Тежко протичане на акантолитичен пемфигус в практиката на педиатър, детски дерматолог, алерголог, пулмолог. Значение на акантолитичните клетки в медицински термини. Херпетиформен дерматит на Дюринг

стр.: 50-60

Е.Н. Охотникова1, доктор на медицинските науки, професор, ръководител Катедра по педиатрия № 1, L.D. Калюжная1, доктор на медицинските науки, професор, ръководител Катедра по дерматовенерология, Ю.И. Гладуш2, генерален директор, Т.П. Иванова1, Т.Н. Ткачева1, Н.Ю. Яковлева1, Е.В. Ponochevnaya1 1Национална медицинска академия за следдипломно обучение на името на P.L. Шупика, О.Н. Гришченко2, О.А. Matash22Национална детска специализирана болница "Охматдет", Киев

Пемфигус (pemphigus, pemphigus acantholyticus, ICD-10 - L10) - тежък автоимунно заболяванекожата и лигавиците, чиято морфологична основа е акантолизата - нарушение на адхезията между клетките на епидермиса на кожата или лигавиците, предизвикано от свързването на автоантитела към кератиноцитите и водещо до образуване на мехури. От пемфигус страдат предимно хора над 35-годишна възраст, по-често жени. Децата се разболяват много рядко. Истинският пемфигус е злокачествено заболяване, характеризиращо се с хроничен вълнообразен ход, развитие на мехури върху непокътната кожа и лигавици, нарушение общо състояниеболен. Без лечение заболяването обикновено е фатално.

Епидемиология

Честотата на пемфигус вулгарис обикновено е 0,5-3,2 случая на 100 000 души от населението. Честотата на акантолитичен пемфигус (ALP) в Беларус достига 0,27 на 100 хиляди население, в други страни - от 0,08-0,96 (в щатите Западна Европа- Финландия, Франция, Гърция) до 1,6 на 100 хил. население в страните от Близкия изток (Израел и Иран).

Етиология

Етиологията на ALP е неизвестна. Появата му може да се дължи както на генетични, така и на външни фактори. Установена е връзка на HLA с DR4, DR14, DQ1 и DQ3 антигени. Началото на заболяването може да провокира такива външни фактори като инфекция, професионална дейност, използването на определени хранителни продуктии лекарства, физични фактори, вируси. Външни фактори могат да предизвикат производството на цитокини, което води до автоимунен процес, който уврежда тъканите. Има различни теории за произхода на ALP: вирусна, неврогенна, токсична, автоалергична, ендокринна, метаболитна и др. Що се отнася до патогенезата на истинския пемфигус, наличието на акантолиза е общопризнато.

Патогенеза

Първи етап развитието на процеса се дължи на активирането на автореактивни Т-клетки. По неизвестни причини автоантигенът навлиза в кръвния поток, откъдето се поема от макрофагите и В-клетките. Навлизането на антиген в кръвта може да бъде предизвикано от ендемични фактори, вирусни и бактериални инфекции, употребата на лекарства, съдържащи сулфхидрилна група; също играе провокативна роля дълъг престойв горещ климат и на слънце.
Втора фаза Имунната реакция води до активиране на В-клетките и синтеза на антитела с висок афинитет от подклас IgG 4, които се откриват в серума на 70-80% от пациентите по време на обостряне на заболяването. Известно е, че активираните В-лимфоцити преминават към синтеза на IgG 4 под влияние на интерлевкини, продуцирани от Т-хелпери тип 2 (Th2-лимфоцити). Едновременно с развитието на имунен отговор към собствения антиген (като отговор към чужд антиген) в организма започват да функционират механизми на толерантност. Една от хипотезите, обясняващи защо не всички предразположени хора развиват пемфигус, е предположението, че в повечето случаи не се активират Th2-лимфоцитите, а Th1-клетките, които не са в състояние да индуцират превключването на В-лимфоцитите към синтеза на lgG 4 . В този случай автореактивните Т- и В-клетки персистират в тялото, но произведените автоантитела не причиняват епидермална акантолиза. Само свързването на автоантитела с кератиноцитите води до нарушаване на адхезията между клетките на епидермиса на кожата или лигавиците, което предизвиква образуването на мехури.

Клинична картина и видове пемфигус

Към групата истински (акантолитичен) пемфигус включват следните форми:
вулгарен;
вегетативен;
листовидна (ексфолиативна);
еритематозен (себореен, синдром на Senier-Usher).
В повечето случаи процесът започва с лигавица устната кухина, след това може да се разпространи върху кожата и лигавиците. Тези промени могат да бъдат в продължение на няколко месеца и дори години единствените симптомизаболявания. В устната кухина процесът протича по различен начин, отколкото върху кожата, което се обяснява с анатомични особеностиепител. Обикновено не се наблюдават типични мехури по устната лигавица. Като правило, пемфигус вулгарис в устната кухина протича без мехури. Първоначално на мястото на лезията епителът става мътен, в центъра на фокуса се появява ерозия, която бързо се разпространява по периферията. Ако такъв мътен епител се извършва с шпатула или тампон, тогава горен слойлесно се отстранява, излагайки ерозивната повърхност. Ерозиите при пемфигус са с различни размери - от малка абразия до обширни повърхности със застоял червен цвят, често те са „голи“ (без плака) или покрити с доста лесно отстранено фибринозно покритие. Обривите се появяват върху непроменена или умерено възпалена лигавица. В същото време достатъчно силна болкаособено при ядене и говорене. Повишено слюноотделяне. Ерозиите са заразени с микрофлора и процесът е по-труден в несанирана устна кухина. Присъединяване кокова флора, кандидоза и особено фузоспирохетоза влошава състоянието на пациента. Освен това има тежка гнилостна миризма.
На кожата мехурчетата се появяват върху непроменена или леко хиперемирана основа, локализират се главно в местата на триене с дрехи, натиск, мацерация (стомах, гръб, подмишници, ингвинални гънки и др.). Мехури няколко часа след началото стават отпуснати, могат да придобият крушовидна форма, след което се отварят, образувайки ерозия, която е покрита с корички. Често се свързва с пиогенна инфекция. Ерозиите по кожата също са много болезнени. Тяхната епителизация с благоприятен ход на пемфигус протича без белези.
Освен устната лигавица и кожата, пемфигусът може да засегне предимно и други лигавици - фаринкс, хранопровод, стомах, черва, респираторен тракт, вагина. Често се откриват лезии вътрешни органи, както и значителни изменения в централната и периферната нервна система. Тези промени не са специфични за пемфигуса и са дистрофични.
Протичането на заболяването обикновено хронично или подостро, рядко остро. Преди употребата на глюкокортикостероиди (GCS) продължителността на заболяването варира от 2 месеца до 2 години и изходът обикновено е фатален, но в някои случаи ALP протича доброкачествено дори без лечение. По-често процесът се характеризира с вълнообразен ход: периодите на обостряния се заменят с ремисии, понякога възникващи спонтанно, но в повечето случаи под влияние на лечението.

Диагностика

Диагнозата ALP се установява въз основа на клинични находки (увреждане на лигавиците и кожата), положителен симптом на Николски, резултати цитологични изследвания(откриване на акантолитични клетки - Tzank клетки), данни от реакция на директна имунофлуоресценция (RIF), при която се определя луминесценцията на междуклетъчното вещество на бодливия слой, когато секцията се третира с конюгат на антитела срещу човешки IgG с флуоресцеин.
Симптом Николски ви позволява да откриете нарушение на здравината на повърхностните слоеве на епидермиса със слабо механично въздействие. Това явление обаче може да бъде положително при различни форми на пемфигус, както и при други заболявания: херпетиформен дерматит на Дюринг, епидермолиза и редица други дерматози. При пемфигус не винаги се определя, особено при ранни стадииболест. Следователно, за ALP, той не е патогномоничен и липсата му във всеки конкретен случай не изключва тази диагноза.
общоприето диагностичен методе цитологичен метод на намазка-отпечатък (метод на Tzank, 1948 г.) – откриване на акантолитични клетки от повърхността на прясна ерозия. Въпреки това, не винаги е възможно да се идентифицират акантолитичните клетки. Това зависи от редица причини, предимно от стадия на заболяването и формата на пемфигус. Откриването на акантолитични клетки в отпечатъка е допълнителен тест, но по никакъв начин не замества хистологичното изследване.
Доставя правилна диагнозае необходимо да се извърши кожна биопсия от лезията с пресни мехури . Препаратът показва междуклетъчен оток на епидермиса и разрушаване на десмозоми в долните части на малпигиевия слой. Има празнини и мехури, локализирани предимно супрабазално. Кухината на пикочния мехур е изпълнена с акантолитични клетки.
Необходимо условиеквалифицирана диагноза на истински пемфигус е RIF. През косвен RIF откриване на антитела към компонентите на епидермиса при обработка на криосекции на хранопровода на маймуна със серум на пациенти и луминисцентен серум срещу човешки IgG. Директен RIF в участъци от кожата на пациенти, той директно открива антитела от клас IgG, локализирани в междуклетъчните пространства на шиповидния слой на епидермиса.
Благодарение на скорошни постиженияв областта на изучаването на антигени, свързани с пемфигус вера, вече е възможно да се извърши имунохимични изследвания, което позволява по-ясно да се разграничат булозните дерматози и различни формиистински блистер. При пациенти с пемфигус се откриват автоантитела към протеините на междуклетъчната адхезия на кожните кератиноцити - дезмоглеин-3 и дезмоглеин-1, които са част от дезмозоми и образуват контакти между клетките.

Нивото на циркулиращите антитела срещу човешки дезмоглеин-3 е повишено в серумите на 80-85% от пациентите с пемфигус в сравнение с контролния серум на донорите. Лечението с кортикостероиди води до намаляване на техните серумни нива при 80% от пациентите с повишени титри. Има случаи на клинично подобрение без намаляване на титъра на антителата срещу дезмоглеин-3.

Диференциална диагноза

Истинският пемфигус трябва да се диференцира предимно от пемфигоид, еритема мултиформе ексудативен, лекарствена алергия, булозна форма на лихен планус, дерматит херпетиформис, булозна епидермолиза. Но акантолитичните клетки се срещат само при пемфигус.

Лечение

Основните средства за лечение на пемфигус са кортикостероиди (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон) и цитостатици. Употребата на кортикостероиди при повечето пациенти води до пълно или почти пълно изчезване на клиничните признаци на заболяването. Въпреки това, ако терапията бъде спряна, обикновено настъпва рецидив. Следователно, лечението на такива пациенти трябва да се провежда непрекъснато, дори и с пълно отсъствиеклинични признаци на заболяването. Използват високи, т.нар натоварващи дози, които се избират индивидуално (50-80 mg преднизолон или 8-10 mg дексаметазон на ден при възрастни пациенти), в продължение на 10-15 дни (до 3-4 седмици), докато новите обриви спрат. След това дозата бавно се намалява и се коригира до индивидуални поддържащи дневни дози: 10-15 mg преднизолон или 0,5-1 mg дексаметазон. При продължителна употреба GCS при почти всички пациенти изпитват различни странични ефекти, реактивността на тялото намалява.
За да се намали броят на усложненията, се препоръчва ограничаване на храната. трапезна соли вода, поглъщане на витамини, особено витамин С и група В, калиев хлорид 0,5-1 g 3 пъти на ден или други калиеви препарати (панангин, калиев оротат). Храната трябва да бъде предимно протеинова с ограничение на мазнини и въглехидрати.
Едновременно с GCS се използват цитостатици за лечение на пемфигус, главно метотрексат: 35-50 mg веднъж седмично.
Локална терапия е насочена към борба с вторичната инфекция, дезодориране на устната кухина, намаляване болка. Препоръчва се цялостна санация на устната кухина, използване на антисептични разтвори в недразнещи концентрации, болкоуспокояващи под формата на устни вани, апликации, смазване и използване на кортикостероидни мехлеми. Използва се при кандидоза противогъбична терапия. С поражението на устните, страданието на пациентите се улеснява от мехлеми с кортикостероиди и антибиотици, маслен разтворвитамин А и т. Но дори и с правилното и своевременно лечениепрогнозата за истински пемфигус, като се вземат предвид усложненията на терапията с GCS, остава неблагоприятна.
Като илюстрация представяме клиничен случай тежко протичане ALP при пациент, лекуван в педиатричното отделение на Националната детска специализирана болница (НДСБ) "ОХМАТДЕТ".
В нашата практика това беше случай на рядко тежко заболяване системен поток ALP при тийнейджър, което е труден диагностичен проблем за много педиатри, които са наблюдавали този пациент. Поради това представлява значителен интерес за практикуващите педиатри от различни специалности.
Момиче Н., 15 г.,жител на селски район, тя е приета в педиатричното отделение на NSSB "OKHMATDET" при преместване от отделението по пулмология на Окръжната детска болница в тежко състояние поради дихателна недостатъчност (RD) III степен на смесен характер, сърдечна недостатъчност ( HF) II-A етапис диагноза бронхиална астма, персистираща форма, умерено, периодът на обостряне; пемфигус вулгарис на лигавиците, вторичен хиперкортицизъм.
От историята на живота: дете от трета нормална бременност, трета физиологично раждане(има двама здрави по-големи братя), тегло при раждане - 4 кг, височина - 54 см. До 2-годишна възраст често боледуваше респираторни заболяваниялек и умерен курс. На 5-годишна възраст тя претърпя субмандибуларен лимфаденитнеизвестна етиология; на 6 години - мезаденит на фона на ТОРС; на 8-годишна възраст - цервикална лимфаденопатия; на 14 години - ентероколит, за който е хоспитализирана. От 5-годишна възраст е наблюдавана от ендокринолог поради увеличение на щитовидната жлеза. Преди настоящето заболяване се е занимавала активно със спорт, участвала е в различни междуучилищни състезания.
Семейна история обременени: баща - участник в ликвидирането на последствията от аварията в атомната електроцентрала в Чернобил, майка - почина от множествена склероза.
От медицинската история: в края на януари 2008 г. без видими причинипо устните, устната лигавица и външните полови органи се появиха отпуснати мехури, които бързо се отвориха, образувайки ерозивна, болезнена и дълготрайно незаздравяваща повърхност. Кожни лезии не са наблюдавани през целия период на заболяването. Консултиран от зъболекар по местоживеене, с диагноза: " Афтозен стоматит, гингивит, глосит. Назначен локална терапия, което нямаше ефект. Лекувана е в болницата на ЦНСТ окръжна болницапо местоживеене с диагноза "Мултиформен ексудативен еритем", където получава цефазолин, нистатин, локално - метиленово синьо, стоматидин, фурацилин. На преглед

Индекс

датата

преди да влезе в НССС

остават в NDSB

март 2008 г

май 2008 г

март 2009 г

допуснати

април 2009 г

май 2009 г

16.06.2009
Хемограма:
еритроцити, 10 12 /l
хемоглобин, g/l
левкоцити, 10 9 /l
еозинофили, %
пробождане, %
сегментиран, %
лимфоцити, %
моноцити, %
тромбоцити, 10 6 /l
ESR, mm/h

–
–
8,2
8
5
69
7
11
–
25

–
–
7,6
6
8
58
11
17
–
34

4,26
140
10,2
0
3
73
19
5
–
33

4,9
146
10,5
16
0
58
19
7
438
22

4,47
141
19,0
2
1
73
14
10
240
13

4,26
133
12,6
2
5
75
13
5
220
29

3,6
110
12,6
2
9
76
9
5
430
36
Урограма
без патология
глоба
еритроцитурия се появи и се увеличи в общия анализ на урината
и според Нечипоренко
Бактериална култура с
устната лигавица
Пневмококи
HIV маркери:
антитела срещу HIV1 и HIV2 и p24 Ag
не е открит
не е открит
Реакция на Васерман
отрицателен
отрицателен
Акантолитични клетки в изстъргване от устната лигавица
открити
открити

: хемограма: левкоцити - 8,2x10 9 / l, еозинофили - 8%, прободени неутрофили - 5%, сегментирани - 69%, лимфоцити - 7%, моноцити - 11%, СУЕ - 25 mm / h; общ анализурина - без патология; бактериологично изследване (сеитба от устната лигавица) - растеж на пневмокок; маркерите за HIV инфекция са отрицателни.
Продължаващата терапия беше неефективна: образуването на мехури продължи, улавяйки всички нови области на лигавиците; стар - зарастваше много бавно, не оставяше белези. Кожата остана непокътната. Появява се от април 2008 г. и периодично се повтаря през целия период на наблюдение субфебрилно състояние . Пациентката е преместена в дерматологичното отделение на Окръжна детска болница, където е хоспитализирана два пъти (1-ви път за 9 дни, 2-ри път за 1 месец). Подозира се пемфигус на лигавиците. Проведен ултразвук на органите коремна кухина- без патология. Биохимичният анализ на кръвта е нормален. Не са открити маркери за сифилис. В хемограмата - относителна лимфопения с нормално съдържаниелевкоцити, абсолютна и относителна моноцитоза, СУЕ - 34 mm/час (виж табл. 1). След допълнителен преглед (откриване на акантолитични клетки в изстъргване от устната лигавица), диагноза: "Акантолитичен пемфигус на лигавиците" .
От края на май 2008 г. момичето получава кортикостероидна терапия (преднизолон 60 mg на ден интрамускулно), кларитромицин, нистатин, локален триместин, левомикол. 3 седмици по-късно прехвърлени на перорално приложениепреднизолон в начална дневна доза от 35 mg (0,7 mg / kg / ден), последвано от постепенно намаляване на дозата до 5 mg на ден в продължение на 2 месеца. Отбелязан е положителен, но нестабилен ефект: при достигане на доза от 5 mg на ден настъпва ново обостряне (август 2008 г.; фиг. 1). След 1 месец (края на септември 2008 г.) е повторно хоспитализирана в дерматологичното отделение по местоживеене, където дозата на кортикостероидите е увеличена до 25 mg на ден, след което се наблюдава бавно подобрение на състоянието на устната лигавица. беше отбелязано едва след 3 месеца (в края на декември 2008 г.). По това време (11 месеца след началото на заболяването) за първи път се появиха кашлица и задух физическа дейностна фона на поредната вълна от субфебрилитет, която постепенно се засилваше.
Рецидив на екзацербация се разви 1 месец по-късно (през януари 2009 г.) от началото на лоша миризмаот устата, след което се присъединиха отпуснати мехури по лигавицата устната кухина, белезникав налеп по езика (фиг. 2 а, б), хиперемия на външните полови органи и за първи път - симптоми на бронхиална обструкция, за което пациентът е хоспитализиран в пулмологията на Окръжна детска болница на м. по местоживеене, където е поставена диагнозата: "Бронхиална астма, персистираща форма, умерена тежест, екзацербация, ДН II степен при дете с пемфигус вулгарис на лигавиците, вторичен хиперкортицизъм" . Момичето беше в болницата 1 месец. По време на изследването (вижте таблица 1): ESR остава повишена (33 mm/h), биохимични изследванияанализ на кръв и урина - нормални, с бактериологично изследванецитонамазките от устната лигавица не показват растеж на патологични микроорганизми; Абдоминалната ехография и ЕКГ бяха в нормални граници. Рентгенография на гръдния кош (КТ) разкрива хиперинфлация на белодробния паренхим . Предписана е терапия съгласно Лечебен протокол бронхиална астма(Заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна № 767 от 27 декември 2005 г.): инфузионна терапияс еуфилин, цефтриаксон (5 дни), вентолин + ингакорт 1 вдишване 2 пъти на ден, преднизон - 15 mg на ден перорално, аспаркам - 1 таблетка на ден. Състоянието на момичето прогресивно се влошава както по отношение на лигавицата на устната кухина, така и на дихателните органи, поради което на 24 март 2009 г. тя е преместена в педиатричното отделение на Националната клинична болница "Охматдит".
При приемане в NSSB "OKHMATDET" състоянието на момичето е тежко поради тежка ДН (III степен) със смесен характер (повече поради бронхиална обструкция), HF II-A с прояви на централна цианоза, тахикардия, ограничение двигателна активност. Телесна температура - 37,7 ° C, дихателна честота (RR) - 34 за 1 минута, сърдечна честота (HR) - 130 за 1 минута, артериално налягане(BP) - 140/110 mm Hg. Чл., насищане с кислород (SaO2) - 88%. Говори затруднено поради подуване на езика и тежест на ДН, приемането на храна е затруднено поради болка при дъвчене и преглъщане. кожачиста, бледа, маркирана "мраморност", сухота, дистални отделисинкави крайници, изразена съдова подкожна мрежа; прояви на вторичен хиперкортицизъм (хирзутизъм, лунообразно лице) с общо изтощение (телесно тегло - 48 kg при височина 162 cm). На лицето периодично се появява ярък руж, който обхваща бузите и моста на носа: дифузна еритема върху непроменена кожа, която не се издига над повърхността й. Лимфните възливъв всички групи малки, еластични.
Лигавицата на устната кухина, включително венците, е синкаво-лилава, едематозна, изтънена, на места с елементи на ерозия. Езикът е увеличен по размер, покрит с лъскав гладък тънък белезникав филм; зъбите са запазени. Устните са цианотични, едематозни, с пигментация след зараснали ерозии.
Гръден кошзначително подути (дори супраклавикуларните ямки са изгладени), с топографска перкусияима разширение на Керниг полета, пропуск долна границабели дробове; при сравнителна перкусия- на фона на изразен боксов тонус на места в междулопаточното пространство и в долни секциибели дробове - тимпанит. Аускултаторно изследване: в горните части на двата белия дроб дишането е рязко отслабено, в долните части, на фона на отслабено дишане, малко количество сухи свистящи хрипове, на места бронхофония, амфорично дишане.
Границите на относителната тъпота на сърцето са умерено стеснени. Сърдечният ритъм е правилен, сърдечните тонове са отслабени, няма шумове.
Коремът е с нормални размери, подкожната съдова мрежа не е изразена. При дълбоко палпиране се забелязва болка в епигастриума, черният дроб е на 2-2,5 cm под ребрената дъга, далакът не се палпира. Стол дневен без особености. Диурезата е запазена, липсват периферни отоци. Урината е тухлена на цвят, уринирането е болезнено. Отбелязват се периодични болки в костите. Няма изкривявания на ставите, движенията във всички стави са пълни. Лигавицата на външните полови органи е едематозна, хиперемирана, на места ерозирана.
резултати лабораторно изследване:
хемограма (в динамиката на наблюдение - виж Таблица 1): повишен хемоглобин (146 g / l), умерена тромбоцитоза (438x106 / l), еозинофилия (16%), относителна лимфопения (19%), ESR - 22 mm / h;
биохимичен кръвен тест: ALT - 16 единици / l (норма - до 40), AST - 24 единици / l (норма - до 40 единици / l), общ билирубин - 7,4 μmol / l, директен - 0 μmol / l;
протеинограма: общ протеин– 76,8 g/l, албумини - 33,72 g/l, глобулини - 43,08 g/l, α 1 - 3,61 g / l, α 2 - 9,6 g / l, β - 10,75 g / l, γ - 19,12 g / l, A / G - 0,78, серогликоиди - 0,21, CRP - (+) , антистрептолизин-О - отрицателен, ревматоиден фактор– отрицателен;
общ имуноглобулин Е (IgE) - 110 IU / ml ( възрастова норма– по-малко от 200 IU/ml);
урограма: урина жълт цвят, прозрачен, специфично тегло - 1021, реакция - 6,0, следи от протеин, без захар, натрупвания на левкоцити до 70 в зрителното поле, непроменени еритроцити - 25-30 в зрителното поле, без цилиндри, епителни клетки- малко, без слуз;
анализ на урината по Нечипоренко: левкоцити - 3250 в 1 ml, еритроцити - 87 500 в 1 ml;
цитоскопия на цитонамазка от влагалището (при преглед от гинеколог): левкоцити - изобилни, еритроцити - изобилни, сквамозен епител - малко, флора - коки, пръчици - слабо; гонококи, трихомонади - не са открити;
Цитоскопия на промивки от трахеобронхиалното дърво: светло жълто, слузно-гноен характер, вискозна консистенция, левкоцити - малко, еритроцити - малко непроменени, епител - малко, алвеоларни макрофаги - малко, влакна - няма, фибрин - умерено, спирали на Куршман - не се откриват, флора - кокобациларна, а малко.
резултати инструментално изследванепредставени в

Вид преглед

Резултати от проучването

Рентгенова снимка на ОГК
Няма инфилтративни сенки, белодробни полета с повишена пневматизация, увеличен интерстициален модел, сърцето е намалено по размер, куполът на диафрагмата е деформиран поради плеврални сраствания
Ехография на коремни органи
Черен дроб, панкреас, бъбреци - без патология
Бронхоскопия
На езика, в фаринкса - мехури, пълни с кръв, кръвоизливи по задна стенафаринкса; в трахеята и главните бронхи плътна мукопурулентна храчка в значително количество
компютър
томография (КТ)
Дифузна хипервентилация на белите дробове поради бронхиална обструкция на малки бронхи, стените на бронхите са удебелени, луменът е разширен с образуването на множество цилиндрични и сакуларни бронхиектазии, на места има области на хипопневматоза (фиг. 3 a-c). Трахеята, големите бронхи са проходими. В медиастинума има малко количество въздух и меки тъканиврата
функция външно дишане(FVD)
FVC - 33%, FEV1 - 14%, индекс на Tiffno - 36%, SOS 25-75 - 6%, SOS 75 - 5%.
Тест със салбутамол 500 мг през пулверизатор е отрицателен
Фиброезофагогастродуоденоскопия (FEGDS)
Лигавицата на целия хранопровод е едематозна, хиперемирана, без огнища на деструкция. Кардията се затваря напълно. В стомаха, малко количество секрет без патологични примеси. Лигавицата на стомаха и дванадесетопръстникахиперемичен, едематозен, без огнища на разрушаване. Заключение: катарален езофагогастродуоденит

Момичето беше назначено следваща терапия:
преднизолон в дневна доза от 15 mg е заменен с метипред - 12 mg, а от 3.04.2009 г. дозата е увеличена на 44 mg (1 mg/kg/ден за преднизолон) по препоръка на проф. Л.Д. Калюжная;
кислородна терапия чрез маска;
курс на бронхосанации (№ 4) за 2 седмици;
mildronat (1 капка 2 пъти на ден);
предуктал (1 капка 2 пъти на ден) в 3-4-седмични курсове;
атенолол - 25 mg 2 пъти дневно, дългосрочно;
Квамател - 20 mg 2 пъти дневно, продължително време;
калцемин - по 2 таблетки на ден, продължително време;
дифлукан на кратки курсове от 3-5 дни на всеки 3 седмици;
инфузионна терапия с ципрофлоксацин (400 mg/ден) и флуконазол (400 mg/ден) за 6 дни.
При използване на спазмолитици (папаверин, дибазол), момичето преживя нежелана реакцияпод формата на уртикария, повишен задух, тахикардия. Влошаване на състоянието е отбелязано и на предишния етап с назначаването на аминофилин (повишена диспнея, тежка тахикардия). Увеличаване на сърдечната честота също беше отбелязано след вдишване на салбутамол (вентолин), формотерол и беродуал. При извършване на всяка инхалация (еуфилин, лазолван, ацетилцистеин, минерална вода) има увеличение на бронхиалната обструкция.
Имайки предвид характеристиките клинична картинаданни за заболявания и медицинска история, продължителна употреба GCS, при пациент с вулгарен пемфигус на лигавиците с вторична инфекция на дихателните пътища, се подозира имунодефицит (вторичен (?), Което изисква изключване на дисеминирана туберкулоза, микоза на белите дробове с изход в хронична обструктивен бронхитсъс симптоми на вторичен тежък емфизем.
Момиче прегледано главен детски дерматолог проф. Л.Д. Калюжная: диагнозата "Акантолитичен пемфигус" беше потвърдена, препоръча се увеличаване на дозата на кортикостероидите със скорост 1 mg / kg на ден за преднизолон, докато състоянието на лигавиците се подобри, последвано от бавно намаляване на дозата.
Проверени педиатър и алерголог проф. Е.Н. Охотникова и детския торакохирург проф. П.П. Сокур . Диагнозата бронхиална астма е изключена. Необходимо е диагностично търсене с широка диференциална диагнозавъв връзка с клинични проявлениятежък бронхообструктивен синдром в комбинация с лезии на лигавиците:
идиопатичен фиброзиращ алвеолит;
белодробна фиброза при дифузно заболяване съединителната тъкан(С по-вероятно, системен лупус еритематозус (SLE) на етапа на изхода;
дисеминирана белодробна туберкулоза;
кистозна фиброза;
белодробен васкулит (синдром на Churg-Strauss (CHS), синдром на Behçet);
белодробна аспергилоза;
вродени аномалииразвитие на белия дроб;
имунна недостатъчност;
рецидивираща херпесна инфекция.
За целите на диференциалната диагноза са проведени голям брой инструментални и лабораторни изследвания.
1. Необходимостта от диференциална диагноза със SLE се дължи на тежко увреждане на лигавиците, наличие на еритем с типична локализация, болки в ставите, загуба на тегло, плеврит (както се вижда от сраствания в плеврална кухина), персистираща субфебрилна температура, хроничен белодробен процес (в крайните стадии - белодробна фиброза поради деформиращи процеси с възможно образуване на бронхиектазии). Определени са следните показатели:
LE клетки - не са намерени;
антинуклеарни антитела (ANA): идентифициран - 4.8, с отрицателна стойност по-малка от 1,1);
антитела към нативна ДНК - не се откриват;
не са открити антитела срещу ДНК, свързани със SLE;
ежедневна загуба на белтък в урината – следи;
анализ на урината според Zimnitsky: колебания на специфичното тегло - от 1010 до 1024, дневна диуреза - 450 ml, от които през нощта - 220 ml;
анализ на урината по Nechiporenko: левкоцити - 3250 в 1 ml, еритроцити - 87 500 в 1 ml, повече непроменени;
реакция на Васерман (RW) - отрицателна;
циркулиращи имунни комплекси(ЦИК) - 69 опт. единици (при норма - под 50 опт. единици).
Като се има предвид изразената левкоцитурия и еритроцитурия с леко променени еритроцити с нормален анализ на урината по Зимницки и липсата на загуба на протеин в дневната урина, за да се изясни локуса на еритроцитурията, момичето е прегледано от гинеколог и уролог.
Гинекологичен преглед: вулвит, вторичен адхезивен процес във влагалището. Цитоскопия на цитонамазка от влагалището: еритроцити - изобилие, сквамозен епител - малко, флора - коки, пръчици - слабо.
Преглед при уролог: хеморагичен цистит, цистоскопия поради състоянието на лигавиците не е показана. При анализ на урина, събрана през мек катетър от Пикочен мехур: левкоцити - 6 500 в 1 ml, еритроцити - 19 000 в 1 ml.
Необходимо е по-убедително лабораторно потвърждение за установяване на диагнозата SLE.
2. Като се има предвид наличието на бронхиектазии, признаци на плеврит, дългосрочна супресивна терапия, персистираща субфебрилна температура, изтощение, бяха проведени проучвания за изключване на белодробна туберкулоза:
инокулация на храчки и промивки от трахеобронхиалното дърво върху среда на Jensen - не са открити микобактерии (култивиране за 2 месеца);
тройна цитоскопия на храчки и промивки от трахеобронхиалното дърво - микобактерии не са открити;
полимеразна верижна реакция (PCR) за Mycobacterium tuberculosis - отрицателна;
реакцията на Манту е отрицателна;
консултация главен детски фтизиатър проф. О.И. Белогорцева: няма данни в полза на туберкулозата.
3. С цел изключване имунодефицит , въз основа на които може да се формира неспецифичен хроничен бронхобелодробен процес, е проведено имунологично изследване.

Коремни мускули. количество
левкоцити
N - 7,6-10,6
х10 9 /л

Коремни мускули. количество
лимфоцити
N - 2,1-5,2
х10 9 /л

Т-лимфоцити
N - 55-75%,
N - 1,2-3,9
х10 9 /л

В-лимфоцити
N - 12-25%,
N - 0,25-1,3
х10 9 /л

Т-помощ.
%

Т-супа.
%

Tx/Ts
Н-
1,5-2,2

IgG
Н-
7,2-17,1
g/l

IgA
Н-
0,47-2,5
g/l

IgM
Н-
0,15-1,88
g/l

IgE
н<200
Iu/ml

При постъпване
юни 2009 г

. Заключението на имунолога: данни в полза на имунодефицит не са идентифицирани. Съществуващите промени в имунограмата може да се дължат на продължителна употреба на имуносупресивни лекарства. Нивото на секреторния IgA в слюнката е 0,7 g/l (нормата е 1-2 g/l).
Освен това е извършена диференциална диагноза с HIV инфекция:
антитела срещу HIV1 и HIV2, както и p24 Ag не са открити.
4. За изключване кистозна фиброза извършен е тест за пот: концентрацията на хлориди в потта е 10 meq/l (нормално по-малко от 40 meq/l).
5. Предвид тежкия емфизем е изключено дефицит на α1-антитрипсин според нивото на този ензим в кръвта - 2,3 g / l (норма - 2-4 g / l).
6. Направена е диференциална диагноза с системен васкулит , по-специално с синдром - изключително рядко заболяване в педиатричната практика. Сред възрастното население жените боледуват 3 пъти по-често от мъжете. Следователно, като се вземат предвид пола и възрастта на момичето, което по това време наближава 16 години, този вариант на патологията също се разглежда. Поради факта, че този системен васкулит е рядък, препоръчително е да се спрем на клиничните диагностични критерии за синдрома на HFCS:
астма - веднага придобива тежък курс, което принуждава лекарите да предписват системни кортикостероиди в ранните етапи. Екзацербациите на заболяването са чести, лошо контролирани от умерени дози кортикостероиди. С появата на признаци на системен васкулит, тежестта на астмата намалява. Плевралните промени са относително чести, ексудатът съдържа голям брой еозинофили;
летящи белодробни инфилтрати: характеристика на хода на астмата е появата на белодробни инфилтрати. Те се регистрират при 2/3 от пациентите, което прави диагнозата SSc синдром по-вероятна. Инфилтратите в белите дробове са преходни по природа, често локализирани в няколко сегмента, могат да се разпространят през интерстициалната тъкан, бързо регресират, когато се предписва GCS;
алергичен ринит, синузит се срещат при 70% от пациентите;
кръвна еозинофилия – повече от 10%;
екстраваскуларна тъканна еозинофилия - по данни от биопсия;
моно/полиневропатия наблюдава се при повече от 60% от пациентите; може да има признаци на увреждане на ЦНС под формата на емоционални разстройства, хеморагични инсулти, инфаркти, епилептични припадъци.
4 от 6 критерия са необходими за установяване на диагнозата SS синдром, с диагностична чувствителност над 85%.
Интервалът от време между началото на астмата и появата на признаци на системен васкулит е средно 3 години. Колкото по-кратък е, толкова по-лоша е прогнозата на SChS. Генерализиране на процеса се предхожда от период на продължителна треска, тежка интоксикация, загуба на тегло. Има клинични симптоми на увреждане на други органи и системи. При 2/3 от пациентите - кожни прояви под формата на болезнена пурпура, петехии в долните крайници, по-рядко - уртикария, булозен обрив, язви. Не е описано засягане на лигавицата. От страна на храносмилателната система - коремна болка, диария при 1/3 от пациентите, причината за която е еозинофилен гастроентерит, чревна перфорация поради некротизиращ васкулит, васкулит на мезентериалните съдове. От страна на сърцето - коронарит, еозинофилен миокардит с изход във фиброза и перикардит, се наблюдава при 20% от пациентите, но причинява до 50% от смъртните случаи. Засягането на бъбреците е по-рядко при СС.

Данни от прегледа на момичето:
p-ANCA, не е открит;
IgE - 110 IU / ml (възрастова норма - по-малко от 200 IU / ml);
цитоскопия щрихи-отпечатъци от повърхността на лигавицата на бузите, езика, външните полови органи: слоеве от стратифициран плосък епител със симптоми на дистрофия, на места до некробиоза на отделни клетки; натрупване на еозинофилни левкоцити с примес на сегментирани неутрофили, базофили и единични клетки от моноцитната серия; в някои области - обширни слоеве, състоящи се изключително от еозинофили. Заключението на морфолога: некротизиращ мукозит, най-вероятно от алергичен произход;
еозинофилия в кръвта - 16%, при по-нататъшно изследване на фона на повишени дози кортикостероиди броят на еозинофилите е в нормалните граници;
Рентгенография на гръдния кош: белодробни полета с повишена пневматизация, повишен интерстициален модел, без инфилтративни сенки, сърцето е намалено по размер, куполът на диафрагмата е деформиран поради плеврални сраствания, няма инфилтративни промени. Трябва да се отбележи, че инфилтратите в SS са преходни по природа, те бързо регресират, когато се предписва GCS. Момичето дълго време е получавало кортикостероидна терапия, така че на етапа на изследване не могат да бъдат открити инфилтрати. Плевралните промени при СС са относително чести. Наличието на плеврални сраствания показва плеврит, пренесен от момичето;
Компютърна томография на белите дробове: дифузна хипервентилация на белите дробове поради бронхиална обструкция на малките бронхи, стените на бронхите са задебелени, луменът е разширен с образуване на множество цилиндрични и сакуларни бронхиектазии, на места зони на хипопневматоза. При SChS се откриват промени и от страна на бронхите, чиито стени са удебелени; на места те могат да бъдат разширени до образуването на бронхиектазии. Тези радиологични находки корелират с еозинофилна инфилтрация на съдовите стени и нейното разпространение в интерстициалната тъкан;
липсваше кожен синдром, преобладаваха мукозни лезии с потвърдена акантолиза;
не се наблюдава моно-/полиневропатиен синдром;
ринит и синузит не са наблюдавани клинично.
В този случай 3 (симптоми на астма, кръвна и тъканна еозинофилия) от 6 диагностични критерия са настъпили с недостатъчно лабораторно потвърждение и следователно не е възможно да се потвърди или изключи SS.
7. Като се има предвид увреждането на лигавиците на устната кухина и външните гениталии, диференциалната диагноза се извършва с Болест на Бехтерев .
Основните клинични характеристики на болестта на Бехчет включват 4 вида прояви:
орално - под формата на дълбок, много болезнен афтозен стоматит, гингивит, глосит, фарингит;
око - хипопион, хореоретинит, иридоциклит и често - панувеит с прогресивно намаление на зрението;
некротична генитална язва, последвана от груби белези;
кожни промени - характерен еритема нодозум, язвени лезии, тромбофлебит, пиодермия.
Малките признаци на болестта на Бехтерев включват:
ставен синдром под формата на асиметричен моноолигоартрит на средните стави без развитие на деструктивни промени;
ерозивни и язвени лезии на храносмилателния тракт навсякъде;
тромбофлебит на големи вени - горна и долна празна вена;
тежко увреждане на централната нервна система - менингоенцефалит, полиневропатия, деменция.
Началото може да бъде остро или постепенно. Показателно е, че в детска възраст от първите симптоми на заболяването (немотивирана треска, главоболие, рецидивиращ стоматит) до пълната картина на болестта на Бехчет може да минат няколко години (от 1 до 10). Протичането на болестта на Бехчет е силно променливо. Типично вълнообразно протичане с по-чести рецидиви през първите години на заболяването и редки екзацербации след 5-7 години. В детска възраст рядко се среща вторична амилоидоза на бъбреците и червата. Рисковите фактори за развитие на амилоидоза включват началото на заболяването в юношеска възраст, мъжкия пол, пълната форма на заболяването, тежестта на курса и продължителността на заболяването. Описани са случаи на бързо развитие на амилоидоза след 1,5-2 години. В допълнение към амилоидозата, болестта на Бехтерев може да бъде усложнена от белодробна аневризма, интракраниални артериални аневризми, тромбоза на долната и горната вена кава.
Няма специфични лабораторни признаци на болестта на Бехтерев, така че диагнозата се поставя въз основа на резултатите от дългосрочно клинично наблюдение. Описан е положителен тест за петергия, който се състои в подкожно инжектиране на физиологичен разтвор от 0,5-1 ml (при положителен тест се появява хиперемия на местата на инжектиране). Момичето е изследвано за петергия - след 24 и 72 часа резултатът е отрицателен.
Пациентът е наблюдаван в динамика от окулист: не е открита патология на органите на зрението. Естеството на лезията на лигавиците не е язвен, а ерозивен, което позволява да се изключи болестта на Behcet.
8. Предвид тежкия бронхообструктивен синдром е извършена диференциална диагноза с алергична бронхопулмонална аспергилоза (ABPA) на белите дробове , чиито диагностични критерии включват:
симптоми на астма;
инфилтрати в белите дробове;
еозинофилия на кръв и храчки;
засяване на аспергилус от храчки;
положителен кожен тест за алергени Aspergillus fumigatus;
повишени нива на общия IgE;
повишени нива на специфични IgE към A. fumigatus;
повишени нива на IgG A. fumigatus.
За целта бяха извършени:
двойна инокулация на храчки и промивки от трахеобронхиалното дърво върху среда на Sabouraud: A. fumigatus- Не е намерен;
определяне на нивото на IgE като цяло - в рамките на възрастовата норма;
определяне на съдържанието на специфични IgE до Aspergillus spp.- нивото е ниско, специфичен IgE към кандида албиканс- високо ниво;
кръвен тест: кръвна еозинофилия при постъпване - 16%;
цитоскопия на храчки - левкоцити в голям брой, от които има много еозинофили;
рентгенография на гръдния кош: белодробни полета без инфилтративни сенки.
Според клиничния и лабораторния преглед и поради липсата на положителен ефект на фона на лечението с GCS, ABLA беше изключена.
9. Вродени аномалии в развитието на бронхопулмоналната система не са потвърдени от медицинската история (момичето е израснало като относително здраво дете, посещава часове по физическо възпитание, участва в спортни състезания, в междуучилищни състезания), резултатите от повторна бронхоскопия и CT на гръдния кош.
10. херпесни инфекции бяха изключени два пъти: антитела срещу HSV типове 1, 2, 6, 8, EBV не бяха открити.
11. Във връзка с тежка тъканна еозинофилия е извършена диференциална диагноза с хипереозинофилен синдром със стернална пункция. Заключението на хематолога въз основа на резултатите от миелограмата: препаратите са умерено хипоцелуларни, като основните индекси на костния мозък остават в нормалните граници. Данни в полза на хипереозинофилен синдром не са открити.
Диагностицирано чрез изключване ex consilio:
основен: „Акантолитичен пемфигус със системни лезии на лигавиците (устна кухина, трахеобронхиално дърво, пикочни пътища, репродуктивна система, храносмилателен тракт);
Усложнения: Мукопурулентен обструктивен бронхит с вторичен тежък емфизем, образуване на множество ателектази и хипоксична кардиопатия.
Тактиката на по-нататъшната терапия се състои в избора на антибиотична терапия според чувствителността към микрофлората на трахеобронхиалното дърво ( Staphylococcus epidermidisметицилин-резистентен 105 mt/ml + Enterococcus faecalis 105 mt/ml, чувствителен към ванкомицин, тейкопланин). При инфузионна терапия антибиотиците бяха заменени с ванкомицин (до 14 дни), метронидазол, бисептол (7 дни). Освен това лечебният комплекс включва милдронат, лазолван 6 ml на ден. При ентерално приложение на ацетилцистеин в доза от 1200 mg се наблюдава увеличаване на бронхиалната обструкция.
Направени са 4 бр.бронхоскопии, което направи възможно направ заключение на пулмолози : възпалителният процес на бронхопулмоналната система трябва да се тълкува като системно увреждане на лигавицата на фона на основното заболяване.
Биопсията на лигавицата на устната кухина, както и на трахеята и бронхите се оказа несъстоятелна поради слабата ранимост на лигавиците и опасността от кървене.
На 4-та седмица от това лечение състоянието на момичето се подобри: активността се увеличи (тя можеше бавно да ходи около тялото, но трудно се изкачи на втория етаж поради значително увеличаване на задуха), дихателната честота се нормализира (16-18 за 1 мин), цианозата на кожата намалява (SaO 2 - 95-97%), сърдечната честота - 80-90 за 1 мин, болката в сърцето и костите изчезва, кръвното налягане леко се понижава (115/80-85 mm Hg . Изкуство.). Кашлицата стана по-рядка, храчките бяха прозрачни и по-малко вискозни. Отбелязана е и положителна динамика от страна на лигавиците: подуването на езика намалява, ерозията по повърхността на бузите и външните гениталии почти епителизирани. Има известна положителна динамика по отношение на параметрите на хемограмата (ESR нормализиран - 13 mm / h, с умерена левкоцитоза - 19x10 9 / l от неутрофилен характер поради сегментирани форми - 73%, вероятно поради кортикостероидна терапия); урограма (въпреки че в анализа на урината според Nechiporenko: левкоцити - 2500 в 1 ml, еритроцити - 40 000 в 1 мл); FVD данни: FVC - 72%, FEV 1 - 23%, Tiffno индекс - 36%, SOS 25-75 - 8%, SOS 75 - 8%.
Въпреки това, до края на април 2009 г. се влошава следното: от страна на дихателната система - бронхиалната обструкция се увеличава, появяват се дистанционни хрипове, което се свързва с увеличаване на обема на храчките в дихателните пътища по време на употребата на ацетилцистеин при доза от 1200 mg / ден; върху лигавиците - възстановителните процеси се забавят, появяват се нови мехури. Влошени хематологични показатели: повишена СУЕ (20 mm/h), повишени нива на серогликоиди - 0,45 опт. единици, които принудиха да се засили имуносупресивната терапия: метотрексат беше включен в лечението в доза от 15 mg / седмица (10 mg / m 2 / седмица), дозата на метипред беше увеличена до 1,5 mg / kg / ден. През следващите 2 седмици задухът намаля, сухите хрипове изчезнаха и появата на нови обриви спря. Момичето в стабилно състояние със средна тежест е изписано у дома за 2 седмици с препоръки да продължи приема на метипред и метотрексат в същите дози, както и калциеви и калиеви добавки, атенолол и квамател.
2 седмици по-късно, в средата на май 2009 г., момичето отново е хоспитализирано с влошено състояние поради повишена бронхиална обструкция (FA - III-IV степен) и СН IIA. Явленията на вторичен хиперкортицизъм все още продължават. Имаше оплаквания от слабост, кардиалгия, главоболие, лош сън и осалгия. Кашлицата става честа, непродуктивна, болезнена, на сутринта мукопурулентните храчки излизат слабо. Повишена цианоза на кожата. Минималната физическа активност е придружена от значително повишаване на сърдечната честота (100-110 за 1 минута в покой, 130-140 за 1 минута след леко ходене из отделението). Сърдечните звуци са отслабени, дихателна аритмия. Аускултативно над белите дробове: рязко отслабено дишане, единични сухи хрипове при издишване. Лигавицата на устната кухина е по-малко едематозна, по-малко хиперемирана, изтънена, езикът е епителизиран с 2/3, в сублингвалната област има малък нов балон. Лигавицата на венците е изтънена, оголва долната част на зъбите, не кърви.
ЕКГ: нисък предсърден ритъм, респираторна аритмия, нарушение на фазата на късна вентрикуларна реполяризация, хипоксични промени в миокарда.
ЕхоКГ: лява камера: EDV - 74 ml, EF - 63% - добър контрактилитет; дебелината на междупредсърдната преграда е 6 mm, диаметърът на аортата е 22 mm, диаметърът на белодробния ствол е 26 mm, градиентът на налягането през клапата на белодробната артерия е 4 mm Hg. Чл., градиент на налягането през аортната клапа - 4 mm Hg. Изкуство. Няма данни в полза на клапна и миокардна патология.
Многократно консултирана от дерматолог проф. Л.Д. Kalyuzhnoy: поради липсата на ефект на високи дози кортикостероиди върху лигавиците, се препоръчва да се намали дозата на метипред; както и пулмолог-терапевт проф. VC. Гаврисюк : наличието на тежък бронхообструктивен синдром, вторичен емфизем, множествена ателектаза е свързано с увреждане на бронхиалната лигавица, нейния оток и намаляване на дренажната функция. Няма данни в полза на белодробна фиброза. Препоръчва се свързване на втори цитостатик - сандимун с последващо заместване на метотрексат, заедно с имунолог, обмислете възможността за лечение с интравенозен имуноглобулин.
Като се има предвид тежестта на състоянието на пациента, гнойната природа на храчките и повишаването на показателите за хематологична активност, лечението се засилва чрез инфузионна терапия в размер на изпотяване с антибиотици - цефтриаксон + таргоцид, след това ципрофлоксацин, левофлоксацин (за 7- 10 дни), метаболити (последователно милдронат, рибоксин), лазолван. Според препоръките на кардиолога атенололът е заменен с дигоксин в доза 0,00125 mg 3 пъти на ден. Тя получи berodual чрез инхалация, а след това и spiriva (тъй като β 2 -агонистът, който е част от berodual, увеличи кардиалгията). Терапията с Kvamatel, калциеви и калиеви препарати продължи на фона на намаляване на дозата на кортикостероидите. Извършени са още 3 бронхосанации. В храчки: цитоскопията показва голям брой левкоцити, от които има много еозинофили, бактериологично изследване - Стафилококус ауреус 5x105 клетки/ml. Антибактериалната терапия се провежда, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората.
Състоянието на момичето се подобри: проявите на дихателна и сърдечна недостатъчност намаляха, двигателната активност леко се увеличи, нивото на хематологичните показатели на активността намаля, но не се наблюдава положителна динамика от лигавиците, тахикардията продължава (сърдечна честота - 100-110 на 1 минути в покой), въпреки приема на дигоксин в продължение на 2 седмици.
До края на май 2009 г. състоянието на пациента отново се влоши: телесната температура се повиши, тахикардия, тахипнея, слабост се увеличи, ESR се увеличи (45 mm / h), храчките станаха мукопурулентни (с отрицателни резултати от културите на храчки върху флората), кашлица - болезнено, отделянето на храчки се влоши, по устната лигавица се появиха нови мехури.
Извършено рентгенова снимка на гръдния кошза да се изключи плеврит: данни в полза на плеврит не са идентифицирани, отбелязани прогресиращ емфизем. ЕКГ показва признаци на биоелектрически стрес в десните части на сърцето на фона на миокардна хипоксия. Увеличаването на дозата на сърдечните гликозиди без наблюдение на съдържанието им в кръвната плазма по време на приема на GCS (конкуренция за транспортни протеини) се счита за неподходящо, страхувайки се от токсичен ефект. Отново в лечението са включени β-блокери (50 mg/ден) и enalapril (10 mg/ден).
Многократна консултация с имунолог:данните от имунограмата (виж Таблица 3) съответстват на възрастта; не е имало нужда от прилагане на имуноглобулини. Отговорът на терапията беше непълен и непоследователен. Поради целесъобразността на тактиката, насочена към потискане на активността на Т-лимфоцитите с минимално инхибиране на репаративните процеси, се препоръчва второ цитостатично средство, sandimmun, последвано от опит за отмяна на метотрексат, ако е неефективен, използвайте CD-3- моноклонални антитела.
На 1 юни 2009 г. Sandimmun беше добавен към метотрексат в доза от 200 mg на ден. До този момент дозата на кортикостероидите е била 0,8 mg/kg/ден за преднизолон. Отново проведе 3 сесии на бронхоспазъм терапия.
Въпреки провежданата терапия, състоянието на момичето прогресивно се влошава: засилват се слабостта и аритмиите, които не позволяват на пациентката да се движи активно, появяват се болки в корема, костите, признаци на анемия. Парентералният прием на лекарства е заменен с интравенозно приложение на метипред, квамател, калий, активен метаболит на витамин D3 (форкал) и wobenzym. Имаше стабилна кислородна зависимост.
Проведено е изследване на киселинно-алкалното състояние на кръвта: pH - 7,35; рСО2 - 62; pO2 - 31; BE - +6,5.
Биохимичните показатели на кръвта (общ протеин, билирубин и неговите фракции, ALT, AST, електролити, креатинин, глюкоза, урея) са в нормалните граници по време на динамичното изследване през целия период на заболяването, с изключение на глюкозата (7,2 mmol / l) и урея (7,9 mmol/l) в края на живота.
На 17 юни 2009 г. момичето е преместено в интензивното отделение поради тежка сърдечно-белодробна недостатъчност. Само постоянната кислородна терапия чрез назални канюли позволява поддържане на SaO 2 на правилното ниво. На 22.06.2009 г. след бронхосанация е взето кожно ламбо за хистологично изследване. Поради неефективност на спонтанното дишане момичето не е екстубирано и е преместено на апарат за дишане. След 7 дни, на 29 юни 2009 г., беше регистрирана асистолия, продължаващите реанимационни мерки бяха неефективни, момичето почина. Патологоанатомично изследване не е извършено поради отказ на близки.
Сложността на този случай на ALP се състои преди всичко в рядкостта на тази патология не само при възрастни, но особено при деца, което доведе до необходимостта от изключително широка и задълбочена диференциална диагноза с различни заболявания (SLE, белодробна туберкулоза, кистозна фиброза, имунодефицити, α 1 дефицит -антитрипсин, системен васкулит, ABPA, вродени аномалии в развитието на бронхите, херпесни инфекции, ХИВ инфекция, хипереозинофилен синдром). Освен това протичането на заболяването се характеризира с изключителна агресивност с развитие на летален изход 1,5 години след началото на заболяването, генерализирано засягане на три системи на тялото (дихателна, храносмилателна и пикочно-полова система) в процеса на лигавиците без видимо увреждане на кожата и неуспешно лечение. Този случай на заболяване при тийнейджър за пореден път насочва вниманието на педиатрите към появилата се през последните десетилетия тенденция на „подмладяване” на заболяванията, които досега са били характерни само за възрастните, и отразява проблема с бързото „нашествие” на „възрастната” патология в педиатричната практика.

Списъкът с използваната литература е в редакцията

Патогенезата на истинския пемфигус е автоимунна. Имунните комплекси, образувани в междуклетъчното вещество на спинозния слой на епидермиса, водят до разрушаване на връзките между клетките и образуването на интраепидермални кухини.

Има четири основни клинични форми на пемфигус.

Пемфигус вулгарисжените на възраст 40-60 години са по-често болни. Без адекватно лечение смъртта настъпва в рамките на 1-2 години. Първите прояви на заболяването обикновено се регистрират върху устната лигавица (много по-рядко лигавиците на други локализации и кожата са първите засегнати), където се образуват повърхностни мехури, които бързо се отварят с образуването на ерозии. Пациентите са загрижени за болезненост при хранене.

видими на устната лигавица ерозия, заобиколен от белезникава яка от останки от балон гуми. Обикновено след 1-3 месеца се появяват обриви по кожата. Общото състояние на пациентите започва да се влошава. Локализацията на обривите може да бъде различна. Те са представени от отпуснати мехури със серозно съдържание, разположени върху видимо непроменена кожа.

Симптомът на Николски е положителен: с леко триене с пръст на очевидно непроменена кожа, отначало близо до пикочния мехур, а след това на разстояние, се образуват ерозии.

При издърпване с пинсети за остатъци от капака на пикочния мехур, епидермисът се отделя извън съществуващата ерозия („маргинален“ симптом на Николски). Мехурчетата се отварят с образуването на ерозии, които бавно се увеличават по площ. Част от ерозията е покрита с корички. Често се присъединява вторична пиококова инфекция, която донякъде променя клиничната картина (съдържанието на мехурчетата става гнойно, кожата около тях става червена).

В бъдеще се образуват обширни ерозивни зони, интоксикацията се увеличава, водно-електролитният и протеиновият баланс се нарушават и киселинно-алкалното съотношение.

Пациентите без лечение умират от кахексия, интоксикация, сепсис.

За диагностика на пемфигус вулгаристрябва да се използват цитологични (микроскопско изследване на петна-отпечатъци от дъното на свежи ерозии за откриване на акантолитични клетки) и хистологични (биопсия на пресен пикочен мехур или маргинална зона) и откриване на антидезмозомни антитела в периферната кръв.

При необходимост може да се приложи имуноморфологичен метод: върху криостатните участъци на кожата или лигавицата се откриват имуноглобулини G, фиксирани в междуклетъчното пространство на епидермиса.

Дебютът на рядко вегетативен пемфигусне се различава от дебюта пемфигус вулгарис. Въпреки това е характерно доста бързо образуване на мехури около естествените отвори и в големи гънки. Именно в тези локализации в бъдеще се появяват вегетативни образувания със зловонен секрет. Болестта непрекъснато прогресира: появяват се все повече и повече нови мехури, площта на вегетативните ерозии се увеличава и интоксикацията се увеличава.

За диагностика на вегетативен пемфигусса необходими същите стъпки, както при диагностицирането на пемфигус вулгарис.

За пемфигус фолиацеуссе характеризира с по-бавна прогресия. Заболяването е рядко. Боледуват предимно жени на възраст 30-50 години. Първите прояви обикновено се появяват в себорейните зони, където се образуват отпуснати мехури на фона на непроменена или леко хиперемирана кожа.

В бъдеще цялата повърхност на кожата постепенно се засяга. Мехурчетата често не се виждат, тъй като са разположени повърхностно и почти веднага се отварят. Обикновено ерозиите са покрити със слоести люспести корички, които се образуват, когато серозният ексудат изсъхне и се отлепи от епитела. Лигавиците не са засегнати. Симптом Николскирязко положителен. Без адекватно лечение се развива тотална кожна лезия (еритродермия).

Акантолитични клеткив петна-отпечатъци не винаги е възможно да се открие.

себореен пемфигусжените също са по-склонни да се разболеят, особено младите жени (обикновено до 40 години). Характерни са обривите по себорейните места - лицето, скалпа, в областта на гръдната кост и в междулопатковото пространство. Засягането на лигавицата е рядко.

Заболяването се характеризира с бавно прогресиращо, хронично, сравнително доброкачествено протичане. Въпреки това, след няколко години, заболяването може да се превърне в pemphigus foliaceus с цялостна кожна лезия. Поради факта, че кухината със себореен пемфигус се образува почти под роговия слой, клиничномехурите са редки.

За себореен пемфигусхарактерна е появата на еритематозни петна, покрити с мазни люспи-корички. При триене на лезиите лесно се образуват ерозии. Техният периферен растеж за дълго време може да бъде слабо изразен.

Симптом Николскиположителен. За разлика от други форми на пемфигус, при себореен пемфигус изследването на петна от отпечатъци не е много информативно.

Диагнозасе определя въз основа на хистологични и, ако е необходимо, имуноморфологични изследвания.

Лечение.

Основните средства при лечението на пемфигус са глюкокортикостероидни хормонални препарати. След установяване на диагнозата "истински пемфигус" и цялостен преглед на пациента в дерматологична болница, системни стероидипо жизнени показания. Тези лекарства могат да се използват като монотерапия или, ако не са достатъчно ефективни или не може да се приложи достатъчно висока доза, в комбинация с цитостатици (азатиоприн или метотрексат).

Прогнозата зависи от времето на започване на терапията, адекватността на началната доза стероиди. Обикновено се предписва натоварваща доза (около 120 mg на ден) преднизон per os. Пациентът получава такава доза, докато се постигне стабилен клиничен резултат (епителизация на ерозии). В бъдеще дневната доза стероиди бавно се намалява до поддържаща доза (обикновено 20-25 mg преднизолон), която пациентът обикновено продължава да получава за цял живот. Когато спрете приема на стероиди или намалите поддържащата доза, в по-голямата част от случаите настъпва тежък рецидив на заболяването, което е трудно за лечение.

Със себореен пемфигускомбинация от системни стероиди с антимаярични лекарства.

Външното лечение е спомагателно. Използват се антимикробни средства епителизиращи, противогъбични средства.

При лечението на пациенти с пемфигус трябва да се обърне голямо внимание на превенцията, ранното откриване и коригиране на системните усложнения. стероидна терапия.

И ръб от базофилна цитоплазма; наблюдава се при акантолиза.

Голям медицински речник. 2000 .

Вижте какво представляват "акантолитичните клетки" в други речници:

    Вижте акантолитичните клетки... Голям медицински речник

    - (A. Tzanck, 1886 1954, френски дерматолог и хематолог) вижте Акантолитични клетки ... Голям медицински речник

    I Клетката (cytus) е основната структурна и функционална единица, която определя структурата, жизнената дейност, развитието и възпроизводството на животински и растителни организми, с изключение на вирусите; елементарна жива система, способна да обменя вещества с ... ... Медицинска енциклопедия

    - (A. Tzanck, 1886 1954, френски дерматолог и хематолог) вижте Акантолитични клетки (Клетка) ... Медицинска енциклопедия

    ИСТИНСКА ВЕМБУЛОЗА- пчелен мед. Истинският пемфигус се придружава от появата на мехури върху непокътната кожа или лигавици, склонни към генерализиране и сливане. Честота. До 1% от всички кожни заболявания. Клинична картина и класификация. Вулгарно…… Наръчник по болести

    Алергичният стоматит и дерматостоматит, включително техните автоимунни форми, включват следните основни заболявания: I. Хроничен рецидивиращ афтозен стоматит и синдром на Behçet Touraine. II. Еритема мултиформе ексудативен и синдром ... ... Wikipedia

    I Преглед на пациента Изследването на пациента е комплекс от изследвания, насочени към идентифициране на индивидуалните характеристики на пациента, установяване на диагнозата на заболяването, обосноваване на рационалното лечение, определяне на прогнозата. Обемът на изследванията в O ... Медицинска енциклопедия

    Известен дерматовенеролог, заслужил учен на RSFSR, член-кореспондент на Академията на медицинските науки на СССР, генерал-майор от медицинската служба. През 1919 г. завършва Военномедицинска академия и от 1921 г. работи в Клиниката по кожни и венерически болести на Академията ... ... Голяма биографична енциклопедия

    I Болест на Darier (J. Darier, френски дерматолог, 1856 1938) наследствена дерматоза, причинена от нарушение на кератинизацията на епидермиса. Унаследява се по автозомно-доминантен начин. В основата на развитието на Д. лежи дефект в синтеза и узряването ... ... Медицинска енциклопедия

    - (гръцки pemphix, pemphigos пикочен мехур + eidos видове; синоним на парапемфигус) заболяване, характеризиращо се с образуване на субепителни мехури по кожата и лигавиците, наподобяващи прояви на пемфигус (Пемфигус). Има П. булозен и ... ... Медицинска енциклопедия

Истинският пемфигус е едно от заболяванията на дермата. Дерматолозите отнасят тази патология към автоимунната, която се характеризира с хроничен характер. Патологията се проявява под формата на мехурчета, те покриват дермата, лигавиците.

Характеристики на заболяването

Заболяването, разглеждано в статията, е известно и сред лекарите под името акантолитичен/булозен дерматит. Мехурчетата се появяват поради акантолиза (лющене).

Заболяването има хроничен характер. Един болен човек може да получи ремисии с различна продължителност и тежест.

Поражението на дермата се наблюдава по-често при лица от еврейска националност. Също така патологията се среща в източната част на Индия, сред средиземноморските народи (араби, гърци, италианци).

Някои учени смятат, че това разпространение на болестта е резултат от кръвно-родствени бракове, които са разрешени сред някои народи. Според научната литература жените са по-податливи на инфекция с тази форма на дерматоза. Но на практика заболяването е еднакво разпространено и сред двата пола, чиято възраст е в диапазона 40 - 60 години. Рядко се диагностицира при деца.

Пемфигус, истински пемфигус (снимка)

Класификация на пемфигуса

Акантолитичният пемфигус има няколко отделни форми, всяка от които има свои собствени характеристики:

  • листен;
  • себореен;
  • вулгарен;
  • вегетативен.

причини

Етиологията на тази патология не е напълно изяснена. Учените излагат 2 теории за произхода му:

  • вирусен;
  • автоимунни.

Съвременните учени са доказали водещата роля на автоимунните процеси. Тяхното проявление се счита за отговор на продължаващите промени в антигенната структура на клетките на дермата. Такава реакция се провокира от различни увреждащи агенти.

Ще посочим факторите, които влияят върху нарушаването на клетките:

  • биологични;
  • физически;
  • химически.

Симптоми

Всяка от клиничните форми на изследваната патология се характеризира с хроничен вълнообразен ход.Наблюдава се влошаване на общото състояние при липса на подходяща терапия. Помислете за признаците, характерни за всяка от формите на истински пемфигус.

вулгарен

Характеризира се с различни размери, кожата на пикочния мехур е доста тънка, вяла. Под кожата съдържа серозна течност. Мехурчетата се появяват върху визуално здравата дерма, лигавиците на гениталиите, устата, назофаринкса, орофаринкса.

Първоначално обривът обхваща лигавиците (уста, фаринкс, нос, граница на устните). Пациентите могат да имат следните патологии:

  • ринит;
  • стоматит;
  • ларингит;
  • възпаление на венците.

Характерните особености на тази форма на патология са:

  • хиперсаливация;
  • болка при преглъщане;
  • появата на специфична миризма в устата;
  • болка при говорене.

След 3-6 месеца инфекцията се разпространява по кожата. Мехурчетата не остават непокътнати за дълго поради много тънкото покритие. Те се пукат много бързо, след тях върху дермата се забелязват само рани, които причиняват болка. Мехурите могат да изсъхнат в корички. характерен е периферен растеж, докато състоянието на пациента се влошава значително. Може да се появи интоксикация, може да се присъедини вторична инфекция. Лекарите откриват симптом на Николски (при слаб механичен ефект се отбелязва отделяне на епителния слой).

Листно

Постоянно се появяват тънкостенни мехурчета, те се появяват на едно и също място. След като се спука, мехурът оставя рани, те се образуват. коричките могат да бъдат масивни поради изсъхване на ексудата. Заболяването на лигавицата не засяга.

Тази патология се характеризира с:

  • образуване на плоски мехурчета;
  • положителен симптом на Николски;
  • дрениращи мехурчета;
  • развитие ;
  • появата на рани;
  • образуване на слоести корички;
  • влошено състояние;
  • развитие на кахексия.

себореен

Себорейният (синдром на Senir-Uscher) се появява първоначално върху себорейните области на тялото:

  • лице;
  • обратно;
  • област на скалпа;
  • гърди.

Засегнатата зона е разделена с ясни граници. На дермата се виждат корички (жълти, кафяво-кафяви). Те се появяват след изсъхване на малки мехурчета с тънка, отпусната кожа. След спукване, което става много бързо, остават рани. Болестта се характеризира със симптом на Николски. След дълги периоди от време (месеци, години) патологията се премества в нови области на тялото. Понякога покрива лигавиците (може да се появи в устата).

вегетативен

Вегетативен пемфигус. Тя може да остане в продължение на много години под формата на доброкачествена патология, заемаща само ограничени участъци от дермата. Здравословното състояние на болния остава в задоволително състояние. Мехури се появяват в устата, по гениталиите, в носа, по кожните гънки.

Дъното на раните е покрито с гнойна плака, по периферията са маркирани. В близост до фокуса на инфекцията ще има положителен симптом на Николски.

Диагностика

Общи правила

  • Диагнозата се основава на външни признаци на патология.
  • Специалистите вземат предвид наличието на симптом на Николски.
  • Директният отговор е много важен.
  • Цитологично изследване. Специалистите трябва да открият акантолитични клетки в намазка, изстъргване, взето от рана. Ако е налице, диагнозата е точна.
  • Патологични изследвания. Специалистът визуализира признаци на акантолиза (стратификация между клетките на бодливия слой).

Диференциация

Истинският пемфигус трябва да се разграничава от много заболявания, които се появяват на лигавицата в устната кухина:

  • лекарствена алергия;
  • (мултиформен ексудативен);
  • пемфигоид;
  • дерматит на Dühring ();
  • лихен планус (булозен);
  • неакантолитичен пемфигус (доброкачествен).

Прочетете за лечението на пемфигус при новородени, деца и възрастни по-долу.

Лечение на акантолитичен пемфигус

Ако има съмнение за истински пемфигус, свържете се с дерматолог, зъболекар. Преди да започне терапията, специалистът определя формата на лезията на дермата.

Обикновено лечението е медикаментозно. Можете също така да използвате терапевтичния метод, някои средства от традиционната медицина.

Терапевтичен начин

Предписва се локално лечение за бързо заздравяване, облекчаване на болката. Баните за устна кухина ускоряват епителизацията на увредената лигавица. В допълнение към ваните използвайте:

  • смазване на лигавицата с кортикостероидни мехлеми;
  • приложения върху лигавицата;
  • използването на антисептични лекарства;
  • саниране на устната кухина;
  • изплакване с разтвор на калиев перманганат (трябва да е топъл);
  • изплакнете с хлорхексидин (0,02%);
  • лечение на червената граница на устните с мехлеми с антибиотици, кортикостероиди;
  • изплакнете с хлорамин (0,25%).

Ако пемфигусът е усложнен от кандидоза, се предписват противогъбични средства.

  • За ускоряване на зарастването на рани в устната кухина се използва лазерна терапия (използва се инфрачервен, хелиево-неонов лазер).
  • За да се намали страничният ефект от употребата на цитостатици, глюкокортикоиди, се препоръчва да се извърши хемосорбция, плазмафереза.

По медицински начин

Пемфигусът се лекува с кортикостероиди. Именно тези лекарства се считат за основното оръжие в борбата с опасната патология. Специалистите обикновено предписват такива лекарства.

Страница 1 от 2

Истински пемфигус- хронично автоимунно заболяване, което се характеризира с появата на мехури върху видимо непроменена кожа и/или лигавици, разположени интраепидермално и в резултат на акантолиза.

Епидемиология

Честотата на истинския пемфигус сред всички кожни заболявания е 0,7-1%, а делът на вулгарния (обикновен) пемфигус представлява до 80% от случаите на истински пемфигус. Жените над 40 години са по-склонни да се разболеят, през последните години зачестиха случаите на заболяване на млади хора от 18 до 25 години; децата и юношите се разболяват от истински пемфигус изключително рядко.

Класификация

Разграничете 4 клинични разновидности на истински пемфигус:
■ вулгарен (обикновен);
■ вегетативен;
■ листовидна;
■ еритематозен (себореен).

Етиология

Етиологията на заболяването е неизвестна. Понастоящем се признава водещата роля на автоимунните процеси, които се развиват в отговор на промени в антигенната структура на епидермалните клетки под въздействието на различни увреждащи агенти. Нарушаването на клетките е възможно в резултат на химични, физични, биологични фактори, по-специално, действието на ретровирусите е възможно на фона на повишена активност на протеолитичните ензими, участващи в механизмите на развитие на акантолизата.

Патогенеза

В резултат на увреждащото действие върху клетките на епидермиса и производството на специфични IgG, връзките между клетките на епидермиса се разрушават, последвано от образуване на мехури. Водещата връзка в морфогенезата на истинския пемфигус е акантолизата, която се причинява от взаимодействието на IgG на пемфигус с гликопротеини на клетъчната мембрана (антигени на пемфигус), което води до разрушаване на десмозоми и нарушаване на способността на кератиноцитите да се възпроизвеждат.

Рисковите фактори за развитието на истински пемфигус могат да бъдат различни екзогенни и ендогенни фактори (включително генетично предразположение).

Клинични признаци и симптоми на пемфигус вера

Всички клинични форми се характеризират с продължителен хроничен вълнообразен ход, водещ до нарушение на общото състояние на пациентите при липса на лечение.

Пемфигус вулгарис: мехури с различни размери с тънка отпусната обвивка със серозно съдържание, които се появяват върху видимо непроменена кожа и / или лигавици на устата, носа, назофаринкса и орофаринкса, гениталиите.
Първите обриви най-често се появяват по лигавиците на устата, носа, фаринкса и / или червената граница на устните. Дълго време пациентите се наблюдават от зъболекари или УНГ лекари за стоматит, гингивит, ринит, ларингит и др. Пациентите се притесняват от болка при хранене, говорене и преглъщане на слюнка. Характерен признак е хиперсаливация и специфична миризма от устата.
След това след 3-6 месеца или в рамките на една година процесът се разраства с увреждане на кожата. Мехурчетата се задържат за кратко време, а на лигавиците появата им понякога остава незабелязана, поради факта, че кориците на мехурчетата са тънки, бързо се отварят, образувайки дълготрайни болезнени ерозии, които не се лекуват. Някои мехури по кожата могат да се свият в корички. Ерозиите при пемфигус вулгарис обикновено са ярко розови с лъскава, влажна повърхност. Характеристика на ерозията е тенденцията към периферен растеж, докато генерализирането на кожния процес е възможно с образуването на обширни лезии, влошаване на общото състояние, добавяне на вторична инфекция, развитие на интоксикация и смърт при липса на лечение . Симптомът на Николски (отделяне на слоевете на епидермиса, лежащи над базалния слой, с леко механично въздействие) може да бъде положителен както във фокуса, така и близо до него, и дори на очевидно здрава кожа, далеч от лезията.

себореен, или еритематозен, пемфигус (синдром на Senier-Uscher): за разлика от пемфигус вулгарис, при който първо се засягат лигавиците, процесът започва в себорейните зони (по кожата на лицето, гърба, гърдите, скалпа).
В началото на заболяването по лицето се появяват еритематозни лезии с ясни граници, на повърхността на които има корички с различна дебелина с жълтеникав или кафяво-кафяв цвят. Мехурчетата обикновено са малки по размер, бързо се свиват в сивкаво-жълтеникави корички, които при отхвърляне разкриват ерозирана повърхност. Мехурите имат много тънка, отпусната гума, която не издържа дълго, така че често мехурите остават незабелязани от пациентите и лекарите. Симптомът на Николски е положителен в лезиите. Поради наличието на доста ясни граници на лезията, корички или люспи, корички, еритема, обостряне на процеса по време на слънчева светлина, себореен пемфигус често трябва да се диференцира от себореен дерматит или дискоиден лупус еритематозус. Заболяването може да бъде ограничено в продължение на месеци, години, след което може да се разпространи с увреждане на нови участъци от кожата и лигавиците (обикновено устната кухина), с генерализиране на процеса, заболяването придобива характеристиките на пемфигус вулгарис.

Пемфигус фолиацеусХарактеризира се с еритематозно-сквамозни обриви, тънкостенни мехурчета, които се появяват отново на същите места, при отварянето на които се откриват розово-червени ерозии, последвани от образуване на ламеларни корички, понякога доста масивни поради постоянното изсъхване на кожата. отделен ексудат. Засягането на лигавицата не е често срещано. Може би бързото разпространение на обриви под формата на плоски мехури, ерозия, сливане помежду си, слоести корички, люспи с развитието на ексфолиативна еритродермия, влошаване на общото състояние, добавяне на вторична инфекция. Смъртта може да настъпи от сепсис или кахексия. Симптомът на Николски е положителен дори при видимо здрава кожа.

Вегетативен пемфигусв продължение на много години може да протича доброкачествено, като има ограничени лезии със задоволително състояние на пациента. Мехурчетата често се появяват върху лигавиците на устната кухина, около естествените отвори (уста, нос, гениталии и др.) И в областта на кожните гънки (аксиларни, ингвинални, зад ухото, под млечните жлези). В дъното на ерозиите се образуват меки, сочни, зловонни растителности, покрити със серозно и / или гнойно покритие с наличие на пустули по периферията, което налага разграничаването на това заболяване от хроничната вегетативна пиодерма. Симптомът на Николски е положителен само в близост до огнищата. В терминалния стадий кожният процес е много подобен на пемфигус вулгарис.
Разделянето на истинския пемфигус на различни клинични форми е условно, т.к. клиничната картина на една разновидност може да прилича на друга, а също така е възможен преход от една форма към друга. Принципите на терапията не се различават значително в различните клинични форми, но има някои характеристики на управлението на пациентите, които ще бъдат описани по-долу.

Диагнозата на истинския пемфигус се поставя въз основа на клиничната картина на заболяването, положителния симптом на Николски и неговите модификации (феноменът "круша", описан от N.D. Sheklakov, симптомът на G. Asboe-Hansen), които се основават върху явлението акантолиза и лабораторни методи за изследване, като например как:
■ цитологичен анализ за наличие на акантолитични клетки в петна-отпечатъци от дъното на ерозии (наличието на акантолитични клетки в мехурчетата не е патогномоничен, а много важен диагностичен признак на заболяването);
■ хистологично изследване (позволява да се открие интраепидермалното разположение на пукнатини и мехури);
■ метод на директна имунофлуоресценция (определя наличието на имуноглобулини от клас G в междуклетъчното залепващо вещество на епидермиса).

Диференциална диагноза

Провежда се с булозен пемфигоид на Lever, херпетиформен дерматит на Dühring, хроничен доброкачествен фамилен пемфигус на Gougerot-Hailey-Hailey, лупус еритематозус, себореен дерматит, синдром на Lyell, хронична вегетативна пиодерма.

Булозен пемфигоид на Левърсе различава от истинския пемфигус по наличието на напрегнати мехури с плътно покритие, доста бързо епителизиращи (при липса на вторична инфекция) ерозии, липсата на симптом на Николски, субепидермалното местоположение на мехурите, липсата на акантолитични клетки и местоположението на имуноглобулини клас G по базалната мембрана на епидермиса.

Характеризира се, за разлика от истинския пемфигус, с мултиморфен сърбящ обрив, плътни напрегнати мехури върху едематозна хиперемична основа, бърза епителизация на ерозиите, липса на симптом на Николски и акантолитични клетки в намазка-отпечатък от дъното на ерозията, субепидермално местоположение на мехури, отлагане на имуноглобулин А в папилите на дермата, високо съдържание на еозинофили в кистозната течност и / или периферната кръв.

За хроничен доброкачествен фамилен пемфигус Gougereau-Hailey-Haileyотличителна черта е фамилният характер на лезията, доброкачествен курс, влошаване през летния сезон, наличие на лезии на любими места (страничната повърхност на шията, аксиларните, ингвиналните гънки, областта на пъпа), наличието на мацерация с образуването на извити пукнатини според вида на мозъчните извивки, патогномонични за това заболяване. Симптомът на Николски не винаги е положителен и само в лезиите. Откриват се акантолитични клетки, но без признаци на дегенерация; отлагането на имуноглобулини не е типично. Заболяването протича с периоди на ремисия и обостряне, не изисква постоянно лечение. Обривите често регресират дори когато се предписва само локална терапия без използване на системни лекарства.

Дискоиден лупус еритематозусразграничава характерната триада от симптоми под формата на еритема, хиперкератоза и атрофия. Липсват акантолитични клетки и интраепидермални мехури. Симптомът на Николски е отрицателен.

Себореен дерматит, въпреки приликата със себореен пемфигус, е доста лесно да се разграничи от него поради липсата на клинични и лабораторни признаци на акантолиза, лезии на лигавиците, хистологични и имунофлуоресцентни признаци, характерни за истинския пемфигус.
За разлика от истинския пемфигус Синдром на Лайел- остро тежко заболяване, което е придружено от треска, полиморфизъм на обриви и обикновено е свързано с приема на лекарства.
За хронична вегетативна пиодерма, в допълнение към признаците, наподобяващи вегетативен пемфигус, са характерни симптоми на тежка пиодерма: ерозия, язви, дълбок фоликулит. В същото време симптомът на Николски е отрицателен и няма лабораторни признаци на истински пемфигус.