Клинични форми на грип. Лекари: бушуващият "белодробен" грип и ARVI не могат да се издържат "на крака". Как възниква грипът?

Грипът е остро заболяване с кратък инкубационен период, внезапно начало и циклично протичане, което се характеризира с тежка токсикоза и увреждане на горните дихателни пътища и белите дробове.

Продължителност инкубационен периодпри грип варира от няколко часа до 3 дни, най-често е 1-2 дни.

Клиничната картина на грипа може да варира значително в зависимост от възрастта на пациента, състоянието на имунната система, серотипа на вируса, неговата вирулентност и др. Препоръчително е да се имат предвид следните клинични форми на грип: обикновен (типичен) и атипичен (афебрилен, акатарален); според наличието на усложнения - неусложнени и усложнени. Тежестта на неусложнения грип се определя от тежестта и продължителността на интоксикацията.

Типичен курс на грип

В клиничната картина се разграничават два основни синдрома: интоксикация и катарален (с увреждане на дихателните пътища).

Синдром на интоксикация

Симптомите на интоксикация излизат на преден план: студени тръпки или студени тръпки, остри главоболиес преобладаваща локализация в челната област и слепоочията, болки в мускулите, понякога в ставите, болка при движение на очните ябълки или при натискане върху тях, фотофобия, сълзене, силна слабост и умора, летаргия; тези симптоми доминират в катаралния синдром на първия ден от заболяването. Слабостта в тежки случаи може да достигне адинамия. Често е придружено от световъртеж и припадък.

Още в първите часове на заболяването телесната температура достига максимална производителност- 39-40°C. Степента на треска отразява степента на интоксикация, но като цяло тези понятия не могат да бъдат идентифицирани.

Понякога при достатъчно висока температура признаците на интоксикация не са ясно изразени, което се наблюдава главно при млади пациенти с грип, който се причинява от вируса A (H1N1). Тяхната хипертермия е краткотрайна, а по-късно заболяването се проявява в умерена тежест. Температурната реакция при грип се характеризира с тежест и относително кратка продължителност. Треската продължава от 2 до 5 дни при грип А, малко по-дълго при грип В, ​​след което температурата се понижава чрез ускорен лизис. При 10-15% от пациентите треската има двувълнов характер, което е свързано с усложнения, причинени от бактериална флора или екзацербация хронични болести.

Главоболието е основният признак на интоксикация и един от първите симптоми на заболяването. Болката обикновено се локализира във фронталната област, особено в областта на веждите, а понякога има ретроорбитален характер. При пациенти в напреднала възраст главоболието често е дифузно, степента му може да варира, но в повечето случаи е умерено.

Силно главоболие, съчетано с безсъние, делириум, многократно повръщаненаблюдава се при пациенти с тежко заболяване и може да бъде придружено от менингеален синдром. Изследването на цереброспиналната течност не показва промени. При възрастните, за разлика от децата, гърчовете се появяват рядко.

Катарален синдром

Това е един от двата водещи синдрома и често остава на заден план. В някои случаи тя не е достатъчно изразена или напълно липсва. Проявява се като сухота и възпалено гърло, назална конгестия. Но повечето типичен знаккатарален синдром е трахеобронхит. Проявява се като усещане за гъделичкане или болка в гърдите, което се причинява от възпалителния процес на лигавицата на трахеята и бронхите, груба натрапчива кашлица, понякога пароксизмална с малка сумахрачки. Това може да доведе до повишено налягане в системата на горната празна вена и в случай на повишена крехкост кръвоносни съдовеможе да допринесе за проявите на хеморагичен синдром (кървене от носа, малки кръвоизливи в лигавицата на орофаринкса, понякога върху кожата). По време на неконтролируема суха кашлица, придружена от повръщане, много силна болкав горните части на ректуса на корема и междуребрените мускули по линията на прикрепване на диафрагмата към гръдния кош. Впоследствие кашлицата става мокра. Често се свързва дрезгав глас и усещане за притискане в гърдите. Някои експерти смятат, че "драскащата" болка в гърдите е патогномоничен признак на грип. Катаралният синдром продължава около 7-10 дни, кашлицата продължава най-дълго.

По време на обективен преглед на пациенти в първите дни на грип се забелязват хиперемия и подуване на лицето, хиперемия на шията, инжектиране на склерални съдове, овлажняване на очите, лакримация и умерен конюнктивит. Тези симптоми заедно наподобяват лицето на плачещо дете. От 3-4-ия ден на заболяването могат да се появят херпесни обриви по устните и крилата на носа. При тежки случаи на заболяването се наблюдава бледа кожа с цианотичен оттенък (като прояви на хипоксия и хипоксемия).

На лигавицата на небцето, дъгите и задната стена на фаринкса има ярка хиперемия, която при пациенти с тежко заболяване има цианотичен оттенък (поради нарушения на кръвообращението), инжектирането на съдовете на мекото небце е по-изразено . При някои пациенти се открива грануларност на мекото небце, по-рядко - на увулата и дъгите. Задната стена на фаринкса изглежда суха и има увеличени лимфни фоликули. До 3-4-ия ден от заболяването хиперемията на лигавиците намалява и остава само съдова инжекция. На този фон гранулирането на мекото небце става по-забележимо и често се забелязват точковидни кръвоизливи.

Назалната лигавица обикновено е хиперемирана с цианотичен оттенък, едематозна, така че от първия ден на заболяването назалното дишане е затруднено, но количеството назално изхвърляне е малко. Може да има запушване и подуване на долната носна раковина, сухота и понякога кървене на лигавицата. По-късно, както беше отбелязано, се появява лек серозен или лигавичен секрет. Профузната ринорея не е типична за грипа. Езикът е влажен, равномерно обложен с тънък бял налеп. Понякога може да има леко увеличение на цервикалните лимфни възли, но обикновено лимфаденопатията не е типична.

Увреждането на дихателната система при грип е естествено. По време на фебрилния период може да има задух. При перкусия на белите дробове често се открива боксов звук. При аускултация на белите дробове (при липса на усложнения) дишането е везикуларно, с твърд нюанс, понякога се чуват сухи хрипове. Rg-грамите визуализират увеличаване на съдовия модел и разширяване на корените на белите дробове, което може погрешно да се диагностицира като пневмония.

От страна на сърдечно-съдовата система се отбелязват следните промени: пулсът в началото по-често съответства на температурата и по-рядко се наблюдава относителна брадикардия или тахикардия. Постоянната тахикардия в разгара на заболяването е прогностично неблагоприятна, особено при хора в напреднала и сенилна възраст с хронични заболявания на сърцето, кръвоносните съдове и дихателната система. При много пациенти се чуват приглушени сърдечни звуци, особено при тежки форми на заболяването. По-възрастните пациенти, за разлика от по-младите, могат да се оплакват от болка в сърцето и стенокардия. Кръвното налягане има тенденция да намалява по време на разгара на заболяването. ЕКГ разкрива промени, характерни за токсикозата: намаляване и назъбване на Р вълната, намаляване на Т вълната в различни отвеждания, относително удължаване на Q-T интервала, удължаване на P-Q интервала. Това показва дифузно токсично увреждане на миокарда. Описаните промени изчезват в рамките на 1-2 седмици. Въпреки това естеството на увреждането на миокарда по време на грип все още не е ясно. Някои изследователи го считат за проява на грипен миокардит, други приписват промените в сърцето на неспецифични дистрофични заболявания, а трети придават първостепенно значение на съдовите лезии.

Използването на ехокардиография в динамиката на грипното заболяване разширява съществуващите възгледи за естеството на миокардните промени по време на тази инфекция. Ехокардиографията ви позволява да идентифицирате промени в миокарда в случаите, когато не е възможно да се диагностицират промени в миокарда клинично и чрез ЕКГ. Ехокардиографските промени се проявяват със следните признаци: умерено изразено разширение на камерните кухини (главно дясната), появата на локални нарушения в контрактилната функция на миокарда, промени в централната хемодинамика с тенденция към хиперкинетичен тип. Тези процеси се основават на влошаване на кръвообращението в белодробната циркулация, повишено налягане в a. pulmonalis в резултат на повишаване на периферното съпротивление в съдовете на белите дробове, увеличаване на натоварването от дясната страна на сърцето.

Промените в стомашно-чревния тракт не са типични за грипа. При тежките форми апетитът е намален до степен на анорексия. Езикът остава влажен и покрит с бял налеп. Коремът е мек, безболезнен при палпация. Черният дроб и далакът не се увеличават. Изпражненията често се задържат и рядко могат да се разхлабят. Понякога с такива грешни диагнози, като "грип с чревен синдром", "грипна чревна форма", обикновено е патология, която се причинява от аденовируси или чревни вируси Coxsackie и ECHO, Shigella и Salmonella, а понякога и от действието на лекарства. Понякога краткотрайната диария с грип може да бъде свързана с обостряне на хронични заболявания на стомашно-чревния тракт. Тези промени са неспецифични, те са свързани с промени в тонуса на вегетативната нервна системапод въздействието на токсини. Мненията на някои лекари за „чревната форма” на грипа са напълно неоснователни.

Уврежданията на централната нервна система при тежки случаи на заболяването се проявяват със световъртеж, нарушения на съня, повръщане и прояви на менингизъм. При увреждане на периферната нервна система се появява локална хиперестезия и парестезия на кожата, тригеминална невралгия, междуребрени и други нерви. Особено често се наблюдават функционални нарушения на автономната нервна система под формата на хиперемия на лицето, изпотяване и лабилност на пулса.

Няма клинични признаци на увреждане на отделителната система при неусложнен грип.

от общи клинични лабораторни изследванияПри грип е важен общ кръвен тест. На първия ден 1/3 от пациентите развиват левкоцитоза (до 10-12x10 9 /l) с умерено изместване на лентата, причинено от увеличаване на броя на циркулиращите неутрофили. На втория ден броят на неутрофилите бързо намалява, развива се левкопения, която продължава до края на периода на треска, а понякога и по-дълго.

Динамиката на съдържанието на лимфоцити при такива пациенти е различна. Когато доброволците са били заразени с грип, няколко часа преди началото на заболяването е установено значително намаляване на броя на лимфоцитите в циркулиращата кръв. Абсолютната лимфопения е характерна за грипа и се наблюдава през целия период на заболяването. В разгара на заболяването се появява относителна лимфоцитоза (поради неутропения). В началото на реконвалесценцията има тенденция към нормализиране на кръвната картина. ESR в повечето случаи остава близо до нормалното. Показателите за хемоглобин, червени кръвни клетки и хематокрит обикновено не се променят.

Намаляването на нивото на неутрофилите в периферната кръв се обяснява с миграцията им към мястото на възпалението, както и с повишеното производство на кортизол в стресова ситуация, което е грипна инфекция за организма.

Промените в урината не са характерни. Но в разгара на треската е възможна лека протеинурия като следствие от токсикоза и нарушения на кръвообращението.

Въз основа на степента на токсикоза и тежестта на катаралния синдром се разграничават леки, умерени, тежки и фулминантни (фулминантни, хипертоксични) форми на грип. Последната форма се счита от много експерти за усложнение на грипа.

При лека формагрип телесната температура не надвишава 38°C и се нормализира след 2-3 дни. Симптоми обща интоксикацияи катарален синдром са слабо изразени. В някои клинични случаи тази форма не се различава много от остри респираторни инфекции с друга етиология.

Умерена формаГрипът се характеризира с повишаване на телесната температура до 39°C, тежка интоксикация и увреждане на дихателната система. Треската продължава до 4-5 дни. Тази форма на грип е най-често съобщаваната.

Тежка формаГрипът се проявява с бързо развитие и значителна тежест на интоксикация, треска и катарални симптоми. Характеристика:

• остро начало;
• висока и продължителна треска (39-40°C) с изразена интоксикация;
• тежка слабост до пълна адинамия;
• силна мускулна болка и главоболие;
• сънливост или безсъние, световъртеж;
• възможен делириум, халюцинации, загуба на съзнание, конвулсии;
• гадене, многократно повръщане;
• землист цвят на кожата;
• постоянен недостиг на въздух, влошаващ се при движение;
• положителен симптом на "щипка";
• често се развиват менингеални и постенцефалитни синдроми;
• Често се наблюдават усложнения от страна на дихателната система и предимно вирусно-бактериална пневмония.

Усложнени форми на грип

Фулминантна (хипертоксична) форма.

Екстремна проява на тежка форма на грип, която се характеризира с тежка невротоксикоза с развитие на мозъчен оток; сърдечно-съдова, дихателна недостатъчност (остър хеморагичен белодробен оток, бронхиолит, стеноза на ларинкса и др.); прогресивен DWI синдром; характеризиращ се с бързо прогресивно влошаване на състоянието на пациента, тахипнея, тахикардия, пронизваща болка в гърдите, "ръждиви" храчки, повишен задух, синкава кожа със сив оттенък. Отбелязано крайна степентежестта и бързото прогресиране на заболяването.

Най-често срещаният синдром при тежки и усложнени форми на грип е острата дихателна недостатъчност (ОРН). Може да се дължи на:

• намаляване на дихателната повърхност на белите дробове;
• запушване бронхиално дървохрачки;
• нарушаване на дифузни свойства;
• намаляване на функционалните зони (ателектаза, колапс);
• неадекватна функция на дихателните мускули;
• нарушение в системата на повърхностно активното вещество;
• дисфункция на дихателния център или блокада на аферентните части на регулацията на дихателната мускулатура;
• несъответствие между вентилация и перфузия.

Основните клинични признаци на ARF са задух, акроцианоза, изпотяване, тахикардия, нарушения на дихателния ритъм и невропсихичен статус, който зависи от степента на хипоксемия и хиперкапния, метаболитна или смесена ацидоза. Клинична картина ODN е разделен на три степени.

I степенхарактеризира се с оплаквания от липса на въздух, тревожност и еуфория. Кожата е влажна, бледа, с лека акроцианоза. Има нарастващ задух (25-30 вдишвания в минута), умерено повишаване на кръвното налягане. Pa02 се намалява до 70 mm Hg. Чл., PaCO2 се повишава до 50 mm Hg. Изкуство.

II степен.Делириум, възбуда, халюцинации, обилно изпотяване, цианоза (понякога с хиперемия), значителен задух (35-40 вдишвания в минута), тахикардия, артериална хипертония.

Pa02 намален до 60 mm Hg. Чл., PaCO2 се повишава до 60 mm Hg. Изкуство.

III степен.Настъпва кома с клонични и тонични гърчове, широки зеници, значителна цианоза, дишане е повърхностно, често (повече от 40 в минута) и едва преди сърдечния арест дишането става рядко. Кръвното налягане рязко се понижава. Pa02 по-малко от 50 mm Hg. Чл., PaC02 над 70 mm Hg. Изкуство.

Вторият, не по-малко често срещан синдром при тежки и сложни форми на грип е остра циркулаторна недостатъчност, която се развива по-специално при пациенти с инфекциозно-токсичен шок. Водещата роля в развитието на това усложнение принадлежи на вирусно-бактериалните токсини, които причиняват нарушаване на регулацията на периферното кръвообращение.

Клиниката ITS е разделена на 3 етапа.

1-ви етап:

• интоксикация без клинични признаци на шок. Има втрисане, последвано от повишаване на температурата до фебрилни нива, гадене, повръщане и възможна диария;
• хипервентилация - алкалоза (респираторна), церебрални нарушения под формата на тревожност или летаргия;
• Кръвното налягане е нормално или леко понижено, понякога може да бъде леко повишено.

2-ри етап:

• стадий на “топла хипертония”, който се характеризира с ниско периферно съпротивление и висок сърдечен дебит;
• симптоми: тахикардия, тахипнея, хипотония, бледност на крайниците с акроцианоза, олигурия и церебрални нарушения. Смъртността на пациентите достига 40%.

3-ти етап:

• “студова хипотония” - шок с високо периферно съпротивление и нисък сърдечен дебит;
• сънотворно състояние, което прогресира до кома. Кожата е бледа, студена; Може да има петехиален обрив. Тахикардия, тахипнея, олигоанурия. Нарушение на терморегулацията - хипотермия. Тежка метаболитна ацидоза. Смъртността на пациентите достига 60%.

В зависимост от фазата и дълбочината на шока, минутният обем на циркулиращата кръв може да бъде нормален, увеличен или намален.

В ранните стадии на шока понижаването на кръвното налягане води до компенсаторно повишаване на тонуса на симпатико-надбъбречната система с повишаване на съдържанието на адреналин и норепинефрин в кръвта, които причиняват вазоспазъм на паренхимните органи (черен дроб, бъбреци). ), червата, скелетни мускули. Резултатът е стабилизиране на кръвното налягане, подобряване на кръвообращението в мозъка и сърцето.

В по-късните стадии на шока, когато компенсаторните механизми са недостатъчни, вазоспазмът може да доведе до продължителна исхемия и развитие на необратими промени в тъканите и системата за хомеостаза.

В крайната фаза на заболяването може да се появи усложнение като оток на мозъка, което е следствие от хипоксия на мозъчната тъкан, хиперкапния, метаболитна ацидоза и хипертермия. Първите клинични прояви са силно дифузно главоболие, световъртеж, гадене, повръщане, наличие на менингеални признаци, конгестия в фундуса, загуба на съзнание, конвулсии, повишено кръвно налягане, брадикардия. Брадикардията е най-ранният, а олигопнеята, напротив, е един от най-късните симптоми на мозъчния оток. При оказване на помощ за намаляване на вътречерепното налягане е показано да се извърши лумбална пункция, като това трябва да се прави много внимателно, поради опасност от херния на малкия или продълговатия мозък във форамен магнум.

Токсичният хеморагичен белодробен оток може да се появи още в първите дни на заболяването и да бъде причина за смърт при тежки и фулминантни форми на грип. На фона на тежка интоксикация се появява задух и се увеличава цианозата; нарушение на дишането е придружено от възбуда. В храчките се появява примес на кръв, въпреки че тази смес не предизвиква развитие на хеморагичен белодробен оток. При аускултация на белите дробове се чуват значителен брой влажни хрипове с различна големина; задух и тахикардия се увеличават. В такива случаи смъртта настъпва много бързо поради тежки симптоми. дихателна недостатъчност.

Подуването на гласните струни и рефлекторният спазъм на ларингеалните мускули могат да доведат до развитие на фалшива крупа. Това състояние се среща при деца и млади хора и се характеризира с внезапна поява на пристъп на задушаване. Атаката обикновено се случва през нощта и е придружена от тревожност и тахикардия. Ако не се окаже незабавна помощ, болестта може да доведе до смърт.

Голямо разнообразие от промени в сърдечния мускул - от леки миокардити, които се откриват само на ЕКГ, до, макар и рядко, миокарден инфаркт - могат да причинят съдови нарушения. Значителна роля в развитието на такива усложнения играят тежкият ход на грипа и възрастта на пациента. На по-късен етап може да възникне ендокардит с инфекциозно-алергичен произход.

Усложненията на грипа могат да бъдат причинени от бактериална флора. По-често се появяват след 4-5-ия ден от заболяването, понякога по-рано. Най-характерната от тях е пневмония от различни видове: фокална, сегментна, конфлуентна. Самото наличие на вирусна пневмония не се разпознава от всеки. Предполага се, че вирусите причиняват смущения в локалната белодробна защитна система (дефицит на Т-клетки, нарушаване на фагоцитната активност, увреждане на цилиарния апарат), което допринася за появата на бактериална пневмония. Вирусната (или „поствирусната“) пневмония често не се разпознава дори при пациенти, които имат „ продължителен курс» остри респираторни вирусни инфекции, развиват се признаци на бронхиална обструкция, откриват се промени в кръвта. Такива пациенти често се диагностицират с остатъчни ефекти от остра респираторна вирусна инфекция. В този случай клиничната картина е доминирана от прояви на съответните вирусна инфекция- грип. Физически и Рентгенови симптомиза вирусна пневмония обикновено е оскъдна.

Клинично пневмонията се проявява като кашлица, а сухата грипоподобна кашлица често се заменя с кашлица с храчки (мукопурулентна, гнойна). Пациентите често се оплакват от болка в гърдите и задух. Обективно се определя промяна в перкуторния звук над огнището на възпалението, чуват се крепитация или фини хрипове на фона на отслабено дишане. Най-често се засяга десният бял дроб.

Тежкият ход на такова усложнение се наблюдава по-често при пневмония, която се проявява в първите дни на грипната инфекция, за разлика от пневмония, която се развива по-късно. Особено тежка е пневмонията, причинена от стафилококи, за които е известно, че имат склонност да образуват абсцеси при отслабени пациенти. Етиологичният фактор на пневмония може да бъде и друга флора (ентеробактерии, стрептококи, пневмококи, Haemophilus influenzae).

Тежките форми на пневмония могат да бъдат усложнени от респираторен дистрес синдром при възрастни (ARDS), който има висока смъртност до 60%. Известно е, че ARDS има три етапа:

1. предклинични, които се характеризират с морфологични признаци на увреждане на капилярите на алвеоларните мембрани;
2. острия стадий, който се развива през първата седмица след действието на увреждащия фактор, се характеризира с развитие на интерстициален и алвеоларен оток, възпалителни промени с голям брой полиморфонуклеарни левкоцити и фибрин както в ексудата вътре в алвеолите, така и в тъканта инфилтрати и хиалинни мембрани;
3. етапът на организиране на ексудат и пролиферация на пневмоцити от втори ред, които водят до интерстициална фиброза. Организационните процеси започват на 2-3-ия ден от заболяването.

Клиничната картина на RDSD се разделя на 4 периода.

I период - латентен, или периодът на действие на етиологичния фактор (продължава около 24 часа). През този период няма клинични и рентгенологични прояви. Въпреки това, често се наблюдава тахипнея (вдишвания повече от 20 в минута).

II период - начални промени, които настъпват на 1-2-ия ден от началото на действието на етиологичния фактор. Основните клинични симптоми на този период са умерено изразен задух и тахикардия. Аускултацията на белите дробове може да разкрие рязко везикуларно дишане и разпръснати сухи хрипове. Рентгенографията на белите дробове показва повишен съдов рисунък, предимно в периферните части. Тези промени показват началото на интерстициален белодробен оток. Изследването на газовия състав на кръвта или няма отклонения от нормата, или се открива умерено понижение на Pa02.

III период - разширен или период на изразени клинични прояви, който се характеризира с тежки симптоми на остра дихателна недостатъчност. Появява се тежък задух, спомагателните мускули участват в акта на дишане, ясно се вижда подуване на крилата на носа и прибиране на междуребрените пространства, наблюдава се изразена дифузна цианоза. При аускултация на сърцето се отбелязват тахикардия и тъпота на сърдечните звуци, които значително намаляват артериално налягане.

При перкусия на белите дробове се установява притъпяване на перкуторния звук, повече в задните долни части, при аускултация - трудно дишане, чуват се твърди хрипове. Появата на влажни хрипове и крепитус показва появата на течност в алвеолите (алвеоларен белодробен оток с различна степен).

Рентгенографията на белите дробове разкрива изразен интерстициален белодробен оток, както и двустранни инфилтративни сенки с неправилна облачна форма, които се сливат с корена на белите дробове и помежду си. Много често в маргиналните части на средния и долния дял се появяват фокални сенки на фона на засилен съдов модел.

Характерно за този период е значителен спад на Pa02 (под 50 mm Hg, въпреки вдишването на кислород).

IV период – терминален. Характеризира се с изразена прогресия на дихателна недостатъчност, развитие на тежка артериална хипоксемия и хиперкапния, метаболитна ацидоза, образуване на остра белодробна болест на сърцето в резултат на нарастване белодробна хипертония.

Основен клинични симптомиот този период са:

• тежък задух и цианоза;
• обилно изпотяване;
• тахикардия, притъпяване на сърдечните звуци, често различни аритмии;
• рязък спад на кръвното налягане до колапс;
• кашлица с розови, пенливи храчки;
• голям брой влажни хрипове с различни размери в белите дробове, обилен крепитус (признаци на алвеоларен белодробен оток);
• развитие на признаци на нарастваща белодробна хипертония и синдром на остро белодробно сърце (разцепване и подчертаване на втория тон на белодробната артерия; ЕКГ признаци - високи шипове P вълни в отвеждания II, III, avL, VI-2; изразено отклонение на електрическата ос на сърцето вдясно; рентгенологични признаци на повишено налягане в белодробната артерия, изпъкналост на нейния конус);
• развитие на полиорганна недостатъчност (нарушена бъбречна функция, която се проявява с олигоанурия, протеинурия, цилиндрурия, микрохематурия, повишени нива на урея и креатинин в кръвта; нарушена чернодробна функция под формата на лека жълтеница, значително повишаване на кръвните нива на аланин аминотрансфераза, фруктозо-1-фосфат алдолаза, лактат дехидрогеназа; мозъчна дисфункция под формата на летаргия, главоболие, замайване, възможно Клинични признацимозъчно-съдови инциденти).

Изследването на газовия състав на кръвта разкрива дълбока артериална хипоксемия, хиперкапния; изследване на киселинно-алкалния баланс - метаболитна ацидоза.

При грип също е възможно да се развие арахноидит. Развитието му се основава на нарушение на динамиката на цереброспиналната течност в резултат на свръхпроизводство на цереброспинална течност и увреждане на кръвоносните съдове с образуването на фокален адхезивен процес, който нарушава абсорбцията на цереброспиналната течност от венозната мрежа, което от своя страна увеличава нарушаване на циркулацията на цереброспиналната течност. Клиничните прояви на този процес са редовно повтарящи се пристъпи на главоболие, замайване, както и гадене и слабост. Тези симптоми могат да се появят още 2-3 седмици след грипа.

Тежкият грип, особено при хора със сложна анамнеза (хипертония, атеросклероза), може да бъде придружен от кръвоизлив в мозъчната тъкан с последващо развитие на парализа.

Синдромът на Guillain-Barré може да възникне и при грип. Характеризира се с развитието на периферна парализа на мускулите на крайниците при запазване на повърхностната чувствителност. Процесът може да се разпространи отдолу нагоре, засягайки мускулите на лицето, фаринкса и ларинкса. В този случай в цереброспиналната течност се открива протеиново-клетъчна дисоциация. За щастие този синдром е много рядък. Предполага се инфекциозно-алергичен генезис на неговото развитие.

Уврежданията на нервната система по време на грип могат да бъдат представени и от радикулити, невралгии с различна локализация и полиневрит. Тези усложнения се развиват по-често още по време на периода на възстановяване и могат да продължат от няколко дни до няколко седмици.

Специфично и рядко усложнение на грипа е синдромът на Reye, който е описан през 1963 г. Характеризира се с развитие на остра енцефалопатия и мастна дегенерация на вътрешните органи. Синдромът на Reye най-често се свързва с грип А и се среща почти изключително при деца под 16-годишна възраст. Това усложнение започва след намаляване на основното заболяване по време на периода на първоначално възстановяване. Първият симптом е внезапно повръщане. Енцефалопатията, която след това нараства, се проявява с повишена възбуда, силна раздразнителност и агресивност, но в същото време има ярки интервали на адекватно поведение. Този синдром може да се развие много бързо: понякога в рамките на няколко часа след началото на повръщането детето бързо изпада в кома. При 30% от пациентите в самото начало на заболяването се открива и леко увеличение на черния дроб, но жълтеница не се развива. Това се характеризира с повишаване на активността на трансаминазите и повишаване на концентрацията на амоняк в кръвта в комбинация с хипогликемия. Важно е да се отбележи, че синдромът на Reye е труден за разграничаване остри енцефалопатиидруга етиология. Диагнозата се счита за безспорна само след потвърждаване от резултатите от чернодробна биопсия. Пациентите показват нарушения на аминокиселинния и мастния метаболизъм. Причините за развитието на синдрома остават неизвестни. Възможна генетична предразположеност. Единственото безспорно е, че за развитието на заболяването предпоставка е прекарана вирусна инфекция. Смъртността е много висока и варира от 20-56%.

Наличието на симптоми на вегетативна дистопия и обща астения е един от най-характерните признаци на грипната инфекция. Обикновено всички тези смущения бързо изчезват след нормализиране на температурата, но при някои пациенти те продължават след отзвучаване на всички клинични прояви на инфекцията, понякога до един месец, т.е. придобиват характер на грипно усложнение. Симптомите на астения (обща слабост, изпотяване, лош сън, намален апетит, безсъние, повишена умора, разсеяно внимание) се комбинират с лабилност на пулса, нестабилно кръвно налягане, ускорен сърдечен ритъм. Често има смущения в емоционалната сфера (пациентите стават хленчещи и раздразнени). В тази връзка в медицината се формира понятието „синдром на поствирусна астения“ (PAS), което е описано през 60-те години от P. Kendell. Астенията е свързана с действието на биологичен агент. Много изследователи смятат, че дългосрочната персистентност на вирусите най-вероятно е основната причина за развитието на PAS. Виремията е придружена от инфекция на макрофаги и други субпопулации на лимфоцити, които остават носители на патогена за дълго време, което води до развитие на имуносупресия. SPA често се появява в рамките на един месец след вирусно заболяване. Продължителността на този синдром може да бъде години и зависи както от самия персистиращ вирус, така и от състоянието на макроорганизма и неговата имунна система, както и от качеството на проведеното лечение на вирусната инфекция.

СПА може да бъде придружено и от психични разстройства – от лека депресия до значителни поведенчески разстройства. Неврологичните симптоми при SPA включват сензорни нарушения, вегетативни нарушения и миалгия. Често пациентите са загрижени за хиперестезия под формата на „чорапи и ръкавици“, леко слабо повишаване на телесната температура.

Феноменът невромиалгия привлича най-голямо внимание. Болката се появява в изолирана мускулна група и е придружена от мускулна слабост и умора дори при малка физическа активност.

Резултатите от клиничните изследвания на урината и кръвта варират в нормални граници, а серологичното изследване често дава възможност да се диагностицира предишна вирусна инфекция. Оценката на имунния статус показва промени във функцията на лимфоцитите, промени в системата на комплемента, както и на супресорните клетки. Грипът причинява инхибиране на активността на макрофагите и неутрофилите, което води до образуването на синдром на дисфункция на фагоцитозата. На този фон немотивираната умора и повишената емоционална лабилност предизвикват неразбиране сред лекаря, който ги възприема като влошаване.

Освен от централната нервна система са възможни усложнения и от други вътрешни органи. По този начин сенсибилизацията на лигавицата на трахеята и бронхите директно от грипния вирус и продуктите на разпадане на клетки, заразени с вируса, е в основата на развитието на бронхиална астма. Сенсибилизацията на бъбреците от този вирус, неговите антигени и имунни комплекси е в основата на развитието на гломерулонефрит 1-2 месеца след заболяването. Автентичността на появата на такова усложнение трябва да се определи от лекар, който, за да го предотврати, може да препоръча на пациента да избягва хипотермия през следващите месеци.

Васкулитът е в основата на дълготрайните остатъчни ефекти след грип.

Грипът, като се има предвид намаляването на имунологичната реактивност (анергия), може да доведе до обостряне на хронични заболявания, които пациентът е имал: туберкулоза, ревматизъм, тонзилит, холецистохолангит, пиелонефрит и други подобни.

Отделно трябва да се отбележи възможността за усложнения от грип при бременни жени, които през втория и третия триместър на бременността могат да доведат до спонтанни аборти, мъртво раждане и вродени дефекти. Те могат да се развият 9-14 дни след грипа. Ако една жена е имала грип през първата половина на бременността, рискът от развитие на шизофрения при детето значително се увеличава в бъдеще.

Грип в различни възрастови групио

Има някои особености на грипната клиника в различните възрастови групи.

U деца ранна възраст симптоми на невротоксикоза с многократно повръщане, симптоми на менингизъм, конвулсии на фона на ниска или нормална телесна температура могат да излязат на преден план. Понякога такива пациенти развиват бронхиолит, ларингит и круп. Кашлицата при круп е груба, лаеща, дишането е шумно, има напрежение в спомагателната дихателна мускулатура. За разлика от дифтерийния круп, симптомите на стеноза на ларинкса са слабо изразени.

За възрастни и сенилни хораГрипът е опасен преди всичко, защото влошава хроничния сърдечно-съдови заболяванияи респираторни заболявания, други хронични огнища се активират. Клинично тези пациенти показват състояние на хиперактивност. Грипът при пациенти от тази група често протича с ниска телесна температура, но с тежки симптоми на интоксикация, усложнени от тежка пневмония. Увеличава се и чувствителността към други заболявания.

Възстановяване

Повишената температура при неусложнения грип е краткотрайна и продължава от 2 до 5 дни, много по-рядко - 6-7 дни. Телесната температура намалява критично или чрез ускорен лизис, придружен от изпотяване. В бъдеще субфебрилната температура може да продължи. Намаляването или дори нормализирането на телесната температура не означава възстановяване от грип. От момента, в който температурата спадне, общото състояние на пациентите се подобрява и синдромът на интоксикация бързо намалява. Главоболието и катаралните симптоми изчезват, апетитът се възстановява и сънят се подобрява. По това време кашлицата става по-мека, появява се лигавична храчка, която я облекчава и усещането за гъделичкане в гърдите изчезва. Обикновено кашлицата, която постепенно намалява, продължава още 2-4 дни, но ако продължи по-дълго и се появи гнойна храчка, това вече е индикатор за появата на бактериално усложнение.

Периодът на реконвалесценция при грип продължава 1-2 седмици. Много реконвалесценти изпитват астения, която продължава от няколко дни до 2-3 седмици (умора, раздразнителност, нарушения на съня, изпотяване, сензорна възбудимост към светлина, звук). Възможни са диенцефални нарушения - субфебрилитет, вестибуларни нарушения.

Най-често грипът завършва с пълно оздравяване. През последните десетилетия смъртността от грип не надвишава 1-3 случая на 100 000 души от населението. Но има така наречената „коригирана смъртност“ по време на епидемии, която не е пряко свързана с грипа и варира от 76,7 до 540 случая на 100 000 души от населението в различните страни. Рисковата група, както вече беше отбелязано, включва предимно хора в напреднала и сенилна възраст със заболявания на сърдечно-съдовата система и хронични възпалителни процеси. Известно е например, че хипертоничните кризи и острите мозъчно-съдови инциденти по-често възникват при пациенти с хипертония в периода на грип.

Трябва да се отбележи, че особеност на грипната инфекция е и нейната способност да „разкрива“ тайни огнища на инфекция, независимо от тяхното местоположение (възпалителни заболявания на пикочната, нервната система и др.). Добавянето на вторична инфекция на всеки етап от заболяването (височина на заболяването, реконвалесценция) значително влошава състоянието на пациента и увеличава честотата на неблагоприятните резултати. По този повод френски клиницисти дори казват, че „грипът произнася присъдата, а бактериалната флора я изпълнява“.

Резултатът от заболяването по отношение на носителството на вируса не е достатъчно проучен. Известно е, че образуването на устойчивост на грипния вирус се улеснява от имунодефицитно състояние на организма. Все още трябва да се установи дали имунодефицитът е основният и необходимо условиеза такъв резултат от болестта.

Поради липсата на ясни критерии за разграничаване на среднотежки от тежки форми на грип е необходимо динамично активно наблюдение на пациента в деня след първичния преглед и занапред. Ако високата температура и интоксикацията продължават, няма подобрение и се открият усложнения на заболяването, пациентът подлежи на задължителна хоспитализация в инфекциозна болница.

Остро инфекциозно силно заразно (силно заразно) заболяване, което се характеризира с увреждане на дихателните пътища с тежка интоксикация и треска, провокирано от различни видове грипни вируси, подходящо се нарича "грип".

ИНТЕРЕСЕН ФАКТ

Малини, сладко от малини -не е най-добрият начин за борба с грипа. Това зрънце съдържа салицилати (подобни на ацетилсалициловата киселина), които помагат за намаляване на температурата по време на настинка. Но тъй като грипният вирус действа върху кръвоносните съдове и може да причини кървене, още по-голямото разреждане на кръвта със салицилати може да доведе до тежки последици.

СНИМКА на грип

ВИДОВЕ ГРИП

Разграничете типични и нетипични(асимптоматични, изтрити) форми на заболяването.

Грипните вируси имат два вида протеини - хемаглутинини (обозначени с буквата H) и невраминидази (обозначени с буквата N). В зависимост от комбинацията на тези протеини, грипът се класифицира на типове - H1N1, H2N2, H3N2 и др.

Клинични форми на грип

В допълнение към класификацията според тежестта на заболяването (лека, умерена, тежка) и наличието на усложнения (усложнени/неусложнени), видовете грип могат да бъдат разграничени по прояви. Клиничните форми на заболяването се разделят според преобладаването на определени симптоми и тежестта на техните прояви.

Типичните форми включват: Атипичните форми включват:

Изтрита форма Протича лесно, при липса на интоксикация и значителна тежест на клиничните прояви: без температура (афебрилен); без хрема, кашлица и т.н. катарални симптоми(акатарал).

Фулминантна (хипертоксична), без развитие на хеморагична пневмония грубо начало; понякога са възможни (или липсват) прояви на катар на горните дихателни пътища (фарингит, ринит и др.); мъчително главоболие; висока температура - до 40 градуса и повече (в някои случаи може да се наблюдава ниска температура); тежка адинамия и хипотония; загуба на съзнание; заглушени сърдечни звуци; слаб ускорен пулс; повръщане; гърчове (при деца); рейв; цианоза; диспнея; менингеални прояви; интоксикация до кома; потискане на сърдечно-съдовата дейност (колапс); хеморагичен синдром; увреждане на нервната система; смърт след 10 часа - 2 дни; се среща рядко, главно по време на пандемии, значителни епидемии; засяга по-често децата (вероятността за развитие е по-висока, колкото по-малко е детето), възрастните - по-рядко.

Фулминантна форма с развитие на хеморагична пневмония ("испански грип" от патолозите, "белодробна" форма, "пневмофлу") Вирусната инфекция засяга (в допълнение към лигавиците на горните дихателни пътища) белите дробове и бронхиолите, което се проявява: развитие на пневмония в първите дни на заболяването; образуването на хеморагични лезии на белите дробове, придружени от отделяне на кърваво-лигавични храчки; тежка интоксикация; недостиг на въздух; цианоза; тахикардия; бързо настъпване на смърт. Има и признаци, характерни за фулминантната форма без развитие на хеморагична пневмония.

Афебрилни и акатархални изтрити форми, като типичните, протичат по различни начини: със или без развитие на усложнения, леко или тежко. Фулминантните форми са изключително тежки, често водят до смърт на пациента дори преди да се диагностицира развитието на усложнения.

Грип СИМПТОМИ

Типична формагрипът се характеризира със следните симптоми:

• остро начало;
• тежки симптоми на интоксикация (главоболие, болки в тялото, болка в очните ябълки, нарушения на съня и апетита, летаргия или тревожност и др.);
• до 5 дни - висока (до 40°C) температура;
• тахикардия и високо кръвно налягане в началото на заболяването, последвано от понижаване на кръвното налягане и сърдечната честота;
• слаба тежест на катаралните симптоми (суха, преминаваща във влажна, кашлица, болка при преглъщане, фарингеална хиперемия, назална конгестия, оскъдно отделяне от него), развиваща се до 3-ия ден от заболяването;
• възстановяване на 7-8-ия ден.

В тежка формазаболяване, кървене от носа, конвулсии, менингеални симптоми, нарушения на съзнанието и др.

Атипичната изтрита форма се проявява с леки катарални признаци. Асимптомната форма няма никакви прояви и се диагностицира само въз основа на аналитично определяне на повишаването на титъра на специфични антитела.

Клиничната картина на грипа при по-големи деца и бременни жени не се различава от проявите на заболяването при други групи от населението.

Характеристики на грип при малки деца

• Преобладаващото заболяване е след 3-ти - 4-ти месец от живота, след намаляване на нивото на майчините специфични антитела.
• Постепенно начало, изтрити симптоми, ниска температура, тревожност, редуващи се с летаргия при деца от 1-вата година от живота.
• Няма развитие на хеморагичен синдром и хипертермия.
• Възможни енцефалични реакции със загуба на съзнание, многократно повръщане.
• Преобладаващото развитие на вторични бактериални усложнения, в повечето случаи, пневмония.
• По-висока смъртност в сравнение с по-големите деца.

ВАЖНО Е ДА РАЗГРАНИЧАВАТЕ ОТ

• други ARVI (аденовирусна инфекция, параинфлуенца);
• заболявания, характерни проявикоето е трескаво-интоксикационен синдром с ранно развитие (възпалено гърло, скарлатина, пневмония, менингококова инфекция, салмонелоза и др.

ДИАГНОСТИКА на грип

• Клинични признаци.
• Наличието на епидемичен ръст на грипната болест в даден период от време.
• Откриване на вирусни антигени в клетки на дихателните пътища чрез ензимен имуноанализ и имунофлуоресцентни анализи.
• Серологично определяне на повишаването на специфичните антитела в кръвния серум.
• Вирусологична диагностика.
• Общ кръвен анализ.
• Рентгенови изследвания при съмнение за усложнения.

ЛЕЧЕНИЕ НА ГРИП

ПЪРВА ПОМОЩ

• Осигуряване на почивка на легло.
• Обадете се на лекар.
• Прием на антипиретични лекарства при тежка треска.
• Пийте много течности.
• Мокро почистване на стаята, вентилация.

Лечението на тежко заболяване се извършва в болнични условия, за други варианти е показано лечение у дома.

Лечението включва:

• спазване на режима на легло и пиене, диета;
• симптоматична терапия (антипиретици и болкоуспокояващи - парацетамол, ибупрофен, вазоконстриктори, изплакване на носа със солеви разтвори и др.);
• в тежки случаи - антивирусна терапия в първия ден на заболяването или при влошаване на състоянието с озелтамивир и занамивир (Tamiflu, Relenza);
• антибиотична терапия (определена от предполагаемия патоген), ако се развие бактериално усложнение.

При деца и бременниако са посочени, те често се използват като антивирусно средстволекарства, съдържащи озелтамивир, което се дължи на по-голямото проучване на това вещество в тези категории от населението. Популярните преди това римантадин и амантадин са загубили своята актуалност поради развитието на резистентни щамове.

• започнете да приемате антибактериални средства сами, без лекарска консултация;
• използвайте лекарства на базата на ацетилсалицилова киселина (аспирин) като антипиретик, особено при деца, поради високия риск от развитие на животозастрашаващо състояние - синдром на Reye;
• да води активен начин на живот.

ВИДЕО

НАРОДНИ ЛЕЧЕНИЯ

Всички средства народна медицина, като всяка друга лекарствалеченията имат свои собствени противопоказания и странични ефектиЕто защо, преди да ги използвате, определено трябва да се консултирате с вашия наблюдаващ лекар. Популярни средства са:

• напитки (отвари, инфузии) на базата на шипка и липа;
• мед и други пчелни продукти (прополис и др.);
• чесън (доказано е, че консумацията на този продукт в продължение на три месеца всъщност донякъде намалява риска от настинки, въпреки че неговата терапевтична активност все още не е научно доказана);
• витамин С и продуктите, които го съдържат.

ПРИЧИНИ И МЕХАНИЗЪМ ЗА РАЗВИТИЕ НА ГРИПА

Грипните вируси принадлежат към семейство Orthomyxoviridae (РНК вируси, които заразяват Въздушни пътища) и се делят на три вида:

• Най-голяма опасност представлява вирусът на грип А поради високата си вариабилност, причинявайки широко разпространени епидемии (на всеки 1-3 години) и пандемии (на всеки 10-30 години) с експлозивен характер и определена сезонност.
• Вирусът на грип B причинява само локални епидемии и огнища.
• Вирусът на грип С причинява само спорадични случаи, предимно при малки деца.

Източник на грипна инфекция- заразен човек, започвайки от деня преди началото на първите прояви на болестта и завършвайки с двудневен период след възстановяване.

Структурата на вирусната обвивка съдържа два важни антигенни протеина - хемаглутинин (обозначаван с латински H) и невраминидаза (N). От своя страна тези протеини са различни видове, обозначен със съответния номер.

• Хемаглутининът осигурява въвеждането на патогена и производството му от клетката.
• Невраминидазата разрушава клетъчната мембрана, улеснявайки освобождаването на вируса.

Производството на антитела, които осигуряват формирането на стабилен имунитет в организма, се извършва специално за тези антигени. Особената вариабилност на вируса тип А се дължи на мутации на споменатите антигени (антигенен дрейф, антигенно изместване). При вируси тип С и В не се наблюдава антигенен дрейф.

Етапи на патологичния процес

• Въвеждане на вируса, неговото възпроизвеждане (продължителност от няколко часа до четири дни).
• Виремия (въздействие на вируси и продукти на клетъчно разпадане върху органи, структури и системи на тялото, проявяващо се с продромални явления).
• Вторично вирусно възпроизвеждане (придружено от развитие и генерализиране на възпалителния процес със съответните симптоми).
• Развитие на усложнения от бактериална природа (не във всички епизоди на заболяването).
• Тялото произвежда специфични антитела, изчезването на патологичния процес.

КАК ДА СЕ ПРЕДОТВРАТИМ?

Специфична мярка за предотвратяване на грипно заболяванеа тежките му последици са ваксинацията. Това събитие е особено препоръчително за хора в риск:

• бременни жени (честотата на откритите постваксинални усложнения в тази група е 20 епизода на 2 милиона ваксинирани);
• деца на възраст от шест месеца до две години;
• възрастни хора (постига се намаляване на риска от смърт с 80%, а тежките форми на заболяването с 60%);
• жители на старчески домове и домове за възрастни хора;
• наличие на хронични патологии;
• здравни работници и др.

Неспецифични дейности:

• изолация на пациенти;
• карантинни мерки в предучилищни институции и училища;
• носенето на индустриална марля на пациента;
• често миене на ръцете (доказано е значително намаляване на риска от инфекция при спазване на тази препоръка и при други остри респираторни вирусни инфекции).

ВЪЗМОЖНИ УСЛОЖНЕНИЯ

Белодробни усложнения:

• бронхиектазии (гноен процес в необратимо променени бронхи);
• пневмосклероза (пролиферация на белодробна съединителна тъкан);
• плеврит (възпаление на серозната мембрана на белия дроб);
• гноен медиастинит (възпаление на органите на средните части на гръдната кухина).

Извънбелодробни усложнения:

• перикардит (възпаление на сърдечната торбичка);
• токсичен миокардит (възпаление на сърдечния мускул);
• среден отит (възпаление на ухото);
• синузит (възпаление на синусите);
• серозен менингит (възпаление на менингите);
• гноен енцефалит (възпаление на мозъка);
• гломерулонефрит (възпаление на бъбречните гломерули);
• неврит (възпаление на периферните нерви);
• активиране на хронични заболявания и др.

Смъртта е възможна в тежки случаи - токсичен грип(„остра грипна токсикоза”, фулминантна форма). Много по-често смъртта настъпва от сърдечно-белодробна недостатъчност поради пневмония (или нейните усложнения). При деца се появява крупозна асфиксия - бързо нарастващ пристъп на задушаване.

ИСТОРИЧЕСКА СПРАВКА

Съвременното име на болестта идва от френския глагол "gripper", което означава "хващам, хващам". До началото на миналия век се използва терминът „грип”, поради разпространеното през Средновековието мнение в Италия, че разпространението на епидемията е свързано с влиянието на небесните тела (да повлияе – „инфлуенца”, да нахлувам - „влиятел“).

Всъщност подобна патология е спомената от Хипократ в неговите произведения и Подробно описаниетя го получава през 1403 г. благодарение на Етиен Паские. Вирусът на грипа е открит през 1933 г. от вирусолозите Laidlaw, Smith и Andrews.

Известните пандемии от 20-ти век са:

• испанският грип от 1918-1920 г., причинен от грип A (H1N1), който отне повече от 40 милиона живота;
• “Азиатски грип” от 1957-58 г., причинен от грип A (H2N2), 2 милиона жертви;
• "Хонконгски грип" 1968 (A (H3N2), 1 милион).
• пандемия " свински грип"през ​​2009 г. (A (H1N1), около 220 хиляди).

В района на Москва и в цялата страна се наблюдава сезонно повишаване на заболеваемостта от остри респираторни вирусни инфекции и грип, а така наречената „белодробна“ форма на остри респираторни заболявания сега „буйства“ - което може да доведе до бронхит и дори тежка пневмония. Вярно е, че прагът на епидемията все още не е преминат -

„Процентите на заболеваемост са по-ниски от изчислените стойности на епидемичния праг във всички възрастови групи, включително за цялото население - с 1/6“, заяви по-рано Роспотребнадзор.

Също така, според специалистите на центъра медицинска профилактикаМинистерството на здравеопазването на Москва, „пикът на заболеваемостта от грип и ARVI в метрополията ще се случи през януари-февруари 2016 г.“

"В момента в Москва "бушува" така нареченият "белодробен грип" или ARVI с белодробен компонент. Това е същият ARVI, който е добре познат на руснаците - когато хората се заразяват на работа, в метрото, в транспорта, в магазини, или чрез личен контакт.”, каза пред сайта лекарят по инфекциозни болести най-висока категория Мария Н.

"Много лекари отбелязват, че неговите прояви са свързани главно с бронхопулмоналната система - това са бронхит, пневмония ("пневмония"). Уви, има и усложнения в сърцето. Ето защо не трябва да пренебрегвате болестта или да се самолекувате, ако вижте или "Ако усетите симптомите, няма нужда да се въртите с работа - викайте спешно лекар, вземете болничен, пийте хапчета и легнете. По-добре не си играйте с такива усложнения", каза тя.

"Как да се предпазим от грип и ARVI? Тук няма универсална рецепта; във всеки случай лекарят трябва да реши - хората могат да имат алергии, противопоказания и т.н. Има някои традиционни методи. Това е ваксинация срещу грип. Това е прием на витамини ( просто не е нужно да ги ядете с шепи), мултивитамини.Това е прием на имуностимулиращи лекарства, за които задължително трябва да се консултирате с Вашия лекар“, споделят лекарите.

„Почувствах повишаване на температурата - и беше над 37,5, възпалено гърло, кашлица, слабост, главоболие, хрема започнаха - ако това не е„ настинка “, това означава, че имате ARVI. Обадете се на лекар, казва медицински ресурси.

„Лечението се предписва стандартно - същите имуноукрепващи, антивирусни лекарства - но в никакъв случай антибиотици (грип и остри респираторни вирусни инфекции, острите респираторни инфекции са вируси, а антибиотиците се борят с бактериите). Но ако започне „пневмония“, тогава в в съответствие с Вашето здравословно състояние и противопоказания, лекарят ще предпише антибиотик“, казват лекарите.

„Още веднъж, ARVI вече е много опасно, не можете да го преодолеете „на крака“ - това е изпълнено с пневмония или сърдечни заболявания“, предупреждават лекарите

Други остри инфекции на горните дихателни пътища с множество локализации (J06.8)

Пулмология

Главна информация

Кратко описание

Руското респираторно общество

декември 2013 г

ВЪВЕДЕНИЕ
Грипните вируси заемат важно място в структурата на заболеваемостта от остри респираторни вирусни инфекции (ARVI), които представляват до 90% от всички други инфекциозни заболявания. Според Световната здравна организация (СЗО) само от тежки форми на грип всяка година по света се разболяват 3-5 милиона души. Всяка година в Руската федерация 25-35 милиона души се разболяват от грип и други остри респираторни вирусни инфекции, от които 45-60% са деца. Икономическите щети на Руската федерация от сезонния епидемичен грип възлизат на до 100 милиарда рубли годишно, или около 85% от икономическите загуби от инфекциозни заболявания.

Опитът, натрупан от световната медицинска общност [ЗАТВОРЯВАНЕ НА ПРОЗОРЕЦА] по време на пандемичния сезон на грип A/H1N1/09 ​​​​показва следното: от 1% до 10% от всички пациенти се нуждаят от хоспитализация, а общата смъртност на пациентите е около 0,5% . Според различни източници в света са регистрирани от 17,4 до 18,5 хиляди смъртни случая (лабораторно потвърдени) от пандемичен грип A/H1N1/09. През август 2010 г. генералният директор на СЗО Маргарет Чан обяви края на грипната пандемия H1N1, но в изявление тя подчерта, че „...наличните доказателства и опитът, натрупан от минали пандемии, предполагат, че вирусът ще продължи да причинява тежко заболяване в по-млади възрастови групи, поне в непосредствения период след пандемията.“

Етиология и патогенеза

Грипът е остро респираторно вирусно заболяване, етиологично свързано с представители на три рода - Вирус на грип А(грипни вируси А), Вирус на грип В(грипни вируси B) и Вирус на грип С(грипни вируси С) – от сем Orthomyxoviridae.
На повърхността на вириона (вирусната частица) на грипния вирус А има две функционално важни молекули: хемаглутинин (с помощта на който вирионът се прикрепя към повърхността на клетката мишена); невраминидаза (която разрушава клетъчния рецептор, което е необходимо по време на пъпкуването на дъщерните вириони, както и за коригиране на грешки, дължащи се на неправилно свързване с рецептора).
Понастоящем са известни 16 вида хемаглутинин (означени като H1, H2, ..., H16) и 9 вида невраминидаза (N1, N2, ..., N9). Комбинацията от хемаглутининов тип и невраминидаза (например H1N1, H3N2, H5N1 и т.н.) се нарича подтип: от 144 (16 × 9) теоретично възможни подтипа днес са известни поне 115.

Естественият резервоар на вируса на грип А са диви птици от водния екологичен комплекс (предимно попчета, чайки и рибарки), но вирусът е в състояние да преодолее междувидовата бариера, да се адаптира към нови гостоприемници и да циркулира в техните популации за дълго време . Епидемичните варианти на вируса на грип А причиняват ежегодно нарастване на заболеваемостта и причиняват опасни пандемии на всеки 10-50 години.

Вирусът на грип В не предизвиква пандемия, но е причинител на големи епидемични взривове.

Вирусът на грип С причинява локални епидемични взривове в детски колективи. Инфекцията протича най-тежко при малки деца.
Грипната пандемия от 2009 г., известна като „свински грип“, беше причинена от вируса A/H1N1/09 ​​​​, който има най-голямо генетично сходство с вируса на свинския грип. „Свински грип” е комбинация от генетичен материал от вече известни щамове – свински, птичи и човешки грип. Точният произход на щама е неизвестен и не може да се установи епидемичното разпространение на този вирус сред свинете. Вирусите от този щам се предават от човек на човек и причиняват заболяване със симптоми, характерни за грипа.

Епидемиология

Епидемиология на тежките форми на грип

Един от най-ярките примери за високата честота на тежки форми на грип е картината на скорошната пандемия от свински грип A/H1N1/09. В Руската федерация през октомври-декември 2009 г. 13,26 милиона души са страдали от грип и ARVI (с 5,82 милиона повече в сравнение с 2008 г.), докато 4,1% от общото население е страдало от грип. В общата структура възрастното население на Руската федерация представлява 61% от случаите на заболяването, 44,2% от всички лабораторно потвърдени случаи на грип A/H1N1/09 ​​са регистрирани на възраст 18-39 години. Трябва да се отбележи, че при приблизително 40% от пациентите, които се нуждаят от хоспитализация и сред които са отбелязани смъртни случаи, не е установена съпътстваща патология, докато не се разболеят от грип A/H1N1/09. От началото на пандемията са изолирани повече от 551 хиляди грипни вируса, от които 78% са грип A/H1N1/09.

По този начин епидемичният сезон на грип и ARVI през 2009 г. се различава от предишните по редица характеристики:
· по-ранен старт (септември-октомври срещу декември-януари в миналото);
· комбинация от случаите на сезонен грип и пандемичен грип, причинени от нов, реасортиран вирус A/H1N1/09 ​​​​съдържащ гени на свински, птичи и човешки грипни вируси;
· въвличане в епидемичния процес на хора от всички възрастови групи, но по-често деца и младежи;
по-често увреждане на долните дихателни пътища с развитие на прогресивна пневмония и ОРДС при деца и хора в млада и средна възраст .

Клинична картина

Симптоми, курс

Клинична картина

Инкубационният период на грипа е от два до седем дни.

Критично болните пациенти включват тези с бързо прогресиращо заболяване на долните дихателни пътища, пневмония, остра респираторна недостатъчност (ARF) и синдром на остър респираторен дистрес (ARDS). В почти всички страни по света сред пациентите с грип A/H1N1/09, хоспитализирани в болница и интензивно отделение, основният проблем е прогресивната ARF: пневмония е диагностицирана при 40-100% от пациентите, а ARDS при 10-56 % от пациентите. други сериозни усложнениягрип A(H1N1) включва вторично инвазивен бактериална инфекция, септичен шок, бъбречна недостатъчност, полиорганна недостатъчност, миокардит, енцефалит и влошаване на съществуващи хронични заболявания като бронхиална астма, хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) или застойна сърдечна недостатъчност.

Пневмонията може да бъде част от континуума на грипа, т.е. може да бъде причинено директно от вирус (първична или вирусна пневмония) или може да бъде причинено от комбинирана вирусна и бактериална инфекция, обикновено няколко дни след стабилизиране на острото състояние (вторична или вирусно-бактериална пневмония).

Най-зловещите признаци на тежко грипно заболяване са бързото прогресиране на ARF и развитието на мултилобарно белодробно увреждане. По време на лечението или постъпването в болница такива пациенти имат тежък задух и тежка хипоксемия, които се развиват 2-5 дни след появата на типичните за грипа симптоми.

Рентгенографията на гръдния кош разкрива двустранни конфлуентни инфилтративни непрозрачности, простиращи се от корените на белите дробове, които могат да симулират картината на кардиогенен белодробен оток. Най-често най-изразените промени са локализирани в базалните области на белите дробове. Може също да присъства малък плеврален или интерлобарен излив. Доста често се откриват двустранни (62%) и мултилобарни (72%) белодробни инфилтрати.

Компютърната томография (КТ) на белите дробове е повече чувствителен методза диагностика на вирусна пневмония. Основните находки при първичната пневмония, причинена от грипния вирус, са двустранни инфилтрати под формата на „мляно стъкло” или консолидация, имащи предимно перибронховаскуларно или субплеврално разпространение и разположени в долната и средната зона на белите дробове.

При класическата вирусно-бактериална пневмония интервалът между появата на първите респираторни симптоми и признаците на участие на белодробния паренхим в процеса може да бъде няколко дни, през този период може да се наблюдава дори известно подобрение на състоянието на пациента.

Рентгеновата картина на белите дробове при вторична пневмония може да бъде представена от комбинация от дифузни инфилтрати с фокуси на фокална консолидация.

Лечение

ОРГАНИЗАЦИЯ НА ГРИЖИ ЗА БОЛНИТЕ С ГРИП

ДА СЕ групи с риск от тежко заболяванегрип включва следните лица [ б]:
· Бебета и малки деца, особено деца под 2 години;
· Бременни жени;
· Лица от всяка възраст с хронични белодробни заболявания (астма, ХОББ);
· Лица от всяка възраст със заболявания на сърдечно-съдовата система
(напр. със застойна сърдечна недостатъчност);
· Лица с метаболитни нарушения (например диабет);
Хора с хронично бъбречно заболяване, хронично чернодробно заболяване, определени неврологични състояния (включително невромускулни нарушения, неврокогнитивни нарушения, епилепсия), хемоглобинопатии или имунодефицити, дължащи се или на първичен имунен дефицит, като ХИВ инфекция, или поради вторични условиякато приемане на лекарства, които потискат имунната система или рак;
· Деца, лекувани с аспирин за хронични заболявания;
· Лица на 65 и повече години;
· Лица с болестно затлъстяване.

Признаци на прогресия на заболяванетоса [ ° С]:
· повишаване на телесната температура или персистиране на висока температура за повече от 3 дни,
появата на задух в покой или по време на физическа активност,
· цианоза,
кървави или оцветени кръвни храчки,
болка в гърдите при дишане и кашляне,
· артериална хипотония,
· промяна в психичното състояние.
При поява на горните симптоми е необходима специфична антивирусна терапия и насочване на болния към специализирана болница.
Спешна хоспитализация е показана, ако са изпълнени следните критерии [ д]:
Тахипнея повече от 24 вдишвания в минута,
· хипоксемия (SрO 2<95%),
· наличие на огнищни изменения на рентгенография на гръдния кош.

При хоспитализация на пациент при първоначалния му преглед в спешно отделение на болницатанеобходима е цялостна оценка на клиничните прояви на грип, преди всичко естеството на увреждането на дихателната система, степента на компенсация на съпътстващите заболявания, основните физиологични константи: дихателна честота и пулс, кръвно налягане, насищане на кръвта с кислород (SpO 2) , диуреза. Необходима е рентгенова снимка (или широкоформатна флуорография) на белите дробове и ЕКГ. Извършва се стандартен лабораторен преглед, взема се материал за специфична диагностика - RT-PCR, серологични тестове (диагностично значение има повишаване на титъра на антителата 4 пъти или повече).
По време на лечението е необходимо редовно проследяване на основните клинични и лабораторни параметри, тъй като при пациенти, които първоначално проявяват симптоми на неусложнен грип, заболяването може да прогресира в рамките на 24 часа до по-тежка форма. Има известни случаи на фулминантно развитие на ARF/ARDS (в рамките на 1 до 8 часа) при пациенти без предиктори за тежък грип.

Показания за преместване в интензивно отделение[б]:
· Клинична картина на бързо прогресираща остра дихателна недостатъчност (RR > 30/min, SpO2< 90%, АДсист. < 90 мм рт.ст.
· Друга органна недостатъчност (остра бъбречна недостатъчност, енцефалопатия, коагулопатия и др.).

ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ

Антивирусна терапия
Антивирусните лекарства на избор са инхибиторите на вирусната невраминидаза oseltamivir и zanamivir [ А]. Поради устойчивостта на грипния вирус A/H1N1/2009 към М2 протеинови блокери, употребата на амантадин и римантадин е неподходяща [ ° С].

Обикновено озелтамивир (Tamiflu®) се прилага перорално в капсули от 75 mg или като суспензия, приготвена от 12 mg/ml прах ex tempore.
Zanamivir (Relenza ®) се използва при възрастни и деца над 5 години. следващ режим: 2 инхалации по 5 mg два пъти дневно в продължение на 5 дни. Занамивир може да се използва в случаи на резистентност на вируса A/H1N1/2009 към озелтамивир [ д]. Според информация на СЗО (2009 г.) се проучва ефективността на интравенозното приложение на занамивир и алтернативни антивирусни лекарства (перамивир, рибавирин) при резистентност на вируса A/H1N1/2009 към озелтамивир. Zanamivir също е лекарството на първи избор за бременни жени [ д].

Домашното лекарство имидазолилетанамид пентадидова киселина (Ингавирин ®) е ново оригинално местно антивирусно лекарство, чиято ефективност е доказана в клинични проучвания във водещи научни центрове на Русия [ д]. Обикновено се прилага перорално в еднократна доза от 90 mg на ден.

Трябва да се отбележи, че максималният терапевтичен ефект от употребата на тези лекарства е отбелязан само когато лечението е започнало през първите 2 дни от заболяването.
Има доказателства, че при пациенти с тежки форми на пандемичен грип A/H1N1/2009 с развитие на вирусна пневмония на фона на стандартна терапия, по-висока интензивност на вирусна репликация (вирусен товар) и дългосрочна (7-10 дни) откриване на вируса в бронхиалното съдържимо се откриват. Това прави оправдано увеличаването на дозата на антивирусните лекарства (възрастни озелтамивир 150 mg два пъти дневно) и удължаване на курса на лечение до 7-10 дни [ д].

Опитът на Института по пулмология при употребата на антивирусни лекарства показва следното: озелтамивир при тежък грип се предписва в доза от 150 mg два пъти дневно, Ingavirin ® в доза от 90 mg, ефективността се оценява в следващите 4 -6 часа. Ако през този период няма понижаване на температурата и намаляване на симптомите на обща интоксикация, тогава се предписва повторна доза. Тези. Провежда се индивидуален режим на титриране на дозата, така че дневната доза Ingavirin може да бъде до 3-4 капсули на ден. Ако в рамките на 24 часа не е възможно да се постигне промяна в благосъстоянието на пациентите, е необходимо да се преразгледа диагнозата и евентуално да се предпише двойна антивирусна терапия: Ingavirin (180 mg на ден) + Tamiflu ® (150-300 mg на ден). ден).

Таблица 1. Лечение на възрастни пациенти с тежки и усложнени форми на грип:

Антибактериална терапия
Ако се подозира развитие на вирусно-бактериална пневмония, трябва да се проведе антибактериална терапия в съответствие с приетите препоръки за лечение на пациенти с пневмония, придобита в обществото [ ° С]. Сезонната грипна вирусна инфекция и предишни грипни пандемии са показали повишен риск от развитие на бактериални инфекции Стафилококус ауреус, което може да бъде тежко, бързо прогресиращо, да причини некроза и в някои случаи да бъде причинено от резистентни на метицилин щамове. Когато се използват антибиотици при съмнение за съпътстваща бактериална инфекция при пациенти с грип, е необходимо, ако е възможно, да се ръководят от резултатите от микробиологичните изследвания.

Глюкокортикостероиди и нестероидни противовъзпалителни средства
Така наречените стресови (или ниски/средни) дози глюкокортикостероиди (GCS) могат да бъдат ефективни при пациенти с рефрактерен септичен шок и ранна фаза на ARDS [ б]. Положителната роля на GCS при тежки форми на вирусна инфекция A/H1N1 без рефрактерен сепсис / ранен ARDS не е потвърдена от опита от епидемичния сезон 2009-2010 г.
При грип салицилатите (аспирин и продукти, съдържащи аспирин) трябва да се избягват при деца и млади хора (под 18-годишна възраст) поради риск от развитие на синдром на Reye. Предпочитат се парацетамол или ацетаминофен, давани перорално или като супозитории.

н-ацетилцистеин
Едно от важните звена в патогенезата на ARDS, включително поради тежък грип, е оксидативното увреждане на белодробните структури, т.е. причинени щети активни формикислород (свободни радикали). Едно от малкото лекарства, които могат да увеличат ендогенния пул на GSH, е N-ацетилцистеин (NAC). Редица рандомизирани клинични проучвания показват, че прилагането на високи дози NAC (40-150 mg/kg телесно тегло на ден) при пациенти с ARDS ускорява разрешаването на ARDS, повишава индекса на оксигенация и намалява продължителността на дихателната поддръжка [ ° С].

Кислородна терапия
Основната задача на лечението на остра дихателна недостатъчност (ARF) е да се осигури нормална оксигенация на тялото, т.к. тежката хипоксия има потенциално смъртоносни ефекти.
Според препоръките на СЗО от 2009 г. „по време на приложение... и по време на редовноПо време на последващо лечение на хоспитализирани пациенти степента на кислородна сатурация (SpO2) трябва да се следи с помощта на пулсов оксиметър, ако е възможно. За да се елиминира хипоксемията, трябва да се проведе кислородна терапия" [ д]. Показания за терапия с O 2 са PaO 2< 60 мм рт ст. или Sa(р)O 2 < 90% (при FiО 2 = 0.21, т.е. при дыхании воздухом). Считается оптимальным поддержание Sa(р)O 2 в пределах 88-95% или PaO 2 - в пределах 55-80 мм рт ст. В некоторых клинических ситуациях, например, во время беременности, целевой уровень Sa(р)O 2 может быть повышен до 92-95%. При проведении кислородотерапии, кроме определения показателей Sa(р)O 2 и РаО 2 , желательно также исследовать показатели напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО 2) и рН. Необходимо помнить, что после изменения режимов кислородотерапии стабильные значения газов крови устанавливаются только через 10-20 минут, поэтому более ранние определения газового состава крови не имеют значения.

Респираторна подкрепа
По-голямата част от пациентите с ARF се нуждаят от трахеална интубация и изкуствена вентилациябели дробове (вентилатор) [ А]. Цели на респираторната поддръжка при пациенти с остра дихателна недостатъчност, причинена от грип:
. Корекция на нарушенията на газообмена (постигане на PaO 2 в рамките на 55-80 mm Hg, Sa (p) O 2 - 88-95%);
. Минимизиране на риска от развитие на баро- и волютравма;
. Оптимизиране на алвеоларното набиране;
. Ранно отбиване на пациента от респиратора;
. Провеждане на комплекс от специални мерки, насочени към ограничаване на риска от разпространение на вируса от пациенти към персонала и други пациенти.
По време на пандемията от вируса на грип A/H1N1/09 ​​беше натрупан опит в използването на защитна белодробна вентилация, използвайки малък V T и подхода на „отворен бял дроб“; тази стратегия беше избрана за превенция на VIPL [ А]. По този начин, сред кохортите от пациенти, описани в Канада и САЩ, от 68% до 80% от пациентите са получили респираторна подкрепа в режими за контрол на налягането или подпомагане-контрол с целеви V T (>6 ml/kg) и P PLAT< 30-35 см H 2 О.
Принципите на респираторна поддръжка при ARDS, причинени от грипен вирус, са представени в таблица 2.

Таблица 2. Принципи на респираторна поддръжка при ARDS, причинени от грипен вирус.

Респиратор	Респиратор за осигуряване на респираторна поддръжка на пациенти с ARDS, причинени от грип A/H1N1/09 ​​​​трябва да отговаря на следните условия: . Модерен респиратор за интензивни грижи; . Автоматична компенсация на обема поради компресия на газ във веригата (или измерване в Y-тръбата); . Екран, позволяващ наблюдение на кривите налягане/време и поток/време; . Мониторинг на налягането на платото; . Измерване на „вътрешен“ PEEP или общ PEEP (PEEPtot = PEEP + PEEPi). За транспортиране на пациенти в рамките на болница се препоръчва използването на транспортни респиратори от най-ново поколение, които позволяват прецизно регулиране на PEEP, дихателен обем (V T) и фракцията на кислорода във вдишаната смес (FiO 2) и са оборудвани с системи за наблюдение, подобни на тези на респираторите за реанимация.
Режими на вентилация.	Тъй като нито един режим на респираторна поддръжка не е демонстрирал полза при ARDS, се препоръчва изборът на вентилация с контролиран обем, асистирано контролирана (VAC). Този режим- най-често срещаните в съвременните интензивни отделения и най-простите. Препоръчва се също така да се избере постоянен инспираторен поток (правоъгълен профил), 50-60 l/min и да се използва инспираторна пауза от 0,2-0,3 секунди (за да се позволи проследяване на налягането на платото).
Дихателен обем.	Препоръчително е да се използва дихателен обем (VT) от 6 ml/kg подходящо телесно тегло. Правилното телесно тегло се изчислява по формулата: . Правилно телесно тегло = X + 0,91 (ръст в см - 152,4). Жени: X = 45,5. Мъже: X = 50. IN таблицата по-долуПрепоръчителната V T е представена в зависимост от пола и височината на пациента: Височина (cm) 150 155 160 165 170 175 180 185 190 195 200 Жени V T (ml) 260 290 315 340 370 395 425 450 480 505 535 мъже V T (ml) 290 315 340 370 395 425 450 480 505 535 560
Скорост на дишане.	Препоръчва се дихателна честота 20-35/min, която се регулира за постигане на PaCO 2, където pH е между 7,30 и 7,45. Първоначално се избира дихателна честота, която позволява постигане на същата минутна вентилация, както преди прехвърлянето на пациента към защитна вентилация (с V T 6 ml/kg)
REER	Препоръчително е да изберете ниво на PEEP за постигане на плато налягане в диапазона от 28-30 cm H 2 O, като в същото време общият PEEP (PEEP + PEEPi) няма да надвишава 20 cm H 2 O и ще не е по-ниска от 5 cm H 2 O, т.е. PEER трябва да бъде в диапазона 5-20 cmH 2 O. Първоначално PEER се настройва на 8-10 cmH2O, след това се увеличава с 2 cmH2O на всеки 3-5 минути, за да се постигне желаното плато налягане (28-30 cmH2O). Когато се използва V T 6 ml/kg, това ниво на PEEP обикновено не причинява хемодинамичен компромис. Когато и да е артериална хипотонияПо време на повишаване на нивата на PEEP се препоръчва временно да се отложи увеличаването на PEEP, докато обемът на циркулиращата течност се попълни.
FiO 2	Препоръчително е да се използва FiO 2 30-100%, който се регулира за постигане на нива на оксигенация: . 88% ≤ SpO 2 ≤ 95% . 55 mmHg ≤ PaO 2 ≤ 80 mm Hg.
Седация - мускулна релаксация	При тежки форми на ARDS се препоръчва дълбока седация и първоначална мускулна релаксация на пациента през първите 24-48 часа. Тогава е необходима адаптация на седацията за постигане на дихателна честота ≤ 35/мин, добра синхронизация на пациента с респиратора.
Маневри за набиране на персонал	Маневрите за набиране не могат да бъдат препоръчани за всички пациенти с ARDS. Препоръчват се маневри за набиране, когато се развие тежка десатурация по време на случайно прекъсване на веригата от респиратора или аспирация на секрети. Тъй като тази процедура може да бъде усложнена от хемодинамични смущения и баротравма, маневрите за набиране трябва да се извършват от лекар (не медицинска сестра!), внимателно клиничен контролпараметри на пациента. Техника на маневра: CPAP 40 cm H 2 O за 40 секунди или преходно повишаване на PEEP (за постигане на плато налягане = 40 cm H 2 O).
Трахеална аспирация.	За предотвратяване на дерекрутация и десатурация се препоръчва аспирация на трахеобронхиални секрети без прекъсване на веригата от респиратора. За защита на медицинския персонал се препоръчва използването на затворена аспирационна система.
Овлажняване на инхалираната смес.	Методът за избор на климатизация на въздушната смес в тази ситуация е топло- и влагообменник (HME). Ако се развие респираторна ацидоза, е необходимо HME да се замени с овлажнител-нагревател (за намаляване на инструменталното мъртво пространство).
Филтриране на издишаната смес.	Филтърът между експираторния кръг и експираторния блок на респиратора помага за защита на околната среда от вирусно замърсяване. Филтърът е абсолютно необходим, ако се използва затоплящ овлажнител. Инсталирането на филтър в експираторната верига ви позволява да избегнете замърсяване на околната среда, независимо от метода на овлажняване. Ако използвате овлажнител-нагревател, този филтър трябва да се сменя редовно, т.к тя е пълна с влага.
Пронална позиция.	. Сесии от 6 до 18 часа; . Оценка на ефикасността: PaO 2 след 1 и 4 часа; . Фиксиране на ендотрахеалната тръба и катетри при промяна на позицията; . Предотвратяване на рани от залежаване +++; . Сменяйте позицията на главата и ръцете на всеки час.
Вдишване НЕ.	. Начална доза: 5 ppm; . Подаване на газ към инспираторния кръг; . Използване на познати за отдела системи за доставка; . Оптимално - синхронизация с инсуфлация (OptiNO ®); . Ежедневни опити за намаляване на дозата (2,5, 1, 0,5 ppm).
Отвикване от респиратор	Препоръчва се провеждането на ежедневна сесия на спонтанна вентилация при пациенти, които отговарят на следните критерии: . Няма нужда от вазопресори; . Без седация; . Изпълнявайте прости команди. Препоръчително е да се проведе сесия на спонтанна вентилация в следния режим: PS 7 cm H 2 O, PEEP = 0, FiO 2 от 21 до 40%. Максимална продължителностсесия - 2 часа; ако спонтанната вентилация се понася лошо, е необходимо незабавното й спиране. Ако сесията на спонтанна вентилация се понася добре, на пациента е показана екстубация.

За разлика от традиционната респираторна поддръжка, неинвазивната вентилация (NIV), т.е. вентилационната помощ без инсталиране на изкуствени дихателни пътища (интубация или трахеостомични тръби) избягва развитието на много инфекциозни и механични усложнения, като в същото време осигурява ефективно възстановяване на газообмена и постигане на разтоварване на дихателната мускулатура при пациенти с ARF. По време на NIV връзката пациент-респиратор се осъществява с помощта на назални или лицеви маски, пациентът е в съзнание и по правило не се изисква употребата на седативи и мускулни релаксанти. Трябва да се подчертае, че за провеждане на NIV е необходим строг подбор на пациенти с ARDS, като основните критерии са запазването на съзнанието и съдействието на пациента, както и стабилната хемодинамика.

Въпреки че NIV може да се използва успешно като метод за респираторна подкрепа при малка група пациенти с ARDS [ ° С], има някои опасения относно употребата на NIV при пациенти с грип. NIV е респираторна поддръжка с изтичане и следователно аерозол, съдържащ грипния вирус, може да изтече от респираторната верига в околната среда от пациента, което е пряка заплаха от инфекция за медицинския персонал.

Съгласно препоръките на Европейското респираторно дружество, NIV не се препоръчва като алтернатива на инвазивната вентилация при пациенти с пневмония/ARDS, причинени от вируса на грип A/H1N1/09​, т.е. с тежка хипоксемична ARF.

В контекста на грипа NIV може да се разглежда като:
· За предотвратяване на по-нататъшно влошаване и необходимост от интубация при пациенти с остра хиперкапнична ARF с умерена до лека тежест поради екзацербация на хронични белодробни заболявания, вторични на грипна инфекция, при липса на пневмония, рефрактерна хипоксемия и полиорганна недостатъчност.
· За предотвратяване на по-нататъшно влошаване и необходимост от интубация при пациенти, заразени с грипен вирус с остра респираторна недостатъчност и/или дистрес синдром поради кардиогенен белодробен оток, при липса на пневмония, рефрактерна хипоксемия и полиорганна недостатъчност.
· За предотвратяване на ARF след екстубация при пациенти с ARDS, вторично на грипна инфекция, за предпочитане в случаите, когато пациентът вече не е инфектиран.

Допълнителни методи за подобряване на оксигенацията
Лечението на най-сложните случаи на ARDS, при които предложените методи за респираторна поддръжка не постигат необходимите нива на оксигенация или алвеоларна вентилация или ограничават риска от баро- и волютравма, на първо място, трябва да се основава на индивидуален анализ на всеки клиничен случай. В редица интензивни отделения, в зависимост от наличието на техническо оборудване и опит на персонала, в допълнение към респираторната поддръжка при пациенти с грип с изключително тежка хипоксемия, бяха използвани терапевтични методи като маневри за набиране [ ° С], високочестотна осцилаторна вентилация [ д], екстракорпорална мембранна оксигенация [ ° С], инхалиран азотен оксид [ д] и пронална позиция [ б].

Екстракорпорална мембранна оксигенация.
Може да са необходими изключително тежки случаи на ARDS екстракорпорална мембранна оксигенация(ECMO) [ ° С]. Бързото прогресиране на ARDS при пациенти с грип диктува необходимостта от ранен контакт с център с възможности за ECMO. ECMO се провежда в отделения с опит в използването на тази технология: болници със специалисти, вкл. хирурзи, перфузионисти, владеещи техники за канюлиране и ECMO настройка.

Потенциални индикации за ЕКМО :
. Рефрактерна хипоксемия: PaO2/FiO2< 50 мм рт. ст., персистирующая*;
въпреки FiO2 > 80% + PEEP (≤ 20 cm H2O) при Pplat = 32 cm H2O + легнало положение +/- инхалационен NO;
. Налягане на платото ≥ 35 cmH2O
въпреки намаляването на PEEP до 5 cm H2O и намаляването на VT до минимална стойност (4 ml/kg) и pH ≥ 7,15.
* Естеството на персистенция зависи от динамиката на процеса (няколко часа при бързо прогресиращи състояния и до 48 часа при стабилизиране)

Противопоказания за ЕКМО :
. тежък придружаващи заболявания, с прогнозирана продължителност на живота на пациента не повече от 5 години;
. Мултиорганна недостатъчност и SAPS II > 90 точки или SOFA > 15 точки;
. Немедикаментозна кома (поради инсулт);
. Решението за ограничаване на терапията;
. Техническа невъзможност за венозен или артериален достъп;
. ИТМ > 40 kg/m2.

КЛЮЧОВИ МОМЕНТИ ЗА КЛИНИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ С ТЕЖКИ ФОРМИ НА ГРИП

Обобщение на клиничното лечение на пациенти с тежък грип

Силата на препоръките	Методи	Стратегия
А	Антивирусна терапия	Ако е показано лечение, се препоръчва ранно започване на лечение с озелтамивир и занамивир. Удължено лечение с озелтамивир (най-малко 10 дни) и повишени дози (до 150 mg два пъти дневно за възрастни) трябва да се имат предвид при лечение на случаи на тежко заболяване. Ако няма отговор на първичната терапия, може да се предпише двойна антивирусна терапия: Ingavirin ® + oseltamivir.
° С	антибиотици	Ако се подозира развитие на вирусно-бактериална пневмония, трябва да се проведе антибактериална терапия в съответствие с приетите препоръки за лечение на пациенти с пневмония, придобита в обществото. Когато се използват антибиотици при съмнение за съпътстваща бактериална инфекция при пациенти с грип, е необходимо, ако е възможно, да се ръководят от резултатите от микробиологичните изследвания.
б	Глюкокортикостероиди	Умерени до високи дози системни кортикостероиди НЕ се препоръчват като допълнително лечение на грип H1N1. Техните ползи не са доказани и ефектите им могат да бъдат потенциално вредни.
д	Нестероидни противовъзпалителни средства, антипиретици	Парацетамол или ацетаминофен, давани перорално или като супозитории. Избягвайте предписването на салицилати (аспирин и продукти, съдържащи аспирин) на деца и млади хора (под 18 години) поради риск от развитие на синдром на Reye.
° С	N-ацетилцистеин (NAC)	Предписването на високи дози NAC (40-150 mg/kg телесно тегло на ден) на пациенти с ARDS ускорява разрешаването на ARDS, повишава индекса на оксигенация и намалява продължителността на дихателната поддръжка
д	Кислородна терапия	Следете насищането с кислород и поддържайте SpO 2 на 88-95% (по време на бременност -92-95%). При тежки случаи на заболяването може да са необходими високи концентрации на кислород.
А	Механична вентилация	Когато се развие ARDS, се използва белодробна защитна вентилация, като се използва нисък V T и подхода на „отворен бял дроб“ (целеви V T ≥6 ml/kg, P PLAT< 30-35 см H 2 О).
° С	Неинвазивна вентилация	NIV не се препоръчва като алтернатива на инвазивната вентилация при пациенти с пневмония, причинена от грипен вирус/ARDS, т.е. с тежка хипоксемична ARF.
° С	Екстракорпорална мембранна оксигенация (ECMO).	Изключително тежките случаи на ARDS може да изискват ECMO. ECMO се провежда в отделения, които имат опит в използването на тази технология: болници със специалисти, вкл. хирурзи, перфузионисти, владеещи техники за канюлиране и ECMO настройка.
° С	Превенция и контрол на инфекциите в здравните заведения	Стандартни мерки плюс предпазни мерки за предотвратяване на предаване по въздуха. Когато извършвате процедури, които генерират аерозоли, носете подходящ защитен респиратор (N95, FFP2 или еквивалентен), предпазни очила, престилки и ръкавици и извършвайте процедурата в подходящо проветриво помещение, което може да има естествена или принудителна вентилация в съответствие с указанията на СЗО .

Предотвратяване

Превенция и контрол на инфекциите в здравните заведения, когато се грижат за пациенти с потвърден или съмнителен грип

В момента медицинските институции са изправени пред задачата да осигурят грижи за пациенти, заразени с грип. За да се сведе до минимум предаването на инфекцията на здравните работници, пациентите и посетителите, изключително важно е здравните работници да използват подходящи предпазни мерки за контрол на инфекциите, когато се грижат за пациенти с грипоподобни симптоми, особено в райони, засегнати от огнища на грип.
Предаването на грипния вирус от човек на човек става предимно по въздушно-капков път. Следователно предпазните мерки за контрол на инфекциите при пациенти със съмнение или потвърден грип и при пациенти с грипоподобни симптоми трябва да се съсредоточат основно върху контролиране на разпространението на респираторни капчици [ ° С]:
· използвайте медицинска или хирургическа маска;
· отдават особено значение на хигиената на ръцете;
· осигурете съоръжения и съоръжения за хигиена на ръцете.
· използвайте халат и чисти ръкавици.

Процедури, които генерират аерозоли (напр. прочистване на дихателните пътища, интубация, реанимация, бронхоскопия, аутопсия) са свързани с повишен риск от предаване на инфекция и предпазните мерки за контрол на инфекцията трябва да включват използването на:
· респиратор срещу частици (например EU FFP2, US NIOSH сертифициран N95);
· защита на очите (очила);
· чиста, нестерилна рокля с дълъг ръкав;
· ръкавици (някои от тези процедури изискват стерилни ръкавици).

Информация

Извори и литература

1. Клинични препоръки на Руското респираторно дружество

Информация

Чучалин Александър Григориевич	Директор на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия, председател на Управителния съвет на Руското респираторно общество, главен специалист пулмолог на свободна практика на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, академик на Руската академия на медицинските науки, професор, доктор на медицинските науки.
Авдеев Сергей Николаевич	Заместник-директор по научната работа, ръководител на клиничния отдел на Федералната държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия, професор, доктор на медицинските науки.
Черняев Андрей Лвович	Ръководител на катедрата по патология, Федерална държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия, професор, доктор на медицинските науки.
Осипова Галина Леонидовна	Водещ научен сътрудник на клиничното отделение физиология и клинични изследвания Федерална държавна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия, доктор на медицинските науки
Самсонова Мария Викторовна	Началник лаборатория патологична анатомияи имунология, Федерална държавна бюджетна институция "Изследователски институт по пулмология" FMBA на Русия, доктор на медицинските науки.

МЕТОДИКА

Методи, използвани за събиране/подбор на доказателства:
търсене в електронни бази данни.

Описание на методите, използвани за събиране/подбор на доказателства:
доказателствената база за препоръките са публикации, включени в базата данни на Cochrane Library, EMBASE и MEDLINE. Дълбочината на търсене беше 5 години.

Методи, използвани за оценка на качеството и силата на доказателствата:
· Консенсус на експертите;
· Оценка на значимостта в съответствие с рейтинговата схема (приложена схема).

Нива на доказателства	Описание
1++	Висококачествени мета-анализи, систематични прегледи на рандомизирани проучвания контролирани проучвания(RCT), или RCT с много нисък риск от отклонение
1+	Добре проведени мета-анализи, систематични или RCT с нисък риск от пристрастия
1-	Мета-анализи, систематични или RCT с висок рисксистематични грешки
2++	Висококачествени систематични прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания. Висококачествени прегледи на случай-контрол или кохортни проучвания с много нисък риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
2+	Добре проведени контролни или кохортни проучвания с умерен риск от объркващи ефекти или отклонения и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
2-	случай-контрола или кохортни проучвания с висок риск от объркващи ефекти или пристрастия и умерена вероятност за причинно-следствена връзка
3	Неаналитични проучвания (например: доклади за случаи, серии от случаи
4	Експертно мнение

Методи, използвани за анализ на доказателства:
· Рецензии на публикувани мета-анализи;
· Систематични прегледи с таблици с доказателства.

Таблици с доказателства:
таблиците с доказателства бяха попълнени от членове на работната група.

Използвани методи за формулиране на препоръки:
експертен консенсус.

Сила	Описание
А	Поне един мета-анализ, систематичен преглед или RCT с оценка 1++, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи надеждност на резултатите или съвкупност от доказателства, която включва резултати от проучване, оценени с 1+, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи цялостната надеждност на резултатите
IN	съвкупност от доказателства, включващи резултати от проучване, оценени с 2++, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи цялостна надеждност на резултатите или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 1++ или 1+
СЪС	набор от доказателства, състоящи се от резултати от проучване, оценени с 2+, пряко приложими към целевата популация и демонстриращи цялостната надеждност на резултатите; или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2++
д	Ниво 3 или 4 доказателства; или екстраполирани доказателства от проучвания, оценени с 2+

Консултация и експертна оценка:
Последните промени в тези препоръки бяха представени за обсъждане в предварителен вариант на Конгреса... ___ ____________ 2013 г. Предварителната версия беше публикувана за широко обсъждане на сайта на RPO, така че лицата, които не участват в конгреса, имаха възможност да участват в обсъждането и подобряването на препоръките.
Проектопрепоръките бяха прегледани и от независими експерти, които бяха помолени да коментират, на първо място, относно яснотата и точността на тълкуването на доказателствената база, залегнала в основата на препоръките.

Работна група:
За окончателно преразглеждане и контрол на качеството, препоръките бяха повторно анализирани от членове на работната група, които заключиха, че всички коментари и коментари от експерти са взети предвид и рискът от системни грешки при разработването на препоръките е сведен до минимум.

Прикачени файлове

внимание!

• Като се самолекувате, можете да причините непоправима вреда на здравето си.
• Информацията, публикувана на сайта на MedElement и в мобилните приложения „MedElement“, „Лекар Про“, „Даригер Про“, „Заболявания: Наръчник на терапевта“ не може и не трябва да замества консултацията лице в лице с лекар. Не забравяйте да се свържете с медицинско заведение, ако имате някакви заболявания или симптоми, които ви притесняват.
• Изборът на лекарства и тяхната дозировка трябва да се обсъди със специалист. Само лекар може да предпише правилното лекарствои неговата дозировка, като се вземе предвид заболяването и състоянието на тялото на пациента.
• Сайтът на MedElement и мобилните приложения "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболявания: Справочник на терапевта" са изключително информационни и справочни ресурси. Информацията, публикувана на този сайт, не трябва да се използва за неоторизирана промяна на лекарски предписания.
• Редакторите на MedElement не носят отговорност за каквито и да е лични наранявания или имуществени щети в резултат на използването на този сайт.

Така наречената „белодробна“ форма на остри респираторни заболявания или белодробен грип бушува всяка година в някои региони на Русия.

Това е инфекциозно заболяване, което засяга дихателните пътища и причини опасни последициза човешкото здраве и живот.

Въпреки факта, че тази форма е вид обикновен грип, тя е доста тежка и често има сериозни усложнения.

Заболяването трябва да се лекува веднага след диагностицирането, в противен случай човек рискува да развие пневмония и някои сърдечни заболявания.

Ефектите от белодробния грип могат да бъдат сериозни за всеки

Днес рядко можете да намерите вярна информация за белодробния грип, тъй като той се среща при малък брой хора, въпреки че причинява голяма вреда на човешкото здраве.

Пикантно е респираторно заболяванепричинени от специфична грипна инфекция.

В този случай настъпва интоксикация на тялото, вирусът засяга дихателните пътища, което може да доведе до бронхит, пневмония, сърдечни усложнения и др.

Пиковата честота на тази форма обикновено е през зимните месеци, особено януари и февруари.

Какво причинява заболяването?

Инфекцията става по въздушно-капков път, инфекцията се разпространява от един човек на друг.

Опасните микроби започват активно да се размножават в тялото, има голяма вероятност те да навлязат в тялото на тези хора, с които общувате и живеете. за дълго времезаедно.

Хората се заразяват при следните обстоятелства:

• На работа;
• V обществен транспорт;
• на многолюдни места (концерти, стадиони, басейни и сауни);
• в магазини и супермаркети;
• чрез личен контакт с вече заразен човек.

Можете да се заразите с тази форма на заболяването навсякъде: на работа, в обществения транспорт, на улицата.

Лекарите препоръчват избягване на многолюдни места по време на грипни епидемии . Ако това не е възможно, трябва да носите медицинска превръзка и да я сменяте по-често, така че микробите да нямат време да проникнат вътре.

Предотвратяване

Много по-лесно е да се предотврати заболяване, отколкото впоследствие да се лекува и да се отървете от последствията, това важи и за белодробната форма на грип.

Има няколко ефективни превантивни мерки, които ще укрепят имунна системаи предотвратяване на разпространението на вируса в тялото:

1. Проветрявайте стаята често, за да има винаги чист въздух в стаята.
2. Почивайте си достатъчно, създайте дневен режим, като равномерно разпределяте работата и почивката.
3. Ваксинирайте се срещу грип.
4. Вземете имуностимулиращи лекарства, които укрепват имунната система и помагат в борбата с различни инфекции.
5. Приемайте витамини и мултивитамини.

Когато се появят първите признаци на заболяването, трябва да се свържете с квалифициран терапевт, който ще постави точна диагноза и ще предпише подходящи лекарства за лечение на грип.

Симптоми

Симптомите на белодробния грип са доста изразени:

• Рязко повишаване на телесната температура до 38-40 градуса.
• Замаяност, обща слабост на тялото.
• Болезнени усещания в мускулите и ставите.
• Гадене и повръщане.
• Появата на признаци, характерни за обикновения грип: хрема, кашлица, болки в гърлото.
• Зачервяване на кожата.

• Пневмоничният грип се появява много бързо и рядко остава незабелязан.
• Може да се разпознае по високата температура още в първите дни на заболяването.
• Микробите се размножават вътре и затова трябва да внимавате за интоксикация на тялото, в резултат на което може да пострада цялата човешка дихателна система.
• Често тази форма на заболяването води до възпаление на белите дробове и определени проблеми във функционирането на сърцето.
• Не трябва да се борите сами с болестта, защото може да свърши зле и последствията от болестта ще останат дълго време.

Симптомите на пневмоничната форма в много отношения са подобни на тези на други видове грип.

Как да се лекува белодробен грип?

По правило се предписва стандартно лечение, което се провежда и при обичайната форма на грип. Въпреки това се вземат предвид индивидуалните характеристики на тялото на пациента, неговата възраст и наличието на определени противопоказания.

Те включват имуностимулиращи средства, антивирусни лекарства и много други лекарства, които могат да укрепят имунната система на човек и да го отърват от патогенни бактерии.

Факт е, че напоследък се появиха много бактерии, които са устойчиви на почти всички антибиотици, а вирусите на белодробния грип са точно такава упорита инфекция.

Антибиотиците се предписват, ако заболяването вече е причинило усложнения под формата на пневмония или сърдечни патологии.

Ето някои лекарства, използвани за лечение на белодробен грип:

1. Антивирусни средства. Kagocel, Arbidol, Cycloferon, Lavomax и др.
2. Имуностимуланти. Амиксин, Имунал, Бетаферон и др.
3. Противовъзпалителни лекарства. Ибупрофен, Парацетамол.
4. инхибитори. Амприлан, Пирамил, Тамифлу и др.
5. Лечение с народни средства. Използват се чай с малини, лимон, инхалации с билкови отвари, компреси.

Трябва да се разбере, че лечението трябва да се предписва от опитен специалист, а не самостоятелно у дома. Само така можете да разчитате на бързо възстановяване и без усложнения.

Освен това си струва да се отбележи, че лечението трябва да бъде изчерпателно.

Например, използването само на противовъзпалителни лекарства ще облекчи възпалителния процес, но няма да елиминира бактериите; традиционните методи дори изпълняват спомагателна функция, така че тяхното използване не е достатъчно.

Естествено, ако има противопоказания, лекарят предписва други лекарства след задълбочен преглед. При усложнения се провежда подходящо лечение на пневмония, сърдечни заболявания и др.

Има много антивирусни лекарства, които могат да се използват за лечение на белодробен грип

Разгледахме основните симптоми, курс и лечение на белодробен грип, следователно, всичко, което трябва да направите, е да следвате превантивните мерки, за да не се заразите с това заболяване и ако сте заразени, започнете ефективно лечение възможно най-бързо.