Når du spiser mat som er fattig på proteiner, kan Hb-nivået falle til 80 g / l, men hos noen individer utvikles ikke det anemiske syndromet på grunn av en reduksjon i plasmavolum samtidig med erytrocytter.

Anemi er normocytisk, normokromisk med uttalt aniso- og poikilocyto-

erytrocyttvolum.

Antall leukocytter og blodplater er vanligvis normalt.

Benmargen er vanligvis normalcellulær eller noen ganger hypocellulær med en reduksjon i antall erytroide forløpere.

Når du foreskriver en diett rik på proteiner, forsvinner anemi veldig sakte.

3-4 uker etter behandlingsstart kan det utvikles episoder med erytroid hypoplasi, som vanligvis forsvinner etter utnevnelsen av riboflavin eller prednisolon.

Okkulte mangler (jern, folsyre, vitamin E, vitamin B 12) kan vises i løpet av metningsperioden av kroppen med proteiner.

ALKOHOLISME

Kronisk alkoholbruk er ofte kombinert med anemi, som utvikler seg på grunn av mange årsaker:

mat mangel,

kronisk gastrointestinal blødning,

leverdysfunksjon,

erytrocytt hemolyse,

hypersplenisme på grunn av portal hypertensjon,

direkte toksisk effekt av etanol på erytropoese og folatmetabolisme,

hemesynteseforstyrrelser.

Megaloblastisk anemi i alkoholisme utvikler seg oftest på grunn av folsyremangel.

Anemi er oftest makrocytisk, ofte kombinert med megaloblastiske endringer i BM, en økning i innholdet av ringsideroblaster kan observeres.

Alkoholisme kan kombineres med jernmangel. Som et resultat, blod morfologiske trekk og B12-mangelanemi og IDA: makrocytose, hypersegmentering av nøytrofiler og samtidig tilstedeværelse av hypokrome erytrocytter.

Mild makrocytose (MCV 100-110 fl) finnes hos 80-100 % av alkoholikere.

Behandling med jern alene kan avsløre folsyremangel ved tilsynekomsten av en populasjon av makrocytter.

18. ARVELIG SFEROCYTOSE, ELLIPTOCYTOSE

ARVELIG SFEROCYTOSE

Arvelig sfærocytose (HC) (Minkowski-Choffard sykdom) - genetisk sykdom, ledsaget av hemolyse av varierende intensitet, en reduksjon i den osmotiske motstanden til erytrocytter, sfærocytose, splenomegali og gulsott.

ETIOLOGI

autosomal dominant arv.

Økt ødeleggelse av erytrocytter er et resultat av en mangel eller patologi av ett eller flere erytrocyttmembranproteiner.

Tabell 18.1. ulike strukturelle og metabolske forstyrrelser presenteres

erytrocytter i NS.

Tabell 18.1

Patologi av erytrocytter i medfødt sfærocytose

Membran defekt

Delvis spektrin defekt Kombinert spektrin og ankyrin defekt Delvis protein 3 kjede defekt Protein 4.2 mangel og andre defekter Endrede egenskaper til erytrocyttmembranen Tap av celleoverflate Endringer i membranlipider Endringer i kalsiuminnhold Endringer i strukturen til membranproteiner

Endring i cellulær katabolisme

Økt natriumpermeabilitet Økt glykolyse Redusert transport av fosfoepolpyruvat

DELVIS MANGEL PÅ SPECTRIN

Ved dominant arvelig NS er mutasjonen lokalisert i den konvertible regionen b - spektrin, som normalt fester seg til protein 4.1, men denne prosessen forstyrres på grunn av spektrinmangel.

Ved recessivt nedarvet NS er mutasjonen lokalisert i a-spektrinregionen.

KOMBINERT SPECTRIN/ANKYRIN-MANGEL

Det er et tap eller en reduksjon i ekspresjonen av ankyrin-gener, som er den primære bindingskjeden av spektrin på membranen. Med tap eller reduksjon observeres en proporsjonal reduksjon i innholdet av spektrin.

DELVIS MANGEL PÅ PROTEIN DEL 3

En dominant arvelig sykdom karakterisert ved tilstedeværelsen av røde blodceller i form av "pinsett" i blodet. Når levetiden til røde blodceller øker, øker protein 3-mangel, noe som indikerer ustabiliteten til dette proteinet.

PROTEINMANGEL 4.2

PÅ denne saken flere mutasjoner er observert.

PATOFYSIOLOGI

Ved mangel på spektrin er det tap av lipider i erytrocyttmembranen.

Aktiv transport av natrium fra erytrocytter kompenserende øker, men det relative overskuddet av Na+ inne i cellene fører til økt opphopning av vann i dem.

En reduksjon i erytrocyttområdet og fortykkelse av cytoplasmaet bidrar til bruddet

evnen til å deformere (membranelastisitet) av erytrocytter under passasje av celler gjennom miltens bihuler. Med hver passasje av celler gjennom milten, blir erytrocytter utsatt for en rekke uheldige faktorer; spesielt den såkalte "fangeeffekten", der en del av erytrocyttmembranen går tapt, kantene på erytrocyttmembranen er koblet sammen, erytrocytten kommer inn i blodet igjen.

Tapet av en del av membranen og overflaten av cellen fører til en gradvis reduksjon i erytrocytten. Ved å nå visse endringer i strukturen til erytrocyttmembranen

de tas opp av makrofager i milten.

KLINISK BILDE

NS er preget av en klinisk triade:

gulsott,

splenomegali,

anemi varierende grader uttrykksfullhet.

Symptomene og de kliniske manifestasjonene av NS er svært varierende og avhenger av alvorlighetsgraden og alderen da de først dukket opp.

I noen tilfeller kan NS-anemi være fraværende på grunn av en kompenserende økning i erytrocyttproduksjonen i BM etter massiv celleødeleggelse.

Anemi er vanligvis mild.

Gulsott er mest uttalt hos nyfødte.

Karakteristisk er gulsott intermitterende og er assosiert med ubehag, eksponering for kulde, følelsesmessig stress og graviditet. I fravær av provoserende faktorer kan det hende at gulsott hos pasienter ikke observeres.

Hos 75-80 % av pasientene er det en betydelig økning i størrelsen på milten.

Størrelsen på leveren og dens funksjon blir vanligvis ikke forstyrret.

Endringer i cellemorfologi kan være subtile; nivået av bilirubin og antall retikulocytter forblir normalt eller lett forhøyet.

KOMPLIKASJONER AV ARVELIG SFEROCYTOSE

Aplastiske kriser på grunn av parvovirusinfeksjon forårsaker forbigående

En økning i jernlagre utvikler seg som et resultat av hyppige transfusjoner og forårsaker noen ganger alvorlige komplikasjoner.

Hvis sykdommen har kliniske manifestasjoner fra barndommen, observeres skjelettdeformasjoner: en ruvende firkantet hodeskalle, høy gane, forkortelse av småfingrene.

LABORATORIEENDRINGER

Graden av anemi varierer avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen. Fullt kompensert anemi er observert hos 25 % av pasientene.

Blod: MCH og MCV, fargeindeks kan være normal, forhøyet eller

redusert. MCHC er forhøyet hos omtrent 50 % av pasientene.

Alvorlig retikulocytose er observert hos nesten alle pasienter.

Antall leukocytter og blodplater er normalt, øker etter splenektomi.

I blodutstryk ser individuelle erytrocytter ut som mikrosfærocytter - erytrocytter mindre enn normalt, uten sentral opplysning, hyperkrom, som et resultat av cellulær dehydrering.

Blodutstryk viser polykromasi, poikilocytose, men kjerneformede erytrocytter er sjeldne.

Økt ødeleggelse av erytrocytter i NS fører til en økning i konsentrasjonen av serum LDH, indirekte bilirubin, en reduksjon i innholdet av serum haptoglobin og en økning i konsentrasjonen av urobilinogen i urinen.

Reduserer den osmotiske motstanden til erytrocytter: erytrocytter i NS hemolyseres raskt i en hypoton natriumkloridløsning. Dette laboratorieskilt karakteristisk for individer med intakt milt.

DIFFERENSIALDIAGNOSE

Med immun hemolyse og tilstedeværelsen av ustabil Hb i erytrocytter, kan sfærocytter være tilstede i blodutstryk. Spherocytose vises også hos pasienter med forstørret milt eller med MAGA. Men i NS er sfærocytter homogene og forårsaker en økning i MCHC-indeksen.

Arvelig sfærocytose bør utelukkes hos personer med tilfeldig splenomegali og kolelitiasis i ung alder.

Diagnosen NS kan maskeres hos pasienter med obstruktiv gulsott, hvor erytrocytter, på grunn av akkumulering av kolesterol og fosfolipider, igjen kan få normal morfologi.

Jernmangel hos pasienter med NS kan også bidra til normalisering av formen og osmotisk motstand til erytrocytter, men levetiden til erytrocytter forblir redusert.

Gilberts syndrom kan utelukkes ved å undersøke formen på røde blodlegemer og deres osmotiske motstand.

TERAPI, KURS, PROGNOSE

På grunn av økt ødeleggelse erytrocytter i terapi er det nødvendig å inkludere folsyre.

Hos pasienter med aplastiske kriser eller alvorlig hemolyse er overføring av røde blodlegemer indisert.

Splenektomi korrigerer vanligvis anemi, men hos noen pasienter langvarig

I nærvær av komorbiditeter, spesielt pyruvatkinase-mangel, kan splenektomi ikke være effektiv.

Splenektomi gjøres vanligvis etter 6 år på grunn av høy forekomst av infeksjonskomplikasjoner hos små barn.

ARVELIG ELLIPTOCYTOSE OG RELATERTE SYKDOMMER

Inkludert i en heterogen gruppe sykdommer med tilstedeværelse i blodet av erytrocytter med en karakteristisk oval form. arvelig elliptocytose vanligvis delt inn i tre store grupper:

arvelig elliptocytose med diskoide elliptocytter;

sfærocytisk eller ovalocytisk NE;

arvelig elliptocytose med stomatocytter (også kalt melanesiske eller Sørasiatisk ovalocytose), der erytrocyttene er avrundet med et ufarget område i midten av erytrocytten, avgrenset av to buede linjer forbundet på sidene.

ETIOLOGI OG PATOGENESE

En autosomal dominant arvelig erytrocytanomali der de mest karakteristiske molekylære defektene er mutasjoner i α- og β-spektrin. Mangel eller dysfunksjon av protein 4.1 er registrert.

Mangel på glykoforin C kan oppstå på grunn av individuelle molekylære defekter. Individer som er homozygote for glykoforin C, viser elliptocytose uten anemi.

Erytrocytt-progenitorer i NE har en avrundet form: erytrocytter får en elliptoid form bare når de forlater CM. Det antas at erytrocytter i NE blir permanent stabilisert til sin patologiske form ved omorganisering av skjelettet når cellene kommer i kontakt med nye proteiner (blodserum).

KLINISK BILDE

Forbigående hemolyse hos NE-pasienter oppstår etter virus-, bakterie- eller protozoinfeksjoner, avstøting av nyretransplantasjoner, vitamin B12-mangel, graviditet.

Nyfødte med NE har alvorlige hemolytisk anemi i løpet av det første leveåret. Destabilisering av den patologisk endrede membranen i dem er en konsekvens av en økning i innholdet 2,3-bis-fosfoglyserat, som binder seg svakt til føtal Hb. Med en reduksjon i konsentrasjonen av føtal Hb, reduseres intensiteten av hemolyse.

Hos heterozygoter med en uttalt mutasjon alfa-spektrin, så vel som homozygoter med protein 4.1-mangel eller beta-spektrinmutasjon, uttalt hemolyse, kolelithiasis, sårdannelse i huden på bena, endringer i skjelettets bein observeres. Sammen med elliptocytose har disse pasientene en betydelig mengde poikilocytter og fragmenterte erytrocytter i blodutstryk.

I NE med minimal eller moderat hemolyse viser blodutstryk elliptocytter som kan ha normal levetid.

LABORATORIEDATA

Diagnosen elliptocytose er basert på påvisning av den karakteristiske formen til røde blodceller og en økning i antall berørte celler. Prosentandel elliptocytter i friske individer ikke overstiger 5 %. Tilstedeværelsen av en familiehistorie er mer signifikant for diagnosen NE enn den morfologiske studien av røde blodceller og telling av antall elliptocytter.

Den osmotiske motstanden til erytrocytter i moderat NE forblir normal, men reduseres ved alvorlig NE og sfærotisk NE.

ARVELIG PYROPOIKILOCYTOSE (HPP)

En autosomal recessiv sykdom karakterisert ved en alfa-spektrinmutasjon og en mangel i spektrinsyntese. Det er ledsaget av alvorlig hemolytisk anemi, uttalt mikrosferocytose og mikropoikilocytose (MCV under 50 P), samt termisk ustabilitet av erytrocytter.

Anemi (Hb-nivåer hos barn kan falle til 50-55 g/l).

Retikulocytose. Ved blodutstryk, tilstedeværelsen av mikrosfærocytter, aniso-, poikilocytose, fragmentering, basofil punktering av erytrocytter, erytroblastose.

Redusert osmotisk motstand av erytrocytter.

Hos friske individer oppstår spektrindenaturering og erytrocyttfragmentering når 49-50°C. Med NPP utvikler de seg ved 45-46°C. I noen tilfeller av NPP registreres normal temperaturfølsomhet.

Behandling: splenektomi er ikke effektiv.

DIFFERENSIALDIAGNOSE

Elliptocytter og poikilocytter i blodutstryk finnes i mange sykdommer: megaloblastisk anemi, myeloftisk anemi, MDS, pyruvatkinase-mangel. Under disse forholdene overstiger imidlertid antallet elliptocytter og poikilocytter sjelden 60%. Differensialdiagnosen av NE er basert på en negativ familiehistorie og tilstedeværelsen av andre kliniske manifestasjoner karakteristisk for den underliggende sykdommen.

Med moderate kliniske manifestasjoner av sykdommen utføres ikke behandling. I mer alvorlige former er splenektomi indisert.

Formålet med behandlingen. Sikre normal vekst og utvikling av barnet, forhindre utvikling av komplikasjoner av den underliggende sykdommen.
Alle pasienter med alvorlig og moderat NS trenger tilskudd med folsyre i en dose på 1. 5 mg/dag for å forhindre megaloblastiske og aplastiske kriser (bevisnivå C).
Transfusjoner av røde blodlegemer effektiv metode behandling av alvorlige, potensielt dødelige tilfeller av anemi og anbefales når Hb faller under 60 g/l.
Nivået på bevisets overtalelsesevne A.
Kommentarer. I alvorlig form for NS hos små barn (opptil 3.
Transfusjonsbehandling med erytrocyttmasse anbefales ledsaget av adekvat chelatbehandling for å opprettholde serumferritin i området 800.1000 mcg/l.
Nivået på bevisets overtalelsesevne A.
Kommentar. Start av kelatbehandling etter 10. Chelatorer: deferasirox (startdose på 30 mg / kg / dag per os daglig, deretter øker eller reduseres i trinn på 5 mg / kg / dag avhengig av serumferritin), deferoksamin (startdose på 40 mg / kg / dag daglig subkutant 5 dager i uken som en langtidsinfusjon (8-12 timer), om nødvendig intensiv chelation - 100 mg / kg / dag kontinuerlig intravenøst ​​drypp i 7-10 dager.

3.2 Kirurgisk behandling.

Hvis det er nødvendig å redusere hemolyse og øke levetiden til erytrocytter, anbefales splenektomi.
Bevisnivået er B (bevisnivået er 1).
Kommentarer. Kliniske manifestasjoner og risiko for komplikasjoner (galleblærestein) reduseres betydelig ved alvorlig NS og går helt over i mildere former, men risikoen for livstruende sepsis fra innkapslede mikroorganismer, spesielt Streptococcus pneumoniae, er økt Nyere data viser at splenektomi i barn med NS er tilstrekkelig trygt (på kort sikt, ingen dødsfall, sjeldne komplikasjoner er registrert).
Indikasjoner for splenektomi:
Alvorlig form i en alder av ikke tidligere enn 3 år;
Moderat alvorlig form i alderen 6-12 år;
Mild form - i nærvær av steiner i galleblæren med samtidig utførelse av splenektomi og kolecystektomi i alle aldre over 6 år; med høy bilirubinemi og retikulocytose med normal Hb over 6 år (for å forhindre utvikling av gallesteinssykdom).
Valget av teknikk for å utføre splenektomi (endoskopisk eller laparotomi) utføres av kirurgen. Det anbefales å foretrekke den endoskopiske metoden på grunn av en reduksjon i smerte, en reduksjon i lengden på pasientens opphold på sykehuset og en god kosmetisk effekt.
Nivået på bevisets overtalelsesevne B.
Det anbefales ikke å utføre delvis reseksjon av milten og endovaskulær okklusjon av milten på grunn av høy risiko for komplikasjoner (postoperativ splenose i det første tilfellet, alvorlig adhesiv sykdom i et annet tilfelle) og den korte varigheten av effekten.

3.3 Annen behandling.

Voksne pasienter anbefales å foreskrive standard tromboseprofylakse under og etter operasjonen. Risiko for trombose etter splenektomi. Splenektomi er vanligvis ledsaget av en økning i antall blodplater i noen tilfeller opp til 1000x109 / l. .
Nivået på bevisets overtalelsesevne C.
Utvidelse av indikasjoner for tromboseprofylakse under splenektomi anbefales ikke kun på grunnlag av data om risiko for trombose hos pediatriske pasienter.
Nivået på bevisets overtalelsesevne C.
Kommentar. Unntaket er pasienter med samtidig arv av trombofili.
Vaksinasjon.
Alle pasienter må være fullstendig vaksinert mot pneumokokk-, meningokokk- og Haemophilus influenzae type B-infeksjoner før splenektomi.

Kommentarer. Hos uvaksinerte pasienter med NS er splenektomi kategorisk kontraindisert på grunn av urimelig høy risiko for livstruende septiske komplikasjoner. Til tross for vaksinasjon vedvarer risikoen for å utvikle sepsis etter splenektomi livet ut og jo høyere jo lavere alder ved splenektomi.
Penicillinprofylakse anbefales til barn som har gjennomgått splenektomi før fylte 6 år. De bør få langtidsvirkende penicillin (doseregime: 1,2 millioner IE IM hver 3. uke) eller erytromycin (doseregime: 20 mg/kg/dag fordelt på to doser).
Nivået på bevisets overbevisningsevne B).
Kommentarer. I noen tilfeller er det berettiget for splenektomi i høyere alder og hos voksne.
Aplastiske kriser hos pasienter med NS er forårsaket av forbigående rødcelleaplasi (TCA), som har utviklet seg som følge av infeksjon med parvovirus B19 (parvovirus B19 forårsaker også utvikling av erythema infectiosum, kjent som "den femte sykdommen"). Aplasi er et resultat av en direkte cytotoksisk effekt av parvovirus B19 på erytroide stamceller, og stamceller fra andre cellelinjer kan også bli skadet til en viss grad. Pasienter kan ha økende hodepine, svakhet, dyspné, mer alvorlig enn vanlig anemi og en dyp reduksjon i retikulocytter (vanligvis mindre enn 1 % eller 10 x 109/L). Det kan også være feber, tegn på infeksjon i overdelen luftveier og/eller gastrointestinale symptomer. Hudutslett ikke har spesifikke egenskaper. Retikulocytopeni vises rundt dag 5 av infeksjonen og varer i 5-10 dager. Forverring av anemi oppstår kort tid etter retikulocytopeni, Hb synker til 39 g/l. Det første tegnet på utbruddet av bedring etter infeksjon er høy retikulocytose, som, hvis dyp anemi vedvarer, noen ganger feilaktig tolkes som hyperhemolysesyndrom. Gjenoppretting er vanligvis ledsaget av utseendet i det perifere blodet av et stort antall normoblaster (mer enn 100 per 100 leukocytter). TKA-diagnose er bekreftet høyt innhold IgM til parvovirus B19 i blodet. Når man blir frisk etter parvovirus B19-infeksjon, vises en beskyttende IgG-titer, som forhindrer tilbakefall av denne infeksjonen gjennom hele pasientens liv.
Det er ikke utført kontrollerte studier på behandling av TKA. De fleste pasienter blir friske av seg selv. Ved alvorlig anemi er det nødvendig med transfusjoner av røde blodlegemer.
Selv om de fleste voksne har ervervet immunitet mot parvovirus B19, er sykehusarbeidere som er mottakelige for og har kontakt med pasienter med TKA utsatt for høy risiko nosokomial infeksjon erythema infectiosum (erythema) Infeksjon i løpet av andre trimester av svangerskapet kan føre til føtal dropsy og dødfødsel, så det er nødvendig med isolasjon av personalet ved graviditet.
Hos pasienter som ikke får folattilskudd i nærvær av hemolyse, skyldes utviklingen av en aplastisk krise folatmangel. I dette tilfellet stopper folat- og vitamin B12-terapi krisen fullstendig.
Dysfunksjon i lever og galleveier er en av de vanligste komplikasjonene ved NS. Lever- og gallekomplikasjoner kan deles inn i flere kategorier: assosiert med hemolyse, forårsaket av anemi og dens transfusjonsterapi.
kolestase og kolelithiasis. Kronisk hemolyse, med akselerert utveksling bilirubin fører til kolestase og høy sykelighet kolelitiasis.
Markerte økninger i den ukonjugerte fraksjonen er rapportert på grunn av en genetisk defekt i glukuronyltransferasesystemet (Gilberts syndrom).
Vanlig gallegangobstruksjon er ofte ufullstendig fordi pigmentsteinene er små, men de kan likevel forårsake de karakteristiske biokjemiske endringene ved kolestase.
Gallesediment er et viskøst materiale som ikke gir akustisk skygge på ultralyd og kan være en forløper til utvikling av gallestein.
Fjerning av milten før utseendet av gallestein forhindrer helt at de oppstår i fremtiden.
Nivået på bevisets overbevisningsevne B).
Kolecystektomi er kun indisert i nærvær av gallestein.
Nivået på bevisets overtalelsesevne C.
Det anbefales at kolecystostomi med fjerning av stein vurderes dersom opplært personell er tilgjengelig.
Nivået på bevisets overtalelsesevne C.
Et betydelig antall pasienter med NS utviklet kolelitiasis i det første tiåret av livet.
Pasienter med NS og samtidig arv av Gilberts syndrom har høy risiko for å utvikle gallesteinssykdom.
Nivået på bevisets overtalelsesevne C.
Kolecystektomi kan føre til endringer i gallesaltmetabolismen som disponerer for utvikling av tykktarmskarsinom senere i livet.
Bevisnivå D.
Akutt viral hepatitt hos pasienter med NS har samme kliniske manifestasjoner som i befolkningen generelt. Hyppigheten av viral hepatitt B og C hos pasienter med NS er signifikant høyere enn i den generelle befolkningen på grunn av transfusjonsbehandling. På grunn av høy risiko for hepatitt B-virusinfeksjon, er det nødvendig å sikre at en pasient med alvorlig HC blir vaksinert mot hepatitt B i tidlig alder.
Hepatitt C hos pasienter med NS finnes hovedsakelig i formen kronisk hepatitt fører til skrumplever. Behandlingen er den samme som i befolkningen generelt (Evidensnivå B).
Overbelastning av jern etter transfusjon og/eller samtidig arv av arvelig hemokromatose fører til leverskade.
Det anbefales for tidlig påvisning av jernavleiringer i leveren å utføre MR i T2*-modus av leveren minst en gang i året og å bestemme innholdet av serumferritin minst en gang hver 3. måned, og oftere om nødvendig.

Verdien av sistnevnte kan påvirkes av betennelse, mangel på askrobat, leversykdom.
Ved identifisering høyt innhold jern i leveren, anbefales det å umiddelbart begynne chelatbehandling.
Nivået på bevisets overtalelsesevne B.
Trofiske sår i nedre ekstremiteter forekommer ikke hos barn. Utviklingen av trofiske sår er beskrevet hos voksne pasienter med moderat eller alvorlig NS som ikke har gjennomgått splenektomi. Trofiske sår er vanligvis bilaterale, lokalisert i anklene. De kan være både smertefrie og ledsaget av intens smerte. Patogenesen er ikke helt klar, mest sannsynlig er de et resultat av nedsatt mikrosirkulasjon og lav oksygenering av vev. Rollen til sinkmangel i deres utvikling er ikke utelukket.
Ved utvikling av trofiske sår anbefales det å vurdere muligheten for splenektomi hos disse pasientene, for å sikre tilstrekkelig anestesi, konstant behandling av overflaten av såret med antiseptika, om nødvendig bruk av antibakterielle midler (lokal bruk av antibakterielle legemidler (krem, gel, salve) er ikke ønskelig, fordi de svært ofte utvikles motstanden til mikroorganismer på såroverflaten, om nødvendig, en systemisk antibiotikabehandling), fysioterapi for å opprettholde mobilitet ankelleddet og normalisering venøs utstrømning.
Nivået på bevisets overtalelsesevne C.
Anbefalt i tilfelle utvikling av trofiske sår er utnevnelsen av sinksulfat inne 200 mg 3 ganger om dagen.
Nivået på bevisets overtalelsesevne B.
Sjeldne komplikasjoner av NS inkluderer også vekstretardasjon, som er assosiert med vevshypoksi og utvidelse av bunnen av hematopoiesis, og kan bare observeres i alvorlige og moderate former for NS.
Flere tilfeller av ekstramedullære foci av hematopoiesis er beskrevet hos voksne pasienter med alvorlig NS og milt som ikke er fjernet.

Arvelig sfærocytose (NS) er en membranopati av erytrocytter, som forårsaker utvikling av hemolytisk anemi (Minkowski-Choffard) på grunn av tap av deres karakteristiske bikonkave form av erytrocytter: i blodutstryk, sammen med normale erytrocytter, er det modifiserte sfærocytter - sfærocytter (forholdet mellom celleoverflaten og volumet av erytrocytten øker). Levetiden til sfærocytter er bare 14-20 dager, mens normale erytrocytter sirkulerer i blodet i opptil 120 dager.

Sykdommen er basert på en genetisk betinget anomali i strukturen til erytrocyttmembranen, spesielt en mangel på strukturelle membranproteiner ankyrin og spektrin, eller et brudd på deres funksjonelle egenskaper, noe som fører til penetrering av natrium- og vannioner i cellen og tap av ATP. Slike erytrocytter blir sfæriske og mister evnen til å endre form når de passerer gjennom blodet. Derfor, på grunn av den reduserte osmotiske og mekaniske motstanden, gjennomgår de økt ødeleggelse i milten (intracellulær, ekstravaskulær hemolyse), som et resultat av at anemi, hemolytisk gulsott og milthyperplasi utvikler seg.

Blant den slaviske befolkningen forekommer NS i 2,2 tilfeller per 10 000 innbyggere. Sykdommen kan manifestere seg i alle aldre, fra nyfødtperioden. NS er preget av en triade av symptomer:

gulsott (uten misfarging av avføring);
anemi med alvorlig retikulocytose;
splenomegali.

Jo tidligere denne hemolytiske triaden dukker opp, jo mer alvorlig er forløpet av NS. Alvorlighetsgraden av pasientens tilstand avhenger av graden av brudd generell tilstand, graden av reduksjon i hemoglobin (opp til anemisk koma), graden av hyperbilirubinemi (encefalopati), etc. Som komplikasjoner bør nevnes leverskade (opp til utvikling av biliær cirrhose), oftest mot bakgrunn av viral hepatitt, og høy risiko for utvikling av gallesteinssykdom.

Det skal bemerkes at i 20 - 30% av tilfellene av NS er sykdommen asymptomatisk, med en gjennomsnittlig grad av splenomegali, mild retikulocytose, uten alvorlig anemi (erytrocyttproduksjon tilsvarer deres tap som et resultat av hemolyse, mens hemoglobinnivået kan reduseres til bare 110 g/l), noe som i stor grad kompliserer diagnosen. Men likevel, hvis tidlig barndom det er hemolyse, som er ledsaget av hyperplasi av benmargen, da blir dannelsen av bein forstyrret hos barn: deformasjon av kjevene med feil arrangement av tenner, høy gane, utstående panne, små svulmende øyne noteres. Tegnene på NS oppført ovenfor, inkludert misdannelser i ansiktsskjelettet, kan påvises hos en av pasientens foreldre, selv om de kan komme til uttrykk i varierende grader. I sjeldne tilfeller er foreldrene helt friske.

I løpet av sykdommen observeres eksacerbasjoner periodisk i form av:

hemolytisk krise (økt hemolyse) - dens manifestasjoner er oftest feber, svakhet, økt gulsott, svimmelhet, hodepine, kvalme, oppkast, magesmerter, forstørrelse og ømhet i milten, en reduksjon i hemoglobin, en økning i retikulocytose, leukocytose med et skift til venstre; hemolytisk krise utvikler seg etter, eller på bakgrunn av interkurrente, infeksjonssykdommer, traumer, fysisk eller mental overbelastning, eller etter å ha tatt visse stoffer;

aplastisk krise - manifestert av en kraftig økning i anemi med tegn på hemisk hypoksi: hodepine, svakhet, sløvhet, tretthet, takykardi og tachypné; hvis tilstrekkelige terapeutiske tiltak ikke iverksettes, kan det utvikles anemisk koma og akutt hjertesvikt av venstre ventrikkeltype; Aplastisk krise er oftest forårsaket av parvovirus B19. luftveisinfeksjon med en økning i kroppstemperatur, flygende smerter i leddene og erytem på huden, infiserer viruset erytroblastene i benmargen;

noen forfattere skiller også en regenerator eller hyporegenerativ krise i GA, som er mildere enn aplastisk og er assosiert med uttømming av hematopoietiske faktorer på bakgrunn av en kompenserende økning i erytropoiesis på grunn av konstant hemolyse - folsyre, vitaminer B2, B6, B12 , E, etc.; denne krisen reduserer også antallet retikulocytter, vanligvis høy i NS, og reduserer innholdet av hemoglobin i blodet.

Sykdommen er anerkjent på grunnlag av det kliniske bildet, inkludert den klassiske triaden (se ovenfor), og resultatene av en blodprøve:

reduksjon i hemoglobin (Hb);
retikulocytose;
mikrosferocytose (det bør huskes at pga alderstrekk hematopoiesis, makrocytose er karakteristisk for barn i det første leveåret, og derfor er diagnosen NS vanskelig i dem);
brudd på den osmotiske motstanden til erytrocytter - den minimale osmotiske motstanden reduseres (0,7 - 0,6% med en hastighet på 0,44 - 0,48% NaCI), maksimum økes (0,3 - 0,25% med en hastighet på 0,36 - 0,4% NaCI) ).

Det bør huskes at det diagnostiske informasjonsinnholdet i testen for osmotisk resistens ikke er absolutt (dvs. metoden for å bestemme den osmotiske resistensen til erytrocytter er ikke sensitiv nok til å verifisere sykdommen), siden det blant pasienter med NS er individer som, til tross for åpenbar sfærocytose, har bevart osmotisk resistens av erytrocytter. Osmotiske skjørhetstestresultater kan være falskt positive hos gravide kvinner, nyresykdom og noen andre tilstander. I tillegg er denne testen vanskelig å standardisere og er ikke utstyrt med nødvendig kontrollmateriale.

En svært sensitiv test er utviklet (! brukes ikke rutinemessig) for verifisering av erytrocyttmembranopatier, hvis essens er at eosin-5-maleimid binder seg til erytrocytt-cytoskjelettproteiner og reduksjonen påvises under flowcytometri, metodens sensitivitet. er 89 - 96%, spesifisiteten er 94 - 99%, i tillegg tillater denne metoden å oppdage defekter i cytoskjelettet til erytrocyttmembranen i forskjellige aldersgrupper, inkludert nyfødte (metoden for flowcytometri anses å være gullstandarden av klinisk laboratoriediagnostikk).

Foreløpig finnes det ingen metoder for å korrigere de genetiske defektene som ligger til grunn for NS. Behandling av NS er delt inn i presplenektomistadium, splenektomi og behandling av komplikasjoner, inkludert komplikasjoner ved splenektomi.

Den presplenektomi, eller konservative, behandlingsstadiet er hovedsakelig symptomatisk terapi. I den kan man skille ut diett og kosthold, tiltak for lindring av kriser og deres forebygging, patogenetisk terapi og behandling av komplikasjoner. På poliklinisk stadium (utenfor krisen) medisinske tiltak inkludere:

motorisk modus: treningsterapi vises, kroppsøving i en spesiell gruppe, morgentrening, tilstrekkelig opphold på frisk luft; tung fysisk anstrengelse og plutselige bevegelser, risting, vektbæring, sport er kontraindisert;

diett - tabell 5 ifølge Pevzner;

det viktigste middelet for patogenetisk terapi for NS er konstant inntak av folsyre, det er nødvendig å kompensere for erytropoese under forhold med konstant hemolyse og er foreskrevet for å forhindre megaloblastiske kriser - 2,5 mg per dag i løpet av de første 5 leveårene for barn med mild og moderat NS, og 5 mg eldre barn; etter å ha nådd en alder av 6 år, avgjøres spørsmålet om tilrådligheten av splenektomi; i alvorlige tilfeller av sykdommen, må splenektomi utføres i en tidligere alder.

[i henhold til indikasjoner, foreskrevet] ved nedsatt leverfunksjon - hepatobeskyttere og membranstabiliserende midler: essensielle kapsler, hofitol, ursodeoksykolsyre, ademetionin, silibinin, vitamin E, B2, B5, B6, B15; gitt tendensen til kolelitiasis og kolestase - miskleron, kolestyramin, koleretisk, spesielt hydrokoleretika (natriumsalisylat, mineralvann, valerianpreparater); urte medisin.

Behandling av et barn i perioden med en hemolytisk krise utføres alltid på et sykehus og bør primært være rettet mot å stoppe det anemiske syndromet, bilirubinforgiftningssyndromet og forhindre komplikasjoner. Indikasjoner for sykehusinnleggelse på sykehus er: alvorlig hemolytisk eller aplastisk krise; dekompensert tilstand utenfor krisen (nedgang i hemoglobin under 70 g/l). På sykehuset, en streng sengeleie for hele den akutte perioden. Diett - tabell nummer 5 (lever) ifølge Pevzner. Pass på å inkludere i dietten produkter som har lipotropic (cottage cheese, kokt magert kjøtt, fisk, bokhvetegrøt) og kolekinetisk virkning ( vegetabilsk olje, egg, honning). Ansette rikelig drikke- 5% glukose, mineralvann. Obligatorisk inntak av folsyre i aldersdoser. Behandling av den interkurrente sykdommen som førte til krisen, eller seponering av legemidlet som førte til krisen, er foreskrevet.

En betinget indikasjon for substitusjonsterapi (erytrocyttmassetransfusjon) er tilstedeværelsen av alvorlig hemolytisk anemi hos en pasient, hvor hemoglobinnivået reduseres til 60-70 g/l eller mindre. Imidlertid bør det tas i betraktning at spørsmålet om behovet for transfusjon av erytrocyttmasse avgjøres hovedsakelig ikke av nivået av hemoglobin i blodet, men av dets tolerabilitet, det vil si at indikasjonene for hemotransfusjon er kliniske og individuelle. siden individuell følsomhet for hemisk hypoksi varierer mye. Dette ses tydelig hos pasienter med hemolytisk anemi som "venner seg" til lave nivåer hemoglobin og tåler dem godt. Et velkjent mønster: kroppen er følsom overfor redusert nivå hemoglobin i blodet, og til hastigheten på dets nedgang. For blodoverføring er det ønskelig å bruke en relativt fersk erytrocyttmasse (holdbarhet er mindre enn 1 uke) - "vaskede" (renset fra leukocytter) erytrocytter - EMOLT - i en dose på 5-10 ml / kg av pasientens vekt . Etter blodoverføring gis barnet termometri (1, 2 og 3 timer etter at transfusjonen er fullført), og det tas urinprøve. Hemoglobinnivået overvåkes før og etter transfusjon. Når pasientens tilstand forbedres, stiger hemoglobinnivået til 90 g/l, videre blodtransfusjonsbehandling utføres ikke. I alvorlige kriser utføres forebygging av DIC: 1 - heparin i en dose på 25 U / kg per time ved kontinuerlig infusjon, 2 - dipyridamol i en dose på opptil 4 - 6 mg / kg / dag, 3 - iht. indikasjoner med en reduksjon i nivået av antitrombin - fersk frossen plasma 10 ml/kg av pasientens vekt.

Gitt at årsaken til den aplastiske krisen oftest er infeksjon, i tillegg til erstatningsbehandling med erytrocyttmasse, ved kroniske former for parvovirusinfeksjon og med langvarig aplasi av erytropoiesis, intravenøst ​​immunglobulin i en dose på 1–3 g/kg i 3– 5 dager er effektivt. Vitamin B12 er også foreskrevet intramuskulært i en dose på 100 - 200 mcg / kg til utseendet av retikulocytose, vitamin B6 intramuskulært i en aldersspesifikk terapeutisk dose, folsyre 0,001 - 0,005 x 3 ganger om dagen inne. Ettersom retikulocytose vises, utføres ikke ytterligere stimulering av hematopoiesis.

Etter en hemolytisk krise, bør barnet få: 1 - 5 bord i henhold til Pevzner, 2 - et kompleks av antioksidant vitaminer A, E, C, samt B2 og B6 i en aldersdosering, 3 - koleretisk (hydrokoleretisk og planteopprinnelse ), 4 - ved dysfunksjon lever - hepatobeskyttere, 5 - daglig diett bør inkludere begrensning av tung fysisk anstrengelse. Ved tvungen systematisk transfusjon av erytrocyttmasse hos pasienter med NS kan hemosiderose utvikles, noe som krever desferal terapi. Intermitterende administrering av erytropoietin reduserer behovet for transfusjoner av røde blodlegemer.

Det andre trinnet i behandlingen av NS er splenektomi, som dramatisk forbedrer sykdomsforløpet. Selv om sfærocytose og en reduksjon i osmotisk motstand av erytrocytter etter splenektomi vedvarer, økes levetiden til erytrocytter betydelig, siden stedet for ødeleggelse av erytrocytter fjernes. Det er bedre å utføre operasjonen på en planlagt måte - utenfor krisen, i perioden med hemolysekompensasjon; den optimale alderen anses å være over 6 år, men i henhold til indikasjoner, i tilfelle av en alvorlig hemolytisk prosess, kan splenektomi utføres selv hos små barn. En absolutt indikasjon for splenektomi er et alvorlig sykdomsforløp med hemolytiske kriser eller en tidligere aplastisk krise, utvikling av kolelithiasis, alvorlig anemi som er permanent eller oppstår under kriser, som krever erstatningstransfusjoner av erytrocyttmasse, betydelig hyperbilirubinemi selv uten anemi, hypersplenisme syndrom (tilstedeværelsen, i tillegg til anemi, også og trombocytopeni og nøytropeni med smittsomme komplikasjoner). Splenektomi er også indisert i tilfeller av NS moderat i nærvær av veksthemming, anemi og tilstedeværelse av gallestein. Positiv effekt splenektomi er notert de første dagene etter operasjonen - barnas velvære forbedres betydelig, gulhet og blekhet i huden forsvinner. Etter operasjonen, hos de fleste pasienter, kommer ikke hemolytiske kriser tilbake, barnet tar igjen etterslepet i fysisk utvikling. Innholdet av hemoglobin og erytrocytter øker betydelig allerede de første timene etter operasjonen. På dag 7-12 oppstår postoperativ trombocytose, som sjelden krever korreksjon hos barn. Når tegn på hyperkoagulabilitet vises i koagulogrammet, foreskrives blodplatehemmende midler (dipyridamol 2–3 mg/kg per dag). Splenektomi kan være ineffektiv på grunn av tilstedeværelsen av en ekstra milt, en utilsiktet autotransplantasjon av miltvev inn i bukhinnen under operasjonen. Fraværet av Govell-Jolly-kropper i blodet kan indikere tilstedeværelsen av funksjonell aktivitet av milten. Splenektomi er også ineffektiv i sjeldne autosomale recessive varianter av NS. Samtidig med splenektomi kan utførelse av kolecystektomi hos pasienter med bilirubinstein forhindre mulige komplikasjoner i fremtiden og behov for gjentatte kirurgiske inngrep. Nylig har en ny tilnærming dukket opp - delvis splenektomi for å bevare de immunologiske funksjonene til milten, men i fremtiden kan det være nødvendig å gjenta Kirurgisk inngrep på grunn av tilbakefall av hematologiske problemer eller symptomatisk kolelitiasis. Ved mild NS utføres ikke splenektomi.

En formidabel komplikasjon etter splenektomi er økt mottakelighet for infeksjonssykdommer, spesielt det første året etter operasjonen. De farligste er innkapslede mikroorganismer - pneumokokker, meningokokker og hemophilus-infeksjoner. Sykdommer forårsaket av disse patogenene forekommer hos splenektomibarn på en generalisert, lynrask måte. Dødeligheten av sepsis forårsaket av disse mikroorganismene hos splenektomipasienter er 200 ganger høyere enn i befolkningen generelt. I denne forbindelse, før operasjonen, utføres immunisering med en polyvalent pneumokokkvaksine, hemophilus (og andre), og etter operasjonen i fem år foreskrives pasienter bicillinprofylakse (bicillin 5 - månedlig). Pasienter som er allergiske mot penicilliner anbefales å være oppmerksomme på utseendet av det minste tegn infeksjoner og umiddelbar forskrivning av antibiotika fra andre grupper, for eksempel makrolider. Men som praksis viser, disse forebyggende tiltak det er umulig å fullstendig forhindre trusselen om et septisk, fulminant forløp av de ovennevnte infeksjonene. Sepsis kompliserer sjelden splenektomi hos eldre barn. aldersgruppe et barn med feber bør imidlertid overvåkes nøye. Det må behandles under hensyntagen til muligheten for å utvikle en livstruende infeksjon. Dessuten har eldre barn og voksne også en økt risiko for denne komplikasjonen. Når det gjelder vaksinasjon av pasienter etter splenektomi, er det nødvendig å følge den allment aksepterte kalenderen for forebyggende vaksinasjoner. Når det gjelder behovet for revaksinering mot ovennevnte innkapslede mikroorganismer og ytterligere bicillinprofylakse, forblir dette problemet uutforsket.

Behandling av pasienter i perioden med hemolysekompensasjon:

1. Dispensærobservasjon av pasienter med NS utføres konstant, spesielt etter splenektomi.
2. Diett rettet mot å forhindre biliær dyskinesi - tabell nummer 5.
3. Kurs i koleretisk terapi (i henhold til individuell plan).
4. Ved NS er vaksinasjoner tillatt i hemolysekompensasjonsperioden (ikke tidligere enn 3 måneder etter hemolytisk krise), vaksinasjoner kombineres ikke, kontroll er obligatorisk før vaksinasjon og 3 dager etter vaksinasjon klinisk analyse blod med bestemmelse av antall retikulocytter.
5. Medisinsk tilbaketrekning fra kroppsøving i henhold til det generelle programmet; klasser er tillatt i treningsterapigruppen eller i henhold til et lettvektsprogram (uten å delta i konkurranser og bestå standarder).
6. Skarpe klimaendringer, solstråling, fysioterapi anbefales ikke.
7. Kontroll av klinisk blodprøve med bestemmelse av antall retikulocytter 1 gang i 1 - 3 måneder og ved eventuell interkurrent sykdom.
8. Undersøkelse av ØNH-lege, tannlege 1 gang på 6 måneder. Sanering av alle infeksjonsfokus - både konservativ og operasjonell. Operativ sanitet utføres ikke tidligere enn 1,5 - 2 måneder etter den hemolytiske krisen.
9. Ultralyd av organer bukhulen 1 gang i året; undersøkelse hos gastroenterolog etter indikasjoner.
10. Kontinuerlig inntak av folsyre ved 2,5 - 5 mg / dag, avhengig av alder, samt kurer av vitaminer (gruppe B, C, A, E) i 2-4 uker hver 6. måned.

Arvelig sfærocytose er en hemolytisk anemi som skyldes skade cellemembran erytrocytter. Samtidig blir permeabiliteten til membranen for natriumioner overdreven, og derfor får erytrocyttene en sfærisk form, de blir sprø og blir lett skadet.

Denne sykdommen er utbredt og forekommer i de fleste etniske grupper, men innbyggere i Nord-Europa er rammet.

Funksjon av sykdommen

Arvelig mikrosferocytose (Minkowski-Choffard sykdom) er et brudd på overflaten eller membranen til røde blodlegemer. Som et resultat av lesjonen dannes de i form av en kule i stedet for flate skiver, som er litt bøyd innover. Sfæriske celler er mye mindre fleksible enn vanlige røde blodceller.

På sunn person milten reagerer immun respons til invaderende patogener. Men når arvelig sfærocytose passasjen av røde blodlegemer gjennom vevet i milten er betydelig hindret.

Den uregelmessige formen til røde blodlegemer fører til at dette organet ødelegger dem mye raskere. Denne patologiske prosessen kalles hemolytisk anemi. Normale blodceller lever opptil 120 dager, og påvirkes av sfærocytose - 10-30 dager.

Hovedtyper og former

I fravær av ytre anomalier vises de første tegnene på mikrosferocytose hovedsakelig i barndommen og ungdomsårene. I noen tid kan den eneste manifestasjonen være langvarig gulsott, som vokser i bølger.

Noen ganger bestemmes en sykdom hos et barn etter en undersøkelse av foreldrene. Tilbakefall oppstår med en økning i intensiteten av fargen på huden og slimhinnene. I tillegg kan symptomer på anemi vises. Utenfor perioden med forverring er det ingen karakteristiske tegn.

Hos spedbarn har levercellene ennå ikke modnet godt nok, og det er grunnen til at bilirubinindikatoren når ganske høye verdier. I tillegg har de en mye mer uttalt giftig hjerneskade. I en eldre alder kan sykdomsforløpet falle sammen med manifestasjonen av kolelithiasis. Mulig klinisk kurs i slike former som:

• lys;
• gjennomsnitt;
• tung.

Anemi syndrom avhenger i stor grad av nivået av hemoglobin. Pasientens velvære bestemmes i stor grad av hastigheten på dets reduksjon, alvorlighetsgraden av kurset, samt skade på andre organer.

Årsaker

Arvelig sfærocytose arves på en autosomal dominant måte. Hvis en av foreldrene har tegn på hemolytisk anemi, observeres også en lignende sykdom hos barnet. Andre tilfeller av sykdommen er også mulige, som er nye mutasjoner.

Det er fastslått at Minkowski-Choffard sykdom ikke bare oppstår på grunn av en genetisk disposisjon. Det er også andre faktorer som øker genmutasjoner. Disse inkluderer for eksempel:

• svangerskap;
• forgiftning av kroppen;
• solbrenthet og langvarig eksponering for solen;
• overoppheting og hypotermi;
• tar visse medisiner;
• Smittsomme sykdommer;
• overført virksomhet og skade;
• stressende forhold.

Når du kjenner til alle disse provoserende faktorene, vil det være mulig å gjenkjenne Minkowski-Choffard-sykdommen i tide og utføre behandling. Dette vil forhindre utvikling av mulige komplikasjoner.

Funksjoner ved utviklingen av sykdommen

Patogenesen for utviklingen av arvelig sfærocytose er assosiert med tilstedeværelsen av en genetisk abnormitet av proteiner og erytrocytter. Alle pasienter har mangel på spektriner i erytrocyttmembranen. Noen har en endring i sine funksjonelle egenskaper. Det er fastslått at mangelen på spektrin er direkte relatert til alvorlighetsgraden av sykdommen.

Genetisk skade på strukturen til erytrocytter fører til en økning i deres permeabilitet for akkumulering av væske og natriumioner. Dette fører til økt metabolsk belastning på cellene og sfærocyttdannelse. Når de beveger seg gjennom milten, begynner disse cellene å oppleve noen mekaniske vanskeligheter, og blir utsatt for alle slags uønskede effekter.

Det er mulig å oppdage arvelig sfærocytose hos barn og voksne under elektronmikroskopiske studier. Dette gjør det mulig å bestemme de eksisterende ultrastrukturelle endringene i erytrocytter. Erytrocyttene dør i milten. Hvis strukturen deres er skadet, er levetiden 2 uker.

Skader på erytrocytter i løpet av arvelig sfærocytose (Minkowski-Choffard sykdom) er forårsaket av genetisk faktor. Samtidig forverres eksisterende defekter betydelig, og slike kriser begynner å utvikle seg.Slike kriser kan fremprovoseres av ulike typer infeksjoner, visse kjemikalier og psykiske lidelser.

Kliniske manifestasjoner

Arvelig sfærocytose hos barn og voksne kan forekomme i ulike former og stadier. Symptomatologien til sykdommen avhenger i stor grad av dette. De fleste lider av patologi middels grad gravitasjon. Med et mildt kurs kan mange ikke engang være klar over tilstedeværelsen av patologi. Arvelig sfærocytose er preget av tilstedeværelsen av slike tegn som:

• anemi;
• gallestein;
• gulsott.

Hver av disse statene har sine egne spesifikke manifestasjoner. Spherocytose provoserer en raskere ødeleggelse av røde blodceller enn friske celler, noe som kan føre til utvikling av anemi. I dette tilfellet blir huden mye blekere enn vanlig. Blant andre vanlige tegn på anemi i løpet av arvelig sfærocytose, bør følgende skilles:

• dyspné;
• rask tretthet;
• svimmelhet;
• irritabilitet;
• kardiopalmus;
• hodepine;
• gulhet i huden.

Hemolytisk anemi ved arvelig sfærocytose kan ha nok alvorlige konsekvenser Derfor er det nødvendig å konsultere en lege i tide for å kunne forhindre utvikling av komplikasjoner.

Når blodceller blir ødelagt, frigjøres pyridinbilirubin raskt. Hvis røde blodlegemer brytes ned veldig raskt, fører dette til at det dannes mye bilirubin i blodet. Dens overskudd kan provosere utviklingen av gulsott. Det fører til at huden blir gulaktig eller til og med bronse. Det hvite i øynene kan også bli gult.

Et overskudd av bilirubin provoserer også dannelsen gallestein, som kan samle seg i galleblæren hvis mye bilirubin kommer inn i gallen. I dette tilfellet kan en person ikke ha noen symptomer i det hele tatt før steinene provoserer en blokkering av gallegangene. I dette tilfellet kan følgende symptomer observeres:

• sterke smerter i magen;
• kvalme;
• tap av Appetit;
• feber.

Minkowski-Choffard sykdom hos spedbarn kan ha litt forskjellige symptomer. Mest felles tegn er gulsott, ikke anemi. Dette er spesielt akutt i den første uken av en nyfødts liv. Sørg for å kontakte barnelegen din hvis du har symptomer som:

• gulfarging av hud og øyne;
• irritabilitet og angst;
• baby sover for mye
• det er problemer med fôring;
• Jeg må skifte mer enn 6 bleier om dagen.

Hos barn med lignende patologi kan begynnelse av puberteten bli forsinket. PÅ ungdomsårene sykdommen manifesterer seg i form av en forstørret milt, gulsott og anemi. Arvelig sfærocytose kan være merkbar fra selve fødselen av babyen, men de mest uttalte symptomene observeres i førskole- og skolealder. Tidlige manifestasjoner av sykdommen forhåndsbestemmer et mye mer komplekst forløp. Gutter lider ofte av denne patologien.

Hos et barn med tidlige manifestasjoner av sfærocytose er deformasjon av skjelettet og spesielt hodeskallen mulig. Hos pasienter oppdages patologiske endringer i hjertet og blodårene, noe som skyldes anemiforløpet.

En økning i størrelsen på milten er også karakteristisk. Organet blir stramt og smertefullt. I perioden med forverring er fargen på avføringen ganske mettet.

Gjennomføring av diagnostiske tiltak

Diagnose av Minkowski-Choffard sykdom innebærer en blodprøve. Ofte viser det seg å bestemme tilstedeværelsen av tegn på overføring av sykdommen fra foreldrenes side. I fravær av uttalte kliniske manifestasjoner kan en ubetydelig del av mikrosfærocytter og deres overgangsformer oppdages. Men i noen tilfeller avslører ikke selv en grundig undersøkelse koblinger med foreldre.

Når du utfører en blodprøve, kan et brudd på forholdet mellom leukocytter og erytrocytter oppdages. Hvis det normalt skal være 3 ganger flere leukocytter, vil et likt antall hvite og røde blodlegemer være et tegn på forløpet av den patologiske prosessen. Innholdet av blodplater i blodet endres ofte ikke.

Nivået av indirekte bilirubin under en biokjemisk studie er direkte proporsjonal med alvorlighetsgraden av hemolyseforløpet. I remisjonsstadiet er dette tallet omtrent 55-75 mmol / l, men under en krise øker det kraftig.

Hvis sykdommen fortsetter i den mildeste formen, forblir bilirubinindikatoren innenfor normalområdet. Dette indikerer normal funksjon av levercellene. steiner øker også nivået av bilirubin, siden det i stedet for galleblæren umiddelbart kommer inn i blodet.

Ved urinanalyse påvises hovedsakelig like mye urobilin og bilirubin. Normalt skal urobilin være fraværende. Når du utfører en studie av avføring, oppdages en økning i stercobilin, men når obstruktiv gulsott oppstår, er det kanskje ikke det. Når du undersøker en pasient, er legen oppmerksom på slike tegn som:

• en kombinasjon av alvorlig blekhet i huden med en liten ikterisk fargetone;
• rask puls;
• lavtrykk;
• forstørret lever og milt.

EKG viser tilstedeværelsen av takykardi, forgiftning er ledsaget av et tegn på myokarddystrofi, og i noen tilfeller oppstår arytmi. Ultralydprosedyre bidrar til å bestemme størrelsen på den forstørrede milten og leveren, tilstedeværelsen av gallestein.

En direkte Coombs-test vil bidra til å bestemme tilstedeværelsen av Minkowski-Choffard sykdom, som lar deg identifisere autoantistoffer festet på erytrocytter ved hemolytisk autoimmun anemi.

Differensialdiagnose er viktig for å stille en riktig diagnose. Røntgenundersøkelse rettet mot å bestemme tilstedeværelsen av beindeformiteter. Vanskeligheter med diagnose oppstår når det kombineres med akutt viral hepatitt.

Funksjon av behandlingen

Det er ikke mulig å eliminere sykdommen på en konservativ måte. Noen av symptomene kan forbedres med kortikosteroidbehandling. Duodenal sondering anbefales også for å forhindre opphopning av steiner i gallen.

Minkowski-Chauffards sykdom kan behandles ved å fjerne milten, da dette organet ødelegger røde blodlegemer. Dette gjør det mulig å oppnå en stabil normalisering av patologiforløpet, samt en reduksjon i hyperbilirubinemi. Barn blir vanligvis operert etter 10 års alder.

Ved Minkowski-Chauffards sykdom inkluderer kliniske anbefalinger overholdelse av spesiell diett. For å gjøre dette anbefales det å introdusere bønner, frokostblandinger, soyabønner, hakkede rå grønnsaker, cottage cheese, sopp i ditt vanlige kosthold. bifflever. Det krever også inntak av en økt mengde folsyre i kroppen.

Funksjoner ved behandling under graviditet

Vitale indikasjoner krever blodoverføring, fjerning av milten, C-seksjon eller for tidlig induksjon av fødsel. Etter levering avgjøres spørsmålet om splenektomi på strengt individuelt grunnlag.

Fjerning av milten vil bidra til å kurere anemi. Den patologiske formen av blodceller vil forbli, men de vil ikke lenger bli ødelagt i milten. Benmargstransplantasjon lar deg delvis erstatte den hos en pasient med forstyrret cellestruktur med en frisk donor.

Splenektomi er hovedbehandlingen for arvelig mikrosferocytose. Etter operasjonen opplever pasienten nesten fullstendig kur, til tross for at erytrocytter beholder sin sfæriske form. I tillegg vil dette forlenge levetiden til erytrocytter, siden hovedorganet de dør i vil bli fjernet.

Fjerning av milten utføres under slike forhold som:

• hyppige hemolytiske kriser;
• en betydelig reduksjon i hemoglobin;
• miltinfarkt.

Det er imidlertid verdt å merke seg at denne operasjonen ikke utføres i tilfelle et mildt sykdomsforløp. Kolecystektomi innebærer fjerning av galleblæren i nærvær av steiner i den. Noen pasienter gjennomgår samtidig fjerning av milten og galleblæren. Hovedindikasjonen for splenektomi og kolecystektomi er tilstedeværelsen av gallestein med sterke smerter.

I løpet av arvelig sfærocytose forholder de seg til funksjonene i forberedelsen til operasjonen, samt den riktige rehabiliteringsprosessen. Noen uker før splenektomi er det nødvendig med introduksjon av hemofil, meningokokk- og pneumokokkvaksine. Livslang penicillin anbefales etter operasjonen for å forhindre utvikling av farlige infeksjoner.

Kirurgi er ikke anbefalt for barn under 5 år. Lysterapi brukes til å behandle alvorlig gulsott hos spedbarn. Ved arvelig sfærocytose hos barn er kliniske retningslinjer for profylakse for å forhindre utvikling av livstruende infeksjoner.

Et viktig stadium av behandlingen er påfyll av antall røde blodlegemer. For dette utføres en transfusjon av erytrocyttmasse eller vaskede erytrocytter. Vasking av erytrocytter kan redusere frekvensen og alvorlighetsgraden tilbakeslag for blodoverføring. Denne prosedyren utføres i henhold til vitale indikasjoner, det vil si hvis det er en trussel mot pasientens liv. En trussel mot livet til en person med tilstedeværelse av arvelig mikrosferocytose er en anemisk koma og alvorlig anemi.

Anemisk koma er preget av plutselig tap av bevissthet totalt fravær reaksjoner på ytre stimuli på grunn av utilstrekkelig oksygentilførsel til hjernen. Dette skjer som et resultat av en rask og betydelig reduksjon i nivået av røde blodlegemer.

Etter stabilisering av hemoglobinparametere, så vel som sammensetningen av humant blod, anbefales det å utføre sanitær behandling. Dette gjøres best på alpinanlegg med mineralkilder, da dette vil forhindre påfølgende dannelse av steiner i galleveier.

Mulige komplikasjoner

Komplikasjoner av Minkowski-Choffard sykdom kan være direkte relatert til forløpet av patologi eller splenektomi. De mest alvorlige konsekvensene er anemisk koma, samt nederlaget til noen Indre organer. Dette er hovedsakelig karakteristisk for eldre mennesker med samtidige sykdommer.

Etter fjerning av den berørte milten kan det også oppstå ulike komplikasjoner, spesielt som:

• trombose;
• blødning fra skadede miltarterier;
• lim prosesser;
• tilstand av immunsvikt.

Med løpet av patologien oppstår akkumulering av blodplater, så det er en mulighet for å utvikle trombose etter operasjonen. Adhesiv sykdom provosert av intervensjon i bukhinnen. Som et resultat utvikles fibrøse bånd og cicatricial forbindelse av tarmslynger.

Forebygging og prognose

Prognosen for arvelig sfærocytose er generelt gunstig. Men i de vanskeligste og farligste tilfellene av en hemolytisk krise, med feil eller utidig terapi, kan det til og med bli et dødelig utfall. Siden sykdommen er arvet fra foreldrene, er det nødvendig å ta hensyn til at det er høy grad risikoen for å få et allerede sykt barn. Når arvelig sfærocytose oppstår hos bare en av foreldrene, er sannsynligheten for å utvikle patologi 50%. I dette tilfellet er barnet på permanent dispensasjonsjournal.

Forhindre forekomst arvelig sykdom hos barn hvis foreldre lider av mikrosferocytose er foreløpig umulig. Sannsynligheten for å få et barn med sykdommen i dette tilfellet er veldig høy. Siden foreldre må ta hensyn til sannsynligheten for manifestasjon av sykdommen ikke umiddelbart, men i en lengre periode, er det viktig å beskytte babyen mot provoserende faktorer.

Imidlertid pågår det nå et arbeid for å bestemme det patologiske genet som provoserer forekomsten av denne sykdommen. Kanskje dette problemet blir løst snart.

Leger anbefaler også voksne pasienter å unngå betydelig hypotermi, stressende situasjoner, solbrenthet og forgiftning.

Utviklingen og sykdomsforløpet er basert på en genetisk defekt i erytrocytter. Dette fører til penetrasjon i de røde blodcellene et stort antall vann og natriumioner. Det forekommer med en frekvens på omtrent 1 tilfelle per 4500 personer.

Arvelig sfærocytose (Minkowski-Choffard sykdom)- den vanligste arvelige hemolytiske anemien fra kategorien membranopatier.

Den tyske terapeuten O. Minkowski (1900) var den første som beskrev familiær hemolytisk anemi; M.A. Chauffard (1907), en fransk terapeut, fant hos pasienter en reduksjon i motstanden til erytrocytter og en økning i hemolyse forbundet med dette.

Type arv: i omtrent 70 % av tilfellene arves sykdommen på en autosomal dominant måte, de resterende 30 % er et resultat av autosomal recessiv arv eller spontane mutasjoner.

Det finnes ingen eksakte data om fordelingen av arvelig sfærocytose, siden sykdommen hos mange pasienter kan være asymptomatisk eller i mild form. Imidlertid er forekomsten i Nord-Europa 1 per 5000 innbyggere. Hyppigheten av sykdommen hos menn og kvinner er den samme.

Patogenese

Det er assosiert med en arvelig defekt i erytrocyttmembranen i form av en mangel på visse strukturelle proteiner (spektriner, ankyriner, aktiner). Disse proteinene tjener til å opprettholde den bikonkave formen til erytrocytter og lar dem samtidig deformeres når de passerer gjennom trange kapillærer. Isolert partiell mangel på spektrin, kombinert mangel på spektrin og ankyrin (30-60 % av tilfellene), partiell mangel på bånd 3-protein (15-40 % av tilfellene), mangel på protein 4,2 og andre mindre signifikante proteiner skilles. Mangel på disse proteinene fører til destabilisering av lipidstrukturen til erytrocyttmembranen, forstyrrelse av natrium-kaliummembranpumpen. Permeabiliteten av erytrocytten for natriumioner øker. Inn i cellen trekker natrium vann med seg. Hevelse, erytrocytten får en sfærisk form - den mest energisk gunstige. Samtidig reduseres den i diameter, men tykkelsen øker. På grunn av den endrede strukturen til membranen er en slik erytrocytt ikke i stand til å transformeres når den passerer gjennom de små intersinusoidale rom i milten, hvor konsentrasjonen av glukose og kolesterol reduseres, noe som bidrar til en enda større hevelse av erytrocytten. Denne passasjen er ledsaget av løsgjøring av lipidstrukturer. Erytrocytten blir mer og mer defekt og liten. En slik erytrocytt oppfattes av makrofager i milten som fremmed, fanget og ødelagt. Dermed oppstår intracellulær hemolyse. Levetiden til erytrocytter reduseres kraftig (opptil 12-14 dager) på grunn av deres sterke slitasje, da det kreves mer energi for å fjerne natriumioner fra cellen, som kommer inn i cellen i overkant. Kompenserende i benmargen øker erytropoesen. På grunn av hemolyse i blodet øker mengden indirekte bilirubin, men den kraftige økningen skjer ikke, siden leveren øker den betydelig. funksjonell aktivitet: øker dannelsen av direkte bilirubin, som et resultat av at konsentrasjonen i galle og innhold i gallegangene øker. I dette tilfellet dannes ofte bilirubinsteiner i galleblæren og kanalene - gallesteinsykdom utvikler seg. Som et resultat kan obstruktiv gulsott vises: mengden stercobilinogen og innholdet av urobilin øker. Etter 10 års alder oppstår galleblæren steiner hos halvparten av pasientene som ikke har gjennomgått splenektomi.

Klinisk bilde

Alvorligheten og variasjonen av det kliniske bildet skyldes typen strukturelt protein som er fraværende på erytrocyttmembranen (mangel på a-kjeden av spektrin arves autosomalt dominant og fortsetter lett, og mangelen på p-kjeden forårsaker alvorlig sykdom arves på en autosomal recessiv måte). I halvparten av tilfellene manifesterer arvelig sfærocytose seg allerede i nyfødtperioden, og etterligner bildet av hemolytisk sykdom hos nyfødte eller langvarig konjugativ hyperbilirubinemi. Det kliniske bildet av en hemolytisk krise består av en triade av symptomer: blekhet, gulsott, splenomegali. Kriser kan utløses Smittsomme sykdommer tar en rekke medikamenter, men kan være spontant. I inter-kriseperioden klager ikke pasientene, men deres forstørrede milt palperes alltid. Jo mer alvorlig sykdommen er, desto tydeligere kommer visse fendetypiske trekk til uttrykk, nemlig: en ruvende hodeskalle, en gotisk gane, en bred neserygg og store avstander mellom tennene. Disse endringene i benvev er assosiert med kompensatorisk hyperplasi av benmargen (erytroidkim), og som et resultat osteoporose av flate bein. Avhengig av alvorlighetsgraden av arvelig sfærocytose, kan alvorlighetsgraden av kliniske symptomer være forskjellig. Noen ganger kan gulsott være det eneste symptomet som pasienten går til legen om. Det er til disse personene det velkjente uttrykket til M.A. Chauffara: "De er mer gulsott enn syke." Sammen med de typiske klassiske tegnene på sykdommen er det former for arvelig sfærocytose, når hemolytisk anemi kan kompenseres så godt at pasienten først lærer om sykdommen under en passende undersøkelse.

Komplikasjoner

Mest hyppige komplikasjoner med arvelig sfærocytose - utvikling av kolelithiasis på grunn av brudd på bilirubinmetabolismen. Ofte tas utviklingen av obstruktiv gulsott ved kolelitiasis som en hemolytisk krise. I nærvær av steiner i galleblæren er kolecystektomi indikert sammen med splenektomi. Å utføre kun kolecystektomi er upraktisk, siden fortsatt hemolyse før eller siden vil føre til dannelse av steiner i gallegangene.

Dannelsen av trofiske sår er en ganske sjelden komplikasjon som oppstår hos barn. Sår oppstår på grunn av ødeleggelsen av røde blodlegemer, som et resultat av hvilken vaskulær trombose oppstår, iskemi utvikler seg.

Svært sjelden oppstår såkalte regenerator- eller aplastiske kriser, når økt hemolyse i flere dager ikke er ledsaget av økt erytropoese. Som et resultat forsvinner retikulocytter fra blodet, anemi øker raskt, og nivået av indirekte bilirubin faller. Nå den ledende etiologiske rollen i denne komplikasjonen tilordnet parvovirus (B 19).

Diagnostikk

Diagnose av denne sykdommen er ganske enkel. Følgende tegn gjør diagnosen arvelig sfærocytose utvilsomt: gulsott, deformasjon av ansiktshodeskallen, forstørret milt, sfærocytose av erytrocytter, deres reduserte osmotiske stabilitet, høy retikulocytose. En grundig anamnese er til stor hjelp for å stille riktig diagnose. Som regel kan lignende symptomer oppdages hos en av pasientens foreldre, selv om deres alvorlighetsgrad kan være forskjellig (for eksempel periodisk ikterus i sclera). I sjeldne tilfeller er foreldrene helt friske. Vanskeligheter med diagnose skyldes ofte kolelitiasis, som vanligvis følger med arvelig mikrosferocytose (på grunn av dannelsen av bilirubinsteiner i kanalene og galleblæren). Den indirekte bilirubinemien som er karakteristisk for hemolyse med kolelithiasis, erstattes av en direkte - obstruktiv gulsott oppstår. Sårhet i galleblæren, noe forstørrelse av leveren - vanlige tegn med arvelig mikrosferocytose. Ofte, i mange år, blir pasienter feilaktig betraktet som personer som lider av en sykdom i galleveiene eller leveren. En av grunnene feildiagnostisering i dette tilfellet - mangelen på informasjon om retikulocytter.

Laboratoriediagnostikk inkluderer en rekke studier.

Klinisk blodprøve - normokrom hyperregenerativ anemi, mikrosferocytose av erytrocytter bestemmes. Under krisen kan det være nøytrofil leukocytose med forskyvning til venstre. Karakterisert av en økning i ESR.

Biokjemisk analyse - blod merker en økning i indirekte bilirubin, serumjern, LDH.

Det er obligatorisk å studere den osmotiske motstanden til erytrocytter i natriumkloridløsninger av forskjellige konsentrasjoner. Med arvelig sfærocytose noteres en reduksjon i minimum osmotisk motstand, når hemolyse av de minst resistente erytrocyttene begynner allerede ved en natriumkloridkonsentrasjon på 0,6-0,7% (normal 0,44-0,48%). Maksimal motstand kan økes (norm 0,28-0,3%). Blant pasienter med arvelig sfærocytose er det individer der, til tross for åpenbare endringer i morfologien til erytrocytter, under normale forhold, er den osmotiske stabiliteten til erytrocyttene normal. I disse tilfellene er det nødvendig å undersøke det etter en foreløpig daglig inkubasjon av erytrocytter. De morfologiske egenskapene til erytrocytter i arvelig sfærocytose inkluderer en sfærisk form (sfærocytter), en reduksjon i diameter (gjennomsnittlig diameter av en erytrocytt<6,4 мкм), увеличение толщины (2,5-3 мкм при норме 1,9-2,1 мкм) при обычно нормальном среднем объёме эритроцитов. В связи с этим в большинстве клеток не видно центрального просветления, так как эритроцит из двояковогнутого превращается в шаровидный.

En benmargspunktur er ikke nødvendig. Det utføres kun i uklare tilfeller. I myelogrammet bør det være kompenserende irritasjon av den erytroide kimen til hematopoiesis.

For differensialdiagnose med immun hemolytisk anemi, er det nødvendig å sette en Coombs-test. Ved arvelig sfærocytose er den negativ.

Diagnosen arvelig sfærocytose kan endelig og pålitelig bekreftes ved elektroforese av erytrocyttmembranproteiner i kombinasjon med kvantitativ bestemmelse av proteiner.

Differensialdiagnose

Sfærocytose av erytrocytter og andre tegn på hemolyse (gulsott, forstørrelse av milten, retikulocytose) finnes også ved autoimmun hemolytisk anemi. Men i motsetning til arvelig mikrosferocytose, i sistnevnte er det ingen endringer i beinene i skallen, tegn på arvelig mikrosferocytose hos noen av foreldrene; ved de første kliniske manifestasjonene av autoimmun hemolyse er det fortsatt ingen signifikant utvidelse av milten, smerter i galleblæren, men anisocytose og poikilocytose av erytrocytter er mer uttalt enn med mikrosferocytose. I tvilsomme tilfeller er det nødvendig å gjennomføre Coombs-testen, som er positiv (direkte test) i de fleste tilfeller av autoimmun hemolytisk anemi og negativ ved arvelig mikrosferocytose.

Behandling

Exodus

Med et mildt sykdomsforløp, så vel som med rettidig splenektomi, er utfallet gunstig. Forløpet av arvelig sfærocytose er bølgende. Etter utviklingen av krisen forbedres kliniske og laboratorieparametere og remisjon inntrer, som kan vare fra flere uker til flere år.