Кажарская Е.Ю
Катедра по детска хирургия RSMU
През последните години лапароскопията, като метод за лечение на различни хирургични патологии, става все по-популярна в света. На първо място, поради ниската травматичност на този вид операция, широките възможности за диагностициране и определяне на тактиката на по-нататъшното хирургично лечение, намаляване на риска от адхезивна болести добри козметични резултати. Цената на лечението е намалена главно поради по-краткия болничен престой и намалената нужда от следоперативни аналгетици.
Мисля, че в тази аудитория няма нужда да убеждавам никого в предимствата на лапароскопските техники в сравнение с традиционната лапаротомия за определени видове хирургични патологии. Въпреки това, във връзка с въвеждането на този метод, анестезиологът, особено детският, се сблъсква цяла линияспецифични проблеми, свързани с особеностите на поддържане на жизнените функции на тялото по време на операция. Трябва да се отбележи, че анестетичните проблеми на лапароскопските интервенции при възрастни са доста добре описани в съвременната литература, а подобна информация от педиатричната практика почти липсва.
Уникалността на анестезиологичното управление на лапароскопията се определя преди всичко от наличието на пневмоперитонеум.
Известно е, че въведеният газ в коремна кухинаповишава равномерно налягането. Един от най-значимите резултати от това е възможната компресия на вената кава и дори на аортата, разположени ретроперитонеално. Външна компресия на долната вена кава и илиачните вени вече при натиск в br. кухина от 14 mm Hg при възрастни води до „изстискване“ на кръвта към периферията, което причинява значително (до 20% от първоначалното) намаляване на венозното връщане към сърцето. В пряка връзка с нивото на налягане в бр. кухини са разположени и показатели за изтичане през бъбречните вени. При ниво на налягане 20-25 mmHg, използвано в гинекология за възрастни, намаляването на бъбречния кръвен поток, гломерулната филтрация и тубулната абсорбция може да доведе до увреждане на бъбречния паренхим. При условия на относителна хиповолемия се стимулира производството на антидиуретичен хормон.
Промени в артериална системахарактеризиращ се главно с повишаване на системното съдово съпротивление. Поради механична компресия на артериалните стволове br. кухина, действието на вазоконстрикторния рефлекс, предизвикано от намаляване на венозното връщане и сърдечен дебит, както и поради активирането на вазоактивни вещества (KA и системата ренин-ангиотензин), причинено от намаляване на бъбречния кръвен поток, системното съдово съпротивление по време на лапароскопски интервенции може да се увеличи с 50%. Клинично това се изразява в повишаване на артериалното систолно и диастолно налягане и поява на мраморност на кожата.
Не трябва да забравяме и позицията на тялото на пациента на операционната маса. Отбелязано е, че позицията на Фаулър (с повдигната глава), използвана по време на операции на горния етаж на коремната кухина, допринася за развитието на по-сериозни хемодинамични промени, т.к. при него влиянието на високото интраабдоминално налягане се комбинира с гравитационен ефект върху връщането на кръвта към сърцето с естествено развитие венозен застойв периферията и изразено намаляване както на преднатоварването, така и на сърдечния дебит.
Позицията на Тренделенбург (с главата надолу), необходима за операции на долния етаж на коремната кухина, напротив, е благоприятна за поддържане на правилни стойности на сърдечния дебит, т.к. допринася за нормализиране на венозното връщане и по този начин за увеличаване на централния кръвен обем при условия на пневмоперитонеум.
В резултат на всичко по-горе, сърдечният мускул трябва да работи в условия на повишено пост- и намалено предварително натоварване. При достатъчно ниво на активност на компенсаторните механизми е възможно увеличаване на сърдечния дебит, главно поради развитието на тахикардия. Въпреки това, при продължителност на пневмоперитонеума над 15-20 минути при възрастни или ако пациентът има увредена сърдечно-съдова система, настъпва намаляване на CO, успоредно с повишаване на налягането в кръвоносната система. кухини. Тази ситуация води до намаляване на кислородната транспортна функция на кръвта, нарушаване на микроциркулацията в органите и тъканите, а също така създава предпоставки за развитие на тахикардия и различни видове трудни за контрол аритмии.
Не по-малко значимо е влиянието на високото интраабдоминално налягане върху функцията на дихателния апарат. Всички автори отбелязват опасността от извършване на лапароскопски операции на фона на спонтанно дишане. Това се обяснява с факта, че подвижността на диафрагмата е ограничена от високото й положение. В резултат на това намалява разтегливостта на белодробната тъкан, появяват се макро- и микроателектази на области на белите дробове, функционалният остатъчен капацитет на белите дробове намалява, възникват и прогресират вентилационно-перфузионни нарушения, белодробно маневриране, нараства хипоксемия, хиповентилация, хиперкапния и развитие на респираторна ацидоза.
Трябва да се отбележи, че развитието на хиперкапния се причинява не само от промени в газообмена в белите дробове в резултат на повишено вътреабдоминално налягане по време на лапароскопски манипулации, но и от адсорбцията на въглероден диоксид от коремната кухина. CO2 е силно разтворим в кръвта и бързо дифундира през перитонеума. Количеството му навлизане в кръвта зависи както от интраперитонеалното налягане, така и от продължителността на хирургическата интервенция. Абсорбцията на газ в кръвта, когато се прилага пневмоперитонеум с помощта на CO2, се отразява в повишаване на концентрацията на въглероден диоксид в края на издишването (ETCO2), парциалното налягане на въглеродния диоксид в артериална кръв(PaCO2), нивото на производство на CO2 от белите дробове (VCO2), в развитието на ацидоза. Тези смущения, които са от респираторен характер, могат да доведат до периферна вазодилатация, което може допълнително да изостри хемодинамичните промени, свързани с пневмоперитонеума. В допълнение, не трябва да забравяме за развиващите се извращения на клетъчния метаболизъм, включително тъканното дишане, както и стимулирането на симпатико-надбъбречната система, провокирано от ацидоза, което затваря порочния кръг от патологични ефекти на пневмоперитонеума.
Специално трябва да се отбележи, че при педиатрични пациенти може да се очаква по-бързо и по-масивно постъпване на CO2 в кръвта с изразени промени в съответните параметри. Не трябва да забравяме, че площта на смукателната повърхност на перитонеума спрямо единица телесно тегло при деца е 2 пъти по-голяма, отколкото при възрастни. Според литературата при възрастни хиперкапния и респираторна ацидоза обикновено се развиват не по-рано от 15 минути след инсуфлация на въглероден диоксид в стомашно-чревния тракт. кухина, докато при деца подобни променивъзникват почти веднага след прилагането на пневмоперитонеума.
Някои автори отбелязват повишено отделяне на въглероден диоксид от белите дробове през първите 30-180 минути след отстраняването на пневмоперитонеума. Това се дължи на факта, че 20-40% от адсорбирания CO2 остава в тялото на пациента след отстраняването на газа от коремната кухина и постепенно преминава от тъканите в кръвта. Тези условия създават предпоставки за развитие на забавена ацидоза, в някои случаи водеща до смърт в следоперативния период.
Въпреки такова разнообразие от отрицателни ефекти на въглеродния диоксид, той е предпочитан за инжектиране в коремната кухина по време на лапароскопия. За съжаление използването на кислород или въздух за създаване на пневмоперитонеум, което е толкова логично в операционна зала, се оказа абсолютно невъзможно, т.к. експлозивността на тези газове напълно изключва използването на електрически коагулатори и електрически ножове.
Многократните опити за използване на азотен оксид, който не е експлозивен, за същата цел показват възможността за използване на този газ. Въпреки това, тъй като N2O дифундира от коремната кухина, той променя хода на анестезията по непредвидими начини. В допълнение, този газ има способността да се натрупва във всички естествени и патологични кухини на тялото, пълни с въздух, рязко повишавайки налягането в тях. Хелият се оказа твърде скъп и труден за транспортиране.
Сега, като обмислих патофизиологична основапромени в жизнените функции на тялото по време на лапароскопски манипулации, трябва да се спрем на усложненията, специфични за тези манипулации.
Първо, опасността от регургитация и аспирация с последващо развитие на тежка пневмония. За разлика от традиционните хирургични интервенции, рискът от пасивно изтичане на стомашно съдържимо е особено голям не в началото, а в индукционна анестезия, и вече при изпомпване на газ в коремната кухина. Ефектът от повишеното налягане се разпределя равномерно във всички органи на тялото. n. Когато към това се добави миоплегия, съдържанието на стомаха се притиска в хранопровода и има възможност то да се влее в орофаринкса и трахеята. И ако си спомним, че нивото на основната секреция на стомашен сок при възрастен е приблизително 50 ml на час, тогава става ясно, че понятието „празен стомах“ е незаконно дори за планиран пациент, който очевидно не е хранен. По този начин нито един пациент, подложен на лапароскопия, не е имунизиран от това усложнение.
Второ, синдром на нисък сърдечен дебит, който е свързан с компресия на вената кава и аортата, преразпределение на кръвта и появата на относителна хиповолемия.
Трето, смущенията в газообмена, причинени от високото положение на диафрагмата и адсорбцията на въглероден диоксид от b.p.
Четвърто, възможността за възникване, и такива случаи са описани, на обширен подкожен емфизем, който понякога преминава сам, без да се налага специална терапия. Ситуацията е по-сложна с развитието на пневмомедиастинум (който винаги се записва при работа в областта на езофагогастралния възел и може дори да причини сърдечна тампонада) или пневмоторакс. Причините за тези усложнения най-често са дислокация на хирургически инструменти, или баротравма на белите дробове, или проникване на газ от коремната кухина през анатомични или патологични дефекти на диафрагмата.
Едно от най-опасните и потенциално фатални усложнения на лапароскопската хирургия е газовата емболия. CO2 бързо се абсорбира през перитонеума и се абсорбира в спланхичните съдове. Тъй като е силно разтворим в кръвта, малко количество от него навлиза в кръвния поток без видими усложнения. По време на лапароскопията често се създават условия за масивна абсорбция на въглероден диоксид, което води до CO2 емболия. На първо място, такова състояние е намален спланхничен кръвен поток, който се наблюдава при високо вътреабдоминално налягане или при изразена генерализация на кръвообращението (периферна вазоконстрикция). Появата на зейнали венозни съдове в резултат на хирургична травма създава идеални условия за проникване на вече непокътнати, неразтворени газови мехурчета в кръвния поток. Пациентът изпитва внезапна цианоза, аритмия, рязък спад на кръвното налягане, сърдечни шумове, значително повишаване на ETCO2, т.е. картина на развитието на деснокамерна сърдечна недостатъчност на фона белодробна хипертонияи хипоксемия, с голяма сигурност показва наличието на газова емболия и изисква незабавно отстраняване на пневмоперитонеума и интензивни мерки, първото от които е спускане на главата на операционната маса, масивна инфузионна терапияи реанимационен комплекс.
Поради нарушения в спланхичния кръвоток, преразпределение на кръвта и нарушения в централната хемодинамика, бъбречната функция може да бъде нарушена с рязко намаляване на диурезата.
В постоперативния период най-значимото специфично усложнение е забавената респираторна ацидоза. Дължи появата си на разтворен въглероден диоксид, който отнема няколко часа, за да се отстрани от тъканите. Именно за корекцията на това нарушение е толкова важно най-бързото възстановяване на спонтанното адекватно дишане. Това важи особено за децата, т.к дори стандартните дози наркотични аналгетици могат да причинят продължително потискане на дишането при тях. Някои пациенти, особено след продължителни лапароскопски интервенции, са показани за продължителна изкуствена или асистирана вентилация при мониториране на кръвни газове.
Така нареченият "френикус синдром", който се появява в следоперативния период, също е свързан с високо интраабдоминално налягане. Резките измествания на диафрагмата по време на създаването и отстраняването на пневмоперитонеума, интраоперативното високо положение на диафрагмата водят до доста силно дразнене на диафрагмените нерви. В резултат на това след операцията пациентите страдат от болка в супраклавикуларната и субклавиалната област, което значително усложнява дишането и предизвиква безпокойство. Среща в педиатричната клиника изолирани случаиСиндромът на Phrenicus се дължи главно на факта, че хирурзите използват значително по-малко интраабдоминално налягане, отколкото когато работят с възрастни.
От всичко казано по-горе става ясно, че лапароскопските манипулации, въпреки ниската хирургична травма, изискват от тялото на пациента да включи много компенсаторни механизми, които при определени условия могат да станат патологични.
За да се гарантира безопасността на пациента по време на лапароскопия, трябва стриктно да се спазват следните правила.
Пациент, подложен на планова лапароскопия, трябва да бъде внимателно прегледан. Много внимание се отделя на събирането на анамнеза. При наличие на патология е жизненоважно важни органиПредписват се допълнителни консултации и изследвания. Необходими са данни за функционирането на сърдечно-съдовата и белодробната система, за да може да се оцени компенсаторната им възможност; коагулограма. В навечерието на операцията се предписва изследване на киселинно-алкалния статус и кръвните газове.
Пациент със спешна хирургична патология винаги принадлежи към групата повишен риск. Смята се, че този пациент винаги има пълен стомах (независимо от информацията за времето последна срещахрана). За да се предотврати аспирация и нараняване на стомашната стена по време на лапароскопия, е необходимо да се вземат мерки за нейното предоперативно изпразване. Още преди началото на анестезията d.b. Хиповолемията беше коригирана. Няма значение дали е причинено от хирургична патология, кървене или дълъг период на глад, многократно повръщане, треска и тахипнея. При възможност се събира подробна история. При наличие на тежки функционални нарушения LVO от лапароскопска интервенция трябва да бъде изоставена, тъй като в тази ситуация рискът е няколко порядъка по-висок, отколкото при лапаротомия.
· Всички пациенти трябва да получат адекватно обезболяване, включително превантивно обезболяване. Реакцията на стрес към болка може допълнително да влоши интраоперативната ситуация. Премедикацията трябва да включва не само традиционните антихолинергици и успокоителни, но може би наркотични аналгетици. Напоследък се появиха статии за положителния ефект от използването на локални анестетици за интраперитонеално напояване на хирургичното поле преди и в края на манипулациите.
· Задължително е поставянето на стомашна сонда и катетър в пикочен мехур. Това не само подобрява визуализацията на хирургичното поле за хирурзите, намалява риска от аспирация и нараняване на стомаха и пикочния мехур, но също така предоставя още една възможност за контрол на адекватността на анестезията чрез количеството на диурезата.
· Необходимо е да се осигури надежден достъп до съдовото легло, т.к предварително е известно, че ще е необходима значителна инфузионна подкрепа, да не говорим за ситуации на възможно нараняване на големи съдови стволове и газова емболия.
· Лапароскопията трябва да се извършва само под ендотрахеална анестезия с механична вентилация в режим на хипервентилация. Според литературата, нарушенията, свързани с адсорбцията на въглероден диоксид от BP, могат да бъдат коригирани чрез увеличаване на минутния обем на вентилация с 30% или повече. Изключение прави диагностичната лапароскопия при възрастни със запазена дихателна и циркулаторна функция с продължителност не повече от 20 минути.
· Необходимо е да се изключи азотният оксид от плана за управление на анестезия и, по време на продължителни операции, флуоротан.
· Комплексът от необходимия мониторинг трябва да включва следните параметри:
1. Налягането в b.p., като основен патогенен фактор.
2. Внимателно наблюдение и, ако е необходимо, коригиране на параметрите на вентилацията.
3. Хемодинамични показатели. Сърдечната честота и кръвното налягане са минимално необходимото наблюдение. За съжаление, тези показатели не винаги могат да дадат пълна и обективна информация за състоянието на хемодинамиката по време на лапароскопия. Мониторингът на SV и SV би бил желателен.
4. Киселинно-алкално състояние и газов състав на кръвта.
5. Степен на диуреза.
6. ETCO2, SaO2.
По време на лапароскопските операции координацията между хирурзи и анестезиолози е особено необходима. Ако хемодинамичните показатели показват, че тялото на пациента не е в състояние да реагира адекватно на условията, създадени от наложения пневмоперитонеум, трябва поне да се намали вътреабдоминалното налягане. Ако възникнат усложнения, е необходимо първо да се премахне пневмоперитонеума.
В заключение бих искал още веднъж да подчертая, че безспорните предимства на лапароскопската технология не са абсолютна индикациядо назначаването на тази конкретна процедура. Никога не трябва да забравяме това често анестетичен рискс тези манипулации операционният риск значително надвишава.
Моля, активирайте JavaScript, за да видите
Операцията започва с поставяне на пневмоперитонеум – един от най важни етапилапароскопия. Първо, на този етап най-често възникват усложнения като наранявания на червата, оментума, големите съдове, подкожен емфизем и, второ, зависи безопасността на въвеждането на първия („сляп“) троакар, най-важният момент. върху точността на тази манипулация при лапароскопската техника. За създаване на пневмоперитонеум се използват въглероден диоксид и азотен оксид. Тези химични съединения се резорбират лесно и бързо, за разлика от кислорода и въздуха, не причиняват болка или дискомфорт на пациентите (напротив, азотният оксид има аналгетичен ефект) и не образуват емболи (например въглероден диоксид, проникнал в кръвния поток, активно се свързва с хемоглобина). Оптималното място за инсуфлация на газ в коремната кухина е точката, разположена в областта, където средната линия на корема се пресича с долен ръбпъпен пръстен (при избора на точката на инсуфлация на газ се взема предвид местоположението на епигастралните съдове, аортата и долната празна вена; в това отношение зоната около пъпния пръстен в радиус от 2 cm се счита за най-безопасна). Газът се инжектира в коремната кухина с помощта на игла на Veress. Характеристика на конструкцията на иглата Veress е наличието на тъп пружинен дорник, който излиза извън иглата при липса на външно съпротивление. Този дизайн предпазва коремните органи от увреждане от върха на иглата. Тегленето на иглата се извършва с постоянна сила, без прекъсване, докато се усети ефектът на „потъване“ и се появи щракване на пружинния механизъм. Газът се изпомпва в коремната кухина с помощта на лапарофлатор, който осигурява контрол на налягането и скоростта на газовия поток.
Използването на лапарофлатор ви позволява да решите два проблема едновременно:
1. при работа в автоматичен режим устройството автоматично изключва подаването на газ при съпротивление над 12 mmHg;
2. Когато иглата навлезе безпрепятствено в коремната кухина, налягането на инсуфлираната газ намалява спрямо първоначалното (т.нар. отрицателно налягане, регистрирано на индикатора за газово налягане).
Въвеждането на първия („сляп“) троакар е най-критичният етап в техниката на лапароскопия, тъй като неговите усложнения могат да включват обширни наранявания на паренхимни органи, черва и големи съдове. Следователно изпълнението на този етап изисква специално внимание и задълбочен подход към неговото изпълнение.
Сегашното ниво на развитие на лапароскопската технология предвижда използването на два вида троакари, които гарантират безопасността на „сляпо“ въвеждане:
1. троакарите със защитен механизъм приличат на дизайна на игла на Veress (при липса на външно съпротивление върхът на троакара е блокиран от тъп предпазител);
2. “визуални” троакари – придвижването на троакара през всички слоеве на предната коремна стена се контролира с телескоп. Въвеждането на допълнителни троакари се извършва стриктно под визуален контрол.
При ендохирургично лечение на заболявания на матката и нейните придатъци се извършват следните видове операции:
1. миома на матката
Органосъхраняваща миомектомия;
2. перитонеална ендометриоза
Коагулация (вапоризация) на огнища на ендометриоза (извършва се с цел тяхното унищожаване);
Ексцизия на хетеротопия с последваща коагулация (извършва се с цел биопсия и последващо унищожаване на ендометриоидна хетеротопия);
Резекция на яйчника (за овариална ендометриоза, ендометриоидни кисти на яйчниците);
3. доброкачествени тумори и неинфекциозни тумороподобни образувания на яйчниците
Овариална резекция;
Отстраняване на яйчниците (извършва се при пациенти в пременопауза);
Отстраняване на маточните придатъци (в случай на усукване на тумор (киста) на яйчника с образуване на хирургически "крак");
4. гнойни възпалителни заболявания на маточните придатъци
Евакуация на патологичен излив, саниране на коремната кухина с антисептични разтвори (фурацилин, хлорхексидин 0,05%) или изотоничен разтвор на натриев хлорид, съдържащ антибиотик или лекарства от групата на метронидазол;
Дисекция на сраствания между фалопиевите тръби, яйчниците и околните тъкани;
Отваряне на гнойни тубоовариални образувания, евакуация на гной, саниране на кухината на патологични образувания.
Дълго време се разглеждат остри възпалителни заболявания на матката и придатъците абсолютно противопоказаниеза извършване на лапароскопия, но през последните десетилетия е доказана възможността за използване на ендоскопски методи за диагностика и лечение на тази патология. Това ни позволи значително да оптимизираме терапията възпалителни процеси, включително при пациенти със симптоми на "остър корем".
Пациенти със остро възпалениематочни придатъци при липса на ефект от комплексна терапияв рамките на 12-48 часа е показана диагностична лапароскопия, за да се определи естеството на последващата хирургична интервенция, изборът адекватна терапия, както и получаване на ексудат от коремната кухина за бактериологично изследванеи определяне на чувствителността на микрофлората към антибиотици. Когато явленията остър салпингити пелвиоперитонит, лапароскопска санация на тазовите органи се извършва с голямо количество течност (до 3 литра физиологичен разтвор), антибактериални и протеолитични лекарства (фибролан) се прилагат интраабдоминално. Операцията завършва с въвеждане в коремната кухина дренажни тръби. За остър и подостър салпингоофорит, придружен от сраствания различни степенитежестта и симптомите на пелвиоперитонит, лапароскопията включва отделяне на срастванията и саниране на тазовите органи.
Тактиката за лечение на пациенти с усложнения на възпалителни процеси на маточните придатъци (пиосалпинкс, тубоовариални абсцеси с перитонит) изисква отделно разглеждане. В зависимост от възрастта на пациентите, необходимостта от запазване на репродуктивната функция и тежестта на анатомичните промени в засегнатите структури (включително липсата на признаци на дифузен перитонит), или пиосалпинксът се отваря и санира (с промиване на фалопиевите тръби с антисептични разтвори), тубоовариален абсцес или тяхното отстраняване. Операцията завършва с дренаж на таза. В ранния следоперативен период са показани 2-3 повторни лапароскопии на интервали от 1-2 дни; при необходимост - въведение лекарствадиректно към центровете на инфекциите; отделяне на сраствания, саниране на коремната кухина. На всички етапи от следоперативния период се провежда комплексна антибактериална, противовъзпалителна, десенсибилизираща и инфузионна терапия.
Тубарна бременност:
1. салпингектомия (ако пациентът не се интересува от запазване репродуктивна функцияи/или липса на условия за консервативна хирургия);
Лапароскопията помага не само да се установи надеждно диагнозата на тубарната бременност, но и да се определи точната локализация на оплодената яйцеклетка, диаметърът на бременната фалопиева тръба и количеството на кръвозагубата. Степента на хирургично лечение зависи от няколко фактора. Условията за салпинготомия са размерът на феталното яйце, който не надвишава средно 2,5 cm, липсата на признаци на растеж на хорионните въси в интимата на фалопиевата тръба и интересът на пациента към запазване на репродуктивната функция. При липса на тези показания се извършва тубектомия.
Тубарно-перитонеално безплодие:
1. салпинго-овариолиза (при наличие на сраствания и сраствания, които фиксират фалопиевата тръба и яйчника, изолират яйчника от тръбата (перитонеално безплодие) и/или нарушават анатомичните и топографските взаимоотношения между тазовите органи);
2. фимбриолиза (със сливане на фимбрии);
3. салпингостомия (за възстановяване на проходимостта на фалопиевата тръба, ако е запушена в дисталната ампула);
4. салпингонеостомия (от гледна точка на техниката и процедурата на операцията е идентична на салпингостомията, но за разлика от последната се извършва на нетипично място в ампулата на фалопиевата тръба).
Приблизително 12% от семейните двойки в репродуктивна възраст са безплодни, а в 30% от случаите основната причина за безплодие е патология на фалопиевите тръби, най-често с възпалителен произход. Директните промени в тръбите се свеждат до пълно или частично запушване, увреждане на мускулния слой, адхезивни перитубарни изменения, нарушения в съкратителната функция на тръбите, което поотделно или в различни комбинации води до нарушаване или невъзможност за транспортиране на яйцеклетката до матката и някои етапи на развитие при преминаването й през фалопиевата тръба.
За съжаление, според редица автори, ефективността на операциите е анатомично определена женско безплодиене надвишава средно 20%, докато възстановяването на анатомичната проходимост е възможно в 97% от случаите. В същото време честотата на извънматочната бременност е доста висока - 9–10%. Гинеколозите по света не са доволни от резултатите от лечението на органични видове безплодие с помощта на традиционни методи, както консервативни, така и хирургични. Въпросът е особено остър в случаите, когато безплодието е свързано с нарушение на механизмите за транспортиране на яйцеклетки и сперма. Бързото развитие на нови медицински техники през последните няколко десетилетия обаче ни позволява да гледаме по-оптимистично в бъдещето.
За спиране на кървенето в ендохирургията в момента се използват три основни метода:
1. лигиране (или изрязване) на кръвоносни съдове;
2. високоенергийни топлинни въздействия върху биологични тъкани - електрохирургия, лазерно лъчение, топлинни въздействия;
3. лекарствена хемостаза.
Високочестотната електрохирургия се счита за основен метод за ендохирургична хемостаза. В зависимост от схемата на въздействие върху пациента се разграничават три основни технологии на HF електрохирургия: монополярна, биполярна и монополярен монополярен без използване на пасивен електрод (монотермичен тип поради повишена опасностза пациента и медицински персоналне се използва в ендоскопия).
При работа с монополярна технология като активен електрод се използват различни инструменти с изолиран метален прът (скоба, дисектор, ножици и др.), чиято отворена повърхност се използва за извършване на хирургично действие (коагулация или дисекция на тъкани). Пасивният електрод (вторият изход на HF генератора) е свързан към пациента. Тази технология поддържа режими на рязане и коагулация. Осигурява се дисекция на тъканите висока плътност RF мощност в контактната зона, в резултат на което интерстициалната течност, рязко нарастваща по обем, моментално се превръща в пара. Процесът на изпаряване разрушава структурата на тъканта, което води до нейното отделяне (кръстосаните съдове не коагулират). Коагулацията се постига чрез използване на високочестотни токове със значително по-ниска плътност, под въздействието на които настъпва дехидратация и изсушаване на биологичната тъкан, коагулация на клетъчния протеин и кръв, придружена от образуване на тромби и хемостаза.
Недостатъци на монополярния ток:
1. иск за токов удар на пациента в нарушение на правилата за безопасност при използване на монополярен ток.
2. увеличаване на периода следоперативно зарастванерани с прекомерно образуване на струпи.
Биполярният тип HF електрохирургия включва едновременно свързване на активни и пасивни генераторни проводници към мястото на операцията (следователно инструментите за биполярна технология имат два електрода, изолирани един спрямо друг). Същността на биполярната технология е да ограничи въздействието на електрическия ток върху биологичните тъкани на кратко разстояние между електродите (2–3 mm) и по този начин да минимизира зоната термично уврежданетъкани. Така биполярната технология осигурява точков коагулационен ефект, който е незаменим при реконструктивните пластични операции.
Биполярният модул е предпочитаният метод за електрохирургична хемостаза, тъй като притежава две незаменими качества:
1. биполярната технология осигурява "мека" и в същото време надеждна коагулация;
2. Биполярният тип се счита за най-безопасната високочестотна технология (т.нар. контролирана HF енергия).
Недостатъци на биполярния коагулатор:
1. Бързо замърсяване на челюстите на инструмента със коагулирана и овъглена кръв, която се превръща в диелектрик и пречи на преминаването на ток.
2. Необходимостта от постоянна смяна на инструменти, т.е. използване на друг инструмент за рязане на тъкан. Лекарствената (локална) хемостаза се използва като допълнение към основния метод за спиране на кървенето. Вазопресин (антидиуретичен хормон), терлипресин, аминокапронова киселина, аминометилбензоена киселина, транексамова киселина и етамзилат се използват като лекарствени вещества, които осигуряват индуцирана от лекарства хемостаза.
Въпреки че ендохирургията се нарича минимално инвазивна и нискотравматична технология, тя си остава хирургия – специалност, в която се случват грешки, неуспехи и усложнения.
Усложненията се разделят на три групи:
1. Усложнения от анестезия, сърдечно-съдови и белодробни усложнения(емболия с въглероден диоксид, аритмии, артериална хипотонияи т.н.).
2. Усложнения, свързани с характера на заболяването и вида на извършената операция, т.е., присъщи на подобни интервенции в отворената хирургия.
3. Специфични усложнения, присъщи само на ендохирургичната технология и не се срещат при отворена хирургия.
Те включват:
1. Екстраперитонеална инсуфлация:
Подкожен емфизем;
пневмомомент;
Пневмомедиастинум.
2. Увреждане на съдовете на предната коремна стена.
3. Увреждане на вътрешните органи.
4. Увреждане на големи ретроперитонеални съдове.
5. Образуване на херния.
Адхезивният процес е неизбежна последица от всеки операция. Адхезиите могат да съществуват безсимптомно или да причинят заболяване: хронична коремна болка, нарушена подвижност на вътрешните органи, остра чревна непроходимост.
Лапароскопският достъп позволява да се намали честотата на срастванията със 75% следните причини:
1. Опериращ в затворено пространствопредотвратява изсушаването на тъканите.
2. Тампониращият ефект на пневмоперитонеума е придружен от хемостатичен ефект.
3. Фактори като прах от марля и ръчна травма са изключени.
Методът на дисекция на тъканите - лазер, високочестотна електрохирургия, традиционен скалпел - не влияят на честотата на образуване на сраствания.
Въпреки това, за да се предотвратят сраствания по време на лапароскопия, трябва да се имат предвид няколко точки: основни принципи:
1. Внимателно боравене с тъканите.
2. Точна, навременна и точна хемостаза.
3. Многократно увеличение на образа на обекта на интервенция за осигуряване на насочена хемостаза.
4. Използване на тънки инструменти и нереактивен конец.
Лапароскопията е метод за директно оптично изследване на коремните органи.
В зависимост от времето на изпълнение, лапароскопията може да бъде планирана или извършена по спешност, преди операцията и в ранния или късния следоперативен период.
Понастоящем в оперативната гинекология могат да се разграничат три основни направления на лапароскопското изследване - диагностично, терапевтично и контролно.
Терапевтичната лапароскопия може да бъде консервативна и оперативна. Провежда се консервативна терапевтична лапароскопия неинвазивни методилечение под контрола на лапароскоп (подаване на лекарствени вещества, пробиване на тъкани и др.). Оперативната терапевтична лапароскопия е хирургична интервенция, придружена от нарушаване на целостта на органите и тъканите (дисекция на тъкани, дрениране на кухини, коагулация на кървящи зони и др.). Понастоящем се появи нова тенденция в лапароскопията - използването й за проследяване на хода на лечебните процеси, ефективността на хирургическата интервенция на гениталните органи и дългосрочните резултати от лечението (контролна лапароскопия).
Диагностичната лапароскопия е крайният, а не началният етап на диагностика. Практикуващият не трябва да забравя за водещото значение на методите клинична диагностика, когато диагнозата се установява по анамнеза в повече от половината от случаите. Въпреки това, прекалено дългото изследване, неразумно повторно и многогодишно неуспешно лечение на пациенти без проверка на диагнозата са неприемливи, което води до напреднали форми на заболяването, намалява имунната сила на организма и влошава прогнозата на лечението.
Големите възможности на съвременната ендоскопия значително разшириха индикациите за лапароскопия и рязко стесниха противопоказанията. Най-общо индикацията за лапароскопия е невъзможността да се постави диагноза с помощта на конвенционални клинични изпитванияили необходимостта от диференциална диагноза.
Позиция на пациента на масата. Подготовка на хирургичното поле. Детето се поставя на операционната маса с лице нагоре, закрепено към масата с колани. Оперативното поле се третира с антисептични разтвори, както при конвенционалните хирургични процедури. След това средното поле, където се планират пункциите, се покрива със стерилни пелени и чаршафи.
анестезия. Лапароскопията при деца се препоръчва да се извършва само под обща анестезия [Okulov A. B., 1969; Cadranel S. et al., 1977; Бурделски М., 1979].
В зависимост от опита анестезиолог, естеството на предстоящата лапароскопия и продължителността на интервенцията, може да се използва интубация или маскова анестезия. Използват се различни комбинации от наркотични вещества (флуоротан с азотен оксид и кислород), невролептаналгезия в комбинация с азотен оксид, интравенозна анестезия в комбинация с азотен оксид. Използвайки маскова анестезияна определени етапи от лапароскопията е необходимо създаване на изкуствена апнея, което се постига чрез прилагане на мускулни релаксанти. За целта пациентът се прехвърля на принудителна вентилация през маска, докато действието на мускулните релаксанти изчезне.
Прилагане на пневмоперитонеум. Точката за прилагане на пневмоперитонеума се избира, като се вземе предвид топографското местоположение на коремните органи и анатомични особеностипредна коремна стена. Точката за първата пункция трябва да бъде най-малко опасна от гледна точка на възможно увреждане на коремните органи от иглата. Методът, предложен от A.B., помага за осигуряване на пункцията. Окулов (1969). Състои се от зашиване на кожата на предната коремна стена с дебела копринена лигатура заедно с апоневрозата в областта на пъпния пръстен, отляво и отдясно на него. Краищата на лигатурата се хващат със скоба на Кохер и коремната стена с апоневрозата се повдига нагоре, доколкото е възможно (фиг. 166).
След това от средна линия На 1 cm под пъпа с остър скалпел се прави разрез на кожата с дължина 0,2-0,3 cm през разреза в стомаха под ъгъл 45-65° спрямо коремна стенавкарайте иглата на Veress, докато почувствате, че „падате в празнотата“. На мястото, предложено за въвеждане на иглата на Veress, има най-малък брой съдове, което минимизира риска от нараняване. Краят на иглата трябва да се движи свободно в коремната кухина. За да се потвърди, че иглата е в коремната кухина, към нея се прикрепя 10-грамова спринцовка Record със свободно плъзгащо се бутало, когато буталото се издърпа към себе си, в спринцовката се появява кръв, въздух и чревно съдържание; може да се предположи, че иглата е или в съда, или в червата.
Посочете местоположениеПомага и тест с новокаин. Ако под натиска на буталото новокаинът тече свободно в коремната кухина и когато иглата се освободи от спринцовката, в канала й остава вдлъбнат менискус от течност, тогава иглата е в коремната кухина. Ако върхът на иглата лежи върху тъканта или стената на органа, тогава новокаинът ще изтече капка по капка от иглата.
някои авториПрепоръчително е да изберете мястото на пункцията на кърмачетамедиален ръб на левия прав коремен мускул на нивото на . Това се дължи на факта, че при тънка и слаба коремна стена въздухът изтича през пункция в средната линия и е трудно да се поддържа необходимото налягане в коремната кухина.
Ако има изразен хепатомегалия, спленомегалия или голям туморкоремна кухина, препоръчително е да направите първата пункция на коремната стена на границата на външната и средната трета на линията, свързваща пъпа и горната предна част на гръбнака на левия илиум. По принцип пункцията трябва да се извършва далеч от очакваната локализация на патологичния процес.
В началотоПрилагат се 20-30 мл. Ако няма промяна в състоянието на пациента, прилагането на газ продължава 2-3 минути. След прилагане на 300-400 ml газ чернодробната слабост изчезва. По-правилно е да се вземе предвид не общото количество въведен газ, а налягането, което създава в коремната кухина. При анестезирано и отпуснато дете оптималното налягане е 1,33-2,67 kPa (10-20 mm Hg), а скоростта на впръскване на газ не трябва да надвишава 1 l/min. Недостатъчното налягане не осигурява необходимите условия за визуално наблюдение. Значително повишаване на налягането заплашва компресия на празната вена.
Наличието на определен умениеИ личен опит, лекарят може да определи необходимата степен на пневмоперитонеум чрез палпация и перкусия на коремната стена и съответно да определи възможността за следващ етап на лапароскопия - поставяне на троакар.
На 22-23 декември 2006 г. в Киев в клиниката Медиком се проведе международна конференция "Съвременни минимално инвазивни интервенции на органи". репродуктивна системаИ тазовото дъносред жените“. Особеност на тази конференция беше не само самата високо ниводоклади (в конференцията участваха видни специалисти от Италия, Франция, Русия, Украйна), но и уникална интерактивност.
тематичен брой: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ
Почти всеки лектор не само говори пред публиката с презентации, снимки и видеозаписи от операции, но и директно извършва операция, която илюстрира неговото послание. Операциите се излъчваха в залата на големи екрани с помощта на модерна техника и бяха придружени с коментари от оперативните специалисти. Всеки участник в конференцията имаше възможност да зададе въпроси на опериращия хирург и да обсъди с него някои трудни аспекти на операцията. През двата дни на конференцията участниците изслушаха много интересни доклади и станаха свидетели на операции като амбулаторна хистероскопия, лапароскопска миомектомия и сакроколпопексия, TVT-пластика при уринарна инконтиненция при жени, Profit хирургия при генитален пролапс. Без преувеличение можем да кажем, че подобни конференции у нас са много необичайно и изключително интересно явление.
За съжаление в изданието е невъзможно да се покаже и една стотна от интерактивността на тази конференция, но нашите читатели могат да се запознаят с резюменай-интересните доклади. Презентацията на д-р Реваз Бочоришвили, който представлява болница Клермон-Феран (Франция) и по-специално нейния диагностичен и лечебен център за ендоскопска хирургия, беше посветена на тези подходи, които са в основата на ефективната и безопасна лапароскопия.
Днес е невъзможно да си представим хирургията и особено гинекологията без лапароскопия. Тя дава възможност за извършване на висококачествена диагностика на заболявания, минимално инвазивни терапевтични интервенции, прости и сложни операции, в т.ч. извънматочна бременност, тумори на репродуктивната система и много други патологични процеси. Всички тези интервенции вече са налични и се използват широко в много страни по света. На практика не остана област в гинекологията, където да не се използват възможностите на лапароскопията.
В същото време, наред с ефективността на лапароскопията, нейната безопасност остава най-важният принцип. Лапароскопските интервенции имат своите специфики, които всеки лекар трябва да помни, когато ги преценява от гледна точка на безопасността.
Въвеждане на инструменти в коремната кухина
Преди всичко бих искал да се спра на етапа на въвеждане на инструменти, който често определя адекватността на достъпа и безопасността на медицинските действия в коремната кухина. Наличието на фиксирани лапароскопски точки за достъп ограничава свободата на действие на хирурга, следователно в трудни ситуации (например кървене) не винаги е възможно бързо да се коригира ситуацията. Поради това техническите умения на хирурга са много зависими от технологията за лапароскопски подход. Проблемите често започват с въвеждането на троакари в коремната кухина и създаването на пневмоперитонеум; Особено опасно е увреждането на кръвоносните съдове. Всяка година в литературата се появяват публикации за сериозни усложнениясвързани с неправилно поставяне на инструменти. Освен това, разбира се, много такива случаи просто не се съобщават. Дори в развити страни като Франция произшествията се случват почти всеки ден. смъртни случаипо време на лапароскопски операции, свързани конкретно с този етап от интервенцията. Доста такива усложнения се наблюдават по време на диагностична лапароскопия, тъй като неопитни хирурзи прибягват до нея по-често от сложни лапароскопски операции.
Съществуват определени правилакоето винаги трябва да се спазва при поставяне на троакар. Всички тези въпроси, до такива дреболии като под какъв ъгъл трябва да се поставят инструменти в различни точки, днес вече не се решават емпирично, а се изучават внимателно от гледна точка на медицината, основана на доказателства.
Методът за въвеждане на троакар е сляпото въвеждане на доста остър инструмент в коремната кухина, така че лекарят трябва ясно да разбере какви опасности го очакват по този път. На първо място, трябва да се пазите от увреждане на големите съдове, и второ, на червата и други органи. При нараняване на големи съдове от троакар в 25% от случаите пациентът умира на операционната маса, така че трябва да се стремим да избегнем това усложнение, а това е напълно постижима цел, ако се ръководим от съвременните изследвания и принципите на лапароскопията. техники. Няма абсолютно безопасни методи за извършване на операция или абсолютно безопасни инструменти и затова ефективността и гъвкавостта на клиничното мислене на хирурга излиза на преден план.
За да избере най-рационалния метод за въвеждане на троакар, лекарят трябва да вземе предвид няколко фактора: историята на предишни операции на пациента, затлъстяването на пациента, адекватността на мускулната релаксация в началото на операцията и опита на опериращия хирург. Мястото за първоначална инжекция най-често се избира между пъпа и левия хипохондриум. Ляв хипохондриумза предпочитане при пациенти със затлъстяване, бременни жени, при наличие на големи (туморни) образувания в коремната кухина, след анамнеза за средна лапаротомия. Но ако пациентът е претърпял преди това операция, тогава е най-препоръчително да се проникне в коремната кухина през пъпа (статистически рискът от сраствания в областта на пъпа е най-нисък, с изключение на случаите на средна лапаротомия). Ако троакарът се вкарва през пъпа, тогава движението трябва да се извършва стриктно в сагитална посока. Особено важно е да запомните това за младите хирурзи, които поради липса на опит често отклоняват троакара наляво (ако хирургът е дясна ръка). Проучванията потвърждават, че левите съдове се засягат много по-често от десните. Ъгълът на проникване на троакара също е много важен - неприемливо е да го поставите под прав ъгъл; най-безопасният ъгъл е приблизително 45 ° спрямо хоризонталната линия. Често се използва техниката на повдигане на коремната стена от гънката с двете ръце - тази техника се счита за най-безопасната днес, въпреки че нейното прилагане не е възможно при всички пациенти, дори при добра мускулна релаксация.
Трябва също да запомните за поставянето на пациента на операционната маса. Позицията на Тренделенбург в началото на операцията е една от най- значими фактори, рязко увеличавайки риска от увреждане на големите съдове, поради лордоза лумбална областгръбначният стълб приближава илиачните съдове към предната коремна стена. Това важи особено за лапароскопията в гинекологията, където много често се използва позицията на Тренделенбург. Поради това не трябва да поставяте пациента в позиция на Тренделенбург, преди да поставите троакара.
Троакарът не трябва да се натиска по време на поставянето му; за предпочитане са пирамидалните троакари. Днес са натрупани достатъчно публикации, потвърждаващи по-високата безопасност на пирамидалните троакари в сравнение с коничните, тъй като пирамидалните троакари разкъсват тъкан (особено по време на въртенето си), а коничните пробиват (и въртенето не променя нищо).
Налягането на пневмоперитонеума по време на въвеждането на троакара трябва да бъде максимално - най-малко 15 mm Hg. Чл., В същото време по време на самата операция специалистът се стреми да намали налягането, особено при пациенти в напреднала възраст. Доказано е, че следоперативната болка при пациенти, претърпели лапароскопска операция, се дължи до голяма степен на разтягане на коремната стена и колкото по-ниско е налягането на пневмоперитонеума по време на операцията, толкова по-малко болкоуспокояващи трябва да приложи пациентът впоследствие.
Работа с инструменти в коремната кухина
Има редица специфични точки в лапароскопската хирургия, които са напълно без значение за отворената хирургия. Например, лекарят трябва постоянно да помни принципа на лоста, който се прилага при работа с инструменти в коремната кухина. Опорната точка за тези инструменти е мястото, където се вкарват в коремната кухина. В зависимост от това кое рамо на лоста е по-дълго - външно или вътрешно, резултантната сила, прилагана от хирурга при работа с инструменти, се променя значително. Колкото по-дълго е рамото на лоста (тази част от инструмента), която се намира в коремната кухина спрямо външната, толкова по-голяма е амплитудата на движение на инструмента, толкова по-трудно е извършването на прецизни малки операции. Тази ситуация е характерна за гинекологичните операции, когато троакарът се вкарва доста високо и операцията се извършва дълбоко в таза, поради което вътрешната част на инструмента почти винаги е по-дълга спрямо външната. Ако вътрешното рамо на лоста е много късо, точността на движенията се увеличава, но в същото време се увеличава тяхната сила и когато хирургът трябва да работи при такива условия, дори незначителни неправилни движения могат да доведат до усложнения, като увреждане на кръвта. съдове или черва. В тази връзка е необходимо много добре да се изчисли позицията на троакара, най-рационалната за конкретна операция и нейните отделни етапи.
Освен това при лапароскопската хирургия трябва да се спазват редица принципи. Като се има предвид, че практически единственият ориентир за хирурга по време на лапароскопска хирургия е зрението, качеството на видео оборудването и мониторите е от основно значение. Без ясна визуализация на всички анатомични ориентири лапароскопската хирургия е много опасна. Ако по време на отворена операция хирургът може да палпира и премести с ръка тези образувания, които трябва да бъдат заобиколени, тогава по време на лапароскопска операция всички надежди се възлагат само на ясното идентифициране на видеоизображението.
Също така е много важно постоянно да се наблюдават инструментите, въведени в коремната кухина. Всички поставени инструменти, особено остри (игли, ножици), трябва винаги да са в зрителното поле на видеокамерата. Ако инструментът се измести извън полезрението, той може да повреди съд или орган.
Следващият много важен принцип е експозицията, която е от значение за всяка хирургична операция. При лапароскопията, поради ограниченото зрително поле, често се използват специални техники за по-добра експозиция, например временно окачване на органа от коремната стена, за да се повдигне и отдалечи от мястото на основната интервенция. Понякога червата и яйчниците се зашиват временно по този начин, ако пречат на конкретна операция. Няма нужда да се страхувате от тези техники - постоянното задържане на органа и преместването му настрани с инструмент е много по-травматично, отколкото да го зашиете веднъж и да го издърпате настрани. Струва си да отделите време за това в началото на операцията.
Проблемът с хемостазата е, че при лапароскопията спирането на кървенето винаги отнема много повече време, отколкото при отворената операция. Лекарят не може веднага да затисне кървящата област с ръка; той трябва да извърши серия от операции с различни инструменти. Следователно лапароскопията е много голямо значениесе дава на превантивна хемостаза и днес много операции могат да се извършват с минимална загуба на кръв. Това е много важно не само от гледна точка на безопасността на пациента, но и за адекватното техническо обезпечаване на операцията, тъй като всяко кървене затруднява визуализацията през оптичната система. За превантивна хемостаза една от най-ефективните техники е биполярната коагулация.
Така че, за да проведете успешна лапароскопска операция, се нуждаете от подходящи технически умения от хирурга, опитен екип, цялото необходимо оборудване и инструменти и добре оборудвана операционна зала. Качествата, които трябва да притежава специалистът, извършващ лапароскопски операции, освен хирургични умения, включват точност, бързина (но бързината не трябва да е самоцел, тя идва сама с висока точност), икономичност на движенията (необходимо е ясно да се изчислят всички етапи на операцията и да се определят инструментите, които се използват в този случай), както и, което е много важно, гъвкавост на мисленето, способност за бързо адаптиране към всякакви промени в условията на операцията и, ако необходимо, променете стратегията в зависимост от ситуацията. Ефективното мислене на опериращия хирург често определя успеха на операцията в много по-голяма степен, отколкото чисто техническите умения. В същото време, колкото и да е виртуозен хирургът, ако наблизо няма добре организиран екип, е много трудно да се постигне добър резултат.
Трябва да припомним, че по време на хирургични интервенции операционните зали винаги са пълни с хора и винаги е много трудно да се организира рационално наличното пространство. В повечето случаи този проблем се решава чрез ясно разпределение на отговорностите между персонала. Освен това днес вече е възможно да се използват роботи и различни системиинтеграция в операционната зала, което намалява броя на хората, необходими за извършване на операцията и намалява броя на проводниците и оборудването около тях.
За инструментите, използвани в лапароскопията, можем да говорим много дълго - те непрекъснато се усъвършенстват и се появяват нови. Бих искал накратко да подчертая най-важните точки. На първо място, както вече беше казано, необходима е добра система за изобразяване на изображения, така че оптична системавинаги трябва да е най-доброто. Трябва да се припомни, че за извършване на лапароскопия няма нужда от огромен набор от скъпи и сложни инструменти - достатъчно е да имате най-важните инструменти с добро качество (надеждни скоби, държачи за игли и др.). Понякога най-сложните операции, като изрязване на дълбока ендометриоза, се извършват с помощта на конвенционална скоба, биполярна и ножица. Не бива да се възлагат големи надежди на скъпите системи и устройства за свързване на тъкани - те понякога са за предпочитане, но в повечето случаи са първи приоритет технически методЗа тези стъпки от операцията трябва да има нормално шиене. По време на лапароскопска операция хирургът трябва преди всичко да може да шие, за което трябва да използва само иглодържател, игла и конец и специална дълга скоба за насочване на възлите. Предпочитат се режещи и пробиващи инструменти за еднократна употреба, тъй като винаги са остри. Освен това днес е неприемливо да се извършва лапароскопия без използването на биполярно устройство.
Елементи на електрохирургията
Много е важно специалистът по лапароскопия да познава основите на електрохирургията. Ако лекарят има проблеми с електрически инструменти, той често иска да увеличи напрежението, вярвайки, че колкото по-високо е напрежението, толкова по-добре работят по-ефективнос инструмент. Това е психологически аспект, който няма нищо общо с действителната ефективност на инструмента. Лекарят често е „запленен” от числата и вярва, че колкото по-високи са те, толкова по-добре е за работа. Всъщност няма такава пряка връзка, по-точно ефективността на електроинструментите се определя от комплекс от фактори.
В електрохирургията има два основни режима: рязане и коагулация. В същото време 100 W в режим на рязане далеч не е същото като 100 W в режим на коагулация. Ако в режим на рязане ефектът се постига поради голям поток от електрони, тогава в режим на коагулация - поради високото напрежение (силата, която "избутва" електрони). Следователно в режим на рязане тъканта се уврежда много по-малко, докато монополярният практически работи като механичен скалпел. В режим на коагулация тъканите са значително наранени, особено при използване на монополярно. От гледна точка на безопасността, 60 W в режим на рязане е много по-безопасно от 30 W в режим на коагулация. Освен това, когато се използва монополярно в режим на коагулация, електроните избират най-много пряк пътза преминаване и това може да бъде уретера, кръвоносните съдове и други органи, които са много лесни за увреждане.
В тази връзка предлагаме да се използва монополярно изключително за рязане, а биполярното е по-подходящо да се използва за коагулация. Площта на контакт на електроинструмента с тъканта също е важна: при същото напрежение, ако инструментът се използва точково, може да възникне режещ ефект, а ако се приложи върху тъканта с голяма равнина, коагулация може да възникне ефект.
Лекарят трябва да помни, че по време на лапароскопска хирургия условията за провеждане на ток през тъканта са много по-добри, отколкото в други ситуации, тъй като електрическите инструменти работят в затворено пространство с малки разстояния между различни органи, в условия на висока влажност и липса на изолация между органите. Следователно, когато работите с електрически инструменти, рискът от „искри“ между органите и активния инструмент (особено монополярен) от разстояние се увеличава. В този случай електрическата травма на органите най-често не се открива веднага, а се появява няколко дни след операцията. По този начин не само мощността на напрежението е важна, но и много други фактори, тъй като неразумното повишаване на напрежението може да доведе до усложнения. Не е излишно отново да напомним за такава баналност като недопустимостта на натискане на педала за включване на напрежението, когато всички части на електроинструмента не се виждат.
Заключение
Лапароскопията е невъзможна без отлично познаване на анатомията. Но лапароскопските операции, както никоя друга, ни позволяват да разберем анатомията на вътрешните органи. Следователно всяка лапароскопска интервенция е още един етап от обучението дори за най-опитния хирург, метод за повишаване на нивото на неговите знания. Лапароскопията е сложен и перспективен метод на хирургия, който не само изисква обучение за овладяването му, но и дава възможност за учене по време на интервенцията. Както е невъзможно да си представим пилот на самолет без часове обучение на симулатори, така е невъзможно да не се подготвим внимателно за лапароскопски операции, включително на специални симулатори. Мотивацията на лекаря да усъвършенства техническите си умения трябва да е висока и да се основава предимно на интересите на пациентите. Това е особено важно в гинекологията, където ние говорим зане само за запазване на здравето на конкретен пациент, но и за запазване на нейната младост, красота, репродуктивен потенциал и способността да живее пълноценно.
Подготви Ирина Старенкая