преден рог – 1) периферна парализа в мускулите на този сегмент (намалена сила, Аотражение (прекъсване на еферентната връзка), Атония (разкъсване на гама бримка), Амускулна трофия) + 2) фасцикуларни потрепвания;
заден рог– 1) нарушение на дисоциираната чувствителност (загуба на повърхностна при запазване на дълбока) от засегнатата страна в зоната на сегмента („половинко“) + 2) арефлексия (прекъсване на аферентната връзка);
страничен рог– 1) нарушено изпотяване, пиломоторни, вазомоторни и трофични нарушения в областта на сегмента;
предна сива комисура– 1) нарушение на дисоциираната чувствителност (загуба на повърхностната при запазване на дълбоката) от двете страни в областта на сегмента („яке“);
задни въжета– 1) загуба на дълбока чувствителност (поза, локомоция, вибрации) ипсилатерално + 2) сензорна атаксия ипсилатерално;
странични шнурове– 1) централна пареза ипсилатерално (с двустранни лезии - дисфункция на тазовите органи по протежение на централен тип) + 2) нарушение на температурната и болкова чувствителност според вида на проводимостта контралатерално (2 сегмента по-долу горен лимитфокус - предварителното кръстосване се извършва на ниво 2 сегмента);
предна спинална артерия (Преображенски)- увреждане на предните 2/3 гръбначен мозък;
половин лезия SM (Brown-Séquard)– 1)загуба на повърхностно усещанеипсилатерално на нивото на сегмента, контралатерално - 2-3 сегмента по-ниско според вида на проводника, 2) загуба на дълбока чувствителностипсилатерално от нивото на лезията, 3) периферна парезаипсилатерално на ниво сегмент, централна парезаипсилатерално под нивото на лезията, 4) трофични разстройстваипсилатерално на ниво сегмент.
пълна напречна лезия на SM: 1)загуба на повърхностно усещанеот нивото на щетите, 2) загуба на дълбока чувствителностот нивото на щетите, 3) периферна парезана ниво сегмент, централна парезапод нивото на щетите, 4) вегетативни нарушения
2. Синдроми на пълна напречна лезия cm на различни нива (Geda-Riddoha, по дължината):
краниоспинален:
1) чувствителна зона:а) от двете страни в каудалните зони на Зелдер, на гърба на главата, ръцете, тялото и краката, б) болка и парестезияв задната част на главата;
2) двигателна сфера: а) централен тетрапареза, б) проблеми с дишането(диафрагма);
3) централен тазови нарушения;
4) вегетативна сфера:Синдром на Bernard-Horner(увреждане на низходящия симпатиков път от хипоталамуса (тяло I)) - автономна птоза (стеснение палпебрална фисура), миоза, енофталмос;
5) поражение каудална група черепномозъчни нерви;
6) интракраниална хипертония.
горните цервикални сегменти(° С2- ° С4) :
1) чувствителна зона:анестезия по проводим тип, спинална версияот двете страни на тила, ръцете, тялото и краката;
2) двигателна сфера: А) тетрапареза(VK-смесен, NK-централен), б) проблеми с дишането(диафрагмална парализа) или хълцане (C4);
3) централен тазови нарушения;
4) вегетативна сфера:Синдром на Bernard-Horner(увреждане на пътя от хипоталамуса);
удебеляване на шийката на матката(° С5- Th1) :
1) чувствителна зона:от двете страни на ръцете, тялото и краката;
2) двигателна сфера: тетрапареза (VC-периферна, NC-централна);
3) централен тазови нарушения;
4) вегетативна сфера:а) Синдром на Bernard-Horner (увреждане на цилиоспиналния център - странични рога C8-Th1, тялоIIсимпатичен път); б) вегетативни нарушениявъв ВК,
гръдни (Th2- Th12):
1) чувствителна зона:според вида на проводника, спинална версияот двете страни на тялото и краката;
2) двигателна сфера:централна долна парапареза;
3) централен тазови нарушения;
4) вегетативна сфера:а) вегетативни нарушенияна VC, б) кардиалгия (Th5).
лумбално разширение(Л1- S2):
1) чувствителна зона:според вида на проводника, спинална версияот двете страни на краката (парестезия) и в перианалната област;
2) двигателна сфера:периферна долна парапареза;
3) централен тазови нарушения;
4) вегетативна сфера:вегетативни нарушенияна НК.
епиконус(L4- С2) :
1) чувствителна зона:според вида на проводника, спинална версияот двете страни в перианалната област и по протежение на задна повърхностбедра, крака;
2) двигателна сфера:периферна пареза на краката(загуба на ахилесов рефлекс);
3) централен тазови нарушения;
4) вегетативна сфера:вегетативни нарушенияна НК.
конус(С3- Co2) :
1) чувствителна зона:анестезияв перианалната област от двете страни;
2) двигателна сфера:периферна парезаперинеални мускули;
3) периферни тазови нарушения(инконтиненция, парадоксална ишурия);
4) вегетативна сфера:вегетативни нарушенияфункции на тазовите органи.
конска опашка (корениЛ2- С5):
1) чувствителна зона:а) БОЛКОВ СИНДРОМ В ОБЛАСТТА НА СЕДЛОТО И КРАКАТА, б) асиметричен анестезияв областта на седлото и краката от двете страни;
2) двигателна сфера:периферна парезамускули на NK и перинеума (L2-S5);
3) периферни тазови нарушения(инконтиненция).
УВРЕЖДАНЕ НА ГОРНИТЕ ШИЙНИ СЕГМЕНТИ НА НИВО CI-CIV (нараняване на горните шийни прешлени)
Спастична (централна) тетрапареза/тетраплегия
Парализа или дразнене на диафрагмата (хълцане, задух)
Загуба на всички видове чувствителност от кондуктивен тип
Централни нарушения на урината (задръжка, периодична инконтиненция)
Радикуларна болка, излъчваща към шията, задната част на главата, лицето
Булбарни симптоми (дисфагия, замайване, нистагъм, брадикардия, диплопия)
УВРЕЖДАНЕ НА ЦЕРВИТОТОРАКАЛНАТА ОБЛАСТ CV-D1 (удебеляване на шийката на матката)
Горна отпусната параплегия
Долна спастична параплегия
Загуба на всички видове чувствителност от нивото на увреждане надолу според проводимия тип
Радикуларна болка в ръцете
Синдром на Bernard-Horner (поради нарушение на симпатиковия център на инервацията на окото)
Травматичен шок (рязък спадКръвно налягане, кръвно налягане, ранна централна хипертермия, нарушено съзнание)
УВРЕЖДАНЕ НА ГРЪДНАТА ОБЛАСТ DII-DXII (нараняване на долните гръдни или горните лумбални прешлени)
Централна долна параплегия
Сегментни и проводни нарушения на чувствителността
Поясваща радикуларна болка в областта гръден кошили корема
Уринарни нарушения от централен тип
Загуба на коремни рефлекси
УВРЕЖДАНЕ НА ЛУМБАЛНАТА ДЕБЕЛИНА LI-SII (на нивото на X-XII гръдни прешлени)
Вяла долна параплегия със загуба на коленни, ахилесови и кремастерни рефлекси
Загуба на чувствителност от нивото на ингвиналната гънка, в перинеалната област
Нарушения на централното уриниране и дефекация (задръжка, периодична инконтиненция)
НЕВРОНА, ЗНАЧЕНИЕТО НА НЕГОВИТЕ КОМПОНЕНТИ. АРКА НА КОЛЯНАТА РЕФЛЕКС: БРОЙ НЕВРОНИ, КЪДЕТО СЕ РАЗПОЛОЖАВА РЕЦЕПТОРА, ПРИНЦИП НА ДЕЙСТВИЕТО МУ.
НЕВРОНИ
ОТНОСНО:структурна и функционална единица нервна система. електрически възбудима клетка, която обработва, съхранява и предава информация с помощта на електрически и химични сигнали.
Клетката съдържа ядро, клетъчно тяло и процеси (дендрити и аксони).
В зависимост от функцията има:
Чувствителенневроните възприемат стимули и ги превръщат в нервни импулсии се предава на мозъка.
Ефектор- разработва и изпраща команди до работни органи.
Поставете- комуникират между сетивните и двигателните неврони, участват в обработката на информацията и генерирането на команди.
Аксон- дълъг процес на неврон. Адаптиран за пренасяне на възбуждане и информация от тялото на неврон към неврон или от неврон към изпълнителен орган.
Дендрити
предават възбуждане към тялото на неврона.
Коленен рефлекс- това е безусловен рефлекс, който възниква при кратко разтягане на мускула на четириглавия бедрен мускул, причинено от лек удар върху сухожилието на този мускул под пателата.
Рецепторите са нервно-мускулни вретена, разположени в мускула на четириглавия бедрен мускул. Когато мускулните вретена са разтегнати, нервните импулси се предават по дендритите към телата на сетивните неврони, разположени в гръбначните ганглии на дорзалните коренчета на гръбначния нерв.
От сетивните неврони, възбуждащите сигнали се предават към алфа моторните неврони, разположени в предните рога на сивото вещество на s/m, и от алфа моторните неврони към мускулни влакнасъщият мускул (виж фигурата).
В допълнение към основния (моносинаптичен) компонент, дъгата на рефлекса на коляното може да включва и пътя за предаване на сигнала, който осигурява релаксация на мускула-антагонист (флексор на коляното). От същите сензорни неврони, по колатералите на техните аксони, сигналът се предава към инхибиторните интерневрони на страничните рога на сивото вещество, а от тях инхибиторният сигнал се предава към моторните неврони на мускула флексор.
Гръбначен мозък - компонентЦентрална нервна система. Намира се в гръбначния канал, образуван от отворите на прешлените. Започва се от голямо форамен магнумна нивото на съчленението на първи шиен прешлен с тилната кост. Завършва на границата на първи и втори лумбален прешлен. Има две удебеления: цервикалното, отговорно за контрола Горни крайници, лумбосакрален, контролиращ долните крайници.
Има 8 цервикални или цервикални, 12 гръдни или гръдни, 5 лумбални или лумбални, 5 сакрални или сакрални, 1–3 кокцигеални сегмента. Самият гръбначен мозък съдържа бяло вещество (пътищата за импулси) и сиво вещество (самите неврони). Сивото вещество съдържа няколко групи неврони, наречени рога поради външното им сходство, отговорни за определени функции: предните рога съдържат моторни неврони, които контролират мускулните движения, задните са отговорни за всички видове чувствителност, идващи от тялото и страничните такива (само в гръдната област), даващи команди на всички вътрешни органи.
В зависимост от вида на лезията на гръбначния мозък и засегнатата област, признаците на заболяването могат да се различават и да имат изключително различна клинична картина. Обичайно е да се разграничават симптомите в зависимост от степента на увреждане на мозъка, неговата локализация и структурите (бяло и сиво вещество), които са увредени. Освен това, ако увреждането не преминава през целия диаметър, тогава чувствителността ще изчезне от противоположната страна и двигателната функция от засегнатата страна.
- Препоръчваме да прочетете: .
От увредени групи неврони
Увреждането на двигателните неврони на предните рога води до загуба на двигателната функция в мускулните групи, контролирани от тези сегменти. Нарушенията в областта на задните групи неврони причиняват загуба на чувствителност в областите на кожата, съответстващи на тези сегменти. Увреждането на страничните рога причинява дисфункция стомашно-чревния тракт, вътрешни органи.
Ако патологичният процес е засегнал бялото вещество, тогава пътищата, по които преминават импулси между висшите и долните структури на централната нервна система, се прекъсват. След това се развива стабилно нарушение на инервацията на подлежащите части на човешкото тяло.
Симптоми на увреждане на гръбначния мозък на различни нива
Противно на общоприетото схващане, увреждането на гръбначния мозък не винаги е фатално. Смъртни изходи настъпват само при пълно или половин разкъсване на диаметъра в първите пет цервикални сегмента - това се дължи на местоположението на дихателния и сърдечно-съдовия център в тях. Всички пълни разкъсвания се характеризират с пълна загуба на чувствителност, двигателна активностпод мястото на повреда. Нараняванията на опашната кост и последния сакрален сегмент водят до загуба на контрол над тазовите органи: неволно уриниране, дефекация.
Наранявания
Травмата представлява около 80-90% от всички заболявания на гръбначния мозък. Срещат се в ежедневието, спорта, злополуките и на работното място. В резултат на излагане на травматичен фактор възниква компресия, изместване или различни фрактури на прешлените. Вдигането на прекомерни тежести може да причини херния. междупрешленен диск– изпъкване на хрущял в гръбначния канал с последващо притискане както на структурите на централната нервна система, така и на нервните коренчета.
В зависимост от тежестта на нараняването се образува увреждане на гръбначния стълб в различна степен. При леки травматични въздействия се наблюдава мозъчно сътресение нервна тъкан, което води до двигателни и сетивни нарушения и отшумява в рамките на 2–4 седмици. По-сериозните наранявания причиняват пълно или частично разкъсване на диаметъра на гръбначния мозък със съответния симптомокомплекс.
- Прочетете също:.
Изместването на прешлените се характеризира с развитие на продължително, слабо прогресивно нарушение на всички видове чувствителност и движение. Симптомите могат да се влошат при определени позиции на тялото или при продължителна заседнала работа.
Хернии и инфекции
Често получената херния притиска дорзалните коренчета на гръбначните нерви, което води до силна опасваща болка, без да затруднява движението. Болката се засилва при навеждане, повдигане на тежки предмети или почивка върху неудобна повърхност. С развитието на възпаление на мембраните на SM се наблюдава разпространение на симптомите в няколко, понякога всички сегменти. Клиничната картина може да бъде подобна на радикулит, но симптомите обхващат повече от 2-3 сегмента.Има повишаване на телесната температура до 39-40 градуса, често придружено от прояви на менингит голям мозък, пациентът може да изпита делириум и загуба на съзнание.
- Не пропускайте да прочетете:
Вирусното заболяване полиомиелит засяга изключително предните рога, съдържащи двигателни неврони - това води до невъзможност за контрол скелетни мускули. И въпреки че след 4-6 месеца е възможно известно възстановяване на инервацията поради запазените неврони, пациентите губят способността за пълноценни движения до края на живота си.
Спинални инсулти
Достатъчно рядко заболяванесвързани с нарушения на кръвообращението. Всеки сегмент има своя собствена артерия. Когато се блокира, невроните на съответната област умират. Клиничната картина на гръбначните инсулти може да бъде подобна на разкъсване на половината от диаметъра на гръбначния мозък, но те не са предшествани от травма. Развитието на патологията в повечето случаи се среща при възрастни хора с атеросклеротични съдови лезии, хипертония, е възможна анамнеза за инфаркти и инсулти.
Напречните наранявания на гръбначния мозък включват един или повече сегменти и напълно или частично прекъсват гръбначния мозък. Пълната трансекция на гръбначния мозък на цервикално или гръдно ниво причинява следните симптоми:
- Пълна, в крайна сметка спастична, тетраплегия или, ако са засегнати само краката, долна параплегия, която в случай на пълно увреждане придобива характера на параплегия в позиция на флексия;
- Пълна проводна анестезия под нивото на лезията;
- Нарушения на тазовите органи;
- Нарушаване на вегетативните и трофичните функции (рани от залежаване и др.);
- сегментна вяла парализа и мускулна атрофияпоради засягане на предните рога на нивото на един или повече увредени сегменти.
Най-често срещаният синдром е непълна (частична) напречна лезия.
Симптомите са различни при лезии на гръбначния мозък на горно цервикално ниво (сегменти C1 - C4), на ниво удебеляване на шийката на матката,в случай на поражение гръднигръбначен мозък, горна лумбална(L1 - L3), епиконус(L4 - L5, S1 - S2) и конус(S3 - S5). Изолирана лезия на конуса на гръбначния мозък е по-рядка, отколкото в комбинация с лезия конска опашка(в последния случай се наблюдава силна радикуларна болка и вяла парализа долните крайници, анестезия при тях, нарушения на уринирането като задържане или „истинска“ инконтиненция на урина).
Щети на ниво долни секциигръбначния мозък имат свои собствени клинични характеристики. По този начин синдромът на епиконус (L4 - S2) се характеризира с увреждане на мускулите, инервирани от сакралния плексус с преобладаващо увреждане на перонеалния мускул и относително запазване на тибиалния мускул. Тазобедрената флексия и колянната екстензия са запазени. Отпусната парализа (различна по тежест) на мускулите на глутеалната област, задната част на бедрото, подбедрицата и стъпалото (дефектно разгъване на тазобедрената става и флексия на коляното, движения на стъпалото и пръстите). Ахилесовите рефлекси изчезват; колена - непокътнати. Сензорно увреждане под L4 сегмента. Функциите на пикочния мехур и ректума се влошават („автономни пикочен мехур»).
Синдромът на конуса на гръбначния мозък (S3 и по-дисталните сегменти) се характеризира с липса на парализа (с изолирано увреждане на конуса); наличието на анестезия на седлото, отпусната парализа на пикочния мехур и парализа на аналния сфинктер, липса на анални и булбокавернозни рефлекси; сухожилните рефлекси са непокътнати; няма пирамидални знаци.
Заболявания, които причиняват увреждане само на едната половина на гръбначния мозък, водят до известния синдром на Brown-Sequard, който не е разгледан подробно тук (в повечето случаи има непълни варианти на синдрома на Brown-Sequard).
Когато бавно развиващи се лезиигърди и шийни прешленивъзможно е развитието на синдром на спинален автоматизъм със защитни рефлекси, които могат да се използват за определяне долна границагръбначен процес, например, тумор.
Основните причини за непълни (частични) напречни лезии :
- Запушване на предната спинална артерия.
- Патология на прешлените (гръбначния стълб).
- Екстрамедуларен и интрамедуларен тумор (изхождащ от спинална тъкан, метастази, сарком, глиома, спинален ангиом, епендимом, менингиом, неврома).
- Нетуморна компресия (херния на междупрешленния диск, епидурален абсцес, епидурален кръвоизлив (хематом), лумбална стеноза.
- Миелит, епидурит, абсцес, демиелинизиращи заболявания.
- Радиационна миелопатия.
- Травма с контузия на гръбначния мозък (контузия) и късно травматично притискане на гръбначния мозък.
Запушване на предна спинална артерия
Предната спинална артерия, минаваща по вентралната повърхност на гръбначния мозък, захранва предните две трети от гръбначния мозък чрез множество сулкално-комиссурални артерии, навлизащи в гръбначния мозък във вентродорзална посока. Тези артерии захранват предните и страничните рога на гръбначния мозък, спиноталамичния, предния кортикоспинален и, най-важното, страничните кортикоспинални пътища.
Най-важният моменте липсата на засягане на задните фуникули и задни рога. Въз основа на тези анатомични взаимоотношения се представя синдромът на предната спинална артерия (идентичен на синдрома на централната спинална лезия) следните симптоми): централна долна парапареза (понякога монопареза на крака), която в остра фазазаболяването може да е бавно (спинален шок) с арефлексия, но след това, след няколко седмици, има постепенно нарастване мускулен тонусспоред спастичния тип се развива хиперрефлексия, клонус, симптом на Бабински, задържане на урина, което постепенно преминава в уринарна инконтиненция (хиперрефлексен пикочен мехур), намалена болка и загуба на температурна чувствителност. За разлика от нарушената болкова и температурна чувствителност, тактилната чувствителност и способността за локализиране на стимула са запазени, същото важи и за вибрационната чувствителност. Често се наблюдава радикуларна болка, съответстваща на горното ниво на лезията. Понякога инфарктът на гръбначния мозък се предшества от преходни исхемични спинални атаки.
Причина за оклузияможе да има емболия или локален атеросклеротичен процес. По-рядко причината за гръбначния инфаркт е системни заболявания(напр. периартериит нодоза). Заболяването започва остро. Непълните напречни лезии на гръбначния мозък се появяват на долните цервикални или гръдни нива, където големи захранващи съдове навлизат в предната гръбначна артерия. Възрастта на пациентите е предимно в напреднала възраст (но не винаги). Разкриват се признаци на широко разпространена атеросклероза. При рентгеново изследваненяма никакви отклонения. Цереброспиналната течност не се променя. Понякога, както при церебрален инсулт, хематокритът се повишава.
Инфарктът на задната спинална артерия не дава картина на напречна лезия на гръбначния мозък.
Рядка причина за синдрома на компресия на гръбначния мозък е венозен инфаркт.
Компресията на гръбначния мозък може да бъде причинена от патология на гръбначния стълб (тумор, спондилит, пролапс на междупрешленния диск), при която се наблюдават дисторофични промени в тъканите на прешлените, неопластични или възпалителна тъканв гръбначния канал. Историята може да показва радикуларна болка на нивото на лезията, предхождаща остро развитиесимптоми, но такава информация може да не е налична. Доста често синдромът на непълна напречна лезия на гръбначния мозък се развива без предупредителни признаци. Неврологичният преглед може само приблизително да определи нивото на увреждане. На неврологичен преглед, като цяло може да се разчита за определяне на напречния характер на лезията, а не на нивото на лезия на гръбначния мозък. Причината за това е така нареченото ексцентрично разположение на дългите възходящи и низходящи влакна. Всяка лезия, засягаща гръбначния мозък отвън навътре, ще засегне предимно тези дълги влакна, така че първото клинични проявленияобикновено се появяват в анатомични области, локализирани под нивото на локализация на самата лезия.
Определено полезна информацияможе да се получи с лабораторни изследвания(например ESR). Други необходими диагностични тестове може да не са налични към момента на приемане на пациента (напр. изследвания на костния обмен).
За по-сигурно диагнозаНеобходими са повече изследвания. Традиционни методиса радиография и невроизображение в режим на визуализация на костите, което позволява да се идентифицират деструктивни промени в прешлените поради локално въздействие на неоплазма върху тях или възпалителен процес. Ако няма промени в рентгенографията или невроизобразяването, диагностично ценна е спиналната сцинтиграфия. Сцинтиграфското изследване служи като метод за търсене при нивото на лезията гръбначен стълбне може да се инсталира. При определяне на нивото на увреждане, степента на компресия на гръбначния мозък и екстраспиналното въздействие се оценява от резултатите от миелографията в комбинация с КТ.
Екстрамедуларен или интрамедуларен тумор
За идентифициране на екстрамедуларни интрадурални процеси, заемащи пространство, миелографията в комбинация с CT или MRI е най-информативна.Гръбначният стълб в такива случаи често е непокътнат, но в същото време има компресия на гръбначния мозък. Предимството на миелографията е способността й да визуализира ясно локализацията на патологичния процес, освен това можете да вземете цереброспинална течност за изследване и да получите диагностично ценна информация. Спектър на екстрамедуларен патологични процесиширок: от неврома или менингиом (обикновено разположен на постеролатералната повърхност на гръбначния мозък и изискващ хирургична интервенция) към лимфом, който се повлиява по-добре лъчетерапияи арахноидна киста.
Интрамедуларните тумори на гръбначния мозък са редки. На преден план в клинична картинаТова, което излиза не е болка, а парестезия, парапареза и нарушения на уринирането. При такива симптоми, ако възникнат предположения за неврологична патология, тогава се подозира основно спиналната форма множествена склероза. Въпреки това, нито мултифокалност, нито курс с обостряния и ремисии с това състояниеНе. Прогресиращ ход на гръбначната патология, включваща различни системи(чувствителен, двигателен, вегетативен) трябва да бъде основа за търсене на обемен процес.
Ненеопластична компресия на гръбначния мозък
Пролапсът на херния на междупрешленния диск на цервикално ниво обикновено води до синдром на Brown-Séquard, но е възможно и образуването на синдром на предна гръбначна артерия. За пролапс на херния не е необходима изключителна сила: в повечето случаи това се случва в напълно незабележими ситуации, например при разтягане (разтягане на ръцете), докато лежите по гръб. Между допълнителни методиИзбраният метод на изследване е невроизобразяването.
Епидуралният абсцес се характеризира със синдром на непълни напречни лезии на гръбначния мозък с прогресиращ характер: локална, почти непоносима болка и напрежение на засегнатата част на гръбначния стълб; локална болезненост; и възпалителни промени в кръвта. В тази ситуация няма време за провеждане на допълнителни изследвания, с изключение на радиография и миелография. Необходима е спешна хирургическа намеса.
Epidurit изисква диференциална диагнозас миелит. Решаващ диагностична стойностима MRI или миелография. Лумбална пункцияпри съмнение за епидурит е абсолютно противопоказано.
Острото развитие на синдром на напречния гръбначен мозък при пациент, получаващ антикоагуланти, най-вероятно се дължи на кървене в епидуралното пространство (епидурален хематом). На такива пациенти трябва незабавно да се приложат антикоагулантни антагонисти, тъй като в тази ситуация са необходими невроизобразителни изследвания и миелография и спешна хирургична интервенция.
Миелит и множествена склероза
Повече или по-малко пълно напречно увреждане на гръбначния мозък възниква по време на възпалителен (вирусен, паранепластичен, демиелинизиращ, некротизиращ, постваксинален, микоплазмен, сифилитичен, туберкулозен, саркоиден, идиопатичен миелит) процес в гръбначния мозък. С други думи, възможни са както вирусни, така и други етиологии на миелита; често се проявява като постинфекциозен имунна реакция, проявяваща се като мултифокална перивенозна демиелинизация. Това състояние понякога не е лесно да се разграничи от множествена склероза. Характерен признак на последното е синдром на атактична парапареза. Въпреки това, атаксичният синдром в остър стадийможе да липсва.
Миелитът възниква остро или подостро, често на фона на общи инфекциозни симптоми. Болка и парестезия се появяват в областта на инервацията на засегнатите корени; към тях се присъединява тетраплегия или долна параплегия (парапареза), която при остър периодимат муден характер. Характеризира се с дисфункция на тазовите органи и трофични разстройства (рани от залежаване). Функциите на задните стълбове не винаги са нарушени.
Изясняването на етиологията на миелита изисква комплекс от клинични и параклинични изследвания, включително изследване на цереброспиналната течност, ЯМР на гръбначния мозък, евокирани потенциали на различни модалности (включително визуални), серологична диагностика вирусна инфекция, включително HIV инфекция. При приблизително половината от случаите на изолирано възпаление на гръбначния мозък причината не може да бъде установена.
Радиационна миелопатия
Радиационната миелопатия може да се развие със закъснение (6-15 месеца) след лъчева терапия за тумори в гърдите и шията. Периферни нервипо-устойчиви на това увреждане. Постепенно се появяват парестезии и дизестезии в краката и феномен на Lhermitte; след това се развива слабост в единия или двата крака с пирамидни признаци и симптоми на засягане на спиноталамичния тракт. Има картина на напречна миелопатия или синдром на Brown-Séquard. Цереброспиналната течност не показва забележими отклонения от нормата, с изключение на леко увеличение на съдържанието на протеин. ЯМР помага да се видят съдови огнища с ниска плътност в паренхима на гръбначния мозък.
Увреждане на гръбначния стълб и късна травматична компресия на гръбначния мозък
Диагнозата на остро увреждане на гръбначния мозък не създава затруднения, тъй като има подходяща анамнестична информация. Ако нараняването е настъпило преди много години, пациентът може да забрави да каже на лекаря за това, тъй като не подозира, че това нараняване може да е причината за съществуващите прогресивни гръбначни симптоми. Следователно, хроничната съдова миелопатия, дължаща се на нараняване при компресия на прешлени, може да бъде трудна за диагностициране без помощта на радиография.
други(редки) причини за синдром на компресия на гръбначния мозък: цикатрициални сраствания, хематомиелия, хеморагия, спинален сифилис (гума), цистициркоза, кисти.
Напречните наранявания на гръбначния мозък включват един или повече сегменти и напълно или частично прекъсват гръбначния мозък. Пълната трансекция на гръбначния мозък на цервикално или гръдно ниво причинява следните симптоми:
1) Пълна, в крайна сметка спастична, тетраплегия или, ако са засегнати само краката, долна параплегия, която в случай на пълно увреждане придобива характера на параплегия в позиция на флексия;
2) Пълна анестезия от проводен тип под нивото на лезията;
3) Нарушения на тазовите органи;
4) Нарушаване на вегетативните и трофичните функции (рани от залежаване и др.);
5) сегментна вяла парализа и мускулна атрофия поради засягане на предните рога на нивото на един или повече увредени сегменти.
Най-често срещаният синдром е непълна (частична) напречна лезия.
Клиничните прояви са различни при лезии на гръбначния мозък на горно цервикално ниво (сегменти CI - C4), на ниво цервикално разширение, с лезии на торакален гръбначен мозък, горна лумбална област (LI - L3), епиконус (L4). - L5, S1 - S2) и конус (S3 - S5). Изолирано увреждане на конуса на гръбначния мозък е по-рядко, отколкото в комбинация с увреждане на cauda equina (в последния случай, силна радикуларна болка, отпусната парализа на долните крайници, анестезия в тях, нарушения на уринирането като задържане или „истински ” се наблюдава уринарна инконтиненция).
Нараняванията на нивото на долния гръбначен мозък имат свои собствени клинични характеристики. По този начин синдромът на епиконус (L4 - S2) се характеризира с увреждане на мускулите, инервирани от сакралния сплит, с преобладаващо увреждане на перонеалния мускул и относително запазване на тибиалиса. Тазобедрената флексия и колянната екстензия са запазени. Отпусната парализа (различна по тежест) на мускулите на глутеалната област, задната част на бедрото, подбедрицата и стъпалото (дефектно разгъване на тазобедрената става и флексия на коляното, движения на стъпалото и пръстите). Ахилесовите рефлекси изчезват; колена - непокътнати. Сензорно увреждане под L4 сегмента. Функциите на пикочния мехур и ректума се влошават („автономен пикочен мехур”).
Синдромът на конуса на гръбначния мозък (S3 и по-дисталните сегменти) се характеризира с липса на парализа (с изолирано увреждане на конуса); наличието на анестезия на седлото, отпусната парализа на пикочния мехур и парализа на аналния сфинктер, липса на анални и булбокавернозни рефлекси; сухожилните рефлекси са непокътнати; няма пирамидални знаци.
Заболявания, които причиняват увреждане само на едната половина на гръбначния мозък, водят до известния синдром на Brown-Sequard, който не е разгледан подробно тук (в повечето случаи има непълни варианти на синдрома на Brown-Sequard).
При бавно развиващи се лезии на гръдния и цервикалния регион е възможно развитието на синдром на гръбначния автоматизъм със защитни рефлекси, които могат да се използват за определяне на долната граница на гръбначния процес, например тумор.
Основни причини:
2. Патология на прешлените (гръбначния стълб).
3. Екстрамедуларен и интрамедуларен тумор (изхождащ от спинална тъкан, метастази, сарком, глиом, спинален ангиом, епендимом, менингиом, неврома).
4. Нетуморна компресия (междупрешленна дискова херния, епидурален абсцес, епидурален кръвоизлив (хематом), лумбална стеноза.
5. Миелит, епидурит, абсцес, демиелинизиращи заболявания.
6. Радиационна миелопатия.
7. Травма с контузия на гръбначния мозък (контузия) и късно травматично притискане на гръбначния мозък.
1. Запушване на предна спинална артерия.
Предната спинална артерия, минаваща по вентралната повърхност на гръбначния мозък, захранва предните две трети от гръбначния мозък чрез множество сулкално-комиссурални артерии, навлизащи в гръбначния мозък във вентродорзална посока. Тези артерии захранват предните и страничните рога на гръбначния мозък, спиноталамичния, предния кортикоспинален и, най-важното, страничните кортикоспинални пътища. Най-важният момент е, че дорзалните фуникули и дорзалните рога не са включени. Въз основа на тези анатомични взаимоотношения, синдромът на предната спинална артерия (идентичен на синдрома на централната гръбначна лезия) се представя от следните симптоми:
централна долна парапареза (понякога монопареза на крака), която в острата фаза на заболяването може да бъде отпусната (спинален шок) с арефлексия, но след това след няколко
в рамките на седмици се наблюдава постепенно повишаване на мускулния тонус от спастичен тип, развиват се хиперрефлексия, клонус и симптом на Бабински
задържане на урина, което постепенно преминава в уринарна инконтиненция (хиперрефлексен пикочен мехур), намалена болка и загуба на температурна чувствителност. За разлика от нарушената болкова и температурна чувствителност, тактилната чувствителност и способността за локализиране на стимула са запазени, същото важи и за вибрационната чувствителност. Често се наблюдава радикуларна болка, съответстваща на горното ниво на лезията. Понякога инфарктът на гръбначния мозък се предшества от преходни исхемични спинални атаки.
Причината за оклузията може да бъде емболия или локален аеросклеротичен процес. По-рядко системни заболявания (например нодозен периартериит) стават причина за спинален и инфаркт. Заболяването започва остро. Непълните напречни лезии на гръбначния мозък се появяват на долните цервикални или гръдни нива, където големи захранващи съдове се вливат в предната гръбначна артерия. Възрастта на пациентите е предимно в напреднала възраст (но не винаги). Разкриват се признаци на широко разпространена атеросклероза. Няма аномалии при рентгеново изследване. Цереброспиналната течност не се променя. Понякога, както при церебрален инсулт, хемагокрита се повишава.
Инфарктът на задната спинална артерия не дава картина на напречна лезия на гръбначния мозък.
* Рядка причина за синдрома на компресия на гръбначния мозък е венозният инфаркт.
*Вижте също раздела „Съдови синдроми на гръбначния мозък“. 2. Патология на прешлените (гръбначния стълб).
Компресията на гръбначния мозък може да бъде причинена от гръбначна патология (тумор, спондилит, пролапс на междупрешленния диск), при която дисторофично изменена гръбначна тъкан, неопластична или възпалителна тъкан прониква в гръбначния канал. Анамнезата може да показва радикуларна болка на нивото на лезията, предшестваща острото развитие на симптомите, но такава информация може да липсва. Доста често синдромът на непълна напречна лезия на гръбначния мозък се развива без предупредителни признаци. Неврологичният преглед може само приблизително да определи нивото на увреждане. Като цяло може да се разчита на неврологично изследване за определяне на напречния характер на лезията, а не на нивото на засягане на гръбначния мозък. Причината за това е така нареченото ексцентрично разположение на дългите възходящи и низходящи влакна. Всяко огнище повдигнато
засягането на гръбначния мозък отвън навътре ще засегне предимно тези дълги влакна, така че първите клинични прояви обикновено се появяват в анатомични области, локализирани под нивото на локализацията на самата лезия.
Някои полезни данни могат да бъдат получени от лабораторни изследвания (напр. ESR). Други необходими диагностични тестове може да не са налични към момента на приемане на пациента (напр. изследвания на костния обмен).
За изясняване на диагнозата са необходими допълнителни изследвания. Традиционните методи са радиография и невровизуализация в режим на визуализация на костите, които позволяват да се идентифицират деструктивни промени в прешлените поради локално въздействие на неоплазма или възпалителен процес върху тях. Ако няма промени при рентгенография или невроизобразяване, диагностично ценна е спиналната сцинтиграфия. Сцинтиграфското изследване служи като метод за търсене, когато не може да се определи степента на увреждане на гръбначния стълб. При определяне на нивото на увреждане, степента на компресия на гръбначния мозък и екстраспиналното въздействие се оценява от резултатите от миелографията в комбинация с КТ.
3. Екстрамедуларен или интрамедуларен тумор.
За идентифициране на екстрамедуларни интрадурални процеси, заемащи пространство, миелографията в комбинация с CT или MRI е най-информативна. Гръбначният стълб в такива случаи често е непокътнат, като в същото време има компресия на гръбначния мозък. Предимството на миелографията е способността й да визуализира ясно локализацията на патологичния процес, освен това можете да вземете цереброспинална течност за изследване и да получите диагностично ценна информация. Спектърът на екстрамедуларните патологични процеси е широк: от неврома или менингиом (обикновено локализиран на задно-латералната повърхност на гръбначния мозък и изискващ хирургическа намеса) до лимфом, който реагира по-добре на лъчева терапия и арахноидна киста.
Интрамедуларните тумори на гръбначния мозък са редки. В клиничната картина на преден план не е болката, а парестезията, парапарезата и нарушенията на уринирането. При такива симптоми, ако изобщо възникнат някакви предположения за неврологична патология, тогава на първо място се подозира гръбначната форма на множествена склероза. При това състояние обаче няма нито мултифокалност, нито протичане с обостряния и ремисии. Прогресивният ход на патологията на гръбначния стълб, включваща различни системи (чувствителни, двигателни, вегетативни).
да бъде основа за търсене на обемен процес.
4. Нетуморна компресия на гръбначния мозък.
Пролапсът на херния на междупрешленния диск на цервикално ниво обикновено води до синдром на Brown-Séquard, но е възможно и образуването на синдром на предна гръбначна артерия. За да пролабира херния, не е необходима изключителна сила: в повечето случаи това се случва в напълно незабележими ситуации, например при разтягане (разтягане на ръцете), докато лежите по гръб. Сред допълнителните методи на изследване невроизобразяването е метод на избор.
Епидуралният абсцес се характеризира със синдром на непълни напречни лезии на гръбначния мозък с прогресиращ характер: локална, почти непоносима болка и напрежение на засегнатата част на гръбначния стълб; локална болезненост; и възпалителни промени в кръвта. В тази ситуация няма време за провеждане на допълнителни изследвания, с изключение на радиография и миелография. Необходима е спешна хирургическа намеса.
Epidurit изисква диференциална диагноза с миелит (виж по-долу). MRI или миелографията са от решаващо диагностично значение. Лумбалната пункция при съмнение за епидурит е абсолютно противопоказана.
Острото развитие на синдром на напречния гръбначен мозък при пациент, получаващ антикоагуланти, най-вероятно се дължи на кървене в епидуралното пространство (епидурален хематом). На такива пациенти трябва незабавно да се приложат антикоагулантни антагонисти, тъй като в тази ситуация са необходими невроизобразителни изследвания и миелография и спешна хирургична интервенция.
5. Миелит и множествена склероза.
Повече или по-малко пълно напречно увреждане на гръбначния мозък възниква по време на възпалителен (вирусен, паранепластичен, демиелинизиращ, некротизиращ, постваксинален, микоплазмен, сифилитичен, туберкулозен, саркоиден, идиопатичен миелит) процес в гръбначния мозък. С други думи, възможни са както вирусни, така и други етиологии на миелита; често се проявява като постинфекциозна имунна реакция, проявяваща се като мултифокална перивенозна демиелинизация. Това състояние понякога не е лесно да се разграничи от множествена склероза. Характерен признак на последното е синдром на атактична парапареза. Атаксичният синдром обаче може да липсва в острия стадий.
Миелитът възниква остро или подостро, често на фона на общи инфекциозни симптоми. В областта се появяват болка и парестезия
инервация на засегнатите корени; те се присъединяват към тетраплегия или долна параплегия (парапареза), които в острия период са бавни по природа. Характеризира се с дисфункция на тазовите органи и трофични разстройства (рани от залежаване). Функциите на задните стълбове не винаги са нарушени.
Изясняването на етиологията на миелита изисква комплекс от клинични и параклинични изследвания, включително изследване на цереброспиналната течност, ЯМР на гръбначния мозък, евокирани потенциали на различни модалности (включително визуални), серологична диагностика на вирусна инфекция, включително HIV инфекция. При приблизително половината от случаите на изолирано възпаление на гръбначния мозък причината не може да бъде установена.
6. Радиационна миелопатия.
Радиационната миелопатия може да се развие със закъснение (6-15 месеца) след лъчева терапия за тумори в гърдите и шията. Периферните нерви са по-устойчиви на това увреждане. Постепенно се появяват парестезии и дизестезии в краката и феномен на Lhermitte; след това се развива слабост в единия или двата крака с пирамидни признаци и симптоми на засягане на спиноталамичния тракт. Има картина на напречна миелопатия или синдром на Brown-Séquard. Цереброспиналната течност не показва забележими отклонения от нормата, с изключение на леко увеличение на съдържанието на протеин. ЯМР помага да се видят съдови огнища с ниска плътност в паренхима на гръбначния мозък.
7. Гръбначно увреждане и късна травматична компресия на гръбначния мозък.
Диагнозата на остро увреждане на гръбначния мозък не създава затруднения, тъй като има подходяща анамнестична информация. Ако нараняването е настъпило преди много години, пациентът може да забрави да каже на лекаря за това, тъй като не подозира, че това нараняване може да е причината за съществуващите прогресивни гръбначни симптоми. Следователно, хроничната съдова миелопатия, дължаща се на нараняване при компресия на прешлени, може да бъде трудна за диагностициране без помощта на радиография.
Други (редки) причини за синдром на компресия на гръбначния мозък: цикатрициални сраствания, хематомиелия, хеморагия, спинален сифилис (гума), цистициркоза, кисти.
* Електрическа травма също може да причини миелопатия.
* Вижте също раздели „Долна спастична парапареза“, „Хронична миелопатия“, „Съдови синдроми на гръбначния мозък“.