Клиничните симптоми на миеломна нефропатия включват персистираща протеинурия и постепенно развитие на бъбречна недостатъчност.
Протеинурията е признак на миеломна нефропатия, наблюдава се при 60-80% от пациентите. По-често има значителна загуба на белтъчини – до 20 г на ден, но може да е и по-малко.
Електроимунофоретичното изследване на урината разкрива предимството на глобулините пред албумините с "пикове на глобулинурия" в зоната на у-глобулини, по-рядко - на р-глобулини, характерно е наличието на протеин на Бенс-Джоунс ( голяма светлинаверига).
Бъбречни миеломни симптоми
IN клинична картинапри миеломна нефропатия липсва класическият HC вариант: оток, хипопротеинемия, хиперхолестеролемия; не наблюдавайте симптоми съдови лезиибъбреци - хипертония, ретинопатия. Характеризира се с хипер- и диспротеинемия с преобладаващо съдържание на бета-глобулини и патологичен парапротеин. В утайката на урината се откриват различни видове цилиндри, най-често гигантски цилиндри структура слой по слой. Често отсъстват еритроцитурия и левкоцитурия.
При някои пациенти (23%) се наблюдават явления на остра нефронекроза, което води до остра бъбречна недостатъчност с олиго- или анурия и постоянно нарастване на азотемията.
XPH се развива на фона на продължителна протеинурия с освобождаване на протеин Bence-Jones. Ако този протеин липсва в урината, тогава при наличие на значителна и продължителна протеинурия се развива бъбречна недостатъчност. Увреждането на парапротеиновите тубули причинява полиурия и вторична склероза на интерстициалната тъкан.
Диагностика на бъбречна миелома
Подозрението за развитие на миеломна нефропатия трябва да възникне при всички нефропатии с неизвестен произход, особено ако няма признаци на HC на фона на висока протеинурия, наличие на високи стойности на ESR, хиперпротеинемия, хиперкалцемия, анемия, чиято степен не е съответстват на степента на бъбречна недостатъчност.
Помага за изясняване на диагнозата рентгеново изследванеплоски кости на таза, черепа, ребрата; пункция на костния мозък на гръдната кост или крилото на илиума, електрофоретично изследване на кръв и урина с откриване на парапротеини и накрая пункционна биопсия на бъбрека.
Трудна е диференциалната диагноза при миеломна нефропатия, когато тя е първата и единствена проява на заболяването, тогава възниква съмнение за ХГН и амилоидоза.
Много диагностични грешки възникват при миелома на Bence-Jones, един от имунохимичните варианти на миелома, когато няма увеличение на ESR и голямата протеинурия се тълкува като проява на нефрит, амилоидоза или бъбречен тумор. При това състояние изследването на пациенти с интравенозна урография е абсолютно противопоказано поради възможността от необратима анурия.
Лечение на миеломна нефропатия
Понастоящем лечението на мултиплен миелом се състои от употребата на цитостатични лекарства (химиотерапия, лъчетерапия), глюкокортикоиди, анаболни стероиди, средства, които предотвратяват метаболитни промени. Използват се сарколизин, циклофосфамид и нитрозокарбамидни производни (BCNV, CCNH), които действат независимо от фазата на клиничното протичане. При наличие на бъбречна недостатъчност е необходимо внимателно да се предпише сарколизин (10 mg n.-i ден два дни по-късно на третата, 2-5 седмици), като се вземе предвид неговият възможен кумулативен миелотоксичен ефект - развитието на агранулоцитоза, която може да настъпи 2 - 3 седмици след спиране на лекарството. Предпочитание се дава на употребата на циклофосфамид с предишна серия от плазмафереза.
Критерият за ефективност на лечението е в рамките на 2 месеца намаляване на екскрецията на протеина на Bence Jones с повече от 50% от първоначалното ниво и стабилно повишаване на броя на червените кръвни клетки (хемоглобин - над 90 g / l) и намаляване на нивото на калций в кръвта без увеличаване на броя и размера на остеодеструктивните огнища.
Лечението на бъбречната недостатъчност е традиционно. Показани са повторни сесии на плазмафереза, хемосорбция и в тежки случаи хемодиализа.
Прогноза. Съвременното лечение на мултиплен миелом значително удължава живота на пациентите, чиято продължителност зависи от чувствителността към цитостатична терапия и стабилността на бъбречната недостатъчност. След периоди на цитостатична терапия може да има остра левкемия, чиято честота (до 60%) не зависи от вида на цитостатичната терапия, възрастта на пациентите и подвидовете на заболяването.
Диагнозата се поставя чрез изследване на урината (тест със сулфосалицилова киселина или протеинова електрофореза) или чрез бъбречна биопсия. Лечението е насочено към лечение на мултиплен миелом и осигуряване на адекватен поток на урина.
Тубулоинтерстициалните и гломерулните лезии са най-характерни за бъбречно увреждане при миелом. Директните механизми на увреждане на леката верига на нефроните са неизвестни.
Тубулоинтерстициална болест.Леките вериги се реабсорбират в проксималния тубул, достигат дисталния нефрон и се свързват с филтрирани протеини и мукопротеин на Tamm-Horsfall (секретиран от клетките на дебелия възходящ тубул на Henle), за да образуват обструктивен депозит. Срок миеломен бъбрекили миеломна тубулна нефропатия обикновено се отнася до тубулоинтерстициални нарушения, които възникват в резултат на тези процеси. Следните фактори предразполагат към образуването на утайка:
- ниска скорост на потока на урината,
- рентгеноконтрастни вещества,
- хиперурикемия,
- НСПВС,
- повишена концентрация на NaCL в тубуларния лумен (например под въздействието на бримкови диуретици),
- повишено нивоинтраканаликуларен калций, дължащ се на хиперкалциемия, която често се развива вторично на костното разграждане при мултиплен миелом.
Други видове тубулоинтерстициални нарушения, свързани с протеинурията на Bene Jones, включват нарушения на проксималния тубулен транспорт, причиняващи синдром на Fanconi и отлагане на интерстициална лека верига с възпалителни инфилтрати и активно тубулно увреждане.
Гломерулопатии. Миеломната гломерулопатия се характеризира с 2 механизма: първична (AL) амилоидоза и гломерулно отлагане на леки вериги или, рядко, тежки вериги. AL амилоидозата се проявява като гломерулно натрупване на AL амилоид в мезангиума, субепителен или субендотелен, или комбинирано. Отлагането на амилоид възниква в хаотични, неразклонени влакна, състоящи се от различни участъци от леки вериги. Болестта на леките вериги (LCD), която може да бъде свързана с лимфома и макроглобулинемията на Waldenström, е отлагането на неполимеризирани леки вериги (т.е. без влакна) в гломерулите, обикновено постоянни части от веригите.
Симптоми и признаци на миеломна нефропатия
Преобладават клиничните прояви на миелома, развива се и нормохромна нормоцитна анемия.
Диагностика на миеломна нефропатия
- Анализ на урината със сулфосалицилова киселина или електрофореза на протеини в урината (бъбречен миелом).
- Биопсия (гломерулопатия).
Бъбречно миеломно заболяване може да се подозира, ако е налице комбинация от следните признаци:
- Бъбречна недостатъчност.
- Минимални промени в седимента в урината.
- Отрицателен или слабо положителен за протеин в урината при използване на тест с пръчка (въпреки повишения албумин в урината при пациент с нефротичен синдром).
Това заболяване трябва да се подозира дори при пациенти без анамнестични или клинични данни за мултиплен миелом. Диагнозата тубулоинтерстициална болест на леките вериги (миеломен бъбрек) е потвърдена положителен резултатизследване на урината със сулфосалицилова киселина, което показва наличието на значително количество неалбуминови протеини и/или електрофореза на протеини в урината (UPPE). Диагнозата гломерулопатия се потвърждава чрез бъбречна биопсия. Бъбречната биопсия може да разкрие отлагане на леки вериги при 30-50% от пациентите с миелом, въпреки липсата на откриване на парапротеини чрез протеинова имуноелектрофореза или урина.
Прогноза на миеломна нефропатия
Бъбречно увреждане – основно прогностичен факторс мултиплен миелом. Прогнозата е по-лоша за пациенти с AL амилоидоза, при които натрупването на амилоид продължава и бъбречното увреждане прогресира до бъбречна недостатъчност в повечето случаи. Във всяка форма, без лечение, почти всички бъбречни лезии прогресират до бъбречна недостатъчност.
Лечение на миеломна нефропатия
- Лечение на мултиплен миелом.
- Предотвратяване на намален кръвен обем и поддържане на обилна диуреза.
Лечение на мултиплен миелом. Предотвратяването на намаляване на кръвния обем и поддържането на обилна диуреза са основните терапевтични мерки. В допълнение, фактори, които увреждат бъбречната функция (напр. хиперкалцемия, хиперурикемия, нефротоксични лекарства) лекарства), трябва да се избягват или лекуват. Някои интервенции често се препоръчват, но тяхната ефективност не е доказана. Плазмаферезата може да се използва за отстраняване на леките вериги, алкализиране на урината, за да се промени зарядът на леките вериги и да се намали взаимодействието с мукопротеина на Tamm-Horsfall, което прави леките вериги по-разтворими. Трябва да се избягват бримкови диуретици, за да се предотврати намаляване на кръвния обем и високи концентрации на натрий в дисталните тубули, което може да влоши хода на миеломното бъбречно заболяване ( бримкови диуретиципредписва се при наличие на хиперкалцемия).
Връщане към номер
Съвременни подходи за лечение на миеломна нефропатия
Автори: Б.А. Ребров, Н.Г. Стройло, О.А. Реброва, Е.А. Бондарева, Лугански държавен медицински университет, Катедра по вътрешни болести, Факултет за следдипломно обучение
Множественият миелом (миеломна болест, миелом) е злокачествена пролиферация на плазмени клетки в костния мозък, придружена от секреция на моноклонален имуноглобулин (Ig). Разпространението на мултиплен миелом (ММ) варира от 0,5-1,0 при азиатците до 10-12 на 100 хиляди души сред афро-американците. В Украйна честотата на ММ е 2,4 случая на 100 хиляди души. ММ е заболяване на възрастните хора: по-малко от 2% от пациентите са на възраст под 40 години, 15% от пациентите са на възраст под 60 години. За съжаление диагнозата ММ често се забавя. При 35% от пациентите интервалът между появата на симптомите и поставянето на диагнозата е повече от 3 месеца. а при 15% - повече от 6 месеца. .
Миеломна нефропатия - група патологични състояния, възникващи в бъбреците по време на множествена миелома.
Повечето пациенти с протеинурия при ММ развиват бъбречна недостатъчност (БН). Остра бъбречна недостатъчност (ОБН) се наблюдава в 8-30% от случаите, а хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) - в 30-60%. До момента, в който кандидатствате за медицински грижиБъбречно увреждане се наблюдава при половината от пациентите с ММ. ПН се среща при 20-30% от пациентите с ММ в началото на заболяването и при 50% след това. Повече от 50% от пациентите с ММ умират от ПН.
В основата на лечението на миеломната нефропатия (МН) е лечението на основното заболяване – ММ. Това е на първо място различни опциихимиотерапия (най-често мелфалан (алкеран) и глюкокортикоиди), както и различни варианти на полихимиотерапия (PCT): VAD, ABCM, MEVP и др. Средната преживяемост на пациенти с ММ е 2,5 години, а средният отговор на лечението е 1,5 години, независимо от вида на химиотерапията. Анализ на подгрупи с MN в клирънс на креатинин (CCr)< 130, 130-200 и >200 µmol/l не показва ефекта на PCT опциите върху резултатите, въпреки че дозата на лекарствата за хронична бъбречна недостатъчност е по-ниска и поддържаща доза не е предписана след постигане на ремисия. Ремисия при ММ се постига в 14-27% от случаите и се проявява чрез нормализиране на уринарния седимент, нормализиране или подобряване на бъбречната функция. Обратимостта на PN е по-важен прогностичен фактор за преживяемостта от отговора на химиотерапията.
Висока доза PCT по-често се използва при млади пациенти. Използването на тази техника увеличава средната преживяемост до 54 месеца. . Преди това високите дози PCT бяха изключени при пациенти с MN, но наскоро имаше съобщения за успешното му използване. Въпреки това, високата доза PCT може да се използва само за леки до умерени прояви на бъбречна недостатъчност и не се препоръчва при тежка хронична бъбречна недостатъчност, особено при пациенти, зависими от диализа. Редица изследователи все още не изключват използването на висока доза PCT за MR с GFR > 179 µmol/l (≈ GFR< 30 мл/мин) и рекомендуют уменьшать дозу препаратов на 25 %, что для мелфалана соответствует 140 мг/м2 . Важно отметить и то, что результаты высокодозовой ПХТ не зависят от морфологичен типувреждане на бъбреците.
През последните години все по-често се препоръчва трансплантация на костен мозък за ММ, но индивидите с МН имат по-лоши резултати и пациентите с SCr> 440 μmol/L се препоръчва да бъдат изключени от програмата за трансплантация.
Наскоро бяха въведени нови лекарства, които са по-токсични за лечението на ММ. Въпреки това има информация за успешното им приложение при пациенти с MN. Това са талидомид и бортезомиб, които се прилагаха при хронична бъбречна недостатъчност. обичайни дозибез повишаване на токсичността.
При повишен вискозитеткръв, клинично проявена с нарушено съзнание и неврологични симптоми, се извършва плазмен обмен ( плазмафереза, PF). Индикацията за процедурата също е много високо нивопарапротеин в кръвта (> 130 g/l). Използването на PF е патогенетично обосновано; използва се повече от 15 години, но все още не са получени убедителни данни (ниво на доказателства C - консенсус). Доказано е, че PF предотвратява повишаването на PN и намалява нивото на SCr при остра бъбречна недостатъчност; но при пациенти, които не са достигнали олигуричен стадий на хронична бъбречна недостатъчност, се получават същите резултати форсирана диуреза .
Извършване хроничен (софтуер) хемодиализа (HD) или перитонеална диализа (PD) при пациенти с MR трябва да се обсъди. Пациентите с прогресираща ММ и краен стадий на бъбречна недостатъчност, които не отговарят на химиотерапията, имат лоша прогноза: около 20% умират през първия месец, а 50% от хората живеят повече от 1 година. В страните от Северозападна Европа като цяло продължителността на диализния период (до смъртта) при пациенти с МР е 3,5 месеца. . Ранното използване на диализа обаче избягва уремия, която усложнява основното заболяване. Трябва също да се проведе диализа, тъй като възстановяването на бъбречната функция в резултат на успешна химиотерапия може да се забави с няколко месеца. PD е теоретично за предпочитане по отношение на клирънса на патологичните Ig, но неговата преживяемост е ниска и сравнима с HD. Въпреки това, при PD има по-висок риск от инфекции. В случай на амилоидоза, проблеми с хипотония и фистула могат да възникнат по време на HD. Индикациите за диализа са общи - в съответствие с тежестта на бъбречната недостатъчност (при хронична бъбречна недостатъчност eGFR< 15 мл/мин/м2) . В то же время Л.С. Бирюкова и соавт. (С.-Петер-бург, 2002) считают показанием к ГД СКр 500-600 мкмоль/л из-за дефицита массы тела у 40 % больных с МН . В настоящее время имеются лишь единичные данные о восстановлении функции почек у больных, находившихся на ГД и продолжавших интенсивную ПХТ .
Трансплантация на бъбрек може да се обсъжда при пациенти с MN, които са постигнали хематологична ремисия. Различни автори съобщават за изолирани случаии много висока смъртност поради инфекции.
Амилоидоза или болест на отлагането на леки вериги открити при пациент, като правило, не отговарят на лечението. Основното лечение на тези състояния е PCT. Високите дози химиотерапия с мелфалан и подкрепа от стволови клетки изглеждат по-ефективни, но засягането на други органи, включително сърцето, и наличието на терминална хронична бъбречна недостатъчност правят такава терапия необещаваща.
Общи аспекти на лечението на пациенти с МР включват енергична рехидратация, особено в началните стадии на MN; корекция на хиперкалцемия, хиперурикемия, анемия; контрол синдром на болкаи лечение на инфекции.
Дехидратацията в комбинация с ацидурия е причина за остра бъбречна недостатъчност при 95% от пациентите и водеща причина за утаяване на леки вериги на Ig, поради което е необходима адекватна рехидратация, особено преди високодозова химиотерапия. Препоръчва се рехидратация с натриев бикарбонат поради развитието на дистална тубулна ацидоза. Бъбречната функция се оптимизира чрез поддържане на приема на вода (най-малко 3 l/ден) през цялото време на заболяването. Рехидратацията е метод за предотвратяване на МР. Изключва се употребата на нефротоксични лекарства, включително аминогликозиди и НСПВС. В случай на олигурия трябва да се извърши натоварване с течности, докато се проследява CVP.
Хиперкалциемия - една от причините за остра бъбречна недостатъчност, наблюдавана в 30% от случаите, нарушава способността на бъбреците да се концентрират, което води до дехидратация и утаяване на леки вериги на Ig. Хиперкалциемията се лекува с диуретици, глюкокортикоиди, калцитонин и бифосфонати. Когато омекнат хиперкалцемия(2,6-2,9 mmol/l) и MN се провежда орална рехидратация, а при Ca > 2,9 mmol/l - интравенозна, в комбинация с фуроземид. Неефективната IV рехидратация изисква използването на бифосфонати. При пациенти с MR с GFR 30-60 ml/min се препоръчва да се намали дозата на золедронова киселина, без да се променят времето и интервалите на приложение. За пациенти със SCr > 265 µmol/L или GFR< 30 мл/мин может быть рекомендовано введение памидроната — 90 мг в/в в течение 4-6 ч. Важно контролировать СКр перед каждым введением, при увеличении СКр >10% не извършват следващо приложение. При албуминурия > 500 mg/ден се препоръчва да се увеличи времето за приложение на памидронат > 4 часа и золедронова киселина ≥ 30 минути.
Сред редките причини за остра бъбречна недостатъчност се отбелязва литичен туморен синдром като следствие от PCT, който се развива, като правило, поради освобождаването пикочна киселина, отлагани в тубулите. Ето защо, преди провеждането на PCT (особено във високи дози), е важно да се проведе лечение с диуретици и алопуринол.
Риск инфекции с ММ е много висока, поради както самото заболяване, така и агресивната химиотерапия, засягаща имунна система. Максималният риск се наблюдава през първите 3 месеца. и намалява при положителен отговор на лечението. Антибиотиците трябва да бъдат предписани незабавно при хипертермия при пациенти с ММ. широк обхватдействия, засягащи S. pneumoniae, H. influenzaeИ E.coliкои са най обща каузаинфекции. Важно е да се отбележи, че при ММ, за разлика от други лимфопролиферативни заболявания, има фебрилитет независим симптом, практически никога не протича без признаци на инфекция.
Пациенти с хронична бъбречна недостатъчност и анемия трябва да получават еритропоетин.
По този начин лечението на миеломна нефропатия е сложен проблем, който трябва да бъде решен само с общи усилияхематолог и нефролог. Управлението на пациенти с МР от нефролог трябва да бъде постоянно, въпреки постигането на хематологични ремисии и възможно временно възстановяване на бъбречната функция.
Библиография
1. Бирюкова Л.С., Тангиева Л.М., Тимохов В.С., Фетисова Е.В., Пивник А.В., Марина С.А. Комплексна терапия на хронична бъбречна недостатъчност при пациенти с множествена миелома // Нефрология и диализа. - 2002. - Т. 4, № 2.
2. Матлан В.Л. Множествена миелома // Мистерията на Likuvannya. - 2006. - 1 (27). — С. 5-8.
3. Вътрешни заболявания: В 2 тома / Ред. НА. Мухина. — 2-ро изд. - М.: Litterra, 2009. - Т. 2: Клинични прегледи. — 448 стр.
4. Новак В.Л. Хематология в Украйна: проблеми, перспективи за развитие // Mystetstvo Likuvannya. - 2006. - 1 (27). — С. 9-11.
5. Bladé J. Бъбречна недостатъчност при мултиплен миелом // Миеломът днес. - 2000. - кн. 4, № 1. - Р. 3.
6. Durie B.G.M. Наръчник на пациента Множествен миелом (рак на костния мозък). Международна миеломна фондация. Издание 2008/2009 г. — 2008. — 44 с.
7. Casserly L.F., Fadia A., Sanchorawala V. et al. Висока доза интравенозен мелфалан с автоложна трансплантация на стволови клетки при свързана с AL амилоидоза краен стадий на бъбречно заболяване // Kidney Int. — 2003. — 63. —Р. 1051-1057.
8. Child J.A., Morgan G.J., Davies F.E. et al. Висока доза химиотерапия със спасяване на хемопоетични стволови клетки за мултиплен миелом // N. Engl. J. Med. — 2003. — 348. —Р. 1875-1883.
9. Durie B.G.M., Kyle R.A. et al. Насоки за управление на миелома: консенсусен доклад от научните съветници на Международната фондация за миелома // Hemat. J. - 2003. - 4. -Р. 379-398.
10. Финландско медицинско дружество Duodecim. Множествен миелом (ММ). - Хелзинки, Финландия: Wiley Interscience. John Wiley & Sons, 30 май 2007 г
11. Haubitz M., Peest D. Myeloma-нови подходи за комбинирано нефрологично-хематологично лечение // Nephrol. Набиране. Трансплантация. - 2006. - 21. - 582-590.
12. Джаганат С., Барлоги Б., Берен син J.R. et al. Бортезомиб при рецидивиращ и/или рефрактерен мултиплен миелом. Първоначален клиничен опит при пациенти с увредена бъбречна функция // Рак. — 2005. — 103. —Р. 1195-1200.
13. Knudsen L.M., Hjorth M., Hippe E. Бъбречна недостатъчност при мултиплен миелом: обратимост и влияние върху прогнозата. Nordic Myeloma Study Group // European Journal of Haematology. - 2000. - 65. - Р. 175-181.
14. Kyle R.A., Gertz M.A., Witzig T.E., Lust J.A., Lacy M.Q., Dispenzieri A., Fonseca R., Rajkumar S.V., Offord J.R., Larson D.R., Plevak M.E., Therneau T.M., Greipp P.R. Преглед на 1027 пациенти с новодиагностициран множествен миелом // Mayo Clin. Proc. - 2003. - 78. - 21-33.
15. Kyle R.A., Yee G.C., Somerfield M.R., Flynn P.J., Halabi S., Jagannath S., Orlowski R.Z., Roodman D.G., Twilde P., Anderson K. American Society of Clinical Oncology. 2007 г. Актуализация на насоките за клинична практика относно ролята на бифосфонатите при множествен миелом // Journal of Clinical Oncology. - 2007. - кн. 25. - С. 1-9.
16. Malvinder S.P., Бъбречни нарушения, свързани с лека верига // 21 август 2008 г. http://emedicine.medscape.com/article/244082 - преглед 2009 г.
17. Movilli E., Guido J., Silvia T., Francesco S., Giovanni C. Плазмен обмен при лечението на остра бъбречна недостатъчност на миелома // Nephrol. Набиране. Трансплантация. — 2007. — 22. —Р. 1270-71.
18. Съвместна група за изпитване на миелома. Интерферон като терапия за мултиплен миелом: преглед на индивидуални данни за пациенти от 24 рандомизирани проучвания и 4012 пациенти // Br. J. Haematol. - 2001. - 113. - 1020-1034.
19. Parmar M.S. Бъбречни нарушения, свързани с лека верига // http://emedicine. medscape. com/nephrology#systemic. Актуализирано: 21 август 2008 г.
20. Peniket A.J., Littlewood T.J., Winearls C.G. Радикалното лечение на парапротеинови нарушения, засягащи бъбреците // Nephrol. Набиране. Трансплантация. — 2003. — 18. —Р. 1431-1434.
21. San Miguel J.F., Lahuerta J.J., Garcia-Sanz R. et al. Пациенти с миелом с бъбречна недостатъчност кандидати ли са за автоложна трансплантация на стволови клетки? // Hematol. J. - 2000. - 1. -Р. 28-36.
22. Smith A., Wisloff F., Samson D. UK Myeloma Forum and the Nordic Study Group: Guidelines on the diagnostic and management of multiple myeloma 2005 // British Journal of Haematology. - 2005. - 132. - 410-451.
Бъбречното увреждане се счита за най-честата клинична, морфологична и лабораторна (биохимична) проява на миелома и в същото време едно от най-тежките и неблагоприятни прогностични усложнения на това заболяване. Честотата на бъбречно увреждане при миелома варира от 60 до 90 и дори до 100%. В много случаи (според A.P. Peleshchuk, 28%), патологичните промени в бъбреците служат като първите, най-ранните клинични и лабораторни прояви на миелома, които послужиха като основа за идентифициране на бъбречната форма на това заболяване. Увреждането на бъбреците, причинено от множествена миелома, се нарича "миеломна нефропатия" или "миеломен бъбрек", по-рядко "парапротеинемична нефроза" (Н. Е. Андреева, 1979). Патологични променив бъбреците могат да бъдат от различно естество и да проявяват значителен полиморфизъм. В някои случаи те са строго специфични за миелома и са причинени от пара- и диспротеиноза. Терминът "миеломен бъбрек" съответства на това естество на увреждане на бъбреците. В други случаи на миеломна нефропатия промените в бъбреците са неспецифични (или не са строго специфични) за това заболяване и се проявяват под формата на пиелонефрит, бъбречна амилоидоза, нефрокалциноза, артериолосклероза.
Относително чести пиелонефритии артериолосклерозата на бъбреците се обясняват с преобладаването на възрастните хора сред пациентите с миелома и намаляването на устойчивостта на организма към инфекция с това заболяване.
За по-добро разбиране на механизма на развитие на миеломната нефропатия, нейните морфологични и клинични прояви, препоръчително е, без да се спираме подробно на патогенетичната същност на самата миелома, да напомним на читателя основните симптоми на това заболяване и критериите за диагнозата му.
Множествен миелом (миелом, плазмоцитом). Това системно заболяванетумор-хиперпластичен тип с преобладаващо увреждане на костите на скелета, характеризиращ се с злокачествена пролиферация на клетки от ретикулоплазмен характер (G. A. Alekseev, 197O).
Какво провокира увреждане на бъбреците при мултиплен миелом:
Етиологията на множествения миелом все още е неясна. Неговата характерна особеност е способността на миеломните клетки да произвеждат патологични протеини - парапротеини. Следователно, множествената миелома се нарича още "парапротеиноза".
Заболяването се среща главно на възраст 45-65 години и има тенденция да се увеличава значително. Това се дължи не само на подобрената диагностика, но и на увеличаването на дела на възрастните хора. Въпреки че има случаи на мултиплен миелом и: в повече в млада възраст. Мъжете и жените боледуват приблизително с еднаква честота.
Симптоми на бъбречно увреждане при мултиплен миелом:
Клиничната картина на множествения миелом се дължи на увреждане на костната и хематопоетичната система, метаболитни нарушения (главно протеинови и минерални) и висцерална патология.
Първите клинични симптоми на миелома, които се откриват при повече от 50% от пациентите, са следните: общи симптоми, като слабост, намалена работоспособност и апетит, астения, загуба на тегло и болки в костите. Често заболяването започва с внезапна болка в костите или дори спонтанно счупване на една от костите. В някои случаи пациентите търсят медицинска помощ, ако случайно се открие протеин в урината или увеличение на ESR.
Патологичните промени в костната система са сред най-честите и характерни клинични проявлениямножествена миелома. Те се изразяват с класическата триада от симптоми: болка, подуване и фрактури. В 75-90% от случаите пациентите търсят медицинска помощ именно за болки в костите (осалгия). Появата им е свързана с деструктивни промени в костите поради туморен растеж на миеломна тъкан. Засегнати са предимно плоските кости - череп, гръдна кост, ребра, прешлени, илиум и проксимални части тръбести кости(рамо, бедро). В повече късен стадийзаболяването причинява видима за окото деформация и след това спонтанни фрактури, които се наблюдават при 50-60% от пациентите; Особено чести са счупванията на ребрата, прешлените и бедрата. В този случай телата на прешлените се сплескват и деформират (компресионна фрактура), придобиват формата на „рибени прешлени“ и се придружават от скъсяване на ръста на пациента. Туморите (миеломи), произлизащи от плоските кости, обикновено са множествени, понякога достигащи големи размери; се срещат в приблизително 15-20% от случаите.
Рентгеновите лъчи разкриват дефекти на костната тъкан с кръгла форма с диаметър от няколко милиметра до 2-3 cm или повече, които в костите на черепа изглеждат като „проядени от молци“ или „избити с удар“, създаване на характеристика рентгенова снимкатака нареченият "спукан череп". В проксималните участъци на тръбните кости (раменна кост, бедрена кост) рентгенологично се откриват костни дефекти под формата на „сапунени мехурчета“ или „пчелни пити“, а патологично променените прешлени приличат на „рибни прешлени“.
Снимка на периферна кръв в начална фазаЗаболяването обикновено няма значителни отклонения от нормата. С напредването на заболяването обаче всички пациенти развиват нормохромна анемия, чиято патогенеза не е напълно ясна. Появата и прогресията на анемията е свързана с заместването на костния мозък с елементи на миеломна тъкан. Тежестта и скоростта на нарастване на анемията може да варира. С напредването на заболяването се наблюдава повече или по-слабо изразена левкопения (неутропения). Често се наблюдава абсолютна моноцитоза, а при 2-3% от пациентите се наблюдава еозинофилия. Някои пациенти имат склонност към хипертромбоза
цитоза (главно в началния стадий на заболяването); Тромбоцитопенията не е типична за мултиплен миелом. Броят на ретикулоцитите, като правило, не се увеличава. Възможно развитие хеморагичен синдром, чийто генезис е сложен и не съвсем ясен. Класически признак на миелома е изразено (до 50-70 mm / h) и стабилно повишаване на ESR, което често се открива много преди появата на костни и други симптоми на това заболяване.
Анализът на миелограмата, получена чрез стернална пункция, разкрива при по-голямата част от пациентите (90-95%) ясна пролиферация на миеломни клетки с наличие на туморни (миеломни) клетки над 15%. Решаващо е изследването пункция на костен мозък диагностична стойност.
Синдромът на протеиновата патология при миелома се проявява най-ясно под формата на хипер- и парапротеинемия (или патопротеинемия). Тези нарушения на протеиновия метаболизъм са свързани с прекомерно производство от патологично променени плазмени (миеломни) клетки на анормални протеини - пато(или пара) протеини от групата на имуноглобулините, които обаче, макар и родствени (подобни), не са идентични със съответните нормална фракция на IgM, IgG и IgA. Това е основната разлика между миеломната парапротеинемия и диспротеинемията от друг произход (например с ревматоиден артрит, чернодробна цироза и др.), характеризираща се с хипергамаглобулинемия. Следователно, не количествените съотношения на глобулиновите фракции на електроферограмата имат диагностично значение при миелома, а техните качествени характеристики. Що се отнася до съдържанието на обикновени γ-глобулини в кръвния серум по време на миелома, то не само не се повишава, но, напротив, винаги е значително намалено, т.е. има постоянна хипогамаглобулинемия. С помощта на протеинова електрофореза парапротеинемията се открива в 90-92% от случаите. В този случай най-важният и специфичен критерий за миеломна парапротеинемия е наличието на протеинограмата на тясна интензивна М лента или между y-, b-фракциите, или в областта на y-, b- и по-малко често а-2-глобулиновата фракция.
За миеломната парапротеинемия много характерен и патогномоничен признак е и наличието на нискомолекулен протеин на Bence-Jones (с молекулно тегло 40 000) в урината. Този протеин се синтезира само от миеломни клетки. Влизайки в кръвния поток поради малкия си размер, той бързо се отделя от бъбреците и се появява в урината. Подобно на креатина, почти пълното пречистване на този протеин от кръвта се случва в бъбреците. Следователно, той може да бъде открит в кръвта само в минимални количества и само с помощта на имуноелектрофореза. Свободно прониквайки през гломерулния филтър, протеинът на Bence-Jones дава картина на изолирана протеинурия, типична за мултиплен миелом. Откриването на този протеин с помощта на електрофореза е от изключително важна диагностична стойност, позволява да се постави диагноза въз основа на ранна фаза, още преди изразено клинични признаци, което е особено важно при възрастни хора с протеинурия с неясен произход. Само в късния стадий на миелома се открива значително количество други (серумни) протеини в урината, които неутрализират електрофоретичната картина, характерна за протеинурията на Bence-Jones.
Хиперпротеинемия (над 80-90 g/l) при мултиплен миелом се среща в 50-85% от случаите и понякога достига 150-180 g/l. Причинява се от хиперглобулинемия, която в комбинация с хипоалбуминемия води до значително намаляване на коефициента A/G (до 0,6-0,2).
Висцералната патология при миелома най-често се проявява като увреждане на бъбреците и много по-рядко - на черния дроб, далака и други органи. При 5-17% от пациентите се открива хепато- и (или) спленомегалия. Инфилтрати от туморни плазмени клетки могат да бъдат намерени във всички вътрешни органи, но рядко се проявяват клинично: обикновено се откриват при аутопсия.
Бъбречните заболявания, провокирани от други патологии, изискват лечение на основната причина за заболяването, в резултат на което нефрологичната патология се лекува или преминава в ремисия самостоятелно. Но ако причината за заболяването е нелечима, пациентът е необходим специален подход. Това може да се види в примера с миеломна нефропатия.
Миеломна нефропатия
Миеломната нефропатия е лезия на гломерулите и тубулите на бъбрека, причинена от миелома. Миеломът е злокачествено онкологично заболяване, при което Костен мозъкЧовекът произвежда голям брой плазмени клетки.
Патологичният протеин, освободен в кръвообращението от миеломните клетки, се отлага в бъбречната тъкан, което води до феномен, наречен нефропатия - тъканни белези. Днес тази болест е нелечима. Освен това е трудно да се диагностицира.
Кодът на заболяването според МКБ-10 е С90.
Патогенеза
Плазмените клетки, циркулиращи в кръвния поток при миелома, произвеждат протеин на Bence-Jones. Размерът на протеиновата молекула й позволява да преминава през отвори в бъбречните мембрани, дори ако те са непокътнати, тоест с абсолютно здрава и неувредена гломерулна тъкан. Но ако протеинът се окислява вътре в бъбрека, настъпва процесът на коагулация и полученото вещество блокира работата на гломерулите.
Кръвното налягане в бъбреците се повишава, филтрационният капацитет на органа е нарушен. Високото интраренално налягане води до увреждане на тъканите; засегнатите области са белязани от заместваща тъкан, която не може да изпълнява функционално натоварване.
В допълнение, нарушената филтрация поради блокирани бъбречни канали води до, което също провокира увреждане на бъбреците.
Миеломната нефропатия възниква при на различни скорости, но прогнозата винаги е неблагоприятна. Като се използва ранна диагностика, което статистически се среща изключително рядко, лекарите могат да постигнат ремисия на пациента, продължаваща до 5 години (в изключителни случаи - до 10 години).
Патогенеза на миеломна нефропатия
Симптоми
Отличителна черта на миеломната нефропатия е неспецифичността на симптомите. Сравнявайки патологията, при която се записва и увреждане на бъбречната тъкан, може да се види, че в първия случай пациентът е изправен пред класическата картина на хронична нефрогенна недостатъчност: образуване на пастозност и повишаване на кръвното налягане.
При миеломна нефропатия функционалната бъбречна недостатъчност прогресира с бързи темпове, но без никакви симптоми, показващи този процес. Това се отразява негативно на диагностичния процес и лишава пациента от възможността да започне своевременно лечение.
Единствения специфичен знак, който винаги присъства в клиничната картина на заболяването на фона на мултиплен миелом, е, с други думи, наличието на протеин в урината. В същото време е по-уместно да се говори за макропротеинурия, тъй като количеството протеин в урината може да достигне 50-60 грама на литър.
Понякога протеинурията може да се забележи дори без изследване на урината - по капачката, която се образува по време на уриниране. Но този знак не може да се характеризира като специфичен, освен това този факт е лесно да се пренебрегне.
Имайки предвид факта, че миеломът засяга не само бъбреците, но и скелетна системачовек, списъкът със симптоми включва болка в костите.
Клинична картина на миеломна нефропатия 
Диагностика
Диагнозата на нефропатия при миелом обикновено започва с анализ на урината и откриване на протеинурия. Важно е да се разграничи патологията от гломерулонефрит. Ако пациентът не е имал преди това стафилококови и стрептококови инфекции, както и остра формагломерулонефрит, има причина да се подозира миеломна нефропатия и да се продължи диагнозата.
Точната диагноза се поставя след три изследвания:
- електрофореза на урината, която определя състава на урината и открива не албумин, а протеин на Bence-Jones;
- откриване на парапротеини в кръвта и урината;
- извършване на стернална пункция за определяне на броя на плазмените клетки.
Стерналната пункция е най-подходящият метод. Диагнозата на миелома на фона на прогресираща бъбречна недостатъчност и висока протеинурия дава възможност да се постави диагноза с максимална точност.
Нефробиопсията се включва в диагностичния план при съмнение за миеломна нефропатия изключително рядко, тъй като вземането на тъканна проба от орган микроскопско изследванее доста сложен и опасен от техническа гледна точка процес. Стерналната пункция, съчетана с изследвания на урина и кръв, ни позволява да поставим диагнозата възможно най-точно.
Лечение
Няма лечение за миелома и придружаващата го нефропатия. Лекарите са изправени пред задачата да поставят болестта в ремисия, като по този начин удължат живота с няколко години. За тази цел се използват глюкокортикостероиди и цитостатици, които потискат имунната система.
Но трудността е фактът, че тези лекарства от тези групи са противопоказани при нефрогенна недостатъчност. Следователно, на пациент с хронична бъбречна недостатъчност се препоръчва симптоматична терапия за поддържане на неговото благосъстояние и плазмафереза, която ще премахне протеина на Bence-Jones от кръвния поток.
Лечението включва също предписване на диуретици и пиене на много течности.
Във видеото, причините, симптомите, диагностиката и лечението на миеломна нефропатия: