Признаци на антифосфолипиден синдром при жени. Антифосфолипиден синдром - причини, диагностика и лечение на синдрома. Как изглежда лечението?

19685 0

Антифосфолипиден синдроме състояние, при което имунната система на човек погрешно произвежда антитела срещу нормалните протеини, открити в кръвта.

Антифосфолипидният синдром може да доведе до образуване на кръвни съсиреци в големи съдове, както и усложнения на бременността като мъртвородени и спонтанни аборти.

Антифосфолипидният синдром често се усложнява от венозна тромбоза долните крайници. Кръвни съсиреци могат да се образуват в жизненоважни органи, включително сърцето, бъбреците и белите дробове. Симптомите на заболяването зависят от местоположението на кръвния съсирек. Например, тромбозата на мозъчен съд причинява инсулт с всичките му характерни симптоми. Няма радикално лечение за антифосфолипиден синдром, но има много лекарства, които намаляват риска от образуване на кръвни съсиреци при пациентите.

Причини за заболяването

При антифосфолипиден синдром кръвните протеини, които свързват фосфолипидите, стават жертви на имунната система. специален типвещества, които играят ключова роля в кръвосъсирването (коагулацията). Имунната система погрешно възприема тези протеини като чужди и произвежда антитела срещу тях. Антителата са специализирани протеини, които са насочени само срещу "вредни" молекули, като клетъчните компоненти на бактериите. Когато имунната система погрешно атакува фосфолипид-свързващите протеини, в кръвта на пациента започват да се образуват кръвни съсиреци.

Има два вида антифосфолипиден синдром:

Първичен. Ако пациентът няма други автоимунни заболявания, като лупус, тогава този антифосфолипиден синдром се счита за първичен.
Втори. Ако антифосфолипидният синдром се развие на фона на друго автоимунно заболяване, тогава той се счита за вторичен. В случай на вторичен синдром, неговата причина се счита за първоначалната автоимунно заболяване.

Причината за първичния антифосфолипиден синдром е неизвестна, но има няколко фактора, които играят важна роля за възникването му:

Инфекции. Хората със СПИН, сифилис, хепатит С и малария са по-склонни да имат антифосфолипиден синдром.
лекарства. Приемането на някои лекарства за хипертония (хидралазин), антиконвулсанти (фенитоин) и антибиотика амоксицилин може да увеличи риска от заболяването.
Генетична предразположеност. Антифосфолипиден синдром не се взема предвид наследствено заболяване, но изследванията показват повишен риск от заболяването в някои семейства.

Рискови фактори

Понастоящем известните рискови фактори за антифосфолипиден синдром включват:

Автоимунни заболявания като системен лупус еритематозус (SLE) или болест на Sjögren.
Наличието на определени инфекции като сифилис и хепатит С.
Прием на редица лекарства, включително хидралазин, хинидин, фенитоин, амоксицилин и др.
Усложнена семейна история.

Според статистиката антифосфолипидният синдром най-често се среща при жени на млада и средна възраст, въпреки че може да засегне хора от всякакъв пол и възраст. Струва си да се спомене отделно рискът от развитие на самите симптоми. Напълно възможно е антифосфолипидният синдром да протече без никакви симптоми. Антифосфолипидните антитела могат да бъдат повишени в кръвта на пациента, но кръвни съсиреци не се образуват и няма оплаквания.

Рискът от образуване на кръвни съсиреци се увеличава в следните случаи:

Бременност
Временно обездвижване.
Хирургични операции.
Пушенето на цигари.
Високо кръвно налягане.
Повишено нивохолестерол.
Прием на хормонални контрацептиви.

Прояви на антифосфолипиден синдром

Основните признаци на антифосфолипиден синдром могат да включват:

Образуване на кръвни съсиреци във вените на долните крайници, които могат да се откъснат и да се придвижат до белите дробове (белодробна емболия).
Повтарящи се аборти или мъртви раждания. Възможни са и други усложнения на бременността, като преждевременно раждане и прееклампсия.
Запушване на мозъчен съд (инсулт).

Други, по-редки признаци на антифосфолипиден синдром включват:

Неврологични симптоми. Възможни са хронични главоболия, деменция и гърчове в резултат на нарушаване на кръвоснабдяването на определени области на мозъка.
обрив Някои хора развиват червен, подобен на дантела или мрежест обрив по китките и коленете.
Сърдечно-съдови заболявания. Проблемите със сърдечните клапи са често срещани при пациенти с антифосфолипиден синдром. Обикновено сърдечните клапи се отварят и затварят, за да позволят на кръвта да тече само в една посока. При заболяване клапата може да загуби функцията си, което води до протичане на кръвта в обратна посока (регургитация). Това води до сериозни проблеми с кръвообращението.
кървене. При някои пациенти броят на тромбоцитите намалява - кръвни клеткинеобходими за нормалната коагулация. При това състояние, наречено тромбоцитопения, може да няма оплаквания. Но ако броят на тромбоцитите намалее твърде рязко, е възможно кървене, включително от носа и венците. Под кожата могат да се образуват малки червени петна (петехии).

Редки признаци на антифосфолипиден синдром:

Нарушения на движението, при които тялото и крайниците потрепват хаотично (хорея).
Проблеми с интелекта и паметта.
Психични разстройства като депресия или психоза.
Внезапна загубаслух

Кога трябва да посетите лекар?

Ако вече сте били диагностицирани с автоимунно заболяване, не забравяйте да говорите с Вашия лекар за тест за антифосфолипидни антитела.

Други причини за спешна консултация с лекар:

Болка и подуване на ръката или крака. Необходимо е специално внимание, ако вените ви са зачервени и подути. При силна болкаи подуване, придружено от задух, трябва незабавна помощ! Това може да показва тромбоза на вените на крайниците и навлизане на кръвен съсирек в белия дроб.
Признаци на инсулт. Те могат да бъдат различни, включително изтръпване на крайниците, слабост, парализа, затруднен говор и разбиране на речта, зрителни смущения, силно главоболие, световъртеж и др.
Вагинално кървене през първите 20 седмици от бременността. Обилно кървене или зацапване може да е признак на спонтанен аборт. Ако сте имали многократни спонтанни аборти и други усложнения на бременността, тогава бъдете особено внимателни към състоянието си.

Ако страдате от антифосфолипиден синдром и се опитвате да забременеете, тогава трябва да се подложите специално отношениекоето ще предотврати спонтанен аборт. Уверете се, че вашият лекар е запознат с вашата диагноза и предприема всички необходими стъпки.

Диагностика на заболяването

Ако пациентът е имал един или повече епизоди на тромбоза или необясним спонтанен аборт, лекарят може да назначи кръвни изследвания, за да провери съсирването и наличието на антифосфолипидни антитела.

Кръвните тестове за потвърждаване на антифосфолипиден синдром търсят поне едно от трите антитела:

Анти-кардиолипин.
Лупус антикоагулант.
Бета 2-гликопротеин I (B2GPI).

За да се потвърди диагнозата, антителата трябва да бъдат открити в кръвта най-малко два пъти, при тестове, извършени през интервал от най-малко 12 седмици.

Лечение на антифосфолипиден синдром

Лекарите предписват предимно лекарства, които намаляват склонността към тромбоза.

Стандартното първоначално лечение на антифосфолипиден синдром на Запад се състои от няколко антикоагуланти:

Хепарин. Това лекарство се прилага интравенозно, обикновено в комбинация с други антикоагуланти като варфарин (Coumadin).
Варфарин. След няколко дни комбинирана терапияхепарин и варфарин, лекарят може да спре първото лекарство и да продължи да дава на пациента варфарин. Пациентът понякога трябва да приема таблетки варфарин до края на живота си.
аспирин ( ацетилсалицилова киселина). В някои случаи ефектът от първите две лекарства не е достатъчен, тогава лекарят допълнително предписва аспирин в ниски дози. Това лечение може да бъде и много дългосрочно.

Лечението на антифосфолипиден синдром по време на бременност е доста сложно, скъпо, изисква редовни инжекции и е свързано с много рискове. Някои лекарства, като варфарин, причиняват вродени дефекти по време на бременност и не трябва да се използват.

Хепарин. Някои форми на хепарин - еноксапарин (Lovenox) и далтепарин (Fragmin) - са известни като форми на хепарин с ниско молекулно тегло, които пациентът може да си инжектира сам подкожно. Хепаринът се счита за безопасен по време на бременност.
Аспирин. Заедно с нискомолекулен хепарин, лекарят може да предпише аспирин под формата на таблетки, което увеличава шансовете за успешна бременност.

В редки случаи на бременна жена все още може да бъде предписан варфарин, но само когато ползата за майката надвишава риска за плода. Варфаринът не винаги причинява вродени дефекти при бебето, но рискът не може да бъде пренебрегнат. Лечението на антифосфолипиден синдром по време на бременност може да бъде трудно, но спонтанният аборт и други проблеми обикновено се предотвратяват. Ако приемате антикоагуланти, Вашият лекар ще прави редовни кръвни изследвания, за да се увери, че лекарствата не пречат на съсирването. Ако дозата на лекарството е висока за вас, може да предизвика кървене при най-малкото нараняване. Следователно постоянният мониторинг е много важен.

В зависимост от вашия план за лечение има няколко допълнителни стъпки, които можете да предприемете, за да защитите здравето си. При приемане на антикоагуланти може да има склонност към кървене. Кървене може да се появи при лека спортна травма и дори след случайно порязване по време на бръснене.

По време на антикоагулантна терапия спазвайте следните правила:

Избягвайте контактни спортове и други опасни дейности.
Използвайте само мека четка за зъби, за да не повредите венците си.
Бръснете се само с електрическа самобръсначка, за да не порежете кожата си.
Бъдете особено внимателни с ножове, ножици и други остри предмети. Автоматизирайте максимално работата в кухнята и офиса, така че да се налага да се справяте с тези неща по-рядко.

Когато използвате антикоагуланти, трябва да запомните, че те не могат да се комбинират с много лекарства и хранителни добавки.

Консултирайте се с Вашия лекар, ако използвате:

Храни, богати на витамин К. Този витамин насърчава съсирването на кръвта и намалява ефективността на антикоагулантите. Много е важно да разберете колко витамин К консумирате дневно. Средната дневна норма за възрастен мъж е 120 mcg, а за жените – 90 mcg. Ако ядете малки количества храни, богати на витамин К, това не е проблем. Но ако сте любители на спанак, брюкселско зеле, магданоз и някои други зеленчуци, това може да попречи на лечението.
Алкохол и червена боровинка. От друга страна, сокът от червена боровинка и алкохолът могат да причинят опасно засилване на ефекта на варфарин. Това може да причини сериозно кървене, така че избягвайте тези храни по време на лечението.
Лекарства без рецепта и хранителни добавки. Много от тях, включително извънборсови аналгетици, лекарства за настинка, мултивитамини, капсули с чесън, гинко и продукти от зелен чай, не се комбинират с варфарин.

Ако страдате от антифосфолипиден синдром и не приемате антикоагуланти, трябва да следвате няколко правила:

Не забравяйте да кажете на всичките си лекари за вашата диагноза.
Говорете с Вашия лекар относно мерките за предотвратяване на тромбоза, ако лежите неподвижно за дълги периоди от време (поради заболяване или операция).
Да не се пуши. Ако сте пушили преди, не забравяйте да се откажете от навика.
Намаляването на нивата на холестерола в кръвта е важна стъпка за предотвратяване на инфаркт и инсулт.

Възможни усложнения

Усложненията на антифосфолипидния синдром зависят от органа, в който се е образувал съсирекът. В тежки случаи тромбозата може да доведе до провал на живота важно тялои смъртта.

Усложненията включват:

Бъбречна недостатъчност. Това състояние се развива поради недостатъчен приток на кръв към бъбреците.
Удар. Недостатъчното кръвоснабдяване на мозъка може да доведе до необратими увреждания на нервните структури, парализа и увреждане на интелигентността и поведението.
Сърдечно-съдови проблеми. Ако се образува кръвен съсирек в крака, той уврежда клапите във вените, които обикновено източват кръвта към сърцето. Вените се разширяват, клапите не могат да изпълняват функциите си, съдовете се препълват и кръвта застоява в тях. Резултатът е хроничен венозна недостатъчностпридружен от подуване и обезцветяване на крайниците. други възможно усложнение- увреждане на сърцето.
Проблеми с белите дробове. Белодробни усложнениявключват високо кръвно налягане в белите дробове (белодробна хипертония) и белодробна емболия от кръвен съсирек.
Усложнения на бременността. Те включват спонтанен аборт, мъртво раждане, преждевременно раждане и прееклампсия.

Антифосфолипидният синдром (APS) или синдромът на антифосфолипидните антитела (SAFA) преди четири десетилетия не е бил известен дори на лекарите, които не са ангажирани с този проблем, да не говорим за пациентите. За него се говори едва в началото на 80-те години на миналия век, когато симптомокомплексът е подробно представен от лондонския лекар Греъм Хюз, така че APS може да се срещне и под това име - синдром на Хюз (някои автори го наричат ​​синдром на Хюз, което вероятно също е правилно).

Защо това заболяване плаши лекарите, пациентите и особено жените, които мечтаят за майчинство? Всичко се дължи на действието на антифосфолипидните антитела (APLA), които причиняват повишено образуване на тромбивъв венозни и артериални съдове кръвоносна система, които усложняват протичането на бременността, провокират спонтанни аборти и преждевременни раждания, при които често плодът умира. Освен това трябва да се отбележи, че самият синдром на антифосфолипидните антитела се открива по-често в женската половина на човечеството, която е в репродуктивна възраст (20-40 години). Мъжете са по-щастливи в това отношение.

Основа на развитието на синдрома на фосфолипидните антитела

Причината за образуването на този симптомен комплекс е появата на антитела (AT), чието действие е насочено към фосфолипидите, които обитават мембраните на различни клетки на много тъкани на живия организъм (кръвни пластини - тромбоцити, нервни клетки, ендотелни клетки).

Фосфолипидите, присъстващи на клетъчните мембрани и действащи като антигени, се различават по своята структура и способност да произвеждат имунен отговор и поради това се разделят на типове, например неутрални и анионни (отрицателно заредени) фосфолипиди - тези два класа са най-често срещаните.

По този начин, ако има различни класове фосфолипиди, тогава антителата към тях ще представляват доста разнообразна общност. Антифосфолипидните антитела (APLA) трябва да бъдат с различни посоки и да имат способността да реагират с определени детерминанти (анионни или неутрални). Най-известните, широко разпространени и с голямо клинично значение са имуноглобулините, които се използват за диагностициране на APS:

  • Лупус антикоагулант(имуноглобулини от клас G или M - IgG, IgM) - тази популация е открита за първи път при пациенти, страдащи от SLE (системен лупус еритематозус) и много склонни към тромбоза;
  • Антитела срещу кардиолипиновия антиген, който е основният компонент на теста за сифилис, така наречената реакция на Васерман. По правило тези антитела са имуноглобулини от класове A, G, M;
  • АТ, които се проявяват в сместахолестерол, кардиолипин, фосфатидилхолин (фалшиво положителен резултат от реакцията на Васерман);
  • Бета-2-гликопротеин-1-кофактор-зависими антитела срещу фосфолипиди(общи имуноглобулини от класове A, G, M). Самият β-2-GP-1 е естествен антикоагулант, тоест вещество, което предотвратява ненужното образуване на кръвни съсиреци. Естествено, появата на имуноглобулини към бета-2-GP-1 води до тромбоза.

Изследването на антитела срещу фосфолипиди е много важно при диагностицирането на синдрома, тъй като само по себе си е свързано с определени трудности.

Диагностика на антифосфолипиден синдром

Разбира се, антифосфолипиден синдром може да се подозира по редица причини: клинични симптоми, въпреки това окончателна диагнозатрябва да се установи въз основа на комбинация от симптоми и имунологично изследване на пациента, което предполага определен (и доста широк) списък от лабораторни изследвания. Това и традиционни методи: общ (с брой на тромбоцитите) и биохимичен кръвен тест, включително коагулограма и специфични тестове, насочени към идентифициране на антитела срещу фосфолипиди.

Недостатъчно изследване (означава определянето на един, често най-стандартизираният и наличен метод, който например често се счита за антикардиолипинов тест), най-вероятно ще доведе до свръхдиагностика, тъй като този анализ дава положителен резултат при други патологични състояния.

Много важни лабораторни диагностични методи днес са определянето на:

Антифосфолипидният синдром може да повлияе различни съдове: от капиляри до големи артериални стволове, разположени във всяка част човешкото тяло, следователно наборът от симптоми на тази патология е изключително широк. Той засяга различни области на медицината, като по този начин привлича много специалисти: ревматолози, невролози, кардиолози, акушер-гинеколози, дерматолози и др.

Тромбоза във вени и артерии

Най-често лекарите се сблъскват с тромбоза, която се повтаря и засяга. Образуваните там кръвни съсиреци, разкъсвайки се, се изпращат към съдовете на белите дробове, блокирайки ги и това води до появата на такова опасно и често фатално състояние,Как. Тук всичко зависи от размера на входящия кръвен съсирек и от калибъра на съда, в който е заседнал този кръвен съсирек. Ако основният ствол на белодробната артерия (PA) е затворен, тогава не можете да разчитате на благоприятен изход - рефлекторният сърдечен арест води до незабавна смърт на човек. Случаите на запушване на малки клонове на белодробната артерия осигуряват шанс за оцеляване, но не изключват кръвоизлив, белодробна хипертония, белодробен инфаркти развитието на сърдечна недостатъчност, което също не „рисува“ особено розови перспективи.

На второ място по честота на поява може да бъде тромбоза в съдовете на бъбреците и черния дроб с образуването на съответни синдроми (нефротичен,).

Макар и по-рядко се среща тромбоза на субклавиалните вени или съдовете на ретината, както и тромбоза, локализирана в централната вена на надбъбречните жлези, която след кръвоизливи и некроза формира хронична надбъбречна недостатъчност при пациента.

В други ситуации (в зависимост от местоположението) тромбозата е сред отключващите фактори за появата.

Артериалната тромбоза причинява исхемия с развитие на некроза. Накратко, инфаркти, синдром на аортната дъга, гангрена, асептична некроза на главата на бедрената кост са следствие от артериална тромбоза.

APS по време на бременност е трудна задача в акушерската практика

Синдромът на антифосфолипидните антитела по време на бременност е в списъка на особено трудни задачи, възложени на акушерството, тъй като една трета от жените, които очакват щастието на майчинството, вместо това получават сълзи и разочарования. Като цяло можем да кажем така акушерската патология е абсорбирала най-характерните, но доста опасни характеристики на синдрома на антифосфолипидните антитела:

  • Спонтанен аборт, който става обичаен;
  • Повтарящи се спонтанни аборти (1-ви триместър), рискът от които се увеличава пропорционално на повишаването на имуноглобулините от клас G към кардиолипиновия антиген;
  • FPI (фетоплацентарна недостатъчност), която създава условия, неподходящи за нормалното образуване на нов организъм, което води до забавяне на неговото развитие и често до смърт в утробата;
  • с риск от прееклампсия, еклампсия;
  • хорея;
  • Тромбоза (както във вените, така и в артериите), повтаряща се отново и отново;
  • Хипертония при бременност;
  • Ранно начало и тежко протичане на заболяването;
  • синдромът на хелп е опасна патология на 3-ти триместър (35 седмици и след това), спешно състояние в акушерската практика (бързо нарастване на симптомите: повръщане, епигастрална болка, главоболие, подуване);
  • Ранно, ненавременно отделяне на плацентата;
  • Раждане преди 34 седмици;
  • Неуспешни опити за IVF.

Развитието на патологични промени по време на бременност, разбира се, започва със съдова тромбоза, плацентарна исхемия и плацентарна недостатъчност.

Важно - не го пропускайте!

Жените с такава патология по време на бременност изискват специално внимание и динамично наблюдение. Лекарят, който се грижи за нея, знае с какво може да се сблъска бременната жена и какво рискува, затова назначава допълнителни изследвания:

  1. на определени интервали, за да виждате винаги как се държи системата за коагулация на кръвта;
  2. Ултразвуково изследване на плода с;
  3. Ултразвукова диагностика на кръвоносните съдове на главата и шията, очите, бъбреците, долните крайници;
  4. за да избегнете нежелани промени в сърдечните клапи.

Тези мерки се предприемат, за да се предотврати развитието на тромбоцитопенична пурпура, хемолитично-уремичен синдром и, разбира се, такова страхотно усложнение като. Или ги изключете, ако лекарят има дори най-малко съмнение.

Разбира се, не само акушер-гинеколог участва в наблюдението на развитието на бременността при жени с антифосфолипиден синдром. Като се има предвид фактът, че APS причинява страдание на много органи, в работата могат да бъдат включени различни специалисти: ревматолог - на първо място, кардиолог, невролог и др.

Жените с APS по време на гестационния период се съветват да приемат глюкокортикостероиди и антиагреганти (в малки дози, предписани от лекар!). Имуноглобулини и хепарин също са показани, но те се използват само под контрол на коагулацията.

Но за момичета и жени, които вече знаят за „своя APS“ и планират бременност в бъдеще, но сега мислят за „живот за себе си“, бих искал да ви напомня, че орално контрацептивиТе няма да са подходящи, защото може да свършат лоша работа, така че е по-добре да се опитате да намерите друг метод за контрацепция.

Влиянието на AFLA върху органи и системи

Много е трудно да се предвиди какво може да се очаква от синдрома на AFLA; той може да създаде опасна ситуация във всеки орган. Например, не остава настрана от неприятните събития в тялото мозък(GM). Тромбозата на артериалните му съдове е причина за заболявания като повтарящи се, които могат да имат не само характерните си симптоми (пареза и парализа), но и да бъдат придружени от:

  • Конвулсивен синдром;
  • Деменция, която непрекъснато прогресира и привежда мозъка на пациента във „вегетативно“ състояние;
  • Различни (и често много неприятни) психични разстройства.

В допълнение, други неврологични симптоми могат да бъдат открити при синдрома на антифосфолипидните антитела:

  1. Мигреноподобни главоболия;
  2. Неравномерни неволеви движения на крайниците, характерни за хорея;
  3. Патологични процеси в гръбначния мозък, водещи до двигателни, сетивни и тазови нарушения, клинично съвпадащи с трансверзален миелит.

Патология на сърцето, причинена от влиянието на антифосфолипидните антитела, може да има не само тежки симптоми, но и сериозна прогноза по отношение на запазването на здравето и живота, тъй като спешното състояние е инфаркт на миокарда, е резултат от тромбоза коронарни артерии, обаче, ако са засегнати само най-малките клони, тогава в началото можете да се справите нарушен контрактилитет на сърдечния мускул. APS „взема активно участие“ в образуването на клапни дефекти, в по-редки случаи допринася образуване на интраатриални тромбии погрешно насочва диагностиката, тъй като лекарите започват да подозират сърдечна миксома.

APS може също да причини много проблеми на други органи:

Разнообразието от симптоми, показващи увреждане на определен орган, често позволява появата на антифосфолипиден синдром в различни форми, като напр. псевдосиндромисимулиране на друга патология. Често се държи като васкулит, понякога се проявява като начало на множествена склероза, в някои случаи лекарите започват да подозират сърдечен тумор, в други - нефрит или хепатит...

И малко за лечението...

Основната цел терапевтични меркие превенция на тромбоемболични усложнения. На първо място, пациентът е предупреден за важността на спазването на правилата режим:

  1. Не вдигайте тежки неща стрес от упражнения– осъществимо, умерено;
  2. Да останеш в неподвижно положение за дълго време е неприемливо;
  3. Спортните дейности, дори и с минимален риск от нараняване, са изключително нежелателни;
  4. Силно не се препоръчва пътуване със самолет за дълго време, кратките пътувания трябва да бъдат съгласувани с Вашия лекар.

Лечение фармацевтични продуктивключва:

Лечението с антиагреганти и / или антикоагуланти придружава пациента дълго време и някои пациенти са принудени да „седят“ на тях до края на живота си.

Прогнозата за APS не е толкова лоша, ако следвате всички препоръки на лекарите. Ранна диагностика, предотвратяване на постоянни рецидиви, своевременно лечение(с дължимата отговорност от страна на пациента) давам положителни резултатии вдъхват надежда за дълъг, висококачествен живот без обостряния, както и за благоприятен ход на бременността и безопасно раждане.

Трудностите в прогностичната гледна точка са представени от такива неблагоприятни фактори като комбинацията от ASP + SLE, тромбоцитопения, персистираща артериална хипертония и бързо повишаване на титрите на антителата към кардиолипиновия антиген.Тук можете само да въздъхнете тежко: „Тайни са пътищата Господни...”. Но това не означава, че пациентът има толкова малък шанс...

Всички пациенти с определена диагноза "Антифосфолипиден синдром" се регистрират при ревматолог, който наблюдава хода на процеса, периодично предписва изследвания (серологични маркери), провежда профилактика и, ако е необходимо, лечение.

Открихте ли антифосфолипидни тела в анализа? Сериозно, но без паника...

В кръв здрави хораКонцентрацията на APLA обикновено не дава добри резултати. В същото време не може да се каже, че те изобщо не се откриват в тази категория граждани. До 12% от изследваните хора може да имат антитела срещу фосфолипиди в кръвта си, но въпреки това да не се разболяват.Между другото, с възрастта честотата на откриване на тези имуноглобулини най-вероятно ще се увеличи, което се счита за напълно естествено явление.

Освен това понякога има случаи, които карат някои особено впечатлителни хора да се притесняват или дори да изпитат шок. Например, човек отиде на някакъв преглед, който включваше много лабораторни изследвания, включително анализ за сифилис. И тестът се оказва положителен... Тогава, разбира се, те ще проверят отново всичко и ще обяснят, че реакцията е била фалшиво положителна и вероятно се дължи на наличието на антифосфолипидни антитела в кръвния серум. Ако обаче това се случи, можем да ви посъветваме да не се паникьосвате преждевременно, но и да не се успокоявате напълно, защото антифосфолипидните антитела може някой ден да ви напомнят за себе си.

Видео: лекции по APS

Главна информация

Относно диагностицирането на APS

APS и други тромбофилии в акушерството


Описание:

Антифосфолипидният синдром е комплекс от симптоми, базиран на развитието на автоимунна реакция и появата на антитела срещу широко разпространени фосфолипидни детерминанти, присъстващи върху мембраните на тромбоцитите, ендотелните клетки и нервната тъкан.

Антифосфолипидният синдром е описан за първи път подробно при системен лупус еритематозус от Hughes.

Има няколко класа мембранни фосфолипиди, които се различават по структура и имуногенност. Най-често срещаните "неутрални" фосфолипиди в тялото са фосфатидилетаноламин (PE) и фосфатидилхолин (PC). “Отрицателно заредени” (анионни) фосфолипиди - фосфатидилсерин (PS), фосфатидилинозитол (PI) и кардиолипин (дифосфатидилглицерол) са локализирани върху вътрешната повърхност на биомембраните и изложени по време на клетъчното активиране.

Антителата срещу фосфолипидите са хетерогенна популация от антитела, които реагират с отрицателно заредени и по-рядко неутрални фосфолипиди. Антифосфолипидните антитела включват следните видове антитела:

      *лупусният антикоагулант е популация от антифосфолипидни антитела от клас IgG или IgM, способни да потискат фосфолипид-зависимите коагулационни реакции in vitro чрез взаимодействие с фосфолипидния компонент на протромбиназния активаторен комплекс. Лупусният антикоагулант първоначално е открит в кръвния серум на пациенти със системен лупус еритематозус. При системен лупус еритематозус производството на лупусен антикоагулант е свързано, за разлика от резултатите in vitro, не с кървене, а с парадоксално увеличаване на честотата на тромбозата;
      *антитела към кардиолипин - имунологично разнородна популация от антитела, които реагират с имобилизиран отрицателно зареден фосфолипид - кардиолипин, който е основният антиген на реакцията на Васерман; антитела срещу кардиолипин могат да принадлежат към различни изотипове на имуноглобулини IgG, IgM, IgA;
      *антитела, които реагират със смес от кардиолипин, холестерол, фосфатидилхолин, определени чрез реакция на аглутинация (фалшиво положителна реакция на Васерман);
      *бета2-гликопротеин-1-кофактор-зависими антифосфолипидни антитела (бета2-GP1-кофактор-зависим APL) - потискат естествената антикоагулантна активност на beta2-GP1. При антифосфолипиден синдром взаимодействието на aPL с фосфолипидите зависи от кофактора бета2-гликопротеин-1. Той има молекулно тегло 50 000 000 Da и активно се свързва с фосфолипиди, ДНК, компоненти на мембраните на тромбоцитите и митохондриите и хепарин. Beta2-GP1 е важен естествен антикоагулант, който инхибира вътрешното активиране на антикоагулационната каскада и агрегацията на тромбоцитите. Потискането на бета2-GP1-кофактор-зависимите антитела е придружено от развитие на тромбоза.

Честотата на откриване на антитела срещу фосфолипиди в кръвния серум на здрави хора варира от 1 до 12% и може да се увеличи при възрастните хора.

В серума на здрави хора нивото на антитела срещу фосфолипидите е ниско, докато биологичните мембрани са защитени от ефектите на последните.

Антифосфолипидният синдром е по-често срещан при жените, отколкото при мъжете.


Симптоми:

Венозна и артериална тромбоза.

Най-често срещаният тип е рецидивираща венозна тромбоза. Тромбите обикновено се локализират в дълбоките вени на долните крайници, често в бъбречните и чернодробните вени, което води до развитие на синдрома на Budd-Chiari. Често се наблюдава от дълбоките вени на долните крайници в белодробна артерия, капилярит, което води до развитие на белодробна хипертония и белодробни кръвоизливи. Описани са тромбози на субклавиалната вена и вената на ретината. Възможно е да се развие синдром на горна или долна празна вена с тромбоза на съответната локализация. централна венанадбъбречните жлези с последващо развитие на кръвоизлив и некроза води до развитие на хронична.
клинично се проявява с исхемия и гангрена на долните крайници, синдром на аортната дъга, асептична некроза на главата на бедрената кост. Тромбозата се причинява от взаимодействието на антифосфолипидните антитела с ендотелните клетки и намаляване на антитромботичната активност на ендотела, потискане на производството на простациклин и повишена агрегация на тромбоцитите и намаляване на активността на циркулиращите антикоагулантни фактори (антитромбин III, протеин С и S , beta2-GP1 и др.).

Увреждане на централната нервна система.

Тромбозата на церебралните артерии води до преходни исхемични атаки, повтарящи се инсулти, които могат да се проявят не само като пареза и парализа, но и конвулсивен синдром, прогресивна деменция и психични разстройства. Възможни са и други неврологични разстройства: мигреноподобно главоболие,. Възможно е синдромът на Sneddon (комбинация от ретикуларна, повтаряща се тромбоза на церебралните артерии и артериална хипертония) също е проява на антифосфолипиден синдром.

Увреждане на сърцето.

Сърдечната патология може да има сериозно прогностично значение и следните клинични прояви:
- тромбоза на коронарните артерии и развитие на миокарден инфаркт;
- остра или хронична тромбоза на малки интрамурални клонове на коронарните артерии, което води до нарушен контрактилитет на миокарда;
- увреждане на сърдечните клапи (недостатъчност на митралната клапа или стесняване на левия атриовентрикуларен отвор, по-рядко - недостатъчност на аортната или трикуспидалната клапа). Някои пациенти могат да развият тромботични отлагания върху клапите (вегетации), които трудно се разграничават от инфекциозни;
-възможно образуване на интраатриални кръвни съсиреци, което не наподобява клиничните прояви на сърцето;
- често се развива лабилна или стабилна, която се причинява от тромбоза на бъбречните съдове, бъбречен инфаркт, тромбоза на коремната аорта, интрагломерулна тромбоза на бъбреците и развитието на фибромускулна дисплазия на бъбречните артерии.

Бъбречно увреждане.

При антифосфолипиден синдром често се наблюдава тромбоза на бъбречната артерия, бъбречен инфаркт, както и интрагломерулна микротромбоза („бъбречна тромботична микроангиопатия“) с последващо развитие на гломерулосклероза и.

Увреждане на черния дроб.

Възможна тромбоза на чернодробните вени (синдром на Budd-Chiari), артериално увреждане с развитие на чернодробен инфаркт и развитие на нодуларна регенеративна хиперплазия.

Увреждане на белия дроб.

В случай на антифосфолипиден синдром (APS), при жени с повтарящи се спонтанни аборти, вътрематочна смърт на плода или забавяне на развитието му в кръвта се определят антитела, произведени от тялото на бременната жена към собствените му фосфолипиди - специални химични структури, от които изграждат се стените и другите части на клетките. Тези антитела (AFA) стават причина за образуването на кръвни съсиреци по време на образуването на плацентните съдове, което може да доведе до вътрематочно забавяне на растежа или смърт на плода, отлепване на плацентата и развитие на усложнения при бременност. Също така, лупусният антикоагулант (вещество, открито в кръвта по време на системен лупус еритематозус 1) се открива в кръвта на жени, страдащи от APS.

Усложненията на APS са спонтанен аборт и преждевременно раждане, гестоза (усложнения на бременността, изразяващи се с повишена кръвно налягане, поява на белтък в урината, оток), фетално-плацентарна недостатъчност (при това състояние на плода му липсва кислород).

При APS честотата на усложнения по време на бременност и раждане е 80%. Антифосфолипидните антитела към различни елементи на репродуктивната система се откриват при 3% от клинично здравите жени, с аборт - при 7-14% от жените, с анамнеза за два или повече спонтанни аборта - при всеки трети пациент.

Прояви на антифосфолипиден синдром

При първичен APSОткриват се само специфични промени в кръвта.

При вторичен APSусложнения на бременността или безплодие се наблюдават при пациенти с автоимунни заболявания, като системен лупус еритематозус, автоимунен тиреоидит (възпаление на щитовидната жлеза), ревматизъм и др.

Първичният и вторичният APS имат подобни клинични прояви: повтарящи се спонтанни аборти, неразвиващи се бременности през първия и втория триместър, вътрематочна смърт на плода, преждевременно раждане, тежки формигестоза, фетално-плацентарна недостатъчност, тежки усложнения на следродовия период, тромбоцитопения (намален брой на тромбоцитите). Във всички случаи предвестник на смъртта на яйцеклетката е развитието хронична форма DIC синдром.

Наблюденията показват, че без лечение смърт на плода настъпва при 90-95% от жените с AFA.

Сред пациентите с повтарящ се спонтанен аборт APS се открива при 27-42%. Честотата на това състояние сред цялото население е 5%.

Подготовка за бременност с антифосфолипиден синдром

Особено важно е да се подготвите за бременност за жени, които имат анамнеза за неразвита бременност, спонтанни аборти (7-9 седмици), ранна и късна токсикоза, отделяне на хорион (плацента). В тези случаи се провежда изследване за генитални инфекции (чрез ензимен имуноанализ - ELISA, полимеразна верижна реакция - PCR), изследване на хемостазата - показатели на системата за кръвосъсирване (хемостазиограма), изключва наличието на лупусен антикоагулант (LA) , AFA, оценете имунната система с помощта на специални тестове.

По този начин подготовката за бременност включва следните етапи:

  1. Оценка на състоянието на репродуктивната система на съпрузите. Корекция на ендокринни нарушения (хормонална терапия).
  2. Изследване на двойка за идентифициране на инфекциозен агент чрез PCR (откриване на ДНК на патогена) и серодиагностика (откриване на антитела към даден патоген), отразяващи степента на активност на процеса. Лечение на идентифицирани инфекции с помощта на химиотерапия и ензимни лекарства (BOBEIZYM, PHLOGENZYM),имуноглобулини (ИМУНОВЕН).
  3. Изследване на състоянието на имунната система, нейната корекция с помощта на лекарства (РИДОСТИН, ВИФЕРОН, КИФЕРОН);лимфоцитотерапия (инжектиране на лимфоцити на съпруга на жената); контрол и корекция на микроциркулаторната хемостазна система (КУРАНТИЛ, ФРАКСИПАРИН, ИНФУЛ).
  4. Идентифициране на автоимунни процеси и влияние върху тях (за това се използват глюкокортикоиди и алтернативни лекарства: ензими, индуктори на интерферон).
  5. Корекция енергиен метаболизъмдвамата съпрузи: метаболитна терапия за намаляване на кислородния дефицит в тъканите - тъканна хипоксия (ИНОСИЕ-Ф, ЛИМОНТАР, КОРИЛИП,метаболитни комплекси).
  6. Психокорекция - премахване на тревожност, страх, раздразнителност; използват се антидепресанти, MAGNE-B6(това лекарство подобрява метаболитните процеси, включително в мозъка). Приложение на различни методи на психотерапия.
  7. Ако има заболявания на различни органи при съпрузи, планиращи бременност, е необходима консултация със специалист с последваща оценка на степента на увреждане на болния орган, адаптивните възможности на тялото и прогнозата за развитие на плода, с изключение на генетичните аномалии.

Най-често при наличие на APS, хроничен вирусен или бактериална инфекция. Следователно, първият етап от подготовката за бременност е антибактериална, антивирусна и имунокорективна терапия. В същото време се предписват и други лекарства.

Показателите на хемостатичната система (коагулационната система) при бременни жени с APS се различават значително от показателите при жени с физиологичен ход на бременността. Още през първия триместър на бременността се развива хиперфункция на тромбоцитите, често резистентна на терапия. През втория триместър тази патология може да се влоши и да доведе до увеличаване на хиперкоагулацията (повишено съсирване на кръвта) и активиране на вътресъдовото образуване на тромби. В кръвта се появяват признаци на развитие на DIC синдром. Тези показатели се откриват с помощта на кръвен тест - коагулограма. През третото тримесечие на бременността явленията на хиперкоагулация се увеличават и те могат да се поддържат в граници, близки до нормалните, само с активно лечение под контрола на параметрите на кръвосъсирването. Подобни изследвания се провеждат при тези пациенти и по време на раждането и следродовия период.

Вторият етап на подготовка започва с повторен преглед след лечението. Включва контрол на хемостазата, лупус антикоагулант (ЛА), ЛПА. Когато има промени в хемостазата, се използват антитромбоцитни средства - лекарства, които предотвратяват образуването на кръвни съсиреци. (АСПИРИН, КУРАНТИЛ, ТРЕНТАЛ, РЕОПОЛИГЛЮКИН, ИНФУКОЛ),антикоагуланти (ГЕ-ПАРИН, ФРАКСИПАРИН, ФРАГМИН).

При настъпване на планирана бременност (след преглед и лечение) се извършва динамичен контрол на образуването на фетално-плацентарния комплекс, предотвратяване на фетоплацентарна недостатъчност и коригиране на функцията на плацентата, когато се промени (АКТОВЕГИН, ИНСТЕНОН).

Тактика на водене на бременност с антифосфолипиден синдром

От първия триместър, най-важния период за развитието на плода в условията на автоимунна патология, хемостазата се проследява на всеки 2-3 седмици. От ранните етапи, в цикъла на планираното зачеване, се предписва лечение с хормони - глюкокортикоиди, които имат антиалергични, противовъзпалителни, антишокови ефекти. Комбинация от глюкокортикоиди (МЕТИПРЕД,DEXA-МЕТАЗОН, ПРЕДНИЗОЛОНи др.) с антиагреганти и антикоагуланти лишава активността на AFA и я извежда от тялото. Благодарение на това се намалява хиперкоагулацията и се нормализира кръвосъсирването.

Всички пациенти с APS имат хронична вирусна инфекция (вирус херпес симплекс, папиломен вирус, цитомегаловирус, Коксаки вирус и др.). Поради особеностите на бременността, употребата на глюкокортикоиди дори в минимални дози може да активира тази инфекция. Ето защо по време на бременност се препоръчва провеждането на 3 курса на превантивна терапия, която се състои от интравенозно приложение ИМУНОГЛОБУЛИ-НАв доза от 25 ml (1,25 g) или ОКТАГАМА 50 ml (2,5 g) през ден, общо три дози; супозитории с ВИФЕРОН.Малките дози имуноглобулин не потискат производството на имуноглобулини, но стимулират защитните сили на организма.

Имуноглобулинът се въвежда отново след 2-3 месеца и преди раждането. Прилагането на имуноглобулин е необходимо за предотвратяване на обостряне на вирусна инфекция и за потискане на производството на автоантитела. В същото време в тялото на бременната се формира защита (пасивен имунитет) от хронична инфекция и циркулиращи в кръвта автоантитела и индиректно плодът е защитен от тях.

При прилагане на имуноглобулин могат да възникнат усложнения под формата на алергични реакции, главоболие, понякога се появяват симптоми, подобни на настинка (хрема и др.). За да се предотвратят тези усложнения, е необходимо да се провери имунният, интерфероновият статус чрез определяне на имуноглобулините от класовете IgG, IgM и IgA в кръвта (антитела IgM и IgA се произвеждат, когато инфекциозният агент навлезе за първи път в тялото и по време на обостряне на инфекциозния процес, IgG остава в тялото след инфекция). Когато нивата на IgA са ниски, прилагането на имуноглобулин е опасно поради възможни алергични реакции. За да се предотвратят такива усложнения, на жената се дават антихистамини преди прилагането на имуноглобулини и след това се предписват пиене на много течности, чай, сокове, а при симптоми, подобни на настинка, антипиретици. Тези лекарства не трябва да се приемат на празен стомах, пациентът трябва да яде храна малко преди процедурата.

През последните години се появиха проучвания, в които се признава едно от обещаващите направления в лечението на APS инфузионна терапияразтвори на хидроксиетилирани нишестета (HES), водещи до подобряване на микроциркулацията на кръвта в съдовете. Клинични изследвания на разтвори на хидроксиетил нишесте от второ поколение (ИНФУКОЛ-ГЕК)Много клиники в Руската федерация са показали своята ефективност и безопасност.

Известно е, че тромбозата и исхемията на плацентните съдове (появата на зони, където няма кръвообращение) при бременни жени с наличие на APS започва в ранните етапи на бременността, поради което лечението и профилактиката на плацентарната недостатъчност се извършва от първи триместър на бременността под контрол -лем на хемостазата. От 6-8 седмици на бременността се използва постепенно предписване на антиагреганти и антикоагуланти на фона на глюкокортикоидна терапия (КУРАНТИЛ, ТЕОНИКОЛ, АСПИРИН, ХЕПАРИН, ФРАКСИПАРИН).В случай на промени в хемостазата (хиперфункция на тромбоцитите и др.) И резистентност към антиагреганти, се предписва курс в комбинация с тази терапия ИНФУКОЛАпрез ден интравенозно.

Бременните жени с APS са изложени на риск от развитие на фетоплацентарна недостатъчност. Те изискват внимателно наблюдение на състоянието на кръвообращението в плацентата, фетално-плацентарния кръвен поток, което е възможно по време на ултразвукова доплерометрия. Това изследване се провежда през 2-ри и 3-ти триместър на бременността, като се започне от 16 седмици, с интервал от 4-6 седмици. Това позволява своевременно да се диагностицират характеристиките на развитието на плацентата, нейното състояние, нарушен кръвоток в нея, както и да се оцени ефективността на терапията, което е важно при идентифициране на недохранване на плода и плацентарна недостатъчност.

За да се предотврати патологията на плода, на жените с APS се предписва терапия, която подобрява метаболизма от ранна бременност. Този комплекс (който не може да бъде заменен с редовен прием на мултивитамини за бременни жени) включва лекарства и витамини, които нормализират редокс и метаболитни процеси на клетъчно ниво на тялото. По време на бременност е препоръчително да се използва курс от такава терапия 3-4 пъти с продължителност 14 дни (2 режима от по 7 дни). Докато приемате тези лекарства, мултивитамините се прекратяват, а между курсовете се препоръчва да продължите да приемате мултивитамини.

За предотвратяване на плацентарна недостатъчност при жени с APS се препоръчва и през втория триместър на бременността, от 16-18 седмици. АКТОВЕГИНАперорално под формата на таблетки или интравенозно. Ако се появят признаци на фетално-плацентарна недостатъчност, лекарства като напр ТРОКСЕВАЗИН, ЕСЕНЦИАЛЕ, ЛИМОНТАР, КОГИТУМ.Ако има съмнение за забавяне на развитието на плода (хипотрофия), се провежда курс на специална терапия (ИНФЕСОЛи други лекарства).

Тактиките за управление на бременни жени с APS, описани в тази статия, са тествани на практика и показват висока ефективност: при 90-95% от жените бременността завършва своевременно и безопасно, при условие че пациентките изпълняват всички необходими изследвания и рецепти.

Новородените при жени с APS се изследват само ако протичането на ранния неонатален период е сложно (в родилния дом). В този случай се извършва изследване на имунния статус, както и хормонална оценка на състоянието на детето.

Коагулационни дефекти, свързани с наличието на "лупусни антикоагуланти"

Други уточнени нарушения на коагулацията (D68.8)

Ревматология

Главна информация

Кратко описание


Общоруска обществена организация Асоциация на ревматолозите на Русия

Клинични насоки„Антифосфолипиден синдром“ премина публичен изпит, съгласувано и одобрено на 17 декември 2013 г. на заседание на Пленума на Управителния съвет на ARR, проведено съвместно със специализираната комисия на Министерството на здравеопазването на Руската федерация по специалността "ревматология". (Президент на ARR, академик на Руската академия на науките - E.L. Nasonov)

Антифосфолипиден синдром (APS)- комплекс от симптоми, който включва рецидивираща тромбоза (артериална и/или венозна), акушерска патология (обикновено синдром на загуба на плода) и е свързан със синтеза на антифосфолипидни антитела (aPL): антикардиолипинови антитела (aCL) и/или лупусен антикоагулант (LA) и/или антитела към b2-гликопротеин I (анти-b2-GP I). APS е модел на автоимунна тромбоза и се класифицира като придобита тромбофилия.

Код по ICD 10
D68.8 (в раздела други нарушения на кръвосъсирването; дефекти в кръвосъсирването, свързани с наличието на "лупусни антикоагуланти" O00.0 спонтанно с патологична бременност)

Диагностика


Диагностични критерии

Маса 1.Диагностични критерии за APS

Клинични критерии:
1. Съдова тромбоза
Един или повече клинични епизоди на артериална, венозна или малка съдова тромбоза във всяка тъкан или орган. Тромбозата трябва да бъде потвърдена чрез образна диагностика или доплер или морфологично, с изключение на повърхностна венозна тромбоза. Морфологичното потвърждение трябва да бъде предоставено без наличието на значително възпаление на съдовата стена.
2. Патология на бременността
а) един или повече случаи на вътрематочна смърт на морфологично нормален плод след 10 гестационна седмица (нормално морфологични характеристикидокументиран чрез ултразвук или директно изследване на плода) или
б) един или повече случаи на преждевременно раждане на морфологично нормален плод преди 34 гестационна седмица поради тежка прееклампсия или еклампсия, или тежка плацентарна недостатъчност, или
в) три или повече последователни случая на спонтанни аборти преди 10 гестационна седмица (изключения - анатомични дефекти на матката, хормонални нарушения, хромозомни нарушения на майката или бащата)
Лабораторни критерии
1. Антитела срещу кардиолипин от изотипове IgG или IgM, открити в серума в средни или високи титри, според поне, 2 пъти в продължение на 12 седмици, като се използва стандартизиран метод за имуноензимен анализ.
2. Антитела към b2-гликопротеин I IgG и/или IgM изотип, открити в серума в средни или високи титри най-малко 2 пъти в рамките на 12 седмици, като се използва стандартизиран метод за ензимен имуноанализ.
3. Плазмен лупусен антикоагулант, в две или повече проучвания с интервал от най-малко 12 седмици, определен съгласно препоръките на Международното дружество по тромбоза и хемостаза (LA/фосфолипид-зависими антитела за изследване на групата)
а) удължаване на времето на плазмено съсирване при фосфолипид-зависими коагулационни тестове: APTT, CBC, протромбиново време, тестове с Russell venoms, текстариново време
б) липса на корекция за удължаване на времето на съсирване на скринингови тестове при тестове за смесване с донорска плазма
в) съкращаване или коригиране на удължаването на времето на съсирване на скрининговите тестове при добавяне на фосфолипиди
д) изключване на други коагулопатии, като например инхибитор фактор VIIIкръвосъсирване или хепарин (удължаване на фосфолипид-зависимите тестове за кръвосъсирване)

Забележка.Специфичен APS се диагностицира, ако са изпълнени един клиничен и един серологичен критерий. APS се изключва, ако aPL се открие за по-малко от 12 седмици или повече от 5 години без клинични проявленияили клинични прояви без aPL. Наличието на вродени или придобити рискови фактори за тромбоза не изключва APS. Пациентите трябва да бъдат стратифицирани по а) наличие и б) липса на рискови фактори за тромбоза. В зависимост от положителността на aPL се препоръчва пациентите с APS да се разделят на следните категории: 1. откриване на повече от един лабораторен маркер (във произволна комбинация); IIa. само VA; II век само aCL; само антитела към b2-гликопротеин I.

Конкретен aPL профил може да бъде идентифициран като висок или нисък риск за последваща тромбоза

Таблица 2.Висок и нисък риск от различни APL за последваща тромбоза


a Изследван само за системен лупус еритематозус (SLE).

Препоръките се степенуват според системата на Американския колеж на лекарите по гръден кош (ACCP): силата на препоръката се основава на съотношението риск/полза: степен 1: „силна“ препоръка = „ние препоръчваме“; степен 2 „слаба“ препоръка = „ние съветваме ” „Качеството на доказателствата се градира: научни доказателства с високо качество = A; умерено качество = B; ниско или много ниско качество = C, така че има 6 възможни класа препоръки: 1A; 1B; 1C; 2A; 2B; 2C .

Диференциална диагноза


Диференциална диагноза на APSзависи от съществуващите клинични прояви. Има редица генетично обусловени и придобити заболявания, които водят до повтаряща се загуба на бременност, тромбоемболични усложнения или и двете (Таблица 3).

Таблица 3.Диференциална диагноза на антифосфолипиден синдром

Заболявания Клинични проявления
Системен васкулит
Нодозен полиартериит LS, дистална гангрена на крайниците, кожни язви, кожна некроза, увреждане на централната нервна система, бъбреци
Облитериращ тромбангиит (болест на Buerger-Winiwarter) Рецидивиращ мигриращ флебит, дистална гангрена на крайниците, кожни язви, кожна некроза, миокарден инфаркт, мезентериална съдова тромбоза, увреждане на централната нервна система
Хеморагичен васкулит Хеморагични кожни обриви, язви и некроза на кожата, увреждане на бъбреците
Темпорален артериит (болест на Horton) Тромбоза на ретиналната артерия, главоболие
Неспецифичен аортоартериит (болест на Такаясу) Синдром на аортната дъга, заболяване на сърдечната клапа
TTP (болест на Мошковиц) Рецидивираща тромбоза на съдове с различни размери, тромбоцитопения, хемолитична автоимунна анемия
Хемолитично-уремичен синдром Рецидивираща тромбоза на съдове с различни размери, увреждане на бъбреците, хемолитична анемия, кръвоизливи
Кожен васкулит Кожни язви и некрози, ливедоваскулит
Ревматични заболявания
Остра ревматична треска Образуване на сърдечни дефекти, съдова тромбоза различни локализации(обикновено централната нервна система и крайниците) по механизма на кардиогенен тромбоемболизъм
SLE Тромбоза, хематологични нарушения, ливедо
склеродермия Ливедо, дистална гангрена на крайниците, кожни язви
Тромбофилия
Наследствен (в резултат на мутации в коагулационни фактори, плазмени антикоагуланти) Повтаряща се тромбоза на съдове с различни размери и местоположение, кожни язви
DIC синдром Тромбоемболични усложнения, тромбоцитопения, кожни язви
Инфекциозни заболявания
Туберкулоза, вирусен хепатит и др. Тромбоемболизъм, напречен миелит, ливедо

Диференциалната диагноза от тромбоемболичната болест зависи от засегнатото съдово русло (венозно, артериално или и двете).

При венозни оклузии, ако се установи само венозна тромбоза или БЕ, диференциалната диагноза включва:
придобити и генетични тромбофилии;
дефекти на фибринолизата;
неопластични и миелопролиферативни заболявания;
· нефротичен синдром.

Лица с венозна тромбоза под 45 години с роднини по първа линия с тромбоза в в млада възрасттрябва да се изследват за генетична тромбофилия. Днес е ясно, че изследването на aPL трябва да се извършва при някои ендокринни заболявания: болест на Адисон и хипопитуитаризъм (синдром на Шийхан). Въпреки че индикацията за венозна тромбоза е индикатор за тромбофилен статус, в същото време някои свързани клинични прояви могат да бъдат признак на системно заболяване с по-висок риск от венозна тромбоза. Например индикация в анамнезата на болезнени язвилигавиците в устата и гениталиите при млади пациенти с венозна тромбоза трябва да доведе до диагнозата болест на Бехтерев, при която, подобно на APS, са засегнати съдове от всякакъв калибър.

Ако се открие тромбоза само на артериалното легло, се изключват следните заболявания:
· атеросклероза;
· емболия (с предсърдно мъждене, предсърдна миксома, ендокардит, холестеролна емболия), миокарден инфаркт с тромбоза на вентрикулите на сърцето;
· декомпресионни състояния (болест на Кесон);
· ТТП/хемолитично-уремичен синдром.

Особено внимание изискват млади пациенти с инсулти, при които aPL се открива в кръвта в повече от 18% от случаите (Калашникова L.A.). Някои aPL-позитивни пациенти могат да имат клинични прояви, подобни на множествена склероза, които са следствие от множество мозъчни инфаркти, потвърдени от невроизобразяване (MRI). Подобен вид увреждане на централната нервна система се наблюдава при множествена склерозаи церебрална автозомно доминантна артериопатия с подкорови инфаркти и левкоенцефалопатия. Тези пациенти трябва да бъдат внимателно разпитани за наличието на членове на семейството с инсулт и деменция в ранна възраст. При изследване на аутопсии на такива случаи се откриват множество дълбоки малки церебрални инфаркти и дифузна левкоенцефалопатия. Този генетичен дефект е свързан с хромозома 19.

При комбинирана тромбоза (артериална и венозна) диференциалната диагноза включва:
· нарушения в системата на фибринолизата (дисфибриногенемия или дефицит на плазминогенен активатор);
· хомоцистеинемия;
миелопролиферативни заболявания, полицитемия;
· парадоксален нощна хемоглобинурия;
· хипервискозитет на кръвта, например с макроглобулинемия на Waldstrom, сърповидно-клетъчна анемия и др.;
· васкулит;
· парадоксална емболия.

Когато повтарящите се оклузии на микроваскулатурата се комбинират с тромбоцитопения, диференциалната диагноза се прави между тромботичните микроангиопатии (Таблица 4).

Таблица 4.Основни клинични и лабораторни признаци, свързани с тромбоцитопения при антифосфолипиден синдром и тромботични микроангиопатии


Знаци AFS CAFS ТЕЦ ЛЕД
Бъбречно засягане + - + + + - + -
засягане на ЦНС + - + + ++ + -
Многоорганна недостатъчност + - + + ++ +-
кръвоизливи - - ± - + - + +
Антитела срещу тромбоцитите + - + - - - - -
Директната реакция на Кумбс е положителна + - + - - - - -
Шистоцити - - ± - + + + -
Хипофибриногенемия - - ± - - - + +
Удължаване на APTT + - * + - * - - + + #
PDF - - + - - - + +
Хипокомплементемия + - + - - - ≠ - - §
ANF+ + - + - - - ≠ - - §
aFL+ + + + + - - ≠ - - §
Забележка: APS - антифосфолипиден синдром, CAPS - катастрофален APS, TTP - тромботична тромбоцитопенична пурпура, DIC - дисеминирана интраваскуларна коагулация, APTT - активирано частично тромбопластиново време, FDP - продукти на разграждане на фибриногена, ANF - антинуклеарен фактор, aPL - антифосфолипидни антитела.
*отрицателен смесителен тест (при определяне на лупусен антикоагулант).
# положителен тест за смесване (при определяне на лупус антикоагулант).
≠ TTP може да бъде свързано със SLE.
§ DIC може да бъде свързан с CAPS.

Диференциалната диагноза между APS и тромботичните ангиопатии често е трудна. Трябва да се има предвид, че незначителната тромбоцитопения при APS може да бъде свързана с активиране и консумация на тромбоцити; много клинични и лабораторни проявиможе да е общ за SLE и TTP. TTP може да се развие при пациенти със SLE и, обратно, aPL може да се появи при TTP, хемолитично-уремичен синдром и HELLP синдром, а DIC се наблюдава при CAPS. Изследването на aPL като скринингов тест е показано при пациенти с тромбоцитопения с неизвестен произход, особено бременни жени с тромбоцитопения, когато рискът от кръвоизлив поради тромбоцитопения и рискът от тромбоза поради aPL влошава резултата както за плода, така и за майката .

Кожни прояви, сред които ливедото е най-разпространено, могат да се появят при различни ревматични заболявания. Освен това кожната некроза, кожни язви, промени в цвета на кожата от бледост до зачервяване изискват изключване на системен васкулит, както и вторичен васкулит, дължащ се на инфекции. Pyoderma gangrenosum също е често срещана кожна проявасистемни ревматични заболявания, но има описани случаи.

Патологията на сърдечните клапи изисква изключване на инфекциозен ендокардит и хронична ревматична треска. Таблици 5 и 6 показват признаците, открити при тези патологии. Както можете да видите, има редица подобни знаци. Ревматичната треска (RF) и APS са две подобни заболявания клинична картина. Отключващият фактор и при двете патологии е инфекцията. При ЛК е доказан инфекциозен причинител - група b-хемолитичен стрептокок Стрептокок pyogenes. Молекулярната мимикрия между микроба и молекулите на сърдечната тъкан обяснява етиологията на заболяването LC; подобни механизми се срещат и при APS. Времето за развитие на заболяването след инфекция при LC и APS е различно. RL се индуцира през първите три седмици след инфекцията, има ясна връзка с предшестваща стрептококова инфекция, докато при APS повечето случаи се развиват по механизма “hit and run”, т.е. развитието на болестта се забавя във времето. Характерът на увреждането на сърдечните клапи също е различен. При APS клапната стеноза се развива рядко и, за разлика от ревматичната стеноза, при тези пациенти, според нашите данни, не е имало сливане на комисурата; стесняването на отвора е причинено от големи тромбоендокардни припокривания и деформация на платната.

Таблица 5.Диференциална диагноза на заболяване на сърдечната клапа при антифосфолипиден синдром, ревматична треска и инфекциозен ендокардит


Знаци AFS Ревматична треска Инфекциозен ендокардит
Треска +/- +/- +
Левкоцитоза - - +
СРБ - - +
Хемокултура - - +
aFL + - -
Ехо-КГ Дифузно удебеляване или локално удебеляване на средната част на клапата или нейната основа Ограничено удебеляване на клапата, включващо горната част, удебеляване и сливане на хорда, калцификация на клапа Ограничено припокриване на повърхността на предсърдието или аортата или атриовентрикуларата с руптура на клапа

Таблица 6.Подобни прояви на антифосфолипиден синдром и остра ревматична треска (ARF) (Blank M. et al., 2005)
Знаци ORL AFS
Деформация на сърдечната клапа + +
Хистология Грануломи на Ашоф-Талаев Фиброза (колаген IV)
Лечение Смяна на клапан Смяна на клапан
Увреждане на централната нервна система (хорея) + +
Инфекция +
Streptococcus pyogenes 		+
Streptococcus pyogenesи т.н.
Молекулярна мимикрия + +
Инфилтрация на тъканите от лимфоцити +,
включително Т, М протеин-реактивни клетки 		+,
включително Т, реагиращ с b2 GP1
HLA DR7+, DR53, DRB1*04, DQA1*03 DRB4*0103(DR53), DM*0102
Допълнителни депозити + +
Експресия на адхезионни молекули VCAM-I а1-интегрин
Антитела М-протеин и миозин, GlcNA, ламинин, b2 GP1 b2 GP1 към кардиолипин и протромбин, анексин-V, М-протеин

Акушерската патология на APS също изисква лабораторно потвърждение и изключване на други причини за загуба на бременност. Те включват генетична тромбофилия и възпалителна патология на гениталните органи. APL може да бъде открит при инфекциозни заболявания при ниски или умерени положителни нива и са необходими повторни изследвания на aPL след 12 седмици, за да се изключи връзка с инфекция.

В заключение трябва да се подчертае, че APS е антитяло-индуцирана тромбоза, основата за диагностициране на която, наред с клиничните прояви, е задължителното наличие на серологични маркери. Акушерската патология при APS трябва да се разглежда като тромботично усложнение. Едно изследване на aPL не позволява проверка или изключване на APS.

Лечение в чужбина

Лекувайте се в Корея, Израел, Германия, САЩ

Получете съвет за медицински туризъм

Лечение

1. Лечението на пациенти с артериална и/или венозна тромбоза и aPL, които не отговарят на критерия за надежден APS (серологични маркери на ниски нива), не се различава от лечението на aPL отрицателни пациенти с подобни тромботични резултати ( ниво на доказателство 1C)
Коментари. Данните от систематичен преглед предполагат, че пациентите с венозен тромбоемболизъм и aPL, дори ако не отговарят на лабораторните критерии за диагностициране на APS, се лекуват с антикоагуланти, които не се различават от пациентите с тромбоза, която не е свързана с aPL. Обикновено първо се предписват хепарини: нефракционирани (обикновени), или нискомолекулни, или пентазахариди, последвани от прехвърляне към антагонисти на витамин К (VKA) (варфарин).

2. Препоръчва се на пациентите с определен APS и първа венозна тромбоза да се предписват антагонисти на витамин К (VKA) с прицелна стойност на международно нормализирано съотношение (INR) 2,0-3,0 ( ниво на доказателства 1B)
Коментари.Две клинични проучвания показват, че хипокоагулацията с висок интензитет (INR>3,0) не превъзхожда стандартното ниво (INR 2,0-3,0) за предотвратяване на рецидивираща тромбоза и е свързана с по-чести хеморагични усложнения. В едно от проучванията, сравняващи два режима на високо интензивен и стандартен, беше показано, че високият интензитет на хипокоагулация е свързан с висока честотакървене, но и парадоксално с по-чести тромбоемболични усложнения, което очевидно е свързано с чести флуктуации на INR.

3. Пациенти с определен APS и артериална тромбоза трябва да получават варфарин с прицелна INR стойност > 3,0 или комбинирани с ниски дози аспирин (INR 2,0-3,0). ( Нивото на доказателства не е класифицирано поради липса на съгласие.) Някои членове на панела смятат, че само антиагреганти (аспирин или клопидогрел) или VKA с целево INR от 2,0-3,0 биха били еднакво оправдани в тези ситуации)
Коментари.В ретроспективно проучване беше отбелязано, че нито ниски дози аспирин, нито антагонисти на витамин К със стандартна (умерено интензивна) хипокоагулация са ефективни за вторична тромбопрофилактика при пациенти с aPL и артериална тромбоза. Друго проспективно 2-годишно проучване не отбелязва разлика в отговора нито на аспирин, нито на антикоагуланти при пациенти с aPL положителен и отрицателен инсулт. Това проучване обаче не може да бъде екстраполирано към популацията от пациенти с инсулт и определен APS; нивата на aPL са изследвани в началото на влизането в проучването, което може да доведе до включване на пациенти с преходно положителен aPL. Разликите в интензивността на хипокоагулацията се обсъждат през последните 10 години. Системният преглед заключава: за надежден APS се наблюдава висок риск от рецидив при стандартна хипокоагулация, рецидив на тромбоза е по-рядък при INR > 3,0. Освен това смъртта поради кръвоизлив е много по-рядко срещана от смъртта поради тромбоза.

4. Трябва да се направи оценка на риска от кървене на пациента, преди да се предпише висока степен на хипокоагулация или комбинация от антикоагуланти и антиагреганти

5. Пациенти без SLE с един епизод на инсулт, който не е свързан с кардиоемболичен механизъм, aPL профил с нисък тромботичен риск и наличието на обратими провокиращи фактори могат отделно да се считат за кандидати за антиагреганти.

6. Пациентите с надежден APS и тромбоза трябва да получават дългосрочна (доживотна) антитромботична терапия ( ниво на доказателство 1C)

7. При пациенти с един случай на венозна тромбоза с нискорисков aPL профил и известни преходни провокиращи фактори, антикоагулантната терапия може да бъде ограничена до 3-6 месеца (Нивото на доказателства не е класифицирано)

8. При пациенти с aPL, но без SLE и без предишна тромбоза, високорисков aPL профил се препоръчва да приемат дългосрочно ниски дози аспирин, особено при наличие на други рискови фактори за тромбоза ( ниво на доказателства 2C)
Коментари.Първична профилактика на тромбоза трябва да се провежда при пациенти със СЛЕ с aPL или с класически сърдечно-съдови рискови фактори, въпреки че ефективността на аспирина в тези случаи е оспорвана, главно при пациенти без СЛЕ

9. За пациенти със SLE с положителен VA или персистиращ положителен aCL при умерени или високи нива се препоръчва първична тромбопрофилактика с хидроксихлорохин (HCQ) ( ниво на доказателства 1B,Някои членове на ad hoc комитетаb подкрепиха ниво на доказателства от 2B за използването на GC) и ниска доза аспирин ( ниво на доказателства 2B)
Коментари.В допълнение към противовъзпалителния си ефект, HCQ има антитромботичен ефект чрез инхибиране на тромбоцитната агрегация и освобождаването на арахидонова киселина от активираните тромбоцити.

11. Сърдечно-съдовите фактори трябва да се проследяват при всички пациенти с високорисков aPL профил, независимо от наличието на предишна тромбоза, съпътстваща SLE или допълнителни прояви на APS (нивото на доказателства не е класифицирано)
Коментари.Пациентите с APS често имат други допълнителни сърдечно-съдови рискови фактори като: хипертония, тютюнопушене, хиперхолестеролемия и употреба на орални контрацептиви.В проучване случай-контрола рискът от инсулт се удвоява при жени с VA, които пушат в сравнение с непушачи; употребата на контрацептиви повишава риска от инсулт със 7 пъти. В това проучване всички жени с миокарден инфаркт са били пушачки по време на миокардния инфаркт.

Акушерската патология е един от основните аспекти на APS и е критериен признак за диагностичните критерии на APS. Акушерската патология на APS включва тромбоза на майката, повтарящи се спонтанни аборти преди 10 гестационна седмица, късни нежелани резултати от бременността (например: вътрематочна смърт на плода, прееклампсия, плацентарна недостатъчност, вътрематочно забавяне на растежа, преждевременно раждане). Дори при оптимална терапия според настоящите препоръки, неблагоприятните резултати при жени с APS все още варират между 20-30% от случаите.

1. Тромбопрофилактика при асимптоматични aPL-положителни жени по време на бременност и следродилен периодтрябва да се извършва съгласно подход, стратифициран по риска. (нивото на доказателства не е класифицирано)

2. Хидроксихлорохинът се препоръчва за първична тромбопрофилактика при бременни безсимптомни aPL-позитивни жени, особено при заболявания на съединителната тъкан (нивото на доказателства не е класифицирано) (нивото на доказателства не е класифицирано).

3. В ситуации на висок риск от тромбоза (периоперативен период, продължителна имобилизация) се препоръчват профилактични дози хепарин за асимптоматични aPL-позитивни жени
Коментари.Необходимостта от тромбопрофилактика при жени с aPL при липса на анамнеза за тромботични усложнения остава спорна сред експертите. Спирането на тютюнопушенето и намаляването на индекса на телесна маса, когато е висок, е едно от важните условия за превенция на тромбозата при тези жени. Експертното мнение е единодушно за високия риск от тромбоза в тази група при приемане на орални контрацептиви. Някои експерти предлагат комбинирането им с антикоагуланти, но протромботичният риск може да надвишава положителните аспекти на контрацептивите. Имайки предвид риска нежелани събитияантикоагуланти, повечето експерти не са съгласни с продължаването на варфарин в следродилния период при aPL-положителни, но без клинични прояви пациенти. По отношение на приема на ниски дози аспирин мненията на експертите също са противоречиви. Това се основава на заключенията от две рандомизирани проучвания, където едното отбелязва успешното завършване на бременността при тази група жени на фона на ниски дози аспирин, а второто отбелязва неговата неефективност при тромбопрофилактиката. Въпреки това, повечето проучвания потвърждават, че при aPL с профил на висок риск от тромбоза са показани профилактични дози хепарин.

4. Хепарини (нефракционирани или с ниско молекулно тегло) със или без ниски дози аспирин се препоръчват за лечение на бременни жени с APS (Ниво на доказателства 1c).
Одобрен по препоръкаEULARпри лечението на бременни жени със СЛЕ и АФС.Ефективността на хепарина при жени с APS е доказана и на това е обърнато много внимание в литературата; всъщност в момента той се предписва на бременни жени, при които причината за предишната загуба е неизвестна. Систематичен преглед и мета-анализ на Cochrane заключава, че употребата на нефракциониран хепарин и аспирин намалява степента на загуба на бременност с до 54% ​​при жени с APL и предишна загуба на бременност. акушерска патология. Няма достатъчно информация за превъзходството на нискомолекулните хепарини пред нефракционирания хепарин в комбинация с аспирин. Две малки проучвания показват сходството на двата хепарина при бременни жени с aPL.

5. Вторичната профилактика на тромбоза при жени с APS в следродилния период е през целия живот, с предписване на антагонисти на витамин К и поддържане на нивото на хипокоагулация от 2,0 до 3,0 за венозна тромбоза и над 3,0 за артериална тромбоза. (ниво на доказателства 1B)

6. Катастрофичната микроангиопатия по време на бременност или пуерпериум обикновено включва ефективна антикоагулантна терапия и IV приложение на глюкокортикоиди (GC) ± плазмафереза, последвано от прилагане на едногрупова прясно замразена плазма и IV приложение на човешки имуноглобулин, в зависимост от клиничната ситуация.

В следродилния период с резистентни форми има отделни съобщения за ефективността на терапията с генно инженерство (ритуксимаб, инхибитори на комплемента, анти-TNF инхибитори).

Клинични насоки за катастрофален антифосфолипиден синдром (CAPS).
CAPS се характеризира с ангажиране на много органи в патологичния процес за кратък период от време. Хистологичната картина се проявява чрез наличие на оклузия на малки съдове и лабораторни маркери в кръвта са антифосфолипидните антитела (aPL). От гледна точка на патофизиологията, CAPS е тромботична микроангиопатия, характеризираща се с дифузна тромботична микроваскулопатия. И въпреки че честотата на CAPS е 1% от всички случаи на APS, те обикновено представляват животозастрашаващо състояние в 30-50% от случаите с фатален изход.

Предварителна класификация диагностични критерии CAPS с диагностичен алгоритъм са разработени през 2003 г. За подобряване на алгоритъма и др точна диагноза CAFS разработи стъпка по стъпка подход към алгоритъма CAFS. Този алгоритъм включва предишна история на наличието на APS или постоянна позитивност за aPL, броя на засегнатите органи, времето на резултата, наличието на микротромбоза според биопсия и други данни, които биха могли да обяснят причината за множество тромбози.

Базираната на доказателства информация е предоставена от четири ретроспективни проучвания, които анализират CAPS регистъра. Най-важните изводи за лечението на CAPS се свеждат до следните заключения:
1. Високо ниво на възстановяване се постига с комбинация от антикоагуланти (AC) с GC плюс плазмен обмен (плазмафереза ​​(PF) (77,8% срещу 55,4% при липса на такава комбинация p = 0,083), след антикоагулантна терапия плюс GC , плюс PF и/или IV имуноглобулин (69% срещу 54,4% при липса на такава комбинация p = 0,089).
2. Изолираната употреба на GC е свързана с ниски нива на възстановяване (18,2% срещу 58,1% от епизодите, които не са лекувани с GC).
3. Употребата на циклофосфамид (CP) подобрява преживяемостта на пациентите с CAPS поради SLE.
4. Смъртността е намаляла от 53% при пациенти с CAPS преди 2000 г. до 33,3% при тези, които са страдали от CAPS от 2001 г. до февруари 2005 г. (p = 0,005, съотношение на шансовете (OR) 2,25; 95% доверителен интервал (CI) 1,27-3,99 ). Основното обяснение за този спад на смъртността беше комбинирана употреба AA+HA+PF и/или IV имуноглобулин.

Въз основа на горните констатации, включването на идентифициране и лечение на всички свързани рискови фактори за тромбоза (предимно инфекции) се препоръчва в терапевтичната стратегия за CAPS и комбинация от AA с GC плюс PF и/или интравенозен човешки имуноглобулин се препоръчва при лечението на CAPS. Когато CAPS се развива на фона на SLE, може да се препоръча интравенозно приложение на CP при липса на противопоказания и особено при наличие на други клинични прояви на SLE.

Данните от международния регистър CAPS не дадоха отговор на противоречивите и неизвестни аспекти на този вариант на APS. Първото и може би най-важното неизвестно е защо малък брой пациенти с aPL развиват полиорганна недостатъчност, наречена CAPS. В допълнение, разпределението по възраст, пол, връзка със SLE и aPL профил при пациенти с класически APS и CAPS е подобно. От патофизиологична гледна точка CAPS е тромботично микроангиопатично състояние, характеризиращо се с дифузна тромботична микроваскулопатия. Подобни патологични находки могат да бъдат налице при други състояния като тромботична тромбоцитопенична пурпура (ТТР), хемолитичен уремичен синдром (ХУС), злокачествена хипертония, HELLP синдром, след раждане бъбречна недостатъчности прееклампсия. Тромботичната микроангиопатия, придружена от наличието на aPL в кръвта, е описана при всички горепосочени състояния, което води до концепцията за „микроангиопатичен антифосфолипид-свързан синдром“ и води до диагностични търсения. Въпреки това, източникът и патогенетичният потенциал на aPL при тези състояния остава неизвестен; Предполага се, че aPL може да причини смущение и увреждане на ендотелните клетки, което води до катастрофален изход. Друг важен момент трябва да бъде идентифицирането на пациенти с APS с висок риск от развитие на CAPS. Идентифицирането и лечението на провокиращи фактори за предотвратяване на развитието на катастрофални епизоди при пациенти с aPL е от съществено значение. Спирането на антикоагуланти или ниско международно нормализирано съотношение (INR) е един от тези фактори при 8% от пациентите с катастрофални епизоди, но лекарите, лекуващи пациенти с APS, трябва да бъдат особено внимателни в клинични ситуации, при които антикоагулантите трябва да бъдат спрени, напр. хирургични интервенции. Дебатът по този въпрос продължава поради липсата на рандомизирани контролирани проучвания. Въпроси относно най-подходящия хепарин (фракциониран или нискомолекулен хепарин), оптималната стойност на INR след CAPS, началните дози на GC и скоростта на тяхното намаляване, ефективния протокол за PF, видовете разтвори за плазмен обмен, както и тъй като дозата и продължителността на IV човешки имуноглобулин са обект на бъдещи изследвания.

Експертната комисия в рамките на Международния конгрес по aPL препоръча на CAFS:
· Използвайте нефракциониран или нискомолекулен хепарин в терапевтични дози възможно най-бързо. След остра фазапациентите с CAPS трябва да продължат антикоагулантната терапия до живот, за да предотвратят повторна поява на тромбоза. При използване на VKA нивото на хипокоагулация остава спорно: умерено интензивно ниво (INR от 2,0 до 3,0) или високо интензивно (над 3,0). Повечето експерти са склонни да препоръчват висока степен на хипокоагулация.

· Ранно свързване с GC терапия, но началната доза е променлива.