Операции на лумбален симпатичен стволсе извършват дълго време. Първата симпатектомия на лумбосакрално ниво с отворен достъп е извършена за първи път през 1921 г. от Diez. Авторът предлага да се лекуват облитериращи заболявания на периферните съдове по този начин. През следващите години техниката на интервенции постепенно се подобрява и операциите се използват при лечението на болкови синдроми, различни съдови заболяванияи хиперхидроза долните крайници.

Болести на кръвоносните съдове, причинявайки различни нарушения на кръвообращението в отделни частитялото или в цялото тяло, са една от най-честите причини за хирургични интервенции на различни части на симпатиковата нервна система.

През последните време лумбална симпатектомиястана доста широко разпространена, тъй като понякога остава единственият метод за лечение на хронична артериална недостатъчност на долните крайници, води до подобряване на кръвния поток и насърчава отварянето на артериовенозни шънтове. Традиционните хирургични интервенции на лумбалната симпатикова нервна система за тази патология се извършват главно чрез екстраперитонеален ретроперитонеален достъп. През последните години все по-често се използва ендоскопска ретроперитонеална лумбална симпатектомия.

Показания за провежданена тази интервенция са (V.S. Savelyev, 1998):
облитериращ ендартериит и неспецифичен артериит I-II степен;
диабетна ангиопатия;
облитерираща атеросклероза на съдовете на долните крайници (като допълнение към реконструктивната хирургия на аортата и нейните клонове) при хронична артериална недостатъчност II-III степен (според A.V. Pokrovsky);
постфлебичен синдром на дълбоките вени на долните крайници Етап IIIзаболявания (според V.S. Savelyev).

Противопоказания и предоперативна подготовкасъщото като при ретроперитонеална ендоскопска дискектомия.
По време на операцияПо-често се използва интубационна анестезия или висока епидурална анестезия.

Позицията на пациента при изпълнение лумбална ендоскопска симпатектомиясъщото като при извършване на ретроперитонеална ендоскопска дискектомия.
В областта на конвергенцията на косите и правите коремни мускули на нивото на пъпа се прави мекотъканен разрез с дължина 10 mm, за да се монтира първия порт, през който ендоскоп. Първоначално се извършва дигитална дисекция на тъканите на ретроперитонеалното пространство. По-нататъшното отделяне се извършва най-често с помощта на балонен дисектор. След създаване на необходимата кухина в ретроперитонеалното пространство, балонът се отстранява и се монтира втори порт за инструменти. Можете да използвате ретроперитонеума, който се създава след инсталирането на първия порт и поставянето на ендоскопа.

След подготовка на ретроперитонеални тъканивъвеждат се още два 5 mm троакара за инструменти: единият на разстояние 2-3 cm от илиачния гребен, другият на 2-3 cm от ребрената дъга по аксиларната линия.

След прибиращо устройствоПеритонеумът и ретроперитонеалната тъкан се отделят от мускулите и стават видими ганглиите и съединителните влакна на симпатиковия ствол. Намира се: отляво - между аортата и лумбалните мускули, отдясно - между долната куха вена и лумбалните мускули.

При приближаване симпатикови ганглииТе се изолират последователно и след това с помощта на дисектор симпатиковият ствол се отделя от подлежащите тъкани и се повдига. С L-образен електрод се пресичат клоновете на симпатиковия ствол и се изолират симпатиковите ганглии. Обикновено за постигане на ефекта се премахват 3-4 ганглия. След изолирането им ретракторът се заменя със скоба, а дисекторът с ножица. Ганглиите на симпатиковия ствол се разделят с ножица без коагулация, за да се предотврати развитието на синдром на болка V постоперативен период.

Ефективност на интервенциятаще бъде по-голям при извършване на едновременна двустранна симпатектомия.
Чрез правене ендоскопска ретроперитонеална симпатектомияВъзможни са същите усложнения, както при ендоскопска ретроперитонеална дискектомия и спинална стабилизация.
Продължителността на операцията е 30-60 минути.

Лумбална симпатектомия- Това хирургичен методлечение на хиперхидроза, както и хронична недостатъчност артериално кръвоснабдяванедолни крайници чрез резекция на 2 – 4 ганглия лумбална област гръбначен стълб. Хирургическата интервенция за такива заболявания се извършва с помощта на ретроперитонеален достъп, но най-често ефективен начинлечението е използването на лумбална симпатектомия, която подобрява притока на кръв.

Показания за операция

Показания за операция, в допълнение към хиперхидрозата, са:

• развитие диабетна ангиопатия;
• облитериращ ендартрит;
• неспецифичен артрит етапи 1 и 2;
• Етап 3 на дълбок постфлебитен синдром венозни нарушенияв долните крайници;
• облитерираща атеросклерозав съдовете на долните крайници.

Освен това е възможна хирургическа интервенция като допълнителен методдо реконструктивни хирургични интервенции на аортата и нейните клонове, както и за хронични разстройства артериален кръвен поток(2-ра и 3-та степен).

Техника за извършване на ендоскопска симпатектомия

Противопоказания за процедурата

Преди да решите да използвате хирургична интервенция, лекарят трябва да оцени всички възможни рискове от лечението.

Директни противопоказания за операцията са:

• диабетни заболявания от всякаква тежест;
• патологични нарушения на работното място ендокринна система;
• инфекциозни и възпалителни заболявания;
• развитие на вторична хиперхидроза;
• тежък белодробен емфизем и плеврит;
• наличие в медицинската история на пациента на хирургическа интервенция на органи коремна кухина;
• симптоми на сърдечна и дихателна недостатъчност.

По време на операцията симпатиковите влакна се изрязват

Освен това е задължително тестването за алергия, за да се избегнат възможни усложнения по време на операцията по изрязване (клипинг) на симпатиковото влакно.

Подготвителен етап

Обръща се особено внимание предоперативна подготовкапациент, което включва подлагане обстоен прегледизползвайки стандартни методидиагностика:

• събиране на урина и кръв за клиничен анализ;
• химия на кръвта;
• определяне на кръвната група и резус на пациента;
• анализ за HIV инфекция, хепатит, сифилис и др.
• Освен това се извършва флуорографско изследване, както и мониториране на електрокардиограма.

Преди операцията са необходими някои процедури. Те включват вземане на кръв за анализ.

Напредък на операцията

Стандартната операция включва задължителна употребаепидурална анестезия или интубационна анестезия. Пациентът се поставя в същата позиция, както при ретроперитонеална дискектомия, след което хирургичното поле се подготвя за операция.

Разрезът се прави успоредно на конвергенцията на наклонените и правите коремни мускули, по-близо до пъпната кухина. Дълбочината на среза е 10 мм. Това ви позволява да дефинирате 1 порт, за да поставите ендоскопа.

На начална фазаХирургът извършва дигитална енуклеация на ретроперитонеалното пространство. След това фасцията се отделя с помощта на балонен дисектор. Когато достатъчно голям размерСлед като кухината е оформена, балонът се отстранява и се монтира 2-ри порт за хирургически инструменти. Понякога по време на операцията се използва ретрактор, който се вкарва в оперираната кухина след образуването на 1 порт.

След отваряне на тъканите на ретроперитонеалното пространство се въвеждат допълнително 2 троакара, които улесняват работата на хирурга. След това ретракторът отлепва мускулите от перитонеума и ретроперитонеалната тъкан, което осигурява достъп до ганглиите и симпатиковите влакна.

В последния етап симпатиковите ганглии се отделят с дисектор. Първо се дисектира симпатиковия ствол с едновременното му повдигане над близките тъкани, след това се дисектират клоновете на симпатиковия ствол, последвано от изолиране на симпатиковите ганглии.

Възможни усложнения

По време на всяка хирургична интервенция са възможни различни видове усложнения, включително при извършване на лумбални симпатектомии, които се проявяват, както следва:

• кървенето е изключително рядко, което може да се развие в резултат на увреждане на кожата, големите кръвоносни съдове и междуребрените пространства;
• ако кръвта или въздухът попадне в плевралната област, може да се развие хемоторакс или пневмоторакс;
• при недостатъчно спазване на правилата за асептика по време на операцията са възможни различни видове инфекции;
• в постоперативни и рехабилитационен периодМоже да се развие компенсаторна хиперхидроза, която може да се появи с такава интензивност, че да се наложи отстраняване на скобата. Това може да доведе до възстановяване на функцията на симпатиковия ствол и връщане към първоначалното му състояние;
• може да се развие болков симптом след симпатектомия, промяна на вкуса, повишена сухота кожата, невралгия и нарушения на еякулацията;
• когато участва в патологичен процесинтраторакален звездовиден възел може да развие синдром на Horner, който се характеризира с птоза (увисване на горния клепач), стесняване на зеницата и прибиране на очната ябълка.

Повечето опасни последицисимпатектомия - внезапно спиране на сърцето и анафилактичен шок.

Три основни признака на синдрома на Gordner като усложнение след симпатектомия

Важно е да се отбележи, че при някои пациенти, дори след операция, няма положителен ефект, а в някои случаи симптомите могат, напротив, да се засилят, което се обяснява с наличието на нервите на Кунц. Алтернативни варианти обаче практически няма. Самовъзстановяванеотдалечен сегмент от симпатиковия ствол е невъзможен. Статистиката сочи, че усложнението се среща в 5% от всички идентифицирани случаи.

Трябва да се има предвид, че броят на симпатиковите ганглии понякога не съответства на броя на прешлените в лумбалната област. Често е възможно ганглиите да се слеят в един възел. Симпатектомията се извършва само ако други методи на лечение са неефективни и се извършва, като се вземе предвид хода на заболяването и индивидуални характеристикитърпелив.

26.05.2017

Ще научите какво е симпатектомия, кога се извършва и каква е разликата между ендоскопския торакален и торакоскопския метод на операция. Също така ще разгледаме цените и отзивите за такова лечение.

Освен всичко друго, ще ви кажа при какви заболявания се извършва такава операция, какви са показанията и противопоказанията. Нека се спрем накратко на хода на операцията и възможните рискове за здравето на пациента.

Какво е симпатектомия

- Това операциячрез блокиране на нервите в симпатикуса нервна система.

По правило се извършва в два основни случая:

1. За (прекомерно изпотяване)
2. При атеросклероза на долните крайници (направено за увеличаване на притока на кръв)

По-долу ще разгледаме по-подробно тези две основни задачи.

Ендоскопска симпатектомия за хиперхидроза

Ендоскопска симпатектомияе операция, която се използва в екстремни случаи на палмарна хиперхидроза и предизвикано от стрес зачервяване на лицето.

Самата операция се предлага отдавна. Още в края на 19 век. По това време обаче се използва за широк спектър от показания и не винаги ефективно.

Първите употреби срещу хиперхидроза са извършени през 20-те години на миналия век. Въпреки това, симпатектомията започва да се използва широко едва с въвеждането на торакоскопски техники.

В началото имаше примитивни торакоскопи без сериозно оптично усилие. С използването на съвременна ендоскопска апаратура обаче такива операции станаха много по-лесни, по-безопасни и без усложнения.

В момента по време на операцията се използват тънки ендоскопи, добра увеличителна оптика и отлични инструменти. Всичко това прави операцията най-безопасна в квалифицирани ръце.

Изисквания за експлоатация

Съвременното изпълнение на операцията по симпатектомия се основава на няколко позиции:

1. Трябва да се изпълни гръден хирург . Независимо какво могат да кажат други хирурзи, които предприемат тази операция, съществува потенциален риск от усложнения. В този случай само опитът на гръдния хирург може да спаси пациента от много сериозни проблеми.
2. Операцията трябва да се извърши в присъствието на квалифициран анестезиологичен екип. Въпреки че операцията е доста бърза. По време на прилагането му обаче са възможни някои промени в ритъма на сърдечната дейност и намаляване на консумацията на кислород. Анестезиологът трябва да бъде предварително подготвен за подобни обрати.
3. Операционната зала трябва да бъде оборудвана с добро ендоскопско оборудване. Тъй като операцията се извършва върху много малки структури, е необходима ясна видимост и отлично увеличение.

Как се извършва торакална симпатектомия?

Ендоскопска торакална симпатектомия ( наричан още сандък) се извършва под обща анестезия и двустранно. Понякога на пациента се казва, че ще направим операцията от едната страна. След това оставате 2-3 дни с дренажа и тогава ще ви изпишем. И след известно време ( 1 – 6 месеца) нека направим операцията.

Сега, ако ви беше казано това, тогава бих ви предупредил да не се подлагате на операция в такива клиники. Защото явно нямат съвременни познания в тази област на хирургията.

Симпатектомията винаги може да се извърши на един етап. Единствените изключения могат да бъдат много редки случаи, които ще разгледаме по-долу.

По принцип операцията започва с въвеждането на гръден кош(в плевралната кухина) въглероден диоксид. Благодарение на това белият дроб колабира и се отдалечава от върха плеврална кухина. В резултат на това нервът е изложен. Тя трябва да бъде прегледана, избрана и след това или пресечена, или част от нея премахната, или изрязана.

В добрите клиники обикновено предпочитат занитване. Тогава има вероятност пациентът да възстанови нерва след отстраняване на скобата.

Необходимостта от такива предпазни мерки се дължи на факта, че един от нежеланите странични ефекти на симпатектомията е рискът от развитие на силно изпотяване на торса. Така наречената компенсаторна хиперхидроза.

При палмарна хиперхидроза не ви притеснява толкова често. Но при най-малко 4% от пациентите, оперирани за палмарна хиперхидроза, тя причинява много силно изпотяванеторс. Тя създава повече повече проблемипациенти, отколкото с потни длани.

След приключване на операцията от едната страна, хирургът изправя белия дроб и не оставя дренаж ( тръби в плевралната кухина) освен в определени случаи. Например, ако има сраствания в плевралната кухина.

Между другото, наличието на сраствания е друга причина, поради която операцията трябва да се извърши от торакален хирург. Само той ще може адекватно да оцени състоянието на белите дробове и възможността за извършване на операция на друг бял дроб, без да навреди на здравето на пациента.

Торакалната симпатектомия от другата страна се извършва по абсолютно същия начин. Особеност може да бъде, че при извършване на втория етап анестезиологът може да забележи леко намаляване на насищането на кръвта с кислород. Но това много бързо се компенсира.

По време на този втори етап има и намаляване на сърдечната честота, което е пряко следствие от симпатектомията.

Следоперативен период

В следоперативния период пациентите се нуждаят от почивка и контрол Рентгенови изследвания. В някои случаи може да се използва ултразвуково изследване.

Веднага след операцията може да изпитате доста силна болка в областта на гърдите и между лопатките. Това е пряка последица от навлизането на троаканите между ребрата.

Но още на следващия ден силата на болката намалява значително. Като цяло пациентите си тръгват, без да е необходимо да приемат болкоуспокояващи. И в рамките на 3-4 дни болката обикновено изчезва напълно.

Разрезите при ендоскопска симпатектомия са минимални. Затова след премахване на шевовете и след 2-3 месеца те побеляват и стават почти невидими.

Симпатектомия при зачервяване на лицето

Техниките за зачервяване на лицето могат да се считат за други индикации за симпатектомия. В този случай операцията се извършва в съответствие с няколко други изисквания. Извършва се по-високо в зона, която е по-рискова за неопитен хирург.

Тази операция е по-отговорна. Ето защо, преди да го проведете, не забравяйте да разберете репутацията на тази клиника и нейните лекари.

Именно след тази операция възникват усложнения под формата на Синдром на Horner. Необходим е и много ясен подбор на пациентите, тъй като рискът от тежка компенсаторна хиперхидроза е значително по-висок, отколкото при операция срещу палмарна хиперхидроза.

Тежка компенсаторна хиперхидроза се среща при почти 9% от пациентите.

Симпатектомия както за палмарна хиперхидроза, така и за зачервяване на лицето от стрес екстремен методлечение. Във всеки случай трябва да опитате всички възможности за консервативна терапияза да се избегне операция.

Но ако необходимостта от такава операция продължава, тогава е по-добре да се свържете с клиники, които вече имат значителен опит в извършването това лечение. Трябва да има и хирург, който да е подготвен за всички потенциални проблеми, възникнали по време на операцията.

Какви са опасностите от торакоскопската симпатектомия?

- Това традиционен методманипулации със симпатиковия нервен ствол. Тоест кожата и мускулите в областта на шията се изрязват, което дава много обширен достъп до нерва.

Именно поради обширния хирургичен достъп могат да възникнат проблеми след този метод на операция. Например, може би обилно кървене. Затова никога не се съгласявайте с този метод на извършване на операция!

Ендоскопският вариант е по-безопасен и не оставя забележими белези. За сравнение, този метод прави разрез по-малък от един сантиметър. Използваме и по-модерна апаратура, което намалява рисковете за здравето.

е палиативен метод за лечение на заболявания на кръвоснабдяването на крайниците, придружени от исхемия, интермитентно накуцване и трофични нарушения. Методът ви позволява да подобрите кръвообращението, без да нарушавате основните съдове.

Лумбална симпатектомия при атеросклероза на долните крайници

заболявания:

• Атеросклероза на долните крайници
• Трофични язви на краката
• Диабетна макроангиопатия
• Ендартериит и др.

Самата симпатектомия предполага изключване от нормалното функциониране на нервните възли, отговорни за стесняването на периферните съдове.

Преди това такива интервенции бяха част от артериални интервенции или се извършваха самостоятелно. За целта са използвани открити хирургични методи, а самият достъп е извършен под обща анестезия.

Като се има предвид, че симпатиковите възли лежат на предната повърхност на гръбначния стълб, хирургът трябваше да отиде доста дълбоко. В резултат на това имаше усложнения от анестезия, хирургичен достъп, дълъг престойв болница и така нататък.

Днес при атеросклероза на долните крайници се използва модифицирана техника на симпатектомия. Извършва се под контрола на компютърен томограф.

Лекарите прецизно и много точно пробиват областта на възела. След това директно се прилага невролитично лекарство, което напълно изключва възела от нормалното функциониране.

Прилагане на невролитично лекарство

Последствието от тази процедура е деактивиране на свиващия ефект върху съдовете. В резултат на това съдовете се разширяват и се пълнят с кръв.

Виждаме първите ефекти в първите 30 минути. Краката започват да се затоплят, синдромът на болката намалява и кръвоснабдяването на крайниците се подобрява.

Показания за операция за симпатектомия

Показания за симпатектомия са някои заболявания на артериите и някои заболявания на вените с трофични промени.

На първо място, тази техника се използва за пациенти, които не могат да се подложат на отворен байпас или артериална подмяна.

Факт е, че методът се отнася до индиректна васкуларизация и главните артерии не участват в тази ситуация.

Какви са рисковете?

Симпатиковият възел е разположен в непосредствена близост до големи съдове като аортата и долната празна вена. Следователно този метод на лечение е придружен от рискове от кървене.

Следващото противопоказание е нараняване нервно коренче . Всичко зависи от точността. Ако коренът на нерв е повреден, чувствителността може да се загуби. По правило не се появяват болкови синдроми.

При адекватна терапия тези симптоми се облекчават в рамките на 2-3 месеца, обикновено без странични ефекти.

Също така като се има предвид, че тази процедура използва различни лекарства, може да се развие анафилактични реакции. Основно за локални анестетици. Може да се развие и индивидуални реакциивърху йод и йодсъдържащи препарати, използвани по време на процедурата.

Рисковите странични ефекти могат също да включват увреждане около подлежащите органикато бъбречно легенче, уретери и т.н. Инфекцияважи и за рисковете. Следователно процедурата изисква извършване при асептични условия.

Рисковете също включват пневмоторакс. Възниква, когато има работа върху високо разположени симпатикови възли. Или се появява при значителни гръбначни изкривявания като сколиоза, гръбначна херния и др.

В някои случаи има невралгияпо корена на нерва и невропатии могат да възникнат по антеролатералната повърхност на бедрото. Това явление изчезва от само себе си в рамките на 2 до 3 месеца.

В случай на пълен блок на симпатиковите възли от двете страни, мъжете могат да получат симптоми сух оргазъм и нарушения на еякулацията.

Противопоказания за симпатектомия

При кого не можем да правим симпатектомия и какви са противопоказанията? Ако пациентът има огнища на хронични инфекции(инфектирана гангрена или язви), тогава поради рисковете от разпространение на инфекции подобна процедура е много опасна.

Ако пациентът е имал инсулт или инфарктпрез следващите три месеца съществува риск от рецидив. В този случай лицето първо се отвежда на рехабилитация и едва след това се извършва тази процедура.

Ако пациентът има клаустрофобия, тогава трябва незабавно да бъде предупреден, че дългият престой в затворено пространство. Следователно, като се има предвид възможността за пристъпи на паника, не всеки лекар ще може да приеме такива пациенти на лечение.

При пациенти с сърдечна недостатъчност 3 степен може да бъде декомпенсация на сърдечната дейност. Следователно лекарите няма да извършват операция за този вид патология.

Има и забрана при манифестация алергични реакции върху лекарствата, използвани по време на процедурата.

Противопоказно е и ако приемате лекарства серия антикоагуланти.Например Fraxiparin, Clexane, Warfarin, Xarelto, Prodaxa и др. В края на краищата, тогава процедурата ще бъде свързана със значително кървене и образуване на хематоми.

Предимства на симпатектомията при атеросклероза на долните крайници

Нека да разгледаме предимствата на симпатектомията при атеросклероза на долните крайници. В нормалните клиники този метод се счита за минимално инвазивен. Следователно има достатъчно голям бройпредимства пред отворената хирургия.

Първо, липсва широк хирургически достъп. Съответно броят на инфекциите, които се прогнозират за пациента, е значително по-малък. Няма и упойка и нейните рискове. Самата процедура се извършва под местна анестезия.

Като се има предвид, че няма анестезия и голям хирургичен достъп, броят на усложненията намалява десетократно. Смъртността при тази процедура е много ниска. По правило това е по-малко от 1%. Пациентите понасят тази операция много добре.

Самата процедура не изисква много подготовка, освен че лекарите молят пациента да не яде предварително. А при някакви прояви на страх или нервност лекарите молят предварително да се вземат успокоителни.

Напредък на операцията за лумбална симпатектомия

Сега нека поговорим малко за хода на операцията по лумбална симпатектомия. Обикновено пациентът се поставя в легнало положение в компютърната томография. След това лекарите маркират спинозните израстъци на лумбалните прешлени, извършват първоначално сканиране и маркират областта, където са поставени иглата и водачът.

Идеята за симпатектомия при вегетативно-съдови нарушения принадлежи на Габули, който първо предлага симпатектомия за лечение функционални нарушения Пикочен мехур(1898), а след това за облекчаване на съдови спазми при облитериращ ендартериит (1899).

Периартериална симпатектомия

Техниката на периартериална симпатектомия на феморалната артерия, разработена подробно от Leriche, е проста.

С помощта на линеен разрез, успореден на надлъжната ос на главната артерия, кръвоносният съд се разкрива и изолира от леглото. След това окото внимателно дисектира външната обвивка на артерията и я отстранява на предвиденото място.

В резултат на интервенцията съдът се разширява, което засяга кръвообращението. Скоро след това кожата порозовява и се затопля. За съжаление тази реакция не трае дълго, само 2-3 дни, след което цветът на крайника отново става същият.

В нашата страна тази операция е извършена за първи път от В. Н. Шамов (1919 г.). В. И. Разумовски препоръчва да не се отстранява адвентициалната мембрана, а само да се смазва с алкохол. P.I. Stradyn инжектира алкохол в паравазалната тъкан със същата цел. Периартериалната симпатектомия е почти напълно изоставена от съвременните хора поради ниската ефективност.

Лумбална симпатектомия

Лумбалната симпатектомия спечели значително по-голям брой привърженици, които някои хирурзи използват с готовност и днес. След лумбосакрална симпатектомия локалната температура може да се повиши с 8 градуса.

Има три метода за лумбална симпатектомия. Най-достъпен и прост е илеалният екстраабдоминален метод, разработен от Stahl-Wertheimer и Bonnio.

Операцията се извършва под инхалационна потенцирана анестезия, спинална анестезия. Пациентът лежи по гръб или настрани. Кожният разрез се прави на 2 напречни пръста под XI ребро към предния илиачен шип, като се завърта на 3 cm над последния, към средата под тъп, заоблен ъгъл, така че да минава на 3 cm над Pupart лигамента в посока на правия коремен мускул, навлизайки отвъд страничния му ръб с 1 см. През целия този разрез външният, вътрешният наклонен и напречният коремен мускул се разделят и частично се пресичат. Необходимо е да се запазят непокътнати 11-ти и 12-ти междуребрени нерви, за което върхът на раната трябва да се манипулира много внимателно. След дисекция и пресичане на мускулите, напречната фасция се разрязва тъпо и след това париеталният слой на перитонеума с рехавата преперитонеална тъкан, която го покрива, се избутва навътре.

При отлепване на перитонеалния слой по протежение на разреза, което може да се направи много лесно, големите съдове на таза бързо се разкриват в илиачната област. Асистентът премества листа на перитонеума заедно с червата навътре и нагоре, а хирургът продължава да отделя перитонеума отляво - от страничния ръб на аортата, отдясно - от долната празна вена. Предностраничната повърхност на III и II лумбални прешлени постепенно се разкрива. Улесняващ ориентацията на това място е перинеалният феморален нерв, който се намира на ниво III лумбален прешлени минава покрай м. голям псоас; нервът трябва да се отдели от перитонеума. M. psoas major се избутва назад, докато лимфните възли заедно с паравазалната тъкан се придвижват към съдовете. По този начин те достигат до телата на прешлените, върху които, плътно до тях, е разположен граничният ствол на симпатикуса с ганглиите. Трябва да се търси в ганглиите.

Под освободения ганглий се поставя лигатура, след което с издърпването й лесно се откриват междуганглийни клонове, които се отделят и отрязват по дължината на II до IV лумбален прешлен. За да се изолират ганглиите от V лумбален до III сакрален прешлен, е необходимо да се отлепи перитонеума надолу и към средата от предната повърхност на сакрума. Граничните ганглии на симпатикуса са разположени зад съдовете, а ганглийът на нивото на V лумбален прешлен е по-дебел от останалите и често е двоен.

Операциите на сакралния симпатиков нерв се извършват на голяма дълбочина и изискват специално осветление за извършването им. Тазът на пациента трябва да е леко повдигнат. Малките кръвоносни съдове пречат на операцията да се извърши точно. Ако те са повредени, често е необходимо да се използват тампони, тъй като лигирането или коагулацията на съдовете е технически много трудно.

Задната екстраперитонеална лумбална симпатектомия е разработена от Leriche и Wertheimer. Операцията е технически сложна, при извършването й е необходимо да се отстранят напречните процеси на прешлените и част от илиума. Хирургът трябва да манипулира на голяма дълбочина с недостатъчно добра експозиция. Методът на Ройл е не по-малко сложен.

Методът Royale е следният: пациентът лежи на противоположната страна с повдигнат таз. Използвайки надлъжен разрез от XII ребро до горния ръб на илиума, изрежете на слоеве меки тъкани, след което разрезът се продължава отпред към предния илиачен шип. Всички мускули до transversalis fascia са кръстосани. След дисекцията на transversalis fascia, хирургът потапя ръката си в пространството между четириъгълния лумбален мускул и големия псоас (m. psoas major), докато коремна стенатрябва да бъдат избутани напред с тъпи куки. Достъпът до симпатиковите ганглии е много травматичен и кървав. Включва пресичане на големи мускулни маси.

Повечето съвременни хирурзи предпочитат екстраперитонеалния метод на симпатектомия, като го извършват едновременно от двете страни през два отделни разреза. Много хирурзи препоръчват отстраняване на втория и третия и по-рядко четвъртия лумбален ганглий. Опитите за по-нататъшно разширяване на десимпатизацията в случаите, които са се провалили след лумбална симпатектомия, са неуспешни.

Блокадата на симпатиковите ганглии чрез инжектиране на 80-100 ml 0,25% новокаин в перинефралната тъкан е проста достъпен метод, което ви позволява да повторите лечението след период от 2-3 седмици. Препоръчително е да се прилага новокаин в комбинация с алкохол, но само в определени области на симпатиковия ствол. Такава временна десимпатизация позволява да се повтори след известно време, както при перинефралната блокада; този метод обаче изисква добра техника и прецизно изпълнение.

За хирургична десимпатизация повечето хирурзи считат операцията в първия и втория стадий на облитерация за най-показана.

В топографо-анатомично и функционално отношение се разграничават преганглионарни, ганглийни и постганглионарни интервенции върху симпатиковата нервна система. Счита се за необходимо да се премахнат два лумбални ганглия, което води до прекъсване на максимален брой преганглионарни влакна при запазване на постганглионарните клетки и влакна. Според него преганглионарната лумбална симпатектомия прекъсва свода патологичен рефлекси елиминира спазма на периферните съдове, което води до разширяване на колатералите след операция.

Постганглионарната симпатектомия с отстраняване на 2-4 лумбални симпатикови ганглии може да влоши състоянието на пациентите. След като под негово наблюдение бяха изоставени масивни симпатектомии, резултатите от лечението станаха по-добри.

Трябва да се помни, че броят на симпатиковите ганглии може да не съответства на броя на лумбалните прешлени и ганглийът не винаги може да бъде разположен точно на нивото на едноименния прешлен. Описани са случаи на сливане на ганглии в три, два и дори един общ възел.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Атеросклероза на артериите на долните крайници. Лумбалната симпатектомия като метод за хирургично лечение на възрастни и старост.

Атеросклерозата на артериите на долните крайници представлява 20% от всички видове сърдечно-съдови патологии, което съответства на 2-3% от общото население. В проучването в Единбург от 1990 г. (F.J.Fowkes, E.Housley, E.H.Cawood et al., 1991), пациентите с интермитентно накуцване представляват 4,5% от възрастова групаот 55 до 74 години, а асимптоматични лезии са отбелязани в 8% от случаите. Лекуващите лекари само на 30-50% от пациентите са знаели за наличието на интермитентно накуцване при последните (A.I. Burakovsky, L.A. Bockeria, 1989).Атеросклерозата на артериите на долните крайници е най-характерна за пациенти в напреднала и сенилна възраст.

Основната характеристика на тази патология е постоянно прогресиращ курс, характеризиращ се с увеличаване на тежестта на интермитентното накуцване и прехода му към постоянна болка или гангрена, което се среща при 15-20% от пациентите (J. Dormandy, M. Mahir, J. Ascade et al., 1989). Периоперативната смъртност при ампутации под коляното е 5-10%, над коляното - 15-20%, смъртността през първите две години след ампутацията е 25-30%, а след 5 години - 50-75%. Освен това, след ампутация на подбедрицата само 69,4% от пациентите ходят с протеза след 2 години и само 30,3% на бедрата (I.I. Zatevakhin, M.Sh. Tsitsiashvili, N.V. Stepanov, V.N. Zolkin, 2001).

В патогенезата на появата на нарушения с облитериращи лезии, степента на развитие на колатералното кръвообращение, намаляването на обема и скоростта на кръвния поток и нарушената микроциркулация играят роля, в резултат на което се развива тъканна хипоксия.

Атеросклероза на артериите на долните крайници - лечение.

Трябва да бъде изчерпателна, вкл консервативно лечениеатеросклероза, насочена към намаляване на нарушенията на микроциркулацията и степента на хипоксия.

Индикацията за реконструктивна хирургия е II-IV степен при ангиографски доказана сегментна оклузия на главната артерия със запазване на проходимостта на поне една артерия в дисталния сегмент на крайника.

Атеросклероза на артериите на долните крайници и симпатектомия.

При невъзможност за извършване на реконструктивна операция, оклузия на дисталното артериално легло на долния крайник, както и наличието съпътстваща патология, което е най-често при възрастни и сенилни хора, налага намаляване на анестезията и времето за операция; в такива случаи се препоръчва лумбална симпатектомия, която е показана главно на фона на органична ангиопатия. Естествено, припокриването на съда атеросклеротична плаканамалява притока на кръв, което води до тъканна хипоксия. С оглед на това значението на реконструктивните операции излиза на преден план. Въпреки това, ролята на невроендокринно-хуморалния дисбаланс в развитието на атеросклерозата прави симпатектомията патогенетично оправдана, което е препоръчително да се извършва не само в случаите на невъзможност за реконструктивни операции, но и в комбинация с тях за подобряване на клиничния ефект.

Симпатектомията причинява прекъсване на патологичните центростремителни импулси, които създават устойчиви огнища на възбуждане в централната нервна система, както и нарушаване на потока от центробежни патологични импулси, които могат да причинят вазомоторни спазми, нарушения на кръвообращението, хуморални и трофични нарушения в лезията.

Към днешна дата обаче няма консенсус относно ефективността на лумбалната симпатектомия при различни етапиисхемия при облитериращи заболявания на артериите на долните крайници, няма ясни индикации за извършване на лумбална симпатектомия, противоречиви мнения относно целесъобразността на допълване на реконструктивните операции с лумбална симпатектомия. В съвременната литература се обръща внимание на работата на М. Д. Дибиров, В. Г. Винокуров, Р. У. Гаджимуратов и др. (2002), което показва, че при хора в напреднала и сенилна възраст с оклузивни лезии на артериите на долните крайници в 64% от случаите в III стадий и в 87% в IV стадий не могат да бъдат извършени реконструктивни операции поради съдовия фактор, който е индикация за лумбална симпатектомия (LS). Заслужава да се отбележи работата на учени от Луганския университет (N.A. Sher, E.E. Grishchenko, V.I. Zhadanov, 2002), които анализират резултатите в продължение на 10 години. Оклузия в аортоилиачен сегмент е налице при 6,2% от пациентите, в феморопоплитеален сегмент - при 54,2%, оклузия на артериите на подбедрицата - при 39,4%. В същото време исхемия III степен е налице при 63,4%, а степен IV при 36,6%. Индикациите за извършване на операцията са всички случаи, когато е невъзможно да се извърши реконструктивна операция и данните инструментални методипроучванията показват относителна компенсация на регионалния кръвен поток в засегнатия крайник (SBP в артериите на стъпалото е в рамките на 40-60 mm Hg, напрежението на кислорода в кожата на стъпалото не е по-ниско от 20 mm Hg, глезенно-брахиалният индекс ( ABI) не е по-нисък от 0,3). След извършване на PSE беше отбелязано, че на фона на клиничното подобрение микроциркулацията също се подобри, както се вижда от значително увеличение на тъканния кръвен поток в първия пръст, гърба на стъпалото и средната трета на крака.

Атеросклерозата на артериите на долните крайници се диагностицира добре с помощта на лазерна доплерова флоуметрия, която ви позволява да потвърдите наличието на хронична критична исхемия на крайниците. Този метод може да се използва за определяне на лумбалната симпатектомия и оценка на нейния резултат.

Въпреки това А. А. Вишневски и Л. И. Краковски (1972) напълно отричат ​​ефективността на SE. М.И.Ляткин, В.С.Тишченко (1980), И.Г.Перегудов, Г.Г.Прохоров (1986); М. И. Мяткин, В. С. Борошов (1987); G. G. Prokhorov (1989) смятат, че десимпатизацията допринася за влошаването на регионалната хемодинамика и тъканния метаболизъм, намалява мускулната адаптация към физическа активност, причинява импотентност и чревна пареза.

I.G.Polous, R.Ya.Kushnar (1991), E.Kohan, O.Pinchuk (1996), E.J.Absakomson, S.C.Scott (1973) напротив, смятат, че PSE с минимална травма подобрява колатералното кръвообращение, премахва съдовия спазъм, подобрява трофизма и тъканния метаболизъм.

Очевидно V. A. Varaksin (1998) е прав, че е необходимо да се избере пациент за вид хирургична интервенция въз основа на състоянието и резервите на микроваскулатурата, които могат да бъдат най-ефективно оценени с помощта на лазерна доплерова флоуметрия (1999). Авторите показват, че тест със симпатикова стимулация и нифедипин позволява да се предскаже ефектът от SE и да се обективизират показанията за него. Полярността на преценките, според С. Г. Кудашев, В. А. Батрашов (2002), се свързва с липсата на достатъчно ясни критерии за подбор на пациенти, както и с по най-добрия начинпрогнозиране на резултата от лумбална симпатектомия. Резултатите от операциите зависят от тежестта на исхемията Л. Макаров (1973), Л. А. Спирански, Е. Г. Туев (1990), анализирайки дългосрочните резултати при комбиниране на реконструктивни операции с PSE, показаха подобрена прогноза: намаляване на честотата на дългосрочни реоклузии и честота на тромбоза. Всичко това обуславя интереса към търсенето на диференцирани патогенетично обусловени подходи за лечение на тази категория пациенти.

Целта на нашето проучване е да проучим сравнително ефекта от изолирана лумбална симпатектомия (LS), реконструктивна и комбинирана с PSE шънт операции на феморопоплитеалния сегмент върху регресията на исхемията при пациенти с облитериращи лезии на артериите на долните крайници.

От 1998 г. до 2002 г. в нашето отделение са извършени 52 изолирани симпатектомии и 32 реконструктивни операции в комбинация с PSE. Контролната група включва 68 пациенти с изолиран байпас. Втора степен на исхемия са 47 пациенти, трета - 55, четвърта - 50.

Като се има предвид, че атеросклерозата е системно заболяване, наличието на тежка съпътстваща патология е оправдано при пациенти с облитериращи лезии на артериите на долните крайници, особено характерни за пациенти в напреднала и сенилна възраст. Честотата на откриване на съпътстваща патология пряко зависи от възрастта на пациентите и надвишава възрастта на възрастните хора и сенилната възраст. Коронарната болест на сърцето заема първо място сред съпътстващите патологии - в 41% от случаите, хипертонична болестсе наблюдава в 28% от случаите, хронична недостатъчност мозъчно кръвообращениесе отбелязва в 16% от случаите.

Методите за изследване на пациенти включват: клинични данни, лазерна доплерова флоуметрия, дуплексно сканиране и ангиография при редица пациенти. Между общ бройИзвършено е морфологично изследване на 30 пациенти, по 10 от всяка група венозна кръвзасегнат крайник, взет от феморалната вена на засегнатия крайник преди и след операция.Сред пациентите имаше мъже и жени. Възрастта на пациентите варира от 62 до 80 години. Средна възрастбеше на 71 години.

Непосредствено след операцията 77% от пациентите с исхемия в стадий II са показали добро клинични резултати, докато 52% от тях са комбинирани и изолирани симпатектомии, а при 3,2% от пациентите признаците на заболяването субективно напълно изчезват - исхемична болкав мускулите на долните крайници не се появи дори при значително физическо натоварване.

Задоволителен резултат е получен при 23% от случаите, от които 16% от пациентите от проучваните групи II и III, което се характеризира като изчезване свръхчувствителностдо студ, "мразовитост" на краката. Отрицателна динамика клинични проявления заличаваща болестне беше отбелязано.

Отчитайки началната степен на исхемия на крайника и динамиката клинична картиназаболявания ние оценихме ефективността различни видовехирургично лечение на критична исхемия (III и IV стадий) като добро, задоволително и незадоволително. Критерии за оценка на незабавните резултати в етапи III и IV на исхемия.

СТЕПЕН НА ЛЕЧЕНИЕ / РЕЗУЛТАТИ

III добър IV

Изчезване на болка, подуване, цианоза, втрисане. Затопляне на кожата, увеличаване на разстоянието за ходене Намаляване (изчезване) на болка, подуване, цианоза. Успешна некректомия или икономична ампутация. Заздравяване на язви.

IIIзадоволителенIV

Намаляване на болката, подуване, цианоза, втрисане, затопляне на кожата, увеличаване на изминатото разстояние или персистиране на някои от тези симптоми Стабилизиране на процеса. Няма явни симптоми за прогресиране на процеса. Заздравяване на рани след допълнителни операции с вторично намерение. Намаляване на болката в покой, затопляне на кожата при запазване на лек оток или цианоза. Почистване, отпусната гранулация на язви.

Прогресията на язвено-некротичния процес има локален характер:

Успешна некректомия, икономична ампутация Ампутация на подбедрица. Повтарящи се „малки“ ампутации

III незадоволителен IV

Прогресивна атеросклероза на артериите на долните крайници. Лумбална симпатектомия като метод за хирургично лечение на пациенти в напреднала и сенилна възраст Синдром на нарастваща болка, трофични, язвено-некротични промени, влошаване общо състояние(нарастваща интоксикация, анемия, полиорганна недостатъчност).

Ампутация на тазобедрена става. Ампутация на тазобедрена става.

(реампутация на подбедрица).

Получихме следните резултати от лечението:

Вид хирургично лечение Клиничен резултат от лечението (в%)

goodSatisfactoryUnsatisfactory

Реконструктивна хирургия16113

Комбинирана операция 32202

Изолирана симпатектомия853

V S E G O:56368

По този начин дори при критична исхемия, която е най-честа в напреднала възраст, процентът на добрите и задоволителни резултати преобладава при пациентите, претърпели комбинирани операции, но има висок процент (13%) на добри и задоволителни резултати с изолирана симпатектомия.

Дългосрочни резултати хирургично лечениепроучен при 52 пациенти. В 14 случая (26,9%) този източник са данни от амбулаторен преглед, в 12 случая (23,1%) заключението е направено въз основа на данни от прегледи, извършени в болница по време на хоспитализация с цел лечение или преглед, в при останалите 26 пациенти (50%) състоянието е оценено въз основа на писмени и устни доклади от пациенти и техните близки в отговор на наше запитване за здравословно състояние, работоспособност, динамика на заболяването, наличие на определени оплаквания свързани с недостатъчно кръвоснабдяване на крайниците.

В допълнение бяха взети под внимание данните от лазерна доплерова флоуметрия, които показват повишена микроциркулация поради лумбална симпатектомия. Динамиката на кръвния поток след хирургични интервенции зависи преди всичко от стадия на заболяването и степента на първоначалната тъканна исхемия.

При оценка на влиянието на различни видове хирургична помощ върху промените в регионалната хемодинамика Специално вниманиесъщо беше дадено линейна скоросткръвотечение Повишаването на LSV е най-изразено по време на комбинирана операция, която е свързана с отваряне на периферното артериално русло, като тези промени са значими за тибиалните артерии.

Резултатите от операцията пряко зависят от тежестта на исхемията на крайниците. Трябва да се отбележи, че пациентите с изолиран PSE имат най-тежки периферни лезии. Тези пациенти са имали най-голям брой незадоволителни резултати. Ампутации на крайници са извършени при 6 пациенти (11,5%). В отделния период при пациенти с комбинирани интервенции са получени най-голям брой патентовани шънтове и максимално увеличение на периферния кръвоток според лазерна доплер флоуметрия.

И така, стигнахме до следните заключения:

1. PSE предоставя положително влияниевърху резултатите от лечението на пациенти с облитериращи лезии на артериите на долните крайници и комбинацията от PSE с възстановителни операциие най-ефективният.

2. PSE при пациенти в напреднала и сенилна възраст, като се има предвид наличието на съпътстваща патология, е операция по избор, позволяваща възстановяване на микроциркулацията, намаляване на времето за операция и анестезия.