Ектопичният уретер при момичета обикновено се проявява с инфекция пикочните пътища, ако отворът е разположен проксимално на уретралния сфинктер, или уринарна инконтиненция, ако е разположен извън сфинктера. Фигура 51-7 показва дупликация на уретера с ектопия във вестибюла на влагалището. В зависимост от количеството бъбречен паренхимЕстеството на уринарната инконтиненция е различно.
Ориз. 51-7. Схема на типичен ектопичен уретер. Отворът на долния уретер е разположен нормално. При отстраняване на ектопичен уретер, който навлиза в пикочния мехур дистално от външния уринарен сфинктер, трябва много да се внимава да не се повреди сфинктера.
Ако се отделя малко количество урина, тогава инконтиненцията може да бъде интермитентна само когато детето стои изправено и в такива случаи понякога възниква диагностична грешка, тъй като инконтиненцията се разглежда като функционална (стрес). Екскреторната урография може да разкрие забавена бъбречна функция, ако има достатъчно бъбречен паренхим.
Въпреки това, в повечето случаи на екстравезикална ектопия на уретерите, горният сегмент на бъбрека е „мълчалив“. Фигура 51-8 показва пациент с ектопичен уретер. Екскреторната урография не позволи да се постави диагноза (фиг. 51-8А). Не е открит рефлукс по време на цистографията на уриниране. При цистоскопия ектопичният отвор се намира дистално от шийката на матката Пикочен мехур.
Ретроградната пиелография показва промените, показани на фигура 51-8B. В момента широко разпространен съвременни методи ултразвукова диагностикаоткриването с помощта на тези методи на „тих“ разширен горен сегмент на бъбрека трябва, с подходящо клинична картинапредполагащ ектопичен уретер.
Ориз. 51-8. Ектопичен уретер. А, Екскреторна урограма - пълно удвояване вдясно и малък нормален вид ляв бъбрек. B, Двустранна ретроградна пиелограма разкрива „безшумен“ горен полюс на левия бъбрек.
Следните симптомиекскреторните урограми могат да показват ектопия на уретера: наличието на дублиране на пикочните пътища от противоположната страна (виж фиг. 51-8); асиметрия на чашите от двете страни; местоположението на горния полюс на бъбрека от засегнатата страна е по-високо, отколкото трябва да бъде; „избледняващо цвете“ - надолу и донякъде странично изместване на долната, често деформирана система от кухини. Когато функцията на горния сегмент намалее, тя може да се подобри при забавени изображения, но късното визуализиране на горния сегмент понякога се дължи на рефлукс.
Ако отворът на уретера е разположен на или дистално от шийката на пикочния мехур, рефлуксът може да не се появи, когато пикочният мехур е пълен, но може да се появи по време на уриниране. В редки случаи разширеният горен уретер оказва натиск върху долния, причинявайки запушването му, което понякога води до атрофия или пиелонефритни белези. Миктурната цистоуретрография може да покаже рефлукс в ектопичния уретер, в ипсилатералния долен уретер или, в редки случаи, в двата уретера.
Ектопичен уретер може да бъде открит по време на изследване на перинеума, по време на цистоскопия или по време на вагиноскопия. Понякога обаче намирането на устата му може да бъде доста трудно. В такива случаи, дори ако функцията на горния сегмент на бъбрека е намалена, интравенозното приложение на индигокармин помага. При наличие на един (недупликиран) ектопичен уретер най-информативните диагностични методи в момента са ултразвуково изследванеи компютърна томография.
Веднага след потвърждаване на диагнозата, тя незабавно се извършва хирургично лечениепо същите принципи като при удвояването на уретерите. Особено необходимо е да се спазват тези принципи в случаите, когато ектопията е съчетана с удвояване и локализиране на уретерния отвор в близост до външния уринарен сфинктер.
Използва се един от двата вида хирургични интервенции: реимплантация на двоен уретер като единичен комплекс или горна хеминефруретеректомия с реимплантация на долния уретер. При момчета с уретерна ектопия в репродуктивния тракт уретерът обикновено не се удвоява, а бъбречният паренхим е рязко намален по обем. В такива случаи е най-препоръчително да се извърши нефроуретеректомия.
При момичета, където уретерът преминава през външния уринарен сфинктер, трябва много да се внимава да не се увреди сфинктера на пикочния мехур. Катетеризацията на отворите както на нормалните, така и на ектопичните уретери и разширяването на последния чрез инжектиране на физиологичен или оцветяващ разтвор в него позволява да се идентифицира ходът на уретерите зад пикочния мехур.
Уретерите трябва да се отрежат много внимателно, за да се запази кръвоснабдяването на долния уретер. Дисталната част на ектопичния уретер се изолира зад пикочния мехур до нивото на шийката и външния уринарен сфинктер, където уретерът се лигира. Ако е възможно, лигавицата на това останало пънче трябва да се отстрани, за да се позволи зашиване на отвора.
Проксималната част на ектопичния уретер се отстранява заедно с диспластичния и атрофирал горен сегмент на бъбрека от отделен страничен разрез. В тези редки случаи, когато горният сегмент има функциониращ паренхим, препоръчително е да се извърши уретеропиелостомия или уретероуретеростомия, анастомозирайки горния уретер с долния таз или с долния уретер.
U кърмачетапредпочитат се горна хеминефректомия и уретеректомия чрез един страничен разрез, оставяйки долната част на ектопичния уретер. С напредване на възрастта на детето, ако има повтаряща се инфекция, показваща, че остатъците от уретера функционират като дивертикул, се извършва крайна операция - отстраняване дистален участъкектопичен уретер.
К.У. Ашкрафт, Т.М. Държач
Аномалии в развитието пикочна системасе срещат доста често. Най-честият дефект вътрематочно развитиесе има предвид ектопия на отвора на уретера. По-често се среща при момичета.
Анатомичен сертификат
Уретерите са тръби, свързващи бъбречното легенче и пикочния мехур. Бъбречното легенче е резервоар, който приема течност, филтрирана от бъбреците. На изхода си уретерите имат сфинктер, който предотвратява връщането на урината обратно в бъбрека. Другият край на уретера се свързва с дъното на пикочния мехур.
Обикновено отворите на уретерите и уретрата образуват триъгълник на Lieto. Върхът му е началото на уретрата, а ъглите на основата са отворите на уретерите. При ектопия уретерът се свързва с пикочния мехур извън този триъгълник или изобщо не комуникира с него. Аномалията е изходът на устата навътре пикочен канал, червата или гениталиите.
Патологията почти винаги е придружена от наличието на излишък бъбречно легенчеи допълнителен ектопичен уретер. Ненормално развитиеполучава уретера, идващ от горния дуплексен таз.
Защо възниква аномалията?
Патологията се развива на етапа на формиране на пикочната система на плода. Това се случва през първите 10 седмици.
Причини:
- остри заболявания в началото на бременността;
- употреба на определени лекарства;
- генетичен фактор.
Характеристики на патологията при момчета и момичета
Вариантите на аномалията са разделени на две групи.
В първия случай уретерът е свързан с пикочен мехур, но в на грешното място(интравезикална ектопия):
- в цервикалната област на пикочния мехур;
- в уретрата:
- в парауретралната област.
Втората група включва екстравезикална ектопия, когато устата се намира във влагалището, матката или червата. При мъжете уретерът може да се простира до семенните мехурчета, задната уретра и епидидима. Чревната ектопия е рядка при деца и от двата пола ( изолирани случаив медицинската практика). Ектопията може да бъде едностранна или двустранна, когато единият или двата бъбрека се развиват необичайно.
Екстравезикален ектопичен уретер
Клинична картина на ектопия на уретера
В зависимост от вида на ектопия на уретерния отвор, тя се проявява различни знаци. Симптомите при момичетата се различават от тези, които съпътстват патологията при момчетата.
При момичетата цервикалното и парауретралното разположение на отвора причинява изтичане на урина. В същото време се поддържа нормално уриниране. Урината изтича от двойния уретер, тъй като практически няма мускулна тъкани се характеризира с атония. Обикновено тази форма на аномалия се диагностицира почти веднага след раждането.
Признаци, че остиумът е разположен извън пикочния мехур, могат да се появят при деца, юноши и възрастни.
При жените следните симптоми показват:
- изтичане на урина, особено по време на физическо натоварване;
- дразнене на повърхността на кожата и сърбеж в перинеума, причинени от излагане на урина;
- постоянно вагинално течение, често гнойно, което може да се сбърка с вулвовагинит и вагинална дисбиоза;
- болка в лумбалната област и в коремната област при свързването на уретера с матката;
- Възможни менструални нередности.
Появяват се симптоми, характерни за урината, но без специфични промени в урината. При мъжете ектопията не е придружена от инконтиненция поради структурата си пикочно-половата система, така че диагностицирането на аномалията е по-трудно за тях.
За да предпишем преглед, ние се ръководим от следните признаци:
- болезнено, непълно или ненавременно уриниране;
- гной в урината;
- болка по време на движение на червата;
- болка в тестисите;
- чувство на дискомфорт по време на еякулация при мъжете.
Ако отворът на уретера се простира в епидидима, се появяват симптоми. Мъжете могат да получат продължителен запек и да развият безплодие. Скротумът има асиметрична форма.
Чревната ектопия се изразява с рецидивиращ пиелонефрит, дължащ се на поглъщане чревна микрофлорав уретера и бъбрека. Възможно разстройство на изпражненията и коремна болка при деца и възрастни.
Ако отворът на уретера е разположен над шийката на пикочния мехур или в задната уретра, симптомите и външни признацилипсват.
Един от диагностични признациинтравезикална ектопия при момчета и момичета е развитието на пиелонефрит и хидронефроза (разширяване на бъбречното легенче).
Установяване на диагноза
Задача диагностичен прегледне само идентифицират патологията, но и изследват бъбречната функция. Диагнозата на парауретралната ектопия е проста - устата се вижда по време на външен преглед. Чрез инжектиране на багрило (индиго кармин) интравенозно, хименалната ектопия се определя от оцветената урина.
Основни диагностични методи:
| Тип диагностичен тест | Какво показва? |
|---|---|
| Ултразвукова |
|
| Уретроцистоскопия |
|
| Екскреторна урография | Пълна анатомична картина на отделителната система и нейните аномалии, както и състоянието на бъбреците |
| Динамична сцинтиграфия | Запазване на бъбречната функция |
| Сигмоидоскопия (изследване на червата) | Открива чревна ектопия |
Дигиталният ректален преглед при момичета позволява да се определи маточното местоположение на отвора на уретера според размера на матката и нейната болезненост.
Лечение
Лечението се извършва само хирургично. Изборът на метод зависи от запазването на бъбречната функция. Ако органът функционира нормално, се прави връзка между ектопичната уста и пикочния мехур. Операцията се нарича уретероцистоанастомоза.
Друг вид операция, която се използва за удвояване на уретера, е свързването им един с друг или между таза и уретера. В този случай уретерът с ектопичния отвор се отстранява и част от бъбрека се запазва.
При момчетата екстравезикалната патология винаги провокира развитието на пиелонефрит и бързата загуба на функцията на органа. В този случай е показано пълно премахване. При намалена функция на удвоената част на бъбрека се отстранява половината от него - извършва се хеминефректомия.
Ако патологията се открие веднага след раждането, операцията се отлага до една година.
Следоперативни усложнения
След интервенцията пациентът се подлага на контролен преглед за определяне на проходимостта на уретера и за изключване на везикоуретерален рефлукс (обратно движение на урината от пикочния мехур в уретера). Ако пациентът е бил диагностициран с хидронефроза преди операцията, тя ще продължи още няколко години.
Късен следоперативни усложнениякоито са трудни за лечение - инфекция пикочните пътища, дългосрочно запазване. Понякога кръвоснабдяването на бъбрека може да бъде нарушено след хеминефректомия. Необходимо е постоянно наблюдение кръвно наляганеи протеинурия. При жените след успешна операция прогнозата обикновено е благоприятна.
Тази малформация възниква поради факта, че уретралната пъпка се отклонява от мезанефричния канал по-краниално. При тези условия се създават големи възможности уретерният рудимент да мигрира заедно с елементите на Волфовия канал и да завърши каудално до мястото, където нормално се локализира развиващият се уретер. Тази концепция обяснява патогенезата на ектопичния отвор на уретрата, семенните везикули, еякулацията и семепровода, но не посочва причината за ектопичния уретерален отвор във влагалището, матката или широкия лигамент.Класификация. Има две групи ектопии на уретера. Отворът на уретера се отваря в производните на уретерогениталния синус (цервиковезикална ектопия, уретрална ектопия и парауретрално - вестибуларен); отворът на уретера се отваря в производните на парамезонефралните канали и чревна тръба(вагинална ектопия, ектопия на матката, ектопия на червата).
При момичетата ектопичният отвор на уретера често се намира във вулвата, близо до външния отвор на уретрата (във вестибюла на влагалището), при момчетата - в задната уретра, простатната жлеза, в семенното мехурче и семепровода, както и в ректума.
Симптоми на ектопичен уретерален отвор.
Характеристика клиничен симптомЕктопичният отвор на уретера е комбинация от нормално уриниране с персистираща уринарна инконтиненция. Изглежда, че въпреки простотата на диагностицирането на ектопия на отвора на уретера, децата с този дефект в развитието се лекуват дълго време и безрезултатно от педиатри и невролози. Постоянната уринарна инконтиненция причинява тежка мацерация на кожата на срамните устни и ингвиналните гънки, а понякога и на вътрешните повърхности на бедрата. При изследване на пациента се определя мястото на постоянно изтичане на урина. Детето се поставя на гинекологичен стол с широко разтворени крака и при внимателно и понякога продължително изследване на външните гениталии е възможно да се определи мястото на изтичане (уретра, вагина, перинеум).
Диагностика на заболяването. В случаи, които са трудни за диагностициране, се извършва интравенозен индиго тест: тампон се поставя във влагалището и при оцветяване се извършва обстоен преглед на влагалището. Откритият ектопичен остиум трябва да бъде катетеризиран. Извършва се ретроградна пиелография и се определя аномалиите в развитието. С помощта на цистоскопия се определя броят на уретералните отвори от всяка страна. Най-големите трудности възникват при ектопия в цервикалната област. В такива случаи е необходимо внимателно да се изследва шийката на пикочния мехур. Често клиничен прегледни позволява да поставим само предполагаема диагноза.
За да се определи обемът на операцията, е необходимо екскреторна урография, което ни позволява да идентифицираме функцията на горния сегмент на бъбрека, наличието на дупликация на пикочните пътища и асиметрията на чашките от двете страни. Ако има значителна загуба на функцията на горния сегмент, е показана забавена урография. Цистоуретрограмата при изпразване често разкрива везикоуретерален рефлукс. За да се изясни функцията на всеки бъбречен сегмент, е препоръчително да се проведе радиоизотопно изследване.
Трябва да се има предвид, че в някои случаи екскреторната урография няма да позволи да се прецени връзката на ектопичния уретерален отвор с бъбрека. Това се дължи на факта, че бъбрекът, към който принадлежи ектопичният уретер, често е недоразвит и следователно слабо контрастиран. В трудни случаи (при условие, че бъбрекът функционира), интравенозното приложение на индигокармин помага да се определи топографията на уретералните отвори на мястото на неговото освобождаване.
Най-големите трудности възникват при комбинация от ектопичен отвор на уретера и недостатъчност на сфинктера на пикочния мехур. В такива случаи е показано изследване на функцията на сфинктера. При някои деца с ектопичен отвор липсва незадържане на урина, което се свързва с локализацията на отвора в областта на цервикалния сфинктер или с значително нарушениебъбречни функции. Отделя се малко урина, тя се събира в разширения тазов сегмент на ектопичния уретер. При такива пациенти уринарната инконтиненция се наблюдава периодично само по време на физически стрес и в изправено положение, което понякога се счита за стрес инконтиненция. Този симптом липсва при ектопия в задната уретра, ректума, семенните мехурчета и семепровода, което трябва да се помни.
Лечение на ектопичен уретерален отвор. Изборът на вида на интервенцията се определя от наличието на ектопичен уретерален отвор на единичен или двоен бъбрек (при наличие на контралатерален бъбрек), степента на дисфункция на този бъбрек и локализацията на ектопия. При диагностициране на ектопичен отвор на единичен добре функциониращ бъбрек е показана уретероцистоанастомоза с помощта на антирефлуксна техника; в случай на двоен бъбрек със запазване на функцията на двата сегмента е показана пиелоуретеро- или уретероуретроанастомоза. Ако сегмент с ектопичен отвор умре, се извършва хеминефректомия с резекция на уретера.
Ако се установи ектопичен уретерален отвор в семенния везикул, е показана резекция на кистозната дилатация, семенната туберкулоза и уретероцистоанастомоза. Значителни трудности възникват при елиминирането на ектопичния отвор в областта на външния сфинктер. При тези наблюдения трябва да се подхожда с най-голяма техническа предпазливост.
Въпросът за осъществимостта на хирургична интервенциясекреция на дистопичен участък от уретера, преминаващ през дебелината на стената на пикочния мехур. необходимо ли е товаНякои автори се стремят да изолират уретера до нивото на локализация на ектопичната уста в областта на шийката на пикочния мехур или външния сфинктер, други са противници на такава тактика и се ограничават до резекция на уретера на нивото на влизането му в стената на пикочния мехур. Очевидно трябва да се даде предимство на последната тактика, която позволява операцията да се извърши с минимална травма на стената на пикочния мехур.
Какво е ектопичен уретер?
Фиг. 1. Структура на пикочния мехур
Причини за ектопия на уретера
За да се разберат причините за ектопия на уретера, е необходимо да се знае как се развива пикочно-половата система в ембрионален период. Развитието на уретерите започва на 4-та седмица от бременността, когато се образуват уретерните примордии. Ектопичен уретер се развива, когато има нарушение на миграцията на уретерните пъпки или забавяне на проникването на уретерните отвори в стената на развиващия се пикочен мехур.
Струва си да се отбележи, че в 80% от случаите ектопията на уретера се комбинира с удвояването му, докато удвояването на уретера се комбинира с ектопия в 15% от случаите. По-рядко ектопията на уретера може да се комбинира с уретроцеле (сферична издатина на интравезикалния уретер), дупликация на бъбрека и други аномалии.
Ектопичен уретер при жените и мъжете - има ли разлика?
Според различни източници ектопията на уретера се среща 2-12 пъти по-често при жените, отколкото при мъжете. Заслужава да се отбележи също, че при мъжете ектопията на уретера се открива по-често като изолирана аномалия, докато при жените в 80% от случаите ектопията се комбинира с удвояване на уретера. Уринарната инконтиненция с ектопия на уретера принуждава жените да посетят лекар, за разлика от мъжете, за които такова проявление на тази патология не е типично. Това се дължи на факта, че отворът на уретера при жените може да се отвори под уретралния сфинктер, докато при мъжете отворът на ектопичния уретер винаги се отваря над външния уретрален сфинктер.
По този начин, с ектопия на уретера, отворът му може да се отвори: При жените:
- В 36% от случаите в уретрата (а);
- В 34% - в вестибюла на влагалището (b);
- В 25% - във влагалището (c);
- В 5% от случаите отворът на уретера се отваря в матката (d).
За мъже:
Кога се появяват първите симптоми на ектопия на уретера?
Първите симптоми на ектопия на уретера могат да се появят много рано, диагнозата може да бъде поставена дори в плода в ембрионалния период.
- Прояви на ектопичен уретер в ембрионалния период: ако ектопичният уретер е усложнен от обструкция, плодът развива хидронефроза, която може да бъде открита по време на скрининг ултразвуково изследване на бременна жена.
- Прояви на ектопичен уретер в неонаталния период: инфекциите на пикочните пътища, повтарящи се от раждането, могат косвено да показват наличието на аномалии в развитието на пикочно-половата система. Освен това, чести инфекциив комбинация с обструкция може да доведе до развитие на такова животозастрашаващо състояние като уросепсис.
- Прояви на ектопия на уретера в напреднала възраст:
- Повтарящи се инфекции на пикочните пътища. Запушването на отвора на уретера и везикоуретералния рефлукс, които често възникват при ектопичен уретер, предразполагат към инфекция.
- Уринарна инконтиненция с ектопичен уретер, както беше споменато по-рано, се наблюдава при жени, ако отворът на уретерния отвор се отваря във влагалището, преддверието на влагалището или в уретрата под сфинктера. Следователно оплакванията от постоянна влажност на бельото (както през нощта, така и през деня) са характерни за ектопията на уретера.
- Ектопичният уретер, комбиниран с уретероцеле, може да бъде придружен от обструкция на вътрешния отвор на уретрата и/или уринарна инконтиненция при момичетата.
- Ектопичният уретер обикновено е придружен от нарушена бъбречна функция различни степенитежест в зависимост от варианта на аномалията.
Диагностика на ектопичен уретер
Ултразвуково изследване (ултразвук) на ретроперитонеалните органие началният метод на изследване при съмнение за аномалия на пикочно-половата система. Ултразвукът позволява да се изключи дупликацията на бъбрека и наличието на уретроцеле, да се визуализира хода на ектопичния уретер и да се диагностицира хидронефроза. Хипоплазията с малък размер не винаги се визуализира чрез ултразвук, но нейните признаци могат да включват повишена ехогенност на бъбречната тъкан, наличие на бъбречни кисти, липса на чашка на горния полюс на бъбрека и изтъняване на бъбречната кора.
Интравенозна урографияви позволява да визуализирате хода на уретера и да определите влизането му в пикочния мехур. Недостатъкът на интравенозната урография е, че поради хипоплазия или аплазия на бъбречната тъкан не винаги е възможно да се постигне контрастиране на горния полюс на бъбрека.
компютърна томографияполезно в случаите, когато е необходимо да се определи местоположението на нефункциониращ, значително намален по размер хипопластичен или апластичен бъбрек .
Тази техника ви позволява да определите мястото, където уретерите влизат в пикочния мехур. Предназначен е и за откриване на везикоуретерален рефлукс и определяне на степента на неговата тежест (фиг. 2). Въпреки това, ако устието на уретера не се влива в пикочния мехур, е невъзможно да се определи местоположението му с микробна цистоуретрография.
Фиг. 2. Цистоуретрография на Victory в странично положение. Тази фигура визуализира везикоуретерален рефлукс в ектопичен уретер, чиято уста се отваря в шийката на пикочния мехур.
Бъбречна сцинтиграфияизползвани , когато е необходимо да се определи функционалната активност на бъбречния паренхим, ако не е възможно да се определи степента на бъбречна дисплазия, като се използват описаните по-горе методи. Сцинтиграфията ви позволява да оцените функционалната активност на отделните бъбречни сегменти. Получените данни помагат да се определи степента на хирургическа намеса.
Магнитно-резонансна урографияима редица предимства за разлика от ултразвук и интравенозна урография. Този метод ви позволява да визуализирате мястото на сливане на уретера с екстравезикалното му местоположение и дава Главна идеяза анатомията на дефекта.
Цистоуретроскопияпозволява на лекаря, използвайки цистоскоп, поставен в уретрата, да види сливането на уретера (фиг. 3). Цистоуретроскопията винаги се извършва преди операцията, за да се потвърди диагнозата ектопичен уретер. Понякога визуализацията на дупката е доста проблематична, което изисква венозно приложениебагрило (индигокармин или метиленово синьо), за да се улесни намирането на отвора на уретера. При локализиране на отвора на уретера лекарят може да използва ретрограден контраст, за да визуализира анормалния уретер.
Фиг.3. Отворът на уретера, който се отваря в уретрата.
Лечение на ектопичен уретер
Ектопичният уретер изисква хирургично лечение. При избора на метод за хирургично лечение решаващи са следните аспекти:
- Форма на дефекта (едностранна или двустранна ектопия на уретера, със или без дупликация, сложно или неусложнено уретероцеле).
- Възраст
- Ектопията с дупликация на уретера, усложнена от везикоуретерален рефлукс при новородено, изисква консервативно лечениеантибиотици при инфекция на пикочните пътища до навършване на 6-12 месечна възраст, когато е възможно оперативно лечение с по-малък риск за детето.
- При малки деца малкият размер на пикочния мехур може да ограничи възможността за реконструктивна хирургия, тъй като не винаги е възможно да се образува уретерален тунел с достатъчна дължина, за да се предотврати везикоуретерален рефлукс в бъдеще.
- При деца със запушване на ектопичен уретер или запушване на един от дублираните уретери, отговорни за дренажа на горния полюс на бъбрека, но със запазена бъбречна функция, е възможно да се извършат операции, насочени към създаване на други пътища за изтичане на урина.
- При деца отстраняването на уретеростома до повърхността на кожата за декомпресия е междинна стъпка преди последващата операция за реимплантиране на уретера.
- Ако ектопията на уретера се комбинира с дупликация и няма рефлукс в уретера, отговорен за дренажа на долния полюс на бъбрека, е възможна уретеро-уретероанастомоза между уретерите.
- Обемът на функциониращия бъбречен паренхим. При липса на функционална дейностгорния полюс на бъбрека или целия бъбрек, е необходима частична или пълна нефректомия (отстраняване на бъбрек).
- Наличие на везикоуретерален рефлукс и др.
Методи за хирургично лечение на ектопичен уретер
- Ендоскопска декомпресия на уретероцеле на ектопичен уретерприемливо, ако бъбречната функция е задоволителна. Ендоскопът се вкарва в кухината на пикочния мехур през уретрата, прави се малък разрез под визуален контрол в уретероцеле, важно е да се образува листна клапа в областта на отвора на уретера, за да се предотврати развитието на везикоуретерален рефлукс в постоперативен период. Недостатъкът на тази операция обаче е, че след декомпресия на уретероцеле често се появява деформация на триъгълника на пикочния мехур и развитие на везикоуретерален рефлукс.
- Отворени реконструктивни операции
- Отворена реконструкция на ниво пикочен мехур (долен достъп). При тази операция се извършва реимплантиране на отвора с оформяне на адекватен тунел за уретера с цел предотвратяване на везикоуретерален рефлукс. Въпреки факта, че такива операции не премахват диспластичния или апластичния бъбрек, впоследствие, при липса на рефлукс и обструкция, нефректомията не се изисква.
- Отворена реконструкция на ниво бъбрек (горен достъп) се извършва при необходимост от частична или пълна нефректомия.
- Отворена реконструкция, когато е необходимо да се осигури достъп до бъбреците и пикочния мехур (комбиниран достъп). В момента се използва рядко, тъй като такива интервенции увеличават продължителността на операцията и следоперативния период на възстановяване.
Понастоящем успешно се извършват лапароскопски реконструктивни операции на уретерите (реимплантиране на уретерните отвори, уретеро-уретероанастомоза, образуване на уретеропиелостомии). Има няколко основни варианта за реимплантиране на уретера. Долната линия е едно: необходимо е да се пресъздаде нормална анатомияпикочните пътища. За да направите това, уретерът се „трансплантира“ в пикочния мехур и важен етапТази операция е за създаване на клапанен механизъм, който предотвратява обратния хладник на урината от пикочния мехур в уретера. Частична или пълна нефректомия се извършва при нарушена бъбречна функция.
Операцията се извършва под обща анестезиякато пациентът лежи по гръб или на здрава страна. Достъпът до бъбрека се осъществява чрез лапароскопски или ретроперитонеален метод. За да направите това, се правят 2-3 разреза от 3-5 mm. Ретроперитонеалният достъп има много предимства пред лапароскопския, но изисква съответните умения на уролога. Лапароскопските техники могат да намалят времето за операция и да намалят тежестта на синдром на болкав ранния следоперативен период. На следващия ден след операцията пациентът може да стане и да ходи, а на 2-3-ия ден пациентът може да бъде изписан у дома.
Следоперативен период
В постоперативния период е необходимо да се повтори рентгенографията в комбинация с ултразвук и микробна цистоуретрография, за да се гарантира липсата на везикоуретерален рефлукс и обструкция. Хидронефроза след операция може да продължи в продължение на много години. Пациентите с бъбречна дисплазия трябва да бъдат прегледани от лекар за наблюдение артериална хипертонияи протеинурия.
Усложнения:
- В ранния следоперативен период:
- Инфекции на пикочните пътища
- Хематурия (кръв в урината)
- Загуба на кръв
- В късния следоперативен период:
- Рецидив на везикоуретерален рефлукс
- Повторна поява на обструкция
- Деваскуларизация на долния полюс на бъбрека след частична нефректомия с развитие бъбречна недостатъчност. Среща се изключително рядко.
Статията е само с информационна цел. При всякакви здравословни проблеми не се самодиагностицирайте и се консултирайте с лекар!
В.А. Шадеркина - уролог, онколог, научен редактор
Това е рядка вродена аномалия на пикочно-половата система, при която единият или двата уретера излизат в уретрата или вагината, заобикаляйки пикочния мехур, който е един от най- често срещани причиниуринарна инконтиненция при млади животни.
Обикновено урината се образува в бъбреците и се освобождава през уретерите в пикочния мехур, където се натрупва до определен обем и след това се освобождава през уретрата по време на акта на уриниране, тоест периодично. При тази патология уретерите преминават през пикочния мехур и се отварят по-ниско, в уретрата (при мъжете) или вагината (при жените). По-голямата част от урината непрекъснато изтича и само малка част навлиза в пикочния мехур чрез обратно движение.
Тъй като ектопичният уретер е вродено заболяване, симптомите се появяват от раждането. Тази патологияпо-често при жените, отколкото при мъжете. от клинични признациуринарната инконтиненция се отбелязва под формата на непрекъснато изтичане, понякога с кратки прекъсвания (колкото по-далеч в каудалната посока е отворът на уретера, толкова по-голяма е тенденцията към постоянна инконтиненция). Важен признак на ектопия на уретера е отделянето на урина в момент, когато животното не уринира - в сън, по време на хранене, по време на игра.
Но трябва да се има предвид, че ектопията на уретерите не е само естетически проблем. Ектопичните уретери бързо се разширяват, което води до развитие патогенна микрофлора. Впоследствие възникват уретрит и хидронефроза, което води до смъртта на животното.
В повечето случаи е възможно да се потвърди диагнозата чрез комбиниране на пневмоцистография с екскреторна урография. В случаите, когато радиографията не разкрива правилна диагнозаи други причини за инконтиненция са малко вероятни, диагнозата трябва да се постави хирургично чрез експлоративна лапаротомия.
Лечението включва хирургична реимплантация на изместения уретер в пикочния мехур и лечение на инфекцията на пикочните пътища. Навременната операция прави кучето напълно здраво, възстановяването на нормалното уриниране отнема няколко седмици до няколко месеца.
Като пример по-долу е даден клиничен случай от нашата практика.
Анамнеза:Собствениците на 6-месечен женски лабрадор дойдоха в клиниката с оплаквания, че кучето страда от уринарна инконтиненция от 3-седмична възраст. На този моментПоставиха диагноза уроцистит. Прието лекарства: в момента – не, при предишно лечение – антибактериални лекарстваразлични групи, по-специално: цефтриаксон, синулокс, нитроксалин. Общо състояниезадоволителен, добър апетит, редовни и оформени изпражнения.
Клиничен преглед:Съзнанието и поведението са нормални. Температура 38,4 °C. При преглед космите в областта на вулвата вътрешна повърхностбедрата са обезцветени, урината постоянно се отделя от влагалището. Коремът е мек, неболезнен, неувеличен по обем. Пикочният мехур не се палпира. Вагиналната лигавица е хиперемирана, вагиналното изследване не разкрива никакви патологии. Неврологичен преглед- не са установени патологии.
Лабораторни изследвания:
Клиничен анализкръвта показва бавен поток възпалителна реакция. от биохимичен анализаномалии в кръвта не са открити. Показано изследване на урината възпалителен процесв бъбреците и пикочния мехур.
Въз основа на горните данни се подозира ектопия на уретера. За потвърждаване на диагнозата се извършва специална диагностика.
RTG:Обзорното изображение не разкрива патологии на пикочния мехур и уретерите. Чрез комбиниране на пневмоцистография с екскреторна урография се разкрива каудално изместване на уретерните отвори. Левият уретер е разширен, контурите на левия бъбрек са разширени.
Заключение: ектопия на уретерите.
Ултразвук:левият бъбрек е увиснал, увеличен с размери приблизително 8,7x4,5 см. Леханчето и проксималния уретер са разширени, има умерено повишена ехогенност на паренхима. Пикочният мехур е слабо напълнен. Останалите органи са без изразени патологии.
Заключение:хидронефроза на левия бъбрек.
Диагноза:ектопия на уретералните отвори, лявостранна хидронефроза.
Лечение:При лапаротомия се установява двустранен уретерален рефлукс, луменът на уретерите е увеличен до 1 см. Пикочният мехур е колабирал, левият бъбрек е увеличен. Уретерите преминават по стената на пикочния мехур в тазовата кухина.
Извършена е вентрална цистотомия от върха до шийката на пикочния мехур. Малко по-дистално от предвидените отвори на уретерите се правят два надлъжни разреза с дължина 5-7 mm и лигавицата на уретерите се зашива към лигавицата на пикочния мехур с прекъснати шевове. Беше отбелязано изтичане на урина в пикочния мехур. Беше поставен непрекъснат шев върху раната на пикочния мехур.
След операцията животното получава Sinulox в доза от 12,5 mg / kg 2 пъти дневно в продължение на 3 седмици. 1,5 месеца след операцията доброволното уриниране се възстанови. 2 седмици след операцията, според резултатите от ултразвука, състоянието на левия бъбрек се подобри значително. Цистоскопията един месец след операцията потвърди нормалното функциониране на уретерите и пикочния мехур.