Какво означава акушерска история и защо се прави? Обострена акушерско-гинекологична анамнеза

ОТДЕЛЕНИЕ ПО ПЕДИАТРИЯ

Ръководител катедра проф

Условия за надзор- от 21.04.2004 г. до 23.04.2004 г.

Куратор-N гр.N.

Учителб-н

ИСТОРИЯ НА БОЛЕСТТА

Майката смята, че детето е болно от средата на март, след контакт с баща си, който е настинал. Първите признаци на заболяването бяха: хрема, кашлица. На 20 март се появи хрема, по препоръка на лекар, извикан в къщата, той беше лекуван с Називин и протаргол без особени резултати. Кашлицата беше суха, без храчки, лекувана с бромхексин, без особени резултати.

Последното обостряне на болестта настъпи на 13 април 2004 г. и започна остър при детеЗагубен апетит, кашлицата стана мокра, рязка с редки пристъпи след плач и писъци. Телесната температура се повишава до 39,4

Лекарят, наречен на 13 април 2004 г., диагностицира ARVI и остър бронхит, предписва антибиотични инжекции (които майката на детето не си спомня) и изпраща детето за лечение в 3-та болница във Василеостровски район, но майката отказва хоспитализация, като се позовава на лошите условия в отделението. Лечението в домашни условия е неуспешно и лекарят, повикан отново на 16 април 2004 г., изпраща детето на детска ясла инфекциозна болница № 5

Където е откаран на 17 април 2004 г. по спешност.

АНАМНЕЗА НА ЖИВОТА

Акушерство гинекологична историямайки

Информация за хода и резултата от предишни бременности: майката свързва 3 бременности, 2 спонтанни аборта с тонзилит и гарднерелоза, 1 е истинско раждане.

Протичането на тази бременност: бременността беше тежка, с токсикоза през първата и втората половина. През първата половина имаше често повръщане до 5 пъти на ден, през втората половина имаше болка в лумбална област. Не помни приложената терапия.

Храненето се оценява като добро както по време на бременността, така и след раждането.

Естество на работа по време на бременността - работила е като сладкар до 8-ма седмица на бременността, оценява работата си като физически тежка.

Отрича психически и физически наранявания.

Предишни заболявания - остра респираторна вирусна инфекция или грип на 14-та седмица от бременността, признаците на заболяването изчезнаха в рамките на 2 седмици. Не помни приложената терапия.

Наддаването на тегло на бременната жена е равномерно, 11 кг през цялата бременност.

Дните на гладуване не бяха проведени

Анемия - постоянна както преди, така и по време на бременността - не е провеждана профилактика.

Повишаване или понижаване на кръвното налягане - отрича, нормално налягане 110/90.

Тя беше наблюдавана в предродилната клиника от 8-та седмица на бременността по отношение на ранна заплаха от спонтанен аборт. Извършени са ехографски изследвания на майката 2-4 пъти, диагностицирано е полихидрамнион и преплетена пъпна връв около шията.

Отпуск по майчинство от 8 седмица на бременността.

Профилактиката на рахит е проведена с дозировка на витамин D и не помни лекарствата.

Отрича профилактиката на анемията и стафилококовата инфекция.

Датата на раждане е 42 седмици, продължителността на безводния период е 5 часа, продължителността на самото раждане е 13 часа.

Нямаше помощ по време на раждане.

Телесно тегло и височина на новороденото е 3400/52 см.

Резултат от хангара: 8/9 точки.

Моментът на първия вик на новородено - то веднага проплака.

Веднага го наложиха на гърдите.

Пъпният остатък - майката не помни времето на отпадане

Състоянието на пъпната рана е заздравявало дълго, според майката.

Жълтеница при новороденото - според майката не е имало жълтеница.

Отрича заболявания, претърпени в родилния дом.

Не помни датата на изписване на детето и майката от родилния дом на 4-ия ден в болницата за дакрилоцитит, не помни проведената терапия.

След изписване от болницата теглото беше 3800.

Продължителността на кърменето е до 4 месеца, след което кърмата свършва, след което храненето се извършва с изкуствени формули в режим на свободно хранене

Сокове, плодове, допълващи храни се въвеждат от 5 месеца. Допълнителни храни - зеленчуци, каши, мляно месо, плодови пюрета, сокове, яйчен жълтъки извара.

Реакции на новият видотказва храна.

Отрича алергии към допълващи храни.

Динамика на наддаване на тегло и растеж на детето - според майката наддаването е слабо, средно 400 грама на месец, в момента на 6 месеца теглото е 7 кг, височина 67 см.

Динамика на физическото и умствено развитиедете.

Не помни кога детето е започнало да държи главата си изправена.

Самостоятелно дете на този моментвсе още седи.

Първите зъби започнаха да пробиват през февруари, по време на никненето на зъби температурата на детето се повиши до 39. В момента детето има 3 зъба.

Ходене, усмивка, реакция на светлина и звук, разпознаване на майка, интерес към играчки на 1,5 месеца.

Реакция на радостно съживяване при контакт с близки на 1,5 месеца. Първи думи - 2 месеца.

Отношението към непознати е приятелско, реакцията е жива, усмивката. Заспива лесно, спи добре и не се събужда без причина.

За първи път детето се разболя в родилния дом - дакрилоцитит - беше излекуван в болницата, след това истинската болест. Детето имаше алергични обривислед венозно приложениепеницилин.

Превантивни ваксинации– 2 ваксинации за хепатит (третата е планирана след възстановяване), ваксинация БЦЖ

Нямаше реакция към ваксинациите.

Контакти с инфекциозно болни - бащата е простуден в средата на март 2003г.

Информация за родителите.

Възрастта на майката е 22 години, професията е сладкар.

Майката оценява финансовото състояние на семейството като добро, лоши навицимайка и баща пушат. С алкохол не се злоупотребява.

Здравен статус на родителите - смятат се за здрави, хронични болестимайката отрича.

Данни наследствено предразположениевъв връзка с имунопатологични състояния, онкологични заболявания, ендокринопатии, невродистрофични заболявания - майката на детето отрича

Данни за състава на семейството: майка, съпруг, дете и свекърва.

Майка, дете, съпруг и свекърва живеят в отделен 3-стаен апартамент, дете, майка и баща живеят в една стая - стаята е суха, топла, осветлението е нормално, честотата на проветряване е 3 пъти на ден.

Къщата е каменна.

Наличие на животни в апартамента-2 големи кучетаПорода ротвайлер.

Няма голям брой книги, килимите са премахнати, в стаята, в която спи детето, няма стайни растения, спалното бельо е одеяло от камилска вълна, спалното бельо е от синтетични материали.

Наличието на промишлени предприятия в района, където живее детето - срещу къщата има пекарна.

Детето има отделно легло. Отделно бельо, съдове.

Разходки: 1-2 пъти на ден, продължителност 3-4 часа, сутрин и вечер.

по време на тяхното провеждане дрехите на детето са топли.

Въздушни бани се извършват у дома, масажи се извършват в клиниката.

ОБЕКТИВЕН ПРЕГЛЕД

Оценка на общото състояниесъзнанието на пациента е ясно, реакцията към другите е жива, радостна.

Ппозиция в леглото - активна

Състоянието на детето е средно тежко

Определение за телосложение Телосложението е правилно и пропорционално. По конституция той е хипостеничен, телесно тегло 7 кг, височина 67 см. Има липса на тегло.

Оценка на състоянието на кожата:цветът е блед, обривът е по дупето, с везикули от пелени.

Влажността на кожата е умерена.

Кожната температура е нормална, без локални промени.

Студенината на крайниците е лека студенина на краката.

Еластичността е нормална.

Състояние на косата: растежът на косата е нормален, без чупливост, има зони на плешивост в задната част на главата.

Състояние на ноктите: без чупливост, правилна форма, без ивици. Изследване на дермографизъм - дерматографизмът е зачервен, персистиращ.

Състоянието на ушите– розов цвят, нормална форма, симетричен.Няма промени по кожата, секрет, болка при натиск в областта на трагуса.

ОТНОСНО изследване на лигавиците устната кухина- розово

ОТНОСНО преглед на лигавиците на носа - розовицвят, влажен, без обриви или секрет.

ОТНОСНО изследване на лигавиците на конюнктивата - розовицвят, влажен, без обриви или секрет.

ОТНОСНО изследване на лигавиците на вулвата-розовоцвят, влажен, без обриви или секрет.

6. Подкожен мастен слой -Отлагането на мазнини е намалено, равномерно намалено разпределение на подкожния мастен слой. Фибрите на гърдите се събират в гънка от 1 см, 0,5 см на предмишницата, 1 см на стомаха.

Няма подуване.

7. Лимфна система.

Лимфните възли - тилни, задни шийни и предни шийни, подчелюстни, надключични и подключични, аксиларни, междуребрени, ингвинални - не се палпират.

Състоянието на сливиците не е увеличено, повърхността е гладка, няма плака или хиперемия.

8. Мускулно-скелетна система.

Мускулите са развити нормално, симетрично, тонусът е намален - има ясно изразен симптом на "нож", жабешки корем.

Формата на главата е нормална, лицевата и черепната част на главата са симетрични, шевовете не са изразени, голяма фонтанела с размери 0,5 cm.

Зони на омекотяване костна тъканв областта на тилната и париеталната кост има леко изразена наклоненост на тила.

Костен скелет гръден кош: нормална форма.

На горната и долните крайнициняма кривини. Плоскостъпие - не. Формата на ноктите и нокътните фаланги е правилна.

Обиколка на главата 41 см, гръдна обиколка 40 см, ставите са симетрични

9. Изследване на сърдечно-съдовата система.

Инспекция: задух, цианоза, бледност, оток, пулсация на каротидните артерии, подуване на югуларните вени, наличие на сърдечна гърбица, връх и сърдечен импулс, липса на епигастрална пулсация. Съдовият модел на главата е слабо изразен.

Палпация: пулс на радиалната артерия с честота 108, ритмичен, нормално напрежение, задоволително пълнене, нормална форма.

Свойства на апикалния импулс: ограничена - площ 1 cm 2, височина - непроменена, умерена сила.

Симптомът "котешко мъркане" не е дефиниран.

Аускултация на сърцето - на върха на сърцето първият звук е по-силен от втория. Вторият тон е подчертан върху белодробна артерия. Патологичните шумове не се чуват.

Дихателната система.

Честота на дишане в минута - 40

Детето диша през устата, има обилно отделянеот носа.

Тенът е блед, не се наблюдава цианоза.

Съотношението на дишанията към пулса се определя на 0,37

Палпация на гръдния кош: няма болезнени зони, няма изпъкналост или напрежение на междуребрените пространства, няма хрускане на подкожната тъкан, треперене на гласакогато крещи, непроменен, симетричен.

Перкусия на гръдния кош - ясен белодробен звук.

Тип дишане: везикуларен. Без хрипове или шум от плеврално триене.

Държавна образователна институция за висше професионално образование "Алтайски държавен медицински университет" на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация

Катедра по акушерство и

гинекология №1

Ръководител на катедрата: д-р на медицинските науки,

Професор Фадеева Н.И.

Учител: Белницкая О.А.

Куратор: студент по медицина

факултет, 402 групи

Тяпова К.А.

История на бременността

Клинична диагноза:Бременност 37-38 седмици. Надлъжно

фетална позиция, смесено седалищно предлежание, първа позиция, изглед отпред. Обичаен спонтанен аборт. Белег на матката след цезарово сечение. Истмико-цервикална недостатъчност. дифузно нодуларна гуша II степен.

Барнаул 2013 г

Паспортна част

Пълно име: Ж.Т.Н.

Възраст: 31

Място на работа: заместник/директор на частно предприятие

проф. опасности: няма

Семеен статус: женен

Домашен адрес: с. Топчиха

Дата и час на прием: 10.02.2013г

Оплаквания:

В момента на приемане:леко подуване на ръцете и краката.

По време на надзора:Нито един

Anamnesis vitae

Роден на 10.07.1981 г. (тегло 3500 гр., ръст 47 см.), развивал се и израснал в задоволителни социално-битови условия. Наследствеността не е обременена. Във физическото развитие тя не изоставаше от връстниците си. Не са извършвани кръвопреливания. Дифузна нодуларна гуша II степен.

Отрича алергични реакции към лекарства, хранителни продукти и битова химия.

Операции: корекция на изкривена носна преграда (според бременна в детска възраст), цезарово сечение 2009г.

Отрича наличието на инфекциозни заболявания (туберкулоза, гонорея, хламидия, сифилис, HIV инфекция, вирусен хепатит B и C).

Отрича вредните навици (тютюнопушене, алкохол, наркотици).

Кръвна група II(A0), Rh +.

Акушерска и гинекологична история:

Менструална функция

Менструация от 14-годишна възраст, умерена, редовна, ритмична, безболезнена, менструалният цикъл е 28 дни, продължителността е 4-5 дни, менструалната кръв е течна със съсиреци, установени веднага. Промени менструална функцияС началото на сексуалната активност, след раждане и аборт, не наблюдавах.

Сексуална функция

Има редовен полов живот от 18-годишна възраст. Тя се омъжи на 18 години, третият й брак, регистриран. Използвах хормонални контрацептиви "Регулон" в продължение на 2 години с паузи от 1 месец. Съпругът отрича наличието на инфекциозни заболявания (туберкулоза, гонорея, хламидия, сифилис, HIV инфекция, вирусен хепатит B и C) и наследствени заболявания. Кръв на съпруга III (B0), Rh "+".

Плодовитост

2003 г. – първа бременност, спонтанен аборт в 20 седмица.

2004 г. – втора бременност, спонтанен аборт в 20 седмица, последван от кюретаж.

2006 г. – трета бременност, спонтанен аборт в 17 седмица.

2009 г. - четвърта бременност, преждевременно раждане с цезарово сечение в 33 седмица, плодът е момче с тегло 1900 грама, ръст 43 см, следродилен периодбез усложнения, състоянието на новороденото е без усложнения.

2012 е истинска бременност.

Секреторна функция

Секреция в умерени количества, лигавица, без мирис. Не забелязах патологично течение (сирене, бяло, пенесто и т.н.). По време на бременност има отделяне на лигавица.

Анамнеза за гинекологични заболявания (усложнена гинекологична анамнеза) и тяхното лечение

През 2009 г. преждевременно раждане със секцио в 33 седмица от бременността, напречно положение на плода.

През 2012 г. беше поставен шев на шийката на матката за ICN.

OGA е термин, който придружава бременността с всяко отклонение от нормата. Според статистиката в Русия около 80% от жените имат OGA и броят им не намалява от година на година. При съставяне на анамнеза се вземат предвид всички предишни бременности, независимо от техния изход, както и гинекологични заболявания и операции.

OAS: същността на проблема

Съкращението OAGA означава обременена акушерско-гинекологична анамнеза.Това е наличието при всяка отделна пациентка на фактори, свързани с минали бременности, както и с гинекологично здраве, които могат да усложнят текущото състояние. Отрицателно влияниеза плодовете. В медицинската практика тази диагноза се поставя, когато жената има преждевременно раждане, спонтанни аборти, мъртвородени деца, аборти, раждане на деца с дефекти в развитието и смърт на дете в рамките на 28 дни след раждането. Анамнезата също се усложнява от патологии на матката и яйчниците, безплодие от всякакъв произход, хормонален дисбаланс, Резус конфликт.

Какво може да направи една жена

Ако една жена вече е имала неуспешна бременност или има гинекологични заболявания в медицинската си история, тогава всеки нов план за зачеване трябва да се подхожда много сериозно. Не трябва да се допуска случайно забременяване, особено ако не се спазва препоръчаното от гинеколога време след спонтанни аборти, раждане и изкуствени аборти. Важно е жена с OSA да се регистрира в предродилна клиника или частна клиника, тъй като, например, първият скрининг за идентифициране генетични патологиипри плода трябва да се извършва стриктно до 12 гестационна седмица. Пациентът трябва да информира гинеколога за всеки епизод, свързан с предишни бременности, аборти, хирургично лечениематка и придатъци, хронични гинекологични заболявания. Само с пълната откровеност на жената лекарят ще може да сведе до минимум факторите, които усложняват хода на бременността и водят до патология или смърт на плода.

Борете се с инфекциите!

Задължителен тест преди зачеване е тест за TORCH инфекции - определяне на антитела срещу рубеола, цитомегаловирус, херпес и токсоплазмоза, както и полово предавани болести. Запомнете: инфекцията с рубеола по време на бременност почти винаги е индикация за нейното изкуствено прекъсване на всеки етап, тъй като води до патологии на плода - глухота, слепота и други дефекти в развитието. Тъй като бременността продължава, вътрематочната смърт на плода настъпва в 20 процента от случаите. Ако няма антитела срещу вируса на рубеола, трябва да се ваксинирате срещу него не по-късно от два месеца преди планираното зачеване.
Инфекцията с рубеола по време на бременност е индикация за аборт

При токсоплазмоза тежестта на прогнозата зависи пряко от времето на инфекцията. Когато Toxoplasma се въведе в плода през първия триместър, са възможни спонтанни аборти и тежки патологии на развитието. Късната вродена токсоплазмоза се характеризира с интракраниална калцификация, хориоретинит, конвулсии и оток на мозъка. Фиксирана. CMV инфекцията по време на бременност също провокира появата на перинатална патология - недоносеност, мъртво раждане, дефекти на органи и системи. Инфекцията с херпес е най-опасна през първите 20 седмици от бременността, възможна е вертикална инфекция на плода с последващо развитие на патологии.

Какво е важно да запомните по отношение на инфекцията? Можете да се заразите по всяко време, дори няколко дни преди зачеването, което означава, че липсата на определени патогени в тялото ви не гарантира положителен изход от бременността. Ето защо повечето лекари твърдят, че носителството на редица инфекциозни патогени (не всички, разбира се) е много по-добро от липсата им в тялото. Защо? Тъй като при контакт с болен човек повторно заразяванене сте в опасност - вече имате защита срещу този тип патогени. Това не се отнася за бактериите и гъбичките, където механизмът на защита срещу тези микроорганизми е различен, така че можете да се заразите с много бактериални и гъбични инфекции повече от веднъж.
Елена Березовская

http://lib.komarovskiy.net/mify-ob-infekciyax.html

Хормонална люлка

По време на планирането на бременността е важно жената да изследва и нормализира хормоналните си нива.Струва си да започнете с хормоните щитовидната жлеза. Този орган произвежда трийодтиронин (Т3) и тетрайодтиронин (Т4, тироксин). Тироид-стимулиращият хормон (TSH) се произвежда в хипофизната жлеза. Дисфункцията на щитовидната жлеза може да причини проблеми менструален цикъл, спонтанен аборт, патология на плода.

Таблица на нормите на хормоните на щитовидната жлеза

По пол

Трябва да се изследват половите хормони за менструални нередности, окосмяване по тялото, мъжки тип, история на замразени бременности, наднормено тегло, PCOS.

Видео за хормонални тестове преди планирана бременност

Ултразвукът ще покаже изхода

Освобождаването на яйцеклетка от яйчника, което ще помогне на жената да определи менструацията си възможно зачеване, а също така ще даде обективна картина на състоянието на матката и придатъците. Процедурата се предписва на 9-10 дни от 28-дневен цикъл (за контрол на овулацията) или на 5-7 дни за откриване на възможни патологични промени.

OAGA: медицинска тактика

Принадлежност очаквана майкаДа се определена групариска, като се вземе предвид OAGA, се определя от акушер-гинеколог след клинични и лабораторни изследвания. В картата на пациента се вписва индивидуален план за наблюдение с уговорка. съвременни методипрегледи на майката и плода. Съдържа и информация за препоръчителни профилактични хоспитализации, както и указание къде ще се проведе раждането – в обикновен или специализиран родилен дом.

Рискови групи

В Русия акушер-гинеколозите използват систематичен подход за определяне на степента на перинатален риск. Първият - нисък - включва повторно бременни жени с максимум три тихи раждания в анамнезата. Тази група също включва предимно бременни жени, които нямат акушерски усложнения и гинекологични патологии, в медицинската им история е разрешен един неусложнен аборт.
Втората степен на риск е раждането при жени с компенсирано патологични състояниясърдечно-съдова система, лека захарен диабет, бъбречни заболявания, хепатит, кръвни заболявания.

Също така усложнява медицинската история:

бременност след 30 години;
плацента превия;
клинично тесен таз;
големи плодове;
неправилното му положение;
перинатална смъртност, регистрирана при предишни бременности;
гестоза;
операции на матката.

Третата степен на риск включва жени с тежки патологии на сърцето и кръвоносните съдове, обостряне на системни заболявания съединителната тъкан, кръв, отлепване на плацентата, шок по време на раждане, усложнения при анестезия.

Точно каквото лекарят предписа

Бременни жени високи групириск, може да се предпише консултация с генетик възможно задържанеБиопсия на хорион, амнио-, кордо-, плацентоцентеза с определяне на аномалии в развитието на нероденото дете. Най-достъпното от всички тези изследвания е амниоцентезата. При него чрез микропункция на амниотичната мембрана се получава порция околоплодна течност, която съдържа ембрионални клетки. Те се изследват за наличие или липса на генетични увреждания.
Изследването на амниотичната течност ще помогне да се определят патологиите на плода

Всички бременни жени с OGA, според показанията, се насочват за консултация със специалисти за решаване на проблема с удължаването на бременността. В случаите, когато е необходимо провеждане на изследвания в болнични условия, пациентът се настанява в гинекологичното отделение на болницата или родилния дом.

Важно отношение

Жените с OGA често изпитват песимизъм по време на бременност.Необходимостта от по-често посещение при лекар и престой в болницата влошава настроението им. Постоянните мисли за предстоящото раждане и здравето на нероденото дете също допринасят за проблемите. Меките могат да дойдат на помощ психологически техникирелаксации, преподавани от психолози, които провеждат курсове за бъдещи майки в родилни домове и предродилни клиники. Посочено, разбира се, с разрешението на гинеколога, наблюдаващ жената и физическа дейност: разходки, плуване в басейн, йога. Трябва да се помни, че OAGA не е изречение, а инструкция към лекаря при избора на оптимален начин за водене на бременността.
Йога е добра за вас по време на бременност

Прогноза за бъдещето

Струва си да се знае, че раждането с обременена акушерска и гинекологична история, като правило, завършва с раждането на здраво дете. Само в някои случаи простата медицинска история на майката може да повлияе на здравето на новороденото. Например, ако една жена има полово предавани инфекции, плодът може да се зарази по време на раждане. По наследство се предава и предразположеност към някои заболявания – хипертония, диабет. Те могат да усложнят бъдещата бременност на роденото момиче. Но самата OAGA в никакъв случай не е наследствено явление, а медицинска история на конкретен човек.

История на заболяването

Основни усложнения: не

Придружаващи заболявания:Не

Факултет по медицина

Пушкин Игор Игоревич

Витебск, 2017 г

ПАСПОРТНА ЧАСТ

8. Усложнения на основното: няма.

ОПЛАКВАНИЯ НА ПАЦИЕНТА

ИСТОРИЯ НА БОЛЕСТТА

ИСТОРИЯТА НА ЖИВОТА

Нямаше кръвопреливания.

Менструална функция:

Сексуална функция:

Плодовитост

пациентът отрича.

ОБЕКТИВНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПАЦИЕНТА

Обща проверка

Общо състояниезадоволителен.

Съзнанието е ясно. Позицията е активна.

Телосложението е правилно.

Височина 150 см, тегло 54 кг, температура 36,6.

кожаа видимите лигавици са бледорозови. Тургорът е запазен. Не се открива наличието на фокална пигментация, обриви, кръвоизливи, пилинг и белези.

Тилен, паротиден, субмандибуларен, супраклавикуларен, субклавиален, аксиларен, улнарен, ингвинален, подколенен, цервикален Лимфните възлине се палпира, безболезнено.

Опорно-двигателният апарат и ставната система са без отклонения от нормата.

Не са открити разширени вени.

Няма оток.

Изследване на млечните жлези: кръгла форма, мека консистенция, без болка и бучки. Изразено зърно. Няма никаква тайна.

Дихателната система

Нос: носната лигавица е бледорозова, няма секрет. Характерът на дишането през носа е свободен.

Дишането е ритмично, дълбоко с честота 16 в минута. Не е открит патологичен тип дишане.

Няма задух. Допълнителните мускули не участват в акта на дишане.

Палпация на гръдния кош: гърдите са еластични, няма болка при палпация. Ширината на междуребрените пространства е нормална (1 см).

Шум от плеврално триене, шум от пръскане на течност плеврална кухина, хрущенето не се открива.

Перкусия на гръдния кош: ясен белодробен звук.

Аускултация на белите дробове: везикуларно дишане, неблагоприятни респираторни звуци (хрипове, крепитус, шум от триене на химена) не се откриват.

Сърдечно-съдовата система:

Пулсът е еднакъв на двете ръце, синхронен, ритмичен, 88 удара в минута, умерено напрежение, пълнене и големина. Стената на радиалната артерия е еластична и хомогенна. Няма пулсов дефицит.

Кръвно налягане 120/80 мм. Hg Изкуство.

Граници на сърцето: неразширени, вдясно на 1 см навън от десния ръб на гръдната кост, горен горен ръб на третото ребро, вляво на 1 см навън от средноключичната линия.

Сърдечните звуци са приглушени и ритмични.

Няма патологични шумове.

Няма триене на перикардно триене.

Храносмилателната система

Лигавицата на устната кухина е розова, без патологични промени. Езикът е розов, обложен с бяло покритие. Фаринксът не е хиперемиран.

Няма повръщане.

Палпация на черния дроб: ръбът на черния дроб е мек, леко заоблен, гладък, безболезнен, изпъкнал от под десния хипохондриум с 1 cm.

жлъчен мехурнеопределен.

Перисталтиката на червата е изобилна и непроменена.

Коремът е мек, достъпен за палпация във всички части, неболезнен.

Няма перитонеални симптоми.

Изпражнения всеки ден.

Уринирането е свободно, безболезнено, няма нарушение на уринирането.

Симптомът на потискане е отрицателен.

Гинекологичен статус

Изследване: женски тип окосмяване. Големи и малки срамни устни, клитор, парауретрални проходи, бартолинови жлези, перинеум, анус без патология.

Наблюдава се пролапс на влагалищната стена в I стадий.

Оглед със спекулум: вагиналната лигавица е чиста, бледорозова. Шийката на матката е цилиндрична, деформирана от стари разкъсвания, чиста, хипертрофирана, удължена.

Секрецията е слузеста и умерена.

Каналът е затворен.

Бимануално изследване: тялото на матката е с плътна консистенция, увеличено поради миома, подвижно. Матката е в предно положение. Придатъците отдясно и отляво не се установяват и не са болезнени. Изместването зад шийката на матката е безболезнено. Утеросакралните връзки не са променени. Параметрите не са променяни.

Ректален преглед: ректалната лигавица е гладка, без образувания. Няма кръв по ръкавицата.

ПРЕДВАРИТЕЛНА ДИАГНОЗА

Въз основа на оплакванията на пациента (пациентът се оплаква от заядлива болкадолната част на корема, пролапс на вагиналните стени).

Въз основа на медицинската история, историята на живота (според пациентката се е разболяла в началото на юли 2017 г., когато е започнала да забелязва пролапс на влагалищните стени, неприятна болка в долната част на корема. На 22 юли 2017 г. пациентката отиде при в женската клиника, където й е направена ехография на тазови органи, след което е диагностицирана миома на матката и е назначена консултация с гинеколог.При преглед при гинеколог пациентката е диагностицирана с деформация на белег, хипертрофия и удължаване на шийката на матката; пропуск задна стенаматка; миома на матката.

След преглед от гинеколог тя е изпратена в родилна болница № 2 в град Витебск, където е прегледана повторно от гинеколог. Тъй като те отсъстваха спешни показанияе поставен в планова хоспитализация. Пациентката е постъпила в Родилна болница №2 на 08.11.2017 г. За времето преди постъпването в болницата пациентката не е усетила влошаване на заболяването.

От момента на заболяването до постъпване в родилния дом пациентката не е приемала лекарства.

На 09.11.2017 г. пациентката е назначена за цервикална ампутация и задна влагалищна пластика. След операцията пациентът отбеляза подобрение в здравето си).

Въз основа на акушерско-гинекологична анамнеза (необременена).

Въз основа на обективни данни, гинекологичен статус (изследване: Наблюдава се пролапс на вагиналната стена в I стадий.

Изследване с помощта на огледала: шийката на матката е цилиндрична, деформирана от стари разкъсвания, чиста, хипертрофирана, удължена.

Вагинален преглед: Вагината е свободна. Сводовете са свободни, дълбоки, безболезнени. Шийката на матката е цилиндрична, удължена, спусната и омекотена.

Каналът е затворен.

Ректален преглед: ректалната лигавица е гладка, без образувания. Няма кръв по ръкавицата.)

Предварителна диагноза може да се направи:

Основна диагноза: Цикатрициална деформация, хипертрофия и удължаване на шийката на матката. Пролапс на задната вагинална стена, стадий I. миома на матката.

Основни усложнения: няма.

Съпътстващи заболявания: няма.

ПЛАН ЗА ПРЕГЛЕД НА ПАЦИЕНТА

1) Общ анализкръв.

2) Биохимичен анализкръв (глюкоза, урея, креатинин, протеин, холестерол).

3) Общ анализ на урината.

4) Коагулограма.

5) Ултразвук на тазовите органи.

7) Кръвен тест за вирусни инфекции Anti HCV, HBsAg.

UAC 30.10.2017 г

Червени кръвни клетки – 4,75*10*12/л

Хемоглобин – 133 g/l

Тромбоцити - 322*10*9/л

Левкоцити – 7,8*10*9/л

Еозинофили - 1%

Базофили - 0%

Неутрофили:

лента - 9%

Сегментиран – 60%

Лимфоцити – 26%

Моноцити – 8%

СУЕ – 13 mm/h

Заключение:Общ кръвен тест без патология.

OAM 30.10.2017 г

Физични свойства:

Цвят – сламеножълт

Реакция: кисела

Относителна плътност – 1014

Химични свойства:

Протеин – не

Глюкоза - не

Микроскопско изследване:

Плосък епител – 0-1 vpz

Левкоцити – 0-1 vpz

Цилиндри -

Заключение:Общият анализ на урината е в нормални граници.

BAK 30.10.2017 г

Глюкоза – 3,6 mmol/l

Урея – 3,8 mmol/l

Креатинин – 55.0 mmol/l

Белтъчини – 78 g/l

Общ билирубин – 38,0 µmol/l

Директен билирубин – 4,8 µmol/l

АлАТ – 14 бр.л.

АсаАТ – 18 бр.л.

Холестерол – 5,7

Заключение: Биохимичните кръвни изследвания са в нормални граници.

ХЕМОСТАЗИОГРАМА 30.10.2017г

APTT – 214

Фибриноген А – 3,4

Заключение: APTT се повишава.

ЕКГ ОТ 13.09.2017г

Заключение: Синусов ритъм. Нормален EOS. Непълна блокада десен кракСъскащ пакет.

ХИСТОЛОГИЯ 17.10.2017г

Заключение: кръв, слуз, малки части от ендометриума.

КЛИНИЧНА ДИАГНОЗА

Основна диагноза: Цикатрициална деформация, хипертрофия и удължаване на шийката на матката. Пролапс на задната вагинална стена, стадий I. Миома на матката.

Основни усложнения: не

Съпътстващи заболявания: няма

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА

Основната роля в произхода на пролапса и пролапса на матката играят фактори, които определят натиска върху гениталиите отгоре. При нормални условиянатискът върху гениталиите отгоре се балансира с противонатиск тазовото дънои отпред коремна стена. Всички причини причинявайки смущениеструктура и функция на тазовото дъно, коремната стена и лигаментен апаратматката, допринасят за пролапс и пролапс на матката от влагалището. При отпускане на коремната стена (многоплодни раждания, астения), взаимна подкрепа вътрешни органитяхното налягане върху тазовите органи се нарушава и се увеличава. Мускулите на тазовото дъно и лигаментният апарат на матката издържат на натиск отгоре за известно време, но впоследствие се отпускат, което допринася за изместването на матката надолу.
В патогенезата на изместване на матката и влагалището, условия, които насърчават релаксацията на коремната стена и тазовото дъно, играят важна роля; отпускането на лигаментния апарат на матката възниква вторично и не е от първостепенно значение. Изместването на матката надолу обикновено се предхожда от ретрофлексия, така че произходът на пролапса и пролапса на матката в крайна сметка се свързва с онези причини, които допринасят за ретродевиацията на матката. При ретрофлексия и ретроверсия на матката натискът отгоре пада върху предната стена на матката и задната горна част Пикочен мехур; чревните бримки са разположени в excavatiovesicouterina. В резултат на натиск отгоре върху тези органи се получава постепенно спускане на пикочния мехур с предната стена на влагалището, както и шийката на матката; впоследствие цялата матка се спуска.
Причини за пролапс и пролапс на матката и вагината
1. Отпускане на коремните мускули поради астения, тежко изтощение или многократни, особено сложни, бременности и раждане (полихидрамниони, многоплодна бременност, тесен таз, което допринася за образуването на заострен и увиснал корем и др.). В този случай изместването на матката надолу е една от проявите на обща птоза на вътрешните органи.
2. Родови травми, водещи до отпускане или възбуждане на мускулите и фасциите на тазовото дъно, главно повдигача. Екстензорните предлежания допринасят за появата на наранявания при раждане, големи размерифетус, тъканна ригидност при първородни в напреднала възраст, хирургични интервенции(прилагане на акушерски форцепс) и др. Играят значителна роля наранявания при раждане, нарушаващи фиксиращия апарат на матката, главно главните и сакро-маточните връзки.
3. Всички причини, причиняващи намаляване на тонуса и ретрофлексията на матката, по-специално забавено развитие на гениталните органи и свързана с възрастта атрофия на матката, лигаментния апарат и мускулите на тазовото дъно. Трябва да се отбележи, че пролапсът и пролапсът на матката се срещат предимно при възрастни хора и старост.
4. Пролапс и пролапс на гениталните органи може да възникне поради аномалии в развитието, които причиняват нарушения в инервацията на мускулите на тазовото дъно (спинабифида) и вродена хипоплазиянеговите мускули.

При този пациент заболяването възниква на фона промени, свързани с възрасттаструктурата и функциите на тазовото дъно, коремната стена и лигаментния апарат на матката.

ЛЕЧЕБЕН ПЛАН И ПРОФИЛАКТИКА

Диета No Б, режим No.

1) Ципрофлоксацин 0,2% - 200,0 IV капково.

2) Метранидазол 0,5% - 100,0 IV капково.

3) Fraxiporin 0,3 s.c.

4) Разтвор на Рингер 500.0 IV 1 час преди операцията.

5) Диклофенак 3.0 IM за болка.

6) UV лечение на перинеума.

Показания за операция:

1. Цикатрична деформация на шийката на матката.

2. Хипертрофия на шийката на матката.

3. Удължаване на шийката на матката.

4. Пролапс на задната влагалищна стена, I стадий.

Диагноза след операция: Цикатрична деформация, хипертрофия и удължаване на шийката на матката. Пролапс на задната вагинална стена, стадий I. Миома на матката.

ДНЕВНИЦИ ЗА НАБЛЮДЕНИЕ

13.11.2017 BH = 16 на минута. Сърдечна честота = 57/мин BP = 120/80 T = 36.6

Към момента на наблюдение пациентът няма оплаквания. Състоянието е задоволително. Съзнанието е ясно. Позицията е активна. Кожата е чиста. Лигавиците не са променени. Езикът не е обложен. Лимфните възли не са увеличени. Пулсът е симетричен. Сърдечните звуци са заглушени. Дишането е ясно и везикуларно. Без хрипове. Коремът е мек и неболезнен. Няма болка при дълбока палпация. Изпражненията и диурезата са нормални. Лечение: виж рецептурния лист.

14.11.2017 BH = 16 на минута. Сърдечна честота = 58/мин BP = 120/80 T = 36.6

Към момента на наблюдение пациентът няма оплаквания. Състоянието е задоволително. Съзнанието е ясно. Позицията е активна. Кожата е чиста. Лигавиците не са променени. Езикът не е обложен. Лимфните възли не са увеличени. Пулсът е симетричен и ритмичен. Сърдечните звуци са заглушени. Дишането е ясно и везикуларно. Без хрипове. Коремът е мек и неболезнен. Няма болка при дълбока палпация. Изпражненията и диурезата са нормални. Лечение: виж рецептурния лист.

ПРОГНОЗА

ЕПИКРИЗИ

Пациентът (46 г.) е приет на 08.11.2017 г. планово по направление диагностичен центърпредродилна клиника.

Клинична диагноза:

Основни усложнения: не

Съпътстващи заболявания: няма

Предлага се курс лечение с лекарства:

Диета No Б, режим No.

7) Ципрофлоксацин 0,2% - 200,0 IV капково.

8) Метранидазол 0,5% - 100,0 IV капково.

9) Fraxiporin 0,3 s.c.

10) Разтвор на Рингер 500.0 IV 1 час преди операцията.

11) Диклофенак 3.0 IM за болка.

12) UV обработка на перинеума.

Хирургия:

09.11.2017 г. Ампутация на шийката на матката по Sturmdorff, задна влагалищна пластика, леваторорафия.

След курса на лечение се наблюдава положителна динамика.

Прогнозата за живота е задоволителна.

Прогнозата за работоспособност е задоволителна.

Прогнозата за менструалната функция е задоволителна.

Предотвратяването на усложнения и рецидив на заболяването се състои в наблюдение в предродилната клиника, навременно насочване към по-нататъшно лечение. На пациента се препоръчва нормализиране на ежедневието, добро хранене, общоукрепващи мерки (втвърдяване, упражнения физическа култура), внимателно спазване на правилата за лична хигиена.

История на заболяването

ПЪЛНО ИМЕ. пациенти: Шкетик Светлана Владимировна

Основни усложнения: не

Съпътстващи заболявания: няма

Куратор: студент 5 курс, 1 група

Факултет по медицина

Пушкин Игор Игоревич

Време за надзор: от 13.11.17 до 16.11.17

Витебск, 2017 г

ПАСПОРТНА ЧАСТ

1. Пълно име пациент: Шкетик Светлана Владимировна

2. Възраст: 16.09.1971 г. (46 години).

3. Място на работа, професия: Районно управление на Министерството на вътрешните работи Верхнедвинск, счетоводител.

4. Постоянно място на пребиваване: Верхнедвинск, ул. Кобзуна, сграда 9а, ап. 28.

5. Дата на постъпване: 08.11.2017 г., по план, в посока диагностичен център за предродилна консултация.

6. Диагноза на насочващата организация: Пролапс на влагалищните стени I-IIst. Миома на матката.

7. Окончателна клинична диагноза: Цикатрициална деформация, хипертрофия и удължаване на шийката на матката. Пролапс на задната вагинална стена, стадий I. миома на матката.

8. Усложнения на основното: няма.

ОПЛАКВАНИЯ НА ПАЦИЕНТА

При постъпване пациентката се оплаква от тягостна болка в долната част на корема и пролапс на влагалищните стени.

Към момента на наблюдение пациентът няма оплаквания.

ИСТОРИЯ НА БОЛЕСТТА

По думите на пациентката тя се разболяла в началото на юли 2017 г., когато започнала да забелязва пролапс на влагалищните стени, тягостна болка в долната част на корема.На 22 юли 2017 г. пациентката отишла в предродилна клиника, където й била направена ехография на тазовите органи, след което й е поставена диагноза миома на матката и е назначена консултация с гинеколог. При преглед от гинеколог пациентката е диагностицирана с цикатрична деформация, хипертрофия и удължаване на шийката на матката; пролапс на задната стена на матката; миома на матката.

След преглед от гинеколог тя е изпратена в родилна болница № 2 в град Витебск, където е прегледана повторно от гинеколог. Тъй като няма спешни индикации за хоспитализация, е поставена на планова хоспитализация. Пациентката е постъпила в Родилна болница №2 на 08.11.2017 г. За времето преди постъпването в болницата пациентката не е усетила влошаване на заболяването.

От момента на заболяването до постъпване в родилния дом пациентката не е приемала лекарства.

На 09.11.2017 г. пациентката е назначена за цервикална ампутация и задна влагалищна пластика. След операцията пациентът отбелязва подобрение в здравословното си състояние.

ИСТОРИЯТА НА ЖИВОТА

Пациентът е роден на 16 септември 1971 г. Тя се развива според възрастта без отклонения.

Минали заболявания: ARVI, варицела.

Отрича наличието на операции по време на живота.

Нямаше кръвопреливания.

Наследствени заболяванияотрича го в себе си и в семейството си.

Няма алергична анамнеза.

Отрича вредните навици (алкохол, тютюнопушене, наркотици).

Социалните условия са задоволителни.

Храненето е редовно, разнообразно, висококалорично.

Условията на работа са задоволителни. Няма професионални рискове.

Пациентът не е живял и не е бил в неблагоприятни райони на епидемиологични заболявания.

АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧНА АНАМНЕЗА

Менструална функция:възраст на първата менструация: 14 години; характер на менструацията - честота на всеки 26 дни, продължителност 3-4 дни, количеството на загубата на кръв е умерено, болезнено в първите дни, характерът на болката е постоянен; Не забелязах промени в характера на менструацията след началото на сексуалната активност или раждането; дата на последно нормална менструация 30.10.17.

Сексуална функция:на каква възраст започна полов живот: 21 годишен; не води редовен сексуален живот, няма случаен полов живот, разведена, не е забелязала наличие на болка или кървене по време на полов акт, не използва контрацептивни методи.

Плодовитост: бременността е настъпила две години след началото на сексуалната активност; брой бременности: 1; протече нормално и завърши с нормално раждане. Раждане - нормално, протичане следродилен периодбез изменения, детето е доносено, живо, расте и се развива според възрастта. Отрича аборт.

Минали гинекологични заболявания:пациентът отрича.

Прегледът на бременните жени започва с анамнеза. Акушерската история има свои собствени характеристики, които се различават от анамнестичните данни в други клинични дисциплини. Тя трябва да обхваща всички въпроси, които могат поне косвено да се отнасят до бременността и очакваното раждане. За да се събере пълна история, е необходимо да се придържате към определена последователност по време на интервюто и да можете да дадете анализ на всеки получен факт.

Историята трябва да включва следните въпроси:

Паспортни данни: фамилия, собствено име, бащино име, възраст, месторабота и професия, място на пребиваване. От тези доказателства възрастта на жената е от голямо значение, особено за първата бременна жена. Възрастта между 18-25 години трябва да се счита за благоприятна за първо раждане; по време на раждане при жени, раждащи за първи път в повече ранна възрасти над 30 години, са много по-чести различни усложнения. Необходимо е да се обърне внимание на професиите, свързани с опасно производство (радиация, вибрации, химически опасности и др.).

Оплаквания: бременните жени могат да представят различни оплаквания, които, от една страна, могат да бъдат субективни признацибременност (промени във вкуса, обонянието, гадене), от друга страна, показват появата сериозни усложнения (кървави въпроси, болка в корема) . Често оплакванията са свързани с различни соматични заболявания на бременната.
Наследственост: необходимо е да се установи дали в семейството на бременната жена и нейния съпруг не е имало заболявания като психични, венерически, туберкулоза, неоплазми, сърдечно-съдови и ендокринни нарушения на метаболизма и не са наблюдавани многоплодни раждания при роднини.

Анамнеза на живота:Струва си да се изяснят особеностите на развитието на бременна жена в детството и по време на пубертета, като се идентифицират предишни заболявания и техните усложнения. Особено внимание заслужават острите и хроничните заболявания инфекциозни заболявания(детски инфекции, туберкулоза), които често причиняват забавяне на физическото и половото развитие, създавайки основата за развитие на инфантилизъм. Претърпеният в детството рахит може да доведе до деформация на тазовите кости, което заплашва да усложни процеса на раждане. Уточнени са и прехвърлените на зряла възрастинфекциозни и общи соматични заболявания, които могат да повлияят на хода на бременността, раждането и следродовия период. Също така е необходимо да разберете условията на работа и живот, наличността лоши навици(алкохолизъм, тютюнопушене), анамнеза за алергии.

Акушерска и гинекологична история:

Необходимо е да се установи подробно на каква възраст е започнала менструацията, дали е установена веднага или не, продължителност, болка, нейния ритъм, количеството на загубената кръв (оскъдна, умерена, с голяма сумаосвобождаване от отговорност), естеството на менструалния цикъл се е променило след брак, раждане, аборт, гинекологични заболявания, дата на последната менструация.
Времето на менархе при момичетата вече се определя от възрастта 12-14 години. Появата на първата менструация след 15 години, дълъг период(повече от 1-1,5 години) установяване на менструални функции, болезнена менструацияхарактерни за недоразвити полови органи, хипофункция на яйчниците. Менструалната дисфункция след началото на сексуалната активност след раждане или аборт най-често се свързва с възпалителен процес в женските полови органи.

Необходимо е да се установи на каква възраст една жена е била сексуално активна, колко години брак, в какъв брак, дали бракът е регистриран, възрастта и здравословното състояние на лицето, мерките за предотвратяване на бременност, възможната дата на зачеването .

Плодовитост

Данните за протичането и края на предишни бременности са от голямо практическо значение. С голяма съвестност е необходимо да се установяват датите, хода и края на всяка бременност, раждане, аборт (усложнения, предишни операциии помощ по време на раждане, телесното тегло на детето при раждането и последващото му развитие), периода след раждането и след аборта, естеството на кърменето. Обърнете внимание на датата на първото движение на плода.

Оценката на получените данни е от голямо значение за прогнозата на настоящата бременност и често позволява да се предотвратят възможни усложнения по време на тази бременност и раждане.
Секреторна функция

Те установяват наличието на левкорея, нейния характер, причината и проведеното лечение. Патологично изхвърляне от гениталния тракт показва възпалителни заболяванияполови органи, заболявания на шийката на матката и др.

Гинекологични заболявания

Важно е да се установи от какво, кога и колко време е боледувала жената, проведеното лечение, изхода от заболяването, наличието гинекологични операции. Тези данни се използват и за прогнозиране на възможни усложнения и мерки за предотвратяването им.

Особено внимание трябва да се обърне на хода на бременността през първия, втория и третия триместър. Необходимо е да се установи датата на първото посещение на жената при лекаря и гестационната възраст при първото посещение, изходното ниво кръвно налягане, хемоглобин, тегло, показатели за изследване на урината. Обърнете внимание на редовността на посещенията в предродилната клиника, динамиката на кръвното налягане, теглото, кръвните изследвания, тестовете на урината, идентифицирайте заболяванията, претърпени по време на текущата бременност, усложненията (заплаха от спонтанен аборт, анемия и др.). Специално вниманиепрез третото тримесечие трябва да обърнете внимание на идентифицирането на симптомите на късна гестоза (оток, хипертония, албуминурия), да отбележите общото наддаване на тегло по време на бременност, да разберете лечението и превантивните мерки, провеждани в предродилната клиника (физиопсихопрофилактична подготовка за раждане, подготовка на млечните жлези, класове в училище за майчинство и др.), посочете датата на предоставяне на пренатален отпуск, прогнозната дата на раждане според данните на предродилната клиника.