– гнойна лезия на орбиталната стена поради възпаление на параназалните синуси. Заболяването се характеризира с остро начало, повишаване на температурата до 39 ° C, подуване на кожата около орбитата, развитие на хемоза на конюнктивата, поява на двойно виждане, нарушени движения на очната ябълка и рязко намаляване в зрителната острота. За диагностика се използват визометрия, биомикроскопия, тонометрия, периметрия, рентгенография на орбитите и параназалните синуси, ултразвуково изследване на окото и орбитата, CT или MRI на орбитите, параназалните синуси и мозъка. Лечението е консервативно (антибиотична терапия, детоксикационна терапия) и хирургично (отваряне, дрениране на абсцеса).
Главна информация
Субпериосталният абсцес на орбитата е гнойна лезия на орбитата, при която възниква възпаление на стената на орбитата с отлепване на периоста на заден план. бактериална инфекцияв синусите. Орбитата е сложна анатомична структура, която поддържа жизнената дейност и функцията на окото. Орбитата е в непосредствена близост до параназалните синуси и черепната кухина, така че субпериосталният орбитален абсцес е сериозно заболяване в офталмологията. Патологията, като правило, е тежка и има висок рискразвитие на слепота. Поражението е едностранно. Среща се по-често при мъжете, отколкото при жените. Субпериосталният абсцес на орбитата може да се появи на всяка възраст, честотата на развитие не зависи от страната на пребиваване.
причини
Възпалителните заболявания на орбитата в повечето случаи са с риносинусогенен произход. Това се дължи на анатомично близкото разположение на орбитата и параназалните синуси. Горната стена на орбитата е и долната стена фронтален синус, а долната стена на орбитата е горната стена на максиларния синус. В допълнение, вените на очната ябълка са лишени от клапи, което води до широка взаимовръзка между съдовете на лицето, носната кухина, птеригоидната област и кавернозния синус.
В патогенезата има два варианта за разпространение на инфекцията и развитие на субпериостален абсцес на орбитата. В контактния път се наблюдава последователно засягане на лигавицата на параназалните синуси, стромата на съединителната тъкан и всички слоеве на костта, което води до образуване на обширна лезия. Хематогенният път се характеризира с разпространение на инфекцията чрез перфорантни вени, преминаващи през костните стени на орбитата, както и през клоните на басейна на горната очна вена.
Причините за развитието на субпериостален абсцес на орбитата включват възпалителни процеси в параназалните синуси, травма на лицевия скелет и наличие чужди телав носните синуси. Най-честите инфекциозни агенти, които причиняват субпериостален орбитален абсцес, са стрептококи, H. Influenzae, Moraxella catarrhalis. В допълнение, причинителят на субпериосталния абсцес на орбитата може да бъде гъбички от рода Aspergillus, bacteroides, инфекция на Pseudomonas aeruginosa и Haemophilus influenzae.
Симптоми
Клиничните прояви на субпериостален абсцес възникват остро. Характеристика общи симптоми: повишена телесна температура до 39-40 ° C, синдром на тежка интоксикация, може да има схванат врат. Местните симптоми зависят от локализацията на процеса. При засягане на фронталния синус (фронтален синус) процесът започва с поява на болка и подуване на кожата на челото и горен клепачвъв вътрешния край на окото. Развива се оток на конюнктивата. Настъпва пареза на екстраокуларните мускули и се забелязва двойно виждане. Впоследствие отокът на клепача се увеличава, кожата над него се опъва, появява се флуктуация. Зрителната острота рязко намалява.
При засягане на предните и средните клетки на етмоидалния лабиринт симптомите са по-слабо изразени. В областта на вътрешния ръб на орбитата се определя болка и хиперемия на конюнктивата с преход към дакриоцистит. При развитие на субпериостален абсцес на орбитата в областта на максиларния синус се наблюдава зачервяване и болезнено подуване на долния клепач и хемоза на долната конюнктива. Увреждането на орбитата поради възпаление в задните клетки на етмоидалния лабиринт и сфеноидалния синус се проявява със силна болка в орбиталната област с подуване на кожата на клепача. Очната ябълка се измества напред и нагоре, ограничавайки нейната подвижност надолу. Настъпва парализа на abducens и окуломоторни нерви. Зрителната острота рязко намалява. Усложненията включват неврит на зрителния нерв (до атрофия), амавроза (пълна слепота на окото), орбитален флегмон, менингит, енцефалит, тромбоза на кавернозния синус.
Диагностика
За диагностика се използват стандартни методи: визометрия, биомикроскопия, тонометрия, периметрия. За да определите точно местоположението на субпериосталния абсцес на орбитата, използвайте допълнително радиационни техники. Рентгенографията на орбитите и параназалните синуси в директна и странична проекция ни позволява да диагностицираме куполообразно (ексудативно) отделяне на орбиталния периост и увеличаване на денситометричната плътност на орбиталната тъкан около огнището на възпаление.
Ултразвуковото изследване на окото и орбитата разкрива промени в размера на ретробулбарното пространство и хода на екстраокуларните мускули. CT или MRI на орбитите, параназалните синуси и мозъка помага да се определи отделянето на периоста в засегнатата област. Освен това при субпериостален орбитален абсцес е необходима консултация с отоларинголог, орален хирург и неврохирург. Извършва се бактериална култура на гноен секрет, за да се определи чувствителността към антибактериални лекарства.
Лечение
Лечението на субпериостален орбитален абсцес включва консервативни и хирургични техники, избрани, като се вземат предвид характеристиките на първичния източник на инфекция и тежестта на процеса. Консервативната терапия включва предписване на антибактериални лекарства с широк спектър на действие. След идентифициране на патогена (получаване на резултати от културата на изхвърлянето) е необходима корекция на лечението. Провежда се и детоксикационна терапия, за предотвратяване на тромбоза е показано прилагането на антикоагуланти и блокери на протеолитични ензими.
Предписват се лекарства, които възстановяват имунната система и подпомагат дейността на различни органи и системи на тялото. Хирургичното лечение се състои в отваряне, промиване и дрениране на субпериосталния орбитален абсцес. Оперативната техника се избира в зависимост от местоположението на абсцеса. Операцията се извършва възможно най-скоро след приемането на пациента в болницата. При навременно лечение прогнозата е благоприятна.
Предотвратяване
Превантивните мерки са насочени към предотвратяване на развитието на субпериостален абсцес. Когато и да е възпалителни заболяванияНосната кухина и параназалните синуси изискват навременен, подробен преглед от отоларинголог с предписване на компетентна лекарствена терапия. За да се намалят нараняванията на лицевия скелет, трябва да се спазват мерките за безопасност на работното място и у дома. Ако се появят симптоми на субпериостален орбитален абсцес, трябва да се консултирате с лекар възможно най-скоро, за да получите квалифицирана помощ.
условия както за поява на болестта, включително и на окото, така и за нейното неблагоприятно протичане.
Един от най-старите и доказани терапевтични фактори, насочени към възстановяване на неспецифичната толерантност на организма и повишаване на естествената му сила в борбата с болестите, е естествен фактор, който несправедливо сме забравили. Това е особено вярно в наше време, когато хората, поради своята заетост, понякога с години нямат възможност да общуват с природата и да използват нейните лечебни ефекти върху тялото.
Поради промените в икономическата ситуация през последното десетилетие Далечният изток беше практически откъснат от основните лечебни курорти на Русия - курортите на Крим и Северен Кавказ (основните бази за медицинска рехабилитация на гражданите на Далечния изток от бившия СССР). Това се дължи на рязкото увеличение на цената на самолетните билети с едновременно намаляване на финансовото състояние на мнозинството от гражданите. В същото време малкото съществуващи курорти в Далечния изток практически не лекуват заболявания на зрителния анализатор. Въпреки че нуждата от това е не само голяма, но и непрекъснато нарастваща.
На територията на района на Амур има изцеление минерални извори, лечебна кал. Тук има прекрасен климат с богата, разнообразна растителност и чист въздух, все още незамърсен от промишлени отпадъци.
Има доста сериозни открития от редица изследователи и клиницисти, които показват, че в района на Амур е възможна ефективна рехабилитация на пациенти с различни соматични патологии чрез използване на балнеолечение, климатолечение и калолечение [V.N. Zavgorudko, 1986-2003; Т. И. Завгорудко, 2003; S.V.Sidorenko, 2003].
Като се имат предвид непрекъснато нарастващите нужди на офталмолозите за пълна рехабилитация на пациенти с различни патологии на зрителния анализатор, е необходимо да се насочат научните изследвания към използването на природните фактори на Амурския регион за неговото лечение, както и да се оцени ефективността на на това лечение. По-нататъшните ни усилия ще бъдат насочени към решаването на този несъмнено не само медицински, но и голям социален проблем.
Тарасова Л.Н., Хакимова Г.М.
СУПЕРИОСТАЛЕН ОРБИТАЛЕН АБСЦЕС (КЛИНИЧЕН, ДИАГНОСТИЧЕН)
Проучена е клиничната картина и са разработени методи за диагностика на субпериостален орбитален абсцес. Отбелязва се значението на навременната диагноза (рентгенография, CT, MPT), която позволява определяне на тактиката на лечение.
Субпериосталният абсцес на орбитата със синусогенен произход е представен в литературата чрез изолирани наблюдения. Тази патологияможе да доведе до намалено зрение, слепота и дори фатален изходс развитието на усложнения като менингит, мозъчен абсцес, тромбоза на кавернозния синус.
В тази връзка целта на нашата работа беше да проучим клиниката и да разработим методи за диагностициране на субпериостален орбитален абсцес.
Материали и методи
За периода от 2000 до 2004г. В центъра за травми и спешни състояния на органа на зрението, УНГ отдела на Градската клинична болница № 3 на Челябинск (клинична база на Катедрата по офталмология на Уралската държавна медицинска академия на административния окръг) имаше 7 пациенти с субпериостален абсцес на орбитата, от които 4 мъже, 3 жени на възраст от 6 до 46 години ( средна възраст 34,4 години). Използват се традиционни методи за изследване на състоянието на органа на зрението: визометрия, биомикроскопия, офталмоскопия, периметрия, двуизмерно ултразвуково изследване на окото и орбитата, допълнителни методи: радиография на орбитите и параназалните синуси в директен, страничен и полу- аксиални проекции (7), компютърно томографско изследване (4), магнитно - резонансна томография(1) орбити, параназални синуси, мозък.
Клинично при 7 случая се наблюдава остър гноен синузит с преобладаваща лезия на фронталния синус, включително пансинузит и развитие на субпериостален абсцес на горната стена на орбитата - при 5; възпаление максиларни синусии с развитие на субпериостален абсцес на долната стена на орбитата при 2 пациенти. В един случай се наблюдава одонтогенен характер на синузит след екстракция на зъб. 2 от 7 пациенти са с хроничен синузит в продължение на 6 месеца с гноен секрет от носа и затруднено дишане, 3 са с остър синузит след остра респираторна вирусна инфекция. При 1 пациент
синузит, развит след орбитална травма с хемосинус на фронталния синус и вторична инфекция.
Сред общите патологии, неактивна белодробна туберкулоза (1), хроничен пиелонефрит (1), Хроничен бронхит (1).
При всички пациенти субпериосталният абсцес възниква на фона на тежка интоксикация, висока температура 38 ° - 40 ° C, втрисане, главоболие, с промени в кръвните показатели: левкоцитоза с изместване вляво, висока СУЕ.
Зрението при приемане при 4 пациенти е 1,0; се наблюдава намаляване на зрителната острота до 0,02 и 0,3 (при 2), поради неврит оптичен нерв, и 0,6 (в 1) с развитието на гнойна язва на роговицата.
Клиниката зависи от местоположението патологичен процес. При фронтален синузит със субпериостален абсцес на горната стена на орбитата (5), изразен оток и хиперемия на горния клепач, птоза, образуване на меко еластична възглавничка по горния орбитален ръб, болезнено при палпация и изразено локално се наблюдава хемоза в горния сегмент. Екзофталм с изместване на очната ябълка надолу, ограничена подвижност нагоре, леко замъглени граници на диска на зрителния нерв, пълнокръвни вени - в 4 случая.
При локализиране на гнойно възпаление в максиларния синус с образуване на субпериостален абсцес на долната стена на орбитата (2), има изразен оток и хиперемия на долния клепач, дифузна, мека, болезнена формация се палпира по долната част на окото. ръба на орбитата, съответно локална хемоза и конюнктивална инжекция в долния сегмент, екзофталм с изместване нагоре и ограничена подвижност надолу, леко замъглени граници на диска на зрителния нерв, пълнокръвни вени.
В случай на фронтален синузит, субпериостален абсцес на горната стена на орбитата, рентгенографиите на орбитите и параназалните синуси показват потъмняване на фронталния синус, неясен контур на горния орбитален ръб (3), понякога изобщо не се определя ( 1), отделяне на тънка ивица от периоста в орбиталната кухина като „торба с гной“ (2).
В случай на субпериостален абсцес на долната стена на орбитата, рентгенографиите показват намаляване на пневматизацията на максиларния синус, неясен контур на долния орбитален ръб (2) и отделяне на периоста в орбиталната кухина като „торба с гной“ (1).
Отлепването на периоста е ясно видимо рентгенологично при 3 от 7 пациенти, във връзка с това са извършени допълнителни методи за изследване: CT при 4 пациенти, MRI при 1. Разкрит е сфеноидит, който не е диагностициран клинично и рентгенологично, запълване на параназалните синуси с възпалителна течност, екзофталм поради перифокален оток на ретробулбарната тъкан, удебеляване на външните мускули на окото; ЯМР ясно показва деструкция на костната стена, нейното изтъняване и отлепване на периоста с изпъкналост към орбитата. CT и MRI изключват менингит, мозъчен абсцес и тромбоза на кавернозния синус.
Всички пациенти са консултирани от отоларинголог, лицево-челюстен хирург и невролог. При 6 случая е потвърдена диагнозата гноен синузит и при 1 хемозинус на фронталния синус с вторичен синузит. Отворени са всички синуси: фронтален-5, максиларен-2, максиларен, етмоидален и фронтален синус 1. Получава се зловонна гной. Установена е некроза на костната стена на фронталния или максиларния синус, периостът е ексфолиран към орбитата, периостът е запазен. В 3 случая бактериологичната култура е отрицателна, в 2 случая е посявка Staphylococcus aureus, в 1 случай е посявка Streptococcus haemolyticus, при 1 пациент е посявка Proteus vulgaris. Хистологичното изследване на тъкан от синусите (в 5 случая) показва полипозни разраствания на лигавицата, нейната язва и неутрофилна инфилтрация.
Консервативното лечение започва преди операцията и продължава след това хирургична интервенцияпреди купиране възпалителен процес, включваше цефалоспоринови антибиотици от 3-то и 4-то поколение в комбинация с метранидазол, антикоагуланти (хепарин, Cleksan), детоксикационна терапия (хемодеза) и ежедневна промивка на синусите. По правило в следоперативния период облекчаването на гнойната инфекция настъпва на 3-ия ден (в 5 случая), в 2 случая, поради персистирането на възпалителния процес, допълнително се извършва дренаж на синусите.
При изписване всички пациенти имаха правилно положение на окото, изчезване на екзофталм, хемоза и оток на диска на зрителния нерв, границите се изясниха, калибърът на съдовете се възстанови, само 2 имаше леко ограничение на подвижността нагоре и надолу. Зрителната острота при 2 пациенти е възстановена до 1,0; y 1-до 0,1, поради развитието частична атрофияоптичен нерв.
Заключение
Изключително трудно клинична диагнозасубпериостален абсцес на орбитата, който може да възникне като изолиран абсцес на орбитата или флегмон на орбитата. Задължително рентгеново изследване; в трудни случаи използването на CT и MRI позволява да се диференцира субпериостален абсцес от първичен гноен възпалителен процес на орбитата. Навременната диагноза на субпериостален абсцес на орбитата, определянето на неговия източник (фронтален синузит, синузит) ви позволява да изберете правилната тактика - екстраназално отваряне на синусите, субпериостален абсцес с ефективен дренаж на синуса на фона на оптимална антибиотична терапия. Това води до облекчаване на възпалителния процес: изчезване на екзофталм, хемоза, правилна позицияочна ябълка. Подробно описаниеТези случаи са от голямо значение при диагностицирането на сравнително рядък субпериостален абсцес от синусогенен произход в практиката на офталмолога.
Шарипов А.Р.,
Гафурова З.Ф., Шмергелски А.Г., Галямова Т.Р., Аглямова Т.С.
ХАРАКТЕРИСТИКИ НА ВЪЗПРИЕМАНЕТО НА ПЕДИНАЛНА ИНФОРМАЦИЯ ПРИ ХОРА С РАЗЛИЧНИ ОФТАЛМОПАТОЛОГИИ
Разглежда се взаимодействието на генетичните и социалните механизми на наследяване. Бяха получени данни за структурното съгласие на генотипа, социална средаадаптация и психологически характеристики на индивида, което ви позволява да активирате ресурсите и да подобрите качеството на живот.
Развитието на изследванията на човешкия геном и успехите на генното инженерство вдъхват оптимизъм в умовете на учените и практиците, занимаващи се с лечение на наследствени заболявания. Много по-малко оптимизъм вдъхва проблемът за взаимодействието между генетични (биологични) и социални (родови, трансгенерационни) механизми на наследяване. В същото време социалното наследство се разглежда като стабилна програма или набор от програми на човешкото поведение, които не се определят от биологичната наследственост, а се възпроизвеждат от поколение на поколение.
коленичене по директни проби. Процесите на избор на брачен партньор, зачеване, бременност, акушерство, съзряване и развитие на тялото, лечение на болести и поддържане на здравето протичат под прякото въздействие на тези програми. Всъщност „нашата среда“, която стимулира експресията на определени генетични механизми, е до голяма степен резултат от дейността на предишни поколения. Възпроизвеждането на тези условия на „средата за адаптация“ е до голяма степен медиирано от културни, трансгенерационни фактори и може да доведе до селективна експресия или елиминиране на специфичен генетичен материал. Имайки предвид разнообразието от възможности за негенетично наследена „семейна адаптационна среда“, могат да се формулират редица въпроси:
1) какви специфични социално възпроизведени фактори на околната среда водят до възпроизвеждане/елиминиране на признаци на наследствено заболяване;
2) как социално възпроизведените фактори могат да „предложат“ избор специфично заболяванеи проявлението на неговите признаци;
3) как социално предаваната информация за наследствената обремененост (въображаема или вярна) е в съответствие с възпроизвеждането на „средата за адаптация“ и фенотипните прояви на генетичните характеристики;
4) каква е ролята на „наследствените” заболявания във формирането на лична и племенна идентичност, както и в социалното възпроизводство на „семейната среда на адаптация”;
5) как вероятността от развитие на определено заболяване може да се промени с промени в методите за потвърждаване на родовата принадлежност и/или с модифициране на „средата за семейна адаптация“.
Очевидно в случаите на пигментен ретинит намирането на отговор на тези въпроси е изключително важно, както за разбиране на етиологията на заболяването, така и за намиране на ефективни методи за интервенция. Понастоящем наличието на генетични предпоставки (геномни нарушения) в развитието на това заболяване може да се счита за доказано. В същото време проучванията на генеалогичния материал показват, че случаите на наследствено-повтарящи се прояви на PTRA са много по-рядко срещани от спорадичните
Собственици на патент RU 2458660:
Изобретението се отнася до областта на медицината, по-специално до офталмологичната хирургия, и може да се използва като хирургично лечение на субпериостален абсцес на вътрешната стена на орбитата. Лечението на субпериостален абсцес на вътрешната стена на орбитата се извършва чрез двойно дрениране на абсцеса в клетките на етмоидалния лабиринт и навън в конюнктивалната рана. Освен това, първо, дренажът се извършва навън в раната на конюнктивата, за което се прави разрез на конюнктивата в областта на полулунната гънка на слъзния карункул; периостът се нарязва в областта на отделянето на периоста с отделянето му по вътрешната стена на орбитата, след което абсцесът се оттича в носната кухина. В този случай се извършва перфорация на тъканната плоча на етмоидната кост чрез образуване на 3-5 mm дупка в нея от орбиталната страна, от която се монтира дренаж в конюнктивалната кухина. В следоперативния период зоната на възпаление се промива двустранно в продължение на 3 дни, след което и двата дренажа се отстраняват. Методът позволява да се облекчи субпериосталният абсцес на вътрешната стена на орбитата, да се предотврати развитието на исхемична неврооптикопатия и флегмон на орбитата и да се постигне клинично възстановяване 7-9 дни след операцията. 2 заплата f-ly, 6 ил.
Изобретението се отнася до областта на медицината, по-специално до офталмологичната хирургия, и може да се използва като хирургично лечение на субпериостален абсцес на вътрешната стена на орбитата.
Субпериосталният абсцес на вътрешната стена на орбитата е остро възпаление на костната стена с ексудативно отлепване на периоста и реактивен целулит, което се среща главно при деца с остър или хроничен етмоидит.
Известен е метод за хирургично лечение на субпериостален абсцес на вътрешната стена на орбитата при деца, като се използва методът на транскутанна маргинална субпериостална орбитотомия в комбинация с етмоидектомия чрез външен (екстраназален) достъп, при който се прави широк разрез на кожата и периост по дорзума на носа, по орбиталния ръб до костта с отделяне на периоста без дисекция на тарзо-орбиталната фасция. След това офталмологът извършва субпериостална орбитотомия, отваря субпериосталния абсцес, премахва костните секвестри и дренира абсцеса в раната. В същото време оториноларингологът отваря клетките на етмоидалния лабиринт и фронталния синус (според показанията), възстановява изтичането от параназалните синуси в носа (вижте: Ranbar R., Robson C.D., Petersen R.A. et al. Управление на орбитата субпериостален абсцес при деца // Arch. Otolaryngol Head Neck Surg. - 2001. - Том 127. - С. 281-286).
С този метод на хирургично лечение на субпериостален абсцес на вътрешната стена на орбитата могат да се развият следните следоперативни усложнения; птоза на горния клепач; нарушен лимфен дренаж - лимфостаза; деформация палпебрална фисура; паралитичен страбизъм; в редки случаи орбитална енофема, която е индикация за реконструктивна, козметична хирургия (виж: Беличева Е.Г., Линков В.И., Науменко В.В. Характеристики на тактиката за лечение на риносинусогенни орбитални усложнения // Руска ринология. - 1998 - № 2. - С. 38-39; Escardo JA, Pal V., Feyi-Waboso A. et al. Орбитален целулит, причинен от Fusobacterium necrophorum // Am. J. Ophthalmol. - 2001. - Том 131, № 2. - P.280- 281).
Известен е и „Методът за хирургично лечение на орбитални риносинусогенни усложнения“ (виж патент № 2336836, MPC A61B 17/24), при който разпространението на гнойно-възпалителния процес в орбитата се определя с помощта на компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс , както и отваряне на засегнатите параназални синуси и орбити с ендоназална етмоидотомия под ендотрахлеарна анестезия, при която в зависимост от местоположението на гнойното огнище се избира мястото на перфорация на пластинката на етмоидната кост, предната или задната част на етмоидалния лабиринтът се отваря чрез перфориране на пластината на етмоидната кост едновременно с периоста от страната на етмоидния синус, последвано от дренаж на орбитата с лента от латексова гума в носната кухина.
Въпреки това, когато се прилага този метод за дрениране на субпериостален абсцес на орбитата от страната на носа, няма контрол върху дълбочината на разреза на периоста от страната на орбитата. В този случай е възможно нараняване на меките тъкани на орбитата, включително вътрешния прав мускул, както и перфорация на очната ябълка. Този метод допринася за дългосрочно запазване на отока на меките тъкани на орбитата с възможност за развитие на исхемия на зрителния нерв и дългосрочно запазване стагнацияна очните дъна. Вероятно е развитието на рецидиви на заболяването.
Най-близо до претендирания обект е комбиниран метод за лечение на субпериостален абсцес на медиалната стена на орбитата (вижте статията Ron W. Pelton et al., Cosmetic Consideration in Surgery for Surgery for Orbital Subperiosteal Abscess in Children, Experience With a Комбиниран транскаранкуларен и трансназален ендоскопски подход, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129 h.652-655). В съответствие с известния метод, ендоскопската етмоидектомия се извършва по стандартния метод чрез отваряне на клетките на етмоидалния лабиринт под ендоскопски контрол с инсталиране на дренаж от поливинилна тръба през носа, изрязване на конюнктивата с ножица около слъзния карункул по медиалния му край. или латерална страна, рязко или тъпо разчленено меки тъканиорбита, достигаща до предните участъци на средната стена на орбитата, остър начинизрежете периоста и го повдигнете по тъканната плоча на етмоидната кост, докато абсцесът се отвори, след това вземете материал за бактериологично изследване, дренирайте абсцеса и измийте кухината, връзката на кухината на абсцеса с субпериосталното пространство се оставя през естествени канали -смилане без отваряне на тъканната пластина или тъканната пластина се отваря в кухината на етмоидалния лабиринт, след което конюнктивалният разрез се зашива плътно с един шев 6,0 и на следващия следоперативен ден дренажът, инсталиран в носната кухина, се отстранява.
Основният недостатък на този метод е, че по време на операцията, веднага след източване на гнойния фокус на абсцеса, конюнктивалният разрез се зашива плътно и дренажът, инсталиран през носа, се отстранява след един ден. С този метод може да възникне рецидив на абсцеса, т.к няма пълна гаранция за елиминиране на гнойно-възпалителния фокус за един ден от лечението, което може да доведе до повторно отваряне на орбитата.
Целта на изобретението е да се създаде метод за хирургично лечение на субпериостален абсцес на вътрешната стена на орбитата с минимална травма на тъканите на орбитата и параназалните синуси, за да се постигне облекчаване на гнойния възпалителен процес на орбитата в липса на козметичен дефект на лицето и предотвратяване на рецидив на заболяването.
Техническият резултат от изобретението е облекчаване на субпериостален абсцес на вътрешната стена на орбитата, предотвратяване на рецидив на заболяването, предотвратяване на развитието на исхемична неврооптикопатия и орбитален флегмон и намаляване на времето за лечение на заболяването.
Този технически резултат се постига чрез факта, че в известния метод за хирургично лечение на субпериостален абсцес на вътрешната стена на орбитата, включващ ендоназална етмоидотомия чрез отваряне на предната или задната част на етмоидалния лабиринт под ендоскопски контрол с инсталиране на дренаж през нос, разрез на конюнктивата около слъзния карункул от неговата медиална или латерална страна, рязко или тъпо излющване на меките тъкани на орбитата, разрез на периоста и отваряне на тъканната пластина; прави се прозорец 3-5 mm в тъканната плоча на етмоидната кост с бор или канал, от който се монтира дренаж от латексов каучук в конюнктивалната кухина, след което периодично се извършва двустранно изплакване на зоната на възпаление чрез дренаж от носната кухина и от конюнктивата за 3 дни.
Същността на изобретението се илюстрира със схема на хирургична интервенция, където
Фигура 1 показва образуването на "костен прозорец" по време на двойно дрениране на субпериостален абсцес на вътрешната орбитална стена в клетките на етмоидалния лабиринт и навън в конюнктивалната рана.
Предложеният метод за хирургично лечение на субпериостален абсцес на вътрешната стена на орбитата се извършва по следния начин.
При ендотрахеална анестезия на първия етап офталмологът прави вертикален разрез на конюнктивата в областта на полулунната гънка на слъзния карункул по цялата й дължина, дисектира периоста, последвано от отделянето му по вътрешната стена на орбита в проекцията на ексудативното отделяне на периоста, докато използвате шпатула, за да преместите очната ябълка навън.
При получаване на ексудат от субпериосталното пространство се диагностицира субпериостален абсцес, вътрешната стена на орбитата се инспектира и субпериосталното пространство се измива с антисептични разтвори (Furacilinum 0,02%, Kalii permanganas 0,1%). В същото време, на втория етап, офталмологът създава „костен прозорец“ - дупка с диаметър 3-5 mm в тъканната пластина на етмоидната кост на вътрешната стена на орбитата с помощта на борер (самобръсначка, хирургически инструмент) в областта на локализацията на ексудативното отделяне на периоста.
Това позволява двойно дрениране на субпериосталния абсцес на орбитата в клетките на етмоидалния лабиринт и навън, като дренажът от латексов каучук се отстранява в раната на конюнктивата, фиксирането му с конци към кожата на страничния дорзум на носа (Фиг. 1).
В третия етап оториноларингологът отваря ендоназално клетките на етмоидалния лабиринт и възстановява изтичането на секрети чрез инсталиране на дренаж от синуса към носа.
В постоперативния период се извършват ежедневни превръзки 2-3 пъти на ден с измиване на орбитата през дренажа и носната кухина с антисептични разтвори (Furacilinum 0,02%, Kalii permanganas 0,1%). Дренажът се отстранява 2-3 дни след изчезването на ексудата.
Този метод на хирургично лечение може да се прилага във всяка многопрофилна болница, където има специалисти с ендоназална етмоидектомия (оториноларинголог), субпериостална орбитотомия (офталмолог), както и компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс.
Резултатите от изследванията на прототипния метод не ни позволяват да преценим неговата пълна ефективност; изследванията продължават.
Според нашите данни, по време на хирургичното лечение на субпериостален абсцес на вътрешната стена на орбитата, използвайки метода на двойно дрениране на абсцеса в носната кухина и навън в конюнктивалната рана „Субпериостална орбитотомия през конюнктивата на полулунната гънка на слъзен карункул в комбинация с образуването на „костен прозорец“ на етмоидната кост с ендоназална етмоидектомия“, операцията е ефективна при 6 (85,7%) от 7 пациенти на възраст от 3 до 15 години и позволява: да спре субпериосталния абсцес на вътрешна стена на орбитата; предотвратяване на развитието на исхемична неврооптикопатия и орбитален флегмон; отстранете дренажа от конюнктивалната рана за 1-3 дни; постигане на клинично възстановяване 7-9 дни след операцията,
При 1 (14,3%) от 7 пациенти в ранния следоперативен период интоксикационният синдром и възпалителните промени в орбитата продължават в резултат на неадекватен дренаж на субпериосталния абсцес. Извършена е повторна операция - маргинална субпериостална орбитотомия в комбинация с етмоидектомия чрез външен достъп с дрениране на субпериосталния абсцес в раната. Инфекцията на пациента в орбитата и синусите отзвучава 7 дни след повторната операция. Не наблюдавахме рецидив на субпериостален абсцес на вътрешната орбитална стена при нито един пациент в дългосрочния постоперативен период в продължение на 2 години.
Високата ефективност на предложения метод „Субпериостална орбитотомия през конюнктивата на полулунната гънка на слъзния карункул в комбинация с образуването на „костен прозорец“ на етмоидната кост с ендоназална етмоидектомия“ се обяснява с образуването на допълнителна „костна прозорец” в етмоидната кост, което позволява по-пълно дрениране на субпериосталния абсцес не само в носната кухина, но и в конюнктивалната рана, елиминирайки необходимостта от повторно отваряне на орбитата. Това дава възможност за по-ранно отстраняване на дренажа от орбитата, предотвратяване на развитието на интраорбитални усложнения - исхемична неврооптикопатия, орбитален флегмон, спиране на субпериосталния абсцес на вътрешната стена на орбитата, намаляване на престоя на пациента в болницата наполовина, получи добро козметичен ефект, изключват деформация на палпебралната фисура, енофталмос и нарушен слъзен дренаж.
Прилагането на предложения метод за хирургично лечение на субпериостален абсцес на вътрешната стена на орбитата е илюстрирано със следните примери.
Пример 1. Пациент Anikin A.S., 4 години (история на заболяването № 000250, стационарно лечение от 10 януари до 19 януари 2008 г. в отделението по лицево-челюстна хирургия). Детето, според майката, е болно от 5 дни: появи се хрема и неразположение. При приемане: синдром на интоксикация с температура 38,0°C, загуба на апетит, обща слабост, детето е летаргично, бледа кожа, сърдечна честота 154/min, дихателна честота 34/min. Мукопурулен секрет от носните проходи, затруднено дишане. Възпалителни промени в орбитата вляво: visus = 0,6, умерена хиперемия, оток на горните и долните клепачи, лека хемоза във вътрешния сегмент, преден екзофталм 3 mm, ограничена подвижност на очната ябълка навътре, дискът на зрителния нерв е бледорозов, бистър границите, артериите и вените са леко разширени (фиг.2). Консултирани са с офталмолог и оториноларинголог и е поставена диагноза: субпериостален абсцес на вътрешна орбитална стена, гноен етмоидит вляво. Кръвен тест: левкоцитоза 7,4*10 9, изместване на неутрофилите вляво до 14%, ESR 43 mm / h. Обикновената рентгенова снимка на параназалните синуси показва потъмняване на клетките на етмоидалния лабиринт вляво. Мултисрезовата компютърна томография разкрива ексудативно периостално отлепване с височина 2 mm и дължина 16 mm по вътрешната стена на орбитата; ексудат в клетките на етмоидалния лабиринт вляво (фиг. 3). Неврологът не откри патология. При приемане е предписана антибактериална терапия - цефалоспорини от трето поколение: цефтриаксон, интрамускулни инжекции от 1,0 g 2 пъти на ден. След 6 часа е извършена операция със съвместно участие на офталмолог и оториноларинголог: „Субпериостална орбитотомия през конюнктивата на полулунната гънка на слъзния карункул в комбинация с образуване на „костен прозорец“ на етмоидната кост с ендоназален. етмоидектомия” - диагностициран е субпериостален абсцес, извършен е двоен дренаж на субпериосталния абсцес в клетките на етмоидалния лабиринт и навън в раната (фиг. 4, 5). При бактериологично изследванеЕксудатът от орбитата и синусите разкрива Streptococcus haemolyticus. В следоперативния период консервативно лечениесе извършва в условията на отделението по лицево-челюстна хирургия с предписано антибактериално лекарство, инсуфлация на лекарства - диоксидин 0,5%, ксилометазолин 0,1% (галазолин) 2 капки 3 пъти в носа. Температурата се понижи, гнойното отделяне от орбитата изчезна на 1-ия ден след операцията, а дренажът от орбитата беше отстранен на 2-рия ден. В рамките на 1 седмица отокът на клепачите и екзофталмът намаляха, възстановиха се подвижността на очната ябълка и симетрията на палпебралната фисура. Гнойната инфекция в орбитата и параназалния синус е спряна, пациентът е изписан от болницата с клинично възстановяване на 9-ия ден от момента на приема (Фигура 6).
Пример 1 е илюстриран с рисунки за състоянието на пациента:
Фигури 2, 3, 4, 5, 6 показват клинични примерисъстояние на пациента преди и след хирургично лечение:
фигура 2 показва възпалителни промени в орбитата вляво при приемане на пациента, умерена хиперемия, подуване на горния и долния клепач, преден екзофталм;
Фиг. 3 - MSCT, аксиална проекция: ексудативно отлепване на периоста по вътрешната стена на орбитата, ексудат в клетките на етмоидалния лабиринт вляво;
фигура 4 - отваряне на конюнктивата в областта на полулунната гънка на слъзния карункул в комбинация с субпериостална орбитотомия;
Фигура 5 показва състоянието на пациента след операцията: субпериостална орбитотомия през конюнктивата на полулунната гънка на слъзния карункул в комбинация с образуването на "костен прозорец" на етмоидната кост с ендоназална етмоидектомия. Дренажът се отстранява от орбитата в конюнктивалната рана; спиране на кървене от носа с назална тампонада;
Фиг.6 показва състоянието на пациента 1 седмица след операцията: клинично възстановяване, добър козметичен ефект.
Пример 2. Пациент Ф., 14 години (история на заболяването № 002914), подадена на 9 ноември 2006 г. в центъра за очни травми на Общинска клинична болница № 3 с оплаквания от обща слабост, главоболие, загуба на апетит, подуване и хиперемия на горния десен клепач, лигавица от носа. В анамнезата се отбелязва хипотермия, в рамките на 3 дни - влошаване на общото състояние, повишаване на температурата до 38,1°C, повишен оток на горния клепач вдясно.
При постъпване: умерен оток и хиперемия на кожата предимно на горния клепач, частична птоза, хемоза в горен сегмент, лек екзофталм, изместване на дясната очна ябълка надолу, ограничена подвижност нагоре и навътре. Оптичните носители са прозрачни. Очните дъна са без особености. Visus OU 0.9.
Оториноларинголог диагностицира максиларен етмоидит, потвърден от риноскопия - гноен ексудат в носните ходове и рентгенография на параназалните синуси - потъмняване на максиларния синус, клетките на етмоидалния лабиринт и неясен контур на вътрешния ръб на орбитата.
Пълна кръвна картина: еритроцити 3,6*10 12 /l, хемоглобин 116 g/l, левкоцити 9,4*10 9 /l, еозинофили 0%, лентовидни неутрофили 4%, сегментирани 72%, лимфоцити 22%, моноцити 2%, СУЕ 46 mm /ч.
Компютърна томография разкрива субпериостален абсцес по вътрешната стена на орбитата 13*1,5 mm с разнородно съдържимо, ексудат в максиларния синус, клетки на етмоидния лабиринт.
На първия ден от момента на приемане, въз основа на клинични и инструментални изследвания, е установена консилиумна диагноза (оториноларинголог, офталмолог): гноен максиларен етмоидит, усложнен от субпериостален абсцес на вътрешната стена на орбитата.
В деня на постъпване в болницата е извършена операция със съвместно участие на офталмолог и оториноларинголог: „Субпериостална орбитотомия през конюнктивата на полулунната гънка на слъзния карункул в комбинация с оформяне на „костен прозорец” на етмоидната кост с ендоназална етмоидектомия” - диагностициран е субпериостален абсцес, извършен е двоен дренаж на субпериосталния абсцес в клетките на етмоидния лабиринт и навън в раната. Освен това оториноларингологът извърши пункция на максиларния синус с инсталиране на катетър и ежедневно изплакване на носния синус с 0,5% разтвор на диоксидин в продължение на 3 дни. При бактериологично изследване на ексудат от орбитата и синусите се установява Streptococcus epidermidis.
В следоперативния период лечението се провежда в отделението по лицево-челюстна хирургия (с наличие на УНГ легла). Консервативната терапия включва цефотаксим (Claforan) интравенозно, 1,0 g 3 пъти дневно в продължение на 7 дни; инсуфлация на препарата - Ксилометазолин 0,1% (галазолин) по 2 капки 3 пъти в носа. Температурата спадна, гнойното отделяне от орбитата изчезна на 2-рия ден след операцията, дренажът от орбитата беше отстранен на 3-ия ден. В рамките на 1 седмица отокът на клепачите и екзофталмът намаляха, възстановиха се подвижността на очната ябълка и симетрията на палпебралната фисура. Клиничното възстановяване настъпи след 1 седмица, пациентът беше изписан от болницата на 11-ия ден от приема. При изписване: виза OU 0.9.
Показания за тази операция са: остър етмоидит; синдром на умерена интоксикация; възпалителни промени в орбитата: екзофталм до 5 mm, ограничена подвижност на очната ябълка навътре и персистиране в други посоки; намаляване на зрителната острота до 0,6; отлепване на периоста с височина до 3 mm според CT, MSCT; липса на интраорбитални (исхемична неврооптикопатия, орбитален флегмон) и вътречерепни (менингит, мозъчен абсцес, тромбоза на кавернозния синус) усложнения.
Противопоказания за тази операция са: хроничен, продължителен синузит; гноен фронтален синузит, хемисинузит; напреднал стадий на заболяването; синдром на тежка интоксикация с висока температура 39-40°С; изразени възпалителни промени в орбитата: подуване на клепачите, хемоза, екзофталм над 5 mm, ограничена подвижност на очната ябълка във всички посоки; намалена зрителна острота под 0,6; обширно ексудативно отделяне на периоста с височина 3 mm или повече според данните от CT; наличието на интраорбитални и интракраниални усложнения.
Предложеният метод за хирургично лечение на субпериостален абсцес на вътрешната стена на орбитата има следните предимства:
Позволява интраоперативна диагностика на субпериостален абсцес и ревизия на вътрешната костна стена на орбитата;
Позволява ефективен пълен двоен дренаж на субпериосталния абсцес в клетките на етмоидалния лабиринт и навън в конюнктивалната рана;
Намалете престоя на дренажа в конюнктивалната кухина до 3 дни;
Позволява ви едновременно да възстановите изтичането на секрети от клетките на етмоидалния лабиринт в носа с помощта на ниско травматичен ендоскопски подход.
1. Метод за хирургично лечение на субпериостален абсцес на вътрешната стена на орбитата, включващ ендоназална етмоидотомия чрез отваряне на предната или задната част на етмоидалния лабиринт под ендоскопски контрол с инсталиране на дренаж през носа, разрез на конюнктивата около слъзен карункул по неговата средна или латерална страна, остра или тъпа дисекция на орбитите на меките тъкани, разрез на периоста и отваряне на тъканната пластина, характеризираща се с това, че в тъканната пластина на етмоида се прави прозорец с размер 3-5 mm кост, от която се монтира дренаж в конюнктивалната кухина, след което периодично се извършва двустранно измиване на зоната на възпаление чрез дренаж от страната на носната кухина и от страната на конюнктивата в продължение на 3 дни, след което и двата дренажа се отстраняват .
Изобретението се отнася до медицината и по-точно до офталмологията и може да се използва при имплантиране на вътреочна леща (ВОЛ) в капсулния сак по време на сублуксация на лещата, когато екваторът на лещата не достига оптичната ос на окото по линията с изместване на лещата от 3 mm или повече
Изобретението се отнася до областта на медицината, по-специално до офталмологичната хирургия, и може да се използва като хирургично лечение на субпериостален абсцес на вътрешната стена на орбитата
Остър или влошен хроничен пародонтит при липса на саморазрешен процес или адекватно лечениеможе да доведе до разпространение на възпалителния процес в периоста алвеоларен процесгорната или долната челюст и съседните меки тъкани с образуването на остър периостит на челюстта.
Делът на пациентите с периостит на челюстта е 7% от общ бройпациенти, които са кандидатствали за лечение в клиники, и 20-23% от пациентите, които са били на стационарно лечение. IN остра формаПериоститът се среща в 94-95% от случаите, при хронични случаи - в 5-6%. На долната челюст периоститът се среща при 61% от пациентите, на горната челюст - при 39%. Периоститът, като правило, се развива от едната страна на челюстта, като най-често го засяга от вестибуларната повърхност (93% от пациентите).
Остър периостит на челюстта
Етиология
Причината за остър периостит може да бъде остър и хроничен пародонтит, периодонтит, остър или екзацербационен хроничен синузит, перикоронит, гнойни кисти на челюстите, доброкачествени и злокачествени тумори. Остър периостит може да се развие след операция за екстракция на зъб като усложнение на алвеолита. Хирургична интервенция при в такъв случайслужи като отключващ фактор за заболяването, нарушавайки имунобиологичния баланс между инфекциозния принцип и факторите на локалната и общата защита на организма, като по този начин провокира обостряне и развитие на възпалителния процес.
Остра форма възпалителна реакцияпериоститът обикновено се разделя на два етапа: серозен и гноен.
Серозният стадий на периостит се среща при 41% от пациентите. Това е реактивен възпалителен процес в периоста, придружаващ остър или обострен хроничен пародонтит.
В гнойния стадий (59% от пациентите) ексудатът от засегнатия пародонт прониква в периоста през системата от канали на Хаверс и Фолкман или през предварително образувана узура в стената на гнездото и през кръвно-лимфната циркулационна система в околните меки тъкани.
Морфологичната картина се характеризира с подуване и разхлабване на периоста. Развива се и се увеличава левкоцитната му инфилтрация и се развиват микроциркулаторни нарушения. Вътрешният слой на периоста се стопява и между периоста и костта се натрупва серозен, след това серозно-гноен и впоследствие гноен ексудат. Натрупващата се маса от ексудат ексфолира периоста, нарушавайки кръвоснабдяването в него, което допринася за развитието на по-дълбоки патологични промени. Среща се в костната тъкан дистрофични промени: лакунарна резорбция на костно вещество, сливане на хаверсови канали и медуларни пространства. В резултат на тези процеси се получава значително изтъняване и в някои области изчезването на кортикалния слой на костта и съседните костни греди. В същото време се отбелязва проникването на гноен ексудат от под периоста в каналите на Хаверс и прехода му към периферните области на костномозъчните пространства.
Клинична картина
Тя е разнообразна и зависи от пола и възрастта на пациента, локализацията на възпалителния процес, състоянието на общата и локална реактивност на организма, вида и вирулентността на микрофлората, вида на възпалителната реакция (фиг. 8- 13).
В повечето случаи е възможно да се установи връзка между появата на периостит и предишни провокиращи фактори като хипотермия, прегряване, физически или емоционален стрес. При пациенти с остър периостит болката в причинния зъб намалява, но в същото време започва да придобива дифузен характер, става постоянна, болезнена, често придобива пулсиращ характер, излъчва се по клоните на тригеминалния нерв към ухото. , слепоочието и се разпространява до цялата половина на главата. В зависимост от локализацията на възпалителния процес може да има оплаквания от ограничено, болезнено отваряне на устата (възпалителна контрактура I-II степен), лека болка и дискомфорт при преглъщане, движение на езика и дъвчене. Появява се оток на меките тъкани в областта на горната и долната челюст, който може да бъде изразен в различна степен. Локализацията на отока обикновено е доста типична и зависи от местоположението на причинния зъб.
При преглед устната кухинав областта на причинния зъб се откриват хиперемия и подуване на лигавицата, гладкост на преходната гънка и алвеоларния процес на челюстта (фиг. 8-14).
По-често това е типично за серозния стадий. Когато процесът премине към гнойна формаПо протежение на преходната гънка се образува ролкова издатина - субпериодичен абсцес. Ако гнойта разтопи периоста и се разпространи под лигавицата, се образува субмукозен абсцес. В този случай може да възникне саморазрешаване на процеса чрез изтичане на гной от под гингивалния ръб. Причинителният зъб става подвижен, короната му може да бъде частично или напълно разрушена, кариозна кухинаИ коренови каналипълни с гнилостни маси. Понякога този зъб се пломбира. Болка при перкусия на причинния зъб различна интензивностсе наблюдава при 85% от пациентите. Може да има болка при перкусия на съседни зъби, изтръпване на долната устна (симптом на Винсент) се наблюдава само при пациенти с възпалителен процес, локализиран в областта на премоларите и моларите на долната челюст. При повечето пациенти регионалните лимфни възли са леко болезнени, увеличени, имат плътна еластична консистенция, но запазват подвижността си. Благосъстоянието на пациентите не страда много. Симптомите на интоксикация (слабост, неразположение, нарушения на съня, апетита и др.) са леки или умерени. По правило нарушението на общото благосъстояние е свързано с умора от болка, лош съни апетит. При обективен преглед общото състояние често се оценява като задоволително. Телесната температура се поддържа в субфебрилни граници, рядко се повишава до +38 ° C и повече. Описаната клинична картина е характерна за периостит, характеризиращ се с формирането на нормергичен тип реактивен отговор. При хиперергия всички клинични симптоми са по-изразени. Интоксикацията се развива бързо, процесът става широко разпространен и за кратко време (около един ден) може да се разпространи в околните тъкани, допринасяйки за появата на абсцеси и флегмони на перимаксиларните области. При пациенти с намалена реактивност на тялото заболяването се развива по-бавно, според хипоергичния тип. Особено често този процес се наблюдава при хора в напреднала и сенилна възраст, както и при наличие на съпътстващи заболявания, като напр. диабет, нарушения на кръвообращението II-III степен, хронични болестисърдечно-съдовата и храносмилателната система. При хипоергичен тип възпалителна реакция клиничните симптоми са леки. Такива пациенти рядко отиват на лекар, докато субпериосталният абсцес се отваря спонтанно с некроза на периоста и лигавицата, острото възпаление се спира и процесът най-често става хроничен.
В много отношения клиничната картина на острия одонтогенен периостит зависи от местоположението на причинния зъб. При възникване на възпалителен процес в горната челюст, в областта на резците, има значително подуване на горната устна и крилото на носа, което може да се разпространи до дъното на долния носов проход. В някои случаи гноен ексудат може да проникне под периоста преден отделдъното на носната кухина с образуването на абсцес, особено с нисък алвеоларен процес.
При разпространение на гноен ексудат от резците към твърдото небце в областта на предния му отдел се образува палатинален абсцес. Когато зъбът причинител е горният кучешки оток, отокът се разпространява към инфраорбиталната и част от букалната област, ъгъла на устата, крилото на носа, долната и дори горен клепач. Източникът на възпаление най-често се намира на вестибуларната повърхност на алвеоларния процес на горната челюст. Ако източниците на инфекция са премоларите на горната челюст, тогава колатералният оток се разпространява в инфраорбиталната, букалната и зигоматичната област, често до долния и горния клепач. Назолабиалната гънка се изглажда и ъгълът на устата пада, което показва възпалително увреждане на крайните клонове на букалния клон лицев нерв. Когато гноен ексудат от палатиналните корени на първите горни премолари се разпространи върху палатиналната повърхност, може да се образува палатинален абсцес в средната част на твърдото небце. Острият периостит, който се развива от горните молари, се характеризира с подуване, което обхваща зигоматичната, букалната и горната част на паротидно-дъвкателната област, рядко в долния клепач и може да достигне до ушната мида. Няколко дни след развитието на процеса отокът започва да се измества надолу, което може да създаде погрешно впечатление, че патологичният фокус идва от малките и големите молари на долната челюст.
При разпространение на възпалителния процес от палатиналните корени на горните молари към небцето не се наблюдава подуване на меките тъкани на лицето. Отлепването на плътния периост в тази област причинява силна болка, а след това и пулсираща болка в областта на твърдото небце. Поради липсата на субмукозен слой върху твърдото небце, отокът е незначителен. Спонтанно отваряне на абсцеса може да се случи на 6-7-ия ден, което води до развитие на кортикален остеомиелит.
За гноен периостит, развиващ се от долните резци, характеризиращ се с наличие на оток в областта на долната устна и брадичката. В същото време брадичката-лабиална бразда се изглажда. Когато възпалителният процес се разпространи от долните кучешки и премолари, отокът засяга долната или средната част на букалната област, ъгъла на устата и се разпространява в субмандибуларната област. Ако източникът на инфекция са кътниците на долната челюст, тогава колатералният оток включва долната и средни отделибукална област, паротидно-дъвкателна и субмандибуларна област. Когато възпалителният процес се разпространи в периоста в областта на ъгъла и клона на долната челюст, подуването не е изразено, но има значителна площ. Трябва да се отбележи, че в долната челюст вътрешната костна стена в областта на кътниците е по-тънка от външната, така че клиничните прояви на периостит могат да бъдат локализирани върху езиковата повърхност. В тази област се наблюдава хиперемия, подуване и изпъкналост на лигавицата, която се разпространява в сублингвалната област.
Диагностика на остър периоститможе да се потвърди чрез лабораторни кръвни изследвания. Същевременно се наблюдава леко повишение на левкоцитите - до 10-11х109/l, което се дължи на леко повишение на броя на неутрофилите (70-78%). ESR леко се увеличава, рядко надвишава 12-15 mm / h.
По време на радиографско изследване на челюститепромени в костна структураНе. По правило се откриват само промени, характерни за гранулиращ или грануломатозен периодонтит, радикуларни кисти, полуимпактни зъби и др.
Диференциална диагноза
Много клинични признаци на остър одонтогенен периостит на челюстите се срещат и при други остри възпалителни заболявания.
Острият периостит се диференцира от остър или екзацербация на хроничен пародонтит, остър остеомиелит, абсцеси, екзацербация на хроничен сиаладенит, възпалени челюстни кисти, доброкачествени и злокачествени новообразуваниячелюсти.
Остър периоститсе различава от острия или обострения хроничен пародонтит по локализацията на възпалителния фокус и тежестта на възпалителната реакция. При пародонтит възпалението се локализира в проекцията на върха на корена на причинния зъб, при периостит възпалението се разпространява под периоста. При пародонтит може да се открие лек реактивен оток в областта на периоста и меките тъкани от вестибюла на устната кухина, а при периостит в тази област се локализира възпалителен инфилтрат и се образува субпериостален абсцес. При острия остеомиелит, за разлика от периостита, възпалителният инфилтрат е локализиран от двете страни на алвеоларния израстък, покривайки го муфено (двустранен периостит). При остеомиелит се определя мобилността на няколко зъба, разположени в засегнатата област, и се развива симптомът на Винсент. Остър остеомиелит е придружен от по-изразени обща интоксикациятяло и болка.
Остър одонтогенен периоститтрябва да се диференцира със сиаладенит на сублингвалните и субмандибуларните слюнчени жлези. Трябва да се помни, че при периостит слюнчените жлези не участват във възпалителния процес. В случай на сиаладенит, при масажиране на слюнчената жлеза, от устието на канала се отделя мътна или гнойна слюнка. В тези случаи, при пациенти с калкулозен сиаладенит, слюнчените камъни могат да бъдат открити чрез радиография на дъното на устата.
Остър периоститима сходни характеристики с гнойни челюстни кисти, доброкачествени и злокачествени тумори. Тези заболявания понякога са придружени от развитие на възпаление на периоста. При гнойни кисти и тумори признаците на възпаление са по-слабо изразени. Радиографията ви позволява да идентифицирате патологичния фокус. Трябва да се помни, че във всички случаи, когато е достатъчно хирургична интервенцияи се извършва дренаж, провежда се противовъзпалителна терапия, но няма ефект от лечението или се увеличава тъканната инфилтрация, трябва да се мисли за злокачествен тумор и целенасочено да се търси.
Лечение
Лечението на остър периостит трябва да бъде изчерпателно
. В хирургически план трябва да се реши въпросът за целесъобразността на отстраняването или запазването на причинния зъб. Обикновено се запазват еднокоренови зъби с добре проходим коренов канал, който може да се пломбира. Ако има огнище на костна деструкция в близост до върха на корена, се препоръчва да се извърши резекция на върха на корена след пълно облекчаване на острите възпалителни явления. Въпросът за запазването на многокореновите зъби е предмет на дебат, но повечето автори настояват за тяхното отстраняване. Освен това, ако екстракцията на зъба е свързана със значителна травма по време на операция (ударен, дистопичен зъб и т.н.), тогава отстраняването се отлага до пълното елиминиране на възпалителните реакции, обикновено за 7-10 дни.
При извършване на разрези за отваряне на субпериостални абсцеси трябва да се има предвид локализацията на възпалителния процес. Операцията се извършва под местна анестезия с премедикация. В случаите, когато е необходимо едновременно отстраняване на зъб и отваряне на абсцес, интервенцията започва с отваряне на абсцеса и след това отстраняване на зъба. При отваряне на абсцес острието на скалпела се позиционира строго перпендикулярно на костта и се насочва по преходната гънка, т.е. по границата на подвижната и неподвижната лигавица на венците (фиг. 8-16). Ако тази граница не може да бъде определена, тогава разрезът се прави, отстъпвайки от гингивалния ръб с 0,5-1,0 cm през дебелината на инфилтрата. Не трябва да се доближавате до гингивалния ръб, тъй като това може да причини допълнителна некроза на венците в тази област. Също така не трябва да се отдалечавате към лигавицата на бузата, където можете да повредите доста големи кръвоносни съдове и да предизвикате силно кървене. Дължината на разреза трябва да съответства или леко да надвишава дължината на възпалителния инфилтрат. Лигавицата и периоста се дисектират до костта, след което периостът се отлепва във всички посоки от разреза с най-малко 1 cm, като по този начин се отваря напълно гнойното огнище. През разреза, субпериостално, се вкарва лента от гумена ръкавица за дренаж.
При периостит, локализиран в областта на последните молари на горната челюст, възпалителният процес има тенденция да се разпространи до туберкула на горната челюст. Следователно, когато ексфолирате периоста, трябва целенасочено да преместите тъп инструмент към туберкула с 0,5-1,0 cm, като въвеждате дренаж главно в тази посока.
Когато възпалителният процес е локализиран в областта на втори и особено трети молар на долната челюст от вестибуларната страна, той може да се разпространи в долни секциипод самия дъвкателен мускул, което клинично е придружено от тежка възпалителна контрактура II-III степен. В този случай разрезът трябва да започне от ретромоларния триъгълник надолу, достигайки преходната гънка. При отделяне на периоста трябва да се проникне в долните части на самия дъвкателен мускул и под него, като се инсталира дренаж там.
Ако възпалителният процес е локализиран в областта на долните молари от лингвалната страна, той може да се разпространи под долните части на медиалния птеригоиден мускул, което се определя клинично от инфилтрация на тази област и тежка възпалителна контрактура от степен II- III. В тези случаи разрезът също започва от ретромоларния триъгълник и се спуска към лингвалната повърхност на алвеоларната част на долната челюст, а след това успоредно на гингивалния ръб на 0,7 см от него. инструментът се използва за проникване надолу, отзад и навътре в посока под долните части на медиалния птеригоиден мускул. В тази посока се въвежда и дренаж.
При отваряне на субпериостален абсцес, локализиран в областта на премоларите на долната челюст, трябва да се има предвид, че в тази област се намира психичният отвор с неговия невроваскуларен сноп. За да се избегне нараняване, трябва да се направи дъгообразен разрез, като върхът е насочен нагоре и по-близо до гингивалния ръб. Когато отделяте периоста, трябва да работите внимателно, за да избегнете нараняване на нервно-съдовия сноп. При отваряне на възпалителен процес, локализиран във фронталната част на горната или долната челюст, трябва да избягвате пресичане на френулума на горната или долната устна, което може да доведе до белези и скъсяване. В тези редки случаи, когато инфилтратът е разположен точно в центъра и пресичането на френулума е неизбежно, трябва да се направят два разреза, съответно отдясно и отляво на него. При отваряне на субпериостален абсцес на твърдото небце се изрязва мека тъкан с триъгълна форма със страна на изрязване до 1 см. В този случай ръбовете на раната не се слепват, осигурява се надежден дренаж и развитието на предотвратява се остеомиелит на твърдото небце. Впоследствие повърхността на раната се покрива с гранулационна тъкан, последвана от епителизация.
Лечението на пациента в следоперативния период се извършва в съответствие с основни принципилечение на гнойни рани. Локално се предписват топли интраорални изплаквания с различни антисептици, които могат да се редуват или комбинират. Раната се превързва всеки ден, докато изтичането на гной спре.
Общото лечение епри предписване на антибактериални, аналгетични, десенсибилизиращи и сулфатични лекарства и витаминотерапия. От съвременните лекарства с противовъзпалителни, аналгетични, десенсибилизиращи и вазоактивни свойства от групата на НСПВС се използва диклофенак (раптен рапид*), който може успешно да се прилага при лечение на периостит.
На следващия ден след отваряне на абсцеса е необходимо да се предпише UHF терапия в атермична доза, флуктуризация или GNL терапия.
Усложнения
Най-честото усложнение в следоперативния период е прогресирането на възпалителния процес и разпространението му в околните тъкани. Те възникват поради ненавременна екстракция на зъб, недостатъчно отваряне, изпразване и дренаж на гнойния фокус. Лечението се състои в предписване на пълен набор от лекарства и физиотерапевтично лечение. Ако лечебният пакет е недостатъчен, той трябва да бъде разширен в съответствие с всички изисквания.
Рехабилитация
Острият одонтогенен периостит е доста сериозно заболяване, а неспазването на амбулаторно или стационарно лечение може да доведе до сериозни усложнения. Пациентът е инвалидизиран за период от 5-7 дни. През първите 2-3 дни след операцията се препоръчва почивка на легло. Пациентите се допускат до работа след пълно елиминиране на възпалителните явления. Впоследствие за 2-3 седмици се освобождава от тежко физическо натоварване. Ако това освобождаване противоречи на условията на труд, тогава даден периодудължаване на удостоверението за временна неработоспособност.
Хроничен периостит на челюстта
Среща се при 5-6% от възрастните и децата и като правило е резултат от остър възпалителен процес. При деца и юноши обаче хроничният периостит понякога се развива първично и следователно трябва да се класифицира като първично хронично заболяване. Развитието на хроничен периостит се улеснява от запазването на фокуса на продължителна сенсибилизация. Това се случва при наличие на хроничен фокус на инфекция: засегнат зъб, хроничен синузит, с недостатъчна санация на гноен фокус, с повтарящи се обостряния на хроничен периодонтит без изразена възпалителна реакция и характерна клинични проявления, както и в резултат на травма, причинена от подвижни и неподвижни протези. Голяма роля играе намаленият имунитет.
Има прости, осифициращи и редки форми на хроничен периостит. При простата форма новообразуваната остеоидна тъкан претърпява обратно развитие след лечение. При осифициращата форма се развива осификация на костите ранни стадиизаболяване и най-често завършва с образуване на хиперостоза. Референтният периостит се характеризира с изразени резорбтивни явления и преструктуриране на костните структури.
При морфологично изследване засегнатата област на периоста има вид на пореста костна тъкан. Мрежата от преплетени костни трабекули има различна степен на зрялост - от остеоидни греди и примитивни груби влакнести трабекули до зряла ламеларна костна тъкан. Костната тъкан, открита в тези слоеве, също е на различни етапи на съзряване. Хроничните пролиферативни възпалителни промени в периоста са трудно или изобщо не могат да бъдат обърнати. Най-често процесът се локализира на долната челюст.
Клинична картина
Обикновено пациентите не се оплакват или се оплакват от чувство на дискомфорт и скованост в съответната половина на челюстта, от външно обусловена деформация на лицето. Някои от тях имат анамнеза за остър стадий на заболяването. Конфигурацията на лицето може да се промени поради леко изпъкване на меките тъкани поради удебеляването на челюстта. Продължителното съществуване на възпалително огнище води до уголемяване и втвърдяване на регионалните лимфни възли, което може да бъде безболезнено или леко болезнено. Рефракционният периостит се появява най-често във фронталната област на долната челюст и обикновено се причинява от травма. В резултат на нараняването се образува хематом, а организацията му води до уплътняване на периоста. При изследване на устната кухина се определя удебеляване на челюстта във вестибуларна посока (плътно, безболезнено или леко болезнено). Отокът на лигавицата не се открива или е лек; лигавицата е леко хиперемирана, цианотична и може да се изрази съдов модел. Рентгенологично се определя сянката на периосталното удебеляване на челюстта. При продължително съществуване на възпалителния процес се забелязва осификация на периоста. При по-дълги периоди се забелязват вертикални ивици и слоеста структура на периоста (модел лук).
Диференциална диагноза
Хроничният периостит се диференцира от хроничния одонтогенен остеомиелит на челюстта. Хроничният остеомиелит се предшества от по-изразен остър стадий, настъпва удебеляване на челюстта както във вестибуларната, така и в оралната посока, образуват се фистули, определя се симптомът на Венсан. В допълнение, хроничният остеомиелит се характеризира с определена рентгенова картина с изразена костна деструкция.
При специфични възпалителни процеси (актиномикоза, туберкулоза, сифилис) няма остър стадий на заболяването, лимфните възли се променят, данните са положителни специфични изследвания(кожен тест, реакция на Васерман и др.).
Хроничният периостит е подобен на някои костни тумории тумороподобни заболявания. Диагнозата се подпомага от данните от анамнезата (анамнеза за остро възпаление), наличието причинен фактор, Рентгенова картина, характерна за неоплазми, резултати от морфологични изследвания.
Лечение
На ранни стадиизаболяване, достатъчно е да се премахне причинителя и да се санира възпалителния фокус, което води до обратното развитие на възпалителния процес. В по-късно
През периода отстраняването на осификацията се извършва в болнични условия. Лечението на разредения периостит се състои в извършване на ревизия на патологичния фокус след отлепване на трапецовидното лигавично-надкостнично ламбо и отстраняване на цистичния хематом. Едновременно с това се изрязва пролиферативно променената част на периоста, а новообразуваната костна тъканотстранени с костни клещи или длето. След отстраняване на излишното образуване на костиобласти на омекване се откриват върху подлежащия кортикален слой на костта. Следоперативната рана се зашива плътно. Интактни зъбиса запазени. Клапата се поставя на място и се закрепва с конци. Предписани са антибактериални, десенсибилизиращи, имуностимулиращи и възстановителни лекарства. Добри резултати при лечението на хроничен периостит се получават чрез електрофореза с 1-2% разтвор на калиев йодид. Лечението на периостит при възрастните хора не се различава много от това при младите хора. Трябва да обърнете внимание на предписването на физиотерапевтични процедури. Те трябва да се правят с повишено внимание и като се вземат предвид съпътстващите заболявания ( хипертония, атеросклероза и др.).
Използвани материали: Хирургична стоматология: учебник (Афанасиев В.В. и др.); под общ изд. В. В. Афанасиева. - М .: GEOTAR-Media, 2010
Субпериостален абсцесвъзниква с развитието на остеопериостит поради проникване на гной от синуса под периоста поради разрушаване на костта, тънка фистула на лигавицата на костта, възпаление на периоста, венозна тромбоза и разпадане на инфектиран кръвен съсирек и се проявява с още по-изразени общи и локални симптоми, описани по-горе.
Субпериосталният абсцес в случаите на заден синузит се проявява с болка зад окото и при натиск отзад по-рязко, отколкото при преден синузит, екзофталм, нарушена подвижност на окото и неговото изместване, диплопия, амавроза или намалена зрителна острота поради до централна скотома поради неврит или оток на зрителния нерв. Много по-рядко се среща невротрофична язва на роговицата или панофталмит. При такава локализация на субпериосталния абсцес гной може да пробие в орбитата и след това да се развие ретробулбарен абсцес.
Субпериосталният абсцес на орбитата възниква с емпием на параназалните синуси в резултат на разязвяване на лигавицата на синусите, разрушаване на костната му стена и проникване на гной под периоста на стената на орбитата. Отлепвайки периоста, гной се натрупва между него и костта, образувайки флуктуиращ абсцес. При деца субпериосталните абсцеси се развиват най-често с емпием на етмоидния и максиларния синус. Обикновено протичат остро или подостро, рядко под формата на студен абсцес. В същото време съответният клепач и меките тъкани на периорбиталната област набъбват и стават червени. Зрителните функции могат да бъдат нарушени в различна степен. Особено неприятно за пациентите е честата поява на двойно виждане. Честите нарушения в общото състояние на детето се изразяват в главоболие, треска, общо неразположение, левкоцитоза, ускоряване на ROE и други симптоми.
Туберкулозен остеопериоститнай-често се развива при деца и млади хора в горно-външната или долно-външната част на орбитата. Заболяването може да възникне хематогенно или като продължение на туберкулозни лезии на слъзните органи, параназалните кухини и очите. Тъпа травмапровокира процеса. Специфични промени и разрушаване на костта могат да се появят само в малък участък или да се проявят чрез инфилтрация, която има тенденция да се разпространява в съседни кости. Заболяването се развива бавно, без повишаване на телесната температура, с лека хиперемия, подуване на кожата и леко болезнен, удебелен костен ръб. Само при по-рядка локализация на процеса в дълбините на орбитата се появява екзофталм с изместване на окото, ограничаване на неговата подвижност и диплопия. Този процес е трудно да се разграничи от тумор. По време на заболяването се образува субпериостален абсцес, който се отваря с образуването на дълготрайна незарастваща фистула, освобождаване на гной и секвестрация. Резултатът е дълбок ретрахиран белег от кожа, споен с костта, и обръщане на горния или долния клепач.