Техника за катетеризация на външната югуларна вена. Зони, които трябва да се избягват. Тромбоза на югуларната вена

Техника за катетеризация на субклавиалната вена

Могат да се използват различни подходи за катетеризиране на субклавиалната вена:

1) по протежение на (кубитални, брахиални, външни югуларни вени);

2) локални (супраклавикуларни и подключични).

Най-често срещаният е субклавиалният достъп. Пациентът се поставя на равна повърхност с повдигнат крак. Ръцете са изпънати покрай тялото. Под лопатките се поставя възглавница, главата се обръща в посока, обратна на пункцията. Ако тези условия не могат да бъдат изпълнени, трябва да се използва друг метод на катетеризация.

Иглата се вкарва в средата на ключицата на 1 cm под нейния ръб, под ъгъл 45° спрямо нея успоредно на гръдния кош, като буталото на спринцовката непрекъснато се дърпа към себе си. Критерият за навлизане на иглата в лумена на вената е появата на кръв в спринцовката. Пункцията се извършва след задължителна послойна и перивазална анестезия. За продължителна катетеризация се използват термопластични или високоеластични катетри; за краткосрочно използване на плътни катетри, включително полиетилен, е допустимо.

Техника за вътрешна катетеризация югуларна вена

Пункцията на вътрешната югуларна вена се извършва от два основни подхода:

1) долна (супраклавикуларна) - 1 см над ръба на ключицата между краката на стерноклеидомастоидния мускул

2) горна - в горния ръб на щитовидния хрущял (мястото, където стерноклеидомастоидният мускул се разделя на крака). Най-разпространен е долният (супраклавикуларен) достъп, при който пункционната точка се намира в средата на разстоянието между краката на мускула, на 1 см над горния ръб на ключицата. Иглата се поставя с разрез към ключицата вертикално или под ъгъл 45-75° спрямо оста на шията. След послойна и перинатална анестезия се извършва пункция в посочената посока, като непрекъснато дърпате буталото на спринцовката към вас. Луменът на вената се намира в меките тъкани на дълбочина 1-2 см. Критерият за навлизане в лумена на вената е появата на кръв в спринцовката. Катетърът се вкарва или през лумена, или чрез метода на Seldinger.

Познавайки анатомията, е лесно да се разберат причините, поради които са възможни усложнения по време на пункция и катетеризация на субклавиалната вена:

1) увреждане на купола на плеврата и върха на белия дробс развитието (особено при механична вентилация) на напрегнат пневмоторакс. Усложнението може да не доведе до сериозни последствия, ако се диагностицира своевременно и незабавно започне лечение чрез дрениране на плевралната кухина с активна въздушна аспирация или подводен дренаж;

2) пробийте с края на катетъра задната или страничната стена на субклавиалната или безименната вена, като краят на катетъра излиза в плеврална кухинаи навлизането на инфузирана среда в него. Често усложнението се разпознава много късно, когато в плевралната кухина се натрупат няколко литра течност, когато вече се развият тежки нарушения в белодробната вентилация и хемодинамиката. Диагностични признацифактът, че катетърът е в плевралната кухина, е липсата на очаквания ефект от прилаганите лекарства и инфузионни среди, постепенно нарастващи респираторни и газообменни нарушения, хемодинамични нарушения, физически и рентгенологични признаци на хидроторакс.

Ако анестезиологът поеме отговорност за извършване на централна венозна катетеризация извън хирургичния блок или отделение интензивни грижии реанимация, тогава той трябва да осигури динамично наблюдение на състоянието на пациента и функционирането на катетъра. За съжаление, трагичните последици от пренебрегването на тази разпоредба при напускане на пациенти с катетър в централната вена в лечебно заведение, където няма 24-часова анестезиологична служба. Понякога се правят опити да се изведе пациентът от критично състояние, хиповолемичен шок с помощта на ITT, а патологичното изследване разкрива огромно натрупване на интензивно инфузирана среда в плевралната кухина.

Инжектирайте интравенозни компоненти на анестезия чрез катетър директно в централна венатрябва да се прави много бавно, като се избягва попадането на лекарството в пряк пътв сърцето. В противен случай са възможни тежки усложнения: нарушения на ритъма и дори сърдечен арест при прилагане на деполяризиращ мускулен релаксант, инхибиране на контрактилитета на миокарда при прилагане на лекарства с кардиодепресивен ефект и респираторни нарушения.

В случай на нарушаване на асептиката при инсталиране и използване на катетър могат да възникнат възпалителни и гнойни процеси.Въпреки че тези усложнения се появяват по-късно, вече в постоперативен период, тяхната причина може да са дефекти в работата на анестезиолога по начална фаза инфузионна терапия.

По време на операцията ITT може да се извърши с помощта на обикновен капкомер или специално устройство - дозатор - за автоматично, скоростно дозирано приложение на разтвори. Използването на дозатори става все по-разпространено както за ITT, така и за прилагане на лекарства за анестезия.

Изборът на лекарство за ITT се извършва в зависимост от състоянието на пациента, необходимостта от коригиране на нарушения в състава на тялото или компенсиране на загубите на кръв, плазма или други телесни среди. По-долу са най-често използваните разтвори и препарати за ИТТ, както и показанията за тяхното приложение.

В повечето случаи може да се използва изотоничен (5%) разтвор на глюкоза. Приложението му по време на операция също е показано за възстановяване на разходите за енергия, тъй като глюкозата е лесно смилаем източник на енергия. Като последното, когато е показано, се използват и хипертонични (10-40%) разтвори на глюкоза в умерени количества.

Кристалоидните разтвори, които се наричат ​​още физиологични, електролитни, йонни, полийонни, се използват за поддържане на пътя на венозната инфузия, компенсиране на загубите на вода по време на операция и анестезия, както и при нарушения в електролитния състав на плазмата. При липса на нарушения, заедно с изотоничен 5% разтвор на глюкоза, може да се поддържа инфузия на изотоничен разтвор на натриев хлорид или смес от тях в съотношение 1: 1. Разтвор на Рингер-Лок и други многокомпонентни смеси също се използват, когато са показани за корекция на нарушения на CBS и водно-солев баланс. Изборът зависи от съществуващата патология.

Когато правите инфузия, трябва да следвате принципа на бавна, постепенна индивидуална корекция електролитни нарушения(в рамките на няколко часа, а понякога дори дни), тъй като едва тогава има време да настъпи компенсаторно преразпределение на електролитите между интраваскуларните и екстраваскуларните сектори на течността. Индивидуалните електролити не трябва да се прилагат бързо в големи дози поради риск от неочаквани клинични усложненияи нежелани метаболитни последици. Например, бързото приложение на натриев бикарбонат в голяма доза, изчислено според показателите на CBS при пациент с ацидоза, може да доведе до бързо развитие на декомпенсирана алкалоза. При бързо въвежданекалиевият хлорид също може да причини усложнения.

Плазмозаместващи средно- и високомолекулни разтвори на захари (реополиглюкин, полиглюкин), желатин (желатинол) са показани по време на периода на анестезия само ако е необходимо да се увеличи обемът на вътресъдовата течност, т.е. за борба с волемичните разстройства. Инфузионната терапия с тези лекарства не трябва да се провежда в случаите, когато е необходимо само да се заменят загубите на вода и да се попълнят енергийните резерви. Прилагат се полизахарни, кристалоидни и глюкозни разтвори:

1) за компенсиране на малка загуба на кръв (по-малко от 500 ml при възрастен);

2) да се увеличи запълването на съдовото легло, т.е. увеличаване на количеството на вътресъдовата течност при начални хиповолемични състояния;

3) с относителна хиповолемия, причинена от увеличаване на капацитета на съдовото легло под влияние на вазодилататориили кога патологични състоянияпридружени от нарушения на съдовия тонус;

4) при провеждане на инфузионна терапия с помощта на метода на автоексфузия с хемодилуция и последваща автотрансфузия.

Трябва да сте стриктни при предписването на кръвопреливания. Кръвопреливането без показания се разглежда в съвременната хематология като лекарска грешка, подобно на изпълнение операциябез индикации.

По време на кръвопреливане реципиентът може да се зарази с вируса на СПИН. В момента всички донори се подлагат на задължително изследване, но е известна възможността за предаване на инфекция по време на инкубационния период, когато пробите все още не разкриват факта на носителство на инфекцията. Опасността от разпространение на СПИН доведе до значително стесняване на показанията за кръвопреливане при кръвозагуба. Много експерти смятат, че е възможно да се прибегне до кръвопреливане само с опасни степени на хемодилуция (хематокрит под 25%). Трансфузията на автоложна кръв, приготвена предварително или непосредствено преди операцията, става все по-често срещана.

При лечение на загуба на кръв е препоръчително да се използват не схеми, а данни от многократни изследвания на съдържанието на хемоглобин и хематокрит. Трансфузията започва, когато нивото на хемоглобина е под 80 g и хематокритът е под 30%. Много насоки съдържат препоръки за преливане на консервирана кръв по време на периода на анестезия и при хирургична кръвозагуба над 500 ml (8-10 ml/kg). Тези цифри не са абсолютни: при отслабени и анемични пациенти кръвопреливането се счита за показано дори при по-малка загуба на кръв. При средна кръвозагуба (10-20 ml/kg) се препоръчва ITT, като общият обем надвишава обема на кръвозагубата с 30%; В същото време 50-60% от преливаните лекарства са кръв и 40-50% са плазмени заместители и кристалоидни разтвори. Например, при загуба на кръв от 1000 ml, обемът на прелятата течност е 1300 ml, от които 650-800 ml кръв (50-60%) и 500-650 ml плазмени заместители и кристалоидни разтвори в съотношение 1:1. съотношение (общо 40-50% от администрираната среда).

Значителна кръвозагуба (1000-1500 ml или 20-30 ml / kg) изисква инфузионна терапия в общ обем, който е 50% по-голям от кръвозагубата (1500-2250 ml). От общия брой на приложените лекарства 30-40% трябва да се доставят чрез кръв, 30-35% от колоидни плазмени заместители и 30-35% от кристалоидни разтвори. Например, при загуба на кръв от 1500 ml е показано преливане на 2250 ml течност, от които 750-900 ml кръв (30-40%) и 1300-1500 ml плазмени заместители и кристалоидни разтвори в 1: 1 съотношение (60-70% от инжектираната среда) .

Тежка (1500--2500 ml, или 30--35 ml/kg) или масивна (повече от 2500 ml, или над 35 ml/kg) кръвозагуба изисква общ обем ITT, 2-2,5 пъти количеството кръв загубени (3000-7000 ml). Препоръчително е да се поддържа следното съотношение на лекарствата: 35-40% кръв, 30% колоидни и 30% кристалоидни разтвори. Например, за да се попълни загубата на кръв от 2000 ml, е необходимо да се прелеят само 4000-5000 ml: 1400-2000 ml кръв и 2600-3000 ml плазмени заместители и кристалоидни разтвори в съотношение 1: 1 (65-70% от обема на ITT).

По този начин при ITT се възстановява частично или напълно обемът на загубената кръв и се въвеждат допълнително значително количество колоидни и кристалоидни лекарства, с което се постига стабилизиране на хемодинамиката, транспорта на кислород и хемодилуционен ефект, който подобрява микроциркулацията.

Препоръчително е да се извършват трансфузии на прясно замразена нативна или изсушена кръвна плазма, нейните отделни компоненти (албумин, глобулини) по време на операцията, както и в реда на пред- и постоперативна терапиянарушения в протеиновия състав на плазмата. Малко вероятно е да се очаква бърз резултат при лечението на нарушения на протеиновия метаболизъм и значителна промяна лабораторни параметрипо време на анестезия и операция. При лечение на тежка кръвозагуба трябва да се прилагат фактори на кръвосъсирването, за да се предотврати хемодилуционна коагулопатия (хипокоагулация). прясно замразена плазмаи тромбоцитна маса. Интензивното приложение на плазмени препарати и неговите компоненти по време на анестезията е препоръчително главно за компенсиране на нарушения в състава на кръвта в случай на масивна кръвозагуба, изгаряния, големи загуби на плазма по време на остър панкреатит. Когато е възможно, трябва да се опитате да компенсирате хирургическата загуба на кръв с помощта на собствената си кръв, събрана предварително (автоексфузия) или излята в телесната кухина по време на вътрешен кръвоизливили в рана по време на операция.

При хирургична загуба на кръв от 500 до 1000 ml (8-15 ml / kg) може да се използва методът на автотрансфузия с хемодилуция без предварително натрупване на собствена кръв на пациента. Преди индукция на анестезия се извършва автоексфузия на 500-1000 ml кръв с едновременна инфузия на плазмозаместващ разтвор в количество, надвишаващо ексфузията с 30-50%. Много големи количестваСобствената кръв на пациента може да се натрупа чрез няколко предварителни ексфузии (на всеки 3-4 дни). С този метод, преди ексфузия, е възможно да се прелее предварително взетата кръв обратно на пациента, като всеки път се увеличава обемът на автоексфузията. Това ви позволява да имате свежа собствена кръв по време на операцията. Чрез използването на метода за предварително натрупване на собствената кръв на пациента е възможно да се извършват повечето операции без използването на донорска кръв, включително някои операции с изкуствено кръвообращение. Този метод обаче е трудоемък и удължава престоя на пациента в болницата преди операцията.

В работата на службата по кръвопреливане можеше да намери още широко приложение, но поради допълнителни трудности се използва рядко.

Повторното преливане на кръв, излята в телесната кухина, се използва широко, особено когато извънматочна бременност, наранявания на далака, увреждане на кръвоносните съдове в гръдната или коремната кухина и др. Разработени са и методи ефективно събиранекръв се излива в хирургическата рана. Във всички тези ситуации е наложително да се провери кръвта, събрана в кухините или хирургическата рана за липса на хемолиза. Препоръчително е да се определи концентрацията на свободния хемоглобин в плазмата. слаб розово оцветяванеплазма се среща при незначителна и безвредна концентрация на свободен хемоглобин (по-малко от 0,01 g/l). При такива степени на хемолиза е приемливо преливане на взета кръв.

В критична ситуация, когато няма консервирана кръв и е необходима автотрансфузия за спасяване на пациента, е допустимо кръвопреливане, ако има източник на инфекция в ефузионната кухина (например при леки чревни рани без видимо навлизане на чревно съдържание на коремна кухина). Принудителната автотрансфузия на инфектирана кръв трябва да се комбинира с профилактична активна антибактериална терапия.

Централен венозен катетър (CVC) не е необходим при будни пациенти със стабилна циркулация и при пациенти, които не получават разтвори с висок осмоларитет. Преди да инсталирате такъв катетър, е необходимо да претеглите всички възможни усложнения и рискове. В тази статия ще разгледаме как се извършва катетеризацията на централната вена.

Избор на място за инсталиране

При избора на място за инсталиране на катетъра (пункция) се взема предвид преди всичко опитът на здравния работник. Понякога се вземат предвид вида на хирургическата интервенция, естеството на увреждането и анатомичните особености. По-специално, при пациенти от мъжки пол се поставя катетър в областта на субклавиалната вена (тъй като те растат брада). Ако пациентът има високо вътречерепно налягане, не трябва да се поставя катетър в югуларната вена, тъй като това може да попречи на изтичането на кръв.

Алтернативни места за пункция са аксиларна, медиална и латерална сафенозни вениръце, в които също е възможно да се инсталира централен катетър. Специална категория включва PICC катетри. Инсталират се във вената на рамото под ултразвуков контрол и не могат да се сменят няколко месеца, представлявайки всъщност Алтернативен вариантпорт. Усложнения специфичен видса тромбоза и тромбофлебит.

Показания

Катетеризацията на централната вена се извършва при следните показания:

  • Необходимостта от прилагане на хиперосмоларни разтвори на пациента (повече от 600 mOsm/L).
  • Хемодинамичен мониторинг - измерване на централно венозно налягане (CVP), хемодинамичен мониторинг PICCO. Самото измерване на CVP не е индикация за инсталиране на катетър, тъй като измерванията не дават точен резултат.
  • Измерване на нивото на насищане на кръвта с въглероден диоксид (в отделни случаи).
  • Използването на катехоламини и други вещества, които дразнят вените.
  • Дългосрочно, повече от 10 дни, инфузионно лечение.
  • Венозна диализа или венозна хемофилтрация.
  • Назначаване на инфузионна терапия за лошо състояниепериферни вени.

Противопоказания

Противопоказания за инсталиране на катетър са:

  • Инфекция в областта на пункцията.
  • Тромбоза на вената, в която се планира да се инсталира катетърът.
  • Нарушена коагулация (състояние след системна недостатъчност, антикоагулация). IN в такъв случайвъзможно е да се инсталира катетър в периферните вени на ръцете или бедрото.

Избор на място и предпазни мерки

Преди катетеризация на централната вена е необходимо да се спазват някои правила:

  • Предпазни мерки: използвайте стерилни ръкавици, маска, шапка, стерилна престилка и кърпички, Специално вниманиетрябва да се внимава да се дезинфекцира кожата.
  • Позиция на пациента: най-добрият вариант е главата надолу, тъй като това улеснява поставянето на катетъра в югуларната и субклавиална вена. Освен това намалява риска от развитие на белодробна емболия. Трябва обаче да се има предвид, че тази позиция на тялото може да провокира увеличаване на вътречерепно налягане. По-долу ще разгледаме комплекта за катетеризация на централни вени според Seldinger.

Ограничения

Изборът на място за пункция е важен етаппроцедури и включва следните ограничения:


Грижа за катетъра

Прекъсването и манипулирането на системата трябва да се избягва. Прегъванията и нехигиеничното състояние на катетъра са неприемливи. Системата е фиксирана по такъв начин, че да няма изместване в областта на пункцията. Ежедневно трябва да се проверява развитието на усложненията и риска от тяхното възникване. Най-добрият вариант е да поставите прозрачна превръзка на мястото на въвеждане на катетъра. Катетърът трябва да се отстрани незабавно в случай на системно или локална инфекцияпо време на централна венозна катетеризация.

Хигиенни стандарти

За да се избегне спешно отстраняване на катетъра, е необходимо стриктно спазванехигиенни стандарти и асептика при монтажа му. Ако CVC е инсталиран на мястото на инцидента, той се отстранява след транспортирането на пациента до болницата. Необходимо е да се изключат всякакви ненужни манипулации с катетъра и да се спазват правилата на асептиката при вземане на кръв и инжекции. Изключването на катетъра от инфузионната система изисква дезинфекция на CVC дюзата със специален разтвор. Необходимо е да се използват стерилни превръзки и еднократни тапи за трипътни кранове, да се сведе до минимум броят на тройниците и връзките и да се следи стриктно нивата на кръвния протеин, левкоцитите и фибриногена, за да се избегне инфекция.

Спазвайки всички тези правила, не е необходимо да сменяте често катетъра. След отстраняване на CVC, спринцовката се изпраща за специално изследване, дори ако няма симптоми на инфекция.

Замяна

Продължителността на престоя на иглата за централна венозна катетеризация не е регламентирана, зависи от чувствителността на пациента към инфекции и реакцията на организма към поставянето на CVC. Ако катетърът е инсталиран в периферна вена, тогава е необходима подмяна на всеки 2-3 дни. Ако е инсталиран в централна вена, катетърът се отстранява при първите симптоми на сепсис или треска. Спринцовката, извадена при стерилни условия, се изпраща на микробиологично изследване. Ако възникне необходимост от смяна на CVC през първите 48 часа и няма дразнене или признаци на инфекция в точката на пункция, се поставя нов катетър по метода на Seldinger. Следвайки всички асептични инструкции, катетърът се изтегля няколко сантиметра назад, така че той и спринцовката да останат в съда, и едва след това спринцовката се изважда. След като ръкавиците се сменят, в лумена се вкарва водач и катетърът се отстранява. След това се поставя и фиксира нов катетър.

Възможни усложнения

След процедурата са възможни следните усложнения:

  • Пневмоторекс.
  • Хематом, хемомедиастинум, хемоторакс.
  • Артериална пункция с риск от увреждане на целостта на кръвоносните съдове. Хематоми и кървене, инсулти, артериовенозни фистули и синдром на Horner.
  • Белодробна емболия.
  • Пункция на лимфни съдове с хиломедиастинум и хилоторакс.
  • Неправилно положение на катетъра във вената. Инфузоторакс, катетърът е в плевралната кухина или твърде дълбоко във вентрикула или атриума с правилната страна, или неправилна посока на CCV.
  • Увреждане на брахиалния или диафрагмалния или блуждаещия нерв, звездовиден ганглий.
  • Сепсис и катетърна инфекция.
  • Венозна тромбоза.
  • Сърдечна аритмия при придвижване на катетъра за централна венозна катетеризация по Seldinger.

Монтаж на Централен изложбен комплекс

Има три основни области за поставяне на централен венозен катетър:


Квалифициран специалист трябва да може да постави катетър в поне две от изброените вени. При катетеризация на централните вени ултразвуковото насочване е особено важно. Това ще помогне за локализиране на вената и идентифициране на структурите, свързани с нея. Ето защо е важно да знаете как да използвате ултразвукова машина, когато е възможно.

Стерилността на комплекта за централна венозна катетеризация е от първостепенно значение за минимизиране на риска от инфекция. Кожата трябва да се третира със специални антисептици, а мястото на инжектиране трябва да се покрие със стерилни салфетки. Стерилни престилки и ръкавици са строго задължителни.

Главата на пациента се спуска надолу, което позволява да се напълнят централните вени, увеличавайки обема им. Тази позиция улеснява процеса на катетеризация и минимизира риска от белодробна емболия по време на самата процедура.

За поставяне на централен венозен катетър най-често се използва вътрешната югуларна вена. Този вид достъп намалява риска от пневмоторакс (в сравнение с субклавиална катетеризация). Освен това, в случай на кървене, той се спира чрез клампиране на вената чрез компресионна хемостаза. Този тип катетър обаче е неудобен за пациента и може да измести проводниците на временния пейсмейкър.

Протоколни действия

Протоколът за централна венозна катетеризация включва следните стъпки:


Достъп до субклавиалната вена

Инсталирането на катетър се използва, когато няма достъп до шията на пациента. Това е възможно по време на сърдечен арест. Катетърът, инсталиран на това място, е разположен отпред гръден кош, удобен е за работа, не създава неудобства на пациента. Недостатъците на този вид достъп са висок рискразвитието на пневмоторакс и невъзможността за затягане на съда, ако е повреден. Ако не е възможно да инсталирате катетър от едната страна, не трябва веднага да се опитвате да го поставите от другата, тъй като това рязко увеличава риска от развитие на пневмоторакс.

Инсталирането на катетър включва следните стъпки:

  • Точката е разположена в горната част на заобления ръб на ключицата между една трета медиално и две трети латерално.
  • Мястото на поставяне се намира на 2 сантиметра под тази точка.
  • След това се прилага анестезия и както мястото на пункцията, така и областта на ключицата около първоначалната точка се изтръпват.
  • Иглата за катетеризация се поставя по същия начин като анестезията.
  • Веднага след като краят на иглата е под ключицата, трябва да я завъртите до долната точка на югуларния прорез на гръдната кост.

Особено често се използва достъп през феморалната артерия при в случай на спешност, тъй като помага за навлизане в голяма вена за по-нататъшна манипулация. Освен това при този вид достъп е лесно да спрете кървенето чрез притискане на вената. Този достъп позволява инсталирането на временен пейсмейкър. Основното усложнение на този вид катетеризация е високият риск от инфекция и необходимата неподвижност на пациента.

Как се монтира катетърът?

Катетърът се инсталира, както следва:

  • Пациентът е в хоризонтално положение. Кракът се завърта и се движи настрани.
  • Областта на слабините се обръсва, кожата се третира с антисептик и се покрива със стерилни салфетки.
  • палпира се в областта на гънката в основата на крака.
  • Мястото, където е поставен катетърът, се анестезира.
  • Иглата се вкарва под ъгъл 30-45 градуса.
  • Вената обикновено се намира на дълбочина около 4 cm.

Централната венозна катетеризация е сложна и опасна медицинска манипулация. Трябва да се извършва само от опитен и квалифициран специалист, тъй като грешка в този случай може да струва живота и здравето на пациента.

Какво е включено в комплекта за двуканална централна венозна катетеризация?

Стерилните (за еднократна употреба) монтажни комплекти включват камера за порт, катетър за порт, тънкостенна игла, спринцовка 10 cm 3, две заключващи ключалки, водач с мек J-образен връх в устройство за развиване, две игли Huber без катетър, повдигач на вена, една игла Huber с фиксиращи крила и прикрепен катетър, буги дилататор, тунелер, разделящ се интродюсер.

Комплект за катетеризация на централната вена

Комплектът е предназначен за катетеризация по метода на Seldinger. Може да изисква продължително приложение лекарства, задържане парентерално хранене, инвазивно проследяване на кръвното налягане.

Известен комплект за катетеризация на централни вени е "Certofix".

В комплекта можете да видите:

  • Полиуретанов рентгеноконтрастен катетър с удължители, оборудвани със скоба.
  • Иглуто на Селдингер (интродуцент).
  • Проводникът е прав найлон.
  • Разширител (разширител).
  • Допълнително закопчаване за фиксиране към кожата на пациента.
  • Тапа с инжекционна мембрана.
  • Мобилна скоба.

Най-често се използва комплектът за централна венозна катетеризация Certofix.

Ориз. 27. Техника за катетеризация на субклавиална вена. 1 - точка на пробиване

подключична вена (на ! виж отдолуключицата на границата на вътрешната и средната третина); 2 - въвеждане на найлонов проводник във вената след тегленияспринцовка с игла; 3 - въвеждане на катетър във вена чрез водач и извличанепроводник; 4- фиксиране на катетъра към лепкава кожапревръзка.


nogoкръвотечение, Каквопредупреждава поява на ерозияили перфорация на вена,дясно предсърдие и вентрикулСъответства ниво на артикулация 11-торебра с гръдната кост, където се образува Горна часткух вена.

Дължината на поставената част на катетъра трябва да се определи от дълбочината на въвеждане на иглата с добавяне на разстоянието от гръдната кост на о-клавикуларната става до долен ръб 11-то ребро (Ю.Ф. Исаков, Ю.М. Лопухин, 1989). Във външния край на катетъра се вкарва игла на канюла, която служи като адаптер за свързване към спринцовка или инфузионна система. Извършете контролна аспирация на кръв. Правилното разположение на катетъра се разпознава по синхронното движение на кръвта в него с колебания до 1 см. Ако нивото на течността в катетъра се отдалечава от външния край на катетъра с всяко вдишване на пациента, вътрешният е на правилното място. Ако течността се връща активно, катетърът е достигнал атриума или дори вентрикула.

При завършванекатетър за всяка инфузия затворен със спецзапушалка, предварително попълваненеговият разтвор на хепарин 1000-2500 единици. на 5 ml изотоничен разтвор на хлорид натрий Възможно енаправете го, като пробиете тънка тапа игла.

Външният край на катетъра трябва да бъде надеждно фиксиран към кожата с копринен шев, лепяща лента и др. Фиксирането на катетъра предотвратява неговото движение, което допринася за механично и химично дразнене на интимата и намалява инфекцията чрез мигриращи бактерии от повърхността на кожата в по-дълбоките тъкани. По време на инфузия или временно блокиране на катетъра с тапа трябва да се внимава. за да не се напълни катетърът с кръв, т.к това може да доведе до бърза тромбоза. При ежедневните превръзки трябва да се оцени състоянието на околните меки тъкани и да се използва бактерициден пластир.

2. Супраклавикуларен метод:

отНяколко метода дават предпочитание на достъп от точката Ioffa. Точката на инжектиране се намира в ъгъла, образуван от външния ръб на ключицата на стерноклеидомастоидния мускул и горния ръб на ключицата. Играта е насочена под ъгъл 45° спрямо сагиталната равнина и 15° спрямо фронталната равнина. На дълбочина 1-1,5 см се записва удар във вена. Предимството на този подход пред субклавиалния е, че пункцията е по-достъпна за анестезиолога по време на операция, когато той се намира отстрани на главата на пациента: ходът на иглата по време на пункцията съответства на посоката на вената. В този случай иглата постепенно се отклонява от субклавиалната артерия и плеврата, което намалява риска от увреждане на тях; скелетно място на инжектиране


картинно ясно дефинирани; разстоянието от кожата до вената е по-късо, т.е. Практически няма пречки по време на пункция и катетеризация.

Усложненията на пункцията и катетеризацията на субклавиалната вена се разделят на 3 групи:

1. Свързани с техниката на пункция и катетеризация: пневмоторакс, увреждане на гръдния лимфен канал, пункция на плеврата и белия дроб с развитието на пневмония. хемо-, хидро- или хилоторакс (поради опасност от двустранен пневмоторакс, опитите за пункция на вената трябва да се извършват само от едната страна (M. Rosen et al., 1986), увреждане на рамото нервен сплит, трахея, щитовидната жлеза, въздушна емболия, пункция на субклавиалната артерия.

Възможна е пункция на субклавиалната артерия:

а) ако пункцията на вената се извършва по време на вдишване, когато нейният лумен рязко намалява;

б) артерията, като вариант за местоположение, може да бъде разположена не зад, а пред вената (Р. Н. Калашников, Е. В. Недашковски, П. П. Савин,А.В.Смирнов 1991).

Неправилното придвижване на катетъра може да зависи от големината на ъгъла на Пирогов (вливането на субклавиалната и вътрешната югуларна вена), който, особено вляво, може да надвишава 90 °. Ъгълът отдясно е средно 77° (от 48-103°), отляво - 91° (от 30 до 122°) (Р. Н. Калашников, Е. В. Недашковски, П. П. Савин, А. В. Смирнов 1991). Това понякога улеснява проникването на катетъра във вътрешната югуларна вена. Това усложнениее придружено от нарушение на изтичането на венозна кръв от тази вена, подуване на мозъка, съответната половина на лицето и шията (S.I. Elizarovsky, 1974; S.S. Antonov et al., 1984). Ако се прилагат срещу венозния отток лекарствени вещества, възможно разстройство мозъчно кръвообращение, появява се болка в областта на шията, излъчваща се навън Ушния канал. Водеща линия, случайно отрязана от игла, може да мигрира във вътрешната югуларна вена (Yu.N. Kochergin, 1992).

2. Причинени от позицията на катетъра: аритмии, перфорация на стената на вената или атриума, миграция на катетъра в кухината на сърцето или белодробната артерия, изход от вената навън, паравазално инжектиране на течност, порязване на водещата линия с ръба на върха на иглата и емболия на сърдечната кухина, продължително кървене от пункционния отвор в пяна;


6 Зек- 2399

3. Причинени от продължително присъствие на катетър във вена: флебо-ромбоза, тромбофлебит, тромбоемболия белодробна артерия, нагнояване на меките тъкани по протежение на катетъра, "катетърен" сепсис, септицемия, септикопиемия.

Ю. М. Лубенски (1981) свързва причината за тромбозата на катетъра с притока на кръв в него при пациенти с пароксизмална кашлица, неспокойни пациенти, които често сменят позата в леглото. Преди да закашля, пациентът поема принудително дъх. В този момент централното венозно налягане пада, инфузията тече от катетъра в субклавиалната вена. С последващия импулс за кашлица, нивото на CVP се повишава рязко и кръвта се влива в катетъра и тръбната система точно до контролното стъкло.Кръвта се съсирва, преди да има време да се върне в кръвния поток.

Във външната югуларна вена се вливат тилната, задната ушна, предната югуларна, супраскапуларната и напречната шийна вена, както и югуларната венозна дъга. Основният ствол на външната югуларна вена започва отзад ушна мида, след това се намира под подкожния мускул, пресича косо стерноклеидомастоидния мускул и се спуска по задния му ръб. В супраклавикуларната област (средата на ключицата) вената пробива втората фасция на шията и се влива в субклавиалната вена при 1-2 cm странично от венозния ъгъл. Анастомозира с вътрешната югуларна вена под ъгъла на долната челюст.

Проекциявени: от ъгъла на долната челюст навън и надолу презкорема и средата на задния ръб стерноклеидомастоиден мускул до

средата на ключицата, При пациенти със затлъстяване и пациенти с късврата Виена не евинаги видими и не осезаеми. облекчениенеговата проява се подпомага чрез задържане на дъха на пациента, притискане на вътрешните югуларни вени или външна венана дъното части,под анестезия:белите дробове се оставят в състояние на вдишване.

Пациентът е в позиция на Тренделенбург, главата е обърната в посока, обратна на мястото на пункцията, ръцете са изпънати по тялото.

Вената се пунктира в каудална посока (отгоре надолу) по оста на мястото на най-голяма тежест. След навлизане на иглата в лумена се поставя катетър по метода на Селдипгер, който се прекарва до нивото на тораклавикуларната става. Прикрепете трансфузионната система. След като опасността от въздушна емболия е елиминирана, вената над ключицата вече не се притиска.

Вътрешната югуларна вена се намира в каротидния канал, с навънот каротидната артерия, както и блуждаещ нервмалко под стерноклеидомастоидния мускул. Вътрешната югуларна вена се вижда на шията.

  1. Катетеризацията на вътрешната югуларна вена се извършва в легнало положение, с леко спусната глава; тази позиция (позиция на Тренделенбург) осигурява използването на маса с наклонена глава. Благодарение на тази позиция вената лесно се пълни с кръв, като същевременно предотвратява навлизането на въздух през катетъра.
  2. Необходимо е да се обработи мястото на катетеризацията, след което пациентът трябва да се подложи локална анестезия. Главата на пациента трябва да бъде обърната в посока, обратна на манипулацията.
  3. С помощта на скалпел лекарят прави малък разрез на кожата в областта. Катетеризацията на вътрешната югуларна вена се извършва с помощта на игла с голям вътрешен диаметър. Лекарят вкарва тази игла, свързана със спринцовка, във вената през разрез. За да определи точката на пункция, лекарят определя пулса в каротидната артерия и вкарва игла в югуларната вена близо до мястото на пулсация. Посоката на иглата отива към вътрешния край на ключицата, тоест надолу. След като иглата влезе във вената, кръвта изпълва спринцовката.
  4. При катетеризация на вътрешната югуларна вена иглата се вкарва на 5 mm. Водачът трябва да бъде прекаран през иглата и иглата да бъде отстранена, докато гъвкавият водач на телта е във вената.

Какво представлява катетеризацията на вътрешната югуларна вена?

Катетеризацията на вътрешната югуларна вена включва въвеждане на централен венозен катетър през водач, който трябва да се отстрани след поставянето на катетъра, а самият катетър може да бъде придвижен напред в горната празна вена.

Когато се приема с катетър правилна позициятрябва да се закрепи към кожата с шев, след което лекарят почиства и превързва раната.

Катетеризацията на вътрешната югуларна вена може да бъде усложнена от феномена на навлизане на въздух в плевралната област, което може да възникне по време на въвеждане на иглата през меки тъкани. Но (така се нарича навлизането на въздух в плевралната кухина) е възможно при рентгеново изследване. В допълнение, катетеризацията на вътрешната югуларна вена може да предизвика кръвоизлив в плевралната кухина, проникване на въздух във вената, аритмия и сепсис (ако катетърът не е стерилен).

Предимства и недостатъци.Повечето изследователи
показват нисък процент на успешно поставяне на катетър
централна позиция. Единственото противопоказание е
Може да възникне локална инфекция на мястото на въвеждане на катетъра. Мо-
Могат да възникнат трудности при фиксирането на катетър, поставен в
прерязване на вените на шията.

Предпочитана страна.Може да се извърши катетеризация
от всяка страна.

Позиция на пациента(фиг. 7.1.а). Главният край на масата е спуснат
кученце при 25°. Главата на пациента е обърната настрани, срещуположно
фалшиво място на пункция, ръце, протегнати покрай тялото.

Работно положение(виж фиг. 7.1.a). Застанал зад главата си
болен.

Инструменти.Комплект за поставяне на катетър през канюла.

Анатомични ориентири(фиг. 7.1.6). Външна югуларна
вена и стерноклеидомастоиден мускул. (Външна кана-
новата вена не винаги може да се види или палпира -
в тези случаи опитът за катетеризация трябва да бъде изоставен.)

Подготовка.Пункцията се извършва при асептични условия,
използване на локална анестезия, ако е необходимо.

Предпазни мерки и препоръки.Ако пациентът е под наркотици
zom, за разширяване на вената до кратко времебелите дробове напускат
в състояние на вдъхновение и ако пациентът е в съзнание, той е помолен да изпълни
резба Валсалва маневра. За да се разшири вената, тя се притиска в
долната част с пръст, създавайки пречка за изтичането на кръв.

Място на пункция(виж Фиг. 7.1.6). Над мястото, където вената е по-добра
видими За да се избегне пневмоторакс, пункцията се извършва високо
над ключицата.

Посока на въвеждане на иглата и техника на катетеризация
(Фиг. 7.1.c, d, e). Иглата е прикрепена към спринцовка, пълна с
изотоничен разтвор на натриев хлорид. Краят на иглата е инсталиран
излива се в мястото на убождане върху кожата, насочвайки спринцовката с игла
далече (А). Спринцовката и иглата са обърнати така, че да са
насочена по оста на вената (от позиция А до позиция В).
Спринцовката е леко повдигната над кожата. Иглата се вкарва, създавайки







Фиг. 71 Авторска техника за катетеризация.

вай Vспринцовката има лек вакуум. След удар Vвена
иглата се отстранява от канюлата и се въвежда централния венозен катетър
ter Катетърът е здраво фиксиран. Ако се усети съпротива
преди да поставите катетър, направете инжекция с изотоничен
разтвор по време на приложението му, катетърът се завърта наоколо
оста си или натиснете върху кожата над ключицата. Ако провисването
катетърът в централната вена се проваля, остава в това
позиция, която беше постигната, защото най-често
това е достатъчно за измерване на централното венозно налягане
преглед и вземане на кръв за анализ по време на анестезия.

Успешни нива на катетеризация.При 50 пациенти извършете
привързването към централната позиция е успешно в 72% от случаите.

Усложнения.Отсъстващ.