В днешно време много се говори за ползите от активното поведение по време на раждане, когато бъдещата майка ходи и взема удобни пози, движи се или сяда върху специална топка. В същото време отварянето става по-бързо и за бебето става по-лесно да се спусне през родовия канал. Точно за това се пише в статии за подготовка за раждане и се преподава в курсове за бъдещи родители. Въпреки това, понякога по време на раждане лекарите казват на бъдещата майкаче не може да стане. Каква може да е причината за подобна забрана и в какви ситуации се препоръчва на родилка да ражда в легнало положение?

Преждевременно изпускане на вода поради полихидрамнион

Преждевременно е счупването на водата преди развитието на редовното трудова дейност, тоест още преди да започнат контракциите. Въпреки факта, че този сценарий за начало на раждането е отклонение от нормата, той не е никак рядък - при 25-30% от родилките - и сам по себе си не е опасен. Ако обаче има излишно количество вода (1,5 литра или повече), преждевременното им освобождаване може да направи лоша услуга на майката и бебето. Излишната вода позволява на бебето да се движи свободно в матката до последния момент и лесно да променя позицията на тялото, а главата му не притиска шийката на матката, както трябва да бъде нормално. Ако по време на полихидрамнион околоплодният сак се спука, цялата маса вода се втурва в отвора и често обръща бебето в неправилно положение (напречно или наклонено), в което естествено ражданеневъзможен. Друга опасност в тази ситуация е загубата на бримката на пъпната връв, ръцете или краката на бебето. Ето защо, след като водата се счупи с полихидрамнион, бъдещата майка няма право да става - в края на краищата гравитацията работи и водата се втурва надолу в остър поток, което значително увеличава риска от изброените усложнения. В позиция, в която жената ражда в легнало положение, напротив, водата изтича постепенно и бебето има по-малка възможност да заеме неправилна позиция. При засилване на контракциите той притиска главата си към шийката на матката и след това вече няма риск от пролапс на пъпната връв или малки части от тялото му. След като главата на бебето е плътно притисната към шийката на матката, при липса на други противопоказания, бъдещата майка се оставя да стане и да бъде по-активна.

Бързо и бързо протичане на раждането

Раждане, което продължава по-малко от 6 часа, се нарича бързо; с бързото развитие на процеса раждането се извършва за по-малко от 4 часа. На пръв поглед може да изглежда, че няма нищо лошо в ускореното протичане на раждането - наистина, коя от бъдещите майки не мечтае тайно да "преживее болката по-бързо"?! В действителност обаче бързото раждане е много по-трудно и болезнено от нормалния процес, който продължава 8-10 часа. Това се обяснява просто: тялото няма време да се адаптира към контракциите, които нарастват твърде бързо, и още в самото начало на раждането усещанията на майката стават много по-болезнени, отколкото биха били с нормално развитиепроцес и кратките интервали между контракциите не са достатъчни за почивка и възстановяване. По същата причина по време на бързо ражданеНе е лесно и за бебето - поради честите и силни контракцииматката, той изпитва постоянен натиск и липса на кислород. В допълнение, бързото раждане е три пъти по-вероятно да бъде придружено от опасни усложнения, включително значителни разкъсвания на родовия канал, кървене и различни родови наранявания на плода. За жалост, лекарствени методиНа практика няма методи, които могат да „забавят“ бързото развитие на раждането и единственият метод в арсенала на лекарите в този случай е строгата почивка на легло за родилката. В хоризонтално положение на тялото натискът на главата на плода върху шийката на матката по време на контракции е по-малък, отколкото във вертикално положение; това ви позволява леко да забавите процеса на отваряне и по този начин да намалите риска от наранявания при раждане за майката и бебето.

Преждевременно раждане

За преждевременно раждане се счита раждане, започнало преди 37 седмица от бременността. При такова раждане жената ще трябва да роди легнала до края. Има няколко причини за такова строго ограничение. Първо, по време на преждевременно раждане тъканите на родовия канал на бъдещата майка не са достатъчно еластични и по-често се нараняват (разкъсват) по време на разширяването на шийката на матката и движението на бебето през родовия канал. Второ, плодът има незряла нервна система и твърде меки кости на главата, което води до риск от раждане поради натиск от стените на родовия канал по време на раждането. И накрая, трето, преждевременно ражданев 70% от случаите протичат бързо или дори бързо, което също е опасно за майката и бебето. Очевидно, когато силата на гравитацията действа по-силно върху плода, това само увеличава риска от развитие на тези усложнения - следователно, с първите признаци на началото на раждането, бъдещата майка е помолена да легне на леглото и да не става за още 3 часа след края на раждането - за да не провокирате следродилен кръвоизлив.

Раждане в седалищно предлежание

Това е името на положението на бебето в матката, при което отдолу не е главата, а „тазовият край“ на бебето, тоест дупето и краката. Раждането в седалищно предлежание има свои собствени характеристики. За разлика от твърдата и кръгла глава, мекото дупе на бебето не образува необходимия стегнат пояс за контакт с отдолуматката не упражнява достатъчно натиск върху нея и следователно не е в състояние да „издърпа“ матката надолу. Доста често се случва преждевременно разкъсване на амниотичната течност: поради липсата на близък контакт на тазовия край на плода с долната част на матката, няма разделяне на феталната течност на „предна“ (т.е. разположена на входа на малкия таз пред седалището) и „отзад“. В този случай, при първата контракция, целият обем вода се втурва надолу, рязко разтягайки околоплодния сак и насърчавайки бързото му разкъсване. В този случай може да възникне пролапс на краката на плода или пъпната връв, така че по време на раждането бъдещата майка може да роди само в легнало положение.

Ниска плацентация

Този термин се отнася до прикрепването на плацентата в долната част на матката, в непосредствена близост до изхода от нея. При това разположение на плацентата съществува риск от преждевременното й отлепване по време на дилатацията на шийката на матката. Това може да се дължи на натиска върху ръба на плацентата, който главата на плода създава по време на контракции, притискайки шийката на матката. Ако плацентата започне да се отделя от стената на матката преди раждането на бебето, то няма да може да получава кислород по време на процеса на раждане, което ще създаде реална опасност за живота на бебето. За една родилка преждевременното отделяне на плацентата също е много опасно, тъй като винаги е придружено от много силно кървене. Тези усложнения могат да бъдат избегнати само ако намалите натиска на главата с " проблемна зона„по време на периода на разширяване, следователно по време на целия процес на раждане, бъдещата майка няма право да става от леглото.

Фетална хипоксия

Хипоксията е намалено снабдяване на плода с кислород. По време на целия процес на раждане лекарите наблюдават благосъстоянието на бебето, следейки сърдечния му ритъм с помощта на CTG. Това показва постоянна промяна сърдечен ритъм, надхвърляйки допустима норма(120-160 удара в минута). Косвен знакТова състояние е зелено оцветяване на амниотичната течност. Всяко допълнително натоварване в тази ситуация може да влоши състоянието на бебето, следователно, ако се появят признаци на фетална хипоксия, на бъдещата майка се предписва строг режим на легло за целия период на раждане.

Дискоординация на труда

Дискоординацията на раждането е усложнение на раждането, при което то е много болезнено, но в същото време неефективно, т.е. Маточната шийка не се разширява и бебето не се движи през родовия канал. При такъв ход на раждането всякакви опити на родилката да стане и да се държи активно само увеличават болката и честотата на контракциите, така че тя няма право да става от леглото, което я принуждава да ражда в легнало положение.

Цервикална дистокия

Това усложнение се характеризира с липсата на разширение на шийката на матката на фона на интензивни нарастващи контракции поради биологичната незрялост на родовия канал. Този термин се отнася до несъответствието между състоянието на шийката на матката и влагалищните стени и продължителността на бременността. Обикновено преди раждането шийката на матката постепенно се скъсява и започва бавно да се отваря, тъканите на влагалището и шийката на матката стават меки и еластични. Тези промени обикновено настъпват между 37 и 39 седмица от бременността. Ако в началото на редовното раждане шийката на матката остава плътна и дълга, както в средата на бременността, а каналът й е затворен, дилатация не настъпва, въпреки активните контракции на матката. Този тип развитие на раждането със сигурност е патология и опасно за здравето на майката и плода: на фона на засилващи се контракции, разкъсвания на шийката на матката, отделяне на шийката на матката от тялото на матката и разкъсвания на страничните стени на матката могат възникне. Тези усложнения са изключително опасни, те са придружени от масивно кървене и изискват спешна помощ хирургична интервенцияи може да доведе до смърт на майката (от кръвозагуба) и плода (от остра хипоксия). За да не се увеличи натискът на главата на плода върху шийката на матката, при дистокия, бъдещата майка не може да се изправи, докато не се разшири напълно и не започне да натиска.

Най-важното по време на раждането е успешното протичане на процеса и здравето на майката и бебето. И ако трябва да останете в леглото за това, няма значение. В края на краищата, когато ражда в легнало положение, бъдещата майка може да използва почти всички методи за самоанестезия чрез дишане и релаксация, да търси удобна позиция на тялото и да си помага с масаж!

4 доказани начина за облекчаване на родилната болка в легнало положение

1. Оптималната позиция в леглото по време на контракция е „позата на плода“: на ваша страна, със свити колене и бедра.
2. Движенията по време на контракция са люлеене на таза, въртене от едната страна на другата, пружиниращи движения на бедрата, събиране и разтваряне на краката.
3. Масаж " болезнени точки": зони на сакрума, външни и вътрешна повърхностбедрата, долната част на корема. Масажът може да се извършва с една или две ръце, като се масажира зоната с възглавничките и кокалчетата на пръстите, основата на юмрука, основата на дланта, вътредлани или ръчен масажор. Движенията по време на масаж могат да бъдат поглаждане, натискане, потупване, пощипване и дори леко потупване на третираната зона.
4. Дихателни техники. В началото на раждането в легнало положение, когато контракциите са практически безболезнени, се препоръчва използването на „коремно дишане“: спокойно, бавно вдишване през носа и бавно издишване през устата (като духане на вода). Това помага за релаксация, облекчава нервната възбуда и осигурява високо насищане на кръвта с кислород, стимулиращи и обезболяващи контракции. До средата на първия етап на раждането, когато контракциите се увеличат и станат болезнени, „дишането на свещ“ помага много. Това е често плитко дишане, при което се поема кратък въздух през носа и се издишва през устата (сякаш рязко издухване на свещ). С усилването на контракциите дишането става по-интензивно, но все още остава много учестено. В момента на пълното разширяване на шийката на матката, когато контракциите стават особено продължителни и чести, най-ефективно е да дишате „влак“: в началото на контракцията бъдещата майка използва коремно дишане, тъй като болката се засилва, дишането става по-учестено. често и в пика на контракцията става възможно най-интензивна, а с „отшумяването“ на контракцията „Майката успокоява контракциите и изравнява дишането си. В началото на периода на напъване, когато бъдещата майка трябва да избягва преждевременното напъване и да се отпусне максимално, помагайки на бебето да слезе през родовия канал. Това е често повърхностно дишане през устата, при което диафрагмата - основният коремен мускул - е в непрекъснато движение, което прави натискането невъзможно. Дишането има максимален болкоуспокояващ и релаксиращ ефект. Трябва да дишате по този начин само по време на контракция. Накрая болкабъдещата майка трябва да възстанови дишането си и да си почине до следващата контракция.

Дори всичко да е наред

В допълнение към усложненията на раждането има етапи, през които бъдещата майка трябва да лежи дори при абсолютно нормалното протичане на процеса. Това е третият период на раждане (от раждането на бебето до раждането на плацентата) и първите 2 часа след раждането, когато вертикално положениеможе да предизвика кървене. Освен това има редица медицински манипулациинеобходими по време на раждане, което се провежда в хоризонтално положение: изследвания, CTG запис, интравенозни и интрамускулна инжекция лекарства, пункция на околоплодния мехур и други.

Дискоординация на раждането се среща при 1 - 5% от всички раждания. Обикновено свиването на матката започва в областта на фундуса и се разпространява надолу към фаринкса. Едновременно с контракцията на матката шийката на матката се разширява.

Дискоординацията на раждането е нарушение на контракцията на стената на матката. Предлага се в три вида:

• маточна тетания - спазъм на всички части на матката;
• доминантен на долния сегмент - разпространението на мускулната контракция от долния сегмент нагоре към фундуса на матката;
• Цервикалната дистокия е липсата на отпускане на шийката на матката по време на маточни контракции.

Причини за некоординация на труда

Причините за развитието на дискоординация в момента не са добре разбрани. Общоприето е, че рискът от развитие на тази патология е по-висок при жени с анамнеза за аборт, както и при жени с миома на матката или ендометрит.

Предразполагащият фактор са различни аномалии на матката.

Признаци и диагностика на трудова некоординация

При дискоординация на раждането родилката е възбудена и неспокойна. Контракциите са необичайно болезнени и болката е локализирана в сакралната област, а не в долната част на корема, както при нормално раждане. В този случай практически няма разширение на шийката на матката.

Диагнозата се поставя чрез оценка на контракциите и дилатацията на шийката на матката. За да се потвърди, се извършва хистерография, която потвърждава асинхронността на контракцията различни отделиматка.

Опасността от некоординация на труда

Когато има некоординация на раждането, маточно-плацентарният кръвоток се нарушава поради силни спазми на мускулите на матката и плодът започва да изпитва кислородно гладуване, неговата хипоксия се развива.

В и в ранните следродилен периоджената често изпитва масивно кървене.

Лечение на трудова некоординация

Лечението зависи от вида на трудовата некоординация.

Ако се наблюдава тетания на матката, на родилката първо се прилага флуоротанова анестезия, прилагат се спазмолитици и транквиланти. След като жената се събуди, родовата дейност се нормализира.

Когато долният сегмент е доминиращ и цервикална дистокия, първо се прилагат адренергични агонисти. Ако приложението им не даде резултат, се провежда същото лечение, както при тетания на матката.

Ако тези мерки не доведат до нормализиране на раждането, е необходима спешна помощ, тъй като при дискоординация на раждането плодът страда изключително много.

III степен (тотална дистокия на матката)

Най-тежкият вариант (степен) на дискоординация на маточната контракция по време на раждане, който се характеризира с тотален спазъм на шийката на матката, долния сегмент, тялото, тръбните ъгли на матката и влагалището.

В същото време не се появява един „пейсмейкър“, а няколко (изместване на „пейсмейкъра“ вертикално и хоризонтално). Матката е разделена на няколко зони, всяка от които поема функцията на тригерен център. Всеки сегмент на матката има свой собствен ритъм, амплитуда и честота на свиване, които не съвпадат помежду си.

Появява се фибрилация на миометриума, подобно на трептенето и трептенето на сърцето. Тонусът на матката остава висок през цялото време, всички мускулни влакна, особено кръговите, са в състояние на тонично напрежение. Общият ефект от действието е изключително нисък. Раждането се забавя и спира.

Трудовата дейност спира. Прагът на възбуждане на някои групи клетки е много висок, докато на други е много нисък. Вълните на възбуждане и свиване не могат да покрият целия миометриум, тъй като една част от мускулните снопове се свива в един ритъм, другата в друг. Разпространението на вълните на свиване има противоположни посоки: едновременно нагоре и надолу, отдясно наляво и обратно.

Контракциите стават редки, кратки и слаби, но за разлика от истинската слабост на раждането, хипертоничността на миометриума остава. Няма фаза на релаксация и почивка.

Според клиничната картина пълната дистокия на матката по време на раждането прилича на слабост на раждането. Основната им разлика е тонът на матката. При некоординация на раждането тя винаги се увеличава; при слабост на раждането тонусът на матката се намалява.

Клинична картинаХипертоничната форма на слабост е много характерна. След спастични, болезнени контракции започва период на видимо отслабване на раждането. Родилката вече не крещи, не се втурва, държи се по-спокойно, но безразлично. Оплаква се само от тъпа, постоянна болка в кръста и кръста. Това често дава повод на лекаря да установи грешна диагнозавторична слабост на раждането и предписват стимулираща раждането терапия, която е строго противопоказана в случай на некоординация на раждането.

Общият тетанус на матката показва парадоксална фаза на парабиоза на мускулните контракции. кожамайките са бледи, имат акроцианоза и мраморност на кожата. Пулсът е чест, лесно компресиран, слаб. При катетеризация родилката не уринира сама Пикочен мехуротделят се малки порции урина, съдържащи протеин, червени кръвни клетки, бели кръвни клетки и отливки.

При външен акушерски преглед се установява, че матката е стеснена в диаметър поради тетанична контракция на миометриума. Матката плътно покрива плода. Палпацията на предлежащата част е затруднена. Дори при напречно или наклонено положение на плода, матката запазва формата на удължен овоид и компресира плода по такъв начин, че се създава впечатлението за неговото надлъжно разположение. Напрегнатият, изпъкнал, плътен долен сегмент често се бърка с представящата част. Плодът страда, сърдечният ритъм е учестен или рядък, аритмичен, тъп или звънтящ с метален оттенък.

При вагинален прегледнапрегнатите мускули привличат вниманието към себе си тазовото дъно, спастично стеснена вагина, подута, плътни твърди ръбове маточна ос. Степента на отваряне на маточния фаринкс се забавя. В сравнение с данните от предишния вагинален преглед изглежда, че отварянето на шийката на матката не само не напредва, но става по-малко.

Трудно е да се определи целостта на феталния пикочен мехур поради плътните мембрани, които са буквално опънати над главата, предните води практически липсват.

Има изразен родов тумор на главата, което затруднява идентифицирането на конци и фонтанели.

Понякога изглежда, че главата на плода е напреднала към тазовото дъно. Въпреки това, палпация на цялата безплатно задна повърхностПубисната симфиза показва високо положение на главата, въпреки че родовият тумор може да достигне до тазовото дъно, което причинява безполезни опити.

След раждането плодът изобщо не е гигантски или голям, а много среден (2900-3100 g) или дори малък.

При всяка форма на некоординация на раждането при жени с нормални анатомични размери на таза, много по-често, отколкото в общата популация, разширение на главата (фронтално, задно изглед на лицето), високо право положение на сагиталния шев, задния париетален възниква асинклитично вмъкване, както и заден изглед. Те не принадлежат към адаптивните механизми дори с анормални формитаза Това е следствие от нарушен тонус и контрактилна дейност.

Спонтанно възстановяване на нормалното контрактилна дейностбез матка лекарствена корекциянаблюдава изключително рядко. Бързо се повишава телесната температура на майката, развиват се ендомиометрит и хориоамнионит, което влошава прогнозата за изхода на раждането за майката и плода.

При пълна дистокия на матката, ако ситуацията позволява (без инфекция, повишена температуратяло, жив плод, не твърде дълъг безводен интервал) раждането трябва да се извърши само от цезарово сечение.

Консервативното управление на раждането и погрешното използване на противопоказана стимулация на раждането може да доведе до животозастрашаващи усложнения.

Създават се условия за проникване на амниотична течност в венозна системамайка (емболия с амниотична течност). Може да се развие също толкова сериозно усложнение - исхемия на отделна област на матката и разкъсване на нейната стена. Най-често това е типична локализация: ляво ребро, долен маточен сегмент, предна стена на матката.

Подчертаване различни формидискоординация (хипертонична дисфункция) на контрактилната дейност на матката, трябва да се подчертаят две обстоятелства.

Първият е зависимостта на тежестта на тази патология от тежестта и дълбочината на нарушенията на автономната и миогенна регулация на маточната контракция по време на раждане.

Вторият е прогресирането и влошаването на тежестта на дискоординацията при липса на компенсаторни механизми в тялото на бременната жена и нейния плод или при липса на навременна адекватно лечениеи раждане.

Литературните данни показват, че липсата на ендорфини нарушава метаболизма на катехоламините и поддържа спазъм мускулни влакна вътрешни органи(включително матката, червата, уретерите).

Сега е доказано, че прекомерно високото освобождаване на катехоламини намалява тяхната защитна роля при исхемично увреждане на невроните в мозъка на майката и плода.

Без лекарствена терапия спонтанното възстановяване на нормалното раждане е рядко.

Ние представяме нашите собствени клинично наблюдениетотална дистокия на матката.

Приета е родилка на 27 години родилен домс доносена бременност, головно предлежание, активно раждане, което продължава 8 часа.

Водите са изригнали преди 36 часа. Контракциите са нередовни: понякога дълги (50-60 s), понякога кратки (15-20 s), болезнени. Родилката е уморена и иска да спи. Телесна температура 38,6 °C. Кръвно налягане 140/90-150/100 mm Hg. Чл., пулс 120 удара / мин. Кожата е хиперемирана. Езикът е сух, покрит с бял налеп. Стомахът е подут. Матка овална форма, плътно покрива плода. В областта на долния сегмент на височината на четири напречни пръста отгоре пубисна симфизаопределя се спастично свиване на матката под формата на пръстеновидна депресия. Сърцебиенето на плода не може да се чуе.

Вагинален преглед: шийката на матката е с дължина до 2 см, виси във влагалището. Цервикалният канал позволява свободно преминаване на два пръста. Вътрешната ос под формата на плътен спастичен пръстен е отворена на 2 см. Няма амниотичен сак. Главата на плода се притиска към входа на таза. Шевовете и фонтанелите не могат да бъдат идентифицирани. Капацитетът на таза е добър. Секрецията е мътна, в умерени количества.

От анамнезата: тази бременност не е първата, както е отбелязано в придружаващия документ, а втората: преди 10 години първата бременност е прекъсната чрез изкуствен медицински аборт на 12 седмица. Според пациентката шийката на матката се отвори с голяма трудност и тя беше „вдигната два пъти от стола“ в подготовка за аборт, използвайки спазмолитици. Абортът премина без усложнения.

Сестра близначка на 20 години почина при раждане от кървене. Майката на пациентката съобщи, че бременността, при която са се родили и двете сестри близначки, е протекла тежко, с признаци на заплашващ аборт. Приемаше хормонална терапия до 20 седмица от бременността. Децата често боледуваха. И двете имаха менархе от 15-годишна възраст, 3-4 дни на всеки 30-35 дни, но и двете сестри забременяха през първата година на полов живот.

След спешно и пълно клиничен прегледДиагнозата е поставена: „Бременност 40 седмици; цефалично представяне; нарушение на координацията на раждането (обща дистокия на матката); ранно разкъсване на амниотичната течност; интрапартална смърт на плода; ендомиометрит."

Предвид наличността остра инфекция, смърт на плода, висок риск от перитонит, от оперативно ражданереши да откаже. В рамките на няколко часа е проведена спазмолитична, антибактериална и детоксикационна терапия. Предоставя се медикаментозен сънв продължение на 3 часа се извършва токолиза с партусистен в продължение на 3 часа, което позволява да се намали базалния тонус и да се намали спастичното състояние на матката. Не е използвана епидурална анестезия поради кожна инфекция.

Трудова дейност обаче практически липсваше. На фона на продължаващото капково приложение беше проведена внимателна стимулация на раждането с PGE 2 с едновременно сърдечно наблюдение и хистерографски контрол. Контракции на всеки 3 минути (3 за 10 минути) за 60 секунди със средна сила. Родилката дреме (капково приложение на 1% разтвор на морфин, седуксен). След 10 часа дилатацията е пълна, главата е голям сегмент на входа на таза.

Състоянието на майката постепенно се подобрява, телесната температура се понижава до 37,3 °C, пулс 96-100 удара/мин. Кръвно налягане 130/90-120/80-110/70 mm Hg. Изкуство. При наличие на условия за операция за деструкция на плода се извършват краниотомия и краниоклазия под ендотрахеална азотно-кислородна анестезия. Тракцията на плода е затруднена. Изваден е мъжки плод без мозък (телесно тегло 3100 g, дължина 54 cm). В областта на раменете и на нивото на ушите на плода се отбелязва изразена компресия на меките тъкани и промени (синьо-лилав цвят) на тъканите. Кървенето се предотвратява с метилергометрин (1,0 ml). След 5 минути следът се отдели сам и излезе цял. При контролния мануален преглед на стените на матката не се установи нарушение на целостта на стената. Втора степен разкъсвания на шийката на матката се възстановяват с конци от кетгут. В следродилния период - субинволюция на матката, ендомиометрит, вторично заздравяване на перинеалната рана.

След 2г повторна бременност. Открита е миома на матката с диаметър 8 см. Раждането е извършено чрез цезарово сечение по план по време на доносена бременност. По време на операция вътрешна осМинаваме през матката само за върха на пръста.

Имайки предвид наличието на междумускулен миоматозен възел големи размери, опасност от задържане на лохии, извършена е суправагинална ампутация на матката. Следоперативен периодпротече без усложнения. Изследването на отстранения препарат разкри клетъчно пролифериращи миоми на матката, почти пълна атрезия на вътрешната ос и наличие на базален хроничен ендомиометрит. Новороденото има везикулоза, вродена пневмония, омфалит. Преместен в детска болница за по-нататъшно лечение. Контролен преглед след 2 месеца - майката и детето са здрави.

Бързият преход на патологията в по-тежък стадий често усложнява прогнозата на раждането и неговото управление. В момента, като се вземат предвид принципите на съвременното акушерство, такова продължително и травматично управление на раждането не е разрешено. Въпреки това, подобни клинични случаиможе да възникне при всеки практикуващ лекар.

20.6.5. Диагностика на трудовата некоординация и нейните варианти

Когато раждащата жена влезе в родилния дом, трябва да се запознаете с медицинската документация (данни от картата за обмен, диагноза за насочване). Когато събирате анамнеза, в допълнение към общоизвестната информация, трябва да обърнете внимание на рисковите фактори, които застрашават нарушаването на координацията на маточните контракции по време на раждане (вегетоневрози, стрес, претоварване, аномалии на матката, патология на шийката на матката - хиперекстензия на матката, FPN , невроендокринна патология и др.). Необходимо е да се оцени общото състояние, физическото здраве и акушерската ситуация. Изключете анатомично тесен таз, една или друга степен на диспропорция между таза и главата на плода; непълноценност на миометриума, което може да доведе до разкъсване на матката по време на раждане и преждевременно отделяне на плацентата. Обърнете внимание дали има пренатални признаци на патология на маточната контракция (плътна, дълга шийка на матката, патологичен предварителен период, движеща се глава на плода, пренатално изпускане на вода, бременност след термин).

За да се оцени естеството на раждането, трябва да се определя следното на всеки 1-2 часа:

Динамиката на структурните промени в шийката на матката в съответствие с изминалите часове на раждане, като се вземе предвид паритетът на ражданията (първо, повторно);

Отваряне на шийката на матката (маточния фаринкс) в сантиметри, състоянието на ръбовете на шийката на матката (меки, гъвкави; плътни, твърди, слабо разтегливи; дебели - тънки), включително състоянието на ръбовете на маточния фаринкс по време на контракции (меки , но уплътнени по цялата обиколка или върху отделна зона);

Функционална полезност на амниотичния сак (изпълнен с контракции) или непълноценност (плоска форма, мембрани, опънати над главата), характеристики на мембраните (плътни, грапави, еластични). Обърнете внимание на напрежението на околоплодния сак по време и извън контракциите, както и количеството околоплодна течност (малко, много, нормално);

Предлежание, вмъкване, вид на плода, съответствие на биомеханизма с определен период на раждане, местоположение на главата спрямо основните равнини на таза, скорост на придвижването му;

Честота на контракциите за 10 минути контролно време (определена с помощта на хронометър); ритъм; продължителност на свиване (контракционна систола) и отпускане (контракционна диастола) на матката;

Базалният тон на миометриума по време на контракции и външни контракции с помощта на тонометър или сравняване на напрежението на матката с мускула на vastus lateralis на пациента (мускулният тонус на бедрото е 10 mm Hg); провеждайте диференциална диагноза между слабост и некоординация на труда.

За диагностициране на аномалии на труда се използват външна хистерография, вътрешна токография и CTG.

Външна многоканална хистерографиядава възможност да се идентифицира нарушение на тройния низходящ градиент, хипертоничност на долния сегмент, неравномерност на контракциите, намаляване на диастолата на контракциите и намаляване на времето на паузите между контракциите.

Методът ви позволява да откриете комплекси от дискоординирани контракции на матката (двойни, тройни контракции). Върхът на хистерографската крива не е закръгляване във формата на връх, а плато с неравномерни назъбени контури, ритъмът на контракциите е неравномерен, амплитудата на контракция на фундуса на матката е много по-ниска, отколкото в долния сегмент. С помощта на хистерография можете да откриете тетанични контракции на матката, когато тя не се отпусне през редица маточни цикли.

Вътрешна топографияпредставлява количествена и следователно по-точна оценка на продължителността на маточния цикъл, систола и диастола на контракциите. Позволява ви да определите амплитудата на контракциите, базалния тонус на матката, общото вътрематочно налягане по време на контракциите, скоростта и естеството на увеличаването му по време на систола и диастола, както и да изчислите работата на матката и маточната активност. Всички тези показатели са изразени в числово изражение.

Амплитудата на отделните контракции на матката по време на дискоординация на родовата сила може да варира в широки граници: от 20 до 80 mm Hg. Чл., Което потвърждава неравномерната сила на контракциите. На фона на хипертоничността на матката и недостатъчната релаксация между контракциите, интензивността (силата, амплитудата) на контракциите намалява. Продължителността на контракционната систола се увеличава с 1,5-2 пъти, продължителността на диастолата намалява с 50-60%. Коефициентът на асиметрия на контракцията (съотношението на продължителността на систола към диастола) е равен на едно или повече.

Увеличаването на вътрематочното налягане не се случва равномерно, а спазматично, което е основната причина за ненавременното освобождаване на околоплодната течност. Изследвахме основните характеристики на контрактилната активност на матката по време на физиологично и необичайно раждане (слабост и некоординираност на раждането).

Диференциална диагнозаПатологията на маточните контракции поради некоординираност и слабост на труда е представена в таблица. 20.2.

Таблица 20.2. Характеристики на контрактилната активност на матката по време на физиологично и необичайно раждане

Основни показатели за контрактилната активност на матката по време на раждане	Физиологично раждане	Дискоординация на труда	Първична слабост на активността
Възбудимост на миометриума	нормално	Повишена	Намалена
Тон на матката, mm Hg. Изкуство.	Нормално (10-12)	Повишен (13-18)	Намален (9-6)
Ритъм на контракциите	Ритмичен	Неритмични	Ритмичен
Честота на 10 мин	3-5	различни	1-2
Продължителност на контракцията, s	60-90	100-120	20-30
Сила на контракция (амплитуда на контракция, mmHg)	30-35	< 30	< 30
Продължителност на контракционната систола, s	30-40	40 или повече	< 30
Продължителност на контракционната диастола, s	40-60
Коефициент на контракционна асиметрия (съотношение на систола към диастола)	0,7	1-1,5	0,7
Болезнени контракции	По-малко болезнено, умерено болезнено	Силно болезнено	По-малко болезнено
Разширение на шийката на матката	Прогресира	Рязко се забави	Забавен
Напредване на плода	»	Един и същ	»
Пълнотата на амниотичния сак	Пълноценен	Дефектен	Дефектен
Общо вътрематочно налягане, mm Hg. Изкуство.	40-60	По-малко от 40	По-малко от 40
Повишаване на вътрематочното налягане по време на контракционната систола, mm Hg. Изкуство.	0,6-0,9	От 0,4 до 1,5	0,6
Намаляване на вътрематочното налягане в диастола, mm Hg. Изкуство.	0,5-0,7	От 1,0 до 0,8	0,5

Поради факта, че методите на многоканалната хистерография и вътрешната токография рядко се използват в практически приложения, родилни институции, трябва да обърнете внимание на комплекс от симптоми или отделни клинични симптоми, характерна за хипертонична дисфункция на контракциите.

С увереност можем да предположим, че причините за неразрешената дискоординация на раждането са:

"незряла" шийка на матката по време на раждането;

Патологичен предварителен период;

Прекарана бременност;

Пренатално разкъсване на амниотичната течност с "незряла" шийка на матката;

Разкъсвания и смачкване на шийката на матката;

Обширни вагинални разкъсвания;

Хипоксично-травматично увреждане на плода.

Тези нарушения и усложнения също съпътстват клинично тесния таз и заплахата от разкъсване на дефектен миометриум. Причината е следствие, точно както следствието става причина за усложненията.

20.6.6. Лечение

При избора на коригираща терапия за трудова некоординация трябва да се изхожда от редица разпоредби.

Преди естествено раждане родовия каналпри сложни многокомпонентни нарушения на регулацията на контрактилната активност на матката, включително миогенни (най-древните и трайни в еволюционното развитие на човека), е необходимо да се направи прогноза за раждането, като се предвидят резултатите за майката и плода .

Прогнозата и планът за управление на раждането се основават на възрастта, медицинската история, здравословното състояние на родилката, хода на бременността, акушерската ситуация и резултатите от оценката на състоянието на плода.

ДА СЕ неблагоприятни факториотнасям се:

Късна и млада възраст на първородните;

Обострена акушерско-гинекологична анамнеза (безплодие, изкуствена бременност, раждане на болно дете с хипоксично, исхемично, хеморагично увреждане на централната нервна система или гръбначен мозък);

Наличието на всякакви сериозно заболяване, което е опасно продължителен курсраждане и физически упражнения;

Тежка гестоза, тесен таз, претърпяна бременност, белег на матката;

Развитие на дискоординация на контракциите в самото начало на раждането (латентна фаза);

Ненавременно изпускане на амниотична течност с „незряла“ шийка на матката с малък отвор на фаринкса на матката; критичен безводен интервал (10-12 часа);

Образуване на родов тумор с високо стояща глава и малък (4-5 cm) отвор на маточния фаринкс;

Нарушаване на нормалния биомеханизъм на раждането;

Хронична хипоксия на плода, размерът му е твърде малък (по-малко от 2500 g) или голям (3800 g или повече) и не съответства на средната гестационна възраст; седалищно предлежание, изглед отзад, намален кръвоток на плода.

2. Пред всички изброени факторириск, препоръчително е да се избере методът на раждане чрез цезарово сечение, без да се прави опит за коригираща терапия.

Една раждаща жена може да бъде животозастрашаваща опасни усложнения: руптура на матката, емболия на амниотична течност, преждевременно отлепване на плацентата, обширни руптури на родовия канал, комбинирано хипотонично и коагулопатично кървене.

3. При липса на рискови фактори или при наличие на противопоказания за цезарово сечение се извършва многокомпонентна корекция на раждането.

Терапия за стимулиране на раждаемостта с окситоцин, простагландини и други лекарства, които повишават тонуса и контрактилна дейностматка, с некоординация на раждането, е противопоказано.

I степен (маточна дистопия).Основните компоненти на лечението на дискоординацията на раждането в I степен на тежест са: спазмолитици, анестетици, токолитици (β-адренергични агонисти), епидурална анестезия.

По време на първия и втория етап на раждането лекарствата трябва да се прилагат (интравенозно и/или мускулно) на всеки 3 часа. спазмолитично(но-спа, баралгин, дипрофен, ганглерон) и болкоуспокояващо(промедол, морфиноподобни лекарства) действия. Използвайте също 5-10% разтвор на глюкоза с витамини (аскорбинова киселина, витамин В6, Е и А в дневна доза).

Употребата на спазмолитици започва с латентната фаза на раждането и завършва с пълното отваряне на маточния фаринкс.

От най ефективни техникиЗа да се елиминира базалната хипертоничност на матката, трябва да се подчертае използването на β-адренергични агонисти (партусистен, алупент, бриканил). Терапевтичната доза на едно от изброените лекарства се разтваря в 300 ml или 500 ml 5% разтвор на глюкоза или изотоничен разтвор на натриев хлорид и се прилага интравенозно бавно, първоначално със скорост 5-8 капки / min, след това на всеки 15 минути с честота. капки се увеличава с 5-8, достигайки максимална честота 35-40 капки/мин. След 20-30 минути контракциите почти напълно спират. Започва период на почивка в дейността на матката. Токолизата завършва 30 минути след началото на нормализиране на тонуса на матката или спиране на раждането.

След 30-40 минути контракциите се възобновяват сами и са редовни.

Показания за токолиза на матката по време на раждане са:

Хипертонична дисфункция на контрактилитета на матката и нейните варианти;

Бързо и бързо раждане;

Продължителен патологичен предварителен период.

В случай на краткотраен патологичен предварителен период (не повече от един ден), токолитикът може да се използва перорално веднъж (бриканил 5 mg).

4. Ако контракциите са некоординирани, е необходимо да се елиминира дефектният амниотичен сак. Мембраните трябва да бъдат разделени (като се вземат предвид условията и противопоказанията за изкуствена амниотомия).

Веднага след това се извършва амниотомия венозно приложениеспазмолитично (no-spa 4 ml или baralgin 5 ml), така че обемът на матката намалява на фона на действието на спазмолитици.

5. Поради факта, че аномалиите на труда са придружени от намаляване на маточния и утероплацентарния кръвен поток и фетална хипоксия, по време на раждането се използват лекарства, които регулират кръвния поток.

Тези средства включват:

Вазодилататори (еуфилин);

Лекарства, които нормализират процесите на микроциркулация (реополиглюкин, глюкозо-каинова смес с агапурин или трентал);

Средства, които подобряват усвояването на глюкозата и нормализират тъканния метаболизъм (актовегин, кокарбоксилаза);

Средства за защита на плода (седуксен 0,07 mg/kg телесно тегло на родилката).

всичко лекарствена терапиятрябва да се регулира по часове.

Раждането се провежда под кардиологичен и хистерографски контрол. Спазмолитиците се инжектират непрекъснато капково. Основният разтвор за спазмолитици е смес от глюкозоновакаин (10% разтвор на глюкоза и 0,5% разтвор на новокаин в равни пропорции) или 5% разтвор на глюкоза с трентал (5 ml), които подобряват микроциркулацията и намаляват патологичните прекомерни импулси на матката.

В случай на преждевременно разкъсване на околоплодната течност трябва да се прилагат спазмолитици интравенозно. Когато шийката на матката се разшири с 4 см, направете епидурална анестезия.

Раждането е сложен, многокомпонентен процес на взаимодействие между нервната и хуморалната система женско тяло, резултатът от което е раждането на нов живот. Причините за началото на раждането все още не са установени, но със сигурност се знае, че успешното им възникване и завършване е възможно само при единството и хармонията на функционирането на органите и системите в женското тяло.

Оптимално контрактилностМатката е в основата на успешното раждане без усложнения за майката и детето.

Според статистиката около 20% от ражданията се характеризират с необичайно раждане, а една трета от тях завършват с цезарово сечение.

Нормален процес на раждане

За да започне нормалният механизъм на раждане, е необходимо да има формирана „родова доминанта“, която включва: промени в работата на централната и периферната нервна система; способността на органите, отговорни за производството на хормони, невротрансмитери, биологично активни вещества, произвежда ги в необходимите количества; подходяща степен на зрялост на плода; естествено стареене на плацентата и феталните мембрани; готовността на матката да възприема нервните импулси и да реагира на тях.

Процесът на подготовка на тялото за раждане може да бъде разделен на два основни блока. Първият блок е координирана работамозъчната кора, хипоталамуса, хипофизната жлеза, нервните окончания в матката, като тази работа се осъществява чрез действието на окситоцин, простагландини и невротрансмитери. Вторият блок е матката и фетоплацентарният комплекс.

Механизъм на разширяване на шийката на матката

Когато тялото на жената е напълно подготвено за раждане, започва контрактилната дейност на матката, което води до разширяване на шийката на матката и раждането на дете.

Разширяването на шийката на матката бележи първия етап на раждането. Този период продължава 10-11 часа при родилки за първи път и 7-9 часа при многораждали жени.Има етапи:

Оптималното съдържание на естроген осигурява контрактилния ефект на окситоцина върху миометриума; освен това контракциите са невъзможни без правилното ниво на простагландини и невротрансмитери - ацетилхолин, адреналин, норепинефрин - вещества, които осигуряват провеждането на нервни импулсиот нервно окончаниекъм мускулната клетка.

Миометриумът на тялото на матката има надлъжна посока, а мускулите на долния сегмент имат кръгова, напречна посока. Свиването на надлъжните мускули на тялото се осигурява от невротрансмитерите адреналин и норепинефрин, а свиването на напречните мускули в долния сегмент се осигурява от ацетилхолин.

По време на битка се случват три процеса едновременно:

1. Контракция на тялото на матката (контракция).
2. Изместване на мускулните влакна един спрямо друг и фиксиране на това положение (прибиране).
3. Отпускане на долния сегмент, съседен на шията (разсейване).

В резултат на контрактилната дейност на матката тя се отпуска Долна части шийката на матката се отваря и свиването на долния маточен сегмент е придружено от отпускане на тялото на органа. Записва се постигнатото отваряне. След това идва пауза - почивка, по време на която балансът на необходимите протеини, йони и енергия се възстановява в мускулните клетки.

В допълнение към контракциите, движещата сила за дилатацията е натискът на плода и околоплодния мехур върху вътрешната ос, както и повишаването на налягането вътре в плодния сак.

Ако някоя от горните връзки за задействане на раждането се провали, настъпва слабост на раждането.

Патология на предварителния период, първична и вторична слабост на труда

Подготвителният период на раждането се счита за ненормален с болезнени, хаотични контракции, липса на узряване на шийката на матката и постоянен тонматка. Шията остава дълга и плътна, фаринкса е затворен. Патологичният подготвителен период продължава 1-2 дни.

Причината за ненормалното подготвителен периодсе счита за патология на контрактилната функция на матката, която възниква поради:

• ниски нива на естроген;
• липса на невротрансмитери адреналин и норепинефрин;
• ниски нива на серотонин;
• неправилно доставяне на нервни импулси към централната нервна система.

Патологията на предварителния период се счита за предвестник на неуспешно раждане. Така една трета от родилките впоследствие изпитват некоординация на раждането, а една пета развиват слабост процес на раждане.

Ако шийката на матката е незряла, е забранено да се отваря амниотичен сак. В случай на непокътнат амниотичен сак, липса на разширение, незряла шийка на матката и задоволително състояние на плода, такова раждане се нарича фалшиво.

Лечение: приложете успокоителниинтравенозно (промедол, диазепам); За спиране на контракциите се използват токолитици (Гинипрал, Хексопреналин и др.), за стимулиране на раждането - простагландини (Динопростон, Препидил-гел и др.), които се поставят в цервикален канал, както и естрогенни препарати с аскорбинова киселина и витамини от група В (интравенозно).

Физиологично, първият етап на раждането се характеризира с продуктивни редовни контракции, които водят до дилатация. В латентната фаза скоростта на отваряне е 0,35 cm/час, в активната фаза 1,5 - 2,5 cm/час, в бавната фаза 1 - 1,5 cm/час.

Причината за отслабването на раждането се счита за нарушение на предаването на нервните импулси от матката към мозъка и неспособността му да възприема импулси, пристигащи към него в резултат на:

Първичната слабост на раждането се характеризира с: първоначално ниска честота, интензитет и продължителност на контракциите, която продължава през периода на разширяване и изгонване на плода. Параметрите се оценяват с помощта на кардиотокография.

Вторичното отслабване на труда се характеризира с добавянето на горните симптоми след нормално протичащ процес.

Родилката се наблюдава около 8 часа. Ако честотата на контракциите в активната фаза е по-малка от 3 за 10 минути, а при редовни контракции шийката на матката се разшири по-малко от 4 см, тогава се говори за слабо раждане.

Лечението се състои в стимулиране на родилния процес. Но преди да се пристъпи към стимулиране на раждането, лекарят трябва да оцени целесъобразността на предписанията. Подобни симптоми могат да бъдат налице, когато има несъответствие между параметрите на главата и таза на родилката (тесен таз).

Ако родилката е много уморена, се използва акушерски сън (при липса на застрашаваща фетална хипоксия), последван от стимулация. По индивидуални показания и при наличие на дилатация е възможна амниотомия (при интактна околоплодна течност). Основни методи за стимулиране:

Стимулирането на труда се извършва само под контрола на кардиотокографията.

При ранно разкъсване на водата и слабост на раждането се увеличава рискът от дълъг безводен период (повече от 6 часа), което заплашва сериозни инфекциозни усложнения в плода (вродена пневмония, сепсис и др.) Следователно, ако няма подходящ ефект от стимулация, е необходимо да се разгледа въпросът за цезарово сечение.

Прекомерен труд и некоординация

Има бързи и бързи раждания. В първия случай раждането настъпва 6 часа от момента на редовните контракции при първородни жени и 4 часа при многораждали жени. Във втория случай - след 4 часа за първородилките и след 2 часа за многораждалите жени.

Опасността от свръхактивна матка се крие във възможността за нейното разкъсване, травматизиране на плода и неправилно отделяне на плацентата.

Основният метод на лечение е прилагането на токолитични лекарства (инхибиращи контрактилната активност): атозибан, фенотерол, гинипрал, хексопреналин. Почивка на леглоизисква се.

Дискоординацията по време на раждане се характеризира с пълно отсъствиекоординация на маточните контракции, хаотична контрактилна дейност.

Причини:

• малформации на матката;
• чести аборти;
• промени в белега;
• възпалителни заболявания на репродуктивните органи;
• тумори на матката.

Не могат да бъдат изключени ятрогенни причини (предозиране на лекарства, стимулиращи раждането).

Механизъм на развитие:

• миграция на пейсмейкъра хоризонтално и вертикално, в резултат на което всяка част от матката се свива със собствен ритъм, честота и интензивност;
• излишък на ацетилхолин и в резултат на това превъзбуждане на долния сегмент на матката;
• свръхвъзбуждане на нервните центрове поради непрекъснатото изпращане на нервни импулси;

Клинична картина. Контракциите са нередовни, чести (повече от 6 за 10 минути), силно болезнени, следват една след друга без почивка. Едновременни контракции могат да възникнат както в горната, така и в долни секции, както в десния, така и в левия отдел. Отварянето на шийката на матката не се случва или е незначително. Настъпва продължителна контракция на долния сегмент, което води до цервикална дистокия.

Цервикалната дистокия е опасна патологично състояние, което увеличава риска от руптура на матката и кървене. По време на вагинален преглед шийката на матката се палпира като стегнат, плътен пръстен, тя е рязко спазматична, подута и заедно с долния сегмент на матката образува едно цяло. При дистокия матката придобива формата на овал. Характерен е симптомът на Шикеле: по време на контракция шийката на матката не се отпуска, а се свива с по-голяма сила. Плодът не може да се движи през родовия канал.

В някои случаи липсата на координация може да бъде сбъркана със слаб процес на раждане, а стимулантите могат да имат фатален ефект.

Родилката е неспокойна, уринирането е затруднено, възможно е гадене и повръщане. Кръвообращението в матката и плацентата е нарушено и хипоксията на плода се увеличава.

Продължителните хаотични маточни контракции поставят органа в постоянна хипертоничност, което може да доведе до тетанус (пълна дистония) и фибрилация (треперене) на матката. Трудът спира.

Ако не се лекува, нарушението на координацията може да доведе до руптура на матката. родова травма, хипоксия на плода.

Най-рационалният метод на лечение е епидуралната анестезия и прилагането на токолитични средства. По време на раждането се извършва непрекъснато наблюдение с помощта на кардиотокография и хистерография. Ако лечението е неуспешно, се извършва цезарово сечение.

Цервикална дистокия

Цервикалната дистокия може да бъде следствие от функционални или органични промени в шийката на матката. Функционалната дистоция на шийката на матката е свързана с особеностите на инервационния и рецепторния апарат, поради което в момента, в който вълната на възбуждане се разпространява през мускула на матката, не предизвиква дилатация на шийката на матката, а спазми на кръговите влакна. Цервикалната дистокия с органични промени в шийката на матката се причинява от невъзможността за отваряне на шийката на матката поради нейните анатомични особености. В същото време в шията има значително преобладаване съединителната тъкан, неспособни да се разтягат. Такива характеристики на шийката на матката се наблюдават при цикатрициални промени в шийката на матката, които се появяват след раждане, аборт, хирургични операции, диатермоелектрокоагулация, след възпалителни заболяванияматочна шийка.

Клиника:Контракциите варират по сила, болезнени, предимно с болка в лумбосакралната област.При вагинален преглед е възможно различни опцииматочна шийка. Въпреки това, основната характеристика е спазъм на шийката на матката по време на контракции и по време на вагинален преглед. В този случай предлежащата част следва шийката на матката и оказва натиск върху нея. Родилният тумор се появява рано на главата на плода. Размерът му съответства на отвора на шийката на матката, границите съвпадат с ръбовете на външния отвор на шийката на матката. Динамичното наблюдение разкрива забавена дилатация на шийката на матката, въпреки наличието на добро раждане. Външната хистерография разкрива различни варианти на SDM (нормо-, хипер- или хиподинамични), със или без елементи на дискоординация.

Управление на раждането:При откриване на цервикална дистокия трябва да се вземе фундаментално решение относно избора на тактика на раждане. Ако има фактори висок рискЗа плода въпросът се решава в полза на цезарово сечение. При провеждане на раждане през естествения родов канал се извършва корекция на SDM.

1. Като цяло амниотичен сакизвършва се амниотомия.

2. Прилагат се спазмолитици (апрофен, но-шпа, халидор, баралгин и др.). Според показанията приложението на спазмолитици може да се повтори след 2 часа. Предписани са седуксен и реланиум per os.

3. При хиподинамичния тип SDM GVEK се прилага след амниотомия, която може да се повтори след 2 часа.

4. При умора на родилката се прилага терапевтична акушерска анестезия (GHB с премедикация).

5. Ако раждането отслабне след сън, е възможно да се използва GVEK, активен режим или почистваща клизма.

6. Ако възникне вторична слабост на раждането и състоянието на плода е задоволително, е показана корекция на SDM чрез интравенозно капково приложение на утеротонични средства.