придружава от синтеза на възпалителни медиатори (кинини, простагландини, хистамин, серотонин, цитокини). В същото време има пряко увреждане на клетъчните мембрани, повишаване на тяхната пропускливост, нарушение на микроциркулацията в чревната лигавица и увеличаване на чревната подвижност. Самите възпалителни медиатори могат директно да активират аденилат циклазата. В чревната кухина по време на инвазивни чревни инфекции се освобождава голям бройексудат, който съдържа слуз, протеини, кръв, което увеличава обема на чревното съдържимо и количеството течност в него.
Ексудативен механизъм възниква при инвазивна диария.

Лечение на остри чревни инфекции при деца

диетична терапия

През последните години подходите към диетотерапията при остри чревни инфекции се промениха. Лечебното хранене е постоянно и важен компонентлечение на диария във всички стадии на заболяването. Фундаментално важен моментв организацията на храненето на болните деца е отказът да се провеждат паузи за вода и чай, тъй като е доказано, че дори при тежки форми на диария храносмилателната функция на по-голямата част от червата се запазва, а гладните диети спомагат за забавяне на възстановителните процеси , намаляват чревната толерантност към храната, допринасят за недохранване и значително отслабват защитните сили на организма. Обемът и съставът на храната зависи от възрастта, телесното тегло на детето, тежестта на диарийния синдром, естеството на предишни заболявания. Балансирана диетаважен за бързото възстановяване на чревната функция. В острия период на гастроентерит се препоръчва намаляване на дневното количество храна с 1/2-1/3, в острия период на колит - с 1/2-1/4. Възможно е да се увеличи честотата на хранене до 8-10 пъти на ден за кърмачетаи до 5-6 пъти - при по-големи деца, особено при позиви за повръщане. По това време най-физиологичното се счита за ранно, постепенно възобновяване на храненето. Възстановяването на качествения и количествения състав на храната, характерен за дадена възраст на детето, се извършва възможно най-скоро след рехидратация и изчезване на признаците на дехидратация. Смята се, че ранното възобновяване на нормалната диета, заедно с оралната рехидратация, намалява диарията и насърчава по-бързото възстановяване на червата.
Кърменето трябва да продължи въпреки диарията. Това е така, защото лактозата от човешкото мляко се понася добре от деца с диария. В допълнение, човешкото мляко съдържа епителни, трансформируеми и инсулиноподобни растежни фактори. Тези вещества допринасят за бързо възстановяванечревна лигавица при деца. Също така женското мляко съдържа антиинфекциозни фактори като лактоферин, лизозим, lg A, бифидум фактор.
В нарушение на усвояването на въглехидратите и развитието на вторичен лактазен дефицит на фона на вирусна, водниста диария, има тревожност, подуване на корема, регургитация, пръскане табуретка от дунапренслед всяко хранене. В същото време ранното въвеждане в диетата на адаптирани смеси, които съдържат лактоза от краве мляко, сокове може да влоши състоянието на детето и да увеличи продължителността на диарията. Освен това, краве млякосъдържа алергенни протеини в тялото на детето.
Не се препоръчва използването на млечни формули на соева основа в острия период на диария. Инсталиран свръхчувствителностчревна лигавица на деца към соев протеин при диария. Това увеличава риска от развитие на протеинова ентеропатия.
Важен момент, който влияе върху продължителността на водниста диария, е изключването, ако е възможно, на дизахаридите от диетата. В острия период на вирусна диария при кърмачета се препоръчва да се заменят обичайните адаптирани смеси с нисколактозни. Продължителността на нисколактозната диета е индивидуална и зависи от състоянието на детето. Обикновено се предписва за острия период на заболяването и се отменя веднага след началото на образуването на изпражнения.
При деца, получаващи допълващи храни, се препоръчва да се въведат зърнени храни на вода в диетата, по-ранно назначаване на пюре от месо. Може да се възложи печена ябълка, млечни продукти. Препоръчва се въвеждане в диетата на храни, богати на пектин (печена ябълка, банани, пюре от ябълки и моркови). Последният е особено показан при остри чревни инфекции, които са придружени от синдром на колит.

Рехидратираща терапия
Навременната и адекватна рехидратираща терапия е основната и най-важна връзка в лечението на острите чревни инфекции, както секреторни, така и инвазивни. Ранно приложениеадекватната рехидратираща терапия е основно условие за бързо и успешно лечениезаболявания.
При провеждане на рехидратираща терапия трябва да се даде предпочитание на оралната рехидратация. Той е много ефективен, прост, достъпен у дома и евтин. Трябва да се подчертае, че оралната рехидратация е най-ефективна, когато се използва от първите часове след началото на заболяването. Пероралната рехидратираща терапия при остри чревни инфекции трябва да бъде първата терапевтична мярка, която се провежда у дома, когато се появят първите симптоми на заболяването. Ранното предписване на перорални разтвори позволява на повечето деца да бъдат ефективно лекувани у дома, да намали процента на хоспитализираните пациенти и да предотврати развитието на тежки форми на ексикоза. Няма противопоказания за орална рехидратация. Дори многократно повръщанене пречи на пероралното приложение на течности. В тази връзка е препоръчително във всяка семейна аптечка да има препарати за орална рехидратация, наред с антипиретиците и болкоуспокояващите. Трябва да се помни, че в разтворите, които се използват за орална рехидратация, концентрацията на глюкоза не трябва да надвишава 2%. Ако е по-голям, тогава осмоларитетът в чревната кухина се увеличава в сравнение с кръвта, което води до повишен поток на течност от кръвта в червата и загубата й с диария. При ниска концентрация на глюкоза (по-малко от 1%), тя няма да изпълнява адекватно функцията на ко-транспорт за натриеви молекули, в резултат на което няма да бъде осигурена достатъчна абсорбция на натрий и вода от червата.
Според препоръките на СЗО оптималният състав на разтворите за орална рехидратация са разтвори със следния състав:
натрий - 60-75 mmol / l (2,5 g / l);
калий - 20 mmol/l (1,5 g/l);
бикарбонати (натриев цитрат) - 10 mmol / l (2,9 g / l);
глюкоза - 75 mmol/l (13,5 g/l);
осмоларност - 245-250 mOsmol / l.

Съдържанието на натрий и калий в разтворите за орална рехидратация трябва да съответства на средните им загуби по време на AII. Концентрацията на глюкоза в тях трябва да насърчава резорбцията на вода не само в червата, но и в тубулите на бъбреците. Оптималната абсорбция на вода от чревната кухина се извършва от изотонични и леки хипотонични разтвори с осмоларност 245-250 mosmol / l.
Поради високата концентрация на глюкоза, висок осмоларитет в тях и неадекватна концентрация на натрий, не се препоръчва употребата на плодови сокове, сладки газирани напитки (Coca-Cola и др.) по време на орална рехидратация.
В момента има три поколения лекарства, предназначени за орална рехидратация. Първото поколение е известният разтвор на СЗО, който съдържа 3,5 g натриев хлорид, 2,5 g натриев бикарбонат, 1,5 g калиев хлорид и 20 g глюкоза.
Представителите на второто поколение разтвори за орална рехидратация по своя състав са по-близки до електролитния състав на изпражненията на детето. Те увеличиха количеството калий, намалиха количеството глюкоза, натриевият бикарбонат беше заменен с натриев цитрат. Това им дава предимство в педиатричната практика. И двете поколения разтвори, въпреки че са ефективни за рехидратация, не намаляват обема и честотата на изхожданията. През последните години бяха разработени разтвори за орална рехидратация от трето поколение, които заместват глюкозния монохидрат с нейните късоверижни полимери. Последните се намират в отвари от зърнени култури (ориз, царевица), моркови. Симпатичният ефект на разтворите от 3-то поколение е по-висок от този на разтворите от 1-во и 2-ро поколение, освен това те могат да се използват като заместител на хранителните смеси в първите часове на лечението. Подобен разтвор за перорална рехидратация е ефективен при AII и може да насърчи ранното повторно хранене.

Техника за орална рехидратация
Ако дете с диария не показва признаци на дехидратация, тогава основната цел на рехидратиращата терапия е нейната превенция. За да направите това, от първите часове на заболяването, на детето се дава да пие повишено количество течност: деца под 2 години - 50-100 ml след всяко изпражнение; деца от 2 до 10 години - 100-200 ml след всяко изхождане; деца над 10 години - колкото течности искат да пият. Препоръчват се следните течности за предотвратяване на дехидратация при деца с AII:
- глюкозо-солеви разтвори за орална рехидратация;
- подсолени зеленчукови бульони или подсолен оризов бульон (препоръчва се 3 g сол на литър разтвор);
- осолен пилешки бульон (препоръчва се 3 g сол на литър разтвор);
- слаб чай без захар (за предпочитане зелен);
- отвара от сушени плодове.

Определение за дефицит на течности при дехидратация
Дефицитът на течности при AII се изчислява от процента на телесното тегло, загубено по време на заболяване. Ако телесното тегло преди заболяването е неизвестно, тогава степента на дехидратация се определя от следните клинични признаци.

Има по-лесен и достъпен начин за определяне на тежестта на дехидратацията, препоръчан от СЗО.

Количеството течност, необходимо при дехидратация, се изчислява в зависимост от степента на ексикозата. По правило пероралната рехидратация без използване на инфузионна терапия е достатъчна за рехидратация на пациенти с ексикоза 1-2 степен.
Оралната рехидратация се извършва на два етапа:
Етап 1:в първите 4-6 часа се извършва ликвидирането на водно-солевия дефицит, възникнал по време на заболяването. На този етап от рехидратацията е необходимо да се използват специални разтвори за орална рехидратация.

4-6 часа след началото на лечението е необходимо да се оцени ефектът от терапията и да се избере една от следните опции:
1) преход към поддържаща терапия (етап 2) с изчезване или значително намаляване на признаците на дехидратация;
2) при поддържане на признаци на дехидратация на същото ниво, лечението се повтаря през следващите 4-6 часа в същия режим;
3) с увеличаване на тежестта на дехидратацията преминават към парентерална рехидратация.
Етап 2:поддържаща рехидратация, която се провежда в зависимост от текущата загуба на течности и соли, която продължава с повръщане и изпражнения. Приблизителният обем на разтвора за поддържаща рехидратация е 50-100 ml или 10 ml/kg телесно тегло след всяко изхождане. На този етап глюкозо-солевите разтвори се редуват с безсолни - плодови и зеленчукови отвари без захар, чай, особено зелен чай.
При повръщане след 10-минутна почивка се възобновява рехидратиращата терапия. В болнични условия при отказ на детето да пие или при наличие на повръщане се прилага сондова рехидратация.

Парентерална рехидратация
При тежка дехидратация пероралната рехидратация се комбинира с парентерална.

Програмата за парентерална рехидратираща терапия трябва да вземе предвид
1. Определение дневна нуждабебето в течности и електролити.
2. Определяне на вида и степента на дехидратация.
3. Определяне на дефицит на течности.
4. Определяне на текущите загуби на течност.

Принципът на изчисляване на обема на инфузионната терапия за рехидратация
Изчисляване на дневния обем течност: количеството дефицит на течности по време на заболяване, физиологичните нужди на детето от течности, текущите патологични загуби.
Мярката за дефицит на течности се определя от клиничните признаци или от процента на загуба на телесно тегло и е равна на: 1% дехидратация = 10 ml / kg, 1 kg загуба на телесно тегло = 1 литър.

Физиологичните нужди на детето от течности
Те могат да бъдат изчислени по метода Holiday Segar, който е най-разпространеният в света.

Пример за изчисляване на физиологичната нужда от течности по метода на Холидей-Сегар: при дете с тегло 28 kg дневната физиологична нужда от течност е: (100 ml X 10 kg) + (50 ml X 10 kg) + (20 ml X 8 kg) = 1660 ml/ден.
Изчисляването на нуждата от течност по отношение на времето на приложение е по-физиологично от ежедневното определяне, тъй като създава условия за намаляване на броя на усложненията по време на инфузионната терапия.
Физиологичната нужда от течност по този начин може да се изчисли, както следва:
Новородени: 1-ви ден от живота - 2 ml / kg / час;
2-ри ден от живота - 3 ml/kg/час;
3-ти ден от живота - 4 ml/kg/час;
деца: с тегло до 10 kg - 4 ml / kg / час;
с тегло от 10 до 20 kg - 40 ml / час + 2 ml за всеки kg тегло над 10 kg;
с тегло над 20 kg - 60 ml / час + 1 ml за всеки kg тегло над 20 kg.

Текущите патологични загуби се определят чрез претегляне на сухи и използвани пелени, пелени, определяне на количеството повръщано или чрез следните изчисления:
10 ml/kg/ден за всеки градус телесна температура над 37 °C;
20 ml/kg/ден с повръщане;
20-40 ml / kg / ден с чревна пареза;
25-75 ml/kg/ден при диария;
30 ml/kg/ден за загуба на изпотяване.

Изчисляване на необходимостта от соли при ексикоза
Особено внимание при елиминирането на дехидратацията трябва да се обърне на корекцията на дефицита на натрий и калий, чиято загуба е значителна. Трябва да се помни, че детето получава натрий с кристалоидни разтвори, които се прилагат в определени пропорции с глюкоза, в зависимост от вида и степента на дехидратация.
Ако не се проведе лабораторен контрол, калий се прилага в нормата на физиологичната нужда (1-2 mmol/kg/ден). Максимална сума дневно калийне трябва да надвишава 3-4 mmol / kg / ден. Калиеви препарати, главно калиев хлорид, се прилагат интравенозно в 5% разтвор на глюкоза. По това време не се препоръчва добавянето на инсулин. Концентрацията на калиев хлорид в инфузата не трябва да надвишава 0,3-0,5% (максимум - 6 ml 7,5% калиев хлорид на 100 ml глюкоза). Най-често се използва 7,5% разтвор на калиев хлорид (1 ml 7,5% калиев хлорид съдържа 1 mmol калий). Трябва да се постигне задоволителна диуреза преди вливане на калий в инфузата, тъй като наличието на анурия или тежка олигурия е противопоказание за венозно приложениекалий. Заплаха за живота на детето възниква, когато съдържанието на калий в кръвната плазма
6,5 mmol/l. При концентрация от 7 mmol / l е необходима хемодиализа.

Компенсация на електролитен дефицит
Определението за недостиг на сол се основава на лабораторни данни. Като се има предвид предимно изотоничният тип дехидратация при AII при деца, определянето на електролитите в кръвта не е необходимо за всички деца с диария. Показан е при тежки форми на заболяването.
Определянето на Na + и K + е задължително при ексикоза 3 супени лъжици. и при деца с ексикоза
2 стадий, при който тежестта на състоянието не съответства на тежестта на диарията, има обременена анамнеза, няма бърз ефект от рехидратиращата терапия.
Можете да изчислите дефицита на натрий, калий или други йони, като използвате следната формула:
Йонна недостатъчност в молове \u003d (ION норма - ION на пациента) x M x C, където
M - телесно тегло на пациента,
C - коефициент на обема на извънклетъчната течност,
C-0,5 - при новородени,
C-0.3 - при деца под 1 година,
C-0,25 - при деца след 1 година,
С-0,2 - при възрастни.

След това е необходимо да се определи и вземе предвид количеството натрий и калий в преливащите се разтвори, чийто обем и съотношение вече са изчислени. След извършване на спешна интравенозна рехидратация е необходимо да се провери нивото на натрий и калий в кръвната плазма. Като се има предвид значението на магнезиевите йони за детския организъм, както и факта, че загубата на магнезий върви успоредно със загубата на калий, на първия етап от рехидратиращата терапия въвеждането на 25% разтвор на магнезиев хлорид в доза от 0,5-0,75 mmol / kg телесно тегло (1 ml разтвор съдържа 1 mmol магнезий).
Изчисленият обем течност трябва да се прилага през целия ден. Ако няма достъп до централната вена, течността се инжектира в периферни вени, тогава инфузията трябва да се извърши в рамките на 4-8 часа, като инфузията се повтаря, ако е необходимо, след 12 часа. Съответно, този пациент получава интравенозно тази част от изчисления дневен обем течност, която попада в този период от време (1/6 от дневния обем - за 4 часа, 1/3 - за 8 часа и т.н.). Останалият обем се прилага през устата.
Контролът на правилната рехидратираща терапия е състоянието на детето, динамиката на телесното тегло и диурезата.
При избора на разтвори и тяхното съотношение за рехидратираща терапия е необходимо да се вземе предвид вида на дехидратацията. Има 3 вида дехидратация: изотонична, хипертонична (дефицитна на вода) и хипотонична (дефицитна на сол).

Изотоничен тип.Развива се с равномерно отстраняване на вода и електролити от тялото на пациента. Този вид ексикоза най-често се среща при деца с остри чревни инфекции.
Имайки предвид характеристиките детство, които създават условия за развитие на хипернатриемия, клетъчен едем при неадекватна рехидратираща терапия, при деца ранна възрасттрябва да се внимава при избора на разтвори за парентерална рехидратация. Разтворите, съдържащи относително голямо количество натрий, трябва да бъдат ограничени или изключени, доколкото е възможно (Disol, Trisol, Quartasol, Acesol, Lactasol, Chlosol и др.).
Най-оптималните кристалоидни разтвори за парентерална рехидратация при малки деца са 5% разтвор на глюкоза и 0,9% разтвор на натриев хлорид, разтвор на лактат на Рингер. Колоидни разтвори
5-10% албумин е препоръчително да се използва само при хиповолемичен шок или хипоалбуминемия.
При изотонична рехидратация на първия ден, при условия на поддържане на микроциркулацията, изходният разтвор е 5% разтвор на глюкоза с изотоничен разтвор на натриев хлорид в съотношение 2:1. При нарушение на микроциркулацията, признаци на ексикоза 3 супени лъжици. а шоковата терапия започва с 5% албумин.
Успоредно с това се коригира съдържанието на калий, магнезий, според физиологичната нужда и изчислението за дефицит при наличие на йонограма.
При тежка ексикоза киселинно-алкалният баланс на кръвта трябва да се коригира според определени параметри. За тази употреба
4-8,5% разтвор на натриев бикарбонат. 8,5% разтвор на натриев бикарбонат се разрежда с 5% глюкоза в съотношение 1:1. Дозата бикарбонат, ако е възможно да се определи киселинно-базовия баланс, се изчислява по формулата: 4% NaHCO3 ml \u003d BE mmol / l x телесно тегло x 0,5. Ако е невъзможно да се определят параметрите на киселинно-алкалния баланс, натриевият бикарбонат се прилага само при пациенти с тежки форми на остри чревни инфекции с очевидни клинични признациексикоза степен 3, хиповолемичен шок. В такива случаи се прилага 4% разтвор на сода на доза
4 ml/kg телесно тегло на детето. Изчисленото количество бикарбонат се разделя на
3-4 инжекции и се инжектира венозно с разтвори на глюкоза. Въвеждането на натриев бикарбонат компенсира дефицита на алкална валентност, но не допринася за екскрецията и неутрализирането на органичните киселини. Следователно, при лечението на остри чревни инфекции, основното внимание трябва да се обърне на възстановяването на обема на циркулиращата кръв и нейната реология. Освен това с бикарбонат се въвежда допълнително количество натрий, което трябва да се вземе предвид при изчисленията, особено при кома, за да не се задълбочи мозъчният оток.
Впоследствие се прилагат глюкозо-солеви разтвори в обем, който осигурява физиологичната нужда на организма от течност за компенсиране на дехидратация, текуща патологични загуби, корекция на съдържанието на електролити в кръвната плазма.

хипертоничен тип.Съдържанието на натрий в кръвната плазма е повече от 150 mmol / l. Развива се в резултат на преобладаването на загубата на течност над загубата на соли с изпражнения, повръщане, с прекомерно бързо приложение на соли на фона на недостатъчно приложено количество течност. Клинично това се проявява с жажда, афония, плач без сълзи. Тургорът на тъканите е запазен. Кожата е суха, топла, при малки деца голям фонтанел не потъва в резултат на увеличаване на обема гръбначно-мозъчна течност. В тежки случаи повишаването на осмотичната концентрация на CSF може да доведе до гърчове.
На първия ден лечението на хипертонична дехидратация започва с въвеждането на 2,5% глюкоза в комбинация с изотоничен разтвор на натриев хлорид в съотношение 2-3:1.
При провеждане на рехидратираща терапия при пациенти с хипертонична дехидратация е необходимо да се вземе предвид дневната нужда на организма от натрий, която е 2-3 mmol / kg телесно тегло. Тази необходимост трябва да вземе предвид и съдържанието на натрий в инфузионните разтвори.
Ако по време на ексикозата нивото на натрий в кръвната плазма е 140-150 mmol / l, тогава количеството на натрий намалява 2 пъти от физиологичните нужди, а когато се повиши в кръвната плазма с повече от 150 mmol / l, разтворите които съдържат натрий са напълно изключени.
За да се предотврати мозъчен оток по време на инфузионна терапия, е необходимо постоянно проследяване на осмоларитета на кръвната плазма и телесното тегло на пациента. Допустимо е повишаването на осмоларитета на кръвната плазма на 1 mosmol/година живот и телесно тегло (до 8% на ден). На този етап инфузията се извършва със скорост 15-20 капки на час, тъй като бързото въвеждане на глюкоза инициира осмотична диуреза и това предотвратява адекватната абсорбция на течност в бъбреците.

хипотоничен тип.Съдържанието на натрий в кръвната плазма е по-малко от 130 mmol / l. Причината за това е преобладаването на загубата на сол над течността или прекомерното въвеждане на вода без адекватно количество сол. Възниква при чревни инфекции, които са придружени от често повръщане или при орална рехидратация с разтвори, които съдържат недостатъчно количество соли.
При този тип ексикоза жаждата е умерена, пациентите предпочитат солени разтвори. Външни признацидехидратацията не е изразена: кожата е студена, бледа, влажна, "мраморна", акроцианозата е изразена. Лигавиците са умерено сухи, голям фонтанел хлътва при малки деца, което отличава този тип дехидратация от хипертония. Тургорът на тъканите е намален, кожната гънка се изправя бавно. Децата са летаргични, инхибирани, адинамични. В тежки случаи са възможни конвулсии (при ниво на натрий от 120 mmol / l или по-малко), летаргия, хипотермия.
Количеството приложен натрий на ден се състои от дневната нужда и неговия дефицит, който се изчислява по формулата, но увеличението на натрий в кръвната плазма не трябва да надвишава 3-5 mmol / kg / ден. Натриевата корекция се извършва с полийонни разтвори, които по своя състав се доближават до междуклетъчната течност (0,9% разтвор на натриев хлорид, Рингер лактат) в смес с 5% глюкоза в съотношение 1:1. При новородени и деца от първите 3 месеца от живота се използва само изотоничен разтвор на натриев хлорид от физиологични разтвори.
При невъзможност за проследяване на електролитите в кръвния серум се прилагат глюкозо-солеви разтвори в съотношение 1:1.
Успоредно с корекцията на съдържанието на натрий в кръвната плазма се коригира съдържанието на калий и магнезий, което се състои от сумата от физиологични нужди и дефицит, който се изчислява по формулата.
Според препоръките на експертите на СЗО, ако е необходимо да се проведе бърза (болусно приложение) инфузионна терапия при липса на лабораторен контрол, на първия етап на рехидратация, обемът на разтвора (Ringer-лактат или 0,9% разтвор на натриев хлорид) за инфузионна терапия и скоростта на приложение са както следва.

Наблюдението на детето по време на рехидратираща терапия, ако е необходимо, бърза рехидратация, се състои в следното:
състоянието на детето се проверява на всеки 15-30 минути, докато се възстанови пълненето на пулса на радиалната артерия. Ако състоянието на детето не се подобри, увеличете скоростта на приложение на разтворите. След всеки час състоянието на детето се преценява чрез проверка кожна гънкана стомаха, нивото на съзнание, способността за пиене.

След въвеждането на целия обем течност състоянието се оценява отново:
- Ако признаците на тежка дехидратация продължават, тогава въвеждането на разтвори се повтаря по същата схема.
- Ако състоянието се подобри, но остават признаци на умерена ексикоза, се преминава към перорално приложение на глюкозо-солеви разтвори. Ако детето е на кърмене, препоръчително е да продължите храненето.
- Ако няма признаци на дехидратация, тогава кърмените деца увеличават продължителността на времето за хранене. В същото време, при наличие на диария, за поддържаща рехидратация, на деца под 2 години се дават 50-100 ml, на деца над 2 години - 100-200 ml или 10 ml / kg телесно тегло перорален рехидратиращ разтвор, в добавяне (до 1/3 от изчисления обем разтвор за орална рехидратация). Деца на изкуствено храненесе извършват по същата схема, но при храненето се използват смеси с ниско съдържание на лактоза.
При провеждане на парентерална рехидратация при деца с пневмония, токсична енцефалопатия скоростта на приложение на разтворите не трябва да надвишава
15 ml/kg/час. При тези условия дневното наддаване на тегло през първите 3 дни не трябва да надвишава 1-3%.

Антибактериална терапия

Показания за предписване на антибиотици при AII
- тежки формиинвазивна диария (хемоколит, неутрофили в копрограмата).
- Деца на възраст под 3 месеца.
- Деца с имунодефицитни състояния, ХИВ-инфектирани деца; деца, които са на имуносупресивна терапия (химическа, лъчева), продължителна кортикостероидна терапия; деца с хемолитична анемия, хемоглобинопатии, аспления, хронични болестичерва, онко-, хематологични заболявания.
- Хемоколит, шигелоза, кампилобактериоза, холера, амебиаза (дори при съмнение за тези заболявания).

Показания за парентерално приложение на антибиотици
- Невъзможността за приемане през устата (повръщане, липса на съзнание и др.).
- Пациенти с тежки и средно тежки форми на остри чревни инфекции и имунодефицитни състояния.
- Съмнение за бактериемия (сепсис), екстраинтестинални огнища на инфекция.
- Деца под 3-месечна възраст с висока температура.

Допълнителна терапия
Световната практика и собственият опит показват, че използването на адекватна рехидратираща терапия, диетотерапия и при необходимост антибиотична терапия, почти винаги осигурява възстановяването на пациента. Заедно с това, редица лекарства могат да имат положителен ефект върху тялото на детето по време на заболяване, да помогнат за намаляване на продължителността на симптомите на AII, да облекчат състоянието на пациента, въпреки че те не са от решаващо значение за излизане от болестта. От тези лекарства пробиотиците са широко използвани. Те допринасят за нормализирането на чревната биоценоза, могат да действат като антагонисти на патогенни бактерии поради тяхното конкурентно действие. При инвазивна диария ефективността на терапията се увеличава с паралелната употреба на пробиотици и антибиотици. При секреторна диария пробиотиците могат да действат като самостоятелно лечение. Курсът на пробиотичната терапия трябва да бъде 5-10 дни.
Физиологична е употребата на пробиотици в периода на реконвалесценция на остри чревни инфекции, тъй като по време на заболяването се развива чревна дисбиоза. Съществуват различни подходи при избора на дози биологични препарати. Повечето специалисти използват средни терапевтични дози. В допълнение към дозата на лекарството е важна продължителността на терапевтичния курс, който трябва да бъде най-малко 21-30 дни.
Ентеросорбентите (Enterosgel) могат да намалят продължителността на интоксикацията при остри чревни инфекции и да ускорят възстановяването. Основата за използването на ентеросорбенти при AII при деца е, че те са в състояние да фиксират патогените на AII на повърхността на техните клетки. Сорбентите инхибират адхезията на микроорганизмите върху повърхността на чревната лигавица, намаляват транслокацията на микрофлората от червата към вътрешна средаорганизъм и по този начин предотвратяват генерализацията инфекциозен процес. Ентеросорбентите фиксират на повърхността си ротавируси, които се намират в чревната кухина.
В допълнение към патогените на AII, ентеросорбентите премахват микробните токсини и техните метаболитни продукти от тялото.
Обещаващи при лечението на остри чревни инфекции при деца са "белите" алумосиликатни сорбенти, които надвишават други ентеросорбенти в своята активност. За разлика от въглищните сорбенти, те не изискват въвеждане на големи дозиподготовка, значително ги превъзхождат по своите органолептични свойства. Наличието на микропори във въглеродните сорбенти предотвратява сорбцията на високомолекулни протеинови токсини, които присъстват в микробните патогени на остри чревни инфекции. Също така въглеродните сорбенти проникват в субмукозния слой на червата и могат да го повредят.
Според препоръките на СЗО (2006 г.) цинковите препарати се препоръчват като адювантна терапия при AII при деца. От днес в Украйна не са регистрирани цинкови препарати за деца.

Методът за лечение на пациент, при който лекарствените разтвори се въвеждат в тялото чрез инфузии, помага за възстановяване на нарушените функции на органи и системи при пациенти в най-тежки състояния. Инфузионната терапия изисква висок професионализъм от лекарите, тъй като нейната ефективност зависи от правилното изчисляване на параметрите на процедурата, точността на оценката на текущото състояние на пациента.

Какво е инфузионна терапия

Интравенозно парентерално приложение на лекарства(минало стомашно-чревния тракт) наречен инфузионен метод на лечение. Тази терапия не е само метод на приложение лекарства, но и система за въздействие върху организма с цел поддържане на неговите функции. Например, в зависимост от целите на процедурата, инфузионните обеми за интензивни пациенти могат да достигнат няколко литра на ден.

Инфузионно-трансфузионното лечение (или коригираща терапия) е техника за регулиране на функциите на тялото чрез коригиране на състава и обема на кръвта, вътреклетъчната, междуклетъчната течност. Такова лечение изисква непрекъснат интравенозен достъп, който се извършва чрез централна или периферна венозна катетеризация или венесекция.

Показания за инфузионна терапия

Целите на инфузионния метод на лечение са възстановяване на нормалния състав, обем и свойства на кръвта и плазмата, осигуряване на нормализиране воден баланс, детоксикация, парентерално хранене, приложение на лекарства, възстановяване на естествения имунитет. Показания за използването на този метод на лечение са:

  • инфекциозно-токсичен, алергичен, хиповолемичен или друга форма на шок;
  • обширна загуба на кръв;
  • хиповолемия в резултат на тежко кървене;
  • загуба на течности от тялото поради дехидратация или тежко изгаряне;
  • загубата минерални елементии протеини поради постоянно повръщане или диария;
  • нарушение на киселинно-алкалния баланс на кръвта при заболявания на черния дроб, бъбреците;
  • алкалоза (повишаване на рН на кръвта поради натрупване на алкални съединения в тъканите, нарушение на киселинно-алкалния баланс на тялото);
  • ацидоза (понижаване на pH на кръвта поради натрупване на продукти от окисление на органични киселини в тъканите);
  • тежко отравянеалкохол лекарства, лекарства, други токсични вещества.

Цели на метода

Инфузионното лечение се извършва при шок, тежки изгаряния, тежка интоксикация след отравяне, тъй като този метод на лечение ви позволява да поддържате всички жизнени показатели на пациент в тежко състояние на необходимото ниво, да възстановите основните функции на основните органи и живота. системи за поддръжка възможно най-скоро. Основните цели на терапията с инфузии в интензивното лечение са:

  • възстановяване на обема на циркулиращата кръв при тежки патологични състояния;
  • регулиране на киселинно-алкалния баланс;
  • регулиране на осмоларното кръвно налягане(за предотвратяване на мозъчен оток при удари или травматични мозъчни наранявания);
  • детоксикационна терапия с форсирана диуреза (при отравяне);
  • нормализиране на тъканната микроциркулация;
  • нормализиране на кислородно-транспортната функция на кръвта;
  • възстановяване сърдечен дебит, стабилизиране на сърцето.

Принципи на инфузионната терапия

Прилагането на метода трябва да доведе до подобряване на състоянието на пациента или до неговото стабилизиране. страничен ефекттакава терапия е да неутрализира ефектите на токсичните съединения върху тялото. За постигане на тези цели инфузионното лечение се извършва при спазване на следните принципи:

  • ранно идентифициране на противопоказания за използването на метода;
  • правилно изчисляване на обема на инфузии, избор на правилните лекарства за възрастни пациенти и за деца;
  • непрекъснато наблюдение, своевременно коригиране на въвеждането на лекарствени разтвори(доза, необходима концентрация на компонентите на разтвора);
  • строг контрол е жизненоважен важни функциитяло (кръвно налягане, пулс, диуреза (количество отделена урина), други показатели).

Методика

След преглед на пациента и измерване на основните жизнени показатели, ако е необходимо, провеждайте спешни терапевтични мерки (например кардиопулмонална реанимация) Терапията чрез инфузионно приложение на лекарствени разтвори се извършва съгласно следния алгоритъм:

  • "Правило на трите катетъра" - катетеризация централна вена, Пикочен мехур(за въвеждане на лекарства и проследяване на обема и състава на течностите, отделени от тялото), инсталирането на стомашна сонда. При средно тежко състояние на пациента инфузията се извършва през периферна вена.
  • Определяне на количествения и качествен състав, избор на подходяща техника (продължително (капково) приложение чрез капкова система или струйно (интермитентно) с помощта на спринцовки).
  • Начало на инфузии.
  • Допълнителни изследвания и анализи, проведени на фона на текущото лечение, въз основа на резултатите от които, ако е необходимо, се коригира количественият и качествен състав на инфузиите, оценява се динамиката на състоянието на пациента.

Решения за администрация

При избора на лекарства за терапия се вземат предвид тежестта на състоянието и възрастта на пациента, задачите на инфузионното лечение. Според предназначението си разтворите за парентерално приложение чрез инфузия се разделят на следните групи:

  • Колоидни разтвори за инфузионна терапия. Високомолекулни и нискомолекулни съединения, чието въвеждане в тялото е показано за децентрализация на кръвообращението, нарушена микроциркулация на тъканите, след отравяне (Reogluman, Reopoliglyukin, Poliglukin; Neocompensan, Gemodez).
  • Кристалоидни физиологични разтвори за инфузионна терапия. Компенсирайте липсата на вода и соли(разтвор на глюкоза, физиологичен разтвор, хипертоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на Рингер-Лок).
  • Кръвни продукти. Показан при синдром на DIC (нарушение на кръвосъсирването), голяма загуба на кръв (еритроцитна маса, плазма).
  • Разтвори за регулиране на киселинно-алкалния баланс (разтвор на натриев бикарбонат).
  • Осмотични диуретици за предотвратяване на церебрален оток (например манитол).
  • Разтвори за парентерално хранене.

Изчисляване на инфузионна терапия при възрастни

След поставяне на основната диагноза и определяне на състоянието на ключови системи за поддържане на живота (сърдечно-съдова, пикочна, централна нервна система), степента на интраваскуларен и вътреклетъчен дефицит или излишък на течност и йони, се определя нивото на хидратация. След това се определят задачите на терапията (рехидратация, детоксикация, поддържане на водния баланс, прилагане на лекарства и др.), Неговите методи и се избира методът за достъп до съдовото легло. Изчисляването на програмата за инфузия се извършва въз основа на следните данни:

  1. Оценка на текущите патологични загуби, като се вземе предвид тежестта на симптомите (повръщане, диария, хипертермия и др.)
  2. Определяне на дефицита (излишък) на обема на извънклетъчната течност, който се е развил през текущия период (например от момента на нараняване, нараняване).
  3. Изчисляване на физиологичната нужда от вода и електролити.
  4. Сумиране на обемите на физиологичните нужди, дефицит (излишък), прогноза за по-нататъшни загуби (натриеви, калиеви йони).
  5. Определяне на необходимите обеми на приложение на терапевтични разтвори въз основа на получените данни и текущото състояние на пациента (недостатъчни функции на вътрешните органи, нарушения на тяхната дейност)
  6. Избор на основни (в повечето случаи - 5% разтвор на глюкоза) и изходни разтвори (в зависимост от диагнозата).
  7. Изясняване на необходимостта от използване на кръвни продукти, плазма, реопротектори въз основа на текущото състояние, диагноза.
  8. Изчисляване на броя на капковите и струйни инфузии, техните обеми, последователност, продължителност и честота на приложение, други технически параметри на терапията.
  9. Детайлизиране на програмата с подробен ред на срещите, като се вземат предвид всички технически подробности на реанимационните карти.

Общият обем на инфузионния метод за прилагане на лекарствени разтвори се изчислява за различни цели на терапията по следните формули:

  1. Обем на течността (охлаждаща течност) = физиологична нужда (FP) (ако е необходимо за поддържане на водния баланс).
  2. OL = вътреклетъчен обемен дефицит (IDV) + текущи патологични загуби (TPL). След отстраняване на дефицита: OB = TPP + FP (с дехидратация).
  3. Охлаждаща течност \u003d FP + обем на свързаната с възрастта дневна диуреза (ATD) (с детоксикация).
  4. Охлаждаща течност = действителна диуреза (PD) + обем на изпотяване (OP) (PD и OP се изчисляват въз основа на данни за предишния ден) (с олигоанурия).
  5. При остра сърдечна недостатъчност: 1-ва степен OB = 2/3 AF, 2-ра степен OB = 1/3 AF, 3-та степен OB = 0

Инфузионна терапия при деца

В педиатрията методът се използва, когато е необходимо да се коригират жизнените процеси в организма на фона на тежка интоксикация, с метаболитни нарушения, за възстановяване на киселинно-базовия и водно-електролитния баланс. Терапията се провежда на етапи, като се спазва следната последователност:

  1. Лечение на хиповолемичен шок или дехидратация (разтвор на албумин 5%, прясно замразена донорска плазма или червени кръвни клетки).
  2. След стабилизиране на показателите кръвно налягане, сърдечните честоти се преместват, за да попълнят дефицита на извънклетъчна течност и да коригират метаболитни нарушения(безсолни и физиологични кристалоидни разтвори).
  3. Компенсация на калиев дефицит след възстановяване на адекватна диуреза.

Определение дневна физиологична нуждавъв вода чрез директно измерване е невъзможно, затова се изчислява стойността му. Даваме примери за изчисления различни начини.

Пример 1 Бебе на 2 седмици.
1) Метод на теглото - 140 ml / (kg * ден) * 3 kg \u003d 420 ml / ден
2) Калоричност -100 ml / 100 kcal "125 kcal / (kg" ден) * 3 kg \u003d 375 ml / ден
3) По телесна повърхност - 1500 ml / m2 * 0,2 m2 \u003d 300 ml / ден
4) По телесна повърхност -2000 ml/m2*0,2 m2=400 ml/ден
5) Според формулата на Weil (1977) - (100-MT) ml / (kg-ден) * 3 kg \u003d 291 ml / ден

Така се вижда, че "нуждата" на детето от вода е 291-420 мл/ден. Разликата е 130 ml, което съответства на 10,84% ​​ECF (!), 12,4% ICF (!) и 5,8% OBT. Така че, ако „непълнете“, тогава съзнателно отидете на дехидратация от II степен за един ден и „препълнете“ - причинявайте ятрогенна хиперхидратация от II степен. И двете са лоши. Решението зависи от знанията и опита на лекаря в областта на ИТ.

Ние обикновено използванепървият начин, но ако говорим за "златната среда", компромисно решение, тогава вероятно стойността от 360 ml ще бъде задоволителна. Освен това той се различава леко от резултата, изчислен по калоричния метод.

Пример 2 Възраст на детето 1 година.
1) 120 ml/(kg*ден)*10 kg=1200 ml/ден
2) 100 ml/100 kcal*110 kcal/(kg*ден)*10 kg=1100 ml/ден
3) 1500 ml/m2*0,5 m2=750 ml/ден
4) 2000 ml/(m2 ден)*0,5 m2=1000 ml/ден
5) 1000 kcal + (100 * 1) \u003d 1100 kcal / ден - 100 ml / 100 kcal \u003d 1100 ml / ден
6) (95-3, умножено по възраст в години) * MT = 92 * 10 = 920 ml / ден

Разлика между екстремни стойностис изключение на 3-тия метод, той е 280 ml, 4,67% от OBT, 8,48% от ICG и 10,37% от ЕКГ. Резултатите са доста близки един до друг, а максималната разлика спрямо размера на водните пространства на тялото е малко по-малка, отколкото в първия пример. Третият метод, като незадоволителен, ще бъде изключен от по-нататъшни изчисления.

Пример 3 Възраст на детето 10 години.
1) 80 ml/(kg*ден)*30 kg=2400 ml/ден
2) 100 ml/100 kcal-80 kcal/(kg-ден)*30 kg=2400 ml/ден
3) 2000 ml/(m2*ден)-1 m2=2000 ml/ден
4) 1000 kcal+(100 kcal-10 години)*100 ml/100 kcal=2000 ml/ден
5) (95-3*10)-30 кг=1950 мл/ден

Разлика между екстремни стойностие 450 мл, което отговаря на 2,5% ОБТ, 3,75% ИКГ и 7,5% ЕКГ. С нарастване на възрастта диапазонът на колебанията в общия обем на физиологичната нужда от вода, изчислен по различни начини, свързани със стойностите на водните пространства на тялото, намалява. Така няма единство в различните препоръки към днешна дата.

По какъв начин трябва изберете лекарпровеждане на ИТ? AT този случайтой няма да направи грешка, като избере който и да е метод на изчисление, тъй като регулаторните системи на тялото изравняват грешката, ако е направена по отношение на истинските нужди на тялото това дете. Ситуацията е по-сложна при работа в конкретни ситуации.

Там въпросът се решава след цялостна оценкисъстоянието на детето, неговите жизнени функции важни органии системи: сърдечно-съдова система, бъбреци, дихателни органи, метаболизъм. Въз основа на "златната среда" почти винаги можете да вземете правилното решение.

Определяне на потребността от йони. Най-често нуждата от йони се изчислява въз основа на телесното тегло, телесната повърхност и енергийните разходи на тялото. За новородено необходимостта от натрий се определя по следния начин.
1) 2-3 mmol / (kg * ден) * 3 kg \u003d 6-9 mmol / ден
2) 35-50 mmol/(m2*ден)*0,2 m2=7-10 mmol/ден
3) 1-3 mmol / 100 kcal * 125 kcal / (kg "ден) -3 kg \u003d 3,75-11,25 mmol / ден

Определяне на необходимостта от натрий за бебе на 1 година.
1) 2-3 mmol/(kg*ден)*10 kg=20-30 mmol/ден
2) 35-50 mmol/(m2*ден)*0,5 m2 = 17,5-25 mmol/ден
3) 2-3 mmol/100 kcal*110 kcal/(kg-ден)-10 kg=22-33 ml/ден

Определяне на нуждата от натрий за дете на 10 години.
1) 1,5 mmol/(kg*ден)*30 kg=45 mmol/ден
2) 35-50 mmol/(m2*ден)*1 m2=35-50 mmol/ден
3) 1-3 mmol/100 kcal*2400 kcal/ден=24-72 mmol/ден

Както се вижда от примери, най-големите колебания се отбелязват при изчисляване на енергийните нужди, което е свързано с голямо количество колебания в търсенето, определено на 100 метаболизирани килокалории. По-точно трябва да се каже, че тази нужда също все още не е установена. Въпреки това, ако се върнем към единицата MT като критерий за изчисление, тогава средните стойности, получени по тези методи, като се вземат предвид границите на колебанията, за новородени ще бъдат 2,6 mmol / (kg * ден), за едно- годишно дете - 2,5 mol / (kg * ден), а за дете на 10 години - 1,5 mmol / (kg * ден).

Правене на подобни изчисления потребностив калиевия йон ще видим, че спрямо единицата MT нуждата на новородено ще бъде около 2,4-2,5 mmol / (kg "ден), едногодишно дете средно около 2,15 mmol / (kg" ден), а десетгодишно дете - около 1,4 mmol/(kg ден).

Следователно нуждите на децата водаи основните йони се определят чрез доста прости изчисления. Въз основа на тези данни е възможно да се реши проблемът за задоволяване на нуждите на децата от основни йони.

Има много подходи за рехидратация; повечето от тях са взаимозаменяеми, базирани на едни и същи принципи и превъзходството на нито един от тях не е доказано. От практически съображения за изчисления се взема стойността на теглото при постъпване, а не стойността на правилното тегло. На първо място трябва да се постигне хемодинамична стабилност; това осигурява поддържането на церебралния и бъбречния кръвоток и включването на компенсаторни механизми, насочени към възстановяване на BCC.

Първият етап от терапията се състои от бърза инфузия на относително изотонична течност (физиологичен разтвор или лактатен разтвор на Рингер). Ако основната роля в дехидратацията играе (например при стеноза на пилора), разтворът на Рингер с лактат не се използва, тъй като лактатът влошава метаболитната алкалоза, причинена от загубата на киселинно стомашно съдържание. Повечето разтвори за орална рехидратация съдържат буфери, които също повишават метаболитната алкалоза при малки деца с обилно повръщане. При лека и умерена дехидратация, инфузията се извършва в продължение на 1-2 часа със скорост 10-20 ml / kg (1-2% от теглото).

При тежка дехидратация се извършва инфузия със скорост 30-50 ml/kg/h до възстановяване на стабилната хемодинамика. Първоначалната бърза инфузия на изотонична течност служи за няколко цели:
1) печелят време до получаване на резултатите от анализите;
2) предотвратява по-нататъшно обезводняване;
3) съсредоточете се върху разработването на програма за рехидратация.

Обемът на течността, въведен на този етап, не се взема предвид при по-нататъшни изчисления.

На втори етапзагубите на течности и електролити се възстановяват до приемането на детето в болницата. Много подходи за рехидратация се основават на едни и същи принципи.
1. При всички видове рехидратация попълването на загубите се извършва бавно.
2. Загубите на калий не трябва да се попълват бързо. Калият е предимно вътреклетъчен йон и следователно дори бързото му приложение концентрирани разтвориняма да има желания ефект, но може да бъде фатален опасни усложнения. Калият се добавя само след двукратно уриниране в концентрация не повече от 40 meq/l или при скорост на инфузия 0,5 meq/kg/h.
3. За компенсиране на дефицита на вода и NaCl най-подходящ е 0,45% разтвор на NaCl, съдържащ 77 meq / l Na + и Cl-. Съдържа повече натрий от стандартните поддържащи разтвори, но има по-високо съотношение вода/натрий от плазмата.

По-горе има две примерни програми допълваща инфузионна терапия. В програма I поддържащата терапия не се добавя към допълващата терапия. Скоростта на инфузия се изчислява по такъв начин, че да попълни напълно изчисления дефицит в рамките на 6-8 часа.Основното внимание се обръща на попълването на дефицита, а останалите компоненти на инфузионната терапия се оставят за по-късно.

В някои случаи се предполага бързо приложение на голям обем, което ограничава използването на тази програма при юноши, пациенти с диабетна кетоацидоза, бебета с хипертонична дехидратация и деца с дехидратация над 10%. В такива случаи, както и при по-големи деца, за предпочитане е програма II - бавно и продължително попълване на дефицита на течности. В този случай допълващата терапия се допълва от поддържаща. Изчисленията в този случай са по-сложни, отколкото в програма I. Скоростта на инфузия е сумата от скоростта, необходима за поддържаща терапия и скоростта, която елиминира половината от дефицита на течности в рамките на 8 часа.

За деца с тегло до 10 kg обемът на инфузия е приблизително еднакъв и при двете програми. Така че, при дете с тегло 10 kg със степен на дехидратация 10%, дефицитът на течност ще бъде 1000 ml. В съответствие с програма I, попълването на такъв дефицит за 8 часа е възможно при скорост на инфузия от 125 ml / h. В случай на програма II, половината от дефицита (500 ml) се замества за 8 часа, т.е. скоростта на инфузия за попълване е 62,5 ml/h; поддържащата скорост на инфузия е 40 ml/h. Така общата скорост на инфузия е 102 ml/h. И двете програми са възможни при изотонична или хипотонична дехидратация, но не и при хипертонична дехидратация.

Лечение на хипертонична дехидратацияе много специална и сложна задача, която изисква внимателна оценка на състоянието и различен подход към скоростта на възстановяване на дефицита на течности. При тези деца, на базата на клинична картиналесно е да се подцени тежестта на дехидратацията. Загубата на натрий е по-малка, отколкото при други видове дехидратация, следователно изглежда, че съдържанието на натрий в инжектираните разтвори трябва да бъде намалено.

Въпреки това, бързото въвеждане на хипотонични разтвори води до движение на вода в дехидратирани клетки с хипертонична цитоплазма, което може да доведе до мозъчен оток. В тази връзка при хипертонична дехидратация скоростта на инфузия трябва да се изчислява особено внимателно. Можете да използвате 0,18% NaCl с 5% глюкоза или 0,45% NaCl с 5% глюкоза. Дефицитът трябва да се попълни в рамките на 24-48 часа едновременно с поддържащата терапия с течности. Скоростта на инфузия се регулира така, че концентрацията на серумния натрий да намалява с 0,5 meq/l/h или 12 meq/l/ден. Хипертоничната дехидратация може да бъде усложнена от хипокалцемия (рядко) или хипергликемия.


При наличие на клинични прояви на хипокалциемия калциевият глюконат се прилага интравенозно под наблюдение. Хипергликемията възниква поради намаляване на инсулиновата секреция и инсулиновата чувствителност на клетките. Важно е да запомните, че на фона на хипергликемия, измерването на серумната концентрация на Na + дава подценен резултат: увеличаването на концентрацията на глюкоза за всеки 100 mg% над нивото от 100 mg% намалява концентрацията на Na + с 1,6 mEq / л. Например, при измерена концентрация на натрий от 178 meq/l и концентрация на глюкоза от 600 mg%, действителната концентрация на натрий е 170 meq/l (600 - 100 = 500; 500 x x 1,6/100 = 8).

За всички видове дехидратация вторият етап на допълваща инфузионна терапияизисква внимателно наблюдение. Тъй като първоначалната степен на дехидратация се определя от субективни критерии, изключително важно е постоянно да се оценява адекватността на инфузионната терапия чрез промяна на клинични показатели. Така че, ако при приемане има повишено специфично тегло на урината (1.020-1.030), тогава при правилно подбрана инфузионна терапия честотата на уриниране трябва да се увеличи и специфичното тегло на урината трябва да намалее. Параметрите на инфузията (скорост, обем, продължителност) се изчисляват предварително, но е необходима постоянна корекция въз основа на промените в клиничната картина.

Ако тахикардията и други признаци на дехидратация продължават, или тежестта на дехидратацията е била подценена, или продължаващата загуба на течности е по-голяма от очакваната. В този случай скоростта на инфузия трябва да се увеличи или да се извърши допълнителна бърза инфузия. Признаците за подобрение на състоянието се считат за увеличаване на диурезата, намаляване на специфичното тегло на урината и възстановяване на BCC. При бързо подобрение на състоянието, вторият етап от допълващата терапия може да бъде намален и пациентът да бъде прехвърлен на поддържаща терапия.

Нуждата от вода в здрав или болен организъм се определя от общото количество на нейното отделяне от тялото с урината, през кожата, от повърхността на белите дробове, с изпражненията. За възрастни нуждата от вода е 40 ml / kg на ден (V. A. Negovsky, A. M. Gurvich, E. S. Zolotokrylina, 1987), дневната нужда от натрий е 1,5 mmol / kg, за калций - приблизително 9 mmol (10 ml от 10 % разтвор на глюконат или калциев хлорид), а дневната нужда от магнезий е 0,33 mmol / kg. Количеството 25% магнезиев сулфат може да се определи по формулата:

Обща дневна нужда (MgSO4) в mmol: 2 = ml / ден.

Желателно е калиевият хлорид да се прилага в разтвор на глюкоза с инсулин, но концентрацията му не трябва да надвишава 0,75%, а скоростта на приложение е 0,5 mmol / (kg. час). Общото натоварване с калий не трябва да надвишава 2-3 mmol/(kg ден).

Физиологичната нужда от течности се компенсира от физиологични разтвори и 5-10% разтвор на глюкоза в съотношение 1:2 или 1:1.

Следващата стъпка в изпълнението на инфузионната програма е компенсиране на дефицита на течности и йони и текущите патологични загуби в организма на пациента. Трябва да се отбележи, че този проблем трябва да бъде решен на първо място, тъй като тук до голяма степен се основава успехът на лечението.

Има физиологични и патологични загуби. И така, изпотяването при възрастни е 0,5 ml / kg час. Загубите с диуреза обикновено са 1 ml/kg час.

Познаването на физиологичните загуби е особено важно и необходимо при провеждане на инфузионна терапия при пациенти с бъбречна недостатъчност, тъй като дадените цифри за дневната нужда от течности вече включват физиологични загуби. Също толкова важно е да се вземат предвид патологичните загуби, които могат да достигнат значителни стойности. И така, при хипертермия (повече от 37 °) и повишаване на телесната температура с 1 °, загубата на вода се увеличава средно с 500 ml на ден. Водата, отделена с потта, съдържа 20-25 mosmol/l Na+ и 15-35 mosmol/l SG. Загубите могат да се увеличат при треска, кризи на щитовидната жлеза, лечение с определени лекарства (пилокарпин), висока температураоколен свят.

Загубата на вода с изпражненията при възрастен обикновено е около 200 ml / ден. Храносмилането е съпроводено с отделяне на около 8-10 литра вода с разтворени в нея йони в лумена на стомаха и червата. В здрави черва почти целият този обем се реабсорбира.

При патологични състояния (диария, повръщане, фистули, чревна непроходимост) тялото губи значително количество вода и йони. При нарушаване на процесите на абсорбция от червата се образуват трансцелуларни басейни, които отделят голямо количество вода и електролити. За приблизителна корекция се препоръчва с развитието на чревна пареза от II степен да се увеличи обемът на течността с 20 ml / (kg ден), III степен - с 40 ml / (kg ден). Коригиращите разтвори трябва да съдържат йони на натрий, калий, хлор и др.

Честото повръщане причинява воден дефицит от средно 20 ml/(kg ден) и е по-добре да се коригира с разтвори, съдържащи хлориди и калий.

При умерена диария се препоръчва заместване на течности в размер на 30-40 ml/(kg ден), при тежка диария - 60-70 ml/(kg ден), а при обилна диария - до 120-40 ml/(kg ден). ден) с разтвори, съдържащи йони натрий, калий, хлор, магнезий.

При хипервентилация е препоръчително на всеки 20 дихателни движениянад нормата, инжектирайте 15 ml / (kg дневно) разтвор на глюкоза. При механична вентилация без адекватно овлажняване се губят до 50 ml/час, т.е. вентилация с апарат RO-6 през деня изисква допълнително инжектиране на 1,5-2 литра течност.

Най-идеалният и най-компетентен начин за коригиране на патологичните загуби е определянето на състава на загубените среди и тяхното количество. В този случай дори с помощта на официални решения, е възможно точно да се коригират съществуващите нарушения.

При изчисляване и избор на различни инфузионни среди възникват някои трудности при преобразуването на количеството вещество, съдържащо се в разтвора, в mmol и обратно. Ето защо по-долу представяме такива съотношения за най-често използваните вещества.

И така, 1 ml съдържа:

7,4% разтвор на KCl - 1 mmol K+ и 1 mmol Cl‾

3,7% разтвор на KCl - 0,5 mmol K+ и 0,5 mmol Cl‾

5,8% разтвор на NaCl - 1 mmol Na+ и 1 mmol Cl‾

8,4% разтвор на NaHCO3 - 1 mmol Na+ и 1 mmol HCO3‾

4,2% разтвор на NaHCO3 - 0,5 mmol Na+ и 0,5 mmol HCO‾

10% разтвор на CaCl2 - 0,9 mmol Ca++ и 1,8 mmol Cl‾

10% разтвор на NaCl -1,7 mmol Na+ и 1,7 mmol Cl‾

25% разтвор на MgSO4 - 2,1 mmol Mg++ и 2,1 mmol SO4²‾

1 мол е равен на:

За успешна терапия е важно да се определи съотношението на глюкозата към солеви разтвори. Това съотношение ще зависи от преобладаващата загуба на вода или електролит. При изотонична дехидратация е препоръчително да се поддържа съотношението на разтвори без сол към физиологични разтвори 1: 1, с дефицит на вода - 4: 1, с дефицит на сол - 1: 2.

Обемът на колоидите зависи, първо, от тежестта на хемодинамичните нарушения и състоянието на волемия; второ, от необходимостта от прилагане на кръвни заместители по здравословни причини (например при наличие на кървене - въвеждане на плазма, кръв).

Изборът на така наречения "стартов разтвор" също ще зависи от степента на дехидратация и нейната форма. Нека обясним тази идея. Третата степен на дехидратация протича с тежки хемодинамични нарушения и трябва да се разглежда като хиповолемичен шок. В тази връзка, независимо от формата на дехидратация, терапевтичните мерки трябва да започнат с лекарства, които създават волемичен ефект (албумин, реополиглюкин, хемодез), след което е необходимо да се пристъпи към въвеждане на течности, в зависимост от формата на дехидратация.

По този начин лечението на екстрацелуларна дехидратация (екзикоза с дефицит на сол) е препоръчително да започне с въвеждането на изотоничен разтвор на натриев хлорид. Въвеждането на 5% глюкоза е противопоказано, тъй като бързото му движение във вътреклетъчния сектор може да причини мозъчен оток. Напротив, при клетъчна дехидратация се препоръчва 5% разтвор на глюкоза като начален разтвор. Предизвиквайки известна хипотоничност на извънклетъчния сектор, той осигурява насищане на вътреклетъчното пространство с вода. При синдрома на пълна (обща) дехидратация се препоръчва да се започне терапия с изотоничен разтвор на глюкоза, последвано от преход към въвеждането на изотонични физиологични разтвори.

При провеждане на инфузионна терапия по време на операция цезарово сечениеили при раждане, трябва да се помни, че въвеждането на глюкозни разтвори преди раждането на дете е показано само за жени с първоначално ниско нивоСахара. Това е продиктувано от факта, че снабдяването на плода с глюкоза през маточно-плацентарното кръвообращение причинява хиперинсулинемия, която след отстраняване на плода и спиране на снабдяването с глюкоза от майката може да причини хипогликемия и влошаване на състоянието на новороденото. След като бебето бъде извадено, обикновено се дават глюкоза и физиологичен разтвор в съотношение 1:1.

Общото количество течност, необходимо за коригиране на дефицита и дневната нужда, зависи от степента на дехидратация. Важен критерий за определянето му са клиничните и лабораторни данни.

Следващата задача, която трябва да се реши, е да се определи времето, през което се планира да се извърши корекция на дехидратацията. Препоръчително е да се придържате към принципа, че общият обем на приложената течност (ентерално и интравенозно) трябва да бъде в рамките на 5-9% от телесното тегло и наддаването на тегло не трябва да надвишава тези цифри, тъй като те показват границата на компенсаторните възможности на сърдечно-съдовата и пикочната система.

Според В. М. Сиделников (1983) дефицитът на вода и соли трябва да се компенсира в рамките на 24-36 часа, а 60% от водния дефицит трябва да бъде въведен през първите 12 часа. При пациенти със сърдечна недостатъчност този период може да бъде увеличен до 3-5 дни. Finberg (1980) препоръчва половината от дневната нужда да се приложи в рамките на 6-8 часа, а останалият обем, плюс обемът на патологичните загуби, трябва да се приложи в оставащите часове преди края на деня.

Лисенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Аварийни условияи анестезия в акушерството. Клинична патофизиологияи фармакотерапия