14512 0
De vanligste misdannelsene i spiserøret: esophageal atresi, esophageal-tracheal fistel, congenital esophageal stenose, congenital short esophagus, chalasia cardia.
Esophageal atresi oppstår med en frekvens på 1 av 3000-4000 nyfødte. Defekten dannes i perioden fra 4. til 12. uke av intrauterin utvikling av fosteret, når spiserøret og luftrøret er skilt fra det vanlige rudimentet - kranialdelen av fortarmen. Det er 5 hovedtyper av esophageal atresia (fig. 6). Oftest (85-90 % av observasjonene) forekommer III type atresi, der den øvre enden av spiserøret ender blindt, og den nedre enden er forbundet med luftrøret med en fistuløs trakt.
Ris. 6. Typer medfødt esophageal atresi.
Symptomer på esophageal atresi vises i de første timene etter fødselen av barnet. Et karakteristisk symptom er utslipp av en stor mengde skummende slim fra nesen og munnen, noe som raskt fører til utvikling av aspirasjonspneumoni. Gjentatt oppsuging av slim hjelper i kort tid: det akkumuleres snart igjen. Kontinuerlig skummende utflod fra nese og munn med anfall av cyanose gir grunn til mistanke om atresi allerede de første 2-4 timene etter fødselen, d.v.s. før første fôring. Ved atresi type III og V kan oppblåsthet i øvre del av magen observeres på grunn av tilstedeværelsen av en fistel mellom luftrøret og det nedre segmentet av spiserøret. I disse tilfellene utvikler det seg også raskt alvorlig lungebetennelse på grunn av at mageinnhold kastes i luftrøret. Ved type IV atresi dominerer pusteforstyrrelser.
Diagnosen atresi avklares ved hjelp av en ganske enkel studie: et tynt urinrørskateter med en avrundet ende settes inn i spiserøret gjennom munnen. Normalt passerer kateteret fritt inn i magen. Ved atresi stopper kateteret vanligvis i en avstand på 10-12 cm fra kanten av tannkjøttet, som tilsvarer II-III thorax vertebra. Slimet suges ut med en sprøyte, og deretter injiseres 10 cm3 luft gjennom kateteret. Med atresi kommer den støyende tilbake gjennom munnen og nesen (elefanttest). Effektiviteten til denne enkle teknikken har gjort det mulig for mange barnekirurger å på det sterkeste anbefale esophageal kateterisering til alle nyfødte uten unntak umiddelbart etter fødselen.
Etter å ha etablert en diagnose av esophageal atresia, utelukkes barnet fra mating, et tynt kateter føres inn gjennom nesen inn i øvre blindtarm av spiserøret for periodisk sug av slim, og barnet transporteres til kirurgisk avdeling i en halvsittende posisjon.
Deretter, for å avklare diagnosen og identifisere lungebetennelse, utføres en røntgenundersøkelse. Et røntgentett kateter settes inn i det proksimale segmentet av spiserøret; i tilfelle atresi brettes det til en ring i en blindpose. Innføring av vannløselige kontrastmidler gjennom et kateter for å oppdage en esophageal-respiratorisk fistel brukes foreløpig ikke på grunn av risikoen for å utvikle alvorlig aspirasjonspneumoni. For å lokalisere fistelen og bestemme størrelsen utføres fibrotracheobronkoskopi under anestesi.
Ved undersøkelse av nyfødte med esophageal atresi er det nødvendig å ta hensyn til at 20-50% av slike pasienter også har andre utviklingsfeil. Dette forverrer prognosen betydelig.
Diagnosen esophageal atresia er en indikasjon for akutt kirurgi. Barn innlagt på kirurgisk klinikk de første 10-12 timene etter fødselen har som regel lang preoperativ forberedelse ikke obligatorisk. For senere innleggelse utføres intensiv preoperativ forberedelse, inkludert behandling av lungebetennelse, eliminering respirasjonssvikt, korrigering av forstyrrelser i vann-elektrolytt- og proteinmetabolisme, syre-base status, parenteral ernæring. Noen ganger, for riktig ernæring, påføres først en gastrostomisonde.
Ved mer eller mindre uttalt bedring av tilstanden startes en operasjon, som består av høyresidig torakotomi, mobilisering av endene av spiserøret, lukking (ligering og skjæring) av øsofagus trakeal fistel og påføring av esophagoesophageal anastomose. i henhold til en av de foreslåtte metodene, som oftest dannes ved bruk av presisjons enrads atraumatiske suturer, ved bruk av syntetisk absorberbart suturmateriale.
Det er ikke alltid mulig å danne en esophageal anastomose på en gang. Ved stor diastase av endene av spiserøret (mer enn 1,5 cm) er operasjonen delt inn i to stadier: det første stadiet - torakotomi, lukking av esophageal-trakeal swish, øsofagostomi i nakken med fjerning av hele blinden sekk av spiserøret, gastrostomi; det andre stadiet (vanligvis over ett år) er plastisk kirurgi i spiserøret, oftest med et segment av tykktarmen.
Med den andre typen atresi (stor diastase av endene av spiserøret), som er svært sjelden (1 - 1,5 % av tilfellene), brukes noen ganger også en teknikk for å gradvis forlenge de blinde endene av spiserøret ved å bruke sfæriske magneter som er satt inn der. (dette krever selvfølgelig påføring av en gastrostomi). Imidlertid kan denne teknikken i de fleste tilfeller ikke brukes på grunn av den store diastasen i endene av spiserøret (vanligvis 6-7 cm).
Esophageal-trakeal fistel. Denne defekten er sjelden, og dannes på samme stadium av embryogenese som esophageal atresia, når spiserøret og luftrøret fortsatt er forbundet med hverandre. Fistelen er vanligvis plassert i øvre thorax esophagus.
Det kliniske bildet avhenger av fistelkanalens bredde. Hosteanfall og cyanose er typiske når man mater babyen, spesielt når man ligger på venstre side. I en annen variant av sykdomsforløpet dominerer tilbakevendende lungebetennelse.
Diagnosen stilles ved hjelp av en røntgenkontraststudie: i horisontal stilling injiseres et vannløselig kontrastmiddel i spiserøret gjennom et kateter. Fistelkanalen kan være dårlig synlig ved en enkel røntgenundersøkelse, i slike tilfeller brukes røntgenkinematografi (videorøntgen). Diagnosen avklares ved å utføre trakeobronkoskopi med kontrast av fistelen med metylenblåtonet saltvannsoppløsning injisert gjennom et kateter inn i spiserøret.
Behandling av defekten er kun kirurgisk - lukking av fistelen gjennom en høyresidig torakotomitilnærming.
Stenose. Medfødt øsofagusstenose er også en sjelden misdannelse. Det finnes flere varianter av medfødt stenose. Den vanligste formen er en sirkulær innsnevring av lumen, vanligvis ved grensen til midtre og nedre tredjedeler av spiserøret, og graden av innsnevring kan variere.
Svært sjelden oppstår en membranøs form for stenose, dannet av en sirkulær eller eksentrisk lokalisert fold av den normale slimhinnen. Stenose forårsaket av vekst av ektopisk mageslimhinne i spiserøret (Barretts spiserør) er også sjelden observert.
Det kliniske bildet er varierende og avhenger først og fremst av graden av stenose. De første tegnene på dysfagi kan vises i spedbarnsalderen eller senere når barnet blir eldre. Oftest vises dysfagi og oppstøt først med introduksjonen av komplementære matvarer. Symptomene forverres ved å spise tykk og fast mat, mens væske passerer fritt, men episoder med fullstendig dysfagi kan også forekomme.
Diagnosen stilles ved røntgenkontrastundersøkelse av spiserøret og fibroøsofagoskopi.
Behandling avhenger av formen for stenose. For korte strikturer kan bougienage hjelpe. For membranstenose er den valgte metoden eksisjon eller korsdisseksjon av membranen gjennom et endoskop. I andre tilfeller tyr de til kirurgisk behandling - segmentell reseksjon av stenoseområdet med gjenoppretting av esophageal patency ved hjelp av en ende-til-ende anastomose. En variant av operasjonen er en langsgående disseksjon av esophageal veggen gjennom området med striktur med suturering av såret i tverrretningen.
Kort spiserør. Opprinnelsen til den medfødte korte spiserøret (brachiesophagus eller thoraxmage) er assosiert med forsinket intrauterin nedstigning av magen fra brysthulen inn i magen, som oppstår i perioden fra 8. til 16. uke av intrauterin utvikling av fosteret. Anatomisk er en medfødt kort spiserør forskjellig fra en ervervet i fravær av en hernial sac. Dessuten, i en eksternt korrekt dannet spiserør, kan en del av slimhinnen (vanligvis i den nedre tredjedelen) representeres av søyleepitel, dvs. epitel i mageslimhinnen.
Når magen ikke går ned, overstiger His-vinkelen som regel 90°, obturatorfunksjonen til den nedre esophageal sphincter forstyrres, noe som skaper betingelser for fri flyt av aggressivt mageinnhold inn i spiserøret. Som et resultat utvikles alvorlig refluksøsofagitt og peptisk innsnevring av spiserøret.
Det kliniske bildet avhenger av sykdomsstadiet. Til tidlig periode preget av hyppige oppkast av mageinnhold, ofte blandet med blod (med utvikling av erosiv-ulcerøs øsofagitt). Over tid, ettersom det dannes en peptisk striktur, begynner dysfagi og oppstøt å råde. Diagnosen stilles ved hjelp av røntgenkontraststudier, med de mest avslørende data innhentet fra studien i horisontal posisjon.
Indirekte tegn på forkortelse av spiserøret inkluderer fravær eller reduksjon i størrelsen på gassblæren i magen, dens forskyvning oppover og til høyre, kileformet deformasjon av den superomediale delen av gassblæren, og den høye plasseringen av gassblæren. epifren ampulla. Diagnosen bekreftes ved fibroøsofagogastroskopi.
Ganske ofte anbefales konservativ behandling av brachiesophagus i flere måneder i håp om spontan prolaps av magen (forhøyet stilling, spesielt under fôring, fraksjonert fôring av tykk mat, gjenopprettende terapi). Utviklingen av så alvorlige komplikasjoner som ulcerøs øsofagitt og peptisk striktur dikterer imidlertid behovet for kirurgisk behandling. Den valgte metoden er antireflukskirurgi (fundoplikasjon); i noen tilfeller kan reseksjon av spiserøret være nødvendig.
Chalazia (insuffisiens, gaping av cardia). Essensen av defekten ligger i forstyrrelsen av utviklingen av nerveelementene i veggen av spiserøret, nemlig underutviklingen av den sympatiske kimen. Som et resultat, jo lavere esophageal sphincter mister normal tone. Selv om cardia er på sin vanlige plass (under mellomgulvet), er refleksen for å lukke den etter slutten av svelgehandlingen svekket. Dette skaper også forhold for fri refluks av aggressivt mageinnhold inn i spiserøret med alle påfølgende konsekvenser (alvorlig refluksøsofagitt, peptisk innsnevring av spiserøret).
Klinisk er sykdommen karakterisert ved vedvarende oppkast som oppstår like etter mating av barnet, ofte i liggende stilling, samt når barnet skriker eller gråter. Hvis en liten oppstøt hos barn i de første dagene av livet er fysiologisk, krever dette symptomet i fremtiden mer nøye oppmerksomhet.
Diagnosen stilles ved hjelp av røntgenkontrastundersøkelse av spiserør og magesekk i horisontal stilling og Trendelenburg-stilling. I dette tilfellet er det en fri flyt av kontrastmidlet fra magesekken inn i spiserøret, og fraværet av en distal innsnevring av spiserøret er også karakteristisk. Diagnosen bekreftes ved hjelp av fibroøsofagogastroskopi.
Behandlingen begynner med konservative tiltak - fôring i oppreist stilling (helst med tykkere mat), gir en forhøyet stilling etter fôring, under søvn. Ofte forsvinner alle symptomer i løpet av få måneder ettersom nerveelementene i spiserøret modnes og cardia-tonen er gjenopprettet. I tilfeller der det ikke er noen bedring i andre halvdel av livet, er det nødvendig å ty til kirurgisk behandling. Den valgte metoden er organbevarende antireflukskirurgi som fundoplikasjon.
A.F. Chernousov, P.M. Bogopolsky, F.S. Kurbanov
Anomalier i utviklingen av spiserøret er mange og varierte. Her er bare noen av de vanligste eller klinisk viktigste misdannelsene.
1. Esophageal agenesis – fullstendig fravær av spiserøret, er ekstremt sjelden og er kombinert med andre alvorlige utviklingsforstyrrelser.
2. Esophageal atresi – et karakteristisk trekk er dannelsen av medfødte anastomoser (fistler) mellom spiserøret og luftveiene. Utviklingen av atresier og trakeøsofageale fistler er basert på forstyrrelse av dannelsen av laryngotracheal septum under delingen av fortarmen i spiserøret og luftrøret. Ofte kombineres esophageal atresi med andre misdannelser, spesielt med medfødte defekter i hjertet, mage-tarmkanalen, genitourinary system, skjelett, sentralnervesystem og ansiktsspalter. Befolkningsfrekvens – 0,3: 1000. Avhengig av tilstedeværelse eller fravær av trakeøsofageale fistler og deres plassering, skilles flere former ut:
A) Atresi i spiserøret uten trakeøsofageale fistler - de proksimale og distale ender ender blindt eller hele spiserøret erstattes av en ledning uten lumen (7-9%).
B) Esophageal atresi med trakeøsofageal fistel mellom det proksimale segmentet av spiserøret og luftrøret (0,5 %).
B) Esophageal atresi med trakeøsofageal fistel mellom det distale segmentet av spiserøret og luftrøret (85-95%).
D) Atresi i spiserøret med trakeøsofageale fistler mellom begge ender av spiserøret og luftrøret (1%).
3. Hypoplasi i spiserøret (syn.: mikroøsofagus) – manifestert ved forkortning av spiserøret. Kan føre til brokkprotrusion av magen inn i brysthulen.
4. Makroesofagus (syn.: megaesophagus) - en økning i lengden og diameteren av spiserøret på grunn av dens hypertrofi.
5. Duplisering av spiserøret(syn.: diezofagi) – tubulære former er ekstremt sjeldne, divertikler og cyster finnes noe oftere. Sistnevnte er vanligvis lokalisert i posterior mediastinum, ofte i nivå med øvre tredjedel av spiserøret.
MAGE
Magen er den mest utvidede og mest komplekse strukturen i fordøyelseskanalen. I fødselsøyeblikket er magen formet som en pose. Da faller veggene i magen sammen og den blir sylindrisk. I spedbarnsalderen er inngangen til magen bred, så små barn får ofte oppstøt. Fundus i magen er ikke uttalt, og den pyloriske delen er relativt lengre enn hos en voksen.
Fysiologisk kapasitet magen til en nyfødt overstiger ikke 7 ml, i løpet av den første dagen dobles den, og ved slutten av den første måneden er den 80 ml. Den fysiologiske kapasiteten til den voksne magen er 1000-2000 ml. Den gjennomsnittlige lengden på magen til en voksen er 25-30 cm, diameteren er omtrent 12-14 cm.
Slimhinne danner mange folder. Overflaten av slimhinnen hos en nyfødt er bare 40-50 cm2, i postnatalt liv øker den til 750 cm2. Slimhinnen er dekket med forhøyninger med en diameter på 1 til 6 mm, kalt magefelt. De har mange groper med en diameter på 0,2 mm som magekjertlene åpner seg i. Antall magegroper er opptil 5 millioner. Antall kjertler hos en voksen når 35-40 millioner. De har en lengde på 0,3-1,5 mm, en diameter på 30-50 mikron, det er omtrent 100 av dem per 1 mm 2 av overflaten av slimhinnen. Disse kjertlene skiller ut opptil 1,5 liter magesaft per dag, som inneholder 0,5 % saltsyre. Men frem til 2,5 års alder produserer ikke kjertlene saltsyre.
Det er tre typer magekjertler: egne kjertler i magen (fundic), hjerte og pylorus.
Egne kjertler i magen den mest tallrike, deres sekretoriske overflate når 4 m2. De inkluderer fem typer celler: hoved (utskiller pepsinogen), parietal eller parietal (produserer saltsyre), slim og livmorhals (utskiller slim), endokrine (produserer biologisk aktive stoffer - gastrin, serotonin, histamin, somatostatin, etc., disse stoffene er vevshormoner påvirke lokale og generelle prosesser for regulering av funksjoner i kroppen).
Hjertekjertler(kjertler i magekroppen) består hovedsakelig av slim- og hovedceller.
Pyloriske kjertler inneholder hovedsakelig slimceller som produserer slim. Det skal bemerkes at slim gir ikke bare mekanisk beskyttelse av slimhinnen, men inneholder også antipepsin, som beskytter mageveggen mot selvfordøyelse.
Muscularis mage dannet av sirkulære og langsgående fibre. Den pyloriske lukkemuskelen er godt definert. Muskelutviklingen fortsetter opp til 15-20 år. Langsgående muskler dannes hovedsakelig langs krumningene i magen; de regulerer lengden på organet. Tonen i magemusklene avhenger av matinntaket. Når et organ er fylt, begynner peristaltikkbølger i midten av kroppen og etter 20 sekunder. nå portvakten.
Formen, størrelsen og posisjonen til magen hos en frisk person er ekstremt variert. De bestemmes av fyllingen, graden av muskelsammentrekning, og avhenger av pustebevegelser, kroppsposisjon, tilstanden til bukveggen og tarmfylling. I en levende person, radiologisk, skilles 3 former av magen: i form av en krok, et oksehorn og en langstrakt form. Det er en sammenheng mellom mageformer, alder, kjønn og kroppstype. I barndom man finner ofte en mage formet som et oksehorn. Hos personer med en dolichomorf kroppsbygning, spesielt kvinner, er magen vanligvis forlenget, i den brakymorfe typen observeres en mage i form av et oksehorn. Bunnlinjen Når magen er full, er den plassert på nivå med III - IV lumbale ryggvirvlene. Når magen prolapser, gastroptose, kan den nå inngangen til bekkenet. I alderdommen er det en reduksjon i tonen i de langsgående musklene, som et resultat av at magen strekkes.
Abnormiteter i magen
Anomalier i utviklingen av magen er mange og varierte. Her er bare noen av de vanligste eller klinisk viktigste misdannelsene.
1. Gastrisk agenesis - fravær av magen, en ekstremt sjelden defekt, kombinert med alvorlige utviklingsavvik i andre organer.
2. Gastrisk atresi - vanligvis lokalisert i pylorusregionen. I de fleste tilfeller, med atresi, er utgangen fra magen lukket av en diafragma som ligger i antrum eller pylorus. De fleste membraner er perforerte og representerer en fold av slimhinnen uten muskelinvolvering.
3. Magehypoplasi (syn.: congenital microgastria) – liten størrelse på magen. Makroskopisk har magen en rørformet form; segmentene er ikke differensierte.
4. Pylorisk stenose medfødt hypertrofisk mage (syn.: hypertrofisk pylorusstenose) - innsnevring av lumen i pyloruskanalen på grunn av unormal utvikling av magen i form av hypertrofi, hyperplasi og nedsatt innervasjon av pylorusmusklene, manifestert ved brudd på åpenheten til dens åpning i de første 12-14 dagene av barnets liv. Befolkningsfrekvens – fra 0,5: 1000 til 3: 1000.
5. Duplisering av magen (syn.: dobbel mage) - tilstedeværelsen av en hul formasjon isolert eller kommuniserer med magen eller tolvfingertarmen, oftest plassert på den større krumningen eller på bakoverflate mage. Står for ca 3 % av alle tilfeller av gastrointestinale duplikasjoner. Tilstedeværelsen av et ekstra organ plassert parallelt med det viktigste er kasuistri. Et tilfelle av "speil"-dobling av magen er beskrevet; den ekstra magen var lokalisert langs den mindre krumningen, og hadde en felles muskelvegg med hovedmagen; den mindre omentum var fraværende.
TYNNTARM
Dette er den lengste delen av fordøyelseskanalen og er delt inn i tolvfingertarmen, jejunum og ileum. De to siste er preget av tilstedeværelsen av et mesenterium og er derfor allokert til den mesenteriske delen av tynntarmen, lokalisert intraperitonealt. Duodenum er blottet for en mesenterium og, med unntak av den innledende delen, ligger ekstraperitonealt. Tynntarmens struktur samsvarer nærmest med den generelle utformingen av hule organer.
Duodenum
Den har en lengde på 17-21 cm i en levende person. Dens innledende og siste deler ligger på nivå med den første lumbale vertebra. Formen på tarmen er oftest ringformet, bøyningene er svakt uttrykt og dannes etter 6 måneder. Posisjonen til tarmen avhenger av fyllingen av magen. Når magen er tom, er den plassert på tvers; når magen er full, roterer den og nærmer seg sagittalplanet. Det er U-formede (15 % av tilfellene), V-formede, hesteskoformede (60 % av tilfellene), foldede, ringformede (25 % av tilfellene) former.
jejunum og ileum
De utgjør omtrent 4/5 av hele lengden av fordøyelseskanalen. Det er ingen klar anatomisk grense mellom dem. Hos nyfødte og barn er tynntarmens relative lengde større enn hos voksne. Lengden på tynntarmen hos en nyfødt er ca. 3 m og er relatert til kroppslengden som 5,4:1. I det første leveåret fortsetter den raske veksten av tynntarmen, og forholdet til kroppslengden når 5,7:1. Intensiv utvikling av tynntarmen fortsetter i opptil 3 år, hvoretter veksten avtar. En ny akselerasjon av organvekst skjer mellom 10 og 15 år.
Hos voksne varierer lengden på tynntarmen fra 3 til 11 m, ifølge ulike forfattere. Verdiene oppnådd fra målinger på lik skiller seg sterkt fra intravitale observasjoner. Det er vist at lengden på tynntarmen til en levende person bare er 261 cm Individuelle forskjeller i tynntarmens lengde avhenger av mange faktorer Det antas at lengden på tarmen bestemmes av kostholdet. Personer som hovedsakelig spiser vegetabilsk mat har lengre tarm enn personer i kostholdet som er dominert av produkter av animalsk opprinnelse.De fleste forskere bemerker at hos menn er lengden på tynntarmen større enn hos kvinner. Kjønnsforskjeller er fraværende hos nyfødte og vises i barndom Diameteren på den mesenteriske delen av tynntarmen i den innledende delen er omtrent 45 mm og avtar gradvis til 30 mm.
Individuelle forskjeller i plassering av tarmene viser seg også tidlig. Hos nyfødte opptar tynntarmen en mer begrenset plass, siden den øvre halvdelen av bukhulen er okkupert av leveren, og bekkenorganene stikker ut i den nedre delen. Mesenteri i tynntarmen hos nyfødte og barn tidlig alder kort, og tarmløkkene ligger relativt høyt. Med forlengelsen av mesenteriet og senkingen av bekkenviscera, beveger tynntarmen seg inn i hypogastrium.
Tarmslimhinnen har enheter som øker absorpsjonsoverflaten. Disse inkluderer sirkulære folder, villi og microvilli. Antall sirkulære folder i hele tarmen er 500-1200. De har forskjellige høyder - opptil 8 mm. Selv om de kalles sirkulære, danner de ikke lukkede ringer, men strekker seg til 2/3 eller litt mer enn tarmens omkrets. De lengste foldene når en lengde på 5 cm. B tolvfingertarmen og i de øvre delene av jejunum er de høyere, og i ileum er de lavere og kortere. Totalt antall villi er beregnet til 4 mill. Det er 22-40 villi per 1 mm 2 av jejunum, og 18-31 i ileum. Overflatearealet av tynntarmen hos voksne er 10 000 cm2, inkludert slimhinnefolder, 100 000 cm2, inkludert mikrovilli, 2 000 000 cm2 eller 200 m2. En så stor sugeflate sikrer høy utnyttelsesgrad av næringsstoffer.
Det muskulære laget er preget av en kraftigere utvikling av det sirkulære laget sammenlignet med det langsgående. Strengt tatt er verken det ene eller det andre laget et vanlig sirkulært eller langsgående lag. I begge har muskelbuntene en spiralretning, men i den sirkulære danner de en veldig bratt spiral (lengden på ett slag er ca. 1 cm), og i den ytre danner de en veldig flat (lengden på slag er fra 20 til 50 cm). Takket være muskelbuntenes spiralforløp skapes muskelkontinuitet i hele tynntarmen. Tynntarmens motoriske funksjon består av flere typer bevegelser. Peristaltiske bevegelser bidrar til å drive innholdet. Bølger av peristaltikk kan spores i 12 cm, hvoretter de blekner. Blanding av innholdet og dets kontakt med slimhinnen sikres ved rytmisk segmentering og pendellignende bevegelser. Sistnevnte uttrykkes i periodisk forkorting og forlengelse av et segment av tarmen over en lengde på 15-20 til flere titalls centimeter. Under segmentering snøres tarmen inn i små seksjoner, hvor foldene spiller rollen som filtrerings- og holdeanordninger. Slike bevegelser gjentas 20-30 ganger per minutt.
Hos nyfødte er foldene og villi i slimhinnen dårlig utviklet. Sirkulære folder er kun tilstede i den innledende delen av jejunum og er fraværende i ileum. Muskellaget opp til 6 måneder har samme tykkelse som slimhinnen, mens det i påfølgende aldersperioder er tykkere enn slimhinnen.
I hele tynntarmen inneholder slimhinnen lymfefollikler. Hos en person i alderen 3-13 år er det 15 000 små enkeltfollikler, hver fra 0,6 til 3 mm i diameter. I ileum er det i tillegg til enkelt lymfefollikler 30-40 (ifølge noen forfattere, opptil 100) gruppe lymfefollikler, som også kalles Peyers plaster. De trenger kun å bli sett etter på siden av tarmen som er motsatt av mesenteric kanten. Her finnes de i form av langstrakte ovale formasjoner 2-12 cm lange og 0,8-1,2 cm brede Hver plakett inneholder fra 5 til 400 enkeltfollikler.
Forelesningsnotater er ment å forberede medisinstudenter til eksamen. Forelesningsnotatene som presenteres for deg er ment å forberede studenter ved medisinske universiteter for å bestå eksamen. Boken inneholder et komplett kurs med forelesninger om pediatrisk kirurgi, er skrevet på et tilgjengelig språk og vil være en uunnværlig assistent for de som raskt vil forberede seg til eksamen og bestå den. Forelesningsnotater vil være nyttige ikke bare for studenter, men også for lærere.
* * *
Det gitte innledende fragmentet av boken Pediatrisk kirurgi: forelesningsnotater (M.V. Drozdova) levert av vår bokpartner - selskapet liter.
FOREDRAG nr. 4. Misdannelser i spiserøret. Esophageal obstruksjon
Ulike sykdommer i spiserøret forekommer hos barn i alle aldersgrupper. Oftest oppstår behovet for akutt kirurgisk inngrep i forbindelse med medfødte misdannelser og skader på spiserøret.
Noe sjeldnere er indikasjoner for akutthjelp forårsaket av blødning fra utvidede vener i spiserøret med portal hypertensjon.
Misdannelser i spiserøret er blant sykdommene som ofte forårsaker barns død i de første dagene av livet eller utvikling av alvorlige komplikasjoner, forstyrrer videre utvikling. Blant de mange medfødte defektene i spiserøret, er de av interesse for akuttkirurgi de som er uforenlige med livet til et barn uten akutt kirurgisk korreksjon: medfødt obstruksjon (atresi) og esophageal-trakeal fistler.
Esophageal obstruksjon
Medfødt obstruksjon av spiserøret er forårsaket av atresi. Denne komplekse misdannelsen dannes i de tidlige stadiene av fosterets intrauterine liv og er ifølge forskning relativt vanlig (for hver 3500 barn er 1 født med en patologi i spiserøret).
Ved atresi ender i de fleste tilfeller den øvre enden av spiserøret blindt, og den nedre delen kommuniserer med luftrøret og danner en trakeøsofageal fistel (90–95 %). Fostervann og væske som barnet svelger etter fødselen kan ikke komme inn i magesekken og samle seg sammen med slim i den øvre blindsekken i spiserøret, for så å regurgitere og aspirere Tilstedeværelsen av en fistel i det øvre segmentet av spiserøret akselererer aspirasjonen - væsken , etter svelging, kommer helt eller delvis inn i luftrøret. Barnet utvikler raskt aspirasjonslungebetennelse, som forverres ved å kaste mageinnhold inn i luftrøret gjennom esophageal-trakeal fistelen i det nedre segmentet. Noen dager etter fødselen oppstår døden fra aspirasjonspneumoni. Slike barn kan bare reddes ved akutt kirurgisk korreksjon av defekten.
Et vellykket resultat av behandling for medfødt obstruksjon av spiserøret avhenger av mange årsaker, men fremfor alt av rettidig påvisning av atresi. Når man starter tidlig spesialbehandling muligheten for aspirasjon reduseres. En diagnose stilt i løpet av de første timene av et barns liv (før den første matingen) vil forhindre eller betydelig lindre forløpet av aspirasjonslungebetennelse.
Klinisk bilde
Det første, tidligste og mest konsistente tegn som tyder på esophageal atresi hos en nyfødt er en stor mengde skummende utflod fra munn og nese. Mistanken om esophageal atresi bør øke dersom sistnevnte etter normal oppsuging av slim fortsetter å raskt samle seg i store mengder.
Slimet har til tider en gul farge, som avhenger av tilbakeløpet av galle inn i luftrøret gjennom fistelen i det distale segmentet av spiserøret. Hos alle barn med øsofagusobstruksjon kan det ved slutten av 1. dag etter fødsel påvises ganske tydelige pusteforstyrrelser (arytmi, kortpustethet) og cyanose.
Auskultasjon avslører en stor mengde fuktige raser av forskjellige størrelser i lungene. Når det øvre segmentet av spiserøret kommuniserer med luftrøret, diagnostiseres aspirasjonspneumoni umiddelbart etter fødselen. Abdominal distensjon indikerer en fistel mellom den distale spiserøret og luftveien.
Hvis de første ble identifisert indirekte tegn atresi i fødesykehus, bør diagnosen bekreftes eller avvises ved å sondere spiserøret. Med atresi blir et fritt skjøvet kateter forsinket på nivået av toppen av posen til det proksimale segmentet av spiserøret (10–12 cm fra kanten av tannkjøttet). Hvis spiserøret ikke endres, passerer kateteret lett over en større avstand.
Det må huskes at i noen tilfeller kan kateteret foldes, og da skapes et falskt inntrykk om spiserørets åpenhet. For å avklare diagnosen settes kateteret inn til en dybde på mer enn 24 cm, og deretter blir enden (hvis det er atresi) uunngåelig funnet i barnets munn.
Ved første fôring oppdages obstruksjon av spiserøret ganske tydelig. All drukket væske (1-2 slurker) helles umiddelbart tilbake. Fôring er ledsaget av en kraftig pusteforstyrrelse: den nyfødte blir blå, pusten blir grunt, arytmisk, og den stopper. Et hosteanfall kan vare fra 2 til 10 minutter, og pustevansker og arytmi kan vare enda lenger. Disse fenomenene oppstår under hver fôring.
Cyanose øker gradvis. Når du lytter til lungene, avsløres et stort antall fuktige raser i forskjellige størrelser, for det meste til høyre. Barnets allmenntilstand forverres gradvis.
Med uttømmende fullstendighet og pålitelighet stilles diagnosen ut fra røntgenundersøkelse spiserøret med bruk av et kontrastmiddel, som kun utføres på et kirurgisk sykehus. Innhentede data er en nødvendig del av den preoperative undersøkelsen og fungerer som en veiledning for valg av metode Kirurgisk inngrep. Røntgenundersøkelse av barn med mistanke om atresi i spiserøret begynner med et vanlig røntgenbilde av thorax (det er svært viktig å nøye vurdere tilstanden til lungene).
Deretter føres et gummikateter inn i det øvre segmentet av spiserøret og slimet suges ut, hvoretter 1 ml iodolipol injiseres i spiserøret med en sprøyte gjennom samme kateter. Innføringen av en stor mengde jodisert olje kan føre til en uønsket komplikasjon - overløp av det blinde øvre segmentet av spiserøret og aspirasjon med fylling av bronkialtreet med et kontrastmiddel.
Bildene er tatt i vertikal stilling av barnet i to projeksjoner. Kontrastmidlet etter røntgenundersøkelsen suges forsiktig ut.
Bruken av bariumsulfat som kontrastmiddel for å undersøke spiserøret hos nyfødte med noen form for atresi er kontraindisert, siden dets inntreden i lungene, mulig under denne studien, forårsaker atelektatisk lungebetennelse.
Ved et barns alvorlige allmenntilstand (sen innleggelse, stadium III–IV prematuritet) er det mulig å ikke foreta undersøkelser med kontrastmiddel, men begrense seg til innføring av et tynt gummikateter i spiserøret (under kontroll av en røntgenskjerm), som vil tillate en ganske nøyaktig å bestemme tilstedeværelsen og nivået av atresi. Det bør huskes at med grov innføring av et lavelastisk tykt kateter, kan den bøyelige filmen av det blinde orale segmentet av spiserøret forskyves, og da skapes et falskt inntrykk om hindringens lave plassering.
Et karakteristisk radiologisk symptom på esophageal atresia når det undersøkes med et kontrastmiddel er et moderat utvidet og blindt ende øvre segment av esophagus. Nivået av atresi bestemmes mer nøyaktig på laterale røntgenbilder.
Tilgjengelighet av luft i mage-tarmkanalen indikerer en anastomose mellom det nedre segmentet av spiserøret og luftveiene.
Den synlige øvre blindtarmssekken og fravær av gass i mage-tarmkanalen antyder atresi uten fistel mellom distale spiserør og luftrør. Dette radiologiske symptomet utelukker imidlertid ikke alltid tilstedeværelsen av en fistel mellom det distale segmentet av spiserøret og luftveiene.
Fistelens smale lumen kan tettes med en slimpropp, som tjener som en hindring for luftpassasjen inn i magen.
Tilstedeværelsen av en fistel mellom det øvre segmentet av spiserøret og luftrøret kan påvises radiografisk ved å kaste et kontrastmiddel gjennom fistelen inn i Airways. Denne undersøkelsen hjelper ikke alltid med å oppdage en fistel, som i slike tilfeller bare finnes under operasjonen.
Differensialdiagnose
Differensialdiagnose må stilles ved asfyksielle tilstander hos den nyfødte forårsaket av fødselstraumer og aspirasjonspneumoni, samt isolert trakeøsofageal fistel og "asfyksial kvelning" av diafragmabrokken. I slike tilfeller er esophageal atresi utelukket ved sondering.
Behandling
Suksessen til operasjonen avhenger av tidlig diagnose defekt, og dermed - rettidig start av preoperativ forberedelse, rasjonelt valg av kirurgisk metode og korrekt postoperativ behandling.
Mange kombinerte defekter har betydelig innvirkning på prognosen.
Det er ekstremt vanskelig å behandle premature babyer; nyfødte i denne gruppen opplever raskt utviklende lungebetennelse, redusert motstand og en særegen reaksjon på kirurgisk inngrep.
Preoperativ forberedelse. Forberedelse til operasjon begynner fra det øyeblikket diagnosen er stilt på fødesykehuset. Barnet får kontinuerlig fuktet oksygen, antibiotika og vitamin K administreres.
Slimet som frigjøres i store mengder, suges forsiktig ut gjennom et mykt gummikateter, som føres inn i nasofarynxen minst hvert 10.–15. minutt. Oral fôring er absolutt kontraindisert.
Pasienten transporteres til kirurgisk avdeling i henhold til reglene gitt for nyfødte med obligatorisk kontinuerlig tilførsel av oksygen til barnet og periodisk sug av slim fra nasopharynx.
Ytterligere forberedelser til operasjonen fortsetter i den kirurgiske avdelingen, og streber hovedsakelig for å eliminere fenomenene lungebetennelse. Varigheten av forberedelsen avhenger av barnets alder og generelle tilstand, samt karakteren patologiske endringer i lungene.
Barn som legges inn de første 12 timene etter fødselen krever ikke langvarig preoperativ forberedelse (1,5–2 timer er nok) I løpet av denne tiden legges den nyfødte i en oppvarmet kuvøse, det gis konstant fuktet oksygen, og slim suges ut fra munn og nasofarynx hvert 10.–15. minutt. Antibiotika, hjertemedisiner og vitamin K administreres.
Barn som legges inn senere etter fødsel med symptomer på aspirasjonspneumoni forberedes til operasjon innen 6-24 timer.
Barnet plasseres i forhøyet stilling i en oppvarmet inkubator med konstant tilførsel av fuktet oksygen. Hvert 10.–15. minutt suges slim fra munnen og nasofarynx (barnet trenger en individuell ammestasjon). Ved langtidspreparering suges slim ut fra luftrøret og bronkiene hver 6.–8. time gjennom respiratorisk bronkoskop eller ved direkte laryngoskopi.
Antibiotika og hjertemedisiner administreres, og en aerosol med alkaliske løsninger og antibiotika er foreskrevet. Ved sen innleggelse er parenteral ernæring indisert.
Preoperativ forberedelse stoppes når det er en merkbar forbedring i barnets allmenntilstand og en reduksjon i de kliniske manifestasjonene av lungebetennelse.
Hvis preoperativ forberedelse ikke har merkbar suksess i løpet av de første 6 timene, bør man mistenke tilstedeværelsen av en fistuløs kanal mellom det øvre segmentet og luftrøret, der slim uunngåelig kommer inn i luftveiene.
Fortsatt preoperativ forberedelse i slike tilfeller vil være ubrukelig, det er nødvendig å gå videre til kirurgisk inngrep.
Kirurgi for esophageal atresi utføres den under endotrakeal anestesi. Den valgte operasjonen bør være opprettelsen av en direkte anastomose. Sistnevnte er imidlertid bare mulig i tilfeller der diastasen mellom segmentene i spiserøret ikke overstiger 1,5 cm (hvis det øvre segmentet er plassert høyt, kan anastomose bare opprettes med en spesiell stiftemaskin).
Anastomose med høy vevsspenning av esophageal segmenter er ikke berettiget på grunn av tekniske vanskeligheter og mulig kutting av suturer i den postoperative perioden.
Hos nyfødte som veier mindre enn 1500 g, utføres flertrinns "atypiske" operasjoner: forsinket anastomose med foreløpig ligering av esophageal-trakeal fistel.
Basert på kliniske og radiologiske data er det nesten umulig å fastslå den sanne avstanden mellom segmentene. Dette problemet er endelig løst bare under operasjonen.
Hvis det under torakotomi oppdages en betydelig diastase (mer enn 1,5 cm) mellom segmentene eller et tynt nedre segment (opptil 0,5 cm), utføres den første delen av to-trinnsoperasjonen - esophageal-trakeal fistelen i den nedre segmentet elimineres og den øvre enden av spiserøret bringes til nakken.
Disse tiltakene forhindrer utvikling av aspirasjonslungebetennelse, og redder dermed pasientens liv. Den opprettede nedre esophagostomi tjener til å mate barnet til det andre stadiet av operasjonen - dannelsen av en kunstig spiserør fra tykktarmen.
Operasjonen for å skape en anastomose i spiserøret
Ekstrapleural tilgangsteknikk. Plassering av barnet på venstre side. Høyre arm er festet i hevet og fremadrettet stilling. En sammenrullet bleie legges under brystet. Snittet gjøres fra brystvorten til vinkelen på skulderbladet langs det 5. ribbeinet.
Blødende kar er nøye ligeert. Musklene dissekeres nøye i det fjerde interkostale rommet. Pleura skrelles sakte av (først med en finger, deretter med en fuktig liten tuff) langs snittet opp og ned 3-4 ribbein. Ved å bruke en spesiell liten skruesårtrekker, hvis kroker er pakket inn i fuktig gasbind, spres kantene på såret i brysthulen fra hverandre, deretter med en spatel
Buyalsky (også pakket inn i gasbind) lungen dekket med pleura trekkes tilbake anteriort. Mediastinal pleura skrelles av over spiserøret opp til kuppelen og ned til diafragma.
Den sanne lengden av diastase mellom segmentene måles. Hvis de anatomiske forholdene tillater opprettelsen av en direkte anastomose, begynner mobilisering av esophageal segmentene.
Teknikk for å mobilisere esophageal segmenter. Finn det nedre segmentet av spiserøret. Referansepunktet er den typiske plasseringen av vagusnerven. Sistnevnte fjernes innvendig, spiserøret isoleres relativt enkelt fra vevet rundt og tas på en holder (gummistrimmel).
Det nedre segmentet av spiserøret mobiliseres over en kort avstand (2–2,5 cm), siden betydelig eksponering av det kan føre til forstyrrelse av blodtilførselen. Direkte ved kommunikasjonspunktet med luftrøret, er spiserøret bundet med tynne ligaturer og krysset mellom dem.
Stubbene behandles med tinktur av jod. Endene av tråden på den korte stumpen av spiserøret (ved luftrøret) kuttes av. Ytterligere suturering av trakealfistelen er vanligvis ikke nødvendig. Bare et bredt gap (mer enn 7 mm) er en indikasjon for påføring av en rad med kontinuerlig sutur på stubben. Den andre tråden i den frie nedre enden av spiserøret brukes midlertidig som en "holder". Det øvre segmentet av spiserøret er funnet av et kateter som føres inn i den gjennom nesen før operasjonen.
En sutur plasseres på toppen av blindsekken, ved hjelp av denne trekkes den opp, skreller av mediastinal pleura og isoleres forsiktig oppover med en fuktig tuff. Munnsegmentet har god blodtilførsel, som gjør at det kan mobiliseres så høyt som mulig.
Tette adhesjoner til den bakre veggen av luftrøret kuttes forsiktig med saks. Hvis det er en fistel mellom det øvre segmentet og luftrøret, krysses sistnevnte, og hullene som dannes i luftrøret og spiserøret sys med en dobbeltrads kontinuerlig marginalsutur med atraumatiske nåler.
De mobiliserte delene av spiserøret trekkes mot hverandre av tråder. Hvis endene deres fritt overlapper hverandre (noe som er mulig med en diastase på opptil 1,5 cm, hos premature babyer - 1 cm), begynner de å lage en anastomose.
Anastomose teknikk. Opprettelsen av anastomosen er den vanskeligste delen av operasjonen. Vanskeligheter oppstår ikke bare på grunn av diastase mellom segmenter av spiserøret, men avhenger også av bredden på lumen i det distale segmentet.
Jo smalere lumen er, jo vanskeligere er det å påføre suturer, jo større er sannsynligheten for at de skjærer seg gjennom og forekomsten av innsnevring av anastomosestedet i den postoperative perioden.
På grunn av mangfoldet av anatomiske alternativer for esophageal atresia, ulike metoder skape en anastomose. Atraumatiske nåler brukes til suturering.
Anastomose ved å koble sammen segmenter av spiserøret "ende til ende". Den første raden med separate silkesuturer plasseres gjennom alle lagene i den nedre enden av spiserøret og slimhinnen i det øvre segmentet.
Den andre raden med suturer føres gjennom muskellaget til begge segmenter av spiserøret. Den største vanskeligheten med denne metoden er å påføre den første raden med suturer på ekstremt tynne og delikate vev, som bryter ut med den minste spenning. Anastomose brukes til små diastase mellom segmenter av spiserøret og et bredt nedre segment.
For å koble sammen endene av spiserøret, kan du bruke spesielle suturer av wrap-type. Fire par slike tråder, påført symmetrisk på begge segmenter av spiserøret, tjener til å begynne med som holdere for å trekke i endene av spiserøret.
Etter å ha ført kantene sammen, bindes de tilsvarende trådene. Ved binding av suturene skrus kantene av spiserøret innover. Anastomosen forsterkes med en andre rad separate silkesuturer. Slike suturer gjør det mulig å påføre en anastomose med noen spenning uten frykt for å skjære gjennom organets sarte vev med tråder.
Teknikken for skrå anastomose i spiserøret reduserer muligheten for strikturdannelse på suturstedet betydelig.
Dobbel esophagostomi ifølge G. A. Bairov er det første stadiet av en to-trinns operasjon og består av eliminering av esophageal-trakeal fistler, fjerning av det orale segmentet av spiserøret til halsen og opprettelsen av en fistel fra dets distale segment for å mate barnet i den postoperative perioden . Melken som kommer inn gjennom den nedre esophagostomiåpningen, renner ikke ut etter fôring, siden under denne operasjonen forblir hjertesfinkteren bevart.
Teknikk for nedre øsofagostomikirurgi. Etter å ha sørget for at det er umulig å lage en direkte anastomose, begynner de å mobilisere esophageal segmentene. Først er det øvre segmentet isolert så langt det er mulig.
Hvis det er en trakeal fistel, krysses sistnevnte, og det resulterende hullet i spiserøret og luftrøret sys med en kontinuerlig marginal sutur. Deretter mobiliseres det nedre segmentet, bindes ved luftrøret og krysses mellom to ligaturer Flere separate silkesuturer legges på den korte stumpen ved luftrøret.
Vagusnerven trekkes innover og spiserøret dissekeres forsiktig ned til mellomgulvet. Utvid (åpner den innsatte Billroth-tangen) ut avbrekk, stram magen og disseker laget av bukhinnen rundt hjerteregionen (forsiktighet bør utvises til den nære plasseringen av vagusnerven).
Etter dette snus barnet på ryggen og en øvre laparotomi utføres ved hjelp av et høyre paramediant snitt. Det mobiliserte distale segmentet føres inn i bukhulen gjennom den utvidede esophageal-åpningen.
I det epigastriske området til venstre for midtlinjen lages et tverrsnitt (1 cm) gjennom alle lag av bukveggen. Den mobiliserte spiserøret settes inn i det dannede hullet slik at den stiger minst 1 cm over huden Veggen festes fra innsiden med flere suturer til bukhinnen, og sutureres til huden fra utsiden.
Et tynt rør føres inn i magesekken gjennom den fjernede spiserøret, som festes med en silketråd knyttet rundt den utstikkende delen av spiserøret. Sår i bukveggen og brystet sys tett. Operasjonen fullføres ved å fjerne det øvre segmentet av spiserøret.
Postoperativ behandling . Suksessen til operasjonen avhenger i stor grad av riktig gjennomføring av den postoperative perioden. For mer nøye omsorg og nøye overvåking de første dagene etter operasjonen trenger barnet en individuell pleiestasjon og konstant overvåking av lege. Barnet plasseres i en oppvarmet kuvøse, noe som gir kroppen en forhøyet stilling, og får konstant fuktet oksygen. Administreringen av antibiotika, vitamin K, C, B fortsetter, og UHF-strømmer foreskrives til brystet. 24 timer etter operasjonen tas en kontrollrøntgen av brysthulen. Påvisning av atelektase på siden av operasjonen er en indikasjon for hygiene av trakeobronkialtreet.
Slutt på innledende fragment.
(for pediatrisk fakultet)
Aplasi av spiserøret;
Esophageal atresi;
Esophageal-trakeal fistler (med esophageal atresi, uten atresi);
Anomalier i lumen i spiserøret (innsnevring, ekspansjon);
Anomalier i lengden av spiserøret (forkorting, forlengelse);
Duplisering av spiserøret.
Den beste tiden operasjoner for å korrigere medfødte deformiteter i spiserøret utføres den første dagen etter fødselen. Hvis det er en diastase på opptil 1,5 cm, utføres en direkte anastomose. Hvis det er en diastase på mer enn 1,5 cm, brukes en to-trinns operasjon. For å redde barnets liv, legges en gastrostomisonde på første stadium. Ved 1 års alder utføres esophageal plastisk kirurgi ved hjelp av et transplantat fra tarmen.
Forelesning 8 . TOPOGRAFISK ANATOMI AV EKSTERN ABDOMINAL BRUK. PRINSIPPER FOR KIRURGISK BEHANDLING.
Forelesningsoversikt:
Definisjon og komponenter av en brokk;
Anatomisk klassifisering av brokk;
Strukturen til lyskekanalen og anatomiske trekk ved lyskebrokk;
Prinsipper for kirurgisk behandling av lyskebrokk; typer hernial åpning plastisk kirurgi;
Kirurgi for lyskebrokk;
Glidende brokk.
Eksterne abdominale brokk rammer 5-6 % av den voksne befolkningen (Ioffe, 1968). Derfor er brokkreparasjon en av de vanligste operasjonene. I struktur planlagte operasjoner det er opptil 25 %. Ved akuttkirurgi er kirurgi for kvalt brokk på tredjeplass etter appendektomi og kolecystektomi. De fleste operasjoner utføres på voksne i arbeidsfør alder, så kvaliteten på en kirurgisk operasjon er av stor samfunnsøkonomisk betydning. En rettidig operasjon forhindrer mulige komplikasjoner av herniering, for eksempel kvelning, som forekommer hos 20% av pasientene (Nesterenko, 1993), med en dødelighet på 7-10%. Derfor er det bedre å utføre en brokkoperasjon som planlagt, da reduserer det antallet betydelig postoperative komplikasjoner og reduserer perioder med uførhet. Relevansen av emnet forklares også av den høye frekvensen av tilbakefall, dvs. gjentakelse av et brokk etter operasjonen, ifølge forskjellige forfattere fra 10% til 30%. De fleste forfattere er enstemmige om at tilbakefall av brokk forklares med dårlig kunnskap om topografisk anatomi, siden brokkreparasjonsoperasjonen ofte er overlatt til unge kirurger, og som et resultat av grove tekniske feil. For ikke-kirurgiske leger er temaet interessant på grunn av at brokk ofte må skilles fra andre sykdommer.
En ekstern abdominal brokk er et fremspring av parietal peritoneum inn i det subkutane vevet gjennom naturlige hull, medfødte eller ervervede defekter i bukveggene med fremspring av indre organer inn i den resulterende herniale sekken. Av definisjonen følger det at en brokk har tre obligatoriske komponenter:
Hernial sac (fremspring av parietal peritoneum);
Hernial åpning (bukveggdefekt);
Brokkinnhold (abdominalt organ).
Det er umiddelbart nødvendig å ta forbehold om at i tillegg til eksterne bukbrokk, er det konseptet med indre bukbrokk, dette er krenkelse av de indre organene i bukhulen i ulike åpninger og lommer i bukhulen. Disse inkluderer Treitz brokk - kvelning av tynntarmen i duodenojejunal posen, brokk i foramen til Winslow, diafragmatisk brokk etc., mens tilstedeværelsen av en dannet brokksekk ikke er nødvendig.
Eksterne brokk skiller seg fra dem på to måter::
De har alltid en hernial sac, som er dannet av parietal peritoneum;
Hernial-sekken stikker inn i det subkutane vevet.
Når man undersøker grensene til bukhulen, kan fire vegger identifiseres:
Fremre bukvegg;
Bakre vegg av magen (lumbalområdet);
Den øvre veggen av magen er representert av membranen;
Nedre bukvegg (diafragma og bekkenvegger).
Dette er veldig viktig, fordi eksterne abdominale brokk kan klassifiseres i henhold til plasseringen av hernial-fremspringet. Hvis vi ikke tar hensyn til diafragmabrokk, som er klassifisert som indre brokk, så kan vi skille følgende typer eksterne abdominale brokk:
Brokk i den fremre bukveggen (brokk av den hvite linjen i magen, navlebrokk, Spigelian brokk - brokk av semilunarlinjen, inguinal brokk);
Femoral brokk (muskel lacuna brokk, vaskulær lakune);
Lumbal brokk;
Brokk i bekkenet og perineum (isjiasbrokk, obturatorbrokk, brokk i bekkenmembranen).
Vær oppmerksom på at ved uklare magesmerter, er alle steder med mulig lokalisering av eksterne abdominale brokk underlagt obligatorisk undersøkelse, for ikke å se en kvalt brokk hos pasienten.
Eksterne abdominale brokk oppstår vanligvis i såkalte svake punkter. Et svakt punkt i bukveggen er et sted hvor det på grunn av anatomiske trekk ikke er muskelvev, og på grunn av konstitusjonelle trekk eller fysisk utvikling blir disse områdene relativt brede.
Det vanligste brokket er den fremre bukveggen. De svake punktene i den fremre bukveggen er hvit linje og en navlestreng. På grunn av det faktum at den hvite linjen er dannet av motstående ark av aponeuroser av de anterolaterale delene av bukveggen, kan det dannes sprekker her med forekomsten av medfødte epigastriske brokk; Tilsvarende dannes navlebrokk på grunn av forstyrrelse av navlestrengslukkingen i den postnatale perioden. Som en ekstrem form for forstyrrelse av dannelsen av den fremre bukveggen, oppstår embryonale brokk og til og med fullstendig fravær av den fremre bukveggen - gasroschisis. I tillegg bør det bemerkes at kirurgiske tilnærminger til bukhulen gjøres langs den hvite linjen i magen; forstyrrelse av fusjonen av aponeurosen kan føre til dannelse av postoperative brokk. Det skal bemerkes at hvis prolaps av indre organer gjennom kirurgisk tilgang på grunn av svikt i suturene oppstår de første dagene etter operasjonen, selv om hudsuturer, denne tilstanden kan ikke kalles en brokk, fordi det ikke er noen hernial sac - hovedkomponenten i brokken. Denne komplikasjonen kalles eventration og krever akutt intervensjon med gjentatte suturer.
Det neste svake punktet i den fremre bukveggen er lyskeområdet. Brokk i dette området er det vanligste i klinisk praksis og det mest komplekse i anatomiske forhold. Svakheten i området er forbundet med tilstedeværelsen av et naturlig intermuskulært gap i nedre del av magen - lyskekanalen. Lyskekanalen hos en frisk person er smal åpning, gjennom hvilken sædstrengen passerer hos menn og det runde leddbåndet i livmoren hos kvinner. Den distale delen av lyskekanalen er bredere og kalles lyskegapet. Det er to former for lyskerommet: trekantet, vanligvis hos mennesker av den brakymorfe typen, og en oval-spaltelignende form, mer typisk for mennesker av den dolichomorfe typen.
Det har blitt bemerket at hos friske mennesker består den fremre veggen av lyskekanalen ikke bare av aponeurose av den ytre skrå magemuskelen, men styrkes også av den nedre kanten av den indre skrå magemuskelen. Ved brokk blir lyskerommet bredere og muskelen styrker ikke lyskekanalens fremre vegg. I patogenesen av lyskebrokk er tilstanden til muskeltonus i den fremre bukveggen viktig. Retningen til lyskekanalens akse er vanligvis skrå i forhold til kroppens vertikale akse og frontplanet. Dermed ligger den indre ringen av lyskekanalen og den ytre ringen i forskjellige plan. Den ytre ringen av lyskekanalen er en åpning i lyskekanalens fremre vegg, dvs. i aponeurosen til den ytre skrå magemuskelen. Den ytre inguinalringen er avgrenset av den indre og ytre cruraen til aponeurosefibrene, interpedunkulære fibre og det reflekterte ligamentet (Colles ligament). Den dype lyskeringen er en åpning i den bakre veggen av lyskekanalen dannet av transversus abdominis fascia. Den dype ringen begrenses på toppen av kanten av aponeurosen til den tverrgående muskelen (ligament av Henle), nederst er det iliopubic cord (Thomsons ligament), og det mediale interfossa ligament (Hesselbachs ligament). Imidlertid blir den tverrgående fascien i området av den dype ringen ikke avbrutt, den skrus inn i lyskekanalen og fortsetter langs sædstrengen og danner den indre sædfascia. Den dype lyskeringen fra bukhulen er dekket av parietal bukhinnen, som danner den ytre lyskefossen på dette stedet.
I henhold til egenskapene til de anatomiske forholdene er brokk i lyskeområdet delt inn i skrå lyskebrokk og direkte lyskebrokk.
En skrå lyskebrokk er et fremspring av peritoneum parietal i den ytre lyskefossa inn i den dype lyskeringen, med innføring i sædstrengen, som passerer sammen med sædstrengen gjennom hele lyskekanalen i skrå retning, etterfulgt av fremspring av brokksekken gjennom den ytre lyskeringen og til slutt med nedstigning inn i pungen (inguinal-scrotal brokk). Det bør spesielt understrekes at brokket oppstår i lyskekanalen i tykkelsen av sædstrengen, blant dens elementer, og er dekket med membraner i sædstrengen. I henhold til opprinnelsesmekanismen, skrå lyskebrokk Det er to typer: medfødt og ervervet.
Et medfødt lyskebrokk dannes fra restene av bukhinnen; i prenatalperioden kler kantene skrothulen hos et mannlig foster, og hos et kvinnelig foster går det inn i lyskekanalen i form av Nukis divertikel. For å forstå mekanismen for dannelse av en medfødt lyskebrokk hos gutter, må vi huske prosessen med testikkelnedstigning. Som kjent er testikkelen dannet i det retroperitoneale rommet, dekket på tre sider av bukhinnen og begynner å synke ned i den utviklende pungen fra den 3-4 måneden av fosterets intrauterin utvikling. I løpet av denne perioden er scrotalhulen foret med bukhinne. Når fosteret vokser, får bukhinnen utseendet til en fingerformet prosess, som vanligvis kalles den vaginale prosessen i bukhinnen. Ved fødselstidspunktet er processus vaginalis utslettet, forbindelsen mellom bukhulen og scrotalhulen avbrytes, og tunica vaginalis i testikkelen dannes av restene av bukhinnen. Hvis det i fremtiden, i løpet av livet til denne personen, utvikler seg en indirekte lyskebrokk, så skilles hernial-sekken fra testikkelen av vaginalmembranen og frigjøres ganske lett fra pungen. Hvis normal utvikling fosteret er forstyrret, så kan det ikke forekomme utslettelse av processus vaginalis. Da kan skjedeprosessen fungere som en ferdig brokksekk. I følge det figurative uttrykket til den berømte russiske kirurgen og topografiske anatomen AA Bobrov, med barnets første rop, kommer hernialinnholdet ut i hulrommet til patentet processus vaginalis, og så snakker vi om en medfødt lyskebrokk. AT. En medfødt lyskebrokk er fremspringet av indre organer inn i den patenterte vaginale prosessen i bukhinnen. Kompleksiteten til det anatomiske forholdet ligger i det faktum at hernial-sekken både er testikkelens vaginale membran og intimt sammensmeltet med dens tunica albuginea. Dette bestemmer de tekniske vanskelighetene ved kirurgi for medfødt lyskebrokk. Siden det er umulig å radikalt isolere og fjerne hernial-sekken uten å skade testikkelen. Derfor er ikke formålet med operasjon for et medfødt lyskebrokk å fjerne brokksekken, som med et ervervet brokk. Hensikten med operasjonen for et medfødt lyskebrokk er å lukke forbindelsen mellom bukhulen og skrothulen og rekonstruere testikkelmembranene for å forhindre dannelse av vattsyre. Dette oppnås ved å sy og ligere brokksekken ved halsen. Den delen av hernial-sekken som ikke er forbundet med elementene i sædstrengen, blir skåret ut. Og den gjenværende delen behandles som under en operasjon for hydrocele av testikkelmembranene, det vil si at en Winkelmann-operasjon utføres - vaginalmembranen i testikkelen (også kjent som vevet i hernial-sekken) vendes ut og kantene er suturert med en kontinuerlig catgut-sutur, hvoretter testikkelen senkes ned i pungen.
En annen anatomisk variant av lyskebrokk er direkte lyskebrokk. Et direkte lyskebrokk er et fremspring av parietal bukhinnen i den indre lyskefossa med passasje av brokkposen gjennom lyskerommet, presser sædstrengen med dens membraner utover og går ut gjennom den ytre lyskeringen inn i det subkutane vevet ved roten av pungen. Dermed er banen til hernial sac rett, aksen til hernial kanalen er tilbake til fronten. En direkte lyskebrokk går ikke ned i pungen, fordi den går utenfor sædstrengen og dens membraner. I patogenesen av en direkte lyskebrokk er tilstedeværelsen av et bredt lyskerom med en trekantet form viktig, det vil si tilstedeværelsen av en konstitusjonell predisposisjon. I tillegg er denne typen brokk mer vanlig hos eldre mennesker, når styrkekarakteristikkene avtar bindevev og som regel forekommer hernial fremspring på begge sider.
Prinsipper for kirurgisk behandling av eksterne abdominale brokk.
Herniotomikirurgi tilhører kategorien plastiske operasjoner; den lindrer pasienten fra en sykdom som er full av alvorlige komplikasjoner og har en kosmetisk effekt. En godt utført brokkreparasjon gir dyp tilfredsstillelse til kirurgen. Hos de fleste pasienter utføres operasjonen som planlagt.
Hensikten med brokkreparasjonsoperasjonen er å rette ut brokkinnholdet, fjerne brokksekken og gjenopprette de korrekte anatomiske forholdene ved å utføre plastisk forsterkning av bukveggen i området av brokkåpningen for å forhindre tilbakefall av brokk.
Som enhver operasjon består brokkreparasjon av kirurgisk tilgang og kirurgisk teknikk. Valget av kirurgisk tilnærming avhenger av det anatomiske området for lokalisering av det herniale fremspringet. For lyskebrokk er dette vanligvis et skrått hudsnitt i lyskeområdet 1,5–2 cm over lyskefolden. For navlebrokk kan dette være et midtlinjesnitt eller et tverrsnitt i en Mayo-prosedyre. Den kirurgiske prosedyren inkluderer standardtrinn - isolering av hernial-sekken fra nakken, åpning av den, inspeksjon av hulrommet i hernial-sekken, sy den ved halsen, ligering og avskjæring. Det siste punktet i den kirurgiske prosedyren er plastisk kirurgi av hernialåpningen. Valget av plastisk kirurgisk metode er også relatert til det anatomiske området for lokalisering av brokk og tilstanden til det lokale vevet. Alle metoder for plastisk kirurgi av bukveggen under reparasjon av brokk, avhengig av typen plastmateriale, kan deles inn i 4 grupper:
Fascial-aponeurotisk;
Muskuloaponeurotisk;
Muskuløs;
Plast som bruker biologiske eller syntetiske materialer.
Når du utfører plastisk kirurgi med eget vev, er hovedprinsippet for plastisk kirurgi opprettelsen av et duplikat fra arkene av aponeurose i bukveggen i området der hernialåpningen er lokalisert.
Inntil nylig, når de valgte en metode for reparasjon for lyskebrokk, ble kirurger ledet av regelen om at for en skrå lyskebrokk var det nødvendig å styrke den fremre veggen av lyskekanalen, og for en direkte lyskebrokk - bakveggen. Imidlertid anses for tiden den ledende koblingen i patogenesen av dannelsen av lyskebrokk å være et brudd på den funksjonelle tilstanden til musklene i den ilioinguinale regionen. Derfor foretrekkes for tiden muskulære aponeurotiske metoder for plastisk kirurgi med rekonstruksjon, som regel, av den dype lyskeringen og styrking av de dype lagene i den fremre bukveggen.
Kukudzhanovs monografi om lyskebrokk (1969) gir informasjon om nesten 150 kirurgiske metoder. Den mest populære metoden for plastisk kirurgi i lyskekanalen til dags dato er fortsatt Girard-Spasokukotsky-metoden. Med denne metoden, etter fjerning av hernial sac, styrkes den fremre veggen av lyskekanalen. Plastisk kirurgi tilhører de muskulære aponeurotiske metodene og består av to stadier. Første stadium: den øvre klaffen av aponeurosen til den ytre skrå magemuskelen, sammen med de indre skrå- og tverrmusklene, sys med separate avbrutte silkesuturer (ikke-absorberbart suturmateriale) til lyskeligamentet. Andre trinn: den nedre klaffen av aponeurosen til den ytre skrå magemuskelen sys med separate avbrutte suturer (silke brukes også) over den første linjen av suturer med lett spenning, dvs. et duplikat er laget av bladene til aponeurosen til den ytre skrå magemuskelen. Denne metoden ble forbedret av Kimbarovsky. For å sammenligne homogene stoffer og øke den mekaniske styrken til sømmen, utføres det første trinnet ved hjelp av U-formede sømmer (Kimbarovsky søm). I dette tilfellet er den øvre klaffen av aponeurosen til den ytre skrå magemuskelen gjemt under kantene av de indre skrå- og tverrmusklene, og når du binder trådene, ligger den på lyskeligamentet, det vil si homogene vev sammenlignes.
En modifikasjon av Girard-_Spasokukotsky-metoden er Martynovs metode, der forfatteren nektet å inkludere muskler i suturen når han utførte den første fasen av plastisk kirurgi, som et resultat av at metoden ble rent aponeurotisk. Mange kirurger tror at Martynovs metode bare er tillatt i pediatrisk kirurgi med et ovalt spalteformet lyskerom. Hos voksne er denne metoden upålitelig.
Grunnleggende teknisk forskjellig er Bassini-metoden. Metoden refererer til muskelplastiske metoder og er rettet mot å styrke bakvegg lyskekanalen. Etter fjerning av hernial-sekken, tas sædstrengen på gasbindholdere og fjernes fra lyskekanalen, de nedre kantene av de indre skrå- og tverrmusklene sys til lyskebåndet bak sædstrengen med separate avbrutte suturer. I dette tilfellet dannes en dyp lyskering og lyskegapet er fullstendig eliminert. Sædstrengen hviler på den indre skråmuskelen, som nå danner den bakre veggen av lyskekanalen. Den fremre veggen av lyskekanalen gjenopprettes ved å påføre separate avbrutte suturer.
På grunn av utilfredsstillende langtidsresultater av kirurgisk behandling utvikles nye typer operasjoner for lyskebrokk. I de senere år har metoder som bruker preperitoneal tilgang til hernial-sekken med plastisk kirurgi av de dype lagene i den fremre bukveggen blitt ganske utbredt. Metodene med preperitoneal tilgang er basert på et slikt anatomisk trekk ved den ilioinguinale regionen som tilstedeværelsen i det preperitoneale rommet av et betydelig lag av fettvev, som utmerker seg som Pirogov-Bogro cellulære rom.
For store tilbakevendende brokk, er plastisk rekonstruktiv kirurgi nødvendig for å gjenopprette bukveggen ved å flytte ens eget vev, vanligvis muskler, eller bruke syntetiske materialer.
Avslutningsvis bør det bemerkes at det de siste årene er operert små lyskebrokk ved bruk av laparoskopiske teknikker.
Nær inguinal brokk i anatomisk plassering, og følgelig i utseende, er femoral brokk. En femoral brokk er et fremspring av parietal peritoneum gjennom den mediale delen av vaskulær lacuna med dannelse av femoral kanalen under dannelsen av brokk og fremspring av hernial sac under inguinal ligament inn i subkutan vev i området av femoral trekanten. Her må vi huske at dannelsen av en femoral brokk og dannelsen av femoralkanalen blir mulig på grunn av tilstedeværelsen av to blader i fascia lata av femur i femoral trekanten. Forutsetningene for dannelsen av lårbenskanalen er også et ganske stort rom i området til den mediale delen av den vaskulære lakunaen, kun fylt med lymfekjertelen, og et ovalt hull i det overfladiske laget av fascia lata. lår. Dermed er det viktigste differensialdiagnostiske trekk ved femoral brokk fra lyskebrokk deres forhold til lyskebåndet: femoral brokk er lokalisert under lyskebåndet. Den anatomiske kompleksiteten til denne typen brokk ligger i den nære plasseringen av halsen på brokkposen til femoralvenen og arterien. Dette tilsier behovet for forsiktig isolering av hernial-sekken, og ved reparasjon av hernial-åpningen må man være forsiktig med å skade lårårene eller innsnevre lumen femoral vene og dermed forstyrre utstrømningen fra underekstremiteten.
En annen fare ved operasjon for lårbensbrokk er forbundet med den anatomiske varianten av opprinnelsen til obturatorarterien, som hos de fleste stammer fra arteria iliaca intern i bekkenet. Hos omtrent 30 % av menneskene oppstår obturatorarterien fra den nedre epigastriske arterien (en gren av den eksterne iliaca-arterien). Den sirkler rundt den mediale delen av vaskulær lacuna i en ring, hviler på det lacunariske ligamentet og glir til obturatorforamen. I følge det figurative uttrykket til gamle forfattere dannes den såkalte dødens krone - corona mortis, siden uforsiktig disseksjon av det lakunariske leddbåndet ved isolering av hernial-sekken kan føre til alvorlig, vanskelig å stoppe blødning.
Metoder for kirurgi for en femoral brokk kan deles inn i to grupper: inguinal og femoral. De første er mer radikale, men også mer teknisk komplekse - de krever god kunnskap om områdets topografiske anatomi og upåklagelig orientering i vevene. Når du utfører kirurgisk tilgang, gjøres hudsnittet vanligvis parallelt med lyskeligamentet. Deretter, under lysketilnærmingen, dissekeres aponeurosen til den ytre skrå magemuskelen og lyskekanalen åpnes; Etter å ha presset innholdet i lyskekanalen oppover, dissekerer de bakveggen - den tverrgående fascien, og begynner å isolere hernial-sekken fra nakken til bunnen. Etter å ha fjernet hernial-sekken, utføres plastisk kirurgi av hernial-åpningen, ved å suturere lyskeligamentet til skambebåndet med separate avbrutte silkesuturer ( plastisk kirurgi ifølge Rudzhi). Hvis de overhengende kantene av de indre skrå- og tverrmusklene fanges opp i suturen, vil dette være plastisk kirurgi ifølge Parlaveccio. Operasjonen fullføres med lag-for-lag restaurering av lyskekanalen. Den enklere metoden er lårbensmetoden for operasjon for lårbensbrokk ifølge Bassini. Hernial-sekken er isolert fra bunnen til halsen. Etter fjerning av hernial-sekken utføres plastisk kirurgi av hernial-åpningen ved å suturere lyskebåndet til skambebåndet.
En av de anatomiske variantene av lyske- og lårbrokk er glidende brokk. Et glidende brokk er et brokk hvor en av veggene i brokkposen er dannet av et hult organ som ligger retroperitonealt eller subperitonealt. Mekanismen for dannelse av et glidende brokk er assosiert med at brokkposen glir inn i den brede herniale åpningen, mens bladet av parietal peritoneum, som hernial sac er dannet bag, bærer bort (bokstavelig talt trekker) sammen med det et organ som ligger retroperitonealt. Disse organene er vanligvis blæren, blindtarmen og synkende tykktarm. Det vanligste glidebrokket er et direkte lyskebrokk. Utseendemessig er glidende brokk store i størrelse, og under operasjonen avsløres en stor mengde fettvev ved halsen på hernial-sekken - alt dette bør varsle kirurgen. Faren for en glidende brokk er muligheten for skade på organet som er involvert i dannelsen av veggen av hernial sac. Ved mistanke om glidende brokk åpnes den tynneste delen av brokkposen og det anatomiske forholdet mellom veggene i brokksekken og hernialinnholdet etableres til slutt fra innsiden. Hvis det oppdages et glidende brokk, vil forløpet Operasjonen får noen funksjoner:
Hele hernial-sekken fjernes ikke, men dens frie del blir resekert;
Vesken er ikke sydd i halsen, men er sydd opp med en gjennomgående søm;
Glideorganet er festet i riktig anatomisk posisjon.
Det siste stadiet av operasjonen består av plastisk kirurgi av hernialåpningen ved bruk av allment aksepterte metoder.
En komplisert versjon av brokk er kvalt brokk. En strangulert brokk er en komplikasjon av herniering, hvor strangulering av brokkinnholdet i brokkåpningen oppstår med forstyrrelse av blodtilførselen til brokkinnholdet og utvikling av koldbrann i det kvaltede organet. Derfor bør kvalt brokk betraktes som en livstruende farlige komplikasjoner krever umiddelbar handling fra behandlende lege. Uten å dvele ved de kliniske manifestasjonene og mekanismene for overtredelse, merker vi Funksjoner ved kirurgi for kvalt brokk:
Operasjonen er av akutt karakter, dvs. etter at en diagnose er etablert eller hvis det er mistanke om skade, avgjøres spørsmålet om operasjon;
Etter å ha utført en operativ tilnærming, åpnes den presenterende delen av hernial-sekken, uten å isolere hernial-sekken fullstendig før dissekering av stranguleringsringen, for ikke å senke det strangulerte organet ned i bukhulen;
Etter disseksjon av kvelerringen, fjernes det kvelerorganet inn i operasjonssåret og tiltak iverksettes for å gjenopprette dets levedyktighet;
Orgelet er dekket med våtservietter dynket i varm saltvannsløsning; utføre novokainblokade av mesenteriet;
Organets levedyktighet vurderes nøye og spørsmålet om reseksjon eller nedsenking i bukhulen avgjøres; Når du vurderer levedyktigheten til et organ, vær oppmerksom på utseende, farge, pulsering av blodårer, peristaltisk sammentrekning av veggene, hemosirkulasjonsindikatorer oppnådd moderne metoder forskning.
Hvis under operasjonen, til tross for tiltakene som er tatt, blodsirkulasjonen i det kvelede organet ikke gjenopprettes og det er besluttet å fjerne det nekrotiske organet, er det nødvendig å løse problemet med kirurgisk tilgang. Mange kirurger utfører en progressiv utvidelse av den eksisterende tilgangen, det vil si at de utfører en herniolaparatomi. Men for enkelhets skyld er det bedre å bytte til midtlinjelaparatomi. I tillegg vil dette gjøre det mulig å utføre en bred inspeksjon av mageorganene og ikke gå glipp av den såkalte W-formede, eller retrograde, kvelningen, når det på grunn av kvelning av mesenteriet, tarmsegmentet som er igjen i tarmen. bukhulen blir nekrotisk. Som regel, med strangulerte brokk, blir løkker i tynntarmen kvalt oftere enn andre organer, og spørsmålet om tarmreseksjon må tas opp. Hvis tarmveggen viser seg å være ikke-levedyktig, som det fremgår av den rike mørke kirsebærfargen, matthet i bukhinnen, mangel på sammentrekninger av tarmveggen under irritasjon, ikke-pulserende tromboserte kar, bestemmer kirurgen seg for å resektere tarmen . Omfanget av tarmreseksjon ved kvelning er grunnleggende viktig. Det er generelt akseptert at reseksjon av et nekrotisk segment av tarmen bør utføres i absolutt levedyktig vev. Derfor trekker 25-30 cm seg tilbake fra den synlige grensen for nekrose i proksimal retning, i distal retning– 15-20 cm. Dette skyldes det faktum at adduktordelen av tarmen strekkes på grunn av samtidig obstruksjon, og det oppstår dypere forstyrrelser i karene, i tillegg er tarmslimhinnen mer følsom for iskemi enn serosa, og grensene for slimhinnenekrose gjør det. ikke samsvarer med synlig nekrose på overflaten - de kan være mye bredere.
Avslutningsvis bør det presiseres at for å få et helhetlig bilde av problemstillingen, må informasjonen som presenteres om ytre brokks topografiske anatomi og deres kirurgiske behandling kombineres med kunnskapen som er tilegnet ved kliniske avdelinger.
Forelesning 9. TOPOGRAFISK ANATOMI AV BUKEHULLEN. REVISJON AV bukhulen.
Forelesningsoversikt:
Avlastning av bukhulen;
Lokalisering av blod og puss ved skader og sykdommer ulike organer;
Blodtilførsel til abdominale organer; tilgang til blodårer;
Blindtarm; dens lokalisering.
En av de viktige stadiene av kirurgi på bukorganene, spesielt ved akutte kirurgiske sykdommer, er fasen av operasjonsdiagnostikk - revisjon av bukhulen for å finne årsakene til sykdommen.
For riktig orientering i bukhulen etter å ha utført kirurgisk tilgang, må du vite:
Lindring av bukhulen og mønstre for spredning av patologisk væske (blod, pus, etc.);
Posisjonen til individuelle organer, kar og andre formasjoner, tilgang til dem.
Avlastningen av bukhulen består av flere elementer. I det åpnede bukhulen er to etasjer tydelig skilt: øvre og nedre, atskilt av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen. I øvre etasje i bukhulen tre poser skilles ut.
Første bag- pregastrisk, kantene er begrenset ovenfor av venstre kuppel av diafragma, bak av den fremre veggen av magen, foran - av den fremre bukveggen, til høyre - av det runde og falciforme leddbåndet i leveren. Den pregastriske fissuren utgjør sammen med venstre leverlapp og milten det venstre subfreniske rommet.
Andre poseøvre etasje - hepatisk bursa eller høyre subdiaphragmatic plass, er et gap mellom høyre lapp lever og diafragma, henholdsvis til venstre, begrenset av leverens falciforme ligament. Rent praktisk er dette rommet viktig, fordi det kommuniserer bredere med bukhulen og på grunn av diafragmas sugevirkning kan det dannes opphopninger av purulent ekssudat under peritonitt her og subdiafragmatiske abscesser.
Tredje poseøvre etasje - kjertelposen er det mest isolerte rommet i overetasjen. Den er begrenset av 4 vegger: foran, bak, topp, bunn. Den fremre veggen til omental bursa har en kompleks struktur og er representert av følgende elementer (fra topp til bunn):
Liten forsegling; disse er tre leddbånd som ligger i dupliseringen av bukhinnen fra høyre til venstre: hepatoduodenal ligament, phrenic-gastrisk ligament;
bakre vegg av magen;
Gastrokolisk leddbånd.
Den øvre veggen av omental bursa er dannet av mellomgulvet og den bakre kanten av leveren. Den nedre veggen er representert av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen. Den bakre veggen er dannet av den parietale bukhinnen i den bakre veggen av magen, som dekker hodet og kroppen til bukspyttkjertelen.
Omental bursa kommuniserer normalt med resten av bukhulen gjennom en liten åpning, foramen til Winslow, som lar 1-2 fingre passere. Åpningen er plassert i høyre lateral del av omental bursa og er begrenset på fire sider: foran - hepatoduodenal ligament, over - caudatlappen i leveren, under - den øvre horisontale av tolvfingertarmen, bak - et lag med parietal peritoneum som dekker den nedre vena cava. Hvis du setter den andre fingeren på venstre hånd inn i hullet og klemmer det hepatoduodenale ligamentet med den første fingeren, kan du midlertidig slå av blodstrømmen til leveren, siden i tykkelsen av leddbåndet er det 2 hovedkar som bringer blod til leveren - portvenen og leverarterien. Deres relative posisjon i tykkelsen av ligamentet med den vanlige gallegangen vil være som følger: kanalen inntar den ekstreme høyre posisjonen, venen inntar den midtre og bakre posisjonen, arterien inntar posisjonen lengst til venstre. Teknikken brukes ved leverskader, under leveroperasjoner for midlertidig å stoppe blødninger. Klemming er tillatt i 10-15 minutter. Samme teknikk brukes til palpasjonsinspeksjon av felles gallegang under operasjon for kolelitiasis.
Omentalåpningen er liten og utilstrekkelig til å undersøke organene som utgjør veggene i omental bursa. Samtidig blir dette ofte et akutt behov for en rekke sykdommer og skader i mageorganene. Det er tre adkomster for inspeksjon, revisjon og kirurgi på dem:
Inspeksjon av den bakre veggen av magen og bukspyttkjertelen i tilfelle betennelse og skade utføres ved å dissekere det gastrokoliske ligamentet; det kan være vidt dissekert;
Etter å ha laget et hull i mesenteriet til den tverrgående tykktarmen på et avaskulært sted, kan du undersøke hulrommet til omental bursa og utføre en gastrointestinal anastomose;
Tilgang gjennom hepatogastric ligament er mer praktisk når magen prolapser; brukes ved operasjoner på cøliaki.
Ved undersøkelse første etasje I bukhulen skal to sidekanaler identifiseres. Mellomrommene dannet av sideveggen i magen og de faste delene av tykktarmen, til høyre - stigende, til venstre - synkende. Tre poser i overetasjen åpner seg bredt inn i høyre sidekanal. Derfor, i tilfelle en katastrofe i øverste etasje, for eksempel leverruptur, akutt kolecystitt, perforert magesår, blod, galle, ekssudat, puss strømmer inn i høyre sidekanal
og videre til underetasjen. Men det skal bemerkes at selv ved akutte kirurgiske sykdommer i de nedre organene, for eksempel ved akutt blindtarmbetennelse, kan purulent effusjon trenge inn i det subfreniske rommet gjennom høyre lateral kanal. Derfor, etter operasjoner på mageorganene, er det viktig for pasienten å heve hodeenden av sengen, dvs. gi pasienten en Fowler-stilling. Venstre sidekanal er mer lukket på grunn av lig. phrenico-kolika.
Tynntarmens mesenterium løper som kjent i skrå retning fra venstre mot høyre, ovenfra og ned fra 2. lumbale vertebra til iliac fossa og deler rommet mellom de faste seksjonene av tykktarmen under mesenteriet i tykktarmen. tverrgående tykktarm i to mesenteriske bihuler - høyre og venstre. Den høyre er mer lukket, den venstre åpner seg vidt inn i bekkenhulen. Ved operasjoner på mageorganene, spesielt ved bukhinnebetennelse, er det viktig å avlede tynntarmens løkker først til venstre, deretter til høyre og fjerne puss og blod fra bihulene for å forhindre dannelse av encysted abscesser.
På grunn av formen på bukhulen, så vel som avhengig av arten og lokaliseringen av den patologiske prosessen, er det de mest sannsynlige stedene for akkumulering og distribusjonsveier for væske og gass i bukhulen, dvs. blod, mage eller tarm. innhold, galle, transudat, luft osv. Alt dette bør tas i betraktning ved revisjon av bukhulen under operasjoner for skader og akutte sykdommer i magen:
Når milten er skadet, samler det seg først blod over diafragma-kolikkbåndet, til venstre for magen;
Hvis den fremre veggen av magen er skadet, akkumuleres innholdet mellom den fremre bukveggen og magen;
Hvis den bakre veggen av magen er skadet, søles innholdet inn i omental bursa; med perforert sår i pylorusregionen strømmer mageinnholdet ut gjennom høyre sidekanal, og gass fra magehulen samler seg under mellomgulvet i leverbursa og er godt synlig på røntgen av bukhulen i form av en sigd, og forsvinningen noteres ved perkusjon sløvhet i leveren;
Blod fra leverbrudd og skader samler seg også i leverbursa og spres deretter langs høyre sidekanal.
Sidekanalene refererer dermed til de få skrånende områdene i bukhulen. Ved blødninger i bukhulen er det her blodet først samler seg, noe som bestemmes av sløvheten i slaglyden når pasienten ligger ned.
Opphopning av puss under peritonitt er notert i posene, kanalene og bihulene.
Tynntarmen er sprukket på grunn av lukkede stumpe traumer i magen, vanligvis i nærheten av fikseringsstedene. Hvis dette skjer i den innledende delen av tarmen nær flexura duodenojeunalis, helles tarminnholdet i venstre sinus. Når det er et brudd i området av ileum nær ileocecal-vinkelen, dannes det en lekkasje av tarminnhold i høyre mesenterisk sinus. For å finne skadestedet i tynntarmen, gjennomføres en inspeksjon. Den første delen er funnet ved å bruke Gubarevs teknikk: kirurgens høyre hånd glir langs mesenteriet i den tverrgående tykktarmen til høyre for ryggraden og griper en løkke av tynntarmen ved roten.
I følge I. Grekov inkluderer kirurgi for purulent peritonitt ved akutte kirurgiske sykdommer tre hovedpunkter:
Finne og eliminere kilden til betennelse, og hvis det er umulig å fjerne den, isolere den fra det frie bukhulen ved hjelp av tamponger;
Abdominal toalett; rikelig skylling og tørking; kirurgen bruker store servietter og et elektrisk sug for å fjerne purulent ekssudat fra bursae, kanalene og bihulene;
Drenering av bukhulen; sistnevnte utføres under hensyntagen til lindring av bukhulen; V lyskeområder ytterligere snitt gjøres i sidekanalene
Aplasi av spiserøret;
Esophageal atresi;
Esophageal-trakeal fistler (med esophageal atresi, uten atresi);
Anomalier i lumen i spiserøret (innsnevring, ekspansjon);
Anomalier i lengden av spiserøret (forkorting, forlengelse);
Duplisering av spiserøret.
Den beste tiden for operasjon for å korrigere medfødt deformitet av spiserøret er den første dagen etter fødselen. Hvis det er en diastase på opptil 1,5 cm, utføres en direkte anastomose. Hvis det er en diastase på mer enn 1,5 cm, brukes en to-trinns operasjon. For å redde barnets liv, legges en gastrostomisonde på første stadium. Ved 1 års alder utføres esophageal plastisk kirurgi ved hjelp av et transplantat fra tarmen.
Forelesning 8 . TOPOGRAFISK ANATOMI AV EKSTERN ABDOMINAL BRUK. PRINSIPPER FOR KIRURGISK BEHANDLING.
Forelesningsoversikt:
Definisjon og komponenter av en brokk;
Anatomisk klassifisering av brokk;
Strukturen til lyskekanalen og anatomiske trekk ved lyskebrokk;
Prinsipper for kirurgisk behandling av lyskebrokk; typer hernial åpning plastisk kirurgi;
Kirurgi for lyskebrokk;
Glidende brokk.
Eksterne abdominale brokk rammer 5-6 % av den voksne befolkningen (Ioffe, 1968). Derfor er brokkreparasjon en av de vanligste operasjonene. I strukturen til planlagte operasjoner er det opptil 25%. Ved akuttkirurgi er kirurgi for kvalt brokk på tredjeplass etter appendektomi og kolecystektomi. De fleste operasjoner utføres på voksne i arbeidsfør alder, så kvaliteten på en kirurgisk operasjon er av stor samfunnsøkonomisk betydning. En rettidig operasjon forhindrer mulige komplikasjoner av herniering, for eksempel kvelning, som forekommer hos 20% av pasientene (Nesterenko, 1993), med en dødelighet på 7-10%. Derfor er det bedre å utføre en brokkoperasjon som planlagt, da reduserer det antallet postoperative komplikasjoner betydelig og forkorter funksjonshemmingsperioden. Relevansen av emnet forklares også av den høye frekvensen av tilbakefall, dvs. gjentakelse av et brokk etter operasjonen, ifølge forskjellige forfattere fra 10% til 30%. De fleste forfattere er enstemmige om at tilbakefall av brokk forklares med dårlig kunnskap om topografisk anatomi, siden brokkreparasjonsoperasjonen ofte er overlatt til unge kirurger, og som et resultat av grove tekniske feil. For ikke-kirurgiske leger er temaet interessant på grunn av at brokk ofte må skilles fra andre sykdommer.
En ekstern abdominal brokk er et fremspring av parietal peritoneum inn i det subkutane vevet gjennom naturlige hull, medfødte eller ervervede defekter i bukveggene med fremspring av indre organer inn i den resulterende herniale sekken. Av definisjonen følger det at en brokk har tre obligatoriske komponenter:
Hernial sac (fremspring av parietal peritoneum);
Hernial åpning (bukveggdefekt);
Brokkinnhold (abdominalt organ).
Det er umiddelbart nødvendig å ta forbehold om at i tillegg til eksterne bukbrokk, er det konseptet med indre bukbrokk, dette er krenkelse av de indre organene i bukhulen i ulike åpninger og lommer i bukhulen. Disse inkluderer Treitzs brokk - kvelning av tynntarmen i duodeno-jejunal-posen, Winslows brokk, diafragmabrokk osv., mens tilstedeværelsen av en dannet brokksekk ikke er nødvendig.
Eksterne brokk skiller seg fra dem på to måter::
De har alltid en hernial sac, som er dannet av parietal peritoneum;
Hernial-sekken stikker inn i det subkutane vevet.
Når man undersøker grensene til bukhulen, kan fire vegger identifiseres:
Fremre bukvegg;
Bakre vegg av magen (lumbalområdet);
Den øvre veggen av magen er representert av membranen;
Nedre bukvegg (diafragma og bekkenvegger).
Dette er veldig viktig, fordi eksterne abdominale brokk kan klassifiseres i henhold til plasseringen av hernial-fremspringet. Hvis vi ikke tar hensyn til diafragmabrokk, som er klassifisert som indre brokk, så kan vi skille følgende typer eksterne abdominale brokk:
Brokk i den fremre bukveggen (brokk av den hvite linjen i magen, navlebrokk, Spigelian brokk - brokk av semilunarlinjen, inguinal brokk);
Femoral brokk (muskel lacuna brokk, vaskulær lakune brokk);
Lumbal brokk;
Brokk i bekkenet og perineum (isjiasbrokk, obturatorbrokk, brokk i bekkenmembranen).
Vær oppmerksom på at ved uklare magesmerter, er alle steder med mulig lokalisering av eksterne abdominale brokk underlagt obligatorisk undersøkelse, for ikke å se en kvalt brokk hos pasienten.
Eksterne abdominale brokk oppstår vanligvis i såkalte svake punkter. Et svakt punkt i bukveggen er et sted hvor det på grunn av anatomiske trekk ikke er muskelvev, og på grunn av konstitusjonelle trekk eller fysisk utvikling blir disse områdene relativt brede.
Det vanligste brokket er den fremre bukveggen. De svake punktene i den fremre bukveggen er linea alba og navlestrengen. På grunn av det faktum at den hvite linjen er dannet av motstående ark av aponeuroser av de anterolaterale delene av bukveggen, kan det dannes sprekker her med forekomsten av medfødte epigastriske brokk; Tilsvarende dannes navlebrokk på grunn av forstyrrelse av navlestrengslukkingen i den postnatale perioden. Som en ekstrem form for forstyrrelse av dannelsen av den fremre bukveggen, oppstår embryonale brokk og til og med fullstendig fravær av den fremre bukveggen - gasroschisis. I tillegg bør det bemerkes at kirurgiske tilnærminger til bukhulen gjøres langs den hvite linjen i magen; forstyrrelse av fusjonen av aponeurosen kan føre til dannelse av postoperative brokk. Vær oppmerksom på at hvis prolaps av indre organer gjennom kirurgisk tilgang på grunn av svikt i suturene oppstår de første dagene etter operasjonen, selv om hudsuturene er bevart, kan denne tilstanden ikke kalles en brokk, siden det ikke er noen hernial sac - hovedkomponenten i brokk. Denne komplikasjonen kalles eventration og krever akutt intervensjon med gjentatte suturer.
Det neste svake punktet i den fremre bukveggen er lyskeområdet. Brokk i dette området er det vanligste i klinisk praksis og det mest komplekse i anatomiske forhold. Svakheten i området er forbundet med tilstedeværelsen av et naturlig intermuskulært gap i nedre del av magen - lyskekanalen. Lyskekanalen hos en frisk person er et smalt gap som sædstrengen passerer gjennom hos menn og det runde leddbåndet i livmoren hos kvinner. Den distale delen av lyskekanalen er bredere og kalles lyskegapet. Det er to former for lyskerommet: trekantet, vanligvis hos mennesker av den brakymorfe typen, og en oval-spaltelignende form, mer typisk for mennesker av den dolichomorfe typen.
Det har blitt bemerket at hos friske mennesker består den fremre veggen av lyskekanalen ikke bare av aponeurose av den ytre skrå magemuskelen, men styrkes også av den nedre kanten av den indre skrå magemuskelen. Ved brokk blir lyskerommet bredere og muskelen styrker ikke lyskekanalens fremre vegg. I patogenesen av lyskebrokk er tilstanden til muskeltonus i den fremre bukveggen viktig. Retningen til lyskekanalens akse er vanligvis skrå i forhold til kroppens vertikale akse og frontplanet. Dermed ligger den indre ringen av lyskekanalen og den ytre ringen i forskjellige plan. Den ytre ringen av lyskekanalen er en åpning i lyskekanalens fremre vegg, dvs. i aponeurosen til den ytre skrå magemuskelen. Den ytre inguinalringen er avgrenset av den indre og ytre cruraen til aponeurosefibrene, interpedunkulære fibre og det reflekterte ligamentet (Colles ligament). Den dype lyskeringen er en åpning i den bakre veggen av lyskekanalen dannet av transversus abdominis fascia. Den dype ringen begrenses på toppen av kanten av aponeurosen til den tverrgående muskelen (ligament av Henle), nederst er det iliopubic cord (Thomsons ligament), og det mediale interfossa ligament (Hesselbachs ligament). Imidlertid blir den tverrgående fascien i området av den dype ringen ikke avbrutt, den skrus inn i lyskekanalen og fortsetter langs sædstrengen og danner den indre sædfascia. Den dype lyskeringen fra bukhulen er dekket av parietal bukhinnen, som danner den ytre lyskefossen på dette stedet.
I henhold til egenskapene til de anatomiske forholdene er brokk i lyskeområdet delt inn i skrå lyskebrokk og direkte lyskebrokk.
En skrå lyskebrokk er et fremspring av peritoneum parietal i den ytre lyskefossa inn i den dype lyskeringen, med innføring i sædstrengen, som passerer sammen med sædstrengen gjennom hele lyskekanalen i skrå retning, etterfulgt av fremspring av brokksekken gjennom den ytre lyskeringen og til slutt med nedstigning inn i pungen (inguinal-scrotal brokk). Det bør spesielt understrekes at brokket oppstår i lyskekanalen i tykkelsen av sædstrengen, blant dens elementer, og er dekket med membraner i sædstrengen. I henhold til opprinnelsesmekanismen er indirekte lyskebrokk av to typer: medfødt og ervervet.
Et medfødt lyskebrokk dannes fra restene av bukhinnen; i prenatalperioden kler kantene skrothulen hos et mannlig foster, og hos et kvinnelig foster går det inn i lyskekanalen i form av Nukis divertikel. For å forstå mekanismen for dannelse av en medfødt lyskebrokk hos gutter, må vi huske prosessen med testikkelnedstigning. Som kjent er testikkelen dannet i det retroperitoneale rommet, dekket på tre sider av bukhinnen og begynner å synke ned i den utviklende pungen fra den 3-4 måneden av fosterets intrauterin utvikling. I løpet av denne perioden er scrotalhulen foret med bukhinne. Når fosteret vokser, får bukhinnen utseendet til en fingerformet prosess, som vanligvis kalles den vaginale prosessen i bukhinnen. Ved fødselstidspunktet er processus vaginalis utslettet, forbindelsen mellom bukhulen og scrotalhulen avbrytes, og tunica vaginalis i testikkelen dannes av restene av bukhinnen. Hvis det i fremtiden, i løpet av livet til denne personen, utvikler seg en indirekte lyskebrokk, så skilles hernial-sekken fra testikkelen av vaginalmembranen og frigjøres ganske lett fra pungen. Hvis den normale utviklingen av fosteret forstyrres, kan det hende utsletting av processus vaginalis ikke forekommer. Da kan skjedeprosessen fungere som en ferdig brokksekk. I følge det figurative uttrykket til den berømte russiske kirurgen og topografiske anatomen AA Bobrov, med barnets første rop, kommer hernialinnholdet ut i hulrommet til patentet processus vaginalis, og så snakker vi om en medfødt lyskebrokk. AT. En medfødt lyskebrokk er fremspringet av indre organer inn i den patenterte vaginale prosessen i bukhinnen. Kompleksiteten til det anatomiske forholdet ligger i det faktum at hernial-sekken både er testikkelens vaginale membran og intimt sammensmeltet med dens tunica albuginea. Dette bestemmer de tekniske vanskelighetene ved kirurgi for medfødt lyskebrokk. Siden det er umulig å radikalt isolere og fjerne hernial-sekken uten å skade testikkelen. Derfor er ikke formålet med operasjon for et medfødt lyskebrokk å fjerne brokksekken, som med et ervervet brokk. Hensikten med operasjonen for et medfødt lyskebrokk er å lukke forbindelsen mellom bukhulen og skrothulen og rekonstruere testikkelmembranene for å forhindre dannelse av vattsyre. Dette oppnås ved å sy og ligere brokksekken ved halsen. Den delen av hernial-sekken som ikke er forbundet med elementene i sædstrengen, blir skåret ut. Og den gjenværende delen behandles som under en operasjon for hydrocele av testikkelmembranene, det vil si at en Winkelmann-operasjon utføres - vaginalmembranen i testikkelen (også kjent som vevet i hernial-sekken) vendes ut og kantene er suturert med en kontinuerlig catgut-sutur, hvoretter testikkelen senkes ned i pungen.
En annen anatomisk variant av lyskebrokk er direkte lyskebrokk. Et direkte lyskebrokk er et fremspring av parietal bukhinnen i den indre lyskefossa med passasje av brokkposen gjennom lyskerommet, presser sædstrengen med dens membraner utover og går ut gjennom den ytre lyskeringen inn i det subkutane vevet ved roten av pungen. Dermed er banen til hernial sac rett, aksen til hernial kanalen er tilbake til fronten. En direkte lyskebrokk går ikke ned i pungen, fordi den går utenfor sædstrengen og dens membraner. I patogenesen av en direkte lyskebrokk er tilstedeværelsen av et bredt lyskerom med en trekantet form viktig, det vil si tilstedeværelsen av en konstitusjonell predisposisjon. I tillegg er denne typen brokk mer vanlig hos eldre mennesker, når styrkekarakteristikkene til bindevevet avtar og som regel oppstår hernial fremspring på begge sider.
Prinsipper for kirurgisk behandling av eksterne abdominale brokk.
Herniotomikirurgi tilhører kategorien plastiske operasjoner; den lindrer pasienten fra en sykdom som er full av alvorlige komplikasjoner og har en kosmetisk effekt. En godt utført brokkreparasjon gir dyp tilfredsstillelse til kirurgen. Hos de fleste pasienter utføres operasjonen som planlagt.
Hensikten med brokkreparasjonsoperasjonen er å rette ut brokkinnholdet, fjerne brokksekken og gjenopprette de korrekte anatomiske forholdene ved å utføre plastisk forsterkning av bukveggen i området av brokkåpningen for å forhindre tilbakefall av brokk.
Som enhver operasjon består brokkreparasjon av kirurgisk tilgang og kirurgisk teknikk. Valget av kirurgisk tilnærming avhenger av det anatomiske området for lokalisering av det herniale fremspringet. For lyskebrokk er dette vanligvis et skrått hudsnitt i lyskeområdet 1,5–2 cm over lyskefolden. For navlebrokk kan dette være et midtlinjesnitt eller et tverrsnitt i en Mayo-prosedyre. Den kirurgiske prosedyren inkluderer standardtrinn - isolering av hernial-sekken fra nakken, åpning av den, inspeksjon av hulrommet i hernial-sekken, sy den ved halsen, ligering og avskjæring. Det siste punktet i den kirurgiske prosedyren er plastisk kirurgi av hernialåpningen. Valget av plastisk kirurgisk metode er også relatert til det anatomiske området for lokalisering av brokk og tilstanden til det lokale vevet. Alle metoder for plastisk kirurgi av bukveggen under reparasjon av brokk, avhengig av typen plastmateriale, kan deles inn i 4 grupper:
Fascial-aponeurotisk;
Muskuloaponeurotisk;
Muskuløs;
Plast som bruker biologiske eller syntetiske materialer.
Når du utfører plastisk kirurgi med eget vev, er hovedprinsippet for plastisk kirurgi opprettelsen av et duplikat fra arkene av aponeurose i bukveggen i området der hernialåpningen er lokalisert.
Inntil nylig, når de valgte en metode for reparasjon for lyskebrokk, ble kirurger ledet av regelen om at for en skrå lyskebrokk var det nødvendig å styrke den fremre veggen av lyskekanalen, og for en direkte lyskebrokk - bakveggen. Imidlertid anses for tiden den ledende koblingen i patogenesen av dannelsen av lyskebrokk å være et brudd på den funksjonelle tilstanden til musklene i den ilioinguinale regionen. Derfor foretrekkes for tiden muskulære aponeurotiske metoder for plastisk kirurgi med rekonstruksjon, som regel, av den dype lyskeringen og styrking av de dype lagene i den fremre bukveggen.
Kukudzhanovs monografi om lyskebrokk (1969) gir informasjon om nesten 150 kirurgiske metoder. Den mest populære metoden for plastisk kirurgi i lyskekanalen til dags dato er fortsatt Girard-Spasokukotsky-metoden. Med denne metoden, etter fjerning av hernial sac, styrkes den fremre veggen av lyskekanalen. Plastisk kirurgi tilhører de muskulære aponeurotiske metodene og består av to stadier. Første stadium: den øvre klaffen av aponeurosen til den ytre skrå magemuskelen, sammen med de indre skrå- og tverrmusklene, sys med separate avbrutte silkesuturer (ikke-absorberbart suturmateriale) til lyskeligamentet. Andre trinn: den nedre klaffen av aponeurosen til den ytre skrå magemuskelen sys med separate avbrutte suturer (silke brukes også) over den første linjen av suturer med lett spenning, dvs. et duplikat er laget av bladene til aponeurosen til den ytre skrå magemuskelen. Denne metoden ble forbedret av Kimbarovsky. For å sammenligne homogene stoffer og øke den mekaniske styrken til sømmen, utføres det første trinnet ved hjelp av U-formede sømmer (Kimbarovsky søm). I dette tilfellet er den øvre klaffen av aponeurosen til den ytre skrå magemuskelen gjemt under kantene av de indre skrå- og tverrmusklene, og når du binder trådene, ligger den på lyskeligamentet, det vil si homogene vev sammenlignes.
En modifikasjon av Girard-_Spasokukotsky-metoden er Martynovs metode, der forfatteren nektet å inkludere muskler i suturen når han utførte den første fasen av plastisk kirurgi, som et resultat av at metoden ble rent aponeurotisk. Mange kirurger tror at Martynovs metode bare er tillatt i pediatrisk kirurgi med et ovalt spalteformet lyskerom. Hos voksne er denne metoden upålitelig.
Grunnleggende teknisk forskjellig er Bassini-metoden. Metoden refererer til muskulære metoder for plastisk kirurgi og er rettet mot å styrke den bakre veggen av lyskekanalen. Etter fjerning av hernial-sekken, tas sædstrengen på gasbindholdere og fjernes fra lyskekanalen, de nedre kantene av de indre skrå- og tverrmusklene sys til lyskebåndet bak sædstrengen med separate avbrutte suturer. I dette tilfellet dannes en dyp lyskering og lyskegapet er fullstendig eliminert. Sædstrengen hviler på den indre skråmuskelen, som nå danner den bakre veggen av lyskekanalen. Den fremre veggen av lyskekanalen gjenopprettes ved å påføre separate avbrutte suturer.
På grunn av utilfredsstillende langtidsresultater av kirurgisk behandling utvikles nye typer operasjoner for lyskebrokk. I de senere år har metoder som bruker preperitoneal tilgang til hernial-sekken med plastisk kirurgi av de dype lagene i den fremre bukveggen blitt ganske utbredt. Metodene med preperitoneal tilgang er basert på et slikt anatomisk trekk ved den ilioinguinale regionen som tilstedeværelsen i det preperitoneale rommet av et betydelig lag av fettvev, som utmerker seg som Pirogov-Bogro cellulære rom.
For store tilbakevendende brokk, er plastisk rekonstruktiv kirurgi nødvendig for å gjenopprette bukveggen ved å flytte ens eget vev, vanligvis muskler, eller bruke syntetiske materialer.
Avslutningsvis bør det bemerkes at det de siste årene er operert små lyskebrokk ved bruk av laparoskopiske teknikker.
Nær inguinal brokk i anatomisk plassering, og følgelig i utseende, er femoral brokk. En femoral brokk er et fremspring av parietal peritoneum gjennom den mediale delen av vaskulær lacuna med dannelse av femoral kanalen under dannelsen av brokk og fremspring av hernial sac under inguinal ligament inn i subkutan vev i området av femoral trekanten. Her må vi huske at dannelsen av en femoral brokk og dannelsen av femoralkanalen blir mulig på grunn av tilstedeværelsen av to blader i fascia lata av femur i femoral trekanten. Forutsetningene for dannelsen av lårbenskanalen er også et ganske stort rom i området til den mediale delen av den vaskulære lakunaen, kun fylt med lymfekjertelen, og et ovalt hull i det overfladiske laget av fascia lata. lår. Dermed er det viktigste differensialdiagnostiske trekk ved femoral brokk fra lyskebrokk deres forhold til lyskebåndet: femoral brokk er lokalisert under lyskebåndet. Den anatomiske kompleksiteten til denne typen brokk ligger i den nære plasseringen av halsen på brokkposen til femoralvenen og arterien. Dette tilsier behovet for nøye isolering av hernial-sekken, og ved reparasjon av hernial-åpningen må man være forsiktig med å skade lårårene eller innsnevre lumen i femoralvenen og dermed forstyrre utstrømningen fra underekstremiteten.
En annen fare ved operasjon for lårbensbrokk er forbundet med den anatomiske varianten av opprinnelsen til obturatorarterien, som hos de fleste stammer fra arteria iliaca intern i bekkenet. Hos omtrent 30 % av menneskene oppstår obturatorarterien fra den nedre epigastriske arterien (en gren av den eksterne iliaca-arterien). Den sirkler rundt den mediale delen av vaskulær lacuna i en ring, hviler på det lacunariske ligamentet og glir til obturatorforamen. I følge det figurative uttrykket til gamle forfattere dannes den såkalte dødens krone - corona mortis, siden uforsiktig disseksjon av det lakunariske leddbåndet ved isolering av hernial-sekken kan føre til alvorlig, vanskelig å stoppe blødning.
Metoder for kirurgi for en femoral brokk kan deles inn i to grupper: inguinal og femoral. De første er mer radikale, men også mer teknisk komplekse - de krever god kunnskap om områdets topografiske anatomi og upåklagelig orientering i vevene. Når du utfører kirurgisk tilgang, gjøres hudsnittet vanligvis parallelt med lyskeligamentet. Deretter, under lysketilnærmingen, dissekeres aponeurosen til den ytre skrå magemuskelen og lyskekanalen åpnes; Etter å ha presset innholdet i lyskekanalen oppover, dissekerer de bakveggen - den tverrgående fascien, og begynner å isolere hernial-sekken fra nakken til bunnen. Etter å ha fjernet hernial-sekken, utføres plastisk kirurgi av hernial-åpningen, ved å suturere lyskeligamentet til skambebåndet med separate avbrutte silkesuturer ( plastisk kirurgi ifølge Rudzhi). Hvis de overhengende kantene av de indre skrå- og tverrmusklene fanges opp i suturen, vil dette være plastisk kirurgi ifølge Parlaveccio. Operasjonen fullføres med lag-for-lag restaurering av lyskekanalen. Den enklere metoden er lårbensmetoden for operasjon for lårbensbrokk ifølge Bassini. Hernial-sekken er isolert fra bunnen til halsen. Etter fjerning av hernial-sekken utføres plastisk kirurgi av hernial-åpningen ved å suturere lyskebåndet til skambebåndet.
En av de anatomiske variantene av lyske- og lårbrokk er glidende brokk. Et glidende brokk er et brokk hvor en av veggene i brokkposen er dannet av et hult organ som ligger retroperitonealt eller subperitonealt. Mekanismen for dannelse av et glidende brokk er assosiert med at brokkposen glir inn i den brede herniale åpningen, mens bladet av parietal peritoneum, som hernial sac er dannet bag, bærer bort (bokstavelig talt trekker) sammen med det et organ som ligger retroperitonealt. Disse organene er vanligvis blæren, blindtarmen og synkende tykktarm. Det vanligste glidebrokket er et direkte lyskebrokk. Utseendemessig er glidende brokk store i størrelse, og under operasjonen avsløres en stor mengde fettvev ved halsen på hernial-sekken - alt dette bør varsle kirurgen. Faren for en glidende brokk er muligheten for skade på organet som er involvert i dannelsen av veggen av hernial sac. Ved mistanke om glidende brokk åpnes den tynneste delen av brokkposen og det anatomiske forholdet mellom veggene i brokksekken og hernialinnholdet etableres til slutt fra innsiden. Hvis det oppdages et glidende brokk, vil forløpet Operasjonen får noen funksjoner:
Hele hernial-sekken fjernes ikke, men dens frie del blir resekert;
Vesken er ikke sydd i halsen, men er sydd opp med en gjennomgående søm;
Glideorganet er festet i riktig anatomisk posisjon.
Det siste stadiet av operasjonen består av plastisk kirurgi av hernialåpningen ved bruk av allment aksepterte metoder.
En komplisert versjon av brokk er kvalt brokk. En strangulert brokk er en komplikasjon av herniering, hvor strangulering av brokkinnholdet i brokkåpningen oppstår med forstyrrelse av blodtilførselen til brokkinnholdet og utvikling av koldbrann i det kvaltede organet. Derfor bør kvalt brokk betraktes som en livstruende komplikasjon som krever umiddelbar handling fra behandlende lege. Uten å dvele ved de kliniske manifestasjonene og mekanismene for overtredelse, merker vi Funksjoner ved kirurgi for kvalt brokk:
Operasjonen er av akutt karakter, dvs. etter at en diagnose er etablert eller hvis det er mistanke om skade, avgjøres spørsmålet om operasjon;
Etter å ha utført en operativ tilnærming, åpnes den presenterende delen av hernial-sekken, uten å isolere hernial-sekken fullstendig før dissekering av stranguleringsringen, for ikke å senke det strangulerte organet ned i bukhulen;
Etter disseksjon av kvelerringen, fjernes det kvelerorganet inn i operasjonssåret og tiltak iverksettes for å gjenopprette dets levedyktighet;
Orgelet er dekket med våtservietter dynket i varm saltvannsløsning; utføre novokainblokade av mesenteriet;
Organets levedyktighet vurderes nøye og spørsmålet om reseksjon eller nedsenking i bukhulen avgjøres; når man vurderer levedyktigheten til et organ, blir oppmerksomheten rettet mot utseende, farge, pulsering av blodkar, peristaltisk sammentrekning av veggen, hemosirkulasjonsindikatorer oppnådd ved moderne forskningsmetoder.
Hvis under operasjonen, til tross for tiltakene som er tatt, blodsirkulasjonen i det kvelede organet ikke gjenopprettes og det er besluttet å fjerne det nekrotiske organet, er det nødvendig å løse problemet med kirurgisk tilgang. Mange kirurger utfører en progressiv utvidelse av den eksisterende tilgangen, det vil si at de utfører en herniolaparatomi. Men for enkelhets skyld er det bedre å bytte til midtlinjelaparatomi. I tillegg vil dette gjøre det mulig å utføre en bred inspeksjon av mageorganene og ikke gå glipp av den såkalte W-formede, eller retrograde, kvelningen, når det på grunn av kvelning av mesenteriet, tarmsegmentet som er igjen i tarmen. bukhulen blir nekrotisk. Som regel, med strangulerte brokk, blir løkker i tynntarmen kvalt oftere enn andre organer, og spørsmålet om tarmreseksjon må tas opp. Hvis tarmveggen viser seg å være ikke-levedyktig, som det fremgår av den rike mørke kirsebærfargen, matthet i bukhinnen, mangel på sammentrekninger av tarmveggen under irritasjon, ikke-pulserende tromboserte kar, bestemmer kirurgen seg for å resektere tarmen . Omfanget av tarmreseksjon ved kvelning er grunnleggende viktig. Det er generelt akseptert at reseksjon av et nekrotisk segment av tarmen bør utføres i absolutt levedyktig vev. Derfor går 25-30 cm tilbake fra den synlige grensen for nekrose i proksimal retning, og 15-20 cm i distal retning. Dette skyldes det faktum at adduktordelen av tarmen strekkes på grunn av samtidig obstruksjon, og det oppstår dypere forstyrrelser i karene, i tillegg er tarmslimhinnen mer følsom for iskemi enn serosa, og grensene for slimhinnenekrose gjør det. ikke samsvarer med synlig nekrose på overflaten - de kan være mye bredere.
Avslutningsvis bør det presiseres at for å få et helhetlig bilde av problemstillingen, må informasjonen som presenteres om ytre brokks topografiske anatomi og deres kirurgiske behandling kombineres med kunnskapen som er tilegnet ved kliniske avdelinger.
Forelesning 9. TOPOGRAFISK ANATOMI AV BUKEHULLEN. REVISJON AV bukhulen.
Forelesningsoversikt:
Avlastning av bukhulen;
Lokalisering av blod og puss i tilfelle skader og sykdommer i ulike organer;
Blodtilførsel til abdominale organer; tilgang til blodårer;
Blindtarm; dens lokalisering.
En av de viktige stadiene av kirurgi på bukorganene, spesielt ved akutte kirurgiske sykdommer, er fasen av operasjonsdiagnostikk - revisjon av bukhulen for å finne årsakene til sykdommen.
For riktig orientering i bukhulen etter å ha utført kirurgisk tilgang, må du vite:
Lindring av bukhulen og mønstre for spredning av patologisk væske (blod, pus, etc.);
Posisjonen til individuelle organer, kar og andre formasjoner, tilgang til dem.
Avlastningen av bukhulen består av flere elementer. I det åpnede bukhulen er to etasjer tydelig skilt: øvre og nedre, atskilt av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen. I øvre etasje i bukhulen tre poser skilles ut.
Første bag- pregastrisk, kantene er begrenset ovenfor av venstre kuppel av diafragma, bak av den fremre veggen av magen, foran - av den fremre bukveggen, til høyre - av det runde og falciforme leddbåndet i leveren. Den pregastriske fissuren utgjør sammen med venstre leverlapp og milten det venstre subfreniske rommet.
Andre poseøverste etasje - leverbursa eller høyre subdiafragmatisk rom, er et gap mellom høyre lapp i leveren og mellomgulvet, henholdsvis til venstre, begrenset av leverens falciforme ligament. Rent praktisk er dette rommet viktig, fordi det kommuniserer bredere med bukhulen og på grunn av diafragmas sugevirkning kan det dannes opphopninger av purulent ekssudat under peritonitt her og subdiafragmatiske abscesser.
Tredje poseøvre etasje - kjertelposen er det mest isolerte rommet i overetasjen. Den er begrenset av 4 vegger: foran, bak, topp, bunn. Den fremre veggen til omental bursa har en kompleks struktur og er representert av følgende elementer (fra topp til bunn):
Liten forsegling; disse er tre leddbånd som ligger i dupliseringen av bukhinnen fra høyre til venstre: hepatoduodenal ligament, phrenic-gastrisk ligament;
bakre vegg av magen;
Gastrokolisk leddbånd.
Den øvre veggen av omental bursa er dannet av mellomgulvet og den bakre kanten av leveren. Den nedre veggen er representert av mesenteriet i den tverrgående tykktarmen. Den bakre veggen er dannet av den parietale bukhinnen i den bakre veggen av magen, som dekker hodet og kroppen til bukspyttkjertelen.
Omental bursa kommuniserer normalt med resten av bukhulen gjennom en liten åpning, foramen til Winslow, som lar 1-2 fingre passere. Åpningen er plassert i høyre lateral del av omental bursa og er begrenset på fire sider: foran - hepatoduodenal ligament, over - caudatlappen i leveren, under - den øvre horisontale av tolvfingertarmen, bak - et lag med parietal peritoneum som dekker den nedre vena cava. Hvis du setter den andre fingeren på venstre hånd inn i hullet og klemmer det hepatoduodenale ligamentet med den første fingeren, kan du midlertidig slå av blodstrømmen til leveren, siden i tykkelsen av leddbåndet er det 2 hovedkar som bringer blod til leveren - portvenen og leverarterien. Deres relative posisjon i tykkelsen av ligamentet med den vanlige gallegangen vil være som følger: kanalen inntar den ekstreme høyre posisjonen, venen inntar den midtre og bakre posisjonen, arterien inntar posisjonen lengst til venstre. Teknikken brukes ved leverskader, under leveroperasjoner for midlertidig å stoppe blødninger. Klemming er tillatt i 10-15 minutter. Samme teknikk brukes til palpasjonsinspeksjon av felles gallegang under operasjon for kolelitiasis.
Omentalåpningen er liten og utilstrekkelig til å undersøke organene som utgjør veggene i omental bursa. Samtidig blir dette ofte et akutt behov for en rekke sykdommer og skader i mageorganene. Det er tre adkomster for inspeksjon, revisjon og kirurgi på dem:
Inspeksjon av den bakre veggen av magen og bukspyttkjertelen i tilfelle betennelse og skade utføres ved å dissekere det gastrokoliske ligamentet; det kan være vidt dissekert;
Etter å ha laget et hull i mesenteriet til den tverrgående tykktarmen på et avaskulært sted, kan du undersøke hulrommet til omental bursa og utføre en gastrointestinal anastomose;
Tilgang gjennom hepatogastric ligament er mer praktisk når magen prolapser; brukes ved operasjoner på cøliaki.
Ved undersøkelse første etasje I bukhulen skal to sidekanaler identifiseres. Mellomrommene dannet av sideveggen i magen og de faste delene av tykktarmen, til høyre - stigende, til venstre - synkende. Tre poser i overetasjen åpner seg bredt inn i høyre sidekanal. Derfor, i tilfelle en katastrofe i øverste etasje, for eksempel leverruptur, akutt kolecystitt, perforert magesår, blod, galle, ekssudat, puss strømmer inn i høyre sidekanal
og videre til underetasjen. Men det skal bemerkes at selv ved akutte kirurgiske sykdommer i de nedre organene, for eksempel ved akutt blindtarmbetennelse, kan purulent effusjon trenge inn i det subfreniske rommet gjennom høyre lateral kanal. Derfor, etter operasjoner på mageorganene, er det viktig for pasienten å heve hodeenden av sengen, dvs. gi pasienten en Fowler-stilling. Venstre sidekanal er mer lukket på grunn av lig. phrenico-kolika.
Tynntarmens mesenterium løper som kjent i skrå retning fra venstre mot høyre, ovenfra og ned fra 2. lumbale vertebra til iliac fossa og deler rommet mellom de faste seksjonene av tykktarmen under mesenteriet i tykktarmen. tverrgående tykktarm i to mesenteriske bihuler - høyre og venstre. Den høyre er mer lukket, den venstre åpner seg vidt inn i bekkenhulen. Ved operasjoner på mageorganene, spesielt ved bukhinnebetennelse, er det viktig å avlede tynntarmens løkker først til venstre, deretter til høyre og fjerne puss og blod fra bihulene for å forhindre dannelse av encysted abscesser.
På grunn av formen på bukhulen, så vel som avhengig av arten og lokaliseringen av den patologiske prosessen, er det de mest sannsynlige stedene for akkumulering og distribusjonsveier for væske og gass i bukhulen, dvs. blod, mage eller tarm. innhold, galle, transudat, luft osv. Alt dette bør tas i betraktning ved revisjon av bukhulen under operasjoner for skader og akutte sykdommer i magen:
Når milten er skadet, samler det seg først blod over diafragma-kolikkbåndet, til venstre for magen;
Hvis den fremre veggen av magen er skadet, akkumuleres innholdet mellom den fremre bukveggen og magen;
Hvis den bakre veggen av magen er skadet, søles innholdet inn i omental bursa; med perforert sår i pylorus strømmer mageinnholdet ut gjennom høyre sidekanal, og gass fra magehulen samler seg under mellomgulvet i leverbursa og er godt synlig på røntgen av bukhulen i form av en sigd, og forsvinningen av levermatthet noteres ved perkusjon;
Blod fra leverbrudd og skader samler seg også i leverbursa og spres deretter langs høyre sidekanal.
Sidekanalene refererer dermed til de få skrånende områdene i bukhulen. Ved blødninger i bukhulen er det her blodet først samler seg, noe som bestemmes av sløvheten i slaglyden når pasienten ligger ned.
Opphopning av puss under peritonitt er notert i posene, kanalene og bihulene.
Tynntarmen er sprukket på grunn av lukkede stumpe traumer i magen, vanligvis i nærheten av fikseringsstedene. Hvis dette skjer i den innledende delen av tarmen nær flexura duodenojeunalis, helles tarminnholdet i venstre sinus. Når det er et brudd i området av ileum nær ileocecal-vinkelen, dannes det en lekkasje av tarminnhold i høyre mesenterisk sinus. For å finne skadestedet i tynntarmen, gjennomføres en inspeksjon. Den første delen er funnet ved å bruke Gubarevs teknikk: kirurgens høyre hånd glir langs mesenteriet i den tverrgående tykktarmen til høyre for ryggraden og griper en løkke av tynntarmen ved roten.
I følge I. Grekov inkluderer kirurgi for purulent peritonitt ved akutte kirurgiske sykdommer tre hovedpunkter:
Finne og eliminere kilden til betennelse, og hvis det er umulig å fjerne den, isolere den fra det frie bukhulen ved hjelp av tamponger;
Abdominal toalett; rikelig skylling og tørking; kirurgen bruker store servietter og et elektrisk sug for å fjerne purulent ekssudat fra bursae, kanalene og bihulene;
Drenering av bukhulen; sistnevnte utføres under hensyntagen til lindring av bukhulen; ytterligere snitt gjøres i lyskeområdene og polyvinylklorid- eller gummirør med hull settes inn i sidekanalene; dreneringsmetoder avhenger av arten og omfanget av betennelse i bukhinnen; med søl purulent peritonitt Peritonealdialyse eller kontrollert laparostomi kan brukes.
Blodtilførsel til abdominale organer utføres av tre arterier. Det skal bemerkes at det øvre etasjesystemet er relativt isolert fra det nedre. Øvre etasje forsynes med blod fra cøliakiarterien, kantene går i nivå med 12. brystvirvel og projiseres på bakveggen av omental bursa, hvor den ligger mellom hiatus aorticus og øvre kant av pancreas . Dens lengde er 1-6 cm.Stammen av arterien er delt inn i tre grener - hepatisk, venstre mage og milt.
Organene i underetasjen forsynes med blod fra to mesenteriske arterier. Mesenterial arterie superior oppstår fra aorta 1 cm under cøliakistammen i nivå med 1. lumbale vertebra, ligger bak bukspyttkjertelen og trenger deretter inn i tynntarmens mesenterium gjennom gapet mellom nedre kant av tolvfingertarmen og øvre kant av den nedre horisontale grenen av duodeni og deler seg i grener for tynntarmen . Grenene som strekker seg fra venstre kant vaskulariserer tynntarmen, og de som strekker seg fra høyre kant vaskulariserer tykktarmen, dvs. høyre halvdel av tykktarmen.
Den nedre mesenteriske arterie oppstår fra aorta i nivå med 2.-3. lumbale vertebrae og gir forgreninger til venstre halvdel av tykktarmen.
Bassenger på toppen mesenterisk arterie og arteria mesenterica inferior er sammenkoblet langs venstre kant av tykktarmen tverrgående og innledende seksjon av tykktarmen nedadgående, her den s.k. Riolan bue. Det særegne ved blodtilførselen til tykktarmen gjør det mulig å bruke den til esophageal plastisk kirurgi.
Et annet viktig kritisk punkt er anastomosen mellom en. sigmoidea og en. rektum (Sudek-punkt), som tas i betraktning ved rektal reseksjon.
Behovet for revisjon av den øvre mesenteriske arterien oppstår fra tromboemboli.
Eksponering av den øvre mesenteriske arterien kan gjøres fra to tilnærminger: anterior og posterior. I den fremre prosedyren bringes den tverrgående tykktarmen inn i såret og dens mesenterium strekkes.
Tynntarmens mesenterium rettes ut, tarmløkkene flyttes til venstre og nedover. Peritoneum dissekeres fra tritian-ligamentet langs linjen som forbinder det med ileocecal-vinkelen. Lengden på snittet er 8-10 cm Med en bakre tilnærming fjernes den tverrgående tykktarmen inn i såret og dens mesenterium strekkes. Tynntarmens løkker flyttes til høyre og ned. Treitz-ligamentet er strukket. Deretter dissekeres leddbåndet ned til tolvfingertarmen. Deretter snittes bukhinnen til aorta slik at det oppnås et buet snitt.
La oss dvele ved venesystemet i bukorganene. Venene i bukorganene løper parallelt med arteriene og tømmes inn i portvenen, og transporterer blod fra bukorganene til leveren. De viktigste venøse samlerne som danner stammen til portvenen vil være miltvenen og den øvre mesenteriske venen. Sammenløpet av disse to venene skjer bak hodet på bukspyttkjertelen, og deretter er venen lokalisert i hepatoduodenal ligament mellom gallegangen og leverarterien.
Portvenen er forbundet med tallrike anastomoser med vena cava-systemet - systemet naturlige portokaval anastomoser. De kan deles inn i 4 grupper:
Anastomoser mellom venene i magen og spiserøret;
Anastomoser mellom venene i den fremre bukveggen og venene i det runde leddbåndet i leveren;
Anastomoser mellom venene i endetarmen;
Vener i retroperitoneum.
Disse anastomosene er av stor klinisk betydning når utstrømningen av portvenen er svekket. Oftest skjer dette med skrumplever, når, på grunn av spredning av bindevev i leveren, blir strømmen av venøst blod gjennom leveren forstyrret. Portal hypertensjonssyndrom utvikler seg, ledsaget av utvidelse av venene i portalsystemet og dannelsen av patologiske kollateraler.
En viktig del av den topografiske anatomien til bukorganene er topografisk anatomi vermiform vedlegg og blindtarm, siden betennelse i blindtarmen er den vanligste kirurgiske sykdommen, og selve operasjonen for å fjerne den er den hyppigst utførte. Projiseringen av prosessen og kuppelen til blindtarmen er lokalisert ved det såkalte Mac Burney-punktet. Dette punktet ligger på grensen mellom den ytre og midtre tredjedelen av linjen som forbinder navlen og den fremre øvre ryggraden. Her bestemmes i de fleste tilfeller smerte ved akutt blindtarmbetennelse, og kirurgisk tilgang til blindtarmen gjøres gjennom samme punkt. I innenlandsk praksis kalles det Volkovich-Dyakonov-tilgangen, i utenlandsk praksis kalles det Mac Burney-tilgang.
De kliniske symptomene på akutt blindtarmbetennelse påvirkes av den individuelle plasseringen av blindtarmen i iliac fossa. Følgende posisjoner i prosessen skilles ut:
Typiske posisjoner – prosess i høyre iliaca fossa:
synkende stilling, eller mesoiliac;
Medial eller mesenterisk;
Lateral, eller retrocecal;
Fremre, eller stigende.
Med den typiske posisjonen til blindtarmen og blindtarmen, er smerten lokalisert i høyre iliaca-region, vanligvis ved Mac Burneys punkt.
Uvanlige bestemmelser:
Lav, eller bekken;
Høy eller subhepatisk;
Retrocecal retroperitoneal;
Venstrehendt.
Med en uvanlig stilling av blindtarmen og vedlegget er smerten lokalisert utenfor høyre iliaca-region - en uvanlig klinikk vises. En uvanlig lokalisert prosess simulerer sykdom naboorganer. I dette tilfellet er det en forsinkelse i operasjonen på grunn av ytterligere diagnostiske tiltak.
Forelesning 10. TOPOGRAFISK ANATOMI I MAGEN. MAGE OPERASJONER.
Forelesningsoversikt:
Topografiske trekk mage;
Posisjon av magen i bukhulen;
Seksjoner av magen, projeksjon på den fremre bukveggen;
Skjelettopi av hjerte- og pylorusseksjoner;
Syntopi av magen;
Peritoneal dekke av magen;
Kilder til blodtilførsel, venøs drenering, lymfedrenasje;
Innervasjon;
Mageoperasjoner.
Magen er et organ i øvre etasje i bukhulen, tilhører organene Fordøyelsessystemet. Ved å være i en korrelativ funksjonell og morfologisk forbindelse med andre organer i fordøyelseskanalen, kontrollerer magen i stor grad aktivitetene til andre fordøyelsesorganer. Magens deltakelse i vannmetabolisme og hematopoiesis skiller den fra en rekke organer med en ren fordøyelsesfunksjon. Magen har direkte forbindelser med sentralen nervesystemet, som lar deg stille inn driften i samsvar med kroppens behov.
I henhold til viktige funksjonelle funksjoner har magen en kompleks struktur. Siden gastrisk kirurgi i dag utgjør en betydelig andel blant alle kirurgiske inngrep, deretter kunnskap om detaljer kirurgisk anatomi magen er av stor praktisk betydning.
I bukhulen inntar magen en sentral posisjon i øverste etasje og, kan man si, ligger i den såkalte magesengen, som dannes bakfra og ovenfra av mellomgulvet, over og foran av leveren, under ved den tverrgående tykktarmen med mesenteriet, foran ved fremre bukvegg . Det meste av magen er lokalisert i venstre subfreniske rom, noe som begrenser den pregastriske bursa bak og omental bursa foran. Magens lengdeakse går fra topp til bunn, fra venstre til høyre. I henhold til graden av helning av magens lengdeakse, skilles tre posisjoner av magen:
Vertikal;
Horisontal.
Den første er karakteristisk for personer med en dolichomorf kroppstype, den andre - mesomorf, og den tredje - brakymorf. I henhold til aksen observeres tre former for magen. Når den er plassert vertikalt, har magen formen av en strømpe eller krok; når den er plassert på skrå, er den ofte formet som et horn.
Det er vanlig å skille mellom to seksjoner i magen - hjerte og pylorus. På sin side er hver avdeling delt inn i ytterligere to deler. Vi må huske at i hver seksjon har slimhinnen sine egne funksjonelle og morfologiske egenskaper. Hjerteregionen er en sekretorisk region, spesielt fundus. Den pyloriske regionen er en hormonell sone.
Spiserøret går noe lateralt inn i magesekken, så det dannes et hakk i form av en vinkel ved den større krumningen - Vinkel av hans. Vinkelen varierer fra 10 grader til 90 grader og mer enn 120-130 grader, avhengig av kroppstype. Hos den dolichomorfe typen er den skarp og sløv i den brakymorfe typen. Det skal bemerkes at veggen på dette stedet stikker inn i lumen i magen - toppen av vinkelen til His - og det dannes en hjertefold, kantene fungerer som en lukkeanordning, og forhindrer refluks - refluks av mat inn i spiserøret - når magen er fylt. Dette er spesielt viktig fordi det ikke er muskelvev i denne delen av magen. Den pyloriske delen av magen ender med en kraftig lukkemuskel og slimhinnefolder som stikker ut i tolvfingertarmens lumen, noe som forhindrer regurgitasjon av innholdet i tolvfingertarmen inn i magen (pylorus).
Fiksering av magen i bukhulen utføres på grunn av esophagogastric-krysset og leddbånd. Siden forholdet mellom magen og bukhinnen er intraperitonealt, langs den mindre krumningen og den større krumningen dannes overgangsstedene for parietal bukhinnen til det viscerale bukhinnen med dannelse av leddbånd. Leddbåndene i magen er delt inn i overfladiske og dype. Overfladiske leddbånd:
Hepatogastrisk, hepatopylorisk, diafragmatisk-gastrisk, gastrokolisk. De dype inkluderer pylorus-bukspyttkjertelen og gastro-bukspyttkjertelen.
Syntopi av magen. Siden magen er et mobilt organ og inntar en sentral posisjon, er den ved siden av hele linjen organer i øvre etasje i bukhulen. Foran magen og bak er det to spaltelignende rom - de pregastriske og omentale bursaene. Omental bursa er et lukket rom bak magen som har fire vegger.
Fremhev konseptet syntopiske felt i magen. Organene som magen kommer i kontakt med kan påvirke dens posisjon og er viktige med tanke på penetrasjon av sår og spiring av magesvulster. Et viktig diagnostisk problem er skjelettoppi av magen. Kardiaen er lokalisert i nivå med 10-12. thoraxvirvlene eller 2-3 cm til venstre fra festestedet til 6.-7. ribbeina. Pylorus er i nivå med 1.-2. korsryggvirvlene eller 1,5 - 2,5 cm til høyre for midtlinjen ved 8. ribbein. Mindre krumning - ved venstre kant av xiphoid-prosessen. Bunnen er på nivå med den nedre kanten av 5. ribben langs midtklavikulærlinjen. Større krumning – langs linea bicostarum (10. ribben). Skjelettopi endringer med svulster, pylorusstenose og gastroptose.
Blodtilførsel til magen. Magen er involvert i viktige funksjoner i kroppen - vannmetabolisme, hematopoiesis. Kilden til blodtilførsel er cøliakistammen, hvorfra den venstre magepulsåren går direkte til den mindre krumningen av magen. Blodtilførsel er viktig for magesår, slimhinnefissurer (Mallory-Weiss syndrom) og svulster.
Venøs drenering går inn i portvenen og fra cardia inn i venene i spiserøret. Portocaval anastomose i cardia-regionen manifesterer seg i portal hypertensjonssyndrom - dette er en annen kilde til blødning.
Lymfedrenasje er av stor betydning i onkologi, fordi metastaser av magekreft sprer seg veldig raskt lymfogent. Følgende regionale lymfeknuter i magen skilles ut:
De øvre gastriske nodene langs venstre magearterie langs den mindre krumningen;
Milt - ved porten til milten;
Perikardial;
Portvakter;
Nedre mage - langs den større krumningen;
Gastro-bukspyttkjertel - i mage-bukspyttkjertelen ligament;
Hepatisk;
Cøliaki, har en forbindelse med thoraxkanalen (Virchows metastase).
Innervasjon av magen. Magen har et komplekst nervesystem. Hovedkilden til innervasjon er vagusnervene. De forgrener seg på spiserøret, danner esophageal plexus og passerer til magen i form av flere stammer: på den fremre overflaten av grenen til venstre vagusnerve, på den bakre overflaten - den høyre. Når vagusnervene går over til magen, avgir de store grener til leveren og solar plexus. På den mindre krumningen strekker et stort antall korte grener seg til cardia, til magekroppen, og en lang gren til pylorus - Latarget-nerven. Solar plexus ligger rundt cøliakistammen. Dens derivater er mage-, lever- og miltplexusene, hvorfra nervestammene løper langs arteriene som fører til magen. Det skal bemerkes at i løpet av nervene oppstår komplekse forhold mellom organene i fordøyelsessystemet.
Mageoperasjoner (terminologi):
Gastrotomi - åpning av magen;
Gastrostomi - gastrisk fistel;
Gastroenteroanastomose - anastomose mellom magen og jejunum:
Anterior - ifølge Welfler;
Bak - ifølge Hacker;
proksimal gastrektomi;
Distal gastrektomi – fjerning av en del av magen:
Billroth-1 - anastomose av magestubben med tolvfingertarmen;
Billroth-2 - anastomose av magestumpen med den første delen av jejunum;
Gastrectomy - fjerning av magen;
Vagotomi er en operasjon for å transektere vagusnerven:
Stengel (Dregsted, 1944) – disseksjon av hovedstammene i spiserøret;
Selektiv - disseksjon av grenene til vagusnerven som kun innerverer
Selektiv proksimal - disseksjon av sekretoriske grener av vagus
nerve som innerverer fundus i magen;
Pyloroplastikk – disseksjon av den pyloriske sphincteren for å forbedre drenering fra magen
(Heineke-Mikulich operasjon)
Gastrotomi er en disseksjon av mageveggen for å fjerne fremmedlegemer eller for å inspisere magehulen for å fastslå tilstedeværelsen av et sår og søke etter kilden til blødning. Den første gastrotomien ble utført i 1635 ved Universitetet i Königsberg av kirurgen Daniel Schweide for å fjerne kniven, og merkelig nok endte operasjonen med bedring. Teknikken for gastrotomikirurgi ble beskrevet i detalj av VA Basov i 1842. Han utviklet også gastropeksi-teknikken.
Den første gastrectomy ble utført i 1879 av Jules Péan. Så gjentok Billroth operasjonen med suksess og spådde en stor fremtid for den i behandlingen av magesår og duodenalsår i 1881 og 1885.
Grenser for gastrisk reseksjon:
Subtotal - langs den mindre krumningen, ved inngangspunktet til spiserøret;
Omfattende reseksjon på ¾ - 2/3 langs den mindre krumningen ved inngangspunktet til den første grenen av en. gastrica sinistra, dvs. 2,5 - 3 cm distalt for spiserøret langs den større krumningen ved nedre kant av milten;
Reseksjon ½ - langs den mindre krumningen ved inngangspunktet til den andre grenen, langs den større krumningen på stedet for anastomose av begge aa. gastroepiploicae.
Hensikten med gastrisk reseksjon for magesår er å avbryte den patologiske refleksbuen og fjerne hormonsonen i magesekken og derved redusere sekresjonen i den gjenværende magestumpen. Distal gastrectomy for peptisk ulcus sykdom utføres i to alternativer:
Billroth-I, der stubben, etter å ha fjernet 2/3 av magen, er koblet til tolvfingertarmen på en ende-til-ende måte;
Ved reseksjon i henhold til Billroth II dannes en stump av tolvfingertarmen, og magestumpen anastomeres med den innledende delen av jejunum. Foreløpig er den vanligste modifikasjonen av denne operasjonen ifølge Hoffmeister-Finsterer med jejunojejunal anastomose ifølge Brown.
Imidlertid utvikler omtrent halvparten av pasientene som har gjennomgått gastrektomi ofte patologiske syndromer - sykdommer i den opererte magen. Derfor foretrekker mange kirurger for tiden organbevarende kirurgi for magesår - vagotomioperasjoner, kanter er basert på den funksjonelle betydningen av vagusnerven for magen og spiller en viktig rolle i utviklingen av magesår.
Operasjonen kan utføres i tre alternativer:
Med trunk subdiaphragmatic vagotomi, er stammene til vagusnerven krysset i den nedre tredjedelen av spiserøret; etter å ha utført denne operasjonen, innervering av naboorganer (lever, bukspyttkjertel, tynntarmen), evakueringsfunksjonen til magen er svekket; derfor er denne operasjonen kombinert med en dreneringsoperasjon - pyloroplastikk;
Med selektiv vagotomi krysses grenene til vagusnerven som innerverer bare magen; men denne operasjonen krever også pyloroplastikk;
Med selektiv proksimal vagotomi krysses bare de sekretoriske grenene til vagusnerven som går til fundus i magen, de motoriske grenene er bevart; Denne versjonen av vagotomi krever ikke pyloroplastikk og utføres oftest.
FUNKSJONER I BUKEHULLEN HOS TIDLIGE BARN
(for pediatrisk fakultet)
De relative dimensjonene til bukhulen er større på grunn av den høye posisjonen til mellomgulvet og leverens store størrelse;
Buken er tynn;
Omentumet er kort, dekker ikke tarmene, forskyves til venstre, inneholder ikke fiber før 6-7 år;
Magen er rund i form, dens seksjoner dannes ikke før det første året; hjertemuskulatur
ringen er fraværende, cardia lukkes svakt, oppstøt observeres; magekapasitet - hos nyfødte 7-14 ml, 10 dager - 80 ml, 10 måneder. – 100 ml, 1 år – 250-300 ml, 2 år – 300-500 ml, 3 år – 400 – 600 ml; slimhinnen har få folder; det meste av den fremre overflaten er dekket av leveren; utviklingsdefekter - medfødt pylorusstenose; operasjon – pylorotomi ifølge Frede-Ramstedt;
Opp til 3 års alder er den relative størrelsen på leveren større enn hos voksne; den nedre kanten av leveren stikker ut under kystbuen med 2-4 cm før 1 års alder, med 1-2 cm ved 1-2 års alder, etter 7 år bestemmes den nedre kanten av leveren langs kanten av kystbuen; leveren forskyves lett på grunn av svakhet i ligamentapparatet; utviklingsdefekter - atresi galleveier;
Tynn- og tykktarmen dannes vanligvis; med alderen øker lengden deres; hos en nyfødt er tynntarmens lengde 300 cm, tykktarmen 63 cm; ved slutten av året, henholdsvis - 42 og 83 cm; hos barn 5-6 år, henholdsvis - 470 og 100 cm; etter 10 år - 590 og 118 cm; utviklingsdefekter inkluderer Meckels divertikel - et blindt fremspring av veggen av ileum (rest av vitellinekanalen);
Høy posisjon av blindtarmen på nivået av hoftekammen; gradvis nedstigning skjer ved 14 år; misdannelse av tykktarmen - Hirschsprungs sykdom - utvidelse av sigmoideum tykktarmen på grunn av medfødt underutvikling av Auerbachs parasympatiske nerveplexus.
Forelesning 11 . TOPOGRAFISK ANATOMI I LUMBAR REGIONEN, RETROPERITONEAL ROM. PRINSIPPER FOR NYRE OPERASJONER.
Forelesningsoversikt:
Grenser og lag i korsryggen, svake punkter;
Kanter, fascier og cellulære rom i det retroperitoneale rommet;
Topografisk anatomi av nyrene (holotopi, syntopi, skjelettopi, trekk ved blodtilførsel, innervasjon);
Operativ tilgang til nyrene;
Typer nyreoperasjoner.
Lumbalområdet og det retroperitoneale rommet er et kontinuerlig anatomisk kompleks, kunnskap om topografisk anatomi er nødvendig for å utføre operasjonell tilgang til organene i urinsystemet, etablere projeksjonen av plasseringen av nyrene og urinlederne, samt for å gjenkjenne inflammatoriske og suppurative prosesser i det retroperitoneale vevet. Korsryggen er en paret symmetrisk region. Kombinasjonen av de to lumbalområdene danner den bakre veggen av magen. Grensene til korsryggen er: over - det 12. ribben, under - hoftekammen, medialt - linjen til ryggvirvlene i korsryggen, lateralt - en vertikal linje som går fra den nedre kanten av 11. ribben til hoften. kam (Lesgaft-linjen), tilsvarer den midtre aksillærlinjen.
La oss ta hensyn til visse trekk ved den lagdelte anatomien i lumbalområdet. Først av alt inkluderer disse tilstedeværelsen av et kraftig flerlags muskelkorsett, som sikrer at overkroppen holdes i en rett stilling, som sikrer bevegelsen av ryggraden, og i tillegg holder de indre organene i bukhulen. fra sidene.
I lumbalregionen er det 2 muskelgrupper - mediale og laterale.Den første inkluderer musklene direkte ved siden av ryggraden, den andre - musklene som utgjør den posterolaterale bukveggen. I den mediale lumbale regionen, under huden og sin egen fascia, er det et overfladisk lag av thoracolumbal fascia - fascia thoracolumbalis. Dypere enn denne fascien er den spinous extensor av torso (m. erector spinae). Denne muskelen ligger i det osteofibrøse sporet som dannes av ryggvirvlenes og tverrgående prosesser. I tillegg er muskelen innelukket i en tett fibrøs kappe dannet av de overfladiske og dype lagene av thoracolumbar fascia. Det overfladiske laget av denne fascien er en tett senestrekning av høyre og venstre latissimus dorsi-muskler. Det dype laget starter fra den indre kanten av hoftekammen og ender ved nedre kant av 12. ribbein. Den mediale kanten er festet til de tverrgående prosessene til lumbalvirvlene, sidekanten smelter sammen med det overfladiske laget. Den øvre kanten av det dype laget, strukket mellom tverrprosessen av 1. lumbale vertebra og 12. ribbein, er noe fortykket og kalles lumbocostal ligament - lig. lumbocostalis (arcus lumbocostale Halleri). Dette leddbåndet brukes noen ganger til å fikse en mobil nyre. Fra den ytre kanten av fascien, hvor dens overfladiske og dype lag vokser tett sammen, begynner de bakre kantene av musklene i bukveggen. Anterior til det dype laget av thoracolumbar fascia er m.quadratus lumborum, og anterior og medial - mm. psoas major og minor. Musklene i sidedelen er delt inn i tre lag. Det overfladiske laget av musklene i den laterale lumbale regionen består av to kraftige muskler: latissimus dorsi og den ytre skrå magemuskelen. Nær hoftekammen passer ikke disse to musklene tett sammen, og danner den såkalte lumbale trekanten (Petit triangel). Bunnen er den indre skrå magemuskelen. Det andre, dypere laget av muskler i den laterale lumbale regionen består av den bakre inferior serratusmuskelen og den indre skrå magemuskelen. Mellom 12. ribbein og underkanten av serratusmuskelen, extensor spinalis-muskelen medialt og overkanten av den indre skråmuskelen er det et andre svakt punkt i bakre bukvegg. Dette stedet kalles lumbal senerommet - spatium tendineum - eller Lesgaft-Grunfeld firkant. Bunnen er det dype bladet til fascia thoracolumbalis. På overflaten er den dekket av latissimus dorsi-muskelen.
Den praktiske betydningen av svake punkter er at de fungerer som utgangspunkter for lumbale brokk og kuldelekkasjer ved vertebral tuberkulose, og lekkasjer ved phlegmon i retroperitonealrommet.
Det tredje laget av muskler i sidedelen består av en muskel - den tverrgående magemuskelen.
MED indre overflate Magehulemusklene i lumbalområdet er dekket av intraabdominal fascia - fascia endoabdominalis, kantene på presentasjonsstedene til visse muskler kalles: fascia transversalis, quadrata, psoatis. Denne fascien begrenser bukhulen på baksiden.
Kunnskap om den relative posisjonen til musklene i korsryggen og organene i det retroperitoneale rommet og bukhulen bidrar til å forstå mekanismen til serien smerte symptomer, som oppstår fra sammentrekningen av disse musklene i sykdommer i en rekke organer. For eksempel:
Økt smerte med paranefritt;
Psoas-symptom ved akutt blindtarmbetennelse (Kopa, Obraztsova);
Yaure-Rozanov symptom.
Ved paranefritt forventes skoliose som følge av sammentrekning av lumbale muskler. La meg minne deg på at psoas major-muskelen går fra 12. thorax og 1-2-3-4 lumbale vertebrae til mindre trochanter, bøyer hoften og roterer den utover. Mange pasienter opplever fleksjonskontraktur i hofteleddet på grunn av sammentrekning av psoas major-muskelen. Forekomsten av et symptom ved paranefritt er basert på irritasjon av m.psoas major nyrekapsel, som trekker seg sammen når man går. Økningen i magesmerter ved bøying av hoften og palpering av magen ved akutt blindtarmbetennelse kan forklares på lignende måte.
Når en periappendikulær abscess dannes, danner pus vanligvis en lekkasje inn i området til Petit- og Lesgaft-trekantene. Dette kan forklare forekomsten av Yaure-Rozanov-symptomet ved akutt blindtarmbetennelse med retrocekal lokalisering av vedlegget - smerte ved palpasjon i området av Petites trekant.
Topografisk anatomi av retroperitoneum. Dette rommet skal kalles den delen av bukhulen som bakerst begrenses av den intraabdominale fascia, og foran av det bakre laget av parietal bukhinne. Dette rommet inneholder organer, fettvev og retroperitoneal fascia (fascia retroperitonealis). Sporene til den retroperitoneale fascia og dens blader deler vevet i det retroperitoneale rommet i 5 lag: 2 par - paranephron-paraureterium og paracolon, og et lag av sitt eget retroperitoneale vev (textus cellulosus retroperitonealis), som inneholder aorta, nedre vena cava, solar plexus og ampulla thorax lymfekanal. Det er spesielt mye fettvev i området av iliac fossa. Foran går det eget retroperitoneale vevet inn i det preperitoneale vevet, under - inn i det laterale vevet i det lille bekkenet.
Den retroperitoneale fascia har to lag - posterior renal og anterior renal, som omgir nyren, danner en ytre kapsel for den og avgrenser dermed det perinefrie cellerommet, som også ofte kalles nyrens fettkapsel.
Fettvev, på kantene, ligger foran det fremre nyrelaget av retroperitoneal fascia og bak de faste delene av tykktarmen skiller seg ut som det parakoliske fiberrommet - paracolon. I tykkelsen av denne fiberen ligger den retrokoliske fascien ( Toldtis fascia), som er en rudimentær peritoneum.
Retroperitonealt vev kan tjene som et lokaliseringssted for flegmon. Infeksjonen trenger inn i sitt eget retroperitoneale vevsrom gjennom den lymfogene ruten. Det må huskes at langs iliac-karene er det en kjede Lymfeknutene, som samler lymfe fra bekken- og perinealorganene, herfra trenger den pyogene infeksjonen inn og forårsaker purulent retroperitonitt (Voino-Yasenetsky). Purulent betennelse perinefritt vev, paranefritt, kompliserer ofte forløpet nyresteinsykdom eller pyelonefritt. Puss fra paranephrium kan renne ned i urinlederen. Som en av årsakene til purulent parakolitt, betennelse i perikolvevet, kan det være blindtarmsflegmon med en retroperitoneal plassering av vedlegget, perforering av tykktarmsveggen av forskjellig opprinnelse (kreftsår, fremmedlegemer, etc.). Faren med flegmon er at de kan bevege seg fra et celleområde til et annet. Største styrke har fascia som begrenser paranefronet. En purulent lekkasje kan komme inn i nærliggende områder, for eksempel gjennom den lille trekanten til utsiden, eller spre seg gjennom skjeden. iliopsoas og på låret til den mindre trochanter.
De cellulære rommene i det retroperitoneale rommet er sammenkoblet. Derfor, når novokain introduseres i perinefrit vev langs de paravasale spaltene i nyrepedikelen, trenger novokain inn i vevet rundt aorta og blokkerer solar plexus. Denne manipulasjonen kalles lumbal perirenal novokainblokade. Det er mye brukt i klinisk praksis for pankreatitt, akutt kolecystitt, dynamisk tarmobstruksjon. Injeksjonspunktet for novokain er i skjæringspunktet mellom 12. ribbein og ytterkanten av ekstensor spinalis torso.
Topografisk anatomi av nyrene. Nyrene er plassert i særegne fordypninger - nisjer dannet på medialsiden av lumbale ryggvirvlene og m. psoas major, posterior – m. quadratus lumborum og bena på mellomgulvet, på siden - 11-12 ribber og under ved hoftekammen. Nyrenes nisje skaper gunstige forhold for fiksering av organet. Generelt består nyrefikseringsapparatet av 6 hovedelementer:
Nyrenes nisje (dybde og grad av muskelutvikling betyr noe);
Renal vaskulær pedicle;
Retroperitoneal fascia, som danner den ytre kapselen av nyren;
Fettkapsel i nyrene;
Peritoneale leddbånd;
Intraabdominalt trykk, sugevirkning av diafragma.