Съвременни класификации на пулпит. Дегенерация на пулпа K04.2 (зъби, калцификации на пулпата, камъни в пулпата) Остър пулпит на постоянни зъби

В структурата на денталната помощ по отношение на посещенията пациентите с пулпит заемат 14-20% или повече в зависимост от региона на пребиваване.

Класификация на пулпит: по етиология:

инфекциозен пулпит; неинфекциозен пулпит, според потока:

остър пулпит; хроничен пулпит; екзацербация хроничен пулпит. В нашата страна широко се използват клинични и морфологични класификации, предложени от Е. Е. Платонов и В. И. Лукяненко. Като цяло те са много сходни:

Класификацията на Платонов:

1) остър пулпит

фокусно;

дифузно.

2) хроничен пулпит

влакнеста;

гангренозна;

Хипертрофичен (пролиферативен);

3) обостряне на хроничен пулпит.

- Класификация на Лукяненко:

1) Остър пулпит

Серозно-гноен;

Гнойно-некротичен.

2) Хроничен пулпит

влакнеста;

Язвено-некротичен;

Хипертрофичен;

3) Обостряне на хроничен пулпит.

Официалната класификация на заболяванията на пулпата е номенклатурата на СЗО (ICD-X).

К 04. Болести на пулпата

До 04.0. Пулпит

До 04.00 Първоначално (хиперемия)

K 04.01 Остра

K 04.02 Гноен (абсцес на пулпа)

До 04.03 Хроничен

K 04.04 Хронична язва

До 04.05 Хронична хиперплазия (полип на пулпа)

До 04.08 Други уточнени пулпити

До 04.09 Пулпит, неуточнен

K 04.1 Некроза на пулпа

Гангрена на пулпата

K 04.2 Дегенерация на пулпа

Зъбчета

Калцификация на пулпа

Пулпови камъни

K 04.3 Неправилно образуване на твърда тъкан в пулпата

K 04. ZH Вторичен или неправилен дентин

Възпалението на пулпата при деца възниква на всяка възраст, различни етапиобразуване на млечни и постоянни зъби. Най-приемливата в практиката на детската стоматология е класификацията на пулпитите, предложена от Е. Е. Платонов (виж по-горе).

Освен това има некроза или гангрена на пулпата, както и дегенерация на пулпата, причинена от зъбци и петрификация на пулпата.

Всяка от тези форми има свои собствени клинични характеристики и може да бъде диагностицирана въз основа на субективни и обективни данни.

В по-голямата част от случаите пулпитът възниква като усложнение на кариеса. Следните фактори могат да бъдат идентифицирани като причини, причиняващи развитието на пулпит:

инфекциозен(стрептококи, лактобацили, по-рядко стафилококи, някои вируси);

химически(ефекти на киселините върху пулпната тъкан, включително ятрогенни, които възникват при ецване на образувана кухина с разтвори, съдържащи киселина, и при неправилно използване на материали за пълнене);

физически(травма, излагане на електричество и радиация, термични ефекти, включително ятрогенни, възникващи при нарушаване на режима за подготовка на зъбите за пломби, инлеи и изкуствени корони).

Най-често срещаният път на въздействие на увреждащите фактори върху зъбната пулпа е низходящият или одонтогенени на първо място поради прогресията на кариозните лезии. При умерен и особено при дълбок кариес се създават условия за проникване на инфекция в пулпната тъкан. Понякога причината за инфекцията може да бъде травма на зъба (фрактура) или бързо прогресираща абразия с оголване на рога на пулпата. По-рядко срещан е възходящият път на увреждане при възникване на инфекция хематогенноили по-рядко лимфогенно. Това може да се случи по време на инфекциозни процеси, придружени от бактериемия и виремия (тиф, малария, ARVI). В някои случаи роля за възникване на пулпит могат да играят имунни комплекси, циркулиращи в кръвта на пациенти със системни заболявания, които могат да се установят в микроциркулаторното русло на зъбната пулпа.

За развитието на болестта е необходимо да има не само увреждащи фактори, но и състояние на местна и обща реактивност. Едно от основните места в развитието на пулпит заема сенсибилизацията както на пулпната тъкан, така и на тялото като цяло. Възможно условие за развитие на сенсибилизация е бавно протичащ инфекциозен процес в кариозната кухина. По време на прогресирането му информацията за антигените се получава постоянно в малки дози, образувайки свръхчувствителност на пулпната тъкан и създавайки условия за последващ хиперергичен отговор.

Важна роля в развитието на възпаление на пулпата играе противоречието, присъщо на нейната микроваскулатура между обема на капилярния кръвен поток и потенциала за дренаж през венулите. Това несъответствие се дължи на доста тесния апикален отвор на корена и по-широката кухина на зъба, а почти затвореното му пространство с неподатливи стени прави пулпната тъкан изключително уязвима дори при минимални хемодинамични нарушения и повишена съдова пропускливост.

Задействащата точка в развитието на остър пулпит е освобождаването на вазоактивни вещества в резултат на излагане на пулпна тъкан, по-специално на патогенна микрофлора. В този случай възниква първично увреждане - характерни локални промени, които се състоят от хиперемия, оток, кръвоизливи, инхибиране на фибринолитична и фагоцитна активност. На този фон възниква инфекция на тъканите. Постоянно се активират каскадни механизми, медииращи възпалението (активиране на системата каликреин-кинин, комплемент и коагулация на кръвта, освобождаване на биологично активни вещества от тромбоцитите, базофилите и мастоцитите).

На мястото на увреждане на капилярите се появява маргинално положение на неутрофилни левкоцити. Подуването на пулпната тъкан се увеличава и се разпространява, плетората става широко разпространена, артериовенозните анастомози се отварят и възниква серозно възпаление. Заедно с това се засилват процесите на дезорганизация на съединителната тъкан и дистрофични промениодонтобласти. В клетките активността на ензимите на аеробното окисление намалява и гликолизата се увеличава, възниква тъканна ацидоза.

На този етап се появява болка. Причината за това е ацидоза и подуване на пулпата. Първоначално болката е периодична и пулсираща, а след това става постоянна. Тази симптоматика е тясно свързана с постепенното забавяне на кръвния поток в микросъдовете.

В микросъдовете във всичките му части се образуват утайки и застой на формирани елементи и се образуват кръвни съсиреци. В този момент в увредената област неутрофилите започват да мигрират в тъканта с частичното им разпадане - възниква фокално гнойно възпаление на пулпата (абсцес). След това към дистрофичните промени в пулпната тъкан се добавят некробиотични процеси, чието развитие е свързано предимно с хемодинамични нарушения. Настъпва вторично увреждане на тъканите.

Процесът завършва с освобождаване на неутрофили във всички части на зъбната пулпа (левкоцитна инфилтрация).

Често възникващите възпалителни промени се комбинират, което дава картина на смесено ексудативно възпаление (серозно-гнойно, гнойно-некротично).

Целият процес от началото до дифузно гнойно възпаление на пулпата отнема от 3 до 5 дни, неговата морфология и бързо развитие може да означава хиперергична реакция.

Най-вероятните начини за развитие на хроничен пулпит са:

а) наличие на отворена кухина на зъба;

б) хронифициране на остър пулпит.

И в двата случая е налице непълно елиминиране на увреждащия фактор, което прави хода на този процес хроничен. Хроничният пулпит се характеризира с преобладаване на продуктивна тъканна реакция, която може да се изрази както в процесите на склероза, така и в образуването на гранулационна тъкан с клетъчен инфилтрат от лимфоцити, макрофаги и плазмени клетки.

Специфичната клинична картина на пулпит при деца се дължи на анатомичните и физиологичните особености на структурата.

разрушаване на зъбите и костната тъкан в различни възрастови периоди, както и изразената реактивност на тялото на детето.

При млечните зъби формата на зъбната кухина следва формата на зъба. Рогата на пулпата са ясно дефинирани и се приближават до инцизалния ръб или оклузалната повърхност много по-близо, отколкото в постоянни зъби. На контактните повърхности на първите първични молари и горните първични резци дентинният слой е тънък през всички периоди на формиране, следователно, когато кариозните кухини са локализирани в тези области, пулпата бързо се заразява.

Както при първичните, така и при постоянните незрели зъби, дентиновият слой е тънък, а кухината на зъба е голяма. Дентиновите тубули в тези зъби са по-широки, по-къси и прави, отколкото при постоянните оформени зъби, което причинява инфекция на пулпата с относително плитки кариозни дефекти, както и възпаление на пулпата при използване на токсични материали за пълнене.

Пулпата в млечните и постоянните незрели зъби съдържа голям брой клетъчни елементи и по-малко влакна, включително нервни влакна. Развитата мрежа от кръвоносни и лимфни съдове води до бързо развитие и преобладаване на ексудативния компонент на възпалителната реакция. В този случай има възможност за добро изтичане на ексудат през широкия апикален отвор и през дентиновите тубули на неоформени млечни или постоянни зъби, както и млечни зъби в етапа на резорбция на корена. Всичко това от своя страна води до липсата на болка при пулпит на тези зъби, както и до честото наличие на изразена реакция от страна на периапикалните и околните меки тъкани. При деца с намалена телесна реактивност болката поради пулпит също липсва или е лека.

Пародонтът при децата съдържа голям брой клетъчни елементи, кръвоносни и лимфни съдове и рехава съединителна тъкан. Това допринася за неговата голяма реактивност в отговор на навлизането на вирулентна микрофлора, токсини и метаболитни продукти от възпалената пулпа.

Костната тъкан има малка дебелина на компактната плоча, тънки костни греди, големи пространства на костния мозък, което също влияе върху развитието на възпаление в околните тъкани.

Остър серозно-гноен (фокален) пулпит.Основният клиничен симптом на острия пулпит е болката. Серозният стадий на възпаление на пулпата се характеризира с пристъпи на интензивна, спонтанна болка. Той е локализиран, т.е. пациентът може да посочи причинния зъб. Болка може да възникне от всички видове дразнители, особено топлинни. Пристъпите на болка през нощта са много чести.

При преглед се определя дълбока кариозна кухина, сондирането на дъното е рязко болезнено в една точка. Кухината на зъба не се отваря. Перкусията е безболезнена. Електроодонтометричните показатели достигат 20-30 μA. Няма рентгенологични промени. Продължителността на този етап не надвишава 2 дни.

Остър гнойно-некротичен (дифузен) пулпит.Гнойният стадий на остър пулпит се характеризира с продължителни пристъпи на разкъсване, стрелкаща болка с кратки „светли“ интервали. Болката не е локализирана, а излъчва по клоновете на тригеминалния нерв. По този начин, при остро възпаление на пулпата на зъбите на долната челюст, болката се разпространява в задната част на главата, ухото, подмандибуларната област, храма и зъбите на горната челюст. При възпаление на пулпата на зъбите на горната челюст - в слепоочието, надбровната, зигоматичната област, в зъбите на долната челюст. При пулпит на предните зъби болката може да се излъчва към противоположната челюст. Характеризира се с постоянна болка през нощта, както и с продължителна болка от дразнители.

При преглед се определя дълбока кариозна кухина, сондирането на цялото дъно е болезнено, перкусията може да бъде леко болезнена (симптомът не е постоянен). Електроодонтометричните показатели достигат 30-50 μA. Няма рентгенологични промени.

Остър пулпит по-често се диагностицира при силни, практически здрави деца. Както е известно, остро възпалениее активна реакция на пулпната тъкан към дразнители, които навлизат в зъбната пулпа, когато бариерната функция на дентина е нарушена и на фона на мобилизирането на защитните сили на тялото. Един силен организъм е по-способен на такава реакция.

Характеристики на клиничния ход на пулпит при деца са:

Честата му поява при зъби с плитка кариозна кухина, без комуникация с кухината на зъба;

Бързо разпространение на възпалението дълбоко в пулпата;

По-чести са хроничните форми на пулпит, които протичат безсимптомно;

При хроничен гангренозен пулпит може да има фистула и промените в костната тъкан се определят рентгеново;

Една и съща форма на пулпит може да има различна клинична картина при зъби с различна степен на коренообразуване;

При остри и обостряне на хронични форми на пулпит при деца е възможно развитието на клинична картина на остър периодонтит или периостит: усещане за "прераснал" зъб, болезнена перкусия, хиперемия, подуване и болезнено палпиране на устната лигавица в областта на "причинния" зъб, подуване на околните меки тъкани, възпаление на регионалните лимфни възли;

При малки деца е възможна изразена обща реакция на тялото: повишена телесна температура, главоболие, общо неразположение; при изследване на периферна кръв - увеличаване на броя на левкоцитите и ESR.

Появата на клиника на остър периостит с пулпит е страхотен симптом, показващ висока активност на възпалителния процес, свързан с вирулентността на инфекцията и слабата устойчивост на тялото на детето.

Остър частичен пулпитсе среща много рядко, предимно при формирани постоянни зъби при по-големи деца. Клиничната картина на тази форма на пулпит при деца е подобна на тази при възрастни: краткотрайните болезнени атаки се заменят с дълъг период без болка.

Диагнозата остър частичен пулпит може да се постави при случайно отваряне на кухина на зъба по време на препариране на кариозна кухина или при отчупване на коронка, разкриваща пулпата, ако пациентът потърси стоматологична помощ в първите 1-2 часа след нараняването. При тази форма на пулпит, като правило, е възможно да се запази жизнеспособността на пулпата поради високата й способност за регенерация.

Остър дифузен пулпитима разнообразна клинична картина, в зависимост от възрастта на детето, реактивността на организма му, както и от груповата принадлежност и етапа на развитие на зъбите. По правило тази форма на пулпит се определя при деца при формирани млечни или постоянни зъби.

При деца на 3-4 години остър общ пулпит протича много бурно, с тежка интоксикация, повишаване на телесната температура до 38-39 ° С, в рамките на 24-48 часа от началото на болката, хиперемия на лигавицата на алвеоларната част , колатерален оток на меките тъкани, уголемяване и болка се появяват регионалните лимфни възли. Перкусията на зъба е болезнена.

Този курс на остър общ пулпит се диференцира от обостряне на хроничен периодонтит, хроничен гангренозен пулпит в острия стадий и периостит на челюстта.Като се вземат предвид редица подобни симптоми при тези заболявания, както и невъзможността на детето да изрази своята оплаквания и усещания, е необходимо да се проведе рентгеново изследване и да се оцени състоянието на пулпата след нейното излагане.

При по-големи деца, при постоянни зъби с оформени корени, симптомите на остър общ пулпит са добре изразени и подобни на тези при възрастни.

Хроничен фиброзен пулпит.Хроничният фиброзен пулпит се характеризира с пристъпи на болка при излагане на различни дразнители, особено термични, предимно студени. Характерна особеност на болката при хроничен фиброзен пулпит е, че тя не се появява веднага в отговор на дразнител, а изчезва известно време след прекратяване на действието му. Това очевидно се обяснява с факта, че нервните влакна претърпяват промени при хроничен фиброзен пулпит. Болката е локализирана. Понякога се появява при преместване от студена в топла стая.

При изследване се открива дълбока кариозна кухина, рогът на пулпата обикновено не се отваря или се намира под слой омекотен дентин след отстраняването му. При сондиране рогът на пулпата е болезнен и кърви. Индикаторите за електрическа одонтометрия са 20-25 µA. Перкусията на зъба е безболезнена. Рентгеновото изследване разкрива разширяване на пародонталната фисура в 30% от случаите.

Както беше посочено, при децата хроничните форми на пулпит преобладават над острите. Първо, тези форми на пулпит често се развиват като първично хронични, а не като резултат от остри. Второ, острият пулпит става хроничен много бързо - от 24 до 72 часа, в зависимост от възрастта и реактивността на тялото на детето. Трето, липсата на болка, която често се появява, не допринася за навременното лечение грижа за зъбите.

При деца с многокоренови зъби може да се установи различно състояниепулпи в различни канали. Например в един канал има некроза на пулпата, в други има възпаление. В този случай се поставят различни диагнози в зависимост от състоянието на кореновата пулпа (например: - хроничен гранулиращ периодонтит на дисталния канал на зъба, хроничен гангренозен пулпит в мезиалните канали).

Като се има предвид, че диагностицирането на пулпит при деца е доста сложно, пулпитът се развива в зъбите на различни етапи от тяхното формиране, главно с плитка кариозна кухина, без комуникация с кухината на зъба, а клиничната картина на пулпит често не съответства на състоянието на периапикалните тъкани е необходимо рентгеново изследване на зъби с кариозни кухини за правилна диагноза и избор на адекватен метод на лечение.

Сред хроничните форми се среща по-често от други хроничен фиброзен пулпит,открити по време на профилактични прегледи или саниране на устната кухина. При млечни и постоянни неоформени зъби протича безсимптомно или със слаба болка. Историята понякога показва история на болка в миналото. При преглед се вижда кариозна кухина, пълна с остатъци от храна и размекнат дентин. След отстраняването им с багер в 50% от случаите се установява точкова връзка между кариозната кухина и кухината на зъба. Пулпата е червена на цвят, като се изследва от безболезнена до болезнена, в зависимост от степента на промените в нея, причинени от времето на патологичния процес и етапа на развитие на зъбите, както и от индивидуалния праг на чувствителност към болка на детето. .

В случай, че кухината на зъба не е отворена, сондирането на дъното на кариозната кухина ще бъде чувствително или болезнено в даден момент, в зависимост от горните фактори. В същото време, в долната част на кариесната кухина в областта на проекцията на рога на пулпата, зъбната кухина понякога може да "блести".

Хроничният фиброзен пулпит се диференцира от дълбок кариес и хроничен гангренозен пулпит. Трудностите при провеждането на диференциална диагноза възникват при липса на комуникация между кариозната кухина и зъбната кухина при малки деца. Рентгеновото изследване ще помогне да се изясни диагнозата. При хроничен фиброзен пулпит на рентгеновата снимка ще се види дълбока кариозна кухина, отделена от кухината на зъба с тънък слой дентин. Понякога се определя връзката между кариозната кухина и кухината на зъба. В 20-50% от случаите се открива разширяване на периодонталната фисура и остеопороза в областта на бифуркацията на корените на първичните молари. При деца на възраст над пет години може да се появи патологична резорбция на корена.

Както беше отбелязано по-рано, за да се изясни диагнозата, е възможно да се приложи терапевтична и диагностична превръзка - гъсто смесена евгенолна паста от цинков оксид - на дъното на кариозната кухина.

Хроничен язвено-некротичен (гангренозен) пулпит.Хроничният улцерозен пулпит се проявява под формата на локализирана болка от храна и термични дразнители, главно от горещи, които не спират след елиминирането им, но изчезват от студ (това се обяснява с образуването на газове по време на гангренозен разпад на тъканите) . Има анамнеза за силна болка в причинния зъб.

При преглед се открива дълбока кариозна кухина в зъба с матово сив емайл. Кухината на зъба се отваря, повърхността на пулпата е покрита със сива плака. При хроничен улцерозен пулпит сондирането може да бъде болезнено в коронарната част на пулпата. По време на прехода към гангренозен стадий коронарната част на пулпата умира и болката по време на сондиране остава само в областта на отворите на кореновия канал. Електроодонтометричните показатели се повишават до 60-90 µA.

Рентгеновите лъчи могат да открият деструктивни промени под формата на костна резорбция в областта на върха на корена.

Хроничният гангренозен пулпит при деца и юноши е на второ място по честота на поява. По-често е резултат от остър дифузен или хроничен фиброзен пулпит. Обикновено няма оплаквания. Понякога има болка или усещане за ситост след ядене на гореща храна. Анамнезата обикновено показва наличието на болка преди няколко месеца. При преглед се вижда кариозна кухина, пълна с омекотен пигментиран дентин и остатъци от храна. Размерът на кухината може да варира. Цветът на зъбите може да бъде по-тъмен, сив. Понякога може да се появи фистула, хиперемия и подуване на преходната гънка на венеца според проекцията на върха на корена, регионалните лимфни възли са увеличени и болезнени при палпация.

В процеса на отстраняване на омекотения дентин с екскаватор, като правило, кухината на зъба се отваря. Пулпата е сива на цвят, има неприятна миризма и е безболезнена при сондиране. След отваряне на кухината на зъба е необходимо внимателно да се изследват устията на кореновите канали. Ако кореновата пулпа е червена, диагнозата "хроничен гангренозен пулпит" е без съмнение. В случай, че кореновата пулпа е сива, е необходимо да се извърши диференциална диагноза с хроничен периодонтит. При гангренозен пулпит сондирането на кореновата пулпа причинява болка.

При липса на комуникация между кариесната кухина и зъбната кухина е необходимо да се извърши диференциална диагноза с дълбок кариес. На рентгенова снимка с дълбок кариес ще се види дебел слой заместващ дентин, което гарантира липсата на болка при подготовката на кариозна кухина.

Във всеки случай трябва да се помни, че диагнозата "хроничен гангренозен пулпит" при деца се поставя след отваряне на зъбната кухина въз основа на състоянието на коронарната и кореновата пулпа.

При хроничен гангренозен пулпит в 80% от случаите се откриват следните рентгенологични промени: разширяване на периодонталната фисура и остеопороза на костната тъкан, особено изразена в областта на бифуркацията на корена.

При хроничен гангренозен пулпит на постоянни неоформени зъби на рентгеновата снимка се проектира ясна зона на растеж на зъбите, етапът на образуване на корена съответства на възрастта на детето.

Тази форма на пулпит се диференцира и от хроничен фиброзен пулпит, умерен кариес, а при обостряне на процеса - с остър общ пулпит, остър периодонтит и хроничен периодонтит в обострения стадий.

Хроничен хипертрофичен (пролиферативен) пулпит.Ходът на хроничния хиперпластичен пулпит е спокоен, обикновено без обостряния. Пациентите се оплакват от разрастване на тъкан в зъба, кървене по време на хранене и умерена болка от натиск от твърда храна. Има анамнеза за болка в причинния зъб от дълго време.

При оглед се установяват сериозни щети зъбни корони, плътен, подобен на тумор израстък излиза от кариозната кухина. Сондирането е леко болезнено. Електроодонтометричните показатели са на ниво 40-50 μA. По правило няма радиологични промени.

Хроничният хипертрофичен пулпит при деца е доста рядък. Пациентите се оплакват от кървене и болка при хранене. Като правило зъбът преди това боли. Тази форма на пулпит възниква винаги, когато коронарната част на зъба е значително разрушена и когато има обширна комуникация между кариозната кухина и кухината на зъба. Пулпата реагира на постоянно механично дразнене чрез пролиферация. Размерът на обраслата пулпа може да бъде различен, изглежда като полип с дръжка, червен на цвят и кърви при сондиране. Хипертрофиралата пулпа е чувствителна при повърхностно сондиране и болезнена при дълбоко сондиране.

Няма да има рентгенологични признаци на пародонтално увреждане при хроничен хипертрофичен пулпит.

Клинична картина при обостряне на хроничен пулпит.Обострянето на хроничния пулпит обикновено възниква под въздействието както на общи (хипотермия, инфекция), така и на местни (механични, термични и др.) причини. Най-често се влошава хроничният фиброзен и хроничният улцерозен пулпит. Обострянето на хроничния пулпит при деца може да бъде причинено от повишена вирулентност на микроорганизмите, разположени в пулпата, влошаване на условията за изтичане на ексудат, както и отслабване на защитните сили на тялото на детето.

Тежестта на клиничните явления по време на обостряне на хроничен пулпит зависи от това дали кухината на зъба е отворена или затворена, т.е. дали има възможност за изтичане на ексудат. За да се влоши хроничният пулпит, има постоянна болка, пароксизмална болка в зъба със спонтанен характер, която се засилва при ухапване на зъба. Характеризира се с подуване на околните меки тъкани, уголемяване и болезнена палпация на регионалните лимфни възли.

В анамнезата зъбът преди това е бил болен с признаци на една от формите на хроничен пулпит. Изследването разкрива наличието на болка в миналото. Кариесната кухина може да бъде с различна дълбочина, връзката й с кухината на зъба не винаги е такава.

Кухината на зъба често е отворена и сондирането е болезнено. Електроодонтометричните показатели са намалени и съответстват на хроничен фиброзен или хроничен улцерозен пулпит.

Рентгенографията може да разкрие или разширяване на пародонталната фисура, или загуба на костна тъкан в областта на върха на корена. на този зъб. При деца се откриват деструктивни промени в костната тъкан в областта на бифуркацията на първичните кътници, неясен модел на костни греди и остеопороза на компактната крайна плоча на зъбното гнездо.

Резултатът от обостряне на хроничен фиброзен пулпит обикновено е хроничен улцерозен пулпит, а обострянето на хроничен улцерозен пулпит обикновено води до некроза на пулпата.

В допълнение към рентгеновото изследване, за диагностициране на пулпит се използват термична диагностика, електроодонтодиагностика и реодентография. (вижте раздел 2).

При диференциална диагноза на остри форми на пулпит с остри и утежнени форми хроничен периодонтитЛекарят трябва да вземе предвид, че при пародонтит болката е болезнена и постоянна, усилва се при докосване на зъба, може да се наблюдава подуване по преходната гънка на устната лигавица и често се появяват симптоми на обща интоксикация на тялото. Безболезнено сондиране и електроодонтометрични показания над 100 μA показват некроза на пулпата.Рентгеновите промени в периапикалните тъкани се наблюдават само при обостряне на хроничен пародонтит и съответстват на клиничната форма на заболяването.

За тригеминална невралгияцентралният генезис се характеризира с наличието на "задействащи" зони, докосването на които провокира атаки на пареща краткотрайна болка и нейното отсъствие през нощта.

При синузитИ гноен отитОбщото състояние на тялото страда, при синузит се затруднява назалното дишане, усещане за тежест при накланяне на главата, серозен или гноен секрет от носния проход. За отит на средното ухо е специфична появата на болка при натискане в областта на трагуса на ухото. При алвеоларна болкаДиференциалната диагноза е трудна само при наличие на съседни зъби с кариозни кухини.

Диференциална диагноза различни формихроничният пулпит се основава предимно на разликата в оплакванията на пациента. По този начин хроничният фиброзен пулпит се характеризира с наличието на болезнена болка от всички видове дразнители, която не изчезва след отстраняване на дразнителя (за разлика от дълбокия кариес) за дълго време (повече от 20 минути). За улцерозен пулпит е типична болка от гореща топлина, а при хипертрофичен пулпит има лека болка, но значително кървене от механично дразнене.

За фиброзен пулпитв дъното на кариозната кухина под слоеве омекотен дентин може да се види рогът на пулпата; сондирането в тази точка е изключително болезнено.

За улцерозен пулпитоткрива се отворен сив рог на пулпата, чието повърхностно сондиране може да бъде безболезнено; чувствителността на пулпата се появява в по-дълбоките слоеве.

За хиперпластичен пулпитхарактеризиращ се с пролиферация на гранулационна тъкан, излизаща от кухината на зъба със значително разрушаване на зъбната корона.

Диференциалната диагноза на хиперпластичния пулпит от растежа на гингивалната папила е доста проста: чрез проследяване по външния ръб на кариозната кухина

сонда, можете да избутате назад обраслата папила. Диференциалната диагноза с папилита е доста проста: необходимо е да се определи „крака“ на растежа чрез преминаване на сонда около шийката на зъба. Много по-трудно е да се извърши диференциална диагноза с хроничен гранулиращ периодонтит. При пародонтит зъбът може да бъде подвижен, венците могат да бъдат хиперемични или цианотични, а при палпиране на областта на проекцията на кореновите върхове може да се открие разрушаване на костна тъкан или фистулен тракт.

За да се докаже предположението, че източникът на пролиферация на гранулационна тъкан е периодонтит поради перфорация на дъното на кариозната кухина, е необходимо рентгеново изследване.

Промени в зъбната пулпа при различни патологични състояния. При кариес в стадий петнов тъканите на пулпата се отбелязват минимални локални (съответстващи на проекцията на процесната зона) промени под формата на леко задръстване на капилярите на субодонтобластния слой, активиране на синтетични процеси в одобластите и начални признаци на отлагане на третичен дентин. Тези промени не винаги се случват и могат да се разглеждат като биологична реакция на пулпата в отговор на промени в структурата и пропускливостта на зъбния емайл.

Повърхностен кариесможе да се характеризира с появата на фокална вакуолна дегенерация на одонтобласти, може да се наблюдава конгестия и подуване в субодонталния слой, появата на малък брой лимфоцити и плазмени клетки в периваскуларните области и е възможно натрупване на макрофаги в тези области. Третичният дентинов слой става по-видим.

За среден кариесразкрива се по-значителна вакуолна дегенерация на одонтобластите, влакната на Toms претърпяват гранулирана дегенерация с огнища на мастни включвания. Процесът завършва със загуба на варовикови камъни в процесите на одонтобласти. Индивидуалните дентинови тубули съдържат бактериални натрупвания.

Продължителният ход на патологията може да доведе до компенсаторна хипертрофия на одонтобластите със симптоми на тяхната хиперфункция, което води до образуването на доста изразена лента от заместващ дентин. Изчерпването на процесите на синтез и компенсация се заменя с атрофия на одонтобластите. Производството на третичен дентин спира. Фокалното подуване на тъканите, наблюдавано първоначално, което създава впечатление за локално изчерпване на пулпата в клетките, впоследствие се заменя с феномена на колагенизация в тази област с появата на инфилтрат от лимфоцити, плазмени клетки и макрофаги.

Дълбок кариесхарактеризиращ се с процеси на пълна атрофия на одонтобластите във фокуса на проекцията на патологичния процес и явленията на тяхната вакуолна дегенерация по периферията. В дентиновите тубули в засегнатата област няма влакна на Toms, самите тубули са пълни с колонии от бактерии. Образуването на третичен дентин може да бъде напълно спряно. В коронарната част на пулпата могат да преобладават процеси на склероза със симптоми на хиалиноза, често с продължаване на процеса в кореновата част. Настъпва петрификация и може да се появи запушване на капилярите със симптоми на ексудация. В допълнение към лимфоцитите, плазмените клетки и макрофагите се наблюдават малък брой неутрофилни и в по-малка степен еозинофилни левкоцити.

С киселинна некроза на емайла и дентинаможе да възникне стереотипна реакция под формата на компенсаторна хипертрофия на одонтобласти с повишено производство на заместващ дентин, който впоследствие, като правило, се заменя с атрофия на специализирани клетки. При

Заболявания на зъбната пулпа * 257

При значителни дълбоки лезии на зъбната тъкан се наблюдава коагулационна некроза на пулпната тъкан при 7,5%.

Клиновидни дефекти и ерозиисъщо водят до компенсаторно преструктуриране на одонтобластите с хиперплазия на вътречерепните структури и увеличаване на обема на самите клетки. Този процес е придружен от синтеза на третичен дентин. Изчерпването на компенсаторните възможности води до атрофия на одонтобластите и появата на еозинофилна грануларност в тяхната цитоплазма. Самите клетки придобиват кубична или сплескана форма, а броят на редовете им е намален до един. Пулпната тъкан често е подложена на склероза със симптоми на хиалиноза, разпространяващи се във всички нейни части.

С повишена абразияВ зъбите след явленията на хипертрофия настъпва атрофия на одонтобластите. До този момент обикновено вече се е образувала доста широка лента от третичен дентин, което значително намалява размера на зъбната кухина. В пулпната тъкан на фона на склероза и хиалиноза се появяват петрификати от калциеви соли. При бързо прогресиращ процес компенсаторните реакции на пулпата под формата на образуване на заместващ дентин се оказват несъстоятелни и поради това често се наблюдава отваряне на неговия рог.

развитие пародонтозасъщо води до реактивно преструктуриране на пулпната тъкан, което може да се случи по три начина:

фрагментиране на процеси на дендритни клетки, отделяне на тях и фибробласти. Субтотална денервация на процесите и апикалните участъци на одонтобластите с активиране на лизозомния апарат в тях и увеличаване на липидните капки в цитоплазмата. Намаляване на част от капилярите. Натрупване на плазмени клетки в пулпната тъкан;

нарушаване на междуклетъчните контакти на одонтобластите, смърт на някои от тях. Денервация и локално увреждане на миелиновите обвивки на нервните влакна, натрупване на малък брой неутрофилни левкоцити в тъканта. Появата на умерена фиброза;

смърт на всички клетъчни елементи на пулпата с пълно разпадане на одонтобластните процеси в дентиновите тубули. Разрушаване на аксиалните цилиндри на нервните влакна и изразена фиброза на пулпната тъкан. Разрушаване на съдовата стена на хемоциркулаторното легло с освобождаване и разпадане на червени кръвни клетки. Миграция на умерен брой неутрофили в тъканта.

Генерализиран пародонтитчесто се придружава от процеси на нарушаване на минералния метаболизъм в самата тъкан на зъбната пулпа, което се изразява в появата на петрификати.

За пародонтозаВ кухината на зъба се наблюдава образуване на всички видове дентикули: високо и ниско организирани, разположени свободно и близо до стената.

При пациенти, страдащи от сърдечно-съдова патология, по-специално, хипертония,основните промени в пулпата са причинени от състоянието на тъканна хипоксия. Може да бъде свързано както със самата сърдечна недостатъчност, така и с наличието на микроангиопатия при тези пациенти. В пулпата се развива хиалиноза на артериолите, намаляване на капилярите и атрофични процеси. Одонтобластите претърпяват мастна и вакуолна дегенерация. В кореновата част на пулпата са изразени склероза и петрификация.

При пациенти с хронични белодробна патологияи тежка дихателна недостатъчност, реактивните промени в пулпата са подобни на тези при сърдечно-съдовата патология. Изключение е липсата на артериоларна хиалиноза.

болен ревматизъмможе да има промени в пулпата под формата на склероза и инфилтрация на лимфоцити, плазмени клетки и макрофаги. Имунните комплекси, циркулиращи в кръвта, в някои случаи причиняват развитието на продуктивен ендоваскулит с ендотелна пролиферация, а имунните комплекси, фиксирани в тъканите, могат да причинят локална дезорганизация на съединителната тъкан и хемотаксис на неутрофилите в областите на тяхното натрупване. В този случай одонтобластите претърпяват както процеси на дистрофия, така и атрофия.

При пациенти с бъбречна недостатъчностЧесто се наблюдава вакуолна дегенерация на одонтобластите, последвана от процеси на клетъчна атрофия.

За ендокринни заболяванияестеството на промените до голяма степен зависи от вида на патологията. На фона на стереотипните процеси на дистрофия и атрофия на одонтобластите при захарен диабет могат да се наблюдават хиалиноза и образуване на фалшиви аневризми в хемомикроциркулаторното легло, а в одонтобластите - феноменът на мастна дегенерация. Хиперпаратиреоидизмът често води до метастатична калцификация на пулпата по протежение на съдовете под формата на малки петрификации.

Недостиг на витаминисъщо оказват влияние върху състоянието на пулпата. При дефицит на витамин С, дегенерация на периферния слой и плетора с диапедезни кръвоизливи в централни отдели, разкриват се фалшиви микрокисти, пълни със серозно съдържание. При недостиг на витамини А и D има рязко нарушение на образуването на дентина, докато в пулпата се откриват зъбци, одонтобластите са в състояние на дистрофия и атрофия.

U пациенти с ракПромените в пулпата са свързани преди всичко с възникващата ракова интоксикация и кахексия и се изразяват в развитието на дистрофични и атрофични процеси в одонтобластите. В редки случаи, при хемобластоза (левкемия), пулпната тъкан може да бъде подложена на специфична инфилтрация от левкемични клетки и на фона на прогресиращ хеморагичен синдром, тези пациенти могат да получат леки кръвоизливи в коронарната част на пулпата.

За остър серозно-гноен (фокален) пулпитмакроскопски пулпната тъкан изглежда едематозна, конгестирана и има матов вид. Микроскопски се определя изразена конгестия на капилярите с елементи на еритроцитна утайка, левкостаза и кръвни съсиреци, подуване на ендотела на всички части на съдовото легло. Има преливане на лимфните капиляри с лимфа и нейната стаза. Основното вещество е в състояние на оток и базофилна дегенерация. Наблюдава се вакуолна дегенерация на одонтобластите и пикноза на техните ядра.

Фиброзната структура на пулпата е запазена, но има зони на фрагментация на колаген и частичен оток. Пулпната тъкан е инфилтрирана в различна степен от неутрофили и макрофаги. Има зони на разрушаване на левкоцитите с образуването на остри микроабсцеси, съдържащи колонии от бактерии в центъра. Наблюдава се ясно изразено удебеляване на нервните влакна. Прогресирането на процеса води до преминаването му към следващия етап.

При остър гнойно-некротичен (дифузен) пулпитмакроскопски, на фона на хиперемия, оток и тъпота на тъканта, се появяват области на гниене в по-големи или по-малки количества, имащи зеленикаво-кафяв цвят.

Микроскопски се откриват дифузни промени в микроциркулаторното легло с тромбоза. Наблюдават се явления на фибриноидна некроза на стените на микросъдовете и артериолите. Венулите показват признаци на възпаление, с кръвни съсиреци, съдържащи колонии от бактерии и разпадащи се бели кръвни клетки. всичко структурни елементипулпите са плътно инфилтрирани с неутрофили с признаци на тяхното разпадане.

В почти всички отдели се наблюдава колимационна некроза на тъканни и клетъчни структури, одонтобластите са в състояние на некроза и некробиоза. В пулпата се откриват базофилни фрагменти от разлагащи се клетъчни ядра и бактериални колонии. Може да има сливащи се остри микроабсцеси. Има полета от кръвоизливи с признаци на хемолиза и образуване на кафяв пигмент - хемосидерин.

В случаите, когато се добавят гнилостни процеси, се развива мокра гангрена и се появяват газови мехурчета. Разграждането на хемоглобина, заедно с процесите на гниене, води до образуването на железен сулфид в тъканите, което придава черен цвят на пулпата. Нервните влакна претърпяват вакуолизация, фрагментация и лизис. Около абсцесите те са ясно удебелени. Тази форма на пулпит завършва с пълна некроза на цялата пулпна тъкан. Разпространението на патологичния процес извън върха на корена може да бъде началото на развитието на апикален периодонтит, причинен от одонтогенна инфекция.

За хроничен фиброзен пулпиткухината на зъба остава затворена. Пулпата е влакнеста нишка със сиво-бял цвят и плътна консистенция.

Микроскопски се разкрива изразена пролиферация на груба фиброзна съединителна тъкан във всички части на пулпата и се отбелязва хиалиноза. Капилярното хемо- и лимфно русло е подложено на значително намаляване. Клетъчният състав е малък, но в същото време доста полиморфен и е представен от фибробласти, макрофаги, те имат кубична форма във всички части на пулпата. Освен това в отделните клетки се наблюдава вакуолна дегенерация и намаляване на броя на нервните влакна.

При обостряне на процеса съединителната тъкан претърпява фибриноидни промени: появява се подуване на колагеновите влакна и задръстване на капилярите, а в подвижния клетъчен състав присъстват неутрофилни левкоцити. Прогресирането на процеса може да доведе до развитие на остър абсцес, флегмон или гангрена на пулпата.

При хроничен язвено-некротичен (гангренозен) пулпитпокривът на зъбната кухина е разрушен. Повърхността на пулпата, обърната към лумена, прилича на хроничен улцерозен дефект. Пулпата в областта на дефекта е представена от гранулационна тъкан и изглежда пълнокръвна и рехава, в други части има умерено изразено пълнокръвност и подуване на тъканта и джобове на уплътняване.

Микроскопски в коронарната част на пулпата (в областта на отворената кухина на зъба) се открива ивица фибриноидна некроза, плътно инфилтрирана с неутрофилни левкоцити с признаци на техния разпад и колонии от бактерии. Отдолу има слой от гранулационна тъкан с изобилие от капилярни съдове, които имат вертикален ход и в по-малка степен образуват аркади. В редица съдове се откриват фибринови тромби.

Тъканта между капилярите съдържа богат инфилтрат от неутрофили, макрофаги, плазмени клетки и лимфоцити. По-долу е различни степениЗряла съединителна тъкан: първоначално рехава влакнеста (под формата на тясна ивица), след това грапава, подобна на белег. В кореновата част на пулпата има съдова конгестия, склероза и явления на умерено тежко хронично възпаление с преобладаващ мононуклеарен инфилтрат (макрофаги, лимфоцити, плазмоцити). Одонтобласти във всички части на запазената пулпа с признаци на вакуолна дегенерация. Нервните влакна в областта, съседна на гранулационната тъкан, имат ясно изразени удебеления, като тяхната демиелинизация се наблюдава и в коронарната част и в по-малка степен в кореновата част. Изострянето на патологичния процес може да доведе до некроза на пулпата.

За хроничен хипертрофичен пулпитмакроскопската картина е доста характерна. От областта на дефекта в дъното на кариозната кухина се наблюдава полипоиден растеж на розово-сива мека еластична тъкан. Подлежащите участъци са умерено плеторични, донякъде едематозни и донякъде уплътнени в кореновата част.

Хистологичното изследване разкрива добре развита гранулационна тъкан в областта на полиповидния растеж. Гранулациите могат да идват от достатъчна дълбочина на пулпната тъкан, включително от корена. Повърхността е покрита с тънък слой некротична тъкан, която понякога може да претърпи епителизация поради присаждането на стратифицирани епителни клетки върху нея от околната лигавица на устната кухина.

Често тази форма на пулпит е придружена от резорбция на дентина от кухината на зъба. Тук се появяват гигантски многоядрени клетки като клетки на чужди тела и остеокласти. Разположени са в лакуните на резорбируемия дентин. Заедно с това може да се наблюдава процесът на образуване на дентин, както и тъкани, много подобни по структура на костта (остеодентин), както и запазени одонтобласти с явления на вакуолна дегенерация. Нервните влакна на пулпата често са удебелени и имат ясно изразени отоци. При обостряне на тази форма на пулпит обикновено се развива гангрена на пулпата.

Клиницистите идентифицират т.нар травматичен пулпит.Причината за острия неинфекциозен пулпит най-често е остра механична или термична травма на твърдите тъкани на зъба.

Възможни са механични повреди:

1) при удар (със или без раздробяване на част от твърдите тъкани на зъба);

2) в случай на неправилна подготовка на кариозни кухини (отваряне на рог на пулпа със среден или дълбок кариес поради непознаване на топографията на зъбната кухина, индивидуални характеристики или други причини);

3) при нарушение на режима на препариране на зъбите за неподвижни протези.

Термичното изгаряне на пулпата възниква поради неспазване на правилата за работа с въртящи се режещи инструменти при смилане на твърди зъбни тъкани. Остър пулпит може да възникне при използване на мощни лекарства за лечение на дълбок кариес, пресушаване на открития дентин под стъклойономерни цименти и дентинови праймери.

Клиничните прояви на острия травматичен пулпит са идентични с острия инфекциозен пулпит (анамнеза за травма). Лечението на острия травматичен пулпит е възможно както със запазване на зъбната пулпа, така и с нейната екстирпация. Индикациите за лечение с консервативен (биологичен) метод са подобни на тези при остър инфекциозен пулпит (при наличие на кариозна кухина). В случай на раздробяване на твърди зъбни тъкани с оголване на пулпата или при отваряне на зъбна кухина по време на подготовка за изкуствена корона е показана витална ампутация или витална екстирпация (в съответствие с показанията за тези методи на лечение). Лечението на острия травматичен пулпит без разкриване на пулпата се провежда по схемата за лечение на остър травматичен периодонтит, който най-често се комбинира с него.

Причините за хронично възпаление или некроза на зъбната пулпа могат да бъдат:

1) прегряване на значителни слоеве дентин при работа с борер без охлаждане;

2) прекомерен натиск върху дъното на кариозната кухина;

3) лечение на кариозната кухина със силен антисептик;

4) прилагане на лекарства, които дразнят пулпата, на дъното на кариозната кухина;

5) използването на токсични материали за пълнене при липса или недостатъчна изолация на зъбната пулпа от тях; липса на адекватно лечение на дълбок кариес;

6) провеждане на консервативен метод за лечение на пулпит. При хроничен неинфекциозен пулпит скоро след това

При пломбиране на зъб пациентите изпитват болка в отговор на студен, а в някои случаи и горещ стимул. Болката не изчезва след отстраняване на дразнителя. Често тези прояви на пулпит се оказват преходни.

При некроза на пулпа пациентът няма оплаквания след пломбиране на зъба. Анамнеза за болка може да бъде отбелязана предимно от термични стимули. Цветът на зъбната корона може да се промени, особено при некроза на пулпата, до сивкаво-матов цвят. Електрическата възбудимост на пулпата е намалена (с некроза на пулпата до 100 μA). Сравнителната перкусия на зъба може да бъде положителна. Обикновено некрозата на пулпата се открива случайно на рентгенова снимка или по време на обостряне на хроничен апикален периодонтит.

Лечението на хроничен неинфекциозен пулпит включва пълна екстирпация на зъбната пулпа и запълване на канали (описание на материалите за запълване на канали е дадено в раздел 4 "Зъболекарски материали". Забележка редактори).

Ако се появят периапикални лезии, лекувайте подходящата форма на пародонтит при спазване на строги асептични правила.

Лечение на пулпит. Съвременните методи за лечение на пулпит могат да бъдат класифицирани, както следва:

1) консервативен (или биологичен, жизненоважен)- със запазване на жизнеспособна пулпа:

а) със запазване на цялата пулпа (консервативно);

б) със запазване на кореновата пулпа (витална ампутация, витална екстирпация);

2) радикални (хирургични, девитални) -без запазване жизнеспособността на пулпата:

а) девитална ампутация;

б) девитална екстирпация.

Ампутация(лат. amputato - отрязване) - хирургично отстраняване на орган, крайник или част от него.

Екстирпация(лат. extirpatio - изкореняване) - отстраняване на орган.

Премедикацията има голямо значениепри лечението на пулпит, тъй като в повечето случаи пациентите се обръщат към зъболекаря в етапите на остър или влошен хроничен пулпит, които с пристъпи на силна болка нарушават нормалния им начин на живот.

Премедикация(lat. prae - отпред medicatio - предписване или предписване на лекарство, лечение) - използването на лекарства при подготовката на пациент за анестезия или локална анестезия, за да се повиши тяхната ефективност и да се предотвратят усложнения.

Премедикацията има две основни цели: намаляване на емоционалния стрес и чувствителността към болка, което повишава ефективността на анестезията и предотвратява развитието на усложнения. Обикновено се комбинира с местна или обща анестезия. Някои видове премедикация се извършват от анестезиолог, но по-често се извършват от зъболекар.

По правило премедикацията се предхожда от психотерапия, централна електроаналгезия и електротранквилизатор, акупунктура; употреба на седативи и други психотропни лекарства. За премедикация на амбулаторна база могат да се използват седативи от растителен произход: тинктура от валериана, майчинка, божур, 30 капки през нощта и един час преди лечението. При пациенти с психични разстройства се използват бензодиазепинови транквилизатори (диазепам 0,005, 1 таблетка през нощта и един час преди лечението) и други психотропни лекарства. Премедикацията включва и лекарства, които пациентът приема при съпътстващи хронични соматични заболявания, за да предотврати тяхното обостряне.

На пациенти с гранични психични разстройства може да се предложи обща анестезия: инхалационна, ендотрахеална, интравенозна анестезия.

Повечето стоматологични интервенции са съпроводени с болка с по-голяма или по-малка интензивност. Чувствителността към болка в зъба е много разнообразна. В емайла липсва, в дентина е много ниска, в пулпата е няколко пъти по-висока от обичайната чувствителност на меките тъкани. Нервните елементи на пулпата заемат 20,5% от нейния обем. При състояния на остро възпаление се повишава чувствителността му и възниква спонтанна болка. Поради това необходимостта от анестезия при лечението на заболявания на пулпата достига 100%.

При лечението на заболяванията на зъбната пулпа особено значение имат методите за локална анестезия, сред които най-често използваните са девитализацията или използването на локални анестетици (лидокаин, мепивакаин, артикаин и др.).

Изборът на лекарство зависи от естеството и продължителността на интервенцията, както и от индивидуалните характеристики на пациента. При ендодонтски интервенции се използват краткодействащи (прилокаин, артикаин - продължителност на аналгезията 30-40 минути) и средно действащи (лидокаин, тримекаин, мепивакаин - продължителност на аналгезията до 60 минути) анестетици. Важна е концентрацията на вазоконстриктора, добавен към анестетичния разтвор, което ви позволява да увеличите продължителността локална анестезияи неговата ефективност, намалява токсичността. Оптималната концентрация се счита за 1:200 000, но се използва и разреждане от 1:100 000.

При лечение на пулпит при поддържане на жизнеността на зъбната пулпа, когато е нежелателна продължителна исхемия на пулпната тъкан, трябва да се даде предпочитание на мепивакаин, който няма вазодилататорно действие и се използва без вазоконстриктор. Когато избирате анестетик, трябва да вземете предвид и общите противопоказания за употребата на вазоконстриктор и алергичния статус на пациента. Според метода на приложение на лекарството при лечението на заболявания на пулпата се използват инфилтрационна и проводна анестезия.

При инфилтрационна анестезия е възможно субмукозно, субпериостално, вътрекостно, интрасептално, интралигаментарно и интрапулпално приложение на лекарството. Най-широко разпространени са субмукозните и интраимпулсните двойки техники. Има значителни перспективи за интралигаментарна анестезия, при която лекарственият разтвор се инжектира директно в пародонталната област на анестезирания зъб, което позволява използването на минимално количество.

Преди да се извърши интралигаментарна анестезия антисептично лечениегингивална бразда и зъбна повърхност с 0,05% разтвор на хлорхексидин диглюконат, отстраняване на зъбна плака. Иглата се вкарва в пародонталната бразда под ъгъл от 30 градуса спрямо централната ос на зъба, като иглата е скосена към повърхността на корена, като прониква на дълбочина 1-3 mm в пародонталното пространство, докато се появи усещане за тъканно съпротивление , след което се инжектира анестетичен разтвор в количество до 0,6 ml за 10-15 сек. Не се препоръчва инжектиране на анестетик в областта на бифуркацията на корена и от вестибуларната повърхност.

Също така, инжектирането не трябва да се извършва от двете страни на алвеоларния септум (вестибуларна и орална) между мезиалната повърхност на единия зъб и дисталната повърхност на другия. При анестезиране на молари е необходимо да се направят две инжекции в мезиалния и дисталния ръб на този зъб. Интралигаментарната анестезия настъпва за 15-45 секунди, поддържайки продължителност до 30-45 минути. Ефективността му достига 90-96%.

Облекчаване на болката може да е необходимо и след лечение на пулпит, когато така наречената болка след пломбиране се появява в продължение на няколко дни. За тази цел се използват ненаркотични аналгетици (парацетамол, нурофен, солпадеин, салпофлекс). Освен това, например, може да се предпише лазерна терапия в областта на проекцията на върха на корена, студ и други физиотерапевтични процедури.

При избора на метод за лечение на пулпит при деца е необходимо да се решат следните проблеми:

1) елиминиране на одонтогенна инфекция;

2) профилактика на пародонталните заболявания;

3) осигуряване на условия за пълноценно развитие на млечните (включително тяхната физиологична резорбция) и постоянните зъби.

Решаването на тези проблеми трябва да се извършва, като се вземе предвид фактът, че ходът и резултатът от пулпит при деца са в тясна връзка с общото състояние на тялото на детето, естеството на развитието на кариозния процес, възрастта, груповата принадлежност. на зъба, етапа на неговото развитие и формата на пулпит. Също така е необходимо да запомните условията за лечение: максимална простота; минимални времеви разходи; безболезненост на процедурите.

За елиминиране на възпалителния процес в зъбната пулпа и осигуряване на по-нататъшно развитие на зъба се използват различни лекарства. Необходимо е да се вземе предвид

тяхното антибактериално действие, дифузионна способност, въздействие върху зъбната пулпа. Обхват лекарства, използван при лечението на пулпит при деца, е доста широк: това са ензимни препарати (трипсин, химопсин и др.), Антибиотици широк обхватдействия, сулфонамиди, фито- и апипродукти, гликозаминогликани (хонсурид, хепарин), витаминни препарати, одонтотропни средства (калциев хидроксид, евгенолна паста от цинков оксид), дезинфектанти и мумифициращи средства (фенол, формалин, резорцин и др.).

Показания за един или друг метод за лечение на пулпит при деца са представени в таблица. 8.1.

Таблица 8.1Избор на метод за лечение на пулпит при деца

Групова принадлежност на зъба и етап на неговото развитие	Биологичен метод	Жизненоважна ампутация	Девитална ампутация	Висока ампутация	Екстирпация
53,52, 51,61,62,63, 73,72,71,81,82,83 неоформени			Хроничен фиброзен пулпит		Хронична гангрена, остра обща
53, 52, 51, 61, 62, 63, 73, 72, 71, 81, 82, 83 образувани					Всички форми на пулпит
55, 54, 64, 65, 75, 74, 84,85 неоформени	Хронична фиброзна [асимптоматична] с кариозна кухина клас 1	Хронична фиброзна (безсимптомна), планарна форма на кариес	Всички форми на пулпит
55, 54, 64, 65, 75, 74, 84,85 образувани		Хроничен фиброзен и остър фокален пулпит на зъбите с начало на резорбция на корена	Всички форми на пулпит
15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 35, 34, 33 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45 неоформени зъби	Хронична фиброзна (безсимптомна) с кариозна кухина клас 1, остра фокална, остра обща (до 24 часа), случайно отваряне.	Остра обща, хронична фиброзна фрактура на короната (< 48 ч)		Хронична гангрена, фрактура на короната (> 48 часа)
15, 14, 13, 12, 11, 21, 22, 23, 24, 25, 35, 34, 33 32, 31, 41, 42, 43, 44, 45 образувани	Случайна аутопсия				Всички форми на пулпит
17, 16, 26, 27, 37,36, 46, 47 неоформени зъби	Случайна аутопсия		Всички форми на пулпит	С придружаващо възпаление
17, 16, 26, 27, 37,36, 46,47 оформени зъби	Случайна аутопсия				Всички форми на пулпит

Консервативен метод на лечениее лекарствен ефект върху огнището на възпаление в пулпата, като същевременно запазва нейната цялост и функционална способност. Ефективността на лечението с консервативен метод зависи от редица обективни условия, най-важните от които са следните:

заболяването се развива не повече от 1-2 дни;

възраст на пациента под 30 години;

път на заразяване. Методът не е показан при хематогенна контактна лимфогенна инфекция и през пародонтален джоб, както и при локализиране на кариозната кухина по Black клас II III IV и V;

електрическа одонтометрия на ниво 20-30 μA;

пациентът няма съпътстващи заболявания, които намаляват общата устойчивост на тялото;

възможността за създаване на асептични условия по време на лечението на пулпит (абсолютна изолация на зъба с кофердам).

Като цяло, биологичните методи за лечение на пулпит са насочени към запазване на жизнената активност на цялата пулпа или само на нейната коренова част. Основа за тяхното използване бяха, от една страна, данни за морфологията и биологията на пулпата, доказващи нейната висока активност и способност да се съпротивлява на различни патогенни фактори (микроби, токсини, наранявания и др.); от друга страна, появата на лекарства с изразен антимикробен и противовъзпалителен ефект, като широкоспектърни антибиотици, кортикостероидни хормони, препарати от калциев хидроксид, нитрофуранова серия и др.

Показания за използването на тези щадящи методи при възрастни пациентиследните: остър серозен пулпит, травматичен пулпит (случайно отворен рог на пулпа), хроничен фиброзен пулпит.

При деца индикациите за биологичния метод за лечение на пулпит са:

случайно отваряне на зъбна кухина по време на лечение на кариес;

остър фокален пулпит при постоянни зъби (неоформени и оформени);

остър дифузен пулпит при еднокоренови постоянни незрели зъби;

асимптоматично протичане на хроничен фиброзен пулпит в първични и постоянни многокоренови зъби при наличие на добри условия за фиксиране на пломбата (клас I кариозна кухина);

счупване на част от короната на постоянен неоформен зъб в първите 6 часа, с възможност за защита на приложените медикаменти по линията на счупване с ортодонтска коронка.

В този случай противопоказанията за този метод на лечение са:

множество кариеси;

коренова резорбция на повече от 1/3 от дължината, тъй като през този период настъпват инволютивни промени в пулпата и използването на агенти, които стимулират нейната биологична активност, е безсмислено;

субкомпенсиран или декомпенсиран ход на соматична патология;

анамнеза за антибактериална или хормонална терапия.

Метод на консервативно лечениевключва следните последователни етапи:

а) подготовка на зъба за препариране - изплакване на устата и обработка на кариозната кухина с дезинфекционни разтвори;

б) анестезия (виж по-горе) и внимателно изолиране на зъба с кофердам;

в) подготовка на кариозна кухина - механично отстраняване на надвиснали ръбове на емайла - некротомия. Последното се извършва първо с остър екскаватор, след това с твърдосплавен борер с леки резки движения. Скоростта на въртене на борера не трябва да надвишава 10 000 оборота в минута при задължително охлаждане. Първо се подготвят стените на кариозната кухина, след което се придвижват към дъното, което избягва ненужното травмиране, както и проникването на микроорганизми в пулпата през изтънения дентин. В този случай се постигат две цели: източникът на инфекция се елиминира и се създава достъп до пулпата за излагане на лекарства. Накрая краищата на емайла се шлифоват;

г) напояване на кариозната кухина с антисептици. В този случай тънка канюла (игла за инжектиране с тъп край) се вкарва в кариозната кухина и се напоява с антисептик от спринцовка: загрята до 36 ° C. Поливането обикновено се извършва с различни дезинфекционни разтвори, съдържащи:

препарати от серията нитрофуран (разтвори на фуразолидон 1: 15 000, фурацилин 1: 5000, фуразолин 1: 10 000), които имат антимикробни и антиексудативни ефекти;

ензимен препарат лизозим;

йоден препарат (1% разтвор на йодинол);

д) нанасяне върху дъното на кариозната кухина на лекарствена паста, която има патогенетичен ефект, който спира възпалителния процес в пулпата.

Излагането на възпалената пулпа с лекарства е основният терапевтичен агент. В този случай лекарството трябва да отговаря на следните изисквания: да има подчертан антибактериален и противовъзпалителен ефект, да стимулира регенерацията на пулпата, да не предизвиква дразнене, да не съдържа алергичен компонент и да няма микробна резистентност към него.

В зависимост от метода на експозиция те се разделят на: индиректно и директно покритие на целулозата. Индиректно се нарича експозиция през слоя перипулпарен дентин; директно - експозиция през отворена кухина на зъба (ако рогът на пулпата е случайно отворен).

Ориз. 8.1. Микроснимка на дисталната част на коронарната пулпа. Продължителност на наблюдението 5 месеца:

а - мезиалната част на кухината на зъба е изпълнена с калцит, б - образуваният дентинов мост покрива дисталната част на коронарната пулпа (по материали на Т. Ф. Стрелюхина)

Повечето клиницисти в Русия и в чужбина при лечение на травматичен и хроничен фиброзен пулпит с помощта на консервативен метод за директно и непряко покритие на пулпата предпочитат пасти на базата на калциев хидроксид. Широкото използване на тези лекарства се обяснява с техните антимикробни, противовъзпалителни и одонтотропни ефекти (фиг. 8.1). Калциевият хидроксид, най-широко използван в стоматологията и включен в много пасти, има известно антибактериално и противовъзпалително действие, но не се отнася за всички слоеве на пулпата. Поради това някои пациенти се нуждаят от по-интензивна противовъзпалителна терапия. Но не трябва да се оставят антибактериални средства или глюкокортикоиди под постоянната пломба.

Използват се като домашни лекарства: Калмецин, Калцидонт, Биодент,и чужди Живот, Калцикур,Kα-ласепти др. Върху открития рог на пулпата се нанасят пасти, съдържащи калциев хидроксид - с директно покритие, след което се поставят изолираща облицовка и пломба по показания.

В зависимост от формата на пулпит, лечението с консервативен метод се извършва в едно или две посещения. С едно посещение е възможно да се завърши лечението на травматичен и хроничен фиброзен пулпит.

Остър серозен пулпит се лекува в рамките на няколко посещения. При което при първото посещение,След подготовката на кариозната кухина и напояването й с антисептични разтвори, на дъното на кухината се прилагат антимикробни и противовъзпалителни лекарства. Сред използваните антимикробни средства са широкоспектърни антибиотици (бицилин колимицин), сулфонамидни лекарства (албуцид норсулфазол; метронидазол) и лекарства от серията нитрофуран. Противовъзпалителните лекарства включват както стероидни, така и нестероидни лекарства. Широко използвани са различни лекарствени състави: антибиотици със сулфонамиди, антибиотици с глюкокортикоиди, димексид с кристален лизозим и др. След прилагане на лекарствената паста кухината се затваря с временно запълване, без натиск, за 2-4 дни.

При второто посещениеако пациентът няма оплаквания, превръзката се отстранява и се поставя терапевтична подложка, съдържаща калциев хидроксид, след това изолираща подложка и пломба по показания. Ако болката продължава, но с положителна динамика на клиничната картина, временната пломба се отстранява, кухината се напоява с антисептици, след това на дъното й се прилага друг лекарствен състав и отново се затваря с временна пломба за 2-4 дни. Продължителността на болката през това време показва неефективността на лечението и изисква промяна в медицинската тактика.

Терапевтични състави, използвани при лечението на пулпит чрез консервативен метод:

Rp. Фуразолидони 0,1

Sol. Луронити 5% q.s. ут фиат паста

М.Д.С. За приложение на дъното на кариозна кухина.

Rp. Колимицин 10"000 ED

Hydrocortisoni 0,01 Boli albi 0,5

Olei Persicosae q.s. ут фиат паста

М.Д.С. Лечебна паста според В. С. Иванов, Е. Е. Лейбур.

Rp. Laevomycetini 0,01

Хемопсини 0,002

Норсулфазол 0,2

Sol. Натриев хлорид изотоничен 2.0

Boli albi q.s. ут фиат паста

М.Д.С. Лечебна паста според N.N. Кириленко.

Консервативното лечение на пулпит при деца, в зависимост от конкретната клинична картина, също се провежда в едно, две или три посещения.

При хроничен фиброзен пулпит на млечните зъби с начало на резорбция на корена, лечението се провежда на едно посещение. Оформя се кариозна кухина, на дъното й се нанася паста с калциев хидроксид, след което се поставя трайна пломба.

При случайно оголване на пулпата и счупване на короната, лечението се провежда в две посещения. Първо пулпата се покрива с препарат на базата на калциев хидроксид и се поставя временна превръзка за 5-7 дни. След това, ако няма оплаквания, се поставя постоянна пломба, избрана в зависимост от етапа на развитие на зъбите.

В случай на остър пулпит, при първото посещение, под анестезия, кариозната кухина се отваря, деминерализиран дентин се отстранява слой по слой и кариозната кухина се промива с разтвори на ензими и антисептици, загряти до 37 ° C. След това пулпата се покрива с паста, съдържаща различни антибактериални и противовъзпалителни средства за 1-3 дни. При фокален пулпит може да се използва индиректно покриване на пулпа. В този случай пациентът се назначава за контролен преглед след 10-14 дни. Ако няма болка, при второто посещение превръзката се отстранява, извършва се окончателното оформяне на кариозната кухина и пулпата се покрива с паста на базата на калциев хидроксид, след което с временна пломба. След 7 дни, ако няма оплаквания, се поставя постоянна пломба, избрана в зависимост от етапа на развитие на зъбите.

В случай на остър дифузен пулпит, антибактериални, противовъзпалителни и възстановителни средства се предписват вътрешно.

При лечение с биологичен метод е необходимо динамично наблюдение - рентгеново наблюдение след 3 седмици, след това след 3 месеца, след това на всеки шест месеца до промяната. млечен зъбили край на образуването на корените на постоянен зъб. Критерият за благоприятен резултат ще бъде образуването на дентинов "мост" и по-нататъшното развитие на корените. При неблагоприятен изход настъпва некроза на пулпата и се развива хроничен периодонтит.

В широката практика консервативното лечение на пулпит при деца се използва изключително рядко поради големия брой усложнения. Това се дължи на редица причини:

липса на клинични тестове, които точно определят формата на пулпит и степента на възпалителния процес и, като следствие, грешки в диагнозата (несъответствието между клиничните и патологичните диагнози е до 90% (Roginski V.V., 1998));

необходимостта от стриктно спазване на асептични и антисептични условия;

неспазване на условията за употреба (показания и противопоказания) и технологията на метода;

неадекватна селекция на антибактериални и противовъзпалителни лекарства.

Витален метод на ампутацияе насочена към запазване жизнеспособността на кореновата пулпа, тъй като служи като надеждна бариера за проникването на микроорганизми в периапикалната тъкан. Кореновата пулпа съдържа малко количество клетъчни елементи и е изградена като едра влакнеста съединителна тъкан. Способен е на метаплазия и изграждане на дентин-, цимент- и остеоподобна тъкан. Това определя устойчивостта на кореновата пулпа (особено апикалната й част - зоната на растеж) на неблагоприятни влияния.

Основната цел на метода - запазване на пародонта в непокътнато състояние - се основава на значителната устойчивост на кореновата пулпа към различни влияния (микроби, токсини, лекарства), което от своя страна се определя от особеностите на хистологичната структура , по-специално, бедността на кореновата маса в клетъчни елементи, голям брой колагенови влакна (Falin L.I., 1965; Gavrilov E.I., 1969). Възможността за трансформиране на кореновата пулпа в остеоидна тъкан след отстраняване на коронарната пулпа е известна отдавна (Ryvkind A.V., 1925; Gutner Ya.I., 1936 и др.).

Методът се използва при остър серозен пулпит на постоянни зъби (неоформени и оформени), хроничен фиброзен пулпит (включително при млечни зъби с току-що започнала резорбция на корена или неоформени постоянни зъби), травматичен пулпит (случайно открит рог на пулпата) поради отчупване на част корони с оголване на пулпата през първите 48 часа след нараняване, с планарна форма на среден и дълбок кариес на първичните зъби.

Виталната ампутация се използва при следните условия:

при многокоренови зъби (с ясно очертана граница между корена и коронковата пулпа);

със стойности на EDI, които не надвишават 25-40 μA;

при пациенти с добра реактивност на организма, млади и без придружаващи хронични соматични заболявания или при здрави, без съпътстваща патология, деца в юношеска възраст с неоформени корени на постоянни зъби.

Противопоказания за използването на метода при деца са множество кариеси, субкомпенсирана или декомпенсирана соматична патология.

След двуетапна анестезия по метода на V.I. Lukyanenko, при асептични условия (използвайки кофердам), кариозната кухина се приготвя с излагане на дъвкателната повърхност в клас II и V според Black. Покривът на кухината на зъба се отстранява със стерилен борер, след което коронарната пулпа се отстранява с остър екскаватор или стерилен сферичен борер. След това се правят платформи в устията на каналите с малък обратноконусовиден стерилен борер с едновременна дълбока ампутация на пулпата. Кървенето се спира с хемостатични средства. След това върху устията на кореновите канали се прилагат пасти, съдържащи калциев хидроксид (калцикур или калмецин), след което се поставя дентинова превръзка. Препоръчително е поставянето на постоянна пломба след 3-4 седмици, ако не са възникнали усложнения. Поставянето на постоянна пломба при деца се извършва, като се вземе предвид етапът на развитие на зъбите след 5-7 дни, при липса на оплаквания.

Въз основа на хистологични изследвания на T.A. Belova (1970), E.E. Leibur (1973) установи, че процесите на регенерация на пулпата с този метод протичат според общите закони на регенерацията на рани. В резултат на тези процеси в устията на каналите се образува т. нар. „дентинен мост“, който има вид на несъвършена остеоидна тъкан. В този случай кореновата пулпа се запазва под формата на склерозирана съединителнотъканна връв.

Незабавното усложнение може да бъде остатъчен пулпит, а дългосрочното усложнение може да бъде периодонтит, понякога открит само с рентгенова снимка.

Ефективността на лечението се проследява след 3 месеца, след това след шест месеца до една година с помощта на рентгенов метод. Ако резултатът е благоприятен, една година след метода на рентгеновата снимка ще се вижда ясно слой заместващ дентин с дебелина 1-2 mm, разположен напречно на кореновия канал в устието му. Образуването на корените на преди това неоформени зъби ще се случи малко по-бързо, отколкото при симетричен зъб. При наличие на рентгенологични белези за смърт на пулпата, зъбът трябва да се лекува дори при липса на оплаквания и клинични признаци на пародонтално възпаление.

Методът на жизнената ампутация не е намерил широко приложение при лечението на пулпит на млечните зъби, тъй като неговото прилагане е свързано с необходимостта от инжекционна анестезия и дълъг престой на стоматологичния стол, което е силен стресов фактор за детето. При малки деца този метод се използва главно, когато консервативното лечение е неефективно, когато на следващия ден детето се оплаква от болка в зъба.

При хроничен гангренозен пулпит при еднокоренови постоянни незрели зъби или когато част от коронката е отчупена с оголване на пулпата при еднокоренови постоянни незрели зъби 48 часа след нараняване, използвайте метод за ампутация на висока пулпа.Този метод включва премахване на цялата коронова и аурикуларна част на кореновата пулпа при запазване на нейния апикален участък и зоната на растеж на зъба, което осигурява по-нататъшно формиране на зъбния корен.

Необходимо е да се извърши задълбочен преглед, тъй като в зависимост от характеристиките на клиничната картина на заболяването, методът за извършване на висока ампутация ще има свои собствени характеристики:

Методът на висока ампутация включва няколко етапа:

1) анестезия - приложна анестезия за слаба болкова реакция, инфилтрационна или проводна анестезия за силна болкова реакция на кореновата пулпа;

2) подготовка на кариозна кухина (с честа смяна на борера, за да се избегне инфекция на по-дълбоки тъкани) или травматичен дефект с експозиция на палатиналната (езична) повърхност, за да се постигне добър достъп до кухината на зъба и устието на кореновия канал;

3) лечение на кариозната кухина с антисептичен разтвор;

4) с остър сферичен или колеловиден борер, вкаран на 3-5 мм в канала, с едно движение се отрязва апертурната част на кореновата пулпа. Така се избягва образуването на разкъсване;

5) спиране на кървенето с помощта на хемостатични средства, приложени върху повърхността на раната без натиск за 15-30 минути;

6) частта от пулпата, останала в кореновия канал, се третира с лекарства, за да се спре възпалението и да се осигури по-нататъшно образуване на зъбния корен.

При липса на клинични признаци на обостряне на хроничен гангренозен пулпит и при изразена чувствителност на кореновата пулпа може да се предположи, че останалата част от пулпата в канала е леко увредена от възпалителния процес. В този случай повърхността на раната се покрива с паста с калциев хидроксид: пастата се нанася върху устието на канала с мистрия, след което внимателно се премества дълбоко в канала с памучен тампон върху кореновата игла до пънчето на пулпата. В резултат на това пастата трябва да запълни целия коренов канал от устата до повърхността на раната на пулпата (без да оказва натиск върху нея!). След това използвайте сух памучен тампон, за да изолирате пастата и да поставите временна пломба. След 5-6 дни, ако няма болка, превръзката се отстранява и се поставя постоянна пломба от материал, предназначен за възстановяване на незрели постоянни зъби.

Ако има клинични признаци на обостряне на възпалителния процес в кореновата пулпа, върху ампутационната рана под превръзка се нанася паста, състояща се от различни антибактериални и противовъзпалителни средства, ензими и глюкокортикоиди за 1-2 дни. По показания превръзката се поставя отново за още 1-2 дни. При липса на оплаквания лечението завършва с запълване на частта на канала от устието до пулпното пънче с формалиносъдържаща паста, приготвена ex tempore: формалин и глицерин по 1 капка, кристал тимол и цинков оксид. Тази паста не оцветява зъба, дълбоко дезинфекцира и мумифицира кореновата пулпа, докато апикалната му част и зоната на растеж остават жизнеспособни.

Ефективността на лечението на пулпит по метода на висока ампутация се наблюдава с помощта на радиография след 3 седмици, след това след 3 месеца, след шест месеца и по-късно - поне веднъж годишно до пълното образуване на корена.

При липса на патологични промени на рентгеновата снимка и клинично благополучие, лечението се счита за завършено.

В случаите, когато има остеопороза в костната тъкан около образувалия се връх на зъба, разширяване на периодонталната фисура или в средната част на кореновия канал остава широк (не се получава образуване на дентин в зоната на мумифициране), повторно третиране с е показан методът на екстирпация.

Витална екстирпация.Методът осигурява, за разлика от класическия метод на витална ампутация, запазване на жизнеспособността само на апикалната част на кореновата пулпа, приблизително 2-3 mm, както и запазване на пулпата в множество разклонения от макроканала в областта на апикалния отвор (в областта на делтоидните клонове). Индикациите са същите като при витална ампутация, но с напълно оформени корени.

След двуетапна анестезия при асептични условия се препарира кариозната кухина и се ампутира коронарната пулпа, както е описано по-горе за витална ампутация. След това кореновата пулпа се екстирпира, като едновременно с това се разширява кореновият канал с ендодонтски инструмент. След това кървенето се спира, каналът се измива с разтвори на слаби антисептици от спринцовка, изсушава се със стерилни турунди и се напълва с коренов пълнеж, съдържащ калциев хидроксид (калцит, сеалопекс и др.).

Впоследствие част от запазената пулпа метаплазира в тъкан, подобна на дентин, образувайки така наречената „биологична пломба“.

Метод за екстирпация на пулпа под анестезияосигурява пълно премахванекоронарна и коренова пулпа под анестезия с или без диатермокоагулация и последващо запълване на кореновия канал.

Методът е показан при всички необратими форми на пулпит (остър гноен, хроничен язвен, хиперпластичен), гангрена на пулпата или екзацербация на хроничен пулпит, при зъби с добре проходими коренови канали. При обратими форми на пулпит (остър серозен, хроничен фиброзен), както и при травматичен пулпит, методът се използва, ако има противопоказания за запазване на жизнеспособността на пулпата.

Показания за този метод при деца са:

всички форми на пулпит при първични еднокоренови зъби;

всички форми на пулпит при постоянни зъби с пълно образуване на корени;

Методът не е широко използван поради страха на децата от инжекции и трудоемкостта на лечението, което изморява детето. Ако се използва витална екстирпация, тя се извършва по същия начин, както при възрастни.

Екстирпация под анестезия не може да се използва, ако има противопоказания за анестезия: при пациенти, претърпели миокарден инфаркт или инсулт през първите 6 месеца от началото на заболяването; при пациенти с ангина пекторис и хипертония II-III степен; при отслабени пациенти с тежки общи соматични заболявания; при бременни жени в първия и последния триместър на бременността; при пациенти с психични разстройства; с алергична реакция към анестетици.

Методика.След началото на анестезията и оценката на рентгеновите снимки започва подготовката на кариозната кухина, като се спазват всички етапи. На етапа на формиране е необходимо да се приведе кариесната кухина до оклузалната повърхност в областта на проекцията на устията на кореновите канали, за да се създаде директен достъп до тях. Ако кариозната кухина е разположена в цервикалната област, тя се подготвя и запълва самостоятелно и се създава достъп до кореновите канали през трепанационен отвор в оклузалната повърхност. Това се прави и ако няма кариозна кухина (травматичен пулпит, ретрограден пулпит и др.).

П
При извършване на трепанация на зъбна корона е необходимо добро познаване на анатомията на зъбната кухина. Значителни трудности на етапа на създаване на достъп до кореновите канали могат да възникнат, ако зъбът е покрит с изкуствена корона, както и с микростома или затруднено отваряне на устата. След приключване на всички етапи на подготовка на кариозната кухина, тя се лекува с лекарства. По-нататъшните манипулации трябва да се извършват при условия на максимална сухота на хирургичното поле, за да се предотврати проникването на микроорганизми в кухината на зъба. Абсолютната сухота на хирургичното поле се постига с помощта на кофердам (фиг. 8.2).

Ориз. 8.2.Комплект инструменти за монтаж на кофердам (гумена завеса): 1 - щанцови клещи (перфоратор); 2 - клещи за нанасяне на скоби; 3 - полимерна рамка за опъване на гумената завеса; 4 - скоби за задържане на пердето върху зъбите; 5 - гумена завеса

Следващият етап - отварянето на кухината на зъба се извършва със стерилен цилиндричен борер, като специално внимание трябва да се обърне на отварянето на всички рогове на пулпата на даден зъб и създаването на добър преглед на дъното на кухината на зъба. След това короналната пулпа се ампутира с помощта на екскаватор или борер с форма на топка. След медикаментозно третиране с разтвори на слаби антисептици, разширяването на устията на кореновите канали се извършва с помощта на сферичен борер. За тази цел можете да използвате специална бормашина (Подробна информация за режещите инструменти е дадена в раздел 3 „Зъболекарски кабинет“. Забележка редактори).

Принципът на механичното препариране на кореновия канал е апикално движение от оклузалната повърхност, „стъпка назад“ или комбинация от двете. Те правят възможно разширяването на кореновия канал с най-малко усложнения (избутване на гнилостни маси от некротична пулпа отвъд върха на корена, отчупване на инструмент в тесен, извит канал). Първо, приблизително 1/3 от кореновия канал се разширява с 2-3 размера с бормашина, свредла (ръчни или машинни), след което се определя работна дължина,тоест това е разстоянието от оклузалната повърхност на зъба до апикалния форамен.

Определянето на работната дължина се извършва с помощта на рентгенова снимка, апекслокатор или таблица. При определяне на дължината на предните зъби се използва режещият ръб; за дъвчещи зъби се използват букалните ръбове на зъбите.

Работната дължина е разстоянието, което е с 1 mm по-късо от радиографския връх. Работната дължина се определя с линийка и се записва в медицинската история. За по-точно определяне на апикалния форамен е разработен апекслокатор. Устройството се основава на принципа на регистриране на рязко увеличение на електропроводимостта на границата между меката и твърдата тъкан на зъба. Крайната точка на измерването е достигане на апикалната констрикция.

Лечението завършва с изравняване на средната част на кореновия канал със свредла.

За предотвратяване на кървене при млади пациенти с анатомично широки коренови канали може да се използва диатермокоагулация преди екстирпация на пулпа. В този случай се постига температура на нагряване на тъканта от 60-80 ° C, което води до коагулация на протеини, настъпваща директно в точката на контакт и около нея за половината от диаметъра на електрода.

Ориз. 8.3. Схема на структурата на върха на корена на зъба (по Borovsky E.V., Zhokhova N.S., 1997): 1 - физиологичен връх, 2 - анатомичен връх, 3 - радиологичен връх

Освен това е възможно да се използва екстрактор за пулпа за отстраняване на пулпа. По-добре е да се използва само в относително широки канали (например в резците на горната челюст, в моларите в палатиналните и дисталните канали). При тесни и извити канали може да не се използва пулпекстрактор, тъй като бормашината и рашпилката едновременно отрязват пулпата, докато преминават и разширяват канала. Но след механичното разширяване, когато каналът стане достъпен за пулпекстрактора, те трябва да проверят дали има останали фрагменти от пулпа, евентуално смачкани до апикалния форамен (фиг. 8.3).

След проучване на предварителната рентгенова снимка се избира бормашина (или дълбокомер) в зависимост от очакваната ширина и дължина на канала. С монтиран маркер той се вкарва в канала, докато се усети съпротивление в апикалната част и се избере коронарната референтна точка. След това се прави нова рентгенова снимка.

По време на лечението некроза на пулпатасъщо така е необходимо да се отстрани заразеният дентин от стените на кореновия канал и да се извърши допълнително антисептично лечение с помощта на турунди, напоени с антисептици, или запълване на канала с пасти, специално предназначени за това за период от 2 до 5 дни. Лекарствата, използвани за тази цел, трябва да отговарят на следните изисквания:

1) имат бактерициден ефект върху микроорганизмите, разположени в кореновия канал;

2) имат способността за дълбока дифузия в дентиновите тубули;

3) не дразнят пародонталната тъкан;

4) нямат сенсибилизиращ ефект;

5) да са химически устойчиви и да запазват своята активност при дългосрочно съхранение.

Разделихме лекарствата, използвани в момента в стоматологията, в зависимост от предназначението им. Първата група включва препарати за обработка на коренови канали преди пломбиране. Това е 2,5-3% разтвор на натриев хипохлорит (Паркан); 0,01-0,05% разтвор на хлорхексидин, 3% разтвор на водороден прекис (камфорофенол, крезофен)използва се за лечение на коренови канали при гангренозен пулпит. Eugenolможе да се използва за инфектирани коренови канали и за реактивно пародонтално възпаление, което усложнява пулпит.

Втората група включва препарати за разширяване на кореновите канали (съдържат EDTA). Това Aargal Ultra, Channel Plus, Verifix, RS-prep.

Третата група са препаратите за временно запълване на коренови канали при некроза на пулпа и пародонтит. Това - септомиксин форте,съдържащи антибиотици и дексаметазон, Гриназол,който се основава на метронидазол, Рокл- смес от фенол, формалдехид, дексаметазон, Periocur- комбинация от сулфонамиди, билкови екстракти с антисептично и противовъзпалително действие, Тимоформ -комбинация от тимол и параформалдехид, Паста за лечение на абсцес -смес от параформалдехид и крезол (PD). Понастоящем се предпочитат лекарства, които не съдържат фенол или формалдехид, тъй като те са по-способни да причинят пародонтално дразнене, алергични и невротоксични реакции при пациентите.

И накрая, средствата за изсушаване на коренови канали съставляват четвъртата група средства. Най-препоръчително е да използвате хартиени точки според размера на кореновия канал. Можете също така да използвате изсушаваща течност, като напр Сико, Хидрол, Анхидрон.

Лечението завършва със запълване на кореновия канал. Предпочитание се дава на коренови пломби с материал от калциев хидроксид в комбинация с гутаперча.

Метод на девитална екстирпацияосигурява пълно отстраняване на коронковата и кореновата пулпа след предварителна девитализация, последвано от запълване на кореновия канал.

Показанияза провеждане на този метод се състои от индикации за екстирпация на пулпа (необратими форми на пулпит, както и обратими форми на пулпит при наличие на противопоказания за запазване на пулпата или неуспех на консервативното лечение; добре проходими канали) и девитализация (при наличие на противопоказания за локална анестезия). Косвена индикация може да бъде страхът на пациента от инжекции с анестезия и липсата на време за пациента или лекаря за извършване на екстирпация под анестезия.

Показания за девитална екстирпация на пулпа при деца са:

всички форми на пулпит при формирани постоянни зъби и еднокоренови млечни зъби;

отчупване на част от короната на зъба с оголване на пулпата при образувани еднокоренови зъби.

Противопоказаниекъм девитализацията са:

способността да се поддържа жизнеспособността на цялата пулпа или нейната коренова част;

наличието на периапикално възпаление по време на улцерозен некротичен пулпит или неговото обостряне;

комбинация от пулпно и пародонтално възпаление;

кариозна кухина, която се простира под гингивалния ръб без възможност за запечатване с временна пломба;

липса на кариозна кухина при травматичен пулпит;

наличието на алергични реакции към компонентите на девитализиращите пасти.

За девитализиране на пулпата се използват пасти, съдържащи арсенов анхидрид или параформалдехид. Арсеновият анхидрид блокира тиоловите групи на окислителните ензими (оксидази), нарушавайки тъканното дишане, което води до некротично разпадане на всички клетъчни елементи на пулпата. Параформалдехидът, който е част от девитализиращата паста, коагулира протеините на пулпата, причинявайки нейната дехидратация и частична мумификация.

Девиталната екстирпация се извършва в две посещения. При първото посещение, след частично препариране на кариозния кухина (откриване на рог на пулпа), се поставя девитализираща паста и се запечатва херметически с временна пломба. Възможно е допълнително да се въведе малко количество анестетик в кариесната кухина върху памучен тампон (при липса на алергични реакции към него).

При второто посещение окончателната подготовка на кариозната кухина и ендодонтското лечение на кухината на зъба се извършват по същия начин, както при екстирпация под анестезия, също при спазване на всички асептични правила (прилагане на кофердам, медикаментозна обработка на корена канал). Лечението завършва с запълване на кореновия канал, поставяне на облицовка и трайна пломба.

При лечение на постоянни зъби при деца, девитална екстирпация (виж таблица 8.1.)извършва се по същия начин, както при възрастни.

При лечението на млечните зъби има някои особености. Пулпата се отстранява с два или три пулпекстрактора, което спомага за по-надеждното й улавяне и отстраняване. След това се спира кървенето, извършва се антисептична обработка, каналът се изсушава и се запечатва с паста на маслена основа. Използването на фосфатен цимент и щифтове за обтурация на корените на млечните зъби е противопоказано, тъй като те не се разтварят и предотвратяват пробива на постоянните зъби. Постоянна пломба може да се постави както при това посещение, така и при следващото посещение - след втвърдяване на пастата.

Ако след екстирпация има широк апикален отвор, понякога се получава тежко кървене. В този случай турунда с течност на Платонов или камфорфенол се оставя в канала за 1-2 дни. При следващото посещение със сухи турунди се отстранява съсирената кръв от канала и се запечатва.

Понякога, поради непосредствената близост на примордиите на постоянните резци, корените на първичните резци са огънати към вестибуларната страна и по време на екстирпацията не е възможно пълното отстраняване на пулпата. В този случай за запълване на канала се използва резорцин-формалинова паста, която предпазва апикалната част на пулпата от некроза.

Методът на девитална екстирпация при първични еднокоренови зъби всъщност не предизвиква пародонтални усложнения, но понякога причинява затруднения при пробива на постоянни зъби, тъй като пастата, запълваща канала, се абсорбира много по-бавно от зъбната тъкан. В този случай млечните зъби трябва да бъдат отстранени от лекар на подходяща възраст.

Предписване на пасти за некроза на пулпа

Rp. Безводна арсеникоза

Cocaini hydrochloridi aa 2.0

Phenoli puri liquefacti q.s. ут фиат паста

Д.С. За стоматологичен кабинет.

Rp. Безводна арсеникоза

Cocaini hydrochloridi aa 1.0

Триоксиметилен 4.0

Д.С. Паста с продължително действие.

Rp.: Параформалдехид 2.0

Кокаинов хидрохлорид 1.0

Phenoli puri liquefacti q.s. ут фиат паста.

Д.С. За стоматологичния кабинет, безарсенов девитализатор (по Т. М. Микулина, 1974 г.).

Широко използвани са препарати от чуждестранни компании: КАгstinerv, Depulpin.

За лечение на пулпит при деца се използва по-често от всеки друг метод. метод на девитална ампутация.

Показания за него са:

всички форми на пулпит на първичните молари, независимо от етапа на тяхното развитие;

всички форми на пулпит при незрели постоянни молари.

Противопоказанията са:

наличието на възпалителни промени в тъканите около зъба (хиперемия и подуване на преходната гънка, болка при перкусия) и регионалните лимфни възли, наличието на фистула;

хроничен гангренозен пулпит със значителна некроза на пулпата.

Методът на девиталната ампутация се извършва в три или две посещения, в зависимост от формата на пулпита и характеристиките на клиничното му протичане. Общата схема за лечение на пулпит с този метод е следната:

а) първо посещение.Нанасяне на девитализираща паста върху отворена или „прозрачна” кухина на зъба с цел некротизиране на пулпата. След това под превръзката се прилага анестетик. Арсенова паста често се използва за некротизиране на пулпата при деца. Неговата доза и продължителност на престой в зъба не се различават от тези при възрастни. В този случай не е необходимо да се извършва локална анестезия, от която децата много се страхуват. В периода на активна резорбция на корените на първичните молари, когато пулпата е нечувствителна, може да се използва смес от фенол и формалин (2 капки фенол, 1 капка формалин), която се приготвя непосредствено преди нанасяне върху зъба. като некротизиращ агент. Тампонът веднага се затваря с временна пломба за период от 5 дни;

б) второ посещение:

1) временната пломба и превръзката се отстраняват;

2) извършва се окончателното формиране на кариозната кухина, отваря се кухината на зъба, като се вземе предвид топографията на кореновите канали и се отстранява коронарната пулпа;

3) зъбът е изолиран от слюнката;

4) с помощта на тампон с водороден прекис се спира кървенето и се извършва антисептично лечение на кухината на зъба;

5) кухината на зъба се изсушава с въздушна струя;

6) в кухината на зъба се вкарва тампон с резорцинол-формалинова смес, който се затваря херметически с временна пломба и остава в зъба най-малко 5 дни. Тампонът трябва да покрива всички отвори на кореновите канали. Преди да го въведете в кухината на зъба, той трябва леко да се изцеди. Резорцинол-формалиновата смес дифундира по протежение на дентиновите тубули на дълбочина 3-4 мм, като дезинфекцира и мумифицира некротичната коренова пулпа. Зоната на растеж на зъба обикновено се запазва и продължава да функционира, което се потвърждава от по-нататъшното формиране на зъбните корени.

За пълна полимеризация на сместа резорцинол-формалин трябва да бъдат изпълнени редица условия:

а) сместа се приготвя непосредствено преди употреба и резорцинолът не трябва да е розов, а формалдехидът не трябва да има бяла утайка;

б) сместа се въвежда в сухата кухина на зъба и се затваря херметически;

в) пълната му полимеризация продължава от 3 до 5 дни. в) трето посещение:

1) зъбът е изолиран от слюнката;

2) временната пломба и тампонът с резорцин-формалинова смес се отстраняват. Ако тампонът стане розов и трудно се изважда от кухината на зъба, можем да предположим, че методът с резорцин-формалин е извършен правилно. Ако тампонът се отстранява лесно, той трябва да се постави отново в съответствие с изискванията, изброени по-горе;

3) резорцин-формалинова паста се прилага върху устията на кореновите канали, след това се поставя изолираща подплата и се поставя постоянна пломба.

При хроничен гангренозен пулпит не е необходимо да се използва девитализираща паста, но трябва внимателно да се изследва зъбът, за да се определи дълбочината на некроза на пулпата.

При хроничен хипертрофичен пулпит, преди прилагане на арсенова паста под локална анестезия, израстъкът на пулпата се отстранява с остър екскаватор.

Ефективността на лечението на пулпит по метода на девиталната ампутация се наблюдава след 3 месеца, след това на всеки шест месеца до смяната на млечните зъби или края на образуването на корените на постоянните зъби.

Въпреки множеството критики, отправени към метода резорцин-формалин, той остава най-широко използваният метод при лечението на пулпит при деца. Причините за това са няколко. Първо, методът е много прост и безболезнен, което ви позволява да щадите психиката на детето, доколкото е възможно. На второ място, методът е надежден - при внимателно и правилно прилагане практически не възникват усложнения, което се потвърждава от анализа на дългосрочни (няколко десетилетия) резултати.

Нито един от използваните у нас и в чужбина методи като алтернатива на резорцин-формалин няма толкова положителни лечебни резултати. Най-изследвани са формокрезол и крезацин. При използване на формокрезол се наблюдава увреждане на периапикалните и меките тъкани, тъй като той свободно прониква през апикалния отвор на зъба. Има дебат относно неговите възможни локални и системни неблагоприятни ефекти, както и неговите мутагенни и канцерогенни ефекти. Причинява се от кресацин странични ефектиса по-малко интензивни, той прониква по-малко през апикалния форамен, но броят на успешно извършените пулпотомии с неговата употреба е значително по-малък, отколкото с формокрезол.

Анализът на неуспешното лечение на пулпит при деца с помощта на метода на девитална ампутация ни позволи да идентифицираме типични грешки, допуснати при използването му:

1) неспазване на необходимите условия за полимеризация на сместа резорцинол-формалин;

2) непълно отваряне на кухината на зъба;

3) намаляване на броя на посещенията;

4) перфорация на дъното на зъбната кухина;

5) диагностични грешки - прилагане на метода при зъби с тежки възпалителни явления в периапикалните тъкани или при хроничен гангренозен пулпит със значителна некроза на пулпата.

Комбиниран метод за лечение на пулпит.При труднопроходими коренови канали на многокоренови зъби, при невъзможност за пълно екстирпиране на пулпата (изкривяване над 25°, дълбока бифуркация на корените, счупване на инструмента в кореновите канали, облитерация), се извършва метод на дълбока ампутация, а при проходими се използва методът на екстирпация. На практика този метод се използва много по-рядко от метода на екстирпация, тъй като в момента има арсенал от лекарства и инструменти, които позволяват химическо и механично разширяване на извити, заличени коренови канали.

В едно посещение може да се извърши комбиниран метод на лечение под анестезия с електрофореза с калиев йодид. Под инфилтрационна или проводна анестезия, в зависимост от групата на зъба, се препарира кариозната кухина, осигуряваща директен достъп до устията на кореновите канали. След това се ампутира коронковата пулпа и се екстирпира кореновата пулпа от добре проходими канали и от проходимата част от лошо проходими канали.

Добре проходимите се запълват по общоприетия метод, като в областта на всеки от непроходимите коренови канали се извършва електрофореза за 20 минути с калиев йодид, последвано от нанасяне на една от мумифициращите пасти в устата или запълване на проходима част от кореновите канали.

Техника на електрофореза:Използва се апарат "Поток-1". След отстраняване на гнилостните маси, измиване и изсушаване на кариозната кухина и устията на кореновите канали (или тяхната проходима част), памучен тампон и турунда, навлажнени с разтвор на лекарственото вещество, се въвеждат в кухината на зъба, в устата на кореновия канал. Като правило се използват 5% или 10% алкохолни разтвори на йод.

Смесването на 10% алкохолен разтвор на йод с разтвор на калиев йодид е оправдано от допълнителното въвеждане на свободни йодни йони и повишената дисоциация на молекулярния йод в йони. Алкохолен разтворйод (5%) съдържа около 2% калиев йодид, така че не е необходимо да се добавя допълнителен йодид към него. След това електродът, заедно с тампон (турунда), се напълва с лепкав восък, разтопен в спиртна лампа. Зъбната редица трябва да бъде изолирана от устната течност, за да се избегне изтичане на електричество.

Стоматологичният електрод е свързан към съответния полюс на устройството (със същия заряд на лекарствения йон). Вторият електрод обикновено се поставя на предмишницата точно над ръката. Токът се подава чрез бавно завъртане на копчето на потенциометъра надясно, довеждайки силата на тока до 3 mA. Изключването се извършва в обратен ред. След това проходимата част на канала се запечатва с мумифицираща паста. Поставени са изолационна облицовка и уплътнение.

През последните години зъболекарите в много страни започнаха да използват нов метод за лечение на сложен кариес - депофореза на суспензия от медно-калциев хидроксид. Показания за използването на този метод са некроза на пулпата, облитерация, сложна анатомична структура на кореновите канали, дентикли и всички форми на пародонтит.

За извършване на депофореза се използват апарати „Комфорт” или „Оригинал II”. Кореновият канал се разширява механично и медикаментозно. В този случай апикалната част не се образува

се срива и съдържанието не се изтрива от него. Отрицателният електрод се вкарва в корена, а положителният електрод се фиксира в преддверието на устната кухина, зад бузата. Сесията продължава 2-5 минути. Необходими са общо 3 сесии, по време на които се натрупва обща доза електричество от 15 mA min. Препоръчително е да оставите кухината отворена за времето между сесиите. Следващият сеанс се провежда след 3-10 дни. След последната процедура входът на канала се запълва с Atamacyte цимент и се поставя трайна пломба.

Предотвратяване. За да се предотврати увреждане на пулпата, е необходимо стриктно да се спазва режимът на подготовка за твърди зъбни тъкани (промяна на скоростта на въртене на режещия инструмент в съответствие с етапа на манипулация, избягване на прекомерен натиск върху дъното на кариозната кухина, постоянно охлаждане на твърдите зъбни тъкани). Трябва да се има предвид, че при работа с по-голям борер тъканта се нагрява повече, отколкото при работа с малък. Продължителният контакт на въртящия се зъболекар с дентина също води до прегряване. Прекалено интензивното полиране на пломба може да има същия ефект. Продължителната исхемия на пулпата при неадекватна анестезия може да влоши действието на горните неблагоприятни фактори. Токсичните ефекти върху зъбната пулпа могат да бъдат предотвратени чрез спазване на правилата за медикаментозно лечение на дълбоки кариеси, отказ от лекарства, ако пациентът е чувствителен към тях, спазване на правилата за поставяне на облицовка и пломба.

Грешки и усложнения при лечението на пулпит. Лекарят може да направи грешки в диагнозата поради недостатъчно внимателно събрани данни за анамнезата на живота или заболяването; без използване на параклинични методи на изследване. Резултатът може да бъде грешен избор на медицинска тактика.

При избора на метод за анестезия е необходимо да се вземе предвид емоционалното и соматичното състояние на пациента, продължителността и агресивността на ефекта върху зъбната пулпа и характеристиките на различните методи за инжекционна анестезия. Грешките и усложненията при извършване на инжекционна анестезия са описани в учебниците по хирургична стоматология. Трябва да се отбележи, че извършването само на инжекционна анестезия без премедикация при тревожни пациенти, обременени със соматични заболявания, може да се окаже недостатъчно и да доведе до общи усложнения (емоционална лабилност, забележими нарушения на пулса и промени в кръвното налягане, възникване на спешни състояния, негативна следова памет на посещение при лекар).

Излишно дълъг периодефектите от инжекционната анестезия, в сравнение с продължителността на лечението, могат да доведат до персистираща исхемия на пулпата и развитие на некротични процеси в нея. При извършване на метода на витална ампутация е възможно и образуването на хематоми на пулпното пънче. В резултат на това е необходима пълна екстирпация на пулпата. Продължителната анестезия може да доведе и до нараняване на меките тъкани на устната кухина по време на хранене и говор (ерозии, язви на езика, бузите). Лечението на такива усложнения се извършва с помощта на антисептици и лекарства, които ускоряват епителизацията. Профилактиката се свежда до избор на адекватен метод за облекчаване на болката и ограничаване на дъвченето за 2-2,5 часа след лечението.

Грешките и усложненията на етапите на лечение на пулпит и начините за тяхното отстраняване са представени в таблици 8.2-8.4.

Таблица 8.2Грешки и усложнения на етапите на лечение на пулпит по консервативен метод

		Усложнения
1) отваряне на кариозната кухина	Недостатъчно отваряне на кариозната кухина надвисналите ръбове на емайла не се отстраняват	липса на достатъчен преглед, по-нататъшно разпространение на възпаление в зъбната пулпа, рецидив на кариес	цялостна подготовка на кариозна кухина, екстирпация на пулпа, лечение на кариес
2) некротомия	Недостатъчно отстраняване на некротичен дентин Прекомерна некротомия	по-нататъшно разпространение на възпалението механична или термична травма на пулпата, по-нататъшно разпространение на възпалението	екстирпация на пулпа
3) превантивна експанзия	не се изпълнява, ако е посочено	рецидив на кариес	лечение на кариес
4) образуване на кариозна кухина	без да се взема предвид топографията на кухината на зъба, дългосрочно използване на борера без охлаждане	механична травма на пулпата термична травма на пулпата, по-нататъшно разпространение на възпалението	екстирпация на пулпа
5) смилане на ръбовете на емайла	не е извършено	нарушение на маргиналното уплътнение на пълнежа, рецидив на кариес	лечение на кариес
6) лечение на наркотици	нарушаване на правилата за асептика употреба на мощни лекарства	по-нататъшно разпространение на възпалението по-нататъшно разпространение на възпаление	екстирпация на пулпа
7) прилагане на терапевтична подложка	липса на лечебна лигавица грешен избор на лекарства	по-нататъшно разпространение на възпаление; повишено възпаление
8) нанасяне на изолационна облицовка	липса или намаляване на границите на изолационната облицовка; изолационната облицовка излиза на повърхността	по-нататъшно разпространение на възпалението зъбен кариес	екстирпация на пулпа лечение на кариес
9) поставяне на пломба	неравномерно уплътняване на пълнежния материал ("въздушни мехурчета") артикулационни смущения	нарушаване на естетическите свойства на пълнежа унищожаване на пломба при травматичен периодонтит	подмяна на пълнежа подмяна на пломби лечение на пародонтит
10) финална обработка и полиране на пълнежа	работа без охлаждане	прегряване на твърдите тъкани и зъбната пулпа, по-нататъшно разпространение на възпалението	екстирпация на пулпа

Таблица 8.3Грешки и усложнения на етапите на хирургично лечение на пулпит

		Усложнения
1) отваряне на кариес	недостатъчно разкриване кариозна кухина надвисналите ръбове не са премахнати	липса на достатъчен преглед, по-нататъшно разпространение възпаление рецидив на кариес	екстирпация на пулпа лечение на вторичен кариес
2) некротомия	недостатъчно отстраняване некротичен дентин прекомерна некротомия	отчупване на зъбната стена, рецидив на кариес, промяна в цвета на емайла перфорация на кариозната стена	лечение на вторичен кариес, подмяна на пълнежа затваряне на перфорацията дупки с амалгама, фолио, медицинска подплата материали и след това стъклойономерна изолация цименти
4) Образуване кариозна кухина	не премахна кариесната кухина в проекция на кореновите отвори	устата на всички не са намерени налични канали, по-нататък разпространение на възпаление	екстирпация на пулпа, лечение пародонтоза
5) шлайфане на ръбовете	смилането не е извършено	нарушение на маргиналното уплътнение пломби, рецидив на кариес	лечение на кариес
6) лекарствени лечение	нарушаване на правилата за асептика, използване на мощни	по-нататъшно разпространение възпаление	екстирпация на пулпа
7) отваряне на кухината на зъба	непълно отстраняване на покрива на кухината	некроза на пулпа в областта на рога, промяна в цвета на зъбната корона	избелване на зъбна корона, производство на изкуствени зъбни коронки;
	прекомерна подготовка стените на зъбната кухина	перфорация на стените и дъното на кухината зъб, остър травматичен пародонтоза	затваряне на перфорацията отвори с амалгама, фолио, терапевтична подплата материали с последващата им изолация със стъклойономери цименти
8) коронарна ампутация	непълна коронарна ампутация	промяна на цвета на зъбите	избелване на зъбна корона, изкуствено протезиране корона
9) лекарствени лечение	нарушаване на правилата за асептика, използване на мощни	по-нататъшно разпространение възпаление	екстирпация на пулпа
10) лечение на устието на кладенеца коренови канали	не е създадена платформа за лекарствен състав перфорация на дъното на зъбната кухина	по-нататъшно разпространение възпаление остър травматичен периодонтит	екстирпация на пулпа затваряне на перфорацията дупки с амалгама, фолио, терапевтични облицовъчни материали, последвано от изолирането им със стъклойономери цименти
11)лечебен лечение	нарушаване на правилата за асептика, използване на мощни средства, лоша хемостаза	по-нататъшно разпространение възпаление, образуване на хематоми пулпни пънчета, по-нататък разпространение на възпаление	екстирпация на пулпа
12) прилагане на терапевтични облицовки на отвори на кореновите канали	не е създаден медицински контакт подложки с пънче от пулпа прекомерен натиск на подложката върху пънчето на пулпата	по-нататъшно разпространение възпаление
13) прилагане на изолация подплата	липса на изолация облицовки	токсичен ефект на постоянен пълнежен материал за пънче от пулпа
14) поставяне на пломба	виж предишната таблица. стр.9,10

Таблица 8.4Грешки и усложнения на етапите на хирургично лечение на пулпит с помощта на екстирпационни методи

		Усложнения
1) Отваряне на кариес	недостатъчно разкриване кариозна кухина	липса на достатъчен преглед	лечение на пародонтит
	надвисналите не са премахнати	разпространение на възпалението към рецидив на пародонтален кариес	подмяна на пълнежа
2) некротомия	недостатъчно отстраняване некротичен	рецидив на кариес, промяна в цвета на емайла	лечение на вторичен кариес
	прекомерна некротомия	изтъняване на зъбните стени, тяхното отчупване перфорация на стената на кухината	повторно позициониране на пълнежа затваряне на перфорационния отвор амалгамно фолио; лечение травматичен пародонтит
3) превантивно разширяване (не е извършено)
4) образуване на кариес	кариес не е премахнат кухина в проекцията на отворите коренови канали	устията на всички коренови корени не бяха намерени	екстирпация на пулпа
		по-нататъшно разпространение възпаление на пулпата и пародонта	лечение на пародонтит
5) обработка на емайлови ръбове	не е извършена обработка емайлирани ръбове	нарушение на маргиналното уплътнение	лечение на вторичен кариес
6) лечение на наркотици	нарушаване на правилата за асептика	разпространение на възпалението в пародонта	лечение на пародонтит
7) отваряне на кухината на зъба	непълно отстраняване на покрива на зъбната кухина прекомерна подготовка на стените на зъбната кухина	некроза на пулпата в областта на рогата, обезцветяване на короната на зъба, затруднен достъп до кореновите канали, счупване на ендодонтския инструмент перфорация на стената на кариозната кухина, остър травматичен периодонтит	избелване на короната на зъба; протезиране с изкуствена корона; [пълно отваряне на кухината на зъба; отстраняване на работната част на инструмента; електрофореза на йод с цел предизвикване на корозия на метала и отстраняване на работната част на инструмента; затваряне на перфорационния отвор с амалгама или фолио, калций-съдържащи материали, последвано от изолация с гласйономерен цимент
8) ампутация на коронарна пулпа	непълна ампутация на коронарна пулпа	промяна в цвета на зъбната корона	избелване на короната на зъба; протезиране на изкуствена коронка
9) лечение на наркотици	контакт на мощни лекарства с устната лигавица (алкохол, етер)	химическо изгаряне на устната лигавица	антисептично лечение на рани; средства, които ускоряват епителизацията
10) отваряне на отворите на кореновия канал	устията на кореновите канали не са отворени	лош достъп до кореновия канал, счупване на ендодонтския инструмент	отстраняване на работната част на инструмента; електрофореза на йод за предизвикване на корозия на метала и отстраняване на работната част на инструмента
	прескачане на отвора на кореновия канал перфорация на дъното на зъбната кухина	хроничен или остър остатъчен пулпит) некроза на пулпата, преход на възпаление към периодонциума; остър травматичен периодонтит	екстирпация на пулпа от този канал; лечение на пародонтит затваряне на перфорационния отвор с амалгама, фолио, калций-съдържащи материали, последвано от изолация със стъклойономерен цимент
11) екстирпация на пулпа	избор на екстрактор за целулоза с по-малък размер от необходимия избор на екстрактор за целулоза с голям размер въвеждане на екстрактора за пулпа в центъра на кореновия канал, насочване на екстрактора за пулпа от апикалния отвор	непълно отстраняване на пулпата, некроза на нейните останки, пародонтит счупване на екстрактора за целулоза изтласкване на пулпата в пародонта, некроза на пулпата, пародонтит травматичен пародонтит	лечение на пародонтит отстраняване на работната част на инструмента, йодна електрофореза за предизвикване на корозия на метала и отстраняване на фрагмента, каналът се третира като непроходим при пародонтит (импрегниращи методи), лечение на пародонтит, лечение на травматичен пародонтит
12) медикаментозно лечение на канала	нарушаване на асептични правила, употреба на мощни лекарства, непълно спиране на кървенето, образуване на хематоми	хронично пародонтално възпаление увреждане на пародонталните тъкани, травматичен пародонтит, спукана обтурация на кореновия канал, пародонтит	лечение на пародонтит лечение на пародонтит лечение на травматичен пародонтит повторно запълване на кореновия канал, лечение на пародонтит
13) разширяване на кореновия канал	нарушение на метода на използване на инструмента травма на пародонталните тъкани запушване на апикалната трета на канала с дентинови чипове поради неспазване на правилото за връщане към основната бормашина или преждевременно използване на голям инструмент образуване на издатина периапикална експанзия; промяна във формата на канала в апикалната трета) поради преждевременното използване на голям инструмент, което по време на по-нататъшна работа води до отделяне на върха на корена; перфорация на стените на кореновия канал; създаване на канал форма, която е неудобна за пълнене	счупване на инструмента травматичен пародонтит непълно запълване на коренови канали, пародонтит травматичен пародонтит травматичен пародонтит при ранни дати хроничен инфекциозен периодонтит в късните етапи лоша обтурация на канала, хроничен периодонтит в дългосрочен план	отстраняване на отломки; йодна електрофореза за метална корозия и отстраняване на отломки лечение на травматичен пародонтит лечение на пародонтит лечение на пародонтоза запълване на зъбен канал, лечение на пародонтоза, екстракция на зъб лечение на пародонтоза, запълване на канали
14) запълване на коренови канали	избор на канален пълнител малък размер избор на голям канален пълнеж нарушение на техниката на пълнене	излизане на пълнежния материал извън върха на корена, травматичен периодонтит, синузит, неврит, фрактура на каналопълнеж прекомерно запълване на канала	лечение на травматичен пародонтит, операциясъответно заболяване, отстраняване на работната част на инструмента, йодна електрофореза за метална корозия и отстраняване на отломки, лечение на травматичен пародонтит
15) подплата	без подплата	промяна в свойствата на материала за постоянна пломба промяна в цвета на зъба	поставяне на нова пломба, избелване на зъби, протезиране на изкуствена коронка
16) поставяне на пломба	неравномерно уплътняване на пълнежния материал („въздушни мехурчета“) артикулационни смущения липса на контактна точка	нарушаване на естетическите свойства на пълнежа, разрушаване на пълнежа хроничен или остър травматичен периодонтит, възпаление на междузъбната папила (папилит), локализиран пародонтит	замяна на пълнеж замяна на пълнеж, лечение на пародонтит лечение на папилити, лечение на локализирани пародонтити, смяна на пломби

Размножавайки се в дентина, микроорганизмите произвеждат ензими, които засягат клетките, влакната и основното вещество на пулпата, като ги разрушават, инактивират или модифицират. Дразненето на автономните нерви води първо до забавяне на кръвния поток, след това до разширяване на кръвоносните съдове поради препълването им с кръв. Плазмата започва да изтича през стените на капилярите в околните тъкани и се разпространява между одонтобластите. Постепенно натрупващата се течност отделя одонтобластите от дентина, а върху препаратите се наблюдава разкъсване на пулподентиналната мембрана. Настъпват промени в одонтобластите поради увеличаване на количеството на метаболитите и промени в осмотичното налягане. При сериозно нараняване сърцевината също се уврежда. Клетката набъбва, нейните структури са повредени: цитоплазмата от гелообразна форма се превръща в разтвор, което води до освобождаване на клетъчни съставки в основното вещество. Метаболитите, освободени от увредените клетки, възбуждат нервните влакна, които, действайки върху мускулните елементи на кръвоносните съдове, ги карат да се разширяват. Пропускливостта на капилярите, които нямат мускулни клетки. Повишената съдова пропускливост позволява на плазмените протеини и левкоцити да се преместят от кръвния поток към възпалителния фокус, неутрализирайки, отслабвайки ефекта на дразнителя и излагайки микробните клетки и токсини на фагоцитоза. Слабият възпалителен процес може да бъде спрян поради факта, че регенерацията на тъканите настъпва едновременно с гниенето.

Ако дразнителят не се елиминира напълно, се установява своеобразно състояние на равновесие между защитните фактори на тъканта и дразнителя. Характеризира се с наличието на специален вид клетки - защитни клетки (малки кръгли клетки). Впоследствие се отбелязва пролиферация на фибробласти, произвеждащи колагенови влакна. В същото време се образуват нови кръвоносни съдове, създавайки обширна система за кръвоснабдяване. Тази тъкан се нарича гранулационна тъкан.

Под силно въздействие на патогенни фактори клетките се увреждат, умират, произвеждайки продукти на автолиза, които от своя страна имат вредно въздействие върху други клетки, влакна и основното вещество. Полиморфонуклеарните левкоцити, които неутрализират действието на дразнителя, се разпадат за кратко време, освобождавайки ензими. Цялата увредена тъкан се смила. Получената гной съдържа некротични частици, микроорганизми и др. Състоянието се класифицира като гнойно възпаление, характеризиращ необратим процес в пулпата.

Ако зъбният кариес е хроничен, пулпата реагира чрез отлагане на склеротичен дентин в първичните дентинови тубули, както и образуването на репаративен (защитен) дентин под зоната на засегнатите тубули. Ако прогресията на кариеса не се балансира от образуването на репаративен дентин, пулпните съдове се разширяват и се появяват признаци на хронично възпаление. Отначало реакцията е слаба, но когато пулпата се раздразни от продуктите на гниене, настъпва изразено увреждане на пулпата. При повърхностна язва по-дълбоките слоеве на тъканта могат да останат непокътнати поради образуването на демаркационна линия. Това е зона на инфилтрация от левкоцити, както и пролиферация на фибробласти от колагенови влакна. В някои области тази граница не е достатъчно надеждна и тогава увреждането на пулпата се простира по-дълбоко.

Прогресирането на възпалителния процес причинява втечняваща тъканна некроза в централната област. Недостатъчното колатерално кръвообращение и упоритите стени на пулпната камера възпрепятстват изтичането на възпалителен ексудат, което води до локално повишаване на тъканното налягане. Продуктите на автолизата дифундират свободно в околните течности и в крайна сметка клетките изчезват. Ако некрозата настъпи при отворена кухина на зъба, тогава клинично могат да бъдат открити само оскъдни остатъци от пулпа.

Нарушаването на кръвоснабдяването на пулпата без първична инфекция (например поради травма) може да доведе до исхемична некроза.Клетките не умират веднага, но междуклетъчните ензими предизвикват коагулация на цитоплазмата и ядрата (клетъчна пикноза). В този случай основната структура на пулпата се запазва за дълъг период от време. Добавянето на инфекция разрушава демаркационната линия и води до колационна некроза.

Некрозата може да възникне без клинични симптоми на пулпит под кариозна лезия с разхлабена пломба поради факта, че хиляди дентинови тубули осигуряват центробежно движение на цереброспиналната течност от пулпата към устната кухина. Дренажът на течността намалява реакцията на болката. Подобна ситуация е характерна за зъб с отворена пулпна камера при липса на дразнители. Възпалението на пулпата ще бъде клинично установено, след като пълнежният материал е запечатал дентиновите тубули.

Международна класификация на денталните заболявания, базирана на МКБ-10 (СЗО, Женева, 1997 г.)

K04 Болести на пулпата и периапикалните тъкани

K04.0 Пулпит

K04.00 Първоначално (хиперемия)

K04.01 Остра

K04.02 Гноен (абсцес на пулпа)

K04.03 Хронична K04.04 Хронична язва

K04.05 Хронична хиперплазия (полип на пулпа)

K04.08 Друг уточнен пулпит K04.09 Неуточнен пулпит

K04.1 Некроза на пулпа

Гангрена на пулпата

K04.2 Дегенерация на пулпа

Зъбчета

Калцификации на пулпа Камъни в пулпа

K04.3 Неправилно образуване на твърди тъкани

я в кашата

K04.3X Вторичен или неправилен дентин Изключено:пулпни калцификации (K04.2), пулпни камъни (K04.2)

K04.4 Остър апикален периодонтит от пулпозен произход

Остър апикален периодонтит

K04.5 Хроничен апикален периодонтит

Апикален гранулом

K04.6 Периапикален абсцес с фистула

K04.7 Периапикален абсцес без фистула

K04.9 Други и неуточнени заболявания на пулпата и тъканите

риапикални тъкани

Ръководството съдържа формулировки, които съответстват на МКБ-10, както и адаптирани към тях клинични диагнози, уточняващи локализацията, етиотропния фактор, патогенетичните механизми, тежестта и характера на протичането. Така разширената диагноза „Остър частичен серозен пулпит“ обяснява възможността за лечение на зъб при запазване жизнеспособността на пулпата, а диагнозата „Хроничен пулпит, усложнен от периодонтит“ характеризира както необходимостта от облекчаване на болката, така и нивото на запълване на канала при на разстояние 1,0-1,5 mm от върховете на рентгеновите лъчи.

Първоначален пулпит (хиперемия).Оплаквания от остра болка в зъба, произтичаща от дразнители (обикновено термични, механични). След елиминиране на фактора болката продължава за кратко време. Неприятните усещания продължават след хранене. Възможно е да има оплаквания за наличието на естетически дефекти: кариес, обезцветяване на емайла, лошо качество на запълване. Има анамнеза за симптоми на кариес на дентина: строго причинно-следствена болка, която изчезва след отстраняване на дразнителя. Инспекцията разкрива кариозна кухина със значителна дълбочина. Зъбът също може да бъде пломбиран, рядко непокътнат. Дъното и стените на кухината са светли или пигментирани. Сондирането на кухината е болезнено в една точка или по цялото дъно. Насочена струя охлаждаща течност или поставяне на тампон, навлажнен със студена вода в кухината, причинява болка, която продължава за кратко време след отстраняване на дразнителя. Реакцията на перкусия на зъбите е отрицателна. Електрическата възбудимост е намалена до 12-15 μA. Рентгенографията разкрива зона на изчистване на мястото на кариозната кухина, не се наблюдава комуникация между кухината и пулпната камера и няма промени в периодонталната фисура.

Остър пулпит.Основният симптом е остра, спонтанна, пароксизмална болка. Атаката се провокира и от термични и механични стимули и не изчезва след елиминиране на въздействащия фактор. Типична е нощната болка. Заболяването продължава от 1 ден до 2-3 дни. Анамнезата за кариесни симптоми най-често преобладава: краткотрайна причинна болка; Възможно остро нараняване на зъбите. По време на прегледа може да се открие кариозна кухина, пломба, непокътнат зъб, изкуствена корона и зъбът може да бъде на етап лечение, например с временна пломба. Във всеки случай пулпата не комуникира с кариозната кухина. Сондирането на дъното на кухината е болезнено, реакцията към термометрията е положителна. Електрическата възбудимост на пулпата е намалена. Рентгенографията не показва промени в пародонта.

Частичен серозен пулпит.Оплаквания от остра, пароксизмална, спонтанна болка. Типична е нощната болка. Атаките са краткотрайни (последните минути), леките интервали са дълги (часове). Излагането на механични стимули, както и студено и горещо, причинява атака на болка. Зъбът ви мъчи не повече от 1 ден. Анамнеза за краткотрайна, строго причинна болка. Възможно остро нараняване (резултат от удар или ятрогенни фактори). Ако при прегледа се открие кухина, тогава сондирането е болезнено в една точка на изтънения дентин близо до пулпата. Няма комуникация между кариозната кухина и пулпата. Термометрията е болезнена. Болката не изчезва след отстраняване на стимула. Във всички случаи болката е строго локализирана - пациентът посочва причинния зъб. Перкусията е отрицателна. Електрическата възбудимост на пулпата се намалява до 20 μA.

Общ серозен пулпит.Оплаквания от остра, спонтанна, пароксизмална болка. Атаката се провокира и от термични и механични стимули. Типична е нощната болка. Атаката може да продължи до час или повече, светлите интервали са кратки (минути). Продължителността на пристъпа постепенно се увеличава, а светлите интервали се скъсяват. Болката излъчва по клоните на тригеминалния нерв. Пациентът не може да посочи точно причинния зъб. Има анамнеза за симптоми на частичен пулпит, най-често поради кариес.

Възможна травма, подготовка, пломба, протезиране.

По време на прегледа може да се открие кариозна кухина, пломба, непокътната зъбна корона, изкуствена корона и зъбът може да бъде на етап лечение. Във всеки случай пулпата не комуникира с кариозната кухина. Проучването на дъното на кухината е болезнено. Реакцията на термометрията е рязко положителна. Болката продължава след отстраняване на дразнителите. Перкусията е отрицателна или слабо положителна (вертикална). Електрическата възбудимост на пулпата се намалява до 30-40 μA. Диференциалната диагноза се основава на основните симптоми: спонтанни атаки на болка, които се увеличават с времето; намалена електрическа възбудимост на пулпата.

Гноен пулпит.Оплаквания от остра, пулсираща, непоносима болка. Атаките са продължителни. Освен това болката не изчезва напълно, а отшумява само за кратък период от време (минути). Влошава се от горещи (топли) условия. Характерно е намаляване на болката от студ. Дразненето се разпространява в околните области и излъчва по клоните на тригеминалния нерв, така че пациентът не посочва зъба-причинител. В анамнезата, като правило, причинната болка първоначално е краткотрайна, след това спонтанна, пароксизмална и нощна. Развитие на пулпит от 1 до 3 дни.

Проверката може да разкрие разнообразна картина. По-често има кариозна кухина със значителни размери или пломба. Зъбът е в етап на лечение, рядко интактен, което зависи от пътя на инфекцията. Отговорът на термичните стимули се характеризира с намаляване на болката от прилагането на тампон, навлажнен със студена вода. Сондирането на дъното на кухината е безболезнено. Пулпната камера е затворена. Перфорацията на дъното на кариозната кухина води до появата на капка гной и намаляване на интензивността на зъбобола. Вертикалната перкусия на зъба е болезнена в резултат на перифокално възпаление в пародонта. Електрическата възбудимост на зъба е намалена до 60 μA. Рентгенографията не показва промени в апикалния периодонциум. От външната страна общо състояниеМоже да има раздразнителност и умора – резултат от безсънна нощ. Необходимо е да се диференцира гноен пулпит от гноен периодонтит и невралгия. Водещи признаци в диагностиката са признаци от пулпата: пароксизмална болка, облекчена от студ. Електрическата възбудимост на пулпата е намалена, но частично запазена.

Хроничен пулпит.Причинна болка в зъба (от термични, механични стимули). След елиминиране на фактора болката не изчезва и продължава известно време. Естеството на усещанията е болезнена болка, строго локализирана. Пациентът лесно посочва болния зъб. По време на изследването реакцията към сондиране и термометрия е положителна. Електрическата възбудимост на зъба е намалена.

Хроничен (фиброзен) пулпит.Оплакванията се характеризират с появата на болезнена болка след излагане на термични дразнители (например студени, горещи или механични фактори - хранителен болус, навлизащ в кариесната кухина). След елиминиране на дразнещия фактор болката продължава няколко минути. Анамнезата показва появата на кариозна кухина, може да е извършено лечение или протезиране. При преглед най-често се определя кухина със значителни размери, пълна с кариозен дентин. Зъбът може да е пломбиран или лечението на кариеса да не е приключило. Ако има кухина, сондирането на дъното е рязко болезнено в една точка. В този случай може да се появи капка кръв, ако има комуникация между кариозната кухина и пулпната камера. Зъбът реагира на студ и болката не изчезва веднага след отстраняване на дразнителя. Перкусията на зъба е безболезнена. Електрическата възбудимост на пулпата се намалява до 20-30 μA. На рентгенограмата няма промени в пародонталната фисура, може да се установи комуникация между кариозната кухина и пулпната камера. Простият хроничен (фиброзен) пулпит трябва да се диференцира от кариеса. Водещият симптом е причинна болка, която продължава след елиминиране на дразнещия фактор.

Хроничен хиперпластичен пулпит.Оплаквания от болезнена болка от механични и термични стимули. Чувство чуждо тялоили растеж на меките тъкани в зъба. Механичният стрес, включително хранене и миене на зъбите, причинява кървене. Историята може да включва остри болкиот дразнители, както и болка, която възниква спонтанно (пароксизмална). Зъбът може да се лекува от кариес или пулпит, но лечението не е пълно.

При преглед винаги се открива кариозна кухина, изпълнена с розова или сива гранулационна тъкан. Сондирането е болезнено в различна степен и причинява кървене от хиперпластична тъкан. Реакцията на термометрията може да бъде повече или по-слабо изразена. Перкусията на зъба обикновено е безболезнена, но в някои случаи е чувствителна. Електрическата възбудимост на пулпата варира в широки граници от 2 до 20 μA. Рентгенографията разкрива широка връзка между кариозната кухина и кухината на зъба. Може да няма промени в периодонталната фисура, по-рядко се открива костна резорбция в областта на върха на корена. В този случай се диагностицира хроничен пулпит, усложнен от периодонтит.

Необходимо е да се извърши диференциална диагноза с растежа на интерденталната папила в кариозната кухина или растежа на съединителната тъкан от пародонта през перфорацията на дъното на зъбната кухина. Растежът на интерденталната папила в кухината на зъба се случва само когато е локализиран на апроксималната повърхност. Когато се опитате да преместите сондата около шийката на зъба, образуванието се изтласква от кариозния дефект. Рентгенографията не разкрива анастомозата на кариозната кухина с пулпната камера. В клиниката има случаи, когато хиперплазията на гингивалната папила и зъбната пулпа се комбинират. Растежът на съединителната тъкан през перфорационния отвор в дъното на пулпната камера се диагностицира въз основа на рентгенова снимка: резорбция на дентина в областта на бифуркация или трифуркация.

Хроничен улцерозен пулпит.Болката е болезнена по природа и възниква от термични и механични стимули. Попадането на хранителен болус в зъб предизвиква усещане за болка и подуване. Има неприятна миризма, особено при „изсмукване от зъба“. Анамнезата включва както причинна, така и спонтанна остра пароксизмална болка. Често се открива незавършено лечение на зъбите. При изследване често се установява кариозна кухина, комуникираща с пулпната камера. Въпреки това, кухината може да бъде затворена. Болезнено дълбоко сондиране на коронарната пулпа. При излагане на термични дразнители се появява болезнена болка, която не изчезва след отстраняване на дразнителя. Перкусията на зъба е безболезнена, рядко леко чувствителна. Електрическата възбудимост на пулпата е намалена до 40 μA. Рентгенографията често показва връзката между кухината на зъба и кариозния дефект. Не се установяват промени в пародонталната фисура.

Язвеният пулпит трябва да се диференцира от хроничния (фиброзен) пулпит. Основните диагностични признаци са лека болка при повърхностно сондиране и електрическа възбудимост над 40 μA. Диагнозата на пулпит, възникващ в пломбиран зъб, е трудна. На първо място са болезнена болкаот термични дразнители, намалена електровъзбудимост, радиологично непокътнат пародонт.

Некроза на пулпа (гангренозен пулпит).Оплаквания от болезнена болка от термични (особено горещи) и механични стимули. Попадането на хранителен болус в зъба предизвиква усещане за пълнота. Характерна е неприятна миризма, особено при "изсмукване от зъба", възможна е промяна в цвета на зъба. Анамнезата включва както причинна, така и спонтанна остра пароксизмална болка. Често се открива, че лечението на зъбите не е завършено.

При изследване на зъба се идентифицира кариозна кухина, широко комуникираща с пулпната камера. Болезнено дълбоко (в кореновите канали) сондиране. При излагане на термични дразнители се появява болезнена болка, която не изчезва след отстраняване на дразнителя. Перкусията на зъба е безболезнена или леко чувствителна. Електрическата възбудимост на пулпата е под 60 μA. Рентгенографията разкрива широка комуникация на кухината на зъба и кариозен дефект. В 30% от случаите се откриват промени в пародонта под формата на костна резорбция в апикалната област. Диагнозата на пулпит на пломбиран зъб е трудна. Значителни симптоми са болки от термични стимули (особено горещи), намалена електрическа възбудимост.

Гангренозният пулпит трябва да се диференцира от хроничния периодонтит. Основните диагностични признаци са болезнена болка в отговор на термични стимули, болезнено дълбоко сондиране, електрическа възбудимост от около 60 μA.

Дегенерация на пулпата (конкретен пулпит).Оплаквания от краткотрайни остри пристъпи на болка в зъба, възникващи при внезапни движения на главата, което е свързано с образуването на минерализирани дентиноподобни включвания в пулпата - дентикули. Заболяването може да продължи месеци или дори години. Симптомите се увеличават или намаляват с течение на времето в зависимост от местоположението на дентикула (свободен, париетален, в устията на каналите).

При преглед зъбът е интактен, няма абразия поради високата минерализация на тъканите, но е възможна повишена абразия на емайла и дентина. Зъбците често се образуват на фона на пародонтит, особено при тежки дистрофични нарушения. Сондирането на открития дентин и термометрията на зъба могат да бъдат болезнени поради хиперестезия на откритата тъкан. Перкусията е безболезнена. Електрическата възбудимост на зъба е нормална или намалена (20 μA). Промяната на позицията на главата провокира краткотрайна болка. Описан е „симптомът на стола”: когато пациентът е седнал, накланянето на облегалката на зъболекарския стол назад причинява болка в зъба (този тест е противопоказан при пациенти с съдови заболявания, нарушения на вестибуларния апарат и др.). Рентгеновото изображение разкрива зони в кухината на зъба, които се характеризират с наличие на плътни включвания. Последните често са единични, могат да лежат свободно или да са прикрепени към стените. Границите им са ясни, гладки или замъглени. В някои случаи дентикулите запълват цялата кухина на зъба.

Конкретният пулпит трябва да се диференцира от острия пулпит, който се характеризира с бързо нарастване на клиничните прояви. Трудно е да се направи разлика между симптомите на дегенерация на пулпата и тригеминалната невралгия. Въпреки това, невралгията се характеризира с наличието на тригерни зони, които липсват при пулпит.

Обостряне на хроничен пулпит.Оплаквания от остра, спонтанна, пароксизмална болка. Атаката се провокира от термични и механични стимули. Типична е нощната болка. Продължителността на пристъпа постепенно се увеличава, светлите интервали се скъсяват, появяват се оплаквания от остра, пулсираща, нетърпима болка, която не изчезва напълно, а отшумява само за кратко време (минути). Обикновено облекчаване на болката от настинка. Дразненето се разпространява в околните области и излъчва по клоните на тригеминалния нерв, така че пациентът не посочва зъба-причинител. Анамнезата отбелязва оплаквания, характерни за хроничния пулпит: каузална болка, бавно затихваща болка.

При преглед може да се открие кариозна кухина, пломба, непокътнат зъб или изкуствена корона. Зъбът може да се лекува. Може да има връзка между кариозната кухина и пулпната камера. Проучването на дъното на кухината е болезнено. Реакцията на термометрията е рязко положителна. Възможна е ситуация, когато реакцията на термични стимули се характеризира с намаляване на болката от прилагане на тампон, навлажнен със студена вода. Вертикалната перкусия на зъба е безболезнена или чувствителна в резултат на перифокално възпаление в пародонта. Електрическата възбудимост на пулпата се намалява до 40-60 μA. Рентгенографията не показва промени в апикалния периодонциум. Изключение е усложнението на пулпит с периодонтит, което може да бъде придружено от костна резорбция в периапикалната област на корена.

Необходимо е да се разграничи обострянето на хроничния пулпит от остри формипулпит, гноен периодонтит, невралгия. Водещите симптоми при диагностицирането са болезнена причинно-следствена болка в анамнезата, нейният пароксизмален характер в момента. Електрическата възбудимост на пулпата е намалена, но частично запазена.

Хидирбегишвили О.Е.,
зъболекар, завършил ССМИ през 1978г.
собственик на дентална клиника “Дентстар”,
Тбилиси, Грузия

Съвременната ендодонтия е постигнала достатъчно високо ниворазработки в областта на етиологията, клиниката и лечението на патологиите на пулпата, но колкото и да е странно, все още не е създадена класификация на заболяванията и патологичните процеси на пулпата, която да отговаря напълно на изискванията на клиницистите. Класификацията на СЗО, която разглежда следните заболяванияпулп:

К 04 Болести на пулпата и периапикалните тъкани МКБ-10
K04.0 Пулпит
K04.1 Некроза на пулпа
Гангрена на пулпата
K04.2 Дегенерация на пулпа
Зъбчета
Калцификации на пулпа
Пулпови камъни
K04.3 Неправилно образуване на твърда тъкан в пулпата
Вторичен или неправилен дентин

Имайки, разбира се, много предимства, той все още не е лишен от определени недостатъци. На първо място, в класификацията на СЗО е трудно да се определят основните признаци на някои патологии (етиология, клинична картина, диагноза, лечение и т.н.), което позволява на лекаря лесно да ги диагностицира в клиниката като нозологична форма и да избере подходящ метод на лечение. Всъщност от всички патологии, предложени в класификацията на СЗО, според мен само пулпитът и некрозата на пулпата могат да бъдат класифицирани като заболявания на пулпата, докато останалите не са нозологии, които могат да бъдат диагностицирани в клиниката, а само определени патологични процеси. Скъпи колеги! Необходимо е да се разбере, че болестта и патологичният процес не са идентични понятия. В отговор на увреждащото въздействие на патогенен фактор, тялото реагира с комбинация от патологични и защитно-адаптивни реакции. Тези краткотрайни реакции могат да се развият на различни нива на тялото: молекулярно, клетъчно, тъканно, системно и т.н., като постепенно се превръщат в патологични процеси. Често един или повече патологични процеси с различни клинични прояви (симптоми) водят до трайно нарушение на функционирането на организма и появата на заболяване.

По същество едно заболяване е резултат от няколко патологични процеса, но не във всички случаи патологичните процеси водят до появата на болестта. Ярък пример за това е хиперемията на пулпата, която се отнася до кръгови реактивни или патологични промени в пулпата. Хиперемията, като правило, е следствие от въздействието на различни дразнители върху зъбната пулпа, които увеличават притока на кръв в нея, което води до прекомерен натиск върху нервните влакна, което от своя страна причинява лека болка. Всъщност хиперемията е лека възпалителна реакция, която в една или друга степен е характерна за различни форми на кариес, а също така се открива при препариране на кариозна кухина, патологична абразия, различни пародонтални заболявания и др. Тъй като възпалителните реакции в пулпата се развиват много преди нейното действително увреждане, при навременно елиминиране, например, на кариозен процес, хиперемията ще изчезне дори без третиране на пулпата с терапевтични тампони. Ако кариозният процес не се лекува, той преминава в остро или хронично възпаление на пулпата. Следователно хиперемията е само един от етапите на възпалително-репаративния процес, възникнал като реакция на действието на патогенен фактор, а не независима нозология. Освен това, като се използват само обикновени клинични методиизследване, хиперемията е почти невъзможна за диагностициране в условията на масов прием на пациенти. На тази основа смятам, че е оправдана тактиката на немските учени, които не разграничават хиперемията на пулпата като нозология в нито една класификация, считайки я за проблематична както от диагностична, така и от патогенетична гледна точка. В същото време е логична тактиката на специалистите на СЗО, които по някаква причина считат хиперемията за нозология и я класифицират като възпалителни заболявания на пулпата (пулпит).

Що се отнася до дегенерациите на пулпата и неправилното образуване на твърди тъкани в пулпата, считам, че те също не трябва да се идентифицират нито със заболявания на пулпата като цяло, нито с възпалителни заболявания на пулпата. Зъбците и калцификатите често се срещат при различни патологии на пулпата, но причинно-следствените връзки са трудни за установяване. Важно е също така, че често се наблюдават калцификати и зъбци промени, свързани с възрасттапулпите и тяхното присъствие практически не оказват влияние върху избора на метод на лечение. Те често се диагностицират на рентгенови лъчипри пациенти, които практически нямат оплаквания, въпреки че хирургическа интервенция се извършва само в случай на обостряне на възпалителния процес. Американски учени твърдят, че има положителна връзка между калцификацията на пулпата и нейната патология, особено при дълъг ход на патологичния процес. Въз основа на дългогодишната практическа дейност бих искал да отбележа, че не зъбците и калцификатите са причина за патологични процеси в пулпата, а напротив, тяхното образуване често е свързано с развита патология. Мнението на някои клиницисти, че болката в зъба уж възниква поради компресия на нервните окончания от зъбци и калцификации, а не в резултат на директното прогресиране на възпалителния процес в пулпата, не беше оправдано. В тази връзка методът за изкуствено движение на зъбците, предложен от I. O. Novik, заслужава внимание по свой начин. Като млад специалист се опитах да приложа този метод на практика, но след многократно рязко спускане на стола с пациента, движението на разхлабените зъбци не се случи, но загубата на съзнание на пациента ми донесе много проблеми!

Също така е трудно да се съгласим с концепцията за „неправилно образуване на твърди зъбни тъкани“ като обозначение на специфична нозология, тъй като майката природа не прави нищо лошо. Заместващият или неправилният дентин не е неправилно образуване на твърди тъкани в пулпата, а образуваните защитно-адаптивни слоеве на кариозния процес. Не заместващият дентин е патологичен, а неговото образуване възниква в отговор на патологията. Съвременна наукавсе още няма точни данни за механизма на образуване на заместващ дентин и неговия патологичен ефект върху зъбната пулпа. Въпреки това можем да кажем с увереност, че тъй като образуването му е свързано със защитно-адаптивни процеси и като цяло не застрашава жизнената активност на пулпата, няма смисъл изобщо да се диагностицира тази патология. Важно е също така, че информацията за наличието на заместващ дентин е по-важна при диагностицирането на прогресиращи форми на кариес и атрофия на пулпата, но не и на пулпит. Освен това все още не е идентифицирана специфична нозологична форма на заболяване на пулпата, чиято диагноза поне косвено отразява неадекватното образуване на заместващ дентин.

Въз основа на всичко казано, бих искал да предложа на вниманието на моите колеги класификация на заболяванията на пулпата, която взема предвид изброените по-горе недостатъци:

1. Пулпит
3. Интрапулпален гранулом
2. Некроза на пулпата
4. Исхемия на пулпата

На първо място, заслужава внимание фактът, че болестите на пулпата отсъстват от списъка на заболяванията. злокачествени новообразувания, въпреки че има данни за възможността за тяхното метастазиране в зъбната пулпа. В литературата е описан случай, при който нарушената чувствителност и образуването на огнище на разрушаване на костната тъкан в областта на корените на зъбите се оказва първият признак на левкемия.

Нека разгледаме по-подробно клиничните прояви на нозологиите, с които е допълнена класификацията. Интрапулпалният гранулом е една от редките форми на заболяване на пулпата, която възниква по неизвестни (идиопатични) причини. Има и други имена за тази нозология (вътрешен гранулом, вътрешна резорбция и т.н.), но считам за най-подходящия термин, използван в класификацията. Интрапулпалният гранулом се характеризира с превръщането на пулпата в една или друга част от нея в гранулационна тъкан, която, докато расте, резорбира твърдите тъкани на зъба от страната на пулпната кухина. Предпочитаната му локализация са зони близо до устието на кореновия канал и по-рядко в средата на корена на зъба. В процеса на прогресия основно се резорбират пулпата и кореновият дентин, които са едно цяло. функционален орган(комплекс дентин-пулпа). Ако процесът не се стабилизира, патологията се разпространява в зъбната тъкан около корена (пародонтиум). Важно е да се отбележи, че патологичният процес спира само след смъртта на пулпата, тъй като за резорбцията на твърдите тъкани са необходими жизнеспособни клетки. Този факт още веднъж потвърждава, че тази патология принадлежи специално към заболяванията на пулпата, а не на периапикалните тъкани (например пародонтит). Въпреки факта, че интрапулпалният гранулом се характеризира с продължителен ход на възпалителния процес, в резултат на което много клиницисти го класифицират като пулпит, тази нозология се различава значително от последната по тежестта на увреждането на зъбните тъкани. В допълнение, идентифицирането на тази нозология в класификацията на пулпните заболявания е оправдано от особеностите на нейната диагноза и използваните методи на лечение (виж по-долу).

Що се отнася до предложената нозология „исхемия на пулпата“, тя също е едно от рядко диагностицираните заболявания. Характеризира се с нарушаване на кръвотока в кореновата част на канала поради запушване на апикалните съдове на пулпата, в резултат на което възникват исхемични процеси в пулпата. В този случай стените на капилярите са повредени и червените кръвни клетки се вливат в тъканите. Хемоглобинът се превръща в хомогенно гранулирано вещество, което замества пулпната тъкан. В крайна сметка всички клетки изчезват и остава само хомогенен материал. Поради нарушен кръвен поток, клетките не могат да навлязат в тъканта, така че нервите, кръвоносните съдове и фибробластите претърпяват дегенерация при липса на възпалителен отговор. Дори да има бактерии, няма приток на кръв, който да реагира на тях. В такива случаи от пулпата остава само колагенова „рамка” и при нейното екстирпиране се получава некървящ, плътен материал с формата на пулпа. Клинично това явление се нарича "фиброзна пулпа".

Важно е да се отбележи, че исхемията на пулпата и интрапулпалният гранулом, заедно с други патологии, се вземат предвид от много клиницисти при класификацията на реактивните промени в пулпата. Считам, че такава тактика е доста проблематична, тъй като, за разлика от други патологии, разглеждани в тази класификация, предложените заболявания на пулпата имат изразени етиологични, клинични, морфологични прояви и, което е особено важно, лесно се откриват в клиниката с помощта на конвенционални диагностични методи и по време на лечението им понякога се използва специални методи. Например, интрапулпалният гранулом лесно се диагностицира радиографски и при лечението му се използва специална тактика на обтурация на канала. Диагнозата „исхемия на пулпата” се поставя въз основа на обективни данни от откритата фиброзна пулпа, отстранена не от кариозен зъб, при който възникването й често е свързано с инфекциозни кариозни процеси, а в резултат на депулпация по ортопедични показания на непокътнат, но очевидно наранен преди това зъб. Съгласете се, че в в такъв случай, като се има предвид причината за оперативната интервенция и обективното състояние на екстирпираната пулпа, е просто нелогично да се поставя различна диагноза. Разгледаните клинични прояви направиха възможно класифицирането на тези нозологии като заболявания на пулпата.

Ако предложените иновации бъдат приети, тогава ще е необходимо леко да се промени класификацията на реактивните промени в пулпата или патологичните процеси на пулпата, които в този случай ще изглеждат така:

I. Алтернативни промени

1. Вкаменяване.
2. Фибриноидни промени
3. Хиалиноза на пулпата
4. Амилоидоза на пулпата
5. Мукоиден оток
6. Хидропична и мастна дегенерация на одонтобласти

II. Дисциркулаторни промени

1. Хиперемия на пулпата
2. Интрапулпални кръвоизливи
3. Тромбоза и емболия на пулпни съдове
4. Подуване на пулпата

III. Адаптивни процеси

1. Атрофия на пулпата
2. Образуване на зъбци и калцификации на пулпата
3. Фиброза (фибросклероза) на пулпата.
4. Образуване на заместващ дентин

IV. Функционален дефицит на пулпа

За разлика от съществуващата класификация на реактивните промени в пулпата, модернизираната не включва нозологиите „некроза на пулпата“, „интрапулпарен гранулом“ и „исхемия на пулпата“, тъй като те се класифицират като заболявания на пулпата. Важно допълнение, според мен, е разглеждането в раздела „адаптивни процеси“ на моделите на образуване на заместващ дентин и калцификации на пулпата.

В същото време бих искал да се спра по-подробно на четвъртия раздел на класификацията „функционален дефицит на пулпа“, предложен вместо раздела „интрапулпарни кисти“, който разглежда интрапулпарния гранулом. Обикновено функционалната пулпна недостатъчност е преходно състояние, което се развива под въздействието на различни екзогенни и ендогенни фактори. Подобно състояние често се среща при пилоти при изкачване на височина, при водолази при гмуркане на дълбочина, стрес, хипертонияи т.н. Това състояние се характеризира предимно с пристъп на зъбобол (бароденталгия), особено при лошо лекувани зъби. Понастоящем патогенезата на развитието на бароденталгия е добре известна и се причинява от нарушение на регулирането на налягането в газосъдържащите кухини на тялото. В този случай в пулпата се наблюдават хиперемия, липса на електрическа възбудимост и дегенеративни промени, които могат да причинят различни патологии. Въз основа на това считам тактиката на V.I. Lukyanenko, който счита функционалната недостатъчност на пулпата в клиничната и морфологична класификация на пулпит, за неоснователна, тъй като в клиниката по правило това не е функционална недостатъчност на самата пулпа, която се диагностицира, но различни патологиикоито могат да възникнат в резултат на неговото влияние. Ето защо считам, че разглеждането на този патологичен процес в предложената класификация е оправдано.

Останалите форми, разгледани в класификацията, са доста информативно обхванати в научната литература, така че няма смисъл да ги разглеждаме подробно в тази публикация. В същото време трябва да се отбележи, че всички тези патологични процеси практически не се откриват в клиниката, тъй като те се диагностицират само чрез морфологични методи на изследване, които не се извършват в условия на масово приемане на пациенти, следователно тази класификация, за разлика от класификациите на болестите на пулпата, е патологоанатомичен и има чисто научен интерес.

Скъпи колеги! В заключение каня клиницисти и всички заинтересовани колеги да участват в обсъждането на новата версия на класификацията на заболяванията и патологичните процеси на пулпата и възможността за нейното използване в клиничната практика. С благодарност ще приема и ще взема предвид всички изпратени от Вас изменения и препоръки ( [имейл защитен]).

Литература
1. Tronstad L.. Клинична ендодонтия - MEDpress-inform, 2006 - P. 37.
2. Коен, С., Р. С. Бърн; Пътища на пулпата, Mosby, St. Луис 1984.- С. 322
3. Seltzer S. Bender J.R. Зъбната пулпа. Съображения при дентални процедури. – Филаделфия, PA САЩ: Zippincot, 1984.
4. Йорданишвили А.К., Ковалевски А.М. Ендодонтия плюс – Санкт Петербург, 2001 – С.28, 28, 22
5. Helwig E., Klimek J., Attin T. Терапевтична стоматология. – Лвов: ГалДент, 1999.-С. 228, 57
6. Хидирбегишвили О. Е. Съвременна кариесология. – Москва: Медицинска книга, 2006 г. - С. 134.
7. Международна класификация на стоматологичните заболявания ISD-DA, СЗО, Женева, 1995 г
8. Интернет: Патологична анатомияпулпа и пародонтоза – Wikipedia
9. Иванов В. С., Урбанович Л. И. Възпаление на зъбната пулпа - Медицина, 1990 г.

K04.3 Неправилно образуване на твърда тъкан в пулпата

Зъбчета, петрификация на пулпата

K04.2 Дегенерация на пулпа

K04.1 Некроза на пулпа

K04.0 Пулпит

K04.00 Първоначално (хиперемия)

K04.01 Остра

K04.02 Гноен (абсцес на пулпа)

K04.03 Хронична

K04.04 Хронична язва

K04.05 Хронична хиперпластична (пулпа

K04.08 Други уточнени пулпити

K04.09 Пулпит, неуточнен

Гангрена на пулпата

K04.4 Остър апикален периодонтит от пулпозен произход

Остър апикален периодонтит

K04.5 Хроничен апикален периодонтит

Апикален гранулом

K04.6 Периапикален абсцес с фистула

K04.60 Комуникация (фистула) с горната челюст

K04.61 Има връзка (фистула) с носната кухина

K04.62 Има връзка (фистула) с устната кухина

K04.63 Има връзка (фистула) с кожата

K04.69 Периапикален абсцес с фистула, неуточнен

K04.7Периапикален абсцес без фистула

K04.8Коренова киста

K04.80 Апикално и странично

K04.81 Остатъчен

K04.82 Възпалителни парадентални

K04.89 Киста на корена, неуточнена

K04.9Други и неуточнени пулпни и периапикални заболявания

фекална тъкан

Болести на пулпата и периапикалните тъкани (според нашите

терминология – пародонтоза) са представени в една

раздел, който подчертава етиопатогенетичната връзка на тези

заболявания, а оттам и общото лечение.

Като се има предвид подробно класификацията на СЗО, трябва да се посочи

към глобалния си подход. Покрива всички опции

възможни промении клинични прояви като при

пулпа и пародонт.

По решение на Задължителната здравноосигурителна каса

(задължителна медицинска застраховка) всички региони на страната трябва да преминат към регистрация на заболяването

Според международна класификациязаболявания

(ICD) 10-та ревизия като единен нормативен документ.

Класификацията на СЗО включва всички нозологии на пулпит,

които се използват в нашата класификация. Пикантен

фокален и дифузен пулпит от нашата класификация в

напълно съответства на остър (K04.01) и гноен

(K04.02) според класификацията на СЗО и хронични, фиброзни,

хипертрофичен (пролиферативен) и гангренозен пулпит

Хронична (K04.03), хронична язва

(K04.04), хронична хиперпластична (пулпа

полип) (K04.05).

Класификацията на СЗО въведе 3 допълнителни нозологии:

K04.08 - други уточнени пулпити и K04.09 - неуточнени

ny, които не изискват коментари. Но нозология K04.00 -

начален пулпит (хиперемия) - изисква внимание.

Основно възниква възпалителният процес в пулпата

същото като в другите съединителни тъканитяло.

Въпреки това, структурните характеристики са почти пълно отсъствие

колатерална циркулация и топография – местоположение

вътре в упорита кухина - дайте поток

възпалението има редица характерни черти. И така, по време на ексудация

вътрепулпното налягане се увеличава, което се влошава

кръвообращението, а при недостатъчна мрежа от колатерали това

води до тъканна хипоксия и аноксия и локална некроза.

На свой ред, некротизираща тъкан, освобождавайки продукти

гниене, повишава пропускливостта на тъканите, което води до по-нататъшно

разпространение на възпаление. С нагнояване и узряване

микроабсцес процес става необратим. Така

Така пулпата може постепенно да стане некротична.

При възпаление на пулпата кръвоносните съдове първо се стесняват, но

много бързо този процес отстъпва място на дългосрочна експанзия

Дилатация. Това води до забавяне на тока

кръв, последвана от ексудация

и освобождаването на неутрофили

Остър пулпит,освен това се характеризира с увеличение

активността на ензимите, участващи в окислителните

редукционни процеси - алкална фосфатаза и,

особено сукцинат дехидрогеназа, цитохром оксидаза.

При остро възпаление има първоначално освобождаване на поли-

морфонуклеарни неутрофили (PMN) и след това моноцити

(макрофаги), което в крайна сметка води до левкоцитна инфилтрация,

първоначално фокална, а след това дифузна.

Разликата е клинични формиостър пулпит, причинен от

разнообразие от реакции, участващи във възпалителни

процес. Обикновено остро възпаление на пулпата

протича по хиперергичен тип, т.е. има имунен

основа (алергично възпаление). В същото време водещата роля

принадлежи имунни комплекси, установяване на

клетъчни мембрании активиране на системата на комплемента

с освобождаване на възпалителни медиатори.

Резултатът от остър пулпит може да бъде възстановяване,

некроза на пулпа и преход към хронична форма.

Възстановяване на пулпата в нормално състояние с

навлизане на микроорганизми през кариозната кухина

невъзможен. Въпреки това, когато терапевтични ефекти, включително

индиректно покритие, нормализиране на състоянието на пулпата

възможно на етапа на хиперемия.

Хронично възпаление на пулпатанай-често става

резултат от остър пулпит. Въпреки това, хроничният ход

процесът е възможен от самото начало. Признаци на прехода

преобладава острото възпаление в хронична форма

в ексудата на лимфоцитите и плазмените клетки и

също и пролиферацията на фиброзни структури. В пулпната тъкан

открити са области на клетъчен разпад, ограничени

левкоцити по периферията, които се редуват с полета

гранулационна тъкан с лимфоидни клетки.

Хроничният хипертрофичен пулпит се характеризира с

пролиферация на фиброзни структури, хиалиноза на колагенови влакна,

следи от кръвоизливи При тази форма на възпаление е възможно

покълване на епителни клетки от гингивалната лигавица

При хроничен гангренозен пулпит,

огнища на разпад на тъканите, които са отделени от подлежащите възпалени

демаркационен вал на пулпа от гранулиране

тъкани. Образуването на области на некроза на пулпата по време на хроничен

гангренозен пулпит обикновено се предшества от образуването

микроабсцеси на пулпа и области на левкоцитна инфилтрация

в подлежащия слой.

Както вече беше отбелязано, класификацията трябва да помогне

показват, че при избора на метод на лечение е важно да се знае

състояние на пулпа. Междинно състояние между пулпит

и некрозата е възпаление, но може да бъде

както произнесени, така и начални. Първият изисква премахване

пулпа, докато при първоначално възпаление (обратимо),

използвайки лекарства, можете да постигнете

Нозология K04.00 - начален пулпит (хиперемия)- Как

пъти отразява състояние, което изисква лечение без

отстраняване на пулпа.

Клинична класификация на пулпните и периапикалните заболявания

фекална тъкан не може и може би не трябва да покрива

цялото разнообразие от клинични и морфологични промени.

Има за цел да даде обща представа

за болестта, определят подходите за диагностика и подбор

метод на лечение. Основна цел на клиничната класификация

Определяне на правилна терминология

характеризират признаците и етапите на патологичния процес

и се използва при комуникация между специалисти.

10.2.2. Клинична изява на пулпит

Пулпитпървоначална (хиперемия) (K04.00). Пациентът отбелязва

бързо преминаваща болка от механични, температурни

и възникнали химически дразнители 2-3

преди дни Няма анамнеза за спонтанна болка, но

понякога се появява „усещане за зъби“. При прегледа се установява

дълбока кариозна кухина, чувствителна към сондиране.

Реакцията на излагане на температурни стимули продължава

за кратко (няколко секунди). Праг на чувствителност

пулпата не се променя. Зъбът никога преди не ме е болял. Диференциал

диагностика се извършва с дълбок кариес.

Остър пулпит(K04.01). Пациентът се оплаква от продължително

болка от всички видове дразнители, нощни и спонтанни

болка. Първо, интервалите между атаките

дълги, а след това се скъсяват. При

възпаление на пулпата в кътниците, болка по време на атака може

излъчват към слепоочието, ухото, зъбите антагонисти. При преглед

дълбока кариозна кухина с голям брой

размекнат дентин, а при отстраняването му може да има

кухината на зъба се отваря. Индикаторите за EDI са намалени и

първоначално, когато процесът е локализиран в областта на един хълм,

числата понякога се различават: на един хълм текущата сила е 25-40

µA, на други - в нормални граници. Когато се разпределят

процес за цялата пулпа, индикаторите намаляват на всички могили.

Гноен пулпит(абсцес на пулпа) (K04.02). Маркирани

оплаквания от интензивни спонтанни, излъчващи

заядлива болка, нощна болка, продължителна болка от дразнители. Понякога

има увеличение на атаките от високи температури и тяхното краткосрочно

спиране на настинката, което се квалифицира от някои

това е вярно, тъй като серозният ексудат се превръща в гноен

през първите 6-8 ч. Прагът на възбудимост на пулпата се намалява до

30-50 µA. Пациентът може да посочи, че зъбът се притеснява и

преди, но болката беше по-малко интензивна и не толкова

дълготраен. Понякога обаче болката е почти непрекъсната

пациентът ясно посочва кратки периоди от нея

намаляване. При преглед се открива дълбока кариозна кухина

кухина с голямо количество размекнат дентин.

Сондирането е болезнено, но кухината на зъба не се отваря.

Обикновено няма реакция от пародонта

или слабо изразени: перкусия на зъба и палпация по него

преходна гънка, съответстваща на върха на корена, като правило,

безболезнено, но може да е чувствително. въпреки това

с неоформен коренов връх, поради

премахване на токсините и отпадъчните продукти от пародонта

микроорганизми, има бурна реакция от

пародонта: болка при перкусия, палпация, хипере-

Мия на лигавицата по преходната гънка. Понякога могат

може да има изразено подуване, нарушение на общото състояние.

Рентгенологично няма промени в пародонталните тъкани

се наблюдават.

Диференциална диагнозаизвършва се с лицеви

болка, предимно при възпаление на тригеминалния нерв.

При херпес зостер е възможна излъчваща болка,

възпаление на гингивалната папила - папилит.

Папилитът възниква с дълбока пародонтална карина,

в които се натрупва и расте плака

гранулационна тъкан. В този случай понякога има гърчове

оформена болка, характерна болка при сондиране

NI. При извършване се изключва възпаление на гингивалната папила

щателен кюретаж. Обикновено след едно третиране

и старателно измиване на зъбите, болката не се повтаря или

са значително намалени.

Сериозен проблем по отношение на диференциалната диагноза

пръчки представляват невралгична болка, поради

изгаряне на тригеминалния и други черепни нерви

(стомалгия), когато болката се излъчва към един или друг зъб.

По настояване на пациента и поради несигурност на лекаря, т.к

зъбите понякога остават без пулпа, но тъй като това не облекчава болката,

след това в бъдеще те често се отстраняват. Пациентска такса за

грешното действие на лекаря е премахването

само един, но много зъби от едната страна. Възможен

и обратната картина се получава при недиагностицирано възпаление

Разрушаването на пулпата, особено на зъба под короната, се приема като

невралгия и провеждане на продължително и неуспешно лечение с

употребата на аналгетици, Tegretol и други лекарства.

Диагнозата пулпит се поставя въз основа на идентифициране на скрит

тази кариозна кухина, определяща реакцията на зъба към

студени и горещи дразнители, пулп EDI индикатори.

При съмнение за невралгична болка да се изясни

характер. Обикновено няма нощни болки или болка от

температурни стимули, но пристъпите възникват, когато

докосване на определени участъци от кожата на лицето. В такива случаи

необходимо е да се изключи наличието на скрит кариоз

кухини чрез рентгенография и определяне на прага на възбудимост

пулпа от съмнителни зъби. Ако зъбът е

под короната, тя трябва да бъде премахната. При получаване на надежден

данни за нормалното състояние на пулпата, нейното отстраняване

противопоказан. Трябва да стане правило, че ако има

лицевата болка трябва да бъде внимателно

зъбните заболявания са изключени, до отстраняването на тези, които

не може да се оттегли.

Ако подозирате възпаление на херпес зостер

пулпата се изключва чрез определяне на прага на нейната възбудимост,

реакции към температурни стимули. важно

също така вземат предвид нарушения на общото състояние на херпес.

Хроничен пулпит(K04.03). При остро възпаление

не спира, процесът става хроничен

поток, който се изразява в преобладаване на ексудат

лимфоцити и плазмени клетки. Но понякога е възможно

начален хроничен ход на процеса.

За хроничен пулпит, клинични симптоми

по-слабо изразени: пациентите по-често се оплакват от продължително

болезнена болка, умерена болка от дразнители. болка

болезнен характер възниква при движение от стаята

навън, т.е. при промяна на температурата. Обикновено пациентът

показва, че зъбът боли силно в продължение на няколко дни или седмици,

и сега се успокоих.

Обективно кариозна кухина с голям

количество размекнат дентин, но кухината на зъба,

обикновено се отваря. Сондирането е болезнено. При излагане

температура или химичен дразнител

възниква дългосрочна болка, която постепенно

утихва. Намалява се прагът на възбудимост на пулпата, но зъбът

реагира на ток по-малък от 50 μA, което показва жизненоважно

свойство на коронарната част на пулпата. Реакции от пе-

не се наблюдава риодонтиум обаче с рентгенова снимка

прегледът може да разкрие разрушителни промени

в костната тъкан на върха на корена. Диференциална диагноза

извършва се с кариес и болка в лицето.

Хроничен хипертрофичен пулпит(пролиферативен

пулпит, полип на пулпа) (K04.05). Тази форма на възпаление

пулпа, в която преобладават явленията на пролиферация.

Пациентът посочва, че зъбът преди това го е болял силно,

но в момента болката идва от поглъщане на храна.

Поради тази причина пациентът не дъвче от тази страна, което се потвърждава

изобилие от мека плака отстрани

възпален зъб. При преглед се открива кариозна кухина,

който е повече или по-малко запълнен

пулпни израстъци. Докосването на израстъка е болезнено

и е придружено от кървене. Рентгенов

разкрива се значително разрушаване на зъбната корона.

Могат да се открият промени в костната тъкан

на върха на корена.

Хипертрофичният пулпит се диференцира от пролиферацията

от бифуркация по време на перфорация на дъното на зъбната кухина.

Това се прави по време на процеса на коагулация на растежа.

Хипертрофията на пулпата обаче трябва да се диференцира

на първо място, със свръхрастеж на венците, ако има такъв

кухини от клас II.

Хроничен улцерозен пулпит(гангренозен) (K04.04) -

форма на възпаление с преобладаване на явления на промяна.

Пациентът показва болезнена болка от дразнители,

спонтанна болезнена болка, а в миналото - интензивна

спонтанна болка и от всички видове дразнители.

При преглед се установява дълбока кариозна кухина с

изобилие от размекнат дентин. С гангренозен пулпит

сондирането причинява болка на различни нива на канала:

понякога на входа на зъбната кухина, а понякога и при значителна

дълбочина на кореновия канал. Това се дължи на продължителността

поток и характер на промените в пулпата. С гангреноза-

nom пулпит се среща по-често, отколкото при други форми

изменение на пародонта - до 16-20%. Това е обяснено

продължителността на процеса и влизането в периода

не губете продукти от микроорганизми и техните

токсини. Липсата на симптоми се обяснява с наличието на пътища

изтичане на ексудат през кореновия канал.

Хроничният улцерозен пулпит се диференцира от некрозата

пулпа въз основа на откриването на жива пулпа в

коренови канали.

При разглеждане на формите на клинична проява на възпаление

целулоза, трябва да се обърне внимание на възможността за

един вариант. Ако има два или три канала в един

от тях пулпата ще е некротична, а при другата ще е възпалена.

В този случай правилната диагноза е пулпопериодонтит.

Ако тази опция няма значение при избора на лечение,

тъй като е показано лечение на коренови канали по отношение на диагнозата

създава значителни трудности. Те са свързани

с това, че пациентът реагира нееднозначно на тестове, които определят

жизнеспособност на пулпата, при наличие на изразена

симптоми (понякога подуване) на пародонтит.

Ето защо е много важно да се постави правилна диагноза

по време на лечението на пациента, тъй като в ранните етапи

възпалителният процес може да се обърне

предмет на елиминиране на източника на инфекция и излагане на

лекарства. Тази форма на възпаление

определение на МКБ 10-та ревизия, се нарича обратими

пулпит,която се характеризира с външния вид

бързо преминаваща болка при излагане на температура

дразнители, които изчезват след отстраняването им, и липсата

анамнеза за болка. С други думи, възпалението се появява за първи път,

и промените се появяват само под формата на разширяване

съдове. Трябва да се отбележи, че това състояние в

родната литература се диагностицира като дълбока

кариес, който осигурява същото лечение като обратимия

пулпит - приложение на дъното на кариозна кухина

калциев хидроксид, т.е. индиректно затваряне на пулпата.

Дефиницията „обратим пулпит“ е по-подходяща,

тъй като насочва лекаря да повлияе на пулпата

зъб, в който има морфологични изменения.

Обратно, кариесът включва нормално състояниепулп,

което включва пълнене като лечение без

поставяне на терапевтична подложка.

Необратимият пулпит, както беше посочено по-горе, се характеризира с

анамнеза за болка, поява

пароксизмална спонтанна болка, външният вид

болезнени атаки от всички видове дразнители.

Некроза на пулпа- това е последният етап от дълъг

възпаление на пулпата. Обикновено се предхожда от поредица от промени

в пулпата от остър частичен пулпит до хроничен

язвен Некрозата на пулпата е възможна и при травма

влияние. Въпреки това, независимо от причината, некроза на пулпа

води до разпространение на процеса към пародонта, въпреки че възпалението

пародонтоза е възможна и при жива пулпа.

Много хора са запознати с тази ситуация, когато страхът от зъболечение ги принуждава да отложат посещението при зъболекаря за неопределено време. Може известно време да не ви безпокои, но изведнъж се появява такъв непоносим зъбобол, че страдащият веднага се консултира с лекар. Често се поставя диагноза пулпит. Пулпитът е възпаление на нервно-съдовия сноп на зъба. Има определена класификация.

• инфекциозни;
• травматичен;
• ретрограден;
• конкрементален.

По принцип пулпитът възниква при сложен кариес, когато твърд платзъбите са много повредени. Инфекцията, разположена в кариозната кухина, допринася за възпаление на пулпата.

В допълнение, това заболяване е често възниква в резултат на лекарска грешка , например, ако пломбата е поставена лошо или пулпата е отворена небрежно по време на лечението на кариес. Зъбът може да се нарани и при удар.

Много рядко, но инфекцията може да проникне през съдовете заедно с кръв от корена.

Вътре в самия зъб може да се появи твърдо образувание, наречено зъбец. Той също така насърчава възпалението на пулпата.

Симптоми

Възпалението на пулпата е придружено от непоносима болка, която понякога отшумява. Болката е особено силна през нощта и телесната температура може да се повиши.

В началния стадий на възпаление се появява периодична болка. Напредналият стадий се характеризира с усилване на болката, която постепенно става по-продължителна и пулсираща. За хронична форма на възпаление болката е характерна само по време на обостряне. Образува се гной и ако натиснете леко болния зъб, веднага се появява болка.

Класификация

Съвременната стоматология има няколко десетки от най-много различни класификациипулпит. Това се случва, защото Има много видове увреждане на пулпата, както и начините на формирането им. Много хора определят класификацията на пулпитите по свой начин.

Следните класификации се считат за най-популярни:

• Класификация на Платонов;
• класификация по МКБ-10;
• Класификация на Gofung.

Класификация на Платонов.

В резултат на тази класификация пулпитът се разделя на следните видове и форми:

• остър (фокален и дифузен);
• хронични (фиброзни, гангренозни и хипертрофични);
• хроничен в острия стадий.

Острият пулпит се характеризира с интензивна пулсираща болка, която се появява на пристъпи. Първоначално болката е краткотрайна, но периодът на спокойствие може да продължи дълго време. Тогава възпалението на пулпата започва да прогресира, болката става по-силна и по-продължителна, а периодът на затишие – все по-кратък. Болният зъб започва да боли от взаимодействие с гореща вода.

Хроничният пулпит е бавен, почти безболезнен. Външните дразнители не смущават силно болния зъб. Цветът на зъба се променя, пулпата е значително изложена и дори можете да видите устията на кореновите канали.

Екзацербацията на хроничния пулпит има всички симптоми на острия пулпит. Единствената разлика е, че болката практически не изчезва. Външно зъбът изглежда по същия начин, както при хронично възпаление на пулпата.

Класификация по МКБ-10.

Световната здравна организация предлага следната класификация:

• възпаление на пулпата;
• заболявания на пулпата и периапикалните тъкани;
• хиперемия на пулпата;
• пикантен;
• хроничен;
• гноен, пулпарен абсцес;
• хроничен улцерозен пулпит;
• рекроза на пулпа;
• полип на пулпа;
• друг уточнен пулпит;
• неуточнен пулпит;
• неправилно образуване на твърда тъкан в пулпата;
• дегенерация на пулпата.

Тази квалификация има отличителна черта - отделна категорияидентифицирани промени в зъбната пулпа преди появата на системна болка.

Класификация на Gofung.

Най-популярната класификация на възпалението на пулпата сред зъболекарите. Той перфектно отразява всички етапи на заболяването.

Остър пулпит.

Частичен. Ако възникне остро частично възпаление, тогава промените в пулпата са напълно обратими. Ако незабавно се консултирате с лекар, веднага щом се появи болка, тогава възможно е да се излекува зъби си спести нервите.

Общ. Острото общо възпаление на пулпата се характеризира с дифузно възпаление, който изцяло покрива пулпата. Според характерните особености на острия общ пулпит почти невъзможно да се разграничи от началото на гнойно унищожаванеПоради това те прибягват до хирургично лечение.

ОТНОСНО общ гноен. Този етап се характеризира с развитие на необратима патология, поради което виталната екстирпация се счита за метод на лечение. Лекарят трябва Специално вниманиеобърнете внимание на профилактиката на пародонтозата.

Хроничен пулпит.

просто.

Хипертрофичен. Както тази, така и първата форма се лекуват успешно оперативно, като се запазват кореновите участъци на пулпата.

Гангренозен. Най-тежката форма на хронично възпаление. Лечението тук е екстирпативно. Тази форма се характеризира с максимално насищане на стените на кореновите канали с патогенна микрофлора. Лечението се провежда на няколко етапа. Това насърчава дълготрайното действие на антисептиците, които намаляват риска от усложнения след пломбиране.

Класификация по MMSI.

Тя е много подобна на класификацията на Gofung, добавят се само някои точки на обостряне на хронично възпаление на пулпата и се вземат предвид особеностите на възникване на възпаление в предварително лекуван зъб.

• остър (серозен, фокален гноен, дифузен гноен);
• хроничен (фиброзен, гангренозен, хипертрофичен);
• обостряне на хроничен пулпит (фиброзен, гангренозен);
• състояние след отстраняване на пулпа - частично или пълно.

Обостряне на фиброзен пулпит обикновено няма такъв разрушителен ефект, като обостряне на гангрена. При последния вариант степента на пародонталните усложнения е висока.

Зъбът започва силно да се съпротивлява на запълването на каналите и се появява силна болка, когато се запълни с временна пломба. Това се дължи на факта, че анаеробната микрофлора процъфтява, когато е изолирана от външната среда.

Често се случва премахването на част от пулпата да не облекчи възпалението. Това се дължи на факта, че диагнозата е поставена неправилно или е нарушена технологията на лечение. В този случай помага пълното отстраняване на зъба заедно с корените.

Така стигаме до извода, че лечението на пулпит в ранен стадий насърчава запазването на нервите, който подхранва зъба и осигурява жизнените му функции. Ето защо, при първите признаци на пулпит, трябва незабавно да се консултирате с лекар.