99% от калция и повече от 80% от фосфора се намират в тялото като кристален хидроксиапатит в костите. Костите се състоят от матрици, съставени от колагенови фибрили и основна субстанция (съдържащи мукопротеини и хондроитин сулфат, в които апатитните кристали са разположени по посока на фибрилите. Някои от калциевите и фосфорните йони са слабо свързани и сравнително лесно се обменят със съответните йони на извънклетъчната течност.
Въпреки факта, че извънклетъчната течност съдържа само малка част от общия калций, нейното физиологично значение е голямо: калцият играе роля в пропускливостта на мембраната, проводимостта нервен импулс, в мускулната възбудимост, в процесите на кръвосъсирване. Фосфатите, които са в органична връзка с протеините, са структурни елементи на клетките, участват в транспортните механизми, в дейността на ензимите, в процесите на енергиен обмен и в трансфера на генетична информация. Неорганичните фосфати са важни за процесите на осификация, както и за бъбречната екскреция на Н+ йони, тоест за регулирането на киселинно-алкалния баланс на телесните течности.
Хомеостаза на калций и фосфор. Плазмената концентрация на калций е една от най-грижливо поддържаните константи в организма: отклоненията от средната стойност - 10 mg% - не надвишават 1 mg%. Повече от половината калций в кръвта е под формата на йони, около 1/3 е свързан с протеини и малко количество се намира в комплексни соли. Съдържанието на неорганичен фосфор в тялото на растящо дете е малко по-високо, отколкото в тялото на възрастен; При дете концентрацията на фосфор варира около 5 mg%.
Паратироидният хормон, витамин D, калцитонинът, синтезиран в щитовидната жлеза и костите, играят решаваща роля в обмена на калций и фосфати. Ca и HPO4 йони навлизат в костите и могат да бъдат мобилизирани оттам при необходимост на всяка възраст.
Нивото на калций в плазмата се влияе значително от количеството на чревната абсорбция, съответстващо на ендогенните нужди, а не от количеството на бъбречната екскреция, което е почти постоянно при здрав човек. Установено е, че витамин D3 (холекал-циферол), приет с храната, претърпява последователни трансформации в организма. Първата стъпка е хидроксилирането на витамин D при въглерод 25, което води до образуването на 25-хидроксихолекалциферол, който се рехидроксилира при въглерод 1 в бъбреците. Установено е, че 1,25-дихидроксивитамин D, образуван в резултат на тези трансформации, има свойствата на хормон, тъй като това съединение влияе пряко върху генетичния апарат на чревните и бъбречните клетки, стимулирайки синтеза на специфичен протеин, който осигурява активен транспорт на калций.
В бързо растящо тяло, в съответствие с колосалните нужди на растежа на костите, много по-голяма част от калция, постъпващ в тялото, се абсорбира и задържа, отколкото в тялото на възрастен. При недостиг на витамин D и високо съдържание на фосфор в храната усвояването на калция намалява. Паратиреоидният хормон има сравнително бавен ефект, калцитонинът се мобилизира много бързо: поради неговото влияние концентрацията на Ca намалява, като по този начин се компенсира ефектът на паратиреоидния хормон, който повишава нивото на Ca.
Нивото на фосфор в кръвта се влияе по-значително от количеството на бъбречната екскреция, отколкото от количеството на ентералната абсорбция. Последното до голяма степен зависи от степента на абсорбция на Ca. При значителен прием на калций или при намалена абсорбция поради липса на витамин D, в червата се образуват слабо разтворими калциеви фосфати, което намалява абсорбцията на фосфор.
Ако гломерулната филтрация е нормална, тогава бъбречната екскреция на фосфор зависи от количеството на тубулната реабсорбция.
Тубулната реабсорбция, с други думи, количеството на екскрецията на фосфор се определя от максималния капацитет на тубулна реабсорбция (TtR) и количеството на секрецията на паратироиден хормон. При повишен прием на фосфор TTP се постига бързо и по-голямата част от приетия фосфор се освобождава. Този процес регулира горната граница на съдържанието на фосфор. Въпреки това, с рязко намаляване на гломерулната филтрация, концентрацията на фосфор в кръвта се увеличава. Паратироидният хормон увеличава бъбречната екскреция на фосфор, а липсата му го отслабва. Макар и под въздействието на хормона о щитовидната жлезафосфорът също може да бъде мобилизиран от костите заедно с калция, бъбречният ефект на този хормон е по-изразен - увеличаване на отделянето на фосфор. Следователно, при хиперпаратироидизъм, заедно с хиперкалцемия, се открива и хипофосфатемия, а при хипопаратироидизъм, заедно с хиперфосфатемия, се развива хипокалцемия. При патологични състоянияпромените в концентрациите на калций и фосфор обикновено са от противоположен характер.
Най-важната роля на витамин D в тези процеси е да засили чревната резорбция на калций и фосфор, като по този начин осигурява веществата, необходими за растежа на костите. Паратироидният хормон и витамин D имат противоположни ефекти върху нивата на калций в костите.
Оценката на степента на бъбречна екскреция на калций може да се направи въз основа на полуколичествения тест на Сулкович, удобен за клиничната практика: реактивът се приготвя чрез разтваряне на 2,5 g оксалова киселина и амониев оксалат и 5 ml в 150 ml вода оцетна киселина. Една част от реактива се смесва с 2 части урина. При хиперкалциурия веднага се появява силна мътност или седимент. При нормално отделяне на калций след 1-2 минути се появява леко помътняване. При хипокалциурия тестът Sulkovich е отрицателен.
Списание за жени www.
Биологична роля на калций и фосфор. Характеристики на метаболизма на калций и фосфор при деца. Ролята на витамин D в метаболизма на калция. Профилактика на рахит.
Фосфорът (P) е биохимичен елемент, необходим за нормалното функциониране на организма. Фосфорните съединения и неговите производни присъстват в почти всяка клетка на тялото и участват във всички физиологични химични реакции.
Биологичната роля на фосфора е много голяма. Трябва да се отбележи следното:
· Той е част от нуклеиновите киселини, участващи в процесите на клетъчен растеж и делене, съхранение и използване на генетична информация.
· Скелетните кости съдържат приблизително 85% от целия фосфор, открит в тялото.
· Фосфорът осигурява нормалната и здрава структура на венците и зъбите.
· Влияе значително върху правилното функциониране на бъбреците и сърцето.
· Участва в процесите на натрупване и освобождаване на енергия в клетките.
· Участва в предаването на нервните импулси.
· Фосфорът е не малко важен: елементът подпомага метаболизма на мазнините и нишестето.
Фосфорът се съдържа в организма под формата на съединения - липиди, неорганични фосфати, нуклеотиди.
За правилното функциониране на този елемент е необходимо достатъчно количество калций и витамин D. Важно е не толкова количеството на самия фосфор, а съотношението му с калция.
Провеждането на биохимичен анализ, който определя съдържанието на фосфор в кръвта, е много важен етап в диагностиката на заболявания на бъбреците, костите и паращитовидните жлези.
Като цяло фосфорът и калцият играят специална роля в метаболизма. Те са незаменими за организма, въпреки факта, че нямат никаква хранителна стойност и не съдържат енергия. Основната им функция е комуникация с протеини и участие в образуването на костна тъкан. Това е изключително важно за интензивен растежмлади индивиди.
Калцият е структурен макроелемент, чието съдържание превишава всички останали елементи в организма (с изключение на органогенните елементи).
Общото количество калций при възрастен може да бъде повече от един килограм.
Почти целият (99%) калций в тялото се намира в зъбите и костите на скелета и само около 1% е във всички други органи, тъкани и биологични течности.
Биологична роля на калция
На първо място, калцият е основен структурен компонент на костите и зъбите.
Калцият също така регулира пропускливостта на клетъчните мембрани и също така инициира клетъчните реакции към различни външни стимули. Наличието на калций в клетките или в извънклетъчната среда определя клетъчната диференциация, както и мускулната контракция, секреция и перисталтика. Калцият регулира активността на много ензими (включително ензимите на системите за коагулация на кръвта). Калцият регулира функционирането на някои ендокринни жлези и има десенсибилизиращо и противовъзпалително действие.
Основните функции на калция в организма:
о структурен компонент на костите и зъбите
о участва в мускулните контракции
о регулира пропускливостта на клетъчната мембрана
о участва в провеждането на сигнала през нервните клетки
о регулира сърдечната дейност
о участва в съсирването на кръвта
Функции на борсата
Количеството соли, съдържащи се в тялото на детето, се увеличава с възрастта. При новородено солите съставляват 2,55% от телесното тегло, а при възрастен - 5%.
o Децата имат особено голяма нужда от калций и фосфор, които са необходими за образуването на костната тъкан. Най-голямата нужда от калций се наблюдава през първата година от живота и по време на пубертета. През първата година от живота калций се изисква 8 пъти повече, отколкото през втората. В предучилищна и училищна възраст дневна нуждав калций е 0,68-2,36g.
o Характерно е, че при намаляване на количеството калций в организма при възрастни, той започва да постъпва в кръвта от костната тъкан, което поддържа постоянното му съдържание в нея. При децата в този случай, напротив, калцият се задържа от костната тъкан, което води до намаляване на количеството му в кръвта. За нормалния процес на осификация е необходимо в тялото да постъпи достатъчно количество фосфор. При децата в предучилищна възраст съотношението на калций и фосфор. При децата в предучилищна възраст съотношението на калций и фосфор трябва да бъде равно на едно. На 8-10-годишна възраст се изисква малко по-малко калций от фосфор: количествата им трябва да бъдат в съотношение 1:1,5. В гимназиална възраст разликата в количествата калций и фосфор трябва да е още по-голяма и съотношението им става 1:2.
Основната функция на витамин D е да насърчава усвояването на калций от организма, да регулира фосфорно-калциевия метаболизъм, както и да регулира усвояването на калций и фосфат в червата. Ако концентрацията на калций в кръвта спадне, тогава в нея навлиза малко количество парахормон, който стимулира производството на витамин D в бъбреците, а това от своя страна стимулира клетките на чревната лигавица да абсорбират повече калций и фосфати в кръвта. От друга страна, бъбреците започват интензивно да задържат калций и не го отделят с урината. Но ако все още няма достатъчно калций, той ще бъде взет от костите и изпратен в кръвта. тъй като на първо място трябва да се задоволи нуждата от него в нервните клетки и сърцето.Това често води до остеопороза, атрофия на костната маса.
Ако има и липса на витамин D, тогава възниква опасност. омекване на костите, а в ранна възраст това води до рахит. Без него нито калцият, нито фосфорът не се усвояват в достатъчни количества и костите губят необходимата здравина.
ВИТАМИН D – НОРМАЛЕН
Активността на препаратите с витамин D се изразява в международни единици (IU): 1 IU съдържа 0,000025 mg (0,025 mg) химически чист витамин D. 1 mcg = 40 IU. За нормално развитиеи жизненоважни функции, от които тялото се нуждае:
Новородени с тегло под 2500 g 1400 IU/ден,
Новородени с нормално телесно тегло 700 IU/ден,
Бременни и кърмещи жени 600 IU/ден,
Деца и юноши 500 IU/ден,
Младежи и възрастни 300 – 500 IU/ден,
За възрастни хора 500 - 700 IU/ден.
Започвайки от 32-та седмица на бременността, бременните жени с нормална бременност се препоръчват да приемат 500 IU витамин D на ден, независимо от времето на годината и мястото на пребиваване. По-добре е да избягвате приема на витамин D по-рано, тъй като в началото на бременността излишъкът от това вещество може да навреди на плацентата.
Приемът на мултивитаминни добавки от кърмеща майка помага за обогатяване на майчиното мляко с витамини и минерали. Въпреки факта, че кърменето не може да задоволи нуждите на детския организъм от витамин D, той все още е важен източник на калций и други минералинеобходими за нормалното развитие на детето.
Специфичната профилактика на рахит (прием на витамин D) се препоръчва да започне на 3-4 седмична възраст.
Деца с повишен рискразвитие на рахит (недоносени бебета, близнаци, деца, подложени на лечение с антиконвулсанти, често боледуващи деца, деца, получаващи неадаптирано хранене) витамин D се предписва в доза от 1000 IU.
При недоносени бебета профилактиката на рахит с препарати от витамин D трябва да се съгласува с педиатър. Може да се наложи детето да увеличи дозата на лекарството и да приема допълнителни добавки с калций.
Ролята на въглехидратите в храненето.
При достатъчен прием на въглехидрати от храната организмът на детето покрива енергийните си нужди за тяхна сметка. В организма въглехидратите се окисляват лесно и напълно. Някои форми на въглехидрати могат да се преобразуват в други и да се синтезират за сметка на протеини и мазнини. Въглехидратите са необходими за нормалното функциониране на телесните мускули, сърдечните мускули функционално състояниецентралната нервна система и умствената дейност. Нуждата от въглехидрати се увеличава при условия като хипотермия, прегряване и нервно напрежение. Дневният прием на въглехидрати в зависимост от възрастта е 113-422 г. Излишната консумация на въглехидрати действа потискащо на секрецията на стомашните жлези и влошава апетита. Увеличаването на съдържанието на въглехидрати влияе отрицателно на протеиновия метаболизъм, причинявайки задържане на азот в тялото. При прекомерно въглехидратно хранене може да възникне относителен дефицит на протеини, както и относителен дефицит на витамини В1, В2, РР, магнезий, желязо и манган. При прекомерен прием на въглехидрати в тялото се образуват излишни мазнини, които попълват мастните депа, метаболизмът на мазнините се нарушава и се развива затлъстяване.
Съотношението на протеини и мазнини в диетата на децата трябва да бъде 1:1. Съдържанието на белтъчини, мазнини и въглехидрати в храната за малки деца трябва да бъде 1:1:3, а за по-големи - 1:1:4. Дисбалансът на основните компоненти на храненето влияе неблагоприятно на метаболитните процеси, което се отразява негативно на растежа на децата и юношите.
Въглехидратите са основният източник на енергия: 1 g въглехидрати освобождават 4 kcal, те са част от съединителната тъкан, са структурни компоненти на клетъчните мембрани и биологично активни вещества (ензими, хормони, антитела).
При деца от първата година от живота съдържанието на въглехидрати е 40%, след 1 година се увеличава до 60%. През първите месеци от живота нуждата от въглехидрати се покрива от майчиното мляко; когато се храни с бутилка, детето получава също захароза или малтоза. След въвеждането на допълнителни храни, полизахаридите (нишесте, гликоген) влизат в тялото, което насърчава производството на амилаза от панкреаса, започвайки от 4 месеца.
Пе смилане на въглехидрати:
Започва в устната кухина, откъдето слюнчените жлези се освобождава ензим амилаза;по рождение слюнчените жлези са морфологично оформени, но до 2-3 месеца секреторната им функция е намалена;
Повишено слюноотделяне и образуване на амилаза се наблюдават на 4-5 месеца от живота;
Храносмилането на въглехидратите продължава стомахаслюнчени ензими;
Въглехидратите се усвояват предимно в проксималната област тънко червоПод влиянието 6-амилаза на панкреаса,където се разграждат на моно- и дизахариди. Ензимите от чревната лигавица участват в храносмилането. глюкоамилаза и дизахаридаза.Дизахаридазата превръща дизахаридите в монозахариди, които са единствената форма, която може да се абсорбира в тънките черва в кръвта (скоростта на усвояване на въглехидратите е различна: най-бърза е глюкозата, най-бавна е фруктозата).
Човешкото тяло е разработило множество добре дублирани механизми за поддържане на концентрациите на глюкоза във физиологични граници по време на многодневно гладуване или тежка физическа активност. Основните хормони, регулиращи въглехидратния метаболизъм са: повишаване на адреналинакръвна глюкоза и понижаване на инсулинанеговото количество. След прием на въглехидрати с храна нивото на глюкозата в кръвния поток се повишава, но инсулинът веднага действа и след 1-2 часа количеството му намалява до нормалното.
6. Вродени нарушения на въглехидратния метаболизъм при деца: галактоземия, непоносимост към лактоза; тяхната профилактика.
Галактоземия
Галактоземията е наследствено нарушение на въглехидратния метаболизъм, предавано по автозомно-рецесивен начин. Патогенезата на галактоземията се дължи на блокиране на превръщането на галактозата в глюкоза. Този процес протича на няколко етапа и се катализира от галактозо-1-фосфатидилтрансфераза, галактокиназа и др. При галактоземия активността на първия ензим в черния дроб и червените кръвни клетки е нула, понякога рязко намалена. Активността на другите посочени ензими е нормална. Ензимен дефект може да се докаже индиректно чрез натрупване на галактозо-1-фосфат в еритроцитите. В този случай болните деца се прехвърлят на мляко, съдържащо галактоза.Вроденият метаболитен дефект се проявява само когато галактозата навлезе в тялото.
Клиника на галактоземия
Тежестта на клиничните прояви зависи от степента на ензимния дефект и количеството галактоза, получена от храната. Характеризира се с постоянна липса на апетит, диспепсия, симптоми на хипогликемия и постоянна жълтеница. Смъртта може да настъпи през първите седмици от живота. По-често заболяването продължава по-дълго, развиват се хепатолиенален синдром, признаци на портална хипертония, хеморагична диатеза и хипопротеинемия. Катарактата обикновено се появява през 3-та седмица от живота, което води до пълна слепота. Има изразено изоставане в психомоторното развитие на детето. Характерни са галактозурия, протеинурия, хипераминоацидурия. Протеинурията е от тубулен произход. Нивата на кръвната захар са ниски, а нивата на галактоза са високи.
Патологичното изследване разкрива промени в черния дроб, бъбреците, лещата на очите и мозъка. В бъбреците тубулите са прекомерно разширени и дистрофичните промени в техния епител са изразени.
непоносимост към лактоза- Това не е алергия към мляко. Лактозната непоносимост е неспособността на чревните ензимни системи да разграждат лактозата (млечната захар). Тази неспособност се причинява от вроден или придобит дефицит на ензима лактаза, който обикновено се произвежда от клетките на тънките черва.
Нетърпимост млечна захар(лактоза) е изключително разпространено и не винаги трябва да се разглежда като заболяване, което може да се лекува. Много хора имат непоносимост към лактоза, но не изпитват неудобства поради това, защото... Те не ги ядат и най-често нямат представа за техните ензимни свойства. Проблемът с лактозната непоносимост е от най-голямо значение за малките деца, тъй като за тях млякото е основният хранителен продукт.
Лактозата е основният въглехидрат в млякото, състоящ се от глюкоза и галактоза. Разграждането на лактозата до тези монозахариди става в париеталния слой на тънките черва под действието на ензим лактоза.
причини
По произход се разграничават:
- Първичен провалензим лактаза, чиито варианти са:
- вроден (генетично определен) лактозен дефицит;
- транзиторна (преходна) лактозна недостатъчност при недоносени и незрели деца към момента на раждането.
- Вторична лактазна недостатъчност, при които се наблюдава намаляване на ензимната активност лактазасвързани с увреждане на клетките на тънките черва (ентероцити) от остро или хронично заболяване. Такова увреждане на ентероцитите е възможно поради инфекциозни (чревни инфекции), имунни (непоносимост към протеини от краве мляко), възпалителни процесив червата и други болезнени състояния.
Според тежестта лактазната недостатъчност се дели на частична и пълна.
В случаите, когато активността на ензима лактоза е недостатъчна, за да усвои цялата лактоза, която навлиза в тънките черва, неусвоената лактоза (млечна захар) навлиза в по-големи или по-малки количества в дебелото черво, където се превръща в благоприятна среда за различни микроорганизми. Те го разграждат до мастни киселини, млечна киселина, въглероден диоксид, метан, водород и вода, което води до чревно дразнене и поява на редки изпражнения. Трябва да се отбележи, че навлизането на малко количество неразградена лактоза в дебелото черво при доносени новородени е важно за развитието на нормалното чревна микрофлора, но излишъкът от лактоза води до сериозни негативни последици.
Тежестта на клиничните прояви на непоносимост към лактоза варира в широки граници, тъй като се дължи на различни нива на намаляване на лактозния ензим, различия в чревния микробен фон, индивидуална чувствителност на червата и организма като цяло и, разбира се, количеството лактоза, постъпващо в тялото с храната.
Основните клинични прояви на непоносимост към лактоза (лактазен дефицит) са:
- безпокойство на детето след пиене на мляко,
- чести, течни, пенливи с кисела миризмаПредседател,
- подуване на корема,
- повишено образуване на газ,
- къркорене и къркорене в стомаха,
- спазми болка в корема.
Малките деца могат да развият симптоми на дехидратация поради редки изпражнения.
Превантивни мерки при непоносимост към лактоза
Бъдете внимателни и се опитайте да не получите заболявания на храносмилателната система. Освен това почти няма начини да се предотврати такова генетично програмирано заболяване като непоносимостта към лактоза.
Някои прости предпазни мерки обаче могат да помогнат на хората с лека непоносимост към лактаза да избегнат неприятните симптоми, без да се лишават напълно от мляко и млечни продукти.
Ако имате непоносимост към лактоза, не се лишавайте напълно от млечни продукти. Опитайте да ядете храни, богати на калций, като мляко, но в малки дози (по-малко от чаша) и го пийте по време на хранене. По принцип сиренето и киселото мляко в малки количества се понасят доста лесно от хора с непоносимост към лактоза.
Можете също така да опитате мляко без лактоза, сирене и извара или други източници на калций, като соево мляко, бадеми, броколи и други зелени зеленчуци, риба и др.
Предотвратяване на галактоземия
Идентифициране на високорискови семейства, в които има голяма вероятност от възникване на заболяването. Има специални скринингови методи за масово изследване на новородени. Ако се установят признаци, които показват наличието на болестта, се извършва прехвърляне към хранене без млечни продукти. Медицинско генетично консултиране, което използва методи пренатална диагностика, е показан за семейства, в които вече има пациенти с галактоземия. Бременните жени, които са изложени на висок риск от раждане на дете с това заболяване, трябва да ограничат консумацията на млечни продукти.
7. Болести на лизозомно съхранение. Причините за възникването им, профилактика.
Лизозомните болести на натрупване (LSD) са голям клас наследствени метаболитни заболявания, който включва около 40 нозологични форми. Молекулярни механизмиЕтиопатогенезата на LBN е сходна. Всички те са причинени от генетични промени в лизозомните ензими, които контролират процеса на вътреклетъчно разграждане на макромолекули като гликозаминогликани, гликолипиди и гликопротеини. Патогенетичните последици от тези промени са интрализозомно натрупване на неразградени макромолекули и увеличаване на броя на лизозомите в клетките на различни тъкани на тялото, което се проявява морфологично като наличие на така наречените "пенести" клетки в тези тъкани. Това натрупване води до нарушаване на нормалното функциониране на клетките и тяхната смърт. Колкото повече функцията на ензима е нарушена от мутация, толкова по-бързо настъпва клетъчна смърт в тъканите и толкова по-бързо прогресира заболяването.
Натрупването на неразделени макромолекули в LTN може да достигне значителни размери, причинявайки в повечето случаи несъвместимостта на тези заболявания с живота. Например при болестта на Tay-Sachs теглото на натрупания ганглиозид достига 10-15% спрямо сухото тегло на мозъка. Известни са обаче и противоположни примери, включително болестите на Крабе и Фабри. Натрупването на неразградени метаболити при тези заболявания е умерено и дори не е надежден диагностичен белег.
В зависимост от естеството на натрупаните макромолекули се разграничават четири групи LPN: мукополизахаридози, муколипидози, гликопротеинози и сфинголипидози.
Клинични характеристики, възраст на поява и тежест на курса отделни заболяванияот тези групи варират в доста широк диапазон. Те се определят от генетичните характеристики на нарушенията, физиологичното значение на метаболитния път, засегнат от мутацията, както и от целевата тъкан, в която се натрупват несмлени макромолекули.
По този начин натрупването на метаболити в паренхимните органи при някои заболявания води до развитие на хепатоспленомегалия при пациенти с появата на такива признаци на хиперспленизъм като анемия и тромбоцитопения (болест на Гоше, мукополизахаридоза); като има предвид, че редица заболявания протичат без засягане на черния дроб и далака патологичен процеснатрупване (метахроматична левкодистрофия, болести на Фабри и Крабе).
Натрупването на метаболити в костната тъкан допринася за развитието на широк спектър от заболявания, наричани "множествена дизостоза". Отбелязват се и промени в ставите, често с ограничен обем на движение в тях (мукополизахаридоза, муколипидоза, болест на Гоше). Въпреки че някои заболявания нямат признаци на увреждане на костната тъкан (метахроматична левкодистрофия, болести на Фабри и Крабе).
Натрупване на неразделени макромолекули в нервна тъкан, като правило, причинява дегенеративни промени в централната нервна система и развитието умствена изостаналостпри пациенти (метахроматична левкодистрофия, болест на Krabbe, мукополизахаридози, муколипидози, гликопротеинози). Някои заболявания обаче протичат без участието на нервната тъкан в патологичния процес на натрупване и се характеризират с нормално интелектуално развитие на пациентите (болест на Гоше тип I и болест на Фабри).
Редица заболявания от групите на мукополизахаридозите, муколипидозите и гликопротеинозите се отличават с характерен външен вид на пациентите. Повечето от тези пациенти се характеризират с груби, гротескни черти на лицето, поради което в миналото за тези заболявания се е използвало наименованието „гарголизъм“. Външен видпациенти, страдащи от други лизозомни заболявания, като болест на Гоше, метахроматична левкодистрофия, болест на Фабри, нямат особености.
По този начин клиничният полиморфизъм на лизозомните заболявания на натрупването е доста ясно изразен. Но въпреки това има признаци, които са характерни за всички заболявания от този клас, а именно:
полисистемност, т.е. участието на много органи и тъкани в патологичния процес;
прогресивен ход - появата и прогресията на заболяването след определен период на нормално развитие.
Повечето от тези заболявания водят до ранна инвалидност и преждевременна смърт. Само няколко форми на заболяването се характеризират с продължителност на живота, близка до нормалната. Казват, че такива деца умират три пъти: първо в съзнанието на родителите, когато се постави диагнозата, след това, когато детето е настанено в специализирана институция, ако бъде изпратено там, и накрая, когато пациентът наистина умре. Безнадеждността на заболяването и сериозните генетични прогнози формират сложен психологически проблем в семейството. Отсъствие ефективни начиниЛечението на тези инвалидизиращи невродегенеративни заболявания изисква голям такт от лекаря, работещ с родителите на болни деца. Трудно е да се предаде какво пагубно въздействие оказва върху едно семейство бързото влошаване на състоянието и неизбежната смърт на преди това здраво дете.
Ето защо развитието ефективен методлечението на поне едно заболяване от тази група фатални заболявания е изключително важно. Първата реална стъпка в тази посока е появата през 1991 г. на метод за лечение на болестта на Гоше с модифицирана форма на липсващия при това заболяване ензим.
Генетичното консултиране е важно за тези заболявания. Всички лизозомни заболявания на натрупване, при които е известно, че специфичен ензим е дефицитен, могат или биха могли да бъдат диагностицирани inutero, тъй като активността на лизозомния ензим се изразява в култивирани клетки от амниотична течност, както и в култивирани кожни фибробласти. За пренатална диагностика може да се използва и биопсия на плацентата. Въпреки факта, че това леко увеличава процента на спонтанните аборти, членовете на семейства с висок генетичен риск са много заинтересовани от възможността за ранна диагностика. Понякога е възможно да се идентифицират хетерозиготи сред близки роднини, но обикновено е трудно да се получи съгласие от достатъчен брой лица за статистически анализ. Идентифицирането на хетерозиготи също се усложнява от случайното инактивиране на X хромозомите в 46 XX носители на Х-свързани заболявания, но генетичното консултиране на жени в риск трябва да се провежда постоянно. По-ефективен превантивен метод е да се идентифицират хетерозиготите, преди да се оженят и да имат деца. Осъществимостта на този подход е доказана от програми за идентифициране на хетерозиготи за болестта на Tay-Sachs. Тези програми са допринесли за намаляване на случаите на свързани заболявания, вероятно поради широко разпространеното тестване и влияние върху планирането на раждане на двойки, изложени на риск от раждане на болни деца; висока честотахетерозиготи сред ашкеназките евреи и наличието на биохимични методи за откриване на носителство на гена на болестта на Tay-Sachs улесни изпълнението на тази програма.
8. Ролята на липидите в биоенергетиката тялото на детето. Промени в съдържанието на липиди в кръвната плазма при деца от различни възрасти.
Метаболизмът на мазнините включва обмяната на неутрални мазнини, фосфатиди, гликолипиди, холестерол и стероиди. Мазнините в човешкото тяло се обновяват бързо. Функция на мазнините в тялото:
1) участвам в енергиен метаболизъм;
2) са неразделна част от клетъчните мембрани на нервната тъкан;
3) участват в синтеза на надбъбречните хормони;
4) предпазва тялото от прекомерно пренасяне на топлина;
5) участват в транспорта на мастноразтворимите витамини.
Особено важни са липидите, които изграждат клетките, тяхното количество е 2–5% от телесното тегло без мазнини. По-малко важно е съдържанието на мазнини в подкожна тъкан, в жълтия костен мозък, коремна кухина. Мазнините се използват като пластичен материал, както се вижда от интензивността на натрупването им през периода на критичен растеж и диференциация. Най-малкото количество мазнини се наблюдава в периода 6–9 години, с настъпването на пубертета отново се отбелязва увеличение на мастните резерви.
Мазнините се синтезират само в тялото на плода. Синтезът на мазнини се извършва предимно в цитоплазмата на клетките. Синтезът на мастни киселини изисква наличието на хидрогенирани никотинамидни ензими, чийто основен източник е пентозният цикъл на разграждане на въглехидратите. Интензивността на образуване на мастни киселини ще зависи от интензивността на пентозния цикъл на разграждане на въглехидратите.
За резервна мазнина голямо значениевлияе върху естеството на храненето на детето. При кърменеТелесното тегло на децата и съдържанието на мазнини са по-ниски, отколкото при изкуствените. Кърмата причинява преходно повишаване на холестерола през първия месец от живота, което служи като стимул за синтеза на липопротеин липаза. Прекомерното хранене на малките деца стимулира образуването на клетки в мастната тъкан, което по-късно ще се прояви като склонност към затлъстяване.
|
9. Мастна тъкан на дете. Характеристики на неговия състав и метаболизъм. Кафява мастна тъкан и нейната биологична роля.
Мастна тъкан при деца
Нека да разгледаме какво представлява мастната тъкан при децата. Мастната тъкан, състояща се основно от бяла мазнина, се намира в много тъкани. Малко количество кафява мазнина при възрастни се намира в медиастинума, по дължината на аортата и под кожата в междулопаточната област. В кафявите мастни клетки съществува естествен механизъм за разединяване на окислителното фосфорилиране: енергията, освободена по време на хидролизата на триглицеридите и метаболизма на мастните киселини, не се използва за синтеза на аденозинтрифосфорна киселина (АТФ), а се превръща в топлина. Тези процеси се осигуряват от специален разединяващ протеин, наречен термогенин.
Протеини в диетата на децата
IN детствонеобходимостта от протеини се увеличава. Животинският протеин е особено необходим, способен да осигури високо ниво на протеинов синтез в тъканите на растящия организъм. Общата нужда от протеин е (в g на 1 kg телесно тегло на ден):
Делът на животински протеин в диетата на децата трябва да бъде доста висок: по-млада възраст 70-80%, в училище - 60-65% от общото (дневно) количество протеин.
В бебешката храна трябва да се вземат предвид качествените характеристики на протеините. Млякото е важно в храненето на децата.
някои незаменими аминокиселиниимат изразени растежни свойства и могат да се разглеждат заедно с витамин А като растежни фактори. Тези аминокиселини включват лизин, триптофан и аргинин. Осигуряването на тези аминокиселини е важна задача в храненето на бебетата. В същото време млечният протеин се характеризира с ниско съдържание на триптофан и недостатъчно съдържание на аргинин. Най-богат на тези аминокиселини е протеинът от месо и риба, в който лизин, триптофан и аргинин са в благоприятни за усвояване съотношения.
100 g месо съответства на 450 g мляко по съдържание на триптофан, 600 g мляко по съдържание на лизин и 800 g мляко по съдържание на аргинин. Ето защо е необходимо да се включи месо (риба) в бебешката храна като добър източник на незаменими аминокиселини.
Зърнените протеини - брашно, зърнени храни, включително грис, съдържат малко лизин, но са богати на аргинин. В тази връзка е препоръчително в бебешката храна да се използват млечни каши, които осигуряват комбинация от богато на лизин мляко и богати на аргинин зърнени храни.
Сложните протеини - фосфопротеините, характеризиращи се с наличието на фосфорни съединения в състава си, са от изключителна важност в храненето на децата. Тези жизненоважни протеини в детството включват млечен казеин и вителин от яйчен жълтък.
Протеините в млякото се комбинират с високо съдържание на калций, който лесно се използва от тялото за пластмасови цели. Всичко това поставя млякото на първо място сред детските хранителни продукти. В зависимост от възрастта делът на млякото в диетата на децата трябва да бъде (като процент от общото съдържание на калории в диетата на децата):
За малки деца трябва да има дневна дажбанай-малко 600-700 ml мляко; в диетата на ученик 400-500 мл.
Млякото в бебешката храна е основният източник на лесно усвоим калций. В допълнение, подобрява съотношението на аминокиселини към протеини в цялата диета, което допринася за оптималното използване на протеини за тъканен синтез.
Вторият важен представител на сложните протеини е вителинът, в който протеинът е комбиниран с лецитин. Значението на вителина в бебешката храна е, че той играе важна роля във формирането на централната нервна система като доставчик на пластмасови материали за изграждането на нервната тъкан, включително мозъчните клетки.
Глава V. Рахит, фосфорно разстройство калциев метаболизъм
РИКС (R).В момента P се разбира като нарушение на минерализацията на растящата кост, причинени от временно несъответствие между нуждите на растящия организма на фосфати и калций и недостатъчност на системите, които осигуряват доставката им до тялото на детето. P е най-честото заболяване, свързано с нарушения на фосфорно-калциевата хомеостаза при деца на 1 година от живота. P и хиповитаминоза D са двусмислени понятия!
В Международната класификация на болестите, 10-та ревизия (МКБ-10), P е включена в раздела за болести ендокринна системаи метаболизъм (код E55.0). В същото време не се отрича значението на хиповитаминоза D в нейното развитие.
Развитието на костни признаци на P при малки деца се дължи на бързи темпове на растеж, високи темпове на моделиране на скелета и дефицит на фосфати и калций в растящото тяло с несъвършени начини за техния транспорт, метаболизъм и използване (хетерохронност на съзряването). Следователно в момента P се класифицира като гранично състояние.
Епидемиология.Честотата на R при деца остава непроучена поради промени в представите за природата на тази патология. При изследване на нивото на калцитриол при деца с клиника P, намаляване на нивото на витамин D в кръвта се открива само при 7,5% от изследваните деца. Според съвременните автори Р се среща при малки деца с честота от 1,6 до 35%.
Фактори, допринасящи за развитието на P:
1. Високи темпове на растеж и развитие на децата, повишена нуждав минерални компоненти (особено при недоносени деца);
2. Дефицит на калций и фосфати в храната;
3. Нарушено усвояване на калций и фосфати в червата, повишено отделяне с урината или нарушено оползотворяване в костите;
4. Намаляване на нивото на калций и фосфати в кръвта при продължителна алкалоза, дисбаланс на цинк, магнезий, стронций, алуминий, причинени от поради различни причини;
5. Екзогенен и ендогенен дефицит на витамин D;
6. Намалено натоварване на двигателя и опората;
7. Нарушаване на физиологичното съотношение на остеотропните хормони - паратиреоиден хормон и калцитонин.
Етиология
Фосфорно-калциевият метаболизъм в организма се определя от:
1. усвояване на фосфор и калций в червата;
2. обменът им между кръвта и костната тъкан;
3. освобождаване на калций и фосфор от тялото - реабсорбция в бъбречните тубули.
Всички фактори, водещи до нарушаване на калциевия метаболизъм, се компенсират частично от изтичането на калций от костите в кръвта, което води до развитие на остеомалация или остеопороза.
Дневната нужда от калций за кърмачета е 50 mg на 1 kg телесно тегло. Най-важният източник на калций са млечните продукти. Усвояването на калций в червата зависи не само от количеството му в храната, но и от разтворимостта му, съотношението с фосфор (оптимално 2:1), наличието на жлъчни соли и нивото на pH (колкото по-изразена е алкалната реакция). , толкова по-лоша е абсорбцията). Основният регулатор на усвояването на калций е витамин D.
По-голямата част (повече от 90%) калций и 70% фосфор се намират в костите под формата на неорганични соли. През целия живот костната тъкан е в постоянен процес на създаване и разрушаване, причинен от взаимодействието на три вида клетки: остеобласти, остеоцити и остеокласти. Костите участват активно в регулацията на метаболизма на калция и фосфора, като поддържат стабилни нива в кръвта. С намаляване на нивото на калций и фосфор в кръвта (произведението Ca × P е постоянна стойност и равна на 4,5-5,0), се развива костна резорбция поради активирането на действието на остеокластите, което увеличава потока на тези йони в кръвта; Когато този коефициент се увеличи, се получава прекомерно отлагане на соли в костта.
Освобождаване на калций и фосфор пъпкиуспоредно на съдържанието им в кръвта. При нормално съдържание на калций екскрецията му в урината е незначителна, при хипокалциемия това количество рязко намалява, хиперкалциемията повишава съдържанието на калций в урината.
Основните регулатори на фосфорно-калциевия метаболизъм, заедно с витамин Dса паратироиден хормон (PG) и калцитонин (CT)– хормон на щитовидната жлеза.
Наименованието „витамин D” се отнася за група вещества (около 10), съдържащи се в храни от растителен и животински произход, които оказват влияние върху фосфорно-калциевия метаболизъм. Най-активните от тях са ергокалциферол (витамин D 2) и холекалциферол (витамин D 3). Ергокалциферолът се намира в малки количества в растително масло и пшеничен зародиш; холекалциферол – в рибено масло, мляко, масло, яйца. Физиологичната дневна нужда от витамин D е доста стабилна и възлиза на 400-500 IU. По време на бременност и кърмене се увеличава с 1,5, максимум 2 пъти.
Ориз. 1.19.Схема за регулиране на фосфорно-калциевия метаболизъм в организма
Нормалното снабдяване на организма с витамин D е свързано не само с приема му с храната, но и с образуването му в кожата под въздействието на UV лъчите. В този случай ергокалциферолът се образува от ергостерол (предшественик на витамин D 2), а холекалциферолът се образува от 7-дехидрохолестерол (предшественик на витамин D 3).
Ориз. 1.20.Биотрансформация на витамин D
При достатъчна инсолация (достатъчно е 10-минутно облъчване на ръцете) в кожата се синтезира необходимото за организма количество витамин D. При недостатъчна естествена инсолация: климатични и географски особености, условия на живот (селски район или индустриален град), битови фактори, време на годината и т.н. липсващото количество витамин D трябва да се набави от храната или под формата на лекарства. При бременните жени витамин D се отлага в плацентата, която осигурява на новороденото антирахитични вещества известно време след раждането.
Витамините D 2 и D 3 имат много слаба биологична активност. Физиологичният ефект върху целевите органи (черва, кости, бъбреци) се осъществява от техните метаболити, образувани в черния дроб и бъбреците в резултат на ензимно хидроксилиране. В черния дроб под въздействието на хидроксилазата се образува 25-хидроксихолекалциферол 25(OH)D3-калцидиерол. В бъбреците, в резултат на друго хидроксилиране, се синтезира дихидроксихолекалциферол - 1,25-(OH) 2 D 3 -калцитриерол, който е най-активният метаболит на витамин D. В допълнение към тези два основни метаболита, други витамин D 3 в организма се синтезират съединения - 24,25(OH) 2 D 3 , 25,26(OH) 2 D 3 , 21,25(OH) 2 D 3 , чието действие не е достатъчно проучено.
Основен физиологична функциявитамин D (т.е. неговите активни метаболити) в организма – регулиране и поддържане на фосфорно-калциевата хомеостаза в организма на необходимото ниво. Това се постига чрез влиянието му върху абсорбцията на калций в червата, отлагането на неговите соли в костите (костна минерализация) и реабсорбцията на калций и фосфор в бъбречните тубули.
Механизмът на абсорбция на калций в червата е свързан със синтеза на калций-свързващ протеин (CBP) от ентероцитите. Синтезът на BSC се индуцира от калцитриол чрез генетичния апарат на клетките, т.е. Механизмът на действие на 1,25(OH) 2 D 3 е подобен на хормоните.
При състояния на хипокалциемия витамин D временно повишава костната резорбция, засилва абсорбцията на калций в червата и реабсорбцията му в бъбреците, като по този начин повишава нивото на калций в кръвта. При нормокалциемия активира активността на остеобластите, намалява костната резорбция и кортикалната й порьозност.
През последните години беше показано, че клетките на много органи имат рецептори за калцитриол, който по този начин участва в универсалната регулация на вътреклетъчните ензимни системи. Активирането на съответните рецептори чрез аденилат циклаза и c-AMP мобилизира калция и връзката му с протеина калмодулин, което подпомага предаването на сигнала и подобрява функцията на клетката и съответно на целия орган.
Витамин D стимулира пируват-цитратната реакция в цикъла на Кребс, има имуномодулиращ ефект, регулира нивото на секреция на тироид-стимулиращ хормон от хипофизната жлеза и пряко или косвено (чрез калцемия) влияе върху производството на инсулин от панкреаса.
Вторият по важност регулатор на фосфорно-калциевия метаболизъм е паратироиден хормон (PG). Производството на този хормон от паращитовидните жлези се увеличава при наличие на хипокалцемия и особено когато концентрацията в плазмата и извънклетъчната течност намалява йонизиран калций. Основните таргетни органи за паратироидния хормон са бъбреците, костите и в по-малка степен стомашно-чревния тракт.
Ефектът на паратироидния хормон върху бъбреците се проявява чрез повишаване на реабсорбцията на калций и магнезий. В същото време реабсорбцията на фосфор намалява, което води до хиперфосфатурия и хипофосфатемия. Смята се също, че паратиреоидният хормон повишава способността на бъбреците да образуват калцитриол, като по този начин подобрява абсорбцията на калций в червата.
В костната тъкан, под въздействието на паратироидния хормон, калцият от костни апатити се превръща в разтворима форма, поради което се мобилизира и освобождава в кръвта, което е придружено от развитие на остеомалация и дори остеопороза. По този начин паратироидният хормон е основният калций-съхраняващ хормон. Осъществява бърза регулация на калциевата хомеостаза, постоянна регулация на калциевия метаболизъм – функция на витамин D и неговите метаболити. Образуването на PG се стимулира от хипокалцемия, когато високо нивокалций в кръвта, производството му намалява.
Третият регулатор на калциевия метаболизъм е калцитонин (CT)– хормон, произвеждан от С-клетките на парафоликуларния апарат на щитовидната жлеза. По отношение на ефекта си върху калциевата хомеостаза, той е антагонист на паратироидния хормон. Секрецията му се увеличава, когато нивото на калция в кръвта се повиши, и намалява, когато то се понижи. Диета с голяма сумакалцият в храната също стимулира секрецията на калцитонин. Този ефект се медиира от глюкагон, който следователно е биохимичен активатор на производството на CT. Калцитонинът предпазва организма от хиперкалциемични състояния, намалява броя и активността на остеокластите, намалява костната резорбция, засилва отлагането на калций в костите, предотвратявайки развитието на остеомалация и остеопороза и активира отделянето му с урината. Предполага се възможността за инхибиторен ефект на СТ върху образуването на калцитриол в бъбреците.
Фосфорно-калциевата хомеостаза, в допълнение към трите описани по-горе (витамин D, паратироиден хормон, калцитонин), се влияе от много други фактори. Микроелементите Mg, Al са конкуренти на калция в процеса на усвояване; Ba, Pb, Sr и Si могат да го заменят в соли, открити в костната тъкан; хормоните на щитовидната жлеза, соматотропният хормон, андрогените активират отлагането на калций в костите, намаляват съдържанието му в кръвта, глюкокортикоидите допринасят за развитието на остеопороза и измиването на калций в кръвта; Витамин А е антагонист на витамин D по време на абсорбцията в червата. Въпреки това, отрицателното въздействие на тези и много други фактори върху фосфорно-калциевата хомеостаза се проявява, като правило, със значителни отклонения в съдържанието на тези вещества в организма. Регулирането на фосфорно-калциевия метаболизъм в организма е представено на фиг. 1.19.
Патогенеза
Основните механизми на патогенезата на P са:
1. Нарушено усвояване на калция и фосфатите в червата, повишено отделяне с урината или нарушеното им оползотворяване в костите.
2. Намалени нива на калций и фосфат в кръвта и нарушена минерализация на костите. Това се улеснява от: продължителна алкалоза, дефицит на цинк, магнезий, стронций, алуминий.
3. Нарушаване на физиологичното съотношение на остеотропните хормони - паратиреоиден хормон и калцитонин.
4. Екзо- и ендогенен дефицит на витамин D, както и по-ниско ниво на метаболит на витамин D. Това се улеснява от: бъбречни, чернодробни, чревни заболявания и хранителни дефекти.
Нарушенията на фосфорно-калциевия метаболизъм при малки деца най-често се проявяват като хипокалциемия от различен произход с клинични прояви в опорно-двигателния апарат. Най-често срещаното заболяване е R. Причината за хипокалцемия може да бъде дефицит на витамин D и нарушения в неговия метаболизъм, причинени от временната незрялост на ензимните системи на органите (бъбреци, черен дроб), които регулират този процес. По-рядко се срещат първични генетично обусловени заболявания на бъбреците, стомашно-чревния тракт, паращитовидните жлези и скелетната система, придружени от нарушения на фосфорно-калциевата хомеостаза с подобна клинична картина.
Класификация(виж таблица 1.40).
Таблица 1.40.Класификация на рахит
Проучване: общ анализкръв и урина, алкална фосфатаза в кръвта, калций и фосфор в кръвта, рентгенография на костите.
Клиника.В момента се смята, че децата с P I степен Задължително е само наличието на костни изменения. ЧЕ. неврологичните промени, описани по-рано за тази тежест на рахит, не се отнасят за P.
За П II степен Характеризира се с изразени промени в костите: фронтални и париетални туберкули, броеница, деформация на гръдния кош, често варусна деформация на крайниците. Рентгенологично се отбелязва разширяване на метафизите на тръбните кости и тяхната чашовидна деформация.
За П III степен Характеризира се с груби деформации на черепа, гърдите, долните крайници и забавено развитие на статичните функции. Освен това се определят: задух, тахикардия, уголемяване на черния дроб.
Първоначалните признаци на P– омекване на ръбовете на голямата фонтанела, craniotabes. Въпросът за така наречените начални признаци на P под формата на изпотяване, безпокойство, треперене и др. Не е напълно разрешен.
Висок период– признаци на остеомалация на костите или остеоидна хиперплазия, остеопороза. Най-изразените клинични и рентгенологични промени съвпадат с тежка хипофосфатемия.
Период на възстановяване– обратно развитие на клиника R. При рентгеново изследване се появява ясна линия на калцификация в метафизарната зона, нивото на фосфатите се нормализира, остава лека хипокалциемия и умерено повишаване на нивото на алкалната фосфатаза.
Текущ П– остра и подостра,При остро протичанепреобладават проявите на остеомалация, а в подострия ход - остеоидна хиперплазия. Проявите на остеомалация са: омекване на ръбовете на големия фонтанел, краниотабес, рахитична кифоза, изкривяване на крайниците, рахитична деформация на гръдния кош.
Признаците на остеоидна хиперплазия включват: рахитична броеница, фронтални и тилни туберкули, „низи от перли“ и др.
Диагноза.В амбулаторни условия клиничните прояви са достатъчни за поставяне на диагнозата P.
Лабораторно потвърждение на P I степен– лека хипофосфатемия и повишена активност на алкалната фосфатаза.
Лабораторно потвърждение на P II степен– намаляване на нивото на фосфати, калций, повишаване на активността на алкалната фосфатаза.
Лабораторно потвърждение на P III степен– Рентгеновото изследване разкрива грубо преструктуриране на модела и развитието на костите, разширяване и замъгляване на метафизите, възможни фрактури или измествания. В кръвта се определя изразено понижение на нивата на фосфати и калций и повишаване на нивото на алкалната фосфатаза.
Единственият надежден признак за диагностициране на P е намаляването на нивото на витамин D в кръвта (определяне на нивото на 25-OH-D 3).
Диференциална диагноза R се провежда с: D-резистентни форми на рахит, D-зависими форми на рахит тип I и II, фосфатен диабет, синдром на de Toni-Debreu-Fanconi, бъбречна тубулна ацидоза, остеопороза.
Таблица 1.41.Диференциална диагноза на рахит
| Знаци | Рахит с дефицит на витамин D | Фосфатен диабет | Бъбречна тубулна ацидоза | Болест на Де Тони-Дебрей-Фанкони |
| Тип наследяване | Не | Доминантен. Х-свързан | Вероятно автозомно рецесивен или автозомно доминантен | автозомно рецесивен или автозомно доминантен |
| Време на проявление | 1,5-3 месеца | Над 1 година | 6 месеца-2 години | Над 1-2 години |
| Първи клинични прояви | Увреждане на скелетната система | Тежка деформация на долните крайници, гривни, хипотония, | Полиурия, полидипсия, сълзливост, мускулна болка, хипотония | Неразумна треска, полиурия, полидипсия, мускулна болка |
| Специфични признаци | Краниотабес, фронтални и тилни издатини, гривни, деформация на крайниците | Прогресивна варусна деформация на крайниците | Полиурия, полидипсия, хипотония до атония, адинамия, уголемяване на черния дроб, запек, валгусна деформация на краката | Треска, прогресивни множествени костни деформации, уголемяване на черния дроб, понижено кръвно налягане, запек |
| Физическо развитие | Без функции | Дефицит на растеж с нормално тегло | Намаляване на височината и теглото | Намаляване на височината и теглото |
| Калций в кръвта | намалена | норма | норма | По-често нормата |
| Фосфор | намалена | Рязко намалена | намалена | Рязко намалена |
| калий | норма | норма | намалена | намалена |
| Натрий | норма | норма | намалена | намалена |
| CBS | По-често ацидоза | Метаболитна ацидоза | Рязане метаболитна ацидоза | |
| Аминоацидурия | Има | норма | норма | изразени |
| Фосфатурия | Има | Рязко изразен | умерено | произнесе |
| Калциурия | намалена | норма | значително | значително |
| Рентгенография на костите на скелета | Бокаловидни разширения на метафизите | Грубо чашкообразно разширение на метафизите, удебеляване на кортикалния слой на периоста | Остра системна остеопороза. Размити контури на метафизите, концентрична костна атрофия | Остеопороза, трабекуларни ивици в дисталната и проксималната диафиза |
| Ефект от лечението с витамин D | Добър ефект | Незначителен | Задоволителен ефект при високи дози |
остеопороза– намалена костна маса и нарушаване на структурата на костната тъкан – може да бъде свързано не само с P, но и с други фактори. Причините за остеопороза са: ендокринни и метаболитни нарушения; хранителни и храносмилателни разстройства; употребата на редица лекарства (хормони, антиконвулсанти, антиациди, хепарин); генетични фактори(имперфектна остеогенеза, синдром на Марфан, хомоцистинурия); дългосрочно обездвижване; злокачествени тумори; хронична бъбречна недостатъчност. В тези случаи диагнозата P е неправилна, въпреки клиничното сходство.
Лечение. Цели на лечението: възстановяване на дефицита на витамин D в организма, корекция на нарушенията на фосфорно-калциевия метаболизъм, облекчаване на проявите на витамин D (костна деформация, мускулна хипотония, дисфункция вътрешни органи).
Схема на лечение.Задължителни дейности:препарати с витамин D, режим, слънчеви и въздушни процедури.
Спомагателно лечение:диета, витаминотерапия, водни процедури, масаж калциеви препарати.
необходимостта от задълбочено изследване (диференциална диагноза), липса на ефект от предписването на лекарства с витамин D.
режим,подходящи за възрастта на детето, дълъг престойна въздух с достатъчна инсолация (поне 2-3 часа дневно).
Диета -естествено хранене; при изкуствено хранене използвайте адаптирани формули, подходящи за възрастта на детето. Важно е навременното въвеждане на допълващи храни.
Таблица1. 42. Лекарства с витамин D
| Име на лекарството | Съдържание на витамин D |
| Аквадетрим витамин D 3, Воден разтвор | 1 мл – 30 капки; 1 капка – 500 IU |
| видеохол, маслен разтвор D3, 0,125% | 1 капка 500 IU |
| Видехол, маслен разтвор, 0,25% | 1 капка -1000 IU |
| Ергокалциферол разтвор (витамин D 2) маслен разтвор, 0,0625% | 1 капка – 625 IU |
| Разтвор на ергокалциферол (витамин D 2) в масло в капсули | 1 капсула – 500 IU |
| Ергокалциферол (витамин D2) таблетки | 1 таблетка – 500 IU |
| Ергокалциферол разтвор (витамин D 2 в масло, 0,125% | 1 капка – 1250 IU |
| Ергокалциферол разтвор (витамин D 2 в масло, 0,5% | 1 капка - 5000 IU |
| Оксидевит (калцитриол, 1,25(OH)2D 2 | 1 капсула – 1 мкг 0,00025 мг |
| Рибено масло на капсули (Норвегия), Meller | 1 капсула – 52 IU |
Понастоящем почти всички педиатри са се съгласили, че е препоръчително да се провежда специфично лечение на Р с малки терапевтични дози витамин D. Дневна доза вит. D за I-II степен Pв същото време е 1500-2000 IU, курсът е 100 000-150 000 IU; на II-III степен– 3000-4000 IU, курс 200 000-400 000 IU. Това лечение се провежда в пиковия период, потвърден от биохимични данни (намален калций и фосфор в кръвта, повишена алкална фосфатаза). В края на курса, ако е необходимо, е препоръчително да преминете към превантивна (физиологична) доза витамин D. Понастоящем не се използват шокови, полу-ударни методи, препоръчвани в миналото, и повторни курсове на лечение. При провеждане на специфична терапия нивото на калций в кръвта трябва да се проследява редовно (веднъж на всеки 10-14 дни) реакцията на Sulkovich (степен на калциурия).
Таблица 1.43. Съвременни препарати, съдържащи калций
| Име | Съдържание на Ca | Държава производител |
| Препарати, съдържащи калциев карбонат | ||
| УПСАВИТ калций | Франция | |
| Добавка калций | Полша | |
| Калций-D 3 -Nycomed | 1250+D 3200 единици | Норвегия |
| Витрум калций | 1250+D 3200 единици | САЩ |
| Идеи | 1250+D 3400 единици | Франция |
| Витакалцин | Словакия | |
| Остеоцея | Великобритания | |
| Ка-Сандоз форте | Швейцария | |
| Комплексни лекарства | ||
| Остеогенон | Ca 178, P 82, растежни фактори | Франция |
| Витрум остеомаг | Ca, Mg, Zn, Cu, D 3 | САЩ |
| Berocca Ca и Mg | Ca, Mg и витамини | Швейцария |
| Калций SEDICO | Ca, D 3, вит. СЪС | Египет |
| Калцинова | Ca, P, вит. D, A, C, B 6 | Словения |
Калциевите препарати се предписват на недоносени бебета и кърмачета на курсове от 2-3 седмици. Дозата се избира в зависимост от възрастта, тежестта на P и степента на метаболитни нарушения.
Препоръчително е да се комбинират препарати с витамин D с витамини от група В (В 1, В 2, В 6), С, А, Е.
За да се намали тежестта на вегетативните нарушения, е показана употребата на калиеви и магнезиеви препарати (панангин, аспаркам) със скорост от 10 mg / kg / ден в продължение на 3-4 седмици.
Предотвратяване.Понастоящем неспецифичната пренатална профилактика на R се състои в създаване на оптимални условия за бременната жена за растежа и развитието на плода: балансирана диетас достатъчно количество не само протеини, мазнини, въглехидрати, но и микро- и макроелементи (включително калций и фосфор), витамини (включително витамин D); забрана за бременна жена да приема токсични (особено за плода) вещества - тютюн, алкохол, наркотици; елиминиране на възможността за контакт на бременна жена с други токсични вещества - химикали, лекарства, пестициди и др. Бременната жена трябва да води физически активен начин на живот, да бъде колкото е възможно повече на чист въздух (най-малко 4-5 часа на ден ), спазвайте дневен режим с достатъчно почивка през деня и през нощта. В този случай не е необходимо допълнително приложение на витамин D на бременната жена.
Антенатална специфична профилактика R чрез предписване на 200-400 IU витамин D на ден от 32-та седмица на бременността в продължение на 8 седмици (извършва се само през зимния или пролетния период на годината). При рискови бременни се провежда специфична профилактика Р независимо от сезона на годината.
Постнаталната неспецифична профилактика на Р включва: кърмене; своевременно въвеждане на допълнителни храни (по-добре е да започнете със зеленчуково пюре), сокове; ежедневен престой на чист въздух, безплатно повиване, масаж, гимнастика, светловъздушни и хигиенни бани.
Физиологичната нужда на детето от витамин D е 200 IU на ден.
Постнаталната специфична профилактика на P се провежда при деца само в периода късна есен - ранна пролет в доза от 400 IU на ден, започвайки от 4-седмична възраст. Допълнително приложение на витамин D през 2-та година от живота не е препоръчително. Формулите, използвани за изкуствено хранене, съдържат всички необходими витамини и микроелементи във физиологични дози, поради което не е необходимо допълнително приложение на витамин D. За деца с малки фонтанели е за предпочитане да се използват неспецифични методи за профилактика на R.
При недоносени бебета въпросът за профилактичното приложение на витамин D трябва да се решава само след оптимизиране на хранителния прием на калций и фосфор. Установено е, че хиповитаминоза D практически не се открива при недоносени деца. В развитието на остеопенията при тях определящо значение има калциевият и фосфатен дефицит. Традиционно се смята, че профилактичната доза витамин D за недоносени деца е 400-1000 IU на ден.
СПАЗМОФИЛИЯ (C)- особено състояние на малки деца с признаци на рахит, причинено от нарушение на минералния метаболизъм, хипофункция на паращитовидните жлези, проявяващо се с признаци на повишена нервно-мускулна възбудимост и склонност към конвулсии.
Епидемиология. C се среща почти изключително при деца през първите 2 години, при приблизително 3,5-4% от всички деца.
Патогенеза.Нарушенията на минералния метаболизъм при С са по-изразени, отколкото при рахит и се характеризират с определени характеристики. Индикатори за метаболитни промени са хипокалциемия, тежка хипофосфатемия, хипомагнезиемия, хипонатриемия, хипохлоремия, хиперкалиемия и алкалоза. Калциевият дефицит се развива поради намаляване на съдържанието на свободен и свързан калций. Основните метаболитни нарушения при С са хипокалцемия и алкалоза, които се обясняват с намалена функция на паращитовидните жлези. Основните клинични прояви на С (спазми и конвулсии) се обясняват с рязката липса на калций и произтичащата от това повишена възбудимост на нервите. Допълнителни фактори, които допринасят за появата на гърчове, се считат липсата на натрий и хлор, както и изразената липса на магнезий и повишена концентрациякалий (тъй като натрият намалява възбудимостта на нервно-мускулната система). Появата на гърчове може да се обясни и с липсата на витамин В1, който присъства в С. При тежкия му дефицит настъпват резки смущения в гликолитичната верига с образуване на пирогроздена киселина, която играе голяма роля за появата на гърчове. .
C се среща през всеки сезон на годината, но се развива по-често през пролетта.
Атака C може да бъде провокирана от развитието на всяко заболяване с висока температура, често повръщане при стомашно-чревни заболявания, както и силен плач, възбуда, страх и др. При тези състояния може да настъпи изместване на алкално-киселинното равновесие към алкалоза, създавайки условия за проявите на C.
Класификация(E.M. Lepsky, 1945 г.):
1. Скрита форма;
2. Явна форма (ларингоспазъм, карпопедален спазъм, еклампсия).
Проучване.Определяне съдържанието на калций и фосфор в кръвната плазма; определяне на активността на алкалната фосфатаза в кръвната плазма, CBS изследване, ЕКГ.
История, клиника.В анамнезата е възможно да се идентифицира рано неправилно изкуствено хранене, злоупотреба с краве мляко, продукти от брашно, липса на профилактика на рахит. Атака С е провокирана фебрилни състояния, често повръщане стомашно-чревни заболявания, страх, възбуда, силен плач, повишена ултравиолетова радиация.
При изследване на дете със С трябва да се открият признаци на рахит.
Признаци на скрит C(симптоми на повишена възбудимост на нервно-мускулната система):
а) Знак на Chvostek- леко почукване в изходната точка на лицевия нерв (между зигоматичната дъга и ъгъла на устата) предизвиква свиване или потрепване на мускулите от съответната страна на лицето;
б) Перонеален знак на Луста - потупването зад и малко под главата на фибулата предизвиква дорзална флексия и абдукция на стъпалото навън;
V) Знак на Трусо - компресията на нервно-съдовия сноп на рамото причинява конвулсивно свиване на мускулите на ръката - „ръка на акушер“;
G) Симптом на Маслов - инжекцията в петата води до спиране на дишането вместо увеличаване на скоростта (извършва се под контрола на пневмограма);
д) Симптом на Ерб - отваряне на катода, прикрепен към среден нерв, предизвиква мускулна контракция при интензитет на тока по-малък от 5 mA.
Признаци на очевидно C:
а) ларингоспазъм - внезапно затруднено вдишване с появата на странно шумно дишане. При по-изразено стесняване на глотиса - уплашено изражение на лицето, детето "хваща въздух" с отворена уста, цианоза на кожата, студена пот по лицето и торса. След няколко секунди се появява шумно вдишване и нормалното дишане се възстановява. Пристъпите на ларингоспазъм могат да се повтарят през целия ден;
б) карпо-педален спазъм - тонично свиване на мускулите на крайниците, особено на ръцете и краката, от няколко минути до няколко дни, което може да се повтори. При продължителен спазъм се появява еластичен оток на гърба на ръцете и краката.
Спастичното състояние може да се разпространи и в други мускулни групи: очни, дъвкателни (временен страбизъм или тризъм), спазми на дихателните мускули (инспираторна или експираторна апнея) са прогностично неблагоприятни, по-рядко - спастично състояние на сърдечния мускул (сърдечен арест и внезапна смърт). Има спазми на гладката мускулатура на вътрешните органи, което води до нарушения на уринирането и дефекацията;
V) еклампсия - клонично-тонични гърчове, засягащи напречно-набраздената и гладката мускулатура на цялото тяло; атаката започва с потрепване на лицевите мускули, след това се присъединяват конвулсивни контракции на крайниците и дихателните мускули и се появява цианоза. Съзнанието обикновено се губи в началото на атаката. Продължителността на атаката е от няколко минути до няколко часа. Тоничните и клоничните припадъци могат да бъдат изолирани, комбинирани или последователни. Клоничните гърчове се наблюдават по-често при деца през първата година от живота, тонични - при деца на възраст над една година.
Диагноза Cсе основава на идентифициране на признаци на очевидни или латентни S. при дете с рахит.
Лабораторни данни:а) биохимичен кръвен тест - хипокалцемия (до 1,2-1,5 mmol / l) на фона на относително по-високо нивонеорганичен фосфор.
б) увеличаване на цифрите на числителя или намаляване на знаменателя във формулата на György: P0 4 -- HC0 3 –K +
Ca++Mg++H+
Диференциална диагноза C се извършва със заболявания, проявяващи се с хипокалциемия: хронична бъбречна недостатъчност, хипопаратироидизъм, синдром на малабсорбция, приемане на лекарства, които намаляват нивата на калций
Таблица 1.44. Диференциална диагноза на спазмофилия
| Знак | Спазмофилия | Хипопаратироидизъм | хронична бъбречна недостатъчност | Синдром на малабсорбция |
| конвулсии | да | да | +/- | Възможен |
| Рахитни костни промени | Характеристика | Не | остеопороза | остеопороза |
| Хронична диария | Не | Не | +/- | типичен |
| Ув. урея, креатинин | Не | Не | да | Не |
| Симптоми на повишена нервно-мускулна възбудимост | да | да | да | да |
| Ниво на PTH↓, фосфор | Не | Не | Не | да |
| Калций в кръвта ↓ | да | да | да | да |
Лечение. Цели на лечението: нормализиране на нервно-мускулната възбудимост, показателите на минералния метаболизъм; облекчаване на гърчове и други прояви на С, лечение на рахит.
Режим на лечение
Задължителни дейности:облекчаване на хипокалцемия, синдромна терапия за прояви на С, лечение на рахит.
Спомагателни методи на лечение:режим, диета, витаминотерапия.
Показания за хоспитализация:конвулсии, еклампсия, ларингоспазъм.
режим:ограничете доколкото е възможно или извършвайте изключително внимателно процедурите, които са неприятни за детето.
Диета:изключване на краве мляко за 3-5 дни, въглехидратна диета, постепенно преминаване към балансирана, подходяща за възрастта храна.
За еклампсия:калциев хлорид или глюконат 10% разтвор, 2-3 ml, интравенозно микроструйно. Натриев хидроксибутират 50-100 mg/kg интравенозно бавно или дроперидол 0,25% разтвор 0,1 mg/kg, интравенозно бавно или седуксен 0,5% разтвор, 0,15 mg/kg, интрамускулно или интравенозно, или магнезиев сулфат 25% разтвор, 0,8 ml/kg, интрамускулно , но не повече от 8,0 мл.
За карпо-педален спазъм:вътре калциев хлорид или глюконат, фенобарбитал, бромиди.
За ларингоспазъм:напръскайте върху пациента студена вода, натиснете с пръст корена на езика, по показания - изкуствено дишане, медикаментозна терапия, както при еклампсия.
След спешна помощ: калциеви препарати перорално, 10% разтвор на амониев хлорид, 1 ч.л. 3 пъти на ден, витамин D 4000 IU дневно от 4-5 дни; витаминна терапия.
Превенция Cосновно свързани с идентифицирането и лечението на рахит. Важно е рационалното хранене на детето. Специално вниманиеобърнете внимание на ранното въвеждане на продукти от краве мляко в диетата. Необходимо е да се предотврати силен плач и страх.
ВИТАМИН D ХИПЕРВИТАМИНОЗА (HD)възниква при предозиране на витамин D или при индивидуална свръхчувствителност към него.
Епидемиология.В момента, благодарение на преразглеждането на подходите за превенция и лечение на рахит, HD при деца е рядкост.
Автореферат на дисертациятапо медицина по темата Характеристики на фосфорно-калциевия метаболизъм при деца и юноши с постурални нарушения в Република Саха (Якутия)
Авторско право върху ръкописа
КРИВОШАПКИНА Дора Михайловна
ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ФОСФОРНО-КАЛЦИЕВИЯ МЕТАБОЛИЗЪМ ПРИ ДЕЦА И ЮНОШИ С ПОСТУРАЛНИ НАРУШЕНИЯ В РЕПУБЛИКАТА (САХА) ЯКУТИЯ
дисертация за кандидатска научна степен медицински науки
Санкт Петербург 2004 г
Работата е извършена в Катедрата по педиатрия с курсове по перинатология и детска ендокринология на Факултета за обучение и PP GOUVPO "Санкт-Петербургска държавна педиатрична медицинска академия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация" и Консултативния диагностичен център Национален центърМедицина - Републиканска болница № 1 на Министерството на здравеопазването на Република Саха (Якутия)
Научни ръководители:
Заслужил ученият на Руската федерация Николай Павлович Шабалов
Доктор на медицинските науки, професор Ханди Мария Василиевна
Официални опоненти:
Доктор на медицинските науки, професор
Доктор на медицинските науки, професор
Алферов Вячеслав Петрович Часник Вячеслав Григориевич
Водещата организация е Държавната образователна институция „Санкт Петербургски държавен медицински университет на името на академик I.P. Павлова Министерство на здравеопазването на Руската федерация"
Защитата на дисертацията ще се проведе на 14 декември 2004 г. от 10 часа на заседание на дисертационния съвет D 208.087.03 в Държавната образователна институция за висше професионално образование „Санкт Петербургска държавна педиатрична медицинска академия на Министерството на Здравеопазване на Руската федерация” (194100, Санкт Петербург, ул. Литовская, 2).
Дисертацията може да бъде намерена във фундаменталната библиотека на Санкт Петербургската държавна педиатрична медицинска академия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация (194100, Санкт Петербург, ул. Кантемировская, 16).
Научен секретар на дисертационния съвет: доктор на медицинските науки, професор
Чухловина М.Л.
ОБЩО ОПИСАНИЕ НА РАБОТАТА
Релевантност на проблема
Сред факторите, които имат решаващо влияние върху растежа и формирането на скелета, важна роля принадлежи на балансирана диета, на първо място, достатъчно количество калций и доставка на витамин D в тялото на детето [Spirichev V.B., 2003; Шабалов Н.П., 2003; Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., 2003; Saggese G., Baroncelli G.L. et al, 2001 и други].
Критичните периоди за формирането на генетично програмиран пик на костна маса са първите три години от живота на детето и предпубертетния период [Kotova SM. и др., 2002; Sabatier JP.et al., 1996 и др.].
от модерни идеи, дефицитът на калций и витамин D може да доведе до развитие на широк спектър от заболявания, включително мускулно-скелетната система [Nasonov E.L., 1998; Щеплягина Л.А. и др., 2002; Dambacher M.A., Shakht E., 1996; Lips R., 1996 и др.].
В структурата на заболяванията при децата в Република Саха (Якутия) едно от водещите места заемат заболяванията на опорно-двигателния апарат, сред които най-чести са нарушенията на позата [Nikolaeva A.A., 2003]. Според Якутския републикански медицински информационен и аналитичен център към Министерството на здравеопазването на Република Саха (Якутия), броят на децата и юношите със сколиоза е 12,9 (2001 г.); 17.1
(2002); 16,9 (2003 г.) и с постурални нарушения - 45,1 (2001 г.); 63.0 (2002); 52.4
(2003) на 1000 анкетирани. Това обяснява интереса на клиницистите към проблема с калция и костния метаболизъм.
Цел на работата: Изследване на показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм при деца и юноши с постурални нарушения в Република Саха (Якутия).
Цели на изследването:
Научна новост: За първи път в Република Саха (Якутия) е проведено изследване на показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм при практически здрави деца и при деца и юноши с постурални нарушения.
Потвърдена е връзката между съдържанието на 25(OH)D3 и серумните нива на ПТХ; серумни нива на 25(OH)D3 и калций; нивото на 25(OH)O3 и активността на общата алкална фосфатаза в кръвния серум и зависимостта на нивото на 25(OH)O3 в кръвния серум през зимата от съдържанието му през лятото.
Практическо значение на изследването: Получени са резултатите от изследване на фосфорно-калциевия метаболизъм при здрави деца и юноши и деца с нарушена стойка в град Якутск. Установените отклонения позволиха да се обоснове необходимостта от терапевтични и диагностични мерки при деца и юноши с нарушения на позата и превантивни мерки при здрави деца и юноши в условията на Якутия.
Прилагане на резултатите от работата: Резултатите и препоръките, получени в резултат на изследването, се използват в практическата дейност на детския клиничен и консултативен отдел на консултативния и диагностичен център NCM - RB № 1 в Якутск и в детската медицина институции на републиката.
Материалите на дисертацията са включени в програмата за обучение на студенти и се използват и в следдипломното обучение на лекари в Медицинския институт на Якутския държавен университет.
Публикации и тестване на работата: Основните положения на дисертационния труд бяха представени: на IX конгрес на педиатрите на Русия " Реални проблемипедиатрия" (Москва, 2004 г.), международен руско-японски симпозиум (Якутск, 2003 г.; Ниагата, Япония, 2004 г.), регионална научно-практическа конференция "Екология и здраве на хората на север" (Якутск, 2004 г.), научно-практически конференции на Медицински институт на Якутския държавен университет, Национален център по медицина (Якутск, 2004 г.), среща на регионалния клон на Съюза на педиатрите на Русия на Република Саха (Якутия) (Якутск, 2004 г.), среща на Катедра по педиатрия с курсове по перинатология и ендокринология на Факултета по педиатрия и Факултета по педиатрия на Държавната педиатрична медицинска академия в Санкт Петербург (2003, 2004)
1. Колебанията в серумния 25(OH)D3 при практически здрави деца и пациенти с постурални нарушения в Република Саха (Якутия) са сезонни. Дефицитът на витамин D се открива много по-често през зимата, отколкото през лятото и е по-изразен при деца и юноши с постурални нарушения, отколкото при здрави деца.
3. Приложение комбинирано лекарствоКалций Dз Nycomed причини терапевтичен ефект, изразяващо се в изчезване на оплакванията, подобряване на благосъстоянието, нормализиране на фосфорно-калциевия метаболизъм и калций-регулиращите хормони.
Обхват и структура на дисертацията: Дисертацията е представена на 127 страници машинописен текст и включва следните раздели: въведение, преглед на литературата, глави, очертаващи материала и методите, резултати от изследването, обсъждане на резултатите, заключения, практически препоръки, приложения. Библиографският указател включва 101 местни и 112 чуждестранни научни труда. Дисертационният труд съдържа 27 таблици, 16 фигури, илюстрирани с 1 клиничен пример.
Материали и методи на изследване
Изследванията са проведени на базата на детския клиничен и консултативен отдел на консултативния и диагностичен център NIM - RB № 1 в Якутск от 2002 до 2004 г. Групата за изследване включва 131 деца с постурални нарушения и идиопатична сколиоза от първа степен (съответно 111 и 20), на възраст от 9 до 15 години. Съотношението на момичета и момчета беше 1:1, якути и руснаци 1,8:1. Групата за сравнение се състои от 83 практически здрави деца, сравними по възраст, пол и националност с изследваната група.
По-голямата част от пациентите в групата за изследване са имали физически и половото развитиебеше подходящ за възрастта. Забавяне на растежа е отбелязано при 5 пациенти (3,8%), напреднал растеж - при 6 (4,6%), поднормено тегло - при 15 (11,5%), наднормено телесно тегло - при 4 пациенти (3%) и забавено сексуално развитие - при 22 пациенти (16,8%). Нямаше наблюдавани хронични болести, което може да повлияе негативно на формирането на скелета.
При изследване на деца използвахме разработена формализирана изследователска карта. Всички пациенти са подложени на хигиенна оценка на храненето с помощта на таблици за химичния състав на хранителните продукти. Диетата е оценена за 5 дни и е изчислено средното съдържание на калций.
Физическото развитие (дължина и тегло) е оценено при деца от руска националност въз основа на стандартни таблици (д-р Michel Sempe et al., 1997), при деца от якутска националност - съгласно „Стандарти за индивидуална оценка на физическото развитие на ученици от Република Саха (Якутия)” (Саввина Н.В., Хенди М.В., 2001).
Етапът на половото развитие е определен според класификацията на Tanner J.M. (цитирано в референтната публикация Liss V.L. et al. „Диагностика и лечение ендокринни заболяванияпри деца и юноши" под редакцията на проф. Н. П. Шабалов, 2003 г.).
Показатели на фосфорно-калциевия метаболизъм: нива на общ калций, неорганичен фосфат, магнезий, общ протеин, албумин, обща активност на алкална фосфатаза в кръвния серум и дневна екскреция на калций и неорганичен фосфат бяха определени съгласно общоприетите методи. Базалното ниво на интактната PTH молекула в кръвния серум се определя чрез ензимен имуноанализ, като се използват търговски комплекти DSL - 10 - 800 ACTIVE I-PTH, от Diagnostic Systems Laboratories, САЩ. Съдържанието на 25(OH)D3 в кръвния серум беше изследвано с помощта на ензимен имуноанализ, използвайки търговски комплекти от BCM Diagnostics и комплекти IDS OCTEIA 25-Hydroxy Vitamin D от Immunodiagnostic systems, САЩ.
Проучванията са проведени през февруари – март и август.
Всички пациенти са подложени на електрокардиографско изследване за идентифициране на възможни признаци на хипокалцемия.
На пациентите от групата за изследване са извършени рентгенови изследвания на тораколумбални прешлени, тазобедрена става, кости на краката по препоръка на ортопед и ръце с хват ставите на китката- деца със забавен растеж и половото развитие.
Статистическата обработка на цифровите резултати се извършва по метода на вариационната статистика с изчисляване на средни стойности, статистически отклонения и грешки на персонален компютър с помощта на стандартни програми в операционна среда Windows 98 с помощта на софтуерния пакет Microsoft Office (Word, Excel, Access) и програмата за статистическа обработка Biostat V.4.03 Stanton A. Glantz. Значимостта на разликите е определена чрез теста на Стюдънт. Резултатите са оценени с ниво на значимост p< 0,05. Взаимосвязь сравниваемых показателей изучали с помощью линейного корреляционного анализа.
Резултати от изследването и дискусия
Резултати от изследване на показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм
в групата за сравнение показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм са представени в таблица 1.
маса 1
Показатели на фосфорно-калциевия метаболизъм в групата за сравнение.
Индикатори Зима Лято Р
M±t n M±t n
Калций в кръвта (mmol/l) 2,33 ± 0,01 80 2,32 ±0,01 67 p > 0,05
Фосфат в кръвта (mmol/l) 1,48 ±0,02 80 1,58 ±0,03 67 r<0,01
Обща алкална фосфатаза i/b 498,17 ±33,85 66 633,39 ± 34,56 56 r<0,01
Протеин (g/l) 69,93 ±0,51 58 75,19 ±0,72 52 r<0,001
Албумин (g/l) 43,92 ± 0,37 58 44,24 ± 0,48 52 p> 0,05
Магнезий в кръвта (mmol/l) 0,84 ± 0,009 65
Ежедневна екскреция на калций в урината (mmol/ден) 2,33 ± 0,28 73 2,34 ± 0,22 53 p> 0,05
Ежедневна екскреция на фосфат в урината (mmol/ден) 20,87 ±1,29 73 27,36 ± 2,03 53 r< 0,01
PTH (pg/ml) 45,81 ±2,56 80 35,36 ±2,41 67 r< 0,01
(ng/ml) 14,04 ±0,88 80 28,55 ± 2,75 67 r<0,001
Средното ниво на общия серумен калций при здрави деца с нормопротеинемия съответства на нормалните стойности и не се променя значително в зависимост от сезона на годината (Таблица 1).
Хипокалциемия (калций под 2,2 mmol/l) се наблюдава през зимата при 3 (3,7%) и през лятото при 3 (4,4%) видимо здрави деца.
Средната дневна екскреция на калций с урината през зимата и лятото съответства на нормалните стойности за даден хранителен прием на калций (по-малко от 800 mg / ден) и не се променя в зависимост от сезона на годината.
Средното ниво на неорганичен фосфат в кръвния серум при деца през зимата съответства на нормалните стойности и е значително по-високо през лятото (p< 0,01) (табл. 1).
Средната дневна екскреция на фосфат в урината при деца съответства на нормалните стойности и е значително по-висока през лятото (p< 0,01).
Средното серумно ниво на магнезий в групата за сравнение не се различава от нормалните стойности.
Активността на общата алкална фосфатаза в кръвния серум през зимния период на изследването съответства на горната граница на диапазона от нормални стойности и значително се повишава през лятото (p< 0,01) (табл. 1).
При видимо здрави деца са открити отчетливи сезонни колебания в серумните нива на 25(OH)D3. Средната концентрация на 25(OH)D3 през зимния период на изследването съответства на долната граница на нормалните стойности и е значително по-ниска от тази през летния период (p< 0,001) (табл. 1). В зимний период исследования у 60 % детей отмечалась недостаточность витамина D, из них в 42,5% - выраженная. Летом недостаточность витамина D наблюдалась только у 10,4 % детей и выраженная - в 4,4 %.
Средното ниво на PTH в кръвния серум през зимата съответства на нормалните стойности и е значително по-високо в сравнение с показателя през лятото (p< 0,01) (табл. 1). Частота вторичного гиперпаратиреоза у здоровых детей была значительно выше в зимний период исследования, чем в летний. Повышенный уровень ПТГ сыворотки крови отмечался зимой в 32,5 % и летом - 7,4 % случаев.
По време на корелационния анализ в групата за сравнение беше открита обратна корелация между нивото на 25(OH)D3 и ПТХ в кръвния серум през зимния период на изследването (r = - 0,23; p = 0,03) и между ниските ниво на 25(OH)D3 в кръвния серум и серумен ПТХ през лятото (r = - 0.91; p = 0.003).
Установена е пряка корелация между нивото на 25(OH)D3 и серумния калций през летния период на изследване (r = 0,31; p = 0,03).
Установена е обратна зависимост между нивото на 25(OH)D3 и активността на общата алкална фосфатаза в кръвния серум през зимата (r = - 0.32; p = 0.008).
Освен това е открита пряка връзка между нивото на 25(OH)D3 в кръвния серум през зимата и съдържанието му през лятото (r = 0,29; p = 0,04).
Поради решаващото влияние на дефицита на витамин D през зимата, връзката между показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм беше оценена с помощта на данни, получени през летния период на изследване.
При здрави деца е установено влиянието на естеството на храненето върху някои показатели на фосфорно-калциевия метаболизъм. По този начин дневната екскреция на калций с урината при деца с всички видове хранене е в рамките на нормалните граници за даден диетичен прием на калций (по-малко от 800 mg/ден) и значително по-ниска при въглехидратния тип диета в сравнение с протеиновата и смесената ( стр<0,05). Суточная экскреция фосфата у детей при всех типах питания соответствовала нормальным значения и была достоверно ниже при углеводном типе питания по сравнению с смешанным (р < 0,05). Средний уровень ПТГ сыворотки крови у детей соответствовал нормальным значениям и был достоверно ниже при смешанном типе питания по сравнению с белковым (р < 0,05). Содержание 25(ОН^з сыворотки крови у детей при всех типах питания было нормальным, но можно отметить тенденцию к более высокому его среднему уровню при белковом типе питания.
Не са установени особености в показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм при деца от якутска и руска националност. Установени са статистически значими, но физиологично незначими разлики в съдържанието на калций в кръвния серум както през зимния, така и през летния период на изследването (р<0,001 и р<0,01 соответственно). Также выявлены статистически достоверные, но физиологически незначимые отличия в содержании неорганического фосфата сыворотки крови в зимний период исследования (р<0,01).
Няма статистически значими разлики в показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм при децата от групата за сравнение в зависимост от пола, с изключение на по-ниското ниво на неорганичния фосфат в кръвния серум при момичетата през зимния период на изследването (p< 0,01).
През летния период на изследване са установени значителни разлики в някои показатели на фосфорно-калциевия метаболизъм в зависимост от етапа на пубертета. Средното ниво на неорганичния фосфат в кръвния серум при деца с етап IV на половото развитие е по-ниско от средните стойности и значително по-ниско в сравнение с този показател при деца от етап I b и етап II (p<0,001). Наблюдалась достоверно более низкая активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови у детей с III и IV стадиями полового развития по сравнению с I б и II стадиями (р < 0,01). Средний уровень ПТГ сыворотки крови у детей с разными стадиями пубертата соответствовал средним значениям и был достоверно выше у детей с IV стадией при сравнении с III стадией (р < 0,05).
Така при здрави деца в Република Саха (Якутия) са открити сезонни колебания в нивата на 25 (OH) D3 и PTH, както и активността на общата алкална фосфатаза и концентрацията на неорганични фосфати в кръвния серум.
Резултати от изследването на показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм в групата за изследване
В таблица 2 е представено сравнение на параметрите на фосфорно-калциевия метаболизъм при пациенти в проучвателната група в зависимост от сезона на годината.
таблица 2
Показатели на фосфорно-калциевия метаболизъм в изследваната група в зависимост от сезона на годината.
Индикатори зима лято
M±t p M±t p
Калций в кръвта (mmol/l) 2,24 ±0,01 125 2,33 ±0,01* 92
Фосфат в кръвта (mmol/l) 1,55 ±0,02 125 1,67 ±0,02 * 92
Обща алкална фосфатаза i/b 566,22 ± 27,89 107 686,4 ±31,5** 88
Протеин (g/l) 70,56 ± 0,46 93 74,38 ±0,52 * 89
Албумин (g/l) 43,68 ± 0,35 93 43,12 ±0,42 89
Магнезий в кръвта (mmol/l) 0,86 ±0,01 110
Ежедневна екскреция на калций в урината (mmol/ден) 1,8 ±0,13 118 2,49 ±0,18 ** 80
Ежедневна екскреция на фосфат в урината (mmol/ден) 21,0 ±1,09 118 28,24 ±1,36 * 80
PTH (pg/ml) 72,2 ±3,81 125 47,49 ±2,47 * 92
25(OI)B3 (ng/ml) 10,01 ±0,38 125 21,43 ±1,39 * 92
*-Р< 0,001; **-р<0,01
Показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм през зимния период на изследването са представени в таблица 3.
Таблица 3
Показатели на фосфорно-калциевия метаболизъм при пациенти от групата за изследване през зимния период на изследване.
M±t p M±t p
Калций в кръвта (mmol/l) 2,24 ±0,01 125 2,33 ± 0,01 80 r<0,001
Фосфат в кръвта (mmol/l) 1,55 ±0,02 125 1,48 ±0,02 80 r< 0,05
Алкална фосфатаза I/b 566,22±27,89 107 498,17±33,85 66 p > 0,05
Протеин (g/l) 70,56 ±0,46 93 69,93 ±0,51 58 p > 0,05
Албумин (g/l) 43,68 ± 0,35 93 43,92 ±0,37 58 p > 0,05
Магнезий в кръвта (mmol/l) 0,86 ±0,01 110 0,84 ± 0,009 65 p > 0,05
Ежедневна екскреция на калций в урината (mmol/ден) 1,8 ±0,13 118 2,33 ± 0,28 73 r< 0,05
Ежедневна екскреция на фосфат в урината (mmol/ден) 21,0 ±1,09 118 20,87 ±1,29 73 p > 0,05
PTH (pg/ml) 72,2 ±3,81 125 45,81 ±2,56 80 r<0,001
25(OH)B3 (ng/ml) 10,01 ±0,38 125 14,04 ± 0,88 80 r<0,001
Показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм при пациенти от групата за изследване през летния период на изследването са представени в таблица 4.
Таблица 4
Показатели на фосфорно-калциевия метаболизъм при пациенти от групата за изследване през летния период на изследване.
Индикатори Група за изследване Група за сравнение P
M±t p M±t p
Калций в кръвта (mmol/l) 2,33 ±0,01 92 2,32 ±0,01 67 p > 0,05
Фосфат в кръвта (mmol/l) 1,67 ±0,02 92 1,58 ±0,03 67 r< 0,05
Обща алкална фосфатаза i/b 686,41 ±31,75 88 633,39+34,56 56 p > 0,05
Протеин (g/l) 74,38 ±0,52 89 75,19 ±0,72 52 p > 0,05
Албумин (g/l) 43,12 ±0,42 89 44,24 ± 0,48 52 p > 0,05
Ежедневна екскреция на калций в урината (mmol/ден) 2,49 ±0,18 80 2,34 ± 0,22 53 p > 0,05
Ежедневна екскреция на фосфат в урината (mmol/ден) 28,24 ±1,36 80 27,36 ±2,03 53 p > 0,05
PTH (pg/ml) 47,49 ±2,47 92 35,36 ±2,41 67 r<0,001
25(OH)B3 (ng/ml) 21,43 ± 1,39 92 28,55 ± 2,75 67 r<0,001
Средното ниво на общия калций в кръвта при пациенти от групата за изследване с нормопротеинемия през зимния период на изследването съответства на долната граница на нормата и е значително по-ниско от това в групата за сравнение (p<0,001). В летние месяцы содержание кальция сыворотки крови было в пределах нормальных значений, достоверно выше, чем зимой (р < 0,001) и не отличалось от показателя группы сравнения (табл. 2 - 4).
В допълнение, хипокалцемия, клинично и електрокардиографски незначима, се наблюдава значително по-често през зимния период на изследването, отколкото в групата за сравнение: през зимата в 20%, а в групата за сравнение в 3,7% от случаите.
Средното ниво на неорганичния фосфат в кръвния серум при деца с постурални нарушения съответства на нормалните стойности и е значително по-високо през летните месеци, отколкото през зимата (p< 0,001) (табл. 2). У пациентов группы обследования выявлен достоверно более высокий уровень неорганического фосфата сыворотки крови, чем в группе сравнения, как в зимний, так и в летний периоды (р < 0,05) (табл. 3 и 4).
Средната дневна екскреция на калций и неорганичен фосфат в урината през зимния период на изследването е в нормалните граници за даден хранителен прием на калций (по-малко от 800 mg/ден) и е значително по-висока през летния период (p< 0,01 и р < 0,001 соответственно) (табл. 2). Кроме того, отмечается более низкая суточная экскреция кальция с мочой в зимний период исследования по отношению к группе сравнения (р < 0,05) (табл. 3).
Активността на общата алкална фосфатаза в кръвния серум съответства на горната граница на нормалните стойности през зимния период на изследването и е значително по-висока през лятото (p< 0,01) (табл. 2). Эти результаты аналогичны таковым у детей группы сравнения.
В групата за изследване, както и в групата за сравнение, са открити сезонни колебания в нивото на 25(OH)D3 в кръвния серум.Средната концентрация на 25(OH)D3 в кръвния серум през летния период на изследването значително увеличен в сравнение със зимния период (стр< 0,001) (табл. 2 и рис. 1). Средний уровень 25(ОН)Оз сыворотки крови зимой был ниже нормы и достоверно ниже, чем в группе сравнения (р<0,001) (табл. 3 и рис. 1). Уровень 25(OH)Dз сыворотки крови в летний период исследования соответствовал нормальным значениям, но достоверно был ниже, чем в группе сравнения (р<0,001)(табл.4 и рис. 1).
Средното серумно ниво на ПТХ при деца с постурални нарушения през зимния период на изследване е по-високо от нормалните стойности и значително по-високо, отколкото през лятото (p< 0,001) (табл. 2 и рис. 2). Средний уровень ПТГ сыворотки крови в зимний и в летний период исследования был достоверно выше этого показателя в группе сравнения (р < 0,001) (табл. 3,4 и рис 2).
Ориз. 1. Сезонни колебания в серумните нива на 25(OH)B3 при пациенти в изследваната група.
Честотата на дефицит на витамин D при пациенти в проучваната група е представена в таблица 5.
Таблица 5
Честота на дефицит на витамин D при пациенти в изследваната група
Група за учене
Група за сравнение
Зима Лято Зима Лято
p % p % p % p %
Нормално 24 19,2 61 66,4 32 40 60 89,6
(по-голямо или равно на 14,0 ng/ml)
Недостатъчност 101 80,8 31 33,6 48 60 7 10,4
(под 14,0 ng/ml)
Тежък дефицит 65 52 7 7,6 34 42,5 3 4,4
(под 10,0 ng/ml)
Дефицит на витамин В 9 7,2 2 2.1
(под 5 ng/ml)
Дефицитът на витамин D се наблюдава по-често, отколкото при здрави деца: през зимата в 80,8% от случаите (52% - тежък дефицит и 7,2% - дефицит на витамин В), а през лятото - при 33,6% от пациентите (7,6% - тежък дефицит и 2,1% - дефицит на витамин В) (Таблица 5).
Честотата на вторичния хиперпаратиреоидизъм при пациенти в проучваната група е представена в таблица 6.
Таблица 6
Честота на вторичния хиперпаратиреоидизъм при пациенти в изследваната група
Група за проучване на PTG Група за сравнение
Зима Лято Зима Лято
p % p % p % p %
Нормално 47 37,6 60 65,3 54 67,5 62 92,6
(9-52 pg/ml)
Увеличен 78 62,4 32 34,7 26 32,5 5 7,4
(над 52,0 pg/ml)
Общо анализи 125 100 92 100 80 100 67 100
Вторичният хиперпаратироидизъм в изследваната група се среща значително по-често през зимния период на изследването и по-често, отколкото при здрави деца (Таблица 6).
По време на корелационния анализ беше открита обратна корелация между нивата на 25(OH)B3 и 1111 кръвен серум не само през зимния, но и през летния период на изследването (r = - 0,28; p = 0,001 и r = - 0,27; p = 0,008 съответно) и между ниското ниво на 25(OH)B3 и активността на общата алкална фосфатаза в кръвния серум (r = - 0,32; p = 0,002). Освен това е открита пряка връзка между нивото на 25(OH)B3 и намалените нива на калций
кръвен серум през зимния период на изследването (r = 0,53; p = 0,005), нивото на 25(OH)B3 в кръвния серум през зимата от съдържанието му през лятото (r = 0,43; p = 0,01). Откритите зависимости между показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм са подобни на тези при здрави деца.
В семействата на деца с постурални нарушения е отбелязана голяма част от въглехидратното хранене, дори сред пациентите от якутска националност.
При пациенти с постурални нарушения е установено влиянието на естеството на храненето върху някои показатели на фосфорно-калциевия метаболизъм. Средното ниво на серумния калций за всички видове хранене съответства на нормалните стойности и е значително по-ниско при смесен тип хранене в сравнение с протеин (p< 0,05). Средний уровень неорганического фосфата сыворотки крови соответствовал нормальным значениям и был достоверно ниже при углеводном типе питания при сравнении с белковым (р<0,01). Активность общей щелочной фосфатазы сыворотки крови была выше нормы и достоверно выше при белковом типе питания при сравнении с смешанным (р < 0,05).
При анализиране на показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм в зависимост от националността са отбелязани физиологично незначими, но статистически значими разлики в средните нива на калций, неорганични фосфати и активността на общата алкална фосфатаза в кръвния серум през зимния период на изследването (p<0,001; р<0,001; р<0,01 соответственно).
Няма значими разлики в показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм в зависимост от пола, с изключение на значително по-високото ниво на неорганичния фосфат и активността на общата алкална фосфатаза в кръвния серум при момчетата през лятото, както и в групата за сравнение (стр< 0,01 и р < 0,05, соответственно).
В групата за изследване са установени значителни разлики в някои показатели на фосфорно-калциевия метаболизъм в зависимост от етапа на пубертета. По този начин етап IV на пубертета е придружен от значително намаляване на нивото на неорганичния фосфат в сравнение с етапи Ia, I6, II, III (p<0,01; p <0,001; р <0,001; р <0,05 соответственно). Кроме того, наблюдалась более низкая (но в пределах нормальных значений) суточная экскреция фосфата с мочой у детей 16 стадией полового развития при сравнении с IV стадией (р<0,05). Также как и в группе сравнения, на начальных и завершающих стадиях пубертата найдены достоверные различия активности щелочной фосфатазы сыворотки крови: так, у детей на IV стадии полового развития этот показатель достоверно ниже при сравнении с Ia и I6 стадиями (р <0,05). Кроме того, у детей с IV стадией полового развития отмечается достоверно более низкая активность щелочной фосфатазы сыворотки крови при сравнении с показателем у детей II и III стадий (р <0,05). На III стадии пубертата средний уровень 25(OH)D3 сыворотки крови оказался достоверно ниже при сравнении с детьми!а стадии (р<0,05), а средний уровень ПТГ сыворотки крови достоверно выше, чем до начала пубертата (р<0,05). Снижение 25(OH)D3 в течение III стадии пубертата (аналогичная тенденция наблюдалась и у здоровых детей), связана, по-видимому, с периодом наиболее активного роста и созревания.
По този начин при пациенти с постурални нарушения са установени изразени сезонни колебания в нивото от 25^^^, по-висока честота на дефицит на витамин D, хипокалцемия и вторичен хиперпаратироидизъм в сравнение със здрави деца. Установеният дефицит на витамин D и свързаният с него вторичен хиперпаратиреоидизъм (особено в периода на активен растеж и съзряване) могат да бъдат фактори, предразполагащи към образуването на постурални нарушения.
Оценка на ефективността на лечението с Calcium D3 Nycomed в изследваната група
За целта пациентите от групата за изследване са разделени на две подгрупи. Подгрупа I - 50 пациенти - получаваха комбинираното лекарство Calcium D3 Nycomed (Nycomed, Норвегия) в специфични за възрастта дози през февруари - март. Подгрупа II - 75 пациенти - не са лекувани с Калций D3 Nycomed. Проведено е динамично наблюдение на пациентите в продължение на 8 месеца.
По време на контролния преглед на пациентите от подгрупа I се наблюдава подобрение на общото благосъстояние и изчезване на оплаквания от болка в крайниците и гърба. Обективно състоянието на кожата, косата и ноктите се подобрява при всички пациенти. Скоростта на растеж е 6,4 ± 0,2 cm / година, наддаването на телесно тегло е 4,77 ± 0,15 kg / година.
При контролния преглед на децата от подгрупа II се установява, че 12% продължават да имат оплаквания от болки в крайниците и гърба, а 8% продължават да имат суха кожа, чупливи нокти и коса. Скоростта на растеж е 5,6 ± 0,2 cm / година, наддаването на телесно тегло е 3,84 ± 0,17 kg / година.
Средната концентрация на 25(OH)D3 серум при пациенти от подгрупа I е значително по-висока, отколкото при деца, които не са приемали лекарството (p<0,01) и не отличалась от показателя группы сравнения. У пациентов II подгруппы средний уровень 25(ОН^з сыворотки крови был достоверно ниже, чем этот показатель группы сравнения (р<0,01) (рис. 3).
Средното серумно ниво на ПТХ при пациенти от подгрупа I е значително по-ниско, отколкото при пациенти от подгрупа II (стр<0,05) и не отличался от этого показателя группы сравнения. У пациентов II подгруппы средний уровень ПТГ сыворотки крови был достоверно выше, чем у здоровых детей (р<0,001) (рис. 3).
Честотата на дефицит на витамин D при пациенти в проучвателната група, в зависимост от употребата на лекарството Calcium P3 Nycomed, е представена в таблица 7.
Таблица 7
Честота на дефицит на витамин D при пациенти от групата за изследване в зависимост от употребата на лекарството Calcium RZ Nycomed
Група за учене
I подгрупа
Стойност на 25(OH)P3 p % p % p %
Нормално (по-голямо или равно на 14 ng/ml) 37 76 23 54,8 60 89,6
Недостатъчност (под 14 ng/ml) 12 24 19 45,2 7 10,4
Тежък дефицит (под Jung/ml) 7 16,7 3 4.4
Дефицит на витамин P (под 5 ng/ml) 1 2 1 2.3
II подгрупа
Група за сравнение
В подгрупа I честотата на дефицит на витамин Р3 е значително по-ниска, отколкото при пациентите от подгрупа II (съответно 24% и 45,2%), но остава по-висока, отколкото при здрави деца (10,4%) (Таблица 7).
Честотата на вторичния хиперпаратиреоидизъм при пациенти в проучвателната група, в зависимост от употребата на лекарството Calcium P3 Nycomed, е представена в таблица 8.
Таблица 8
Честота на вторичен хиперпаратироидизъм при пациенти от групата за изследване в зависимост от употребата на лекарството Calcium R3 Nycomed _
Група за проучване Група
I подгрупа II подгрупа за сравнение
PTH стойност p % p % p %
Общо анализи 49 100 42 100 67 100
Нормални стойности (9 - 52,0 pg/ml) 37 76 22 52 62 92,6
Повишени стойности (повече от 52,0 pg/ml) 12 24 20 48 5 7,4
Честотата на вторичния хиперпаратироидизъм при пациенти от подгрупа I е по-рядка, отколкото при пациентите от подгрупа II (съответно 24% и 48%), но остава по-висока, отколкото при здрави деца (7,4%) (Таблица 8).
Активността на общата алкална фосфатаза в кръвния серум при пациенти от подгрупа I не се различава от съответния показател при деца от групата
сравнения. При пациенти от подгрупа II активността на общата алкална фосфатаза в кръвния серум е значително по-висока, отколкото при здрави деца (p<0,05).
По този начин нашите данни потвърждават, че употребата на лекарството Calcium D3 Nycomed при пациенти с постурални нарушения може да постигне значително подобрение на фосфорно-калциевия метаболизъм.
В група здрави деца и юноши от Република Саха (Якутия) бяха открити изразени сезонни колебания в честотата на дефицит на витамин D и вторичен хиперпаратироидизъм. Дефицит на витамин D се наблюдава при 60% през зимата, 10,4% през лятото и вторичен хиперпаратиреоидизъм при 32,5% през зимата, 7,4% през лятото.
В групата на децата и юношите с постурални нарушения честотата на дефицит на витамин D и вторичен хиперпаратироидизъм е по-висока, отколкото при здрави деца. Хипокалцемия през зимата се наблюдава при всяко пето дете.
Няма статистически значими разлики в съдържанието на 25(OH)D3 и PTH в кръвния серум в зависимост от пола и националността при децата в Република Саха (Якутия).
При деца и юноши с постурални нарушения в крайните етапи на пубертета средното ниво на 25(OH)D3 е значително по-ниско, а серумният ПТХ е по-висок, отколкото при деца преди началото на пубертета. Лекарството Calcium D3 Nycomed може да се използва при деца и юноши в Република Саха (Якутия) за предотвратяване и коригиране на дефицит на витамин D.
1. Кривошапкина Д.М. Характеристики на калциево-фосфорния метаболизъм при малка ортопедична патология при деца на Якутск / Кривошапкина Д.М., Хенди М.В. // Якутски медицински вестник. - № 4. - 2003. - С. 10 - 13.
2. Кривошапкина Д.М. Индикатори на калциево-фосфорния метаболизъм при деца на Якутск / Кривошапкина Д.М., Хенди М.В. // Съвременни аспекти на превенцията, подобряването на здравето и рехабилитацията на децата в Далечния север: Материали от Републиканската научно-практическа конференция. -Якутск, 2003.-С. 46-51.
3. Кривошапкина Д.М. Особености на фосфорно-калциевия метаболизъм при деца на Якутск / Д. Кривошапкина, М. Ханди, Е. Попова, Р. Андреева, Н. Титова, Р. Матвеева // X Руско-Японски международен медицински симпозиум. - Якутск, 2003.-С. 401-402.
4. Кривошапкина Д.М. Характеристики на калциевия метаболизъм при деца на Якутск с лека ортопедична патология / Кривошапкина Д.М., Хенди М.В., Шабалов Н.П., Скородок Ю.Л. // Актуални проблеми на педиатрията: Материали на IX конгрес на педиатрите на Русия. Проблеми на съвременната педиатрия. - 2004. - Т.З. - Прил. № 1. - С. 224.
5. Кривошапкина Д.М. Сезонен дефицит на витамин D при деца с постурални нарушения / Krivoshapkina D.M., Handy M.V. // Актуални проблеми на педиатрията и детската хирургия: Материали от научни и практически изследвания. конф., посветена на 5-годишнината на Центъра за правата на човека на Република Беларус № 1 - NCM. - Якутск. - 2004. - С. 52-54.
6. Кривошапкина Д.М. Характеристики на фосфорно-калциевия метаболизъм при деца на Якутск / Кривошапкина Д.М., Лизе В.Л., Хенди М.В., Шабалов Н.П. // Проблеми на формирането на човешкото здраве в перинаталния период и детството: Сборник от научни трудове под редакцията на д-р мед. науките професор Н.П. Шабалова. - Санкт Петербург: Издателство Олга, 2004.- С. 110112.
7. Кривошапкина Д.М. По въпроса за ролята на калция при децата във формирането на здрав скелет / Кривошапкина Д.М., Хенди М.В., Николаева А.А., Илистянова Н.В. // Екология и здраве на север: Материали от регионални научни и практически изследвания. конф. Якутск, 2004 г. - Далекоизточно медицинско списание. - 2004. - Прил. № 1. - С. 107 -108.
8. Кривошапкина Д.М. Недостатъчност на витамин D и вторичен хиперпаратироидизъм през зимата при деца и юноши в Якутия / M.V. Ханди, Д.М. Кривошапкина, Н.В. Илистянова // XI Международен симпозиум на японско-руския медицински обмен. -Ниигата, 2004. - С. 143.
9. Кривошапкина Д.М. Дефицит на витамин D при по-големи деца (проблем и начини за превенция) / Кривошапкина Д.М., Охлопкова Л.Г., Петрова И.Р. // Информационна поща. Одобрено 21.05.2004 г. Якутск: Якутски научен център на Руската академия на медицинските науки и правителството на Република Саха (Якутия), 2004 г.
Списък със съкращения:
25-хидроксихолекалциферол (калцидиол)
1,25^)^3 1,25-дихидроксихолекалциферол (калцитриол)
Интактен паратироиден хормон
PTH Паратиреоиден хормон
Ca калций
P Неорганичен фосфат
BMD Костна минерална плътност
IGF-1 Инсулиноподобен растежен фактор-I
IGF - II Инсулиноподобен растежен фактор - II
IGFBP Свързващ протеин с инсулиноподобен растежен фактор
НЦМ – РБ No1 НЦМ – Републикан
болница номер 1
Подписан за печат 21 октомври 2004 г. Формат 60x 84/16 Тип хартия. номер 2. Шрифт "Време" Офсетов печат. Печ. л. 1.5. Академик л. 1,87. Тираж 100 бр. Поръчка Издателство YSU, 677891, Якутск, ул. Белински, 58
Отпечатано в печатницата на издателство YSU
Руски фонд RNB
ВЪВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. Калций, витамин D - основните фактори, влияещи върху растежа и формирането на скелета (преглед на литературата).
1.1. Физиология на калциево-фосфорния метаболизъм.
1.2. Влиянието на калция и други фактори върху растежа и формирането на скелета.
1.3. Ролята на витамин D в снабдяването на организма с калций.
1.4. Калциев метаболизъм при деца с постурални нарушения и идиопатична сколиоза.
1.5. Климатът е географска характеристика на град Якутск.
ГЛАВА 2. Методи на изследване.
ГЛАВА 3. Клинична характеристика на изследваните групи.
ГЛАВА 4. Резултати от изследванията.
4.1. Резултати от изследване на деца от групата за сравнение.
4.1.1. Анализ на хранителния модел на децата от групата за сравнение.
4.1.2. Индикатори на фосфорно-калциевия метаболизъм при деца от групата за сравнение.5O
4.1.3. Резултати от линеен корелационен анализ в групата за сравнение.
4.1.4. Резултати от анализа на показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм при деца от групата за сравнение в зависимост от националността, пола и етапа на сексуално развитие.
4.2. Резултати от изследване на пациенти в групата за изследване.
4.2.1. Анализ на хранителния модел на пациентите в изследваната група.
4.2.2. Резултати от изследване на фосфорно-калциевия метаболизъм в изследваната група.
4.2.3 Резултати от линейния корелационен анализ в групата за изследване.
4.2.4. Резултати от изследване на показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм в изследваната група в зависимост от националността, пола и етапа на половото развитие.
4.2.5. Резултати от рентгенографско изследване на пациенти от групата за изследване.
4.3. Оценка на ефективността на лечението, пациенти в групата за изследване, с лекарството Calcium D3 Nycomed.
Въведение в дисертационния трудна тема "Педиатрия", Кривошапкина, Дора Михайловна, резюме
Релевантност на проблема. Сред факторите, които оказват решаващо влияние върху растежа и формирането на скелета, важна роля принадлежи на балансираната диета, преди всичко достатъчното снабдяване с калций и снабдяването на тялото на детето с витамин D [Spirichev V.B., 2003; Шабалов Н.П., 2003; Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., 2003; Saggese G., Baroncelli G.L. et al, 2001 и други].
Критичните периоди за формирането на генетично програмиран пик на костна маса са първите три години от живота на детето и предпубертетния период [Kotova S.M. и др., 2002; Щеплягина JT.A. et al., 2003; Sabatier JP.et al., 1996 и др.].
Според съвременните концепции дефицитът на калций и витамин D може да доведе до развитие на широк спектър от заболявания, включително опорно-двигателния апарат [Nasonov E.L., 1998; Щеплягина Л.А. и др., 2002; Dambacher M.A., Shakht E., 1996; Lips R., 1996 и др.].
Нехирургичната патология на опорно-двигателния апарат, по-специално плоски стъпала, постурални аномалии, сколиоза и други, през последните години се класифицира като популационно значима патология при деца на коренни жители на регионите на Далечния север на Русия [Бобко Я.Н., 2003; Часник В.Г., 2003].
Република Саха (Якутия) принадлежи към регионите на Руската федерация, които имат неблагоприятни здравни показатели за детското население. Това се дължи както на екстремните природни и климатични условия, така и на особеностите на храненето и начина на живот на населението [Петрова П.Г., 1996; Handy M.V., 1995, 1997]. Рязко континенталният климат на Якутия, дългият зимен сезон и недостатъчната изолация влияят негативно върху здравето и развитието на децата и юношите. В тази връзка може да се предположи, че в условията на Якутия доставката на витамин D е намалена при деца и юноши.
В структурата на заболяванията при децата в Република Саха (Якутия) едно от водещите места заемат заболяванията на опорно-двигателния апарат, сред които най-чести са нарушенията на позата [Nikolaeva A.A., 2003]. Според Якутския републикански медицински информационен и аналитичен център към Министерството на здравеопазването на Република Саха (Якутия), броят на децата и юношите със сколиоза е 12,9 (2001 г.); 17.1
2002); 16,9 (2003 г.) и с постурални нарушения - 45,1 (2001 г.); 63.0 (2002); 52.4
2003) на 1000 прегледани. Това обяснява интереса на клиницистите към проблема с калция и костния метаболизъм.
В Република Саха (Якутия) не са провеждани проучвания за изследване на фосфорно-калциевия метаболизъм, включително при деца с ортопедична патология.
Цел на работата. Изследване на показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм при деца и юноши с постурални нарушения в Република Саха (Якутия) Цели на изследването:
1. Да се изследват показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм, съдържанието на калций-регулиращи хормони в кръвния серум при здрави деца и юноши в условията на Република Саха (Якутия).
2. Да се изследва състоянието на калциевата хомеостаза и серумните нива на ПТХ и 25(OH)D3 при пациенти с постурални нарушения.
3. Формулирайте хипотеза за възможното влияние на дефицита на калций и витамин D върху формирането на постурални нарушения при деца и юноши в условията на Република Саха (Якутия).
4. Разработване на предложения за превенция на дефицит на витамин D при деца и юноши, живеещи в Република Саха (Якутия).
Научна новост
За първи път в Република Саха (Якутия) е проведено изследване на показателите на фосфорно-калциевия метаболизъм при практически здрави деца, както и при деца и юноши с нарушения на позата.
Установен е сезонен дефицит на витамин D при деца и юноши, живеещи в Република Саха (Якутия); вторичен хиперпаратироидизъм, свързан с дефицит на витамин D; по-висока честота на хипокалциемия, дефицит на витамин D и вторичен хиперпаратироидизъм сред пациенти с постурални нарушения.
Потвърдена е връзката между съдържанието на 25(OH)Oz и нивото на ПТХ в кръвния серум; серумни нива на 25(OH)D3 и калций; нивото на 25(OH)Oz и активността на общата алкална фосфатаза в кръвния серум и зависимостта на нивото на 25(OH)D3 в кръвния серум през зимата от съдържанието му през лятото.
Установено е, че дефицитът на калций и витамин D влияе върху формирането на постурални нарушения при деца и юноши в Република Саха (Якутия).
Практическо значение на изследването. Получени са резултатите от изследване на фосфорно-калциевия метаболизъм при здрави деца и юноши и деца с нарушена стойка в град Якутск. Установените отклонения позволиха да се обоснове необходимостта от терапевтични и диагностични мерки при деца и юноши с нарушения на позата и превантивни мерки при здрави деца и юноши в условията на Якутия.
Основните положения на представената за защита дисертация:
1. Колебанията в серумния 25(OH)D3 при практически здрави деца и пациенти с постурални нарушения в Република Саха (Якутия) са сезонни. Дефицитът на витамин D се открива много по-често през зимата, отколкото през лятото и е по-изразен при деца и юноши с постурални нарушения, отколкото при здрави деца.
2. Вторичният хиперпаратиреоидизъм като компенсаторна реакция на паращитовидните жлези към хипокалцемия, причинена по-специално от дефицит на витамин D, е по-често срещан през зимата, отколкото през лятото и е по-изразен при деца и юноши с постурални нарушения, отколкото при здрави деца.
3. Употребата на комбинираното лекарство Calcium D3 Nycomed предизвиква терапевтичен ефект, изразяващ се в изчезване на оплакванията, подобряване на благосъстоянието, нормализиране на фосфорно-калциевия метаболизъм и калций-регулиращите хормони. Внедряване на резултатите от работата
Резултатите и препоръките, получени в резултат на изследването, се използват в практическата дейност на детския клиничен и консултативен отдел на Консултативно-диагностичния център на Република Беларус № 1-НЦМ в Якутск и в детските лечебни заведения на републиката . Материалите на дисертацията са включени в програмата за обучение на студенти и се използват и в следдипломното обучение на лекари в Медицинския институт на Якутския държавен университет. Публикации и тестване на работата. Основните положения на дисертационния труд бяха представени: на IX конгрес на педиатрите на Русия „Актуални проблеми на педиатрията“ (Москва, 2004 г.), Международния руско-японски симпозиум (Якутск, 2003 г.; Ниагата, Япония, 2004 г.), регионалния научна и практическа конференция "Екология и здраве на хората на север" (Якутск, 2004 г.), научни и практически конференции на Медицинския институт на Якутския държавен университет, Националния център по медицина (Якутск, 2004 г.), среща на регионалния клон на Съюза на педиатрите на Русия на Република Саха (Якутия) (Якутск, 2004 г.), среща на катедрата по педиатрия FPK и PP с курсове по перинатология и ендокринология на Държавната педиатрична медицинска академия в Санкт Петербург (2003, 2004 г.) Въз основа на материали от изследването са публикувани 9 печатни произведения, включително 2 в централния печат и 1 информационно писмо. Обхват и структура на дисертационния труд
Заключение от дисертационното изследванена тема "Особености на фосфорно-калциевия метаболизъм при деца и юноши с нарушения на позата в условията на Република Саха (Якутия)"
1. В група здрави деца и юноши от Република Саха (Якутия) бяха открити изразени сезонни колебания в честотата на дефицит на витамин D и вторичен хиперпаратироидизъм. Дефицит на витамин D се наблюдава при 60% през зимата, 10,4% през лятото и вторичен хиперпаратиреоидизъм при 32,5% през зимата, 7,4% през лятото.
2. В групата на децата и юношите с постурални нарушения честотата на дефицит на витамин D и вторичен хиперпаратироидизъм е по-висока, отколкото при здрави деца. Хипокалцемия през зимата се наблюдава при всяко пето дете.
3. Статистически значими разлики в съдържанието на 25(OH)D3 и PTH в кръвния серум в зависимост от пола и националността при деца в Република Саха (Якутия) не са открити.
4. При деца и юноши с постурални нарушения в крайните етапи на пубертета средното ниво на 25(OH)D3 е значително по-ниско, а серумният PTH е по-висок, отколкото при деца преди началото на пубертета.
5. Лекарството Calcium D 3 Nycomed може да се използва при деца и юноши в Република Саха (Якутия) за профилактика и корекция на дефицит на витамин D.
1. През зимния сезон на децата и юношите в Република Саха (Якутия) се препоръчва да се предписват комплексни добавки с калций и витамин D с превантивна цел.
2. Включете в плана за изследване на деца и юноши с постурални нарушения определянето на серумните нива на 25(OH)D3 и ПТХ.
3. В случай на откриване на дефицит на витамин D и/или повишени нива на ПТХ, е показано лечение с витамин D и калциеви препарати при деца и юноши с постурални нарушения.
Списък на използваната литературапо медицина, дисертация 2004, Кривошапкина, Дора Михайловна
1. Андрианов В.П. и др. Заболявания и увреждания на гръбначния стълб при деца и юноши. Л.: Медицина, 1985. - С. 5-41.
2. Балаболкин M.I. Ендокринология. 2-ро изд. М.: Universum Publishing, 1998.-P. 331-377.
3. Баранов A.A., Щеплягина JT.A., Баканов M.I. и др., Свързани с възрастта характеристики на промените в биохимичните маркери на костното ремоделиране при деца // Руски педиатричен журнал. 2002. -№ 3. - С. 7-12.
4. Бауман В.К. Биохимия и физиология на витамин D. Рига: Zinatne, 1989.-480p.
5. Башкирова И.В. Туровская Г.П. Проблеми с лоша стойка при деца. Причини за възникване и възможности за корекция // Педиатрия в началото на века. Проблеми, пътища на развитие: Сборник с материали от конференцията Санкт Петербург. PMA. 2000, - стр. 21-23.
6. Бенеловская Л.И. Остеопорозата е спешен проблем в медицината // Остеопороза и остеопатии. - 1998. - № 1.- С. 4 - 7.
7. Бобко Ю.Н. Нехирургична патология на опорно-двигателния апарат при деца от Далечния север на Русия // Детско здравеопазване в Република Саха (Якутия): оптимизация на работата и стратегия за развитие: Матер, научно-практически. конф. - Якутск, 2003. - С. 8 9.
8. Богатирева А.О. Клинично значение на оценката на костната минерална плътност при деца. Автореферат. дис. Доцент доктор. М., 2003. 23 с.
9. Блажеевич Н.В., Спиричев В.Б., Переверзева Л.В. и др.. Характеристики на калциево-фосфорния метаболизъм и снабдяването с витамин D в Далечния север // Въпроси на храненето. 1983. - № 1. - С. 17-21.
10. Ю. Брикман А. Нарушения на метаболизма на калций и фосфор при възрастни // Ендокринология: Превод. от английски / Ед. Н. Лавина - М.: Практика, 1999. -С. 413-454.
11. P. Burchardt P. Калций и витамин D при лечението на остеопороза // Сборник с резюмета, лекции и доклади на I руски симпозиум по остеопороза. -Москва-1995,- С.15-18.
12. Бухман А.И. Основни принципи на рентгеновата диагностика и диференциална диагноза на остеопороза // Международен медицински журнал. 1999. - № 1-2. - стр. 213 - 217.
13. Вишневецка Т.Ю., Горелова Ж.Ю., Макарова А.Ю. Организация на храненето на ученици в детска група и връзката му с нивото на минерализация на костната тъкан // Въпроси на детската диетология. 2003. -том 1. -№ 6.-С. 10-13.
14. М. Воложин А.И., Петрович Ю.А. Ролята на метаболитите на витамин D в патологията на фосфорно-калциевия метаболизъм // Патологична физиология и експериментална терапия. 1987. - № 5. - С. 86-90.
15. Воронцов I.M. Педиатрични аспекти на хранителната подкрепа за жени в подготовката за бременност и по време на медицинското й наблюдение // Педиатрия. 1999. - № 5. - С. 87-92.
16. Гаврилова М.К. Климат на Централна Якутия. Якутск, 1973. - 118 с.
17. Гайбарян А.А., Михайлов М.К., Салихов И.Г. Инструментални методи за диагностициране на остеопороза // Казански медицински журнал. 2001. - Т. 82.-№ 5.-С. 366-369.
18. Genant GK, Cooper S, Poore G, et al. Препоръки на работната група на СЗО относно изследването и лечението на пациенти с остеопороза // Остеопороза и остеопатия.- 1999. № 4. - С. 2 - 6.
19. Gertner D. Костни заболявания и нарушения на минералния метаболизъм при деца // Ендокринология: Превод. от английски / Ед. Н. Лавина -М.: Практика, 1999. -С. 480-516.
20. Громова О.А. Дефицит на магнезий в тялото на детето от позицията на практикуващ лекар // Руско педиатрично списание. 2002. - № 5.-С. 48-51.
21. Dambacher M.A., Schacht E. Остеопороза и активни метаболити на витамин D. Eular Publishers, Базел, Швейцария, 1996. - 140c.
22. Drzhevetskaya I.A. Ендокринна система на растящ организъм. М.: Висше училище, 1987. - 207 с.
23. Дудин М.Г. Характеристики на хормоналната регулация на метаболитните процеси в костната тъкан като етиопатогенетичен фактор на идиопатичната сколиоза: докторска дисертация. пчелен мед. Sci. Санкт Петербург, 1993. - 195 с.
24. Ермак Т.А. Остеопеничен синдром при деца с идиопатична сколиоза. Автореферат. дис. Доцент доктор. Харков, 2001.
25. Ермакова И.П., Пронченко И.А. Съвременни биохимични маркери в диагностиката на остеопорозата // Остеопороза и остеопатия. 1998. - № 1. - С. 24 - 26.
26. Иванов А.В. Състояние на гръбначния стълб при деца с хроничен гастродуоденит, свързан с Helicobacter pylori: Дис. Доцент доктор. пчелен мед. Sci. Санкт Петербург, 1999. - 102 с.
27. Ивонина И.И. Характеристики на метаболизма на костната тъкан при деца с хемабластоза в ремисия. Автореферат. дис. Доцент доктор. Ижевск, 2003. - 22 с.
28. Инбал Аарон-Маор, Йехуда Шейнфелд. Всичко, което се знае за магнезия // Международен медицински журнал. 1998. - № 1. - стр. 74-77.
29. Калинин A.P., Fukson E.G. Лабораторна диагностика на вторичен хиперпаратироидизъм (преглед на литературата) // Лабораторна работа. 1991. - № 10.-С. 4-8.
30. Камински JI.C. Статистическа обработка на лабораторни и клинични данни. -М .: Медицина, 1964.-251 с.
31. Кон И.И., Аметов А.С., Бахтина Е.Н. и др.. Изследване на хормонални нарушения при деца с диспластична сколиоза // Актуални проблеми на профилактиката и лечението на сколиозата при деца: Сборник на Всесъюзния симпозиум. М. 1984. - С. 24 - 31.
32. Котова С.М. Подобряване на тактиката за лечение на остеопения в зависимост от механизмите на нейното развитие: Докторска дисертация. пчелен мед. Sci. - Санкт Петербург, 1990.-297 с.
33. Котова С.М., Горделадзе А.С., Карлова Н.А. Морфофункционални характеристики на дванадесетопръстника при остеопеничен синдром при деца и юноши // Терапевтичен архив. -1999. No 2. - стр. 40-43.
34. Котова С.М., Карлова Н.А., Максимцева И.М., Жорина О.М. Формиране на скелета при деца и юноши в нормални и патологични състояния: Наръчник за лекари. Санкт Петербург, 2002. - 49 с.
35. Cattail V.M., Arki R.A. Патофизиология на ендокринната система: Прев. от английски Санкт Петербург - М.: Невски диалект - Бином, 2001. - С. 146-155.
36. Liss V.L. и др. Диагностика и лечение на ендокринни заболявания при деца и юноши: Наръчник / Изд. проф. Н.П. Шабалова. М .: MED-press-inform, 2003 - 544 с.
37. Лесняк О.М. Хранене и начин на живот при профилактика и лечение на остеопороза // Клинична медицина. -1998. номер 3. - С. 4-7.
38. Лепарски Е.А., Смирнов А.В., Милов Н.М. Съвременна радиодиагностика на остеопороза // Медицинска визуализация. - 1996. № 3. - С. 9-17.
39. Максимцева И.М. Остеопеничен синдром при деца и юноши: дис. Доцент доктор. пчелен мед. Sci. Санкт Петербург, 1998. - 145 с.
40. Марова Е.И. Класификация на остеопорозата // Остеопороза и остеопатии. -1998. № 1.-С. 8 - 13.
41. Марова Е.И., Ахкубекова Н.К., Рожинская Л.Я. и др.. Калциево-фосфорен метаболизъм и костен метаболизъм при пациенти с първичен хипотиреоидизъм // Остеопороза и остеопатия. 1999. - № 1. - С. 13-16.
42. Марченкова Л.А. Остеопороза: съвременното състояние на проблема // Руско медицинско списание. 2000. - № 3. - С. 26 - 30.
43. Михайлов С.А. Остеопорозата в структурата на гръбначните заболявания при юноши и млади мъже // Сборник с резюмета, лекции и доклади от I руски симпозиум по остеопороза. Москва -1995г. - С. 95-96.
44. Мкртумян А.М. Характеристики на минералния метаболизъм и скелетната система при някои ендокринни заболявания: дис. .лекар. пчелен мед. Sci. М., 2000. - 290 с.
45. Милов Н.М. Рентгенова диагностика на остеопороза // Остеопороза и остеопатии. 1998. - № 3. - С. 7-8.
46. Nasonov E.JL Дефицит на калций и витамин D: нови факти и хипотези (преглед на литературата) // Остеопороза и остеопатия. - 1998. № 3. - С. 42-45.
47. Насонов E.JI. Проблеми на остеопорозата: изследване на биохимични маркери на костния метаболизъм // Клинична медицина. 1998. - № 5. - С. 20-25.
48. Николаева А.А. Проблемът с лечението на сколиотичната болест в Република Саха (Якутия) // Детско здравеопазване в Република Саха (Якутия): оптимизация на работата и стратегия за развитие: Мат. научно – практически конф. - Якутск, 2003. С. 23-24.
49. Новгородов П.Г. Характеристики на макро- и микроелементния състав на ледена питейна вода в селските райони на Република Саха (Якутия) // Yakut Medical Journal. 2003. - № 2. - С. 38 40.
50. Орехов К.В. Медицински и биологични проблеми на народите на Севера // Бюлетин на Сибирския клон на Академията на медицинските науки на СССР. - 1985. - № 1. - стр. 37-46.
51. Панин Л.Е., Киселева С.И. Оценка на физиологичните нужди от хранителни вещества и енергия на детското население на азиатския север // Въпроси на храненето. 1998. - № 2. - С. 6-8.
52. Петрова П.Г. Екология, адаптация и здраве: Характеристики на местообитанието и структурата на населението на Република Саха (Якутия). Якутск, 1996. - 272 с.
53. Рапопорт Ж.Ж. Адаптация на дете на север, Л.: Медицина, 1979. -192 с.
54. Рапопорт Ж.Ж., Титкова-Т.А. Характеристики на храненето и физическото развитие на децата в предучилищна възраст в Арктика // Хигиена и санитария. 1982. - № 4. -СЪС. 32-34.
55. Revell P.A. Костна патология: Прев. от английски - М.: Медицина, 1993. С. 144185.
56. Ремизов О.В., Мах Е.С., Пушкова О.В. и др.. Състояние на остеоартикуларната система при захарен диабет при деца // Остеопороза и остеопатии. - 1999.-№3,-С. 18-22.
57. Riggs B.L., Melton III L.J. Остеопороза: Транс. от английски SPb.: Binom, Невски диалект. - 2000. - 560-те.
58. Рожинская Л.Я. Остеопороза: диагностика на нарушения на метаболизма на костната тъкан и калциево-фосфорния метаболизъм (лекция) // Клинична лабораторна диагностика. - 1998. - № 5. - С. 25-32.
59. Рожинская Л. Я. Калциеви соли в профилактиката и лечението на остеопороза // Остеопороза и остеопатия. - 1998. № 1. - С. 43 - 45.
60. Рожинская Л. Я. Остеопеничен синдром при хипоталамо-хипофизни заболявания // Невроендокринология / Изд. Е. И. Марова. Ярославъл: DIA-press, 1999.- С. 423-484.
61. Романенко В.Д. Физиология на калциевия метаболизъм. Киев: Наукова думка, 1995, - 171 с.
62. Руденко Е.В. остеопороза. Минск, 2001. - стр. 23-24.
63. Саввина Н.В., Ханди М.В. Хигиенни условия на живот и здравословно състояние на съвременните ученици в Република Саха (Якутия) // Хигиена и санитария. 1999. - № 6. - С. 47-49.
64. Саввина Н.В., Ханди М.В. Стандарти за индивидуална оценка на физическото развитие на учениците в Република Саха (Якутия): Насоки. - Якутск. 2001. - 35 с.
65. Святов И.С., Шилов А.М. Магнезият е естествен калциев антагонист // Клинична медицина. -1996.-№3. - стр. 54-56.
66. Спиричев В.Б., Белаковски М.С. Фосфорът в диетата на съвременния човек и възможните последици от небалансиран прием на калций // Въпроси на храненето. 1989. - № 1. - С. 1-4.
67. Спиричев В.Б. Ролята на витамините и минералите в остеогенезата и превенцията на остеопатията при деца // Въпроси на детската диетология. 2003. - Т. 1. - № 1.-С. 40-49.
68. Спиричев В.Б. Витамини и минерали в комплексната профилактика и лечение на остеопороза // Въпроси на храненето. 2003. - Т. 72. - № 1. - С. 34-43.
69. Tepperman J., Tepperman X. Физиология на метаболизма и ендокринната система. М.: Мир, 1989. - С. 600-635.
70. Цици N.U. Енциклопедия на клиничните лабораторни изследвания: Прев. от английски - М.: Labinform, 1997.
71. Falkenbach A. Първична профилактика на остеопения // Въпроси на балнеологията, физиотерапията и физиотерапията. - 1995. № 1. - С. 40-43.
72. Формиране на диети за деца и юноши в училищна възраст в организирани групи, използващи хранителни продукти с висока хранителна и биологична стойност: Временни насоки за град Москва. Москва, 2002. - 82 с.
73. Franke Y., Runge G. Osteoporosis: Transl. с него. М.: Медицина, 1995. - С. 12-168.
74. Ханди М.В. Социални и хигиенни характеристики на условията на живот на селските ученици на Република Саха // Въпроси на човешката патология на север: Междууниверситетско. сб. научен тр. Якутск, 1995. - С. 87-89.
75. Ханди М.В. Цялостна оценка на здравословното състояние на селските ученици в Република Саха (Якутия): Докторска дисертация. пчелен мед. Sci. -Москва, 1997.-207 с.
76. Heath D.A., Marks S.J. Нарушения на калциевия метаболизъм: Прев. от английски М., 1985. - 327 с.
77. Часник В.Г. Популационно значима патология при деца на коренни жители на районите на Далечния север на Русия // Наука и технологии за развитието на северните региони: Материали на междунар. научно – практически конф. - SPb.-2003.- P. 326-327.
78. Шабалов Н.П. Рахит: спорни въпроси на тълкуването // Педиатрия. - 2003.-№4.-С. 98-103.
79. Шейбак М.П. Дефицит на магнезий и неговото значение в детската патология // Руски бюлетин по перинатология и педиатрия. 2003. - № 1. -С. 45-48.
80. Широкова И.В. Състоянието на костния метаболизъм и фосфорно-калциевия метаболизъм при деца със соматотропна недостатъчност: докторска дисертация. пчелен мед. Sci. Москва, 1999. - 112 с.
81. Шицкова А.П. Калциевият метаболизъм и неговата роля в храненето на децата. - М.: Медицина, 1984. 107 с.
82. Шварц Г.Я. Витамин D, D-хормон и алфакалцидол: Молекулярно-биологични и фармакологични аспекти на действие // Остеопороза и остеопатия. 1998. - № 3. - С. 2-6.
83. Шотемор Ш.Ш. Метаболитни заболявания на скелета като общ медицински проблем // Метаболитни остеопатии: Материали от научно-практическа конференция. М., 1993. - С. 3 - 10.
84. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Калций и развитие на костите // Руско педиатрично списание. 2002. - № 2. - С. 34-36.
85. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Калций и кост: профилактика и корекция на нарушения на минерализацията на костната тъкан // Педиатрия. -2003. Приложение No1. - С. 29 -31.
86. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю., Богатирева А.О. и др.. Витаминно-минерална корекция на костния метаболизъм при деца // Руско педиатрично списание. 2001. - № 4. - С. 43-46.
87. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Круглова И.В. Свързани с възрастта характеристики на минерализацията на костната тъкан при деца // Руско педиатрично списание. -2002. № 6. - стр. 37-39.
88. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Проблеми на остеопорозата в педиатрията: възможности за превенция // Russian Medical Journal 2003. T.P. -№ 27.-С. 1554-1557.
89. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Круглова И.В. Намаляване на костната минерална плътност при деца: гледна точка на педиатър // Лекуващ лекар. -2002.-№ 9.-С. 26-28.
90. Advani S., Wimalawansa SJ. Кости и хранене: здрави разумни добавки за остеопороза // Curr Womens Health Rep. 2003. - Т. 3. -N3.-С. 187-192.
91. Афгани A., Xie V., Wiswell RA. Костната маса на азиатските юноши в Китай: влиянието на физическата активност и тютюнопушенето // Med. Sci. Спортни упражнения - 2003. Т. 35. - N 5. - С. 720-729.
92. Алолио Б. Остеопороза и хранене // Z Arztl Fortbild (Йена). 1996.-V. 90. - N l.-P. 19-24.
93. Barger-Lux M.J., Heaney R.P., Lanspa S.J. et al. Изследване на източници на вариации в ефективността на абсорбция на калций // J. Clin. Ендокринол. Metab. 1995. - Т. 80. - С. 406-411.
94. Bass S, Pearce G, Bradney M et al. Упражнението преди пубертета може да доведе до остатъчни ползи в костната плътност в зряла възраст: проучвания при активни предпубертетни и пенсионирани гимнастички // J. Bone Miner. Рез. 1998. - Т. 13. -N3.-С. 500-507.
95. Bonjour JP, Ammann P, Chevalley T et al. Прием на протеини и растеж на костите // Can. J. Appl. Physiol. 2001.-V. 26. Допълнение: S. 153-1566.
96. Bonjour JP, Carrie AL, Ferrari S et al. Храни, обогатени с калций, и растеж на костна маса при момичета в предпубертетна възраст: рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване // J. Clin. Инвестирам. 1997. - V. 99. - N 6. - P. 1287-1294.
97. Bonjour JP, Theintz G, Law F, et al. Пикова костна маса // Osteoporos Int. - 1994. V. 4. -Suppl. 1. - С. 7-13.
98. Bouillon RA., Auwerx JH., Lissens WD. и др. Състояние на витамин D при възрастни хора: сезонният дефицит на субстрат причинява дефицит на 1,25-дихидроксихолекалциферол // Am. J. Clin. Nutr. 1987. - V. 45. - N 4. - P. 755-763.
99. Brown AJ, Dusso A., Slatopolsky E. Vitamin D. // Amer. J. Physiol. -1999.-V. 277. N 2. - Pt 2. -P.157-175.
100. Burnand V, Sloutskis D, Gianoli F et al. Серумен 25-хидроксивитамин D: разпределение и детерминанти в швейцарското население // Am. J. Clin. Nutr. -1992.-V. 56. -N3.-P. 537-542.
101. Калво MS. Диетичен фосфор, калциев метаболизъм и кости // J. Nutr.- 1993. V. 123. - N 9. - P. 1627-1633.
102. Carrie Fassler A.L., Bonjour J.P. Остеопорозата като педиатричен проблем // Pediatr. Clin. Norh Amer.- 1995. N4.-P. 811-823.
103. Carter LM., Whiting SJ. Ефектът от добавянето на калций е по-голям при момичета в предпубертетна възраст с нисък прием на калций // Nutr. Rev. 1997. - V. 55. - N 10. -P. 371 -373.
104. Чан GM. Диетичен калций и минерален статус на костите на деца и юноши // Am. J. Dis. дете. 1991. - Т. 145.-N6. - С. 631 -634.
105. Chan A.Y.S., Poon P., Chan E.L.P. et al. Ефектът от високия прием на натрий върху съдържанието на минерали в костите при плъхове, хранени с нормален калций или с ниско съдържание на калций// Osteoporosis Int. 1993. - Т. 3. - С. 341-344.
106. Chapuy MC., Schott AM., Garnero P. et al. Здрави възрастни французойки, живеещи у дома, имат вторичен хиперпаратироидизъм и висок костен обмен през зимата // J. Clin. Ендокринол. Metab. 1996. V. - 81. - N 3. - P. 1129-1133.
107. Chapuy MC., Chapuy P., Meunier PJ. Добавки с калций и витамин D: ефекти върху метаболизма при възрастни хора // Am. J. Clin. Nutr. -1987. V.46. - N 2. - С. 324-328.
108. Chapuy MC., Preziosi P., Maamer M. Разпространение на недостатъчност на витамин D при нормална възрастна популация // Osteoporos Int. 1997. - Т. 7. -С. 439-443.
109. Cheng JC., Guo X. Остеопения при юношеска идиопатична сколиоза. Първичен проблем или вторичен на гръбначната деформация? // Гръбначен стълб. 1997. Т.22. - N 15. - P.1716-1721.
110. Cheng J.C., Qin L., Cheng C.S. и др. Генерализирана ниска ареална и обемна костна минерална плътност при юношеска идиопатична сколиоза // J. Bone Miner. Рез. 2000. - V. 15. - N 8. - P. 1587-1595.
111. Cheng J.C., Tang S.P., Guo X. et al. Остеопения при юношеска идиопатична сколиоза: хистоморфометрично изследване // Гръбначен стълб. 2001. - Т. 26. - N 3. - С. 1923.
112. Cheng J.C., Guo X., Sher A.H. Устойчива остеопения при юношеска идиопатична сколиоза. Надлъжно проследяващо проучване.// Гръбначен стълб. 1999. - Т.24. - N 12. - С. 1218-1222.
113. Van Coeverden S.C., De Ridder C.M., Roos J.C. и др. Характеристики на пубертетното съзряване и скоростта на развитие на костна маса надлъжно към менархе // J. Копач на кости. Рез. 2001. - Т. 16. - № 4. - С. 774-781.
114. Courtois I, Collet P, Mouilleseaux B, Alexandre C. Костна минерална плътност на бедрената кост и лумбалния гръбнак в популация от млади жени, лекувани за сколиоза в юношеска възраст // Rev Rhum. англ. Изд. 1999. - V. 66. - N 12. - P. 705-710.
115. Cromer V., Harel Z. Юноши: с повишен риск от остеопороза? // Clin. Педиатър (Фила). 2000. - V. 39. - N 10. - P. 565-574.
116. Де Лука Х.Ф. Витамин D: Не само за костите // J. Biomol. Структура и Динам. 1998. - Т. 16. -N l.-P. 154.
117. Дивайн А., Уилсън С. Г., Дик И. М. и др. Ефекти на метаболитите на витамин D върху чревната абсорбция на калций и костния обмен при възрастни жени // Am. J. Clin. Nutr. 2002. - Т. 75. - С. 283-288.
118. Dosio S., Riancho JA, Perez A. et al. Сезонен дефицит на витамин D при деца: потенциална цел за остеопороза - стратегии за предотвратяване? // J. Bone Miner. Рез. 1998. - V. 13. - N 4. - P. 544-548.
119. Du X., Greenfield H., Fraser D.R. и др. Дефицит на витамин D и свързани фактори при подрастващите момичета в Пекин // Am. J. Clin. Nutr. 2001. -V.74.-P. 494-500.
120. Duppe H., Cooper C.5 Gardsell P. et al. Връзката между детския растеж, костната маса и мускулната сила при мъже и жени юноши // Calcif. Tissue Int. 1997. - Т. 60. - С. 405-409.
121. Fanrleitner A., Dobnig H., Obornosterer A. et al. Дефицитът на витамин D и вторичният хиперпаратироидизъм са чести усложнения при пациенти с периферно артериално заболяване // J. Gen. Стажант. Med. 2002. - Т.17. - N 9. - С. 663-669.
122. Франсис Р.М. Има ли различен отговор на алфакалцидол и витамин D при лечението на остеопороза? // Calcif. Tissue Int. 1997. - Т. 60. - С. 111-114.
123. Фулър KE, Casparian JM. Витамин D: балансиране на кожни и системни съображения // South Med. J. 2001. - Т.94. - N1 -С.58-64.
124. Gannage-Yared M.H., Tohme A., Halaby G. Хиповитаминоза D: основен проблем за общественото здраве в световен мащаб // Presse Med. 2001. - Т. 30. - N 13. - С. 653-658.
125. Gertner J.M. Нарушения на хомеостазата на калций и фосфор // Pediatr. Clin Северна Америка. 1990. - V. 37. - N 6. - P. 1441 -1465.
126. Gloth III F. M., Gundberg PhD. S.M., Hollis B.W. et al. Дефицит на витамин D при затворени вкъщи възрастни хора // JAMA. 1995. - V. 274. - N 21. -P. 1683-1686.
127. Gomez-Alonso C., Naves-Diaz ML., Fernandez Martin JL. и др. Състояние на витамин D и вторичен хиперпаратироидизъм: значението на граничните нива на 25-хидроксивитамин D // Kidney Int. Доп. - 2003. - Т. 85. - С. 4448.
128. Гордън CM. Нормално натрупване на кости и ефекти от хранителни разстройства в детството // Здравето на жените (Larchmt). 2003. - Т. 12. - N 2. - С. 137143.
129. Greenway A., Zacharin M. Състояние на витамин D на хронично болни деца или деца с увреждания във Виктория // J. Paediatr. Детско здраве. 2003. - V. 39. N 7. -P. 543-547.
130. Guillemant J., Allemandou A., Carbol S. et al. Състояние на витамин D при юноши: сезонни вариации и краен ефект от зимната добавка с витамин D3 // Арх. Pediatr. 1998. - V. 5. - N 11. - P.l 211-1215.
131. O"Hare AE., Uttley WS., Belton NR. et al. Продължителен дефицит на витамин D при азиатски юноши // Arch. Dis. Child. 1984. - V. 59. - N 8. - P. 766- 770.
132. Hay P.J., Delahunt J.W. и др. Предиктори на остеопения при жени с анорексия нервоза // Calcif. Тъкан. Вътр. 1992. - Т. 50. - С. 498-501.
133. Хирано Т. Конституционално забавяне на растежа и пубертета при мъжете // Nippon. Риншо. 1997. - V. 55. - N 11. - P. 2952-2957.
134. Хидвеги Е., Арато А., Черхати Е. и др. Леко намаляване на минерализацията на костите при деца, чувствителни към краве мляко // J. Gastroenterol. Nutr. - 2003. -V. 36.-Nl.-P. 44-49.
135. Heinonen A., Sievanen H., Kannus P. Упражнение с голямо въздействие и кости на растящи момичета: 9-месечно контролирано проучване // Osteoporosis Int. - 2000. - Т. 11. - N 12. -С. 1010-1017.
136. Holick MF. Витамин D: перспектива на хилядолетието // J. Cell. Biochem. -2003. Т. 88. - N 2. - С. 296-307.
137. Холис BW. Оценка на хранителния и хормоналния статус на витамин D: Какво да измерваме и как да го правим // Calcif. Tissue Int. 1996. - Т. 58. - С. 45.
138. Ilich JZ., Badenhop N.E., Jelic T. et al. Калцитриол и натрупване на костна маса при жени по време на пубертета // Calcif. Tissue Int. 1997. - Т. 61. - С. 104-109.
139. Янс К. Физическа активност и развитие на костите през детството и юношеството. Последици за превенцията на остеопороза // Minerva Pediatr. 2002. - Т. 54. -№2.-С. 93-104.
140. Janssen H.C.J.P., Samson M.M., Verhaar H.J.J. Дефицит на витамин D, мускулна функция и падания при възрастни хора // Am. Clin. Nutr. 2002. - Т. 75. -С. 611-615.
141. Johnston C.C.Jr., Miller JZ., Slemenda CW. и др. Добавяне на калций и повишаване на костната минерална плътност при деца // N. Engl. J. Med. - 1992. V. 327. - N 2. - P. 82-87.
142. Джонстън C.C.Jr. Разработване на насоки за клинична практика за профилактика и лечение на остеопороза // Calcif. Tissue Int. 1996. - V. - 59. - Доп. 1.-S 30 - 33.
143. Jones G., Strugnell S. A., DeLuca H. F. Текущо разбиране на молекулярните действия на витамин D // Physiol. Rev. 1998. - V. 18. - N 4. - P.1193-1231.
144. Джоунс Г., Нгуен ТВ. Асоциации между пиковата костна маса на майката и костната маса при деца от мъжки и женски пол в предпубертетен период // J. Bone Miner. Рез. -2000.-V. 15.-N 10.-P. 1998-2004 г.
145. Jones G., Dwyer T. Костна маса при деца в предпубертетна възраст: разлики между половете и ролята на физическата активност и излагането на слънчева светлина // J. Clin. Ендокринол. Metab. 1998. - V. 83. - N 12. - P. 4274-4279.
146. Kallcwarf HJ., Khoury JC., Lanphear BP. Прием на мляко по време на детството и юношеството, костна плътност при възрастни и остеопоротични фрактури при жени в САЩ // Am. J. Clin. Nutr. 2003. - Т. 77. - N 1. - С. 10-11.
147. Като Шигеалчи. Функцията на рецептора на витамин D в действието на витамин D // J. Biochem. -2000.-V. 127.-N 5.-P. 717-722.
148. Khaw KT., Sneyd MJ., Comston J. Концентрации на паратироидния хормон на костната плътност и 25-хидроксивитамин D при жени на средна възраст // BMJ. -1992.-V. 305.-P. 273-277.
149. Khan KM., Bennell KL., Hopper JL. и др. Самооценени балетни класове на възраст 10-12 години и минерална плътност на тазобедрената кост в по-късен живот // Osteoporos Int. 1998. - Т. 8. -N 2.-С. 165 -173.
150. Kinyamu HK., Gallagher JC., Balhorn KE. и др. Серумни метаболити на витамин D и абсорбция на калций при нормални млади и възрастни свободно живеещи жени и при жени, живеещи в старчески домове // Am. J. Clin. Nutr. - 1997. - V. 65. -N3.-P. 790-797.
151. Kinyamu HK., Gallagher JC., Rafferty KA. и др. Диетичен прием на калций и витамин D при възрастни жени: ефект върху серумния паратироиден хормон и метаболитите на витамин D // Am. J. Clin. Nutr. 1998. - Т.67. - N 2. - С. 342-348.
152. Krall EA, Sahyoun N, Tannenbaum S et al. Ефект на приема на витамин D върху сезонната секреция на паратироиден хормон при жени в постменопауза // N. Engl. J. Med. 1989.-V. 321.-N26.-P. 1777-1783.
153. Koenig J., Elmadfa I. Състояние на калций и витамин D на различни групи от населението в Австрия // Int. J.Vitam. Nutr. Рез. 2000. - Т. 70. - N 5. -С. 214-220.
154. Lee WT., Leung SS., Wang SH. и др. Двойно-сляпо, контролирано добавяне и натрупване на костни минерали при деца, свикнали на диета с ниско съдържание на калций // Am. J. Clin. Nutr. 1994. - V. 60. - N 5. - P. 744-750.
155. Leicht E, Biro G. Механизми на хипокалциемия в клиничната форма на тежък магнезиев дефицит при човека // J. Magnes. Рез. - 1992. - Т.5. N 1. - С.37-44.
156. Lentonen Veromaa M., Mottonen T., Irjala K. et al. Приемът на витамин D е нисък и хиповитаминозата D е често срещана при здрави 9- до 15-годишни финландски момичета//Eur. J. Clin. Nutr. - 1999.-V. 53. -N9.-P. 746-751.
157. Lips P. Дефицит на витамин D и вторичен хиперпаратиреоидизъм при възрастните хора: последствия за костна загуба и фрактури и терапевтични последици //Endocr. Rev. -2001. V. 22. -N4.-P. 477-501.
158. Липс П. Дефицит на витамин D и остеопороза. Ролята на дефицита на витамин D и лечението с витамин D и аналози в превенцията на фрактури, свързани с остеопороза // Eur. J. Clin. Инвестирам. - 1996. Т. 26. - № 6. - С. 436-442.
159. Липс П., Вирсинга А., ФК Ван Гинсел. и др. Ефектът от добавянето на витамин D върху статуса на витамин D и функцията на паращитовидната жлеза при пациенти в напреднала възраст // J. Clin. Endocrinol Metab. 1988. - V. 67. - N 4. - P. 644-650.
160. Лоренц RS. Педиатрични аспекти на остеопорозата // Pediatr. пол. 1996. - V. 71. - N2.-P. 83-92.
161. Loro ML, Sayre J, Roe TF et al. Ранно идентифициране на деца, предразположени към ниска пикова костна маса и остеопороза по-късно в живота // J. Clin. Ендокринол. Metab. 2000. - Т. 85. - N 10. - С. 3908 - 3918.
162. Lonzer MD, Imrie R, Rogers D et al. Ефекти от наследственост, възраст, тегло, пубертет, активност и прием на калций върху костната минерална плътност при деца // Clin. Pediatr. (Фила). 1996. - Т. 35. - N 4. - С. 185-189.
163. Mackelvie KJ., McKay HA., Khan KM. и др. Рискови фактори за начина на живот за остеопороза при азиатски и кавказки момичета // Med. Sci. упражнение 2001. - Т. 33. -N 11.-С. 1818-1824.
164. Маткович В., Илич Й.З. Изисквания за калций за растеж: адекватни ли са текущите препоръки? // Nutr. Rev. 1993.-V. 51.-N 6. - P. 171180.
165. Meulmeester JF., van den Berg H., Wedel M. et al. Състояние на витамин D, паратироиден хормон и слънчева светлина при турски, марокански и кавказки деца в Холандия // Eur. J. Clin. Nutr. 1990. - Т. 44. - N 6. - С. 461-470.
166. Маккена MJ. Разлики в статуса на витамин D между страните при млади възрастни и възрастни хора // Am. J. Med. 1992. - V. 93. - N 1. - P. 69 -77.
167. Морейра-Андрес М. Н., Канизо Ф. Ж., де ла Круз Ф. Дж. и др. Костен минерален статус при деца в предпубертетна възраст с конституционално забавяне на растежа и пубертета // Eur. J. Endocrinol. 1998. - V. 139. - N 3. - P. 271-275.
168. Накамура Т. Значението на генетичните и хранителните фактори в отговорите на витамин D и неговите аналози при пациенти с остеопороза // Calcif. Tissue Int. 1997,-V. 60.-P. 119-123.
169. Нелсън Д.А. Антропологична перспектива за оптимизиране на консумацията на калций за превенция на остеопорозата // Osteoporosis Int. - 1996. -V. 6.-P. 325-328.
170. Нордин Б.Е. Калций и остеопороза // J. Nutrition 1997. - V.13. - N 7-P. 664-686.
171. Nowson C.A., Green R.M. Хопър J.L. и др. Съвместно проучване на ефекта от добавянето на калций върху костната плътност по време на юношеството // Osteoporosis Int. 1997. - Т. 7. - С.219-225.
172. Ooms ME, Roos JC, Bezemer PD. и др. Предотвратяване на костна загуба чрез добавяне на витамин D при жени в напреднала възраст: рандомизирано двойно-сляпо проучване // J. Clin. Ендокринол. Metab. 1995.-V. 80. -N 4. - P. 1052-1058.
173. Pfeifer M., Begerow V., Minne HW. и др. Ефекти от краткосрочна добавка на витамин D и калций върху люлеенето на тялото и вторичния хиперпаратироидизъм при жени в напреднала възраст // J. Bone Miner Res. 2000. - Т. 15.-№ 6. - P.l 113-1118.
174. Renner E. Млечен калций, костен метаболизъм и превенция на остеопороза. // J. Dairy Sci. 1994.- Т. 77. - № 12. - С. 3498 -3505.
175. Rennert G., Rennert H.S. и др. Прием на калций и развитие на костна маса сред израелските юноши // J. Am. Coll. Nutr. 2001. -Т.20. -N3.-P. 219-224.
176. Reyes ML, Hernandez MI, Palisson F et al. Дефицит на витамин D при деца с хронични заболявания, оценени поради остеопения // Rev. Med. Chil.- 2002.- V. 130. N 6. - P. 645-650.
177. Rosen CJ, Morrison A, Zhou H et al. Възрастните жени в северна Нова Англия показват сезонни промени в костната минерална плътност и калциотропните хормони // Bone Miner. 1994. - Т. 25. - N 2. - С. 83-92.
178. Rozen GS., Rennert G., Rennert HS. и др. Прием на калций и развитие на костна маса сред израелските юноши // J. Am. Coll. Nutr. 2001. -Т.20. -No.3.-P. 219-224.
179. Sabatier JP, Guaydier-Souguieres G, Laroche D et al. Минерална акумулация на костите по време на юношеството и ранната зряла възраст: проучване при 574 здрави жени на възраст 10-24 години // Osteoporos Int. 1996. - Т. 6. - N 2. - С. 141148.
180. Saggese G., Bertelloni S., Baroncelli G. I. et al. Динамичен тест за калциотропен глиормон в педиатрията. Valutazione della risposta incretoria in soggeti normali // Minerva Pediatr. 1989. - Т.41. - N 5. - С. 241-246.
181. Saggese G., Baroncelli GL., Bertelloni S. Остеопороза при деца и юноши: диагноза, рискови фактори и превенция // J. Pediatr. Ендокринол. Metab. 2001. - Т. 14. - N 7. - С. 833-859.
182. Sandler RB., Slemenda CW., LaPorte RE. и др. Постменопаузална костна плътност и консумация на мляко и юношество // Am. J. Clin. Nutr. - 1985. -V. 42. N2.-P. 270-274.
183. Seeman E. Модифицируеми детерминанти на костния статус при млади жени // Bone. 2002. - Т. 30. - N 2. - С. 416-421.
184. Selby PL., Davies M., Adams JE. Костната загуба при целиакия е свързана с вторичен хиперпаратиреоидизъм // Bone Miner. Рез. - 1999. Т.14. - N 4. - С. 652-657.
185. Silverwood B. Изграждане на здрави кости // Paediatr. Ядки. 2003. - Т.15. -N5.-P. 27-29.204. el-Sonbaty MR., Abdul-Ghaffar NU. Дефицит на витамин D при забулени кувейтски жени // Eur. J. Clin. Nutr. 1996.-V. 50. - N 5. - С. 315-318.
186. Сталингс VA. Калций и здраве на костите при деца: преглед // Am. J. Ther. 1997. - Т. 4. - N 7. - С. 259-273.
187. Stein M.S., Flicker L., Scherer S.C. и др. Калцият в урината и концентрацията на натрий в урината не са свързани, след корекция за магнезий в урината // Clin. Ендокринол. 2000. - Т. 53. - N 2. - С. 235-242.
188. Tato L., Antoniazzi F., Zamboni G. Образуване на костна маса в детството и риск от остеопороза // Pediatr. Med. Чир. 1996. - Т. 18. - N 4. - С. 373 -375.
189. Teesalu S., Vihalemm T., Vaasa I.O. Хранене за профилактика на остеопороза // Scand. J. Rheumatol. Доп. 1996.-V. 103. - С. 81-82.
190. Thomas M. G., Sturgess R. P., Lombard M. стероидът витамин D 3 намалява клетъчната пролиферация в човешкия дуоденален епител // Clin. Sci. 1997. -V.92. - N 4. - P.375-377.
191. Torlolani PJ., McCarthy EF., Sponseller PD. Дефицит на костна минерална плътност при деца // J. Am. акад. Ортоп. Surg. 2002. - Т. 10. - N 1. - С. 57-66.
192. Villareal DT, Civitelli R, Chines A et al. Субклиничен дефицит на витамин D при жени в постменопауза с ниска гръбначна костна маса // J. Clin. Ендокринол. Metab. 1991. - V. 72. - N 3. - P. 628-634.
193. Warodomwichit D., Leelawattana R., Luanseng N. et al. Хиповитаминоза D при хоспитализирани пациенти с продължителен престой в болница Songklanagarind // J. Med. ст.н.с. тайландски. 2002. - V. 85. N 9. - P. 990-997.
194. Weber P. Ролята на витамините в превенцията на остеопорозата кратък доклад за състоянието // Int. J.Vitam. Nutr. Рез. - 1999. - V. 69. - N 3. - P. 194-197.
В ранна детска възраст (особено през първата година от живота) заболяванията (или състоянията), свързани с нарушена фосфорно-калциева обмяна, заемат водещо място.
Това се дължи на изключително високите темпове на развитие на детето: през първите 12 месеца от живота телесното тегло се увеличава средно 3 пъти, дължината - с 1,5.
Такова интензивно увеличаване на размера на тялото много често е придружено от абсолютен или относителен дефицит на калций и фосфор в организма.
Различни фактори водят до развитие на калциеви и фосфопенични състояния: дефицит на витамини (главно витамин D), нарушения в метаболизма на витамин D поради незрялост на редица ензимни системи, намалена абсорбция на фосфор и калций в червата, както и тяхната реабсорбция в бъбреците, нарушения на ендокринната система, регулиране на фосфорно-калциевия метаболизъм, отклонения в микроелементния статус и много други.
Много по-рядко се срещат хиперкалцемични състояния. Те, като правило, са ятрогенни по природа, но представляват не по-малка заплаха за тялото от хипокалцемията.
Три ключови точки определят фосфорно-калциевия метаболизъм в организма:
- абсорбция на фосфор и калций в червата;
- техния обмен между кръвта и костната тъкан;
- освобождаване на Ca и P от тялото - реабсорбция в бъбречните тубули.
Основният показател, характеризиращ метаболизма на Ca, е нивото му в кръвта, което обикновено е 2,3-2,8 mmol / l (съдържанието на P в кръвта е 1,3-2,3 mmol / l).
Всички фактори, които нарушават абсорбцията на калций в червата и намаляват неговата реабсорбция в бъбреците, причиняват хипокалцемия, която може да бъде частично компенсирана от измиването на Ca от костите в кръвта, което води до развитие на остеомалация или остеопороза.
Прекомерната абсорбция на Ca в червата води до хиперкалциемия, която се компенсира от повишено отлагане в костите (зони на растеж) и екскреция в урината.
Неспособността на организма да поддържа нормално ниво на Ca в кръвта причинява или тежки хипокалциемични състояния с прояви на тетания, или води до хиперкалцемия с картина на токсикоза, отлагане на Ca в различни тъкани и органи.
Дневната нужда от калций за кърмачета е 50 mg на 1 kg телесно тегло, т.е. дете през втората половина на живота трябва да получава около 500 mg.
Най-важният му източник са млечните продукти: 100 ml човешко мляко съдържа 30 mg Ca, а същото количество краве мляко съдържа 120 mg.
Важно е състоянието на лигавицата на тънките черва: синдромите на малабсорбция и ентеритът са придружени от влошаване на абсорбцията. Основният регулатор на усвояването на калций е витамин D.
По-голямата част (повече от 90%) калций и 70% фосфор се намират в костите под формата на неорганични соли. През целия живот костната тъкан е в постоянен процес на създаване и разрушаване, причинен от взаимодействието на три вида клетки: остеобласти, остеоцити и остеокласти. Костите участват активно в регулирането на метаболизма на Ca и P, като поддържат стабилни нива в кръвта. С намаляване на нивото на калций и фосфор в кръвта (продуктът Ca x P е постоянна стойност и равна на 4,5-5,0), се развива костна резорбция поради активирането на действието на остеокластите, което увеличава потока на тези йони в кръвта; Когато този коефициент се увеличи, се получава прекомерно отлагане на соли в костта.
Половината от Ca, съдържащ се в кръвта, е свързан с плазмените протеини (главно албумин); от останалата част, повече от 80% е йонизиран калций, способен да премине през капилярната стена в интерстициалната течност. Той е регулатор на различни вътреклетъчни процеси, включително провеждането на специфичен трансмембранен сигнал в клетката и поддържането на определено ниво на нервно-мускулна възбудимост. Ca, свързан с плазмените протеини, е резерв за поддържане на необходимото ниво на йонизиран калций.
Регламент
Основните регулатори на фосфорно-калциевия метаболизъм, заедно с витамин D, са паратироидният хормон (PG) и калцитонинът (CT), хормон на щитовидната жлеза.
Витамин D
“Витамин D” - ергокалциферол (витамин D 2) и холекалциферол (витамин D 3). Ергокалциферолът се намира в малки количества в растително масло и пшеничен зародиш; холекалциферол - в рибено масло, мляко, масло, яйца. Физиологичната дневна нужда от витамин D е доста стабилна и възлиза на 400-500 IU. По време на бременност и кърмене се увеличава с 1,5, максимум 2 пъти.
Нормалното снабдяване на организма с витамин D е свързано не само с приема му с храната, но и с образуването му в кожата под въздействието на UV лъчи с дължина на вълната 280-310 mm. В този случай ергокалциферолът се образува от ергостерол (предшественик на витамин D 2), а холекалциферолът се образува от 7-дехидрохолестерол (предшественик на витамин D 3). При достатъчна инсолация (според някои данни е достатъчно 10 минути облъчване на ръцете) в кожата се синтезира необходимото за организма количество витамин D. При недостатъчна естествена инсолация: климатични и географски особености, условия на живот (селски район или индустриален град), битови фактори, време на годината и т.н. Липсващото количество витамин D трябва да идва от храната или под формата на лекарства. При бременните жени витамин D се отлага в плацентата, която осигурява на новороденото антирахитични вещества известно време след раждането.
Основната физиологична функция на витамин D (т.е. неговите активни метаболити) в организма е регулирането и поддържането на фосфорно-калциевата хомеостаза в организма на необходимото ниво. Това се постига чрез повлияване на абсорбцията на калций в червата, отлагането на неговите соли в костите (минерализация на костите) и реабсорбцията на калций и фосфор в бъбречните тубули.
Механизмът на абсорбция на калций в червата е свързан със синтеза на калций-свързващ протеин (CaBP) от ентероцити, една молекула от които транспортира 4 калциеви атома. Синтезът на CaSB се индуцира от калцитриол чрез генетичния апарат на клетките, т.е. Механизмът на действие на 1,25(OH) 2 D 3 е подобен на хормоните.
При състояния на хипокалциемия витамин D временно повишава костната резорбция, засилва абсорбцията на Ca в червата и реабсорбцията му в бъбреците, като по този начин повишава нивото на калций в кръвта. При нормокалциемия активира активността на остеобластите, намалява костната резорбция и кортикалната й порьозност.
През последните години беше показано, че клетките на много органи имат рецептори за калцитриол, който по този начин участва в универсалната регулация на вътреклетъчните ензимни системи. Активирането на съответните рецептори чрез аденилат циклаза и сАМР мобилизира Ca и връзката му с протеина калмодулин, което насърчава предаването на сигнала и подобрява функцията на клетката и съответно на целия орган.
Витамин D стимулира пируват-цитратната реакция в цикъла на Кребс, има имуномодулиращ ефект, регулира нивото на секреция на тироид-стимулиращ хормон от хипофизната жлеза и пряко или косвено (чрез калцемия) влияе върху производството на инсулин от панкреаса.
Паратироиден хормон
Вторият по важност регулатор на фосфорно-калциевия метаболизъм е паратироидният хормон. Производството на този хормон от паращитовидните жлези се увеличава при наличие на хипокалциемия и особено когато концентрацията на йонизиран калций в плазмата и извънклетъчната течност намалява. Основните таргетни органи за паратироидния хормон са бъбреците, костите и в по-малка степен стомашно-чревния тракт.
Ефектът на паратироидния хормон върху бъбреците се проявява чрез повишаване на реабсорбцията на калций и магнезий. В същото време реабсорбцията на фосфор намалява, което води до хиперфосфатурия и хипофосфатемия. Смята се също, че паратиреоидният хормон повишава способността на бъбреците да образуват калцитриол, като по този начин подобрява абсорбцията на калций в червата.
В костната тъкан, под въздействието на паратироидния хормон, калцият от костни апатити се превръща в разтворима форма, поради което се мобилизира и освобождава в кръвта, придружено от развитие на остеомалация и дори остеопороза. По този начин паратироидният хормон е основният калций-съхраняващ хормон. Осъществява бърза регулация на калциевата хомеостаза, постоянната регулация е функция на витамин D и неговите метаболити. Образуването на PG се стимулира от хипокалциемия, с високо ниво на Ca в кръвта, производството му намалява.
Калцитонин
Третият регулатор на калциевия метаболизъм е калцитонинът, хормон, произвеждан от С-клетките на парафоликуларния апарат на щитовидната жлеза. По отношение на ефекта си върху калциевата хомеостаза, той е антагонист на паратироидния хормон. Секрецията му се увеличава, когато нивото на калция в кръвта се повиши, и намалява, когато то се понижи. Диета с много калций в храната също стимулира секрецията на калцитонин. Този ефект се медиира от глюкагон, който следователно е биохимичен активатор на производството на CT. Калцитонинът предпазва организма от хиперкалцемични състояния, намалява броя и активността на остеокластите, намалява костната резорбция, засилва отлагането на Ca в костите, предотвратявайки развитието на остеомалация и остеопороза и активира отделянето му с урината. Предполага се възможността за инхибиторен ефект на СТ върху образуването на калцитриол в бъбреците.
Фосфорно-калциевата хомеостаза, в допълнение към трите описани по-горе (витамин D, паратироиден хормон, калцитонин), се влияе от много други фактори. Микроелементите Mg, Al са конкуренти на Ca в процеса на абсорбция; Ba, Pb, Sr и Si могат да го заменят в соли, открити в костната тъкан; хормоните на щитовидната жлеза, соматотропният хормон, андрогените активират отлагането на калций в костите, намаляват съдържанието му в кръвта, глюкокортикоидите допринасят за развитието на остеопороза и измиването на калций в кръвта; Витамин А е антагонист на витамин D по време на абсорбцията в червата. Въпреки това, патогенното влияние на тези и много други фактори върху фосфорно-калциевата хомеостаза се проявява като правило със значителни отклонения в съдържанието на тези вещества в организма.
Нарушения на фосфорно-калциевия метаболизъм
Нарушенията на фосфорно-калциевия метаболизъм най-често се срещат при малки деца.