Държавен бюджет образователна институцияпо-висок професионално образование

„Башкирска държава медицински университет»

Министерство на здравеопазването Руска федерация

Отделение по акушерство и гинекология №1

Глава катедра: професор, доктор на медицинските науки U.R. Хамадянов

Учител:

ИСТОРИЯ НА ДЕЦА
Фамилия, собствено име, бащино име на родилката

ПЪЛНО ИМЕ.__________________________________________________________________

Куратор:

Студент 4-та година

Групи________

ПЪЛНО ИМЕ.______________________

Академична година

План за история на раждането

I. Паспортна част

1. Фамилия, собствено име, бащино име

2. Възраст

3. Професия

4. Дата и час на получаване

5. Саниранеродилки при постъпване в родилен домпо заповед No 808N от 02.10.2009г. Министерството на здравеопазването на SSR на Руската федерация „За одобряване на процедурата за предоставяне на акушерска и гинекологична помощ“.

II. Оплаквания при постъпване

III. Анамнеза на живота(включително условия на труд и живот)

IV. Соматична анамнеза

1. Наследственост (включително наличието на много раждания при родители и преки роднини)

2. Прехвърлени общи заболявания, включително хепатит (вирусен), посочете годината; отбележете предишни кръвопреливания.

3. Алергична история (посочете факторите, допринасящи за алергиите)

V. Акушерство гинекологична история

1. Менструална функция: на каква възраст е започнала менструацията, кога се е установила, колко дни продължава, след колко време, количество изгубена кръв (обилна, умерена, оскъдна), болка.

2. Сексуален живот: на каква възраст е започнало, какъв вид брак е бил, регистриран ли е бракът, възрастта на съпруга и информация за неговото здраве, контрол на раждаемостта.

3. Минали гинекологични заболявания (включително последствията от тях).

4. Плодовитост. Избройте всички бременности в хронологичен ред с резултатите. Относно раждането, посочете: нормално или патологично, дошло навреме, преждевременно, късно, дали е имало акушерски операции, тегло на новороденото, лечение следродилен период, дали детето е живо, Във връзка с абортите посочете: спонтанен и изкуствен, по кое време е настъпил или е извършен. При спонтанен или извънболничен аборт да се посочи дали е имало последващ кюретаж на маточната кухина. Курс след периода на аборт. Колко деца са били живи, мъртвородени, починали (причина за смъртта).

5. Протичане на тази бременност:

6. Дата последна менструация

7. През първата половина на бременността

8. Дата на първо движение на плода

9. Протичането на втората половина на бременността, като се вземе предвид информацията от предродилната консултация (кога и по кое време сте отишли ​​за първи път на консултация, колко пъти сте ходили, данни от изследвания на кръв и урина във времето, кръв динамика на налягането, кръвна група, Rh принадлежност и наличие на анти-резус антитела, реакция на Васерман, ХИВ, консултация със специалист, амбулаторно лечение, физиопсихопрофилактична подготовка за раждане, дата на предоставяне на отпуск преди раждане).

Паспортна част.

1. Вишневская Елвира Гасановна
2. 23 години
3. Възпитател
4. Санкт Петербург, ул. Учительская, 152, ап.104
6. Влезли в раждането. зала 23.03.2012 г. от 5:00ч

Оплаквания при постъпване.

При постъпването се оплаква от спазми в долната част на корема, които са започнали на 23.03.2012 г. в 01.00ч. Водите са непокътнати. Усеща безболезнено движение на плода.

Анамнеза на живота.

Тя е родена като 2-ро дете. Тегло при раждане 3400. Характеристики вътрематочно развитиене са имали. Наследствеността не е обременена. До 1,5 години беше на кърмене. При детските и юношествоторасте и се развива в съответствие с възрастта. Условията за работа и живот са нормални. Предишни заболявания: рубеола, варицела, многократно ARVI, грип, киста Долна челюст(работа през 2005 г.). Не е преливана кръв или лекувана с хормони. Няма алергична анамнеза.

акушерска и гинекологична анамнеза.

1. Менструацията започна на 11-годишна възраст, продължи 6 дни. Менструалният цикъл е 30 дни, редовен, безболезнен, с умерено количество. След началото на сексуалната активност менструалният цикъл не се променя. Последно нормална менструацияот 16.06.2012 г. до 21.06.2012 г
2. Сексуален живот от 16-годишна възраст. Брак 1 поред, регистриран. Методи за контрацепция: презерватив. Съпругът ми е на 28г. Здрави.
3. Гинекологична история: ерозия на шийката на матката.
4. Бременност 1, раждане 1.
5. Протичане на тази бременност:
Дата на последна менструация 21.06.2011г За първи път отидох в предродилната клиника на 7 септември, където ми поставиха диагноза: бременна 10 седмици. Редовно посещавах предродилната клиника - през първата половина на бременността веднъж месечно, от 20 до 30 седмици - веднъж на 2 седмици, от 30 седмици - веднъж седмично. Кръвното преди бременността беше 120/80, а по време на бременността беше същото. Наддаването на телесно тегло по време на бременност е 13 кг. Гестационна възраст според месечните 39 3/7 седмици, според ултразвука 38/5 седмици.

5. Обективно изследване.
1. Състоянието е задоволително. кожаи видими лигавици с нормален цвят. Нормостеничен тип тяло. Височина 163 см, тегло 72,2 кг. Телесна температура 36,5. Млечните жлези са умерено груби, зърната са чисти. Периферни отоци: ръце, пасти крака.
2. Съзнанието е ясно. Ориентиран е правилно в пространството и времето. Отговаря адекватно на поставените въпроси. Няма менингеални симптоми. CMN без патология. Сухожилните рефлекси са живи, S= D. Зоните на хиперестезия на кожата не се идентифицират.
3. При аускултация на сърцето се чува правилен двугласен ритъм, сърдечните тонове са ясни. Пулс 78 в минута. кръвно налягане на дясна ръкаи лявата ръка е същата, равна на 110/70 mmHg.
4. Везикуларно дишане по цялата повърхност на белите дробове. Без хрипове.
5. Езикът е влажен и розов. Няма гадене или повръщане. Апетитът е запазен. При палпация коремът е мек и неболезнен. Изпражненията са нормални.
6. Уринирането е безболезнено, диурезата е нормална. Симптомът на Пастернацки е отрицателен и от двете страни.

6. Акушерски статус.
1. Външен акушерски преглед:
- Коремът е уголемен, с яйцевидна форма. Най-големият диаметър на овоида съвпада с надлъжната ос на тялото. Коремната обиколка е 101 см, височината на дъното на матката над нивото на утробата е 34 см. Разстояние от утробата до мечовиден процес 41 см.
- Позицията на плода е надлъжна (situs longitudinalis), първа позиция (position prima), изглед отпред (visus anterior), прилежащата част на главата (praesentatio capitis) е притисната към входа на малкия таз в състояние на флексия.
- Сърцебиенето на плода е ясно, ритмично 141 удара в минута, чува се вляво под пъпа.
- Външни размери на таза:
o distantia spinarum 28 cm
o distantia cristarum 25 cm
o distantia trochanterica 33 cm
o conjugata externa 20 cm
o Индекс на Соловьов 16 см.
o Михаелисов ромб 11*10см
o ъгъл на наклон на таза 600
o пубисен ъгъл 950
o срамна височина 4 см

Характерът на раждането е, че контракциите след 5 минути за 25 секунди са с умерена сила, леко болезнени.
- Разкритие на шийката на матката – 3см.
- Очаквано тегло на плода:
3400гр.

2. Вагинален преглед (14.12.2007 г.): външни полови органи без особености, вагина нераждала жена. Шийката на матката е изгладена цервикален каналминаваме за 1 пръст. Амниотичен сакнепокътнати, черупките са умерено плътни, количеството на предната вода е достатъчно. Предлежащата част е главата, притисната към входа на таза.
Горен ръб пубисна симфиза, сакрален промонтор, безименна линия на таза са постижими, капацитетът на таза е достатъчен.
Conjugata diagonalis 13см
Conjugata vera 11 см

7. Диагноза.

Раждане 1 спешно, 1 цикъл. Оток на бременни жени.

Като се има предвид неусложнената акушерска и гинекологична история, възрастта на жената (23 години), леки усложнения по време на бременност, липсата на екстрагенитална патология, доста добре развита труд, среден размер на плода, добър капацитет на таза, очаквано тегло на плода (3400-3500) планира се раждане по естествен път родовия каналс предотвратяване на фетална хипоксия и кървене.

Акушерска и гинекологична история

Менструална функция:менархе от 14-годишна възраст, 7-8 дни през 28-40 дни, нередовна, обилна, има болки. последна менструация 04/11/05.

Сексуална функция:има сексуална активност от 18-годишна възраст; първи брак, менструалният цикъл не се е променил; лекарстваНе съм използвала контрацепция.

Гинекологични заболявания:заболявания гинекологичен характерНе бях болен.

Венерическа история:Не съм страдал от венерологични заболявания.

Репродуктивна функция:

I Бременност през 2001 г., спонтанен аборт в 13 седмица, без усложнения.

II 2005 г - истинска бременност.

Протичането на тази бременност: 1-ва половина - намазване, кървави въпросина 4 и 8 седмици. 2-ра половина - на 29-30 седмици от остра респираторна вирусна инфекция с повишаване на телесната температура до 37 градуса, от 30 седмици има подуване, повишаване на кръвното налягане до 140/80 mm Hg. 35-36 седмици лечение в обл. родилен дом за гестоза лека степен. Наддаването на тегло от 24 кг е задоволително.

Обективно изследване

Общото състояние е задоволително;

Съзнанието е ясно;

Позицията е активна;

Характерът на храненето е задоволителен;

Височина - 175см.

Тегло - 90 кг.

Кожата е с нормален цвят, чиста; видими лигавици без патологични промени, чисти. Подкожната мазнина е умерено изразена.

Периферните лимфни възли не са увеличени при палпация и са безболезнени.

Щитовидната жлеза не е увеличена при палпация.

Млечните жлези са меки и неболезнени при палпация, зърната са чисти.

Мускулната система е умерено развита.

Костно-ставният апарат не е деформиран, движението в ставите е напълно запазено.

Дихателната система

Дишане през носа, сливиците не са увеличени по размер, форма гръден кош- цилиндрична, не се вижда асиметрия; спомагателните мускули не участват в акта на дишане; в акта на дишане двете половини на гръдния кош участват еднакво едновременно в акта на дишане.

BH 19 пъти в минута.

При топографска перкусияграниците на белите дробове са нормални;

сравнителна перкусия: белодробен перкуторен звук във всички точки;

Аускултация: нормално везикуларно дишане се чува във всички полета на белите дробове, няма хрипове.

При обективно изследване на дихателната система не се установяват патологични промени.

Кръвоносна система.

Формата на гърдите в областта на сърцето не се променя. Няма видима пулсация. Апикалният импулс е на 1,5 cm медиално от лявата средноклавикуларна линия, в петото междуребрие, локализиран, със средна сила, средна височина и устойчивост.

Перкуторните граници на сърцето съответстват на нормата.

Аускултация: нормокардия - сърдечният ритъм е правилен, тоновете са силни, съотношението на тоновете е запазено, няма шумове.

Пулс 78 удара в минута.

Кръвно налягане - 130/90 - на лява ръка

120/80 - на дясна ръка.

При обективно изследване на кръвоносната система не се установяват патологични промени.

Храносмилателната система.

Езикът е с нормални размери, чист, влажен, папилите са добре изразени. Здрави зъби. Лигавици устната кухинарозово, без промени.

И двете половини на корема са симетрични.

Размери на черния дроб според Kurlrv: 9*8*7 см.

Размери на далака: дължина - 6см.

диаметър - 4см.

Обективното изследване на храносмилателната система не разкрива патологични промени.

Невро-ендокринна система.

В позицията на Ромберг е стабилна; психоемоционалната сфера не е нарушена.

Паспортна част

бременност раждане гинекологични акушерски

Възраст - 24 години.

Място на работа - MBOU "Средно училище № 50" в Барнаул.

Специалност – учител

Домашен адрес

Дата и час на прием - 26.01.15 г. в 11.30ч.

Окончателна диагноза: Бременност 39 седмици, надлъжно положение, цефалично представяне, изглед отзад, първа позиция. Акушерската и соматична анамнеза не са обременени. Усложнения на бременността: гестоза средна степенземно притегляне. Затлъстяване I степен. Компенсирана вторична хронична фетоплацентарна недостатъчност, задоволително вътрематочно състояние на плода. Зреещата шийка на матката.

Оплаквания

В момента на приемане.

При постъпването пациентът Х се оплаква от подуване долните крайниции натиск 150/100 мм. Hg, умора, главоболие.

По време на надзора

По време на наблюдението се оплаква от подуване на долната трета на краката.

Анамнеза на живота

Роден през 1991 г. (тегло 2700 г) в Салтонски район на Алтайския край, в пълно семейство. Не съм ходил на детска градина и не съм имал магарешка кашлица или варицела сред детските болести. Завършва училище на 17 години. туберкулоза, венерически болестиОтрича хепатит и ППБ. Екстрагенитални заболяванияне е идентифициран. Отрича оперативни интервенции, наранявания и кръвопреливания. Наследствени заболяванияотрича. Няма алергична история и не е установена непоносимост към лекарства.Пуши от 5 години и спря с настъпването на бременността. Отрича алкохола и наркотиците.

Акушерска и гинекологична история

Менструална функция.

Менструацията започна на 13 години и започна веднага. Редовно, безболезнено, умерено. 5 дни наведнъж, след 28 дни. С началото на сексуалната активност характерът, интензивността и продължителността на менструацията не се променят.

Сексуална функция

Сексуален живот от 16-годишна възраст. Първи брак. Сексуалният живот е редовен. Беше защитена с бариерни (презервативи) методи за контрацепция.

Съпругът е здрав, отрича туберкулоза, гонорея, хламидия, сифилис, ХИВ, хепатит B и C.

Плодовитост

Първата истинска, планирана бременност настъпи на 8-та година от сексуалния живот.

Секреторна функция.

Секреторното течение от гениталния тракт е оскъдно и слузесто. Появяват се редовно, според менструалния цикъл.

История на гинекологични заболявания

Нарушение менструална функция, онкологични заболяваниярепродуктивна система, STD хирургични интервенциивърху органите на репродуктивната система отрича.

Протичането на настоящата бременност преди началото на наблюдението

Първият ден от последната менструация е 26 април 2015 г., последният ден е 1 май. Гестационната възраст е 39 седмици. Очаквана дата на раждане 26 април - 3 месеца + 7 дни = 3 февруари 2015 г.

Датата на първо явяване в женската консултация е 14 юли. Бременността е 10-11 седмици. Посещавайте редовно предродилната консултация, в съответствие с назначенията и прегледите, предписани от лекаря.

През първия триместър на бременността: Първият ултразвуков скрининг е извършен на 12 седмица, установено е слабо прикрепване на плацентата. Заплахи от прекъсване, анемия, остра или обостряне хронични инфекции, нямаше признаци на прегестоза. Лабораторни показателиглоба. Тя приема терапия под формата на препарати от майчин лист.

През втория триместър на бременността: Няма заплаха от спонтанен аборт, анемия, остри или обостряне на хронични инфекции или признаци на прегестоза. Втори ултразвуков скрининг, извършен на 21 седмица, показа нормално прикрепване на плацентата. Лабораторни показатели без отклонения. Не са установени патологии на плода. Терапия - препарати от motherwort.

През третия триместър на бременността: на 38-39 седмица от бременността е диагностицирана гестоза с умерена тежест, хоспитализация в родилна болница № 2. Няма заплахи от спонтанен аборт, анемия, остри или обостряне на хронични инфекции. Трети ултразвуков скрининг, извършен на 33 седмици, показа нормално прикрепване на плацентата.

Физиопсихопрофилактика не е провеждана.

Получих предродилен отпуск на 30 седмици.

Обективно изследване

Общото състояние е задоволително. болен правилно телосложение. Мускулно-скелетна системае нормално развит, няма изкривявания на гръбначния стълб, няма скъсяване на крайниците, няма анкилоза на тазобедрената става и коленни ставине е намерено. Конституцията е нормостенична. Бременната е със затлъстяване 1-ва степен. Походка без особености. Подуване на долната трета на краката.

Ръст 160 см, телесно тегло 90 кг ИТМ = 35 I степен на затлъстяване

Пулс 77 удара/мин

Кръвно налягане D 120/80 mm Hg. Изкуство.

BP S 130/90 mm Hg. Изкуство.

Телесна температура 36,6 С

Кожата и лигавиците са с нормален цвят и влажни.

Сърдечните тонове са чисти и ритмични. Границите на сърцето са в нормални граници. Не са идентифицирани периферни съдови патологии.

Дишането е везикуларно, без хрипове. Белодробните граници са в нормални граници. Дихателна честота 16 удара/мин.

Черният дроб е безболезнен, границите са нормални. Знакът на Ortner е отрицателен. Не са установени патологии на далака.

Изпражненията са нормални, уринирането е безболезнено. Симптомът на потискане е отрицателен.

Прегледът на бременните жени започва с анамнеза. Акушерска историяима свои собствени характеристики, които се различават от анамнестичните данни в други клинични дисциплини. Тя трябва да обхваща всички въпроси, които могат, поне косвено, да са свързани с бременността и очакваното раждане. За да се събере пълна история, е необходимо да се придържате към определена последователност по време на интервюто и да можете да дадете анализ на всеки получен факт.

Историята трябва да включва следните въпроси:

Паспортни данни: фамилия, собствено име, бащино име, възраст, месторабота и професия, място на пребиваване. От тези доказателства голямо значениеима възрастта на жена, особено за бременна за първи път. Възрастта между 18-25 години трябва да се счита за благоприятна за първо раждане; по време на раждане при жени, раждащи за първи път в повече ранна възрасти над 30 години, са много по-чести различни усложнения. Необходимо е да се обърне внимание на професиите, свързани с опасно производство (радиация, вибрации, химически опасности и др.).

Оплаквания: бременните жени могат да представят различни оплаквания, които, от една страна, могат да бъдат субективни признацибременност (промени във вкуса, обонянието, гадене), от друга страна, показват появата сериозни усложнения(кърваво течение, коремна болка). Често оплакванията са свързани с различни соматични заболявания на бременната.
Наследственост: необходимо е да се установи дали в семейството на бременната жена и нейния съпруг не е имало заболявания като психични, венерически, туберкулоза, неоплазми, сърдечно-съдови и ендокринни нарушения на метаболизма и не са наблюдавани многоплодни раждания при роднини.

Анамнеза на живота:Струва си да се изяснят особеностите на развитието на бременна жена в детството и по време на пубертета, като се идентифицират предишни заболявания и техните усложнения. Особено внимание заслужават острите и хроничните заболявания инфекциозни заболявания(детски инфекции, туберкулоза), които често причиняват забавяне на физическото и половото развитие, създавайки основата за развитие на инфантилизъм. Претърпеният в детството рахит може да доведе до деформация на тазовите кости, което заплашва да усложни процеса на раждане. Уточнени са и прехвърлените на зряла възрастинфекциозни и общи соматични заболявания, които могат да повлияят на хода на бременността, раждането и следродовия период. Също така е необходимо да разберете условията на работа и живот, наличността лоши навици(алкохолизъм, тютюнопушене), анамнеза за алергии.

Акушерска и гинекологична история:

Необходимо е да се установи подробно на каква възраст е започнала менструацията, дали е установена веднага или не, продължителност, болка, нейния ритъм, количеството на загубената кръв (оскъдна, умерена, с голяма сумаосвобождаване от отговорност), природата се е променила менструален цикълслед брак, раждане, аборт, гинекологични заболявания, дата на последната менструация.
Времето на менархе при момичетата вече се определя от възрастта 12-14 години. Появата на първата менструация след 15 години, дълъг период(повече от 1-1,5 години) установяване на менструални функции, болезнена менструацияхарактерни за недоразвити полови органи, хипофункция на яйчниците. Менструалната дисфункция след началото на сексуалната активност след раждане или аборт най-често се свързва с възпалителен процес в женските полови органи.

Необходимо е да се установи на каква възраст една жена е била сексуално активна, колко години брак, в какъв брак, дали бракът е регистриран, възрастта и здравословното състояние на лицето, мерките за предотвратяване на бременност, възможната дата на зачеването .

Плодовитост

Данните за протичането и края на предишни бременности са от голямо практическо значение. С голяма съвестност е необходимо да се установяват датите, хода и края на всяка бременност, раждане, аборт (усложнения, предишни операциии помощ по време на раждане, телесното тегло на детето при раждането и последващото му развитие), периода след раждането и след аборта, естеството на кърменето. Обърнете внимание на датата на първото движение на плода.

Оценката на получените данни е от голямо значение за прогнозата на настоящата бременност и често позволява да се предотвратят възможни усложнения по време на тази бременност и раждане.
Секреторна функция

Те установяват наличието на левкорея, нейния характер, причината и проведеното лечение. Патологично изхвърлянеот гениталния тракт показват възпалителни заболяванияполови органи, заболявания на шийката на матката и др.

Гинекологични заболявания

Важно е да се установи от какво, кога и колко време е боледувала жената, проведеното лечение, изхода от заболяването, наличието гинекологични операции. Тези данни се използват и за прогнозиране възможни усложненияи мерки за предотвратяването им.

Особено внимание трябва да се обърне на хода на бременността през първия, втория и третия триместър. Необходимо е да се установи датата на първото посещение на жената при лекаря и гестационната възраст при първото посещение, изходното ниво кръвно налягане, хемоглобин, тегло, показатели за изследване на урината. Обърнете внимание на редовността на посещенията в предродилната клиника, динамиката на кръвното налягане, теглото, кръвните изследвания, тестовете на урината, идентифицирайте заболяванията, претърпени по време на текущата бременност, усложненията (заплаха от спонтанен аборт, анемия и др.). Специално вниманиепрез третото тримесечие трябва да обърнете внимание на идентифицирането на симптомите на късна гестоза (оток, хипертония, албуминурия), да отбележите общото наддаване на тегло по време на бременност, да разберете лечението и превантивните мерки, провеждани в предродилната клиника (физиопсихопрофилактична подготовка за раждане, подготовка на млечните жлези, класове в училище за майчинство и др.), посочете датата на предоставяне на пренатален отпуск, прогнозната дата на раждане според данните на предродилната клиника.