Местоположението на червата в коремната кухина. Местоположение и анатомия на коремните органи на човека. Анатомична структура на храносмилателната система

Коремната кухина на човека има значителни разлики в структурата от коремната кухина на други видове бозайници. Коремната кухина (cavum abdominis) или коремната кухина се нарича пространството, облицовано с интраабдоминалната кухина.

Тя е ограничена отгоре от диафрагмалната област, от двете страни и отпред - от масивните мускули (musculi obliqui et transversus abdominis) на корема, а отзад от областта на лумбалния гръбнак и разположените мускулни тъкани.

Анатомия на корема

Под кухината, тоест коремната или коремната кухина, има плавен преход в малко пространство на малкия таз. В коремната кухина има различни видове системи от вътрешни органи заедно с перитонеума, който ги обвива, както и обемни стволове на кръвоносни съдове и нервни окончания.

Коремната кухина и нейната структура се изучават задълбочено в медицинските училища, тъй като заболяванията на разположените в нея органи са най-чести в медицинската практика. Именно дълбоките познания на лекарите за структурата на коремната кухина помагат при стадирането правилна диагнозаот които понякога дори зависи животът на много болни пациенти.

Същността на структурата на коремните органи на хората е, че повечето от тях са покрити с най-тънката серозна мембрана, която се нарича перитонеум.

Функции и структура на перитонеума

Перитонеумът е деликатна и много тънка съединителнотъканна структура, която има голям брой диференциални здрави влакна и е покрита отвътре с едностранна епителна тъкан, която се нарича мезотелиална.

Тази еластична серозна мембрана има голям и много специфичен капацитет на засмукване. Серозната течност, която се произвежда в големи количества от мезотелиума на коремната област, смазва повърхността на всеки вътрешен орган, намалявайки тяхното триене.

С оглед на това уникален имотперитонеалната кухина при здрав човек не причинява дискомфорт и никакви промени в перитонеума. Но ако възникне едно или друго възпалително явление, когато инфекцията навлезе в перитонеалната кухина, се появява остра и продължителна болка.

Когато възникне възпаление, коремната област образува група от сраствания, за да предотврати разпространението на инфекцията в цялото пространство.

Разлики между мъжкия и женския корем

Коремната кухина има същата структура при всеки представител на Хомо сапиенс. Разликата може да бъде само в различни периоди от живота. Детството има някои характеристики, зрелият период от живота има други.

Съществуват и редица разлики между мъжката и женската коремна система.

При мъжете тази зона е затворено пространство, а в женска частпланетата няма такъв, тъй като процесът на комуникация с областта на матката се осъществява през фалопиевите тръби, а през вагиналната кухина с външната среда. Органите в корема или коремната кухина могат да имат серозно покритие от всяка страна или частично.

Някои от тях изобщо не са с покритие. Коремната кухина, която обгръща стените на корема, се нарича париетален перитонеум.

Коремотгоре е ограничен от диафрагмата - плосък мускул, който разделя гръдната кухина от коремната кухина, разположен между долната част на гръдния кош и долната част на таза. AT долна частКоремната кухина съдържа много органи на храносмилателната и пикочно-половата система.

В горната част на коремната кухина се намират главно органите на храносмилателната система. коремна кухинаможе да се раздели с две хоризонтални и две вертикални линии, които образуват области на коремната кухина. Така се разграничават девет условни зони.

В целия медицински свят е валидно специално разделение на корема на области (зони). В горния ред са десният хипохондриум, епигастриум и ляв хипохондриум. В тези области се опитваме да напипаме черния дроб, жлъчния мехур, стомаха, далака. В средния ред са дясната странична, мезогастрална или пъпна, пъпна и лява странична области, където се извършва ръчно изследване на тънките черва, възходящото и низходящото дебело черво, бъбреците, панкреаса и т.н. В долния ред се разграничават дясната илиачна област, хипогастриума и лявата илиачна област, в която с пръсти се изследват слепите и дебелото черво, пикочният мехур и матката.

И коремна кухина, и над него гръден кошизпълнени с различни органи. Нека споменем тяхната проста класификация. Има органи, които на пипане приличат на гъба за баня или самун пресен хляб, т.е. на разрез те са напълно изпълнени с някакво съдържание, представено от функциониращи елементи (обикновено епителиоцити), структури на съединителната тъкан, т.н. като стромата на орган и съдове от различен калибър. то паренхимни органи(На гръцки enchyma се превежда като "нещо излято"). Те включват белите дробове, черния дроб, почти всички основни жлези (панкреас, слюнчени жлези, щитовидна жлеза и т.н.).

За разлика от паренхимните го кухи органи, за това са кухи, че не са пълни с нищо. Те имат голяма (стомах, пикочен мехур) или малка (уретер, артерия) кухина вътре, заобиколена от относително тънки (черва) или дебели (сърце, матка) стени.

И накрая, ако характерните черти на двете групи се комбинират, тоест има кухина (обикновено малка), заобиколена от паренхим, те говорят за смесени тела. Към тях се отнасят преди всичко бъбреците, а редица автори с известни резерви включват тук гръбначния и главния мозък.

Вътре в коремната кухина има различни органи на храносмилателната система(стомах, тънки и дебели черва, черен дроб, жлъчен мехур с канали, панкреас), далак, бъбреци и надбъбречни жлези, пикочни пътища (уретра) и пикочен мехур, органи на репродуктивната система(различни при мъжете и жените: при жените матката, яйчниците и фалопиевите тръби; при мъжете гениталиите са отвън), множество кръвоносни и лимфни съдове и връзки, които държат органите на място.

В коремната кухина има голяма серозна мембрана, състояща се главно от съединителна тъкан, която покрива вътрешните стени на перитонеума и също така покрива повечето органи, разположени в нея. Общоприето е, че мембраната е непрекъсната и се състои от два слоя: париетален и висцерален перитонеум. Тези слоеве са разделени от тънък филм, навлажнен със серозна течност. Основната функция на този лубрикант е да намали триенето между слоевете, както и между органите и стените на перитонеума, като същевременно осигурява движението на слоевете.

Лекарите често използват термина "остър корем", за да обозначат тежък случай, който изисква незабавна намеса, в много случаи операция. Произходът на болката може да бъде различен, възниква не само поради заболявания на храносмилателната система, както често се смята. Има много други причини за остра коремна болка; често се придружава от повръщане, втвърдяване на коремната стена и треска. Тук говорим сине за специфично заболяване, но относно първичната диагноза е много опасно състояниеизискващи спешно медицински прегледза установяване на причината и провеждане на подходящо лечение.

ЧЕРЕН ДРОБ И ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА
травматично разкъсване
абсцес
остър холецистит
жлъчни колики
ТЪНКО ЧЕРВО
язва на дванадесетопръстника
запушване, разкъсване
остър гастроентерит
Дивертикул на Мекел
локален ентерит
чревна туберкулоза
ДЕБЕЛО ЧЕРВО
язвен колит
инфекциозен колит
волвулус
рак
инвагинация
дивертикулит
празнина
апендицит
СТОМАХ
язва
рак
ДАЛАКА
сърдечен удар
абсцес
празнина
ПЕРИТОНЕУМ
перитонит
ВЪТРЕШНИ ПОЛОВИ ОРГАНИ НА ЖЕНА
празнина
инфекция
конвулсии
спукана киста на яйчника
извънматочна бременност
абсцеси
остър салпингит

Херния на перитонеумасе появява, когато има слабо място в стената на корема, поради което част от червата излиза извън коремната кухина. Коремната херния е изпъкналост или изпъкване на тънкото или дебелото черво или части от него от кухината, в която се намират през вроден или придобит отвор в перитонеума. Коремната херния може да се появи в резултат на продължителен натиск на вътрешните органи върху стените на коремната кухина или отслабване на определена точка от нея - например в резултат на бременност, затлъстяване, постоянно физическо натоварване и др. Херния на перитонеумаизлиза, когато част от коремната кухина изпъкне и образува херниален сак, който понякога съдържа част от тънкото или дебелото черво. единственият ефективен методлечението на херния е операция.

За правилната диагноза на различни заболявания често е необходимо не само да се преминат определени тестове, но и да се подложи на ултразвуково изследване. Когато лекарят предписва ултразвук на корема, той трябва да ви каже как правилно да се подготвите за това изследване. Помислете за основните точки на подготовка за ултразвук.

Кои са органите на коремната кухина?

Отивайки на ултразвук на коремни органи, трябва да знаете какво точно ще изследва специалистът. Ще бъдат прегледани следните органи:

• далак;
• черен дроб;
• ретроперитонеално пространство;
• панкреас;

Също така, този преглед често се предписва за изследване на състоянието на кръвоносните съдове, бъбреците. Тази процедура е задължителна стъпка по време на планирането на бременността.

Как да се подготвим за абдоминален ултразвук?

За да бъдат резултатите от ултразвука надеждни, е необходимо правилно да се подготвите за процедурата. 3 дни преди изследването трябва да следвате диета. Препоръчва се да се изключат от диетата храни, които насърчават образуването на газове. Те включват следните продукти:

• сладка;
• бобови растения;
• хлебни и сладки изделия;
• алкохол;
• Газирани напитки;
• кафе;
• сурови плодове и зеленчуци;

Често лекарите предписват на пациентите лекарства преди прегледа, които намаляват образуването на газове. Ако човек страда от запек, тогава се препоръчва да се правят почистващи клизми в продължение на няколко дни. Също така специалист може да предпише лекарства, които ще помогнат за прочистване на червата. Ако пациентът приема някакви лекарства, в някои случаи те се отменят за няколко дни.

Важно е да знаете, че ехографията на корема трябва да се прави на празен стомах. Но когато тази процедура е насрочена за следобед, е разрешена лека закуска. Трябва да е каша. В деня на изследването е забранено да се пуши, тъй като поради никотина жлъчният мехур започва да се свива и това ще изкриви резултатите от ултразвука.

Можете да разберете какво можете да ядете преди ултразвук на коремната кухина.

Коремната кухина е пространство, което се намира под диафрагмата, а отдолу е ограничено от условна линия, минаваща през границата на тазовата линия. Други граници: отпред - апоневрозата на външната и вътрешната наклонена, както и напречния коремен мускул, ректусните мускули; зад- гръбначен стълб(лумбален), илиопсоас мускули, отстрани - всички странични мускули на корема.

Описание на корема

Човешката коремна кухина е вместилище за органи, анатомични образувания: стомах, жлъчен мехур, далак, черва (слабо, илиачно, напречно дебело черво, сляпо и сигмоидно), коремна аорта. Местоположението на тези органи е интраперитонеално, т.е. те са покрити от перитонеума или по-скоро от неговия висцерален лист, изцяло или частично.

Екстраперитонеално (т.е. в ретроперитонеалното пространство) са органите на коремната кухина: бъбреци, надбъбречни жлези, панкреас, уретери, основната част на дванадесетопръстника.

33 - десен завой на дебелото черво; 34 - пилорния стомах; 35 - жлъчен мехур; 36 - кистозна канал; 37 - общ чернодробен канал; 38 - лобарни чернодробни канали; 39 - черен дроб; 40 - диафрагма; 41 - лесно

15.2.2. Топография на слоеве и слабости на предно-латералната коремна стена

Кожазоната е подвижна, еластична, което позволява да се използва за пластични цели в пластичната хирургия на лицеви дефекти (методът на стеблото на Филатов). Линията на косата е добре развита.

Подкожна мастна тъкан разделен от повърхностна фасция на два слоя, степента на неговото развитие може да бъде различна при различните хора. В пъпната област влакното практически липсва, по бялата линия е слабо развито.

повърхностна фасция се състои от два листа - повърхностен и дълбок (фасция на Томпсън). Дълбокият лист е много по-силен и по-плътен от повърхностния и е прикрепен към ингвиналния лигамент.

собствена фасция покрива коремните мускули и се слива с ингвиналния лигамент.

Най-повърхностните външен наклонен мускул на корема.Състои се от две части: мускулна, разположена по-странично, и апоневротична, разположена отпред на правия коремен мускул и участваща в образуването на правата обвивка. Долният ръб на апоневрозата се удебелява, завива надолу и навътре и образува ингвиналния лигамент.

По-дълбоко разположен вътрешен кос мускул на корема.Състои се също от мускулна и апоневротична част, но апоневротичната част има по-сложна структура. Апоневрозата има надлъжна фисура, разположена на около 2 cm под пъпа (линия на Дъглас или дъговидна). Над тази линия апоневрозата се състои от два листа, единият от които е разположен пред ректуса на коремния мускул, а другият е зад него. Под линията на Дъглас и двата листа се сливат един с друг и са разположени пред ректусния мускул (фиг. 15.4).

прав коремен мускул разположен в средната част на корема. Влакната му са насочени отгоре надолу. Мускулът е разделен от 3-6 сухожилни моста и лежи в собствената си вагина, образувана от апоневрозите на вътрешните и външните коси и напречни коремни мускули. Предната стена на вагината е представена от апоневроза

външни наклонени и частично вътрешни наклонени коремни мускули. Той е хлабаво отделен от правия мускул, но се слива с него в областта на сухожилните мостове. Задната стена се образува от апоневрозата на вътрешната наклонена (частично), напречна коремна мускулатура и интраабдоминална фасция и не се слива никъде с мускула, образувайки

Ориз. 15.3.Слоеве на предно-страничната коремна стена (от: Voilenko V.N. и др.,

1 - ректус на корема; 2 - външен наклонен мускул на корема; 3 - джъмпер между сегментите на правия мускул; 4 - апоневроза на външния наклонен мускул на корема; 5 - пирамидален мускул; 6 - семенна връв; 7 - илио-ингвинален нерв; 8 - предни и странични кожни клонове на илиачно-хипогастралния нерв; 9, 12 - предни кожни клонове на междуребрените нерви; 10 - странични кожни клонове на междуребрените нерви; 11 - предна стена на обвивката на правия коремен мускул

клетъчно пространство, в което преминават горните и долните епигастрални съдове. В този случай съответните вени на пъпа са свързани една с друга и образуват дълбока венозна мрежа. В някои случаи ректусът на корема е подсилен отдолу от пирамидалния мускул (фиг. 15.3).

Ориз. 15.4.Дълбоките кръвоносни съдове на антеролатералната коремна стена (от: Voilenko V.N. et al., 1965):

I - горна епигастрална артерия и вена; 2, 13 - задната стена на обвивката на ректуса на коремния мускул; 3 - междуребрени артерии, вени и нерви; 4 - напречен коремен мускул; 5 - илиачно-хипогастралния нерв; 6 - dagoobraznaya линия; 7 - долна епигастрална артерия и вена; 8 - ректус на корема; 9 - илиоингвинален нерв; 10 - вътрешен кос мускул на корема;

II - апоневроза на вътрешния кос мускул на корема; 12 - предна стена на обвивката на правия коремен мускул

напречен коремен мускул лежи по-дълбоко от всички останали. Състои се също от мускулни и апоневротични части. Неговите влакна са разположени напречно, докато апоневротичната част е много по-широка от мускулната, в резултат на което на мястото на прехода им има малки цепнатини. Преходът на мускулната част в сухожилието има формата на полукръгла линия, наречена лунна или линия на Шпигел.

Според линията на Дъглас апоневрозата на напречния коремен мускул също се разделя: над тази линия тя преминава под правия коремен мускул и участва в образуването на задната стена на влагалището на правия мускул, а под линията участва в образуването на предната стена на влагалището.

Под напречния мускул е интраабдоминалната фасция, която в разглежданата област се нарича напречна (по протежение на мускула, върху който лежи) (фиг. 15.4).

Трябва да се отбележи, че апоневрозите на левия и десния наклонен и напречен коремен мускул се сливат помежду си по средната линия, образувайки linea alba. Предвид относителната липса на кръвоносни съдове, наличието на връзка между всички слоеве и достатъчна здравина, именно бялата линия на корема е мястото на най-бързия хирургичен достъп за интервенции на вътрешните органи на корема.

На вътрешна повърхностна коремната стена могат да се идентифицират редица гънки и вдлъбнатини (ямки).

Директно по средната линия е разположена вертикално средната пъпна гънка, която е остатъкът от пикочния канал на плода, впоследствие обрасъл. В наклонена посока от пъпа към страничните повърхности на пикочния мехур има вътрешни или медиални, дясна и лява пъпна гънка. Представляват остатъци от заличени пъпни артерии, покрити с перитонеум. Накрая, от пъпа до средата на ингвиналния лигамент, страничните или външните пъпни гънки се простират, образувани от перитонеума, покриващ долните епигастрални съдове.

Между тези гънки са надвезикалната, медиалната ингвинална и латералната ингвинална ямки.

Под понятието "слаби места на коремната стена" се обединяват такива части от нея, които слабо ограничават вътреабдоминалното налягане и, когато се увеличи, могат да бъдат места за излизане от херния.

Тези места включват всички горепосочени ямки, ингвиналния канал, бялата линия на корема, лунатната и дъговидната линия.

Ориз. 15.5.Топография на вътрешната повърхност на предно-страничната коремна стена:

1 - ректус на корема; 2 - напречна фасция; 3 - средна гънка; 4 - вътрешна пъпна гънка; 5 - външна пъпна гънка; 6 - странична ингвинална ямка; 7 - медиална ингвинална ямка; 8 - суправезикална ямка; 9 - бедрена ямка; 10 - лакунарен лигамент; 11 - дълбок бедрен пръстен; 12 - външна илиачна вена; 13 - външен илиачна артерия; 14 - семенна връв, 15 - дълбок пръстен на ингвиналния канал; 16 - долни епигастрални съдове; 17 - пъпна артерия; 18 - париетален перитонеум

15.2.3. Топография на ингвиналния канал

Ингвиналният канал (canalis inguinalis) се намира над ингвиналния лигамент и представлява прорезно пространство между него и широките коремни мускули. В ингвиналния канал се разграничават 4 стени: предна, горна, долна и задна и 2 отвора: вътрешен и външен (фиг. 15.6).

Предна стена на ингвиналния канал е апоневрозата на външния кос мускул на корема, която се удебелява в долната си част и се извива назад, образувайки ингвиналния лигамент. Последното е долната стена на ингвиналния канал.В тази област ръбовете на вътрешните коси и напречни мускули са разположени малко над ингвиналния лигамент и така се образува горната стена на ингвиналния канал. Задна стенапредставена от напречната фасция.

външна дупка, или повърхностен ингвинален пръстен (annulus inguinalis superficialis), образуван от два крака на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема, които се отклоняват отстрани и са прикрепени към пубисна симфизаи срамната туберкулоза. В същото време, отвън, краката са подсилени от така наречения интерпедункуларен лигамент, а отвътре - от огънат лигамент.

вътрешен отвор, или дълбок ингвинален пръстен (annulus inguinalis profundus), е дефект в напречната фасция, разположен на нивото на страничната ингвинална ямка.

Съдържанието на ингвиналния канал при мъжете е илиоингвиналният нерв, гениталния клон на феморално-гениталния нерв и семенната връв. Последният е съвкупност от анатомични образувания, свързани с рехави влакна и покрити с влагалищна мембрана и мускул, който повдига тестиса. В семенната връв зад семепровода с a. cremasterica и вени, пред тях са тестикуларната артерия и пампиниформеният венозен плексус.

Съдържанието на ингвиналния канал при жените е илиоингвиналният нерв, гениталния клон на феморално-гениталния нерв, вагиналния процес на перитонеума и кръглия лигамент на матката.

Трябва да се има предвид, че ингвиналният канал е изходната точка на два вида херния: директна и наклонена. В случай, че ходът на херниалния канал съответства на местоположението на ингвиналния канал, т.е. устата на херниалния сак се намира в страничната ямка, хернията се нарича наклонена. Ако хернията излезе в областта на медиалната ямка, тогава тя се нарича директна. Възможно е и оформяне вродени хернииингвинален канал.

Ориз. 15.6.ингвинален канал:

1 - предна стена на ингвиналния канал (апоневроза на външния наклонен мускул на корема); 2 - горна стена на ингвиналния канал (долните ръбове на вътрешните коси и напречни коремни мускули; 3 - задна стена на ингвиналния канал (напречна фасция); 4 - долна стена на ингвиналния канал (ингвинален лигамент); 5 - апоневроза на външният наклонен коремен мускул; 6 - ингвинален лигамент; 7 - вътрешен наклонен мускул на корема; 8 - напречен коремен мускул; 9 - напречна фасция; 10 - илиоингвинален нерв; 11 - генитален клон на феморално-гениталния нерв; 12 - семенна кабел; 13 - мускул, който повдига тестиса; 14 - семе - еферентен канал; 15 - външна семенна фасция

15.2.4. Топография на кръвоносните съдове и нервите на предно-страничната коремна стена

Кръвоносните съдове на предно-страничната коремна стена са разположени на няколко слоя. Клоните на феморалната артерия преминават най-повърхностно в подкожната мастна тъкан на хипогастриума: външната пудендална, повърхностната епигастрална и повърхностната артерия, обвиваща илиума. Артериите придружават една или две вени със същото име. В подкожната мастна тъкан на епигастриума гръдната вена (v. thoracoepigastrica) преминава отгоре надолу, която се простира до пъпната област, където се слива с повърхностната параумбиликална венозна мрежа. Така в областта на пъпа се образува анастомоза между системата на долната куха вена (поради повърхностните епигастрални вени) и горната куха вена (поради гръдната вена).

Между напречните и вътрешните коси мускули на корема има междуребрени артерии и вени, принадлежащи към 7-12 междуребрени пространства.

По протежение на задната стена на обвивката на правия коремен мускул лежат долната епигастрална артерия и вена (под пъпа) и горните епигастрални съдове (над пъпа). Първите са клонове на външните илиачни артерии и вени, вторите са пряко продължение на вътрешните и вените. В резултат на свързването на тези вени в пъпа се образува друга анастомоза между системата на долната куха вена (поради долните епигастрални вени) и горната куха вена (поради горните епигастрални вени).

В областта на пъпа, от вътрешната страна, кръгъл лигамент на черния дроб е прикрепен към предно-страничната коремна стена, в дебелината на който има параумбиликални вени, които имат връзка с порталната вена. В резултат на това се образуват така наречените порто-кавални анастомози в областта на пъпа между пъпните вени и долните и горните епигастрални вени (дълбоки) и повърхностни епигастрални вени (повърхностни). По-голямо клинично значение има повърхностната анастомоза: при портална хипертония сафенозните вени рязко се увеличават по размер, този симптом се нарича "глава на медуза".

Инервацията на предно-латералната коремна стена се осъществява от долните 6 интеркостални нерва. Стволовете на нервите са разположени между напречните и вътрешните наклонени мускули, докато епигастриумът се инервира от 7-ми, 8-ми и 9-ти междуребрени нерви, стомахът от 10-ти и 11-ти, хипогастриумът от 12-ти интеркостален нерв, който се нарича хипохондриум .

15.3. ДИАФРАГМА

Диафрагмата е куполообразна преграда, която разделя гръдната кухина от коремната кухина. Отстрани е покрита с интраторакална фасция и париетална плевра, от страната на коремната кухина - с интраабдоминална фасция и париетален перитонеум. Анатомична характеристика

Разпределете сухожилие и мускулни участъци на диафрагмата. В мускулната част се разграничават три части според местата на закрепване на диафрагмата: стернална, ребрена и лумбална.

Ориз. 15.7.Долна повърхност на диафрагмата:

1 - сухожилие част; 2 - гръдна част; 3 - ребрена част; 4 - лумбална част; 5 - стернокостален триъгълник; 6 - лумбокостален триъгълник; 7 - отвор на долната празна вена; 8 - езофагеален отвор; 9 - аортен отвор; 10 - медиална интерпедукулярна пукнатина; 11 - странична interpeduncular пукнатина; 12 - аорта; 13 - хранопровод; 14 - десен вагусов нерв; 15 - аорта; 16 - гръден лимфен канал; 17 - симпатичен багажник; 18 - несдвоена вена; 19 - спланхични нерви

Топография на отвори и диафрагмени триъгълници

Стернокосталните триъгълници са разположени отпред между гръдната кост и ребрените части, а лумбокосталните триъгълници са разположени отзад. Тези триъгълници нямат мускулни влакнаи листовете на интраабдоминалната и интраторакалната фасция са в контакт.

Лумбалната част на диафрагмата образува три чифтни крака: медиален, среден и страничен. Медиалните крака се кръстосват, в резултат на което между тях се образуват два отвора - аортен (отзад) и езофагеален (отпред). В този случай мускулните влакна, обграждащи отвора на хранопровода, образуват езофагеалния сфинктер. Съдържанието на останалите отвори е показано на фиг. 15.7.

15.4. ПРЕГЛЕД ТОПОГРАФИЯ НА ПОСЛЕДНИЯ ЕТАЖ

КОРЕМНА КУХИНА

Горният етаж на коремната кухина е разположен от диафрагмата до корена на мезентериума на напречното дебело черво, чиято проекция повече или по-малко съвпада с бикосталната линия.

Вътрешни органи

В горния етаж на коремната кухина са черният дроб, жлъчният мехур, стомахът, далакът и част от дванадесетопръстника. Въпреки факта, че панкреасът лежи в ретроперитонеалната тъкан, поради неговата топографска, клинична и функционална близост до изброените органи, той се нарича и органите на горния етаж на коремната кухина.

Перитонеални торбички и връзки

Перитонеумът на горния етаж, покриващ вътрешните органи, образува три торби: чернодробна, предстомашна и оментална. В същото време, в зависимост от степента на перитонеално покритие, се изолират интраперитонеално или интраперитонеално (от всички страни), мезоперитонеално (от три страни) и ретроперитонеално (от едната страна) разположени органи (фиг. 15.8).

Чернодробната торбичка е ограничена медиално от фалциформата и кръгли връзкичерен дроб и се състои от три дяла. Супрахепаталната област или дясното субдиафрагмално пространство се намира между диафрагмата и черния дроб и е най-високото място в коремната кухина.

Ориз. 15.8.Схема на сагитален разрез на корема:

1 - антеролатерална коремна стена; 2 - субфренично пространство; 3 - черен дроб; 4 - хепато-стомашен лигамент; 5 - субхепатално пространство; 6 - стомаха; 7 - гастроколичен лигамент; 8 - жлеза дупка; 9 - панкреас; 10 - торба за пълнене; 11 - мезентериум на напречното дебело черво; 12 - напречно дебело черво; 13 - голяма жлеза; 14 - париетален перитонеум; 15 - бримки на тънките черва и мезентериума на тънките черва

кухини. Въздухът се натрупва в това пространство, когато вътрешните органи са перфорирани. Отпред преминава в прехепаталната фисура, която се намира между черния дроб и предно-страничната стена на корема. Прехепаталната фисура отдолу преминава в субхепаталното пространство, разположено между висцералната повърхност на черния дроб и подлежащите органи - част от дванадесетопръстника и чернодробната флексура на дебелото черво. От латералната страна субхепаталното пространство комуникира с десния страничен канал. В постеромедиалната част на субхепаталното пространство между хепатодуоденалния и хепатореналния лигамент има процеп, подобен на процеп - оментален или Уинслоу, отвор, свързващ чернодробната торбичка с оменталната торбичка.

Пълнежната торба заема задна лява позиция. Отзад е ограничен от париеталния перитонеум, отпред и отстрани - от стомаха с неговите връзки, медиално - от стените на оменталния отвор. Това е процеповидно пространство, което освен с оменталния отвор няма връзка с коремната кухина. Този факт обяснява възможността за дълъг, асимптоматичен ход на абсцес, разположен в оменталната торбичка.

Панкреасната торбичка заема предно-ляво положение. Отзад е ограничен от стомаха с неговите връзки и отчасти от далака, отпред - от предно-страничната стена на корема. Горната част на панкреасната торбичка се нарича ляво субдиафрагмално пространство. От страничната страна торбата комуникира с левия страничен канал.

Кръвоносни съдове

кръвоснабдяванеоргани на горния етаж на коремната кухина (фиг. 15.9) се осигурява от коремната част на низходящата аорта. На нивото на долния ръб на XII гръдни прешлени от него се отклонява целиакият ствол, който почти веднага се разделя на крайните си клонове: лявата стомашна, общата чернодробна и далачната артерия. Лявата стомашна артерия отива към кардията на стомаха и след това се намира в лявата половина на малката кривина. Общата чернодробна артерия отделя клонове: към дванадесетопръстника - гастродуоденалната артерия, към стомаха - дясната стомашна артерия и след това преминава в собствената си чернодробна артерия, която кръвоснабдява черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища. Далачната артерия минава почти хоризонтално вляво към далака, давайки къси клони към стомаха по пътя.

Венозната кръв от органите на горния етаж на коремната кухина се влива в порталната вена (от всички несдвоени органи, с изключение на черния дроб), която е насочена към портала на черния дроб, разположен в хепатодуоденалния лигамент. Кръвта тече от черния дроб в долната празна вена.

Нерви и нервни плексуси

инервациягорният етаж на коремната кухина се осъществява от блуждаещите нерви, симпатиковия ствол и целиакичните нерви. По целия ход на коремната аорта е разположен коремният аортен плексус, образуван от симпатикови и парасимпатикови клонове. В точката на излизане от аортата на целиакия ствол се образува целиакия плексус, който отделя клони,

Ориз. 15.9.Горният етаж на коремната кухина (от: Voilenko V.N. et al., 1965):

I - обща чернодробна артерия; 2 - слезка артерия; 3 - целиакия ствол; 4 - лява стомашна артерия и вена; 5 - далак; 6 - стомаха; 7 - лява гастроколна артерия и вена; 8 - голяма жлеза; 9 - дясна стомашно-чревна артерия и вена; 10 - дванадесетопръстника;

II - дясна стомашна артерия и вена; 12 - гастродуоденална артерия и вена; 13 - общ жлъчен канал; 14 - долна празна вена; 15 - портална вена; 16 - собствена чернодробна артерия; 17 - черен дроб; 18 - жлъчен мехур

разпространявайки се заедно с клоните на целиакия ствол. В резултат на това в близост до органите се образуват органни нервни плексуси (чернодробен, далачен, бъбречен), осигуряващи инервация на съответните органи. В изходната точка на горната мезентериална артерияразположен е горният мезентериален плексус, който участва в инервацията на стомаха.

Групи лимфни възли

лимфна система горният етаж на коремната кухина е представен от лимфни колектори, които образуват гръдния лимфен канал, лимфните съдове и възли. Възможно е да се разграничат регионални групи от лимфни възли, които събират лимфа от отделни органи (десен и ляв стомах, черен дроб, далак), и колектори, които получават лимфа от няколко органа. Те включват цьолиакия и аортни лимфни възли. От тях лимфата се влива в гръдния лимфен канал, който се образува от сливането на два лумбални лимфни ствола.

15.5. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА СТОМАХА

Анатомична характеристика

Стомахът е кух мускулен орган, в който са изолирани кардиалната част, дъното, тялото и пилорната част. Стената на стомаха се състои от 4 слоя: лигавица, субмукоза, мускулен слой и перитонеум. Слоевете са свързани помежду си по двойки, което им позволява да бъдат комбинирани в случаи: мукосубмукозен и серозно-мускулен (фиг. 15.10).

Топография на стомаха

Холотопия.Стомахът е разположен в левия хипохондриум, отчасти в епигастриума.

Скелетотопиястомахът е изключително нестабилен и се различава в напълнено и изпразнено състояние. Входът на стомаха се проектира върху точката на свързване с гръдната кост на VI или VII крайбрежен хрущял. Пилорът се проектира на 2 cm вдясно от средната линия на нивото на VIII ребро.

Синтопия.Предната стена на стомаха е в съседство с предно-страничната коремна стена. По-голямата кривина е в контакт с напречната

дебело черво, малък - с левия лоб на черния дроб. Задната стена е в тясна връзка с панкреаса и малко по-свободна с левия бъбрек и надбъбречната жлеза.

Свързващо устройство. Има дълбоки и повърхностни връзки. Повърхностните връзки са прикрепени по голяма и малка кривина и са разположени във фронталната равнина. Те включват по-голямата кривина на гастроезофагеалния лигамент, гастродиафрагмалния лигамент, гастроспленичния лигамент, гастроколичния лигамент. По дължината на малката кривина са чернодробно-дуоденалните и чернодробно-стомашните връзки, които заедно със стомашно-диафрагмалния лигамент се наричат ​​малък оментум. Дълбоките връзки са прикрепени към задната стена на стомаха. Това са стомашно-панкреатичният лигамент и пилорно-панкреатичният лигамент.

Ориз. 15.10.Секции на стомаха и дванадесетопръстника. Стомах: 1 - сърдечна част; 2 - дъно; 3 - тяло; 4 - антрална част; 5 - вратар;

6 - гастродуоденална връзка. дванадесетопръстника;

7 - горна хоризонтална част;

8 - низходяща част; 9 - долна хоризонтална част; 10 - възходяща част

Кръвоснабдяване и венозно връщане

Кръвоснабдяване.Има 5 източника на кръвоснабдяване на стомаха. Дясната и лявата гастроепиплоична артерия са разположени по протежение на голямата кривина, а дясната и лявата стомашни артерии са разположени по дължината на малката кривина. В допълнение, част от кардията и задната стена на тялото се захранват от къси стомашни артерии (фиг. 15.11).

Венозно леглоСтомахът е разделен на интраорганна и екстраорганна част. Интраорганната венозна мрежа е разположена на слоеве, съответстващи на слоевете на стомашната стена. Екстраорганната част основно съответства на артериалното русло. Венозна кръв от стомаха

се влива в порталната вена, но трябва да се помни, че в областта на кардията има анастомози с вените на хранопровода. По този начин се образува порто-кавална венозна анастомоза в областта на кардията на стомаха.

инервация

инервацияСтомахът се извършва от клонове на блуждаещите нерви (парасимпатикови) и целиакия плексус.

Ориз. 15.11.Артериите на черния дроб и стомаха (от: Голяма медицинска енциклопедия. - Т. 10. - 1959):

1 - кистозна канал; 2 - общ чернодробен канал; 3 - собствена чернодробна артерия; 4 - гастродуоденална артерия; 5 - обща чернодробна артерия; 6 - долна диафрагмална артерия; 7 - целиакия багажника; 8 - заден вагусов нерв; 9 - лява стомашна артерия; 10 - преден вагусов нерв; 11 - аорта; 12, 24 - далачна артерия; 13 - далак; 14 - панкреас; 15, 16 - лява гастроепиплоална артерия и вена; 17 - лимфни възли на гастроепиплоичния лигамент; 18, 19 - дясна гастроепиплоична вена и артерия; 20 - голяма жлеза; 21 - дясна стомашна вена; 22 - черен дроб; 23 - далачна вена; 25 - общ жлъчен канал; 26 - дясна стомашна артерия; 27 - портална вена

Лимфен дренаж. Подобно на венозното русло, лимфната система също се разделя на интраорганна (по слоевете на стената) и екстраорганна част, съответстваща на хода на вените на стомаха. Регионалните лимфни възли за стомаха са възлите на малкия и големия оментум, както и възлите, разположени на портите на далака и по протежение на целиакия ствол (фиг. 15.12).

Ориз. 15.12.Групи лимфни възли на горния етаж на коремната кухина: 1 - чернодробни възли; 2 - целиакия възли; 3 - диафрагмени възли; 4 - леви стомашни възли; 5 - възли на далака; 6 - леви гастро-оментални възли; 7 - десни гастро-оментални възли; 8 - десни стомашни възли; 9 - пилорни възли; 10 - панкреатодуоденални възли

15.6. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ И ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА

Анатомична характеристика

Черен дробе голям паренхимен орган с клиновидна или триъгълна сплескана форма. Има две повърхности: горна, или диафрагмална, и долна, или висцерална. Черният дроб е разделен на десен, ляв, квадратен и каудален дял.

Топография на черния дроб

Толотопия.Черният дроб е разположен в десния хипохондриум, отчасти в епигастриума и отчасти в левия хипохондриум.

Скелетотопия.Горната граница на проекцията на черния дроб върху коремната стена съответства на височината на купола на диафрагмата вдясно, докато долната е изключително индивидуална и може да съответства на ръба на ребрената дъга или да бъде по-висока или по-ниска.

Синтопия.Диафрагмената повърхност на черния дроб е в непосредствена близост до диафрагмата, чрез която влиза в контакт с десния бял дроб и отчасти със сърцето. Съединението на диафрагмалната повърхност на черния дроб с висцералната задна част се нарича заден ръб. Той е лишен перитонеално покритие, което ни позволява да говорим за неперитонеална повърхност на черния дроб или pars nuda. В тази област аортата и особено долната празна вена са плътно прилепени към черния дроб, който понякога се оказва потопен в паренхима на органа. Висцералната повърхност на черния дроб има множество жлебове и вдлъбнатини или вдлъбнатини, чието разположение е изключително индивидуално и се залага още в ембриогенезата, като браздите се образуват от преминаващи съдови и дуктални образувания, а вдлъбнатините се формират от подлежащи органи, които притискат черния дроб нагоре. Има дясна и лява надлъжна бразда и напречна бразда. Дясната надлъжна бразда съдържа жлъчния мехур и долната празна вена, лявата надлъжна съдържа кръглите и венозни връзки на черния дроб, напречната бразда се нарича портите на черния дроб и е мястото на проникване в органа на клоните на черния дроб. порталната вена, същинската чернодробна артерия и изхода на чернодробните канали (дясно и ляво). В левия лоб можете да намерите отпечатък от стомаха и хранопровода, вдясно - от дванадесетопръстника, стомаха, дебелото черво и десния бъбрек с надбъбречната жлеза.

Лигаментен апарат представени от места на преход на перитонеума от черния дроб към други органи и анатомични образувания. На диафрагмалната повърхност се изолира хепафреният лигамент,

състоящ се от надлъжна (полумесец лигамент) и напречна (коронарен лигамент с десни и леви триъгълни връзки) части. Този лигамент е един от основните елементи на фиксацията на черния дроб. На висцералната повърхност са хепатодуоденалните и хепатогастралните връзки, които са дубликати на перитонеума с разположени вътре съдове, нервни плексуси и влакна. Тези два лигамента, заедно с гастрофреничния лигамент, образуват малкия оментум.

Кръвта навлиза в черния дроб през два съда - порталната вена и собствената й чернодробна артерия. Порталната вена се образува от сливането на горната и долната мезентериална вена със слезката. В резултат на това порталната вена носи кръв от несдвоените органи на коремната кухина - тънките и дебелите черва, стомаха и далака. Правилната чернодробна артерия е един от крайните клонове на общата чернодробна артерия (първият клон на целиакия ствол). Порталната вена и собствената чернодробна артерия са разположени в дебелината на хепатодуоденалния лигамент, докато вената заема междинно положение между артериалния ствол и общия жлъчен канал.

Недалеч от портите на черния дроб тези съдове се разделят всеки на два от крайните си клонове - десен и ляв, които проникват в черния дроб и се разделят на по-малки клонове. Жлъчните пътища са разположени успоредно на съдовете в чернодробния паренхим. Близостта и успоредността на тези съдове и канали направи възможно разграничаването им във функционална група, така наречената триада на Глисон, чиито клонове осигуряват функционирането на строго определен участък от чернодробния паренхим, изолиран от други, наречен сегмент. Чернодробен сегмент - участък от чернодробния паренхим, в който се разклонява сегментният клон на порталната вена, както и съответният клон на собствената й чернодробна артерия и сегментния жлъчен канал. Понастоящем е прието разделението на черния дроб според Couinaud, според което се разграничават 8 сегмента (фиг. 15.13).

Венозно изтичанеот черния дроб се осъществява през системата от чернодробни вени, чийто курс не съответства на местоположението на елементите на триадата на Glisson. Характеристиките на чернодробните вени са липсата на клапи и силна връзка със стромата на съединителната тъкан на органа, в резултат на което тези вени не се свиват при увреждане. В количество от 2-5, тези вени се отварят с устия в долната празна вена, минаваща зад черния дроб.

Ориз. 15.13.Лигаменти и сегменти на черния дроб: 1 - десен триъгълен лигамент; 2 - десен коронарен лигамент; 3 - ляв коронарен лигамент; 4 - триъгълен лигамент; 5 - полумесец лигамент; 6 - кръгъл лигамент на черния дроб; 7 - портата на черния дроб; 8 - хепатодуоденален лигамент; 9 - венозен лигамент. I-VIII - чернодробни сегменти

Топография на жлъчния мехур

жлъчен мехуре кух мускулен орган, в който са изолирани дъното, тялото и шийката, чрез които пикочният мехур е свързан чрез кистозния канал с останалите компоненти на жлъчния канал.

Толотопия.Жлъчният мехур се намира в десния хипохондриум.

Скелетотопия.Проекцията на дъното на жлъчния мехур съответства на точката на пресичане на ребрената дъга и външния ръб на правия коремен мускул.

Синтопия.Горната стена на жлъчния мехур е плътно прилепена към висцералната повърхност на черния дроб, в която се образува кистозна ямка с подходящ размер. Понякога жлъчният мехур е, така да се каже, вграден в паренхима. Много по-често долната стена на жлъчния мехур е в контакт с напречното дебело черво (понякога с дванадесетопръстника и стомаха).

кръвоснабдяванежлъчния мехур се извършва от кистозната артерия, която като правило е клон на дясната чернодробна артерия. Като се има предвид, че ходът му е много променлив, на практика триъгълникът на Кало се използва за откриване на кистозната артерия. Стените на този триъгълник са

Ориз. 15.14.Екстрахепатални жлъчни пътища: 1 - десен чернодробен канал; 2 - ляв чернодробен канал; 3 - общ чернодробен канал; 4 - кистозна канал; 5 - общ жлъчен канал; 6 - супрадуоденална част на общия жлъчен канал; 7 - ретродуоденална част на общия жлъчен канал; 8 - панкреатична част на общия жлъчен канал; 9 - интрамурална част на общия жлъчен канал

кистичен канал, общ жлъчен канал и кистична артерия. Кръвта от пикочния мехур тече през кистозната вена в десния клон на порталната вена.

Топография на жлъчните пътища

жлъчните пътищаса кухи тръбести органи, които осигуряват преминаването на жлъчката от черния дроб в дванадесетопръстника. Директно на портите на черния дроб са десният и левият чернодробен канал, които, сливайки се, образуват общия чернодробен канал. Сливайки се с кистозния канал, последният образува общия жлъчен канал, който, разположен в дебелината на хепатодуоденалния лигамент, се отваря в лумена на дванадесетопръстника с голяма папила. Топографски се разграничават следните части на общия жлъчен канал (фиг. 15.14): супрадуоденален (каналът е разположен в хепатодуоденалния лигамент, заемайки крайната дясна позиция по отношение на порталната вена и чернодробната артерия), ретродуоденален (каналът е разположен зад горната хоризонтална част на дванадесетопръстника), панкреатичен (каналът се намира зад главата на панкреаса, понякога се оказва, че е вграден в паренхима на жлезата) и интрамурален (каналът преминава през стената на дванадесетопръстника и се отваря в папилата). В последната част общият жлъчен канал обикновено се свързва с общия панкреатичен канал.

15.7. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ПАНКРЕАСА

Анатомична характеристика

Панкреасът е паренхимен орган с удължена форма, в който са изолирани главата, тялото и опашката.

(фиг. 15.15).

Толотопия.Панкреасът се проектира върху епигастричния и частично левия хипохондриум.

Скелетотопия.Тялото на жлезата обикновено се намира на нивото на втори поясен прешлен. Главата лежи по-ниско, а опашката е с 1 прешлен по-високо.

Синтопия.Главата на жлезата отгоре, отдолу и отдясно е в непосредствена близост до завоя на дванадесетопръстника. Зад главата са аортата и долната куха вена, а отгоре задна повърхност -

началото на порталната вена. Предната част на жлезата, отделена от нея чрез пълнеж, се намира стомаха. Задната стена на стомаха приляга доста плътно към жлезата и ако върху нея се появят язви или тумори, патологичният процес често преминава към панкреаса (в тези случаи се говори за проникване на язва или покълване на тумора в жлезата). Опашката на панкреаса е много близо до хилуса на далака и може да бъде повредена при отстраняване на далака.

Ориз. 15.15.Топография на панкреаса (от: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - далак; 2 - стомашно-далачен лигамент; 3 - опашка на панкреаса; 4 - йеюнума; 5 - възходящ дванадесетопръстник; 6 - главата на панкреаса; 7 - лява обща колична артерия; 8 - лява обща вена на дебелото черво; 9 - хоризонтална част на дванадесетопръстника; 10 - долен завой на дванадесетопръстника; 11 - корен на мезентериума; 12 - низходяща част на дванадесетопръстника; 13 - горна панкреатодуоденална артерия; 14 - горната част на дванадесетопръстника; 15 - портална вена; 16 - собствена чернодробна артерия; 17 - долна празна вена; 18 - аорта; 19 - целиакия ствол; 20 - слезка артерия

Кръвоснабдяване и венозен отток. Три източника участват в кръвоснабдяването на жлезата: целиакия ствол (през гастродуоденалната артерия) и горната мезентериална артерия осигуряват главно кръвоснабдяването на главата и тялото на жлезата; тялото и опашката на жлезата получават кръв от късите панкреатични клонове на далачната артерия. Венозната кръв се оттича в слезката и горната мезентериална вена (фиг. 15.16).

Ориз. 15.16.Артериите на панкреаса, дванадесетопръстника и далака (от: Sinelnikov R.D., 1979):

I - долна вена кава; 2 - обща чернодробна артерия; 3 - слезка артерия; 4 - лява стомашна артерия; 5 - лява гастроепиплоална артерия; 6 - къси стомашни артерии; 7 - аорта; 8 - слезка артерия; 9 - слезка вена; 10 - горна панкреатодуоденална артерия;

II - гастродуоденална артерия; 12 - портална вена; 13 - дясна стомашна артерия; 14 - собствена чернодробна артерия; 15 - дясна гастроепиплоална артерия

15.8. ОБЗОРНА ТОПОГРАФИЯ НА ДОЛЕН ЕТАЖ НА КОРЕМНАТА КУХИНА

Вътрешни органи

Долният етаж на коремната кухина е разположен от корена на мезентериума на напречното дебело черво до границата, т.е. вход към тазовата кухина. Тънките и дебелите черва лежат на този етаж, докато перитонеумът ги покрива различно, в резултат на което се образуват редица вдлъбнатини - канали, синуси, джобове - в преходните точки на висцералния перитонеум към париеталния и когато перитонеума преминава от орган на орган. Практическото значение на тези вдлъбнатини е възможността за разпространение (канали) или, обратно, ограничаване (синуси, джобове) на гноен патологичен процес, както и възможността за образуване на вътрешни хернии (джобове) (фиг. 15.17).

Коренът на мезентериума на тънките черва е дупликация на перитонеума с клетъчна тъкан, съдове и нерви, разположени вътре. Разположен е наклонено: отгоре надолу, отляво надясно, започвайки от нивото на лявата половина на II лумбален прешлен и завършвайки в дясната илиачна ямка. По пътя си пресича дуоденума (краен отдел), коремната аорта, долната куха вена, десния уретер. В дебелината му преминава горната мезентериална артерия с нейните клонове и горната мезентериална вена.

Перитонеални синуси и джобове

тя е ограничена отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отляво и отдолу от корена на мезентериума на тънките черва, отдясно от вътрешната стена на възходящото дебело черво.

Ляв мезентериален синус ограничена отгоре от корена на мезентериума на тънките черва, отдолу - от крайната линия, отляво - от вътрешната стена на низходящото дебело черво.

Ориз. 15.17.Канали и синуси на долния етаж на коремната кухина: 1 - десен страничен канал; 2 - ляв страничен канал; 3 - десен мезентериален синус; 4 - ляв мезентериален синус

Десен страничен канал разположен между възходящото дебело черво и предно-латералната стена на корема. Чрез този канал е възможна комуникация между чернодробната торбичка и дясната илиачна ямка, т.е. между горната и долната част на корема.

Ляв страничен канал лежи между предно-страничната стена на корема и низходящото дебело черво. В горната част на канала има диафрагмено-коликов лигамент, който затваря канала отгоре при 25% от хората. Чрез този канал е възможна комуникация (ако лигаментът не е изразен) между лявата илиачна ямка и предстомашния сак.

Перитонеални джобове. В областта на дуоденално-йеюнуалната флексура има торбичката на Treitz или recessus duodenojejunalis. Клиничното му значение се крие във възможността тук да се появят истински вътрешни хернии.

В областта на илеоцекалното съединение могат да бъдат намерени три джоба: горен и долен илеоцекален джоб, разположени съответно над и под кръстовището, и ретроцекален джоб, който лежи зад цекума. Тези джобове изискват специално внимание от страна на хирурга при извършване на апендектомия.

Между бримките на сигмоидното дебело черво е интерсигмоидният джоб (recessus intersigmoideus). Вътрешни хернии също могат да се появят в този джоб.

Кръвоносни съдове (фиг. 15.18). На нивото на тялото на първия лумбален прешлен горната мезентериална артерия се отклонява от коремната аорта. Навлиза в корена на мезентериума на тънките черва и се разклонява в собственото си

Ориз. 15.18.Клонове на горната и долната мезентериална артерия: 1 - горна мезентериална артерия; 2 - средна артерия на дебелото черво; 3 - дясна артерия на дебелото черво; 4 - илеоцекална артерия; 5 - артерия на апендикса; 6 - йеюнални артерии; 7 - илеални артерии; 8 - долна мезентериална артерия; 9 - лява колична артерия; 10 - сигмоидни артерии; 11 - горна ректална артерия

Ориз. 15.19.Порталната вена и нейните притоци (от: Sinelnikov R.D., 1979).

I - езофагеални вени; 2 - ляв клон на порталната вена; 3 - лява стомашна вена; 4 - дясна стомашна вена; 5 - къси стомашни вени; 6 - слезка вена; 7 - лява гастроепиплоична вена; 8 - вени на оментума; 9 - лявата бъбречна вена; 10 - място на анастомоза на средната и лявата колонна вена;

II - лява дебелочревна вена; 12 - долна мезентериална вена; 13 - йеюнални вени; 14, 23 - общи илиачни вени; 15 - сигмоидна вена; 16 - горна ректална вена; 17 - вътрешна илиачна вена; 18 - външна илиачна вена; 19 - средна ректална вена; 20 - долна ректална вена; 21 - ректален венозен плексус; 22 - вена на апендикса; 24 - илиачно-колична вена; 25 - дясна вена на дебелото черво; 26 - средна колична вена; 27 - горна мезентериална вена; 28 - панкреатодуоденална вена; 29 - дясна гастроепиплоична вена; 30 - параумбиликални вени; 31 - портална вена; 32 - десен клон на порталната вена; 33 - венозни капиляри на черния дроб; 34 - чернодробни вени

крайни клони. На нивото на долния ръб на тялото на III лумбален прешлен долната мезентериална артерия се отклонява от аортата. Разполага се ретроперитонеално и дава разклонения към низходящото дебело черво, сигмоида и ректума.

Венозната кръв от органите на долния етаж се влива в горните и долните мезентериални вени, които, сливайки се с далачната вена, образуват порталната вена (фиг. 15.19).

Нервни плексуси

Нервни плексуси долният етаж е представен от части на аортния плексус: на нивото на произхода на горната мезентериална артерия се намира горният мезентериален сплит, на нивото на произхода на долния мезентериален, долният мезентериален сплит, между които лежи интермезентериалния плексус. Над входа на малкия таз долният мезентериален плексус преминава в горния хипогастрален плексус. Тези плексуси осигуряват инервация на тънкото и дебелото черво.

Групи лимфни възли

лимфна система Тънкото черво е подобно на артериалното и е представено от няколко реда лимфни възли. Първият ред е разположен по маргиналната артерия, вторият - до междинните аркади. Третата група лимфни възли лежи по дължината на горната мезентериална артерия и е обща за тънкото и част от дебелото черво. Лимфната система на дебелото черво също се състои от няколко реда, като първият лежи по протежение на мезентериалния ръб на червата. В този ред се разграничават групи от лимфни възли на сляпото, възходящото, напречното дебело черво, низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво. На нивото на аркадите се намира вторият ред лимфни възли. И накрая, по дължината на ствола на долната мезентериална артерия лежи третият ред лимфни възли. На ниво II на лумбалните прешлени се образува гръдния лимфен канал.

15.9. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ФИНА

И ДЕБЕЛО ЧЕРВО

Дебелите и тънките черва са кухи мускулни тръбести органи, чиято стена се състои от 4 слоя: лигавица, субмукоза, мускулни и серозни мембрани. Слоеве

комбинирани в случаи, подобни на структурата на стомашната стена. Тънкото черво е разделено на три части: дванадесетопръстника, йеюнума и илеума. Дебелото черво е разделено на 4 части: цекум, дебело черво, сигмоидно дебело черво и ректум.

По време на коремна хирургия често е необходимо да се разграничи тънкото черво от дебелото черво. Разпределете основните и допълнителни характеристики, които ви позволяват да разграничите едно черво от друго.

Основните характеристики: в стената на дебелото черво надлъжният слой мускулни влакна е разположен неравномерно, той е комбиниран в три надлъжни ленти; между панделките, стената на червата изпъква навън; между издатините на стената има стеснения, които причиняват неравностите на стената на дебелото черво. Допълнителни признаци: дебелото черво обикновено има по-голям диаметър от тънкото черво; стената на дебелото черво има сивкаво-зелен цвят, стената на тънките черва е розова; артериите и вените на дебелото черво рядко образуват развита мрежа от аркади, за разлика от артериите на тънките черва.

15.9.1 Дуоденум

Дванадесетопръстникът е кух мускулест орган с 4 отдела: горен хоризонтален, низходящ, долен хоризонтален и възходящ.

Толотопия.Дванадесетопръстникът е разположен главно в епигастралната и отчасти в пъпната област.

Скелетотопия.Формата и дължината на червата могат да бъдат различни, горният му ръб е разположен на нивото на горния ръб на 1-ви лумбален прешлен, долният - на нивото на средата на 4-ти лумбален прешлен.

Синтопия.Коренът на мезентериума на напречното дебело черво преминава хоризонтално през средата на низходящата част на дванадесетопръстника. Вътрешната лява повърхност на дванадесетопръстника е тясно свързана с панкреаса, там се намира и зърното на Vater - мястото, където общите жлъчни и панкреатични канали се вливат в червата. Външната дясна стена на червата е в съседство с десния бъбрек. Горната стена на чревната ампула образува съответен отпечатък върху висцералната повърхност на черния дроб.

Свързващо устройство. По-голямата част от червата е фиксирана към задната стена на корема, но началната и крайната част лежат свободно и се държат от връзки. Ампулата се поддържа от хепатодуоденалния и дуоденалния лигамент. Краен

отдел, или flexura duodenojejuna л,фиксиран с лигамента на Treitz, който за разлика от други връзки има мускул в дебелината си - m. suspensorius duodeni.

кръвоснабдяванеДванадесетопръстникът се осигурява от две артериални дъги - предна и задна. Горната част на тези дъги се образува от клоните на гастродуоденалната артерия, а долната част от клоните на горната мезентериална артерия. Венозните съдове са подредени подобно на артериите.

инервацияДванадесетопръстникът се осъществява главно от блуждаещите нерви и целиакия плексус.

Лимфен дренаж.Основните лимфни съдове са разположени заедно с кръвоносните съдове. Регионалните лимфни възли са възли, разположени в портите на черния дроб и в корена на мезентериума на тънките черва.

15.9.2. Йеюнума и илеума

Толотопия.Йеюнумът и илеумът могат да бъдат намерени в мезогастралната и хипогастралната област.

Скелетотопия.Тънкото черво е нестабилно в позицията си, само началото и краят му са фиксирани, чиято проекция съответства на проекцията на началото и края на корена на мезентериума на тънките черва.

Синтопия.В долния етаж на коремната кухина йеюнума и илеума са разположени в централната част. Зад тях лежат органите на ретроперитонеалното пространство, отпред - голям оментум. Отдясно са възходящото дебело черво, сляпото черво и апендиксът, отгоре е напречното дебело черво, отляво е низходящото дебело черво, което преминава в сигмоидното дебело черво отдолу.

кръвоснабдяванейеюнума и илеума се извършва за сметка на горната мезентериална артерия, която води до йеюнума и илео-интестиналните артерии (общ брой 11-16). Всяка от тези артерии се разделя според вида на бифуркацията и получените клонове се сливат помежду си, образувайки система от колатерали, наречени аркади. Последният ред аркади е разположен до стената на тънките черва и се нарича паралелен или маргинален съд. От него към чревната стена тръгват директни артерии, всяка от които кръвоснабдява определена част от тънките черва. Венозните съдове са разположени подобно на артериалните. Венозната кръв се влива в горната мезентериална вена.

инервацияТънкото черво се носи от горния мезентериален плексус.

Лимфен дренажот йеюнума и илеума отива към мезентериалните лимфни възли, след това към лимфните възли по протежение на аортата и долната празна вена. Част от лимфните съдове се отваря директно в гръдния лимфен канал.

15.9.3. Сляпо черво

Цекумът се намира в дясната илиачна ямка. В долната част на червата се намира апендиксът или апендиксът.

Толотопия.Цекумът и апендиксът, като правило, се проектират върху дясната илио-ингвинална област, но апендиксът може да има много различна позиция и посока - от надпубисната до дясната странична или дори субкостална област. По време на операцията мускулните ленти на цекума се използват за търсене на апендикса - устието на апендикса се намира на кръстопътя на трите ленти един с друг.

Скелетотопиясляпото черво, както и дебелото черво, е индивидуално. По правило цекумът се намира в дясната илиачна ямка.

Синтопия.От вътрешната страна крайният илеум е в съседство с цекума. В точката на прехода на илеума в сляпото е така наречената илеоцекална клапа или клапа. В горната част на цекума преминава във възходящото дебело черво.

кръвоснабдяванеЦекумът, както и апендиксът, се извършват поради последния клон на горната мезентериална артерия - илеоколичната артерия, която от своя страна, приближавайки се до илеоцекалното съединение, се разделя на възходящ клон, предна и задна цекална артерия и артерията на апендикса. Венозните съдове са разположени подобно на артериалните (фиг. 15.20).

инервацияцекума и апендикса се извършва поради мезентериалния плексус.

Лимфен дренаж.Регионалните лимфни възли за цекума и апендикса са тези, разположени по дължината на горните мезентериални съдове.

Ориз. 15.20.Части и кръвоносни съдове на илеоцекалния ъгъл: 1 - илеум; 2 - апендикс; 3 - цекум; 4 - възходящо дебело черво; 5 - горен илео-цекуален джоб на перитонеума; 6 - долен илео-цекуален джоб на перитонеума; 7 - мезентериум на апендикса; 8 - предна лента на дебелото черво; 9 - горната част на илеоцекалната клапа; 10 - долно крило; 11 - горна мезентериална артерия и вена; 12 - артерия и вена на апендикса

15.9.4. Дебело черво

Различават се възходящото, напречното, низходящото и сигмоидното дебело черво. Напречното дебело черво е покрито с перитонеум от всички страни, има мезентериум и се намира на границата на горния и долния етаж. Възходящото и низходящото дебело черво е покрито от перитонеума мезоперитонеално и е твърдо фиксирано в коремната кухина. Сигмоидното дебело черво се намира в лявата илиачна ямка, покрита е с перитонеум от всички страни и има мезентериум. Зад мезентериума е интерсигмоидният джоб.

кръвоснабдяванеДебелото черво се осъществява от горната и долната мезентериална артерия.

инервациядебелото черво се осигурява от клонове на мезентериалния плексус.

Лимфен дренажсе извършва във възлите, разположени по протежение на мезентериалните съдове, аортата и долната празна вена.

15.10. ОБЗОРНА ТОПОГРАФИЯ НА РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНАТА

ПРОСТРАНСТВА

Ретроперитонеално пространство - клетъчно пространство с разположени в него органи, съдове и нерви, съставляващо задната част на коремната кухина, ограничено отпред от париеталния перитонеум, отзад - от интраабдоминалната фасция, покриваща гръбначния стълб и мускулите на лумбалния отдел. области, простиращи се отгоре надолу от диафрагмата до входа на малкия таз. Отстрани ретроперитонеалното пространство преминава в преперитонеалната тъкан. В ретроперитонеалното пространство се разграничават средна секция и две странични. В страничната част на ретроперитонеалното пространство са надбъбречните жлези, бъбреците, уретерите. В средната част са разположени коремната аорта, долната празна вена и нервните плексуси.

Фасции и клетъчни пространства

Ретроперитонеалната фасция разделя ретроперитонеалното пространство на клетъчни слоеве, първият от които е самата ретроперитонеална тъкан, която е ограничена от интраабдоминалната фасция отзад и ретроперитонеалната фасция отпред (фиг. 15.21, 15.22). Този слой е продължение на преперитонеалната тъкан, нагоре преминава в тъканта на субдиафрагмалното пространство, надолу в тъканта на малкия таз.

На външния ръб на бъбрека ретроперитонеалната фасция се разделя на два листа, които се наричат ​​преренална и ретроренална фасция. Тези листа помежду си ограничават следващия клетъчен слой - околобъбречните влакна. Мастната тъкан на този слой обгражда бъбреците от всички страни, простира се нагоре, покривайки надбъбречната жлеза, а надолу преминава в периуретералната тъкан и след това се свързва с тъканта на малкия таз.

В медиалната посока ретрореналната фасция расте заедно с интраабдоминалната фасция, както и с периоста на XI-XII ребра, като по този начин самият ретроперитонеален клетъчен слой изтънява и изчезва. Пререналната фасция минава отзад

дванадесетопръстника и панкреаса и се свързва със същата фасция на противоположната страна. Между тези органи и пререналната фасция остават подобни на цепки пространства, съдържащи рехава, неоформена съединителна тъкан.

Зад възходящата и низходящата част на дебелото черво има ретроколична фасция (фасция на Толд), която ограничава третия клетъчен слой отпред - периколонната целулоза. Отзад параколичната тъкан е ограничена от пререналната фасция.

Тези клетъчни пространства са мястото на възникване и разпространение на гнойни процеси. Поради наличието на нервни плексуси в клетъчните пространства, локалните блокади за облекчаване на болката играят важна клинична роля.

Ориз. 15.21.Схема на ретроперитонеалното пространство в хоризонтален разрез: 1 - кожа; 2 - подкожна мастна тъкан; 3 - повърхностна фасция; 4 - собствена фасция; 5 - сухожилие на latissimus dorsi мускул; 6 - latissimus dorsi мускул; 7 - мускул, който изправя гръбначния стълб; 8 - външни наклонени, вътрешни наклонени и напречни коремни мускули; 9 - квадратен мускул; 10 - голям лумбален мускул; 11 - интраабдоминална фасция; 12 - ретроперитонеална фасция; 13 - преперитонеално влакно; четиринадесет - ляв бъбрек; 15 - периренално влакно; 16 - параколична тъкан; 17 - възходящо и низходящо дебело черво; 18 - аорта; 19 - долна празна вена; 20 - париетален перитонеум

Ориз. 15.22.Схема на ретроперитонеалното пространство на сагиталната секция: - интраабдоминална фасция; 2 - собствен ретроперитонеален клетъчен слой; 3 - ретроренална фасция; 4 - периренален клетъчен слой; 5 - преренална фасция; 6 - бъбрек; 7 - уретер; 8 - периуретерален клетъчен слой; 9 - параколичен клетъчен слой; 10 - възходящо дебело черво; 11 - висцерален перитонеум

15.11. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА БЪБРЕЦИТЕ

Анатомична характеристика

Външна сграда. Бъбреците са разположени в страничната част на ретроперитонеалното пространство отстрани на гръбначния стълб. Те разграничават предната и задната повърхност, външните изпъкнали и вътрешните вдлъбнати ръбове. На вътрешния ръб има порта на бъбрека, която включва бъбречната дръжка. Бъбречната дръжка съдържа бъбречна артерия, бъбречна вена, легенче, бъбречен плексус и лимфни съдове, които са прекъснати в бъбречните лимфни възли. Топографията на елементите на бъбречното стъбло е следната: бъбречната вена заема предна позиция, бъбречната артерия е зад нея, а бъбречното легенче следва артерията. Паренхимът на бъбреците е разделен на сегменти.

сегментна структура. Анатомичната основа за разделянето на бъбрека на сегменти е разклонението на бъбречната артерия. Най-често срещаният вариант е разделянето на 5 сегмента: 1-ви - горен, 2-ри - предно-горен, 3-ти - предно-долен, 4-ти - долен и 5-ти - заден. Между първите 4 сегмента и 5-ия сегмент има линия на естествена делимост на бъбрека. Бъбреците са заобиколени от три мембрани. Първата, фиброзна капсула на бъбрека, е в съседство с паренхима, с който е хлабаво свързана, което позволява отделянето й по тъп начин. Втора капсула

Адипозна – образува се от периренална мастна тъкан. Трета капсула - фасциална

Образува се от листове пре- и ретроренална фасция. В допълнение към тези три капсули, бъбречното стъбло, мускулното легло и вътрекоремното налягане се отнасят към фиксиращия апарат на бъбреците.

Топография на бъбреците

Скелетотопия(фиг. 15.23). Скелетотопично бъбреците се проектират на нивото на XI гръден до I лумбален прешлен вляво и на нивото на XII гръден - II лумбален прешлен вдясно. XII ребро пресича ляво

Ориз. 15.23.Скелетотопия на бъбреците (изглед отпред)

бъбрек в средата, а десният бъбрек - на нивото на горната и средната третина. На предната коремна стена бъбреците се проектират в епигастралната област, хипохондриума и страничните области. Хилумът на бъбрека се проектира отпред до пресечната точка на външния ръб на правия коремен мускул с линията, свързваща краищата на XI ребра. Зад портата се проектират в ъгъла между екстензора на гърба и XII ребро.

Синтопия.Синтопията на бъбреците е сложна, докато бъбреците са в контакт с околните органи чрез техните мембрани и съседни влакна. И така, десният бъбрек отгоре граничи с черния дроб и дясната надбъбречна жлеза, отляво - с низходящата част на дванадесетопръстника и долната празна вена, отпред - с възходящата част на дебелото черво и бримките на тънките черва. . Левият бъбрек е в контакт с надбъбречната жлеза отгоре, отпред - с опашката на панкреаса, низходящото дебело черво, отдясно - с коремната аорта. Зад двата бъбрека лежат в легло, образувано от мускулите на лумбалната област.

Холотопия.Надлъжните оси на бъбреците образуват ъгъл, отворен надолу, освен това в хоризонталната равнина бъбреците образуват ъгъл, отворен отпред. По този начин вратите на бъбреците са насочени надолу и отпред.

Кръвоснабдяване и венозно връщане

Бъбреците се кръвоснабдяват от бъбречните артерии, които са клонове на коремната аорта. Дясната бъбречна артерия е по-къса от лявата и минава зад долната празна вена и низходящия дуоденум. Лявата бъбречна артерия минава зад опашката на панкреаса. Преди да навлязат в бъбрека, долните надбъбречни артерии се отклоняват от артериите. В портите на бъбреците артериите са разделени на предни и задни клони, предната от своя страна е разделена на 4 сегментни клона. В 20% от случаите бъбреците получават допълнително кръвоснабдяване от допълнителни клонове, които се простират или от самата коремна аорта, или от нейните клонове. Допълнителните артерии най-често навлизат в паренхима на полюсите. Венозният отток се осъществява през бъбречните вени в долната празна вена. По пътя си тестикуларната (яйчниковата) вена се влива в лявата бъбречна вена.

Бъбреците се инервират от бъбречния плексус, който е локализиран по хода на бъбречната артерия.

Лимфните съдове на бъбреците се вливат в лимфните възли на бъбречната врата, а след това във възлите по аортата и долната празна вена.

15.12. УРЕТЕР

Уретерите започват от таза и завършват с потока в пикочния мехур. Те са кух мускулест орган с типична структура на стената. Дължината на уретера е 28-32 см, диаметърът е 0,4-1 см. Има две секции на уретера: коремна и тазова, границата между тях е граничната линия. По уретера има три стеснения. Първото стеснение се намира на мястото на свързване на легенчето с уретера, второто - на нивото на граничната линия, а третото - при вливането на уретера в пикочния мехур.

Проекцията на уретерите върху предната коремна стена съответства на външния ръб на правия коремен мускул. Синтопичните отношения на уретерите, както и тези на бъбреците, се медиират от мастната тъкан, която ги заобикаля. Медиално от десния уретер преминава долната празна вена, а латерално - възходящото дебело черво. Коремната аорта преминава медиално от левия уретер, а низходящото дебело черво преминава навън. И двата уретера се пресичат отпред от гонадните съдове. В кухината на малкия таз вътрешната илиачна артерия е в съседство с уретерите зад уретерите. Освен това при жените уретерите отзад пресичат маточните придатъци.

Уретерите се кръвоснабдяват в горната част от клоните на бъбречната артерия, в средната трета от тестикуларната или яйчниковата артерия, в долната трета от везикалните артерии. Инервацията се осъществява от бъбречните, лумбалните и кистозните плексуси.

15.13. НАДБЪБРЕЧНИ

Надбъбречните жлези са чифтни жлези вътрешна секреция, които се намират в горната част на ретроперитонеалното пространство. Надбъбречните жлези могат да бъдат с форма на полумесец, U-образна форма, овална форма и форма на шапка. Дясната надбъбречна жлеза се намира между черния дроб и лумбалната част на диафрагмата, докато между жлезата и горния полюс на десния бъбрек има слой мастна тъкан с дебелина до 3 см. Позицията на лявата надбъбречна жлеза е по-променлив: може да се намира над горния полюс на левия бъбрек, може да се приближи до страничния му ръб, както и да се спусне върху бъбречната дръжка. Кръвоснабдяването на надбъбречните жлези идва от три основни източника: горната надбъбречна артерия (клон на долната диафрагмална артерия), средната

надбъбречна артерия (клон на коремната аорта) и долна надбъбречна артерия (клон на бъбречната артерия). Венозният отток отива към централната вена на надбъбречната жлеза и след това към долната празна вена. Жлезите се инервират от надбъбречния сплит. Жлезите се състоят от кортикална и медула и произвеждат редица хормони. Кората произвежда глюкокортикоиди, минералкортикоиди и андрогени, а адреналин и норепинефрин се синтезират в медулата.

15.14. ЛАПАРОТОМИЯ

Лапаротомията е оперативен достъп до органите на коремната кухина, извършван чрез послойна дисекция на предно-латералната коремна стена и отваряне на перитонеалната кухина.

Има различни видове лапаротомия: надлъжна, напречна, наклонена, комбинирана, тораколапаротомия (фиг. 15.24). При избора на достъп те се ръководят от изискванията за разрези на коремната стена, които трябва да съответстват на проекцията на органа, достатъчно е да се разкрие органът, да бъде по-малко травматичен и да образува силен следоперативен белег.

Надлъжните разрези включват средни разрези (горна средна, средна средна и долна средна лапаротомия), трансректални, параректални, надлъжни странични. Най-често използваните медианни разрези в клиниката се характеризират с минимална тъканна травма, леко кървене, липса на мускулни увреждания и широки

Ориз. 15.24.Видове лапаротомни разрези:

1 - горна средна лапаротомия;

2 - разрез в десния хипохондриум според Fedorov; 3 - параректален разрез; 4 - по Волкович-Дяконов; 5 - долна средна лапаротомия

достъп до коремните органи. Но в редица клинични случаи лонгитудиналните медианни подходи не могат да осигурят пълен оперативен преглед. Тогава се прибягва до други, включително по-травматични комбинирани достъпи. При извършване на параректален, наклонен, напречен и комбиниран достъп хирургът задължително пресича мускулите на предно-страничната коремна стена, което може да доведе до тяхното частична атрофияи като следствие, появата на следоперативни усложнения, като следоперативни хернии.

15.15. ХЕРНИСЕКЦИЯ

Хернията е изпъкналост на коремните органи, покрити с перитонеум, поради вроден или придобит дефект в мускулно-апоневротичните слоеве на коремната стена. Компонентихерниите са херниален отвор, херниален сак и херниално съдържимо. Под херниален отворразбират естествения или патологичния отвор в мускулно-апоневротичния слой на коремната стена, през който излиза херниалната издатина. Херниалният сак е част от париеталния перитонеум, която излиза през херниалния отвор. Органи, части от органи и тъкани, разположени в кухината на херниалния сак, се наричат ​​херниално съдържание.

Ориз. 15.25.Етапи на изолиране на херниалния сак при наклонена ингвинална херния: а - апоневрозата на външния наклонен мускул на корема е открита; b - херниалният сак е подчертан; 1 - апоневроза на външния наклонен мускул на корема; 2 - семенна връв; 3 - херниален сак

AT клинична практиканай-чести са ингвиналната, феморалната, пъпната херния.

При ингвинална херния, под действието на херниална издатина, стените на ингвиналния канал се разрушават и херниалната торбичка със съдържанието излиза под кожата над ингвиналния лигамент. Херниалното съдържание, като правило, е бримки на тънките черва или голям оментум. Разпределете директна и наклонена ингвинална херния. Ако задната стена на ингвиналния канал е разрушена, тогава херниалният сак следва най-късия път, а херниалният пръстен се намира в средната ингвинална ямка. Такава херния се нарича директна. При наклонена ингвинална херния портата се намира в страничната ингвинална ямка, херниалната торбичка навлиза през дълбокия ингвинален пръстен, преминава през целия канал и, разрушавайки предната му стена, излиза през повърхностния пръстен под кожата. В зависимост от естеството на хернията - директна или наклонена - има различни методи за нейното хирургично лечение. При директна ингвинална херния е препоръчително да се укрепи задната стена, с наклонена, предната стена на ингвиналния канал.

При феморална херния портите му се намират под ингвиналния лигамент, а херниалната торбичка преминава под кожата през мускулна или съдова празнина.

Пъпната херния се характеризира с появата на издатина в областта на пъпа; обикновено се купува.

15.16. ОПЕРАЦИИ НА СТОМАХА

Гастротомия- операцията за отваряне на лумена на стомаха с последващо затваряне на този разрез.

Показания за операция: затруднено диагностициране и изясняване на диагнозата, единични полипи на стомаха, нарушение на пилорната зона на стомашната лигавица, чужди тела, кървящи язви при отслабени пациенти.

Оперативна техника. Достъпът се осъществява чрез горна средна лапаротомия. На границата на средната и долната третина на предната стена се прави разрез на стомашната стена през всички слоеве с дължина 5-6 cm, успоредни на надлъжната ос на органа. Ръбовете на раната се задържат с куки, съдържанието на стомаха се изсмуква и се изследва лигавицата му. При откриване на патология (полип, язва, кървене) се извършват необходимите манипулации. След това гастротомната рана се зашива с двуредов шев.

гастростомия- операция за създаване на външна фистула на стомаха с цел изкуствено хранене на пациента.

Показания за операция: цикатрициална, туморна стеноза на хранопровода, тежка черепно-мозъчна травма, булбарни нарушения, изискващи дългосрочно изкуствено хранене на пациента.

Оперативна техника. Входът в коремната кухина се осъществява чрез левостранна трансректална лапаротомия. Предната стена на стомаха се извежда в раната, а в средата на разстоянието между голямата и малката кривина по надлъжната ос на стомаха се поставя гумена тръба към стената на стомаха, чийто край трябва да бъде насочен към кардиалната част. Около тръбата от стената на стомаха се образуват гънки, които се фиксират с няколко серозно-мускулни конци. При последния шев се налага кисетичен шев, в центъра се прави разрез и краят на сондата се вкарва в стомаха. Конецът на портмоне се затяга и гънките на стената се зашиват върху тръбата. Проксималният край на тръбата се извежда през оперативната рана и стомашната стена се зашива към париеталния перитонеум с прекъснати сиво-серозни конци. Оперативната рана се зашива на слоеве.

Гастроентеростомия - операция за налагане на анастомоза между стомаха и тънките черва.

Показания за операция: неоперабилен рак на антралната част на стомаха, цикатрициална стеноза на пилора и дванадесетопръстника.

Оперативна техника. Създаването на анастомоза на стомаха с тънките черва може да се извърши по различни начини: зад или пред дебелото черво, както и в зависимост от това коя стена на стомаха - предна или задна - тънките черва са зашити. Най-често използваните са преден преколичен и заден ретроколичен вариант.

Предна преколонна гастроентеростомия (по Welfler) се извършва от горната средна лапаротомия. След отваряне на коремната кухина се открива дуодено-йеюнуална флексура и на разстояние 20-25 cm от нея се взема бримка от йеюнума, която се поставя до стомаха над напречното дебело черво и големия оментум. Чревната бримка трябва да бъде разположена изоперисталтично със стомаха. След това между тях се прилага анастомоза според вида от страна на страна с двуредов шев. За да се подобри преминаването на храната между аферентните и еферентните бримки на тънките черва, се прилага втора странично-странична анастомоза според Браун. Операцията завършва с послойно плътно зашиване на коремната кухина.

Задна ретроколична гастроентеростомия. Достъпът е подобен. При отваряне на коремната кухина големият оментум и напречното дебело черво се повдигат отгоре и се прави разрез на мезентериума на напречното дебело черво (mesocolon) в аваскуларната област с дължина около 10 см. Привежда се задната стена на стомаха. в този отвор, върху който се образува вертикална гънка. Отклонявайки се от завоя на дванадесетопръстника-йеюнума, се изолира бримка на йеюнума и се прилага анастомоза между него и гънката на задната стена на стомаха отстрани настрани с двуредов шев. Местоположението на анастомозата може да бъде напречно или надлъжно. Освен това краищата на отвора в мезентериума на напречното дебело черво се зашиват със сиво-серозни конци към задната стена на стомаха, за да се избегне приплъзване и нарушаване на бримката на тънките черва. Коремната кухина се зашива плътно на слоеве.

Резекция на стомаха - операция за отстраняване на част от стомаха с образуване на стомашно-чревна анастомоза.

Показания за операция: хронични язви, обширни рани, доброкачествени и злокачествени новообразуваниястомаха.

В зависимост от участъка на стомаха, който трябва да се отстрани, биват проксимален (отстраняване на сърдечната част, дъното и тялото), пилорно-антрален (отстраняване на пилорния отдел и част от тялото) и частичен (отстраняване само на засегнатата част от стомаха). резекция на стомаха. Според обема на отстранената част може да се разграничи резекция на една трета, две трети, половината от стомаха, субтотална (отстраняване на целия стомах, с изключение на кардията и форникса), тотална (или гастректомия).

Оперативна техника. Има много възможности за стомашна резекция, от които най-често се използват операции Billroth-I и Billroth-II и техните модификации (фиг. 15.26). Достъпът до стомаха се осъществява чрез горна средна лапаротомия. Оперативното ръководство се състои от няколко етапа. Първоначално след достъп се мобилизира стомаха. Следващата стъпка е резекция на частта от стомаха, подготвена за отстраняване, докато останалите проксимални и дистални пънчета се зашиват. По-нататък, необходима и задължителна стъпка е възстановяването на непрекъснатостта на храносмилателния тракт, което се извършва по два начина: по Billroth-I и Billroth-II. Операцията и в двата случая завършва със саниране на коремната кухина и нейното послойно зашиване.

Гастректомия- пълно премахванестомах с анастомоза между хранопровода и йеюнума. Показания и основни стъпки

Ориз. 15.26.Схеми на резекция на стомаха: а - граници на резекция: 1-2 - антрален пилор; 1-3 - междинна сума; b - схема на резекция по Billroth-I; в - резекционна схема по Billroth-II

Операциите са подобни на тези при резекция на стомаха. След отстраняване на стомаха, непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт се възстановява чрез свързване на хранопровода с тънките черва (формиране на езофагоеюностомия).

Гастропластика- автопластична операция за заместване на стомаха със сегмент от тънкото или дебелото черво. Извършва се след гастректомия, което е значително разочароващо храносмилателна функция. Като автотрансплантат се използва участък от тънките черва с дължина 15-20 см, който се вкарва между хранопровода и дванадесетопръстника, напречното или низходящото дебело черво.

Пилоропластика по Heineke-Mikulich - операция на надлъжна дисекция на пилорния сфинктер без отваряне на лигавицата с последващо зашиване на стената в напречна посока. Използва се при хронична и усложнена язва на дванадесетопръстника.

Ваготомия- операцията на пресичането на вагусовите нерви или техните отделни клонове. Не се използва самостоятелно, използва се като допълнителна мярка при операции на язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Има стволови и селективна ваготомия. При стволова ваготомия стволовете на блуждаещите нерви се пресичат под диафрагмата, докато се разклонят, със селективни - стомашните клони на блуждаещия нерв със запазване на клонове към черния дроб и целиакия.

15.17. ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРЕН ДРОБ И ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА

Резекция на черния дроб- операция за отстраняване на част от черния дроб.

Резекциите се делят на две групи: анатомични (типични) и атипични резекции. Анатомичните резекции включват: сегментни резекции; лява хемихепатектомия; дясна хемихепатектомия; лява латерална лобектомия; дясна латерална лобектомия. Атипичните резекции включват клиновидна; маргинална и напречна резекция.

Показания за резекция са наранявания, доброкачествени и злокачествени тумори и други патологични процеси, които имат ограничено разпространение.

Достъпът до черния дроб е различен в зависимост от местоположението на патологичния фокус. Най-често се използват лапаротомни разрези, но може да има комбинирани подходи. Етапите на анатомичната резекция започват с изолирането на сегментен клон на чернодробната артерия, сегментен клон на порталната вена и сегментен жлъчен канал в хилуса на черния дроб. След лигиране на сегментния клон на чернодробната артерия, областта на чернодробния паренхим променя цвета си. По тази граница се изрязва сегмент от черния дроб и се намира чернодробната вена, която дренира венозната кръв от тази област, превързва се и се пресича. След това повърхността на раната на черния дроб се зашива с помощта на прави атравматични игли с улавяне в шева на чернодробната капсула.

При атипични резекции първата стъпка е да се изреже паренхимът и след това да се лигират кръстосаните съдове и жлъчните пътища. Последната стъпка е зашиване на повърхността на раната на черния дроб.

Операциите при портална хипертония се обособяват в специална група операции на черния дроб. От многото предложени операции за създаване на фистули между системите на портала и долната вена кава, операцията по избор е спленоренална анастомоза, която понастоящем се препоръчва да се извършва с помощта на микрохирургични техники.

Операциите на жлъчните пътища могат да бъдат разделени на операции на жлъчния мехур, операции на общия жлъчен канал, операции на голямата дуоденална папила, реконструктивни операции на жлъчните пътища.

Основните достъпи до екстрахепаталните жлъчни пътища са наклонени разрези според Fedorov, Kocher, горна средна лапаротомия, по-рядко други видове лапаротомия. Анестезия: анестезия, позицията на пациента - легнал по гръб с подплатен валяк.

Операции на жлъчния мехур

Холецистотомия- операция за разрязване на стената на жлъчния мехур за отстраняване на камъни от неговата кухина, последвано от зашиване на стената на жлъчния мехур.

Холецистостомия - Операция за налагане на външната фистула на жлъчния мехур. Извършва се при отслабени пациенти, за да се елиминират явленията на обструктивна жълтеница.

Холецистектомия - операция за отстраняване на жлъчния мехур.

Технически се изпълнява в две модификации: с освобождаване на балон от шията или дъното. извършва се при остри или хронично възпалениежлъчен мехур. В съвременните условия все по-често се използва техниката за лапароскопско отстраняване на пикочния мехур.

Операции на общия жлъчен канал

Холедохотомия- операция за отваряне на лумена на общия жлъчен канал чрез дисекция на стената му, последвано от зашиване или дренаж. В зависимост от мястото на отваряне на лумена се разграничава супрадуоденална, ретродуоденална, трансдуоденална холедохотомия. Външният дренаж на общия жлъчен канал се нарича холедохостомия.

Операции на голямата дуоденална папила

Стеноза на големия дуоденална папилаи вклиняване на камък в устата му са основните индикации за следните операции.

Папилотомия- дисекция на стената на голямата дуоденална папила.

Папилопластика - дисекция на стената на голямата дуоденална папила, последвано от зашиване.

Папилосфинктеротомия - дисекция на стената и сфинктера на голямата дуоденална папила.

Папилосфинктеропластика - дисекция на стената и сфинктера на голямата дуоденална папила, последвано от зашиване на отрязаните ръбове.

Папилотомията и папилосфинктеротомията могат да се извършват ендоскопски, т.е. без отваряне на лумена на дванадесетопръстника. Папилосфинктеропластиката се извършва с отваряне на коремната кухина и дванадесетопръстника.

Реконструктивните операции включват билиодигестивни анастомози. Показания: стеноза на екстрахепаталните жлъчни пътища

от различен произход, ятрогенни увреждания на жлъчните пътища и др.

Холецистодуоденостомия - операция за анастомоза между жлъчния мехур и дванадесетопръстника.

Холецистоеюностомия - операция на анастомоза между жлъчния мехур и йеюнума.

Холедоходуоденостомия - анастомоза между общия жлъчен канал и дванадесетопръстника.

Холедохоеюностомия - операция за налагане на анастомоза между общия жлъчен канал и бримката на йеюнума.

Хепатикодуоденостомия - операция за налагане на анастомоза между общия чернодробен канал и йеюнума.

Понастоящем билиодигестивните анастомози трябва задължително да имат свойства на арефлукс и сфинктер, което се постига с помощта на микрохирургични техники.

15.18. ОПЕРАЦИИ НА ПАНКРЕАС

Операциите на панкреаса са сложни хирургични интервенции. Достъпът до жлезата може да бъде екстраперитонеален (до задната повърхност на жлезата) или трансперитонеален, с дисекция на стомашно-чревния лигамент или мезентериума на напречното дебело черво.

некректомия- щадяща операция за отстраняване на некротични зони на панкреаса. Извършва се с панкреатична некроза, гноен панкреатит на фона на тежко състояние на пациента.

Цистоентеростомия - операцията за налагане на съобщение между кистата на панкреаса и лумена на тънките черва.

Индикация за операция: панкреатична киста с добре оформени стени.

Оперативна техника. След отваряне на коремната кухина се прави разрез на стената на кистата, съдържанието й се евакуира, преградите в нея се разрушават, за да се образува единична кухина. След това се поставя анастомоза между стената на кистата и тънките черва. Операцията завършва с дренаж и послойно зашиване на оперативната рана.

Лява резекция на панкреаса - отстраняване на опашката и част от тялото на панкреаса.

Показания за операция: травма на опашката на жлезата, панкреатична некроза на тази област, туморни лезии. Достъпът до жлезата е описан по-горе.

Основни условия успешна операция: запазване на пълноценно изтичане на панкреатичен секрет по главния канал, пълна перитонизация на панкреатичния пън. След операцията трябва внимателно да се следи нивото на инсулина на пациента.

Панкреатодуоденална резекция - операция за отстраняване на главата на панкреаса заедно с част от дванадесетопръстника, последвано от налагане на гастройеюно-, холедохоеюно- и панкреатоеюноанастомоза за възстановяване на пасажа на стомашно съдържимо, жлъчка и панкреатичен сок. Операцията е една от най-трудните хирургични интервенции поради значителна органна травма.

Показания за операция: тумори, некроза на главата на панкреаса.

Оперативна техника. Достъп - лапаротомия. Първоначално се мобилизират дванадесетопръстника, панкреаса, стомаха и холедоха. След това тези органи се отрязват с внимателно покриване на пънчето на панкреаса, за да се избегне изтичането на панкреатичен сок. На този етап всички манипулации със съседни съдове изискват голямо внимание. Следва реконструктивен етап, при който последователно се прилагат панкреатоеюно-, гастроеюно- и холедохоеюноанастомоза. Операцията завършва с измиване, дрениране и зашиване на коремната кухина.

15.19. ОПЕРАЦИИ НА ТЪНКО И ДЕБЕЛО ЧЕРВА

Чревен шев - шев, използван за зашиване на всички кухи тръбни органи, чиито стени имат структура на обвивка, т.е. се състои от 4 мембрани: лигавична, субмукозна, мускулна и серозна (или адвентициална), обединени в две слабо свързани помежду си случаи: муко-субмукозна и мускулно-серозна.

Конецът на червата трябва да отговаря на няколко изисквания: да е херметичен, за да не изтича съдържанието на кухия орган и механично здрав, освен това при направата на конеца трябва да се осигури неговата хемостатичност. Друго изискване е асептичността на чревния шев, т.е. иглата не трябва да прониква в лигавицата в лумена на органа, вътрешната обвивка трябва да остане непокътната.

Ентеростомия- операция за налагане на външна фистула върху йеюнума (йеюностомия) или илеума (илеостомия) черво.

Показания за операция: дренаж на общия жлъчен канал, парентерално хранене, декомпресия. чревна тръба, рак на цекума.

Оперативна техника. Достъп - лапаротомия. Примка от тънките черва се зашива с прекъснати шевове към париеталния перитонеум. Червата се отварят веднага или след 2-3 дни. Краищата на чревната стена се зашиват към кожата.

Колостомия- операция за налагане на външна фистула върху дебелото черво. Чрез насложената колостома се отделя само част от изпражненията, останалата част преминава по обичайния си път.

Показания за колостомия: некроза или перфорация на част от дебелото черво, ако резекцията му е невъзможна, тумори на дебелото черво. В зависимост от локализацията се разграничават цекостомия, сигмоидеостомия и трансверсостомия. Най-често извършваната цекостомия е операцията за поставяне на външна фистула върху цекума. Техниката на цекостомията е както следва. Разрезът се прави в дясната илиачна област през точката на McBurney. Цекумът се извежда в раната и се зашива към париеталния перитонеум. Червата не се отварят, върху раната се прилага асептична превръзка. В рамките на 1-2 дни висцералният перитонеум се запоява по цялата обиколка на шева с париета. След това можете да отворите лумена на червата. За известно време в червата може да се постави дренажна тръба. Понастоящем се използват специално проектирани торбички за колостома.

Техниката на сигмоидеостомия и трансверсостомия е подобна.

Неестествен анус - външна фистула на дебелото черво, изкуствено създадена чрез хирургична операция, през която фекалното му съдържание се отделя напълно.

Показания за операция: тумори на подлежащото дебело черво, рани на ректума, перфорация на язви и дивертикули.

Оперативна техника. Операцията се извършва само върху свободни участъци на дебелото черво - напречно дебело черво или сигма. Достъп - кос разрез в лява илиачна област. Париеталният перитонеум се зашива към кожата. Аддукторните и еферентните бримки на сигмоидното дебело черво се въвеждат в раната, техните мезентериални ръбове се зашиват със сиво-серозни прекъснати конци, за да се образува "двуцевка". Висцералният перитонеум на червата се зашива към париеталния, за да се изолира перитонеалната кухина от външната среда. Чревна стена

отваря се няколко дни по-късно с напречен разрез, като по този начин се отварят празнините както на аферентната, така и на еферентната бримка, което предотвратява преминаването на изпражненията в дисталната бримка. Наложеният изкуствен анус изисква внимателна грижа.

Резекция на тънките черва - операция за отстраняване на част от йеюнума или илеума с образуването на ентероанастомоза от край до край или от страна до страна.

Показания за операция: тумори на тънките черва, некроза на тънките черва с тромбоза на мезентериалните съдове, чревна непроходимост, удушена херния.

Оперативна техника. Достъп - лапаротомия. След отваряне на коремната кухина, частта от червата, която трябва да се резецира, се изважда в раната и се отделя с марлени салфетки. Освен това в тази област всички съдове на мезентериума се лигират, след което се отделят от чревната стена. След това се извършва резекция на червата и се оформят пънове в останалите краища. Пънчетата се нанасят един върху друг изоперисталтично и ентероентероанастомозата се нанася отстрани, за да се възстанови проходимостта на храносмилателната тръба. Някои хирурзи извършват анастомоза от край до край, което е по-физиологично. Лапаротомната рана се зашива на слоеве.

Резекция на напречното дебело черво - операция за отстраняване на част от напречното дебело черво с налагане на анастомоза между частите според типа от край до край.

Показания за операция: некроза на части от червата, нейните тумори, инвагинация.

Техниката на операцията е подобна на резекция на тънките черва. След отстраняване на част от червата, проходимостта се възстановява чрез анастомоза от край до край. Като се има предвид значителното бактериално замърсяване на дебелото черво, при прилагане на анастомоза се използва триредов шев или анастомозата се прилага по забавен начин.

Дясна хемиколектомия - операция за отстраняване на цекума с терминалния участък на илеума, възходящото дебело черво и десния участък на напречното дебело черво с налагане на анастомоза между илеума и напречното дебело черво от края до страната или отстрани до- страничен тип.

Показания за операция: некроза, инвагинация, тумори.

Оперативна техника. Извършете лапаротомия. След отваряне на коремната кухина илеумът се изолира, превързва

съдовете на нейния мезентериум, след което мезентериумът се отрязва. Илеумът се пресича на необходимото място. Следващата стъпка е да изолирате цекума и възходящото дебело черво и да превържете съдовете, които ги захранват. Отстранената част от дебелото черво се отрязва, а пънчето му се зашива с триредов шев. За възстановяване на чревната проходимост в последния етап на операцията се прилага илеотрансверсална анастомоза. Раната се дренира и зашива на слоеве.

Лява хемиколектомия - операция за отстраняване на лявата част на напречното, низходящо дебело черво и по-голямата част от сигмоидното дебело черво с налагане на анастомоза между напречното дебело черво и пънчето на сигмоидното дебело черво или началната част на ректума, от край до край. Индикация за операция: туморен процесв лявата половина на дебелото черво.

15.20. АПЕНДЕКТОМИЯ

Апендектомията е операция за отстраняване на апендикса. Тази операция е една от най-често извършваните в коремната хирургия.

Индикацията за апендектомия е катарално, флегмонозно или гнилостно възпаление на апендикса.

Оперативна техника. В дясната илиачна област се прави променлив разрез на предната коремна стена по Волкович-Дяконов успоредно на ингвиналния лигамент през точката на Макбърни, която се намира на границата на външната и средната трета на линията, свързваща пъпа и горната предна илиачна шипа (фиг. 15.27). Първо, кожата, подкожната мастна тъкан, повърхностната фасция и апоневрозата на външния кос мускул на корема се дисектират със скалпел. След това, по протежение на влакната, вътрешните наклонени и напречни коремни мускули се отглеждат по тъп начин (мускулите не могат да бъдат пресечени със скалпел поради последващото нарушаване на кръвоснабдяването към тях). След това напречната фасция на корема, париеталният перитонеум се изрязват със скалпел и влизат в коремната кухина. Куполът на цекума се вкарва в раната заедно с апендикса. отличителен белегцекума от илеума е наличието на мастни процеси, отоци и надлъжни мускулни ленти, като трябва да се помни, че и трите ленти се събират в основата на апендикса, което може да служи като ориентир за откриването му. Асистентът фиксира цекума, хирургът близо до края на процеса

Ориз. 15.27.Наклонен разрез за апендектомия:

1 - външен наклонен мускул на корема; 2 - вътрешен кос мускул на корема; 3 - напречен коремен мускул; 4 - перитонеум

поставя скоба върху мезентериума му и го повдига. След това върху мезентерията се поставя хемостатична скоба и тя се отрязва. Под скобите превръзка пънчето на мезентериума на апендикса. Разрязването и лигирането на мезентериума трябва да се извърши внимателно, за да се избегне тежко кървене от мезентериалния пън.

Следващата стъпка е манипулиране на самия процес. Придържайки го за остатъка от мезентериума в областта на върха, върху цекума около основата на израстъка се налага серомускулен шев с портмоне. При прилагането му е необходимо да се гарантира, че иглата блести през серозната мембрана през цялото време, за да се избегне увреждане на стената на цекума. Грешният шев не е временно затегнат. След това върху основата на апендикса се налага

скоба, под която апендиксът е здраво завързан с лигатура. След това процесът се прекъсва и пънът му се третира с йод. Като държи пънчето с анатомични пинсети, хирургът го потапя в посока на цекума, като в същото време напълно затяга кисетичния шев. След като го завържете, пънчето трябва да се потопи изцяло в него. Върху кисетичния шев за укрепване се налага Z-образен серозно-мускулен шев.

След това коремната кухина се дренира старателно и се проследява хемостазата. При необходимост се монтират дренажи. Хирургическата рана се зашива на слоеве с кетгут: първо перитонеума, след това мускулните слоеве, след това апоневрозата на външния наклонен мускул на корема и подкожната мастна тъкан. Последният ред шевове се нанася върху кожата с помощта на коприна.

15.21. ОПЕРАЦИИ НА БЪБРЕЦИ

Операциите на органите на отделителната система са разнообразни и се обособяват в отделен раздел на медицината - урология. Отличителни черти на операциите на органите на ретроперитонеалното пространство са наличието на специални хирургически инструменти, използването предимно на екстраперитонеални достъпи и напоследък използването на високотехнологични методи на работа. Съвременни технологиипозволяват използването на минимално инвазивни подходи, микрохирургични техники, ендовидеохирургични и ретроперитонеоскопски методи в урологията.

Нефротомия- дисекция на бъбрека.

Индикации за операция са чужди тела на бъбрека, слепи раневи канали, камъни в бъбреците, ако не могат да бъдат отстранени през легенчето.

Оперативна техника (фиг. 15.28). Един от достъпите разкрива бъбрека, отвежда го в раната. След това бъбрекът се фиксира и фиброзната капсула и паренхимът се дисектират. След извличане чуждо тялобъбреците се зашиват по такъв начин, че да не увреждат тазовата система.

Нефростомия- налагането на изкуствена фистула между лумена на таза и външната среда.

Индикация за операция: механични препятствия на нивото на уретера, които не могат да бъдат отстранени по друг начин.

Техниката на операцията се състои в разкриване на бъбрека, извършване на нефротомия, дисекция на таза. След това дренажната тръба се фиксира с ремъчен шев и се извежда навън.

Бъбречна резекция- отстраняване на част от бъбрека. Следователно резекцията на бъбреците се отнася до органосъхраняващи операции свидетелствоза нея са процеси, които улавят част от органа, например туберкулоза, начална фазабъбречни тумори, ехинококи, увреждане на бъбреците и др.

Според техниката на извършване на резекциите се разделят на анатомични (отстраняване на сегмент, два сегмента) и неанатомични (клиновидни, маргинални и др.). Стъпките за извършване на операцията са както следва. След разкриване на бъбрека, бъбречното стъбло се затяга, след което засегнатата област се изрязва в здравите тъкани. Повърхността на раната се зашива чрез зашиване или пластика с клапа върху съдова дръжка. Бъбречното легло се дренира и хирургичната рана се зашива послойно.

Ориз. 15.28.Десностранна нефректомия: стадий на лигиране и трансекция на бъбречната дръжка

Нефректомия- отстраняване на бъбрек. Показания за нефректомия са злокачествен тумор, раздробяване на бъбрека, хидронефроза и др. Специално внимание трябва да се обърне на функционалното състояние на втория бъбрек; без нейния преглед операцията не се извършва.

Оперативна техника (фиг. 15.28). Един от достъпите разкрива бъбрека, измества го в раната. След това се извършва ключов етап от операцията: лечение на бъбречната дръжка. Първоначално уретерът се третира, като се завързва между две лигатури, пънчето се обгаря с антисептичен разтвор. След това преминете към лигирането на бъбречната артерия и бъбречната вена. След като се уверите, че лигатурите са надеждни, съдовете се пресичат и бъбрекът се отстранява. Раната се дренира и зашива на слоеве.

Нефропексия- фиксиране на бъбрека, когато е спуснат. Индикацията за нефропексия е пропускането на бъбрека, при което има инфлексия на съдовия крак и нарушение на кръвоснабдяването му. Понастоящем са описани много начини за фиксиране на бъбрека. Например, бъбрекът се фиксира към горното ребро с лигатури, има методи за изрязване на фасциално и мускулно ламбо, с което органът се фиксира в мускулното легло. За съжаление, всички тези методи често водят до рецидиви.

15.22. ТЕСТОВЕ

15.1. Предно-страничната стена на корема е разделена от хоризонтални и вертикални линии:

1. За 8 области.

2. За 9 района.

3. За 10 области.

4. За 11 региона.

5. За 12 области.

15.2. Извършвайки средна лапаротомия в епигастриума, хирургът последователно дисектира слоевете на предната коремна стена. Определете последователността на рязане на слоеве:

1. Бяла линия на корема.

2. Кожа с подкожна мазнина.

3. Париетален перитонеум.

4. Повърхностна фасция.

5. Напречна фасция.

6. Преперитонеална тъкан.

7. Собствена фасция.

15.3. Средната везико-пъпна гънка, образувана в резултат на развитието на плода, е:

1. Облитерирана пъпна артерия.

2. Облитерирана пъпна вена.

3. Облитериран пикочен канал.

4. Деферентен канал.

15.4. В десния хипохондриум обикновено се проектират 3 от изброените органи или техните части:

1. Част от десния лоб на черния дроб.

2. Далак.

3. Част от десния бъбрек.

4. Опашка на панкреаса.

5. Дясна флексура на дебелото черво.

6. Жлъчен мехур.

15.5. Дуоденумът се проектира върху предно-латералната коремна стена в следните области:

1. В дясната и лявата страна.

2. В пъпната и правилната епигастриума.

3. В правилната епигастрална и лява странична.

4. В правилната епигастрална дясна страна.

5. В пъпната и дясната страна.

15.6. В ингвиналния канал могат да се разграничат:

1. 3 стени и 3 дупки.

2. 4 стени и 4 дупки.

3. 4 стени и 2 дупки.

4. 2 стени и 4 дупки.

5. 4 стени и 3 дупки.

15.7. Долната стена на ингвиналния канал се формира от:

1. Долните ръбове на вътрешните наклонени и напречни мускули.

2. Ингвинален лигамент.

3. Фасция на гребен.

4. Париетален перитонеум.

5. Апоневроза на външния кос мускул на корема.

15.8. При пластична хирургия на ингвиналния канал при пациент с наклонена ингвинална херния действията на хирурга са насочени към укрепване:

15.9. При пластична хирургия на ингвиналния канал при пациент с директна ингвинална херния действията на хирурга са насочени към укрепване:

1. Горната стена на ингвиналния канал.

2. Предна стена на ингвиналния канал.

3. задна стенаингвинален канал.

4. Долната стена на ингвиналния канал.

15.10. При извършване на средна лапаротомия:

1. Пъпът се заобикаля отдясно.

2. Пъпът се заобикаля отляво.

3. Пъпът се дисектира по протежение.

4. Пъпът се разрязва напречно.

5. Изборът на страна няма значение.

15.11. Един от симптомите, наблюдавани при редица заболявания, придружени от стагнация в системата на порталната вена, е разширяването на сафенозните вени в пъпната област на предната коремна стена. Това се дължи на присъствието тук:

1. Артериовенозни шънтове.

2. Каво-кавални анастомози.

3. Лимфни венозни анастомози.

4. Портокавални анастомози.

15.12. Горната и долната епигастрална артерия с придружаващите ги вени със същото име са разположени:

1. В подкожната мастна тъкан.

2. Във влагалището на мускулите на ректуса на корема пред мускулите.

3. Във влагалището на мускулите на ректуса на корема зад мускулите.

4. В преперитонеалната тъкан.

15.13. Горният и долният етаж на коремната кухина са разделени от:

1. Голям оментум.

2. Стомашно-количен лигамент.

3. Мезентериум на напречното дебело черво.

4. Мезентериум на тънките черва.

15.14. Органите на горния етаж на коремната кухина включват 4 от следните:

2. Стомах.

4. Черен дроб с жлъчен мехур.

5. Панкреас.

6. Далак.

8. Сигмоидно дебело черво.

15.15. Органите на долния етаж на коремната кухина включват 5 от следните:

1. Възходящо дебело черво.

2. Стомах.

3. Низходящо дебело черво.

4. Черен дроб с жлъчен мехур.

5. Панкреас.

6. Далак.

7. Цекум с апендикс.

8. Сигмоидно дебело черво.

9. Мършав и илеум.

15.16. Задайте границите на чернодробната торба.

1. Отгоре.

2. Предна част.

5. Правилно.

А. Странична стена на корема. Б. Коронарен лигамент на черния дроб.

Б. Предна коремна стена.

D. Напречно дебело черво. D. Десният купол на диафрагмата. E. Реберна арка. G. Фалциформен лигамент на черния дроб.

15.17. Установете границите на панкреасната торбичка.

1. Отгоре.

3. Предна част.

5. Правилно.

А. Странична стена на корема. Б. Левият купол на диафрагмата.

Б. Стомах.

G. Малък оментум. Г. Предна коремна стена. Д. Напречно дебело черво. G. Фалциформен лигамент на черния дроб.

15.18. Малкият оментум се състои от 3 връзки от следните:

1. Диафрагмено-стомашен лигамент.

2. Стомашно-далачен лигамент.

3. Стомашно-количен лигамент.

4. Хепатодуоденален лигамент.

5. Хепатогастрален лигамент.

15.19. Монтирайте стените на салниковата кутия:

1. Отгоре.

2. Дъно.

3. Предна част.

4. Гръб.

А. Мезентериум на напречното дебело черво. Б. Стомах.

Б. Стомашно-количен лигамент. G. Малък оментум.

D. Заден лист на париеталния перитонеум. Д. Напречно дебело черво. G. Каудален лоб на черния дроб.

15.20. От 4-те перитонеални образувания на долния етаж на коремната кухина те свободно комуникират с перитонеалните торби на горния етаж:

1. Ляв мезентериален синус.

2. Ляв страничен канал.

3. Десен мезентериален синус.

4. Десен страничен канал.

15.21. Стомахът се кръвоснабдява от артерии, които се разклоняват:

1. Само от целиакия ствол.

2. От целиакия ствол и горна мезентериална артерия.

3. Само от горната мезентериална артерия.

15.22. Гастростомията е:

1. Въвеждане на сондата в лумена на стомаха.

2. Налагането на изкуствена външна фистула върху стомаха.

3. Оформяне на стомашно-чревната анастомоза.

4. Дисекция на стената на стомаха за отстраняване на чуждо тяло, последвано от зашиване на раната.

5. Отстраняване на част от стомаха.

15.23. Гастропексията е:

1. Зашиване на участъци от стомашната стена около тръбата по време на гастростомия.

2. Няма такъв термин.

3. Това е името на дисекцията на стената на стомаха.

4. Фиксиране на стомаха към париеталния перитонеум с няколко конеца за изолиране на перитонеалната кухина от съдържанието на стомаха.

5. Дисекция на мускулния сфинктер в областта на пилора.

15.24. Тоталната ваготомия включва:

1. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв над диафрагмата.

2. Пресечната точка на стволовете на левия и десния вагусов нерв непосредствено под диафрагмата.

3. Пресичане на ствола на левия вагусов нерв непосредствено под диафрагмата.

4. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв под началото на неговия чернодробен клон.

5. Пресечната точка на клоните на левия вагусов нерв, простираща се до тялото на стомаха.

15.25. Селективната ваготомия включва:

1. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв под началото на неговия чернодробен клон.

2. Пресечната точка на клоните на левия вагусов нерв, простираща се до тялото на стомаха.

3. Пресичане на клоните на левия блуждаещ нерв, простиращо се до дъното и тялото на стомаха.

4. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв над началото на неговия чернодробен клон.

5. Нито една от опциите.

15.26. В черния дроб секретират:

1. 7 сегмента.

2. 8 сегмента.

3. 9 сегмента.

4. 10 сегмента.

15.27. По време на холецистектомия кистозната артерия се определя в основата на триъгълника на Calot, чиито странични страни са две анатомични образувания от следните:

1. Общ жлъчен канал.

2. Общ чернодробен канал.

3. Десен чернодробен канал.

4. Кистозен канал.

5. Собствена чернодробна артерия.

15.28. Определете последователността на частите на общия жлъчен канал:

1. Дуоденална част.

2. Супрадуоденална част.

3. Панкреатична част.

4. Ретродуоденална част.

15.29. Относителното положение в хепатодуоденалния лигамент на общия жлъчен канал, собствената чернодробна артерия и порталната вена е както следва:

1. Артерия по свободния ръб на лигамента, канал вляво, вена между тях и отзад.

2. Каналът по свободния ръб на лигамента, артерията вляво, вената между тях и отзад.

3. Вена по свободния ръб на лигамента, артерия вляво, канал между тях и отзад.

4. Каналът по свободния ръб на лигамента, вената вляво, артерията между тях и назад.

15.30 ч. Целиакията обикновено се разделя на:

1. Лява стомашна артерия.

2. Горна мезентериална артерия.

3. Долна мезентериална артерия.

4. Далачна артерия.

5. Обща чернодробна артерия.

6. Артерия на жлъчния мехур.

15.31. Венозната кръв се влива в порталната вена от 5 от следните органи:

1. Стомах.

2. Надбъбречните жлези.

3. Двоеточие.

4. Черен дроб.

5. Панкреас.

7. Далак.

8. Тънко черво.

15.32. Венозната кръв се влива в долната празна вена от 3 от следните органи:

1. Стомах.

2. Надбъбречните жлези.

3. Двоеточие.

4. Черен дроб.

5. Панкреас.

7. Далак.

8. Тънко черво.

15.33. От 4-те външни разлики между дебелото и тънкото черво най-надеждният знак е:

1. Местоположението на надлъжните мускули на дебелото черво под формата на три ленти.

2. Наличие на гаустри и циркулярни бразди в дебелото черво.

3. Наличие на мастни придатъци в дебелото черво.

4. Сиво-син цвят на дебелото черво и светлорозов цвят на тънките черва.

15.34. Кръвоснабдяването на цекума се осъществява от басейна на артерията:

1. Горна мезентериална.

2. Долен мезентериален.

3. Външна илиачна.

4. Вътрешна илиачна.

5. Обща чернодробна.

15.35 ч. Венозният отток от цекума се осъществява във венозната система:

1. Долна кухина.

2. Горна куха.

3. Долна и горна куха.

4. Порта.

5. Порта и долна куха.

15.36. Характеристики, които определят разликите между операциите на дебелото черво от операциите на тънките черва са, че:

1. Дебелото черво има по-дебела стена от тънкото черво.

2. Дебелото черво има по-тънка стена от тънкото черво.

3. Тънкото черво има повече инфектирано съдържание от дебелото черво.

4. Дебелото черво има повече инфектирано съдържание от тънкото черво.

5. Неравномерно разпределени мускулни влакна в стената на дебелото черво.

15.37. В ретроперитонеалното пространство между интраабдоминалната и ретроперитонеалната фасция са:

1. Ретроперитонеален клетъчен слой.

2. Фибри на дебелото черво.

3. Периренално влакно.

15.38. Периколичната тъкан е разположена между:

1. Възходящо или низходящо дебело черво и фасция на задното дебело черво.

2. Задна колонна и предна бъбречна фасция.

3. Задна колонна и интраабдоминална фасция.

15.39. Периреналната тъкан е разположена около бъбрека:

1. Под фиброзната капсула на бъбрека.

2. Между фиброзната и фасциалната капсула.

3. Над фасциалната капсула на бъбрека.

15.40 часа. Бъбречните артерии излизат от коремната аорта на ниво:

15.41. Определете реда на трите бъбречни капсули, като започнете от неговия паренхим:

1. Мастна капсула.

2. Фасциална капсула.

3. Фиброзна капсула.

15.42. По отношение на гръбначния стълб левият бъбрек се намира на нивото на:

15.43. По отношение на гръбначния стълб десният бъбрек се намира на нивото на:

15.44. Пред левия бъбрек има 4 органа от следните:

1. Черен дроб.

2. Стомах.

3. Панкреас.

4. Дванадесетопръстник.

5. Бримки на тънките черва.

7. Спленична флексура на дебелото черво.

15.45 часа. Пред десния бъбрек има 3 от следните органи:

1. Черен дроб.

2. Стомах.

3. Панкреас.

4. Дванадесетопръстник.

5. Бримки на тънките черва.

6. Възходящо дебело черво.

15.46. Елементите на бъбречната дръжка са разположени в посока отпред назад в следната последователност:

1. Бъбречна артерия, бъбречна вена, легенче.

2. Бъбречна вена, бъбречна артерия, легенче.

3. Лоханка, бъбречна вена, бъбречна артерия.

4. Лоханка, бъбречна артерия, бъбречна вена.

15.47. Основата за разпределението на сегментите на бъбреците са:

1. Разклонение на бъбречната артерия.

2. Образуване на бъбречната вена.

3. Разположение на малки и големи бъбречни чашки.

4. Местоположение на бъбречните пирамиди.

15.48. Уретерът по хода си има:

1. Едно стеснение.

2. Две ограничения.

3. Три ограничения.

4. Четири ограничения.

15.49. Предната и задната граница на ретроперитонеалното пространство са:

1. Париетален перитонеум.

2. Ендоабдоминална фасция.

След изобретяването на диагностиката с помощта на ултразвуково устройство много неразгадани мистерии на човешкото тяло бяха разкрити пред лекарите. Лекарите започнаха да виждат вътрешните органи, тяхното състояние и възпалителни процеси, така че сега това изследване е най-използваното за поставяне на точни диагнози. Какво включва коремна ехография? Така изследват цялото ретроперитонеално пространство, червата, репродуктивната система при жените, простатата при мъжете. Ако ултразвукът се извършва по план, тогава има голяма вероятност да се предотврати всяко заболяване на ранен етап.

Показания за ултразвук на корема

Ултразвукът не е болезнена процедура, така че пациентите винаги лесно се съгласяват с него. Ултразвукът ви позволява точно да определите формата, структурата, размера и локализацията на коремните органи, канали и кръвоносни съдове. Показания за назначаване на ултразвуково изследване на коремната кухина от лекар са следните симптоми:

1. Тежест в десния хипохондриум.
2. Горчивина в устата.
3. Болка в корема от всякакъв вид.
4. Дърпащи или разпръскващи болки след хранене.
5. Повишено образуване на газове в стомаха или червата.
6. Травми на корема.
7. Оценка на възпалителни лезии на пикочно-половата система.
8. Търсене на първични тумори и метастази.
9. Бременност
10. Клинични симптоми (жълтеница, кръв в урината и др.).

Какви органи се проверяват с абдоминален ултразвук

Коремната кухина е ограничена отгоре от диафрагмата, отзад - от гръбначния стълб, влакната и мускулите на гърба. Вътрешната повърхност на корема е покрита с перитонеум (тънка мембрана с нервни окончания). Коремните органи, изследвани с ултразвук, включват:

1. Изцяло покрити от перитонеума: стомах, панкреас, жлъчен мехур, далак, черен дроб.
2. Частично покрити с перитонеум: дебели и тънки черва, дванадесетопръстник.
3. Ретроперитонеално пространство: долна празна вена и нейните притоци, коремна аорта и нейните клонове, уретери, надбъбречни жлези, бъбреци.
4. Предперитонеално пространство: пикочен мехур, матка, простата.

Как да се подготвим за ултразвук

Абдоминалната ехография е процедура, която трябва да се подготви предварително, за да се получат точни резултати от изследването. Например, ако една жена в навечерието на изследването е консумирала храни, които причиняват метеоризъм, тогава след ултразвук този факт ще доведе до затруднения при визуализирането на далака, панкреаса, черния дроб или жлъчната структура. Или ако пациентът приема лекарства, тогава трябва да ги откажете или да предупредите специалиста, който ще проведе ултразвуково изследване за това.

Особено необходимо е да се вземе сериозно диагнозата на малкия таз: преди да се подложи на ултразвуково сканиране, е необходимо да се почистят червата и след няколко дни да започнете да пиете билки и лекарства, които подобряват храносмилането и намаляват образуването на газове: чай от маточина , мента, лайка, джинджифил. Ако се изисква изследване за дете, препоръчително е също да го поставите на диета в навечерието на коремния ултразвук. Няколко дни преди планираната дата му дайте ензими (фестал, активен въглен), за да избегнете газове по време на ултразвуковото изследване.

Колко дни по-рано трябва да започнете диета?

Пациентите винаги се интересуват дали е възможно да се яде преди коремен ултразвук? Да, но лекарите предупреждават, че три дни преди процедурата трябва да се спазва специална диета с балансирано хранене. Препоръчително е да се яде на всеки три до четири часа, като храненията трябва да са поне 4. Препоръчва се използването на нискомаслено сирене, месо, риба. В ежедневната диета трябва да присъстват зърнени култури: елда, овесена каша, ечемик. Хармонично допълва диетата 1 сварено яйцев един ден.

Какво не трябва да се яде преди изследването

В навечерието на ултразвука се предписва диета, така че заключенията от изследванията да са правилни, тъй като ултразвуковите вълни не могат да преминат през въздуха в стомаха. Преди да се подложите на процедурата, трябва да избягвате продукти, които насърчават образуването на газове: млечни продукти и кисело мляко, кифли, сурови зеленчуци, сладкиши, газирани напитки. Също така трябва да се откажете от твърде солено, пикантно и Вредни храни, а непосредствено преди процедурата - от алкохол, тютюнопушене, дъвки, близалки, за да не се провокират стомашни спазми.

Колко можете да ядете в деня на ултразвука

Колкото по-чист е тялото в деня на ултразвука, толкова по-точно ще бъде декодирането на диагнозата и в резултат на това колкото по-ефективно е лечението, толкова по-бързо е възстановяването. Краткосрочната диета преди абдоминален ултразвук ще помогне за подобряване на състоянието на тялото като цяло, което е важно както за мъжете, така и за жените. В деня преди процедурата трябва да вечеряте не по-късно от 19 часа, а в деня на ултразвука не можете да ядете нищо.

Трябва ли да пия преди ултразвук на корема

По време на диетата 2-3 дни преди ултразвука лекарите препоръчват да се пие билкови отвари, слаб чай и негазирана вода, но не повече от 1,5 литра на ден. В деня на ултразвука не можете да пиете нищо. Препоръчително е да не пиете няколко часа преди процедурата, така че храносмилателната система да е напълно празна. Но това не създава много неудобства за пациентите, тъй като повечето лекари предписват ултразвуково сканиране сутрин и след изследването ви е позволено да пиете и ядете колкото искате.

Ако се планира ултразвук на бъбреците или пикочния мехур, тогава подготовката за процедурата включва използването на вода за акустичния прозорец, така че пациентът е инструктиран да пие много течности. Но трябва да се има предвид, че трябва да пиете негазирани напитки бавно, без да поглъщате много въздух, така че по време на изследването да не се образува пространство в стомаха, което да не позволи на устройството да разчете правилно информацията .

Как протича и какво дава ултразвук на коремната кухина

Алгоритъмът за провеждане на ултразвуково изследване е следният: пациентът в диагностичната зала се съблича, разкрива коремната кухина и ляга на дивана, който се намира до устройството. Понякога по време на диагностиката човек трябва да лежи настрани или по корем, когато се гледат надбъбречните жлези и бъбреците, тъй като те се визуализират по-добре от няколко ъгъла.

След това лекарят покрива сензорната глава и кожата на пациента със специален проводим гел, който изключва отразяването на ултразвукови вълни от повърхността на тялото. По време на процедурата лекарят дава команди за дълбочината на дишане и с помощта на сензор сканира коремните органи. Ултразвуковият сигнал преминава от сензора към изследвания орган и, отразен, се връща към монитора, където специалистът го фиксира. Процедурата е с продължителност в зависимост от диагностицираните органи от 5 до 60 минути.

В първите моменти след нанасяне на гела пациентът може да почувства студ в областта на изследването и лек натиск от сензора. Ултразвукът не носи повече дискомфорт. Но ако се извърши ултразвук за определяне на вътрешни увреждания, тогава пациентът може да почувства лека болка, когато лекарят прекара сондата по тялото. Самите ултразвукови вълни нито се усещат, нито се чуват.

Диагностичната стойност на абдоминалната ехография е много висока, това изследване изследва в детайли повечето от жизненоважните човешки органи. Съвременните ултразвукови устройства ще разкрият най-незначителните промени в тялото, ще оценят скоростта на развитие на всяко заболяване и ще позволят на лекаря да постави точна диагноза. Основните параметри на изследването включват:

• размера и местоположението на коремните органи;
• наличието и структурата на допълнителни образувания;
• нарушения, деформация на органи;
• хронични болести.

Дешифрирането на ултразвука ще покаже всякакви отклонения от нормата, което ще ви позволи да започнете лечението навреме и да избегнете неприятни последици. Ултразвукът на коремната кухина 100% определя заболявания от следния характер:

• спукване на жлъчния мехур;
• цироза на черния дроб;
• всички възпалителни процеси;
• наличието на камъни;
• увреждане на тъканите;
• състоянието на придатъците и матката при жените;
• натрупване на несвързана течност;
• наличието на тумори в простататапри мъжете.

Видео за подготовка за ултразвук на коремни органи

Наличието на контрастни вещества в червата или стомаха, пълните черва и наличието на газове в стомаха могат да повлияят на резултатите от ултразвуковото изследване. Устройството може да изкриви резултатите, ако пациентът не е бил неподвижен по време на процедурата или ако превръзка или отворена рана. Екстремната степен на затлъстяване също влияе върху точността на резултатите.

Ако отидете на процедурата, трябва да вземете със себе си пелена за еднократна употреба, която се продава във всяка аптека, салфетки за отстраняване на остатъците от гела след прегледа и калъфи за обувки, за да не събувате обувките си при лекаря . Въпреки че в частна клиника, като правило, всички тези неща са осигурени. Вижте видеото по-долу, в което специалистът ще ви разкаже по-подробно каква подготовка е необходима за ултразвук на коремни органи.

15.1. ГРАНИЦИ, ОБЛАСТИ И СЕКЦИИ НА КОРЕМ

Отгоре коремът е ограничен от крайбрежните дъги, отдолу - от илиачните гребени, ингвиналните връзки и горния ръб на срамната фузия. Страничната граница на корема минава по вертикални линии, свързващи краищата на XI ребра с предните горни шипове (фиг. 15.1).

Коремът е разделен на три части с две хоризонтални линии: епигастриум (epigastrium), утроба (mesogastrium) и хипогастриум (hypogastrium). Външните ръбове на ректуса на корема вървят отгоре надолу и разделят всяка секция на три области.

Трябва да се има предвид, че границите на коремната кухина не съответстват на границите на предната коремна стена. Коремната кухина е пространство, покрито с интраабдоминална фасция, ограничено отгоре от диафрагмата, отдолу - от граничната линия, която разделя коремната кухина от тазовата кухина.

Ориз. 15.1.Разделянето на корема на отдели и региони:

1 - проекция на купола на диафрагмата;

2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; а - епигастриума; b - утроба; в - хипогастриум; I - действителната епигастрална област; II и III - дясно и ляво хипохондрия; V - пъпна област; IV и VI - дясна и лява странична зона; VIII - супрапубична област; VII и IX - илиоингвинални региони

15.2. АНТЕРЕЛАТАЛНА КОРЕМНА СТЕНА

Предно-латералната коремна стена е комплекс от меки тъкани, разположени в границите на корема и покриващи коремната кухина.

15.2.1. Проекция на органи на предно-страничната коремна стена

В десния хипохондриум се проектират черният дроб (десен лоб), част от жлъчния мехур, чернодробна флексура на дебелото черво, дясна надбъбречна жлеза, част от десния бъбрек (фиг. 15.2).

Левият лоб на черния дроб, част от жлъчния мехур, част от тялото и пилорната част на стомаха, горната половина на дванадесетопръстника, дуодено-йеюнуалната връзка (завой), панкреас, части от десния и левия бъбрек , аортата с целиакия ствол, целиакия плексус, се проектират в същинската епигастрална област малък участък от перикарда, долна празна вена.

Дъното, кардията и част от тялото на стомаха, далака, опашката на панкреаса, част от левия бъбрек и част от левия лоб на черния дроб се проектират в левия хипохондриум.

Възходящото дебело черво, част от илеума, част от десния бъбрек и десния уретер се проектират в дясната странична област на корема.

Част от стомаха (по-голяма кривина), напречното дебело черво, бримките на йеюнума и илеума, част от десния бъбрек, аортата и долната празна вена се проектират в областта на пъпа.

Низходящото дебело черво, бримките на йеюнума и левият уретер се проектират в лявата странична област на корема.

Цекумът с апендикса и крайния илеум се проектират в дясната илио-ингвинална област.

Бримките на йеюнума и илеума се проектират в супрапубисната област, пикочният мехур е в пълно състояние, част от сигмоидното дебело черво (преход към права линия).

Сигмоидното дебело черво и бримките на йеюнума и илеума се проектират в лявата илио-ингвинална област.

Матката обикновено не излиза извън горния ръб на пубисната симфиза, но по време на бременност, в зависимост от периода, тя може да бъде проектирана в надпубисната, пъпната или епигастралната област.

Ориз. 15.2.Проекция на органи на предната коремна стена (от: Zolotko Yu.L., 1967):

1 - предна граница на плеврата; 2 - гръдна кост; 3 - хранопровода; 4 - сърце; 5 - ляв лоб на черния дроб; 6 - кардия на стомаха; 7 - дъното на стомаха; 8 - междуребрие; 9 - XII ребро; 10 - общ жлъчен канал; 11 - далак; 12 - тялото на стомаха; 13 - ляв завой на дебелото черво; 14 - ребрена дъга; 15 - дуоденално-йеюнуален завой; 16 - йеюнума; 17 - низходящо дебело черво; 18 - сигмоидно дебело черво; 19 - крило на илеума; 20 - преден горен гръбнак на илеума; 21 - V лумбален прешлен; 22 - фалопиева тръба; 23 - ампула на ректума; 24 - вагина; 25 - матка; 26 - ректума; 27 - апендикс; 28 - илеум; 29 - цекума; 30 - устата на илеоцекалната клапа; 31 - възходящо дебело черво; 32 - дванадесетопръстника;

33 - десен завой на дебелото черво; 34 - пилорния стомах; 35 - жлъчен мехур; 36 - кистозна канал; 37 - общ чернодробен канал; 38 - лобарни чернодробни канали; 39 - черен дроб; 40 - диафрагма; 41 - лесно

15.2.2. Топография на слоеве и слабости на предно-латералната коремна стена

Кожазоната е подвижна, еластична, което позволява да се използва за пластични цели в пластичната хирургия на лицеви дефекти (методът на стеблото на Филатов). Линията на косата е добре развита.

Подкожна мастна тъкан разделен от повърхностна фасция на два слоя, степента на неговото развитие може да бъде различна при различните хора. В пъпната област влакното практически липсва, по бялата линия е слабо развито.

повърхностна фасция се състои от два листа - повърхностен и дълбок (фасция на Томпсън). Дълбокият лист е много по-силен и по-плътен от повърхностния и е прикрепен към ингвиналния лигамент.

собствена фасция покрива коремните мускули и се слива с ингвиналния лигамент.

Най-повърхностните външен наклонен мускул на корема.Състои се от две части: мускулна, разположена по-странично, и апоневротична, разположена отпред на правия коремен мускул и участваща в образуването на правата обвивка. Долният ръб на апоневрозата се удебелява, завива надолу и навътре и образува ингвиналния лигамент.

По-дълбоко разположен вътрешен кос мускул на корема.Състои се също от мускулна и апоневротична част, но апоневротичната част има по-сложна структура. Апоневрозата има надлъжна фисура, разположена на около 2 cm под пъпа (линия на Дъглас или дъговидна). Над тази линия апоневрозата се състои от два листа, единият от които е разположен пред ректуса на коремния мускул, а другият е зад него. Под линията на Дъглас и двата листа се сливат един с друг и са разположени пред ректусния мускул (фиг. 15.4).

прав коремен мускул разположен в средната част на корема. Влакната му са насочени отгоре надолу. Мускулът е разделен от 3-6 сухожилни моста и лежи в собствената си вагина, образувана от апоневрозите на вътрешните и външните коси и напречни коремни мускули. Предната стена на вагината е представена от апоневроза

външни наклонени и частично вътрешни наклонени коремни мускули. Той е хлабаво отделен от правия мускул, но се слива с него в областта на сухожилните мостове. Задната стена се образува от апоневрозата на вътрешната наклонена (частично), напречна коремна мускулатура и интраабдоминална фасция и не се слива никъде с мускула, образувайки

Ориз. 15.3.Слоеве на предно-страничната коремна стена (от: Voilenko V.N. и др.,

1965):

1 - ректус на корема; 2 - външен наклонен мускул на корема; 3 - джъмпер между сегментите на правия мускул; 4 - апоневроза на външния наклонен мускул на корема; 5 - пирамидален мускул; 6 - семенна връв; 7 - илио-ингвинален нерв; 8 - предни и странични кожни клонове на илиачно-хипогастралния нерв; 9, 12 - предни кожни клонове на междуребрените нерви; 10 - странични кожни клонове на междуребрените нерви; 11 - предна стена на обвивката на правия коремен мускул

клетъчно пространство, в което преминават горните и долните епигастрални съдове. В този случай съответните вени на пъпа са свързани една с друга и образуват дълбока венозна мрежа. В някои случаи ректусът на корема е подсилен отдолу от пирамидалния мускул (фиг. 15.3).

Ориз. 15.4.Дълбоките кръвоносни съдове на антеролатералната коремна стена (от: Voilenko V.N. et al., 1965):

I - горна епигастрална артерия и вена; 2, 13 - задната стена на обвивката на ректуса на коремния мускул; 3 - междуребрени артерии, вени и нерви; 4 - напречен коремен мускул; 5 - илиачно-хипогастралния нерв; 6 - dagoobraznaya линия; 7 - долна епигастрална артерия и вена; 8 - ректус на корема; 9 - илиоингвинален нерв; 10 - вътрешен кос мускул на корема;

II - апоневроза на вътрешния кос мускул на корема; 12 - предна стена на обвивката на правия коремен мускул

напречен коремен мускул лежи по-дълбоко от всички останали. Състои се също от мускулни и апоневротични части. Неговите влакна са разположени напречно, докато апоневротичната част е много по-широка от мускулната, в резултат на което на мястото на прехода им има малки цепнатини. Преходът на мускулната част в сухожилието има формата на полукръгла линия, наречена лунна или линия на Шпигел.

Според линията на Дъглас апоневрозата на напречния коремен мускул също се разделя: над тази линия тя преминава под правия коремен мускул и участва в образуването на задната стена на влагалището на правия мускул, а под линията участва в образуването на предната стена на влагалището.

Под напречния мускул е интраабдоминалната фасция, която в разглежданата област се нарича напречна (по протежение на мускула, върху който лежи) (фиг. 15.4).

Трябва да се отбележи, че апоневрозите на левия и десния наклонен и напречен коремен мускул се сливат помежду си по средната линия, образувайки linea alba. Предвид относителната липса на кръвоносни съдове, наличието на връзка между всички слоеве и достатъчна здравина, именно бялата линия на корема е мястото на най-бързия хирургичен достъп за интервенции на вътрешните органи на корема.

По вътрешната повърхност на коремната стена могат да се идентифицират множество гънки и вдлъбнатини (ямки).

Директно по средната линия е разположена вертикално средната пъпна гънка, която е остатъкът от пикочния канал на плода, впоследствие обрасъл. В наклонена посока от пъпа към страничните повърхности на пикочния мехур има вътрешни или медиални, дясна и лява пъпна гънка. Представляват остатъци от заличени пъпни артерии, покрити с перитонеум. Накрая, от пъпа до средата на ингвиналния лигамент, страничните или външните пъпни гънки се простират, образувани от перитонеума, покриващ долните епигастрални съдове.

Между тези гънки са надвезикалната, медиалната ингвинална и латералната ингвинална ямки.

Под понятието "слаби места на коремната стена" се обединяват такива части от нея, които слабо ограничават вътреабдоминалното налягане и, когато се увеличи, могат да бъдат места за излизане от херния.

Тези места включват всички горепосочени ямки, ингвиналния канал, бялата линия на корема, лунатната и дъговидната линия.

Ориз. 15.5.Топография на вътрешната повърхност на предно-страничната коремна стена:

1 - ректус на корема; 2 - напречна фасция; 3 - средна гънка; 4 - вътрешна пъпна гънка; 5 - външна пъпна гънка; 6 - странична ингвинална ямка; 7 - медиална ингвинална ямка; 8 - суправезикална ямка; 9 - бедрена ямка; 10 - лакунарен лигамент; 11 - дълбок бедрен пръстен; 12 - външна илиачна вена; 13 - външна илиачна артерия; 14 - семенна връв, 15 - дълбок пръстен на ингвиналния канал; 16 - долни епигастрални съдове; 17 - пъпна артерия; 18 - париетален перитонеум

15.2.3. Топография на ингвиналния канал

Ингвиналният канал (canalis inguinalis) се намира над ингвиналния лигамент и представлява прорезно пространство между него и широките коремни мускули. В ингвиналния канал се разграничават 4 стени: предна, горна, долна и задна и 2 отвора: вътрешен и външен (фиг. 15.6).

Предна стена на ингвиналния канал е апоневрозата на външния кос мускул на корема, която се удебелява в долната си част и се извива назад, образувайки ингвиналния лигамент. Последното е долната стена на ингвиналния канал.В тази област ръбовете на вътрешните коси и напречни мускули са разположени малко над ингвиналния лигамент и така се образува горната стена на ингвиналния канал. Задна стенапредставена от напречната фасция.

външна дупка, или повърхностен ингвинален пръстен (annulus inguinalis superficialis), образуван от два крака на апоневрозата на външния наклонен мускул на корема, които се отклоняват отстрани и се прикрепят към пубисната симфиза и пубисния туберкул. В същото време, отвън, краката са подсилени от така наречения интерпедункуларен лигамент, а отвътре - от огънат лигамент.

вътрешен отвор, или дълбок ингвинален пръстен (annulus inguinalis profundus), е дефект в напречната фасция, разположен на нивото на страничната ингвинална ямка.

Съдържанието на ингвиналния канал при мъжете е илиоингвиналният нерв, гениталния клон на феморално-гениталния нерв и семенната връв. Последният е съвкупност от анатомични образувания, свързани с рехави влакна и покрити с влагалищна мембрана и мускул, който повдига тестиса. В семенната връв зад семепровода с a. cremasterica и вени, пред тях са тестикуларната артерия и пампиниформеният венозен плексус.

Съдържанието на ингвиналния канал при жените е илиоингвиналният нерв, гениталния клон на феморално-гениталния нерв, вагиналния процес на перитонеума и кръглия лигамент на матката.

Трябва да се има предвид, че ингвиналният канал е изходната точка на два вида херния: директна и наклонена. В случай, че ходът на херниалния канал съответства на местоположението на ингвиналния канал, т.е. устата на херниалния сак се намира в страничната ямка, хернията се нарича наклонена. Ако хернията излезе в областта на медиалната ямка, тогава тя се нарича директна. Също така е възможно образуването на вродена херния на ингвиналния канал.

Ориз. 15.6.ингвинален канал:

1 - предна стена на ингвиналния канал (апоневроза на външния наклонен мускул на корема); 2 - горна стена на ингвиналния канал (долните ръбове на вътрешните коси и напречни коремни мускули; 3 - задна стена на ингвиналния канал (напречна фасция); 4 - долна стена на ингвиналния канал (ингвинален лигамент); 5 - апоневроза на външният наклонен коремен мускул; 6 - ингвинален лигамент; 7 - вътрешен наклонен мускул на корема; 8 - напречен коремен мускул; 9 - напречна фасция; 10 - илиоингвинален нерв; 11 - генитален клон на феморално-гениталния нерв; 12 - семенна кабел; 13 - мускул, който повдига тестиса; 14 - семе - еферентен канал; 15 - външна семенна фасция

15.2.4. Топография на кръвоносните съдове и нервите на предно-страничната коремна стена

Кръвоносните съдове на предно-страничната коремна стена са разположени на няколко слоя. Клоните на феморалната артерия преминават най-повърхностно в подкожната мастна тъкан на хипогастриума: външната пудендална, повърхностната епигастрална и повърхностната артерия, обвиваща илиума. Артериите придружават една или две вени със същото име. В подкожната мастна тъкан на епигастриума гръдната вена (v. thoracoepigastrica) преминава отгоре надолу, която се простира до пъпната област, където се слива с повърхностната параумбиликална венозна мрежа. Така в областта на пъпа се образува анастомоза между системата на долната куха вена (поради повърхностните епигастрални вени) и горната куха вена (поради гръдната вена).

Между напречните и вътрешните коси мускули на корема има междуребрени артерии и вени, принадлежащи към 7-12 междуребрени пространства.

По протежение на задната стена на обвивката на правия коремен мускул лежат долната епигастрална артерия и вена (под пъпа) и горните епигастрални съдове (над пъпа). Първите са клонове на външните илиачни артерии и вени, а вторите са пряко продължение на вътрешните млечни артерии и вени. В резултат на свързването на тези вени в пъпа се образува друга анастомоза между системата на долната куха вена (поради долните епигастрални вени) и горната куха вена (поради горните епигастрални вени).

В областта на пъпа, от вътрешната страна, кръгъл лигамент на черния дроб е прикрепен към предно-страничната коремна стена, в дебелината на който има параумбиликални вени, които имат връзка с порталната вена. В резултат на това се образуват така наречените порто-кавални анастомози в областта на пъпа между пъпните вени и долните и горните епигастрални вени (дълбоки) и повърхностни епигастрални вени (повърхностни). По-голямо клинично значение има повърхностната анастомоза: при портална хипертония сафенозните вени рязко се увеличават по размер, този симптом се нарича "глава на медуза".

Инервацията на предно-латералната коремна стена се осъществява от долните 6 интеркостални нерва. Стволовете на нервите са разположени между напречните и вътрешните наклонени мускули, докато епигастриумът се инервира от 7-ми, 8-ми и 9-ти междуребрени нерви, стомахът от 10-ти и 11-ти, хипогастриумът от 12-ти интеркостален нерв, който се нарича хипохондриум .

15.3. ДИАФРАГМА

Диафрагмата е куполообразна преграда, която разделя гръдната кухина от коремната кухина. От страна на гръдната кухина е покрита с интраторакална фасция и париетална плевра, от страна на коремната кухина - с интраабдоминална фасция и париетален перитонеум. Анатомична характеристика

Разпределете сухожилие и мускулни участъци на диафрагмата. В мускулната част се разграничават три части според местата на закрепване на диафрагмата: стернална, ребрена и лумбална.

Ориз. 15.7.Долна повърхност на диафрагмата:

1 - сухожилие част; 2 - гръдна част; 3 - ребрена част; 4 - лумбална част; 5 - стернокостален триъгълник; 6 - лумбокостален триъгълник; 7 - отвор на долната празна вена; 8 - езофагеален отвор; 9 - аортен отвор; 10 - медиална интерпедукулярна пукнатина; 11 - странична interpeduncular пукнатина; 12 - аорта; 13 - хранопровод; 14 - десен вагусов нерв; 15 - аорта; 16 - гръден лимфен канал; 17 - симпатичен багажник; 18 - несдвоена вена; 19 - спланхични нерви

Топография на отвори и диафрагмени триъгълници

Стернокосталните триъгълници са разположени отпред между гръдната кост и ребрените части, а лумбокосталните триъгълници са разположени отзад. В тези триъгълници няма мускулни влакна и листовете на интраабдоминалната и интраторакалната фасция са в контакт.

Лумбалната част на диафрагмата образува три чифтни крака: медиален, среден и страничен. Медиалните крака се кръстосват, в резултат на което между тях се образуват два отвора - аортен (отзад) и езофагеален (отпред). В този случай мускулните влакна, обграждащи отвора на хранопровода, образуват езофагеалния сфинктер. Съдържанието на останалите отвори е показано на фиг. 15.7.

15.4. ПРЕГЛЕД ТОПОГРАФИЯ НА ПОСЛЕДНИЯ ЕТАЖ

КОРЕМНА КУХИНА

Горният етаж на коремната кухина е разположен от диафрагмата до корена на мезентериума на напречното дебело черво, чиято проекция повече или по-малко съвпада с бикосталната линия.

Вътрешни органи

В горния етаж на коремната кухина са черният дроб, жлъчният мехур, стомахът, далакът и част от дванадесетопръстника. Въпреки факта, че панкреасът лежи в ретроперитонеалната тъкан, поради неговата топографска, клинична и функционална близост до изброените органи, той се нарича и органите на горния етаж на коремната кухина.

Перитонеални торбички и връзки

Перитонеумът на горния етаж, покриващ вътрешните органи, образува три торби: чернодробна, предстомашна и оментална. В същото време, в зависимост от степента на перитонеално покритие, се изолират интраперитонеално или интраперитонеално (от всички страни), мезоперитонеално (от три страни) и ретроперитонеално (от едната страна) разположени органи (фиг. 15.8).

Чернодробната торба е ограничена медиално от фалциформните и кръгли връзки на черния дроб и се състои от три части. Супрахепаталната област или дясното субдиафрагмално пространство се намира между диафрагмата и черния дроб и е най-високото място в коремната кухина.

Ориз. 15.8.Схема на сагитален разрез на корема:

1 - антеролатерална коремна стена; 2 - субфренично пространство; 3 - черен дроб; 4 - хепато-стомашен лигамент; 5 - субхепатално пространство; 6 - стомаха; 7 - гастроколичен лигамент; 8 - жлеза дупка; 9 - панкреас; 10 - торба за пълнене; 11 - мезентериум на напречното дебело черво; 12 - напречно дебело черво; 13 - голяма жлеза; 14 - париетален перитонеум; 15 - бримки на тънките черва и мезентериума на тънките черва

кухини. Въздухът се натрупва в това пространство, когато вътрешните органи са перфорирани. Отпред преминава в прехепаталната фисура, която се намира между черния дроб и предно-страничната стена на корема. Прехепаталната фисура отдолу преминава в субхепаталното пространство, разположено между висцералната повърхност на черния дроб и подлежащите органи - част от дванадесетопръстника и чернодробната флексура на дебелото черво. От латералната страна субхепаталното пространство комуникира с десния страничен канал. В постеромедиалната част на субхепаталното пространство между хепатодуоденалния и хепатореналния лигамент има процеп, подобен на процеп - оментален или Уинслоу, отвор, свързващ чернодробната торбичка с оменталната торбичка.

Пълнежната торба заема задна лява позиция. Отзад е ограничен от париеталния перитонеум, отпред и отстрани - от стомаха с неговите връзки, медиално - от стените на оменталния отвор. Това е процеповидно пространство, което освен с оменталния отвор няма връзка с коремната кухина. Този факт обяснява възможността за дълъг, асимптоматичен ход на абсцес, разположен в оменталната торбичка.

Панкреасната торбичка заема предно-ляво положение. Отзад е ограничен от стомаха с неговите връзки и отчасти от далака, отпред - от предно-страничната стена на корема. Горната част на панкреасната торбичка се нарича ляво субдиафрагмално пространство. От страничната страна торбата комуникира с левия страничен канал.

Кръвоносни съдове

кръвоснабдяванеоргани на горния етаж на коремната кухина (фиг. 15.9) се осигурява от коремната част на низходящата аорта. На нивото на долния ръб на XII гръдни прешлени от него се отклонява целиакият ствол, който почти веднага се разделя на крайните си клонове: лявата стомашна, общата чернодробна и далачната артерия. Лявата стомашна артерия отива към кардията на стомаха и след това се намира в лявата половина на малката кривина. Общата чернодробна артерия отделя клонове: към дванадесетопръстника - гастродуоденалната артерия, към стомаха - дясната стомашна артерия и след това преминава в собствената си чернодробна артерия, която кръвоснабдява черния дроб, жлъчния мехур и жлъчните пътища. Далачната артерия минава почти хоризонтално вляво към далака, давайки къси клони към стомаха по пътя.

Венозната кръв от органите на горния етаж на коремната кухина се влива в порталната вена (от всички несдвоени органи, с изключение на черния дроб), която е насочена към портала на черния дроб, разположен в хепатодуоденалния лигамент. Кръвта тече от черния дроб в долната празна вена.

Нерви и нервни плексуси

инервациягорният етаж на коремната кухина се осъществява от блуждаещите нерви, симпатиковия ствол и целиакичните нерви. По целия ход на коремната аорта е разположен коремният аортен плексус, образуван от симпатикови и парасимпатикови клонове. В точката на излизане от аортата на целиакия ствол се образува целиакия плексус, който отделя клони,

Ориз. 15.9.Горният етаж на коремната кухина (от: Voilenko V.N. et al., 1965):

I - обща чернодробна артерия; 2 - слезка артерия; 3 - целиакия ствол; 4 - лява стомашна артерия и вена; 5 - далак; 6 - стомаха; 7 - лява гастроколна артерия и вена; 8 - голяма жлеза; 9 - дясна стомашно-чревна артерия и вена; 10 - дванадесетопръстника;

II - дясна стомашна артерия и вена; 12 - гастродуоденална артерия и вена; 13 - общ жлъчен канал; 14 - долна празна вена; 15 - портална вена; 16 - собствена чернодробна артерия; 17 - черен дроб; 18 - жлъчен мехур

разпространявайки се заедно с клоните на целиакия ствол. В резултат на това в близост до органите се образуват органни нервни плексуси (чернодробен, далачен, бъбречен), осигуряващи инервация на съответните органи. На мястото на произход на горната мезентериална артерия е горният мезентериален плексус, който участва в инервацията на стомаха.

Групи лимфни възли

лимфна система горният етаж на коремната кухина е представен от лимфни колектори, които образуват гръдния лимфен канал, лимфните съдове и възли. Възможно е да се разграничат регионални групи от лимфни възли, които събират лимфа от отделни органи (десен и ляв стомах, черен дроб, далак), и колектори, които получават лимфа от няколко органа. Те включват цьолиакия и аортни лимфни възли. От тях лимфата се влива в гръдния лимфен канал, който се образува от сливането на два лумбални лимфни ствола.

15.5. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА СТОМАХА

Анатомична характеристика

Стомахът е кух мускулен орган, в който са изолирани кардиалната част, дъното, тялото и пилорната част. Стената на стомаха се състои от 4 слоя: лигавица, субмукоза, мускулен слой и перитонеум. Слоевете са свързани помежду си по двойки, което им позволява да бъдат комбинирани в случаи: мукосубмукозен и серозно-мускулен (фиг. 15.10).

Топография на стомаха

Холотопия.Стомахът е разположен в левия хипохондриум, отчасти в епигастриума.

Скелетотопиястомахът е изключително нестабилен и се различава в напълнено и изпразнено състояние. Входът на стомаха се проектира върху точката на свързване с гръдната кост на VI или VII крайбрежен хрущял. Пилорът се проектира на 2 cm вдясно от средната линия на нивото на VIII ребро.

Синтопия.Предната стена на стомаха е в съседство с предно-страничната коремна стена. По-голямата кривина е в контакт с напречната

дебело черво, малък - с левия лоб на черния дроб. Задната стена е в тясна връзка с панкреаса и малко по-свободна с левия бъбрек и надбъбречната жлеза.

Свързващо устройство. Има дълбоки и повърхностни връзки. Повърхностните връзки са прикрепени по голяма и малка кривина и са разположени във фронталната равнина. Те включват по-голямата кривина на гастроезофагеалния лигамент, гастродиафрагмалния лигамент, гастроспленичния лигамент, гастроколичния лигамент. По дължината на малката кривина са чернодробно-дуоденалните и чернодробно-стомашните връзки, които заедно със стомашно-диафрагмалния лигамент се наричат ​​малък оментум. Дълбоките връзки са прикрепени към задната стена на стомаха. Това са стомашно-панкреатичният лигамент и пилорно-панкреатичният лигамент.

Ориз. 15.10.Секции на стомаха и дванадесетопръстника. Стомах: 1 - сърдечна част; 2 - дъно; 3 - тяло; 4 - антрална част; 5 - вратар;

6 - гастродуоденална връзка. дванадесетопръстника;

7 - горна хоризонтална част;

8 - низходяща част; 9 - долна хоризонтална част; 10 - възходяща част

Кръвоснабдяване и венозно връщане

Кръвоснабдяване.Има 5 източника на кръвоснабдяване на стомаха. Дясната и лявата гастроепиплоична артерия са разположени по протежение на голямата кривина, а дясната и лявата стомашни артерии са разположени по дължината на малката кривина. В допълнение, част от кардията и задната стена на тялото се захранват от къси стомашни артерии (фиг. 15.11).

Венозно леглоСтомахът е разделен на интраорганна и екстраорганна част. Интраорганната венозна мрежа е разположена на слоеве, съответстващи на слоевете на стомашната стена. Екстраорганната част основно съответства на артериалното русло. Венозна кръв от стомаха

се влива в порталната вена, но трябва да се помни, че в областта на кардията има анастомози с вените на хранопровода. По този начин се образува порто-кавална венозна анастомоза в областта на кардията на стомаха.

инервация

инервацияСтомахът се извършва от клонове на блуждаещите нерви (парасимпатикови) и целиакия плексус.

Ориз. 15.11.Артериите на черния дроб и стомаха (от: Голяма медицинска енциклопедия. - Т. 10. - 1959):

1 - кистозна канал; 2 - общ чернодробен канал; 3 - собствена чернодробна артерия; 4 - гастродуоденална артерия; 5 - обща чернодробна артерия; 6 - долна диафрагмална артерия; 7 - целиакия багажника; 8 - заден вагусов нерв; 9 - лява стомашна артерия; 10 - преден вагусов нерв; 11 - аорта; 12, 24 - далачна артерия; 13 - далак; 14 - панкреас; 15, 16 - лява гастроепиплоална артерия и вена; 17 - лимфни възли на гастроепиплоичния лигамент; 18, 19 - дясна гастроепиплоична вена и артерия; 20 - голяма жлеза; 21 - дясна стомашна вена; 22 - черен дроб; 23 - далачна вена; 25 - общ жлъчен канал; 26 - дясна стомашна артерия; 27 - портална вена

Лимфен дренаж. Подобно на венозното русло, лимфната система също се разделя на интраорганна (по слоевете на стената) и екстраорганна част, съответстваща на хода на вените на стомаха. Регионалните лимфни възли за стомаха са възлите на малкия и големия оментум, както и възлите, разположени на портите на далака и по протежение на целиакия ствол (фиг. 15.12).

Ориз. 15.12.Групи лимфни възли на горния етаж на коремната кухина: 1 - чернодробни възли; 2 - целиакия възли; 3 - диафрагмени възли; 4 - леви стомашни възли; 5 - възли на далака; 6 - леви гастро-оментални възли; 7 - десни гастро-оментални възли; 8 - десни стомашни възли; 9 - пилорни възли; 10 - панкреатодуоденални възли

15.6. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ И ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА

Анатомична характеристика

Черен дробе голям паренхимен орган с клиновидна или триъгълна сплескана форма. Има две повърхности: горна, или диафрагмална, и долна, или висцерална. Черният дроб е разделен на десен, ляв, квадратен и каудален дял.

Топография на черния дроб

Толотопия.Черният дроб е разположен в десния хипохондриум, отчасти в епигастриума и отчасти в левия хипохондриум.

Скелетотопия.Горната граница на проекцията на черния дроб върху коремната стена съответства на височината на купола на диафрагмата вдясно, докато долната е изключително индивидуална и може да съответства на ръба на ребрената дъга или да бъде по-висока или по-ниска.

Синтопия.Диафрагмената повърхност на черния дроб е в непосредствена близост до диафрагмата, чрез която влиза в контакт с десния бял дроб и отчасти със сърцето. Съединението на диафрагмалната повърхност на черния дроб с висцералната задна част се нарича заден ръб. Той е лишен от перитонеално покритие, което позволява да се говори за неперитонеална повърхност на черния дроб или pars nuda. В тази област аортата и особено долната празна вена са плътно прилепени към черния дроб, който понякога се оказва потопен в паренхима на органа. Висцералната повърхност на черния дроб има множество жлебове и вдлъбнатини или вдлъбнатини, чието разположение е изключително индивидуално и се залага още в ембриогенезата, като браздите се образуват от преминаващи съдови и дуктални образувания, а вдлъбнатините се формират от подлежащи органи, които притискат черния дроб нагоре. Има дясна и лява надлъжна бразда и напречна бразда. Дясната надлъжна бразда съдържа жлъчния мехур и долната празна вена, лявата надлъжна съдържа кръглите и венозни връзки на черния дроб, напречната бразда се нарича портите на черния дроб и е мястото на проникване в органа на клоните на черния дроб. порталната вена, същинската чернодробна артерия и изхода на чернодробните канали (дясно и ляво). В левия лоб можете да намерите отпечатък от стомаха и хранопровода, вдясно - от дванадесетопръстника, стомаха, дебелото черво и десния бъбрек с надбъбречната жлеза.

Лигаментен апарат представени от места на преход на перитонеума от черния дроб към други органи и анатомични образувания. На диафрагмалната повърхност се изолира хепафреният лигамент,

състоящ се от надлъжна (полумесец лигамент) и напречна (коронарен лигамент с десни и леви триъгълни връзки) части. Този лигамент е един от основните елементи на фиксацията на черния дроб. На висцералната повърхност са хепатодуоденалните и хепатогастралните връзки, които са дубликати на перитонеума с разположени вътре съдове, нервни плексуси и влакна. Тези два лигамента, заедно с гастрофреничния лигамент, образуват малкия оментум.

Кръвта навлиза в черния дроб през два съда - порталната вена и собствената й чернодробна артерия. Порталната вена се образува от сливането на горната и долната мезентериална вена със слезката. В резултат на това порталната вена носи кръв от несдвоените органи на коремната кухина - тънките и дебелите черва, стомаха и далака. Правилната чернодробна артерия е един от крайните клонове на общата чернодробна артерия (първият клон на целиакия ствол). Порталната вена и собствената чернодробна артерия са разположени в дебелината на хепатодуоденалния лигамент, докато вената заема междинно положение между артериалния ствол и общия жлъчен канал.

Недалеч от портите на черния дроб тези съдове се разделят всеки на два от крайните си клонове - десен и ляв, които проникват в черния дроб и се разделят на по-малки клонове. Жлъчните пътища са разположени успоредно на съдовете в чернодробния паренхим. Близостта и успоредността на тези съдове и канали направи възможно разграничаването им във функционална група, така наречената триада на Глисон, чиито клонове осигуряват функционирането на строго определен участък от чернодробния паренхим, изолиран от други, наречен сегмент. Чернодробен сегмент - участък от чернодробния паренхим, в който се разклонява сегментният клон на порталната вена, както и съответният клон на собствената й чернодробна артерия и сегментния жлъчен канал. Понастоящем е прието разделението на черния дроб според Couinaud, според което се разграничават 8 сегмента (фиг. 15.13).

Венозно изтичанеот черния дроб се осъществява през системата от чернодробни вени, чийто курс не съответства на местоположението на елементите на триадата на Glisson. Характеристиките на чернодробните вени са липсата на клапи и силна връзка със стромата на съединителната тъкан на органа, в резултат на което тези вени не се свиват при увреждане. В количество от 2-5, тези вени се отварят с устия в долната празна вена, минаваща зад черния дроб.

Ориз. 15.13.Лигаменти и сегменти на черния дроб: 1 - десен триъгълен лигамент; 2 - десен коронарен лигамент; 3 - ляв коронарен лигамент; 4 - триъгълен лигамент; 5 - полумесец лигамент; 6 - кръгъл лигамент на черния дроб; 7 - портата на черния дроб; 8 - хепатодуоденален лигамент; 9 - венозен лигамент. I-VIII - чернодробни сегменти

Топография на жлъчния мехур

жлъчен мехуре кух мускулен орган, в който са изолирани дъното, тялото и шийката, чрез които пикочният мехур е свързан чрез кистозния канал с останалите компоненти на жлъчния канал.

Толотопия.Жлъчният мехур се намира в десния хипохондриум.

Скелетотопия.Проекцията на дъното на жлъчния мехур съответства на точката на пресичане на ребрената дъга и външния ръб на правия коремен мускул.

Синтопия.Горната стена на жлъчния мехур е плътно прилепена към висцералната повърхност на черния дроб, в която се образува кистозна ямка с подходящ размер. Понякога жлъчният мехур е, така да се каже, вграден в паренхима. Много по-често долната стена на жлъчния мехур е в контакт с напречното дебело черво (понякога с дванадесетопръстника и стомаха).

кръвоснабдяванежлъчния мехур се извършва от кистозната артерия, която като правило е клон на дясната чернодробна артерия. Като се има предвид, че ходът му е много променлив, на практика триъгълникът на Кало се използва за откриване на кистозната артерия. Стените на този триъгълник са

Ориз. 15.14.Екстрахепатални жлъчни пътища: 1 - десен чернодробен канал; 2 - ляв чернодробен канал; 3 - общ чернодробен канал; 4 - кистозна канал; 5 - общ жлъчен канал; 6 - супрадуоденална част на общия жлъчен канал; 7 - ретродуоденална част на общия жлъчен канал; 8 - панкреатична част на общия жлъчен канал; 9 - интрамурална част на общия жлъчен канал

кистичен канал, общ жлъчен канал и кистична артерия. Кръвта от пикочния мехур тече през кистозната вена в десния клон на порталната вена.

Топография на жлъчните пътища

жлъчните пътищаса кухи тръбести органи, които осигуряват преминаването на жлъчката от черния дроб в дванадесетопръстника. Директно на портите на черния дроб са десният и левият чернодробен канал, които, сливайки се, образуват общия чернодробен канал. Сливайки се с кистозния канал, последният образува общия жлъчен канал, който, разположен в дебелината на хепатодуоденалния лигамент, се отваря в лумена на дванадесетопръстника с голяма папила. Топографски се разграничават следните части на общия жлъчен канал (фиг. 15.14): супрадуоденален (каналът е разположен в хепатодуоденалния лигамент, заемайки крайната дясна позиция по отношение на порталната вена и чернодробната артерия), ретродуоденален (каналът е разположен зад горната хоризонтална част на дванадесетопръстника), панкреатичен (каналът се намира зад главата на панкреаса, понякога се оказва, че е вграден в паренхима на жлезата) и интрамурален (каналът преминава през стената на дванадесетопръстника и се отваря в папилата). В последната част общият жлъчен канал обикновено се свързва с общия панкреатичен канал.

15.7. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ПАНКРЕАСА

Анатомична характеристика

Панкреасът е паренхимен орган с удължена форма, в който са изолирани главата, тялото и опашката.

(фиг. 15.15).

Толотопия.Панкреасът се проектира върху епигастричния и частично левия хипохондриум.

Скелетотопия.Тялото на жлезата обикновено се намира на нивото на втори поясен прешлен. Главата лежи по-ниско, а опашката е с 1 прешлен по-високо.

Синтопия.Главата на жлезата отгоре, отдолу и отдясно е в непосредствена близост до завоя на дванадесетопръстника. Зад главата са аортата и долната празна вена, а отгоре на задната повърхност -

началото на порталната вена. Предната част на жлезата, отделена от нея чрез пълнеж, се намира стомаха. Задната стена на стомаха приляга доста плътно към жлезата и ако върху нея се появят язви или тумори, патологичният процес често преминава към панкреаса (в тези случаи се говори за проникване на язва или покълване на тумора в жлезата). Опашката на панкреаса е много близо до хилуса на далака и може да бъде повредена при отстраняване на далака.

Ориз. 15.15.Топография на панкреаса (от: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - далак; 2 - стомашно-далачен лигамент; 3 - опашка на панкреаса; 4 - йеюнума; 5 - възходящ дванадесетопръстник; 6 - главата на панкреаса; 7 - лява обща колична артерия; 8 - лява обща вена на дебелото черво; 9 - хоризонтална част на дванадесетопръстника; 10 - долен завой на дванадесетопръстника; 11 - корен на мезентериума; 12 - низходяща част на дванадесетопръстника; 13 - горна панкреатодуоденална артерия; 14 - горната част на дванадесетопръстника; 15 - портална вена; 16 - собствена чернодробна артерия; 17 - долна празна вена; 18 - аорта; 19 - целиакия ствол; 20 - слезка артерия

Кръвоснабдяване и венозен отток. Три източника участват в кръвоснабдяването на жлезата: целиакия ствол (през гастродуоденалната артерия) и горната мезентериална артерия осигуряват главно кръвоснабдяването на главата и тялото на жлезата; тялото и опашката на жлезата получават кръв от късите панкреатични клонове на далачната артерия. Венозната кръв се оттича в слезката и горната мезентериална вена (фиг. 15.16).

Ориз. 15.16.Артериите на панкреаса, дванадесетопръстника и далака (от: Sinelnikov R.D., 1979):

I - долна вена кава; 2 - обща чернодробна артерия; 3 - слезка артерия; 4 - лява стомашна артерия; 5 - лява гастроепиплоална артерия; 6 - къси стомашни артерии; 7 - аорта; 8 - слезка артерия; 9 - слезка вена; 10 - горна панкреатодуоденална артерия;

II - гастродуоденална артерия; 12 - портална вена; 13 - дясна стомашна артерия; 14 - собствена чернодробна артерия; 15 - дясна гастроепиплоална артерия

15.8. ОБЗОРНА ТОПОГРАФИЯ НА ДОЛЕН ЕТАЖ НА КОРЕМНАТА КУХИНА

Вътрешни органи

Долният етаж на коремната кухина е разположен от корена на мезентериума на напречното дебело черво до границата, т.е. вход към тазовата кухина. Тънките и дебелите черва лежат на този етаж, докато перитонеумът ги покрива различно, в резултат на което се образуват редица вдлъбнатини - канали, синуси, джобове - в преходните точки на висцералния перитонеум към париеталния и когато перитонеума преминава от орган на орган. Практическото значение на тези вдлъбнатини е възможността за разпространение (канали) или, обратно, ограничаване (синуси, джобове) на гноен патологичен процес, както и възможността за образуване на вътрешни хернии (джобове) (фиг. 15.17).

Коренът на мезентериума на тънките черва е дупликация на перитонеума с клетъчна тъкан, съдове и нерви, разположени вътре. Разположен е наклонено: отгоре надолу, отляво надясно, започвайки от нивото на лявата половина на II лумбален прешлен и завършвайки в дясната илиачна ямка. По пътя си пресича дуоденума (краен отдел), коремната аорта, долната куха вена, десния уретер. В дебелината му преминава горната мезентериална артерия с нейните клонове и горната мезентериална вена.

Перитонеални синуси и джобове

Десен мезентериален синус тя е ограничена отгоре от мезентериума на напречното дебело черво, отляво и отдолу от корена на мезентериума на тънките черва, отдясно от вътрешната стена на възходящото дебело черво.

Ляв мезентериален синус ограничена отгоре от корена на мезентериума на тънките черва, отдолу - от крайната линия, отляво - от вътрешната стена на низходящото дебело черво.

Ориз. 15.17.Канали и синуси на долния етаж на коремната кухина: 1 - десен страничен канал; 2 - ляв страничен канал; 3 - десен мезентериален синус; 4 - ляв мезентериален синус

Десен страничен канал разположен между възходящото дебело черво и предно-латералната стена на корема. Чрез този канал е възможна комуникация между чернодробната торбичка и дясната илиачна ямка, т.е. между горната и долната част на корема.

Ляв страничен канал лежи между предно-страничната стена на корема и низходящото дебело черво. В горната част на канала има диафрагмено-коликов лигамент, който затваря канала отгоре при 25% от хората. Чрез този канал е възможна комуникация (ако лигаментът не е изразен) между лявата илиачна ямка и предстомашния сак.

Перитонеални джобове. В областта на дуоденално-йеюнуалната флексура има торбичката на Treitz или recessus duodenojejunalis. Клиничното му значение се крие във възможността тук да се появят истински вътрешни хернии.

В областта на илеоцекалното съединение могат да бъдат намерени три джоба: горен и долен илеоцекален джоб, разположени съответно над и под кръстовището, и ретроцекален джоб, който лежи зад цекума. Тези джобове изискват специално внимание от страна на хирурга при извършване на апендектомия.

Между бримките на сигмоидното дебело черво е интерсигмоидният джоб (recessus intersigmoideus). Вътрешни хернии също могат да се появят в този джоб.

Кръвоносни съдове (фиг. 15.18). На нивото на тялото на първия лумбален прешлен горната мезентериална артерия се отклонява от коремната аорта. Навлиза в корена на мезентериума на тънките черва и се разклонява в собственото си

Ориз. 15.18.Клонове на горната и долната мезентериална артерия: 1 - горна мезентериална артерия; 2 - средна артерия на дебелото черво; 3 - дясна артерия на дебелото черво; 4 - илеоцекална артерия; 5 - артерия на апендикса; 6 - йеюнални артерии; 7 - илеални артерии; 8 - долна мезентериална артерия; 9 - лява колична артерия; 10 - сигмоидни артерии; 11 - горна ректална артерия

Ориз. 15.19.Порталната вена и нейните притоци (от: Sinelnikov R.D., 1979).

I - езофагеални вени; 2 - ляв клон на порталната вена; 3 - лява стомашна вена; 4 - дясна стомашна вена; 5 - къси стомашни вени; 6 - слезка вена; 7 - лява гастроепиплоична вена; 8 - вени на оментума; 9 - лявата бъбречна вена; 10 - място на анастомоза на средната и лявата колонна вена;

II - лява дебелочревна вена; 12 - долна мезентериална вена; 13 - йеюнални вени; 14, 23 - общи илиачни вени; 15 - сигмоидна вена; 16 - горна ректална вена; 17 - вътрешна илиачна вена; 18 - външна илиачна вена; 19 - средна ректална вена; 20 - долна ректална вена; 21 - ректален венозен плексус; 22 - вена на апендикса; 24 - илиачно-колична вена; 25 - дясна вена на дебелото черво; 26 - средна колична вена; 27 - горна мезентериална вена; 28 - панкреатодуоденална вена; 29 - дясна гастроепиплоична вена; 30 - параумбиликални вени; 31 - портална вена; 32 - десен клон на порталната вена; 33 - венозни капиляри на черния дроб; 34 - чернодробни вени

крайни клони. На нивото на долния ръб на тялото на III лумбален прешлен долната мезентериална артерия се отклонява от аортата. Разполага се ретроперитонеално и дава разклонения към низходящото дебело черво, сигмоида и ректума.

Венозната кръв от органите на долния етаж се влива в горните и долните мезентериални вени, които, сливайки се с далачната вена, образуват порталната вена (фиг. 15.19).

Нервни плексуси

Нервни плексуси долният етаж е представен от части на аортния плексус: на нивото на произхода на горната мезентериална артерия се намира горният мезентериален сплит, на нивото на произхода на долния мезентериален, долният мезентериален сплит, между които лежи интермезентериалния плексус. Над входа на малкия таз долният мезентериален плексус преминава в горния хипогастрален плексус. Тези плексуси осигуряват инервация на тънкото и дебелото черво.

Групи лимфни възли

лимфна система Тънкото черво е подобно на артериалното и е представено от няколко реда лимфни възли. Първият ред е разположен по маргиналната артерия, вторият - до междинните аркади. Третата група лимфни възли лежи по дължината на горната мезентериална артерия и е обща за тънкото и част от дебелото черво. Лимфната система на дебелото черво също се състои от няколко реда, като първият лежи по протежение на мезентериалния ръб на червата. В този ред се разграничават групи от лимфни възли на сляпото, възходящото, напречното дебело черво, низходящото дебело черво и сигмоидното дебело черво. На нивото на аркадите се намира вторият ред лимфни възли. И накрая, по дължината на ствола на долната мезентериална артерия лежи третият ред лимфни възли. На ниво II на лумбалните прешлени се образува гръдния лимфен канал.

15.9. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА ФИНА

И ДЕБЕЛО ЧЕРВО

Дебелите и тънките черва са кухи мускулни тръбести органи, чиято стена се състои от 4 слоя: лигавица, субмукоза, мускулни и серозни мембрани. Слоеве

комбинирани в случаи, подобни на структурата на стомашната стена. Тънкото черво е разделено на три части: дванадесетопръстника, йеюнума и илеума. Дебелото черво е разделено на 4 части: цекум, дебело черво, сигмоидно дебело черво и ректум.

По време на коремна хирургия често е необходимо да се разграничи тънкото черво от дебелото черво. Разпределете основните и допълнителни характеристики, които ви позволяват да разграничите едно черво от друго.

Основните характеристики: в стената на дебелото черво надлъжният слой мускулни влакна е разположен неравномерно, той е комбиниран в три надлъжни ленти; между панделките, стената на червата изпъква навън; между издатините на стената има стеснения, които причиняват неравностите на стената на дебелото черво. Допълнителни признаци: дебелото черво обикновено има по-голям диаметър от тънкото черво; стената на дебелото черво има сивкаво-зелен цвят, стената на тънките черва е розова; артериите и вените на дебелото черво рядко образуват развита мрежа от аркади, за разлика от артериите на тънките черва.

15.9.1 Дуоденум

Дванадесетопръстникът е кух мускулест орган с 4 отдела: горен хоризонтален, низходящ, долен хоризонтален и възходящ.

Толотопия.Дванадесетопръстникът е разположен главно в епигастралната и отчасти в пъпната област.

Скелетотопия.Формата и дължината на червата могат да бъдат различни, горният му ръб е разположен на нивото на горния ръб на 1-ви лумбален прешлен, долният - на нивото на средата на 4-ти лумбален прешлен.

Синтопия.Коренът на мезентериума на напречното дебело черво преминава хоризонтално през средата на низходящата част на дванадесетопръстника. Вътрешната лява повърхност на дванадесетопръстника е тясно свързана с панкреаса, там се намира и зърното на Vater - мястото, където общите жлъчни и панкреатични канали се вливат в червата. Външната дясна стена на червата е в съседство с десния бъбрек. Горната стена на чревната ампула образува съответен отпечатък върху висцералната повърхност на черния дроб.

Свързващо устройство. По-голямата част от червата е фиксирана към задната стена на корема, но началната и крайната част лежат свободно и се държат от връзки. Ампулата се поддържа от хепатодуоденалния и дуоденалния лигамент. Краен

отдел, или flexura duodenojejunaл,фиксиран с лигамента на Treitz, който за разлика от други връзки има мускул в дебелината си - m. suspensorius duodeni.

кръвоснабдяванеДванадесетопръстникът се осигурява от две артериални дъги - предна и задна. Горната част на тези дъги се образува от клоните на гастродуоденалната артерия, а долната част от клоните на горната мезентериална артерия. Венозните съдове са подредени подобно на артериите.

инервацияДванадесетопръстникът се осъществява главно от блуждаещите нерви и целиакия плексус.

Лимфен дренаж.Основните лимфни съдове са разположени заедно с кръвоносните съдове. Регионалните лимфни възли са възли, разположени в портите на черния дроб и в корена на мезентериума на тънките черва.

15.9.2. Йеюнума и илеума

Толотопия.Йеюнумът и илеумът могат да бъдат намерени в мезогастралната и хипогастралната област.

Скелетотопия.Тънкото черво е нестабилно в позицията си, само началото и краят му са фиксирани, чиято проекция съответства на проекцията на началото и края на корена на мезентериума на тънките черва.

Синтопия.В долния етаж на коремната кухина йеюнума и илеума са разположени в централната част. Зад тях лежат органите на ретроперитонеалното пространство, отпред - голям оментум. Отдясно са възходящото дебело черво, сляпото черво и апендиксът, отгоре е напречното дебело черво, отляво е низходящото дебело черво, което преминава в сигмоидното дебело черво отдолу.

кръвоснабдяванейеюнума и илеума се извършва за сметка на горната мезентериална артерия, която води до йеюнума и илео-интестиналните артерии (общ брой 11-16). Всяка от тези артерии се разделя според вида на бифуркацията и получените клонове се сливат помежду си, образувайки система от колатерали, наречени аркади. Последният ред аркади е разположен до стената на тънките черва и се нарича паралелен или маргинален съд. От него към чревната стена тръгват директни артерии, всяка от които кръвоснабдява определена част от тънките черва. Венозните съдове са разположени подобно на артериалните. Венозната кръв се влива в горната мезентериална вена.

инервацияТънкото черво се носи от горния мезентериален плексус.

Лимфен дренажот йеюнума и илеума отива към мезентериалните лимфни възли, след това към лимфните възли по протежение на аортата и долната празна вена. Част от лимфните съдове се отваря директно в гръдния лимфен канал.

15.9.3. Сляпо черво

Цекумът се намира в дясната илиачна ямка. В долната част на червата се намира апендиксът или апендиксът.

Толотопия.Цекумът и апендиксът, като правило, се проектират върху дясната илио-ингвинална област, но апендиксът може да има много различна позиция и посока - от надпубисната до дясната странична или дори субкостална област. По време на операцията мускулните ленти на цекума се използват за търсене на апендикса - устието на апендикса се намира на кръстопътя на трите ленти един с друг.

Скелетотопиясляпото черво, както и дебелото черво, е индивидуално. По правило цекумът се намира в дясната илиачна ямка.

Синтопия.От вътрешната страна крайният илеум е в съседство с цекума. В точката на прехода на илеума в сляпото е така наречената илеоцекална клапа или клапа. В горната част на цекума преминава във възходящото дебело черво.

кръвоснабдяванеЦекумът, както и апендиксът, се извършват поради последния клон на горната мезентериална артерия - илеоколичната артерия, която от своя страна, приближавайки се до илеоцекалното съединение, се разделя на възходящ клон, предна и задна цекална артерия и артерията на апендикса. Венозните съдове са разположени подобно на артериалните (фиг. 15.20).

инервацияцекума и апендикса се извършва поради мезентериалния плексус.

Лимфен дренаж.Регионалните лимфни възли за цекума и апендикса са тези, разположени по дължината на горните мезентериални съдове.

Ориз. 15.20.Части и кръвоносни съдове на илеоцекалния ъгъл: 1 - илеум; 2 - апендикс; 3 - цекум; 4 - възходящо дебело черво; 5 - горен илео-цекуален джоб на перитонеума; 6 - долен илео-цекуален джоб на перитонеума; 7 - мезентериум на апендикса; 8 - предна лента на дебелото черво; 9 - горната част на илеоцекалната клапа; 10 - долно крило; 11 - горна мезентериална артерия и вена; 12 - артерия и вена на апендикса

15.9.4. Дебело черво

Различават се възходящото, напречното, низходящото и сигмоидното дебело черво. Напречното дебело черво е покрито с перитонеум от всички страни, има мезентериум и се намира на границата на горния и долния етаж. Възходящото и низходящото дебело черво е покрито от перитонеума мезоперитонеално и е твърдо фиксирано в коремната кухина. Сигмоидното дебело черво се намира в лявата илиачна ямка, покрита е с перитонеум от всички страни и има мезентериум. Зад мезентериума е интерсигмоидният джоб.

кръвоснабдяванеДебелото черво се осъществява от горната и долната мезентериална артерия.

инервациядебелото черво се осигурява от клонове на мезентериалния плексус.

Лимфен дренажсе извършва във възлите, разположени по протежение на мезентериалните съдове, аортата и долната празна вена.

15.10. ОБЗОРНА ТОПОГРАФИЯ НА РЕТРОПЕРИТОНЕАЛНАТА

ПРОСТРАНСТВА

Ретроперитонеално пространство - клетъчно пространство с разположени в него органи, съдове и нерви, съставляващо задната част на коремната кухина, ограничено отпред от париеталния перитонеум, отзад - от интраабдоминалната фасция, покриваща гръбначния стълб и мускулите на лумбалния отдел. области, простиращи се отгоре надолу от диафрагмата до входа на малкия таз. Отстрани ретроперитонеалното пространство преминава в преперитонеалната тъкан. В ретроперитонеалното пространство се разграничават средна секция и две странични. В страничната част на ретроперитонеалното пространство са надбъбречните жлези, бъбреците, уретерите. В средната част са разположени коремната аорта, долната празна вена и нервните плексуси.

Фасции и клетъчни пространства

Ретроперитонеалната фасция разделя ретроперитонеалното пространство на клетъчни слоеве, първият от които е самата ретроперитонеална тъкан, която е ограничена от интраабдоминалната фасция отзад и ретроперитонеалната фасция отпред (фиг. 15.21, 15.22). Този слой е продължение на преперитонеалната тъкан, нагоре преминава в тъканта на субдиафрагмалното пространство, надолу в тъканта на малкия таз.

На външния ръб на бъбрека ретроперитонеалната фасция се разделя на два листа, които се наричат ​​преренална и ретроренална фасция. Тези листа помежду си ограничават следващия клетъчен слой - околобъбречните влакна. Мастната тъкан на този слой обгражда бъбреците от всички страни, простира се нагоре, покривайки надбъбречната жлеза, а надолу преминава в периуретералната тъкан и след това се свързва с тъканта на малкия таз.

В медиалната посока ретрореналната фасция расте заедно с интраабдоминалната фасция, както и с периоста на XI-XII ребра, като по този начин самият ретроперитонеален клетъчен слой изтънява и изчезва. Пререналната фасция минава отзад

дванадесетопръстника и панкреаса и се свързва със същата фасция на противоположната страна. Между тези органи и пререналната фасция остават подобни на цепки пространства, съдържащи рехава, неоформена съединителна тъкан.

Зад възходящата и низходящата част на дебелото черво има ретроколична фасция (фасция на Толд), която ограничава третия клетъчен слой отпред - периколонната целулоза. Отзад параколичната тъкан е ограничена от пререналната фасция.

Тези клетъчни пространства са мястото на възникване и разпространение на гнойни процеси. Поради наличието на нервни плексуси в клетъчните пространства, локалните блокади за облекчаване на болката играят важна клинична роля.

Ориз. 15.21.Схема на ретроперитонеалното пространство в хоризонтален разрез: 1 - кожа; 2 - подкожна мастна тъкан; 3 - повърхностна фасция; 4 - собствена фасция; 5 - сухожилие на latissimus dorsi мускул; 6 - latissimus dorsi мускул; 7 - мускул, който изправя гръбначния стълб; 8 - външни наклонени, вътрешни наклонени и напречни коремни мускули; 9 - квадратен мускул; 10 - голям лумбален мускул; 11 - интраабдоминална фасция; 12 - ретроперитонеална фасция; 13 - преперитонеално влакно; 14 - ляв бъбрек; 15 - периренално влакно; 16 - параколична тъкан; 17 - възходящо и низходящо дебело черво; 18 - аорта; 19 - долна празна вена; 20 - париетален перитонеум

Ориз. 15.22.Схема на ретроперитонеалното пространство на сагиталната секция: - интраабдоминална фасция; 2 - собствен ретроперитонеален клетъчен слой; 3 - ретроренална фасция; 4 - периренален клетъчен слой; 5 - преренална фасция; 6 - бъбрек; 7 - уретер; 8 - периуретерален клетъчен слой; 9 - параколичен клетъчен слой; 10 - възходящо дебело черво; 11 - висцерален перитонеум

15.11. КЛИНИЧНА АНАТОМИЯ НА БЪБРЕЦИТЕ

Анатомична характеристика

Външна сграда. Бъбреците са разположени в страничната част на ретроперитонеалното пространство отстрани на гръбначния стълб. Те разграничават предната и задната повърхност, външните изпъкнали и вътрешните вдлъбнати ръбове. На вътрешния ръб има порта на бъбрека, която включва бъбречната дръжка. Бъбречната дръжка се състои от бъбречна артерия, бъбречна вена, легенче, бъбречен плексус и лимфни съдове, които се прекъсват в бъбречните лимфни възли. Топографията на елементите на бъбречното стъбло е следната: бъбречната вена заема предна позиция, бъбречната артерия е зад нея, а бъбречното легенче следва артерията. Паренхимът на бъбреците е разделен на сегменти.

сегментна структура. Анатомичната основа за разделянето на бъбрека на сегменти е разклонението на бъбречната артерия. Най-често срещаният вариант е разделянето на 5 сегмента: 1-ви - горен, 2-ри - предно-горен, 3-ти - предно-долен, 4-ти - долен и 5-ти - заден. Между първите 4 сегмента и 5-ия сегмент има линия на естествена делимост на бъбрека. Бъбреците са заобиколени от три мембрани. Първата, фиброзна капсула на бъбрека, е в съседство с паренхима, с който е хлабаво свързана, което позволява отделянето й по тъп начин. Втора капсула

Адипозна – образува се от периренална мастна тъкан. Трета капсула - фасциална

Образува се от листове пре- и ретроренална фасция. В допълнение към тези три капсули, бъбречното стъбло, мускулното легло и вътрекоремното налягане се отнасят към фиксиращия апарат на бъбреците.

Топография на бъбреците

Скелетотопия(фиг. 15.23). Скелетотопично бъбреците се проектират на нивото на XI гръден до I лумбален прешлен вляво и на нивото на XII гръден - II лумбален прешлен вдясно. XII ребро пресича ляво

Ориз. 15.23.Скелетотопия на бъбреците (изглед отпред)

бъбрек в средата, а десният бъбрек - на нивото на горната и средната третина. На предната коремна стена бъбреците се проектират в епигастралната област, хипохондриума и страничните области. Хилумът на бъбрека се проектира отпред до пресечната точка на външния ръб на правия коремен мускул с линията, свързваща краищата на XI ребра. Зад портата се проектират в ъгъла между екстензора на гърба и XII ребро.

Синтопия.Синтопията на бъбреците е сложна, докато бъбреците са в контакт с околните органи чрез техните мембрани и съседни влакна. И така, десният бъбрек отгоре граничи с черния дроб и дясната надбъбречна жлеза, отляво - с низходящата част на дванадесетопръстника и долната празна вена, отпред - с възходящата част на дебелото черво и бримките на тънките черва. . Левият бъбрек е в контакт с надбъбречната жлеза отгоре, отпред - с опашката на панкреаса, низходящото дебело черво, отдясно - с коремната аорта. Зад двата бъбрека лежат в легло, образувано от мускулите на лумбалната област.

Холотопия.Надлъжните оси на бъбреците образуват ъгъл, отворен надолу, освен това в хоризонталната равнина бъбреците образуват ъгъл, отворен отпред. По този начин вратите на бъбреците са насочени надолу и отпред.

Кръвоснабдяване и венозно връщане

Бъбреците се кръвоснабдяват от бъбречните артерии, които са клонове на коремната аорта. Дясната бъбречна артерия е по-къса от лявата и минава зад долната празна вена и низходящия дуоденум. Лявата бъбречна артерия минава зад опашката на панкреаса. Преди да навлязат в бъбрека, долните надбъбречни артерии се отклоняват от артериите. В портите на бъбреците артериите са разделени на предни и задни клони, предната от своя страна е разделена на 4 сегментни клона. В 20% от случаите бъбреците получават допълнително кръвоснабдяване от допълнителни клонове, които се простират или от самата коремна аорта, или от нейните клонове. Допълнителните артерии най-често навлизат в паренхима на полюсите. Венозният отток се осъществява през бъбречните вени в долната празна вена. По пътя си тестикуларната (яйчниковата) вена се влива в лявата бъбречна вена.

Бъбреците се инервират от бъбречния плексус, който е локализиран по хода на бъбречната артерия.

Лимфните съдове на бъбреците се вливат в лимфните възли на бъбречната врата, а след това във възлите по аортата и долната празна вена.

15.12. УРЕТЕР

Уретерите започват от таза и завършват с потока в пикочния мехур. Те са кух мускулест орган с типична структура на стената. Дължината на уретера е 28-32 см, диаметърът е 0,4-1 см. Има две секции на уретера: коремна и тазова, границата между тях е граничната линия. По уретера има три стеснения. Първото стеснение се намира на мястото на свързване на легенчето с уретера, второто - на нивото на граничната линия, а третото - при вливането на уретера в пикочния мехур.

Проекцията на уретерите върху предната коремна стена съответства на външния ръб на правия коремен мускул. Синтопичните отношения на уретерите, както и тези на бъбреците, се медиират от мастната тъкан, която ги заобикаля. Медиално от десния уретер преминава долната празна вена, а латерално - възходящото дебело черво. Коремната аорта преминава медиално от левия уретер, а низходящото дебело черво преминава навън. И двата уретера се пресичат отпред от гонадните съдове. В кухината на малкия таз вътрешната илиачна артерия е в съседство с уретерите зад уретерите. Освен това при жените уретерите отзад пресичат маточните придатъци.

Уретерите се кръвоснабдяват в горната част от клоните на бъбречната артерия, в средната трета от тестикуларната или яйчниковата артерия, в долната трета от везикалните артерии. Инервацията се осъществява от бъбречните, лумбалните и кистозните плексуси.

15.13. НАДБЪБРЕЧНИ

Надбъбречните жлези са чифтни ендокринни жлези, разположени в горната част на ретроперитонеалното пространство. Надбъбречните жлези могат да бъдат с форма на полумесец, U-образна форма, овална форма и форма на шапка. Дясната надбъбречна жлеза се намира между черния дроб и лумбалната част на диафрагмата, докато между жлезата и горния полюс на десния бъбрек има слой мастна тъкан с дебелина до 3 см. Позицията на лявата надбъбречна жлеза е по-променлив: може да се намира над горния полюс на левия бъбрек, може да се приближи до страничния му ръб, както и да се спусне върху бъбречната дръжка. Кръвоснабдяването на надбъбречните жлези идва от три основни източника: горната надбъбречна артерия (клон на долната диафрагмална артерия), средната

надбъбречна артерия (клон на коремната аорта) и долна надбъбречна артерия (клон на бъбречната артерия). Венозният отток отива към централната вена на надбъбречната жлеза и след това към долната празна вена. Жлезите се инервират от надбъбречния сплит. Жлезите се състоят от кортикална и медула и произвеждат редица хормони. Кората произвежда глюкокортикоиди, минералкортикоиди и андрогени, а адреналин и норепинефрин се синтезират в медулата.

15.14. ЛАПАРОТОМИЯ

Лапаротомията е оперативен достъп до органите на коремната кухина, извършван чрез послойна дисекция на предно-латералната коремна стена и отваряне на перитонеалната кухина.

Има различни видове лапаротомия: надлъжна, напречна, наклонена, комбинирана, тораколапаротомия (фиг. 15.24). При избора на достъп те се ръководят от изискванията за разрези на коремната стена, които трябва да съответстват на проекцията на органа, достатъчно е да се разкрие органът, да бъде по-малко травматичен и да образува силен следоперативен белег.

Надлъжните разрези включват средни разрези (горна средна, средна средна и долна средна лапаротомия), трансректални, параректални, надлъжни странични. Най-често използваните медианни разрези в клиниката се характеризират с минимална тъканна травма, леко кървене, липса на мускулни увреждания и широки

Ориз. 15.24.Видове лапаротомни разрези:

1 - горна средна лапаротомия;

2 - разрез в десния хипохондриум според Fedorov; 3 - параректален разрез; 4 - по Волкович-Дяконов; 5 - долна средна лапаротомия

достъп до коремните органи. Но в редица клинични случаи лонгитудиналните медианни подходи не могат да осигурят пълен оперативен преглед. Тогава се прибягва до други, включително по-травматични комбинирани достъпи. При извършване на параректален, наклонен, напречен и комбиниран достъп хирургът задължително пресича мускулите на предно-страничната коремна стена, което може да доведе до тяхната частична атрофия и в резултат на това до появата на следоперативни усложнения, като постоперативна херния.

15.15. ХЕРНИСЕКЦИЯ

Хернията е изпъкналост на коремните органи, покрити с перитонеум, поради вроден или придобит дефект в мускулно-апоневротичните слоеве на коремната стена. Компонентите на херния са херниален отвор, херниален сак и херниално съдържание. Херниалният отвор се разбира като естествен или патологичен отвор в мускулно-апоневротичния слой на коремната стена, през който излиза херниалната издатина. Херниалният сак е част от париеталния перитонеум, която излиза през херниалния отвор. Органи, части от органи и тъкани, разположени в кухината на херниалния сак, се наричат ​​херниално съдържание.

Ориз. 15.25.Етапи на изолиране на херниалния сак при наклонена ингвинална херния: а - апоневрозата на външния наклонен мускул на корема е открита; b - херниалният сак е подчертан; 1 - апоневроза на външния наклонен мускул на корема; 2 - семенна връв; 3 - херниален сак

В клиничната практика най-често срещаните са ингвиналната, феморалната и пъпната херния.

При ингвинална херния, под действието на херниална издатина, стените на ингвиналния канал се разрушават и херниалната торбичка със съдържанието излиза под кожата над ингвиналния лигамент. Херниалното съдържание, като правило, е бримки на тънките черва или голям оментум. Разпределете директна и наклонена ингвинална херния. Ако задната стена на ингвиналния канал е разрушена, тогава херниалният сак следва най-късия път, а херниалният пръстен се намира в средната ингвинална ямка. Такава херния се нарича директна. При наклонена ингвинална херния портата се намира в страничната ингвинална ямка, херниалната торбичка навлиза през дълбокия ингвинален пръстен, преминава през целия канал и, разрушавайки предната му стена, излиза през повърхностния пръстен под кожата. В зависимост от естеството на хернията - директна или наклонена - разпределете различни методинейното хирургично лечение. При директна ингвинална херния е препоръчително да се укрепи задната стена, с наклонена, предната стена на ингвиналния канал.

При феморална херния портите му се намират под ингвиналния лигамент, а херниалната торбичка преминава под кожата през мускулна или съдова празнина.

Пъпната херния се характеризира с появата на издатина в областта на пъпа; обикновено се купува.

15.16. ОПЕРАЦИИ НА СТОМАХА

Гастротомия- операцията за отваряне на лумена на стомаха с последващо затваряне на този разрез.

Показания за операция: затруднено диагностициране и изясняване на диагнозата, единични полипи на стомаха, нарушение на пилорната зона на стомашната лигавица, чужди тела, кървящи язви при отслабени пациенти.

Оперативна техника. Достъпът се осъществява чрез горна средна лапаротомия. На границата на средната и долната третина на предната стена се прави разрез на стомашната стена през всички слоеве с дължина 5-6 cm, успоредни на надлъжната ос на органа. Ръбовете на раната се задържат с куки, съдържанието на стомаха се изсмуква и се изследва лигавицата му. При откриване на патология (полип, язва, кървене) се извършват необходимите манипулации. След това гастротомната рана се зашива с двуредов шев.

гастростомия- операция за създаване на външна фистула на стомаха с цел изкуствено хранене на пациента.

Показания за операция: цикатрициална, туморна стеноза на хранопровода, тежка черепно-мозъчна травма, булбарни нарушения, изискващи дългосрочно изкуствено хранене на пациента.

Оперативна техника. Входът в коремната кухина се осъществява чрез левостранна трансректална лапаротомия. Предната стена на стомаха се извежда в раната, а в средата на разстоянието между голямата и малката кривина по надлъжната ос на стомаха се поставя гумена тръба към стената на стомаха, чийто край трябва да бъде насочен към кардиалната част. Около тръбата от стената на стомаха се образуват гънки, които се фиксират с няколко серозно-мускулни конци. При последния шев се налага кисетичен шев, в центъра се прави разрез и краят на сондата се вкарва в стомаха. Конецът на портмоне се затяга и гънките на стената се зашиват върху тръбата. Проксималният край на тръбата се извежда през оперативната рана и стомашната стена се зашива към париеталния перитонеум с прекъснати сиво-серозни конци. Оперативната рана се зашива на слоеве.

Гастроентеростомия - операция за налагане на анастомоза между стомаха и тънките черва.

Показания за операция: неоперабилен рак на антралната част на стомаха, цикатрициална стеноза на пилора и дванадесетопръстника.

Оперативна техника. Създаването на анастомоза на стомаха с тънките черва може да се извърши по различни начини: зад или пред дебелото черво, както и в зависимост от това коя стена на стомаха - предна или задна - тънките черва са зашити. Най-често използваните са преден преколичен и заден ретроколичен вариант.

Предна преколонна гастроентеростомия (по Welfler) се извършва от горната средна лапаротомия. След отваряне на коремната кухина се открива дуодено-йеюнуална флексура и на разстояние 20-25 cm от нея се взема бримка от йеюнума, която се поставя до стомаха над напречното дебело черво и големия оментум. Чревната бримка трябва да бъде разположена изоперисталтично със стомаха. След това между тях се прилага анастомоза според вида от страна на страна с двуредов шев. За да се подобри преминаването на храната между аферентните и еферентните бримки на тънките черва, се прилага втора странично-странична анастомоза според Браун. Операцията завършва с послойно плътно зашиване на коремната кухина.

Задна ретроколична гастроентеростомия. Достъпът е подобен. При отваряне на коремната кухина големият оментум и напречното дебело черво се повдигат отгоре и се прави разрез на мезентериума на напречното дебело черво (mesocolon) в аваскуларната област с дължина около 10 см. Привежда се задната стена на стомаха. в този отвор, върху който се образува вертикална гънка. Отклонявайки се от завоя на дванадесетопръстника-йеюнума, се изолира бримка на йеюнума и се прилага анастомоза между него и гънката на задната стена на стомаха отстрани настрани с двуредов шев. Местоположението на анастомозата може да бъде напречно или надлъжно. Освен това краищата на отвора в мезентериума на напречното дебело черво се зашиват със сиво-серозни конци към задната стена на стомаха, за да се избегне приплъзване и нарушаване на бримката на тънките черва. Коремната кухина се зашива плътно на слоеве.

Резекция на стомаха - операция за отстраняване на част от стомаха с образуване на стомашно-чревна анастомоза.

Показания за операция: хронични язви, обширни рани, доброкачествени и злокачествени новообразувания на стомаха.

В зависимост от участъка на стомаха, който трябва да се отстрани, биват проксимален (отстраняване на сърдечната част, дъното и тялото), пилорно-антрален (отстраняване на пилорния отдел и част от тялото) и частичен (отстраняване само на засегнатата част от стомаха). резекция на стомаха. Според обема на отстранената част може да се разграничи резекция на една трета, две трети, половината от стомаха, субтотална (отстраняване на целия стомах, с изключение на кардията и форникса), тотална (или гастректомия).

Оперативна техника. Има много възможности за стомашна резекция, от които най-често се използват операции Billroth-I и Billroth-II и техните модификации (фиг. 15.26). Достъпът до стомаха се осъществява чрез горна средна лапаротомия. Оперативното ръководство се състои от няколко етапа. Първоначално след достъп се мобилизира стомаха. Следващата стъпка е резекция на частта от стомаха, подготвена за отстраняване, докато останалите проксимални и дистални пънчета се зашиват. Освен това необходима и задължителна стъпка е възстановяването на непрекъснатостта на храносмилателния тракт, което се извършва по два начина: по Billroth-I и Billroth-II. Операцията и в двата случая завършва със саниране на коремната кухина и нейното послойно зашиване.

Гастректомия- пълно отстраняване на стомаха с налагане на анастомоза между хранопровода и йеюнума. Показания и основни стъпки

Ориз. 15.26.Схеми на резекция на стомаха: а - граници на резекция: 1-2 - антрален пилор; 1-3 - междинна сума; b - схема на резекция по Billroth-I; в - резекционна схема по Billroth-II

Операциите са подобни на тези при резекция на стомаха. След отстраняване на стомаха, непрекъснатостта на стомашно-чревния тракт се възстановява чрез свързване на хранопровода с тънките черва (формиране на езофагоеюностомия).

Гастропластика- автопластична операция за заместване на стомаха със сегмент от тънкото или дебелото черво. Извършва се след гастректомия, която силно разстройва храносмилателната функция. Като автотрансплантат се използва участък от тънките черва с дължина 15-20 см, който се вкарва между хранопровода и дванадесетопръстника, напречното или низходящото дебело черво.

Пилоропластика по Heineke-Mikulich - операция на надлъжна дисекция на пилорния сфинктер без отваряне на лигавицата с последващо зашиване на стената в напречна посока. Използва се при хронична и усложнена язва на дванадесетопръстника.

Ваготомия- операцията на пресичането на вагусовите нерви или техните отделни клонове. Не се използва самостоятелно, използва се като допълнителна мярка при операции на язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Има стволови и селективна ваготомия. При стволова ваготомия стволовете на блуждаещите нерви се пресичат под диафрагмата, докато се разклонят, със селективни - стомашните клони на блуждаещия нерв със запазване на клонове към черния дроб и целиакия.

15.17. ОПЕРАЦИИ НА ЧЕРЕН ДРОБ И ЖЛЪЧНИ ПЪТИЩА

Резекция на черния дроб- операция за отстраняване на част от черния дроб.

Резекциите се делят на две групи: анатомични (типични) и атипични резекции. Анатомичните резекции включват: сегментни резекции; лява хемихепатектомия; дясна хемихепатектомия; лява латерална лобектомия; дясна латерална лобектомия. Атипичните резекции включват клиновидна; маргинална и напречна резекция.

Показания за резекция са наранявания, доброкачествени и злокачествени тумори и др. патологични процесикоито са с ограничено разпространение.

Достъпът до черния дроб е различен в зависимост от местоположението на патологичния фокус. Най-често се използват лапаротомни разрези, но може да има комбинирани подходи. Етапите на анатомичната резекция започват с изолирането на сегментен клон на чернодробната артерия, сегментен клон на порталната вена и сегментен жлъчен канал в хилуса на черния дроб. След лигиране на сегментния клон на чернодробната артерия, областта на чернодробния паренхим променя цвета си. По тази граница се изрязва сегмент от черния дроб и се намира чернодробната вена, която дренира венозната кръв от тази област, превързва се и се пресича. След това повърхността на раната на черния дроб се зашива с помощта на прави атравматични игли с улавяне в шева на чернодробната капсула.

При атипични резекции първата стъпка е да се изреже паренхимът и след това да се лигират кръстосаните съдове и жлъчните пътища. Последната стъпка е зашиване на повърхността на раната на черния дроб.

Операциите при портална хипертония се обособяват в специална група операции на черния дроб. От многото предложени операции за създаване на фистули между системите на портала и долната вена кава, операцията по избор е спленоренална анастомоза, която понастоящем се препоръчва да се извършва с помощта на микрохирургични техники.

Операциите на жлъчните пътища могат да бъдат разделени на операции на жлъчния мехур, операции на общия жлъчен канал, операции на голямата дуоденална папила, реконструктивни операции на жлъчните пътища.

Основните достъпи до екстрахепаталните жлъчни пътища са наклонени разрези според Fedorov, Kocher, горна средна лапаротомия, по-рядко други видове лапаротомия. Анестезия: анестезия, позицията на пациента - легнал по гръб с подплатен валяк.

Операции на жлъчния мехур

Холецистотомия- операция за разрязване на стената на жлъчния мехур за отстраняване на камъни от неговата кухина, последвано от зашиване на стената на жлъчния мехур.

Холецистостомия - Операция за налагане на външната фистула на жлъчния мехур. Извършва се при отслабени пациенти, за да се елиминират явленията на обструктивна жълтеница.

Холецистектомия - операция за отстраняване на жлъчния мехур.

Технически се изпълнява в две модификации: с освобождаване на балон от шията или дъното. Извършва се при остро или хронично възпаление на жлъчния мехур. В съвременните условия все по-често се използва техниката за лапароскопско отстраняване на пикочния мехур.

Операции на общия жлъчен канал

Холедохотомия- операция за отваряне на лумена на общия жлъчен канал чрез дисекция на стената му, последвано от зашиване или дренаж. В зависимост от мястото на отваряне на лумена се разграничава супрадуоденална, ретродуоденална, трансдуоденална холедохотомия. Външният дренаж на общия жлъчен канал се нарича холедохостомия.

Операции на голямата дуоденална папила

Стенозата на голямата дуоденална папила и вклиняването на камък в устието й са основните индикации за следващите операции.

Папилотомия- дисекция на стената на голямата дуоденална папила.

Папилопластика - дисекция на стената на голямата дуоденална папила, последвано от зашиване.

Папилосфинктеротомия - дисекция на стената и сфинктера на голямата дуоденална папила.

Папилосфинктеропластика - дисекция на стената и сфинктера на голямата дуоденална папила, последвано от зашиване на отрязаните ръбове.

Папилотомията и папилосфинктеротомията могат да се извършват ендоскопски, т.е. без отваряне на лумена на дванадесетопръстника. Папилосфинктеропластиката се извършва с отваряне на коремната кухина и дванадесетопръстника.

Реконструктивните операции включват билиодигестивни анастомози. Показания: стеноза на екстрахепаталните жлъчни пътища

от различен произход, ятрогенни увреждания на жлъчните пътища и др.

Холецистодуоденостомия - операция за анастомоза между жлъчния мехур и дванадесетопръстника.

Холецистоеюностомия - операция на анастомоза между жлъчния мехур и йеюнума.

Холедоходуоденостомия - анастомоза между общия жлъчен канал и дванадесетопръстника.

Холедохоеюностомия - операция за налагане на анастомоза между общия жлъчен канал и бримката на йеюнума.

Хепатикодуоденостомия - операция за налагане на анастомоза между общия чернодробен канал и йеюнума.

Понастоящем билиодигестивните анастомози трябва задължително да имат свойства на арефлукс и сфинктер, което се постига с помощта на микрохирургични техники.

15.18. ОПЕРАЦИИ НА ПАНКРЕАС

Операциите на панкреаса са сложни хирургични интервенции. Достъпът до жлезата може да бъде екстраперитонеален (до задната повърхност на жлезата) или трансперитонеален, с дисекция на стомашно-чревния лигамент или мезентериума на напречното дебело черво.

некректомия- щадяща операция за отстраняване на некротични зони на панкреаса. Извършва се с панкреатична некроза, гноен панкреатит на фона на тежко състояние на пациента.

Цистоентеростомия - операцията за налагане на съобщение между кистата на панкреаса и лумена на тънките черва.

Индикация за операция: панкреатична киста с добре оформени стени.

Оперативна техника. След отваряне на коремната кухина се прави разрез на стената на кистата, съдържанието й се евакуира, преградите в нея се разрушават, за да се образува единична кухина. След това се поставя анастомоза между стената на кистата и тънките черва. Операцията завършва с дренаж и послойно зашиване на оперативната рана.

Лява резекция на панкреаса - отстраняване на опашката и част от тялото на панкреаса.

Показания за операция: травма на опашката на жлезата, панкреатична некроза на тази област, туморни лезии. Достъпът до жлезата е описан по-горе.

Основните условия за успешна операция: поддържане на пълноценно изтичане на панкреатична секреция по главния канал, пълна перитонизация на панкреатичния пън. След операцията трябва внимателно да се следи нивото на инсулина на пациента.

Панкреатодуоденална резекция - операция за отстраняване на главата на панкреаса заедно с част от дванадесетопръстника, последвано от налагане на гастройеюно-, холедохоеюно- и панкреатоеюноанастомоза за възстановяване на пасажа на стомашно съдържимо, жлъчка и панкреатичен сок. Операцията е една от най-трудните хирургични интервенции поради значителна органна травма.

Показания за операция: тумори, некроза на главата на панкреаса.

Оперативна техника. Достъп - лапаротомия. Първоначално се мобилизират дванадесетопръстника, панкреаса, стомаха и холедоха. След това тези органи се отрязват с внимателно покриване на пънчето на панкреаса, за да се избегне изтичането на панкреатичен сок. На този етап всички манипулации със съседни съдове изискват голямо внимание. Следва реконструктивен етап, при който последователно се прилагат панкреатоеюно-, гастроеюно- и холедохоеюноанастомоза. Операцията завършва с измиване, дрениране и зашиване на коремната кухина.

15.19. ОПЕРАЦИИ НА ТЪНКО И ДЕБЕЛО ЧЕРВА

Чревен шев - шев, използван за зашиване на всички кухи тръбни органи, чиито стени имат структура на обвивка, т.е. се състои от 4 мембрани: лигавична, субмукозна, мускулна и серозна (или адвентициална), обединени в две слабо свързани помежду си случаи: муко-субмукозна и мускулно-серозна.

Конецът на червата трябва да отговаря на няколко изисквания: да е херметичен, за да не изтича съдържанието на кухия орган и механично здрав, освен това при направата на конеца трябва да се осигури неговата хемостатичност. Друго изискване е асептичността на чревния шев, т.е. иглата не трябва да прониква в лигавицата в лумена на органа, вътрешната обвивка трябва да остане непокътната.

Ентеростомия- операция за налагане на външна фистула върху йеюнума (йеюностомия) или илеума (илеостомия) черво.

Показания за операция: дренаж на общия жлъчен канал, парентерално хранене, декомпресия на чревната тръба, рак на цекума.

Оперативна техника. Достъп - лапаротомия. Примка от тънките черва се зашива с прекъснати шевове към париеталния перитонеум. Червата се отварят веднага или след 2-3 дни. Краищата на чревната стена се зашиват към кожата.

Колостомия- операция за налагане на външна фистула върху дебелото черво. Чрез насложената колостома се отделя само част от изпражненията, останалата част преминава по обичайния си път.

Показания за колостомия: некроза или перфорация на част от дебелото черво, ако резекцията му е невъзможна, тумори на дебелото черво. В зависимост от локализацията се разграничават цекостомия, сигмоидеостомия и трансверсостомия. Най-често извършваната цекостомия е операцията за поставяне на външна фистула върху цекума. Техниката на цекостомията е както следва. Разрезът се прави в дясната илиачна област през точката на McBurney. Цекумът се извежда в раната и се зашива към париеталния перитонеум. Червата не се отварят, върху раната се прилага асептична превръзка. В рамките на 1-2 дни висцералният перитонеум се запоява по цялата обиколка на шева с париета. След това можете да отворите лумена на червата. За известно време в червата може да се постави дренажна тръба. Понастоящем се използват специално проектирани торбички за колостома.

Техниката на сигмоидеостомия и трансверсостомия е подобна.

Неестествен анус - външна фистула на дебелото черво, изкуствено създадена чрез хирургична операция, през която фекалното му съдържание се отделя напълно.

Показания за операция: тумори на подлежащото дебело черво, рани на ректума, перфорация на язви и дивертикули.

Оперативна техника. Операцията се извършва само върху свободни участъци на дебелото черво - напречно дебело черво или сигма. Достъп - кос разрез в лява илиачна област. Париеталният перитонеум се зашива към кожата. Аддукторните и еферентните бримки на сигмоидното дебело черво се въвеждат в раната, техните мезентериални ръбове се зашиват със сиво-серозни прекъснати конци, за да се образува "двуцевка". Висцералният перитонеум на червата се зашива към париеталния, за да се изолира перитонеалната кухина от външната среда. Чревна стена

отваря се няколко дни по-късно с напречен разрез, като по този начин се отварят празнините както на аферентната, така и на еферентната бримка, което предотвратява преминаването на изпражненията в дисталната бримка. Наложеният изкуствен анус изисква внимателна грижа.

Резекция на тънките черва - операция за отстраняване на част от йеюнума или илеума с образуването на ентероанастомоза от край до край или от страна до страна.

Показания за операция: тумори на тънките черва, некроза на тънките черва с тромбоза на мезентериалните съдове, чревна обструкция, удушена херния.

Оперативна техника. Достъп - лапаротомия. След отваряне на коремната кухина, частта от червата, която трябва да се резецира, се изважда в раната и се отделя с марлени салфетки. Освен това в тази област всички съдове на мезентериума се лигират, след което се отделят от чревната стена. След това се извършва резекция на червата и се оформят пънове в останалите краища. Пънчетата се нанасят един върху друг изоперисталтично и ентероентероанастомозата се нанася отстрани, за да се възстанови проходимостта на храносмилателната тръба. Някои хирурзи извършват анастомоза от край до край, което е по-физиологично. Лапаротомната рана се зашива на слоеве.

Резекция на напречното дебело черво - операция за отстраняване на част от напречното дебело черво с налагане на анастомоза между частите според типа от край до край.

Показания за операция: некроза на части от червата, нейните тумори, инвагинация.

Техниката на операцията е подобна на резекция на тънките черва. След отстраняване на част от червата, проходимостта се възстановява чрез анастомоза от край до край. Като се има предвид значителното бактериално замърсяване на дебелото черво, при прилагане на анастомоза се използва триредов шев или анастомозата се прилага по забавен начин.

Дясна хемиколектомия - операция за отстраняване на цекума с терминалния участък на илеума, възходящото дебело черво и десния участък на напречното дебело черво с налагане на анастомоза между илеума и напречното дебело черво от края до страната или отстрани до- страничен тип.

Показания за операция: некроза, инвагинация, тумори.

Оперативна техника. Извършете лапаротомия. След отваряне на коремната кухина илеумът се изолира, превързва

съдовете на нейния мезентериум, след което мезентериумът се отрязва. Илеумът се пресича на необходимото място. Следващата стъпка е да изолирате цекума и възходящото дебело черво и да превържете съдовете, които ги захранват. Отстранената част от дебелото черво се отрязва, а пънчето му се зашива с триредов шев. За възстановяване на чревната проходимост в последния етап на операцията се прилага илеотрансверсална анастомоза. Раната се дренира и зашива на слоеве.

Лява хемиколектомия - операция за отстраняване на лявата част на напречното, низходящо дебело черво и по-голямата част от сигмоидното дебело черво с налагане на анастомоза между напречното дебело черво и пънчето на сигмоидното дебело черво или началната част на ректума, от край до край. Индикация за операция: туморен процес в лявата половина на дебелото черво.

15.20. АПЕНДЕКТОМИЯ

Апендектомията е операция за отстраняване на апендикса. Тази операция е една от най-често извършваните в коремната хирургия.

Индикацията за апендектомия е катарално, флегмонозно или гнилостно възпаление на апендикса.

Оперативна техника. В дясната илиачна област се прави променлив разрез на предната коремна стена по Волкович-Дяконов успоредно на ингвиналния лигамент през точката на Макбърни, която се намира на границата на външната и средната трета на линията, свързваща пъпа и горната предна илиачна шипа (фиг. 15.27). Първо, кожата, подкожната мастна тъкан, повърхностната фасция и апоневрозата на външния кос мускул на корема се дисектират със скалпел. След това, по протежение на влакната, вътрешните наклонени и напречни коремни мускули се отглеждат по тъп начин (мускулите не могат да бъдат пресечени със скалпел поради последващото нарушаване на кръвоснабдяването към тях). След това напречната фасция на корема, париеталният перитонеум се изрязват със скалпел и влизат в коремната кухина. Куполът на цекума се вкарва в раната заедно с апендикса. Отличителна черта на цекума от илеума е наличието на мастни процеси, отоци и надлъжни мускулни ленти, като трябва да се помни, че и трите ленти се събират в основата на апендикса, което може да служи като ръководство за откриването му. Асистентът фиксира цекума, хирургът близо до края на процеса

Ориз. 15.27.Наклонен разрез за апендектомия:

1 - външен наклонен мускул на корема; 2 - вътрешен кос мускул на корема; 3 - напречен коремен мускул; 4 - перитонеум

поставя скоба върху мезентериума му и го повдига. След това върху мезентерията се поставя хемостатична скоба и тя се отрязва. Под скобите превръзка пънчето на мезентериума на апендикса. Разрязването и лигирането на мезентериума трябва да се извърши внимателно, за да се избегне тежко кървене от мезентериалния пън.

Следващата стъпка е манипулиране на самия процес. Придържайки го за остатъка от мезентериума в областта на върха, върху цекума около основата на израстъка се налага серомускулен шев с портмоне. При прилагането му е необходимо да се гарантира, че иглата блести през серозната мембрана през цялото време, за да се избегне увреждане на стената на цекума. Грешният шев не е временно затегнат. След това върху основата на апендикса се налага

скоба, под която апендиксът е здраво завързан с лигатура. След това процесът се прекъсва и пънът му се третира с йод. Като държи пънчето с анатомични пинсети, хирургът го потапя в посока на цекума, като в същото време напълно затяга кисетичния шев. След като го завържете, пънчето трябва да се потопи изцяло в него. Върху кисетичния шев за укрепване се налага Z-образен серозно-мускулен шев.

След това коремната кухина се дренира старателно и се проследява хемостазата. При необходимост се монтират дренажи. Хирургическата рана се зашива на слоеве с кетгут: първо перитонеума, след това мускулните слоеве, след това апоневрозата на външния наклонен мускул на корема и подкожната мастна тъкан. Последният ред шевове се нанася върху кожата с помощта на коприна.

15.21. ОПЕРАЦИИ НА БЪБРЕЦИ

Операциите на органите на отделителната система са разнообразни и се обособяват в отделен раздел на медицината - урология. Отличителни черти на операциите на органите на ретроперитонеалното пространство са наличието на специални хирургически инструменти, използването предимно на екстраперитонеални достъпи и напоследък използването на високотехнологични методи на работа. Съвременните технологии позволяват използването на минимално инвазивни подходи, микрохирургични техники, ендовидеохирургични и ретроперитонеоскопски методи в урологията.

Нефротомия- дисекция на бъбрека.

Индикации за операция са чужди тела на бъбрека, слепи раневи канали, камъни в бъбреците, ако не могат да бъдат отстранени през легенчето.

Оперативна техника (фиг. 15.28). Един от достъпите разкрива бъбрека, отвежда го в раната. След това бъбрекът се фиксира и фиброзната капсула и паренхимът се дисектират. След отстраняване на чуждото тяло, върху бъбрека се поставят конци, за да не се увреди лоханково-лозовата система.

Нефростомия- налагането на изкуствена фистула между лумена на таза и външната среда.

Индикация за операция: механични препятствия на нивото на уретера, които не могат да бъдат отстранени по друг начин.

Техниката на операцията се състои в разкриване на бъбрека, извършване на нефротомия, дисекция на таза. След това дренажната тръба се фиксира с ремъчен шев и се извежда навън.

Бъбречна резекция- отстраняване на част от бъбрека. Следователно резекцията на бъбреците се отнася до органосъхраняващи операции свидетелствозащото това са процеси, които улавят част от органа, например туберкулоза, начален стадий на бъбречен тумор, ехинокок, увреждане на бъбреците и др.

Според техниката на извършване на резекциите се разделят на анатомични (отстраняване на сегмент, два сегмента) и неанатомични (клиновидни, маргинални и др.). Стъпките за извършване на операцията са както следва. След разкриване на бъбрека, бъбречното стъбло се затяга, след което засегнатата област се изрязва в здравите тъкани. Повърхността на раната се зашива чрез зашиване или пластика с клапа върху съдова дръжка. Бъбречното легло се дренира и хирургичната рана се зашива послойно.

Ориз. 15.28.Десностранна нефректомия: стадий на лигиране и трансекция на бъбречната дръжка

Нефректомия- отстраняване на бъбрек. Показания за нефректомия са злокачествен тумор, раздробяване на бъбрека, хидронефроза и др. Специално внимание трябва да се обърне на функционалното състояние на втория бъбрек; без нейния преглед операцията не се извършва.

Оперативна техника (фиг. 15.28). Един от достъпите разкрива бъбрека, измества го в раната. След това се извършва ключов етап от операцията: лечение на бъбречната дръжка. Първоначално уретерът се третира, като се завързва между две лигатури, пънчето се обгаря с антисептичен разтвор. След това преминете към лигирането на бъбречната артерия и бъбречната вена. След като се уверите, че лигатурите са надеждни, съдовете се пресичат и бъбрекът се отстранява. Раната се дренира и зашива на слоеве.

Нефропексия- фиксиране на бъбрека, когато е спуснат. Индикацията за нефропексия е пропускането на бъбрека, при което има инфлексия на съдовия крак и нарушение на кръвоснабдяването му. Понастоящем са описани много начини за фиксиране на бъбрека. Например, бъбрекът се фиксира към горното ребро с лигатури, има методи за изрязване на фасциално и мускулно ламбо, с което органът се фиксира в мускулното легло. За съжаление, всички тези методи често водят до рецидиви.

15.22. ТЕСТОВЕ

15.1. Предно-страничната стена на корема е разделена от хоризонтални и вертикални линии:

1. За 8 области.

2. За 9 района.

3. За 10 области.

4. За 11 региона.

5. За 12 области.

15.2. Извършвайки средна лапаротомия в епигастриума, хирургът последователно дисектира слоевете на предната коремна стена. Определете последователността на рязане на слоеве:

1. Бяла линия на корема.

2. Кожа с подкожна мазнина.

3. Париетален перитонеум.

4. Повърхностна фасция.

5. Напречна фасция.

6. Преперитонеална тъкан.

7. Собствена фасция.

15.3. Средната везико-пъпна гънка, образувана в резултат на развитието на плода, е:

1. Облитерирана пъпна артерия.

2. Облитерирана пъпна вена.

3. Облитериран пикочен канал.

4. Деферентен канал.

15.4. В десния хипохондриум обикновено се проектират 3 от изброените органи или техните части:

1. Част от десния лоб на черния дроб.

2. Далак.

3. Част от десния бъбрек.

4. Опашка на панкреаса.

5. Дясна флексура на дебелото черво.

6. Жлъчен мехур.

15.5. Дуоденумът се проектира върху предно-латералната коремна стена в следните области:

1. В дясната и лявата страна.

2. В пъпната и правилната епигастриума.

3. В правилната епигастрална и лява странична.

4. В правилната епигастрална дясна страна.

5. В пъпната и дясната страна.

15.6. В ингвиналния канал могат да се разграничат:

1. 3 стени и 3 дупки.

2. 4 стени и 4 дупки.

3. 4 стени и 2 дупки.

4. 2 стени и 4 дупки.

5. 4 стени и 3 дупки.

15.7. Долната стена на ингвиналния канал се формира от:

1. Долните ръбове на вътрешните наклонени и напречни мускули.

2. Ингвинален лигамент.

3. Фасция на гребен.

4. Париетален перитонеум.

5. Апоневроза на външния кос мускул на корема.

15.8. При пластична хирургия на ингвиналния канал при пациент с наклонена ингвинална херния действията на хирурга са насочени към укрепване:

15.9. При пластична хирургия на ингвиналния канал при пациент с директна ингвинална херния действията на хирурга са насочени към укрепване:

1. Горната стена на ингвиналния канал.

2. Предна стена на ингвиналния канал.

3. Задна стена на ингвиналния канал.

4. Долната стена на ингвиналния канал.

15.10. При извършване на средна лапаротомия:

1. Пъпът се заобикаля отдясно.

2. Пъпът се заобикаля отляво.

3. Пъпът се дисектира по протежение.

4. Пъпът се разрязва напречно.

5. Изборът на страна няма значение.

15.11. Един от симптомите, наблюдавани при редица заболявания, придружени от стагнация в системата на порталната вена, е разширяването на сафенозните вени в пъпната област на предната коремна стена. Това се дължи на присъствието тук:

1. Артериовенозни шънтове.

2. Каво-кавални анастомози.

3. Лимфни венозни анастомози.

4. Портокавални анастомози.

15.12. Горната и долната епигастрална артерия с придружаващите ги вени със същото име са разположени:

1. В подкожната мастна тъкан.

2. Във влагалището на мускулите на ректуса на корема пред мускулите.

3. Във влагалището на мускулите на ректуса на корема зад мускулите.

4. В преперитонеалната тъкан.

15.13. Горният и долният етаж на коремната кухина са разделени от:

1. Голям оментум.

2. Стомашно-количен лигамент.

3. Мезентериум на напречното дебело черво.

4. Мезентериум на тънките черва.

15.14. Органите на горния етаж на коремната кухина включват 4 от следните:

2. Стомах.

4. Черен дроб с жлъчен мехур.

5. Панкреас.

6. Далак.

8. Сигмоидно дебело черво.

15.15. Органите на долния етаж на коремната кухина включват 5 от следните:

1. Възходящо дебело черво.

2. Стомах.

3. Низходящо дебело черво.

4. Черен дроб с жлъчен мехур.

5. Панкреас.

6. Далак.

7. Цекум с апендикс.

8. Сигмоидно дебело черво.

9. Мършав и илеум.

15.16. Задайте границите на чернодробната торба.

1. Отгоре.

2. Предна част.

3. Отзад.

4. Дъно.

5. Правилно.

6. Ляво.

А. Странична стена на корема. Б. Коронарен лигамент на черния дроб.

Б. Предна коремна стена.

D. Напречно дебело черво. D. Десният купол на диафрагмата. E. Реберна арка. G. Фалциформен лигамент на черния дроб.

15.17. Установете границите на панкреасната торбичка.

1. Отгоре.

2. Дъно.

3. Предна част.

4. Отзад.

5. Правилно.

6. Ляво.

А. Странична стена на корема. Б. Левият купол на диафрагмата.

Б. Стомах.

G. Малък оментум. Г. Предна коремна стена. Д. Напречно дебело черво. G. Фалциформен лигамент на черния дроб.

15.18. Малкият оментум се състои от 3 връзки от следните:

1. Диафрагмено-стомашен лигамент.

2. Стомашно-далачен лигамент.

3. Стомашно-количен лигамент.

4. Хепатодуоденален лигамент.

5. Хепатогастрален лигамент.

15.19. Монтирайте стените на салниковата кутия:

1. Отгоре.

2. Дъно.

3. Предна част.

4. Гръб.

А. Мезентериум на напречното дебело черво. Б. Стомах.

Б. Стомашно-количен лигамент. G. Малък оментум.

D. Заден лист на париеталния перитонеум. Д. Напречно дебело черво. G. Каудален лоб на черния дроб.

15.20. От 4-те перитонеални образувания на долния етаж на коремната кухина те свободно комуникират с перитонеалните торби на горния етаж:

1. Ляв мезентериален синус.

2. Ляв страничен канал.

3. Десен мезентериален синус.

4. Десен страничен канал.

15.21. Стомахът се кръвоснабдява от артерии, които се разклоняват:

1. Само от целиакия ствол.

2. От целиакия ствол и горна мезентериална артерия.

3. Само от горната мезентериална артерия.

15.22. Гастростомията е:

1. Въвеждане на сондата в лумена на стомаха.

2. Налагането на изкуствена външна фистула върху стомаха.

3. Оформяне на стомашно-чревната анастомоза.

4. Дисекция на стената на стомаха за отстраняване на чуждо тяло, последвано от зашиване на раната.

5. Отстраняване на част от стомаха.

15.23. Гастропексията е:

1. Зашиване на участъци от стомашната стена около тръбата по време на гастростомия.

2. Няма такъв термин.

3. Това е името на дисекцията на стената на стомаха.

4. Фиксиране на стомаха към париеталния перитонеум с няколко конеца за изолиране на перитонеалната кухина от съдържанието на стомаха.

5. Дисекция на мускулния сфинктер в областта на пилора.

15.24. Тоталната ваготомия включва:

1. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв над диафрагмата.

2. Пресечната точка на стволовете на левия и десния вагусов нерв непосредствено под диафрагмата.

3. Пресичане на ствола на левия вагусов нерв непосредствено под диафрагмата.

4. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв под началото на неговия чернодробен клон.

5. Пресечната точка на клоните на левия вагусов нерв, простираща се до тялото на стомаха.

15.25. Селективната ваготомия включва:

1. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв под началото на неговия чернодробен клон.

2. Пресечната точка на клоните на левия вагусов нерв, простираща се до тялото на стомаха.

3. Пресичане на клоните на левия блуждаещ нерв, простиращо се до дъното и тялото на стомаха.

4. Пресичане на ствола на левия блуждаещ нерв над началото на неговия чернодробен клон.

5. Нито една от опциите.

15.26. В черния дроб секретират:

1. 7 сегмента.

2. 8 сегмента.

3. 9 сегмента.

4. 10 сегмента.

15.27. По време на холецистектомия кистозната артерия се определя в основата на триъгълника на Calot, чиито странични страни са две анатомични образувания от следните:

1. Общ жлъчен канал.

2. Общ чернодробен канал.

3. Десен чернодробен канал.

4. Кистозен канал.

5. Собствена чернодробна артерия.

15.28. Определете последователността на частите на общия жлъчен канал:

1. Дуоденална част.

2. Супрадуоденална част.

3. Панкреатична част.

4. Ретродуоденална част.

15.29. Относителното положение в хепатодуоденалния лигамент на общия жлъчен канал, собствената чернодробна артерия и порталната вена е както следва:

1. Артерия по свободния ръб на лигамента, канал вляво, вена между тях и отзад.

2. Каналът по свободния ръб на лигамента, артерията вляво, вената между тях и отзад.

3. Вена по свободния ръб на лигамента, артерия вляво, канал между тях и отзад.

4. Каналът по свободния ръб на лигамента, вената вляво, артерията между тях и назад.

15.30 ч. Целиакията обикновено се разделя на:

1. Лява стомашна артерия.

2. Горна мезентериална артерия.

3. Долна мезентериална артерия.

4. Далачна артерия.

5. Обща чернодробна артерия.

6. Артерия на жлъчния мехур.

15.31. Венозната кръв се влива в порталната вена от 5 от следните органи:

1. Стомах.

2. Надбъбречните жлези.

3. Двоеточие.

4. Черен дроб.

5. Панкреас.

6. Бъбреци.

7. Далак.

8. Тънко черво.

15.32. Венозната кръв се влива в долната празна вена от 3 от следните органи:

1. Стомах.

2. Надбъбречните жлези.

3. Двоеточие.

4. Черен дроб.

5. Панкреас.

6. Бъбреци.

7. Далак.

8. Тънко черво.

15.33. От 4-те външни разлики между дебелото и тънкото черво най-надеждният знак е:

1. Местоположението на надлъжните мускули на дебелото черво под формата на три ленти.

2. Наличие на гаустри и циркулярни бразди в дебелото черво.

3. Наличие на мастни придатъци в дебелото черво.

4. Сиво-син цвят на дебелото черво и светлорозов цвят на тънките черва.

15.34. Кръвоснабдяването на цекума се осъществява от басейна на артерията:

1. Горна мезентериална.

2. Долен мезентериален.

3. Външна илиачна.

4. Вътрешна илиачна.

5. Обща чернодробна.

15.35 ч. Венозният отток от цекума се осъществява във венозната система:

1. Долна кухина.

2. Горна куха.

3. Долна и горна куха.

4. Порта.

5. Порта и долна куха.

15.36. Характеристики, които определят разликите между операциите на дебелото черво от операциите на тънките черва са, че:

1. Дебелото черво има по-дебела стена от тънкото черво.

2. Дебелото черво има по-тънка стена от тънкото черво.

3. Тънкото черво има повече инфектирано съдържание от дебелото черво.

4. Дебелото черво има повече инфектирано съдържание от тънкото черво.

5. Неравномерно разпределени мускулни влакна в стената на дебелото черво.

15.37. В ретроперитонеалното пространство между интраабдоминалната и ретроперитонеалната фасция са:

1. Ретроперитонеален клетъчен слой.

2. Фибри на дебелото черво.

3. Периренално влакно.

15.38. Периколичната тъкан е разположена между:

1. Възходящо или низходящо дебело черво и фасция на задното дебело черво.

2. Задна колонна и предна бъбречна фасция.

3. Задна колонна и интраабдоминална фасция.

15.39. Периреналната тъкан е разположена около бъбрека:

1. Под фиброзната капсула на бъбрека.

2. Между фиброзната и фасциалната капсула.

3. Над фасциалната капсула на бъбрека.

15.40 часа. Бъбречните артерии излизат от коремната аорта на ниво:

15.41. Определете реда на трите бъбречни капсули, като започнете от неговия паренхим:

1. Мастна капсула.

2. Фасциална капсула.

3. Фиброзна капсула.

15.42. По отношение на гръбначния стълб левият бъбрек се намира на нивото на:

15.43. По отношение на гръбначния стълб десният бъбрек се намира на нивото на:

15.44. Пред левия бъбрек има 4 органа от следните:

1. Черен дроб.

2. Стомах.

3. Панкреас.

4. Дванадесетопръстник.

5. Бримки на тънките черва.

7. Спленична флексура на дебелото черво.

15.45 часа. Пред десния бъбрек има 3 от следните органи:

1. Черен дроб.

2. Стомах.

3. Панкреас.

4. Дванадесетопръстник.

5. Бримки на тънките черва.

6. Възходящо дебело черво.

15.46. Елементите на бъбречната дръжка са разположени в посока отпред назад в следната последователност:

1. Бъбречна артерия, бъбречна вена, легенче.

2. Бъбречна вена, бъбречна артерия, легенче.

3. Лоханка, бъбречна вена, бъбречна артерия.

4. Лоханка, бъбречна артерия, бъбречна вена.

15.47. Основата за разпределението на сегментите на бъбреците са:

1. Разклонение на бъбречната артерия.

2. Образуване на бъбречната вена.

3. Разположение на малки и големи бъбречни чашки.

4. Местоположение на бъбречните пирамиди.

15.48. Уретерът по хода си има:

1. Едно стеснение.

2. Две ограничения.

3. Три ограничения.

4. Четири ограничения.

15.49. Предната и задната граница на ретроперитонеалното пространство са:

1. Париетален перитонеум.

2. Ендоабдоминална фасция.

Коремната кухина има следната структура: това е специална зона, разположена под диафрагмата и състояща се от много органи. Диафрагмата е горната му част и отделя тази зона от гръдната кост.

Основната област на перитонеума се състои от сухожилия и коремни мускули.

Анатомията на някои органи на човешката коремна кухина е отделен предмет на изследване в медицинската литература.

Какво е включено в коремната кухина?

Коремната кухина се състои от 2 основни части:

Перитонеум.
. Ретроперитонеално пространство

Органите в коремната кухина са разположени между перитонеума и стените на корема. С увеличаване на обема те започват да изостават от основната част, свързват се с тъканите на перитонеума и образуват едно цяло с него. Така се появява серозна гънка, която включва два листа. Тези гънки се наричат ​​мезентериум.

Пълното покриване на органите от перитонеума показва интраперитонеално местоположение. Пример за това са червата. Когато е затворен от перитонеума, само три страни показват мезоперитонеална позиция. Такъв орган е черният дроб. Когато перитонеумът е разположен в предната част на органите, това показва екстраперитонеална структура. Тези органи са бъбреците.
Коремната кухина е покрита с гладък слой, наречен епител. Високата му влажност се осигурява от слой капиляри на серозното вещество. Перитонеумът спомага за лесното движение на вътрешните органи един спрямо друг.

Какви и какви основни органи влизат в коремната кухина?

При изучаване на анатомията и структурата на човешкото тяло, човешката коремна кухина се разделя от специалистите на няколко части:

Структурата на горната му област включва: чернодробна торба, оментална жлеза, предстомашна фисура. Чернодробната торба се намира вдясно от черния дроб. Той е свързан с перитонеума със специален отвор. В горната му част е черният дроб. В предната част тя е разделена от различни връзки.

Черният дроб се намира вдясно, между ребрата. Затворен е от висцералния перитонеум. Долна областна този орган е свързан с вена и част от диафрагмата. Той е разделен от фалциформения лигамент на две части. Всичко това е проникнато от много различни съдове на кръвоносната система, влакна и възли на лимфната система. С тяхна помощ той се свързва с други органи, разположени в коремната област. При палпация на черния дроб надбъбречната жлеза се открива лесно.

Панкреасната фисура се състои от далак, стомах, ляв чернодробен дял.
Далакът е основният орган в кръвоснабдяването на тялото и осигурява правилна работалимфна система. Цялата е пронизана с много капиляри и има нервни окончания. Артерията на далака участва в осигуряването на този орган с голямо количество кръв. Основният орган на храносмилателната система е стомахът. Той участва в снабдяването на тялото с хранителни вещества. С негова помощ храната се обработва с участието на стомашен сок. Той също така обработва храната и я придвижва до червата.

Много хора смятат, че панкреасът се намира под стомаха, но това не е съвсем вярно. Намира се близо до задната част на стомаха на нивото на първия лумбален прешлен. Анатомия на този орган: разделена на 3 основни зони: опашка, тяло и глава. Главата има продължение под формата на малък процес с форма на кука. Стомахът е напълно проникнат от капиляри, разположени в дорзалната повърхност на жлезите. Той я отделя от долната празна вена. Панкреатичният канал е разположен в целия стомах. Завършва в областта на червата.

В червата органичните елементи навлизат в кръвта и образуването на изпражнения. Масите се отстраняват от тялото през ануса по естествен начин.

Анатомията на задната част е париеталният лист, който покрива цялата коремна аорта, панкреаса, бъбреците от лявата страна, надбъбречните жлези и долната пудендална вена. Големият оментум навлиза в областта на дебелото черво. Той обхваща някои области на тънките черва. Този орган е представен от 4 свързани серозни листа. Между венчелистчетата има зона, свързана с торбата за пълнене. Най-често можете да наблюдавате липсата на тази кухина, особено при възрастни. В областта на оментума има възли на лимфната система, които са необходими за елиминирането на лимфата от тялото.

Структурата на основната част: включва възходящите, низходящите кухини на дебелото черво и мезентериума на тънките черва. Коремната кухина е разделена на няколко основни отдела: страничните канали и двата мезентериални синуса. Мезентериумът е гънка, състояща се от 2 серозни листа. Необходим е за фиксиране на тънките черва в задната част на човешкия корем. Основата на прикрепване се нарича корен на мезентериума. Състои се от кръвоносната и лимфната система, както и от много различни нервни влакна. Задната област на коремната кухина се състои от огромен брой хетерогенности, които са от особено значение за човешкото тяло.

Най-често при тях се появяват ретроперитонеални хернии.

Долната част е представена от много органи, които изграждат човешката тазова област.
За да могат всички органи в човешката коремна кухина да бъдат разположени строго хоризонтално и в нормална структура, е необходимо да има добра преса.
За да бъдат надеждно защитени вътрешните органи, кухината отвън е затворена от следните органи:
. гръбначен стълб
. тазови кости
. Мускули на пресата

Жлъчният мехур, разположен от дясната страна, е прикрепен към дясната долна стена на черния дроб. Обикновено на снимките се представя под формата на малка круша. Състои се от гърло, тяло и дъно. Също така се свързва с важни органикато: черен дроб, кръвоносни съдове и перитонеална област.

Ако човек има патологии в структурата на органи, разположени в коремната кухина, трябва да се прибегне до помощта на лекар.

Неправилното развитие и местоположение могат да бъдат причина за образуването на сраствания в тънките черва.
За да се идентифицират аномалии във формирането на вътрешните органи, те прибягват до помощта на ултразвукова диагностика.
Структурата на коремната кухина при мъжете и жените и основните им разлики.
Всички органи, включени в тази част на тялото, са снабдени с тънка серозна мембрана. Тя е представена от мека съединителната тъкан, която има голям бройплътни диференцирани влакна и едностранна епителна тъкан. Епителната тъкан се нарича мезотелиална. Основното му предимство е висока степензасмукване полезни вещества. Само в него се развиват полезни вещества, които предотвратяват триенето на органите един срещу друг. Поради това няма болка в тази област при човек.

Органите на коремната кухина при жените са малко по-различни по структура, отколкото при мъжете. Първоначално при жените в тази област, особено в долната й част, са разположени фалопиевите тръби, които са свързани с матката. Те са необходими за нормалното функциониране на яйчниците, процеса на оплождане и раждане на дете. Репродуктивната система на жената във външното проявление се подчертава от вагиналния отвор. При провеждане на пълен преглед на жена се извършват ултразвукови диагностични методи. Те помагат да се определи състоянието на човешкото тяло в момента, да се идентифицират съществуващите проблеми и да се предпише необходимото лечение.

Когато изучаваме анатомията на коремните органи на мъжа, трябва да се отбележи, че те са в затворено пространство и са свързани помежду си.
Приликата между мъжката и женската система е, че вътрешните органи имат серозна мембрана. Но при жените те са само частично покрити, или само от едната страна, или върху някои органи.
Освен това основната разлика са клетките, които възникват в тялото на мъжа и жената. Например, при жената това са яйцеклетките, а при мъжете - сперматозоидите.

Друга разлика според специалистите е, че повечето жени имат голям корем, за разлика от мъжете. И това се случва поради следните причини:
. Дебелото черво на жената е 10 пъти по-дълго от това на мъжа.
. Жените пият повече течности
. При мъжете червата са разположени под формата на подкова, докато при жените са равномерни, но с много бримки.
. Тази функция е свързана с анатомията и структурата на жената и способността да роди дете и да го предпази от възможни щети.
. хормонален фактор.

Диагностика.

Основният диагностичен метод е ултразвуково изследване на човек.

Лечение.

Ако диагнозата е апендицит, тогава този случайсамо операция може да помогне.
Възпалението на стомаха може да изчезне от само себе си и е необходимо посещение при лекар, ако симптомите продължат 2-3 дни. Поради голямата загуба на вода, човек се препоръчва да консумира колкото е възможно повече течност. С развитието на възпалението е необходимо да се консултирате със специалист за цялостен преглед и назначаване на правилното лечение. Обикновено това е прием на лекарства.

Най-неприятната проява на заболяване при човек в коремната кухина са хемороидите. Това създава много проблеми на пациента. Обикновено лечението се извършва у дома. Включва приложението лекарства, различни лосиони и компреси с лечебни и билкови препарати. Ако хемороидите са в прогресивен стадий и причиняват силна болка, тогава на човек се препоръчва хирургична интервенция.

В момента анатомията на човешката коремна кухина се изучава подробно в много научни лаборатории. Интересът към него е свързан с прогресията на заболяванията в тази област. Поради факта, че тази област ще бъде добре проучена от лекарите, ще бъде възможно точно да се диагностицира дори в ранните етапи на развитие на болестта и да се предпише правилното и компетентно лечение на човек. Това ще помогне да се намали времето за лечение на хората и да се отървете от тежките случаи на проява на болестта, при които единственият изходможе да бъде само операция.