Периостална реакция
- това е реакцията на периоста на едно или друго дразнене, както при увреждане на самата кост и заобикалящите я меки тъкани, така и при патологични процеси в органи и системи, отдалечени от костта.
Периостит
- реакция на периоста към възпалителен процес(травма, остеомиелит, сифилис и др.).
Ако периосталната реакция се дължи на невъзпалителен процес(адаптивна, токсична), трябва да се нарече периостоза
. Това име обаче не се утвърди сред радиолозите и всяка периостална реакция обикновено се нарича периостит
.
Рентгенова снимкаПериоститът се характеризира с няколко признака:
- рисуване;
- форма;
- контури;
- локализация;
- дължина;
- броят на засегнатите кости.
Модел на периосталните слоеве
зависи от степента и характера на осификацията.
Линеен
или ексфолиран периостит
се появява на рентгенография като ивица на потъмняване (осификация) по дължината на костта, отделена от нея от светла празнина, причинена от ексудат, остеоид или туморна тъкан. Тази картина е типична за остър процес (остър или обостряне на хроничен остеомиелит, началната фаза на образуване на периостален калус или злокачествен тумор). Впоследствие тъмната лента може да се разшири, а светлата празнина може да намалее и да изчезне. Периосталните слоеве се сливат с кортикалния слой на костта, който на това място се удебелява, т.е. възниква хиперостоза
. При злокачествени туморикората се унищожава и моделът на периосталната реакция върху рентгенографиите се променя.
Ориз. 17.Линеен периостит на външната повърхност раменна кост. Остеомиелит.
Ламинат или луковичен периостит характеризиращ се с наличието върху рентгеновата снимка на няколко редуващи се ивици на потъмняване и избистряне, което показва рязко прогресиране патологичен процес (хроничен остеомиелитс чести екзацербации и кратки ремисии, сарком на Юинг).
Ориз. 18.Слоест (луковичен) периостит. Сарком на Юинг на бедрото.
Периостит с ресни на снимките е представена от относително широка, неравномерна, понякога прекъсваща сянка, отразяваща калцификацията на меките тъкани на по-голямо разстояние от повърхността на костта с прогресирането на патологичния (обикновено възпалителен) процес.
Ориз. 19.Периостит с ресни. Хроничен остеомиелит на тибията.
Може да се има предвид вид периостит с ресни дантела периостит със сифилис. Характеризира се с надлъжно разпадане на периосталните слоеве, които също често имат неравномерен вълнообразен контур ( периостит с форма на гребен ).
Ориз. 20.Крестиформен периостит на тибията с късно вроден сифилис.
Игла или спикулатен периостит има лъчист модел, дължащ се на тънки ивици на потъмняване, разположени перпендикулярно или ветрилообразно на повърхността на кортикалния слой, чийто субстрат са паравазални осификации, като случаи около съдовете. Този вариант на периостит обикновено се среща при злокачествени тумори.
Ориз. 21.Иглен периостит (спикули) при остеогенен сарком.
Форма на периосталните слоеве могат да бъдат много разнообразни ( вретеновидна, муфовидна, грудкова , И гребеновидна и др.) в зависимост от местоположението, степента и характера на процеса.
От особено значение е периостит под формата на козирка (Козирка Кодман ). Тази форма на периостални слоеве е характерна за злокачествени тумори, които разрушават кортикалния слой и ексфолират периоста, който образува калцифициран "балдахин" върху повърхността на костта.
Ориз. 22.Периостален визьор на Кодман. Остеогенен сарком на бедрото.
Контури на периосталните слоеве на рентгенографиите се характеризират с формата на очертанията ( гладка или неравен ), острота на изображението ( ясно или бухнал ), дискретност ( непрекъснато или прекъсващ ).
С напредването на патологичния процес контурите на периосталните слоеве са замъглени и непостоянни; при избледняване - ясно, непрекъснато. Гладките контури са типични за бавен процес; с вълнообразния ход на заболяването и неравномерното развитие на периостита, контурите на слоевете стават нервни, вълнообразни и назъбени.
Локализация на периосталните слоеве обикновено пряко свързани с локализацията на патологичния процес в костта или околните меки тъкани. По този начин, за туберкулозни костни лезии е типична епиметафизарна локализация на периостит, за неспецифичен остеомиелит - метадиафиза и диафиза, а при сифилис периосталните слоеве често се намират на предната повърхност на пищяла. Определени модели на локализация на лезията също се откриват при различни костни тумори.
Дължина на периосталните слоеве варира в широки граници от няколко милиметра до пълно увреждане на диафизата.
Разпределение на периосталните слоеве по дължината на скелета обикновено се ограничава до една кост, в която е локализиран патологичният процес, причинил периосталната реакция. Появява се множествен периостит при рахит и сифилис при деца, измръзване, заболявания на кръвотворната система, венозни заболявания, болест на Engelman, хронична професионални интоксикации, с продължителни хронични процеси в белите дробове и плеврата и със вродени дефектисърца ( Периостоза на Marie-Bamberger).
Периостит(periostitis; анатомичен periosteum periosteum + -itis) - възпаление на периоста. Обикновено започва във вътрешния или външния слой и след това се разпространява в останалите слоеве. Поради тясната връзка между периоста (периоста) и костта, възпалителният процес лесно преминава от една тъкан в друга (остеопериостит).от клинично протичанепериоститът е разделен на остър (подостър) и хроничен; според патологичната картина и отчасти според етиологията - на прости, фиброзни, гнойни, серозни, осифициращи, туберкулозни, сифилитични.
Прост периостит- остър асептичен възпалителен процес, при който се наблюдават хиперемия, леко удебеляване и инфилтрация на периоста. Развива се след натъртвания, фрактури (травматичен периостит), както и в близост до възпалителни огнища, локализирани например в костите и мускулите. Придружен от болка и подуване в ограничена област. Най-често периостът е засегнат в области на костите, които са слабо защитени от меките тъкани (например предната повърхност на пищяла).
Възпалителният процес в по-голямата си част бързо отшумява, но понякога може да доведе до фиброзни разраствания или отлагане на калциеви соли и образуване на нова кост (развитие на остеофити), т.е. преминава в осифициращ периостит.
Фиброзен периоститсе развива постепенно и е хроничен. Възниква под въздействието на дългогодишни дразнения и се проявява с калозно фиброзно удебеляване на периоста, плътно споено с костта. Наблюдава се например на тибията при хронични язви на краката, костна некроза, хронично възпаление на ставите и др. Значителното развитие на фиброзна тъкан може да доведе до повърхностно разрушаване на костта. В някои случаи при голяма продължителност на процеса се наблюдава образуване на нова кост. След елиминиране на стимула обикновено се наблюдава обратно развитие на процеса.
Гноен периоститобикновено се развива в резултат на инфекция, когато периостът е ранен, инфекцията прониква в него от съседни органи(например периостит на челюстта със зъбен кариес), както и по хематогенен път (например метастатичен периостит с пиемия). При метастатичен периостит обикновено се засяга периостът на всяка дълга тръбна кост (най-често бедрената кост, тибията, раменната кост) или няколко кости. Гнойният периостит е задължителен компонент на острия гноен остеомиелит. Има случаи на гноен периостит, при които източникът на инфекцията не може да бъде открит.
Гнойният периостит започва с хиперемия на периоста, появата на серозен или фибринозен ексудат в него. След това настъпва гнойна инфилтрация на периоста, който лесно се отделя от костта. Рехавият вътрешен слой на периоста се насища с гной, която след това се натрупва между периоста и костта, образувайки субпериостален абсцес. При значително разпространение на процеса периостът се ексфолира в значителна степен, което може да доведе до нарушаване на храненето на костта и нейната повърхностна некроза. Некрозата, включваща цели участъци от костта или цялата кост, се образува само когато гной проникне в кухините на костния мозък. Възпалителният процес може да спре в развитието си (особено ако гнойта се отстрани своевременно или ако сама пробие кожата) или да се разпространи в околната мека тъкан и костно вещество.
Началото на гнойния периостит обикновено е остро, с повишаване на температурата до 38-39 °, втрисане и увеличаване на броя на левкоцитите в кръвта (до 10,0-15,0 × 109 /l). В областта на лезията има силна болка, усеща се болезнена подутина. При продължаващо натрупване на гной обикновено е възможно скоро да се забележи флуктуация; в процеса може да участват околните меки тъкани и кожа. Протичането на процеса в повечето случаи е остро, въпреки че има случаи на първично продължително, хроничен ход, особено при отслабени пациенти. Понякога има замъглена клинична картина без висока температураи изразени локални явления.
Има злокачествен или остър периостит, при който ексудатът бързо става гнилостен; подутият, сиво-зелен, мръсен на вид периост лесно се разкъсва и разпада. IN възможно най-кратко времекостта губи периоста си и е обвита в слой гной. След пробив на периоста, гноен или гнойно-гнилостен възпалителен процес преминава като флегмон към околната мека тъкан.
Серозен албуминозен периостит- възпалителен процес в периоста с образуване на ексудат, който се натрупва субпериостално и има вид на серозно-лигавична (вискозна) течност, богата на албумин. Ексудатът е заобиколен от кафяво-червена гранулационна тъкан. Отвън гранулационната тъкан, заедно с ексудата, е покрита с плътна мембрана и прилича на киста, която при локализиране на черепа може да симулира церебрална херния. Количеството ексудат понякога достига 2 литра. Обикновено се намира под периоста или под формата на гроздовидна торбичка в самия периост, като може да се натрупа дори по външната му повърхност; в последния случай се наблюдава дифузен едематозен оток на околните меки тъкани. Ако ексудатът е под периоста, той се ексфолира, костта се оголва и може да настъпи некроза - образуват се кухини, изпълнени с гранулации, понякога с малки секвестри.
Процесът обикновено се локализира в краищата на дългата диафиза тръбести кости, по-често бедрена кост, по-рядко пищялни кости, раменна кост, ребра; Боледуват обикновено млади мъже. Периоститът често се развива след нараняване. Появява се болезнено подуване, телесната температура първоначално се повишава, но скоро се нормализира. При локализация на процеса в областта на ставата може да се наблюдава нарушение на нейната функция. Първоначално подуването има плътна консистенция, но с течение на времето може да омекне и да се колебае повече или по-малко ясно. Протичането е подостро или хронично.
Осифициращ периостит- обща форма хронично възпаление periosteum, който се развива при продължително дразнене на периоста и се характеризира с образуване на нова кост от хиперемирания и интензивно пролифериращ вътрешен слой на периоста. Този процес може да бъде независим или по-често придружен от възпаление в околните тъкани. Periostitis ossificans се развива около възпалителни или некротични огнища в костта (например остеомиелит), при хронични варикозни язви на крака, около възпалителни стави, туберкулозни огнища в кортикалния слой на костта. При сифилис се наблюдава тежък осифициращ периостит. Известно е развитието на реактивен осифициращ периостит с костни тумори и рахит. Явленията на генерализирана осификация са характерни за периостозата на Bamberger-Marie и могат да бъдат свързани с кефалхематом.
След прекратяване на дразненията, причиняващи явленията на периостит осификанс, по-нататъшното костно образуване спира; При плътни компактни остеофити може да настъпи вътрешно костно преструктуриране (медулизация) и тъканта придобива характера на гъбеста кост. Понякога осифициращият периостит води до образуване на синостози, най-често между телата на съседни прешлени, между пищялни кости, по-рядко между костите на китката и тарзуса.
Туберкулозният периостит се локализира най-често по ребрата и костите на лицевия череп, където в значителен брой случаи е първичен. Процесът често се среща в детство. Протичането на туберкулозния периостит е хронично, често с образуване на фистули и отделяне на гнойни маси.
Сифилитичен периостит. Повечето лезии на скелетната система при сифилис започват и се локализират в периоста. Тези промени се наблюдават както при вроден, така и при придобит сифилис. Според естеството на лезията сифилитичният периостит може да бъде осифициращ и гумозен. При новородени с вроден сифилис са възможни случаи на осифициращ периостит в областта на костната диафиза.
Промените в периоста с придобит сифилис могат да бъдат открити още във вторичния период. Те се развиват или непосредствено след феномена на хиперемия, предшестващ периода на обрив, или едновременно с по-късни връщания на сифилиди (обикновено пустулозен) от вторичния период; появяват се преходни периостални отоци, които не достигат значителни размери, които са придружени от остри летящи болки. Най-голяма интензивност и разпространение на промените в периоста се постигат в третичния период, като често се наблюдава комбинация от гумозен и осифициращ периостит.
Periostitis ossificans при третичен сифилис обикновено се локализира в дългите тръбести кости, особено тибията, и в костите на черепа. В резултат на периостит се развива ограничена или дифузна хиперостоза.
При сифилитичен периостит силната болка, която се влошава през нощта, не е необичайна. При палпация се открива ограничено плътно еластично подуване, имащо веретенообразна форма или кръгла форма; в други случаи отокът е по-обширен и с плоска форма. Покрит е с непроменена кожа и е свързан с подлежащата кост; Когато го почувствате, има значителна болка. Най-благоприятният изход е резорбцията на инфилтрата, наблюдавана предимно при пресни случаи. Най-често се наблюдава организация и осификация на инфилтрата с костни тумори. По-рядко се развива с бързо и остро протичане гнойно възпалениенадкостница; процесът обикновено се разпространява в околните меки тъкани, възможно е образуването на външни фистули.
Периостит при други заболявания.При сап има огнища на ограничено хронично възпаление на периоста. При пациенти с проказа могат да се появят инфилтрати в периоста, както и веретенообразни отоци по тубуларните кости поради хроничен периостит. При гонорея се развиват възпалителни инфилтрати в периоста, а при прогресиране на процеса - гноен секрет. Тежък периостит е описан при бластомикоза на дълги кости; възможно е увреждане на ребрата след петнист тифпод формата на ограничени плътни удебеления на периоста с гладки контури. Локален периостит възниква при разширени вени на дълбоките вени на краката, при разширени язви. Периостит се наблюдава и при ревматизъм (процесът обикновено е локализиран в метакарпалните и метатарзалните кости, както и в главните фаланги), заболявания на кръвотворните органи и болестта на Гоше (периостални удебеления предимно около дисталната половина на бедрената кост). При продължително ходене и бягане може да се появи периостит на тибията, който се характеризира със силна болка, особено в дисталните части на подбедрицата, усилваща се при ходене и физически упражненияи затихване в покой. Локално се вижда ограничено подуване поради подуване на периоста, много болезнено при палпация.
рентгенова диагностика.Рентгеновото изследване ни позволява да идентифицираме локализацията, степента, формата, размера, структурата, очертанията на периосталните слоеве, тяхната връзка с кортикалния слой на костта и околните тъкани. Рентгенологично се разграничават линейни, ресни, гребеновидни, дантелени, слоести, игловидни и други видове периостални слоеве. При хронични, бавни процеси в костта, особено възпалителни, обикновено се наблюдават по-масивни слоеве, обикновено сливащи се с основната кост, което води до удебеляване на кортикалния слой и увеличаване на обема на костта. Бързо протичащите процеси водят до отлепване на периоста с разпространение на гной между него и кортикалния слой, възпалителен или туморен инфилтрат. Това може да се наблюдава при остър остеомиелит, тумор на Ewing и ретикулосаркома. Гладките, равномерни периостални слоеве съпътстват напречно патологично функционално преструктуриране. При остър възпалителен процес, когато гной се натрупа под периоста под високо налягане, периостът може да се спука и костта продължава да се произвежда в зоните на руптура, давайки картина на неравномерна, разкъсана ивица на рентгеновата снимка.
С бързия растеж на злокачествен тумор в метафизата на дълга тръбна кост, периосталните слоеве имат време да се образуват само в маргиналните области под формата на така наречените козирки.
При диференциална диагноза на периосталните слоеве трябва да се имат предвид нормалните анатомични образувания, например костни туберкули, междукостни хребети, издатини кожни гънки(например по горния ръб на ключицата), апофизи, които не са се слели с основната кост (по горния ръб на крилото на илиума) и др. Отлагането на калциеви соли в местата на прикрепване на мускулните сухожилия към костите също не трябва да се бърка с периостит. Разграничават се само отделни форми) според Рентгенова снимкане изглежда възможно.
Лечениеможе да бъде консервативен или хирургичен. Определя се от естеството на основния патологичен процес и неговия ход. Например, при сифилитичен периостит обикновено се провежда специфично лечение и ако гумата избухне с образуването на язва или костна некроза, може да се наложи хирургична интервенция.
ПЕРИОСТИТ (периостит; гръцки, пери около, около + osteon кост + -itis) - възпаление на периоста. П. е често срещано заболяване. Според клина ходът на П. се разделя на остър (подостър) и хроничен; според патологичната картина и отчасти според етиологията - на прости или вулгарни, фиброзни, гнойни, белтъчни (мукозни, серозни), осифициращи, туберкулозни, сифилитични.
Възпалителният процес обикновено започва във вътрешния или външния слой на периоста (виж) и след това се разпространява до останалите му слоеве. Поради тясната връзка между периоста и костта, възпалителният процес лесно преминава от една тъкан в друга. Изглежда трудно да се вземе решение за текущото присъствие на P. или остеопериостит (виж).
Простият периостит е остър асептичен възпалителен процес, при който се наблюдава хиперемия, леко удебеляване и серозна клетъчна инфилтрация на периоста. Развива се след натъртвания, фрактури (травматични П.), както и в близост до възпалителни огнища, локализирани например в кости, мускули и др. Придружава се от болка в ограничена област и подуване. Най-често периостът е засегнат в области на костите, които са слабо защитени от меките тъкани (например предната повърхност на пищяла). Възпалителният процес в по-голямата си част бързо отшумява, но понякога може да доведе до фиброзни израстъци или да бъде придружен от отлагане на вар и ново образуване на костна тъкан - остеофити (виж) - преход към осифициращ P. Лечение в началото на процесът е противовъзпалителен (настинка, почивка и др.), по-късно - локално прилагане на топлинни процедури. При силна болка и продължителен процес се прилагат йонофореза с новокаин, диатермия и др.
Фиброзният периостит се развива постепенно и е хроничен; се проявява като калозно фиброзно удебеляване на периоста, плътно споено с костта; възниква под въздействието на дразнения, които продължават с години. Най-значимата роля в образуването на фиброзни съединителната тъканиграе външния слой на периоста. Тази форма на П. се наблюдава например на тибията при хрон, язви на краката, костна некроза, хрон, възпаление на ставите и др.
Значително развитие на фиброзна тъкан може да доведе до повърхностна костна деструкция. В някои случаи, при значителна продължителност на процеса, се отбелязва ново образуване на костна тъкан и др. директен преход към осифициращ П. След елиминиране на стимула обикновено се наблюдава обратно развитие на процеса.
Гнойният периостит е често срещана форма на P. Обикновено се развива в резултат на инфекция, която прониква при нараняване на периоста или от съседни органи (например P. челюст със зъбен кариес, преход възпалителен процесот костта до периоста), но може да възникне и хематогенно (напр. метастазирал P. с пиемия); Има случаи на гноен П., при които източникът на инфекцията не може да бъде открит. Причинителят е гнойна, понякога анаеробна микрофлора. Гнойният П. е задължителен компонент на острия гноен остеомиелит (виж).
Гнойният P. започва с хиперемия, серозен или фибринозен ексудат, след което се появява гнойна инфилтрация на периоста. Хиперемичният, сочен, удебелен периост в такива случаи лесно се отделя от костта. Рехавият вътрешен слой на периоста се насища с гной, която след това се натрупва между периоста и костта, образувайки субпериостален абсцес. При значително разпространение на процеса периостът се ексфолира в значителна степен, което може да доведе до нарушаване на храненето на костите и нейната повърхностна некроза; значителна некроза, включваща цели участъци от костта или цялата кост, възниква само когато гной, следвайки хода на съдовете в хаверсовите канали, проникне в кухините на костния мозък. Възпалителният процес може да спре в развитието си (особено ако гнойът се отстрани своевременно или ако сам пробие кожата) или да се разпространи в околната мека тъкан (виж Флегмон) и костно вещество (виж Остеит). При метастатичен П. обикновено се засяга периостът на всяка дълга тръбна кост (най-често бедрената кост, тибията, раменната кост) или няколко кости.
Началото на гнойния P. обикновено е остро, с повишаване на температурата до 38-39 °, с втрисане и увеличаване на броя на левкоцитите в кръвта (до 10 000-15 000). Има силна болка в засегнатата област, усеща се подуване в засегнатата област, болезнено при палпация. При продължаващо натрупване на гной обикновено е възможно скоро да се забележи флуктуация; процесът може да включва околните меки тъкани и кожата. Ходът на процеса в повечето случаи е остър, въпреки че се отбелязват случаи на първично продължително, хронично протичане, особено при отслабени пациенти. Понякога се наблюдава замъглена клинична картина без висока температура и изразени локални явления.
Някои изследователи идентифицират остра форма на P. - злокачествена или остра, P. С него ексудатът бързо става гнилостен; подутият, сиво-зелен, мръсен на вид периост лесно се разкъсва на парчета и се разпада. В най-кратки срокове костта губи периоста си и се обвива в слой гной. След пробив на периоста, гноен или гнойно-гнилостен възпалителен процес преминава като флегмон към околната мека тъкан. Злокачествена формаможе да бъде придружено от септикопиемия (виж Сепсис). Прогнозата в такива случаи е много трудна.
IN начални етапипроцес е показана употребата на антибиотици както локално, така и парентерално; ако няма ефект, ранно отваряне на гнойния фокус. Понякога, за да се намали напрежението на тъканите, се използват разрези дори преди да бъдат открити флуктуации.
Албуминозен (серозен, мукозен) периостит е описан за първи път от A. Ponce и L. Oilier. Това е възпалителен процес в периоста с образуване на ексудат, който се натрупва субпериостално и има вид на серозно-лигавична (вискозна) течност, богата на албумин; Съдържа отделни фибринови люспи, няколко гнойни тела и затлъстели клетки, червени кръвни клетки и понякога пигментни и мастни капчици. Ексудатът е заобиколен от кафяво-червена гранулационна тъкан. Външно гранулационната тъкан заедно с ексудат е покрита с плътна мембрана и прилича на киста, разположена върху кост; когато е локализирана върху черепа, тя може да симулира церебрална херния. Количеството ексудат понякога достига два литра. Обикновено се намира под периоста или под формата на цистоподобна торбичка в самия периост, като може да се натрупа дори по външната му повърхност; в последния случай се наблюдава дифузен едематозен оток на околните меки тъкани. Ако ексудатът е под периоста, той се ексфолира, костта се оголва и може да настъпи некроза с кухини, направени от гранулации, понякога с малки секвестри. Някои изследователи идентифицират този П. като отделна форма, мнозинството го счита за специална форма на гноен П., причинена от микроорганизми с отслабена невирулентност. В ексудата се откриват същите патогени, както при гноен P.; в някои случаи културата на ексудат остава стерилна; Има предположение, че причинителят е туберкулозният бацил. Гнойният процес обикновено се локализира в краищата на диафизата на дългите тръбни кости, най-често бедрената кост, по-рядко - костите на подбедрицата, раменната кост и ребрата; Боледуват обикновено млади мъже.
Често заболяването се развива след нараняване. Появява се болезнено подуване на определена област, температурата първоначално се повишава, но скоро се нормализира. При локализация на процеса в областта на ставата може да се наблюдава нарушение на нейната функция. Отначало подуването е с плътна консистенция, но с течение на времето може да омекне и да се колебае повече или по-малко ясно. Протичането е подостро или хронично.
Най-трудната диференциална диагноза е албуминният П. и саркома (виж). За разлика от последния, с албумин P. rentgenol. промените в костите липсват или са леки в повечето случаи. При пункция на P. лезията, пунктатът обикновено е прозрачна, вискозна течност със светложълт цвят.
Осифициращият периостит е много честа форма на хронично възпаление на периоста, развиваща се при продължително дразнене на периоста и характеризираща се с образуване на нова кост от хиперемирания и интензивно пролифериращ вътрешен слой на периоста. Този процес е независим или по-често придружава възпаление в околните тъкани. Остеоидната тъкан се развива в пролифериращия вътрешен слой на периоста; в тази тъкан се отлага вар и се образува костна субстанция, чиито греди се движат предимно перпендикулярно на повърхността на основната кост. Такова костно образуване в значителна част от случаите се случва в ограничена област. Израстъците на костната тъкан имат вид на отделни брадавични или игловидни възвишения; те се наричат остеофити. Дифузното развитие на остеофити води до общо удебеляване на костта (виж Хиперостоза), а повърхността й придобива голямо разнообразие от форми. Значителното развитие на костта причинява образуването на допълнителен слой. Понякога в резултат на хиперостозата костта се удебелява до огромни размери и се развиват удебеления, подобни на слонова кост.
Осифициращият P. се развива в кръг от възпалителни или некротични процесив костта (например в областта на остеомиелит), при хронични варикозни язви на крака, йод в хронично възпалената плевра, в обиколката на възпалителните стави, по-слабо изразени с туберкулозни огнища в кортикалния слой на костта , в малко по-голяма степен при туберкулоза, засягаща диафизата на костите, в значителни количества при придобит и вроден сифилис. Развитието на реактивен осифициращ P. е известно за костни тумори, рахит, хрон и жълтеница. Явленията на осифицираща генерализирана П. са характерни за т.нар. Болест на Bamberger-Marie (виж периостоза на Bamberger-Marie). Явленията на осифицирането на P. могат да бъдат свързани с кефалхематом (виж).
След прекратяване на дразненията, причиняващи явленията на осифициране на П., по-нататъшното образуване на кост спира; При плътни компактни остеофити може да настъпи вътрешно костно преструктуриране (медулизация) и тъканта придобива характера на гъбеста кост. Понякога осифициращият П. води до образуване на синостози (виж Синостоза), най-често между телата на два съседни прешлена, между пищяла и по-рядко между костите на китката и тарзуса.
Лечението трябва да е насочено към основния процес.
Туберкулозен периостит. Изолиран първичен туберкулозен П. е рядък. Туберкулозен процесс повърхностно местоположение на лезията в костта, тя може да се разпространи до периоста. Възможно е увреждане на периоста и по хематогенен път. Гранулационната тъкан се развива във вътрешния периостален слой, претърпява сиренеста дегенерация или гнойно топене и разрушава периоста. Под периоста се открива костна некроза; повърхността му става неравна и грапава. Туберкулозният П. най-често се локализира върху ребрата и костите на лицевия череп, където е първичен в значителен брой случаи. При увреждане на периоста на реброто процесът обикновено бързо се разпространява по цялата му дължина. Гранулационните израстъци с увреждане на периоста на фалангите могат да причинят същия бутилкообразен оток на пръстите, както при туберкулозен остеопериостит на фалангите - spina ventosa (виж). Процесът често се случва в детството. Ходът на туберкулозния П. е хроничен, често с образуване на фистули и освобождаване на гнойни маси. Лечението се извършва съгласно правилата за лечение на костна туберкулоза (вижте Екстрапулмонална туберкулоза, туберкулоза на костите и ставите).
Сифилитичен периостит. По-голямата част от лезиите на скелетната система при сифилис започват и са локализирани в периоста. Тези промени се наблюдават както при вроден, така и при придобит сифилис. Според естеството на промените сифилитичният П. е осифициращ и гумозен. При новородени с вроден сифилис има случаи на осифициране на P. с локализацията му в областта на диафизата на костите; самата кост може да остане без никакви промени. В случай на тежък сифилитичен остеохондрит, осифициращият P. също има ениметафизарна локализация, въпреки че периосталната реакция е много по-слабо изразена, отколкото върху диафизата. Осифициращият P. при вроден сифилис се среща в много кости на скелета и промените обикновено са симетрични. Най-често и най-драматично тези промени се срещат по дългите тръбести кости Горни крайници, на тибията и илиума, в в по-малка степенвърху бедрената кост и фибулата. Промените в късния вроден сифилис по същество се различават малко от промените, характерни за придобития сифилис.
Промените в периоста с придобит сифилис могат да бъдат открити още във вторичния период. Те се развиват или непосредствено след феномена на хиперемия, предшестващ периода на обрив, или едновременно с по-късни връщания на сифилиди (обикновено пустулозен) от вторичния период; тези промени се проявяват под формата на преходни периостални отоци, които не достигат значителни размери и са придружени от остри летящи болки. Най-голяма интензивност и разпространение на промените в периоста се постигат в третичния период и често се наблюдава комбинация от гумозен и осифициращ П.
Осифициращият П. в третичния период на сифилис има значително разпространение. Според L. Aschoff, патологичната картина на P. няма нищо характерно за сифилис, въпреки че с хистолични изследвания понякога е възможно да се открият снимки на милиарни и субмилиарни гуми в препаратите. Локализацията на P. остава характерна за сифилиса - най-често в дългите тръбести кости, особено в тибията и в костите на черепа.
По принцип този процес се локализира предимно на повърхността и ръбовете на костите, слабо покрити с мека тъкан.
Осифициращият P. може да се развие предимно, без гумни промени в костта, или да представлява реактивен процес с гума на периоста или кост; Често има гумозно възпаление на едната кост и осифициращо възпаление на другата. В резултат на P. се развиват ограничени хиперостози (сифилитични екзостози или възли), които се наблюдават особено често на тибията и са в основата на типичната нощна болка или образуват дифузни дифузни хиперостози. Има случаи на осифициращ сифилитичен П., при който около тръбните кости се образуват многослойни костни мембрани, отделени от кортикалния слой на костта от слой от поресто (мозъчно) вещество.
При сифилитичен P. не е необичайна силна болка, която се влошава през нощта. При палпация се открива ограничено плътно еластично подуване с вретеновидна или кръгла форма; в други случаи отокът е по-обширен и с плоска форма. Покрит е с непроменена кожа и е свързан с подлежащата кост; Когато го почувствате, има значителна болка. Курсът и резултатът от процеса може да варира. Най-често се наблюдава организация и осификация на инфилтрата с костни тумори. Най-благоприятният изход е резорбцията на инфилтрата, която се наблюдава по-често при пресни случаи, като остава само леко удебеляване на периоста. В редки случаи, с бързо и остро протичане, се развива гнойно възпаление на периоста, процесът обикновено обхваща околните меки тъкани, с перфорация на кожата и отделяне на гной навън.
При гумен P. се развиват гуми - плоски еластични удебеления, болезнени в една или друга степен, на участък с желатинова консистенция, имащи начална точка във вътрешния слой на периоста. Има както изолирани гуми, така и дифузна гуматозна инфилтрация. Гумите се развиват най-често в костите на черепния свод (особено в челната и теменната част), на гръдната кост, тибията и ключицата. С дифузен гумозен P. за дълго времеможе да няма промени в кожата и тогава при наличие на костни дефекти непроменената кожа потъва в дълбоки вдлъбнатини. Това се наблюдава на тибията, ключицата и гръдната кост. В бъдеще гумите могат да се разтворят и да бъдат заменени от белег, но по-често е така по-късни етапипретърпяват мастно, пресечено или гнойно топене, като в процеса се въвличат околните меки тъкани, както и кожата. В резултат на това кожата се стопява в определен участък и съдържанието на венеца избива навън с образуване на язвена повърхност, а при последващо заздравяване и набръчкване на язвата се образуват ретрахирани белези, споени с подлежащата кост. Около гумния фокус обикновено се откриват значителни явления на осифициране на П. с реактивно костно образуване, а понякога те излизат на преден план и могат да скрият подлежащия патол, процесът - гума.
Библиография:Абелдяев В. Д. За маршируващия периостит, Военна мед. журн., № 11, стр. 72, 1974; Акулова Е. А. Гонореен периостит, Вестн, дерм, и вен., № 1, стр. 58, 1961; Gottlieb A. A. Периостит от пренапрежение при военен персонал, Voyen.-med. журн., № 10, стр. 68, 1959; Краснобаев Т. П. Остеоартикуларна туберкулоза при деца, стр. 34, 40, М., 1950; Лагунова I. G. Рентгенова семиотика на скелетни заболявания, М., 1966; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и стави в рентгенови изображения, Крайници, стр. 209, JI., 1957; Reinberg S. A. Рентгенова диагностика на заболявания на костите и ставите, книга. 1 - 2, М., 1964; Friedman M. S. Травматичен периостит при кърмачета и деца, J. Amer, med. Ass., v. 66, стр. 1840, 1958; For-rester D. M. a. Kirkpatrick J. Периостит и псевдопериостит, Радиология, v. 118, стр. 597, 1976; G a i 1 1 a r d L., Meunier P. et DelphinD. Perios-tose multifocale r^currente de l'enfant, Ann. Педиат., т. 50, p. 449, 1974; S s h e i d-1 e r F. Zur Periostitis albuminosa (по-мазна), Bruns’ Beitr, klin. Chir., Bd 68, S. 480, 1910.
В. Я. Шлапоберски; П. Л. Жарков (наем.).
Секвестри и секвестри. Това е процес на отделяне на мъртва кост. Секвестърът е некротичен костен фрагмент, който е откъснат от живата майчина кост и се намира в специална кухина (секвестърна кутия), съдържаща гной или гранулационна тъкан. Секвестрацията е последваща фаза на септична инфекциозна остеонекроза.
Рентгенова оценка секвестиранесе състои от два знака: свободно разположена интензивна сянка на парче костна тъкан; ивица сечище (демаркационна шахта), заобикаляща това засенчване от всички страни.
В зависимост от костта структури, секвестрите се делят на гъбести и компактни (кортикални). Спонгиозните секвестри често са епифизарни фрагменти от туберкулозен произход, а компактните секвестри, които възникват при увреждане на диафизата, са с остеомиелитичен произход.
Кортикални секвестриот своя страна те се делят на две групи - кръгови и сегментни.
Циркулярна секвестрация- Това е мъртва част от костта в пълна дебелина по протежение на целия цилиндър на дълга тръбеста кост. Сегментната секвестрация се отнася до области на костна некроза само по определен сегмент, а не по целия костен цилиндър.
Както кръгови, така и сегментни секвестриса периферни и централни. Ако слоевете на костта, разположени по-близо до периоста, умират, се образуват периферни (външни) секвестри. Когато участъци от костта, разположени по-близо до медуларния канал, станат некротични, се образуват вътрешни (централни) секвестри.
В зависимост от местоположението по отношение на към секвестрационната кутияРазграничават се секвестри: разположени вътре в кухината; разположени извън кухината (в меките тъкани); проникващ (проникващ), т.е. единият край на секвестра се намира в меките тъкани, а другата част се намира в секвестрационната кухина.
Осифициращ периостит. Надкостницата е нормална и с удебеляване на меките тъкани (серозен, гноен, албуминозен, фиброзен периостит и др.) с рентгеново изследванене образува сянка и не се разкрива. Става видима едва когато удебеленият периост се калцира. Времето за начало на калцификация на периостит при деца е 7-8 дни, при възрастни 12-14 дни от началото на заболяването (първи клинични прояви).
Рентгенография на дясното бедро в директна проекция. В цялата тази диафиза има хиперостаза с огнища на разрушаване; наслоен луковичен периостит; по външната повърхност в проксималната и дистални участъци типичен симптомпериостална "козирка". IN долна частот вътрешната страна също се разкрива симптом на "козирка" с периостит на иглата. Тумор на ЮингРазграничете след осифициращ периостит: линеен; слоеста или луковична; с ресни или скъсани; дантела или гребен; игловидна или игловидна; И специална формапериостит под формата на така наречената повдигната (злокачествена) козирка.
Линеен периостит. На рентгенографии, успоредно на сянката на кортикалния слой на костта и леко навън, се разкрива тънка ивица на потъмняване (линейна сянка), отделена от тялото на костта със светла междина.
Линеен периоститпоказва начало на възпалителен процес, най-често хематогенен остеомиелит или екзацербация на хронично възпаление.
Слоест, луковичен периостит. На рентгенографии по дължината на костта ще се разкрият няколко редуващи се светли и тъмни ивици, привидно излизащи от една точка и разположени на слоеве една над друга. Това явление се основава на вълнообразния, рязък характер на развитието на процеса, който по-често се наблюдава при тумора на Юинг и по-рядко при възпалителни заболявания (фиг. 18).
Първа проява заболяванияпридружен от периостит, след което настъпва пауза в растежа, по време на която се образува осификация на периоста. Многократното прогресиране на процеса води до образуването на нови слоеве на осифициращ периостит, което създава картина на луковична многослойна калцификация на периоста.
Разкъсване, ресни периостит- последващата фаза на линеен периостит, когато гной, натрупан под удебеления периост, пробив в меките тъкани и множество нарушения на целостта на периоста, образуват разкъсана, ресни форма.
Lacy или гуша периостите типично за третичното. Неговият образец на рентгеновата снимка е показване на множество периостални и субпериостални гуми, разположени в областта на диафизата на дългите тръбести кости (обикновено тибията). Gummas на рентгенови снимки се появяват под формата на множество не много ясни продълговати просвети на фона на изразена склероза, сливаща се с кортикалния слой на периосталните слоеве.
Игловиден, спикулообразен периостит- доста демонстративна форма на периостална реакция, проявяваща се с образуването на множество тънки процеси (спикули), растящи перпендикулярно на диафизата. Тези игли представляват осификацията на новообразуваната тъкан кръвоносни съдове. Тази форма на периостит преди това се считаше за патогномонична остеосаркома. Сега е известно, че такъв излъчващ модел с напречни ивици може да се наблюдава при бавно развиващ се остеомиелит и сифилитични костни лезии.
Осифициращ периоститпод формата на повдигната козирка. Същността му е в това туморен процесот средата на костта, прораствайки през кортикалния слой, той избутва периоста, в който настъпват реактивни промени под формата на осифициращ периостит. Впоследствие настъпва разкъсване на периоста и се появява характерна картина под формата на надигната, отлепена и пречупена границата на туморната маса и нормалната непроменена кост. Наличието на този симптом показва относително бавен растеж на тумора.
Когато бързо растежна периостална реакцияможе да бъде лек или да липсва напълно и този симптом няма време да се оформи.
11910 0
Възпалителни заболявания на костите
Хематогенният остеомиелит е гнойно заболяване на костите, причинено най-често от Стафилококус ауреус, стрептококи, протей. При дългите тръбести кости се засягат метафизата и диафизата. При деца под 1 година епифизата е засегната, тъй като преди навършване на 1 година съдовете от метафизата проникват през зоната на растеж в епифизата. След заличаване на съдовете растежната плоча осигурява бариера за проникването на инфекция в епифизата и в комбинация с бавния турбулентен кръвен поток в метафизата причинява по-честа локализация на остеомиелита при деца в тази област.След затварянето на растежната пластина се възстановява кръвоснабдяването между метафизата и епифизата, което допринася за развитието на вторичен инфекциозен артрит при зряла възраст. Рентгенологичните признаци на остеомиелит се появяват 12-16 дни след началото на клиничните прояви.
Най-ранният радиологичен признак на остеомиелит е подуване на меките тъкани със загуба на обикновено ясно дефинирани мастни слоеве. За диагностика на ранни стадиизаболявания, трифазното костно сканиране с технеций-99 е ефективно. MRI има същата чувствителност, което му позволява да открие абсцес на меките тъкани. На рентгенови снимки на 7-19-ия ден от началото инфекциозен процеспоявяват се слабо дефинирани зони с повишена прозрачност в метадиафизата на тубуларната кост и деликатни периостални образувания на нова кост, което става ясно на третата седмица.
С нарушаването на кръвоснабдяването на подлежащата кост се образува "секвеструм" - мъртъв костен фрагмент в областта на остеомиелита. Новата периостална тъкан около секвестъра се нарича "капсула", а отворът, свързващ капсулата и медуларния канал, е "клоака", през който секвестърът и гранулационната тъкан могат да излязат под кожата по протежение на фистулните пътища. В разгара на заболяването радиологично се определя зона на деструкция с неправилна форма с неравномерни, неясни контури и периостит. След завършване на патологичния процес костната плътност се нормализира. При хронифициране на процеса се получава компактна секвестрация. При децата секвестрацията често е пълна, процесът може да се разпространи през зоната на растеж.
Абсцес на Броуди. Специален вид първичен хроничен остеомиелит. Размерът на абсцеса може да варира, те са локализирани в метафизите на дългите тръбести кости, най-често се засяга тибията. По правило заболяването се причинява от ниско вирулентен микроб. Рентгеновото изследване разкрива кухина с ясни контури в метаепифизата, заобиколена от склеротичен ръб. Няма секвестри или периостална реакция.
Остеомиелит на Garre. Това също е първично хронична формаостеомиелит. Характеризира се с муден възпалителна реакцияс преобладаване на пролиферативни процеси, развитие на хиперпластична хиперостоза под формата на вретено.
Средната трета от диафизата на дълга тръбна кост (обикновено тибията) е засегната върху площ от 8-12 см. Рентгеновото изследване разкрива удебеляване на костта поради мощни периостални слоеве с ясни вълнообразни контури, изразена склероза на това ниво и стеснение на медуларния канал.
Кортикален остеомиелит (кортикалит) е междинна форма между обикновения остеомиелит и склерозиращия остеомиелит на Garre. Кортикалитът се основава на изолиран кортикален абсцес на диафизата на голямата тръбна кост.
Процесът е локализиран в дебелината на компактното вещество в близост до периоста, което причинява локална склероза и хиперостоза на костта. Постепенно се образува малък компактен секвестр. Рентгеновото изследване разкрива локално удебеляване и склероза на кортикалния слой на голямата тръбна кост, на фона на който се вижда малка кухина с ясни контури, съдържаща малък плътен секвестр.
Патология на периоста
Възможно е под формата на два варианта - периостит и периостоза.Периоститът е възпаление на периоста, придружено от производството на остеоидна тъкан. На рентгенова снимка периоститът изглежда различно в зависимост от причината за възникването му.
Асептичен периостит - развива се поради нараняване, физическо претоварване. Може да бъде просто и проверяващо. При прост периостит не се забелязват рентгенологични промени; при осифициращ периостит, на мястото на натъртването, върху външната повърхност на кората се определя тясна ивица от потъмняване с гладки или груби, вълнообразни контури на разстояние 1-2 cm от повърхността на костта. Ако лентата големи размери, тогава трябва да се диференцира от остеогенния сарком.
Инфекциозен периостит - развива се при специфични и неспецифични процеси (туберкулоза, остеомиелит, ревматизъм и др.). Рентгенологично всеки от тях има свои характеристики, които са важни за диагностицирането. При третичен сифилис се определя ограничено удебеляване на костта, най-често пищяла, под формата на "полуретина" с наличие на малки гуми. При късен вроден сифилис има "дантелен периостит".
При остеомиелит, на рентгенография на 10-14-ия ден от началото на заболяването, по дължината на костта се появява потъмняваща ивица, отделена от нея с ивица на изчистване, т.е. има линеен периостит. При хроничен остеомиелит има осификация на периосталните слоеве, увеличаване на обема на костта и стесняване на медуларната връв (образователна хиперостоза).
При ревматизъм се развива малък наслоен периостит, който изчезва по време на възстановяването.Туберкулозният периостит има характеристиките на плътна сянка, покриваща костта, но като вретено. Често придружава периостит разширени венивени, язви по краката.
Според рентгеновата картина се разграничава периостит: линеен, слоест, ресни, дантелен, гребен. Въз основа на характера на разпространението периоститът се класифицира на локален, множествен и генерализиран.
Периостозата е невъзпалителна промяна в периоста, изразяваща се в повишено костно образуване на камбиалния слой на периоста в отговор на промени в други органи и системи; това е хиперпластична реакция на периоста, при която настъпва наслояване на остеоидна тъкан върху кората на диафизата, последвано от калцификация.
В зависимост от причините за появата се разграничават следните варианти на периостоза:
. иритативно-токсична периостоза, нейните причини са тумор, възпаление, плеврален емпием, сърдечно заболяване, стомашно-чревния тракт;
. функционално-адаптивна периостоза, която възниква при претоварване на костите;
. осифицираща периостоза като резултат от периостит.
Рентгеновите прояви на периостозата са подобни на тези на периостита. След като периосталните слоеве се слеят с костта, нейните контури стават гладки. Но периостозите могат да бъдат и слоести, лъчисти, визирозни, линейни, игловидни.
Пример за периостоза е болестта на Pierre-Marie-Bamberger, системно осифициращо заболяване на периоста.
Наблюдава се при хронични болестибели дробове и тумори. В разгара на заболяването се забелязват периостални слоеве на диафизата на тръбните кости. Промените изчезват при излекуване на основното заболяване.
Pluriglandular Morgagni syndrome е хиперостоза при жени по време на менопауза, развива се заедно с други ендокринни нарушения. Рентгеново изследване може да открие костни израстъци по вътрешната пластина на челната кост, по-рядко теменната кост и в основата на черепа, Подобни промениможе да се наблюдава при фиброзна дисплазия. Също така има редки вариантихиперостоза под формата на генерализирана хиперостоза - болест на Камурати-Енгелман и наследствена хиперостоза на Ban Büchel.
В допълнение към периостита и периостозата, рентгеновите лъчи могат да открият признаци на паростоза - удебеляване на костта в резултат на метаплазия на преходни поддържащи тъкани - фиброзни пластини на сухожилията и мускулите в местата на тяхното прикрепване към костта. Удебеленията често покриват една от страните на костта под формата на "пръскане" или "наплив". На макроскопския образец има празнина между слоя и костта. Паростозите укрепват костта - това е проява на адаптацията на костта към продължителен стрес. Те се откриват на метатарзалните кости, в областта на големия трохантер и на бедрената кост по протежение на предната му външна повърхност в мястото на прикрепване на мускула gluteus minimus.
И.А. Reutsky, V.F. Маринин, А.В. Глотов