Нозокомиална пневмония. Придобита в болница пневмония По засегната област

Придобитата в болницата или нозокомиалната, както и придобитата в болницата пневмония е особен вид белодробна инфекция, която се развива при пациенти, подложени на лечение в болница. По правило симптомите се появяват 48 часа или повече след приемането на пациента в медицинско заведение.

Нозокомиалната пневмония е на трето място сред заболяванията, които най-често засягат пациентите, лекувани в лечебни заведения (на първо място са инфекциозните лезии на рани, а на второ място е възпалението на пикочно-половата система).

Описаният вид белодробна инфекция се развива при 1% от пациентите в болници, а при пациенти в интензивни отделения заболяването се среща 7-10 пъти по-често. Опасността от инфекция се дължи на особено високата смъртност на пациентите: от 10 до 80%, в зависимост от конкретния тип инфекциозен агент, както и от общия физическо състояниеболен.

Основното условие, при което се поставя диагнозата "нозокомиална пневмония", е пълната липса на симптоми на заболяването по време на приемането на пациента в болницата.

Рискови фактори за заболяването

Придобитата в болница пневмония може да засегне всеки болничен пациент, но има групи пациенти, които са по-уязвими към инфекция:

• възрастни хора над 62 години;
• деца под 6-месечна възраст (особено деца, родени преждевременно);
• деца с рожденни дефектиразвитие, особено със сърдечни и белодробни аномалии;
• пациенти, приемащи големи количества антибиотици (особено ако се приемат неконтролирано);
• пациенти, страдащи от съпътстващи заболявания;
• хора с отслабен дихателен рефлекс;
• пациенти с наранявания на главата;
• заклети пушачи;
• пациенти, които са претърпели операция гръден кошили стомаха;
• хора, които са в безсъзнание или в кома за дълго време;
• пациенти, страдащи от различни форми на имунна недостатъчност, включително синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН) и човешки дефицитен вирус (HIV);
• дългосрочен престой под устройството изкуствена вентилациябели дробове.

Типология на придобитата в болница пневмония

Има разграничение между видовете болнична пневмония в две категории:

1. По време:

• ранна пневмония, развиваща се през първите пет дни след приемането на пациента в болницата. По правило този тип възниква поради микроорганизми, които вече съществуват в тялото на пациента по време на хоспитализацията. Тези патогени обикновено могат да бъдат лекувани с традиционни антибиотици, без да причиняват усложнения;
• късна пневмония, прогресираща шест или повече дни след хоспитализацията. Патогените от този тип засягат пациенти, които вече са в стените на медицинска институция, те са доста агресивни и също така показват резистентност към много съществуващи антибиотици. Късната нозокомиална пневмония представлява най-голямата заплаха за живота на пациента.

1. Поради възникването:

• асоцииран с вентилатор възниква, когато пациентът остане под вентилатор за дълго време. Освен това, когато пациентът е под това устройство в продължение на три дни или повече, шансовете за инфекция се увеличават всеки ден с 1% (представляващи 85% от общия брой случаи на придобита в болница пневмония);
• възниква аспирация поради легнало положение на пациента, чиито назофарингеални секрети проникват в дихателните пътища. Слузта от назофаринкса е много благоприятна среда за размножаване на микроорганизми;
• следоперативната пневмония се причинява от обездвижване на пациента, хиповентилация, както и навлизане на бактериални щамове през медицинско оборудване: тръби, сонди, катетри, обикновено поради повреда медицински персонал.

Патогени на нозокомиална пневмония

В 50-70% от случаите болничните пациенти са засегнати от представители на грам-отрицателни бактерии (бактерии, които не оцветяват кристално виолетово при оцветяване по Грам), като Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus и др. Staphylococcus aureus също засяга голяма част от хората - около 20-30%. В 10-20% от случаите причинителят на инфекцията са анаеробни бактерии (бактероиди, фузобактерии и др.).

Много по-рядко нозокомиалната пневмония се причинява от вирусни щамове. Най-често диагностицираните лезии са грипни вируси тип А и В и RS вирус; пациентите с отслабена имунна система често са засегнати от цитомегаловирус.

Основни симптоми и диагностика на заболяването

Поради общата тежест на състоянието на пациентите, напредналата възраст и следоперативния период, симптомите са изтрити и диагностицирането на заболяването е много трудно. Това заболяване обаче може да се разпознае по редица симптоми:

• постоянни епизоди на треска;
• силно изпотяване;
• влажни хрипове в белите дробове при слушане;
• повишено количество храчки;
• промени в цвета, миризмата и вискозитета на храчките;
• кашлица и задух;
• болка в гърдите;
• болка в мускулите;
• повишаване на телесната температура над 38 градуса по Целзий;
• повишен сърдечен ритъм, тахикардия;
• синьо оцветяване на областта на назолабиалния триъгълник;
• намален апетит;
• объркване;
• диария;
• херпесни обриви в областта на устните и носа.

Заболяването може да се диагностицира с помощта на радиография или компютърна томографиягръден кош (показва инфилтрати (компресии) в белодробната тъкан), биотичен кръвен тест, общ кръвен тест, кръвно-газов тест, бактериологична култура на храчки.

За да се идентифицират антибиотиците, към които патогените са чувствителни, се събира храчка за полимеразна верижна реакция (PCR диагностика).

Характеристики на лечението

Сложността на лечението е свързана с тежкото състояние на пациентите, резистентността на микроорганизмите към антибиотици, както и известно време, което ще отнеме да се идентифицират лекарства, които могат да преодолеят инфекцията.

В тази връзка първичното лечение се извършва емпирично (експериментално). Антибиотиците с широк спектър на действие обикновено са неефективни и затова е обичайно да се използват комбинации от няколко антибактериални лекарства. След получаване на резултатите от бактериологичен тест (PCR) се избират специфични антибиотици, които могат да се борят с определен щам бактерии.

На начална фазаЗа лечение е за предпочитане да се използва интравенозен метод за приложение на антибактериални лекарства (цефалоспорини III-IV поколение, защитени от инхибитори пеницилини, аминогликозиди, флуорохинолони и други); ако има положителна динамика, можете впоследствие да преминете към интрамускулни инжекции или перорално приложение на наркотици. Продължителността на антибиотичното лечение обикновено е 2-3 седмици. Като лечение се използва и промивка на бронхиалното дърво. антисептични разтвори, отстраняване на вискозен секрет от трахеята, инхалация (вдишване на лекарствени вещества).

Пациентите се съветват да имат по-активен начин на живот в болницата, за да предотвратят задръствания в дихателните пътища:

• промяна на позицията на тялото;
• лечебен Физическа култура(физиотерапия);
• дихателни упражнения и др.

За да се регистрира фактът на възстановяване, се използват същите диагностични методи, както в самото начало на лечението. Като превантивна поддържаща терапия (поради агресивния ефект на антибиотиците върху цялата микрофлора на тялото: патогенна, опортюнистична и непатогенна) е препоръчително лекарят да предпише противогъбични лекарства.

Профилактика на нозокомиална пневмония и прогноза

ДА СЕ предпазни меркиможе да се припише:

• своевременно откриване;
• изолиране и контрол на източника на инфекция в болницата;
• спазване на санитарно-хигиенните стандарти и правила както от пациентите, така и от медицинския персонал;
• елиминиране на предаването на инфекция от медицински персонал от един пациент на друг;
• използване на неинвазивна вентилация;
• по-активен режим на пациентите;
• лечение на ръцете и устата с антисептик;
• намаляване на болничния престой на пациенти, които все още не са се разболели от пневмония.

Изпратете добрата си работа в базата знания е лесно. Използвайте формата по-долу

Студенти, докторанти, млади учени, които използват базата от знания в обучението и работата си, ще ви бъдат много благодарни.

публикувано на http://www.allbest.ru/

Придобитата в болница (нозокомиална) пневмония се среща при 10-50% от пациентите, изискващи продължително и интензивно лечение. Честотата на тази пневмония е 1-5% при хоспитализирани пациентии взема трето мястосред болничните инфекции след рани и инфекции на пикочните пътища. Високата смъртност зависи от наличието на съпътстващи заболявания.

Като правило, веднага да се диагностицираТази пневмония може да бъде трудна, особено при тежки, отслабени пациенти или при пациенти в кома. Симптомите на нозокомиална пневмония не се откриват нито при приемането на пациента в болницата, нито през първите три дни от престоя в нея. Обикновено диагностицираната придобита в болница пневмония е само „ Върхът на айсберга“, тъй като в повечето случаи не се диагностицира по различни причини: не е извършено рентгеново изследване след изписване на пациента или не е извършена аутопсия на починалия пациент; имаше атипична клинична картина поради употребата на цитостатици (или антибиотици) или трудно изолирана инфекция в организма. Такава пневмония често се среща в старчески домове и 1/4 от тези пациенти имат Gr колонизация? микрофлора на лигавиците респираторен тракт. Пушенето също допринася за загубата на стерилитет на бронхите. По този начин половината от пациентите с хроничен бронхит имат колонизация на дихателните пътища.

Признаци на придобита в болница пневмонияобичайно (както при други пневмонии): поява или засилване на задух, кашлица с гнойни храчки, треска на фона на образуването (или появата на нови) инфилтрати в белите дробове (в един или два долни дяла) с чести образуване на некроза и абсцес на белия дроб (в резултат на Gr? и анаеробна инфекция). Ако рентгенологично се открият множество сенки, периферни и дискретни (нодуларни), тогава те имат хематогенен характер. В кръвта се наблюдават левкоцитоза и хипоксемия.

Нозокомиалната пневмония е често срещана при лица с тежки соматични заболявания(рак, травма, кома, операция на гръдния кош или горната част на корема, апаратна вентилация, възраст над 70 години).

Причини за възникваненозокомиална пневмония са:

· аспирация на ендогенно инфектиран назофарингеален секрет (по-често);

· вдишване на бактерии от инфектирано оборудване (ендотрахеални тръби, катетри, гастро-назални тръби);

· хематогенно разпространение на инфекцията от огнища извън гръдния кош.

Маркирайте три последователни етапиразвитиетази пневмония:

1. колонизация на назофаринксааеробика Gr? микроби, което рязко се увеличава при хоспитализирани пациенти, хронично болни пациенти или при такива, които преди това са приемали широкоспектърни антибиотици (улесняващи тази колонизация). Първоначалният механизъм в развитието на орофарингеалната колонизация е адхезията на бактериите към клетките на жлезата и взаимодействието на микробния фактор с микроорганизма (слюнчени протеази, секреторен IgA, мукоцилиарен клирънс);

2. повишен риск микробна аспирацияназофарингеален или езофагеален секрет;

3. имунни или механични дефектив локална, белодробна защита при хоспитализирани пациенти.

Късно появяващи се нозокомиална пневмонияобикновено се нарича:

· аеробика Gr? микроби(в 30-60% от случаите): Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Actinobacter, Klebsiella; пътища на заразяване - ендогенни заболявания, оборудване, здрави служители;

· резистентни щамове на стафилококи(20-40%); пътищата на заразяване са едни и същи.

Пневмонията, която възниква рано и късно, също се причинява от анаеробни бактерии(до 30% от случаите) и легионела(до 10%); път на инфекция: ендогенна или питейна вода или охладителни системи. Редки причинители на тази пневмония могат да бъдат гъбички (аспергилоза, кандидоза), пневмоцисти и вируси.

В общи линии ранна пневмония(през първите 4 дни в болницата) се причинява по-често от пневмококи (5-20%), moraxellocatharalis и Haemophilus influenzae (5-15%), пътищата на инфекцията са ендогенни заболявания и въздушно-капков път, докато късното възникване (след 4-ти ден) - Klebsiella, Actinobacter, Pseudomonas aeruginosa и Стафилококус ауреус. В структурата на късната пневмония Gr? бацилите съставляват повече от 60%, а Staphylococcus aureus - 20-40%. Много случаи на нозокомиална пневмония са полимикробни.

Рискови факториразвитие на нозокомиална пневмония:

· напреднала възраст (над 65 години);

· съпътстващи заболявания;

· прием на антибиотици, антиациди и H2-хистаминови блокери;

· продължително лежане по гръб;

· наранявания на главата, слаби дихателни рефлекси;

· операции на гръдния кош и горната част на корема;

състояния (например кома), благоприятстващи аспирацията, са най-много обща причинатази пневмония;

· колонизация на назофаринкса от Gr? микроби;

· реинтубация или постоянна механична вентилация (повече от два дни), което увеличава риска от развитие на тази пневмония с 8-20 пъти в сравнение с просто хоспитализирани пациенти. И така, колонизацията на Gr? флора на трахеобронхиалното дърво се среща при 50-100% от интубираните пациенти.

Трябва да се помни, че при много пациенти в интензивни отделения температурата и левкоцитозата може да се дължат на основното заболяване. Определено симптоми на пневмония, придобита в болницаса нарастващ белодробен инфилтрат на рентгенова снимка, повишена телесна температура, левкоцитоза и гнойни храчки. ДиагнозаТази пневмония обикновено се диагностицира при наличие на горните три признака, като се вземе предвид въздействието на рисковите фактори.

Микробиологична диагностиканозокомиалната пневмония се основава на идентифициране на патогена в чисти проби (храчки, кръв, плеврална течност), но това е трудно поради трудността да се получи чист трахеобронхиален секрет, тъй като назофаринкса вече е колонизиран с Gr? микроби; както и чести (80% от случаите) отрицателни резултати от хемокултура. За тези цели може да се използва култура от плеврален излив. Ако храчките, кръвта, плевралната течност са неинформативни, използвайте инвазивни процедуриза получаване на секрет от долните дихателни пътища (транстрахеална аспирация, бронхоскопия и бронхоалвеоларен лаваж). Ако причинителят на тази пневмония е Стафилококус ауреус, тогава горните методи за диагностициране на пневмония са ефективни в 80% от случаите. Трябва да се помни, че Gr? бацили се изолират от храчки при 45% от пациентите, които нямат тези бацили като етиологичен патоген. Наличието на еластични влакна в храчките показва болнична пневмония (или пневмония, свързана с механична вентилация) с развитие на разрушаване на белодробния паренхим.

Нозокомиална пневмония могат да бъдат причинени от всеки микроб, но по-често (в 60-80% от случаите) Gr? бактерии:

· Pseudomonas aeruginosa (15-30%),

Klebsiella (10-15%),

· Ешерихия коли (7-10%),

Haemophilus influenzae (6-14%),

Enterobacter и aerobacter (2-10%),

Легионела (2%).

Gr+ коки- Staphylococcus aureus и streptococcus pneumoniae причиняват тази пневмониясъответно в 10-30 и 3-10% от случаите, и анаероби- 10-20%. Ролята на последните вероятно е много по-голяма, тъй като по време на транстрахеална аспирация те се откриват при всеки трети пациент. В повечето случаи това е пневмония причинява един микроби само 10-20% от флората на пневмонията е полимикробна.

Смъртност при нозокомиална пневмонияе 20-50% (особено високо при “pseudomonas aeruginosa”). Висока смъртност се наблюдава в отделенията за интензивно лечение (или при прехвърляне на пациент от една болница в друга), с продължителна механична вентилация, кома, тежки съпътстващи заболявания (например хронична бъбречна недостатъчност); с тежка остра дихателна недостатъчност, двустранна инфилтрация на рентгенография, плеврален емпием или белодробен абсцес; приемане на „грешен“ антибиотик. При наличие на бактериемична форма на тази пневмония (обикновено се развива на фона на намален имунитет и неутропения - с левкемия, лимфоми и рак; след химиотерапия или лъчетерапия; с продължителна употребацитостатици и глюкокортикостероиди) могат да причинят метастатични инфекции на всеки орган.

Профилактика на тази пневмонияе:

· лечение на съпътстващи остри или хронични заболявания;

· спиране на тютюнопушенето преди операция;

· ранна постоперативна мобилизация (ротация на пациента), възстановяване на кашлицата и дълбокото дишане след операцията;

· намаляване на възможността за аспирация, когато пациентът е в кома;

· ограничаване на бронхоскопските манипулации;

· строга хигиена на болничните отделения (използване на подходящи филтри и правила за асептика, изолиране на пациента от възможна респираторна инфекция);

· измиване на ръцете при контакт с болен, като се използва стерилен материал;

· профилактично приложение на антибиотици или сукралфат вместо H2-хистаминови блокери.

патоген на нозокомиална пневмония

Списък на използваната литература

1. Зуева Л. П., Яфаев Р. Х. Епидемиология: Учебник. - Санкт Петербург: Издателска къща "Фолиант" LLC, 2005. - 627 - 634 с.

2. Гелфанд Б.Р. Нозокомиална пневмония в хирургията. Насоки. / Б.Р. Гелфанд, Б.З. Белоцерковски, Д.Н. Protsenko et al // Инфекции и антимикробна терапия - 2003 г. - № 5-6 - С. 124-129.

3. Боровик А.В. Нозокомиална пневмония при продължителна механична вентилация. / А.В. Боровик, В.А. Руднов // Vest.int. терапия. 1996.-№23,- С.29-33.

4. Белобородов В.Б. Вентилаторна пневмония: диагностика, профилактика и лечение. / В.Б. Белобородов // Consilium - medicum.- 2000. - Том 2., № Ю. - С.23.

5. Козлов Р.С. Нозокомиални инфекции: епидемиология, патогенеза, профилактика, контрол / R.S. Козлов // Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия - 2000 г. № 11.1. C. 16-30.

Публикувано на Allbest.ru

...

Подобни документи

Концепцията за болнична (назокомиална, нозокомиална) пневмония като инфекциозно усложнение, нейните методи на разпространение, патогени, диагностика, лечение и методи за профилактика. Рискови фактори за колонизация патогенни микроорганизмив човешкото тяло.

резюме, добавено на 30.11.2009 г


Патогени и провокиращи фактори на пневмония. Основните клинични симптоми, характерни за пневмония. Етапи на развитие на заболяването, възможни усложнения. Принципи и методи за лечение на пневмония, прогноза за живота и мерки за предотвратяване на заболяването.

презентация, добавена на 10/07/2012


Понятие, класификация и клинични прояви на пневмония. Рискови фактори за развитие на пневмония. Методи за диагностика на заболяването. Принципи на лечение, рехабилитация и основни методи за профилактика на пневмония. Описание на използваните лекарства.

резюме, добавено на 08.06.2011 г


Епидемиология и етиология на микоплазмената пневмония. Симптомите на развитието на болестта. Клинични прояви, физически признаци. Диагностични характеристики, лабораторни параметри, данни от флуороскопия. Лекарства за лечение на микоплазмена пневмония.

презентация, добавена на 12/06/2016


Обща характеристика и основни клинични признаци на лобарна пневмония, еволюция на подходите за нейното лечение и съвременни тенденции. Разработване на схема за предписване на антибиотици за всеки конкретен случай. Методи и начини за предотвратяване на това заболяване.

резюме, добавено на 26.04.2010 г


Определение за пневмония като остро инфекциозно заболяване, предимно с бактериална етиология, характеризиращо се с фокални лезии. Разпространение на пневмония, нейната класификация. Сегментна структура на белите дробове, причини за пневмония.

презентация, добавена на 08/07/2013


Пневмонията като белодробна лезия, нейните видове и механизми на възникване, предпоставки и фактори за развитие на патогенни процеси. Общи характеристики и характеристики на лечението на пневмония с грип, хипостатична и аспирационна, бензинова пневмония.

резюме, добавено на 26.04.2010 г


Клинични признаци и основни симптоми на пневмония, общи оплаквания. Процедурата за изследване на кожата, системите, вътрешни органи, вземане на тестови проби за поставяне на диагноза. Методика за разработване на режим на лечение на пневмония, придобита в обществото.

медицинска история, добавена на 24.10.2010 г


Пневмонията е една от най-честите следоперативни усложнения, неговите основни клинични признаци и причини. Етиология и патогенеза на това заболяване, неговите форми и отличителни черти. Методи за лечение на следоперативна пневмония.

резюме, добавено на 26.04.2010 г


Определение за пневмония и нейните основни причини. Схематична структура на грипния вирус. Клинична картина на пневмония. Клинични характеристики при възрастни хора. Основните усложнения на пневмонията са възпаление на плеврата, белодробен оток, белодробен абсцес и проблеми с дишането.

– белодробна инфекция, развила се два или повече дни след приемането на пациента в болницата, при липса на признаци на заболяването към момента на хоспитализацията. Проявите на нозокомиална пневмония са подобни на тези при други форми на пневмония: треска, кашлица с храчки, тахипнея, левкоцитоза, инфилтративни промени в белите дробове и др., но могат да бъдат леки и изтрити. Диагнозата се основава на клинични, физически, радиологични и лабораторни критерии. Лечението на придобита в болница пневмония включва

адекватна антибиотична терапия, саниране на дихателните пътища (лаваж, инхалация, физиотерапия),

инфузионна терапия.

Болнична (нозокомиална, нозокомиална) пневмония е придобита в болницата инфекция на долните дихателни пътища, чиито симптоми се проявяват не по-рано от 48 часа след постъпване на пациента в болница. Нозокомиалната пневмония е една от трите най-чести нозокомиални инфекции, само на второ място по популярност инфекции на рании инфекции пикочните пътища. Нозокомиалната пневмония се развива при 0,5-1% от пациентите, лекувани в болници, а при пациенти в интензивни отделения се среща 5-10 пъти по-често. Смъртността от нозокомиална пневмония е изключително висока - от 10-20% до 70-80% (в зависимост от вида на патогена и тежестта на основното състояние на пациента).

Класификация на нозокомиалната пневмония

Според момента на възникване болничната инфекция се разделя на ранна и късна. Нозокомиалната пневмония се счита за ранна, ако се появи в рамките на първите 5 дни след приемането в болницата. По правило се причинява от патогени, които са присъствали в тялото на пациента още преди хоспитализацията (St. аureus, St. pneumoniae, H. influenzae и други представители на микрофлората на горните дихателни пътища). Обикновено тези патогени показват чувствителност към традиционните антибиотици, а самата пневмония протича по-благоприятно.

Късната нозокомиална пневмония се проявява след 5 или повече дни болнично лечение. Развитието му се причинява от самите болнични щамове (метицилин-резистентни St. aureus, Acinetobacter spp., P. aeruginosa, Enterobacteriaceae и др.), проявяващи силно вирулентни свойства и мултирезистентност към антимикробни лекарства. Протичането и прогнозата на късната нозокомиална пневмония са много сериозни.

Като се вземат предвид причинните фактори, се разграничават 3 форми на нозокомиална инфекция на дихателните пътища: свързана с вентилация, следоперативна и аспирационна пневмония. В същото време много често различни форми се наслояват една върху друга, което допълнително утежнява хода на придобитата в болница пневмония и увеличава риска от смърт.

Причини за нозокомиална пневмония

Основната роля в етиологията на нозокомиалната пневмония принадлежи на грам-отрицателната флора (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Serration и др.) - тези бактерии се намират в секретите на дихателните пътища в 50-70% от случаите . При 15-30% от пациентите водещият патоген е метицилин-резистентен Staphylococcus aureus. Благодарение на различни адаптивни механизми, тези бактерии развиват резистентност към повечето известни антибактериални средства. Анаеробите (бактериоди, фузобактерии и др.) са етиологичните агенти на 10-30% от нозокомиалните пневмонии. Приблизително 4% от пациентите развиват легионелна пневмония - обикновено се появява като масово огнище в болници, причинено от замърсяване с легионела на климатични и водоснабдителни системи.

Нозокомиалните инфекции на долните дихателни пътища, причинени от вируси, се диагностицират много по-рядко от бактериалната пневмония. Сред причинителите на нозокомиална вирусна пневмония водеща роля имат вирусите на грип А и В, RS вирусът, а при пациенти с отслабен имунитет - цитомегаловирусът.

Честите рискови фактори за инфекциозни усложнения на дихателните пътища са продължителна хоспитализация, хипокинезия, неконтролирана антибиотична терапия, напреднала и старческа възраст. От съществено значение е тежестта на състоянието на пациента, поради съпътстваща ХОББ, следоперативния период, травма, кръвозагуба, шок, имуносупресия, кома и др. Колонизацията на долните дихателни пътища от микробна флора може да допринесе за медицински манипулации: ендотрахеална интубация и реинтубация, трахеостомия, бронхоскопия, бронхография и др. Основните пътища за навлизане на патогенната микрофлора в дихателните пътища са аспирация на орофарингеален секрет или стомашно съдържимо, хематогенно разпространение на инфекцията от далечни огнища.

Пневмония, свързана с вентилация, възниква при пациенти на механична вентилация; Освен това всеки ден, прекаран в механично дишане, увеличава риска от развитие на пневмония, придобита в болница с 1%. Следоперативна или застойна пневмония се развива при обездвижени пациенти, претърпели тежко заболяване хирургични интервенциипредимно на гърдите и коремната кухина. В този случай фонът за развитието на белодробна инфекция е нарушение на дренажната функция на бронхите и хиповентилация. Аспирационният механизъм на нозокомиалната пневмония е типичен за пациенти с мозъчно-съдови нарушения, които имат нарушени рефлекси на кашлица и преглъщане; в този случай патогенният ефект се упражнява не само от инфекциозни агенти, но и от агресивния характер на стомашния аспират.

Симптоми на придобита в болница пневмония

Характеристика на хода на нозокомиалната пневмония е замъгляването на симптомите, което затруднява разпознаването на белодробна инфекция. На първо място, това се обяснява с общата тежест на състоянието на пациентите, свързана с основното заболяване, операция, напреднала възраст, кома и др.

В някои случаи обаче може да се подозира придобита в болница пневмония въз основа на клинични данни: нов епизод на треска, увеличаване на количеството на храчките/трахеалния аспират или промяна в техния характер (вискозитет, цвят, мирис и др.) . Пациентите могат да се оплакват от появата или влошаването на кашлицата, задуха и болката в гърдите. При пациенти, които са в тежко състояние или в безсъзнание, трябва да се обърне внимание на хипертермия, повишена сърдечна честота, тахикардия и признаци на хипоксемия. Критериите за тежък инфекциозен процес в белите дробове са признаци на тежка дихателна (RR > 30/min.) и сърдечно-съдова недостатъчност (HR > 125/min., артериално налягане< 100/60 мм рт. ст.), нарушение сознания, двустороннее или мультилобарное поражение легких и др. При этом необходимо исключить возможные неинфекционные причины кардиопульмональных расстройств: пневмоторакс, острый респираторный дистресс-синдром, отек легких, ТЭЛА, белодробен инфаркти др. Усложненията на нозокомиалната пневмония най-често включват белодробен абсцес, плеврален емпием и сепсис.

Диагностика на нозокомиална пневмония

Пълният диагностичен преглед при съмнение за нозокомиална пневмония се основава на комбинация от клинични, физически, инструментални (рентгенография на белите дробове, CT на гръдния кош), лабораторни методи (CBC, биохимичен и газов състав на кръвта, култура на храчки).

За поставяне на правилна диагноза пулмолозите се ръководят от препоръчителните критерии, сред които: температура над 38,3°C, повишена бронхиална секреция, гнойни храчки или бронхиален секрет, кашлица, тахипнея, бронхиално дишане, влажни хрипове, инспираторен крепитус. Фактът на нозокомиална пневмония се потвърждава от рентгенологични признаци (появата на пресни инфилтрати в белодробната тъкан) и лабораторни данни (левкоцитоза> 12,0x10 9 /l, изместване на лентата> 10%, артериална хипоксемия Pa02< 60 мм рт. ст., Sa02 < 90%.).

За да се проверят вероятните причинители на нозокомиална пневмония и да се определи чувствителността към антибиотици, се извършва микробиологично изследване на секрецията на трахеобронхиалното дърво. За тази цел се използват не само проби от свободно отхрачена храчка, но и трахеален аспират и вода от бронхиален лаваж. Наред с културното изолиране на патогена, PCR изследването се използва широко.

Лечение на нозокомиална пневмония

Трудността при лечението на нозокомиална пневмония се крие в множествената резистентност на патогените към антимикробни лекарства и тежестта на общо състояниеболен. В почти всички случаи началната антибиотична терапия е емпирична, т.е. започва още преди микробиологичното идентифициране на патогена. След установяване на етиологията на нозокомиалната пневмония, лекарството може да бъде заменено с по-ефективно срещу идентифицирания микроорганизъм.

Лекарствата на избор при нозокомиална пневмония, причинена от E. Coli и K. pneumoniae, са цефалоспорини III-IV поколение, защитени от инхибитори пеницилини и флуорохинолони. Pseudomonas aeruginosa е чувствителен към комбинация от III-IV поколение цефалоспорини (или карбапенеми) с аминогликозиди. Ако болничните щамове са представени от St. aureus е необходимо предписване на цефазолин, оксацилин, амоксицилин с клавуланова киселина и др.. За лечение на белодробна аспергилоза се използват вориконазол или каспофунгин.

В началния период се предпочита интравенозният начин на приложение на лекарството; по-късно, ако динамиката е положителна, преходът към интрамускулни инжекцииили перорално приложение. Продължителността на антибиотичната терапия при пациенти с нозокомиална пневмония е 14-21 дни. Ефективността на етиотропната терапия се оценява въз основа на динамиката на клиничните, лабораторните и рентгенологичните параметри.

В допълнение към системната антибиотична терапия, в случай на нозокомиална пневмония, важно внимание се обръща на санирането на дихателните пътища: бронхоалвеоларен лаваж, трахеална аспирация, инхалационна терапия. На пациентите се показва активен двигателен режим: чести промени в позицията и седене в леглото, лечебна гимнастика, дихателни упражнения и др. Освен това се провежда детоксикация и симптоматична терапия (инфузии на разтвори, приложение и приложение на бронходилататори, муколитици, антипиретици) . За предотвратяване на дълбока венозна тромбоза се предписва хепарин или носене на компресионни чорапи; За предотвратяване на стресови стомашни язви се използват H2-блокери и инхибитори на протонната помпа. При пациенти с тежки септични прояви може да бъде показано приложение на интравенозни имуноглобулини.

Прогноза и профилактика на нозокомиална пневмония

Клиничните резултати от нозокомиалната пневмония включват отшумяване, подобрение, неуспех на лечението, рецидив и смърт. Нозокомиалната пневмония е основна причина за смъртност в структурата на нозокомиалните инфекции. Това се обяснява с трудността на навременната му диагностика, особено при възрастни, отслабени пациенти и пациенти в коматозно състояние.

Профилактиката на нозокомиалната пневмония се основава на комплекс от медицински и епидемиологични мерки: лечение на съпътстващи огнища на инфекция, спазване на санитарно-хигиенния режим и контрол на инфекциите в здравните заведения и предотвратяване на прехвърлянето на патогени от медицинския персонал по време на ендоскопски процедури . Изключително важно е ранното следоперативно активиране на пациентите и стимулиране на експекторацията на храчки; тежко болните пациенти се нуждаят от адекватен тоалет на орофаринкса и постоянна аспирация на трахеалния секрет.

Във връзка с

Пневмонията е остро инфекциозно заболяване с предимно бактериална етиология, характеризиращо се с увреждане на дихателните части на белите дробове с интраалвеоларна ексудация, инфилтрация от възпалителни клетки и насищане на паренхима с ексудат, наличие на липсващи преди това клинични и рентгенологични признаци на локално възпаление, несвързано с други причини.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Пневмонията е едно от най-разпространените респираторни заболявания: заболеваемостта е 300-900 случая на 100 000 души от населението.

КЛАСИФИКАЦИЯ

Клиничната класификация на пневмонията включва разделяне на фокална (или бронхопневмония) и лобарна.

При фокална пневмониявъзпалителният процес поема отделни зонибелодробна тъкан - алвеоли и съседни бронхи.

Крупозната пневмония се характеризира с бързо включване в процеса на цял лоб на белия дроб и прилежащата област на плеврата и високо съдържаниефибрин в алвеоларен ексудат.

Класификацията на пневмония в съответствие с ICD-10 е представена в таблица. 22-1.

Таблица 22-1. Класификация на пневмония в съответствие с ICD-10

	Нозологични форма
	Вирусна пневмония, некласифицирана другаде
	Аденовирусна пневмония
	Пневмония, причинена от респираторен синцитиален вирус
	Пневмония, причинена от параинфлуенца вирус
	Други вирусни пневмонии
	Вирусна пневмония, неуточнена
	Пневмония, причинена от Стрептокок pneumoniae
	Пневмония, причинена от Хемофилус инфлуенца
	Бактериална пневмония, некласифицирана другаде (изключва: пневмония, причинена от Хламидия spp. - J16.0 и легионерска болест - A48.1)
	Пневмония, причинена от Клебсиела pneumoniae
	Пневмония, причинена от Pseudomonas spp.
	Пневмония, причинена от Стафилококи spp.
	Пневмония, причинена от стрептококи от група В
	Пневмония, причинена от други стрептококи
	Пневмония, причинена от Ешерихия коли
	Пневмония, причинена от други аеробни грам-отрицателни бактерии
	Пневмония, причинена от Микоплазма pneumoniae
	Други бактериални пневмонии
	Бактериална пневмония с неуточнена етиология
	Пневмония, причинена от патогени, некласифицирани другаде (изключени: пситакоза - A70, Pneumocystis пневмония - B59)
	Пневмония, причинена от Хламидия spp.
	Пневмония, причинена от други установени патогени
	Пневмония при болести, класифицирани другаде
	Пневмония при заболявания с бактериална природа, класифицирани в други позиции (пневмония при актиномикоза - A42.0; антракс - A22.1; гонорея - A54.8; нокардиоза - A43.0; салмонелоза - A022.2; туларемия - A721.2; Коремен тиф- A031; магарешка кашлица - A37)
	Пневмония при вирусни заболявания, класифицирани в други позиции (пневмония при цитомегаловирусна болест - B25.0; морбили - B05.2; рубеола - B06.8; варицела - B01.2)
	Пневмония, дължаща се на микози
	Пневмония при болести, класифицирани в други позиции (пневмония при пситакоза - A70; Ку-треска - A78; остра ревматична треска - I00; спирохетоза - A69.8)
	Пневмония без уточняване на патогена

* Пневмонията е показана за заболявания, класифицирани в други рубрики и не включени в рубриката „Пневмония“.

Съгласно Международния консенсус и Руския терапевтичен протокол (Заповед на Министерството на здравеопазването Руска федерациябр.300, 1998; Практически препоръки на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, 2003 г.) в класификацията са въведени допълнителни характеристики на пневмония, което позволява оптимизиране на емпиричното етиотропно лечение.

. Придобита от общносттапневмония (първична, придобита извън лечебно заведение, синоними: домашна, извънболнична).

. Нозокомиален(болнична, нозокомиална) пневмония, придобита през лечебно заведение.

. Пневмония при лица с тежък дефекти имунитет(вроден имунен дефицит, HIV инфекция, ятрогенна имуносупресия).

. Аспирацияпневмония.

При поставяне на диагнозата посочете локализацията на процеса (лоб, сегмент), ако е възможно, етиологията (пневмококова, стафилококова и др.), Усложнения (плеврит, перикардит, инфекциозно-токсичен шок, дихателна недостатъчности т.н.). Въз основа на тежестта пневмонията се разделя на такива, които не изискват хоспитализация и такива, които изискват хоспитализация (тежки).

ЕТИОЛОГИЯ

Причината за пневмония е увреждане на дихателните части на белите дробове от патогенен патоген. Спектърът на патогените зависи от вида на пневмонията.

При пневмония, придобита в обществото, най-честите патогени са Стрептокок pneumoniae(30-95% в различни региони), Микоплазма pneumoniae(до 30% при хора под 45 години, 9% при хора над 45 години), Хемофилус инфлуенца (5-18%), Хламидия pneumoniae (2-8%); Легионела spp., по-често Легионела пневмофила (2-10%), Стафилококи ауреус(по-малко от 5%), Мораксела catarrhalis (1-2%), Ешерихия коли, Клебсиела pneumoniae(по-малко от 5%), грипен вирус (по време на епидемия). В 20-30% от случаите не може да се установи етиологията на пневмонията. По този начин най-вероятно етиологични факторипридобитите в обществото пневмонии са пневмококи ( пневмокок), вътреклетъчни патогени и Haemophilus influenzae.

При нозокомиалната пневмония най-честите патогени сред грам-положителната микрофлора са Стафилококи ауреусИ Стрептокок pneumoniae, сред грам-отрицателната микрофлора - Pseudomonas аеругиноза, Клебсиела pneumoniae, Ешерихия коли, Протей mirabilis, Легионела пневмофила, Хемофилус инфлуенца, както и анаероби, вируси, Аспергилус, Кандида, Рневмоцистоза carinii. Грам-отрицателни чревна микрофлораИ Pseudomonas аеругинозапо-често сред хората, живеещи в старчески домове, отколкото сред хората, живеещи у дома. Съществен проблем при нозокомиалната пневмония е мултирезистентността на патогените към антибактериални средства. Специално място заема вентилационната пневмония, която се развива в отделения и интензивни отделения. Ранната пневмония, свързана с вентилация (развиваща се в рамките на 48-96 часа след поставяне на механична вентилация) обикновено е свързана с нормална микрофлора на устната кухина ( С. pneumoniae, з. инфлуенца, М. catarrhalis, С. ауреус), късно (повече от 96 часа на механична вентилация) - с нозокомиални грам-отрицателни бактерии ( П. аеругиноза, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., К. pneumoniae, д. коли) И С. ауреус.

Пневмонията при имунокомпрометирани лица може да бъде причинена от цитомегаловирус, Рневмоцистоза carinii, патогенни гъбички, атипични микобактерии, както и други микроорганизми. Свързаната с ХИВ пневмония се причинява от Рневмоцистоза carinii, Стрептокок pneumoniae, Хемофилус инфлуенца, трябва също да се помни, че един от основните белодробни маркери на синдрома на придобита имунна недостатъчност (СПИН) е Mycobacterium tuberculosis ( Mycobacterium туберкулоза).

Аспирационната пневмония често се причинява от облигатни анаероби или техните асоциации с аеробна грам-отрицателна микрофлора, живееща в устната кухина и фаринкса (около 50% от здравите възрастни аспирират орофарингеални секрети в долните дихателни пътища по време на сън). Пневмония, причинена от анаероби, се наблюдава особено често, когато се аспирира голям обем повръщано или когато съдържа вирулентна анаеробна микрофлора (аспирация на храна или некротична материя). Нарушеният кашличен рефлекс също повишава риска от пневмония, както и нарушеният мукоцилиарен клирънс и дисфункцията на алвеоларните макрофаги. Източникът на анаеробни патогени на пневмония ( Porphyromonas gingivalis, Превотела melaninogenica, Fusobacterium ядро, Актиномицети spp., спирохети и анаеробни стрептококи) вземете предвид празнините между зъбите и венците и зъбната плака.

ПАТОГЕНЕЗА

Развитието на пневмония е свързано с механизмите на инфекцията, условията на това проникване и състоянието на човешкото тяло.

ПЪТИЩА НА ПРОНИКВАНЕ НА ПАЦИЕНТА

Аспирацията на орофарингеален секрет е важен път на инфекция при пневмония. 15% здрави хора Staphylococcus aureus се засява от носа и задната част на гърлото, а в други 15% от устата, фаринкса и горната част на трахеята - Стрептокок pneumoniae, в 15-25% от случаите може да се посеят трахеята и бронхите з. инфлуенца, М. catarrhalis. Следователно, за да получите пневмония, не е задължително да имате контакт с болен, достатъчно е намаляването на местната и общата защита на макроорганизма.

Разпределението на вдишаните частици в дихателните пътища зависи преди всичко от техния размер. Частици с диаметър над 10 микрона се утаяват главно в носната кухина и горните дихателни пътища. Частици с диаметър по-малък от 3-5 микрона (наричани още аерогенни капкови ядра), съдържащи 1-2 микроорганизма, не се установяват в заобикаляща среда, но висят във въздуха на за дълго времедокато достигнат до въздушния филтър или бъдат вдишани от човек. Този инфекциозен аерозол е достатъчно фин, за да преодолее защитата на горните и долните дихателни пътища на макроорганизма. Колкото по-малки са частиците, толкова по-голям брой се установяват в малки бронхиоли и алвеоли. Вдишването на една такава частица може да е достатъчно, за да може патогенът да проникне в алвеолите и да причини заболяване. Следователно, етиологията на пневмонията често се свързва с инхалационни патогени, включително патогени на туберкулоза, грип, легионелоза, пситакоза и хистоплазмоза.

В случай на хематогенна дисеминация от извънбелодробна лезия, патогенът (обикновено Стафилококи ауреус) прониква в белите дробове през кръвния поток по време на бактериален ендокардит или инфекция венозен катетър(същото като за наркозависимите, които инжектират наркотици венозно). Инфекция на ретрофарингеалните тъкани, причинена от Fusobacterium(синдром на Lemierre: ретрофарингеален абсцес и тромбофлебит на югуларната вена), също се разпространява в белите дробове.

Директното разпространение на патогена предполага директното му въвеждане в белодробната тъкан поради трахеална интубация или нараняване на гръдния кош. Непрекъснатото разпространение се характеризира с проникване в белодробната тъкан на инфекция, която засяга съседни области (например пневмония на долния лоб с субдиафрагмален абсцес).

СЪСТОЯНИЕ НА ОРГАНИЗМА, ЕФЕКТИВНОСТ НА ЗАЩИТНИТЕ МЕХАНИЗМИ

В патогенезата на пневмонията важна роля играят фактори, свързани със състоянието на човека и ефективността на защитните механизми. Последните включват затварянето на глотиса от епиглотиса по време на преглъщане, кашличния рефлекс, тънък слой слуз върху повърхността на респираторния тракт, съдържащ Ig, мукоцилиарен клирънс и фагоцитната активност на алвеоларните макрофаги и неутрофили.

Аспирацията на съдържанието на устната кухина се среща по-често и е по-изразена при хора с нарушено съзнание (алкохолици, наркомани, лица, претърпели инсулт, обща анестезия и др.), При пациенти с неврологични заболявания (с нарушена инервация на орофаринкса, нарушения на гълтането) и с механични препятствия (назогастрални, ендотрахеални тръби и др.).

Честотата на колонизиране на лигавицата на орофаринкса с аеробни грам-отрицателни микроорганизми (при здрави хора е по-малко от 2%) се увеличава при хоспитализация, тежка умствена изостаналост, тежки основни заболявания, алкохолизъм, захарен диабети в напреднала възраст. Тези промени могат също да бъдат следствие от повишаване на протеолитичната активност на слюнката, която разрушава фибронектина, гликопротеин, който покрива повърхността на лигавицата, подпомага развитието на нормалната грам-положителна микрофлора на орофаринкса и предотвратява проникването на аеробни грам-отрицателни микроби. Техен източник може да бъде стомахът на пациента (където е възможно колонизиране на тези микроорганизми по време на атрофичен гастрит или след употреба на блокери на хистамин Н2 рецептори или антиациди), замърсено вентилационно оборудване, ръцете на медицински персонал или замърсена храна. Назогастралната сонда в интензивните отделения улеснява преминаването на бактерии от стомаха в гърлото.

Имунодефицитните състояния могат да предразположат към инвазия от определени микроорганизми (в зависимост от формата на имунодефицит). Например, пациенти с тежка хипогамаглобулинемия (под 2 g/L) са изложени на висок риск от инфекция, причинена от капсулирани бактерии, като напр. Стрептокок pneumoniaeИ Хемофилус инфлуенца. Тежка неутропения (по-малко от 0,5 × 10 9 /l) повишава риска от инфекции, причинени от Pseudomonas аеругиноза, Enterobacteriaceae, Стафилококи ауреуси (ако неутропенията е продължителна) Аспергилус. Рискът от развитие на туберкулоза е особено висок сред заразените с ХИВ хора, когато съдържанието на циркулиращите CD4 + лимфоцити намалява до по-малко от 0,5 × 10 9 / l; когато съдържанието на CD4 + лимфоцити е по-малко от 0,2 × 10 9 / l, риск от заболявания, причинени от Пневмоцистоза carinii, Хистоплазма капсулатумИ криптококи неоформи, и със съдържание по-малко от 0,05×10 9 /l - Mycobacterium avium-intracellulareи цитомегаловирус. Продължително лечениеХК увеличава вероятността от развитие на туберкулоза и нокардиоза.

Факторите, допринасящи за развитието на пневмония, включват също вирусни инфекции на горните дихателни пътища, обструкция на бронхиалното дърво, тютюнопушене и промишлено замърсяване на въздуха, наранявания на гръдния кош, следоперативния период, застойна сърдечна недостатъчност, напреднала възраст, инвалидизиращи заболявания и пост-стрес условия.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Морфологичният критерий на пневмонията е възпаление на дихателната част на белите дробове. Увреждането на бронхите не е постоянно, но е доста характерно. Възпалението е ексудативно по природа и обикновено е ограничено до анатомичните единици на белите дробове.

При бронхопневмония процесът е ограничен в алвеолите и съседните бронхи.

При лобарна пневмония е засегнат цял ​​лоб от белия дроб.

Конфлуентна пневмония (сливане на отделни малки възпалителни огнища в по-големи) може да бъде неразличима от лобарна пневмония.

Кухини в белите дробове се развиват, когато некротична област от белодробна тъкан комуникира с респираторния тракт, което води до некротизираща пневмония (множество малки кухини до 2 cm в диаметър в един или повече бронхопулмонални сегменти или лобове) или белодробен абсцес (един или повече кухини с диаметър над 2 cm в диаметър).cm).

Патоморфологичната картина на пневмонията до голяма степен зависи от етиологията на инфекциозния процес.

Пневмококова пневмония (най-честата пневмония, придобита в обществото) се характеризира с рядко развитие на некроза и образуване на абсцес. Ако процесът е причинен от пневмококи тип I или II, типично е фибринозното възпаление.

Стрептококовата пневмония се характеризира с изразена некроза на белодробната тъкан с по-слабо изразен хеморагичен компонент. По-често, отколкото при стафилококова пневмония, се наблюдава лимфогенна и хематогенна дисеминация.

Стафилококовата пневмония се проявява чрез некроза на белодробната тъкан, около която се натрупват неутрофили. По периферията на възпалителния фокус алвеолите съдържат гноен или фибринозен ексудат, който не съдържа бактерии. При тежко протичанев местата, където се натрупват стафилококи, настъпва разрушаване на белодробната тъкан (стафилококово разрушаване на белите дробове).

Пневмонията, причинена от Pseudomonas aeruginosa, се характеризира с възпалителен фокус със сиво-червен цвят с тестообразна консистенция. Образуват се множество огнища на некроза, заобиколени от зона на плетора, стаза и кръвоизливи.

За причинена пневмония Клебсиела pneumoniae(пневмония на Friedlander), възпалителният процес може да обхване лобовете. Ексудатът, както и секретираната храчка, имат лигавичен характер. Характерно е образуването на обширна инфарктоподобна некроза на белодробната тъкан в резултат на тромбоза на малките съдове.

Вирусните и микоплазмените пневмонии се придружават главно от интерстициални лезии. В този случай се отбелязват оток, инфилтративно-пролиферативни промени в интералвеоларните и интерлобуларните прегради, перибронхиалната и периваскуларната тъкан. Ексудатът в алвеолите почти напълно липсва; в същото време се наблюдават признаци на възпаление на лигавицата на бронхите и бронхиолите, капилярна пареза, стагнация на кръвта и кръвоизливи.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клиничната картина на пневмония зависи от степента на увреждане на белодробната тъкан, тежестта на заболяването, вирулентността на патогена, устойчивостта на макроорганизма, наличието на съпътстващи заболявания, възрастта на пациента и други фактори.

ЖАЛБИ

Най-честите оплаквания на пациентите с пневмония са слабост, загуба на апетит, втрисане, задух и болка в гърдите. Болката може да бъде плевритна (причинена от реакцията на плеврата или нейното участие в процеса) или поради интеркостална невралгия или миалгия, например поради намаляване на общата резистентност и активиране на херпесната инфекция. Увреждането на диафрагмалната плевра може да причини болка в коремната кухина и дори да имитира картината на "остър корем". Появата на кашлица обикновено се предшества от кашлица. В началния стадий на заболяването кашлицата е суха и болезнена. В типичните случаи на 3-4-ия ден се появяват храчки и кашлицата се смекчава. Характерът на храчките е разнообразен - от лигавичен до гноен. Понякога съдържа ивици кръв или има „ръждив“ оттенък (последното е по-характерно за лобарна пневмония). Обилните гнойни храчки често придружават образуването на абсцес, храчки с гнилостна миризма - белодробна гангрена.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

При преглед можете да разкриете бледност на кожата и цианоза. Пациенти с отслабена имунна система понякога развиват херпесни обриви по устните. При хора с тежко заболяване и възрастни хора са възможни нарушения на съзнанието и делириум. Участието на спомагателните дихателни мускули и разширяването на крилата на носа показват развитието на дихателна недостатъчност. Дихателната честота може да се увеличи до 25-30 в минута, понякога можете да забележите изоставане в засегнатата половина на гръдния кош при дишане. Лобарната пневмония се характеризира с рязко повишаване на телесната температура до фебрилни стойности, понижаването на телесната температура настъпва критично. При бронхопневмония характерът на температурната крива не е постоянен, намаляването му често е литично.

Палпация: първият признак на уплътняване на белодробната тъкан се счита за повишен гласов тремор от засегнатата страна, който се подсилва от аускултацията чрез проява на бронхиално дишане. Този признак се открива при конфлуентна и лобарна пневмония.

Когато област от белодробна тъкан, разположена субкортикално, стане по-плътна, скъсяването на перкуторния звук в тази област може да бъде открито доста рано (ако е засегнат повече от един сегмент от паренхима). Наклоненото горно ниво на тъпота на перкуторния звук с най-високата точка по протежение на задната аксиларна линия позволява да се подозира плеврален излив („плевропневмония“ - когато плеврата е включена в процеса или нейната реакция към съседен фокус на възпаление). При наличие на ХОББ, притъпяването на перкуторния звук е маскирано от емфизем, което води до кутиен звук при потупване.

При бронхопневмония могат да се чуят сухи и влажни хрипове. Слушане на крепитус в началото на заболяването ( крепазтатио индуц) и етап на разрешаване ( крепазтатио намаление) е особено характерно за лобарна пневмония, на височината на която се чува характерно бронхиално дишане. При разпространение на процеса в плеврата се чува шум от плеврално триене (сух плеврит), а при образуване на плеврален излив се чува рязко отслабване на дишането. От засегнатата страна може да се открие повишена бронхофония. При тежки случаи на пневмония при аускултация на сърцето се открива тахикардия, акцент на втория тон над белодробната артерия.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

РЕНТГЕНОВО ИЗСЛЕДВАНЕ

Рентгеновото изследване е основен метод за диагностика на белодробни инфилтрати. Рентгенографията на гръдните органи в две проекции позволява да се установи наличието и локализацията на белодробния инфилтрат, да се определи степента на лезията, да се идентифицират уврежданията на плеврата, белодробните кухини, кореновата лимфаденопатия и да се оцени отговорът на антибактериалната терапия. Рентгенографията обаче може да остане нормална, когато пациентът първоначално е хипореактивен (например при агранулоцитоза), както и в ранните стадии на инфилтрация (например при хематогенна пневмония, причинена от Стафилококи ауреусили с Pneumocystis пневмония при СПИН).

Бронхопневмонията се характеризира с наличието на група от сливащи се фокални сенки с размери 1-1,5 см. Формите на инфилтратите могат да бъдат различни. Най-често се засягат долните отдели на белите дробове, но всяка друга локализация на инфилтрата не изключва пневмония. На фиг. Фигура 22-1 показва фронтална и странична рентгенография на пациент с пневмония на средния лоб.

Ориз. 22-1. Директна обикновена (a) и дясна странична (b) рентгенография на пациент с пневмония на среден лоб (от: http://www.medscape.com).

Рентгеновата картина на лобарната пневмония се характеризира с промени в лоба на белия дроб. По време на етапа на прилив, белодробният модел става по-силен, коренът от засегнатата страна се разширява донякъде. На 2-3-ия ден от началото на заболяването в изображението се появява интензивно засенчване в проекцията на засегнатия лоб. Интензитетът и равномерността на засенчването се увеличават към периферията. Съседната плевра може да стане по-плътна, понякога се образува излив, който се идентифицира най-добре на латерограми (директни снимки, направени в позиция на засегнатата страна). На етапа на разделителна способност интензивността на сянката намалява, тя се фрагментира и намалява по размер. Разширяването и нарушаването на кореновата структура продължават дълго време. Белодробният модел остава засилен за 2-3 седмици.

ФИБРОНХОСКОПИЯ

Фиброоптичната бронхоскопия е безопасна и сравнително добре поносима процедура, която се превърна в стандарт инвазивни изследванияза получаване на секрет от долните дихателни пътища при тежко болни или пациенти с имунен дефицит в комбинация с прогресираща пневмония, както и при всички случаи, при които не може да се получи храчка. Фиброоптичната бронхоскопия ви позволява да изследвате долните дихателни пътища. Материалът, получен по време на бронхоскопия, трябва да бъде оцветен по Грам, като се използва киселинноустойчива технология (Ziehl-Neelsen), с директни флуоресцентни антитела срещу Legionella. Необходимо е също да се направят посявки за типична аеробна и анаеробна микрофлора, легионела, микобактерии и гъбички. Материалът се получава директно по време на бронхоскопия с четка, защитена от двете страни (за да се изключи замърсяване на материала в горните дихателни пътища), бронхоалвеоларен лаваж или по време на трансбронхиална биопсия от областта на уплътняване на белия дроб (за изключване на тумор или специфични процес).

Биопсията с четка обикновено все още е замърсена с орофарингеална микрофлора. Трябва да се извърши количествена култура на 1 ml от стерилната среда, в която е поставена четката след изваждане от катетъра, за да се разграничи замърсяването (‹1000 микроби на ml) от инфекция (≥1000 микроби на ml). Резултатите от четкова биопсия са много специфични и чувствителни, особено ако пациентът не е приемал преди това антибиотици.

За бронхоалвеоларен лаваж обикновено се използват 150-200 ml стерилен физиологичен разтвор, който не е антибактериален. Ако анестетикът, използван по време на бронхоскопия, има антибактериална активност, това намалява чувствителността на резултатите от бактериологичното изследване. Количествената бактериологична оценка на бронхиалната промивна течност позволява да се получат резултати, подобни на резултатите от биопсия с четка. Оцветените по Грам проби от центрофугирана промивна течност предоставят бърза информация за избора на антибактериална терапия преди получаване на бактериологични резултати.

ПОМОЩНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

CT с висока разделителна способност понастоящем се счита за най-информативния метод за лъчева диагностика и диференциална диагноза на респираторни заболявания, но високата цена на изследването и недостатъчната му достъпност все още не позволяват да се класифицира като рутинен метод при диагностицирането на пневмония . Прилагането му е показано при съмнение за диагнозата, когато е необходимо да се изключи наличието и да се изясни естеството на кухини образувания, бронхиектазии, промени в медиастинума, съмнение за дисеминация. Предпочитание трябва да се даде на спиралната КТ.

Изследване на вентилационния капацитет на белите дробове (спирометрия, пневмотахометрия) е показано, ако пациентът има задух или съпътстващи хронични белодробни заболявания. При липса на тези фактори оценката на вентилационния капацитет на белите дробове се счита за незадължителен компонент от изследването на пациент с пневмония. Параметрите на вентилацията при пневмония често съответстват на смесен тип разстройство. Изолирана обструкция се наблюдава при всеки пети пациент. При голям обем на лезията и плеврален излив преобладава ограничението.

ЕКГ за пневмония обикновено разкрива синусова тахикардия. При тежка пневмония ЕКГ може да покаже признаци на претоварване на дясната страна на сърцето, нарушения на проводимостта по протежение на десния сноп и метаболитни нарушения.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

КЛИНИЧЕН КРЪВЕН ТЕСТ

При пациент с типична пневмония левкоцитозата обикновено се открива с изместване на левкоцитната формула вляво. При тежка лобарна пневмония може да се появи токсична грануларност на левкоцитите и изместване наляво към метамиелоцити и миелоцити. В тежки случаи е характерна анеозинофилия. ESR може да се увеличи умерено или значително, достигайки 50-60 mm / h при лобарна пневмония. Липсата на кръвна реакция с изразена клинична и радиологична картина показва потискане на имунния отговор.

Изследване на храчки

Рутинната микробиологична диагностика на пневмония в извънболничната практика не е достатъчно информативна и не оказва значително влияние върху избора на антибактериални лекарства. Антибиотикът трябва да бъде предписан не по-късно от 8 часа от началото на заболяването и през това време е трудно да се култивира и да се определи чувствителността на патогена към антибактериални лекарства. За съжаление, отхрачващият материал често е заразен с опортюнистични бактерии. Това замърсяване ограничава диагностичната специфичност на всяка проба, взета от долните дихателни пътища. Освен това се установи, че с нормално лабораторни методипри пациенти с бактериемична пневмококова пневмония Стрептокок pneumoniaeнамира се в храчки в по-малко от 50% от случаите. Тази ниска чувствителност може да се дължи на погрешно идентифициране на α-хемолитични колонии Стрептокок pneumoniae, като непатогенни α-хемолитични стрептококи („нормална микрофлора“), засилен растеж на друга микрофлора или смърт на пневмококи при късно транспортиране и неправилна обработка на материала. В допълнение, такива патогени, които са много типични за увреждане на белите дробове, като анаероби, микоплазми, хламидии, пневмоцисти, микобактерии, гъбички и легионела, не могат да бъдат открити с помощта на рутинни бактериологични методи. Тъй като експекторираният материал обикновено е замърсен с анаероби, диагнозата анаеробна белодробна инфекция често е предварителна. За потвърждаване на тази диагноза е необходим културен тест за анаеробна микрофлора на незамърсен материал от долните дихателни пътища, получен чрез трахеална аспирация, трансторакална пункция или защитена четкова биопсия по време на бронхоскопия. Тези процедури са инвазивни и обикновено не се използват, докато лекарят не се убеди, че емпиричната терапия е неуспешна.

Отхрачването на храчки е лесно за събиране при пациенти с тежка продуктивна кашлица, но доста трудно при пациенти с атипичен синдром, при възрастни хора и при пациенти с психични разстройства. Ако пациентът няма храчка, тогава нейната секреция трябва да се предизвика чрез вдишване на 3% разтвор на натриев хлорид с помощта на ултразвуков инхалаторили компресионен пулверизатор.

Материал за микробиологично изследване трябва да се вземе преди началото на антибактериалната терапия. В противен случай временно спрете лечението, за да извършите диагностични изследваниянеподходящо.

Времето за транспортиране и съхранение на биологични проби не трябва да надвишава 4 ч. Ако това условие не е спазено, вероятността за изолиране на истинския инфекциозен агент се намалява и заразяващата флора се увеличава.

За получаване на незамърсен материал се използва фибробронхоскопия с биопсия на "защитен" клон на бронхиалната лигавица, както и бронхоалвеоларен лаваж.

При микробиологично изследване на течност от бронхоалвеоларен лаваж, титър на микробни тела >10 4 единици, образуващи колонии на ml (CFU/ml), се счита за диагностично значим; материал, получен чрез биопсия на „защитен” клон - >10 3 CFU/ml.

Стандартен методи микробиологични изследвания- бактериоскопия с оцветяване по Грам и култура на храчка, получена при дълбока кашлица.

Преди да започнете микробиологично изследване, е необходимо да оцветите намазката по Грам. Ако цитонамазката съдържа по-малко от 25 левкоцита и/или повече от 10 епителни клетки(при гледане на поне 8-10 зрителни полета при ниско увеличение) допълнителни изследваниянеподходящо, тъй като в този случай изследваният материал най-вероятно представлява съдържанието на устната кухина. При пациенти с типична пневмония с гнойни храчки, чувствителността и специфичността на оцветените по Грам храчки, минимално замърсени в горните дихателни пътища (повече от 25 полиморфонуклеарни левкоцити и по-малко от 10 епителни клетки в едно поле с ниска мощност) при идентифициране на пневмокок е 62 % и съответно 85%. Оцветяването по Грам в този случай е по-специфично и вероятно по-чувствително от културата на храчки.

Диагностичната стойност на резултатите от изследването на храчки може да се оцени като висока, когато потенциален патоген е изолиран в концентрация ≥10 6 CFU/ml.

Тълкуването на резултатите от бактериоскопията и културата на храчки трябва да се извърши, като се вземат предвид клиничните данни.

Допълнителен методи микробиологични изследвания

Ако се подозира микобактериална инфекция, цитонамазката се оцветява с помощта на специални методи за идентифициране на киселинно устойчиви патогени (Ziehl-Neelsen).

Изследването от опитен патолог на цитонамазка от храчки, оцветена по Romanovsky-Giemsa при пациенти със СПИН, дава доста задоволителни резултати при диагностицирането на Pneumocystis пневмония. Чувствителността на изследването на храчките се увеличава с използването на моноклонални антитела срещу Pneumocystis.

Бластомикозата може да се диагностицира чрез изследване на мокри храчки.

Микроскопията на храчка, оцветена със специфични флуоресцентни антитела, може да се използва за откриване на Legionella, въпреки че този тест често дава фалшиво отрицателни резултати. Следователно, храчките трябва да се култивират върху специфични за Legionella среди.

култури венозен кръвизвършва се при тежко болни пациенти (включително повечето хоспитализирани пациенти) преди започване на антибактериална терапия (2 кръвни проби се вземат от 2 различни вени с интервал от 30-40 минути; трябва да се вземат най-малко 20 ml кръв от възрастни пациенти за всяка проба).

Серологични диагностикапричинени инфекции Микоплазма pneumoniae, Chlamydophila pneumoniaeИ Легионела spp., не се счита за задължителен метод за изследване.

Проучване газ състав артериална кръв

Изследването на газовия състав на артериалната кръв е показано при тежка пневмония и наличие на усложнения. В този случай се откриват различни степени на хипоксемия и хиперкапния, както и намаляване на насищането на хемоглобина с кислород, което е индикация за кислородна терапия.

ТЕЧЕНИЕ НА ПНЕВМОНИЯТА

ПНЕВМОНИЯ, ПРИДОБИТА В ОБЩЕСТВОТО

Пневмонията, придобита в обществото, традиционно се разделя на два синдрома: типични и атипични прояви. И въпреки че последните данни показват, че тези два синдрома нямат толкова ясни граници, както се смяташе преди, въпреки това характеристиките на тези признаци имат определена диагностична стойност. За последваща рационална емпирична терапия е важно да се прави разлика между типична и атипична пневмония.

Типичният синдром на пневмония се характеризира с внезапна поява на треска, кашлица с гнойни храчки и в някои случаи плевритна болка в гърдите, признаци на уплътняване на белодробната тъкан, като тъпота при перкусия, повишен гласов тремор, бронхиално дишане и хрипове, които могат да бъдат открити чрез проекция на радиологични промени. Типичният синдром на пневмония обикновено се свързва с най-честия патоген на пневмония, придобита в обществото - Стрептокок pneumoniae, но може да възникне и в присъствието на други патогени - Хемофилус инфлуенца, смесена анаеробна и аеробна микрофлора на устната кухина.

Синдромът на атипична пневмония се характеризира с по-постепенно начало, суха кашлица, преобладаване на извънбелодробни симптоми (главоболие, мускулни болки, слабост, болки в гърлото, гадене, повръщане и диария) и наличие на радиологична картина с минимални признаци, открити по време на физическа Преглед. Класическата атипична пневмония се причинява от Микоплазма pneumoniae, и Легионела пневмофила, Клебсиела pneumoniae, анаероби на устната кухина, Пневмоцистоза carinii, Стрептокок pneumoniae, както и по-редки патогени - Хламидия psittaci, Коксиела burnetii, Франсисела tularensis, Хистоплазма капсулатумИ Coccidioides immitis. Кашлица и отделяне на храчки, признаци на уплътняване на белите дробове могат да бъдат незначителни при пациенти с лека възпалителна реакция, например с агранулоцитоза. Основните прояви на заболяването в този случай могат да бъдат треска, тахипнея, психични разстройства. В лица староста тежко болните пациенти може да нямат температура. | Повече ▼ редки формиатипичните пневмонии са разгледани в табл. 22-2.

Таблица 22-2. Характеристики на хода на пневмония в зависимост от патогена

Патоген	Клинични особености
Микоплазми	Пневмонията може да бъде усложнена от еритема мултиформе, хемолитична анемия, булозно възпаление тъпанче, енцефалит и напречен миелит
Легионела пневмофила	Пневмонията често е придружена от нарушено съзнание, бъбречна и чернодробна дисфункция и тежка хипонатриемия.
Хистоплазма капсулатумили Coccidioides immitis	Пневмонията често е придружена от еритема нодозум
Хламидия	Пневмонията често е придружена от болки в гърлото и дрезгав глас; хрипове са доста типични
Пневмоцистоза при HIV-инфектирани пациенти	В допълнение към пневмонията могат да се появят и други заболявания, причинени от опортюнистични патогени, като белодробна и извънбелодробна туберкулоза, стоматит, причинен от Кандида албиканс, или широко разпространени перинеални язви, дължащи се на активиране на вируса на херпес симплекс
Грипен вирус (обикновено като част от зимна епидемия), респираторен синцитиален вирус (при деца и имуносупресирани лица), вируси на морбили или варицела-зостер(в комбинация с характерен обрив), цитомегаловирус (при HIV-инфектирани хора или по време на имуносупресивна терапия, свързана с трансплантация на органи)	Първичната вирусна пневмония се характеризира с атипични прояви като втрисане, треска, суха непродуктивна кашлица и предимно извънбелодробни симптоми. Грип, морбили и варицела предразполагат към вторични бактериална пневмонияпоради нарушаване на бариерната функция на дихателните пътища. Вторичната бактериална инфекция може да последва веднага след вирусна инфекция без прекъсване или да се забави вирусно заболяванев продължение на няколко дни, през които симптомите отшумяват. Бактериалната инфекция може да се прояви като внезапно влошаване на състоянието на пациента с продължителни или възобновени втрисане, треска и продуктивна кашлица с гнойни храчки; може да бъде придружено от плевритна болка
Стафилококи ауреус(хематогенно разпространение)	Пневмонията може да се прояви само като треска и задух, възпалителна реакцияпървоначално ограничено до белодробния интерстициум. Кашлица, отделяне на храчки и признаци на втвърдяване на белодробната тъкан се развиват едва след като инфекцията достигне бронхите. Тъй като пневмонията в този случай е хематогенна инфекция, са възможни признаци на инфекциозен ендокардит
нокардия	Пневмонията често се усложнява от метастатични лезии на кожата и централната нервна система

Вътрешноболнична (НОСОКОМИАЛНА) ПНЕВМОНИЯ

Диагнозата нозокомиална пневмония е валидна, когато белодробният инфилтрат се появи 48 часа или повече след хоспитализацията на пациента. В допълнение към инфилтратите, типичните критерии за нозокомиална пневмония включват гнойни храчки, треска и левкоцитоза. При наличие на предишни белодробни заболявания информационното съдържание на тези признаци е намалено. Нозокомиалната пневмония, усложняваща основното заболяване, свързано с неутропения, често не е придружена от гнойни храчки или белодробен инфилтрат, а нозокомиалната пневмония, усложняваща уремия или цироза на черния дроб, често е без температура. Освен това, при пациенти с висок риск от развитие на нозокомиална пневмония, орофаринкса и лигавицата на трахеобронхиалното дърво много често съдържат голям брой патогени, потенциално патогенни за белите дробове; следователно наличието на тези микроорганизми в оцветени по Грам препарати или култура не винаги потвърждава диагнозата пневмония.

АСПИРАЦИОННА ПНЕВМОНИЯ

Въпреки че аспирацията на орални анаероби първоначално води до инфилтративни процеси, това, като правило, причинява появата на гнилостни храчки, некроза на белодробната тъкан и образуване на кухина в белите дробове. В 75% от случаите развитието на абсцес, свързан с анаеробна полимикробна микрофлора, не е придружено от тежки симптоми и е подобно на белодробна туберкулоза, проявяваща се с кашлица, повърхностно дишане, втрисане, треска, нощно изпотяване, загуба на тегло, плевритна болка и хемоптиза в продължение на няколко седмици. При други пациенти заболяването се развива по-остро. При пациенти със склонност към аспирация на орофарингеално съдържание или при наличие на пародонтит често се появяват абсцеси, причинени от анаеробна инфекция. Един от родовете анаероби на устната кухина - Актиномицети- води до хроничен фиброзен некротичен процес и може да проникне в плевралната кухина, ребрата, прешлените и подкожните тъкани с възможно освобождаване на серни гранули (макроскопични бактериални маси) през кожата.

ПНЕВМОНИИ ПРИ ЛИЦА С ИМУНОДЕФИЦИТИ

Пневмонията при хора с имунна недостатъчност няма характерна картина, тъй като се причинява от различни патогени и е свързана с тежки състояния, причинили имунодефицит. Пневмонията е тежка, прогресира бързо и е придружена от развитие на усложнения.

УСЛОЖНЕНИЯ

Характерните усложнения на пневмонията включват развитието на плеврит (обикновено гноен), гнойни процеси в белите дробове. Плевритът, който се развива преди разрешаването на пневмонията, се нарича парапневмоничен, след което се нарича метапневмоничен. В тежки случаи пневмонията може да бъде усложнена от миокардит, менингит, гломерулонефрит, инфекциозно-токсичен шок, дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), дихателна недостатъчност и остра психоза.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Важно е да се разграничи пневмонията от туберкулозен инфилтрат, рак на белия дроб, белодробен инфаркт, еозинофилен инфилтрат

Подробната анамнеза е важна: типичен е дългосрочен контакт с агенти, освобождаващи бактерии – семеен или професионален. Фтизиологичната бдителност е важна, когато се изследват пациенти, получаващи системни GC.

Инфилтративната белодробна туберкулоза най-често се локализира в Саз, СII, СVI(по-рядко СXI) сегменти на белите дробове, с полисегментни лезии бързо се усложнява от разрушаване. Туберкулозата се характеризира с наличието на скринингови огнища. Многократното изследване на храчките и бронхиалната промивна вода позволява откриването на Mycobacterium tuberculosis. В диференциално-диагностичния план е важно да се проведе емпирична терапия за пневмония без използването на широкоспектърни противотуберкулозни лекарства (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, флуорохинолони).

Периферният рак на белия дроб остава асимптоматичен за дълго време и често се открива по време на рентгеново изследване, което не е свързано със съмнение за туморен процес на дихателните органи. Растежът на тумора в плеврата е придружен от силна болка. Растежът на тумора в бронхите е придружен от кашлица, храчки и хемоптиза. Най-често периферният рак на белия дроб се локализира в предните сегменти на горните лобове. В рентгеновата картина на рак на белия дроб се разграничават такива характерни черти като "блясък" на контура и увеличаване на сянката върху динамични изображения. Туморен процесС прогресия дава метастази - дъщерни тумори на белите дробове или други органи. От своя страна самите белодробни тумори могат да бъдат метастатични.

PE се развива по-често при пациенти, страдащи от тромбофлебит долните крайниции таза, продължително оставане на легло, с предсърдно мъждене, в следоперативния период. При млади жени понякога се развива белодробна тромбоемболия, докато приемат орални контрацептиви. Белодробният инфаркт се характеризира с болка в гърдите, с полисегментарно увреждане - задух и цианоза, тахикардия и артериална хипотония. Аускултацията може да разкрие намалени дихателни звуци и плеврално триене. Когато един сегмент е засегнат, рентгенографиите разкриват хомогенна триъгълна сянка, чиято основа е обърната към висцералната плевра, а върхът й е обърнат към хилуса на белите дробове. Информативно е провеждането на перфузионно радиоизотопно сканиране, което открива исхемични "студени" зони в белите дробове. ЕКГ показва картина на остро или подостро претоварване на дясното сърце.

Еозинофилният инфилтрат се характеризира с "летливи" промени на рентгенографията: изчезването и появата на инфилтрация с променлива локализация. Характерни са еозинофилия на кръв и/или храчки, обременена алергична анамнеза или хелминтни инвазии.

Диференциалната диагноза на остри респираторни заболявания, включително нозокомиална пневмония, при хоспитализирани пациенти в тежко състояние е доста разнообразна и изисква изключване на такива неинфекциозни състояния като застойна сърдечна недостатъчност, синдром на респираторен дистрес при възрастни, ателектаза, кислородна токсичност на белите дробове и лекарства, които трудно се различават на рентгенография от пневмония.

ЛЕЧЕНИЕ

Съгласно терапевтичните стандарти, приети в Русия от 1998 г. (Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 300), лечението на пневмония се извършва амбулаторно, в терапевтични и инфекциозни болници и в отделения за интензивно лечение. Показания за хоспитализация за пневмония са представени в таблица. 22-3.

Таблица 22-3. Показания за хоспитализация при пневмония

Възраст над 70 години

Свързани хронични заболявания:

застойна сърдечна недостатъчност;

хроничен хепатит;

хроничен нефрит;

диабет;

алкохолизъм или злоупотреба с вещества;

имунодефицити

Неефективно амбулаторно лечениев рамките на 3 дни

Объркване или депресия на съзнанието

Възможна аспирация

Дихателна честота над 30 в минута

Нестабилна хемодинамика

Септичен шок

Инфекциозни метастази

Мултилобарна лезия

Ексудативен плеврит

Абсцедиране

Левкопения под 4×10 9 /l или левкоцитоза повече от 20×10 9 /l

Анемия с концентрация на хемоглобин под 90 g/l

Бъбречна недостатъчност: повишена концентрация на урея над 7 mmol/l

Социални четива

Следните състояния се считат за индикации за интензивна терапия при пациенти с пневмония.

Дихателна недостатъчност: съотношението на p a O 2 към FiO 2 е по-малко от 50, признаци на умора на диафрагмата (намалена амплитуда и електромиографска активност), необходимост от механична вентилация.

Циркулаторна недостатъчност: шок - систолично кръвно налягане под 90 mm Hg, диастолично кръвно налягане под 60 mm Hg, необходимост от прилагане на вазоконстриктори по-често от всеки 4 часа.

Интензивна терапия е необходима и при олигоанурия, остра бъбречна недостатъчност, дисеминирана вътресъдова коагулация, менингит и кома.

В повечето други случаи пневмонията се лекува амбулаторно.

ОРГАНИЗАЦИЯ НА ЛЕЧЕНИЕ В ДОМАШНИ УСЛОВИЯ

Организирането на лечение у дома включва 4 посещения при лекар при пациента.

Посещавам: диагностика по клинични критерии; определяне на тежестта на заболяването и индикации за хоспитализация. Ако не е необходима хоспитализация, тогава се предписват антибиотици, специални методипрегледи (рентгенография, бактериологично изследванехрачки), изследвания на кръв и урина.

Посещение II (3-ти ден от заболяването): оценка на рентгенографските данни и кръвните изследвания, клинична оценка на ефективността на лечението (подобряване на благосъстоянието, намаляване или нормализиране на телесната температура, намаляване на болката в гърдите, намаляване / спиране на хемоптиза и храчки ). Ако няма ефект от лечението и ако състоянието се влоши, е показана хоспитализация. Ако състоянието е задоволително, е необходимо да се следи ефективността на лечението след 3 дни.

III посещение (6-ти ден от заболяването): оценка на ефективността на лечението според клинични критерии, ако лечението е неефективно - хоспитализация, ако състоянието на пациента се нормализира - продължаване на антибиотичната терапия за 3-5 дни след нормализиране на телесната температура. Микробиологичните данни също се оценяват, рентгенографията, храчките и кръвните изследвания се предписват отново.

IV посещение (7-10-ти ден от заболяването): оценка на ефективността на лечението според клиничните критерии, окончателна оценка на кръвни изследвания, храчки и рентгенови снимки, ако състоянието е задоволително - закриване на отпуска по болест.

АНТИБИОТИЧНА ТЕРАПИЯ

Изборът на антибактериални лекарства се определя от вида на пневмонията. Продължителността на антибиотичната терапия зависи от първоначалната тежест на заболяването, наличието на усложнения и съпътстващи заболявания, но трябва да продължи най-малко 3 дни след нормализиране на телесната температура. В допълнение към положителната клинична динамика, нормализирането на рентгеновата картина (с изключение на интерстициалните промени, които могат да се запазят дълго време), параметрите на кръвта и храчките се считат за надеждни насоки за прекратяване на антибиотиците. Най-честите грешки при антибактериалната терапия са разгледани в табл. 22-4.

Таблица 22-4. Често допускани грешкиантибактериална терапия за пневмония

Предназначение

Нозокомиалната (болнична, нозокомиална) пневмония е особена форма на пневмония, която се характеризира с появата на нови промени в белодробната тъкан 2 или повече дни след хоспитализацията. Тези промени трябва да бъдат потвърдени чрез рентгеново изследване и комбинирани с новооткрити клинични симптоми, потвърждаващи техния инфекциозен, а не друг характер.

Придобитата в болница пневмония е една от трите най-често срещани инфекции, развиващи се в болнични условия (по-често се регистрира само чрез инфекция на следоперативни или други рани, както и урологични инфекции). Това заболяване се среща доста често - при 1 от 100-200 пациенти на болнично лечение. Опасно е, защото инфекцията, която „живее“ в болниците, като правило е силно устойчива на антибактериални лекарства, тоест нечувствителна към много от тях. В тази връзка много пациенти с болнична пневмония, уви, умират - според различни източници смъртността варира от 10 до 80%.

От нашата статия ще научите защо възниква нозокомиална пневмония, характеристиките на нейните симптоми, принципите на диагностика и лечение.

Видове

Хората, които са на механична вентилация, могат да развият пневмония, свързана с вентилацията.

Маркирайте следните видовеболнична пневмония:

• Рано. Развива се в рамките на 5 дни от момента, в който човек е хоспитализиран в болница. Причинява се от опортюнистична микрофлора на орофаринкса - Haemophilus influenzae, Staphylococcus pneumoniae, метицилин-чувствителен Staphylococcus aureus. По правило тези микроорганизми са чувствителни към традиционните антибиотици, използвани за лечение, а самото заболяване протича доста благоприятно и реагира адекватно на лечението.
• Късен. Настъпва 6 или повече дни след хоспитализацията. Причинява се директно от микрофлората на болницата с доста висок риск от наличие на силно вирулентни (способни да причинят заболяване) и мултирезистентни (нечувствителни към много антибиотици) микроорганизми: pseudomonas, acinetobacter и др. Прогнозата за тази форма на пневмония не е толкова благоприятна, колкото при ранна пневмония.
• Свързан с фен. Това е специална форма на придобита в болница пневмония. Среща се изключително при хора, които са на изкуствена вентилация, при условие че по време на интубацията не са имали признаци на възпалителен процес в белодробната тъкан.

С всеки нов ден, прекаран на механична вентилация, вероятността от развитие на нозокомиална пневмония се увеличава с 1%.

причини

Нозокомиалната пневмония се развива поради следните причини:

• Водеща роля в развитието на това заболяване играят грам-отрицателните бактерии - Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Proteus и др. В повече от половината от случаите те се посяват от секретите на дихателните пътища на пациента.
• В една трета от случаите причинителят е метицилин-резистентен Staphylococcus aureus.
• Останалите 10-30% от случаите на нозокомиална пневмония се причиняват от анаероби - бактерии, които не се нуждаят от кислород за живота си (фузобактерии и бактероиди), а други 5% - от легионела ( този видПневмонията обикновено е следствие от заразяване на водоснабдителните системи и климатиците с този микроорганизъм и протича като масови огнища).
• В някои случаи вътреболничната пневмония има вирусен характер. По правило може да бъде причинен от А и В, а при лица със силно отслабен имунитет (страдащи от други видове имунодефицити) - цитомегаловирус.

Рискови фактори за придобита в болница пневмония

Те условно се разделят на следните групи:

1. Фактори, свързани със състоянието на тялото като цяло:
   • възраст;
   • тежък ход на заболяването, с което лицето е хоспитализирано;
   • тежки съпътстващи заболявания.
2. Фактори, които увеличават вероятността от замърсяване на орофаринкса и стомаха с микроорганизми, които причиняват нозокомиална пневмония:
   • престой на пациента в интензивното отделение;
   • неспазване на техниката на терапевтични и / или диагностични манипулации, асептични и антисептични правила;
   • недостатъчно почистване на ръцете на медицинския персонал и оборудването, разположено до пациента;
   • прием на антибиотици и лекарства, които намаляват стомашната киселинност на пациента.
3. Фактори, допринасящи за рефлукс (връщане на храна от стомаха в хранопровода и устната кухина) и аспирация (влизане на хранителни маси или съдържание на орофаринкса в дихателните пътища):
   • изкуствена вентилация;
   • назогастрална сонда;
   • трахеотомия;
   • дълъг престой на пациента в хоризонтално положение на гърба.
4. Фактори, които предотвратяват пълното отхрачване на слуз от дихателните пътища:
   • приемане на морфин и подобни лекарства;
   • интубация на пациента;
   • дългосрочно ограничаване на неговата мобилност (имобилизация).

Клинични прояви, особености на протичането

Поради факта, че състоянието на пациентите, които се лекуват в болница, са претърпели операция, която първоначално е тежка (те дори могат да останат в кома), симптомите на придобитата в обществото пневмония не винаги се откриват веднага, те се изтриват. Това води до затрудняване на диагнозата и забавяне на правилната диагноза.

Въпреки това, при много пациенти все още може да се подозира, особено ако има известна предпазливост по отношение на тази патология. Пациент в съзнание може да изпита следните промени в състоянието:

• повишена телесна температура;
• кашлица – нова или влошаваща се през последните дни;
• печалба ;
• болка в областта на гърдите;
• количеството на отделянето на храчки се увеличава и/или видът и характерът им се променят (стават по-плътни, зеленикави на цвят, с неприятна миризма).

Ако човек е в безсъзнание и не може сам да се оплаква, лекарят ще бъде предупреден за следните симптоми:

• повишена телесна температура;
• увеличаване на броя на сърдечните контракции, пулса;
• бледност или цианоза (синкав оттенък) на кожата.

Усложнения

Нозокомиалната пневмония може да бъде усложнена от следните животозастрашаващи състояния:

• или гангрена на белия дроб;
• плеврален емпием (гноен);

Диагностични принципи

Най-важният диагностичен метод е рентгенографията на гръдния кош.

Диагнозата "нозокомиална пневмония" се поставя въз основа на оплакванията на пациента, медицинската история (престоят му в болницата за 48 часа или повече), данни от обективно изследване (учестен пулс, дихателна честота, признаци на кислороден дефицит в кръвта). и др.), лабораторни и инструментални методи за допълнителна диагностика

Обикновено на пациента се предписва:

• (тук ще се открият признаци на възпалителен процес - повишаване на нивото на левкоцитите, лентовите неутрофили (пръчки), ESR; може би, напротив, намаляване на броя на левкоцитите);
• кръвен газов състав (ще се диагностицира понижаване на парциалното налягане на кислорода);
• анализ на храчки, включително бактериална култура (голям брой левкоцити, микроорганизми, причинили заболяването);
• пулсова оксиметрия (съдържание на кислород в кръвта под 90%);
• (ще се идентифицират новопоявили се фокално-инфилтративни промени);
• компютърна томография (в съмнителни случаи, когато радиографските данни са недостатъчни).

Диагностични критерии

Лекарят ще бъде подпомогнат да постави диагноза „нозокомиална пневмония“ чрез появата на рентгенография на огнища на потъмняване или признаци на инфилтрация в белите дробове и поне още 2 от следните признаци:

• фебрилна телесна температура (38 ° C и повече);
• повишено количество бронхиална слуз (храчка);
• PaO 2 /FiO 2 ˂ 240 (PaO 2 е парциалното налягане на кислорода в кръвта, FiO 2 е фракцията на кислорода във въздуха, издишан от пациента);
• повишена кашлица, честота на дишане, по време на аускултация (слушане с фонендоскоп) на белите дробове - локален крепитус (скърцане, хрускане), бронхиално дишане, влажни хрипове;
• при общ кръвен тест концентрацията на левкоцитите е по-малка от 4,0 * 10 9 / l или повече от 12,0 * 10 9 / l, броят на пръчките е повече от 10%;
• гнойни храчки.

Диференциална диагноза

Когато човек, получаващ терапия в болница, в съзнание или в безсъзнание, изпита горните симптоми, лекарят е изправен пред задачата да ги интерпретира правилно и да постави правилната диагноза. Нозокомиална пневмония – сериозно заболяване, но други, не по-малко опасни, нозологии също имат подобни прояви. Важно е да ги разграничите един от друг, да изключите заболявания с подобни симптоми. Така, диференциална диагнозатрябва да се извършва със следните заболявания:

• синдром на респираторен дистрес при възрастни;

Принципи на лечение

Придобитата в болница пневмония е абсолютна индикация за незабавно започване на антибактериална терапия. Тези лекарства са в основата на лечението на такива пациенти. Забавянето на началото на антибиотичната терапия само с 4 часа значително увеличава риска от смърт.

Ако няма заплаха за живота на пациента, антибиотикът се предписва постепенно. Това означава, че в началото на терапията му се дава лекарство със сравнително тесен спектър на действие (лекарят предполага възможни патогени и предписва лекарство, към което те са потенциално чувствителни). Ако по време на такова лечение няма подобрение в състоянието на пациента, лекарството се променя - предписва се антибиотик с по-широк спектър на действие.

През първите дни на терапията се отглеждат лабораторни култури от бактериите причинители и се определя тяхната чувствителност към различни антибактериални лекарства. Ако емпиричната (която се предписва почти на случаен принцип) терапия не даде желания ефект, тогава следващия път лекарството се променя въз основа на резултатите от културата - на тази, към която бактериите на пациента са най-чувствителни.

Ако пациентът първоначално е в тежко състояние, забавянето на предоставянето на адекватно лечение е опасно за живота му. Следователно, първоначално, дори преди резултатите от посявката, му се предписват антибактериални лекарства, чийто спектър на действие обхваща максималния брой възможни патогени. След идентифициране на патогена, лекарствата се променят (ако е необходимо) на други с тесен спектър на действие, като се вземе предвид чувствителността на микроорганизмите на пациента към тях.

В зависимост от предполагаемия патоген, на пациента могат да бъдат предписани антибактериални лекарства от следните фармакологични групи:

• цефалоспорини от III-IV поколения;
• карбапенеми;
• аминогликозиди;
• сулфонамиди.

По-често се предписва не едно лекарство, а комбинация от няколко - от различни групи.

Ако пневмонията е причинена от гъбички или вируси, се предписват подходящи лекарства - противогъбични или антивирусни.

Първоначално, за да се постигне възможно най-бърз ефект, антибиотикът се прилага интравенозно. Тъй като състоянието на пациента се подобрява, те преминават към интрамускулно приложение на лекарството и го приемат под формата на таблетки.

Традиционно продължителността на антибиотичната терапия при болнична пневмония е 2-3 седмици. В случай на суперинфекция (повторна инфекция, нова вълна от заболяване) се удължава, докато състоянието на човека се стабилизира. Адекватното лечение води до подобряване на състоянието на пациента още на 5-6-ия ден от заболяването.

Ефективността на лечението се оценява три дни след началото му. Основните му критерии са понижаване на телесната температура до нормализиране, намаляване на сърдечната честота и дихателната честота, както и регресия на други симптоми на интоксикация.

В допълнение към етиологичното лечение (антибиотична терапия) на пациенти с болнична пневмония се предписват:

• детоксикираща терапия ( венозно приложение(инфузии) на физиологичен разтвор, реамберин и други лекарства);
• бронходилататори;
• лекарства, които разреждат храчките (муколитици);
• антипиретици;
• бронхоалвеоларен лаваж (въвеждане на антисептични разтвори в бронхите, измиване на вискозна гъста храчка от техния лумен);
• трахеална аспирация (изсмукване на гъст вискозен секрет от трахеята);
• вдишване на муколитици, антисептици и други лекарства (в момента тази процедура се извършва с помощта на специални устройства -);
• имуноглобулини (за повишаване на имунитета при тежко болни пациенти);
• физиотерапия;
• дихателни упражнения.

Ако състоянието на дадено лице по отношение на основното заболяване позволява, му се показва активен двигателен режим - това спомага за подобряване на притока на кръв в белите дробове и тялото като цяло и ще намали риска от стагнация на кръвта.

Профилактика, прогноза

За да се намали рискът от стагнация на кръвта в белите дробове, стационарният пациент трябва да бъде прехвърлен на активен режим възможно най-бързо.

Нозокомиалната пневмония е много сериозно заболяване, което често води до смърт. Но не винаги е смъртна присъда! Резултатът пряко зависи от много фактори: общото състояние на човека, съпътстващите заболявания, навременната диагноза, вирулентността на патогена и неговата чувствителност към антибиотици, както и правилното лечение.