Сърдечната недостатъчност е патологично състояние, при което работата сърдечно-съдови системиТой не отговаря на нуждите на тялото от кислород, първо по време на физическа активност и след това в покой. Проявява се в резултат на исхемична болест на сърцето, сърдечни пороци, артериална хипертония, белодробни заболявания, миокардит, ревматизъм. В по-голямата част от случаите сърдечната недостатъчност е естествен резултат от много заболявания на сърцето и кръвоносните съдове.
В момента една от водещите причини за заболеваемост и смъртност в световен мащаб, в допълнение към заболяванията на сърдечно-съдовата система, е хроничната обструктивна белодробна болест. Световната здравна организация (СЗО) класифицира ХОББ като заболяване с висока социална тежест, тъй като е широко разпространено както в развитите, така и в развиващите се страни. Белодробната хипертония (ПХ) и нейната пряка последица – хроничното белодробно сърце – са най-честите и прогностично неблагоприятни усложнения на ХОББ. Критерият за наличие на PH при хронични белодробни заболявания е повишаване на средното налягане в белодробна артерия(Ppa) при условия на покой над 20 mm Hg. Изкуство. (глоба този показателе в диапазона 9-16 mmHg. Изкуство.). Освен PH, много популярно понятие е cor pulmonale – белодробно сърце. Експертният комитет на СЗО предложи следното определение: „белодробното сърце е хипертрофия на дясната камера в резултат на заболявания, които нарушават функцията и структурата на белите дробове...“.
Електрокардиографските (ЕКГ) признаци на ПХ при ХОББ обикновено не са толкова значими, колкото при други форми на ПХ, което е свързано с относително ниско увеличение на Ppa и влиянието на белодробната хиперинфлация върху позиционните промени на сърцето. Основните ЕКГ критерии за PH включват: 1) ротация на електрическата ос на сърцето повече от 110 ° (при липса на блок на десния пакет); 2) Р
1) нисък QRS волтаж. Някои от тези признаци могат да имат важна прогностична стойност. В проучване на R. Incalzi et al., което наблюдава 263 пациенти с ХОББ в продължение на 13 години, е показано, че ЕКГ признаци като претоварване на дясното предсърдие и знака S1S2S3 са силни предиктори за смъртността на пациентите (съотношение на риска - RR - 1,58; 95% CI: 1,15–2,18 и RR 1,81; 95% CI: 1,22–2,69, съответно).
Целта на работата е да се проучат характеристиките на електрокардиографските промени при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност със систолна дисфункция на лявата камера на фона на хронична обструктивна белодробна болест.
Под наблюдение са 156 души на възраст от 40 до 80 години (средно 55,6 ± 12,4), от които 45 (28,8%) жени и 111 (71,2%) мъже. Към момента на изследването 114 (73%) души са пушили, от които 23 (14,7%) са жени с тютюнопушене от 7 до 50 години (индекс на пушача > 10 кутии/години), 31 (19,9%) пациенти за предходните 2-3 години се отказаха от лошия навик, 11 (7%) пациенти никога не са пушили. Всички пациенти са разделени на три групи според основното заболяване, съпоставими по пол, възраст и коморбидност.
Първата група (n = 50) включва пациенти с ХОББ стадий III (група С) (FEV1 от 30% до 50%), втората група (n = 52) включва пациенти с хронична сърдечна недостатъчност с левокамерна систолна дисфункция, третата (n = 54) - пациенти с комбинирана патология на III стадий на ХОББ (група С) и ХСН със систолна дисфункция на лявата камера.
При постъпване в болница на всички пациенти е извършен физикален преглед, лабораторни изследвания, електрокардиография и ехокардиография (ЕхоКГ), спирография и компютърна томография на гръден кош. Изследването е проведено при хемодинамично компенсирани пациенти. Лечението на основните и съпътстващите заболявания се извършва в съответствие с настоящите препоръки на Министерството на здравеопазването на Руската федерация.
От 104 пациенти, страдащи от ХОББ, 55 (52,9%) пациенти са били в болница поради влошаване на състоянието им на фона на неинфекциозно обостряне (повишен задух), 31 (29,8%) пациенти са имали бактериално обостряне (повишено отделяне на храчки, повишена гнойност), поради което пациентите получават допълнителна антибактериална терапия с макролиди (кларитромицин 500 mg 2 пъти на ден). Останалите 18 (17,3%) души са хоспитализирани поради обостряне на сърдечно-съдови заболявания.
Хроничната сърдечна недостатъчност при 106 пациенти под наблюдение се дължи на следното: патологични състояния: хроничен ревматично заболяване 4 (3,8%) пациенти страдат от сърдечно заболяване, разширена кардиомиопатия е открита при 8 (7,5%) души. Останалите 94 (88,6%) пациенти са имали коронарна болест на сърцето: ангина пекторис II при усилие. к. 10 (9,4%), III е. к. 27 (25,5%), IV е. при 9 (8,5%) души; дифузна кардиосклероза при 43 (40,5%), постинфарктна кардиосклероза при 42 (39,6%), атеросклероза на коронарните артерии и аортата при 70 (66%), предсърдно мъждене при 40 (37,7%) пациенти. 49 (46,2%) страдат от хипертония, от които 2 (4,08%) са със стадий I, 27 (55,1%) са със стадий II и 20 (40,8%) пациенти са с стадий III. Симптоматична артериална хипертония е открита при 45 (42,5%) души. ХСН стадий II A при 85 (80,2%), II B при 18 (17%) и III при 3 (2,8%) пациенти. Хидроперикард е диагностициран при 13 (12,3%) души, а хидроторакс при 3 (2,9%). Всички пациенти са имали хронична сърдечна недостатъчност с намалена левокамерна систолна функция. Двама (3,7%) пациенти са имали анамнеза за присаждане на коронарен артериален байпас.
ЕКГ промените са представени в таблица 1.
маса 1
ЕКГ променив зависимост от групата за наблюдение
|
ЕКГ промени |
Група 1 (n = 50) |
Група 2 (n = 52) |
Група 3 (n = 54) |
|
Синусов ритъм |
|||
|
предсърдно мъждене |
|||
|
Предсърдно трептене |
|||
|
Вентрикуларен екстрасистол (голяма жена) |
|||
|
Вентрикуларен екстрасистол (тригеминия) |
|||
|
Надкамерни екстрасистоли |
|||
|
PNPG блокада |
|||
|
Непълна блокада на PNPG |
|||
|
LBP блокада |
|||
|
Непълна блокада на LBP |
|||
|
Предно-горен хемиблок |
|||
|
Признаци на хипертрофия на панкреаса |
|||
|
Признаци на хипертрофия на LV |
|||
|
Синусова брадикардия |
|||
|
Ектопичен ритъм |
От таблицата следва, че 50 (100%) пациенти с ХОББ (група 1) са имали синусов ритъм, докато при пациенти с ХСН (група 2) 34 (65,4%) са имали синусов ритъм, а при пациенти с комбинирана патология (група 3) - при 34 (63%) души, от които предсърдно мъждене във втора група е при 32,7%, в трета - при 32,5% от хората, а предсърдно трептене във втора група - при 1,9% и в трета - при 5,55. % от пациентите.
Вентрикуларен екстрасистол се наблюдава при пациенти от всички групи. Така при пациентите от група 1 се наблюдава в 6% от случаите, при пациентите от група 2 - при 13,5%, а при група 3 - при 14,8% от пациентите. В същото време суправентрикуларни екстрасистоли не са регистрирани при пациенти от първата група, докато при пациенти от групи 2 и 3 те се появяват съответно при 4 (5,8%) и 6 (11,1%) души.
Пациентите от всички групи са имали нарушения на проводимостта под формата на десни и леви клонови блокове (RBBB и LBBB). Те са разпределени в групи, както следва: блокада на десния крак (пълна и непълна) в първата група пациенти се наблюдава при 16 (32%) пациенти, във втората група - при 7 (13,4%) пациенти, в третата група - при 18 (33 .3%) пациенти. Ляв бедрен блок (пълен и непълен) се наблюдава при 3 (6%) пациенти в първата група, при 7 (13,4%) пациенти във втората група и при 7 (12,96%) пациенти в третата група. Тези показатели съответстват на литературни данни, че при пациенти с патология дихателната системадесните части на сърцето са по-често засегнати, а в случай на комбинирана патология (например ХОББ и CHF), честотата на увреждане на проводната система на двете вентрикули се увеличава.
Признаци на хипертрофия на дясната камера при пациенти от група 1 се наблюдават в 8% от случаите (Фигура 1), докато при пациенти от групи 2 и 3 те са регистрирани съответно в 9,6% и 14,8% от случаите. Левокамерна хипертрофия е налице при 7 (14%) пациенти от първа група, 24 (46,2%) пациенти от втора група и 28 (51,9%) пациенти от трета група.
Според ехокардиографията средната фракция на изтласкване е 38,4 ± 2,8% (от 25% до 45%). Трябва да се отбележи, че при пациенти с EF по-малко от 30%, предсърдно трептене е регистрирано при 1 (1,85%) пациент, предсърдно мъждене - 4 (7,4%), LBP блок - 1 (1,85%), предно-горен хемиблок - 1 (1,85%) ). Всички пациенти са имали дилатация на лявото сърце, както и хипо- или дискинезия на междукамерната преграда.
Изводи: При пациенти с ХОББ и съпътстваща ХСН със систолна дисфункция на лявата камера се увеличава честотата на увреждане на двете камери, по-често се появяват признаци на хипертрофия на дясната и лявата камера и процентът на блоковете, както и предсърдното мъждене и трептене, се увеличава.
По този начин комбинацията от ХОББ и коронарна артериална болест при пациент увеличава вероятността от развитие на нарушения на сърдечния ритъм, включително прогностично неблагоприятни форми. Следователно, за тази категория пациенти е особено необходима терапия, насочена към предотвратяване на аритмична смърт.
Библиография
1. Авдеев С.Н. Лечение на пациенти с хронична обструктивна белодробна болест с остра дихателна недостатъчност. Consilium Medicum 2006; 08:3.
2. Респираторна медицина. Управление. В 2 тома / ред. А. Г. Чучалина. – 2007. – Т. 1. – С. 620–624.
3. Албърт П., Calverley PMA. Лекарствена терапия (включително кислород). Eur Respir J 2007; 31: 1114–1124.
4. Глобална инициатива за хронична обструктивна белодробна болест. Доклад от семинара, глобална стратегия за диагностика, управление и превенция на ХОББ. Актуализация 2013 г.
5. Koechlin C., Maltais F., Saey D. et al. Хипоксемията повишава оксидативния стрес на периферните мускули при хронична обструктивна белодробна болест. Торакс 2005; 60:834-841.
6. Плант П. К., Елиът М. У. Хронична обструктивна белодробна болест: лечение на вентилационна недостатъчност при ХОББ. Торакс 2003; 58: 537-542.
7. Питърс М. М., Уеб К. А., О'Донъл Д. Е. Комбинирани физиологични ефекти на бронходилататори и хипероксия върху диспнея при усилие при нормоксична ХОББ, Thorax 2006; 61: 559–567.
8. Плант П. К., Елиът М. У. Хронична обструктивна белодробна болест: лечение на вентилационна недостатъчност при ХОББ. Торакс 2003; 58: 537-542.
9. Peters M. M., Webb K. A., O'Donnell D. E. Комбинирани физиологични ефекти на бронходилататори и хипероксия върху диспнея при усилие при нормоксична ХОББ, Thorax 2006; 61: 559–567.
10. Респираторни заболявания при възрастни хора/ Р. Антонели Инкалци.- 372 с.
11. Симондс АК. Грижа за краен стадий на белодробно заболяване. Дишай 2006; 4: 315–320.
Версия: Директория на заболяванията на MedElement
Друга хронична обструктивна белодробна болест (J44)
Пулмология
Главна информация
Кратко описание
(COPD) – хронична възпалително заболяване, възникващи под въздействието на различни фактори на агресия на околната среда, основният от които е тютюнопушенето. Протича с преобладаващо увреждане на дисталните части на дихателните пътища и паренхима Паренхим - набор от основни функциониращи елементи вътрешен орган, ограничен от съединителнотъканна строма и капсула.
белите дробове, образуването на емфизем Емфизем - разтягане (подуване) на орган или тъкан от навлизане на въздух отвън или от газ, образуван в тъканите
.
ХОББ се характеризира с частично обратимо и необратимо ограничение на въздушния поток. Заболяването се причинява от възпалителна реакция, която се различава от възпалението при бронхиална астма и съществува независимо от тежестта на заболяването.
ХОББ се развива при податливи индивиди и се проявява с кашлица, отделяне на храчки и нарастващ задух. Заболяването е стабилно прогресивно, което води до хронична дихателна недостатъчност и cor pulmonale.
В момента понятието „ХОББ“ е престанало да бъде колективно. Частично обратимо ограничаване на въздушния поток, свързано с бронхиектазии, е изключено от определението за ХОББ. Бронхиектазии - разширяване на ограничени области на бронхите поради възпалително-дистрофични промени в стените им или аномалии в развитието на бронхиалното дърво
, кистозна фиброза кистозна фиброза - наследствено заболяване, характеризиращ се с кистозна дегенерация на панкреаса, чревните жлези и дихателните пътища поради запушване на техните отделителни канали с вискозен секрет.
, посттуберкулозна фиброза, бронхиална астма.
Забележка.Специфичните подходи към лечението на ХОББ в този подраздел са представени в съответствие с възгледите на водещи пулмолози на Руската федерация и може да не съвпадат в детайли с препоръките на GOLD - 2011 (- J44.9).
Класификация
Класификация на тежестта на ограничението на въздушния поток при ХОББ(на базата на FEV1 след бронходилататор) при пациенти с FEV1/FVC<0,70 (GOLD - 2011)
Клинична класификация на ХОББ по тежест(използва се, когато е невъзможно да се наблюдава динамично състоянието на FEV1/FVC, когато стадият на заболяването може да бъде приблизително определен въз основа на анализа клинични симптоми).
Етап I.Лека ХОББ: пациентът може да не забележи, че белодробната му функция е нарушена; Обикновено (но не винаги) са налице хронична кашлица и отделяне на храчки.
Етап II.Умерена ХОББ: на този етап пациентите търсят лекарска помощ поради задух и обостряне на заболяването. Има засилване на симптомите със задух, който се появява по време на тренировка. Наличието на повтарящи се екзацербации влияе върху качеството на живот на пациентите и изисква подходяща тактика за лечение.
Етап III.Тежка ХОББ: характеризира се с допълнително увеличаване на ограничаването на въздушния поток, повишен задух и честота на екзацербациите на заболяването, което се отразява на качеството на живот на пациентите.
Етап IV.Изключително тежка ХОББ: на този етап качеството на живот на пациентите значително се влошава и екзацербациите могат да бъдат животозастрашаващи. Заболяването става инвалидизиращо. Характеризира се с изключително тежка бронхиална обструкция при наличие на дихателна недостатъчност. По правило парциалното налягане на кислорода в артериалната кръв (PaO 2) е по-малко от 8,0 kPa (60 mm Hg) в комбинация (или без) с повишаване на PaCO 2 повече от 6,7 kPa (50 mm Hg). Възможно развитие белодробно сърце.
Забележка. Степен на тежест "0": Повишен риск от развитие на ХОББ: хронична кашлица и отделяне на храчки; излагане на рискови фактори, белодробната функция не се променя. Този етап се счита за предболест, който не винаги се развива в ХОББ. Позволява ви да идентифицирате рисковите пациенти и да предотвратите по-нататъшното развитие на заболяването. В съвременните препоръки етапът „0“ е изключен.
Тежестта на състоянието без спирометрия също може да бъде определена и оценена във времето според някои тестове и скали. Отбелязана е много висока корелация между спирометричните показатели и някои скали.
Етиология и патогенеза
ХОББ се развива в резултат на взаимодействието на генетични фактори и фактори на околната среда.
Етиология
Фактори на околната среда:
Тютюнопушенето (активно и пасивно) е основният етиологичен фактор за развитието на заболяването;
Димът от изгарянето на биогорива за домашно готвене е важен етиологичен фактор в слабо развитите страни;
Професионални вредности: органичен и неорганичен прах, химически агенти.
Генетични фактори:
Дефицит на алфа1-антитрипсин;
В момента се изследват полиморфизми на гените за микрозомална епоксидна хидролаза, витамин D-свързващ протеин, MMP12 и други възможни генетични фактори.
Патогенеза
Възпалението на дихателните пътища при пациенти с ХОББ представлява патологично преувеличен нормален възпалителен отговор на дихателните пътища към дълготрайни дразнители (напр. цигарен дим). Механизмът, чрез който възниква засиленият отговор, в момента не е напълно ясен; Отбелязва се, че може да е генетично обусловено. В някои случаи е наблюдавано развитие на ХОББ при непушачи, но природата на възпалителния отговор при такива пациенти е неизвестна. Поради оксидативния стрес и излишните протеинази в белодробната тъкан, възпалителният процес допълнително се засилва. Това заедно води до патоморфологични промени, характерни за ХОББ. Възпалителният процес в белите дробове продължава и след спиране на тютюнопушенето. Обсъжда се ролята на автоимунните процеси и персистиращата инфекция в продължаването на възпалителния процес.
Патофизиология
1. Ограничаване на въздушния поток и въздушни капани.Възпаление, фиброза Фиброзата е пролиферация на фиброзна съединителна тъкан, възникваща например в резултат на възпаление.
и хиперпродукция на ексудат Ексудатът е богата на протеини течност, която излиза от малки вени и капиляри в околните тъкани и телесни кухини по време на възпаление.
в лумена на малките бронхи причиняват обструкция. В резултат на това възникват „въздушни капани“ - пречка за излизане на въздух от белите дробове по време на фазата на издишване и след това се развива хиперинфлация Хиперинфлация - повишена въздушност, установена чрез рентгенография
. Емфиземът също допринася за образуването на „въздушни капани“ по време на издишване, въпреки че е по-свързан с нарушения на газообмена, отколкото с намаляване на FEV1. Поради хиперинфлация, която води до намаляване на инспираторния обем (особено по време на физическа активност), се появява задух и ограничен толеранс към физическо натоварване. Тези фактори причиняват нарушаване на контрактилитета на дихателните мускули, което води до увеличаване на синтеза на провъзпалителни цитокини.
Понастоящем се смята, че хиперинфлацията се развива още в ранните стадии на заболяването и служи като основен механизъм за появата на диспнея при усилие.
2.Нарушения на газообменаводят до хипоксемия Хипоксемия - ниско съдържание на кислород в кръвта
и хиперкапния Хиперкапния - повишени нива на въглероден диоксид в кръвта и (или) други тъкани
и при ХОББ се причиняват от няколко механизма. Преносът на кислород и въглероден диоксид обикновено се влошава с напредването на болестта. Тежката обструкция и хиперинфлацията в комбинация с нарушен контрактилитет на дихателната мускулатура водят до повишено натоварване на дихателната мускулатура. Това увеличение на натоварването, съчетано с намаляване на вентилацията, може да доведе до натрупване на въглероден диоксид. Нарушената алвеоларна вентилация и намаленият белодробен кръвоток причиняват по-нататъшно прогресиране на увреждането на съотношението вентилация-перфузия (VA/Q).
3. Хиперсекреция на слуз, което води до хронична продуктивна кашлица, е характерна черта на хроничния бронхит и не е непременно свързано с ограничаване на въздушния поток. Симптомите на хиперсекреция на слуз не се откриват при всички пациенти с ХОББ. При наличие на хиперсекреция се причинява от метаплазия Метаплазията е постоянна замяна на диференцирани клетки от един тип с диференцирани клетки от друг тип при запазване на основния вид на тъканта.
лигавица с увеличаване на броя на бокалните клетки и размера на субмукозните жлези, което възниква в отговор на хроничните дразнещи ефекти върху дихателните пътища на цигарен дим и други вредни агенти. Хиперсекрецията на слуз се стимулира от различни медиатори и протеинази.
4. Белодробна хипертонияможе да се развие още в по-късните стадии на ХОББ. Появата му е свързана с предизвикан от хипоксия спазъм на малките артерии на белите дробове, което в крайна сметка води до структурни промени: хиперплазия Хиперплазията е увеличаване на броя на клетките, вътреклетъчните структури, междуклетъчните фиброзни образувания, дължащи се на повишена функция на орган или в резултат на патологична тъканна неоплазма.
интима и по-късно хипертрофия/хиперплазия на гладкомускулния слой.
В съдовете се наблюдава ендотелна дисфункция и възпалителен отговор, подобен на реакцията в дихателните пътища.
Повишаването на налягането в белодробния кръг може също да бъде улеснено от изчерпване на белодробния капилярен кръвен поток по време на емфизем. Прогресивната белодробна хипертония може да доведе до дяснокамерна хипертрофия и в крайна сметка до деснокамерна недостатъчност (cor pulmonale).
5. Екзацербации с повишени респираторни симптомипри пациенти с ХОББ може да се отключи от бактериална или вирусна инфекция (или комбинация от двете), замърсяване на околната среда и неидентифицирани фактори. При бактериална или вирусна инфекция пациентите изпитват характерно засилване на възпалителния отговор. По време на екзацербация се наблюдава увеличаване на тежестта на хиперинфлацията и "въздушни капани" в комбинация с намален експираторен поток, което причинява повишен задух. Освен това има влошаващ се дисбаланс в съотношението вентилация-перфузия (VA/Q), което води до тежка хипоксемия.
Заболявания като пневмония, тромбоемболизъм и остра сърдечна недостатъчност могат да симулират обостряне на ХОББ или да влошат картината му.
6. Системни прояви.Ограничаването на скоростта на въздушния поток и особено хиперинфлацията влияят негативно върху сърдечната функция и газообмена. Циркулиращите възпалителни медиатори могат да допринесат за мускулна загуба и кахексия Кахексията е крайна степен на изтощение на тялото, характеризираща се с внезапно отслабване, физическа слабост, намалени физиологични функции, астеничен и по-късно апатичен синдром.
, а също така може да провокира развитието или да влоши хода на съпътстващи заболявания (коронарна болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, нормоцитна анемия, остеопороза, диабет, метаболитен синдром, депресия).
Патоморфология
В проксималните дихателни пътища, периферните дихателни пътища, белодробния паренхим и белодробните съдове при ХОББ се установяват характерни патологични промени:
- признаци на хронично възпаление с увеличаване на броя на специфични видове възпалителни клетки в различни части на белите дробове;
- структурни промени, причинени от редуващи се процеси на увреждане и възстановяване.
С нарастването на тежестта на ХОББ възпалителните и структурните промени се увеличават и продължават дори след спиране на тютюнопушенето.
Епидемиология
Съществуващите данни за разпространението на ХОББ имат значителни несъответствия (от 8 до 19%), поради различия в методите на изследване, диагностичните критерии и подходите за анализ на данните. Средно разпространението се оценява на приблизително 10% в популацията.
Рискови фактори и групи
- тютюнопушенето (активно и пасивно) е основният и основен рисков фактор; Пушенето по време на бременност може да изложи на риск плода чрез вредни ефекти върху вътрематочния растеж и развитието на белите дробове и вероятно чрез първични антигенни ефекти върху имунната система;
- генетични вродени дефицити на някои ензими и протеини (най-често - дефицит на антитрипсин);
- професионални вредности (органичен и неорганичен прах, химически агенти и дим);
- мъжки пол;
- възраст над 40 (35) години;
- социално-икономически статус (бедност);
- ниско телесно тегло;
- ниско тегло при раждане, както и всеки фактор, който оказва неблагоприятно влияние върху растежа на белите дробове по време на вътреутробното развитие и в детството;
- бронхиална хиперреактивност;
- хроничен бронхит (особено при млади пушачи);
- тежки респираторни инфекции, прекарани в детството.
Клинична картина
Симптоми, курс
При наличие на кашлица, отделяне на храчки и/или задух трябва да се подозира ХОББ при всички пациенти с рискови фактори за развитие на заболяването. Трябва да се има предвид, че хроничната кашлица и отделянето на храчки често могат да бъдат налице много преди да се развие ограничението на въздушния поток, което води до задух.
Ако пациентът има някой от тези симптоми, трябва да се направи спирометрия. Всеки симптом сам по себе си не е диагностичен, но наличието на няколко от тях увеличава вероятността от ХОББ.
Диагнозата на ХОББ се състои от следните етапи:
- информация, извлечена от разговор с пациента (вербален портрет на пациента);
- данни от обективен (физикален) преглед;
- резултати от инструментални и лабораторни изследвания.
Изучаване на словесен портрет на пациента
Оплаквания(тежестта им зависи от стадия и фазата на заболяването):
1. Кашлицата е най-ранният симптом и обикновено се появява на възраст 40-50 години. През студените сезони такива пациенти изпитват епизоди на респираторна инфекция, които първоначално не се свързват от пациента и лекаря като едно заболяване. Кашлицата може да бъде ежедневна или периодична; по-често се наблюдава през деня.
В разговор с пациента е необходимо да се установи честотата на кашлицата и нейната интензивност.
2. Храчките, като правило, се отделят в малки количества сутрин (рядко > 50 ml/ден) и имат лигавичен характер. Увеличаването на количеството на храчките и тяхната гнойна природа са признаци на обостряне на заболяването. Ако се появи кръв в храчките, трябва да се подозира друга причина за кашлица (рак на белия дроб, туберкулоза, бронхиектазии). При пациент с ХОББ ивици кръв в храчките могат да се появят в резултат на упорита надигаща кашлица.
В разговор с пациента е необходимо да се установи естеството на храчките и тяхното количество.
3. Задухът е основният симптом на ХОББ и за повечето пациенти е повод за консултация с лекар. Често диагнозата ХОББ се поставя на този етап от заболяването.
С напредването на заболяването задухът може да варира в широки граници: от усещане за липса на въздух по време на обичайна физическа активност до тежка дихателна недостатъчност. Диспнея при физическо усилие се появява средно 10 години по-късно от кашлицата (изключително рядко заболяването дебютира със задух). Тежестта на задуха се увеличава с намаляването на белодробната функция.
При ХОББ характерните признаци на задух са:
- прогресия (постоянно нарастване);
- последователност (всеки ден);
- повишена при физическа активност;
- повишена при респираторни инфекции.
Пациентите описват задуха като „нарастващо усилие при дишане“, „тежест“, „въздушен глад“, „затруднено дишане“.
В разговор с пациента е необходимо да се оцени тежестта на задуха и връзката му с физическата активност. Има няколко специални скали за оценка на задуха и други симптоми на ХОББ - BORG, mMRC Dyspnea Scale, CAT.
Наред с основните оплаквания, пациентите могат да бъдат загрижени за следното: извънбелодробни прояви на ХОББ:
Сутрешно главоболие;
- сънливост през деня и безсъние през нощта (следствие от хипоксия и хиперкапния);
- загуба на тегло и загуба на тегло.
анамнеза
Когато говорите с пациент, трябва да се има предвид, че ХОББ започва да се развива много преди появата на тежки симптоми и дълго времепротича без значими клинични симптоми. Препоръчително е да се изясни с пациента какво той самият свързва с развитието на симптомите на заболяването и тяхното увеличаване.
При изучаване на анамнезата е необходимо да се установи честотата, продължителността и характеристиките на основните прояви на екзацербациите и да се оцени ефективността на предходните мерки за лечение. Необходимо е да се установи наличието на наследствена предразположеност към ХОББ и други белодробни заболявания.
Ако пациентът подценява състоянието си и лекарят се затруднява да определи характера и тежестта на заболяването, се използват специални въпросници.
Типичен „портрет“ на пациент с ХОББ:
пушач;
На средна или напреднала възраст;
Страдащи от задух;
Хронична кашлица с отделяне на храчки, особено сутрин;
Оплакване от редовни екзацербации на бронхит;
С частично (слабо) обратима обструкция.
Физическо изследване
Резултатите от обективен преглед зависят от следните фактори:
- степен на тежест на бронхиалната обструкция;
- тежест на емфизема;
- наличие на прояви на белодробна хиперинфлация (преразтягане на белите дробове);
- наличие на усложнения (дихателна недостатъчност, хронично белодробно сърце);
- наличие на съпътстващи заболявания.
Трябва да се има предвид, че липсата на клинични симптоми не изключва наличието на ХОББ при пациент.
Изследване на пациента
1. Степен външен вид
пациентът, неговото поведение, реакцията на дихателната система към разговор, движение в кабинета. Признаци на тежка ХОББ са свити устни и принудително положение.
2. Оценка на цвета кожата
, което се определя от комбинация от хипоксия, хиперкапния и еритроцитоза. Централната сива цианоза обикновено показва хипоксемия; ако се комбинира с акроцианоза, това обикновено показва наличието на сърдечна недостатъчност.
3. Изследване на гръдния кош. Признаци на тежка ХОББ:
- деформация на гръдния кош, форма на "бъчва";
- неактивни при дишане;
- парадоксална ретракция (ретракция) на долните междуребрени пространства по време на вдъхновение (симптом на Хувър);
- участие в акта на дишане на спомагателните мускули на гръдния кош и коремните мускули;
- значително разширяване на гръдния кош в долните части.
4. Перкусиигръден кош. Признаци на емфизем са кутиен перкуторен звук и увиснали долни граници на белите дробове.
5.Аускултаторна картина:
Признаци на емфизем: рязко или отслабено везикуларно дишане в комбинация с ниска диафрагма;
Синдром на обструкция: сухи хрипове, които се засилват с принудително издишване, съчетано с повишено издишване.
Клинични форми на ХОББ
При пациенти с умерена и тежка форма на заболяването се разграничават две клинични форми:
- емфизематозен (панацинарен емфизем, "розови пухчета");
- бронхит (центроацинарен емфизем, "син оток").
Идентифицирането на две форми на ХОББ има прогностично значение. При емфизематозната форма декомпенсацията на белодробното сърце настъпва в по-късни етапи в сравнение с бронхитната форма. Често се наблюдава комбинация от тези две форми на заболяването.
Според клиничните признаци има две основни фази на ХОББ: стабилна и обостряне на заболяването.
Стабилно състояние -прогресията на заболяването може да бъде открита само при дългосрочно проследяване на пациента и тежестта на симптомите не се променя значително в продължение на седмици или дори месеци.
Екзацербация- влошаване на състоянието на пациента, което е придружено от увеличаване на симптомите и функционални нарушенияи продължава поне 5 дни. Екзацербациите могат да започнат постепенно или да се проявят като бързо влошаване на състоянието на пациента с развитието на остра дихателна и деснокамерна недостатъчност.
Основният симптом на обостряне на ХОББ- повишен задух. По правило този симптом е придружен от намаляване на толерантността към физическо натоварване, усещане за свиване в гърдите, поява или засилване на дистанционни хрипове, увеличаване на интензивността на кашлицата и количеството на храчките, промяна в цвета им и вискозитет. При пациентите показателите за функцията на външното дишане и кръвните газове значително се влошават: показателите за скорост (FEV1 и др.) намаляват, може да се появи хипоксемия и хиперкапния.
Има два вида обостряне:
- екзацербация, характеризираща се с възпалителен синдром (повишена телесна температура, повишено количество и вискозитет на храчките, гноен характер на храчките);
- екзацербация, проявяваща се с увеличаване на задуха, повишени извънбелодробни прояви на ХОББ (слабост, главоболие, лош сън, депресия).
Маркирайте 3 степен на тежест на обострянев зависимост от интензивността на симптомите и отговора на лечението:
1. Лека - симптомите се засилват леко, екзацербацията се овладява с бронходилататорна терапия.
2. Умерено - екзацербацията изисква медицинска намеса и може да се лекува амбулаторно.
3. Тежка - екзацербацията изисква болнично лечение, характеризира се със засилване на симптомите на ХОББ и поява или влошаване на усложнения.
При пациенти с лека или умерена ХОББ ( I-II етап) екзацербацията обикновено се проявява с повишен задух, кашлица и увеличаване на обема на храчките, което позволява пациентите да се лекуват амбулаторно.
При пациенти с тежка ХОББ (трети етап) екзацербациите често са придружени от развитие на остра дихателна недостатъчност, което изисква интензивно лечение в болнични условия.
В някои случаи, освен тежки, има много тежки и изключително тежки екзацербации на ХОББ. В тези ситуации се взема предвид участието на спомагателната мускулатура в акта на дишане, парадоксалните движения на гръдния кош, появата или влошаването на централната цианоза. Цианозата е синкав оттенък на кожата и лигавиците, причинен от недостатъчното насищане на кръвта с кислород.
и периферен оток.
Диагностика
Инструментални изследвания
1. Тест за белодробна функция- основният и най-важен метод за диагностика на ХОББ. Извършва се за откриване на ограничение на въздушния поток при пациенти с хронична продуктивна кашлица, дори при липса на задух.
Основни функционални синдроми при ХОББ:
Нарушена бронхиална обструкция;
Промени в структурата на статичните обеми, нарушаване на еластичните свойства и дифузионния капацитет на белите дробове;
Намалена физическа работоспособност.
Спирометрия
Спирометрията или пневмотахометрията са общоприети методи за регистриране на бронхиална обструкция. При провеждане на изследвания се оценяват принудителното издишване през първата секунда (FEV1) и принудителният жизнен капацитет (FVC).
Наличието на хронично ограничение на въздушния поток или хронична обструкция се показва от пост-бронходилататорно понижение на съотношението FEV1/FVC с по-малко от 70% от прогнозираната стойност. Тази промяна се записва, като се започне от стадий I на заболяването (лека ХОББ).
Индикаторът FEV1 след бронходилататор има висока степенвъзпроизводимост, когато маневрата се извършва правилно и ви позволява да наблюдавате състоянието на бронхиалната проходимост и нейната променливост.
Бронхиалната обструкция се счита за хронична, ако се появи най-малко 3 пъти в рамките на една година, въпреки лечението.
Тест за бронходилатацияизпълнявам:
- с β2-агонисти кратко действие(инхалация на 400 mcg салбутамол или 400 mcg фенотерол), оценено след 30 минути;
- с М-антихолинергици (инхалация на ипратропиум бромид 80 mcg), оценката се извършва след 45 минути;
- възможно е провеждането на тест с комбинация от бронходилататори (фенотерол 50 mcg + ипратропиум бромид 20 mcg - 4 дози).
За правилно провеждане на бронходилататорния тест и избягване на изкривяване на резултатите е необходимо да се отмени терапията в съответствие с фармакокинетичните свойства на приеманото лекарство:
- краткодействащи β2-агонисти - 6 часа преди началото на изследването;
- дългодействащи β2-агонисти - 12 часа;
- теофилини с удължено освобождаване - 24 часа преди това.
Изчисляване на увеличението на FEV1
чрез абсолютно увеличение на FEV1в ml (най-лесният начин):
Недостатък: този метод не позволява да се прецени степента на относителното подобрение на бронхиалната проходимост, тъй като не се вземат предвид стойностите нито на първоначалния, нито на постигнатия показател по отношение на очакваната стойност.
чрез процентното съотношение на абсолютното увеличение на FEV1 към първоначалния FEV1:
Недостатък: малко абсолютно увеличение в крайна сметка ще доведе до високо процентно увеличение, ако пациентът първоначално ниска ставка FEV1.
- Метод за измерване на степента на бронходилатационния отговор като процент спрямо правилния FEV1 [ΔOFEV1 правилен. (%)]:
Метод за измерване на степента на бронходилатационния отговор като процент от максималната възможна обратимост [ΔOFV1 възможна. (%)]:
Където OFV1 реф. - начален параметър, FEV1 разширяване. - показател след тест за бронходилатация, FEV1 трябва. - правилен параметър.
Изборът на метод за изчисляване на индекса на обратимост зависи от клиничната ситуация и конкретната причина, поради която се провежда изследването. Използването на индикатор за обратимост, който е по-малко зависим от първоначалните параметри, позволява по-правилен сравнителен анализ.
Маркер за положителен бронходилатационен отговорУвеличението на FEV1 се счита за ≥15% от предвиденото и ≥200 ml. Когато се получи такова увеличение, бронхиалната обструкция се документира като обратима.
Бронхиалната обструкция може да доведе до промяна в структурата на статичните обеми към свръхвъздушност на белите дробове, проявата на която по-специално е увеличаване на общия белодробен капацитет.
За да се идентифицират промените в съотношенията на статичните обеми, които съставляват структурата на общия капацитет на белите дробове по време на свръхвъздушност и емфизем, се използва телесна плетизмография и измерване белодробни обемиметод за разреждане на инертни газове.
Бодиплетизмография
При емфизем анатомичните промени в белодробния паренхим (разширяване на въздушните пространства, деструктивни промени в алвеоларните стени) се проявяват функционално чрез увеличаване на статичната разтегливост на белодробната тъкан. Има промяна във формата и ъгъла на контура налягане-обем.
Измерването на дифузионния капацитет на белите дробове се използва за идентифициране на увреждане на белодробния паренхим поради емфизем и се извършва след принудителна спирометрия или пневмотахометрия и определяне на структурата на статичните обеми.
При емфизем дифузионният капацитет на белите дробове (DLCO) и съотношението му към алвеоларния обем DLCO/Va са намалени (главно в резултат на разрушаване на алвеоларно-капилярната мембрана, което намалява ефективната площ на обмен на газ).
Трябва да се има предвид, че намаляването на дифузионния капацитет на белите дробове на единица обем може да бъде компенсирано чрез увеличаване на общия капацитет на белите дробове.
Пикова флоуметрия
Определянето на обема на пиковия експираторен поток (PEF) е най-простият и бърз метод за оценка на състоянието на бронхиалната проходимост. Той обаче има ниска чувствителност, тъй като при ХОББ стойностите на PEF могат да останат в нормалните граници за дълго време и ниска специфичност, тъй като намаляването на стойностите на PEF може да настъпи и при други респираторни заболявания.
Пикфлоуметрията се използва в диференциалната диагноза на ХОББ и бронхиална астма и може да се използва и като ефективен методскрининг за идентифициране на рискова група от развитие на ХОББ и установяване на негативното въздействие на различни замърсители Замърсител (замърсител) - един от видовете замърсители, всяко химическо вещество или съединение, което се намира в обект на природната среда в количества, надвишаващи фоновите стойности и по този начин причинява химическо замърсяване
.
Определянето на PEF е необходим метод за контрол по време на обостряне на ХОББ и особено на етапа на рехабилитация.
2. Рентгенографиягръдни органи.
Извършва се първоначално рентгеново изследване за изключване на други заболявания (рак на белия дроб, туберкулоза и др.), придружени с клинични симптоми, подобни на ХОББ.
При лека степенХОББ значително рентгенографски промени, като правило, не се откриват.
По време на обостряне на ХОББ рентгеново изследванесе провежда, за да се изключи развитието на усложнения (пневмония, спонтанен пневмоторакс, плеврален излив).
Рентгенографията на гръдния кош може да разкрие емфизем. Увеличаването на белодробния обем се показва от:
- на директна рентгенография - плоска диафрагма и тясна сянка на сърцето;
- на латералната рентгенография има изравняване на диафрагмалния контур и увеличение на ретростерналното пространство.
Наличието на були на рентгенова снимка може да потвърди наличието на емфизем. Була - област от подута, преразтегната белодробна тъкан
- се определят като радиопрозрачни пространства с диаметър по-голям от 1 cm с много тънка дъговидна граница.
3. компютърна томография
гръдните органи са необходими в следните ситуации:
- когато съществуващите симптоми са непропорционални на спирометричните данни;
- за изясняване на промените, установени по време на рентгенография на гръдния кош;
- за оценка на показанията за хирургично лечение.
КТ, особено КТ с висока разделителна способност (HRCT) със стъпки от 1 до 2 mm, има по-висока чувствителност и специфичност за диагностициране на емфизем в сравнение с радиографията. С помощта на КТ в ранните етапи на развитие също е възможно да се идентифицира специфичният анатомичен тип емфизем (панацинарен, центроацинарен, парасептален).
КТ разкрива саблевидна деформация на трахеята, която е патогномонична за това заболяване, при много пациенти с ХОББ.
Тъй като стандартното КТ изследване се извършва на височината на вдъхновение, когато не се забелязва прекомерна въздушност на областите на белодробната тъкан, ако има съмнение за ХОББ, КТ томографията трябва да бъде допълнена с експираторна томография.
HRCT ви позволява да оцените фината структура на белодробната тъкан и състоянието на малките бронхи. Състоянието на белодробната тъкан при нарушена вентилация при пациенти с обструктивни промени се изследва при експираторна КТ. Когато се използва тази техника, HRCT се извършва на височината на забавено издишване.
В зони с нарушена бронхиална проходимост се установяват зони с повишена въздушност - „въздушни капани“, които водят до хиперинфлация. Това явлениевъзниква в резултат на повишена еластичност на белите дробове и намаляване на тяхната еластична тяга. По време на издишване обструкцията на дихателните пътища причинява задържане на въздух в белите дробове поради невъзможността на пациента да издиша напълно.
Индикаторите на "въздушния капан" (тип IC - инспираторен капацитет, инспираторен капацитет) са по-тясно свързани със състоянието на дихателните пътища на пациент с ХОББ, отколкото индикаторът FEV1.
Други изследвания
1.Електрокардиографияв повечето случаи позволява да се изключи сърдечният произход на респираторните симптоми. В някои случаи ЕКГ може да разкрие признаци на хипертрофия на дясното сърце по време на развитието на cor pulmonale като усложнение на ХОББ.
2.Ехокардиографияви позволява да оцените и идентифицирате признаци на белодробна хипертония, дисфункция на дясната (и, ако има промени, лявата) част на сърцето и да определите тежестта на белодробната хипертония.
3.Упражнение Проучване(стъпков тест). В началните стадии на заболяването нарушенията в дифузионния капацитет и газовия състав на кръвта могат да отсъстват в покой и да се появят само при физическа активност. Препоръчва се тестване с натоварване, за да се обективизира и документира степента на намаляване на толерантността към натоварване.
Тестовете с упражнения се провеждат в следните случаи:
- когато тежестта на задуха не съответства на намаляване на стойностите на FEV1;
- за проследяване на ефективността на терапията;
- за подбор на пациенти за рехабилитационни програми.
Най-често се използва като стъпков тест 6 минутен тест за ходенекоето може да се извърши в амбулаторни условия и е най-простото средство за индивидуално наблюдение и проследяване на хода на заболяването.
Стандартният протокол за 6-минутен тест за ходене включва инструктиране на пациентите относно целта на теста, след което ги кара да вървят по измерен коридор със собствено темпо, опитвайки се да изминат максималното разстояние в рамките на 6 минути. На пациентите се разрешава да спрат и да си починат по време на теста, като възобновят ходенето след почивка.
Преди началото и в края на теста, недостигът на въздух се оценява с помощта на скалата на Borg (0-10 точки: 0 - без задух, 10 - максимален задух), SatO 2 и пулс. Пациентите спират да ходят, ако получат тежък задух, замаяност, болка в гърдите или краката, а SatO2 намалява до 86%. Изминатото разстояние за 6 минути се измерва в метри (6MWD) и се сравнява с правилното 6MWD(i).
6-минутният тест за ходене е част от скалата BODE (вижте раздел „Прогноза“), която ви позволява да сравните стойностите на FEV1 с резултатите от скалата mMRC и индекса на телесна маса.
4. Бронхоскопско изследванеизползва се при диференциална диагноза на ХОББ с други заболявания (рак, туберкулоза и др.), проявяващи подобни респираторни симптоми. Изследването включва изследване на бронхиалната лигавица и оценка на нейното състояние, вземане на бронхиално съдържимо за последващи изследвания (микробиологични, микологични, цитологични).
При необходимост е възможно да се направи биопсия на бронхиалната лигавица и да се направи техника на бронхоалвеоларен лаваж за определяне на клетъчния и микробен състав, за да се изясни естеството на възпалението.
5. Проучване на качеството на живот. Качеството на живот е интегрален показател, който определя адаптацията на пациента към ХОББ. За определяне на качеството на живот се използват специални въпросници (неспецифичен въпросник SF-36). Най-известният въпросник е The St.George’s Hospital Respiratory Questionnaire – SGRQ.
6. Пулсова оксиметрияизползвани за измерване и наблюдение на SatO 2 . Той ви позволява да записвате само нивото на оксигенация и не ви позволява да наблюдавате промените в PaCO 2. Ако SatO 2 е по-малко от 94%, тогава е показано изследване на кръвни газове.
Показана е пулсова оксиметрия, за да се определи необходимостта от кислородна терапия (ако има цианоза или cor pulmonale или FEV1< 50% от должных величин).
Когато формулирате диагнозата ХОББ, посочете:
- тежест на заболяването: лека (I етап), умерена (II етап), тежка (III етап) и изключително тежка (IV етап), обостряне или стабилен ход на заболяването;
- наличие на усложнения (белодробно сърце, дихателна недостатъчност, циркулаторна недостатъчност);
- рискови фактори и индекс пушещ човек;
- в случай на тежко заболяване се препоръчва да се посочи клиничната форма на ХОББ (емфизематозен, бронхит, смесен).
Лабораторна диагностика
1. Изследване на кръвни газовеизвършва се при пациенти с нарастваща диспнея, намаление на стойностите на FEV1 под 50% от прогнозираната стойност, при пациенти с клинични признацидихателна недостатъчност или дясна сърдечна недостатъчност.
Критерий за дихателна недостатъчност(при дишане на въздух на морското равнище) - PaO 2 по-малко от 8,0 kPa (по-малко от 60 mm Hg) независимо от увеличението на PaCO 2. За предпочитане е проби за анализ да се вземат чрез артериална пункция.
2. Клиничен кръвен тест:
- по време на обостряне: неутрофилна левкоцитоза с изместване на лентата и повишаване на ESR;
- със стабилна ХОББ значителни промениняма съдържание на левкоцити;
- с развитието на хипоксемия се наблюдава полицитемичен синдром (увеличен брой червени кръвни клетки, високо ниво на Hb, ниско ESR, повишен хематокрит> 47% при жените и> 52% при мъжете, повишен вискозитет на кръвта);
- установената анемия може да причини поява или влошаване на задуха.
3. Имунограмасе извършва за идентифициране на признаци на имунен дефицит с постоянна прогресия на ХОББ.
4. Коагулограмаизвършва се за полицитемия, за да се избере адекватна дезагрегираща терапия.
5. Цитология на храчкитесе провежда за идентифициране на възпалителния процес и неговата тежест, както и за идентифициране на атипични клетки (като се има предвид напредналата възраст на повечето пациенти с ХОББ, винаги има онкологично съмнение).
Ако няма храчки, се използва методът за изследване на индуцираната храчка, т.е. събрани след вдишване на хипертоничен разтвор натриев хлорид. Изследването на петна от храчки с оцветяване по Грам позволява приблизително идентифициране на груповата принадлежност (грам-положителни, грам-отрицателни) на патогена.
6. Култура на храчкиизвършва се за идентифициране на микроорганизми и избор на рационална антибиотична терапия при наличие на персистираща или гнойна храчка.
Диференциална диагноза
Основното заболяване, с което е необходимо да се диференцира ХОББ, е бронхиална астма.
Основни критерии диференциална диагнозаХОББ и бронхиална астма
| Знаци | ХОББ | Бронхиална астма |
| Възраст на поява | Обикновено над 35-40 години | Най-често деца и младежи 1 |
| История на пушенето | Характеристика | Безхарактерен |
| Извънбелодробни прояви на алергия 2 | Безхарактерен | Характеристика |
| Симптоми (кашлица и задух) | Постоянно, напредва бавно | Клинична променливост, появяват се в пароксизми: през целия ден, ден след ден, сезонно |
| Фамилна анамнеза за астма | Безхарактерен | Характеристика |
| Бронхиална обструкция | Необратимо или необратимо | Реверсивна |
| Ежедневна променливост PSV | < 10% | > 20% |
| Бронходилататорен тест | Отрицателна | Положителен |
| Наличие на cor pulmonale | Обикновено в тежки случаи | Безхарактерен |
| Възпаление тип 3 |
Преобладават неутрофилите, повишени макрофаги (++), увеличаване CD8+ Т лимфоцити |
Преобладават еозинофилите, увеличение на макрофагите (+), увеличение на CD+ Th2 лимфоцитите, активиране мастни клетки |
| Медиатори на възпалението | Левкотриен В, интерлевкин 8, фактор на туморна некроза | Левкотриен D, интерлевкини 4, 5, 13 |
| Ефикасност на терапиятаGKS | ниско | Високо |
1 Бронхиалната астма може да започне в средна и напреднала възраст
2 Алергичен ринит, конюнктивит, атопичен дерматит, уртикария
3 Типът възпаление на дихателните пътища най-често се определя от цитологично изследванехрачка и течност, получена от бронхоалвеоларен лаваж.
Следното може да помогне при съмнителни случаи на диагностициране на ХОББ и бронхиална астма: признаци за идентифициране на бронхиална астма:
1. Повишаване на FEV1 с повече от 400 ml в отговор на инхалация на краткодействащ бронходилататор или повишаване на FEV1 с повече от 400 ml след 2 седмици лечение с преднизолон 30 mg/ден в продължение на 2 седмици (при пациенти с ХОББ , FEV1 и FEV1/FVC в резултат на лечението не достига нормални стойности).
2. Обратимостта на бронхиалната обструкция е най-важният диференциално-диагностичен признак. Известно е, че при пациенти с ХОББ след прием на бронходилататор увеличението на FEV1 е по-малко от 12% (и ≤200 ml) от първоначалното, а при пациенти с бронхиална астма FEV1, като правило, надвишава 15% ( и > 200 ml).
3. Приблизително 10% от пациентите с ХОББ също имат признаци на бронхиална хиперреактивност.
Други заболявания
1. Сърдечна недостатъчност. Знаци:
- хрипове в долните части на белите дробове - при аускултация;
- значително намаляване на левокамерната фракция на изтласкване;
- дилатация на сърцето;
- разширяване на контурите на сърцето, задръствания(до белодробен оток) - на рентгенова снимка;
- нарушения от рестриктивен тип без ограничение на въздушния поток - при изследване на белодробната функция.
2. Бронхиектазии.Знаци:
- големи количества гнойни храчки;
- честа връзка с бактериална инфекция;
- груби влажни хрипове с различна големина - при аускултация;
- симптом на "тъпанчета" (удебеляване във формата на колба на крайните фаланги на пръстите на ръцете и краката);
Разширяване на бронхите и удебеляване на стените им - на рентгенова снимка или компютърна томография.
3. Туберкулоза. Знаци:
- започва във всяка възраст;
- инфилтрация в белите дробове или фокални лезии - с рентгенография;
- висока заболеваемост в този регион.
При съмнение за белодробна туберкулоза е необходимо следното:
- томография и/или компютърна томография на белите дробове;
- микроскопия и посявка на храчка на Mycobacterium tuberculosis, включително метода на флотация;
- изследване на плеврален ексудат;
- диагностична бронхоскопия с биопсия при съмнение за бронхиална туберкулоза;
- тест Манту.
4. Бронхиолит облитериращ. Знаци:
- развитие в в млада възраст;
- не е установена връзка с тютюнопушенето;
- контакт с изпарения, дим;
- огнища с намалена плътност при издишване - на КТ;
- често присъства ревматоиден артрит.
Усложнения
- остра или хронична дихателна недостатъчност;
- вторична полицитемия;
- хронично белодробно сърце;
- пневмония;
- спонтанен пневмоторакс Пневмотораксът е наличието на въздух или газ в плевралната кухина.
;
- пневмомедиастинум Пневмомедиастинумът е наличието на въздух или газ в медиастиналната тъкан.
.
Лечение в чужбина
Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ
Получете съвет за медицински туризъм
Лечение
Цели на лечението:
- предотвратяване на прогресията на заболяването;
- облекчаване на симптомите;
- повишаване на толерантността към физическо натоварване;
- подобряване на качеството на живот;
- профилактика и лечение на усложнения;
- предотвратяване на екзацербации;
- намаляване на смъртността.
Основни области на лечение:
- намаляване влиянието на рисковите фактори;
- образователни програми;
- лечение на ХОББ в стабилно състояние;
- лечение на обостряне на заболяването.
Намаляване влиянието на рисковите фактори
Пушенето
Спирането на тютюнопушенето е първата задължителна стъпка от програмата Лечение на ХОББ, а също и единственият най ефективен метод, което намалява риска от развитие на ХОББ и предотвратява прогресията на заболяването.
Ръководство за лечение пристрастяване към тютюнасъдържа 3 програми:
1. Дългосрочна програма за лечение с цел пълен отказот тютюнопушенето - предназначено за пациенти със силно желание да се откажат от тютюнопушенето.
2. Кратка програма за лечение за намаляване на тютюнопушенето и повишаване на мотивацията за отказване от тютюнопушенето.
3. Програма за намаляване на тютюнопушенето, предназначена за пациенти, които не искат да се откажат от тютюнопушенето, но са готови да намалят интензивността му.
Промишлени опасности, атмосферни и битови замърсители
Първичните превантивни мерки се състоят в премахване или намаляване на влиянието на различни патогенни вещества на работното място. Не по-малко важна е и вторичната профилактика – епидемиологичен контрол и ранно откриване на ХОББ.
Образователни програми
Образованието играе важна роля в лечението на ХОББ, особено обучението на пациентите, за да ги насърчи да спрат да пушат.
Основни моменти образователни програмиза ХОББ:
1. Пациентите трябва да разбират естеството на заболяването и да са наясно с рисковите фактори, водещи до неговото прогресиране.
2. Обучението трябва да бъде адаптирано към нуждите и средата на отделния пациент и трябва да бъде подходящо за интелектуалното и социално ниво на пациента и тези, които се грижат за него.
3. Препоръчително е в програмите за обучение да се включи следната информация: отказ от тютюнопушене; основна информация за ХОББ; общи подходи към терапията, специфични проблеми на лечението; умения за самоконтрол и вземане на решения по време на обостряне.
Лечение на пациенти с ХОББ в стабилно състояние
Лекарствена терапия
Бронходилататориса основата симптоматично лечениеХОББ Всички категории бронходилататори повишават толерантността към физическо натоварване дори при липса на промени във FEV1. За предпочитане е инхалаторната терапия.
За всички стадии на ХОББ е необходимо да се изключат рисковите фактори, годишната ваксинация с противогрипна ваксина и да се използват краткодействащи бронходилататори, ако е необходимо.
Бронходилататори с кратко действиесе използват при пациенти с ХОББ като емпирична терапия за намаляване на тежестта на симптомите и ограничаване физическа дейност. Обикновено се използват на всеки 4-6 часа. При ХОББ не се препоръчва редовна употреба на краткодействащи β2-агонисти като монотерапия.
Дългодействащи бронходилататориили тяхната комбинация с краткодействащи β2-агонисти и краткодействащи антихолинергици се предписват на пациенти, които остават симптоматични въпреки монотерапията с краткодействащи бронходилататори.
Общи принципи на фармакотерапията
1. С лека (I стадий) ХОББ и абсанс клинични проявленияредовни заболявания лекарствена терапияне е задължително.
2. При пациенти с интермитентни симптоми на заболяването са показани инхалаторни β2-агонисти или краткодействащи М-антихолинергици, които се използват при необходимост.
3. Ако не са налични инхалаторни бронходилататори, може да се препоръча дългодействащ теофилин.
4. Антихолинергичните лекарства се считат за първи избор при умерена, тежка и изключително тежка ХОББ.
5. Краткодействащият М-антихолинергик (ипратропиум бромид) има по-дълготраен бронходилататорен ефект в сравнение с краткодействащите β2-агонисти.
6. Според изследвания употребата на тиотропиев бромид е ефективна и безопасна при лечението на пациенти с ХОББ. Доказано е, че приемането на тиотропиев бромид веднъж дневно (в сравнение със салметерол два пъти дневно) води до по-изразено подобрение на белодробната функция и намаляване на задуха.
Tiotropium bromide намалява честотата на екзацербациите на COPD при 1-годишна употреба в сравнение с плацебо и ипратропиев бромид и при 6-месечна употреба в сравнение със салметерол.
Следователно тиотропиев бромид, прилаган веднъж дневно, изглежда е най-добрата основа за комбинирано лечение II-IV стадий на ХОББ.
7. Ксантините са ефективни при ХОББ, но са лекарства от „втора линия“ поради тяхната потенциална токсичност. При по-тежко заболяване ксантините могат да се добавят към редовната инхалаторна бронходилататорна терапия.
8. При стабилна ХОББ по-ефективно е използването на комбинация от антихолинергични лекарства с краткодействащи β2-агонисти или дългодействащи β2-агонисти.
Небулизаторната терапия с бронходилататори е показана при пациенти с ХОББ III и IV стадий. За изясняване на индикациите за небулизаторна терапия се проследява ПЕФ за 2 седмици лечение; терапията продължава дори ако пиковата скорост на издишване се подобри.
9. При съмнение за бронхиална астма се провежда пробно лечение с инхалаторни кортикостероиди.
Ефективността на GCS при ХОББ е по-ниска, отколкото при бронхиална астма, поради което употребата им е ограничена. Продължителното лечение с инхалаторни кортикостероиди при пациенти с ХОББ се предписва в допълнение към бронходилататорната терапия в следните случаи:
Ако пациентът получи значително увеличение на FEV1 в отговор на това лечение;
- с тежка/изключително тежка ХОББ и чести екзацербации (3 пъти или повече през последните 3 години);
- редовно (продължително) лечение с инхалаторни кортикостероиди е показано при пациенти с III и IV стадий на ХОББ с повтарящи се екзацербации на заболяването, изискващи употреба на антибиотици или перорални кортикостероиди поне веднъж годишно.
Когато употребата на инхалаторни GCS е ограничена по икономически причини, е възможно да се предпише курс на системен GCS (за не повече от 2 седмици), за да се идентифицират пациенти с изразен спирометричен отговор.
Системните кортикостероиди не се препоръчват при стабилна ХОББ.
Режим на лечение с бронходилататори различни етапиХОББ без обостряне
1. Включено лек стадий(I): Не е показано лечение с бронходилататори.
2. При умерени (II), тежки (III) и изключително тежки (IV) стадии:
- редовна употреба на краткодействащи М-антихолинергици или
- редовна употреба на дългодействащи М-антихолинергици или
- редовна употреба на дългодействащи β2-агонисти или
- редовна употреба на кратко- или дългодействащи М-антихолинергици + кратко- или дългодействащи инхалаторни β2-агонисти или
- редовна употреба на дългодействащи М-антихолинергици + дългодействащи теофилини или
- инхалаторни дългодействащи β2-агонисти + дългодействащи теофилини или
- редовна употреба на кратко- или дългодействащи М-антихолинергици + кратко- или дългодействащи инхалаторни β2-агонисти + теофилини
дълго действащ
Примери за схеми на лечение на различни етапи на ХОББ без обостряне
Всички етапи(I, II, III, IV)
1. Елиминиране на рисковите фактори.
2. Годишна ваксинация с противогрипна ваксина.
3. При необходимост инхалация на един от следните лекарства:
Салбутамол (200-400 mcg);
- фенотерол (200-400 mcg);
- ипратропиев бромид (40 mcg);
Фиксирана комбинация от фенотерол и ипратропиум бромид (2 дози).
Етапи II, III, IV
Редовни инхалации:
- ипратропиум бромид 40 mcg 4 пъти на ден. или
- тиотропиев бромид 18 mcg 1 път / ден. или
- салметерол 50 mcg 2 пъти дневно. или
- формотерол "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg или
- формотерол "Autohaler" 12-24 mcg 2 пъти на ден. или
- фиксирана комбинация от фенотерол + ипратропиум бромид 2 дози 4 пъти дневно. или
- ипратропиум бромид 40 mcg 4 пъти на ден. или тиотропиев бромид 18 mcg 1 път / ден. + салметерол 50 мкг 2 пъти на ден. (или формотерол "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg или формотерол "Autohaler" 12-24 mcg 2 пъти на ден или ипратропиум бромид 40 mcg 4 пъти на ден) или
- тиотропиев бромид 18 mcg 1 път на ден + перорално теофилин 0,2-0,3 g 2 пъти на ден. или (салметерол 50 mcg 2 пъти на ден или формотерол "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg) или
- ормотерол "Autohaler" 12-24 mcg 2 пъти на ден. + перорално теофилин 0,2-0,3 g 2 пъти на ден. или ипратропиум бромид 40 mcg 4 пъти на ден. или
- тиотропиев бромид 18 mcg 1 път / ден. + салметерол 50 мкг 2 пъти на ден. или формотерол "Turbuhaler" 4,5-9,0 mcg или
- формотерол "Autohaler" 12-24 mcg 2 пъти на ден + перорално теофилин 0,2-0,3 g 2 пъти на ден.
Етапи III и IV:
Беклометазон 1000-1500 мкг/ден. или будезонид 800-1200 mcg/ден. или
- флутиказон пропионат 500-1000 мкг/ден. - с повтарящи се екзацербации на заболяването, налагащи употребата на антибиотици или перорални кортикостероиди поне веднъж годишно, или
Фиксирана комбинация от салметерол 25-50 mcg + флутиказон пропионат 250 mcg (1-2 дози 2 пъти / ден) или формотерол 4,5 mcg + будезонид 160 mcg (2-4 дози 2 пъти / ден) същите показания, както при инхалаторните кортикостероиди.
С напредването на заболяването ефективността на лекарствената терапия намалява.
Кислородна терапия
Основната причина за смърт при пациенти с ХОББ е острата дихателна недостатъчност. В тази връзка корекцията на хипоксемията с кислород е най-разумният метод за лечение на тежка дихателна недостатъчност.
При пациенти с хронична хипоксемия се използва дългосрочна кислородна терапия (LOT), която помага за намаляване на смъртността.
ДКТ е показана при пациенти с тежка ХОББ, ако възможностите за лекарствена терапия са изчерпани и максимално възможна терапияне води до повишаване на O 2 над граничните стойности.
Целта на DCT е да повиши PaO 2 до поне 60 mm Hg. в покой и/или SatO 2 - най-малко 90%. DCT не е показана при пациенти с умерена хипоксемия (PaO 2 > 60 mm Hg). Показанията за VCT трябва да се основават на параметрите на газообмена, които са оценени само по време на стабилно състояние на пациентите (3-4 седмици след обостряне на ХОББ).
Показания за продължителна кислородна терапия:
- RaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% в покое;
- RaO 2 - 56-59 mm Hg. или SatO 2 - 89% при наличие на хронично cor pulmonale и/или еритроцитоза (хематокрит > 55%).
Показания за "ситуационна" кислородна терапия:
- намаляване на RaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% при физической нагрузке;
- намаляване на RaO 2< 55 мм рт.ст. или SatO 2 < 88% во время сна.
Режими на дестинация:
- O2 поток 1-2 l/min. - за повечето пациенти;
- до 4-5 л/мин. - за най-тежко болните.
През нощта, по време на физическа активност и по време на пътуване със самолет, пациентите трябва да увеличат притока на кислород средно с 1 L/min. в сравнение с оптималния дневен поток.
Според международни проучвания MRC и NOTT (от нощна кислородна терапия), VCT се препоръчва поне 15 часа на ден. с почивки не повече от 2 часа подред.
Възможни странични ефекти от кислородната терапия:
- нарушение на мукоцилиарния клирънс;
- намален сърдечен дебит;
- намаляване на минутната вентилация, задържане на въглероден диоксид;
- системна вазоконстрикция;
- белодробна фиброза.
Дългосрочна механична вентилация
Неинвазивната вентилация се извършва с маска. Спомага за подобряване на газовия състав на артериалната кръв, намаляване на дните на хоспитализация и подобряване на качеството на живот на пациентите.
Показания за продължителна механична вентилация при пациенти с ХОББ:
- PaCO 2 > 55 mm Hg;
- PaCO 2 в рамките на 50-54 mm Hg. в комбинация с нощна десатурация и чести епизоди на хоспитализация на пациента;
- задух в покой (дихателна честота > 25 в минута);
- участие в дишането на спомагателни мускули (коремен парадокс, променлив ритъм - редуване на гръден и коремен тип дишане.
Абсолютни показания:
- спиране на дишането;
- тежки нарушения на съзнанието (ступор, кома);
- нестабилни хемодинамични нарушения (систолично кръвно налягане< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или >160/мин);
- умора на дихателната мускулатура.
Относителни показания:
- дихателна честота > 35/мин;
- тежка ацидоза (рН на артериалната кръв< 7,25) и/или гиперкапния (РаСО 2
> 60 mmHg);
- RaO 2 < 45 мм рт.ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
- неефективност на неинвазивната вентилация.
Протокол за лечение на пациенти с екзацербация на ХОББ в интензивно отделение.
1. Оценка на тежестта на състоянието, рентгенография на дихателните органи, газов състав на кръвта.
2. Кислородна терапия 2-5 л/мин., поне 18 часа/ден. и/или неинвазивна вентилация.
3. Повторен контрол на газовия състав след 30 минути.
4. Бронходилататорна терапия:
4.1 Увеличаване на дозировката и честотата на приложение. Разтвор на ипратропиев бромид 0,5 mg (2,0 ml) чрез кислороден пулверизатор в комбинация с разтвори на краткодействащи β2-агонисти: салбутамол 5 mg или фенотерол 1,0 mg (1,0 ml) на всеки 2-4 часа.
4.2 Комбинация от фенотерол и ипратропиум бромид (Berodual). Berodual разтвор 2 ml през пулверизатор с кислород, на всеки 2-4 часа.
4.3 Интравенозно приложение на метилксантини (при неефективност). Eufillin 240 mg / час. до 960 mg/ден. IV със скорост на приложение 0,5 mg/kg/h. под ЕКГ контрол. Дневната доза аминофилин не трябва да надвишава 10 mg / kg телесно тегло на пациента.
5. Системни кортикостероиди интравенозно или перорално. Перорално - 0,5 mg/kg/ден. (40 mg/ден за 10 дни), при невъзможност за перорално приложение - парентерално до 3 mg/kg/ден. Възможен е комбиниран начин на приложение, интравенозно и перорално приложение.
6. Антибактериална терапия (при признаци бактериална инфекцияперорално или интравенозно).
7. Антикоагуланти подкожно при полицитемия.
8. Лечение на придружаващи заболявания (сърдечна недостатъчност, сърдечни аритмии).
9. Неинвазивна вентилация.
10. Инвазивна белодробна вентилация (IVL).
Екзацербация на ХОББ
1. Лечение на екзацербация на ХОББ на амбулаторна база.
В случай на леко обостряне е показано увеличаване на дозата и / или честотата на приемане на бронходилататори:
1.1 Добавят се антихолинергични лекарства (ако не са използвани преди това). Предпочитание се дава на инхалаторни комбинирани бронходилататори (антихолинергични лекарства + краткодействащи β2-агонисти).
1.2 Теофилин - ако е невъзможно да се използват инхалаторни форми на лекарства или тяхната недостатъчна ефективност.
1.3 Амоксицилин или макролиди (азитромицин, кларитромицин) - при бактериални екзацербации на ХОББ.
При умерени екзацербации, заедно с повишена бронходилататорна терапия, се предписват амоксицилин/клавуланат или цефалоспорини от второ поколение (цефуроксим аксетил) или респираторни флуорохинолони (левофлоксацин, моксифлоксацин) за най-малко 10 дни.
Паралелно с бронходилататорната терапия се предписват системни кортикостероиди в дневна доза от 0,5 mg/kg/ден, но не по-малко от 30 mg преднизолон на ден или друг системен кортикостероид в еквивалентна доза за 10 дни, последвано от прекъсване.
2. Лечение на екзацербация на ХОББ в стационарни условия.
2.1 Кислородна терапия 2-5 l/min, поне 18 часа/ден. с проследяване на газовия състав на кръвта след 30 минути.
2.2 Бронходилататорна терапия:
- увеличаване на дозировката и честотата на приложение; разтвори на ипратропиев бромид - 0,5 mg (2 ml: 40 капки) през пулверизатор с кислород в комбинация с разтвори на салбутамол (2,5-5,0 mg) или фенотерол - 0,5-1,0 mg (0,5-1,0 ml: 10-20 капки) - „при поискване“ или
- фиксирана комбинация от фенотерол и антихолинергично средство - 2 ml (40 капки) през пулверизатор с кислород - "при поискване".
- венозно приложениеметилксантини (при неефективност): аминофилин 240 mg/час до 960 mg/ден. IV със скорост на приложение 0,5 mg/kg/h. под ЕКГ контрол.
2.3 Системни кортикостероиди интравенозно или перорално. Перорално 0,5 mg/kg/ден. (40 mg/ден преднизолон или друг SCS в еквивалентна доза за 10 дни), ако не е възможно перорално приложение - парентерално до 3 mg/kg/ден.
2.4 Антибактериална терапия (перорално или интравенозно при признаци на бактериална инфекция):
2.4.1 Проста (неусложнена) екзацербация: лекарство по избор (едно от следните) перорално (7-14 дни):
- амоксицилин (0,5-1,0 g) 3 пъти на ден.
Алтернативни лекарства (едно от следните) през устата:
- азитромицин (500 mg) 1 път / ден. според схемата;
- амоксицилин/клавуланат (625) mg 3 пъти/ден. или (1000 mg) 2 пъти/ден;
- цефуроксим аксетил (750 mg) 2 пъти дневно;
- кларитромицин SR (500 mg) 1 път / ден;
- кларитромицин (500 mg) 2 пъти дневно;
- моксифлоксацин (400 mg) 1 път / ден.
2.4.2 Усложнена екзацербация: лекарство по избор и алтернативни лекарства(едно от следните) i/v:
- амоксицилин/клавуланат 1200 mg 3 пъти/ден;
- левофлоксацин (500 mg) 1 път / ден;
- моксифлоксацин (400 mg) 1 път / ден.
Ако подозирате наличието на Ps. aeruginosa за 10-14 дни:
- ципрофлоксацин (500 mg) 3 пъти/ден. или
- цефтазидим (2,0 g) 3 пъти дневно.
След i.v. антибактериална терапияедно от следните лекарства се предписва перорално в продължение на 10-14 дни:
- амоксицилин/клавуланат (625 mg) 3 пъти/ден;
- левофлоксацин (500 mg) 1 път / ден;
- моксифлоксацин (400 mg) 1 път / ден;
- ципрофлоксацин (400 mg) 2-3 пъти/ден.
Прогноза
Прогнозата за ХОББ е условно неблагоприятна. Заболяването прогресира бавно и стабилно; докато се развива, работоспособността на пациентите постоянно се губи.
Продължителното пушене обикновено допринася за прогресирането на обструкцията на дихателните пътища, което води до ранна инвалидност и съкращаване на продължителността на живота. След отказване от тютюнопушенето спадът на FEV1 и прогресията на заболяването се забавят. За да облекчат състоянието, много пациенти са принудени да приемат лекарства в постепенно увеличаващи се дози до края на живота си, а също така да използват допълнителни лекарства по време на обостряне.
Адекватното лечение значително забавя развитието на заболяването, до периоди на стабилна ремисия в продължение на няколко години, но не елиминира причината за развитието на заболяването и произтичащите от това морфологични промени.
Сред другите заболявания ХОББ е четвъртата водеща причина за смърт в света. Смъртността зависи от наличието на съпътстващи заболявания, възрастта на пациента и други фактори.
BODE метод(Индекс на телесна маса, Обструкция, Диспнея, Упражнение) предоставя комбиниран резултат, който предсказва последващото оцеляване по-добре от който и да е от горните показатели, взети поотделно. В момента продължават изследванията на свойствата на скалата BODE като инструмент за количествена оценка на ХОББ.
Риск от усложнения, хоспитализация и смъртност при ХОББ
| Тежест според спирометричната класификация GOLD | Броят на усложненията на година |
Брой хоспитализации на година
- пациентът може да приема дългодействащи бронходилататори (β2-агонисти и/или антихолинергични лекарства) в комбинация със или без инхалаторни кортикостероиди; Краткодействащите инхалаторни β2-агонисти трябва да се приемат не по-често от всеки 4 часа; Пациентът е в състояние (ако преди това е бил лекуван амбулаторно) да се движи самостоятелно из стаята; Пациентът може да яде и да спи без чести събужданияпоради недостиг на въздух; Клинична стабилност за 12-24 часа; Стабилни газови стойности на артериалната кръв за 12-24 часа; Пациентът или доставчикът на домашни грижи напълно разбира правилна схемаприемане на лекарства; Разрешени са въпроси за по-нататъшно наблюдение на пациента (например посещения на пациента от медицинска сестра, доставка на кислород и храна); ИнформацияПациентите с ХОББ по правило се лекуват амбулаторно, без да се издава лист за неработоспособност. Критерии за увреждане при ХОББ(Остроносова Н.С., 2009 г.): 1. ХОББ в острия стадий. Продължителността на временната неработоспособност варира от 10 дни или повече, като се вземе предвид следните фактори: Критерии за освобождаване на пациенти на работа: На пациентите не е противопоказана работа в офис среда. При лека тежест по време на екзацербация прогнозният период на временна неработоспособност при пациенти с ХОББ е 10-12 дни. При средна степентежест, временна нетрудоспособност при пациенти с ХОББ е 20-21 дни. При тежка тежест - 21-28 дни. В изключително тежки случаи - повече от 28 дни. С I степен на ДНнедостиг на въздух при пациенти се появява с преди това налични физически усилия и умерен физически стрес. Пациентите отбелязват задух и кашлица, които се появяват при бързо ходене или изкачване нагоре. При преглед се отбелязва лека цианоза на устните, върха на носа и ушите. Дихателна честота - 22 вдишвания в минута; FVD се промени леко; Жизненият витален капацитет намалява от 70% на 60%. Има леко понижение на кислородната сатурация на артериалната кръв от 90% до 80%. При II степен на дихателна недостатъчност (DNII)недостиг на въздух се появява при нормално натоварване или под въздействието на малък физически стрес. Пациентите се оплакват от задух при ходене по равен терен, умора, кашлица. При изследване се установява дифузна цианоза, хипертрофия на шийните мускули, които участват спомагателно в акта на дишане. Дихателна честота - до 26 вдишвания в минута; има значителна промяна в дихателната функция; Жизненият жизнен капацитет намалява до 50%. Насищането на артериалната кръв с кислород намалява до 70%. При III степен на дихателна недостатъчност (DNIII)задух се появява при най-малкото физическо натоварване и в покой. Отбелязва се тежка цианоза и хипертрофия на мускулите на врата. Може да се открие пулсация в епигастрална област, подуване на краката. Дихателна честота - 30 вдишвания в минута и повече. Рентгенографията разкрива значително увеличение на дясното сърце. показателите на FVD са рязко отклонени от правилните стойности; Витален жизнен капацитет - под 50%. Насищането на артериалната кръв с кислород намалява до 60% или по-ниско. Работоспособността на пациенти с ХОББ без дихателна недостатъчност извън острия стадий е запазена. Такива пациенти имат достъп до широк спектър от работни места при благоприятни условия. При наличие на усложнения при пациенти с ХОББ с придружаващи заболяванияот сърдечно-съдовата система (коронарна болест на сърцето, артериална хипертония II стадий, ревматични сърдечни пороци и др.), невропсихиатрични, продължителността на стационарното лечение се увеличава до 32 дни, а общата продължителност - до 40 дни. Пациенти с редки, краткотрайни екзацербации с DHIнужда от работа съгласно заключение на ЦИК. В случаите, когато освобождаването от горните фактори ще доведе до загуба на квалифицирана професия с постоянно речево натоварване (певци, преподаватели и др.) и натоварване на дихателния апарат (стъклари, музиканти на духов оркестър и др.), пациентите с ХОББ са подлежи на насочване към MSE за установяване на III група инвалидност поради умерено ограничение на жизнената активност (по критерия за ограничение на трудовата дейност от първа степен). На такива пациенти се предписват лесно физическоработа в непротивопоказани производствени условия и умствена работа с умерен психоемоционален стрес. За тежки, чести, продължителни екзацербации на ХОББ с DNII, CHI или DNII-III, CHIIA, CHIIBПациентите трябва да бъдат насочени към MSE за определяне на II група инвалидност поради тежки ограничения в жизнената активност (по критериите II степен на ограничение на способността за самообслужване и движение и II степен на трудова дейност). В някои случаи може да се препоръча работа в специално създадени условия, у дома. Значително изразени нарушения на дихателната и сърдечно-съдовата система: DNIII в комбинация с CHIII(decompensated cor pulmonale) определят група инвалидност I поради изразено ограничение на жизнената активност (по критерия за ограничена способност за самообслужване, движение - III степен), клинични промени, морфологични нарушения, намалена функция на външното дишане и развиваща се хипоксия. По този начин, за правилна оценка на тежестта на ХОББ, продължителността на временната неработоспособност, клиничната и трудовата прогноза и ефективната медицинска и социална рехабилитация, навременна цялостен прегледпациенти с определяне на състоянието на бронхиална обструкция, степента на функционални нарушения на дихателната и сърдечно-съдовата система, усложнения, съпътстващи заболявания, естеството на работата и условията на труд. внимание!
|
Изследването на функцията на външното дишане е един от най-важните етапи в диагностиката на ХОББ. Вече беше обсъдено по-горе, че патофизиологичната концепция за обструкция на дихателните пътища формира основата за дефиницията на ХОББ. За лекарите в Русия тази разпоредба е от основно значение, тъй като методите за функционално изследване на вентилационните, газообменните и дифузионните функции на белите дробове остават недостъпни. Изследването на белодробната функция е необходимо за диагностициране на ХОББ, определяне на тежестта на заболяването и оценка на ефективността на терапията.. Важни показатели за нарушен вентилационен капацитет на белите дробове са обструкцията на дихателните пътища и нарушеният транспорт на кислород. Форсираният експираторен обем за 1 секунда (FEV или FEV) е лесно определяем и динамично възпроизводим параметър.
Определяне на пиков експираторен поток- най-простият, евтин и бърз метод. Пациентите с бронхиална астма се препоръчват да прибягват до ежедневно измерване на пиковия експираторен поток, за да се следи адекватността на лечението. Пациенти с хронични обструктивен бронхити емфизем, няма нужда да измервате пиковия експираторен поток толкова често. Пиковата флоуметрия е ефективна като метод за скрининг за откриване на група с риск от развитие на обструктивна белодробна болест, за определяне на отрицателното въздействие на различни замърсители, а също така е необходима по време на обостряне на ХОББ, особено на етапа на рехабилитация.
Нито един от скрининговите тестове обаче не може да отговори на въпроса дали обструкцията на дихателните пътища при даден пациент е следствие от емфизем или хроничен обструктивен бронхит. При пациенти с ХОББ се наблюдава увеличение на общия белодробен капацитет, функционалния остатъчен капацитет и остатъчния обем. По-чувствителен при диагностицирането на емфизем е изследването на дифузията на CO. Резултатът от теста при пациенти с емфизем намалява пропорционално на намаляването на капилярното легло. Трябва да се подчертае, че дифузионният тест не е в състояние да открие емфизем на ранни стадиинеговото развитие. Сравнението на данните за функцията на външното дишане и газовата сатурация на кръвта има диагностично значение. Лека хипоксемия с нормално напрежение CO2 се записва с достатъчно изразени обструктивни нарушения. Хиперкапния обикновено се появява, когато FEV1 намалее до ниво от 1 литър, т.е. - това са показатели терминален стадийдихателна недостатъчност. Съставът на кръвните газове се влошава при обостряне на ХОББ. по време на физическа активност и по време на сън.
Основният въпрос, който винаги остава да бъде разрешен, е да се установи обратимост на бронхиалната обструкция. За да се определи дали бронхиалната обструкция е обратима или необратима (по-точно, частично обратима), обикновено се провежда тест с инхалаторни бронходилататори. Преди инхалация на бронходилататор се изследват параметрите на кривата поток-обем, като се фокусира основно върху показателя FEV1. Параметрите, показващи нивото на форсираните експираторни потоци при различни нива на издишания форсиран жизнен капацитет (FVC), не могат да се сравняват помежду си, т.к. самата стойност на FVC, по отношение на която се изчисляват тези потоци, е променлива при повтарящи се дихателни маневри. В тази връзка други показатели на кривата поток-обем (с изключение на FEV1), които са предимно производни на FVC, не се препоръчват за използване.
При изследване на конкретен пациент с ХОББ е необходимо да се изхожда от факта, че обратимостта на обструкцията на дихателните пътища е променлива стойност и може да зависи от редица фактори. По този начин периодът на обостряне на основното заболяване има голямо влияние; неговата фаза, терапия, съпътстващи заболявания и други фактори.
Бронходилататорният отговор зависи от избора на лекарството и техниката на инхалиране (използва се пулверизатор или джобен инхалатор с дозирана доза). Факторите, влияещи върху отговора на бронходилатацията, включват също дозата на използваното лекарство; време, изминало след вдишване; бронхиална лабилност по време на периода на изследване и състоянието на белодробната функция по това време; както и възпроизводимостта на сравняваните показатели. Има препоръки от Европейското респираторно дружество за провеждане на бронходилатационни и бронхоконстрикторни тестове, които се спазват и у нас. Стандартът за провеждане на тест за бронходилатация е повторно изследване на външното дишане 15 минути след вдишване на две дози салбутамол 100 mcg. Бронхиалната обструкция се счита за обратима, ако увеличението на FEV1 е 15% или повече; този тип обструкция е по-типичен за пациенти с бронхиална астма. Увеличаването на FEV1 под 12% е по-типично за пациенти с ХОББ. По този начин изследването на функционалните характеристики на белите дробове принадлежи към същите задължителни диагностични процедури като измерване на кръвното налягане и запис на електрокардиограма. Определянето на форсирания експираторен обем за една секунда (FEV1) или пиковия експираторен поток е достъпно за всеки. Без определяне на тези параметри е невъзможно да се постави функционална диагноза при пациент с клинична картина на ХОББ. За руските лекари тази разпоредба е много важна, тъй като цялата медицинска общност трябва да подобри качеството на диагностика на такава представителна група заболявания като ХОББ.
Функционалната диагностика също ни позволява да установим тежестта на заболяването и да разработим оптимална терапия за лечение на пациенти с хроничен обструктивен бронхит, белодробен емфизем и тежки форми на бронхиална астма; от него се ръководят при съставяне и провеждане на рехабилитационни програми, определяне на критерии за работоспособност и увреждане.
При пациенти с нарастваща степен на задух и наличие на цианоза е необходимо да се извършат кръвно газов тест. Въпреки това е необходимо да се изхожда от реални възможности: много лечебни заведенияНа първо място, клиниките нямат скъпи газови анализатори и не могат да провеждат тези изследвания. Решението е да се закупят по-достъпни устройства (пулсоксиметри), с помощта на които е възможно да се определи насищането на кръвта с кислород и да се идентифицират пациенти с хипоксемия. Това е специална група пациенти с ХОББ, които като правило изискват продължителна кислородна терапия. При пациенти със застойна сърдечна недостатъчност трябва да се направи пулсова оксиметрия, за да се установи обективно нивото на физическата толерантност и да се дадат индивидуални препоръки на болния.
Така, При пациенти с обструктивни респираторни заболявания, когато се прави функционална диагноза, е необходимо поне да се измери обемът на форсирания жизнен капацитет за една секунда (FEV или FEV1) и да се определи насищането на кръвта с кислород; по-задълбочена програма включва инхалаторен тест с бронходилататори и физически упражнения, изследвания киселинно-алкален баланс. Препоръчително е да се придържате към тези диагностични параметри, тъй като те радикално ще подобрят диагностиката и лечението на пациентите с ХОББ, което в крайна сметка бързо ще повлияе на качеството на живот на болния.
Така че изследванията на храчките, рентгеновите лъчи на дихателната система и анализът на вентилационните и газообменните функции на белите дробове са част от необходимата диагностична програма за изследване на пациенти с ХОББ.
Трябва да се подчертае, че хроничната обструктивна белодробна болест е заболяване, което „расте” върху „фундамента” на хроничния бронхит. Следователно тези заболявания ще имат общи диагностични критерии, дадени в раздела „Хроничен бронхит“. Допълнителни диагностични критерии за хронична обструктивна белодробна болест са признаци на бронхиална обструкция, която при това заболяване е постоянна и не е напълно обратима, както и белодробен емфизем.
Водещото място в диагностиката на бронхиалната обструкция се заема от изследването на функцията на външното дишане с бронходилатационни тестове. За тази цел се използват съвременни спирографски апарати (като MasterScop, Spiroset), които записват кривата "поток-обем" на форсирана дихателна маневра и извършват компютърна обработка на получените данни.
Най-информативните и достъпни показатели за оценка на степента на бронхиална обструкция при ХОББ са FEV1 и съотношението FEV1/FVC (индекс на Tiffno).
Диагностичен критерийхронична обструктивна белодробна болест е намаление на FEV1< 80% от должной величины в сочетании со снижением ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%, что свидетельствует о бронхиальной обструкции (рис. 55). Изменения показателя ОФВ1/ФЖЕЛ являются более информативными в диагностике ранни стадиихронична обструктивна белодробна болест. FEV1/FVC стойност< 70% даже при наличии нормального значения показателя ОФВ1 >80% от необходимите стойности показва първоначалните прояви на бронхиална обструкция.
Трябва също така да се има предвид, че при тежки случаи на хронична обструктивна белодробна болест в стадии III-IV на заболяването, значително намаляване на FVC настъпва успоредно с намаляване на FEV1. Следователно в тези случаи показателят FEV1/FVC губи своята диагностична стойност.
За да се изясни колко бързо прогресира ХОББ, FEV1 се проследява най-малко четири години поради факта, че индивидуалната грешка на теста е 5%. Много изследвания показват, че FEV1 при здрави пушачи на възраст 30-40 години намалява с 20-30 ml годишно. При повечето пациенти с хронична обструктивна белодробна болест годишното намаление на FEV1 надхвърля 30 ml и е по-значимо - от 45 до 90 ml.
За да се изясни нивото на бронхиална обструкция, изчислено максимална производителностскорост на издишване на ниво 75%, 50% и 25% FVC, оставащи в белите дробове по време на измерването - максимални обемни скорости на потока MOS75 = FEF25, MOS50 = FEF50, MOS25 = FEF75 и средна обемна скороств диапазона от 25% -75% FVC - SOS25-75- Бронхиалната обструкция на нивото на малките бронхи се проявява, на първо място, чрез намаляване на MOS25 (FEF75) и в по-малка степен - SOS25-75 (виж фиг. 6).
За определяне на обратимостта на бронхиалната обструкция се използват тестове с бронходилататори - краткодействащи β2-агонисти салбутамол и фенотерол.
Ориз. 6. Крива поток-обем на пациент Б., 41 години. Признаци на белодробна недостатъчност от обструктивен тип с значително нарушениебронхиална проходимост на всички нива. FEV1 - 55,3% от правилната стойност, индекс на Tiffno - 61,8%
Използването на тестове с бронходилататори до голяма степен характеризира възможността за обратимост на бронхиалната обструкция. Увеличаването по време на теста FEV1 с повече от 15% от първоначалните стойности обикновено се характеризира като обратима обструкция. Общоприето е, че подобрение на FEV1 с по-малко от 15% след инхалация на краткодействащ бронходилататор е по-скоро в полза на диагнозата ХОББ (фиг. 7). В някои случаи се определя дори влошаване на анализирания показател. Това показва непълна обратимост или необратимост на бронхиалната обструкция. Напротив, обратима бронхиална обструкция с повишаване на FEV1 с повече от 15% от първоначалната стойност след инхалация на бронходилататор е характерна за бронхиалната астма.
Ориз. 7. Крива дебит-обем на пациент К., 62 години. Умерено нарушение на вентилационната функция на белите дробове от смесен тип със значително увреждане на бронхиалната обструкция на нивото на средните и малките бронхи. Тестът за бронходилатация с фенотерол/ипратропиум бромид е отрицателен. Увеличение на FEV1 - 9%
У дома, за да се следи степента на бронхиална обструкция и да се контролира ефективността на лечението, се използва индикаторът POSV, който се записва с домашен пиков дебитомер от самия пациент, който е подходящо обучен. Пикфлоуметрията дава възможност за лесно измерване на дневните флуктуации (променливост) на бронхиалната обструкция, която при ХОББ обикновено не надвишава 15%. В същото време, при прогресиращ белодробен емфизем, човек не може да се съсредоточи само върху пиковата скорост на издишване. Този показател може да бъде само умерено намален и не характеризира истинската степен на белодробна недостатъчност. В тези случаи резултатите от измерването на FEV1 при записване на кривата поток-обем на принудително издишване показват по-значително намаляване на показателя, съответстващо на степента на вентилационна недостатъчност.
Измерването на газовия състав на артериалната кръв се препоръчва при III и IV стадий на ХОББ. Необходимо е изследване на газовия състав на кръвта, за да се оцени белодробният газообмен, да се определи естеството на прогресията на заболяването и степента на белодробна недостатъчност, както и навременното прилагане на дългосрочна кислородна терапия.
- наличието на преразтегната белодробна тъкан поради емфизем
- дългосрочни ефекти от хипоксична белодробна вазоконстрикция от дясната страна на сърцето, причиняваща белодробна хипертония и последваща хипертрофия на дясното предсърдие и дясната камера (т.е. „cor pulmonale“).
Ефекти на емфизема върху сърцето:
Преразтегнатите бели дробове притискат сърцето отвън, диафрагмата се спуска, последвано от вертикална преориентация на сърцето. Благодарение на фиксираната позиция големи съдове, сърцето се върти по посока на часовниковата стрелка в напречната равнина, като дясната камера се движи напред, а лявата камера се движи назад. Повишената въздушност на белодробната тъкан между сърцето и ЕКГ електродите намалява сигналите от сърцето, което води до намаляване на амплитудата на QRS комплексите.
Ефект върху белодробните съдове:
Хроничната хипоксемия предизвиква вазоконстриктивен рефлекс в белодробните артериоли („хипоксична белодробна вазоконстрикция“), с последващо повишаване на белодробното артериално налягане. Разрушаването на белодробната тъкан със загуба на белодробни капиляри повишава устойчивостта на белодробната васкулатура чрез намаляване на нейната ефективна повърхност. С течение на времето постоянното повишаване на белодробното артериално налягане води до компенсаторна хипертрофия на дясното предсърдие и дясната камера.
Най-типичните находки на ЕКГ по време на емфиземса:
- Завъртане на оста на P вълната надясно с увеличаване на нейната амплитуда в долните отвеждания и сплескани или обърнати P вълни в отвеждания I и AVL.
- Завъртете QRS оста надясно до +90 градуса (вертикална ос) или повече градуса (отклонение на дясната ос).
- Повишената предсърдна деполяризация води до увисване на PR и ST сегментите на TP изолинията.
- QRS комплекси с ниско напрежение, особено в левите прекордиални отвеждания (V4-6).
- Знак на Шамрот - почти нулев QRS вектор (изоелектричен QRS комплекс) в олово I. Установява се и ниска амплитуда на вълните Р и Т. С голяма вероятност това показва белодробна патология при липса на: неправилно положение на електродите, при наличие други признаци на белодробна патология.
- Въртене на сърцето по посока на часовниковата стрелка със забавяне в преходната зона и идентифициране на дълбоки S вълни във V6. Може също да бъде пълно отсъствие R вълни в отвеждания V1-V3 (модел “SV1-SV2-SV3”) - малко увеличение на R вълните.
С развитие белодробно сърце, на ЕКГ се появяват следните промени:
- Дилатация на дясното предсърдие (P-pulmonale)
- Хипертрофия на дясната камера
Други често срещани промени в ЕКГ:
- Блок на десния сноп (обикновено поради хипертрофия на дясната камера)
- Мултифокалната предсърдна тахикардия е бърза, неправилна предсърдна тахикардия с най-малко 3 различни морфологии на Р вълната (свързана с повишена смъртност при пациенти с ХОББ).
