Какво е диабетна макроангиопатия: описание на проявите при захарен диабет. Фактори за развитието на болестта. Как да се лекува ангиопатия

Захарният диабет (ЗД) е най-често срещаното заболяване на жлезите вътрешна секреция, което засяга около 5% от населението на света. Според експертите на СЗО общият брой на пациентите с диабет през 2000 г. е . 160 милиона души; до 2025 г ще нарасне до 300 млн. Ампутациите на долните крайници поради диабет в момента се извършват 15-17 пъти по-често, отколкото в общата популация, което представлява 40-60% от всички подобни интервенции в мирно време.

Генерализирана диабетна ангиопатия на долните крайници е честа проява на комплекс метаболитни нарушенияпричинени от абсолютен или относителен инсулинов дефицит. Има две форми: микроангиопатия (увреждане на малки съдове) и макроангиопатия (увреждане на малки и големи съдове). Многобройни изследвания са установили, че тъканната хипоксия се причинява от долните крайнициса специфични за ЗД морфологични промени в микроваскулатурата: задебеляване на базалната мембрана, ендотелна пролиферация и отлагане на PAS-положителни гликопротеини в капилярните стени – диабетна микроангиопатия. Микросъдовете на почти всички тъкани са засегнати, но значението на тези промени в съдовете различни органикакто показват многобройни изследвания, се оказа, че е различно. По този начин, ако диабетната микроангиопатия води до увреждане на ретината и бъбречните гломерули (с развитието съответно на диабетна нефропатия и ретинопатия), тогава нейното значение като независим фактор в развитието на тъканна некроза на краката и трофични язвине е доказано.

Транскутанното напрежение на кислорода в тъканите на долните крайници при пациенти с периферна атеросклероза (както с диабет, така и без него) се определя от степента на нарушения на главния кръвен поток и не зависи от диабета. В това отношение се признава, че диабетната микроангиопатия не е в състояние сама да причини тъканна некроза и трофични язви на краката.

Диабетна макроангиопатия на долните крайници няма специфични знации се характеризира с увреждане на главните артерии от тип ОА. Това се дължи на факта, че при диабет метаболитни нарушения, предимно липидите и протеините са предпочитани ускорено развитиеатеросклеротични промени в съдовата стена. Последните обаче при диабет започват при повече в млада възрасти се срещат (в сравнение с ОА без диабет) еднакво често при мъже и жени. В този случай основните съдове със среден и малък калибър (RCA, тибиални артерии, артерии на стъпалото) винаги са засегнати, а съпътстващата микроангиопатия предотвратява развитието на колатерална циркулация. Характеризираща се с двустранна и множествена локализация на процеса, атеросклерозата на Мьонкеберг представлява калцификация на средната обвивка на засегнатите съдове, която има характерна ултразвукова и рентгенова картина. Тази промяна в артериите не води до тяхното стесняване, а ги прави ригидни, което води до повишаване на ABI и кръвното налягане с 20-30% при измерване с тонометър. По-нататъшното развитие на клиничната картина се определя от степента на ХАН.

Клинична картина.Причината пациент с диабет да посети ангиохирург като правило е неефективността консервативно лечениеязвено-некротични лезии на стъпалото и (или) прояви на "нисък" PC за дълго време. Увреждането на магистралните артерии при диабет много често води до явленията на CLI; В същото време наличието на съпътстваща диабетна полиневропатия намалява чувствителността към болка, така че първоначалното посещение при лекаря често се случва вече при наличие на язвено-некротични процеси. Характерно е развитието на съпътстваща полиневропатия и остеоартопатия на засегнатите крайници.

Специфично усложнение на диабетната микро- и макроангиопатия, невропатия и остеоартропатия е развитието на синдром на диабетно стъпало (СДФ). Последният е сложен комплекс от анатомични и функционални промени в съдовото русло, соматичната и вегетативната инервация, както и костите на стъпалото (често и подбедрицата), водещи до възникване на трофични и гнойно-некротични процеси и над време до гангрена на крака.

Според Московския здравен комитет (2002), в рамките на 15-20 години от началото на основното заболяване, DFS се среща при 30-80% от пациентите; В този случай в 50% от случаите крайникът се ампутира. Според общоприетата класификация (International Expert Group, 2000) се разграничават невропатични (със или без остеоартропатия) (60-75%), исхемични (5-10%) и невроисхемични (20-30%) форми на DFS (табл. 4). Тези форми на SDS могат да се проявят в различни варианти на локалния гнойно-некротичен процес.

В зависимост от това се разграничават степени на увреждане на краката според F. Wagner (1979):

●Степен 0 - няма язвен дефект, но има суха кожа, клюновидна деформация на пръстите и други костно-ставни аномалии;

●Степен 1 - повърхностна язва без признаци на инфекция;

●Степен 2 - дълбока язва, обикновено инфектирана, проникваща през всички слоеве на кожата до сухожилието - без ангажиране на костната тъкан;

●Степен 3 - дълбока язва с масивна бактериална контаминация, развитие на абсцес и присъединяване на остеомиелит със засягане на костна тъкан;

●Степен 4 - ограничена гангрена на стъпалото или отделен пръст;

●5 степен - гангрена на цялото ходило.

При диабетна макроангиопатия на долните крайници често има увреждане на други съдови системи (коронарни и брахиоцефални артерии). Ето защо, когато се извършва физически преглед на пациенти с диабет, е важно да се придържате към стандартния диагностичен комплекс: необходимо е да се определи пулсацията във всички главни артерии и да се извърши тяхната аускултация.

Таблица 4.

Диференциално диагностични критерии различни форми SDS

Невропатична форма	(Невро) Исхемична форма
Анамнеза:
Диабет тип I (90% от язвите са невропатични), продължително протичане на основното заболяване, млада възраст	Анамнеза за хипертония и (или) дислипидемия сърдечно-съдови заболявания(ИБС, остър инсулт, ОА и др.), напреднала възраст
Злоупотребата с алкохол	Тютюн за пушене
Преглед на краката:
Крака с нормален цвят и температура, сафенозни венипълнокръвен	Краката са хладни на допир, цвят на кожата - бледо или цианотичен
Суха кожа, области на хиперкератоза в зони на прекомерен стрес (проекции на главите на метатарзалните кости и пръстите)	Атрофия, изтъняване на кожата на краката, косопад, често пукнатини. Хиперкератозата е нечеста (поради недостатъчен артериален кръвен поток)
Специфична деформация на ходилата, пръстите и глезенните стави (ставата на Шарко)	Деформацията на пръстите на краката е неспецифична
Пулсацията в артериите на ходилата е запазена от двете страни	Пулсацията в артериите на краката е рязко отслабена или липсва
Язвени дефекти само в точки на прекомерно натоварване, безболезнено	Акрална некроза (зони с най-лошо кръвоснабдяване: пета, пръсти и др.) рязко болезнено с минимална ексудация
Характеризира се с липсата на субективни симптоми или признаци на полиневропатия	Прекъснато накуцване на долните крайници
Чувствителността е рязко отслабена	Възможно е да няма сензорни нарушения

Инструментална и лабораторна диагностика. Диагностиката на диабетната макроангиопатия на долните крайници се извършва в две посоки. Първата група включва стандартни изследователски методинасочени към оценка общо състояниепациент с диабет, тежестта на основното заболяване, както и естеството на патологичните промени в сърцето, бъбреците и други целеви органи. Ако се открият признаци на патологични промени, е необходима адекватна коригираща терапия. Втората група изследвания се състои модерни техники, оценка на степента на изменение на артериалното русло и определяне на възможността за извършване на реконструктивна операция с цел запазване на засегнатия крайник (табл. 5).

Всички необходими изследвания се извършват на фона консервативна терапия. Най-информативният метод за диагностициране на диабетна макроангиопатия е контрастната ангиография в различни модификации (RCAG, CTA и MRA). Пациентите с диабет често имат бъбречни нарушения, така че назначаването на ангиография трябва да бъде внимателно и оправдано.

Диабетна ангиопатиясе отнася до усложненията на захарния диабет и се проявява чрез недохранване на тъканите на крайниците, което води до тяхната некроза. При диабетна ангиопатиязасягат се различни по големина съдове, но предимно най-малките и средните. Засегнати са не само крайниците, но и вътрешните органи.

Увреждане на малките съдове при диабетна ангиопатия

При увреждане на малките съдове настъпват промени в стените им, кръвосъсирването се нарушава и кръвотокът се забавя. Всичко това създава условия за образуване на кръвни съсиреци. Основно засегнати малки съдовебъбреци, ретина, сърдечни мускули, кожа. Повечето ранна проявадиабетната ангиопатия е лезия на долните крайници.

Процесите, протичащи в кръвоносните съдове, са два вида: удебеляване на стените на артериолите и вените или удебеляване на капилярите. Първоначално под въздействието на токсични продукти, които се образуват при непълното използване на глюкозата, вътрешният слой на кръвоносните съдове набъбва, след което те се стесняват.
Първите прояви на диабетна ангиопатия са малки кръвоизливи под нокътната плочка палецкрака. Пациентът изпитва болка в крайниците, забелязва, че кожата става бледа, по нея се появяват петна, ноктите стават чупливи, а мускулите на краката се „свиват“. Пулсът в главните артерии на долните крайници не се променя, но в стъпалото може да е слаб.

Могат да се открият промени в артериите на ретината и в урината може да се появи белтък. По кожата на краката се появява специфично безболезнено мехурче, изпълнено с кървава течност. Зараства от само себе си, без да образува белег, но микроорганизмите могат да навлязат в тъканта и да причинят възпаление.

За диагностициране на диабетна ангиопатия се използват следните изследователски методи:

капиляроскопия;
инфрачервена термография;
въвеждане на радиоактивни изотопи;
лазерна флоуметрия;
полярография или оксихемография.

Увреждане на големи съдове при диабетна ангиопатия

При диабетна ангиопатия могат да бъдат засегнати средни и големи съдове. В тях се сгъстява вътрешна обвивкасе отлагат калциеви соли и се образуват атеросклеротични плаки.

Проявите на заболяването в този случай са подобни на тези, които възникват при увреждане на малките артерии. Болката в краката ви притеснява, те стават студени и бледи, храненето на тъканите се нарушава и те умират с течение на времето. Развива се гангрена на пръстите и след това на краката.
Диабетна ангиопатия вътрешни органи

При захарен диабет патологичният процес най-често засяга съдовете на ретината и вътрешните органи. Това се дължи на образуването на токсични продукти поради непълно "изгаряне" на глюкозата. Почти всички пациенти с повишено съдържаниенивата на глюкоза в кръвта, има заболяване на ретината, наречено ретинопатия. При това заболяване зрителната острота първо намалява, а след това кръвта се влива в ретината и тя се отлепва. Това води до пълна загуба на зрение.

Вторият целеви орган, чиито съдове са засегнати при захарен диабет, са бъбреците - развива се нефропатия. В началните етапи заболяването не се проявява по никакъв начин, промените могат да бъдат открити само по време на преглед на пациента. Пет години по-късно бъбречната функция е нарушена и в урината се появява белтък. Ако промените бъдат идентифицирани на този етап, те все още могат да бъдат обратими. Но в случай, че лечението не се провежда, патологичен процесв съдовете на бъбреците прогресира, а след десет години се появяват видими знацизаболявания. На първо място, той започва да се отделя с урината голям бройкатерица. В кръвта го има по-малко и това води до натрупване на течност в тъканите и подуване. Първоначално се вижда подуване под очите и по долните крайници, а след това се натрупва течност в гръдната и коремната кухини на тялото.

Тялото започва да използва собствените си протеинови вещества за цял живот и пациентите губят тегло много бързо. Стават слаби главоболие. Също така по това време се увеличава артериално налягане, която упорито остава на високи стойности и не намалява под въздействието на лекарства.

Последният етап на диабетната бъбречна ангиопатия е последният етап бъбречна недостатъчност. Бъбреците почти напълно отказват, не изпълняват функциите си и урината не се отделя. Тялото е отровено от продуктите на протеиновия метаболизъм.

Диабетна ангиопатия. Лечение на различни стадии на заболяването

Успешното лечение на диабетна ангиопатия е възможно само когато е възможно да се нормализират нивата на кръвната захар. Това правят ендокринолозите.

За да се предотвратят необратими процеси в тъканите и органите, е необходимо:

контрол на нивата на захар в кръвта и урината;
уверете се, че кръвното налягане не надвишава 135/85 mm. rt. Изкуство. при пациенти, които нямат белтък в урината, и 120/75 мм. rt. Изкуство. при пациенти, при които се открива протеин;
контролират процесите на метаболизма на мазнините.

За да се поддържа кръвното налягане на желаното ниво, пациентите с захарен диабетнеобходимо е да промените начина си на живот, да ограничите приема на храна готварска сол, увеличаване на физическата активност, поддържане нормално нивотелесно тегло, ограничаване на консумацията на въглехидрати и мазнини и избягване на стреса.

Когато избирате лекарства, които понижават кръвното налягане, трябва да обърнете внимание дали те влияят върху метаболизма на мазнините и въглехидратите и дали имат защитен ефект върху бъбреците и черния дроб. С най-добрите средстваза тези пациенти се обмислят каптоприл, верапамил, валсартан. Не трябва да приемате бета-блокери, тъй като те могат да допринесат за прогресирането на диабета.
Пациентите с диабетна ангиопатия се съветват да приемат статини, фибрати и лекарства, които подобряват метаболизма на мазнините. За да се поддържа нормално ниво на глюкоза в кръвта, е необходимо да се приемат гликвидон, репаглимид. Ако захарният диабет прогресира, пациентите трябва да преминат на инсулин.

Диабетната ангиопатия изисква постоянно наблюдение на нивата на глюкозата, метаболизма на мазнините и съдовото състояние. При некроза на тъканите на крайника се извършват операции за отстраняването им. В случай на развитие на хронична бъбречна недостатъчност единствения начинза удължаване на живота на пациента е "изкуствен" бъбрек. Отлепването на ретината в резултат на диабетна ангиопатия може да изисква хирургична интервенция.

- колективно понятие, което обединява атеросклеротичното увреждане на големите артерии при диабет, клинично проявено с коронарна болест на сърцето (ИБС), заличаваща атеросклероза на съдовете на мозъка, долните крайници, вътрешните органи и артериалната хипертония (Таблица 1).

маса 1

Диабетна макроангиопатия

Етиология и патогенеза	хипергликемия, артериална хипертония, дислипидемия, затлъстяване, инсулинова резистентност, хиперкоагулация, ендотелна дисфункция, оксидативен стрес, системно възпаление
Епидемиология	Риск развитие на исхемична болест на сърцетос DM-2 е 6 пъти по-висока отколкото при улици без DM. Артериалната хипертония се открива при 20% от пациентите с диабет тип 1 и при 75% от пациентите с диабет тип 2. Облитерираща атеросклероза на периферните съдове се развива при 10%, а тромбоемболизъм на мозъчните съдове при 8% от пациентите с диабет
Основни клинични прояви	Подобни на тези при хора без диабет. При диабет миокардният инфаркт протича безболезнено в 30% от случаите
Диагностика	Подобни на тези при хора без диабет
Диференциална диагноза	Други сърдечно-съдови заболявания, симптоматична артериална хипертония, вторични дислипидемии
	Антихипертензивна терапия, корекция на дислипидемия, антитромбоцитна терапия, скрининг и лечение на коронарна артериална болест
	75% от пациентите с T2DM и 35% от пациентите с T1DM умират от сърдечно-съдови заболявания

Етиология и патогенеза

Вероятно подобно на етиологията и патогенезата на атеросклерозата при улици без диабет. Атеросклеротичните плаки не се различават по микроскопична структураулици със и без диабет. В DM обаче на преден план може да излезе следното: допълнителни факторириск или диабетът влошава известни неспецифични фактори. Те за диабет включват:

1. Хипергликемия.Това е рисков фактор за развитието на атеросклероза. Увеличаването на нивата на HbAlc с 1% при пациенти с диабет тип 2 увеличава риска от миокарден инфаркт с 15%. Механизмът на атерогенния ефект на хипергликемията не е напълно ясен; може би е свързан с гликозилиране на крайните продукти на метаболизма на LDL и колагена на съдовата стена.

2. Артериална хипертония(AG). В патогенезата голямо значениеприписват на бъбречния компонент (диабетна нефропатия). Хипертонията при диабет тип 2 е не по-малко значим рисков фактор за инфаркт и инсулт от хипергликемията.

3. Дислипидемия.Хиперинсулинемията, която е неразделна част от инсулиновата резистентност при диабет тип 2, причинява намаляване на нивата на HDL, повишаване на нивата на триглицеридите и намаляване на плътността, т.е. повишена атерогенност на LDL.

4. Затлъстяване,който засяга по-голямата част от пациентите с T2DM, е независим рисков фактор за атеросклероза, миокарден инфаркт и инсулт.

5. Инсулинова резистентност.Хиперинсулинемия и високо нивоинсулин-проинсулиноподобните молекули повишават риска от атеросклероза, която може да бъде свързана с ендотелна дисфункция.

6. Нарушена коагулация на кръвта.При диабет се определя повишаване на нивото на фибриноген, инхибитор на тромбоцитите и фактор на фон Вилебранд, което води до образуване на протромботично състояние на системата за коагулация на кръвта.

7. Ендотелна дисфункция, характеризиращ се с повишена експресия на активатор на инхибитор на плазминоген и молекули на клетъчна адхезия.

8. Оксидативен стрес, което води до повишаване на концентрацията на окислени LDL и F2-изопростани.

9. Системно възпаление, при които има повишена експресия на фибриноген и С-реактивен протеин.

Повечето значими факторирискът от развитие на коронарна болест на сърцето при пациенти със захарен диабет 2 са повишено ниво LDL, нисък HDL, хипертония, хипергликемия и тютюнопушене. Една от разликите между атеросклеротичния процес при диабет е по-широкото му разпространение и дистален характер на оклузалната лезия, т.е. относително по-малките артерии са по-често ангажирани в процеса, което го затруднява операцияи влошава прогнозата.

Епидемиология

Рискът от развитие на коронарна болест на сърцето при хора с диабет тип 2 е 6 пъти по-висок, отколкото при хора без диабет, като е еднакъв за мъжете и жените. Артериалната хипертония се открива при 20% от пациентите с диабет тип 1 и при 75% от пациентите с диабет тип 2. Като цяло при пациентите с диабет се среща 2 пъти по-често, отколкото при тези без него. Облитерираща атеросклероза на периферните съдове се развива при 10% от пациентите с диабет. Тромбоемболия на мозъчните съдове се развива при 8% от пациентите с диабет (2-4 пъти по-често, отколкото при хора без диабет).

Клинични проявления

Принципно не се различават от тези на улиците без SD. IN клинична картина T2DM макроваскуларни усложнения (миокарден инфаркт, инсулт, оклузивни лезии на кръвоносните съдове на краката) често излизат на преден план и с тяхното развитие често първо се открива хипергликемия при пациента. Може би поради съпътстваща автономна невропатия до 30% от инфарктите на миокарда при хора с диабет протичат без типична ангинозна атака (безболезнен инфаркт).

Диагностика

Принципи за диагностициране на усложнения на атеросклерозата (ИБС, нарушение мозъчно кръвообращение, оклузивни лезии на артериите на краката) не се различават от тези при лица без диабет. Измерване кръвно налягане(BP) трябва да се извършва при всяко посещение на пациент с диабет при лекар и определяне на показатели липиден спектърКръвните изследвания (общ холестерол, триглицериди, LDL, HDL) за диабет трябва да се извършват поне веднъж годишно.

Диференциална диагноза

Други сърдечно-съдови заболявания, симптоматична артериална хипертония, вторична дислипидемия.

Лечение

Контрол на кръвното налягане.Правилното ниво на систолното кръвно налягане при диабет е по-малко от 130 mmHg, а диастоличното кръвно налягане е 80 mmHg. За повечето пациенти са необходими няколко лечения за постигане на тази цел. антихипертензивни лекарства. Лекарствата на избор за антихипертензивна терапия при диабет са АСЕ инхибитории ангиотензин рецепторни блокери, които при необходимост се допълват с тиазидни диуретици. Лекарствата на избор при пациенти с диабет, претърпели инфаркт на миокарда, са бета-блокерите.
Корекция на дислипидемия.Лекарствата на избор за липидопонижаваща терапия са 3-хидрокси-3-метилглутарил-КоА редуктазните инхибитори (статини).
Антитромбоцитна терапия.Лечението с аспирин (75-100 mg/ден) е показано при пациенти с диабет над 40 години с повишен рискразвитие на сърдечно-съдова патология (усложнена фамилна анамнеза, артериална хипертония, тютюнопушене, дислипидемия, микроалбуминурия), както и при всички пациенти с клинични прояви на атеросклероза като вторична профилактика.
Прожекция и лечение на исхемична болест на сърцето . Стрес тестовете за изключване на коронарна артериална болест са показани при пациенти със симптоми на сърдечно-съдови заболявания, както и при откриване на патология чрез ЕКГ.

Прогноза

75% от пациентите с T2DM и 35% от пациентите с T1DM умират от сърдечно-съдови заболявания. Приблизително 50% от пациентите с T2DM умират от усложнения на коронарна артериална болест, 15% от церебрална тромбоемболия. Смъртността от инфаркт на миокарда при хора с диабет надвишава 50%.

Дедов И.И., Мелниченко Г.А., Фадеев В.Ф.

- генерализирани атеросклеротични промени, развиващи се в артериите със среден и голям калибър на фона на продължителен захарен диабет. Диабетната макроангиопатия води до появата на исхемична болест на сърцето, артериална хипертония, мозъчно-съдови инциденти и оклузивни лезии на периферните артерии. Диагностиката на диабетната макроангиопатия включва изследване на липидния метаболизъм, ултразвуково изследване на артериите на крайниците, мозъчните съдове, бъбреците, ЕКГ, ехокардиография и др. Основните принципи на лечение на диабетна макроангиопатия са корекцията на хипергликемия, дислипидемия, контрол на кръвното налягане и подобряване на реологичните свойства на кръвта.

Симптоми на диабетна макроангиопатия

атеросклероза коронарни артериии аортата при диабетна макроангиопатия се проявява с развитието на коронарна болест на сърцето с нейните остри (инфаркт на миокарда) и хронични (кардиосклероза, стенокардия) форми. ИБС при захарен диабет може да се появи атипично (аритмично или безболезнено), като по този начин увеличава риска от внезапна коронарна смърт. Диабетната макроангиопатия често е придружена от различни слединфарктни усложнения: аневризми, аритмия, тромбоемболия, кардиогенен шок, сърдечна недостатъчност. При диабетна макроангиопатия вероятността от развитие на повтарящи се инфаркти на миокарда е изключително висока. Рискът от смърт от инфаркт при пациенти с диабет е 2 пъти по-висок, отколкото при хора без диабет.

Атеросклерозата на церебралните артерии, причинена от диабетна макроангиопатия, се среща при 8% от пациентите. Може да се прояви като хронична церебрална исхемия или исхемичен инсулт. Вероятността от мозъчно-съдови усложнения на захарния диабет се увеличава 2-3 пъти при наличие на артериална хипертония.

Облитериращите атеросклеротични лезии на периферните съдове (облитерираща атеросклероза) засягат 10% от пациентите със захарен диабет. Клинични проявлениядиабетна макроангиопатия при в такъв случайвключват изтръпване и студени стъпала, интермитентно накуцване, хипостатичен оток на крайниците, силна болкав мускулите на подбедрицата, бедрата и понякога седалището, което се засилва при всяка физическа активност. При рязко нарушаване на кръвния поток в дисталните части на крайника се развива критична исхемия, която може да доведе до некроза на тъканта на крака и стъпалото (гангрена). Некроза на кожата и подкожна тъканможе да възникне без допълнителни механични увреждащи ефекти, но по-често се появява на фона на предишно нарушение на целостта на кожата (по време на педикюр, напукани крака, гъбична инфекция на кожата и ноктите и др.). При по-слабо изразени нарушения на кръвния поток при диабетна макроангиопатия се развиват хронични трофични язви.

Диагностика

Диагнозата на диабетната макроангиопатия е предназначена да определи степента на увреждане на коронарните, церебралните и периферните съдове. За определяне на алгоритъма на изследване се организират консултации с ендокринолог, диабетолог, кардиолог, съдов хирург, кардиохирург и невролог. Изследването на биохимичния профил на кръвта включва определяне на нивото на гликемия (кръвна захар), показатели на липидния спектър (холестерол, триглицериди, липопротеини), тромбоцити и коагулограма.

Изследването на сърдечно-съдовата система за диабетна макроангиопатия включва запис на ЕКГ, ежедневно наблюдениеЕКГ и артериално налягане, стрес тестове (тредмил тест, велоергометрия), ехокардиография, ехография на аорта, миокардна перфузионна сцинтиграфия (за откриване на скрита исхемия), коронарография, КТ ангиография.

Неврологичният статус се изяснява с ултразвук и дуплексно сканиране на мозъчни съдове, церебрална ангиография. За оценка на състоянието на периферното съдово русло при диабетна макроангиопатия се използват ултразвук и двустранно сканиранесъдове на крайниците, периферна артериография, реовазография, капиляроскопия, артериална осцилография.

Лечение на диабетна макроангиопатия

Лечението е насочено към забавяне на прогресията на опасни съдови усложнения, които заплашват пациента с увреждане или смърт. Основните принципи на лечение на диабетна макроангиопатия са корекцията на синдромите на хипергликемия, дислипидемия, хиперкоагулация и артериална хипертония.

За да се постигне обезщетение въглехидратния метаболизъмПри пациенти с диабетна макроангиопатия е показана инсулинова терапия под контрола на нивата на кръвната захар. Корекцията на нарушенията на въглехидратния метаболизъм се постига чрез предписване на липидо-понижаващи лекарства (статини, антиоксиданти, фибрати), както и диета, ограничаваща приема на животински мазнини.

При повишен риск от тромбоемболични усложнения е препоръчително да се предписват антитромбоцитни лекарства ( ацетилсалицилова киселина, дипиридамол, пентоксифилин, хепарин и др.). Целта на антихипертензивната терапия при диабетна макроангиопатия е постигане и поддържане на целево ниво на кръвното налягане от 130/85 mm Hg. Изкуство. За тази цел е за предпочитане да се предписват АСЕ инхибитори (каптоприл), диуретици (фуроземид, спиронолактон, хидрохлоротиазид); за пациенти, прекарали инфаркт - бета-блокери (атенолол и др.).

Лечението на трофичните язви на крайниците се извършва под наблюдението на хирург. При остри съдови инциденти подходящо интензивна терапия. По показания се извършва хирургично лечение (CABG, хирургично лечениемозъчно-съдова недостатъчност, ендартеректомия, ампутация на крайник и др.).

Прогноза и профилактика

Смъртност от сърдечно-съдови усложненияпри пациенти с диабет достига 35-75%. От тях в приблизително половината от случаите смъртта настъпва от инфаркт на миокарда, в 15% от остра церебрална исхемия.

Ключът към предотвратяването на диабетна макроангиопатия е поддържането на оптимални нива на кръвната захар и кръвното налягане, спазването на диета, контролирането на теглото, отказването от лоши навици и спазването на всички медицински препоръки.

Диабетната макроангиопатия е атеросклеротични промени, които се развиват в артериите със среден и голям калибър при продължителен захарен диабет. Може да се прояви като атеросклероза на коронарните артерии, церебралните артерии и периферните.

Диабетната макроангиопатия води до развитие на заболявания като артериална хипертония и цереброваскуларна дисфункция. Помага за диагностициране на заболяването доплер ултразвукартерии на ръцете и краката, електрокоагулация и други изследвания.

Диабетната макроангиопатия на долните крайници води до увреждане на церебралните, бъбречните и периферните артерии. С напредване на заболяването се появяват гърчове исхемични инсулти, инфаркт на миокарда. При захарен диабет дифузното съдово увреждане води до няколкократно увеличаване на процента на развитие на гангрена на крайника.

При захарен диабет съдовата атеросклероза обикновено се развива десет години по-рано, отколкото при хора, които нямат нарушен въглехидратен метаболизъм. Диабетната микроангиопатия се характеризира с широко разпространено увреждане на артериите, така че превенцията на заболяването в ендокринологията е на първо място.

Причини за диабетна микроангиопатия

С напредването на заболяването вътрешната мембрана на артерията се удебелява и върху нея се образуват атеросклеротични плаки. По-нататъшното втвърдяване на артерията и некрозата водят до образуване на кръвни съсиреци, което води до нарушена циркулация на определени места.

Развитието на диабетна микроангиопатия при захарен диабет се насърчава от затлъстяване, хипергликемия, повишено съсирване на кръвта, системно възпаление и артериална хипертония. Пушенето и професионалната интоксикация също повишават риска от развитие на атеросклероза.

Класификация на микроангиопатиите

На първия етапЗа компенсиране на периферното кръвообращение се появява скованост на движенията, особено сутрин, честа умора, изпотяване на краката и ръцете и променлива куцота.

Втори етапсубкомпенсацията се проявява с остро усещане за студ и усещане за изтръпване на краката, появяват се промени в нокътните плочи и бледност на кожата. Има косопад в областта на долната част на краката. Също така на втория етап може да се наблюдава променлива клаудикация и регионално систолично налягане.

Трети етапхарактеризиращ се с болки в ставите и мускулни крампи, суха кожа и плантарна исхемия. Има хипостатично подуване на стъпалата и краката, намалена подвижност на ставите на ходилото, на пръстите се появяват некротични язви.

Четвърти етаппроявява се с гангрена на пръстите и краката, появата на големи некротични участъци от тъкан на подбедрицата.

Пациентите със захарен диабет често проявяват соматични промени нервна системаи вече на ранни стадиивъзможно е да го смените различни степениизразителност.

При диабетна микроангиопатия често има оплаквания от повишена уморапри ходене, остро усещане за студ - парестезия под формата на усещане за парене, чувство на изтръпване в краката и долните крака. Такива симптоми често се появяват при захарен диабет в периода на декомпенсация с физическа дейност.

Парестезии се появяват и в покой, те сигнализират за развитието на органично съдово увреждане. Когато се появи парестезия в определена област на стъпалото или крака и съпътстващи симптомии болка, може да се прецени степента на съдовите промени.

Също така, областта на локализация и естеството на болката могат да характеризират степента на съдово увреждане и участието на съседни нерви.

Частична, лека болка в областта на краката или краката при липса на трофични нарушения може да показва начален ангиоспастичен стадий. Произнесе симптоми на болкав краката по време на продължително ходене или хипотермия, с трофични нарушения, които те могат да показват органични лезииИ начална фазазаличаване. Исхемичната болка също показва заличаване на участъци от кръвоносни съдове; такава болка е постоянна и спира само когато крайниците се затоплят.

При захарен диабет спазмите на прасците също са чести и се появяват не само при ходене. Доста често спазмите се появяват през нощта поради повишеното отделяне на калий в урината. При това положение се приемат калиеви соли и гърчовете спират за кратко време.

Клиничните изследвания помагат да се определи степента на трофичните нарушения и промените в пулса. В началния етап характерни особеностиМоже да не се наблюдават трофични нарушения. Най-ранните признаци на диабетна микроангиопатия са промени в цвета и температурата на кожата, която става бяла и някои участъци са студени на допир. При поява на органични промени в кръвоносните съдове се наблюдава изразена бледност на кожата около пръстите и ходилата със синкав оттенък. След това започват да се появяват трофични промени, кожата губи предишната си еластичност, става суха и отпусната, започва лющене на кожата. Косата на долните крайници също започва да пада и растежът на ноктите се забавя значително. Нокътна плочкадеформира се и става плътна и ронлива.

Бързо прогресиращо съдово заболяване на долните крайници вероятно може да доведе до развитие на язви и гангрена. Развитието и хода на гангрена могат да бъдат различни и се определят от формата на съдовите лезии.

Ето няколко вида развитие на гангрена:

атеросклеротичен;
усложняване на развитието на диабетна микроангиопатия;
появява се с комбинация от различни съдови лезии;
развитие с облитериращ ендартериит;
развиващи се с гнойни възпалителен процеспри пациенти със захарен диабет, които не страдат от съдово увреждане.

Такова развитие може да възникне при ниско съпротивление на тъканите. Диабетната гангрена се разделя на сух и мокър тип. Сухият тип възниква спонтанно и се придружава от хеморагичен мехур на пръста, образуван по време на механично или термично нараняване. Появява се подуване и се нарушава храненето на тъканите. Началото на гангрена може да е в областта на калуса или кератинизацията, което също намалява кръвообращението в тъканите и се получава компресия на съседни малки съдове.

Мократа гангрена най-често се развива, когато облитерираща атеросклерозаи ендартериит.

Симптоми на диабетна макроангиопатия

При атеросклероза на коронарните артерии коронарната болест на сърцето се проявява в остър или хронични форми. Диабетната микроангиопатия често се диагностицира заедно с аневризми и аритмия, сърдечна недостатъчност. Пациентите с диабет умират от инфаркт два пъти по-често от пациентите без диабет.

Атеросклерозата на церебралните артерии често е придружена от хронична церебрална исхемия.

Диабетната микроангиопатия се характеризира с изтръпване на краката, куцота при походка, подуване на крайниците, болезнени усещанияв мускулите на бедрата и седалището по време на физическа активност. Рязкото нарушаване на кръвния поток причинява критична исхемия, с развитието на която идва некроза на стъпалото и крака. Гангрена се появява и на фона на кожни лезии с напукани крака или гъбична инфекция. При по-незначителни нарушения на кръвния поток се развива хронична трофична язва.

Диагностика на диабетна макроангиопатия

Диагнозата на диабетната микроангиопатия помага да се идентифицира етапът на увреждане на коронарните, церебралните и периферните съдове. В определянето ще участват още ендокринолог, диабетолог, кардиолог, невролог и кардио-съдов хирург.

Диагностиката на диабетната ангиопатия се извършва в две посоки, в първата изследователският метод е насочен към оценка на общото състояние на пациента, а вторият е насочен към определяне на степента на увреждане на съдовете на крайника и извършване на реконструктивна хирургия за спасяване. крайникът.

Изследователски метод за оценка на общото състояние на пациента помага да се определи тежестта на захарния диабет, патологични променисърце и бъбреци. При амбулаторна диагностика се използват кръвни изследвания, електрокардиография и рентгенови лъчи на засегнатия крак. Също взети за анализ гноен секретот рана на крака за определяне на микрофлората. Кръвното налягане се измерва в тибиалните артерии.

Държани биохимичен анализкръв за определяне на нивата на глюкоза и холестерол. Сърдечно-съдовата система се изследва чрез ЕКГ, миокардна перфузионна сцинтиграфия и компютърна томографска ангиография.

Лечение на диабетна макроангиопатия

По време на лечението прогресирането на опасни съдови усложнения, които заплашват пациента с увреждане или фатален. Терапията за диабетна макроангиопатия е насочена към коригиране на синдрома на хипергликемия и артериална хипертония.

За попълване на въглехидратния метаболизъм пациентите се подлагат на инсулинова терапия с проследяване на нивата на кръвната захар. Корекцията на въглехидратния метаболизъм се осъществява чрез прилагане на липидопонижаващи лекарства и диета, ограничаваща животинските мазнини.

Профилактика на диабетна макроангиопатия

Добра профилактика на диабетната микроангиопатия е диетата и контролът на теглото. Нежелателно и лоши навицис това заболяване. Постоянното наблюдение и поддържане на нивата на кръвната захар също е важно.