Разрез и отделяне на черепа. Под шията на легнал по гръб труп се поставя дървен блок. С хрущялно ножче се прави полукръгъл разрез на обвивката на черепа - от единия мастоиден израстък през темето до другия, като се разрязва тъканта до костта.
Ако има дълга коса, те се полагат предварително така, че да се образува раздяла по полукръглия разрез. При плешивите хора разрезът се прави не през короната, а по-близо до задната част на главата.
Хващайки предния ръб на разреза с пинсетата на Shore (или с лявата си ръка), издърпайте със сила кожата напред, като едновременно с това я отделяте от костта с нож, заедно с galea aponevrotica
(Фиг. 28 A). Полученото предно апоневротично ламбо на кожата се отделя към челните дъги, като постепенно се увива върху лицето на трупа. По същия начин се отделя обвивката на задната половина на черепа. Задното апоневротично ламбо на кожата се отделя до тилната издатина и се сгъва под тила. След това темпоралните мускули се разрязват от двете страни и се разделят надолу. След това капачката на черепа изглежда свободна от обвивка (фиг. 28 B).
Оглед, изрязване и отстраняване на черепната капачка. След преглед на черепната покривка отвън, тя се отрязва в равнина, минаваща отпред на 2-3 см над ръбовете на очните кухини, отзад - през тилната издатина, отстрани на черепа - през люспите на темпоралните кости. Първо се изрязва челната кост, след това страничните части на черепа, след това тилната кост. Колкото по-близо е разрезът до тилната кост, толкова повече се обръща главата на трупа. Черепната шапка се държи с лявата ръка, увита в кърпа (фиг. 28 B). Трябва внимателно да изрежете, за да не повредите твърдата мозъчна обвивка; Веднага щом стане лесно да управлявате триона, преминете към следващото място. Участъците от костта, които остават необрязани, се изрязват с длето. Изцяло изрязаната капачка на черепа става подвижна. Тя се отделя от твърдата мозъчна обвивка с помощта на специална кука. Понякога дръжката на чука е оборудвана с такава кука. Куката се вкарва в изрязания прорез на челната кост. (Слотът първо се разширява с длето). Лявата ръка, увита в кърпа, държи главата на трупа в областта на челото. Куката се дръпва към себе си (фиг. 28 D). Ако няма кука, капачката на черепа се отстранява с ръка, като краищата на разреза се хващат с пръстите на двете ръце. Отстранената капачка на черепа се изследва, като се определя състоянието на вътрешната й повърхност (Pachyon fossae, жлебове от кръвоносни съдове, шевове, фонтанели), както и външния вид на костта при разрязване (цвят, дебелина на слоевете, по-специално гъбесто вещество) . Ако има изтънени участъци или участъци на разрушение в капачката на черепа, те стават ясно видими, когато се държат на светлина.
При малки деца, а понякога и при стари хора, твърдата мозъчна обвивка е споена с костите толкова здраво, че трябва да се отдели заедно с покрива на черепа. В този случай твърдата мозъчна обвивка първо се нарязва с ножица по линията на среза на черепа и на мястото на прикрепването му към петлевия гребен етмоидална кост.
Инспекция, дисекция и отделяне на твърдата мозъчна обвивка. Когато изследвате външната повърхност на твърдата мозъчна обвивка, обърнете внимание на нейното напрежение, кръвоснабдяване, цвят и пахионови гранули, разположени по дължината на надлъжния венозен синус. Степента на напрежение в твърдата мозъчна обвивка се определя чрез захващане с пинсети. Напрегнатата черупка успява
Трудно се хваща само с пинсети; когато напрежението се намали, сравнително лесно се сгъва. Увеличаване на напрежението на твърдата мозъчна обвивка може да се наблюдава при много патологични процеси (възпаление, оток, тумор, воднянка на мозъка); намаляване на напрежението - с мозъчна атрофия.
След изследване на външната повърхност на твърдата мозъчна обвивка, надлъжният венозен синус се отваря с нож (отпред назад). Обикновено червени и бели снопове се намират в синусите. За разлика от кръвните съсиреци, те не са свързани със стената и се отстраняват лесно. При асфиксия синусът е пълен с течна кръв.
Твърдата мозъчна обвивка се срязва в същата равнина, в която току-що беше срязана черепната шапка. След като хванете твърдата мозъчна обвивка над левия фронтален лоб с пинсети на Шор, направете малка дупка в нея с нож. В този отвор се вкарва челюстта на ножицата. Спиране
притискайки твърдата мозъчна обвивка с пинсети, разрежете я над лявото полукълбо, в посока отпред назад, по протежение на разреза на капачката на черепа (фиг. 29А). В същото време главата на трупа се обръща все повече и повече надясно. Когато разрезът достигне тилната кост, главата се връща в средно положение. Вземете свободния ръб на разрязаната мозъчна обвивка с пинсета, обърнете я върху противоположното, дясно полукълбо, с вътрешната повърхност навън (фиг. 29B). Изследва се вътрешната повърхност на обърнатата менинга. Тя трябва да е гладка, мокро-лъскава, перлена на цвят. Ако срастванията възпрепятстват отделянето на твърдата мозъчна обвивка от меката материя, не е необходимо тя да се откъсва. По-добре е да обиколите израсналата зона с ножица, като я оставите на място. Изследваната лява половина на твърдата мозъчна обвивка се изтегля обратно ляво полукълбо. Дисекцията и изследването на вътрешната повърхност на твърдата мозъчна обвивка на дясното полукълбо се извършва по същия начин като лявото.
За да се отстрани изследваната твърда мозъчна обвивка, е необходимо да се отреже фалциформният процес от гребена на етмоидната кост. Щипките на Shore захващат предната част на серповидния процес. Като държите ножа вертикално, вкарайте го успоредно на израстъка във формата на фалкс на дълбочина приблизително 5-6 см. Завъртете острието перпендикулярно на израстъка във формата на фалкс и го отрежете в точката на закрепване към петлевия гребен с внимателни, режещи движения . След това с помощта на пинсети, държащи фалциформения израстък, вече отделен от костта, твърдата мозъчна обвивка се изтегля със сила назад и надолу. В този случай възниква разкъсване на физиологичното сливане между твърдата мозъчна обвивка и пиа матер в областта на пашионните гранулации по надлъжния синус.Твърдата мозъчна обвивка се изплъзва от хемисферите. Оставя се да виси като престилка по задния ръб на разреза на черепа.
Изследване на мозъчните полукълба и пиа матер. Пиа матер, както е известно, се състои от арахноидната мембрана, която се разпространява под формата на тънък, съдов, прозрачен филм от една извивка в друга, и хориоидеята, която е близо до мозъка навсякъде, облицовайки стените на браздите и пукнатините.
нормално арахноидалентънък, прозрачен, влажно блестящ. здрави хориоидеяможе да се характеризира с неравномерно разпределение на кръвта поради трупни отеци, обикновено образувани в областта на тилната част. Изобилието не само на задните, но и на предните участъци показва хиперемия от интравитален произход.
Субарахноидалното пространство съдържа не голям бройлека прозрачна течност. При оток количеството на бистрата течност се увеличава; едематозната течност повдига арахноидната мембрана над жлебовете и извивките.
При хроничен отокарахноидната мембрана става леко мътна. Мътността е по-изразена по време на възпалителни процеси и с развитието на фиброзна тъкан.
В субарахноидалното пространство, в допълнение към едематозната течност, може да се появи серозна, гнойна, хеморагична течност. 
Ориз. 29. Дисекция на твърдата мозъчна обвивка. Премахване на главата
мозък
ексудат При кръвоизлив на повърхността на пиа матер върху нея се откриват кръвни съсиреци; огнища на кръвоизлив в самата мембрана се откриват под формата на червени петна, които не могат да бъдат отстранени с нож. На повърхност мека черупкапонякога има припокривания. Pia mater може да се слее както с твърдата мозъчна обвивка, така и с веществото на мозъка, което се наблюдава например при прогресивна парализа. За да се идентифицират срастванията между мозъчното вещество и пиа матер, последният се разрязва с нож над сулкуса и се прави опит да се отстрани от гируса с пинсети.
Изследвайки пиа матер, те едновременно формират впечатление за състоянието на мозъчните полукълба
мозък Полусферите трябва да са еднакви по форма и размер. Липсата на симетрия между двете полукълба винаги е патологичен признак. При повишено вътречерепно налягане (воднянка, мозъчен тумор) извивките на мозъка се сплескват и браздите се изглаждат. При атрофия на мозъка се наблюдава обратното явление - изостряне на извивките, задълбочаване на браздите.
Извличане на мозъка. Пръстите на лявата ръка се отблъскват фронтални дяловеот основата на черепа; Заедно с фронталните лобове се отклоняват обонятелните пътища (тънки обонятелни нишки се счупват в етмоидната кост). Фронталните лобове се прибират, докато се видят зрителните нерви. След това с нож, който се държи като писалка, се прерязват всички връзки между мозъка и основата на черепа. Когато правите разрези от лявата страна на основата на черепа, острието на ножа е насочено наляво, от дясната страна - надясно. Всички разрези се правят възможно най-близо до костта, а не до мозъка.
Продължавайки леко да прибирате фронталните лобове с лявата ръка, зрителният нерв (29B) и каротидната артерия се прерязват първо от едната страна, след това от другата. След това се дисектират двата окуломоторни нерва и стеблото на хипофизата. Мозъкът, освободен от връзките с черепа, поради гравитацията си започва да виси. Вече не трябва да се отлага, а да се поддържа. Ето защо лява ръкаотстранени от предните лобове и поставени върху полукълба. Поддържайки мозъка от полукълбата с дланта на лявата ръка, преместете го наляво и разрежете тенториума на малкия мозък с правилната страна, точно по ръба на пирамидата на темпоралната кост (Фиг. 29D). Едновременно с тенториума на малкия мозък, трохлеарните и тригеминални нерви. За да се избегне увреждане на малкия мозък, разрезите се правят с върха на ножа, като се използват внимателни движения на трион. При преместване на мозъка надясно, тенториумът на малкия мозък, трохлеарният и тригеминалният нерв отляво се дисектират в същия ред.
След разрязването на малкия мозък на тенториума, мозъкът вече не се поддържа от полукълба, а от тилните лобове, поставяйки дланта на лявата ръка под тях, в противен случай може да настъпи разкъсване на частта на стъблото.
Прерязват се останалите черепномозъчни нерви: по задния ръб на моста - abducens; при вътрешните Ушния канал- лицеви и слухови, при югуларния отвор - глософарингеален, вагус с аксесоар, при маслините на продълговатия мозък - подезичен.
Гръбначният мозък се пресича в гръбначния канал с нож (за предпочитане специално извит миелотом) в напречна посока. Ножът се вкарва по-дълбоко в гръбначния канал, за да се отдели възможно най-голяма част от гръбначния мозък.
След пресичането на гръбначния мозък самият мозък пада върху дланта на лявата ръка, която го поддържа.
Понякога обаче трябва да помогнете за отделянето му, като премахнете малкия мозък от задната черепна ямка с пръсти дясна ръка. Отстраненият мозък се поставя върху дисекционна маса с основата нагоре. Преди отваряне на мозъка се изследва основата на черепа и при необходимост се отварят и изследват допълнителните кухини на черепа.
Изследване на основата на черепа. Екстракция на хипофизната жлеза. Проверката на основата на черепа започва с покриващата я вътрешна повърхност на твърдата мозъчна обвивка. Както в полукълбата, на базата на мозъка вътрешна повърхносттвърдата мозъчна обвивка е гладка, влажно-лъскава, сивкава бял цвят. Изследват се коренчетата на черепномозъчните нерви (фиг. 30). Венозните синуси (напречен синус, сигмоиден, кавернозен, горен и долен каменист синус) се изрязват с нож, като се изследват стените и съдържанието им.
След това мозъчният придатък се отстранява. Хипофизната жлеза, както е известно, лежи в sela turcica, покрита отгоре с твърдата мозъчна обвивка. Разрязва се с нож около хипофизата. Гърбът на sella turcica е избит отзад с длето. След като хващат с пинсети не хипофизната жлеза, а твърдата мозъчна обвивка над нея, която току-що е била подрязана, те я издърпват от sella turcica, като помагат да я отстранят с върха на ножа.
След отделяне на твърдата мозъчна обвивка от костта с помощта на пинсетите на Shore, прегледайте предната, средната и задната черепна ямка и костите на основата на черепа. За да се открият пукнатини в основата на черепа, костите се притискат с ръце отстрани, както и отпред и отзад. В същото време костите се изместват донякъде и пукнатините стават по-забележими.
Изследване на основата на мозъка. Мозъкът се поставя върху дисекционна маса с основата нагоре, с тилните дялове, обърнати към дисекционната маса. Изследват се пиа матер на основата, артериите на основата и коренчетата на гръбначномозъчните нерви (фиг. 31).
В пиа матер могат да се открият туберкули, ексудат (особено в областта на оптичната хиазма при туберкулозен менингит), непрозрачности, удебеления, припокривания и кръвоизливи. Фронталните лобове се раздалечават, за да се види мембраната, покриваща контактните им повърхности; преместете темпоралните лобове далеч от фронталните лобове и огледайте мембраната в областта на силвиевите пукнатини.
След това го отделят с пръст, за да изследват a. fossae Sylvii. Изследва се състоянието на други артерии на основата: circulus arteriosus Willisii, a. basillaris, a. vertebralis. Нормалните артерии са тънкостенни, колабират и имат лумен, подобен на процеп. При атеросклероза луменът им зее; стената е уплътнена. Те изследват проходимостта на артериите, като прокарват пръст по дължината им и наблюдават дали се движи вътре в съда.
кръв. Изследват се коренчетата на гръбначномозъчните нерви и мозъкът се обръща с главата надолу.
Полукълбата се изследват отново, като се обръща внимание на симетрията на едноименните области на мозъка. След това усещат всички лобове, определяйки консистенцията на мозъка. Мозъкът има известна еластичност и леко пружинира при натиск. При обширни огнища на разрушаване (например кръвоизлив), както и при остарели трупове, мозъкът става отпуснат. При палпиране на мозъка могат да се открият области на уплътняване (гума, тумор, самотен туберкул) или, напротив, омекване (абсцес, кръвоизлив, киста). Ако мозъчната тъкан е омекотена близо до повърхността, последната потъва на това място.
Преди аутопсията мозъкът се измерва в три взаимно перпендикулярни посоки (сагитална, фронтална, вертикална) и се претегля.
Аутопсия на мозъка. Има няколко метода за отваряне на мозъка. Най-често използваните методи са Flexig, Virchow и Fischer. Според Flexig се прави един хоризонтален разрез; според Virchow отвореният мозък се разгъва като книга; според Fischer се правят поредица от вертикални разрези.
Във всеки отделен случай се избира най-подходящият метод. Например, в случай на инсулт, се прави разрез Flexig, тъй като при хоризонтален разрез кръвта от отворената лезия, ако изобщо изтича, то в незначително количество. Поради простотата на този метод, той се използва и в случаите, когато изобщо не се очаква. патологични промени. Ако е необходимо да се извърши по-подробно изследване, мозъкът се отваря според 1 Вирхов. Методът на вертикалните срезове на Fischer не отстъпва в това отношение на Virchow и е по-подходящ за по-нататъшно хистологично изследване на материала.
Според Флексиг и Вирхов мозъкът често се отваря свежи, за разфасовки Fisher - предварително фиксирани.
Фиксацията ви позволява да правите разфасовки по-точно, поддържайки взаимоотношенията на изрязаните части. В допълнение, парче може веднага да бъде изрязано от фиксиран мозък желаната формаи стойности за хистологично изследване. За фиксиране мозъкът се потапя в 10% разтвор на формалдехид за една седмица. Бързото проникване на формалин и по този начин предотвратяването на гниене се осигурява чрез предварително отваряне на страничните вентрикули през corpus callosum на границата с gyrus fornicatus.
Мозъчните разрези се правят с голям нож за ампутация (или специален мозъчен нож). Пресните мозъци се нарязват чрез намокряне на острието на ножа с вода.
Без значение как се отваря мозъкът, по време на разрезите той се изследва едновременно. Всяка част от мозъка има специален модел, в зависимост от разпределението на сивото и бялото вещество. Докато аутопсията продължава, моделът се изследва в областта на големите сиви възли на основата, частта на стъблото и други участъци. Определете степента на влага в мозъка, който може да бъде подут или сух. При изрязване от малки съдовепоявяват се капки кръв, които могат да симулират точен кръвоизлив, но за разлика от тях лесно се отстраняват с нож. Използвайки пръст, за да определите консистенцията на мозъка в подозрителни области, отбелязвайки омекване или, обратно, втвърдяване. При наличие на патологичен фокус (подуване, кръвоизлив, абсцес, киста, туберкулоза, гума и др.) Винаги е полезно да се сравни засегнатата област със симетрична, непроменена.
Обърнете внимание на размера на вентрикулите на мозъка, тяхното съдържание и състоянието на епендимата. Вентрикулите съдържат незначителна сумабистра течност, подобна на вода. При воднянка вентрикулите се разширяват и количеството течност се увеличава. Когато има примес на гной, течността става мътна. При кръвоизлив в мозъка с пробив във вентрикулите се установява, че съдържат течна кръвИ кръвни съсиреци. Нормалната епендима е мека, гладка, влажна и блестяща. Неговото удебеляване, уплътняване и грануларност показват патологичен процес.
Аутопсия на мозъка по Flexig. Същността на метода е, че мозъкът се разделя на две половини - горна и долна - с един хоризонтален разрез.
Мозъкът се поставя в средата на дисекционната маса, основата надолу, с предните лобове, обърнати настрани от дисекционния хирург. Дланта на лявата ръка се поставя върху полукълбата, като по време на разреза се държи мозъкът в една позиция. Палецв този случай пада върху дясното полукълбо, останалите пръсти - отляво. Хоризонталният разрез започва в областта на челните дялове, в равнина, минаваща през двете полукълба на височина приблизително 4 cm от основата на мозъка. На тази височина, като държите острието на ножа успоредно на повърхността на масата, мозъкът се изрязва до средата на темпоралния лоб. От тук разрезът се прави под ъгъл, като се насочва ножът не само назад, но и нагоре и се извежда в горната част на тилната част (фиг. 32). Това се прави, за да не се повреди малкия мозък - ножът минава върху червея.
Разрежете мозъка с къси режещи движения, като се уверите, че върхът на ножа е винаги извън мозъка и не изчезва в тъканта му. В противен случай мозъкът няма да бъде напълно изрязан.
отрязвам горна частМозъкът се полага с извивките си надолу и се изследват двете части на мозъка. Тук всъщност приключва аутопсията на мозъка според Flexig (Фиг. 33). Но за завършване на прегледа могат да се направят редица допълнителни разрези, които са доста подобни на 
тези, които се извършват в края на мозъчната аутопсия на Вирхов.
Аутопсия на мозъка на Вирхов. Мозъкът се поставя върху дисекционна маса с основата надолу, като тилните дялове са обърнати към дисекционната маса. Раздалечете се 
(фиг. 34). От краищата на получения процеповиден отвор се правят два нови разреза - нагоре и надолу. За отваряне се използва горен разрез, направен на върха на левия фронтален лоб преден рогналяво страничен вентрикул. Задният рог се отваря с долен разрез, насочен към върха на тилната част. Тогава лявото полукълбо е частично отделено от базовите възли. За да направите това, направете следващия разрез, вече дълбок, проникващ до пиа матер на лявото полукълбо. В предния и тилния дял този разрез само задълбочава тези, направени по-рано, а в средната му част прониква през долната повърхност на вентрикула, навън от сивите възли на основата. За да избегнете сиви възли, без да ги повредите, ножът не се държи вертикално, а с дръжка, наклонена към средната линия. След този дълбок разрез, свързващ фронталния и темпоралния лоб, самата непълно отделена част от лявото полукълбо, поради гравитацията, пада навън (фиг. 35). През отпадналото парче, по средната линия на образуваната повърхност, отново се прави дълбок разрез и отново отделената по-малка част от полусферата пада навън.
Подобни разрези се правят на дясното полукълбо. (За удобство мозъкът може да се завърти на 180°, т.е. челните лобове да са обърнати към вас).
След това средната част на corpus callosum се издърпва нагоре и се разрязва в предната част заедно с колоните на форникса, като ножът се вкарва във foramen Monroi с острието нагоре от дясната странична камера. Дисектираният corpus callosum с fornix се прибира назад. Хориоидният плексус се отрязва от стените на латералния вентрикул и също се сгъва назад. кръст десен крак fornix, спускащ се в задния рог на дясната камера. Това създава клапа, състояща се от corpus callosum, fornix и choroid plexus. Тази клапа, държана на левия, некръстосан крак на арката, се хвърля назад и наляво. Повърхността на големите сиви възли на основата, третата камера, епифиза, квадригеминален. Остава да изрежете сивите възли на основата, да отворите IV вентрикула с малкия мозък и да изрежете стволовата част на мозъка. Това се прави с помощта на същите разфасовки, които се използват като допълнителни разфасовки към метода Flexig. Като поставите лявата си ръка под малкия мозък и леко го повдигнете, през сивите възли на основата се правят серия от челни разрези. Поради факта, че задната част на мозъка е леко повдигната, резените, които се нарязват, лесно падат отпред и стават достъпни за гледане. Продължавайки да поддържате малкия мозък с лявата ръка, вермисът се разрязва по средната линия, отваряйки
- вентрикул Всяко малкомозъчно полукълбо се разрязва в хоризонтална равнина, като се започне от средната линия.
- Д. Головни
Накрая се правят серия от фронтални разрези през квадригеминалния педункул, продълговатия мозък с моста и началната част на гръбначния мозък.
С известна промяна в последователността на разрезите е възможно едновременно да се изследват всички вентрикули на мозъка. Първо се отваря лявата странична камера, нейните преден и заден рог, след това десният. Изрежете предната част 
част от corpus callosum заедно с колоните на fornix, като едновременно с това отваря V вентрикула (пролуката в прозрачна преграда, опъната между corpus callosum и fornix). Corpus callosum с форникса и хороидния сплит се отделят, отваряйки достъп до третата камера. Червеят се отрязва, разкривайки дъното на IV вентрикула. IV вентрикул е свързан с III, отваряйки акведукта на Силвий. След изследване на вентрикуларната система, полукълбата се отделят от сивите възли на основата и дисекцията се извършва по обичайния начин.
Мозъкът, отворен според Вирхов, прилича на разгъната книга. С помощта на този метод е възможно да се изследва мозъка много подробно, без да се нарушават връзките между различните отдели. Все пак от нежност медула, когато се правят разрези, понякога изглежда, че се разпръскват и връзките между частите
се оказват леко променени. Следователно, ако искат да запазят мозъка, методът на Вирхов е малко полезен.
Аутопсия на мозъка на Фишер. Предварително фиксираният мозък се поставя върху дисекционна маса с основата нагоре, фронталните лобове вдясно от дисекцията. Правят се следните 7 фронтални разреза: 1) директно под луковиците на обонятелните нерви; 2) не- 
посредствено пред хиазмата; 3) непосредствено зад хиазмата, през титулярните тела; 4) пред моста, през мозъчните дръжки; 5) през средата на моста; 6) зад моста в началото на продълговатия мозък; 7) през средата на маслините на продълговатия мозък (фиг. 36).
Първите три разреза са вертикални, останалите са наклонени назад (фиг. 37).
Отварянето на черепа е необходимо за достъп до подлежащата кухина - всички мембрани. Някои за хирургия: мозъчни тумори, тежки черепно-мозъчни травми, абсцеси, хематоми, аневризми, също и неврологични патологии (остра епилепсия). Целта на операцията може да бъде както спешна, така и спешна.
Няколко вида трепанация
Тази операция се извършва за различни показания, следователно премахването на всеки проблем има свои собствени характеристики. Избира се вида на операцията. Има такива видове краниотомия като:
Декомпресивна (широка);
- остеопластични (всички кости са поставени на място);
- резекция (отстраняване на част от костите на черепа).
анестезия
Може да се използва както обща, така и локална анестезия. Изборът се прави от хирурга, анестезиолога и пациента (ако е в съзнание). При използване на локална анестезия настъпва само облекчаване на болката и пациентът остава в съзнание.
Период на възстановяване
Трепанацията на черепа е много сериозна операция, следователно предполага доста дълго възстановяване.
Периодът на възстановяване се определя от тежестта на заболяването и резултата от операцията. Като правило, след операцията, при липса на влошаване, пациентът остава в интензивно отделение за около 2 дни под зоркото наблюдение на медицинския персонал, след което се прехвърля в обикновено отделение. Там възстановяването продължава. Препоръчва се почивка на леглоза първи път. Важен фактор за положителната динамика е комуникацията с близките, тяхната подкрепа и положително отношение. Изписването става след десет дни. За съжаление, в някои случаи трябва да чакате месеци.
Животът продължава
Естествено, животът няма веднага да стане същият. След изписване е необходимо амбулаторно медицинско наблюдение. Да избегна нежелани последствияТрябва да следвате всички препоръки на лекаря. Стандартни препоръки: избягвайте стреса, продължете да приемате някои предварително предписани лекарства (стероиди, антиконвулсанти, антибиотици), ограничете физическата активност. Понякога следоперативните белези се превръщат в козметичен недостатък, който може да пречи позитивно отношениеболен. Трябва да му помогнем да не се фокусира върху външния си вид, а да мисли само за здравето си, докато се възстанови напълно.
Краниотомията е хирургична процедура, която може да се извърши в болница на всяко ниво като спешна медицинска помощ за пациенти с интракраниална хипертония.
Краниотомията е известна от древни времена. Дори древните хора са използвали трепанация за лечение на почти всички болести, вярвайки, че злият дух на болестта е избягал през дупката в черепа. Сега тази медицинска манипулация се извършва изключително по здравословни причини или за подобряване на прогнозата на мозъчно заболяване.
Оперативна техника
По време на краниотомия се отваря черепната кухина - костите на черепа. Това е необходимо за две цели:
- Облекчете вътречерепната хипертония (течността от оток или кръвта ще изтече през изкуствения отвор, което ще предотврати животозастрашаващо усложнение - вклиняване на мозъка).
- Извършете медицински манипулации върху жив мозък. Например отстраняване на мозъчен тумор.
Отварянето на костите се извършва с помощта на специални инструменти. Ако просто трябва да облекчите хипертонията, обикновено правите една малка дупка в париеталната кост с фреза. Това е по-малко травматично и следователно по-благоприятно от гледна точка на рехабилитация и последици за здравето. Ако е необходим широк достъп до мозъка, се извършва обширна трепанация с отстраняване на част от костта.
Видове краниотомия
Преди да говорим за методите на краниотомия, трябва да разгледаме структурата на костите на черепа. Костите на черепния свод са представени от плочи, отгоре са покрити с периост, а отдолу са в съседство с твърдата мозъчна обвивка. Надкостницата е основната хранителна тъкан на костите. През него преминават основните хранещи съдове. Увреждането на периоста води до костна смърт и образуване на некроза.
Въз основа на това отварянето на черепа може да се случи по пет начина:
- Остеопластична трепанация. Това е класическият метод за отваряне на черепа. По време на този процес се изрязва част от париеталната кост, без да се уврежда периоста. Надкостницата свързва изрязаната част на костта с останалата част от черепния свод. Поради запазването на периоста, храненето на костта не спира по време на операцията, след приключване на лечебната манипулация костта се поставя обратно на мястото й със зашиване на периоста. Така мозъчната операция протича без дефект в костите на черепа, което е с най-добра прогноза за рехабилитация и възстановяване.
- Резекционният тип трепанация има по-малко благоприятни последици за здравето и по-малко благоприятна прогноза за рехабилитация след операция. При този тип трефинация изрязаният участък от париеталната кост се отстранява заедно с периоста и е невъзможно да се възстанови в бъдеще. Дефектът е покрит от меки тъкани (твърда мозъчна обвивка и кожа с окосмена частглава), което има по-неблагоприятна прогноза и висок риск от усложнения.
- Трефиниране с цел декомпресия. Основната задача на лекаря е да създаде дупка в костите на черепа без последващо разширяване на дефекта. Чрез получената дупка се елиминира агентът, причинил вътречерепна хипертония: кръв, цереброспинална течност, едематозна течност или гной се отстраняват. Тази операция не изисква специална рехабилитация, Отрицателни последициза здравето са минимални.
- В операционните зали на неврохирургията могат да се извършват краниотомии в будно състояние. Те се извършват без изключване на мозъка на пациента. Това е необходимо в случаите, когато патологичната зона се намира близо до рефлексогенните зони. За да не се повредят тези структури по време на манипулацията, съзнанието на пациента не се изключва, но те постоянно наблюдават неговата реакция, дейността на органа и съпоставят всичко това с действията на хирурга. Такава интервенция е благоприятна по отношение на прогнозата и последиците за здравето, но рехабилитацията след нея е не по-малко трудна за пациента.
- Последната дума на медицината в областта на неврохирургията е стереотаксията. Лекарят използва компютър за достъп до патологични тъкани. Това намалява риска от докосване и увреждане на здравата тъкан; компютърът точно изчислява патологичната зона, след което хирургът я отстранява. Това е благоприятно по отношение на прогнозата за последиците за здравето, рехабилитацията при такива пациенти протича без усложнения.
Подготовка за операция
Манипулацията не изисква специална подготовка. Ако трепанацията се извърши по план, непосредствено преди операцията пациентът старателно измива косата си и не яде. Директно на операционната маса зоната на косата, където ще бъдат направени трепанационните разрези, се обръсва и тук приключва подготовката на пациента.
Видът на анестезия се избира от хирурга в зависимост от вида на извършената трепанация. Най-често се използва обща анестезия, която впоследствие изключва мозъка и всички видове чувствителност. По време на стереотаксия е за предпочитане да се използва локална анестезия. А когато е необходимо пациентът да е в съзнание, анестезия изобщо не се прави или кожата на мястото на разреза се изтръпва.
Следоперативен период
Рехабилитация и прогноза в първия ден след операцията
Първият ден пациентът е в интензивно отделение в безсъзнание. Функциите на жизнените системи се осигуряват от вентилатор и парентерално хранене. По това време е важно да се следи състоянието на пациента, тъй като съществува риск да пропуснете началото на сериозно усложнение. По отношение на рехабилитацията е важно да се осигури пълно не само физическо, но и емоционално спокойствие на пациента. Прогнозата за първия ден е съмнителна, тъй като е невъзможно да се предвиди реакцията на мозъка към този тип интервенция.
Рехабилитация и прогноза през първата седмица след операцията
След стабилизиране на състоянието на пациента, той се прехвърля в общото отделение на отделението по неврохирургия. Този период е по-малко опасен от гледна точка на усложнения, прогнозата за рехабилитация и възстановяване на здравето е по-благоприятна, но последствията все още не могат да бъдат предвидени. Мозъкът започва да се активира, изпълнява обичайните си функции и установява нови невронни връзки. Важно е да се грижите правилно за оперирания пациент:
- За да се подобри изтичането на течност от мозъка, главата на пациента трябва да бъде постоянно в повдигнато положение. Ако главата на леглото не се повдига, поставете няколко възглавници под главата си, колкото да ви е удобно. Пациентът също трябва да спи в полуседнало положение.
- Не давайте на пациента твърде много пия водаи други напитки. За да облекчите вътречерепната хипертония, трябва да премахнете течността от тялото. Разрешено е да пиете до 1 литър течност на ден.
- Рехабилитацията при интракраниална хипертония е опасна поради появата на неконтролируемо повръщане, така че се запасете с антиеметични лекарства.
- Уверете се, че пациентът приема всички предписани лекарства навреме. Антибиотиците обикновено се предписват за предотвратяване на инфекция. Навременното прилагане на лекарства подобрява прогнозата на заболяването, насърчава бързата рехабилитация и намалява риска от негативни последици.
- Съдържат следоперативна раначисти, постоянно сменяйте превръзките. Това ще намали риска от инфекциозни последици, които са опасни за здравето.
- Активирайте пациента възможно най-скоро. На втория ден от преместването в обикновено отделение започнете да помагате на пациента да се разхожда из отделението. Рискът от постоперативна пневмония ще намалее, кръвообращението и общата прогноза ще се подобрят.
- Следете диетата на пациента, особено в първите дни след трепанацията. Храната трябва да бъде силно обогатена и да съдържа големи количества протеини и хранителни вещества. След изписването пациентът може да яде любимите си храни, но също така да се опита да обогати диетата с витамини, които са толкова необходими за функционирането на мозъка.
Рехабилитация и прогноза след дехоспитализация
Ако периодът на възстановяване не е сложен, прогнозата за оперирани пациенти е благоприятна. След изписване от болницата ограничете физическата активност. Не е позволено да се изпълняват упражнения с глава, наклонена настрани, напред или надолу. За да възстановите мозъчната функция, увеличете количеството туризъмбавно, до 1 час на ден, ако е възможно повече. Вземете лекарствата, предписани от Вашия лекар, прегледайте диетата си и добавете повече витамини и хранителни вещества към нея.
важно! Винаги следете състоянието си у дома следоперативен белегза предотвратяване на локални и генерализирани инфекциозни последици. За да направите това, третирайте го ежедневно с антисептичен разтвор (алкохолна тинктура от йод, брилянтно зелено, разтвор на калиев перманганат). Не мокрете белега за един месец. Ако подозирате възпаление или нагнояване, незабавно се консултирайте с лекар.
Важно видео: Техника на оперативна краниотомия
Последици след трепанация и усложнения
Човешкият мозък е орган, чието функциониране е невъзможно да се предвиди. След трепанацията последствията за всеки човек са индивидуални, тъй като работата на централната нервна системаПри всеки е различно. Разнообразието от последствия и усложнения след трепанация принуждава хирурзите да наблюдават пациентите за цял живот, особено по време на рехабилитационния период. Ето защо нито един квалифициран лекар не може да ви даде точна прогноза.
Сред последствията са:
- Инфекциозни последици, които влошават прогнозата и рехабилитацията: менингит, менингоенцефалит, нагнояване на оперативната рана, сепсис и септичен шок.
- Нарушения във функционирането на анализаторите: зрителни, слухови, обонятелни.
- Епилептични припадъци, до епилептичен статус. Парализа, конвулсивни припадъци.
- Промени в когнитивните функции: памет, реч, внимание, мислене.
- Подуване на мозъка.
- кървене.
- Тромбоза на церебралните вени и в резултат на това инсулт.
Не трябва да забравяме още една козметична последица: деформация на черепа. След резекционна трефинация, формата на черепа на пациента се променя поради факта, че част от костта се отстранява. На мястото на дефекта ще се види вдлъбнатина в черепа на пациента.
ОБОРУДВАНЕ ЗА ОПЕРАЦИОННА ЗАЛА И ХИРУРГИЧНИ ИНСТРУМЕНТИ.
Всички неврохирургични операции изискват специализирано оборудване и инструменти в операционната зала, но в някои случаи те могат да се извършват в общи операционни зали с малък брой специални инструменти. Съвременната неврохирургична операционна зала трябва да бъде оборудвана със специална операционна маса с подглавници, безсенчеста лампа, апарат за електрокоагулация и аспиратор за изсмукване на кръв от раната, челен рефлектор, осветителни лампи за манипулации в дълбоките части на мозъка, уреди за регистриране на кръвно налягане, пулс, дишане, както и биотокове на мозъка.
От инструментариума следва освен общата хирургическа
инструментариумът трябва да има ръчен трепан с комплект фрези различни формии диаметър; телени триони Gigli или Olivecron с водачи за тях, резекционни клещи Егоров, Далгрен, Луер; лъжици, прозоречни пинсети за отстраняване на тумори; неврохирургични ножици за дисекция менинги, ретрактори, хемостатични скоби - прави или извити, щипки, комплект мозъчни шпатули от огъващ се метал, канюли за пункция на мозъка и неговите вентрикули.
ПРИНЦИПИ НА ТРЕПАНАЦИЯТА НА ЧЕРЕПНИТЕ ВИКТУРИ.
Трепанацията е хирургичен достъп, който позволява хирургична интервенциявърху мозъка и неговите мембрани. Обикновено в описанието е обичайно да се отделя трепанацията на супратенториалните части на черепния свод от трепанацията на задната черепна ямка, което се свързва с особеностите на анатомичната структура на органите на задната черепна ямка, по-специално близостта на продълговатия мозък и гръбначния стълб.
Показания: за получаване на достъп до различни интракраниални образувания с цел хирургично лечение(отстраняване на обемни процеси, изрязване на аневризми и др.). При съвременните диагностични възможности трепанацията като метод за окончателна диагностика на заболяването се използва рядко.
Противопоказанията могат да бъдат абсолютни и относителни. Абсолютни противопоказания са нарушения на кръвосъсирването, дихателната и сърдечната дейност, остри септични състояния и тежки увреждания на вътрешните органи. Лошото състояние на пациента не винаги е противопоказание, тъй като понякога само хирургическа интервенция на вътречерепен процес, заемащ пространство, може да го подобри.
Операцията се извършва под анестезия или по-рядко под локална анестезия.
За да се намали мозъчният оток, преди операцията често се използват дехидратиращи средства. Въвеждането на манитол, урея, ласекс или други непосредствено преди операцията стана широко разпространено, тъй като те имат изразен дехидратиращ ефект, което намалява обема на мозъка и създава възможност за по-лесно изместване на мозъчната тъкан за достъп до по-дълбоки области на основата. на черепа и мозъка. Но трябва да се отбележи, че манитолът и уреята въпреки това могат да увеличат обема на кръвта и кървенето по време на операция.
Всяка хирургична интервенция в черепната кухина трябва да се извършва с минимална травма на мозъчната тъкан и внимателна хемостаза, а принудителното увреждане на мозъчната тъкан е разрешено само във функционално незначителни области. Всички открити области на мозъка трябва да бъдат покрити с тънки ивици влажна памучна вата. Отстраняването на мозъчните лобове трябва да се извършва бавно, постепенно, без излишна травма, като се използват гъвкави метални шпатули с различни размери.
Хемостазата се извършва чрез коагулация на съдове, компресирането им с тънки метални скоби (щипки), временна тампонада с марлеви турунди, парчета фибринова гъба, която лесно набъбва в течност. Оперативното поле трябва да е ясно видимо и без кръв За отстраняване на кръв и цереброспинална течност се използват електрически аспиратори.
В края на основните етапи на хирургическа интервенция в черепната кухина трябва да се осигури пълно запечатване на субарахноидалното пространство чрез внимателно зашиване на разреза на твърдата мозъчна обвивка или пластично затваряне на дефектите на тази черупка и послойно зашиване на рана. В следоперативния период, като правило, се наблюдава хиперсекреция на цереброспиналната течност като реакция на операцията.
При липса на внимателна изолация на субарахноидалното пространство от външната среда, цереброспиналната течност започва да изтича в превръзката, настъпва продължителна ликворея и съществува опасност от вторична инфекция, навлизаща в цереброспиналния тракт и развитие на гноен менингит.
МЕТОДИ НА ТРЕПАНАЦИЯ.
Отварянето на черепната кухина и излагането на различни области на големите полукълба се извършва по два метода:
а) трепанация на костта чрез нанасяне на дупка и разширяването й с помощта на щипки до необходимия размер (резекционна трепанация). В този случай разрезът на меките тъкани на черепа може да бъде линеен или подковообразен. Основният недостатък на този метод е оставянето на постоянен костен дефект;
б) остеопластична трепанация със сгъване на кожното ламбо на крака, което се отстранява или поставя на място в края на операцията. Във всички възможни случаи се предпочита остеопластичната трепанация.
През втората половина на миналия век и през първите десетилетия на 20 век остеопластичната трепанация обикновено се извършва по метода на Вагнер и Волф. В този случай се изрязва подковообразно кожно-надкостнично-костно ламбо върху относително тесен общ кожно-мускулно-надкостничен крак. След скелетиране на костта, в тесен жлеб по разреза на меките тъкани се поставят 4-5 фрезови отвора, между които костта се прорязва с помощта на телеен трион.
През последните десетилетия техниката на остеопластична трепанация, предложена от Zutter и разработена от Olivecron, стана широко разпространена. Първо се изрязва голямо кожно-апоневротично ламбо на широка основа и се отхвърля настрани, а след това отделно остео-периостално (или мускулно-скелетно-периостално) ламбо се изрязва на независима дръжка от меки тъкани, образувани от субапоневротична свободна тъкан и периост. , а често и темпоралния мускул .
Подковообразният разрез на Wagner-Wolf е по-малко изгоден от гледна точка на поддържане на добро кръвообращение на кожно-подкожното ламбо, отколкото образуването на извит разрез със запазване на широката дръжка в предната и долни секции. Предимството на последния метод е, че отделното формиране на кожно и кожно-периостално ламбо позволява местоположението и разширението на остеопериосталното ламбо да варира в широки граници, независимо от размера и местоположението на кожно-апоневротичното ламбо.
Но напоследък подковообразните разрези на скалпа са изоставени и се използват само линейни. Предимствата им са, че са много по-къси от подковообразните, проекцията на кожния разрез не съвпада с проекцията на разреза на твърдата мозъчна обвивка, което е много важно при напускане на декомпресията, нервите и съдовете са по-добри запазени, тъй като разрезът обикновено върви успоредно на тях и в крайна сметка те никога не достигат до предната част на лицето, тоест те са много козметични.
ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА.
Позиция на пациента и главата му на операционната маса.
При избора на позицията на пациента и главата му по време на операция се вземат предвид местните, общите и анестезиологичните изисквания.
Местните изисквания са оптимална експозиция на мозъка и подход към хирургичната зона, удобна позиция за хирурга.
Общо - положението на пациента и главата му не трябва да влошава състоянието му и да не предизвиква усложнения (хемодинамични - венозен застой, притискане на нерв, въздушна емболия).
Изисквания за анестезия - не затруднявайте екскурзията на гръдния кош и дишането, създавайте достъп за възможни реанимационни мерки по време на операцията.
Положението на пациента на операционната маса може да бъде различно и зависи от локализацията на процеса. При заболявания на мозъка пациентът и главата му се поставят в следната позиция:
на гърба на главата - за разкриване на челните дялове, основата на предната черепна ямка, областта на хиазмата;
на тила с глава, обърната на 15-30 в посока, обратна на мястото на операцията - за хирургичен достъп до темпоралната и теменната област. Торсът също се завърта едновременно на 15-30 с помощта на маса или подложка;
отстрани за осигуряване на достъп до темпоралната, париеталната, тилната област;
седящи - за оперативен достъп до образуванията на задната черепна ямка, горния шиен отдел на гръбначния стълб;
седнал, обърнат към лезията - с патологични образувания в мостомозъчния ъгъл.
Ако операциите са интракраниални, главата се поставя на стойка с вдлъбнатина или се закрепва със специални държачи за костите (стереотаксичен апарат). Последното е важно при продължителни микроневрохирургични интервенции.
Краят на главата се повдига с 15-30 за подобряване венозен дренажот мозъка. При приближаване до образуванията в долната част на предната черепна ямка и в областта на хипофизната жлеза, главата леко се хвърля назад. В този случай има по-малко нараняване и челните лобове на мозъка са по-добре повдигнати.
Хирургични подходи.
Правилният хирургичен достъп при различни хирургични интервенции определя точния подход към патологичния процес, а често и резултата от цялата операция.
Хирургичният достъп се състои от:
1) правилен разрез на меките тъкани на скалпа;
2) прецизна краниотомия.
Според локализацията достъпите могат да бъдат разделени на видове:
Оголване на повърхността на мозъчните полукълба;
Отваряне на достъп до основата на мозъка;
Излагане на средната линия и медиалните участъци на полукълба;
За да се разкрие темпоралния лоб.
За отбелязване на кожния разрез и трепанация е необходимо:
Познайте точното местоположение на патологичния процес;
Познайте местоположението и хода на нервите, съдовете в меките тъкани и костите
Направете добра експозиция и преглед на желаната област на мозъка;
Създайте благоприятни условия за затваряне и зарастване на рани.
Големината на кожния разрез се определя от размера на трепанацията. Понякога кожният разрез се прави малък веднага и след това се увеличава с напредването на операцията. Например, при изпразване на вътречерепни хематоми, първо се прилагат два отвора за бор, след което, ако е необходимо, се пристъпва към краниотомия. Трудностите при достъпа до образувания, разположени в основата на черепа, се дължат на необходимостта от ниска трепанация и кожен разрез, който обхваща лицевата част на черепа и шията.
Трябва да се вземе предвид и козметичният ефект. Особено нежелателни са разрезите в областта на челото и лицето. Когато навлизате в основата на фронталната и темпоралната област, трябва да се опитате да не повредите клоните на лицевия нерв и повърхностната темпорална артерия, което ще доведе до кървене по време на операция и трофични кожни нарушения след операцията.
Премедикация и анестезия.
Прилагането на 4 mg дексаметазон на всеки 6 часа 24-48 часа преди операцията частично подобрява неврологичния статус на пациент с вътречерепни тумори, намалява церебралния оток, който възниква по време на хирургични манипулации на мозъка. Най-удобният метод е ендотрахеалната интубация с хипервентилация и хипотония. Намаляването на вътречерепното налягане за улесняване на манипулирането на мозъка се постига чрез прилагане на манитол, урея или ласекс, както е обсъдено по-горе.
Операция.
Главата се обръсва, измива, намазва се с бензин и алкохол, 5-10% йодна тинктура (за хора с деликатна кожа можете да се ограничите само до алкохол).
Мястото на кожния разрез и трефинацията се маркира с мастило или метиленово синьо по схемата на Kronlein или нейните модификации. Местната анестезия се извършва с 0,25-5% разтвор на новокаин с адреналин, блокиращ r.medialis et r.lateralis n.frontalis, r.zygomatico-temporalis et n.auriculo-temporalis по време на операции на предните части на черепа и n. .occipitalis major et minor при операции на задните части на черепа. След това се извършва инфилтративна анестезия по линията на разреза с 0,5% разтвор на новокаин.
Разрезът на кожата не се прави наведнъж по цялата дължина, а на отделни участъци, като се опитва да запомни козметичния характер на разреза.
В подкожната тъкан на черепа има обилна съдова мрежа, образувана от клонове на главните артериални стволове и голям брой анастомози между съдовете на същата и противоположните половини на черепа. Мостовете на съединителната тъкан, разположени между мастните бучки на подкожната тъкан, растат заедно с адвентицията на съдовете, следователно, когато кожата и подкожната тъкан се разрязват, техните празнини се отварят и кървенето може да бъде значително. За да предотврати кървенето, хирургът използва пръстите на лявата си ръка, а асистентът използва всички останали, за да силен натисквърху кожата от двете страни на предвидената линия на кожен разрез. По това време операторът използва скалпел за дисекция на кожата, подкожната тъкан и galea aponeurotica, а асистентът използва аспиратор за изсмукване на кръв и разтвор на новокаин от разреза.
След дисекция на galea aponeurotica, кожата става подвижна, ръбовете на раната се движат свободно и хемостазата става много лесна за постигане. Когато натискът върху кожата от едната страна се освободи, капчици кръв от зейнали съдове се появяват на бял фон. Към тях се поставят хемостатични скоби или скоби, които се отстраняват преди зашиване или просто се коагулират.
С подковообразни разрези след дисекция на кожата, подкожната тъкан и galea aponeurotica, образуваното кожно-апоневротично ламбо се отделя относително лесно от субгалеалната тъкан, а в темпоралните области - от фасцията на темпоралния мускул. Кожно-апоневротичното ламбо се обръща и под него се поставя марлен валяк с дебелина 2,5-3 см. Ръбът на galea aponeurotica се зашива с копринен конец и сгънатият мекотъканен ламбо се изтегля върху ролката. Валякът компресира кръвоносните съдове в основата на клапата до известна степен и кървенето почти напълно спира.
Леки разрези отделят апоневротичните кожни участъци от периферията на раната, което улеснява послойното зашиване на раната в края на операцията. След това субгалеалната тъкан, темпоралният мускул (в съответната област) и периоста се разрязват подковообразно с основата надолу. С помощта на распатор костта се скелетира по цялата дължина на разреза до ширина 1 см, след което раната се раздърпва с куки и се правят дупки с бурер.
При резекционна трефинация ламбото на периоста се отлепва по цялата му площ. Поставя се една дупка за бурер и след това с тези клещи дупката в костта се разширява до необходимия размер.
По време на остеопластичната трепанация се правят фрезови дупки на разстояние 6-7 см между тях с помощта на ръчната скоба на Doyen или с помощта на специална машина с режещо свредло. Трябва да използвате масивен връх с форма на копие с широко гнездо и големи резци. С помощта на лъжица свободните или относително свободни фрагменти от вътрешната костна пластина се отстраняват от дъното на отвора на бора. След това между костта и твърдата мозъчна обвивка се прокарва тесен еластичен метален проводник с телеен трион. Ако проводникът не води във втория отвор, той може да се повдигне с тесен асансьор. Последният разрез не е завършен до края, за да се създаде крак от надкостница и мускул. Когато разрязвате костта под мускулно ламбо, трябва да се внимава пилата да не повреди мускула, покриващ костта. Ако е необходимо, можете да отстраните частично костта по долния ръб на трепанацията с клещи. Използва се елеватор за повдигане на костното ламбо, отделяне на евентуални сраствания с твърдата обвивка, след което ламбото се сгъва назад и елеваторите могат да се използват като лостове.
При формиране на остеопластично ламбо в парасагиталната област трябва да се отдалечи 1-1,5 см от линията на надлъжния синус от медиалната страна.В областта на този синус често се откриват пахионови гранулации, които започват да кървят, когато твърдата мозъчна обвивка се отдалечава от костта с помощта на водач. След повдигане на клапата от пахионните гранулации и вените на твърдата мозъчна обвивка, тя лесно се спира с временна тампонада, след 5-6 минути след натискане на кървящата област с тесен тампон, кървенето спира. При кървене от синуса се поставят конци на стените му, синусът се зашива и превързва над или под мястото на увреждането и мястото на увреждането се възстановява с венозен графт. Кървенето от костта се спира с восък.
В зависимост от оперативния план, разрезите на твърдата мозъчна обвивка могат да бъдат ламбовидни, линейни, подковообразни, кръстовидни и други. Когато има значително кръвоснабдяване на твърдата мозъчна обвивка, обикновено се използват следните техники за осигуряване на хемостаза по време на отваряне:
1) големите съдове са или предварително лигирани, или основният ствол е подрязан (понякога два) truncus arteriosusв основата на клапата или в момента на разрязване на мембраната се извършва систематично изрязване на всички кръстосани кръвоносни съдове;
2) малките съдове просто се коагулират.
При рязко напрежение в твърдата мозъчна обвивка поради високо вътречерепно налягане съществува голяма опасност от развитие на остър пролапс на мозъка и неговото улавяне в дефекта на мембраната. Намаляването на вътречерепното налягане се постига чрез трансфузия на манитол, урея, лазерекс по време на операция преди отваряне или екстракция на 30-50 ml цереброспинална течност чрез лумбална пункция.
За отваряне на твърдата мозъчна обвивка нейният повърхностен слой се повдига с края на скалпела, хваща се с офталмологичен хирургичен форцепс, разрязва се, вкарва се мозъчна шпатула и мембраната се дисектира допълнително по нея. Ако няма шпатула, в дупката се вкарват ножици с тъп край и с тяхна помощ продължава дисекцията. Когато движите ножицата напред, челюстите повдигат мембраната нагоре с известна сила, което предотвратява увреждането на мозъчната кора.
В края на операцията е необходимо да се възстанови целостта на черепа и меките покривки на черепа и на първо място да се осигури плътността на субарахноидалното пространство, за да се избегне ликворея и вторичен менингит. Преди затваряне на твърдата мозъчна обвивка е необходимо да се осигури цялостна хемостаза при първоначалното кръвно налягане. Анестезиологът може да натисне югуларните вени на шията, за да се увери, че няма открити вени. В случаите, когато след основния етап на операцията възникнат индикации за декомпресия, ламбите на твърдата мозъчна обвивка се поставят свободно върху мозъка без шевове, дефектът на мембраната се покрива с фибринов филм, костното ламбо се отстранява и плътността на субарахноидалното пространство се намалява възстановена чрез внимателно зашиване на субгалеалната тъкан, мускула и периоста. Обикновено се зашиват в един слой с чести прекъснати или непрекъснати копринени конци, след което конците се налагат върху кожата заедно с galea aponeurotica. Ако не може да се зашие поради изпъкналост на мозъка, се извършва масивна дехидратация на мозъка, лумбална пункция и пластика на дефекти на черепа.
За да се предотврати натрупването на кръв в епидуралното пространство, краищата на един от шевовете на твърдата мозъчна обвивка (в центъра на дупката) не се отрязват, а се прокарват през дупка, направена предварително с бормашина в костта. клапа над този шев. Краищата на конеца се издърпват нагоре и се защипват върху костта.
Ако след допълнително разширяване на дупката чрез захапване в края на операцията се окаже, че костното ламбо не е достатъчно здраво фиксирано и може да хлътне, ламбото се пришива към краищата на костта с помощта на няколко копринени или метални конци, прекарани през специално подготвени отвори в костта.
ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ОТВАРЯНЕТО НА ЗАДНАТА ЧЕРЕПНА ЯМА.
МЕТОДИ НА ТРЕПАНАЦИЯ.
Арбалетът Cushing е предложен през 1905 г. По-късно той стана широко разпространен и послужи като основа за редица модификации.
Този метод има следните характеристики:
1) отворът за бор се намира под дебел слой тилни мускули, което при достатъчна декомпресия предотвратява издуването;
2) широкото отстраняване на тилната кост и задната дъга на атласа предотвратява "вклиняването" на малкия мозък във foramen magnum и компресията на продълговатия мозък;
3) вентрикуларната пункция се използва за намаляване на вътречерепното налягане и венозен застойв задната черепна ямка.
Кройка подкова. През 1922 г. Денди предлага да се замени арбалетният разрез с подковообразен разрез, който също осигурява широк достъп до задната ямка, но без втори разрез по средната линия.
Метод на Крон и Пенфийлд. В противен случай този метод се нарича миопластична субокципитална краниотомия и може да се използва както за двустранно, така и за едностранно отваряне на задната черепна ямка. Меките тъкани, като правило, са разделени в цялата тилна кост, дори в случаите, когато отстраняването на кост над едно полукълбо на малкия мозък е ограничено.
Среден разрез. Описан през 1926 г. от Frazier и Town, а след това през 1928 г. от Naffziger. Средният разрез е много по-малко травматичен от арбалетния и подковообразния и зашиването на раната с него е по-лесно. При деца в ранна и предучилищна възраст, при които мускулно-апоневротичният цервико-окципитален слой е тънък и тилната кост е по-вертикална, средният разрез позволява по-пълно изследване на двете полукълба на малкия мозък и други части на задната черепна ямка. Достъпът се улеснява, ако с линеен кожен разрез се добави частичен напречен разрез на мускулния слой под формата на буквата Т. Ако сте сигурни в средната локализация на тумора, средният разрез може да се използва при млади хора с тънък и дълъг врат и тесен тил.
Страничен вертикален разрез е предложен през 1941 г. от Adson за отстраняване на тумори на церебелопонтинния ъгъл, който се извършва във вертикална посока на разстояние 3 cm встрани от средната равнина, приблизително по средата между средната линия и мастоидния процес. Този подход е широко разпространен при отстраняване на тумори на слуховия нерв.
ОПЕРАТИВНА ТЕХНИКА.
Позиция на пациента на операционната маса.
Обикновено пациентът се поставя с лицето надолу. Страничната позиция е показана, когато е невъзможно да се постави пациентът с лицето надолу и в случаите, когато може да се очаква спиране на дишането. Някои хирурзи предпочитат страничната позиция, когато е необходим добър изглед на горните части на четвъртия вентрикул. Седналото положение създава благоприятни условия за намаляване на венозното кървене.
анестезия.
Ендотрахеална интубация с хипервентилация и хипотония. Ако е показана локална анестезия, започнете с nn блокада. occipitalis в областта на изхода им от двете страни, след което се извършва инфилтрационна анестезия на областта на разреза.
В присъствието на клинични признациоклузивна хидроцефалия с повишено вътречерепно налягане, обикновено се извършва вентрикуларна пункция преди отваряне на задната черепна ямка заден роглатерална камера с екстракция на 20-50 ml цереброспинална течност, което намалява вътречерепното налягане и намалява кървенето на дисектираните тъкани. Ако по време на операцията се установи значително кръвоснабдяване на меките тъкани и костите или рязко напрежение в твърдата мозъчна обвивка, се извършва повторна вентрикуларна пункция. Гръбначно-мозъчната течност, запълваща страничния вентрикул, обикновено се излива под значително налягане, след което кървенето от раната намалява и напрежението на твърдата мозъчна обвивка отслабва.
Операция.
При трепаниране на задната черепна ямка с разрез с арбалет на Кушинг, дъгообразната част на разреза свързва основите на двата мастоидни процеса и е изпъкнала нагоре. Центърът на дъгата преминава на 3-4 cm над външния тилен издатина. Вертикалната част на разреза преминава от средната линия до спинозния процес на V шиен прешлен. Първо се прави дъговиден разрез на кожата, подкожната тъкан и galea aponeurotica, кожен капак се отделя до ниво, разположено малко под външната тилна изпъкналост, след това се прави разрез по средата по цялата планирана линия; апоневрозата се разрязва стриктно по средната линия, започвайки под външната тилна изпъкналост. След това мускулните слоеве се дисектират до люспите на тилната кост и спинозните процеси на горните шийни прешлени. Прави се напречен разрез през апоневрозата и мускулните слоеве отстрани, започвайки от горната точка на средния разрез на апоневрозата. Обърнете внимание на запазването на областта на мускулите и апоневрозата в точката на тяхното прикрепване към горната нухална линия на тилната кост. В противен случай, при зашиване на апоневрозно-мускулния слой, мощен
слоят от тилни мускули не може да бъде здраво прикрепен към тилната кост. Мускулните клапи се отделят с драскотина надолу и встрани, като се разкриват долната половинасквама на тилната кост, съседните участъци на мастоидните израстъци и задния ръб на foramen magnum.
С помощта на фреза се правят две дупки в костта в областта на проекцията на полукълбото на малкия мозък, след което се разширяват с клещи. Ако е необходимо да се разкрие широко задната черепна ямка, трепанационната ямка се разширява до появата на напречния синус, който се появява под формата на плътна синя връв. Сливането на синусите не трябва да се излага, така че тук се оставя малка козирка. В страничните части костта се отстранява, малко по-малко от отвора на мастоидната вена и мастоидния процес. Задният ръб на foramen magnum се отстранява на дължина от 3-4 см. Резекцията на атласа се извършва в случаите, когато патологичният процес причинява повишаване на вътречерепното налягане и заплаха от компресия на продълговатия мозък. Мускулите, прикрепени към дъгата на атласа, се отрязват. С помощта на малка рашпил периостът с меките тъкани се отделя от дъгата на атласа за 3 см и дъгата се захапва по същата дължина. Премахването му на по-голяма дължина може да доведе до нараняване на гръбначната артерия, преминаваща през задната атланто-окципитална мембрана.
Всички материали в сайта са изготвени от специалисти в областта на хирургията, анатомията и специализираните дисциплини.
Всички препоръки имат ориентировъчен характер и не са приложими без консултация с лекар.
Краниотомията с право се счита за една от най-сложните хирургични интервенции.Операцията е известна още от древността, когато по този начин са се опитвали да лекуват наранявания, тумори и кръвоизливи. със сигурност древна медицинане ми позволи да избегна различни усложненияСледователно подобни манипулации бяха придружени от висока смъртност. Сега трепанацията се извършва в неврохирургични болници от висококвалифицирани хирурзи и има за цел преди всичко да спаси живота на пациента.
Краниотомията се състои в създаване на дупка в костите, през която лекарят получава достъп до мозъка и неговите мембрани, съдове и патологични образувания. Освен това ви позволява бързо да намалите нарастващото вътречерепно налягане, като по този начин предотвратявате смъртта на пациента.
Операция за отваряне на черепа може да се извърши както планово, например при тумори, така и спешно, по здравословни причини, при наранявания и кръвоизливи. Във всички случаи съществува висок риск от неблагоприятни последици, тъй като по време на операцията е нарушена целостта на костите и е възможно увреждане на нервните структури и кръвоносните съдове. Освен това самата причина за трепанация винаги е много сериозна.
Операцията има строги показания, а пречките пред него често са относителни,тъй като за да спаси живота на пациента, хирургът може да пренебрегне съпътстваща патология. Краниотомия не се извършва при терминални състояния, тежък шок, септични процеси, а в други случаи може да подобри състоянието на пациента, дори ако има сериозни нарушения вътрешни органи.
Показания за краниотомия
Индикациите за краниотомия постепенно се стесняват поради появата на нови, по-щадящи методи на лечение, но в много случаи все още единствения начинбързо премахване на патологичния процес и спасяване на живота на пациента.
декомпресивна трепанация се извършва без интервенция на мозъка
Причината за декомпресивна трепанация (резекция)стават заболявания, които водят до бързо и заплашително повишаване на вътречерепното налягане, както и причиняват изместване на мозъка спрямо нормалното му положение, което е изпълнено с нарушение на неговите структури с висок рискфатален изход:
- Интракраниални кръвоизливи;
- Наранявания (смачкване нервна тъкан, синини, съчетани с хематоми и др.);
- Мозъчни абсцеси;
- Големи неоперабилни неоплазми.
Трепанацията за такива пациенти е палиативна процедура, което не премахва болестта, но премахва най-опасното усложнение (изкълчване).
Остеопластична трепанацияслужи като начален етап на хирургично лечение на вътречерепна патология, осигурявайки достъп до мозъка, съдовете и мембраните. Показва се, когато:
остеопластична трепанация за мозъчна хирургия
За отстраняване на хематом, разположен вътре в черепа, може да се използва като резекция трефинация, за да се намали налягането и да се предотврати изместването на мозъка в остър периодзаболявания и остеопластични, ако лекарят постави задачата да премахне източника на кръвоизлив и да възстанови целостта на тъканите на главата.
Подготовка за операция
При необходимост от проникване в черепната кухина важна е добрата подготовка на пациента за операция. Ако има достатъчно време, лекарят предписва цялостен преглед, включващ не само лабораторни изследвания, CT и MRI, но и консултации със специалисти и изследвания на вътрешните органи. Необходим е преглед от терапевт, за да се прецени дали интервенцията е безопасна за пациента.
Случва се обаче, че отварянето на черепа се извършва спешно и тогава хирургът има много малко време и пациентът се подлага на необходимия минимум от изследвания, включително общи и биохимични кръвни изследвания, коагулограма, ЯМР и / или КТ, за да определят състоянието на мозъка и локализацията на патологичния процес. В случай на спешна трефинация ползата под формата на запазване на живота е по-висока от вероятните рискове при наличие на съпътстващи заболявания и хирургът решава да оперира.
При планова хирургияслед шест часа вечерта на предния ден е забранено да се яде и пие, пациентът отново разговаря с хирурга и анестезиолога и взема душ. Препоръчително е почивка и успокоение, а при силно безпокойство може да се изпишат успокоителни.
Преди интервенцията косата на главата се обръсва внимателно, хирургичното поле се третира с антисептични разтвори и главата се фиксира в желаната позиция. Анестезиологът поставя пациента под анестезия, а хирургът започва манипулациите.
Може да се извърши отваряне на черепната кухина различни начини, следователно подчертават следните видоветрепанация:
- Остеопластични.
- Резекция.
Независимо от вида на планираната операция, пациентът трябва да бъде подложен на обща анестезия(обикновено азотен оксид). В някои случаи трепанацията се извършва под местна анестезия с разтвор на новокаин. За да се осигури изкуствена вентилация на белите дробове, се прилагат мускулни релаксанти. Хирургическата зона е внимателно обръсната и обработена с антисептични разтвори.
Остеопластична трепанация
Остеопластичната трепанация цели не само отваряне череп, но и да проникне вътре за различни манипулации (отстраняване на хематоми и участъци от смачкване след нараняване, тумор), като крайният резултат трябва да бъде възстановяване на целостта на тъканите, включително костите. В случай на остеопластична трепанация, костният фрагмент се връща на мястото си, като по този начин се елиминира образуваният дефект и вече не е необходима повторна операция.
При този тип операция се прави дупка, където пътят до засегнатата област на мозъка ще бъде най-кратък. Първата стъпка е подковообразен разрез в меките тъкани на главата. Важно е основата на това ламбо да е отдолу, тъй като съдовете, захранващи кожата и подлежащата тъкан, се движат радиално отдолу нагоре и тяхната цялост не трябва да бъде нарушена, за да се осигури нормален кръвен поток и заздравяване. Ширината на основата на клапата е около 6-7 см.
След като кожно-мускулният капак с апоневрозата се отдели от повърхността на костта, той се обръща надолу, фиксира се върху салфетки, напоени с физиологичен разтвор или водороден прекис, и хирургът преминава към следващия етап - образуването на остеопериосталния капак.
етапи на остеопластична трепанация по Wagner-Wolf
Периостът се изрязва и отлепва според диаметъра на фрезата, с която хирургът прави няколко отвора. Частите от костта, запазени между дупките, се изрязват с помощта на трион Gigli, но едната „преграда“ остава непокътната и костта на това място е счупена. Костното ламбо ще бъде свързано с черепа през периоста в областта на счупената област.
За да се гарантира, че фрагментът от черепната кост не пада навътре след поставянето на първоначалното му място, разрезът се прави под ъгъл 45 °. Площта на външната повърхност на костния капак се оказва по-голяма от вътрешната и след като този фрагмент се върне на мястото си, той е здраво фиксиран в него.
След като достигне твърдата мозъчна обвивка, хирургът я разрязва и навлиза в черепната кухина, където може да извърши всички необходими манипулации. След постигане на планираната цел тъканите се зашиват в обратен ред. На твърда черупкавърху мозъка се налагат шевове от резорбируеми нишки, костното ламбо се връща на мястото му и се фиксира с тел или дебели конци, кожно-мускулната област се зашива с кетгут. Възможно е да се остави дренаж в раната за изтичане на секрета. Конците се отстраняват до края на първата седмица след операцията.
Видео: извършване на остеопластична трепанация
Резекционна трепанация
Резекционната трепанация се извършва за намаляване на вътречерепното налягане, поради което иначе се нарича декомпресивна. В този случай става необходимо да се създаде постоянна дупка в черепа и костният фрагмент се отстранява напълно.
Резекционна трефинация се извършва при интракраниални тумори, които вече не могат да бъдат отстранени, с бързо нарастване на мозъчния оток поради хематоми с риск от дислокация на нервни структури. Местоположението му обикновено е темпоралната област. В тази област черепната кост се намира под мощния темпорален мускул, така че прозорецът за трепанация ще бъде покрит с него и мозъкът ще бъде надеждно защитен от възможни увреждания. В допълнение, темпоралната декомпресивна трепанация осигурява по-добри козметични резултати в сравнение с други възможни места за трепанация.
В началото на операцията лекарят изрязва мускулно-скелетно ламбо линейно или под формата на подкова, обръща го навън, дисектира темпоралния мускул по протежение на влакната и разрязва периоста. След това се прави дупка в костта с фреза, която се разширява с помощта на специални фрези за кост Luer. Така се получава кръгъл трепанационен отвор, чийто диаметър варира от 5-6 до 10 cm.
След отстраняване на костния фрагмент хирургът изследва твърдата мозъчна обвивка, която при тежка интракраниална хипертония може да бъде напрегната и значително изпъкнала. В този случай е опасно да се дисектира незабавно, тъй като мозъкът може бързо да се измести към прозореца за трепанация, което ще причини увреждане и вклиняване на багажника в големия форамен магнум. За допълнителна декомпресия отстраняването се извършва на малки порции гръбначно-мозъчна течностчрез лумбална пункция, след което се дисектира твърдата мозъчна обвивка.
Операцията завършва чрез последователно зашиване на тъканите с изключение на твърдата мозъчна обвивка. Костният участък не се поставя на място, както при остеопластичната хирургия, но впоследствие, ако е необходимо, този дефект може да бъде елиминиран с помощта на синтетични материали.
Следоперативен период и възстановяване
След интервенцията пациентът се отвежда в интензивно отделение или следоперативно отделение, където лекарите внимателно наблюдават жизнената функция. важни органи. На втория ден, ако постоперативният период е успешен, пациентът се прехвърля в отделението по неврохирургия и прекарва там до две седмици.
Много е важно да се контролира изтичането през дренажа, както и дупката по време на резекционна трепанация.Издуването на превръзката, подуване на лицевите тъкани, синини около очите могат да показват увеличаване на церебралния оток и появата на следоперативен хематом.
Трефинацията е придружена от висок риск от различни усложнения,включително инфекциозни и възпалителни процеси в раната, менингит и енцефалит, вторични хематоми с неадекватна хемостаза, недостатъчност на конците и др.
Последствията от краниотомията могат да бъдат различни неврологични разстройства, когато менингите са увредени, съдова системаи мозъчна тъкан: нарушения на двигателната и сензорната сфера, интелигентност, конвулсивен синдром. Много опасно усложнениеРанният следоперативен период се счита за изтичане на цереброспинална течност от раната, което е изпълнено с добавяне на инфекция с развитието на менингоенцефалит.
Дългосрочният резултат от трефинацията е деформация на черепа след резекция на част от костта, образуване на келоиден белег, когато процесите на регенерация са нарушени. Тези процеси изискват хирургическа корекция. За защита на мозъчната тъкан и за козметични целидупката след резекция трепанация се затваря със синтетични пластини.
Някои пациенти след краниотомия се оплакват от чести главоболия, замайване, намалена памет и работоспособност, чувство на умора и психо-емоционален дискомфорт. Може да има болка в областта на следоперативния белег. Много симптоми след операцията са свързани не със самата интервенция, а с патологията на мозъка, която е основната причина за трепанацията (хематом, натъртване и др.).
Възстановяването след краниотомия включва както лекарствена терапия, така и елиминиране неврологични разстройства, социална и трудова адаптация на пациента. Преди отстраняване на конците е необходима грижа за раната, включително ежедневно наблюдение и смяна на превръзките. Можете да миете косата си не по-рано от две седмици след операцията.
При интензивна болка са показани аналгетици, при гърчове - антиконвулсанти, лекарят може да предпише и успокоителнисъс силно безпокойство или възбуда. Консервативното лечение след операция се определя от естеството на патологията, довела пациента до операционната маса.
В случай на поражение различни отделимозъка, може да се наложи пациентът да се научи да ходи, да говори, да възстанови паметта и други увредени функции. Показан е пълен психоемоционален мир, от физическа дейностПо-добре е да откажете. Важна роля на етапа на рехабилитация играят роднините на пациента, които вече у дома могат да помогнат да се справят с някои неудобства в ежедневието (например вземане на душ или готвене).
Повечето пациенти и техните близки се притесняват дали след операцията ще бъде установено увреждане. Няма ясен отговор. Самата трепанация не е причина за определяне на групата за увреждане и всичко ще зависи от степента неврологични разстройстваи житейски ограничения. Ако операцията е успешна, няма усложнения и пациентът се връща към нормален живот и работа, тогава не трябва да разчитате на увреждане.
При тежки мозъчни увреждания с парализа и пареза, нарушения на речта, мисленето, паметта и др., пациентът се нуждае от допълнителни грижи и не може не само да ходи на работа, но и да се грижи за себе си самостоятелно. Разбира се, такива случаи изискват установяване на увреждане. След краниотомия групата на увреждане се определя от специална медицинска комисия от различни специалисти и зависи от тежестта на състоянието на пациента и степента на увреждане.
Видео: декомпресивна краниотомия при лечение на ЧМТ