Лечение на кървене от разширени вени на хранопровода. Кървене от разширени вени на хранопровода - терапевтична тактика

Кървенето от тези вени обикновено е скрито, трудно се спира и обикновено се появява на фона на коагулопатия, тромбоцитопения и сепсис.

Лекарства, които причиняват мукозни ерозии, като салицилати и други НСПВС, също могат да причинят кървене. Разширените вени в други области стават източник на кървене относително рядко.

Кървене от варици на хранопровода: диагноза

Анамнезата и общият преглед могат да подскажат, че причината са разширените вени. стомашно-чревно кървене. При 30% от пациентите с чернодробна цироза се установява друг източник на кървене. При съмнение за заболяване е необходимо да се извърши фиброгастродуоденоскопия възможно най-рано. Заедно с разкъсване на разширени вени на стомаха и хранопровода, причината за кървене в редки случаи е хипертонична гастропатия.

Кървене от варици на хранопровода: консервативна терапия

Преливане на кръв, прясно замразена плазма и тромбоцити в зависимост от хематологичните параметри. Витамин К се прилага в доза от 10 mg интравенозно еднократно, за да се изключи неговият дефицит. Избягвайте излишното кръвопреливане.

Метоклопрамид 20 mg се прилага интравенозно. Това лекарствови позволява за кратко да увеличите налягането в долната част на хранопровода и по този начин да намалите притока на кръв във v. ази-гос.

Антибактериална терапия. Взема се проба от кръв, урина и асцитна течност за култура и микроскопия. Няколко проучвания са открили връзка със сепсиса. Предписват се антибиотици. Продължителността на антибактериалната терапия трябва да бъде 5 дни.

Терлипресинът предизвиква вазоспазъм в ствола на целиакия, като по този начин спира кървенето от езофагеалните варици на хранопровода (намалявайки смъртността с приблизително 34%). Сериозни нежелани реакции се появяват в 4% от случаите и включват миокардна исхемия, периферен вазоспазъм, който може да бъде придружен от сериозни артериална хипертония, исхемия на кожата и нарушено кръвоснабдяване на вътрешните органи. Нитратите могат да обърнат периферните ефекти на вазопресин, но обикновено не се предписват за лечение на страничните ефекти на терлипресин. Октреотид е синтетичен аналог на соматостатин. Няма странични ефекти върху сърцето, поради което не се налага прилагането на нитрати по време на приема му. Според най-новите изследванияот Cochrane Database, octreotide не повлиява смъртността от заболяване и има минимален ефект върху нуждата от трансфузионна терапия.

Ендоскопското въвеждане на скерозни вещества в разширените вени и околните тъкани позволява спиране на острото кървене. Страничните ефекти (сериозни - при 7%) включват появата на гръдна болка и треска веднага след инжектирането, образуване на язви по лигавицата и късни стриктури на хранопровода. В бъдеще прилагането на склерозиращи вещества трябва да продължи до пълното заличаване на вените.Най-големи трудности възникват при извършване на инжекции в стомашните варици, в в такъв случайтрябва да се използва тромбин.

Често се използва лигиране на разширени вени.

Балонна тампонада със сонда Sengstaken-Blakemore или Linton. Обикновено само това е достатъчно, за да спре кървенето. Сондата не трябва да се използва повече от 12 часа поради риск от исхемия, чийто риск се увеличава при едновременно приложение на терлипресин.

Лечение на чернодробна недостатъчност: за предотвратяване на енцефалопатия трябва да се предписва лактулоза 10-15 ml на всеки 8 часа перорално или чрез сонда, както и тиамин и мултивитамини. На пациенти с тежка енцефалопатия се предписват клизми с магнезиев сулфат и фосфат.

В случай на остро кървене от разширени вени на хранопровода, корекцията на хемодинамичните нарушения (вливане на кръвни и плазмени продукти) е от изключително значение, тъй като в условията на хеморагичен шок кръвотокът в черния дроб намалява, което води до по-нататъшно влошаване на неговите функции. Дори при пациенти с потвърдени варици на хранопровода е необходимо да се установи локализацията на кървенето с помощта на FEGDS, тъй като при 20% от пациентите са идентифицирани други източници на кървене.

Локално лечение

За спиране на кървенето от варици на хранопровода се използват ендоскопски техники, балонна тампонада и отворена дисекция на хранопровода.

Лигиране на езофагеална вена и склеротерапия

Това са най-често използваните първоначални лечения. Лигирането е по-сложна процедура от склеротерапията. Ако има активно кървене, ендоскопските процедури може да са трудни. В такива случаи трябва да се направи балонна тампонада.

Балонна тампонада

Използва се сонда Sengstaken-Blakemore с 2 тампонадни балона. Има модифицирани версии на сондата (например тръба Минесота), които позволяват аспирация на съдържанието на стомаха и хранопровода. Сондата се вкарва през устата, проникването й в стомаха се контролира чрез аускултация на епигастричния регион по време на надуване на балона или рентгенова снимка. Необходима е лека тракция, за да се осигури компресия на разширените вени. Първата стъпка е да напълните само стомашния балон с въздух (200-250 ml) - тази мярка обикновено е достатъчна, за да спре кървенето. Пълненето на стомашния балон трябва да се спре, ако пациентът почувства болка, тъй като ако балонът е неправилно поставен в хранопровода, може да настъпи разкъсване по време на пълненето му. Ако стомашната тампонада не е достатъчна за спиране на кървенето и трябва да се прибегне до тампонада на хранопровода, езофагеалният балон трябва да се издува за 10 минути на всеки 3 часа.Налягането в езофагеалния балон се следи с помощта на сфигмоманометър. При поставяне на сонда трябва да се обърне специално внимание на предотвратяването на аспирация на стомашно съдържимо (при необходимост пациентът се интубира).

Езофагеална дисекция

Лигирането на разширени вени може да се извърши с помощта на телбод, въпреки че съществува риск от по-нататъшно развитие на стеноза на хранопровода; операцията обикновено се комбинира със спленектомия. Тази процедураобикновено се използва, ако няма ефект от всички други методи на терапия, изброени по-горе, и е невъзможно да се извърши трансюгуларен интрахепатален портакавален шунт. Операциите са свързани с чести усложнения и висока смъртност.

Методи за рентгенова съдова терапия

В специализирани центрове е възможно трансвенозно интрахепатално портосистемно шунтиране. Достъп през югуларната или феморална венаизвършват катетеризация на чернодробните вени и между тях (система с ниско налягане) и портала венозна система (високо налягане) е поставен разширяем стент. Налягането в порталната вена трябва да намалее до 12 mm или по-ниско.

хирургия

Спешното портакавално шунтиране позволява спиране на кървенето в повече от 95% от случаите, но се характеризира с висока (>50%) интраоперативна смъртност и не засяга дългосрочната преживяемост. Този метод на лечение в момента се използва само в отделни случаи.

Прогноза за разширени вени на хранопровода

Общата смъртност е 30%. Тя е по-висока при пациенти с тежко чернодробно заболяване.

Ефективността на терапията, насочена към спиране на кървенето от вариците на хранопровода

Инжектиране на склерозиращи лекарства или лигиране на вени - 70-85%.

Балонна тампонада - 80%.

Терлипресин - 70%.

Октреотид - 70%.

Вазопресин и нитрати - 65%.

Кървене от разширени вени (наричани по-нататък разширени вени) на хранопровода. Дългосрочна терапия

Инжектиране на скерозно лекарство в обем от 0,5-1 ml в тъканта около цервикалната вена или 1-5 ml в разширени венивсяка седмица до пълното заличаване на вените; след това на интервали от 3-6 месеца.

Лигирането се извършва по същата схема като склеротерапията, като заличаването на разширените вени настъпва по-бързо (39 дни срещу 72 дни).

Приложението на пропранолол намалява честотата на рецидивите. Не е отбелязано намаляване на смъртността.

Трансвенозният интрахепатален портосистемен шънт и други процедури за шънт се считат за по-надеждни за предотвратяване на повторно кървене, което може да възникне само ако шънтът е блокиран. Въпреки това, когато се извършват, честотата на хроничната чернодробна енцефалопатия се увеличава.

Предотвратяване на повторно кървене

По време на ендоскопското лигиране разширените вени се аспирират в лумена на специален ендоскопски инструмент и се завързват с помощта на еластични гумени ленти. Впоследствие лигираната вена се заличава. Процедурата се повтаря през 1-2 седмици до заличаване на вените. В бъдеще е необходимо редовно ендоскопско наблюдение за навременно лечение на рецидивиращи разширени вени. Ендоскопското лигиране обикновено е по-ефективно от склеротерапията. За предотвратяване на вторично кървене, дължащо се на улцерации, предизвикани от лигатури, се предписва антисекреторна терапия с инхибитори на Na +, K + -ATPase (протонна помпа).

Склерозираща терапия

Склеротерапията е въвеждането на склерозиращи агенти в разширени вени. След въвеждането на ендоскопското лигиране този метод се използва сравнително рядко. Склерозиращата терапия не е лишена от недостатъци, тъй като може да бъде придружена от преходна болка, треска, временна дисфагия и понякога перфорация на хранопровода. Възможно е също да се развият езофагеални стриктури.

Трансюгуларен интрахепатален портакавален шънт

Операцията се състои в инсталиране на интрахепатален стент между порталната и чернодробната вена, който осигурява портакавален шунт и намалява налягането. Процедурата се извършва под рентгенов контрол. Преди операцията е необходимо да се потвърди проходимостта на порталната вена с помощта на ангиография и да се предпише профилактична антибиотична терапия. Появата на повторно кървене обикновено е свързана със стеснение или оклузия на шунта (необходими са подходящи прегледи и лечение, като ангиопластика). Трансюгуларното интрахепатално портакавално шунтиране може да провокира развитието на чернодробна енцефалопатия, за да се облекчи, е необходимо да се намали диаметърът на шунта.

Операция на портокавален шънт

Операциите на портокавалния шънт помагат за предотвратяване на повторно кървене. Прилагането на неселективни портакавални шънтове води до прекомерно намаляване на притока на портална кръв в черния дроб. Вземайки предвид това, са разработени селективни байпасни операции, при които рискът от развитие на постоперативна чернодробна енцефалопатия е по-нисък. Въпреки това, с течение на времето чернодробният портален кръвоток намалява.

Р-адренергични рецепторни антагонисти (р-блокери)

Пропранолол или надолол намаляват кръвното налягане. Те могат да се използват за предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи. Въпреки това, β-блокерите рядко се използват за вторична профилактика. Спазването на лечението с тези лекарства може да е ниско.

Синдром на Малори-Вайс

Разкъсване на лигавицата в областта на езофагогастралната анастомоза, което възниква в резултат на силни движения на повръщане и особено често се наблюдава при прекомерна консумация на алкохол. Първоначално повърнатото е с нормален цвят, а след това в него се появява кръв.

Лечение

• В повечето случаи кървенето спира спонтанно. Може да се наложи тампонада със сонда Sengsteken-Blakemore.
• В някои случаи се налага операция със зашиване на кървящия съд или селективна ангиография с емболизация на захранващата артерия.
• Резултатът по Child може ефективно да определи тежестта на чернодробното заболяване при пациент с цироза. Не трябва да се използва при пациенти с първична билиарна цироза или сперсозиращ холангит.
• Група А<6 баллов.

Разширените вени са опасно заболяване, което засяга възрастните и младите хора. Основната причина е изтъняване на съдовите стени, увеличаване на диаметъра на венозния лумен, стагнация на кръвта и ненавременно изтичане. С напредването на заболяването се появяват разширени възли, язви, екзема и кървене.

Без правилно и навременно лечение стените на съдовете изтъняват, във вената се натрупва маса от застояла кръв и в определен момент съдът се разкъсва. Често подобна картина се наблюдава в областта на подбедрицата. Кървенето може да бъде интензивно, загубата на кръв е твърде голяма, което може да доведе до смърт. Възниква като спонтанен феномен по време на дълъг курс на разширени вени или като травматично събитие при увреждане на долните крайници.

Причините са:

• удари;
• синини;
• порязвания;
• пункции;
• повдигане на тежки предмети;
• кашлица;
• продължително стоене прав;
• постоянно компресиране на съдовите стени;
• хипертонична криза.

Кървенето се класифицира според МКБ 10, раздел 183 - разширени вени, всякакви състояния.

Локализация, класификация, клинична картина

Разширените вени често се появяват при жени над средна възраст, но рядко засягат мъже от същата възрастова група. Известни са случаи на заболяването при млади хора и деца. Обострянето на заболяването, което протича дълго време скрито, провокира кървене на долните крайници. Локализиран в долната трета на крака и в областта на глезена. Опасност представляват места с ясно изразен, изпъкнал модел на вени.

В зависимост от интензивността и причинно-следствената връзка на явлението, кървенето се класифицира:

Клиничната картина на изброените видове варикозно кървене се характеризира с липса на болка при пациента, независимо дали вените са спукани спонтанно или травматично.

Външно кървене се наблюдава много по-често от подкожен кръвоизлив. Кървенето на долните крайници се характеризира с умерено или интензивно изтичане на тъмна кръв от раната. При спукване на подкожен венозен възел се образуват хематоми по цялата подбедрица, което води до болка и временна нетрудоспособност.

Каква е заплахата?

Пациентът не изпитва болка, поради което не може да забележи навреме началото на кървенето. Това води до големи кръвозагуби. След като открие ситуацията, засегнатият изпитва силен емоционален стрес и пристъпи на паника. Внезапността на ситуацията вади пациента от равновесие и го прави неспособен да мисли разумно, за да спре бързо варикозното кървене.

В резултат на това кръвното налягане се повишава, сърдечната честота се ускорява, кръвният поток се ускорява и потокът от раната става по-интензивен. Нереалистично е да се предвиди предварително колко кръв може да изтече. Тежката загуба на кръв може да доведе до шок и смърт. За да се предотврати опасна ситуация, е необходимо да се осигури първа помощ на пациента.

Какво да правя

В случай на разкъсване на вените на долните крайници, първо се препоръчва да запазите спокойствие. При правилно и адекватно поведение кървенето може лесно да се спре. Необходими мерки:

• Поставете притискаща превръзка: първо поставете парче плат, сгънат няколко пъти върху раната, превържете крака стегнато с марля или еластичен бинт.
• Вземете хоризонтална позиция, която насърчава изтичането на кръв от разширените вени. Поставете краката си на платформа - възглавница, възглавница.
• Приложете всеки студен предмет за 20 минути. Ако се появи кървене на улицата, след нанасяне на превръзка, трябва да седнете на пейка, да повдигнете краката си, да помолите минувачите да помогнат - купете студен продукт.
• Непременно потърсете помощ от лекари. При тежка кръвозагуба се предписва лечение, антибиотици срещу евентуална инфекция. Когато възникне разкъсване в областта на крака с язва, е необходимо да се зашие съдът, за да се избегне развитието на тромбоемболични усложнения и септикопиемия.

В случай на външно разкъсване на разширени вени, действията на медицинския персонал се свеждат до манипулация: натиск с пръсти (натискане на съда), налагане на стегната превръзка и, ако е необходимо, зашиване на съда в увредената област или по цялата му дължина. . В някои случаи се извършва склеротерапия с компресия. При вътрешно разкъсване се използват външни мехлеми, аналгетици и НСПВС. На всеки етап от лечението се предписват флеботоници и флебопротектори.

Предпазни мерки

Опасните разширени вени, които са класифицирани според МКБ 10, позиция 183, представляват сериозна заплаха. По-точно, не разширените вени са опасни, а последствията:

• Тромбофлебит на повърхностните вени на долните крайници.
• Трофична екзема, придружена от силен сърбеж.
• Трофични язви под формата на дълбоки отворени рани.
• Еризипел, промяна на структурата на кожата на краката.
• Кървене от разширени вени.
• Флеботромбозата е заболяване на дълбоките вени.
• Посттромботичната болест е хронична венозна недостатъчност.
• Белодробна емболия (ПЕ).
• Лимфедемът е силно подуване на тъканите на долните крайници.

Разширените вени засягат различни части на тялото, често локализирани по краката. Особено опасно е венозното разширение на повърхностните и дълбоките съдове на хранопровода, придружено от масивен кръвоизлив, често следствие от цироза на черния дроб.

Картината е, че е необходимо да се лекуват разширени вени незабавно, не чакайте да се образуват възли и язви и да започне кървене. Ако заболяването е напреднало, е необходимо да се вземат превантивни мерки, за да не се влоши ситуацията:

• Навременен и периодичен контакт с флеболог. Консервативното лечение с лекарства, предписано от опитен специалист, може да помогне за предотвратяване на кървенето, да подобри качеството му и да намали риска от образуване на възли.
• Трябва да избягвате носенето на неудобни тесни обувки и високи токчета. Не трябва да носите твърде тесни дрехи, тъй като те притискат кръвоносните съдове. Кървенето на повърхностните вени на краката ще започне дори при носене на обикновени чорапи.
• За да увеличите кръвообращението, трябва периодично да изпълнявате проста гимнастика - застанете на пръсти без обувки, завъртете краката си, разклатете пръстите на долните крайници.
• Не забравяйте да следите теглото си. Ако имате разширени вени, трябва да следвате диета, да се придържате към правилното хранене и да приемате много витамини.

Мерките няма да помогнат за излекуване на съществуващо заболяване (необходима е комплексна терапия), но е възможно да се предотврати. Важно е да запомните редица прости неща, за да действате правилно в случай на внезапно разкъсване на кръвоносните съдове:

• Никога не поставяйте турникет върху крака си - съседните съдове ще кървят.
• Носете със себе си основен комплект за първа помощ.
• Опитайте се да спрете кървенето до пристигането на линейката.
• Ако планът ви успее, трябва да прекарате остатъка от деня спокойно.
• На следващия ден превръзката може да се отстрани, като първо се навлажни превръзката в разтвор на калиев перманганат.

При разширени вени масажът на краката или посещението на баня или сауна са противопоказани. Постоянно е необходимо да се следи нивото на кръвното налягане. Ако се спазват превантивните мерки, кървенето може да бъде предотвратено или забавено.

Спирането на кървенето, възстановяването на хемодинамиката и осигуряването на ефективен транспорт на кислород до тъканите, като основните спешни мерки, успешно проведени в първите дни от началото на кървенето от стомашно-чревния тракт, трябва да бъдат включени в програмата за лечение на анемия и заболяването, което е причинило кървенето. . Тяхното лечение се извършва, като се вземат предвид етиологията, патогенезата, локализацията, както и характеристиките клинична изяваи хода на заболяването и е насочена не само към предотвратяване на повторно кървене, но и към постигане на възможност за пълно възстановяване на пациента.

Източникът на кървене в хранопровода може да бъде разширени вени, гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), тумори, хиатална херния (ХХ). Редки причини за кървене могат да бъдат язви на дивертикули на хранопровода, както и разкъсвания на гръдната аорта поради нейната аневризма или медицинска манипулация (бужиране на цикатрициална стеноза на хранопровода).

Най-честото и тежко кървене възниква от разширени вени на долната трета на хранопровода при синдром на портална хипертония. Те се характеризират с особена тежест на клиничните прояви, причинени от масивна загуба на кръв на фона на функционална декомпенсация на черния дроб.

Възникналото високо налягане в системата на порталната вена води до преструктуриране на кръвообращението, предимно до разширяване на нормално съществуващите портални анастомози, а след това до развитие на разширени вени (флебектазия), увеличен далак и поява на асцит. Разширените вени се засягат главно от клоните на коронарните вени на стомаха, които директно анастомозират с вените на хранопровода. Вените, поради които се образуват анастомози, постепенно се разширяват, стените им изтъняват, което води до образуването на торбовидни и змиевидни издатини в лумена на кардията на хранопровода и кардията на стомаха.

Флебектазиите се делят на 3 степени:
I степен - вени на кардията до 3-4 mm в диаметър,
II степен - извити вени на кардията и свода на стомаха с размер до 4-6 mm,
Степен III - големи клъстери > 6 mm.

Лошото кръвообращение води до трофични промени в стените на вените и лигавицата на хранопровода, до изтъняване и повишена еластичност на стената на хранопровода. В същото време луменът му не се стеснява.

Остро кървене възниква поради разкъсване на флебектазия на хранопровода. Появата му се насърчава от 3 фактора: хемодинамичен (хипертония под формата на криза в порталната система), пептичен (ерозия на лигавицата на хранопровода и кардията) и нарушение на системата за коагулация на кръвта. Кървенето се предхожда от емоционален стрес, физическо претоварване, кашлица, ядене на груба храна и алкохол.

Клиничната изява на кървене от варици на хранопровода обикновено се характеризира с остро начало. След краткотрайно нарушение на общото здравословно състояние (слабост, световъртеж, гадене, болка и къркорене в корема) се появява неудържимо повръщане на леко променена кръв със съсиреци. Често кървавото повръщане, настъпило на фона на видимо благополучие, беше причината за първоначалното посещение при лекар относно цироза на черния дроб.

Малко по-късно се появява обилна, неприятна миризма. катранени изпражнения(мелена). Кървенето от руптури на езофагеално-сърдечни флебектазии обикновено е обилно и бързо води до развитие на характерна клинична картина на хеморагичен шок.

При пациенти с чернодробна цироза клиничните признаци на декомпенсация на чернодробната функция се появяват сравнително бързо след първото кървене. Първоначално те се проявяват под формата на енцефалопатия (летаргия, адинамия, сънливост, дезориентация във времето и пространството или обратното, еуфория, двигателна възбуда, неадекватна оценка на собственото състояние). След това се появява пожълтяване на склерата и кожата, характерна сладникава "чернодробна" миризма от устата, диурезата намалява, асцитът се увеличава. След това се развива кома. За екстрахепаталната форма на портална хипертония хепатоцелуларната недостатъчност е по-малко типична.

Улеснява диагностицирането на кървене от разширени вени на хранопровода чрез наличие на увеличен плътен черен дроб, спленомегалия, асцит, разширени сафенозни вени на предната коремна стена. По време на кървене размерът на далака може да намалее. След като кървенето спре, обикновено постепенно достига първоначалния си размер.

Най-ефективният метод за спешна диагностика е фиброезофагогастроскопията. Това позволява не само да се идентифицират разширените вени на хранопровода и да се изясни тяхното местоположение, но и в 1/3 от случаите да се идентифицира директният източник на кървене под формата на ерозия на повърхността на разширения възел, покрита с кръвен съсирек.

В допълнение, при разширени вени на хранопровода могат да бъдат идентифицирани други причини за стомашно кървене, най-често от пептична язва в пилородуоденалната зона. Морфологичните промени в черния дроб, далака и венозните съдове се откриват ясно чрез сонография под формата на уголемяване и фиброза на черния дроб, разширяване на порталната и далачната вена, разширяване на далака и асцит.

Рентгеновата диагностика е по-малко ефективна и опасна. Използва се при планирането хирургична интервенцияили използване на сонда Blakemore за тампониране на източника на кървене. От лабораторните показатели, в допълнение към общия клиничен кръвен тест, е важно да се определи нивото на серумния билирубин, съдържанието на общ протеин и протеинови фракции, активността на алкалната фосфатаза, аланин и аспартат аминотрансферази, гамаглутамин транспептидаза, кръвна захар нива и подробна коагулограма.

Основните цели на лечението на остро портално кървене са:
1) Спиране на кървенето и предотвратяване на повторната му поява;
2) Възстановяване на хемодинамиката;
3) Предотвратяване на универсална чернодробна недостатъчност.

Спирането на кървенето започва с консервативни мерки. При повечето пациенти се постига хемостаза местно влияниекъм източника на кървене с помощта на сонда с три кухини с надути балони от типа Blakemore-Sengstaken (фиг. 15). Спирането на кървенето се постига чрез механична компресия на флебектазиите чрез надуване първо на сърдечния, а след това на езофагеалния маншет.

В този случай съдържанието на стомаха се аспирира през вътрешния лумен на основната сонда и се промива с антиацидни разтвори. Ако кървенето е спряло, след 2-3 часа течните хранителни смеси могат да се прилагат на малки порции чрез сонда. Сондата се оставя в хранопровода за два или дори три дни. В същото време на всеки 12 часа въздухът се освобождава от цилиндрите и на пациента се дава възможност да си почине за 1-2 часа.

Можете също така да спрете кървенето чрез въвеждане на склерозиращи вещества (тромбовар, варикоцид) в увредената езофагеална вена чрез ендоскоп. Балонната тампонада, според различни автори, дава ефект от 42 до 85%, ендоскопската инжекционна склеропатия - от 72 до 93%. През последните години ендоскопското изрязване и лигиране на кървящия възел играе доминираща роля при спиране на кървенето от разширени вени на хранопровода.

Заедно с това се използват лекарства, чието действие е насочено, от една страна, към намаляване на налягането в порталната вена, а от друга страна, към повишаване на коагулационния потенциал на кръвта. За решаването на първия проблем сандостатинът и неговите аналози са широко разпространени (описани подробно в глава 10).

Възможно е да се използва питуитрин, който се прилага най-добре интравенозно в доза от 15-20 U на 200 ml 5% разтвор на глюкоза с многократно приложение на 5-10 U на 20 ml разтвор на глюкоза след 30 минути. Използването на вазопресин и неговите аналози, нитрати (нитроглицерин и нитропрусин) също помага за намаляване на налягането в порталната вена.

За същата цел се използват неселективни β-блокери (пропранолол от 0,04 до 0,2 на ден), калциеви антагонисти (верапамил) в комбинация с диуретици. Vikasol, калциев хлорид, аминокапронова киселина и други лекарства, изброени в раздела за общи мерки за стомашно-чревно кървене, спомагат за увеличаване на коагулационния потенциал и предотвратяват фибринолизата.

Упорит консервативно лечениепо-оправдано в случай на екстрахепатална портална хипертония. В случай на чернодробна цироза е необходимо да се постигне окончателно спиране на кървенето за кратко време, тъй като неговото продължаване неизбежно води до развитие на универсална чернодробна недостатъчност, което напълно изключва възможността за хирургична интервенция под анестезия.

Научните постижения в изследването на патогенезата, разработването на нови методи за диагностика и лечение, тъй като се натрупват, редовно се преразглеждат на различни международни форуми с преразглеждане и добавяне на препоръки за лекари на всички нива относно тактиката за лечение на пациенти с кървене от разширени възли в хранопровода.

Последният консенсус на Бавено IV (Италия, 2005 г.) прие следните разпоредби (De Frenchis R, 2005 г.):
1.1. Мониторингът на хемостатичната терапия и стабилизирането на кръвния обем се основава на резултатите от изследванията в началото и 6 часа след началото на кървенето според систоличното налягане, хематокрит (Hct до 27%) и хемоглобин (Hb до 90 g/l ).

1.2. Лекарят трябва да прецени възможността за повторно кървене в рамките на 5 дни след началото на кървенето чрез освобождаване на прясна кръв 2 часа след началото основна терапияпод формата на следните показатели:

1.2.1. Изолиране на повече от 100 ml прясна кръв чрез инсталирана назогастрална сонда;
1.2.2. Намаляване на показателите Hb и Hct съответно с повече от 3 и 9 единици;
1.2.3. Смърт на пациента;
1.2.4. Промяна в интегралния показател на нормализирания кръвопреливен индекс ABRI (Adjusted blood transfusion requirement index) над 0,75 по всяко време на терапията.

ABRI = (Hstk - Hstn) x KEUP + 0,1,

Където Hctk е крайният хематокрит,
Hst - начален хематокрит,
KEUP - брой единици инфузионни разтвори.

Използването на кръвопреливане е препоръчително при постигане на следните показатели: Hct = 24% и Hb = 80 g/l.
1.3. Заключението за повтарящо се кървене се прави въз основа на следните критерии:
1.3.1. Наличие на прясна кръв през назогастрална сонда в количество от 100 ml или поява на мелена;
1.3.2. ABRI > 0,5;
1.3.3. Намаляване на Hb с 3 g/l без използване на кръвопреливане.

Оценката на тежестта на чернодробната цироза се основава на прости критерии:
I степен - без разширени вени и асцит;
II степен - разширени вени без асцит;
III степен - разширени вени и асцит;
IV степен - кървене от разширени вени и асцит.

Задължително диагностично потвърждение, че кървенето е от разширени вени, са следните данни:
1) ендоскопско изследванехранопровода;
2) Градиентът на налягането в чернодробните вени HVPG (градиент на налягането в чернодробната вена) е най-важният критерий за оценка на ефективността на мерките, предприети при лечението на варикозно кървене.

Общата тежест на състоянието на пациент с чернодробна цироза и рискът от смъртност се оценяват въз основа на изследване на показатели, получени с помощта на скалата за оценка на детето, като се вземат предвид HVPG, наличието на „спонтанен бактериален перитонит“, хепаторенален синдром и други системни прояви на заболяването.

Консенсусът Baveno IV също прие следните решения относно превенцията и лечението на кървене при пациенти със синдром на портална хипертония:
1. Индикатор за разширени вени на хранопровода е HVPG градиент > 12 mm Hg. Изкуство. Динамиката му може да показва образуването на портосистемни колатерали. Освен това, ефективността на монотерапията с неселективни бета-блокери корелира с намаляване на градиента на HVPG. Това наблюдение обаче не се препоръчва за рутинна употреба в ежедневната практика.

2. Няма надеждни данни, че използването на който и да е комплекс от терапии, включително използването на бета-блокери, може да предотврати разширените вени на хранопровода и стомаха.

3. За пациенти, които преди това не са имали кървене на фона на "малки разширени вени" на хранопровода, за да се предотврати кървенето, препоръчително е да се включат неселективни бета-блокери в лечението. Най-добри резултати от това лечение са наблюдавани при пациенти, чиито „малки“ разширени възли са червени на цвят или тези пациенти, които принадлежат към клас C по скалата на Child-Pugh.

4. За предотвратяване на първично кървене не се препоръчва монотерапия с изосорбитол мононитрат или комбинацията му с неселективен бета-блокер, както и комбинация от неселективен бета-блокер със спиронолактон.

5. При пациенти с „умерени или големи варици“ на вените на хранопровода, ендоскопското лигиране на възли се признава за приоритет и се препоръчва за използване при пациенти, които имат противопоказания за употребата на неселективни бета-блокери. Статистическите данни обаче показват, че смъртността в двете групи не се различава значително.

6. Лечението на остро кървене при синдром на портална хипертония трябва да включва:
а) възстановяване на хемодинамиката с помощта на плазмозаместващи разтвори до стабилно постигане на хемодинамични параметри, Hb не по-ниски от 80 g / l, като се вземат предвид други показатели като възраст на пациента, предишно ниво на кръвното налягане, съпътстваща патология:
в) няма убедителни данни за ползите от мерките за предотвратяване на коагулопатия и тромбоцитопения;
в) използването на проензими VIIla на фактора на кръвосъсирването (фактор на von Willebrand) може да бъде обещаващо;
г) използването на широкоспектърни антибактериални лекарства е оправдано като профилактични средства в комплекса от терапия за активно кървене;
д) препоръчват се мерки за профилактика на чернодробна енцефалопатия с лекарства на базата на лактулоза/лакцитол, въпреки че няма убедителни данни за тяхната абсолютна полза.

7. За да се прогнозира рискът от повторно кървене, е препоръчително да се съсредоточите върху показателите, представени в скалата на Child-Pugh, ендоскопски признаци, HVPG градиент, риск от инфекция, признаци на чернодробна недостатъчност и тромбоза на порталната вена, както и Нивата на ALT. Беше отбелязано, че няма надежден индивидуален модел за прогнозиране на повтарящо се кървене при пациенти със синдром на портална хипертония.

Основният метод за прогнозиране на риска от повторно кървене е ендоскопската оценка на езофагеалната лигавица, състоянието на разширените възли, техния размер, натрупване на кръв и цвят на стените. Препоръчва се ендоскопско изследване на пациенти, подложени на консервативно лечение, да се извършва поне на всеки 12 часа.

8. Балонната тампонада е подходяща само при пациенти с масивно кървене и само като временна мярка с продължителност не повече от 24 часа до определяне на адекватно медицинско лечение.

9. По отношение на вазоактивните лекарства, соматостатин, терлипресин, октреотид и др., се приема, че е препоръчително да се предписват дори преди ендоскопско изясняване на източника на кървене във всички случаи, с изключение на индивидуалната непоносимост към лекарството и за поне 2-5 дни.

10. Ендоскопски методиспирането на активното кървене е за предпочитане пред самото лечение с лекарства. В този случай, в случай на кървене от разширени вени на хранопровода, препоръчително е да се извърши лигиране на разширените възли. При кървене от разширени вени в горните части на стомаха е по-ефективно използването на адхезивни тъкани на базата на N-бутилцианоакрилат.

11. Пациенти с кървене от портална гастропатия, които са противопоказани с неселективни бета-блокери, трябва да използват ранни методи за хирургичен байпас или TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Sunting) – техника, която включва формирането на портосистемна анастомоза чрез създаване на връзка между клоновете на чернодробната и порталната вена чрез пункция на порталната вена от чернодробния клон през чернодробния паренхим, последвано от дилатация и стентиране на образувания канал.

TIPS е метод на избор при пациенти с висок риск от оперативна интервенция, както и единственото палиативно лечение при пациенти с цироза на черния дроб, които чакат на опашка за чернодробна трансплантация и имат нелечим асцит и висок риск от езофагогастрален кръвоизлив.

12. Остават неизследвани въпроси:
а) оптималната продължителност на употребата на вазоактивни лекарства;
б) ефективността на ранните TIPS;
в) перспективи за консервативна или ендоскопска хемостаза при кървене от стомашни варици;
г) разработване на индивидуална прогностична скала за рискови фактори за повторно кървене.

Не винаги е възможно да се постигне стабилен контрол на кървенето от разширени вени с помощта на консервативни и минимално инвазивни методи, въпреки безспорните постижения в тяхното развитие и широко разпространение. Следователно хирургичните операции продължават да запазват своето значение за спиране на остро кървене и особено за предотвратяване на неговите рецидиви [Onopriev V.I. et al. 2005 г.; Абдурахманов Д, 2009].

Обхватът на операцията зависи от степента на разширение и локализация на разширените вени, честотата на хипертоничните портални кризи и оценката на компенсацията за чернодробна цироза [Nazyrov F.T. et al. 2005]. По този начин, при оценката на компенсацията за чернодробна цироза и, съответно, риска от операция за тази патология, скалата за оценка на Child-Pugh остава най-често срещаната. Оценката на състоянието на пациента по тази скала е разделена на три класа в табл. 38.

Таблица 38 Оценка на хирургичния риск за кървене от варици на хранопровода при чернодробна цироза

При пациенти от клас А (компенсация) сумата от точки е до 6, възможно е да се реши въпросът за извършване както на трансплантация на органи, така и на байпас според показанията, при условие че кървенето е напълно спряно и рискът от неговото повторение е минимален.

Състоянието на пациента е клас B (субкомпенсация), сумата от точки е 7-9, позволява байпас само при липса на активно кървене, но с висок риск от рецидив, т.е. има възможност за патогенетична корекция на портална хипертония. Във всички останали случаи се извършват азигопортални операции за разделяне [Eramishantsev A.K. и др., 2006; Жанталинова Н.А., 2006].

Практическата дейност показва, че при пациенти с портална хипертония клас А не се определя, а клас В се диагностицира само при 1,53,0%. В клас C - сборът от точки е 10 или повече, констатирана е декомпенсация патологичен процесс максимален оперативен риск. В допълнение, този клас включва пациенти с 3-точкова оценка на два показателя по скалата на Child-Pugh с билирубинемия над 68 µmol/l, ниво на албумин под 28 g/l и протромбинов индекс под 50%.

Операцията при тази категория пациенти е насочена само към спиране на кървенето по здравословни причини в минимално количество. Въпреки това, изключително тежката степен на хепаторенална недостатъчност с развитието на кома е абсолютно противопоказание за хирургично лечение и оправдава по-нататъшни опити за консервативна хемостаза.

При показания за палиативна хирургия най-често се извършва лигиране, клипсиране и зашиване на разширени вени, както интраорганно (през отвора на гастростомата), така и екстраорганно. Напоследък се извършват тези операции на азигопортално отделяне: традиционно (лапаротомия) от мини-достъп и лапароскопски. В последния случай екстраорганното изрязване на разширените вени на хранопровода се извършва след серомиотомия и под ендоскопски контрол. Препоръчително е да се допълни кръговият шев със селективна проксимална ваготомия с образуването на антирефлуксна кардия.

Азигопорталното прекъсване се допълва със спленектомия в случай на тромбоза или оклузия на повече от 80% от далачната вена, наличието на артериовенозна анастомоза на далака. Като се има предвид високата степен на хирургичен риск клас B или C, тези операции са метод на избор за спиране на кървене от този произход.

Когато оперативният риск е нисък, широко се използват байпасни операции, насочени към създаване на изкуствена анастомоза между портала и системната долна празна вена. Голям бройметоди, шунтовите операции условно се разделят на селективни и неселективни. При неселективно шунтиране се образува директна портокална анастомоза.

Поради бързото прогресиране на чернодробната недостатъчност неселективните шънтови операции (портовагинални, мезентерикоковагинални, спленоренални и др.) Отстъпиха място на селективните. Частичният байпас се класифицира като селективен, въпреки че по същество е междинен вариант. Най-положителните дългосрочни резултати по отношение на рецидивиращо кървене от варици на хранопровода се получават чрез спленоренална анастомоза от страна до страна, която намалява порталния кръвен поток с 20-25%.

Селективната байпасна хирургия е по-предпочитана поради дозираната (частична) декомпресия на порталната хипертония, разделяйки я на мезентериалната портална и езофагогастролиеналната система.

Дисталният спленоренален шунт, предложен от Warren W. (1998), се използва широко днес поради простотата на операцията, добрите незабавни и дългосрочни резултати и ниския риск от развитие на остра чернодробна недостатъчност. В този случай се създава анастомоза между слезката и лявата чернодробна вена [Pavlenko P.P. и др., 2005].

Въвеждането на нови технологии в съдовата хирургия (ендостаплери, протези, шънтове) с минимално инвазивни подходи разширява възможностите за извършване на селективен байпас, но оперативните рискови фактори остават постоянно високи с неблагоприятни дългосрочни резултати. Следователно корекцията на рисковите фактори за декомпенсация на порталната хипертония остава нерешен проблем в съвременната хирургия [Zherlov T.K. и др., 2005; Воробей А.В. с освт., 2007; Ерамишанцев Л.К., 2007].

Степанов Ю.В., Залевски В.И., Косински А.В.

Цялото ни тяло е пронизано от съдове: вени, артерии и капиляри, които са тясно преплетени помежду си. Всички се гримират кръвоносна системахората, и са отговорни за пълното снабдяване на клетките, тъканите и органите с кислород, както и хранителни вещества. Нарушаването на целостта на някой от съдовете причинява кървене. И ако съдовете на вътрешните органи са наранени, това може да застраши живота на човек. Нека да поговорим за това какво е кървене от разширени вени на хранопровода, каква спешна помощ трябва да се осигури за това състояние и какво лечение е необходимо за пациенти с този проблем по-нататък.

Разширяването на езофагеалните вени трябва да се разглежда като усложнение на порталната хипертония. Понякога това явление се превръща в първия симптом на този тип хипертония. В този случай налягането на пациента вътре в порталната вена се увеличава, развива се асцит, размерът на далака се увеличава и др.

Кървенето от разширени вени на хранопровода е най-опасната проява на хипертония, което показва последен етапна това заболяване. Това патологично състояние може да доведе до смърт. И при липса на адекватна терапия, кървенето има повтарящ се характер и човек може да живее с него най-много година и половина.

Кървенето от разширени вени на хранопровода може да бъде обилно или внезапно. Такова нарушение може да се прояви не само в отделянето на кръв с повръщане, но и да причини изпражненията да изглеждат черни.

Спешна помощ при кървене от разширени вени на хранопровода

Ако се развие кървене от вените на хранопровода, е необходимо незабавно да се обадите линейка. След това пострадалият трябва да се успокои и да му се осигури пълна почивка. В този случай е най-добре да повдигнете малко краката на пациента - над нивото на главата. Нанесете компрес с лед върху горната част на корема или студен компрес. Трябва да се поддържа в продължение на петнадесет минути и след това не забравяйте да вземете почивка за две до три минути, за да избегнете хипотермия. Пациентът трябва да спре да говори и в никакъв случай да не пие, още по-малко да яде.

Спешно медицинска помощс кървене от разширени вени на хранопровода

Транспортирането на пациент с кървене от разширени вени на хранопровода се извършва изключително в легнало положение. А при особено тежки състояния главата на носилката трябва да се спусне.

Ако се наблюдава значителна загуба на кръв, е необходимо да се започне трансфузионна терапия в линейката. Лекарите инжектират кръвна плазма, кръвни заместители и десет процента разтвор на калциев хлорид (десет милилитра) на пациента интравенозно и капково. Един процент разтвор на Vikasol се прилага интрамускулно в количество от пет милилитра.

Не се използват сърдечни или вазоконстрикторни лекарства, които могат да засилят или възобновят спряното кървене.

Терапията за кървене от разширени вени на хранопровода се извършва изключително в стационарно отделение, а понякога и в интензивно лечение.
За притискане на вените, разположени в хранопровода, както и в сърдечната част на стомаха, се използва специална балонна сонда, която прилича на тънка гумена сонда с два канала. Чрез тях цилиндрите, разположени в края на сондата, се пълнят с въздух. Малък балон е в състояние да притисне вените на кардията, а голям - вените на хранопровода. Такава сонда може да се използва доста дълго време - до три дни, но балоните периодично се изпускат, което помага да се избегнат рани от залежаване.

След постигане на хемостаза лекарите започват ендоскопска склеротерапия. В засегнатите вени се инжектира специално лекарство, което води до слепване на съдовите стени. В някои случаи лекарите прибягват до ендоскопско зашиване на вените.

В допълнение, пациентите могат да бъдат подложени на ендоскопско легиране на разширени вени на хранопровода. При този метод на експозиция засегнатите съдове се завързват с малки еластични пръстени - един до три пръстена за всяка вена. Тази манипулация позволява да се постигне пълно свиване на вените, а в бъдеще - тяхното втвърдяване.

Коригиране на кървене от разширени вени на хранопровода (лечение с лекарства)

Пациенти със кръвно наляганенад 90 mmHg. Обикновено се прилага нитроглицерин. Използвайте еднопроцентов алкохолен разтвор - десет милиграма на четиристотин милилитра изотоничен разтвор. Скоростта на приложение на такъв продукт обикновено варира от десет до петнадесет капки в минута. Понякога нитроглицеринът се използва за два до три дни.

За да се оптимизират обемите на циркулиращата кръв, те прибягват до прилагането на полиглюкин, желатинол, прясно замразена плазма и албумин. Хемостатичната терапия включва използването на прясно замразена плазма, дицинон, калциев хлорид, контрикал, антихистамини и епсилон-аминокапронова киселина.

Комплексното лечение на кървене от вените на хранопровода включва използването на сърдечни гликозиди, червени кръвни клетки, глюкокортикоидни хормони, реополиглюкин, трентал. За да предотвратите или премахнете метаболитната ацидоза, използвайте четири процента разтвор на натриев бикарбонат, както и H2-блокери.

Друго лечение на кървене от вените на хранопровода включва използването на лекарства за свързване на продуктите от разпада на кръвта, излята в червата. За тази цел се използват Enterosgel, Enterodes и др.

Струва си да се отбележи, че кървенето от варици на хранопровода може да спре само по себе си. Но във всеки случай такова нарушение изисква внимателно внимание и адекватна корекция под наблюдението на лекар, в противен случай вероятността фатален изходсе увеличава значително.

Кървене от разширени вени на хранопровода - лечение с народни средства?

Билковите лекарства няма да помогнат по никакъв начин да се справят с кървенето от разширени вени на хранопровода. Въпреки това, има рецепти от традиционната медицина, които ще помогнат за лечение на разширени вени на хранопровода и предотвратяване на кървене. Такива лекарства могат да се използват само след консултация с Вашия лекар.

Така че можете да варите една супена лъжица нарязани Японска софораедна чаша вряща вода. Охлажда се похлупено, след което се прецежда. Пийте готовото лекарство на ден в четири дози. Продължителността на такава терапия е два до три месеца.

За лечение на разширени вени на хранопровода можете да приготвите лекарство на базата на червена офика и шипка. Комбинирайте една супена лъжица натрошени плодове от тези растения. Залейте ги с половин литър вода и ги оставете да заврат на умерен огън. Варете пет минути, след това охладете и прецедете. Пийте готовата напитка на ден, еднократна доза - половин чаша.

Много експерти съветват да се лекуват разширени вени на хранопровода с помощта на лекарства, базирани на конски кестен. Чудесен терапевтичен ефектдава използването на тинктура от плодове от това растение. Смелете петдесет грама суровини на фини трохи. Залива се с половин литър водка и се затваря плътно. Инфузирайте лекарството на доста тъмно място, като от време на време разклащате. След три седмици прецедете готовата тинктура и вземете тридесет капки три пъти на ден. Това количество лекарство се разтваря в няколко супени лъжици топла, предварително преварена вода. Най-добре е да се приема малко преди или малко след хранене. Оптималната продължителност на такова лечение е един месец.

Кървенето от разширени вени на хранопровода е доста сериозно състояние, което изисква адекватно и често спешно лечение под наблюдението на квалифициран лекар.

Експерт: президент на Руското дружество на хирурзите, ръководител на катедрата по хирургични заболявания на Руския национален изследователски медицински университет. Н. И. Пирогова, академик на Руската академия на науките Игор ЗАТЕВАХИН.

В разработването на тези клинични препоръки участваха 23 специалисти от Москва, Санкт Петербург, Ростов на Дон и Екатеринбург, които имат богат опит. клиничен опитлечение на пациенти с портална хипертония. Между другото, затова изготвянето на NCR винаги е съпроводено със сериозна дискусия: дават се много гледни точки, базирани на опита на много лекари, а група експерти взема предвид всички мнения и избира най-доброто.

GRC за тази патология, както и за други заболявания, до голяма степен съвпадат с глобалните препоръки. Но предвид различните технически възможности за предоставяне на медицинска помощ в Европа и регионите на Русия, ние адаптираме глобалните подходи към нашите условия.

Имаше ли спешна нужда от създаване на национални клинични ръководства за лечение на гастроезофагеално кървене? Да аз бях. Не всички хирурзи са добре запознати с този проблем, но NCR дава на лекаря знания, посочва маршрута и последователността от действия: откъде да започне, какво да види, какво да прави по-нататък. Разбира се, наличието на NCR не изключва творчеството и търсенето в работата на хирурга, тъй като същото заболяване засяга различни хоратече по различен начин. В случай на нетипичен ход на заболяването, лекарят може да променя действията си, но националните му помагат да разбере основните очертания на тактиката на лечение клинични насоки. Това е първата причина, поради която те трябваше да бъдат разработени.

Втората причина е необходимостта от правна защита на хирурга. Националните клинични препоръки се одобряват от Министерството на здравеопазването на Русия и по този начин се превръщат в „сертификат за безопасност“ на лекаря. В случай на съдебен процес е много по-лесно да се докаже липсата на лекарска грешка, когато хирургът действа в рамките на NCR.

За съжаление в нашата страна има много малко болници, които активно и успешно извършват оперативно лечение на пациенти с портална хипертония. По принцип, ако искаме да получим добър резултат, е необходимо не да експериментираме, а да концентрираме тази група пациенти в определени клиники, тъй като еднократните операции не позволяват на хирурга да натрупа достатъчно опит. И това не е въпрос на статута на институцията; тя може да бъде федерална, регионална или общинска спешна болница, която има технически възможности и специалисти за предоставяне на спешна и планирана помощ на пациенти с портална хипертония.

Нуждата от този вид помощ е голяма и ще нараства, предвид прогресиращата заболеваемост от вирусни хепатити. Порталната хипертония е последният стадий на чернодробната цироза и кървенето е просто неизбежно. Нашата задача е да спрем кървенето и да извършим операция, която ще помогне за намаляване на порталното налягане. По този начин предотвратяваме повторно кървене и даваме шанс на пациента да оцелее до чернодробна трансплантация.

Минимално инвазивните операции имат огромни предимства в това отношение. При разработването на национални клинични насоки ние включихме техниката на трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране. Засега той е включен в NKR като алтернатива на отворената интервенция, тъй като обективно малко руски хирурзи го познават днес. Но с течение на времето ендоскопските операции за портална хипертония трябва да станат приоритет в хирургическата практика. Първо, те дават по-малко усложнения, и второ, от гледна точка на последваща чернодробна трансплантация е за предпочитане ендоскопският байпас, тъй като втора отворена операция на коремна кухинаслед първата отворена операция вече е зле. И тези пациенти имат само един шанс да оцелеят - чернодробна трансплантация, тъй като говорим за прогресиращо заболяване.

Техниката на трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт е перкутанен, минимално инвазивен метод за създаване на портокавални анастомози за декомпресия на порталната венозна система при тежки пациенти (пациенти с чернодробна цироза клас B и C по Child), за които традиционното хирургично лечение е непоносимо или свързано с висок риск от лечение.интра- и постоперативна смъртност. Така хирургът има възможност да прави ендоваскуларно всичко, което е правено преди и се прави и днес в много клиники в страната с много сложни анастомози при отворени операции.

При прилагане на данни от GCR съветвам лекарите да обърнат внимание преди всичко на алгоритъма за предоставяне на спешна медицинска помощ за спиране на гастроезофагеалното кървене. Този алгоритъм е ясно очертан и трябва да се спазва. Първата стъпка е да инсталирате сондата Blackmore и е много важно да направите това правилно. След това се извършва ендоскопско лигиране на варици на хранопровода. И последният етап, ако е посочен, е операция, която ви позволява да намалите налягането в порталната система. Изборът на хирургична тактика за предотвратяване на повторно кървене при пациент с портална хипертония зависи от възможностите на лечебното заведение.

Всички клинични препоръки трябва и ще бъдат преразгледани с времето. Мисля, че веднъж на 2 години. Защо? Защото научното търсене и клиничното усъвършенстване на подходите за лечение на всяка болест не може да бъде спряно, което означава, че в хирургията ще се появят нови технологии и модификации на вече известни подходи.

РУСКАТА ОБЩЕСТВО НА ХИРУРЗИТЕ

Към днешна дата е натрупан значителен опит в управлението и лечението на пациенти с кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, който служи като основа за представените препоръки. Кървенето от разширени вени на хранопровода е последната връзка в последователността от усложнения на чернодробната цироза, причинена от прогресивна фиброза на чернодробната тъкан, блокиране на притока на кръв през нейната тъкан, развитие на синдром на портална хипертония, последвано от изхвърляне на кръв през обезпечение тираж, включително. прогресивно разширяване на вените на хранопровода, последвано от тяхното разкъсване.

Днес усилията на лекарите са насочени към предотвратяване на развитието на последователни етапи на портална хипертония и към намиране на терапевтични и хирургични методи, които могат радикално да намалят налягането в системата на порталната вена и по този начин да предотвратят риска от кървене от варици на хранопровода. Друг подход за предотвратяване на гастроезофагеално кървене от портален произход е използването на локална ендоскопска терапия, насочена към премахване на разширени вени, за да се предотврати тяхното разкъсване.

Група автори анализираха местни и чуждестранни произведения, за да разработят унифицирани подходи за лечение на кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха при пациенти с цироза на черния дроб. Препоръките подчертават нерешените проблеми и бъдещите възможности, предлагани от новите изследователски данни.

Понастоящем животозастрашаващият характер на това усложнение на чернодробната цироза е абсолютно очевиден. Разширените вени на хранопровода се откриват при 30-40% от пациентите с компенсирана цироза и при 60% с декомпенсирана цироза по време на диагнозата. Честотата на кървене от варици на хранопровода при пациенти с чернодробна цироза е средно 4% годишно. Рискът нараства до 15% при пациенти със средни до големи вени.

Рискът от повторно кървене е много висок и зависи от тежестта на цирозата: през първата година повторно кървене се наблюдава при 28% от пациентите със степен А (по Чайлд-Пю), при 48% - с В, а при 68% - с C.

Въпреки постиженията от последните десетилетия, кървенето от варици на хранопровода и стомаха е свързано със смъртност от 10-20% в рамките на 6 седмици.

Препоръките за диагностика и лечение на пациенти с кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха служат като ръководство за практикуващите лекари, които се грижат и лекуват такива пациенти в болници на различни нива. Тези препоръки подлежат на редовно преразглеждане в съответствие с новите научни изследвания в тази област.

Маса 1. Нива на доказателства за представените научни твърдения

	Изследване на лечението	Изследване на диагностични методи
	Систематичен преглед на хомогенни рандомизирани клинични изпитвания (RCT)	Систематичен преглед на хомогенни диагностични изследвания от ниво 1
	Единичен RCT (с тесен индекс на доверие)	Валидиращо кохортно изследване със златен стандарт за качество
	Всичко или нищо Учене	Специфичността или чувствителността е толкова висока, че положителен или отрицателен резултат позволява да се изключи/установи диагнозата
	Систематичен преглед на (хомогенни) кохортни проучвания	Систематичен преглед на хомогенни диагностични изследвания >ниво II
	Единично кохортно проучване (включително РКИ с ниско качество; т.е.<80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Проучвателно кохортно изследване със златен стандарт за качество
	Изследване на резултатите; проучвания на околната среда
	Систематичен преглед на хомогенни проучвания случай-контрола	Систематичен преглед на хомогенни изследвания на ниво IIIb и по-високо
	Единично проучване случай-контрола	Проучване с непоследователно набиране или без извършване на златен стандарт за всички субекти
	Серия от случаи (и кохортни проучвания или нискокачествени проучвания за контрол на случай)	Проучване случай-контрола или проучване с лошо качество или зависим златен стандарт
	Експертно мнение без внимателна критична оценка, лабораторни изследвания върху животни или разработване на „първи принципи“	Експертно мнение без внимателна критична оценка или основано на физиология, лабораторни изследвания върху животни или разработване на „първи принципи“

Тези препоръки съдържат следните раздели: въведение, етиология и патогенеза на порталната хипертония, диагностика на разширените вени на хранопровода и стомаха, лечение - медикаментозно, ендоскопско, ендоваскуларно, хирургично.

Етиология и патогенеза

Порталната хипертония е често срещан клиничен синдром, който от гледна точка на хемодинамичните нарушения се характеризира с патологично повишаване на портакавалния градиент на налягане (разликата в налягането в порталната и долната вена кава). Порталната хипертония води до образуване на портосистемни колатерали, през които част от кръвния поток от порталната вена се шунтира в системното кръвообращение, заобикаляйки черния дроб. Нормалните стойности на портакавалния градиент на налягането са 1-5 mmHg. Изкуство.

Клинично значима портална хипертония е показана в случай на установено увеличение на диаметъра на порталната (повече от 14 mm) и слезката (повече от 7-8 mm) вени според ултразвук, асцит, разширени вени на хранопровода, стомаха, ректума, а също и когато градиентът на портакавалното налягане надвишава праговата стойност от 10 mm Hg. Изкуство. Стойността на градиента на портакавалното налягане е в диапазона 5-9 mmHg. Изкуство. съответства на предклиничния стадий на портална хипертония.

Етиология и класификация

Порталната хипертония може да се развие при различни патологични процеси, придружени от нарушен кръвен поток в системата на порталната вена. Според анатомичното местоположение на обструкцията на кръвния поток, формата на портална хипертония може да бъде класифицирана като субхепатална(с участието на слезката, мезентериалната или порталната вена), интрахепатална(чернодробно заболяване) и супрахепатална(заболявания, водещи до нарушаване на венозния отток от черния дроб).

Според статистиката в развитите страни цирозата на черния дроб причинява около 90% от случаите на портална хипертония. В развиващите се страни, в допълнение към цирозата, честа причина е увреждането на малките клонове на порталните вени поради шистозомиаза. Портална хипертония без цироза (поради излагане на други патогенетични фактори)представлява 10 до 20% от всички случаи на развитие на този синдром.

Най-честата причина субхепаталнапорталната хипертония е тромбоза на порталната вена (PVT).При възрастни до 70% от случаите на поява на тромбоза са причинени от тромбофилни синдроми - вродени (като дефицит на протеин С и S) или придобити (като хронични форми на миелопролиферативен синдром) . Сред другите фактори, сепсис, панкреатит, коремна травма и коремна хирургия играят роля в патогенезата на PVT. В приблизително 30% от случаите не е възможно да се установи точният механизъм на тромбоза („идиопатична” PVT).

Рядко се диагностицира остра PVT. Характеризира се със следните клинични признаци: коремна болка, треска, диария и чревна непроходимост при чревна съдова тромбоза. Диагнозата обикновено се потвърждава с образни методи (ултразвук на коремна кухина с доплерова сонография, КТ ангиография). Хроничната PVT се характеризира с образуването на колатерални съдове, които създават „шунт“, заобикаляйки препятствието на кръвния поток. При пациенти с хронична PVT често първият признак на портална хипертония е епизод на варикозно кървене.

Най-честата причина супрахепаталнаПорталната хипертония е болест на Budd-Chiari (тромбоза на чернодробната вена). Обструкция може да възникне в главните чернодробни вени или в самата долна празна вена (синдром на Budd-Chiari). Редица тромбофилни нарушения често се идентифицират като допълнителни фактори на патогенезата като част от миелопролиферативно заболяване. Сред другите усложнения на PVT е необходимо да се помни възможността за развитие на асцит и добавяне на чернодробна недостатъчност на фона на кървене от стомашно-чревния тракт. Терапията се провежда с антикоагуланти, за да се предотврати рецидив и прогресия на тромбозата. Съдова портокавална анастомоза или трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS) се препоръчва при пациенти, чието състояние не се подобрява с лекарствена терапия. Трансплантацията на черен дроб е показана при пациенти с тежка чернодробна недостатъчност.

ИнтрахепаталнаПричините за портална хипертония се класифицират според резултатите от определянето на налягането, получено по време на катетеризация на чернодробната вена. Тази класификация включва:

(а) пресинусоидален PG: нормална стойност на клин и свободно венозно налягане в черния дроб (PVDP и SVDP);

б) синусоидален PG: повишен PVDP и нормален SVDP;

(° С) постсинусоидален PG: увеличени PVDP и SVDP.

Всички етиологични фактори на хронични чернодробни заболявания, водещи до развитие на чернодробна цироза, с изключение на хроничния холестатичен синдром, причиняват синусоидален PG.

3. Диагностика на разширени вени на хранопровода и стомаха и форми на портална хипертония

В момента EGDS е „златен стандарт“ както при диагностицирането на разширени вени на хранопровода и стомаха, така и при избора на тактика на лечение. Ендоскопското изследване позволява да се определи не само наличието, но и локализацията на разширените вени, да се оцени степента на тяхното разширение, състоянието на венозната стена, лигавицата на хранопровода и стомаха, да се идентифицират съпътстващи патологии, както и като стигмати на заплахата от кървене.

В нашата страна най-широко използваната класификация на разширените вени според тежестта:

I степен - диаметър на вената 2-3 mm

II степен - диаметър на вената 3-5 mm

III степен - диаметър на вената >5 mm

Въз основа на локализацията се разграничават: изолирани разширени вени на хранопровода (ограничени разширени вени на средната и долната третина на хранопровода или общи разширени вени) и разширени вени на стомаха. При разширени вени се разграничават 4 вида вени: Тип I - гастроезофагеални разширени вени, простиращи се до кардиалните и субкардиалните части на малката кривина на стомаха; Тип II - гастроезофагеални ERV от езофагокардиалния възел по голямата кривина към фундуса на стомаха; III тип- изолирани стомашни варици без варици на хранопровода - варикозна трансформациявени на дъното на стомаха; Тип IV - извънматочни възли на тялото, антрумастомах, дванадесетопръстник (фиг. 1).

Ориз. 1. Класификация на стомашните варици по локализация.

Наличие и тежест на васкуло- и гастропатия.

Васкуло- и гастропатията е набор от макроскопски прояви, наблюдавани в лигавицата на хранопровода и стомаха при портална хипертония, свързани с ектазия и разширяване на съдовете на лигавичните и субмукозните слоеве без значителни възпалителни промени (фиг. 2).

Светло - малки зони от розово, заобиколени от бял контур.

Средно - плоски червени петна в центъра на розовата ареола

Тежка - комбинация с точковидни кръвоизливи

Ориз. 2. Степени на гастропатия: I - лека, II - умерена, III - тежка.

Определяне на степента на дилатация на хранопровода:

Умерен

Изразено

Определяне на напрежението на разширени вени:

Вените колабират при вдишване на въздух (без напрежение) - налягането в порталната система е ниско и рискът от кървене е нисък

Вените не колабират при инсуфлация (те са напрегнати) - налягането в порталната система е високо - съответно има висок риск от кървене.

Определяне на съпътстваща патология

Прогностични критерии за появата на кървене от хранопровода и стомаха:

III степен на разширени вени;

Локализация на АРВ;

Степента на дилатация на хранопровода;

VRV напрежение - колапс на вените при вдишване на въздух;

Тежестта на васкулопатията за езофагеалните вени и тежестта на гастропатията за стомашните варици;

Портокавален градиент >12 mm Hg. Изкуство.;

Тежестта на функционалното състояние на черния дроб (чернодробна цироза клас С по Child;

Тромбоза на порталната вена при пациенти с чернодробна цироза.

При избора на тактика на лечение при пациенти с цироза е необходимо да се оцени функционалното състояние на черния дроб. За оценка на тежестта на състоянието на пациенти с цироза се използва класификацията на Child-Pugh (Таблица 3).

Таблица 3. Прогностична скала на Child-Pugh (класификация на хепатоцелуларната функция при цироза)

При функционален класПри CP „A” и „B” се счита за възможна хирургична интервенция; в случай на декомпенсирана CP (клас „C”) рискът от операция е изключително висок и ако възникне кървене от хранопровода и стомаха, трябва да се даде предимство на консервативни или "минимално инвазивни" методи на лечение.

Индексната скала MELD (Model of End Stage Liver Diseases), първоначално използвана в трансплантологията за определяне на приоритета на чернодробната трансплантация, се използва като втори параметър за определяне на функционалното състояние на черния дроб. Този показателизчислено въз основа на нивото на билирубина, серумния креатинин и нивото на INR, като се използва следната формула:

MELD = 3,78 + 11,2 + 9,57 + 6,43

Клинично значение на скалата MELD (Таблица 4)

Таблица 4. Изчисляване на смъртността от хепатоцелуларна недостатъчност в рамките на 3 месеца според MELD:

За да се определи формата на портална хипертония, е необходимо да се извърши ултразвук на коремните органи с ултразвук на порталния кръвен поток (Таблица 5).

Таблица 5. Нормални показателипортална хемодинамика.

В съмнителни случаи може да се направи ангиография и CT ангиография.

4. Лечение

Основните причини за езофагогастрално кървене при портална хипертония са:

1. Хипертонична кризав порталната система (увеличен порто-системен градиент повече от 12 mmHg);

2. Трофични промени в лигавицата на хранопровода и стомаха поради нарушена хемоциркулация и ефектите на киселинно-пептичния фактор;

3. Нарушения на коагулационната система.

Все още няма консенсус кой от тези фактори е основният.

Ориз. 3. Патогенеза на езофагеално-стомашно кървене при ПГ

Основни цели на лечението:

Спрете кървенето

Компенсация за загуба на кръв

Лечение на коагулопатия

Предотвратяване на повтарящо се кървене

Предотвратяване на влошаване на чернодробната функция и усложнения, причинени от кървене (инфекции, чернодробна енцефалопатия и др.).

Попълване на кръвния обем чрез внимателно прилагане на прясно замразена плазма (FFP) (1B; A),

Преливане на червени кръвни клетки за поддържане на Hb 80 g/l (Ib; A), Използване на антибиотична терапия за предотвратяване на спонтанен бактериален перитонит (Ia; A),

Профилактика на чернодробна енцефалопатия (V; D)

Ендоскопията се извършва веднага след постъпване в болницата (V; D),

Балонната тампонада трябва да се използва само в случаи на масивно кървене като временна мярка (IIb; B),

Ако се подозира кървене от разширени вени, вазоактивните лекарства трябва да бъдат предписани възможно най-рано (1a; A),

Ендоскопското лигиране (EL) е препоръчителният метод за хемостаза; ако това не е възможно, може да се използва ендоскопска склеротерапия (ES) (1b; A),

При кървене от стомашни варици се използва тъканен адхезив (N-бутил-цианоакрилат) (5; D).

Алгоритъмът за лечение на остро варикозно кървене е представен на фиг. 4.

4.1. Лекарства:

В съответствие с механизма за намаляване на порталното налягане, всички лекарства могат да бъдат разделени на 2 основни групи:

Венозни вазодилататори:

Нитроглицерин - периферен вазодилататор - намалява чернодробния венозен градиент с 40-44% (перлинганит, изосорбид 5-мононитрат)

Натриев нитропрусид (нанипрус)

Нитратите рядко се използват като монотерапия и обикновено се използват в комбинация с вазопресин и неговите аналози.

Дозировка: 1% - 1,0 разтвор на нитроглицерин (1 ампула перлинганит или нанипрус) на 400 ml разтвор на Рингер или физиологичен разтвор интравенозно (10-12 капки в минута). Включването на нитрати в схемата на лечение е възможно само при стабилна хемодинамика (ниво на систолното кръвно налягане над 100 mm Hg) и след корекция на хиповолемията.

Вазоконстриктори:

Соматостатин (стиламин, сандостатин, октреотид) е селективно вазоконстрикция на вътрешните органи, свързано с потискане на активността на ендогенните вазодилататори (по-специално глюкагон) и секрецията на солна киселина. Порталното налягане намалява с 20-25%. Octreotide първоначално се прилага като болус в доза 50-100 mcg, след което се преминава към продължителна интравенозна инфузия в доза 25-50 mcg/час за 5-7 дни.

Вазопресин, глипресин, терлипресин (Remestip) - намаляват артериалния приток в порталната система, намалявайки порталното налягане с 30-40%.

Фади Бдаир и др. - 2010 г публикува в Cochrane Library мета-анализ на ефективността на terlipressin при лечението на кървене от варици на хранопровода. Систематичният преглед включва 20 клинични проучвания с 1609 пациенти. Въз основа на получените резултати авторите заключават, че от всички вазоактивни лекарства terlipressin е лекарството на избор за лечение на остро кървене, тъй като употребата му води до 34% намаляване на риска от смърт.

Терлипресин:

1. Намаляване на порталното налягане с 30-40%. Ефектът се постига в рамките на 5 минути.

2. Повишава кръвното налягане с 15-20% и намалява честотата на Ps с 15%.

3. Броят на кръвопреливанията намалява

4. Спиране на кървенето при пациенти с цироза за 12 часа - 70% (плацебо 30%).

6. Ако е невъзможно незабавно да се привлекат квалифицирани специалисти по ендоскопия, употребата на лекарството подобрява оцеляването.

7. При кървене с неясен произход

8. За профилактика и лечение на хепаторенален синдром

9. Terlipressin се използва първоначално като болус инжекция в доза 2 mg, а след това интравенозно по 1 mg на всеки 6 часа (2-5 дни по показания) (12, 20, 21, 24, 26).

всичко терапевтични лекарства, използвани при кървене поради портална хипертония, са изброени в таблица 6.

Таблица 6: Лекарства, използвани за намаляване на порталното налягане при цироза и техните дози

Лекарство	Начин на приложение		Продължителност на употреба
Вазопресин (VP) + нитроглицерин (NP)	ВП: в.в. инфузия NG: подкожно	VP: 0,4 µU/мин
Терлипресин	i.v. болус инжекция	2 mg/4 часа за 24-48 часа, след това 1 mg/4 часа	2-5 дни (остро кървене)
соматостатин		250 mcg, след това 250-500 mcg/час	2-5 дни (остро кървене)
Остреотид	i.v. болус инжекция, след това i.v. инфузия	50 mcg, след това 50 mcg/час	2-5 дни (остро кървене)
Вапреотид	i.v. болус инжекция, след това i.v. инфузия	50 mcg, след това 50 mcg/час	2-5 дни (остро кървене)
Пропранолол (неселективен BB)	Устно	20 mg два пъти дневно; увеличете дозата до максимално поносима (максимум 320 mg/ден)
Надолол (неселективен BB)	Устно	40 mg два пъти дневно; увеличете дозата до максимално поносима (максимум 160 mg/ден)	Постоянно (първична и вторична профилактика)
Карведилол (неселективни ББ с алфа-блокерно действие)	Устно	6,25 mg два пъти дневно; увеличете дозата до максимално поносима (максимум 50 mg/ден)	Постоянно (първична и вторична профилактика)
Изосорбид мононитрат	Устно	10-20 mg два пъти дневно; увеличете до 20-40 два пъти дневно според поносимостта	Постоянно, само в комбинация с ББ (първична и вторична профилактика)

Комплексът от лекарствена терапия за портално кървене при пациенти с чернодробна цироза трябва да включва хепатопротектори адеметионин (Heptral).

Приложение на обтураторната сонда Sengstaken-Blackmore

След поставяне на диагнозата „кървене от хранопровода или стомаха” и отстраняване на ендоскопа, незабавно се поставя обтураторна сонда Sengstaken-Blackmore и маншетите се надуват, като по този начин се постига надеждна хемостаза (фиг. 5).

Ориз. 5. Диаграма на местоположението на сондата.

Трябва да се помни, че въвеждането на сонда и задържането й в назофаринкса в продължение на много часове е трудна процедура за понасяне от пациентите, така че премедикацията (1,0 ml 2% разтвор на промедол) е предпоставка преди нейното въвеждане.

През носния ход се вкарва обтураторна сонда, като стомашният балон се вкарва дълбоко в стомаха, като предварително се измерва разстоянието от ушната мида до епигастриума, което служи за ориентир. правилно местоположениеобтураторна сонда в хранопровода и стомаха. След това, използвайки градуирана спринцовка, прикрепена към катетъра на стомашния балон, в последния се инжектира въздух в количество от 150 cm 3 (не вода!) и катетърът се затваря със скоба. Сондата се издърпва до усещане на еластично съпротивление, което води до притискане на вените в областта на кардията. След това сондата се фиксира към Горна устналепкава лепенка.

Езофагеалният балон се надува рядко и само ако регургитацията на кръвта продължава, в противен случай е достатъчно надуване само на стомашния балон. Въздухът се въвежда в езофагеалния балон на малки порции, първоначално 60 cm 3, впоследствие - 10-15 cm 3 на интервали от 3-5 минути. Спазването на тези условия е необходимо, за да може медиастиналните органи да се адаптират към тяхното изместване от надут балон. Общото количество инжектиран въздух в езофагеалния балон обикновено се регулира до 80-100 cm 3 в зависимост от тежестта на дилатацията на хранопровода и толерантността на пациента към натиска на балона върху медиастинума.

След поставяне на сондата стомашното съдържимо се аспирира и стомахът се изплаква със студена вода.

Кървенето се контролира чрез динамично проследяване на стомашното съдържимо, изтичащо през сондата след обстоен стомашен лаваж.

За да се избегнат рани от залежаване по лигавицата на хранопровода, след 4 часа езофагеалният балон се издухва и ако в този момент не се появи примес на кръв в стомашното съдържимо, тогава езофагеалният маншет се оставя изпуснат. Стомашният маншет се освобождава по-късно, след 1,5-2 часа. При пациенти със задоволителна чернодробна функция сондата трябва да остане в стомаха още 12 часа за проследяване на стомашното съдържимо и след това да се отстрани. След отстраняване на обтураторната сонда е необходимо незабавно да се обмисли извършването на една от възможностите за ендоскопска хемостаза. В случай на повтарящо се кървене обтураторната сонда трябва да се постави отново, балоните да се надуят и на пациента с цироза (група А и В) или HSV да се предложи операция или ендоскопска хемостаза, тъй като възможностите за консервативна терапия трябва да се считат за изчерпани .

4.3. Използването на ендоскопска хемостаза при кървене от хранопровода и стомаха:

лигиране;

склеротерапия;

Лепилни състави;

Стентиране на хранопровода;

4.3.1. Ендоскопско лигиране на варици на хранопровода

За извършване на ендоскопско лигиране на варици на хранопровода се използва апаратът Z.A. Saeed с комплект от 6 -10 латексови ринга. (Фигура 6)

Ориз. 6. Многозареден ендоскопски лигатор от Wilson-Cook.

Показания и характеристики на ендоскопското лигиране:

Предотвратяване на първия епизод на кървене (първична профилактика)

Предотвратяване на повтарящи се кръвоизливи (вторична профилактика) от разширени вени на хранопровода при пациенти с портална хипертония, когато хирургичното лечение е невъзможно;

При наличие на разширени вени на хранопровода при предварително оперирани пациенти или след ендоскопска склероза на вените на кардията на стомаха

Невъзможност за лигиране на вените на фундуса на стомаха;

Опасността от ендоскопско лигиране в случай на обилно кървене;

Трудности при извършване на ендоскопско лигиране след ендоскопска склеротерапия на варици;

Невъзможност за ендоскопско лигиране на вени с малък диаметър.

Диференциран подход при лигиране на варици на хранопровода и стомаха.

Интервенцията се извършва в хирургичен стационар.

Лигирането се извършва на празен стомах, премедикация 30 минути преди процедурата: промедол 2% - 1,0 ml; метацин - 1,0 мл - подкожно, реланиум - 2,0 мл - мускулно. Напояване на фаринкса с 1% разтвор на лидокаин (спрей).

През фарингеалния пръстен се прекарва ендоскоп с накрайник. Трябва да се подчертае, че преди сеанса на лигиране трябва да се направи диагностична ендоскопия, тъй като пластмасовият цилиндър, поставен в дисталния край на ендоскопа, нарушава видимостта и я прави „тунелна“.

След задържане на ендоскопа с дюзата започва лигирането, започвайки от областта на езофагокардиалното съединение, точно над зъбната линия.

Пръстените се поставят в спирала, като се избягва прилагането на лигатурни пръстени в една равнина около обиколката, за да се предотврати дисфагия в непосредствени и дългосрочни периоди.

Избраният варикозен възел се засмуква в цилиндъра с аспиратор поне до половината му височина. След това пръстенът се изхвърля. Веднага става ясно, че лигираният възел е посинял. След това е необходимо да възобновите подаването на въздух и леко да отстраните ендоскопа: тези манипулации ви позволяват да премахнете лигирания възел от цилиндъра. По време на сеанс, в зависимост от тежестта на разширените вени, се прилагат от 6 до 10 лигатури (Фигура 7).

Ориз. 7. Ендоскопско лигиране на разширени вени на хранопровода с латексови пръстени (диаграма).

Лигирането на разширени вени по време на продължаващо или установено кървене има някои технически характеристики. Първата лигатура трябва да се приложи към източника на кървене и след това останалите VRVs се лигират.

Първият ден след EL се предписва само пиене на студена вода. От втория ден - яжте по 1 маса наведнъж, като избягвате големи глътки. Храната трябва да е хладна, течна или на пюре. За болка предписваме Алмагел А, който съдържа анестезин. При силна болка в гърдите се предписват болкоуспокояващи. Синдромът на болката обикновено спира до 3-ия ден.

След ЕЛ, от 3-ия до 7-ия ден, лигираните възли некротират, намаляват по размер и са плътно покрити с фибрин. До 7-8 дни започва отхвърлянето на некротичните тъкани с лигатури и образуването на обширни повърхностни язви. Язвите заздравяват за 14-21 дни, оставяйки звездовидни белези, без стеноза на лумена на хранопровода. До края на 2-ия месец след EL, субмукозният слой се заменя с белег и мускулен слойостава непокътнат.

При липса на усложнения един месец след лигирането се извършва контролна ендоскопия. Допълнителни сесии за лигиране се предписват, ако първата сесия е недостатъчна, както и поради появата на нови стволове на разширени вени с течение на времето.

Ендоскопско лигиране на стомашни варици

За извършване на ендоскопско лигиране на стомашни варици от тип I и II се използва лигиращо устройство HX-21 L-1 от Olympus, в което ролята на еластичен пръстен играе найлонова примка с диаметър 11 и 13 mm, което съответства на размера на дисталната капачка.

Лигаторът се състои от работна част с блок за управление и пластмасова тръба за насочване на инструмента през канала на ендоскопа. В комплекта е включена прозрачна дистална капачка, която да съответства на конкретния модел гастроскоп. Работната част е метална връв и самата пръчка с кука.

След подготовката на устройството и поставянето на прозрачната капачка върху дисталния край на ендоскопа, тръбата се вкарва в канала на ендоскопа, след което през нея се прекарва работната част на инструмента с предварително прикрепена към куката примка. Когато примката се види, тя се поставя в прореза на вътрешната повърхност на дисталния ръб на капачката.

Интервенцията се извършва на гладно, премедикация 30 минути преди процедурата: промедол 2% -1,0; метацин - 1,0 подкожно, реланиум - 2,0 интрамускулно. Напояване на фаринкса с 1% разтвор на лидокаин (спрей).

Ендоскопът с дюза преминава през фарингеалния пръстен, след което започва лигирането. Разширената вена се изтегля в капачката с помощта на аспиратор. Примката се затяга до упор, след което плътно фиксираната лигатура се отстранява. (Фигура 8)

За да приложите следващия цикъл, извадете работната част на инструмента от канала и повторете описаните стъпки. Положителните аспекти на тази техника включват факта, че найлоновата бримка остава върху лигираната стомашна вена в продължение на 7-14 дни, за разлика от латексната лигатура на WilsonCook, която се лизира под въздействието на стомашен сок и перисталтика.

Ориз. 8. Техника на ендоскопско лигиране с бримки Olimpus.

Комбинирано лигиране на разширени вени на хранопровода и стомаха

Ако е необходимо да се лигират тип I и II езофагогастрални варици при пациенти с PG, се използва следната техника.

Първо се поставят найлонови бримки върху стомашните варици, след това ендоскопът се отстранява, зарежда се с устройство тип WilsonCook и след това езофагокардиалната зона и хранопроводът се лигират с латексови пръстени. Този методви позволява да превържете до 14-15 разширени възли на стомаха и хранопровода в една сесия.

Опитът от използването на EL при пациенти с портална хипертония убеди в необходимостта пациентът да остане в болницата след тази интервенция в продължение на 10 дни, а чуждестранните пациенти трябва да преминат контролна ендоскопия преди изписване. На пациентите се дават инструкции за естеството на храната, забранява се повдигането на тежести, предписват се обвиващи и антисекреторни лекарства. Препоръчително е да се спазват тези режимни ограничения в продължение на 3 седмици.

Усложнения при ендоскопско лигиране.

Реакция към латекс;

Хипертермия;

Аспирация на стомашно съдържимо.

Болка в гърдите;

Преходна дисфагия (1-3 дни);

Язви на лигавицата и рецидиви на стомашно-чревния тракт;

Перфорация на хранопровода;

Стриктура на хранопровода;

Образуване на разширени вени във фундуса на стомаха.

Невъзможност за аспириране на варици с диаметър по-голям от 15 mm.

Ориз. 9. Алгоритъм на мерките за лечение на ранно рецидивиращо кървене след ЕЛ

Ендоскопска склероза на езофагеален хранопровод

Методът за ендоскопска склероза (ES) на езофагеалните вени е предложен през 1939 г. от C. Crafoord, P. Frenckner. Заличаването на разширените вени настъпва след като склерозантът се въведе в лумена на вената чрез ендоскоп с помощта на дълга игла. Наред с интравазалния метод на склеротерапия, съществува метод за паравазално приложение на склерозант, който се основава на въвеждането на склерозант до вена, което води до компресия на разширени възли, първоначално поради оток, а след това поради образуването на съединителната тъкан.

За интравазално приложение най-често се използва натриев тетрадецилсулфат (тромбовар) в количество от 5-10 ml за всяка инжекция (може да се използва и 3% разтвор на етоксисклерол и други лекарства). След прилагане на склерозанта е необходимо да се компресира вената в местата на пункцията, което осигурява образуването на кръвен съсирек в резултат на подуване на ендотела на съда. В един сеанс се тромбират не повече от 2 разширени вени, за да се избегне повишен застой в стомашните варици.

Основната цел на паравазалната склеротерапия е да се създаде оток на субмукозния слой, което позволява да се компресира варикозната вена, като по този начин се спре кървенето и впоследствие, на 5-7 дни, чрез активиране на склеротичния процес в субмукозния слой, за да се осигури създаване на рамка на белег.

Ориз. 11. Схема на ендоскопска склеротерапия на хранопровода и стомаха. А - паравазално, Б - интравазално.

Процедурата се извършва под локална анестезия с 1% разтвор на лидокаин с предварителна премедикация с 1 ml 2% разтвор на промедол, 2 ml реланиум. Предварително лигавицата на хранопровода и стомаха се напоява с 96% алкохол в количество от 10-12 ml. Склеротерапията започва от областта на езофагокардиалното съединение и продължава в проксималната посока. Като склерозиращ агент обикновено се използва етоксисклерол (Германия), който съдържа 5-20 mg полидоканол в 1 ml етилов алкохол. Най-често етоксисклеролът се използва в концентрация от 0,5%. При всяка инжекция се прилагат не повече от 3-4 ml склерозант. Обикновено се правят 15 до 20 инжекции. В една сесия се консумират до 24-36 ml склерозант. Склерозантът, инжектиран през инжектора, създава плътен оток от двете страни на варикозната вена, притискайки съда.

В края на сесията на склеротерапията разширените вени практически не се виждат в едематозната лигавица. Изтичането на кръв от местата на пункция обикновено е незначително и не изисква допълнителни мерки.

Непосредственият период след сесията на склеротерапията обикновено не е придружен от болезнени усещания. На пациента се разрешава да пие и да приема течна храна 6-8 часа след процедурата.

След 1-вия сеанс на склеротерапията процедурата се повтаря 5 дни по-късно, като се опитват да покрият областите на хранопровода с разширени вени, които са били извън зоната на действие на 1-вия сеанс на склеротерапията.

Третата сесия на склеротерапията се провежда след 30 дни, през които се оценява ефективността на лечението, динамиката на намаляване на степента на разширени вени и премахване на заплахата от кървене. Четвъртият сеанс на склеротерапия се предписва след 3 месеца.

Дълбокият цикатриксичен процес в субмукозния слой на хранопровода и стомаха при многократни ES сеанси предотвратява възможността от съществуващи венозни колатерали за тяхното развитие и варикозна трансформация.

Лечението продължава до постигане на ерадикационен ефект или до постигане на положителен резултат. Това изисква средно 4-5 сесии склеротерапия годишно. Впоследствие динамичният контрол се извършва веднъж на всеки 6 месеца. Ако е необходимо, лечението се повтаря.

Провеждането на склеротерапия при продължаващо кървене има някои особености. Ако се открие кървяща вена, в зависимост от местоположението на източника, склерозантът се прилага от двете страни на кървящата вена. В този случай е необходимо да се приложи значително количество склерозант, преди да се постигне хемостаза.

За да се постигне ефектът, необходимото количество склерозант често надвишава 10-15 ml. Това обстоятелство изисква извършване на контролна ендоскопия 3-4 дни след ендоскопската хемостаза, често по това време вече се е образувала зона на некроза на лигавичната област.

При липса на усложнения пациентите се подлагат на контролна ендоскопия и, ако е необходимо, повторна склеротерапия след 3, 6, 12, 24, 36 месеца.

Ориз. 12. Алгоритъм на действията за развитие на усложнения след ендоскопска паравазална склеротерапия

4.3.3 Нанасяне на лепилни състави

В случаите, когато склеротерапията не успява да спре кървенето (с разширени вени на стомаха), се използват цианоакрилатни адхезивни състави. Използват се две тъканни лепила: N-бутил-2-цианоакрилат (хистоакрилат) и изобутил-2-цианоакрилат (букрилат).При попадане в кръвта цианоакрилатът бързо полимеризира (20 секунди), причинявайки облитерация на съда, като по този начин се постига хемостаза. Няколко седмици след инжектирането адхезивната запушалка се отхвърля в лумена на стомаха.

Времето за инжектиране е ограничено до 20 секунди поради полимеризацията на хистоакрила. Неспазването на това условие води до преждевременно втвърдяване на лепилото в инжектора, което не позволява широкото използване на този метод за лечение и профилактика на кървене от хранопровода и стомаха.

4.3.4. Ако ендоскопската хемостаза е неефективна и има източник на кървене в хранопровода, е възможно да се използва стент Danis (фиг. 13).

Ориз. 13. Поставяне на стент Danis в хранопровода

4.4. Ендоваскуларните методи за лечение на кървене от хранопровода и стомаха включват:

Трансхепатална перкутанна облитерация на екстраорганни вени на стомаха

Трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (TIPS)

Лоша поносимост на пациенти с чернодробна цироза към обширни травми хирургични интервенциипослужи като основа за изоставяне на операциите на портакавалния шънт в полза на техниката на трансхепатална перкутанна облитерация на екстраорганни вени на стомаха, описана през 1974 г. от A. Lunderquist, J. Vang.

Смисълът на тази интервенция е да се изолира портакавалния кръвоток чрез емболизация на левите стомашни и къси стомашни вени с помощта на емболични материали и метална спирала Gianturko, което намалява напрежението в разширените вени на стомаха и хранопровода и по този начин намалява риска от кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха (фиг. 14).

Ориз. 14. Ендоваскуларна емболизация на лява стомашна вена и къси стомашни вени.

Ендоваскуларната емболизация на стомашни варици се използва за предотвратяване и лечение на кървене от разширени вени на езофагокардиалната зона. Но също така е ефективен при повтарящи се кръвоизливи от стомашните вени. Тази манипулация може да се извърши само в клиники, които разполагат със скъпо оборудване за рентгенова ангиография. 6 месеца след първата процедура е необходимо повторна рентгенова ендоваскуларна емболизация поради бързата реканализация на тромбираните вени и високия риск от повторно кървене. Този метод е приложим само при пациенти с цироза на черния дроб и отворена портална вена. Фатално усложнение на тази техника е продължаваща тромбоза на порталната вена и последващо неконтролирано кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха.

Трансюгуларен интрахепатален портосистемен шънт (СЪВЕТИ)

Въвеждането в практиката на трансюгуларния интрахепатален портосистемен шънт (TIPS), разработен от J. Rosch et al, предизвика голям интерес сред клиницистите. през 1969г. Общоприетото съкратено наименование на тази техника е TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt).

TIPS е минимално инвазивен операция, провежда се под флуороскопски контрол и включва серия от ендоваскуларни процедури в определена последователност - след пункция на югуларната вена с помощта на съдови стентове (голи метал или стент-графтове) се образува интрахепатална анастомоза между големите чернодробни вени и клонове на порталната вена. В резултат на използването на TIPS се запазва хепатопеталният кръвоток и се постига ясна портална декомпресия. Успехът на процедурата до голяма степен зависи от квалификацията на опериращия хирург и съобразяването му с индивидуалните анатомични особености на пациента (фиг. 15).

Ориз. 15. Схема на трансюгуларно интрахепатално портосистемно шунтиране (СЪВЕТИ).

Показания заСЪВЕТИ:

1. Продължаващо кървене от разширени вени на хранопровода и стомаха, което не може да бъде спряно с медикаментозна терапия или ендоскопски методи.

2. Рецидивиращо кървене при пациенти, които са били подложени на ендоскопско лечение с/или без терапия с β-блокери и/или имат противопоказание за ендоскопска интервенция

За рецидив трябва да се счита повторната поява на мелена и/или хематемеза, дори при наличие на стабилни хемодинамични параметри и нива на хемоглобин и хематокрит най-малко 24 часа след първия епизод на остро кървене.

3. Асцит, резистентен на диуретична терапия

4. Чернодробен хидроторакс, резистентен на диуретична терапия и/или рецидив след плеврална пункция.

5. Масивно повтарящо се кървене от разширени вени на тънкото и дебелото черво.

Противопоказания заСЪВЕТИса:

1. MELD резултат > 20 точки или по време на TIPS за асцит, резистентен на диуретична терапия.

2. Броят на точките по скалата на Child-Turcotte-Pugh > 11 точки или общ билирубин над 60 µmol/l при извършване на TIPS за кървене от разширени вени.

3. Чернодробна енцефалопатия 3-4 степен, некоригируема с медикаменти.

4. Коронарна болест на сърцето или дилатативна кардиомиопатия, свързана с циркулаторна недостатъчност над степен 1.

5. Увреждания, чернодробни тумори, поликистоза на черния дроб, агонално състояние.

Относително противопоказание за TIPS може да се счита за хронична оклузия на порталната вена с развити колатерали. В някои случаи TIPS може да се извърши, когато тромбозата не е оклузивна.

В някои случаи TIPS е възможен при кавернозна трансформация на порталната вена, като за извършване на процедурата се използва комбинация от подходи – перкутанен и ендоваскуларен.

Намаляване на портосистемния градиент под 12 mm. rt. Изкуство. е достатъчна за спиране на продължаващото кървене. Въпреки това, в спешни ситуации е невъзможно да се ръководи от този критерий, тъй като хемодинамичните параметри могат да бъдат значително повлияни от наличието на напрегнат асцит, лекарства, септични усложнения, освобождаване на цитокини и т.н. Следователно успешният резултат от TIPS и контролът на кървенето са предвидено, когато първоначалното налягане в порталната вена намалее с поне 20%.

Характеристики на техниката на трансюгуларния интрахепатален портосистемен шънт:

1.Перкутанна катетеризация на вътрешна югуларна вена

2. Катетеризация на чернодробната вена.

3. Чернодробна флебография, определяне на „клиновидно налягане” и портосистемен градиент. Налягането в порталната вена е пряко свързано с риска от кървене от варици на хранопровода и стомаха. Измерването му е един от най-важните показатели за пациенти с портална хипертония.

4. Достъп до порталната вена. За улесняване на този етап от операцията е препоръчително да се използва ултразвуково насочване на пункционната игла и карбоксипортография (фиг. 16 и 17).

Фигура 16. Портография с използване на CO 2 (карбоксипортография)

рисуванедо 17. Трансюгуларна портография

5. Дилатация на интрахепаталния тракт. За предпочитане е да се използва дефлатор поради високата плътност на чернодробния паренхим.

6. Стентиране. За извършване на TIPS е възможно да се използват голи метални стентове или стент-графтове (за предпочитане).

7. Портография. След стентиране се извършва портография за визуализиране на портосистемната анастомоза. В допълнение, портографията може да покаже наличието на усложнения като: стенописна тромбоза, усукване на стента. Контролната портография е най-информативна при използване на 3D моделиране. (фиг. 18)

Фигура 18. Функциониращ портосистемен шънт.

8. Допълнителен етап TIPS - емболизация на лява стомашна вена.

Основен ранни усложненияслед инсталиране на TIPS има стеноза и тромбоза на шунта, което води до рецидивиращо кървене. Това усложнениеизисква многократна ендоваскуларна интервенция.

От късните усложнения най-честият е ТИПС чернодробна енцефалопатия(10,2% от пациентите). ориз. 19

Фигура 19. Алгоритъм за лечение на чернодробна енцефалопатия

В присъствието на висок рискразвитие на чернодробна недостатъчност, по-препоръчително е да се използват ендоскопски методи за лечение на разширени вени.

4.5.1. Повторни интервенции след ТИПС.

Най-честите индикации за повторни интервенции са тромбоза и стеноза на стент.

За да възстановите проходимостта на стента, можете да използвате:

Реканализация и балонна ангиопластика

Реолитична тромектомия

Стентиране на стент в стент

Кошници Dormia

Ако е невъзможно да се извършат горните методи, за предпочитане е да се извърши паралелно интрахепатално портосистемно шунтиране (фиг. 20)

Фигура 20. Паралелни СЪВЕТИ.

Хирургични методи на лечение

Сред многобройните операции, предложени за лечение и профилактика на гастроезофагеално кървене при пациенти с портална хипертония, в допълнение към портокавалните анастомози, операции директно върху разширени вени на хранопровода и стомаха, насочени към прекъсване на връзката на порталната система от азигосните и полу-неравномерните вени , са получили широко разпространение.

Най-ефективната операция в чужбина се счита за операцията на М. Сигиура и С. Футагава, предложена през 1973 г. Изпълнението му изисква както трансторакален, така и трансабдоминален достъп и включва обширна деваскуларизация на хранопровода, последвана от пресичането му и зашиване в долната трета, спленектомия и пилоропластика.

В Русия модификацията, модифицирана от професор М.Д., като най-проста технически и най-кратка във времето, стана широко разпространена. Пациент на операция на Танер.

Метод на операция за зашиване на разширени вени на стомаха и хранопровода (операция на M.D. Patsiora).

Извършва се горна средна лапаротомия. На предната стена на стомаха по-близо до кардията се поставят найлонови конци, между които стената на стомаха се разрязва на 10÷12 см. Линията на разреза върви надлъжно от фундуса на стомаха към малката кривина (Фигура № 21). а). След отваряне на лумена на стомаха и изсмукване на съдържанието му, в лумена на стомаха се вкарва огледало, което повдига горната част на предната стена на стомаха. След това хирургът, използвайки пръстите на лявата си ръка, изправя лигавицата на малката кривина на стомаха по-близо до езофагеален хиатус. Обикновено тази техника позволява ясно да се визуализират разширените вени на кардията, които се простират в хранопровода с няколко (обикновено 3÷5) ствола. Шиенето на разширени вени започва, като правило, от по-малката кривина на стомаха, от най-изразения багажник, с отделни прекъснати шевове (Фигура № 21 c-d).

Ориз. 21. Гастротомия със зашиване на разширени вени на стомаха и хранопровода (етапи на операцията).

А - секция на предната стена на стомаха; B - предната стена на стомаха е повдигната, видими са разширени вени на кардиалната част на стомаха, които се простират в три ствола в хранопровода; c - зашиването започва с най-изразения ствол по по-малката кривина; d - чрез издърпване на лигатурата се спуска лигавицата и се зашиват вените на коремния сегмент на хранопровода; d - вените са зашити в шахматна дъска.

След това чрез издърпване на лигатурите се зашиват вените на хранопровода, като шевовете се поставят на интервали от 8÷10 mm. След като обработят един ствол, те преминават към мигане на друг и т.н. По правило е възможно да се зашият вените в хранопровода за 2-4 cm над езофагокардиалния възел. Вените на сърдечната област също се зашиват с отделни прекъснати шевове в шахматен ред.

Когато зашивате, трябва да се опитате да прекарате иглата под ствола на вената, без да пробивате стената на стомаха или хранопровода и без да улавяте съседните вени. Ако възникне увреждане на стената на вената и започне кървене, последното се спира чрез повторно зашиване.

Като материал за зашиване се препоръчва да се използва дълго абсорбиращ се материал: викрил, дексон, максон, полисорб, хромиран кетгут. Не се препоръчва използването на нерезорбируеми шевни материали: коприна, найлон, пролен и др., т.к. в областта на лигатурите впоследствие се появяват лигатурни ерозии, които могат да бъдат източник на повтарящо се кървене.

По време на операцията за контрол в хранопровода трябва да се постави стомашна сонда, която служи като водач, за да не се зашие лумена на хранопровода. След приключване на основния етап от операцията стомашната стена се зашива с двуредов шев.

Условията за зашиване на вените на хранопровода при предишни оперирани пациенти се влошават. При тях абдоминалният достъп до кардиалната част на стомаха е значително затруднен поради изразени сраствания и голямо кървене в зоната на операцията. Предната стена на стомаха често е здраво споена с предната коремна стена и левия дял на черния дроб.

В тази ситуация може да се извърши гастротомия задна стенастомаха, след отваряне на гастроколичния лигамент.

Следователно при многократно оперирани преди това пациенти поради тежка адхезивен процесТази интервенция се извършва чрез трансторакален достъп.

Гастротомията от торакалния достъп, която извършваме по 7-8 междуребрие вляво с пресичане на ребрената дъга и последваща диафрагмотомия, се различава благоприятно от гастротомията от коремния достъп по това, че създава добър преглед на областта на ​​кардията и езофагогастралния преход и позволява доста свободно зашиване на разширени вени на над 3÷5 cm.

Операцията завършва със задължителен дренаж на коремната кухина (с абдоминален достъп) или плеврална кухина (с трансторакален достъп).

Начини за подобряване на незабавните резултати от зашиването на хранопровода и стомаха:

1. предоперативна подготовкапо време на планирана операция: корекция функционални нарушениячерен дроб (при пациенти с цироза) и лечение на трофични нарушения в лигавицата на хранопровода и стомаха. При наличие на повтарящо се езофагеално-стомашно кървене при пациенти с HSV и цироза от групи А и В, въпросът за спешна операция трябва да бъде решен в рамките на 12-24 часа.

2. спленектомия е показана само при големи размери на далака, които предотвратяват достъпа до стомаха.

3. абдоминалният достъп за извършване на операцията е оптимален при неоперирани преди това пациенти.

4. При пациенти с HSV и компенсирана цироза, които преди това са имали множество операции на коремната кухина, ако е невъзможно да се извърши RCA, препоръчително е тази операция да се извърши от трансторакален достъп

5. абдоминалният достъп за извършване на операцията е оптимален при неоперирани преди това пациенти.

6. При пациенти с HSV и компенсирана цироза, които преди това са имали множество операции на коремната кухина, ако е невъзможно да се извърши RCA, препоръчително е тази операция да се извърши от трансторакален достъп.

7. Важен моментзавършването на операцията е адекватен дренаж

Следоперативните усложнения при пациенти, оперирани по спешни причини, могат да включват развитие на асцит-перитонит. Затова антибиотичната терапия трябва да започне още в операционната. В стомаха се вкарва назогастрална сонда за прилагане на хиперосмоларни разтвори бързо почистванечерва от кръв, заедно със сифонни клизми.

Достатъчно сериозно усложнениеслед операция има рецидив на кървене след разрязване на лигатури в езофагокардиалната област по време на преминаването на хранителен болус. След въвеждане на обтураторната сонда и спиране на кървенето, крайната хемостаза се постига чрез ендоскопско инжектиране на 0,5% разтвор на етоксисклерол на мястото на кръвоизлива 2, 4, 7).

В специализираните болници е възможно да се направи, че в разгара на кървенето PCS не винаги води до директна хемостаза и тези операции се извършват с за превантивни цели. По време на продължаващо кървене операциите за портакавално шунтиране трябва да бъдат допълнени със зашиване на VV на хранопровода и стомаха.

Лекарствената (вторична) профилактика на повтарящо се кървене трябва да започне възможно най-скоро, тъй като първият епизод на стомашно-чревно кървене при пациенти с чернодробна цироза е придружен от рецидив в 60% от случаите.

За тази цел се предписват неселективни бета-блокери (пропранолол, надолол, анаприлин, атенолол и др.), които намаляват риска от повторно кървене с 30-40%. Лекарствата се предписват в доза, която намалява сърдечната честота в покой с 25%, или при първоначално ниска сърдечна честота до 55 удара в минута. Ако има противопоказания, алтернатива е използването на изосорбид мононитрат.

При тази група пациенти е възможно да се използва карведилол, който е неселективен бета-блокер със значителна анти-алфа1-адренергична активност. Клиничните проучвания показват, че приложението на карведилол при пациенти с чернодробна цироза води до по-изразено понижение на порталното налягане.

В заключение експертният съвет още веднъж подчертава, че решаването на клиничния проблем с кървенето от разширени вени на хранопровода изисква координирани действия на специалисти от различни специалности: хепатолози, ендоскописти, хирурзи и постоянно усъвършенстване на професионалните знания и практическите умения на лекарите. ще спаси живота на нашите пациенти.

Доктор на медицинските науки, професор Андрей Юриевич Анисимов (Казан)

Доктор на медицинските науки, професор Аркадий Лвович Верткин (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Девятов Андрей Василиевич (Ташкент)

Доктор на медицинските науки Иля Игоревич Дзидзава (Санкт Петербург)

Доктор на медицинските науки Светлана Борисовна Жигалова (Москва)

Затевахин Игор Иванович (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор, академик на Руската академия на науките

Ивашкин Владимир Трофимович (Москва)

Доктор на медицинските науки Киценко Евгений Александрович (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Котив Богдан Николаевич (Санкт Петербург)

Доктор на медицинските науки, професор Лебезев Виктор Михайлович (Москва)

Кандидат на медицинските науки Лопаткина Татяна Николаевна (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Марина Викторовна Майевская (Москва)

Доктор на медицинските науки Манукян Гарик Ваганович (Москва)

Кандидат на медицинските науки, доцент Дмитрий Владимирович Монахов (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Назиров Феруз Гафурович (Ташкент)

Доктор на медицинските науки, професор Огурцов Павел Петрович. (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Павлов Чавдар Савович. (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Михаил Йосифович Прудков (Екатеринбург)

Доктор на медицинските науки Хоронко Юрий Владиленович (Ростов на Дон)

Доктор на медицинските науки, професор Михаил Шалвович Цициашвили (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Алексей Владимирович Джао (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Александър Георгиевич Шерцингер (Москва)

Доктор на медицинските науки, професор Владимир Николаевич Шиповски (Москва)