Чурсин В.В. Интравенозна анестезия (методически препоръки). Въвеждане в анестезия и трахеална интубация Въвеждане в анестезия

Въведение в анестезия (въведение в анестезия)

1-ви период на анестезия - съзнанието на пациента се изключва, той заспива и престава да изпитва болка.

За въвеждане в анестезия се използват 2 метода:

Интравенозно приложение на анестетици и аналгетици в различни комбинации с вдишване на въздух с кислород или азотен оксид с кислород;

Инхалационна въвеждаща маскова анестезия с използване на смес от азотен оксид с кислород и добавяне на халогенсъдържащи анестетици - флуоротан, етран, форан, азеотропна смес и др.; Често допълнително се използват наркотични аналгетици.

Уводната анестезия е най опасен периоданестезия, по време на която най-често се развиват усложнения.

Въведение в анестезията с използване на интравенозни анестетици в комбинация с наркотични аналгетици, като правило, протича гладко, без период на възбуда и нежелани рефлексни реакции. Най-често за това се използват барбитурати - бавно въвеждане на хексенал и натриев тиопентал в 1-2,5% разтвор, 5-6 mg / kg тегло с инхалация на азотен оксид с кислород (2: 1, 3: 1). Общата доза барбитурати не трябва да надвишава 1 г. Пациентът заспива, очни ябълкиса фиксирани с централното положение на зениците, роговичните рефлекси са потиснати. Препоръчително е да се засили ефектът на барбитурата чрез въвеждане на аналгетик: промедол - 10-20 mg, фентанил - 0,2-0,5 mg на 10 kg. През този период е необходимо наблюдение на хемодинамиката и дишането на пациента, тъй като препаратите с барбитурова киселина инхибират контрактилностмиокарда и разширяват периферните съдове, намаляват чувствителността на дихателния център към въглеродния диоксид. При хипотония във вената се инжектират калциев глюконат, полиглюкин и концентрирани разтвори на глюкоза.

В случай на хиповентилация е необходимо да се извърши спомагателна помощ, а в случай на апнея - изкуствена вентилациябели дробове.

За въвеждане в анестезия се използват и други лекарства със хипнотичен и аналгетичен ефект: сомбревин - 5 mg / kg телесно тегло и фентанил - 0,5-1 ml на 10 kg телесно тегло. Вместо фентанил се използват други аналгетици: пентазоцин, промедол.

Широко приложениеза въвеждане в анестезия се установи атаралгезия - комбинация от сибазон 0,2-0,3 mg/kg с аналгетик - и невролептаналгезия (дроперидол и фентанил) в комбинация с азотно-кислородна анестезия.

Маска въвеждащаанестезия се използва при деца, когато интравенозното приложение на лекарства в началото на анестезията е невъзможно. За да направите това, използвайте смес от азотен оксид с кислород (3: 1, 2: 1) и флуоротан от 1,5 до 2,5 об.% или етан 2-3 об.% (изпарител извън веригата). Уводна анестезия с етер съвременна анестезияпочти никога не се използва, но понякога се използва азеотропна смес.

Преди началото на периода на поддържане на анестезия (основна анестезия) с ендотрахеален метод за прилагане на инхалационни анестетици е необходимо да се извърши трахеална интубация. За извършване на трахеална интубация трябва да се приложи мускулен релаксант. кратко действие- дитилин (2 mg/kg телесно тегло). Поставянето на ендотрахеална тръба трябва да се извърши на фона на наркотичен сън и да бъде завършено мускулна релаксацияслед механична вентилация с повишено съдържаниекислород (50-80%) през маска.

По време на периода на въвеждане в анестезия, медицинската сестра-анестезиолог трябва отново да провери ларингоскопа (светлината трябва да свети ярко), да избърше острието му с алкохол, да подготви набор от ендотрахеални тръби, да постави водач в една от тях според указанията на лекаря. , проверете целостта на маншета и включете засмукването. Трябва да са готови форцепс с марля, разтвор на фурацилин, превръзка, превръзка за фиксиране на тръбата и стомашна сонда.

Трахеята може да се интубира през устата и през носа под контрола на ларингоскопа и на сляпо. Вторият метод може да се използва само от опитен анестезиолог в екстремни ситуации.

За трахеална интубация използвайте: 1) класическа позиция на Джаксън - тилната част на главата е разположена на равнината на масата, главата е хвърлена назад, брадичката е повдигната нагоре и Долна челюстизбутан напред; 2) подобрена позиция на Джаксън - същата позиция, но главата е повдигната с 8-10 см (лежи на възглавница).

Лекарят, извършващ директна ларингоскопия през устата, приема лява ръкаларингоскоп, вкарва острие в устата и избутва езика нагоре и наляво, хваща епиглотиса с края на право острие и го повдига, вижда глотиса и вкарва ендотрахеална тръба в него. Когато се използва извито острие, краят му се довежда до фарингеално-супраглотичния лигамент, епиглотисът се повдига заедно с корена на езика и се вкарва тръба.

Когато ендотрахеалната тръба е позиционирана правилно, дишането се чува еднакво от двете страни по цялата повърхност на белите дробове; след вдишване, когато тръбата е изключена, се открива издишване. Ако тръбата е поставена в хранопровода по погрешка, епигастричният регион се разширява по време на дишане, дишането в белите дробове не се чува и пациентът посинява. При напредване на тръбата в главния десен бронх, който е по-широк и по-къс, дишането се чува само от едната страна. Възможна е и интубация на левия бронх. В първия случай е необходимо да се отстрани тръбата от хранопровода и след предварителна изкуствена вентилация на белите дробове през маска, повторете трахеалната интубация. Във втория случай трябва да затегнете тръбата под контрола на слушане на белите дробове, след това да отбележите нивото на нейното поставяне и да надуете маншета. Ендотрахеалната тръба се фиксира с една или две ленти лейкопласт, които се залепват върху кожата на лицето. Би било по-надеждно да го закрепите с превръзка, завързана първо върху тръбата, а след това около брадичката и врата.

Трахеалната интубация през носа се използва при операции на устата или лицето при деца. В този случай се използва тръба без маншет, която се вкарва през по-широкия долен носов проход и след това, след ларингоскопия, в трахеята с помощта на форцепс или специални щипци.

След трахеална интубация, според показанията, се вкарва сонда в стомаха и катетър в пикочен мехур.

Предимства на ендотрахеалната анестезия с мускулни релаксанти:

1) свободна проходимост на дихателните пътища при различни позиции на пациента на операционната маса, предотвратяване навлизането на стомашно съдържимо в Въздушни пътища, възможността за източването им по време на анестезия;

2) най-добри условияза извършване на апаратна вентилация;

3) намаляване на концентрацията на анестетици и по този начин техните токсични ефекти.

Показан е ендотрахеалният метод на инхалационна многокомпонентна анестезияпо време на тежки операции, при тежко болни пациенти от всяка възраст; без нея операции на сърце и бял дроб, хранопровод, центр нервна система. След въвеждаща анестезия, когато състоянието на пациента е стабилно, му се дава необходима позицияна операционната маса. Сестрата анестезиолог трябва да може да позиционира пациента и да знае как се променя състоянието му: вентилация, газообмен, хемодинамика. Нарушенията, свързани с промени в позицията на тялото, се наричат ​​постурални реакции.

Легнало положение- най-често използваната, при която започва анестезия, не е придружена от постурални реакции. Въпреки това, при извършване маскова анестезияЕзикът може да се прибере, така че е необходимо поставянето на въздуховод. Освен това в тази позиция е възможно компресиране гръден кошпациента с ръцете на хирурзите, ретрактори и други инструменти. Операциите с продължителност повече от 4 часа в такова монотонно положение са придружени от нарушена вентилация и кръвен поток в белите дробове.

Позицията на Фаулър- масата е наклонена нагоре с 15-45 °, а кракът е спуснат. Използва се за операции на главата, шията и в следоперативния период. В същото време кръвообращението в белите дробове се влошава до известна степен, но вентилацията се подобрява. При използване на антипсихотици се подобрява както вентилацията, така и кръвообращението.

Струмектомична позиция- използвани при операции по щитовидната жлезаи съдове на шията - хоризонтално положение на гърба, но под лопатките се поставя възглавница - 10-15 см, а главата се спуска на масата. В това положение се влошава вентилацията на белите дробове и кръвообращението в мозъка. Затова е препоръчително периодично да поставяте плоска възглавница под главата си.

Хоризонтално положение отстрани- използва се при операции на сърцето, белите дробове, гръбначния и главния мозък. В това положение вентилацията и кръвообращението в белите дробове се влошават и кръвта и храчките могат да изтекат от белите дробове. болен бял дробдо здрави. В тази позиция е възможно компресиране на нерва на брахиалния сплит, така че е необходимо да се използват специални опори.

Бъбречна позиция- странично, но под долната част на гърба (под 12-то ребро) се поставя възглавничка, докато краищата на главата и краката са леко спуснати. Тази ситуация се влошава отрицателни точкистранично положение.

Тренделенбургска позицияизползвани при операции на тазовите органи. Краят на главата е спуснат надолу с 10-45 °, краката са свити в коленете. В същото време венозният поток към сърцето се увеличава, червата се изместват към диафрагмата, а вентилацията и кръвообращението в белите дробове значително се влошават. Всичко това доведе до ограниченото използване на тази разпоредба дори по време на механична вентилация, особено при пациенти със затлъстяване в напреднала възраст със заболявания на сърдечно-съдовата система.

В легнало положение също възниква съществени нарушениябелодробна функция и хемодинамика. Използването му е възможно в условия на механична вентилация.

Основна анестезия

Основната анестезия (поддържане на анестезия) следва индукцията. Целта на този период на облекчаване на болката е да предпази тялото от хирургическа агресия. За да се изпълни тази задача, се използват анестетици, аналгетици, мускулни релаксанти и механична вентилация. Нивото на анестезията трябва да съответства на хирургическата интервенция: задълбочаване на анестезията в нейните основни, най-травматични етапи и преминаване към по-повърхностна анестезия в края на операцията.

Най-широко използваният метод за поддържане на анестезията е невролептаналгезията, съчетана с инхалация на азотен оксид с кислород (2:1) и мускулни релаксанти. Широко приложение намира и инхалацията на халогенсъдържащи анестетици - флуоротан (0,5-1,5%), етан (1-2,5%), форан (1-1,5%) в умерени концентрации в комбинация с азотен оксид и кислород. В допълнение към аналгетичния ефект се използват фентанил и промедол.

Възможна е комбинация от епидурална анестезия или атаралгезия с инхалация на азотен оксид и кислород и механична вентилация. Обикновено се използва полузатворена дихателна верига за механична вентилация, положително инспираторно налягане +15 +20 mmH2O. Чл., пасивно издишване, съотношението на продължителността "вдишване - издишване" е 1: 2 с газов поток от 6-10 l / min. Изчисляването на параметрите на механичната вентилация се извършва в зависимост от телесното тегло, височината, температурата (според номограмите), но се вземат предвид характеристиките на заболяването, позицията на операционната маса и етапите на операцията.

По време на периода на поддържане на анестезията хирургичната загуба на кръв се замества с кръвозаместители и донорска кръв, водно-електролитен баланс, киселинно-базов баланс се коригират под контрола на диурезата и лабораторните параметри. При големи сложни операции се използват допълнително контролирана хипотония, хипотермия и изкуствено кръвообращение. С напредването на анестезията при тежко болни пациенти възниква необходимостта от употребата на сърдечни гликозиди, антиаритмични лекарства, диуретици.

Възстановяване от анестезия

След приключване на основните етапи на операцията, те започват постепенно да извеждат пациента от анестезия, намалявайки концентрациите на анестетици, аналгетици и мускулни релаксанти на фона на корекция на възникналите промени.

През този период е необходимо преходът от състояние на наркотичен сън и аналгезия да настъпи с добра хемодинамика, киселинно-алкален статус, нормална температуратела. Следователно, по време на периода на събуждане при условия на повърхностна анестезия, пациентът се затопля с помощта на електрически матрак, нагревателни подложки, преливане на топли разтвори и коригиращи метаболитна ацидозаИ респираторна алкалозаи извършете декураризация с прозерин, за да възстановите независимото адекватно дишане.

Декураризация- това е възстановяването на предаването на възбуждане от нерва към мускула в резултат на натрупването на ацетилхолин в синапса под въздействието на антихолинестеразното лекарство - прозерин, който се прилага в доза от 0,5-2,5 mg. Декураризацията трябва да се извърши при използване на недеполяризиращи мускулни релаксанти, когато пациентът започне да диша самостоятелно. В противен случай апнеята ще се появи отново поради края на действието на прозерина. Тъй като прозеринът причинява брадикардия и хиперсаливация, 2-4 минути преди него се прилага атропин (0,3-0,5 mg).

Приложението на прозерин е противопоказано при бронхиална астма, епилепсия, ангина пекторис, поради което при пациенти с тези заболявания не е препоръчително да се използват недеполяризиращи мускулни релаксанти.

Някои анестезиолози смятат, че при многократно прилагане на дитилин (деполяризиращ релаксант) в продължение на няколко часа, лошо възстановяванеспонтанното дишане също трябва да бъде декураризирано. Декураризацията може да се счита за успешна, ако пациентът може да повдигне главата си, да движи крайниците си и се е възстановил кашличен рефлекс, всички части на белите дробове участват в дишането.

При адекватно дишане и възстановяване на съзнанието трахеята се екстубира.

Преди това сестрата анестезиолог трябва да подготви електрическо смукателно устройство, с помощта на което се отстранява съдържанието от трахеобронхиалното дърво преди екстубация и от устата след екстубация. Според показанията сондата се вкарва в стомаха и се измива. След края на анестезията медицинската сестра-анестезиолог трябва повторно да обработи кожата на мястото, където е поставена иглата по време на венепункция или венесекция, да премахне или фиксира иглите и катетрите и да постави стерилна превръзка.

Пациентът трябва да бъде отведен в следоперативно отделение или специално отделение, придружен от анестезиологичен екип. В този случай е много важно правилното преместване на пациента от операционната маса на количката и от количката на леглото. По време на преместването на пациента в отделението трябва да се осигурят всички условия за механична вентилация. Сестрата анестезиолог трябва да следи позицията на пациента върху количката, проходимостта на дихателните му пътища, пулса, кръвното налягане, интравенозната система, дренажите и катетрите. Тежкото състояние на пациента, усложненията по време на операция и анестезия са индикация за продължително следоперативно обезболяване в интензивното отделение.

Работата на анестезиолога започва с разговор с пациента и изучаване на неговата анамнеза (история на заболяването) и резултатите от изследванията и завършва извън операционната зала.

Какво се случва в операционната? Веднага след като пациентът бъде доведен/доведен в операционната след малка подготовка, започва най-важното - въвеждане в анестезия!

Какво е индукционна анестезия

Уводната анестезия е първата, отговорна и в същото време много опасен етап, по време на който настъпва първична загуба на съзнание, преход от състояние на будност към състояние на сън, това е като че ли основата за по-нататъшна по-дълбока анестезия. Именно в този момент най-често могат да се развият усложнения, за които анестезиологът трябва да е подготвен.

Какво се случва с пациента в операционната?

И така, на първо място:

• Ако е необходимо, преди приемането на пациента анестезиологът и анестезиологът проверяват готовността и изправността на анестезиологично-дихателно оборудване, ларингоскоп (за предпочитане два от тях) и ендотрахеални тръби необходимите размери, системи за проследяване, ел. аспиратор, дефибрилатор, както и готовността на целия оперативен екип.

• След това пациентът се отвежда в операционната зала, поставя се на операционната маса, поставя се капкова система в периферна или централна вена, свързват се системи за проследяване, включва се анестезиологично-дихателният апарат, подава се кислород и пациентът е включено.

• Едва след това те започват въвеждащия курс: успокоителни (или аналози) се прилагат интравенозно, след това (най-често). За всички лекарства анестезиологът изчислява индивидуални дози, в зависимост от възрастта, ръста, теглото, изходното състояние на пациента и очакваната продължителност на операцията.

• От този момент нататък животът на пациента е в неговите ръце. Сега броенето започва след секунди, защото започва респираторна депресия (неадекватно дишане), започваме IVL (асистирана изкуствена вентилация чрез респираторна маска).
• След като пациентът заспи за около 3-5 минути, като се уверим, че е заспал и не усеща нищо, въвеждаме краткодействащи релаксанти - или под тяхно влияние започва фибрилация - некоординирани мускулни контракции, това е нормално и очаквано . Това е най-опасният момент - по време на фибрилация е възможно повръщане, регургитация и аспирация на кисело стомашно съдържимо, така че не трябва да ядете и пиете 12 часа преди операцията. В някои случаи се пият антиациди - алкални лекарства, които намаляват киселинното съдържание на стомаха.

Фибрилацията започва от горната част на тялото, анестезиологът внимателно следи кога пръстите на краката спират да "треперят", което означава пълна релаксация, това е "условен сигнал" за анестезиолога да започне интубация на трахеята.За предотвратяване на фибрилация тест доза от често се прави дългодействащ релаксант - напр.

• • След това - процедурата е следната: вкарваме ларингоскоп, след това дихателна тръба в трахеята, проверяваме правилността на интубацията, т.е. тръбата е в трахеята, а не в десния бронх или, не дай си Боже, в хранопровода, оптимално за интубация 15-20, максимум 30 секунди ., отстранете ларингоскопа.

• • Свързваме пациента и даваме разрешение на хирурга да започне операцията!

Много хора се страхуват от упойката повече от операцията!! Често питат анестезиолога: „Докторе, ще се събудя ли?“ Обикновено отговарям, че всичко ще бъде наред, ще те събудя, когато операцията приключи. При предварителен разговор с пациента, анестезиологът, като психолог, трябва да вдъхне увереност на пациента в успешния изход от операцията и упойката!

Именно „малките неща” по време на анестезията определят успеха на анестезията като цяло и успеха на анестезиолога като специалист. За съжаление много нюанси не се пишат в литературата и се предават от анестезиолог на анестезиолог като опит, натрупан от собствените им грешки.

Подготовка за анестезия и операция

Освен соматичната подготовка от голямо значение е и психологическата подготовка. Пациентът трябва да е спокоен и уверен в успеха хирургично лечениеи безопасността на анестезията. В същото време лекарят трябва да предупреди пациента за възможни усложнения. Това изисква добър контакт с пациента, чувство за такт и доверие на лекаря по време на прегледа и разговора. Тук прибързаността и арогантността са абсолютно неуместни.

Преди прегледа трябва внимателно да проучите медицинската история, извлечения и записи на други лекари, показвайки вашата информираност и внимание. Изслушвайте пациента с внимание и търпение. Необходимо е да се обяснят тактиките за планирано облекчаване на болката и подготовка за операция. Ако друг анестезиолог извършва операцията, споменете и това.

По време на разговора се определя характерът и настроението на пациента, за да се определи тактиката за премедикация.

Глад и изпразване на стомаха.Ако операцията не е на стомашно-чревния тракт, тогава твърда хранаспрете предния ден, спрете приема на течности преди лягане, т.е. 8-10 часа преди анестезията. Пациентът трябва да бъде инструктиран да приема течности по-голям обемотколкото обикновено.

Ако операцията е планирана за обяд, тогава можете да пиете сладък чайрано сутринта. Чувството на глад и стомашен дискомфорт са допълнителен стрес за всеки човек.

Стомашна промивка е допустима само при пациенти с нарушена евакуация - стеноза, стомашни тумори, чревна непроходимост.

Пушенето.Ако пациентът пуши и съответно има хроничен бронхит, пушенето не може да бъде забранено преди операцията. Освен това не трябва да бъдете принуждавани да се откажете от пушенето няколко дни преди операцията. Трябва да спрете да пушите месец или повече преди това предстояща операция. Пушенето е обективна реалност, вреден навик, който поражда психологическа и соматична зависимост от никотина. Какво означава това и какво може да означава за един анестезиолог?

Първо, ако пушенето не е разрешено, пациентът ще има допълнителен стрес, изпълнен с хипертонични кризи или ангина пекторис. Има проучвания, които показват голяма вероятностразвитие на миокарден инфаркт при тези, които се откажат от пушенето на възраст над 40 години.

Второ, ако има „ хроничен бронхитпушач”, човек успешно изкашля натрупаните храчки само след сутрешна цигара, а дори и повече от една. Ако такъв пациент не пуши сутрин, тогава цялата храчка ще отиде при анестезиолога.

Въз основа на това е невъзможно да се забрани на пациентите да пушат преди операцията, напротив, изразявайки съжаление за това лош навик, съветват да пушите рано сутрин и да изчистите добре гърлото си.

Алкохол. Разбира се, пациент, който злоупотребява с алкохол, е опасен за анестезиолога. Първо, защото никой от алкохолиците не признава, че е алкохолик и не крие зависимостта си. Въпреки това, лекарствата, използвани за анестезия, имат съвсем различен ефект върху тези пациенти.

В най-добрия случай нараства нуждата от успокоителни и аналгетици. IN късни етапиалкохолизмът е обратното - нормални дозиможе да се окаже излишно.

Много по-лошо е, когато алкохолик има нужда интензивни грижи- тяхното е перверзно въглехидратния метаболизъми някои лекарства могат да имат парадоксална реакция (напр. FDP). Има голяма вероятност от развитие на синдром на отнемане, проявяващ се с енцефалопатия и неадекватно поведение. В този случай е много трудно да се разграничи делириумът на алкохолик от хипоксичната енцефалопатия.

Когато се среща с пациент, анестезиологът трябва тактично да разбере тази страна на живота - „опитвал ли си?“, „Можеш ли да пиеш много?“ и т.н. Тази информация трябва да се вземе предвид при изчисляване на дозите по време на анестезия.

Методологичният подход към хроничните алкохолици за предотвратяване на синдрома на отнемане е по-сложен. Трябва да се разбере, че отнемането може значително да влоши хода на постоперативен периоди задачите на анестезиолога и реаниматора не включват лечението на хроничен алкохолизъм - нека специалисти и роднини да се занимават много преди операцията или след изписване от болницата. Това не са наши проблеми – имаме си достатъчно наши.

Въз основа на това много автори препоръчват да не се забранява консумацията на алкохол преди операцията, но в следоперативния период, като се прилага интравенозно като част от инфузионна терапия. По принцип е възможно да се забрани, но преди това планирана операцияхроничният алкохолик винаги ще намери "какво" и "къде" - не е нужно да се тревожите за него, стига да не прекалява. И в в случай на спешностПо правило те пристигат в състояние на алкохолно опиянение - те имат един лек за всички болести. Обикновено изпадам в криминални ситуации, когато съм пиян.

лекарства. Висока толерантност към лекарства за анестезия и синдром на отнемане- обективна реалност, която може да утежни хода на периоперативния период. Точно както при алкохолизма, плановете и задачите на анестезиолозите и реаниматорите в хирургическа или терапевтична болница не включват лечение на наркотична зависимост и борба със симптомите на абстиненция.

Необходимо е поверително да се разбере „какво“, „колко“ и „колко време“ използва пациентът, колко бързо и под каква форма се развива абстиненция.

Основното е дали пациентът използва антагонисти - налорфин, стадол и др. - Сега има такава мода - да се премине към други лекарства с цел „лечение“. В този случай не може да се направи анестезия с морфин, промедол или фентанил. В предоперативния период е безполезно да се забранява употребата на наркотици и е невъзможно да се повярва на наркоман, че той „вече е спрял вчера (преди седмица)“!

Как да прилагате анестезия? Наркотици в по-високи дози и лекарства, с които наркозависимите са „малко запознати“. Това са GHB, Calypsol, Propofol. Ако пациентът е на антагонисти, те трябва да се използват в по-високи дози в комбинация с GHB, Calypsol, Propofol. Добра алтернатива е инхалация, епидурална, спинална или проводна анестезия. Но в тези случаи, както и в следоперативния период, за да се предотврати развитието на симптоми на отнемане, е показано прилагането на наркотични аналгетици.

Рецепция лекарства, които постоянно се предписват на болния не трябва да се спират. Това е особено важно за пациенти с артериална хипертония. Изключение могат да бъдат лекарства, които засягат коагулационната система или са несъвместими с лекарства за анестезия.

Антихипергликемични лекарствадозата трябва да се преустанови или намали, като се вземе предвид спирането на приема на храна.

Премедикациите се определят въз основа на емоционално състояниетърпелив. За някои таблетките дифенхидрамин през нощта ще бъдат достатъчни, но за други инжекциите с диазепам няма да облекчат страха и напрежението. Като доста ефективна добавка можем да препоръчаме приемането на 3-5 таблетки валериана 2-3 пъти през деня (или няколко дни) в навечерието на операцията.

Ако пациентът има синдром на болка, тогава е показано прилагането на наркотични аналгетици.

В операционната

Препоръчително е да подготвите всичко за анестезия (включително проверка на вентилатора) и да разрешите производствените проблеми, преди пациентът да се появи в операционната зала.

Любезното общуване с пациента и персонала създава допълнителен комфорт в операционната зала. Температурата трябва да е поне 22 градуса.

Пациентът се поставя на масата възможно най-удобно за него, с повдигната глава. Позицията на главата за удобство при вентилация с маска и интубация се променя след началото на индукцията.

Пункция или катетеризация периферна вена. Ако има нужда от катетеризация централна вена, тогава е по-добре да направите това след въвеждане в анестезия и интубация - всякакви болезнени и неприятни манипулации плашат и изнервят пациента. От същите позиции е по-добре да поставите сонда в стомаха или да катетеризирате пикочния мехур след интубация на трахеята.

Ако в отделението не се извършва премедикация, веднага след осигуряване на венозен достъп се прилагат наркотични и (или) седативни средства.

По-добре и хуманно е атропинът да се прилага подкожно. Бързото интравенозно приложение на атропин плаши пациента и причинява дискомфорт - усещане за липса на въздух, сърцебиене. На фона на тахикардия кръвното налягане се повишава и могат да се появят ритъмни нарушения. Кому е нужно това и защо? При подкожно приложение ефектът ще настъпи след 5-7 минути незабелязано от пациента.

Преди или непосредствено след премедикацията е необходимо да се каже на пациента, че той ще се събуди след операцията с пластмасова тръба в устата, която му е необходима за дишане и която ще бъде отстранена веднага щом започне да изпълнява инструкциите на лекаря. Не си струва да говорим за това преди - пациентът може да се фиксира върху такива подробности.

По време на индукцията не трябва да плашите пациента с ненавременни манипулации - ако той все още не е заспал, тогава покриването на лицето му с маска и отварянето на очите му с пръсти ще изглежда страшно, премахването на челюстта и директната подигравка ще му изглеждат страшни - въвеждане на релаксанти. Представете си себе си на мястото на пациента и ще ви стане ясно защо се развива тахикардия и се повишава кръвното налягане.

Въз основа на това оптималната тактика е следната: преди да започне прилагането на индукционни лекарства, пациентът е помолен да вдишва кислород през маска, като я довежда до лицето, но не го натиска; освен това, докато прилагат лекарства, те поддържат вербален контакт; след загуба на съзнание челюстта се отстранява и започва вентилация с маска; релаксанти се прилагат само при липса на цилиарния рефлекс.

Събуждане и екстубация

Това е доста важен момент, когато пациентът е дезориентиран, не винаги възприема ситуацията адекватно, може да бъде уплашен и неконтролируем. Именно в този период на анестезия, според литературата, най-често се развива хипертонична кризас възможни последствияпод формата на остър инсулт, остър миокарден инфаркт. И точно през този период можете да загубите пациента поради апнея или асфиксия със собствения си език.

Можете да си представите два варианта за развитие на ситуацията при събуждане.

Първият е, че пациентът се е събудил, но действието на релаксантите още не е приключило. Вече възприемайки околната среда, пациентът осъзнава, че не може да се движи - това е много страшно за него. В зависимост от степента на оставаща релаксация, пациентът или просто прави гримаси, става нервен и крещи, или се опитва да привлече вниманието, като потрепва ръцете, главата и т.н. При изключване от апарата спонтанното дишане е неадекватно и може да се развие хипоксемия, което утежнява ситуацията - пациентът е по-неадекватен, кръвното налягане може да се повиши дори.

Второто е, че действието на релаксантите вече е приключило, но пациентът още спи. Централната респираторна депресия може да продължи и може да се появи апнея, когато се изключи от машината. Ситуацията се усложнява, когато пациентът бъде събуден, събужда се, но при липса на стимули - машинно дишане, викове на персонала - отново заспива и спира да диша, или езикът му хлътва.

Има ситуации, когато пациентът се събужда от силна следоперативна болка (при използване на краткодействащ аналгетик - фентанил), но след обезболяване (дори не е задължително с лекарства) той заспива и спира да диша.

Разбира се, това един от най-важните факторисигурност събуждането е наблюдение и надзор на персонала. Но методологичен подход, който оптимизира периода на събуждане и екстубация, може да намали броя на усложненията.

Известно е, че пациентите спят дълго време след операцията не заради лекарствата, а заради седативите, особено GHB или комбинацията от диазепам с калипсол. Това е добре след големи и травматични операции, когато има смисъл от продължителна механична вентилация и период на стабилизиране на хомеостазата. В други случаи периодът на събуждане може да се оптимизира с помощта на по-контролиран съвременен седатив - Пропофол.

Ефектът на релаксантите е доста прост. Въпреки че е много трудно да се инжектира правилно релаксант, така че да продължи само до края на операцията.

Дългодействащите релаксанти имат доста ефективен антидот - прозерин. Техниката за декуриране е доста добре позната и трябва да се използва, ако е необходимо. Разбира се, не трябва да се увличате и да прилагате прозерин на всички в края на операцията, особено в големи дози.
Оптималната тактика за декураризация е инжектирането на 1-2 ml прозерин и 0,3 ml атропин интравенозно. Ако ефектът е недостатъчен, след 7-10 минути можете да повторите приложението на лекарствата в същата доза.

Методът за безопасно екстубиране, предложен и описан в литературата, е както следва.

Седацията се поддържа чрез прилагане на малки дози Propofol дори след края на операцията, докато се възстанови спонтанното дишане, в очакване на прекратяване на действието на мускулните релаксанти. При необходимост се извършва декуризация. След възстановяване на спонтанното дишане приложението на Recofol се спира и пациентът се екстубира в рамките на 5-7 минути. В този случай екстубацията се извършва "извън съзнанието" на пациента, без да предизвиква нежелани хемодинамични реакции и да не оставя следи в паметта.

Въвеждащият период на комбинираната анестезия е периодът от време от началото на приложението на наркотичното вещество до поставянето на ендотрахеалната тръба, което е необходимо за постигане хирургичен стадийанестезия Въпреки кратката продължителност, въвеждащата анестезия е един от най-важните етапи, от качеството на нейното изпълнение зависи целият ход на анестезия и операция, както и състоянието на пациента след интервенцията. Повечето от усложненията на общата анестезия настъпват на този етап, затова за анестезиолога той е най-стресиращ.

Въведение в анестезията

Въвеждащите лекарства се избират в съответствие с целите на този период. Тези средства трябва да осигурят:

• бързо настъпване на първо ниво на хирургична анестезия;
• липса на изразен стадий на възбуждане;
• добро управление;
• минимален ефект върху хемодинамиката и дихателен център;
• добра мускулна релаксация.

Нито едно от известните в анестезиологията лекарства не отговаря напълно на тези изисквания, поради което при извършване на въвеждаща анестезия е необходимо Комплексен подход. Анестезиологът избира комбинация от анестезия въз основа на конкретната клинична ситуация. В края на въвеждащия период, когато пациентът е под хирургична анестезия, се прилагат краткодействащи мускулни релаксанти за улесняване на трахеалната интубация.

Уводната анестезия е краткосрочна, но това е най-опасният и труден период от общата анестезия.

Какви лекарства се използват за въвеждане в анестезия?

За въвеждане в анестезия, както разтвори за интравенозно приложение, така и инхалационни лекарства. Най-често това са барбитурати със свръхкратко действие (натриев тиопентал), бензодиазепини (диазепам, мидазолам), инхалационни (азотен оксид, халотан, севофлуран) и интравенозни анестетици (хидроксибутират, пропофол), както и антипсихотици или атарактици в комбинация с азот. оксид или наркотичен аналгетик.

Анестетици

• Натриевият тиопентал (група барбитурати) се характеризира с добра контролируемост и има успокояващ ефект по време на емоционална лабилност, има антиконвулсивен ефект. Преди прилагането на мускулни релаксанти обикновено се допълва с наркотичен аналгетик. Необходимо е да се осигури добро ниво на облекчаване на болката.
• Диазепам (бензодиазепини) и мидазолам (дормикум) се използват в комбинация с наркотични опиоидни аналгетици, имат седативен, антиконвулсивен и мускулен релаксиращ ефект.
• Натриевият хидроксибутират няма значителен ефект върху дихателната функция и хемодинамиката, но когато се използва като индукция на анестезия, може да причини усложнения като двигателна възбуда и конвулсивно потрепване на крайниците. За неутрализиране на тези ефекти се комбинира с барбитурати или антипсихотици.
• Propofol е подходящ за въвеждане в анестезия при пациенти без значимо хемодинамично увреждане и дихателна функция. Изчезването на цилиарния рефлекс при анестезия с пропофол се случва по-късно, отколкото при използване на други лекарства за анестезия, следователно, за да се определи дълбочината на анестезията в този случай, е необходим друг критерий. В повечето случаи възникват усложнения, свързани с предозирането на пропофол, тъй като критерият за изчезване на цилиарния рефлекс погрешно се използва за определяне на дълбочината на анестезията.
• Азотният оксид се използва в комбинация с антипсихотик или атарактик. Имайки достатъчен аналгетичен ефект, това лекарство, когато се прилага под анестезия, може да предизвика изразен стадий на възбуда, който е изпълнен с усложнения като повръщане с аспирация на стомашно съдържимо. Следователно азотният оксид не се използва самостоятелно за въвеждане в анестезия. И за потискане на двигателната възбуда се добавят невролептици и атарактици.
• Халотан и севофлуран осигуряват бързо въведениепод анестезия и не дразнят дихателните пътища. Халотанът обаче често причинява усложнения, свързани с нарушението сърдечен ритъм, поради което се използва по-рядко от севофлуран.

Има много методи за провеждане на въвеждаща анестезия и опитен анестезиолог може да създаде комбинация от лекарства, като вземе предвид индивидуални характеристикитялото и склонността на пациента със сигурност нежелани реакцииили усложнения.

Възможни усложнения на въвеждащата анестезия и тяхното предотвратяване

Анестезията през този период е свързана с най-голяма вероятност от развитие на усложнения, които представляват непосредствена опасност за живота и здравето на пациента, а също така оказват значително влияние върху хода на следоперативния период. Усложненията са свързани главно с клинични проявленияетапи на възбуда (повръщане с аспирация на стомашно съдържимо), мускулна релаксация (регургитация) и активиране на парасимпатиковия ефект блуждаещ нервна фона на потискане на симпатиковата активност.

• Повръщане и регургитация на стомашно съдържимо. Повръщането е най вероятно усложнениев етапа на възбуда се причинява от свиване на диафрагмата и мускулния слой на стомаха поради засилване на повръщащия рефлекс. Причината за регургитация, напротив, е отпускането на мускулите, включително стомашния сфинктер. В този случай стомашното съдържимо пасивно, под въздействието на гравитацията, навлиза в хранопровода и орофаринкса, откъдето може да се аспирира. За да се избегнат подобни усложнения, пациентите са помолени да се въздържат от ядене и пиене най-малко 12 часа преди плановата операция. Преди спешна операцияизвършва се стомашна промивка или се въвежда специално проектирана стомашна зона. Препоръчително е да повдигнете главата на операционната маса, освен ако това не е противопоказано.

Регургитация и аспирация

• Нарушенията на сърдечния ритъм, брадикардията могат да бъдат резултат от ваготоничния ефект на лекарствата за анестезия, следствие от хипоксия, хиперкапния, хиповолемия или токсичен ефектлекарства за анестезия. При първите признаци на сърдечна аритмия анестезиологът взема всичко необходими меркиза възстановяване на газообмена, обема на циркулиращата кръв и нормалния сърдечен ритъм.
• Хипоксия и хиперкапния - чести усложнениявъвеждане в анестезия на етапа на интубация. Ако поставянето на ендотрахеалната тръба отнеме твърде много време, кислородно гладуване, тъй като на фона на прилагането на мускулни релаксанти липсва ефективно спонтанно дишане. За да се предотврати това усложнение, преди интубация се вдишва кислородна смес, за да се насити максимално кръвта на пациента с кислород. Освен това са възможни дихателни нарушения като ларинго- и бронхиолоспазъм.

Преди да тръгнеш директно към представянето на периодавъвеждане в анестезия, ще посочим редица важни дейности, които анестезиологът трябва стриктно да изпълнява, независимо от характера и обема на предстоящото хирургична интервенция. Винаги, дори ако има краткотрайна анестезия, трябва да имате всичко готово за извършване на сложна анестезия, включително мерки за реанимация.

За това преди пациентът ще бъде приетв операционната зала, анестезиологът трябва внимателно да го прегледа работно място, лично да се увери в наличието на достатъчно количество кислород, азотен оксид и други анестетици, да провери изправността на оборудването за анестезия, ларингоскоп, аспирационна вакуумна система, стомашни тръби, ендотрахеални тръби, уретрални катетри, комплект маски, стерилни системи за венозно вливане на кръв и кръвозаместители, комплект спринцовки и игли, катетри за венозни вливания, наличие на лекарства. Задължително се проверява изправността на дефибрилатора, както и заземяването на операционната маса, анестезиологичния апарат и всички други електрически уреди.

Анестезиологично облекло и бельотрябва да е от памучен плат. Това важно правило, за съжаление, често се нарушава, особено от жени анестезиолози. Статично електричество, което се натрупва в синтетични тъкани, може да причини експлозии в операционните зали. Трябва да се подчертае, че винаги, когато е възможно, анестезиологът трябва да използва анестетици, които не експлодират и не се запалват. Това обаче не винаги и не винаги е възможно. Етерът като анестетик все още се използва широко в много болници, въпреки че има ясна тенденция към заместването му с други анестетици. Важно е да запомните, че ако пациентът е подложен на обща анестезия или използва експлозивни вещества, тогава хирургът не трябва да използва електрически нож или да извършва електрокоагулация при никакви обстоятелства.

Едва след анестезиологЛицето, извършващо обща анестезия, лично ще провери наличието и функционалността на анестезиологичното оборудване, инструменти и лекарства и ще даде указания, че пациентът може да бъде отведен в операционната зала. Желателно и психологически важно е анестезиологът, който вече се е запознал предварително с пациента, сам да го придружава от отделението до операционната, като присъствието му вдъхва увереност на пациента в успешния изход на предстоящата обща анестезия и операция. Опитът показва, че този срок е от момента на поставяне на пациента на количка и доставяне в операционната (вкл. подготвителни дейности- поставяне на електроди за електрокардиограф и електрошок, венепункция, настройка на система за венозни вливания) преди началото на анестезията, която отнема 10-15 минути, е кулминационният стресов момент. През този период се оценява адекватността на премедикацията. При добра организация този период може да се сведе до минимум.

Уводната анестезия е най отговорен период обща анестезия . По аналогия с авиацията, където излитането и кацането на самолет са най-опасни, в анестезиологията за такива се приемат периодите на въвеждане и излизане от анестезия. По отношение на емоционалната интензивност за анестезиолога тези периоди, особено периодът на въвеждане в анестезия, може би могат да бъдат сравнени с преживяванията на пилотите, на които хората напълно поверяват живота си.

Голямо морално бременатоварва плещите на анестезиолозите при всяко въвеждане в анестезия, въпреки опита и дългогодишната практика. Всъщност в този кратък период, изчислен в минути, анестезиологът трябва да приложи интравенозно анестетик със свръхкратко действие, за да изключи съзнанието на пациента, след това мускулен релаксант и да парализира напълно всички напречнонабраздени мускули, като в същото време прехвърли пациента да се изкуствено дишане(продухване на кислородно-газово-наркотична смес от торбата на анестезиологичния апарат през маска в белите дробове на пациента), след това спрете изкуственото дишане за кратък период, поставете ларингоскоп, бързо и внимателно поставете ендотрахеалната тръба в трахеята, надуйте маншета на тръбата, свържете последния към адаптера на анестезиологичната машина и след като възобновите изкуствената вентилация, след това преминете към по-спокоен период - периодът на поддържане на анестезия.

Последното, пак по аналогия с авиацияможе да се сравни с периода, когато автопилотът е включен, след като самолетът се е изкачил на съответната надморска височина и навигаторът е избрал желания курс. Има много опасности по време на периода на въвеждане в анестезия: нарушена сърдечна дейност (до камерно мъждене), рязко падане кръвно налягане, лариго и бронхоспазъм, регургитация, повръщане, неадекватен газообмен (хипоксия и хиперкапния) и др. Следователно е очевидно, че изборът на средства за индукция на анестезия и методът на нейното прилагане трябва да бъдат внимателно обмислени от анестезиолога индивидуално за всеки търпелив. Тук не трябва да има никакъв шаблон.

Най-голямото разпространение в нашатадни са получили неинхалаторен интравенозен път за въвеждане в анестезия. Той привлече вниманието на анестезиолозите, тъй като при този метод етапът на възбуждане не се проявява клинично. от лекарстваЗа интравенозна индукционна анестезия се използват барбитурати с ултракратко действие - 1-2% разтвори на хекснал или тиопентал натрий. (Бавното) приложение на тези лекарства се спира веднага щом пациентът загуби съзнание. Обикновено се консумират средно 200-400 mg лекарства.

Стана широко разпространена през последните години техника на невролептаналгезия, при които се използват дроперидол (10-20 mg), фентанил (0,2-0,4 mg), азотен оксид с кислород в съотношение 2:1 или 3:1 за поставяне на пациента под анестезия. Много са привържениците и на метода атаралиезия, при който вместо антипсихотика дроперндол се използва атаратна седуксен (диазепам) в доза 10-25 mg.

В детската анестезиология за целите на индукционната анестезиямаските се използват широко инхалационен метод. От анестетиците предпочитание се дава на флуоротан (0,5-2% обемни), с помощта на който децата бързо, за 2-3 минути, лесно и спокойно, без видимо вълнение, се поставят в анестезия. Кетаминовата анестезия също заслужава внимание. Лекарството се прилага интрамускулно (5-7 mg/kg) или интравенозно (2 mg/kg).

За краткотрайна анестезияПропанидид (Epontol, Sombrevin) се използва широко, особено в амбулаторната практика за индуциран аборт и за бронхиални изследвания. Лекарството се прилага интравенозно със скорост 8-10 mg / kg със скорост 30-50 mg / s, т.е. 500 mg от лекарството се прилагат за 15-30 s. Тази доза предизвиква наркотичен сън с продължителност 4-6 минути. За удължаване на анестезията се прилага половината от първоначалната доза.