Всичко за диабетната ангиопатия е опасно съдово усложнение на диабета. Въздействието на ангиопатията върху различни органи. Характерни признаци на диабетна микроангиопатия

Болестта се развива при хора, страдащи от диабет. Характеризира се с увреждане както на малките съдове (микроангиопатия), така и на артериите със среден и голям калибър (макроангиопатия). главната причина съдови лезииса метаболитни нарушения, причинени от инсулинов дефицит. При диабетните микроангиопатии (капиляропатии) най-значимите морфологични промени настъпват в съдовете на микроваскулатурата (артериоли, капиляри и венули). Те се изразяват в удебеляване на базалните мембрани, ендотелна пролиферация, отлагане на PAS-положителни субстанции в стените на съдовете, което води до стесняване на техния лумен и облитерация. В резултат на тези промени се влошава микроциркулацията и настъпва тъканна хипоксия. При диабетните макроангиопатии в стените на главните артерии се откриват промени, характерни за облитерираща атеросклероза. Това се дължи на факта, че на фона на диабета се създават благоприятни условия за развитие на атеросклероза, която засяга по-млада група пациенти от обикновено и прогресира бързо.

Клиника и диагностика: диабетна микроангиопатия долни крайницинамерени в различни възрастови групи. Клиничната картина е подобна на тази при облитериращ ендартериит. В същото време по време на ангиопатия има някои специфични характеристики:

1. ранно присъединяване на симптомите на полиневрит различни степенитежест (от усещане за парене и изтръпване на отделни области или цялото стъпало до изразено синдром на болка);
2. появата на трофични язви и дори гангрена на пръстите на краката със запазена пулсация на периферните артерии;
3. ангиопатията на долните крайници, като правило, се комбинира с ретино- и нефропатии.

Клиничната картина на диабетните макроангиопатии се състои от комбинация от симптоми на микроангиопатии и атеросклероза на главните артерии. Сред последните по-често се засягат подколенната артерия и нейните клонове. За разлика от облитериращата атеросклероза, диабетната макроангиопатия на долните крайници се характеризира с по-тежко и прогресивно протичане, често завършващо с развитие на гангрена. Поради високата чувствителност на пациентите с диабет към инфекция, гангрената често е мокра. Наличието на симптоми на исхемия на долните крайници при пациенти със захарен диабет позволява да се подозира диабетна ангиопатия. За изясняване на диагнозата се използват същите специални инструментални методи за изследване, както при други облитериращи заболявания на артериите.

Лечение:Основното условие за успешното лечение на диабетната ангиопатия е оптималната компенсация на захарния диабет, както и нормализирането на нарушения метаболизъм на въглехидрати, мазнини и протеини. Това се постига чрез предписване на индивидуална физиологична диета с ограничаване на лесноусвоимите въглехидрати и животински мазнини, както и адекватна терапияинсулин и неговите аналози. За подобряване на кръвообращението в долните крайници се използва комплекс от същите консервативни мерки, както при други облитериращи заболявания. Наличието на суха гангрена не е противопоказание за консервативна терапия, което често води до мумифициране на ограничени некротични зони и тяхното самоотхвърляне.

На ранни стадииболестта дава добри резултати лумбална симпатектомия. В случай на диабетна макроангиопатия са възможни реконструктивни операции на съдовете, които позволяват не само да се възстанови основният кръвен поток, но и да се подобри кръвообращението в микроваскулатурата. Ако е необходимо, операцията може да бъде завършена чрез изрязване на некротични тъкани. Разпръскване некротичен процесот пръстите на краката до краката, развитие мокра гангрена, увеличаването на симптомите на обща интоксикация е индикация за ампутация на крайник. В същото време нивото на ампутация зависи от степента на увреждане на главните артерии и състоянието на колатералното кръвообращение.

Диабетната макроангиопатия е атеросклеротични промени, които се развиват в артериите със среден и голям калибър при продължителен ход на захарен диабет. Може да се прояви с атеросклероза коронарни артерии, мозъчни артерии и периферни.

Диабетната макроангиопатия води до развитие на заболявания като артериална хипертонияи дисфункция мозъчно кръвообращение. Помага за диагностициране на заболяването ултразвукова доплерографияартерии на ръцете и краката, електрокоагулация и други изследвания.

Диабетната макроангиопатия на долните крайници води до увреждане на церебралните, бъбречните и периферните артерии. В хода на развитие на заболяването се появяват пристъпи на исхемични инсулти, инфаркт на миокарда. При захарен диабет дифузното съдово увреждане води до увеличаване на процента на развитие на гангрена на крайниците няколко пъти.

При захарен диабет съдовата атеросклероза обикновено се развива десет години по-рано, отколкото при хора, които нямат нарушен въглехидратен метаболизъм. Диабетната микроангиопатия се характеризира с широко разпространено увреждане на артериите, така че превенцията на заболяването в ендокринологията е на първо място.

Причини за диабетна микроангиопатия

В хода на развитието на заболяването вътрешната мембрана на артерията се удебелява и се образува върху нея атеросклеротични плаки. По-нататъшното удебеляване на артерията и некрозата води до образуване на кръвни съсиреци, което следва нарушение на кръвообращението на някои места.

Затлъстяването, хипергликемията, повишеното съсирване на кръвта, системното възпаление и артериалната хипертония допринасят за развитието на диабетна микроангиопатия при захарен диабет. Също така, рискът от развитие на атеросклероза увеличава тютюнопушенето и професионалната интоксикация.

Класификация на микроангиопатиите

На първия етапПри компенсиране на периферното кръвообращение възниква скованост на движенията, особено сутрин, честа умора, изпотяване на краката и ръцете, променлива куцота.

Втори етапсубкомпенсацията се проявява с остро усещане за студ и усещане за изтръпване на краката, появяват се промени в нокътните плочи и бледност на кожата. Наблюдаваното косопадв областта на крака. Също във втория стадий, променлива куцота, регионална систолно налягане.

Трети етапхарактеризиращ се с болки в ставите и мускулни крампи, суха кожа и изразена плантарна исхемия. Има хипостатичен оток на стъпалата и долната част на краката, лоша подвижност на ставите на стъпалото, появяват се некротични язви по пръстите.

Четвърти етаппроявява се с гангрена на пръстите и краката, появата на големи некротични участъци от тъкан на подбедрицата.

Пациентите с диабет често показват промени в соматичните нервна системаи вече в ранните етапи е възможно да го промените различни степениизразителност.

При диабетна микроангиопатия често има оплаквания от уморапри ходене, остро усещане за студ - парестезия под формата на парене, изтръпване на краката и долната част на крака. Такива симптоми често се появяват при захарен диабет в периода на декомпенсация с физическа дейност.

Парестезията се появява и в покой, те сигнализират за развитието на органично съдово увреждане. Когато се появи парестезия в определена област на стъпалото или подбедрицата и съпътстващи симптомии болка, може да се прецени степента на съдовите промени.

Също така, областта на локализация и естеството на болката могат да характеризират степента на съдово увреждане и участието на съседни нерви.

Частична лека болка в областта на краката или подбедрицата при липса на трофични нарушения може да показва начален ангиоспастичен стадий. Произнесе симптоми на болкав краката по време на продължително ходене или хипотермия, с трофични разстройства, те могат да говорят органични лезиии начална фазазаличаване. Исхемична болкасъщо показват заличаване на съдови места, такива болки са постоянни и спират само когато крайниците се нагреят.

При захарен диабет не са необичайни крампи на прасците, които се появяват не само при ходене. Доста често конвулсиите се появяват през нощта поради повишеното отделяне на калий заедно с урината. В това положение се приемат калиеви соли и гърчовете спират за кратко време.

Клиничните изследвания помагат да се определи степента на трофичните нарушения и колебанията на пулса. В началния етап характерни особеностиможе да не се наблюдават трофични нарушения. Повечето ранни признациДиабетната микроангиопатия се проявява с промени в цвета и температурата на кожата, тя става бяла и някои участъци са студени на пипане. При поява на органични промени в кръвоносните съдове се наблюдава изразена бледност на кожата около пръстите и ходилата със синкав оттенък. След това започват да се появяват трофични промени, кожата губи предишната си еластичност, става суха и отпусната, започва лющене на кожата. Освен това косата на долните крайници започва да пада и растежът на ноктите се забавя значително. Нокътна плочкадеформира се и става плътна и ронлива.

Бързо прогресиращо заболяване на съдовете на долните крайници вероятно може да доведе до развитие на язви и гангрена. Развитието и хода на гангрена могат да бъдат различни и се определят от формата на съдовите лезии.

Ето някои разновидности на развитието на гангрена:

• атеросклеротичен;
• усложняване на развитието на диабетна микроангиопатия;
• появява се с комбинация от различни съдови лезии;
• развитие с облитериращ ендартериит;
• развиващи се с гнойни възпалителен процеспри пациенти с диабет, които не страдат от съдови заболявания.

Такова развитие може да бъде с ниско съпротивление на тъканите. Диабетната гангрена се разделя на сух и мокър тип. Сухият тип възниква спонтанно и е придружен от хеморагична везикула на пръста, образувана по време на механично или термично нараняване. Появява се подпухналост и се нарушава храненето на тъканите. Началото на гангрена може да се намира в областта на калуса или кератинизацията, което също намалява кръвообращението на тъканите, притискайки съседните малки съдове.

Мократа гангрена най-често се развива с облитерираща атеросклерозаи ендартериит.

Симптоми на диабетна макроангиопатия

Появява се атеросклероза на коронарните артерии исхемична болестсърца в остър или хронични форми. Диабетната микроангиопатия често се диагностицира заедно с аневризми и аритмия, сърдечна недостатъчност. Пациентите с диабет са два пъти по-склонни да умрат от инфаркт, отколкото тези без диабет.

Атеросклерозата на церебралните артерии често е придружена от хронична церебрална исхемия.

Диабетната микроангиопатия се характеризира с изтръпване на краката, куцота при походка, подуване на крайниците, болезнени усещанияв мускулите на бедрата и седалището при физическо усилие. Рязкото нарушение на кръвния поток причинява критична исхемия, с развитието на която възниква некроза на стъпалото и долната част на крака. Гангрена се появява и на фона на кожни лезии с напукани крака или гъбична инфекция. При по-леки нарушения на кръвния поток се развива хронична трофична язва.

Диагностика на диабетна макроангиопатия

Диагнозата на диабетната микроангиопатия помага да се идентифицира етапът на увреждане на коронарните, церебралните и периферните съдове. В определянето ще участват още ендокринолог, диабетолог, кардиолог, невролог и кардио- и съдов хирург.

Диагностиката на диабетната ангиопатия се извършва в две посоки, като първият метод на изследване е насочен към оценка общо състояниена пациента, втората е насочена към определяне на степента на увреждане на съдовете на крайника и извършване на реконструктивна операция за спасяване на крайника.

Изследователски метод с оценка на общото състояние на пациента помага да се определи тежестта на диабета, патологичните промени в сърцето и бъбреците. В хода на амбулаторната диагностика се използват кръвни изследвания, електрокардиография и рентгенова снимка на засегнатия крак. Също анализирани гноен секретот рана на крака за определяне на микрофлората. измерено артериално наляганена тибиалните артерии.

Държани биохимичен анализкръв за определяне на нивото на глюкоза и холестерол. Сърдечно-съдовата системаизследвани чрез ЕКГ, миокардна перфузионна сцинтиграфия и компютърна томография-ангиография.

Лечение на диабетна макроангиопатия

По време на лечението, прогресирането на опасно съдови усложнениякоито застрашават пациента със състояние на инвалидност или летален изход. Терапия диабетна макроангиопатияТой е насочен към коригиране на синдрома на хипергликемия и артериална хипертония.

За попълване въглехидратния метаболизъмПациентите се подлагат на инсулинова терапия с контрол на кръвната захар. Корекцията на въглехидратния метаболизъм се извършва с помощта на назначаването на липидопонижаващи лекарства и диета с ограничаване на животинските мазнини.

Профилактика на диабетна макроангиопатия

Добра профилактика на диабетната микроангиопатия е диетата и контролът на теглото. нежелателно и лоши навицис това заболяване. Също така е важно постоянно да се наблюдават и поддържат нивата на кръвната захар.

Захарният диабет (ЗД) е най-често срещаното заболяване на жлезите вътрешна секреция, което засяга около 5% от населението на света. Според прогнозите на експертите на СЗО общият брой на пациентите с диабет, който през 2000 г. е бил 160 милиона души; до 2025 г нараства до 300 милиона Ампутациите на долните крайници на фона на DM в момента се извършват 15-17 пъти по-често, отколкото в общата популация, което представлява 40-60% от всички подобни интервенции в мирно време.

Генерализирана диабетна ангиопатия на долните крайници е честа проява на комплекс метаболитни нарушенияпоради абсолютен или относителен инсулинов дефицит. В същото време се разграничават две от неговите форми: микроангиопатия (увреждане на малки съдове) и макроангиопатия (увреждане както на малки, така и на големи съдове). Многобройни проучвания установяват, че причината за хипоксията на тъканите на долните крайници са специфични за ЗД морфологични промени в микроваскулатурата: удебеляване на базалната мембрана, пролиферация на ендотела и отлагане на PAS-положителни гликопротеини в стените на капилярите - диабетна микроангиопатия. Засегнати са микросъдовете на почти всички тъкани, но значението на тези промени в съдовете е голямо различни органикакто показват многобройни проучвания, тя се оказа неравностойна. Така че, ако диабетната микроангиопатия води до увреждане на ретината, бъбречните гломерули (съответно с развитието на диабетна нефропатия и ретинопатия), тогава нейното значение като независим фактор в развитието на некроза на тъканите на краката и трофични язви не е доказано.

Транскутанното кислородно напрежение в тъканите на долните крайници при пациенти с периферна атеросклероза (със и без DM) се определя от степента на нарушения на главния кръвен поток и не зависи от DM. В това отношение се признава, че диабетната микроангиопатия не е в състояние сама по себе си да причини тъканна некроза и трофични язви на краката.

Диабетна макроангиопатия на долните крайници няма специфични особеностии се характеризира с увреждане на главните артерии от тип ОА. Това се дължи на факта, че при SD метаболитни нарушения, особено липидите и протеините са предпочитани ускорено развитиеатеросклеротични промени в съдовата стена. Последните обаче в DM започват от повече ранна възрасти се срещат (в сравнение с ОА без ЗД) еднакво често при мъже и жени. В този случай основните съдове със среден и малък калибър (RCA, тибиални артерии, артерии на стъпалото) винаги са засегнати, а съпътстващата микроангиопатия предотвратява развитието на колатерална циркулация. Характерна е двустранна и множествена локализация на процеса, атеросклерозата на Менкеберг - калцификация на средната мембрана на засегнатите съдове, която има характерна ултразвукова и рентгенова картина. Такава промяна в артериите не предизвиква тяхното стесняване, а ги прави ригидни, което води до повишаване на ABI и кръвното налягане с 20-30% при измерване с тонометър. По-нататъчно развитие клинична картинаопределя се от степента на HAN.

клинична картина.Причината пациентът с диабет да отиде на ангиохирург като правило е неефективността консервативно лечениеязвено-некротични лезии на стъпалото и (или) прояви на "нисък" HRP за дълго време. Увреждането на главните артерии при ЗД много често води до CLLI; в същото време наличието на съпътстваща диабетна полиневропатия намалява чувствителността към болка, така че първоначалното посещение при лекаря често се случва вече при наличие на язвено-некротични процеси. Обикновено развитието на съпътстваща полиневропатия и остеоартропатия на засегнатите крайници.

Специфично усложнение на диабетната микро- и макроангиопатия, невропатия, остеоартропатия е развитието на синдром на диабетно стъпало (СДФ). Последният е сложен набор от анатомични и функционални промени в съдовото легло, соматичната и вегетативната инервация, както и костите в областта на стъпалото (често в подбедрицата), водещи до възникване на трофични и гнойно-некротични процеси и с течение на времето до гангрена на крака.

Според Московския здравен комитет (2002), в рамките на 15-20 години от началото на основното заболяване, DFS се среща при 30-80% от пациентите; в същото време в 50% от случаите се извършва ампутация на крайника. Според общоприетата класификация (International Expert Group, 2000) се разграничават невропатични (със или без остеоартропатия) (60-75%), исхемични (5-10%) и невроисхемични (20-30%) форми на DFS (табл. 4). Тези форми на SDS могат да се проявят в различни варианти на локален гнойно-некротичен процес.

В зависимост от това се разграничават степени на увреждане на краката според F. Wagner (1979):

● Степен 0 - няма язвен дефект, но има суха кожа, коракоидна деформация на пръстите и други костно-ставни аномалии;

● Степен 1 ​​- повърхностна язва без признаци на инфекция;

● Степен 2 - дълбока язва, обикновено инфектирана, проникваща през всички слоеве на кожата до сухожилието - без засягане на костите;

● Степен 3 - дълбока язва с масивна бактериална контаминация, развитие на абсцес и остеомиелит със засягане на костната тъкан;

● Степен 4 - ограничена гангрена на ходилото или отделен пръст;

● Степен 5 - гангрена на цялото ходило.

При диабетна макроангиопатия на долните крайници често има лезия на други съдови басейни (коронарни и брахиоцефални артерии). Ето защо, по време на физически преглед на пациенти с DM е важно да се придържате към стандартния диагностичен комплекс: необходимо е да се определи пулсацията във всички главни артерии, да се извърши тяхната аускултация.

Таблица 4

Диференциално диагностични критерии различни форми SDS

невропатична форма	(невро) Исхемична форма
Анамнеза:
Диабет тип I (90% от язвите са невропатични), дълъг ход на основното заболяване, млада възраст	Хипертония и/или дислипидемия, анамнеза за сърдечно-съдови заболявания(IHD, ONMK, OA и др.), напреднала възраст
Злоупотребата с алкохол	Пушенето на тютюн
Преглед на краката:
Крака с нормален цвят и температура, сафенозни венипълнокръвен	Краката са хладни на допир цвят на кожата - бледо или цианотичен
Суха кожа, области на хиперкератоза в зони с прекомерно натоварване (проекции на метатарзални глави и пръсти)	Атрофия, изтъняване на кожата на краката, косопад, често пукнатини. Хиперкератозата е нехарактерна (поради недостатъчен артериален кръвоток)
Специфична деформация на ходилата, пръстите и глезенните стави (стави на Шарко)	Деформацията на пръстите на краката е неспецифична
Пулсацията по артериите на стъпалото е запазена от двете страни	Пулсацията в артериите на краката е рязко отслабена или липсва
Язвени дефекти само в точки на прекомерно натоварване, безболезнено	Акрална некроза (зони с най-лошо кръвоснабдяване: пета, пръсти и др.) болезнено с минимална ексудация
Характеризира се с липсата на субективни симптоми или признаци на полиневропатия	Прекъснато накуцване на долните крайници
Чувствителността е драстично намалена	Сензорни нарушения може да няма

Инструментална и лабораторна диагностика. Диагностиката на диабетната макроангиопатия на долните крайници се извършва в две посоки. Първата група включва стандартни методиизследвания, насочени към оценка на общото състояние на пациент с диабет, тежестта на основното заболяване, както и естеството на патологичните промени в сърцето, бъбреците и други целеви органи. Когато се открие информация за патологични променинеобходима е адекватна коригираща терапия. Втората група изследвания са модерни техники, оценка на степента на изменение на артериалното русло и определяне на възможността за извършване на реконструктивна операция с цел запазване на засегнатия крайник (табл. 5).

Всички необходими изследвания се провеждат на фона на консервативна терапия. Най-информативният метод за диагностициране на диабетна макроангиопатия е контрастната ангиография в различни модификации (RCAG, CTA и MRA). Пациентът с диабет често има бъбречни нарушения, така че назначаването на ангиография трябва да бъде предпазливо и разумно.

... съдбата и прогнозата, работоспособността и качеството на живот на пациент със захарен диабет се определят от сърдечно-съдови заболявания.

Диабетна ангиопатия- генерализирано увреждане на големи (макроангиопатия) и малки (предимно капиляри - микроангиопатия) кръвоносни съдовес диабет; проявява се чрез увреждане на стените на кръвоносните съдове в комбинация с нарушена хемостаза

Патогенезата на диабетната ангиопатия. В патогенезата на диабетната ангиопатия са важни следните патогенни фактори: ( 1 ) намалена секреция на ендотелен релаксиращ фактор и други фактори, които регулират съдовия тонус; ( 2 ) повишен синтез на гликозаминогликани и неензимно гликозилиране на протеини, липиди и други компоненти на съдовата стена и в резултат на това нарушаване на пропускливостта и здравината на съдовата стена, развитието на имунопатологични реакции в нея, стесняване на лумена на съдовете, намаляване на площта вътрешна повърхностсъдове; ( 3 ) активирането на полиолния път на преобразуване на глюкозата причинява натрупване на сорбитол и фруктоза в стените на кръвоносните съдове с промяна на осмотичния баланс в тях с последващо развитие на оток, стесняване на лумена на микросъдовете и задълбочаване в тях дистрофични процеси; (4 ) нарушение метаболизма на мазнинитедопринася за активирането на липидната пероксидация, която е придружена от вазоспазъм; увреждащ ефект върху съдовия ендотел има повишаване на концентрацията на липопротеини с ниска и много ниска плътност в кръвта; ( 5 ) нарушение на азотния метаболизъм с развитието на диабетна диспротеинемия (повишаване в кръвния серум на относителното съдържание на a2-глобулини, хаптоглобини, С-реактивен протеини фибриноген) на фона на нарушена съдова пропускливост създава условия за инфилтрация на субендотелното пространство с груби протеини; ( 6 ) абсолютният излишък на соматотропен хормон, кортизол и катехоламини има директен вазоконстриктивен ефект, активира полиолния път за използване на глюкозата, причинява персистиращ съдов спазъм и др.

Патогенезата на нарушенията на хемостазатас диабет. В кръвта се повишава концентрацията на вазоактивни и тромбогенни производни арахидонова киселина(простагландини и тромбоксани), докато съдържанието на вещества с антиагрегационен и антитромбогенен ефект намалява. Хиперкатехоламинемията, развиваща се при захарен диабет, е придружена от стимулиране на тромбоцитната агрегация, синтеза на тромбин, фибриноген и други коагулогенни метаболити. Хипергликемията и диспротеинемията повишават агрегационната способност на тромбоцитите и еритроцитите. В резултат на полиолния оток еритроцитите губят способността си да преминават през капиляри, чийто лумен е по-малък от диаметъра на еритроцитите. Инхибирането на секрецията на ендотелния релаксиращ фактор води до намаляване на антитромбоцитната активност и повишаване на тромбогенната активност на тромбоцитите.

Диабетна микроангиопатия. Микроангиопатията се характеризира с триада от фактори на Senaco-Virchow: промени в съдова стена, нарушения на системата за кръвосъсирване и забавяне на кръвния поток, които създават условия за микротромбоза. Тези промени, с напредване на заболяването, се откриват в цялото съдово русло, като имат голям ефект върху бъбреците, ретината, периферните нерви, миокарда и кожата, което води до развитие на диабетна нефропатия, ретинопатия, невропатия, кардиопатия и дерматопатия. Повечето ранни прояви диабетна ангиопатияса съдови променив долните крайници, чиято честота варира от 30 до 90%.

Редица автори смятат, че микроангиопатията не е усложнение, а се включва в клиничен синдромзахарен диабет. Докато основната или начална формапрояви на заболяването, някои автори считат невропатия, което от своя страна води до развитие на ангиопатия. В същото време W. Kane (1990) смята, че невропатията при диабет е следствие от нервна исхемия, т.е. резултат от увреждане на vasa nervorum. Според него увреждането на малките съдове (капиляри, vasa vasorum, vasa nervorum) е характерно и патогномично за диабета. Поражението на вегетативните нерви, от своя страна, води до нарушена съдова функция. Паралелно се развиват дегенеративни променив периферни нерви, което води до пълна загуба на болкова чувствителност в стъпалото и подбедрицата.

Класификация на диабетната микроангиопатия(W. Wagner, 1979): Степен (исхемично увреждане на долните крайници) 0 - няма визуални промени кожата; степен 1 ​​- повърхностна язва, която не се разпространява в цялата дерма, без признаци на възпаление; Степен 2 - По-дълбока язва, включваща съседни сухожилия или костна тъкан; степен 3 - язвено-некротичен процес, придружен от добавяне на инфекция с развитие на оток, хиперемия, поява на абсцеси, флегмон, контактен остеомиелит; степен 4 - гангрена на един или повече пръсти или гангрена дисталенкрака; степен 5 - гангрена на по-голямата част от стъпалото или на цялото стъпало.

Диабетна макроангиопатия. Макроангиопатията е основната причина за смърт при пациенти с диабет. Рискът от развитие на тези усложнения при такива пациенти е 2-3 пъти по-висок, отколкото в общата популация. Морфологично диабетната макроангиопатия е следствие от ускорена атеросклероза, която при захарен диабет има редица особености: мултисегментация на артериалните лезии, по-бързо (прогресивно) протичане, начало в млада възраст (както при мъже, така и при жени), слаб отговор на лечението. с антитромботични лекарства и др.. Преди всичко се засягат коронарните и церебралните артерии, артериите на долните крайници. Клинични проявлениятакива атеросклерози (ИБС, мозъчно-съдова болест и др.), от една страна, не са специфични усложнения на захарния диабет, но от друга страна, често се разглеждат като прояви на диабетна макроангиопатия поради спецификата на атеросклеротичния процес при диабета. мелитус. В допълнение към атеросклерозата, в големите артерии се открива калцификация на средната обвивка на артериите (склероза на Menckeberg) и дифузна артериофиброза. Тези промени не са специфични за диабета, с изключение на осификацията на бедрената и тибиалната артерия, която се среща изключително при пациенти със захарен диабет.

Класификация на диабетната макроангиопатия. сцена 1 компенсация на периферното кръвообращение: скованост на движенията сутрин, умора, изтръпване и "студенина" в пръстите и краката, изпотяване на краката; интермитентно накуцване след 500-1000 m. сцена 2асубкомпенсации: остра чувствителност към студ, "мразовитост" и изтръпване на краката, промени в нокътните плочи (хиперкератоза), бледност на кожата, косопад на пищялите; изпотяване, периодична куцота след 200-500 м. сцена2бсубкомпенсация: интермитентно накуцване след 50–200 m; регионално систолично налягане (RSD) - 75 mm Hg. Изкуство.; глезенно-брахиален индекс (ABI) 0,65; дефицит на регионално систолно перфузионно налягане (DRSPD) 60-65%. сцена 3адекомпенсация без трофични нарушения: RSD - 41 mm Hg. чл., ABI 0,32; ДРСПД - 80-90%; болка в покой, особено през нощта, конвулсии в мускулите на прасеца; парестезия под формата на усещане за парене, отчетлива акроцианоза при спускане на крайника и восъчна бледност в хоризонтално положение; кожата е изтощена, изразена е сухота, лющене, симптом на бразди; изразена плантарна исхемия; куцота - до 50м. сцена 3бдекомпенсация с трофични нарушения: постоянна болкав крайниците; хипостатичен оток на стъпалата и подбедриците, скованост на ставите на ходилото, признаци хронична интоксикация, отделни некротични язви се появяват по пръстите и краката, пукнатини в областта на петата и ходилата. сцена4 гангрена: необратими големи некротични участъци от тъкан на стъпалото и подбедрицата, гангрена на пръстите и стъпалото, тежка интоксикация, RSD 29–31 mm Hg. Изкуство.; POI<0,30; ДРСПД 84–95%.

При пациенти с диабет микро- и макроангиопатиите често се комбинират с промени в соматичната и вегетативната нервна система, а след това вече в ранните функционални етапи, причинени от нарушения на неврохормоналната регулация на съдовия тонус, има оплаквания от вазомоторни промени на различна тежест (вазоконстрикция или вазодилатация). Присъединяването към вазомоторни нарушения на медиокалциноза или атеросклероза допринася за нарушаване на еластичността на съдовата стена, намалява способността на кръвоносните съдове да се разширяват по време на тренировка, което постепенно води до циркулаторна недостатъчност. Вазоконстрикцията на артериите, артериолите, нарушенията в структурата и функцията на капилярите водят до повишаване на общото периферно съпротивление и заедно с неврохормоналните фактори водят до образуването на хипертония. В допълнение, натоварването на налягането върху хипертрофираната лява камера рано или късно причинява циркулаторна недостатъчност. Промяната във функцията на автономната нервна система в резултат на невропатия при пациенти със захарен диабет причинява появата на сериозни клинични симптоми и синдроми; това са ортостатична хипотония, тахикардия в покой, безболезнен миокарден инфаркт, асимптоматична хипогликемия, дисрегулация на телесната температура и др.

Диагностика. Диагностиката на диабетната ангиопатия се извършва в две посоки: ( 1 ) методи за изследване, насочени към оценка на общото състояние на пациента; ( 2 ) изследователски методи, които оценяват степента на увреждане на съдовото легло на крайника и определят възможността за извършване на реконструктивна съдова хирургия за спасяване на крайника (вместо ампутация).

(1) Изследователски методи, насочени към оценка на общото състояние на пациента: оценка на тежестта на захарния диабет, както и естеството на патологичните промени в сърцето и бъбреците. Амбулаторни изследвания: биохимичен кръвен тест (ниво на кръвна захар; дневен профил на глюкоземия; ниво на урея, креатинин); електрокардиография (ЕКГ); рентгенова снимка на засегнатия крак в 2 проекции; посев от гнойна рана на крака за определяне на микрофлората и нейната чувствителност към антибактериални лекарства; измерване на кръвното налягане (BP) на тибиалните артерии с определяне на глезенно-брахиалния индекс на налягане (ABI), който е равен на съотношението на систолното налягане на тибиалните артерии към това на брахиалната артерия. Извършва се в специализирана болница: биохимичен кръвен тест (в допълнение към изброените по-горе показатели, определяне на протромбиновото време, нивото на фибриногена, кръвните тромбоцити, електролитите); ЕКГ със стрес тестове; трансезофагеална електрическа стимулация на сърцето (TSES), насочена към откриване на латентна коронарна недостатъчност и определяне на резерва на коронарно кръвоснабдяване; дуплексно сканиране на бифуркации на общите каротидни артерии (често комбинирана лезия при липса на клинични прояви); рентгенова снимка на гръдния кош; рентгенова снимка на засегнатия крак в 2 проекции; посев от рана на крака за определяне на микрофлората и нейната чувствителност към антибактериални лекарства.

(2) Методи за изследване, които оценяват степента на увреждане на съдовото легло на крайника и определят възможността за извършване на реконструктивна съдова хирургия за спасяване на крайника(вместо ампутация). Макрогемодинамиката се изследва чрез дигитално измерване на кръвното налягане на стъпалото; измерване на сегментно кръвно налягане при стандартни нива на долните крайници с определяне на ABI (при липса на съдова патология индексът е равен на единица, с облитерация - под 0,7, с критична исхемия, стойността му е 0,5 и по-ниска, което изисква ангиография за определяне на мястото на оклузия и вземане на решение относно необходимостта от ангиопластика или луменна ангиопластика); спектрален анализ на доплеровия сигнал от главните артерии в целия засегнат крайник, включително стъпалото; Рентгеноконтрастна ангиография със задължително контрастиране на дисталното артериално русло на долните крайници (извършва се при планиране на реконструктивна съдова интервенция, по-често при исхемична диабетно стъпало).

За оценка на промените в микрохемодинамиката на долния крайник се използват следните методи: определяне на транскутанното кислородно напрежение на стъпалото в първото интердигитално пространство в седнало и легнало положение на пациента; лазерна доплерова флоуметрия; компютърна видеокапиляроскопия. ( ! ) Всички изследвания трябва да се провеждат на фона на консервативна терапия.

Принципи на лечение на диабетна ангиопатия: (1 ) нормализиране на метаболитни нарушения (предимно въглехидратния метаболизъм, тъй като хипергликемията може да играе една от основните роли в атерогенезата); ( 2 ) мониторинг на липидния метаболизъм, особено нивата на триглицеридите и LDL (липопротеини с ниска плътност), и с тяхното повишаване, назначаването на лекарства за понижаване на липидите (статини, фибрати, антиоксиданти); ( 3 - назначаването на метаболитно лекарство (триметазидин), което активира окисляването на глюкозата в миокарда чрез инхибиране на окисляването на свободни мастни киселини; ( 4 ) използването на антитромбоцитни средства (ацетилсалицилова киселина, дипиридамол, тиклид, хепарин, вазапростан); ( 5 ) контрол на кръвното налягане и постигане на целеви нива на кръвното налягане (130/85 mm Hg) за предотвратяване на прогресията на нефро- и ретинопатия, намаляване на смъртността от инсулт и инфаркт на миокарда (инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, антагонисти на калциевите канали); ( 6 ) нормализиране на автономната хомеостаза, което се постига чрез инхибиране на алдозоредуктазата, повишаване на активността на сорбитол дехидрогеназата, повишаване на антиоксидантната защита (използването на препарати от а-липоева киселина е обещаващо в това отношение).

Повечето пациенти с диабет имат всякакви съпътстващи заболявания, които влошават състоянието на човека и засягат всички кръвоносни съдове и органи. Едно такова заболяване е диабетната ангиопатия.

Същността на това заболяване се крие във факта, че е засегната цялата съдова система. Ако са увредени само малки съдове, тогава заболяването се класифицира като диабетна микроангиопатия.

Ако се атакуват само големи съдове на системата, заболяването се нарича диабетна макроангиопатия. Но това не е единственият проблем, който може да възникне при пациент с диабет. При ангиопатия се нарушава и хомеостазата.

Характерни признаци на диабетна микроангиопатия

Когато се разглеждат основните признаци на микроангиопатия, има три основни фактора, наречени триада на Virchow-Sinako. Какви са тези знаци?

1. Стените на кръвоносните съдове претърпяват промени.
2. Съсирването на кръвта е нарушено.
3. Скоростта на кръвния поток е намалена.

В резултат на повишената активност на тромбоцитите и увеличаването на плътността на кръвта, тя става по-вискозна. Здравите съдове имат специален лубрикант, който предотвратява залепването на кръвта по стените. Това осигурява правилен кръвен поток.

Нарушените съдове не могат да произвеждат това смазване и кръвният поток се забавя. Всички тези нарушения водят не само до разрушаване на кръвоносните съдове, но и до образуването на микротромби.

В процеса на развитие на захарен диабет такива трансформации обхващат още по-голям брой съдове. Често основната засегната област е:

• органи на зрението;
• миокарда;
• бъбреци;
• периферна нервна система;
• кожни покривки.

Тези нарушения обикновено водят до:

1. невропатия;
2. кардиопатия;
3. дерматопатия.

Но първите симптоми се появяват в долните крайници, което се дължи на неправилно функциониране на кръвоносните съдове в тази област. Регистрирането на такива случаи е приблизително 65%.

Някои лекари са склонни да твърдят, че микроангиопатията не е отделно заболяване, тоест това е симптом на диабет. Освен това те смятат, че микроангиопатията е следствие от невропатия, която се появява по-рано.

Други учени твърдят, че невропатията се причинява от нервна исхемия и този факт не е свързан със съдово увреждане. Според тази теория захарният диабет причинява невропатия, а микроангиопатията няма нищо общо с това.

Но има и трета теория, привържениците на която твърдят, че нарушението на нервната функция ще доведе до неизправност в кръвоносните съдове.

Диабетната микроангиопатия се разделя на няколко вида, които се дължат на степента на увреждане на долните крайници.

• При нулева степен на увреждане на кожата на човешкото тяло няма.
• Първо ниво - има малки дефекти по кожата, но те нямат възпалителни процеси и са тясно локализирани.
• На второ ниво се появяват по-забележими кожни лезии, които могат да се задълбочат, така че да увредят сухожилията и костите.
• Третото ниво се характеризира с язви по кожата и първите признаци на тъканна смърт на краката. Такива усложнения могат да възникнат във връзка с възпалителни процеси, инфекции, оток, хиперемия, абсцеси и остеомиелит.
• На четвъртото ниво започва да се развива гангрена на един или няколко пръста.
• Пето ниво - цялото стъпало или по-голямата част от него е засегнато от гангрена.

Характеристики на макроангиопатия

Основният фактор за високата смъртност на пациентите със захарен диабет е диабетната макроангиопатия. Това е макроангиопатия, която най-често се среща при пациенти с диабет.

На първо място са засегнати големите съдове на долните крайници, в резултат на което страдат коронарните и церебралните артерии.

Макроангиопатията може да се развие в процеса на увеличаване на скоростта на развитие на атеросклеротично заболяване. Болестта е разделена на няколко етапа на развитие.

1. На първия етап сутрин пациентът има повишена умора, прекомерно изпотяване, слабост, сънливост, усещане за студ в крайниците и лекото им изтръпване. Това е сигнал за компенсация в периферното кръвообращение.
2. На втория етап краката на човек започват да изтръпват, много му е студено, повърхността на ноктите започва да се чупи. Понякога на този етап се появява куцота. След това има болка в крайниците, както при ходене, така и в покой. Кожата става бледа и тънка. Има нарушения в работата на ставите.
3. Последният етап са стъпалата, пръстите и подбедриците.

Как да се лекува ангиопатия

Макро- и микроангиопатията при захарен диабет се лекува приблизително по същия начин. Първото нещо, което пациентът трябва да направи, е да нормализира метаболитните процеси в тялото. Необходимо е да се възстанови въглехидратният метаболизъм, тъй като именно хипергликемията е основната причина за развитието на атеросклероза на съдовете.

Също толкова важен в процеса на лечение е контролът върху състоянието на липидния метаболизъм. Ако нивото на липопротеините с показатели с ниска плътност внезапно се повиши и нивото на триглицеридите, напротив, намаля, това показва, че е време да се включат лекарства за понижаване на липидите в лечението.

Това са статини, фибрати и антиоксиданти. Макро- и микроангиопатията при захарен диабет се лекува със задължителното включване на метаболитни терапевтични лекарства, например триметазидин.

Такива лекарства допринасят за процеса на окисление на глюкозата в миокарда, което се дължи на окисляването на мастни киселини. По време на лечението на двете форми на заболяването на пациентите се предписват антикоагуланти.

Това са лекарства, които насърчават резорбцията на кръвни съсиреци в кръвния поток и отслабват функцията на тромбоцитите при диагностицирането на макроангиопатия.

Благодарение на тези вещества кръвта не придобива гъста консистенция и не се създават условия за запушване на съдовете. Антикоагулантите включват:

• Ацетилсалицилова киселина.
• Тиклид.
• Вазапростан.
• Хепарин.
• Дипиридамол.

важно! Тъй като хипертонията почти винаги присъства при захарен диабет, е необходимо да се предписват лекарства, които нормализират кръвното налягане. Ако този индикатор е нормален, все още се препоръчва постоянно да го наблюдавате.

При диабет оптималните стойности са 130/85 mmHg. Такива мерки за контрол ще помогнат за предотвратяване на развитието на нефропатия и ретинопатия навреме, значително намаляване на риска от инсулт и инфаркт.

Сред тези лекарства са антагонисти на калциевите канали, инхибитори и други лекарствени вещества.

По време на лечението е необходимо да се нормализират показателите на автономната хомеостаза. За да направите това, лекарите предписват лекарства, които повишават активността на сорбитол дехидрогеназата. Също толкова важно е да се извършват дейности, които насърчават антиоксидантната защита.

Разбира се, най-добре е да се предотврати заболяването на първо място. За да направите това, трябва да водите правилен начин на живот и постоянно да наблюдавате здравето си. Но ако все още се появят признаци на захарен диабет, трябва незабавно да се свържете с медицинска институция.

Съвременните методи за лечение на диабет и превантивна подкрепа ще помогнат на човек да избегне такива ужасни последици като макро- и микроангиопатия.