Artikkelen gir en gjennomgang av litteraturen om klinisk og laboratoriemanifestasjoner, diagnose, behandling og prognose av arvelig mikrosferocytisk anemi. Resultatene av egne observasjoner av to pasienter som behandles på onkohematologisk avdeling ved Yoshkar-Ola Children's City Hospital er beskrevet.
Arvelig mikrosfærocytose (Minkowsky-Shauffard sykdom)
Artikkelen presenterer en litteraturgjennomgang av kliniske og laboratoriemessige manifestasjoner, diagnose, behandling og prognose av arvelig mikrosferocytisk anemi. Den beskriver resultatene av hans egne observasjoner av to pasienter behandlet på onkohematologisk kontor i Yoshkar-Ola City Children's Hospital.
Arvelig mikrosferocytose ble først beskrevet i 1900 av Minkowski, og senere mer detaljert av Chauffard. Utbredelse denne sykdommen- 1:5000 innbyggere, vanligst hos nordeuropeere.
Patogenese. Medfødt mikrosferocytisk hemolytisk anemi er en familiær sykdom som arves på en autosomal dominant måte. Sykdommen er basert på en genetisk defekt i proteinet i erytrocyttmembranen, som et resultat av at dens permeabilitet for natriumioner øker, noe som fører til hevelse av erytrocytter, nedsatt evne til erytrocytter til å deformere, spaltning av deler av overflaten deres i milt, forkorte deres forventede levetid og ødeleggelse av milten av makrofager. Patologien til erytrocytter manifesteres av en morfologisk anomali - mikrosferocytose. Oppholdstiden for mikrosfærocytter i det sirkulerende blodet reduseres kraftig, gjennomsnittlig løpetid oppholdet i blodet kan være 12-14 dager (i stedet for de normale 120-125 dagene).
Klinisk bilde. Det sentrale stedet i det kliniske bildet tilhører det hemolytiske syndromet, som manifesteres av tre kardinaltegn: gulsott, splenomegali og anemi. Det kan være tegn på forsinket utvikling, så vel som et brudd på ansiktsskjelettet i form av en "tårnskalle", en salnese, en høytstående himmel, et brudd på tennene, trange øyehuler. Alvorlighetsgraden av det anemiske syndromet er forskjellig. En moderat reduksjon i hemoglobin er ofte observert. Noen pasienter har ingen anemi i det hele tatt. Den skarpeste anemiseringen observeres under den hemolytiske krisen. Mikrosfærocytisk hemolytisk anemi har et kronisk forløp og er ledsaget av periodiske kriser og remisjoner. En hemolytisk krise oppstår under påvirkning av provoserende faktorer (infeksjon, hypotermi, overarbeid, graviditet og andre) og manifesteres av en kraftig økning i symptomer på bakgrunn av kontinuerlig pågående hemolyse. Samtidig stiger temperaturen på grunn av den massive nedbrytningen av erytrocytter, intensiteten av gulsott øker, hepatomegali er uttalt, milten er tett og jevn, ofte smertefull som et resultat av kapselspenning under blodfylling eller perisplenitt. Hemolytisk sykdom er ofte komplisert av angrep av leverkolikk, på grunn av dannelsen av pigmentsteiner i galleblæren og i galleveier. I forbindelse med anfall av hepatisk kolikk og stagnasjon av galle i leveren, kan pasienter oppleve symptomer på angiocholecystitt og parenkymal hepatitt med opptreden av direkte bilirubin i blodet. Med en forverring av sykdommen er det en tendens til neseblod. Til tross for den medfødte naturen, manifesterer sykdommen seg bare sjelden de første dagene etter fødselen, vanligvis vises symptomer i barndommen, oftere ved 3-10 år, eller voksenlivet.
Laboratoriediagnostikk. Mikroskopisk undersøkelse av preparater av perifert blod avslører sfærocytter karakterisert ved en reduksjon i middeldiameterverdiene (mindre enn 7,2-7,0 μm) mot bakgrunnen av et normalt gjennomsnittlig MCV-volum og en økt MCHC-verdi. Erytrocyttstørrelsesfordelingskurven (Price-Jones-kurven) er forskjøvet til venstre på grafen. Anemi er normokrom. RDW-verdien er større enn 12 % (anisocytose). Retikulocytose - 15% -30%. Antall hvite blodlegemer er vanligvis normalt. Med hemolytiske kriser noteres nøytrofil leukocytose med et skift til venstre. Antall blodplater varierer innenfor normalområdet. Innholdet av indirekte bilirubin i blodet økes moderat og overstiger som regel ikke 50-70 µmol/l. Autoantistoffer på erytrocyttmembranen påvises ikke, direkte Coombs' test er negativ. karakteristisk laboratorieskilt er en reduksjon i den osmotiske motstanden til erytrocytter i forhold til hypotone løsninger av natriumklorid. Start av hemolyse arvelig mikrosferocytose tilsvarer 0,6-0,7%, og slutten - 0,4% i stedet for 0,48-0,22% i normen. En nedgang i osmotisk motstand indikerer overvekt av sfæriske erytrocytter i blodet - sfærocytter, som er mindre motstandsdyktige mot osmotisk hemolyse enn normale makroplanocytter (fig. 1).
Figur 1. Morfologi av mikrosfærocytter i perifere blodutstryk fra en pasient (venstre), frisk (høyre)
Differensialdiagnose arvelig mikrosferocytose reduseres til diagnosen hemolytisk anemi generelt. Mange pasienter blir feilaktig diagnostisert med Gilberts syndrom, kronisk hepatitt eller til og med skrumplever, og anemi anses som en konsekvens av disse sykdommene. I alle tilfeller av gulsott, grundig undersøkelse pasienten, uavhengig av hemoglobininnholdet Den dominerende økningen i innholdet av indirekte bilirubin, retikulocytter, oppdaget ved visning av et utstryk av mikrosfærocytter, skaper grunnlaget for en korrekt diagnose. Da er differensialdiagnose av autoimmun hemolytisk anemi og mikrosferocytose nødvendig, siden autoimmun hemolytisk anemi ofte gir symptomatisk mikrosferocytose. I denne situasjonen hjelper en grundig avklaring av anamnesen, sykdommens varighet, tilstedeværelsen av en lignende sykdom hos slektninger, identifisering av skjelettforandringer og testing av autoantistoffer (direkte Coombs-test).
Behandling og prognose. Behandling under en hemolytisk krise er rettet mot å eliminere anemi, hypoksi, hyperbilirubinemi. Valgmetoden i behandlingen av arvelig sfærocytose er splenektomi, som er optimal i alderen 4-5 år. Splenektomi gir praktisk utvinning, til tross for bevaring av sfærocytose. Indikasjoner for splenektomi med mikrosferocytose er vedvarende eller dukker opp i form av kriseanemi, betydelig hyperbilirubinemi, selv uten anemi, utseendet av smerte i høyre hypokondrium, utviklingsforsinkelse hos barn. Blodoverføringer (erytrocyttmasse) er indisert ved alvorlig hemolytisk krise. Prognosen for arvelig mikrosferocytose er gunstig. Sannsynligheten for å utvikle sykdommen hos barn, hvis en av ektefellene er syk med mikrosferocytose, er noe lavere enn 50%.
Klinisk sak nummer 1. Pasient S., 1 år 10 måneder gammel, fra 06/01/09 til 06/09/09 var på døgnundersøkelse på onkohematologisk avdeling ved Yoshkar-Ola Children's City Hospital. Fra anamnesen er det kjent at barnet fra første graviditet ble født for tidlig, med en kroppsvekt på 900 gram. Pleide i avdelingen for andre trinn av amming av premature babyer. Arvelighet er ukjent, siden han ble adoptert i en alder av fire måneder. Fra fødselen var det en nedgang i nivået av hemoglobin i blodprøven, ikterus hud. Siden desember 2008 har han blitt observert av en hematolog for anemi ved prematuritet, og har tatt jerntilskudd. Ved mottak av en klage på sløvhet, svakhet, feber til feber, blekhet og ikterisk farging av huden. Ved palpasjon stikker leveren ut fra under kanten av kystbuen med 2,5 cm, milten - med 2 cm, myk, elastisk.
Fullstendig blodtelling fra 06/01/09: HGB - 106 g/l, RBC - 3,9 × 10¹²/l, WBC - 11,6 × 10 9 /l, Ht - 26 %, MCV - 68,8 fl, MCH - 25,8 pg, MCHC - 375 g / l, RDW - 20,5%, PLT - 434 × 10 9 /l, ESR - 6 mm / t, i leukocyttformelen: eosinofiler - 10%, s / nøytrofiler - 34%, lymfocytter - 47%, monocytter - 9 %.
Anemi er normokrom. Mikrosfærocytter dominerer i blodutstryk, som utmerker seg ved fravær av sentral clearing som er karakteristisk for normale erytrocytter, noe som bekreftes grafisk på Price-Jones-kurven, som gjenspeiler de kvantitative forholdene mellom erytrocytter med forskjellige diametre. Toppen av Price-Jones-kurven strekkes og forskyves til venstre mot mikrocytter. I tillegg er normocytter og enkle makrocytter synlige i blodutstryk, noe som bekrefter økningen i RDW-indeksen - 20,5%. I mange erytrocytter bestemmes basofil punktering og polykromatofili. Retikulocytose - 27%. Osmotisk motstand av erytrocytter: min - 0,52%, maks - 0,34% (med en hastighet på 0,48-0,22%) - en reduksjon i motstand mot hypotoniske løsninger bestemmes bordsalt. Biokjemisk analyse fra 06/02/09: konsentrasjonen av indirekte bilirubin - 29,9 μmol / l, ALT - 15 U / l, AST - 26 U / l, alkali. fosfatase - 415 U/l, LDH - 273 U/l, indikatorer på jernmetabolisme er innenfor normalområdet: serum Fe - 14,4 µm/l, TIBC - 69,9 µm/l. En negativ direkte Coombs-test utelukket autoimmun hemolytisk anemi.
Ved arvelig mikrosferocytose er blodbildet preget av en patologisk triade av erytrocytter: 1) mikrosferocytose; 2) retikulocytose; 3) redusert osmotisk motstand. I vårt tilfelle er alle tre faktorene godt uttrykt. Pasienten ble diagnostisert med arvelig mikrosferocytisk hemolytisk anemi.
Barnet ble utskrevet i stabil tilstand 9. juni 2009 med anbefalinger: observasjon av hematolog og barnelege, generelle og biokjemiske blodprøver en gang hver 3. måned.
24.06.09 kommer pasienten S. på nytt inn på onkohematologisk avdeling. Ved innleggelse var tilstanden alvorlig, klager på sløvhet, mangel på matlyst, mareritt, feber opp til 39,6 ° C, blekhet, gulhet i huden, mørk farge urin. Svelget er hyperemisk, løst. Forstørrede cervikale lymfeknuter. Magen er forstørret i volum, leveren stikker ut under kanten av kystbuen med 3,5 cm, milten - med 5 cm.
Fullstendig blodtelling datert 24.06.09: HGB - 89 g/l, RBC - 3,4×10¹²/l, WBC - 27,7×10 9 /l, Ht - 21 %, MCV - 68,6 fl, MCH-25,5 pg, MCHC - 381 g / l, RDW - 20,8%, PLT - 260 × 10 9 /l, ESR - 12 mm / t, i formelen: eosinofiler - 4%, basofile - 1%, n / i nøytrofiler - 4%, s / i nøytrofiler - 15%, lymfocytter - 20%, monocytter - 1%, atypiske mononukleære celler– 55 %. Retikulocytose - 46,7%. I blodutstryk opptil 50% av mikrosfærocytter. Indirekte bilirubin - 41 µmol / l, ALT - 19 U / l, AST - 45 U / l, alkali. fosfatase - 316 U/l, LDH - 295 U/l. Fast bestemt økt innhold stercobilin i avføring. I urinen noteres urobilinuri, utskillelse av urater og krystaller urinsyre på grunn av økt nedbrytning av erytrocytter. ELISA for Epstein-Barr-virus (infeksiøs mononukleose) - positiv.
Gitt tilstedeværelsen av forgiftning, feber, en økning i de cervikale gruppene av lymfeknuter, høy leukocytose i blodet, mononukleære celler opp til 55%, positiv ELISA, ble infeksiøs mononukleose diagnostisert, som igjen var utgangspunktet for utviklingen av en hemolytisk krise hos gutten.
Behandling: kosthold, sengeleie, infusjon og antiviral terapi. Som et resultat av terapi ble feberen stoppet, størrelsen på leveren, milten og lymfeknuter. Fullstendig blodtelling fra 06.07.09: HGB - 104 g/l, RBC - 3,9×10¹²/l, WBC - 10,7×10 9 /l, Ht - 28 %, MCV - 73,3 fl, MCH - 26,4 pg, gMCHC - 360 / l, RDW - 21,8%, PLT - 452 × 10 9 /l, ESR - 2 mm / t, i leukocyttformelen: eosinofiler - 5%, p / nøytrofiler - 5%, s / i nøytrofiler - 25%, lymfocytter - 47%, monocytter - 8%, atypiske homonukleære celler - 10%. Retikulocytose - 9,3%. Antall mikrosfærocytter gikk ned til 23 %. Indirekte bilirubin - 18,8 µmol / l. Normalisert appetitt og søvn. 9. juli 2009 ble barnet skrevet ut til hjemmet i stabil tilstand med følgende anbefalinger: observasjon av hematolog en gang hver 3. måned; generell analyse blod med retikulocytter og biokjemisk analyse av blod 1 gang på 3 måneder, ultralydkontroll av bukhulen 1 gang per år.
Klinisk sak nummer 2. Pasient G., 12 år gammel, 22.09.09, ble overført til den onkohematologiske avdelingen ved Yoshkar-Ola Children's City Hospital fra sykehuset for infeksjonssykdommer. Ved mottak av en klage på tett nese, sår hals, generell svakhet, en økning i cervical og occipital lymfeknuter, feber opp til 39,2 ° C, ikterus i huden, hepatosplenomegali med en uttalt tetthet av parenkymale organer. Fra anamnesen er det kjent at jentas far lider av Gilberts syndrom og jenta har hatt gulhet i hud og sklera siden fødselen på bakgrunn av feber, SARS.
Fullstendig blodtelling fra 23.09.09: HGB - 61g/l, RBC - 1,8×10¹²/l, WBC - 10,7×10 9 /l, Ht - 16%, MCV - 85 fl, MCH - 32 ,5 pg, MCHC - 382g / l, RDW - 20,3%, PLT - 162 × 10 9 /l, ESR - 48 mm / t, i leukocyttformelen: myelocytter - 1%, metamyelocytter - 2%, p / i nøytrofiler - 29%, s/ I nøytrofiler - 9%, lymfocytter - 24%, monocytter - 4%, atypiske mononukleære celler - 31%. Retikulocytose - 82,5%. I blodutstryk, et betydelig antall mikrosfærocytter. Osmotisk motstand av erytrocytter: min - 0,72%, maks - 0,42%, en kraftig reduksjon i motstand mot hypotoniske saltvannsløsninger bestemmes. Innholdet av urobilin i urin og stercobilin i avføring øker. Biokjemisk blodprøve datert 23. september 2009: ALT - 71 U/l, AST - 78 U/l, LDH 1234 U/l, direkte bilirubin - 5,68 µmol/l, indirekte bilirubin - 54,8 µmol/l. Direct Coombs' test er negativ.
Alvorlig normokrom anemi, påvisning av et betydelig antall mikrosfærocytter i blodprodukter, en uttalt retikulocyttkrise, en kraftig reduksjon i den osmotisk motstanden til erytrocytter, hyperbilirubinemi og tilstedeværelsen av lignende symptomer hos faren gjorde det mulig å diagnostisere jenta med en hemolytisk krise av arvelig mikrosferocytisk anemi fremkalt av infeksiøs mononukleose (ELISA for Epstein-virus - Barr - positiv). En undersøkelse av en spesialist på infeksjonssykdommer bekrefter diagnosen smittsom mononukleose.
Pasienten ble foreskrevet infusjon, antibakteriell og antiviral terapi, vitaminer. Under behandlingen stabiliserte pasientens tilstand seg. Fullstendig blodtelling fra 10/12/09: HGB - 106g/l, RBC - 3,5 × 10¹²/l, WBC - 3,9 × 10 9 /l, Ht - 29,3 %, MCV - 83,8 fl , MCH - 30,4 pg, MCHC - 362 g / l, RDW - 217,8%, PLT - 170 × 10 9 /l, ESR - 8 mm / t, i formelen: basofile - 1%, p / nøytrofiler - 4%, s / i nøytrofiler - 62%, lymfocytter - 20%, monocytter - 4%, atypiske mononukleære celler - 9%. Retikulocytose - 13,1%. Biokjemisk blodprøve: ALT - 41 U/l, AST - 32 U/l, direkte bilirubin - 2,75 µmol/l, indirekte - 24,35 µmol/l. I følge ultralyden av bukhulen er det en positiv trend i form av en reduksjon i størrelsen på leveren og milten. Jenta ble skrevet ut til hjemmet 13. oktober 2009 med anbefalinger: observasjon av hematolog, infeksjonsspesialist og barnelege, fullstendig blodtelling med retikulocytter 1 gang på 3 måneder, abdominal ultralydkontroll.
Begge pasientene er under dispensasjonsregistrering hos hematolog.
Diagnose av medfødt mikrosferocytose gir noen ganger velkjente vanskeligheter. Mest typiske manifestasjoner hemolyse - gulhet i sklera og hud - blir ikke alltid korrekt vurdert av legen. beskrevet av oss kliniske tilfeller er en direkte bekreftelse på dette. Hos begge pasientene ble icterus i sclera og hud bestemt fra fødselen, men pasientene gjennomgikk ikke en detaljert undersøkelse før utviklingen av en hemolytisk krise. Tilstedeværelsen av lignende symptomer hos jentas far (Gilberts syndrom?) gjør det mulig å anta at pasient G. har arvet sykdommen fra sin far. Arveligheten til pasienten S. er ukjent.
I begge tilfeller var den provoserende faktoren i utviklingen av den hemolytiske krisen Epstein-Barr-viruset. Barn har hatt virusinfeksjoner tidligere, men de førte ikke til utvikling av en hemolytisk krise. Kanskje ikke alle, men bare bestemt gruppe virus kan forårsake kriser. Dette spørsmålet forblir åpent, siden det på eksemplet med to tilfeller ikke kan hevdes at Epstein-Barr-viruset alltid provoserer utviklingen av en hemolytisk krise hos pasienter med arvelig mikrosferocytose.
E.V. Shirdanina, Z.S. Gordeeva
Yoshkar-Ola barneklubb byens sykehus, Yoshkar-Ola
Shirdanina Ekaterina Valerievna - lege ved det kliniske diagnostiske laboratoriet
Tagger:, MIKROSFEROCYTISK HEMOLYTISK ANEMIA (MINKOWSKI-CHOFFARD SYKDOM) refererer til arvelige sykdommer, som er basert på et brudd på proteinstrukturen i erytrocyttmembranen.Litteratur:
1. Pogorelov V.M., Kozinets G.I., Kovaleva L.G. Laboratorie- og klinisk diagnose av anemi. - Moskva. Medical Information Agency, 2004. - C. 136-137.
2. Kokolina V.F., Rumyantsev A.G. Praktisk veiledning om barnesykdommer. Hematologi/onkologi i barndommen. - Bind 4. - M .: Medpraktika-M, 2004. - C. 169-172.
3. Vorobyov A.I. Guide til hematologi. - Bind 2. - M .: Medisin, 1985. - C. 46-54.
4. Kishkun A.A. Guide laboratoriemetoder diagnostikk. M.: GEOTAR-Media, 2007. - C. 468-680.
5. Kassirsky I.A., Alekseev G.A. Klinisk hematologi. - M .: Medisin, 1970. - C. 235-242.
6. Lugovskaya S.A., Pochtar M.E. Hematologisk atlas. — M.: Triada, 2004. — 227 s.
7. G.R. Kolokolov, E.V. Gerasina, O.L. Ananiev, et al., Analyser. Fullstendig referanse. — M.: Eksmo, 2008. — C. 497-499.
8. Maksimov V.A., Damidovich K.K., Fedorchuk A.N. etc. Sjeldne sykdommer, kliniske syndromer og symptomer på sykdommer i fordøyelsessystemet. — M.: Adamant, 2007. — C. 128-129.
9. Rukavitsin O.A., Skvortsov S.V., Zenina M.N. Hematologi. Atlas-referansebok. St. Petersburg: Detstvo-Press, 2009. - S. 219-220.
10. Pogorelov V.M., Kozinets G.I., Dyagileva O.A. Tsvetnoy atlas krovi sistem krovi [Fargeatlas av celler i blodsystemet]. — M.: Praktisk medisin, 2007. - C. 98-99.
Den tyske terapeuten Oskar Minkowski skilte ut sykdommen fra gruppen av hemolytiske syndromer, og 7 år senere (i 1907) fant den franske terapeuten Anatole Chauffard hos disse pasientene en nedgang i erytrocyttresistens og en tilhørende økning i hemolyse.
Arvelig mikrosferocytose (Minkowski-Choffard sykdom) er utbredt i Europa, mindre vanlig i Afrika. Det er 200-300 tilfeller av mikrosferocytose per 1 million innbyggere. Denne sykdommen arves på en autosomal dominant måte, alle pasienter er heterozygote bærere av sykdomsgenet.
ETIOLOGI OG PATOGENESE. Mer enn 100 års historie med studiet av sykdommen tillot ikke endelig å løse problemet med arten av sfæroidale endringer i erytrocytter og deres for tidlige død. Imidlertid antas det for tiden at essensen av den patologiske prosessen ligger i en defekt i strukturen til erytrocyttmembranen. I 1968 foreslo V. Weed og F. Bawdier at grunnlaget for arvelig sfærocytose er en genetisk betinget abnormitet av membranproteinet - enzymet. Noe senere ble det vist at ved arvelig mikrosferocytose er det ikke noe erytrocyttmembranprotein - spektrin. I dette tilfellet produserer benmargen defekte erytrocytter, som skiller seg fra normale ved at de er mindre i diameter og ikke har form som en bikonkav linse, men en bikonveks, som et resultat av at de kalles mikrosfærocytter.
Arvelig endrede proteiner i cellemembranen forårsaker et brudd på dannelsen av normale kontraktile fibriller. Dette fører igjen til patologisk endring form av erytrocytter. Et protein som har gjennomgått mutasjonsendringer forstyrrer transporten av kationer, noe som bidrar til forekomst av sfærocytose, en reduksjon i osmotisk resistens og for tidlig død av erytrocytter (fig. 92). Membranen til slike erytrocytter har økt permeabilitet for natriumioner. Dette får dem til å hovne opp. Den sfæriske formen til erytrocytter og særegenhetene til proteinstrukturen til membranen deres forstyrrer evnen til erytrocytter til å endre form på trange steder i blodet, noe som fører til skade og ødeleggelse. Hovedstedet for hemolyse er milten. Studier har vist at levetiden til røde blodceller hos slike pasienter er 8-15 dager i stedet for 90-120 hos friske mennesker.
En endring i proteinet i erytrocyttmembranen er grunnårsaken til den røde defekten blodceller; forstyrrelse av transport av kationer - for andre gang. Dette synspunktet holdes for tiden av flertallet av forskerne. Det er en oppfatning at proteinendringer er sekundære, siden de ikke bare finnes under arvelig sfærocytose men også ved autoimmun hemolytisk anemi.
Oppsummering av litteraturdataene, de viktigste patogenetiske koblinger arvelig mikrosferocytose kan representeres som følger.
En arvelig defekt i erytrocyttmembranen fører til økt permeabilitet for natriumioner, som igjen bidrar til en økning i intensiteten av glykolyse, en økning i intensiteten av lipidmetabolismen, tap av overflatestoffer, en endring i cellevolum og dannelsen av et makrocyttstadium.
Når de beveger seg på miltens nivå, begynner makrocytter å oppleve mekaniske vanskeligheter, og derfor blir de værende i den røde massen i lang tid, og blir utsatt for alle slags uønskede effekter (hemokonsentrasjon, pH-endringer, aktivt fagocyttsystem). Ugunstige metabolske forhold i milten bidrar til membranskade, som ytterligere øker sfærisiteten til cellen og fremmer dannelsen av mikrocyttstadiet. Redusert intracellulær pH av mikrosferocytter bidrar til hemming av deres glykolytiske aktivitet under forhold med utilstrekkelig tilførsel av glukose i mikrokarene i milten, som er ledsaget av en reduksjon i aktiviteten til ionetransport, en økning i det osmotiske innholdet i cellen og osmotisk lyse.
Milten i denne sykdommen, ifølge noen forfattere, forårsaker aktivt skade på erytrocytter, noe som bidrar til enda større fragmentering av erytrocyttmembranen og sfæruleringen. Dette faktum ble bekreftet i elektronmikroskopiske studier, som avslørte ultrastrukturelle endringer i erytrocytten, uttrykt som en fortykkelse av cellemembranen, dens brudd og dannelse av vakuoler.
Etter 2-3 passasjer gjennom milten gjennomgår mikrosfærocytten lysis og fagocytose. Fagocytisk hyperaktivitet av milten forårsaker på sin side progressiv hyperplasi av organet og en ytterligere økning i dets fagocytiske aktivitet. Normalisering av levetiden til erytrocytter etter operasjonen indikerer at bare den fagocytiske aktiviteten til milten er farlig for sfærocytten, mens leveren forblir intakt i denne forbindelse. Det samme er bekreftet av studier med radioaktivt krom, som avslører rask stigning radioaktivitet i leveren og milten i autoimmun hemolytisk anemi, og bare i milten - med sfærocytose. Derfor, i sfærocytose, avhenger hemolyse hovedsakelig av formen på erytrocytten. Milten er stedet for deformasjon og død av røde blodlegemer.
Den hemolytiske prosessen ved arvelig mikrosferocytose fører til anemi og hypoksi, hypercellulær reaksjon av benmargen med frigjøring av erytroide celler i det perifere blodet, økt dannelse og utskillelse av gallepigmenter.
Av stor interesse er arbeider der det ble vist at i erytrocyttene til pasienter med arvelig mikrosferocytose, inkubert i et medium uten glukose, er det en progressiv reduksjon i innholdet av lipider (hovedsakelig kolesterol, sfingomyelin og lecitin), som gikk foran reduksjonen i osmotisk motstand. Tilsetningen av glukose bremset ned, men forhindret ikke tap av cellulære lipider av sfærocytter. Fosfolipider har vist seg å være involvert i transport av kationer gjennom cellemembran, og deres utveksling akselereres med en økning i hastigheten for inngang av natrium inn i cellen. Disse komponentene er nødvendige for å opprettholde konstansen i strukturen til lipoproteinlaget i membranen, og deres akselererte metabolisme i sfærocytter, pga. økt hastighet transport av natrium, fører til tap av membrankomponenter i cellen.
Hos erytrocytter som mister både kolesterol og fosfolipider (som provoseres av nedsatt hemostase, først og fremst i forhold til glukose, og fører til progresjon av mikrosferocytose), er membranskade irreversibel, og slike celler er ikke levedyktige in vivo. En viss verdi ved å endre formen til erytrocytter har et redusert innhold av ATP i cellen, siden de mekaniske egenskapene til erytrocyttene (evnen til å deformere og filtrere) reduseres kraftig med et fall i nivået av denne makroerg i cellen, som er ledsaget av utseendet av mikrosferocytose.
Erytrocytter hos pasienter med arvelig mikrosferocytose har således, følgende funksjoner metabolisme: økt autohemolyse, delvis korrigert av glukose og ATP, økt glykolysehastighet (sistnevnte er unormalt følsom for glukosemangel), økt hastighet av natriumpassasje gjennom cellemembranen, økt tap av kolesterol under inkubasjon i et medium som inneholder glukose, og akselerert og jevnt tap av lipider (kolesterol og fraksjoner av fosfolipider) under inkubasjonen av disse cellene i et medium uten glukose.
Ødeleggelsen av røde blodlegemer begynner i det perifere blodet og ender i makrofager, hvor bilirubin dannes fra hemoglobin og slippes ut i det perifere blodet. Dette ukonjugerte (frie) bilirubinet skilles ikke ut av nyrene, siden det inneholder en høymolekylær sammensatt globin, som holdes tilbake av det indre laget av Shumlyansky-Bowman-kapselen. Med blodstrømmen kommer bilirubin inn i leveren, hvor hepatocytter spalter globin og danner en ny forbindelse bestående av en porfyrinkjede. Denne forbindelsen skilles ut i galle og kalles konjugert bilirubin. Siden den er en lavmolekylær forbindelse, passerer sistnevnte fritt gjennom nyrefilteret. Ukonjugert bilirubin (gir en "indirekte" reaksjon med et diazo-reagens), uløselig i vann, kombineres med glukuronsyre i levercellen, noe som gir det løselighet i vann, evnen til å passere gjennom nyrefilteret og en rask (direkte) reaksjon med et diazo-reagens.
Ukonjugert bilirubin (hemobilirubin) i høye konsentrasjoner er giftig, løselig i fett og trenger lett inn i nervecellene i hjernebarken, og forstyrrer prosessene med oksidativ fosforylering i dem. For penetrering av ukonjugert bilirubin inn i levercellen er tilstedeværelsen av et aktivt enzym glukuronyltransferase nødvendig. Nivået av hyperbilirubinemi avhenger således både av antall intracellulært råtnende erytrocytter og av levercellens funksjonelle evner til å "nøytralisere" dette bilirubinet, konvertere det til vannløselig bilirubin diglukuronid.
KLINISKE MANIFESTASJONER. De første tegnene på sykdommen kan vises i barndom, men oftere - i ungdommelig og moden. Med mikrosferocytose noteres gulsott, anemi, splenomegali og skjelettforandringer.
I lang tid er det eneste tegnet på sykdommen ikterisk farging av sclera og hud. Strømmen er bølgende. Årsaken til økt hemolyse og følgelig forverring av tilstanden er oftest infeksjon, hypotermi, graviditet. Svakhet utvikles, kortpustethet og hjertebank vises under fysisk anstrengelse. Graden av intensitet av gulsott kan være forskjellig: fra lett til uttalt kutt. Med hver forverring intensiveres gulsott. Hos barn i de første levemånedene med funksjonssvakhet av hepatocytter er hyperbilirubinemi spesielt høy med uttalt gulsott og skade på hjernekjernene (kernicterus).
Hos eldre barn er manifestasjonen av sykdommen (kriser) ofte komplisert av kolelithiasis, og bilirubinsteiner oppdages ikke under røntgenundersøkelse. De begynner å bli bestemt bare i tilfeller der blandede steiner (kolesterol-bilirubin) dannes. Hvis mikrosferocytose kompliseres av obstruktiv gulsott, kan bilirubin nå svært høye tall, i slike tilfeller noteres bilirubinuri, selv om bilirubin vanligvis ikke påvises i urinen til pasienter. Som med andre hemolytiske anemier, kan nivået av urobilin i urinen og stercobilin i avføringen være forhøyet.
Et karakteristisk tegn på sykdommen er en utvidelse av milten, og senere - leveren. Milten kan vokse til en betydelig størrelse. Økningen skyldes økt hemolyse av erytrocytter i den.
Anemi i mikrosferocytose avhenger av graden av hemolyse. I alvorlige tilfeller under kriser, spesielt hos små barn, synker hemoglobinnivået kraftig (under 70 g / l), mens gulsott, blekhet, kortpustethet, takykardi er karakteristiske, ofte ledsaget av kvalme, oppkast, magesmerter, feber. Hos eldre barn kan anemi være mild, eller kriser oppstår uten anemi. Milten hos disse pasientene er som regel forstørret, tett, smertefri, fra 1-2 cm til 8-10 cm under kanten av kystbuen. Ganske ofte er det svingninger i størrelsen: en betydelig økning under kriser og en nedgang i en periode med relativ velstand. Hos eldre barn som har lidd mange kriser, er leveren forstørret. Den når en mye større størrelse og alvorlig kurs sykdom hos små barn.
Skjelettet er deformert med tidlig utvikling av sykdommen. Hos et slikt barn, etter noen år, kan en ruvende hodeskalle, en høy (gotisk) gane med et forstyrret arrangement av tenner, forkortede små fingre, misdannelse av det første ribben og skjeling være godt definert.
Anerkjennelse av sykdommen er først og fremst basert på påvisning av mikrosfærocytter - små erytrocytter med en gjennomsnittlig diameter på mindre enn 6,3 mikron, intenst farget, uten opplysning i midten. Gjennomsnittlig diameter på normale erytrocytter er 7,2-7,5 mikron med en sentral klaring.
Den erytrocytometriske Price-Jones-kurven med mikrosferocytose er strukket på grunn av anisocytose, siden det er erytrocytter med en diameter på 4 til 9 mikron eller mer. Innholdet av hemoglobin i slike erytrocytter er normalt eller høyere enn normalt, fargeindeksen er ca 1. Symptomet på mikrosferocytose er uspesifikk, det forekommer også ved autoimmun hemolytisk anemi. En økning i antall retikulocytter er viktig, noe som avhenger av graden av hemolyse. Under hemolytiske kriser øker antallet svært betydelig, enkelt normocytter kan vises i det perifere blodet. Blodplateantallet er alltid normalt. Antall leukocytter under kriser øker, ofte med et nøytrofilt skifte, men oftere er det innenfor normalområdet.
Et karakteristisk tegn på mikrosferocytose er en endring i den osmotiske motstanden til erytrocytter. Skjørheten til erytrocytter er spesielt økt etter deres daglige inkubasjon under sterile forhold. Hemolyse begynner ved en konsentrasjon av natriumklorid nær den isotoniske løsningen, mens den normalt begynner ved 0,55 % konsentrasjon.
Graden av hyperbilirubinemi avhenger av alvorlighetsgraden av den hemolytiske krisen, under alvorlige kriser kan bilirubin nå svært høye tall (opptil 40 µmol/l og høyere med en overvekt av ukonjugert bilirubin (med en hastighet på 8,55-20,5 µmol/l). ca. to uker; Coombs' test er vanligvis negativ.
Således er arvelig mikrosferocytose preget av et skifte til venstre for Price-Jones-kurven, en reduksjon i den osmotiske motstanden til erytrocytter, hyperbilirubinemi med en overvekt av ukonjugert bilirubin, høy retikulocytose; benmargen er svært rik på cellulære elementer på grunn av hyperplasi av den røde kimen.
Behovet for differensialdiagnose forekommer oftest hos små barn, spesielt i fravær av indikasjoner på den arvelige karakteren av anemi, så vel som i atypiske tilfeller.
I nyfødtperioden bør anemi først og fremst differensieres fra hemolytisk sykdom. Videre kan tanken på føtal hepatitt oppstå. Arvelig mikrosferocytose skiller seg fra denne sykdommen i utviklingen av anemi, overvekt av innholdet av indirekte bilirubin over den konjugerte fraksjonen, mikrosferocytose og en reduksjon i erytrocyttresistens. I noen tilfeller er atresi i gallegangene underlagt eksklusjon. kjennetegn Denne utviklingsavviket er: progressiv gulsott, nå en safranfarge med et grønnaktig skjær, misfarget avføring fra fødselen, intens farging av urin, en betydelig økning i leveren, utvikling av biliær cirrhose, utseendet av symptomer på portal hypertensjon, en økning i innholdet av direkte bilirubin i blodet; samtidig er anemi litt uttrykt, det er tegn på brudd på blodkoagulasjonen.
Noen ganger er det nødvendig å skille arvelig mikrosferocytose fra gulsott med et overskudd av østrogener i morsmelk (Luceis gulsott), fra symptomatisk gulsott med sepsis, cytomegali og andre intrauterine infeksjoner. De siste variantene av gulsott er preget av alvorlig generell tilstand, utseende av symptomer på sepsis eller perinatal infeksjon, temperaturreaksjon, relevante data fra analyser og blodkulturer, serologiske tester.
PÅ barndom oftere er det behov for eksklusjon viral hepatitt, ikke-sfærocytisk hemolytisk anemi, autoimmun hemolytisk anemi. I en høyere alder må arvelig mikrosferocytose skilles fra arvelige pigmentære hepatoser (Gilbert, Dubin-Johnson, Rotor syndrom), kronisk hepatitt, biliær cirrhose, myeloproliferative sykdommer, idiopatisk hemosiderose i lungene. For å utelukke disse sykdommene er det nødvendig med en grundig klinisk og laboratorieundersøkelse.
BEHANDLING. Med et stabilt forløp, når sykdommen manifesteres av en mild ikterisk farge på huden, med god helse og fravær av anemi, er det ikke nødvendig med spesielle behandlingsmetoder.
Den foretrukne metoden for behandling av arvelig mikrosferocytose er splenektomi. Optimal alder for å utføre denne operasjonen, ifølge en rekke forfattere, bør 4-5 år vurderes. Pasientens alder bør imidlertid ikke betraktes som en kontraindikasjon for intervensjon. Alvorlige hemolytiske kriser, det kontinuerlige forløpet av en hemolytisk krise, regeneratorkriser - dette er indikasjonene for splenektomi selv hos små barn. Dessuten ble de beste resultatene oppnådd hos barn som ble operert i sykdomsperioden, da uttalte forstyrrelser i leveren, gallesystemet og myokardiet ikke oppsto. Positiv effekt splenektomi oppdages de første dagene etter operasjonen. Gulhet og blekhet i huden er betydelig redusert, og ved slutten av den første uken er hudfargen hos de fleste barn normal. Forbedrer seg raskt generell velvære barn. I de første timene etter fjerning av milten øker hemoglobininnholdet og antall røde blodlegemer betydelig. Hos pasienter operert på bakgrunn av alvorlig anemi, gjenopprettes erytropoesen og eliminering av anemi først ved slutten av den første måneden etter intervensjonen.
Det skal bemerkes at mikrocytose og sfærocytose ikke elimineres ved splenektomi, selv om graden av sfærocytose avtar, og de minste formene for sfærocytter forsvinner også. Den osmotiske motstanden til erytrocytter forblir redusert, men graden avtar. Det antas at som et resultat av fjerning av milten, elimineres ikke bare stedet for ødeleggelse av erytrocytter og dannelsen av antistoffer (med autoimmun hemolytisk anemi), men også stedet for akkumulering av røde blodlegemer, årsaken til hemodilusjon elimineres og blodstrømmen minker også, d.v.s. plass for distribusjon av røde blodceller, som et resultat av at erytropoese, så vel som blodoverføringer, blir mer effektive.
Permanent assistanse under hemolytiske kriser bør bestå i mulig rask reduksjon i konsentrasjonen av bilirubin, i bruk av plasmaferese med infusjon av kryoplasma - en donator av antitrombin III. Om nødvendig behandling av DIC. Dispensærobservasjon for slike pasienter bør utføres hele livet.
Til dags dato er nesten alle forfattere enstemmige i spørsmålet om uhensiktsmessig bruk hormonelle legemidler i hemolytisk krise. Høy level serumjern stiller også spørsmål ved behovet for bruk av jerntilskudd.
Spesiell terapeutisk taktikk vist i tilfelle utviklingen av en utvinningskrise. Pasienter vises daglig administrering av erytrocyttmasse (7 ml / kg), prednisolon (in daglig dose 1 - 1,5 mg / kg), vitamin B12 (før opptreden av retikulocytose), vitamin E, samt intravenøs administrering 5-10 % glukoseløsninger (10 ml/kg) med vitamin C og kokarboksylase. Ettersom retikulocyttreaksjonen vises, utføres ikke ytterligere stimulering av hematopoiesis. Doser av prednisolon reduseres trinnvis inntil fullstendig avskaffelse. Mangelen på respons på et slikt behandlingsregime bør tjene som en grunn for å løse problemet med splenektomi.
PROGNOSE. Arvelig mikrosferocytose er en sykdom med relativt gunstig prognose. Splenektomi gir praktisk utvinning, til tross for bevaring av sfærocytose og en reduksjon i den osmotiske motstanden til erytrocytter.
I nyfødtperioden bør utviklingen av kernicterus, etterfulgt av etterslep i psykofysisk utvikling, vurderes som ugunstig prognostisk. Med en tidlig debut av sykdommen og dens alvorlige forløp kan arvelig mikrosferocytose kompliseres ved utvikling av kolelithiasis, hemosiderose av parenkymale organer, kronisk hepatitt og levercirrhose.
På høyden av den hemolytiske krisen dødelig utfall kan skyldes ødem og hevelse i hjernen, som er forårsaket av anemisk hypoksi.
Etter splenektomi kan tendensen til infeksjoner øke, for å forverre samtidige sykdommer. Tidlig postoperativ periode det er en trussel om tromboemboliske komplikasjoner forbundet med forekomsten av hypertrombocytose.
Arvelig sfærocytose (Minkowski-Choffard sykdom)- den vanligste arvelige hemolytiske anemien fra kategorien membranopatier.
Den tyske terapeuten O. Minkowski (1900) var den første som beskrev familiær hemolytisk anemi; M.A. Chauffard (1907), en fransk terapeut, fant hos pasienter en reduksjon i motstanden til erytrocytter og en økning i hemolyse forbundet med dette.
Type arv: i omtrent 70 % av tilfellene arves sykdommen på en autosomal dominant måte, de resterende 30 % er et resultat av autosomal recessiv arv eller spontane mutasjoner.
Det finnes ingen eksakte data om fordelingen av arvelig sfærocytose, siden sykdommen hos mange pasienter kan være asymptomatisk eller i mild form. Imidlertid er forekomsten i Nord-Europa 1 per 5000 innbyggere. Hyppigheten av sykdommen hos menn og kvinner er den samme.
Patogenese
Det er assosiert med en arvelig defekt i erytrocyttmembranen i form av en mangel på visse strukturelle proteiner (spektriner, ankyriner, aktiner). Disse proteinene tjener til å opprettholde den bikonkave formen til erytrocytter og lar dem samtidig deformeres når de passerer gjennom trange kapillærer. Isolert partiell mangel på spektrin, kombinert mangel på spektrin og ankyrin (30-60 % av tilfellene), partiell mangel på bånd 3-protein (15-40 % av tilfellene), mangel på protein 4,2 og andre mindre signifikante proteiner skilles. Mangel på disse proteinene fører til destabilisering av lipidstrukturen til erytrocyttmembranen, forstyrrelse av natrium-kaliummembranpumpen. Permeabiliteten av erytrocytten for natriumioner øker. Inn i cellen trekker natrium vann med seg. Hevelse, erytrocytten får en sfærisk form - den mest energisk gunstige. Samtidig reduseres den i diameter, men tykkelsen øker. På grunn av den endrede strukturen til membranen er en slik erytrocytt ikke i stand til å transformeres når den passerer gjennom de små intersinusoidale rom i milten, hvor konsentrasjonen av glukose og kolesterol reduseres, noe som bidrar til en enda større hevelse av erytrocytten. Denne passasjen er ledsaget av løsgjøring av lipidstrukturer. Erytrocytten blir mer og mer defekt og liten. En slik erytrocytt oppfattes av makrofager i milten som fremmed, fanget og ødelagt. Dermed skjer det intracellulær hemolyse. Levetiden til erytrocytter reduseres kraftig (opptil 12-14 dager) på grunn av deres sterke slitasje, da det kreves mer energi for å fjerne natriumioner fra cellen, som kommer inn i cellen i overkant. Kompenserende i benmargen øker erytropoesen. På grunn av hemolyse i blodet øker mengden indirekte bilirubin, men den kraftige økningen skjer ikke, siden leveren øker den betydelig. funksjonell aktivitet: øker dannelsen av direkte bilirubin, som et resultat av at konsentrasjonen i galle og innhold i gallegangene øker. I dette tilfellet dannes ofte bilirubinsteiner i galleblæren og kanalene - gallesteinsykdom utvikler seg. Som et resultat kan obstruktiv gulsott vises: mengden stercobilinogen og innholdet av urobilin øker. Etter en alder av 10 år, steinene galleblære forekommer hos halvparten av pasientene som ikke er utsatt for splenektomi.
Klinisk bilde
Alvorligheten og mangfoldet av det kliniske bildet skyldes typen strukturelt protein som er fraværende på erytrocyttmembranen (mangel på α-kjeden av spektrin arves autosomalt dominant og fortsetter lett, og mangel på β-kjeden forårsaker en alvorlig sykdom arvet på en autosomal recessiv måte). I halvparten av tilfellene manifesterer arvelig sfærocytose seg allerede i nyfødtperioden, og etterligner bildet av hemolytisk sykdom hos nyfødte eller langvarig konjugativ hyperbilirubinemi. Det kliniske bildet av en hemolytisk krise består av en triade av symptomer: blekhet, gulsott, splenomegali. Kriser kan utløses Smittsomme sykdommer, mottar en serie medisiner men kan være spontan. I inter-kriseperioden klager ikke pasientene, men deres forstørrede milt palperes alltid. Jo mer alvorlig sykdommen er, desto tydeligere kommer visse fendetypiske trekk til uttrykk, nemlig: en ruvende hodeskalle, en gotisk gane, en bred neserygg og store avstander mellom tennene. Disse endringene i beinvev er assosiert med kompensatorisk hyperplasi av benmargen (erytroidkim), og som et resultat osteoporose av flate bein. Avhengig av alvorlighetsgraden av arvelig sfærocytose, alvorlighetsgraden kliniske symptomer kan være annerledes. Noen ganger kan gulsott være det eneste symptomet som pasienten går til legen om. Det er til disse personene det velkjente uttrykket til M.A. Chauffara: "De er mer gulsott enn syke." Sammen med de typiske klassiske tegnene på sykdommen er det former for arvelig sfærocytose, når hemolytisk anemi kan kompenseres så godt at pasienten først lærer om sykdommen under en passende undersøkelse.
Komplikasjoner
Den vanligste komplikasjonen ved arvelig sfærocytose er utvikling av kolelitiasis på grunn av nedsatt bilirubinmetabolisme. Ofte tas utviklingen av obstruktiv gulsott ved kolelitiasis som en hemolytisk krise. I nærvær av steiner i galleblæren er kolecystektomi indikert sammen med splenektomi. Å utføre kun kolecystektomi er upraktisk, siden fortsatt hemolyse før eller siden vil føre til dannelse av steiner i gallegangene.
utdanning trofiske sår er en sjelden komplikasjon som oppstår hos barn. Sår oppstår på grunn av ødeleggelsen av røde blodlegemer, som et resultat av hvilken vaskulær trombose oppstår, iskemi utvikler seg.
Svært sjelden oppstår såkalte regenerator- eller aplastiske kriser, når økt hemolyse i flere dager ikke er ledsaget av økt erytropoese. Som et resultat forsvinner retikulocytter fra blodet, anemi øker raskt, og nivået av indirekte bilirubin faller. Nå er den ledende etiologiske rollen i denne komplikasjonen gitt til parvovirus (B 19).
Diagnostikk
Diagnose av denne sykdommen er ganske enkel. Følgende tegn gjør diagnosen arvelig sfærocytose utvilsomt: gulsott, deformasjon av ansiktshodeskallen, forstørret milt, sfærocytose av erytrocytter, deres reduserte osmotiske stabilitet, høy retikulocytose. En grundig anamnese er til stor hjelp for å stille riktig diagnose. Som regel kan lignende symptomer oppdages hos en av pasientens foreldre, selv om alvorlighetsgraden kan være forskjellig (for eksempel periodisk ikterus i sclera). I sjeldne tilfeller er foreldrene helt friske. Vansker med diagnostisering skyldes ofte kolelitiasis, vanligvis ledsaget av arvelig mikrosferocytose (på grunn av dannelsen av bilirubinsteiner i kanalene og galleblæren). Den indirekte bilirubinemien som er karakteristisk for hemolyse med kolelithiasis, erstattes av en direkte - obstruktiv gulsott oppstår. Sårhet i galleblæren, noe forstørrelse av leveren - vanlige tegn med arvelig mikrosferocytose. Ofte, i mange år, blir pasienter feilaktig betraktet som personer som lider av en sykdom i galleveiene eller leveren. En av grunnene feildiagnostisering i denne saken- mangel på informasjon om retikulocytter.
Laboratoriediagnostikk inkluderer en rekke studier.
Klinisk blodprøve - normokrom hyperregenerativ anemi, mikrosferocytose av erytrocytter bestemmes. Under krisen kan det være nøytrofil leukocytose med forskyvning til venstre. Karakterisert av en økning i ESR.
Biokjemisk analyse - blod merker en økning i indirekte bilirubin, serumjern, LDH.
Det er obligatorisk å studere den osmotiske motstanden til erytrocytter i natriumkloridløsninger av forskjellige konsentrasjoner. Med arvelig sfærocytose noteres en reduksjon i minimum osmotisk motstand, når hemolyse av de minst resistente erytrocyttene begynner allerede ved en natriumkloridkonsentrasjon på 0,6-0,7% (normal 0,44-0,48%). Maksimal motstand kan økes (norm 0,28-0,3%). Blant pasienter med arvelig sfærocytose er det individer der, til tross for åpenbare endringer i morfologien til erytrocytter, under normale forhold, er den osmotiske stabiliteten til erytrocyttene normal. I disse tilfellene er det nødvendig å undersøke det etter en foreløpig daglig inkubasjon av erytrocytter. De morfologiske egenskapene til erytrocytter i arvelig sfærocytose inkluderer en sfærisk form (sfærocytter), en reduksjon i diameter (gjennomsnittlig diameter av en erytrocytt<6,4 мкм), увеличение толщины (2,5-3 мкм при норме 1,9-2,1 мкм) при обычно нормальном среднем объёме эритроцитов. В связи с этим в большинстве клеток не видно центрального просветления, так как эритроцит из двояковогнутого превращается в шаровидный.
En benmargspunktur er ikke nødvendig. Det utføres kun i uklare tilfeller. I myelogrammet bør det være kompenserende irritasjon av den erytroide kimen til hematopoiesis.
For differensialdiagnose med immun hemolytisk anemi, er det nødvendig å sette en Coombs-test. Ved arvelig sfærocytose er den negativ.
Diagnosen arvelig sfærocytose kan endelig og pålitelig bekreftes ved elektroforese av erytrocyttmembranproteiner i kombinasjon med kvantitativ bestemmelse av proteiner.
Differensialdiagnose
Sfærocytose av erytrocytter og andre tegn på hemolyse (gulsott, forstørrelse av milten, retikulocytose) finnes også ved autoimmun hemolytisk anemi. Men i motsetning til arvelig mikrosferocytose, i sistnevnte er det ingen endringer i beinene i skallen, tegn på arvelig mikrosferocytose hos noen av foreldrene; ved de første kliniske manifestasjonene av autoimmun hemolyse er det fortsatt ingen signifikant utvidelse av milten, smerter i galleblæren, men anisocytose og poikilocytose av erytrocytter er mer uttalt enn med mikrosferocytose. I tvilsomme tilfeller er det nødvendig å gjennomføre Coombs-testen, som er positiv (direkte test) i de fleste tilfeller av autoimmun hemolytisk anemi og negativ ved arvelig mikrosferocytose.
Behandling
Exodus
Med et mildt sykdomsforløp, så vel som med rettidig splenektomi, er utfallet gunstig. Forløpet av arvelig sfærocytose er bølgende. Etter utviklingen av krisen forbedres kliniske og laboratorieparametere og remisjon inntrer, som kan vare fra flere uker til flere år.
- Hvilke leger bør kontaktes dersom du har arvelig sfærocytose (Minkowski-Choffard sykdom)
Hva er arvelig sfærocytose (Minkowski-Choffard sykdom)
Arvelig sfærocytose (Minkowski-Choffard sykdom)- hemolytisk anemi på grunn av en defekt i erytrocyttcellemembranen, permeabiliteten til membranen for natriumioner blir overdreven, og derfor får erytrocyttene en sfærisk form, blir sprø og gjennomgår lett spontan hemolyse.Arvelig sfærocytose er en utbredt sykdom (2-3 tilfeller per 10 000 innbyggere) og forekommer hos mennesker fra de fleste etniske grupper, men innbyggere i Nord-Europa er mer sannsynlig å bli syke.
Hva provoserer arvelig sfærocytose (Minkowski-Choffard sykdom)
Arvelig sfærocytose overføres på en autosomal dominant måte. Som regel viser en av foreldrene tegn på hemolytisk anemi. Sporadiske tilfeller av sykdommen (hos 25%) er mulig, som representerer nye mutasjoner.
Patogenese (hva skjer?) under arvelig sfærocytose (Minkowski-Choffard sykdom)
PÅ patogenesen av arvelig sfærocytose 2 posisjoner er udiskutable: tilstedeværelsen av en genetisk betinget abnormitet av proteiner, eller spektriner, av erytrocyttmembranen og elimineringsrollen til milten i forhold til sfæroidalt endrede celler. Hos alle pasienter med arvelig sfærocytose var det en mangel på spektriner i erytrocyttmembranen (opptil 1/3 av normen), og hos noen - et brudd på deres funksjonelle egenskaper, og det ble funnet at graden av spektrinmangel kan korrelerer med alvorlighetsgraden av sykdommen.
En arvelig defekt i strukturen til erytrocyttmembranen fører til økt permeabilitet for natriumioner og akkumulering av vann, som igjen fører til en overdreven metabolsk belastning på cellen, tap av overflatestoffer og dannelse av en sfærocytt. Å danne sfærocytter mens du beveger deg gjennom milten begynner å oppleve mekaniske vanskeligheter, dveler i den røde fruktkjøttet og blir utsatt for alle slags uønskede effekter (hemokonsentrasjon, pH-endringer, aktivt fagocyttsystem), dvs. milten påfører aktivt skade på sfærocytter, noe som forårsaker enda større membranfragmentering og sfærulering. Dette bekreftes av elektronmikroskopiske studier, som gjorde det mulig å oppdage ultrastrukturelle endringer i erytrocytter (fortykkelse av cellemembranen med dens brudd og dannelse av vakuoler). Etter 2-3 passasjer gjennom milten gjennomgår sfærocytten lysis og fagocytose. Milten er stedet for erytrocyttdød; hvis forventet levealder er redusert til 2 uker.
Selv om defekter i erytrocytter i arvelig sfærocytose er genetisk bestemt, oppstår tilstander i kroppen hvor disse defektene blir dypere og en hemolytisk krise realiseres. Kriser kan provoseres av infeksjoner, noen kjemikalier, psykiske traumer.
Symptomer på arvelig sfærocytose (Minkowski-Choffard sykdom)
Arvelig sfærocytose kan manifestere seg fra nyfødtperioden, men mer uttalte symptomer finner man mot slutten av førskolealder og tidlig skolealder. Tidlig manifestasjon av sykdommen forhåndsbestemmer et mer alvorlig forløp. Gutter blir oftere syke.
Arvelig sfærocytose - hemolytisk anemi med en overveiende intracellulær type hemolyse, dette forårsaker også de kliniske manifestasjonene av sykdommen - gulsott, en forstørret milt, en større eller mindre grad av anemi, en tendens til å danne gallestein.
Klager, kliniske og laboratoriesymptomer bestemmes i stor grad av sykdomsperioden. Utenom en hemolytisk krise kan det ikke være noen klager. Med utviklingen av en hemolytisk krise, observeres klager på økt tretthet, sløvhet, hodepine, svimmelhet, blekhet, gulsott, tap av appetitt, magesmerter, temperaturen kan stige til høye tall, kvalme, oppkast, hyppig avføring, et formidabelt symptom - utseendet til kramper.
Symptomatologien til krisen er i stor grad bestemt av anemi og avhenger av graden av hemolyse.
Ved fysisk undersøkelse er huden og de synlige slimhinnene bleke eller sitrongule. Hos barn med tidlige manifestasjoner av arvelig sfærocytose er skjelettdeformasjoner mulig, spesielt hodeskallen (tårn, firkantet hodeskalle, endring av tennene, etc.); genetiske stigma er ikke uvanlig. Pasienter viser varierende grad av alvorlighetsgrad av endringer i det kardiovaskulære systemet på grunn av anemi. Karakterisert av hepatolienalt syndrom med en dominerende økning i milten. Milten er tett, glatt, ofte smertefull, noe som tilsynelatende forklares av spenningen i kapselen på grunn av blodfylling eller perisplenitt. Fargen på ekskrementer på krisetidspunktet er intens. Det bør bemerkes mulige svingninger i størrelsen på milten: en betydelig økning i hemolytiske kriser og en reduksjon i perioden med relativ velvære.
Avhengig av alvorlighetsgraden av arvelig sfærocytose, kan kliniske symptomer være milde. Noen ganger kan gulsott være det eneste symptomet som pasienten oppsøker lege for. Det er til disse personene det velkjente uttrykket til Chauffard refererer: "De er mer icteric than sick." Sammen med de typiske klassiske tegnene på sykdommen er det former for arvelig sfærocytose, når hemolytisk anemi kan kompenseres så godt at pasienten først lærer om sykdommen under en passende undersøkelse.
Sammen med de mest typiske hemolytiske krisene ved alvorlig arvelig sfærocytose, er regeneratorkriser mulige med symptomer på hypoplasi av en overveiende rød benmargskim. Slike kriser kan utvikle seg akutt med ganske uttalte symptomer på anemi-hypoksi og observeres vanligvis hos barn etter 3 års alder. Regenerative kriser er kortvarige (1-2 uker) og er reversible i motsetning til ekte aplasi.
Arvelig sfærocytose kompliseres av dannelsen av pigmentsteiner i galleblæren og gallegangene, etter 10 år oppstår galleblærestein hos halvparten av pasientene som ikke har gjennomgått splenektomi.
Diagnose av arvelig sfærocytose (Minkowski-Choffard sykdom)
Diagnose av arvelig sfærocytose er basert på slektshistorien, de kliniske dataene beskrevet ovenfor og laboratorietester. Den hemolytiske naturen til anemi bekreftes av normokrom normocytisk anemi med retikulocytose, indirekte hyperbilirubinemi, hvis alvorlighetsgrad avhenger av alvorlighetsgraden av hemolysen. Den endelige diagnosen er basert på de morfologiske egenskapene til erytrocytter og et karakteristisk tegn på arvelig sfærocytose - en endring i den osmotiske motstanden til erytrocytter.
De morfologiske egenskapene til erytrocytter i arvelig sfærocytose inkluderer en sfærisk form (sfærocytter), en reduksjon i diameter (gjennomsnittlig diameter av en erytrocytt). 44-0,48% NaCl).For å bekrefte diagnosen er en betydelig reduksjon i minimum osmotisk motstand. viktig.Maksimal motstand kan økes (normen er 0,28-0,3% NaCl).Blant pasienter med arvelig sfærocytose er det individer som, til tross for åpenbar sfærocytose, under normale forhold er den osmotiske stabiliteten til erytrocytter normal.I disse tilfellene, det er nødvendig å undersøke det etter en foreløpig daglig inkubasjon av erytrocytter.
Forløpet av arvelig sfærocytose bølgete. Etter utviklingen av krisen forbedres kliniske og laboratorieparametere og det oppstår remisjon, som kan vare fra flere uker til flere år.
differensialdiagnose. Arvelig sfærocytose bør skilles fra andre medfødte hemolytiske anemier. Familiehistoriedata, blodutstryk og osmotisk resistens av erytrocytter er av størst diagnostisk verdi.
Av andre sykdommer er arvelig sfærocytose først og fremst differensiert fra hemolytisk sykdom hos nyfødte, i en eldre alder - med viral hepatitt, autoimmun hemolytisk anemi.
Behandling av arvelig sfærocytose (Minkowski-Choffard sykdom)
Behandling av arvelig sfærocytose utføres avhengig av de kliniske manifestasjonene av sykdommen og barnets alder. Under den hemolytiske krisen er behandlingen konservativ. Pasienten er underlagt sykehusinnleggelse. De viktigste patologiske syndromene som utvikler seg under krisen er: anemi-hypoksi, cerebralt ødem, hyperbilirubinemi, hemodynamiske forstyrrelser, acidotiske og hypoglykemiske endringer. Terapi bør være rettet mot å eliminere disse lidelsene i henhold til allment aksepterte ordninger. Erytromassetransfusjoner er kun indisert ved utvikling av alvorlig anemi (8-10 ml/kg). Bruk av glukokortikoider er upassende. Når du forlater krisen, utvides regimet, kostholdet, koleretiske medisiner (hovedsakelig kolekinetikk) foreskrives. Ved en regeneratorkrise er eog stimulering av hematopoiesis nødvendig (erytromassetransfusjoner, prednison 1-2 mg/kg/dag, vitamin B12 inntil retikulocytose vises, etc.).
Radikal metode for behandling av arvelig sfærocytose er splenektomi, som gir praktisk utvinning, til tross for sikkerheten til sfærocytter og en reduksjon i osmotisk motstand (deres alvorlighetsgrad reduseres). Den optimale alderen for operasjonen er 5-6 år. Alder kan imidlertid ikke anses som en kontraindikasjon for kirurgisk behandling. Alvorlige hemolytiske kriser, deres kontinuerlige forløp, regeneratorkriser er indikasjoner på splenektomi selv hos små barn. Det er økt mottakelighet for infeksjonssykdommer innen 1 år etter operasjonen. I denne forbindelse, i en rekke land, har en månedlig administrering blitt vedtatt i ett år etter bicillin-5 splenektomi eller før en planlagt splenektomi, utføres immunisering med pneumokokk poliovaksine.
Prognose med arvelig sfærocytose gunstig. Men i alvorlige tilfeller er den hemolytiske krisen med utidig behandling alvorlig (mulig død).
Siden arvelig sfærocytose arves på en autosomal dominant måte med en ganske høy genpenetranse, må det tas i betraktning at risikoen for å få et sykt barn (uavhengig av kjønn) i nærvær av arvelig sfærocytose hos en av foreldrene er 50 % . Barn med arvelig sfærocytose er under konstant pleie.
Kosthold. Introduksjon til dietten av en økt mengde folsyre (mer enn 200 mcg / dag). Anbefalte produkter: fullkornsbakeprodukter, bokhvete og havregryn, hirse, soyabønner, bønner, hakkede rå grønnsaker (blomkål, grønn løk, gulrøtter), sopp, bifflever, cottage cheese, ost.
Forebygging av arvelig sfærocytose (Minkowski-Choffard sykdom)
Arvelig sfærocytose kan ikke forhindres. Imidlertid kan personer med arvelig sfærocytose ønske å konsultere en genetisk rådgiver for å diskutere muligheten for å identifisere det defekte genet som forårsaker sykdommen hos barna deres.
Denne sykdommen er utbredt og godt studert. Sykdommen ble først identifisert i andre halvdel av 1800-tallet. Prevalensen av arvelig mikrosferocytose er 2-3 tilfeller per 10 000 innbyggere. Forventet levetid for erytrocytter ved mikrosferocytose er mange ganger mindre enn for erytrocytter hos friske mennesker. Årsaken til utviklingen av en kvalitativ endring i erytrocytter i milten er assosiert med den primære endringen i selve erytrocyttene, på grunn av sykdommen. Milten er hovedorganet der ødeleggelsen av defekte røde blodlegemer skjer. Mikrosfærocytose er basert på en genetisk betinget defekt i erytrocyttmembranen. Det er han som aktiverer en rekke sammenhengende mekanismer som forårsaker økt ødeleggelse av røde blodlegemer i milten. Fra denne posisjonen betraktes mikrosferocytose som følger. En defekt i erytrocyttmembranen øker dens permeabilitet for natrium- og vannioner, noe som får cellen til å svelle. I motsetning til vanlige erytrocytter er sfærocytter (hovne erytrocytter) mindre elastiske, på grunn av dette kan de ikke endre form når de trenger gjennom de trange åpningene i miltmembranen. Dette fører til stagnasjon av erytrocytter i milten, hvor forholdene for deres vitale aktivitet er ugunstige (konsentrasjonene av kolesterol og glukose reduseres). Til slutt går en del av erytrocyttmembranen tapt når den passerer gjennom de trange åpningene i milten. Etter flere sykluser dør erytrocytten, under forfall. Minkowski-Choffard sykdom manifesterer seg ofte allerede i tidlig barndom. Imidlertid oppdages mer uttalte tegn på sykdommen ved slutten av førskolen og i begynnelsen av skolealderen. Sykdommen kan oppstå i to former - mild og alvorlig. Tre kardinaltegn står i sentrum: gulsott, blek hud og en forstørret milt (splenomegali). I alvorlige tilfeller er splenomegali signifikant, i milde tilfeller er det ikke uttalt. Kjennetegnet på gulsott er fraværet av gallepigmenter i urinen, men tilstedeværelsen av urobilin (et gult fargestoff) i urinen. Blek i huden skyldes tilstedeværelsen av anemi. I noen tilfeller observeres endringer i beinskjelettet: en ruvende hodeskalle, øyeepler med stor avstand, en bred nesebro, en gotisk gane og et brudd på tannsett. Hvis tegn på sykdommen oppstår i tidlig barndom, kan progressiv anemi føre til hemmet vekst, mental underutvikling, underutvikling av kjønnsorganene og fravær av sekundære seksuelle egenskaper: kjønnshår, armhuler - på grunn av redusert utskillelse av kjønnshormoner. Med Minkowski-Choffard sykdom er anemi konstant i naturen: utenom en forverring er den mindre uttalt under en krise - kraftig. Allmenntilstanden er tilfredsstillende, aktiviteten er bevart. Det er ingen endringer i det kardiovaskulære systemet. Det kan være en liten økning i lever og milt (ofte sistnevnte). En alvorlig form for sykdommen oppstår med periodiske kriser, preget av utbruddet av en febertilstand - feber, svakhet, smerter i magen, gulfarging av huden. Kriser kan noen ganger være alvorlige. Sykdommen manifesterer seg akutt og er preget av brudd på den generelle tilstanden, noen ganger akutt smerte i høyre hypokondrium bekymringer, leveren og milten øker. Avføringen er farget, fargen på urinen er mer mettet enn vanlig. I blodet med en mild form er moderat anemi notert. En mer detaljert studie av pasientens blod avslører karakteristiske endringer: en reduksjon i gjennomsnittlig diameter av erytrocytter, en økning i celletykkelse. I fargede utstryk under mikroskopisk undersøkelse av blod, ser sfærocytter ut som små celler, intenst farget uten den sentrale clearing som er karakteristisk for normale erytrocytter. Antall mikrosfærocytter kan variere mye - fra 5-10% til det absolutte flertallet. Det er en viss parallellitet mellom antall mikrosfærocytter og graden av erytrocyttforfall, som er jo mer intens, jo mer endrede celler. I en alvorlig form for Minkowski-Choffard sykdom under en krise, er alvorlig anemi bestemt. Minkowski-Choffard sykdom kan vare i flere tiår uten å påvirke pasientens helse nevneverdig. Utfallet av sykdommen i milde tilfeller er vanligvis gunstig, men i alvorlige tilfeller er det alvorlig, siden i perioden med en hemolytisk krise, hvis behandlingen ikke er rettidig, kan døden oppstå. Minkowski-Choffard sykdom kan kompliseres ved dannelse av steiner i galleblæren og gallegangene. I denne forbindelse har pasienter tegn på en inflammatorisk prosess i galleblæren og leveren, noen ganger er det utvikling av trombose (blokkering) av miltvenen, etterfulgt av mageblødning. Behandling av arvelig mikrosferocytose utføres avhengig av barnets alder og alvorlighetsgraden av manifestasjonene av sykdommen. To stadier kan skilles fra behandlingen: den første er konservativ behandling ved å administrere medikamenter under en krise, den andre er kirurgisk behandling, som består i å fjerne milten (splenektomi). Hos de fleste pasienter fører det til fullstendig bedring, selv om den eksisterende defekten i erytrocytter vedvarer. Den mest optimale alderen for operasjonen er 4-6 år. Absolutte tegn som krever kirurgi er hyppige kriser, utvikling av kolelithiasis som en komplikasjon av arvelig mikrosferocytose.I perioden før splenektomi utføres behandling rettet mot å eliminere tegn på en krise. Bruk drypp injeksjon av 10% glukoseløsning, rheopolyglucin, gemodez, vitaminer.
Med en alvorlig grad av anemi (hemoglobin mindre enn 70 g / l), tyr de til transfusjon av erytrocyttmasse. I løpet av gjenopprettingsperioden er det ikke nødvendig med spesiell behandling av sykdommen, bortsett fra støttende tiltak - overholdelse av kostholdet, ernæring.
Pasienter med arvelig mikrosferocytose er gjenstand for dispensærobservasjon både før og etter kirurgisk behandling. I tilfelle tegn på sykdommen ikke vises innen to år, fjernes barna fra apoteket. Risikoen for å få et sykt barn i nærvær av Minkowski-Choffard-anemi hos en av foreldrene er 50 %.
Mer om emnet Minkowski-Schoffards sykdom (arvelig mikrosferocytose):
- Mikrosfærocytisk hemolytisk anemi (Minkowski-Choffard sykdom)
- Medfødt (FAMILIE) SFEROCYTISK HEMOLYTISK ANEMI (MINKOWSKI-CHOFFARD SYKDOM), ARVELIG SFEROCYTOSE
- ARVLIGHET OG PATOLOGI - GENSYKDOMMER. KROMOSOMISKE SYKDOMMER. METODER FOR Å STUDERE MENNESKELIG ARVLIGHET