Определение. Тумори на лимфната система, произхождащи от Т- и В-лимфоцити. Те включват: хронична лимфоцитна левкемия, косматоклетъчна левкемия, екстрамедуларни тумори (лимфоцитоми и лимфосаркоми) и някои редки форми. Екстрамедуларните тумори не са левкемии и такива пациенти се лекуват от онколог!

Най-често срещаният тип лимфопролиферативни заболявания е хроничната лимфоцитна левкемия, относително доброкачествен тумор, състоящ се от морфологично зрели лимфоцити.

Статистика. Хроничната лимфоцитна левкемия е най-често срещаният тип хронична левкемия. Разболяват се предимно възрастни хора, пикът на откриване пада на 61-70 години, при хора под 40 години заболяването е казуистика, не се среща при деца. Мъжете боледуват 2,2 пъти по-често от жените.

Етиология, патогенеза. Цитогенетично е доказана клоналната природа на заболяването и ролята на хромозомните аберации за възникването му. Основният патогенетичен механизъм е пролиферацията на лимфоидна тъкан, която причинява осн клинични синдроми: лимфоцитна левкоцитоза и лимфаденопатия.

Клиника, диагностика. При първото посещение пациентите се оплакват от обща слабост, повишено изпотяване, повишена периферна лимфни възли, определени от самите пациенти (на шията, в аксиларните и ингвиналните области). В началните етапи може да няма оплаквания и често при хора в трудоспособна възраст хроничната лимфоцитна левкемия се открива при профилактични прегледи. В кръвта, левкоцитоза с лимфоцитоза и левколитични клетки (клетки на Botkin-Gumprecht). Броят на клетките на Botkin a-Gumprecht не служи като показател за тежестта на процеса. Броят на лимфоцитите при хронична лимфоцитна левкемия винаги е абсолютен (обикновено 1380-2800 клетки/µl). Изчисляването на абсолютния брой лимфоцити при съмнение за това заболяване е задължително.

Пример 1. Пациент има левкоцити 4,2x10 h/l, лимфоцити 52%. Процентът на лимфоцитите е очевидно по-висок от нормалното, но ако изчислите 52% от 4200, получавате около 2100 клетки / μl, което е нормално. Заключение: процентът на лимфоцитите е висок поради неутрофилопения, лимфоцитозата е относителна.

Пример 2. Пациент има 10,6x10d/l левкоцити, 52% лимфоцити. Абсолютният брой на лимфоцитите е около 5300 клетки/µl. Заключение: абсолютна лимфоцитоза.

Класификация. Доброкачествена форма. Много бавен, практически непрогресивен курс. Левкоцитозата е слаба (до 50x109/l), периферните лимфни възли са леко увеличени. При инфекциозни заболяваниялевкоцитозата може да се увеличи, но след възстановяване броят на левкоцитите се връща към първоначалните си стойности. Не се налага активна терапия, болните са трудоспособни, наблюдение и кръвен контрол веднъж на 2-3 месеца, стернална пункция, трепанобиопсия не се извършват.

Класическа форма (смесена). Разделен е на три етапа. В 1-ви стадий левкоцитоза до 70x109/l с лимфоцитоза до 80%. Размерът на периферните лимфни възли е до 3 см. Не се изисква активна терапия, кръвен контрол и ежемесечно наблюдение. Колкото по-дълго е продължителността на първия етап, толкова по-добра е прогнозата. Във 2-ри стадий левкоцитозата надвишава 70 x 109 / l, здравословното състояние се влошава, общото състояние страда, периферните лимфни възли са повече от 3 cm, може да се наблюдава увеличение на далака. Изисква специфична терапия. Етап 3 наподобява бластна криза

При пациенти хронична миелоидна левкемияи рядко се развива. Има висока температура хеморагичен синдром, херпесни изригвания. Този етап се дължи на трансформацията на относително доброкачествен растеж на зряла клетка в злокачествен сарком. Изисква програмна терапия.

Предимно туморни. Различава се от предишния по това, че при ниска левкоцитоза има значително увеличение на лимфните възли - до 6-8 cm. активна терапия.

Слезка форма. Рядка и благоприятна форма на хронична лимфоцитна левкемия, с ниска левкоцитоза, леко увеличение на периферните лимфни възли и значително увеличение на далака. Активната терапия, като правило, не изисква.

Примери за формулиране на клинична диагноза.

Хронична лимфоцитна левкемия, доброкачествена форма.

Хронична лимфоцитна левкемия, смесена форма, стадий 2.

Хронична лимфоцитна левкемия, далачна форма.

Диференциална диагноза

Според симптома "увеличени лимфни възли" е необходимо да се диференцира хроничната лимфоцитна левкемия с метастатичен рак. За тази цел се извършва скрининг от ниво 1. Както при хронична лимфоцитна левкемия, така и при зрял клетъчен лимфом лекарят открива "пакети" от увеличени лимфни възли, но при хронична лимфоцитна левкемия се отбелязва дифузна пролиферация на лимфоидни елементи в пунктата на костния мозък, което никога не се случва с лимфоми.

Управление на пациента

Целта на лечението е осигуряване на задоволително качество на живот на пациента при липса на прогресия на туморния процес.

Ранно откриване, организиране на начин на живот, който не провокира прогресия на тумора;

Навременно (не по-късно, но в никакъв случай по-рано!) Използване на цитостатична и глюкокортикостероидна терапия;

Борба с инфекциозни усложнения.

Организация на лечението. При първото откриване на заболяването:

Ако левкоцитозата не надвишава 70x109 / l, размерът на периферните лимфни възли е не повече от 4-5 cm, липсата на треска, тежка анемия, пациентът се насочва към амбулаторна консултация с хематолог и след това се лекува амбулаторно основа, в съответствие с препоръките на специалист;

При левкоцитоза над 70-100x109 / l, размерът на периферните лимфни възли е повече от 5 cm, тежки общи нарушения, треска, тежка анемия - хоспитализация в хематологична болница, след изписване - съвместно управление на пациента от хематолог и общ практикуващ или районен терапевт.

При обостряне на заболяването (повишаване на левкоцитоза, увеличени лимфни възли), спешна консултация с хематолог. Най-често е възможно да се спре екзацербацията на амбулаторна база, като се увеличат дозите на цитостатиците и глюкокортикостероидите.

Показания за хоспитализация. висока температура, левкоцитоза над 150x109/l, подути лимфни възли, застрашаващи живота на пациента (във фаринкса, ларинкса, коремната кухина), резистентност към извънболнична терапия, сложен ход на заболяването (анемичен, хеморагичен, хемолитичен синдром).

Извън екзацербация:

Контрол на кръвта ежемесечно, преглед от общопрактикуващ лекар или местен терапевт ежемесечно, консултация с хематолог 1 път на 2-3 месеца, при доброкачествено протичане - 1 път на 6 месеца.

Планирана терапия

Информация за пациента и семейството му:

Пациентът трябва да знае, че заболяването е относително доброкачествено, хронично.

Необходимо е медицинско наблюдение и контрол на кръвта.

Пациентът трябва да бъде обучен на самоизследване за динамиката на състоянието на периферните лимфни възли.

Изцеление, "народно" лечение е неприемливо, "изцеление" е опасно за живота на пациента.

Съвети за пациента и семейството му:

Режим на живот, който не провокира прогресия на тумора: изключете слънчева светлина, прегряване, хипотермия, физиотерапия, работа на сушата.

"Щадящ" режим за имунната система: диета, богати на протеинии витамини, но с изключение на алергенни продукти; изключване или минимизиране на контактите с инфекциозни пациенти, с битови и професионални интоксикации.

Ако пациентът е в трудоспособна възраст, той се нуждае от работа без професионална вреда.

Медицинска терапия

В 1-вия стадий на заболяването и с доброкачествена форма не се провежда активна терапия. Режимът е нормален за този пациент, слънчева светлина, прегряване, хипотермия са изключени. Обща диета. При възрастните хора лечението не може да започне, докато броят на левкоцитите не се увеличи над 100x109 / l, тъй като те са по-склонни да стабилизират процеса в 1-ви етап, доброкачествен ход на заболяването като цяло.

Във 2-ри етап:

При левкоцитоза 100-150x107 l, левкеран се предписва 2 mg дневно, при левкоцитоза над 150x107 l - 4-6 mg дневно. С намаляване на броя на левкоцитите наполовина от първоначалната доза на лекарството също се намалява наполовина;

При левкоцитоза 30-50x 109/l се предписва поддържаща терапия - левкеран 2 mg 1-2 пъти седмично. При висок процент на лимфоцити (над 85%) същата доза се предписва за по-малък брой левкоцити;

При левкоцитоза по-малка от 20x 109 / l, по-добре е левкеран да се отмени или да се предписват 2 mg 1 път на 10 дни;

Циклофосфамид се предписва при значително увеличение на лимфните възли и склонност към тромбоцитопения, 200 mg / ден на мускул, 10 инжекции на курс. Възможна индивидуална непоносимост към лекарството. В никакъв случай не трябва да се стремите да намалите левкоцитите до нормален брой (6,8-8,0x107l), тъй като такова намаление се дължи на неутрофилите и заплашва с тежки инфекциозни усложнения. Цифрата, при която се наблюдава стабилен ход на процеса в 1-ви етап, трябва да се счита за оптимална, а ако няма такива данни за пациента - 30-50x109 / l;

Отделно, сред лекарствата, използвани при хронична лимфоцитна левкемия, има глюкокортикостероиди, които преди това са били широко използвани. Терапията с преднизолон води до бързо намаляване на лимфните възли, подобряване на общото състояние и нормализиране на телесната температура. Въпреки това, лекарствената зависимост от глюкокортикостероидите се развива много бързо, поради което могат да възникнат хипертония, язвени лезии на стомашно-чревния тракт, патологични фрактури на костите, хипергликемия, гнойни и хеморагични усложнения. Следователно, преднизолон се предписва само за жизнени показатели и за кратко време (10-14 дни), последвано от пълно оттегляне на лекарството;

Комплексът от терапевтични мерки включва рентгенова терапия със значително увеличение на лимфните възли и далака.

В 3-ти етап лечението се провежда в болница съгласно програмите за остра лимфобластна левкемия.

Рехабилитационна терапия

Поддържаща терапия с адекватен лабораторен контрол. С доброкачествено протичане, стабилност на процеса, наличие съпътстващи заболяваниявъзможна посока към местните курорти в не-горещия сезон. Изключени са електро- и калолечение, инжектиране на витамини и биостимуланти, балнеолечение.

Като допълнителен метод на лечение понякога се използват хомотоксикологични методи. Основна терапия: Галиум-Хеел 10 кап. 3 пъти дневно или парентерално по 1,1 ml 1-3 пъти седмично; Меркуриус-Хел 1 табл. под езика 3 пъти на ден. Симптоматична терапия: Hepeel (таблетки, ампули) при увреждане на черния дроб, Lymphomyosot (капки, ампули) при увеличени лимфни възли, Ubichinon compositum (ампули) за детоксикация.

Критерии за ефективност на рехабилитационната терапия:

Стабилно състояние на пациента на фона на поддържаща терапия;

Продължителността на живота на пациентите с класическа форма на заболяването е най-малко 6-8 години.

медицинска експертиза

Експертиза за временна нетрудоспособност. Пациенти с хронична лимфоцитна левкемия дълго времеостават работоспособни дори във втория стадий на заболяването, въпреки че изискват работа с ограниченията, посочени в раздел "Тромбоцитовазопатия". През пролетта и есента и особено по време на грипната епидемия се препоръчва такива пациенти да се освобождават от работа за 10-14 дни, за да се избегнат инфекциозни усложнения и да се удължи животът на пациентите. При обостряне на заболяването пациентите с хронична лимфоцитна левкемия са неработоспособни.

Показания за насочване към MSEC. Пациенти с 2-ри и 3-ти стадий на заболяването, постоянно получаващи цитостатици, глюкокортикостероиди, с левкоцитоза над 1 OOx 10d/l на фона на специфична терапия, с изразено и прогресивно увеличение на лимфните възли и спленомегалия, със сложно протичане ( херпес зостер) се изпращат на MSEC. ). Установява се 2-ра, по-рядко 3-та група инвалидност.

Военномедицинска експертиза, предварителни и периодични медицински прегледи - виж раздел "Миелопролиферативни заболявания".

Прогноза. Случаите на възстановяване от хронична лимфоцитна левкемия не са надеждно документирани. Продължителността на живота на пациентите варира в много широк диапазон – от няколко месеца (късно откриване, тежки усложнения) до 2-3 десетилетия, средно 6-8 години.

Кожните лимфоми са клинично и морфологично хетерогенна група от заболявания, в основата на патологичния процес, при които се появяват предимно в кожата. злокачествена пролиферация на лимфоцити.

Установена е хетерогенността на злокачествените лимфоми в зависимост от вида на пролифериращия лимфоцит, принадлежността му към определена популация и субпопулация.

Разпределението на лимфоцитите в кожата по фенотип при пациенти с лимфоми е същото като при здрави хора: Т-лимфоцитите са локализирани главно в епидермиса и горните слоеве на дермата, а В-лимфоцитите в средните и дълбоките слоеве на дермата. . Съответно Т-клетъчните тумори заемат главно горните слоеве на дермата, докато В-лимфопролиферативните процеси се срещат в дълбоките слоеве на дермата и нямат епидермотропен характер. Броят на кожните Т-клетъчни лимфоми (TKL) значително надвишава броя на B-клетъчните лимфоми (BCL); Т-лимфомите представляват 65% от всички злокачествени кожни лимфоми, В-лимфомите - 25%, а некласифицираните лимфоми - 10%.

Най-често TCL се регистрират при възрастни хора, въпреки че има изолирани случаизаболявания дори при деца. Мъжете боледуват 2 пъти по-често от жените.

Етиология и патогенеза. Етиологията на заболяването не е изяснена. Като етиологичен фактор в развитието на TKL на кожата понастоящем се считат ретровирусите като човешкия лимфотропен вирус тип I (HTVL-I), който причинява Т-клетъчна левкемия при възрастни. Развитието на най-честата форма на TKL, mycosis fungoides, е свързано с ретровирус С, който се открива при пациенти в кожата, периферната кръв и Лангерхансовите клетки. Антитела срещу HTVL-I се откриват при много пациенти с фунгоидна микоза.

Възможна роля наследствени фактори. Например, антигени на хистосъвместимост B-5 и B-35 често се откриват при пациенти с високо злокачествени кожни лимфоми, A-10 при по-малко агресивни лимфоми и B-8 предимно при пациенти с еритродермична микоза фунгоиди.

Дългосрочните хронични дерматози, като невродермит, атопичен дерматит, псориазис и др., допринасят за дълготрайното персистиране на лимфоцитите във възпалителни инфилтрати, което на фона на влиянието на промоционални фактори в условия на нарушен имунен надзор може да допринасят за появата на клонинг на злокачествени лимфоцити и по този начин за развитието на злокачествен пролиферативен процес.

играят роля в генезиса на лимфомите йонизиращо лъчение, UV радиация, различни химични съединения с канцерогенни свойства и някои алергени. Тези фактори могат да доведат до появата на клонинг на "генотравматични" лимфоцити поради активиране на протоонкогени или инактивиране на туморен супресорен ген и по този начин да инициират процеса на злокачествено заболяване на лимфоцитите.

Имунопатологичните реакции в свободния TKL се извършват в кожата от лимфоцити и клетки от микросредата: кератиноцити и клетки на Лангерханс. Лимфоцитните клетки имат способността непрекъснато да се рециркулират в кожата. Основната функция на тези клетки е елиминирането на антигенен материал. Нивото на рециркулация на лимфоцитите по време на хронична антигенна стимулация се увеличава 10 пъти или повече, което води до повишен приток на лимфоцити в кожата. От една страна, този процес е полезен, тъй като лимфоцитите участват в реакциите на имунната защита, но от друга страна рискът от появата на мутантен клонинг на лимфоцити се увеличава.

В кожата TCL има преобладаваща пролиферация на Т-хелперни лимфоцити, които имат функционални и мембранни характеристики, подобни на здравите Т-хелперни лимфоцити.

Това им позволява дълго време да изпълняват присъщите им имунологични функции. В допълнение, мембраните на тези лимфоцити експресират свързания с кожата лимфоцитен антиген, който допринася за дългосрочния афинитет на Т-хелперните клетки към кожата. Въпреки това, с увеличаване на масата на туморния клон, функционалните свойства на лимфоцитите се губят, по-специално лимфоцитният функционален антиген (LFA-1). В същото време ядреният антиген на пролифериращите клетки (Ki-67, маркер за злокачествено заболяване на лимфоцитите) се появява върху клетъчните мембрани на лимфоцитите и туморните супресорни гени (P-53) се инактивират. Тези фактори показват намаляване на антитуморното наблюдение, загуба на афинитет и водят до разширяване на туморните клетки в дълбоките слоеве на дермата и често във вътрешните органи. Понастоящем е идентифицирана специална роля в туморната трансформация и пролиферация на Т-лимфоцити (клетки на микросредата). Лангерхансови клетки и кератиноцити. Първите са важни съставен елементмакрофагалната система на кожата, която от своя страна е част от системата за имунен надзор. Основната функция на тези клетки е да представят антигенна информация на Т-лимфоцитите. В допълнение, клетките на Лангерханс са в състояние да повлияят на диференциацията и пролиферацията на Т-лимфоцитите, да стимулират генерирането на цитотоксични лимфоцити. Тези функции на клетките на Лангерханс се осъществяват благодарение на синтеза на цитокини, предимно интерлевкин-6. При продължителна антигенна, вероятно вирусна стимулация, се наблюдава намаляване на броя на клетките на Лангерханс и намаляване на тяхната функционална полезност, което нарушава имунния надзор и по този начин води до оцеляване и разрастване на злокачествения клонинг на Т-лимфоцитите. Известно е, че кератиноцитите значително засилват активността на клетките на Лангерханс чрез "представяне" на антигени на Т-лимфоцитите. В допълнение, те са в състояние да синтезират цитокини, от които интерлевкин 1 (IL-1) е с най-голямо функционално значение. Установено е, че IL-1 е идентичен на епидермалния тимоцит-активиращ фактор (ETAF) и може да активира Т-лимфоцитите. Именно с повишеното производство на този цитокин при пациенти с TCL се свързва притокът на лимфоцити към лезиите с последваща екзоцитоза в епидермиса до образуването на микроабсцеси на Potrier в него, както и пролиферацията на лимфоцити в дермата. IL-1 стимулираните лимфоцити синтезират друг цитокин, IL-2 (T-клетъчен растежен фактор), който е от ключово значение в патогенезата на кожната TCL. Повишеното производство на IL-2 при пациенти с TKL също е свързано с поражението на предполагаемия лимфотропен вирус на Т-хелперната субпопулация на лимфоцитите, което ги прави способни на "безсмъртен" растеж.

По този начин процесът на образуване на кожен TCL започва с активирането на лимфоцитите под въздействието на различни канцерогенни фактори и появата на доминиращ Т-клетъчен клон. Когато се появи в кожата, способността му да осъществява противотуморен контрол варира в голяма степен, определяйки динамиката на процеса при пациентите с TCL - от петнисто-плакови лезии до развитие на големи тумори и смърт.

Класификация. Най-разпространената в Европа е модифицираната класификация на Kiel, която отчита хистологичните и цитологичните параметри на лимфомите. В зависимост от динамиката на развитие на TCL на кожата, степента на диференциация на туморните клетки и микросредата, те се разделят на тумори с ниска (I), средна (II) и висока (III) степен на злокачественост.

За диагностицирането на TCL на кожата е необходимо да се оцени вида на обривите (петна, плаки, тумори), скоростта на тяхната поява, данните от хистологичните, цитологичните, рентгеновите и томографските изследвания, резултатите от клиничните и биохимични показатели на кръвта, състоянието на лимфните възли. Изследванията на костен мозък са оправдани само в случаите, когато туморни клетки се откриват в лимфните възли и / или в кръвта.

Т-КЛЕТЪЧНИ ЛИМФОМИ

клинична картина. TK-PC се характеризира с полиморфизъм на обриви под формата на петна, плаки, тумори. Най-често срещаната форма на кожен TCL е микозис фунгоидес, по време на която има три форми: класически, еритродермичен и обезглавен. Всяка от тези форми има различна степен на злокачественост, например; класическата се характеризира с ниско или средна степензлокачественост (TKL I-II), а обезглавен - висок (TKL-III).

Класическата форма на гъбична микозанадолу по течението се разделя на три етапа: еритематозен-сквамозен, инфилтративен-плака и тумор. Клинично първият стадий наподобява екзема, себореен дерматит, плаков парапсориазис. Обривите могат да съществуват с години и да изчезнат спонтанно. Диагностичните критерии за първия стадий са постоянен сърбеж, който не изчезва въпреки лечението, необичайни обриви, които не са характерни за доброкачествените дерматози, възрастта на пациентите обикновено е над 50 години. Във втория, инфилтративно-плаков стадий, лезиите се образуват на мястото на вече съществуващи петнисти обриви и очевидно здрава кожа. Плаките са рязко очертани, имат тъмночервен цвят, с кафеникав оттенък. Консистенцията им наподобява "дебел картон". На този етап може да има лимфаденопатия. В третия, терминален стадий на развитие на заболяването се наблюдава появата на безболезнени тумори с плътно еластична консистенция с жълто-червен цвят. Появата на такива тумори често прилича на капачки на гъби. Туморите могат да се появят навсякъде. Появата на тумори показва началото на метастази на злокачествени лимфоцити в лимфните възли и висцералните органи. Трябва да се отбележи, че екстракутанните лезии са по-малко типични за mycosis fungoides и за цялата група кожни TCL в сравнение с кожните лезии. В-клетъчни лимфоми. Те варират от 15 до 100%, средно 72%. Най-често се засягат лимфните възли, далака, черния дроб и белите дробове. Средната продължителност на живота на пациентите с класическата форма на гъбична микоза от момента на диагностицирането е 7,2-8 години.

Еритродермична форма на фунгоидна микозаи левкемичният му вариант (синдром на Цезари) се характеризират с бързо развитие на еритродермия (1-2 месеца), обикновено без предишни обриви, неконтролируем сърбеж, подуване, универсална хиперемия, мощен едроламеларен пилинг. Почти винаги се придружава от палмоплантарна хиперкератоза и дифузно изтъняване на косата кожата. Всички групи лимфни възли са рязко увеличени. Характерна е изразена левкоцитоза - повече от 15 000-20 000 клетки на 1 mm, в лимфоцитограмите - най-малко 10% от клетките на Cesari. Тези клетки са злокачествени Т-хелпери, чиито ядра имат нагъната церебриформна повърхност, с дълбоки инвагинации на ядрената мембрана. Летален изход се наблюдава след 2-4 години.

Безглава форма на mycosis fungoidesзапочва с внезапна поява на тумори, без предишни обриви. Тази форма на CTLC се характеризира с висока степен на злокачественост и се разглежда като проява на лимфосаркома. Леталният изход настъпва в рамките на 1 година.

Хистологично, основните диагностични критерии за mycosis fungoides са ранни стадииса акантоза с широки процеси, хиперплазия и уплътняване на базалните кератиноцити, вакуолна дегенерация на част от базалните клетки, атипични митози в различни слоеве на епидермиса, епидермотропизъм на инфилтрата с проникване на лимфоцити в епидермиса. В дермата се определят малки инфилтрати около съдовете. Сред клетките на инфилтрата има единични мононуклеарни клетки с хиперхромни ядра - "микотични" клетки. Във втория стадий хистологичната картина става по-отчетлива.

Тежестта на дермалния инфилтрат и епидермотропизмът на клетките на инфилтрата се увеличават значително, в резултат на което злокачествените лимфоцити проникват в епидермиса, образувайки натрупвания под формата на микроабсцеси на Potrier. В третия етап акантозата може да бъде масивна или, обратно, незначителна поради атрофия на епидермиса. Нараства инфилтрацията на епидермиса от туморни лимфоцити, които образуват множество микроабсцеси на Potrier. Пролифератът заема цялата дебелина на дермата, прониквайки в подкожната мастна тъкан и става по-мономорфен. Преобладават бластните форми на лимфоцитите.

Лечение. CTLC в ранните стадии, представени от обриви на петна и плаки, имат относително благоприятна прогноза с преживяемост на пациентите над 5 години. В стадия на тумора при пациенти със синдром на Cesari прогнозата се влошава значително, средната продължителност на живота достига не повече от 3 години.

Лечението на TCL в ранните стадии без лимфаденопатия се провежда с външни кортикостероиди, фотохимиотерапия, електронно лъчева терапия, интерлевкини и ароматни ретиноиди. От кортикостероидните лекарства в ранните стадии на TCL най-голям терапевтичен ефект имат производните на преднизолон, бетаметазон и дексаметазон.

Ефективност Метод на PUVA терапиясе основава на селективното образуване на ковалентни кръстосани връзки на псоралени с ДНК в пролифериращи Т-хелперни клетки, което инхибира тяхното делене.

Техники: пациентите приемат 8-methoxypsoralsn перорално в размер на 0,6 mg/ct телесно тегло 2 часа преди експозицията. През това време лекарството има време да се натрупа в кожата колкото е възможно повече. Облъчването се провежда в зависимост от типа кожа, като се започне от 0,25-1,0 J/cm2, като дозата се увеличава на всеки 2-3 процедури с 0,5 J/cm-. Провеждат се 30-35 процедури. В стадия на тумора и при пациенти с еритродермия ефективността на PUVA терапията е значително намалена поради дълбокото местоположение на пролиферата. В тези случаи се използват комбинирани методи: PUVA + цитостатик (проспидин); PUVA + интерферон; PUVA + ретиноиди (rePUVA терапия).

Използва се успешно алфа, бета и гама интерферони. Тези цитокини играят централна роля в клетъчната диференциация. Използват се както високи (50 MU/m2) дози, така и ниски (3 MU/m2) дози 3 пъти седмично. Продължителността на ремисията при монотерапия с интерферони варира от 5 до 10 месеца. В момента в клиниката се използват предимно рекомбинантни алфа-интерферони: роферон, реаферон (алфа-2а-интерферон) и интрон-А (алфа-2р-интерферон). Комбинацията от интерферони с други методи на лечение има по-изразен терапевтичен ефект (интерферони + PUVA, интерферони + цитостатици, интерферони + ароматни ретиноиди).

Терапия с електронен лъч (CRT)се провежда при пациенти с TCL в 2 варианта: локално или тотално.

Тази техника се използва главно при прогресия на лимфома с помощта на бетатрон или линеен ускорител с мощност 6-10 MeV. Облъчването на пациентите се извършва 1-4 пъти седмично и доза от 1-6 grn. Курсовата доза е 30-40 Gy. Предимството на CRT пред PCT се състои в ефекта върху пролиферацията на тумора в цялата дълбочина на кожата и част от подкожната мастна тъкан (на разстояние до 10-20 mm), което не може да се постигне с други методи.

Страничните ефекти на лъчетерапията включват дерматит, атрофия на кожата, алопеция и суха кожа.

Фотофереза ​​(екстракорпорална фотохимиотерапия) – нов методкожна TCL терапия, която се състои в перорално приложение на псорален (8-метоксипсорален) с екстракорпорално UVA облъчване на периферната кръв на пациента.

Механизмът на действие на фотосенсибилизаторите се обяснява с образуването на мощен имунен отговор в тялото на пациент с TKL към въвеждането на увредени Т-лимфоцити, т.е. извършва се вид "ваксиниране" на пациента срещу туморни лимфоцити . Псораленът е най-тропичен към злокачествените клетки. В резултат на фотохимични реакции настъпва тяхната смърт, но маркерите на туморните клетки се запазват.

Ароматни ретиноиди(13-цисретинова киселина (изотретиноин, етретинат)способни да инхибират клетъчната пролиферация, забавяйки тяхната диференциация. Изотретиноин и етретинат се предписват в дози от 0,5-1 mg/kg телесно тегло за 2-3 месеца. Комбинацията от ароматни ретиноиди с PUVA терапия (rePUVA терапия) има по-изразена терапевтична ефикасност.

Монохимиотерапиявключва използването на различни цитостатици: алкилиращи лекарства (циклофосфамид, ембихин, проспидин, спиробромин и др.); винкалкалоиди (винкристин, винбластин, етопозид); антиметаболити (метотрексат); противотуморни антибиотици (адриамицин, брунеомицин и др.); платинови производни (цисплатин); кортикостероидни лекарства (преднизолон и др.).

Циклофосфамидизползва се перорално, интрамускулно или интравенозно, 200 mg дневно, за курс от 3-8 g; метотрексат - перорално по 2,5-5 mg дневно, интрамускулно по 5-20 mg веднъж седмично, за курс от 100-250 mg; проспидин 100-200 mg интрамускулно, на курс 3-4 g; адриамицин 30-50 mg веднъж седмично интравенозно в продължение на 4 седмици; винкристин 1 mg интравенозно веднъж седмично в продължение на 4-6 седмици.

Добавянето на преднизолон в доза от 20-40 mg на ден значително повишава антитуморния ефект на монохимиотерапията. Ако е необходимо, химиотерапевтичните курсове се повтарят на всеки 5-6 месеца. Въпреки лечението само с едно лекарство, монохимиотерапията може да предизвика странични ефекти, характерни за цитостатиците: имуносупресия, потискане на костния мозък и токсични ефекти върху различни паренхимни органи. Следователно, когато се провежда монохимиотерапия, е необходимо постоянно наблюдение на промените в кръвта, имунограмата и състоянието на висцералните органи.

Полихимиотерапияпоказан в късните стадии на CTLC като най-оптималното лечение за пациенти с кожни лимфоми с висока степен на злокачествено заболяване. Едновременно приеманеразличен механизъм на действие противоракови лекарства(полихемотерапия) се дължи на факта, че всеки от цитостатиците може да инхибира определен етап от синтеза на ДНК в туморната клетка в G, M- и S-фазите и по този начин да доведе до по-надеждно потискане на туморната пролиферация.

За тази цел са предложени множество полихимиотерапевтични схеми: проспидин 100 mg интрамускулно, за курс от 3-4 g, винкристин 1 mg интравенозно веднъж седмично в продължение на 4 седмици и преднизолон в доза от 20-30 mg на ден в продължение на 3 седмици . с постепенно намаляване на дозата от 2,5 mg на ден. Втората схема използва циклофосфамид 600 mg интрамускулно 1 път седмично в комбинация с винкристин 1 mg интравенозно 1 път седмично и преднизолон 20-30 mg на ден в продължение на 2-3 седмици, с постепенно намаляване на дозата. С ефективността на първите два курса на лечение се повтаря 3-4 пъти с прекъсвания

В-КЛЕТЪЧНИ ЛИМФОМИ

клинична картина. Кожните В-клетъчни лимфоми (CLCL) се характеризират с бързо прогресиращи лезии на кожата, лимфните възли и вътрешни органи. Туморните клетки са представени от В-лимфоцити, които могат да запазят функциите си дълго време. здрави клетки, т.е. имат способността да се диференцират в плазмени клетки. За разлика от Т-лимфоцитите, В-клетките не притежават епидермотропизъм и следователно се намират главно в ретикуларната дерма. Според естеството и тежестта на клиничното протичане има три вида ECL на кожата.

Първи тип ONсреща се във всички възрастови групи, но пиковата честота настъпва при възрастните хора и се проявява главно с плака и нодуларни елементи. Този тип лимфом се характеризира с относително доброкачествено протичане. Злокачествеността се образува след 20-30 години от началото на заболяването. Среща се еднакво често както при мъжете, така и при жените. При форма на плака(първична кожна ретикулоза), процесът започва с появата на петна от светлокафяв или жълто-розов цвят, заоблени очертания с фоликуларен модел. Петната постепенно се инфилтрират, превръщайки се в плаки с дребноламеларен пилинг. Елементите могат да бъдат разположени на лицето, торса, крайниците. Такава изразена инфилтрация на кожата, особено в областта на лицето, води до образуването на facies leonina. По-нататъшната инфилтрация на плаките допринася за превръщането им в плътни полусферични възли, които скоро се разпадат с образуването на дълбоки, лесно кървящи язви. форма на възел Skin ON се характеризира с появата на няколко възли върху видимо здрава кожа, без предшестващи петна или плаки. Възлите с плътна консистенция имат жълт или кафеникав цвят, гладка повърхност, от 2 до 5 см в диаметър. Често такива възли не претърпяват гниене, а регресират, оставяйки след себе си атрофия и хиперпигментация. Няма субективни усещания. С напредването на процеса тези обриви стават многобройни и рязко се увеличават по размер.

Второ, по-злокачественият тип кожа НА протича като нодуларна форма на първична ретикулоза (етап II) или ретикулосаркоматоза на Gottron. Туморният инфилтрат се състои от В-клетки с по-ниска степен на диференциация. Болестта достига своя връх след 2-5 години от началото на първите прояви. Клинично обривите се представят от няколко големи възела с диаметър 3-5 cm, тъмночервени на цвят, плътно еластична консистенция, с лек пилинг. С напредването на заболяването възлите се разпространяват. Успоредно с това се наблюдава проникване на злокачествени клетки в лимфните възли и вътрешните органи.

Третият тип се характеризира с най-изразено злокачествено заболяване на В-лимфоцитите. Туморният пролиферат се състои предимно от имунобласти. Клинично първоначално се образува дълбок възел със синкаво-лилав цвят, плътна консистенция, с диаметър 3-5 cm. След 3-6 месеца настъпва разпространение на процеса под формата на множество възли. Присъединява се лимфаденопатия и се наблюдава разпадане на туморни изригвания. Продължителността на заболяването е 1-2 години.

Хистологично HCL на кожата показва инфилтрати, състоящи се от В-лимфоцити. различни степенизлокачествено заболяване. Така че, ако в плакатната форма на VCL в инфилтрата, заедно с лимфоцитите, се открият много хистиоцити и фибробласти и малък брой лимфобласти, тогава при нодуларни обриви на HCL пролифератът е предимно имунобласти.

Лечение. Електронно-лъчевата терапия с общи фокални дози от 30-40 Gy е най-ефективна при плакова форма на VCL. При нодуларна форма на VCL е препоръчително да се използват различни полихимиотерапевтични схеми: CVP-циклофосфамид, винкристин и преднизолон или CAVP-циклофосфамид, адриамицин, винкристин и преднизолон.

Терминът "лимфопролиферативни заболявания" се използва за описание на група злокачествени заболявания, произхождащи от лимфоидната тъкан. Те включват лимфоцитна левкемия, лимфом на Ходжкин и неходжкинови лимфоми.

Хронични лимфоидни левкемии

Хроничните лимфоидни левкемии включват хронични лимфоцитни левкемии (В-клетъчни и Т-клетъчни), пролимфоцитна левкемия и косматоклетъчна левкемия. Хроничната В-клетъчна лимфоцитна левкемия е най-честата.
За разлика от острата лимфобластна левкемия, хроничната лимфоцитна левкемия почти винаги засяга хора на средна и напреднала възраст. Лечението е насочено към намаляване на общия брой лимфоцити и е показано само при пациенти със значително увеличение на броя на лимфоцитите в костния мозък и с развитие на анемия, тромбоцитопения и неутропения или в случай на значително увеличение на лимфни възли или далак. Прогноза при лекарствена терапияне се подобрява, но е адекватно симптоматично лечениеможе да подобри качеството на живот.
Хлорамбуцил е лекарството на избор в първия етап на лечение и се използва или продължително време в малки дози от 2-4 mg перорално веднъж дневно, или в високи дозипериодично (20 mg / m 2) 2-3 дни. Подобрение се наблюдава при повече от 50% от пациентите. алтернативни средствае циклофосфамид при 1-2 mg/kg на ден.
Болен от автоимунна тромбоцитопенияили хемолитична анемия, може да се приложи кратък курс на преднизон (60 mg дневно първоначално, намален до поддържаща доза като подобрение). Пациенти с потискане на костния мозък също трябва да бъдат лекувани с преднизон преди започване на лечение с хлорамбуцил.
Радиотерапията се използва при значително увеличаване на масата на лимфните възли, а при спленомегалия се прибягва до спленектомия.

Лимфом на Ходжкин

Тактиката за лечение на пациент с лимфом на Ходжкин зависи от стадия на заболяването (Таблица 1). Основата за разделянето на тумора на етапи е добрата прогноза при етапи I и 2A с лъчева терапия, а при етапи ΙΠΒ и IV прогнозата не е толкова благоприятна и е необходима химиотерапия.
За лечение в стадий 2В и 3А може да се използва само лъчетерапия или лъчетерапия в комбинация с химиотерапия в различна последователност в зависимост от локализацията на заболяването.

Таблица 1. Лечение на пациент с лимфом на Ходжкин въз основа на етапите на хода на заболяването (модификация на системата Ann Arbor Rye)

сцена	Определение
	Заболяването е ограничено до една група лимфни възли или една нелимфна област	Облъчване на засегнатата област
	Заболяване, ограничено до повече от една група лимфни възли със или без локализирано засягане на околната тъкан от едната страна на диафрагмата	Облъчване на засегнатата област
	Засягане на възли и/или далака от двете страни на диафрагмата със или без локализирано засягане на околната тъкан	вижте текста
	Разпространено заболяване	Химиотерапия

Етапите се разделят на типове А (безсимптомни) и Б (симптоматични, т.е. загуба на тегло, треска, нощно изпотяване).

Разработени са няколко лекарствени терапии за лимфома на Hogkin. Така нареченият метод "MORR" осигурява ремисия при приблизително 60-80% от пациентите след 3-6 курса.
Няма доказателства, че поддържащата терапия подобрява прогнозата. Процентът на преживяемост за 5 години е 50-70%. В стадий IV на заболяването методите, алтернативни на "MOPP", използващи ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин) в началния етап на употреба могат да осигурят ремисия при 90% от пациентите.

Неходжкинов лимфом

За разлика от лимфома на Ходжкин, прогнозата за това заболяване е по-малко благоприятна. Въпреки че класификацията на заболяването може да се извърши по аналогия с лимфома на Ходжкин, няма ясна терапевтична стратегия. Това отчасти се дължи на факта, че повечето пациенти отиват при лекаря още в III или IV стадий на заболяването. Хистологичната класификация се превръща в ръководство за избор на стратегия за лечение. В зависимост от вида, размера и разпределението на клетките лимфомите се класифицират като ниски, междинни и високи.
Нискостепенните неходжкинови лимфоми имат добра прогноза, но не са лечими, въпреки че понякога, когато се диагностицират в стадий I, пациентите могат да бъдат лекувани с лъчетерапия. На други етапи не е необходимо лечение, ако няма тежки симптоми или увеличаване на туморната маса, когато хлорамбуцил 10 mg / ден перорално се използва в продължение на 2 седмици с повтарящи се курсове до постигане на терапевтичен ефект. Честотата на ремисия е повече от 60%.
Високодиференцираните лимфоми в повечето случаи са дисеминирани още по време на диагностицирането. Лечението се извършва с помощта на комбинация от лекарства. Ефективността е около 60-70%. Типичен пример за комбинирана химиотерапия е комбинацията "CHOP", която се използва в цикли, повтарящи се на всеки 3 седмици, за общо 6 курса:
С - циклофосфамид 750 mg/m 2 венозно на 1-ия ден;
D - хидроксидауномицин (доксорубицин) 50 mg/m 2 интравенозно на 1-ия ден;
О - онковин (винкристин) 1,4 mg / m 2 интравенозно на 1-ия ден;
P - преднизолон 25 mg 4 пъти на ден перорално от 1-ви до 5-ти ден.
Лечението на лимфобластен лимфом може да бъде подобно на това на лимфобластна левкемия.

Терминът "лимфопролиферативни заболявания" се използва за описание на група злокачествени заболявания, произхождащи от лимфоидната тъкан. Те включват лимфоцитна левкемия, лимфом на Ходжкин и неходжкинови лимфоми.

Хронични лимфоидни левкемии

Хроничните лимфоидни левкемии включват хронични лимфоцитни левкемии (В-клетъчни и Т-клетъчни), пролимфоцитна левкемия и косматоклетъчна левкемия. Хроничната В-клетъчна лимфоцитна левкемия е най-честата.

За разлика от острата лимфобластна левкемия, хроничната лимфоцитна левкемия почти винаги засяга хора на средна и напреднала възраст. Лечението е насочено към намаляване на общия брой лимфоцити и е показано само при пациенти със значително увеличение на броя на лимфоцитите в костния мозък и с развитие на анемия, тромбоцитопения и неутропения или в случай на значително увеличение на лимфни възли или далак. Прогнозата не се подобрява с медикаментозна терапия, но адекватното симптоматично лечение може да подобри качеството на живот.

Хлорамбуцил е лекарството по избор на първия етап от лечението и се използва или дълго време в малки дози перорално веднъж дневно, или във високи дози интермитентно (20 mg / m 2) в продължение на 2-3 дни. Подобрение се наблюдава при повече от 50% от пациентите. Алтернативно средство е циклофосфамид по 1-2 mg/kg на ден.

Пациенти с автоимунна тромбоцитопения или хемолитична анемия могат да бъдат лекувани с кратък курс на преднизолон (първоначално 60 mg дневно, намалени до поддържащи дози с подобряване на подобрението). Пациенти с потискане на костния мозък също трябва да бъдат лекувани с преднизон преди започване на лечение с хлорамбуцил.

Радиотерапията се използва при значително увеличаване на масата на лимфните възли, а при спленомегалия се прибягва до спленектомия.

Лимфом на Ходжкин

Тактиката за лечение на пациент с лимфом на Ходжкин зависи от стадия на заболяването (Таблица 1). Основата за разделянето на тумора на етапи е добрата прогноза при етапи I и 2A с лъчева терапия, а при етапи ΙΠΒ и IV прогнозата не е толкова благоприятна и е необходима химиотерапия.

За лечение в стадий 2В и 3А може да се използва само лъчетерапия или лъчетерапия в комбинация с химиотерапия в различна последователност в зависимост от локализацията на заболяването.

Таблица 1. Лечение на пациент с лимфом на Ходжкин въз основа на етапите на хода на заболяването (модификация на системата Ann Arbor Rye)

Заболяването е ограничено до една група лимфни възли или една нелимфна област

Облъчване на засегнатата област

Заболяване, ограничено до повече от една група лимфни възли със или без локализирано засягане на околната тъкан от едната страна на диафрагмата

Облъчване на засегнатата област

Засягане на възли и/или далака от двете страни на диафрагмата със или без локализирано засягане на околната тъкан

Етапите се разделят на типове А (безсимптомни) и Б (симптоматични, т.е. загуба на тегло, треска, нощно изпотяване).

Разработени са няколко лекарствени терапии за лимфома на Hogkin. Така нареченият метод "MORR" осигурява ремисия при приблизително 60-80% от пациентите след 3-6 курса.

Няма доказателства, че поддържащата терапия подобрява прогнозата. Процентът на преживяемост за 5 години е 50-70%. В стадий IV на заболяването методите, алтернативни на "MOPP", използващи ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин) в началния етап на употреба могат да осигурят ремисия при 90% от пациентите.

Неходжкинов лимфом

За разлика от лимфома на Ходжкин, прогнозата за това заболяване е по-малко благоприятна. Въпреки че класификацията на заболяването може да се извърши по аналогия с лимфома на Ходжкин, няма ясна терапевтична стратегия. Това отчасти се дължи на факта, че повечето пациенти отиват при лекаря още в III или IV стадий на заболяването. Хистологичната класификация се превръща в ръководство за избор на стратегия за лечение. В зависимост от вида, размера и разпределението на клетките лимфомите се класифицират като ниски, междинни и високи.

Нискостепенните неходжкинови лимфоми имат добра прогноза, но не са лечими, въпреки че понякога, когато се диагностицират в стадий I, пациентите могат да бъдат лекувани с лъчетерапия. На други етапи не е необходимо лечение, ако няма тежки симптоми или увеличаване на туморната маса, когато хлорамбуцил 10 mg / ден перорално се използва в продължение на 2 седмици с повтарящи се курсове до постигане на терапевтичен ефект. Честотата на ремисия е повече от 60%.

Високодиференцираните лимфоми в повечето случаи са дисеминирани още по време на диагностицирането. Лечението се извършва с помощта на комбинация от лекарства. Ефективността е около 60-70%. Типичен пример за комбинирана химиотерапия е комбинацията "CHOP", която се използва в цикли, повтарящи се на всеки 3 седмици, за общо 6 курса:

С - циклофосфамид 750 mg/m 2 венозно на 1-ия ден;

D - хидроксидауномицин (доксорубицин) 50 mg/m 2 интравенозно на 1-ия ден;

О - онковин (винкристин) 1,4 mg / m 2 интравенозно на 1-ия ден;

P - преднизолон 25 mg 4 пъти на ден перорално от 1-ви до 5-ти ден.

Лечението на лимфобластен лимфом може да бъде подобно на това на лимфобластна левкемия.

Лимфопролиферативни заболявания. Болести на кръвта Болести на червения зародиш Нарушение на миелопоезата Заболявания на белия зародиш Нарушение на лимфопоезата Еритроцитоза. - презентация

Презентация на тема: „Лимфопролиферативни заболявания. Болести на кръвта Болести на червения зародиш Нарушение на миелопоезата Болести на белия зародиш Нарушение на лимфопоезата Еритроцитоза.» - Препис:

2 Болести на кръвта Заболявания на червения кълн Нарушения на миелопоезата Болести на белия кълн Нарушения на лимфопоезата Еритроцитоза Гранулоцитоза Тромбоцитоза Фиброза на костния мозък с екстрамедуларна хематопоеза Пролиферативни състояния Болести на костния мозък Болести, които не са свързани с костния мозък Остра лимфоцитна левкемия Chr лимфоцита тикова левкемия Парапротеинемични хемобластози Ангиопатия на лимфома Тромбоцитопатия ii Тромбоцитопения Коагулопатия

3 Схема на хематопоезата Лимфопоеза прекурсорна клетка Т-лимфоцит прекурсорна клетка В-лимфоцит прекурсорна клетка Т-лимфобласт Т-пролимфоцит Т-лимфоцит Т-имунобласт Активиран Т-лимфоцит В-лимфобласт В-пролимфоцит В-лимфоцит В-имунобласт проплазмоцит плазмоцит Зрели клетки стволови клеткикръвни клетки прекурсор на миелопоезата

4 Евро-американска класификация на лимфопролиферативните заболявания (по N.L.Harris et al., 1994). В-клетъчни тумори. I. Тумори от ранни прекурсори на В-лимфоцити: - левкемия/лимфом от предшественици на В-лимфобласти. II. Периферни В-клетъчни тумори. 1. В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия / пролимфоцитна левкемия / малък лимфоцитен лимфом. 2. Лимфоплазмоцитен лимфом/имуноцитом. 3. Лимфом от клетки на мантията. 4. Лимфом от фоликуларен център, фоликуларен предварителни цитологични категории: I- дребноклетъчен; II - смесени малки и големи клетки; III - голяма клетка; 5. В-клетъчен лимфом на маргиналната зона. 6. Лимфом на далака, произхождащ от маргиналната зона 7. Космоклетъчна левкемия. 8. Плазмоцитом / плазмоцитен миелом. 9. Дифузен лимфом от големи В-клетки. 10. Лимфом на Бъркит. 11. Временен тип: Високостепенен В-клетъчен лимфом, Бъркит-подобен.

5 Евро-американска класификация на лимфопролиферативните заболявания (по N.L.Harris et al., 1994). Т-клетъчни тумори и естествени тумори убийци. I. Тумор от ранни предшественици на Т-клетки: - левкемия/лимфом от предшественици на Т-лимфобласти II. Периферни Т-клетъчни тумори и тумори от естествени убийци 1. Т-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия / пролимфоцитна левкемия. 2. Левкемия от големи гранулирани лимфоцити. - Т-клетъчен тип; - NK клетъчен тип; 3. Гъбична микоза / Синдром на Цезари. 4. Периферен Т-клетъчен лимфом, 5. Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом. 6. Ангиоцентричен лимфом. 7. Чревен Т-клетъчен лимфом (+/- свързан с ентеропатия). 8. Възрастна Т-клетъчна левкемия/лимфом. 9. Анапластичен едроклетъчен лимфом, CD30+, Т- и нулеклетъчен тип. 10. Временен тип: анапластичен едроклетъчен лимфом, подобен на Ходжкин. Болест на Ходжкин (лимфогрануломатоза). I. Лимфоидно преобладаване. II. нодуларна склероза. III. Смесен вариант. VI. Лимфоидно изчерпване.

6 Групата на лимфопролиферативните заболявания включва: 1. Остра лимфобластна левкемия 2. Хронична лимфоцитна левкемия 3. Парапротеинемични хемобластози 4. Лимфогрануломатоза (лимфом на Ходжкин) 5. Неходжкинови лимфоми (лимфосаркоми) LPZ - злокачествени или доброкачествени неоплазми, които се развиват от клетки от лимфоидната серия на различни етапи на диференциация злокачествени или доброкачествени неоплазми на клетки от лимфоидна серия

7 Неходжкинови лимфоми (лимфосаркоми) 1. Хетерогенна група от неопластични заболявания, произхождащи от имунната система 2. Клетъчният източник на тумора е клетка от периферни лимфни възли 3. Характеризира се с увеличаване на лимфните възли и/или увреждане на различни вътрешни органи, в които има неконтролирано натрупване на "туморни" лимфоцити.

8 Класификация на неходжкиновите лимфоми на Световната здравна организация Тумори на предшественици на B клетки: лимфобластен лимфом на прогенитор B/прогениторна левкемия (остра лимфобластна левкемия на прогенитор B клетки). В-клетъчни тумори от периферни (зрели) В-лимфоцити: В-клетъчна хронична лимфоцитна левкемия/дребнолимфоцитен лимфом (лимфоцитен лимфом) В-клетъчна пролимфоцитна левкемия Лимфоплазмоцитен лимфом Лимфом на маргиналната зона на далака (+/- вилозни лимфоцити) Косматоклетъчна левкемия плазмена клетка миелом/плазмоцитом Екстранодален В-клетъчен лимфом на маргиналната зона MALT-тип Нодален В-клетъчен лимфом на маргиналната зона (+/- моноцитоидни В-лимфоцити) Фоликуларен лимфом Мантелноклетъчен лимфом Дифузен голям В-клетъчен лимфом Медиастинален дифузен голям В-клетъчен лимфом Първичен ексудативен лимфом Лимфом / левкемия на Бъркит

9 Класификация на неходжкинови лимфоми на Световната здравна организация Т- и NK-клетъчни тумори от предшественици на Т-лимфоцити: Т-лимфобластен лимфом/левкемия от прогениторни клетки (Т-клетъчна остра лимфобластна левкемия от прогениторни клетки) Т-клетъчни лимфоми от периферни (зрели) Т-лимфоцити: Т-клетъчна пролимфоцитна левкемия Т-клетъчна левкемия на големи гранулирани лимфоцити Агресивна NK-клетъчна левкемия Т-клетъчен лимфом/левкемия при възрастни (HTLV1+) Екстранодален NK/Т-клетъчен лимфом, назален тип Т-клетъчен лимфом, свързан с ентеропатия Хепатолиенален Т-клетъчен лимфом Подкожен Т-клетъчен паникулит-подобен лимфом Mycosis fungoides/синдром на Cesari Анапластичен едроклетъчен лимфом, Т/0-клетъчен, първичен кожен периферен Т-клетъчен лимфом, неуточнен Ангиоимунобластен Т-клетъчен лимфом Анапластичен голям клетъчен лимфом, Т/0-клетъчен, с първична системна лезия

10 Етиологични фактори 1. Вируси. 2. Йонизиращо лъчение. 3. Химически канцерогени, 4. Неблагоприятни условия на околната среда

11 Патогенеза на лимфомите 1. Туморен растеж и метаболизъм 2. Туморните клетки инхибират развитието на нормалните клетки и причиняват имунологичен дефицит (имунодефицитно състояние). 3. Имунните реакции се развиват поради производството на антитела, насочени срещу антигени на собствените им тъкани (имунна хемолитична анемия или имунна тромбоцитопения, частична аплазия на червените кръвни клетки при пациенти с лимфом) 4. Функцията на близките органи е нарушена

12 Клинична картина на лимфоми Симптоми на интоксикация - не предизвиква никакви субективни усещания у пациента и могат да бъдат открити при случайно изследване - слабост, умора, треска, загуба на тегло - силно изпотяване, особено през нощта, немотивиран сърбеж по кожата и лоша поносимост към ухапвания кръвосмучещи насекоми Симптоми на прогресия на туморна маса -Метастатичен синдром (голям l / y) -Имунологичен синдром (имунен хемолитична анемия, имунна тромбоцитопения, лупус-подобен синдром) - Намален имунен статус (чести бактериални и вирусни инфекции)

13 Диагностика на лимфоми В кръвния тест: – Често няма промени – Може да има анемия, тромбоциемия, левкоцитоза (лимфоцитоза, еозинофилия) – Цитопеничен синдром с MTS лимфом в костния мозък

14 Диагностика на лимфоми BM punctate: - Нормален клетъчен състав - Може да има лимфоцитоза до 20% - С левкемизация - клетките са морфологично подобни на клетките на първичния фокус на лимфома - Може да има инхибиране на всички хематопоетични кълнове

15 Диагностика на лимфоми Диагнозата на лимфома се основава на изследване на морфологичния субстрат на тумора - биопсия (хирургично отстраняване) на засегнатия лимфен възел с последващо морфологично и имунологично изследване. Обикновено отправната точка диагностично търсенее откриването на немотивирано увеличение на лимфните възли. Увеличаване на лимфен възел без видима причина до размер над 1 см. и наличието на такъв увеличен възел повече от 1 месец е основание за извършване на биопсия на лимфен възел.

16 Диагностика на лимфоми Лъчева диагностика Допълнителни методиизследвания (имунофенотипизиране чрез поточна цитометрия, цитогенетични и молекулярно-генетични изследвания)

18 Ехография - черен дроб, метастази от ретроперитонеален лимфом

19 Диагностика на лимфоми Ултразвук-лимфом на далака

20 Фокални промени в десния бял дроб с неходжкинов лимфом Диагностика на лимфоми

21 Галиев цитрат-67. Злокачествен лимфом на коремната кухина. медиастинален лимфом. Диагностика на лимфоми

23 Рак на дебелото черво с язва Голяма язва с некроза в центъра Заоблените повдигнати ръбове на язвата са тумор (лимфом).

24 Класификация на стадия на лимфомите Етап I - увеличение на една група лимфни възли Етап II - увеличение на две или повече групи лимфни възли от едната страна на диафрагмата Етап III - Увеличение на две или повече групи лимфни възли от противоположните страни на диафрагмата Етап IV - Увреждане на вътрешните органи Етап V - увреждане на костните мозъчни туморни клетки "лимфом с левкемизация" Подстадий A B

25 Симптоми на интоксикация, които определят подетапи А и Б: необяснимо повишаване на температурата до 38 ° C вечер с кратки периоди на афибрил нощно изпотяване необяснима загуба на телесно тегло с повече от 10% за шест месеца Класификация на стадия на лимфомите

26 Опростена версия на диагнозата на неходжкинови лимфоми според степента на злокачественост: Лимфоми, състоящи се от незрели клетки (лимфобласти) - лимфом с висока степен на злокачественост. Лимфоми, състоящи се от клетки с междинна зрялост (пролимфоцити) - лимфом със средна степен на злокачествено заболяване. Лимфомите, състоящи се от зрели клетки (лимфоцити), са нискостепенни лимфоми.

27 Лечение на лимфоми Полихимиотерапия Високодозова химиотерапия с трансплантация на хематопоетични стволови клетки. Лъчетерапия

28 основни характеристикизлокачествени лимфопролиферативни заболявания. Остри лимфобдастични левкемии Лимфоми Лимфогра нуломатоза Произход 80% В-клетки 20% Т-клетки 90% В-клетки 10% Т-клетки Неопределени Т-клетки Редки Чести Коремна кухина Редки Чести Редки Костен мозък Винаги Чести Редки Наличие на общи симптоми Чести Редки Чести Хромозомни аберации Чести (транслокации, делеции) Чести (анеуплоидии) Шанс за излекуване 40-60% 30-40% 75-85%

29 Пациент П., 72 г., е приет за обостряне на хронична пневмония. При преглед, увеличена до кокоше яйцелимфни възли: цервикални, ингвинални, аксиларни. Лимфните възли са меки, не са запоени между белите дробове: перкуторен звук с квадратна сянка, разпръснати сухи хрипове от двете страни. Хепатоспленомегалия. Кръв: Hb - 74 g/l, еритроцити - 2,3 1012, ретикулоцити - 20%, левкоцити - 5,0 109: е - 1%, s / i - 2%, s / i - 17%, лимфоцити - 79%, моноцити - 1%, ESR 60 mm / h, клетки на левколиза. Казус от тромбоцитите

30 Интерактивни въпроси 1. Кое заболяване не се класифицира като лимфопролиферативно заболяване: 1. Остра лимфоцитна левкемия 2. Хронична лимфоцитна левкемия 3. Парапротеинемични хемобластози 4. Фиброза на костния мозък с екстрамедуларна хематопоеза 5. Лимфом на Бъркит

31 Интерактивни въпроси 2. Кой симптом не определя подетапи A и B: 1. необяснимо повишаване на температурата до 38 °C вечер с кратки афибрилни периоди 2. нощно изпотяване 3. Косопад 4. необяснима загуба на телесно тегло с повече над 10% за шест месеца

32 Интерактивни въпроси 3. Ако в пунктата на костния мозък се открият клетки, морфологично подобни на клетките на първичния фокус на лимфома, трябва да се мисли за 1. Трансформация на лимфома в левкемия 2. Метастази на лимфома в костния мозък 3. Развитие на бластна криза при лимфома

Безплатен правен съвет:

33 Интерактивни въпроси 4. В какъв стадий на заболяването се открива увеличение на 5 групи лимфни възли от противоположните страни на диафрагмата: 1.I 2.II 3.III 4.IV 5.V

34 Интерактивни въпроси 5. Какво може да има в пунктата на костния мозък при лимфома на Ходжкин 1. Нормален клетъчен състав 2. Лимфоцитоза до 20% 3. клетки, морфологично подобни на клетките на първичния фокус на лимфомите 4. Инхибиране на всички хематопоетични кълнове 5 Открити са взривове

35 ЛИТЕРАТУРА Raduzhny N.L. Вътрешни болести Mn: VSh, 2007, 365s Пирогов K.T Вътрешни болести, M: EKSMO, 2005 Sirotko V.L. Всичко за вътрешните болести: учебник за студенти, Mn: VSh, 2008

36 Литература 1. Abdulkadyrov K.M. и др. Хематологични синдроми като цяло клинична практика// "Elbi", Санкт Петербург C Хематологични синдроми в клиничната практика, под редакцията на Vyagorskaya Ya.I., Киев "Здраве" 1981 от 3. Vorobyov A.I. Ръководство по хематология.// "Newdiamed", Москва T1. 4. Wood M.E., Bunn P.A. Тайните на хематологията и онкологията // "Бином" - Москва С. Гусева С.А., Вознюк В.П. Болести на кръвоносната система. Справочник. // "MEDpress-inform" .- Москва C Вътрешни болести, под редакцията на Рябва С.И., Алмазова В.А., Шляхто Е.В., Санкт Петербург, СпецЛит, 2000 г. 7. Клинична онкохематология, под редакцията на Волкова М.А., Москва, "Медицина, " 2001 8. Shiffman F.D. Патофизиология на кръвта. // "Binom".-Москва S, M. Wetzler, K. Bloomfield МИЕЛОИДНА ЛЕВКЕМИЯ. От принципите на вътрешната медицина на Харисън. 14-то издание, G.I. Абелев. Механизми на диференциация и туморен растеж. Биохимия, 2000, 65, Болести на кръвта, "Издателство на енциклопедия", Москва, 2005 12. Диагностика и лечение на кръвни DIC, Lychev V.G., Москва, "медицина" 1993 13. Диагностика и контролирана терапия на нарушения на хемостазата, Barkagan Z. .S., Momot A.P., Newdiamed, Москва, 2001 14. Актуална хемостаза, Vorobyov P.A., Newdiamed, Москва, 2004

Лимфопролиферативни заболявания при кучета Ветеринарна клиникаТамошкин Д. А. Казакова С. Н.

КРЪВНИ ТУМОРИ (ХЕМОБЛАСТОЗИ) доц. д-р. ДР. Селски доц. ДР. Селски.

Неходжкиновите лимфоми са група злокачествени тумори на имунната система. (Включва повече от 30 свързани заболявания) Терминът "лимфосаркома"

* Изпълнено от: * Миронова В.Г. * гр.504. * Хроничната левкемия е форма на рак на кръвта, която се развива бавно, понякога в продължение на години, и се наблюдава.

Тема 12. Хемобластози 1-Хемобластози - класификация, обща клинична и морфологична характеристика, 2-Левкемии - определяне на видовете според промените в перифер.

Остър инфаркт на фона на хронична лимфоцитна левкемия.

Спленомегалията може да бъде: първична, възникваща директно от заболявания на далака: наблюдавана при тумори (спленоми, хемангиоми), абсцеси,

Катедра по патофизиология, Първи Московски държавен медицински университет. ТЯХ. Сеченов. Доц. Манасова З.Ш.

Хронична левкемия Хроничната левкемия е форма на рак на кръвта, който се развива бавно, понякога в продължение на години, и е по-често при по-възрастни пациенти.

Клиничната фармакология ДНЕС A.I. Воробьов А.М. Кременецкая.

Случай от практиката ЧЕН (Чуканов Евгений) Lugansk Radiography Fest Logoisk 2012.

Хемобластози Хемобластозите са туморни заболявания на кръвоносната система. Хемобластозите са туморни заболявания на кръвоносната система.

Хемобластози, левкемоидни реакции. Лекцията се чете от Караогланова Татяна Едуардовна, доцент в катедрата по патофизиология.

Нормалните лимфоцити изпълняват функцията на имунна защита в организма и се разделят на два вида: В-клетки, отговорни за хуморалния имунитет, т.е. предоставят.

Диагностика на редки варианти на остра левкемия чрез поточна цитометрия Научен център по педиатрия и детска хирургия, Алмати.

Хронична лимфоцитна левкемия. -индолентен лимфоиден тумор от В-клетъчен произход, при който има злокачествена пролиферация на малки морфологично.

Кандидат на медицинските науки, доцент в катедрата по PVB, ОСМУ КОЛОМИЕЦ СН ОПРЕДЕЛЕНИЕ Хемобластозите са туморни заболявания на хемопоетичната тъкан. Те се делят на две големи групи.

Парапротеинемични хемобластози. Според хисто- (цито-) генезата, естеството и посоката на диференциация на пролифериращите клетки: Сред острите левкемии има:

Още подобни презентации в нашия архив:

MyShared.ru - най-голямата база данни с готови презентации с възможност за предварителен преглед. Качвайте и изтегляйте презентации безплатно!

Лекция на тема: Катедра по хистология, Хемопоеза на Държавния медицински университет в Караганда.

Книга: Болести на кръвта. Пълна справка

Навигация: Начало Съдържание Търсене на книги Други книги - 0

Лимфопролиферативни тумори

Лимфопролиферативната група включва група тумори на лимфната система, произхождащи от В- и Т-лимфоцити: остра лимфобластна левкемия, всички форми на хронична лимфоцитна левкемия, включително косматоклетъчна левкемия, която обикновено се описва като самостоятелна нозологична единица; лимфопролиферативните процеси трябва да включват и екстрамедуларни лимфоцитни неоплазми - лимфоцитоми и лимфосаркоми и имуноглобулин-секретиращи лимфоцитни и плазмоцитни тумори - парапротеинемични хемобластози; както и кожни лимфоцитни тумори - болест на Cesari, mycosis fungoides и B-клетъчни кожни лезии.

Хроничната лимфоцитна левкемия е доброкачествен тумор, неговият субстрат са предимно морфологично зрели лимфоцити. Заболяването се проявява с лимфна левкоцитоза, дифузен лимфоцитен свръхрастеж в костния мозък, увеличени лимфни възли, далак и черен дроб.

Основните външни признаци на хронична лимфоцитна левкемия - лимфна левкоцитоза и уголемяване на лимфните възли, а по-късно и на далака и черния дроб - се дължат на растежа на лимфоцитите.

Тъй като различни клонинги на лимфоцити участват в туморния процес при хронична лимфоцитна левкемия в различни случаи, строго погледнато, нозологичната форма на "хронична лимфоцитна левкемия" трябва да се състои от много заболявания, въпреки че те имат редица общи черти. Вече клетъчният анализ на хроничната лимфоцитна левкемия разкрива разнообразие от клетъчни варианти: преобладаването на тесноплазмени или, обратно, широкоплазмени форми, клетки с по-млади или грубо пикнотични ядра, с изразена базофилна или почти безцветна цитоплазма.

Клонове на лимфоцити с анормален набор от хромозоми бяха получени в Т-форми чрез въздействие върху лимфоцити с PHA като митоген. При B-лимфоцитна левкемия, за да се предизвика разделянето на лимфоцитите, е необходимо действието на поливалентни митогени: вирусът на Епщайн-Бар, липополизахарид от E. coli. Кариологичните данни доказват не само клоналността, но и мутационния характер на хроничната лимфоцитна левкемия и появата на субклонове с развитието на процеса, както може да се съди по еволюцията на хромозомните промени в отделните случаи.

Доказано е, че по-голямата част от левкемичните В-лимфоцити при хронична лимфоцитна левкемия съдържат моноклонален цитоплазмен имуноглобулин или по-скоро тежката верига на имуноглобулина. Моноклоналността на цитоплазмения имуноглобулин е по-лесна за доказване, отколкото повърхностна. Откриването на цитоплазмен имуноглобулин в В-лимфоцити на хронична лимфоцитна левкемия потвърждава предположението, че тези лимфоцити са клетки на един от ранните етапи на диференциация на В-лимфоцитите и изяснява ниското съдържание на имуноглобулини на тяхната повърхност.

Цитопенията при хронична лимфоцитна левкемия може да бъде от различно естество. Въпреки че хроничната лимфоцитна левкемия най-често произхожда от В-лимфоцитна прогениторна клетка, тя може да повиши нивата на Т-супресорите в кръвта и далака. Повишеното съдържание на тези клетки, които не са туморни по природа, може да доведе до потискане на пролиферацията на клетки - прекурсори на хемопоезата, по-специално BFU-E, гранулоцитно-макрофагални прекурсорни клетки - CFU-GM, вероятно и обща клетка- предшественици на миелопоезата.

Друг генезис на цитопенията при хронична лимфоцитна левкемия е автоимунната, свързана с образуването на антитела срещу хематопоетичните клетки, към зреещите клетки на костния мозък или към зрелите елементи на кръвта и костния мозък. Автоимунният характер на разрушаването на еритроцитите при хронична лимфоцитна левкемия се доказва от появата на положителен директен тест на Кумбс, а самото разрушаване се доказва от ретикулоцитоза в кръвта, повишено съдържание на еритроцити в костния мозък, намаляване на продължителност на живота на еритроцитите и билирубинемия. Ако анемията не е придружена от ретикулоцитоза и съдържанието на еритрокариоцити в костния мозък е повишено и има индиректна билирубинемия, тогава може да се предположи интрамедуларен лизис на еритрокариоцити. Имунният характер на анемията се доказва в тези случаи чрез положителен агрегатен хемаглутинационен тест.

В допълнение, цитолитичният процес може да бъде причинен от самите левкемични клетки, ако те функционално имат убийствени свойства.

В продължение на много години може да се отбележи само лимфоцитоза - 40-50%, въпреки че общият брой на левкоцитите варира около горната граница на нормата. Лимфните възли могат да бъдат с нормален размер, но те се увеличават с различни инфекции и след елиминиране на възпалителния процес те намаляват до първоначалния си размер.

Лимфните възли постепенно се увеличават, обикновено предимно на шията, подмишници, след това процесът се простира до медиастинума, коремната кухина, ингвиналната област. Има неспецифични явления, общи за всички левкемии: повишена умора, слабост, изпотяване. В ранните стадии на заболяването в повечето случаи анемията и тромбоцитопенията не се развиват.

Лимфоцитозата в кръвта постепенно се увеличава; 80-90% от лимфоцитите, като правило, се наблюдават при почти пълно заместване на костния мозък с лимфоцити. Разпространението на лимфната тъкан в костния мозък може да не инхибира производството на нормални клетки в продължение на години. Дори при достигане на голям брой левкоцити в кръвта, в 1 μl или повече, често няма анемия, броят на тромбоцитите е нормален или леко намален.

Изследванията на костния мозък показват увеличение на съдържанието на лимфоцити в миелограмата - обикновено над 30%, както и характерни разраствания на лимфоидни клетки, често дифузни.

Структурата на лимфоцитите при хронична лимфоцитна левкемия няма стабилна и типични признаци. Тя може да се промени в хода на заболяването под влияние на вирусни инфекции. За разлика от други левкемии, преобладаването в кръвта на клетки със същото име (в този случайлимфоцити) не означава преобладаване на левкемични клетки, тъй като както В-лимфоцити на левкемичен клонинг, така и увеличен брой поликлонални Т-лимфоцити често са в обращение по едно и също време. В кръвта повечето клетки са зрели лимфоцити, които не се различават от нормалните. Заедно с такива клетки може да има лимфоцитни елементи с по-хомогенно ядро, които все още нямат груб бучка хроматин на зрял лимфоцит, с широк ръб на цитоплазмата, която понякога, както при инфекциозна мононуклеоза, има перинуклеарно просветление. Клетъчните ядра могат да имат особена усукване на бримки или да бъдат редовно кръгли; има и бобовидни ядра; цитоплазмата е с начупени контури, понякога с елементи на "окосмяване", но без хистохимичните особености на косматоклетъчната левкемия.

Характерен признак на хронична лимфоцитна левкемия са разрушените ядра на лимфоцитите - сенките на Humnrecht. Броят им не е показател за тежестта на процеса.

В началото на заболяването обикновено няма пролимфоцити и лимфоцити в левкоцитната формула.

На тази основа се разграничава пролимфоцитна форма на хронична лимфоцитна левкемия. Понякога такава левкемия може да възникне при секреция на моноклонален имуноглобулин.

С напредването на заболяването в кръвта започват да се появяват единични пролимфоцити и лимфобласти. Техният голям брой се появява само в терминалния стадий на заболяването.

Етапи на хронична лимфоцитна левкемия. В началния стадий на процеса се наблюдава леко увеличение на няколко лимфни възли от една или две групи, левкоцитозата не надвишава 30 × 10 3 - 50 × 10 3 в 1 μl и най-важното е, че няма тенденция към забележимо увеличение в продължение на месеци. На този етап пациентите остават под наблюдението на хематолог и не се провежда цитостатична терапия. Напредналият стадий се характеризира с нарастваща левкоцитоза, прогресивно или генерализирано уголемяване на лимфните възли, поява на рецидивиращи инфекции и автоимунни цитопении. Този етап изисква активна терапия. Терминалният стадий включва случаи на злокачествена трансформация на хронична лимфоцитна левкемия.

Диагнозата на хроничната лимфоцитна левкемия не е трудна. Критериите са следните: абсолютна лимфоцитоза в кръвта, повече от 30% от лимфоцитите в костно-мозъчния пунктат с дифузна лимфна хиперплазия в костно-мозъчния трепанат. Увеличаването на лимфните възли и далака е незадължителен признак на хронична лимфоцитна левкемия, но когато се включи в процеса, в тези органи се наблюдава дифузна пролиферация на лимфоцити. Помощни диагностичен знакпролиферацията на лимфен тумор са сенките на Gumprecht в кръвната натривка.

Хроничната лимфоцитна левкемия трябва да се диференцира от друг зрял клетъчен лимфоцитен туморен процес - лимфоцитома. Той се отличава от лимфоцитома по преобладаващата локализация на лимфната пролиферация в костния мозък, дифузния му характер в този орган, както и в други, участващи в процеса, потвърден от хистологично изследване.

Всички или някои от 3-те често тествани имуноглобулини (A, G и M) могат да бъдат намалени. При секретиращи лимфопролиферативни процеси, заедно с повишаване на моноклоналния имуноглобулин, нивото на нормалните имуноглобулини обикновено намалява. При съмнителни диагностични ситуации, с ниска лимфоцитоза, намаляването на нивото на нормалните имуноглобулини може да служи като аргумент в полза на лимфопролиферативния процес. Въпреки това, типична картина е възможна при нормално ниво на γ-глобулини и имуноглобулини в кръвния серум. Хипогамаглобулинемията не е свързана с продължителността на заболяването и тежестта на лимфоцитозата. Това може да се дължи на нарушение на взаимодействието на Т- и В-лимфоцитите, повишено съдържание на Т-супресори, неспособността на левкемичните В-лимфоцити да реагират на лимфокини, продуцирани от нормални Т-лимфоцити.

Свръхчувствителността към инфекция при пациенти с хронична лимфоцитна левкемия е един от най-важните фактори, водещи до смърт. Причините за тази чувствителност не са напълно ясни и, както изглежда, те са няколко. Според E. G. Bragina, тенденцията към инфекциозни усложнения не винаги е успоредна с хипогамаглобулинемия, може да бъде и при нормално ниво на γ-глобулини в серума. Честите инфекциозни усложнения не винаги са успоредни с нарастването на левкоцитозата.

Честотата на пневмония, особено при хронична лимфоцитна левкемия, се насърчава от лимфна инфилтрация на самата белодробна тъкан, увеличаване на лимфните фоликули на бронхиалното дърво, което води до колапс на целия или част от белия дроб, нарушена белодробна вентилация и дренаж функция на бронхите. Обикновено тези явления се засилват с хода на заболяването. Чести усложненияима възпалителни процесивъв фибри, причинени от стафилококи или грам-отрицателни бактерии.

В същото време повишената чувствителност към инфекция, която се определя с термина "инфекциозност", в началния стадий на процеса изглежда е свързана с дефекти в имунния отговор, нарушения във взаимодействието на Т- и В-лимфоцитите . Недостатъчните курсове на антибиотична терапия могат да допринесат за рецидив и продължителен ход на инфекциите. В специализираните хематологични и онкологични болници, където се натрупват пациенти с тежка имуносупресия и се появяват нови патогенни щамове на патогени, много често избухват своеобразни „епидемии“.

По-често пациентите страдат от херпес зостер ( херпес). Може да бъде както типично, така и генерализирано, причинявайки пълна лезия на кожата, докато локалното сегментарно изригване на везикули бързо се слива. Херпетичните изригвания също могат да уловят лигавиците храносмилателен тракт, бронхите. Същата лезия възниква при херпес симплекс ( херпес симплекс), варицела.

При пациенти с хронична лимфоцитна левкемия често има изразена инфилтрация на мястото на ухапване от комари; при множество ухапвания е възможна тежка интоксикация.

Имунокомплексните усложнения на хроничната лимфоцитна левкемия и други лимфопролиферативни заболявания са редки. Те могат да бъдат изразени чрез синдром на Shenlein-Genoch, полиневрит.

При хронична лимфоцитна левкемия често има инфилтрация на VIII двойка черепни нерви със загуба на слуха, усещане за "задръстване" и шум в ушите. Както при другите левкемии, може да се развие невролевкемия; като правило, това е крайно обостряне, когато менингите са инфилтрирани с млади лимфоидни клетки. Клиничната картина на невролевкемията не се различава от тази при остра левкемия; в менингите процесът може да бъде елиминиран чрез интралумбално приложение на цитозар с метотрексат. Едновременно с инфилтрацията менингиможе да възникне инфилтрация на мозъчното вещество, за чието лечение е необходимо облъчване. Радикуларният синдром, причинен от лимфна инфилтрация на корените, обикновено се появява в терминалния стадий на заболяването.

Една от тежките прояви на хронична лимфоцитна левкемия е ексудативен плеврит. Характерът му може да бъде различен: пара- или метапневмоничен плеврит с банална инфекция, туберкулозен плеврит, лимфна инфилтрация на плеврата, компресия или разкъсване на гръдния лимфен канал. При плеврит с инфекциозен произход в ексудата, заедно с лимфоцитите, има много неутрофили. При инфилтрация на плеврата, компресия и разкъсване на лимфния канал, ексудатът ще бъде лимфен, но ако течността идва от канала, той ще съдържа голямо количество мазнини (хилозна течност).

Активното лечение трябва да бъде навременно, тъй като принудителното повторно отстраняване на плевралния ексудат бързо води до изтощение, хипоалбуминемичен оток. На почивка торакален каналпоказано е бързо възстановяване на целостта му.

Пациентите умират, главно поради тежки инфекциозни усложнения, нарастващо изтощение, кървене, анемия, растеж на саркома.

По правило при хронична лимфоцитна левкемия дълго време няма качествена промяна в поведението на туморните клетки. Признаци на прогресия с освобождаването на патологични клетки от контрола на цитостатичните лекарства може да не са по време на заболяването.

Ако процесът все пак премине в терминалния стадий, тогава той има същите признаци като при други левкемии (инхибиране на нормалните хемопоетични кълнове, пълно заместване на костния мозък с бластни клетки).

Преходът на хроничната лимфоцитна левкемия към терминалния стадий е по-често придружен от растеж на саркома в лимфните възли, отколкото от бластна криза. Такива лимфни възли започват да растат бързо, придобиват каменна плътност, инфилтрират и притискат съседните тъкани, причинявайки подуване и болка, които не са характерни за напредналия стадий на хронична лимфоцитна левкемия. Често растежът на саркома в лимфните възли е придружен от повишаване на температурата. Понякога тези възли се намират в подкожна тъканлицето, торса, крайниците, под лигавицата в устната кухина, носа и прорастващите в тях съдове им придават вид на кръвоизлив; само плътността и изпъкналостта на такъв "кръвоизлив" показва неговата природа.

В терминалния стадий, чието начало понякога е невъзможно да се установи, е много трудно да се дешифрира внезапното повишаване на температурата. Може да се дължи на саркомна трансформация на процеса; тогава трябва да се приложи достатъчно мощна цитостатична терапия. Със същата вероятност при продължителна хронична лимфоцитна левкемия е възможна инфекция, предимно туберкулозна (туберкулозната инфилтрация на белите дробове с гранулоцитопения не винаги се открива радиологично). В тези ситуации определянето на причината за повишаване на температурата отнема много време, изисква последователно използване на бактериостатични лекарства.

Една от проявите на терминалния стадий на заболяването може да бъде тежка бъбречна недостатъчност, дължаща се на инфилтрация на паренхима на органа от туморни клетки. Внезапното спиране на уринирането винаги трябва да навежда лекаря на такова предположение. Ако се изключат всички други причини за увреждане на бъбреците, тогава трябва да се извърши облъчване на бъбреците, което бързо премахва нарушеното уриниране.

Възстановяване от лимфоцитна левкемия не е наблюдавано доскоро. В някои случаи комплексната химиотерапия позволява да се постигнат дългосрочни подобрения. Продължителността на живота на пациентите варира в много широк диапазон - от няколко месеца до 2-3 десетилетия.

Форми на хронична лимфоцитна левкемия

Класификацията на хроничната лимфоцитна левкемия се основава на морфологични и клинични признацивключително отговор на лечението.

Има следните форми:

2) прогресивен (класически);

4) спленомегалия (увеличен далак);

6) хронична лимфоцитна левкемия, усложнена от цитолиза;

8) хронична лимфоцитна левкемия, протичаща с парапротеинемия;

9) косматоклетъчна левкемия;

Доброкачествена форма на хронична лимфоцитна левкемияпричинява много бавно, забележимо само в течение на години, но не и месеци, повишаване на лимфоцитозата в кръвта, успоредно с увеличаване на броя на левкоцитите. В първите етапи лимфните възли или не са увеличени, или цервикалните са увеличени съвсем леко. При инфекция има висока 2–3 × 10 4 (20–30 хиляди) в 1 μl лимфоцитоза, която изчезва заедно с инфекциозно усложнение. Много бавно нарастване на лимфоцитозата до забележимо увеличение на лимфните възли може да продължи години или десетилетия. През цялото това време пациентите са под диспансерно наблюдение, те са напълно работоспособни, забранено им е само повишена инсолация. Кръвни изследвания с брой на тромбоцитите и ретикулоцитите се правят на всеки 1-3 месеца. При описаната форма до момента, в който влошаването на състоянието може да изисква лечение, в много случаи не се прави диагностична стернална пункция, хистологично изследване на лимфен възел. Тези изследвания значително увреждат психиката на пациента, който често не се нуждае от цитостатични лекарства до края на дните си.

Прогресивна (класическа) форма на хронична лимфоцитна левкемиязапочва по същия начин като доброкачествената, но броят на левкоцитите се увеличава от месец на месец, както и размерът на лимфните възли. Консистенцията на възлите може да бъде тестена, мека или леко еластична.

Цитостатичната терапия за тези пациенти обикновено се предписва със забележимо увеличение на всички прояви на заболяването, левкоцитоза и размер на лимфните възли на първо място.

Туморна форма на хронична лимфоцитна левкемия. Характеристика на тази форма, която определя името й, е значително увеличение и плътна консистенция на лимфните възли с ниска левкоцитоза. Сливиците са увеличени, често са почти затворени една с друга. Уголемяването на далака обикновено е умерено, но понякога значително, често изпъква на няколко сантиметра под крайбрежния ръб.

В левкоцитната формула се запазва достатъчен процент неутрофили - 20% или повече. В костния мозък обикновено не повече от 20-40% от лимфоцитите, въпреки че може да бъде напълно повреден.

Въпреки значителната хиперплазия на лимфната тъкан, интоксикацията не е много изразена за дълго време, за разлика от генерализирания лимфосарком, с който тази форма на хронична лимфоцитна левкемия често се бърка.

Костномозъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия лимфадения осиум. Бързо прогресираща панцитопения, пълно или частично заместване на костния мозък от дифузно нарастващи зрели лимфоцити. Лимфните възли не са увеличени, далакът с много редки изключения също не е увеличен, черният дроб е с нормални размери. Морфологично се отбелязва хомогенността на структурата на ядрения хроматин, понякога е пикнотичен, по-рядко има елементи на структурност, отдалечено наподобяващи взрив; цитоплазма с изразена базофилия, тясна, често накъсана. Преди това тази форма бързо доведе пациентите до смърт, продължителността на живота рядко надвишава 2 години (14-26 месеца).

Въвеждането на режима VAMP в терапията на тази форма на заболяването, както и по-нататъшното му модернизиране, позволиха да се постигне подобрение и значително да се удължи животът на пациентите.

Хроничната лимфоцитна левкемия, усложнена от цитолиза, не е независима форма. Може би както значително увеличение на лимфните възли, така и липсата на лимфаденопатия, лимфната левкоцитоза може да бъде много висока или заболяването протича според туморен сублевкемичен вариант. Разрушаването на еритроцитите се обяснява с ретикулоцитоза, повишаване на нивото на билирубина и процента на еритрокариоцитите в костния мозък, а имунната форма се обяснява с положителен директен тест на Кумбс. Повишеното разтваряне на тромбоцитите се определя от тромбоцитопения, висока или нормална мегакариоцитоза в костния мозък.

Много по-трудно е да се определи повишеното разтваряне на гранулоцитите, тъй като съдържанието на техните прекурсори в костния мозък не може да се определи на фона на пълната лимфна пролиферация. С известна степен на вероятност повишеното разпадане на гранулоцитите може да се съди по внезапното им изчезване от периферната кръв.

В някои случаи хроничната лимфоцитна левкемия, протичаща с цитолиза, е придружена от изразено повишаване на температурата. Частично изчезване на какъвто и да е зародиш в костния мозък предполага интрамедуларна цитолиза.

Пролимфоцитна форма на хронична лимфоцитна левкемия, както е описано в литературата (Volkova M.A.; Тейлър и др), се различава предимно в морфологията на лимфоцитите, които в петна (кръв и костен мозък), отпечатъци имат голямо ясно ядро, кондензацията на хроматина в ядрото, както показва електронната микроскопия, е умерено изразена и главно по периферията. В хистологичните препарати на лимфните възли и далака при тази форма на левкемия, лимфоцитите също съдържат нуклеоли. Тези клетки нямат цитохимични характеристики. Имунологичната характеристика разкрива В- или Т-клетъчна природа на лимфоцитна левкемия, по-често първата. За разлика от В-лимфоцитите на типичната хронична лимфоцитна левкемия, при тази форма на повърхността на левкемичните лимфоцити се открива изобилие от имуноглобулини, по-често M- или D-тип.

Клиничните характеристики на тази форма са бързо развитие, значително увеличение на далака и умерено увеличение на периферните лимфни възли.

Хронична лимфоцитна левкемия с парапротеинемия, се характеризира с обичайното клинична картинаедна от изброените по-горе форми на процеса, но е придружена от моноклонална М- или G-гамапатия.

космат клетъчна форма. Името на формата идва от структурни особеностипредставляващи лимфоцити. Тези клетки имат "младешко" ядро: хомогенно, понякога наподобяващо структурно ядро ​​на бласти, понякога остатъци от нуклеоли, често с неправилна форма и размити контури. Цитоплазмата на клетките е разнообразна: тя може да бъде широка и да има назъбен ръб, може да бъде накъсана, да не обгражда клетката по целия периметър, може да има издънки, наподобяващи косми или власинки. В някои случаи цитоплазмата на лимфоцитите при тази форма на хронична лимфоцитна левкемия е базофилна, по-често сиво-синя. В цитоплазмата няма грануларност. Характеристиките на структурата на лимфоцитите, които карат човек да подозира косматоклетъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия, се виждат в светлинен микроскоп, но по-подробно - във фазово-контрастен микроскоп и електронна микроскопия.

Диагностичният тест, потвърждаващ диагнозата косматоклетъчна левкемия, е цитохимичната характеристика на левкемичните клетки.

Известно е, че лимфоцитите при тази форма на левкемия имат известна способност да абсорбират латексови частици. Тези характеристики на клетките на косматоклетъчна левкемия правят разбираеми дългогодишните съмнения относно тяхната лимфна природа.

Имунологичните методи показват, че в повечето случаи се касае за В-клетъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия, въпреки че са описани случаи на Т-лимфоцитна косматоклетъчна левкемия. Оригиналните нормални лимфоцити, от които произлиза косматоклетъчната левкемия, все още не са известни.

Клиничната картина на косматоклетъчната левкемия е доста характерна: умерена до тежка цитопения, увеличена далака, нормални размери на периферните лимфни възли.

В трепаната на костния мозък може да се наблюдава интерстициален растеж на левкемични клетки, които като правило не образуват пролиферати и не изместват напълно хемопоетичната тъкан и мазнините. Хистологията на далака показва дифузен растеж на левкемични лимфоцити в червената и бялата пулпа, изтривайки структурата на този орган.

Курсът на косматоклетъчна левкемия варира. Той, подобно на други форми на хронична лимфоцитна левкемия, може да не показва признаци на прогресия в продължение на години. Има гранулоцитопения, която понякога води до фатални инфекциозни усложнения, и тромбоцитопения с хеморагичен синдром.

Т-образна форма. Хроничната лимфоцитна левкемия, представена от Т-лимфоцити, се среща в приблизително 5% от случаите. Левкемичната инфилтрация при тази форма на левкемия, за разлика от болестта на Cesari, обикновено засяга дълбоките слоеве на дермата и кожната тъкан. Заболяването започва при хора на възраст над 25 години.

Кръвната картина включва левкоцитоза с различна тежест, неутропения, анемия. Левкемичните лимфоцити имат големи кръгли, бобовидни, полиморфни, грозни ядра, груб, често усукан, хроматин; в цитоплазмата могат да се видят азурофилни гранули, по-големи от тези на обикновените лимфоцити. Размерът на клетката е различен.

Цитохимично тези клетки могат да покажат висока активност на кисела фосфатаза (лизозомна природа), α-нафтил ацетат-естераза, разположена локално в цитоплазмата. Имунологично, лимфоцитите, които съставляват субстрата на тази форма на левкемия, както се вижда от изследването на техните повърхностни маркери с помощта на моноклонални антитела, могат да бъдат Т-хелпери в някои случаи, Т-супресори в други и помощници и супресори в трети.

Наред с тази бързо прогресираща Т-клетъчна форма на левкемия е описана доброкачествена форма с големи, гранулирани Т-лимфоцити.

Лечение (общи принципи)

Показания за лечение на хронична лимфоцитна левкемия са влошаване на общото състояние, поява на цитопения, бързо нарастванелимфни възли, далак, черен дроб, появата на левкемична инфилтрация на нервните стволове и нехемопоетични органи, което води до синдром на болкаили дисфункция на функцията; стабилно повишаване на нивото на левкоцитите. При първична резистентност към хлорбутин не се предписва повторно. Дозата на хлорбутин за поддържаща терапия е 10-15 mg 1-2 пъти седмично.

Циклофосфамид се предписва за хронична лимфоцитна левкемия, резистентна към хлорбутин, както и увеличаване на левкоцитозата, значително увеличение на лимфните възли или далака и тенденция към тромбоцитопения. Дозата на циклофосфамид е 2 mg/kg дневно. Периодичното лечение с високи дози от 600 mg/m 2 веднъж седмично може да бъде ефективно. Ефектът на циклофосфамид е нестабилен, лекарството потиска имуногенезата, така че не трябва да се използва дълго време.

Стероидните хормони при лечението на хронична лимфоцитна левкемия заемат специално място: те водят до бързо намаляване на лимфните възли, премахване на интоксикацията, нормализиране на температурата, подобряване на благосъстоянието, но няма нищо по-опасно от назначаването на преднизолон за лечението на тези пациенти.

Изолираната терапия с преднизолон или добавянето му като постоянно лекарство към друга интермитентна цитостатична терапия или левкафереза ​​е фатална поради много чести и тежки инфекциозни усложнения, от една страна, и много неефективна в онкологично отношение, от друга. Намаляването на лимфните възли е придружено от увеличаване на левкоцитозата, нормализирането на температурата и изчезването на други признаци на интоксикация се наблюдават само при постоянен прием на преднизолон, те се възобновяват с още по-голяма сила веднага след отмяната му.

Поради синдрома на отнемане, характерен за лимфопролиферативните зрели клетъчни тумори, дори след употребата на цитостатични програми, включително преднизолон (COP, VAMP), е необходимо да започнете да намалявате дозата му до края на лечението с програмата и да продължите да я използвате, намалявайки дозата, няколко дни след края на програмата.

При хронична лимфоцитна левкемия едно от ефективните лечения е лъчетерапията. С увеличаване на периферните лимфни възли на коремната кухина в условия на цитопения или високо ниво на левкоцити и тромбоцитопения, значителен размер на далака, левкемична инфилтрация в областта на нервните стволове или деструктивен процес в костната тъкан , се налага локална лъчева терапия.

С локално излагане единична дозае 1,5–2 Gy. Общата доза на огнището се определя от мястото на локализацията му. Далакът обикновено се облъчва с обща доза от 6–9 Gy, тъй като големите дози могат да доведат до дълбока цитопения, което изисква постоянно наблюдение на периферната кръв по време на лечението. Облъчването на далака води до намаляване не само на този орган, но често и на цервикалните и аксиларните лимфни възли. В случай на вертебрална деструкция, локалната обща доза на облъчване е 25 Gy. Локалната лъчева терапия често дава траен ефект: в зоната на облъчване, като правило, лимфната инфилтрация не се влошава.

Фракционираното тотално облъчване за хронична лимфоцитна левкемия е успешно използвано през 50-те години на миналия век от Osgood (1951, 1955). Този метод на лъчева терапия може да бъде ефективен, когато химиотерапията е трудна за използване или се е оказала неефективна.

В комплекса от терапевтични мерки за хронична лимфоцитна левкемия, отстраняването на далака започна да се използва широко. Развитието на дълбоки цитопении, които не са причинени от цитостатици, изисква назначаването на глюкокортикостероидни хормони. Ако месечният курс на хормони не даде траен ефект и след отмяната им цитопенията отново започна да се увеличава, тогава е необходимо далака да се отстрани.

Друга важна индикация за отстраняване на далака е размерът на далака. Ако при лимфоцитома на далака самата диагноза на тумора е основа за спленектомия, тогава при хронична лимфоцитна левкемия със спленомегалия въпросът за операцията не е толкова еднозначно решен. При хронична лимфоцитна левкемия след операция може да настъпи доста бързо увеличение на черния дроб в резултат на прогресивна лимфоцитна пролиферация в него.

Също така индикации за отстраняване на далака при хронична лимфоцитна левкемия са бързият растеж на далака, който не се контролира от цитостатици, появата на инфаркти на далака, постоянна болка в левия хипохондриум, много големи размериорган с неконтролируем с лекарства процес (повишаване на левкоцитоза, обостряне на инфекции, начално изтощение, съпътстващо уголемяване на черния дроб, персистираща неинфекциозна треска).

Левкоферезата се използва в случаи на тежка левкоцитоза, при която цитостатичната терапия с конвенционални дози лекарства е неефективна; левкоферезата обикновено е ефективна при тромбоцитопения и агранулоцитоза на фона на висока левкоцитоза.

Плазмаферезата при хронична лимфоцитна левкемия се използва в случаи на синдром на повишен вискозитет, който се развива със секретиращи форми на заболяването (болест на Waldenström, хронична лимфоцитна левкемия с моноклонална секреция на имуноглобулин G); продължителна плазмафереза ​​е показана за полиневрит, усложняващ лимфната пролиферация.

Лечение на отделни форми

При доброкачествена форма на хронична лимфоцитна левкемия лечението с цитостатици не започва дълго време. Индикация за цитостатична терапия е увеличаването на субективните дискомфорт(слабост, изпотяване) с увеличаване на броя на левкоцитите; като правило вече достига 50 × 10 3 в 1 µl. В този случай терапията с хлорбутин (левкеран) започва в дневна доза от 5-10 mg под кръвен контрол, като се опитва да не премине прага от 2 × 10 4 - 3 × 10 4 в 1 μl за намаляване на левкоцитозата. Лечението не цели постигане на подобрение, а само клинична компенсация; провежда се амбулаторно и обикновено пациентите са трудоспособни.

При прогресивна форма най-подходящият принцип на лечение в продължение на много години беше първичният въздържащ подход, чиято същност е да се ограничи левкемичният процес с постоянни умерени дози цитостатични лекарства още в ранните му стадии, когато левкоцитозата все още не е достигнала много високи числа. Използвайте следните програми.

Хлорбутин в доза от 5-10 mg / ден или циклофосфамид в доза от 200 mg / ден (с преобладаващо увеличение на броя на левкоцитите на фона на умерена лимфаденопатия, обикновено се предпочита хлорбутин, с тежка лимфаденопатия на фона на бавно нарастваща и не много висока левкоцитоза, по-често се предписва циклофосфамид). Целта на цитостатичната терапия е да се постигне соматична компенсация с хематологична стабилност на фона на ниска, за предпочитане по-малка от 50 × 10 3 в 1 µl, левкоцитоза в кръвта.

Програма М-2 ( Kempin и др): на 1-вия ден от курса се прилагат интравенозно 2 mg винкристин, 600-800 mg циклофосфамид (10 mg / kg), BCNU в размер на 0,5 mg / kg; други лекарства се прилагат перорално - мелфалан (Alkeran) при 0,25 mg / kg (или сарколизин при 0,3 mg / kg) 1 път на ден в продължение на 4 последователни дни, преднизолон в доза от 1 mg / (kg / ден) в продължение на 7 дни, половината от тази доза за следващите 7 дни и една четвърт от първоначалната доза за 15 до 35 дни лечение. Според авторите, разработената от тях програма за лечение позволява да се постигне ремисия в 17% от случаите със средна продължителност на живота на пациента над 7 години. Прекратяването на лечението доведе до рецидив.

Лечението на туморната форма на хронична лимфоцитна левкемия също се оказа по-успешно при използване на интензивни полихимиотерапевтични програми - COP, CHOP, M-2 (BCNU, циклофосфамид, сарколизин, винкристин, преднизолон). При използване на програмата M-2 са описани ремисии ( Kempin и др), които персистират само при продължително лечение. Първите 2 програми сравнително рядко водят до ремисия, но могат да постигнат значително намаляване на лимфните възли, което е особено важно за конгломерати в коремната кухина. За поддържане на постигнатото подобрение може да се използва монотерапия - интермитентни курсове на циклофосфамид.

Многократните повторения на курсове COP и CHOP са доста трудни за пациенти с хронична лимфоцитна левкемия, тъй като премахването на преднизолон в тези курсове често води до внезапно повишаване на температурата до 37,5 ° C, рязко влошаванеобщо състояние, изпотяване, слабост, значително увеличаване на инфекциите. Провеждайки тези курсове, е необходимо да започнете да намалявате дозата на преднизолон на 9-10-ия ден от лечението, като отложите отмяната му с 3-6 дни след края на курса.

След постигане на стабилно подобрение с курсове на COP или CHOP (обикновено 6 курса), интермитентната терапия с циклофосфамид се предписва след 2 седмици: 200 mg циклофосфамид перорално дневно или през ден съответно в продължение на 5 или 10 дни (обща доза на лекарството 1000 mg ), почивка между курсовете 10-12 дни. При намаляване на нивото на тромбоцитите - по-малко от 1,5 × 10 3 в 1 μl или левкоцити - по-малко от 4–5 × 10 3 в 1 μl, интервалите между курсовете на циклофосфамид се удължават, докато тези показатели се подобрят или нормализират.

Продължителността на интермитентната терапия с циклофосфамид е непредсказуема: тя се провежда, за да се постигне стабилно компенсирано състояние на пациентите.

Като независима програма за лечение на туморната форма на заболяването се използва частично общо облъчване при 0,03–0,06–0,12 Gy на сесия дневно, общата доза е 0,5–1,2 Gy ( Джонсън, Рубин и др). Тази терапия може да бъде опасна при нива на WBC под 2 x 10 3 в 1 µl.

При ниска ефективност на полихимиотерапевтичните програми се използва локална лъчева терапия в областта на увеличените лимфни възли и далака. Обикновено първо се лекува далакът (с рязко увеличениесливиците са първите, които се облъчват), в зависимост от намалението се планира допълнителна програма за облъчване периферни възлии левкоцитоза след облъчване на далака.

При лечението на спленомегаличната форма отстраняването на далака често се използва като първи етап, което често води до дългогодишна соматична компенсация при пациенти с хематологична стабилност без допълнително лечение. Проявата на субективни нарушения (изпотяване, слабост, намалена работоспособност), повишена левкоцитоза, прогресивно уголемяване на черния дроб след операция изискват назначаването на цитостатична терапия в съответствие с клиничната и хематологичната картина на развиващото се заболяване.

Лечение на костномозъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия ( лимфадения осиум) се провежда по програмата VAMP: 8 дни лечение и 9 дни почивка. Лечението по тази програма се предписва в пълна доза, въпреки първоначалния нисък брой левкоцити и тромбоцити. Провеждат се най-малко 8-10 курса, но след 3-4 курса кръвната и костно-мозъчната картина обикновено вече показва пълно подобрение.

Програмите за лечение на цитолитичния процес при лимфоцитна левкемия почти винаги започват с назначаването на преднизолон в доза от 60-80-100 mg / ден до стабилно облекчаване на цитолизата. Ако в рамките на един месец от терапията с преднизолон, високата цитолиза не бъде спряна, тогава стероидната терапия трябва да се изостави и да се извърши спленектомия.

Цитолитичният процес, който се е развил с висока левкоцитоза, често може да бъде спрян чрез левкофереза. Обикновено се правят 5-7 левкофереза ​​преди да има положителен ефект. Левкоферезата се оказа най-ефективна в тромбоцитолитичния процес. Рискът от едновременно отстраняване на левкоцитите и определено количество тромбоцити, чието съдържание в кръвта вече е ниско, е малък: обикновено след първата левкофереза ​​кървенето намалява, въпреки че все още няма увеличение на тромбоцитите.

След прекратяване на цитолитичния процес се провежда терапия според формата на хронична лимфоцитна левкемия. В случай на повторна поява на цитолиза на фона на умерена лимфаденопатия, препоръчително е да се използва схемата VAMP.

В някои случаи хроничната лимфоцитна левкемия с цитолиза е придружена от изразено повишаване на температурата, но това само по себе си не е основа за промяна на обичайната програма за лечение. Природата на това повишаване на температурата е неизвестна.

Частичното изчезване на всяка линия в костния мозък предполага интрамедуларна цитолиза, вероятно поради антитела срещу клетките на костния мозък или цитотоксичния ефект на самите лимфоцити. Лечението на този синдром се извършва по същия начин, както при явна периферна цитолиза.

Терапията, която обикновено се използва за хронична лимфоцитна левкемия, обикновено е неефективна за пролимфоцитната форма. За разлика от спленомегаличната форма на хронична лимфоцитна левкемия, облъчването и отстраняването на далака нямат ефект. Комбинацията от цитозар с рубомицин може да бъде по-ефективна.

Хроничната лимфоцитна левкемия с производство на парапротеин се лекува съгласно същите принципи като другите форми на заболяването, описани по-горе, но не са свързани със секрецията на имуноглобулин. Тъй като секретиращата форма на заболяването може да протича както като доброкачествена, така и като прогресираща, туморна, костно-мозъчна, спленомегална, тя се лекува по същите цитостатични програми като съответните форми. Важно допълнение към цитостатичната терапия е плазмаферезата, която се предписва при синдром на хипервискозитет.

Най-ефективното лечение на окосмената клетъчна форма е спленектомията. Ефективна дългосрочна терапия с хлорбутин в малки дози - 2-4 mg на ден. Нормализирането на кръвния състав с такава терапия настъпва след 6-10 месеца от началото на лечението. Също така се използват деоксикоформицин (инхибитор на аденозин деаминазата, силно активен в Т-клетките), комбинация от ниски дози винбластин и хлорбутин и интерферон.

Миелопролиферативни тумори Парапротеинемични хемобластози

Актуализиране на статичните данни: 03:31:38, 02/06/18

Лимфопролиферативната група включва група тумори на лимфната система, произхождащи от В- и Т-лимфоцити: остра лимфобластна левкемия, всички форми на хронична лимфоцитна левкемия, включително косматоклетъчна левкемия, която обикновено се описва като самостоятелна нозологична единица; лимфопролиферативните процеси включват екстрамедуларни лимфоцитни неоплазми - лимфоцитоми и лимфосаркоми и имуноглобулин-секретиращи лимфоцитни и плазмоцитни тумори - парапротеинемични хемобластози; както и кожни лимфоцитни тумори - болест на Cesari, mycosis fungoides и B-клетъчни кожни лезии.

Хронична лимфоцитна левкемия

Хроничната лимфоцитна левкемия е доброкачествен тумор, чийто субстрат са предимно морфологично зрели лимфоцити. Заболяването се проявява с лимфна левкоцитоза, дифузен лимфоцитен свръхрастеж в костния мозък, увеличени лимфни възли, далак и черен дроб.

Механизъм за развитие

Основните външни признаци на хронична лимфоцитна левкемия - лимфна левкоцитоза и уголемяване на лимфните възли, а по-късно и на далака и черния дроб - се дължат на растежа на лимфоцитите.

Тъй като различни клонинги на лимфоцити участват в туморния процес при хронична лимфоцитна левкемия в различни случаи, строго погледнато, нозологичната форма на "хронична лимфоцитна левкемия" трябва да се състои от много заболявания, въпреки че те имат редица общи черти. Вече клетъчният анализ на хроничната лимфоцитна левкемия разкрива разнообразие от клетъчни варианти: преобладаването на тесноплазмени или, обратно, широкоплазмени форми, клетки с по-млади или грубо пикнотични ядра, с изразена базофилна или почти безцветна цитоплазма.

Клонове на лимфоцити с анормален набор от хромозоми бяха получени в Т-форми чрез въздействие върху лимфоцити с PHA като митоген. При B-лимфоцитна левкемия, за да предизвика разделяне на лимфоцити, е необходимо въздействието на поливалентни митогени: вирусът на Epstein-Barr, липополизахарид от Е. coli. Кариологичните данни доказват не само клоналността, но и мутационния характер на хроничната лимфоцитна левкемия и появата на субклонове с развитието на процеса, както може да се съди по еволюцията на хромозомните промени в отделните случаи.

Доказано е, че по-голямата част от левкемичните В-лимфоцити при хронична лимфоцитна левкемия съдържат моноклонален цитоплазмен имуноглобулин или по-скоро тежката верига на имуноглобулина. Моноклоналността на цитоплазмения имуноглобулин е по-лесна за доказване, отколкото повърхностна. Откриването на цитоплазмен имуноглобулин в В-лимфоцити на хронична лимфоцитна левкемия потвърждава предположението, че тези лимфоцити са клетки на един от ранните етапи на диференциация на В-лимфоцитите и изяснява ниското съдържание на имуноглобулини на тяхната повърхност.

Цитопенията при хронична лимфоцитна левкемия може да бъде от различно естество. Въпреки че хроничната лимфоцитна левкемия най-често произхожда от В-лимфоцитна прогениторна клетка, тя може да повиши нивата на Т-супресорите в кръвта и далака. Повишеното съдържание на тези клетки, които не са туморни по природа, може да доведе до потискане на пролиферацията на клетките - предшествениците на хемопоезата, по-специално BFU-E, гранулоцитно-макрофагалните прекурсорни клетки - CFU-GM и вероятно общата клетка - предшественик на миелопоезата.

Друг генезис на цитопенията при хронична лимфоцитна левкемия е автоимунната, свързана с образуването на антитела срещу хематопоетичните клетки, към зреещите клетки на костния мозък или към зрелите елементи на кръвта и костния мозък. Автоимунният характер на разрушаването на еритроцитите при хронична лимфоцитна левкемия се доказва от появата на положителен директен тест на Кумбс, а самото разрушаване се доказва от ретикулоцитоза в кръвта, повишено съдържание на еритроцити в костния мозък, намаляване на продължителност на живота на еритроцитите и билирубинемия. Ако анемията не е придружена от ретикулоцитоза и съдържанието на еритрокариоцити в костния мозък е повишено и има индиректна билирубинемия, тогава може да се предположи интрамедуларен лизис на еритрокариоцити. Имунният характер на анемията се доказва в тези случаи чрез положителен агрегатен хемаглутинационен тест.

В допълнение, цитолитичният процес може да бъде причинен от самите левкемични клетки, ако те функционално имат убийствени свойства.

В продължение на много години може да се отбележи само лимфоцитоза - 40-50%, въпреки че общият брой на левкоцитите варира около горната граница на нормата. Лимфните възли могат да бъдат с нормален размер, но те се увеличават с различни инфекции и след елиминиране на възпалителния процес те намаляват до първоначалния си размер.

Лимфните възли постепенно се увеличават, обикновено предимно на шията, в подмишниците, след което процесът се разпространява в медиастинума, коремната кухина и ингвиналната област. Има неспецифични явления, общи за всички левкемии: повишена умора, слабост, изпотяване. В ранните стадии на заболяването в повечето случаи анемията и тромбоцитопенията не се развиват.

Лимфоцитозата в кръвта постепенно се увеличава; 80-90% от лимфоцитите, като правило, се наблюдават при почти пълно заместване на костния мозък с лимфоцити. Разпространението на лимфната тъкан в костния мозък може да не инхибира производството на нормални клетки в продължение на години. Дори при достигане на голям брой левкоцити в кръвта, 100 000 в 1 µl или повече, често няма анемия, броят на тромбоцитите е нормален или леко намален.

Изследванията на костния мозък показват увеличение на съдържанието на лимфоцити в миелограмата - обикновено над 30%, както и характерни разраствания на лимфоидни клетки, често дифузни.

Структурата на лимфоцитите при хронична лимфоцитна левкемия няма стабилни и типични характеристики. Тя може да се промени в хода на заболяването под въздействието на вирусни инфекции. За разлика от други левкемии, преобладаването на клетки със същото име в кръвта (в този случай лимфоцити) не означава преобладаване на левкемични клетки, тъй като както В-лимфоцитите на левкемичния клон, така и увеличеният брой поликлонални Т-лимфоцити са често в обръщение по едно и също време. В кръвта повечето клетки са зрели лимфоцити, които не се различават от нормалните. Заедно с такива клетки може да има лимфоцитни елементи с по-хомогенно ядро, които все още нямат груб бучка хроматин на зрял лимфоцит, с широк ръб на цитоплазмата, която понякога, както при инфекциозна мононуклеоза, има перинуклеарно просветление. Клетъчните ядра могат да имат особена усукване на бримки или да бъдат редовно кръгли; има и бобовидни ядра; цитоплазмата е с начупени контури, понякога с елементи на "окосмяване", но без хистохимичните особености на косматоклетъчната левкемия.

Характерен признак на хронична лимфоцитна левкемия са разрушените ядра на лимфоцитите - сенките на Humnrecht. Броят им не е показател за тежестта на процеса.

В началото на заболяването обикновено няма пролимфоцити и лимфоцити в левкоцитната формула.

На тази основа се разграничава пролимфоцитна форма на хронична лимфоцитна левкемия. Понякога такава левкемия може да възникне при секреция на моноклонален имуноглобулин.

С напредването на заболяването в кръвта започват да се появяват единични пролимфоцити и лимфобласти. Техният голям брой се появява само в терминалния стадий на заболяването.

Етапи на хронична лимфоцитна левкемия. В началния стадий на процеса се наблюдава леко увеличение на няколко лимфни възли от една или две групи, левкоцитозата не надвишава 30 х 103 - 50 х 103 в 1 μl и най-важното е, че няма тенденция към забележимо увеличение. в течение на месеци. На този етап пациентите остават под наблюдението на хематолог, а цитостатичната терапия не е

Държани. Напредналият стадий се характеризира с нарастваща левкоцитоза, прогресивно или генерализирано уголемяване на лимфните възли, поява на рецидивиращи инфекции и автоимунни цитопении. Този етап изисква активна терапия. Терминалният стадий включва случаи на злокачествена трансформация на хронична лимфоцитна левкемия.

Диагнозата на хроничната лимфоцитна левкемия не е трудна. Критериите са следните: абсолютна лимфоцитоза в кръвта, повече от 30% от лимфоцитите в костно-мозъчния пунктат с дифузна лимфна хиперплазия в костно-мозъчния трепанат. Увеличаването на лимфните възли и далака е незадължителен признак на хронична лимфоцитна левкемия, но когато се включи в процеса, в тези органи се наблюдава дифузна пролиферация на лимфоцити. Спомагателен диагностичен признак на пролиферация на лимфен тумор са сенките на Gumprecht в кръвна натривка.

Хроничната лимфоцитна левкемия трябва да се диференцира от друг зрял клетъчен лимфоцитен туморен процес - лимфоцитома. Той се отличава от лимфоцитома по преобладаващата локализация на лимфната пролиферация в костния мозък, дифузния му характер в този орган, както и в други, участващи в процеса, потвърден от хистологично изследване.

Усложнения

Всички или някои от 3-те често тествани имуноглобулини (L, O и M) могат да бъдат намалени. При секретиращи лимфопролиферативни процеси, заедно с повишаване на моноклоналния имуноглобулин, нивото на нормалните имуноглобулини обикновено намалява. При съмнителни диагностични ситуации, с ниска лимфоцитоза, намаляването на нивото на нормалните имуноглобулини може да служи като аргумент в полза на лимфопролиферативния процес. В същото време е възможна типична картина при нормално ниво на у-глобулини и имуноглобулини в кръвния серум. Хипогамаглобулинемията не е свързана с продължителността на заболяването и тежестта на лимфоцитозата. Това може да се дължи на нарушение на взаимодействието на Т- и В-лимфоцитите, повишено съдържание на Т-супресори, неспособността на левкемичните В-лимфоцити да реагират на лимфокини, продуцирани от нормални Т-лимфоцити.

Свръхчувствителността към инфекция при пациенти с хронична лимфоцитна левкемия е един от най-важните фактори, водещи до смърт. Причините за тази чувствителност не са напълно ясни и, както изглежда, те са няколко. Според E. G. Bragina, тенденцията към инфекциозни усложнения не винаги е успоредна с хипогамаглобулинемия, може да бъде и при нормално ниво на у-глобулини в серума. Честите инфекциозни усложнения не винаги са успоредни с нарастването на левкоцитозата.

Честотата на пневмония, особено при хронична лимфоцитна левкемия, се насърчава от лимфна инфилтрация на самата белодробна тъкан, увеличаване на лимфните фоликули на бронхиалното дърво, което води до колапс на целия или част от белия дроб, нарушена белодробна вентилация и дренаж функция на бронхите. Обикновено тези явления се засилват с хода на заболяването. Честите усложнения са възпалителни процеси във влакната, причинени от стафилококи или грам-отрицателни бактерии.

В същото време повишената чувствителност към инфекция, която се определя от термина "инфекциозност", в началния етап на процеса, очевидно е свързана с дефекти в имунния отговор, нарушения във взаимодействието на Т- и В-лимфоцитите . Недостатъчните курсове могат да допринесат за рецидив и продължителен ход на инфекциите.

антибиотична терапия. В специализираните хематологични и онкологични болници, където се натрупват пациенти с тежка имуносупресия и се появяват нови патогенни щамове на патогени, много често избухват своеобразни „епидемии“.

По-често пациентите страдат от херпес зостер (херпес зостер). Може да бъде както типично, така и генерализирано, причинявайки пълна лезия на кожата, докато локалното сегментарно изригване на везикули бързо се слива. Херпетичните изригвания също могат да уловят лигавиците на храносмилателния тракт, бронхите. Същата лезия възниква при херпес симплекс (херпес симплекс), варицела.

При пациенти с хронична лимфоцитна левкемия често има изразена инфилтрация на мястото на ухапване от комари; при множество ухапвания е възможна тежка интоксикация.

Имунокомплексните усложнения на хроничната лимфоцитна левкемия и други лимфопролиферативни заболявания са редки. Те могат да бъдат изразени чрез синдром на Shenlein-Genoch, полиневрит.

При хронична лимфоцитна левкемия често има инфилтрация на VIII двойка черепни нерви със загуба на слуха, усещане за "задръстване" и шум в ушите. Както при другите левкемии, може да се развие невролевкемия; като правило, това е крайно обостряне, когато менингите са инфилтрирани с млади лимфоидни клетки. Клиничната картина на невролевкемията не се различава от тази при остра левкемия; в менингите процесът може да бъде елиминиран чрез интралумбално приложение на цитозар с метотрексат. Едновременно с инфилтрацията на мозъчните обвивки може да настъпи и инфилтрация на мозъчното вещество, за чието лечение е необходимо облъчване. Радикуларният синдром, причинен от лимфна инфилтрация на корените, обикновено се появява в терминалния стадий на заболяването.

Една от тежките прояви на хронична лимфоцитна левкемия е ексудативен плеврит. Характерът му може да бъде различен: пара- или метапневмоничен плеврит с банална инфекция, туберкулозен плеврит, лимфна инфилтрация на плеврата, компресия или разкъсване на гръдния лимфен канал. При плеврит с инфекциозен произход в ексудата, заедно с лимфоцитите, има много неутрофили. При инфилтрация на плеврата, компресия и разкъсване на лимфния канал, ексудатът ще бъде лимфен, но ако течността идва от канала, той ще съдържа голямо количество мазнини (хилозна течност).

Активното лечение трябва да бъде навременно, тъй като принудителното повторно отстраняване на плевралния ексудат бързо води до изтощение, хипоалбуминемичен оток. При разкъсване на гръдния канал е показано хирургично възстановяване на целостта му.

Пациентите умират, главно поради тежки инфекциозни усложнения, нарастващо изтощение, кървене, анемия, растеж на саркома.

По правило при хронична лимфоцитна левкемия дълго време няма качествена промяна в поведението на туморните клетки. Признаци на прогресия с освобождаването на патологични клетки от контрола на цитостатичните лекарства може да не са по време на заболяването.

Ако процесът все пак премине в терминалния стадий, тогава той има същите признаци като при други левкемии (инхибиране на нормалните хемопоетични кълнове, пълно заместване на костния мозък с бластни клетки).

Преходът на хроничната лимфоцитна левкемия към терминалния стадий е по-често придружен от растеж на саркома в лимфните възли, отколкото от бластна криза. Такива лимфни възли започват да растат бързо, придобиват каменна плътност, инфилтрират и притискат съседните тъкани, причинявайки подуване и болка, които не са характерни за напредналия стадий на хронична лимфоцитна левкемия. Често растежът на саркома в лимфните възли е придружен от повишаване на температурата. Понякога такива възли се намират в подкожната тъкан на лицето, тялото, крайниците, под лигавицата в устната кухина, носа, а съдовете, които растат в тях, им придават вид на кръвоизлив; само плътността и изпъкналостта на такъв "кръвоизлив" показва неговата природа.

В терминалния стадий, чието начало понякога е невъзможно да се установи, е много трудно да се дешифрира внезапното повишаване на температурата. Може да се дължи на саркомна трансформация на процеса; тогава трябва да се приложи достатъчно мощна цитостатична терапия. Със същата вероятност при продължителна хронична лимфоцитна левкемия е възможна инфекция, предимно туберкулозна (туберкулозната инфилтрация на белите дробове с гранулоцитопения не винаги се открива радиологично). В тези ситуации определянето на причината за повишаване на температурата отнема много време, изисква последователно използване на бактериостатични лекарства.

Една от проявите на терминалния стадий на заболяването може да бъде тежка бъбречна недостатъчност, дължаща се на инфилтрация на паренхима на органа от туморни клетки. Внезапното спиране на уринирането винаги трябва да навежда лекаря на такова предположение. Ако се изключат всички други причини за увреждане на бъбреците, тогава трябва да се извърши облъчване на бъбреците, което бързо премахва нарушеното уриниране.

Възстановяване от лимфоцитна левкемия не е наблюдавано доскоро. В някои случаи комплексната химиотерапия позволява да се постигнат дългосрочни подобрения. Продължителността на живота на пациентите варира в много широк диапазон - от няколко месеца до 2-3 десетилетия.

Форми на хронична лимфоцитна левкемия

Класификацията на хроничната лимфоцитна левкемия се основава на морфологични и клинични признаци, включително отговора на лечението.

Има следните форми:

1) доброкачествени;

2) прогресивен (класически);

3) тумор;

4) спленомегалия (увеличен далак);

5) костен мозък;

6) хронична лимфоцитна левкемия, усложнена от цитолиза;

7) пролимфоцитен;

8) хронична лимфоцитна левкемия, протичаща с парапротеинемия;

9) косматоклетъчна левкемия;

10) Т-клетка.

Доброкачествената форма на хронична лимфоцитна левкемия причинява много бавно, забележимо само години, но не и месеци, увеличаване на лимфоцитозата в кръвта, успоредно с увеличаване на броя на левкоцитите. В първите етапи лимфните възли или не са увеличени, или цервикалните са увеличени съвсем леко. При инфекция има висока 2-3 x 104 (20-30 хиляди) в 1 μl лимфоцитоза, която изчезва заедно с инфекциозно усложнение. Много бавно нарастване на лимфоцитозата до забележимо увеличение на лимфните възли може да продължи години или десетилетия. През цялото това време пациентите са под диспансерно наблюдение, те са напълно работоспособни, забранено им е само повишена инсолация. Кръвни изследвания с брой на тромбоцитите и ретикулоцитите се правят на всеки 1-3 месеца. При описаната форма до момента, в който влошаването на състоянието може да изисква лечение, в много случаи не се прави диагностична стернална пункция, хистологично изследване на лимфен възел. Тези изследвания значително увреждат психиката на пациента, който често не се нуждае от цитостатични лекарства до края на дните си.

Прогресивната (класическа) форма на хронична лимфоцитна левкемия започва по същия начин като доброкачествената, но броят на левкоцитите се увеличава от месец на месец, както и размерът на лимфните възли. Консистенцията на възлите може да бъде тестена, мека или леко еластична.

Цитостатичната терапия за тези пациенти обикновено се предписва със забележимо увеличение на всички прояви на заболяването, левкоцитоза и размер на лимфните възли на първо място.

Туморна форма на хронична лимфоцитна левкемия. Характеристика на тази форма, която определя името й, е значително увеличение и плътна консистенция на лимфните възли с ниска левкоцитоза. Сливиците са увеличени, често са почти затворени една с друга. Уголемяването на далака обикновено е умерено, но понякога значително, често изпъква на няколко сантиметра под крайбрежния ръб.

В левкоцитната формула се запазва достатъчен процент неутрофили - 20% или повече. В костния мозък обикновено не повече от 20-40% от лимфоцитите, въпреки че може да бъде напълно повреден.

Въпреки значителната хиперплазия на лимфната тъкан, интоксикацията не е много изразена за дълго време, за разлика от генерализирания лимфосарком, с който тази форма на хронична лимфоцитна левкемия често се бърка.

Костномозъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия lymphadenia ossium. Бързо прогресираща панцитопения, пълно или частично заместване на костния мозък от дифузно нарастващи зрели лимфоцити. Лимфните възли не са увеличени, далакът с много редки изключения също не е увеличен, черният дроб е с нормални размери. Морфологично се отбелязва хомогенността на структурата на ядрения хроматин, понякога е пикнотичен, по-рядко има елементи на структурност, отдалечено наподобяващи взрив; цитоплазма с изразена базофилия, тясна, често накъсана. Преди това тази форма бързо доведе пациентите до смърт, продължителността на живота рядко надвишава 2 години (14-26 месеца).

Въвеждането на режима VAMP в терапията на тази форма на заболяването, както и по-нататъшното му модернизиране, позволиха да се постигне подобрение и значително да се удължи животът на пациентите.

Хроничната лимфоцитна левкемия, усложнена от цитолиза, не е независима форма. Може би както значително увеличение на лимфните възли, така и липсата на лимфаденопатия, лимфната левкоцитоза може да бъде много висока или заболяването протича според туморен сублевкемичен вариант. Разрушаването на еритроцитите се обяснява с ретикулоцитоза, повишаване на нивото на билирубина и процента на еритрокариоцитите в костния мозък, а имунната форма се обяснява с положителен директен тест на Кумбс. Повишеното разтваряне на тромбоцитите се определя от тромбоцитопения, висока или нормална мегакариоцитоза в костния мозък.

Много по-трудно е да се определи повишеното разтваряне на гранулоцитите, тъй като съдържанието на техните прекурсори в костния мозък не може да се определи на фона на пълната лимфна пролиферация. С известна степен на вероятност повишеното разпадане на гранулоцитите може да се съди по внезапното им изчезване от периферната кръв.

В някои случаи хроничната лимфоцитна левкемия, протичаща с цитолиза, е придружена от изразено повишаване на температурата. Частично изчезване на какъвто и да е зародиш в костния мозък предполага интрамедуларна цитолиза.

Пролимфоцитната форма на хронична лимфоцитна левкемия, както е описано в литературата (Volkova M.A.; Taylor et al), се различава предимно по морфологията на лимфоцитите, които в петна (кръв и костен мозък), отпечатъци имат голямо ядро ​​ядро, кондензация на хроматин в ядрото, както показва електронната микроскопия, се изразява умерено и главно по периферията. В хистологичните препарати на лимфните възли и далака при тази форма на левкемия, лимфоцитите също съдържат нуклеоли. Тези клетки нямат цитохимични характеристики. Имунологичната характеристика разкрива В- или Т-клетъчна природа на лимфоцитна левкемия, по-често първата. За разлика от В-лимфоцитите на типичната хронична лимфоцитна левкемия, при тази форма на повърхността на левкемичните лимфоцити се открива изобилие от имуноглобулини, по-често M- или D-тип.

Клиничните характеристики на тази форма са бързо развитие, значително увеличение на далака и умерено увеличение на периферните лимфни възли.

Хроничната лимфоцитна левкемия, протичаща с парапротеинемия, се характеризира с обичайната клинична картина на една от изброените по-горе форми на процеса, но е придружена от моноклонална М- или G-гамапатия.

Космата клетъчна форма. Името на формата идва от структурните особености на лимфоцитите, които я представляват. Тези клетки имат "младешко" ядро: хомогенно, понякога наподобяващо структурно ядро ​​на бласти, понякога остатъци от нуклеоли, често с неправилна форма и размити контури. Цитоплазмата на клетките е разнообразна: тя може да бъде широка и да има назъбен ръб, може да бъде накъсана, да не обгражда клетката по целия периметър, може да има издънки, наподобяващи косми или власинки. В някои случаи цитоплазмата на лимфоцитите при тази форма на хронична лимфоцитна левкемия е базофилна, по-често сиво-синя. В цитоплазмата няма грануларност. Характеристиките на структурата на лимфоцитите, които карат човек да подозира косматоклетъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия, се виждат в светлинен микроскоп, но по-подробно - във фазово-контрастен микроскоп и с електронна микроскопия.

Диагностичният тест, потвърждаващ диагнозата косматоклетъчна левкемия, е цитохимичната характеристика на левкемичните клетки.

Известно е, че лимфоцитите при тази форма на левкемия имат известна способност да абсорбират латексови частици. Тези характеристики на клетките на косматоклетъчна левкемия правят разбираеми дългогодишните съмнения относно тяхната лимфна природа.

Имунологичните методи показват, че в повечето случаи се касае за В-клетъчна форма на хронична лимфоцитна левкемия, въпреки че са описани случаи на Т-лимфоцитна косматоклетъчна левкемия. Оригиналните нормални лимфоцити, от които произлиза косматоклетъчната левкемия, все още не са известни.

Клиничната картина на косматоклетъчната левкемия е доста характерна: умерена до тежка цитопения, увеличена далака, нормални размери на периферните лимфни възли.

В трепаната на костния мозък може да се наблюдава интерстициален растеж на левкемични клетки, които като правило не образуват пролиферати и не изместват напълно хемопоетичната тъкан и мазнините. Хистологията на далака показва дифузен растеж на левкемични лимфоцити в червената и бялата пулпа, изтривайки структурата на този орган.

Курсът на косматоклетъчна левкемия варира. Той, подобно на други форми на хронична лимфоцитна левкемия, може да не показва признаци на прогресия в продължение на години. Има гранулоцитопения, която понякога води до фатални инфекциозни усложнения, и тромбоцитопения с хеморагичен синдром.

Т-образна форма. Хроничната лимфоцитна левкемия, представена от Т-лимфоцити, се среща в приблизително 5% от случаите. Левкемичната инфилтрация при тази форма на левкемия, за разлика от болестта на Cesari, обикновено засяга дълбоките слоеве на дермата и кожната тъкан. Заболяването започва при хора на възраст над 25 години.

Кръвната картина включва левкоцитоза с различна тежест, неутропения, анемия. Левкемичните лимфоцити имат големи кръгли, бобовидни, полиморфни, грозни ядра, груб, често усукан, хроматин; в цитоплазмата могат да се видят азурофилни гранули, по-големи от тези на обикновените лимфоцити. Размерът на клетката е различен.

Цитохимично в тези клетки може да се открие висока активност на кисела фосфатаза (лизозомна природа), а-нафтил ацетат естераза, локално разположена в цитоплазмата. Имунологично, лимфоцитите, които съставляват субстрата на тази форма на левкемия, както се вижда от изследването на техните повърхностни маркери с помощта на моноклонални антитела, могат да бъдат Т-хелпери в някои случаи, Т-супресори в други и помощници и супресори в трети.

Заедно с тази бързо прогресираща Т-клетъчна форма на левкемия е описана благоприятна форма с големи, гранулирани Т-лимфоцити.

Лечение (общи принципи)

Показания за лечение на хронична лимфоцитна левкемия са влошаването на общото състояние, появата на цитопении, бързото увеличаване на лимфните възли, далака, черния дроб, появата на левкемична инфилтрация на нервните стволове и нехемопоетичните органи, което води до болка или дисфункция; стабилно повишаване на нивото на левкоцитите. При първична резистентност към хлорбутин се повтаря

не са присвоени. Дозата на хлорбутин за поддържаща терапия е 10-15 mg 1-2 пъти седмично.

Циклофосфамид се предписва за хронична лимфоцитна левкемия, резистентна към хлорбутин, както и увеличаване на левкоцитозата, значително увеличение на лимфните възли или далака и тенденция към тромбоцитопения. Дозата на циклофосфамид е 2 mg/kg дневно. Периодичното лечение с високи дози от 600 mg/m2 веднъж седмично може да бъде ефективно. Ефектът на циклофосфамид е нестабилен, лекарството потиска имуногенезата, така че не трябва да се използва дълго време.

Стероидните хормони при лечението на хронична лимфоцитна левкемия заемат специално място: те водят до бързо намаляване на лимфните възли, премахване на интоксикацията, нормализиране на температурата, подобряване на благосъстоянието, но няма нищо по-опасно от назначаването на преднизолон за лечението на тези пациенти.

Изолираната терапия с преднизолон или добавянето му като постоянно лекарство към друга интермитентна цитостатична терапия или левкафереза ​​е смъртоносна с много чести и тежки инфекциозни усложнения, от една страна, и много неефективна в онкологично отношение, от друга. Намаляването на лимфните възли е придружено от увеличаване на левкоцитозата, нормализирането на температурата и изчезването на други признаци на интоксикация се наблюдават само при постоянен прием на преднизолон, те се възобновяват с още по-голяма сила веднага след отмяната му.

Поради синдрома на отнемане, характерен за лимфопролиферативните зрели клетъчни тумори, дори след използване на цитостатични програми, включително преднизолон (COP, VAMP), е необходимо да започнете да намалявате дозата му до края на лечението с програмата и да продължите да я използвате, намаляване на дозата, няколко дни след края на програмата.

При хронична лимфоцитна левкемия едно от ефективните лечения е лъчетерапията. С увеличаване на периферните лимфни възли на коремната кухина в условия на цитопения или високо ниво на левкоцити и тромбоцитопения, значителен размер на далака, левкемична инфилтрация в областта на нервните стволове или деструктивен процес в костната тъкан , се налага локална лъчева терапия.

При локално облъчване единичната доза е 1,5-2 Gy. Общата доза на огнището се определя от мястото на локализацията му. Далакът, като правило, се облъчва в обща доза от 6-9 Gy, тъй като големите дози могат да доведат до дълбока цитопения, което изисква постоянно наблюдение на периферната кръв по време на лечението. Облъчването на далака води до намаляване не само на този орган, но често и на цервикалните и аксиларните лимфни възли. В случай на вертебрална деструкция, локалната обща доза на облъчване е 25 Gy. Локалната лъчева терапия често дава траен ефект: в зоната на облъчване, като правило, лимфната инфилтрация не се влошава.

Фракционираното тотално облъчване при хронична лимфоцитна левкемия е успешно използвано през 50-те години на миналия век от Osgood (1951, 1955). Този метод на лъчева терапия може да бъде ефективен, когато химиотерапията е трудна за използване или се е оказала неефективна.

В комплекса от терапевтични мерки за хронична лимфоцитна левкемия, отстраняването на далака започна да се използва широко. Развитието на дълбоки цитопении, които не са причинени от цитостатици, изисква назначаването на глюкокортикостероидни хормони. Ако месечният курс на хормони не даде траен ефект и след отмяната им цитопенията отново започна да се увеличава, тогава е необходимо далака да се отстрани.

Друга важна индикация за отстраняване на далака е размерът на далака. Ако при лимфоцитома на далака самата диагноза на тумора е основа за спленектомия, тогава при хронична лимфоцитна левкемия със спленомегалия въпросът за операцията не е толкова еднозначно решен. При хронична лимфоцитна левкемия след операция може да настъпи доста бързо увеличение на черния дроб в резултат на прогресивна лимфоцитна пролиферация в него.

Също така индикации за отстраняване на далака при хронична лимфоцитна левкемия са бързият растеж на далака, който не се контролира от цитостатици, появата на инфаркти на далака, постоянна болка в левия хипохондриум, много големи размери на органа с неконтролируемост на процеса с лекарства ( повишена левкоцитоза, екзацербация на инфекции, начално изтощение, съпътстващо уголемяване на черния дроб, персистираща неинфекциозна треска).

Левкоферезата се използва в случаи на тежка левкоцитоза, при която цитостатичната терапия с конвенционални дози лекарства е неефективна; левкоферезата обикновено е ефективна при тромбоцитопения и агранулоцитоза на фона на висока левкоцитоза.

Плазмаферезата при хронична лимфоцитна левкемия се използва в случаи на синдром на повишен вискозитет, който се развива със секретиращи форми на заболяването (болест на Waldenström, хронична лимфоцитна левкемия с моноклонална секреция на имуноглобулин О); продължителна плазмафереза ​​е показана за полиневрит, усложняващ лимфната пролиферация.

Лечение на отделни форми

При доброкачествена форма на хронична лимфоцитна левкемия лечението с цитостатици не започва дълго време. Индикация за цитостатична терапия е увеличаването на субективния дискомфорт (слабост, изпотяване) с увеличаване на броя на левкоцитите; като правило вече достига 50 х 103 в 1 µl. В този случай терапията с хлорбутин (левкеран) започва в дневна доза от 5-10 mg под кръвен контрол, като се стремим да не надвишаваме прага от 2 x 104 - 3 x 104 в 1 μl за намаляване на левкоцитозата. Лечението не цели постигане на подобрение, а само клинична компенсация; провежда се амбулаторно и обикновено пациентите са трудоспособни.

При прогресивна форма най-подходящият принцип на лечение в продължение на много години беше първичният въздържащ подход, чиято същност е да се ограничи левкемичният процес с постоянни умерени дози цитостатични лекарства още в ранните му стадии, когато левкоцитозата все още не е достигнала много високи числа. Използвайте следните програми.

Хлорбутин в доза от 5-10 mg / ден или циклофосфамид в доза от 200 mg / ден (с преобладаващо увеличение на броя на левкоцитите на фона на умерена лимфаденопатия, обикновено се предпочита хлорбутин, с тежка лимфаденопатия на фона на бавно нарастваща и не много висока левкоцитоза, по-често се предписва циклофосфамид). Целта на цитостатичната терапия е да се постигне соматична компенсация с хематологична стабилност на фона на ниска, за предпочитане по-малка от 50 х 103 в 1 μl, левкоцитоза в кръвта.

Програма M-2 (Kempin et al): на 1-ия ден от курса се прилагат интравенозно 2 mg винкристин, 600-800 mg циклофосфамид (10 mg / kg), VSMI със скорост 0,5 mg / kg; други лекарства се прилагат перорално - мелфалан (Alkeran) при 0,25 mg / kg (или сарколизин при 0,3 mg / kg) 1 път на ден в продължение на 4 последователни дни, преднизолон в доза от 1 mg / (kg / ден) за 7 дни, половината от това

дози след 7 дни и една четвърт от първоначалната доза за 15-35 дни лечение. Според авторите, разработената от тях програма за лечение позволява да се постигне ремисия в 17% от случаите със средна продължителност на живота на пациента над 7 години. Прекратяването на лечението доведе до рецидив.

Лечението на туморната форма на хронична лимфоцитна левкемия също се оказа по-успешно при използване на интензивни полихимиотерапевтични програми - COP, CHOP, M-2 (BCNU, циклофосфамид, сарколизин, винкристин, преднизолон). При използване на програмата M-2 са описани ремисии (Kempin et al), които продължават само при продължително лечение. Първите 2 програми сравнително рядко водят до ремисия, но могат да постигнат значително намаляване на лимфните възли, което е особено важно за конгломерати в коремната кухина. За да поддържате постигнатото подобрение, можете да използвате монотерапия - интермитентни курсове на циклофосфамид.

Многократните повторения на курсовете COP и CHOP са доста трудни за пациенти с хронична лимфоцитна левкемия, тъй като премахването на преднизолон в тези курсове често води до внезапно повишаване на температурата до 37,5 ° C, рязко влошаване на общото състояние, изпотяване, слабост и значителна увеличаване на инфекциите. Провеждайки тези курсове, е необходимо да започнете да намалявате дозата на преднизолон на 9-10-ия ден от лечението, като отложите отмяната му за 3-6 дни след края на курса.

След постигане на стабилно подобрение с курсове на COP или CHOP (обикновено 6 курса), интермитентната терапия с циклофосфамид се предписва след 2 седмици: 200 mg циклофосфамид перорално дневно или през ден съответно в продължение на 5 или 10 дни (обща доза на лекарството 1000 mg ), почивка между курсовете 10-12 дни. При намаляване на нивото на тромбоцитите - по-малко от 1,5 х 103 в 1 μl или левкоцитите - по-малко от 4-5 х 103 в 1 μl, интервалите между курсовете на циклофосфамид се удължават, докато тези показатели се подобрят или нормализират.

Продължителността на интермитентната терапия с циклофосфамид е непредсказуема: тя се провежда, за да се постигне стабилно компенсирано състояние на пациентите.

Като независима програма за лечение на туморната форма на заболяването се използва фракционно общо облъчване от 0,03-0,06-0,12 Gy на сесия дневно, общата доза е 0,5-1,2 Gy (Johnson, Rubin et al). Тази терапия може да бъде опасна, ако нивото на левкоцитите е под 2 x 103 в 1 µl.

При ниска ефективност на полихимиотерапевтичните програми се използва локална лъчева терапия в областта на увеличените лимфни възли и далака. Обикновено първо се облъчва далака (при рязко увеличение на сливиците те се облъчват първо), планира се допълнителна програма за облъчване в зависимост от намаляването на периферните възли и левкоцитозата след облъчване на далака.

При лечението на спленомегаличната форма отстраняването на далака често се използва като първи етап, което често води до дългогодишна соматична компенсация при пациенти с хематологична стабилност без допълнително лечение. Проявата на субективни нарушения (изпотяване, слабост, намалена работоспособност), повишена левкоцитоза, прогресивно уголемяване на черния дроб след операция изискват назначаването на цитостатична терапия в съответствие с клиничната и хематологичната картина на развиващото се заболяване.

Лечението на костно-мозъчната форма на хронична лимфоцитна левкемия (lymphadenia ossium) се извършва по програмата VAMP: 8 дни лечение и 9 дни почивка. Лечението по тази програма се предписва в пълната доза, въпреки първоначалната ниска

броя на левкоцитите и тромбоцитите. Провеждат се най-малко 8-10 курса, въпреки че след 3-4 курса картината на кръвта и костния мозък обикновено вече показва пълно подобрение.

Програмите за лечение на цитолитичния процес при лимфоцитна левкемия почти винаги започват с назначаването на преднизолон в доза от 60-80-100 mg / ден до стабилно облекчаване на цитолизата. Ако в рамките на един месец от терапията с преднизолон, високата цитолиза не бъде спряна, тогава стероидната терапия трябва да се изостави и да се извърши спленектомия.

Цитолитичният процес, който се е развил с висока левкоцитоза, често може да бъде спрян чрез левкофереза. Обикновено се правят 5-7 левкофереза ​​преди да има положителен ефект. Левкоферезата се оказа най-ефективна в тромбоцитолитичния процес. Рискът от отстраняване едновременно с левкоцити и определено количество тромбоцити, чието съдържание в кръвта вече е ниско, е малък: обикновено след първата левкофереза ​​кървенето намалява, въпреки че все още няма увеличение на тромбоцитите.

След прекратяване на цитолитичния процес се провежда терапия според формата на хронична лимфоцитна левкемия. В случай на повторна поява на цитолиза на фона на умерена лимфаденопатия, препоръчително е да се използва схемата VAMP.

В някои случаи хроничната лимфоцитна левкемия с цитолиза е придружена от изразено повишаване на температурата, но това само по себе си не е основа за промяна на обичайната програма за лечение. Природата на това повишаване на температурата е неизвестна.

Частично изчезване на какъвто и да е зародиш в костния мозък предполага интрамедуларна цитолиза, вероятно поради антитела срещу клетките на костния мозък или цитотоксичния ефект на самите лимфоцити. Лечението на този синдром се извършва по същия начин, както при явна периферна цитолиза.

Терапията, която обикновено се използва за хронична лимфоцитна левкемия, обикновено е неефективна за пролимфоцитната форма. За разлика от спленомегаличната форма на хронична лимфоцитна левкемия, облъчването и отстраняването на далака нямат ефект. Комбинацията от цитозар с рубомицин може да бъде по-ефективна.

Хроничната лимфоцитна левкемия с производство на парапротеин се лекува съгласно същите принципи като другите форми на заболяването, описани по-горе, но не са свързани със секрецията на имуноглобулин. Тъй като секретиращата форма на заболяването може да протича както като доброкачествена, така и като прогресираща, туморна, костно-мозъчна, спленомегална, тя се лекува по същите цитостатични програми като съответните форми. Важно допълнение към цитостатичната терапия е плазмаферезата, която се предписва при синдром на хипервискозитет.

Най-ефективното лечение на окосмената клетъчна форма е спленектомията. Ефективна дългосрочна терапия с хлорбутин в малки дози - 2-4 mg на ден. Нормализирането на кръвния състав с такава терапия настъпва след 6-10 месеца от началото на лечението. Използват се и дезоксикоформицин (инхибитор на аденозиндеаминазата, силно активен в Т-клетките), комбинация от ниски дози винбластин и хлорбутин и интерферон.