В12 дефицитна анемия симптоми кръвни изследвания. Диагностика на В12 дефицитна анемия. Приложение B: Информация за пациента

Дефицит на витамин В12 и фолиево-дефицитна анемия.

Дефицит на витамин В12 ( злокачествена анемияили болестта на Addison-Biermer) и фолиево-дефицитната анемия принадлежат към мегалобластна анемия - група заболявания, характеризиращи се с отслабен синтез на ДНК, в резултат на което деленето на всички бързо пролифериращи клетки (хемопоетични клетки, кожни клетки, стомашно-чревни клетки, лигавици) е нарушено. Хематопоетичните клетки са сред най-бързо размножаващите се елементи, така че анемията, както и често неутропенията и тромбоцитопенията, излизат на преден план в клиниката. Основната причина за мегалобластна анемия е дефицитът на витамин В12 (цианокобаламин) и фолиева киселина.

Ролята на цианокобаламин и фолиева киселина в развитието на мегалобластна анемиясвързани с участието им в широк обхват метаболитни процесии метаболитни реакции в организма.
При дефицит на фолиева киселина и (или) цианокобаламин, процесът на включване на уридин в ДНК на развиващите се хематопоетични клетки и образуването на тимидин са нарушени, което причинява фрагментация на ДНК (блокиране на неговия синтез и нарушаване на клетъчното делене). В този случай възниква мегалобластоза, натрупване на големи формилевкоцити и тромбоцити, тяхното ранно вътрешномозъчно разрушаване и съкращаване на живота на циркулиращите кръвни клетки. В резултат на това хематопоезата е неефективна и се развива анемия, съчетана с тромбоцитопения и левкопения.
В допълнение, цианокобаламинът е коензим при превръщането на метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Тази реакция е необходима за метаболизма на миелина в нервната система и следователно при дефицит на цианокобаламин, заедно с мегалобластна анемия, се отбелязва увреждане нервна система(фуникуларна миелоза), докато при фолатен дефицит се наблюдава само развитие на мегалобластна анемия.

Цианокобаламиннамира се в хранителни продукти от животински произход - черен дроб, бъбреци, яйца, мляко. За усвояването му е необходимо да има вътрешен фактор(Фактор на Касъл) - секрет, отделян от париеталните клетки на стомаха. Вътрешният фактор е термолабилен, алкално стабилен гликопротеин. В присъствието на витамин B12 (външен фактор), две молекули на вътрешния фактор се комбинират, за да образуват димер, който транспортира витамин B12 през чревната лигавица. Запасите от витамин B12 са толкова големи, че са необходими 3-6 години, за да се развие дефицит на витамин, ако усвояването му е нарушено.

Фолиева киселинанамира се в листата на зелените растения, плодовете, черния дроб и пъпките. Запасите от фолат са 5-10 mg, минималното изискване е 50 mcg на ден. Мегалобластна анемия може да се развие след 4 месеца пълна липса на прием на фолат с храната.

Провокиращи фактори за развитие на В12 дефицитна и фолиеводефицитна анемия.

различни етиологични факториможе да причини дефицит на цианокобаламин или фолиева киселина и развитие на мегалобластна анемия.
Дефицитът на цианокобаламин може да бъде причинен от следните причини:
1) хранително разстройство (нисък хранителен прием; вегетарианство; хроничен алкохолизъм)
2) недостатъчна абсорбция (дефицит на вътрешен фактор; гастректомия;
инфилтративни промени в стомаха; (лимфом или карцином); Болест на Крон;
цьолиакия; илеална резекция; повишено използване на витамин В12 от бактерии по време на прекомерния им растеж; състояние след гастроинтестинална анастомоза; дивертикули йеюнум; чревна стаза или обструкция поради стриктури; хелминтна инвазия(широка тения Diphyllobotrium latum);
3) неадекватно използване (вродена липса на транскобаламин 2, чернодробно заболяване, бъбречно заболяване, злокачествени тумори).

Причините за дефицит на фолиева киселина могат да включват:
1) Недостатъчен прием
- лоша диета;
- алкохолизъм;
- невропсихична анорексия;
— парентерално хранене;
- небалансирана диета при възрастни хора.
2) Малабсорбция
- малабсорбция
- промени в чревната лигавица
- целиакия и спру
- Болест на Крон
- регионален илеит
- чревен лимфом
— намаляване на реабсорбционната повърхност след резекция на йеюнума
- приемане на антиконвулсанти
3) Нарастваща нужда
- бременност
- хемолитична анемия
– ексфолиативен дерматит и псориазис
4) Нарушаване на рециклирането
- алкохолизъм;
- фолиеви антагонисти: триметоприм и метотрексат;
- вродени нарушения на фолиевата обмяна.

Клинична картина
В12 дефицитната анемия се развива сравнително бавно и може да бъде безсимптомна. Клиничните признаци на анемия са неспецифични: слабост, умора, задух, замаяност, сърцебиене. Болните са бледи и субиктерични.

Повечето пациенти развиват глосит, който е придружен от парене и болка в езика. Папилите на езика атрофират, езикът става гладък и лъскав ("лакиран език"). Понякога се засягат лигавиците на бузите и хранопровода. Стомашната секреция рязко намалява. Фиброгастроскопията разкрива атрофия на стомашната лигавица, която се потвърждава хистологично. Може да се развие диария, вероятно свързана с ахлорхидрия. Може да има увеличение на далака и черния дроб.

Наблюдават се и симптоми на увреждане на нервната система - бялото вещество на задните и страничните колони на гръбначния мозък (фуникуларна миелоза), церебрални нарушения и дегенерация на периферните нерви. Неврологичните прояви се основават на демиелинизация на нервните влакна. Пациентите се оплакват от изтръпване на върховете на пръстите и нарушена чувствителност към студ. С напредването на анемията се появява атаксия, походката е нарушена и обща слабост, развива се хиперрефлексия.

По този начин В12 дефицитната анемия се характеризира с триада:
- увреждане на кръвта;
- увреждане на стомашно-чревния тракт;
- увреждане на нервната система.

Диагностика на В12 дефицитна анемия:
1. Клиничен кръвен тест
- намаляване на броя на червените кръвни клетки
- намаляване на хемоглобина
— увеличение на цветовия индекс (над 1,05)
— макроцитоза (принадлежи към групата на макроцитните анемии)
- базофилна грануларност на еритроцитите, наличие на телца на Джоли и пръстени на Кабот в тях
- намаляване на ретикулоцитите
— левкопения
- тромбоцитопения
2. В оцветените цитонамазки има типична картина: наред с характерните овални макроцити се срещат еритроцити с нормален размер, микроцити и шизоцити - пойкило- и анизоцитоза.
3. Нивото на билирубина е повишено поради индиректната фракция.

4. Количеството на витамин B12 в кръвния серум намалява до по-малко от 150 pg/ml, серумното съдържание на желязо обикновено е нормално или леко повишено.

5. Необходима е пункция костен мозъктъй като такава картина в периферията може да бъде с левкемия, хемолитична анемия, апластични и хипопластични състояния (трябва обаче да се отбележи, че хиперхромията е характерна за В12-дефицитна анемия). Костният мозък е клетъчен, броят на ядрените еритроидни елементи се увеличава 2-3 пъти в сравнение с нормата, но еритропоезата е неефективна, което се доказва от намаляването на броя на ретикулоцитите и еритроцитите в периферията и съкращаването на продължителността на живота им (обикновено един еритроцит живее 120-140 дни). Откриват се типични мегалобласти – основен критерий за диагностициране на В12-дефицитна анемия. Това са клетки с „ядрено-цитоплазмена дисоциация” (със зряла хемоглобинизирана цитоплазма, деликатно мрежесто ядро ​​с нуклеоли); откриват се и гранулоцитни клетки голям размери гигантски мегакариоцити.

Лечение
Комплекс от терапевтични мерки за В12 дефицитна анемиятрябва да се извършва, като се вземат предвид етиологията, тежестта на анемията и наличието на неврологични разстройства. Когато лекувате, трябва да се съсредоточите върху следните точки:
— задължително условие за лечение на В12-дефицитна анемия, дължаща се на хелминтна инвазия, е обезпаразитяването (за изгонване на широката тения се предписва феносал по определена схема или екстракт от мъжка папрат).
- при органични чревни заболявания и диария трябва да се използват ензимни препарати (панзинорм, фестал, панкреатин), както и фиксиращи средства (калциев карбонат в комбинация с дерматол).
- нормализирането на чревната флора се постига чрез приемане на ензимни препарати (панзинорм, фестал, панкреатин), както и чрез избор на диета, която помага за премахване на синдромите на гнилостна или ферментативна диспепсия.
- балансирана диета с достатъчно съдържание на витамини, протеини и абсолютна забрана на алкохола е задължително условие за лечение на В12 и фолиево-дефицитна анемия.
— патогенетичната терапия се извършва с помощта на парентерално приложение на витамин В12 (цианокобаламин), както и нормализиране на променените параметри на централната хемодинамика и неутрализиране на антитела срещу гастромукопротеин („вътрешен фактор“) или комплекса гастромукопротеин + витамин В12 (кортикостероидна терапия).

Кръвопреливането се извършва само когато има значително понижение на хемоглобина и се появят симптоми на кома. Препоръчително е да се прилагат 250 - 300 ml червени кръвни клетки (5 - 6 трансфузии).

Принципи на терапията:
- насищане на тялото с витамини
- поддържаща терапия
- предотвратяване на възможното развитие на анемия

По-често се използва цианокобаламин. 1 ампула съдържа 500 mcg витамин В12, приложен интрамускулно или подкожно. При тежко протичанеприлагайте 1000 mcg за 10 дни, след това 500 mcg веднъж седмично в продължение на 4 седмици, след това 500 mcg веднъж месечно за 6 месеца, след това 500 mcg веднъж на всеки шест месеца за цял живот.

При анемия с дефицит на фолиева киселина фолиевата киселина се предписва по 1 таблетка (1 mg) 4 пъти на ден.

Критерии за оценка на ефективността на терапията:

- остра ретикулоцитоза след 5-6 инжекции, ако я няма, значи има диагностична грешка;
- пълното възстановяване на кръвната картина настъпва след 1,5 - 2 месеца и премахването на неврологичните разстройства в рамките на шест месеца.

Пример общ анализкръв за В12-фолиеводефицитна анемия:

Червени кръвни клетки – 2.1x1012 /l

Хемоглобин – 90g/l

Левкоцити – 3,0 x 109/l (b 1%, e 2%, p. 1%, s. 60%, l 30%, m 6%)

Тромбоцити - 140 х 109 /l

ESR 10 mm/час

Ретикулоцити – 0,1%.

В12 дефицитна анемия (синоними - пернициозна анемия, мегалобластна анемия) е заболяване, характеризиращо се с нарушение на хемопоезата в резултат на дефицит на витамин В12 ( синоними - кобаламин, цианокобаламин) в организма. Проявява се с липса на червени кръвни клетки ( червени кръвни телца) и хемоглобина в кръвта, увреждане на нервната и стомашно-чревната система и лигавиците.

дадени заболяване на кръвтасе среща при 0,1% от общото население, но сред по-възрастните хора тази цифра нараства до 1%. Жените са по-често засегнати, а развитието на дефицит на витамин В12 обикновено се свързва с бременността и може да изчезне от само себе си след раждането на детето.


Интересни факти

• Дефицитът на витамин B12 се среща при 10% от хората на възраст над 70 години, но не всички от тях развиват клинични прояви на B12 дефицитна анемия.
• Нито едно животно или растение на земята не е в състояние да синтезира витамин B12.
• Витамин B12 се произвежда изключително от микроорганизми ( бактерии), живеещ в крайната част на храносмилателния тракт на животни и хора, обаче не може да навлезе в кръвния поток, тъй като абсорбцията му става в йеюнума, който се намира в началните отдели на червата.

Какво представляват червените кръвни клетки?

Червените кръвни клетки са най-многобройните клетки човешкото тяло. Поради наличието на хемоглобин в тях ( специален протеиново-пигментен комплекс, включващ желязо) те осигуряват транспортирането на кислород от белите дробове до всички органи и тъкани, както и отстраняването на въглероден диоксид ( страничен продукт на клетъчното дишане) от тялото.

Образуване на червени кръвни клетки

Образуването на червени кръвни клетки започва още през ранни стадииембрионално развитие. Първите кръвни клетки в ембриона се образуват от мезенхим ( специална ембрионална тъкан) в края на 3-та седмица от бременността. Тъй като тялото расте и се развива, основните органи, които осигуряват хематопоезата, се освобождават.

Основните хемопоетични органи са:

• Черен дроб -изпълнява хемопоетична функция от 6-та седмица от вътрематочното развитие до раждането на детето.
• далак –участва в процеса на хематопоеза от 12-та седмица от вътрематочното развитие до раждането на детето.
• Червен костен мозък –започва да изпълнява хемопоетична функция от 12-та седмица от вътрематочното развитие и е единственият хематопоетичен орган след раждането на дете.

Образуването на червени кръвни клетки става от така наречените плурипотентни стволови клетки ( PSK). В човешкото тяло има около 40 хиляди PSC, които се образуват в периода на вътрематочно развитие. Те съдържат ядро, в което се намира ДНК ( Дезоксирибонуклеинова киселина), регулиращи процесите на клетъчно делене и диференциация ( придобиване на специфична функция от клетката). В допълнение към ядрото, стволовите клетки имат много други структури ( органели), които са необходими за осигуряване на процесите на техния живот и възпроизводство.

Човешката ДНК молекула има формата на две нишки, спирално усукани заедно. Всяка нишка се състои от много специални химични съединения - нуклеозиди. Нуклеозидите могат да се комбинират помежду си в различни комбинации, което в крайна сметка определя вида на клетката, нейната форма, състав и функциите, които изпълнява. С други думи, всякакви прояви на жива клетка зависят от това кои нуклеозиди и в каква последователност ще взаимодействат във всяка конкретна ДНК молекула.

Уникална особеност на PSC е, че под въздействието на различни регулаторни фактори те могат да се превърнат във всяка кръвна клетка - еритроцит ( осигуряване на транспорт на газове), тромбоцити ( отговорен за спирането на кървенето), левкоцити или лимфоцити ( изпълняващи защитни функции).

Процесът на растеж и развитие на червените кръвни клетки се регулира от еритропоетин, специално вещество, което се произвежда от бъбреците, ако тъканите на тялото нямат кислород ( кислородно гладуване). Еритропоетинът активира образуването на червени кръвни клетки в червения костен мозък, което води до увеличаване на броя им в периферната кръв, което подобрява доставката на кислород до органите и тъканите на тялото. Премахването на кислородния глад на тъканно ниво намалява производството на еритропоетин, което води до намаляване на синтеза на червени кръвни клетки.

Процес на диференциация(образуване на червени кръвни клетки от стволова клетка)може да се представи по следния начин:

• Плурипотентната стволова клетка чрез няколко междинни деления се превръща в прогениторна клетка на еритропоезата, която също съдържа ядро ​​и органели.
• Под въздействието на еритропоетина клетката предшественик на еритропоезата започва активно да се дели, като в нея настъпват редица структурни и функционални промени - тя намалява няколко пъти по размер, ядрото и повечето органели се губят ( следователно способността за по-нататъшно възпроизвеждане) и натрупва хемоглобин.
• Всички процеси, описани по-горе, протичат в червения костен мозък и техният резултат е образуването на ретикулоцити ( незрели форми на червени кръвни клетки). През деня в костния мозък се образуват около 3 х 10 9 ретикулоцити, които се освобождават в периферния кръвен поток. Те съдържат някои органели и са способни да образуват хемоглобин в малки количества.
• В рамките на 24 часа всички останали органели се губят напълно, което води до образуването на зряла червена кръвна клетка.

За образуването на червени кръвни клетки са ви необходими:

• Желязо -влиза в състава на хемоглобина, като е основният микроелемент, който осигурява транспорта на кислород в тялото.
• Витамин B12 ( кобаламин) – участва в образуването на ДНК.
• Витамин B9 ( фолиева киселина) – също участва в процеса на образуване на ДНК.
• Витамин B6 ( пиридоксин) – участва в образуването на хемоглобин.
• Витамин B2 ( рибофлавин) – участва в процеса на диференциация на еритроцитите.

Структура и функция на червените кръвни клетки

Крайният етап на еритропоезата е зрелият еритроцит. Той не съдържа ядро, почти напълно е лишен от органели и не може да се дели. Червеният му цвят се дължи на наличието на желязо, което е част от хемоглобина, който изпълва почти цялото вътрешно пространство на клетката ( Всяка червена кръвна клетка съдържа от 250 до 400 милиона хемоглобинови молекули, което се равнява на 25 до 40 пикограма).

Червените кръвни клетки имат формата на сплескан двойновдлъбнат диск с по-дебели ръбове и вдлъбнатина в центъра. Вътрешна повърхностклетъчната му мембрана е облицована със специален протеин - спектрин, който отговаря за поддържането на формата на клетката. Диаметърът на клетката е средно 7,5 - 8,3 микрона.

Изброените структурни особености позволяват на червените кръвни клетки да се променят и преминават през най-малките кръвоносни съдове на тялото, чийто диаметър е 2-3 пъти по-малък от диаметъра на самите червени кръвни клетки, след което те се връщат в първоначалната си форма ( поради наличието на спектрин).

Червените кръвни клетки не могат да се движат самостоятелно и се транспортират в тялото чрез кръвния поток. Външните повърхности на техните мембрани имат известен отрицателен заряд, в резултат на което те се отблъскват една от друга, от други кръвни клетки и от стените на кръвоносните съдове ( които също са отрицателно заредени). Това гарантира, че всички кръвни клетки се поддържат в суспензия, предотвратявайки слепването им и образуването на съсиреци.

Стареене и разрушаване на червените кръвни клетки

Средната продължителност на живота на червените кръвни клетки е 120 дни, през които те циркулират в кръвта, изпълнявайки своите функции. Тъй като тези клетки са практически лишени от органели, способността им да възстановяват щети ( неизменно възникващи по време на циркулацията в тялото) са доста ограничени.

С течение на времето червените кръвни клетки леко намаляват по обем ( количеството хемоглобин в тях обаче остава същото), клетъчната мембрана губи своята еластичност и способност да се променя. Освен това външната повърхност на мембраните на старите червени кръвни клетки губи своя отрицателен заряд. Резултатът от тези процеси е намаляване на силата и промяна във формата на червените кръвни клетки, което допринася за тяхното унищожаване.

Разрушаване на червени кръвни клетки(хемолиза)случва се:

• в съдовото легло.

Разрушаване на червени кръвни клетки в далака ( вътреклетъчна хемолиза )
Далакът е основният орган, в който се разрушават до 90% от червените кръвни клетки, както и други кръвни клетки. Този процес се улеснява от наличието на голям брой т.нар синусоидални капиляриимат малки дупки в стената си. Червените кръвни клетки, когато преминават през такива капиляри, излизат от тях и преминават тесни пролукив тъканта на далака ( чийто диаметър е 0,5 – 0,7 микрона). Старите или деформирани клетки не могат да преминат през тези празнини, така че те се задържат в тях и се унищожават от специални клетки - макрофаги, които се намират в голям брой в този орган.

Когато червените кръвни клетки се разрушат, желязото, което е част от хемоглобина, се освобождава в кръвния поток, свързва се със специален транспортен протеин трансферин и се транспортира до костния мозък, където отново се използва за образуване на червени кръвни клетки. Останалият хемоглобин се превръща в билирубин в резултат на няколко химични реакции ( несвързана фракция) – вещество жълт цвят, който се освобождава в кръвта, когато червените кръвни клетки се разрушат. Билирубинът се транспортира до черния дроб, където се свързва с глюкуроновата киселина, образувайки свързана фракция на билирубин, която се включва в жлъчката и се екскретира от тялото с изпражненията.

Разрушаване на червените кръвни клетки в съдовото легло ( извънклетъчна хемолиза)
Този термин се отнася до разрушаването на червените кръвни клетки ( и други кръвни клетки) директно в лумена кръвоносни съдове. Приблизително 10% от червените кръвни клетки се унищожават чрез извънклетъчна хемолиза. Хемоглобинът, който навлиза в кръвния поток, се свързва със специален плазмен протеин - хаптоглобин. Полученият комплекс се прехвърля в далака и се разрушава от неговите макрофаги.

Какво е В12 дефицитна анемия?

Същността на анемията с дефицит на В12 е нарушаването на образуването на червени кръвни клетки в червения костен мозък поради липса на витамин В12 в организма.

Метаболизъм на витамин В12 в организма

Човешкото тяло не е в състояние да синтезира витамин В12, така че количеството му зависи изцяло от хранителния прием ( предимно от животински произход).

Абсорбцията на кобаламин става в червата и само в присъствието на специален ензим - вътрешен фактор на Касъл, който се произвежда от париеталните клетки на стомашната лигавица. Витамин B12, доставян с храната, се свързва с този ензим в стомаха. Полученият комплекс взаимодейства ( в присъствието на калциеви йони) със специфични рецептори за клетките на мукозата на йеюнума ( която е част от тънките черва), в резултат на което кобаламинът се прехвърля в кръвния поток, а вътрешният фактор на Касъл остава в чревния лумен.

Витамин В12, влизайки в кръвта, се свързва със специален транспортен протеин - транскобаламин I или II и в тази форма се доставя в костния мозък, където участва в процеса на хемопоеза, и в черния дроб, където се отлага. Важно е да се отбележи, че витамин В12 може да влезе в клетките на тялото само когато се комбинира с транскобаламин II.

С балансирана диета и други нормални условия 30-50 mcg витамин B12 се абсорбира в червата дневно. Отлага се в черния дроб, който при възрастен може да съдържа до 3-5 милиграма от витамина. Ако вземем предвид, че дневната нужда на организма от него е 3-5 mcg, тогава става ясно защо първите признаци на анемия с дефицит на В12 започват да се появяват не по-рано от 2-3 години след нарушаването на процесите на навлизане на кобаламин в тялото. .

Механизъм на развитие на В12 дефицитна анемия

Липсата на витамин В12 води до нарушаване на синтеза на ДНК във всички клетки на тялото. На първо място, това се проявява в тъканите, в които процесите на клетъчно делене протичат най-интензивно - в хемопоетичната тъкан и в лигавиците.

След като кобаламинът навлезе в клетката, той се превръща в една от двете активни форми:

• Дезоксиаденозилкобаламин ( DA-B12). Участва в образуването на мастни киселини. При недостига им в организма се засяга нервната система.
• Метил-кобаламин ( метил-B12). Той участва активно в образуването на компоненти на ДНК, а именно в синтеза на тимидин, един от пиримидиновите нуклеозиди. Липсата на витамин В12 в организма води до спиране на синтеза на този нуклеозид, което води до образуването на структурно дефектна ДНК молекула. Той бързо се разпада, което прави невъзможно по-нататъшното делене и диференциация на клетките. В допълнение, метил B12 е необходим и за образуването на миелин, който изгражда обвивките на нервните влакна. При дефицит на това вещество се нарушава проводимостта на нервните импулси по нервите, което може да се прояви в различни неврологични симптоми.

Нарушаването на синтеза на ДНК по време на хематопоезата възниква в начални етапиеритропоеза, в резултат на което по-нататъшното развитие на червените кръвни клетки става невъзможно. Получените хемопоетични клетки ( наречени мегалобласти) имат големи размери (10 – 20 µm), съдържат остатъци от разрушеното ядро ​​и много органели, както и голямо количество хемоглобин. Повечето от тях се унищожават директно в костния мозък – развива се т. нар. неефективна еритропоеза. Тези мегалобласти, които въпреки това се освобождават в кръвния поток, не могат да изпълняват транспортна функция и при първото си преминаване през далака се задържат и унищожават в него.

Важно е да се отбележи, че при липса на витамин В12 в костния мозък се нарушава образуването не само на червени кръвни клетки, но и на други клетки - левкоцити и тромбоцити. Обикновено тези промени са по-слабо изразени от дефицита на червени кръвни клетки, но с дълъг ход на заболяването и липсата адекватно лечениеможе да се развие панцитопения, клиничен синдром, характеризиращ се с липса на всички клетъчни елементи в кръвта.

Причини за В12 дефицитна анемия

В момента има много известни причини на това заболяване, но същността им се свежда до едно - клетките на тялото нямат витамин В12.

Причините за недостиг на витамин B12 са:

• недостатъчен прием на храна;
• малабсорбция в червата;
• повишено използване на витамин В12 в организма;
• наследствени заболявания, които нарушават метаболизма на витамин В12.

Недостатъчен прием на витамин В12 от храната

Както споменахме по-рано, човешкото тяло не е в състояние да синтезира кобаламин самостоятелно, така че той трябва да присъства в консумираната храна. Растенията не съдържат витамин В12, така че единственият му източник са животински продукти - месо, риба, млечни продуктии така нататък. При нормални условия тези продукти са включени в диетата на почти всеки човек, така че дефицитът на витамин В12 не се развива.

Причините за недостатъчен прием на витамин В12 от храната могат да бъдат:

• хранителни разстройства;
• хроничен алкохолизъм.

Хранителни разстройства
Една от честите причини за недостиг на кобаламин в организма може да бъде вегетарианството. Наричани вегетарианци определена групахора, които напълно са изоставили не само месото, но и всички продукти от животински произход ( яйца, риба, мляко, маслои други). Тъй като тези храни са единственият източник на кобаламин, логично е такива хора скоро да развият дефицит на витамин В12 в организма.

Освен при вегетарианците, рискът от развитие на В12 дефицитна анемия е повишен сред бедните, които поради липса на средства не могат да си позволят да консумират достатъчни количества животински продукти.

Хроничен алкохолизъм
Пиенето на големи дози алкохол предотвратява взаимодействието на кобаламина с вътрешния фактор и също така уврежда стомашната лигавица, нарушавайки производството на този фактор от париеталните клетки. Резултатът от това е рязко намаляване на количеството кобаламин, постъпващо в кръвта.

В допълнение, дългосрочно злоупотреба алкохолни напиткиможе да доведе до развитие на заболявания като алкохолен хепатит и цироза. Резултатът от това е намаляване на резервите на кобаламин в черния дроб, което намалява компенсаторните възможности на организма, когато доставката на този витамин от храната е нарушена.

Нарушена абсорбция на витамин В12 в червата

IN в такъв случайДостатъчно количество кобаламин се доставя с храната, но процесите на транспортирането му от чревния лумен до кръвта са нарушени.

Причините за липсата на присъщ фактор на Castle могат да бъдат:

• Атрофичен гастрит.Това заболяване се характеризира с атрофия ( намаляване на размера и намаляване на функционалната активност) на всички клетки на стомашната лигавица, което води до намаляване или пълно спиране на синтеза на вътрешния фактор на Castle от париеталните клетки.
• Автоимунен гастрит.Характеризира се с нарушена имунна функция ( защитен) функции на организма, в резултат на което собствените клетки започват да се възприемат като чужди и към тях се образуват специфични антитела, които ги унищожават. При автоимунния гастрит могат да се образуват антитела както към париеталните клетки на стомашната лигавица, така и към самия фактор на Касъл.
• Рак на стомаха.Това е туморно заболяване, при което се наблюдава неконтролиран растеж и пролиферация на туморни клетки, което води до постепенно разрушаване и изместване на париеталните клетки на лигавицата.
• Отстраняване на стомаха.Лечение на определени заболявания ( перфорирана язва, рак) се състои в частично или пълно отстраняване на стомаха, което води до намаляване или пълно изчезване на париеталните клетки и, следователно, до намаляване на количеството на произведения вътрешен фактор на Касъл.
• Вроден дефицит на вътрешния фактор на Castle.Това заболяване е наследствено и се характеризира с дефект в гена, отговорен за образуването на този фактор, което води до нарушаване на секрецията му от стомашните жлези.

Увреждане на тънките черва
Усвояването на витамин В12 става в йеюнума. Различни увреждания на тази част от тънките черва могат да доведат до нарушаване на абсорбционните процеси в него.

Причините за повишената употреба на витамин В12 в организма могат да бъдат:

• БременностВ развиващия се плод процесите на растеж и клетъчно делене протичат възможно най-интензивно, което увеличава нуждата на майката от витамин В12 няколко пъти.
• Хипертиреоидизъм.Това заболяване се характеризира с повишено производство и освобождаване на хормони на щитовидната жлеза в кръвта ( трийодтиронин и тироксин). Това води до засилване на метаболизма в организма, което се характеризира с повишени процеси на клетъчно делене в много органи и изисква големи количества кобаламин.
• Злокачествени тумори.Злокачественият процес се характеризира с неконтролирана и продължителна пролиферация на туморната клетка, в резултат на което се образуват множество нейни копия. При масивни тумори по-голямата част от кобаламина може да се консумира от туморната тъкан, в резултат на което други органи нямат този витамин.

Наследствени заболявания, които нарушават метаболизма на витамин В12

Това е доста голяма група патологични състояния, характеризиращи се с нарушение на образуването на определени вещества, които обикновено осигуряват усвояването и използването на кобаламин в организма.

Нарушенията на метаболизма на витамин В12 могат да бъдат причинени от:

• Наследствен дефицит на транскобаламин II.Заболяването се наследява по автозомно-рецесивен начин, т.е. детето ще бъде болно само ако и двамата родители са страдали от това заболяване ( или са били асимптоматични носители). Характеризира се с намаляване на образуването или пълно отсъствие на транскобаламин II в организма. В този случай количеството на витамин В12 в кръвта е нормално или дори повишено, но не може да навлезе в клетките на тялото, което води до клиничната картина на В12 дефицитна анемия.
• Синдром на Imerslund-Gresbeck.Това заболяване също се предава по автозомно-рецесивен начин и се характеризира с нарушена абсорбция на витамин В12 в червата. Механизмът на този процес не е напълно установен, тъй като секрецията и взаимодействието на вътрешния фактор на Castle с кобаламин протича нормално и не се наблюдават органични лезии на тънките черва. Предполага се нарушение на транспортните системи в клетките на лигавицата на йеюнума.
• Нарушаване на използването на витамин В12 в клетките.Както бе споменато по-рано, в клетките на тялото кобаламинът се превръща в метил-кобаламин и дезоксиаденозилкобаламин. Тези процеси изискват наличието на определени вещества ( ензими), при липсата на които използването на витамин В12 от клетките става невъзможно.

Симптоми на В12 дефицитна анемия

Тъй като запасите от кобаламин в организма са доста големи, първите прояви на неговия дефицит могат да се появят само няколко години след началото на заболяването. Симптомите на хемопоетичните нарушения излизат на преден план, но почти винаги се определя увреждане на други системи на тялото.

Заболяването се развива бавно и в началните етапи се характеризира с неспецифични симптоми - слабост, повишена умора. С течение на времето състоянието на пациента се влошава и проявите на дефицит на витамин В12 стават по-очевидни.

Основните клинични прояви на В12 дефицитна анемия се причиняват от:

• нарушаване на образуването на кръвни клетки;
• увреждане на храносмилателната система;
• увреждане на нервната система.

Нарушено образуване на кръвни клетки

В резултат на нарушаване на хемопоетичния процес броят на червените кръвни клетки в циркулиращата кръв намалява. Това затруднява транспорта на газовете в тялото и води до кислородно гладуваневсички тъкани и органи.

Хемопоетичните нарушения се проявяват:

• Бледа и жълтеникава кожа и лигавици.Розовият цвят на кожата и лигавиците се дължи на белтъчно-пигментния комплекс - хемоглобин, който е част от червените кръвни клетки. При анемия с дефицит на B12 бледността се развива постепенно, като се засилва в продължение на няколко месеца. В допълнение, поради повишеното разрушаване на червените кръвни клетки ( възникващи в костния мозък и далака), голямо количество билирубинов пигмент се отделя в кръвта, което придава на кожата и лигавиците жълтеникав оттенък.
• Повишена сърдечна честота.Ако тялото няма кислород, се активират определени защитни реакции, една от които е увеличаване на сърдечната честота ( Сърдечен ритъм). Това води до увеличаване на обема на кръвта, преминаваща през всеки орган за единица време, което подобрява доставянето на кислород.
• Болка в сърцето.Увеличаването на сърдечната честота подобрява доставката на кислород до всички органи. Самото сърце обаче върши повече работа и получава по-малко кислород, което може да доведе до пронизваща болка в гърдите, която може да се разпространи към лявото рамо и корема.
• Непоносимост към упражнения.По време на физическа активност се увеличава нуждата на мускулите от енергия, която се произвежда само когато има достатъчно количество входящ кислород. При нормални условия тези нужди се задоволяват чрез увеличаване на сърдечната честота. Въпреки това, при анемия с дефицит на В12 сърдечната честота вече е повишена, което се влошава от нарушената транспортна функция на червените кръвни клетки, което води до физически упражненияс различна интензивност водят до бърза умора, усещане за липса на въздух, световъртеж или загуба на съзнание.
• Замаяност и чести припадъци.Тези симптоми са признаци на тежък дефицит на червени кръвни клетки в кръвта, когато мозъкът започва да изпитва недостиг на кислород.
• Появата на "мухи" пред очите.Това се дължи недостатъчно кръвоснабдяванеретина ( който е много чувствителен към кислороден глад) И стъкловидно тяло, което води до метаболитни нарушения в тях, влошаване на зрителната острота и появата пред очите на малки тъмни петна под формата на пръстени, светкавици, струни и др.
• Увеличен далак.Големи червени кръвни клетки, попаднали в кръвния поток, се задържат в капилярите на далака, запушвайки ги. Това води до натрупване на голям брой кръвни клетки в органа и увеличаване на размера му.

Увреждане на храносмилателната система

Най-много са уврежданията на стомашно-чревната система ранен знакдефицит на витамин В12 в организма, който се причинява от интензивно делене на клетките в лигавиците на устата, стомаха и червата. При нарушаване на тези процеси бързо се развиват атрофични промени и дисфункция на органите.

Увреждането на храносмилателната система може да се прояви:

• Храносмилателни нарушения.Процесът на храносмилане зависи изцяло от нормалното функциониране на лигавиците на устата, стомаха и червата. Те съдържат много жлези, които отделят специални храносмилателни сокове, които допринасят за обработката на храната. Ако тези сокове са недостатъчни, храната не се обработва правилно, в резултат на което се нарушават процесите на усвояване. хранителни вещества, витамини, микроелементи.
• Нестабилен стол.В резултат на нарушаване на храносмилателните процеси храната може да се задържи по-дълго в стомаха или червата, което води до подуване на корема, киселини, запек, които могат да се редуват с диария ( диария).
• Намален апетит.Появява се в резултат на намалена секреция на стомашен сок от атрофирала стомашна лигавица.
• Загуба на телесно тегло.Това е резултат от намален апетит и нарушено храносмилане.
• Промени в цвета и формата на езика.Повърхността на езика е образувана от огромен брой малки власинки, наречени папили. При анемия с дефицит на В12 настъпва атрофия на лигавицата на езика, т.е. постепенно намаляване и изчезване на всички папили. В резултат на това езикът става гладък и яркочервен на цвят.
• Нарушение на вкуса.Човек усеща вкуса на различни храни поради наличието на много вкусови рецептори, разположени в лигавицата на езика ( главно в папилите). Последицата от поражението му е намаляване или пълна загуба на вкусови усещания. В допълнение, човек може да развие различни вкусови отклонения - може да изпита отвращение към различни храни ( например месо, рибни продукти и др.).
• Чести инфекцииустната кухина.Устната лигавица играе важна защитна роля, като предотвратява растежа и развитието на патогенна микрофлора. С неговата атрофия се увеличава честотата на инфекциозните заболявания на устната кухина, може да се развие глосит ( възпаление на езика), гингивит ( възпаление на венците).
• Болка и парене в устата.Възниква в резултат на атрофични промени в лигавицата и увреждане на нервните окончания на устната кухина.
• Болка в корема след хранене.Нормалната стомашна лигавица изпълнява защитна функция, защита на стомаха от агресивното въздействие на хранителните продукти. Когато процесите на клетъчно делене са нарушени, рискът от възпаление се увеличава ( развитие на гастрит) и образуване на язви, което може да се прояви с режеща болка в корема, засилваща се след хранене ( особено остри, груби, лошо обработени).

Струва си да се отбележи, че повечето от изброените симптоми са неспецифични и могат да се появят при други заболявания, така че те трябва да се оценяват само в комбинация с други прояви на анемия с дефицит на В12.

Увреждане на нервната система

Уврежданията на нервната система поради дефицит на витамин B12 се причиняват от участието на кобаламин в образуването на миелиновите обвивки, които са интегрална частповечето от нервните влакна на тялото и осигуряват предаването на нервните импулси по тях. Когато образуването на миелин е нарушено, възниква увреждане и склероза ( заместване с тъкан от белег) нервни клетки и нервни влакна, което може да се прояви във всякакви неврологични разстройства ( в зависимост от това кои нерви са били засегнати).

Най-опасно се счита увреждането на мозъка, който е центърът на цялата нервна система, и гръбначния мозък, който е съвкупност от нервни влакна, преминаващи от мозъка към всички органи и тъкани на тялото и обратното. посока.

Симптомите на увреждане на нервната система поради анемия с дефицит на В12 може да включват:

• Нарушена чувствителност.Една от първите прояви на увреждане на нервната система. Чувствителността може да бъде нарушена във всяка част на тялото, но това е най-забележимо, когато са засегнати пръстите и китките. Болният човек може да не усеща допир, топлина, студ или дори болка. По-често лезията има двустранен характер и без подходящо лечение непрекъснато прогресира.
• Парестезия.Един от видовете нарушения на чувствителността, характеризиращ се с изтръпване, изтръпване, "иглички" в определена област на кожата.
• атаксия.Този термин означава нарушение на координираната работа на мускулите. Това може да се прояви чрез дисбаланс, тромавост и некоординирани движения на ръцете, краката и торса.
• Намалена мускулна сила.За да може един мускул да се свие, трябва да се получат достатъчен брой нервни импулси от мозъка. Освен това, дори в покой, мозъкът непрекъснато изпраща малък брой импулси към мускулите, което осигурява поддържането мускулен тонус. Когато гръбначният мозък е увреден, импулсите не могат да достигнат до мускулите, което води до тяхната атрофия ( намаляване на теглото и размера). С отсъствие своевременно лечениеТова състояние може да прогресира и да доведе до парализа - пълна загуба на способността за изпълнение произволни движения.
• Нарушаване на процесите на дефекация и уриниране.Разработете кога дългосрочен дефицитвитамин В12 в организма и може да се прояви чрез забавяне или, обратно, инконтиненция на изпражненията и/или урината ( в зависимост от това кои части на гръбначния мозък са засегнати).
• Психични разстройства.Е един от най-неблагоприятните ( в прогностичен план) симптоми на заболяването и се характеризира с увреждане на кората на главния мозък. Експресивност психични разстройстваварира в зависимост от засегнатата област и тежестта на склеротичните промени и може да се прояви като безсъние, леко нарушение на паметта или лека депресия, както и тежки психози, конвулсии и халюцинации.

За В12 дефицитна анемия неврологични симптомисе появяват в определена последователност - първо има симетрична лезия на краката, след това на корема и торса. В по-късните етапи процесът обхваща пръстите на ръцете, раменния пояс, шията, може да бъде засегната областта на лицето и главата. Психичните разстройства се появяват последни.

Диагностика на В12 дефицитна анемия

Както вече споменахме, в ранните стадии на заболяването клиничните прояви са неспецифични и неинформативни. Въпреки това, без навременно и адекватно лечение, заболяването прогресира, което може да бъде придружено от увреждане различни органии системи. Ето защо, ако подозирате дефицит на витамин В12 в организма, трябва да се подложите цялостен прегледи поставяне на точна диагноза.

Диагностиката и лечението на В12 дефицитна анемия се извършва от хематолог, който при необходимост може да привлече и други специалисти ( гастролог, невролог).


Процесът за диагностициране на В12 дефицитна анемия включва:

• пункция на костен мозък;
• установяване на причината за В12 дефицитна анемия.

Общ кръвен анализ

Това е един от първите тестове, предписани при съмнение за анемия. При нормални условия съставът на периферната кръв се характеризира с относително постоянство и е сходен при повечето хора. Различни заболяванияводят до определени изменения в кръвта, което помага при диагностицирането им.

Целта на това изследване е да се определи клетъчният състав на периферната кръв, както и подробно изследване на получения материал под микроскоп, което позволява да се идентифицират отклонения в размера, формата или състава на клетките в кръвта.

Вземане на кръв за анализ
Процедурата се извършва от медицинска сестра в специална лечебна зала. Кръвта се взема сутрин, на празен стомах. Препоръчва се 2-3 часа преди изследването да се избягва тютюнопушенето и тежката физическа активност.

За клиничен анализ може да се вземе кръв от:

• От пръста ( капилярна). Капилярна кръв се взема от върха на пръста. Първо, с цел дезинфекция, медицинската сестра третира пръста на пациента с памучна вата, напоена със 70% алкохол. След това със скарификатор ( тънка еднократна стерилна пластина, която е заточена от двете страни) кожата се пробива на дълбочина 2–4 mm. Първата появила се капка кръв се отстранява с памучен тампон, след което се изтеглят няколко милилитра кръв в специална маркирана стъклена епруветка. В края на процедурата върху мястото на пункцията се поставя памучен тампон, напоен с алкохол, за 2-3 минути.
• От вена.Кръв обикновено се взема от вените в областта на лакътя, които са най-ясно видими под кожата. Ако местоположението на вена в дадена област не може да бъде определено, може да се вземе кръв от всяка друга вена. Пациентът сяда на стол и поставя ръката си на облегалката му, така че лакътна ставасе оказа в несвито състояние. Сестрата прилага стегнат турникет в областта на рамото и локализира вената. Областта на лакътя се третира двукратно с памук, напоен със спирт, след което с еднократна стерилна игла, прикрепена към спринцовка, се пробива вена и се изтеглят няколко милилитра кръв. След това иглата се отстранява и върху мястото на пункцията се поставя памучен тампон, напоен с алкохол, за 5-7 минути.

Микроскопско изследване
За да се определи формата и размера на различните клетки в изследваната кръв, една или няколко капки се прехвърлят в специално стъкло, оцветяват се със специални багрила и се изследват под светлинен микроскоп. По същия начин можете да изчислите приблизителното съдържание на клетки в тестовата проба.

Нормалният размер на червените кръвни клетки е 7,5 - 8,3 микрона. При микроскопско изследване те се определят като червени кръвни клетки, с еднакъв размер, пръстеновидни и несъдържащи ядро ​​или други включвания.

При дефицит на витамин В12 в костния мозък се образуват мегалобласти. Някои от тях незабавно се унищожават, а останалите влизат в кръвта.

При анемия с дефицит на В12 микроскопската картина на периферната кръв се характеризира с:

• Пойкилоцитоза –наличието на червени кръвни клетки с различна форма.
• Анизоцитоза –наличието на червени кръвни клетки с различни размери.
• Макроцитоза –наличие на червени кръвни клетки с увеличен диаметър ( повече от 8,5 микрона).
• Вътреклетъчни включвания -в еритроцитите се определят остатъците от разрушеното ядро ​​и някои органели.
• Хиперхромия –червените кръвни клетки имат по-изразен цвят от нормалното ( което се дължи на високата концентрация на хемоглобин и липсата на стеснение в центъра на клетката).

Изследване в хематологичен анализатор
Повечето съвременни лаборатории разполагат със специални хематологични анализатори, които позволяват справедливо кратко времеполучаване на точна информация за броя на клетъчните елементи в изследваната кръв, както и някои други показатели.

Промени в общия кръвен тест с анемия с дефицит на В12

Изследван индикатор	Какво означава	норма
Среден обем на червените кръвни клетки (MCV)	Този индикатор отразява по-точно средния размер на червените кръвни клетки в изследваната кръв, тъй като оценява по-голям брой клетки от това, което лекарят изследва с конвенционална микроскопия.	75 – 100 кубични микрометра ( µm 3).	100 – 110 µm 3 или повече.
Концентрация на червени кръвни клетки (RBC)	В резултат на повишеното разрушаване на червените кръвни клетки в костния мозък и далака, техният брой в периферната кръв ще бъде намален.	Мъже (М): 4,0 – 5,0 х 10 12 /л.	По-малко от 4,0 x 10 12 /l.
		Жени (W): 3,5 – 4,7 х 10 12 /л.	По-малко от 3,5 x 10 12 /l.
Концентрация на тромбоцитите (PLT)	При анемия с дефицит на В12 се нарушава образуването не само на червени кръвни клетки, но и на други кръвни клетки.	180 – 320 х 10 9 /л.	По-малко от 180 x 10 9 /l.
Концентрация на левкоцити (WBC)	Левкоцитите изпълняват защитна функция. Обикновено концентрацията им се увеличава при различни инфекции. При дефицит на витамин В12 образуването на левкоцити е нарушено и техният брой в кръвта може да бъде намален дори при тежки инфекциозни заболявания.	4,0 – 9,0 х 10 9 /л.	По-малко от 4,0 x 10 9 /l.
Концентрация на ретикулоцити (RET)	При дефицит на витамин В12 хематопоезата в костния мозък е неефективна, клетките не узряват до стадия на ретикулоцитите, в резултат на което техният брой в кръвта ще бъде намален.	М: 0,24 – 1,7%.	Тя може да бъде няколко пъти по-ниска от нормалната.
		И: 0,12 – 2,05%.
Общото ниво на хемоглобина (HGB)	При В12 дефицитна анемия броят на червените кръвни клетки е намален, но концентрацията на хемоглобин във всяка от тях е повишена, което може да поддържа общо нивохемоглобинът в кръвта е в норма.	М: 130 – 170 g/l.	Може да е нормално или леко намалено.
		И: 120 – 150 g/l.
Средна концентрация на хемоглобин в еритроцитите (MCHC)	Предоставя по-точна информация за насищането на червените кръвни клетки с хемоглобин, тъй като не се взема предвид обемът на плазмата, в която се намират кръвните клетки.	320 – 360 g/l.	Повече от 400 g/l.
Средно съдържание на хемоглобин в една червена кръвна клетка (MCH)	Определя се чрез разделяне на нивото на хемоглобина на броя на червените кръвни клетки ( се правят изчисления хематологичен анализаторавтоматично).	27 – 33 пикограма ( стр).	Повече от 35 стр.
Хематокрит (Hct)	Този показател се изразява в проценти и определя дела на клетъчните елементи в общия кръвен обем.	М: 42 – 50%.	Намален поради значително намаляване на броя на червените кръвни клетки в кръвта.
		И: 38 – 47%.
Цветен индекс (ПРОЦЕСОР)	Характеризира степента на насищане на червените кръвни клетки с хемоглобин - колкото повече има, толкова по-висок ще бъде цветният индекс.	0,85 – 1,05.	Повече от 1.1.
Скорост на утаяване на еритроцитите (ESR)	Тъй като външните повърхности на червените кръвни клетки са отрицателно заредени, те се отблъскват една друга, което им пречи да се слепват. Същността на определянето на ESR е залепването на червените кръвни клетки в кръвта и тяхното утаяване на дъното на епруветката под въздействието на гравитацията. Скоростта на този процес зависи от концентрацията на клетките в кръвта - колкото по-малко са, толкова по-слабо се отблъскват и толкова по-бързо ще бъде СУЕ.	М: 3 – 10 mm/час.	Повече от 15 mm/час.
		И: 5 – 15 mm/час.	Повече от 20 mm/час.

Химия на кръвта

Това учениеви позволява да определите наличието на вещества, разтворени в кръвта ( протеини, ензими, витамини и др). Почти всяка болест ( включително В12 дефицитна анемия) се характеризира с повишаване или намаляване на концентрацията на различни вещества в кръвта, което ни позволява да преценим тежестта патологичен процеси степента на увреждане на вътрешните органи, както и да следи ефективността на лечението.

Кръв за биохимични изследваниявзет от вена ( подготовката на пациента и техниките за събиране на материал са описани по-горе), след което се изпраща в лабораторията в специална епруветка.

Промени в биохимичния кръвен тест с В12 дефицитна анемия

Изследван индикатор	Какво означава	норма	Промени в анемията с дефицит на B12
Съдържание на кобаламин в кръвта	Заболяването обикновено се характеризира с намаляване на нивата на витамин В12. Въпреки това, в някои случаи ( за нарушения на метаболизма на кобаламина в организма) концентрацията на този витамин в кръвта ще се увеличи, въпреки клиничните прояви на анемия с дефицит на В12, така че този показател трябва да се оцени, като се вземат предвид данните от други тестове.	200 – 900 pg/ml.	с дефицит на витамин В12 в организма - по-малко от 200 pg / ml; при нарушения на обмяната на витамин В12 – над 1000 pg/ml.
Ниво на метилмалонова киселина в кръвта	Това вещество участва в жизнените процеси на клетките. За да го използвате, трябва да имате активна форма на кобаламин ( DA-B12), при липсата на които метилмалоновата киселина не може да се използва от клетките на тялото, в резултат на което концентрацията й в кръвта се повишава.	73 – 270 nmol/ml.	Значително по-високо от нормалното.
Ниво на хомоцистеин в кръвта	Хомоцистеинът е аминокиселина, която участва в образуването на веществото метионин, което е част от миелиновите обвивки на нервните клетки. Този процес също така изисква наличието на активна форма на кобаламин ( метил-B12). С неговия дефицит се увеличава количеството на свободния хомоцистеин в кръвната плазма.	5 – 16 µmol/l.	Значително по-високо от нормалното.
Концентрация на билирубин(несвързана фракция).	Нивата на неконюгиран билирубин могат да се повишат при масивно разрушаване на мегалобластите в червения костен мозък и далака.	4,5 – 17,1 µmol/l.	Тя може да се увеличи няколко пъти, особено при дълъг ход на заболяването.
Концентрация серумно желязо	При интензивното разрушаване на червените кръвни клетки и техните предшественици, от тях се освобождава голямо количество желязо. При нормални условия той се използва за синтезиране на нови червени кръвни клетки, но при В12 дефицитна анемия този процес е нарушен, в резултат на което концентрацията на желязо в кръвта може да се увеличи.	М: 17,9 – 22,5 µmol/l.	Може да се увеличи при продължителен ход на заболяването.
		И: 14,3 – 17,9 µmol/l.

Пункция на костен мозък

Това изследване ви позволява точно да потвърдите или опровергаете диагнозата анемия с дефицит на В12. Пункцията трябва да се извърши преди започване на лечението, тъй като може да изкриви получените резултати.

Костният мозък обикновено се взема от гръдната кост. Процедурата се извършва само от специално обучен лекар в стерилна операционна зала. Мястото на пункцията се третира два пъти със 70% алкохолен или йоден разтвор. След това със специална спринцовка с куха игла, монтирана под прав ъгъл спрямо гръдната кост, кожата и надкостницата се пробиват и иглата се вкарва 1-2 cm в костната субстанция. След като се уверите, че иглата е в костната кухина, се събират няколко милилитра костен мозък, който изглежда като гъста, жълтеникаво-червена субстанция. Полученият материал се изпраща в лабораторията за микроскопско изследване.

При анемия с дефицит на В12 се открива увеличение на клетъчните елементи в костния мозък ( главно поради еритроцитни прекурсори). Клетките са уголемени и съдържат твърде много хемоглобин ( в сравнение с нормата). Налице е и нарушение в узряването на мегакариоцитите ( прекурсори на тромбоцитите) и промиелоцити ( прекурсори на левкоцитите).

Определяне на причината за В12 дефицитна анемия

При потвърждаване на диагнозата поне важен моменте да се установи неговата причина, след нейното отстраняване ( ако е възможно) може да доведе до излекуване на пациента.

Показания за започване на лечение с витамин В12 са:

• потвърдено ( лаборатория) диагностика на В12 дефицитна анемия;
• плазмена концентрация на кобаламин под 220 pg/ml;
• изразена клинична картина на анемия ( дори и с повече висока концентрациякобаламин в кръвта).

Указания за употреба и дозировка
В повечето случаи добавка с витамин B12 ( цианокобаламин) се прилага интрамускулно. Поглъщане ( под формата на таблетки) се допуска, ако е надеждно установено, че причината за дефицит на витамин е недостатъчното му количество в храната и общото състояние на тялото не е критично ( леко намаляване на кръвните показатели, липса на неврологични прояви).

Лечението започва с интрамускулно инжектиране на 500 - 1000 mcg цианокобаламин веднъж дневно. Минималният курс на лечение е 6 седмици, след което се преминава към поддържаща терапия. Дозировката на лекарството на този етап от лечението зависи от причината и тежестта на дефицита на витамин В12 в организма. Обикновено се предписва интрамускулна инжекция 200 - 400 mcg цианокобаламин 2 - 4 пъти месечно. Поддържащата терапия може да бъде през целия живот.

Проследяване на ефективността на лечението
По време на лечението се препоръчва да се прави общ кръвен тест 2-3 пъти седмично.
Първият признак за ефективността на терапията, както и надеждното потвърждение на диагнозата, е "ретикулоцитна криза", която настъпва 3-5 дни след началото на въвеждането на витамин В12 в тялото. Това състояниехарактеризиращ се с рязко увеличение на броя на ретикулоцитите в кръвта ( 10-20 пъти), което показва началото на нормална хемопоеза в костния мозък.

В продължение на 1-1,5 месеца се наблюдава постепенно нормализиране на състава на периферната кръв, отслабване на неврологичните прояви и нормализиране на храносмилателната система, което показва ефективността на лечението. На етапа на поддържащата терапия се препоръчва ежемесечен общ кръвен тест и определяне на нивото на кобаламин в кръвта.

Кръвопреливане

Същността на метода е да се прелее на пациента кръв или по-често отделна маса от червени кръвни клетки. Кръвопреливането е опасна процедура, следователно този метод се използва само при животозастрашаващи състояния.

Показания за трансфузия на червени кръвни клетки при анемия с дефицит на B12 са:

• Тежка анемия –ниво на хемоглобина под 70 g/l;
• Анемична кома -загуба на съзнание, причинена от тежко прекъсване на доставката на кислород до мозъка.

Преди началото на процедурата се провеждат тестове за определяне на съвместимостта на кръвта на донора и реципиента ( този, който получава кръвопреливане), след което се поставя катетър в една от големите вени на тялото, през който се преливат червени кръвни клетки. защото тази процедурае свързано с риск от развитие на много нежелани реакции; лекар трябва да присъства в стаята по време на целия период на кръвопреливане.

При потвърдена диагноза анемия с дефицит на В12, интрамускулното приложение на витамин В12 започва едновременно с трансфузията на донорни червени кръвни клетки. Кръвопреливането трябва да се спре възможно най-бързо, след като животозастрашаващото състояние отшуми.

Диета при В12 дефицитна анемия

Както бе споменато по-рано, дневната нужда от витамин В12 е 3-5 mcg, а запасите от този витамин в черния дроб са толкова големи, че дори ако приемът на кобаламин в тялото спре, признаците на неговия дефицит ще се появят не по-рано от 2–3 години. Диетата обаче играе роля при лечението на заболяването, особено когато запасите от витамин B12 в организма са намалени.

Причините за намаляване на запасите от витамин В12 в организма могат да бъдат:

• Чернодробни заболявания.Заболявания като цироза и рак на черния дроб водят до намаляване на броя на нормалните клетки в органа и замяната им със съединителна тъкан, която не може да депозира витамин В12. В резултат на това запасите от този витамин в организма намаляват и ако доставката му е нарушена, признаците на заболяването могат да се появят по-рано.
• БременностВ този случай майката трябва да осигури витамин В12 не само със себе си, но и бързо развиващ се организъмдете, така че дневната нужда от витамин B12 може да се увеличи с 50%, а в случай многоплодна бременност- дори повече. При нормални условия ( при липса на чернодробно заболяване) запасите от кобаламин в организма са достатъчни, за да покрият нуждите на майката и плода от това вещество. Въпреки това, когато чести бременностиЗапасите от кобаламин могат да бъдат изчерпани, особено ако майката има чернодробно заболяване, така че е особено важно бременните жени да консумират достатъчно от този витамин в диетата си.

Име на продукта	Съдържание на витамин B12 на 100g продукт
Телешки черен дроб	60 мкг
Свински черен дроб	30 мкг
Пилешки дроб	16 мкг
Скумрия	12 мкг
Заешко месо	4,3 мкг
говеждо месо	2,6 мкг
Лаврак	2,4 мкг
Свинско	2 мкг
треска	1,6 мкг
Шаран	1,5 мкг
Яйце	0,5 мкг
Сметана	до 0,4 мкг

Прогноза за В12 дефицитна анемия

Недостигът на витамин В12 води до нарушаване на функционирането на всички органи и системи в организма. В началните етапи на заболяването тези промени лесно се елиминират чрез заместителна терапия с цианокобаламин, но без подходящо лечение заболяването прогресира, настъпват необратими увреждания на главния и гръбначния мозък, сърцето и други органи, което може да има най-неблагоприятните последици.

Тъй като интрамускулното приложение на цианокобаламин започна да се използва при лечението на анемия с дефицит на В12, прогнозата за живота и здравето на пациентите се подобри значително. Ако следвате режима на наркотици, хората могат да живеят до дълбока старост без никакви прояви на болестта.

Прогноза за В12 дефицитна анемия

Кандидат на медицинските науки, доцент V.A. Ткачев

IN 12 -ДЕФИЦИТНА АНЕМИЯ

IN 12 -дефицитна анемияе тежка прогресивна анемия, която възниква, когато абсорбцията на витамин В12, доставен с храната, е нарушена, поради намалена (или липсваща) секреция на вътрешен стомашен фактор.

Номенклатурата на името на това заболяване е различна и в литературата често се нарича пернициозна анемия (perniciosa - фатална), злокачествена болест на Адисон-Биермер (по име на авторите), както и мегалобластна анемия (по тип хематопоеза).

Боледуват хора над 40 години. Жените са податливи на това заболяване два пъти по-често от мъжете и преди всичко на възраст над 50-60 години. Има известни случаи на В12 дефицитна анемия при деца, хранени с козе мляко или млечни формули на прах. Заболеваемостта варира от 20 до 60 случая на 10 000 души от населението.

Историческа справка.Първото описание на това заболяване е направено от Coombs през 1822 г. и го нарича тежка първична анемия. През 1855 г. лекарят Адисън описва това страдание под името "идиопатична анемия". През 1872 г. Бирмер публикува резултатите от наблюдение на група пациенти, страдащи от прогресираща пернициозна анемия. Въпреки това, възможността за излекуване на това заболяване се появява едва през 1926 г., когато Minot и Murphy откриват изразен терапевтичен ефект от прилагането на суров черен дроб.

Три години по-късно американският физиолог Касъл показа, че сурово месо, черен дроб и дрожди, обработени със стомашния сок на здрав човек, имат свойството да предизвикват ремисия при пациент с пернициозна анемия. Изследванията на Касъл са в основата на концепцията, според която в резултат на взаимодействието на два фактора - външен, съдържащ се в суровото месо, суровия черен дроб, маята, и вътрешен, произвеждан от стомашната лигавица, се създава антианемично съединение , което осигурява физиологичното съзряване на клетките на костния мозък.

Установена е природата на външния фактор – той е цианокобаламин (витамин В 12 ) . Витамин B 12, според нуждите на организма, се използва не само за хемопоезата в костния мозък, но и за нормалното функциониране на нервната тъкан и храносмилателните органи.

Сложно съединение, състоящо се от пептиди (появяващи се по време на превръщането на пепсиноген в пепсин) и мукоиди (секретирани от допълнителни клетки на стомашната лигавица) е наречено гастромукопротеин или вътрешен фактор на Касъл. Ролята на вътрешния фактор (гастромукопротеин) е да образува комплекс с витамин B 12, който осигурява транспортирането на цианокобаламин през червата и предотвратява неговото разпадане и инактивиране. Резорбцията (усвояването) на витамин B 12 става в илеум. По-нататъшното му навлизане в порталния кръвоток се осъществява с помощта на протеинови носители: транскобаламин-1 (-глобулин) и транскобаламин-2 (-глобулин), които образуват комплекс протеин-B 12 витамин, който може да се отложи в черен дроб.

Етиология. Водещ фактор в етиологията на заболяването е ендогенен дефицит на витамин В 12 , възникващи в резултат на нарушение на неговата абсорбция поради спиране на секрецията на вътрешния фактор (гастромукопротеин).

Малабсорбцията на B 12 може да бъде резултат от увреждане стомашно-чревния трактвъзпалителен или злокачествен процес, след субтотално или пълно отстраняване на стомаха, след обширна резекция на част от тънките черва. В редки случаи пернициозната анемия се развива при нормална секреция на присъщия стомашен фактор и се причинява от вродена липса на транскобаламин-2, с които витамин В 12 се свързва и се доставя в черния дроб, или в резултат липса на протеинов акцептор в червата(възприемане) на витамин B 12, необходим за навлизането на цианокобаламин от червата в кръвния поток. В някои случаи има генетичен фактор на развитиеПри 12-дефицитна анемия поради вродено нарушение в производството на стомашен фактор или наличие на антитела срещу париеталните клетки.

Следните фактори също могат да доведат до анемия с дефицит на B12:

в резултат на това нарушена абсорбция на В12 в тънките черва хроничен ентерит или целиакия ентеропатия;

конкурентно усвояване на витамин B 12 в тънките черва широка тенияили микроорганизми;

пълно изключване на храни от животински произход;

дългосрочен намалена екзокринна активност на панкреаса, следствие от което е нарушение на разграждането на протеин R, без който витамин В 12 не може да се свърже с мукополизахарида;

дългосрочно назначение някои лекарства: метотрексат, сулфасалазин, триамтерен, 6-меркаптопурин, азатиоприн, ацикловир, флуороурацил, цитозар, фенобарбитал и др.

Патогенеза. Хематопоетичните нарушения с В12 дефицитна анемия се характеризират с мегалобластичен типи за трите кръвни линии: еритроидна, гранулоцитна и мегакариоцитна. Има неефективност на червената хематопоеза: нарушена диференциация на еритроидните клетки и появата на анормални клетки като промегалобласти, мегалобласти (големи клетки с базофилна цитоплазма и ядро, съдържащо нуклеоли).

В резултат на нарушен метаболизъм на фолиевата киселина (поради дефицит на В12), която участва в образуването на ДНК, се нарушава клетъчното делене. Последицата от това е изразена интрамедуларна смърт на еритроидни елементи и намаляване на броя на еритроцитите в периферията.

Поради повреда на клетъчните елементи на кръвта, тя се укрепва хемолиза, което се проявява с хипербилирубинемия, уробилинурия и повишаване на стеркобилин в изпражненията.

Патологични промени се характеризират с обща анемия, жълтеникавост на кожата и лигавиците, мастна дегенерация на миокарда, черния дроб и бъбреците. Костният мозък е сочен и пурпурен на цвят поради хиперплазия.

От страна на храносмилателните органи, атрофични промени в папилите на езика (тяхната гладкост), възпалителни промени (глосит), афтозни обриви, пукнатини (глосит на Гюнтер), както и атрофия на лигавицата на бузите, небцето, фаринкса и хранопровода се откриват. Най-голямата атрофия се регистрира в стомаха, който се характеризира с изтъняване на стените му и образуване на полипи. Чревната лигавица също е атрофирала. Слезката обикновено е с нормални размери или увеличена.

Хепатомегалия не се изразява. Хемосидерозата се открива в черния дроб, далака, бъбреците (ръждив оттенък на секцията) в резултат на хемолиза на червените кръвни клетки.

Наблюдават се дистрофични промени в нервните влакна на езика (нервните плексуси на Майснер и Ауербах), както и в задните колони на гръбначния мозък (фокално подуване с разпадане на миелиновите нервни влакна).

Клинични проявленияПри 12-дефицитна анемия те често се развиват постепенно: слабост, неразположение, замайване, диспептични разстройства, шум в ушите и тенденция към затлъстяване. Рядко заболяването започва остро, с повишаване на телесната температура до 38 ° C и силна слабост.

Анемичен синдромхарактеризира се с летаргия, бледност на кожата с лимоненожълт оттенък и понякога (при 12% от пациентите) субиктерична склера. В периферната кръв се регистрира анемия, по-често (58%) тежка, с повишаване на цветния индекс до 1,4, намаляване на ретикулоцитите до 0,5 - 1,0% (при една трета от пациентите - ретикулоцитоза), пойкилоцитоза и присъствие на телата на Джоли и пръстените на Кабот в червените кръвни клетки. Често се откриват левкопения, лимфоцитоза, но тромбоцитопения.

В костния мозък се определят признаци на мегалобластичен тип хематопоеза.

Синдром на стомашна диспепсия(37,% от наблюденията) се проявява с оригване, гадене, загуба на вкус, намален апетит до отвращение към храна, тежест в епигастриума, понякога дисфагия, усещане за парене на езика и устната лигавица. EGDS разкрива атрофични промени в лигавицата на хранопровода и стомаха.

Синдром на чревна диспепсияхарактеризиращ се с нестабилни изпражнения и загуба на тегло.

Глоситпроявява се с наличието на „попарен” (червен) или „лакиран” език с пукнатини. Болка в езика се наблюдава при 30% от пациентите с В12 дефицитна анемия.

Синдром на жълтеницасе среща при 50% от пациентите и се проявява със субиктерични склери и хипербилирубинемия.

Синдром на фуникуларна миелоза(сензорна атаксия - нарушена координация на движенията) се наблюдава при пациенти с В12-дефицитна анемия в 11% от случаите и се развива в резултат на нарушена проприоцептивна чувствителност поради атрофични процеси в задни рогагръбначен мозък. Може да има и други симптоми на увреждане на нервната система: парестезия, дисфункция на тазовите органи, намалени рефлекси.

Синдром на интеркостална невралгиясе среща значително по-често (до 30% от случаите) от признаци на фуникуларна миелоза, проявява се като невралгична болка по междуребрените пространства и също се причинява от функционална недостатъчност на нервната тъкан на проводниците.

Някои пациенти изпитват увреждане на черепните нерви (зрителни, слухови, обонятелни) и наличие на симптоми на спинална парализа (спастична парапареза с повишени рефлекси и клонус).Може да се открие централна скотома (дефект на зрителното поле) със загуба на зрение.

Промени отстрани Централна нервна системаможе да се появи синдром на психомоторна възбуда(маниакално състояние с еуфория или синдром на депресияс нарушена памет и критичност – мегалобластна деменция).

Сърдечен синдром(в 15-20% от случаите) се характеризира със задух, сърцебиене, болка в областта на сърцето, миокардна дистрофия. При аускултация на сърцето се чува функционален анемичен шум. ЕКГ показва намаляване на ST и разширяване на камерния комплекс.

Синдром на отоксе среща при В12-дефицитна анемия в 80% от случаите и се проявява с периферен оток, който може да достигне степента на анасарка, в резултат на циркулаторна недостатъчност.

Уголемяване на черния дроб ( хепатомегален синдром) се среща при 22% от пациентите, увеличен далак ( синдром на спленомегалия) в 10% от случаите.

При нелекувана В12 дефицитна анемия може да се развие синдром на пернициозна кома, проявяваща се с церебрална исхемия, загуба на съзнание, арефлексия, спад на телесната температура, понижение на кръвното налягане, повръщане, неволно уриниране.

С цел на диагностика на заболяването се извършва обстоен хематологичен преглед, включително изследването картина на периферна кръв, стернална пунктатни и серумни фактори, участващи в хемопоезата.Точната диагноза е много важна, защото... тези пациенти в някои случаи се нуждаят от лечение през целия живот.

Хиперсегментация на неутрофилите(повече от пет ядрени лоба) на периферната кръв е първата хематологична патология в мегалобластичен статус. При здрав човек до 2% от хиперсегментираните неутрофили могат да циркулират в кръвта. При пациенти с мегалобластна анемия броят на хиперсегментираните неутрофили надвишава 5%.

Хемопоезата на костния мозък се характеризира с мегалобластичен тип, което се характеризира с дразнене на червения кълн и поява на мегалобласти. Костният мозък е хиперцелуларен поради увеличаване на броя на ядрените червени клетки. В резултат на нарушено клетъчно делене еритроидните клетки стават много големи ( мегалобластите). Те се характеризират с големи размери, деликатна структура и необичайно разположение на хроматина в ядрото, асинхронна диференциация на ядрото и цитоплазмата.

В кръвен серум при пациенти с В12 дефицитна анемия повишена концентрация на билирубин, желязо, феритин(съдържащ желязо чернодробен протеин). Активността на серумната лактат дехидрогеназа (LDH) е значително повишенаи се увеличава с напредването на заболяването. Ниво серумен цианокобаламинобикновено ниско, но може да е нормално.

Диференциална диагнозаДържани с фолиево-дефицитна анемия. Дефицитът на фолиева киселина обикновено се наблюдава в по-млада възраст и не е придружен от атрофични промени в стомашната лигавица и неврологични симптоми.

За да се изключи фолиево-дефицитна анемия, се извършва тест на Шилинг: парентерално се прилага витамин В12, който се определя в урината в минимални количества при В12-дефицитна анемия и в големи количества при фолиеводефицитна анемия. Важно е да се има предвид, че прилагането на фолиева киселина при пациенти с В12-дефицитна анемия бързо допринася за развитието на фуникуларна миелоза.

Трябва да се помни, че симптоматичната мегалобластна анемия се причинява от тумори на стомаха, тънките черва и цекума, както и хелминтни инвазии(хелминтна В12 дефицитна анемия), която трябва да се изключи при потвърждаване на диагнозата.

Необходимо е да се прави разлика с еритромиелоза(начални форми на левкемия), които са придружени от анемия, която протича с повишено ниво на витамин B 12 в кръвта и е резистентна на лечение с цианокобаламин.

При провеждане на диференциална диагноза на В12 дефицитна анемия е необходимо да се установят причините за нея.

Лечение 12-дефицитна анемия включва парентерално приложение на витамин В 12 или хидроксикобаламин (метаболит на цианокобаламин) в дози, които осигуряват задоволяване на дневните нужди и удвояване на депо резервите. Витамин B 12 се прилага 1000 mcg интрамускулно дневно в продължение на две седмици, след това веднъж седмично до нормализиране на нивата на хемоглобина, след което се преминава към приложение веднъж месечно през целия живот.

Оксикобаламинот фармакологични свойствае близък до цианокобаламин, но в сравнение с последния бързо се превръща в активна коензимна форма в тялото и остава в кръвта по-дълго. Оксикобаламин се прилага в доза от 500-1000 mcg през ден или дневно. При наличие на неврологични симптоми е необходимо лекарството да се прилага в доза от 1000 mcg на всеки две седмици в продължение на шест месеца.

При фуникуларна миелоза се предписват масивни дози цианокобаламин, 1000 mcg дневно в продължение на 7-10 дни, след това два пъти седмично до изчезване на неврологичните признаци.

Започването на терапия с кобаламин бързо подобрява благосъстоянието на пациентите. Еритропоезата на костния мозък се трансформира от мегалобластна в нормобластна в рамките на 12 часа след прилагане на витамин B12. Следователно прилагането на витамин B 12 в коматозно състояние е спешна мярка. Ретикулоцитозата се появява на 3-5-ия ден, нейният пик (ретикулоцитна криза) е най-изразен на 4-10-ия ден. Концентрацията на хемоглобина се нормализира след 1-2 месеца. Хиперсегментацията на неутрофилите продължава до 10-14 дни.

Преливане на червени кръвни клеткипоказан за спешно елиминиране на симптомите на хипоксия.

След терапия с кобаламин може да се развие тежка хипокалиемия. Ето защо, по време на лечението с витамин B 12 е необходимо внимателно да се следи съдържанието на калий в кръвта и, ако е необходимо, да се проведе заместителна терапия.

Лечението с кобаламин трябва да се предписва на всички пациенти след тотална гастректомия. За да се предотврати екзацербация, витамин B 12 се прилага веднъж на всеки две седмици, 100-200 mcg.

Клиничен преглед.Пациентите с В12 дефицитна анемия подлежат на диспансерно наблюдение, при което 1-2 пъти годишно се проследява състоянието на периферната кръв, както и лечение на заболявания и състояния, довели до развитието на този вид анемия.

Съществуват различни схеми за поддържаща терапия с кобаламини. При уговорка цианокобаламинПрепоръчват се доживотни годишни профилактични триседмични курсове от 400-500 mcg през ден или месечно приложение на 500-1000 mcg от лекарството. ХидроксикобаламинПрепоръчват се годишни профилактични курсове от една инжекция седмично (1 mg) в продължение на 2 месеца.

Човек, страдащ от В12-дефицитна анемия, изпитва симптоми, общи за анемията: слабост, намалена работоспособност, замаяност, задух, сърцебиене, парене, понякога болка в езика, болка в краката, парестезия, залитане при ходене. Но те се комбинират с такива специфични признаци като иктеричен цвят на кожата, глосит ("полиран" език поради атрофия на лингвалните папили), леко увеличение на далака и черния дроб, тахикардия, тъпота на тоновете и нисък систолен шум при върха.

Понякога има увреждане на нервната система (фуникуларна миелоза или комбинирана склероза), което се изразява в нарушена чувствителност, мускулна атрофия, полиневрит, дори парализа на долните крайници.

Настъпва влошаване на паметта и дезориентация.

Описание

От името на тази патология става ясно, че тя се развива поради недостатъчен прием на витамин В12 в организма. Това може да се дължи на лошо хранене (пости, вегетарианство, небалансирана диета, която често се среща при възрастните хора), алкохолизъм, анорексия (липса на апетит).

Дефицитът на витамин В12 също възниква на фона на малабсорбция поради малабсорбция (синдром на малабсорбция), промени в чревната лигавица, заболявания като цьолиакия, спру, болест на Crohn, регионален илеит, чревен лимфом, а също така става следствие от приема на антиконвулсанти.

Нуждата на организма от витамин В12 се увеличава поради бременност, хемолитична анемия, ексфолиативен дерматит и псориазис.

В12-дефицитна анемия може да се развие и поради нарушена абсорбция на витамин В12, причините за което могат да бъдат алкохолизъм, приемане на фолиеви антагонисти (производни на фолиевата киселина), вродени нарушения на фолатния метаболизъм, атрофичен гастрит, стомашно-чревна хирургия (резекция). тънко черво, гастректомия, синдром на „сляпата примка“ и др.), заболявания като заразяване с тения, ентерит, дивертикулоза на дебелото черво, увреждане на черния дроб, рак на стомаха.

Причината за този тип В12 дефицитна анемия е злокачествена анемия ( злокачествена анемия Addison-Biermer) е генетично наследен дефицит на транскорин, протеин, необходим за усвояването на витамин B12.

Диагностика

Обикновено диагнозата B12 дефицитна анемия се поставя без проблеми. Това ще изисква консултация с хематолог, гастроентеролог, невролог и нефролог. За да се постави диагнозата, те вземат кръв за общи и биохимични изследвания, изследват нивото на витамин В12 в кръвния серум (по време на заболяване намалява до 10-150 ng / ml), определят наличието на метилмалонова киселина в урината, повишаването на нивото на което показва тъканен или клетъчен дефицит на B12. Освен това се използват радиоизотопни методи за изследване на усвояването на витамин В12 и се извършва ултразвуково изследване на коремните органи.

Метод, който може да се използва, е оцветяване на натривки от костен мозък с ализариново червено, което при В12-дефицитна анемия оцветява мегалобластите - огромни клетки, които растат поради дефицит на витамин В12 и фолиева киселина. Този метод също ви позволява да разграничите анемията с дефицит на фолат от дефицит на В12.

Ако е показано, се извършва аспирационна биопсия на костен мозък, но тя трябва да се направи преди предписването на витамин В12, тъй като мегалобластите могат да изчезнат от костния мозък след първите инжекции.

Лечение

Предписват се препарати с витамин В12. Те се прилагат интрамускулно отначало в терапевтични дози, след 4-6 седмици - в поддържащи дози.

В случаите, когато се комбинира витамин В12 и железен дефицит, допълнително се предписват добавки с желязо, които се използват и при развитие на относителен железен дефицит в резултат на лечение с витамин В12.

Ако причината за В12-дефицитна анемия е хелминтна инвазия, е необходимо да се отървете от хелминтите. За нормализиране на чревната флора и при диария се предписват ензимни препарати, както и диета за елиминиране на синдромите на ферментативна (гнилостна) диспепсия. Освен това е необходим пълен отказ от алкохол.

Лечението на мегалобластна анемия несъмнено е правилна, балансирана диета, съдържаща витамини и протеини. Храните трябва да са богати на витамин В12.

Предотвратяване

Анемия може да се развие след 4 месеца пълна липса на прием на витамин В12 от храната. За да се предотврати е необходимо балансирана диетавключително месо и риба. Вегетарианците трябва редовно да консумират мляко и соя. Също така е необходимо своевременно да се идентифицира и лекува дифилоботриоза (инфекция на тялото с хелминт - широка тения).

При заболявания, придружени от нарушена абсорбция на витамин В12, както и след операции, е необходимо да се предписват терапевтични или превантивни курсове на витаминна терапия под контрола на съдържанието на витамин В12 в урината и кръвта.

Витамин B12 принадлежи към кобаламините. Приемането му в организма се осигурява от продукти от животински произход: месо, сирена, мляко, яйца. Растителните храни не го съдържат. Собствените резерви на човек от витамин В12 без външно снабдяване са достатъчни, за да живеят до 5 години. Поради богатото разнообразие от храни, съдържащи витамин В12, рядко се развива анемия поради недостатъчен прием с храната. Обикновено анемията с дефицит на B12 се причинява от проблем с абсорбцията или конкурентна употреба на витамин кобаламин по време на хелминтни инвазии.

важно!Младите хора, които смятат себе си за стриктни вегетарианци, трябва да са подозрителни към анемията с дефицит на B12.

Хроничният дефицит на витамин В12 води до постоянно нарушаване на образуването на тимидин. Развива се патологична, мегалобластна хемопоеза, при която червените кръвни клетки се увеличават по размер.

Сред пациентите, страдащи от В12 дефицитна анемия, повечето са на възраст над 50 години. Изключително рядко се среща недостиг на витамини при млади хора.
IN клинична картинаВ12 дефицитната анемия има 3 основни синдрома:

• анемичен;
• стомашно-чревни нарушения;
• неврологични.

Анемичен синдром

Диагностично синдромът на анемия се потвърждава от стойностите на следните показатели:

Червените кръвни клетки са овални, големи - обем до 150 с нормален обем 80-150 fl. Често се срещат тела на Джоли и пръстени на Кабот - останки от ядра.

важно!Ранен лабораторен критерий за мегалобластна анемия е увеличаването на неутрофилната сегментация. Откриването на клетки с 6 сегмента или 5% от клетките с 5 сегмента се счита за значимо.

Непълноценността на червените кръвни клетки естествено води до недостиг на кислород във всички тъкани. Но не всички тъкани са еднакво чувствителни към хипоксия. Епителната тъкан, мускулите, невроните са сред най-податливите, следователно, на първо място, анемията се проявява като симптоми от тяхна страна. Сред оплакванията на пациентите преобладават неспецифичните:

• слабост със сънливост през деня и безсъние през нощта;
• бърза умора;
• намалена работоспособност;
• нарушение на паметта;
• главоболие;
• мускулна слабост.

Проявите на мускулна слабост включват: уморапри ходене, както и затруднено преглъщане на суха храна и ендоскопска сонда. Това е важно да се има предвид при извършване на езофагогастродуоденоскопия на пациент със съмнение за анемия.

Намалената работоспособност и нарушението на паметта са пряко свързани с мозъчната хипоксия. Тяхното влошаване се отбелязва при наличие на друга патология от централната нервна система - енцефалопатия. Значително повлиява симптомите на анемия и тежестта на атеросклеротичните промени в съдовете на шията и мозъка - големите плаки, които стесняват лумена на кръвоносните съдове, влошават когнитивните нарушения. Съдова извивка поради остеохондроза цервикална областгръбначния стълб при пациенти в напреднала възраст увеличава хипоксичните главоболия.

Анемичен синдром обективно

Сред данните от изследването, показващи дефицит на витамин В12, има смисъл да се разграничат две групи симптоми:

1. Трофичен - от епитела и неговите придатъци.
2. Компенсаторно – от страна на дихателната и сърдечно-съдовата система.

Намаляването на хемоглобина и анемичната хипоксия, както се очаква, имат неблагоприятен ефект върху трофизма на тези тъкани, чиято способност за регенерация е над средната. Това са епителните клетки на кожата, нейните аднексални структури и лигавицата на стомашно-чревния тракт. Дефицитът на хемоглобин води до атрофични процеси в тези тъкани.

Клинично е:

• хейлит;
• афтозен стоматит;
• глосит;
• гастрит;
• бърза чупливост на косата и ноктите;
• суха кожа;
• бледност на кожата, лигавиците.

Често можете да забележите леко пожълтяване на склерата. Това се дължи на по-бързото унищожаване на големи червени кръвни клетки при В12 дефицитна анемия.

Липсата на кислород причинява компенсаторна хиперфункция на сърцето и дихателната система. Проявата на тези симптоми е сравнима както с тежестта на анемията, така и с възрастта на пациента: колкото по-възрастен е човекът, толкова по-слабо изразени са компенсаторните реакции:

• сърдечен пулс;
• задух при усилие.

Обективно е възможно да се идентифицират:

• притъпяване на сърдечните звуци,
• тахикардия повече от 90 в минута,
• повишаване на пулсовото налягане поради намаляване на диастолното,
• систоличен шум на върха на сърцето.

По-възрастните пациенти с анамнеза за ангина пекторис могат да съобщават за засилване на пристъпите на болка в гърдите, влошаване на задуха, подуване и като цяло прогресия на сърдечната недостатъчност.

По-младите пациенти, особено жените, имат отлични компенсаторни способности и често дори не осъзнават, че имат ниски нива на хемоглобина, тъй като не изпитват никакви симптоми.

Стомашно-чревни нарушения

Атрофичните промени в стомашно-чревния тракт вече са частично засегнати като част от анемичния синдром. Но би било по-логично да се говори за тях отделно, подчертавайки ги като специфичен синдром на стомашно-чревни разстройства.

Глоситът на Хънтър е проява на нарушена трофика на лигавицата на езика. Яркочервени участъци на възпаление по цялата горна повърхност на езика причиняват болка и усещане за парене, особено при контакт с киселинни храни - плодове, сокове. Най-често лезиите са разположени по краищата на езика и на върха. В най-тежките случаи областите покриват целия орган - това явление се нарича "опарен език" и наистина изглежда като следствие от тежко термично изгаряне.

Подобни възпалени зони могат да бъдат открити по венците, бузите и мекото небце. С течение на времето огнищата на възпалението ще се излекуват с образуването на гладка повърхност. Папилите на езика атрофират, оставяйки червен, лъскав, „лакиран” език.

важно!Този глосит е доста типичен за дефицит на хемоглобин от всякакво естество, така че откриването подобни променив устната кухина трябва задължително да насочи диагностика да търси анемия.

Атрофичните промени в стомаха в клиниката се проявяват:

• намален апетит;
• бързо насищане;
• усещане за тежест след хранене;
• гадене;
• оригване.

FGDS с биопсия потвърждава диагнозата атрофия на стомашната лигавица.

важно!Често пациентите с В12 дефицитна анемия имат леко увеличение на черния дроб и далака. По правило тези промени могат да бъдат открити само чрез ултразвуково изследване и не причиняват дискомфорт.

Неврологичен синдром

Увреждането на нервната система е много характерно за дефицита на витамин B12, въпреки че механизмът не е напълно ясен. Вероятно има връзка с нарушен метаболизъм на мастни киселини. При липса на B12 се натрупват пропионова и метилмалонова киселина, които са изключително токсични за нервната система. Успоредно с това резултатите от биопсия на нервни влакна показват, че при В12-дефицитна анемия патологичната мастна киселинакоито се различават от нормалните. Такива органични вещества не водят до нормален синтез на миелин, което означава, че структурата на нервните влакна е нарушена.

Фуникуларната миелоза, която се развива с В12 дефицитна анемия, се характеризира с ранна и късни симптоми. Ранните явления включват полиневрит:

• парестезия;
• сензорни нарушения;
• усещане за студ, "памучни крака", изтръпване на игли;
• изтръпване на крайниците.

При по-нататъшно развитие на заболяването без външно снабдяване с витамин В12, симптомите се влошават поради увреждане на гръбначния мозък:

• нарушение на походката, несигурност при ходене;
• слабост в крайниците;
• знак на Lhermitte;
• увреден слух, зрение, вкус;
• дисфункция на тазовите органи.

Обективен неврологичен прегледви позволява да идентифицирате в пациента:

• нарушение на чувствителността - болка, тактилна, дълбока, вибрация;
• атаксия при ходене;
• остра нестабилност в позицията на Ромберг;
• повишени, намалени или асиметрия на рефлексите на коляното;
• стоп клонус;
• положителен знак на Бабински.

Преди всичко, неврологични разстройствазасягат долните крайници. Ръцете се засягат много по-рядко и по-леко. Сензорните нарушения прогресират от загуба на повърхностна - тактилна, температурна, болкова - до изчезване на дълбока чувствителност - вибрация, мускулно-ставно усещане.

Симптомът на Lhermitte, чиято същност е остро остро лумбаго по гръбначния стълб, се среща рядко, но е изключително трудно и болезнено за пациентите.

Често тези групи пациенти, при които неврологичните разстройства излизат на преден план, първо се обръщат към невролог амбулаторно и могат да останат без диагноза за дълго време.

важно!Диференциалната диагноза с фолиево-дефицитна анемия се извършва въз основа на определяне на нивата на цианокобаламин и фолиева киселина в кръвта.

Днес, благодарение на добрата диагностика и заместителна терапия, ние почти никога не виждаме най-много тежки формифуникуларна миелоза: с пълна арефлексия и персистираща парализа.

Видео - Дефицит на витамин В12