Какви са шансовете на пациента да се подложи на операция безопасно? Отговорът на този въпрос е изключително важен за всички участници в предстоящата оперативна интервенция – пациент, хирург и анестезиолог. Степента на риск от операция до голяма степен определя съгласието на пациента за операция. Хирургът се нуждае от тази информация, за да избере обема и характера на интервенцията. Следователно анестезиологът прогнозира възможността за усложнения, определя обема и избира адекватен метод за облекчаване на болката. Оценката на хирургичния риск е задължителен елемент от диагностично-лечебния процес, сигнализиращ за анестезиолога и хирурга и задължително се записва в медицинската история.

Всяка, дори незначителна, хирургическа интервенция е изпълнена с определени опасности, които трябва да се предвидят и да се опитат да бъдат предотвратени. Трябва да помислите за възможността за развитие на интра- и следоперативни усложнения още преди началото на операцията и след това да започнете да предприемате необходимите превантивни мерки.

Целта на предоперативната подготовка е да се намали максимално риска от операция, да се предотвратят следоперативните усложнения и да се намали психологическият стрес на пациента.

Прогноза за хирургичния рискинтервенции

За да се прецени степента на опасност на операцията, беше въведено понятието „оперативен риск“. Но много фактори, от които зависи успешният резултат от интервенцията, правят тази концепция много неясна. Тези фактори включват както физическото състояние на самия пациент, така и редица други условия, като опита и знанията на хирурга, обучението и квалификацията на анестезиолога, наличието или липсата на специални инструменти и фармакологични средства, качеството на предоперативна подготовка и следоперативни грижи. По обясними причини обективното отчитане и анализ на всички тези фактори за всеки пациент е практически невъзможно. В тази връзка, когато се взема решение за прогнозата на операцията, препоръчително е да се изхожда от концепцията за „физическото състояние на пациента“, при оценката на която лекарят разчита на целия набор от данни, получени по време на предоперативния преглед. .

Класификацията на Американската асоциация на анестезиолозите (ASA), която се използва широко в целия свят, се основава на определяне на физическото състояние на пациента. клинична практика.

Класификация на физическото състояние на пациента споредКАТО.:

азКлас∙ нормален здрав субект;

IIКлас∙ пациент с леки системни нарушения;

IIIКлас∙ пациент със значителни системни нарушения,

ограничаване на дейността, но не водещо до

увреждане;

IVКлас∙ пациент с тежко инвалидизиращо заболяване,

което представлява заплаха за живота;

VКлас∙ умиращ пациент, който може да умре в рамките на

на следващия ден дори без хирургическа намеса.

_______________________________________________________________

дспешни операцииобозначен с допълнителния символ " Е",

добавен към съответния клас.

Рискът от спешна операция е много по-висок от плановата операция. Това се дължи на факта, че състоянието на пациента при подготовката за планирана операция може да се подобри чрез коригиране на метаболитни и електролитни промени, елиминиране на анемия и хипоксия и адекватно хранене. Въпреки това, в остри ситуации, опасността от забавяне на хирургичното лечение често надвишава ползите от предоперативната подготовка.

В същото време, когато се определя степента на риск от хирургична интервенция, не може да не се вземе предвид обемът и естеството на предстоящата операция. Естествено, прогнозата ще бъде по-добра дори за пациент, класифициран в трета или четвърта група, ако претърпи лека интервенция на повърхността на тялото. От друга страна, шансовете за успешен изход намаляват, ако на пациент от първа или втора група се очаква тежка операция на коремните органи. Следователно класификацията на „физическото състояние на пациента” се допълва от вида на предстоящата хирургична интервенция. В Русия за определяне на прогнозата за операция на коремните органи се използва класификацията на V. A. Gologorsky:

А.Малки операции (отваряне на повърхностни язви,

апендектомия, възстановяване на херния, лигиране и отстраняване

хемороиди).

б.Средно тежки операции на коремни органи (холецистектомия,

отваряне на абдоминален абсцес).

IN.Обширни хирургични интервенции (стомашна резекция и

червата).

Ж.Радикални операции на хранопровода и разширени операции с

отстраняване на няколко коремни органи.

За изясняване на състоянието на пациента и прогнозата на операцията се използват различни интегрални скали. На практика най-достъпната опростена система за оценка на тежестта на състоянието и прогнозата е SAPS (Simplified Acute Physiology Score) (Таблица 3. 1-3. 3). Сборът от точки за 14 основни клинико-лабораторни показателя, класирани от 0 до 4 точки, отразява общото състояние на пациента и позволява прогнозиране на смъртността.

Сумата от оценките по скалата на Глазгоу е 3-15. Крайната оценка се получава чрез сумиране на оценките за всяка от трите групи характеристики; във всяка група се взема предвид най-добре идентифицираната реакция.

Предотвратяване на усложнения

Възможностите на хирургията за лечение на огромен брой заболявания непрекъснато се увеличават. Неизбежен спътник на високата хирургична активност са различни следоперативни усложнения. Възникналите усложнения значително влошават резултатите от оперативното лечение, повишават смъртността и водят до значително увеличаване на продължителността на хоспитализацията на пациентите и общите разходи за лечение. IN предоперативен периодхирургът и анестезиологът понякога, въпреки доста тежкия натиск във времето, са длъжни да се запознаят подробно със състоянието на пациента и да извършат неговата подготовка, насочена ако не към пълното нормализиране на всички функции, то поне към елиминиране на най-опасните смущения във функционирането на жизненоважни органи и системи.

Цялостната подготовка на пациента за операция включва физиологична и психологическа подкрепа и развива доверието, необходимо за оптимална връзка между лекар и пациент. Психологическата подготовка трябва да се извършва едновременно с физиологична подкрепа, насочена към коригиране на нарушенията на хомеостазата на пациента. Особени трудности възникват при подготовката за спешна операция. Въпреки че дори и в тази ситуация е необходимо да се стремим към максимално възможна корекция на физиологичните параметри и да обсъдим с пациента ползите и рисковете от предстоящата операция, възможностите за алтернативни методи на лечение и прогнозирания риск от хирургична интервенция. В допълнение към законовото задължение на хирурга да предостави тази информация, процесът информирано съгласиепациент за операция помага за намаляване на безпокойството на пациента и спечелване на доверието му.

При подготовката на пациентите за операция хирургът и анестезиологът могат да се сблъскат предимно с три вида нарушения - хронични съпътстващи заболявания, нарушения, свързани с основната хирургична патология и тяхната комбинация.

Сърдечно-съдови усложнения

Сърдечно-съдовите заболявания са водещата причина за периоперативни усложнения и смъртност. Риск от периоперативен миокарден инфаркт или смърт поради сърдечно-съдови усложнения при пациенти , които са подложени на извънсърдечна операция, се увеличава значително при наличието на факторите, изброени в маса 3. 4.Рискът от следоперативни усложнения е особено висок през първите месеци след инфаркт на миокарда. Комбинацията от три от първите шест изброени фактора показва 50% вероятност от периоперативен миокарден инфаркт, белодробен оток, камерна тахикардия или смърт на пациента. Наличието на един от последните три фактора повишава риска от тези усложнения само с 1%, докато всяка комбинация от два от последните три признака повишава риска до 5-15%.

Степента на риск от развитие на следоперативни усложнения може да се определи чрез сумата от точки (Таблица 3. 5).Рискът от животозастрашаващи усложнения като периоперативен миокарден инфаркт, белодробен оток и камерна тахикардия, става висок при пациенти с трета степен на риск, а при пациенти с четвърта степен на риск оперативната интервенция е възможна само по здравословни причини. Рискът от анестезия и операция е особено висок при пациенти с пресен миокарден инфаркт. Само след поне шест месеца този риск намалява (Таблица 3. 6).Рискът от развитие на животозастрашаващи следоперативни сърдечни усложнения може да бъде оценен и от вида на хирургическата интервенция (Таблица 3. 7).

Елективни хирургични интервенции не трябва да се извършват през първите 6 месеца след инфаркт на миокарда. Пациентите с коронарна артериална болест се нуждаят от адекватна премедикация, за да се предотврати активирането на симпатоадреналната система и увеличаването на миокардното търсене на O2 (бензодиазепини, централни α-агонисти). ЕКГ мониторирането е задължително при тази категория пациенти. Признаци на миокардна исхемия - отрицателна вълна Т или висока заострена вълна Т. Прогресивна исхемия - низходяща и хоризонтална депресия на ST сегмента. Издигане на сегмента ST над изолинията - спазъм коронарни артерии(ангина) или миокарден инфаркт.

Инвазивното хемодинамично наблюдение по време на операцията и 48 часа след операцията е показано при тежка CAD (фракция на изтласкване< 40-50%), наличии факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и при длительных и сложных операциях, сопровождающихся выраженной кровопотерей. Большинство периоперационных инфарктов миокарда с патологическим зубцом Q развивается в течение трех суток после операции, без патологического зубца Q - в первые сутки (мониторинг ЭКГ). Следует отметить, что боль за грудиной испытывает менее 50% больных, поэтому наиболее частым признаком инфаркта является необъяснимая артериальная гипотензия, за которой идут сердечная недостаточность и изменения психического статуса. Наиболее чувствительным и специфичным методом выявления послеоперационного инфаркта миокарда является ежедневная регистрация ЭКГ и определение МВ - фракции КФК.

Стабилна артериална хипертония с диастолично кръвно налягане под 110 mmHg. Изкуство. , контролирано с медикаменти, не повишава риска от сърдечно-съдови усложнения. Пациентите с тежка артериална хипертония (BP³ 180/110 mm Hg) са с висок риск от развитие на периоперативни усложнения - миокарден инфаркт, остър мозъчно-съдов инцидент, остра бъбречна недостатъчност и циркулаторна недостатъчност.

Рецепция антихипертензивни лекарства, особено бета-блокери, трябва да продължи до сутринта преди операцията. Внезапното оттегляне обикновено не представлява никаква опасност, ако могат да бъдат възобновени скоро след операцията. Най-ефективните средства за борба с артериалната хипертония в периоперативния период са седативна терапия, аналгетици и кислород. При тежка артериална хипертония се извършва интравенозна инфузия на натриев нитропрусид или нитроглицерин. Поради факта, че по време на операцията и непосредствено след нея има преразпределение на течността и намаляване на обема на кръвта, е опасно да се използват диуретици през първите 24-48 часа след операцията.

Наличието на признаци на сърдечна недостатъчност (задух, оток, увеличен черен дроб и др.) Изисква използването на сърдечни гликозиди, които също са полезни за предписване на пациенти с атеросклеротично сърдечно заболяване, особено на възрастни хора. Тази тактика е оправдана от наличието на скрита сърдечна недостатъчност. Ако времето позволява, е необходимо да се прибегне до схема за бърза дигитализация: 0,007 mg/kg дигоксин в 15-20 ml 5% разтвор на глюкоза се прилага бавно интравенозно два пъти с прекъсване от 30 минути, последвано от 0,5 mg на всеки 6 часа на първият ден ; след това се преминава към поддържаща терапия - 0,25 - 0,5 mg на ден. При тежка сърдечна недостатъчност едновременното приложение на Lasix и калиеви добавки е много полезно.

Пациентите със сърдечни аритмии относително рядко се нуждаят от специална терапия. Преди операцията те продължават да приемат предварително предписани антиаритмични лекарства в избрани дози; последна среща- сутрин преди операцията. За да премахнете вентрикуларния екстрасистол, първо коригирайте нарушенията водно-солевия метаболизъм. В случай на суправентрикуларна тахикардия се елиминират провокиращите фактори като треска, хипоксия и електролитни нарушения и се спират лекарствата, които могат да причинят тахикардия. Предсърдното мъждене с дефицит на импулса е индикация за употребата на сърдечни гликозиди. При чести камерни екстрасистоли (5 или повече екстрасистоли в минута) се предписва интравенозно приложение на 4-5 ml 2% разтвор на лидокаин. Пароксизмалната тахикардия може да се лекува с интравенозно приложение на лидокаин в посочената доза, анаприлин (обзидан, индерал) - 1 ml 0,1% разтвор. Ако е необходимо, прилагането на лекарства се повтаря до постигане на ефекта. При пациенти със сърдечна недостатъчност декомпенсацията се причинява от прекомерно приложение на течности, така че в подобна ситуацияДиуретиците са лекарства на избор.

Острата хирургична патология може да причини значителни промени в сърдечно-съдовата система съдова системаоще преди здрави индивиди. Тези промени стават особено изразени с увеличаване на продължителността на заболяването и са още по-изразени при пациенти с предходна съпътстваща патология на кръвоносната система. Изключителната тежест на нарушенията създава доста ясна клинична картина: кожата е бледосива на цвят, покрита със студена пот, акроцианоза, повече или по-малко изразена хипотония, тахикардия с пулс с ниско пълнене и напрежение. По-задълбочени проучвания разкриват хиповолемия и намаляване на такива пациенти. сърдечен дебит. Клиничната картина съответства на синдрома на хиподинамията, наблюдаван при септичен шок, причинен от перитонит. При наличие на вътрешен кръвоизлив тези промени са придружени от намаляване на хемоглобина и хематокрита. Ако няма вътрешно кървене, въпреки намаляването на кръвния обем и CO, хемоглобинът и хематокритът остават на задоволително ниво или дори се повишават. Колкото по-дълго е продължителността на описания синдром, толкова по-трудно е да се нормализира състоянието на пациента.

Медицинските тактики в такива случаи се определят от причината за сърдечно-съдовите нарушения и се различават значително в зависимост от естеството на патологията. При наличие на перитонит или чревна непроходимост е изключително важно да се опитате да стабилизирате хемодинамиката преди операцията. За тази цел, на първо място, е необходимо да се елиминира хиповолемията, за което можем да препоръчаме използването на интравенозна инфузия на колоидни и солеви разтвори. Ако тези мерки не успеят да нормализират кръвното налягане, тогава се прибягва до интравенозна инфузия на симпатикомиметици. Само след стабилизиране или поне подобряване на хемодинамичните параметри пациентът може да бъде отведен в операционната зала.

Ситуацията е различна при вътрешно кървене. В този случай, ако проблемът с диагнозата и необходимостта от хирургична интервенция е решен, пациентът трябва да бъде изпратен в операционната зала, без да чака ефекта от интравенозните инфузии. При тези типове пациенти повърхностната анестезия в комбинация с интравенозна инфузия е най-добрият метод за реанимация. Веднага след спиране на кървенето в резултат на операция, масивната инфузионна терапия позволява най-накрая да се стабилизира хемодинамиката. Няма оправдание за отлагане на операцията в такива случаи. Важна и понякога решаваща роля за стабилизиране на хемодинамиката, както в предоперативния период, така и по време и след операцията, играе нормализирането на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния статус. Трябва да се има предвид, че на фона на некомпенсирани, главно ацидотични промени, използването на аналлептици и вазопресори е безсмислено, тъй като при тези условия техният ефект не се проявява или рязко отслабва.

Белодробни усложнения

Ще се справи ли дихателната система на пациента с натоварването, което ще трябва да издържи по време на анестезия, операция и особено в следоперативния период? Какво трябва да се направи, за да се помогне на пациента да се подложи на операция? Това е кратка формулировка на задачите, които стоят пред анестезиолога.

Риск белодробни усложненияе най-голяма при остри и хронични белодробни заболявания, при пушачи, пациенти със затлъстяване, при гръдни и коремни операции и при анестезия с продължителност над 3 часа. Анестезията може да причини бронхоспазъм, така че пациентите с бронхиална астма и други заболявания, придружени от бронхоспазъм, трябва да бъдат активно лекувани с бронходилататори преди операцията, за да се увеличи максимално белодробната функция. Пациентите се съветват да спрат да пушат 3-4 седмици преди плановата операция. В случай на рецидивиращ или хроничен бронхоспазъм избраният за пациента режим на лечение трябва да продължи в периоперативния период. Ако е необходимо, се допълва с антибактериална терапия. При продължителна употреба на кортикостероиди, за да се избегне развитието на надбъбречна недостатъчност, трябва да се предписват допълнителни дози от тези лекарства преди, по време и след операцията. Преди операцията е необходима адекватна премедикация - бензодиазепини за облекчаване на емоционалния компонент и атропин за блокиране на вагусния бронхоспазъм. Не е желателно да се използват блокери на Н2 рецептори (ранитидин, циметедин), тъй като блокадата на Н2 рецепторите в случай на активиране на Н1 рецепторите по време на освобождаването на хистамин може да причини бронхоконстрикция. Седативите и наркотиците трябва да се използват с повишено внимание, за да не се предизвика депресия на дихателния център.

При пациенти с бронхиална астма в остър стадий (остър бронхоспазъм), които се нуждаят от спешна операция, е показана предоперативна интензивна терапия. B-адренергичните агонисти трябва да се използват под формата на инхалация, ако пациентът не ги е приемал. В случай на състояние, възникнало поради неконтролирана употреба на β-адренергични стимуланти, тяхното приложение трябва да се спре и да се предпишат терапевтични дози кортикостероиди (повече от 500 mg преднизолон), в екстремни случаи под формата на пулс. терапия с метилпреднизолон (1000 mg). Eufillin се прилага в доза 5-7 mg/kg като болус във физиологичен разтвор за 10-15 минути, последвано от продължителна инфузия на лекарството със скорост 0,6 - 1,0 mg/kg на час (2,5 ml - 2,4 ml). % разтвор), докато състоянието се подобри. След това за още 6-8 часа е необходимо да се проведе поддържаща терапия със същата доза (максимална дневна доза - 2 g).

В следоперативния период при пациенти с бронхиална астма и хронични обструктивни белодробни заболявания е необходимо често да се следи насищането на хемоглобина с кислород и газове артериална кръв. Седативите и наркотиците трябва да се използват с повишено внимание, за да не се предизвика депресия на дихателния център. Потискането на кашлицата и нарушаването на възходящия поток на слуз от бронхите води до стагнация на слуз в дихателните пътища, запушване на бронхите със слуз и развитие на ателектаза. Терапевтичните мерки, използвани при ателектаза, включват физиотерапия, промени в позицията на тялото за насърчаване на отделянето на слуз и терапевтични упражнения със специални упражнения (дълбоко дишане, изкуствена кашлица).

Не трябва да се приема, че само съпътстващите респираторни заболявания изискват внимание. Често излизат на преден план респираторни нарушениясвързани с основното патологичен процес. Това се отнася особено за пациенти с дифузен перитонит, чревна непроходимост и панкреатична некроза. Причината за дихателната недостатъчност при такива пациенти е комплексна. Подуто черво, повдигащо диафрагмата, значително ограничава обема на дихателните движения. Синдромът на болката също допринася за това. Нарушенията на водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния статус, проявяващи се под формата на тежка метаболитна ацидоза, са от сериозно, ако не и първостепенно значение. Желанието на тялото да компенсира тези промени чрез увеличаване на газообмена само в началото се оказва ефективно, последвано от бързо изчерпване на компенсаторната реакция, чиито възможности също са ограничени от вече споменатите механични причини. И накрая, в напреднали случаи може вече да се появи на този етап начална фазашоков бял дроб. В такава ситуация пациентът ще има повече или по-малко изразена картина на дихателна недостатъчност, проявяваща се под формата на цианоза и често повърхностно дишане. При изследване на кръвните газове те откриват главно значително намаляване на оксигенацията, въпреки че при някои пациенти може да се открие хиперкапния.

Опитът да се елиминира този синдром в предоперативния период, докато не се елиминира основната причина, довела до развитието на дихателна недостатъчност, е обречен на провал. Изпразването на раздут стомах, използването на болкоуспокояващи и кислородна терапия може да осигури известно облекчение. Тези мерки обаче сами по себе си в никакъв случай не трябва да забавят операцията, тъй като само елиминирането на патологичния фокус, последвано от интензивна терапия, може да изведе пациента от тежко състояние.

Бъбречна недостатъчност и нарушения на уринирането

Диурезата трябва да се проследява в ранния следоперативен период при всички пациенти. Това е по-лесно да направите, ако имате катетър в пикочния мехур. Поради това пациентите в тежко състояние се подлагат на катетеризация. При липса на катетър тревожният симптом е липсата му в рамките на 8 часа след операцията. Трябва също така да обърнете внимание на наличието на оплаквания от повишено уриниране, болка и болка при уриниране, инконтиненция на урина и промяна в цвета на урината. Появата на тези признаци може да показва развитието на усложнения от отделителната система: остра задръжка на урина, остра бъбречна недостатъчност, инфекциозни усложнения.

Острата задръжка на урина обикновено усложнява следоперативния период при по-възрастните мъже възрастови групи. Пациентите с риск от развитие на следоперативна задръжка на урина включват:

• с аденом простатната жлеза, стриктура на уретрата

и пациенти, които преди това са отбелязали нарушения на уринирането;

• след операция в аналната област;
• след операция за отстраняване на ингвинална херния.

Предразполагащи фактори за следоперативна задръжка на урина са:

• напреднала и сенилна възраст;
• спинална анестезия;
• силна болка;
• разтягане на пикочния мехур.

При остра задръжка на урина бъбречната функция не е нарушена и урината се произвежда в нормални количества, но изпразването на пикочния мехур е нарушено. Състоянието може да бъде придружено от позиви за уриниране и дискомфорт в надпубисната област. Липсата на желание за уриниране не е признак на анурия. При много пациенти пълненето на пикочния мехур над 600 ml е асимптоматично. Пълнотата на пикочния мехур може да се определи чрез перкусия на долната част на корема. По-надежден начин за диагностициране на задържането на урина е ултразвукът или катетеризацията на пикочния мехур.

Лечението на острата задръжка на урина е консервативно - адекватно обезболяване, прозерин мускулно, при липса на ефект - катетеризация на пикочния мехур. Ранната катетеризация на пикочния мехур при пациенти, получаващи значителни обеми течност, предотвратява раздуването и атонията на пикочния мехур. Ако е невъзможно да се катетеризира пикочния мехур, прибягвайте до супрапубисна пункция или епицистостомия.

Ако имате намалено уриниране, трябва:

• проверка за наличие на урина в пикочния мехур;
• определяне на нивото на кръвното налягане;
• определяне на нивото на централното венозно налягане;
• определяне на нивата на креатинин и калий в кръвта;
• стимулиране на диурезата чрез прилагане на диуретици.

Отделянето на урина под 30 ml/час в постоперативния период обикновено се свързва с хиповолемия и понижено кръвно налягане, в редки случаи с бъбречна недостатъчност, обструкция на уретера или увреждане по време на операция. Ако флуидната терапия и вазоактивните лекарства възстановяват нормалните нива на кръвното налягане и централното венозно налягане, но не водят до увеличаване на отделянето на урина, това показва истинска бъбречна недостатъчност. Това се показва и от високи нива на креатинин и калий в кръвта.

Острата бъбречна недостатъчност след операция обикновено се развива на фона на първоначални органични промени в бъбречния паренхим, които най-често се наблюдават при пациенти с гломерулонефрит и захарен диабет. В допълнение, причините за това усложнение са нефротоксични лекарства, значителна загуба на кръв, сепсис и синдром на продължително смачкване. Мерките за предотвратяване на това усложнение включват проследяване на хемодинамиката, централното венозно налягане, диурезата, предотвратяване на хипотония и адекватно компенсиране на загубата на кръв.

Единственото доказано ефективно средство за превенция и ранно лечение на остра бъбречна недостатъчност е адекватното заместване на загубите на течности, както и поддържане на сърдечния дебит (сърдечен индекс - 4,5 l/min/m2) и средно кръвно налягане над 80 mm Hg. Изкуство. Стойността на други мерки, като употребата на осмодиуретици (манитол) или салуретици (фуроземид) без адекватно попълване на кръвния обем, е много съмнителна. Манитолът се препоръчва при пациенти с жълтеница и риск от развитие на хепаторенален синдром, както и при пациенти с рабдомиолиза. В някои случаи на олигурична остра бъбречна недостатъчност, когато диурезата не може да бъде постигната чрез заместване на загубата на течности, може да се постигне известен ефект чрез интравенозно приложение на фуроземид.

Инфузионната терапия при наличие на бъбречна недостатъчност трябва да се извършва с голямо внимание, тъй като може бързо да причини претоварване с течности и белодробен оток. При бъбречна недостатъчност трябва да се избягва прекомерното приложение на натрий, а разтворите, съдържащи калий, са абсолютно противопоказани. В тази ситуация водно-електролитният баланс и киселинно-алкалният баланс трябва да се поддържат с диуретици или хемодиализа.

Електролитните нарушения могат да бъдат следствие от бъбречна патология. Хиперкалиемията е типична за бъбречната недостатъчност и често се наблюдава в комбинация с метаболитна ацидоза. В случаите, когато концентрацията на серумния калий надвишава 6 mmol/l или се наблюдават промени в ЕКГ, е необходима бърза корекция чрез прилагане на:

• 10 - 20 ml 10% разтвор на калциев хлорид;
• 50 ml 50% разтвор на глюкоза и 12 единици инсулин, последвани от

инфузия на 20% разтвор на глюкоза с инсулин;

• натриев бикарбонат за частична корекция на метаболизма

• хемодиализа или хемофилтрация (хемодиализа повече от

ефективен при бързо понижаване на серумните концентрации

Хипокалиемия може да възникне при пациенти, получаващи диуретична терапия за дълго време. Тези пациенти изискват предоперативна оценка на нивата на серумния калий и тяхното заместване.

В случай на бъбречна недостатъчност е необходимо да се използват с повишено внимание лекарства, екскретирани предимно през бъбреците. Много лекарства се конюгират в черния дроб преди екскреция в урината. Активният метаболит на морфина, морфин-6-глюкукронид, се натрупва при бъбречна недостатъчност и може да причини увеличаване на продължителността на клиничните ефекти след употреба на морфин.

Чернодробна недостатъчност

Черният дроб е особено чувствителен към хипотония и хипоксия. В периоперативния период е необходимо да се поддържа възможно най-стабилен сърдечен дебит. По време на операцията е необходимо бързо и адекватно да се компенсира загубата на кръв и да се поддържа цялостният баланс на течностите.

Пациентите с чернодробна недостатъчност изискват лечение в интензивно отделение със задължителен контрол на хемодинамиката, метаболизма, хемостатичната система, водно-електролитния метаболизъм. При лечението им е необходимо да се избягва употребата на аминокиселини, мастни емулсии и фруктоза. Функцията на чернодробната клетка се подпомага чрез вливане на глюкозни разтвори, витамини, хепатопротектори и прочистване на червата. Дефицитът на коагулационните фактори се коригира чрез трансфузия на прясно замразена плазма.

При подготовка за операция при пациенти с тежко увредена чернодробна функция се предпочита само лека премедикация с бензодиазепини.

Подготовка на червата за операция

Чревната лигавица предпазва пациента от огромния брой патогенни аеробни и анаеробни бактерии, присъстващи в дебелото черво и дисталните части на тънките черва. Хирургичното разрушаване на тази бариера може да доведе до инфекция на коремната кухина и нагнояване на оперативната рана. Безопасната чревна хирургия стана възможна само след разработването на методи за намаляване на съдържанието на бактерии и тяхната активност. Клиничните проучвания показват, че това може да се постигне чрез механично почистване на червата и използване на антибиотици, активни както срещу аеробни грам-отрицателни, така и срещу анаеробни бактерии .

Механична подготовка

Механичните методи за подготовка на червата за операция са доста разнообразни:

• Диета:

Без шлака,

Напълно течен.

• лаксативи:

Магнезиев сулфат, 50% разтвор

Балансирани решения -

Фортранс, Колите, Голител

• Почистваща клизма

Модерен, по-ефективен и удобен метод изглежда пълен антеграден лаваж. стомашно-чревния тракт, така нареченият лаваж. Приемът на 3-4 литра специални балансирани разтвори перорално като слабително средство в навечерието на операцията води до пълно прочистване на червата.

Механичната подготовка на червата се използва при подготовката за всички планирани операции на коремните органи; Този метод е особено необходим при хирургични интервенции на дебелото черво и ректума. Такъв препарат улеснява хирургичните манипулации и ускорява възстановяването на чревната функция след операция. Механичното почистване намалява остатъчните фекални маси и повишава ефекта на антибиотиците, но когато се използва изолирано, не намалява бактериалното съдържание на чревната лигавица.

Отминаха дните, когато пациентите се приемаха в болницата за пълна подготовка на червата - сега пациентът се приема в хирургичното отделение в навечерието на операцията и част от механичната подготовка започва преди приема. Два до три дни преди операцията пациентите обикновено следват течна безотпадна диета, а в навечерието на операцията те почистват червата. Понастоящем за тази цел все по-често се използва лаваж, който за предпочитане се извършва в болница. Само при пациенти, които нямат сърдечна недостатъчност, чревната промивка може да се извърши амбулаторно.

Често не е възможна адекватна механична подготовка на червата преди спешна операция, а при състояния като перфорация, гангрена или травма на червата механичната подготовка е противопоказана. В тази ситуация, за да предотвратите септични усложнения, използвайте парентерално приложениеантибиотици.

Селективна деконтаминация на червата

Няма консенсус по отношение на най-добрия начин на приложение на антибиотици за подготовка на червата. Пероралните антибиотици и парентералните антибиотици еднакво намаляват броя на бактериите в червата и честотата на следоперативните инфекциозни усложнения. Оралният неомицин и еритромицин, предложени през 1972 г., са най-разпространеният режим и продължават да се използват и днес. Перорално се предписват 1 g неомицин и еритромицин през устата в 13, 14 и 22 часа в навечерието на операцията, ако операцията е насрочена за 8 часа на следващия ден. Ако операцията е насрочена за по-късно време, променете схемата за приемане на неомицин и еритромицин. След приема на първата доза антибиотик трябва да изминат 19-20 часа преди началото на операцията. Повече от три дози антибиотици не гарантират по-добър превантивен ефект, но допринасят за образуването на резистентна флора. По-нови проучвания показват, че метронидазол замества еритромицин със същата ефективност.

Парентерални антибиотици, ефективни за подготовка дебело червоза резекция включват цефокситин, цефотетан самостоятелно или в комбинация с метронидазол или клиндамицин. Значително предимство на интравенозната антибактериална профилактика е възможността за нейното използване при спешни случаи и точното изчисляване на времето за приложение на лекарството, което е трудно да се постигне при използване на неомицин и еритромицин. Това е особено вярно в ситуации, при които операцията е забавена или неочаквано отложена. Едновременната употреба на перорални и парентерални антибактериални лекарства в най-голяма степен намалява съдържанието на микроорганизми върху лигавицата на дебелото черво. Все още обаче няма доказателства, че такъв профилактичен режим значително намалява честотата на следоперативните инфекциозни усложнения.

Пълна схема за подготовка на червата за операции на дебелото черво и ректума:

2 дни преди операцията:

Без остатъци или течна диета

Магнезиев сулфат 30 ml 50% разтвор перорално 3 пъти на ден -

10.00, 14.00 и 18.00 часа,

Почистваща клизма вечер.

В навечерието на операцията:

Разрешена закуска - течна диета,

Магнезиев сулфат 30 ml 50% разтвор перорално 2 пъти на ден - 10.00

и 14.00 или Fortrans 3-4 литра перорално в продължение на 2 часа, започвайки от

Неомицин и еритромицин перорално, 1 грам 3 пъти на ден -

13.00, 14.00 и 22.00 часа,

След полунощ на пациента е забранено да пие.

В деня на операцията:

- Изпразване на ректума в 7.00 ч.

Цефокситин 1 g интравенозно 1 час преди кожния разрез,

Метронидазол 100 ml 0,5% разтвор интравенозно 1 час преди това

кожен разрез.

Схемите за подготовка на червата за колоректална хирургия се променят с времето. Изборът на оптимална схема за подготовка на червата за операция зависи от клиничната ситуация и възможностите на лечебното заведение. Схемата за подготовка, използваща само чревна промивка и предоперативно еднократно интравенозно приложение на антибактериално лекарство, изглежда удобна за пациента и медицинския персонал и в същото време доста ефективна и проста.

Чревна пареза

Основната функция на червата е абсорбцията хранителни вещества- нарушава се при тежки случаи на пареза до пълно отсъствие. При тези условия ентералното хранене не само не води до навлизане на необходимите вещества в кръвта, но и засилва преразтягането на чревната стена и нейната хипоксия. Исхемия храносмилателен трактводи до увреждане на ентероцитите и функционална чревна недостатъчност. Последицата от потиснатия мотилитет е нарушена евакуация и натрупване на големи количества течност и газове в чревния лумен. Забавянето на преминаването на химуса е придружено от рязка промяна в състава на чревната микрофлора и интензивно образуване на токсични продукти.

Прекомерното разтягане на чревната стена влошава нарушенията, причинени от исхемия на ентероцитите и е придружено от повишена чревна пропускливост, транслокация на бактерии и токсини през мембраната на гликокаликса в кръвта и лимфата. В допълнение, отлагането на течност в чревния лумен води до намаляване на обема на кръвта, което влошава хемодинамичните нарушения. Ето защо профилактиката и лечението на разрязване на червата, което играе особено важна роля в патогенезата на развитието на полиорганна дисфункция и неуспех на анастомозните конци при пациенти след операция, заслужава сериозно внимание.

Основни принципи на профилактика и лечение на функционална чревна недостатъчност:

• нормализиране на водно-електролитния баланс;
• декомпресия на стомашно-чревния тракт;
• облекчаване на болката;
• парентерално хранене;
• медикаментозно стимулиране на чревната подвижност

Фармакологичното стимулиране на чревната подвижност включва използването на прозерин или убретид; физиотерапевтични - използването на диадинамичните токове на Бернар. Ефективно средство за борба с болката и следоперативната чревна пареза е дългосрочната постоперативна епидурална анестезия. Употребата му насърчава по-ранното възстановяване на чревната подвижност дори след обширни коремни операции. Това може да се обясни както с увеличаване на спланхичния кръвен поток на фона на симпатикова блокада, причинена от епидуралното приложение на локални анестетици, така и с намаляване на активността на симпатиковата нервна система, което води до повишаване на тонуса на сфинктера и намаляване на в перисталтичната дейност на стомашно-чревния тракт.

Ако парезата продължава повече от 48 часа, е необходимо да се изключи наличието на усложнения като перитонит, абдоминален абсцес и механична чревна непроходимост.

Следоперативно гадене и повръщане

Следоперативното гадене и повръщане са чести усложнения на всяка хирургична процедура, извършена под обща, регионална или локална анестезия. Тези явления са особено характерни за коремната хирургия, където честотата им варира от 8 до 92%, средно 20-40%. Рискът от постоперативно гадене и повръщане е особено висок при жени и хора, страдащи от болест на движението (морска болест).

Негативната психо-емоционална конотация на това усложнение формира у пациента негативно отношение към качеството на медицинската помощ. В допълнение, повръщането може да причини сериозни, дори фатални усложнения: от аспирация на повърнато вещество в трахеята, при пациенти с потиснато съзнание или невъзстановен кашличен рефлекс, до дехисценция на ръбовете на раната след лапаротомия и хемодинамични нарушения поради повишена интраабдоминална, интраторакално и вътречерепно налягане. Продължителното повръщане може да причини дехидратация и електролитен дисбаланс. Това усложнение значително увеличава времето, прекарано на пациентите в стаята за възстановяване, общата продължителност на стационарното лечение и съответно увеличава цената му, като по този начин се превръща в икономически проблем.

За да се предотврати развитието на постоперативно гадене и синдром на повръщане, се използват както лекарства, така и други средства. Премедикацията е важно допълнение към местната и регионална анестезия и анестезия. Потиска страха и безпокойството на пациента, повишава аналгетичния ефект на анестезията, спомага за намаляване на киселинността и обема на стомаха, намалява слюноотделянето и образуването на слуз в дихателните пътища, намалява ефекта на хистамина и намалява следоперативното гадене и повръщане. За премедикация се използват транквиланти (диазепам, мидазолам), антихолинергици (атропин), наркотици (фентанил, морфин) и антиеметици, антиациди и хистаминови антагонисти.

Добавянето на антихолинергици, като атропин, към наркотичните аналгетици при премедикация намалява честотата на следоперативно повръщане. Широкото използване на антихолинергични и антихистамини, фенотиазини, бутерофенони и бензодиазепини за предотвратяване на следоперативно гадене и повръщане не винаги е възможно поради високата вероятност от странични ефекти: екстрапирамидни разстройства, психосоматичен дискомфорт, късно възстановяване на невропсихичния статус и увеличено време, прекарано в стаята за възстановяване.

Лекарствата антагонисти на 5-HT3 (трописетрон, ондансетрон, гранисетрон и доласетрон) успешно се използват за лечение на повръщане, причинено от химиотерапия при пациенти с рак, както и за предотвратяване на следоперативно гадене и повръщане. В клиничната практика се използват предимно Ондансетрон (Зофран) и Трописетрон (Навобан).

Продължителността на действие на трописетрон е 24 часа. За лечение и профилактика на следоперативно гадене и повръщане трописетрон се предписва в доза от 2 mg интравенозно по време на въвеждане в анестезия. Ондансетрон за предотвратяване на постоперативно гадене и повръщане се предписва в доза от 4 mg интравенозно на етапа на въвеждане в анестезия.

Метоклопрамидът няма седативни свойства; той упражнява своя антиеметичен ефект отчасти чрез ефекта си върху 5-HT3 рецепторите и отчасти чрез повишаване на тонуса езофагеален сфинктери ускоряване на изпразването на стомаха.

Ефедринът, индиректно действащ симпатикомиметик, е ефективен при лечението на повръщане в резултат на хипотония по време на спинална анестезия.

Регургитация

Едно от най-сериозните, често фатални усложнения при хирургически пациенти е регургитацията - пасивно изтичане на течно съдържимо от стомаха в хранопровода, орофаринкса и дихателните пътища. Регургитацията обикновено се развива, когато стомахът е препълнен с течно съдържание при пациенти, които са в безсъзнание по различни причини. Рискът от регургитация по време на въвеждане в анестезия и трахеална интубация при пациенти с перитонит, чревна обструкция и стомашно-чревно кървене е особено висок.

Последиците от регургитацията са синдром на Менделсон, ателектаза и аспирационна пневмония. Синдромът на Менделсон се развива при аспириране на кисело стомашно съдържимо с рН под 2,5 Ако аспирираната течност е с рН над 2,5 (например жлъчка), последствията от проникването й в дихателните пътища са по-малко опасни. Клинично синдромът прилича на остър пристъп на бронхиална астма и се развива веднага или няколко часа след аспирацията. Пациентът развива цианоза, експираторен задух, тахикардия с хипотония. При аускултация ясно се чуват силни свистящи хрипове. Понякога се появява картина на частичен или пълен бронхоспазъм. Рентгеновите лъчи разкриват неравномерно разположени области с повишена плътност („пъстър бял дроб“). В тежки случаи настъпва бързо прогресиращо влошаване с развитие на белодробен оток. В по-леки случаи впоследствие възниква аспирационна пневмония.

Лечението на последствията от аспирацията на стомашно съдържимо в никакъв случай не е достатъчно ефективно и следователно всички мерки, които могат да предотвратят развитието на усложнения, са особено подходящи. На първо място, за да се предотврати регургитация, е необходимо да се изпразни стомаха през стомашна сонда. По време на въвеждане в анестезия и трахеална интубация повдигнете главата на операционната маса и използвайте маневрата на Селик (енергичен натиск с три пръста върху тироидния хрущял, докато хранопроводът се притиска между тироидния хрущял и гръбначния стълб, предотвратявайки изтичането на течност в орофаринкса).

Ако вече е възникнала регургитация, на първо място е необходимо пациентът да се постави в позицията на Тренделенбург и да се почисти колкото е възможно повече. устната кухинас помощта на всмукване и туфери. Ако възникне регургитация след прилагане на релаксанти и пациентът е в състояние на апнея и релаксация, е необходимо незабавно да се интубира и надуе маншета и след това да се започне освобождаване на дихателните пътища. За да направите това, след изкуствена вентилация и насищане на пациента с кислород, през ендотрахеалната тръба се вкарва катетър и, ако е възможно, аспирираната течност се изсмуква от трахеята и двата главни бронха. След това в трахеята се излива 5-10 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид и отново се извършва аспирация. Тази процедура (лаваж), осеяна с периоди от две до три минути на изкуствена вентилация, се повтаря, докато прозрачна, неоцветена течност започне да тече от трахеята и бронхите. В същото време на пациента се инжектират венозно 5-10 ml 2,4% разтвор на аминофилин, а след края на промивката - 5 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид с 500 000 единици пеницилин (или друг антибиотик) и 100 mg хидрокортизон се излива в трахеята.

Контрол на диабета

Захарният диабет е едно от най-сериозните и често срещани съпътстващи ендокринологични заболявания. Петдесет процента от всички пациенти с диабет се подлагат на операция през целия си живот. Периоперативната заболеваемост и смъртност са значително по-високи при пациенти с диабет, отколкото при пациенти без диабет. Предизвикателствата при лечението на пациенти с диабет, подложени на операция, са свързани с периода на гладуване и метаболитните ефекти на операцията. В периоперативния период е особено необходим внимателен гликемичен контрол за намаляване на протеолизата, липолизата, производството на лактат и кетони.

Адекватното лечение на пациента зависи от вида на диабета (инсулинозависим или неинсулинозависим), степента и спешността на операцията и времето за възстановяване на оралното хранене.

Обширна операция при пациент с неинсулинозависим захарен диабет е индикация за преминаване към инсулин. В случаите, когато предстои лека операция и нивото на кръвната захар е под 10 mmol/l, не се предписва специфична терапия. Пациентът получава перорални хипогликемични лекарства при първото хранене.

Най-добрият контрол на диабета се постига чрез прилагане на инсулин с кратко и средно действие два пъти дневно. Младите пациенти могат да бъдат лекувани с единична базова доза свръхдългодействащ инсулин плюс краткодействащ инсулин, прилагани в малки дози с помощта на джобна помпа.

Ако е необходима спешна операция, едновременното приложение на инсулин и глюкоза се използва за бързо нормализиране на нивата на кръвната захар. Комбинацията от интравенозен разтвор на глюкоза и добавен инсулин към флакона е безопасна предпазна мярка; Нито един от компонентите не може да бъде приложен по невнимание без другия и следователно опасността от хипергликемия и, което е по-важно, хипогликемия се елиминира. За да осигурите адекватен прием на въглехидрати и енергия без излишен обем, използвайте 10% разтвор на глюкоза. Когато концентрацията на калий в кръвната плазма на пациента е под 3 mmol/l, към разтвора на глюкозата освен инсулин се добавят 20 mmol калиев хлорид. Изчисляване на дозата инсулин за различни нивадава се кръвна глюкоза маса 3.8.

В следоперативния период продължават 4-6 часови инфузии на 10% глюкоза заедно с 10 единици инсулин (Humulin S) и 10 mmol калиев хлорид преди започване на приема на храна през устата. Когато оралното хранене се възстанови, те преминават към подкожно приложение на инсулин в дозировката, използвана преди операцията. Нивото на глюкозата в следоперативния период се проследява на всеки 2 до 6 часа, а уреята и електролитите се проследяват ежедневно.

Следоперативният период при инсулинонезависимия диабет е същият като при инсулинозависимия диабет. При възобновяване на естествения прием на храна се предписват 8-12 единици разтворим инсулин преди всяко хранене. Пероралната терапия за диабет след операция става възможна, когато, за постигане нормално нивоглюкозата изисква по-малко от 20 единици инсулин на ден.

Инфекция на хирургична рана

По време на хирургични операции, въпреки внимателното спазване на принципите на асептика и антисептика, е невъзможно напълно да се избегне екзогенно и ендогенно бактериално замърсяване на хирургичната зона. Инфекцията на хирургичното място е най-честият тип следоперативно усложнение. Повечето съвременни профилактични схеми са предназначени специално за намаляване на риска от септични усложнения от раната или инфекция на имплантирани материали, като пейсмейкъри, съдови и ставни протези. Инфекциозните усложнения на раната са доста чести, според статистиката те се развиват в 2% от случаите на „чисти“ и в 30-40% от случаите на „мръсни“ хирургични интервенции. Бактериалната флора навлиза в раната от въздуха, кожата и кухите органи на пациента, с кръвния поток от отдалечени източници на инфекция, но понякога може да бъде въведена от ръцете на хирурга с инструменти, хирургическо бельо или превръзки.

За да се намали вероятността от септични усложнения, е необходимо да се елиминират възможно най-много преди операцията всички възможни рискови фактори и да се повишат защитните сили на тялото на пациента. На първо място, е необходимо да се санират всички отдалечени огнища на инфекция в тялото на пациента, да се елиминира стафилококовата колонизация на носа и да се почистят напълно червата.

Рискът от заразяване на пациента с патогени на болнични инфекции е значително намален чрез намаляване на продължителността на предоперативния болничен престой на пациента. За да направите това, е необходимо по-голямата част от прегледа и подготовката да се извършват амбулаторно. Най-простият и достъпен начин е правилната подготовка и обработка на хирургичното поле. Известно е, че общоприетата техника за бръснене на кожата преди операция увеличава случаите на инфекция на раната при чисти операции със 100%. По-рационално е да откажете бръснене и да подстрижете косата в областта на хирургическия достъп.

При пациенти със съпътстващи заболявания е необходимо да се сведе до минимум дозата на глюкокортикоидите, да се намали предоперативната антибиотична терапия и да се засили контролът на диабета. Въпреки това, не всички рискови фактори за инфекциозни усложнения могат да бъдат елиминирани и пациентът да бъде подготвен за операция. Особено трудно е да се предотврати развитието на гнойно-възпалителни усложнения в следоперативния период при извършване на спешни хирургични операции. В такива случаи методът на избор е използването на антибактериални лекарства.

Целта на антибактериалната профилактика е да създаде бактерицидни концентрации на антибиотици в тъканите, изложени на бактериално замърсяване по време на операция - „антисептик отвътре“. Целта на този метод на превенция не е пълното унищожаване на микроорганизмите от зоната на интервенция, а значително намаляване на нивото на замърсяване, което помага да се предотврати развитието на инфекция. Проучванията показват, че инфекцията в раната се развива, когато тя е замърсена, достигайки 10/5 градуса микробни тела в 1 g тъкан.

Рационалната антимикробна профилактика се основава на четири основни принципа:

• определяне на индикации за антибактериална профилактика;
• избор на подходящ антибиотик;
• приложение на антибиотик преди кожния разрез;
• спиране на прилагането на антибиотици след операция.

Оценка на риска от септични усложнения и определяне

Показания за антибактериална профилактика

Като се има предвид големият брой различни фактори, допринасящи за развитието на инфекция в раната и различното им значение за развитието на септични усложнения, определете степента на риск при конкретен пациентизключително трудно. Антибактериалната профилактика несъмнено е показана за пациенти, при които има голяма вероятност от значително бактериално замърсяване на раната. На първо място, това се отнася за пациенти, подложени на операции на стомашно-чревния тракт. Следователно, най-лесният начин за оценка на риска от инфекциозни усложнения при извършване на хирургични интервенции се основава на класификацията на хирургичните рани, която разграничава „чисти“, „чисти – замърсени“, „замърсени“ и „инфектирани или замърсени“ рани (Таблица 3. 9).

Антибактериалната профилактика не е показана при "чисти" операции. Само в случаи на допълнителни рискови фактори, като имплантиране на съдови протези, сърдечни клапи и пейсмейкъри, използване на изкуствено кръвообращение, смяна на стави, интервенции за затворени фрактури, се прилага антибиотик профилактично преди операция. Пластичната хирургия на външни коремни хернии с импланти и мамопластиката са спорни показания за профилактично използванеантибиотици. Антибиотичната профилактика е показана за всички чисто-замърсени, замърсени и инфектирани рани. При инфектирани рани след интраоперативна профилактика се провежда курс на антибактериална терапия.

Въпреки че изчислената степен на замърсяване на раната е решаващ фактор за съдбата на хирургичната рана, тя не взема предвид редица други значими факторириск от развитие на инфекциозни усложнения. Степента на риск от септични усложнения може да бъде по-точно определена с помощта на комбинация от индикатори. В клиничната практика, за да се оцени рискът от инфекциозни усложнения след операцията и да се определят индикациите за профилактични антибиотици, е препоръчително да се използва комбинирана скала, която отчита не само степента на замърсяване на хирургическата рана, но и тежестта на заболяването на пациента. състояние и очакваните технически трудности на хирургическата интервенция. (Таблица 3. 10).

Индексът на риска от инфекциозни усложнения се определя от сумата от точките по скалата на риска. Този индекс се изчислява за традиционни отворени хирургични интервенции. При извършване на ендоскопски хирургични интервенции рискът от инфекциозни усложнения в областта на операцията се намалява с една точка. Индекс на риска от 2 точки или по-висок прогнозира висок риск от развитие на инфекциозни усложнения. Това служи като индикация за профилактични антибиотици. (Таблица 3. 11).

Избор на антибактериално лекарство за профилактика

Изборът на лекарство за предотвратяване на инфекция при конкретен пациент зависи преди всичко от очаквания състав на микрофлората, присъстваща в хирургичната зона, както и от редица други фактори. Най-честите причинители на следоперативни инфекциозни усложнения са коагулазоотрицателни и Staphylococcus aureus, ентерококи и Escherichia coli. Малко по-рядко заболяването се причинява от Klebsiella, Proteus и някои други грам-отрицателни бактерии. При операции на дебелото черво, тазовите органи и в областта на главата и шията типични причинители на инфекциозни усложнения са анаеробни микроорганизми, най-често бактероиди.

Антибактериалното лекарство за предотвратяване на инфекциозни усложнения трябва:

• имат бактерицидна активност срещу възможни патогени на инфекциозни усложнения;
• проникват добре в тъканите - зони с риск от инфекция;
• поддържат бактерицидна концентрация в тъканите през целия период на операцията;
• имат минимална токсичност;
• не повлияват фармакокинетичните свойства на средствата, използвани за анестезия;
• не предизвикват бързо развитие на резистентност патогенни микроорганизми;
• да бъдат оптимални от гледна точка на цена/ефективност.

Цефалоспоринислужат като лекарства по избор за предотвратяване на инфекциозни усложнения по време на голямо разнообразие от хирургични интервенции (Таблица 3. 12).Предимствата на тези лекарства са техният широк антибактериален спектър на действие, безопасност и ниска цена. Поради тези свойства и сравнително дълготрайния бактерициден ефект цефазолин доминира в гамата лекарства за профилактика на хирургични инфекции. Второто поколение цефалоспорини (цефуроксим, цефокситин) служи като профилактично средство главно в колоректалната хирургия и коремна травма. Лекарствата от трето поколение (цефотаксим) са скъпи, не са по-ефективни и предизвикват появата на бактериална резистентност. Широкото им използване като профилактично средство няма достатъчно основания. Те могат да се използват в случаи на риск от полимикробна инфекция - при операции на дебелото черво и ректума, при проникващи рани на коремната кухина и перфорация на апендикса.

За повечето чисти и чисто замърсени хирургични интервенции, заедно с употребата на цефалоспорини, е възможно да се използват защитени пеницилини (амоксицилин + клавуланова киселина). При висок риск от инфекция с метицилин-резистентни щамове на стафилококи и други проблемни микроорганизми, както и при наличие на алергии към цефалоспорини, е оправдано използването на резервни антибиотици, по-специално ванкомицин, като профилактично средство.

Ванкомицине много популярна алтернатива за превенция на хирургични инфекции, причинени от грам-положителни бактерии, но широкото му използване трябва да се избягва. Ванкомицинът не е много удобен за профилактика, тъй като приложението му може да намали кръвното налягане и дори сърдечен арест. За да се избегнат подобни усложнения, той трябва да се прилага много бавно: безопасна инфузия на 1 g ванкомицин изисква поне един час. Разширяването на показанията за употреба на ванкомицин доведе до появата на резистентни към ванкомицин щамове на ентерококи. Такива щамове на ентерококи са много трудни за лечение и тяхното присъствие крие риск от появата на резистентни към ванкомицин стафилококи.

Vancomycin се използва за първична профилактика при алергия към цефалоспорини, имплантиране на съдови протези и сърдечни клапи, смяна на стави и особено в случаите, когато съществува риск от инфекция с метицилин-резистентни щамове на Staphylococcus aureus или Staphylococcus epidermidis. В тези случаи една доза, приложена непосредствено преди операцията, е достатъчна за профилактика, ако операцията продължи не повече от 6 часа. При по-продължителна операция е необходимо допълнително приложение на антибиотици. Профилактиката завършва след прилагане на две дози от лекарството.

Разгледаните препоръки за антибактериална профилактика са до известна степен ориентировъчни и могат да бъдат модифицирани в зависимост от конкретната клинична ситуация, "ландшафта" на микрофлората на хирургичния стационар и наличието на лекарства.

Режим на антибиотична профилактика

Взаимодействието между бактериите, попаднали в раната, и антибиотиците, прилагани за профилактика, до голяма степен определя хода на раневия процес. Експериментални и клинични проучвания показват, че превенцията е най-ефективна, когато антибиотикът проникне в тъканта преди бактериите да навлязат след кожен разрез. Ефективността на профилактиката е значително намалена, когато антибиотиците се прилагат след началото на операцията и тяхното приложение 3 часа след началото на операцията няма никакъв ефект. Интравенозното приложение на средна терапевтична доза антибиотик 1 час преди операцията трябва да се счита за оптимално.

Съвременната тенденция е да се ограничава продължителността на профилактиката. Режимите, състоящи се само от една предоперативна доза антибиотик, са толкова ефективни, колкото и по-дългите режими. В повечето ситуации единична доза антибактериално лекарство непосредствено преди операцията обикновено е достатъчна за предотвратяване на инфекциозни усложнения. Но ако операцията продължи повече от 6 часа, е необходимо допълнително приложение на антибиотици. Втората доза може да се приложи 3-4 часа по-късно (времето, съответстващо на полуживота на използвания антибиотик) от началото на профилактиката. След две инжекции с антибиотици профилактиката трябва да се прекрати. Ползите от по-дълъг режим не са доказани, въпреки че много хирурзи все още предпочитат профилактика за 24 часа или дори повече, като се позовават на трудността на операцията или замърсяване на мястото на операцията. Схеми за профилактика, по-дълги от 24 часа, са неприемливи. Разбира се, ако интраоперативно се установи инфекция, например, ако по време на операция неочаквано се открие перфорация на кух орган, профилактичният режим може да се превърне в курс на лечение.

Трябва да се отбележи, че разумното използване на антибиотици е само един важен аспект в ефективната стратегия за предотвратяване на инфекция, свързана с операция. Ранно отстраняванетръби, дренажи, интравенозни катетри и устройства за инвазивно наблюдение намаляват риска от инфекция от болничната микрофлора. Внимателното спазване на правилата за асептика, нежната хирургична техника при работа с тъкани, намаляване на зоната на коагулационна некроза, измиване на раната и стриктно спазване на показанията за използване на дренажи и тампони е най-добрият начин за намаляване на честотата на инфекциозни следоперативни усложнения.

дендокардит и инфекция на протези

Хирургичните и ендоскопските интервенции на орофаринкса, дихателните пътища, коремните органи и пикочно-половия тракт могат да бъдат придружени от преходна бактериемия. При пациенти, които преди това са били подложени на имплантиране на сърдечна клапа или съдова замяна, преходната бактериемия може да доведе до развитие на ендокардит или инфекция на съдовата протеза. За да се предотвратят такива усложнения, е необходимо да се използват антибактериални лекарства преди операцията. При операции на орофаринкса и горните дихателни пътища се препоръчва перорален прием на амоксиклав 3 g един час преди операцията и 1,5 g 6 часа след първата доза. При хирургични интервенции на стомашно-чревния тракт, жлъчните пътища и пикочно-половата система трябва да се приложат интравенозно 3 g ампицилин и 80 mg гентамицин един час преди операцията.

Хеморагични усложнения

Кървенето, което се появява по време на операция, често представлява заплаха за живота на пациента и винаги усложнява действията на хирурга. За да се намали рискът от масивно кървене, е необходимо преди всичко да се елиминират съществуващите нарушения на хемостатичната система на пациента. При пациенти с първоначални нарушения в хемостатичната система, за безопасна операция, нивото на липсващия фактор трябва да бъде доведено до 100%. След операцията трябва да се поддържа най-малко 60% през първите 4 дни. Следващите 4 дни (преди отстраняване на конците, сондите и дренажите) трябва да бъде поне 40%.

За тази цел обикновено се използва трансфузия на прясна замразена плазма или отделни коагулационни фактори.

Напоследък много по-често се сблъскваме с патологията на хемостатичната система, причинена от приема на лекарства, които инхибират функцията на тромбоцитите и действието на индиректни антикоагуланти. Лекарствата, които засягат функцията на тромбоцитите, се използват много широко в амбулаторната практика. Много пациенти приемат ежедневно ацетилсалицилова киселина, клопидогрел или тиклопидин, както е предписано от лекар, за подобряване на коронарния кръвен поток и лечение на нарушения на кръвообращението в долните крайници. Пациентите сами прилагат евтини и лесно достъпни нестероидни противовъзпалителни лекарства за главоболие, артрит, спортни травми, дисменорея и други състояния. Еднократна доза от някое от тези лекарства със сигурност ще намали функцията на тромбоцитите. Като се има предвид, че нормалният полуживот на циркулиращите тромбоцити е 7-10 дни, препоръчително е тези лекарства да бъдат прекратени поне три дни преди операцията. При пациенти с намален брой на тромбоцитите се препоръчва по-ранно спиране.

Често срещаме пациенти, които приемат варфарин продължително време за предотвратяване на тромбоемболични усложнения след остра венозна тромбоза, имплантиране на вена кава филтър или смяна на сърдечна клапа. Ако е необходимо да се извърши някаква операция при такива пациенти, индиректните антикоагуланти се отменят 4 дни преди операцията поради високия риск от интраоперативно кървене. През този период се провежда антитромботична профилактика с натриев хепарин. (Фиг. 3. 1).Ако е необходима спешна операция, се прилага прясно замразена плазма за бързо нормализиране на хемостазата.

При прогнозиране на голяма кръвозагуба преди операция се използва и селективна емболизация на артериалните съдове, захранващи органа, който трябва да бъде отстранен. Този метод за предотвратяване на масивно кървене се използва по-често при продължителни и комбинирани онкологични операции, придружени от отстраняване на значителна маса от обилно кръвоснабдена тъкан.

Вторично стомашно-чревно кървене

Преразпределението на кръвния поток при различни заболявания и големи операции води до исхемия на стомашната лигавица и разрушаване на защитната бариера, която я предпазва от действието на солната киселина. Обратната дифузия на водородни йони в стомашната лигавица води до язва и често е придружена от стомашен кръвоизлив. Най-висок риск от развитие стомашно-чревно кървенепри пациенти, които преди това са приемали нестероидни противовъзпалителни средства, страдат от пептична язва и ерозивен гастрит и също са в тежко състояние поради различни причини:

• дихателна недостатъчност, изискваща механична вентилация;
• DIC синдром;
• масивна загуба на кръв;
• сепсис;
• изгаря над 30% от тялото.

Съпътстващата чернодробна и бъбречна недостатъчност са допълнителни рискови фактори за развитието на стресови лезии на стомашно-чревния тракт и също се вземат предвид при определяне на показанията за използване на фармакологична профилактика на кървене (Таблица 3. 13).

Преди извършване на планирани хирургични интервенции, пациентите трябва предварително да спрат приема на нестероидни противовъзпалителни средства, да лекуват заболявания на стомаха и дванадесетопръстника, последвани от ендоскопско наблюдение.

При пациенти с висок риск от кървене за профилактика се намалява киселинността на стомашното съдържимо или се предпазва лигавицата с цитопротектори. Продължителността на профилактичното приложение на тези лекарства зависи от продължителността на рисковия фактор.

За намаляване на киселинността се предписват блокери на хистамин Н2 рецептори и инхибитори на протонната помпа. Като се имат предвид свързаните с възрастта промени в сърдечно-съдовата система, възрастта над 65 години може да бъде противопоказание за употребата на блокери на Н2 рецептори, които имат отрицателен инотропен и хронотропен ефект върху сърцето. Енцефалопатията от всякакъв произход също е относително противопоказание за употребата на блокери на H2-рецепторите, тъй като тези лекарства могат да повлияят на психичното състояние поради действието си върху хистаминоподобните рецептори в централната нервна система. Като се имат предвид страничните ефекти на блокерите на Н2-рецепторите, трябва да се признае, че оптималното фармакологично средство за превенция е използването на инхибитори на протонната помпа. Обикновено се използва омепразол.

Дозировката на това лекарство зависи от "увреждащото значение" на рисковия фактор. По-специално, при дихателна недостатъчност, коагулопатия и тежък сепсис, дозата на омепразол трябва да бъде 40 mg 2 пъти дневно интравенозно. При наличие на по-малко значими етиопатогенетични фактори дозата може да се намали до 40 mg веднъж дневно. За профилактика на стресови язви често се използва болус интравенозна инжекция (40 mg за 10 минути), а за предотвратяване на рецидив или лечение на кървене се използва непрекъснато интравенозно приложение: 80 mg омепразол за 15 минути, след това 8 mg/ h за 72 часа, след това 20 mg per os до пълно излекуване.

Целостта на лигавицата се поддържа от цитопротектори. Суспензия на сукралфат (1 g от лекарството се разтваря в 10-20 ml стерилна вода) се прилага в стомаха през назогастрална сонда на всеки 6-8 часа. Сукралфатът е сравним по ефективност с H2-блокери и антиациди, като в същото време лекарството не влияе върху бактерицидната активност на стомашния сок. Ранното ентерално хранене със сонда играе основна роля в предотвратяването на образуването на стресови язви в стомаха, особено когато лекарствата се прилагат директно в червата.

Венозни тромбоемболични усложнения

В момента PE е един от най често срещани причинисмърт след различни хирургични операции. Известно е, че пет от всеки 1000 възрастни, подложени на операция, умират от масивна белодробна емболия. Установено е, че в по-голямата част от случаите на белодробна емболия нейният източник са вените долните крайниции таза. Честотата на дълбока венозна тромбоза при липса на профилактика е много висока и при определени категории пациенти достига 50-60% ( ориз. 3.2) . Много по-рядко източниците на белодробна емболия са локализирани в горната празна вена и нейните притоци, както и в дясната страна на сърцето. Адекватната профилактика може значително да намали риска от тромбоемболични усложнения, които застрашават живота на пациента.

Оценка на риска от тромбоемболични усложнения

Хипотетична опасност от дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия съществува при всеки пациент. Въпреки това, при определени категории пациенти рискът от развитие на тромбоемболични усложнения е различен. Днес рискът от тромбоемболични усложнения се оценява с помощта на добре известни рискови фактори:

¨ тромбофилия;

¨ дългосрочно обездвижване;

¨ нараняване или операция;

злокачествен тумор;

¨ претърпяна преди това ДВТ или БЕ;

¨ наличие на вена кава филтър или катетър във вена;

¨ разширени вени по краката;

¨ хронична сърдечна недостатъчност;

¨ възраст над 60 години;

¨ наднормено телесно тегло;

¨ бременност, раждане;

¨ използване на орални контрацептиви;

¨ хормонозаместителна терапия при жени.

Сред рисковите фактори за развитие на тромбоза на първо място е тромбофилията. Честотата му при пациенти с дълбока венозна тромбоза достига 10%. Пациентите с вродена хомозиготна тромбофилия, които са изложени на особено висок риск от дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия, определено трябва да получат подходяща профилактика според клиничната ситуация. В допълнение към тромбофилиите, комбинацията от два или повече рискови фактора при даден пациент трябва да ориентира лекаря към възможността за тромбоза при даден пациент и към необходимостта от подходяща индивидуална профилактика на това опасно усложнение.

Индивидуалната тактика за предотвратяване на венозна тромбоемболия зависи от степента на риск от тромбоза при конкретен пациент. За практически цели обикновено има три нива на риск от венозни тромбоемболични усложнения: ниско, умерено и високо. Степента на риска от следоперативна дълбока венозна тромбоза при хирургични пациенти, с изключение на пациенти в ортопедични и травматологични клиники, които винаги са изложени на висок риск, са представени в маса 3.14.

Методи за предотвратяване на остра венозна тромбоза

Все още няма надеждни методи за възстановяване на антитромбогенната активност на съдовата стена. Следователно, профилактиката на венозна тромбоемболия се основава на корекцията на два компонента на триадата на Вирхов - увеличаване на скоростта на венозния кръвен поток и намаляване на скоростта на съсирването на кръвта.

Ефективността на различни методи за предотвратяване на остра венозна тромбоза е представена в ориз. 3. 3.

Ранното следоперативно активиране на пациентите намалява венозния застой и риска от тромбоемболични усложнения. На пациентите, които са показани за продължителен режим на легло, се поставят специални еластични антитромботични чорапи и се извършва периодична пневматична компресия на долните крайници. За да се намали скоростта на съсирване на кръвта, се използват антиагреганти и антикоагуланти. Ефективността на тези методи за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза варира . Най-ефективните начини за предотвратяване на венозна тромбоза са ускоряване на кръвния поток и антикоагулантна терапия. Ролята на ацетилсалициловата киселина в превенцията на дълбока венозна тромбоза остава спорна. Въпреки че резултатите от мета-анализ на проучвания по този въпрос, представен от Комитета за изследване на антитромбоцитните агенти, показват способността на ацетилсалициловата киселина да намалява честотата на дълбока венозна тромбоза, активността на това лекарство все още изглежда недостатъчна. .

Оценявайки възможността за използване на директни и индиректни антикоагуланти за профилактика на остра постоперативна венозна тромбоза, трябва да се отбележи, че честотата на масивна хеморагични усложненияпо време и след това е значително по-висок при използване на перорални антикоагуланти, отколкото при предписване на хепарини. Това не позволява широкото използване на тази група лекарства за профилактика на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия при хирургични пациенти. По най-добрия начинСпецифична антикоагулантна профилактика на постоперативна венозна тромбоза трябва да се обмисли използването на хепарини с ниско молекулно тегло: еноксапарин натрий, далтепарин натрий, надропарин калций.

Избор на метод за превенция

Изборът на метод за превенция зависи от степента на риск от развитие на остра тромбоза (Таблица 3. 15).В групата с нисък риск от венозни тромбоемболични усложнения трябва да се използват евтини превантивни мерки, които отдавна са известни на лекарите: възможно най-ранно активиране на пациентите и еластична компресия на краката, за което е по-предпочитано използването на специални антитромботични средства. чорапи, а не еластични бинтове.

Умереният риск от развитие на тромбоемболични усложнения налага необходимостта от допълнително профилактично приложение на антикоагуланти. Обикновено се използват малки дози хепарин: 5000 единици. два или три пъти на ден под кожата на корема. Профилактичният подкожен стандартен хепарин в ниски дози не повлиява коагулационните параметри и е безопасен и ефективен при пациенти с умерен риск. Първата доза от лекарството се прилага 2 часа преди операцията, а след това на всеки 12 часа след операцията в продължение на 6 дни. Понастоящем в международната клинична практика се предпочитат хепарините с ниско молекулно тегло, тъй като те са по-удобни за употреба и броят на хеморагичните усложнения е по-малък. За превантивни цели, една подкожна инжекция на ден (препоръчително е първата инжекция да се направи 12 часа преди операцията) на такова лекарство, например еноксапарин натрий в доза от 20 mg при умерен риск или 40 mg при висок риск на тромбоемболични усложнения, е достатъчно. Основно важно е да се започне профилактика преди операцията, тъй като при повечето пациенти тромбозата започва да се образува още на операционната маса. Само в случаи на риск от значително интраоперативно кървене може да се започне профилактика с хепарини няколко (обикновено 6) часа след завършване на операцията.

Алтернативна препоръка за пациентите в тази група е интермитентната пневматична компресия, която трябва да започне на операционната маса преди операцията и да продължи до почивка в леглото. Този методПрепоръчително е да се използва ускоряване на кръвния поток при пациенти с висок риск от кървене и риск от кръвоизлив. Този метод за предотвратяване на дълбока венозна тромбоза е основният по време на неврохирургични и офталмологични интервенции, при които дори минималният кръвоизлив представлява огромен риск, а антикоагулантите значително увеличават този риск.

При висок риск от тромботични усложнения е препоръчително да се комбинират профилактичните антикоагуланти с методи за ускоряване на венозния кръвоток в долните крайници.

След операцията трябва да се предписват директни антикоагуланти поне 7-10 дни. Прилагането им е необходимо до пълно раздвижване на пациента. Необходимостта от дългосрочна фармакологична профилактика може да възникне, ако рисковите фактори продължават (невъзможност за пълно възстановяване на физическата активност, химиотерапия, естрогенна терапия и др.). В тези случаи използвайте хепарини с ниско молекулно теглоили използвайте перорални антикоагуланти. В непосредствения следоперативен период не се препоръчва прилагането на индиректни антикоагуланти поради високата честота на хеморагичните усложнения, като в същото време такива лекарства се използват успешно в дългосрочния следоперативен период, както и при пациенти, които не са подложени на хирургична интервенция. интервенции.

В специални случаи (хирургична интервенция при пациенти с тромбоза на илеокавалния сегмент или на фона на емболия белодробна артерия), в допълнение към предписването на горните лекарства, трябва да се обмисли въпросът за имплантиране на подвижен вена кава филтър или пликация на долната вена кава.

При определяне на индикациите за операция при всеки пациент винаги е необходимо да се вземе предвид рискът от хирургическа интервенция, включително вероятността от усложнения. Необходимостта от предоперативна профилактика на усложненията в момента е извън съмнение: тя спасява живота и здравето на много пациенти. Предотвратяването на възможни усложнения може да изглежда като много времеемко и много скъпо „удоволствие“, тъй като изисква определени разходи. Лечението на развитите усложнения обаче е много по-скъпо и не винаги е ефективно. Ето защо тяхната профилактика трябва да бъде включена в стандартите за лечение на всички пациенти в хирургична клиника без изключение.

Опростена система за оценка на тежестта на състоянието и прогнозата (SAPS)

(J.-R. Le Gall et al., 1984). Таблица 3. 1.

Точки
Възраст, години
Пулс за минута
BP сист. mmHg Изкуство.
Телесна температура, Сo
NPV на минута
Изкуствена вентилация
Количество урина, l/ден
Урея в кръвта, mmol/l
Хематокрит, %
Левкоцити х 109/л
Кръвна глюкоза, mmol/l
Кръвен калий, meq/l
Натрий в кръвта, meq/l
HCO3, meq/l
Скала на Глазгоу, точки

Глазгоу кома скала* Таблица3. 2.

Отваряне на очи	Точки
Спонтанен
Не си отваря очите
Двигателни реакции
Следва инструкциите
Предпазва зоната на болезнено раздразнение с ръка
Отдръпва крайник в отговор на болка
Декортикирана твърдост (тройно сгъване на ръцете и удължаване на краката)
Децеребрална ригидност (удължаване на ръцете и пронация и удължаване на краката)
Без движение
Речеви реакции
Участва в разговор, говорът е нормален, ориентацията не е нарушена
Участва в разговор, но говорът е неясен
Несвързани думи
Нечленоразделни звуци
Никаква реакция
* Резултатът е 3-15. Общата оценка се получава чрез сумиране на оценките за
всяка от трите групи характеристики; във всяка група се взема предвид най-добрият от идентифицираните

Прогнозиране на вероятността от фатален изход според систематаSAPS.

Таблица3 . 3.

SAPS точки	Прогнозна смъртност (%)

Рискови фактори за сърдечно-съдови усложнения

Таблица 3. 4.

Рисков фактор		Точки
	Възраст >70 години Инфаркт на миокарда през предходните 6 месеца
Физически изследвания	Ритъм на галоп (3-ти тон) или подуване на югуларните вени Хемодинамично значима аортна стеноза
	Ектопичен ритъм или предсърдна екстрасистола ЕКГ преди операция Вентрикуларен екстрасистолс честота >5 в минута, регистрирани някога преди операция
състояние	pO2< 60 или рCO2 >50 mmHg Изкуство. К+< 3, 0 или HCO3 < 20 мэкв/л Уреен азот > 50 mg% или креатинин > 3 mg% Повишена активност на AST Хронично чернодробно заболяване Сериозно състояние, причинено от екстракардиални заболявания
Предстои операция	Коремна, гръдна, аортна Спешна операция

Ниво на риск от сърдечно-съдови усложнения

(H. H. Weitz и L. Goldman, 1987) Таблица 3. 5.

Рискът от развитие на сърдечни усложнения при различни

видове хирургическа интервенция

(Eagle K. A. et al, 1996) Таблица 3. 7.

Доза инсулин в 500 ml 10% разтвор на глюкоза

при различни нива на кръвната захар Таблица 3. 8.

Степен на замърсяване на хирургическата зона

за различни видове хирургични интервенцииТаблица 3. 9.

Оперативна зона	Процент на заразяване	Вид операция
		Оперативни интервенции без отваряне на лумена на дихателните, храносмилателните, пикочните и гениталните пътища. Кратки операции без значителна тъканна деструкция при невъзпалителни заболявания.
замърсени		Хирургични интервенции, придружени от отваряне на лумена на дихателните, храносмилателните, пикочните и гениталните пътища без изтичане на съдържанието на кухи органи в хирургичното поле
III Замърсени		Хирургични интервенции, придружени от отваряне на лумена на кухи органи и изтичане на стомашно и чревно съдържимо, инфектирана жлъчка и урина в хирургичното поле. Дълги операции, придружени от значително разрушаване на тъканите. Операции, включващи отстраняване на възпалени органи. Разрези през възпалена, но не освободена от гной тъкан. Хирургичен дебридманпресни травматични рани.
Заразен (замърсен)		Хирургични интервенции при перитонит поради перфорация или увреждане на стомашно-чревния тракт. Разрези през „чиста“ тъкан за изтичане на гной от подлежащите тъкани, органи и кухини. Хирургично лечение на гнойни рани. Хирургично лечение на късни травматични рани и рани, съдържащи девитализирана тъкан и чужди тела.

Скала на риска от инфекциозни усложнения в областта на операцията

Таблица 3. 10.

Индекс на риска от инфекциозни усложнения в областта на операцията

и показания за профилактични антибиотици

Таблица3 . 12.

Област на хирургия	Цефалоспорини	алтернатива
Сърдечно-съдова хирургия Гръдна хирургия Ортопедия и травматология Неврохирургия Пластична операция Операции на стомаха и жлъчните пътища и тънките черва	Цефазолин Цефуроксим	Ванкомицин
Операции на дебелото черво и ректума Лицево-челюстна хирургия Операции на тазовите органи	Цефуроксим или Цефокситин плюс Метронидазол или Клиндамицин	Тобрамицин или гентамицин плюс Метронидазол или Клиндамицин

Рискови фактори за стомашно-чревно кървене

(Кук Д. Дж., 1994 г.) Таблица 3. 13.

Степен на риск от развитие на остра венозна тромбоза

при хирургични пациенти Таблица3 . 14.

* Малки операции: некоремни, с продължителност под 45 минути.

Големи операции: коремни операции и всички други

с продължителност над 45 минути.

** Рискът се повишава при: инфекция, разширени вени, общ

неподвижност.

Предотвратяване на тромбоемболични усложнения

при различни степенириск Таблица 3. 15.

*Тези мерки трябва да се прилагат при всички пациенти без изключение.

Алгоритъмът за трахеална интубация (алгоритъм за интубация на затруднен дихателен път), препоръчан от ASA:
1. Анестезиологът трябва да има предварително формулирана стратегия с трудна трахеална интубация. Диаграмата на анестезиолога, показана в, е препоръчителна стратегия, която ще зависи отчасти от планираната операция, състоянието на пациента и уменията и предпочитанията на анестезиолога.
Препоръчителна стратегия за трудна трахеална интубация:
Оценка на вероятността за възникване шест клинични проблема , които могат да бъдат самостоятелно или в комбинация: 1) Трудност при сътрудничеството или спазването от страна на пациента 2) затруднена вентилация на маската 3) проблем с горните дихателни пътища 4) сложна ларингоскопия 5) трудна интубация и 6) труден хирургически достъп до дихателните пътища.
Отчитане на относителните предимства между клинични опциирешения на проблема: 1) съзнателна интубация или интубация след въвеждане в анестезия? 2) неинвазивни методи или инвазивни (т.е. хирургически или транскутанни подходи към дихателните пътища)? 3) Видеоларингоскопията като първичен подход към трахеалната интубация? 4) запазване на спонтанната вентилация или нейното спиране?
Идентифициране на вашия предпочитан подход : 1) съзнателна интубация 2) може лесно да се вентилира, но трудно да се интубира 3) животозастрашаваща ситуация, при която не са възможни нито вентилация, нито интубация.
Търсене на алтернативи , който може да се използва, ако основният не работи или не е осъществим.
Некооперативен пациент , може да ограничи трудните възможности за управление на дихателните пътища, особено тези, които включват интубация на трахеята в будно състояние;
Решаване на трудни дихателни пътища при пациенти, които отказват да сътрудничат с анестезиолога, може да се наложи различен подход (например опити за интубация след въвеждане в анестезия), което не може да се счита за основен вариант за решаване на проблема.
Извършване на операция с локална анестезия или регионална анестезия може да бъде алтернатива на трахеалната интубация, но този подход не представлява окончателно решение на проблема със затруднените дихателни пътища и не елиминира необходимостта от стратегия за трудна интубация на дихателните пътища;
Потвърждение на трахеалната интубация използване на капнография или мониториране на въглероден диоксид при издишване.

Алгоритъм за трахеална интубация е разработен от Американското дружество на анестезиолозите (ASA) през 2013 г. и препоръчан за практическа употреба.

СТАНДАРТИ НА ASA ЗА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕН МОНИТОРИНГ

Одобрено от Камарата на делегатите на Американското дружество на анестезиолозите (ASA) на 21 октомври 1986 г., изменено на 28 октомври 2015 г.

прилагат за всички видове анестезия, въпреки че при екстремни обстоятелства, подходящи меркиЖивотоподдържането има приоритет. Тези стандарти могат да бъдат превишени по всяко време въз основа на решението на отговорния анестезиолог. Те са предназначени да подобрят безопасността на пациентите, но не могат да гарантират конкретни резултати. Основни стандарти за анестезиологично наблюдение подлежи на преразглеждане от време на време, което е оправдано от развитието на нови технологии и практики. Приложими са както за обща, така и за регионална анестезия. Този набор от стандарти адресира само проблеми основно анестезиологично наблюдение , което е един от компонентите на самата анестезия. При някои редки или необичайни обстоятелства някой от тези методи за наблюдение може да не е клинично практичен и правилното използване на описаните методи за наблюдение може да не открие нежелани клинични инциденти. Кратките прекъсвания на текущия мониторинг може да са неизбежни. Тези стандарти не са предназначени за използване в акушерската анестезиология или управление на болката.

1. ASA СТАНДАРТаз

Квалифициран анестезиологичен персонал трябва да присъства в операционната зала по време на обща анестезия, регионална анестезия и по време на наблюдавана анестезия.

Задача

Тъй като състоянието на пациента се променя бързо по време на анестезията, лекар анестезиолог и медицинска сестра анестезиолог трябва да присъстват през цялото време, за да наблюдават състоянието на пациента и по този начин да гарантират безопасността на анестезията. Ако има пряка опасност за медицинския персонал, като например радиация, може да се наложи дистанционно наблюдение на пациента - в този случай трябва да се използват всички налични мерки за осигуряване на анестезиологично наблюдение. В случай, че спешна ситуация изисква временно отсъствие на анестезиолога, отговорен за прилагането на анестезия, решението на анестезиолога ще зависи от сравняването на спешната ситуация със състоянието на пациента по време на анестезия и ако той реши да напусне операционната зала, той трябва да назначи анестезиолог, временно отговорен за прилагане на анестезия.

1. ASA СТАНДАРТ II

По време на всички видове анестезия трябва постоянно да се оценяват следните параметри: оксигенация, вентилация, циркулация и телесна температура на пациента.
Оксигенация

Задача

Осигуряване на адекватна концентрация на кислород във вдишаната газова смес по време на анестезия.

Методи

По време на обща анестезия с анестезиологично-дихателен апарат концентрацията на кислород в дихателния кръг трябва да се измерва с помощта на газов анализатор, оборудван с алармена система, която се задейства, когато концентрацията на кислород спадне до максимално допустимото ниво.*

По време на всички видове анестезия трябва да се използва количествен метод за оценка на оксигенацията, като пулсова оксиметрия.* Когато използва пулсов оксиметър, анестезиологът трябва да може да чува пулсови тонове с различна интензивност и аларми за десатурация.* Адекватно осветление и достъп на пациента са необходими за оценка на цвета на кожата.

1. ВЕНТИЛАЦИЯ

Задача

Осигурете правилна вентилация по време на всички видове анестезия.

Методи

По време на обща анестезия трябва да се оцени адекватността на вентилацията. Качествените клинични признаци като екскурзия са полезни гръден кош, наблюдение на дихателната торба и аускултация на белите дробове. Непрекъснатото наблюдение на издишания въглероден диоксид се счита за необходимо, освен ако това не е в противоречие с процедурата или оборудването. Силно се препоръчва количествено проследяване на обема на издишания газ.*

След трахеална интубация или поставяне на ларингеална маска е необходимо да ги проверите правилна позицияизползвайки клинична оценка, както и оценка на концентрацията на въглероден диоксид в издишания въздух. Въглеродният диоксид в края на прилива трябва да се анализира непрекъснато по време на анестезията, като се използва количествен метод (капнография, капнометрия или масспектроскопия).* Когато се използва капнография или капнометрия, анестезиологът трябва да чуе аларма.*

Когато се осигурява механична вентилация, трябва да се осигури устройство, което може да открие прекъсване на връзката на компонентите на дихателната верига. Устройството трябва да подаде звуков сигнал, ако неговият праг на аларма бъде превишен.

По време на регионална анестезия (без седация) или локална анестезия (без седация), адекватността на вентилацията трябва да се оценява чрез непрекъснато проследяване на качествени клинични признаци. По време на умерена или дълбока седация, адекватността на вентилацията трябва да се оцени чрез непрекъснато наблюдение на качествени клинични признаци и мониториране на издишания въглероден диоксид, освен ако не е в противоречие с процедурата или оборудването.

1. ЦИРКУЛАЦИЯ

Задача

Осигурете адекватно кръвообращение по време на анестезията.

Методи

Всеки пациент трябва да има непрекъснат ЕКГ мониторинг от началото на анестезията до транспортирането от операционната зала*.

По време на анестезия кръвното налягане и сърдечната честота на всеки пациент трябва да се измерват поне на всеки пет минути.*

В допълнение към горното, поне един от следните методи трябва да се използва по време на обща анестезия: палпация на пулса, аускултация на сърдечни тонове, инвазивно мониториране на кръвното налягане, ултразвуково мониториране на периферния пулс или плетизмография или оксиметрия.

1. ТЕЛЕСНА ТЕМПЕРАТУРА

Задача

Поддържане на подходяща телесна температура по време на анестезия.

Методи

По време на анестезията е необходимо постоянно наблюдение на телесната температура. Ако се очаква промяна в телесната температура, тя трябва да се измери.

Имайте предвид, че „периодичен“ се определя като „повтарящ се редовно, често, в постоянна последователност“, докато „непрекъснат“ означава „непрекъснато, без никакво прекъсване“.

* При смекчаващи обстоятелства отговорният анестезиолог може да отмени изискванията, отбелязани със звездичка (*). Ако това е направено, препоръчително е този факт да бъде посочен (включително причини) в забележка към медицинската документация.

ПРЕПОРЪКИ НА ASA ПРИ ИЗПОЛЗВАНЕ НА ПРОПОФОЛ (Diprivan)

Не винаги е възможно да се предвиди как ще реагира даден пациент прилагане на успокоителни . Поради възможността за бързо и силна промянадълбочина на седация/анестезия и липса на антагонисти, някои лекарства като напр пропофол , изискват специално внимание. Въпреки че пропофолът е предназначен за умерено успокояване , когато се използва, пациентите трябва да получават грижи, подобни на тези, необходими за дълбока седация .

Членовете на Американското дружество на анестезиолозите (ASA) смятат, че най-добрият вариант е участие на анестезиолог в наблюдението за всеки пациент по време на анестезия. Когато обаче това не е възможно, прилагайте пропофол Само висококвалифициран, опитен лекар трябва да може да спаси* пациент, чието ниво на седация е станало по-дълбоко от първоначално предвиденото, т.е. влезе в състояние на анестезия.**

• Лекарят, отговорен за употребата седация/анестезия , трябва да преминат подходящо обучение, за да могат да се справят с потенциални усложнения, произтичащи от употребата на успокоителни. Той трябва да има умения за реанимация и да разбира фармакологията на използваните лекарства. Лекарят трябва да остане с пациента през цялото времетраене на седативното лекарство и да остане в състояние на непосредствена наличност, докато пациентът се събуди напълно.
• Доктор практикуващ приложение на пропофолА , трябва да може да идентифицира нарушения в сърдечно-съдовата и дихателната система, което е възможно при пациент, влизащ в състояние на анестезия, и да може да оказва помощ при усложнения. Лекарят трябва да присъства с пациента по време на цялата процедура и да се ангажира изключително с наблюдението на пациента.
• При приложение на пропофол Състоянието на пациента трябва да се наблюдава непрекъснато. Това ще оцени нивото на съзнание и ще идентифицира ранни признаци на хипотония, брадикардия, апнея, обструкция на дихателните пътища и/или десатурация. Насищането на кръвта с кислород, сърдечната честота и кръвното налягане трябва да се проследяват на редовни и кратки интервали. Мониторингът на издишания въглероден диоксид също се препоръчва, тъй като движението на гръдния кош не открива надеждно обструкция на дихателните пътища или апнея.
• В допълнение към оборудването за сърдечна реанимация трябва да има подходящо за възрастта оборудване за поддържане на отворени дихателни пътища, оксигенация и механична вентилация.

В раздела "Предупреждения". инструкции за употреба на пропофол (Diprivan®, AstraZeneca) заявява, че прилагането на пропофол за седиране или анестезия „трябва да се извършва само от квалифицирани анестезиолози, които не участват в хирургическата/диагностична процедура.“ Пациентът трябва да бъде под постоянно наблюдение, а лекарите трябва да разполагат с оборудване за изкуствена вентилация, обогатяване с кислород и кардиопулмонална реанимация.

В допълнение, някои американски щати имат отделни разпоредби относно прилагането на пропофол. Има различни мнения Кога трябва да се използва пропофол за седация? интубирани, вентилирани пациенти в критично състояние.

Подобни проблеми възникват, когато други интравенозни средства, като метохекситал или етомидат, се използват за седация. Приложение на комбинация от лекарства, включително успокоителнии аналгетици, може да увеличи вероятността от неблагоприятен резултат.

* Предотвратяването на пациент да стане по-седативен от очакваното изисква намесата на опитен лекар, който може да установи дихателните пътища и да извърши напреднала реанимация. Обучен клиницист обръща отрицателните физиологични ефекти от дълбоките нива на седация (напр. хиповентилация, хипоксия и хипотония) и връща пациента към първоначално планираното ниво на седация. Продължаването на процедурите при непланирано ниво на седация е неприемливо.

** Съвместното изявление на AANA и ASA относно въвеждането на пропофол от 14 април 2004 г. гласи: „ Когато пропофол се използва за седация/анестезия, той трябва да се прилага само от лица, обучени за обща анестезия, които не участват едновременно в хирургични или диагностични процедури. Това ограничение е в съответствие с формулировката в инструкциите за употреба на пропофол. Неспазването на тези препоръки може да увеличи риска от сериозно нараняване или смърт на пациента.».

Одобрено от Американското дружество на анестезиолозите на 15 октомври 2014 г

Коментирайте

Ако анестезиологът извършва спинална или епидурална анестезия при стерилни условия без никакво прекъсване на процеса, лекарствата се предписват незабавно и всичко се случва под прякото наблюдение на лекар, тогава не се изисква маркиране на стерилни спринцовки.

Обосновка

Вероятност за въвеждане нежеланото (непланирано) доставяне на лекарство с помощта на спринцовка без етикет е изключително малко*, ако анестезиологът извършва непрекъсната процедура и лекарството се приготвя при стерилни условия непосредствено преди употреба. Маркировка може би спринцовки донеси до нарушаване на стерилността , замърсяване на упойката или иглите и/или ненужно забавяне на процедурата при спешни случаи. Това не е препоръчително от гледна точка на безопасността на пациента. .

* Изчерпателна анализ на статистически данни (Национален регистър на клиничните резултати при анестезия (четири милиона случая с отчетен клиничен изход), статистически данни за искове за грешки при анестезия (10 000 случая за 30 години) и Информационна система за докладване на инциденти с анестезия (1500 доклада за инциденти от 2011 г.) G.)) не са разкрити случаи на погрешно приложение на лекарството поради неправилно маркиране на спринцовката по време на епидурална или спинална анестезия.

Одобрено от ASA 17.10.2012 г

Американското дружество на анестезиолозите ASA, като организация от лекари, ангажирани с подобряването на безопасността и качеството на анестезиологичните грижи, смята, че е уместно да изрази своето мнение относно регионалната анестезия. Това мнение се основава на предпоставката, че най-важната цел при предоставянето на анестезиологични грижи е безопасността на пациента.

Анестезиологията във всичките й форми, включително регионалната анестезия, е част от медицинската практика. Регионална анестезия включва диагностична оценка, разглеждане на индикации и противопоказания, избор на лекарство и коригиращи мерки и лечение в случай на усложнение. Следователно успешното извършване на регионална анестезия изисква както медицинска, така и техническа компетентност.

Медицинският компонент включва:

• предварителна оценка на състоянието на пациента;
• разработване и прилагане на план за анестезия;
• проверка на наличието на необходимите лекарствени компоненти (включително липидна емулсия) и оборудване;
• наблюдение на хода на прилагане на локална анестезия или лично участие в процеса при необходимост;
• физическа достъпност за незабавна диагностика и лечение на усложненията;
• осигуряване на следанестезиологично наблюдение.

Технически изисквания за регионална анестезия зависи от процедурата, която трябва да се извърши.

Изборът на най-подходящия метод за анестезия за конкретен пациент се прави въз основа на медицинско мнение и зависи от компетентността на лекарите, участващи в процедурата. В идеалния случай това трябва да се направи от професионален анестезиолог. Решението за прекъсване или отмяна на технически сложна процедура, разпознаване на усложненията и извършване на промени в стратегията за лечение, която трябва да вземе предвид състоянието на пациента, необходимата процедура, възможните рискове, проблеми със съгласието и способността да се осигурят подходящи грижи след процедурата, е отговорност на лекуващия лекар. Разрешаване на проблеми проблемите, свързани с регионалната анестезия, в идеалния случай трябва да се управляват от анестезиолог, който има компетентността и уменията, необходими за безопасно и ефективно извършване на процедурата.

УКАЗАНИЯ НА ASA ЗА ВЪТРЕСЪДОВА КАТЕТЕРИЗАЦИЯ

Одобрено от ASA 10/06/13

Някои пациенти, подложени на анестезия за различни хирургични процедури, може изисква по-прецизно и сложно ниво на мониторинг състояние на сърдечно-съдовата система, отколкото може да се получи с помощта на стандарт неинвазивни методи. За получаване на допълнителна и по-точна информация, необходима за безопасно и ефективна анестезияи поддържане на живота на пациента през периоперативния период, може да се наложи инсталиране на артериален катетър, централен венозен катетъри/или катетър Swan-Ganz.

Въпреки че позицията Американско дружество по анестезиологияV (ASA) е, че данните, получени от тези устройства за инвазивно наблюдение, са важни за анестезията, има няколко спорни въпроса относно поставянето на катетри. ASA разработи и продължава да усъвършенства своя Relative Value Guide®, който съдържа най-новите изчерпателни дескриптори за всички видове анестезиологични услуги и е изчерпателно ръководство за ценообразуване и въпроси, свързани със здравното осигуряване. Инсталиране на инвазивни устройства за мониторинг не е взето предвид в това ръководство. Всъщност стойностите на базовата единица за много кодове на анестезия, в които инвазивното наблюдение в момента е обичайно, са създадени преди широкото използване на инвазивни устройства и никога не са били променяни впоследствие. В допълнение, включването на допълнителни базови стойности за отчитане на инвазивния мониторинг само в някои кодове на анестезия би направило цялата относителна система за оценяване непоследователна.

Обмислянето на поставянето на инвазивни хемодинамични монитори трябва да се разглежда като отделна услуга, тъй като не всички пациенти, подложени на една и съща хирургична процедура, изискват същата степен на мониторинг. Необходимост от инвазивен мониторинг се определя повече от състоянието на пациента, отколкото от вида на хирургическата интервенция. Например, повечето пациенти, подложени на операция на червата, не се нуждаят от инвазивен мониторинг, но пациенти със значителна загуба на кръв по време на операция или с подлежащо сърдечно-съдово заболяване може да се нуждаят от този тип наблюдение. По същия начин повечето пациенти с каротидна ендартеректомия се нуждаят от артериален катетър, но някои, които са по-здрави от средното, нямат такъв.

Използване на инвазивни устройства за наблюдение:

1. Артериален катетър (CPT код 36620). Поставянето на малък катетър (обикновено в радиалната артерия) и свързването му с електронно оборудване позволява непрекъснато проследяване на кръвното налягане на пациента. Тази форма на наблюдение често е необходима за нестабилни пациенти, подложени на операция за интраабдоминална патология или травма. Пациенти, които са претърпели операция на сърцето, кръвоносните съдове, гръбначния стълб и мозъка, са податливи на чести промени в кръвното налягане. Непрекъснатото наблюдение значително помага на анестезиолога при безопасната работа с тези пациенти. Артериалните катетри също така осигуряват надежден начин за получаване на проби от артериална кръв, като по този начин улесняват правилното наблюдение на кръвните газове, химията на кръвта и нарушенията на кръвосъсирването.
2. Централен венозен катетър (CPT код 36555 или 36556).Използва се за контрол на кръвното налягане, реанимация с течности или инфузия на лекарства. Венозният катетър позволява на анестезиолога правилно да поддържа и/или регулира обема на циркулиращата кръв на пациента. Този метод е препоръчително да се използва за пациенти, които са загубили значително количество кръв или течност като цяло по време на операцията. Допълнителни индикации за поставяне на централен венозен катетър са необходимостта да се осигури надеждно средство за бързо прилагане на големи обеми течност или кръв, да се осигури достъп, когато няма достъп до периферен венозен достъп, или да се прилагат определени лекарства, които са най-ефективни и безопасни за прилагане. директно в централната венозна циркулация.
3. Катетър за белодробна артерия Swan-Ganz (CPT код 93503).Този многоканален катетър се вкарва през една от централните вени в дясната камера на сърцето, откъдето мигрира с кръвния поток в белодробната артерия. Катетърът на белодробната артерия позволява да се наблюдава функционирането на сърцето и съдовата система. Може да се използва за измерване на сърдечния дебит, както и за други важни сърдечно-съдови параметри. Катетърът Swan-Ganz се използва за пациенти, чиято сърдечна функция е или може да бъде увредена преди или в резултат на хирургична процедура. В допълнение, някои катетри за белодробна артерия позволяват временно пейсиране на сърцето, което може да е необходимо за някои пациенти с абнормен сърдечен ритъм.

ФАКТОР НА УМОРА НА АНЕСТЕЗИОЛОГА

От здравословното състояние и благополучие анестезиолог пряко зависи от това доколко той може да се справи с професионалните си задължения и дали ще изложи пациентите си на ненужен риск. Важен фактор по този въпрос е осигуряване на оптимална производителност екип от анестезиолози, което включва (но не се ограничава до) премахване на ефекта от умората.

Умората може да ви изложи на риск как безопасност на пациента , както и здравето и благополучието на лекаря. Това е сложен въпрос, който зависи от отделния лекар, медицинския персонал, участващ в грижите за пациентите, и клиниката, в която се предоставят грижите. Факторите, които допринасят за натрупването на умора, включват лишаване от сън, тежест на пациента(ите), брой пациенти за единица време, условия на работа в дадено лечебно заведение, личен стрес, възраст, организация на работа, промени в графика, брой и продължителност на почивките, възможност за пълноценно хранене и др.

Множеството конкуриращи се интереси обикновено пречат на лекар, страдащ от умора, да се оттегли от грижите за пациента. По същия начин тези интереси му пречат да постави под съмнение способността на друг клиницист да действа правилно, когато показва признаци на умора.

Анестезиологичните екипи трябва да работят в рамките на своите организационни структури, за да разработят и прилагат политики за борба с умората, която може да повлияе отрицателно на безопасността на пациентите. Като се има предвид многофакторният характер на умората, тази политика трябва да бъде достатъчно гъвкава, за да вземе предвид условията на труд на определена група или съоръжение. Политиките трябва да насърчават служителите да съобщават за собствената си умора или подозрения за умора на колега без страх от репресии.

Познаването на възможните негативни последици от умората ще помогне за повишаване на самосъзнанието на клинициста и за ефективна реакция на ситуацията, както на индивидуално ниво, така и на ниво група или организация. Когато разработвате политики за борба с умората, може да е полезно да се консултирате с препоръки от съответните медицински и немедицински източници.

УКАЗАНИЯ НА ASA ЗА ЕНДОСКОПСКИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Позицията на Американското дружество на анестезиолозите (ASA) е такава „Няма обстоятелства, при които е приемливо човек да изпитва емоционален или психологически дискомфорт или физическа болка, ако това може безопасно да бъде избегнато чрез медицинска намеса.“.

Анестезиологията е отделна дисциплина в медицинската практика. Основната му задача се състои в подпомагане на пациенти по време на хирургични, акушерски и други медицински процедури чрез въвеждането им в състояние на наркотичен сън и/или намаляване на чувствителността към болка и емоционален стрес.

Терапевтичен ендоскопски процедури обикновено се извършва без упойка . Съществуват обаче условия, при които анестезията е необходима дори при леки процедури. Примери за такива състояния включват наличието на редица съпътстващи заболявания, както и психически или психологически пречки за сътрудничество с лекар. Пациенти с лична анамнеза за неуспех с умерена седация може също да изискват анестезия.

Продължителните или болезнени процедури могат да бъдат причина за използването на анестезия. Те включват биопсия или резекция на полипа, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), различни процедури за жлъчните пътища, дилатация на червата със или без използване на стент, ендоскопска резекция, както и други процедури, които имат потенциал да причинят дискомфорт.

Решение по необходимост Анестезията за конкретен пациент се определя в медицинския протокол. В този случай трябва да се вземат предвид всички фактори, потенциалните рискове и ползи, желанията на самия пациент, изискванията или предпочитанията на лекаря, извършващ основната процедура, както и компетентността на участващите специалисти.

ASA РЪКОВОДСТВО ЗА ИЗВЪНБОЛНИЧНА АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ

Разработено от Комитета по амбулаторна хирургична помощ. Одобрено от Американското дружество на анестезиолозите (ASA) на 13 октомври 1999 г. и впоследствие изменено на 21 октомври 2009 г.; окончателната версия беше одобрена на 15 октомври 2014 г.

Това ръководство е предназначено за членове на Американското дружество на анестезиолозите (ASA), които предоставят анестезиологични грижи в извънболнична анестезия (амбулаторна анестезия). Тези препоръки насочени към увеличаване качество на анестезиологичните грижи и безопасност на амбулаторните пациенти . Спазването на тези принципи не може да гарантира конкретни резултати. Тези правила подлежат на периодичен преглед, за да бъдат в съответствие с промените във федералните и щатските закони и с развитието на медицинската технология и практика.

ASA отбелязва повишено търсене в частната медицинска практика (предимно става дума за частни клиники, предоставящи терапевтични, стоматологични и ортопедични услуги) за специалисти в областта на извънболничната анестезия. Следователно Насоките на ASA за амбулаторна анестезия и хирургия трябва да се използват заедно с други стандарти и практически насоки.

Има специални въпроси, които членовете на ASA трябва да имат предвид, когато използват анестезия в амбулаторни условия. За разлика от болниците за спешна медицинска помощ и лицензираните амбулаторни хирургични заведения, понастоящем има малък надзор от федерално или местно правителство или надзор върху частните практики. В тази връзка частната медицинска практика трябва внимателно да проучи въпросите, които се приемат за даденост в болниците или лицензираните амбулаторни хирургични заведения - управление и организация, персонал, професионално обучение, както и пожарна безопасност, спешни процедури, спешна реакция.преместване на пациента до друго лечебно заведение, записване и наблюдение на използването наркотични веществаи т.н.

Членовете на ASA трябва да са уверени, че е направено всичко възможно, за да се гарантира безопасността на пациентите и да се намалят риска и отговорността на анестезиолога.

Администрация

Качество на предоставяне на услугата

• Институцията трябва да има главен лекар или ръководен орган, който определя политиката и отговаря за дейностите на институцията и нейните служители. Главният лекар (или управителният орган) е отговорен да гарантира, че наличното оборудване и професионалната компетентност на персонала са подходящи за вида на предоставяната услуга.
• Правилата на заведението и списъкът с предоставяните медицински услуги трябва да бъдат документирани и преразглеждани ежегодно.
• Главният медицински директор (или ръководният орган) трябва да осигури спазването на всички местни и федерални разпоредби.
• Всички медицински работници (включително медицински сестри) трябва да има валиден лиценз или удостоверение за изпълнение на възложените им задължения.
• Целият персонал, участващ в предоставянето на медицинска помощ, трябва да притежава необходимата квалификация за извършване на този вид услуга - подходящо ниво на образование, професионална подготовка и опит.
• Анестезиологът трябва да работи непрекъснатоb за подобряване на качеството на вашето професионално обучение.
• Главният лекар (или управителният орган) трябва да познава и зачита основните права на своите пациенти. Последният трябва да има достъп до писмен документ, описващ тази политика.

Безопасност

• Здравните заведения трябва да спазват всички федерални и местни закони, разпоредби и политики, свързани с пожарна безопасност, структурна цялост на сградата, достъпност за хора с увреждания, безопасност и здраве при работа и изхвърляне на медицински и опасни отпадъци.
• Здравните заведения трябва да спазват законите и разпоредбите относно употребата, съхранението и отчитането на наркотични вещества.

Клинични грижи

Пациент и избор на процедури

• Анестезиологът трябва да гарантира, че процедурата, която трябва да се извърши, е в обхвата на приетата медицинска практика и в рамките на възможностите на лечебното заведение.
• Продължителността и степента на сложност на процедурата трябва да позволи на пациента да се възстанови преди да бъде изписан у дома.
• Пациентите, които медицински или по друг начин са изложени на висок риск от усложнения, трябва да бъдат насочени към подходящо медицинско заведение за процедурата.

Периоперативно наблюдение

• Анестезиологът трябва да се придържа към Основните стандарти за подготовка, Стандартите за наблюдение на анестезия, Насоките за следоперативно наблюдение и Насоките за амбулаторна анестезиология и хирургия, както се препоръчва в момента. Американско дружество на анестезиолозите (ASA) .
• Анестезиологът трябва да присъства директно в операционната зала по време на операцията и да бъде в състояние на незабавна готовност до пълното възстановяване на пациента.
• Отговорност за изписване на пациента се поема от лекуващия лекар (терапевт). Това решение трябва да бъде записано в медицинската документация.
• Персоналът, обучен за поддържане на живота (напр. ACLS, PALS), трябва да бъде незабавно на разположение, докато всички пациенти не бъдат изписани у дома.

Оборудване и мониторинг

• Всички съоръжения трябва да имат най-малко надежден източник на кислород, аспирация, оборудване за реанимация и спешни лекарства.
• Операционната зала трябва да разполага с достатъчно пространство, за да побере цялото необходимо оборудване и персонал и да осигури бърз достъп до пациента, апарата за анестезия (ако има такъв) и всички контролни и измервателни инструменти.
• Цялото оборудване трябва да бъде проверено и тествано в съответствие със спецификациите на производителя.
• Трябва да има резервни източници на енергия за защита на пациента в случай на спешност.
• Всяко място, където се прилага анестезия, трябва да има подходяща анестезиологична машина и оборудване, които могат да наблюдават състоянието на пациента в съответствие със стандартите на ASA за анестезиологичен мониторинг, както и документация за рутинна превантивна поддръжка на оборудването в съответствие с препоръките на производителя.
• IN лечебни заведенияКогато анестезиологичните услуги се предоставят на бебета и деца, трябва да има подходящо оборудване за анестезия и реанимация, подходящо за малки пациенти. Изискването за съответствие важи и за наличните тук лекарства.

Спешни ситуации и трансфери на пациенти

• Целият персонал на съоръжението трябва да бъде надлежно обучен за процедури при спешни случаи и редовно да се подлага на тестове по този въпрос.
• Трябва да има инструкции за това какво трябва да прави персоналът в случай на сериозни сърдечно-белодробни усложнения на състоянието на пациента, както и други вътрешни и външни извънредни ситуации, като пожар.
• Здравното заведение трябва да разполага с необходимите лекарства, оборудване и писмени инструкции, когато възникнат усложнения от използването на анестезия, като злокачествена хипертермична криза (фулминантна форма).
• Лечебното заведение трябва да разполага с писмени инструкции за безопасно и своевременно транспортиране на пациент до друго лечебно заведение при необходимост за спасяване на живота му и запазване на здравето му.

ASA РЪКОВОДСТВО ЗА MISTRY

Предоставените тук препоръки относно използването на невроаксиална анестезия в акушерството имат за цел да насърчат подобряване на качеството на грижите за пациентите и не могат да гарантират конкретни резултати. Те подлежат на периодично преразглеждане, което е оправдано от развитието на медицинската технология и практика.

Стандарт I

Невраксиална анестезия може да се използва само в зони, където има оборудване за реанимация и лекарства за справяне със свързани проблеми. Оборудването за реанимация трябва да включва, но не се ограничава до доставки на кислород, медицинско изсмукване, оборудване за управление на дихателните пътища, трахеална интубация и вентилация с положително налягане, както и лекарства и оборудване за кардиопулмонална реанимация.

Стандарт II

Невраксиална анестезия трябва да се извършва от лекар с подходяща квалификация или под медицинското ръководство на такова лице. Правомощията за извършване на акушерски анестезиологични процедури и управление на свързаните с тях усложнения се предоставят на лекаря от институционален съвет за акредитация.

Стандарт III

Невроаксиални анестетици не трябва да се прилага, докато: 1) пациентът не бъде прегледан от квалифициран специалист; и 2) докато акушер с привилегии за оперативно раждане (вагинално или цезарово сечение), който има познания за състоянието на майката и плода, е на разположение, за да наблюдава раждането и да управлява потенциални усложнения.

В някои случаи квалифициран персонал може да извърши първоначален гинекологичен преглед. Лекарят, отговорен за акушерските грижи на пациентката, трябва да бъде информиран за нейното състояние, за да може да вземе решение за стратегия за лечение след оценка на рисковете.

Стандарт IV

Интравенозната инфузия трябва да започне преди началото на невроаксиалната анестезия и да се поддържа през цялото времетраене на анестезията.

Стандарт V

Невроаксиална анестезия по време на раждане изисква жизнените показатели на майката и сърдечната честота на плода да бъдат наблюдавани и документирани от квалифициран специалист. Техниките за наблюдение, честотата на записване и допълнителното наблюдение трябва да бъдат избрани въз основа на клиничния статус на майката и плода и в съответствие с институционалната политика. Когато се предписват екстензивни невроаксиални блокове за сложно раждане, трябва да се прилагат основни стандарти за анестезиологично наблюдение.

Стандарт VI

Невраксиална анестезия , използвана за цезарово сечение, изисква прилагането на основни стандарти за наблюдение на анестезия и наличието на лекар с акушерски привилегии.

Стандарт VII

Трябва да има квалифициран персонал, който да поеме отговорност за неонатална реанимация. Основната задача на анестезиолога е да осигури грижи за майката. Ако в грижите за новороденото участва и анестезиолог, трябва да се претегли ползата за бебето спрямо риска за майката.

Стандарт VIII

По време на невроаксиална анестезия Докато състоянието на пациента след анестезията е задоволително и стабилно, лекар, квалифициран да управлява анестетични усложнения, трябва да е на разположение.

Стандарт IX

Всички пациенти след невроаксиална анестезия трябва да получат подходящи грижи след анестезия. След цезарово сечение и/или голям невроаксиален блок трябва да се прилагат основните стандарти за грижи след анестезия.

Стандартен X

НАСОКИ НА ASA ЗА ГРИЖИ СЛЕД АНКОСТИЧНОСТ

Данни ASA стандартиотносно наблюдение след анестезия , имат за цел да подобрят качеството на грижите за пациентите, но не гарантират конкретни резултати. Те могат да бъдат надвишени по решение на отговорния анестезиолог. Тези стандарти подлежат на периодичен преглед в светлината на развитието на медицинската технология и практика.

Стандарт I

Всички пациенти, подложени на обща и регионална анестезия, както и след анестезия по време на хирургична процедура, трябва да получат подходящи следоперативни грижи.

1. Пациентът, подложен на анестезия, трябва да има достъп до стая за възстановяване в отделението интензивни грижиили друго място, където ще му бъдат предоставени следоперативни грижи. Изключение може да се направи само по нареждане на анестезиолога, отговарящ за пациента.
2. Медицинските аспекти на грижите в отделението за интензивно лечение (или еквивалентно отделение) се управляват от разпоредби, които са прегледани и одобрени от Министерството на анестезиологията на САЩ.
3. Оборудването на отделението за интензивно лечение и персоналът му трябва да отговарят на изискванията на органите за акредитация и лицензиране.

Стандарт II

При транспортиране до интензивно отделение пациентът трябва да бъде придружен от член на анестезиологичния екип, който е запознат със състоянието на пациента. По време на транспортирането състоянието на пациента трябва постоянно да се оценява и поддържа.

Стандарт III

При пристигането в интензивното отделение състоянието на пациента трябва да бъде преоценено. Член на анестезиологичния екип, който придружава пациента по време на транспортирането, дава устен доклад на главната сестра на отделението.

1. Състоянието на пациента при пристигането в интензивното отделение трябва да бъде документирано.
2. Информацията за предоперативното състояние на пациента и извършените хирургични/анестезиологични процедури трябва да бъде съобщена на главната сестра на интензивното отделение.
3. Член на анестезиологичния екип трябва да остане в интензивното отделение, докато медицинската сестра в отделението поеме отговорността за грижите за пациента.

Стандарт IV

Състоянието на пациента трябва непрекъснато да се оценява в интензивното отделение

1. Пациентът трябва да бъде непрекъснато наблюдаван, като се използват методи, подходящи за неговото състояние. Особено внимание трябва да се обърне на проследяването на оксигенацията, вентилацията, кръвообращението, телесната температура и нивото на съзнание. Количествените методи за оценка на оксигенацията, като пулсова оксиметрия, трябва да се използват по време на началната фаза на възстановяване на пациента от анестезия и до пълно възстановяване. Това правило не важи за пациентки в родилното отделение, на които е поставена местна анестезия по време на вагинално раждане.
2. Трябва да се поддържа точна писмена документация за престоя на пациента в интензивното отделение. Препоръчително е да се използва подходяща точкова система за всеки пациент – при приемане, на редовни интервали и при изписване.
3. Общ медицински контрола координирането на грижите за пациентите в интензивното отделение е задължение на анестезиолога.
4. Препоръчва се заведението да разполага с лекар, който да управлява усложненията и да осигурява кардиопулмонална реанимация на пациенти в интензивното отделение.

Стандарт V

Лекарят е отговорен за изписването на пациента от интензивното отделение

1. Критериите, по които пациентът може да бъде признат за годен за изписване от отделението, трябва да бъдат одобрени от отделението по анестезиология и медицинския персонал на болницата. Те могат да варират в зависимост от това дали пациентът е преместен в обикновено болнично отделение, в болница за краткосрочен престой или вкъщи.
2. В отсъствието на лекаря за изписване, медицинската сестра в интензивното отделение определя, че пациентът отговаря на критериите за изписване. Името на лекаря, който поема отговорността за изписването, трябва да бъде записано в медицинския картон.

Минимална седация (анксиолиза)- Това е лекарствено състояние, при което пациентът реагира нормално на гласови команди. Когнитивните функции и двигателната координация могат да бъдат нарушени, но дихателните и хемодинамичните параметри остават непроменени.

Умерена седация/аналгезия– потискане на съзнанието, причинено от действието на фармакологични средства, при което пациентът целенасочено** реагира на гласови команди или гласови команди, придружени от лека тактилна стимулация. Поддържат се адекватна работа на сърдечно-съдовата система и спонтанно дишане.

Дълбока седация/аналгезия- предизвикана от лекарства депресия на съзнанието, при която пациентът не може лесно да бъде събуден, но все пак реагира целенасочено** на повтаряща се или болезнена стимулация. Дихателните пътища могат да бъдат компрометирани, което да доведе до недостатъчно спонтанно дишане. Функционирането на сърдечно-съдовата система като правило остава нормално.

Обща анестезия– състояние, причинено от действието на фармакологични лекарства, характеризиращо се с пълна загуба на съзнание. Пациентът в това състояние не реагира дори на болезнено дразнене. Способността за самостоятелно дишане често е нарушена. Поради респираторна депресия, пациентът може да се нуждае от изкуствена вентилация. Функционирането на сърдечно-съдовата система също може да бъде нарушено.

Промяна на дълбочината на седация протича непрекъснато и равномерно, така че не винаги е възможно да се предвиди реакцията на конкретен пациент към определено лекарство. От това следва, че лекар, който планира да постигне дадено ниво на седация при своя пациент, трябва да може да го спаси***, ако нивото на седация стане по-дълбоко от първоначално предвиденото. Например, лекар, прилагащ умерена седация/аналгезия, трябва да може да спаси*** пациент, който навлиза в състояние на дълбока седация/аналгезия, а лекар, който планира дълбока седация/аналгезия, трябва да може да спаси*** пациент, влизащ в състояние на обща анестезия.

* Мониторингът на анестезията не описва дълбочината на седация, а по-скоро „специфична анестезиологична услуга, при която анестезиолог участва в грижата за пациент, подложен на диагностична или терапевтична процедура“.

* Рефлексният отговор на болезнена стимулация не се счита за целенасочен отговор.

*** Лекар с опит в управлението на дихателните пътища и усъвършенстваното поддържане на живота може да помогне за предотвратяване на по-дълбоко ниво на седация от очакваното. Един опитен лекар е в състояние да коригира отрицателните физиологични ефекти на по-дълбоко ниво на седация от първоначално предвиденото (напр. хиповентилация, хипоксия и хипотония) и да върне пациента към първоначално планираното ниво на седация. Продължаването на процедурата при нежелано ниво на седация е неприемливо.

Физикалният статус на пациентите според класификацията на ASA (Американско дружество на анестезиолозите) е оценка на състоянието на пациента преди операцията. Има 5 класа на физическо състояние (от здрав пациент до пациент в изключително тежко състояние): ASA I- здрав пациент; ASA II-пациент с леко системно заболяване; ASA III- пациент с тежко системно заболяване; ASA IV- пациент с тежко системно заболяване, което представлява постоянна заплаха за живота и ASA V- умиращ пациент. Операция по животоспасяващи причини. Допълнителен, шести клас - ASA VI, се използва за определяне на смъртта на мозъка на пациента и се използва в трансплантологията.

Ежегодно КАТО.разработва за анестезиолози и реаниматори,

ASA система за класификация на физическото състояние

Класификация	Определение		Примери
ASA I	Здрав пациент		Здрав, непушач, малко алкохолик.
ASA II	Пациент с леко системно заболяване		Само леки заболявания без значителни функционални ограничения. Примерите включват (но не се ограничават до): пушач, алкохолик в обществото, бременна, затлъстела (<30 ИМТ <40), компенсированный сахарный диабет, контролируемая артериальная гипертензия, легкие заболевания дыхательной системы.
ASA III	Пациент с тежко системно заболяване		Значителни ограничения на функционалната активност. Примерите включват (но не се ограничават до): лошо контролирана хипертония или субкомпенсиран захарен диабет, ХОББ, патологично затлъстяване (ИТМ ≥40), активен хепатит, алкохолна зависимост или злоупотреба, имплантиран пейсмейкър, леко намалена сърдечна фракция на изтласкване, хронично бъбречно заболяване, изискващо редовна планирана хемодиализа. Анамнеза (повече от 3 месеца) за инфаркт на миокарда, инсулт, преходна исхемична атака, коронарна болест на сърцето или стентиране.
ASA IV	Пациент с тежко системно заболяване, което е трайно животозастрашаващо		Примерите включват (но не се ограничават до): инфаркт на миокарда, инсулт, преходна исхемична атака, заболяване на коронарната артерия или стентиране, текуща миокардна исхемия или тежка клапна дисфункция, остро намаляване на фракцията на изтласкване, сепсис, дисеминирана интраваскуларна коагулация, остро или хронично бъбречно заболяване недостатъчност поради нередовна хемодиализа.
ASA V	Умиращ пациент. Операция по животоспасяващи причини.		Примерите включват (но не се ограничават до): разкъсана аортна аневризма, тежка политравма, интракраниален кръвоизлив, остра чревна исхемия със съпътстваща тежка сърдечна патология или множествена органна недостатъчност.
ASA VI		Обявена е мозъчна смърт и органите са извадени за донорски цели.
Добавянето на буквата "E" означава спешна хирургическа намеса. Спешна ситуация се определя като съществуваща, когато забавянето на лечението на пациент би довело до значително увеличаване на заплахата за живота. Например: ASA I E, II E, III E или IV E. Клас ASA V обикновено винаги е ASA V E. Клас ASA VI E не съществува.

ASA класификация (Американското дружество на анестезиолозите) изменен на 15 октомври 2014 г

КЛАС 1: нормални здрави пациенти;

КЛАС 2: пациенти с умерено тежка системна патология;

КЛАС 3: пациенти с тежка системна патология, ограничена активност,

но без загуба на работоспособност;

КЛАС 4: пациенти с тежка системна патология, увреждане,

изискващи постоянно лечение;

КЛАС 5: умиращи пациенти, които без операция ще умрат в

следващите 24 часа.

Класификация на анестезиологичния риск според ААА

1. пациенти, които нямат заболявания или са с лека форма на заболяването, което не води до нарушение на общото им състояние;

2. пациенти с леко или умерено увреждане на общото състояние, свързано с хирургично заболяване, което само в умерена степен нарушава нормалните функции и физиологичното равновесие (лека анемия, начален емфизем, лека хипертония);

3. пациенти с тежки общи увреждания, които са свързани с хирургични заболявания и могат значително да увредят нормалните функции (например сърдечна недостатъчност или нарушена дихателна функция поради белодробен емфизем или инфилтративни процеси);

4. пациенти с много тежки нарушения на общото състояние, които могат да бъдат свързани с хирургични страдания и да увредят жизнените функции или да застрашат живота (сърдечна декомпенсация, обструкция и др. - освен ако пациентът не принадлежи към група N7);

5. пациенти, оперирани по спешност и принадлежащи към група 1 или 2 по дисфункция;

6. пациенти, които са оперирани по спешност и принадлежат към 3 или 4 група;

7. пациенти, починали през следващите 24 часа със и без операция и анестезия.

В зависимост от начина на приложение на лекарството се разграничават инхалационна и неинхалационна анестезия. В първия случай лекарствата за анестезия се въвеждат през дихателните пътища (течни респираторни анестетици - етер, хлороформ, флуоротантрихлоретилен; газообразен - азотен оксид, циклопропан). Когато се използва едно лекарство, се нарича анестезия моно-(чиста) анестезия; в случай на употреба на две или повече лекарства - смесена анестезия. Комбинирана анестезия- използването на различни наркотични вещества на различни етапи от операцията или комбинацията от наркотични вещества с лекарства, които селективно действат върху определени функции на тялото (мускулни релаксанти, аналгетици, блокери на ганглии). В последния случай те говорят за многокомпонентна анестезия.В някои случаи около комбинирано обезболяванете казват с комбинация от локална анестезия и общи елементи (успокоителни, транквиланти, невролептици, наркотични аналгетици).

В зависимост от етапите на анестезията има:

уводна - краткотраен начален етап, при който се използват лекарства, които осигуряват бързо начало без фазата на възбуждане на основния етап на анестезия,

основен - (поддържаща, основна) - анестезия, която се използва по време на цялата операция. Когато към основната анестезия се добави действието на друго вещество, се нарича такава анестезия допълнителен.

Основната анестезия е повърхностна анестезия, при която преди или едновременно с основната анестезия се прилага анестетик, за да се намали дозата на основното наркотично вещество.

В случай на инхалационна анестезия, ако анестезиращата смес се доставя с помощта на маска, анестезията се нарича маскирана, в този случай не е необходимо да се използват мускулни релаксанти и вентилатор. При интубация на трахеята (въвеждане на ендотрахеална тръба в трахеята с помощта на ларингоскоп) на фона на използване на мускулни релаксанти и осигуряване на изкуствена вентилация на белите дробове се нарича ендотрахеална интубация, а при интубация на един от главните бронхи - ендобронхиален, а в в този случай е възможно да се извърши операция на противоположната на интубация плеврална кухина (тъй като белият дроб в този случай е изключен от дишане и позволява свободна манипулация в плевралната кухина и медиастиналните органи).

В зависимост от дизайна и работата на дихателния модул е ​​възможно да се използват различни дихателни вериги:

отворена верига : вдишване (атмосферен въздух -> изпарител) -> пациент -> издишване в атмосферата на операционната зала (отвън);

полуотворена верига : вдишване (анестетична смес от машината) -> пациент -> издишване във външната среда;

Повечето най-добрият вариантза пациента,

Висока консумация на анестетици,

Замърсяване на въздуха в операционната с анестетици;

полузатворена верига : вдишване (анестетична смес от анестезиологичния апарат) -> пациент -> издишайте частично в апарата (през CO 2 абсорбер - след това отново в дихателната верига на анестезиологичния апарат), частично в атмосферата;

затворена верига : вдишване (устройство) -> пациент -> издишване (устройство през абсорбатор на CO 2).

Най-икономичният и екологичен,

Заплаха от развитие на хиперкапния (ако адсорберът не работи).

В хода си анестезията преминава през определени етапи (според Guedel):

1) етап - аналгезия: продължителност 3-8 минути, (рауш анестезия)

според Artrusio (1954) те разграничават:

а) първата фаза - началото на евтаназията, няма пълна аналгезия и амнезия,

б) втора фаза - пълна аналгезия и амнезия;

Съзнание + -

Тактилна и температурна чувствителност - +

Болезнено - (рязко)

2) етап - вълнение: продължителност 1-5 минути, свързана с активиране на подкорови структури;

Стимулиране на речта

двигателна възбуда,

Повишен мускулен тонус

Тахикардия, повишено кръвно налягане,

съзнание -

3) етап - хирургичен (анестезия сън):продължава през цялата следваща анестезия, докато пациентът излезе от нея;

Загуба на всички видове чувствителност, рефлекси, намален мускулен тонус, намален сърдечен ритъм, хипотония

Хирургичен етап от ниво 1- първо ниво на хирургичния етап (движения на очната ябълка):

· очните ябълки са подвижни,

· мускулният тонус се запазва,

· рефлексите са запазени,

пулс и кръвно налягане в началото,

· дишането е равномерно;

Ниво 2 на хирургичния етап- ниво на корнеален рефлекс:

· очните ябълки са неподвижни, зениците са свити, реакцията на светлина е +,

· мускулният тонус е намален,

корнеален рефлекс и други липсват,

пулс и кръвно налягане в началото, стабилни,

· дишането е равномерно;

Ниво 3 хирургичен стадий- ниво на разширяване на зеницата:

зениците се разширяват, реакцията към светлина +/- отслабва,

мускулният тонус е рязко намален,

тахикардия, склонност към хипотония,

крайбрежното дишане отслабва с преобладаване на диафрагмалното дишане, тахипнея;

Ниво 4 хирургичен стадий- ниво на диафрагмено дишане: е знак

предозиране на анестетик и предвестник на критично състояние с възможен фатален изход - не трябва да се допуска по време на анестезия!

зениците са рязко разширени,

мускулният тонус е рязко намален,

тахикардия, нишковиден пулс, тежка хипотония,

дишането е диафрагмено, повърхностно, аритмично;

При по-нататъшно доставяне на анестетично вещество, парализа на съдовата и дихателни центровеа агоналният стадий се развива с клинични признаци на спиране на дишането и кръвообращението.

Диапазонът от III1-III2 (краткосрочно начало на III3) се нарича анестезиологичен коридор. За всяко лекарство (неговата доза) този анестетичен коридор е различен и колкото е по-широк, толкова по-безопасна е анестезията.

4) етап - пробуждане: настъпва след спиране на подаването на анестезия и отразява в обратен ред напредъка на етапите на общата анестезия.

По този начин хирургичните операции се извършват в третия етап на анестезия (ниво III1-III2), а краткосрочните интервенции могат да се извършват в първия етап - аналгезия.

Клиничните критерии за адекватност на анестезията са:

суха кожа, нормален цвят,

липса на тахикардия и артериална хипотония,

диуреза повече от 30-50 ml на час,

данни от мониторинга:

стабилна хемодинамика,

нормални нива на насищане на кръвта с O2 и CO2

нормални обемни показатели на белодробна вентилация,

няма промени в ЕКГ кривата.

В момента най-надеждният, контролируем и универсален метод за обща анестезия е комбинираната интубационна анестезия. В този случай се извършва комбинация от ефектите на различни общи анестетици, мускулни релаксанти и невролептаналгезия. Преди операцията пациентът получава премедикация. След поставяне на пациента на операционната маса, пациентът се свързва към система за венозна инфузия и система за мониторинг. На фона на инфузионната терапия започва индукционна анестезия, която се извършва с помощта на барбитурати. В края на въвеждащата анестезия може да настъпи респираторна депресия, което изисква започване на механична вентилация с помощта на маска. Преди трахеалната интубация се прилагат миорелаксанти с кратко действие. В същото време адекватната вентилация през маска продължава, спирайки само в началото на самата процедура на интубация, за която се отделят 30-40 секунди (по това време няма дишане).

Извършва се интубация. След интубация и фиксиране на ендотрахеалната тръба в трахеята се свързва система от маркучи, провеждащи анестетична смес от анестезиологичен апарат, работещ през един от кръговете, и се извършва механична вентилация. Проследяването на правилното поставяне на ендотрахиалната тръба е: дишане над двете белодробни полета, липса на подуване в епигастриума (стомаха), ниво на сатурация и други показатели за наблюдение. Основната анестезия се извършва с инхалационни анестетици (смес от азотен оксид и кислород, флуоротан и др.). За да се намали токсичността на общата анестезия, допълнително се използват лекарства от други групи (невролептици, мускулни релаксанти). Мускулните релаксанти (субстанции, подобни на кураре) са лекарства, които независимо изключват мускулното напрежение, като блокират нервно-мускулното предаване. Мускулните релаксанти се използват за следните цели: 1) мускулна релаксация по време на анестезия, което спомага за намаляване на дозата на анестетика и дълбочината на анестезията; 2) като следствие от блокадата на предаването на нервно-мускулни импулси - използването на механична вентилация; 3) за облекчаване на спазми, мускулен хипертонус и др. Липсата или рязкото намаляване на мускулния тонус е задължителен компонент за осигуряване на облекчаване на болката при коремни операции. Трябва да се помни, че прилагането на мускулни релаксанти задължително води до спиране на дихателната мускулатура и спиране на спонтанното дишане, което изисква механична вентилация. Според механизма на действие мускулните релаксанти се разделят на антидеполяризиращи (павулон, тубокурарин, диплацин) и деполяризиращи (дитилин, листенон, миорелаксин), а по продължителност на действие - краткотрайни (дитилин, листенон) и продължителни (павулон, тубокурарин). ). След края на операцията се прилага прозерин, който е антихолинестеразно лекарство, за да се елиминира ефектът на мускулните релаксанти (декураризация).

В допълнение към инхалаторната анестезия има неинхалационна анестезия, при която лекарствата не се прилагат през дихателните пътища. Интравенозната анестезия е намерила най-голямо приложение, за което се използват и няколко групи лекарства.

Потенцирана анестезия се извършва, когато основното вещество се прилага на фона на лекарство, което прекъсва импулсите в различни части на централната нервна система, което води до намаляване на въведеното вещество.

Специално място заема и невролептаналгезията (НЛА) - метод за интравенозна аналгезия, основан на комбинираното приложение на мощния антипсихотик дроперидол и наркотичния аналгетик фентанил. Предимството на метода е уникален ефект върху централната нервна система, характеризиращ се с бързо настъпване на безразличие към околната среда, липса на двигателно безпокойство и намаляване на тежестта на автономните и метаболитни реакции към хирургическата агресия. NLA обикновено действа като компонент на комбинирана анестезия или в комбинация с локална анестезия. Най-често NLA се извършва на фона на механична вентилация с азотен оксид.

Усложненията на анестезията и периода след анестезия могат да включват:

асфиксия,

мозъчен оток,

хипотония,

повръщане-аспирация,

регургитация,

сърдечна недостатъчност,

усложнения на белодробната система,

увреждане на периферните нерви

остър мозъчно-съдов инцидент,

гнойно-възпалителни заболявания,

пневмо(хемо)торакс,

бъбречна недостатъчност,

алергични реакции

Локалната анестезия е неразделна част от съвременната анестезиология. Локалната анестезия в различните й видове е едно от най-добрите средства за лечение на болков синдром, тя е включена в комплексната терапия на шока и осигурява постигането на един от основните компоненти на общата анестезия - аналгезин.

Местна анестезия- изкуствено предизвикано обратимо елиминиране на болковата чувствителност в определена част от човешкото тяло при запазване на съзнанието.

Анреп В.Н. - през 1879 г. открива анестезиращите свойства на кокаина и препоръчва употребата му при практическа медициназа местна анестезия.

Развитието на местната анестезия се свързва с името на А. Айнгорн, който през 1905 г. синтезира новокаин. В нашата страна развитието на местната анестезия се свързва с името на A.V. Вишневски, който разработва и въвежда в детайли методи за инфилтрационна анестезия и различни видове новокаинови блокади. Освен А.В. Вишневски, А. Бир, Г. Браун, А. И. Лукашевич, М. Оберст, Я. Б. имат голям принос за развитието на местната анестезия. Зелдович и др.

В момента около 50% от хирургичните операции се извършват под местна анестезия.

Местната анестезия е показана в случаите, когато анестезията е противопоказана или е необходима „малка“ операция или манипулация в клиника („амбулаторна хирургия“).

Противопоказания:

1) непоносимост на пациента към анестетици поради повишена индивидуална чувствителност;

2) възраст под 10 години;

3) наличието на психични разстройства и повишена нервна възбудимост при пациентите;

4) наличие на възпалителни или белези в тъканите, които възпрепятстват прилагането на инфилтрационна анестезия;

5) продължава вътрешен кръвоизлив, което изисква спешна операция за спирането му.

Преди извършване на локална анестезия на пациента се дава психологическа подготовка, на пациента се обяснява, че по време на операцията съзнанието, тактилната и дълбоката чувствителност ще бъдат запазени, но няма да има усещане за болка. Назначава се премедикация.

Разграничават се следните периоди на локална анестезия:

1. прилагане на анестетик.

2. началото на действието на упойката.

3. пълна местна анестезия.

4. възстановяване на болковата чувствителност.

5. пълно възстановяване на болковата чувствителност.

Най-широко използваното лекарство за локална анестезия е новокаинът (Procaini, Hydrochloridum, Procaine, Hudrochloride, ...)

Безцветни кристали или бял прах - кристален, без мирис. Много лесно разтворим във вода (1:1), лесно разтворим в алкохол (1:8). Въвеждащите разтвори се стерилизират при + 100°C за 30 минути. Разтворите на новокаин лесно се хидролизират в алкална среда. За стабилизиране добавете 0,1 N. в разтвор на солна киселина до рН 3,8-4,5, неговият положителен аспект е широчината на терапевтичното действие, липсата на симптоми на пристрастяване към наркотици (характерни за кокаина).

Новокаинът се използва широко за локална анестезия: главно за инфилтрационна и спинална анестезия; Той е малко полезен за повърхностна анестезия, тъй като прониква бавно през увредените лигавици. Новокаинът се използва широко за терапевтични блокади.

Андре Готшалк, Хуго Ван Акен, Михаел Зенц, Томас Щандл

Превод на руски: М. Насекин

Първият ръководител на катедрата по анестезиология в Европа сър Робърт Макинтош преди около 60 години изрича проницателни думи, че анестезията винаги е опасна и затова изисква специално обучение (1). Проучване, проведено между 1948 и 1952 г. в 10 университетски болници, потвърди оценката на риска от анестезията по времето на Макинтош. В проучване с 599 500, смъртността от анестезия е 64 на 100 000 процедури. От гледна точка на населението това е 3,3 на 100 000. През следващите десетилетия бяха разработени нови техники за анестезия и опции за наблюдение, а анестезиолозите получават по-напреднало обучение, така че смъртността е намаляла. В началото на 1940 г. смъртността от анестезия е била 1 на 1000 и остава висока през 1960 г. (около 0,8 на 1000), с десетократен спад до 10-30 на 100 000 през 1970 г. и началото на 1980 г. Данни, получени за периода 1965 г. 1969 г., показва силно увеличение на периоперативната смъртност при спешни пациенти и хора със сериозни съпътстващи заболявания.

След въвеждането на подобрени стандарти за безопасност, като пулсова оксиметрия и капнография, се наблюдава допълнително значително намаляване на смъртността от анестезия. До края на 80-те години смъртността от анестезия е била 0,4 на 100 000 процедури.

Анестезия и смъртност днес

Според оценки на Световната здравна организация (СЗО), базирани на данни от 56 страни-членки на СЗО, приблизително 230 милиона големи хирургични процедури се извършват годишно по света (3). В индустриализираните страни честотата на периоперативните усложнения варира от 3 до 16%, като 0,4 до 0,8% от анестезиращите процедури водят до тежки трайни увреждания или смърт. Две проучвания изследват ролята на смъртността от анестезия.

В Съединените американски щати е проведено епидемиологично проучване въз основа на кодове по МКБ-10 (свързани с усложненията на анестезията) и голям статистически материал (смъртни актове, издадени от 1999 г. до 2005 г.) (4). Обработени са 105,7 милиона хирургични случая и са идентифицирани 2211 смъртни случая, свързани с анестезия, процент от 8,2 на 1 000 000 изписвания от болница. От тези смъртни случаи 867 са настъпили в болница, 258 след изписване и 349 в хоспис. Останалите случаи не са описани подробно.

Разпределението по причина на смъртта е както следва:

• 46,6% от всички случаи включват предозиране на лекарства, използвани за анестезия
• 42,5% - от странични ефектианестетици, прилагани в терапевтични дози
• 3,6% от случаите са свързани с бременност или акушерска помощ.

Сред останалите усложнения (7,3%), 1% са смърт поради злокачествена хипертермия и 2,3% поради проблемна интубация. Усложнения от анестезията като причина за смъртта са отбелязани само в 241 случая (2,2 на 1 000 000).

Европейско проучване, публикувано през 2006 г., използва различни методологични подходи (5). Изследователите са анализирали 537 459 смъртни акта, издадени от 1999 г. Списък с кодове, свързани с анестезия и анестетични усложнения, е съставен въз основа на МКБ-9. Освен това проучването включва и кодове, свързани с усложнения след хирургични, гинекологични и всякакви медицински процедури. След това въз основа на този списък беше извършен анализ на смъртните актове. След като идентифицираха 1491 смъртни случая, изследователите попитаха сертификаторите, за да разберат по-добре ролята на анестезията. Сред смъртните случаи, които се дължат единствено на анестезията, смъртността е 0,69 на 100 000, а сред смъртните случаи, частично дължащи се на анестезията, смъртността е 4,7 на 100 000. Освен това резултатите от проучването показват тясна връзка между смъртността и състоянието на пациента възраст или клас.по ASA (Таблица 2).

Друго проучване, проведено в американска болница, изследва цялата периоперативна смъртност (в рамките на 24 часа след операцията) за период от 10 години (6). От 72 595 анестетици, 144 са довели до сърдечен арест. Рискът нараства с увеличаване на ASA резултата. От тези 144 епизода 15 са класифицирани като причинени от анестезия, като седем пациенти умират. Причините за смъртта са проблеми с осигуряването на проходимост на дихателните пътища, ефектите от лекарства и инфаркт на миокарда. Степента на смъртност от анестезия в това проучване е 5,5 на 100 000.

Немско проучване случай-контрола изследва рисковите фактори при управлението на анестезията, които могат да повлияят на следоперативната 24-часова заболеваемост и смъртност (7). Предишно публикувано проучване от същите автори анализира 24-часова следоперативна смъртност при 869 483 пациенти и идентифицира 807 смъртни случая, 119 от които са свързани с хода на анестезията (8). За да се идентифицират рисковите фактори по време на анестезия, тези 807 смъртни случая са сравнени с други 883 случая и авторите откриват значително намаляване на риска при следните условия:

• подробно изпитване на оборудването съгласно списъка (корелационен индекс [IC] 0,64)
• записване на резултатите от теста в документи (IC 0.61)
• друг анестезиолог в непосредствена близост (IR 0,46)
• анестезиологът не се променя по време на операцията (IR 0,44)
• постоянно присъствие на медицинска сестра анестезиолог (IR 0,41)
• двама анестезиолози по време на спешна анестезия (IR 0,69)
• използване на антагонисти за мускулни релаксанти и/или опиоиди (IC 0,1 и 0,29).

При сравняване на постоперативна аналгезия с опиоиди (IC 0,16), постоперативна аналгезия с локални анестетици (IC 0,06) или комбинация от локални анестетици и опиоиди (IC 0,325) с постоперативен период без аналгезия изобщо, в първия случай се отбелязва намаление на смъртността .

Така анестезиологичната смъртност при пациенти без значими системни заболявания остава ниска - 0,4 на 100 000 процедури. Въпреки че има значително увеличение на риска от смърт при пациенти със сериозни съпътстващи заболявания (ASA III: 27 на 100 000 и ASA IV: 55 на 100 000). Общата смъртност е 0,69 на 100 000 случая на анестезия. Според данни на Германската федерална статистическа служба делът на пациентите на възраст над 65 години сред всички пациенти, приети за операция, се е увеличил от 38,8% (4,7 милиона операции) през 2005 г. на 40,9% (5,9 милиона операции) през 2005 г. 2009 г. (общо брой транзакции през 2005 г.: n = 12,1 милиона, 2009: n = 14,4 милиона) (www.gbe-bund.de).

В чисто числено отношение смъртността от анестезия отново се е увеличила. Причината за това увеличение обаче не е намаляването на качеството на анестезиологичните услуги, а увеличаването на дела на оперираните пациенти, които са в напреднала възраст или имат множество придружаващи заболявания.

Има няколко причини:

Днес хирургичните интервенции при такива пациенти са доста типични; въпреки че в миналото много съпътстващи заболявания често се превръщаха в непреодолима пречка.

Броят на изключително инвазивните хирургични интервенции се е увеличил, немислим преди

Усложнения при обща анестезия

Рискът от аспирация по време на обща анестезия остава непроменен от десетилетия, вариращ от 1 на 2000 до 1 на 3000 процедури; Бременните жени след втория триместър имат малко по-висок риск, приблизително 1 на 1000 (9,10). Въпреки че последните проучвания показват намаляване на честотата на аспирация при бременни жени (8). За щастие, смъртността от бронхопулмонална аспирация е ниска и страховитият пневмонит, свързан с киселина (синдром на Менделсон - химичен пневмонит, масивен бронхоспазъм, значително увреждане на газообмена, приблизително 8% от всички аспирации, смъртност приблизително 3%) е доста рядък.

Изглежда, че натискането на крикоидния хрущял, както са ни учили досега, не предотвратява аспирацията. няма вероятност да предотврати аспирация. Въпреки че приложението на антиациди, Н2-антагонисти и блокери на протонната помпа намалява риска от аспирация на стомашно съдържимо с pH<2,5. Однако это не улучшает исход после аспирации (9).

Настоящите данни сочат, че едно малко изключение от правилото „нищо през устата“ (избягване на всичко, дори чиста вода, 2 часа преди началото на анестезията) не повишава риска от аспирация (11).

Много пациенти се страхуват от интраоперативно събуждане: ако пациентът си спомня събития, случили се по време на операцията, това може да доведе до хронични психологически проблеми (10). Рискът от събуждане е 0,1-0,15%, той нараства при млади момичета, както и при сърдечно-акушерски пациенти, като възлиза на 0,26% (12,13). Рискът от развитие на дълготрайни невропсихологични разстройства в резултат на интраоперативно пробуждане варира от 10 до 33% (11). Смята се, че феноменът на събуждането не е толкова опасен, ако не е придружен от болка (11). Достатъчната дълбочина на анестезията и използването на мускулни релаксанти може да помогне за избягване на събуждането.

Мускулните релаксанти са независим елемент от анестезиологичната практика. Те улесняват трахеалната интубация и подобряват условията на работа на хирурга при коремни и ендопротезни операции, особено при спешна хирургия. Arbous et al (7) статистически оценяват, че употребата на антагонисти на мускулни релаксанти в края на операцията може да помогне за намаляване на смъртността. Това ни позволява да направим косвено заключение, че остатъчната кураризация в постоперативния период влияе негативно на резултата от интервенцията.

Рискът от постоперативни белодробни усложнения е свързан с:

Увеличаване на възрастта

Увеличаване на продължителността на операцията

Операции на коремни органи

Използване на мускулния релаксант панкурониум с продължително освобождаване

Дълбока мускулна релаксация (12).

Усложнения на регионалната анестезия

През последните години регионалната анестезия се превърна в много важна част от анестезията. Използването на регионална анестезия за интраоперативна аналгезия и постоперативно облекчаване на болката изигра огромна роля, тъй като е доказано, че продължителната регионална блокада осигурява най-ефективната аналгезия след операция (13, 14).

Но въпреки това, когато се определят индикациите за процедури за регионална анестезия, е необходимо да се помнят възможните усложнения: увреждане на нервите и параплегия след централни блокове, както и инфекциозни усложнения. Освен това много хирургични интервенции не могат да се извършват само с регионален компонент и е необходима обща анестезия.

Най-тежкото усложнение, свързано с централната (невраксиална) блокада, е постоянната параплегия. Честотата, оценена от ретроспективни проучвания, е 1 на 150 000 до 220 000 процедури, което е малко по-ниско от последните проучвания (15,16). Проучване на повече от 1,7 милиона пациенти установи, че рискът от развитие на епидурален хематом е 1 на 200 000 процедури в акушерската практика и 1 на 3600 при ортопедични операции при жени. Средният риск е 1 на 10 300 процедури (14). Друго проучване на едно място на 14 228 епидурални упойки установи риск от хематом от 1 на 4 741 процедури, като епидуралните хематоми се появяват само след лумбална пункция. Въпреки че нито един от пациентите не е показал трайно неврологично увреждане (13). Публикация от 2009 г. оценява риска от дългосрочна параплегия или смърт от невроаксиална блокада на 0,7 до 1,8 на 100 000 процедури. Две трети от параплегията е преходна (15). Продължителната епидурална анестезия изисква постоянно неврологично наблюдение, тъй като ранната диагностика и незабавната интервенция (ламинектомия) могат да предотвратят дългосрочно неврологично увреждане. Голям преглед на 32 проучвания, проведени от 1995 до 2005 г., анализира неврологичните усложнения след регионална анестезия (16). В прегледа се цитира рискът от невропатия след спинална анестезия като 3,8 на 10 000 процедури, а за епидурална анестезия 2,19 на 10 000. Освен това, за спиналната анестезия рискът от постоянни неврологични проблеми според различни проучвания варира от 0 до 4,2 на 10 000 процедури и за епидурална анестезия от 0 до 7,7 на 10 000.

Установени са и следните рискови фактори за образуване на епидурален хематом:

Прием на антикоагуланти

Коагулопатии

Женски пол

Възраст > 50 години

Ортопедични операции

Анкилозиращ спондилит

Бъбречна недостатъчност

Голям брой пункции и движения на катетъра (17).

За да се намали рискът от образуване на епидурален хематом, се препоръчва да се придържате към стриктни указания за антикоагуланти в практиката на регионална анестезия (18).

Преходен неврологичен дефицит след блокове на периферни нерви се среща в 2,84 случая на 100 процедури (интерскаленов блок), 1,48 на 100 (аксиларен блок) и 0,34 на 100 (блок на феморален нерв) (16). В 16 проучвания, изследващи неврологични усложнения след периферни блокове, е докладван само един случай на постоянна невропатия.

Инфекциозните усложнения са друг риск, присъщ на техниките за продължителна регионална анестезия с катетър. Тежестта варира от лека локална инфекция до епидурален абсцес. Германското дружество за безопасна регионална анестезия, създадено от Германското дружество на анестезиолозите и реаниматорите, както и Германската професионална асоциация на анестезиолозите, въз основа на единна стандартизирана документация, изчисли риска от инфекциозни усложнения на катетърните техники. Проучени са общо 8 781 катетърни процедури (22 112 катетърни дни) (19). От тях 5057 са невроаксиални техники и 3724 са периферни катетърни техники. Регистрирани са общо 4 тежки, 15 средно тежки и 128 леки инфекциозни усложнения. Установено е, че невроаксиалните техники са свързани с по-висок риск от инфекция в сравнение с периферните техники (2,7% срещу 1,3%).

Освен това рисковите фактори са:

Множество убождания на кожата вместо едно (4,1% срещу 1,6%)

Продължителност на времето, през което катетърът е на място

Лошо общо състояние на пациента.

Периоперативната употреба на антибиотици или захарният диабет не са свързани с повишена честота на инфекциозни усложнения.

Анестезия и резултат

Въпреки че показахме, че смъртността от анестезия е все още много ниска, проучване на 1064 пациенти показа, че общата периоперативна смъртност през първата година е много висока (20). Изследователите са установили, че 5,5% от пациентите умират през първата година след операция, извършена под обща анестезия, а сред пациентите над 65 години процентът нараства до 10,3%. Смъртта през първата година след операцията в повечето случаи е свързана със съществуващи съпътстващи заболявания, но дълбоката анестезия на ставата и ниското интраоперативно систолно налягане (под 80 mmHg) са независими фактори, които значително повишават смъртността. Още през 2003 г. развитието на концепцията за „конвейерна“ хирургия (бърза хирургия) насочи вниманието към факта, че анестезията играе важна роля в следоперативното възстановяване на пациента (21).

Анестетичните мерки, които могат да намалят интензивността на следоперативното лечение, са:

Нормотермия по време на операция

Адекватна флуидна терапия

Аналгезия

Намаляване на факторите на посттравматичния стрес

Ранна мобилизация

Намаляване на следоперативната чревна пареза

Намалено следоперативно гадене и повръщане

Всички тези цели могат да бъдат постигнати с помощта на торакална епидурална анестезия като част от общата анестезия. Ретроспективен анализ на 12 817 пациенти (Medicare) показа, че този подход значително намалява заболеваемостта и смъртността след колектомия. Без епидурална анестезия 7-дневната смъртност е 26.79 на 1000 операции, а с въвеждането на епидурален компонент в анестезията – едва 9.3 на 1000 (IC 0.35, доверителен интервал 0.21-0.59) (22).

Начини за повишаване на безопасността на анестезията

Хардман и Мопет в своята статия „Да се ​​греши е човешко“ пишат: „Грешките са неизбежна част от анестезията. Анестезиологът е човек, а хората правят грешки” (17). Ето защо, въпреки продължаващия спад на смъртността от анестезия, все още има нужда от подобряване на безопасността на пациентите по време на анестезия. Приемането на Хелзинкската декларация за безопасност на пациентите в анестезиологията от Европейския съвет по анестезиология и Европейското дружество по анестезиология е само една стъпка в правилната посока (23). Тази декларация задължава всички медицински центрове, които предоставят анестезиологична помощ, да предприемат предписани мерки за подобряване безопасността на пациентите по време на анестезия.

Една от основните точки на развитие е оптимизирането на обучението и обучението на анестезиолозите (18). Освен това те трябва да включват не само развитието на индивидуални специализирани умения, но и симулиране на пълноценни клинични ситуации (19,20). Освен това считаме за необходимо да напомним на нашите читатели минималните изисквания, установени от Германския федерален съд, например те установиха, че анестезията трябва да се извършва от анестезиолог, т.е. специалист, преминал специално обучение. Приемливо е анестезията да се извършва от лекар с друга специалност, ако няма друга възможност и анестезиологът е на разположение, макар и на ниво вербален контакт (24).

Заключение

През последните години оптимизирането на периоперативните процеси, в които анестезиологията играе ключова роля, се превърна в изключително важна задача. Последните проучвания показват, че анестезията може да има значително влияние върху резултатите. Анестезията може също да има значителни ефекти върху имунната система (25). Необходими са допълнителни проучвания, особено проспективни проучвания с по-голям брой участници, за да се установи по-пълно тази роля.

Освен това можем да кажем, че анестезиологичната смъртност при пациенти без сериозни съпътстващи заболявания остава много ниска. Сега обаче увеличаването на броя на по-възрастните пациенти, подложени на операция, и пациентите с тежки съпътстващи заболявания, при които операцията преди се е смятала за немислима, както и извършването на нови видове операции, които са били невъзможни в миналото, доведе до увеличаване на анестезията смъртност в числено изражение.

Библиография

Macintosh RR: Смъртни случаи под анестезия. Br J Anaesth 1949; 21:107-36.

Eichhorn JH: Предотвратяване на инциденти с интраоперативна анестезия и свързани с тях тежки наранявания чрез наблюдение на безопасността. Анестезиология. 1989; 70: 572-7.

Weiser TG, Regenbogen SE, Thompson KD, et al.: Оценка на глобалния обем на хирургията: стратегия за моделиране въз основа на наличните данни. Lancet 2008; 372: 139-44.

Li G, Warner M, Lang BH, Huang L, Sun LS: Епидемиология на свързаната с анестезия смъртност в Съединените щати, 1999-2005. Анестезиология 2009; 110: 759-65.

Lienhart A, Auroy Y, Pequignot F, et al.: Проучване на свързаната с анестезия смъртност във Франция. Анестезиология 2006; 105: 1087-97.

Newland MC, Ellis SJ, Lydiatt CA, et al.: Сърдечен арест, свързан с анестезия, и неговата смъртност: доклад, обхващащ 72 959 анестетици за 10 години от учебна болница в САЩ. Анестезиология 2002; 97:108-15.

Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al.: Въздействие на характеристиките на управление на анестезията върху тежката заболеваемост и смъртност. Анестезиология 2005; 102: 257-68; викторина 491-2.

McDonnell NJ, Paech MJ, Clavisi OM, Scott KL: Трудна и неуспешна интубация при акушерска анестезия: наблюдателно проучване на управлението на дихателните пътища и усложнения, свързани с обща анестезия за цезарово сечение. Int J Obstet Anesth 2008; 17: 292-7.

Paranjothy S, Griffiths JD, Gyte GM: Интервенции при цезарово сечение за намаляване на риска от аспирационен пневмонит. База данни на Cochrane Syst Rev. 2010: 20 януари; (1): CD004943.

Ghoneim MM, Block RI, Haffarnan M, Mathews MJ: Информираност по време на анестезия: рискови фактори, причини и последствия: преглед на докладвани случаи в литературата. Anesth Analg 2009; 108: 527-35.

Bischoff P, Rundshagen I: Осъзнаване по време на обща анестезия. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (1-2): 1-7.

Berg H, Roed J, Viby-Mogensen J, et al.: Остатъчният невромускулен блок е рисков фактор за постоперативни белодробни усложнения. Проспективно, рандомизирано и сляпо проучване на следоперативни белодробни усложнения след атракуриум, векуроний и панкурониум. Acta Anaesthesiol Scand. 1997 г.; 41: 1095-103.

Popping DM, Zahn PK, Van Aken HK, Dasch B, Boche R, Pogatzki-Zahn EM: Ефективност и безопасност на следоперативното лечение на болката: проучване на 18 925 последователни пациенти между 1998 и 2006 г. (2-ра ревизия): анализ на базата данни на проспективно повдигнати данни. Br J Anaesth 2008; 101:832-40.

Moen V, Dahlgren N, Irestedt L: Тежки неврологични усложнения след централни невроаксиални блокади в Швеция 1990-1999. Анестезиология 2004; 101: 950-9.

Cook TM, Counsell D, Wildsmith JA: Основни усложнения на централен невроаксиален блок: доклад за Третия национален одитен проект на Кралския колеж на анестезиолозите. Br J Anaesth 2009; 102: 179-90.

Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Неврологични усложнения след регионална анестезия: съвременни оценки на риска. Anesth Analg 2007; 104:965-74.

Pogatzki-Zahn EM, Wenk M, Wassmann H, Heindel WL, Van Aken H: Усложнения на регионалната анестезия: диагностика и управление. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2007; 42: 42-52.

Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau J, Samama C: Препоръки за регионална анестезия и антитромботични/антитромбоцитни лекарства на Европейското дружество по анестезиология. Eur J Anaesthesiol 2010; 12: 999-1015.

Volk T, Engelhardt L, Spies C, et al.: Честота на инфекция от катетърни процедури за регионална анестезия: първи резултати от мрежата на DGAI и BDA. Анестезиолог 2009; 58: 1107-12.

Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC: Управление на анестезия и едногодишна смъртност след несърдечна хирургия. Anesth Analg 2005; 100: 4-10.

Kehlet H, Dahl JB: Анестезия, хирургия и предизвикателства при следоперативното възстановяване. Lancet 2003; 362:1921-8.

Wu CL, Rowlingson AJ, Herbert R, Richman JM, Andrews RA, Fleisher LA: Корелация на следоперативната епидурална аналгезия върху заболеваемостта и смъртността след колектомия при пациенти на Medicare. J Клинична анестезия 2006; 18: 594-9.

Mellin-Olsen J, Staender S, Whitaker DK, Smith AF: Хелзинкската декларация за безопасността на пациентите в анестезиологията. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: 592-7.

Münsteraner Erklärung: Gemeinsame Stellungnahme des BDA und der DGAI zur Parallelnarkose. Anaesth Intensivmed 2005; 46: 32-4.

Gottschalk A, Sharma S, Ford J, Durieux ME, Tiouririne M: Обзорна статия: ролята на периоперативния период при рецидив след операция на рак. Anesth Analg 2010; 110: 1636-43.

Моля, активирайте JavaScript, за да видите