Терминът е използван за първи път през 1958 г. от Kark et al. и след това е включен в класификациите на Fiaschi et al. (1959); Blainer и др. (1960) и т.н. Въпреки това, от самото начало този термин страда от несигурност. Някои смятат, че мембранно-пролиферативният гломерулонефрит е проста комбинация от пролиферативни и мембранни промени (по-горе беше посочено, че „истинският мембранен гломерулонефрит“ не е придружен от клетъчна пролиферация); също така се допуска наличието на фокални и дифузни форми на мембранно-пролиферативен гломерулонефрит (Fiaschi et al., 1959; V.V. Serov, 1973 и др.). Трудността се състои във факта, че някои изследователи все още приписват всяко удебеляване на базалните мембрани на капилярите - фокално или дифузно - на мембранен гломерулонефрит (Schwartz et al., 1970). Въпреки това, има форма на гломерулонефрит, за която е характерна комбинацията от дифузно удебеляване на базалните мембрани на капилярите с пролиферация на гломерулни клетки. В този случай лобулацията обикновено се изразява в гломерулите. Такива промени са описани за първи път от Алън през 1951 г. като лобуларен гломерулонефрит (което по-специално породи дебат относно дебелината на базалните мембрани при лобуларен гломерулонефрит). Впоследствие беше показано, че дифузното удебеляване на базалните мембрани в комбинация с дифузна пролиферация на мезангиални и ендотелни клетки на гломерулите може да се използва като критерий за мембранозен пролиферативен гломерулонефрит, характеризиращ се с морфологични характеристики и уникална клинична картина (Burkholder et al. , 1970; Уест и Макадамс, 1970; Б. Н. Цибел, 1972).
Ориз. 14. Мембранозно пролиферативен гломерулонефрит (биопсия).
Лобулация на гломерула, увеличен брой клетки, удебелени базални мембрани на капилярите по периферията на лобулите. Оцветяване с хематоксилин-еозин, UV. 300.
Ориз. 15. Мембранозно пролиферативен гломерулонефрит (биопсия).
Дифузно удебеляване на базалните мембрани на капилярите, повечето от които не приемат сребро. Удебеленият мезангиален скелет е интензивно посребрен. Импрегниране по Jones-Mowry. Ув. 1300.
Гломерулите обикновено имат лобуларна структура (фиг. 14) и в това отношение приличат на лобуларен гломерулонефрит (Mandalenakis et al., 1971). Броят на клетките се увеличава 2-2,5 пъти, повечето от тях са разположени в центровете на лобулите. Базалните мембрани на капилярите са удебелени, приличат на хомогенни ленти и се оцветяват в розово с хематоксилин-еозин, жълто с пикрофуксин и червено с PAS реакция. При използване на някои други петна се открива значителна промяна в тинкториалните свойства на базалните мембрани, която не се среща при други лезии на гломерулите. Когато се оцветяват с азокармин, базалните мембрани като правило не възприемат анилиново синьо и се оцветяват в червено с азокармин. Въпреки това, най-ясната промяна в тинкториалните свойства на базалните мембрани се открива по време на осребряването по метода на Джоунс или неговите модификации. Базалните мембрани не възприемат сребро и се оцветяват с допълнително багрило (например оранжево G).В същото време удебелените и дезинтегрирани мезангиални влакна са посребрени доста интензивно (фиг. 15). Тази промяна в тинкториалните свойства на базалните мембрани може да служи като яснота диференциална характеристикамембранозен пролиферативен гломерулонефрит (Burkholder et al., 1970; West and McAdams, 1970).
За първи път такива промени в базалните мембрани при нефротичен синдром са наблюдавани от Jones (1957) и ги приписват на еволюцията на мембранния гломерулонефрит. Въпреки това, както показват наблюденията на други автори и нашите собствени проучвания, тези промени се откриват и в случаи с клинична продължителност на заболяването от няколко месеца, а бодливите изпъкналости, характерни за мембранозния гломерулонефрит, не се появяват при каквато и да е продължителност на заболяването. Mandalenakis et al показват преобладаваща пролиферация на мезангиални клетки и увеличаване на мезангиалния матрикс при тази форма на гломерулонефрит, поради което лобулацията става отчетлива в гломерулите. (1971); Майкъл и др. (1971); Уест и Макадамс (1970); Burkholder и др. (1970). Същността на промените в базалните мембрани и патогенезата на мембранно-пролиферативния гломерулонефрит са неясни. Заболяването се среща предимно при юношеството, характеризира нефротичен синдром, дълъг, относително доброкачествен курс със спонтанни ремисии, ниски нива на серумен комплемент и липса на ефект от стероидна и имуносупресивна терапия (West and McAdams, 1970). Burkholder и др. (1970) откриват отлагания на IgG и IgM глобулин в базалните мембрани. Напротив, Holland и Benett (1972) откриват предимно βIC-глобулинови отлагания в базалните мембрани, а IgG само в малка сума. Авторите се съмняват в имунната природа на тази форма на гломерулонефрит и отбелязват несъответствието между постоянно ниското ниво на комплемента и дългосрочните ремисии в хода на заболяването. В тази връзка представлява интерес еволюцията на морфологичните промени в гломерулите. Хердман и др. (1970) наблюдават намаляване на дебелината на базалните мембрани по време на повторна биопсия в случай на мембранен пролиферативен гломерулонефрит. При повторна биопсия с клинична ремисия установихме не само намаляване на дебелината на базалните мембрани, но и частично образуване на нови с възстановяване на техните тинкториални свойства. Процесът протича с участието на подоцити и се придружава от намаляване на броя на мезангиалните клетки до нормата (фиг. 16). Тези промени могат да съответстват на клинична ремисия на заболяването. Може би фиксацията на комплемента причинява разрушаването на собствените гликопротеини на капилярните базални мембрани и инфилтрацията на мембраните с плазмени гликопротеини; Тинкториалните свойства на отложения протеин се различават от мембраните.
Ориз. 16. Повторна биопсия на същия пациент, както на фиг. 15, взети след 2 години.
Капилярните мембрани са много по-тънки в сравнение с предишното изследване, на места са неразличими от нормалните, някои от тях са посребрени. Мезангиалният скелет също е много по-тънък. Импрегнирането и увеличаването са еднакви,
какво е на фиг. 15.
Възстановяването на тинкториалните свойства е възможно само с възстановяване на самата мембрана. Заболяването се характеризира с относително дълъг курс, но постепенно гломерулите могат да се хиалинизират и да се развие бъбречна недостатъчност (Jones, 1957; Mandalenakis et al., 1971). Тинкториалните свойства на мембраната, характерни за тази форма на гломерулонефрит, се запазват в останалите гломерули и могат да се използват за диференциална диагнозаи върху секционен материал. Промените в тубулите съответстват на фазата на заболяването - при нефротичен синдром протеинът и липидите могат да се натрупват в епитела на проксималните извити тубули; при бъбречна недостатъчност се отбелязват тубулна атрофия и запустяване на нефрона.
Диференциална диагноза V ранни стадиизаболявания, когато пролиферацията е по-слабо изразена, се извършва с мембранен гломерулонефрит. Единственият надежден диагностичен признак е загубата на аргирофилия от базалните мембрани със сребро по Jones - Mowry в случай на мембранен пролиферативен гломерулонефрит и наличието на сребърни шипове върху донякъде изтънена мембрана при мембранен гломерулонефрит. В по-късните стадии на заболяването, при наличие на изразена лобуларна структура на гломерулите, пролиферация и удебеляване на мембраните, се извършва диференциация с лобуларен гломерулонефрит. И в този случай надежден знак е съотношението на базалните мембрани към среброто. При лобуларен гломерулонефрит аргирофилията на базалните мембрани със сребро по Jones-Mowry винаги се запазва или се увеличава с удебеляването на базалните мембрани, докато при мембранно-пролиферативния гломерулонефрит афинитетът на мембраните към среброто е пълен или частичен (при мембрана възстановяване) изгубен *.
* За да се получат задоволителни резултати при посребряване, дебелината на парафиновите срезове не трябва да надвишава 3 микрона.
Мембранно-пролиферативен GN- хетерогенна група от заболявания, които имат смесени нефритни и нефротични характеристики и морфологични характеристики. Срещат се предимно при деца. Причина за мембранопролиферативен гломерулонефрит- отлагане имунни комплекси, което е идиопатично или вторично на системна патология. Диагностика на мембранопролиферативен гломерулонефритпотвърдено от бъбреците. Прогнозата обикновено е неблагоприятна. Лечение на мембранопролиферативен гломерулонефритвключва антитромбоцитни лекарства и глюкокортикоиди.
Мембранно-пролиферативният GN е група от имунно-медиирани нарушения, характеризиращи се хистологично с удебеляване на BM и пролиферативни промени при светлинна микроскопия. Има три типа, всеки от които може да има първични или вторични причини. Първичните форми се срещат при деца и млади хора на възраст 8–30 години и са отговорни за 10% от всички случаи на НС при деца, докато вторичните форми са склонни да засягат възрастни над 30 години. Мъжете и жените боледуват еднакво често; Известни са семейни случаи на някои видове заболяване. Предполага се, че генетични факторииграят определена роля в понев някои случаи.
Типът представлява 80-85% от случаите. Обикновено възниква вследствие на системни имунни заболявания, хронични инфекциозни процеси, злокачествени новообразувания и други заболявания.
Видът е 15-20%. Вероятно е автоимунно заболяване, при които автоантитела gG свързват конвертаза S3, което прави последната устойчива на инактивиране; Имунофлуоресцентното оцветяване разкрива SZ около плътни включвания и в мезангиума.
Типът се счита за типоподобно разстройство. Причината е неизвестна, но може да е свързана с отлагане на имунен комплекс. gG автоантитела срещу терминални компоненти на комплемента са открити при 70% от пациентите.
Симптоми на мембранопролиферативен гломерулонефрит
Симптомисъответстват на тези при нефротичен синдром в 60-80% от случаите. Симптомите на нефритния синдром се проявяват в 15-20% от случаите и видовете и по-често с вида на заболяването. Към момента на поставяне на диагнозата 30% от пациентите имат хипертония, а 20% имат хипертония. Артериалната хипертония често се развива дори преди намаляване на скоростта на гломерулната филтрация. Пациентите с този вид заболяване имат висока честота на очни нарушения, които в крайна сметка влошават зрението.
Диагностика на мембранопролиферативен гломерулонефрит
Диагнозата се основава на резултатите от бъбречна биопсия. Профилите на серумния комплемент са по-често променени при мембранопролиферативния ГН, отколкото при други гломерулни заболявания и представляват диагностична стойност; хипокомплементемията е многофакторна по произход и се счита за маркер на заболяването, а не като причина. При вида на заболяването концентрацията на S3 често е намалена от C4 по време на диагнозата, след това намалява по време на наблюдението, но в крайна сметка се връща към нормалното. Съдържанието на SZ намалява по-често и по-интензивно в зависимост от вида на заболяването. При типа концентрацията на С3 е намалена, а С4 остава нормална. Нефритен фактор S3 се установява при 80% от пациентите с типа и при някои пациенти с типа GN. Нефритният терминален фактор на комплемента се открива в 20% от типа, в редки случаи от типа и 70% от случаите от типа на заболяването.
За изясняване са необходими серологични изследвания вторични причинитип GN. Клиничен анализкръвта, получена по време на диагнозата, показва нормохромна ненормоцитна, често непропорционална на стадия, и тромбоцитопения на консумация.
Прогноза и лечение на мембранопролиферативен гломерулонефрит при деца
Мембранно-пролиферативният тип GN често прогресира бавно. Типът прогресира значително по-бързо. Като цяло дългосрочната прогноза е неблагоприятна. Крайният стадий на бъбречно заболяване се развива при 50% от пациентите в рамките на 3-5 години и при 75% в рамките на 10 години; след 5 години само 25% от пациентите поддържат нормална бъбречна функция. Спонтанна ремисия се наблюдава при по-малко от 5% от пациентите. Мембранно-пролиферативен тип GN рецидивира в 30% от случаите след трансплантация; типът рецидивира в 90% от случаите.
Специфичната терапия вероятно не е показана за пациенти с нефротична протеинурия, тъй като заболяването обикновено прогресира бавно. На деца с протеинурия от "нефротичен диапазон" се предписва преднизолон 2,5 mg/kg перорално веднъж дневно през ден в продължение на една година, последвано от поддържаща доза от 20 mg през ден в продължение на 3 до 10 години, което може да стабилизира бъбречната функция. Въпреки това, глюкокортикоидите могат да причинят забавяне на растежа и артериална хипертония. При възрастни дипиридамол с ацетилсалицилова киселина за една година изглежда стабилизира бъбречната функция след 3-5 години от началото, но след 10 години няма разлика от плацебо. Може да се наложи дългосрочна терапия.
Допълнителен Методи за лечение на мембранно-пролиферативен гломерулонефритвключват интерферон-2 за патология, свързана с, и плазмафереза с глюкокортикоиди за съпътстваща тежка криоглобулинемия или бързо прогресиращ GN. АСЕ инхибиторите могат да намалят протеинурията и да помогнат за контролиране на хипертонията.
Страница 15 от 60
Мембранозно-пролиферативен гломерулонефрит (мезангиокапиларен гломерулонефрит)
Мембранозният пролиферативен гломерулонефрит (МПГН) е хронична дифузна форма на пролиферативен гломерулонефрит със специфични хистологични и имунологични промени и електронномикроскопски данни. промените в бъбреците може да се дължат на някои, несвързани, системни нарушения(напр. липодистрофия, дефицит на a1-антитрипсин, вродена липсакомпонент C2 в системата на комплемента), но обикновено MPGN действа като първично заболяване. Известни са двата му вида: I и II. Клинично те не се различават. Бъбречните прояви включват нефротичен синдром, остър нефрит, нефрозонефрит, асимптоматична протеинурия, бързо прогресиращ (сърповиден) гломерулонефрит, хроничен бъбречна недостатъчностили рецидив на масивна хематурия. Хипертонията и азотемията обикновено са изразени. Въпреки факта, че специфичната етиология е неизвестна, промените в бъбреците се причиняват от имунологични механизми: тип I се характеризира с типичен път на активиране на системата на комплемента с отлагане на имунния комплекс, тип II - алтернативен пътактивиране със серумен нефротичен фактор S3. Момичетата боледуват по-често от момчетата, обикновено в юношеска възраст или юношеството. И двата вида се разграничават според хистологично, имунологично и електронномикроскопско изследване. Хистологичната картина при двата вида е значително еднаква: гломерулите се увеличават по размер, мезангиалните клетки пролиферират доста равномерно и стените на капилярите се удебеляват. Може да има значително увеличение на количеството на матрицата с тенденция гломерулите да се лобулират. Често се появяват епителни сърповидни образувания. В началния стадий е възможна неутрофилна инфилтрация на гломерулите.
При тип I субендотелните натрупвания и интерпозицията на мезангиалния матрикс между ендотела и базалната мембрана водят до удебеляване на стените на капилярите, създавайки вид на двойна примка. При тип II, удебеляването на стените на капилярите възниква в резултат на отлагането на плътни пречупващи маси в самата базална мембрана, което ѝ придава вид на лента. Електронномикроскопското изследване разкрива електронно-плътни маси в средната част на базалната мембрана, заместващи и разширяващи плътната пластина. Същите маси се намират в мезангиума, гломерулната капсула и тубулната базална мембрана. Тип II MPGN понякога се нарича гъста болест
отлагания или с плътни интрамембранни отлагания. Някои автори подчертават III типзаболявания със съседни субепителни и субендотелни отлагания, които разрушават базалната мембрана и покриват lamina densa.
резултати имунологични изследванияпоказват известна разлика в проявите на тип I; Най-честите от тях включват гранулирани отлагания, съдържащи IgG, IgM, C3, Clq и C4 по периферните бримки с променлива флуоресценция на мезангиални структури. При много пациенти се наблюдава натрупване на пропердин и S3. Обратно, пациентите с тип II MGPN показват големи натрупвания на SZ в кръгли, грудкови отлагания в мезангиума и много малко, ако има такива, в интрамембранозни отлагания; пропердин обикновено не се намира.
Серумният комплемент при тип I е представен от намалено количество Clq и C4 и променливо намаление на количеството C3, въз основа на което се предполага, че класически начинактивиране на системата на комплемента, докато при тип II има постоянно намаляване на количеството на този компонент, което е свързано с алтернативен път на активиране; Нивата на Clq и C4 остават в нормални граници. Нефритният фактор S3 се открива по-често, отколкото при тип I.
Тип I е 2-3 пъти по-често срещан от тип II, който може да се развие при пациенти с липодистрофия. Тип II е по-вероятно да се повтори в трансплантирания бъбрек. Момичетата страдат по-често от момчетата идиопатична формазаболяване, което за първи път се появява при тях в юношеска или ранна юношеска възраст. Почти 1/3 от пациентите с MPGN имат нефротичен синдром, въпреки че това представлява по-малко от 10% от децата, страдащи от него; При някои пациенти е изразена картината на остър нефрозонефрит, а при останалите понякога се появява масивна хематурия, асимптоматична протеинурия и хронична прогресираща бъбречна недостатъчност. Протеинурията не е селективна. Хипертония и намаляване на GFR се наблюдават при приблизително 1/3 от пациентите, почти 10% развиват бъбречна недостатъчност в рамките на 2 години и дългосрочна прогнозатрябва да се подхожда с повишено внимание, тъй като в половината от случаите заболяването прогресира и в рамките на 10 години може да се развие в хронична бъбречна недостатъчност. Няма консенсус относно лечението на пациентите.
Може да се използва преднизон (алтернативен режим на лечение) големи дози), дипиридамол, антикоагуланти и антиметаболитни средства. Резултатите, получени от авторите на този раздел, показват, че скоростта на прогресиране на заболяването може да бъде намалена и състоянието на пациента ще се подобри, ако бъде лекуван рано (в остър стадий) азатиоприн и преднизон през ден и продължете лечението в продължение на няколко години. За пациенти с краен стадий на бъбречна недостатъчност най-оптималното решение е бъбречна трансплантация; Въпреки че заболяването може да се разпространи в трансплантирания бъбрек, то може да не е придружено от значими клинични прояви.
Гломерулонефритът е инфекциозно заболяване, което се проявява като двустранно възпаление на гломерулите на бъбреците. Особено често се развива след стрептококови бактериални инфекции (скарлатина, тонзилит, фарингит и др.).
Гломерулите са структури в бъбреците, които са изградени от малки кръвоносни съдове. Възлите на тези съдове помагат за филтрирането на кръвта и отстраняването излишна течност. Ако гломерулите се повредят, бъбреците ви няма да функционират правилно, което може да доведе до бъбречна недостатъчност. Състоянията, при които гломерулите се увреждат, се наричат гломерулонефрит (ГН).
Гломерулонефритът е сериозно заболяване, което може да бъде животозастрашаващо и изисква незабавно лечение. Пролиферативният гломерулонефрит се проявява с признаци, които се характеризират с висока пропускливост на гломерулната мембрана.
Причини за развитие на пролиферативен гломерулонефрит
Бъбреците могат да се нарекат вид "канализационна система" човешкото тяло. Когато кръвта влезе в това чифтен орган, пътят му лежи през най-малките съдове директно в бъбречните гломерули. След това първичната урина се образува чрез три основни процеса: филтриране, реабсорбция и секреция. Цялата течност изтича през гломерулните мембрани, а първичната урина остава в самата капсула.
Какви заболявания са придружени от гломерулонефрит:
1. Бъбречна недостатъчност (хронична).
2. Протеинурия (при наличие на белтък в урината).
3. Хематурия (наличие на червени кръвни клетки в урината).
Всички тези заболявания се характеризират с повишена пропускливост на гломерулните мембрани (гломерулна мембрана). Диагнозата "пролиферативен гломерулонефрит" се поставя, когато всички горепосочени заболявания се комбинират и причиняват пролиферация на бъбречните гломерули и разширяване на мембраната. Този процес се нарича пролиферация, при който капсулата е напълно запълнена с капилярни бримки.
Механизмът, който причинява разстройството, все още не е известен, но се смята, че е отговор от имунната система, тъй като възпалението на гломерулите причинява освобождаване на антитела. Разстройството обикновено причинява нефротичен синдром (загуба на протеин в урината и подуване на тялото). Може да се прояви като остър, хроничен или бързо прогресиращ гломерулонефрит и може да прогресира до хронична бъбречна недостатъчност.
Признаци на пролиферативен гломерулонефрит
Основните симптоми, които характеризират това заболяване:
Също така, ако забележите кафяво покритие на езика си, миризма, напомняща на амоняк от устата ви, кожата ви е станала жълтеникава, трябва спешно да потърсите медицинска помощ.
Какви лечения са възможни за гломерулонефрит?
Една от първите посоки на терапията е да се контролира високото кръвно налягане. Вашият лекар може да предпише лекарства за кръвно налягане, включително:
Групи инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим:
Ангиотензин рецепторни блокери:
- лозартан,
- ирбесартан,
- валсартан.
Други лекарства като кортикостероиди могат да бъдат предписани за намаляване на отговора, ако вашият имунната системаатакува бъбреците.
Вие също ще трябва да промените диетата си. Намалете количеството протеини, сол и калий в храните. Внимавайте колко течности пиете. Освен това може да се препоръча хранителни добавкис калций и диуретици за намаляване на отока.
Хроничният гломерулонефрит е хроничен имунен възпалително заболяванебъбреци с дълготрайни персистиращи или повтарящи се уринарен синдром(протеинурия и/или хематурия) и постепенно влошаване на бъбречната функция. Хроничният гломерулонефрит е една от основните причини за хронична бъбречна недостатъчност, налагаща програмна хемодиализа или бъбречна трансплантация.
КЛАСИФИКАЦИЯ
Класификация хроничен гломерулонефритнаскоро претърпя значителна трансформация. Ако по-рано класификацията се основаваше на клиничната картина на заболяването, сега в целия свят хроничният гломерулонефрит се класифицира според патоморфологичните промени, открити по време на хистологично изследване на бъбречна биопсия. За поставяне на диагнозата по патоморфологични критерии е необходима пункционна биопсия на бъбрека, което обаче не винаги е възможно. В тази връзка и двете класификации все още се използват, въпреки че се дава предпочитание на патоморфологичната.
КЛИНИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ
У нас се използва клиничната класификация на хроничния гломерулонефрит E.M. Тареева (1958, 1972, табл. 33-1).
Таблица 33-1. Клинична класификация на хроничен гломерулонефрит
Клинични форми* |
Латентен (хроничен гломерулонефрит с изолиран уринарен синдром) |
Хематуричен |
Хипертоник |
Нефротичен |
Смесен (нефротичен синдром в комбинация с хипертония) |
Фази |
Екзацербация |
Ремисия |
Етапи хроничен бъбречна недостатъчност |
МОРФОЛОГИЧНА КЛАСИФИКАЦИЯ
Въз основа на патоморфологичните характеристики се разграничават следните форми на хроничен гломерулонефрит * (въз основа на класификацията на V.V. Serov et al., 1978, 1983, както и по-късни допълнения).
* Смята се, че всеки от тези патос морфологични формиможе да се прояви както в остра, така и в хронична форма. Острият гломерулонефрит най-често се представя от дифузен пролиферативен вариант, бързо прогресиращ гломерулонефрит - гломерулонефрит с "полумесеци". Всички други варианти са по-типични за хроничния гломерулонефрит, поради което представяме патоморфологичната класификация в главата, посветена на хроничния гломерулонефрит.
Дифузен пролиферативен (обсъден в глава 30 "Остър гломерулонефрит").
С "полумесеци" (обсъдени в Глава 31, "Бързо прогресиращ гломерулонефрит").
Мезангиопролиферативен.
Мембранно-пролиферативен (мезангиокапиларен).
Мембранозни с минимални промени.
Фибриларно-имунотактоиден.
Фибропластични.
За повече информация относно всяка форма на гломерулонефрит вижте по-долу в раздела „Патоморфология и патогенеза на отделните форми“.
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Отбелязва се в 5-10% от случаите на идиопатичен нефротичен синдром при възрастни. Болестта на Бергер е хематуричен вариант с отлагания на IgA; развива се предимно при млади мъже; една от най-честите гломерулопатии.
Среща се еднакво често при мъже и жени. Мембранопролиферативният гломерулонефрит представлява 15% от случаите на идиопатичен нефротичен синдром при деца и 30% от случаите на този синдром при възрастни.
Мембранозният гломерулонефрит обикновено се отбелязва на възраст 30-50 години, два пъти по-често при мъжете. Намира се в 30-40% от случаите на нефротичен синдром при възрастни и в 5% от случаите на нефротичен синдром при деца.
Пиковата честота настъпва на възраст 6-8 години. Тази морфологична форма причинява нефротичен синдром при деца в 80% от случаите.
Фокалната сегментна гломерулосклероза е причина за 10-15% от случаите на нефротичен синдром при деца и 15-25% от случаите при възрастни.
По-малко от 1% от всички случаи на гломерулонефрит при възрастни.
ЕТИОЛОГИЯ
Етиологията на хроничния гломерулонефрит е представена в таблица. 33-2.
Таблица 33-2. Етиология на хроничния гломерулонефрит
Мезангиопролиферативен гломерулонефрит |
IgA нефропатия (счита се за моносиндромен вариант на хеморагичен васкулит при възрастни), хроничен вирусен хепатит B, болест на Crohn, синдром на Sjögren, анкилозиращ спондилит, гастроинтестинални аденокарциноми |
Мембранно-пролиферативен (мезангиокапилярна) гломерулонефрит |
Идиопатичен Вторично на SLE, криоглобулинемия, хроничен вирусен (вирус на хепатит С) или бактериални инфекции, увреждане на гломерулите от лекарства токсини |
Мембранозни гломерулонефрит |
Рак на белия дроб, червата, стомаха, гърдата и бъбреците (паранеопластичен гломерулонефрит), неходжкинов лимфом, левкемия, SLE (лупусен гломерулонефрит), вирусен хепатит B, сифилис, филариаза, малария, шистозомиаза, излагане на лекарства (лекарства със злато и живак) , пенициламин) |
Гломерулонефрит с минимален промени |
Остра респираторни инфекции, ваксинации; понякога се появява след проява на атопичен фенотип (свързан с HLA B12 Ag), когато се приемат НСПВС, рифампицин или интерферон алфа; Болест на Фабри, захарен диабет, лимфопролиферативна патология (лимфом на Ходжкин). В повечето случаи причината остава неизвестна |
Фокално сегментно гломерулосклероза |
Идиопатичен Втори: сърповидно-клетъчна анемия, отхвърляне на трансплантиран бъбрек, токсични ефекти на циклоспорин, хирургично изрязване на част бъбречен паренхимхроничен везикоуретерален рефлукс, употреба на хероин; вродена (нефронна дисгенезия, късни етапиболест на Фабри) дефекти; HIV инфекция (колапсираща нефропатия) |
Фибриларно-имунотактоиден гломерулонефрит |
Често се свързва с лимфопролиферативни заболявания ( хронична лимфоцитна левкемия, лимфом на Ходжкин) |
Фибропластични гломерулонефрит |
Резултат от повечето гломерулопатии |
ПАТОГЕНЕЗА
В разработка и поддръжка имунно възпалениеВключени са същите механизми, както при острия гломерулонефрит. След задействане на иницииращите увреждащи фактори, клетките на възпалителния инфилтрат и гломерулните клетки освобождават различни медиатори. Активира се комплементът, произвеждат се цитокините TNF-α, IL-1 и IL-6, γ-IF), освобождават се растежни фактори (тромбоцитни и трансформиращи растежни фактори-β), соматомедини, хемокини протеолитични ензимии кислородни радикали, коагулационната каскада се активира и се произвеждат провъзпалителни простагландини.
Пролиферацията и активирането на мезангиалните клетки играят ключова роля в процесите на натрупване и промени в структурата на екстрацелуларния матрикс, които водят до склероза на гломерула.
Въпреки това, неимунните фактори също са важни за по-нататъшното прогресиране на гломерулонефрита.
Промените в хемодинамиката (интрагломерулна хипертония и хиперфилтрация) заемат водещо място сред неимунните механизми на прогресия на хроничния гломерулонефрит. Повишаването на интрагломерулното налягане се насърчава от системна хипертония, адаптивна хипертрофия и хиперфункция на оцелелите нефрони, съпътстващ спадартериоларен тонус (по-аферентен, отколкото еферентен) със създаване на транскапиларен градиент на налягането. На фона на високото интрагломерулно налягане се увеличава пропускливостта на гломерулния филтър, което се придружава от отлагането на различни макромолекули от кръвната плазма в тъканите на нефрона. Под влияние на интрагломерулна хипертония се активира системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Установено е, че ангиотензин II подпомага синтеза на трансформиращ растежен фактор-β, а последният от своя страна стимулира производството на извънклетъчен матрикс. От друга страна, ангиотензин II директно или чрез производството на трансформиращ растежен фактор-β стимулира експресията на инхибитора на плазминогенния активатор, което води до намаляване на локалното бъбречно производство на плазмин, което потиска образуването на компоненти на екстрацелуларния матрикс. Това е един от важните механизми за развитие на гломерулосклероза и тубулоинтерстициална фиброза.
Отбелязана е пряка връзка между прогресията на хроничния гломерулонефрит и наличието на тубулоинтерстициални промени. В тяхното развитие голямо значениедават протеинурия, предимно с освобождаване на албумин и трансферин. Протеините, подложени на прекомерна филтрация, причиняват активиране и освобождаване на вазоактивни и възпалителни фактори от тубулни епителни клетки, сред които хемокините, MCP-1, са от голямо значение ( Моноцит ° Схемоатрактант Протеин-1 - моноцитен хемотаксичен протеин-1), RANTES ( Ррегламентиран върху Аактивиране ннормално T- клетка дизразени и Ссекретиран - фактор, който регулира активирането на нормалната Т-клетъчна експресия и секреция) и ендотелин. Тези фактори причиняват възпалителна интерстициална реакция, изразено натрупване на фибробласти и повишено производство на екстрацелуларен матрикс, което води до увеличаване на тубулоинтерстициалната фиброза. Установяването на ролята на протеинурията в развитието на тубулоинтерстициална фиброза, която формира патоморфологичната основа на бъбречната недостатъчност, играе важна роля в разработването на нефропротективни стратегии (виж по-долу).
Хиперлипидемията, придружаваща нефротичния синдром, допринася за развитието на гломерулосклероза. Продуктите на липидната пероксидация имат токсичен ефект върху клетките на нефрона, причиняват мезангиална пролиферация и стимулират синтеза на колаген.
Интеркурентни повтарящи се инфекции пикочните пътищаможе да играе решаваща роля за влошаването на бъбречната функция.
Напоследък се обръща много внимание на ролята на затлъстяването в патогенезата на хроничната бъбречна недостатъчност. Затлъстяването се разглежда не само като неблагоприятен „неимунен” прогресиращ фактор заболяване на бъбреците, но и като независим етиологичен факторувреждане на бъбреците. В ранните стадии на затлъстяването се развива състояние на относителна олигонефрония (дефицит на масата на нефрона спрямо повишеното телесно тегло), което води до повишено филтрационно натоварване на гломерулите (хиперфилтрация). Хиперфилтрацията се инициира и поддържа от метаболитите и хормоните на самата мастна тъкан, предимно лептин, чрез активиране на интраренални хормони (аниотензин II, ендотелин) и експресията на трансформиращи растежен фактор-β рецептори върху нефроцитните мембрани с развитието на гломеруло- и тубулоинтерстициална фиброза.
ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА НА ОТДЕЛНИ ФОРМИ
Патологичното изследване на бъбречна биопсия е от голямо значение за диагнозата, лечението и прогнозата.
МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Мезангиопролиферативният гломерулонефрит се характеризира с разширяване на мезангиума поради пролиферация на мезангиални клетки и инфилтрация на моноцити. За активирането и пролиферацията на мезангиалните клетки най-важни са тромбоцитният растежен фактор и трансформиращият растежен фактор-β.
IgA нефропатията е форма на мезангиопролиферативен гломерулонефрит с отлагане на имунни комплекси, съдържащи IgA в мезангиума. При развитието на IgA нефропатия има значение дисрегулацията на синтеза или структурата на IgA – гликозилираният изотип IgA 1 се открива в гломерулните отлагания. Смята се, че анормалното гликозилиране на IgA помага на имунните комплекси, съдържащи IgA, да избегнат елиминирането от клетките на ретикулоендотелната система и насърчава тяхното отлагане в гломерулите на бъбреците.
МЕМБРАННО-ПРОЛИФЕРАТИВЕН (МЕЗАНГИОКАПИЛЯРЕН) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Основните признаци са пролиферация на мезангиални клетки и разширяване на обема на мезангиалния матрикс с дифузно увеличаване на съдовите бримки, създавайки картина на лобулация на гломерула, както и удебеляване на базалната мембрана. Пролиферацията на мезангиалните клетки се причинява от влиянието на растежни фактори: епидермален растежен фактор, тромбоцитен растежен фактор; тромбоспондин. Комбинацията от увреждане на гломерулната мембрана и мезангиална пролиферация причинява развитието на признаци на нефротичен и нефритен синдром. Ултраструктурното изследване разграничава два основни типа мезангиокапиларен нефрит: тип 1 (със субендотелиално местоположение на имунни комплекси) и тип 2 ("болест на плътни депозити") с откриване на плътни депозити в гломерулната базална мембрана. Приблизително 30% от случаите на мезангиокапиларен нефрит тип 1 са свързани с инфекция с вируса на хепатит С.
МЕМБРАНОЗЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Мембранозният гломерулонефрит се характеризира с дифузно удебеляване на гломерулната базална мембрана с образуване на субепителни издатини, заобикалящи отлаганията на имунния комплекс. Имунните отлагания, отложени под епителните клетки (подоцити), значително нарушават техните функции, което се проявява с масивна протеинурия. Постепенно базалната мембрана нараства, раздвоява се и „абсорбира” имунните отлагания, образувайки така наречените „шипове”. Развиват се склеротични процеси, обхващащи събирателните каналчета и интерстициума. Повечето вероятна причинаРазвитието на този вариант на гломерулонефрит се счита за "молекулярна мимикрия" и загуба на толерантност към автоантигени. Циркулиращите комплемент-фиксиращи Abs се комбинират с Ag върху процесите на подоцитите, за да се образуват в ситуимунни комплекси. Активирането на комплемента води до образуването на мембранен атакуващ комплекс (C5b-C9) с увреждане на подоцитите.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С МИНИМАЛНИ ИЗМЕНЕНИЯ
Гломерулонефрит с минимални изменения - светлинна микроскопия и имунофлуоресцентни изследвания не откриват никакви патологични промениВъпреки това, с електронна микроскопия се открива сливане (изглаждане) на малките стъбла на подоцитите в гломерулните капиляри, което причинява загуба на отрицателния заряд на гломерулната базална мембрана и обикновено „голяма“ протеинурия. Не се откриват имунни отлагания. Увреждането на гломерулите е свързано с циркулиращи пермеабилитетни фактори – лимфокини, поради нарушен Т-клетъчен отговор. При някои пациенти се наблюдава трансформация във фокална сегментна гломерулосклероза.
ФОКАЛНА СЕГМЕНТНА ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗА
В процеса участват отделни гломерули (фокални промени) и в тях настъпва склероза на отделни сегменти (сегментни промени); останалите гломерули са непокътнати. В патогенезата на фокалната сегментна гломерулосклероза се отдава значение на факторите на хуморалния пермеабилитет, както и на молекулярните механизми. При фамилни форми на фокална сегментна гломерулосклероза са идентифицирани мутации в гените на няколко подоцитни протеини (подоцин, α-актин, нефрин), чиято нарушена експресия и функция са свързани с дефект в бариерните свойства на гломерулните капиляри и развитие на протеинурия при тези и някои спорадични форми на фокална сегментна гломерулосклероза. Склерозата се ускорява от хиперфилтрация и повишено вътрегломерулно налягане, което допринася за прекомерно натрупване на извънклетъчен матрикс. Трансформиращ растежен фактор-β, ангиотензин II, реактивни кислородни радикали, ендотелини и инхибитори на циклин-зависимата киназа р21 и р27 се считат за модулатори на този процес. Общ знак, в повечето случаи предшестващи фокална сегментна гломерулосклероза, са единични "нежни" синехии на капилярите с гломерулната капсула. Впоследствие хиалиновият материал се появява в отделни гломерулни капиляри под формата на единични или множество сферични отлагания, обикновено свързани с гломерулната капсула. Фокусите на колапс и атрофия на тубулите в комбинация със стромална склероза са патогномонични. Трудността на морфологичната диагностика на фокалната сегментна гломерулосклероза като независима форма е, че развитието на различни видове гломерулонефрит може да доведе до подобни промени. Важно е да се оцени динамиката на морфологичните промени. Имунните отлагания обикновено не се откриват; в някои случаи се отбелязва сегментна IgM флуоресценция.
Има т.нар срутващ се нефропатия, характеризиращ се със значително увреждане на подоцитите и изразен колапс на гломерулните капилярни бримки в засегнатите сегменти. Колабиращата форма на фокална сегментна гломерулосклероза е най-често срещаният тип увреждане на бъбреците при заразени с ХИВ хора (маркер - откриване на генома на ХИВ в подоцити и тубулни клетки с помощта на PCR) и употребяващи хероин.
ФИБРИЛЯРЕН ИМУНОТАКТИДЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
При светлинна микроскопия промените варират от мезангиална експанзия и удебеляване на базалната мембрана до пролиферативен гломерулонефрит и екстракапилярни полумесеци. Чрез електронна микроскопия се откриват типични изменения - екстрацелуларни амилоидоподобни фибрилни включвания в мезангиума или капилярната стена; Те се отличават от амилоида по по-големия си диаметър, освен това не се оцветяват с конго червено.
Фибропластичният гломерулонефрит се характеризира със значителна тежест на фиброзните процеси: образуват се сраствания (синехии) на съдовите лобули с капсулата, капилярните бримки на гломерула са склерозирани. Склерозата на гломерулните капиляри се причинява от прогресивното натрупване в мезангиума и извън екстрацелуларния матрикс, синтезиран от мезангиалните клетки под въздействието на трансформиращ растежен фактор-β. Когато целостта на капилярните стени е нарушена, плазмените компоненти проникват в екстракапилярното пространство и полученият фибрин провокира развитието на склеротични промени. Като цяло, фибропластичните промени са последната връзка във веригата "увреждане-възпаление-фиброза".
КЛИНИЧНА КАРТИНА
Клиничната картина на хроничния гломерулонефрит варира значително в зависимост от клинико-морфологичния вариант.
КЛИНИЧНА КАРТИНА В ЗАВИСИМОСТ ОТ КЛИНИЧНИЯ ВАРИАНТ
ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С ИЗОЛИРАН УРИНАРЕН СИНДРОМ (ЛАТЕНТНА ФОРМА)
Тази форма представлява до 50% от всички случаи на хроничен гломерулонефрит. Заболяването протича незабелязано от пациента (оток и хипертония липсват). При изследването се установява протеинурия (не повече от 1-2 g/ден), микрохематурия, левкоцитурия, цилиндрурия (хиалинни и еритроцитни отливки). Относителната плътност на урината не се променя. Възможно е първично латентно и вторично латентно протичане (с частична ремисия на друга клинична форма на хроничен гломерулонефрит). От своя страна латентният хроничен гломерулонефрит може да се трансформира в нефротична или хипертонична форма. Развитието на хронична бъбречна недостатъчност на фона на латентна форма настъпва бавно (над 10-15 или повече години).
ХЕМАТУРНА ФОРМА
Промени в урината - микрохематурия и обикновено лека протеинурия (под 1,5 g/ден). Няма извънбъбречни симптоми (оток, хипертония). CRF се развива бавно.
ХИПЕРТОНИЧНА ФОРМА
Курсът е дълъг, отнема 20-30 години преди развитието на хронична бъбречна недостатъчност. Клиничната картина се доминира от симптоми на повишено кръвно налягане (главоболие; зрителни нарушения - перде, мигащи "петна" пред очите; характерни промени в очното дъно; болка в прекордиалната област; признаци на левокамерна хипертрофия). Първоначално хипертонията има периодичен характер и се понася добре от пациентите. Уринарният синдром е слабо изразен - лека протеинурия, понякога микрохематурия, цилиндрурия. За разлика от хипертонията, тези промени в урината при хроничен гломерулонефрит се наблюдават от самото начало на заболяването. Хипертонията постепенно става стабилна и резистентна на лекарствена терапия и при терминален периодчесто става злокачествен. На фона на значително повишаване на кръвното налягане може да се развие остра левокамерна недостатъчност.
НЕФРОТИЧНА ФОРМА
Тази форма се характеризира с развитие на нефротичен синдром - дневна протеинурия над 3,5 g/ден (по-точно над 3,5 g/1,75 m2 за 24 часа), хипоалбуминемия, хиперлипидемия, последвана от липидурия, хиперкоагулация, оток. Ключовият симптом е масивна („голяма“) протеинурия, свързана с увреждане на бъбречния филтър, т.е. базална мембрана и подоцити. Останалите прояви на нефротичния синдром са резултат от протеинурия и могат да бъдат изразени в различна степен.
И така, колкото по-високо е нивото на протеинурия, толкова по-ниско е съдържанието на албумин в кръвта. Последствието от хипоалбуминемията е намаляване на плазменото онкотично налягане, което води до появата на оток. Намаляването на обема на вътресъдовата течност води до активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, както и до повишаване на тонуса симпатично разделениевегетативен нервна система. Антидиуретичният хормон се освобождава и синтезът на предсърдния натриуретичен фактор се инхибира. Комбинацията от неврохуморални механизми води до задържане на соли и вода в организма.
Екскрецията на трансферин в урината обяснява микроцитната хипохромна анемия, свързана с нефротичния синдром.
Загубата на холекалциферол-свързващ протеин в урината води до дефицит на витамин D и, като следствие, до хипокалцемия и вторичен хиперпаратироидизъм.
Екскрецията на тироксин-свързващия протеин с урината е придружена от намаляване на концентрацията на тироксин в кръвта.
Хипоалбуминемията значително променя фармакокинетиката на лекарствата, транспортирани в кръвта в свързано с протеин състояние, което значително увеличава риска от странични и токсични ефекти на лекарствата при състояния на нефротичен синдром.
Хиперлипидемията може да е резултат от загуба с урината на протеин, който регулира липидната хомеостаза; в допълнение, с намаляване на плазменото онкотично налягане, синтезът на липидни вещества от черния дроб се увеличава. При повечето пациенти се повишава концентрацията на триглицериди, общ холестерол, LDL, а при тежък нефротичен синдром - VLDL. Промените в липидния метаболизъм могат да допринесат за атеросклеротични промени в кръвоносните съдове (развитието на миокарден инфаркт е отбелязано при пациенти с дългосрочен нефротичен синдром) и неимунна прогресия на гломерулопатия.
Тенденцията към хиперкоагулация е свързана с екскрецията на антитромбин III в урината, промени в концентрациите на протеини С и S и хиперфибриногенемия поради повишен синтез на фибриноген от черния дроб в комбинация с отслабване на процесите на фибринолиза. В допълнение, при състояния на нефротичен синдром се наблюдава хиперагрегация на тромбоцитите.
Тенденцията към хиперкоагулация при нефротичен синдром определя повишен рисктромбоза на бъбречната вена и белодробна емболия. Вероятността от тромбоза на бъбречната вена е най-висока при състояния на нефротичен синдром с мембранен и мембранно-пролиферативен гломерулонефрит, както и с амилоидоза. Тромбозата на бъбречните вени (като усложнение на нефротичния синдром) може да бъде остра (болка в корема, груба хематурия, развива се ляво хидроцеле на мембраните на тестисите и GFR намалява) или хронична (курсът е асимптоматичен, често представлява трудност за диагностициране ).
С изключение голямо количествопротеин, червени кръвни клетки, левкоцити (главно лимфоцити) и отливки могат да бъдат открити в урината в малки количества. Характерно е също повишаване на ESR и анемия.
СМЕСЕНА ФОРМА
Тази форма включва комбинация от нефротичен синдром и хипертония. Обикновено се отбелязва при вторичен хроничен гломерулонефрит (например при SLE, системен васкулит). Има неблагоприятна прогноза: хронична бъбречна недостатъчност се развива в продължение на 2-3 години.
ТЕРМИНАЛЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Тази форма се счита за краен стадий на всеки гломерулонефрит (идентификацията на тази форма не се признава от всички автори). Клиничната картина съответства на хронична бъбречна недостатъчност и елиминира разликите между формите на хроничния гломерулонефрит, довели до неговото развитие. Напоследък терминът " хронично заболяванебъбрек" (CKD - ° Схроничен Кидни д isease) за всички форми на бъбречно увреждане, което показва стадия на хронична бъбречна недостатъчност, което е оправдано от решаването на общи тактически проблеми: бъбречна заместителна терапия и бъбречна трансплантация.
КЛИНИЧНА КАРТИНА В ЗАВИСИМОСТ ОТ МОРФОЛОГИЧНАТА ФОРМА
МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Мезангиопролиферативният гломерулонефрит се проявява като изолиран уринарен синдром, остър нефритен или нефротичен синдром.
IgA нефропатията (болест на Бергер) е най-честият клиничен вариант (50-60% от всички случаи), наблюдаван предимно при лица под 25 години с преобладаване при мъжете. Характерни епизоди на груба хематурия с болка в лумбалната област, свързани с назофарингеални или стомашно-чревни инфекции. За разлика от острия постинфекциозен гломерулонефрит, времето на поява бъбречни симптомисъвпада с влиянието на провокиращи фактори. Протеинурията е незначителна, така че няма оток или е лек. Кръвното налягане е в нормални граници. В приблизително 30% от случаите (обикновено при хора над 25-годишна възраст, независимо от пола) се отбелязва персистираща микрохематурия със съпътстваща протеинурия различни степениизразителност. При 10% от пациентите може да се развие остър нефритен или нефротичен синдром.
В повечето случаи протичането е доброкачествено, но при 20-40% от пациентите се отбелязва прогресия до крайния стадий на хронична бъбречна недостатъчност за период от 5 до 25 години.
МЕМБРАННО-ПРОЛИФЕРАТИВЕН (МЕЗАНГИОКАПИЛЯРЕН) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Мембранно-пролиферативният гломерулонефрит (мезангиокапиларен) често започва с остър нефритен синдром (като остър гломерулонефрит); приблизително 50% от пациентите развиват нефротичен синдром. Възможен е изолиран уринарен синдром с хематурия. Характерни са тежка хипертония, хипокомплементемия и анемия, възможна е криоглобулинемия, особено при пациенти хроничен хепатитВ. Протичането е плавно прогресиращо, като се наблюдава и бързо прогресиращ вариант.
МЕМБРАНОЗЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
В 80% от случаите се проявява като нефротичен синдром и по-често, отколкото при други варианти, се усложнява от развитието венозна тромбоза, включително тромбоза на бъбречната вена.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С МИНИМАЛНИ ИЗМЕНЕНИЯ
На преден план в клиничната картина е нефротичният синдром. Хипертонията и бъбречната недостатъчност се появяват рядко и процесът има тенденция да отзвучава спонтанно. Протеинурията е масивна, главно поради албумин, но IgG и α2-макроглобулин се откриват в малки количества. Постепенно селективността на протеинурията изчезва и тя става неселективна. Микрохематурия се наблюдава в 20-30% от случаите.
ФОКАЛНА СЕГМЕНТНА ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗА
В почти 70% от случаите се наблюдава персистиращ нефротичен синдром. В уринарния седимент се откриват еритроцити и левкоцити. АГ - важен компонент клинична картина. Развитието на хронична бъбречна недостатъчност е естествено, при 20% от пациентите бъбречната недостатъчност се отбелязва в началото на заболяването. Колабиращата форма на фокална сегментна гломерулосклероза, свързана с HIV инфекция, има тежък прогресивен курс.
ФИБРИЛЯРЕН ИМУНОТАКТИДЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Проявява се като тежка протеинурия, в 50% от случаите - нефротичен синдром. Повечето пациенти изпитват хематурия, хипертония и нарушена бъбречна функция. В някои случаи се установява моноклонална гамапатия. Курсът е прогресивен.
ФИБРОПЛАСТИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
В 43% от случаите нефротичният синдром продължава. Характерна е хроничната бъбречна недостатъчност, свързана със загуба на функционални свойства на склеротично променени нефрони.
Всички назовани клинични опциии морфологичните форми на хроничен гломерулонефрит се различават по продължителността на курса, скоростта на образуване на бъбречна недостатъчност и склонността към рецидив на процеса. Трябва да се вземе предвид значението на идентифицирането на екзацербация, която понякога се проявява като картина на бързо прогресиращ гломерулонефрит, което изисква спешно решаване на проблема с повече активно лечение(Вижте Глава 31, Бързо прогресиращ гломерулонефрит).
УСЛОЖНЕНИЯ
Усложненията на хроничния гломерулонефрит са бъбречна недостатъчност, левокамерна недостатъчност поради хипертония, инсулт, интеркурентни инфекции (включително инфекции на пикочните пътища), тромбоза, нефротична криза. Последният се характеризира с треска, коремна болка, мигриращ еризипелоподобен еритем и развитие на хиповолемичен шок. Патогенезата на нефротичната криза продължава да се изследва, от голямо значение е активирането на каликреин-кининовата система, DIC. Специално внимание трябва да се обърне на възможните усложнения на активната имуносупресивна терапия - цитопения (агранулоцитоза и др.), Инфекции (включително "стероидна туберкулоза"), остеопороза, хеморагичен цистит, хипергликемични състояния.
ДИАГНОСТИКА
Диагнозата на хроничния гломерулонефрит се основава на определяне на водещия синдром - изолиран уринарен, остър нефритен, нефротичен синдром, синдром на хипертония. Симптомите на хронична бъбречна недостатъчност се считат за допълнителен признак.
ДИАГНОСТИКА НА СИНДРОМ
НЕФРОТИЧЕН СИНДРОМ
Нефротичният синдром най-често се наблюдава при гломерулонефрит с минимални промени, мембранен гломерулонефрит (както първичен, така и вторичен), фокална сегментна гломерулосклероза, диабетна гломерулосклероза и бъбречна амилоидоза.
ОСТЪР НЕФРИТИЧЕН СИНДРОМ
Острият нефритен синдром е комбинация от хематурия, протеинурия, хипертония и често намалена бъбречна функция. Възможно при бързо прогресиращ гломерулонефрит, мезангиокапиларен гломерулонефрит, мезангиопролиферативен гломерулонефрит, обостряне на лупусен нефрит.
АРТЕРИАЛНА ХИПЕРТОНИЯ
Хипертонията в комбинация с протеинурия и минимални промени в седимента в урината се среща, в допълнение към хроничния гломерулонефрит, с диабетна нефропатия и бъбречно увреждане като част от хипертонията. В последния случай хипертонията значително предшества появата на бъбречни симптоми; Хипертоничните кризи се срещат по-често, отколкото при гломерулонерит.
УРИНАРЕН СИНДРОМ
Уринарният синдром обикновено се състои от симптоми на хематурия, протеинурия, левкоцитурия с лимфоцитурия, цилиндрурия и техните комбинации (Таблица 33-3).
Таблица 33-3. Причини за изолирана хематурия
. Хематурия. Въз основа на горните причини изолираната хематурия е индикация за екскреторна урография, цистоскопия и селективна ангиография. При повечето нефрологични заболявания хематурията се комбинира с протеинурия.
. протеинурияможе да бъде свързано с възпалително (гломерулонефрит) или невъзпалително (диабетна нефропатия, амилоидоза) увреждане на гломерулите или тубулоинтерстициални лезии с различна етиология (вижте глава 36 „Тубулоинтерстициални нефропатии”). В последния случай протеинурията никога не е масивна. Различава се запълваща протеинурия - специален вариант, често "голяма" протеинурия, свързана с множествена миелома с наличие на парапротеин в кръвта (хиперпротеинемия). Има и доброкачествена протеинурия (възниква по време на фебрилна реакция, хипотермия, емоционален стрес, придружава сърдечна недостатъчност и обструктивен синдром). сънна апнея). Терминът "доброкачествен" отразява благоприятна прогноза за бъбречната функция. Ортостатичната протеинурия се среща само при вертикално положение; обикновено се наблюдава при юноши, може да бъде постоянен или периодичен и има благоприятна прогноза.
. Левкоцитурияпри гломерулонефрит често има характер на лимфоцитурия (повече от 20% от левкоцитите в уринарния седимент са лимфоцити).
БЪБРЕЧНА БИОПСИЯ
Провежда се пункционна биопсия на бъбрека, за да се определи морфологичната форма на хроничен гломерулонефрит, което е необходимо за адекватен избор на тактика на лечение. Тази процедурапротивопоказан в следните случаи.
Наличие на един функциониращ бъбрек.
Хипокоагулация.
Повишено венозно налягане в системното кръвообращение - с деснокамерна недостатъчност.
Съмнение за тромбоза на бъбречната вена.
Хидро- и пионефроза.
Поликистоза на бъбреците.
Аневризма на бъбречната артерия.
Нарушено съзнание.
Съмнение за злокачествено новообразувание.
ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА
Хроничният гломерулонефрит трябва да се диференцира от хроничен пиелонефрит, остър гломерулонефрит, нефропатия на бременността, хроничен тубулоинтерстициален нефрит с различна етиология, алкохолно бъбречно увреждане, амилоидоза и диабетна нефропатия, както и бъбречно увреждане при системни заболявания съединителната тъкан(предимно SLE) и системен васкулит, миелом, тромбоза на бъбреците и долната празна вена (вижте „Усложнения“ по-горе).
Хроничният пиелонефрит се характеризира с асиметрия на лезията, промени в колекторната система, екзацербации с треска и втрисане, бактериурия, неутрофилурия (при гломерулонефрит има лимфоцити в утайката на урината, липсва микробна флора).
При острия гломерулонефрит често се установява връзка с предходна стрептококова инфекция, но за разлика от IgA нефропатията експозицията е 10-14 дни. Характеризира се с остро начало и спонтанно възстановяване. Обикновено са засегнати деца и млади хора.
Хроничният тубулоинтерстициален нефрит се проявява с нарушения на тубулните функции: протеинурия (недостигащи стойности, характерни за нефротичния синдром), полиурия, намалена относителна плътност и нарушено подкисляване на урината, хиперпротеинемия и др.
Ако се подозира амилоидоза, откриването на основна патология е от голямо значение ( хронично възпаление, преди всичко - ревматоиден артрит; множествена миелома; средиземноморска семейна треска). Запазването на нормален или увеличен размер на бъбрека и нефротичен синдром при хронична бъбречна недостатъчност увеличава вероятността от амилоидоза (както и диабетна нефропатия). Тъканната биопсия (откриване на амилоид в тъканта на бъбреците, венците, ректума, мастната тъкан) е от решаващо значение.
Ако пациентът има захарен диабет или неговите усложнения (например диабетна ретинопатия), оскъдни промени в седимента на урината, нормални или леко увеличени размери на бъбреците, диагнозата диабетна нефропатия е вероятно дори без пункционна биопсия на бъбреците.
Нефропатия при бременни жени: симптомите на бъбречно увреждане се появяват през втората половина на гестационния период, придружени от висока хипертония и други признаци на пре- и еклампсия. Специална форматежка прееклампсия - HELLP синдром ( земолиза, дповдигнати Лчернодробни ензими, Лой П latelet), при които наред с хипертонията и бъбречното увреждане се развиват хемолиза, увреждане на черния дроб и тромбоцитопения.
Характеристиките на алкохолната нефропатия включват персистираща безболезнена микрохематурия в комбинация с минимална или умерена протеинурия, постоянно повишаване на концентрацията на IgA в кръвта и хиперурикемия.
Бъбречно увреждане при SLE (лупусен нефрит) и системен васкулит е придружено от признаци на системно заболяване (ставни и кожни синдроми; откриване на LE клетки, хипергамаглобулинемия, автоантитела, например ANCA и др.).
ЛЕЧЕНИЕ
Лечението на хроничен гломерулонефрит включва:
Елиминиране на етиологичния фактор (включително по време на обостряне);
Елиминиране на CEC и други фактори на имунното възпаление от кръвта;
Провеждане на имуносупресивна терапия;
Намаляване на високо кръвно налягане и други ефекти, които намаляват интрагломерулната хипертония;
Корекция на хиперлипидемия и хиперкоагулация;
Намаляване на отока;
Отстраняване на продукти от азотния метаболизъм (хемодиализа и хемосорбция).
При напреднала хронична бъбречна недостатъчност е показана хронична хемодиализа и бъбречна трансплантация.
Една от обещаващите тенденции в нефрологията през последните години е развитието на нефропротективна терапия, насочена към инхибиране на прогресията на бъбречните заболявания чрез повлияване на общите неимунни връзки на тяхната патогенеза. Сред подходите за нефропротекция голямо значение се отдава на изравняването на нефротоксичните ефекти на протеинурията, което в крайна сметка води до ремоделиране на тубулоинтерстициалната тъкан - тубулоинтерстициална фиброза (виж по-долу).
ОБЩИ СЪБИТИЯ
Хипотермията трябва да се избягва физическо пренапрежение. Неблагоприятните температурни условия са противопоказани (работа в условия на високи и ниски температури заобикаляща среда). Допълнително вниманиетрябва да се спазва в случай на остър респираторни заболяванияили обостряне на хронични огнища на инфекция (тонзилит, синузит и др.). В тези ситуации се посочва почивка на легло, приложете антибиотична терапия.
Препоръчва се нископротеинова диета (има положителен ефект при интрагломерулна хипертония). Изключение правят случаите на нефротичен синдром с хипоалбуминемия под 30 g/l, когато ограничаването на протеина е неефективно. Възможна е строга диета с ниско съдържание на протеини (0,3 g/kg на ден) при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност. едновременно приложениепрепарати от незаменими аминокиселини и техните кето аналози (например "Кетостерил" 10-12 таблетки на ден). В случай на нефротичен синдром е рационална хипохолестеролова диета и храна, съдържаща полиненаситени мастни киселини. мастна киселина (морска риба, Слънчогледово олио).
ИМУНОСУПРЕСИВНА ТЕРАПИЯ
Този вид терапия включва предписването на две групи лекарства - GC и цитостатици (както поотделно, така и в комбинация). Възможността за тяхното използване зависи значително от морфологичната форма на гломерулонефрит.
GCs са показани при наличие на нефротичен синдром или тежка протеинурия с висока вероятност за развитие на нефротичен синдром. Високата (лошо коригираема) хипертония и хроничната бъбречна недостатъчност се считат за противопоказания за употребата на GC при хроничен гломерулонефрит. Най-ефективните лекарства от тази група са при мезангиопролиферативен гломерулонефрит и гломерулонефрит с минимални изменения. При мембранен гломерулонефрит ефектът е съмнителен. При мембранно-пролиферативен гломерулонефрит и фокална сегментна гломерулосклероза GCs са по-малко ефективни. Използват се два начина на приложение на НА.
◊ Орално: средната доза по отношение на преднизолон е 1 mg/kg/ден (обикновено се предписва за период от 2 месеца), последвано от постепенно намаляване (5 mg/седмично до доза от 30 mg/ден, след това 2,5-1 25 mg/седмица до пълно спиране).
◊ Пулсовата терапия включва интравенозно капково приложение на метилпреднизолон в доза от 1000 mg веднъж дневно в продължение на 3 дни подред. Обикновено се предписва при тежък нефротичен синдром и бързо прогресиране на заболяването.
Цитостатиците (циклофосфамид 2-3 mg/kg/ден, хлорамбуцил 0,1-0,2 mg/kg/ден, циклоспорин 2,5-3,5 mg/kg/ден) са показани и при активни форми на гломерулонефрит с висок риск от прогресия на бъбречна недостатъчност. както при наличието на противопоказания за употребата на GC, липсата терапевтичен ефектили развитието на изразени странични ефекти при употребата им (в последния случай се предпочита комбинираната употреба, позволяваща намаляване на дозата на GC). Лекарствата от тази група се предписват перорално; циклофосфамид също под формата на пулсова терапия 15 mg/kg (или 0,6-0,75 g/m2 телесна повърхност) венозно месечно.
Комбинираната употреба на GC и цитостатици се счита за по-ефективна от монотерапията с GC. Режимът на Ponticelli включва редуване на 6-месечни цикли на лечение с преднизолон (с продължителност 1 месец) и хлорамбуцил (с продължителност 1 месец). В началото на месечния курс на лечение с преднизолон се провежда тридневна импулсна терапия с метилпреднизолон, след което се предписва преднизолон 0,4 mg / kg / ден перорално през останалите 27 дни. Месечен курс на лечение с хлорамбуцил включва перорално приложениелекарство 0,2 mg/kg/ден.
Селективни имуносупресори: лекарства от групата на калциневрина - циклоспорин, инхибитор на нуклеотидния синтез - микофенолат мофетил, инхибитор на вътреклетъчното предаване на сигнала от рецепторите на растежния фактор - сиролимус. Най-голям опит е натрупан с циклоспорин (виж по-долу - "Лечение на отделни морфологични форми"). Показанията за терапия с циклоспорин включват чести рецидиви на GC-чувствителен нефротичен синдром (с гломерулонефрит с минимални промени) и GC-резистентен нефротичен синдром (с фокална сегментна гломерулосклероза и мембранозен гломерулонефрит). Поради възможен нефротоксичен ефект, употребата на циклоспорин е ограничена при тежки склеротични промени с нарушена бъбречна функция и тежка хипертония.
АНТИКОАГУЛАНТИ И АНТИЛАГРАНТИ
Лекарствата от тези групи лекарства се използват като част от комбинирани схеми за хипертоничен гломерулонефрит и хроничен гломерулонефрит с изолиран уринарен синдром и намалена бъбречна функция. Дипиридамол се предписва в доза от 400-600 mg / ден, клопидогрел - в доза от 0,2-0,3 g / ден.
КОМБИНИРАНА ТЕРАПИЯ
Включва предписване на трикомпонентен режим (цитостатици или GC, антиагреганти, хепарин натрий) или четирикомпонентен режим (GC, цитостатици, антиагреганти, хепарин натрий с преминаване към варфарин или фениндион).
АНТИХИПЕРТЕНЗИВНА И НЕФРОПРОТЕКТИВНА ТЕРАПИЯ
В идеалния случай е необходимо да се компенсира не само системната артериална, но и интрагломерулната хипертония. Необходимо е да се ограничи консумацията трапезна солдо 3-5 g/ден и поддържане на постелен режим при високо кръвно налягане. Най-голям ефект обаче има лекарствената терапия.
АСЕ инхибиторите и ангиотензин АТ1 рецепторните блокери, в допълнение към понижаването на кръвното налягане, намаляват интрагломерулното капилярно налягане, хиперфилтрацията и протеинурията. В допълнение, лекарствата от тази група намаляват провъзпалителните ефекти на протеинурията, предотвратявайки индуцираното от протеинурия активиране на транскрипционния фактор NF-κ B в тубулните тъкани. епителни клеткии тяхното освобождаване на хемокини в интерстициума, инхибират тубулоинтерстициалната фиброза чрез инхибиране на синтеза от макрофаги и пролифериращи фибробласти на основния профиброгенен цитокин - трансформиращ растежен фактор-β и чрез намаляване на образуването на инхибитор на плазминогенния активатор, който инхибира процесите на протеолитично разграждане на извънклетъчния матрикс. Поради тези многостранни ефекти, АСЕ инхибиторите и ангиотензин АТ1 рецепторните блокери понастоящем се считат за централна връзка на нефропротективната стратегия. Ранно започване на терапията АСЕ инхибитории/или ангиотензин АТ1 рецепторните блокери допринасят в по-голяма степен за инхибиране на прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност и тяхната употреба е оправдана дори в ситуации, които не са придружени от хипертония.
◊ От АСЕ инхибиторите най-често използвани са еналаприл 5-20 mg/ден в 1-2 приема, фозиноприл 10-20 mg веднъж дневно, трандолаприл 2-8 mg веднъж дневно, а сред АТ1 ангиотензин рецепторните блокери - лосартан 25-100 mg/ден в 1-2 приема, валсартан 80-160 mg веднъж дневно, ирбесартан 150-300 mg веднъж дневно. Дозата на лекарството се коригира в зависимост от нивото на кръвното налягане, серумните концентрации на креатинин и калий. Тези две групи лекарства могат да се комбинират помежду си за постигане на по-изразен антихипертензивен и антипротеинурен ефект.
◊ Противопоказания за предписване на АСЕ инхибитори: тежка бъбречна недостатъчност (хиперкалиемия, концентрация на серумен креатинин над 500-600 µmol/l), двустранна стеноза на бъбречната артерия.
◊ При хиперкалиемия или лоша поносимост към АСЕ инхибиторите се предписват в по-ниски дози в комбинация с недихидропиридинови бавни блокери на калциевите канали.
От блокерите на бавните калциеви канали за предпочитане са недихидропиридиновите лекарства (верапамил 120-480 mg/ден в 2-3 приема, дилтиазем 180-360 mg/ден в 2-3 приема). Блокерите на бавните калциеви канали от серията дихидропиридин могат да намалят GFR, така че те могат да се използват в комбинация с други лекарства за тежка хипертония. Блокерите на бавните калциеви канали, освен антихипертензивен, имат и антипротеинуричен ефект, макар и незначителен в по-малка степенотколкото АСЕ инхибиторите. Антипротеинуричният ефект на тази група лекарства се свързва главно с намаляване на тежестта на системната хипертония и антитромбоцитен ефект.
Статините (3-хидрокси-3-метил-глутарил-коензим А редуктазни инхибитори) също имат нефропротективни свойства, като противовъзпалителният ефект на статините е не по-малко важен за осъществяването на нефропротекция от техния антилипидемичен ефект. Статините инхибират експресията на инхибитора на плазминогенния активатор и засилват синтеза на тъканния плазминогенен активатор. Предписвайте симвастатин 20-40 mg/ден, флувастатин 20-80 mg/ден и др.
Понастоящем възможността за използване на нови класове лекарства за нефропротективни цели, като инхибитори на вазопептидаза, антагонисти на ендотелин-1, антихемокинови лекарства (АТ, неутрализиращи хемокини, антагонисти на хемокинови рецептори), инхибитори на протеин киназа, която активира транскрипционния фактор NF-κ B и др. Някои от тях вече са преминали успешни предклинични тестове.
АНТИОКСИДАНТНА ТЕРАПИЯ
Антиоксидантите (например токоферол, триметазидин) са привлекли вниманието на много изследователи, но все още не са получени убедителни данни за тяхната ефективност.
ЛЕЧЕНИЕ НА ОТОК
В случай на тежък синдром на оток, ограничете консумацията на готварска сол и предписвайте почивка на легло. Най-често използваният диуретик е фуроземид. Хидрохлоротиазид не трябва да се използва (уврежда бъбречната функция); Необходимо е повишено внимание при калий-съхраняващи диуретици (риск от хиперкалиемия), гуанетидин и миноксидил (рязко задържане на натриеви йони и намалена GFR).
ТРЕТИРАНЕ НА ОТДЕЛНИ МОРФОЛОГИЧНИ ФОРМИ
За всяка форма на хроничен гломерулонефрит се предписва почивка на легло, диета и симптоматична терапия (описана по-горе), ако е възможно, етиологичният фактор (инфекция, тумор) се елиминира. Характеристиките на лечението на отделните морфологични форми се отнасят главно до патогенетична имуносупресивна терапия.
МЕЗАНГИОПРОЛИФЕРАТИВЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
При бавно прогресиращи варианти, включително при пациенти с IgA нефропатия с епизоди на груба хематурия и минимална протеинурия, няма нужда от имуносупресивна терапия. При пациенти с по-висок риск от прогресия (тежка протеинурия или нефротичен синдром, хипертония) GC се предписва 1 mg / kg / ден за 2-3 месеца, при рецидиви терапията се засилва с цитостатици. Възможно е да се използват три- и четирикомпонентни схеми. Въпреки това, ефектът от активната имуносупресивна терапия върху дългосрочната прогноза (продължителност на запазване на бъбречната функция) при тази форма на гломерулонефрит остава неясен.
МЕМБРАННО-ПРОЛИФЕРАТИВЕН (МЕЗАНГИОКАПИЛЯРЕН) ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Няма убедителни данни за предимствата на всеки патогенетичен метод за лечение на тази форма на гломерулонефрит. Значението на лечението е неоспоримо фоново заболяване. Необходим е контрол на хипертонията; предпочитание се дава на АСЕ инхибиторите. При наличие на нефротичен синдром и намалена бъбречна функция е оправдана комбинирана терапия с GC и циклофосфамид перорално или под формата на импулси за най-малко 6 месеца, вероятно с добавяне на антиагреганти (дипиридамол) и антикоагуланти (варфарин, фениндион).
МЕМБРАНОЗЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Що се отнася до използването на имуносупресивна терапия, мнението е двусмислено. Мнозина смятат, че имуносупресорите трябва да се използват само при пациенти с висока протеинурия и/или бъбречна недостатъчност, за да се предотврати нейното прогресиране, но има и застъпници за ранното използване на „агресивни“ подходи. При монотерапия с GC не може да се постигне ремисия, по-добри резултати се постигат при комбинирана употреба на GC и цитостатици, например, съгласно схемата на Ponticelli с месечно редуване на метилпреднизолон и хлорамбуцил. Има информация за успешното използване на пулсова терапия с циклофосфамид 1 g интравенозно месечно при мембранен гломерулонефрит. Въпреки това, поради честите спонтанни ремисии, е необходимо да се претеглят ползите и вредите от лечението с цитостатици във всяка конкретна ситуация. Днес изглежда подходящо за пациенти с мембранозен гломерулонефрит без нефротичен синдром (с неговия възможни усложнения) И нормална функциябъбреци, предписват АСЕ инхибитори за антипротеинурични и нефропротективни цели.
ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С МИНИМАЛНИ ИЗМЕНЕНИЯ
Гломерулонефритът с минимални промени се лекува с GCs. 90% от децата и 50% от възрастните с тази форма на гломерулонефрит развиват ремисия в рамките на 8 седмици от лечението с преднизолон. Преднизолон при възрастни се предписва 1-1,5 mg / kg за 4 седмици, след това 1 mg / kg през ден за още 4 седмици. Когато продължителността на лечението се увеличи до 20-24 седмици, ремисия настъпва при 90% от възрастните пациенти. Имуносупресори - циклофосфамид 2-3 mg/kg/ден или хлорамбуцил 0,1-0,2 mg/kg/ден се използват в случаите, когато ГК в адекватна доза са неефективни, както и ако след продължителна употребате не могат да бъдат отменени поради рецидиви.
Ако опитите за предотвратяване на рецидиви на нефротичен синдром с помощта на алкилиращи агенти са неуспешни, циклоспорин се предписва при 3-5 mg / kg / ден (за деца 6 mg / m2). Лечението е продължително, дозата на лекарството започва да се намалява не по-рано от 6-12 месеца след постигане на ремисия; минималната поддържаща доза (обикновено 2,5-3,0 mg/kg) понякога се приема дори в продължение на 2 години. По време на лечението с циклоспорин трябва да се следи концентрацията му в кръвта. Появата на усложнения (хипертония, хиперкалиемия, повишаване на нивото на серумния креатинин с 30% от първоначалното ниво или повече) изисква коригиране на дозата или спиране на лекарството. Липсата на ефект от лечението с циклоспорин с достатъчна концентрация в кръвта се оценява след 3-4 месеца употреба, след което лекарството се прекратява.
ФОКАЛНА СЕГМЕНТНА ГЛОМЕРУЛОСКЛЕРОЗА
Имуносупресивното лечение не е достатъчно ефективно. Намаляване на тежестта на протеинурията се наблюдава при 20-40% от случаите при 8-седмично лечение с GC, ефективността се увеличава до 70% при продължителност на лечението от 16-24 седмици. На пациенти с нефротичен синдром се предписва преднизолон 1-1,2 mg / kg дневно в продължение на 3-4 месеца, след това през ден за още 2 месеца, след което дозата постепенно се намалява до пълното спиране на лекарството. Ефективността на цитостатиците (циклофосфамид, циклоспорин) е приблизително 50-60%; при комбинирана употреба на цитостатици с GC честотата на последващите екзацербации намалява. Циклофосфамид може да се използва перорално при 2-3 mg/kg/ден или като пулсова терапия интравенозно при 1000 mg/ден веднъж месечно. В случай на резистентност към GC, предпочитание се дава на циклоспорин (перорално 3-5 mg / kg / ден), ремисия се постига при 25-50% от пациентите.
ФИБРИЛЯРЕН ИМУНОТАКТИДЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Лечение на фибриларен имунотактиден гломерулонефрит не е разработено. Получени са данни за ефективността на бъбречната трансплантация.
ФИБРОПЛАСТИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Дифузната форма на фибропластичен гломерулонефрит е по-скоро противопоказание, отколкото индикация за активна имуносупресивна терапия, тъй като не настъпва разрешаване на склеротични процеси и възникващи странични ефектинаркотиците са доста сериозни.
ЛЕЧЕНИЕ НА ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ СПОРЕД КЛИНИЧНИТЕ ФОРМИ
Извършва се при невъзможност за извършване на бъбречна биопсия. Пред всички клинични формиНа първо място е необходимо да се повлияе етиологичният фактор, ако може да се установи (инфекция, тумори, лекарства). Дори при получаване на данни от морфологично изследване на бъбречна тъкан клинични критерииОценката на тежестта и прогнозата на гломерулонефрита е важна за избора на адекватна терапия.
ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ С ИЗОЛИРАН УРИНАРЕН СИНДРОМ
При латентна форма (без хипертония и непроменена бъбречна функция) активната имуносупресивна терапия не е показана; провеждайте редовно наблюдение с проследяване на кръвното налягане и нивата на креатинин в кръвта. При протеинурия над 1 g/ден се предписват АСЕ инхибитори.
ХЕМАТУРНА ФОРМА
Отбелязва се непоследователен ефект на преднизолон и цитостатици. Препоръчват се пациенти с изолирана хематурия или хематурия, комбинирана с лека протеинурия продължителна употребаАСЕ инхибитори (дори при нормално кръвно налягане) и дипиридамол.
ХИПЕРТОНИЧНА ФОРМА
Незаменимо правило е корекцията на хипертонията, предимно с АСЕ инхибитори. Необходимо е да се стремим да намалим кръвното налягане до 120-125/80 mm Hg. По време на екзацербации (особено тип остър нефритен синдром) цитостатиците се използват като част от трикомпонентна схема. GK понякога може да се предписва като монотерапия в доза от 0,5 mg/kg/ден (по отношение на преднизолон) перорално или в същата доза като част от комбинирани схеми.
НЕФРОТИЧНА ФОРМА НА ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Нефротичната форма на хроничен гломерулонефрит се счита за индикация за прилагане на преднизолон (метилпреднизолон) перорално и под формата на "пулсова терапия", цитостатици, антиагреганти и антикоагуланти. Използват се диуретици и антихиперлипидемични лекарства.
ХРОНИЧЕН ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ ОТ СМЕСЕН ТИП
Хроничният гломерулонефрит от смесен тип се лекува активно с три- или четирикомпонентни схеми. Използват се антихипертензивни лекарства и диуретици.
СПА ЛЕЧЕНИЕ
Основен лечебен фактор- излагане на сух и топъл климат.
Показания: латентна формагломерулонефрит, хематурична форма без макрохематурия, хипертонична форма с артериално налягане не по-високо от 180/105 mmHg, нефротична форма в ремисия.
Противопоказания: обостряне на гломерулонефрит, тежка бъбречна дисфункция, висока хипертония, груба хематурия. Началните прояви на хронична бъбречна недостатъчност не се считат за противопоказание за балнеолечение.
ДИСПАНЗИРАНЕ
Пациентите с хроничен гломерулонефрит трябва да бъдат под постоянно наблюдение на лекар (нефролог). Правилата за медицински преглед за хроничен гломерулонефрит са разработени, като се вземат предвид клинична класификация.
. Латентен И хематуричен форма. Честота на посещения - 2 пъти годишно. Наблюдавани параметри: телесно тегло, кръвно налягане, фундус, анализ на урината по Нечипоренко, общ анализи кръвни електролити, протеинограма, съдържание на протеин в дневната урина, концентрация на креатинин в кръвния серум, урея, тест на Reberg-Tareev. Ултразвук на бъбреците всяка година. При хематурия пациентът се насочва за консултация с уролог.
. Хипертоник форма- същите методи на изследване, но наблюдението трябва да се извършва веднъж на всеки 1-3 месеца.
. Нефротичен И смесен форма. Обемът на изследването е същият, честотата на наблюдение е веднъж на 1-2 месеца. Специално вниманиетрябва да бъдат изразени синдром на отоки електролитния състав на кръвта във връзка с употребата на диуретици.
Обострянето на всяка форма на хроничен гломерулонефрит се счита за индикация за хоспитализация. В случай на временна нетрудоспособност (повече от 2 месеца) без обръщане на симптомите на заболяването е необходимо да се реши въпросът с инвалидността.
ПРОГНОЗА
Мезангиопролиферативенгломерулонефрит. Протеинурията, достигаща прага на нефротичен синдром, има неблагоприятна прогностична стойност. IgA нефропатията има доброкачествено протичане в повечето случаи, но 20-40% от пациентите достигат терминален стадий CRF. Неблагоприятни прогностични фактори за IgA нефропатия: напреднала възраст, мъжки пол, протеинурия над нефротичния праг (3,5 g/ден), нарушена бъбречна функция в началото на заболяването, биопсично откриване на екстракапилярни „полумесеци” или гломерулна хиалиноза, интерстициална фиброза.
Мембранознигломерулонефрит. Нефротичният синдром с мембранен гломерулонефрит изчезва спонтанно при 40% от пациентите, рецидивира при 40% и продължава непрекъснато с бавно развитие на хронична бъбречна недостатъчност при 20% от пациентите. Неблагоприятни прогностични фактори: мъжки пол, напреднала възраст, персистираща хипертония, тежка протеинурия и хиперлипидемия, влошаване на бъбречната функция, късно разпознаване на паранеопластичния генезис на гломерулонефрит. Усложненията включват тромбоза на бъбречната вена и белодробна емболия.
Мембранно-пролиферативен (мезангиокапилярна)глимерулонефритът обикновено има неблагоприятна прогноза, тъй като в тази форма патогенетичната терапия е неефективна. Високите рискови фактори за прогресия включват бъбречна недостатъчност по време на диагнозата, възраст над 50 години, хипертония и откриване на екстракапилярни клетъчни „полумесеци“ в гломерулите на бъбреците.
Гломерулонефрит с минимален променипрогнозата се оценява благоприятно. Спонтанни ремисии се наблюдават при 30-40% от децата, но в зряла възраст те са много по-редки.
Фокално сегментно гломерулосклероза. До неблагоприятни прогностични факторикоито показват възможността за бърза прогресия, включват хипертония в комбинация с персистиращ резистентен на лечение нефротичен синдром и тромботични усложнения.
Фибриларно-имунотактоиденгломерулонефритът прогресира до краен стадий на хронична бъбречна недостатъчност за 1-10 години.
Фибропластичнигломерулонефритът е стъпка към вторично набръчкан бъбрек и хронична бъбречна недостатъчност; няма обратно развитие на фибропластичните промени.
бременнас гломерулонефрит представляват рискова група за усложнения по време на бременност и раждане.