Тази информация е предназначена за здравни и фармацевтични специалисти. Пациентите не трябва да използват тази информация като медицински съвет или препоръки.

Бъбречни лезии: „миеломен бъбрек“

Бъбречна дисфункция - опасно усложнениемножествена миелома. Открива се при половината от всички пациенти при поставяне на диагнозата и е на второ място след инфекциите сред причините за смърт. Според проучване, проведено от Съвета медицински изследвания, бъбречната функция е най-важният отделен фактор, определящ прогнозата за това заболяване; беше показано, че смъртността при пациенти с ниво на урея в кръвта над 12 mmol/l е 5 пъти по-висока, отколкото при пациенти с нормална стойност на този показател по време на диагнозата. Бъбречната дисфункция при миелома може да се основава на много различни механизми, водещи до остра или хронична бъбречна недостатъчност, нефротичен синдром (обикновено в комбинация с амилоидоза) или, рядко, синдром на Fanconi. Особено значение в патогенезата на бъбречното увреждане се дава на лесно лечими нарушения, като хиперкалцемия, хиперурикемия и повишен вискозитет на кръвта. Повишени серумни нива на калций или пикочна киселина, несъмнено може да бъде свързано с остра бъбречна недостатъчност, а повръщането и полиурията, придружаващи хиперкалцемия, увеличават загубата на вода поради пряко нарушение на нейната тубулна реабсорбция. Поради дехидратация и свързаната с нея хипертоничност на кръвта, прилагането на контрастно вещество за интравенозна урография при такива пациенти е противопоказано.

Причината за прогресираща хронична бъбречна недостатъчност, толкова често наблюдавана при мултиплен миелом, остава спорна. Съобщава се за ясна връзка между бъбречната дисфункция и уринарната екскреция на парапротеинови леки вериги, но това наблюдение не е потвърдено от всички изследователи. От 35 изследвани пациенти, всичките 9 без протеинурия на Bence Jones са имали креатининов клирънс (CCR) над 50 ml/min. При повече от половината пациенти с протеинурия на Bence Jones CCR е под 50 ml/min. Тежестта на екскрецията на леката верига корелира със степента на бъбречна недостатъчност. Повечето пациенти с дневна екскреция на протеин на Bence Jones над 1 g са имали тежки бъбречна недостатъчност(средната стойност на Ccr е 8 ml/min). Подобна връзка беше открита в първото проучване на Съвета за медицински изследвания.

Предположението за запушване на тубулите в резултат на отлагания на парапротеина на Bence-Jones в момента изглежда съмнително, тъй като при някои пациенти с много високи ниваекскреция на леки вериги, бъбречната функция остава нормална. В допълнение, хистологичните изследвания на проби от бъбречна биопсия показват, че в присъствието на отливки, последните се състоят от албумин, имуноглобулин и смес от леки вериги x и хи че може да възникне тежка бъбречна дисфункция при липса на тубулни отливки. Тежката тубулна атрофия е патоморфологичен признак, който най-много корелира с клинични проявления"миеломен бъбрек". Леките вериги се метаболизират в тубулните клетки, причинявайки директен токсичен ефект върху тях.

pH на урината може да се измести към алкалната страна и способността за концентрация на бъбреците също може да бъде нарушена. Рядко синдромът на Fanconi се среща при мултиплен миелом. Във всички тези случаи пациентът е имал протеинурия на Bence Jones и диагнозата мултиплен миелом понякога е била предшествана от проксимална тубулна дисфункция в продължение на няколко години.

Едно проучване установи бъбречна амилоидоза в 7% от случаите, което може да бъде причина за нефротичен синдром или бъбречна недостатъчност. Инфекция пикочните пътищаРядко е основната причина за бъбречна недостатъчност, но влошава съществуващото бъбречно увреждане.

Миеломната нефропатия (МН) е сериозна проява на миелома, според различни автори се среща в 30-50% и до 80% от случаите.

Увреждането на бъбреците при мултиплен миелом може да се дължи на различни фактори

„миеломен бъбрек“

Нефропатия, причинена от отлагане на леки вериги на имуноглобулини.

Бъбречна амилоидоза

Хиперурикемия.

Макроскопски бъбреците с миеломна нефропатия са увеличени по размер, плътна консистенция и интензивно червени на цвят. На разреза едематозната медула изпъква. В някои случаи бъбреците могат да бъдат намалени по размер и набръчкани.

Клиничната картина на миеломната нефропатия е доста разнообразна. Това зависи както от характера на патологичните промени в бъбреците, така и от симптомите на увреждане на други органи и системи, главно скелетна система. Най-ранният и постоянен знакмиелома на бъбреците е протеинурия, която се открива при 65-100 пациенти. Тежестта му варира в широки граници от следи от протеин до 3,3-10 g/l, а понякога достига до 33 и дори 66 g/l. Има случаи, при които персистиращата, персистираща протеинурия е била единственият симптом на мултиплен миелом в продължение на много години. Понякога протеинурията може дълго да предшества появата на други симптоми на това заболяване. В такива случаи заболяването протича дълго време под прикритието на хроничен гломерулонефрит с изолиран уринарен синдром.

Отокът, артериалната хипертония и промените в съдовете на фундуса не са характерни за миеломната нефропатия и обикновено отсъстват дори при развитие на бъбречна недостатъчност.

Протеинурията и хроничната бъбречна недостатъчност са най-честите характерни прояви на миеломната нефропатия. Други бъбречни синдроми и симптоми са по-редки (остра бъбречна недостатъчност (ARF), нефротичен синдром, синдром на Фанкони).

При нефропатия, причинена от отлагане на имуноглобулинови леки вериги, гломерулите са засегнати предимно (гломерулна нодоза с линейно отлагане на имуноглобулинови леки вериги по стените на гломерулните капиляри).Клиничните прояви на заболяването са протеинурия, нефротичен синдром и прогресираща бъбречна недостатъчност. .

В някои случаи като първоначална прояванефропатия може да се развие остра бъбречна недостатъчност. Причините за възникването му са различни: най-често в резултат на запушване на тубулите с протеинови преципитати или кристализация на калций (нефрокалциноза).

Отлагането на амилоид се наблюдава по-рядко при мултиплен миелом, но настъпва увреждане на бъбреците, проявяващо се с развитието на нефротичен синдром, понякога с нарушена бъбречна функция. Прогнозата за първична амилоидоза не е благоприятна дори в условията на терапия с мелфалан и кортикостероиди. Въпреки това, диализата и бъбречната трансплантация могат да осигурят известна клинична полза.

В някои случаи, когато миеломната нефропатия протича с тежко увреждане на тубулите, се развива изразена дисфункция на последните с нарушение на техните частични функции. В резултат на това могат да се появят глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, хипокалиемия и хипостенурия, т.е. признаци, характерни за синдрома на Fanconi, който често усложнява хода на миелома.

Необходимо е да се мисли за възможността за миелом в бъбреците в случаите, когато протеинурията се появява като че ли<<беспричинно>> (без предишна стенокардия, при липса на анамнеза за индикации за остър гломерулонефрит, хронични гнойни заболявания и др.) в комбинация с анемия, високо ESR. особено ако тази комбинация се наблюдава при лица над 40-45 години, при липса на отоци, артериална хипертония, хематурия и при наличие на хиперпротеинемия и хиперкалциемия. Диагнозата е по-убедителна, ако посочените признаци се развиват на фона на костна патология, т.е. на фона на болка в костите.

Хроничната бъбречна недостатъчност, причинена от миелом, за разлика от хроничната бъбречна недостатъчност с друга етиология (по-специално гломерулонефрит), не е придружена от развитие на артериална хипертония и хипокалцемия. Нивото на калций в кръвта на такива пациенти винаги е повишено, включително в стадия на хронична бъбречна недостатъчност. С развитието на тубулна ацидоза в кръвта нивото на натрий и хлор се повишава и съдържанието на калий намалява, докато в урината дневната екскреция на натрий, хлор, калций, фосфор намалява и се увеличава екскрецията на калий.

Курсът на миеломна нефропатия, подобно на самия миелом, е хроничен, стабилно прогресиращ, с развитие на хронична бъбречна недостатъчност, която в приблизително 1/3 от случаите е пряката причина за смъртта.

• Симптоми на миеломна нефропатия
• Лечение на миеломна нефропатия

Какво е миеломна нефропатия

Що се отнася до патогенезата на миеломната нефропатия, тя се състои предимно в увреждане на бъбречните нефрони от патологични

(анормални) протеини – парапротеини. Като се има предвид това, миеломната нефропатия по своя произход се счита за класически пример за "екскреционна нефроза" (G. A. Alekseev, 1970). Специфично за истински миеломен бъбрек е отлагането на преципитати от патологични миеломни протеини в дистални участъцитубули с блокиране и увреждане на последните. В същото време микромолекулните протеини на Bence Jones, синтезирани от миеломни клетки, навлизат в кръвния поток, достигат до бъбреците и лесно преминават през непокътнатия гломерулен филтър. В лумена на тубулите, където течността има кисела реакция, протеиновите маси, филтрирани в гломерулите, коагулират, образувайки голям брой цилиндри, което води до запушване на лумена на дисталните участъци на тубулите. В резултат на това се увеличава интратубулното налягане в надлежащите (проксимални) участъци на тубулите с разширяване на техния лумен и развитие на така наречената интраренална хидронефроза (нефрохидроза). В допълнение, патологичните протеини, частично реабсорбирани от тубуларния епител, проникват в интерстициалната тъкан, причинявайки подуване на бъбречната строма, стагнация на лимфата с появата на лимфоцитни инфилтрати, т.е. възпалителен процесв интерстициалната тъкан (интерстициален нефрит). Впоследствие се развива хиалиноза и склероза на интерстициума, последвана от смърт на гломерули, нефрони и нефротично свиване на бъбреците. Увреждането на тубулите може да предизвика развитие на нефротичен синдром.

Всички други лезии на нощите, открити при миелома, са неспецифични. Така че в резултат на инфекция може да възникне пиелонефрит. Приблизително 5-25% от пациентите развиват бъбречна амилоидоза. Метаболитни нарушениячесто водят до развитие не само на интерстициален нефрит, но и на нефрокалциноза и уролитиаза.

Патогенеза (какво се случва?) по време на миеломна нефропатия

Макроскопски бъбреците при миеломна нефропатия са увеличени по размер, плътна консистенция и интензивно червени на цвят. На разреза едематозната медула изпъква. В някои случаи бъбреците могат да бъдат намалени по размер и набръчкани.

Хистологично основните промени се откриват в дисталните тубули. Най-характерното за миеломния бъбрек е изобилието от цилиндри в разширените лумени на тубулите, в отделни зони- с калциеви отлагания (варовикови цилиндри). Появата на тези цилиндри е свързана с утаяването на протеина на Bence Jones. В някои случаи повечето от тубулите са пълни с хомогенни протеинови маси. Понякога цилиндрите с характерна люспеста форма са заобиколени по периферията от гигантски клетки като резорбционни клетки чужди тела. Епителът на тубулите претърпява значителни промени под формата на хиалин-вакуоларна, вакуоларна и грануларна дистрофия и лесно се десквамира. Тези епителни промени се развиват предимно в проксималните тубули, където протеинът на Bence Jones се реабсорбира, за което се смята, че има пряк увреждащ ефект върху епителни клетки. В някои случаи се откриват отлагания на парапротеини в гломерулите, интерстициалната тъкан и около съдовете.

Въпреки това, трябва да се отбележи, че бъбречните гломерули при миеломна нефропатия почти не претърпяват патологични промени, с изключение на случаите, които са придружени от развитие на амилоидоза. В интерстициалната тъкан се откриват области на фиброза и клетъчни инфилтрати (поне в 50% от случаите). Съдовете на бъбреците, подобно на гломерулите, остават практически непокътнати при истински миеломен бъбрек. При тежка и продължителна хиперкалцемия се развива нефрокалциноза и образуване на камъни (приблизително в 10% от случаите). Тъй като множествената миелома се развива предимно при възрастни хора, често се открива атеросклероза на бъбречните съдове и възможността за развитие на бъбречна исхемия е свързана с това. Проверка допълнителни нарушениялимфо- и кръвообращението водят до смърт на нефроните и развитие на нефросклероза с клинична картина на хронична бъбречна недостатъчност. Трябва да се отбележи, че при някои пациенти, независимо от тежестта на клиничните и лабораторни проявимиеломна нефропатия не се открива в бъбреците значителни промени.

Симптоми на миеломна нефропатия

Клиничната картина на миеломната нефропатия се характеризира със значително разнообразие. Това зависи както от естеството на патологичните промени в бъбреците, така и от симптомите на увреждане на други органи и системи, главно на костната система. Най-ранният и постоянен признак на миелома е протеинурията, която се установява при 65-100% от пациентите. Тежестта му варира в широки граници – от следи от белтък до 3,3-10 g/l, а понякога достига до 33 g/l и дори 66 g/l. Има случаи, при които персистиращата, персистираща протеинурия е била единственият симптом на мултиплен миелом в продължение на много години. Понякога протеинурията може дълго да предшества появата на други симптоми на това заболяване. В такива случаи заболяването продължава дълго време под прикритието на хроничен гломерулонефрит с изолиран уринарен синдром. Използвайки електрофореза на протеини в урината (от нейния дневен обем) върху хартия или в нишестен гел, както и имуноелектрофореза, е възможно да се установи микромолекулната (протеин на Бенс-Джоунс) природа на миеломния уропротеин под формата на моноклонален пик („ M” градиент), подобен на подобен пик в серумните протеини на електроферограмата. Уропротеинът на Bence-Jones се открива електрофоретично в урината на 95% от пациентите с множествена миелома (G. A. Alekseev, 1970). Следователно, във всеки случай на протеинурия неизвестна етиология, особено при възрастни хора, като правило е необходимо да се извърши електрофореза на протеини в урината, т.е. да се изследва уропротеинограмата. Уропротеинограмата на пациенти с миеломна нефропатия, за разлика от протеинурията с друг произход, се характеризира с преобладаване на глобулините над албумините с наличието на "пик на глобулинурия". Като се има предвид горното, качествената характеристика на протеините в урината с помощта на посочените методи има изключително диагностично значение.

Миеломната нефропатия се характеризира с наличието на протеин на Bence Jones в урината. Въпреки това, при рутинно изследване чрез нагряване на урината до 50-60 °C, протеинът на Bence Jones се открива само при 30-40% от пациентите. Междувременно присъствието му има не само диагностично, но и прогностично значение, тъй като постоянното присъствие на този протеин в урината може да показва предстоящото развитие на необратима бъбречна недостатъчност. Протеинът на Bence Jones съставлява по-голямата част от протеините в урината и дневната му екскреция може да достигне 20 g или повече (I. E. Tareeva, N. A. Mukhin, 1986). В седимента на урината постоянно се откриват хиалинни отливки, по-рядко - гранулирани и епителни, а при пиелонефрит се открива левкоцитурия. Хематурията не е характерна за миеломния бъбрек и само в редки случаи има лека еритроцитурия (3-10 червени кръвни клетки на зрително поле). Приблизително 1/3 от пациентите имат фосфатурия и алкална реакция на урината.

Отокът, артериалната хипертония и промените в съдовете на фундуса не са характерни за миеломната нефропатия и обикновено отсъстват дори при развитие на бъбречна недостатъчност. Артериално налягане, като правило, не се увеличава и има тенденция да намалява с напредването на заболяването. Отокът е възможен само в тези редки случаи, когато миеломната нефропатия се проявява под формата на бъбречна амилоидоза с нефротичен синдром.

Клинично миеломната нефропатия се проявява под формата на "нефроза на екскреция" с относително бързо (субакутно) развиваща се бъбречна недостатъчност, която се проявява с полиурия, намалена гломерулна филтрация, хиперазотемия, завършваща със смърт поради азотемична уремия. Бъбречната недостатъчност при миелома се среща при 20-40% от пациентите и се счита за втората най-честа причина за смърт при тези пациенти (след инфекциозни усложнения). Развитието на бъбречна недостатъчност обикновено се предшества от повече или по-малко продължителна протеинурия с наличие на протеин на Bence Jones при приблизително 1/3 от пациентите. Интересно е да се отбележи, че при липса на този белтък в урината не се развива бъбречна недостатъчност дори при тежка и продължителна протеинурия. В механизма на развитие на бъбречна недостатъчност, в допълнение към протеина на Bence Jones, който има нефротоксичен ефект върху тубулния епител, съществено значениеима запушване на лумена на тубулите (тубулна обструкция), както и фактори като хиперкалцемия, хиперурикемия, повишен вискозитет на кръвната плазма, нефрокалциноза и развитието в някои случаи на плазмоцитни инфилтрати.

Протеинурията и хроничната бъбречна недостатъчност са най-честите и характерни прояви на миеломната нефропатия. други бъбречни синдромии симптомите са по-редки (остра бъбречна недостатъчност, нефротичен синдром, синдром на Fanconi).

В някои случаи може да се развие остра бъбречна недостатъчност като първоначална проява на миеломна нефропатия. Причините за възникването му са различни: най-често в резултат на запушване на тубулите с протеинови преципитати или кристализация на калций (нефрокалциноза). Например, случаи на развитие на остра бъбречна недостатъчност при пациенти с множествена миелома са описани непосредствено след интравенозна (екскреторна) урография, извършена за изясняване на причината за протеинурия неизвестен произход. ARF в такива случаи протича много трудно и обикновено завършва със смърт. Ето защо, ако подозирате множествена миелома, и още повече с вече установена диагноза на това заболяване екскреторна урографияе противопоказан за такива пациенти.

Нефротичният синдром, както вече беше отбелязано, е рядък при миелома и обикновено е резултат от добавянето на амилоидоза.

В някои случаи, когато миеломната нефропатия възниква при тежко увреждане на тубулите, се развива изразена дисфункция на последните с нарушение на техните частични функции. В резултат на това могат да се появят глюкозурия, аминоацидурия, фосфатурия, хипокалиемия и хипостенурия, т.е. признаци, характерни за синдрома на Fanconi, който често усложнява хода на миелома.

Лечението на миеломна нефропатия, подобно на самия миелом, е хронично, стабилно прогресиращо, с развитие на хронична бъбречна недостатъчност, която в приблизително 1/3 от случаите е пряката причина за смъртта. При дифузни форми на миелом с пълно увреждане на костния мозък причината за смъртта е тежка анемия и хеморагична диатеза. В други случаи смъртпротича със симптоми на обща кахексия или в резултат на усложнения, свързани с множество костни фрактури - пневмония поради фрактури на ребрата, уросепсис поради компресионни фрактури на прешлените.

Средната продължителност на заболяването от началото на първите му клинични и лабораторни прояви е 2-5 години и само в някои неусложнени случаи достига 6-10 години (G. A. Alekseev, 1970).

Диагностика на миеломна нефропатия

Много е трудно да се постави диагноза миеломна нефропатия, особено в случаите, когато това е първият или основен синдром на миелома. Бъбречното увреждане, придружено от изолирана и персистираща протеинурия, често се проявява под прикритието на гломерулонефрит, амилоидоза или пиелонефрит. Живот клинична диагнозадиагностицирането на такива варианти на множествена миелома е много трудно и диагностичните грешки достигат 30-50% (A.P. Peleshchuk, 1983). Наличието на анемия и повишаването на СУЕ първоначално не намират правилно обяснение и едва в късен стадийретроспективно им се дава правилна оценка на заболяването.

Също така е необходимо да се мисли за възможността за бъбречна миелома в случаите, когато протеинурията се появява „без причина“ (без предишно възпалено гърло, при липса на анамнеза за признаци на остър гломерулонефрит, хронични гнойни заболявания и др.) комбинация с анемия, високо ESR, особено ако тази комбинация се наблюдава при лица над 40-45 години, при липса на оток, артериална хипертония, хематурия и при наличие на хиперпротеинемия и хиперкалциемия. Диагнозата е по-убедителна, ако посочените признаци се развиват на фона костна патология, т.е. на фона на болка в костите.

За да се изясни диагнозата, е необходимо да се изследва урината за протеин на Бенс-Джоунс, да се направят рентгенови лъчи на костите (череп, ребра, илиум, прешлени), електрофореза на протеини в кръвта и урината (за да се открие "М"- фракция или „М”-градиент, специфичен за миелома) и накрая стернална пункция. Що се отнася до пункционната биопсия на бъбрека, тогава диагностична стойносттози метод е противоречив, тъй като морфологичните промени в бъбреците при миелома се характеризират с голямо разнообразие и е невъзможно да се установят специфични знацимиелома на бъбреците не винаги е успешна. В същото време пункционната биопсия на бъбрека може да изключи амилоидоза и гломерулонефрит.

Хроничната бъбречна недостатъчност, причинена от миелом, за разлика от хроничната бъбречна недостатъчност с друга етиология (по-специално гломерулонефрит), не е придружена от развитие на артериална хипертония и хипокалцемия. Нивото на калций в кръвта на такива пациенти винаги е повишено, включително в стадия на хронична бъбречна недостатъчност. С развитието на тубулна ацидоза в кръвта нивото на натрий и хлор се повишава и съдържанието на калий намалява, докато в урината дневната екскреция на натрий, хлор, калций, фосфор намалява и се увеличава екскрецията на калий.

Лечение на миеломна нефропатия

Към днешна дата няма надеждни методи. лечения за миелом. Приложението обаче комплексна терапияизползването на цитостатици (сарколизин, циклофосфамид и др.) в комбинация с глюкокортикоиди и анаболни хормони позволява в много случаи да се постигне дългосрочна (до 2-4 години) клинична ремисия и следователно да се увеличи продължителността на живота на пациента, временно да се възстанови физическа дейности дори работоспособност (за лица, които не се занимават с физически труд).

Цитостатиците и глюкокортикоидите обаче могат да се предписват само при липса на признаци на бъбречна недостатъчност. При пациенти с миеломна нефропатия в стадия на хронична бъбречна недостатъчност употребата на тези лекарства е противопоказана. В такива случаи се провежда симптоматична терапия (както при хронична бъбречна недостатъчност с друга етиология). Не се препоръчват перитонеална диализа и хемодиализа. В някои случаи се използва плазмафереза. При такива пациенти не е показана бъбречна трансплантация.

За коригиране на хиперкалциемията, наблюдавана при бъбречна миелома, се предписват кортикостероиди, диуретици и калцитонин; Препоръчва се прием на много течности (за борба с дехидратацията и увеличаване на диурезата). С развитието на хиперурикемия е показан алопуринол. Използват се и въвеждането на детоксикиращи разтвори, кръвопреливане и кръвопреливане на червени кръвни клетки.

Към кои лекари трябва да се свържете, ако имате миеломна нефропатия?

Медицински статии

Почти 5% от всички злокачествени тумори са саркоми. Те са силно агресивни, бързо се разпространяват хематогенно и са склонни към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват с години, без да показват никакви признаци...

Вирусите не само се носят във въздуха, но могат да кацнат и върху перила, седалки и други повърхности, като същевременно остават активни. Затова при пътуване или на обществени места е препоръчително не само да изключите общуването с други хора, но и да избягвате...

Връщане добра визияи кажете сбогом на очилата завинаги контактни лещи- мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Нови възможности лазерна корекциязрението се отваря чрез напълно безконтактната техника Femto-LASIK.

Козметиката, предназначена да се грижи за нашата кожа и коса, всъщност може да не е толкова безопасна, колкото си мислим

Миеломът принадлежи към групата на парапротеинемичните хемобластози, при които злокачествената трансформация на плазмените клетки е придружена от тяхната свръхпродукция на абнормни имуноглобулинови протеини. Заболяването е сравнително рядко, средно 4 души на 100 хиляди души се разболяват. Смята се, че мъжете и жените са еднакво податливи на тумора, но според някои данни жените все пак боледуват по-често. В допълнение, има индикации за по-голям риск от миелом сред чернокожото население в Африка и Съединените щати.

Средната възраст на пациентите варира между 50 и 70 години, т.е. по-голямата част от пациентите са възрастни хора, които освен миелома имат и други патологии вътрешни органи, което значително влошава прогнозата и ограничава използването на агресивни методи на терапия.

Миеломът е злокачествен тумор, но е грешка да го наричаме с термина „рак“, защото той не идва от епитела, а от хемопоетична тъкан. Туморът расте костен мозък, а основата му е изградена от плазмени клетки.Обикновено тези клетки са отговорни за имунитета и образуването на имуноглобулини, необходими за борба с различни инфекциозни агенти. Плазмоцитите се получават от В лимфоцити. Когато узряването на клетките е нарушено, се появява туморен клон, който поражда миелом.

Повлиян неблагоприятни факториВ костния мозък се наблюдава повишена пролиферация на плазмобласти и плазмоцити, които придобиват способността да синтезират анормални протеини - парапротеини. Такива протеини се считат за имуноглобулини, но изпълняват своите директни защитни функциите не са в състояние, а повишеното им количество води до сгъстяване на кръвта и увреждане на вътрешните органи.

Доказана е ролята на различни биологично активни вещества, по-специално, интерлевкин-6, която е повишена при пациентите. Стромалните клетки на костния мозък, които изпълняват поддържаща и хранителна функция (фибробласти, макрофаги), отделят интерлевкин-6 в големи количества, в резултат на което туморните клетки активно се размножават, естествената им смърт (апоптоза) се инхибира и туморът активно расте .

Други интерлевкини могат да активират остеокласти, клетки, които разрушават костната тъкан, поради което костните лезии са толкова характерни за миелома. Под въздействието на интерлевкините миеломните клетки придобиват предимство пред здравите, измествайки ги и други хемопоетични микроби, което води до анемия, нарушения на имунитета и кървене.

Ходът на заболяването условно се разделя на хронични и остри стадии.

• При хроничен стадиймиеломните клетки не са склонни да се размножават бързо и туморът не напуска костта, пациентите се чувстват задоволително и понякога дори не подозират, че е започнал туморен растеж.
• С напредването на миелома възникват допълнителни мутации на туморни клетки, което води до появата на нови групи плазмени клетки, способни на бързо и активно делене; туморът излиза извън костта и започва активното си разпространение в тялото. Увреждането на вътрешните органи и инхибирането на хемопоетичните микроби водят до тежки симптомиинтоксикация, анемия, имунодефицит, които правят остър стадийтерминална болест, способни да доведат до смъртта на пациента.

Основните нарушения при множествения миелом са костна патология, имунодефицит и промени, свързани със синтеза голямо количествоабнормни имуноглобулини. Туморът засяга тазовите кости, ребрата и гръбначния стълб, където настъпва разрушаване на тъканите. Засягането на бъбреците може да доведе до хронична бъбречна недостатъчност, която е доста често срещана при пациенти, страдащи от миелом.

Причини за мултиплен миелом

Точните причини за миелома продължават да се изучават и значителна роля в това играят генетичните изследвания, предназначени да открият гени, чиито мутации могат да доведат до тумора. Така при някои пациенти се забелязва активиране на определени онкогени, както и потискане на супресорни гени, които нормално блокират туморния растеж.

Има доказателства за възможността за растеж на тумора при продължителен контакт с петролни продукти, бензол, азбест, а ролята на йонизиращото лъчение се доказва от повишената честота на множествена миелома сред японските жители, претърпели атомната бомбардировка.

Сред рисковите фактори учените отбелязват:

1. Напреднала възраст - по-голямата част от пациентите са преминали границата от 70 години и само 1% от тях са на възраст под 40 години;
2. Раса - тъмнокожото население на Африка страда от миелом почти два пъти по-често от хората с бяла кожа, но причината за това явление не е установена;
3. Семейна предразположеност.

Идентифицирането на видовете и етапите на тумора отразява не само характеристиките на неговия растеж и прогнозата, но също така определя режима на лечение, който лекарят ще избере. Миеломът може да бъде самотен,когато един фокус на туморен растеж е разположен в костта и може да има екстрамозъчни пролиферации на неоплазия, и множество,при които поражението е генерализирано.

Множественият миелом е способен да образува туморни огнища в различни кости и вътрешни органи и в зависимост от естеството на разпространението си може да бъде нодуларен, дифузен и мултинодуларен.

Морфологичните и биохимични характеристики на туморните клетки определят преобладаващия клетъчен състав на миелома - плазмоцитен, плазмобластен, дребноклетъчен, полиморфен клетъчен. Степента на зрялост на туморните клонове влияе върху скоростта на растеж на неоплазията и агресивността на заболяването.

Клиничните симптоми, характеристиките на костната патология и нарушенията на протеиновия спектър в кръвта предопределят разпределяне клинични стадиимножествена миелома:

1. Първият стадий на миелома е относително благоприятен,с него пациентите имат най-голяма продължителност на живота при условие, че имат добър отговор на лечението. Този стадий се характеризира с: ниво на хемоглобина над 100 g/l, липса на костни лезии и в резултат на това нормална концентрация на калций в кръвта. Туморната маса е малка и количеството освободени парапротеини може да е незначително.
2. Втори етапняма строго определени критерии и се поставя, когато заболяването не може да се отнесе към другите две.
3. Третият етап отразява прогресията на тумораи протича със значително повишаване на нивата на калций поради разрушаване на костите, хемоглобинът пада до 85 g/l и по-ниско, а нарастващата туморна маса произвежда значително количество туморни парапротеини.

Нивото на такъв показател като креатинин, отразява степента на метаболитни нарушения и бъбречна дисфункция, което влияе върху прогнозата, следователно, в съответствие с неговата концентрация, всеки етап е разделен на подстадии А и Б, когато нивото на креатинина е под 177 mmol/l (A) или по-високо - етапи IB, IIB, IIIB.

Прояви на миелом

Клиничните признаци на мултиплен миелом са разнообразни и се вписват в различни синдроми - костна патология, имунни нарушения, патологии на кръвосъсирването, повишен вискозитеткръв и др.

Основни синдроми при мултиплен миелом

Развитието на подробна картина на заболяването винаги се предхожда от асимптоматичен период, който може да отнеме до 15 години,В същото време пациентите се чувстват добре, ходят на работа и извършват обичайните си дейности. Растежът на тумора може да бъде показан само чрез високо ESR, необяснимата поява на протеин в урината и така наречения М-градиент при електрофореза на серумен протеин, което показва наличието на анормални имуноглобулини.

Тъй като туморната тъкан расте, болестта прогресира и се появяват първите симптоми на неприятности:слабост, умора, световъртеж, възможна загуба на тегло и чести инфекции респираторен тракт, болки в костите. Изброените симптоми трудно се вписват в промените, свързани с възрастта, така че пациентът се насочва към специалист, който може да постави точна диагноза въз основа на лабораторни изследвания.

Увреждане на костите

Синдромът на костна лезия заема централно място в клиничната картина на миелома, тъй като именно в тези кости неоплазията започва да расте и води до разрушаване. Първо се засягат ребрата, прешлените, гръдната кост и тазовите кости. Такива промени са характерни за всички пациенти. Класическата проява на миелома е болка, подуване и фрактури на костите.

Синдромът на болката се наблюдава при до 90% от пациентите. Болката става доста интензивна, когато туморът расте, почивка на легловече не носи облекчение и пациентите изпитват затруднения при ходене, движение на крайниците и обръщане. Силен остра болкаможе да е признак на счупване, за което е достатъчно дори леко движение или само натиск. В областта, където туморът расте, костта се разрушава и става много крехка, прешлените се сплескват и са податливи на компресионни фрактури, а пациентът може да изпита намален ръст и видими туморни възли по черепа, ребрата и други кости.

костна деструкция при миелом

На фона на увреждане на костите от миелом възниква остеопороза (разреждане костна тъкан), което също допринася за патологични фрактури.

Нарушения в хемопоетичната система

Още в самото начало на множествения миелом се появяват хематопоетични нарушения, свързани с туморен растеж в костния мозък. Първоначално клиничните признаци могат да бъдат замъглени, но с течение на времето анемията става очевидна, чиито симптоми ще бъдат бледа кожа, слабост и задух. Изместването на други хематопоетични микроби води до дефицит на тромбоцити и неутрофили, така че хеморагичният синдром и инфекциозните усложнения не са необичайни при миелома. Класически признак на миелома е ускоряване на СУЕ, което е характерно дори за безсимптомен периодзаболявания.

Синдром на протеинова патология

Протеиновата патология се счита за най-важната характеристика на тумора, тъй като миеломът е способен да произвежда значително количество анормален протеин - парапротеини или протеин на Bence-Jones (леки вериги на имуноглобулини). При значително повишаване на концентрацията на патологичен протеин в кръвния серум се наблюдава намаляване на нормалните протеинови фракции. Клиничните признаци на този синдром ще бъдат:

• Постоянно отделяне на протеин в урината;
• Развитие на амилоидоза с отлагане на амилоид (протеин, който се появява в тялото само по време на патология) във вътрешните органи и нарушаване на тяхната функция;
• Синдромът на хипервискоза е повишаване на вискозитета на кръвта поради увеличаване на съдържанието на протеин в нея, което се проявява с главоболие, изтръпване на крайниците, намалено зрение, трофични промени до гангрена и склонност към кървене.

Бъбречно увреждане

Бъбречното увреждане при миелома засяга до 80% от пациентите. Засягането на тези органи е свързано с колонизирането им от туморни клетки, отлагането на абнормни протеини в тубулите и образуването на калцификации по време на костната деструкция. Такива промени водят до нарушена филтрация на урината, втвърдяване на органа и развитие на хронична бъбречна недостатъчност (CRF), която често причинява смърт на пациенти („миеломен бъбрек“). Хроничната бъбречна недостатъчност протича с тежка интоксикация, гадене и повръщане, отказ от храна, влошаване на анемията и резултатът е уремична кома, когато тялото е отровено от азотни отпадъци.

В допълнение към описаните синдроми, пациентите изпитват тежки увреждания нервна системаКогато мозъкът и неговите мембрани са инфилтрирани от туморни клетки, често се засягат периферните нерви, което води до слабост, нарушена кожна чувствителност, болка, а при притискане на гръбначните корени е възможна дори парализа.

Разрушаването на костите и измиването на калций от тях допринасят не само за фрактури, но и за хиперкалцемия, когато повишаването на калция в кръвта води до влошаване на гадене, повръщане, сънливост и промени в съзнанието.

Растежът на тумора в костния мозък причинява имунодефицитно състояниеПоради това пациентите са податливи на рецидивиращи бронхити, пневмонии, нефрити и вирусни инфекции.

Краен стадий на миеломпротича с бързо нарастване на симптомите на интоксикация, влошаване на анемията, хеморагични синдромии имунодефицит. Болните губят тегло, вдигат температура и страдат от тежки инфекциозни усложнения. Миеломът може да прогресира до този стадий.

Диагностика на миелом

Диагностиката на миелома включва серия от лабораторни изследвания, които позволяват да се постави точна диагноза още в първите стадии на заболяването. На пациентите се дава:

1. Общи и биохимични кръвни изследвания (количество хемоглобин, креатинин, калций, общ протеини фракции и др.);
2. Определяне на нивото на протеиновите фракции в кръвта;
3. Изследване на урина, в която се увеличава съдържанието на протеин, могат да се открият леки вериги на имуноглобулини (протеин на Bence-Jones);
4. Trephine биопсия на костния мозък с цел откриване на миеломни клетки и оценка на естеството на увреждане на хематопоетичните микроби;
5. Рентген, CT, MRI на костите.

За да оцените правилно резултатите от изследванията, е важно да ги сравните с клинични признацизаболяване и всеки един тест няма да е достатъчен за диагностициране на миелома.

Лечение

Лечението на миелома се провежда от хематолог в хематологична болница и включва:

• Цитостатична терапия.
• Лъчетерапия.
• Предписване на алфа2-интерферон.
• Лечение и профилактика на усложнения.
• Трансплантация на костен мозък.

Множественият миелом се счита за нелечим тумор на хемопоетичната тъкан, но навременната терапия може да направи тумора контролируем. Смята се, че излекуване е възможно само при успешна трансплантация на костен мозък.

Химиотерапията остава основното средство за лечение на миелома днес.което позволява да се удължи живота на пациентите до 3,5-4 години. Успехите на химиотерапията са свързани с разработването на група алкилиращи химиотерапевтични лекарства (алкеран, циклофосфамид), които се използват в комбинация с преднизолон от средата на миналия век. Полихимиотерапията е по-ефективна, но преживяемостта на пациентите не се увеличава значително. Развитието на туморна химиорезистентност към тези лекарства води до злокачествен ход на заболяването и за борба с това явление, фундаментално ново лекарства– индуктори на апоптоза, протеазомни инхибитори (бортезомиб) и имуномодулатори.

Изчаквателният подход е приемлив при пациенти със стадий IA и IIA на заболяването без болка и риск от костни фрактури, при постоянно проследяване на кръвния състав, но при признаци на туморна прогресия цитостатиците са задължителни.

Показания за химиотерапия са:

1. Хиперкалциемия (повишена серумна концентрация на калций);
2. анемия;
3. Признаци на бъбречно увреждане;
4. Засягане на костите;
5. Развитие на хипервискозни и хеморагични синдроми;
6. амилоидоза;
7. Инфекциозни усложнения.

Основният режим на лечение на миелома е комбинацията от алкеран (мелфалан) и преднизолон (М+Р),които инхибират пролиферацията на туморни клетки и намаляват производството на парапротеини. В случай на резистентни тумори, както и първоначално тежък злокачествен ход на заболяването, е възможна полихимиотерапия, когато допълнително се предписват винкристин, адриабластин и доксорубицин в съответствие с разработените протоколи за полихимиотерапия. Режимът М+Р се предписва на цикли на всеки 4 седмици, като при поява на признаци на бъбречна недостатъчност алкеран се заменя с циклофосфамид.

Специфичната програма за цитостатично лечение се избира от лекаря въз основа на характеристиките на хода на заболяването, състоянието и възрастта на пациента и чувствителността на тумора към определени лекарства.

Ефективността на лечението се доказва от:

• Стабилно или повишаващо се ниво на хемоглобина (не по-ниско от 90 g / l);
• Серумен албумин над 30 g/l;
• Нормално ниво на калций в кръвта;
• Няма прогресиране на костната деструкция.

Употребата на лекарство като талидомид, показва добри резултати при миелом, особено при резистентни форми. Талидомидът инхибира ангиогенезата (развитието на туморните съдове), засилва имунния отговор срещу туморните клетки и провокира смъртта на злокачествените плазмени клетки. Комбинация от талидомид с стандартни схемицитостатичната терапия дава добър ефекти позволява в някои случаи да се избегне дългосрочно приложение на химиотерапевтични лекарства, което е изпълнено с тромбоза на мястото на инсталация венозен катетър. В допълнение към талидомид, лекарство, произведено от хрущял на акула (неовастал), което също се предписва за мултиплен миелом, може да предотврати ангиогенезата в тумора.

За пациенти под 55-60 години се счита за оптимално провеждането на полихимиотерапия, последвана от трансплантация на собствени периферни стволови клетки. Този подход увеличава средната продължителност на живота до пет години, а пълна ремисия е възможна при 20% от пациентите.

Предписване на алфа2-интерферон в високи дозисе провежда, когато пациентът навлезе в състояние на ремисия и служи като компонент на поддържаща терапия в продължение на няколко години.

Видео: лекция за лечението на мултиплен миелом

Лъчевата терапия няма самостоятелна стойност при тази патология,но се използва за костни лезии с големи огнища на разрушаване на костната тъкан, тежки синдром на болка, самотен миелом. Общата доза на облъчване обикновено не надвишава 2500-4000 Gy.

Лечението и профилактиката на усложненията включват:

Трансплантацията на костен мозък все още не е намерила широко приложение при миелома,тъй като рискът от усложнения е все още висок, особено при пациенти над 40-50 години. Най-често се извършва трансплантация на стволови клетки, взети от пациента или донора. Въвеждането на донорски стволови клетки може дори да доведе до пълно излекуванеот миелома, но това явление се случва рядко поради висока токсичностхимиотерапия, предписана във възможно най-високи дози.

Хирургичното лечение на миелома се използва рядко,главно при локализирани форми на заболяването, когато туморната маса компресира жизненоважни важни органи, нервни коренчета, съдове. Възможно хирургично лечение в случай на увреждане на гръбначния стълб, насочено към премахване на компресията гръбначен мозъкс компресионни фрактури на прешлените.

Продължителността на живота по време на химиотерапия при чувствителни към нея пациенти е до 4 години, но резистентните форми на тумора я намаляват до година или по-малко. Най-голяма продължителност на живота се наблюдава при стадий IA - 61 месеца, а при стадий IIIB е не повече от 15 месеца. При продължителна химиотерапия, не само усложнения, свързани с токсичен ефектлекарства, но и развитието на вторична туморна резистентност към лечението и трансформирането й в остра левкемия.

Като цяло прогнозата се определя от формата на миелома, неговия отговор на лечението, както и възрастта на пациента и наличието на съпътстваща патология, но той винаги е сериозна и в повечето случаи остава незадоволителна.Лечението е рядко и тежки усложненияпод формата на сепсис, кървене, бъбречна недостатъчност, амилоидоза и токсично уврежданевътрешни органи на фона на употребата на цитостатици в повечето случаи водят до фатален изход.

Видео: миелом в програмата "Живей здравословно!"

Видео: лекари и пациенти за мултиплен миелом

Авторът избирателно отговаря на адекватни въпроси от читатели в рамките на своята компетентност и само в рамките на ресурса OnkoLib.ru. Директни консултации и съдействие при организиране на лечение в този момент, за съжаление не се оказват.

ПЛАН

азВъведение

II. Множествен миелом и миеломна нефропатия

Етиология

Класификация Патогенеза

Морфологични промени

Клинични проявления

Диагностика

III. Библиография

азВЪВЕДЕНИЕ

Бъбречното увреждане се счита за най-честата клинична, морфологична и лабораторна (биохимична) проява на миелома и в същото време едно от най-тежките и неблагоприятни прогностични усложнения на това заболяване. Честотата на бъбречно увреждане при миелома варира от 60 до 90 и дори до 100%. В много случаи патологичните промени в бъбреците служат като първите, най-ранните клинични и лабораторни прояви на миелома, които послужиха като основа за идентифициране на бъбречната форма на това заболяване. Увреждането на бъбреците, причинено от мултиплен миелом, се нарича „миеломна нефропатия” или „миеломен бъбрек”, по-рядко като „парапротеинемична нефроза”. Патологични променив бъбреците могат да бъдат от различно естество и да проявяват значителен полиморфизъм. В някои случаи те са строго специфични за миелома и са причинени от пара- и диспротеиноза. Терминът "миеломен бъбрек" съответства на това естество на увреждане на бъбреците. В други случаи на миеломна нефропатия промените в бъбреците са неспецифични (или не са строго специфични) за това заболяване и се проявяват под формата на пиелонефрит, бъбречна амилоидоза, нефрокалциноза, артериолосклероза.

Относително чести пиелонефритии артериолосклерозата на бъбреците се обясняват с преобладаването на възрастните хора сред пациентите с миелома и намаляването на устойчивостта на организма към инфекция с това заболяване.

II. МИЕЛОМНА БОЛЕСТ И МИЕЛОМНА НЕФРОПАТИЯ

Миеломът или плазмоцитомът е група от туморни процеси в В-лимфоцитната система, свързани с парапротеинемични хемобластози, заболявания на имунокомпетентната система, проявяващи се чрез свръхпроизводство на хомогенни (моноклонални) имуноглобулини или техни фрагменти.

Етиологиямултиплен миелом все още не е изяснен. Неговата характерна особеност е способността на миеломните клетки да произвеждат патологични протеини - парапротеини. Следователно, множествената миелома се нарича още "парапротеиноза".

Характеристика на тази група заболявания е хомогенността на туморната маса, произхождаща от една клетка, което определя производството на определени имуноглобулини. Възможно е патологично производство на един вид имуноглобулин, два (IgG, IgA), идващи от плазмени клетки, или IgM от лимфоидни клетки. Възможно е производството на макроглобулин (протеин-М). Когато клонинг на клетки, произвеждащи тежки вериги на имуноглобулин, расте, се развива заболяване на тежката верига.

През 1846 г. D. Dalrymple описва омекване и фрактури на костите, открити при аутопсия. Отне 40 години, за да се появи напълно модерна доктрина за мултипления миелом. Открит от Хенри Бенс-Джоунс (1847, 1848) и по-късно от Макинтайър (1850) специален вид протеин в урината, според модерни идеикласифициран като полипептид на леката верига, отвори пътя за масово изследване на това заболяване. През 1873 г. Rustitsky описва "мултиплен миелом", а O. Kaler (1889) описва пълната му клинична картина, включително миеломна нефропатия. Структурата на последния е подробно осветлена едва през 1920 г. от С. Танхаузер и Е. Краус.

Заболяването се среща по-често на възраст между 40 и 70 години. Честотата му е 1:100 000 население годишно.

Миеломната нефропатия (МН) е страховита проява на мултиплен миелом, която се среща, според различни автори, от 30 до 50% и дори до 80%.

Всички миеломни клетки се развиват от една прогениторна клетка. Причините, водещи до появата на клонинг на миеломни клетки, все още не са установени. Повечето изследователи свързват появата му с активирането (експресията) на определени онкогени. Експресията на онкогените може да бъде причинена както от точкови мутации на онкогени, които възникват в резултат на различни влияния, така и от различни видове транслокации в една или няколко хромозоми. Очевидно в резултат на тези промени гените започват да кодират синтеза на променена (туморна) информационна РНК и клетката придобива всички характеристики на злокачествена. Туморните плазмени клетки се стимулират от различни растежни фактори, главно интерлевкин-6, но също така вероятно и фактор, стимулиращ грануломоноцитни колонии, интерлевкин-3, които се произвеждат от моноцити на костния мозък, макрофаги, Т-клетки (паракринна стимулация) или самите миеломни клетки (автокринна стимулация). Показателно е, че при миелома, за разлика от много други кръвни заболявания, не са идентифицирани специфични хромозомни промени.

Процесът се основава на дифузна или фокална пролиферация на патологични плазмени клетки, които произвеждат парапротеини. Пролиферацията на плазмени клетки в костния мозък води в повечето случаи до разрушаване на костната субстанция, тъй като миеломните клетки произвеждат остеокластизиращ фактор. Плоските кости, прешлените и проксималните части на тръбните кости са засегнати предимно от разрушаване.

Многобройни класификации на миелома, разграничаващи с различни вариации мултинодуларна, дифузна, дифузно нодуларна, костна, извънкостна и други форми, според мнозина може да са по-скоро стадии на заболяването. Бъбречните лезии при миелом също се разглеждат различно в зависимост от морфологичния или клиничния подход.

Класификация.Имайки предвид сложните взаимоотношения, които се развиват в тялото на пациента, причинени от редица етиологични, както и свързани фактори, метаболитни нарушения, препоръчително е да се обмислят варианти на MN, съгласно схемата на L. Morel-Marodger (1979):

1) бъбречно увреждане, пряко свързано с миелома (протеинурия на Bence-Jones, бъбречна ацидоза, синдром на Fanconi с тубулна дегенерация, нефрит с загуба на сол, бъбречна недостатъчност, образуване на тубулни отливки, интерстициална плазмоцитна инфилтрация, амилоидоза, гломерулосклероза);

2) метаболитни нарушения (хиперкалцемия, хиперурикемия, дехидратация);

3) остра бъбречна недостатъчност (поради интравенозна урография).

4) инфекциозни усложнения (пиелонефрит, интерстициален нефрит).

Патогенеза.От горната класификация става ясно, че естеството на участието на бъбреците в патологичен процесе хетерогенен и следователно механизмите на увреждане на бъбреците трябва да се разглеждат отделно, като се вземе предвид прякото и косвеното влияние на диспротеинемията. Промените в бъбреците, пряко свързани с образуването на миелом, се причиняват от ефекта на парапротеините върху бъбречната тъкан.

Бъбреците не играят съществена роля в метаболизма на целите имуноглобулини. Интактните имуноглобулинови молекули не преминават през нормалния гломерулен филтър и не се реабсорбират в тубулите.

Гломерулна филтрация на тези молекули може да възникне само ако капилярната стена е повредена, но дори и в този случай няма да настъпи реабсорбция на имуноглобулини и те ще попаднат в урината, без да се катаболизират, когато се движат през тубулите. По този начин наличието на непокътнати имуноглобулини в урината е индикатор за гломерулно увреждане.