Подгответе всичко необходимо за извършване на лумбална пункция. Лумбална пункция. Индикатори, определени в ликьор

Лумбалната пункция е процедура, при която цереброспиналната течност се отделя от гръбначния канал за по-нататъшно изследване.

Действието се използва главно за потвърждаване или изключване на възпалителни заболявания на централната нервна система, гръбначен мозъки гръбначната мембрана. Процедурата се използва и при диагностициране на кръвоизливи в мозъка.

Извършва се гръбначна пункция лумбална област, на място, където гръбначният мозък вече не достига. Следователно няма риск от нараняване или повреда.

Процедурата е последвана от 24 часа почивка на легло като превантивна мярка за предотвратяване на главоболие.

От историята на спиналната пункция

В исторически план първото документирано вземане на проби от цереброспинална течност датира от края на 19 век. Качествен пробив в развитието на този метод настъпва през 50-те години на 20 век, когато лумбалната пункция се извършва при почти всяко съмнение за неврологично заболяване.

В момента процедурата е една от най-често извършваните минимално инвазивни. Можем да кажем, че при диагностицирането на някои заболявания е необходимо условие (кървене в гръбначния канал,).

Обхват на приложение

Всички показания за извършване на лумбална пункция са разделени на абсолютни и относителни.

Абсолютни показания

Въз основа на медицинската история и клиничната картина (симптоми), както и резултатите от прегледите, лекарят - невролог, хирург или терапевт - ще препоръча или извърши спинална пункция.

Методът се използва предимно за диагностициране на възпалителни или дегенеративни заболяваниямозъка, мембраните на гръбначния мозък, на медулаи нервни корени, откриване на кървене в гръбначния канал, потвърждаване или изключване на наличието ракови клеткив цереброспиналната течност.

Пункцията на гръбначно-мозъчната течност може да се извършва и за терапевтични (лечебни) цели, поради способността й да намалява високо наляганев менингите чрез изтегляне на течност или инжектиране на лекарства в цереброспиналната течност.

Повторното вземане на проби се използва за проследяване на прогресията на заболяването или ефективността на лечението.

И така, лумбалната пункция се използва за следните цели:

  • диагностика ( , );
  • потвърждаване или изключване на кървене в централната нервна система;
  • диагностика на демиелинизиращи заболявания ();
  • определение първични тумориЦНС и метастази.

Относителни показания

По-рядко срещаните показания за лумбална пункция включват диагностициране на деменция (,), оценка на степента на увреждане на тъканите на ЦНС и определяне на прогнозата след постглобално хипоксично увреждане (напр. кардиопулмонална реанимация), И .

Кога процедурата е противопоказна?

Противопоказания за събиране на течности:

  • високо вътречерепно налягане (повече от 220 mm H2O);
  • потвърдени интракраниални експанзивни процеси;
  • инфекция на мястото на инжектиране;
  • сепсис;
  • кървене;
  • гръбначни деформации (сколиоза, кифоза, гръбначни сраствания).

Подготовка и техника за лумбална пункция

По време на гръбначна пункция пациентът не се нуждае от подготовка. Процедурата отнема само няколко минути. След прегледа

Игла за спинална пункция

Необходими са 24 часа строг режим на легло, за да се предотвратят усложнения след дурална пункция.

Ако говорим за амбулаторен преглед, трябва да се вземе предвид последващата хоспитализация. По-често обаче лумбалната пункция се извършва в контекста на хоспитализация.

Извършва се гръбначна пункция извънболнична обстановка, но ако е необходимо, болничното легло на пациента ще бъде достатъчно за специалиста. Процедурата не изисква специално оборудване, но е необходимо цялото оборудване да е стерилно!

Лекарят използва специална пункционна игла, която е куха, но когато се постави в тялото на пациента, тя съдържа така наречения метален дорник, който представлява тънко влакно. След въвеждане на иглата на предвиденото място, влакното се отстранява, създавайки място за избраната течност или приложение на лекарството.

Пациентът седи или лежи с гръб към лекаря; гърбът е огънат, което води до отделяне на прешлените един от друг. Това е необходимо, за да може иглата лесно да влезе в гръбначния канал.

Събирането се случва в лумбалната област, а именно по средната линия между спинозните процеси на 3-ти и 4-ти лумбален прешлен или 4-ти и 5-ти прешлен.

Първо се определя мястото на инжектиране, след което се дезинфекцира и анестезира. Самата инжекция обикновено е безболезнена, но може да е малко неудобна и пациентът обикновено ще почувства натиск.

След правилното въвеждане на иглата мандрена се отстранява и се измерва налягането на цереброспиналната течност в гръбначния канал. След това лекарят събира течността в лабораторна епруветка; тя тече предимно сама. Още на този етап специалист може да оцени визуалния аспект на алкохола, особено неговия цвят и примеси.

След събирането налягането се измерва отново с помощта на манометър и иглата се отстранява. След това мястото на инжектиране се затваря и пациентът заема хоризонтално положение в леглото.

Пробата от цереброспиналната течност се изпраща в лаборатория, където се подлага на биохимичен, микробиологичен и имунологичен анализ.

Първите часове след процедурата

След процедурата пациентът трябва да остане в пълен покой за 24 часа, да бъде в хоризонтално положение и да не забравя да консумира достатъчно количество течност.

Трябва да лежите цял ден, дори без да повдигате глава, защото това е единствения начинпредотвратяване на много силно главоболие в резултат на интервенцията.

Изследване на ликвора

Тестове за статини:

  • оценка на външния вид на CSF преди и след центрофугиране;
  • определяне на броя на ядрените клетки и червените кръвни клетки в обемна единица;
  • скрининг тестове за белтък и хемоглобин;
  • общ протеин – количествено;
  • глюкоза и лактат;
  • спектрометрия при съмнение за кървене в цереброспиналния тракт.

Основни имунохимични изследвания:

  • албумин, IgG, IgM (количествени);
  • олигоклонален IgG.

CSF и серум винаги се изследват по едно и също време!

Специална експертиза

Изследват се допълнителен основен имунологичен панел на IgA (количествено), свободна лека верига (количествено и/или електрофоретично) или други плазмени протеини (компоненти С3, С4, транстиретин, трансферин и много други, чиято стойност при диагностициране) неврологични заболяваниявсе още не е напълно доказано).

Причини за увреждане на тъканите на ЦНС (частично специфични за определен тип увреждане на ниво отделни клетъчни популации):

Изследване на спомагателна стойност:

  • Cl, Na, K йони;
  • ензими: LD и изоензими LD, CK, CK-BB;
  • класическа електрофореза на протеин в цереброспиналната течност.

Диагностика на ликворея

Изтичане на ликвор = изтичане на цереброспинална течност в мозъчните обвивки, обикновено след неврохирургия или травма; (изтичане на цереброспинална течност от носа = ринорея; ликворея от ушите = оторея):

  • бета2-трансферин (асиалотрансферин, т.е. трансферин, в който няма остатъци от сиалова киселина) - електрофоретична карта; също така е необходимо да се изследва серума;
  • бета следи от протеин (простагландин D синтаза - количествено);
  • индикативни (ненадеждни) тестове за статини: глюкоза, калий, общ протеин.

Какво означава кръв в цереброспиналната течност?

Розовият или червеният цвят на гръбначно-мозъчната течност означава наличието на кръвни примеси, произхождащи от увреждане кръвоносни съдовеили причинени от кървене от подкожни кръвоносни съдове в областта на инжектиране (= изкуствено кървене). В този случай се прави тест от 3 епруветки - в 3 епруветки се събира течността, като в 3-та трябва да е прозрачна и безцветна.

Ако и в 3-та епруветка има кървава примес в течността, може да говорим за.

Какво трябва да очаква пациентът след процедурата?

Усложненията след лумбална пункция са редки, но все пак могат да бъдат:

  • главоболие поради промени в налягането (така наречения постпункционен синдром);
  • парестезия на долните крайници;
  • подуване на мястото на инжектиране;
  • кървене от мястото на инжектиране;
  • нарушения на съзнанието;
  • мигрена;
  • гадене;
  • нарушение на уринирането.

Лумбалната пункция или лумбалната пункция е диагностична или терапевтична процедура, извършвана амбулаторно с локална анестезия. Целта на диагностичната лумбална пункция е да се вземе проба от гръбначно-мозъчна течност, чието лабораторно изследване ще потвърди или отхвърли съмнение за диагноза.

За терапевтични цели най-често се използва събирането на определен обем цереброспинална течност за намаляване на вътречерепно наляганеили прилагане на лекарства.

Някои анатомични характеристики на структурата на гръбначния мозък и неговите мембрани

Гръбначният мозък е основният канал за предаване на информация, свързващ мозъка и периферната нервна система, инервиращ всички органи и тъкани, разположени под основата на черепа. Органът е затворен в гръбначния канал, който минава вътре в костната основа на прешлените. Характерна особеност на гръбначния мозък е, че дължината му е много по-къса гръбначен стълб. Гръбначният мозък възниква като продължение продълговатия мозъки достига до втория лумбален прешлен, където завършва под формата на фиброзно разширение, наречено filum terminale или „cauda equina“.

Общата дължина на гръбначния мозък при възрастен, независимо от неговия ръст, е:

  • за мъже - 45 см;
  • за жени - около 43см.

В областта на шийния и лумбалния отдел на гръбначния стълб гръбначният мозък образува характерни удебеления, от които излизат големи количества нервни плексуси, причинявайки отделна инервация съответно на гръдните и тазовите крайници.

Намирайки се в лумена на гръбначния канал, гръбначният мозък е достатъчно защитен от външни физически въздействия от дебелината на костите на гръбначния стълб. Освен това, по цялата дължина на органа, той е обвит от три последователни слоя тъкан, осигуряващи неговата допълнителна безопасност и функционални задачи.

  • Дура матере външният слой, покриващ гръбначния канал, към който той е хлабаво прилепнал - между мембраната и стените на канала се образува кухина, наречена епидурално пространство. Епидуралното пространство е изпълнено предимно с мастна тъкан и е проникнато от широка мрежа от кръвоносни съдове, което осигурява амортисьорните и трофичните нужди на близките тъкани, включително гръбначния мозък.
  • Арахноидна или арахноидна медулае средният слой, покриващ гръбначния мозък.
  • Пиа матер.Между арахноида и пиа матер се образува т.нар субарахноидално или субарахноидно пространство, което е изпълнено със 120-140 ml гръбначно-мозъчна течност(гръбначно-мозъчната течност на субарахноидалното пространство) при възрастен, тя е изобилно наситена с мрежа от малки кръвоносни съдове. Струва си да се отбележи, че субарахноидалното пространство е пряко свързано със същото пространство в черепа, което осигурява постоянен обмен на течност между черепната и гръбначната кухина, границата между които се счита за отваряне на четвъртия вентрикул на мозъка. .
  • В края на гръбначния мозък нервните коренчета на cauda equina се носят свободно в цереброспиналната течност.

Биологично, арахноидната мембрана е представена от мрежа от преплетени нишки съединителната тъкан, външно наподобяващ мрежа, което обяснява името му.

Изключително рядко е комбинирането на арахноида и пиа матер, като им се дава общо име лептоменинги,и твърдата мозъчна обвивка е изолирана като отделна структура, пахименинкс.

В какви случаи се налага извършването на лумбална пункция?

Лумбалната пункция се извършва от лумена на субарахноидалното пространство между твърдата мозъчна обвивка и арахноидни мембранигръбначен мозък в лумбална областгръбначния стълб, където завършва дължината на гръбначния мозък. Тази област помага за намаляване на рисковете, свързани с физическо увреждане на гръбначния мозък.

Вземането на цереброспинална течност за диагностични показания се извършва поради изключването на инфекциозни, възпалителни и туморни патологии, които могат да причинят вредни ефективърху централната нервна система.

По-често причината за вземането на пробата може да бъде подозрение за менингит , за чиято диагностика няма по-надежден метод от лабораторното изследване на цереброспиналната течност.

Големи концентрации на колонии от трипанозоми (микроорганизми), причиняващи доста рядко, но много тежко инфекциозно заболяване при хората, известно като сънна болест или африканска трипанозомоза , се съдържа именно в цереброспиналната течност.

При новородени често се извършва лумбална пункция, за да се изключат усложнения като менингизъм, при установяване на треска с неуточнена етиология и генезис.

В допълнение, на всяка възраст, редица заболявания могат да бъдат потвърдени или изключени с помощта лабораторни изследваниягръбначно-мозъчна течност.

  • Субарахноидален кръвоизлив.
  • Множествена склероза.
  • Хидроцефалия.
  • Доброкачествена интракраниална хипертония и други незаразни патологии.

Една от най-честите индикации за спинална пункция е съмнение за злокачествена онкогенеза в централната нервна система. Карциноматозни менингити и медулобластомичесто причиняват наличието на свободно плаващи метастатични образувания в гръбначномозъчната цереброспинална течност.

Терапевтичен спектър Има няколко показания за лумбална пункция приедин и същ. Антибиотиците често се инжектират в лумена на субарахноидалното пространство за инфекциозни патологии, за да се достави бързо лекарството до патологичния фокус и да се натрупа в достатъчна концентрация. При някои злокачествени онкологични патологии на главния и гръбначния мозък цереброспиналната течност се използва като система за доставяне на необходимите дози химиотерапия около тумора.

В допълнение, пункция се използва, когато a хирургична интервенцияв областта на гръбначния стълб.

Изпомпванечесто се посочва необходимото количество цереброспинална течност с повишено вътречерепно налягане, обикновено възникващ в резултат на криптококов менингит или хидроцефалия с нормално вътречерепно налягане.

Коментар на Анатолий Владимирович Малишев, неврохирург:

Лумбалната пункция има диагностичен и терапевтичен характер.

И при възрастни, и при деца трябва да се извършва от лекар, който има достатъчно опит в извършването на тази манипулация.
Дори и с такава безобидна, на пръв поглед, манипулация, можете да оставите пациента дълбоко инвалидизиран.

Техниката на прилагане като правило е стандартна, но при пациенти със затлъстяване е трудно да се намерят ориентири (на помощ идва т.нар. диамант Михаелис).

Противопоказания за лумбална пункция

Това патологично състояние се характеризира с индивидуални измествания на някои церебрални области спрямо нормалното им местоположение. Това явление възниква поради повишено вътречерепно налягане, когато физическите сили стимулират инвагинация, херния или прищипване на мозъчния паренхим и, като следствие, неговия патологичен контакт с анатомичните особености на черепните кости. Най-често се наблюдават последиците от образуването на херниални странгулации на мозъка в отделни кухини, пълни с цереброспинална течност, които физиологично служат като резервоар за цереброспинална течност.

Събирането на цереброспинална течност помага за намаляване на вътречерепното налягане и тази ситуация може непредвидимо да повлияе на изместването на мозъка, което в по-голямата част от случаите води до внезапна смърт.

По този начин лумбалната пункция като терапевтичен ефектв случай на повишено вътречерепно налягане, то се извършва с голяма предпазливост, като първо се изключи напълно феномен на церебрална дислокация.

Техника за извършване на пункция на цереброспиналната течност

Техниката на пункция не е особено трудна, но специалисти, които имат опит в пункцията или са преминали обучение на изкуствени емулатори, имат право да извършват процедурата.

Пункцията се извършва амбулаторно.Провеждането му у дома е строго забранено поради липсата на възможности за реанимация в случай на неуспешна пункция.

Преди пункцията не се изисква допълнителна подготовка на пациента, освен психологическа, тъй като самият факт на дълбока пункция в гръбначния стълб е доста труден за емоционално възприятие.

Има определена процедура за провеждане на процедурата.

  • Пациентът се поставя в странично или седнало положение.
  • Независимо от позицията гърбът трябва да се огъне колкото е възможно повече, което се осигурява чрез плътно притискане на двете колене към корема и стискането им с ръце. Тази позиция помага да се създаде възможно най-голямо пространство за придвижване на иглата, елиминирайки риска от прищипване от телата на прешлените.
  • Точката на въвеждане на иглата е междупрешленното пространство между третия и четвъртия или втория и третия лумбални прешлени- мястото, където завършва дължината на гръбначния мозък и се образува продължението за cauda equina. Това място на пункция е типично за възрастни, но при деца, поради недостатъчната дължина на гръбначния стълб, пункцията се извършва под третия лумбален прешлен.
  • Не е необходима обща анестезия. Често използвайте 1-2% разтвор на новокаинза целите на локална анестезия, когато лекарството се прилага на слоеве, приблизително на всеки 1-2 mm от дълбочината на въвеждане на иглата, изстисквайки малко количество разтвор.
  • Иглата на Бирнаподобява класическа инжекционна игла, но много по-дълга и има много по-голям диаметър на вътрешния отвор. Иглата се вкарва стриктно по средната линия на гръбначния стълб между спинозните процеси на тези прешлени, докато се усети усещане за провал на дълбочина около 4-7 cm при възрастни и 2 cm при деца, което причинява проникване в субарахноидалното пространство .
  • Гръбначно-мозъчната течност е под налягане, което допълнително се осигурява от позицията на гърба по време на пункцията, така че не се изисква използването на манипулации за засмукване.
  • Преди и след пункцията мястото му се третира с антисептични средства, а след завършване се залепва със стерилна лейкопласт.
  • Пациентът е помолен да легне по корем и да се опита да остане възможно най-статичен в продължение на 2 часа, което ще осигури равномерно разпределение на цереброспиналната течност за заместване на изтеглената течност. При прилагане на лекарства, състоянието на покой ще осигури синхронизиране на налягането в субарахноидалното пространство в цялата му кухина, както и равномерно излагане на лекарството, което намалява нивото на страничните ефекти след пункцията.

Възможни последствия и усложнения от процедурата

Имайки предвид такава активна намеса във функционалността на гръбначно-мозъчната течност, гръбначния мозък, както и прекия му анатомичен и физиологичен контакт с мозъка, Лумбалната пункция може да причини значителен брой странични ефекти и усложнения.

Много силна болка в лумбалната област, придружена от гадене- достатъчно често срещано явлениеслед пункцията, което обяснява специфични ефекти на аналгетицитекоито влизат в цереброспиналната течност и засягат директно невроните на гръбначния и главния мозък. Интравенозно приложениекофеинът често помага да се потисне това страничен ефект, но лекарството се използва при липса на противопоказания за него, от които има доста.

Контакт на иглата с корена на спиналния нервчесто причинява усещане за загуба на двигателните функции на долните крайници и доста силно болезнени усещания , за което пациентът трябва да бъде предупреден предварително. Това явление е временно и, при условие че няма увреждане на корените, не причинява вреда.

Главоболие- постоянен спътник на пациента след лумбална пункция през следващите 5-7 дни. Този ефект се дължи на намаляване или повишаване на нивото на вътречерепното налягане поради съответните промени в обема на цереброспиналната течност.

Главоболиемогат да придружават пациента за много по-дълъг период от време и се характеризират като болезнени, ако пункцията е извършена в седнало положение. Причината за явлението се крие в прекомерното освобождаване на цереброспинална течност през пункционния канал в лигаментната тъкан или под кожата. Пункционният канал остава доста отворен дълго време, тъй като цереброспиналната течност, която е проникнала в лумена му, не съдържа удебеляващи елементи, които допринасят за запушването на дупката. В някои случаи опитни специалисти, след получаване на необходимото количество цереброспинална течност, по време на изтегляне на иглата, инжектират малки количества прясна кръв от пациента, предварително взета от вената. Този метод ви позволява да блокирате канала, но е донякъде опасен, тъй като кръвните съсиреци не трябва да попадат в субарахноидалното пространство.

Сериозни усложнения поради правилно извършена лумбална пункция, те са изключително редки. Но те съществуват.

  • Спинално или епидурално кървене.
  • Арахноидит.
  • Увреждане на паренхима на гръбначния мозък или неговите корени, което може да доведе до загуба на чувствителност в областта на таза, нарушения на уринирането и дефекацията, както и частична или пълна парализа.

Тази манипулация има друго име - лумбална, в повечето случаи се използва в неврологията за стадиране окончателна диагнозачрез събиране на цереброспинална течност и анализиране. Процедурата има свои собствени показания, противопоказания и характеристики.

Лумбална пункция - показания

Ако на пациент е предписана спинална пункция, индикациите за това могат да бъдат абсолютни и относителни. Тоест, манипулацията е задължителна или може и без нея (в този случай лекуващият лекар решава). Що се отнася до болестите, абсолютни показанияСледното може да бъде включено:

  • инфекциозни заболявания на централната нервна система;
  • злокачествени новообразувания;
  • кръвоизливи.

Относителни показания са:

  • множествена склероза;
  • септична съдова емболия;
  • треска с неизвестен произход при деца под 2-годишна възраст;
  • системен

Индикациите за процедурата също включват:

  • спинална анестезия преди операция;
  • облекчаване на родилната болка;
  • измерване на налягането в цереброспиналната течност (CSF);
  • прилагане на лекарства.

Защо гръбначната пункция е опасна?

Пункцията на цереброспиналната течност е една от най-трудните диагностични процедури, която трябва да се извършва от квалифициран специалист и винаги в болница. Основна опасностсе състои от навлизане на инфекция в гръбначния мозък и неговото увреждане. Парадоксално е, че при извършване на лумбална пункция самият гръбначен мозък остава незасегнат.

Лумбална пункция – боли ли?

Лумбалната пункция се извършва с предварителна локална анестезия с лидокаин. Почти всеки е изпитал усещанията след прилагането на този анестетик: това е изтръпване, подобно на това, което се случва при лечение на зъбите. Благодарение на анестезията, самата инжекция е почти безболезнена. При докосване на спинален нерв пациентът може да почувства лумбаго, подобно на токов удар. Чести са оплакванията от главоболие.

Ето как да облекчите симптомите на гръбначния удар:

  1. От самото начало, след манипулацията, на пациента се предписва абсолютен постелен режим за минимум 18 часа. Понякога, ако е необходимо, се удължава до 3 дни.
  2. При болка (главоболие и на мястото на пункцията) се предписва болкоуспокояваща терапия под формата на НСПВС.
  3. Пациентът също се препоръчва да пие много топли течности. При необходимост се прилагат плазмозаместители.

Противопоказания за лумбална пункция

Тази манипулация не е особено трудна за специалистите. Но тъй като има вероятност от възможни негативни последици, има и противопоказания. За диагностични цели се вземат само 5 ml цереброспинална течност, а на ден се произвеждат около 700 ml. При инжектиране на контрастно вещество в иглата около 10 ml течност навлиза в гръбначното пространство. През иглата могат да навлязат инфекции и кръвоносните съдове също могат да бъдат наранени. Въз основа на горното процедурата не трябва да се извършва:

  • при вътречерепен хематом, нарушение на мозъчния ствол, неговия оток, абсцес, образуване, което заема пространство и други мозъчни модификации;
  • с травматични шокове;
  • с тежко увреждане на гръбначните тъкани и рани от залежаване на мястото, където е направена пункцията;
  • с хеморагична диатеза;
  • с патологии на гръбначния канал и нарушена циркулация на цереброспиналната течност;
  • с оклузивна форма на хидроцефалия.

Една от неприятните и често срещани последици е главоболието след спинална пункция. Често се среща при пациенти от всички възрасти. По правило болката се усилва при изправяне, а в легнало положение, напротив, намалява. Иглите с по-малък диаметър намаляват случаите на главоболие. Често симптомът изчезва от само себе си и спонтанно. Почивката в леглото също се използва, за да се отървете от него. пиене на много течности, аналгетици и кофеин.

Комплект за гръбначна пункция

За манипулация е необходим следният набор от инструменти, препарати и материали:

  • разтвор на йод 5%;
  • алкохол
  • колодий;
  • разтвор на новокаин 0,5%;
  • спринцовки 5 и 10 ml;
  • тънки игли за спринцовки;
  • игла за лумбална пункция (най-удобните гъвкави иридиево-платинени игли, които не се чупят и не ръждясват);
  • воден манометър за наблюдение на налягането на цереброспиналната течност;
  • стерилни епруветки, салфетки и памучна вата.

Подготовка за гръбначна пункция

Спинална (лумбална) пункция предполага предварителна подготовка. Първо, лекарят трябва да установи следните обстоятелства:

  • по отношение на пациентка, дали е бременна;
  • има ли пациентът алергични реакцииза лекарства и анестетици;
  • в момента приемате ли някакви лекарства?
  • за нарушения на кръвосъсирването.

Манипулацията не изисква сложна подготовка. Има само определени правила. Пациентът трябва да изпразни пикочния мехур и да почисти червата. Последна срещахраната се извършва не по-късно от 2 часа преди процедурата. В деня на лумбалната пункция се препоръчва да се въздържате от пушене. Всички други процедури и лекарства се отменят.

Извършване на гръбначна пункция


Лумбална пункция - техника:

  1. Третирайте с антисептичен сапун, след това с алкохол или йод.
  2. Поставете салфетка около мястото на пункцията.
  3. Пациентът приема необходима позиция: легнало настрани със свити колене, глава притисната към гърдите или седнало с наведен напред гръб.
  4. Третирайте мястото на пункцията с алкохол.
  5. Определяне на пункционното място (при възрастни - между 2-ри и 3-ти лумбален прешлен, при деца - между 4-ти и 5-ти).
  6. Прилагане на локален анестетик (разтвор на новокаин или лидокаин).
  7. След изчакване 2-3 минути за действие на упойката се поставя игла за спинална пункция. При правилно приложение лекарят и пациентът усещат, че потъва в областта на твърдата мозъчна обвивка.
  8. Премахвайки мандрина, цереброспиналната течност започва да тече.
  9. Измерване на налягането с манометър.
  10. Поставете стерилна превръзка на мястото на пункцията.

Лумбалната пункция е специална диагностична или медицинска процедура, по време на който лекарят взема цереброспинална течност за изследване. Благодарение на това е възможно да се прецени проблемите, възникващи в мозъка и гръбначния мозък, и точно да се определят причините за дадено заболяване. В тази статия ще анализираме подробно какво представлява лумбалната пункция, показанията и противопоказанията за нейното прилагане, както и методологията.

Техника

И така, как се извършва лумбална пункция или, с други думи, лумбална пункция? Техниката е следната: пациентът лежи на една страна или седи, наведен напред. Областта на гърба се дезинфекцира и локално анестезира, след което се вкарва дълга игла в пространството между 3-ти и 4-ти или между 2-ри и 3-ти лумбален прешлен за събиране голямо количествоцереброспинална течност (приблизително 5-10 ml).

Цялата процедура отнема не повече от 15 минути. След това събраният материал се изследва за съдържание на глюкоза, протеини и други клетки и вещества. Могат да се направят култури за откриване на инфекция.

След лумбална пункция трябва да останете в легнало положение известно време. Пациентът е помолен да пие много течности. След час можете да станете и да се заемете с работата си. Въпреки това през следващите 2-3 дни се препоръчва да почивате повече и да не претоварвате тялото.

Цел на процедурата

Провеждането на лумбална пункция може да има две цели: терапевтична или диагностична.

За медицински цели процедурата се извършва за отстраняване на цереброспиналната течност и нормализиране на нейната циркулация; за контролиране на състояния, свързани с хидроцефалия; за саниране на цереброспиналната течност по време на менингит. В допълнение, с помощта на лумбална пункция е възможно да се прилагат лекарства, например антисептици, антибиотици и други.

За диагностични цели се прави пункция за изследване на цереброспиналната течност. След събиране на гръбначно-мозъчната течност се анализира, т.е. определят се цветът, прозрачността, съставът, изследват се биохимичните свойства, извършват се микробиологични изследвания и култура. По време на самата процедура се измерва налягането на цереброспиналната течност, проходимостта на гръбначния мозък, правят се компресионни тестове.

В допълнение към горното, лумбалната пункция позволява въвеждането на болкоуспокояващи в мембраната на гръбначния мозък по време на епидурална анестезия, както и рентгеноконтрастни средства за определени специални състояния. Рентгенови изследванияза определяне на междупрешленната херния.

Как да се подготвим за процедурата?

Подготовката за лумбална пункция включва задължително изпразване на червата. Пикочен мехур. Освен това трябва да уведомите Вашия лекар предварително, ако: постоянно приемате някакви лекарства; са алергични към лекарства; сте бременна или кърмите; страдате от нарушение на кръвосъсирването или приемате хапчета за разреждане на кръвта (аспирин, хепарин и др.).

Показания за пункция

Има абсолютни и относителни показания за тази процедура. Първият включва съмнение за инфекция в централната нервна система. Това може да бъде менингит, вентрикулит, енцефалит.

Показано е също увреждане на мембраните на гръбначния и главния мозък поради рак; хидроцефалия; диагностика и откриване на цереброспинални фистули; изследване на субарахноидален кръвоизлив, ако компютърната томография не е възможна.

Относителни показания за изследването: треска неизвестен произходпри деца под 2 години; съдова емболия; възпалителни невропатични синдроми; лупус еритематозус; демиелинизиращи процеси.

Противопоказания

Ако пациентът има обемни образуванияили признаци на мозъчен оток, хидроцефалия, интракраниална хипертония, тоест съществува известен риск от аксиална херния по време на процедурата, като опасността нараства, когато се постави дебела игла или се отстранят големи количества цереброспинална течност. При такива условия пункцията се прави в крайни случаи, когато не е възможно да се замени с друго изследване. Количеството отстранена течност трябва да бъде минимално.

По-малко значимите противопоказания се вземат предвид инфекциозни процесив сакрума и лумбалната област, нарушения на кръвосъсирването, прием на антикоагуланти. Лумбалната пункция се извършва с повишено внимание при съмнение за руптура на мозъчна аневризма или кръвоизлив, както и при запушване на субарахноидалното пространство в гръбначния мозък.

Странични ефекти

Повечето обща последицалумбалната пункция води до главоболие. Те засягат до 50% от пациентите. В повечето случаи болката се появява 2-3 дни след процедурата, варира в широки граници по сила и е по-лоша, когато лицето седи или стои, но се облекчава, когато легне. В допълнение, главоболието може да бъде придружено от гадене, звънене в ушите, замъглено зрение и световъртеж.

По правило не се изисква специално лечение. Болката е поносима, неутрализира се с прием на конвенционални болкоуспокояващи и изчезва от само себе си след няколко дни. Важното е, че за да го премахнете, не трябва да приемате аспирин, тъй като това е антикоагулант, който разрежда кръвта, което е нежелателно след пункция.

Следните състояния изискват спешна консултация с лекар: поява на силна температура и втрисане, усещане за стягане в областта на шията. Всичко това може да е признак на инфекция и възпаление на мембраните на гръбначния мозък.

Възможни усложнения

Лумбалната пункция, подобно на други инвазивни интервенции в тялото, може да носи риск от инфекция. Той обаче е много малък и възлиза на приблизително 0,0001%. Ако пациентът има възпалителни заболяваниякожа на предвиденото място за пункция, пункция не се извършва, тъй като това значително увеличава риска от инфекция.

Възможно е кървене, когато кръвта се натрупа в епидуралното пространство. Получава се така нареченият епидурален хематом.

Изключително рядко се получава компресия или изместване на мозъчния ствол. Това може да се случи при увеличени или съществуващи тумори в мозъка. За да се избегне такова усложнение, пациентът се подлага на компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс преди пункцията.

Характеристики на процедурата при деца

Лумбалната пункция при деца се използва при неопластични заболявания, както и за потвърждаване на менингит, енцефалит, кръвоизливи и диагностика на дегенеративни и съдови промени.

При новородени е възможна лумбална пункция в вертикално положение, тъй като в легнало положение при бебета вентилацията често е намалена и перфузията е нарушена, което може да доведе до спиране на дишането.

Лекарят, като правило, извършва лумбална пункция с асистент, който успокоява и разсейва детето, а също така го държи неподвижно в момента, в който иглата влезе.

Многократните пункции се използват за лечение на кръвоизлив или менингит при деца под 2 години.

Какво влияе върху резултатите?

Много е важно да останете неподвижни по време на процедурата, в противен случай ще бъде трудно да получите правилния резултат.

В допълнение, правилната пункция е трудна, ако пациентът страда от затлъстяване, дехидратация или артрит.

И така, статията разгледа такава терапевтична и диагностична мярка като лумбална пункция, показания и противопоказания за нейното прилагане. Понастоящем тази процедурае много информативен метод за изследване на процеси, протичащи не само в гръбначния мозък, но и в други системи на тялото. Ако спазвате всички правила и имате компетентен лекарски подход, рисковете от усложнения след пункция са сведени до минимум.

Лумбалната пункция е диагностична и терапевтична процедура, която се използва в неврологията, неврохирургията, реанимацията и при диагностиката на инфекциозни заболявания. Субарахноидалното пространство на гръбначния мозък се пробива с помощта на специална игла с дорник в лумбалните сегменти. Неврохирурзите също извършват субокципитална пункция (т.е. пробиват тилната цистерна на мозъка). Лумбалните пункции и други пункции често се класифицират като малки хирургични интервенции.

Диагностична стойност

Чрез лумбална пункция се получава лумбална цереброспинална течност (ликвор), която се намира в субарахноидалното пространство на гръбначния мозък. Изследването на цереброспиналната течност е важен диагностичен инструмент за идентифициране на заболявания на централната нервна система (ЦНС).

Показания за лумбална пункция

Лумбалната пункция се извършва за дешифриране на менингеален синдром, диагностициране на менингит, енцефалит, тумори на главния и гръбначния мозък, субарахноидален кръвоизлив, синдром на Reye, миелинизиращи заболявания, невросифилис, синдром на Guillain-Barre, силно продължително главоболие с неизвестен произход, идиопатична интрацеребрална хипертония (известен също като на латински: Pseudotumor cerebri), хидроцефалия с нормално налягане и др.

Противопоказания за лумбална пункция

Абсолютни противопоказания са наличието на кожни лезии в областта на пункцията, агонално състояние, наличие на признаци на конгестия в очното дъно по време на офталмологичен преглед, наличие на генерализирани гърчове в рамките на 10 дни преди пункцията, значителни нарушениядишане. В такива случаи трябва или да потърсите друго място за пункция (за кожни лезии), или да изчакате пункцията да се извърши, докато състоянието на пациента се подобри. По правило наличието на конгестия в фундуса, подуване и нарушения на дишането е признак на значителен оток - подуване на мозъка с вклиняване на церебеларните тонзили и компресия на продълговатия мозък в малкия мозък. форамен магнумсъс заплаха от по-нататъшен респираторен и сърдечен арест. В страни с развита медицина, където компютърна томография(CT) на мозъка е наличен дори в спешното отделение, препоръчва се да се изясни състоянието на мозъка, размера на субарахноидалното пространство, да се извърши компютърна томография преди лумбална пункция, особено ако субарахноидален кръвоизлив, мозъчен абсцес, увеличен подозира се вътречерепно налягане, наличие на мозъчен тумор при пациенти над 60-годишна възраст, при пациенти с установени имунодефицити, при които има признаци на фокални лезии на централната нервна система.

Изследователска процедура

Ако се планира бактериологично изследване на SMP, тогава хранителните среди трябва да се приготвят 2-3 часа преди процедурата.

Предишни действия

По време на лумбална пункция пациентът трябва да е в легнало положение на една страна (понякога седнал), гърбът му трябва да бъде извит така, че спинозните процеси на прешлените да са разделени възможно най-много. Пациентът трябва да лежи на твърда повърхност (твърд диван). Ако пациентът не е в състояние да следва инструкциите поради липса на присъствие, той трябва да бъде фиксиран в подходяща позиция. Пункцията се извършва със специална игла, вътре в която има подвижен дорник, обикновено между спинозните процеси на лумбалните прешлени LIII и LIV, по-рядко - или LII и LIII, LI и LII. Разликата между LIII и LIV може лесно да се намери чрез начертаване на въображаема линия, перпендикулярна на гръбначния стълб през горните ръбове на илиата. Мястото, където се пресича с гръбначния стълб, ще покаже точката между спинозните процеси LIII и LIV, където в бъдеще трябва да се направи пункцията.

Позицията на обекта по време на лумбална пункция. В центъра на позицията на крайната част на иглата в субарахноидалното пространство.

Обществото има определени предпазливи мерки по отношение на лумбалната пункция. Хората вярват, че при извършване на тази процедура съществува възможност за увреждане на гръбначния мозък от иглата, което ще доведе до парализа и смърт на човека. Това се улеснява и от често неправилното използване от лекарите на неправилния термин „пункция на гръбначния мозък“. Всъщност при лумбалната пункция няма възможност за увреждане директно на веществото на гръбначния мозък, тъй като на местата, където е извършена пункцията, вече го няма - при възрастните веществото на мозъка завършва на ниво на прешлените T12-L1, тоест в точката на прехода на гръдните прешлени към лумбалните прешлени. Следователно в това отношение процедурата е безопасна и не може да доведе до парализа или смърт.

В неврохирургията, ако е необходимо, се извършва пункция на спиналното субарахноидно пространство и в надлежащите сегменти на гръбначния стълб - гръден и шиен. Тази процедура е по-малко безопасна, тъй като субарахноидалното пространство на нивото на тези прешлени е тънко и съществува риск от увреждане на мозъчното вещество, което се намира там по време на невнимателна пункция, така че такава пункция се извършва изключително от специалисти на високо ниво .

Подготовка на кожата и анестезия преди пункция

Преди пункцията кожата на мястото се третира за асептика с алкохол, 0,5% разтвор на йод и отново с алкохол, за да се предотврати навлизането на йод в гръбначния мозък поради предстоящата пункция, което може да доведе до известно дразнене на менингите. След това кожата и по-дълбоките структури се анестезират с локални анестетици (новокаин, лидокаин и др.). Преди да приложите упойката, трябва интрадермален тествърху поносимостта на лекарството, тъй като локалните анестетици, когато се прилагат парентерално, могат да причинят развитие на фатални анафилактичен шок. Ако тестът е отрицателен, тогава може да се извърши по-нататъшно приложение на анестетика. Изтегля се от ампула или бутилка в спринцовка, като последната трябва да бъде снабдена с много тънка игла за интрадермално приложение. В асептично обработената кожа на мястото на бъдещата лумбална пункция се вкарва игла, след което от спринцовка внимателно се инжектират 0,2-0,4 ml анестетик, докато кожата заприлича на лимонова кора. Адекватната кожна анестезия значително намалява болката на пациента и подобрява самата пункция. След анестезиране на кожата, сменете иглата с тази, използвана за инжектиране, инжектирайте я в центъра на „лимоновата кора“ по-дълбоко в тъканта 3-4 cm, като постепенно инжектирате цялата доза анестетик, докато иглата се движи, оставайки в спринцовка след създаване на лимонова кора, болкоуспокояващи, по този начин, междупрешленните връзки към твърдата мозъчна обвивка.

Технология на пробиване

При пробиване иглата преминава през кожата, междупрешленните връзки и твърдия гръбначен мозък, навлиза в субарахноидалното пространство, където циркулира цереброспиналната течност, чието събиране е основната цел на тази манипулация. Когато иглата навлезе в субарахноидалното пространство, лекарят, който извършва пункцията, усеща неуспех, което е знак за него да спре придвижването на иглата и да започне да изтегля дорника, за да види дали течността излиза от иглата. Ако течността не се появи, тогава трябва да върнете мандрена, леко да завъртите иглата по централната й ос и да издърпате мандрена отново, за да видите дали течността се е появила. Ако това не се случи, трябва да преместите иглата с поставения в нея дорник малко напред и да повторите всички предишни технологични мерки отново.

Измерване на налягането на цереброспиналната течност по време на лумбална пункция на типично място при пациент с менингит. Вижда се голямо петно ​​върху кожата - хирургичното поле е обработено с тинктура от йод.

Когато иглата достигне субарахноидалното пространство, се измерва налягането на циркулиращия там СМР, което в легнало положение е нормално 150-200 mm воден стълб, в седнало положение - двойно по-високо. Първо отстранете 3-5 капки, съдържащи примеси, вземете 1-2 ml SMR. Ако има забележимо намаляване на налягането, което може да означава церебрална херния или компресия на гръбначния мозък, събирането на CMR се спира. Налягането може да падне до нула, дори ако вземете 1 ml, ако гръбначният канал е частично или напълно запушен. В този случай се спира и събирането на СМР. Много често в практиката при спешни клинични ситуации налягането не се измерва с помощта на капиляр, а се определя индиректно, чрез измерване на скоростта на потока на капките. В същото време, докато проблемът с налягането на течността не бъде решен, препоръчително е никога да не издърпвате напълно дорника, за да предотвратите вклиняване на церебеларните тонзили и мозъчния ствол във foramen magnum, което води до спиране на дишането и сърдечната функция. Измерването на налягането с помощта на подходящ капиляр обикновено се използва за решаване на проблема с наличието на проблеми с динамиката на цереброспиналната течност, при диагностициране на синдрома на хипертония на цереброспиналната течност, хипотония и други подобни. При липса на контакт с пациента поради особеностите на промените в неговата висша умствена дейност, неконтролирана психомоторна възбуда, измерването на налягането с помощта на капиляр е почти невъзможно и също представлява заплаха за асистента, който държи капиляра, тъй като стъклото може да да се счупи в такава ситуация и да причини нараняване. Директното и индиректното измерване на налягането зависи изцяло от диаметъра на иглата и правилното въвеждане на иглата в субарахноидалното пространство. Ако иглата е с малък диаметър, ако е била поставена по такъв начин, че опира в стена, която ограничава пространството за циркулация, тогава вземете качествени резултатиналягане, а понякога дори и на самата цереброспинална течност, е изключително трудно. и често невъзможно. Трябва да направим всичко отново.

Диагностични действия на лекаря по време на пункция

По време на изтичане на цереброспинална течност, лекарят, извършващ лумбалната пункция, трябва да оцени налягането на течността и външен виднея. Обикновено цереброспиналната течност изтича с честота 50-70 капки в минута и има вид на чиста вода.

Ако процедурата е спряна, тогава цереброспиналната течност се събира в 3-4 епруветки със запушалки по 2-3 ml всяка за определени изследвания. Най-мътната течност се изпраща за бактериологично изследване.

Събиране на цереброспинална течност в епруветка по време на пункция с пациента в седнало положение. Оперативното поле се обработва по периферията с йодна тинктура, вътре йодът се отстранява след обработка с алкохол.

Оценка на резултатите от пункцията след лабораторно изследване

По-нататъшната оценка на резултатите от изследването на цереброспиналната течност зависи от лабораторните изследвания. В лабораторията се извършва общо клинично изследване на цереброспиналната течност, което включва микроскопско изследваненамазка за наличие на бактерии, протозои или гъбички. Също така в бактериологичната лаборатория се извършва бактериологична култура на цереброспиналната течност за идентифициране на бактерии. В цереброспиналната течност вече е възможно да се извърши полимеразна верижна реакция (PCR) за идентифициране на ДНК или РНК на патогени, които биха могли да доведат до патологичен процес. Днес често се извършват изследвания на цереброспиналната течност ензимен имуноанализ(ELISA) с определяне на класове антитела на много патогени.

Менингизъм

При изследване на течна натривка се оценява цитозата в 1 μl. Ако не се увеличи и всички други показатели са нормални, но по време на пункцията се забелязва повишаване на налягането, тогава възниква менингизъм - синдром на дразнене на мозъчната оболон поради увеличаване на обема на циркулиращата течност и повишаване на нейното налягане върху рецепторите на болковия нерв на Obolon, а не поради запълването им. Менингизмът е присъщ на тежките форми на много инфекциозни заболявания, протичащи с ултрависока температура и интоксикация, особено когато тежък грип, церебрална малария и други подобни. Менингизъм се появява и при някои отравяния (отравяне с въглероден окис, меден сулфат, който често се използва при производството на занаятчийски лекарства и др.), индивид патологични състояния(топлинен, слънчев удар и др.). Наличието на недешифриран менингизъм изисква допълнително задълбочено изследване за идентифициране на причините за вътречерепна хипертония (арахноидит, мозъчен тумор, неврохелминтиаза и др.).

Цереброспиналната течност в епруветки се подготвя за изпращане за лабораторно изследване.

Ликвородинамични тестове

При наличие на тумори на централната нервна система и сраствания са възможни нарушения в циркулацията на цереброспиналната течност. Има или стесняване на субарахноидалното пространство на нивото на тумора, или дори пълното му припокриване. Под това ниво цереброспиналната течност е изолирана от това, което циркулира над точката на затваряне. Доста тясната връзка между налягането на венозната и цереброспиналната течност позволява да се идентифицира такава блокада с помощта на така наречените ликвородинамични тестове, чието прилагане води до временно повишаване на венозното налягане и приятелско повишаване на налягането на цереброспиналната течност. Такива мерки включват тестовете на Queckenstedt и Pussep, които повишават вътречерепното налягане, и теста на Stuckey, който може да увеличи налягането на цереброспиналната течност в гръбначния канал. Тестът на Queckenstedt се извършва по време на пункция и измерване на налягането с помощта на капиляр. Лекарят, който извършва пункцията, упражнява натиск с пръсти за 5-7 секунди. долна частшийки, където са разположени най-близо до повърхността югуларни вени. Това води до видимо подуване на лицевите вени, зачервяване на лицето с цианоза. Налягането на цереброспиналната течност в капиляра се повишава 2-3 пъти. След спиране на компресията подуването на лицевите вени намалява, цереброспиналната течност бързо намалява, което показва проходимостта на пътищата на цереброспиналната течност. При наличие на обструкция по време на компресия на шията налягането на цереброспиналната течност се повишава леко или изобщо не се повишава. По време на пункцията е възможно да се направи и Pusep тест - главата на пациента е наведена с брадичката към гръдната кост, както при проверка на един от менингеалните симптоми - ригидност тилни мускули. В този случай налягането на цереброспиналната течност в капиляра трябва да се увеличи при липса на обструкция с 30-50 mm Hg. Изкуство. Ако няма увеличение, тогава има запушване на каналите за алкохол. За да извърши теста на Stuckey, лекарят притиска стомаха на пациента близо до пъпа с юмрук за 20-25 секунди. Това действие води до компресия на коремните вени и приятелски стагнационни вени вътре в канала на цереброспиналната течност. В резултат на това се повишава налягането на цереброспиналната течност и нивото на цереброспиналната течност в капиляра се повишава 1,5 пъти. Ако има блокада на субарахноидалното пространство над мястото, където се извършва лумбалната пункция, тогава при извършване на теста Stuckey се наблюдава повишаване на налягането на цереброспиналната течност, докато това не се наблюдава при тестовете Queckenstedt и Pussep.

Днес в страните с развита медицина значението на тези изследвания е намаляло поради възможността за изследване на нарушенията на циркулацията на цереброспиналната течност с помощта на по-точни методи - CT и магнитен резонанс (MRI).

Лимфоцитна цитоза

Увеличаване на клетките с повече от 10 поради увеличаване на броя на лимфоцитите се счита за лимфоцитна цитоза. Значителна лимфоцитна цитоза (средно 200 клетки в 1 μl) е присъща на възпалителните процеси на менингите и мозъчното вещество (серозен менингит), които се появяват при вирусен менингити менингоенцефалит (ентеровируси, вирус заушка, вируси херпес симплекс, варицела, включително HIV инфекция); някои бактериални заболявания - туберкулозен менингит, невросифилис, лептоспирозен менингит, лаймска болест и др. Патологични променисъс серозен менингит се характеризират със серозно-фибринозен ексудат върху пиа матер. По правило налягането на гръбначно-мозъчната течност се повишава, самата цереброспинална течност става матова, а понякога и напълно непрозрачна, но не променя цвета си. При туберкулозен менингит, заедно с лимфоцитна цитоза, винаги има значително повишаване на протеиновите нива с преобладаване на глобулини, рязко положителни глобулинови реакции и утаяване на протеинов филм върху повърхността на цереброспиналната течност в епруветка 24 часа след пункцията. Важно е в ситуацията на лимфоцитна цитоза да се използват ELISA и PCR в цереброспиналната течност за идентифициране на възможен патоген, особено при вирусен менингит и туберкулоза. Малка лимфоцитна цитоза (до 50 в 1 μl) трябва да се наблюдава с течение на времето (тоест, когато се извършва повторна пункция няколко дни по-късно, в зависимост от клиничната ситуация). Понякога се увеличава или намалява при многократно пробиване. При лека лимфоцитна цитоза трябва да се прецени нивото на протеина - ако е повишено, тогава трябва да се търси наличие на мозъчен тумор, енцефалит без симптоми на менингит. Ако настъпи намаляване на цитозата без промени в протеина, тогава е възможно това да е резултат от дразнене на мозъка Obolon, в такава ситуация трябва да се извърши задълбочено изследване на мозъка - MRI, CT.

Неутрофилна цитоза

Когато цитозата се увеличава поради неутрофилни левкоцити, говорим за неутрофилна цитоза. В такава ситуация алкохолът се променя поради гнойно възпалениевърху черупката с образуването на ексудат там. Налягането на цереброспиналната течност е значително повишено. В този случай цереброспиналната течност визуално става непрозрачна, с менингококов менингитприлича на мляко, разредено във вода. Когато е изложен на определени патогени, цереброспиналната течност може да промени цвета си - при възпаление на Obolon, причинено от Pseudomonas aeruginosa, ще бъде синьо, при действието на пневмококи - зелено и други подобни. Ако гнойният възпалителен процес е причинен предимно от бактериални патогени, тогава това се определя като гноен бактериален менингит. Чести причинители на това са менингококи, пневмококи (Str. Pneumoniae), Haemophilus influenzae, стафилококи и др. По-рядко гнойният менингит може да бъде причинен от най-простите (свободно живеещи амеби от родовете Naegleria, Balamuthia и Acanthamoeba), гъбички (на причинител на криптококоза, хистоплазмоза и др.) . По правило броят на клетките достига 1000 или повече в 1 μl, където 85-90% са неутрофили, а останалите са лимфоцити. Понякога цереброспиналната течност е толкова гъста, че е трудно да се получи чрез пункция, понякога е необходимо да се издърпа със спринцовка от субарахноидалното пространство. Ако цитозата е малка и има ясен първичен гноен фокус (отит, мастоидит, синузит, пневмония и др.), Най-вероятно възниква вторичен гноен менингит. Понякога голяма, но променлива неутрофилна цитоза може да бъде резултат от разкъсване и изригване на мозъчен абсцес. Лека неутрофилна цитоза може да възникне при некроза на тумори на менингите. При наличие на неутрофилна цитоза се оцветява намазка от цереброспинална течност, в която с помощта на микроскопия се извършва търсене на определени патогени, тъй като те могат да бъдат локализирани както извънклетъчно, така и вътре в неутрофилите. Оцветяването по Грам може допълнително да идентифицира грам-положителни и грам-отрицателни бактерии, което често позволява диференциране на бактериален менингит. Ако ясно се открие някакъв патоген, това потвърждава етиологията на заболяването.

Промени в цереброспиналната течност по време на кръвоизлив

При субарахноидален кръвоизлив и хеморагичен инсулт цереброспиналната течност има различен нюанс на червено - от матово до ярко. При субарахноидален кръвоизлив цветът е ярък, при масивен кръвоизлив изглежда, че това е само плътна кръв. Наличието на голямо количество кръв в цереброспиналната течност води до много високо кръвно налягане. За да разграничите кръвоизлива от наличието на така наречената пътна кръв (която може да се появи поради увреждане на кръвоносните съдове по време на пункцията), трябва внимателно да изследвате цвета на цереброспиналната течност в 3 последователно напълнени епруветки. При кръвоизлив цветът е същият, докато при примес на „пътна кръв“ в първата напълнена епруветка нюансът на червеното е по-ярък и по-голям, отколкото в третата. Ако това се случи, тогава за правилна оценка на резултатите от изследването на цереброспиналната течност, пункцията трябва да се повтори, като се промени мястото на пункцията. Ако според визуалното изследване наличието на кръвоизлив не е изключено, тогава цереброспиналната течност трябва да бъде подложена на общ клиничен преглед. Сигурността на кръвоизлив се потвърждава чрез микроскопия - при наличие на кръвоизлив част от червените кръвни клетки се измиват, тоест имат характерни промени в морфологията си. Горе-долу има дълъг престойв алкохола води до факта, че те се влияят от алкални фактори, под влиянието на които те се променят съответно. Докато при значително ниво на „пътна кръв“, когато е настъпило увреждане на съд с голям диаметър и броят на червените кръвни клетки също може да бъде значителен, те, за разлика от ситуацията с кръвоизлив, нямат време да променят морфологията, т.к. действието алкални факторив такава ситуация е изключително краткотраен. При наличие на хеморагичен инсулт броят на излужените червени кръвни клетки може да бъде незначителен. Ако има субарахноидален кръвоизлив, е необходимо незабавно да се разрешат проблемите, когато спре, пациентът да се прехвърли на неврохирург за по-нататъшно лечение. В случай на кръвоизлив не е препоръчително да се изследва цитозата, тъй като освен еритроцитите в цереброспиналната течност в този случай има и други формирани елементи (кръвни клетки), които изграждат кръвната формула на този пациент, така че не диагностична стойностНяма изследвания относно дешифрирането на промените в цитозата на левкоцитите по време на кръвоизлив.

Диагностична стойност на повишени протеинови нива и положителни глобулинови реакции

Повишените нива на протеин обикновено се оценяват във връзка с цитозата. Сравнението на техните нива се оценява като протеин-клетъчна или клетка-протеинова дисоциация. Ако повишаването на протеиновите нива преобладава понякога над увеличаването на цитозата, тогава това се счита за протеиново-клетъчна дисоциация. Ако промените се случват обратното, това е клетъчно-протеинова дисоциация. Протеин-клетъчната дисоциация при липса на увеличение на цитозата изобщо или когато се увеличи 2-3 пъти със значително повишаване на нивата на протеин (десетки пъти) е подозрително за наличието на енцефалит или тумори на централната нервна система. Значителна протеиново-клетъчна дисоциация със серозни промени в цереброспиналната течност при наличие на рязко положителни глобулинови реакции е подозрителна за туберкулозен менингит. При наличие на гноен менингит (неутрофилна цереброспинална течност) обикновено се диагностицира клетъчно-протеинова дисоциация, но наличието в такава ситуация на постоянна протеиново-клетъчна дисоциация, особено когато трае достатъчно дълго, показва проблеми с прогнозата - възможни усложненияпроцес (появата на сраствания, появата на синдром на вътречерепна хипертония, хипотония и др.). Обикновено отрицателните глобулинови реакции стават положителни по време на възпалителни процеси, тъй като глобулините се появяват в цереброспиналната течност. Степента на положителен резултат от тези реакции се оценява като +. Леко положителни глобулинови реакции се отбелязват при много възпалителни лезии на централната нервна система. Най-високото ниво на глобулинови реакции е ++++. Това ниво се наблюдава при значително лепило сраствания, по-специално, с туберкулозни лезии на централната нервна система. В случай на субарахноидален кръвоизлив нивото на протеина се повишава от протеини от излужени червени кръвни клетки (приблизително 750 червени кръвни клетки причиняват 1 mg увеличение на нивото на протеина). Дисоциациите не се разглеждат в такава ситуация.

Оценка на други параметри на цереброспиналната течност

Намаляването на нивото на глюкозата в цереброспиналната течност се оценява като показател за тежестта на заболяването, особено когато гноен менингит. Дори при липса на цитоза и повишени протеинови нива, постоянното понижение на глюкозните нива е подозрително за наличието на менингеални тумори. В този случай индикаторът за глюкоза в цереброспиналната течност трябва да се разглежда успоредно с този в кръвта, тъй като често има приятелско понижение в тях и тогава е необходимо първо да се разбере причината за намаляването на кръвната захар (хипогликемия). Високо нивоглюкоза в цереброспиналната течност няма специфична диагностична стойност и най-често е отражение по-високо нивокръвна глюкоза (хипергликемия). Значението на хлоридите е двусмислено. Значително намаление до известна степен корелира с тежестта на възпалителния процес, но не всички лекари признават това.

Тестове за наличие на микроорганизми

За идентифициране на бактериални патогени, течността се подлага на бактериологична инокулация върху изкуствени хранителни среди. Така че, по-специално, кръвният агар се използва за откриване на менингококи. Напоследък ELISA се използва за откриване на антитела от определени класове към различни патогени. Обикновено те не трябва да бъдат в цереброспиналната течност. Тяхното присъствие, особено клас IgM, показва заболяването, причинено от тези патогени. Също така днес голямо значение се придава на полимеразната верижна реакция (PCR), която позволява откриването на ДНК или РНК на определени патогени в цереброспиналната течност и служи за потвърждение на определено заболяване. По-специално, положителен резултат от PCR при изследване на цереброспиналната течност за причинителя на туберкулоза позволява, за разлика от традиционните бактериологично изследванемного по-бързо е да се потвърди наличието на туберкулозен менингит.

Дейности след пункция

След процедурата CMR налягането на пациента често е 40-90 mm H2O и се връща към първоначалната си стойност след няколко часа. Следователно, след пункцията, пациентът трябва да лежи по корем без възглавница през това време.

Възможни са и следпункционни усложнения. IN ранен периодте включват:

  • главоболие след пункция,
  • болка на мястото на пункцията,
  • кървене от мястото на пункцията.

За намаляване на болката се използват различни аналгетици. Значителното кървене от мястото на пункцията изисква използването на хемостатични средства. но се среща изключително рядко.

IN по късноот момента на пункцията е възможна появата на инфекциозно локално възпаление (най-често от коков характер) и образуването на постпункционна гръбначна херния. За борба с инфекциозните усложнения се използват локални антибиотици и противовъзпалителни лекарства. За премахване на херния може да е необходимо операцияс пластична реконструкция на дефекта.

Терапевтичен ефект от лумбалната пункция

Отстраняването на определено количество течност от затвореното субарахноидно пространство по време на пункцията намалява обема и налягането на цереброспиналната течност и подобрява състоянието на пациента. Днес се смята, че въвеждането на каквито и да било лекарствени вещества по време на пункцията (т.нар. интратекално приложение), както е било широко правено в началото и средата на 20 век, е неподходящо и някои лекарства като цяло могат да доведат до редица усложнения. в бъдеще (развитието на синдрома на интракраниална хипертония, хипотония и др.).

За днес, за да изпълним спинална анестезияподходящите лекарства се прилагат чрез лумбална пункция на съответното ниво на гръбначния стълб. В този случай анестетикът се инжектира в субарахноидалното пространство. Това е често срещано в акушерството, операциите на крайниците и други подобни. По този начин се извършва и епидурална анестезия, при която упойката се инжектира в тъканта между листата на твърдата обвивка на гръбначния мозък.