Хирурзите обичат да повтарят: „Коремът не е куфар; не може просто да се отваря и затваря.“. Всъщност операция на органи коремна кухинатравматичен, пълен с рискове и негативни последици. Ето защо, когато светлите умове излязоха с лапароскопски метод за лечение на хирургични заболявания, лекарите и пациентите въздъхнаха с облекчение.

Какво е лапароскопия

Лапароскопията е въвеждане в коремната кухина през малки (малко повече от един сантиметър в диаметър) отвори, когато лапароскопът излиза с ръцете и очите на хирурга, който се вкарва в кухината през тези отвори.

Основните части на лапароскопа са:

Тръбата служи като вид пионер, който внимателно се вкарва в коремната кухина. През него хирургът вижда какво се случва във вътрешното царство на корема, през друг отвор той въвежда хирургически инструменти, с помощта на които извършва серия от хирургични манипулации в коремната кухина. Малка видеокамера е прикрепена към края на тръбата на лапароскопа, която се вкарва в коремната кухина. С негова помощ на екрана се предава изображение на коремната кухина отвътре.

Думата „лапароскопия“ отразява същността на този метод: от старогръцки „лапаро“ означава „стомах, корем“, „скопия“ означава „изследване“. Би било по-правилно да се нарече операция с помощта на лапароскоп лапаротомия (от древногръцки „томия“ - секция, изрязване), но терминът „лапароскопия“ се е утвърдил и се използва и до днес.

Да кажем веднага това Лапароскопията е не само операция "през ​​тръба", но и откриване на заболявания на коремните органи. В края на краищата снимка на коремната кухина с цялата й вътрешност, която може да се види директно с окото (дори и през оптична система), по-информативни от „криптираните“ изображения, получени, например, по време на радиография, ултразвуково изследванеили компютърна томография - все още трябва да се интерпретират.

Схема на лапароскопско лечение

С лапароскопията алгоритъмът на манипулацията е значително опростен. Не е необходимо да се извършва сложен достъп до коремната кухина, както при отворения метод на операция (при традиционната хирургична интервенция често се забавя поради необходимостта от спиране на кървенето от увредени съдове, поради наличието на белези, сраствания, и така нататък). Също така няма нужда да губите време за послойно зашиване на следоперативната рана.

Схемата на лапароскопията е както следва:

Обхватът на заболяванията, които могат да бъдат лекувани с помощта на лапароскопия, е доста широк.:

и много други хирургични патологии.

Предимства на лапароскопията

Тъй като, за разлика от отворения метод на хирургична интервенция, не е необходимо да се правят големи разрези в корема за преглед и манипулация, „предимствата“ на лапароскопията са значителни:

Недостатъци на лапароскопията

Лапароскопският метод направи, без преувеличение, революционна революция в коремната хирургия. Той обаче не е 100% перфектен и има редица недостатъци. Често има клинични случаи, когато след като започнаха лапароскопия, хирурзите не бяха доволни от нея и бяха принудени да преминат към отворения метод на хирургично лечение.

Основните недостатъци на лапароскопията са следните::

• поради наблюдение чрез оптика, възприятието за дълбочина е изкривено и е необходим значителен опит, за да може мозъкът на хирурга да изчисли правилно истинската дълбочина на въвеждане на лапароскопа;
• тръбата на лапароскопа не е толкова гъвкава, колкото пръстите на хирурга, лапароскопът е малко тромав и това ограничава обхвата на манипулациите;
• поради липса тактилно усещаненевъзможно е да се изчисли силата на натиск на устройството върху тъкан (например захващане на тъкан със скоба);
• невъзможно е да се определят някои характеристики на вътрешните органи - например консистенцията и плътността на тъканите при туморно заболяване, което може да се оцени само чрез палпиране с пръсти;
• наблюдава се петниста картина - в определен момент хирургът вижда в лапароскопа само определена област от коремната кухина и не може да я визуализира като цяло, както при отворения метод.

Възможни усложнения по време на лапароскопско лечение

Има значително по-малко от тях, отколкото при отворения метод на хирургическа интервенция. Трябва обаче да сте наясно с рисковете.

Най-честите усложнения по време на лапароскопия са:

Постиженията на лапароскопията

Лапароскопският метод не само се счита за най-прогресивния в коремната хирургия – той непрекъснато се развива. Така разработчиците са създали интелигентен робот, оборудван с микроинструменти, които са значително по-малки по размер от стандартните лапароскопски инструменти. Хирургът вижда 3D изображение на коремната кухина на екрана, дава команди с помощта на джойстици, роботът ги анализира и незабавно ги превръща в ювелирни движения на микроинструменти, поставени в коремната кухина. По този начин точността на манипулациите се увеличава значително - сякаш истински жив хирург, но с намалени размери, се изкачи през малък отвор в коремната кухина и извърши всички необходими манипулации с намалени ръце.

Съдържание

За цялостна диагностика на тазовите органи и перитонеума съществуват редица инвазивни методи. Сред тях е лапароскопията, която се предписва при съмнение за фиброиди, кисти, сраствания, ендометриоза, инфекциозни процесикоремна кухина, патология фалопиевите тръбии яйчниците. Методът и операцията са информативни и често се използват от съвременната гинекология.

Какво е лапароскопия

Преди да лекувате източника на патология, той трябва да бъде открит и подробно изследван. В този случай пациентите ще научат какво представлява лапароскопската хирургия, на кого се препоръчва и за какви терапевтични цели се извършва. По същество това е хирургична интервенция, тъй като всички действия на специалиста се извършват под обща анестезия с разрези в перитонеума. По време на операцията се използва специален инструмент, след което е необходима рехабилитация, възможни са усложнения. Ако е необходима лапароскопия, опитен лекар ще ви каже какво е това.

Диагностична лапароскопия

В мнозинството клинични случаиТова е информативен диагностичен метод, но някои експерти свързват процедурата с пълноценна операция. Това е алтернатива на коремната хирургия, която изисква дълбок разрез на корема. Диагностичната лапароскопия включва само малки разрези в перитонеалната област за по-нататъшно въвеждане на тънки тръби в кухината. Това е необходимо за изследване на общото състояние на перитонеалните органи, идентифициране на засегнатите области и техните характеристики и извършване на операция.

Как се извършва лапароскопията?

Преди да се пристъпи към прилагането на метода, лекарят избира упойката, която ще се използва за операцията. По-често е така обща анестезияпо време на лапароскопия, когато пациентът остава в безсъзнание по време на хирургични процедури, всичките му рефлекси са временно деактивирани. В гинекологията операцията се извършва от гинеколог, в хирургията - от опитен хирург, за други области на медицината този диагностичен метод се използва изключително рядко. Последователността на действията по време на лапароскопия е следната:

1. На първо място, на пациента се дава специални лекарства, предотвратяване на усложнения при рехабилитационен периодслед операция.
2. В операционната са монтирани капково устройство за бъдещо поставяне на анестезия и електроди за проследяване на сърдечната дейност.
3. Преди операцията се прилага анестезия, за да се отпуснат мускулите и да се направи операцията безболезнена.
4. В трахеята се монтира ендотрахеална тръба, за да се увеличи информационното съдържание на избрания диагностичен метод и да се поддържа естествената вентилация на белите дробове.
5. По време на операцията се инжектира газ в коремната кухина, за да се подобри видимостта на предполагаемите огнища на патология и да се намали рискът от усложнения по отношение на съседните органи.
6. Кухите тръби се вкарват през малки разрези в корема, за да позволят преминаването на ендоскопски инструменти.
7. При запушване на фалопиевите тръби е показана тяхната пластика.
8. За нормализиране менструален цикъли възстановяване на овулацията се правят разрези на яйчниците, а при поликистоза се прави клиновидна резекция.
9. Тазовите сраствания се разделят, кистите и фиброидите трябва незабавно да бъдат отстранени от тазовите органи.

Къде се извършва лапароскопия?

Можете да получите безплатна услуга в областна клиника или гинекологични отделения на градски болници, при условие че предоставите стандартни документи. Специалистите контролират не само самата операция, но и постоперативен период. Много пациенти избират услугите на частни клиники и медицински центрове и се съгласяват с високата цена на сесията. Лапароскопската операция трябва да се извършва изключително от гинеколог или хирург и е препоръчително да се доверите на здравето си само на опитни лекари.

Цена за лапароскопия

Това е един от най-скъпите диагностични методи не само в гинекологията. Отговорът на въпроса колко струва лапароскопията понякога шокира пациентите, но нищо не остава - те трябва да се съгласят с операцията. Цената на процедурата зависи от града, рейтинга на клиниката и професионализма на специалиста, който ще извърши такива хирургични процедури. Цените варират, но в провинциите започват от 8000 рубли. Цените в столицата са по-високи, започвайки от 12 000 рубли, в зависимост от характеристиките на патологията.

Подготовка за лапароскопия

По време на бременност такъв инвазивен диагностичен метод се извършва в изключителни случаи, когато е застрашен животът на майката и детето. Това не е единственото противопоказание, за някои пациенти операцията просто не е подходяща. Ето защо е необходимо да се подложат на тестове преди лапароскопия, за да се елиминира рискът от усложнения. Необходим е лабораторен кръвен тест за определяне на съвместимостта с анестезия и събиране на анамнеза за изследване на общото здравословно състояние.

Възстановяване след лапароскопия

След внимателно изследване на вътрешните органи и системи е необходимо краткосрочно възстановяване на тялото. Рехабилитацията след лапароскопия включва правилно хранене, минимум физическа дейностНа мускулна масапървите 2-3 часа. След това физиотерапия в болнична обстановка или ходене на a свеж въздух. В рамките на 7 часа след операцията общото здраве ще се нормализира. Що се отнася до бременността, след лапароскопия може да се планира след 2-3 месеца.

Хранене след лапароскопия

Специална диета след операцията не се изисква, но лекарите все пак препоръчват малко ограничаване на диетата. През първите 2 седмици храненето след лапароскопия трябва да изключва пикантни, мазни и солени храни, за да не се претоварва стомаха и червата. Задължително пийте повече течности - поне 2 литра на ден, в противен случай действайте според показанията на специалист.

Последици от лапароскопия

Ако кистата е била отстранена с помощта на такъв прогресивен метод, пациентът може да се сблъска с неприятни последици в следоперативния период. Лекарите предупреждават предварително, че са възможни усложнения след лапароскопия, които изискват допълнителна консервативна терапия. Ето защо е важно да знаете не само цената на операцията, но и последствията, които може да причини. Това:

• образуване на сраствания с последващо безплодие;
• масивна кървене от маткатаот перитонеалните органи;
• рана големи съдове;
• увреждане на вътрешните органи и системи;
• подкожен емфизем.

Лапароскопията е една от модерните хирургични методиизвършване на операции на коремните органи. Същността му се състои в това, че интервенцията се извършва не чрез големи разрези, а през няколко малки (0,5-1,5 cm) дупки.

Какво позволява извършването на лапароскопски операции?

Прилагането на този метод за извършване на операции стана възможно благодарение на въвеждането в хирургическата практика през 80-те години на миналия век. модерни технологиии изобретяването на лапароскопа. Този инструмент е телескопична тръба със система от лещи, прикрепена към видеокамера. Изображението, получено с помощта на такава система, се предава чрез оптичен кабел на екран, гледайки кои хирурзи извършват операцията.

Какво е предимството на лапароскопията в сравнение с традиционните оперативни методи?

• На първо място, това е, разбира се, минимална травма на тъканите. Намалява се продължителността на престоя на пациента в болницата (до 2-3 дни) и се намалява общият следоперативен рехабилитационен период.
• В допълнение, тежестта на болезнени усещанияслед операция.
• Важен е и естетичният компонент, тъй като след лапароскопия няма толкова големи белези, както при традиционните коремни интервенции.
• И накрая, точността на всички действия на хирурга се увеличава значително, тъй като модерното оборудване за лапароскопия осигурява увеличаване на изображението на екрана с няколко десетки пъти. Това означава, че операцията се извършва почти под микроскоп. Обемът на операцията е сведен до минимум и рискът от развитие на следоперативни усложнения е значително намален.

Къде се използва лапароскопията?

В ръцете на опитни хирурзи, гинеколози, уролози и онколози диагностичната лапароскопия се превърна в незаменим метод за уточняване на диагнозата и вземане на биопсия за хистологично изследване. Основната област на използване на лапароскопията са операции на органи, разположени в коремната кухина и таза. Ето непълен списък от заболявания, при които лапароскопските операции са станали предпочитани: холелитиаза, ингвинална херния, апендицит, онкологични заболяваниястомаха и дебелото черво, херния прекъсванедиафрагми, бъбречни и надбъбречни тумори, гинекологични заболявания, изискващи оперативно лечение и др. Съвременните лапароскопски интервенции станаха актуални дори при решаването на такива сериозни медицински проблеми като спешни хирургични операции при остри, животозастрашаващи състояния на пациента; операции при пациенти с екстремно затлъстяване. И в същото време, дори в такива трудни ситуации, тези методи запазват целия списък от предимства, свързани с ниска травма и висока точност на лапароскопията.

Хирурзи медицински център CELT бяха едни от първите в Русия (от 1989 г.), които започнаха да овладяват техниката на лапароскопските интервенции и изключително широко използват всички възможности на лапароскопията днес - повече от 95% от всички операции в нашата клиника се извършват лапароскопски. В CELT за първи път в Русия бяха извършени някои операции (холецистектомия при остър холецистит, херниопластика при ингвинална херния, апендектомия с помощта на скоби и други).

-- [ Страница 1 ] --

Като ръкопис

ТИН

Владимир Евгениевич

ЛАПАРОСКОПСКА ХИРУРГИЯ В РУСИЯ:

ЕТАПИ НА ФОРМИРАНЕ,

ПРОБЛЕМИ И НАЧИНИ ЗА РАЗВИТИЕ

07.00.10 – история на науката и технологиите

(история на медицината)

14.01.17 – операция

A b r e f e r t

дисертации за научна степен

Доктор на медицинските науки

Москва– 2012

Работата е извършена в Северния държавен медицински университет (Архангелск) и Изследователския институт по история на медицината на Руската академия на медицинските науки (Москва).

Научни консултанти:

Глянцев Сергей Павлович;

Доктор на медицинските науки, професор

Федоров Андрей Владимирович.

Официални опоненти:Доктор на медицинските науки,

Кабанова Светлана Александровна;

Доктор на медицинските науки, професор

Бородулин Владимир Йосифович;

Доктор на медицинските науки, професор

Емелянов Сергей Иванович.

Водеща организация:Руска държавна медицина

Университет на името на Н.И. Пирогов.

Защитата ще се проведе на ___ _________ 2012 г. в ___ часа на заседание на дисертационния съвет D 001.047.01. в Националния изследователски институт общественото здраве RAMS (105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

Дисертацията може да бъде намерена в библиотеката на Националния изследователски институт по обществено здраве на Руската академия на медицинските науки.

научен секретар

дисертационен съвет,

Кандидат на медицинските науки, доцент V.V. Степанов

ОБЩА ХАРАКТЕРИСТИКА НА ДИСЕРТАЦИЯТА

Уместност на темата

Лапароскопската хирургия е една от най-обещаващите области на хирургията, фокусирана върху минимизиране на хирургическата травма, намаляване на продължителността и подобряване на качеството на лечението на пациентите (Savelyev V.S., 2002; Fedorov V.D., 2004). Неслучайно някои автори го поставят наравно с откриването на анестезията, антисептиците, антибиотиците и изкуственото кръвообращение (Perissat J., 1999). Важно е да запомните, че лапароскопската хирургия е естествено продължение на традиционната коремна хирургия, като се различава от нея само по размера на достъпа, точността на манипулацията, инструментите и високотехнологичното оборудване (Emelyanov S.I., 2004).

В същото време идентифицирането на проблемите и определянето на начините за развитие на нова посока в хирургията е невъзможно без цялостно проучване на нейната история. Ето защо е изключително важно да се идентифицират и проучат не само особеностите на появата и еволюцията на лапароскопските технологии, но и постиженията на тази област на хирургията в различни етапинеговото развитие. В допълнение, обръщането към произхода на лапароскопската хирургия ни позволява да идентифицираме нейните забравени или неизследвани приоритети, да оценим значението на технологиите от миналото за днес, да проследим еволюцията на лапароскопските техники и да създадем основата за прогнозиране на тяхното развитие в бъдеще ( Balalykin A.S., 2006; Mouiel J., 1999).

Чуждестранни изследователи са проучили и анализирали много факти за развитието на тази област на хирургията в света през последните 100 години (Zucker K., 1991; Rassweiler J., 1995; Litinsky G., 1996; Berсi G., 2000 ). На този фон информацията за произхода и развитието на лапароскопската хирургия в Русия, нейните пионери, техните постижения и нереализирани идеи в наличната литература е много оскъдна и много неточна. Дори заслугите на изключителния руски гинеколог D.O. Ott доскоро бяха сведени само до идеята за вентроскопия, реализирана за първи път от него чрез отвор за колпотомия с помощта на електрическа крушка и челен рефлектор (Bronstein A.S., 2002; Balalykin D.A., 2009; Harrell A., 2005) .

Анализирайки източници, които в една или друга степен разглеждат развитието и текущото състояние на лапароскопската хирургия в Русия, установихме, че няма общи проучвания по тази тема в национален мащаб. Има само разпръснати данни от отделни клиники, които не могат да предоставят Главна идеяза миналото и настоящето на родната лапароскопска хирургия, както и нейното значение за бъдещето на хирургията. Трябва да признаем, че в момента няма общоруски регистър на лапароскопските операции, което затруднява анализирането на състоянието и развитието на тази област на хирургията, както в регионален, така и в национален мащаб.

Използването на лапароскопски технологии в диагностиката и лечението на остри заболявания на коремните органи на ниво областни и градски болници все още е спорно.

Необходимостта от попълване на липсващата информация, нейното систематизиране, задълбочен историко-медицински анализ и синтез, както и изясняване на мястото на лапароскопията в коремната хирургия, обусловиха целта на настоящото изследване.

Цел на работата

Да проучи и анализира еволюцията на лапароскопската хирургия в Русия от нейното създаване до наши дни, да изясни и оцени нейното значение в хирургията в началото на 21 век.

Цели на изследването:

1. Идентифицирайте предпоставките и обстоятелствата за изобретяването и развитието на основите на лапароскопията и лапароскопската хирургия.
2. Да идентифицира и обоснове периодите на формиране и развитие на лапароскопската хирургия в Русия.
3. Да се ​​установят имената на основоположниците на лапароскопията и лапароскопската хирургия в Русия и техните приоритети.
4. Да проучи историята на Руското дружество на ендоскопските хирурзи (ROES) и неговата роля в развитието на вътрешната ендоскопска хирургия.
5. Да се ​​проучи състоянието на лапароскопската хирургия в Русия в началото на 21 век, като се използва регионален модел, сравнявайки нивото на нейното развитие в центъра на Русия и в редица западни страни.
6. Да се ​​определи мястото на лапароскопските технологии в диагностиката и лечението на редица остри заболявания на коремните органи в модерен етапразвитие на коремната хирургия.
7. Очертайте основните тенденции и перспективи за развитие на лапароскопската хирургия в Русия през 10-те години. XXI век

Научна новост

За първи път в историческата, медицинската и хирургическата литература е извършен цялостен, цялостен и научно обоснован анализ на развитието на лапароскопската хирургия в Русия от нейното създаване до наши дни. В научното обращение бяха въведени неизвестни и непубликувани досега материали, което позволи по-пълно да се покаже произходът и развитието на вътрешната и световната минимално инвазивна хирургия на коремните органи. Изяснени са датите на изобретяването на метода вентроскопия и специални инструменти за извършване на операции на коремните органи с негова помощ.

Въз основа на сравнителен анализ на откритите документи с наличните източници за първи път се заключава, че руският гинеколог Д.О. От е основоположник не само на идеята за изследване на затворени кухини на човешкото тяло чрез изкуствено създадени отвори (вентроскопия), но и на ендоскопски интервенции на коремните органи (ендоскопска хирургия). За първи път на ниво Световен конгрес на ендоскопските хирурзи (Берлин, 2006 г.) беше обоснован и въведен в научно обръщение приоритетът на D.O. От като основател на този клон на хирургията.

Предложена е и е обоснована нова периодизация на развитието на лапароскопската хирургия от 1899 г. до днес, основана на еволюцията на лапароскопските технологии. Идентифицирани и обосновани са етапите на развитие на лапароскопската хирургия в Русия.

За първи път въведен в научно обръщение научни биографииместни основатели на лапароскопията.

Световните приоритети на руските хирурзи в областта на ендоскопската хирургия са идентифицирани и доказани - лапароскопска хемостаза на чернодробни рани и отстраняване на чужди тела (Aminev A.M., 1939), безгазова лапароскопия (Orlov G.A., 1947), кулдоскопска дисекция на интраабдоминална сраствания (Dorofeev N.M., 1961), лапароскопски дренаж на коремната кухина (Vasiliev R.Kh., 1968), лапароскопска органостомия (Prudkov I.D., 1973).

За първи път беше показана и обоснована ролята на РОЕЦ за обединяването на ендохирурзите в страната и широкото въвеждане на лапароскопските технологии в спешната и плановата хирургия.

На примера на Архангелска област са показани клиничните и технологични характеристики на появата, развитието и постиженията на лапароскопската хирургия в един от регионите на Руската федерация. Беше извършен сравнителен анализ на текущото състояние на лапароскопската хирургия в централните и северните региони на Русия, както и в редица страни в Европа и Северна Америка.

Базиран личен опитЧрез повече от 1500 лапароскопски интервенции са разработени диагностични и терапевтични тактики на хирурга при някои остри заболявания на коремните органи.

Това изследване е първият опит в националната медицинска литература да се идентифицират ключовите проблеми от миналото и настоящето на диагностичната и терапевтична лапароскопия и да се прогнозира нейното развитие през второто десетилетие на 21 век.

Практическо значение

Получените данни могат да се използват както от практикуващи хирурзи, началници на хирургични отделения, така и от мениджъри в здравеопазването като модел за провеждане на подобен анализ на развитието на лапароскопските технологии в различни клиники и региони на страната, както и като основа за създаване на общонационален регистър на лапароскопските операции.

Препоръките на автора относно тактиката за диагностика и лечение на хирурга при някои остри заболявания на коремните органи могат да се използват в работата на хирургичните стационарни отделения на градски и областни болници при предоставяне на спешна и спешна хирургична помощ.

Резултатите от изследването също могат да се използват:

• практически хирурзи и учени при подготовката на монографии, ръководства, доклади и лекции, писане на дисертации и научни статии по история и сегашно състояниеендоскопска хирургия, както и за уточняване и коригиране на данни в справочна и енциклопедична литература;
• професори и преподаватели от медицински факултети и професионално образование на медицински университети в учебния процес в катедрите по хирургия, терапия, урология, гинекология, онкология, ендоскопия, история на медицината и културология;
• музейни служители да създават тематични и изложбени планове и изложби на музеи на хирургични отделения, клиники, институти и болници, счетоводна и стокова работа в тях;
• лидери на здравеопазването и културата за създаване на Музеи на историята на медицината и ендоскопската хирургия в Русия.

Внедряване на резултатите от изследванията

Резултатите от работата се използват при диагностиката и лечението на пациенти с спешни заболявания на коремните органи от хирурзите на Федералната държавна институция „Северен медицински клиничен център на името на. НА. Семашко FMBA на Русия" (Архангелск), Държавна здравна институция "Архангелска областна клинична болница„и редица градски и областни болници в Архангелска област; в педагогическия процес в катедрите по хирургия на Северния щат медицински университет(SSMU), както и в научни изследвания, проведени в лабораторията по история на вътрешната медицина и медицинско образованиеИзследователски институт по история на медицината на Руската академия на медицинските науки.

По темата са публикувани и въведени дисертации учебен процесв катедрата по биомедицинска технология на Северния (Арктически) федерален университет (Архангелск) учебни, методически и учебни помагала.

Редица източници, идентифицирани по време на изследователския процес, които имат историческа, научна и културна стойност, бяха прехвърлени във фондовете на Музея по история на медицината на Севера в SSMU.

Въз основа на материалите на дисертацията се планира публикуването на научна монография, предназначена за широк кръг руски хирурзи, историци на медицината и хирургията, както и курсанти на Факултета за професионално образование и студенти от медицинските университети в страната.

Апробация на дисертационния труд

Основните положения на дисертацията бяха обсъдени на съвместно заседание на проблемните комисии по хирургични заболяванияи медицински и социални проблеми и социология на медицината на SSMU (25 март 2011 г.) и научната конференция на Националния изследователски институт по обществено здраве на Руската академия на медицинските науки (22 ноември 2011 г.).

Резултатите от проучването бяха докладвани и обсъдени на международно, федерално и регионално ниво:

• на X Световен конгрес на ендоскопските хирурзи (Германия, Берлин, 2006);
• на XV и XVI европейски конгреси на ендоскопските хирурзи (Гърция, Атина, 2007; Швеция, Стокхолм, 2008);
• на 5 пленарни и 5 секционни сесии на VIII - XIV конгреси на Руската икономическа академия (Москва, 2005, 2006, 2007, 2009, 2010, 2011; Санкт Петербург, 2008);
• на 551-то заседание на Московското научно дружество на историците на медицината (февруари 2011 г.);
• в съвместната научна сесия на Северния научен център Северозападен RAMS и SSMU „Защита на здравето на населението на европейския север: стратегия за защита на националната сигурност“ (2009 г.);
• на X Научно-практическа конференция на хирурзите на FMBA на Русия (Северодвинск, 2010 г.);
• на съвместна среща на научните дружества на хирурзите и акушер-гинеколозите на Архангелска област (2005 г.);
• на среща на Обществото за изучаване на историята на медицината на европейския север (Архангелск, 2008 г.);
• на 1-ви Орловски четения, посветени на 100-годишнината от рождението на един от основателите на лапароскопията в Русия, професор G.A. Орлова (Архангелск, 2010);
• на заседание на Академичния съвет на SSMU (2009);
• на конференцията на хирургичните катедри на SSMU (2008 г.).

Структура и обхват на работата

Дисертацията е представена на 354 страници машинописен текст и се състои от въведение, преглед на литературата, глава „Материали и методи на изследване“, 5 глави с резултати от собствени изследвания, заключения, заключения, практически препоръки, списък на литература и приложения (17 стр.). Работата съдържа 31 таблици и е илюстрирана с 32 рисунки. Списъкът на използваната литература включва 281 местни и 229 чуждестранни източника, както и 24 архивни документа.

Разпоредби за защита

1. Лапароскопията като диагностичен метод и лапароскопската хирургия като ново направление в световната хирургия са родени в Русия в началото на 19-20 век. Появата им е предшествана от: изобретението на руския гинеколог Д.О. От метода на визуално изследване на коремните органи (вентроскопия), провеждане хирургични операциив коремната кухина чрез колпотомичен достъп с помощта на специални хирургически инструменти.
2. Развитието на метода в Русия е възобновено през 30-те и 40-те години на ХХ век. няколко хирурзи, които са използвали оптични инструменти за диагностика и лечение на заболявания на коремните органи. Редица техники са разработени и приложени за първи път в света.
3. През 1950-те - 1960-те години. Диагностичната лапароскопия в Русия започна да се използва не само от хирурзи, но и от терапевти, гинеколози и педиатри. Отличителна черта на развитието на метода в този период е използването му от хирурзите при остри заболявания и травматични увреждания на коремните органи.
4. Лапароскопията придобива терапевтичен фокус в Русия едва през 70-те и 80-те години на миналия век. Първите въведени в практиката операции са лапароскопските органостомии и лапароскопските дренажи на коремната кухина. въпреки това общо развитиелапароскопията в Русия е сравнително слаба.
5. През 1990-те години. Развитието на лапароскопската хирургия последва въвеждането на видеоендоскопията. ROEC изигра решаваща роля за развитието на лапароскопската хирургия в страната. До началото на 21 век. Всички основни интервенции на коремни и ретроперитонеални органи са извършени с помощта на лапароскопски технологии. Новата техника обаче стана общоприет стандарт само за операции на жлъчния мехур.
6. Нивото на развитие на лапароскопската хирургия в Русия е доста високо, но неравномерно както по региони, така и по честота на използване при лечение различни заболяваниякоремни органи. Въпреки това, тя значително отстъпва на нивото на лапароскопската хирургия в икономическо отношение. развити страни.
7. При диагностика и лечение на остър апендицит, остър холецистит, перфорирана стомашна язва и 12 дванадесетопръстника, остър деструктивен панкреатит, лапароскопските технологии имат редица предимства пред традиционните отворени операции и трябва да бъдат методите на избор.
8. През следващите години могат да се идентифицират следните тенденции в развитието на лапароскопията: 1) ще се увеличат инвестициите в лапароскопска апаратура и технологии; 2) ще се увеличи броят на хирурзите, владеещи видеолапароскопските технологии; 3) съвременните видеоендоскопски и телекомуникационни технологии ще станат достъпни не само за академичните клиники, но и за регионалните здравни заведения; 4) травматичните техники на традиционната хирургия все повече ще се трансформират в ендоскопски; 5) широкото им прилагане ще доведе до намаляване на броя на следоперативните усложнения и смъртността, намаляване на времето и разходите за лечение и повишаване на качеството на живот на пациентите с хирургични заболявания.

в администриранотразява се актуалността на темата, определят се целта и задачите на изследването, показват се научната новост и практическото значение на дисертационния труд и се представят положенията, представени за защита.

Първа главасъдържа анализ на трудове, посветени на появата и развитието на лапароскопската хирургия в Русия. Показано е, че през ХХ век никой от изследователите не е обърнал внимание на терапевтичната ориентация на вентроскопията на D.O. Ота, виждайки го само като диагностична техника. Последствието от това беше, че приоритетът на руския учен в развитието на принципите на лапароскопската хирургия беше напълно неизвестен и мястото му сред основателите на този клон на медицината остава спорно.

Най-важните години от гледна точка на развитието на лапароскопията в Русия са 30-те и 50-те години на миналия век. се оказа неизследвана нито от хирурзи, нито от медицински историци. Има много неточности в описанието на еволюцията на лапароскопските технологии и приоритетите на техните автори през 60-те – 90-те години на ХХ век. Характеристиките на развитието на лапароскопската хирургия на настоящия етап (края на 20-ти - началото на 21-ви век) в регионите на Русия не са проучени. Липсват сравнителни данни между различните региони помежду си и с други страни.

По този начин, въпреки уместността на въвеждането на лапароскопски технологии в хирургическата практика, към момента на започване на изследването, историята на тяхното развитие е недостатъчно проучена и нейната периодизация е изключително слабо развита.

Въз основа на проблемно-тематичен, сравнително-хронологичен и сравнително-географски анализ на източниците и обобщаване на резултатите, получени в развитието на лапароскопската хирургия в Русия, идентифицирахме 4 периода, които станаха обект на нашето изследване.

1-ви период (1899 – 1948) – периодът на изобретяване и развитие на основите на лапароскопията и лапароскопската хирургия, започва с въвеждането на вентроскопията в клиничната практика от D.O. Ето защо през 1899 г. завършва с публикуването на първите вътрешни монографии на G.A. Орлова (1947) и A.M. Аминев (1948), посветен на техниката на използване на перитонеоскопия.

2-ри период (1950-те – 1960-те) – период диагностична лапароскопия, основните характеристики на които са пускането на първия съветски лапароскоп и въвеждането на лапароскопията като диагностичен метод в практиката от няколко хирургични, терапевтични и гинекологични клиникиразлични градове на страната.

3-ти период (70-те - 80-те години на ХХ век) - периодът на терапевтичната лапароскопия, чиято основна характеристика е не само значително разширяване на географията на използването на лапароскопия, но и началото на нейното използване от терапевтична цел.

Четвъртият период (1990-те - 2000-те години) е периодът на видео-лапароскопската хирургия, характеризиращ се с въвеждането на качествено нови видео-ендоскопски технологии в лапароскопската хирургия.

в втора главапредставени са исторически, медицински и клинични материали и методи на изследване. Изборът на интердисциплинарен подход към изучаването на проблема за еволюцията на лапароскопията, според нас, направи възможно не само да се систематизира клиничен и исторически материал, да се установят множество причинно-следствени връзки между факти и събития от миналото и настоящето, но също така да разработи концепция, ориентирана към развитието на теорията и практиката на лапароскопската хирургия.

Обектите на изследване, в допълнение към периодите на лапароскопската хирургия, изброени по-горе, бяха физически (инструменти, оборудване и др.), Печатни (архивни документи, наръчници, монографии, дисертации, статии в периодични издания и научни сборници, материали от конгреси, конференции , срещи на научни дружества и др.), визуални (видео и фотодокументи) и вербални (мемоари, интервюта и др.) материали, както и интернет ресурси.

Бяха идентифицирани източници в държавните архиви на Руската федерация и редица региони; в научните архиви на Президиума на Руската академия на медицинските науки (Москва), Институт по хирургия на името на. А.В. Вишневски (Москва), Изследователски институт по акушерство и гинекология на името на. ПРЕДИ. От (Санкт Петербург), Руски изследователски институт по неврохирургия на името на. А.Л. Поленова (Санкт Петербург), Руски кардиологичен научно-производствен комплекс (Москва), Централен изследователски институт по гастроентерология (Москва), SSMU (Архангелск); в научните библиотеки на Москва, Санкт Петербург, Архангелск, Любек (Германия), в Музея на Научния център за селскостопански науки на името на. А.Н. Бакулев RAMS, Музей на историята на медицината на север от SSMU, частни колекции и архиви.

Проучени и анализирани са общо над 700 архивни и печатни източника, повече от 50 материала (инструменти и оборудване от различни години за ендоскопски интервенции) и 100 визуални източника, както и 28 интервюта. Бяха проучени и анализирани материалите от 22 конгреса и конференции на хирурзите на СССР и RSFSR, които разглеждаха въпросите на ендоскопската хирургия, включително всички конгреси на Руското дружество по хирургична хирургия за периода от 1936 до 2010 г.

Основният метод на фактологичната част на изследването беше историческото и медицинско описание на изследваната област в хирургията с привличането на максимален брой източници за всеки изследван факт (дескриптивно-наративен метод). Идентифицираните източници са записани на дигитален носител и съхранени в електронна база данни. За анализа са използвани сравнително исторически, сравнително хронологичен, сравнително географски, биографичен и ретроспективен методи на анализ. Използват се методи на терминологичен анализ и историческа реконструкция. Комплексно използванеТези методи ни позволиха да преминем към обобщаващи и прогностични методи на последния етап от изследването.

Проучването на практическото приложение на лапароскопската хирургия се основава на ретроспективна оценка на материали от Федералната държавна институция „Северен медицински клиничен център на името на. НА. Семашко FMBA на Русия" (SMCC) от 1944 до 2010 г. През цялото това време хирургичният отдел на центъра е базата на катедрата по обща хирургия на SSMU и има най-дългия непрекъснат опит в използването на лапароскопия в Руската федерация - повече от 65 години.

От 1944 г. до 1948 г. лапароскопия в клиниката са извършени на 84 пациенти (23 мъже и 61 жени) на възраст от 12 до 63 години. Местна анестезияизползвани в 73 случая (86,9%), маскова анестезияизползвани при 11 пациенти (13,1%). Само при 9 пациенти (10,7%) е използван пневмоперитонеум, в повечето случаи е извършена безгазова лапароскопия съгласно G.A. Орлова (1947). През 1960г методът е използван при 148 пациенти (60 мъже и 88 жени) на възраст от 6 до 76 години. Лапароскопия под локална анестезия е извършена при 68 (45,9%), под маскова анестезия - при 16 (10,8%), под ендотрахеална анестезия - при 64 пациенти (43,3%). Във всички случаи е използван пневмоперитонеум. При 31 пациенти е извършена лапароскопска чернодробна биопсия по метода на форцепс.

При анализа на третия период от развитието на лапароскопията (70-те - 80-те години на ХХ век) са използвани данни за нейното прилагане при 164 пациенти - 93 мъже и 71 жени на възраст от 18 до 76 години. Локална анестезия е използвана при 28 (17,1%), маскова анестезия - при 33 (20,1%), ендотрахеална анестезия - при 103 случая (62,8%). За характеризиране на съвременния период изследването включва резултатите от видеолапароскопски операции, извършени от юни 1994 г. до декември 2010 г. в SMCC при 3461 пациенти - 2042 жени (59,1%) и 1419 мъже (40,9%), на възраст от 16 до 85 години .

Разпределението на пациентите по нозологични форми е представено в табл. 1.

Архангелска област е избрана като модел за развитие на лапароскопската хирургия в регионалното здравеопазване. Анализирани са данни от анкета сред завеждащи хирургични отделения на лечебни заведения в региона - наличие на видеоендоскопска апаратура, брой хирурзи, владеещи тази апаратура, както и клинични резултатиприлагане на лапароскопски технологии.

Таблица 1. Пациенти, които през 1994 – 2010г Лапароскопските операции бяха извършени в SMCC

болест	Брой пациенти	%
Хроничен калкулозен холецистит	1 881	54,3
Ингвинална херния	359	10,4
Остър калкулозен холецистит	252	7,3
Остър апендицит	170	4,9
Облитериращи заболявания на артериите на крайниците	135	3,9
Варикоцеле	123	3,6
Колоптоза	105	3,0
Кистозни бъбречни заболявания	91	2,6
Нефроптоза	88	2,5
Уролитиаза заболяване	80	2,3
Остър панкреатит	65	1,9
Рак простатната жлеза	27	0,9
Тумор на бъбреците	26	0,7
Хидронефроза	8	0,2
Рак на дебелото черво	8	0,2
Надбъбречен тумор	7	0,2
Перфорирана язва на стомаха и 12 черва	7	0,2
други	29	0,9
Обща сума	3 461	100,0

Ятрогенно увреждане на екстрахепаталните жлъчните пътища(VZhP) по време на лапароскопска холецистектомия (LCE). Пълни пресичания (изрязвания) и увреждане на ръба IVH (тип E и D според класификацията на S.M. Strasberg et al., 1995). Клиничните характеристики, естеството на нараняванията и мерките за тяхното отстраняване бяха анализирани ретроспективно.

За да се анализира нивото и темповете на развитие на лапароскопската хирургия, бяха анкетирани главните хирурзи на северните региони на европейската част на Русия, включени в проучването. Изследвани са обобщени данни за Архангелска и Вологодска области и Република Коми за 1998 – 2007 г. и 2009г., Мурманска област - за 2009г. В допълнение към оборудването на регионалните здравни заведения с видеоендоскопска техника и броя на хирурзите, владеещи лапароскопската техника, е проучена честотата на използване на метода при лечението на пациенти с най-честата патология на коремните органи.

По този начин бяха анализирани данни за използването на лапароскопия за диагностични и терапевтични цели при 3857 пациенти. Освен това проучването включва данни за 33 374 пациенти, претърпели лапароскопска хирургия в здравни заведения в четири северни региона на европейската част на Руската федерация.

Статистически анализизвършено с помощта на Microsoft Excel и пакета приложни статистически програми SPSS 11.5. Качествените характеристики са представени като абсолютни честоти и проценти. Количествените характеристики са представени като средно аритметично ± стандартно отклонение. Критичното ниво на значимост (p) в тази работа беше взето равно на 0,05.

За да прогнозираме развитието на лапароскопските технологии в близко бъдеще, използвахме метода за графично конструиране на линейни тенденции от получените времеви редове за пет нозологични единици (хроничен калкулозен холецистит, остър калкулозен холецистит, остър апендицит, ингвинална херния и перфорирана стомашна язва), които в определен период от време (в нашия случай 10 години) приблизително отразяват тенденцията на всеки динамичен ред. Въз основа на тези графични конструкции могат да се направят предположения за това какви ще бъдат стойностите на всеки времеви ред в бъдеще. Прогнозата е направена за два периода в избраната поредица от диаграмата, тоест за 5 години.

Глава третае посветен на изследването на периода на изобретяването и развитието на основите на лапароскопията в Русия (1899 - 1948 г.). За рождена дата на метода у нас се смята 19 април 1901 г., когато на заседание на Петербургското акушерско-гинекологично дружество Д.О. Ott пръв съобщава за разработения от него метод за осветяване и изследване на коремните органи чрез колпотомия - "вентроскопия". Но фактите, които открихме, позволиха да се установи друга дата на първото му използване - 1899 г.

Установихме, че на 26 април 1906 г. чрез колпотомичен достъп след отстраняване на матката и придатъците Д.О. От извършва първата в света трансвагинална апендектомия. Като се има предвид, че в допълнение към апендектомията с помощта на вентроскопия D.O. От извършени овариотомии и дисекция на интраабдоминални сраствания, както и наличието на хирургични инструменти за целта с дължина 35 см. или повече, твърдим, че е Д.О. От е първият хирург в света, който извършва ендоскопски интервенции на коремни органи.

Подчертаваме, че за разлика от целиоскопията на немския учен G. Kelling (1901), разработена в експеримент за оценка на ефекта на пневмоперитонеума върху коремните органи, вентроскопията на D.O. Otta първоначално е била замислена като алтернатива на лапаротомията за диагностични и терапевтични цели.

Като се има предвид, че колпотомията и челният рефлектор с огледала са се появили преди Д.О. От, неговият приоритет е да събере познатите в края на 19 век. техники в една система, отделните техники на която (например повдигане коремна стеназа пъпния пръстен по време на лапароскопия) са разработени от D.O. Отом.

Система D.O. Otta се състои от комбинирано и последователно използване на минилапаротомичен достъп (колпотомия), осветяване на коремната кухина, нейното изследване и извършване на необходимите манипулации, включително хирургични интервенции на органи.

Така ние доказахме, че не G. Kelling, както се смяташе, а D.O. От е основоположник на диагностичните методи за ендоскопско изследване на затворени кухини на човешкото тяло (вентроскопия или лапароскопия) и минимално инвазивната хирургия на коремните органи или основоположник на световната ендоскопска хирургия.

През 1902–1908г студенти от D.O. писаха за „вентроскопия“. Ота В.В. Преображенски, Г.П. Сережников и В.Л. Джейкъбсън. Намерихме най-новото представяне на вентроскопията в ръководството на D.O. От "Оперативна гинекология" (1914). Така От няма последователи сред съвременниците си. Според нас една от причините за това положение може да бъде, че сред гинеколозите от началото на ХХ век имаше много повече привърженици на лапаротомията, която дава по-добър преглед и по-проста техника, отколкото технически по-сложния вагинален достъп и вентроскопия. Нашата хипотеза се потвърждава от факта, че сред делегатите на V Международен конгрес на акушер-гинеколозите в Санкт Петербург (1910 г.), въпреки големия авторитет на Д.О. От, имаше повече изказвания „против“ неговия метод, отколкото „за“.

Друга причина, поради която гинеколозите отказват да използват метода D.O. Ott за диагностични цели може да бъде, че идеята за лапароскопия е възприета от общи хирурзи и терапевти, използвайки за тази цел оптични инструменти (цисто- и торакоскопи) по методите на G. Kelling и H. Jacobaeus (1910). Нашите предположения се потвърждават от статията на E.Ya. Столкинд, който през септември 1912 г. описва нов диагностичен метод, който вижда в Германия. Това беше първата публикация в Русия за възможностите на оптичната лапароскопия и първото споменаване на този термин.

Но първата оптична лапароскопия в СССР е извършена едва през 1934 г. Тя е извършена от началника на хирургичното отделение на областната болница в Людиново, Орловска (сега Калужка) област, А.С. Орловски. За диагностика и лечение на туберкулозен перитонит той използва цистоскоп и нарича метода абдоминоскопия. Трудовете на ръководителя на катедрата по обща хирургия на Пермския медицински институт, доцент А.М., станаха значително по-известни. Аминев, който пръв в СССР изтъква приоритета на Д.О. Otta в процес на разработка ендоскопски методи започва да я изучава през 1937 г. под името "перитонеоскопия". В работата е използван торакоскоп, произведен от ленинградския завод "Красногвардеец" от 1937 г.

Работейки в Астрахан, A.M. Аминев през 1940 г. защитава първата в страната докторска дисертация на тема лапароскопия: „Перитонеоскопия в експериментално клинично осветление“. Изследването включва експериментални лапароскопски операции, извършени за първи път от автора. Великата отечествена война попречи на по-ранното публикуване на монографията „Перитонеоскопия“, изготвена въз основа на материалите на дисертацията, която беше публикувана през 1948 г. в Куйбишев.

През 1942 г. перитонеоскопията за диагностични цели в градската болница в Архангелск започва да се използва от доцент от катедрата по оперативна хирургия и топографска анатомия AGMI G.A. Орлов. В архивите на учения, който по-късно става професор и най-големият хирург в европейския север на Русия, “Оперативна гинекология” на Д.О. Ott с множество бележки от собственика на книгата, показващи, че той сам е стигнал до идеята за използване на перитонеоскопия. Също така отбелязваме, че най-безопасните места за поставяне на троакари са G.A. Орлов учи в стаята за дисекция, използвайки за тази цел метода за рязане на замразени трупове на Н.И. Пирогов. В същото време той пръв доказва, че при издърпване на коремната стена от пъпния пръстен се образува пространство с височина от 8 до 14 см, което предотвратява възможността за увреждане на вътрешните органи. През 1947 г. в Архангелск е публикувана книга на Г.А. Орлова, озаглавена „Перитонеоскопия“, написана въз основа на лични клиничен опитавтор, която стана първата монография по лапароскопия на руски език.

Откритите, проучени и анализирани от нас факти ни позволиха да стигнем до извода, че изоставането на Русия във времето и темповете на внедряване на лапароскопия в сравнение с водещите западни страни (Таблица 2) се дължи преди всичко на икономически проблемистрани, преживели революцията, Първата световна война, Гражданската война и Великата отечествена война.

Таблица 2. Вътрешен и световен опит в диагностичната лапароскопия през 30-те и 40-те години на ХХ век.

Местни автори (година на издаване)	Брой лапароскопии	Западни автори (година на издаване)	Брой лапароскопии
Орловски А.С. (1938)	100	Калк Х. (1935)	350
Аминев А.М. (1940)	61	Olim C. (1939)	150
Орлов Г.А. (1947)	84	Вершуб Л. (1940)	100
Дерябина Е.Я. (1947)	19	Бенедикт Е. (1941)	435
Вовченко Т. С. (1948)	15	Уокър Р. (1942)	125
Гаспарян И.Г. (1951)	32	Ръдок Дж. (1943)	1500
Обща сума	317	Обща сума	2660

Фактът, че основателите на оптичната лапароскопия в Русия са трима хирурзи от периферията - A.S. Орловски, А.М. Аминев и Г.А. Орлов, характеризира, от една страна, висок общо нивовътрешна хирургия от средата на ХХ век, а от друга, очевидната оригиналност на тези учени. Установихме, че някои от разработените от тях лапароскопски техники са със световен приоритет. Това са: опаковане на рани на паренхимни органи (черен дроб), отстраняване на чужди тела от коремната кухина, динамична лапароскопия (Aminev A.M., 1939), безгазова лапароскопия (Orlov G.A., 1947).

В дисертацията подробно са разгледани опитите на пионерите на лапароскопията да привлекат вниманието към метода на своите колеги – общи хирурзи и гинеколози, но неактуалността в онези години на минимално инвазивните подходи и процедури, от една страна, и липсата на необходими оборудването, от друга страна, забавя въвеждането на метода в домашната медицина до началото на 60-те години

В четвърта глРазглежда се вторият период на развитие на лапароскопията в Русия, обхващащ 50-те - 60-те години на миналия век, който ние определихме като период на диагностична лапароскопия.

По време на изследването беше установено, че възраждането на лапароскопията започва в края на 50-те години на миналия век с разработването на техники за фотолапароскопия и чернодробна биопсия от ленинградския хирург Е.Д. Можайски (1959). По-нататъшна стъпка в развитието на лапароскопията е свързана с работата на московския терапевт A.S. Логинова (1962) относно използването на цветна фотография и извършването на по-сложни процедури (например холецистохолангиография) под контрола на лапароскоп. Развитието на лапароскопията беше улеснено от наличието на директни контакти с чуждестранни учени през онези години (например стажът на A.S. Логинов в Германия през 1960 и 1962 г.) и чуждестранни ендоскопи, както и появата на първия домашен лапароскоп, произведен от завод Красногвардеец от 1963 г

Фундаментални са работите по използването на лапароскопия в педиатрията (Okulov A.B., 1965), спешна хирургия (Vasiliev R.Kh., 1966; Tymchuk N.K., 1966; Zaritsky I.I., 1968 и др.). Този период се характеризира и с прилив на научен интерес към метода. По наши данни по това време са защитени повече от 20 кандидатски и 3 докторски дисертации (Логинов А.С., 1965; Селезнева Н.Д., 1965; Дорофеев Н.М., 1967), посветени на въпросите на лапароскопията. Така беше подготвена научната основа за широкото въвеждане на метода в практиката.

В същото време се появиха първите съобщения за терапевтични възможностиметод (Дорофеев Н.М., 1961, Василиев Р.Х., 1966), който подготви пътя за следващия период в развитието на лапароскопията - терапевтичен.

Внимателно въвеждане на лапароскопия за " остър корем„в средата на 60-те години. от някои местни хирурзи доведе до системното му използване в редица клиники в началото на 70-те години. Приоритетът на руските хирурзи в използването на лапароскопията в спешната хирургия е добре известен. Въпреки това, при чужди остриета, случайното използване на метода започва през същите години (Fahrlander H. et al., 1969; Heselson J., 1970; Tostivint R. et al., 1970). Защо започнаха да използват лапароскопия по-рано в Русия за диагностициране на остра патология, тъй като като цяло местната медицина изостана в развитието на този метод?

Според нас отговорът е следният - за разлика от западните клиники, където лапароскопията по това време е била предимно в сферата на гастроентеролозите и гинеколозите, в СССР този метод е бил използван предимно от хирурзи. В използването на лапароскопия местните хирурзи бяха първите, които видяха възможността за решаване на проблемите с диагностицирането на остра абдоминална патология и травматични наранявания. Това е разликата между развитието на хирургичната лапароскопия у нас и развитието й в чужбина през този период.

В пета главаса дадени характеристики на следващия, 3-ти период от развитието на лапароскопията (1970-те - 1980-те години), когато, благодарение на ентусиазма на цели екипи от хирурзи, това, което преди това беше основно диагностичен методпридобива ясно изразена терапевтична насоченост. В този период, на първо място, трябва да се отбележат произведенията на I.D. Прудкова (Свердловск) върху лапароскопските органостомии (1968 – 1975), които дадоха тласък на научните изследвания и практическото приложение на хирургическата лапароскопия (термин I.D. Prudkova, 1973) в Русия. След това редица клиники в страната започнаха да използват лапароскопията за терапевтични цели в спешната хирургия. Сред тях подчертаваме клиниката на V.S. Савелиева (Москва), която въведе лапароскопски насочен дренаж на коремната кухина; клиники V.I. Юхтина (Москва), О.С. Кочнева (Казан), Ю.М. Дедерер (Барнаул), които разработиха свои собствени методи за лапароскопска холецистостомия.

На този фон постиженията на чуждестранните хирурзи изглеждаха по-скромни. Едва през 1978 г. Frimdberg извършва първата експериментална лапароскопска холецистотомия. Първата лапароскопска процедура, извършена от общи хирурзи в клиниката, е чернодробна биопсия (Lighdale C., 1982).

По това време броят на терапевтичните лапароскопски интервенции в СССР, според нашите данни, е бил близо 3000, а Ya.P. Кулик и Г.М. Рутенбург (Благовещенск) започва експериментално да изследва възможността за използване на лапароскопия в хирургията на остър апендицит.

По този начин проучванията показват, че при използването на терапевтичната лапароскопия в спешната хирургия националната медицина има световен приоритет, което сме склонни да обясним с факта, че за разлика от други страни, където диагностичната лапароскопия се извършва от терапевти, а терапевтичната лапароскопия от гинеколози, в СССР последното направление беше прерогатив на хирурзите. Въпреки това, цялостното използване на терапевтична лапароскопия остава изключително ниско през тези години. В повечето клиники методът е предимно диагностичен, а общият брой извършени лапароскопии в страната се различава значително от западните страни. Така, според K. Semm (1979), в Германия от 1949 до 1977 г. само в гинекологията са извършени 265 000 лапароскопии. Освен това в 33% от случаите индикацията за процедурата е била стерилизация на тръбите. През 1975 г. Американската асоциация на гинекологичните лапароскописти регистрира приблизително 750 000 процедури. И въпреки че тези примери са за гинеколози, изоставането на родното здравеопазване като цяло в използването на ендоскопски технологии през разглеждания период е огромно. Открихме публикувани данни за същото време у нас само за 15 772 лапароскопии.

Но защо западните хирурзи се въздържаха да използват диагностична лапароскопия в спешни случаи, след като усвоиха техниката на метода? Обяснение за този факт намерихме в мемоарите на J. Perissat, основател на Европейската асоциация по ендоскопска хирургия (EAES): „През 1970 г. Дойдоха ехографията и компютърната томография и забравихме лапароскопията.“ Известно е, че такива високо информативни неинвазивни методидиагностиката влезе в широката мрежа на местното здравеопазване едва през 90-те години. Но по това време лапароскопията у нас не само не е загубила своите диагностични възможности, но започва активно да измества традиционните хирургични интервенции. Това се случи благодарение на въвеждането на лапароскопията в края на 80-те и началото на 90-те години на миналия век. видео ендоскопски технологии.

IN глава шестаНаправен е анализ на възникването и развитието на видеолапароскопската хирургия.

От нашата компилация сравнителна таблицаизвършвайки първите лапароскопски операции в чужбина и в Русия, следва, че всички основни операции на органите на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство са извършени у нас (Таблица 3). В същото време забавянето във времето за изпълнение е средно 4,5 години (2 – 15 години).

Таблица 3. Извършени първи лапароскопски операции

в света и в Русия през 80-те – 2000-те години.

Име на операцията	В света (автор, държава, година)	В Русия (автор, година)
Апендектомия	Semm K., Германия, 1980 г	Попов А.А., 1990
Холецистектомия	Muhe E., Германия, 1985 г	Gallinger Y.I., 1991
Хистеректомия	Райх Х., САЩ, 1988 г	Карнаух В.К., 1993
Херниопластика	Богоявленски С., САЩ, 1989г	Тимошин А.Д., 1992 г
Селективна ваготомия	Дюбоа Ф., Франция, 1989 г	Балаликин А.С., 1993
Трункална ваготомия	Katkhouda N., Франция, 1990 г	Балаликин А.С., 1993
Зашиване на перфорирана язва	Натансън Л., Шотландия, 1990 г	Луцевич O.E., 1991
Нефректомия	Клейман Р., САЩ, 1990 г	Романов V.A., 1994
Резекция на дебелото черво	Джейкъбс М., САЩ, 1990 г	Сажин В.П., 1993
Холедохолитотомия	Eigler F., Германия, 1991 г	Феденко В.В., 1993
Спленектомия	Delaitre B., Франция, 1991 г	Пучков К.В., 1995
Фундопликация	Dallemagne V., Белгия, 1991 г	Пучков К.В., 1996
Простатектомия	Schuessler W.W., САЩ, 1991 г	Андреев A.L., Медведев V.L., 2001
Адреналектомия	Хигашихара Е. (Япония), Гагнер М (САЩ), 1992 г	Емелянов С.И., 1995
Резекция на стомаха	Goh P., Сингапур, 1992 г	Луцевич O.E., 1993
Панкреатодуоденектомия	Gagner M., САЩ, 1992 г	Хатков I.E., 2007
Гастректомия	Azagra JS, Белгия, 1993 г	Сажин В.П., 1995
Хемихепатектомия	Dagher I., Франция, 1997 г	Александров К.Р., 2006
Трансвагинална холецистектомия	Marescaux J, (Франция), Bessler M, (Германия), 2007 г	Старков Ю.Г., 2008
Холецистектомия с един порт	Едуардс К., Романели Дж., САЩ, 2008 г	Кислов В.А., 2008

Пример за най-успешното използване на видеолапароскопските технологии в хирургията е лапароскопската холецистектомия (LCE), призната за „златен стандарт“ за лечение на холелитиаза. Само в САЩ се извършват до 500 000 такива интервенции годишно (Pomp A., 2008), в Русия - до 170 000 LCE (Fedorov A.V., 2008).

Като доказателство ефективно приложениелапароскопска технология при лечението на пациенти холелитиазаПредставен е опитът на регионалната хирургична клиника, в която е работил авторът (Таблица 4).

Таблица 4. Резултати от лапароскопска холецистектомия

в СМКЦ (1994 – 2010 г.)

Индекс		Количество (%)
	1994-2003	2004-2010	Обща сума
Брой холецистектомии, в т.ч. за остър холецистит	1522 308 (20,2)	1049 129 (12,3)	2571 437 (16,9)
Лапароскопска хирургия, вкл. за остър холецистит	1102 (72,4) 131 (42,5)	1031 (98,3) 121 (93,8)	2133 (82,9) 252 (57,7)
Преобразуване, вкл. за остър холецистит	38 (3,4) 19 (14,5)	8 (0,8) 5 (4,1)	46 (2,2) 24 (9,5)
Повреда на КБД, вкл. за остър холецистит	3 (0,27) 2 (1,5)	1 (0,1) 1 (0,8)	4 (0,2) 3 (1,2)
Смъртност, вкл. за остър холецистит	2 (0,2) -	1 (0,1) -	3 (0,14) -

Нашият опит с повече от 2000 LCE показва резултати, съответстващи на литературата (Bittner R., 2006). Анализираният период е разделен на два етапа. Първият (1994 - 2003 г.), по-дълъг, е свързан с натрупването на опит и вторият (2004 - 2010 г.), когато лапароскопската техника се превърна в основен метод за извършване на холецистектомия не само при хроничен (98,3%), но и при остър холецистит (93,8%). %).

През втория период броят на преминаванията (конверсиите) към отворена операция намалява 3 пъти - от 38 (3,4%) на 8 случая (0,8%), а при остър холецистит се налага лапаротомия в 4,1% от случаите. Броят на нараняванията с CBD намалява 3 пъти - от 3 (0,27%) на 1 случай (0,1%), и 2 пъти - следоперативна смъртност– от 2 (0,2%) на 1 случай (0,1%). Ние свързваме подобряването на резултатите от използването на LCE с нарастването както на индивидуалния, така и на колективния опит на хирурзите.

Втората най-разпространена лапароскопска процедура е лапароскопската апендектомия (LAE). В САЩ честотата на използване на LAE се е увеличила от 32% на 58% от 2000 до 2005 г. (Sporn E., 2009). В Чехия през 2006 г. 41% от апендектомиите са извършени с помощта на лапароскопски техники (Martnek L., 2008).

В Русия, по наши данни, ситуацията не е толкова оптимистична. Ако в някои клиники в Санкт Петербург и Ростов на Дон до 85% от апендектомиите се извършват лапароскопски, то в Мурманска, Вологодска области и Република Коми LAE през 2008 г. представлява по-малко от 1% от всички извършени апендектомии. В същото време в Архангелска област през 2009 г. от 2026 апендектомии 218 (10,7%) са извършени лапароскопски. Но трябва да отчетем, че тази технология е използвана само в 3 от 15 лечебни заведения в региона, които разполагат с видеоендоскопска апаратура. В същото време сред местните хирурзи има все повече привърженици на лапароскопската апендектомия. Така, ако на 1-вата конференция на ROEC през 1997 г. бяха представени само 2 доклада за LAE, то през 2003 г. вече имаше 12 подобни работи, а през 2009 - 2010 г. – 47. Тази тенденция е особено забележима в детската хирургия. Например в клиниката I.V. Poddubny, до 99% от апендектомиите се извършват лапароскопски (2009).

За да илюстрираме горното, по-долу са нашите собствени данни за използването на видеолапароскопия при лечението на пациенти остър апендицит(Таблица 5).

Групите пациенти са сравними по възраст, но лапароскопските операции се извършват по-често при жени поради козметични причини. Съществуващите статистически значими разлики в продължителността на операциите се обясняват с по-малкия опит в извършването на лапароскопски интервенции. В същото време няма статистически значими разлики в броя на постоперативните усложнения, а постоперативният леглоден след LAE е почти 2 пъти по-кратък (p<0,001). Переходов к традиционной операции в группе лапароскопических вмешательств не было. Доля лапароскопической аппендэктомии в клинике увеличилась с 8,3 % (2002) до 80,6 % (2010).

Таблица 5. Сравнителни резултати от традиционните (TAE) и

лапароскопска апендектомия (LAE) в SMCC (2002 - 2008)

Бавното внедряване на LAE в Русия може да се обясни с различното индивидуално обучение на хирурзите, липсата на финансови стимули в съвременната система за медицинско осигуряване, както и относителната сложност на тази интервенция на етапа на развитие в сравнение с лапароскопската холецистектомия.

В същото време е доказано, че широкото навлизане на диагностичната лапароскопия е довело до значително намаляване на броя на „отпадъчните“ апендектомии. В 1-ва градска клинична болница на Архангелск през 70-те години. 25% от апендектомиите са извършени за катарален или обикновен апендицит. През 1990-те години. тази цифра спадна до 10%, а през 2000г. – до 5%. Следните данни илюстрират мащаба и ефективността на използването на метода на настоящия етап. През последните 16 години в клиниката са извършени повече от 17,5 хиляди лапароскопии, от които 7977 (44,6%) са със съмнение за остър апендицит. Диагнозата остър апендицит е потвърдена само в 26,5% от случаите (Rekhachev V.P., 2010).

Смятаме, че понастоящем е препоръчително да се започне операция на остър апендицит с диагностична видеолапароскопия. В същото време се уверяваме, че използваме допълнителен троакарен достъп в илиачните зони за инструменти. В повечето случаи апендиксът може да бъде открит с един инструмент.

Въз основа на нашия собствен опит можем да говорим за предимствата на видеолапароскопията (VLS) пред широката лапаротомия при панкреатогенен ензимен перитонит. През анализирания период са извършени видеолапароскопски интервенции при 65 пациенти с остър деструктивен панкреатит в хирургичното отделение на СМБК. Операцията е извършена, когато е имало 500 ml или повече излив в коремната кухина според ултразвуковите данни, ограничени до саниране и дренаж, инсталиране на тръбни дренажи в субхепаталните и субфренични пространства и в таза. Ако има видимо натрупване на ексудат в ретроперитонеалната тъкан, задният слой на париеталния перитонеум се дисектира в страничните канали. Изоставихме дренажа на оменталната бурса и перитонеалната диализа, процедури, които нямат надеждна полза. Санитарен VLS е използван при всички пациенти през първите три дни от хоспитализацията. Повторна VLS се наложи при 6 пациенти (9,2%) поради запушване на дренажа. Отворени интервенции са извършени при 8 пациенти (15,3%), но не по-рано от 3-та седмица от началото на заболяването, в случай на гнойни усложнения и неефективност на перкутанните пункционни интервенции. Починали са 6 пациенти (9,2%).

В Русия, въпреки успеха на консервативната терапия на пептична язва, операцията за перфорация на гастродуоденална язва (PGDU) остава неотложен проблем. Така само в болниците в Москва през 2003–2007 г. Оперирани са 8081 пациенти с PGDN със смъртност от 8,7% (Ermolov A.S., 2009). Една от причините за високата смъртност е късното диагностициране на това страшно усложнение. Няма обща статистика за броя на извършените лапароскопски операции за PGD, има данни само за някои клиники. По този начин Научноизследователският институт по спешна медицина на името на. Н.В. Склифосовски до началото на 2009 г. има опит в 264 видео-ендоскопски интервенции за PGDN. В Московската градска клинична болница № 31 от юни 1996 г. до 2006 г. е извършено лапароскопско зашиване на перфорирани язви на 160 пациенти без смъртни случаи.

Показателен е примерът с Александровската болница в Санкт Петербург. За десет години (1997 – 2006 г.) там са оперирани 836 пациенти с ПГДН. В 333 случая операцията е извършена лапароскопски. През последната година делът на лапароскопските операции е 64% (Levin A.L., 2009). Представената картина на използването на лапароскопска технология при лечението на PGDN в Москва, според нас, отразява ситуацията в страната като цяло.

Когато извършихме лапароскопска интервенция при 7 пациенти с PGDN, времето от момента на перфорацията не надвишава 6 часа, а диаметърът на перфорационния отвор е не повече от 8 mm. Операцията се състоеше от диагностична видеолапароскопия, като бяха използвани два допълнителни троакарни достъпа за инструменти, монтиращи ги в мезогастриума от двете страни. Ексудатът се отстранява, перфорираният отвор се зашива с два до три прекъснати викрилни конци с интракорпорален възел. Хирургическата зона се промива с физиологичен разтвор и се дренира с тръба. На 2-рия ден в стомаха беше поставена сонда. Нямаше усложнения в следоперативния период. Средното време, прекарано от пациентите в хирургичното отделение, е 6 дни.

Така, въз основа на нашия опит, ние твърдим, че при сегашното ниво на развитие на лапароскопските технологии, операциите при остър апендицит, остър холецистит, перфорирана язва на стомаха и дванадесетопръстника, остър деструктивен панкреатит е препоръчително да се започне с диагностична видеолапароскопия, като се използва допълнителен троакар подходи за инструменти. Този подход ви позволява надеждно да установите диагноза, да изберете оптималната хирургична техника, да избегнете ненужни лапаротомии, да се ограничите само до диагностична помощ или да я превърнете в терапевтична. Способността за лапароскопска операция е ограничена само от ръчните умения на всеки отделен хирург.

В плановата хирургия, в допълнение към LCE, само лапароскопската херниопластика (LGP) стана доста широко разпространена и в редица детски хирургични клиники се превърна в операция по избор (Sablin E.S., 1999; Shchebenkov M.V., 2002). Предимствата на този метод са признати при двустранна ингвинална херния и при рецидиви на заболяването. Безспорно е също така, че владеенето на LGP техниката разширява възможностите на хирурга в оперативната херниология. Някои автори обаче смятат LGP за област на специализирани центрове (Mitin S.E., 2002).

В нашата клиника LGP и херниопластика по метода на J. Lichtenstein се извършват от 2001 г. насам. Лапароскопската версия на операцията не е използвана за противопоказания или отказ на пациента от обща анестезия, както и за големи ингвинално-скротални хернии. Анализът на незабавните и дългосрочните резултати потвърждава ефективността на LGP при ингвинални хернии. Лапароскопската хирургия е по-продължителна, но няма статистически значими разлики в броя на усложненията и рецидивите. По-високата цена на LGP (ендоскопско оборудване, инструменти и ендотрахеална анестезия) се компенсира от намаляване на времето за стационарно лечение с повече от 2 пъти (p<0,001) (табл. 6).

Таблица 6. Сравнителна оценка на лапароскопска херниопластика и херниопластика според J. Lichtenstein в SMCC (2001 - 2009)

Индекс	Лапароскопска херниопластика (n=325)	Херниопластика по J. Lichtenstein (n=334)	стр
Време за операция (мин) Усложнения (%) - серома - хематом - нагнояване - невралгия	49,1±7,6 9 (2,8) 6 2 - 1	44,9±5,9 7 (2,1) 4 2 1 -	<0,001 0,574
П/о легло-ден	2,2±0,7	5,3±1,3	<0,001
Рецидиви (%)	5 (1,5)	4 (1,2)	0,706

Домашните хирурзи не изостават от западните хирурзи по отношение на времето, когато започнаха да овладяват нови области на лапароскопската хирургия - транслуминална хирургия през естествени отвори (БЕЛЕЖКИ) и операции чрез единичен лапароскопски достъп (SILS) (виж Таблица 3). Този факт, на първо място, може да се обясни с по-голямата достъпност за съвременните руски хирурзи не само на необходимото оборудване и информация, но и с обучението им в западни центрове за минимално инвазивна хирургия. Ако на XII конгрес на ROHE съобщенията за нови лапароскопски технологии се отнасяха главно до NOTES, тогава на XIII конгрес беше отбелязано повишаване на интереса на хирурзите към технологията SILS (Таблица 7). Чуждестранни автори свързват повишения интерес към SILS с по-познатия за хирурзите достъп през предната коремна стена (Romanelli J.R., 2010). Новите технологии обаче се използват предимно за извършване на холецистектомия.

Таблица 7. Динамика на транслуминални (NOTES) и еднопортови (SILS) операции въз основа на материали от XII и XIII конгреси на Руската икономическа академия

XII конгрес на ROEC (2009 г.)			XIII конгрес на ROEC (2010 г.)
автори	ЗАБЕЛЕЖКИ	SILS	автори	ЗАБЕЛЕЖКИ	SILS
Пучков К.В.	52*		Борисов А.Е.		27
Святовец С.С.	16		Старков Ю.Г.	5	16
Шевела А.И.	15		Лядов К.В.		11
Старков Ю.Г.	5	3	Анищенко В.	30
Кислов В.А.		3	Галимов О.В.		5
-			Егиев В.Н.		6
-			Сажин А.В.		9
-			Байдо С.В.	45
-			Щекочихин С.А.		1
Обща сума	88	6	Обща сума	80	75

Забележка. * - брой операции

През декември 2008 г. – февруари 2009 г. за първи път в Русия извършихме три LCE по технологията SILS, използвайки триканален порт „The TriPort system“, инсталиран трансумбиликално и стандартни лапароскопски инструменти. По време на първите две операции използвахме един допълнителен порт за фиксиране на жлъчния мехур. Средната продължителност на операцията е 60 минути, което е 2 пъти повече от средното време за стандартна лапароскопска холецистектомия в клиниката. Извършването на трансвагинално асистиран LCE (пет операции) отне още повече време – средно 90 минути. Дългата продължителност на тези операции се обяснява преди всичко с липсата на опит и липсата на специални инструменти. В нито един случай не са наблюдавани усложнения. Въпреки това, поради по-голямата техническа сложност и високата цена на оборудването, новите направления в лапароскопската хирургия в близко бъдеще, по наше мнение, все още ще останат в областта на няколко местни хирурзи.

Отделен раздел на главата представя историята на формирането на Руското дружество на ендоскопските хирурзи (ROES) и анализ на материалите от конференции и конгреси, отразяващи ключови моменти в развитието на вътрешната лапароскопска хирургия. Това, разбира се, са: първият доклад за използването на лапароскопия от A.S. Орловски (VI конгрес на украинските хирурзи, Одеса, 1936 г.), 1-ви научен форум, посветен на лапароскопията (XV научна сесия на Института по хирургия на А. В. Вишневски, 1963 г.), създаване на ROES (VIII конгрес на руските хирурзи, Краснодар, 8 септември 1995 г.) ), I конгрес на ROEC (Москва, 24 - 25 февруари 1998 г.), доклад за първата лапароскопска панкреато-дуоденална резекция в Русия (X конгрес на ROEC, Москва, 20 - 22 февруари 2007 г.), внедряване на най-новите технологии за лапароскопия хирургия: роботизирана хирургия, транслуминални интервенции и операции чрез единен достъп (XI - XIII конгреси на Руската икономическа академия, 2008 - 2010 г.).

Глава седмае посветен на текущото състояние и перспективите за развитие на лапароскопската хирургия в Русия на примера на редица региони на Северозападния и Централния федерален окръг.

Първият LCE в Архангелска област е извършен през април 1994 г. През следващите 15 години видеоендоскопските комплекси (VEC) са закупени от всички хирургични болници в региона с брой легла от 40 или повече. Но само в 6 големи болници редовно се извършват ендоскопски интервенции - от 277 до 920 операции годишно (2009 г.). Според нас обаче не е правилно да се говори за необходимостта от концентриране на VEC само в големите градски болници. Други изследователи на този въпрос също смятат така (Шептунов Ю.М., 2009). Освен за извършване на LCE, основната лапароскопска операция за повечето болници, оборудването може да се използва за диагностични и терапевтични процедури при спешни случаи, както и за извършване на гинекологични операции.

За прогреса на лапароскопската хирургия свидетелства 3-кратното увеличение на броя на хирурзите, усвоили лапароскопската техника (14 през 1994 г., 44 през 2009 г.). Но в болниците, оборудвани с VEC, има само 64,5% от тях. От тази група само 34% от лекарите, освен LCE, извършват и други лапароскопски интервенции. Причината за това според нас се крие в недостатъчната първична подготовка на общите хирурзи. Само половината от тях (52%) са завършили усъвършенствано обучение по лапароскопска хирургия в централни клиники, като за мнозинството тези курсове са били еднократни. Другата половина от хирурзите (48%) са усвоили лапароскопски техники, като са се учили от колеги на работа. Само 16,7% от хирурзите успяха да се запознаят с чуждестранния опит и като правило това бяха краткосрочни стажове или семинари. Що се отнася до използването на лапароскопия от лекари от други специалности, има само няколко опериращи уролози, които го владеят, но нито един от онкохирурзите в региона.

През първите години от използването на LCE хирурзите бяха критикувани за високия процент на ятрогенно увреждане на IVH. Но последните прегледи предоставят данни за по-често увреждане на IVD по време на лапароскопска хирургия (от 0,5 до 4%) в сравнение с отворена хирургия (по-малко от 0,5%) (Vazquez R.M., 2008).

По наши данни от април 1994 г. до 2007 г. 42 хирурзи са извършили 14 645 LCE в 14 лечебни заведения. В 11 здравни заведения са установени общо 36 IVH наранявания, което е 0,24%. В същото време, въпреки малкия размер на анализираните групи, бяха разкрити статистически значими разлики в честотата на IVH наранявания между хирургичните болници в областния център (процентът варира от 0,1% до 0,47%) и други градове и области на регион (от 0,24% до 0,9%) (стр<0,05).

Високият процент на използване на LCE в региона като цяло (75,6%) с още по-висока честота на използване на тази технология в болниците на областния център (до 98%) показва, че тази операция се е превърнала в метод на избор в лечението на пациенти с холелитиаза за повечето хирурзи в региона (Таблица 8).

Таблица 8. Динамика на използването на лапароскопски технологии

в Архангелска област (2000 – 2009 г.)

Име на операцията	2000 г	2003 г	2007 г	2009 г
	количество* (%**)	количество (%)	количество (%)	количество (%)
Холецистектомия при хроничен холецистит	1077 (71,9)	1258 (81,5)	1317 (82,7)	1237 (84,7)
Холецистектомия при остър холецистит	237 (33,9)	302 (42,0)	387 (45,9)	437 (57,9)
Апедектомия	18 (1,0)	13 (0,7)	62 (3,2)	216 (10,7)
Ингвинална херниопластика	28 (1,5)	61(3,1)	81(4,5)	145 (6,9)
Зашиване на перфорирана язва	2 (0,6)	4 (1,4)	14 (5,4)	14 (5,6)

Лапароскопията е ниско травматична операция, която се извършва за диагностициране или лечение на много заболявания. За извършване на тази процедура се използват специални инструменти за проникване в перитонеума през малки дупки. Важно е да знаете какво представлява лапароскопията, как се извършва, има ли противопоказания и какви усложнения могат да възникнат след лапароскопия.

Хирургът извършва тази процедура чрез малки разрези в предната стена на корема с помощта на специални инструменти и малка видеокамера. Целият процес се показва на екрана на монитора.

Лапароскопското изследване се предписва за изясняване на диагнозата, когато е трудно да се диагностицират заболявания на перитонеалните органи и тазовата област, тъй като други диагностични методи не могат да предоставят такава подробна информация. Лапароскопската хирургия трябва да се извършва само от квалифициран, опитен хирург. Преди това той трябва да информира пациента за лапароскопията, какво да прави, какви изследвания са необходими, как да се подготви и колко време ще отнеме рехабилитационният период след операцията.

Напоследък този метод стана популярен сред хирурзите. Основното предимство на метода е сравнително бързото възстановяване на пациента и връщането му към нормалния начин на живот.

Видове лапароскопия и показания за нея

В какви случаи се предписва лапароскопия? Най-важното, на което обръща внимание хирургът, са резултатите от изследванията, наличието на хронични заболявания, възрастта и какви са показанията за лапароскопия.

Има следните видове лапароскопска хирургия:

1. Планирано.
2. Спешен случай.

Спешна (спешна) лапароскопска хирургия се предписва в следните ситуации:

• с апоплексия;
• при усукване на яйчниците или наличие на фиброзен възел на матката;
• остри гнойни и инфекциозни заболявания на органите;
• с извънматочна бременност.

Обикновено се планират лапароскопски интервенции.

Лапароскопия и гинекология

Лапароскопията се използва най-често в гинекологията. Извършва се за изследване и лечение на много гинекологични патологии. Например, диагностична лапароскопия се предписва за безплодие. А лапароскопските операции в гинекологията помагат да се отървете например от кисти на яйчниците.

Можете да научите повече за отстраняването на киста с помощта на лапара в статията ""

Лапароскопията се използва и в гинекологията:

• за отстраняване на тумори и стимулиране на овулацията при поликистоза;
• с безплодие с неизвестен произход;
• за премахване на адхезивния процес на малкия таз;
• за премахване на огнища на ендометриоза. След тази операция бременността настъпва в 65% от случаите в рамките на шест месеца;
• за пълна или временна стерилизация. За последното се прилага защитна скоба върху фалопиевите тръби;
• с фиброиди, когато консервативното лечение не е довело до ефект, има възли на крака или когато пациентът страда от редовно кървене;
• патологични и анормални структури на тазовите органи;
• в началния стадий на рак на матката близките лимфни възли се отрязват;
• за непълно или пълно изрязване на тялото на матката;
• за отстраняване на големи доброкачествени тумори. В този случай е възможно изрязване на яйчника със или без запазване на фалопиевата тръба;
• инконтиненция в резултат на стрес.

За диагностични цели се предписва GST или лапароскопия за оценка на проходимостта на фалопиевите тръби, установяване на причината за безплодието. И така, какво всъщност е по-ефективно: GST или лапароскопия?

Хистеросалпингографията или HSG е рентгенова снимка на матката и тръбите. Преди процедурата се извършва гинекологичен преглед на жената. Ако е необходимо, процедурата се извършва под местна или обща анестезия.
Мнозина, които са имали лапароскопия, смятат този диагностичен метод за по-ефективен. Въпреки това, винаги трябва да следвате предписанията на лекаря, а не препоръките на приятели.

Други приложения

В допълнение към диагностиката и лечението на гинекологични заболявания, лапароскопската хирургия се извършва на следните вътрешни органи:

• жлъчен мехур;
• червата;
• стомах и други.

Показания за процедурата при патологии на вътрешните органи:

• лечение на бъбреци, пикочен мехур и уретери;
• премахване на апендикс;
• отстраняване на жлъчния мехур за холелитиаза или холецистит;
• за спиране на вътрешно кървене;
• отстраняване на херния;
• операция на стомаха.

Чрез този метод се отстранява всеки вътрешен орган или част от него.

Благодарение на въвеждането на миниатюрна камера в коремната кухина, хирургът вижда всичко, което се случва вътре

Противопоказания за лапароскопия

Въпреки факта, че тази хирургична интервенция е ниско травматична, има някои противопоказания за лапароскопия.

Обикновено всички противопоказания могат да бъдат разделени на:

1. Абсолютно
2. Относително.

Абсолютни противопоказания

Абсолютните противопоказания за метода включват:

• инсулт или инфаркт на миокарда;
• патологии на сърдечно-съдовата и дихателната системи;
• лошо съсирване;
• хеморагичен шок;
• бъбречна и чернодробна недостатъчност;
• коагулопатия, която не може да бъде коригирана.

Помня! Ако имате едно от горните заболявания, лекарят няма да предпише лапароскопия.

Относителни противопоказания

Важно е да се отбележат следните относителни противопоказания:

• инфекциозни заболявания на тазовите органи;
• дифузен перитонит;
• неоплазми на яйчника по-големи от 14 cm;
• рак на яйчниците и фалопиевите тръби;
• сраствания;
• страхове от злокачествени новообразувания в маточните придатъци;
• поливалентна алергия;
• големи миоми;
• бременност след 16 седмици.

В допълнение, тази процедура не е ефективна при следните условия:

• ако в перитонеума са се образували голям брой плътни сраствания;
• с туберкулоза на органите на репродуктивната система на малкия таз;
• напреднала ендометриоза в тежка форма;
• голям хидросалпинкс.

След проведена ултразвукова диагностика и приключване на всички изследвания, специалистът, съобразявайки се с всички фактори, преценява дали може да се извърши лапароскопия при всеки отделен пациент. Тъй като в някои случаи е доста трудно да се постигне желаният резултат след лапароскопия, за лечение се предписва лапаротомия.

Подготовка за лапароскопия

Преди да предпише и извърши планирана операция, лекарят разказва подробно на пациента какво е лапара, защо се извършва, как да се подготви за лапароскопия, приблизителната продължителност на хирургическата интервенция и възможните негативни усложнения след операцията.

Предварителна подготовка

Преди лапароскопия пациентът трябва да премине задължителен преглед и да направи следните лабораторни изследвания:

• изследвания на кръв и урина;
• анализ за определяне на съсирването на кръвта;
• флуорография и кардиограма.

При спешна операция задължително се проверява кръвта за коагулация и група и се измерва налягането.

Подготовка на пациента

След приключване на изследването и получаване на резултатите пациентът започва да се подготвя за лапароскопия. Най-често планираните процедури се предписват сутрин. В деня преди операцията пациентът трябва да ограничи вечерния прием на храна. Вечерта и сутринта преди операцията на пациента се прави клизма. В деня на операцията е забранено не само да се яде, но и да се пие.

Хирургически инструменти за лапароскопия

Как се извършва лапароскопията?

Как се извършва самата операция? Лекарят прави малки разрези, през които вкарва специални микроинструменти. Местоположението на разрезите зависи от органа, който се оперира. Например, за да се премахне киста, те се извършват в долната част на корема. При лапароскопия на стомаха, жлъчния мехур или други вътрешни органи се правят разрези на мястото на органа. Следващата стъпка е да надуете корема на пациента с газ, за ​​да позволите на инструментите да се движат свободно в перитонеума. Подготовката на пациента вече е завършена и лекарят започва операцията. В допълнение към малките разрези, лекарят прави един малко по-голям разрез, през който ще бъде поставена видеокамерата. Най-често се прави в областта на пъпа (над или под). След като камерата е правилно свързана и всички инструменти са поставени, на екрана се показва увеличено изображение. Хирургът, фокусирайки се върху него, извършва необходимите действия в тялото на пациента. Трудно е веднага да се каже колко дълго продължава такава операция. Продължителността може да варира от 10 минути до един час.

След операцията трябва да се инсталира дренаж. Това е необходима процедура след лапароскопия, която е предназначена да премахне кървавите следоперативни остатъци, съдържанието на язви и рани от перитонеума навън. Инсталирането на дренаж помага за предотвратяване на възможен перитонит.

Болезнено ли е лапароскопията? Операцията се извършва под обща анестезия. Преди да приложи сънотворно, анестезиологът взема предвид възрастта, ръста, теглото и пола на пациента. След като упойката подейства, за да не възникват различни внезапни ситуации, пациентът се свързва с апарат за изкуствено дишане.

Какво представлява трансвагиналната хидролапароскопия

Доста често пациентите срещат термина трансвагинална хидролапароскопия. Какво означава този термин? Това е процедура, която ви позволява да изследвате по-подробно всички вътрешни полови органи. Чрез разрези в матката се вкарва сонда, която ви позволява да изследвате органите на репродуктивната система и дори да извършите микрохирургия, ако е необходимо.

Опасна ли е лапароскопията?

Можете да чуете от много пациенти: „Страхувам се от лапароскопия!“ Трябва ли да се страхувам, опасна ли е тази процедура?

Първо, лапароскопията е предимно операция, което означава, че има рискове, които могат да възникнат при всяка операция. Тази операция обаче не се счита за опасна, тъй като по време на нейното изпълнение има по-малък риск от развитие на усложнения, отколкото след други видове операции. Следователно няма нужда да се страхувате от тази операция. Основното е да следвате всички препоръки на лекаря по време на подготовката за операция и по време на рехабилитацията.

Предимства на метода

Какво е по-добре: лапароскопия или коремна хирургия? Основните предимства на метода включват:

1. Кратък период на рехабилитация след операция.
2. Малко нараняване на тъканите.
3. След лапароскопия рискът от сраствания, инфекция или дехисценция на шева е няколко пъти по-нисък, отколкото след операция с ленти.

Следвайки всички препоръки на лекаря, следоперативният период ще бъде кратък и безболезнен. И не се страхувайте, защото лапароскопията е най-малко травматична операция.