Какво е спонтанен нистагъм? Вестибуларен спонтанен нистагъм. Класификация, причини за нистагъм

Нистагъм - тежка форма окуломоторни нарушения, проявяващо се в спонтанни колебателни движения на очите и придружено от значително намаляване на зрителната острота - слабо зрение.

Нистагъмът е повтарящи се неволни трептения на очите, подобни на махало, които могат да бъдат физиологични или патологични. По този начин нистагъм, който се появява в отговор на въртене на оптокинетичния барабан или тяло в пространството, е нормален и служи за запазване добра визия. Движенията на очите, които фиксират обекта, се наричат фовеация, а тези, които отместват фовеата от обекта, се наричат дефовация. При патологичен нистагъм всеки цикъл на движение обикновено започва с неволно отклонение на окото от обекта, последвано от обратно рефиксиращо сакадично движение. Посоката на нистагъма може да бъде хоризонтална, вертикална, торсионна или неспецифична. По отношение на амплитудата нистагъмът може да бъде малък или голям (амплитудата на нистагъма се определя от степента на отклонение на окото), а честотата на нистагъма може да бъде висока, средна и ниска (определя се от честотата на трептенията на очите). ).

Код по МКБ-10

H55 Нистагъм и други неволеви движения на очите

Какво причинява нистагъм?

Развитието на нистагъм може да бъде причинено от влиянието на централни или локални фактори.

Нистагъмът обикновено се появява при вродена или ранна загуба на зрение поради различни заболяванияочи (непрозрачност на оптичните среди, атрофия на зрителния нерв, албинизъм, дистрофия на ретината и др.), в резултат на което се нарушава механизмът на зрителна фиксация.

Физиологичен нистагъм

Инсталационният нистагъм е малък, рязък нистагъм с ниска честота с екстремно отвличане на погледа. Бързата фаза е в посоката на погледа.
Оптокинетичният нистагъм е резък нистагъм, причинен от повтарящи се движения на обект в зрителното поле. Бавната фаза е проследяващото движение на очите зад обекта; бързата фаза е сакадично движение в обратна посока, така че очите фиксират следващия обект. Ако оптокинетичната лента или барабанът е бил преместен отдясно наляво, лявата теменно-окципитална област контролира бавната фаза (преследване) наляво и наляво челен дял- бърза (сакална) фаза надясно. Оптокинетичният нистагъм се използва за идентифициране на злонамерени лица, симулиращи слепота, и за определяне на зрителната острота при малки деца. Може също да бъде полезно при определяне на причината за изолирана хомонимна хемианопсия (вижте по-долу).
Вестибуларният нистагъм е рязък нистагъм, причинен от променен вход от вестибуларните ядра към центровете на хоризонталните движения на очите. Бавна фазасе инициира от вестибуларните ядра, а бързият се инициира от мозъчния ствол и фронтомезенцефалния път. Ротаторният нистагъм обикновено е свързан с патология вестибуларна система. Вестибуларният нистагъм може да бъде предизвикан от калорична стимулация:
- Кога студена водаизлят в дясното ухо, се появява левостранен резки нистагъм (т.е. бърза фаза вляво).
- Кога топла водасе излива в дясното ухо, се появява десен резък нистагъм (т.е. бърза фаза вдясно). Мнемониката „КРАВИ” (студено – срещуположно, топло – същото) помага да се запомни посоката на нистагъма, което в превод означава: студено – срещуположно, топло – същото.
- При наливане на студена вода в двете уши едновременно се появява рязък нистагъм с бърза възходяща фаза; топла вода в двете уши причинява нистагъм с бърза низходяща фаза.

Двигателен дисбаланс нистагъм

Нистагъмът на двигателния дисбаланс възниква в резултат на първични дефекти в еферентните механизми.

Вроден нистагъм

Унаследяването може да бъде Х-свързано рецесивно или автозомно доминантно.

Вроденият нистагъм се проявява 2-3 месеца след раждането и продължава през целия живот.

Симптоми на вроден нистагъм

Хоризонтален нистагъм, обикновено от рязък тип.
Може да бъде отслабена от конвергенция и да не се забелязва по време на сън.
Обикновено има точка - посоката на погледа, в която нистагъмът е минимален.
При поставяне на очите в нулевата точка може да се забележи необичайно положение на главата.

Спазъм на възли

Това е рядко състояние между 3 и 18 месеца.

Симптоми

- Едностранен или двустранен нискоамплитуден високочестотен хоризонтален нистагъм с кимане на главата.
- Нистагъмът често е асиметричен, с увеличаване на амплитудата при абдукция.
- Може да се отбележат вертикални и усукващи компоненти.

Идиопатичният стерноклеидомастоиден спазъм преминава спонтанно до 3-годишна възраст.
Глиома на предния зрителен път, синдром на празна села и поренцефална киста.

Латентен нистагъм

Свързано с инфантилна езотропия и не се комбинира с вертикално отклонение. Характеризира се със следното:

Когато и двете очи са отворени, няма нистагъм.
Хоризонтален нистагъм възниква, когато едното око е затворено или количеството светлина, навлизащо в окото, е намалено.
Бърза фаза в посока на отвореното фиксиращо око.
Понякога върху манифестния нистагъм се наслагва елемент на латентен нистагъм, така че ако едното око е затворено, амплитудата на нистагъма се увеличава (латентен манифестен нистагъм).

Периодичен редуващ се нистагъм

Симптоми

Приятелски хоризонтален резки нистагъм, периодично в обратна посока.
Всеки цикъл може да бъде разделен на активна фаза и фаза на почивка.
По време на активната фаза амплитудата, честотата и скоростта на бавната фаза на нистагъм първо прогресивно нарастват и след това намаляват.
След това следва кратка, спокойна интерлюдия, продължаваща 4-20 секунди, през която очите извършват движения с ниска амплитуда, често подобни на махало.
Това е последвано от подобна последователност от движения в обратна посока, като пълният цикъл продължава 1-3 минути.

Причини: заболявания на малкия мозък, демиелинизация, атаксия-телеангиектазия (синдром на Луи-Бар), лекарства, като фенитоин.

Конвергенция-ретракция нистагъм

Причинява се от едновременно свиване на екстраокуларните мускули, особено на медиалните ректус мускули.

Симптоми

Резки нистагъм, причинен от движение надолу на лентата за наблюдение на OKN.
Превъзходната фиксираща сакада привежда очите един към друг в конвергентно движение.
Съчетано с прибиране на окото в орбитата.

Причини: лезии на претекталната област, като пинеаломи и съдови инциденти.

Нистагъм надолу

Симптоми: вертикален нистагъм с бърза фаза. „удряне“ надолу, т.е. което се предизвиква по-лесно при гледане надолу.

Патологии на краниоцервикалната връзка на нивото на foramen magnum, като малформация на Aniold-Cliiari и рингобулбия.
Лекарства (литиеви съединения, фенитоин, карбамазепин и барбитурати).
Енцефалопатия на Вернике, демиелинизация и хидроцефалия.

Нистагъм, "биещ" нагоре

Симптоми: вертикален нистагъм с бърза фаза, която "бие" нагоре.

Причини: патология на задната черепна ямка, лекарства и енцефалопатия Wernicke.

Мадокс реципрочен нистагъм

Симптоми: нистагъм, подобен на махало, при който едното око се издига и се обръща навътре, а другото око в същото време се спуска и се обръща навън; по този начин очите се обръщат в обратна посока.

Причини: параселарни тумори, често причиняващи битемпорална хемианопия, сирингобулбия и инсулт на мозъчния ствол.

Атаксичен нистагъм

Атаксичният нистагъм е хоризонтален нистагъм. възникващи в отвлеченото око на пациент с междуядрена офталмоплегия (виж по-долу).

Нистагъм на сензорна депривация

нистагъм сензорна депривация(очен) е следствие от зрително увреждане. Тежестта на състоянието се определя от степента на загуба на зрението. Хоризонталният и пендуларен нистагъм могат да намалеят с конвергенцията. За да се намали амплитудата на нистагъма, пациентът може да заеме принудително положение на главата. Причината за нистагъм на сензорна депривация е тежко разстройство централно зрениев ранна възраст (например вродена катаракта, хипоплазия на макулата). По правило нистагъмът се развива при деца под 2-годишна възраст с двустранна загуба на зрението.

Симптоми на нистагъм

При някои видове нистагъм се поддържа достатъчно висока зрителна острота, в такива случаи причината за неговото развитие е нарушение на регулацията на окуломоторната система.

В зависимост от посоката на колебателните движения се разграничават хоризонтален (най-често наблюдаван), вертикален, диагонален и ротационен нистагъм; според характера на движенията - махаловиден (с еднаква амплитуда на колебателните движения), рязък (с различни амплитуди на трептенията: бавна фаза - в едната посока и бърза - в другата) смесени (появяват се махалообразни или рязкоподобни движения). Резкият нистагъм се нарича ляв или десен в зависимост от посоката на неговата бърза фаза. При резкия нистагъм има принудително завъртане на главата към бързата фаза. С това въртене пациентът компенсира слабостта на окуломоторните мускули и амплитудата на нистагъма намалява, следователно, ако главата е обърната надясно, „десните“ мускули се считат за слаби: външният ректус на дясното око и вътрешния прав мускул на лявото око. Този тип нистагъм се нарича десен.

Нистагъмът може да бъде голям калибър (с амплитуда на осцилаторните движения на очите над 15 °), среден калибър (с амплитуда 15-5 °), малък калибър (с амплитуда по-малка от 5 °).

За определяне на амплитудата, честотата и естеството на осцилаторните нистагмоидни движения се използва обективен метод за изследване - нистагмография. При липса на нистагмограф естеството на амплитудата на нистагъма може да се определи от степента на изместване на светлинния рефлекс от офталмоскопа върху роговицата. Ако светлинният рефлекс по време на колебателни движения на очите се движи от центъра на роговицата до средата на разстоянието между центъра и ръба на зеницата, те говорят за малък калибър, малък нистагъм, ако надхвърля тези граници - голям калибър. Ако движенията на двете очи не са еднакви, такъв нистагъм се нарича дисоцииран. Наблюдава се изключително рядко.

Видове нистагъм

Изкривяващ нистагъм с бавно деформиращо се „носещо“ движение и бързо коригиращо изплуващо потрепващо движение. Посоката на нистагъма се показва от посоката на бързия компонент, така че резкият нистагъм може да бъде десен, ляв, горен, долен или ротационен. Резкият нистагъм може да бъде разделен на позиционен (вестибуларен) и парализа на погледа (бавен и обикновено признак на увреждане на мозъчния ствол).
Махалоподобен нистагъм, при който фовеатните и дефогиращите движения са бавни (скоростта на нистагъма е еднаква и в двете посоки).
- Вроденият пендуларен нистагъм е хоризонтален и има тенденция да става рязък, когато се гледа отстрани.
- Придобитият пендуларен нистагъм има хоризонтален, вертикален и торсионен компонент.
- Ако хоризонталните и вертикалните компоненти на нистагъм на махалото са във фаза (т.е. появяват се едновременно), възприеманата посока изглежда наклонена.
- Ако хоризонталните и вертикалните компоненти не са във фаза, посоката изглежда елиптична или ротационна.

Смесеният нистагъм включва нистагъм на махалото в първична позиция и резки нистагъм при страничен поглед.

Диагностика на нистагъм

При изследване на пациенти с нистагъм са важни резултатите от електрофизиологичните изследвания (електроретинограма, зрителни предизвикани потенциали и др.), Които позволяват да се изясни диагнозата и да се определи степента на органични лезии, наличието на амблиопия и определя тактиката на лечение.

При нистагъм се изследва зрителната острота на всяко око с и без очила, при изправено и принудително положение на главата. В това положение амплитудата на нистагъма обикновено намалява и зрителната острота става по-висока. Този критерий се използва за определяне на осъществимостта на изпълнението хирургична интервенциявърху екстраокуларните мускули. Важно е да се определи зрителната острота при две отворени очи(с и без очила), тъй като при бинокулярна фиксация амплитудата на нистагъм също намалява и зрителната острота става по-висока.

Лечение на нистагъм

Система от мерки за подобряване зрителни функцииза нистагъм включва внимателно подбрани оптична корекцияза разстояние и близо. За албинизъм, дистрофия на ретината, частична атрофия зрителни нервиПрепоръчително е да изберете защитни и подобряващи зрителната острота цветни филтри (неутрални, жълти, оранжеви, кафяви) с плътност, която осигурява най-голяма зрителна острота.

При нистагъм способността за акомодация също е нарушена и се отбелязва относителна амблиопия, така че се предписват плеоптично лечение и тренировъчни упражнения за акомодация. Свети през червен филтър (на монобиноскоп), селективно стимулиране на централната зона на ретината, стимулация с контрастно-честотни и цветни тестови обекти (уред „Илюзия“, компютърни упражнения по „Зебра“, „Паяк“, Cross”, “EYE” програмите) са полезни. ). Тези упражнения могат да се изпълняват последователно за всяко око и с двете отворени очи. Много полезни са бинокулярните упражнения и диплоптичната терапия (метод на дисоциация, бинариметрия), които също спомагат за намаляване на амплитудата на нистагъма и повишаване на зрителната острота.

Медикаментозното лечение на нистагъм се използва за подобряване на храненето на тъканите на окото и ретината ( вазодилататори, комплекс от витамини).

Хирургичното лечение на нистагъм се извършва за намаляване на осцилаторните движения на очите. При резки нистагъм, когато се диагностицира принудително въртене на главата с повишаване на зрителната острота и намаляване на амплитудата на нистагъма в това положение („зона за почивка“), целта на операцията е да се премести „зоната за почивка“ ” до средна позиция. За да направите това, отслабете по-силните мускули (от страната на бавната фаза) и укрепете по-силните. слаби мускули(от страната на бързата фаза). В резултат на това позицията на главата се изправя, нистагъмът намалява и зрителната острота се увеличава.

нистагъмнаречени ритмични осцилаторни движения на едното или двете очи около една или повече оси. Движенията могат да бъдат ритмични (подобни на махало) или с фази на колебания с различна скорост (подобни на джогинг). Има физиологичен нистагъм (оптокинетичен, инсталационен, произволен) и патологичен. При децата нистагъмът е способен и на двете ранна проява(до 6 месечна възраст), а до поява при повече късна възраст. Късната проява на нистагъм, като правило, показва неговия неврологичен произход. Ранният нистагъм се разделя на три основни форми – сензорен, вроден идиопатичен и неврологичен.
Резки нистагъмима фази на трептене с различни скорости - бързи и бавни.

Нистагъм на махалото- ритмични, с еднакви по скорост фази на трептения. Триъгълен нистагъмможе да има махалоподобен характер, но въпреки равните по скорост фази на трептенията не е ритмичен. Много форми на нистагъм се променят с времето. Промяната в посоката на погледа може да предизвика преход от една форма на нистагъм към друга, например, когато гледате в една посока, нистагъмът се проявява като рязък, а при преместване на погледа от другата страна изглежда като подобни на махало.

Осцилаторните движения се извършват по хоризонтална, вертикална и наклонена ос.
Ротаторен нистагъмпредставлява въртенето на очната ябълка около много оси.
Торзионен нистагъм- ротация на очната ябълка около предно-задната ос.
Посока на нистагъмопределя се от посоката на бързата фаза. Бавната фаза обикновено отразява произхода на нистагъма. Амплитуда на нистагъмсъответства на дължината на движение на бавната или бързата фаза, измерена в градуси, и може да бъде „малка“, „средна“ или „голяма“.
Честота на нистагъмсъответства на броя на вибрациите в секунда.
Интензитет на нистагъм- амплитуда, умножена по честота.
Изявен нистагъм- нистагъм, проявяващ се с отворени очи.
Латентен нистагъмпричинени от монокулярна фиксация, когато едното око е затворено.
Нистагъм на екстремно отвличане на погледапоявява се само при ексцентричен поглед и изчезва в първичната позиция.
Асиметрични и дисоциирани форми на нистагъмхарактеризиращ се с различни параметри в две очи.
Смесен нистагъме комбинация от две или повече форми на нистагъм.

Преглед на пациенти с нистагъм и запис на нистагмоидни движения

При всички случаи на нистагъм е необходим анализ на анамнезата и фамилната анамнеза, препоръчителен е преглед на близките. Ходът на заболяването е внимателно документиран, като се акцентира върху характеристиките на нистагъма, които се променят в зависимост от възрастта и външните условия (осветление, време на деня и т.н.), и се изясняват оплакванията на родителите относно зрението на детето. Идентифицират се съпътстващи разстройства като фотофобия и др.
Визуалният преглед включва изследване на зрителната острота, цветното зрение и изследване на прорезна лампа със задължително трансилюминационно изследване за откриване на албинизъм. В присъствието на принудително положениеглавата, зрението се проверява в две позиции (нормално и принудително).

Допълнителни изследвания

Тези случаи, когато е необходимо неврофизиологично изследване, но детето все още е твърде малко, за да изпълни правилно изискванията на изследването, се класифицират като вроден идиопатичен нистагъм. При липса на патология, според неврофизиологично изследване, компютърна томография(CT) обикновено не се изисква (освен в случаи на неврогенен, тежък торзионен или ротационен нистагъм).

Спонтанният нистагъм може да бъде вроден или придобит, подобен на махало (люлеене) или подобен на рязък удар. Идентифицирането на спонтанен нистагъм става по време на рутинен неврологичен преглед без допълнителни ефекти върху вестибуларния апарат на субекта, необходими за предизвикване на експериментален нистагъм. При изследване на спонтанен нистагъм лекарят и пациентът седят един срещу друг, очите им са приблизително на едно ниво; Очите на пациента трябва да са добре осветени. Първо, пациентът е помолен да фиксира погледа си върху обект, разположен пред лицето му на разстояние приблизително 30 см, след това лекарят премества този обект на една страна, след това на друга, нагоре и надолу, диагонално. В същото време пациентът следва движещия се обект с поглед. По време на прегледа лекарят наблюдава променящата се позиция на очите на пациента и идентифицира възможни проявинистагъм. За оценка на нистагъма се вземат предвид посоката, амплитудата, скоростта, ритъмът и естеството на движенията. очни ябълки, бинокулярност или монокулярност (във последния случай - дисоцииран нистагъм). В зависимост от посоката на погледа, в която се появява спонтанен резки нистагъм, се разграничават три степени на нистагъм (Blagoveshchenskaya N.S., 1990): нистагъм от 1-ва степен се появява само когато се гледа към бързата му фаза, нистагъм от 2-ра степен се появява вече при директен поглед, нистагъм от трета степен се наблюдава и когато се гледа към неговата бавна фаза. В случай на проверка на спонтанен нистагъм в здрав човекпри екстремни водиВ очните ябълки могат да се появят единични малки потрепвания на очните ябълки, които бързо спират. Това явление е инсталационен, фиксационен нистагъм и обикновено се обозначава с термина "нистагмоид", който не трябва да се класифицира като патология. По-често се наблюдава спонтанен хоризонтален нистагъм. Траекторията на движенията на очите по време на хоризонтален нистагъм е насочена в хоризонталната равнина по отношение на главата, независимо от нейния наклон. Хоризонталният нистагъм с форма на махало се характеризира с ритмични, гладки, синусоидални трептения на очите. И двете му фази са еднакви по скорост и продължителност, а движенията на очните ябълки наподобяват люлеещи се движения на махало. Подобният на махало нистагъм често е вроден. По-често се придобива рязък хоризонтален нистагъм - очните ябълки правят бързи движения в една посока и бавни движения в другата; в такива случаи посоката на резкия хоризонтален нистагъм обикновено се определя от неговия бърз компонент. При тази форма на нистагъм обаче решаващи са бавните движения на очите, които провокират появата и продължаването на нистагъм. Бързите движения на очите са само коригиращи. Резкият нистагъм може да бъде клоничен или тоничен. Честият, рязък ритъм се счита за клоничен. спонтанен нистагъм. Тя може да бъде периферна или централна. Тоничният нистагъм се характеризира с бавна фаза, удължена във времето (съотношението на бързата и бавната фаза е 1:10-1:30), докато нистагъмът е забавен, но неговият ритъм се запазва. Тоничният нистагъм е признак за сериозно състояние на пациента, обикновено е централен, възниква при увреждане на мозъка и показва остър патологичен процес(нарушено кръвообращение в багажника, тежка черепно-мозъчна травма, стадий на декомпенсация на вътречерепна хипертония и др.). Физиологичният нистагъм може да се появи при здрав човек. Така че, ако човек гледа обекти, които бързо се движат настрани, се появява физиологичен оптокинетичен нистагъм. Движението на обектите може да бъде абсолютно или относително. Абсолютното движение на минаващ пред вас влак предизвиква оптокинетичен нистагъм. Видимото движение на обекти се разпознава като относително, причинявайки подобен нистагъм при пътник, който гледа през прозореца на движещ се влак (железопътен нистагъм). Патологичният нистагъм възниква, когато механизмите, които осигуряват фиксиране на погледа, са нарушени. В повечето случаи това е вестибуларен нистагъм, който обикновено е рязък, който се характеризира с редуване на активна бавна фаза и коригираща бърза фаза (съотношението на продължителността на тези фази често е 1:3-1:5). Както вече беше отбелязано, посоката на резкия нистагъм се определя от неговата бърза фаза, тъй като обикновено е по-ясно изразена. Оптичният нистагъм се причинява от нарушена фиксация на погледа поради ниско зрение, тя се проявява от раждането или ранното детство. Възможно с висока степенмиопия (6 диоптъра или повече) и различни заболявания, водещи до намалена зрителна острота. Когато зрителната острота намалява само на едното око, оптичният нистагъм може да бъде моноокуларен. Оптичният нистагъм обикновено е подобен на махало (люлеещ се). Вроденият нистагъм обикновено е хоризонтален, често с форма на махало (люлеещ се) и се проявява от момента на раждането. Може да бъде оптичен, т.е. поради много ниско зрение. Но вроденият нистагъм може да се прояви и при относително запазена зрителна острота. Има мнение (Kamyanov I.M. et al., 1989), че в такива случаи може да означава вродена недостатъчност на структурите нервна система, контролираща фиксацията на погледа, а след това често се комбинира с минимална церебрална дисфункция, заекване, психопатия, нощно напикаване и др. Вроденият нистагъм обикновено се отбелязва от момента на раждането, той е постоянен, проявява се, когато погледът е насочен напред, а когато погледът е обърнат настрани, амплитудата му обикновено се увеличава. Вроденият нистагъм може също да бъде подобен на рязък, като в този случай обикновено е в голям мащаб. Въпреки тежестта на осцилопсията, няма усещане за вибрации във видимото пространство с вроден нистагъм. Патогенезата и локализацията на лезията обикновено остават неуточнени. Има мнение, че появата на вроден нистагъм се дължи на неравномерна активност на вестибуларните рефлексни механизми, отговорни за сакадичните движения на очните ябълки. Симптом на Луи-Бар. Ако пациентът с нистагъм следва движещ се обект, тогава в случай на придобит нистагъм амплитудата на неговото трептене се увеличава с времето, а при вроден нистагъм намалява. Описан от френския лекар Д. Луи-Бар. Вроденият нистагъм може да бъде наследствен. Наследствените форми на вроден нистагъм обикновено се предават от рецесивен тип, свързан с Х-хромозомата, по-рядко от автозомно-доминантен тип. В клиниката на нервните заболявания по-често се среща придобит, резки, вестибуларен нистагъм. Може да се дължи на увреждане на различни нива на вестибуларния апарат: полукръгли канали, вестибуларен ганглий, вестибуларна част на VIII черепномозъчен нерв, вестибуларни ядра, разположени в тегментума на трункуса в долната част на IV вентрикул на мозъка и техните връзки чрез структурите на ретикуларната формация на ствола и медиалния надлъжен фасцикулус с ядрата на VI, IV и III черепни нерви в мозъчния ствол, както и с малкия мозък и структурите на спиналния, междинния и голям мозък. Причинен от дисфункция на структурите на централната нервна система, вестибуларният нистагъм се счита за централен, в други случаи е периферен. При изследване на пациент може да се открие спонтанен нистагъм и експериментален нистагъм. Вестибуларният нистагъм се причинява от дразнене или разрушаване на структурите на вестибуларния анализатор. В съответствие със закона на Евалд (немски физиолог J. Ewald, I855-1921), ако нистагъмът е причинен от дразнене на рецепторния апарат на вестибуларния апарат, неговата бавна фаза е насочена към полукръговия канал на лабиринта, в който се движи лимфният поток към ампулата. Вестибуларният нистагъм е основен компонент на вестибуларно-очния рефлекс. Той е рязък и първичната реакция в отговор на дразнене е бавната фаза на нистагъм, последвана от коригираща бърза фаза, насочена в обратна посока. Вестибуларният нистагъм може да бъде периферен и централен, както и спонтанен и експериментален. Периферен нистагъм възниква при увреждане на периферните структури на вестибуларния апарат. Периферният нистагъм по посока може да бъде само хоризонтален или хоризонтално-ротаторен. Възниква поради патология на лабиринта или вестибуларната част на VIII черепномозъчен нерв. Може да бъде проява на лабиринтит, болест на Мениер, перилимфатична фистула, травма на лабиринта (обикновено поради фрактура темпорална кост), лабиринтна апоплексия, токсично уврежданелабиринт (при приемане на стрептомицин и др.), неврома на VIII черепномозъчен нерв, натиск на съседни съдове върху проксималната част на корена на VIII черепномозъчен нерв. Когато се стимулират рецепторите на лабиринта, нистагъмът (неговата бърза фаза) се насочва в обратна посока, когато лабиринтът е разрушен, той се насочва към лезията. При периферен нистагъм често се наблюдава латентен период от 3-10 s, продължителността му е приблизително 10 s, с изразено затихване, гадене и по-рядко повръщане. Позиционен нистагъмпериферен произход - нистагъм, който се появява или променя с промени в положението на тялото. Обикновено се появява 3-10 секунди след промяна на позицията на главата на пациента (това е времето, съответстващо на латентния период на реакцията), често съчетано със замайване и гадене, продължава около 10 секунди. Този нистагъм обикновено отшумява след няколко последователни опита да бъде предизвикан. Централният нистагъм е следствие от увреждане на структурите на централната нервна система, най-често вестибуларните ядра и връзките им с медиалния надлъжен фасцикулус, ядрата на черепномозъчните нерви, които осигуряват движението на очите, малкия мозък и кората на главния мозък. мозъчни полукълба. За разлика от периферния нистагъм, централният нистагъм може да бъде в различни посоки. По-често е хоризонтален, когато е засегната средната част на ромбовидната ямка (медиално вестибуларно ядро), вертикално и диагонално, когато е засегната горната му част (горно вестибуларно ядро), ротаторният нистагъм показва дразнене на структурите на долната му част. Позиционният нистагъм от централен произход се проявява в съдова недостатъчност във вертебробазиларната система, множествена склероза, кистозни тумори на малкия мозък, черепно-мозъчна травма умерена тежест, алкохолна интоксикация. Възниква веднага след промяна на позицията на главата, продължава повече от 10 секунди, без да избледнява; може да бъде придружено от гадене и повръщане. Синдром на Bonnier. Увреждането на латералната част на булбопонтинното ниво на мозъчния ствол е придружено от нарушение на функциите на латералното вестибуларно ядро (ядрото на Дейтерс) и съседните структури. Характеризира се с нистагъм, световъртеж, гадене, увреждане на слуха и понякога страбизъм поради слабост на външния прав мускул на окото и тригеминална болка, която може да бъде пароксизмална. Описан през 1903 г. от френския оториноларинголог P. Bonnier (186I-1918). Множествен централен нистагъм (комбинация от неговите варианти) се наблюдава, когато патологичният процес има изразено въздействие върху мозъчния ствол за дълъг период от време. Централният нистагъм може да бъде една от проявите на патологичен процес в субтенториалното пространство (тумор, възпалителни процеси, нарушения на кръвообращението във вертебробазиларната система, демиелинизиращ процес). Ротационният (ротаторен) нистагъм се характеризира с ротационни движения на очните ябълки около техните предно-задни оси. Въртенето с него често се комбинира с неговите хоризонтални или вертикални компоненти. Ротационен нистагъм с малка амплитуда се наблюдава при увреждане на каудалната част на багажника. При увреждане на диенцефалона е възможен ротационен нистагъм с висока амплитуда, в такива случаи той може да бъде в основата на зъбния нистагъм. Кръговият нистагъм е вариант на пендуларен нистагъм, при който очната ябълка осцилира в кръг; могат да бъдат придобити и вродени. За разлика от ротационния (въртящ) нистагъм, осцилаторните движения с него са по-скоро сумиране на едновременни хоризонтални и вертикални колебания, които се различават във фазата на 90 °, докато амплитудите на двата компонента са равни. Възможно е при множествена склероза и след това обикновено се комбинира с атаксия. Елиптичният нистагъм, подобен на кръговия, е следствие от сумирането на едновременни хоризонтални и вертикални колебания с форма на махало, които имат различни амплитуди. Подобно на кръговия нистагъм, той се среща главно при множествена склероза и обикновено се комбинира с атаксия. Наклоненият или диагонален нистагъм може да бъде подобен на махало или подобен на рязък удар. Обикновено се отнася до придобити форми на нистагъм. Трионозъбият нистагъм се характеризира с бързи, подобни на махало, некооперативни движения на очите, при които едната очна ябълка се издига и завърта навътре, докато другата се спуска и завърта навън. Проявява се по-ясно, когато се опитвате да коригирате зрението. Понякога се наблюдава при пациенти в кома. Това е следствие от увреждане на ростралните части на средния мозък или стените на задната част на третата камера на мозъка. Може да се комбинира с промени в зрителните полета като битемпорална хемианопия и намалена зрителна острота. Тази патология е описана през 1963 г. от N. Lourie. Закупен на ранно детствонистагъмът може да се дължи на прогресивна двустранна загуба на зрението, по-специално възникваща във връзка с вътречерепна патология. Трудно е да се разграничи от вроден нистагъм, но не трябва да се счита за вроден, освен ако не е потвърден от медицинска документация. В редки случаи нистагъм може да се появи при дете след загуба на зрението на едното око. Придобитият патологичен нистагъм, проявяващ се при възрастни, често е рязък, но може да бъде и подобен на махало. Обикновено централна, отразяваща дисфункция на мозъчния ствол и/или малкия мозък. Това може да бъде проява, по-специално, на съдови и демиелинизиращи мозъчни лезии. Придобитият пендуларен нистагъм често е хоризонтален, но може да бъде многовекторен, понякога придружен от треперене на главата. Възможно е тежестта на нистагъма в едното и в другото око да не е идентична; в този случай тежестта на нистагъм може да не съответства на състоянието на зрителната острота. Нистагъмът, предизвикан от наркотици и алкохол, често е рязък, може да бъде хоризонтален или хоризонтално-ротаторен, по-рядко вертикален; понякога симетричен поглед-паретичен нистагъм, при който обърнатите настрани очи бавно се връщат към средната линия, последвано от бързото им обратно движение. Може да бъде предизвикано от хинин, барбитурати, фенотиазини, транквиланти, антиконвулсанти и алкохол. При изразена степен на интоксикация хоризонталният нистагъм понякога придобива характер на махало и се проявява при гледане напред. Нистагъмът, предизвикан от лекарства и алкохол, може да бъде придружен от други прояви на вестибуларен синдром. Диагнозата обикновено се улеснява от анамнеза и скринингови тестове за наличие на съответните токсини и лекарствав кръвта. Конвергентен нистагъм - рядка формапридобит хоризонтален нистагъм с форма на махало. Проявява се чрез редуване на конвергенция и дивергенция на очните ябълки. Появява се, когато погледът е фиксиран върху предмет, разположен на малко разстояние, или когато очните ябълки се сближат. Конвергентният нистагъм обикновено е следствие от първично увреждане на средния мозък или неговото притискане по време на тенториална церебрална херния. Възможно при прогресивна супрануклеарна парализа. Дисоциираният нистагъм, подобен на махало или шут, има изразена асиметрия на амплитудата или посоката (за разлика от асоциирания, при който се комбинират движенията на очните ябълки). Дисоцииран нистагъм често се появява при отвличане на окото (абдукционен нистагъм) в случаите на междуядрена офталмоплегия. Дисоцииран нистагъм, подобен на махало, може да се появи при пациенти с множествена склероза. По-често се наблюдава при субтенториална локализация на патологичния процес. Абдукционен нистагъм (атаксичен нистагъм на Харис) е дисоциирана, придобита форма на резкоподобен нистагъм с бърза фаза на абдукция (бързи хоризонтални сакадични движения на окото навън) и бавна фаза, насочена към средната линия. Обикновено се получава, когато окото се придвижи към слепоочието, докато другото око остава неподвижно в първичната позиция. Наблюдава се при пациенти с междуядрена офталмоплегия и се проявява от страната, противоположна на засегнатия медиален надлъжен фасцикулус. При двустранна междуядрена офталмоплегия ще се наблюдава абдукционен нистагъм с екстремно отвличане на очите в двете посоки, но резки движения се наблюдават само в окото, което се обръща навън. Вертикалният нистагъм е нистагъм, при който очните ябълки се движат във вертикална равнина. Това е признак на увреждане на горните части на мозъчния ствол или лекарствена интоксикация, най-често причинена от прием на прекомерни дози барбиурати. Вертикалният дисоцииран нистагъм е дисоцииран нистагъм, при който едната очна ябълка се движи нагоре и навътре, а другата надолу и навън. Показва увреждане на ядрата на ретикуларната формация на средния мозък и междинното ядро на Cajal. Е възможен знактумори на селарната област, по-специално краниофарингиоми, травматично мозъчно увреждане. Вертикалният дисоцииран нистагъм може да се комбинира с битемпорална хемианопсия, причинена от включването на централната част на хиазмата в процеса. Нистагъмът на Bruns е хоризонтален дисоцииран нистагъм, подобен на резки, чиято посока зависи от способността за фиксиране на погледа. Характерно за тумор на мостомозъчния ъгъл. Когато се гледа към патологичния процес, нистагъмът става мащабен, докато посоката на неговите бързи фази съвпада с посоката на погледа, а бавните фази се характеризират с експоненциално намаляване на скоростта. При гледане в посока, противоположна на патологичния фокус, се отбелязва нискоамплитуден нистагъм с бавни и бързи фази, чиято посока съвпада с посоката на погледа. Нистагъмът на Bruns е вариант на хоризонтален нистагъм, причинен от едностранно натискане на патологичния фокус върху мозъчния ствол и потискане на вестибуларните функции от страна на компресията на стволовите структури. Центростремителният нистагъм е хоризонтален нистагъм, подобен на рязко движение, чиято бавна фаза се характеризира с експоненциално намаляване на скоростта и е насочена от центъра, докато бързата му фаза е насочена към центъра. Центростремилен нистагъм, едностранен или двустранен, най-често възниква поради увреждане на малкия мозък. Може също да е признак на дисфункция на лабиринта. Дирижиране диференциална диагноза, трябва да се има предвид, че когато лабиринтът е увреден, нистагъмът е насочен към засегнатия лабиринт във всички позиции на погледа и неговият бавен етап е линеен, докато при увреждане на малкия мозък скоростта на бавната фаза на нистагъма намалява експоненциално. Монокулярният нистагъм е изолиран нистагъм на едната очна ябълка. Среща се рядко. То е следствие от увреждане на вестибуло-окуломоторните връзки в системата на медиалния надлъжен фасцикулус. Варианти на централен вертикален нистагъм са биещ надолу нистагъм и биещ нагоре нистагъм. Нистагъмът надолу е особена форма на вертикален нистагъм, подобен на резки, характеризиращ се с периоди на непостоянни, спонтанни, обикновено приятелски, бързи движенияочните ябълки надолу с последващото им бавно връщане в първоначалното им положение, напомнящо движенията на плувка по време на „ухапване“ на риба. Тя е най-силно изразена при отклонение на погледа встрани и малко под хоризонталната равнина. По правило се проявява с тежко първично или вторично увреждане на долните части на мозъчния ствол. Е вероятен знакпатологичен процес в краниовертебралната област, например с платибазия, аномалия на Арнолд-Киари, с увреждане на малкия мозък (тумор, атрофичен процеси др.), възможно, по-специално, при множествена склероза, може да бъде следствие от токсична реакция към приема антиконвулсанти. Тази патология е описана от американския невропатолог С.М. Фишър. Нистагъм, биещ нагоре, когато гледате право, може да бъде следствие от увреждане на предните части на вермиса на малкия мозък, дифузно увреждане на мозъчния ствол с енцефалопатия на Вернике, менингит и обща интоксикация.

Изследване на нистагъм реакции

Нистагъмът е един от най-ценните количествени показатели за състоянието вестибуларна функция. Неговите изследвания са широко разпространени във физиологията, теоретичната и приложната медицина. Изучаване различни показателинистагъм при много пациенти помага за решаването на проблема с вестибуларната диагностика. Сред редица форми и видове прояви на нистагъм в практическата дейност представляват интерес основните му разновидности - спонтанен, позиционен, пресорен и оптокинетичен нистагъм.

За да се получат точни данни за параметрите на нистагъм, обективните методи за записването му, по-специално електронистагмографията, в момента стават все по-широко разпространени. Въвеждането на електронистагмографията в извънболничните клиники обаче се забавя поради високата цена на оборудването, необходимостта от отделяне на допълнителен персонал за обслужването му, създаването на специални камери, оборудвани със заземени вериги, както и поради голямото време, необходимо за дешифриране на получените данни.

За разлика от електронистагмографията и други обективни методи на пистагмометрия, традиционните методи за идентифициране и оценка на нистагъм, въпреки че са по-ниски по точност от инструменталните измервания, тъй като се основават единствено на визуалното наблюдение на изследователя, не изискват оборудване, са налични във всяка работна условия и остават най-популярните в клиничната практика.

Изследването на спонтанния нистагъм се извършва по следния начин. Субектът е помолен да седне на стол с лице към светлината и да проследи движението с очи (без да върти глава). показалецизследовател. Пръстът се държи на разстояние 30-30 см от очите на пациента на тяхното ниво. Те отбелязват дали очните ябълки на субекта се движат, когато той гледа право напред, и следват движението на пръста надясно, наляво и надолу. За по-удобно наблюдение на нистагъм пациентът носи очила с лещи +20 диоптъра, предложени от N. Frenzel (1938).

На вътреРамките съдържат миниатюрни крушки, захранвани с джобни батерии. Тези очила, които осветяват и увеличават очите, дават възможност за улавяне на най-малките движения, които не могат да бъдат открити чрез проста визуална проверка. В допълнение, очилата не позволяват на пациента да фиксира погледа си върху околните предмети, което може да предотврати появата на нистагъм. Необходимо е да се избягват екстремни отвличания на очите, тъй като пациентът може да изпита краткотрайни движения на нистагъм (конститутивен нистагъм) поради умора на очните мускули или слаба фиксация на погледа.

С помощта на нистагмометрия се определя при какво отвличане на окото възниква спонтанен нистагъм, в каква посока е насочен, неговата интензивност, ритъм и амплитуда.

Посоката на нистагъма се определя от неговия бърз компонент. Бавната фаза по същество характеризира състоянието на лабиринта, неговия отговор на дразнене на рецепторите на полукръговите канали, причинено от заболяването. По посока тази фаза съвпада с реакцията на отклонение на ръцете и торса. Различават се хоризонтален, хоризонтално-ротаторен и вертикален нистагъм (фиг. 28).

Ориз. 28. Видове нистагъм (по посока): а - хоризонтален; 6 — хоризонтален ротационен; c - диагонал; g - ротационен; d - вертикален
Различават се 3 степени на интензивност на спонтанния нистагъм (фиг. 29): нистагъм, възникващ при екстремно отвеждане на очите към бързия компонент - слаба (I) степен; при гледане право напред - средна по сила (II) степен; при поглед към бавния компонент - силна (III) степен. Нистагъм от трета степен, като правило, се открива при условия на изразено дразнене на лабиринта.

Ориз. 29. Определяне на интензитета на спонтанен нистагъм: I, II, III - степен на интензитет на нистагъм (нистагъм вдясно)

Въз основа на амплитудата (диапазон от трептения на очните ябълки) има 3 степени на спонтанен нистагъм: малък размах, среден размах и голям размах. Нистагъмът, причинен от увреждане на лабиринта, се характеризира с хоризонтална или хоризонтална ротационна посока, по-рядко ротационна и почти никога вертикална.

Вертикалният нистагъм (нагоре или надолу) се разглежда като признак на ретролабиринтна лезия на вестибуларния анализатор - вестибуларните ядра и водещите пътища, главно в областта на горните части на ромбовидната ямка или средния мозък. Ротаторен нистагъм може да се наблюдава и ако патологичният фокус е локализиран в долни частиромбовидна ямка и е насочена към лезията.

IN начална фазазаболяване, спонтанният нистагъм е насочен към засегнатия лабиринт. Такъв нистагъм може да продължи няколко часа (рядко - 2-3 дни). Кога по-нататъчно развитиеПо време на процеса нистагъмът променя посоката си в здравословна посока и продължава до компенсация от страна на централната нервна система. Компенсаторните механизми се развиват в рамките на 2-4 седмици. По този начин, по посоката на нистагъма, може до известна степен да се прецени страната на засегнатия лабиринт.

Продължителността на спонтанния нистагъм се счита за ценна клиничен показателважно при диагностицирането вестибуларни нарушенияи прогнозиране на резултатите от лечението. Нистагъмът, свързан с увреждане на лабиринта, обикновено продължава не повече от 2-3 седмици и постепенно отслабва, докато изчезне напълно. По-дългият нистагъм е характерен за увреждане на централните части на вестибуларния апарат и често показва локализация на процеса в задната черепна ямка.

Спонтанният нистагъм варира по интензивност и амплитуда в зависимост от вестибуларните нарушения. При увреждане на лабиринта нистагъмът се наблюдава предимно в I и II степен; По-често е малък или среден мащаб. Мащабен нистагъм от трета степен се наблюдава главно с централна лезиявестибуларен анализатор, особено ако патологичният процес е локализиран на нивото на задната черепна ямка и в супратенториалното пространство и засяга стволовите вестибуларни образувания.

IN остър стадийзаболяване, нистагъмът е придружен от всички други признаци на вестибуларна дисфункция - замаяност, автономни нарушения, увреждане статично равновесиеи походка.

DI. Заболотни, Ю.В. Митин, С.Б. Безшапочный, Ю.В. Деева

Стигаме до описанието методи за изследване на вестибуларната функция, е необходимо да се направи резервация - неврологът, въз основа на данните от клиниката и обективното изследване, може да приеме само патологията на вестибуларния тракт, докато изясняването на темата на лезията изисква компетентността на отоларинголог.

Към симптомите на вестибуларна дисфункциявключва нистагъм. Има спонтанен и експериментален нистагъм. Спонтанният нистагъм е неволеви ритмични двуфазни движения на очните ябълки. Има бързи и бавни компоненти на нистагъм. Бавният компонент на нистагъм принадлежи към самия вестибуларен компонент. Той е противоположен на ендолимфния поток и не се открива при изследване на пациента. Бързият компонент на нистагъма е свързан с кората на главния мозък, от него определяме посоката на нистагъма. Понастоящем се смята, че бавните и бързите компоненти на нистагъм се появяват на ядрено ниво. Н.С. Blagoveshchenskaya, 1981, обяснява спонтанния нистагъм с дразнене или на вестибуларния корен, или на ядрата, или на структурите на задния надлъжен фасцикулус.

В клиниката диференцират: нистагъм от първа степен - възниква при крайни позиции на очите; II степен - с директен поглед; III - за всяка позиция на очите. По амплитуда - дребно-, средно- и широкообхватен нистагъм. По равнина - хоризонтална, ротационна, вертикална, смесена. Характерът е клоничен, рязък, бърз и тоничен, бавен, със значително отслабване на бързата фаза. Нистагъмът може да засегне двете очи или едното. В първия случай те говорят за бинокуларен нистагъм, във втория - за моноокулярен или дисоцииран нистагъм. Може да променя характеристиките си и да преобладава в определена посока. При някои пациенти нистагмоидното потрепване на очите се появява в крайните отвеждания и бързо изчезва. В този случай те говорят за нистагмоид.

Методика за изследване на спонтанния нистагъм. Лекарят и пациентът седят един срещу друг. На разстояние приблизително 30 см от очите и на нивото на зениците лекарят движи пръчка, химикал или просто пръст в различни равнини (вертикална и хоризонтална). Пациентът трябва да наблюдава движещия се обект.

Символи за нистагъмследното: спонтанен хоризонтален нистагъм вдясно - SNgHD (стрелката показва посоката на нистагъма от страната на пациента). Вертикален нистагъм нагоре и надолу, съответно - SNgVT, SNgVl. Диагонален спонтанен нистагъм нагоре надясно и нагоре наляво (SNgD, SNgD), надолу надясно и надолу наляво (SNgD, SNgD). Ротаторен нистагъм с посока на бързата фаза по или обратно на часовниковата стрелка - SNgR/, SNgR.

нистагъмможе да се сближава. Обикновено спонтанният нистагъм се увеличава, когато се гледа към бързата фаза на нистагъм.

Има мнение, че при локализиране на процеса в горните части на ромбовидната ямкавъзниква вертикален спонтанен нистагъм, среден - хоризонтален и долен - ротаторен.
Проверка на тоногенните реакции. Вестибуларният апарат влияе върху формирането на мускулния тонус, на което се базират редица тестове.

1. Тест за спонтанно отклонение на ръката. Пациентът се поставя в количката Romberg (изправен, събрани крака, изпънати напред ръце). За патология вестибуларен апаратима отклонение на ръцете (торса) към бавния компонент на нистагъм. Обикновено двете ръце се отклоняват. При засягане на малкомозъчните полукълба само едната ръка се отклонява към лезията.

2. Тест пръст-пръст. Пациентът е помолен да докосне пръста на изследващия от гърдите. При положителен тестмахване се появява от страната на лезията. За диагностицирането на вестибуларна дисфункция, горните тестове са от относително значение, особено при дългосрочно съществуваща патология. Това се дължи на взаимните връзки на вестибуларния апарат и в резултат на това по-големите компенсаторни възможности: влияние върху формирането на мускулния тонус на други мозъчни структури (екстрапирамидни, церебеларни).

За диагностика на вестибуларна дисфункция голямо значениеима реактивно отклонение на ръцете, което възниква по време на експериментална стимулация на вестибуларния апарат (калоризация на ушите, въртене на пациента в стола Barany).