При консумация на храни, бедни на протеини, нивото на Hb може да спадне до 80 g/l, но при някои индивиди анемичният синдром не се развива поради едновременното намаляване на плазмения обем с червените кръвни клетки.

Анемията е нормоцитен, нормохроменс изразени анизо- и пойкилоцито-

еритроцитна клетъчна маса.

Броят на белите кръвни клетки и тромбоцитите обикновено е нормален.

Костният мозък обикновено е с нормална клетъчност или понякога хипоцелуларен с намаляване на броя на еритроидните прекурсори.

При предписване на диета, богата на протеини, анемията изчезва много бавно.

3-4 седмици след началото на лечението могат да се развият епизоди на еритроидна хипоплазия, които обикновено изчезват след прилагане на рибофлавин или преднизолон.

Окултни недостатъци (желязо, фолиева киселина, витамин Е, витамин B 12) може да се появи в периода на насищане на тялото с протеини.

АЛКОХОЛИЗЪМ

Хроничната консумация на алкохол често се комбинира с анемия, която се развива поради много причини:

недостиг на храна,

хронично стомашно-чревно кървене,

чернодробна дисфункция,

хемолиза на червени кръвни клетки,

хиперспленизъм поради портална хипертония,

директен токсичен ефект на етанола върху еритропоезата и фолатния метаболизъм,

нарушения на синтеза на хема.

Мегалобластна анемия при алкохолизъм най-често се развива поради дефицит на фолиева киселина.

Анемията е най-често макроцитарна, често съчетана с мегалобластични промени в BM, може да се наблюдава повишаване на съдържанието на пръстеновидни сидеробласти.

Алкохолизмът може да се комбинира с дефицит на желязо. В резултат на това се открива в кръвта морфологични характеристикиИВ12-дефицитна анемия и IDA: макроцитоза, хиперсегментация на неутрофили и едновременно наличие на хипохромни еритроцити.

Макроцитоза лека степен(MCV 100-110 fl) се среща при 80-100% от алкохолиците.

Лечението само с добавки с желязо може да разкрие дефицита на фолиева киселина чрез появата на популация от макроцити.

18. НАСЛЕДСТВЕНА СФЕРОЦИТОЗА, ЕЛИПТОЦИТОЗА

НАСЛЕДСТВЕНА СФЕРОЦИТОЗА

Наследствена сфероцитоза (HS) (болест на Минковски-Чофард) - генетично заболяване, придружен от хемолиза с различна интензивност, намалена осмотична резистентност на еритроцитите, сфероцитоза, спленомегалия и жълтеница.

ЕТИОЛОГИЯ

Автозомно доминантнонаследство.

Повишеното разрушаване на червените кръвни клетки е резултат от дефицит или патология на един или повече протеини на мембраната на червените кръвни клетки.

В таблица 18.1. представени са различни структурни и метаболитни нарушения

еритроцити в НС.

Таблица 18.1

Патология на еритроцитите при вродена сфероцитоза

Дефект на мембраната

Частичен дефект на спектрин Комбиниран дефект на спектрин и анкирин Частичен дефект на протеинова верига 3 Дефицит на протеин 4.2 и други дефекти Променени свойства на еритроцитната мембранаЗагуба на клетъчна повърхност Промени в мембранните липиди Промени в съдържанието на калций Промени в структурата на мембранните протеини

Промяна в клетъчния катаболизъм

Повишена натриева пропускливост Повишена гликолиза Намален транспорт на фосфоеполпируват

ЧАСТИЧЕН СПЕКТРИН ДЕФИЦИТ

При доминантно унаследената NS мутацията е локализирана в преобразуваната област b - spectrin, която нормално се прикрепя към протеин 4.1, но поради дефицит на spectrin този процес е нарушен.

При рецесивно унаследения НС мутацията е локализирана в а-спектриновата област.

КОМБИНИРАН ДЕФИЦИТ НА СПЕКТРИН/АНКИРИН

Има загуба или намаляване на експресията на анкиринови гени, което е основната верига за прикрепване на спектрин към мембраната. Когато се загуби или намали, се наблюдава пропорционално намаляване на съдържанието на спектрин.

ЧАСТИЧЕН ДЕФИЦИТ НА ПРОТЕИН ЧАСТ 3

Доминантно наследствено заболяване, което се характеризира с наличието на червени кръвни клетки с форма на „пинсета“ в кръвта. Тъй като продължителността на живота на червените кръвни клетки се увеличава, дефицитът на протеин 3 се увеличава, което показва нестабилност на този протеин.

ПРОТЕИНОВ ДЕФИЦИТ 4.2

IN в такъв случайНаблюдават се няколко мутации.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Дефицитът на спектрин причинява загуба на липиди в мембраната на червените кръвни клетки.

Активният транспорт на натрий от еритроцитите се увеличава компенсаторно, но относителният излишък на Na+ вътре в клетките води до повишено натрупване на вода в тях.

Намаляването на площта на еритроцита и уплътняването на цитоплазмата допринасят за нарушението

способност за деформиране (еластичност на мембраната) на червените кръвни клетки, докато клетките преминават през синусите на далака. Всеки път, когато клетките преминават през далака, червените кръвни клетки са изложени на редица неблагоприятни фактори; по-специално, така нареченият „ефект на улавяне“, при който част от еритроцитната мембрана се губи, краищата на еритроцитната мембрана се свързват и еритроцитите отново влизат в кръвния поток.

Загубата на част от клетъчната мембрана и повърхност води до постепенно намаляване на червените кръвни клетки. Когато се постигнат определени промени в структурата на мембраната на еритроцитите,

След това се абсорбират от макрофагите на далака.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

NS се характеризира с клинична триада:

жълтеница,

спленомегалия,

анемия различни степениизразителност.

Симптомите и клиничните прояви на NS са силно вариабилни и зависят от тежестта и възрастта, в която се появяват за първи път.

В някои случаи на NS анемията може да липсва поради компенсаторно увеличаване на производството на еритроцити в BM след масивна клетъчна деструкция.

Анемията обикновено е лека.

Жълтеницата е най-силно изразена при новородените.

Характерно е, че жълтеницата е интермитентна и е свързана с неразположение, излагане на студ, емоционален стрес и бременност. При липса на провокиращи фактори пациентите може да не получат жълтеница.

При 75-80% от пациентите има значително увеличение на размера на далака.

Размерът на черния дроб и неговата функция обикновено не са нарушени.

Промените в клетъчната морфология може да са фини; Нивата на билирубина и броя на ретикулоцитите остават нормални или леко повишени.

УСЛОЖНЕНИЯ НА НАСЛЕДСТВЕНА СФЕРОЦИТОЗА

Апластичните кризи, дължащи се на парвовирусна инфекция, са преходни

Повишените запаси от желязо се развиват в резултат на чести трансфузии и понякога причиняват тежки усложнения.

Ако заболяването има клинични прояви от детството, тогава се наблюдават скелетни деформации: извисяващ се квадратен череп, високо небце, скъсяване на малките пръсти.

ЛАБОРАТОРНИ ПРОМЕНИ

Степента на анемия варира в зависимост от тежестта на заболяването. Напълно компенсирана анемия се наблюдава при 25% от пациентите.

Кръв: MCH и MCV, цветният индекс може да бъде нормален, повишен или

намалена. MSHC е повишен при приблизително 50% от пациентите.

Тежка ретикулоцитоза се наблюдава при почти всички пациенти.

Броят на левкоцитите и тромбоцитите е нормален и се увеличава след спленектомия.

В кръвните натривки отделните червени кръвни клетки изглеждат като микросфероцити - червени кръвни клетки с по-малки от нормалните размери без централно изчистване, хиперхроматични, в резултат на клетъчна дехидратация.

Кръвните натривки показват полихромазия и пойкилоцитоза, но рядко ядрени червени кръвни клетки.

Повишеното разрушаване на еритроцитите в NS води до повишаване на серумните концентрации на LDH, индиректен билирубин, намаляване на съдържанието на серумен хаптоглобин и повишаване на концентрацията на уробилиноген в урината.

Намалена осмотична резистентност на еритроцитите: еритроцитите с NS бързо хемолизират в хипотоничен разтвор на натриев хлорид. Това лабораторен знактипичен за индивиди с интактен далак.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

При имунна хемолиза и наличие на нестабилен Hb в червените кръвни клетки, сфероцитите могат да присъстват в кръвните натривки. Сфероцитоза се появява и при пациенти с увеличен далак или MAGA. Въпреки това, в NS, сфероцитите са хомогенни и причиняват повишаване на индекса MSHC.

Наследствената сфероцитоза трябва да се изключи при лица със случайно открита спленомегалия и при холелитиаза в млада възраст.

Диагнозата NS може да бъде маскирана при пациенти с обструктивна жълтеница, при която червените кръвни клетки, поради натрупването на холестерол и фосфолипиди, могат отново да придобият нормална морфология.

Дефицитът на желязо при пациенти с NS също може да помогне за нормализиране на формата и осмотичната устойчивост на еритроцитите, но продължителността на живота на еритроцитите остава намалена.

Синдромът на Gilbert може да бъде изключен чрез изследване на формата на червените кръвни клетки и тяхната осмотична устойчивост.

ТЕРАПИЯ, ПРОТИЧАНИЕ, ПРОГНОЗА

Поради повишено разрушаванееритроцити, в терапията трябва да се включи фолиева киселина.

При пациенти с апластични кризи или тежка хемолиза са показани трансфузии на червени кръвни клетки.

Спленектомията обикновено коригира анемията, но при някои пациенти

При наличие на съпътстващи заболявания, особено дефицит на пируват киназа, спленектомията може да не е ефективна.

Спленектомия обикновено се извършва след 6-годишна възраст поради висока честотаразвитие на инфекциозни усложнения при малки деца.

НАСЛЕДСТВЕНА ЕЛИПТОЦИТОЗА И СВЪРЗАНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

Той е част от хетерогенна група заболявания с наличие на характерни червени кръвни клетки с овална форма в кръвта. Наследствена елиптоцитозаобикновено се разделят на три големи групи:

наследствена елиптоцитоза с дискоидални елиптоцити;

сфероцитна или овалоцитна NE;

наследствена елиптоцитоза със стоматоцити (наричана още меланезийска илиЮжноазиатска овалоцитоза), при която червените кръвни клетки имат кръгла форма с неоцветена област в центъра на червените кръвни клетки, ограничена от две извити линии, свързани отстрани.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Автозомно-доминантна наследствена аномалия на червените кръвни клетки, при която най-характерните молекулярни дефекти са мутации в a- и b-спектрин. Записва се дефицит или дисфункция на протеин 4.1.

Дефицитът на гликофорин С може да възникне поради отделни молекулни дефекти. При индивиди, хомозиготни за гликофорин С, се наблюдава елиптоцитоза без анемия.

Прекурсорите на еритроцитите при NE имат закръглена форма: еритроцитите придобиват елиптовидна форма само когато напускат CM. Предполага се, че еритроцитите при НЕ постоянно се стабилизират в патологичната си форма чрез реорганизация на скелета, когато клетките влизат в контакт с нови протеини (кръвен серум).

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Преходна хемолиза при пациенти с NE възниква след вирусни, бактериални или протозойни инфекции, отхвърляне на бъбречен трансплантат, дефицит на витамин В12 и бременност.

Новородените с НЕ имат тежка хемолитична анемияпрез първата година от живота. Дестабилизирането на патологично изменената мембрана в тях е следствие от повишено съдържание 2,3-бисфосфоглицерат, който слабо се свързва с феталния Hb. Тъй като концентрацията на фетален Hb намалява, интензивността на хемолизата намалява.

При хетерозиготи с изразена мутацияалфа-спектрин, както и хомозиготи с дефицит на протеин 4.1 или мутация на бета-спектрин се наблюдават тежка хемолиза, холелитиаза, язви на кожата на краката и промени в костите на скелета. Наред с елиптоцитозата, в кръвните натривки на тези пациенти се откриват значителен брой пойкилоцити и фрагментирани еритроцити.

При НЕ с минимални или умерени прояви на хемолиза кръвните натривки съдържат елиптоцити, чиято продължителност на живота може да бъде нормална.

ЛАБОРАТОРНИ ДАННИ

Диагнозата елиптоцитоза се основава на откриването на характерната форма на червените кръвни клетки и увеличаването на броя на засегнатите клетки. Процент на елиптоцитите в здрави индивидине надвишава 5%. Наличието на фамилна анамнеза е по-важно за диагностицирането на НЕ, отколкото морфологичното изследване на червените кръвни клетки и преброяването на броя на елиптоцитите.

Осмотичната резистентност на еритроцитите при умерена NE остава нормална, но е намалена при тежка NE и сферотична NE.

НАСЛЕДСТВЕНА ПИРОПОИКИЛОЦИТОЗА (HPP)

Автозомно рецесивно заболяване, характеризиращо се с мутация на алфа-спектрин и дефицит на синтез на спектрин. Придружен от тежка хемолитична анемия, изразена микросфероцитоза и микропойкилоцитоза (MCV под 50 P), както и термична нестабилност на еритроцитите.

Анемия (съдържанието на Hb при деца може да намалее до 50-55 g/l).

Ретикулоцитоза. Кръвните натривки съдържат микросфероцити,анизо-, пойкилоцитоза, фрагментация, базофилна пунктировка на еритроцитите, еритробластоза.

Намалена осмотична резистентност на червените кръвни клетки.

При здрави индивиди се получава денатурация на спектрин и фрагментация на еритроцитите, когато 49-50°С. С NPP се развиват при 45-46°C. В някои случаи на АЕЦ се записва нормална температурна чувствителност.

Лечение: спленектомията не е ефективна.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОЗА

Елиптоцити и пойкилоцити в кръвни натривки се срещат при много заболявания: мегалобластна анемия, миелофтична анемия, MDS, дефицит на пируват киназа. При тези условия обаче броят на елиптоцитите и пойкилоцитите рядко надвишава 60%. Диференциалната диагноза на НЕ се основава на отрицателна фамилна анамнеза и наличие на др клинични проявления, характерни за основното заболяване.

При умерени клинични прояви на заболяването лечението не се провежда. С повече тежки формипоказана е спленектомия.

Цел на лечението.Осигуряване на нормален растеж и развитие на детето и предотвратяване на развитието на усложнения на основното заболяване.
Всички пациенти с тежка и умерена NS се нуждаят от добавка на фолиева киселина в доза от 1. 5 mg/ден за предотвратяване на мегалобластични и апластични кризи (Ниво на доказателство: C).
Преливане на червени кръвни клетки – ефективен методлечение на тежки, потенциално фатални случаи на анемия и се препоръчва, когато Hb спадне под 60 g/l.
Ниво на убедителни доказателства A.
Коментари.При тежки форми на НС при малки деца (до 3г.
Препоръчва се трансфузионната терапия с червени кръвни клетки да бъде придружена от адекватна хелатотерапия за поддържане на серумния феритин в диапазона от 800-1000 mcg/l.
Нивото на убедителност на доказателствата е А.
Коментар.Начало на хелаторната терапия след 10. Хелатори: деферазирокс (първоначална доза 30 mg/kg/ден per os дневно, след това на стъпки от 5 mg/kg/ден се увеличава или намалява в зависимост от серумния феритин), дефероксамин (първоначална доза 40 mg/kg /ден дни подкожно 5 дни в седмицата като продължителна инфузия (8-12 часа), при необходимост от интензивно хелиране - 100 mg/kg/ден непрекъснато интравенозно капково за 7-10 дни.

3.2 Хирургично лечение.

Ако е необходимо да се намали хемолизата и да се увеличи продължителността на живота на червените кръвни клетки, се препоръчва спленектомия.
Доказателствата имат ниво на сила B (ниво на доказателства 1).
Коментари.Клиничните прояви и рискът от усложнения (камъни в жлъчката) са значително намалени при тежките форми на NS и напълно облекчени при по-леките форми, но рискът от животозастрашаващ сепсис от капсулирани микроорганизми, особено Streptococcus pneumoniae, се увеличава.Последните данни показват, че спленектомията при деца с НС е достатъчно безопасно (няма смъртни случаи в краткосрочен план, отбелязани редки усложнения).
Показания за спленектомия:
Тежка форма на възраст не по-рано от 3 години;
Средно тежка форма на възраст 6-12 години;
Лека форма – при наличие на камъни в жлъчката при едновременна спленектомия и холецистектомия на всяка възраст над 6 години; с висока билирубинемия и ретикулоцитоза с нормален Hb на възраст над 6 години (за предотвратяване на развитието на холелитиаза).
Изборът на техника за спленектомия (ендоскопска или лапаротомия) се извършва от хирурга. Препоръчва се да се даде предпочитание ендоскопски методпоради намалението синдром на болка, намаляване на продължителността на престоя на пациента в болница и добро козметичен ефект.
Нивото на убедителност на доказателствата е B.
Частична резекция на далака и ендоваскуларна оклузия на далака не се препоръчват поради високия риск от усложнения (следоперативна спленоза в първия случай, тежка адхезивна болест в другия случай) и кратката продължителност на ефекта.

3.3 Друго лечение.

При възрастни пациенти се препоръчва стандартна профилактика на тромбоза по време и след операцията. Риск от тромбоза след спленектомия. Спленектомията обикновено се придружава от повишаване на броя на тромбоцитите в някои случаи до 1000x109/l. .
Убедително ниво на доказателства C.
Разширяването на показанията за профилактика на тромбоза по време на спленектомия не се препоръчва само въз основа на данни за наличието на риск от тромбоза при педиатрични пациенти.
Убедително ниво на доказателства C.
Коментар.Изключение правят пациентите с ко-наследяване на тромбофилия.
Профилактика с ваксини.
Преди да се подложат на спленектомия, всички пациенти трябва да бъдат напълно ваксинирани в съответствие с Народен календарваксинации, както и срещу пневмококови, менингококови и хемофилус инфлуенца тип В инфекции.

Коментари.При неваксинирани пациенти с NS спленектомията е строго противопоказана поради необосновано високия риск от животозастрашаващи септични усложнения. Въпреки ваксинацията, рискът от развитие на сепсис след спленектомия остава за цял живот и е по-висок, колкото по-млада е възрастта на спленектомията.
Пеницилинова профилактика се препоръчва при деца, които са претърпели спленектомия преди 6-годишна възраст. Те трябва да получават пеницилин с удължено освобождаване (дозов режим: 1,2 милиона IU интрамускулно на всеки 3 седмици) или еритромицин (дозов режим: 20 mg/kg/ден в две разделени дози).
Ниво на убедителни доказателства B).
Коментари.В някои случаи е оправдано и спленектомия в по-напреднала възраст и при възрастни.
Апластичните кризи при пациенти с NS се причиняват от преходна аплазия на червените кръвни клетки (TRA), която се развива в резултат на инфекция с парвовирус B19 (парвовирус B19 също причинява развитието на erythema infectiosum, известна като "пета болест"). Аплазията е резултат от директния цитотоксичен ефект на парвовирус B19 върху еритроидните прогенитори; прогениторите на други клетъчни линии също могат да бъдат увредени до известна степен. Пациентите могат да имат засилващо се главоболие, слабост, диспнея, по-тежка анемия от обикновено и дълбоко намаляване на броя на ретикулоцитите (обикновено по-малко от 1% или 10 x 109/L). Може да има и треска, признаци на инфекция на горната част респираторен тракти/или стомашно-чревни симптоми. Кожни обривинямат специфични характеристики. Ретикулоцитопенията се появява приблизително на 5-ия ден от инфекцията и продължава 5-10 дни. Анемията се влошава скоро след ретикулоцитопенията, Hb намалява до 39 g/l. Първият признак за началото на възстановяването от инфекция е високата ретикулоцитоза, която, докато дълбоката анемия продължава, понякога погрешно се тълкува като синдром на хиперхемолиза. Възстановяването обикновено е придружено от появата в периферната кръв на голям брой нормобласти (повече от 100 на 100 левкоцити). Диагнозата TKA е потвърдена повишено съдържание IgM към парвовирус В19 в кръвта. При възстановяване от инфекция с парвовирус В19 се появява защитен титър на IgG, който предотвратява повторната поява на тази инфекция през целия живот на пациентите.
Няма контролирани проучвания на TKA терапия. Повечето пациенти се възстановяват сами. В случай на тежка анемия е необходимо преливане на червени кръвни клетки.
Въпреки че повечето възрастни са придобили имунитет към парвовирус B19, болничните работници, които са податливи и имат контакт с пациенти с TKA, са изложени на висок риск нозокомиална инфекция инфекциозна еритема(еритема Инфекцията по време на втория триместър на бременността може да доведе до хидропс феталис и мъртво раждане, така че са необходими предпазни мерки за изолация на персонала в случай на бременност.
При пациенти, които не получават добавки с фолат при наличие на хемолиза, развитието на апластична криза се дължи на дефицит на фолат. В този случай терапията с фолиева киселина и витамин В12 спира напълно кризата.
Дисфункцията на черния дроб и жлъчните пътища е едно от най-честите усложнения на НС. Хепатобилиарните усложнения могат да бъдат разделени на няколко категории: свързани с хемолиза, причинени от анемия и нейната трансфузионна терапия.
Холестаза и холелитиаза. Хронична хемолиза, с нейните ускорен обменбилирубин, води до холестаза и висока заболеваемост холелитиаза.
Съобщава се за значително увеличение на неконюгираната фракция във връзка с генетичен дефект в глюкуронил трансферазната система (синдром на Gilbert).
Запушването на общия жлъчен канал често е непълно, тъй като пигментните камъни са малки, но все пак могат да причинят характерните биохимични промени на холестазата.
Жлъчната утайка е вискозен материал, който не произвежда акустична сянка при ултразвук и може да бъде предшественик на развитието на камъни в жлъчката.
Отстраняването на далака преди появата на камъни в жлъчката напълно предотвратява появата им в бъдеще.
Ниво на убедителни доказателства B).
Холецистектомията е показана само при наличие на камъни в жлъчката.
Убедително ниво на доказателства C.
Препоръчва се да се обмисли холецистостомия с отстраняване на камъни, ако има обучен персонал.
Убедително ниво на доказателства C.
Значителен брой пациенти с НС развиват холелитиаза през първото десетилетие от живота.
Пациентите с NS и ко-наследяване на синдрома на Gilbert имат висок риск от развитие на холелитиаза.
Убедително ниво на доказателства C.
Холецистектомията може да доведе до промени в метаболизма на жлъчните соли, които предразполагат към развитие на карцином на дебелото черво в по-напреднали случаи. късна възраст.
Ниво на доказателства D.
Острият вирусен хепатит при пациенти с NS има същите клинични прояви, както в общата популация. Честотата на вирусен хепатит B и C при пациенти с NS е значително по-висока, отколкото в общата популация, поради трансфузионна терапия. Поради високия риск от инфекция с вируса на хепатит В е необходимо да се гарантира, че пациент с тежка форма на хепатит В е ваксиниран срещу хепатит В в ранна възраст.
Хепатит С при пациенти с NS протича главно под формата хроничен хепатитс изход от цироза. Лечението е същото като при общата популация (ниво на доказателства B).
Претоварването с желязо след трансфузия и/или ко-наследяването на наследствена хемохроматоза води до увреждане на черния дроб.
За ранно откриване на железни отлагания в черния дроб се препоръчва провеждането на ЯМР в режим Т2* на черния дроб поне веднъж годишно и определяне на серумните нива на феритин поне веднъж на всеки 3 месеца, а при необходимост и по-често.

На стойностпоследният може да бъде засегнат от възпаление, дефицит на аскробат и чернодробно заболяване.
При идентифициране високо съдържаниежелязо в черния дроб, се препоръчва незабавно да се започне хелатотерапия.
Убедително ниво на доказателства B.
Трофични язви долните крайницине се срещат при деца. Развитието на трофични язви е описано при възрастни пациенти с умерени или тежки форми на НС, които не са били подложени на спленектомия. Трофичните язви обикновено са двустранни, локализирани в областта на глезена. Те могат да бъдат безболезнени или придружени от силна болка. Патогенезата не е напълно ясна, най-вероятно са следствие от нарушена микроциркулация и ниска оксигенация на тъканите. Не може да се изключи ролята на дефицита на цинк за тяхното развитие.
В случай на развитие на трофични язви се препоръчва да се обмисли възможността за спленектомия при тези пациенти, за да се осигури адекватно облекчаване на болката, постоянно третиране на повърхността на язвата с антисептици и, ако е необходимо, използването на антибактериални средства (местна употреба антибактериални лекарства(крем, гел, мехлем) не е препоръчително, тъй като много често повърхностните микроорганизми на раната развиват резистентност към тях; ако е необходимо, се предписва системно лечение антибактериална терапия), физическа терапия за поддържане на мобилността глезенна ставаи нормализиране венозен отлив.
Убедително ниво на доказателства C.
В случай на развитие на трофични язви се препоръчва перорално приложение на цинков сулфат 200 mg 3 пъти на ден.
Убедително ниво на доказателства B.
Редките усложнения на NS също включват забавяне на растежа, което е свързано с тъканна хипоксия и разширяване на предмостието на хематопоезата и може да се наблюдава само при тежки и умерени форми на NS.
Описани са няколко случая на екстрамедуларни огнища на хематопоеза при възрастни пациенти с тежка НС и неотстранен далак.

Наследствената сфероцитоза (HS) е мембранопатия на еритроцитите, която причинява развитието на хемолитична анемия (Минковски-Чофард) поради загубата на характерната двойновдлъбната форма на еритроцитите: в кръвните натривки, заедно с нормалните еритроцити, се намират модифицирани сферични клетки - сфероцити. (съотношението на клетъчната повърхност към обема на еритроцита се увеличава). Продължителността на живота на сфероцитите е само 14 - 20 дни, докато нормалните червени кръвни клетки циркулират в кръвния поток до 120 дни.

Заболяването се основава на генетично обусловена аномалия в структурата на еритроцитната мембрана, по-специално дефицит на структурните мембранни протеини анкирин и спектрин или нарушение на техните функционални свойства, което води до проникване на натриеви йони и вода в клетката и загубата на АТФ. Такива червени кръвни клетки стават сферични и губят способността си да променят формата си, докато преминават през кръвния поток. Следователно, поради намалена осмотична и механична устойчивост, те претърпяват повишено разрушаване в далака (вътреклетъчна, екстраваскуларна хемолиза), в резултат на което се развиват анемия, хемолитична жълтеница и хиперплазия на далака.

Сред славянското население НС се среща в 2,2 случая на 10 000 души от населението. Заболяването може да се прояви във всяка възраст, като се започне от неонаталния период. NS се характеризира с триада от симптоми:

жълтеница (без промяна в цвета на изпражненията);
анемия с тежка ретикулоцитоза;
спленомегалия.

Колкото по-рано се появи тази хемолитична триада, толкова по-тежко е протичането на НС. Тежестта на състоянието на пациента зависи от степента на увреждане общо състояние, скорост на намаляване на хемоглобина (до анемична кома), степен на хипербилирубинемия (енцефалопатия) и др. Като усложнения трябва да се спомене чернодробно увреждане (до развитие на билиарна цироза), най-често поради натрупване на вирусен хепатит, и висок риск от развитие на холелитиаза.

Трябва да се отбележи, че в 20 - 30% от случаите на NS заболяването протича безсимптомно, с умерена степен на спленомегалия, лека ретикулоцитоза, без тежка анемия (производството на червени кръвни клетки е еквивалентно на загубата им в резултат на хемолиза, докато нивото на хемоглобина може да намалее само до 110 g / l), което значително усложнява диагнозата. Но въпреки това, ако с ранно детствоима хемолиза, която е придружена от хиперплазия костен мозък, тогава при децата се нарушава образуването на костите: забелязват се деформация на челюстите с неправилно разположение на зъбите, високо небце, изпъкнало чело и леко изпъкнали очи. Горните признаци на NS, включително деформации на лицевия скелет, могат да бъдат открити при един от родителите на пациента, въпреки че те могат да бъдат изразени в различни степени. В редки случаи родителите се оказват напълно здрави.

В хода на заболяването периодично се наблюдават обостряния под формата на:

хемолитична криза (повишена хемолиза) - нейните прояви най-често са треска, слабост, повишена жълтеница, световъртеж, главоболие, гадене, повръщане, коремна болка, увеличена и болезнена далака, понижен хемоглобин в кръвта, повишена ретикулоцитоза, левкоцитоза с изместване наляво; хемолитична криза се развива след или на фона на съпътстващи инфекциозни заболявания, наранявания, физически или психически стрес или след приемане на определени лекарства;

апластична криза - проявява се с рязко увеличаване на анемията с признаци на хемична хипоксия: главоболие, слабост, летаргия, умора, тахикардия и тахипнея; ако не се вземат адекватни терапевтични мерки, може да се развие анемична кома и остра сърдечна недостатъчност от левокамерен тип; апластична криза най-често се причинява от парвовирус B19 - респираторна инфекцияс повишаване на телесната температура, летлива болка в ставите и еритема по кожата, вирусът засяга еритробластите на костния мозък;

Някои автори също идентифицират арегенеративна или хипорегенеративна криза при HA, която е по-лесна от апластична и е свързана с изчерпване на хематопоетичните фактори на фона на компенсаторно увеличаване на еритропоезата поради постоянна хемолиза - фолиева киселина, витамини В2, В6, В12, Е и т.н.; по време на тази криза броят на ретикулоцитите, обикновено с високо ниво на NS, също намалява и съдържанието на хемоглобин в кръвта намалява.

Заболяването се разпознава въз основа на клиничната картина, включително класическата триада (виж по-горе), и резултатите от кръвен тест:

намаляване на хемоглобина (Hb);
ретикулоцитоза;
микросфероцитоза (трябва да се помни, че поради възрастови характеристикимакроцитозата на хематопоезата е типична за деца от първата година от живота, поради което диагнозата на NS при тях е трудна);
нарушение на осмотичната резистентност на еритроцитите - минималната осмотична резистентност е намалена (0,7 - 0,6% при норма 0,44 - 0,48% NaCl), максималната е повишена (0,3 - 0,25% при норма 0,36 - 0,4% NaCl ).

Трябва да се помни, че диагностичната информационна стойност на теста за осмотична резистентност не е абсолютна (т.е. методът за определяне на осмотичната резистентност на еритроцитите не е достатъчно чувствителен, за да се потвърди заболяването), тъй като сред пациентите с НС има хора, които, въпреки очевидната сфероцитоза, има запазена осмотична резистентност на еритроцитите. Резултатите от теста за осмотична чупливост могат да бъдат фалшиво положителни при бременни жени, с бъбречна патология и някои други състояния. Освен това този тест е труден за стандартизиране и не е снабден с необходимия контролен материал.

Разработен е високочувствителен тест (! не се използва рутинно) за проверка на еритроцитни мембранопатии, чиято същност е, че еозин-5-малеимид се свързва с протеините на цитоскелета на еритроцитите и поточната цитометрия показва неговото намаляване, чувствителността на методът е 89 - 96%, специфичността е 94 - 99%, освен това този метод позволява да се открият дефекти в цитоскелета на еритроцитната мембрана в различни възрастови групи, включително новородени (методът на поточната цитометрия се счита за златен стандарт за клинични лабораторна диагностика).

Понастоящем няма методи за коригиране на генетичните дефекти в основата на НС. Лечението на NS се разделя на стадий на преспленектомия, спленектомия и лечение на усложнения, включително усложнения на спленектомия.

Преспленектомията или консервативният етап на лечение е предимно симптоматична терапия. Включва режим и диета, мерки за облекчаване на кризите и тяхната профилактика, патогенетична терапия и лечение на усложненията. На амбулаторен етап (извън криза) терапевтични меркивключват:

двигателен режим: показани са тренировъчна терапия, часове по физическо възпитание в специална група, сутрешна тренировка, достатъчен престой за свеж въздух; тежки физически натоварвания и внезапни движения, треперене, носене на тежки предмети и занимания със спорт са противопоказани;

диета - таблица 5 по Pevzner;

най-важното средство за патогенетична терапия за NS е постоянният прием на фолиева киселина, необходим е за компенсиране на еритропоезата в условия на постоянна хемолиза и се предписва за предотвратяване на мегалобластични кризи - 2,5 mg на ден през първите 5 години от живота на децата с лека и умерена NS и 5 mg за по-големи деца; след навършване на 6-годишна възраст се решава въпросът за целесъобразността на спленектомия; при тежки случаи на заболяването спленектомията трябва да се извърши в по-ранна възраст.

[по показания, предписани] за чернодробна дисфункция - хепатопротектори и мембранно-стабилизиращи средства: есенциални капси, хофитол, урсодезоксихолева киселина, адеметионин, силибинин, витамини Е, В2, В5, В6, В15; като се има предвид тенденцията към холелитиаза и холестаза - мисклерон, холестирамин, холеретични лекарства, особено хидрохолеретици (натриев салицилат, минерална вода, препарати от валериана); билкова медицина.

Лечението на дете по време на хемолитична криза винаги се извършва в болница и трябва да бъде насочено предимно към облекчаване на анемичен синдром, синдром на интоксикация с билирубин и предотвратяване на усложнения. Показания за хоспитализация са: тежка хемолитична или апластична криза; декомпенсирано състояние извън криза (намаляване на хемоглобина под 70 g / l). В болницата предписват строги почивка на леглоза цялото остър период. Диета – таблица № 5 (чернодробна) по Певзнер. Не забравяйте да включите в диетата храни, които имат липотропни (извара, варено постно месо, риба, каша от елда) и холекинетични ефекти ( растително масло, яйца, мед). Присвояване пиене на много течности- 5% глюкоза, минерални води. Задължителен е приемът на фолиева киселина в дози, свързани с възрастта. Назначава се лечение на интеркурентното заболяване, довело до кризата, или отмяна на лекарството, довело до кризата.

Условно показание за заместителна терапия (преливане на червени кръвни клетки) е наличието на тежка хемолитична анемия при пациента, при която нивото на хемоглобина е намалено до 60-70 g / l или по-малко. Трябва обаче да се има предвид, че въпросът за необходимостта от трансфузия на червени кръвни клетки се решава главно не от нивото на хемоглобина в кръвта, а от неговата поносимост, т.е. показанията за кръвопреливане са клинични и индивидуални тъй като индивидуалната чувствителност към хемична хипоксия варира значително. Това е ясно забележимо при пациенти с хемолитична анемия, които „свикват“. ниски нивахемоглобин и ги понася добре. Има добре известна закономерност: тялото не е чувствително към намалено нивохемоглобин в кръвта, но до скоростта на неговия спад. За кръвопреливане е препоръчително да се използват сравнително пресни еритроцити (срок на съхранение по-малко от 1 седмица) - "измити" (пречистени от левкоцити) еритроцити - EMOLT - в доза 5-10 ml/kg на пациента. тегло. След кръвопреливане детето се подлага на термометрия (1, 2 и 3 часа след завършване на кръвопреливането) и се прави изследване на урината. Нивата на хемоглобина се проследяват преди и след трансфузия. Ако състоянието на пациента се подобри и нивото на хемоглобина се повиши до 90 g / l, по-нататъшно кръвопреливане не се провежда. При тежки кризи DIC синдромът се предотвратява: 1 - хепарин в доза 25 U/kg на час чрез продължителна инфузия, 2 - дипиридамол в доза до 4 - 6 mg/kg/ден, 3 - по показания при нивата на антитромбин намаляват - прясно замразена плазма 10 ml/kg тегло на пациента.

Като се има предвид, че причината за апластична криза най-често е инфекция, в допълнение към еритроцитарната заместителна терапия, при хронични форми на парвовирусна инфекция и при продължителна аплазия на еритропоезата, интравенозният имуноглобулин е ефективен в доза от 1 - 3 g / kg за 3 - 5 дни. Витамин B12 също се предписва интрамускулно в доза от 100 - 200 mcg / kg до появата на ретикулоцитоза, витамин B6 интрамускулно в терапевтична доза, свързана с възрастта, фолиева киселина 0,001 - 0,005 х 3 пъти дневно перорално. Тъй като се появява ретикулоцитоза, не се извършва по-нататъшно стимулиране на хемопоезата.

След хемолитична криза детето трябва да получи: 1 - 5 таблица по Певзнер, 2 - комплекс от антиоксидантни витамини А, Е, С, както и В2 и В6 възрастова доза, 3 - холеретик (хидрохолеретик и билков произход), 4 - в случай на чернодробна дисфункция - хепатопротектори, 5 - дневният режим трябва да включва ограничаване на големи физическа дейност. При принудително системно преливане на червени кръвни клетки пациентите с NS могат да развият хемосидероза, която изисква десфералотерапия. Периодично записванееритропоетинът намалява нуждата от трансфузии на червени кръвни клетки.

Вторият етап от лечението на NS е спленектомия, която значително подобрява хода на заболяването. Въпреки че сфероцитозата и намаляването на осмотичната резистентност на еритроцитите остават след спленектомия, продължителността на живота на еритроцитите се увеличава значително, тъй като мястото на разрушаване на еритроцитите се отстранява. По-добре е операцията да се извърши по план - извън криза, по време на периода на компенсиране на хемолизата; Оптималната възраст се счита за над 6 години, но според показанията за тежък хемолитичен процес спленектомия може да се извърши дори при малки деца. Абсолютна индикация за спленектомия е тежък ход на заболяването с хемолитични кризи или анамнеза за апластична криза, развитие на холелитиаза, тежка постоянна анемия или възникваща по време на кризи, изискващи заместващи трансфузии на червени кръвни клетки, значителна хипербилирубинемия дори без анемия, синдром на хиперспленизъм (наличието, в допълнение към анемията, също и тромбоцитопения и неутропения с инфекциозни усложнения). Спленектомия е показана и при случаи на НС умерена тежестпри наличие на забавяне на растежа, анемия и наличие на камъни в жлъчката. Положителен ефектспленектомия се наблюдава в първите дни след операцията - благосъстоянието на децата значително се подобрява, жълтеницата и бледността изчезват кожата. След операцията при повечето пациенти хемолитичните кризи не се повтарят, детето наваксва забавянето на физическо развитие. Съдържанието на хемоглобин и червени кръвни клетки се увеличава значително в първите часове след операцията. На 7-12 дни се появява постоперативна тромбоцитоза, която рядко изисква корекция при деца. Ако в коагулограмата се появят признаци на хиперкоагулация, се предписват дезагреганти (дипиридамол 2 - 3 mg / kg на ден). Спленектомията може да бъде неефективна поради наличието на допълнителен далак или неволна автотрансплантация на далачна тъкан в перитонеума по време на операция. Липсата на телца на Govell-Jolly в кръвта може да показва наличието на функционална активност на далака. Спленектомията също е неефективна при редки автозомно-рецесивни варианти на НС. Извършването на холецистектомия едновременно със спленектомия при пациенти с билирубинови камъни може да предотврати възможни бъдещи усложнения и необходимостта от повторна операция. хирургични интервенции. Напоследък се появи нов подход - частична спленектомия за запазване на имунологичните функции на далака, но в бъдеще може да се наложи повторно хирургична интервенцияпоради рецидив на хематологични проблеми или симптоматична холелитиаза. При леки случаи на NS спленектомия не се извършва.

Сериозно усложнение след спленектомия е повишената чувствителност към инфекциозни заболявания, особено през първата година след операцията. Най-голяма опасност представляват капсулираните микроорганизми - инфекциите с пневмококи, менингококи и хемофилус инфлуенца. Болестите, причинени от тези патогени, възникват при спленектомирани деца по генерализиран, светкавичен начин. Смъртността от сепсис, причинен от тези микроорганизми при спленектомирани пациенти е 200 пъти по-висока, отколкото в популацията. В тази връзка преди операцията се извършва имунизация с поливалентна пневмококова ваксина, хемофилус (и др.), а след операцията на пациентите се предписва бицилинова профилактика (бицилин 5 - месечно) в продължение на пет години. Препоръчва се пациентите, алергични към пеницилини, да бъдат нащрек най-малкия знакинфекции и незабавно предписване на антибиотици от други групи, например макролиди. Въпреки това, както показва практиката, тези предпазни меркиНевъзможно е напълно да се предотврати заплахата от септична, светкавична прогресия на горните инфекции. Сепсисът рядко усложнява спленектомията при по-големи деца възрастова групаВъпреки това, фебрилно дете трябва да се наблюдава внимателно. Трябва да се лекува, като се има предвид възможността от развитие на животозастрашаваща инфекция. Освен това, по-големите деца и възрастните също имат повишен рискна това усложнение. Що се отнася до ваксинирането на пациенти след спленектомия, е необходимо да се следва общоприетата схема на превантивни ваксинации. Що се отнася до необходимостта от реваксинация срещу горните капсулирани микроорганизми и профилактика с бицилин в бъдеще, този проблем остава неразработен.

Лечение на пациенти в периода на компенсация на хемолизата:

1. Клиничното наблюдение на пациенти с NS се извършва постоянно, особено след спленектомия.
2. Диета, насочена към предотвратяване на дискинезия на жлъчните пътища - таблица № 5.
3. Курсове холеретична терапия (по индивидуален план).
4. При НС се допускат ваксинации в периода на компенсиране на хемолизата (не по-рано от 3 месеца след хемолитичната криза), ваксинациите не се комбинират, необходим е контрол преди ваксинацията и 3 дни след ваксинацията. клиничен анализкръв с определяне на броя на ретикулоцитите.
5. Медицинско отказване от часовете по физическо възпитание обща програма; Разрешени са занятия в група за физическа терапия или в лека програма (без участие в състезания и преминаване на стандарти).
6. Не се препоръчват резки климатични промени, слънчева светлина и физиотерапия.
7. Проследяване на клиничен кръвен тест с определяне на броя на ретикулоцитите веднъж на 1 - 3 месеца и за всяко интеркурентно заболяване.
8. Преглед при УНГ лекар или зъболекар веднъж на 6 месеца. Саниране на всички огнища на инфекция - както консервативно, така и хирургично. Хирургичната санация се извършва не по-рано от 1,5 - 2 месеца след хемолитичната криза.
9. Ехография на органи коремна кухина 1 път годишно; преглед от гастроентеролог по показания.
10. Постоянен прием на фолиева киселина 2,5 - 5 mg/ден в зависимост от възрастта, както и курсове на витамини (групи B, C, A, E) за 2-4 седмици на всеки 6 месеца.

Наследствената сфероцитоза е хемолитична анемия, която възниква в резултат на нараняване клетъчната мембраначервени кръвни телца В този случай пропускливостта на мембраната за натриеви йони става прекомерна и поради това червените кръвни клетки придобиват сферична форма, стават крехки и лесно се повреждат.

Заболяването е широко разпространено и засяга повечето етнически групи, но северноевропейците са засегнати.

Особеност на заболяването

Наследствената микросфероцитоза (болест на Минковски-Чофард) е нарушение на повърхността или мембраната на червените кръвни клетки. В резултат на лезията те се оформят в сфера вместо сплескани дискове, които се огъват леко навътре. Сферичните клетки се характеризират с много по-малка гъвкавост от обикновените червени кръвни клетки.

U здрав човекдалакът реагира имунна реакциясрещу нахлуващи патогени. Въпреки това, когато наследствена сфероцитозаПреминаването на червените кръвни клетки през тъканта на далака значително се затруднява.

Неправилната форма на червените кръвни клетки кара този орган да ги унищожава много по-бързо. Този патологичен процес се нарича хемолитична анемия. нормално кръвни клеткиживеят до 120 дни, а засегнатите от сфероцитоза - 10-30 дни.

Основни видове и форми

При липса на външни аномалии първоначалните признаци на микросфероцитоза се появяват главно в детството и юношеството. За известно време единствената проява може да бъде продължителна жълтеница, нарастваща на вълни.

Понякога заболяването на детето се определя след преглед на родителите. Рецидивите се появяват с увеличаване на интензивността на оцветяването на кожата и лигавиците. Освен това могат да се появят симптоми на анемия. Извън периода на обостряне характерни особеностинито един.

При кърмачетата чернодробните клетки все още не са узрели достатъчно добре, поради което нивото на билирубина достига доста високи стойности. Освен това те имат много по-изразени токсични мозъчни увреждания. В по-напреднала възраст ходът на заболяването може да съвпадне с проявата на холелитиаза. Възможна клинична поява в такива форми като:

• светлина;
• средно аритметично;
• тежък.

Анемичният синдром до голяма степен зависи от нивото на хемоглобина. Благосъстоянието на пациента до голяма степен се определя от скоростта на неговото намаляване, тежестта на курса, както и увреждането на други органи.

причини

Наследствената сфероцитоза се унаследява по автозомно-доминантен начин. Ако един от родителите показва признаци на хемолитична анемия, тогава подобно заболяване се наблюдава и при детето. Може да има и други случаи на заболяването, които представляват нови мутации.

Установено е, че болестта на Минковски-Чофард възниква не само поради генетично предразположение. Има и други фактори, които засилват генните мутации. Те включват следното:

• бременност;
• интоксикация на тялото;
• тен и продължително излагане на слънце;
• прегряване и хипотермия;
• приемане на определени лекарства;
• инфекциозни заболявания;
• предишни операциии наранявания;
• стресови състояния.

Познавайки всички тези провокиращи фактори, ще бъде възможно своевременно да се разпознае болестта на Минковски-Чофард и да се проведе лечение. Това ще предотврати развитието на възможни усложнения.

Характеристики на развитието на болестта

Патогенезата на развитието на наследствена сфероцитоза е свързана с наличието на генетична аномалия на протеини и червени кръвни клетки. Всички пациенти имат дефицит на спектрини в еритроцитната мембрана. Някои изпитват промяна във функционалните си качества. Установено е, че дефицитът на спектрин е пряко свързан с тежестта на заболяването.

Генетичното увреждане на структурата на червените кръвни клетки води до повишена пропускливост за натрупване на течност и натриеви йони. Това води до повишено метаболитно натоварване на клетките и образуване на сфероцити. Докато тези клетки се движат през далака, те започват да изпитват някои механични затруднения, подлагайки се на всякакви неблагоприятни ефекти.

Наследствената сфероцитоза при деца и възрастни може да бъде открита чрез електронно микроскопско изследване. Това дава възможност да се определят съществуващите ултраструктурни промени в червените кръвни клетки. Червените кръвни клетки умират в далака. Ако структурата им е нарушена, животът им е 2 седмици.

Увреждането на еритроцитите по време на наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард) се причинява от генетичен фактор. В същото време съществуващите дефекти значително се влошават и подобни кризи могат да бъдат предизвикани от различни видове инфекции, определени химикали и психични разстройства.

Клинични проявления

Наследствената сфероцитоза при деца и възрастни може да се появи при различни формии етапи. Симптомите на заболяването до голяма степен зависят от това. Повечето хора страдат от патология средна степенземно притегляне. Ако е лека, мнозина може дори да не знаят за наличието на патология. Наследствената сфероцитоза се характеризира с наличието на такива признаци като:

• анемия;
• жлъчни камъни;
• жълтеница.

Всяко от тези състояния има свои специфични прояви. Сфероцитозата провокира по-бързо разрушаване на червените кръвни клетки, отколкото здравите клетки, което може да доведе до развитие на анемия. В този случай кожата става много по-бледа от обикновено. Сред другите често срещани признаци на анемия по време на наследствена сфероцитоза трябва да се подчертае следното:

• диспнея;
• бърза уморяемост;
• световъртеж;
• раздразнителност;
• кардиопалмус;
• главоболие;
• пожълтяване на кожата.

Хемолитичната анемия с наследствена сфероцитоза може да има доста сериозни последствия, следователно е необходимо да се консултирате с лекар своевременно, за да можете да предотвратите развитието на усложнения.

Когато кръвните клетки се разрушат, пиридин билирубинът се освобождава бързо. Ако червените кръвни клетки се разпаднат много бързо, това води до производство на много билирубин в кръвта. Излишъкът му може да провокира развитието на жълтеница. Това кара кожата да стане жълтеникава или дори бронзова. Бялото на очите също може да пожълтее.

Излишъкът от билирубин също провокира образуването камъни в жлъчката, които могат да се натрупат в жлъчния мехур, ако твърде много билирубин навлезе в жлъчката. В този случай човек може да не изпита никакви симптоми, докато камъните не причинят запушване на жлъчните пътища. В този случай могат да се наблюдават следните признаци:

• силна болка в корема;
• гадене;
• намален апетит;
• треска.

Болестта на Minkowski-Choffar при кърмачета може да се прояви с малко по-различни симптоми. Повечето често срещан симптоме жълтеница, а не анемия. Това е особено остро през първата седмица от живота на новороденото. Определено трябва да се свържете с вашия педиатър, ако имате признаци като:

• пожълтяване на кожата и очите;
• раздразнителност и тревожност;
• бебето спи твърде много;
• има трудности с храненето;
• Трябва да сменям повече от 6 памперса на ден.

При деца с тази патология началото на пубертета може да се забави. IN юношествотозаболяването се проявява като увеличен далак, жълтеница и анемия. Наследствената сфероцитоза може да бъде забележима от самото раждане на бебето, но най-изразените симптоми се наблюдават в предучилищна възраст и училищна възраст. Ранните прояви на заболяването предопределят значително по-сложното му протичане. Често от подобна патологиямомчетата страдат.

Дете с ранни проявиСфероцитозата може да причини деформация на скелета и особено на черепа. Намират се пациенти патологични промениот сърцето и кръвоносните съдове, което се дължи на анемия.

Характерно е и увеличаването на размера на далака. Органът става плътен и болезнен. По време на периода на обостряне, оцветяване изпражнениядоста богат.

Провеждане на диагностични дейности

Диагнозата на болестта на Минковски-Чофард включва кръвен тест. Често е възможно да се определи наличието на признаци на носителство на болестта от страна на родителите. При липса на изразени клинични прояви могат да бъдат открити малка част от микросфероцитите и техните преходни форми. В някои случаи обаче дори обстойният преглед не разкрива връзки с родителите.

При извършване на кръвен тест може да се открие дисбаланс в съотношението на левкоцитите и червените кръвни клетки. Ако нормално трябва да има 3 пъти повече левкоцити, това е признак на изтичане патологичен процесще има равен брой бели и червени кръвни клетки. Съдържанието на тромбоцити в кръвта често не се променя.

Нивото на индиректен билирубин по време на биохимично изследване е пряко пропорционално на тежестта на хемолизата. По време на етапа на ремисия тази цифра е приблизително 55-75 mmol / l, но по време на криза тя рязко се увеличава.

Ако заболяването протича в най-леката форма, тогава нивото на билирубина остава в нормални граници. Това показва нормалното функциониране на чернодробните клетки. камъни също повишава нивото на билирубина, тъй като той веднага навлиза в кръвния поток вместо в жлъчния мехур.

Тестът на урината обикновено разкрива равни количества уробилин и билирубин. Обикновено уробилинът трябва да отсъства. При провеждане на изследване на изпражненията се открива увеличение на стеркобилин, но по време на обструктивна жълтеница може да не присъства. При преглед на пациент лекарят обръща внимание на такива признаци като:

• комбинация от силна бледност на кожата с лек иктеричен нюанс;
• ускорен пулс;
• ниско налягане;
• увеличен черен дроб и далак.

ЕКГ показва наличието на тахикардия, интоксикацията е придружена от признак на миокардна дистрофия, а в някои случаи се появява аритмия. Ехографияпомага да се определи размера на увеличения далак и черен дроб, наличието на камъни в жлъчката.

Директният тест на Coombs ще помогне да се определи наличието на болест на Минковски-Чофард, което ви позволява да откриете автоантитела, фиксирани върху еритроцитите при хемолитична автоимунна анемия.

Важна е диференциалната диагноза, която ще ви позволи да поставите правилна диагноза. рентгеново изследваненасочени към определяне на наличието на костни деформации. Трудности при диагностицирането възникват, когато се комбинират с остър вирусен хепатит.

Характеристики на лечението

Болестта не може да бъде елиминирана консервативно. Признаците могат частично да се подобрят с кортикостероидна терапия. Също така се препоръчва дуоденална интубацияза предотвратяване натрупването на камъни в жлъчката.

Болестта на Минковски-Чофард може да се лекува чрез отстраняване на далака, тъй като този орган разрушава червените кръвни клетки. Това позволява да се постигне устойчиво нормализиране на патологията, както и намаляване на хипербилирубинемията. Децата обикновено се подлагат на операция след 10-годишна възраст.

За болестта на Минковски-Чофард клинични насокивключват съответствие специална диета. За да направите това, се препоръчва да се въведат боб, зърнени храни, соя, нарязани сурови зеленчуци, извара, гъби, телешки черен дроб. Тялото също се нуждае от повишени количества фолиева киселина.

Характеристики на лечението по време на бременност

По здравословни причини, кръвопреливане, отстраняване на далака, Цезарово сечениеили преждевременно предизвикване на раждане. След раждането въпросът за извършване на спленектомия се решава строго индивидуално.

Отстраняването на далака ще помогне за лечение на анемия. Анормалната форма на кръвните клетки ще остане, но те вече няма да се разрушават в далака. Трансплантацията на костен мозък ви позволява частично да го замените при пациент с увредена клетъчна структура със здрав донор.

Спленектомията е основното лечение на наследствена микросфероцитоза. След операцията пациентът изпитва почти пълно излекуване, въпреки факта, че червените кръвни клетки запазват сферичната си форма. Освен това това ще удължи живота на червените кръвни клетки, тъй като основният орган, в който те умират, ще бъде премахнат.

Отстраняването на далака се извършва при такива състояния като:

• чести хемолитични кризи;
• значително намаляване на хемоглобина;
• инфаркт на далака.

Въпреки това, заслужава да се отбележи, че тази операция не се извършва в случай на леко заболяване. Холецистектомията включва отстраняване на жлъчния мехур, ако в него има камъни. При някои пациенти далакът и жлъчният мехур се отстраняват едновременно. Основната индикация за спленектомия и холецистектомия е наличието на жлъчни камъни с изразен болезнени усещания.

В хода на наследствената сфероцитоза се засягат особеностите на подготовката за операцията, както и правилния процес на рехабилитация. Няколко седмици преди спленектомия, прилагане на Haemophilus influenzae, менингококови и пневмококова ваксина. След операцията се препоръчва доживотна употреба на пеницилин, за да се предотврати развитието на опасни инфекции.

Операцията не се препоръчва при деца под 5 години. Светлинната терапия се използва за лечение на тежка жълтеница при кърмачета. За наследствена сфероцитоза при деца клиничните препоръки се отнасят до профилактика за предотвратяване на развитието на животозастрашаващи инфекции.

Важен етап от лечението е попълването на броя на червените кръвни клетки. За да направите това, се извършва трансфузия на червени кръвни клетки или промити червени кръвни клетки. Измиването на червените кръвни клетки намалява честотата и тежестта на отрицателна реакцияза кръвопреливане. Тази процедура се извършва по здравословни причини, т.е. ако има заплаха за живота на пациента. Заплаха за живота на човек с наследствена микросфероцитоза е анемичната кома и тежката анемия.

Анемичната кома се характеризира с внезапна загуба на съзнание с пълно отсъствиереакции към външни стимули, в резултат на недостатъчно снабдяване на мозъка с кислород. Това се случва в резултат на бързо и значително намаляване на нивото на червените кръвни клетки.

След стабилизиране на нивата на хемоглобина, както и състава на кръвта на човек, се препоръчва да се извърши санитарна обработка. Това се прави най-добре в курортите с минерални извори, тъй като това ще предотврати последващото образуване на камъни в жлъчните пътища.

Възможни усложнения

Усложненията на болестта на Minkowski-Choffard могат да бъдат пряко свързани с хода на патологията или спленектомията. Най-тежките последици са анемична кома, както и увреждане на някои вътрешни органи. Това е характерно предимно за възрастни хора със съпътстващи заболявания.

След отстраняване на засегнатия далак могат да възникнат и различни усложнения, по-специално като:

• тромбоза;
• кървене от увредени далачни артерии;
• сраствания;
• състояние на имунна недостатъчност.

С напредването на патологията се натрупват тромбоцити, така че има вероятност от развитие на тромбоза след операция. Адхезивна болестпровокирани от интервенция в перитонеума. В резултат на това се развиват фиброзни връзки и белези на чревните бримки.

Профилактика и прогноза

Прогнозата за наследствена сфероцитоза като цяло е благоприятна. Въпреки това, в най-трудните и опасни случаи на хемолитична криза, при неправилна или ненавременна терапия, може дори да има смърт. Тъй като заболяването се наследява от родителите, е необходимо да се вземе предвид, че има висока степенриск от раждане на болно дете. Когато наследствената сфероцитоза се появи само при един от родителите, вероятността от развитие на патологията е 50%. В този случай детето е под постоянни медицински грижи.

Предотвратете появата наследствено заболяванепри деца, чиито родители страдат от микросфероцитоза, в момента е невъзможно. Вероятността да имате дете с болестта в този случай е много висока. Тъй като родителите трябва да вземат предвид вероятността болестта да не се прояви веднага, а в по-отдалечен период, е наложително да се предпази бебето от провокиращи фактори.

Сега обаче се работи за идентифициране на патологичния ген, който провокира появата на това заболяване. Може би скоро ще успеем да разрешим този проблем.

Лекарите също съветват възрастни пациенти да избягват значителна хипотермия, стресови ситуации, слънчево изгаряне и отравяне.

Развитието и протичането на заболяването се основава на генетичен дефект на червените кръвни клетки. Това води до проникване в червените кръвни клетки голямо количествовода и натриеви йони. Среща се с честота приблизително 1 случай на 4500 души.

Наследствена сфероцитоза (болест на Минковски-Чофард)- най-честата наследствена хемолитична анемия от категорията на мембранопатиите.

Немският лекар О. Минковски (1900) е първият, който описва фамилната хемолитична анемия; М.А. Chauffard (1907), френски лекар, открива при пациенти намаляване на резистентността на еритроцитите и свързаното с това повишаване на хемолизата.

Тип на наследяване: в приблизително 70% от случаите заболяването се унаследява по автозомно-доминантен начин, останалите 30% са резултат от автозомно-рецесивно унаследяване или спонтанни мутации.

Няма точни данни за разпространението на наследствената сфероцитоза, тъй като при много пациенти заболяването може да бъде асимптоматично или лека форма. Въпреки това, честотата в Северна Европа е 1 на 5000 души от населението. Честотата на заболяването е еднаква при мъжете и жените.

Патогенеза

Свързано с наследствен дефект в мембраната на еритроцитите под формата на дефицит на определени структурни протеини (спектрини, анкирини, актини). Тези протеини служат за поддържане на двойновдлъбната форма на червените кръвни клетки, като в същото време им позволяват да се деформират, докато преминават през тесни капиляри. Има изолиран частичен дефицит на спектрин, комбиниран дефицит на спектрин и анкирин (30-60% от случаите), частичен дефицит на протеин лента 3 (15-40% от случаите), дефицит на протеин 4.2 и други, по-малко значими протеини. Дефицитът на тези протеини води до дестабилизиране на липидната структура на мембраната на еритроцитите и функционирането на натриево-калиевата помпа на мембраната се нарушава. Повишава се пропускливостта на еритроцитите за натриевите йони. Когато натрият навлезе в клетката, той дърпа вода със себе си. При набъбване червените кръвни клетки придобиват сферична форма - енергийно най-изгодна. В същото време той намалява в диаметър, но дебелината му се увеличава. Такъв еритроцит, поради променената структура на мембраната, не е способен да се трансформира при преминаване през малките интерсинусоидални пространства на далака, където концентрацията на глюкоза и холестерол намалява, което допринася за още по-голямо подуване на еритроцита. Това преминаване е придружено от отделяне на липидните структури. Червените кръвни клетки стават все по-дефектни и малки. Такъв еритроцит се възприема от макрофагите на далака като чужд, уловен и унищожен. Така възниква вътреклетъчна хемолиза. Продължителността на живота на червените кръвни клетки е рязко намалена (до 12-14 дни) поради силното им износване, тъй като е необходима повече енергия за отстраняване на натриевите йони от клетката, които влизат в излишък в клетката. Компенсаторната еритроеза се увеличава в костния мозък. Поради хемолизата, количеството на индиректния билирубин в кръвта се увеличава, но рязкото му увеличение не настъпва, тъй като черният дроб значително увеличава своя функционална дейност: засилва образуването на директен билирубин, в резултат на което се повишава концентрацията му в жлъчката и съдържанието в жлъчните пътища. В този случай билирубиновите камъни често се образуват в жлъчния мехур и каналите - развива се холелитиаза. В резултат на това може да се появи обструктивна жълтеница: количеството стеркобилиноген и съдържанието на уробилин се увеличават. След 10-годишна възраст камъни жлъчен мехурсе срещат при половината от пациентите, които не са били подложени на спленектомия.

Клинична картина

Тежестта и разнообразието на клиничната картина се дължат на вида структурен протеин, отсъстващ върху еритроцитната мембрана (дефицитът на а-веригата на спектрин се унаследява автозомно доминантно и се проявява лесно, а дефицитът на р-верига причинява сериозно заболяване, унаследява се автозомно рецесивно). В половината от случаите наследствената сфероцитоза се проявява още в периода на новороденото, симулирайки картината хемолитична болестновородени или продължителна конюгативна хипербилирубинемия. Клиничната картина на хемолитичната криза се състои от триада от симптоми: бледност, жълтеница, спленомегалия. Кризите могат да бъдат предизвикани инфекциозни заболявания, приемане на редица лекарства, но може да бъде спонтанно. В междукризисния период пациентите не се оплакват, но увеличеният им далак винаги се напипва. Колкото по-тежко е заболяването, толкова по-ясно се изразяват някои фенотипни характеристики, а именно: череп с кула, готическо небце, широк мост на носа, големи разстояния между зъбите. Тези промени в костната тъкан са свързани с компенсаторна хиперплазия на костния мозък (еритроиден зародиш) и, като следствие, остеопороза на плоските кости. В зависимост от тежестта на наследствената сфероцитоза, тежестта на клиничните симптоми може да варира. Понякога може да има жълтеница единственият симптом, за което пациентът се консултира с лекар. Именно за тези хора се отнася известният израз М.А. Шофара: „Те са по-скоро жълтени, отколкото болни.“ Наред с типичните класически признаци на заболяването, има форми на наследствена сфероцитоза, когато хемолитичната анемия може да бъде толкова добре компенсирана, че пациентът научава за болестта само след като се подложи на подходящ преглед.

Усложнения

Повечето често срещано усложнениес наследствена сфероцитоза - развитието на холелитиаза поради нарушение на метаболизма на билирубина. Развитието на обструктивна жълтеница поради холелитиаза често се бърка с хемолитична криза. При наличие на камъни в жлъчния мехур е показана холецистектомия заедно със спленектомия. Самостоятелното извършване на холецистектомия не е препоръчително, тъй като продължаващата хемолиза рано или късно ще доведе до образуване на камъни в жлъчните пътища.

Образуването на трофични язви е доста рядко усложнение, което се среща при деца. Язвите възникват поради разрушаването на червените кръвни клетки, в резултат на което възниква тромбоза на кръвоносните съдове и се развива исхемия.

Много рядко възникват така наречените арегенеративни или апластични кризи, когато повишената хемолиза в продължение на няколко дни не е придружена от повишена еритропоеза. В резултат на това ретикулоцитите изчезват от кръвта, анемията бързо се увеличава и нивото на индиректния билирубин намалява. Сега водещата етиологична роля в това усложнениеприписан на парвовирус (B 19).

Диагностика

Диагнозата на това заболяване е доста проста.Диагнозата на наследствената сфероцитоза се поставя без съмнение по следните признаци: жълтеница, деформация на лицевия череп, увеличена далака, сфероцитоза на еритроцитите, тяхната намалена осмотична резистентност, висока ретикулоцитоза. Голяма помощ при постановката правилна диагнозаважно е внимателното снемане на анамнеза. По правило подобни симптоми могат да бъдат открити при един от родителите на пациента, въпреки че тяхната тежест може да бъде различна (например периодичен иктер на склерата). В редки случаи родителите са напълно здрави. Трудностите при диагностицирането често са причинени от холелитиаза, която обикновено придружава наследствена микросфероцитоза (поради образуването на билирубинови камъни в каналите и жлъчния мехур). При холелитиаза индиректната билирубинемия, характерна за хемолизата, се заменя с директна билирубинемия - възниква обструктивна жълтеница. Болезненост в областта на жлъчния мехур, известно увеличение на черния дроб - обичайни знаципри наследствена микросфероцитоза. Често в продължение на много години пациентите погрешно са смятани за страдащи от заболяване на жлъчните пътища или черния дроб. Една от причините грешна диагнозав този случай липсата на информация за ретикулоцитите.

Лабораторната диагностика включва редица изследвания.

Клиничният кръвен тест разкрива нормохромна хиперрегенеративна анемия, микросфероцитоза на еритроцитите. По време на криза може да има неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво. Характерно е повишаване на ESR.

Биохимичен анализ - кръвта отбелязва повишаване на индиректния билирубин, серумното желязо, LDH.

Необходимо е да се изследва осмотичната устойчивост на еритроцитите в разтвори на натриев хлорид с различни концентрации. При наследствена сфероцитоза се отбелязва намаляване на минималната осмотична резистентност, когато хемолизата на най-малко устойчивите червени кръвни клетки започва вече при концентрация на натриев хлорид от 0,6-0,7% (нормално 0,44-0,48%). Максималното съпротивление може да се увеличи (норма 0,28-0,3%). Сред пациентите с наследствена сфероцитоза има индивиди, при които, въпреки очевидните промени в морфологията на еритроцитите, при нормални условия осмотичната стабилност на еритроцитите е нормална. В тези случаи е необходимо да се изследва след предварителна ежедневна инкубация на червени кръвни клетки. Морфологичните характеристики на еритроцитите при наследствена сфероцитоза включват сферична форма (сфероцити), намаляване на диаметъра (среден диаметър на еритроцитите<6,4 мкм), увеличение толщины (2,5-3 мкм при норме 1,9-2,1 мкм) при обычно нормальном среднем объёме эритроцитов. В связи с этим в большинстве клеток не видно центрального просветления, так как эритроцит из двояковогнутого превращается в шаровидный.

Не е необходима пункция на костен мозък. Извършва се само в неясни случаи. Миелограмата трябва да показва компенсаторно дразнене на еритроидната линия на хематопоезата.

За да се извърши диференциална диагноза с имунна хемолитична анемия, е необходимо да се направи тест на Coombs. При наследствена сфероцитоза е отрицателен.

Диагнозата наследствена сфероцитоза може да бъде окончателно и надеждно потвърдена чрез електрофореза на протеини на еритроцитната мембрана в комбинация с количествено определяне на протеини.

Диференциална диагноза

Сфероцитоза на еритроцитите и други признаци на хемолиза (жълтеница, увеличен далак, ретикулоцитоза) също се срещат при автоимунна хемолитична анемия. Въпреки това, за разлика от наследствената микросфероцитоза, при последната няма промени в черепните кости или признаци на наследствена микросфероцитоза при нито един от родителите; при първите клинични прояви на автоимунна хемолиза все още няма значително увеличение на далака или болка в областта на жлъчния мехур, но анизоцитозата и пойкилоцитозата на еритроцитите са по-изразени, отколкото при микросфероцитозата. При съмнителни случаи е необходимо да се направи тест на Coombs, който е положителен (директен тест) в повечето случаи на автоимунна хемолитична анемия и отрицателен при наследствена микросфероцитоза.

Лечение

Изход

При лек ход на заболяването, както и при навременна спленектомия, изходът е благоприятен. Курсът на наследствената сфероцитоза е вълнообразен. След развитието на кризата клиничните и лабораторните показатели се подобряват и настъпва ремисия, която може да продължи от няколко седмици до няколко години.