Dyp termisk skade deksler fortsetter å være en av de aktuelle problemer akutt og rekonstruktiv kirurgi. Det er ingen tilfeldighet at dette emnet stadig er inkludert i programmet for alle kongresser av kirurger i Ukraina. Til tross for prestasjoner innen forbrenning, fortsetter dødeligheten blant brannskadde å øke de siste årene. Hovedårsaken dødsfall komplikasjoner av brannsår og brannsykdom gjenstår. Imidlertid anses dette problemet for å være utilstrekkelig studert, og de eksisterende klassifiseringene av brannsårkomplikasjoner er betingede.
Meldingen er basert på en analyse av resultatene av observasjon og undersøkelse av 3 746 brannskadde som ble behandlet ved Donetsk brannskadesenter de siste 7 årene. 1863 av dem (47 %) hadde dype dermale og subfasciale brannskader av ___-_V grad, 1983 ofre hadde overfladiske dermale og epidermale brannsår av ___-__ grad (i henhold til klassifiseringen av dybden av brannsår utviklet i klinikken og godkjent av XX Congress of Surgeons of Ukraine (Ternopil, 2000) Forbrenningssykdom utviklet hos 1015 pasienter (32,2 % av alle innlagte på sykehus).
Studien av de etiologiske egenskapene til subfasciale skader (elektrisk strøm, termisk kontakt og flammeforbrenning) hos 326 pasienter gjorde det for første gang mulig å avklare deres patogenes og identifisere komplikasjoner som bare kan oppstå med fjerdegradsforbrenninger. Til tidlig diagnose komplikasjoner av brannskader og avklaring av deres natur ble utført for pasienter spesielle undersøkelser: Doppler ultralyd, flebografi, selektiv angiografi, elektroneuromyografi, CT skann. Vi studerte blodkoagulasjons- og antikoagulasjonssystemene; utført en histologisk, krystallografisk studie av biopsiprøver av forskjellige vev i området skade og paranekrose og en bakteriologisk studie av sårutslipp.
Hos 1486 pasienter (39,7 %) ulike komplikasjoner brannsår, som er systematisert og foreslått av oss i form av en klassifiseringstabell (tabell 1).
Komplikasjoner av brannsår er delt inn i primære, som oppstår direkte under skaden, sekundære, assosiert med utvikling av infeksjon i sårene og spredning i ulike vev og organer, og senkomplikasjoner som oppstår etter tilheling eller kirurgisk lukking av brannsår.
Komplikasjoner av brannsår
Primære termiske komplikasjoner, ifølge våre observasjoner, utvikler seg bare med subfascial brannskader (IV-grad) og manifesterer seg i 13,5% av slike ofre som forkulling, mumifisering av bløtvev og bein, koagulasjon med påfølgende trombose av hovedarteriene og venene. I noen tilfeller er disse lesjonene kombinert med mekanisk skade: ruptur av bløtvev, separasjon av lemsegmenter, dannelse av hematomer, brudd og dislokasjoner av bein (fig. 1). Årsakene til mekanisk skade på stedet for et brannsår er: barotraume (under eksplosjoner i et lukket rom), fall fra høyde med tap av bevissthet, mekanisk påvirkning av elektrisk strøm (krampaktig muskelsammentrekning) etc. Det bør også være bemerket det mekanisk skade kombinert med tredje- og fjerdegradsforbrenninger kan også forekomme i indre organer ( intrakranielle hematomer, pneumothorax, lungeruptur, trommehinnen og så videre.)
Primær utvikling av trombose av de store karene under høyspenning elektriske brannskader observert hos 19 av 326 ofre for IV-gradsforbrenninger (5,7 %) (fig. 2).
Den vanligste typen komplikasjoner av brannsår er assosiert med utvikling og spredning av infeksjon. Dette er sekundære komplikasjoner som oppstod hos 37 % av pasientene med ulike komplikasjoner av brannskader.
Vi delte opp infeksjonskomplikasjoner etter anatomiske kriterier, avhengig av i hvilke vev og organer infeksjonen utvikler seg og sprer seg (suppurasjon).
Ved dype brannskader utvikler 4,4 % av pasientene retikulær lymfangitt, som kan oppstå så tidlig som 3-5 dager etter skade, selv med en overfladisk brannskade, spesielt hvis førstehjelp gis uten kvalifikasjoner. Årsaken til infeksjon i slike tilfeller er oftest stafylokokker, som vokser i form av saprofytisk flora på intakt hud.
Truncal lymfanitt og lymfadenitt er en relativt sjelden komplikasjon av dype brannskader, hvor hyppigheten er omtrent 1 % av alle komplikasjoner. Erysipelas oppstår oftest med forbrenninger av huden, kompromittert av trofiske lidelser, for eksempel som et resultat av kronisk posttromboflebitisk syndrom (PTPS), etc. Forebygging og behandling av brannskader lymfangitt og lymfadenitt består av forsiktig rengjøring av sår, rettidig åpning av anspent blemmer, hygieniske bad, ultrafiolett bestråling, ozonbehandling av sår, forskrivning av antiinflammatoriske og antibakterielle legemidler. Mest effektiv lokale virkemidler Behandling av brannsårinfeksjoner og smittsomme komplikasjoner av brannsårsykdom er 1% løsninger av jodopyron eller jodovidon, preparater av sølvsulfadiazin, ceriumnitrat, kloramfenikol, dioksinsalve, baneocin.
Cellulitt hos forbrente mennesker utvikles når overfladiske hudforbrenninger blir dypere på grunn av sekundær nekrose i sår, med langvarig konservativ behandling dype brannskader eller etter tangentiell nekktomi hos overvektige pasienter (fig. 3). I alle tilfeller er purulent cellulitt preget av et vedvarende kurs, og med et stort område (10-15% av kroppsoverflaten) er det en trussel mot pasientens liv. Forebygging av purulent cellulitt er assosiert med tidlig og radikal kirurgisk behandling av dype brannskader. Hos overvektige pasienter er den foretrukne operasjonen for dype dermale tredjegradsforbrenninger fascial nekktomi. Behandling av purulent cellulitt hos forbrente pasienter er kompleks: den er rettet mot å korrigere homeostase, immunitet, tørke ut sår, etterfulgt av radikal nekktomi og autodermoplastikk. Vanning av såroverflaten med ozon har en mye raskere effekt positivt resultat i behandlingen av cellulitt, som etter vår mening er assosiert ikke bare med den lokale, men også med den generelle immunmodulerende effekten av ozon.
Abscesser i det subkutane fettet forekom hovedsakelig hos alvorlig forbrente pasienter med anergi, eller som en manifestasjon av sepsis (metastatisk). Det er her forebygging og behandling kommer fra.
Assosiert med skade og nekrose av muskler og fascier ved fjerdegradsforbrenninger hele linjen purulente komplikasjoner. Infeksjon av nekrotisk muskelvev oppstår vanligvis tidlig, 4-5 dager etter en subfascial forbrenning, ledsaget av en ekorisk lukt fra sårene og rus. I slike tilfeller kan vi snakke om forråtningssmelting av muskler i sår, vanligvis forårsaket av gram-negativ flora.
Purulente lekkasjer og flegmon utviklet hos pasienter som et resultat av smelting av døde muskler, spredning av puss langs seneskjeder og nevrovaskulære bunter. Rettidig gjenkjennelse av slike komplikasjoner er vanskelig fordi purulente lekkasjer er lokalisert under en tett, tørr nekrotisk skorpe, og er ikke klinisk manifestert av hyperemi, ødem eller fluktuasjoner. Adekvat og rettidig nekrotomi og fasciotomi er pålitelig forebygging av disse komplikasjonene (fig. 4).
Koldbrann i ekstremitetene hos forbrente pasienter utvikler seg enten som et resultat av primær total vevsskade, som er sjelden (i 1% av tilfellene), eller, oftest, som et resultat av trombose av de store karene. I det første tilfellet skyldes dette langvarig eksponering for et skadelig middel under flammeforbrenning, i det andre med elektriske høyspenningsskader. Koldbrann nedre lemmer 13 pasienter ble observert for flammeforbrenninger. Den akutte utviklingen av trombose i brachialisarterien, forårsaket av primær koagulasjon av elektrisk strøm, førte til utvikling av koldbrann i 18 lemmer hos 16 ofre. Det er verdt å merke seg at akutt utvikling iskemi i de proksimale lemmer med død av et stort utvalg av muskler (underarm, skulder, underben, lår) fører veldig raskt til alvorlig forgiftning og nyresvikt. Gjenoppretting av ofre i slike tilfeller er bare mulig med tidlig eller til og med primær amputasjon av lemmen (1-2 dager etter skaden). Gjennomføring av nekrofasciotomi kan bare forhindre sekundære endringer i vev og redusere rus.
I mekanismen for stigende trombose av arteriene i ekstremitetene, som vanligvis utvikler seg 1,5–2 uker etter en fjerdegradsforbrenning, spiller uten tvil en rolle smittsom faktor(7 observasjoner). Det samme, men i større grad gjelder for stigende flebotrombose. I alle tilfeller var utviklingen av flebotrombose i de dype venene i ekstremitetene assosiert med infeksjon. Hos 30 av 37 pasienter der det ileofemorale segmentet var påvirket, falt komplikasjonen sammen med kateterisering av det store saphenøs vene. Forebygging og behandling av slike komplikasjoner: antikoagulantia, antibiotika, krampestillende midler, forhøyet stilling og elastisk bandasje av lemmen.
Arrosiv blødning fra sår forekommer hos 5 % av ofrene for IV-gradsforbrenninger (16 pasienter) under avvisning av en nekrotisk skorpe. Nekrotisk vev, som kjent, avvises av seg selv bare gjennom suppurasjon. Derfor er hovedforebyggingen av arrosiv blødning tidlig nekktomi og plastisk lukking av sår, noe som ikke alltid er mulig med omfattende termiske og spesielt elektriske brannskader. I denne forbindelse er forebyggende ligering av arteriene gjennomgående indikert. I noen tilfeller oppstår dessuten arrosiv blødning så tidlig som 3 × 4 dager etter skade (3 observasjoner).
Skader på nervestammene i ekstremitetene ved fjerdegradsforbrenninger ble vanligvis kombinert med skade på blodårer, sener og muskler, og kliniske manifestasjoner de kom til uttrykk i tap av motorisk og sensorisk funksjon i de tilsvarende sonene.
Kliniske manifestasjoner av purulent infeksjon i osteonekrose oppstod flere uker eller måneder etter brannskaden (observert hos 20 pasienter, 6,1 % med IV-gradsforbrenninger). Noen pasienter (8) var allerede innlagt på sykehus med tegn på osteomyelitt, mens hos resten (12) utviklet det seg under kirurgisk behandling. Purulent leddgikt i ulike ledd ble observert hos 25 pasienter (7,7%). Osteomyelitt og leddgikt utviklet seg hos alle ofre og ble lokalisert i projeksjonen av brannsår; metastatisk leddgikt og osteomyelitt ble ikke observert hos våre pasienter. Forebygging av slike komplikasjoner rettidig kirurgisk behandling reseksjon av bein, ledd, revaskularisering av osteonekrose.
Det er kjent at bruskvevet i leddflatene, når det eksponeres, er spesielt utsatt for infeksjon på grunn av dårlig blodtilførsel. Det mest vedvarende og langvarige forløpet er preget av kondritt og perichondritis i ribbeina og auriklene (observert hos 54 pasienter 2,8%) med brannskader på III og IV grader. Spredning av infeksjon til brusken, ifølge våre data, skjer over tid. Som et resultat av sårsuppurasjon oppstår hevelse av vevet som omgir brusken, kompresjon av de tynneste karene i perichondrium, iskemi, brusknekrose og purulent kondroperikondritis. Forebygging av hyppig forekommende kondroperikondritt aurikkel tidligere drenering og kateterisering av sår med mikroirrigatorer.
Infeksiøse komplikasjoner av brannsår i indre organer kan i sjeldne tilfeller utvikles når de er direkte skadet av et termisk middel (observert hos 4 pasienter med skade på pleura og hjernevev). I de aller fleste tilfeller kommer infeksjon inn i de indre organene fra sår gjennom lymfogen vei. Når det gjelder hyppigheten av slike komplikasjoner som påvirker utfallet av skaden, er en av de første plassene okkupert av lungebetennelse, som ble diagnostisert hos 416 av våre pasienter (12%). Ved dype brannskader utvikles lungebetennelse nesten 2 ganger oftere - hos 22,7 % av ofrene (fig. 5). Abscessdannelse av lungevev ble observert hos hver åttende av dem. Forebygging av lungebetennelse er først og fremst tilstrekkelig antisjokk, antibakteriell terapi, pusteøvelser. Endolymfe-veien for antibiotikaadministrasjon, ifølge våre data, er den mest effektive i behandlingen av lungebetennelse, inkludert abscesspneumoni.
I løpet av 7 år observerte klinikken 216 pasienter med brannskade, som er 5,8 % av alle behandlede forbrenningspasienter. Men med dype brannskader utvikler sepsis seg mye oftere - i 12,1% av tilfellene. Samtidig er smittespredningsveien annerledes eller bedre sagt mangfoldig blant forbrente mennesker. En av de sannsynlige og hyppige måtene å spre infeksjonen på er lymfogen. Ved alvorlig brannskade er det ingen tvil om bevegelsen av levedyktige bakterier fra tarmens lumen inn i blodet, mesenterisk Lymfeknutene. Karakteristisk trekk septisk fokus er også utviklingen av perifokal tromboflebitt. Som et resultat av bakteriell tromboemboli kan andre foci av suppurasjon oppstå fra denne kilden, og opprettholde en septisk tilstand. Vi bør heller ikke glemme sannsynligheten for å utvikle iatrogen kateter sepsis.
Etter vår mening virker klassifiseringen av sepsis vedtatt på Chicago Consensus Conference diskutabel angående brannsårsykdom. Det er fornuftig for oss å inkludere tidlig brannsepsis, tilbakevendende sepsis hos brannskadepasienter i denne klassifiseringen, og også å bestemme alvorlighetsgraden av brannsepsis avhengig av graden av multippel organsvikt.
Errosiv-ulcerøs gastritt, gastroduodenitt og kolitt er observert, ifølge våre data, hos flertallet av ofrene med alvorlig kurs brenne sykdom og nesten alle de som døde av den. Årsaken til skade på mage-tarmslimhinnen er mikrosirkulasjonsforstyrrelser i organer og vev, som utvikler seg som hovedsymptomet på forbrenningssjokk, og det utløsende punktet for deres forekomst er stress (hormonelle) endringer under brannsykdom. Som et resultat kan perforering av et akutt krøllesår oppstå (observert hos tre pasienter - 0,2%). Mye oftere med brannsykdom utvikles blødninger fra akutte mage-tarmsår. Hos 86 av våre pasienter var forløpet av brannskadesykdommen komplisert gastrointestinal blødning, som er 8,1 % av pasientene som led brannskade.
Anemi hos forbrente pasienter er av polyetiologisk karakter (hemolytisk, giftig, posthemorragisk, smittsom) og viser seg gjennom alle perioder med alvorlig brannskade.
Utmattelse av brannskader (sår), en komplikasjon som er karakteristisk for perioden med septikotoksemi, under moderne forhold utvikler seg hos ekstremt kritisk syke pasienter eller hos ofre for en brannskadesykdom av moderat eller alvorlig alvorlighetsgrad, som fikk utilstrekkelig og utidig behandling for sjokk, toksemi og septikotoksemi.
Den tredje typen komplikasjoner av brannsår er senkomplikasjoner som utvikles under eller etter tilheling av brannskader, i rekonvalesensperioden (fig. 6). Nesten alle pasienter som har lidd av alvorlig brannskade utvikler seg kronisk pyelonefritt, hepatitt og ofte myokarddystrofi. Hos 60,3 % av rekonvalesentene etter dype brannskader ble det avslørt tegn på funksjonshemming, manifestert ved nedsatt funksjon av ledd og lemmer som følge av cicatricial deformiteter, kontrakturer og trofiske lidelser. Alle disse pasientene hadde brannsår, eksem, mye sjeldnere (1,9 %) PTFS og svært sjelden (0,2 % av tilfellene) hudkreft på arr. Forebygging av senkomplikasjoner av brannsår er utvilsomt tidlig implementering av forebyggende operasjoner på forbrente pasienter (fig. 7). Behandling av disse komplikasjonene består av tidlig rehabilitering av rekonvalesentanter, deres sanatoriebehandling og adekvat rekonstruktiv kirurgisk taktikk.
Systematisering av komplikasjoner til brannsår og brannsykdom skaper således forutsetninger for forebygging og tidlig diagnostisering av komplikasjoner, noe som gjør det mulig å forbedre resultatene av behandling av forbrente pasienter.
Sammendrag om emnet:
"Komplikasjoner av termisk Og kjemisk x brannskader »
Ved dype brannskader, ledsaget av hudnekrose i full tykkelse, etter avvisning av nekrotisk vev, oppstår defekter, for å lukke som det ofte er nødvendig å ty til på ulike måter hudplastisk kirurgi. Hudtransplantasjon for brannskader fremskynder sårhelingsprosessen og gir bedre funksjonelle og kosmetiske resultater. For omfattende dype brannskader er hudtransplantasjon det viktigste elementet kompleks terapi skadet. Det forbedrer forløpet av brannskadesykdom og redder ofte (i kombinasjon med andre tiltak) livet til den forbrente.
I de siste årene har mange kirurger, umiddelbart etter at grensene for nekrose er klart identifisert, utskåret dødt vev under anestesi og umiddelbart lukket såret med hudtransplantater. For små, men dype brannskader (for eksempel fra dråper smeltet støpejern blant støperiarbeidere), er det ofte mulig å fjerne hele det brente hudområdet i sunt vev og lukke operasjonssåret med avbrente suturer. For mer omfattende brannskader er suturering av defekten etter eksisjon av dødt vev, selv med tillegg av frigjørende snitt, kun av og til mulig. Eksisjon av nekrotisk vev - nekrectomi - kan utføres like etter brannsår eller senere sene datoer, når sekvestrering allerede har begynt.
Tidlig nekktomi, vanligvis utført 5-7 dager etter forbrenningen, har betydelige fordeler. Det kan betraktes som en abortbehandling. Med denne metoden er det mulig å unngå sårsuppurasjon og oppnå relativt Bli frisk snart tålmodig og oppnå de beste funksjonelle resultatene. Imidlertid er fullstendig samtidig utskjæring av nekrotisk vev ved omfattende brannskader en svært traumatisk intervensjon, og derfor bør den brukes hovedsakelig på ikke-svekkede pasienter der de døde områdene som skal fjernes ikke overstiger 10-15 % av kroppsoverflaten (Arts. og Reise, A.A. Vishnevsky, M.I. Schreiber og M.I. Dolgina). Noen kirurger bestemmer seg for å utføre tidlig nekktomi selv med mer omfattende lesjoner (T. Ya. Ariev, N. E. Povstyanoy, etc.).
Hvis tidlig nektomi ikke er mulig, må hudtransplantasjonen utsettes til såret er renset for nekrotisk vev og et granulasjonsdeksel vises. I disse tilfellene, under de neste bandasjene, utføres smertefri faset nekktomi, noe som fremskynder sekvestreringsprosessen. Til samme formål forsøkes det å søke lokalt. proteolytiske enzymer(trypsin, etc.), men effektiviteten av sistnevnte metode er ennå ikke tilstrekkelig testet i klinikken.
Under bandasjer er det tilrådelig å utsette den brente overflaten for ultrafiolett stråling. Når avvisningen av nekrotisk vev begynner, brukes bestråling i en liten dose og økes gradvis. For å forbedre veksten og hygienen til syke granulasjoner, brukes den store doser bestråling (3-5 biodoser). Ultrafiolett bestråling Kontraindisert i nærvær av alvorlig forgiftning.
Etter rensing av granuleringsoverflaten, transplanteres hudautografter direkte på granuleringene eller sistnevnte fjernes først. Hvis granuleringer har sunt utseende. da er det bedre å ikke berøre dem, spesielt med omfattende brannskader, siden dette er forbundet med betydelige traumer. Det er fastslått at ved utskjæring av 100 si 2 av granulasjonsdekselet, mister pasienten 64 ml blod, når utskjæring av 100 cm 2 av nekrotisk skorpe går tapt 76 ml blod, og når du tar 100 cm 2 hud for transplantasjon - 40 ml blod (B.S. Vikhrev, M.Ya. Matusevich, F.I. Filatov). Naturen til mikrofloraen til et brannsår har ikke en betydelig innvirkning på resultatet av hudtransplantasjon (B.A. Petrov, G.D. Vilyavin, M.I. Dolgina, etc.).
For å lykkes med autoplastikk av huden, bra generell opplæring pasienten og først og fremst kampen mot anemi, hypoproteinemi og hypovitaminose C. Det antas at hvis hemoglobininnholdet i blodet er under 50%, er hudautoplastikk dømt til å mislykkes (B.N. Postnikov). Det er også veldig viktig å forberede såret godt for transplantasjon, det vil si å oppnå ikke bare fullstendig frigjøring av nekrotisk vev, men også god stand granuleringer.
Utskjæring av en hudklaff for transplantasjon utføres ved hjelp av dermatomer av forskjellige design. Manuelle dermatomer brukes (fra Krasnogvardeets-anlegget, M.V. Kolokoltsev, etc.), elektriske og pneumodermatomer. Ved å bruke dermatomer kan du ta en jevn tykkelse (0,3-0,7 mm) store hudklaffer. Med denne metoden blir store donorområder fullstendig epitelisert under bandasjer i løpet av 10-12 dager og kan om nødvendig gjenbrukes til hudhøsting. For å dekke begrensede områder med autografts, bruker noen kirurger fortsatt gamle metoder for hudtransplantasjon.
Ved å bruke hudautografter er det ofte mulig å lukke hele huddefekten på en gang. Med svært store defekter er det noen ganger nødvendig å lukke dem i flere stadier (iscenesatt plastisk kirurgi). Noen kirurger, med begrensede ressurser av hud som er egnet for autoplastikk, hos alvorlig syke pasienter, for å spare penger, kutter det utskårne hudautotransplantatet i biter på størrelse med et vanlig frimerke (ca. 4 cm 2) og transplanterer disse bitene i en viss avstand fra hverandre [den såkalte stempelplastmetoden] ; Graftene, som vokser, danner deretter et kontinuerlig huddeksel. Med merkevaremetoden for plastisk kirurgi er det ingen store størrelser graftene fester seg godt til granuleringene, og i dette tilfellet er det ikke behov for ytterligere fiksering med suturer. Store grafts må sys til kantene av huden, og noen ganger sys sammen. Etter operasjonen påføres en flislagt bandasje som enkelt kan fjernes uten å skade graftene, og en lett gipsskinne påføres lemmene. I et ukomplisert postoperativt forløp utføres den første bandasjen den 10-12 dagen etter transplantasjonen, når klaffene vanligvis allerede har slått rot.
For omfattende brannskader, sammen med autoplastikk, brukes også homoplastisk hudtransplantasjon. Hud transplanteres fra likene til mennesker som døde av tilfeldige årsaker, eller tatt fra levende givere, inkludert "avfallshud" som ble oppnådd under kirurgiske operasjoner. Når man transplanterer hud fra en annen person, er det nødvendig, som når man tar blod for transfusjon, å ha pålitelige data om at giveren ikke har lidd Smittsomme sykdommer(syfilis, tuberkulose, malaria, etc.), samt ondartede svulster. Spesielt i alle tilfeller er Wasserman-reaksjonen nødvendig. Ved bruk av kadaverskinn må disse seksjonene tas i betraktning.
Hudhomograft pga immunologisk inkompatibilitet slå rot bare midlertidig (inkludert transplantasjoner tatt fra offerets nærmeste slektninger). De avviser eller forsvinner vanligvis i løpet av de neste dagene eller ukene etter transplantasjonen. Imidlertid lar midlertidig engraftment av grafts deg ofte få tid til å eliminere farlig hypoproteinemi og bedre forberede pasienten for påfølgende autoplastikk.
Hudhomografter kan forberedes for fremtidig bruk; for dette formålet blir de konservert i forskjellige flytende medier eller ved lyofilisering. I sistnevnte tilfelle utsettes lærbiter (i spesielle enheter) for frysing til -70° og samtidig tørking i vakuum. Transplantater behandlet på denne måten lagres deretter i spesielle ampuller under vakuumforhold i ubegrenset tid. Før bruk senkes de i 2 timer for å suge i en ¼% novokainløsning.
I noen tilfeller pasienter med omfattende brenne overflaten Kombinert auto- og homoplastikk er vellykket brukt. Med denne metoden plasseres små auto- og homografter på overflaten av granulasjoner i et sjakkbrettmønster. Med kombinert plastisk kirurgi bidrar homograft til revitalisering av reparasjonsprosesser og spesielt raskere engraftment og vekst av autografts. Sistnevnte, voksende, kan umerkelig erstatte homografter før de avvises. Homoplastikk, kombinert plastisk kirurgi, så vel som den merkede autoplastikkmetoden, brukes primært for brannskader i overkroppen og store deler av lemmene (bortsett fra leddområdet).
For å forhindre utvikling av skjemmende arr, stivhet og kontraktur i leddene, sammen med bruk av hudtransplantasjon, blir de av stor betydning, spesielt i rekonvalesensfasen. ulike metoder fysioterapi og balneoterapi (parafin, ozokeritt-applikasjoner, gjørme, hydrogensulfid og andre bad, galvanisering, iontoforese, massasje, mekanoterapi, etc.) og terapeutiske øvelser.
Komplikasjoner. Med omfattende termiske brannskader Ulike komplikasjoner observeres ofte. Hun selv brenn sykdom er den vanligste komplikasjonen ved omfattende lesjoner. I tillegg kommer komplikasjoner fra Indre organer Og lokale komplikasjoner. Endringer i indre organer som oppstår i løpet av de første to ukene etter en forbrenning er svært ofte reversible (I.A. Krivorotoe, A.E. Stepanov).
Endringer i nyrene under en forbrenning kommer til uttrykk i de første timene og dagene etter skade i oliguri, og noen ganger anuri. Forbigående falsk albuminuri forekommer ofte. I påfølgende perioder kan pyelitt, nefritis og kephrosonephritis observeres.
Bronkitt, lungebetennelse og lungeødem oppstår ofte med omfattende brannskader. Hvis forbrenningen ble ledsaget av innånding av varme damper og røyk, opplever ofrene hyperemi og lungeødem, små infarkter og atelektase, samt emfysem av individuelle segmenter. Hos alvorlig syke pasienter, spesielt med brannskader i brystet, blir lungebetennelse ofte ikke gjenkjent på grunn av manglende evne til å anvende fysiske undersøkelsesmetoder. Lungeødem oppstår hovedsakelig i perioder med sjokk og toksemi. Bronkitt og lungebetennelse kan forekomme gjennom hele perioden med brannsykdom. Komplikasjoner fra fordøyelsessystemet følger ofte med brannskader. Spesielt ofte observert forbigående forstyrrelser sekretoriske og motoriske funksjoner i mage og tarm. Noen ganger oppstår akutte magesår i tolvfingertarmen, som er en kilde til gastroduodenal blødning eller forårsaker perforering (A.D. Fedorov). Oppstår sjelden akutt pankreatitt. Leverfunksjoner er ofte svekket (N.S. Molchanov, V.I. Semenova, etc.); med omfattende brannskader er nekrose av levervevet mulig. Kardiovaskulære komplikasjoner er også observert ( giftig myokarditt, kardiovaskulær svikt) Og nervesystemet. Noen ganger observeres tromboemboli (A.V. Zubarev), forårsaket av endringer i spredningen av blodproteiner og deres sammensetning, blodkjemi, endringer vaskulær vegg, tilstedeværelsen av infeksjon, etc. Funksjonen til de endokrine kjertlene er forstyrret.
Under den første undersøkelsen av brannskader kan det hende at alvorlige komplikasjoner av brannskader, for eksempel inhalasjonsskader, ikke vises tydelig. Derfor, hvis det er en historie med indikasjoner på muligheten (i henhold til skademekanismen) for en brannskade luftveier du bør være ekstremt forsiktig når du undersøker pasienten. I de første 48 timene etter en brannskade oppstår ofte hyponatremi, blant annet på grunn av økt utskillelse av antidiuretisk hormon (ADH) og hypoton væske. Ved omfattende dype brannskader, spesielt sirkulære, bør man huske på muligheten for å utvikle kompartmentsyndrom. Doppler pulsometri er av relativ verdi i dette tilfellet, siden uttalt kompartmentsyndrom kan eksistere ganske lang tid før det begynner å falme arteriell puls. Nesten alle sirkulære brannskader krever skorpesnitt. Imidlertid er indikasjoner for fasciotomi sjeldne, annet enn elektriske brannskader. Forbrenning i omkretsen av brystet kan også kreve innsnitt av skorpen for å forbedre respirasjonsmekanikken, spesielt hos små barn. Veldig viktig for å forhindre komplikasjoner er tidlig igangsetting av sondeernæring nødvendig, noe som bidrar til å opprettholde normal pH i magesekken og forhindre blødninger fra øvre mage-tarmkanal.
På et senere tidspunkt, 7-10 dager etter forbrenningen, kan den alvorligste komplikasjonen til forbrenningen være sepsis, hvor kilden vanligvis er brannsåret. Alvorlig inhalasjonsskade og sepsis er en spesielt ugunstig kombinasjon, som vanligvis fører til multiorgansvikt og død. En ofte oversett kilde til sepsis kan være septisk tromboflebitt. utvikler seg hos 4-5 % av pasientene med omfattende brannskader. Uten behandling nærmer dødeligheten for denne komplikasjonen 100 %. Hvis det er mistanke om septisk tromboflebitt, er det nødvendig å nøye undersøke alle stedene der det tidligere var venekatetre. Aspirasjon av innhold fra disse områdene hjelper dessverre ikke med å stille en diagnose. Dersom det er den minste utflod i området hvor kateteret ligger, bør venen åpnes, gjerne ved bruk av narkose. Hvis det oppnås puss, bør hele venen fjernes og såret stå åpent. Hos pasienter med septiske brannskader er det også nødvendig å huske muligheten for å utvikle sepsis forbundet med den konstante tilstedeværelsen av kateteriseringslinjer i venene. Nyresvikt kan komplisere en brannskade som følge av gjenopplivning, utilstrekkelige tiltak, sepsis eller toksiske effekter av myoglobin eller medisiner. Hypertensjon er et problem som oppstår ved forbrenninger nesten utelukkende i barndom. Det kan oppstå umiddelbart etter en brannskade eller etter en betydelig periode (opptil 3 måneder) etter fullstendig lukking av sårene. Grunnen til denne komplikasjonen, tilsynelatende, er økt sekresjon av renin. Behandling er med furosemid (Lasix) og hydralazin (Apressin). Hypertensjon kan være ganske alvorlig og noen ganger, hvis ubehandlet, fører til nevrologiske lidelser.
Når sårene er lukket, kan det oppstå et problem som er ganske alvorlig, nemlig at pasienter ofte klør seg så rasende at de river i stykker donorsteder og områder hvor det er transplantert transplantater som allerede har grodd. Dessverre er det ingen pålitelige effektive midler mot kløe fra brannskader. Difenhydramin og hydroksyzin (atarax) i kombinasjon med fuktighetskremer og bruk av trykkklær kan hjelpe til en viss grad. Barn er utsatt for å utvikle alvorlige hypertrofiske arr. Bruk av spesiell trykkbekledning og streng gjennomføring av rehabiliteringsprogrammet kan til en viss grad forhindre denne komplikasjonen.
En like alvorlig komplikasjon til brannskader er heterotopisk forkalkning, som kan være assosiert med overdrivelse, noe som noen ganger fører til blødninger i myke stoffer etterfulgt av forkalkning av hematomer. Det er til og med rapporter i litteraturen om utvikling av malignitet av brannsår veldig sent etter skade. Denne komplikasjonen av brannskader oppstår som regel i tilfeller der sårene, etter å ha lukket seg under helingsprosessen, åpner seg gjentatte ganger eller gror svært dårlig, sakte og lenge.
Artikkelen er utarbeidet og redigert av: kirurgUtfall brannskade avhenger av mange årsaker, de viktigste er forbrenningens dybde, området, plasseringen og pasientens alder. Et aktivt og målrettet behandlingsprogram er viktig. Som et resultat opplever en rekke pasienter utskrevet fra sykehuset fullstendig bedring uten funksjonssvikt i de berørte områdene av kroppen. Imidlertid oppstår dette utfallet først etter spontan helbredelse av overfladiske brannskader eller aktiv kirurgisk behandling for begrensede dype brannskader. Ofre med omfattende brannskader utvikler som regel ulike komplikasjoner, som senere forårsaker delvis eller fullstendig tap av arbeidsevne og ofte fratar offeret muligheten til å ta vare på seg selv.
Pasienter som har fått en brannsykdom og blitt utskrevet fra sykehuset med helbredede sår, kan i de fleste tilfeller ikke betraktes som fullstendig restituerte, siden de har en lang rekke lidelser i sentralnervesystemet, indre organer, spesielt muskel- og skjelettsystemet, som betydelig begrenser deres arbeidsevne.
Brannsykdom forårsaker et stort antall funksjonshemmede. I følge All-Union Burn Center ble 6,9 % av alle som ble behandlet umiddelbart etter utskrivning fra sykehuset anerkjent som funksjonshemmede [Fedorova G. P. et al., 1972]. De ble fordelt etter funksjonshemningsgrupper som følger: Gruppe I - 56,5 %, Gruppe II - 40,5 %, Gruppe III - 3 %. Årsakene til funksjonshemming var ikke-helende sår og sår, etter forbrenning arrdeformiteter og kontrakturer (68,6 %), 19 % av pasientene hadde nedsatt håndfunksjon, og 9 % hadde amputasjon av lemmer. Blant de funksjonshemmede var 82 % personer i arbeidsfør alder (fra 20 til 49 år). På lang sikt (3-10 år) forble 69 % av de som opprinnelig hadde nedsatt funksjonsevne uføre, hos de fleste (71 %) gikk uførhetsgraden ned, det vil si at de flyttet fra gruppe I og II til III. Dette er grunnen til å brenne rekonvalesentanter trenger dispensær observasjon og videre rehabiliteringsbehandling sikte på å få dem tilbake på jobb.
Post-burn arr deformiteter er senkomplikasjoner av brannskader og forekommer ganske ofte [Dolnitsky O. V., 1971; Povstyanoy N. E., 1973; Vikhriev B.S., Burmistrov V.M., 1981]. Når arr er lokalisert i leddområdet, utvikles deformiteter, kontrakturer og ankylose, noe som fører til ulike brudd lem funksjoner. Omtrent 75 % av rekonvalesentanter er indisert for arrbehandling konservative metoder, og 40 % av voksne og omtrent 35 % av barn som har fått dype brannskader trenger rehabilitering kirurgisk behandling[Agracheva I.G., 1956; Kazantseva N.D., 1965; Mukhin M.V., 1969; Kolyadenko A.P. et al., 1980; Yudenich V.V., 1981].
Helbredelsen av et brannsår går gjennom visse stadier, hvis varighet og art avhenger av mange årsaker, hovedsakelig på dybden av forbrenningen, området og graden av forurensning av brannsåret med mikrober.
N.I. Krause identifiserte tilbake i 1942 2 alternativer for sårheling. I alternativ I, når granuleringene modnes og såret trekker seg sammen på grunn av dannelsen av et arr, skjer dets resorpsjon langs periferien samtidig. Epitelisering skjer etter at sårkantene kommer sammen til 1 - 1,5 cm Ved slik tilheling forblir et smalt, mykt, bevegelig arr, og sårdefekten lukkes ved å forskyve intakt omkringliggende hud inn på det. I alternativ II er modningen av granuleringer ikke ledsaget av resorpsjon av det resulterende arret. Hos en rekke pasienter blir arret patologisk, og får en keloid eller hypertrofisk karakter.
I følge observasjonene til V. S. Dmitrieva (1955), er frekvensen av keloiddannelse etter brannskader 12 - 21%. L.G. Selezneva (1975) observerte dem hos halvparten av de forbrente som ble behandlet på sykehus, L.A. Bolkhovitinov og M.N. Pavlova (1977) - bare hos 6 - 8%. Mange forfattere gjør dannelsen av keloider avhengig av forbrenningsområdet, dets dybde og behandlingsvarighet [Dmitrieva V.S., 1955; Selezneva L.G. et al., 1963]. Det er kjent at keloider ofte vises på stedet for ikke veldig vanlige overfladiske forbrenninger av grad II - 111A (fig. 1).
Ris. 1. Begrenset keloid arr etter en overfladisk forbrenning av nakken.
Keloid (gresk kele - svulst og eidos - utseende, likhet) - en slags tett vekst bindevev, tar på seg utseendet til en svulstdannelse. Et keloid arr er preget av klumpete, tetthet, skarp høyde over overflaten av sunn hud, rosa og noen ganger rød med en cyanotisk fargetone. Pasienter merker smerte, kløe og en følelse av spenning. Arret er bredere enn basen og henger over den friske huden i kantene. Keloider har i de fleste tilfeller utseendet til enkeltsvulster med lys rosa farge, tett konsistens, som stiger over overflaten av den omkringliggende huden med 0,5 - 2 cm. Noen ganger oppstår de uten synlige årsaker, som gir grunn til å tenke på en disposisjon for keloiddannelse hos individer.
Det er en antagelse om den hyppigere dannelsen av keloider hos mørkhudede mennesker og hos representanter for raser med mørk farge hud hvis melanocytter viser en større respons på melanocyttstimulerende hormoner. Keloider finnes oftest i områder med høyest konsentrasjon av melanocytter og sjelden på håndflaten og sålen. Det har blitt observert at forekomsten av keloiddannelse er høyere i perioder med økt fysiologisk aktivitet i hypofysen, slik som under pubertet og graviditet. J. Garb, J. Stone (1942) anser keloid som en spredning av fibrøst vev som kommer fra det subpapillære laget av arret og utvikler seg som et resultat av skade. R. Mancini, J. Quaife (1962) beskriver keloid som en konsekvens av benign proliferasjon av bindevev og inkluderer det i gruppen av lokale primære bindevevslesjoner av medfødt eller ervervet natur. A. Policar og A. Collet (1966) mener at utviklingen av keloid skyldes en spesifikk «keloidkonstitusjon», manifestert ikke bare i det unormale sårforløpet, men også i en hypertrofiert fibrotisk reaksjon på all betennelse, som i ulike organer, og i huden.
Keloid arr er dekket med et jevnt lag av epidermis uten utvekster inn i de underliggende lagene av dermis. Den fortykkede epidermis gjennom hele arret beholder omtrent samme struktur av alle lag. Det er ingen pigmentceller i basallaget, kimlaget består av store celler. Selve keloiden har 3 lag: subepidermal, "vekstsone" og dyp. Det smale subepidermale laget består av differensierte fibroblaster og bunter av kollagenfibre, som her er 2 ganger tykkere (40 - 80 nm; 400-800 A) enn i frisk hud. Antall fibroblaster i dette laget er 23–72 celler per synsfelt. I aktivt voksende keloid arr er bredden på "vekstsonen" 5-10 ganger større enn bredden på det subepidermale laget av arret. Overgangen til de dype lagene av arret er gradvis, siden de nedre lagene i "vekstsonen" er dannet av mer modent vev enn de øvre. I "vekstsonen" når antallet fibroblaster 60–80 og til og med 120–150 celler per synsfelt, noe som er 2–3 ganger mer enn i hypertrofierte arr, og 3–5 ganger mer enn i vanlige arr.
Ved å studere de patomorfologiske egenskapene til utviklingen av bindevev i voksende keloidarr etter forbrenning, kan to grupper av tegn skilles. I inkluderer egenskapene som er iboende i normalt vev: den vanlige sekvensen av fibroblastdifferensiering, stabiliteten til den molekylære og submolekylære strukturen til kollagenfibriller; ko II - patomorfologiske trekk ved bindevev keloid arr: større antall funksjonelt aktive fibroblaster og blant dem gigantiske celleformer; reduksjon av fungerende kapillærer; tilstedeværelsen av polyblaster i bindevev; mucoid hevelse av kollagenfibre; fravær av plasmaceller i perivaskulære infiltrater; mindre enn i vanlige arr, mengden mastceller og kar [Yudenich V.V. et al., 1982]. Den ledende celleformen i bindevevet til keloidarr er funksjonelt aktive fibroblaster med et velutviklet granulært endoplasmatisk retikulum og lamellært kompleks.
Ved undersøkelse av gamle keloidarr ble det oppdaget en reduksjon i "vekstsoner". Dette fenomenet er ledsaget av en reduksjon i antall fibroblaster og deres degenerative endringer. Kollagenfibre blir tettere, modnes og delvis degenerert. I modent bindevev normaliseres strukturen av kapillærer, antall mastceller øker, og plasmaceller vises i perivaskulære infiltrater.
Hovedtegnet på et voksende keloidarr er tilstedeværelsen av umodent bindevev som danner en "vekstsone" fullstendig fravær elastinfibre i "vekstsonene", som er et annet bevis på umodenhet av bindevev [Dzheksenbaev D., 1968].
Yudenich V.V., Grishkevich V.M.
Konsekvensene av brannskader varierer betydelig avhengig av skadens art og omfang. En person kan motta kjemiske, termiske, strålings- og elektriske skader på ulike nivåer.
Mest hyppige komplikasjoner brannskader er fenomener som hypovolemi og smittsomme infeksjoner. De forekommer med et stort berørt område, som er mer enn 35% av den totale kroppsoverflaten.
Det første symptomet fører til redusert blodtilførsel, noen ganger til utseendet sjokktilstand, dannelsen av spasmer. Dette er en konsekvens av vaskulær skade, dehydrering og blødning.
De smittsomme konsekvensene av brannskader er svært farlige, fordi de kan forårsake sepsis. I de første dagene utvikler gram-negative bakterier, streptokokker, stafylokokker oftest; hver type er et gunstig miljø for vekst av patogen mikroflora.
Konsekvenser av skade avhengig av alvorlighetsgrad
Enhver skade har sine egne karakteristikker av manifestasjon, symptomer og mulige komplikasjoner brannskader.
jeg grad
Et slikt sår er ofte forårsaket av langvarig eksponering for brennende sol eller uforsiktig håndtering av kokende vann eller damp.
Denne typen er preget av mindre skader, skader på overflatelaget oppstår, en brennende følelse og tørrhet kjennes.
I dette tilfellet, etter forbrenningen, oppstår uttalt hyperemi, ledsaget av hevelse i huden, smertesyndrom, vises rødhet. Med et slikt sår er komplikasjoner praktisk talt utelukket, overfladisk skade forsvinner ganske raskt, med riktig og rettidig behandling.
II grad
Denne typen anses ikke som veldig alvorlig, men påvirker likevel de to øverste lagene av epidermis. Nivå II brannskader kan føre til at det dannes blemmer på huden fylt med klar væske. Skaden er ledsaget av hevelse, rød pigmentering og hyperemi.
I dette tilfellet føler offeret en skarp smerte og brennende følelse. Når mer enn 50% av kroppen er påvirket, er konsekvensene av brannskader potensiell trussel liv. Hvis det påvirker ansiktet, hender, lyskeområdet eller blemmer, bør du oppsøke lege.
III grad
Disse termiske skader klassifisert i to hovedtyper:
- "3A" - nekrose av bløtvev utvikler seg opp til det papillære laget av epidermis.
- "3B" - fullstendig nekrose gjennom hele tykkelsen hud.
Dette er dype skader som dreper nerver, muskler og skader fettlag og beinvev påvirkes.
Brudd på hudens integritet har slike konsekvenser av brannskader som skarp smerte, blir det skadde området hvitaktig, mørkere og forkullet.
Overflaten av epidermis er tørr, med eksfolierede områder, grenselinjen for dødt vev er tydelig synlig allerede på 8-9.
I dette tilfellet skiller det seg ut et stort nummer av væske, derfor opplever offeret dehydrering. Etter en brannskade kan komplikasjoner forebygges av kompetente medikamentell behandling formulert av legen din, og du må også drikke rikelig med væske for å unngå negative konsekvenser.
Uavhengig av kvaliteten på terapien, etter helbredelse av brannsår, forblir arr og arr på det berørte området.
IV grad
Den mest alvorlige skaden på de dype lagene, som alltid er ledsaget av nekrose av huden og underliggende bløtvev. Lesjonen er preget av fullstendig død av de brente områdene, forkulling og fører til dannelse av en tørr skorpe. For å forhindre komplikasjoner av brannskader og sepsis, renses såret og dødt vev fjernes.
Hvis skaden dekker mer enn 70-80 % av huden, kan komplikasjoner fra brannskader være dødelige.
Ved ukorrekt eller utidig behandling, i alvorlige tilfeller kan følgende konsekvenser oppstå:
- Alvorlig dehydrering.
- Rask pust.
- Svimmelhet, besvimelse.
- Infeksjon av dype lesjoner.
- Skader på indre organer.
- Amputasjon.
- Død.
Visuelt veldig vanskelig å bestemme brenne lesjoner og deres grad, spesielt i de første timene. Å advare alvorlige konsekvenser brannskader, slike skader krever akutt konsultasjon med en lege som vil foreskrive effektiv metode behandling.
