Blødning fra åreknuter i spiserøret. Blødning fra åreknuter i spiserøret - behandlingstaktikk

Blødning fra disse venene er vanligvis snikende, vanskelig å kontrollere, og oppstår vanligvis i forbindelse med koagulopati, trombocytopeni og sepsis.

Legemidler som forårsaker slimhinneerosjon, som salisylater og andre NSAIDs, kan også forårsake blødninger. Åreknuter i andre områder blir en kilde til blødning relativt sjelden.

Blødning fra åreknuter i spiserøret: diagnose

Anamnesetaking og generell undersøkelse tyder på VRV som årsak. gastrointestinal blødning. Hos 30 % av pasientene med cirrhose identifiseres en annen blødningskilde. Ved mistanke om sykdom er det nødvendig å utføre fibrogastroduodenoskopi så snart som mulig. Sammen med ruptur av åreknuter i magen og spiserøret, er årsaken til blødning i sjeldne tilfeller hypertensiv gastropati.

Blødning fra åreknuter i spiserøret: konservativ terapi

Transfusjon av blod, fersk frossen plasma og blodplater, avhengig av hematologiske parametere. Vitamin K administreres i en dose på 10 mg intravenøst ​​én gang for å utelukke mangelen. Unngå overflødig transfusjon.

20 mg metoklopramid injiseres intravenøst. Dette stoffet lar deg kort øke trykket i nedre spiserør og dermed redusere blodstrømmen i systemet v. azy-gos.

Antibakteriell terapi. Ta en prøve av blod, urin og ascitesvæske for dyrking og mikroskopi. Flere studier har funnet en sammenheng mellom sykdommen og sepsis. Antibiotika er foreskrevet. Varigheten av antibiotikabehandlingen bør være 5 dager.

Terlipressin forårsaker vasospasme i bassenget til cøliakistammen, på grunn av hvilket det tillater å stoppe blødninger fra spiserøret (reduksjon i dødelighet med ca. 34%). Alvorlige bivirkninger forekommer i 4 % av tilfellene og inkluderer myokardiskemi, perifer vasospasme, som kan være ledsaget av alvorlige arteriell hypertensjon, iskemi i huden og nedsatt blodtilførsel til indre organer. Nitrater kan reversere den perifere effekten av vasopressin, men er vanligvis ikke foreskrevet for å behandle bivirkningene av terlipressin. Oktreotid er en syntetisk analog av somatostatin. Det har ikke en bivirkning på hjertet, og derfor er utnevnelse av nitrater med introduksjonen ikke nødvendig. I følge siste forskning fra Cochrane-databasen har oktreotid ingen effekt på sykdomsdødelighet og minimal effekt på behovet for transfusjonsbehandling.

Endoskopisk injeksjon av skleroserende midler i VRV og omkringliggende vev kan stoppe akutt blødning. Bivirkninger (alvorlige - hos 7%) inkluderer forekomst av brystsmerter og feber umiddelbart etter injeksjon, dannelse av sår på slimhinnen, sene forsnevringer i spiserøret. I fremtiden bør introduksjonen av skleroserende stoffer fortsette inntil fullstendig obliterasjon av venene.De største vanskelighetene oppstår ved injeksjon i magen. denne saken trombin skal brukes.

Åreknuter ligation brukes ofte.

Ballongtamponade med Sengstaken-Blakemore- eller Linton-sonde. Vanligvis er dette alene nok til å stoppe blødningen. Sonden skal ikke brukes i mer enn 12 timer på grunn av risikoen for iskemi, risikoen for dette øker ved samtidig administrering av terlipressin.

Behandling av leversvikt: for forebygging av encefalopati bør laktulose 10-15 ml hver 8. time administreres oralt eller gjennom en sonde, samt tiamin- og multivitaminpreparater. Pasienter med alvorlig encefalopati er foreskrevet klyster med magnesiumsulfat og fosfater.

Av største betydning ved akutt blødning fra esophageal varicer er korrigering av hemodynamiske lidelser (infusjon av blod og plasmaprodukter), siden blodstrømmen i leveren reduseres under tilstander med hemorragisk sjokk, noe som forårsaker en ytterligere forverring av funksjonene. Selv hos pasienter med bekreftede øsofagusvaricer bør lokalisering av blødning etableres ved bruk av FEGDS, siden andre blødningskilder oppdages hos 20 % av pasientene.

Lokal behandling

For å stoppe blødninger fra åreknuter i spiserøret, brukes endoskopiske teknikker, ballongtamponade og åpen disseksjon av spiserøret.

Esophageal vene ligering og skleroterapi

Dette er de mest brukte innledende behandlingene. Ligering er en mer kompleks prosedyre enn skleroterapi. Ved aktiv blødning kan endoskopiske prosedyrer være vanskelige. I slike tilfeller bør det utføres ballongtamponade.

Ballong tamponade

Bruk en Sengstaken-Blakemore-sonde med 2 tamponadeballonger. Det finnes modifiserte versjoner av sonden (for eksempel Minnesota-røret) som tillater aspirasjon av innholdet i magesekken og spiserøret. Sonden settes inn gjennom munnen, dens penetrasjon inn i magen kontrolleres av auskultasjon av epigastrisk regionen under ballongoppblåsing eller radiografisk. Lett trekkraft er nødvendig for å komprimere åreknuter. Det første trinnet er å fylle med luft (200-250 ml) kun mageballongen - denne hendelsen er vanligvis nok til å stoppe blødningen. Fyllingen av mageballongen bør stoppes hvis pasienten opplever smerte, fordi hvis ballongen er feil plassert i spiserøret, kan den sprekke under fyllingen. Hvis gastrisk tamponade ikke er nok til å stoppe blødningen og spiserørstamponade må ty til, bør spiserørsballongen senkes i 10 minutter hver 3. time Trykket i spiserørsballongen kontrolleres ved hjelp av et blodtrykksmåler. Spesiell oppmerksomhet ved innstilling av sonden bør gis for å forhindre aspirasjon av mageinnhold (om nødvendig intuberes pasienten).

Disseksjon av spiserøret

Åreknuter kan utføres med en stiftemaskin, selv om det er en risiko for å utvikle spiserørstenose i fremtiden; Operasjonen er vanligvis kombinert med en splenektomi. Denne prosedyren brukes vanligvis hvis det ikke er noen effekt fra alle de andre terapiene som er oppført ovenfor og umuligheten av å utføre en transjugulær intrahepatisk porto-caval bypass. Operasjoner er forbundet med hyppige komplikasjoner og høy dødelighet.

Vaskulære røntgenmetoder for terapi

I spesialiserte sentre er transvenøs intrahepatisk portosystemisk shunting mulig. Tilgang gjennom halsen eller femoral vene utføre kateterisering av levervenene og mellom dem (lavtrykkssystem) og portalen venesystemet (høytrykk) introdusere en ekspanderende stent. Trykket i portvenen bør reduseres til 12 mm eller mindre.

Kirurgi

Urgent porto-caval shunting gjør det mulig å stoppe blødninger i mer enn 95 % av tilfellene, men er preget av høy (>50 %) intraoperativ dødelighet og påvirker ikke langtidsoverlevelsen. Denne behandlingsmetoden brukes foreløpig kun i isolerte tilfeller.

Prognose for åreknuter i spiserøret

Dødeligheten generelt er 30 %. Det er høyere hos pasienter med alvorlig leversykdom.

Effektiviteten av terapi rettet mot å stoppe blødning fra esophageal åreknuter

Injeksjon av skleroserende legemidler eller veneligering - 70-85%.

Ballongtamponade - 80%.

Terlipressin - 70%.

Oktreotid - 70%.

Vasopressin og nitrater - 65%.

Blødning fra åreknuter (heretter kalt VRV) i spiserøret. Langtidsterapi

Injeksjon av et skleroserende medikament i et volum på 0,5-1 ml i vevet rundt VRV eller 1-5 ml i åreknuter hver uke til fullstendig utsletting av venene; deretter med 3-6 måneders mellomrom.

Ligering utføres i samme modus som skleroserende terapi, mens obliterasjon av åreknuter skjer raskere (39 dager versus 72 dager).

Utnevnelsen av propranolol reduserer hyppigheten av tilbakefall. Ingen nedgang i dødelighet ble notert.

Transvenøs intrahepatisk portosystemisk shunting og andre shuntprosedyrer anses å være mer pålitelige for å forhindre reblødning, som bare kan oppstå hvis shunten er blokkert. Men når de utføres, øker forekomsten av kronisk hepatisk encefalopati.

Forebygging av reblødning

Under endoskopisk ligering aspireres åreknuter inn i lumen til et spesielt endoskopisk instrument og bindes med elastiske bånd. Den ligerte venen blir deretter utslettet. Prosedyren gjentas hver 1-2 uke frem til obliterasjonen av venene. I fremtiden er regelmessig endoskopisk overvåking nødvendig for rettidig behandling av tilbakefall av åreknuter. Endoskopisk ligering er generelt mer effektiv enn skleroterapi. For å forhindre sekundær blødning på grunn av sårdannelse indusert av ligaturer, er antisekretorisk terapi med hemmere av Na +, K + -ATPase (protonpumpe) foreskrevet.

Skleroterapi

Skleroterapi er introduksjonen av skleroserende midler i åreknuter. Etter innføringen av endoskopisk ligering brukes denne metoden relativt sjelden. Skleroserende terapi er ikke uten ulemper, da den kan være ledsaget av forbigående smerte, feber, midlertidig dysfagi og noen ganger perforering av spiserøret. Det er også mulig å utvikle esophageal strikturer.

Transjugulær intrahepatisk portokaval shunting

Operasjonen består i å plassere en intrahepatisk stent mellom portalen og levervenene, som gir en porto-caval bypass og reduserer trykket. Prosedyren utføres under røntgenkontroll. Før operasjonen er det nødvendig å bekrefte patency av portvenen ved hjelp av angiografi og foreskrive profylaktisk antibiotikabehandling. Forekomsten av reblødning er vanligvis forbundet med innsnevring eller okklusjon av shunten (hensiktsmessig undersøkelse og behandling, for eksempel angioplastikk, er nødvendig). Transjugulær intrahepatisk porto-caval shunting kan provosere utviklingen av hepatisk encefalopati, for lindring er det nødvendig å redusere diameteren på shunten.

Porto-kaval shuntoperasjon

Portocaval bypass-operasjon kan forhindre reblødning. Påføring av ikke-selektive porto-caval-shunter fører til en overdreven reduksjon i strømmen av portalblod til leveren. Med dette i tankene er det utviklet selektiv bypass-kirurgi, hvor risikoen for å utvikle postoperativ leverencefalopati er lavere. Men over tid reduseres hepatisk portalblodstrøm.

Antagonister av p-adrenerge reseptorer (p-blokkere)

Propranolol eller nadolol senker blodtrykket. De kan brukes til å forhindre gjentatte blødninger. Imidlertid brukes β-blokkere sjelden til sekundær forebygging. Behandlingssamsvaret med disse legemidlene kan være lavt.

Mallory-Weiss syndrom

Ruptur av slimhinnen i området av esophageal-gastrisk anastomose, som følge av sterke oppkastbevegelser og spesielt ofte observert med overdreven alkoholforbruk. Til å begynne med er oppkastet av normal farge, og deretter vises blod i dem.

Behandling

• I de fleste tilfeller stopper blødningen spontant. Pakking med et Sengstaken-Blakemore-rør kan være nødvendig.
• I noen tilfeller er det nødvendig med kirurgi for å suturere det blødende karet eller selektiv angiografi med embolisering av matarterien.
• Child Score kan effektivt bestemme alvorlighetsgraden av leversykdom hos en pasient med levercirrhose. Det bør ikke brukes til pasienter med primær biliær cirrhose eller skleroserende kolangitt.
• Gruppe A<6 баллов.

Åreknuter er en farlig sykdom som rammer eldre og unge. Hovedårsaken til dette er tynning av vaskulære vegger, en økning i diameteren av venøs lumen, stagnasjon av blod og dets utidige utstrømning. Som et resultat av utviklingen av sykdommen oppstår åreknuter, sår, eksem og blødninger.

Uten riktig og rettidig behandling blir karveggene tynnere, en masse stillestående blod samler seg i venen, og i et visst øyeblikk sprekker fartøyet. Ofte observeres et lignende bilde i underbenet. Blødning er intens, blodtapet er for stort, noe som kan føre til døden. Det oppstår som et spontant fenomen med et langt forløp av åreknuter eller traumatisk med skade på underekstremitetene.

Årsakene er:

• slag;
• blåmerker;
• kutt;
• punkteringer;
• løfte tunge gjenstander;
• hoste;
• langvarig stående;
• konstant kompresjon av vaskulære vegger;
• hypertensiv krise.

Blødning klassifiseres i henhold til ICD 10 posisjon 183 - åreknuter, enhver tilstand.

Lokalisering, klassifisering, klinisk bilde

Åreknuter forekommer ofte hos kvinner eldre enn middelaldrende, rammer sjelden menn i samme aldersgruppe. Det er kjente tilfeller av sykdommen hos ungdom og barn. Forverring av sykdommen, som er hemmelig i lang tid, provoserer blødning i underekstremitetene. Det er lokalisert i den nedre tredjedelen av benet og i ankelområdet. Faren er representert av steder med et uttalt, utstående mønster av årer.

Avhengig av intensiteten og årsakssammenhengen til fenomenet, er blødning klassifisert:

Det kliniske bildet med de listede typene åreknuter er preget av fravær av smerte hos pasienten, uavhengig av om venene sprakk spontant eller ved traumer.

Ekstern blødning er mye mer vanlig enn subkutan blødning. Blødning fra underekstremitetene er preget av moderat eller intens utstrømning av mørkt blod fra såret. Med en subkutan ruptur av veneknuten dannes hematomer i hele underbenet, noe som fører til smerte og midlertidig funksjonshemming.

Hva er trusselen

Pasienten opplever ikke smerte, derfor er han ikke i stand til å legge merke til begynnelsen av blodutløpet i tide. Dette fører til stort blodtap. Etter å ha oppdaget situasjonen, opplever den berørte personen ekstremt følelsesmessig stress og panikkanfall. Situasjonens plutselige ubalanse gjør pasienten ute av stand til å resonnere fornuftig for raskt å stoppe åreknuter.

Som et resultat stiger blodtrykket, pulsen øker, bevegelsen av blod akselererer, og strømmen fra såret blir mer intens. Det er urealistisk å forutsi på forhånd hvor mye blod som kan strømme ut. Alvorlig blodtap kan føre til sjokk og død. For å forhindre en farlig situasjon er det nødvendig å gi pasienten førstehjelp.

Hva å gjøre

Ved ruptur av venene i underekstremitetene anbefales det først og fremst å holde seg rolig. Med riktig og adekvat oppførsel kan blodet enkelt stoppes. Nødvendige tiltak:

• Påfør en trykkbandasje: først legges et stykke vev brettet flere ganger på såret, tett bandasjer benet med en gasbind eller elastisk bandasje.
• Ta en horisontal stilling som fremmer utstrømning av blod fra de utvidede venene. Sett føttene på en høyde - en pute, en rulle.
• Påfør en kald gjenstand i 20 minutter. Hvis det oppstår blødning på gaten, etter å ha påført en bandasje, må du sitte på en benk, heve bena, be forbipasserende om å hjelpe - kjøp et kaldt produkt.
• Sørg for å søke medisinsk hjelp. Ved alvorlig blodtap foreskrives behandling, antibiotika mot en mulig infeksjon. Når en ruptur oppstår i området av leggen med et sår, er det nødvendig å flashe karet for å unngå utvikling av tromboemboliske komplikasjoner og septikopyemi.

Med en ekstern ruptur av åreknuter reduseres handlingene til det medisinske personalet til manipulasjoner: fingertrykk (trykk på fartøyet), påføring av en tett bandasje, om nødvendig, blinkende fartøy i det skadede området eller hele veien. I noen tilfeller utføres skleroterapi med kompresjon. Ved intern ruptur brukes eksterne salver, smertestillende midler og NSAIDs. På ethvert stadium av behandlingen foreskrives flebotonikk og fleboprotektorer.

Forebyggende tiltak

Farlige åreknuter, som er klassifisert i henhold til ICD 10 posisjon 183, utgjør en alvorlig trussel. Mer presist er det faktisk ikke åreknuter som er farlige, men konsekvensene:

• Tromboflebitt i de overfladiske venene i underekstremitetene.
• Trofisk eksem, ledsaget av alvorlig kløe.
• Trofiske sår i form av dype åpne sår.
• Erysipelas som endrer strukturen i huden på bena.
• Blødning fra åreknuter.
• Flebotrombose er en dyp venesykdom.
• Posttrombotisk sykdom er kronisk venøs insuffisiens.
• Tromboembolisme i lungearterien (TELA).
• Lymfødem er den sterkeste hevelsen i vevet i underekstremitetene.

Åreknuter påvirker ulike deler av kroppen, ofte lokalisert på bena. Av spesiell fare er venøs utvidelse av de overfladiske og dype karene i spiserøret, ledsaget av massiv blødning, ofte en konsekvens av levercirrhose.

Bildet er slik at det er nødvendig å behandle åreknuter umiddelbart, ikke vente til noder og sår dannes, blødning vil åpne seg. Hvis sykdommen har blitt neglisjert, er det nødvendig å ta forebyggende tiltak for ikke å forverre situasjonen:

• Rettidig periodisk appell til flebologen. Konservativ medisinsk behandling foreskrevet av en erfaren spesialist kan bidra til å forhindre blødning, forbedre kvaliteten og redusere risikoen for knuter.
• Du bør slutte å bruke ubehagelige trange sko og sko med hæler. Du kan ikke ha for trange klær som klemmer blodårene. Blødning av de overfladiske årene i bena vil begynne selv når du tar på vanlige sokker.
• For å forbedre blodsirkulasjonen, bør du med jevne mellomrom utføre enkel gymnastikk - stå på tærne uten sko, roter føttene, beveg fingrene i underekstremitetene.
• Pass på å passe på vekten din. Med åreknuter må du følge en diett, følge riktig ernæring og innta mye vitaminer.

Tiltak vil ikke bidra til å kurere en eksisterende sykdom (kompleks terapi er nødvendig), men det er mulig å forhindre det. Det er viktig å huske en rekke enkle ting for å handle riktig i tilfelle et plutselig brudd på blodårene:

• Sett aldri en turniquet på benet - nærliggende fartøyer vil blø.
• Ha med deg et grunnleggende førstehjelpsutstyr.
• Prøv å stoppe blødningen før ambulansen kommer.
• Hvis planen var vellykket, må du tilbringe resten av dagen rolig.
• Dagen etter kan bandasjen fjernes ved først å fukte bandasjen i en løsning av kaliumpermanganat.

Med åreknuter er fotmassasje, besøk i bad eller badstue kontraindisert. Stadig nødvendig for å overvåke nivået av blodtrykk. Med forbehold om forebyggende tiltak kan blødning forhindres eller forsinkes.

Stoppe blødninger, gjenopprette hemodynamikk og sikre effektiv oksygentransport til vevene, som de viktigste presserende tiltakene som er vellykket utført i de første dagene fra begynnelsen av gastrointestinal blødning, bør overføres til behandlingsprogrammet for anemi og sykdommen som forårsaket blødning. Behandlingen deres utføres under hensyntagen til etiologi, patogenese, lokalisering, så vel som funksjoner klinisk manifestasjon og sykdomsforløpet og er ikke bare rettet mot å forhindre gjentakelse av blødning, men også på å oppnå muligheten for en fullstendig gjenoppretting av pasienten.

Kilden til blødning i spiserøret kan være åreknuter, gastroøsofageal reflukssykdom (GERD), svulster, hiatal brokk (HH). Sjeldne årsaker til blødning kan være manifestasjoner av esophageal diverticula, så vel som rupturer av thorax aorta under dens aneurisme eller medisinske manipulasjoner (bougienage av cicatricial stenose i spiserøret).

Den hyppigste og alvorligste blødningen oppstår fra åreknuter i den nedre tredjedelen av spiserøret ved portal hypertensjonssyndrom. De er preget av en spesiell alvorlighetsgrad av kliniske manifestasjoner på grunn av massivt blodtap mot bakgrunnen av funksjonell dekompensasjon av leveren.

Det resulterende høye trykket i portvenesystemet fører til en restrukturering av blodsirkulasjonen, først til utvidelse av de normalt eksisterende portkosale anastomosene, og deretter til utvikling av åreknuter (flebektasi), miltforstørrelse og utseende av ascites. . Åreknuter utsettes hovedsakelig for grenene av koronalvenene i magen, som anastomerer direkte med venene i spiserøret. Vener, på grunn av hvilke anastomoser dannes, utvider seg gradvis, veggene deres blir tynnere, noe som resulterer i dannelsen av sackulære og serpentinfremspring inn i lumen av hjerte-esophagus og cardia i magen.

Phlebectasia er delt inn i 3 grader:
I grad - kardiavener opp til 3-4 mm i diameter,
II grad - kronglete årer i cardia og fornix i magen opp til 4-6 mm i størrelse,
Grad III - store klynger > 6 mm.

Brudd på blodsirkulasjonen fører til trofiske endringer i veggene i venene og slimhinnen i spiserøret, tynning og økt etterlevelse av spiserørsveggen. Samtidig smalner ikke lumenet.

Akutt blødning oppstår på grunn av ruptur av esophageal phlebectasia. 3 faktorer bidrar til dens forekomst: hemodynamisk (hypertensjon i form av en krise i portalsystemet), peptisk (erosjon av slimhinnen i spiserøret og kardia), og et brudd på blodkoagulasjonssystemet. Blødning går foran følelsesmessig stress, fysisk overbelastning, hoste, inntak av grov mat og alkohol.

Den kliniske manifestasjonen av blødning fra åreknuter i spiserøret er som regel preget av en akutt start. Etter en kort periode med forstyrrelse av det generelle velvære (svakhet, svimmelhet, kvalme, smerter og rumling i magen), oppstår ukontrollerbare oppkast av lite endret blod med blodpropper. Ofte var blodige oppkast som skjedde på bakgrunn av tilsynelatende velvære årsaken til det første besøket til legen om levercirrhose.

Litt senere, en rikelig illeluktende tjæreaktig avføring(melena). Blødning fra rupturer av esophageal-cardiac phlebectasia er vanligvis rikelig og fører raskt til utvikling av et karakteristisk klinisk bilde av hemorragisk sjokk.

Hos pasienter med levercirrhose oppstår kliniske tegn på dekompensering av funksjonen relativt raskt etter den første blødningen. Til å begynne med manifesterer de seg i form av encefalopati (slapphet, svakhet, døsighet, desorientering i tid og rom, eller omvendt, eufori, motorisk eksitasjon, utilstrekkelig vurdering av egen tilstand forekommer). Da er det gulhet i sclera og hud, en karakteristisk søtlig "lever" lukt fra munnen, diurese avtar, ascites øker. Så utvikler det seg koma. For den ekstrahepatiske formen for portal hypertensjon er hepatocellulær insuffisiens mindre typisk.

Forenkler diagnosen av blødning fra åreknuter i spiserøret, tilstedeværelsen av en forstørret tett lever, splenomegali, ascites, utvidede saphenøse vener i fremre bukveggen. Under blødning kan størrelsen på milten reduseres. Etter at blødningen stopper, når den vanligvis gradvis sin opprinnelige størrelse.

Den mest effektive metoden for nøddiagnose er fibroesophagogastroskopi. Det tillater ikke bare å identifisere åreknuter i spiserøret, for å avklare deres lokalisering, men også i 1/3 av tilfellene å identifisere den direkte kilden til blødning i form av erosjon på overflaten av åreknuten dekket av en blodpropp.

I tillegg, med åreknuter i spiserøret, kan andre årsaker til mageblødning etableres, oftere fra et magesår i pyloroduodenal sone. Morfologiske forandringer i leveren, milten og venøse kar er godt oppdaget ved sonografi i form av utvidelse og fibrose av leveren, utvidelse av portalen og miltene, forstørrelse av milten, ascites.

Røntgendiagnostikk er mindre effektivt og utrygt. Det brukes i planlegging Kirurgisk inngrep eller bruk av en Blakemore-sonde for å tamponere kilden til blødning. Av laboratorieindikatorene, i tillegg til den generelle kliniske blodprøven, er det viktig å bestemme nivået av bilirubin i blodserumet, innholdet av totale protein- og proteinfraksjoner, aktiviteten til alkalisk fosfatase, alanin- og aspartataminotransferaser, gammaglutamintranspeptidase. , blodsukkernivåer og et detaljert koagulogram.

Hovedmålene med behandlingen av akutt portalblødning er:
1) Stopp blødning og forhindre at den gjentar seg;
2) Restaurering av hemodynamikk;
3) Forebygging av universell leversvikt.

Stoppe blødninger begynner med konservative tiltak. Hemostase hos de fleste pasienter oppnås lokal påvirkning til blødningskilden ved å bruke en sonde med tre hulrom med oppblåsbare ballonger av typen Blakemore-Sengstaken (fig. 15). Stopping av blødning oppnås ved mekanisk kompresjon av flebektasi ved først å blåse opp hjerte- og deretter esophageal-mansjetten.

Samtidig aspireres innholdet i magen gjennom hovedsondens indre lumen og vaskes med syrenøytraliserende løsninger. Hvis blødningen har stoppet, kan flytende næringsblandinger etter 2-3 timer introduseres i små porsjoner gjennom sonden. Sonden blir liggende i spiserøret i to eller til og med tre dager. Samtidig slippes luften fra sylindrene hver 12. time og pasienten får hvile i 1-2 timer.

Du kan også stoppe blødningen ved å injisere skleroserende midler (trombovar, varicocid) i den skadede esophagealvenen gjennom et endoskop. Ballongtamponade, ifølge forskjellige forfattere, gir en effekt på 42 til 85%, endoskopisk injeksjonsskleropati - fra 72 til 93%. I de senere år har den dominerende rollen i å stoppe blødning fra åreknuter i spiserøret blitt opptatt av endoskopisk klipping og ligering av blødningsnoden.

Sammen med dette brukes medisiner, hvis virkning er rettet på den ene siden mot å redusere trykket i portvenen, og på den annen side å øke blodkoagulasjonspotensialet. Ved å løse det første problemet ble sandostatin og dets analoger utbredt (beskrevet i detalj i kapittel 10).

Det er mulig å bruke pituitrin, som er bedre å administreres intravenøst ​​i en dose på 15-20 U per 200 ml 5% glukoseløsning med gjentatt administrering av 5-10 U per 20 ml glukoseløsning etter 30 minutter. Bruken av vasopressin og dets analoger, nitrater (nitroglyserin og nitroprussin) bidrar også til en reduksjon i trykket i portvenen.

Til samme formål brukes ikke-selektive β-blokkere (propranolol fra 0,04 til 0,2 per dag), kalsiumantagonister (verapamil) i kombinasjon med diuretika. Vikasol, kalsiumklorid, aminokapronsyre og andre legemidler oppført i avsnittet om generelle tiltak for gastrointestinal blødning bidrar til en økning i koagulasjonspotensialet og forebygging av fibrinolyse.

Vedvarende konservativ behandling mer berettiget i tilfelle av ekstrahepatisk portal hypertensjon. Med skrumplever er det nødvendig å oppnå en endelig stopp av blødning på kort tid, siden fortsettelsen av den uunngåelig fører til utviklingen av universell leversvikt, som fullstendig utelukker muligheten for kirurgisk inngrep under anestesi.

Vitenskapelige prestasjoner i studiet av patogenese, utvikling av nye metoder for diagnose og behandling etter hvert som de akkumuleres, blir regelmessig gjennomgått på forskjellige internasjonale fora med revisjon og tillegg av anbefalinger for leger på alle nivåer om taktikken for å håndtere pasienter med blødning fra åreknuter årer i spiserøret.

Den siste Baveno IV-konsensus (Italia, 2005) vedtok følgende bestemmelser (De Frenchis R, 2005):
1.1. Kontrollen av pågående hemostatisk terapi og stabiliseringen av BCC er basert på resultatene av studier ved begynnelsen og 6 timer etter blødningsstart i henhold til systolisk trykk, hematokrit (Hst opptil 27%) og hemoglobin (Hb opp til 90 g) / l).

1.2. Legen bør vurdere muligheten for tilbakefall av blødning innen 5 dager etter blødningens begynnelse ved frigjøring av friskt blod 2 timer etter begynnelsen grunnleggende terapi i form av følgende indikatorer:

1.2.1. Isolering gjennom det installerte nasogastriske røret mer enn 100 ml friskt blod;
1.2.2. Nedgang i Hb og Hst med mer enn henholdsvis 3 og 9 enheter;
1.2.3. Pasientens død;
1.2.4. Endringer i den integrerte indeksen til den normaliserte blodtransfusjonsindeksen ABRI (Adjusted blood transfusion requirement index) over 0,75 når som helst under behandlingen.

ABRI \u003d (Hstk - Hstn) x KEUP + 0,1,

Der Hstk er den endelige hematokriten,
Hst - initial hematokrit,
KEUP - antall enheter infusjonsløsninger.

Bruk av blodtransfusjoner er tilrådelig når følgende indikatorer er nådd: Hct = 24 % og Hb = 80 g/l.
1.3. Konklusjonen om gjentakelse av blødning utføres på grunnlag av følgende kriterier:
1.3.1. Tilstedeværelsen av frigjøring av friskt blod gjennom et nasogastrisk rør i mengden 100 ml eller utseendet av melena;
1.3.2. ABRI > 0,5;
1.3.3. Redusert Hb med 3 g/l uten bruk av blodoverføring.

Vurdering av alvorlighetsgraden av levercirrhose er basert på enkle kriterier:
I grad - uten åreknuter og ascites;
II grad - åreknuter uten ascites;
III grad - åreknuter og ascites;
IV grad - blødning fra åreknuter og ascites.

Den obligatoriske diagnostiske bekreftelsen på at blødningen er fra åreknuter er følgende data:
1) endoskopi spiserøret
2) Hepatisk venetrykkgradient (HVPG) er det viktigste kriteriet for å evaluere effektiviteten av tiltak som tas i behandling av åreknuter.

Den generelle alvorlighetsgraden av tilstanden til en pasient med levercirrhose og risikoen for dødelighet vurderes basert på studiet av indikatorer oppnådd ved bruk av Child rating-skalaen, tatt i betraktning HVPG, tilstedeværelsen av "spontan bakteriell peritonitt", hepatorenalt syndrom og annet systemiske manifestasjoner av sykdommen.

Baveno IV-konsensus vedtok også følgende avgjørelser om forebygging og behandling av blødning hos pasienter med portal hypertensjonssyndrom:
1. En indikator på esophageal varicer er en HVPG-gradient > 12 mm Hg. Kunst. Dens dynamikk kan indikere dannelsen av portosystemiske sikkerheter. Samtidig korrelerer effektiviteten av monoterapi med ikke-selektive betablokkere med en reduksjon i HVPG-gradienten. Denne overvåkingen anbefales imidlertid ikke for rutinemessig bruk i daglig praksis.

2. Det er ingen pålitelige bevis for at bruk av noen kombinasjon av terapi, inkludert bruk av betablokkere, kan forhindre åreknuter i spiserøret og magesekken.

3. For pasienter som på bakgrunn av "små åreknuter" i spiserøret ikke tidligere har hatt blødninger, er det lurt å inkludere ikke-selektive betablokkere i behandlingen for å forhindre blødning. Det beste resultatet av slik behandling ble notert hos pasienter hvor "små" varicer er røde i fargen eller de pasientene som tilhører klasse C på Child-Pugh-skalaen.

4. Det anbefales ikke å bruke monoterapi med isosorbitolmononitrat eller dets kombinasjon med en ikke-selektiv betablokker, samt kombinasjonen av en ikke-selektiv betablokker med spironolakton, for å forhindre primær blødning.

5. Hos pasienter med "middels til store varicer" av venene i spiserøret er endoskopisk knuteligering anerkjent som en prioritet og anbefales også for pasienter som har kontraindikasjoner for bruk av ikke-selektive betablokkere. Statistiske data indikerer imidlertid at dødeligheten i begge gruppene ikke hadde en signifikant forskjell.

6. Behandling av akutt blødning ved portal hypertensjonssyndrom bør omfatte:
a) gjenoppretting av hemodynamikk ved bruk av plasmasubstituerende løsninger til en stabil oppnåelse av hemodynamiske parametere, Hb ikke lavere enn 80 g/l, tatt i betraktning andre indikatorer som pasientens alder, tidligere blodtrykksnivå, komorbiditeter:
c) det er ingen overbevisende data om fordelene med tiltak for å forhindre koagulopati og trombocytopeni;
c) bruk av koagulasjonsfaktor-proenzymer VIIla (von Willebrand-faktor) kan være lovende;
d) bruk av bredspektrede antibakterielle legemidler er berettiget som profylaktiske midler i den komplekse terapien for aktiv blødning;
e) intervensjoner for forebygging av hepatisk encefalopati med bruk av legemidler basert på laktulose / lacitol anbefales, selv om det ikke er noen overbevisende bevis for deres ubetingede fordel.

7. For å forutsi risikoen for tilbakevendende blødninger, anbefales det å fokusere på indikatorene presentert i Child-Pugh-skalaen, på endoskopiske tegn, HVPG-gradienten, infeksjonsrisiko, tegn på leversvikt og trombose i venene. av portalsystemet, samt nivået på ALaT. Samtidig ble det bemerket at det ikke finnes noen pålitelig individuell modell for å forutsi tilbakefall av blødning hos pasienter med portal hypertensjonssyndrom.

Hovedmetoden for å forutsi risikoen for ny blødning er endoskopisk vurdering av spiserørsslimhinnen, tilstanden til åreknuter, deres størrelse, blodakkumulering og veggfarge. Det anbefales at endoskopisk undersøkelse av pasienter som gjennomgår konservativ behandling utføres minst hver 12. time.

8. Ballongtamponade er kun egnet for pasienter med massiv blødning og kun som et midlertidig tiltak som varer i ikke mer enn 24 timer inntil en adekvat medisinsk behandling er bestemt.

9. Når det gjelder vasoaktive legemidler, somatostatin, terlipressin, oktreotid etc., ble det godkjent at de skulle forskrives allerede før endoskopisk avklaring av blødningskilden i alle tilfeller, bortsett fra individuell intoleranse mot legemidlet, og i minst 2-5 dager.

10. Endoskopiske metoderå stoppe aktiv blødning er mer å foretrekke enn medisinsk behandling alene. I dette tilfellet, når man bløder fra åreknuter i spiserøret, er det tilrådelig å utføre ligering av åreknuter. Ved blødning fra åreknuter i de øvre delene av magen er bruken av limvev basert på N-butylcyanoakrylat mer effektiv.

11. Pasienter med blødning ved portal gastropati, som er kontraindisert for ikke-selektive betablokkere, bør bruke metodene for tidlig kirurgisk shunting eller TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Sunting) - en teknikk som består i dannelsen av en portosystemisk anastomose ved å lage en melding mellom grenene av lever- og portvenene ved bruk av punktering av portvenen fra levergrenen gjennom leverparenkymet, etterfulgt av utvidelse og stenting av den dannede kanalen.

TIPS er den foretrukne behandlingen for pasienter med høy risiko for operasjon, samt den eneste palliative behandlingen for cirrhotiske pasienter som venter på levertransplantasjon med uhelbredelig ascites og høy risiko for esophageal blødning.

12. Spørsmål forblir uutforsket:
a) den optimale varigheten av bruken av vasoaktive legemidler;
b) effektiviteten til tidlige TIPS;
c) utsikter for konservativ eller endoskopisk hemostase ved blødning fra gastriske varicer;
d) utvikling av en individuell prognostisk skala av risikofaktorer for reblødning.

Det er ikke alltid mulig å oppnå en stabil stopp av blødning fra RVV ved bruk av konservative og minimalt invasive metoder, til tross for de udiskutable prestasjonene i utviklingen og utbredt implementering. Derfor, både for å stoppe akutt blødning og spesielt for å forhindre at den gjentar seg, fortsetter kirurgiske operasjoner å beholde sin betydning [Onopriev V.I. et al. 2005; Abdurakhmanov D, 2009].

Volumet av operasjonen avhenger av graden av ekspansjon og lokalisering av åreknuter, hyppigheten av hypertensive portalkriser, vurderingen av kompensasjon for levercirrhose [Nazirov F.T. et al. 2005]. Ved vurdering av henholdsvis kompensasjon for levercirrhose og risiko for kirurgi i denne patologien, er Child-Pugh-graderingsskalaen fortsatt den vanligste. Ballvurderingen av pasientens tilstand på denne skalaen er delt inn i tre klasser av tabell. 38.

Tab. 38 Operasjonell risikovurdering for blødning fra esophageal varicer i levercirrhose

Hos pasienter i klasse A (kompensasjon) er summen av poeng opptil 6, det er mulig å løse problemet med å utføre både organtransplantasjon og bypassoperasjon i henhold til indikasjoner, med forbehold om den endelige blødningsstoppen og en minimal risiko for det. tilbakefall.

Tilstanden til pasienten i klasse B (subkompensasjon), summen av poengsummen er 7-9, tillater å utføre bypass-operasjon bare i fravær av aktiv blødning, men en høy risiko for tilbakefall, det vil si at det er mulig å utføre patogenetisk korreksjon av portal hypertensjon. I alle andre tilfeller utføres a[Eramishantsev A.K. et al., 2006; Zhantalinova N.A., 2006].

Praktisk aktivitet viser at hos pasienter med portal hypertensjon er ikke klasse A bestemt, og klasse B diagnostiseres kun hos 1,53,0 %. I klasse C - summen av poeng er 10 og over, oppgis dekompensasjon patologisk prosess med høyest operasjonell risiko. I tillegg inkluderer denne klassen pasienter med en 3-punktsscore på to indikatorer på Child-Pugh-skalaen med bilirubinemi over 68 µmol/l, albuminnivå under 28 g/l og protrombinindeks mindre enn 50 %.

Operasjonen i denne kategorien pasienter er kun rettet mot å stoppe blødning i henhold til vitale indikasjoner i en minimal mengde. Imidlertid er en ekstremt alvorlig grad av hepatorenal insuffisiens med utvikling av koma en absolutt kontraindikasjon for kirurgisk behandling og rettferdiggjør ytterligere forsøk på konservativ hemostase.

Med indikasjon for palliativ kirurgi utføres ligering, klipping og suturering av åreknuter oftest både intraorganisk (gjennom gastrostomiåpningen) og ekstraorganisk. Disse operasjonene med azigoportal-dissosiasjon har nylig blitt utført: tradisjonell (laparotomi) fra en mini-tilgang og laparoskopisk. I sistnevnte tilfelle utføres ekstraorganisk klipping av esophageal åreknuter etter seromyotomi og under endoskopisk kontroll. Sirkulær søm anbefales å suppleres med selektiv proksimal vagotomi med dannelse av antireflux cardia.

Azigoportal dissosiasjon er supplert med splenektomi i tilfelle trombose eller okklusjon av mer enn 80% av miltvenen, eksistensen av en arteriovenøs anastomose i milten. Tatt i betraktning den høye graden av operasjonell risikoklasse B eller C, er disse operasjonene den foretrukne metoden for å stoppe blødning av denne genesen.

Ved lav operasjonell risiko er bypass-operasjoner mye brukt for å skape en kunstig anastomose mellom portalen og systemisk nedre vena cava. Et stort nummer av måter, bypass-operasjoner er betinget delt inn i selektive og ikke-selektive. Ved ikke-selektiv shunting dannes en direkte portocoval anastomose.

På grunn av den raske progresjonen av leversvikt har ikke-selektive shuntoperasjoner (portocoval, mesenteric-cooval, splenorenal, etc.) gitt plass til selektive. Delvis shunting er klassifisert som selektiv, selv om det faktisk er et mellomalternativ. De mest positive langtidsresultatene når det gjelder tilbakefall av blødning fra åreknuter i spiserøret oppnås ved side-til-side splenorenal anastomose, som reduserer portalblodstrømmen med 20-25%.

Selektiv shunting er mer å foretrekke på grunn av dosert (delvis) dekompresjon av portal hypertensjon med dens inndeling i mesentericoportal og esophagogastrolienal systemer.

Foreslått av Warren W. (1998), distal splenorenal shunting er mye brukt i dag på grunn av enkelheten i operasjonen, gode umiddelbare og langsiktige resultater, og lav risiko for å utvikle akutt leversvikt. Dette skaper en anastomose mellom milten og venstre levervene [Pavlenko P.P. et al., 2005].

Introduksjonen av nye teknologier (endostaplere, proteser, shunts) i karkirurgi ved bruk av minimalt invasive tilnærminger utvider mulighetene for å utføre selektiv bypass-kirurgi, men de kirurgiske risikofaktorene forblir konsekvent høye med ugunstige langsiktige resultater. Derfor forblir korreksjonen av risikofaktorer for dekompensasjon av portalhypertensjon et uløst problem ved moderne kirurgi [Zherlov T.K. et al., 2005; Sparrow A.V. fra osavt., 2007; Yeramishantsev L.K., 2007].

Stepanov Yu.V., Zalevsky V.I., Kosinsky A.V.

Hele kroppen vår er gjennomsyret av kar: årer, arterier og kapillærer, som er tett sammenvevd. Alle utgjør dem sirkulasjonssystemet mennesker, og er ansvarlige for full tilførsel av celler, vev og organer med oksygen, samt næringsstoffer. Brudd på integriteten til noen av fartøyene forårsaker utvikling av blødning. Og hvis karene til de indre organene er skadet, kan dette true en persons liv. La oss snakke om hva blødning fra utvidede vener i spiserøret er, hvilken akutthjelp skal gis for en slik tilstand, og hvilken behandling som er nødvendig for pasienter med et slikt problem videre.

Øsophageal venedilatasjon bør betraktes som en komplikasjon av portal hypertensjon. Noen ganger blir dette fenomenet det første symptomet på denne typen hypertensjon. Samtidig øker trykket inne i portvenen hos pasienten, ascites utvikler seg, størrelsen på milten øker, etc.

Blødning fra utvidede esophageal vener er den farligste manifestasjonen av hypertensjon, noe som indikerer siste etappe av denne lidelsen. Denne patologiske tilstanden kan føre til døden. Og i mangel av adekvat terapi, er blødning tilbakevendende i naturen, og en person kan leve med dem i maksimalt et og et halvt år.

Blødning fra utvidede vener i spiserøret kan være rikelig eller plutselig. Et slikt brudd kan manifesteres ikke bare ved frigjøring av blod med oppkast, men også forårsake - mens avføringen ser svart ut.

Akutthjelp for blødning fra utvidede vener i spiserøret

Med utviklingen av blødning fra venene i spiserøret, er det nødvendig å ringe umiddelbart ambulanse. Etter det bør du roe offeret og gi ham fullstendig hvile. I dette tilfellet er det best å heve pasientens ben litt - over nivået på hodet. Påfør en ispose på øvre del av magen eller kald kompress. Den må oppbevares i femten minutter, og sørg deretter for å ta en pause i to til tre minutter for å unngå hypotermi. Pasienten må gi opp å snakke, ikke i noe tilfelle bør du drikke, enn si spise.

som haster medisinsk assistanse med blødning fra utvidede vener i spiserøret

Transport av en pasient med blødning fra utvidede vener i spiserøret utføres utelukkende i liggende stilling. Og i en spesielt alvorlig tilstand bør hodeenden av båren senkes.

Hvis det er et stort blodtap, er det nødvendig å starte transfusjonsbehandling allerede i ambulansen. Leger injiserer pasienten intravenøst ​​og drypper med blodplasma, bloderstatninger, en ti prosent løsning av kalsiumklorid (i mengden ti milliliter). Kjør intramuskulært en én prosent løsning av vikasol i en mengde på fem milliliter.

Ikke bruk hjerte- eller vasokonstriktormedisiner som kan øke eller gjenoppta stoppet blødning.

Terapi av blødning fra utvidede vener i spiserøret utføres utelukkende i døgnavdelingen, og noen ganger på intensivavdelingen.
For å trykke på venene som ligger i spiserøret, så vel som i hjertedelen av magen, brukes en spesiell ballongsonde, den ser ut som en tynn gummisonde, der to kanaler passerer. Gjennom dem fylles sylindrene på enden av sonden med luft. En liten ballong er i stand til å trykke på kardiavenene, og en stor - venene i spiserøret. En slik sonde kan brukes i ganske lang tid - opptil tre dager, men sylindrene senkes med jevne mellomrom, noe som unngår liggesår.

Etter å ha oppnådd hemostase, fortsetter leger til endoskopisk skleroterapi. En spesiell medisin injiseres i de berørte venene, noe som får vaskulærveggene til å feste seg sammen. I noen tilfeller tyr leger til endoskopisk søm av venene.

I tillegg kan pasienter gjennomgå endoskopisk doping av åreknuter i spiserøret. Med denne eksponeringsmetoden er de berørte karene bundet med mellomstore elastiske ringer - en til tre ringer for hver vene. Denne manipulasjonen lar deg oppnå fullstendig kollaps av venene, og i fremtiden - deres sklerose.

Vi korrigerer blødninger fra utvidede vener i spiserøret (behandling med legemidler)

Pasienter med blodtrykk over 90 mm Hg vanligvis administrert nitroglyserin. Bruk en én prosent alkoholløsning - ti milligram per fire hundre milliliter isotonisk løsning. Administrasjonshastigheten for et slikt middel varierer vanligvis fra ti til femten dråper per minutt. Noen ganger brukes nitroglyserin i to til tre dager.

For å optimalisere volumet av sirkulerende blod, tyr til introduksjonen av polyglucin, gelatinol, fersk frossen plasma og albumin. Hemostatisk terapi involverer bruk av fersk frossen plasma, dicynon, kalsiumklorid, countercal, antihistaminer og epsilon-aminokapronsyre.

Kompleks behandling av blødning fra venene i spiserøret inkluderer bruk av hjerteglykosider, erytrocyttmasse, glukokortikoidhormoner, rheopolyglucin, trental. For å forhindre eller eliminere metabolsk acidose, brukes en 4% natriumbikarbonatløsning, samt H2-blokkere.

En annen behandling for blødning fra venene i spiserøret innebærer bruk av medikamenter for å binde henfallsproduktene av blodet som har strømmet inn i tarmen. For å gjøre dette, bruk Enterosgel, Enterodez, etc.

Det er verdt å merke seg at blødning fra åreknuter i spiserøret kan stoppe av seg selv. Men i alle fall krever et slikt brudd nøye oppmerksomhet og tilstrekkelig korreksjon under tilsyn av en lege, ellers er sannsynligheten dødelig utfalløker betydelig.

Blødning fra utvidede vener i spiserøret - behandling med folkemedisin?

Plantebaserte medisiner hjelper ikke på noen måte å takle blødninger fra de utvidede venene i spiserøret. Imidlertid er det tradisjonelle medisinoppskrifter som vil hjelpe til med å behandle åreknuter i spiserøret og forhindre blødning. Du kan bare bruke slike medisiner etter samråd med legen din.

Så du kan brygge en spiseskje hakket Japansk Sophora ett glass kokende vann. Avkjøl under lokk, og sil deretter. Drikk den ferdige medisinen per dag i fire oppdelte doser. Varigheten av slik terapi er to til tre måneder.

Selv for behandling av åreknuter i spiserøret, kan du tilberede en medisin basert på rød fjellaske og nyper. Kombiner en spiseskje knust frukt av disse plantene. Fyll dem med en halv liter vann og kok opp på middels varme. Kok i fem minutter, avkjøl deretter og sil. Drikk den ferdige drinken på en dag, en enkelt dose er et halvt glass.

Mange eksperter anbefaler å behandle åreknuter i spiserøret med bruk av medisiner basert på hestekastanje. Herlig terapeutisk effekt gir bruk av tinktur av frukten denne planten. Mal femti gram råvarer til en tilstand av fine smuler. Hell en halv liter vodka og forsegl godt. Infunder medisinen på et ganske mørkt sted, rist av og til. Etter tre uker, sil den ferdige tinkturen og ta den tretti dråper tre ganger om dagen. Løs opp denne mengden medisin i et par spiseskjeer med varmt, forkokt vann. Det er best å ta det kort før et måltid eller kort tid etter det. Den optimale varigheten av løpet av slik behandling er en måned.

Blødning fra utvidede vener i spiserøret er en ganske alvorlig tilstand som krever tilstrekkelig og ofte akutt behandling under tilsyn av en kvalifisert lege.

Ekspert: President for Russian Society of Surgeons, leder for avdelingen for kirurgiske sykdommer ved det russiske nasjonale forskningsmedisinske universitetet. N.I. Pirogova, akademiker ved det russiske vitenskapsakademiet Igor ZATEVAKHIN.

23 spesialister fra Moskva, St. Petersburg, Rostov ved Don og Jekaterinburg deltok i utviklingen av disse kliniske retningslinjene. klinisk erfaring behandling av pasienter med portal hypertensjon. Forresten, det er derfor sammenstillingen av NQR alltid ledsages av en seriøs diskusjon: mange synspunkter er gitt basert på erfaringen til mange leger, og en gruppe eksperter tar hensyn til alle meninger og velger de beste.

NCR-er for denne patologien, så vel som for andre sykdommer, faller i stor grad sammen med globale anbefalinger. Men gitt de forskjellige tekniske egenskapene for å gi medisinsk behandling i Europa og regionene i Russland, tilpasser vi globale tilnærminger til våre forhold.

Var det i prinsippet et presserende behov for å lage nasjonale kliniske retningslinjer for behandling av gastroøsofageal blødning? Ja det var. Ikke alle kirurger er godt kjent med dette problemet, men NCRs gir legen kunnskap, indikerer ruten og rekkefølgen av handlinger: hvor du skal begynne, hva du skal se, hva du skal gjøre videre. Selvfølgelig utelukker ikke eksistensen av NKR kreativitet, søk i arbeidet til en kirurg, siden den samme sykdommen i forskjellige folk flyter annerledes. Med et atypisk sykdomsforløp kan legen variere handlingene sine, men det er det nasjonale kliniske retningslinjer. Dette er den første grunnen til at de burde vært utviklet.

Den andre grunnen er behovet for å gi juridisk beskyttelse for kirurgen. Nasjonale kliniske retningslinjer er godkjent av det russiske helsedepartementet og dermed blir de en leges "sikkerhetsattest". Ved rettstvister er det mye lettere å bevise fraværet av en medisinsk feil når kirurgen handler innenfor rammen av NCR.

Dessverre er det svært få sykehus i vårt land hvor de er aktivt og vellykket involvert i kirurgisk behandling av pasienter med portal hypertensjon. I utgangspunktet, hvis vi ønsker å få et godt resultat, er det nødvendig å ikke eksperimentere, men å konsentrere denne kontingenten av pasienter i visse klinikker, siden enkeltoperasjoner ikke lar kirurgen få tilstrekkelig erfaring. Og det handler ikke om institusjonens status, det kan enten være et føderalt eller regionalt, eller et kommunalt akuttsykehus, som har tekniske evner og spesialister til å gi akutt og planlagt behandling til pasienter med portalhypertensjon.

Behovet for denne typen assistanse er stort og vil vokse, gitt den progressive forekomsten av viral hepatitt. Portal hypertensjon er det siste stadiet i dannelsen av levercirrhose, og blødning er rett og slett uunngåelig her. Vår oppgave er å stoppe blødningen og utføre en operasjon som vil bidra til å redusere portaltrykket. Dermed forhindrer vi tilbakefall av blødning og gir pasienten en sjanse til å overleve frem til levertransplantasjon.

Minimalt invasive operasjoner har store fordeler i denne forbindelse. I utviklingen av nasjonale kliniske retningslinjer inkluderte vi teknikken for transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting. Foreløpig er det inkludert i NKR som et alternativ til åpen intervensjon, fordi det objektivt sett ikke er mange russiske kirurger som eier det i dag. Men over tid er det endoskopiske operasjoner for portalhypertensjon som bør prioriteres i kirurgisk praksis. For det første gir de færre komplikasjoner, og for det andre, med tanke på påfølgende levertransplantasjon, er endoskopisk bypasskirurgi å foretrekke, siden en andre åpen operasjon på bukhulen etter den første åpne operasjonen - det er allerede dårlig. Og disse pasientene har bare én sjanse til å overleve - en levertransplantasjon, siden vi snakker om en progressiv sykdom.

Teknikken for transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting er en perkutan, minimalt invasiv metode for å lage porto-caval anastomoser for dekompresjon av portvenesystemet i en alvorlig gruppe pasienter (pasienter med skrumplever i klasse B og C i henhold til barnets klassifisering) , for hvem tradisjonell kirurgisk behandling enten er utålelig eller assosiert med høy intra- og postoperativ dødelighet. Dermed har kirurgen mulighet til å utføre endovaskulært alt som ble gjort før og fortsatt gjøres på mange klinikker i landet i dag med svært komplekse anastomoser under åpne operasjoner.

Når jeg bruker NCR-dataene, anbefaler jeg leger å være oppmerksomme først og fremst på algoritmen for å gi akuttmedisinsk behandling for å stoppe gastroøsofageal blødning. Denne algoritmen er klart definert og må følges. Det første trinnet er å installere Blackmore-sonden, og det er veldig viktig å gjøre dette riktig. Deretter utføres endoskopisk ligering av esophageal varicer. Og det siste stadiet, hvis det er indikasjoner, utføres en operasjon som lar deg redusere trykket i portalsystemet. Valget av kirurgisk taktikk for å forhindre gjentakelse av blødning hos en pasient med portalhypertensjon avhenger av sykehusets evner.

Eventuelle kliniske retningslinjer bør og vil bli gjennomgått over tid. Jeg tenker en gang hvert 2 år. Hvorfor? Fordi det vitenskapelige søket og den kliniske forbedringen av tilnærminger til behandling av enhver sykdom ikke kan stoppes, noe som betyr at nye teknologier og modifikasjoner av allerede kjente tilnærminger vil dukke opp i kirurgi.

RUSSISK SAMFUNN AV KIRURGER

Til dags dato har det blitt samlet betydelig erfaring i håndtering og behandling av pasienter med blødning fra åreknuter i spiserøret og magen, som er grunnlaget for anbefalingene som presenteres. Blødning fra åreknuter i spiserøret er den siste koblingen i sekvensen av komplikasjoner av levercirrhose forårsaket av progressiv fibrose av levervevet, blokkering av blodstrømmen gjennom vevet, utvikling av portal hypertensjonssyndrom, etterfulgt av utslipp av blod langs sirkulasjonsveiene for sikkerhet, inkl. progressiv utvidelse av venene i spiserøret, etterfulgt av brudd.

I dag er legenes innsats rettet mot å forhindre utvikling av påfølgende stadier av portalhypertensjon og å finne terapeutiske og kirurgiske metoder som radikalt kan redusere trykket i portalvenesystemet og dermed forhindre blødningsrisiko fra esophageal-varicer. En annen tilnærming til forebygging av portal gastroøsofageal blødning er bruken av lokal endoskopisk terapi rettet mot utryddelse av åreknuter for å forhindre brudd.

En gruppe forfattere analyserte innenlandske og utenlandske verk for å utvikle enhetlige tilnærminger til behandling av blødning fra åreknuter i spiserøret og magen hos pasienter med levercirrhose. Anbefalingene fokuserer på uløste problemstillinger og fremtidsutsiktene nye forskningsdata gir.

For tiden er den livstruende naturen til denne komplikasjonen av levercirrhose helt åpenbar. Åreknuter i spiserøret oppdages hos 30-40% av pasientene med kompensert levercirrhose og hos 60% med dekompensert skrumplever, på tidspunktet for diagnosen. Hyppigheten av blødning fra åreknuter i spiserøret hos pasienter med skrumplever er gjennomsnittlig 4% per år. Risikoen øker til 15 % hos pasienter med middels til store årer.

Risikoen for reblødning er svært høy og avhenger av alvorlighetsgraden av skrumplever: i det første året oppstår reblødning hos 28 % av pasientene med grad A (ifølge Child-Pugh), 48 % med B og 68 % med C.

Til tross for fremskritt de siste tiårene, er blødning fra esophageal og gastriske EVs assosiert med en dødelighet på 10-20% innen 6 uker.

Anbefalinger for diagnostisering og behandling av pasienter med blødning fra åreknuter i spiserør og mage fungerer som en veiledning for utøvere som behandler og behandler slike pasienter på sykehus på ulike nivåer. Disse anbefalingene er gjenstand for regelmessig gjennomgang i samsvar med nye forskningsdata på dette området.

Tabell 1. Nivåer av bevis for siterte vitenskapelige utsagn

	Forskning på terapier	Forskning av diagnostiske metoder
	Systematisk gjennomgang av homogene randomiserte kliniske studier (RCT)	Systematisk gjennomgang av nivå 1 homogene diagnostiske tester
	Enkelt RCT (Narrow Confidence Index)	Kvalitativ gullstandard validerende kohortstudie
	Alt eller ingenting-studie	Spesifisitet eller sensitivitet er så høy at et positivt eller negativt resultat utelukker/diagnostiserer
	Systematisk gjennomgang av (homogene) kohortstudier	Systematisk gjennomgang av homogene diagnostiske tester > Nivå II
	Enkelt kohortstudie (inkludert lavkvalitets RCT, dvs. med<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Utforskende kohortstudie med en kvalitativ gullstandard
	Studie av "utfall"; miljøstudier
	Systematisk gjennomgang av homogene case-control-studier	Systematisk gjennomgang av homogene studier på nivå IIIb og over
	Separat case-kontroll studie	Studie med inkonsekvent rekruttering eller ingen gullstandardstudie i alle fag
	Kasusserier (og kohort- eller case-kontrollstudier av lav kvalitet)	Sakskontroll eller substandard eller avhengig gullstandardstudie
	Ekspertuttalelse uten streng kritisk vurdering, laboratoriedyrstudier eller utvikling av "første prinsipper"	Ekspertuttalelse uten streng kritisk vurdering eller basert på fysiologi, laboratoriedyrstudier eller utvikling av "første prinsipper"

Disse anbefalingene inneholder følgende seksjoner: introduksjon, etiologi og patogenese av portal hypertensjon, diagnose av åreknuter i spiserøret og magen, behandling - medisinering, endoskopisk, endovaskulær, kirurgisk.

Etiologi og patogenese

Portal hypertensjon er et vanlig klinisk syndrom, som fra et synspunkt av hemodynamiske forstyrrelser er preget av en patologisk økning i porto-caval trykkgradient (trykkforskjell i portalen og vena cava inferior). Portal hypertensjon fører til dannelse av portosystemiske kollateraler, gjennom hvilke en del av blodstrømmen fra portvenen blir shuntet inn i den systemiske sirkulasjonen, og omgår leveren. Normale verdier for portokaval trykkgradient er 1-5 mm Hg. Kunst.

Klinisk signifikant portalhypertensjon er indisert ved en etablert økning i diameteren av portalen (mer enn 14 mm) og milten (mer enn 7-8 mm) i henhold til ultralyd, ascites, åreknuter i spiserøret, mage, rektum, og også når porto-kaval trykkgradient overstiger terskelverdien 10 mm Hg. Kunst. Verdien av portokaval trykkgradient i området 5-9 mm Hg. Kunst. tilsvarer det prekliniske stadiet av portal hypertensjon.

Etiologi og klassifisering

Portal hypertensjon kan utvikle seg i ulike patologiske prosesser, ledsaget av nedsatt blodstrøm i portvenesystemet. I henhold til den anatomiske plasseringen av obstruksjonen for blodstrømmen, kan formen for portal hypertensjon klassifiseres som subhepatisk(involverer milt-, mesenteriale eller portalvener), intrahepatisk(leversykdom) og suprahepatisk(sykdommer som fører til nedsatt venøs utstrømning fra leveren).

I følge statistikk i utviklede land forårsaker skrumplever ca 90% av tilfellene av portalhypertensjon. I utviklingsland, i tillegg til cirrhose, er skade på de små grenene av portvenen ved schistosomiasis en vanlig årsak. Ikke-cirrhotisk portalhypertensjon (på grunn av andre patogene faktorer) står for 10 til 20 % av alle tilfeller av dette syndromet.

Den vanligste årsaken subhepatisk portal hypertensjon er portal venetrombose (PVT). Hos voksne skyldes opptil 70 % av tilfellene med utbrudd av trombose trombofile syndromer - medfødt (som protein C- og S-mangel) eller ervervet (som kroniske former for myeloproliferativt syndrom) . Blant andre faktorer spiller sepsis, pankreatitt, abdominal traume og abdominal kirurgi en rolle i patogenesen av PVT. I ca. 30 % av tilfellene er det ikke mulig å fastslå den eksakte mekanismen for utvikling av trombose ("idiopatisk" PVT).

Akutt PVT blir sjelden diagnostisert. Det er preget av følgende kliniske tegn: magesmerter, feber, diaré og tarmobstruksjon i tilfeller av intestinal trombose. Diagnosen bekreftes vanligvis av bildedata (abdominal doppler-ultralyd, CT-angiografi). Kronisk PVT er preget av dannelsen av kollaterale kar som skaper en "shunt" som omgår blokkeringen av blodstrømmen. Hos pasienter med kronisk PVT er en episode med blødning fra varicer ofte det første tegn på portal hypertensjon.

Den vanligste årsaken suprahepatisk portal hypertensjon er Budd-Chiari sykdom (trombose i levervenene). Obturasjon kan forekomme i de store levervenene eller i den nedre vena cava (Budd-Chiari syndrom). Som tilleggsfaktorer for patogenesen identifiseres en rekke trombofile lidelser ofte som en del av en myeloproliferativ sykdom. Blant andre komplikasjoner av PVT er det nødvendig å huske muligheten for å utvikle ascites og feste leversvikt mot bakgrunnen av blødning fra mage-tarmkanalen. Terapi utføres med antikoagulerende legemidler for å forhindre re-utvikling og progresjon av trombose. Porto-kaval vaskulær anastomose eller en transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS) anbefales for pasienter som ikke blir bedre med medikamentell behandling. Levertransplantasjon er indisert for pasienter med alvorlig leversvikt.

Intrahepatiskårsakene til portal hypertensjon er klassifisert i henhold til resultatene av å bestemme trykket oppnådd under kateterisering av levervenen. Denne klassifiseringen inkluderer:

(en) presinusformet PG: normal verdi av hepatisk lever og fritt venetrykk (ZVDP og PVDP);

(b) sinusformet dampgenerator: forhøyet VRDP og normal AFDP;

(c) postsinusformet PG: økt VRDP og SIDP.

Eventuelle etiologiske faktorer ved kroniske leversykdommer som fører til utvikling av levercirrhose, med unntak av kronisk kolestatisk syndrom, forårsaker sinusformet PH.

3. Diagnose av åreknuter i spiserøret og magen og former for portal hypertensjon

Foreløpig er EGDS "gullstandarden" både ved diagnostisering av VRV i spiserør og mage, og ved valg av behandlingstaktikk. Endoskopisk undersøkelse lar deg bestemme ikke bare tilstedeværelsen, men også lokaliseringen av åreknuter, vurdere graden av deres utvidelse, tilstanden til veneveggen, slimhinnen i spiserøret og magen, identifisere samtidig patologi, samt som stigmata for trusselen om blødning.

I vårt land er den mest brukte klassifiseringen av åreknuter i henhold til alvorlighetsgraden:

Grad I - venediameter 2-3 mm

II grad - venediameter 3-5 mm

Grad III - venediameter >5 mm

I henhold til lokalisering, isolerte åreknuter i spiserøret (begrenset åreknuter i den midtre og nedre tredjedelen av spiserøret eller total åreknuter) og åreknuter i magen. Med åreknuter skilles 4 typer årer ut: Type I - gastroøsofageal VRV med spredning til hjerte- og subkardiale seksjoner av magens mindre krumning; Type II - gastroøsofageal VRV fra esophagocardial junction langs den større krumningen mot fundus i magen; III type- isolert RVV i magen uten RVV i spiserøret - varicose transformasjon vener i fundus i magen; IV-type - ektopiske noder i kroppen, antrum mage, tolvfingertarmen (fig. 1).

Ris. 1. Klassifisering av VRV i magen ved lokalisering.

Tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av vaskulo- og gastropati.

Vaskulo- og gastropati er en kombinasjon av makroskopiske manifestasjoner observert i slimhinnen i spiserøret og magesekken ved portalhypertensjon assosiert med ektasi og utvidelse av karene i slimhinne- og submukosale lag uten signifikante inflammatoriske endringer (fig. 2).

Lys - små områder av rosa, omgitt av en hvit kontur.

Medium - flate røde flekker i midten av den rosa areola

Alvorlig - kombinasjon med petechiale blødninger

Ris. 2. Grader av gastropati: I - mild, II - middels, III - alvorlig.

Bestemmelse av graden av dilatasjon av spiserøret:

Moderat

Uttrykte

Bestemme spenningen til åreknuter:

Venene kollapser under luftinnblåsing (ikke spent) - trykket i portalsystemet er lavt og risikoen for blødning er liten

Venene kollapser ikke ved insufflasjon (spent) - trykket i portalsystemet er høyt - tilsvarende stor blødningsrisiko.

Definisjon av komorbiditet

Prognostiske kriterier for forekomst av blødning fra VRV i spiserør og mage:

III grad VRV;

Lokalisering av VRV;

Graden av dilatasjon av spiserøret;

VRV-spenning - kollaps av årer under luftinnblåsing;

Alvorlighetsgraden av vaskulopati for venene i spiserøret og alvorlighetsgraden av gastropati for gastriske åreknuter;

Portocaval gradient >12 mmHg Kunst.;

Alvorlighetsgraden av den funksjonelle tilstanden til leveren (cirrhose av leveren klasse C ifølge Child;

Trombose av portvenen hos pasienter med levercirrhose.

Når du velger behandlingstaktikk hos pasienter med cirrhose, er det nødvendig å vurdere leverens funksjonelle tilstand. For å vurdere alvorlighetsgraden av tilstanden til pasienter med cirrhose, brukes Child-Pugh-klassifiseringen (tabell 3).

Tabell 3. Child-Pugh prognostisk skala (klassifisering av hepatocellulær funksjon ved cirrhose)

På funksjonsklasse LC "A" og "B" kirurgisk inngrep anses som mulig, ved dekompensert skrumplever (klasse "C") er risikoen for operasjon ekstremt høy, og ved blødning fra spiserør og mage VRV bør konservativ foretrekkes. eller "minimalt invasive" behandlingsmetoder.

Den andre parameteren for å bestemme leverens funksjonelle tilstand er MELD (Model of End Stage Liver Diseases) indeksskalaen, som opprinnelig ble brukt i transplantasjon for å bestemme rekkefølgen av levertransplantasjon. Denne indikatoren beregnes basert på nivået av bilirubin, serumkreatinin, samt nivået av INR i henhold til følgende formel:

MELD = 3,78 + 11,2 + 9,57 + 6,43

Klinisk betydning av MELD-skalaen (tabell 4)

Tabell 4. Beregning av dødelighet ved hepatocellulær insuffisiens innen 3 måneder i henhold til MELD:

For å bestemme formen for portalhypertensjon, er det nødvendig å utføre en ultralyd av bukorganene med ultralyd av portalblodstrømmen (tabell 5).

Tabell 5 Normal ytelse portal hemodynamikk.

I tvilsomme tilfeller er det mulig å utføre angiografi og CT angiografi.

4. Behandling

Hovedårsakene til esophageal-gastrisk blødning ved portal hypertensjon er:

1. Hypertensiv krise i portalsystemet (økning i portosystemisk gradient på mer enn 12 mm Hg);

2. Trofiske endringer i slimhinnen i spiserøret og magesekken på grunn av nedsatt hemosirkulasjon og eksponering for den syre-peptiske faktoren;

3. Brudd på koagulasjonssystemet.

Det er fortsatt ingen konsensus om hvilken av disse faktorene som er den viktigste.

Ris. 3. Patogenese av esophageal-gastrisk blødning i PH

Hovedmålene med behandlingen:

Slutt å blø

Erstatning for blodtap

Behandling av koagulopati

Forebygging av reblødning

Forebygging av forverring av leverfunksjon og komplikasjoner på grunn av blødning (infeksjoner, leverencefalopati, etc.).

CBV-påfylling ved hjelp av forsiktig administrering av frossen plasma (FFP) (1B; A),

Rød blodoverføring for å opprettholde Hb 80 g/l (Ib; A), Bruk av antibiotikabehandling for å forhindre spontan bakteriell peritonitt (Ia; A),

Forebygging av hepatisk encefalopati (V; D)

EGDS utføres umiddelbart ved innleggelse på sykehuset (V; D),

Ballongtamponade skal kun brukes ved massiv blødning som et midlertidig tiltak (IIb; B),

Ved mistanke om VRV-blødning bør vasoaktive legemidler startes så tidlig som mulig (1a; A),

Endoskopisk ligering (EL) er den anbefalte metoden for hemostase, hvis dette ikke lar seg gjøre, kan endoskopisk skleroterapi (ES) brukes (1b; A),

Et vevslim (N-butyl-cyanoakrylat) brukes for gastrisk RV-blødning (5; D).

Algoritmen for behandling av akutt variceal blødning er vist i fig. fire.

4.1. Medisinsk:

I samsvar med mekanismen for å redusere portaltrykket, kan alle legemidler deles inn i 2 hovedgrupper:

Venøse vasodilatorer:

Nitroglycerin - en perifer vasodilator - reduserer den hepatiske venøse gradienten med 40-44 % (perlinganitt, isosorbid 5-mononitrat)

Natriumnitroprussid (nanipruss)

Nitrater brukes sjelden som monoterapi og brukes vanligvis i kombinasjon med vasopressin og dets analoger.

Dosering: 1 % - 1,0 p-ra nitroglyserin (1 ampulle perlinganitt eller naniprus) per 400 ml Ringers løsning eller saltvann intravenøst ​​drypp (10-12 dråper per minutt). Inkludering av nitrater i behandlingsregimet er kun mulig med stabil hemodynamikk (systolisk blodtrykk mer enn 100 mm Hg) og etter korreksjon av hypovolemi.

Vasokonstriktorer:

Somatostatin (stilamin, sandostatin, oktreotid) er en selektiv vasokonstriksjon av indre organer assosiert med undertrykkelse av aktiviteten til endogene vasodilatorer (spesielt glukagon) og utskillelse av saltsyre. Portaltrykket reduseres med 20-25 %. Oktreotid administreres initialt som en bolus i en dose på 50-100 mcg, deretter byttet til en langsiktig intravenøs infusjon i en dose på 25-50 mcg/t i 5-7 dager.

Vasopressin, glypressin, terlipressin (Remestip) - reduser arteriell innstrømning i portalsystemet, reduserer portaltrykket med 30-40%.

Fadi Bdair et al. - 2010 publiserte en metaanalyse av effekten av terlipressin i behandlingen av blødninger fra esophageal varicer i Cochrane Library. Den systematiske oversikten inkluderte 20 kliniske studier med 1609 pasienter. Basert på de oppnådde resultatene, konkluderer forfatterne med at av alle vasoaktive legemidler er terlipressin det foretrukne stoffet for behandling av akutte blødninger, siden administreringen fører til en 34 % reduksjon i risikoen for død.

Terlipressin:

1. Reduserer portaltrykket med 30-40 %. Effekten oppnås innen 5 minutter.

2. Øker blodtrykket med 15-20 % og reduserer frekvensen av Ps med 15 %.

3. Redusert antall blodoverføringer

4. Stoppe blødning hos pasienter med skrumplever innen 12 timer - 70 % (placebo 30 %).

6. Hvis det er umulig å umiddelbart tiltrekke seg kvalifiserte endoskopispesialister, forbedrer bruken av stoffet overlevelsen.

7. Med blødning av ukjent opprinnelse

8. For forebygging og behandling av hepatorenalt syndrom

9. Terlipressin brukes først som en bolusinjeksjon i en dose på 2 mg, og deretter intravenøst ​​med 1 mg hver 6. time (2-5 dager hvis indisert) (12, 20, 21, 24, 26).

Alle terapeutiske legemidler brukt for blødninger assosiert med portal hypertensjon er oppført i tabell 6.

Tabell 6: Legemidler som brukes for å redusere portaltrykket ved skrumplever og deres doser

legemiddel	Administrasjonsmåte		Søknadsvarighet
Vasopressin (VP) + nitroglyserin (NP)	VP: v.v. infusjon NG: subkutant	VP: 0,4 uU/min
Terlipressin	c.c. bolusinjeksjon	2 mg/4 timer i 24-48 timer, deretter 1 mg/4 timer	2-5 dager (akutt blødning)
Somatostatin		250 mcg, deretter 250-500 mcg/t	2-5 dager (akutt blødning)
Osterotid	c.c. bolusinjeksjon, deretter i.v. infusjon	50 mcg, deretter 50 mcg/t	2-5 dager (akutt blødning)
Vapreotid	c.c. bolusinjeksjon, deretter i.v. infusjon	50 mcg, deretter 50 mcg/t	2-5 dager (akutt blødning)
Propranolol (ikke-selektiv BB)	muntlig	20 mg to ganger daglig; doseøkning til maksimalt tolerert (maksimalt 320 mg/dag)
Nadolol (ikke-selektiv BB)	muntlig	40 mg to ganger daglig; doseøkning til maksimalt tolerert (maksimalt 160 mg/dag)	Permanent (primær og sekundær forebygging)
Carvedilol (ikke-selektiv BB med alfa-blokkerende virkning)	muntlig	6,25 mg to ganger daglig; doseøkning til maksimalt tolerert (maksimalt 50 mg/dag)	Permanent (primær og sekundær forebygging)
Isosorbidmononitrat	muntlig	10-20 mg to ganger daglig; øke til 20-40 to ganger daglig hvis tolerert	Permanent, kun i kombinasjon med BB (primær og sekundær forebygging)

I komplekset av medikamentell terapi for blødning av portalgenese hos pasienter med levercirrhose, er det nødvendig å inkludere hepatoprotectors ademetionine (Heptral).

Anvendelse av Sengstaken-Blackmore Obturator Probe

Etter diagnosen "blødning fra spiserøret eller magesekken" og fjerning av endoskopet settes Sengstaken-Blackmore obturatorsonden umiddelbart inn og mansjettene blåses opp, noe som gir pålitelig hemostase (fig. 5).

Ris. 5. Skjema for plasseringen av sonden.

Det må huskes at innføringen av sonden og dens opphold i nasopharynx i mange timer er en prosedyre som er vanskelig for pasientene å tolerere, derfor er premedisinering (1,0 ml av en 2% løsning av promedol) en forutsetning før introduksjonen.

Obturatorsonden settes inn gjennom nesepassasjen, og fører mageballongen dypt inn i magen, etter å ha målt avstanden fra øreflippen til epigastriet, som fungerer som en guide. riktig plassering obturatorprobe i spiserøret og magesekken. Deretter, ved hjelp av en gradert sprøyte festet til kateteret til mageballongen, injiseres luft i sistnevnte i en mengde på 150 cm 3 (men ikke vann!) Og kateteret blokkeres med en klemme. Sonden trekkes opp til en følelse av elastisk motstand, som resulterer i kompresjon av venene i cardia-sonen. Etter det festes sonden til overleppe klebrig lapp.

Spiserørsballongen blåses sjelden opp og kun hvis oppstøt fortsetter, ellers er oppblåsing av mageballongen alene tilstrekkelig. Luft innføres i spiserørsballongen i små porsjoner, først 60 cm 3, deretter - 10-15 cm 3 med et intervall på 3-5 minutter. Overholdelse av disse betingelsene er nødvendig for å gjøre mediastinumorganene i stand til å tilpasse seg forskyvningen av en oppblåst ballong. Den totale mengden injisert luft i spiserørsballongen justeres vanligvis til 80-100 cm 3 avhengig av alvorlighetsgraden av dilatasjonen av spiserøret og pasientens toleranse for trykket fra ballongen på mediastinum.

Etter at sonden er på plass, aspireres mageinnholdet og magen skylles med kaldt vann.

Blødningskontroll utføres ved dynamisk overvåking av mageinnholdet som kommer gjennom sonden etter en grundig mageskylling.

For å unngå liggesår på slimhinnen i spiserøret, er spiserørsballongen oppløst etter 4 timer, og hvis det i dette øyeblikket ikke vises blod i mageinnholdet, blir spiserørsmansjetten tømt. Magemansjetten løses opp senere, etter 1,5-2 timer. Hos pasienter med tilfredsstillende leverfunksjon bør sonden være i magen i ytterligere 12 timer for å overvåke mageinnholdet, og deretter fjernes. Etter fjerning av obturatorsonden er det nødvendig å umiddelbart vurdere spørsmålet om å utføre et av alternativene for endoskopisk hemostase. Ved tilbakefall av blødning bør obturatorsonden gjeninnføres, ballongene blåses opp, og pasienten med skrumplever (gruppe A og B) eller HSV bør tilbys operasjon eller endoskopisk hemostase, fordi mulighetene for konservativ terapi bør være anses utslitt.

4.3. Bruk av endoskopisk hemostase for blødning fra spiserør og mage VRV:

Ligering;

Skleroterapi;

selvklebende sammensetninger;

Esophageal stenting;

4.3.1. Endoskopisk ligering av VRV i spiserøret

For å utføre endoskopisk ligering av esophagus VRV, skal Z.A. Saeed med et sett med 6-10 lateksringer. (bilde 6)

Ris. 6. Multiladet endoskopisk ligator fra Wilson-Cook.

Indikasjoner og funksjoner ved endoskopisk ligering:

Forebygging av den første blødningsepisoden (primær forebygging)

Forebygging av tilbakevendende blødninger (sekundær forebygging) fra åreknuter i spiserøret hos pasienter med portalhypertensjon når kirurgisk behandling er umulig;

I nærvær av VRV i spiserøret hos tidligere opererte pasienter eller etter endoskopisk sklerose i venene i hjertedelen av magen

Umuligheten av å ligere venene i fundus i magen;

Faren for endoskopisk ligering ved kraftig blødning;

Vanskeligheter med å utføre endoskopisk ligering etter endoskopisk VRV-sklerose;

Umulighet for endoskopisk ligering av vener med liten diameter.

Differensiert tilnærming til ligering av VRV i spiserøret og magesekken.

Intervensjonen utføres på et kirurgisk sykehus.

Ligering utføres på tom mage, premedisinering 30 minutter før prosedyren: promedol 2% - 1,0 ml; metacin - 1,0 ml - subkutant, Relanium - 2,0 ml - intramuskulært. Skylling av svelget med 1% lidokainløsning (spray).

Et endoskop med en dyse føres gjennom svelgringen. Behovet for å utføre en diagnostisk endoskopi før ligasjonssesjonen bør understrekes, siden plastsylinderen som bæres på den distale enden av endoskopet forverrer sikten, og gjør den "tunnel".

Etter å ha utført endoskopet med en dyse, begynner de å ligere, mens de starter fra området av esophagokardial-krysset, like over dentate-linjen.

Ringene er overlagret i en spiral, og unngår pålegging av ligaturringer i samme plan rundt omkretsen for å forhindre dysfagi i umiddelbare og langsiktige perioder.

Den valgte åreknuten suges inn i sylinderen av en aspirator, minst halve høyden. Så slippes ringen. Umiddelbart blir det klart at den ligerte noden ble blå. Deretter må du gjenoppta lufttilførselen og fjerne endoskopet litt: disse manipulasjonene lar deg fjerne den ligerte knuten fra sylinderen. Under økten, avhengig av alvorlighetsgraden av VRV, påføres 6 til 10 ligaturer (fig. 7).

Ris. 7. Endoskopisk ligering av åreknuter i spiserøret med latexringer (skjema).

VRV-ligering for pågående eller faktisk blødning har noen tekniske funksjoner. Den første ligaturen må påføres blødningskilden, og deretter ligeres de resterende VRV-ene.

Det første døgnet etter EL foreskrives kun å drikke kaldt vann. Fra den andre dagen - måltider på 1. bord, unngå store slurker. Mat skal være kjølig, flytende eller purert. Ved smerte foreskriver vi Almagel A, som inneholder anestesin. Ved sterke smerter bak brystbenet foreskrives smertestillende. Smertesyndromet stoppes vanligvis innen 3. dag.

Etter EL fra 3 til 7 dager blir de ligerte nodene nekrotiske, reduseres i størrelse og er tett dekket med fibrin. Etter 7-8 dager begynner avvisning av nekrotisk vev med ligaturer og dannelsen av omfattende overfladiske sårdannelser. Sår leges etter 14-21 dager, og etterlater stjerneformede arr, uten stenose av lumen i spiserøret. Ved slutten av den 2. måneden etter EL er submukosallaget erstattet av arrvev, og muskellag forblir intakt.

I fravær av komplikasjoner utføres kontroll EGDS en måned etter ligering. Ytterligere ligeringsøkter er foreskrevet hvis den første økten er utilstrekkelig, så vel som i forbindelse med fremveksten av nye stammer av åreknuter over tid.

Endoskopisk ligering av VRV i magen

For å utføre endoskopisk ligering av type I og II gastriske VRV-er, brukes Olympus HX-21 L-1 ligeringsanordning, der en nylonløkke med en diameter på 11 og 13 mm spiller rollen som en elastisk ring, som tilsvarer størrelsen på den distale hetten.

Ligatoren består av en arbeidsdel med en kontrollenhet og et plastrør for å føre instrumentet gjennom endoskopkanalen. Det er en gjennomsiktig distal hette i settet som matcher den spesifikke gastroskopmodellen. Arbeidsdelen er en metallsnor og selve stangen med krok.

Etter å ha klargjort enheten og plassert en gjennomsiktig hette på den distale enden av endoskopet, settes røret inn i kanalen til endoskopet, og deretter føres instrumentets arbeidsdel gjennom den med en løkke som tidligere er satt på kroken. Når løkken vises i synsfeltet, plasseres den i en fordypning på den indre overflaten av den distale kanten av hetten.

Intervensjonen utføres på tom mage, premedisinering 30 minutter før prosedyren: promedol 2% -1,0; metacin - 1,0 subkutant, Relanium - 2,0 intramuskulært. Skylling av svelget med 1% lidokainløsning (spray).

Et endoskop med en dyse føres gjennom svelgringen, hvoretter ligering startes. Åreknuten trekkes inn i hetten ved hjelp av en aspirator. Sløyfen strammes til den stopper, deretter skytes en tett festet ligatur. (fig 8)

For å bruke neste sløyfe, fjern arbeidsdelen av instrumentet fra kanalen og gjenta de beskrevne trinnene. De positive sidene ved denne teknikken inkluderer det faktum at nylonløkken forblir på den ligerede magevenen i 7-14 dager, i motsetning til lateksligaturen fra WilsonCook, som lyseres under påvirkning av magesaft og peristaltikk.

Ris. 8. Teknikk for endoskopisk ligering med Olimpus-løkker.

Kombinert ligering av VRV i spiserøret og magesekken

Hvis det er nødvendig å ligere esophageal-gastriske åreknuter av type I og II hos pasienter med PH, brukes følgende metode.

Først påføres nylonløkker på gastrisk RV, deretter fjernes endoskopet, lades med en enhet av WilsonCook-typen, hvoretter de ligeres med latexringer av RV i esophagokardial sone og spiserør. Denne metoden lar deg bandasjere opptil 14-15 åreknuter i magen og spiserøret i en økt.

Erfaringen med bruk av EL hos pasienter med portalhypertensjon overbeviste pasienten om behovet for å bli på sykehuset i 10 dager etter denne intervensjonen, og pasienter fra andre byer må gjennomgå kontrollendoskopi før utskrivning. Pasienter får instruksjoner om matens art, det er forbudt å løfte vekter, innhylling og antisekretoriske medisiner er foreskrevet. Slike regimebegrensninger anbefales observert innen 3 uker.

Komplikasjoner av endoskopisk ligering.

Reaksjon på lateks;

Hypertermi;

Aspirasjon av mageinnhold.

Smerter bak brystbenet;

Forbigående dysfagi (1-3 dager);

Sårdannelse i slimhinnen og tilbakefall av mage-tarmkanalen;

Perforering av spiserøret;

esophageal striktur;

Dannelse av VRV i fundus i magen.

Manglende evne til å aspirere VRV med en diameter på mer enn 15 mm.

Ris. 9. Algoritme for terapeutiske tiltak for tidlig tilbakefall av blødning etter EL

Endoskopisk sklerose i spiserøret

Metoden for endoskopisk sklerose (ES) i venene i spiserøret ble foreslått i 1939 av C.Crafoord, P.Frenckner. Utsletting av åreknuter oppstår etter innføring av en sklerosant i venens lumen gjennom et endoskop ved hjelp av en lang nål. Sammen med den intravasale metoden for skleroterapi, er det en metode for paravasal sklerosant administrasjon, som er basert på introduksjonen av en sklerosant nær en vene, noe som resulterer i kompresjon av åreknuter, først på grunn av ødem, og deretter på grunn av dannelsen av bindemiddel. vev.

For intravasal administrering brukes natriumtetradecylsulfat (trombovar) oftest i en mengde på 5-10 ml for hver injeksjon (en 3% løsning av etoksysklerol og andre legemidler kan også brukes). Etter introduksjonen av sklerosanten er det nødvendig å komprimere venen på punkteringsstedene, noe som sikrer dannelsen av en trombe som følge av ødem i det vaskulære endotelet. I en økt tromboses ikke mer enn 2 åreknuter, for å unngå økt stagnasjon i RVV i magen.

Hovedmålet med paravasal skleroterapi er å skape ødem i det submukosale laget, som gjør det mulig å komprimere den åreknuter-deformerte venen, og dermed stoppe blødningen, og deretter på den 5-7. dagen, ved å aktivere den sklerotiske prosessen i det submukosale laget, for å sikre opprettelse av et arrskjelett.

Ris. 11. Skjema for endoskopisk sklerose av VRV i spiserøret og magesekken. A - paravasal, B - intravasal.

Prosedyren utføres under lokalbedøvelse med 1 % lidokainløsning med foreløpig premedisinering med 1 ml 2 % løsning av promedol, 2 ml relanium. Tidligere ble slimhinnen i spiserøret og magen vannet med 96% alkohol i mengden 10-12 ml. Skleroterapi starter fra området av esophagokardial-krysset og fortsetter i proksimal retning. Av skleroserende midler brukes som regel etoksysklerol (Tyskland), som inneholder 5-20 mg polidokanol i 1 ml etylalkohol. Oftest brukes etoksysklerol i en konsentrasjon på 0,5%. Med hver injeksjon administreres ikke mer enn 3-4 ml sklerosant. Utfør vanligvis fra 15 til 20 punkteringer. I en økt forbrukes opptil 24-36 ml sklerosant. Injisert av injektor sklerosant skaper et tett ødem på begge sider av åreknuten, klemmer karet.

På slutten av skleroterapiøkten blir åreknuter praktisk talt ikke oppdaget i den ødematøse slimhinnen. Blodlekkasje fra stikksteder er vanligvis liten og krever ikke ytterligere tiltak.

Den umiddelbare perioden etter en skleroterapisesjon er vanligvis ikke ledsaget av smertefulle opplevelser. Pasienten får drikke og ta flytende mat 6-8 timer etter inngrepet.

Etter den første økten med skleroterapi, gjentas prosedyren 5 dager senere, mens man prøver å dekke områdene av spiserøret med VRV som var utenfor effektområdet til den første økten med skleroterapi.

Den tredje økten med skleroterapi utføres etter 30 dager, mens man vurderer effektiviteten av behandlingen, dynamikken for å redusere graden av VRV og fjerning av trusselen om blødning. Den fjerde økten med skleroterapi er foreskrevet etter 3 måneder.

Dyp cicatricial prosess i det submukosale laget av spiserøret og magesekken under gjentatte økter med ES forhindrer muligheten for eksisterende venøse kollateraler for deres utvikling og varicose-transformasjon.

Behandlingen fortsetter til effekten av eradikasjon er oppnådd, eller til et positivt resultat er oppnådd. Dette krever gjennomsnittlig 4-5 skleroterapiøkter per år. Dynamisk kontroll utføres deretter en gang hver 6. måned. Om nødvendig gjentas behandlingen.

Å utføre skleroterapi med pågående blødninger har noen funksjoner. Når en blødende vene oppdages, avhengig av lokaliseringen av kilden, utføres introduksjonen av en sklerosant på begge sider av den blødende venen. I dette tilfellet må en betydelig mengde sklerosant administreres før hemostase utføres.

For å oppnå effekten oversteg den nødvendige mengden sklerosant ofte 10-15 ml. Denne omstendigheten krever kontrollendoskopi 3-4 dager etter endoskopisk hemostase, ofte på dette tidspunktet er det allerede dannet en sone med nekrose i slimhinneområdet.

I fravær av komplikasjoner gjennomgår pasienter kontroll EGDS og om nødvendig re-sklerose etter 3, 6, 12, 24, 36 måneder.

Ris. 12. Algoritme av handlinger i utviklingen av komplikasjoner etter endoskopisk paravasal skleroterapi

4.3.3 Påføring av limsammensetninger

I tilfeller der skleroterapi ikke klarer å stoppe blødning (med åreknuter i magen), brukes cyanoakrylat-limsammensetninger. To vevslim brukes: N-butyl-2-cyanoakrylat (histoakryl) og isobutyl-2-cyanoakrylat (bukrilat) Når cyanoakrylat slippes ut i blodet, polymeriserer cyanoakrylat raskt (20 sekunder), og forårsaker obliterasjon av karet, og oppnår dermed hemostase. Noen uker etter injeksjonen rives den selvklebende pluggen av inn i lumen i magen.

Injeksjonstiden er begrenset til 20 sekunder på grunn av polymerisasjonen av histoakryl. Unnlatelse av å overholde denne tilstanden fører til for tidlig størkning av limet i injektoren, noe som ikke tillater bred bruk av denne metoden for behandling og forebygging av blødning fra spiserøret og magen.

4.3.4. Med ineffektiviteten til endoskopisk hemostase og tilstedeværelsen av en blødningskilde i spiserøret, er det mulig å bruke Danis-stenten (fig. 13).

Ris. 13. Plassering av Danis-stenten i spiserøret

4.4. Endovaskulære metoder for behandling av blødning fra VRV i spiserøret og magesekken inkluderer:

Transhepatisk perkutan obliterasjon av ekstraorganiske årer i magen

Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS)

Dårlig toleranse av pasienter med levercirrhose av omfattende traumatisk kirurgiske inngrep fungerte som grunnlag for å forlate portocaval bypass-operasjoner til fordel for teknikken med transhepatisk perkutan utsletting av ekstraorganiske vener i magen, beskrevet i 1974 av A.Lunderquist, J.Vang.

Hensikten med denne intervensjonen er å isolere porto-caval blodstrøm ved embolisering av venstre gastriske og korte vener i magen ved bruk av emboliserende materialer og en Gianturco-spiral av metall, som reduserer spenningen i åreknuter i magesekken og spiserøret og dermed reduserer risikoen for blødning fra åreknuter i spiserøret og magesekken (fig. 14).

Ris. 14. Endovaskulær embolisering av venstre gastrisk vene og korte vener i magen.

Endovaskulær embolisering av gastrisk RV brukes til å forebygge og behandle blødninger fra åreknuter i spiserørsonen. Men det er også effektivt ved tilbakevendende blødninger fra venene i magen. Å utføre denne manipulasjonen er bare mulig i klinikker med dyrt røntgenangiografiutstyr. 6 måneder etter første prosedyre er det nødvendig å gjenta endovaskulær embolisering på grunn av rask rekanalisering av tromboserte vener og høy risiko for reblødning. Denne metoden er bare mulig hos pasienter med skrumplever og en åpen portalvene. En dødelig komplikasjon av denne teknikken er fortsatt portalvenetrombose og påfølgende ukontrollert blødning fra åreknuter i spiserøret og magesekken.

Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS)

Av stor interesse for klinikere var introduksjonen i praksis av transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting (TIPS), utviklet av J. Rosch et al. i 1969. Den generelt aksepterte forkortelsen for denne teknikken er TIPS (Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt).

TIPS er minimalt invasivt kirurgisk operasjon, utført under kontroll av fluoroskopi og inkluderer en rekke endovaskulære prosedyrer i en bestemt rekkefølge - etter punktering av halsvenen ved hjelp av vaskulære stenter (bart metall eller stentgraft), dannes en intrahepatisk anastomose mellom de store levervenene og grenene til portvenen. Som et resultat av bruken av TIPS bevares hepatopetal blodstrøm og en distinkt portaldekompresjon oppnås. Suksessen til prosedyren avhenger i stor grad av kvalifikasjonene til operasjonskirurgen og hans vurdering av de individuelle anatomiske egenskapene til pasienten (fig. 15).

Ris. 15. Skjema for transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting (TIPS).

Indikasjoner forTIPS:

1. Pågående blødning fra åreknuter i spiserør og mage som ikke kan kontrolleres med medisinsk terapi eller endoskopiske metoder.

2. Reblødning hos pasienter som har gjennomgått endoskopisk behandling med eller uten β-blokkerbehandling og/eller som har kontraindikasjon for endoskopisk intervensjon

Tilbakefall av melena og/eller hematemese bør betraktes som et tilbakefall, selv om hemodynamiske parametere og hemoglobin- og hematokritnivåer er stabile i minst 24 timer etter første episode med akutt blødning.

3. Resistent mot vanndrivende terapi ascites

4. Hepatisk hydrothorax resistent mot diuretikabehandling og/eller tilbakefall etter pleurapunksjoner.

5. Massive gjentatte blødninger fra åreknuter i tynntarmen og tykktarmen.

Kontraindikasjoner for gjennomføringTIPSer:

1. MELD-score > 20 eller TIPS for vanndrivende resistent ascites.

2. Child-Turcotte-Pugh-score > 11 eller total bilirubin > 60 µmol/L på TIPS for EVbleed-blødning.

3. Hepatisk encefalopati på 3-4 grader, ikke korrigert med medisiner.

4. Iskemisk hjertesykdom eller utvidet kardiomyopati assosiert med sirkulasjonssvikt over 1 grad.

5. Skader, svulster i leveren, polycystisk leversykdom, agonal tilstand.

En relativ kontraindikasjon mot TIPS kan betraktes som kronisk portveneokkklusjon med utviklet kollateraler. I noen tilfeller kan TIPS utføres i trombosens ikke-okklusive natur.

I noen tilfeller kan TIPS utføres med kavernøs transformasjon av portvenen, mens en kombinasjon av perkutan og endovaskulær tilnærming brukes til å utføre prosedyren.

Reduserer den portosystemiske gradienten under 12 mm. rt. Kunst. er tilstrekkelig til å stoppe pågående blødning. Men i presserende situasjoner er det umulig å bli veiledet av dette kriteriet, siden tilstedeværelsen av intens ascites, medisiner, septiske komplikasjoner, frigjøring av cytokiner, etc. kan påvirke hemodynamiske parametere betydelig, tjue%.

Funksjoner ved teknikken for transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting:

1. Perkutan kateterisering av den indre halsvenen

2. Kateterisering av levervenen.

3. Hepatisk flebografi, bestemmelse av "jamming press" og porto-systemisk gradient. Trykk i portvenen er direkte relatert til risikoen for blødning fra åreknuter i spiserøret og magesekken. Målingen er en av de viktigste indikatorene for pasienter med portalhypertensjon.

4. Tilgang til portvenen. For å lette dette stadiet av operasjonen er det tilrådelig å bruke ultralydveiledning av punkteringsnålen og karboksyportografi (fig. 16 og 17).

Figur 16 Portografi ved bruk av CO 2 (karboksyportografi)

tegningtil 17. Transjugulær portografi

5. Utvidelse av den intrahepatiske traktus. Det er å foretrekke å bruke en deflator på grunn av den høye tettheten til leverparenkymet.

6. Stenting. Bare metallstenter eller stentgrafts kan brukes til TIPS (foretrukket).

7. Portografi. Etter stenting utføres portografi for å visualisere den portosystemiske anastomosen. I tillegg kan portografi vise tilstedeværelsen av slike komplikasjoner som parietal trombose, stenttorsjon. Kontrollportografien er den mest informative når du bruker 3D-modellering. (fig.18)

Figur 18 Fungerende portosystemisk shunt.

8. Ekstra stadium TIPS - embolisering av venstre gastrisk vene.

Hoved tidlige komplikasjoner etter installasjonen av TIPS er stenose og trombose av shunten, noe som fører til tilbakevendende blødninger. Denne komplikasjonen krever gjentatt endovaskulær intervensjon.

Den vanligste senkomplikasjonen av TIPS er hepatisk encefalopati(10,2 % av pasientene). ris. 19

Figur 19. Algoritme for behandling av hepatisk encefalopati

I nærvær av høy risiko utvikling av leversvikt, er det mer hensiktsmessig å bruke endoskopiske metoder for behandling av VRV.

4.5.1. Re-intervensjoner etter TIPS.

De vanligste indikasjonene for reoperasjoner er trombose og stentstenose.

For å gjenopprette åpenheten til stenten, er det mulig å bruke:

Rekanalisering og ballongangioplastikk

Reolitisk trombektomi

Stent-i-stent stenting

Dormia kurver

Hvis det er umulig å utføre metodene ovenfor, er det å foretrekke å utføre parallell intrahepatisk portosystemisk shunting (fig. 20)

Figur 20. Parallelle TIPS.

Kirurgiske behandlinger

Blant de mange operasjonene som er foreslått for behandling og forebygging av gastroøsofageal blødning hos pasienter med portal hypertensjon, i tillegg til porto-caval anastomoser, operasjoner direkte på åreknuter i spiserøret og magen, rettet mot å koble portalsystemet fra bassenget av uparrede og semi-uparede årer, er også mye brukt.

Den mest effektive operasjonen i utlandet anses å være operasjonen til M. Sigiura og S. Futagawa som ble foreslått i 1973. Implementeringen krever både transthorax og transabdominal tilgang og inkluderer omfattende devaskularisering av spiserøret, etterfulgt av transeksjon og suturering i nedre tredjedel, splenektomi og pyloroplastikk.

I Russland, som den mest enkle teknisk og korte i tid, ble modifisert av professor M.D. Patsiora fra Tanner-operasjonen.

Prosedyren for operasjon av suturering av åreknuter i magen og spiserøret (M.D. Patsiorys operasjon).

En øvre median laparotomi utføres. På magesekkens fremre vegg, nærmere cardia, er det påført nylonsuturholdere, mellom hvilke mageveggen kuttes i 10–12 cm. Snittlinjen går på langs fra fundus i magesekken mot den mindre krumningen (fig. 21 a). Etter å ha åpnet lumen i magen og aspirert innholdet, settes et speil inn i lumen i magen, som hever den øvre delen av den fremre veggen av magen. Deretter retter kirurgen, med fingrene på venstre hånd, slimhinnen i den mindre krumningen av magen nærmere spiserøret. Vanligvis gjør denne teknikken det mulig å visualisere åreknuter i cardia godt og etterlater flere (vanligvis 3 ÷ 5) stammer inn i spiserøret. Sying av åreknuter begynner som regel fra den mindre krumningen av magen, fra den mest uttalte stammen med separate avbrutte suturer (figur nr. 21 c-d).

Ris. 21. Gastrotomi med suturering av åreknuter i magesekken og spiserøret (operasjonsstadier).

A - seksjon av den fremre veggen av magen; B - den fremre veggen av magen er hevet, åreknuter i den kardiale delen av magen er synlige, og etterlater i tre stammer inn i spiserøret; c - blinking begynner med den mest uttalte stammen langs den mindre krumningen; g - ved å trekke opp ligaturen senkes slimhinnen og venene i det abdominale segmentet av spiserøret sys; e - venene er sydd i et rutemønster.

Deretter, ved å trekke på ligaturene, sutureres venene i spiserøret, suturene påføres med intervaller på 8 ÷ 10 mm. Etter å ha behandlet en stamme, fortsetter de til å blinke en annen osv. Som regel er det mulig å blinke venene i spiserøret 2–4 cm over spiserørskrysset. Venene i hjerteseksjonen er også sydd med separate avbrutte suturer i en "forskjøvet" rekkefølge.

Under syning skal nålen prøves å passere under venestammen, uten å stikke gjennom veggen i magen eller spiserøret gjennom og uten å fange opp nabovener. Hvis veneveggen er skadet og blødningen begynner, stoppes sistnevnte ved gjentatt søm.

Som suturmateriale anbefales det å bruke et langtidsabsorberbart materiale: Vicryl, Dexon, Maxon, Polysorb, forkrommet catgut. Det anbefales ikke å bruke ikke-absorberbart suturmateriale: silke, nylon, prolene, etc., fordi. deretter vises ligaturerosjoner i området med ligaturer, som kan være en kilde til tilbakevendende blødninger.

Under operasjonen skal en magesonde være i spiserøret for kontroll, som er en retningslinje for ikke å suturere lumen i spiserøret. Etter fullføring av hovedstadiet av operasjonen sys mageveggen med en to-rads sutur.

Forholdene for å sy venene i spiserøret hos tidligere opererte pasienter forverres. De har abdominal tilgang til den kardiale delen av magen er betydelig vanskelig på grunn av uttalte sammenvoksninger og store blødninger i operasjonsområdet. Den fremre veggen av magen er ofte fast loddet til den fremre bukveggen og venstre leverlapp.

I denne situasjonen kan gastrotomi utføres gjennom bakvegg magen, etter å ha åpnet det gastrokoliske leddbåndet.

Derfor, hos tidligere gjentatte ganger opererte pasienter på grunn av alvorlig lim prosess Denne intervensjonen utføres gjennom transthoracic tilgang.

Gastrotomi fra thoraxtilgangen, utført av oss langs 7-8. interkostalrom til venstre med kryssing av kystbuen og påfølgende diafragmotomi, sammenligner seg gunstig med gastrotomi fra abdominaltilgangen ved at det skaper god oversikt over cardia og esophageal -gastrisk overgang og lar deg ganske fritt blinke åreknuter på i 3÷5 cm.

Operasjonen avsluttes med obligatorisk drenering av bukhulen (med abdominal tilgang) eller pleurahulen (med transthorax tilgang).

Måter å forbedre de umiddelbare resultatene av VRV-suturering av spiserør og mage:

1. preoperativ forberedelse under en planlagt operasjon: korrigering funksjonelle lidelser lever (for pasienter med skrumplever) og behandling av trofiske lidelser i slimhinnen i spiserøret og magesekken. Ved tilbakefall av esophageal-gastrisk blødning hos pasienter med HSV og cirrhose i gruppe A og B, bør spørsmålet om akutt kirurgi løses innen 12-24 timer.

2. splenektomi er kun indisert for stor milt, og hindrer tilgang til magen.

3. Abdominal tilgang for å utføre operasjonen er optimal hos tidligere uopererte pasienter.

4. Hos pasienter med HSV og kompensert cirrhose, tidligere gjentatte ganger operert i bukhulen, hvis det er umulig å utføre RCA, bør denne operasjonen fortrinnsvis utføres gjennom en transthorax tilnærming.

5. Abdominal tilgang for å utføre operasjonen er optimal hos tidligere uopererte pasienter.

6. Hos pasienter med HSV og kompensert cirrhose, tidligere gjentatte ganger operert i bukhulen, hvis det er umulig å utføre RCA, bør denne operasjonen fortrinnsvis utføres gjennom en transthorax tilnærming.

7. Et viktig poeng fullføring av operasjonen er tilstrekkelig drenering

Av postoperative komplikasjoner hos pasienter operert for akutte indikasjoner, er utvikling av ascites-peritonitt mulig. Derfor bør antibiotikabehandling startes på operasjonsstuen. En nasogastrisk sonde er plassert i magen for å administrere hyperosmolare løsninger til rask rensing tarmer fra blod, sammen med sifonklyster.

Nok alvorlig komplikasjon etter operasjonen er det en tilbakefall av blødning etter utbrudd av ligaturer i esophagokardial regionen under passasjen av matbolusen. Etter innsetting av obturatorproben og stopp av blødningen, oppnås den endelige hemostase ved endoskopisk chipping av en 0,5 % løsning av etoksysklerol på stedet for blødning 2, 4, 7).

På spesialiserte sykehus er det mulig å utføre at PCSh ved blødningshøyde ikke alltid fører til direkte hemostase, og disse operasjonene utføres med forebyggende formål. Under pågående blødning bør porto-caval bypass-kirurgi suppleres med sutur av esophageal og gastrisk VRV.

Medikamentell (sekundær) forebygging av tilbakevendende blødninger bør begynne så snart som mulig, siden den første episoden av gastrointestinal blødning hos pasienter med levercirrhose i 60% av tilfellene er ledsaget av tilbakefall.

Til dette formålet foreskrives ikke-selektive betablokkere (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol, etc.), som kan redusere risikoen for tilbakevendende blødninger med 30-40%. Legemidlene foreskrives i en dose som reduserer hvilepulsen med 25 %, eller ved en i utgangspunktet lav puls, opptil 55 slag per minutt. I nærvær av kontraindikasjoner er bruk av isosorbidmononitrat et alternativ.

Hos denne pasientgruppen er det mulig å bruke karvedilol, som er en ikke-selektiv betablokker med betydelig anti-alfa1-adrenerg aktivitet. I kliniske studier ble det vist at utnevnelsen av karvedilol hos pasienter med levercirrhose forårsaker en mer uttalt reduksjon i portaltrykket.

Avslutningsvis understreker ekspertrådet nok en gang at løsningen av det kliniske problemet med blødning fra esophageal åreknuter krever koordinerte handlinger fra spesialister fra ulike spesialiteter: hepatologer, endoskopister, kirurger og konstant forbedring av faglig kunnskap og praktiske ferdigheter til leger vil redde livene til våre pasienter.

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Anisimov Andrey Yurievich (Kazan)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Vertkin Arkady Lvovich (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Andrey Devyatov (Tashkent)

Doktor i medisinske vitenskaper Dzidzava Ilya Igorevich (St. Petersburg)

Doktor i medisinske vitenskaper Zhigalova Svetlana Borisovna (Moskva)

Zatevakhin Igor Ivanovich (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor, akademiker ved det russiske vitenskapsakademiet

Ivashkin Vladimir Trofimovich (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper Evgeniy Kitsenko (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Kotiv Bogdan Nikolaevich (St. Petersburg)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Lebezev Viktor Mikhailovich (Moskva)

Kandidat for medisinske vitenskaper Tatyana Nikolaevna Lopatkina (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Mayevskaya Marina Viktorovna (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper Manukyan Garik Vaganovich (Moskva)

Kandidat for medisinske vitenskaper, førsteamanuensis Monakhov Dmitry Vladimirovich (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Nazyrov Feruz Gafurovich (Tashkent)

doktor i medisinske vitenskaper, professor Ogurtsov Pavel Petrovich. (Moskva)

doktor i medisinske vitenskaper, professor Pavlov Chavdar Savovich. (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Prudkov Mikhail Iosifovich (Yekaterinburg)

Doktor i medisinske vitenskaper Khoronko Yuri Vladilenovich (Rostov-na-Don)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Tsitsiashvili Mikhail Shalvovich (Moskva)

doktor i medisinske vitenskaper, professor Zhao Alexey Vladimirovich (Moskva)

Doktor i medisinske vitenskaper, professor Sherzinger Alexander Georgievich (Moskva)

doktor i medisinske vitenskaper, professor Shipovsky Vladimir Nikolaevich (Moskva)