Представяне на ХОББ, хронична обструктивна белодробна болест. Хронична обструктивна белодробна болест. Характеристики на инхалаторните антихолинергици

Слайд 1

Текст на слайда:

Хроничен бронхит Хронична обструктивна белодробна болест

Пропедевтика на вътрешните болести

Слайд 2

Текст на слайда:

Хроничен бронхит

Хроничният бронхит е дифузно прогресиращо увреждане на бронхиалното дърво, причинено от продължително дразнене и възпаление на дихателните пътища.

Бронхитът се счита за хроничен, ако пациентът отделя храчки най-малко три месеца годишно в продължение на две години, с изключение на други заболявания на бронхопулмоналния апарат

Слайд 3

Текст на слайда:

Хроничният бронхит се характеризира с преструктуриране на секреторния апарат на лигавицата с количествени и качествени промени в бронхиалния секрет с развитие на дегенеративно-възпалителни и склеротични промени в бронхиалната стена.
Това е придружено от хиперсекреция, нарушаване на почистващата функция на бронхите с кашлица и отделяне на храчки, а ако са засегнати малките бронхи, задух

Слайд 4

Текст на слайда:

Мъжете боледуват по-често
Заболяването се развива между 20 и 40 годишна възраст
Заболяването остава латентно дълго време, като максималните прояви са между 50 и 70 годишна възраст.
Среща се при 3 - 8% от възрастното население

Слайд 5

Текст на слайда:

рискови фактори хроничен бронхит

www.goldcopd.org

Слайд 6

Текст на слайда:

Патогенеза на хроничен бронхит

Структурни промени в лигавицата (хиперплазия на гоблетни клетки, метаплазия и атрофия на епитела, хипертрофия на трахеобронхиалните жлези)

Повишено количество бронхиална слуз (хиперкриния),
Промени в неговите реологични свойства (дискриминация),
Нарушения на мукоцилиарния клирънс,
Намален локален имунитет (намаляване на интерферон, лизозим, сърфактант, фагоцитна активност на алвеоларните макрофаги, повишаване на неутрофилите)

Колонизация на микроорганизми и
активиране на респираторна инфекция

Възпаление на бронхиалната лигавица

Слайд 7

Текст на слайда:

Ключовият момент в патогенезата е развитието на хронично възпаление,
чийто морфологичен маркер са НЕУТРОФИЛИ (в храчки)

Слайд 8

Текст на слайда:

Механизми на бронхиална обструкция

ОБРАТЕН
Бронхоспазъм
Възпалителен оток на бронхиалната лигавица
Запушване на дишането. слузни пътища

НЕОБРАТИМО
Склеротични промени в стените на бронхите
Експираторен колапс на малките дихателни пътища. пътища поради развиващ се емфизем

Слайд 9

Текст на слайда:

Класификация на хроничния бронхит

Според функционалните характеристики (като се има предвид наличието на задух, FEV1 показатели):
1.Необструктивен
2.Обструктивен
Според клиничните и лабораторни характеристики на наличието и тежестта на възпалението:
1. Катарален
2. Мукопурулентен
3. Гнойни
Според фазата на заболяването:
1. Обостряне
2. Ремисия
За усложнения на бронхиална обструкция:
1. Хронично белодробно сърце
2.Респираторна (белодробна) недостатъчност

Слайд 10

Текст на слайда:

Хроничен бронхит (механизъм на развитие)

Необструктивен
Централните дихателни пътища са засегнати
Бронхиалната обструкция е обратима

Обструктивна
Са засегнати
периферни дихателни пътища
Бронхиалната обструкция е необратима и прогресираща
Образуват се белодробен емфизем, пневмосклероза, белодробна недостатъчност, белодробна хипертония, "белодробно сърце".

Слайд 11

Текст на слайда:

Клиника на хроничен необструктивен бронхит

Кашлица (сутрешна кашлица с малко количество храчки; по време на екзацербации, мукопурулентни и гнойни храчки, неразположение, изпотяване, тахикардия, субфебрилна температура, задух)
Аускултацията на белите дробове разкрива везикуларно дишане; по време на обостряне - сухо "бръмчене" и тихи влажни хрипове
Няма нарушения на физическата активност

Слайд 12

Текст на слайда:

Принципи на лечение на необструктивен бронхит

Премахване на рисковите фактори, отказване от тютюнопушенето
При обостряне - антибиотици, муколитици, бронходилататори

Слайд 13

Текст на слайда:

Хронична обструктивен бронхит

Има неблагоприятна прогноза поради прогресирането на задух, симптоми на дихателна недостатъчност, емфизем и развитие на "cor pulmonale"

В момента хроничен. обструктивният бронхит се свързва с понятието хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)

Слайд 14

Текст на слайда:

ХОББ: определение

ХОББ е заболяване, характеризиращо се с ненапълно обратимо ограничаване на въздушния поток (бронхиална обструкция), което обикновено прогресира стабилно и се причинява от възпалителна реакциябелодробната тъкан на излагане на патогенни частици или газове.

GOLD, актуализиран 2015 г

Слайд 15

Текст на слайда:

ХОББ: разпространение в света

Разпространението на ХОББ в света е ~1% от населението, а при хората над 40 години – до 10%.
ХОББ често не се диагностицира - само 25-30% от случаите се откриват.
Разпространението на ХОББ непрекъснато нараства.

Чапман, 2006; Pauwels RA, Rabe KF. 2004 г.;
Murray CJ et al., 1997; Murray CJ и др., 2001; СЗО, 2002 г

Слайд 16

Текст на слайда:

Въпреки че разпространението на ХОББ при мъжете все още е по-високо, отколкото при жените, честотата на ХОББ сред жените нараства по-бързо, доближавайки се до разпространението сред мъжете

Разпространение (%)

Жени

мъже

Сориано и др. Торакс 2000; 55: 789-94 GPRD на Обединеното кралство, 1990 до 1997 г.

QPRD – 3,4 милиона пациенти

Слайд 17

Текст на слайда:

Факти за здравето на жените в Русия

19% от жените са податливи лош навикпушене. Според прогнозата след известно време 40% от всички жени в Русия ще пушат.
Една трета от момичетата на 15-16 години пушат.
Жените са по-малко склонни да се откажат от тютюнопушенето, а никотин-заместващата терапия при жените е по-малко ефективна.

Слайд 18

Текст на слайда:

ХОББ: смъртност

През 1990-те години. ХОББ е 5-та водеща причина за смърт в света и 4-та в развити страни.
До 2020 г. ХОББ ще стане третата водеща причина за смърт и ще представлява 4,7 милиона смъртни случая годишно.

ERS/ELF. Европейска белодробна бяла книга 2003; Murray & Lopez, Harvard University Press 1996 Chapman, 2006; Pauwels RA, Rabe KF. 2004. Murray CJ и др., 1997; Murray CJ и др., 2001 г.

Слайд 19

Текст на слайда:

Слайд 20

Текст на слайда:

ХОББ: ролята на тютюнопушенето

Началото на 20 век

Основната причина за ХОББ е тютюнопушенето.
2006 г. – около 1,1 милиарда души пушат в света
2025 – 1,6 милиарда души ще пушат в света
СЗО, 2002 г

Слайд 21

Текст на слайда:

ХОББ: многокомпонентно заболяване

Възпаление на дихателните пътища

Мукоцилиарна дисфункция

Бронхиална обструкция

Системен компонент

www.goldcopd.org

Слайд 22

Текст на слайда:

Бронхиална обструкция

Свиване на гладките мускули на бронхите
Повишен холинергичен тонус
Бронхиална хиперреактивност
Загуба на еластична „рамка“

Паренхимна „рамка“, която „разтяга“ бронхите и предотвратява колапса им

Загуба на паренхимната "рамка" - тенденция към колапс на бронхите, особено по време на фазата на издишване

Слайд 23

Текст на слайда:

Възпаление
респираторен тракт

Повишен брой възпалителни клетки
Активиране на възпалителни медиатори
Повишена активност на ензимите, които разрушават тъканите
Подуване на лигавицата

неутрофил-
основна възпалителна клетка
за ХОББ

ХОББ: особености на патофизиологията

Слайд 24

Текст на слайда:

ХОББ: особености на патофизиологията

Структурни промени в дихателните пътища

Разрушаване на алвеолите
Удебеляване на епителния слой
Хипертрофия на жлезата
Промени в бокалните клетки
Фиброза на дихателните пътища

Емфизем

Увеличаване на размера на въздушните клетки поради разрушаване на алвеолите - намаляване на площта на газообменната повърхност

Слайд 25

Текст на слайда:

ХОББ: особености на патофизиологията

Мукоцилиарна дисфункция

Повишена секреция на слуз
Повишен вискозитет на слузта
Забавяне на транспорта на слуз (клирънс)
Увреждане на лигавицата

H. influenzae инфекция

реснички

Бактерии

Повредени мигли

Слайд 26

Текст на слайда:

ХОББ: особености на патофизиологията

Системен компонент

Дисфункция на скелетните мускули (включително дихателните мускули
Намалена мускулна маса и ИТМ
остеопороза
анемия
Повишен риск от сърдечно-съдови заболявания

Similowski et al., Eur Respir J 2006; 27: 390–396; Син и др. Am J Med. 2003 г.; 114: 10–14; Син и др. Ракла 2005 г.; 127: 1952-59

Възпалението при ХОББ е системно, засяга много органи и тъкани (хипоксемия,
хиперкапния,
белодробна хипертония,
"белодробно сърце")

Слайд 27

Текст на слайда:

www.goldcopd.org

Слайд 28

Текст на слайда:

ХОББ: обективно изследване

Централна цианоза
Бъчвовиден гръден кош с разширени междуребрени пространства
Участие в акта на дишане на спомагателните мускули
Дихателна честота в покой >20/мин
оток долните крайници(поради деснокамерна недостатъчност)
Пролапс на черния дроб при палпация
Стесняване на зоната на сърдечна тъпота по време на перкусия
Намаляване на дишането
Сухи хрипове при тихо дишане
Приглушени сърдечни тонове поради емфизем

Възможно е да няма обективни признаци на ХОББ!
Те обикновено се появяват след значително увреждане на белодробната функция и могат да включват:

Слайд 29

Текст на слайда:

СПИРОМЕТРИЯ

За потвърждаване на диагнозата и определяне на тежестта на заболяването е необходима спирометрия

www.goldcopd.org

Слайд 30

Текст на слайда:

Спирометрия
Оценка на обратимостта на бронхиалната обструкция
Рентгенография на гръдния кош (за изключване на други заболявания на дихателната система)
Газов анализ на артериална кръв
Определяне на нивото на α1-антитрипсин
Изследване на храчки

Допълнителни методи за изследване

www.goldcopd.org

Слайд 31

Текст на слайда:

Спирометрия

www.goldcopd.org

Слайд 32

Текст на слайда:

Изследване за обратимост на обструкцията (бронходилататорен тест)

Слайд 2

Появява се на 20 ноември 2006 г. Първа пълна ревизия на документа GOLD Обща структура 2001-05 запазени Включва данни от нови проучвания, базирани на доказателства Нова глава за първичната медицинска помощ 27.02.2017 г. 2 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 3

Глобална стратегия за диагностика, лечение и профилактика на ХОББ

Дефиниция, класификация Увреждане от ХОББ Рискови фактори Патогенеза, патофизиология Лечение Препоръки за първична медицинска помощ 27.02.2017 г. 3 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 4

Епидемиология на ХОББ

Разпространението на ХОББ в света сред мъжете е 9,3 на 1000, жените - 7,3 на 1000 население.Само 25% от случаите на заболяването се откриват в ранните стадии.Официални данни на Министерството на здравеопазването на Руската федерация - около 2,4 милиона пациенти с ХОББ в Русия (според епидемиологични проучвания - над 16 милиона души) ХОББ е единственото най-разпространено заболяване, за което смъртността продължава да нараства Смъртността от ХОББ е една от основните причини в структурата на смъртността в по-възрастните възрастови групи - от 2,3 до 41,4 на 100 000 души от населението (в зависимост от тютюнопушенето) 27.02.2017 г. 4 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 5

ХОББ е заболяване, характеризиращо се с ограничение на въздушния поток, което не е напълно обратимо. Ограничаването на въздушния поток е прогресивно и е свързано с патологичен възпалителен отговор на белите дробове към действието на вдишани патогенни частици или газове GOLD (Глобална стратегия: диагностика, лечение и превенция на хронична обструктивна белодробна болест, 2003 г.) 27.02.2017 г. 5 SSMU, Отделение по поликлинична терапия

Слайд 6

ХОББ

Хронично възпалително заболяване Възниква при лица над 35 години под влияние на различни факториагресия на околната среда (рискови фактори), основният от които е тютюнопушенето Протича с преобладаващо увреждане на дисталните части на дихателните пътища и белодробния паренхим, образуване на емфизем Характеризира се с частично обратимо и необратимо ограничаване на скоростта на въздушния поток Предизвикано от възпалителна реакция, различни от възпаление при астма и съществуващи независимо от тежестта заболявания 27.02.2017 6 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 7

Развива се при предразположени индивиди, проявява се с кашлица, отделяне на храчки и нарастващ задух, има постоянно прогресиращ характер с изход от хронична дихателна недостатъчност и белодробно сърце. Частично обратимо ограничаване на въздушния поток, свързано с наличието на бронхиектазии, кистозна фиброза, посттуберкулозна фиброза и астма, е изключено от концепцията за ХОББ. 27.02.2017 7 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 8

Определение за ХОББ (2006)

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е предотвратимо и лечимо заболяване, което е придружено от извънбелодробни прояви, които увеличават тежестта на заболяването. Характеризира се с ограничение на въздушния поток, което не е напълно обратимо. Ограничаването на въздушния поток обикновено е прогресивно и е свързано с възпалителен отговор на белите дробове към патогенни частици или газове. 27.02.2017 г. 8 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 9

МКБ-10

J 44.0 Хронична обструктивна белодробна болест с остра респираторна инфекция на долните дихателни пътища J 44.1 Хронична обструктивна белодробна болест с обостряне, неуточнена J 44.8 Друга уточнена хронична обструктивна белодробна болест J 44.9 Хронична обструктивна белодробна болест, неуточнена 27.02.2017 г. 9 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 10

Пример за изявление за диагноза (Наръчник за първична здравна грижа)

Нозология – Тежест на ХОББ (стадий на заболяването): лека (стадий I), умерена (стадий II), тежка (стадий III), изключително тежка (стадий IV) Клинична форма (с тежко протичанезаболявания): бронхит, емфизематозен, смесен (емфизематозен бронхит) Фаза на курса: обостряне, затихващо обостряне, стабилен курс. Идентифицирайте 2 вида курс: с чести екзацербации (3 или повече екзацербации годишно), с редки екзацербации Усложнения: CDN, ARF на фона на хроничен, пневмоторакс, пневмония, тромбоемболизъм, при наличие на бронхиектазии, посочете тяхното местоположение, cor pulmonale , степен на циркулаторна недостатъчност Ако е възможно комбинация с астма (в 10%), дайте подробна диагноза Посочете индекса на пушача (в единици „пакет/години“) ПРИМЕР: тежка ХОББ, форма на бронхит, фаза на обостряне, 3-та степен DN . CHL, HF 2-ра степен. 27.02.2017 10 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 11

Механизми, лежащи в основата на бронхиалната обструкция при ХОББ

Възпаление Заболяване на малките бронхи Разрушаване на паренхима Ограничаване на скоростта на въздушния поток 27.02.2017 11 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 12

Патоморфологични промени

Развиват се хронични възпаления и структурни промени в проксималните и дисталните бронхи, паренхима и съдовете на белите дробове. Възпалението при ХОББ се характеризира с увеличаване на броя на неутрофилите (лумен на дихателните пътища), макрофаги (бронхиален лумен и стена, паренхим) и CD8+ лимфоцити (бронхиална стена и паренхим). Възпалението е различно от това при астма. 27.02.2017 12 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 13

Бронхиална астма и ХОББ

Бронхиална астма Сенсибилизиращ агент Възпаление на дихателните пътища, характерно за BA CD4+ Т-лимфоцити Еозинофили ХОББ Патогенен агент Възпаление на дихателните пътища, характерно за ХОББ CD8+ Т-лимфоцити Макрофаги, неутрофили Ограничение Пълна скорост на въздуха Напълно обратим поток необратим 27.02.2017 г. 13 SSMU , Катедра по поликлинична терапия

Слайд 14

ХОББ и бронхиална астма

Възпалението при ХОББ и астмата е различно, което води до различни патоморфологични промени, клинични симптоми и подходи за лечение. При тежки формиастма и ХОББ, възпалението може да придобие подобни характеристики Дългосрочната астма може да има признаци на необратима обструкция. ХОББ и астма могат да се комбинират при един пациент. Особено при пушещ астматичен пациент. 27.02.2017 14 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 15

Значителни системни ефекти Загуба на тегло, хранителни разстройства Дисфункция на скелетната мускулатура Повишен риск от развитие на: миокарден инфаркт, ангина пекторис остеопороза Инфекции на дихателните пътища депресия диабет Рак на белия дроб ХОББ и придружаващи заболявания 27.02.2017 15 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 16

Рискови фактори за ХОББ

27.02.2017 16 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 17

Оценка на историята на тютюнопушенето

ICI - индекс на пушач - потенциал за развитие на ХОББ = брой изпушени цигари на ден X брой месеци в годината, когато човек пуши ICI > 120 - „заклет пушач“ Общ брой кутии/години = брой кутии изпушени цигари на ден X брой години пушене 10 пакета/години - риск от развитие на ХОББ повече от 25 пакета/години - тежък пушач ХОББ се развива при приблизително 15% от пушачите и около 7% от бившите пушачи 27.02.2017 г. 17 SSMU, Department of Поликлинична терапия

Слайд 18

Промени в белодробната функция в зависимост от възрастта и опита от тютюнопушене

27.02.2017 18 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 19

Пиково започване на тютюнопушене: за момчета - до 10 години, за момичета - 13 - 14 години. Разпространението на тютюнопушенето сред градските юноши на възраст 15-17 години: за момчета - 39,1%, за момичета - 27,5%. Според проучване сред студенти на SSMU (18 – 23 години), около 30% от анкетираните пушат. 27.02.2017 19 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 20

Тест на Fagerstrom за определяне на никотинова зависимост

1. Колко време след събуждане запалвате първата си цигара? Повече от 60 минути (0 точки) 31-60 минути (1 точка) 6-30 минути (2 точки) По-малко от 5 минути (3 точки) 2. Трудно ви е да устоите на пушенето на места, където пушенето е забранено, напр. , на среща, в самолет, на филм и т.н.? Не (0 точки) Да (1 точка) 3. Коя цигара ви е най-трудно да откажете? От първия сутрин (1 точка) От всеки друг (0 точки) 27.02.2017 20 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 21

4. Колко цигари пушите на ден? 10 или по-малко (0 точки) 11-20 (1 точка) 21-30 (2 точки) 31 или повече (3 точки) 5. Пушите ли по-често в ранните сутрешни часове, отколкото през другото време на деня? Не (0 точки) Да (1 точка) 6. Пушите ли дори ако сте болни и трябва да лежите в леглото през по-голямата част от деня? Не (0 точки) Да (1 точка) Тест на Fagerstrom за определяне на никотинова зависимост 27.02.2017 г. 21 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 22

0-3 точки - Вероятно ще успеете да се откажете от пушенето, без да прибягвате до лекарства. Не отлагайте тази стъпка за утре! 4-6 точки – Вашата зависимост от никотина може да се оцени като средна. След като сте събрали цялата си сила на волята, вие сте напълно способни да се откажете от пушенето. 7-10 точки – Имате висока степенникотинова зависимост. Вие и Вашият лекар трябва да обмислите употребата медицински изделияза да ви помогне да се откажете от пушенето. Във всеки случай помнете: всеки може да се откаже от пушенето! Тест на Fagerstrom за определяне на никотинова зависимост 27.02.2017 г. 22 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 23

ХОББ и ежедневието

Белодробна дисфункция Увреждания 27.02.2017 г. 23 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 24

Гледна точка към ХОББ

— Свършва ми въздухът. „Преди ходех до магазина за 5-7 минути, сега отнема 10-20: спирам, за да си поема дъх.“ „Сега трябва да почивам след всяко стълбище, когато стигна до моя етаж.“ „Дори не мога да се разхождам с кучето си - задъхвам се, когато се разхождам.“ „Не мога да дишам нормално, излезте от къщата - голям проблем." и т.н. 27.02.2017 г. 24 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 25

Спирална прогресия на диспнея

Обикновено пациентите съзнателно или несъзнателно променят живота си по начини, които намаляват симптомите на недостиг на въздух. 27.02.2017 25 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 26

Обструкция при ХОББ

Хронична бронхиална обструкция – регистрирана поне 3 пъти в рамките на една година, въпреки проведената терапия. Обединяване признак на ХОББ– постбронходилататорно понижение на FEV1/FVC

Слайд 27

Спирометрия за диагностика на ХОББ и класификация на тежестта

27.02.2017 г. 27 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 28

стадий I: лек стадий II: умерен стадий III: тежък стадий IV: много тежък хроничен DN FEV1/FVC 80% от предвидения FEV1/FVC

Слайд 29

Нова версия на глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест (Ревизия декември 2006 г.)

Промени в класификацията на ХОББ: ХОББ стадий 0, риск от развитие на ХОББ, който присъства във версията от 2001 г., е премахнат. Етап 0 според версията от 2001 г. съответства на хронична кашлицас отделяне на храчки с нормална спирометрия. В последната версия стадий 0 е изключен, тъй като няма доказателства, че пациентите с хронична кашлица непременно ще развият ХОББ в стадий 1. 27.02.2017 г. 29 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 30

За първи път е формулирана дефиниция за екзацербация на ХОББ: Екзацербацията на ХОББ е част от естествения ход на заболяването, характеризираща се с промяна в тежестта на задуха, кашлицата и отделянето на храчки в сравнение с изходното ниво и надхвърлящи обичайната променливост на симптомите. Екзацербацията има остро начало и води до необходимостта от промяна на ежедневната терапия на пациента за ХОББ. Индикациите за употреба на ИКС при ХОББ са ограничени Индикациите за употреба на ИКС са формулирани, както следва: FEV1

Слайд 33

Основните признаци за подозрение за диагнозата ХОББ

Трябва да се подозира ХОББ и да се извърши спирометрия, ако е налице някой от следните признаци. Тези признаци не са диагностични сами по себе си, но наличието на множество признаци увеличава вероятността от диагностициране на ХОББ. Спирометрията е необходима за установяване на диагнозата ХОББ. 27.02.2017 г. 33 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 34

Диагностика на ХОББ

Симптоми: кашлица храчки задух Рискови фактори тютюнопушене професионални опасности замърсяване на околната среда замърсяване на околната среда Спирометрия 27.02.2017 г. 34 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 35

GOLD въпросник за скрининг на пациенти с ХОББ

1. Кашляте ли няколко пъти на ден през повечето дни? 2. Кашляте ли слуз през повечето дни? 3. Изпитвате ли задух по-бързо от хората на вашата възраст? 4. Над 40 години ли сте? 5. Пушите ли в момента или сте пушили преди? Ако сте отговорили с „Да” 3 или повече пъти, консултирайте се с лекар! 27.02.2017 г. 35 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 36

Клинични форми на ХОББ (умерени и тежки)

27.02.2017 г. 36 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 37

Клинични формиХОББ (в умерени и тежки случаи) 27.02.2017 г. 37 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 38

Дихателна недостатъчност– неспособност на дихателната система да осигури нормален газов състав на артериалната кръв; патологичен синдром, при който частичното кислородно напрежение на артериалната кръв (PaO2) е по-малко от 60 mm Hg. Арт или насищане с кислород по-малко от 88% в комбинация (или без) PaCO2 повече от 45 mm Hg. Изкуство. 27.02.2017 г. 38 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 39

Синдром на обструктивна апнея-хипопнея (OSAHS)

Сънна апнея - потенциално животозастрашаваща нарушение на дишането, дефиниран като период на асфиксия по време на сън, водещ до развитие на прекомерна сънливост през деня, хемодинамични нарушения и сърдечна нестабилност. Комбинацията от ХОББ и OSAHS допринася за бързата прогресия на заболяването и обструкция на дихателните пътища, което води до ранна инвалидизация и намалена продължителност на живота. Наличието на OSAHS е характерно за пациентите с бронхитен тип на тежка ХОББ. Неинвазивната маскова вентилация предотвратява развитието на нощни дихателни устройства и намалява смъртността. 27.02.2017 г. 39 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 40

Диагностични критерии за OSAHS

Симптоми: Прекомерна сънливост през деня, слабост, намаляване на работоспособността и качеството на живот. Силно нощно хъркане или периоди на недостиг на въздух, „заглушаване на дишането“ по време на сън. Инциденти на работното място и у дома (ПТП), причината за които е сънливост през деня. Маркери: Повишено телесно тегло (ИТМ > 29 kg/m2). Увеличен размер на врата (размер на яка) - мъже >43 см, жени >40 см. Хипертония (АН > 140/90 mHg) или белодробна хипертония или cor pulmonale. Комбинацията от 2 симптома + 2 маркера ни позволява да подозираме наличието на респираторно нарушение. Обективна проверка – полисомнография. 27.02.2017 г. 40 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 41

6-минутен тест за ходене

Вървете по измерения коридор със собствено темпо, като се опитвате да изминете максималното разстояние за 6 мин. Преди началото и в края на теста се оценява задухът по скалата на Борг (от 0 до 10), сърдечната честота, дихателна честота и SaO2. Ходенето спира при много силен задух, болка в гръден кош, замаяност, болка в краката, намаляване на SaO2 до 80-86%. Изминатото разстояние за 6 минути в метри (6MWD) се измерва и сравнява с правилния показател 6MWD (i) Правилният показател за мъже: 6MWD (i) = 7,57 x височина - 5,02 x възраст - 1,76 x тегло - 309 или = 1140 – 5,61 x ИТМ – 6,94 x възраст Долна граница на нормата = правилно 6MWD (i) – 153 m Подходящ показател за жени: 6MWD (i)=2,11 x височина – 2,29 X тегло – 5,78 x възраст + 667 или =1017 – 6,24 x ИТМ – 5,83 x възраст Долна граница на нормата = правилно 6MWD (i) – 139 m 27.02.2017 г. 41 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 42

SCORE скала за оценка на тежестта на състоянието на пациент с ХОББ (Симптоми Хронична обструкция Покой Хранене Издръжливост - B. Celli, 2000) Изчисляване на сбора от точки за 4 показателя (максимален сбор 10 точки)

27.02.2017 г. 42 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 43

Задължителен план за преглед при ХОББ:

1. ТГС + тромбоцити (еритроцитоза - вторична, анемия - изключване на тумора; тромбоцитоза - тумор, паранеопластичен синдром, висока левкоцитоза не се наблюдава, p.i. изместване - рядко: пневмония, гноен бронхит, СУЕ -1-2, с екзацербация 12-13 mm / час); повишаване на фибриногена – тумор. Анемията може да причини задух или да го увеличи. Полицитемичен синдром - повишен брой червени кръвни клетки, високо ниво HB (>160g/l за жени и 180 за мъже), ниско СУЕ, хематокрит>47% за жени и >52% за мъже. Нисък албумин – намален хранителен статус (лоша прогноза) 2. Общ анализурина (амилоидоза - гноен обструктивен бронхит или PEB) 3. Общ анализ на храчки - не е напълно информативен, необходима е цитология (позволява, наред с други неща, да се идентифицират атипични клетки) 4. Пикова флоуметрия 5. Спирометрия + тест с бронходилататор (годишно ): степен на тежест, диференц. диагноза астма, годишна динамика: намаляване на FEV1 с 50 ml на година - бърза прогресия 27.02.2017 г. 43 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 44

Задължителен план за преглед при ХОББ

6. Рентгенова снимка или флуорография - веднъж годишно (изключете други причини за кашлица с храчки). HRCT – диагностика на емфизем 7. ЕКГ (признаци на белодробно сърце, диференциална диагноза) 8. ЕхоКГ (белодробно сърце), реография белодробна артерия-неинформативен 9. FBS – не е необходимо (бронхит – хетерогенен), при съмнение за рак 10. ABS – при тежка екзацербация. Кръвни газове - при FEV1

Слайд 45

Схема на амбулаторно наблюдение на пациент с ХОББ с местен терапевт

I стадий: клиничен преглед, спирометрия с тест веднъж годишно, консултация с пулмолог (за потвърждаване на диагнозата) при липса на ефект от лечението в рамките на 7-14 дни.При обостряне на ХОББ - CBC, рентгенография на гръден кош. Етап II: същият Етап III: клиничен преглед 2 пъти годишно, спирометрия 1 път годишно; КВС и рентгенография на гръден кош, ЕКГ – веднъж годишно. Консултация с пулмолог - при екзацербация, прогресия на ДН, за потвърждаване на ДД, за определяне на персистираща инвалидност IV стадий: същото 27.02.2017 г. 45 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 46

Кой е той, пациент с ХОББ?

Пушач на средна възраст или в напреднала възраст Страдащ от задух Имащ хронична кашлица с храчки, особено сутрин Оплакващ се от редовни екзацербации на бронхит Имащ частично обратима обструкция 27.02.2017 г. 46 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 47

Диференциална диагноза на ХОББ

БА (при 10% от пациентите с ХОББ – комбинация от БА и ХОББ) Сърдечна недостатъчност (ЕхоКГ – намалена ЛКФИ, дилатация на сърцето) Бронхиектазии (КТ – дилатация на бронхите, удебеляване на стените им) Туберкулоза Облитериращ бронхиолит (развитие в млади хора, без връзка с тютюнопушене, контакт с изпарения и дим КТ - огнища с намалена плътност при издишване М. ревматоиден артрит) 27.02.2017 47 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 48

27.02.2017 г. 48 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 49

Цели на съвременната терапия на ХОББ

Подобрена белодробна функция; Симптоматичен контрол; Повишаване на толерантността към физическо натоварване; Подобряване качеството на живот; Профилактика и лечение на екзацербации; Профилактика и лечение на усложнения; Предотвратяване на прогресията на ХОББ; Намаляване на смъртността; Минимизиране на неблагоприятните ефекти от терапията. 27.02.2017 г. 49 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 50

Спирането на тютюнопушенето е единственият метод, който може да забави прогресирането на бронхиалната обструкция 3 програми за лечение пристрастяване към тютюна: кратко (1-3 месеца), дългосрочно (6-12 месеца) и намаляване на интензивността на тютюнопушенето; Лекарствата не са показани при пациенти, които пушат по-малко от 10 цигари на ден. 27.02.2017 50 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 51

Има строга връзка между честотата на разговорите медицински работнициотносно пристрастяването към тютюна и тяхната ефективност. Има 3 вида работа с пациенти - практически съвети, социална подкрепа толкова често, колкото и лечението и социална подкрепа извън програмата за лечение. Има 5 вида ефективни лекарствапърва линия: бупропион SR, дъвка, инхалатор, спрей за нос и никотинов пластир. Те трябва да се предписват на пациенти при липса на противопоказания. Лечението на зависимостта от тютюн е по-значимо от използването на други методи на терапия. Няма лекарствена терапия, която да забави влошаването белодробни функцииако пациентът продължава да пуши. 27.02.2017 г. 51 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 52

Лекарства от първа линия за хора, които пушат 10 или повече цигари на ден

Дъвка с никотин Пластир с никотин Интраназален аерозол с никотин Никотинов инхалатор 27.02.2017 г. 52 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 53

Дъвки с никотин

2 или 4 mg, 4-15 дъвки на ден от 7-12 седмици до 6 месеца. Постепенно намаляване до 2-4 mg/ден никотин на ден. Дъвчете бавно 20-30 минути. След 15 дъвкателни движения се поставя зад бузата и след изчезване на изтръпването се възобновява дъвченето. Резорбция в основна среда - преди употреба дъвкане пийте чай, кафе, портокалов сок. 27.02.2017 53 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 54

Никотинов инхалатор

6-16 патрона на ден Продължителност - до 6 месеца Не трябва да ядете и пиете преди или докато използвате инхалатора Странични ефекти: локално дразнене на устната кухина 27.02.2017 г. 54 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 55

Никотинов пластир (7,14,21 mg)

Всяка сутрин се поставя нов пластир върху суха, обезкосмена част от кожата. Смяната на местата на закрепване намалява дразненето на кожата Курсът на лечение е 8 седмици. Ефективността на пластира се увеличава, когато се комбинира с бупропион. 27.02.2017 55 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 56

Противопоказания за никотинова заместителна терапия

Нестабилна стенокардия Инфаркт на миокарда (по-малко от 2 седмици) Епизодично тютюнопушене Тежки аритмии Скорошен мозъчно-съдов инцидент Ерозивни нарушения на стомашно-чревния тракт Бременност Възраст под 18 години и над 65 години 27.02.2017 г. 56 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 57

Мониторинг на пациент с ХОББ

Спирометрия Тегло Хранителна подкрепа за пациент с ХОББ (протеини, АА смеси - между храненията или пълно заместване в комбинация с анаболни стероиди: увеличаване на теглото с 3-4 kg намалява задуха) 27.02.2017 57 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 58

Терапевтични мерки

1. Обучение 2. Отказ от тютюнопушене 3. Бронходилататорна терапия - основа 27.02.2017 г. 58 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 59

Лечение на ХОББ в зависимост от тежестта (GOLD-2003)

27.02.2017 59 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 61

Инхалаторни кортикостероиди/дългодействащи бета 2-агонисти 27.02.2017 г. 61 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 62

Ваксинация

За да се предотврати обостряне на ХОББ по време на епидемични огнища на грип, се препоръчват ваксини, съдържащи убити или инактивирани вируси, прилагани веднъж през октомври - първата половина на ноември годишно (намалява тежестта и смъртността при пациенти с ХОББ с 50%). Пневмококова ваксина (23 вирулентни серотипа) – данните за нейната ефективност при ХОББ са недостатъчни, но пациентите с ХОББ са изложени на висок риск от развитие пневмококова инфекцияи включени в целевата група за ваксинация 27.02.2017 г. 62 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 63

1. Обемът на лечението се увеличава с увеличаване на тежестта на заболяването. Намаляването му при ХОББ, за разлика от астмата, обикновено е невъзможно. 2. Лекарствена терапияизползвани за предотвратяване и намаляване на тежестта на симптомите, усложненията, честотата и тежестта на екзацербациите, повишаване на толерантността към физическо натоварване и подобряване на качеството на живот на пациента. 3. Нито едно от наличните лекарства не повлиява скоростта на намаляване на бронхиалната обструкция, което е отличителна черта на ХОББ 27.02.2017 г. 63 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 64

4. Бронходилататорите са централни за лечението на ХОББ. Те намаляват тежестта на обратимия компонент на бронхиалната обструкция. Тези средства се използват при поискване или редовно. 5. ИКС са показани при тежка и изключително тежка ХОББ (с FEV1 по-малко от 50% от прогнозираните и чести (обикновено повече от 3 през последните 3 години или 1-2 обостряния за 1 година) екзацербации, за лечението на които са необходими перорални стероиди и се използват антибиотици Тези лекарства се предписват, ако няма ефект от правилно избраната бронходилататорна терапия 27.02.2017 г. 64 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 65

Принципи на лечение на стабилна ХОББ

6. Комбинираното лечение с ИКС и дългодействащи β2-адренергични агонисти има значителен допълнителен ефект върху белодробната функция и клиничните симптоми на ХОББ в сравнение с монотерапията с всяко лекарство. Най-голям ефект върху честотата на екзацербациите и качеството на живот е получен при пациенти с ХОББ с FEV1 под 50% от прогнозирания. Тези лекарства за предпочитане се предписват като инхалатор, съдържащ техните фиксирани комбинации (формотерол/будезонид=симбикорт, салметерол/флутиказон пропионат=серетид). 27.02.2017 65 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 66

Принципи на лечение на стабилна ХОББ

7. Дългосрочната употреба на таблетки GCS не се препоръчва поради риск от развитие на системни странични ефекти. 8. На всички етапи на ХОББ програмите за физическо обучение са много ефективни, повишават толерантността към упражнения и намаляват тежестта на задуха и умората. 9. Продължителното приложение на кислород (повече от 15 часа на ден) при пациенти с ДН увеличава преживяемостта им. 27.02.2017 66 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 67

Принципи на бронходилататорната терапия при ХОББ

1. Предпочитаният начин на приложение на бронходилататори е инхалация. 2. Изборът между b2-адренергични агонисти, антихолинергици, теофилин зависи от тяхната наличност, индивидуалната чувствителност на пациентите към тяхното действие и липсата на странични ефекти. При Етапи II-IVХОББ и при пациенти в напреднала възраст с придружаващи сърдечно-съдови заболявания (коронарна артериална болест, нарушения на сърдечния ритъм, хипертония и др.) антихолинергиците са предпочитани като лекарства от първа линия. Бета2-агонисти не се препоръчват кратко действиекато монотерапия за редовна употреба. 3. Метилксантините са ефикасни при ХОББ, но поради възможността за развитие на странични ефекти се класифицират като лекарства от втора линия. Само дългодействащите теофилини имат положителен ефект върху хода на ХОББ. 27.02.2017 г. 67 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 68

4. Редовното лечение с дългодействащи бронходилататори (тиопропиев бромид = Spiriva, салметерол = Serevent, формотерол = Oxis, Foradil) е показано за умерена, тежка и изключително тежка ХОББ 5. Комбинация от няколко бронходилататора (например антихолинергици и краткосрочни действащи β2-адренергични агонисти или дългодействащи, антихолинергични средства и теофилини, b2-адренергични агонисти и теофилини) може да повиши ефективността и да намали вероятността от странични ефекти в сравнение с монотерапията с едно лекарство. 6. Небулизаторната терапия с бронходилататори се провежда при III и IV стадий на ХОББ. 27.02.2017 68 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 69

Аскорил

Бързо, още на първия ден, облекчава влажна кашлицапоради едновременното разреждане на храчките, намаляването на адхезията му към стената на бронхите и разширяването на бронхите - бромхексинът разрежда храчките; – Гуайфенезинът намалява адхезията на слуз; – Салбутамолът разширява бронхите. 27.02.2017 69 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 70

Режим на лечение в зависимост от стадия на ХОББ (GOLD, 2003, с допълнения)

Всички етапи: Елиминиране на рисковите фактори Годишна ваксинация с противогрипна ваксина Инхалация, ако е необходимо, на един от: Atrovent 40 mcg, Berodual - 2 дози, Berotec - 200-400 mcg, салбутамол 200-400 mcg Етапи II, III и IV (но не в стадий I) Редовни инхалации (Atrovent 40 mcg 4 пъти дневно или Spiriva 18 mcg веднъж дневно ± Serevent 50 mcg два пъти дневно или формотерол 12 mcg два пъти дневно) ± перорален теофилин 0,2-0,3 g два пъти дневно или Berodual 2 дози 4 пъти дневно или Serevent 50 mcg 2 пъти дневно или формотерол 12 mcg 2 пъти дневно ± теофилин 0,2-0,3 g 2 пъти дневно Рехабилитационни мерки 27.02.2017 г. 70 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 71

Етапи III и IV (но не и етапи I и II) Редовни инхалации (беклометазон 1000-1500 mcg/ден или будезонид 800-1600 mcg/ден или флутиказон 500-1000 mcg/ден или серетид 50/250 mcg (1-2 дози 2 пъти дневно) (или Symbicort 4,5/160 mcg (2-4 дози 2 пъти дневно) с годишни или по-чести екзацербации през последните 3 години и положителен функционален отговор (ефикасността се оценява след 6-12 седмици с помощта на тест за бронходилатация ) Рехабилитационни мерки 27.02.2017 г. 71 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 72

Инхалационна терапия при ХОББ

27.02.2017 г. 72 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 73

Характеристики на инхалаторните антихолинергици

27.02.2017 г. 73 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 74

Характеристики на инхалаторните антихолинергични лекарства 27.02.2017 г. 74 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 75

Характеристика на основните инхалаторни бронходилататори за лечение на стабилна ХОББ

27.02.2017 г. 75 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 76

Характеристика на основните инхалаторни бронходилататори за лечение на стабилна ХОББ 27.02.2017 г. 76 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 77

Глюкокортикоиди

Кратки курсове (10-14 дни) 30-40 mg курсове на системни стероиди - за лечение на обостряне на ХОББ (с анамнеза за язви, ерозии, NK - IV 2 пъти на ден) ICS - нямат ефект върху прогресивно намаляване на бронхиалната проходимост при пациенти с ХОББ Предписва се, когато FEV1 е под 50% и има чести екзацербации. Дозите са средни и високи. Flixotide 1000 mcg/ден може да подобри качеството на живот на пациентите и да намали честотата на екзацербациите на тежка и изключително тежка ХОББ. Ефективен комбинирана терапияИКС и дългодействащи β2-адренергични агонисти (флутиказон пропионат/салметерол = серетид 500/50 mcg, 1 ing два пъти дневно и будезонид/формотерол = симбикорт 160/4,5 mg, 2 ing два пъти дневно) при пациенти с тежка и тежка ХОББ изключително тежка курс. Продължителното приложение в продължение на 12 месеца подобрява бронхиалната проходимост, намалява тежестта на симптомите, необходимостта от бронходилататори, честотата на умерените и тежки екзацербации и подобрява качеството на живот на пациентите в сравнение с монотерапията с ИКС и дългодействащи β2-адренергици. агонисти. 27.02.2017 г. 77 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 78

Муколитици (мукокинетика, мукорегулатори)

Препоръчва се при пациенти с ХОББ, които имат кашлица и вискозни храчки Амброксол – 150 mg/ден за 12 месеца – намалява честотата на екзацербациите при някои пациенти с умерена ХОББ, които имат тежка клинични симптоми, увеличава проникването на a/b в трахеобронхиалния секрет Fluimucil - 600-1200 mg/ден за 3-6 месеца - намалява хиперинфлацията на белите дробове и честотата на екзацербациите на ХОББ при пациенти, които не получават ИКС. Антиоксидантна активност 27.02.2017 г. 78 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 79

Кислородна терапия

DN е водещата причина за смърт при пациенти с ХОББ. Кислородната терапия е патогенетично основан метод на лечение. Единственото лечение, което намалява смъртността. Показания за дългосрочна кислородна терапия при пациенти с изключително тежка ХОББ (с FEV1 под 30% от прогнозирания или под 1,5 l) 1. PaO2 под 55% от прогнозирания, SaO2 под 88% с или без хиперкапния 2. PaO2 55 -60% от нормата, SaO2 89% при наличие на белодробна хипертония, периферен оток, свързан с декомпенсация на белодробното сърце или полицитемия (хематокрит над 55%) 27.02.2017 г. 79 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 80

Дългосрочна кислородна терапия - поне 15 часа на ден, скорост на газовия поток - 1-2 l/min (до 4 l/min). Източници на кислород са бутилки със сгъстен газ, кислородни концентратори и бутилки с течен кислород. Подаване на кислород - чрез маски, назални канюли (кислородно-въздушна смес с 30-40% O2). Кислородната терапия никога не трябва да се предписва на пациенти, които продължават да пушат или страдат от алкохолизъм. Преди предписване се уверете, че възможностите на лекарствената терапия са изчерпани. 27.02.2017 г. 80 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 81

Рехабилитация

Рехабилитация – мултидисциплинарна програма индивидуална помощпациенти с ХОББ, който е предназначен да подобри тяхната физическа, социална адаптация и автономност. Рехабилитационни компоненти: 1. Физическа подготовка (ходене, повишаване на издръжливостта и силата, велоергометър, вдигане на дъмбели 0,2-1,4 кг) – 6-минутен степ тест. 8 седмици, 10-45 минути, 1-5 пъти седмично. 2. Обучение на пациентите (енергоспестяващи технологии - как да дишат, кашлят, мият правилно). 3. Психотерапия. 4. Балансирана диета(намаляване на телесното тегло с повече от 10% в рамките на 6 месеца или повече от 5% през последния месец и особено загубата на мускулна маса при пациенти с ХОББ са свързани с висока смъртност): висококалорична диета с повишено съдържаниепротеин и дозирано физически упражненияимащи анаболен ефект. Групи от пациенти от 6-8 души с участието на специалисти от различни профили за 6-8 седмици, 3 пъти седмично 27.02.2017 г. 81 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 82

хирургия

1. Булектомия (булозен емфизем с були голям размер, предизвикващи развитиезадух, хемоптиза, белодробни инфекции и болка в гърдите) - намаляване на задуха и подобряване на белодробната функция. 2. Хирургии за намаляване на белодробния обем - експериментално палиативно, не се препоръчва широко приложение 3. Белодробна трансплантация (FEV1 по-малко от 25% от предвиденото, PaCO2 повече от 55% и прогресираща белодробна хипертония). Проблеми: избор на донорски бял дроб, следоперативни усложнения (смъртността в САЩ е 10-15%), висока цена (110-200 хиляди долара). 27.02.2017 г. 82 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 83

Лечение на белодробна хипертония и cor pulmonale

CHL - промени в дясната камера (хипертрофия, дилатация и дисфункция) в резултат на белодробна хипертония, развита в резултат на редица белодробни заболявания, несвързани с първичната лезия или вродено сърдечно заболяване. Това са усложнения на тежка и изключително тежка ХОББ 1. Оптимална терапия за ХОББ 2. Дългосрочна кислородна терапия (повече от 15 часа) 3. Диуретици (при наличие на оток) 4. Дигоксин (само при предсърдно мъждене и съпътстваща левокамерна недостатъчност, тъй като сърдечните гликозиди нямат ефект върху контрактилитета и фракцията на изтласкване на дясната камера) Спорни: вазодилататори (нитрати, Ca антагонисти, ACE инхибитори) - влошаване на оксигенацията на кръвта и артериална хипотония. Но Ca антагонистите (нифедипин SR 30-240 mg/ден и дилтиазем SR 120-720 mg/ден) могат да се използват при пациенти с тежка белодробна хипертония, когато бронходилататорите и кислородната терапия са недостатъчно ефективни. 27.02.2017 г. 83 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 84

Причини за обостряне на ХОББ

Първични: Инфекции на трахеобронхиалното дърво (често вирусни) Атмосферни замърсители Вторична пневмония Сърдечна недостатъчност, аритмии PE Спонтанен пневмоторакс Неконтролирана кислородна терапия Лекарства ( приспивателни, транквиланти, диуретици и др.) Метаболитни нарушения (DM, електролитен дисбаланс и др.) 27.02.2017 г. 84 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 85

Нисък хранителен статус Други заболявания (стомашно-чревно кървене и др.) Краен стадий на заболяване (умора на дихателните мускули и др.) Рискови фактори за повтарящи се екзацербации на ХОББ: нисък FEV1, повишена нужда от бронходилататори и кортикостероиди, предишни екзацербации на ХОББ (повече от 3 пъти последните 2 години), провеждани преди това антибактериална терапия(предимно с ампицилин), придружаващи заболявания (СН, хронична бъбречна и чернодробна недостатъчност) Причини за обостряне на ХОББ 27.02.2017 г. 85 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 86

Етиология на екзацербациите на ХОББ

Haemophilu Haemophilus influenzae – 13-46% Moraxellaсatarrhalis – 9-20% Streptococcus pneumoniae – 7-26% Усложнена екзацербация на ХОББ: Gr (-) ентеробактерии P. aeroginosa пеницилин-резистентни S. pneumoniae β-лактамаза-продуциращи щамове H. influenzae In общи: аеробни бактерии – 45% вируси – 30% „нетипични“ бактерии – 5% неинфекциозни причини– 20% 27.02.2017 86 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 87

Видове обостряне на ХОББ

Екзацербацията е влошаване на състоянието на пациента в продължение на 2 или повече последователни дни, настъпващо остро и придружено от засилена кашлица, увеличаване на обема на отделянето на храчки и / или промяна в цвета им и поява / увеличаване на задух. Класически критерии N.R.Anthonisena: Поява или засилване на задуха Увеличен обем на храчките Повишена гнойност на храчките Тип I: наличие на всичките 3 признака Тип II: наличие на 2 признака Тип III: наличие на 1 признак 27.02.2017 г. 87 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 88

Проста (неусложнена) екзацербация на ХОББ: Редки екзацербации (по-малко от 4 годишно) Възникващи при пациенти под 65-годишна възраст Без сериозни придружаващи заболявания FEV1>50% от прогнозираните стойности Усложнена екзацербация на ХОББ: Възраст ≥65 години и/или FEV1

Слайд 89

Тежест на екзацербацията:

Лека – облекчава се чрез интензифициране на бронходилататорната терапия, не изисква хоспитализация на пациента Умерена – необходимост от лечение в болница Тежка – придружена от симптоми на ARF (PaO2 45 mm Hg, RR>25, дисфункция на дихателната мускулатура) Рецидив на обостряне на ХОББ – персистиране или влошаване на симптомите на екзацербация на ХОББ през следващите 14 дни от нейното начало, въпреки проведената терапия 27.02.2017 г. 89 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 90

Тактики за лечение на пациенти с обостряне на ХОББ в амбулаторни условия

Стандарт за лабораторен контрол и инструментално наблюдение: 1. ОГК 2. Рентгенография на гръден кош 3. Общ анализ на храчки 4. Бактериоскопско изследване на храчки 5. Бактериологични изследванияхрачка (по показания) 6. ЕКГ 7. Спирометрия 8. Пикфлоуметрия 27.02.2017 г. 90 ССМУ, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 91

Лечение на екзацербации

Инхалаторни инхалаторни бронходилататори (особено краткодействащи β2-агонисти със или без AChE) (доказателство A). Системни кортикостероиди (Доказателство А). Антибиотици по показания (Доказателство Б). Неинвазивна механична вентилация (Доказателство А). 27.02.2017 г. 91 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 92

Алгоритъм на терапията

1. Бронходилататори – увеличаване на честотата и/или дозата на използвания бронходилататор. Ако не е използвано преди това, добавете антихолинергични лекарства. Предпочитание е комбинираните бронходилататори - Беродуал. Ако е невъзможно да се използват инхалационни форми или ако няма достатъчно ефективно приложениебронходилататори и глюкокортикоиди - възможно е да се предписват теофилинови препарати 2. GCS - за FEV1

Слайд 93

Показания за хоспитализация на пациенти с обостряне на ХОББ в болница

Значително Значително повишаване на интензивността на симптомите (например внезапно развитие на задух в покой) Екзацербация при пациент с тежка ХОББ Поява на нови симптоми (цианоза, периферен оток) Без подобрение на симптомите в отговор на първоначалното лечение на екзацербация Ново аритмии Диагностични затруднения Напреднала възраст Недостатъчни ресурси за лечение у дома 27.02.2017 г. 93 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Слайд 94

Лекарствена терапия при екзацербация на ХОББ

Кислородни бронходилататори чрез пулверизатор: Atrovent 0,5 mg (40 капки) на интервали от 2 до 4-6 часа, салбутамол 2,5 mg (Berotec 1 mg = 20 капки) на интервали от 30 минути до 4-6 часа, Berodual 2,0 ml ( 40 капки) на интервали от 2 до 4-6 часа GCS: IV през първите 48 часа или перорално: метилпреднизолон 40-80 mg или хидрокортизон 100-200 mg на всеки 6 часа, преднизолон 30-40 mg/ден перорално, будезонид 2 mg на всеки 6-12 часа чрез пулверизатор (не повече от 2 седмици) Eufillin IV: натоварваща доза 5 mg/kg за 30 минути, след това поддържаща доза - 0,4-0,5 mg/kg/h Антибактериална терапия Хепарин подкожно (5000 хиляди единици 2-3 пъти на ден, еноксапарин 40 mg 1 път на ден) Лечение на придружаващи заболявания Неинвазивна вентилация Инвазивна вентилация 27.02.2017 г. 94 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Критерии за изписване на пациенти с обостряне на ХОББ от болница

Необходимостта от инхалаторни бронходилататори не повече от всеки 4 часа Способността на пациента да се движи самостоятелно в стаята Пациентът е в състояние да яде и спи без чести събуждания поради задух Клинична стабилност за 24 часа Стабилни стойности на артериалната кръв за 24 часа Пациентът напълно разбира правилния режим на приемане на лекарства Въпросите за по-нататъшно наблюдение на пациента бяха решени 27.02.2017 г. 100 SSMU, Катедра по поликлинична терапия

Вижте всички слайдове

Доцент доктор. Доц. Булиева Н.Б. Катедра по терапия, IKBFU

Слайд 2: Хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ)

е предотвратимо и лечимо заболяване, характеризиращо се с постоянно ограничаване на въздушния поток, което обикновено е прогресивно и е свързано с повишен хроничен възпалителен отговор на белите дробове към патогенни частици или газове.

Слайд 3

Слайд 4

Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) остава една от най-важните проблемиздравеопазване. Според данни, публикувани от Световната банка и Световната здравна организация (СЗО), се очаква да стане 5-ата най-голяма причина за заболяване в световен мащаб през 2020 г.

Слайд 5

За да привлече повече внимание към проблема с ХОББ, нейното лечение и профилактика, през 1998 г. инициативна група от учени създава Глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест (GOLD). Най-важните цели на GOLD включват увеличаване на знанията за ХОББ и подпомагане на милиони хора, които страдат от болестта и умират преждевременно от ХОББ или нейните усложнения.

Слайд 6

Механизми, лежащи в основата на ограничаването на въздушния поток при ХОББ Заболяване на малките бронхи Разрушаване на паренхима Възпаление на бронхите Загуба на алвеоларно Ремоделиране на бронхиалните прикрепвания Блокиране на бронхиалния лумен Намаляване на еластичността Повишено съпротивление на течение на дихателните пътища Ограничение на въздушния поток

Слайд 7

Слайд 8

Слайд 9: Рискови фактори

Тютюнопушене Професионални рискове като органични и неорганични прахове, както и химически агенти и изпарения, Замърсен въздух на закрито поради изгарянето на биоорганични горива за готвене и отопление в жилищни помещения с лоша вентилация

10

Слайд 10

Прекарано тежко заболяване в детството респираторна инфекцияможе да доведе до намалена белодробна функция и по-чести респираторни симптомив зряла възраст

11

Слайд 11

12

Слайд 12

13

Слайд 13

14

Слайд 14

Ключови признаци, които предполагат диагноза ХОББ, трябва да се подозира ХОББ и да се направи спирометрия, ако някой от следните признаци е налице при индивид на възраст над 40 години. Тези признаци не са диагностични сами по себе си, но наличието на няколко признака увеличава вероятността от диагноза ХОББ. Диспнеята е прогресивна (влошава се с времето). Обикновено се влошава при физическа активност. Упорит. Хронична кашлица. Може да се появи спорадично и да е контрапродуктивен. Хронично отделяне Всеки случай на хронично отделяне на храчки може да причини храчки. показват ХОББ. История на излагане на рискови фактори. Тютюн за пушене (включително популярни местни смеси), дим от кухня и отопление на дома Професионални прахови замърсители и химикали. Фамилна анамнеза за ХОББ

15

Слайд 15: Симптоми

Задух - повечето важен симптомХОББ е водеща причина за увреждане и оплаквания, свързани с болестта. В типичните случаи пациентите с ХОББ описват задуха като усещане за нарастващо усилие при дишане, тежест, липса на въздух и задушаване.

16

Слайд 16

Кашлица: Хроничната кашлица често е първата симптом на ХОББи често се подценява от пациентите, тъй като се счита за очаквана последица от тютюнопушене и/или излагане на фактори заобикаляща среда. В началото кашлицата може да е периодична, но по-късно се появява всеки ден, често през целия ден. При ХОББ хроничната кашлица може да бъде непродуктивна.

17

Слайд 17

Причини за хронична кашлица Интраторакална ХОББ BA Рак на белия дроб Туберкулоза Бронхиектазия Левокамерна недостатъчност Интерстициални белодробни заболявания Кистозна фиброза Идиопатична кашлица Екстраторакална Хронична алергичен ринитКашлица в резултат на патология на горните дихателни пътища Гастроезофагеален рефлукс Лекарствена терапия(например АСЕ инхибитори)

18

Слайд 18

Производство на храчки: Пациентите с ХОББ обикновено отделят малки количества вискозни храчки след поредица от кашлица. Редовно отделяне на храчки в продължение на 3 месеца. или повече в продължение на две последователни години (при липса на други причини, които биха могли да обяснят това явление) служи като епидемиологична дефиниция на хроничен бронхит. Отделянето на големи количества храчки може да показва наличието на бронхиектазии. Гнойният характер на храчките отразява повишаване на нивото на възпалителни медиатори; появата на гнойни храчки може да означава развитие на обостряне.

19

Слайд 19

хриповеи стягане в гърдите: Тези симптоми са относително необичайни при ХОББ и могат да варират от ден на ден, както и в рамките на един ден. Отдалечени хрипове могат да се появят в областта на ларинкса и обикновено не са придружени от патологични аускултаторни явления. От друга страна, в някои случаи могат да се чуят широко разпространени сухи инспираторни или експираторни хрипове.

20

Слайд 20: Допълнителни симптоми за тежко заболяване

Умора, загуба на тегло и анорексия са обикновени проблемипри пациенти с тежка и изключително тежка ХОББ. Припадък при кашлица (синкоп) възниква в резултат на бързо повишаване на интраторакалното налягане по време на пристъпи на кашлица. Подуването на глезенните стави може да бъде единственият признак на cor pulmonale. Симптомите на депресия и/или тревожност заслужават конкретни въпроси по време на анамнезата, тъй като такива симптоми са чести при ХОББ и са свързани с повишен риск от екзацербации и влошени резултати за пациентите.

21

Слайд 21: Диагностика

Физикалният преглед е важна част от наблюдението на пациента. Обикновено няма физически признаци на ограничаване на въздушния поток, докато не се развие. значително нарушениебелодробна функция.

22

Слайд 22: Спирометрия

Най-повтаряемият и достъпен метод за измерване на ограничението на въздушния поток. При спирометрията е необходимо да се измери обемът на издишания въздух по време на принудително издишване от точката на максимално вдишване (форсиран витален капацитет, FVC) и обемът на въздуха, издишан за 1 секунда по време на принудително издишване (форсиран експираторен обем за 1 секунда, FEV1), а също така трябва да изчислите съотношението на тези два показателя (FEV1/FVC (праговата стойност е съотношение 0,7).

23

Слайд 23

Спирометрия нормален FEV1=4L FVC=5L FEV1/FVC=0,8 Спирометрия – обструктивно заболяване FEV1=1,8L FVC=3,2L FEV1/FVC=0,56

24

Слайд 24: Класификация на тежестта на ограничението на въздушния поток при ХОББ

При пациенти с FEV1/FVC<0,70: GOLD 1: Легкая ОФВ1 ≥80% от должного GOLD 2: Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1 < 80% от должного GOLD 3: Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50% от должного GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 <30% от должного

25

Слайд 25: Допълнителни изследвания

Лъчева диагностика. Рентгенографията на гръдния кош не е полезна при диагностицирането на ХОББ, но е важна за изключване на алтернативни диагнози и идентифициране на значими съпътстващи заболявания. Рентгенологичните промени, свързани с ХОББ, включват признаци на хиперинфлация, повишена прозрачност на белите дробове и бързо изчезване на съдовия модел. Компютърната томография (КТ) на гръдния кош не се препоръчва в рутинната практика.

26

Слайд 26

Белодробни обеми и дифузионен капацитет (плетизмография или измерване на белодробен обем чрез метод на разреждане с хелий): оценява се тежестта на ХОББ, но не е решаваща за избора на тактика на лечение. Измерването на белодробния дифузионен капацитет за въглероден окис (DLCO) предоставя информация за функционалния принос на емфизема към ХОББ и често е полезно при оценката на пациенти с диспнея, непропорционална на тежестта на ограничението на въздушния поток.

27

Слайд 27

Оксиметрия и газови изследвания на артериалната кръв. Пулсоксиметрията може да се използва за оценка на степента на кислородно насищане на хемоглобина в артериалната кръв (сатурация) и необходимостта от допълнителна кислородна терапия. Пулсова оксиметрия трябва да се извършва при всички стабилни пациенти с FEV1<35% от должного или с клиническими признаками развития дыхательной или правожелудочковой сердечной недостаточности. Если периферийная сатурация по данным пульсоксиметрии составляет <92%, надо провести исследование газов артериальной крови.

28

Слайд 28

Скрининг за дефицит на α1-антитрипсин. СЗО препоръчва пациенти с ХОББ, живеещи в райони с висока честота на дефицит на α1-антитрипсин, да бъдат изследвани за наличие на това генетично заболяване.

29

Слайд 29

Тестове за натоварване. Обективно измереното намаляване на толерантността към физическо натоварване чрез степента на намаляване на максималното разстояние, изминато от пациента при обичайното му темпо или по време на лабораторни изследвания с нарастващо натоварване, е информативен показател за влошаване на здравето на пациента и прогностичен фактор.

30

Слайд 30

Сложни везни. Методът BODE (индекс на телесна маса, обструкция, диспнея, физическо натоварване) осигурява комбиниран резултат, който предсказва последващото оцеляване по-добре от всеки от горните показатели, взети поотделно.

31

Слайд 31: Диференциална диагноза на ХОББ

Диагноза Предполагаеми признаци на ХОББ Започват в средна възраст. Симптомите прогресират бавно. История на пушене на тютюн или излагане на други видове дим. Бронхиална астма Започва в ранна възраст (често в детството). Симптомите варират значително от ден на ден. Симптомите се влошават през нощта и рано сутрин. Има и алергии, ринит и/или екзема. Фамилна анамнеза за астма.

32

Слайд 32

Застойна сърдечна недостатъчност Рентгенографията на гръдния кош показва уголемяване на сърцето и белодробен оток. Тестовете за белодробна функция показват по-скоро обемно ограничение, отколкото бронхиална обструкция. Бронхиектазии Обилно отделяне на гнойни храчки. Обикновено се комбинира с бактериална инфекция. Рентгенография/КТ на гръдния кош разкрива дилатация на бронхите и удебеляване на бронхиалната стена. Туберкулозата започва във всяка възраст. На рентгенография на гръдния кош се наблюдава белодробен инфилтрат. Микробиологично потвърждение. Високо локално разпространение на туберкулоза. Бронхиолит облитериращ Начало в ранна възраст, при непушачи. Може да има анамнеза за ревматоиден артрит или остра експозиция на вредни газове. Наблюдава се след трансплантация на бял дроб или костен мозък. КТ на издишване разкрива зони с намалена плътност.

33

Слайд 33

Дифузен панбронхиолит Среща се предимно при пациенти от азиатски произход. Повечето пациенти са мъже непушачи. Почти всеки страда от хроничен синузит. Рентгенографията на гръдния кош и компютърната томография с висока разделителна способност разкриват дифузни малки центрилобуларни нодуларни непрозрачности и хиперинфлация.

34

Слайд 34

35

Слайд 35: ИЗБОР НА ЛЕЧЕНИЕ

КЛЮЧОВИ МОМЕНТИ Спирането на тютюнопушенето е много важно за пациентите, които пушат. Фармакотерапията и никотино-заместителната терапия значително повишават успеха на спирането на тютюнопушенето. Подходящата фармакотерапия може да намали тежестта на симптомите на ХОББ, да намали честотата и тежестта на екзацербациите и да подобри общото здраве и поносимостта към упражнения.

36

Слайд 36

3. Понастоящем нито едно от лекарствата за лечение на ХОББ няма значим ефект върху намаляването на белодробната функция. 4. Режимът на фармакотерапия трябва да се избира индивидуално във всеки конкретен случай, в зависимост от тежестта на симптомите, риска от усложнения, наличието на лекарства и отговора на пациента към лечението.

37

Слайд 37

5. На всеки пациент с ХОББ трябва да се предложи ваксинация срещу грип и пневмококова болест; те са най-ефективни при пациенти в напреднала възраст и пациенти с тежки форми на заболяването или със съпътстваща сърдечна патология. 6. На всички пациенти, които изпитват недостиг на въздух при ходене по равен терен с обичайното си темпо, трябва да бъде предложена рехабилитация за подобряване на симптомите, качеството на живот, ежедневното физическо и емоционално функциониране в ежедневието.

38

Слайд 38

39

Слайд 39

40

Слайд 40

Програмата за лечение в пет стъпки предоставя стратегически план, полезен за доставчиците на здравни услуги, които се интересуват да помогнат на своите пациенти да спрат да пушат.

41

Слайд 41: Кратко ръководство за подпомагане на пациенти, които искат да спрат да пушат

1. ПИТАЙТЕ: Систематично идентифицирайте всички пушачи на тютюн по време на всяко посещение. Въведете практика на здравеопазване, която гарантира, че ВСЕКИ пациент при ВСЯКО посещение в здравеопазването е интервюиран относно своя статут на тютюнопушене и документиран. 2. ПРЕПОРЪЧВАНЕ: Силно насърчавайте всички пушачи да спрат да пушат. Убедете всеки пушач да се откаже от пушенето по ясен, упорит и личен начин.

42

Слайд 42

3. ОЦЕНЕТЕ: Определете желанието си да опитате да откажете пушенето. Попитайте всеки пушач дали той или тя би искал да направи опит за отказване в този момент (например през следващите 30 дни). 4. ПРЕДОСТАВЯНЕ НА ПОМОЩ: Помогнете на пациента да откаже пушенето. Помогнете на пациента да създаде план за спиране на тютюнопушенето; предоставят практически съвети; предоставят социална подкрепа като част от лечебния процес, помагат на пациента да получи социална подкрепа след лечението; Препоръчва използването на доказана фармакотерапия, освен при специални обстоятелства; Осигурете на пациента допълнителни материали. 5. ОРГАНИЗИРАЙТЕ: Създайте график за контакти след лечението. Планирайте посещения или телефонни контакти, за да наблюдавате напредъка на пациента след лечението.

43

Слайд 43: Цели на лечението на стабилна ХОББ

Намалете симптомите Повишете толерантността към симптомите на физическа активност Подобрете здравословното състояние

44

Слайд 44

45

Слайд 45: Лекарствени форми и дози на лекарствата, използвани при ХОББ

Лекарство Продължителност на действие, h β 2 - агонисти Краткодействащ Фенотерол 4–6 Левалбутерол 6–8 Салбутамол (албутерол) 4–6 Тербуталин 4–6

46

Слайд 46

Дългодействащ формотерол 12 Арформотерол 12 Индакатерол 24 Антихолинергични лекарства Краткодействащ ипратропиум бромид 6-8 Окситропиум бромид 7-9 Дългодействащ тиотропиум 24

47

Слайд 47

Комбинация от краткодействащи β2кагонисти и антихолинергични лекарства в един инхалатор Фенотерол / ипратропиум 6-8 Салбутамол / ипратропиум 6-8 Метилксантини Аминофилин До 24 часа Теофилин (бавно освобождаване) До 24 часа Инхалаторни кортикостероиди Беклометазон Будезонид

48

Слайд 48

Комбинация от дългодействащи β2-агонисти и кортикостероиди в един инхалатор Формотерол / будезонид Салметерол / флутиказон Системни кортикостероиди Преднизон Метилпреднизолон Фосфодиестераза 4 инхибитори Рофлумиласт 24 часа

49

Слайд 49

Пациентите от група А имат леки симптоми на заболяването и нисък риск от екзацербации. Няма специфични данни относно ефективността на фармакотерапията при пациенти с FEV1 >80% прогнозиран (GOLD 1). Пациентите от група В имат по-развита клинична картина на заболяването, но рискът от екзацербации остава нисък.

50

Слайд 50

Пациентите от група С имат оскъдна симптоматика на заболяването, но висок риск от екзацербации. Пациентите от група D имат развита клинична картина на заболяването и висок риск от екзацербации.

51

Слайд 51: Първоначална тактика на лекарствено лечение на ХОББ

Група пациенти Терапия от първа линия Терапия от втора линия Алтернатива A Краткодействащ антихолинергик или краткодействащ β2 агонист при необходимост Дългодействащ антихолинергик или дългодействащ β2 агонист или краткодействащ антихолинергик или краткодействащ β2 агонист Теофилин B Long -действащ антихолинергичен или дългодействащ β2 агонист Дългодействащо удобно антихолинергично лекарство и дългодействащ β2-агонист Краткодействащ β2-агонист и/или краткодействащо антихолинергично лекарство Теофилин

52

Слайд 52

C Инхалаторен GCS + дългодействащ β2 агонист или дългодействащо антихолинергично лекарство Дългодействащо антихолинергично лекарство и дългодействащ β2 агонист Инхибитор на фосфодиестераза-4 Краткодействащ β2 агонист и/или краткодействащо антихолинергично лекарство Теофилин D Инхалаторен GCS + дълготраен действащ β2 агонист или дългодействащо активно антихолинергично лекарство Инхалаторни GCS и дългодействащо антихолинергично лекарство или инхалаторни кортикостероиди + дългодействащ β2-агонист и карбоцистеин Краткодействащ β2-агонист и/или краткодействащо антихолинергично лекарство Теофилин

53

Слайд 53

дългодействащо антихолинергично лекарство и дългодействащо антихолинергично лекарство или инхалаторни кортикостероиди + дългодействащ β2-агонист и инхибитор на фосфодиестераза-4 или дългодействащо антихолинергично лекарство и дългодействащ β2-агонист или дългодействащо антихолинергично лекарство и инхибитор на фосфодиестераза-4

54

Слайд 54: ЛЕЧЕНИЕ НА ОБОСТРЯНИЯ

Екзацербацията на ХОББ е остро състояние, характеризиращо се с влошаване на респираторните симптоми на пациента над нормалните дневни колебания и което води до промяна в текущата терапия. Екзацербациите на ХОББ могат да бъдат предизвикани от няколко фактора. Най-честите причини за екзацербация са вирусни инфекции на горните дихателни пътища и инфекция на трахеобронхиалното дърво.

55

Слайд 55

Диагнозата екзацербация се поставя единствено въз основа на клиничните оплаквания на пациента за остро влошаване на симптомите (задух в покой, кашлица и/или отделяне на храчки) над нормалните дневни колебания. Целта на лечението на екзацербациите на ХОББ е да се сведе до минимум въздействието на текущото обостряне и да се предотврати развитието на бъдещи екзацербации.

56

Слайд 56

За лечение на екзацербации на ХОББ бронходилататорите на избор обикновено са краткодействащи инхалаторни β2-агонисти, със или без краткодействащи антихолинергици. Използването на системни кортикостероиди и антибиотици може да ускори възстановяването, да подобри белодробната функция (FEV1), да намали артериалната хипоксемия (PaO2), да намали риска от ранни рецидиви и неблагоприятни резултати от лечението и да съкрати продължителността на болничния престой.

57

Слайд 57

Екзацербациите на ХОББ често могат да бъдат предотвратени. Терапевтични меркикоито намаляват броя на екзацербациите и хоспитализациите са: спиране на тютюнопушенето, ваксиниране срещу грип и пневмококова инфекция, познаване на терапията, включително инхалационна техника, лечение с дългодействащи инхалаторни бронходилататори в комбинация с или без инхалаторни кортикостероиди, както и лечение с фосфодиестеразен инхибитор - 4.

58

Слайд 58: Потенциални индикации за хоспитализация за оценка или лечение на екзацербации на ХОББ

Значително увеличаване на интензитета на симптомите, като внезапно развитие на задух в покой Тежки форми на ХОББ Появата на нови клинични прояви (например цианоза, периферен оток) Неспособност за контролиране на екзацербацията с първоначално използваните лекарства

59

Слайд 59

Сериозни съпътстващи заболявания (напр. сърдечна недостатъчност или скорошни аритмии) Чести екзацербации Напреднала възраст Неадекватни грижи у дома

60

Слайд 60: Методи за изследване за оценка на тежестта на екзацербацията

Пулсова оксиметрия (за регулиране на допълнителната кислородна терапия). Рентгенография на гръдния кош (за изключване на алтернативни диагнози). ЕКГ (за диагностициране на съпътстващи сърдечни патологии). Пълна кръвна картина (може да разкрие полицитемия (хематокрит >55%), анемия или левкоцитоза).

61

Слайд 61

Наличието на гнойни храчки по време на екзацербация е достатъчно основание за започване на емпирична антибактериална терапия. Най-честите патогени по време на екзацербации на ХОББ са Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis.Спирометрията не се препоръчва по време на екзацербация, тъй като може да е трудно за изпълнение и измерванията не са достатъчно точни.

Слайд 65: Критерии за изписване от болница

Пациентът може да приема дългодействащи бронходилататори (β2 агонисти и/или антихолинергични лекарства) в комбинация със или без инхалаторни кортикостероиди; Краткодействащите инхалаторни β2-агонисти трябва да се приемат не по-често от всеки 4 часа; Способността на пациента да се движи самостоятелно из стаята;

66

Слайд 66

Пациентът може да се храни и може да спи без чести събуждания поради недостиг на въздух; Клинична стабилност на състоянието през деня; Стабилни газови стойности на артериалната кръв за 12-24 часа; Пациентът (или доставчикът на домашни грижи) разбира напълно правилния режим на дозиране; Разрешени са въпроси за по-нататъшно наблюдение на пациента (например посещения на пациента от медицинска сестра, доставка на кислород и храна); Пациентът, семейството и лекарят са уверени, че пациентът може успешно да управлява ежедневието.

“Остра дихателна недостатъчност” - Абсолютни показания. Средно тежко състояние. Аспирационен пневмонит. Напрегнат пневмоторакс. Признаци на трахеобронхит с обилно мукопурулентно течение. Натрупване на течност в интерстициалното пространство. Клиника. Нарушаване на вентилационно-перфузионните отношения. Рестриктивна бронхопулмонална ARF.

“Професионален бронхит” - Допълнителни медицински противопоказания. Възпаление на бронхите. Извършване на разглеждане на застрахователни дела. Класификация на професионалния бронхит по тежест. Списък на професионалните заболявания. Критерии за определяне на професионалния статус на хроничен бронхит. Морфологични промени.

"Бронхиална астма" - глюкокортикостероиди. Лекарства за лечение на бронхиална астма. Трудности при диагностицирането на астма. Флутиканоза пропионат. Инхалаторни глюкокортикостероиди. Идентифициране на клиничния вариант на курса. Симпатикомиметици. Тежка екзацербация. Пикова флоуметрия. Подгответе пулверизатора. Бързодействащи инхалаторни бронходилататори.

„Болести на дихателната система” - Диагностика на пневмония. Ангина. Влиянието на тютюнопушенето върху здравето на подрастващите. Ефектът от тютюнопушенето върху белодробния паренхим. Профилактика срещу грип. Симптоми на възпалено гърло. Пневмония. Заразна болест. Симптоми на грип. Профилактика на туберкулоза. Профилактика на заболявания на дихателната система. Основни симптоми на туберкулоза.

“Хронична обструктивна белодробна болест” - Промени в белодробната функция. Редовно лечение. Кислородна терапия. Болест на дробовете. Знаци. Тест на Фагерстрьом. ХОББ и ежедневието. Етиология на екзацербациите. Мониторинг на пациента. Глюкокортикоиди. Стъпка по стъпка лечение. Цели на съвременната терапия. Спирива. Придружаващи заболявания. Причини за обостряне. Лечение на белодробна хипертония.

“Гнойни белодробни заболявания” - Бронхиектазии. Бронхография за бронхиектазии. Емпием на плеврата. Етапи на белодробен абсцес. Изображение на пробиване. Фази на развитие на белодробен абсцес. Рентгенова диагностика на плеврален емпием. Морфологични промени в плеврата. Възможности за развитие на плеврален емпием. Схематично представяне на плевректомия с белодробна декортикация.

Има общо 15 презентации

Описание на презентацията по отделни слайдове:

1 слайд

Описание на слайда:

Диагностика на вътрешни болести Тема 2.1 Остър бронхит, ХОББ. Бронхиална астма.

2 слайд

Описание на слайда:

3 слайд

Описание на слайда:

ХРОНИЧНА ОБСТРУКТИВНА БЕЛОДРОБНА БОЛЕСТ (ХОББ) Хроничната обструктивна белодробна болест (ХОББ) е хронично възпалително заболяване, което се проявява при хора над 35-годишна възраст под въздействието на различни агресивни фактори на околната среда (рискови фактори), основният от които е тютюнопушенето, което протича с преобладаващо увреждане на дисталния дихателен тракт и белодробния паренхим, образуването на емфизем, характеризиращо се с частично обратимо ограничаване на въздушния поток, предизвикано от възпалителен отговор, който се различава от възпалението при бронхиална астма и съществува независимо от тежестта на болестта. Заболяването се развива при предразположени лица и се проявява с кашлица, отделяне на храчки и нарастващ задух, като има плавно прогресиращ характер с изход от хронична дихателна недостатъчност и хронично белодробно сърце. Днес хроничната обструктивна болест се разграничава като самостоятелно белодробно заболяване и се разграничава от редица хронични процеси на дихателната система, протичащи с обструктивен синдром (обструктивен бронхит, вторичен белодробен емфизем, бронхиална астма и др.).

4 слайд

Описание на слайда:

МКБ - 10 J44 Друга хронична обструктивна белодробна болест J44.0 Хронична обструктивна белодробна болест с остра респираторна инфекция на долните дихателни пътища Изключено: с грип (J10-J11) J44.1 Хронична обструктивна белодробна болест с обостряне, неуточнена J44.8 Друго уточнено хронична обструктивна белодробна болест Хроничен бронхит: . астматичен (обструктивен) NOS (неуточнен по друг начин") . емфизематозен NOS. обструктивен NOS J44.9 Хронична обструктивна белодробна болест, неуточнена Хронична обструктивна: . заболяване на дихателните пътища NOS. белодробно заболяване NOS

5 слайд

Описание на слайда:

ПРИМЕР ЗА ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА Нозология – ХОББ Тежест (стадий на заболяването): Лека (стадий I); Средно тежък курс (етап II); Тежко протичане (етап III); Изключително тежко (етап IV). Клинична форма (при тежко заболяване): бронхит, емфизематозен, смесен (емфизематозен бронхит). Фаза на прогресия: екзацербация, затихваща екзацербация, стабилен курс. Има два вида протичане: С чести екзацербации (3 или повече годишно); С редки екзацербации. Усложнения: Хронична дихателна недостатъчност; Остра дихателна недостатъчност на фона на хронична дихателна недостатъчност; Пневмоторакс; Пневмония; тромбоемболизъм; Ако има бронхиектазии, посочете местоположението им; Белодробно сърце; Степента на циркулаторна недостатъчност. Посочете индекса на лицето, което пуши (в единици “пакет/години”). Диагноза: Хронична обструктивна белодробна болест, тежко протичане, форма на бронхит, фаза на обостряне. Усложнения на основната диагноза: Дихателна недостатъчност 3-та степен. Хронично белодробно сърце. Етап II сърдечна недостатъчност. IR 25 (опаковка/години).

6 слайд

Описание на слайда:

ЕТИОЛОГИЯ Тютюнопушене (активно и пасивно). Дългосрочно излагане на професионални дразнители (прах, химически замърсители, изпарения на киселини и основи). Атмосферно и битово замърсяване на въздуха. Особено значение в развитието на ХОББ се отдава на нарушенията в екологията на дома. Инфекциозни заболявания на дихателните пътища. Генетична предразположеност. Заболяването може значително да се увеличи в своите прояви, когато няколко рискови фактора се комбинират при един и същ пациент.

7 слайд

Описание на слайда:

ПАТОГЕНЕЗА Възпалителните промени, причинени от патологичното действие на инхалаторните увреждащи фактори, водят до промени в стената на бронхиалното дърво, нарушавайки мукоцилиарния клирънс и променяйки еластичните свойства на бронхите. Това води до обратими (бронхоспазъм, подуване на бронхиалната стена, количествени и качествени нарушения на бронхиалния секрет, динамична хиперинфлация по време на физическа активност) и необратими (втвърдяване на бронхиалната стена, експираторен колапс на малките бронхи при издишване, емфизем) промени.

8 слайд

Описание на слайда:

КЛАСИФИКАЦИЯ Стадий I – лека ХОББ (FEV1≥80%). Стадий II - умерена ХОББ (50≥FEV1≤80%). Стадий III – тежка ХОББ (30% ≥FEV1≤50%). Стадий IV – изключително тежка ХОББ (FEV1≤ 30%). СТЕПЕНИ НА ДИХАТЕЛНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ (RF) RD I стадий - задух при физическо усилие RD II стадий - задух при минимална физическа активност DN III стадий. - задух в покой

Слайд 9

Описание на слайда:

КЛИНИКА Основни клинични признаци на ХОББ: Кашлица Отделяне на храчки Задух Признаци на бронхиална обструкция Подуване на шийните вени Дишане през затворени устни или „тръбичка“ Хрипове в белите дробове, изразени в легнало положение

10 слайд

Описание на слайда:

ФАЗИ НА ХОББ Според клиничните признаци има две основни фази на ХОББ: стабилна и обостряне на заболяването. Едно състояние се счита за стабилно, когато прогресията на заболяването може да бъде открита само при дългосрочно проследяване на пациента и тежестта на симптомите не се променя значително в продължение на седмици или дори месеци. Екзацербацията е влошаване на състоянието на пациента, проявяващо се с увеличаване на симптомите и функционални нарушения и продължаващо най-малко 5 дни. Могат да се разграничат два вида екзацербация: екзацербация, характеризираща се с възпалителен синдром (повишена телесна температура, повишено количество и вискозитет на храчките, повишена гнойност на храчките). екзацербация, проявяваща се с увеличаване на задуха, повишено дистанционно хриптене, чувство на свиване в гърдите, намалена толерантност към физическа активност, поява на хипоксемия и хиперкапния (повишено съдържание на въглероден диоксид в артериалната кръв и телесните тъкани), повишена извънбелодробна прояви на ХОББ (слабост, умора, главоболие, лош сън, депресия); участие в акта на дишане на спомагателни мускули, парадоксални движения на гръдния кош, поява или влошаване на централна цианоза и периферен оток.

11 слайд

Описание на слайда:

Клинични форми на ХОББ При пациенти с умерена и тежка форма на заболяването могат да се разграничат две клинични форми на ХОББ: емфизематозна (панацинарен емфизем, „розови пухчета”) и бронхит (центроацинарен емфизем, „сини пухчета”).

12 слайд

Описание на слайда:

Характеристики на клиничните форми на ХОББ Симптоми Бронхитична форма Емфизематозна форма Корелация на основните симптоми Кашлицата е по-изразена от задуха Диспнея е по-изразена от кашлицата Бронхиална обструкция Изразена Изразена хиперинфлация на белите дробове (повишена въздушност според радиографията) Слабо изразена Силно изразена Цвят на кожата и видимите лигавици Дифузно синьо Розово-сиво Кашлица С хиперсекреция на храчки Непродуктивни промени на рентгенограмата Дифузна пневмосклероза Белодробен емфизем Cor pulmonale В средна и напреднала възраст, ранна декомпенсация В напреднала възраст, по-късна декомпенсация Полицитемия, еритроцитоза Често изразено, повишено кръвно вискозитет Не е типично Кахексия Не е типично Често присъства Тегло на пациента Пациенти със затлъстяване Загуба на тегло Функционални нарушения Признаци на прогресивна дихателна недостатъчност и застойна сърдечна недостатъчност Намален дифузионен капацитет на белите дробове за въглероден окис. Разпространение на дихателна недостатъчност Нарушения на газообмена paO2 по-малко от 60 mm Hg. Изкуство. paCO2 повече от 45 mm Hg. Изкуство. paO2 по-малко от 60 mm Hg. Изкуство. paCO2 повече от 45 mm Hg. Изкуство. смърт В средна възраст В напреднала възраст

Слайд 13

Описание на слайда:

ДИАГНОЗА ХОББ трябва да се има предвид при всички пациенти, които имат кашлица и отделяне на храчки и/или задух и които имат рискови фактори за развитие на заболяването. Хроничната кашлица и отделянето на храчки често предхождат ограничаването на въздушния поток, което води до задух. Ако някой от горните симптоми е наличен, трябва да се направи спирометрия. Тези признаци не са диагностични индивидуално, но наличието на няколко от тях увеличава вероятността от ХОББ.

Слайд 14

Описание на слайда:

АНАМНЕЗА Когато говорите с пациент, трябва да запомните, че болестта започва да се развива много преди появата на тежки симптоми. ХОББ продължава дълго време без значителни клинични симптоми: поне пациентите не се оплакват. Препоръчително е да се изясни какво самият пациент свързва с развитието на симптомите на заболяването и тяхното увеличаване. При изучаване на анамнезата е препоръчително да се установи честотата, продължителността и характеристиките на основните прояви на екзацербациите и да се оцени ефективността на предходните мерки за лечение. Разберете дали има наследствена предразположеност към ХОББ и други белодробни заболявания. В случаите, когато пациентът подценява състоянието си и лекарят по време на разговор с него не може да определи естеството и тежестта на заболяването, трябва да се използват специални въпросници. С напредването на заболяването ХОББ се характеризира с постоянно прогресиращо протичане.

15 слайд

Описание на слайда:

ОПЛАКВАНИЯ Анализ на оплакванията (тежестта им зависи от стадия на фазата на заболяването). Кашлица (необходимо е да се установи нейната честота и интензивност). Кашлицата е най-ранният симптом, който се проявява към 40-50-годишна възраст. По това време, през студените сезони, започват да се появяват епизоди на респираторна инфекция, които първоначално не се свързват от пациента и лекаря в едно заболяване. Кашлицата се наблюдава ежедневно или е периодична. Най-често се наблюдава през деня, рядко през нощта. Храчки (необходимо е да се установи естеството и количеството). Храчките, като правило, се отделят в малки количества сутрин (рядко > 50 ml на ден) и имат лигавичен характер. Гнойният характер на храчките и увеличаването на тяхното количество са признаци на обостряне на заболяването. Особено внимание заслужава появата на кръв в храчките, което предполага друга причина за кашлица (рак на белия дроб, туберкулоза и бронхиектазии). Недостиг на въздух (необходимо е да се оцени неговата тежест и връзката му с физическата активност). Диспнеята е основен признак на ХОББ и е причината повечето пациенти да се обръщат към лекар. С напредването на заболяването задухът може да варира в широки граници: от усещане за липса на въздух по време на обичайна физическа активност до тежка дихателна недостатъчност. Задухът, който се усеща по време на физическа активност, се проявява средно 10 години по-късно от кашлицата (изключително рядко началото на заболяването може да започне със задух). Тъй като белодробната функция намалява, недостигът на въздух става по-тежък. Диспнеята при ХОББ се характеризира с: прогресия (постоянно нарастване, персистиране (всеки ден), засилване при физическа активност, засилване при респираторни инфекции. Диспнеята може да бъде описана от пациента по различни начини: „нарастващо усилие при дишане“, „тежест“, „въздушен глад“, „затруднено дишане“.

16 слайд

Описание на слайда:

ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД Преглед на пациента: Оценка на външния вид на пациента, поведението му, реакцията на дихателната система към разговор, движение в кабинета. Устните са събрани в “тръба”, принудителното положение е ортопнея, признаци на тежка ХОББ. Оценката на цвета на кожата се определя от комбинацията от хипоксия, хиперкапния и еритроцитоза. Централната сива цианоза обикновено е проява на хипоксемия. Акроцианозата, открита по същото време, обикновено е следствие от сърдечна недостатъчност. Изследване на гръдния кош: формата му е деформирана, "бъчвообразна", неактивна по време на дишане, парадоксално прибиране (прибиране) на долните крайбрежни пространства по време на вдъхновение и участие в акта на дишане на спомагателните мускули на гръдния кош и коремните мускули; значително разширяване на гръдния кош в долните части са признаци на тежка ХОББ. Перкусия на гръдния кош: боксовиден перкуторен звук и увиснали долни граници на белите дробове са признаци на емфизем. Аускултаторна картина: Твърдо или отслабено везикуларно дишане в комбинация с ниска диафрагма потвърждава наличието на белодробен емфизем. Сухи хрипове, утежнени от принудително издишване, в комбинация с повишено издишване - синдром на обструкция.

Слайд 17

Описание на слайда:

ЛАБОРАТОРНИ И ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ 1. Изследване на функцията на външното дишане Спирография. Пикова флоуметрия. 2. Рентгенови изследвания: Рентгенография на гръден кош КТ на гръден кош 3. Кръвни изследвания: Клиничен кръвен тест Пулсова оксиметрия 4. Цитология на храчки 5. Електрокардиография ЕхоКГ Бронхоскопско изследване

Описание на слайда:

Бронхиална астма Признаци на ХОББ Астма Възраст на началото на заболяването Като правило, над 35-40 години По-често при деца и млади хора (бронхиалната астма може да започне в средна и напреднала възраст). Анамнеза за тютюнопушене Характеристика Нехарактерно Извънбелодробни прояви на алергии ( алергичен ринит, конюнктивит, атопичен дерматит, уртикария) Нетипични Характерни симптоми (кашлица и задух) Постоянни, напредват бавно Клинична вариабилност, появяват се в пароксизми; през деня, ден след ден, сезонно Сложна наследственост за астма Нетипична Бронхиална обструкция Леко обратима или необратима Дневна вариабилност на пиковия експираторен поток По-малко от 10% Повече от 20% Бронходилататорен тест Отрицателен Положителен Наличие на cor pulmonale Характерно при тежки случаи Нетипично Вид възпаление (цитологично изследване на храчки и течност, получена от бронхоалвеоларен лаваж). Преобладават неутрофилите, увеличение на макрофагите (++), увеличение на CD8+ лимфоцитите Преобладават еозинофилите, увеличение на макрофагите (+), увеличение на CD4+ лимфоцитите, активиране на мастоцитите Възпалителни медиатори Левкотриен B, интерлевкин (IL) 8, тумор некрозисфактор -ά Левкотриен D, IL 4, 5, 13 Ефикасност на глюкокортикоидната терапия Ниска висока

20 слайд

Описание на слайда:

Други заболявания Сърдечна недостатъчност. Хрипове в долните части на белите дробове при аускултация. Значително намаляване на фракцията на изтласкване на лявата камера. Разширяване на сърцето. Рентгеновата снимка показва разширяване на контурите на сърцето, задръствания (до белодробен оток). При изследване на белодробната функция се определят нарушения от рестриктивен тип (рестриктивен тип нарушение на вентилацията се развива с намаляване на еластичността и способността на белите дробове да се разширяват и свиват по време на акта на дишане), без да се ограничава въздушния поток. Консултация с кардиолог. Бронхиектазии. Големи обеми гнойни храчки. Често се свързва с бактериална инфекция. Груби влажни хрипове с различна големина при аускултация. "Барабанни палки". Рентгенова снимка или компютърна томография показват разширяване на бронхите и удебеляване на стените им. При съмнение се консултирайте с пулмолог. Туберкулоза. Започва на всяка възраст. Рентгенографията показва белодробна инфилтрация или фокални лезии. Ако подозирате, консултирайте се с фтизиатър. Облитериращ бронхит. Развитие в ранна възраст. Не е установена връзка с тютюнопушенето. Контакт с изпарения, дим. КТ разкрива области с ниска плътност по време на издишване. Често ревматоиден артрит. При съмнение се консултирайте с пулмолог.

Описание на слайда:

ПРОГНОЗА Продължителното пушене обикновено допринася за прогресирането на обструкцията на дихателните пътища, което води до ранна инвалидност и съкращаване на продължителността на живота. След отказване от тютюнопушенето намаляването на форсирания експираторен обем за 1 секунда и прогресията на заболяването се забавят. За да облекчат състоянието, много пациенти са принудени да приемат лекарства в постепенно увеличаващи се дози до края на живота си, а също така да използват допълнителни лекарства по време на обостряне.