Опиоидите са всички производни на опиума, както естествени, така и полусинтетични и синтетични. Това са болкоуспокояващи. Те засягат рецепторите на синаптичните мембрани и предизвикват възбуждане на антиноцицептивната система.
Опиоидите засягат три типа пре- и постсинаптични мембранни рецептори
- δ-рецептори (делта или OP1). Има ендогенни лиганди, които действат върху тези рецептори - левенкефалини и мегенкефалини.
- κ рецептори (kappa или OP2). Стимулирането на тези рецептори потиска освобождаването на допамин. Те са отговорни за формирането на синдрома на отнемане.
- Μ-рецептори (mu-, OR3). Техен агонист е ендогенният морфин и фентанил.
Основният алкалоид на опиума е морфинът. Синтетичните производни имат подобна фармакологична активност, но са съставени от различни съединения.
Класификация
Класификацията разделя опиоидните производни на пълни и частични агонисти, антагонисти-агонисти, пълни антагонисти и лекарства със смесено действие. Това разделение се дължи различни степениефекти върху рецепторите.
- Агонистите са най-ефективни по отношение на рецепторите. Представители на тази група: Морфин, Метилморфин, Метадон, Фентанил, Промедол.
- Частичните агонисти са по-слаби лиганди, които не се свързват с всички рецептори и не са силни. В тази група е известен един аналгетик - бупренорфин.
- Агонистите-антагонисти възбуждат един тип рецептори и инхибират друг. Тази група е представена от: пентазоцин, буторфанол, налбуфин.
- Пълни антагонисти: Налоксон.
- смесен активни лекарства: Трамадол.
Известна е допълнителна класификация, която разделя пълните агонисти на:
- производни на фенантрен (морфин, метилморфин);
- фенилпиперидинови производни (фентанил, промедол);
- производно на фенилхептиламин (метадон).
Механизъм на действие на опиатите.
Ноцицептивната система е отговорна за възприемането на значими стимули, водещи до увреждане. Основният ефект от неговото стимулиране е болката. Синаптичните елементи на ноцицептивната система имат опиоидни рецептори. Механизмът на действие на наркотичните аналгетици е да действат върху тези рецептори. В отговор на експозицията, cAMP се синтезира в синапса, калият се активира и блокира. калциеви каналикалият напуска клетката. В резултат на хиперполяризацията се повишава прагът на възбудимост на ноцицептивната система. Ако силата на удара е недостатъчна за преодоляване на този праг, тогава няма да се усети болка. Ако болковият импулс все пак преодолее прага на възбудимост, тогава пациентът изпитва болка, но емоционалната му окраска се променя. Тя е толерантна и не причинява мъки. Това е друг механизъм на действие на опиатите.
Блокирането на разпространението на болковия импулс води до намаляване или пълно премахване на усещанията за болка.
Основните представители на наркотичните аналгетици.
Морфин.
Това е единственото естествено производно на опиума. Този наркотичен аналгетик принадлежи към групата на силните. Основните действия, които морфинът има:
- премахва хроничната болка;
- облекчава остра болка;
- подобрява умственото възприятие на болката;
- намалява рефлексната реакция;
- има седативен ефект.
Отрицателното качество, присъщо на морфина, е еуфорията, която следва сънливостта. Степен психомоторна възбудазависи от това колко често се използва лекарството.
В допълнение към горното действие, морфинът има способността да потиска дихателния център и да намалява честотата дихателни движения. В допълнение, аналгетикът намалява налягането в белодробната циркулация. Този механизъм на действие позволява морфинът да се използва при белодробен оток.
Морфинът намалява артериално налягане. Това действие се основава на разширяването на периферните съдове и намаляването на сърдечната честота.
Важно свойство на морфина е да повишава тонуса на гладката мускулатура. Следователно, употребата на морфин при заболявания, свързани с холестаза, е забранена, тъй като това може да доведе до хипертоничност на мускулите на сфинктера на Оди. Механизмът на възбуждане на центъра за повръщане обяснява повръщането, което се случва по време или след операция с морфин.
Едновременната употреба на морфин с барбитурати може да доведе до спиране на дишането. Ето защо, като премедикация, морфинът се използва непосредствено преди операцията, а барбитуратите малко по-рано.
AT постоперативен периодтози аналгетик се използва за успокояване и облекчаване на болката. В този случай се препоръчва да се комбинира с атропин, за да се избегне нежелана брадикардия и реакции от стомашно-чревния тракт.
Максималната доза морфин е 0,06 г. Антидотът за това вещество е налорфин, който има обратен ефект.
Фентанил.
Този изкуствен наркотичен аналгетик принадлежи към групата на много силните. Той е 200-300 пъти по-силен от морфина. Предписва се, когато други опиоидни лекарства са се провалили. Поради значителната си активност, той силно потиска дишането и кръвообращението. Продължителността на действие на лекарството е 3-4 часа. За разлика от морфина, фентанилът няма седативен ефект. Той има същия ефект върху гладката мускулатура като морфина, но за разлика от последния, повръщането след фентанил се появява много по-рядко. Механизмът на действие върху центъра на кашлицата изключва употребата на това лекарство при пневмония, хиперпродукция на храчки и бронхит. Основната употреба на фентанил до момента е невролептаналгезия.
Омнопон.
Той е силен наркотичен аналгетик. Този препарат се състои от смес от опиумни алкалоиди от серията фенантрен и изохинолин. Включва:
- морфин;
- метилморфин;
- тебаин;
- наркотин;
- папаверин.
Omnopon има силен аналгетичен ефект, но практически няма ефект върху гладката мускулатура. Този ефект се осигурява от папаверин, който е част от този опиоид. Прилага се при различни видовеколики.
Бупренорфин.
Бупренорфинът е 30 пъти по-мощен от морфина. Този наркотичен аналгетик е частичен агонист. Действието му продължава 6-8 часа. Може би парентерално, както и сублингвално приложение на лекарството. Когато се използва под езика, лекарството започва да действа след 25 минути. Наркогенният потенциал на този опиат е по-малък от този на морфина.
Пентазоцин.
Синтетичен опиат, свързан с агонист-антагонист. Активира капа и делта рецепторите, инхибира мю рецепторите. Умерено силният аналгетик Pentazocine се различава по това, че няма еуфоричен ефект. И в някои случаи след прилагане се развива обратният ефект - дисфория. Употребата на пентазоцин не предизвиква лекарствена зависимост. Не се използва за облекчаване на болката при инфаркт на миокарда, тъй като увеличава натоварването на сърцето. Механизмът е да се създаде хипертония в белодробна артерия.
тримеперидин.
Тримеперидин е аналгетик, по-известен като промедол. Това лекарство се използва широко в медицинска практика. Той е 4 пъти по-слаб от морфина, но за разлика от него има по-слаб ефект върху дихателния център и гладката мускулатура. Той е намерил приложение при облекчаване на болката трудова дейност, различни видовеколики (чревни, бъбречни, чернодробни).
Трамадол.
Това лекарство има 2 механизма на действие - наркотичен и ненаркотичен. Той блокира усвояването на норепинефрин и серотонин в синапсите на централната нервна система и по този начин потиска болката. Наркогенният потенциал, въздействието върху стомашно-чревния тракт и дишането са ниски. Трамадол се използва за елиминиране родилни мъки, травматична, следоперативна болка, болка по време на колики или свързана с тумор.
метадон.
По-малко мощен в сравнение с морфина, но дългодействащ наркотичен аналгетик. Развитието на наркотична зависимост става по-бавно. Абстиненцията е лека, за разлика от морфина (лека). Това свойство позволява да се използва за целите на отстраняване на проблеми. токсично действиеопиати и лечение на наркотици и наркотична зависимосткато хероин.
Кодеин.
Най-разпространеният алкалоид на опиума, известен още като метилмсорфин. Той е 10 пъти по-малко активен от морфина. Основното му предимство е постепенното, но изразено инхибиране на центъра, отговорен за кашлицата. Това действие му позволи да бъде включен в повечето лекарства против кашлица. Ето само някои от наименованията им: Синекод, Терпинкод, Коделак, Пенталгин, Нурофен Плюс и др.
Опиоид наркотични аналгетиципротивопоказан при артериална хипотония, бременност, дихателна недостатъчност, черепно-мозъчна травма, повишено вътречерепно налягане. Антагонистът и антидотът е Налоксон
М-антихолинергици
Втората група антипаркинсонови лекарства са М-холинергиците. Основното лекарство в тази група е Циклодол(Cyclodolum; в таблицата при 0,002) - има както централен, така и периферен М-антихолинергичен ефект. Централно действиеприлага чрез намаляване или елиминиране двигателни нарушениясвързани с увреждане на екстрапирамидната система.
Циклодолът е най-ефективен за намаляване на сковаността и при по-малка степен, спомага за намаляване на акинезия, циклодолът не повлиява треморните нарушения. Когато се предписва циклодол на пациенти, трябва да се помни, че се развива толерантност към това лекарство. Странични ефекти: сухи лигавици, тахикардия, нарушение на акомодацията, намален тонус на чревната мускулатура.
Същата група лекарства включва лекарства норакин, тропацин, дидепил и др.
АНАЛГЕТИЦИ, т.е. АНАЛГЕТИЦИ (АНАЛГЕТИЦИ)
Тези лекарства селективно намаляват, потискат чувствителността към болка, без да засягат значително други видове чувствителност и без да нарушават съзнанието (аналгезия - загуба на чувствителност към болка; an - отричане, algos - болка). От древни времена лекарите са се опитвали да избавят пациента от болката. Хипократ 400 пр.н.е написа: "... премахването на болката е божествена работа." Въз основа на фармакодинамиката на съответните лекарства съвременните болкоуспокояващи се разделят на 2 големи групи:
аз-аз- наркотични аналгетициили групата на морфина. Тази групасредства се характеризира следните точки(условия):
1) имат силна аналгетична активност, което им позволява да се използват като високоефективни болкоуспокояващи;
2) тези лекарства могат да причинят пристрастяване към наркотици, т.е. пристрастяване, лекарствена зависимост, свързана с техния специален ефект върху централната нервна система, както и развитие на болезнено състояние (абстиненция) при хора с развита зависимост;
3) при предозиране пациентът се развива дълбок сън, преминавайки последователно в анестезия, на когото и накрая завършвайки със спиране на дейността на дихателния център. Поради това те получиха името си - наркотични аналгетици.
II групасредства е ненаркотични аналгетици, чиито класически представители са: аспирин или ацетилсалицилова киселина. Тук има много лекарства, но всички те не са пристрастяващи, защото. имат различни механизми на действие.
Нека анализираме I-та група лекарства, а именно лекарства от морфиновата група или наркотични аналгетици.
Наркотичните аналгетици имат изразен инхибиращ ефект върху централната нервна система. За разлика от лекарствата, които безразборно потискат централната нервна система, той се проявява като аналгетичен, умерено хипнотичен, антитусивен ефект, който потиска дихателните центрове. В допълнение, повечето наркотични аналгетици предизвикват лекарствена (психическа и физическа) зависимост.
Най-яркият представител на тази група фондове, поради което тази група е получила името си, е морфин, Morphini hydrochloridum (табл. 0,01; амп. 1% - 1 ml). Алкалоидът морфин се изолира от опиум (на гръцки - opos - сок), който представлява замразен, изсушен сок от неузрели шушулки на сънотворните (Papaver somniferum). Родината на мака е Мала Азия, Китай, Индия, Египет. Морфинът получава името си от името на древногръцкия бог на сънищата Морфей, който според легендата е син на бога на съня Хипнос.
Морфинът в опиума съдържа 10-11%, което е почти половината от дела на всички алкалоиди, присъстващи в него (20 алкалоида). Те се използват в медицината отдавна (преди 5000 години като анестетик, антидиария). Въпреки синтеза на морфин, извършен през 1952 г. от химици, той все още се получава от опиум, който е по-евтин и лесен.
Според химическата структура всички фармакологично активни алкалоиди на опиума са или производни на фенантрен, или производни на изохинолин. Алкалоидите от серията фенантрен включват: морфин, кодеин, тебаин и др. Това са фенантреновите алкалоиди, които се характеризират с изразен инхибиторен ефект върху централната нервна система (аналгетик, антитусивен, хипнотичен и др.).
За изохинолиновите производни е характерен директен спазмолитичен ефект върху гладките мускули. Типично изохинолиново производно е папаверинът, който няма ефект върху централната нервна система, но засяга гладката мускулатура, особено в състояние на спазъм. Папаверин извършва в този случайкато спазмолитик.
ФАРМАКОЛОГИЧНИ СВОЙСТВА НА МОРФИН
1) Ефектът на морфина върху централната нервна система:
1-ви ефект - морфинът има предимно аналгетично действие или аналгетик, при което аналгетично действиеимат дози, които не променят значително функциите на централната нервна система.
Аналгезията, причинена от морфин, не е придружена от замъглена реч, нарушена координация на движенията, докосване, чувствителност към вибрации и слух не са отслабени. Аналгетичният ефект е основен за морфина. AT съвременна медицинатова е едно от най-мощните болкоуспокояващи. Ефектът се развива няколко минути след инжектирането. По-често морфинът се прилага интрамускулно, s / c, но може да бъде и интравенозно. Действието продължава 4-6 часа.
Както знаете, болката се състои от 2 компонента:
а) възприемане на болка, в зависимост от прага на чувствителност към болка на човек;
б) умствена, емоционална реакция на болка.
В тази връзка е важно, че морфинът рязко инхибира и двата компонента на болката. Той повишава, на първо място, прага на чувствителност към болка, като по този начин намалява усещането за болка. Аналгетичното действие на морфина е придружено от чувство на благополучие (еуфория).
Второ, морфинът се променя емоционална реакцияза болка. В терапевтични дози може дори да не премахне напълно усещането за болка, но пациентите го възприемат като нещо странно.
Как и по какъв начин прави посочени ефектиморфин?
МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ НА НАРКОТИЧНИТЕ АНАЛГЕТИЦИ.
През 1975 г. Хюз и Костерлиц в нервна системапри хора и животни са открити специфични "опиатни" рецептори от няколко вида, с които взаимодействат наркотичните аналгетици.
Понастоящем се разграничават пет вида от тези опиатни рецептори: мю, делта, капа, сигма, епсилон.
Именно с тези опиатни рецептори обикновено взаимодействат различни ендогенни (произведени в самия организъм) пептиди с висока аналгетична активност. Ендогенните пептиди имат много висок афинитет (афинитет) към тези опиатни рецептори. Последните, както стана известно, се намират и функционират в различни отделиЦНС и периферните тъкани. Поради факта, че ендогенните пептиди имат висок афинитет, те също се наричат в литературата по отношение на опиатните рецептори като ЛИГАНДИ, т.е. (от латински - ligo - свързвам) директно се свързват с рецепторите.
Има няколко ендогенни лиганди, всички те са олигопептиди, съдържащи различни количества аминокиселини и обединени под името "ЕНДОРФИНИ" (т.е. ендогенни морфини). Пептидите, които включват пет аминокиселини, се наричат енкефалини (метионин-енкефалин, лизин-енкефалин). В момента това е цял клас от 10-15 вещества, които имат в молекулите си от 5 до 31 аминокиселини.
Енкефалин, според Хюз, Костерлиц са "вещества в главата".
Фармакологични ефекти на енкефалините:
ОСНОВНИ БИОЛОГИЧНИ ЕФЕКТИ НА ЕНДОГЕННИТЕ ОПИАТИ
Основен ефект, роля, биологична функцияендорфини е инхибирането на освобождаването на "невротрансмитери на болка" от централните окончания на аферентни немиелинизирани С-влакна (включително норепинефрин и ацетилхолин, допамин).
Както знаете, тези медиатори на болката могат да бъдат преди всичко вещество Р (пептид от аминокиселини), холецистокинин, соматостатин, брадикинин, серотонин, хистамин, простагландин. Болковите импулси се разпространяват по С- и А-влакната (А-делта влакна) и навлизат задни рога гръбначен мозък.
Когато възникне болка, обикновено се стимулира специална система от енкефалинергични неврони, така наречената антиноцицептивна (противоболкова) система, освобождават се невропептиди, които имат инхибиращ ефект върху болковата система (ноцицептивна) на невроните. Крайният резултат от действието на ендогенните пептиди върху опиатните рецептори е повишаване на прага на болкова чувствителност.
Ендогенните пептиди са много активни, те са стотици пъти по-активни от морфина. В момента те са изброени в чиста форма, но в много малки количества, са много скъпи, докато се използват предимно в експерименти. Но вече има резултати на практика. Синтезиран, например, вътрешния пептид DALARGIN. Първите резултати са получени и вече в клиниката. В случай на недостатъчност на антиноцептивната система (противоболкова енкефалинергична) и това се случва с прекомерно изразен или продължителен увреждащ ефект, болкатрябва да се потиснат с помощта на болкоуспокояващи - аналгетици. Оказа се, че мястото на действие както на ендогенните пептиди, така и на екзогенните лекарства са едни и същи структури, а именно опиатни рецептори на ноцицептивната (болкова) система. В тази връзка морфинът и неговите аналози са агонисти на опиатните рецептори. Отделни ендо- и екзогенни морфини действат върху различни опиатни рецептори.
По-специално, морфинът действа главно върху мю рецепторите, енкефалините върху делта рецепторите и т.н. ("отговорен" за анестезия, респираторна депресия, намаляване на честотата на CCC, обездвижване).
По този начин наркотичните аналгетици, по-специално морфинът, играещи ролята на ендогенни опиатни пептиди, които по същество са имитатори на действието на ендогенни лиганди (ендорфини и енкефалини), повишават активността на антиноцицептивната система и засилват нейния инхибиторен ефект върху болковата система.
В допълнение към ендорфините, серотонинът и глицинът, които са синергисти на морфина, функционират в тази антиноцицептивна система. Въздействайки главно върху мю-рецепторите, морфинът и други лекарства от тази група основно потискат болката, дърпаща болкасвързано със сумирането на ноцицептивни импулси, идващи от гръбначния мозък по неспецифичен път към неспецифичните ядра на таламуса, нарушавайки разпределението му към горния фронтален, париетален гирус на кората голям мозък(т.е. възприятието за болка), както и към други негови части, по-специално към хипоталамуса, амигдалния комплекс, в който се формират автономни, хормонални и емоционални реакции към болка.
Потискайки тази болка, лекарствата инхибират емоционалната реакция към нея, в резултат на което наркотичните аналгетици предотвратяват дисфункцията на сърдечно-съдовата система, появата на страх и страдание, свързано с болка. Силните аналгетици (фентанил) са в състояние да потиснат провеждането на възбуждане по специфичен ноцицептивен път.
Стимулирайки енкефалиновите (опиатни) рецептори в други мозъчни структури, ендорфините и наркотичните аналгетици повлияват съня, бодърстването, емоциите, сексуалното поведение, конвулсивните и епилептичните реакции, вегетативните функции. Оказа се, че почти всички известни системи от невротрансмитери участват в осъществяването на ефектите на ендорфините и морфиноподобните лекарства. Оттук и различните други фармакологични ефекти на морфина и неговите препарати.
И така, вторият ефект на морфина, седативен и хипнотичен ефект. Седативният ефект на морфина е силно изразен. Морфей е син на бога на съня. Седативният ефект на морфина е развитието на сънливост, известно замъгляване на съзнанието, нарушение на способността за логическо мислене. От сън, причинен от морфин, пациентите лесно се събуждат. Комбиниране на морфин със сънотворни или други успокоителниправи депресията на ЦНС по-изразена.
3-ти ефект - ефект на морфина върху настроението. Тук влиянието е двойно. При някои пациенти и по-често при здрави индивидислед еднократно приложение на морфин има чувство на дисфория, тревожност, отрицателни емоции, липса на удоволствие, понижено настроение. По правило това се случва при здрави индивиди, които нямат показания за употреба на морфин.
При многократно приложение на морфин, особено ако има индикации за употребата на морфин, обикновено се развива феноменът на еуфорията: има повишаване на настроението с чувство на блаженство, лекота, положителни емоции, удоволствия по цялото тяло. На фона на възникващата сънливост, намалена физическа дейностразвива трудности при концентрацията, има чувство на безразличие към света наоколо.
Мислите и преценките на човек губят своята логическа последователност, въображението става фантастично, появяват се ярки цветни картини, видения (свят на мечтите, "високо"). Губи се способността да се занимавате с изкуство, наука, творчество.
Появата на тези психотропни ефекти се дължи на факта, че морфинът, подобно на други аналгетици от тази група, директно взаимодейства с опиатните рецептори, локализирани в мозъчната кора, хипоталамуса, хипокампуса, амигдалния комплекс.
Желанието да изпитате това състояние отново е причината за психическата зависимост на човека от наркотика. По този начин еуфорията е отговорна за развитието на наркотична зависимост. Еуфорията може да дойде дори след една инжекция.
Четвъртият фармакологичен ефект на морфина е свързан с неговия ефект върху хипоталамуса. Морфинът инхибира терморегулаторния център, което може да доведе до рязко понижаване на телесната температура в случай на отравяне с морфин. В допълнение, ефектът на морфина върху хипоталамуса е свързан и с факта, че като всички наркотични аналгетици, той стимулира освобождаването на антидиуретичен хормон, което води до задържане на урина. В допълнение, той стимулира освобождаването на пролактин и хормон на растежа, но забавя освобождаването на лутеинизиращия хормон. Под въздействието на морфина апетитът намалява.
5-ти ефект - морфинът, както всички други лекарства от тази група, има подчертан ефект върху центровете продълговатия мозък. Това действие е двусмислено, тъй като възбужда редица центрове, а редица потиска.
Респираторната депресия се проявява най-лесно при децата. Инхибирането на дихателния център е свързано с намаляване на неговата чувствителност към въглероден диоксид.
Морфинът инхибира централните връзки на кашличния рефлекс и има изразена антитусивна активност.
Наркотичните аналгетици, като морфина, могат да допринесат за стимулирането на невроните в хеморецепторната тригерна (стартерна) зона на дъното на IV вентрикула, причинявайки гадене и повръщане. Самият център за повръщане на морфина големи дозидепресиращо, така че многократното приложение на морфин не предизвиква повръщане. В това отношение използването на еметици при отравяне с морфин е безполезно.
6-ти ефект - ефектът на морфина и неговите лекарства върху съдовете. Терапевтичните дози имат малък ефект върху кръвното налягане и сърцето, токсичните дози могат да причинят хипотония. Но морфинът причинява разширяване на периферните кръвоносни съдове, особено капилярите, отчасти поради пряко действиеи отчасти чрез освобождаването на хистамин. По този начин може да причини зачервяване на кожата, повишаване на нейната температура, подуване, сърбеж, изпотяване.
2) Ефектът на морфина върху стомашно-чревния тракт и други гладкомускулни органи:
Ефектът на наркотичните аналгетици (морфин) върху стомашно-чревния тракт се дължи главно на тяхното повишаване на активността на невроните на n.vagus центъра и в по-малка степен на директен ефект върху нервните елементи на стената стомашно-чревния тракт. В тази връзка морфинът предизвиква силен спазъм на гладката мускулатура на червата, имоцекалния и аналния сфинктер и в същото време намалява двигателна активност, намаляване на перисталтиката (GIT). Спазматичният ефект на морфина е най-силно изразен в областта на дванадесетопръстника и дебелото черво. Секрецията на слюнка, солна киселина на стомашния сок и секреторната активност на чревната лигавица са намалени. Преминаването се забавя изпражнения, усвояването на вода от тях се увеличава, което води до запек (морфинова обстипация - повишаване на тонуса и на 3-те мускулни групи). Морфинът и неговите аналози повишават тонуса на жлъчния мехур, допринасят за развитието на спазъм на сфинктера на Оди. Следователно, въпреки че аналгетичният ефект облекчава състоянието на пациента с жлъчни колики, протичането на самия патологичен процес се влошава.
3) ефектът на морфина върху други гладкомускулни образувания:
Морфинът повишава тонуса на матката и Пикочен мехур, уретери, което е придружено от „бързо уриниране“. В същото време висцералният сфинктер се намалява, което при недостатъчен отговор на импулси от пикочния мехур води до задържане на урина.
Морфинът повишава тонуса на бронхите и бронхиолите.
ПОКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА НА МОРФИН
1) Остра болказастрашаващи развитието на болков шок. Примери: тежка травма (фрактури тръбести кости, изгаряне), облекчаване на следоперативния период. В този случай морфинът се използва като аналгетик, антишоков агент. За същата цел морфинът се използва при инфаркт на миокарда, белодробна емболия, остър перикардит, спонтанен пневмоторакс. За облекчаване на внезапно появилата се болка се прилага интравенозно морфин, което бързо намалява риска от шок.
В допълнение, морфинът се използва като аналгетик при колики, например чревни, бъбречни, чернодробни и др. Трябва обаче ясно да се помни, че в този случай морфинът се прилага заедно със спазмолитичния атропин и само когато лекарят е сигурен в правилността на диагнозата.
2) Хронична болка при безнадеждно умиращи пациенти с хуманна цел (пример: хосписи - болници за безнадеждно болни от рак; прием на час). По принцип хроничната болка е противопоказание за употребата на морфин. Само при безнадеждни, умиращи тумороносци, обречени, приложението на морфин е задължително.
3) Като средство за премедикация по време на анестезия, преди анестезия, т.е. в анестезиологията.
4) Като противокашлица при кашлица, която застрашава живота на пациента. от тази индикацияморфин се предписва например при тежки операции, наранявания гръден кош.
5) С остра левокамерна недостатъчност, т.е. със сърдечна астма. В този случай ефектът се дължи на намаляване на възбудимостта на централната нервна система и патологична диспнея. Той причинява разширяване на периферните съдове, в резултат на което се извършва преразпределение на кръвта от системата на белодробните артерии към разширените периферни съдове. Това е придружено от намаляване на кръвния поток и намаляване на налягането в белодробната артерия и CVP. По този начин се намалява работата на сърцето.
6) Кога остър отокбели дробове.
СТРАНИЧНИ ЕФЕКТИ НА МОРПИН
Географска ширина фармакологични ефектиморфинът причинява много странични реакции. Това са преди всичко дисфория, запек, сухота в устата, замъглено мислене, замаяност, гадене и повръщане, респираторна депресия, главоболие, умора, парестезия, брадикардия. Понякога има непоносимост под формата на тремор и делириум, както и алергични реакции.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА НА МОРФИН
Няма абсолютни, но има цяла група относителни противопоказания:
1) рано детство(до 3 години) - опасност от потискане на дишането;
2) при бременни жени (особено в края на бременността, по време на раждане);
3) с различни видове дихателна недостатъчност (емфизем, с бронхиална астма, с кифосколиоза, затлъстяване);
4) с тежки наранявания на главата (повишено вътречерепно налягане; в този случай морфинът допълнително се повишава вътречерепно налягане, предизвиква повръщане; повръщането от своя страна повишава вътречерепното налягане и така се образува порочен кръг).
В нашата страна на базата на морфин е създаден много мощен аналгетик с продължително действие, - МОРФИЛОНГ. Това е ново лекарство, съдържащо морфин хидрохлорид и тясно фракциониран поливинилпиролидон. В резултат на това Morfilong придобива по-голяма продължителност на действие (22-24 часа аналгетичен ефект) и по-голяма интензивност на ефекта. По-слабо изразени странични ефекти. Това е предимството му пред морфина (продължителността е 4-6 пъти по-голяма от продължителността на действие на морфина). Използва се като аналгетично продължително лекарство:
1) в следоперативния период;
2) с изразен синдром на болка.
ОМНОПОН(Omnoponum в ампл. 1 ml - 1% и 2% разтвор). Омнопон е новогаленов опиев препарат под формата на смес от 5 опиеви алкалоида. Съдържа 48-50% морфин и 32-35% други алкалоиди от серията фенантрен и изохинолин (папаверин). В това отношение омнопон има по-слаб спазматичен ефект. По принцип фармакодинамиката на омнопон е подобна на тази на морфина. Въпреки това Omnopon все още се използва заедно с атропин. Индикациите за употреба са почти еднакви.
В допълнение към морфина, много синтетични и полусинтетични лекарства са намерили приложение в медицинската практика. Тези лекарства са създадени с 2 цели:
1) да се отървем от макови насаждения;
2), за да не се формира пристрастяване у пациентите. Но тази цел се провали, тъй като всички наркотични аналгетици общи договореностидействия (чрез опиатни рецептори).
Значителен интерес представлява ПРОМЕДОЛ, което е синтетично лекарство, получено от пиперидин. Promedolum (таблица - 0,025; усилвател 1 ml - 1% и 2% разтвор). По аналгетична активност той е 2-4 пъти по-нисък от морфина. Продължителността на действие е 3-4 часа. Рядко предизвиква гадене и повръщане, в по-малка степен потиска дихателния център. За разлика от морфина, промедолът намалява тонуса на уретерите и бронхите, отпуска шийката на матката и леко увеличава свиването на стената на матката. В тази връзка промедолът е предпочитан при колики. Освен това може да се използва по време на раждане (според показанията, тъй като потиска дишането на плода в по-малка степен от морфина, а също така отпуска шийката на матката).
През 1978 г. се появява синтетичен аналгетик - МОРАДОЛ, което е химически производно на фенантрен. Подобно синтетично лекарство е ТРАМАЛ. MORADOL (буторфанол тартарат) при интрамускулно и интрамускулно приложение осигурява висока степенаналгетична ефикасност, докато аналгезията настъпва по-бързо, отколкото при въвеждането на морфин (след 30-60 минути, морфин - след 60 минути). Действието продължава 3-4 часа. Има обаче значително по-малко странични ефектии най-важното, много нисък риск от развитие на физическа зависимост, дори при продължителна употреба, тъй като морадолът рядко предизвиква еуфория (действа главно върху други делта опиатни рецептори). В допълнение, той потиска дишането в ограничена степен, дори в големи дози. Приложение: при същите показания като морфина, но при продължителна необходимост от приложение. В терапевтични дози не потиска дихателния център, безопасен е за майката и плода.
Друг синтетичен представител на производните на пиперидин-фенантрен фентанил. Фентанилът има много висока аналгетична активност, превъзхожда морфина по активност (100-400 пъти). Отличителна чертафентанил е краткотрайното облекчаване на болката, което причинява (20-30 минути). Ефектът се развива след 1-3 минути. Поради това фентанил се използва за невролептаналгезия заедно с невролептика дроперидол (таломонал).
Този вид аналгезия се използва, когато пациентът трябва да е в съзнание, например при инфаркт на миокарда. Самата форма на анестезия е много удобна, тъй като пациентът не реагира на дразнене на болката (аналгетичен ефект) и третира всичко, което се случва с пълно безразличие (невролептичен ефект, състоящ се от суперседативен и силен успокояващ ефект).
Алкалоидът на опиума стои отделно КОДЕИН(Кодеин в таблицата при 0,015). Като аналгетик е много по-слаб от морфина. Има по-слаб афинитет към опиатните рецептори. Противокашличният ефект на кодеина е по-слаб от този на морфина, но напълно достатъчен за практиката.
Ползи от кодеина:
1) за разлика от морфина, той се абсорбира добре, когато се приема перорално;
2) кодеинът потиска дишането по-малко;
3) по-малко причинява сънливост;
4) има по-малко спазматична активност;
5) пристрастяването към кодеин се развива по-бавно.
ПОКАЗАНИЯ ЗА УПОТРЕБА НА КОДЕИН:
1) със суха, сурова, непродуктивна кашлица;
2) вторият етап от борбата срещу хронична болкапри онкоболен (СЗО), по триетапна схема. Кодеин (50-150 mg на всеки 5 часа) плюс ненаркотичен аналгетик, плюс помощни средства(глюкокортикоиди, антидепресанти, антиконвулсанти, психотропни и др.).
ОСТРО ОТРАВЯНЕ С МОРФИН И МОРФИНОПОДОБНИ ЛЕКАРСТВА
Остро отравяне с морфин може да възникне при предозиране на лекарството, както и при случайно приемане на големи дози при пациенти със зависимост. Освен това морфинът може да се използва за суицидни цели. За възрастни смъртоносната доза е 250 mg.
При остро морфиново отравяне клиничната картина е характерна. Състоянието на пациента е много тежко. Отначало се развива сън, преминаващ в стадия на анестезия, след това кома, което води до парализа на дихателния център.
Клинична картинасе състои предимно от потискане на дишането, неговото забавяне. Кожата е бледа, студена, цианотична. Има понижаване на телесната температура и уриниране, в края на отравянето - понижаване на кръвното налягане. Развива се брадикардия, рязко стесняване на зеницата (точков размер на зеницата), в края на хипоксията зеницата се разширява. Смъртта настъпва поради респираторна депресия или шок, белодробен оток и вторична инфекция.
ЛЕЧЕНИЕ на пациенти с остро отравянеморфинът се основава на същите принципи като лечението на остра интоксикация с барбитурати. Мерките за подпомагане се разграничават специфични и неспецифични.
СПЕЦИФИЧНИТЕ МЕРКИ ЗА ПОМОЩ са свързани с въвеждането на специфични морфинови антагонисти. Най-добрият антагонист е НАЛОКСОН (наркан). Налоксон у нас практически няма и затова по-често се използва частичен антагонист НАЛОРФИН.
Налоксон и налорфин елиминират ефекта на морфина и неговите лекарства върху опиатните рецептори и възстановяват нормална функцияЦНС.
Нарофинът, частичен антагонист на морфина, в чиста форма (едно лекарство) действа като морфин (предизвиква аналгетичен ефект, но по-слаб, потиска дишането, предизвиква брадикардия, стеснява зениците). Но на фона на прилагания морфин, налорфинът се проявява като негов антагонист. Налорфин обикновено се прилага интравенозно в доза от 3 до 5 mg, повторена, ако е необходимо, след 30 минути. Ефектът му настъпва буквално на "върха на иглата" - в рамките на първата минута от приложението. При предозиране на тези лекарства, човек, отровен с морфин, може бързо да развие синдром на отнемане.
НЕСПЕЦИФИЧНИТЕ ПОМОЩНИ МЕРКИ са свързани с отстраняването на неусвоената отрова. Освен това трябва да се направи стомашна промивка дори и с парентерално приложениеморфин, тъй като има частично освобождаване на стомашно-чревната лигавица в чревния лумен. Необходимо е да се затопли пациентът, ако се появят конвулсии, използвайте антиконвулсанти.
С дълбока респираторна депресия произвеждат изкуствена вентилациябели дробове.
ХРОНИЧНОТО ОТРАВЯНЕ С МОРПИН, като правило, е свързано с развитието на пристрастяване към него. Развитието на пристрастяване, пристрастяване към наркотици естествено се придружава от многократно прилагане на наркотични аналгетици. Правете разлика между физическа и психическа зависимост.
Проява на формираната ФИЗИЧЕСКА ЗАВИСИМОСТ към наркотични аналгетици е появата на синдром на отнемане или абстиненция при спиране на повторното приложение на морфин. синдром на отнеманесе състои от редица характерни признаци: 6-10-12 часа след последната инжекция с морфин, зависимият от морфин развива ринорея, лакримация, ужасно прозяване, втрисане, гъши пъпки, хипервентилация, хипертермия, мидриаза, мускулна болка, повръщане, диария, тахикардия, слабост, изпотяване, нарушения на съня, халюцинации, тревожност, безпокойство, агресивност. Тези симптоми продължават 2-3 дни. За да предотврати или премахне тези явления, наркоманът е готов на всичко, дори на престъпление. Постоянната употреба на лекарството води човек до физическа и психическа деградация.
Механизмът на развитие на абстиненция е свързан с факта, че наркотичните аналгетици, активирайки опиатните рецептори на принципа на обратната връзка (както в ендокринологията), инхибират освобождаването и може би синтеза на ендогенни опиатни пептиди, като постепенно заместват тяхната активност. В резултат на премахването на аналгетиците има дефицит както на предишния аналгетик, така и на ендогенния пептид. Развива се абстинентен синдром.
Преди физическата зависимост развива психическа зависимост. Основата за появата на психическа зависимост е еуфория, седация и безразлично отношение към тревожните човешки въздействия. външна среда. В допълнение, многократното приложение на морфин предизвиква много приятни усещания за употребяващия морфин коремна кухина, усещания за необичайна топлина в епигастричния регион и долната част на корема, напомнящи тези при интензивен оргазъм.
В допълнение към психическата и физическата зависимост, има и трети признак на наркотична зависимост - развитие на толерантност, стабилност, пристрастяване. В тази връзка зависимият е принуден постоянно да увеличава дозата на аналгетика.
Лечението на пристрастяване към морфин не се различава фундаментално от лечението на пристрастяване към алкохол или барбитурати. Лечението на наркозависимите се извършва в специални институции, но резултатите все още не са обнадеждаващи (няколко процента). Често развитие на синдром на депривация (оттегляне), рецидиви на пристрастяване.
Няма специален инструмент. Използвайте укрепващи, витамини. По-лесно е да се предотврати пристрастяването, отколкото да се лекува. Опасността от развитие на наркотична зависимост е главната причинаограничения за употребата на тези лекарства в медицината. От аптеките се отпускат само по специални рецепти, лекарствата се съхраняват по списък "А".
Докато има кодово име AT-121. Лекарството може да революционизира анестезиологията. Веществото вече е тествано върху животни, включително висши примати, и е показало впечатляващи резултати. Кога лекарството може да бъде налично за продажба?
AT-121 е нов болкоуспокояващ, който е 100 пъти по-силен от морфина и не предизвиква пристрастяване, което е основният проблем. Както пише ВВС, разработката на американски учени може да направи истинска революция в анестезиологията. Веществото вече е тествано върху животни, включително висши примати, и е показало впечатляващи резултати.
Той не само блокира болката, но и лекува пристрастяването към опиати. При макаци аналгетичният ефект на AT-121 е сравним с този на морфина дори при 100 пъти по-ниска доза. В същото време той не само не предизвиква пристрастяване, но и намалява нивото на лекарствена зависимост при животни, свикнали да приемат опиоида оксикодон.
В хода на експерименти върху маймуни новото вещество, дори и в големи дози, не е довело до затруднено дишане при експерименталните субекти и не е причинило проблеми със сърдечната дейност.
Надежда Осипова професор, доктор медицински науки „Бихме искали да тестваме това ново лекарство. Може би наистина е нещо специално по отношение на машината за рецепти, това е, върху което действа. Разбира се, човекът, който би могъл да изобрети такъв фармакологичен агент, би бил гений, но е трудно да си представим, защото природата не е създала тази опиоидна система за нищо, която може надеждно да покрие човек от болка. И всеки друг може да покрие само от някои аспекти, свързани с болка.
Русия очаква с нетърпение появата на това лекарство, но то все още е на етап тестване, така че ще се появи в страната в най-добрия случай след пет години, коментира ситуацията Давид Мелик-Гусейнов, ръководител на Московския научноизследователски институт по здравеопазване. :
Директор на ДБУ Научноизследователски институт по здравна организация и медицински мениджмънт„Всъщност ние сме много чувствителни към клиничната история на това ново лекарство, тъй като то е под кодовото име. Тоест името, състоящо се от букви и цифри, но тъй като това развитие все още не е станало комерсиализирано, тоест все още не е навлязло на пазара. Но това, което виждаме на сцената преди клинични изследвания, проучвания, които се провеждат върху животни, лекарството наистина се е доказало много добре. Първо, и по отношение на обема на дозата, т.е. дозата е много по-малка, отколкото при използване на други категории болкоуспокояващи, и според терапевтичен ефектефектът е същият по сила като, да речем, при използване на морфин, липса на пристрастяване, липса на сериозни странични ефекти. И всичко това вдъхва определени надежди, че когато лекарството започне да се тества върху хора и най-вероятно този етап от клиничните изпитвания ще започне в близко бъдеще, бих искал да вярвам, че всички тези свойства, които лекарството сега показва върху животни, ще да бъдат запазени и след известно време лекарството, включително, ще се появи в Русия. Но ще отнеме много време да чакаме. В най-добрия случай лекарството, ако всичко върви добре, ще бъде във веригата за доставки след пет години.
Повече от 2 милиона души в Съединените щати злоупотребяват с медицински опиоиди, според BBC. През 2017 г. министърът на здравеопазването на САЩ обяви извънредно положение, за да ограничи националната криза с опиоидите.
Лекарството е наречено AT-121. Учените го разработиха в опит да намерят молекула, която да повлияе на важни рецептори в мозъка - М-опиоидните рецептори, които се влияят от болкоуспокояващи и опиоиди, и ноцицептиновите рецептори, които са отговорни за чувството на пристрастяване и химическа зависимост.
По този начин лекарство, което може да действа и върху двата рецептора, може да облекчи болката, без да води до пристрастяване.
Разработихме AT-121, който съчетава и двете действия в приемлив баланс в една молекула, което според нас е по-добра фармацевтична стратегия от приемането на две лекарства едновременно, каза фармакологът Мей-Чуан Ко от университета Уейк Форест.
Учените са тествали лекарството върху маймуни резус. Резултатите впечатлиха изследователите. Оказа се, че АТ-121 дава същия аналгетичен ефект като морфина, но в дози 100 пъти по-малки. В допълнение, лекарството намалява зависимостта от други болкоуспокояващи.
Доказано е, че това съединение е ефективно за предотвратяване на потенциална злоупотреба с опиоиди, отпускани по лекарско предписание - подобно на това как бупренорфинът се използва в заместителната терапия с хероин - така че се надяваме, че може да се използва при лечението както на болка, така и на злоупотреба с опиати, каза Ко.
Все още не са провеждани изпитвания на лекарството върху хора, така че няма гаранция, че AT-121 ще бъде толкова ефективен при хора. Ако подобни опити са успешни, лекарството има голямо бъдеще в медицината. Особено като се има предвид, че AT-121, дори във високи дози, не причинява респираторни усложнения или сърдечни проблеми.
Според психотерапевта Александър Федорович изследването на американски учени все още твърде много прилича на приказка.
В света на фармацевтиката периодично се появяват идеи, че е намерено чудотворно лекарство за всички болести, което не предизвиква пристрастяване и винаги действа перфектно. Мисля, че това е точно такъв случай, - казва Федорович.
Той отбеляза, че тъй като лекарството все още не е преминало никакви клинични изпитвания, все още е невъзможно да се каже нещо за неговата ефективност.
Засега това е само фантазия. Да, ако лекарството не е пристрастяващо при макаците, това не означава, че ще действа и върху хората. Ще можем да съдим за това лекарство едва след като премине клинични изпитания, а това ще отнеме поне 10 или дори 20 години, каза експертът.
Александър Федорович коментира и способността на АТ-121 да намалява зависимостта на човек от други лекарства.
Всъщност звучи като глупости. По едно време беше изобретен метадонът за борба с пристрастяването към хероин, на който хората седнаха доста безопасно. Това е най-силното лекарство, но е реализирано едва 20 години след като е предложено като лекарство. И в началото на XIX-XX век кокаинът се използва за тези цели. Всички тези фантазии ще престанат да бъдат такива само въз основа на резултатите от всички възможни клинични изпитвания, заключи Федорович.
Морфин
Морфинът е основният представител на групата на наркотичните аналгетици, с който се сравняват всички останали (единица за сравнение е доза от 10 mg морфин за човек с телесно тегло 70 kg).
Морфинът е бял прах, слабо разтворим във вода и алкохол. Има силно обезболяващо действие. Когато се инжектира във вена при възрастен в 1% разтвор от 1 ml след 5-10 минути, пациентът спира да чувства болка, развива сънливост и понякога лека еуфория; дишането става дълбоко, равномерно; пулсът намалява леко. Някои пациенти развиват гадене и повръщане. Морфинът действа депресиращо кашличен рефлекс, отслабва перисталтиката на стомаха и червата, предизвиква спазъм на сфинктера на Оди. Той значително засилва ефекта на анестетиците - инхалаторни и интравенозни. Характерно усложнение при употребата на морфин е респираторната депресия, особено при пациенти в напреднала и сенилна възраст, в състояние на кахексия.
Морфинът се използва за анестезия и реанимация преди операция, по време на анестезия и в следоперативния период в комбинация с различни анестетици и релаксанти, като се вземат предвид противопоказанията (тежко изтощение, дихателна недостатъчност, в старост, остър бъбречна недостатъчност). Единична доза е 0,02 g, дневна доза е 0,05 g. Произвежда се в ампули или епруветки-спринцовки (1% разтвор - 1 ml). Възможност за развитие на наркотична зависимост, респираторна депресия и създаване на други безопасни лекарствапрез последните години употребата на морфин е ограничена.
Омнопон
Омнопон е около 2 пъти по-слаб от морфина по аналгетичен ефект. Въвеждането му често е придружено от повръщане. Прилага се преди и след операция (1-2% разтвор от 1 ml). Освобождава се в ампули в 1-2% разтвор от 1 ml. Съхранявайте в списък А.
Промедол
Най-разпространен по време на анестезия е промедол - синтетичен наркотик, наркотичният ефект е 2-4 пъти по-слаб от морфина. Но в същото време потиска дихателния център по-малко, възбужда повръщането и блуждаещи нерви, има умерен ефект върху гладката мускулатура на вътрешните органи.
Promedol се използва за премедикация под кожата, 1-2 ml 1-2% разтвор 40 минути преди анестезия. Продължителност на действието - 30-40 минути. Също така се използва широко по време на анестезия в комбинация с инхалационни и интравенозни анестетици, в следоперативния период. По-висок единична дозапарентерално - 0,04 г, дневно - 0,16 г. Произвежда се в ампули - 1-2% разтвор от 1 ml. Съхранявайте в списък А.
Фентанил
Фентанил - производно на пиперидин, открит най-много широко приложениев анестезиологията, тъй като аналгетичният му ефект надвишава 100 пъти ефекта на морфина, а продължителността на действие е ограничена до 20-30 минути. След интравенозно приложение на 0,05-0,1 mg (1-2 ml), аналгезия настъпва след 1-3 минути, след интрамускулно инжектиране - след 3-10 минути. Фентанил се използва заедно с дроперидол за невролептаналгезия. Той е част от лекарството "таламонал". Фентанил се използва в комбинация с транквиланти (атаралгезия), интравенозни и инхалационни анестетици, с многокомпонентна анестезия. В реанимацията аналгетичният му ефект се използва при ангина пекторис, инфаркт на миокарда и белия дроб.
Все пак трябва да се има предвид, че фентанил може да потисне дишането. Когато то бързо въведениевъв вена могат да се наблюдават ригидност на гръдния мускул, бронхоспазъм и брадикардия. Освобождава се в ампули или флакони в 0,005% разтвор от 2-5 ml. Съхранявайте в списък А.
Пиритрамидин (дипидолор)
Пиритрамидинът дава бърз силен аналгетичен ефект, 2 пъти по-добър от морфина. Характеристика на действието на това лекарство е по-малкото потискане на дишането. Използва се за атаралгезия, в следоперативния период. Доза от 15 mg интравенозно действа 3-5 ч. Освобождава се в ампули от 2 ml, съдържащи 15 mg. Съхранявайте в списък А.
Пентазоцин (лексир, фортрал)
Пентазоцин - по аналгетичен ефект е равен на морфина, но потиска дишането по-малко, променя хемодинамиката, по-рядко предизвиква повръщане и пареза на стомашно-чревния тракт.
Моля, обърнете внимание, че това лекарство не трябва да се смесва с барбитурати в една и съща спринцовка. Интравенозно се използват 30 mg, интрамускулно 30-60 mg. Пентазоцин се използва за индукционна анестезияи в следоперативния период. Освобождава се в ампули от 30 mg в 1 ml. Съхранявайте в списък А.
Налорфин
Антагонистът на наркотичните аналгетици е налорфин, прилага се в 0,5% разтвор от 1-2 ml. Той е включен химичен съставблизо до морфина, но неговата разлика осигурява конкурентен ефект, който се проявява като премахване на респираторна депресия, желание за повръщане, аритмия, аналгезия. Когато се използва самостоятелно, налорфинът дава аналгетичен ефект, предизвиква еуфория, отнемане, но в много по-малка степен от морфина. Налорфин се освобождава в ампули (0,5% разтвор -1 ml).
Налоксон
Налоксон е аналгетичен антагонист без морфиноподобни свойства. При интравенозно приложение на 0,1-0,2 mg при възрастен, ефектът се проявява след 2-4 минути. Използва се при постнаркотична депресия, причинена от морфин, промедол, фентанил, дипидолор. Налоксонът облекчава респираторната депресия, намалява аналгетичния ефект. Някои пациенти имат повишена индивидуална чувствителност към него. Произвежда се в ампули от 1 ml, съдържащи 0,4 mg / ml и в ампули от 2 ml - 0,02 mg / ml. Съхранявайте в списък А.