Дата на публикуване: 21.06.2016 г
Да продължим разговора за мисленето на хората с увреждания физически възможности, за това какви психологически проблеми най-често срещат и как да ги разрешават.
Ограниченията стават по-важни от намеренията
Ако човек е болен от много години, и то от много дълго време за дълго времеСвикнал съм да не мога, да се страхувам да правя определени действия, ако съм формирал модели на поведение и вземане на решения в мисленето си в нездраво състояние, рядко има поне някаква вяра в способността ми да направя нещо се запазва. Такъв човек се нуждае от квалифицирана помощ, в противен случай самоограничението е всичко, което ще остане в живота му. Те ще станат основните, определящи всякакви действия и желания за активно движение и ще се превърнат в забрани. Такъв човек изключва активния отдих от живота, хобитата, свързани с движението - всяко натоварване, дори и най-безвредното, става табу. Пациентът най-вероятно осъзнава тази система от забрани, в която най-често се е вкарал, и от това изпада в още по-голяма депресия, не чувства живота като нещо пълноценно и се плъзга към песимизъм. И в същото време той не вижда изход от тази ситуация, защото знае, че заболяванията на опорно-двигателния апарат се влошават с времето и без лечение и дори съвсем наскоро не успяха да ги лекуват.
Психологическа бариера - за преодоляване
Пациент, който влиза в рехабилитация, често има пълен набор от психологически проблеми, които трябва да бъдат разрешени приоритет. В края на краищата със страхове, с цяла система от самоограничения, с чувство за собствена неспособност активни действияи натоварвания за работа физическо здравеПросто е невъзможно.
Ще помогне ли пациентът на лекаря в собствената си рехабилитация, включително психологическа? Ще стане, ако го убедите, че използваните методи ще помогнат. И това зависи от лекаря или инструктора, който ще работи с него. Например още първата кинезитерапевтична сесия може ясно да покаже на пациента това стрес от упражненияне само не влошава вашето благосъстояние, но и облекчава болката и съответно от медицинските „патерици“. Работата с причините, а не със симптомите (болка, ограничение на движението) води до факта, че човек започва да вярва във възможността за изцеление и възстановяване.
Неконтролируеми ограничения – направете ги контролируеми
Промяната на обичайния начин на мислене, формиран с годините, е много трудна за хора със силна воля, но за други е невъзможно. Физическото състояние също не се подобрява изведнъж. И докато симптомите изчезват един след друг, пациентът също поема несъзнателно самоналожени ограничения под съзнателен контрол. „Невъзможно е, защото е невъзможно“ се превръща в „все още не, но скоро ще бъде възможно“. Възвръщането на чувството за власт над собственото тяло и живот не може да се сравни с нищо. И това дава силен тласък за по-нататъшна работа върху себе си. Установяват се нови, позитивни модели на мислене. Рехабилитаторът, ако иска пациентът му да постигне успех, трябва да го подкрепя:
- самочувствие - обострянията, ако възникнат, се облекчават с упражнения, а не с лекарства;
- увереност в рехабилитационна методика– трябва да даде положителен резултат, за предпочитане след първия урок;
- желанието да се излекува и за тази цел да издържи редки трудности, които обикновено възникват рядко и се отстраняват веднага.
Свеждане на ограниченията до минимум
Психологическото здраве неизбежно следва физическото здраве: подобреното благосъстояние и връщането към обичайните дейности имат положителен ефект върху психиката. Психологическата бариера вече е преодоляна, ограниченията са овладени, следващата задача е да сведем тези ограничения до минимум, да разберем, че в повечето ситуации те изобщо не са необходими и никога не са били необходими. Увереността в собствените способности, адекватната оценка на собствените възможности, знанието как да се движите правилно - и тогава дори непланираният стрес няма да накара пациента да трепери. Той отново ще започне да води активен живот, ще се върне към предишните си хобита – ще започне да мисли като здрав човек.
Приоритетен въпрос : главоболиев тилната област.
Сестринска диагноза: главоболие в тилната област поради високо кръвно налягане.
Краткосрочна цел: Пациентът ще изпитва по-малко главоболие след 4 дни лечение.
Дългосрочна цел: Пациентът ще бъде без главоболие по време на изписването.
| Планирайте | Мотивация |
| Независими интервенции 1. Създайте физически и психически мир. | За намаляване на ефекта на дразнители върху централната нервна система |
| 2. Осигурете основния вариант на стандартна диета с ограничение на солта до 5 g/ден. | За понижаване на кръвното налягане |
| 3. Осигурете повдигната позиция в леглото. | За намаляване на притока на кръв към мозъка и сърцето. |
| 4. Провеждайте разговори с пациента: относно елиминирането на рисковите фактори ( наднормено тегло, диета, елиминиране лоши навици), за важността на системното приемане антихипертензивни лекарстваи посещения при лекар. | За нормализиране на кръвното налягане и предотвратяване на усложнения. |
| 5. Обучете пациента и близките му за определяне на кръвното налягане и разпознаване на първите признаци хипертонична кризаи оказване на първа помощ при хипертонична криза. | |
| За откриване на задържане на течности в тялото. | |
| 7. Осигурете достъп свеж въздухкато проветрявате стаята за 20 минути 3 пъти на ден. | За обогатяване на въздуха с кислород. |
| 8. Следете състоянието, външния вид, кръвното налягане на пациента. | |
| 2. Подгответе пациента и го придружете до инструментални изследвания(ЕКГ, ЕхоКГ, мониторинг на кръвното налягане). | |
| Зависими интервенции 1. Осигурете правилен и навременен прием на антихипертензивни лекарства (диуретици, АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти, бета-блокери), както е предписано от лекар. | За ефективно лечение. |
Приоритетен въпрос : задържане на течности (оток, асцит).
Сестринска диагноза: задържане на течности (оток, асцит) поради повишено налягане в голям кръгкръвообръщение
Краткосрочна цел: подуването на пациента ще намалее долните крайниции размера на корема до края на седмицата.
Дългосрочна цел: пациентът демонстрира познания за диета, изчисляване на дневната отделена урина към момента на изписване.
План за сестрински интервенции
| Планирайте | Мотивация |
| Самостоятелни интервенции 1. Осигурете основния вариант на стандартна диета с ограничаване на солта до 5 g/ден и течности (дневна диуреза +400 ml). | За намаляване на отока. |
| 3. Уверете се, че пациентът се претегля веднъж на всеки 3 дни. | За контролиране намаляването на задържането на течности в тялото. |
| 4. Следете дневната диуреза и воден баланс | За контролиране на динамиката на отока. |
| 5. Осигурете достъп на чист въздух, като проветрявате стаята за 20 минути 3 пъти на ден. | За обогатяване на въздуха с кислород |
| 6. Осигурете грижа за кожата и лигавиците. | За профилактика на рани от залежаване. |
| 7. Провеждане на разговори с пациента: за необходимостта от спазване на диета, постоянен прием лекарства(сърдечни гликозиди, диуретици, АСЕ инхибитори). | За да се предотврати влошаване на състоянието на пациента и появата на усложнения. |
| 8. Обучете пациента и близките му за определяне на артериалното налягане, пулса и проследяване на дневната диуреза и водния баланс. | За проследяване на състоянието на пациента и ранно откриване на усложнения. |
| 9. Следете състоянието, външния вид, пулса, кръвното налягане на пациента. | За ранна диагностикаи своевременно предоставяне спешна помощв случай на усложнения. |
| Взаимозависими интервенции 1. Подгответе пациента и вземете биологичен материал за лабораторно изследване: общ анализкръв, урина, биохимичен анализкръв. | За диагностициране на състоянието на пациента |
| За диагностициране на състоянието на пациента. | |
| Зависими интервенции 1. Осигурете правилен и навременен прием на лекарства (диуретици, АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти, бета-блокери, сърдечни гликозиди) според предписанието на лекаря. | За ефективно лечение. |
| 2. Провеждайте кислородна терапия 3 пъти на ден в продължение на 30 минути (по лекарско предписание) | За намаляване на хипоксията. |
Приоритетен проблем: задух.
Сестринска диагноза: задух поради повишено налягане в белодробното кръвообращение.
Краткосрочна цел: Пациентът ще почувства намален задух след 3 дни лечение.
Дългосрочна цел: Пациентът няма да има задух по време на изписването.
План за сестрински интервенции
| Планирайте | Мотивация |
| Независими интервенции 1. Осигурете основна стандартна диета със сол, ограничена до 5 g/ден. и течности до 1л. | За намаляване на задуха. |
| 2. Осигурете повдигната позиция в леглото. | За намаляване на притока на кръв към сърцето. |
| 3. Осигурете често проветряване на помещението. | За обогатяване на въздуха с кислород, намаляване на хипоксията |
| 4. Провеждане на разговори с пациента: за рационално хранене, за важността на системното приемане на лекарства и посещение на лекар. | За предотвратяване на прогресирането на сърдечна недостатъчност. |
| 5. Обучете пациента и неговите близки да определят кръвното налягане, да преброяват пулса, дихателната честота и да измерват дневната диуреза. | За динамично наблюдение и профилактика на усложнения. |
| 6. Следете дневната диуреза и водния баланс. | За коригиране на водния баланс. |
| 7. Следете състоянието на пациента, външния му вид, кръвното налягане, пулса, дихателната честота. | За ранна диагностика и навременно оказване на спешна помощ в случай на усложнения. |
| Взаимозависими интервенции 1. Подгответе пациента и вземете биологичен материал за лабораторно изследване: общ кръвен тест, тест за урина, биохимичен тест за кръв. | За диагностициране на състоянието на пациента |
| 2. Подгответе пациента и го придружете за инструментални изследвания (ЕКГ, ЕхоКГ). | За диагностициране на състоянието на пациента. |
| Зависими интервенции 1. Осигурете правилен и навременен прием на лекарства (диуретици, АСЕ инхибитори, калциеви антагонисти, бета-блокери) според предписанието на лекаря. | За ефективно лечение. |
| 2. Провеждане на кислородна терапия | За намаляване на хипоксията |
- Нарушаване на показателите на различни функции на органи и системи (нарушения на сърдечния ритъм, задух, оток, главоболие поради високо кръвно налягане, болка в гръден кош, повръщане, болка и подуване на ставите и др.)
- Ограничена подвижност
- Дефицит на самообслужване
- Комуникативен дефицит
- Нарушаване на естественото хранене
- Психологически дискомфорт
Приоритетни проблеми на пациенти в безсъзнание
- Липса на съзнание
- Неспособност за самообслужване
- Невъзможност за пълноценно хранене
- Уринарна инконтиненция
- Фекална инконтиненция
- Проблеми с дишането
- Сърдечна дисфункция
Потенциални проблеми за пациент с ограничена подвижност
- Риск от развитие на рани от залежаване
- Риск от развитие на обрив от пелени
- Риск от асфиксия
- Риск от развитие на контрактура и мускулна загуба
- Риск от фрактури поради остеопороза
- Риск от тромбоза на периферните вени
- Риск от развитие на хипостатична пневмония
- Риск от развитие на запек
- Риск от развитие на метеоризъм
- Риск от развитие на уроинфекция
- Риск за развитие сърдечно-съдови усложнения(ортостатичен колапс, ефект на Валсалва)
Риск от развитие на хипостатична пневмония
Етап 1: информация, която позволява на медицинската сестра да подозира проблем
- Почивка на легло
- Свързване към вентилатор
- Нарушено съзнание
Етап 2: сестринска диагноза „Риск от развитие на хипостатична пневмония“
Етап 3:
| Задачи | План за сестрински интервенции |
| 1. Предотвратяване на развитието на хипостатична пневмония | · Насърчавайте страничните превъртания, позицията на Фаулър (ако няма противопоказания) · Дълбоко дишане с кашляне на всеки 2 часа Избягвайте течения и студени легла Кислородна терапия Надуване на гумени балони Вибрационен масаж, постурален дренаж 2-3 пъти на ден · Силови упражнения: разширители, еластични бинтове, ленти Редовно изхождане и Пикочен мехур · Спазване на правилата на SPER |
| 2. Наблюдение функционално състояние | · Термометрия Ритъм и дихателна честота |
Етап 4:
Етап 5:
Риск от развитие на контрактури и мускулна загуба
Етап 1: пациентът страда системно заболяване съединителната тъкан, артроза, неактивен
Етап 2: сестринска диагноза „Риск от развитие на контрактури и мускулна загуба“
Етап 3:
- Обяснете причините за развитието на ставна скованост и контрактури и превенцията на тяхната поява
- Обяснете колко е важно сами да миете и сресвате косата си
- Изпълнявайте упражнения с пациента в обхвата на подвижността на ставите
- Правете упражнения за съпротива
- Насърчавайте увеличаване на обема и обхвата на движение
- Обяснете значението на подходящите упражнения
- Използвайте поставка за крака, перпендикулярна на повърхността на леглото, за да избегнете увисване на краката
- Поддържайте ръцете си в удобна функционална позиция (ролки, възглавници)
- Насърчавайте роднините да участват в упражненията и движенията на пациентите
- Разработете план за индивидуални уроци и план за обучение на пациента по този проблем
Етап 4: прилагане на плана за сестрински интервенции съгласно стандартите
Етап 5: оценка на сестринския работен план от пациента, медицинска сестра, регулаторен орган
Риск от счупвания
Етап 1: Когато събирате информация, обърнете внимание на напреднала възраст, женски пол, наличие на остеопороза
Етап 2: „Риск от счупвания“
Етап 3:
Етап 4: прилагане на плана за сестрински интервенции съгласно стандартите
Етап 5: оценка на сестринския работен план от пациента, медицинската сестра и надзорния орган
Риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения (ортостатичен колапс, ефект на Валсалва)
Етап 1: Информация, която да ви помогне да идентифицирате този проблем:
- Замайване при преминаване от хоризонтално във вертикално положение
- Нарушаване на сърдечния ритъм при напрежение на височината на вдъхновение
Етап 2: сестринска диагноза Риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения (ортостатичен колапс, ефект на Валсалва)
| Задачи | |
| Предотвратяване на развитието на сърдечно-съдови усложнения | · Научете техниката на активни и пасивни движения · Помогнете да промените позицията на пациента, спазвайки правилата за движение, повдигане на ъгъла на леглото или седене с крака надолу, изключвайки резки движения, извършвайки движения само при издишване · При смяна на позицията от хоризонтална по гръб във вертикална: обърнете се на една страна, след това спуснете краката, едва след това, докато издишвате, преместете пациента на вертикално положение Предупреждавайте за опасността от задържане на дъха при движение Избягвайте преуморяването на пациента |
| Мониторинг на функционалното състояние | · Термометрия · Пулс, кръвно налягане Ритъм и дихателна честота |
Етап 4: прилагане на плана за сестрински интервенции съгласно стандартите
Етап 5: оценка на сестринския работен план от пациента, медицинската сестра и надзорния орган
Риск от развитие на запек
Етап 1
- Почивка на легло
- Психологически дискомфорт поради почивка в леглото
- Липса на фибри в диетата
- Липса на физическа активност
Етап 2 Поставяне на сестринска диагноза „Риск от развитие на запек“
Етап 3
| Задачи | План за сестрински интервенции |
| 2. Предотвратете развитието на запек | Препоръчайте и осигурете диета с достатъчно фибри · Сутрин на гладно: 1 чаша студена вода+ супена лъжица мед + сини сливи + растително масло · Научете упражнения за стягане на коремните мускули · Убедете в ползата от движенията · Консултация с диетолог при необходимост |
| · Контрол върху редовността на изпражненията, състоянието на ануса |
Етап 4: прилагане на плана за сестрински интервенции съгласно стандартите
Етап 5: оценка на сестринския работен план от пациента, медицинската сестра и надзорния орган
Риск от развитие на уринарна инфекция и образуване на камъни
Етап 1 Информация за съмнение за спешен случай:
- Инконтиненция, незадържане на урина
- Наличие на цистостомия
- Катетеризация временна или постоянна
- Провеждане на цистоскопия
Етап 2 Поставяне на сестринска диагноза „Риск от развитие на инфекция на пикочните пътища“
Етап 3
| Задачи | План за сестрински интервенции |
| 1. Определете тактиката по отношение на лекаря | · Уведомете лекаря |
| 2. Предотвратяване на развитието на уринарна инфекция | Насърчавайте преобръщане или смяна на позиция на всеки 2 часа Не забравяйте да уринирате на всеки 2 часа Контролирайте цвета на урината Хигиенна обработка на перинеума на всеки 4 часа или след всяко уриниране Подкисляване на урината: въвеждане на лимон в диетата Ограничение на калций: извара Пиене на достатъчно вода: поне 2 литра на ден · Контрол върху използването на антисептици · Грижа за катетър, цистостомия |
| 3. Проследяване на функционалното състояние | · Термометрия · Контрол върху диурезата (почасово, дневно, нощно, дневно) · Контрол върху цвета на урината |
Етап 4: прилагане на плана за сестрински интервенции съгласно стандартите
Етап 5: оценка на сестринския работен план от пациента, медицинската сестра и надзорния орган
Риск от тромбоемболични усложнения
Етап 1 Информация за съмнение за спешен случай:
- Продължителна почивка на легло
- Напреднала и сенилна възраст
- Състояние след операция
- Флеберизъм
- Фибринопатии
- Застойни процеси в органи и тъкани и др.
Етап 2 Поставяне на сестринска диагноза „Риск от тромбоемболични усложнения“
Етап 3
| Задачи | План за сестрински интервенции |
| 1. Определете тактиката по отношение на лекаря | · Уведомете лекаря |
| 2. Предотвратяване на тромбоемболични усложнения | · Насърчавайте да обръщате или сменяте позиция на всеки 2 часа, не премествайте от хоризонтална във вертикална позиция внезапна промянапровизии · Седнете със спуснати крака, периодично повдигайте краката си · Използвайте еластични чорапи, бинтове, чорапи до коляното · Извършване на упражнения за сгъване и разгъване на крайниците в границите на подвижността на ставите, упражнения за съпротивление · Насърчавайте активността на пациента и участието на близките · Дайте правилна позициябез да притискате крайниците · Въвеждане в диетата на боровинки и морски зърнастец |
| 3. Проследяване на функционалното състояние | · Външен вид
Индикатори за дихателна функция |
Етап 4: прилагане на плана за сестрински интервенции съгласно стандартите
Етап 5: оценка на сестринския работен план от пациента, медицинската сестра и надзорния орган
Процесът на рехабилитация е сложен и всичките му видове са органично свързани и се допълват взаимно. Психологическата и физическата рехабилитация си взаимодействат особено тясно.
Пълното рехабилитационно лечение на пациентите, включващо използването на всички налични физически и психологически ресурси, може да бъде ефективно само при активното включване на пациента в рехабилитационния процес.
Съответно важно за успешното рехабилитационно лечениевзаимодействие с пациента на рехабилитационен екип, състоящ се от лекуващ лекар, психотерапевт (или клиничен психолог) и инструктори по физиотерапия, Това помага да се реши проблемът с мотивационното участие на пациентите и рехабилитационния процес, който определя максимално възможния за даден физическо състояниедейност .
Проблемът с мотивационното участие на пациент с гръбначно увреждане в процеса на възстановяване в момента изглежда недостатъчно проучен, а психологическите и социални факторифакторите, влияещи върху мотивацията на пациента, изискват допълнително задълбочено изследване. В тази връзка е много важно да се диагностицира, не само психическо състояниепациента, както и психологическите проблеми, които възпрепятстват активното му участие в рехабилитационното лечение, както и ресурсите на пациента, които допринасят за успеха на рехабилитационните мерки. Такава диагностика, от наша гледна точка, се превръща в основата на психотерапевтичния процес, фокусиран върху постигането на максимална рехабилитационна активност на пациента.
6.1. Изследователска структура
Обичайният подход към психологически изследваниясоматични пациенти се състои от използване на набор от психодиагностични техники и определяне на тежестта на определени личностни фактори или характеристики емоционално състояние. В този случай изследването е ограничено само до онези фактори, които съдържат тези въпросници или проективни тестове. Такова изследване трябва да има някаква хипотеза (известна още като Предразсъдък), потвърдени или много по-рядко отхвърлени със статистически методи.
Съществено липса на количествени методи за изследванее както наличието на самия предразсъдък, така и различна чувствителност на психодиагностичните техники .
По този начин, поставяйки си за цел да определим тежестта на депресията, изследователят може да вземе няколко подходящи въпросника и да установи, че в някои от тях нивото на депресия ще бъде в диапазона стандартни показатели, а в някои от тях може да надхвърли тези граници.
Първата глава вече е описана трудностии липса на консенсус при оценка на честотата на депресия при пациенти с гръбначно увреждане, което отчасти може да е следствие от различни методи за чувствителност . Добросъвестният изследовател ще посочи тези несъответствия и ще бъде оставен в трудна позиция по отношение на заключенията.
Същото се случва и с другите психологически фактори: безпокойство, тежест на дистрес, удовлетворение от животаи други количествени мащаби.
В предишните глави западните изследвания на психологически фактори, които по някакъв начин определят процес на адаптация към последствията от увреждане на гръбначния стълбна различни етапи от протичането му, вкл възстановителен период. Тази част от работата вече е извършена през последните три или четири десетилетия.
Целите на авторите на тази книга бяха по-скромни. Искахме да разберем как точно може да бъде полезно. психотерапевт и клиничен психолог (Гещалт терапевтиспоред психотерапевтичното му образование) на пациент с гръбначно увреждане по време на рехабилитация в болница.
Нямахме данни относно психологическо състояниепациент в остър период(пациентите са били приети от дома или друга болница) и не са имали възможност (пациентите са били изписани от болницата вкъщи) да извършат такова изследване на етапа на реинтеграция в обществото. Продължителността на времето, прекарано от пациентите в болница, е средно четири до шест седмици. В някои случаи пациентите са приети отново в болница за рехабилитация. По правило пациентите са били в болницата с роднини, които се грижат за тях.
Известен излишък от количествени изследвания на проблема и недоволство от липсата на ясна връзка между тях и терапевтичните стратегии, използвани в това конкретен пациент(предимно когнитивно-поведенческия подход в англоезичните произведения) ни послужи като основа за извършване качествоизследване на психологически проблеми, които пречат на пациента да получи максимален резултат от рехабилитационното лечение за неговата конкретна патология.
Фокусирайки се върху тези проблеми, ние искахме да определим кои терапевтични стратегии могат да помогнат на пациент с последствия от гръбначно увреждане да постигне максимални резултати в условията на рехабилитационно лечение.
Проучването започна със свободен разговор с пациентите, по време на който обърнахме внимание на характеристиките емоционални реакции, позицията, убежденията и отношението на пациента към живота си, околните, както и рехабилитационното лечение (общо са прегледани над 100 пациента). Тези характеристики представляваха за нас „фигури” (гещалти) на фона на много други фактори – клинични, социални, демографски и др. Методологически гещалт подходът ни даде възможност да идентифицираме такива „фигури”-характеристики и да ги обсъдим извън разговора с пациента.
Думата "гещалт" (на немски) означава "цялост", "образ", "цялост, несводима до сума" отделни части" „Съзнателната фигура (gestalt) е ясно, ярко възприятие, образ или разбиране (ipsite)...<...>фигурата е специфично психологически феномен; притежава особени качества на яркост, яснота, жизненост на свободата...” Разнообразие от неща и качества, които възприемаме, могат да се превърнат във фигура - от материални до духовни. Нашето възприятие до голяма степен зависи от това кои сме ние самите („лещата“, през която изследователят гледа), както и от контекста (характеристики на живота и соматична патологияпациент, място на изследването, неговите цели, усвоена от нас теория, известни ни резултати от изследването и др.).
Сравнявайки произтичащите проблеми, обсъждайки техните съвпадения и несъответствия, идентифицирахме „фигури“, които се повтарят при повечето пациенти и са свързани с процеса на възстановяване и процеса на психологическа адаптация, както и „фигури“, които са характерни за конкретен пациент. Повечето от тези „фигури“ бяха свързани с мотивация на дейности за възстановяване на функциите и адаптиране към последствията от увреждане на гръбначния стълб.
В тази връзка основата на нашата работа беше теория на дейносттав някои от неговите аспекти - категории дейности (цел, средства, резултат), мотивация за постигане на резултати, оценка на работата , и Теория на гещалт терапията (насърчаване на пациента да осъзнае своите преживявания, нужди и действия).
Обсъждането на повтарящи се характеристики при пациенти ни позволи да разработим полуформализирано диагностично интервю, чиито въпроси бяха адресирани към пациентите по свободен начин, в зависимост от текущото състояние и посоката на разговора. Въпросите за интервюто сами по себе си насърчиха пациентите да осъзнаванеИ търсене на нереализиранотях възможности за адаптация(в неговите физически, психологически, социални и професионални аспекти).
В същото време нашите терапевтични стратегиисе оказа естествено и ясно продължение Гещалт диагностика. Уточняването на целите на дейността, средствата и резултатите, фокусирането на пациента върху динамиката на физическото и емоционалното състояние и възможностите за социална подкрепа - всичко това стимулира осъзнаването на пациентите за настъпващите промени и ги насърчава да търсят нови възможности и начини на живот.
Специфичните цели на това проучване бяха:
1) идентифициране и описание на психологическите проблеми на пациентите;
2) разработване на психотерапевтични стратегии, които помагат на пациентите да идентифицират и максимизират възможностите, предоставени от лечебното заведение за рехабилитация, както и техните условия на живот (използвайки предложената от нас техника „Линия на промяна“);
3) оценка на резултатите от психотерапията с помощта на разработените от нас психотерапевтични стратегии.
Проучването включва 39 пациенти, чиято психотерапевтична работа се основава на стратегията „Линията на промяната”.
6.2. Мотивация, теория на дейността и възстановителния процес
Известно е, че резултатът, получен по време на рехабилитационния процес, до голяма степен зависи от обща дейностпациента и неговата мотивация за рехабилитационно лечение. Това е особено важно за пациенти с гръбначни травми, чийто период на възстановяване продължава много години. В тази връзка основата за изследване може да бъде теория на дейносттакато се вземат предвид най-важните му категории, като цел, средство и резултат .
Тези категории характеризират основните характеристики на структурата на всяка дейност и в конкретния случай дейности на пациента, свързани с рехабилитационното лечение след нараняване на гръбначния стълб.
Според A.I. Дейността на Юриев се разглежда в такива координати като
1) „осъзнаване на целта“;
2) „достатъчност на средствата“;
3) „очевидност на резултатите“.
Според V.I. Чирков, основните фактори, определящи същността, качествената оригиналност и интензивността на състоянията, са вектори "мотив - цел" и "цел - резултат". Това системообразуващи вектори както за цялостното ПСД, така и за мотивационни и емоционални състояния, които отразяват личностния смисъл и субективната значимост на извършваната дейност. .
Процесът на преход от потребност към дейностописано подробно от Джоузеф Нутен в неговия труд Motivation, Action and Future Prospect. На първо място авторът подчертава, че всяка трябва, активираща и насочваща човешкото мислене, е насочена към относително широка категория предпочитани обекти (тоест може да бъде удовлетворено различни начини), докато специфичен мотивнасочена към специфичен обект . По този начин различни нужди - нуждата от промяна, новост, статус, обич - могат да мотивират двигателна активностпациент с гръбначно увреждане. По време на възстановителния период на нараняване на гръбначния стълб, когато то е преминало реална заплахав живота, пациентът е изправен пред въпроси: "Какво да правя?", "Какви конкретни цели в живота си искам да постигна сега?", "Как?" В друг случай подобен въпрос („Защо трябва да ходите?“, „Какви цели искате да постигнете в живота си?“, „Какво да постигнете?“) се задава от лекаря на пациента.
Всеки индивид има на разположение цял свят от символични обекти и действия (въображение). Преди да действа в реалния свят, той изгражда и проверява своите цели във въображението си. Мишената, която избира, се вижда от самото начало и ръководи действието. По този начин, за да за да започнете да действате, трябва да преминете от състояние на нужда към конкретен целеви обект .
Способността да се конкретизират нуждите в реалистични целеви обекти се счита за основен елемент на личността зрялост и психично здраве. Състояние на нужда, което не може да бъде конкретизирано в нещо реалистично, създава чувство на дискомфорт и безнадеждност в детството и чувство на отчаяние в зряла възраст.
След това, след избора на цел, нейната осъществимост (реалистичност) и методите за постигането й се оценяват на когнитивно ниво. На този етап се изготвят планове за поведенчески проекти, т.е. средства-крайни структури. Планирането и действието са тясно свързани и постоянно се коригират взаимно според принципа обратна връзка. В много отношения действието се подтиква именно от несъответствието между текущата ситуация и стандарта (как изглежда целевият обект във въображението). Индивидът постоянно коригира действията си в съответствие със ситуацията и стандарта. Тази връзка с целевия обект определя посоката на поведение. Но за да постигне крайната цел, той трябва да постигне определен брой други цели, които по отношение на крайната цел ще бъдат средствата за нейното постигане.
Така окончателният дизайн включва няколко връзки между едно или повече инструментални действия и цел. Мрежата, образувана от тези връзки, е поведенчески проект(как субектът планира да постигне това, което иска). Така че, за да може пациент с гръбначно увреждане да ходи с подкрепата на "канадски" клубове, той трябва първо да постигне много междинни цели: укрепване на мускулите на гърба, за да седи и стои, мускулите на ръцете за поддържане на проходилка. По този начин, за да постигне крайната цел, пациентът трябва да премине през йерархична последователност от такива инструментални действия. Всяко подобно действие може да бъде междинна цел, която сама по себе си е в състояние да задоволи определени нужди (например, пациентът трябва да се научи да седи, така че да е по-удобно да вечеря, докато седи). Други целеви обекти могат да се окажат само средства за постигане на крайната цел, а не желани сами по себе си.
За пациенти с гръбначно увреждане тази концепция се превръща в надеждна теоретична основа за психологическа и физическа рехабилитация. „Значението на инструменталното поведение“, пише J. Nuytten, „се проявява ясно в изследването на отрицателния ефект от ситуациите, в които субектът възприема себе си като „лишен от средствата” да разреши своя поведенчески проблем (наш акцент - автори)". Точно това е житейската ситуация при повечето пациенти с гръбначно увреждане. Пациентите се чувстват безпомощни или имат малък контрол върху инструменталните си действия, което може да доведе до повече или по-малко предвидими резултати. Въз основа на опита на пълна безпомощност след травма и в началото на лечението пациентите често мислят и действат така, сякаш са напълно безпомощни в настоящия момент.
По-фундаментален тип безпомощност се състои в неспособността да се трансформира състоянието на нужда в конкретна цел и да се установят междинни цели-планове. По този начин необходимостта от независимост, дефинирана от пациентите като способност за самообслужване (в начална фазарехабилитация), изисква постигането на много междинни цели. Неуспешното поставяне на такива цели означава сериозно дисфункция на мотивациятапациенти, психотерапевтичната работа с които може да доведе до подобряване на контрола върху живота ви .
Освен това, важен компонентсъзнателно регулиране на дейността, засягащо преди всичко поставяне на целиИ оценка на постижениятае отношението на човек към резултати от собствените действия .
Според A.N. Леонтиев процеси на поставяне на целидействат като много важен индивидуален психологически проблем, субективен проблем. Поставяйки цели, човек предвижда полезния резултат от своята дейност и средствата, които се очаква да доведат до постигането на този резултат.
По този начин, процес на дейностможе да се представи като набор от процеси на формиране на цел, изпълнение на действие, както и емоционална и когнитивна оценка на напредъка на действието и крайния резултат .
Всички тези процеси са до голяма степен свързани с нивото на индивидуалните стремежи, както и вида на преобладаващите мотивация .
Проучване динамика на нивото на аспирациитепоказа, че успехът обикновено води до избор на по-трудна цел, а неуспехът до намаляване на трудността на избраната цел. Следователно, за да се разбере динамиката на нивото на стремежите, е необходимо да се вземе предвид субективният критерий за успешни резултати, който се формира чрез сравняване на резултатите от дейностите с заявените стремежи.
Л. Бандура пише, че за душевно здравеИ уелнесНе толкова обективните са важни резултати от представянетосебе си, колко е интерпретацията им от конкретно лице и очакването за успех, положителни резултатисобствени действия. Връзката между поставянето на цели, нивото на стремежите, тип мотивацияи субективна оценка на резултата е представена в класическите произведения на V.I. Степански и др.
Разликата между планирано и действително резултати от представянеточесто действа като личен критерий за успех . Ако несъответствията между планираните и получените резултати са минимални, тогава дейността се счита за успешна, а ако разликите са големи, се посочва неуспех. Последното е най-характерно за пациенти с последствия от гръбначно увреждане, чието състояние се променя много бавно в процеса на възстановяване.
Субективни критерии за успешни действиядоста променлива. Прилагайки (и променяйки) собствените си субективни критерии при оценката на резултатите, субектите направиха това, например, за да не намалят ниво на аспирация дори ако реално е невъзможно да се приложи. В някои случаи субектите, които избягват риска да оценят резултата си като неуспешен, започват да смятат обективно лошите резултати за успешни, което значително намалява степента на тежест на личните критерии за успех на дадено действие. При завишени субективни критерии за успех на дейностите и високо нивотвърденията, че неговите резултати са достатъчно добри, се считат, напротив, за провал. В същото време е известно, че най-реалистичната стратегия за избягване на стреса в случай на неуспешно постигане на планираната цел е намаляването на нивото на стремежите.
Целенасоченост на дейносттаопределен мотивация . Мотивацията също така определя избора между възможните съдържания на мисленето, както и интензивността и постоянството при извършване на избраното действие и постигане на резултатите от него.
Тип мотивацияиграе важна роля във формирането субективна оценка на резултатите от работата . Високата мотивация за постигане на резултати насърчава субекта да повиши нивото на стремежи, а високата мотивация за избягване на провал води до значително намаляване на тежестта на субективния критерий за успех.
В същото време е важно, че висока мотивация постижениядейства върху поставяне на цел , А висока мотивация за избягване на провалдейства по линията оценка на изпълнението .
Така според тези данни може да се приеме, че Поставянето от пациентите на реалистични цели за рехабилитационно лечение ще бъде повлияно от субективна оценка на резултата от предишния етап на рехабилитация, както и от субективни критерии за успех, формирани при сравняване на резултатите от дейностите с очакванията на пациента.
В тази връзка се съсредоточихме върху това как точно пациентът с увреждане на гръбначния стълб оценява ефективността на предишния етап на рехабилитация (лечение) и какви са неговите субективни критерии за успеха на този процес.
Освен това разгледахме координатите „цел-означава-резултат“ от времева гледна точка: в миналото, в настоящия момент и във връзка с бъдещето. Кърт Левин отбелязва, че времевата перспектива включва събития от миналото, настоящия момент, както и очаквания, страхове и мечти за бъдещето. Това определя нивото на стремежи и инициативност, житейски планове и настроение. Ограничението или липсата на времева перспектива води до пасивност, дезорганизация и неефективност. В същото време „линията на времето” е прекъсната, липсват връзки между миналото, настоящето и бъдещето.
6.3. Цели и съдържание на диагностичното интервю
ДА СЕ диагностична задачапроблеми на пациентите и използване на ресурси полуструктурирано психологическо интервю изследването включва:
1) цели на дейността , тоест картини на желаното бъдеще, описание на състоянието, към което се стремят пациентите с гръбначно увреждане в процеса на рехабилитационно лечение на този етап от лечението и като цяло;
2) оценките на пациентите за наличните ресурси и възможностите за постигане на целите на рехабилитационното лечение и желанието да ги използват за постигане на целите си;
3) процес субективна оценка на резултатите от рехабилитационното лечение и отношение към рехабилитационното лечение в различните му етапи;
4) планове и цели на пациента които се отнасят до живота му като цяло;
5) социална подкрепа на пациента и неговите взаимодействия с околната среда (организация различни видовеподкрепа: семейна, финансова, емоционална, социална и др.);
6) планове в областта на образованието и професионален планове.
Пациентите се насочват към интервюто от лекуващия лекар, който обяснява на пациентите това това учениете ще действат като експерти по въпроси от собствения си живот. По време на интервю с психолог и психотерапевтще могат да мислят по-ясно за живота си и да направят картината на живота си по-ясна, отколкото изглежда. този момент, разберете отношението си към различни етапиживот, формират цели и планове. Интервюто е доста безплатно (психологът и психотерапевтът могат да задават всякакви въпроси), но всеки от шестте блока включва няколко задължителни въпроса, свързани с определени етапи от процеса на възстановяване.
до блока" Цели на рехабилитационното лечение
Искаш ли да се разходим? За какво? Какво точно ще правите, след като възвърнете мобилността си? Какви житейски планове свързвате с възстановяването на ходенето?
Какви цели си поставихте по време на предишната си хоспитализация? Успяхте ли да ги реализирате? Поставихте ли си някакви цели за междустационарния период? Постигнахте ли ги?
Как си представяте целите на тази хоспитализация (непосредствени цели)?
Какво искате да постигнете на този етап от рехабилитационното лечение (уточняване на целите)? Мислите ли, че това е възможно? Питали ли сте нашия лекар за това?
Как точно си поставяш целите? На какво разчитате (лекарски препоръки, вашето състояние, примери на други пациенти и др.), когато си поставяте цели за рехабилитационно лечение?
до блока" Средства, използвани за възстановяване на функцията„Включихме въпроси като:
Как точно ще постигнете целите си (спецификация)?
Какви средства (устройства, помощ) ще използвате, за да постигнете целите си? Сега? По-късно, у дома?
Кой от нашето обкръжение ти помага и как? Молите ли някой да ви помогне с обучението?
Как научавате за инструментите, които ще ви помогнат да постигнете резултати? Питате ли вашия лекар за това?
Колко време през деня спортувате? Смятате ли, че това е достатъчно? На какво разчитате, когато преценявате възможната интензивност и продължителност на тренировките?
до блока" Резултати от рехабилитационно лечение» свързани със следните въпроси:
Кои конкретни събития от рехабилитационното лечение можете да оцените като най-значими за вас в момента? Избройте ги в низходящ ред по важност.
Какъв резултат очаквахте да получите на този етап от рехабилитационното лечение?
Какви са резултатите от всеки от предходните етапи на лечение? Какво точно постигнахте? Как оценявате резултатите от предишния и този етап от лечението?
Какви са резултатите от обучението вкъщи, в междуболничния период? Какво точно постигнахте? Как оценявате това?
Какъв е критерият за успех на рехабилитационното лечение за Вас? Какви са резултатите от рехабилитационното лечение до момента? Доволни ли сте от тези резултати? Ако не сте доволни, какви резултати очаквате?
Какви следващи цели можете да си поставите въз основа на вашите резултати?
блокирай " Жизнен път»:
Какви са вашите житейски цели? Какво искаш да постигнеш в живота?
Какви планове бяха нарушени от нараняването на вампа? Вашето семейство и най-близкият ви кръг в този момент? Каква е вашата професия и планове свързани с нея?
Смятате ли, че е възможно да се реализират тези планове в настоящето? Скоро? В далечното бъдеще? Какво точно направихте и правите в момента, за да гарантирате изпълнението на нашите планове в бъдеще?
Ако плановете ви не са осъществими, мислили ли сте какво друго искате да постигнете в живота?
Ако всички събития от живота ви (минало, настояще и бъдеще) се приемат за 100%, какъв процент вече е реализиран до този ден? Какво остава нереализирано?
Какви събития в живота ви биха ви донесли удовлетворение от начина, по който живеете? С какви събития от живота си бихте могли да се гордеете в края на живота си?
блокирай " Социална среда и подкрепа»:
Кой живее с вас във вашата къща?
Към кого се обръщате за помощ? Как се чувствате, че трябва да поискате помощ?
Какъв е вашият социален кръг? Липсва ли ви комуникацията у дома?
Вашите приятели и роднини идват ли при вас? Колко често? Какво правите, за да разширите социалния си кръг?
Можеш ли да отидеш на гости на някого? Излизате ли (излизате) на улицата? Можете ли да организирате пътуването, което искате?
блокирай " Обучение и трудова адаптация»:
Вашето образование? Ще учиш ли още? Какво да учиш? Как планираш по-нататъшно образование?
Какви са плановете ви след като получите образованието си, какво ще правите с него?
Каква работа е възможна за вас сега според вашите възможности и ограничения?
Какво ви е необходимо, за да можете да работите по специалността си?
Използвате ли компютър и интернет?
Търсил ли си работа и как? Търсили ли сте работа в интернет? Молили ли сте свои роднини или приятели да ви помогнат да си намерите работа?
Този тип въпроси имат значениеНе само за диагностика , но също промяна на позицията на пациента по отношение на рехабилитационното лечение и плановете за живот. Те насърчават пациентите да търсят и намират неизползвани възможности. Конкретизиране на цели, средства и резултати, обвързването им с етапите на рехабилитация, осъзнаване на положителната динамика на състоянието, фокусиране върху възможностите за социална подкрепа - всичко това стимулира осъзнаването на настоящото състояние, настъпващите промени и съответно на използване на собствените възможности във връзка с възстановяването на физическите функции и желания социален статус.
Паралелно с психологическите проблеми те учат социални проблеми и възможности (предотвратяване или улесняване на дейностите на пациентите във връзка с функционалното възстановяване): финансови възможности, средства за извънболнично рехабилитационно лечение, наличие на комуникации, наличие на консултативни и стационарни услуги медицински грижи, с кола и така нататък.
Гещалт- терапевтфокусира вниманието на клиента върху осъзнаването на процесите, протичащи „тук и сега“, във всеки момент от настоящето. Чрез това гещалт терапията развива осъзнатостта, отговорността и възстановява способността за преживяване на истинските емоции и чувства. Методите на гещалт терапията са насочени към разработване на холистичен образ на човек в пет области от живота му: физическа, емоционална, рационална, социална и духовна. [
Мотивация(лат. moveo - движа се) - теоретичен конструкт, обозначаващ материален или идеален обект, постигането на който е смисълът на дейността. Мотивацията се представя на субекта под формата на специфични преживявания, характеризиращи се с едно от двете положителни емоцииот очакването за постигане на този предмет или отрицателни, свързани с непълнотата на настоящата разпоредба. Но за да разберем мотива, т.е. За да се включат тези преживявания в културно обусловена категориална система, е необходима специална работа (Психологически речник).