Diabetes Type 1 er en organspesifikk autoimmun sykdom som fører til ødeleggelse av insulinproduserende betaceller i bukspyttkjerteløyene, manifestert ved absolutt insulinmangel. I noen tilfeller mangler pasienter med tydelig type 1 diabetes mellitus markører for autoimmun skade på betaceller. (idiopatisk diabetes mellitus type 1).
Etiologi
Type 1 diabetes mellitus er en sykdom med arvelig disposisjon, men dens bidrag til utviklingen av sykdommen er lite (bestemmer utviklingen med ca. 1/3). Sannsynligheten for å utvikle type 1 diabetes hos et barn med en syk mor er 1-2%, far - 3-6%, bror eller søster - 6%. En eller flere humorale markører for autoimmun betacelleskade, som inkluderer antistoffer mot bukspyttkjerteløyer, antistoffer mot glutamatdekarboksylase (GAD 65), og antistoffer mot tyrosinfosfatase (IA-2 og IA-2beta), finnes i 85-90 % av pasienter. Ikke desto mindre er faktorene for cellulær immunitet av primær betydning i ødeleggelsen av betaceller. Type 1 diabetes mellitus er assosiert med HLA-haplotyper som DQA og DQB. Med økt frekvens kombineres type 1 diabetes mellitus med andre autoimmune endokrine (autoimmun tyreoiditt, Addisons sykdom) og ikke-endokrine sykdommer, som alopecia, vitiligo, Crohns sykdom, revmatiske sykdommer.
Patogenese
Type 1 diabetes mellitus manifesterer seg når 80-90 % av betacellene blir ødelagt av den autoimmune prosessen. Hastigheten og intensiteten til denne prosessen kan variere betydelig. Oftest når typisk kurs sykdommer hos barn og unge, fortsetter denne prosessen ganske raskt, etterfulgt av en rask manifestasjon av sykdommen, der bare noen få uker kan gå fra utseendet av de første kliniske symptomene til utviklingen av ketoacidose (opp til ketoacidotisk koma).
I andre, mye sjeldnere tilfeller, vanligvis hos voksne over 40 år, kan sykdommen være latent. (latent autoimmun diabetes hos voksne - LADA), samtidig, ved sykdomsdebut, blir slike pasienter ofte diagnostisert med diabetes mellitus type 2, og i flere år kan kompensasjonen for diabetes mellitus oppnås ved å foreskrive sulfonylureapreparater. Men i fremtiden, vanligvis etter 3 år, er det tegn på absolutt insulinmangel (vekttap, ketonuri, alvorlig hyperglykemi, til tross for inntak av hypoglykemiske tabletter).
Patogenesen til type 1 diabetes mellitus er basert på en absolutt mangel på insulin. Umuligheten av glukoseinntreden i insulinavhengige vev (fett og muskler) fører til energimangel, som et resultat av at lipolyse og proteolyse intensiveres, som er assosiert med vekttap. En økning i nivået av glykemi forårsaker hyperosmolaritet, som er ledsaget av osmotisk diurese og alvorlig dehydrering. Under forhold med insulinmangel og energimangel hemmes produksjonen av kontrainsulære hormoner (glukagon, kortisol, veksthormon), som til tross for økende glykemi forårsaker stimulering av glukoneogenese. Økt lipolyse i fettvev fører til en betydelig økning i konsentrasjonen av fri fettsyrer. Ved insulinmangel undertrykkes leverens liposyntetiske evne, og frie fettsyrer begynner å bli inkludert i ketogenesen. Akkumulering av ketonlegemer fører til utvikling av diabetisk ketose, og senere - ketoacidose. Med en progressiv økning i dehydrering og acidose utvikler det seg koma, som, i fravær av insulinbehandling og rehydrering, uunngåelig ender med døden.
Epidemiologi
Type 1 diabetes utgjør 1,5-2 % av alle tilfeller av diabetes. Livstidsrisikoen for å utvikle type 1 diabetes i en hvit rase er omtrent 0,4 %. Alderstopp manifestasjon av type 1 diabetes tilsvarer omtrent 10-13 år. I de aller fleste tilfeller viser type 1 diabetes seg før fylte 40 år.
I typiske tilfeller, spesielt hos barn og unge voksne, gjør type 1 diabetes sin debut som en lys klinisk bilde, som utvikler seg over flere måneder eller til og med uker. Manifestasjonen av type 1 diabetes kan provoseres av smittsomme og andre samtidige sykdommer. Karakteristisk symptomer som er felles for alle typer diabetes assosiert med hyperglykemi: polydipsi, polyuri, kløe, men ved type 1 diabetes er de svært uttalte. Så gjennom dagen kan pasienter drikke og skille ut opptil 5-10 liter væske. spesifikk for type 1 diabetes mellitus, et symptom som er forårsaket av en absolutt mangel på insulin er vekttap, som når 10-15 kg over 1-2 måneder. Den uttrykte generell og muskelsvakhet, reduksjon i arbeidskapasitet, døsighet er karakteristisk. I begynnelsen av sykdommen kan noen pasienter oppleve økt appetitt, som erstattes av anoreksi etter hvert som ketoacidose utvikler seg. Sistnevnte er preget av utseendet av lukten av aceton (eller fruktig lukt) fra munnen, kvalme, oppkast, ofte magesmerter (pseudoperitonitt), alvorlig dehydrering og ender med utvikling av koma. I noen tilfeller er den første manifestasjonen av type 1 diabetes mellitus hos barn en progressiv svekkelse av bevisstheten opp til koma på bakgrunn av samtidige sykdommer vanligvis infeksiøs eller akutt kirurgisk patologi.
I sjeldne tilfeller, utvikling av type 1 diabetes hos personer eldre enn 35-40 år (latent autoimmun diabetes hos voksne) sykdommen kan ikke manifestere seg så tydelig (moderat polydipsi og polyuri, ingen vekttap) og til og med oppdages tilfeldig under rutinemessig bestemmelse av nivået av glykemi. I disse tilfellene får pasienten ofte i utgangspunktet diagnosen type 2 diabetes mellitus og foreskrives tabletterte antidiabetika, som i noen tid gir akseptabel kompensasjon for diabetes. Men i løpet av flere år (ofte innen et år) utvikler pasienten symptomer på grunn av en økende absolutt mangel på insulin: vekttap, manglende evne til å opprettholde normal glykemi mot bakgrunnen av tabletterte hypoglykemiske legemidler, ketose, ketoacidose.
Diagnostikk
Tatt i betraktning at type 1 diabetes mellitus har et levende klinisk bilde og også er en relativt sjelden sykdom, er screeningbestemmelse av nivået av glykemi for å diagnostisere type 1 diabetes mellitus ikke indisert. Sannsynligheten for å utvikle sykdommen i de nærmeste slektningene til pasientene er lav, noe som sammen med mangelen på effektive metoder for primær forebygging av type 1-diabetes bestemmer uhensiktsmessigheten av å studere immunogenetiske markører for sykdommen i dem. Diagnose av type 1 diabetes mellitus er i de aller fleste tilfeller basert på påvisning av signifikant hyperglykemi hos pasienter med alvorlige kliniske manifestasjoner av absolutt insulinmangel. Oral glukosetoleransetest for det formål å diagnostisere diabetes mellitus type 1, er det nødvendig å utføre svært sjelden.
Differensialdiagnose
I tvilsomme tilfeller (påvisning av moderat hyperglykemi i fravær av åpenbare kliniske manifestasjoner, manifestasjon i relativt middelalder), samt med sikte på differensialdiagnose ved andre typer diabetes brukes nivåbestemmelse C-peptid(basal og 2 timer etter et måltid). Indirekte diagnostisk verdi i tvilstilfeller kan ha en definisjon immunologiske markører type 1 diabetes mellitus - antistoffer mot bukspyttkjerteløyer, mot glutamatdekarboksylase (GAD65) og tyrosinfosfatase (IA-2 og IA-2P).
Behandling av enhver type diabetes mellitus er basert på tre hovedprinsipper: hypoglykemisk terapi (for type 1 diabetes mellitus - insulinbehandling), kosthold og pasientopplæring. Insulinbehandling for type 1 diabetes er substitusjon og målet er å maksimalt imitere den fysiologiske produksjonen av hormonet for å oppnå de aksepterte kompensasjonskriteriene. Intensiv insulinbehandling er nærmest den fysiologiske utskillelsen av insulin. Behovet for insulin tilsvarende dens basal sekresjon, leveres med to injeksjoner med middels virkende insulin (morgen og kveld) eller en injeksjon med langtidsvirkende insulin (glargin). Den totale dosen av basalinsulin bør ikke overstige halvparten av totaldosen daglig behov i forberedelsen.
Måltid eller bolussekresjon av insulin erstattes av injeksjoner av korttidsvirkende eller ultrakorttidsvirkende insulin før hvert måltid, mens dosen beregnes basert på mengden karbohydrater som forventes å bli tatt under det kommende måltidet, og det eksisterende nivået av glykemi, bestemt av pasienten med et glukometer før hver injeksjon av insulin.
Etter manifestasjonen av type 1 diabetes mellitus og starten av insulinbehandling i tilstrekkelig lang tid, kan behovet for insulin være lite og være mindre enn 0,3-0,4 U / kg. Denne perioden omtales som remisjonsfasen, eller "Bryllupsreise". Etter en periode med hyperglykemi og ketoacidose, som undertrykker utskillelsen av insulin med 10-15 % av de gjenværende betacellene, gjenoppretter kompensasjon for hormonelle og metabolske forstyrrelser ved insulinadministrasjon funksjonen til disse cellene, som deretter overtar å forsyne kroppen med insulin på et minimumsnivå. Denne perioden kan vare fra noen uker til flere år, men til slutt, på grunn av autoimmun ødeleggelse av de gjenværende betacellene, avsluttes "bryllupsreisen".
I den moderne verden er diabetes mellitus en av sykdommene som er klassifisert som alvorlige medisinske og sosiale problemer på global skala, siden den har høy utbredelse, alvorlige komplikasjoner og krever betydelige økonomiske kostnader for diagnostikk og medisinske prosedyrer, behovet som pasienten vil ha hele livet. Derfor er mange krefter og midler fra hele helsesektoren rettet mot en dypere studie av årsakene og mekanismene for utviklingen av diabetes, samt å finne nye effektive metoder for å forebygge og bekjempe den.
Hva er type 1 diabetes?
Diabetes mellitus er en kronisk sykdom kjennetegn som er et brudd på metabolske prosesser, ledsaget av hyperglykemi (økte blodsukkernivåer), som oppstår som et resultat av et brudd på produksjonen av insulin i kjertelen indre sekresjon(bukspyttkjertelen), eller brudd på handlingen. Statistikk viser at det totale antallet pasienter med diabetes mellitus av alle former i verden for tiden overstiger 160 millioner mennesker. Nye tilfeller av sykelighet registreres så ofte at antall pasienter dobles hvert tiår. Det vanskeligste med tanke på korrigering og mulige komplikasjoner diabetes type 1 regnes som en form for diabetes mellitus, hvis forekomst varierer fra 8-10 % av alle sykdomstilfellene.
Type 1 diabetes - en sykdom i det endokrine systemet, for hvilken et karakteristisk trekk er en økt konsentrasjon av glukose i blodet, som utvikler seg på grunn av destruktive prosesser i spesifikke celler i bukspyttkjertelen som utskiller hormonet insulin, som et resultat av at det er en absolutt mangel på insulin i kroppen. En høy forekomst av type 1 diabetes mellitus er observert hos barn i ungdomsårene og ungdom - 40 tilfeller per 100 000 mennesker. Tidligere ble denne formen for diabetes mellitus kalt insulinavhengig og juvenil diabetes mellitus.
Det er to former for diabetes type 1: autoimmun og idiopatisk.
Årsaker som bidrar til utvikling av type 1 diabetes
Utvikling autoimmun type 1 diabetes starter vanligvis kl barndom men det kan også diagnostiseres hos eldre. I dette tilfellet blir autoantistoffer (antistoffer produsert mot menneskekroppens egne antigener) oppdaget mot de strukturelle komponentene i β-celler - spesifikke celler i bukspyttkjertelen som produserer insulin, nemlig til deres overflateantigener, insulin, glutamatdekarboksylase, etc. De dannes på grunn av medfødt eller ervervet tap av toleranse (ufølsomhet) for sine egne antigener.β-celler. Som et resultat av denne prosessen utvikles autoimmunt forfall av β-celler. Hos barn er prosessen med desintegrering av disse cellene rask, derfor stopper utskillelsen av insulin i bukspyttkjertelen helt et år etter starten av den patologiske prosessen. Hos voksne varer prosessen med celleødeleggelse lenger, så β-celler kan skille ut nok insulin i lang tid for å forhindre utviklingen av en slik komplikasjon av diabetes som ketoacidose. Imidlertid er en reduksjon i insulinsekresjon uunngåelig, og etter en viss tid utvikler dens absolutte mangel.
Disponerer for autoimmun forfallbukspyttkjertelceller som produserer insulin, og en rekke genetiske faktorer. Type 1 diabetes diagnostiseres ofte i forbindelse med autoimmune sykdommer som diffuse giftig struma, autoimmun tyreoiditt, Addisons sykdom, vitiligo, autoimmunt syndromkompleks.
Idiopatisk type 1 diabetes er ganske sjelden. Samtidig har ikke pasienter immunologiske og genetiske faktorer for type 1 diabetes mellitus, men det er symptomer som bekrefter den absolutte mangelen på insulin.
Forløpet av type 1 diabetes
Type 1 diabetes er preget av en latent periode, som kan vare fra ett til flere år. Utviklingen av sykdommen går gjennom flere stadier:
1 trinn.Har en genetisk disposisjon. Hvis spesifikke antigener av systemet oppdages i blodet HLA , da øker sannsynligheten for å utvikle type 1 diabetes betydelig.
2 trinn.Estimert trigger. Agenter kan fungere som smittsom natur- enterovirus, retrovirus, togavirus, så vel som ikke-smittsomme årsaker - kostholdsfunksjoner, psyko-emosjonelt stress, eksponering kjemiske substanser, giftstoffer og giftstoffer, solstråling (soleksponering), stråling, etc.
3 trinn.Det er brudd ved immunforsvar- utseendet av autoantistoffer mot antigenerβ-celler, insulin, tyrosinfosfatase - med normalt nivå insulin i blodet. I dette tilfellet er den første fasen av insulinproduksjonen fraværende.
4 trinn.Det er preget av alvorlige immunsvikt, nemlig insulinsekresjonen avtar raskt på grunn av utviklingen av insulitt (betennelse i de Langerhanske øyene i bukspyttkjertelen som inneholder celler som produserer insulin), glukoseresistens er svekket, mens blodsukkernivået holder seg innenfor det normale. grenser.
5 trinn.For henne er uttalte kliniske manifestasjoner typiske, siden tre fjerdedelerβ-celler er ødelagt på dette tidspunktet. Bare gjenværende sekresjon av C-peptidet ble bevart.
6 trinn.Total død av β-celler. C-peptid påvises ikke, antistofftitere reduseres. Dette stadiet er ellers kjent som total diabetes. Forløpet av diabetes mellitus blir ukontrollert, noe som truer utviklingen alvorlige komplikasjoner- disseminert intravaskulær koagulasjon, ødem i hjernebarken og utvikling av diabetisk koma.
Hvordan viser type 1 diabetes seg?
Siden kliniske tegn vises når de fleste av bukspyttkjertelens β-celler er ødelagt, sykdomsutbruddet er alltid akutt og kan vises for første gang alvorlig form for acidose eller diabetisk koma . Hos barn og ungdom er sykdomsutbruddet preget av tegn på ketoacidose. Noen ganger kan pasienter tydelig navngi dagen da de merket tegnene på sykdommen som dukket opp. Noen ganger kan utbruddet av sykdommen innledes med en alvorlig virusinfeksjon(influensa, parotitt, røde hunder).
Pasienter kan klage over munntørrhet og tørste pga overflødig utskillelse væsker fra kroppen via nyrene, hyppig vannlating, økt appetitt sammen med et imponerende tap av kroppsvekt (opptil 10-15 kg per måned), generell svakhet, tretthet. I tillegg kan pasienter klage over kløe, pustulære prosesser på hud og negler, tåkesyn. På den delen av kjønnsområdet merker pasienter en reduksjon i seksuell lyst og styrke. I munnhulen kan tegn på periodontal sykdom, alveolær pyoré, gingivitt og stomatitt oppdages. kariske lesjoner i tennene.
Ved undersøkelse av pasienter med type 1 diabetes oppdages en økning i konsentrasjonen av sukker i blodet og dets tilstedeværelse i urinen. I dekompensasjonsstadiet bemerker eksperter tørrhet hud pasienter, deres slimhinner, tunge, redusert turgor av subkutant fett, rødhet i kinnene, pannen og haken på grunn av utvidelsen av hudkapillærene i ansiktet. Hvis prosessen med dekompensasjon er forsinket, kan pasienter utvikle komplikasjoner som diabetisk oftalmopati, nefropati, perifer nevropati, diabetisk osteoartropati, etc. Jenter kan utvikle infertilitet, og barn kan ha en merkbar svekkelse og etterslep i vekst og fysisk utvikling.
Diagnostiske kriterier for type 1 diabetes
Hvis det, sammen med kliniske tegn, er en økt konsentrasjon av glukose i blodet (mer enn 11,1 mmol / l) når som helst på dagen, kan vi snakke om diabetes mellitus.
Spesialister fra Verdens helseorganisasjon har utviklet en rekke kriterier som brukes for å stille en diagnose av diabetes mellitus. Først av alt er dette bestemmelsen av nivået av glukose i blodet på tom mage, det vil si når det har gått minst 8 timer siden siste måltid. Det er også obligatorisk å bestemme nivået av glukose i blodet på en tilfeldig måte, nemlig når som helst i løpet av 24 timer, uavhengig av tidspunktet du spiser.
For å vurdere på hvilket stadium av diabetes pasienten er, er det nødvendig å utføre følgende laboratorietester:
Generell analyse av urin og blod;
Konsentrasjonen av glukose i blodet på tom mage, og deretter et par timer etter å ha spist;
Bestemmelse av nivået av glykosylert hemoglobin;
Nivået av ketonlegemer og glukose i daglig urin;
Blodkjemi;
Urinalyse ifølge Nechiporenko.
For formålet med differensialdiagnose av type 1 diabetes mellitus, gjennomføres en analyse for innholdet av immunologiske og genetiske markører og nivået av C-peptid.
I tillegg gjennomgår pasienter en rekke obligatoriske instrumentell forskning- elektrokardiografi, røntgen thorax og oftalmoskopi.
Til tross for at det kliniske bildet av insulinavhengig og ikke-insulinavhengig diabetes mellitus har mange likheter, er differensialdiagnosen mellom dem basert på en rekke forskjeller. Hvis type 1 diabetes er preget av en reduksjon i kroppsvekt hos pasienter, er type 2 diabetes mer typisk vektøkning. Type 1-diabetes har en akutt debut, i motsetning til type 2-diabetes, som har en langsom begynnelse av symptomer. Diabetes type 2 er oftere diagnostisert hos voksne og eldre (over 45), mens diabetes type 1 er mer vanlig hos barn og unge voksne. I laboratoriestudier påvises antistoffer mot β-celleantigener kun ved insulinavhengig diabetes.
Hvis en pasient har type 1 diabetes mellitus for første gang, må han legges inn på sykehus for å velge et insulinbehandlingsregime, lære å kontrollere blodsukkernivået uavhengig, utvikle en diett og arbeide. I tillegg er pasienter i prekomatøs og komatilstand, med diabetisk ketoacidose, med en økning i angiopati, med tillegg av infeksjoner, så vel som med behov for kirurgisk inngrep, underlagt sykehusinnleggelse.
Behandling av type 1 diabetes
Hovedmålet med å behandle pasienter med type 1 diabetes er å redde livet deres, samt forbedre kvaliteten. For dette formål iverksettes forebyggende tiltak for å forhindre utvikling av akutte og kroniske komplikasjoner, korrigering av samtidig patologi.
Behandlingen av type 1 diabetes mellitus innebærer et sett med tiltak, som inkluderer insulinbehandling, som for tiden er den eneste måten å korrigere absolutt insulinmangel på. For disse formålene, i vårt land, brukes analoger av humant insulin eller insulin oppnådd ved genteknologi. Insulinerstatningsterapi kan utføres i henhold til den tradisjonelle ordningen, når et visst nivå av insulin injiseres subkutant uten konstant dosetilpasning til nivået av glykemi. Intensivert insulinbehandling, som inkluderer flere injeksjoner av insulin, kosttilpasninger ved å telle brødenheter og overvåking av glukosenivåer gjennom dagen, har store fordeler.
Det neste punktet i diabetesbehandlingsregimet er utviklingen av et spesielt ernæringsprogram som vil normalisere kroppsvekten og bidra til å opprettholde blodsukkernivået innenfor normale grenser. Maten til diabetikere bør være lavkalori, ikke inneholde raffinerte karbohydrater ( konfekt, søte drikker, syltetøy), og tidspunktet for å spise bør overholdes strengt. Det er nødvendig å utelukke fra dietten hermetikk, røkt kjøtt, produkter med flott innhold fett (rømme, majones, nøtter). Forholdet mellom hovedenergikomponentene i kostholdet er vanligvis likestilt med fysiologisk, og det er 3:1:1.
Fysisk aktivitet for pasienter med type 1 diabetes bør være moderat og velges individuelt, basert på alvorlighetsgraden av sykdommen. Den beste formen for trening er fotturer. Imidlertid bør det huskes at sko bør velges på en slik måte at de utelukker dannelsen av liktorn og hard hud, som kan være begynnelsen på en formidabel komplikasjon av diabetes - diabetisk fot.
Resultatet av behandlingen av diabetes er direkte relatert til den aktive deltakelsen til pasienten selv, som må trenes. medisinsk personell metoder for selvovervåking av blodsukkernivåer ved hjelp av glukometer og teststrimler, fordi han trenger å utføre denne manipulasjonen minst 3-4 ganger om dagen. I tillegg må pasienten vurdere tilstanden sin, kontrollere kostholdet og mengden fysisk aktivitet, og også regelmessig besøke den behandlende legen, som i tillegg til å snakke med pasienten bør undersøke bena og måle blodtrykket. En gang i året bør en pasient med type 1-diabetes ta alle nødvendige tester (biokjemiske blodprøver, generelle blod- og urinprøver, bestemmelse av nivået av glykosylert hemoglobin), gjennomgå en undersøkelse av en øyelege og en nevropatolog, og ta en X -stråle av brystorganene.
Forebygging av utvikling av type 1 diabetes
Det er mulig å forhindre utvikling av type 1 diabetes mellitus hos personer med høy genetisk disposisjon ved forebygging av intrauterine virusinfeksjoner, samt infeksjon med virusinfeksjoner i barndommen og ungdomsårene. Ikke ta med i kostholdet til barn som er disponert for sykdommen, næringsblandinger som inneholder gluten, matvarer med konserveringsmidler og fargestoffer som kan forårsake en autoimmun reaksjon mot insulinproduserende bukspyttkjertelceller.
Komplikasjoner av diabetes
Hovedårsaken til utviklingen av komplikasjoner av diabetes mellitus er vaskulær skade på grunn av langvarig dekompensasjon av diabetes mellitus (langvarig hyperglykemi - høyt blodsukker). Først av alt lider mikrosirkulasjonen, det vil si blodtilførsel gjennom de minste fartøyene
Behandling av diabetes
Diabetes mellitus er en gruppe metabolske sykdommer preget av høyt innhold blodsukker ("sukker")
Typer diabetes
For tiden skilles to hovedtyper av diabetes mellitus, forskjellig i årsak og mekanisme for forekomst, så vel som i behandlingsprinsippene.
Diett for diabetes
Tallrike studier rundt om i verden er fokusert på å finne effektive behandlinger for diabetes. Det bør imidlertid ikke glemmes at i tillegg til medikamentell behandling Like viktig er anbefalinger for livsstilsendringer.
Svangerskapsdiabetes under graviditet
Svangerskapsdiabetes kan utvikles under graviditet (i ca. 4 % av tilfellene). Det er basert på en reduksjon i evnen til å absorbere glukose
hypoglykemi
Hypoglykemi er en patologisk tilstand karakterisert ved en reduksjon i konsentrasjonen av glukose i blodplasmaet under nivået på 2,8 mmol/l, som fortsetter med visse kliniske symptomer, eller mindre enn 2,2 mmol/l, uavhengig av tilstedeværelse eller fravær av kliniske tegn .
Koma ved diabetes
Informasjon om den farligste komplikasjonen til diabetes som krever akuttmedisinsk behandling - koma. Typer koma ved diabetes mellitus, deres spesifikke tegn, behandlingstaktikker er beskrevet.
Autoimmunt polyglandulært syndrom
Autoimmunt polyglandulært syndrom er en gruppe endokrinopatier preget av involvering i patologisk prosess flere endokrine kjertler som et resultat av deres autoimmune sykdom
Diabetisk fotsyndrom er en av komplikasjonene til diabetes mellitus, sammen med diabetisk oftalmopati, nefropati, etc., som er en patologisk tilstand som skyldes skade på perifer. nervesystemet, arteriell og mikrosirkulatorisk seng, manifestert av purulent-nekrotiske, ulcerative prosesser og skade på bein og ledd i foten
Om diabetes
Diabetes mellitus er et begrep som kombinerer endokrine sykdommer, et karakteristisk trekk som er mangelen på virkning av hormonet insulin. Hovedsymptomet på diabetes mellitus er utviklingen av hyperglykemi - en økning i konsentrasjonen av glukose i blodet, som har en vedvarende karakter.
Symptomer på diabetes
Effektiviteten av behandlingen av diabetes mellitus avhenger direkte av tidspunktet for påvisning av denne sykdommen. Ved diabetes type 2 kan sykdommen i lang tid kun gi milde plager, som pasienten kanskje ikke tar hensyn til. Symptomene på diabetes kan være uskarpe, noe som gjør det vanskelig å diagnostisere. Jo raskere den riktige diagnosen stilles og behandlingen startes, desto lavere er risikoen for komplikasjoner av diabetes mellitus.
Svært ofte søker pasienter under 18 år til spesialistene ved North-Western Center of Endocrinology. For dem jobber spesialleger ved senteret - pediatriske endokrinologer.
Diabetes mellitus er et stort medisinsk og sosialt problem over hele verden. Dette er på grunn av dens brede distribusjon, alvorlighetsgrad senkomplikasjoner, de høye kostnadene ved diagnostikk og behandling, som er nødvendig for pasienter gjennom hele livet.
Ifølge eksperter fra Verdens helseorganisasjon er det totale antallet pasienter med alle former for diabetes i dag over 160 millioner mennesker. Årlig er antallet nydiagnostiserte tilfeller 6-10% i forhold til det totale antallet pasienter, og dermed dobles antallet personer som lider av denne sykdommen hvert 10.-15. år. Type 1 diabetes er mest alvorlig form diabetes, utgjør den ikke mer enn 10% av alle tilfeller av sykdommen. Den høyeste forekomsten er observert hos barn i alderen 10 til 15 år - 40,0 tilfeller per 100 tusen mennesker.
En internasjonal ekspertkomité, grunnlagt i 1995 med støtte fra American Diabetes Association, foreslo ny klassifisering, som er akseptert i de fleste land i verden som et anbefalende dokument. Hovedideen som ligger til grunn for den moderne klassifiseringen av DM er en klar identifikasjon av den etiologiske faktoren i utviklingen av DM.
Type 1 diabetes mellitus er en metabolsk (utvekslings)sykdom preget av hyperglykemi, som er basert på ødeleggelse av β-celler, noe som fører til en absolutt mangel på insulin. Denne formen for diabetes ble tidligere referert til som "insulinavhengig diabetes mellitus" eller "juvenil diabetes mellitus." Ødeleggelsen av β-celler i de fleste tilfeller blant den europeiske befolkningen er av autoimmun karakter (med deltakelse av de cellulære og humorale delene av immunsystemet) og er forårsaket av medfødt fravær eller tap av toleranse for β-celle selvantigener.
Flere genetiske predisponerende faktorer fører til autoimmun ødeleggelse av β-celler. Sykdommen har en klar assosiasjon til HLA-systemet, med DQ A1- og DQ B1-genene, samt DR B1. HLA DR/DQ alleler kan enten være disponerende eller beskyttende.
Type 1 diabetes er ofte assosiert med andre autoimmune sykdommer som Graves sykdom (diffus giftig struma), autoimmun tyreoiditt, Addisons sykdom, vitiligo og pernisiøs anemi. Type 1 diabetes kan være en del av et autoimmunt syndromkompleks (autoimmunt polyglandulært syndrom type 1 eller 2, "rigid person" syndrom).
Ved å oppsummere de kliniske og eksperimentelle dataene som er oppnådd til dags dato, kan vi presentere følgende konsept for patogenesen til type 1 diabetes. Til tross for utseendet til en akutt debut, utvikler type 1 diabetes seg gradvis. Den latente perioden kan vare i flere år. Kliniske symptomer vises først etter ødeleggelse av 80% av β-celler. En obduksjonsstudie av bukspyttkjertelvevet til pasienter med type 1-diabetes avslører fenomenene insulitt, en spesifikk betennelse preget av infiltrasjon av holmer av lymfocytter og monocytter.
Mest tidlige stadier Den prekliniske perioden med type 1 diabetes er preget av utseendet av kloner av autoreaktive T-lymfocytter som produserer cytokiner, noe som fører til ødeleggelse av β-celler. Til dags dato er insulin, glutamatdekarboksylase, varmesjokkprotein 60 og fogrin ansett som antatte primære autoantigener som forårsaker spredning av cytotoksiske T-lymfocytter under visse forhold.
Som svar på ødeleggelsen av β-celler utskiller plasmaceller autoantistoffer mot forskjellige antigener av β-celler, som ikke er direkte involvert i den autoimmune reaksjonen, men indikerer tilstedeværelsen av en autoimmun prosess. Disse autoantistoffene tilhører klassen immunglobuliner G og regnes som immunologiske markører for autoimmun skade på β-celler. Øycelleautoantistoffer er isolert (ICA - et sett med autoantistoffer mot forskjellige cytoplasmatiske antigener av β-celler), spesifikke kun for β-celler, autoantistoffer mot insulin, antistoffer mot glutamatdekarboksylase (GAD), mot fosfotyrosinfosfatase (IA-2), fogrin. Autoantistoffer mot β-celleantigener er de viktigste markørene for autoimmun ødeleggelse av β-celler og vises i typisk type 1 DM mye tidligere enn det kliniske bildet av DM utvikler seg. Autoantistoffer mot øyceller vises i serum 5-12 år før de første kliniske manifestasjonene av diabetes mellitus, deres titer øker med sent stadium preklinisk periode.
I utviklingen av DM 1 skilles det ut 6 stadier, som starter med en genetisk predisposisjon og slutter med fullstendig ødeleggelse av β-celler.
Fase 1 - genetisk predisposisjon - er preget av tilstedeværelse eller fravær av gener assosiert med type 1 diabetes. Det første stadiet er realisert hos mindre enn halvparten av genetisk identiske tvillinger og hos 2-5 % av søsken. Av stor betydning er tilstedeværelsen av HLA-antigener, spesielt klasse II - DR 3, DR 4 og DQ.
Trinn 2 - begynnelsen av den autoimmune prosessen. Eksterne faktorer som kan spille rollen som en trigger i utviklingen av autoimmun skade på β-celler kan være: virus (Coxsackie B-virus, røde hunder, kusma, cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus), medikamenter, stressfaktorer, ernæringsfaktorer (bruk av melkeblandinger som inneholder animalske proteiner; produkter som inneholder nitrosaminer). Faktumet om påvirkning ulike faktorer eksternt miljø kan installeres hos 60 % av pasientene med nydiagnostisert type 1 diabetes.
3. trinn - utviklingen av immunologiske lidelser. Spesifikke autoantistoffer mot ulike β-cellestrukturer kan påvises i blodet: autoantistoffer mot insulin (IAA), ICA, GAD, IA2 og IA2b. I 3. stadium er det en dysfunksjon av β-celler og, som et resultat av en reduksjon i massen av β-celler, tap av den første fasen av insulinsekresjon, som kan diagnostiseres under en intravenøs glukosetoleransetest.
Fase 4 - uttalte immunologiske lidelser - er preget av nedsatt glukosetoleranse, men det er ingen kliniske tegn på diabetes mellitus. Ved gjennomføring av en oral glukosetoleransetest (OGTT), en økning i fastende glukosenivåer og/eller 2 timer etter OGTT oppdages.
På det femte stadiet er en klinisk manifestasjon av sykdommen notert, siden på dette tidspunktet dør hoveddelen av β-celler (mer enn 80%). Resterende lav sekresjon av C-peptidet vedvarer i mange år og er den viktigste faktoren opprettholde metabolsk homeostase. De kliniske manifestasjonene av sykdommen gjenspeiler graden av insulinmangel.
Det sjette stadiet er preget av et fullstendig tap av den funksjonelle aktiviteten til β-celler og en reduksjon i antallet. Dette stadiet er diagnostisert i nærvær av et høyt glykemisk nivå, et lavt C-peptidnivå og ingen respons under treningstesten. Dette stadiet kalles "total" diabetes. På grunn av den endelige ødeleggelsen av β-celler på dette stadiet, er det noen ganger registrert en reduksjon i titeren av antistoffer mot øyceller eller deres fullstendige forsvinning.
Type 1 idiopatisk diabetes mellitus skilles også ut, der det er en reduksjon i β-cellefunksjon med utvikling av symptomer på insulinopeni, inkludert ketose og ketoacidose, men det er ingen immunologiske markører for autoimmun ødeleggelse av β-celler. Denne undertypen av diabetes mellitus forekommer hovedsakelig blant pasienter av afrikansk eller asiatisk rase. Denne formen for diabetes har en klar arv. Det absolutte behovet for erstatningsterapi hos slike pasienter kan komme og gå over tid.
Befolkningsbaserte studier har vist at diabetes type 1 er mye mer vanlig blant den voksne befolkningen enn tidligere antatt. I 60 % av tilfellene utvikles type 1 diabetes etter 20 års alder. Debuten av diabetes hos voksne kan ha et annet klinisk bilde. Litteraturen beskriver den asymptomatiske utviklingen av type 1-diabetes hos slektninger til pasienter med type 1-diabetes av første og andre grad av slektninger med en positiv titer av autoantistoffer mot β-celleantigener, når diagnosen diabetes mellitus kun ble stilt av resultatene. av en oral glukosetoleransetest.
Den klassiske varianten av forløpet av type 1 diabetes med utvikling av ketoacidose ved sykdomsdebut forekommer også hos voksne. Utviklingen av diabetes type 1 i alle aldersgrupper, frem til det niende tiåret av livet, er beskrevet.
I typiske tilfeller har utbruddet av type 1 diabetes alvorlige kliniske symptomer, noe som gjenspeiler insulinmangel i kroppen. Hoved kliniske symptomer er: munntørrhet, tørste, hyppig vannlating, vekttap. Ganske ofte er sykdomsutbruddet så akutt at pasienter nøyaktig kan angi måneden, og noen ganger dagen, da de først utviklet symptomene ovenfor. Rask, noen ganger opptil 10-15 kg per måned, uten synlige årsaker vekttap er også et av hovedsymptomene på type 1 diabetes. I noen tilfeller er sykdomsutbruddet forut for en alvorlig virusinfeksjon (influensa, kusma, etc.) eller stress. Pasienter klager på alvorlig svakhet, tretthet. Autoimmun diabetes begynner vanligvis hos barn og ungdom, men kan utvikle seg i alle aldre.
Hvis du har symptomer på diabetes laboratorieforskning nødvendig for å bekrefte den kliniske diagnosen. De viktigste biokjemiske tegnene på type 1 diabetes er: hyperglykemi (som regel bestemmes en høy prosentandel av sukker i blodet), glykosuri, ketonuri (tilstedeværelsen av aceton i urinen). I alvorlige tilfeller fører dekompensasjon av karbohydratmetabolismen til utvikling av diabetisk ketoacidotisk koma.
Diagnostiske kriterier for diabetes mellitus:
- fastende plasmaglukose mer enn 7,0 mmol / l (126 mg%);
- kapillært blodsukker på tom mage mer enn 6,1 mmol / l (110 mg%);
- plasmaglukose (kapillærblod) 2 timer etter et måltid (eller en belastning på 75 g glukose) mer enn 11,1 mmol / l (200 mg%).
Bestemmelse av nivået av C-peptid i serum lar deg vurdere funksjonell tilstandβ-celler og, i tvilsomme tilfeller, for å skille diabetes type 1 fra diabetes type 2. Måling av nivået av C-peptid er mer informativt enn nivået av insulin. Hos noen pasienter, ved utbruddet av type 1-diabetes, kan et normalt basalnivå av C-peptid observeres, men det er ingen økning under stimuleringstester, noe som bekrefter den utilstrekkelige sekretoriske evnen til β-celler. Hovedmarkørene som bekrefter den autoimmune ødeleggelsen av β-celler er autoantistoffer mot β-celleantigener: autoantistoffer mot GAD, ICA, insulin. Autoantistoffer mot øyceller er tilstede i serumet hos 80-95 % av pasientene med nydiagnostisert type 1 DM og hos 60-87 % av individene i den prekliniske perioden av sykdommen.
Progresjonen av β-celleødeleggelse ved autoimmun diabetes mellitus (type 1 DM) kan variere.
I barndommen skjer tapet av β-celler raskt og ved slutten av det første året av sykdommen blekner restfunksjonen. Hos barn og ungdom oppstår den kliniske manifestasjonen av sykdommen, som regel, med fenomenene ketoacidose. Men voksne har også en sakte progredierende form for type 1 diabetes mellitus, beskrevet i litteraturen som sakte progredierende autoimmun diabetes hos voksne – Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA).
Sakte progressiv autoimmun diabetes hos voksne (LADA)
Dette er en spesiell variant av utviklingen av type 1 diabetes observert hos voksne. Det kliniske bildet av type 2 DM og LADA ved sykdomsdebut er likt: kompensasjon av karbohydratmetabolismen oppnås gjennom kosthold og/eller bruk av orale hypoglykemiske legemidler, men da, i en periode som kan vare fra 6 måneder til 6 år observeres dekompensering av karbohydratmetabolismen og insulinbehovet utvikler seg. På omfattende undersøkelse hos slike pasienter påvises genetiske og immunologiske markører som er karakteristiske for type 1 diabetes.
LADA er preget av følgende funksjoner:
- alder for debut, som regel over 25 år;
- klinisk bilde av type 2 diabetes uten fedme;
- i utgangspunktet, tilfredsstillende metabolsk kontroll oppnådd gjennom bruk av diett og orale hypoglykemiske legemidler;
- utvikling av insulinbehov i perioden fra 6 måneder til 10 år (gjennomsnittlig fra 6 måneder til 6 år);
- tilstedeværelsen av type 1 diabetes markører: lavt nivå C-peptid; tilstedeværelsen av autoantistoffer mot β-celleantigener (ICA og/eller GAD); tilstedeværelsen av HLA-alleler med høy risiko for å utvikle type 1-diabetes.
Pasienter med LADA har som regel ikke et levende klinisk bilde av utbruddet av diabetes type 1, som er typisk for barn og ungdom. Ved debuten «maskerer» LADA og klassifiseres i utgangspunktet som diabetes type 2, fordi prosessen med autoimmun ødeleggelse av β-celler hos voksne kan være langsommere enn hos barn. Symptomer på sykdommen er slettet, det er ingen alvorlig polydipsi, polyuri, vekttap og ketoacidose. Overflødig kroppsvekt utelukker heller ikke muligheten for å utvikle LADA. Funksjonen til β-cellene forsvinner sakte, noen ganger over flere år, noe som forhindrer utviklingen av ketoacidose og forklarer tilfredsstillende kompensasjon av karbohydratmetabolismen når man tar PSSP i de første årene av sykdommen. I slike tilfeller er diagnosen type 2 diabetes feilaktig stilt. Den gradvise karakteren av utviklingen av sykdommen fører til at pasientene søker behandling for sent. medisinsk behandling, klarer å tilpasse seg den utviklende dekompensasjonen av karbohydratmetabolismen. I noen tilfeller kommer pasienter til legen 1-1,5 år etter sykdomsutbruddet. Samtidig avsløres alle tegn på skarp insulinmangel: lav kroppsvekt, høy glykemi, manglende effekt fra PSSP. P. Z. Zimmet (1999) ga følgende definisjon til denne subtypen av type 1 diabetes: «Autoimmun diabetes som utvikler seg hos voksne kan ikke være klinisk forskjellig fra type 2 diabetes, og manifesterer seg som en langsom forringelse av metabolsk kontroll, etterfulgt av utvikling av insulin avhengighet." Samtidig gjør tilstedeværelsen hos pasienter av de viktigste immunologiske markørene for type 1 diabetes - autoantistoffer mot β-celleantigener, sammen med lave basale og stimulerte nivåer av C-peptid, det mulig å diagnostisere sakte progressivt autoimmun diabetes voksne.
Hoved diagnostiske kriterier LADA:
- tilstedeværelsen av autoantistoffer mot GAD og/eller ICA;
- lave basale og stimulerte C-peptidnivåer;
- tilstedeværelsen av HLA-alleler med høy risiko for type 1 diabetes.
Tilstedeværelsen av autoantistoffer mot β-celleantigener hos pasienter med et klinisk bilde av type II diabetes ved sykdomsdebut har høy prognostisk verdi i forhold til utviklingen av insulinbehov. Resultatene fra UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), som undersøkte 3672 pasienter med en initial diagnose av type 2 diabetes, viste at antistoffer mot ICA og GAD har størst prediktiv verdi hos unge pasienter ( ).
I følge P. Zimmet er prevalensen av LADA ca 10-15 % blant alle pasienter med diabetes mellitus og ca 50 % av tilfellene forekommer ved type 2 diabetes uten fedme.
Resultatene av vår studie viste at pasienter i alderen 30 til 64 år som hadde et klinisk bilde av diabetes type 2 uten fedme ved sykdomsdebut, en signifikant reduksjon i kroppsvekt (15,5 ± 9,1 kg) og samtidig autoimmune sykdommer skjoldbruskkjertelen(DTZ eller AIT), representerer gruppen økt risiko utvikling av LADA. Bestemmelse av autoantistoffer mot GAD, ICA og insulin i denne kategorien pasienter er nødvendig for rettidig diagnose av LADA. Antistoffer mot GAD påvises hyppigst i LADA (i følge våre data, hos 65,1 % av LADA-pasientene), sammenlignet med antistoffer mot ICA (i 23,3 % av LADA) og insulin (hos 4,6 % av pasientene). Tilstedeværelsen av en kombinasjon av antistoffer er ikke typisk. Titeren av antistoffer mot GAD hos pasienter med LADA er lavere enn hos pasienter med type 1 diabetes med samme varighet av sykdommen.
Pasienter med LADA representerer en høyrisikogruppe for utvikling av insulinbehov og trenger rettidig insulinbehandling. Resultatene av OGTT indikerer fravær av stimulert insulinsekresjon hos 46 % av LADA-pasientene og reduksjonen hos 30,7 % av pasientene allerede i de første 5 årene av sykdommen. Som et resultat av vår studie ble 41,9 % av pasientene med LADA, hvor sykdomsvarigheten ikke var mer enn 5 år, byttet til insulin etter et gjennomsnitt på 25,2±20,1 måneder fra sykdomsutbruddet. Denne indikatoren var signifikant høyere enn i gruppen pasienter med type 2 diabetes med samme varighet av sykdommen (14 % etter 24±21,07 måneder fra sykdomsdebut, p.< 0,05).
Pasienter med LADA representerer imidlertid en heterogen gruppe pasienter. 53,7 % av LADA-pasientene har perifer insulinresistens, mens 30,7 % av pasientene har en kombinasjon av insulinresistens og insulinmangel på grunn av autoimmun skade på β-celler.
Ved valg av behandlingstaktikk hos LADA-pasienter bør insulinsekresjon og perifert vevsfølsomhet for insulin vurderes. Verdien av basalnivået av C-peptid mindre enn 1 ng / ml (bestemt ved radioimmunoassay) indikerer insulinmangel. For LADA-pasienter er imidlertid fraværet av stimulert insulinsekresjon mer typisk, mens fastende insulin- og C-peptidverdier er innenfor normalområdet (nær nedre grense normer). Forholdet mellom maksimal insulinkonsentrasjon (ved det 90. minutt av OGTT-testen) og den første var mindre enn 2,8 ved lave startverdier (4,6±0,6 μU/ml), noe som indikerer utilstrekkelig stimulert insulinsekresjon og indikerer behovet for tidlig reseptbelagt insulin.
Fravær av fedme, dekompensasjon av karbohydratmetabolismen ved bruk av PSSP, lave basale nivåer av insulin og C-peptid hos LADA-pasienter indikerer høy sannsynlighet mangel på stimulert insulinsekresjon og behov for å foreskrive insulin.
I nærvær av LADA-pasienter i de første årene av sykdommen høy grad insulinresistens og insulinhypersekresjon, utnevnelse av legemidler som ikke tømmer funksjonen til β-celler, men forbedrer den perifere følsomheten til vev for insulin, som biguanider eller glitazoner (actos, avandia), er indisert. Slike pasienter har vanligvis overvektig og tilfredsstillende kompensasjon av karbohydratmetabolismen, men krever ytterligere overvåking. For å vurdere perifer insulinresistens kan insulinresistensindeksen brukes - Homa-IR = ins0 / 22,5 eLnglu0 (hvor ins0 er fastende insulinnivå og glu0 er fastende plasmaglukose) og/eller indeksen for generell vevsinsulinsensitivitet (ISI - insulin sensitivitetsindeks, eller Matsuda-indeks ) oppnådd på grunnlag av OGTT-resultatene. Med normal glukosetoleranse er Homa-IR 1,21-1,45 poeng, hos pasienter med type 2 diabetes øker Homa-IR-verdien til 6 og til og med opp til 12 poeng. Matsuda-indeksen i gruppen med normal glukosetoleranse er 7,3±0,1 UL -1 x ml x mg -1 x ml, og i nærvær av insulinresistens synker verdiene.
Bevaring av egen restsekresjon av insulin hos pasienter med type 1 diabetes mellitus er svært viktig, siden det har blitt registrert at sykdommen i disse tilfellene er mer stabil, og kroniske komplikasjoner utvikler seg langsommere og senere. Spørsmålet om betydningen av C-peptid i utviklingen av senkomplikasjoner av diabetes mellitus diskuteres. Det ble funnet at i forsøket forbedrer C-peptid nyrefunksjonen og glukoseutnyttelsen. Det ble funnet at infusjon av små doser biosyntetisk C-peptid kan påvirke mikrosirkulasjonen i menneskelig muskelvev og nyrefunksjon.
For å bestemme LADA vises en bredere ledning immunologisk forskning blant pasienter med type 1 diabetes, spesielt i fravær av fedme, tidlig ineffektivitet av PRSP. Hoved diagnostisk metode er bestemmelse av autoantistoffer mot GAD og mot ICA.
En spesiell gruppe pasienter som også krever nøye oppmerksomhet og hvor det er behov for å bestemme autoantistoffer mot GAD og ICA, er kvinner med svangerskapsdiabetes mellitus (GDM). Det er fastslått at 2 % av kvinnene med svangerskapsdiabetes utvikler diabetes type 1 innen 15 år. De etiopatogenetiske mekanismene for GDM-utvikling er svært heterogene, og det er alltid et dilemma for legen: er GDM den første manifestasjonen av diabetes type 1 eller type 2. McEvoy et al. publiserte data om høy forekomst av autoantistoffer mot ICA blant indianere og afroamerikanske kvinner. I følge andre data var prevalensen av autoantistoffer mot ICA og GAD henholdsvis 2,9 og 5 % blant finske kvinner med en historie med GDM. Hos pasienter med GDM kan således en langsom utvikling av insulinavhengig diabetes mellitus observeres, som ved LADA-diabetes. Screening av pasienter med GDM for GAD og ICA autoantistoffer gjør det mulig å identifisere pasienter som trenger insulinadministrasjon, noe som vil gjøre det mulig å oppnå optimal kompensasjon for karbohydratmetabolisme.
Tatt i betraktning de etiopatogenetiske mekanismene for LADA-utvikling, blir det åpenbart behovet for insulinbehandling hos disse pasientene, mens tidlig insulinbehandling ikke bare tar sikte på å kompensere for karbohydratmetabolismen, men lar deg opprettholde basal insulinsekresjon på et tilfredsstillende nivå for lang periode. Bruk av sulfonylureaderivater hos LADA-pasienter medfører økt belastning på β-celler og deres raskere utarming, mens behandlingen bør rettes mot å opprettholde restinsulinsekresjon og dempe autoimmun ødeleggelse av β-celler. I denne forbindelse er bruken av sekretogener hos LADA-pasienter patogenetisk uberettiget.
Etter klinisk manifestasjon, hos de fleste pasienter med et typisk klinisk bilde av type 1 diabetes, observeres en forbigående reduksjon i insulinbehovet innen 1 til 6 måneder, assosiert med en forbedring i funksjonen til de gjenværende β-cellene. Dette er perioden med klinisk remisjon av sykdommen, eller "bryllupsreise". Behovet for eksogent insulin er betydelig redusert (mindre enn 0,4 U / kg kroppsvekt), i sjeldne tilfeller er til og med fullstendig avskaffelse av insulin mulig. Utviklingen av remisjon er et særtrekk ved debuten av type 1 diabetes og forekommer i 18-62 % av tilfellene av nydiagnostisert type 1 diabetes. Varigheten av remisjon varierer fra flere måneder til 3-4 år.
Etter hvert som sykdommen utvikler seg, øker behovet for eksogent administrert insulin og er i gjennomsnitt 0,7-0,8 U/kg kroppsvekt. Under puberteten kan behovet for insulin øke betydelig - opptil 1,0-2,0 U / kg kroppsvekt. Med en økning i varigheten av sykdommen på grunn av kronisk hyperglykemi, utvikling av mikro- (retinopati, nefropati, polynevropati) og makro vaskulære komplikasjoner diabetes mellitus (skade på koronar, cerebrale og perifere kar). Hovedårsaken til døden er nyresvikt og komplikasjoner av aterosklerose.
Behandling av type 1 diabetes
Målet med type 1 diabetesbehandling er å oppnå mål glykemiske verdier, blodtrykk og blodlipidnivåer ), som kan redusere risikoen for utvikling av mikro- og markovaskulære komplikasjoner betydelig og forbedre pasientenes livskvalitet.
Resultatene av den randomiserte multisenterstudien Diabetes Control and Complication Trail (DCCT) viste entydig at god kontroll glykemi reduserer forekomsten av komplikasjoner av diabetes. En reduksjon i glykohemoglobin (HbA1c) fra 9 til 7 % førte til en reduksjon i risikoen for å utvikle diabetisk retinopati med 76 %, nevropati - med 60 %, mikroalbuminuri - med 54 %.
Behandling for type 1 diabetes inkluderer tre hovedkomponenter:
- diett terapi;
- fysisk trening;
- insulinbehandling;
- læring og selvkontroll.
Kostholdsterapi og trening
Ved behandling av type 1 diabetes bør matvarer som inneholder lett fordøyelige karbohydrater (sukker, honning, søt konfekt, søte drikker, syltetøy) utelukkes fra det daglige kostholdet. Det er nødvendig å kontrollere forbruket (telle brødenheter) følgende produkter: frokostblandinger, poteter, mais, flytende meieriprodukter, frukt. Daglig kaloriinnhold bør dekkes med 55-60 % fra karbohydrater, 15-20 % fra proteiner og 20-25 % fra fett, mens andelen mettede fettsyrer ikke bør være mer enn 10 %.
Den fysiske aktivitetsmåten bør være rent individuell. Det bør huskes at fysisk trening øker følsomheten til vev for insulin, reduserer nivået av glykemi og kan føre til utvikling av hypoglykemi. Risikoen for å utvikle hypoglykemi øker under trening og innen 12-40 timer etter langvarig tung trening. Med lette og moderate fysiske øvelser som varer i ikke mer enn 1 time, er det nødvendig med et ekstra inntak av lett fordøyelige karbohydrater før og etter sport. Med moderat langvarig (mer enn 1 time) og intens fysisk aktivitet insulindoser må justeres. Blodsukkernivået bør måles før, under og etter trening.
Livslang insulinerstatningsterapi er hovedbetingelsen for overlevelse av pasienter med type 1 diabetes og spiller en avgjørende rolle i den daglige behandlingen av denne sykdommen. Ved forskrivning av insulin kan forskjellige kurer brukes. For tiden er det vanlig å skille mellom tradisjonelle og intensiverte insulinbehandlingsregimer.
Hovedtrekket ved det tradisjonelle regimet for insulinbehandling er mangelen på fleksibel justering av dosen av insulin som administreres til nivået av glykemi. I dette tilfellet er egenkontroll av blodsukker vanligvis fraværende.
Resultatene av multisenter DCCT har overbevisende bevist fordelen med intensivert insulinbehandling for å kompensere karbohydratmetabolisme i type 1 DM. Intensiv insulinbehandling inkluderer følgende punkter:
- basis-bolus-prinsippet for insulinbehandling (flere injeksjoner);
- det planlagte antallet brødenheter for hvert måltid (diettliberalisering);
- selvkontroll (overvåking av blodsukker i løpet av dagen).
Genetisk konstruerte humane insuliner er de foretrukne legemidlene for behandling av type 1 diabetes og forebygging av vaskulære komplikasjoner. Porcine og humane semisyntetiske insuliner avledet fra griser er av lavere kvalitet sammenlignet med humane genetisk konstruerte insuliner.
Insulinbehandling på dette stadiet innebærer bruk av insuliner med forskjellig virkningsvarighet. For å lage et grunnleggende insulinnivå, brukes insuliner av middels varighet eller langvarig virkning (ca. 1 enhet per time, som er 24-26 enheter per dag i gjennomsnitt). For å regulere nivået av glykemi etter måltider, brukes korttidsvirkende eller ultrakorttidsvirkende insuliner i en dose på 1-2 IE per 1 brødenhet ( ).
Ultrakorttidsvirkende insuliner (Humalog, Novorapid), samt langtidsvirkende insuliner (Lantus) er analoger av insulin. Insulinanaloger er spesielt syntetiserte polypeptider som har den biologiske aktiviteten til insulin og har en rekke ønskede egenskaper. Dette er de mest lovende insulinpreparatene når det gjelder intensivert insulinbehandling. Insulinanaloger humalog (lispro, Lilly) samt novorapid (aspart, Novo Nordisk) er svært effektive for å regulere postprandial glykemi. De reduserer også risikoen for å utvikle hypoglykemi mellom måltidene. Lantus (insulin glargin, Aventis) produseres ved rekombinant DNA-teknologi ved bruk av en ikke-patogen laboratoriestamme av Escherichia coli (K12) som produserende organisme og skiller seg fra humant insulin ved at asparaginaminosyren fra posisjon A21 er erstattet med glycin og 2 molekyler av arginin legges til C - enden av B-kjeden. Disse endringene gjorde det mulig å oppnå en toppfri insulinvirkningsprofil med konstant konsentrasjon over 24 timer/dag.
Opprettet ferdige blandinger humane insuliner med ulike virkninger, slik som blandet (30/70), insuman kam (25/75, 30/70), etc., som er stabile blandinger av kortvirkende og langtidsvirkende insulin i gitte proporsjoner.
Engangsinsulin brukes til å administrere insulin. insulinsprøyter(U-100 for administrering av insulin i en konsentrasjon på 100 U/ml og U-40 for insulin ved en konsentrasjon på 40 U/ml), sprøytepenner (Novopen, Humapen, Optipen, Bd-pen, Plivapen) og insulin pumper. Alle barn og ungdom med diabetes type 1, samt gravide kvinner med diabetes, pasienter med synshemming og amputasjon nedre ekstremiteter på grunn av diabetes bør forsynes med sprøytepenner.
Å oppnå målverdiene for glykemi er umulig uten regelmessig egenkontroll og korrigering av insulindoser. Pasienter med type 1-diabetes må utføre egenkontroll av glykemi daglig, flere ganger om dagen, som ikke bare kan brukes glukosetre, men også teststrimler for visuell bestemmelse av blodsukker (Glukokrom D, Betachek, Suprima pluss).
For å redusere forekomsten av mikro- og makrovaskulære komplikasjoner av diabetes, er det viktig å oppnå og opprettholde normal lipidmetabolisme og blodtrykk.
Målblodtrykksnivået for type 1 diabetes i fravær av proteinuri er BP< 135/85 мм рт. ст., а при наличии протеинурии — более 1 г/сут и при хронической почечной недостаточности — АД < 125/75 мм рт. ст.
Utvikling og progresjon hjerte-og karsykdommer avhenger i stor grad av nivået av blodlipider. Så, ved kolesterolnivåer over 6,0 mol/l, LDL > 4,0 mmol/l, HDL< 1,0 ммоль/ и триглицеридах выше 2,2 ммоль/л у больных СД 1 типа наблюдается высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Терапевтическими целями лечения, определяющими низкий риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД 1 типа, являются: общий холестерин < 4,8 ммоль/л, ЛПНП < 3,0 ммоль/л, ЛПВП >1,2 mmol/l, triglyserider< 1,7 ммоль/л.
I de kommende tiårene vil forskning fortsette å skape nytt farmasøytiske former insulin og midler for deres administrering, noe som vil bringe erstatningsterapi så nært som mulig til den fysiologiske naturen til insulinsekresjon. Forskning på øycelletransplantasjon pågår. Et reelt alternativ til allo- eller xenotransplantasjon av kulturer eller "friske" øyceller er imidlertid utviklingen av bioteknologiske metoder: genterapi, generering av β-celler fra stamceller, differensiering av insulinutskillende celler fra pankreaskanalceller eller pankreasceller . Imidlertid er insulin fortsatt den viktigste behandlingen for diabetes i dag.
For litteraturhenvendelser, vennligst kontakt redaktøren.
I.V. Kononenko, kandidat medisinske vitenskaper
O.M. Smirnova,doktor i medisinske vitenskaper, professor
Endokrinologisk forskningssenter ved det russiske akademiet for medisinske vitenskaper, Moskva
Diabetes diabetes er en svært vanlig sykdom. Det påvirker 2 til 4 % av befolkningen. I følge amerikansk statistikk dør 50% av diabetespasienter av hjerteinfarkt, av blindhet (2. plass), fra aterosklerose i ekstremitetene, fra pyelonefritt, fra urolithiasis.
Akutte komplikasjoner av diabetes
1. Diabetisk ketoacidose.
2. Hyperosmolar koma.
3. Hyperglykemi.
Diabetes mellitus er en kronisk polyetiologisk sykdom, som karakteriseres i form av lidelser av hyperglykemi, proteinkatabolisme, fett, og uavhengig av årsak er disse lidelsene assosiert med mangel på insulin (absolutt og relativ). Ved diabetes mellitus er det fastende blodsukkernivået mer enn 7,2 mmol/l ved en to-gangs studie (* 18 mg%).
Typer diabetes
1. Primær (idiopatisk).
2. Sekundær (symptomatisk).
Sekundær symptomatisk diabetes mellitus
Forekommer i patologien til det endokrine systemet:
1. Sykdom eller symptom på Itsenko - Cushing (en sykdom med kronisk overskudd av kortison).
2. Akromegali (overskudd av veksthormon).
3. Feokromocytom (en svulst som produserer katekolaminer i overkant).
4. Cohns symptom (primær hyperaldosteronisme). Under påvirkning av aldosteron synker nivået av kalium, og det er nødvendig for utnyttelse av glukose.
5. Glukogonom (svulst fra L-celler på holmene i Langerhans). Pasientene er avmagret, med sår på ekstremitetene.
Sekundær diabetes i bukspyttkjertelen: etter fjerning av bukspyttkjertelen, med kreft i bukspyttkjertelen (kropp og hale).
Jernlagringssykdom (hemakromatose). Normalt reguleres nivået av jern i blodet av en tilbakemeldingsmekanisme. Jern absorberes mer enn nødvendig, og kommer inn i leveren, bukspyttkjertelen, huden:
Triade: mørk hud, grå farge, forstørret lever, diabetes mellitus.
primær diabetes mellitus
Dette er en polyetiologisk sykdom.
Tildele:
1. Insulinavhengig diabetes mellitus - absolutt insulinmangel - type 1.
2. Insulin - uavhengig diabetes mellitus. Oppstår med relativ mangel på insulin. I blodet til slike pasienter er insulin normalt eller forhøyet. Kan være overvektig eller normalvektig.
Insulinavhengig diabetes mellitus er en autoimmun sykdom. Utviklingen er basert på:
1. Defekt i kromosom 6 - 1 assosiert med NLA-systemet - D 3, D 4. Denne defekten er arvelig.
2. Kusma, meslinger, coxsackie-virus, alvorlige stresssituasjoner, noen kjemikalier. Mange virus ligner på betaceller. Et normalt immunsystem motstår virus. Med en defekt blir holmene infiltrert av lymfocytter. B-lymfocytter produserer cytotoksiske antistoffer. betaceller dør, og insulinmangel utvikler seg - diabetes mellitus.
Insulinavhengig diabetes mellitus har en genetisk defekt, men manifesterer seg uten påvirkning av ytre faktorer.
1. Defekt i selve betacellene og perifert vev. Insulinsekresjon kan være basal og stimulert (ved et blodsukkernivå på 6,5 mmol/l).
2. Følsomheten til perifert vev for virkningen av insulin avtar.
3. Endringer i strukturen til insulin.
Insulinuavhengig diabetes påvirkes av fedme. Samtidig trenger cellene mer insulin, og det er ikke nok insulinreseptorer i cellene.
Kliniske manifestasjoner
4 grupper av brudd:
1. Metabolske forstyrrelser brudd på karbohydratmetabolisme - hyperglykemi, proteinkatabolisme, fettkatabolisme.
2. Polynevropati, perifer og autonom.
3. Mikroangiopati.
4. Makroangiopati (aterosklerose).
Metabolske forstyrrelser
Funksjonene til insulin er utnyttelsen av aminosyrer og glukose fra menneskelig mat.
Tetraanabolsk hormon senker blodsukkernivået. Han blir motarbeidet av:
1. Glukagon. Stimulansen for sekresjonen er en reduksjon i blodsukkernivået. Det virker ved glykogenolyse. En økning i blodsukker stimulerer nedbrytningen av protein, glukose dannes fra aminosyrer.
2. Kortison - stimulerer proteinkatabolisme og glukoneogenese.
3. Veksthormon - fremmer proteinsyntese, sparer glukose for RNA-syntese.
4. Adrenalin - stimulerer nedbrytningen av glykogen, hemmer utskillelsen av insulin.
Den normale konsentrasjonen av glukose i blodet er mindre enn 6,1 mmol / l. Maksimal grense på dagtid er 8,9 mmol/l.
Virkning av insulin
Med økt mengde glukagon forbrukes lite glukose i cellene, slik at permeabiliteten avtar.
Pasienten klager over: tørste, polyuri (med type 1 diabetes), vekttap, økt appetitt.
Polyuri skyldes det faktum at med en økning i glukosekonsentrasjon på mer enn 9 - 10 mmol / l, vises glukose i urinen. Osmotisk diurese - mye urin med høy egenvekt.
Tørste: blodosmolariteten øker, tørstesenteret stimuleres. Vekttap: kontrainsulære faktorer har en lipolytisk effekt --> vekttap. Økt appetitt: Siden vevet ikke effektivt utnytter glukose, stimuleres sultsenteret.
Ved type 2 diabetes utvikles fedme. siden insulin er tilstrekkelig for implementering av lipogenese, er det imidlertid hos 5 % av pasientene vanskelig å bestemme hvilken type diabetes de har.