– навлизане и нарастващо увеличаване на обема на въздуха в плевралната кухина, поради развитието на клапен механизъм, който пропуска въздух от околната среда или белия дроб в плевралната кухина и предотвратява излизането му в обратна посока. Клапният пневмоторакс се характеризира с остра болка в гърдите, подкожен емфизем, бързо повърхностно дишане, бледност на кожата с цианотичен оттенък и тежко общо състояние. Диагнозата на клапен пневмоторакс включва оценка на физикалните промени, данни от рентгенография на гръдния кош, плеврална пункция с измерване на интраплевралното налягане. Спешната помощ при клапанен пневмоторакс се състои в дрениране на плевралната кухина за постоянна аспирация на въздух. Впоследствие се извършва операция за елиминиране на клапанния механизъм.
МКБ-10
S27.0 J93
Главна информация
Като се има предвид наличието на комуникация между плевралната кухина и заобикаляща среда, обичайно е да се прави разлика между отворен, затворен и клапен (клапан) пневмоторакс. В пулмологията и гръдна хирургиявентилният пневмоторакс се счита за най-опасният вид патология, водеща до значително увреждане външно дишанеи обмен на газ в белите дробове. При клапен пневмоторакс, в резултат на образуването на клапанен механизъм в канала на раната, въздухът навлиза в плевралната кухина в момента на вдишване и не го напуска в момента на издишване, тъй като отворът на фистулата се затваря. Това води до нарастващо увеличаване на обема на газа в плевралната кухина с всяко следващо вдишване, което е придружено от прогресивно влошаване на състоянието на пациента.
Видове клапен пневмоторакс
В зависимост от механизма на образуване се разграничават вътрешен и външен клапен пневмоторакс.
При пневмоторакс с вътрешна клапа, като правило, има едновременно увреждане на голям бронх и рана на клапа на белия дроб. Въздухът навлиза в плевралната кухина през дефект във висцералната плевра. В този случай ролята на клапа се изпълнява от клапа от белодробна тъкан: по време на вдишване тя пропуска въздух в плевралната кухина, а по време на издишване блокира пътя за излизане на газ обратно в белия дроб.
Крайната проява на пневмоторакса със затворена клапа е пневмотораксът на напрежението. Характеризира се високо наляганевъздух в плевралната кухина, рязко изместване на медиастиналните органи към здравата страна, колапс на белия дроб, бързо нарастване на подкожния емфизем, респираторни и сърдечно-съдови усложнения.
Твърди се, че пневмотораксът на външната клапа възниква, ако каналът на раната, през който въздухът навлиза в белия дроб, комуникира с околната среда чрез дефект в париеталната плевра. В този случай меката тъкан на увредената гръдна стена служи като клапа. В момента на вдишване ръбовете на раната се разширяват, въздухът свободно прониква в плевралната кухина, а по време на издишване отворът на раната се свива, без да се освобождава въздух обратно.
При клапен пневмоторакс се развива патологичен симптомен комплекс, който причинява тежестта на състоянието на пациента. В резултат на повишаване на вътреплевралното налягане (става рязко положително), увреденият бял дроб се компресира и се изключва от дишане; това е придружено от раздразнение нервни окончанияплевра, което заедно осигурява развитието на плевропулмонален шок. Изместването на медиастинума на противоположната страна причинява нарушение на централната хемодинамика, а колапсът на белия дроб води до остра дихателна недостатъчност.
Причини за клапен пневмоторакс
Като се вземат предвид етиологичните механизми, можем да говорим за раневи (травматични) и спонтанен клапанен пневмоторакс.
Причините за клапен пневмоторакс на раната обикновено са затворени наранявания на гръдния кош с разкъсване на белодробна тъкан или проникващи рани на гръдния кош, при които настъпва бързо „залепване“ на дупката на раната върху гръдната стена, докато бронхиалната рана продължава да зее. Този вид нараняване включва фрактури на ребрата, ножови и огнестрелни рани на гръдния кош, бронхиални разкъсвания, перфорация на хранопровода или бронха от чуждо тяло, увреждане на трахеята по време на интубация, падане от височина, злополука и др. Клапен пневмоторакс от травматичен характер често се комбинира с интраплеврално кървене - хемоторакс.
При спонтанен клапен пневмоторакс се получава разкъсване на променената част от белодробната тъкан. Патологичните процеси, които допринасят за развитието на клапен пневмоторакс, могат да бъдат туберкулоза, белодробен абсцес, булозен белодробен емфизем, пневмокониоза, кистозна фиброза, спонтанно разкъсване на хранопровода и др. Кашлица, физически стрес, гмуркане, свирене на духови инструменти и др. развитие на спонтанен клапен пневмоторакс.
Симптоми на клапен пневмоторакс
Причини и комплекс функционални нарушенияопределя естеството и тежестта на проявите на клапен пневмоторакс. Обикновено състоянието на пациента с клапанен пневмоторакс се оценява като изключително тежко. Забелязва се, че пациентът е възбуден; остра болка в гърдите с кинжал или пронизващ характер, която излъчва към рамото, лопатката, коремна кухина. Недостиг на въздух, цианоза, слабост прогресират бързо и може да се появи загуба на съзнание.
При напрегнат клапен пневмоторакс се отбелязва подуване на вените на шията и вените Горни крайници, разширяване на междуребрените пространства, уголемяване на засегнатата страна гръден кошв обем. Типичните симптоми включват тахикардия, артериална хипотония и бързо повърхностно дишане.
През интерстициалните пространства, по дължината на влакното на белодробния корен, въздухът навлиза в медиастинума и излиза в подкожна тъканлице, шия, междумускулни пространства на корема, крайниците - развиват се пневмомедиастинум и подкожен емфизем. Типичният външен вид на пациент с подкожен емфизем се характеризира с лунообразно лице, увеличаване на обема на части от тялото, подкожен крепитус и носова реч.
Бързото и значително натрупване на въздух в плевралното пространство може да причини белодробна или сърдечна недостатъчност и смърт. ДА СЕ късни усложненияКлапният пневмоторакс включва реактивен плеврит и плеврален емпием.
Диагностика на клапен пневмоторакс
За клапния пневмоторакс е патогномонична триада от физически симптоми: отслабено дишане, тимпаничен звук и липса на вокален тремор. При преглед се открива изоставане на засегнатата страна на гръдния кош по време на дишане, гладкост на междуребрените пространства и подкожен емфизем. Рентгенографията на белите дробове с клапен пневмоторакс показва колапс на белия дроб, изместване на медиастиналната сянка към здравата страна. При плеврит се определя хоризонталното ниво на течността в плевралната кухина.
Диагностичната плеврална пункция с манометрия позволява разграничаване на затворен, отворен и клапен пневмоторакс. При затворен пневмоторакс стойността на интраплевралното налягане е стабилна, леко отрицателна (-3-1 cm воден стълб). При отворен пневмотораксИма колебания в вътреплевралното налягане в областта на нулата (-1 до +1 cm воден стълб). Валвуларният пневмоторакс се проявява с рязко положително налягане в плевралната кухина с тенденция към повишаване.
При наличие на течност се извършва аспирация и последващо изследване на плевралния излив за микрофлора и клетъчен състав. Показано е тестване на газ артериална кръв, КОС. За определяне на местоположението и размера на плевралната фистула се извършва диагностична торакоскопия и плевроскопия.
Лечение на клапен пневмоторакс
Основната задача при клапен пневмоторакс е спешна декомпресия на белия дроб и медиастинума. За тази цел се извършва разтоварваща пункция или трансторакален дренаж на плевралната кухина с прилагане на пасивен дренаж по Булау. Едва след това пациентът може да бъде транспортиран до болницата за по-нататъшно лечение. За да се стабилизира състоянието на пациента, наркотичните и Не наркотични аналгетици, сърдечно-съдови лекарства, установяват се кислородни инхалации, предписват се антитусиви и антибиотици.
Най-важната цел на лечението е превръщането на клапанния пневмоторакс в затворен. За тази цел се извършва постоянен дренаж на плевралната кухина. Спирането на въздушния поток през дренажа показва запечатване на плевралната кухина. Отстраняването на дренажа от плевралната кухина се извършва 1-2 дни след пълното разширяване на белия дроб, потвърдено с рентгенова снимка.
пиопневмоторакс, кардиопулмонална недостатъчност. При навременно предоставяне на квалифицирана помощ може да се постигне възстановяване.
Предотвратяването на появата на клапен пневмоторакс изисква усилия за предотвратяване на наранявания, както и превантивно откриване и планирано лечение на пациенти с белодробна патология в
Пневмотораксът е натрупване на газ в плевралната кухина, което допринася за изместването на медиастинума, развитието на ателектаза, компресия на съдовете на гръдния кош и нарушаване на функциите на дихателната система. Въздухът навлиза в плеврата, когато има дупки в белите дробове или гръдния кош. Валвуларният пневмоторакс допринася за повишаване на интраторакалното налягане, колапс на сегмент или целия бял дроб.
Какво причинява натрупването на въздух в гърдите?
Причини за развитието на това патологично състояниеса разделени на две групи. Първата категория включва наранявания на белите дробове и гръдния кош: фрактури с изместване на ребрените кости, огнестрелни рани, усложнения хирургични интервенцииИ медицински процедури, например изпълнение субклавиален катетър. Изкуственият пневмоторакс се предизвиква по време на торакоскопия или лечение на туберкулоза. Втората група включва заболявания на белите дробове или други органи на гръдния кош. Неспецифичните признаци включват руптура на кисти при емфизем, излив на гноен абсцес в плевралната кухина, перфорация на стомашната стена. Пробивите на кухини и казеозни включвания в туберкулозата се считат за специфични. Нека да разгледаме по-отблизо пневмоторакса: какво е това и как се случва?
Има няколко начина за класифициране на това патологично състояние. В зависимост от причината за възникването му, той може да бъде травматичен, спонтанен или изкуствен. Първият вид патологично състояние се развива при затворени наранявания на гръдния кош, водещи до разкъсване на белия дроб. Спонтанен пневмоторакс на белия дроб- следствие от рязко нарушение на целостта на органа. Най-често този вид патология се диагностицира при млади мъже. Заболяването може да бъде първично или хронично. Първичната форма възниква на фона на булозни лезии на белите дробове, вродено намаляване на тонуса на плеврата, поради което се уврежда по време на високо физическо натоварване, кашлица или дълбок дъх. Внезапно разкъсване на белите дробове може да бъде причинено от гмуркане на дълбочина или полет на голяма надморска височина.
Вторичният клапен пневмоторакс се развива с разрушаването на белодробната тъкан, причинено от тежки заболявания (туберкулоза, злокачествено новообразувание, абсцес или гангрена). Въз основа на количеството въздух, натрупан в плеврата, пневмотораксът се разделя на следните видове: локален, тотален, двустранен и едностранен. Когато патологичният процес е ограничен, част от един бял дроб колабира, при пълно увреждане заболяването обхваща и двата органа. Продължителният ход на двустранния пневмоторакс допринася за развитието на животозастрашаващи усложнения.
Натрупването на въздух в гърдите може да бъде затворено, отворено или напрегнато. В първия случай плевралната кухина не влиза в контакт с атмосферата, обемът на натрупания в нея въздух остава непроменен. Тази опциясе различава сравнително светлинен токи способността за спонтанно разрешаване. При отворена формазаболяване, има дефект в гръдния кош, поради което въздухът свободно прониква в неговата кухина. При вдишване изпълва плевралната кухина, а при издишване я напуска. Налягането в гръдния кош е равно на атмосферното, което притиска белия дроб и спира функционирането му.
Валвуларният пневмоторакс се характеризира с наличието на механизми, които насърчават проникването на въздух зад гръдната кост и предотвратяват обратното му движение. Обемът на газа в плевралната кухина непрекъснато се увеличава. Налягането в гръдния кош надвишава атмосферното и медиастиналните органи са значително изместени спрямо нормалното им положение. Постоянното притискане на нервните окончания допринася за развитието на болезнен шок. Клапният пневмоторакс винаги е придружен от признаци на тежка дихателна недостатъчност. Ако не се лекува, може да бъде фатално.
Клинична картина на заболяването
При пневмоторакс симптомите се появяват в зависимост от причината за възникването му и степента на увреждане на белодробната функция. В отворена форма пациентът приема принудително положение, опитва се да покрие раната. Въздухът навлиза в дупката в гърдите със свирене, а от раната изтича кръв, смесена с газ. Засегнатата страна постепенно се оттегля от процеса на дишане. Първичният пневмоторакс се характеризира с бързо развитие, всичките му симптоми се появяват веднага след излагане на провокиращия фактор. Наблюдаваното режеща болкав гърдите, разпространявайки се към ръката, врата и гърба. Влошава се при кашлица и дишане. Често пневмотораксът допринася за появата на панически страх.
Тези симптоми се комбинират с недостиг на въздух, чиято тежест се определя от разпространението на патологичния процес. След известно време интензивността на тези прояви намалява, болката се наблюдава само при дълбоки вдишвания и физическа активност. Газът може да излезе под кожата или в медиастинума, което допринася за развитието на емфизем. При слушане се разкрива отслабване на дишането от засегнатата страна. Напрегнатият пневмоторакс се развива постепенно. Болков синдроми недостиг на въздух ранни стадиислабо изразено. Подробна клинична картина се появява само когато ателектазата обхваща повече от половината от белия дроб. Няколко часа след навлизането на въздух в плевралната кухина, възпалителен процес. Нека разгледаме по-подробно какво е пневмоторакс и как да го лекуваме.
Как да помогнем на човек с пневмоторакс?
Натрупването на газове в гърдите се счита за спешно състояние. медицински грижи. При открита форма на заболяването е необходимо да се постави превръзка, за да се прикрие дефектът. Може да се направи от пластмасов филм, памучна вата и бинт. Клапният пневмоторакс е индикация за спешна плеврална пункция за отстраняване на въздуха, връщане на органите в нормалното им положение и изправяне на белодробната тъкан. Лечението се провежда в хирургичния отдел. При затворен пневмоторакс газът се изпомпва с помощта на пункционен апарат - дебела игла с тръба, свързана с аспиратор. Процедурата се извършва в операционна зала при спазване на правилата за асептика. Плевралната пункция се извършва от увредената страна. С общо патологичен процеси наранявания, в гръдния кош се поставя дренаж, за да се улесни бавното изпускане на въздух.
При отворен пневмоторакс лечението започва с елиминиране на дефекта, който позволява на въздуха да навлезе в плеврата. По-нататъшните действия се извършват по същата схема, както при затворената форма на заболяването. Прилагането на анестетици е най-важната част от лечението, на която трябва да се обърне внимание както на етапа на отстраняване на въздуха, така и на етапа на разширяване на белите дробове. След изпомпване на газа, плевралната кухина се третира със сребърен нитрат, изотоничен разтвор или друг склерозиращ агент. При булозни белодробни лезии е показано хирургично отстраняванекиста.
При неусложнен спонтанен пневмоторакс прогнозата е благоприятна. Въпреки това, ако основното заболяване не се лекува, рискът от повторно натрупване на въздух се оценява като висок. Към днешна дата не са разработени специфични превантивни мерки. Развитието на вторичен пневмоторакс може да се избегне чрез своевременно елиминиране на белодробни патологии и избягване на тежки физическа дейности травматични ситуации.
Основният признак на фрактура на ребрата
а)локална крепитация
б) точковидни кръвоизливи по кожата на тялото
в) натъртване
При оказване на спешна помощ на пациент с открит пневмоторакс е необходимо
а) извършете новокаинова блокада
б) прилагане на спазмолитици
V)нанесете оклузивна превръзка
г) поставете шина на Крамер
Признак на затворен пневмоторакс
а) повишени шумове при дишане
б) съкращаване на перкуторния звук
в) брадикардия
G)боксов звук по време на перкусия
Ако гръдният кош е компресиран, на жертвата трябва да се даде упойка и
а) легнете по корем
б) легнете по гръб
в) легнете на една страна
G)придайте полуседнало положение
Отвореният пневмоторакс е
а) натрупване на въздух в подкожната тъкан
б) въздух, навлязъл в плевралната кухина по време на нараняване
V)движение на въздуха по време на дишане през гръдната рана в плевралната кухина и обратно, раната "диша"
г) натрупване на кръв в плевралната кухина
Симптом на клапен пневмоторакс
а)нарастващ задух
б) намаляване на сърдечната честота
в) повишени шумове при дишане
г) подуване на тъканите
Признаци на хемоторакс
а) задух, от засегнатата страна, не се чува дишане, боксова перкусия
б)тъпота на перкуторния звук, отслабено дишане по време на аускултация, прогресивно спадане на кръвното налягане
в) крепитация при натискане върху кожата на гръдния кош, затруднено дишане
г) шум на плеврално триене, болка при дишане
Използва се за лечение на фрактури на ребрата
а) Пръстени на Делбе
б) метална остеосинтеза
в) гипсова отливка
G)лейкопласт "плочки".
Подкожният емфизем показва увреждане
а) сърца
б)бял дроб
в) фаринкса
г) хранопровод
При пациент с тензионен пневмоторакс първата стъпка е да се
б) хирургия
г) бронхоскопия
За да потвърдите диагнозата цикатрициално стесняване на хранопровода, изпълнете
а) обикновена рентгенова снимка на гръдния кош
б)езофагоскопия
г) радиоизотопни изследвания
Балотиране на медиастинума се наблюдава при
а) затворен пневмоторакс
б)отворен пневмоторакс
в) клапен пневмоторакс
г) медиастинит
Тестове за заболявания на гърдата
1. Какво се нарича мастит, когато абсцесът се намира в дебелината на млечната жлеза:
а) субареоларна
Б) интрамамарно
в) ретромамарен
г) кърмене
2. Маститна инфекция:
а) стрептококи
Б) стафилококи
в) пневмокок
г) анаеробна инфекция
3. Какво е значението на спирането на храненето на детето поради болна млечна жлеза:
а) спомага за подобряване на състоянието
б) подобрява състоянието на детето
Б) допринася за развитието на болестта
г) няма значение
4. Кога започва профилактиката? лактационен мастит:
а) в родилния дом
б) в предродилна клиника
в) след изписване от родилния дом
Г) 2-3 дни преди раждането
5. Възможно ли е да се храни бебе с възпалена гърда:
а) не, не можеш
Б) да, можете
в) може да се храни с изцедена кърма
г) може да се храни след анализ на млякото
6. Фактор, който не благоприятства развитието на мастит:
а) застой на мляко в млечните жлези
Б) хронична инфекцияв тялото на жената
в) пукнатини на зърната
г) неспазване на правилата за лична хигиена
Ситуационни задачи
Задача No1
Пострадал постъпва във ФАП с оплаквания от болки в дясната половина на гръдния кош, които рязко се усилват при движения, кашляне и дишане. Движи се бавно, държи се с ръка болно място. Преди час се подхлъзнах и паднах, като ударих гърдите си в ръба на тротоара.
Обективно:състояние умерена тежест, засегнатата половина на гръдния кош изостава в дишането, дишане повърхностно, с честота 22 удара в минута, пулс 80 удара в минута. Палпацията разкрива остра локална болка и крепитус в проекцията на 3-то и 4-то ребро по задната аксиларна линия, има също оток и кръвонасядане.
Задачи
2. Създайте и обосновете алгоритъм за спешна помощ.
3. Демонстрирайте транспортна имобилизация (на фантом), приложена към тази ситуация.
Стандартен отговор
1. Диагноза: Затворена фрактура III и IV ребра вдясно.
Поставен на базата на:
а) история на травма;
б) оплаквания от болка в дясната половина на гръдния кош, усилваща се при движения, кашлица, дишане;
в) данни от обективно изследване: дишането е често, повърхностно, засегнатата половина на гръдния кош изостава в акта на дишане, палпацията разкрива остра локална болка и крепитация.
Точната диагноза се поставя в лечебно заведение след извършване на рентгенография.
2. Алгоритъм за оказване на спешна помощ:
а) придайте полуседнало положение, за да улесните дишането;
б) прилагане на анестетик (разтвор на аналгин, баралгин, триган, спазган, максиган) за предотвратяване на болков шок;
в) обаждане линейкачрез трето лице за транспортиране до здравно заведение;
г) осигурете транспортна имобилизация чрез прилагане на плочести превръзки за намаляване на болката, осигуряване на почивка на увредената област и предотвратяване на увреждане на меките тъкани, междуребрените съдове и белодробната тъкан от фрагменти на ребрата;
д) прилагане на локален студ за намаляване на болката и кръвоизлива;
е) осигурява транспортиране до лечебното заведение в полуседнало положение.
Задача No2
Във ФАП е докаран 55-годишен мъж с оплаквания от силна болкав дясната половина на гръдния кош, нарастващо задушаване, кашлица, слабост, замайване. Установено е, че по време на сбиването той е ударил силно гърдите си в перваза на желязната врата.
Обективно:тежко състояние, възбуден, изпитващ чувство на страх от смъртта. Пулс 110 в минута, слабо изпълване и напрежение. Кръвно налягане 90/60 mm Hg. Изкуство. Отбелязва се нарастващ задух, дихателната честота е 26 в минута. кожабледоцианотичен, влажен. В проекцията на V-VI ребра вдясно, между предната и средната аксиларна линия, се определя зона, която прави екскурзии, които не съвпадат с дихателни движениягръдния кош (пада при вдишване, изпъква при издишване). Има притъпяване на перкуторния звук под нивото на 5-то ребро вдясно, при аускултация липсват дихателни шумове.
Упражнение
1. Формулирайте и обосновете предполагаемата диагноза.
2. Създайте и обосновете алгоритъм за оказване на спешна помощ.
3. Направете набор от инструменти за извършване на плеврална пункция.
Стандартен отговор
1. Диагноза: Закрита гръдна травма. Двойна фрактура на V-VI ребра вдясно, десен хемоторакс. ARF – II степен.
Диагнозата е направена въз основа на:
а) история и оплаквания от болка в дясната половина на гръдния кош, задух, кашлица, слабост, замайване;
б) данни от обективни изследвания: артериална хипотония, ускорен пулс, тахипнея, цианоза на кожата, изоставане на дясната половина на гръдния кош при дишане, "ребрена клапа" в областта на V-VI ребра вдясно, притъпяване на перкуторния звук и липса на дихателни звуци в долни секциидясната половина на гърдите.
Свързана информация.
5039 0
Клапният пневмоторакс е едно от най-тежките усложнения на гръдни рани и наранявания. Развива се сравнително рядко: от 1% с огнестрелни рани до 3% с затворено нараняванегърди Развитието на клапен (напрегнат) пневмоторакс е свързано с увреждане на един от клоните бронхиално дървопри липса на широк ранен отвор в стената на гръдния кош, през който натрупаният йод под налягане на въздуха в плевралната кухина да намери своя изход.
По-рядко клапанният пневмоторакс възниква при смучещи рани на гръдната стена, чийто тесен ранев тракт се отваря в момента на вдишване - и външният въздух се засмуква и се затваря в момента на издишване. Характерно за развитието на клапен пневмоторакс е нарушението на целостта на бронхите при огнестрелна рана, ранен със студено оръжие със затворен хемопневмоторакс или със затворена гръдна травма с увреждане на фрагменти от белодробни ребра, както и спонтанно разкъсване на белодробния паренхим.
През малък отвор на рана, комуникиращ с бронха, при всяко вдишване в плевралната кухина навлиза малко количество въздух, което не намира изход при издишване. В тази връзка вътреплевралното налягане прогресивно се увеличава, органите на медиастинума се смесват в обратна посока, белият дроб (ако е свободен от сливане) влиза в състояние на рязък колапс и се свива към корена и се развива пълен пневмоторакс. Тъй като обикновено при тези видове наранявания целостта на париеталната плевра е нарушена, въздухът прониква през малки дефекти в нея и импрегнира меките тъкани на гръдния кош - възниква подкожен емфизем.
По време на Великата отечествена война подкожен емфизем с проникващи рани в гърдите се наблюдава при 17-18% от жертвите. Сам по себе си той не представлява особена опасност, но със значително разпространение или бърз растеж е един от типични признациклапен пневмоторакс.
Опасен е медиастиналният емфизем, който възниква при проникване на въздух от плевралната кухина през дефекти в медиастиналната плевра в медиастиналната тъкан, както и при разкъсване на бифуркацията на трахеята или главните бронхи. Този тип емфизем се характеризира с натрупване на въздух в тъканта на шията и изразен оток на вените на главата, лицето и шията, причинени от компресия на податливите вени на медиастинума (фиг. 76). Сърдечно-белодробната недостатъчност в тези случаи се проявява особено остро.
Ориз. 76. Подкожен емфизем.
Клинична картинаклапният пневмоторакс е доста изразен. Характеризира се с тежки общо състояние, внезапен задух, принудително положение на болния, участие на спомагателната мускулатура в дишането, цианоза, студени нотки, учестен интензивен пулс, повишено артериално и особено централно венозно налягане.
Често се наблюдава широко разпространен подкожен емфизем. От засегнатата страна перкусията разкрива силен тимпанит (трябва да се помни, че самият подкожен емфизем също предизвиква тимпанит при перкусия и затова се препоръчва да се масажира въздухът от подкожната тъкан с плътно притисната длан и едва след това да се започне перкусия). Границите на медиастиналните органи са рязко изместени в обратна посока.
Рентгенографията разкрива натрупване на въздух в плевралната кухина и в меки тъканигръден кош, ателектаза на белия дроб, изместване на границите на сърцето към противоположната страна, ниско положение на купола на диафрагмата от засегнатата страна.
В напреднали случаи се развива тежка хипоксия, която може да доведе до развитие на терминално състояние и смърт на жертвата.
Първа помощ. На бойното поле или на мястото на инцидента клапният пневмоторакс по правило не се разпознава, тъй като при бърза първа помощ все още няма време да се развие. В това отношение първата помощ се свежда до налагане на асептична превръзка върху областта на раната, прилагане на аналгетици и отстраняване на жертвата от бойното поле.
Полкова медицински център. Тук приетият ранен може вече да проявява симптоми на клапен (напрегнат) пневмоторакс. При клинични признацидихателна недостатъчност и тежък подкожен емфизем трябва да се извърши пункция на плевралната кухина с дебела игла във второто междуребрие по протежение на средноключичната линия.
Доказателство за правилната диагноза е изпускането на въздух от плевралната кухина под налягане. Иглата трябва да се фиксира върху кожата с лейкопласт и, като се покрие свободно с марля, раненият трябва да бъде транспортиран до болницата. Иглата може да се смени при подходящи условия дренажна тръба(фиг. 77) с гумена клапа (последната може да се препоръча и за игла).
Ориз. 77. Временна дренажна клапа.
Медицински батальон. Ако пострадалият е доставен от спешното отделение с игла, поставена в плевралната кухина, тя трябва да бъде заменена с дренажна тръба, свързваща последната с устройство за активна аспирация. Заедно с това се провежда антибиотична терапия за борба с дихателна недостатъчност, прилагат се болкоуспокояващи и сърдечни аналептици. Ако няма увреждане на главния бронх, тези мерки, като правило, след 1-2 дни водят до изправяне на белия дроб и спонтанно затваряне на раната на белия дроб и бронха.
Торакотомия при клапанен пневмоторакс е показана само ако е неуспешна консервативно лечение. В допълнение към факта, че широката торакотомия е изключително трудна за ранени от този вид, трябва да се отбележи, че откриването на белодробна повърхностмалка дупка, създаваща "клапан", може да създаде значителни трудности. Връзката между бронхиалния лумен и плевралната кухина, която неизбежно възниква при клапен пневмоторакс, създава предпоставки за развитие на плеврален емпием.
Най-важното средство за предотвратяване на развитието на това усложнение е използването на големи дозиантибиотици широк обхватдействие както парентерално, така и интраплеврално в комбинация с активно разширяване на белия дроб и освобождаване на въздух, кръв и съсиреци чрез дренаж на плевралната кухина.
А.Н. Беркутов
Затвореният пневмоторакс се образува, когато след като въздухът навлезе в плевралната кухина, комуникацията между плевралната кухина и атмосферен въздухспира. Механизмът на възникване на затворения пневмоторакс е следният: в резултат на удар в гръдния кош се счупва ребро, чийто остър ръб перфорира париеталната плевра и причинява прободна ранабял дроб, в този случай всеки бронхо-алвеоларен комплекс се разрушава, така че въздухът от алвеолата или бронха навлиза в плевралната кухина. След това белите дробове постепенно колабират, т.е. колапс. Обикновено налягането в плевралната кухина е отрицателно, но при пневмоторакс се сравнява с атмосферното налягане. Когато белият дроб се свие, перфорационният отвор също се свива, притокът на въздух в плевралната кухина спира и пневмотораксът се затваря. В допълнение, затварянето на перфорационния отвор се улеснява от развитието на възпаление, т.к полученият серозно-фибринозен ексудат залепва ръбовете на раната. Fibrin е естествено лепило с отлични адхезивни свойства.
Клиничната картина на затворения пневмоторакс е следната: единият бял дроб на пациента е разширен и диша, а другият, колабирал, не диша. Пациентът се оплаква от задух. Пациентът се оплаква от болка с умерена интензивност, която се усилва с вдишване. И така, задухът и болката са основните оплаквания на пациент със затворен пневмоторакс. Обективно: цианоза, забавяне на дихателния акт на тази половина на гръдния кош, където има пневмоторакс. При кашлица, в резултат на повишено интраторакално налягане, въздухът, присъстващ в плевралната кухина, може да проникне през празнина в плеврата в междумускулните пространства и подкожната тъкан, така че може да се наблюдава подкожен емфизем от засегнатата страна. При палпация ще се усети крепитация, подобна на скърцането на сняг при мразовито време. Треперене на гласаот засегнатата страна ще бъде отслабена, до пълно изчезване, т.к колабирал бял дроб, отстранен от гръдния кош чрез въздух, е лош проводник на звука. При перкусия се установява силен тимпанит от засегнатата страна и ясен белодробен звук от здравата страна. По време на аускултация няма да има дишане от засегнатата страна. Рентгеновото изследване, задължително при затворен пневмоторакс, показва: от здравата страна има естествена перушина на белодробната тъкан, а от засегнатата страна има сянка на колабирал бял дроб, притиснат към медиастинума и около него. е зона на изчистване поради натрупания въздух.
Валвуларен пневмоторакс възниква, когато в резултат на силен ударедно или повече ребра се счупват по протежение на гръдния кош, като едно от ребрата се пробива със сила в белия дроб и го разкъсва на две части. Няколко увредени бронхи с различен калибър се отварят в тази двукрила рана. В момента на вдишване, когато налягането в плевралната кухина намалее, въздухът ще се втурне през раната в плевралната кухина, а в момента на издишване венчелистчетата на раната ще затворят перфорацията и ще попречат на въздуха да тече обратно. Така венчелистчетата на разкъсаната белодробна тъкан работят като клапа, т.е. Те пропускат въздуха само в една посока – навътре. С всяко вдишване в плевралната кухина се натрупва все повече и повече въздух и следователно налягането постепенно се увеличава, притискайки засегнатия бял дроб. Този тип пневмоторакс се нарича клапен или напрегнат пневмоторакс. Ако не бъде предоставена навременна помощ, съществува смъртна опасност за пациента, т.к Постоянно нарастващото налягане в плевралната кухина измества както засегнатия бял дроб, така и медиастинума към здравия бял дроб, който също започва да се притиска. Дихателният обем рязко намалява и пациентът умира от задушаване.
Клиника. Пациентът е в състояние на респираторна паника, той хваща въздух с устата си, като риба, изхвърлена на брега. Той се втурва, не може да си намери място. Кожата е цианотична до синя. Установява се учестен нишковиден пулс и ниско кръвно налягане. При перкусия се установява силен тимпанит от страната на пневмоторакса и тъпота от здравата страна. Няма да има ясен белодробен звук, т.к здравият бял дроб се притиска от медиастинума и въздуха. При аускултация се чува някакво подобие на рязко дишане от здравата страна, но няма шум от дишането от засегнатата страна. На рентгеновата снимка засегнатата страна изглежда като тотално изчистване, т.к изпълнен с въздух, а здравата страна е затъмнена поради притиснатия здрав бял дроб и изместения медиастинум. Обикновено Рентгеновте нямат време да го направят, защото бързо напредващата клиника изисква спешна медицинска помощ. Необходимо е вентилният пневмоторакс да се превърне в отворен. За да направите това, с помощта на инжекционна игла или игла на Дефо (вътрешен лумен повече от 1 mm), плевралната кухина се пробива през гръдната стена от засегнатата страна по средната аксиларна линия в областта на V-VI междуребрените пространства. Иглата навлиза в плевралната кухина и незабавно въздухът под налягане ще излезе през нея със свирене, сякаш от пробита автомобилна гума. В същото време пациентът трябва да се подложи на вагосимпатикова новокаинова блокада по Вишневски, да прилага наркотични аналгетици и лекарства, които поддържат сърдечната дейност. След подобряване на дишането и стабилизиране на пулса пациентът се транспортира до болницата.
Хирургичното отделение на болницата предоставя квалифицирана помощ. За да се осигури достатъчно интензивно отстраняване на въздуха от плевралната кухина и разширяване на белия дроб, пациентът се подлага на торакоцентеза: прави се пункция на гръдния кош със скалпел по средната аксиларна линия в IV, V или VI междуребрие, плъзгане по горния ръб на подлежащото ребро. След това с помощта на скоба Billroth се хваща гумена тръба или използвана полиетиленова тръба от използвана система за кръвопреливане, скалпелът се отстранява и скоба със захванатата тръба се вкарва в прободната рана, образувана от скалпела. Когато краят на скобата премине в плевралната кухина, челюстите се отварят и скобата се отстранява, тръбата остава в плевралната кухина. Външният край на тръбата се спуска в бутилка, пълна с антисептичен разтвор (фурацилин, хлорхексидин, разтвор борна киселинаи т.н.). Пациентът лежи на леглото, а бурканът е на пода. Между леглото и буркана трябва да има разстояние най-малко 0,5 м височина. Пациентът вдишва, налягането в плевралната кухина намалява и изсмуква разтвора от буркана нагоре по тръбата до височина приблизително равна на 30 mm воден стълб с дълбоко вдишване. По този начин течността не навлиза в плевралната кухина. При издишване налягането в плевралната кухина се увеличава, въздухът излиза през тръбата през антисептичния разтвор в бутилката. И така, при всяко издишване въздухът, който влиза в него по време на вдишване през белодробната рана, излиза от плевралната кухина. Дренажът на Bülau обаче не допринася за разширяването на компресирания бял дроб, тъй като евакуацията на въздуха от плевралната кухина се извършва пасивно. Когато раната се залепи заедно с фибрин и въздухът спре да тече през бронхите в плевралната кухина по време на вдишване, белият дроб ще започне да се разширява в рамките на 2-3 дни. И така, пневмотораксът ще се превърне от отворен в затворен, след което, когато белият дроб се разшири, целият въздух ще напусне плевралната кухина и ще настъпи възстановяване.
Ако това не се случи, тогава се извършва активен дренаж на плевралната кухина чрез система от два буркана Бобров, наполовина пълни с течност. Чрез две кутии Бобров плевралната кухина се свързва с вакуумна аспирация, водна струя, газова струя или електричество. Ако скоростта на евакуация на въздуха от плевралната кухина надвишава скоростта на неговото навлизане, белият дроб ще се разшири, с помощта на фибрин раната ще се залепи за стената на гръдния кош, ще бъде изолирана от плевралната кухина и ще настъпи възстановяване.
В най-крайния случай, ако белодробната рана е толкова голяма, че вакуумната помпа не може да се справи с евакуацията на въздуха, се извършва торакотомия и белодробната рана се зашива с лигиране на онези бронхи, през които въздухът навлиза в плевралната кухина.