Какво означава изразът спонтанен нистагъм? Нистагъм - какво е това и как се лекува? Изследване на функцията на статичното равновесие

Спонтанен нистагъме тежка форма на нарушена двигателна функция на очите. Проявата му се наблюдава под формата на неволни движения на очите с висока честота. Причините за това могат да бъдат както физиологични, така и патологични. Например, ако наблюдавате обект, който се движи много бързо, или самият човек се върти в барабан, колело или топка, може да възникне такова явление като защитен механизъмза запазване на зрението.

За да се идентифицира наличието на такова заболяване, е достатъчно да се проведе рутинен преглед от офталмолог, докато вестибуларният апарат не изпитва допълнителен стрес, в резултат на което нистагъмът може да бъде причинен експериментално.

Пациентът седи срещу лекаря, така че очите му да са приблизително на едно ниво. Пациентът трябва да бъде на осветление, за да се видят и най-малките движения на очната ябълка. Срещу пациента, на разстояние около 30 см, има предмет, който лекарят започва да движи от едната страна на другата, отгоре надолу и обратно, в диагонална посока. Пациентът трябва внимателно да наблюдава обекта през цялото това време, а лекарят трябва да следи и най-малките прояви на заболяването. За да направите това, опитен лекар оценява движението на очите, като използва различни параметри.

Когато се проверява спонтанен нистагъм при човек, който е здрав в това отношение, той обикновено изпитва незначителни краткотрайни потрепвания в крайните позиции на очните ябълки; това явление не се счита за патологично.

Ако се идентифицира такъв синдром, тогава, за да се определи заболяването, на което той служи като симптом, пациентът се насочва към невролог за провеждане на по-подробни изследвания на неговата електрофизиологична природа.

Класификация, причини за нистагъм

В зависимост от посоката на осцилаторните движения спонтанният нистагъм може да бъде вертикален, хоризонтален, диагонален или ротационен. Най-често срещаното движение на очите е хоризонтално от едната към другата страна. Най-рядък е дисоциираният спонтанен нистагъм, за който няма определена посока на движение.

Естеството на движенията ни позволява да различим нистагъм, подобен на махало, при който движенията на очите са еднакви, така че те се люлеят от едната страна на другата. Друг вид това заболяване е резкият, при който очите се движат бавно на една страна, но се връщат бързо. Когато няма определено движение, можете да наблюдавате първо един вид, след това друг, нистагъмът в този случай е смесен.

Може да има изразена различна амплитуда на движение на очите, в зависимост от това се разграничават няколко степени на развитие на заболяването.

Основната причина за това заболяване е появата на нестабилност в работата на системата за контрол на движението на очите. Такава нестабилност може да бъде повлияна от локални фактори като различни заболявания от миопия и далекогледство до оптична атрофия. Често срещани причинилезии на церебралния мост, малкия мозък, хипофизната жлеза могат да възникнат в случай на сътресение, след отравяне с лекарства, инфекциозни заболяванияи т.н.

Произволен синдром може да възникне и при здрав човек след излагане на нервната система. Пример за такава ситуация би било карането на атракциони, когато мозъкът и неговият вестибуларен апарат са под силен стрес или когато леко сътресениемозък. Кратко възстановяване връща системата, отговорна за движението на очите, в нормално състояние. Доброволният нистагъм преминава бързо.

Появата на патологичен спонтанен нистагъм е симптом на промени в лабиринта вътрешно ухоили мозъка. Той казва, че има някакви смущения в системата, които улавят погледа на човек. Степента на увреждане и неговото ниво може да се прецени по това коя посока преобладава в движенията на очите.

Основни симптоми, лечение

Неконтролираното движение на очите е пример за симптом на нистагъм, но не е единственият. Има и намаляване на зрителната острота, повишаване на фоточувствителността, гледането на външния свят създава усещане за замъгляване на картината, нейното изместване и трептене. Успоредно с това в някои случаи се наблюдават световъртеж и липса на стабилност при движение. Най-често това се случва, когато дефектът се появява доста често и започва да причинява известно неудобство, което ви принуждава да му обърнете внимание.

При някои видове синдром зрителното увреждане не се проявява в значителна степен.

Предвид патологичния характер на заболяването е невъзможно напълно да се излекува нистагъмът. Като терапия акцентът е върху лечението на болестта, която е причинила нейното възникване и последващо развитие.

Миопия, далекогледство и астигматизъм се коригират с очила с подходящи стъкла. Освен това произвежда хардуерно лечение, което може да намали проявите на нистагъм, след което се повишава и зрителната острота.

За подобряване на храненето, което получава тъканта на ретината, се използват лекарства с вазодилатиращи свойства, както и витаминни комплекси.

При особено тежки форми, когато осцилаторните движения причиняват големи неудобства, може да се наложи хирургична интервенция. По време на операцията се засягат очните мускули, някои от тях трябва да бъдат отслабени, други засилени, за да се компенсира тяхното влияние. След това се наблюдава намаляване на амплитудата, подобряване на зрителната острота и други положителни промени.

е патология, характеризираща се с неволни колебателни движения на очите. Клиничните симптоми включват бързи трептения на очните ябълки във вертикална, хоризонтална и по-рядко наклонена или кръгова посока. Способността за акомодация е нарушена, което се проявява чрез зрителна дисфункция. За диагностика се използват обективно изследване, микропериметрия, електронистагмография, визометрия, рефрактометрия и компютърна томография на мозъка. Консервативна терапиясе основава на употребата на антиконвулсанти и антиепилептични лекарства. По-рядко е показана хирургическа корекция на позицията на очната ябълка.

Главна информация

Нистагъмът е широко разпространена нозология в практическата офталмология. Според статистиката сред децата с увредено зрение вродена форма на патология се диагностицира при 20-40% от пациентите. Често е възможно да се установи етиологията на неволните колебателни движения на очите. Идиопатичен типсреща се с честота 1:3000. Хоризонталният нистагъм е най-често срещан, докато косите и ротационните варианти са изключително редки. В общата структура на увреждането на органа на зрението хоризонталният тип заема 18%. Липсват географски характеристики на епидемиологията.

Причини за нистагъм

Вроденият нистагъм възниква поради неврологични разстройства. Наследственият характер на заболяването се доказва от появата на клинични симптоми на фона на вродена амавроза или албинизъм на Leber. Основните причини за развитието на придобитата форма:

• Мозъчна патология. Нистагъм в зряла възрастможе да бъде един от симптомите на множествена склероза или злокачествена неоплазма. Внезапната поява на симптоми може да означава инсулт.
• Черепно-мозъчна травма. Неволни флуктуации на очите, свързани с увреждане зрителни нервиили тилен дял на кората на главния мозък.
• Интоксикация. Болестта възниква поради токсичните ефекти на алкохолните напитки, предозирането на антиконвулсанти и хапчета за сън.
• Увреждане на вестибуларния апарат. Клиничните прояви се предхождат от увреждане на централните или периферните части на вестибуларния анализатор. Често развитието на придобитата форма провокира увреждане на полукръглите канали на вътрешното ухо.
• Намалена зрителна острота. Нистагъм може да се развие поради значително намаляване на зрителната острота при пациенти със зряла катаракта, травматични нараняванияистория на органа на зрението или пълна слепота (амавроза).

Патогенеза

Спонтанните движения на очните ябълки се основават на декомпенсация на тонуса на мембранната част на лабиринта на вътрешното ухо. Глоба нервни импулсисе генерира едновременно от двете страни и се предава с еднаква скорост, което позволява на очите да бъдат в покой или да извършват кооперативни движения. Повишаването на тонуса на лабиринта от определена страна води до развитие на нистагъм. Когато периферните и централните части на вестибуларния анализатор са повредени, появата или промяната в тежестта на клиничните прояви се отбелязва при промяна на позицията. Това се дължи на вторичното участие на полукръглите тубули в патологичния процес. Молекулен механизъмРазвитието на вроден идиопатичен нистагъм не е напълно проучено. Учените смятат, че се основава на мутация в гена FRMD7, който се унаследява по Х-свързан начин. Въпреки това, в клинична практикасъщо са наблюдавани случаи на автозомно доминантно и автозомно рецесивно унаследяване.

Класификация

В зависимост от времето на поява на първите симптоми се разграничават вроден и придобит нистагъм. Вродената форма включва латентен и манифестен латентен тип. Придобитият вариант се класифицира според етиологията на неврогенен и вестибуларен. От клинична гледна точка има:

• С форма на махало (вълнообразен). Характеризира се с фази на трептене на очните ябълки, които са еднакви по големина и скорост.
• резки. Отличава се с ритмични движения на очите, при които очната ябълка се насочва бавно в едната посока и бързо в другата. Ако в бързата фаза очите са насочени наляво, тогава ние говорим заотносно лява форма, движенията надясно показват десен вариант.
• Смесени. Този вариант на заболяването съчетава резки и вълнообразни форми.
• Сътрудник. Очните ябълки се движат приятелски с една и съща амплитуда по махалоподобен или рязък начин.
• Дисоцииран. Естеството на движенията на едното око не съвпада по посока и амплитуда с другото очна ябълка.

Симптоми на нистагъм

В повечето случаи първите прояви на заболяването се появяват рано детствоили от момента на раждането. Симптомите на придобитата форма се развиват веднага след действието на етиологичния фактор. Пациентите се оплакват от повтарящи се колебателни движения на очите. Посоката на вибрациите може да бъде хоризонтална, вертикална, по-рядко - наклонена или кръгова. Пациентът не може да се съсредоточи върху въпросния обект. Способността за адаптиране към промените във външните условия е нарушена. Намаляването на зрителните функции се причинява не от патология на клиничната рефракция, а от намален резерв на настаняване.

Пациентът не може напълно да спре проявите на нистагъм, но величината на трептенията намалява до известна степен при промяна на посоката на погледа, позицията на главата или максимално фокусиране на вниманието върху конкретен обект. За да се намали тежестта на клиничните симптоми, пациентът заема принудителна позиция с най-ниска честота на движенията. Завъртането на главата настрани или тортиколис (накланяне) е често срещано явление. Изборът на позиция се определя от зоната на относителна почивка, в която амплитудата на движенията намалява и се подобрява акомодационната способност.

Симптомите са най-забележими при стресови състояния, тревожност или умора. Продължителността на проявите се влияе от естеството на движенията. При вида на махалото продължителността на нистагъма е по-голяма, отколкото при резкия вариант на заболяването. Свойствата на осцилаторните движения могат да се променят. Промяната в проявите се провокира от появата на обект в зрителното поле, промяна в неговия размер или яркост. Определена роля се отрежда на фактора на зрителната концентрация и дори на настроението. Формата на заболяването се определя от движенията на очите, които доминират в клиничната картина.

Усложнения

Често срещано усложнение на нистагъма е вторичният редуващ се конвергентен страбизъм, който често се развива при пациенти с дисоциирана форма. Характеристиките на страбизма се определят от хода на основното заболяване. Патологията е придружена от обратима зрителна дисфункция - амблиопия и смесен астигматизъм. Придобитият вариант се усложнява от редица вестибуларни нарушения (замайване, липса на координация, главоболие). Поради необходимостта често да държите главата си навътре принудително положениевъзможно е развитието на компенсаторен тортиколис. Индивиди с анамнеза за вестибуларен нистагъм са предразположени към рецидивиращ лабиринтит.

Диагностика

За поставяне на диагнозата е достатъчен обективен преглед на пациента. При външен преглед е възможно да се визуализират неволни движения на очите. За да се определи посоката на нистагъм, пациентът е помолен да фокусира погледа си върху писалка или специална показалка. Офталмологът движи инструмента нагоре, надолу, надясно и наляво. Формата на лезията се определя по посока на бързия компонент. Да се ​​проучи етиологията на заболяването и изборът допълнителни тактикиважи справка:

• Микропериметрия. Техниката ви позволява да определите точката на фиксиране върху вътрешна обвивкаочна ябълка, запишете параметрите на оптичния нистагъм и проучете чувствителността на ретината. Методът позволява да се следи състоянието на пациентите, за да се оцени ефективността на лечебните мерки.
• Електронистагмография (ENG). Изследването се основава на запис на биопотенциали, които възникват между роговицата и ретината. При лица с неволни движения на очите електрическата ос се измества, което е придружено от увеличаване на разликата в корнеоретиналния биопотенциал до 100-300 μV.
• • Консервативна терапия. Използва се ако клинични проявленияразвиват се на фона на централна вестибулопатия. Препоръчва се употребата на невротропни лекарства от групата на антиконвулсантите и антиепилептичните средства.
  • хирургия. Мишена хирургично лечение– формиране на положение на относителен покой на очите чрез възстановяване на физиологичното положение. За да направите това, структурните характеристики на екстраокуларните мускули се променят.

  Симптоматичното лечение се основава на огледална или контактна корекция на зрителната острота. Препоръчва се използването на контактни лещи, тъй като когато окото се движи, центърът на лещата се движи с него и не се развива зрителна дисфункция. В някои случаи се правят инжекции с ботокс в орбиталната кухина, за да се ограничат дребните движения на очите.

  Прогноза и профилактика

  Прогнозата за живота и зрителните функции с нистагъм е благоприятна. Правилната терапия на основното заболяване ви позволява напълно да премахнете клиничните прояви на патологията. Специфична профилактикане е развит. Неспецифичните превантивни мерки се свеждат до навременна диагностика и лечение на лезии на мозъка, вестибуларния апарат и органа на зрението. Когато се открият неволни движения на очните ябълки при пациенти, приемащи антиконвулсанти или приспивателни, е необходимо да се коригира дозировката на лекарствата.

Нистагъмът е тежка форма на окуломоторни нарушения, изразяващи се в спонтанни колебателни движения на очите и придружени от значително намаляване на зрителната острота - слабо зрение.

Нистагъмът е повтарящи се неволни трептения на очите, подобни на махало, които могат да бъдат физиологични или патологични. По този начин нистагъм, който се появява в отговор на въртене на оптокинетичния барабан или тяло в пространството, е нормален и служи за запазване добра визия. Движенията на очите, които фиксират обекта, се наричат ​​фовеация, а тези, които отместват фовеата от обекта, се наричат ​​дефовация. При патологичен нистагъм всеки цикъл на движение обикновено започва с неволно отклонение на окото от обекта, последвано от обратно рефиксиращо сакадично движение. Посоката на нистагъма може да бъде хоризонтална, вертикална, торсионна или неспецифична. По отношение на амплитудата нистагъмът може да бъде малък или голям (амплитудата на нистагъма се определя от степента на отклонение на окото), а честотата на нистагъма може да бъде висока, средна и ниска (определя се от честотата на трептенията на очите). ).

Код по МКБ-10

H55 Нистагъм и други неволеви движения на очите

Какво причинява нистагъм?

Развитието на нистагъм може да бъде причинено от влиянието на централни или локални фактори.

Нистагъмът обикновено се появява при вродена или ранна загуба на зрение поради различни заболяванияочи (непрозрачност на оптичните среди, атрофия на зрителния нерв, албинизъм, дистрофия на ретината и др.), в резултат на което се нарушава механизмът на зрителна фиксация.

Физиологичен нистагъм

1. Инсталационният нистагъм е малък, рязък нистагъм с ниска честота с екстремно отвличане на погледа. Бързата фаза е в посоката на погледа.
2. Оптокинетичният нистагъм е резък нистагъм, причинен от повтарящи се движения на обект в зрителното поле. Бавната фаза е проследяващото движение на очите зад обекта; бързата фаза е сакадично движение в обратна посока, така че очите фиксират следващия обект. Ако оптокинетичната лента или барабанът са преместени отдясно наляво, лявата теменно-окципитална област контролира бавната (преследваща) фаза наляво, а левият фронтален лоб контролира бързата (сакална) фаза надясно. Оптокинетичният нистагъм се използва за идентифициране на злонамерени лица, симулиращи слепота, и за определяне на зрителната острота при малки деца. Може също да бъде полезно при определяне на причината за изолирана хомонимна хемианопия (вижте по-долу).
3. Вестибуларният нистагъм е рязък нистагъм, причинен от променен вход от вестибуларните ядра към центровете на хоризонталните движения на очите. Бавната фаза се инициира от вестибуларните ядра, а бързата фаза от мозъчния ствол и фронтомезенцефалния път. Ротаторният нистагъм обикновено е свързан с патология вестибуларна система. Вестибуларният нистагъм може да бъде предизвикан от калорична стимулация:
   • Когато се налее студена вода в дясното ухо, се появява левостранен резки нистагъм (т.е. бърза фаза наляво).
   • Кога топла водасе излива в дясното ухо, се появява десен резък нистагъм (т.е. бърза фаза вдясно). Мнемониката „КРАВИ” (студено – срещуположно, топло – същото) помага да се запомни посоката на нистагъма, което в превод означава: студено – срещуположно, топло – същото.
   • При наливане на студена вода в двете уши едновременно се появява рязък нистагъм с бърза възходяща фаза; топла вода в двете уши причинява нистагъм с бърза низходяща фаза.

Двигателен дисбаланс нистагъм

Нистагъмът на двигателния дисбаланс възниква в резултат на първични дефекти в еферентните механизми.

Вроден нистагъм

Унаследяването може да бъде Х-свързано рецесивно или автозомно доминантно.

Вроденият нистагъм се проявява 2-3 месеца след раждането и продължава през целия живот.

Симптоми на вроден нистагъм

• Хоризонтален нистагъм, обикновено от рязък тип.
• Може да бъде отслабена от конвергенция и да не се забелязва по време на сън.
• Обикновено има точка - посоката на погледа, в която нистагъмът е минимален.
• При поставяне на очите в нулевата точка може да се забележи необичайно положение на главата.

Спазъм на възли

Това е рядко състояние между 3 и 18 месеца.

Симптоми

• • Едностранен или двустранен нискоамплитуден високочестотен хоризонтален нистагъм с кимане на главата.
  • Нистагъмът често е асиметричен, с увеличаване на амплитудата при абдукция.
  • Може да се отбележат вертикални и усукващи компоненти.

• Идиопатичният стерноклеидомастоиден спазъм преминава спонтанно до 3-годишна възраст.
• Глиома на предния зрителен път, синдром на празна села и поренцефална киста.

Латентен нистагъм

Свързано с инфантилна езотропия и не се комбинира с вертикално отклонение. Характеризира се със следното:

• Когато и двете очи са отворени, няма нистагъм.
• Хоризонтален нистагъм възниква, когато едното око е затворено или количеството светлина, навлизащо в окото, е намалено.
• Бърза фаза в посока на отвореното фиксиращо око.
• Понякога върху манифестния нистагъм се наслагва елемент на латентен нистагъм, така че ако едното око е затворено, амплитудата на нистагъма се увеличава (латентен манифестен нистагъм).

Периодичен редуващ се нистагъм

Симптоми

• Приятелски хоризонтален резки нистагъм, периодично в обратна посока.
• Всеки цикъл може да бъде разделен на активна фаза и фаза на почивка.
• По време на активната фаза амплитуда, честота и скорост бавна фазанистагъмът първо прогресивно се увеличава, след това намалява.
• След това следва кратка, спокойна интерлюдия, продължаваща 4-20 секунди, през която очите извършват движения с ниска амплитуда, често подобни на махало.
• Това е последвано от подобна последователност от движения в обратна посока, като пълният цикъл продължава 1-3 минути.

Причини: заболявания на малкия мозък, демиелинизация, атаксия-телеангиектазия (синдром на Луи-Бар), лекарства, като фенитоин.

Конвергенция-ретракция нистагъм

Причинява се от едновременно свиване на екстраокуларните мускули, особено на медиалните ректус мускули.

Симптоми

• Резки нистагъм, причинен от движение надолу на лентата за наблюдение на OKN.
• Превъзходната фиксираща сакада привежда очите един към друг в конвергентно движение.
• Съчетано с прибиране на окото в орбитата.

Причини: лезии на претекталната област, като пинеаломи и съдови инциденти.

Нистагъм надолу

Симптоми: вертикален нистагъмс бърза фаза. „удряне“ надолу, т.е. което се предизвиква по-лесно при гледане надолу.

• Патологии на краниоцервикалната връзка на нивото на foramen magnum, като малформация на Aniold-Cliiari и рингобулбия.
• Лекарства (литиеви съединения, фенитоин, карбамазепин и барбитурати).
• Енцефалопатия на Вернике, демиелинизация и хидроцефалия.

Нистагъм, "биещ" нагоре

Симптоми: вертикален нистагъм с бърза фаза, която "бие" нагоре.

Причини: патология на задната черепна ямка, лекарства и енцефалопатия на Вернике.

Мадокс реципрочен нистагъм

Симптоми: подобен на махало нистагъм, при който едното око се издига и се обръща навътре, а другото око в същото време се спуска и се обръща навън; по този начин очите се обръщат в обратна посока.

Причини: параселарни тумори, често причиняващи битемпорална хемианопия, сирингобулбия и инсулт на мозъчния ствол.

Атаксичен нистагъм

Атаксичният нистагъм е хоризонтален нистагъм. възникващи в отвлеченото око на пациент с междуядрена офталмоплегия (виж по-долу).

Нистагъм на сензорна депривация

нистагъм сензорна депривация(очен) е следствие от зрително увреждане. Тежестта на състоянието се определя от степента на загуба на зрението. Хоризонталният и пендуларен нистагъм могат да намалеят с конвергенцията. За да се намали амплитудата на нистагъма, пациентът може да заеме принудително положение на главата. Причината за нистагъм на сензорна депривация е тежко разстройство централно зрение V ранна възраст(напр. вродена катаракта, хипоплазия на макулата). По правило нистагъмът се развива при деца под 2-годишна възраст с двустранна загуба на зрението.

Симптоми на нистагъм

При някои видове нистагъм се поддържа достатъчно висока зрителна острота, в такива случаи причината за неговото развитие е нарушение на регулацията на окуломоторната система.

В зависимост от посоката на колебателните движения се разграничават хоризонтален (най-често наблюдаван), вертикален, диагонален и ротационен нистагъм; според характера на движенията - махаловиден (с еднаква амплитуда на колебателните движения), рязък (с различни амплитуди на трептенията: бавна фаза - в едната посока и бърза - в другата) смесени (появяват се махалообразни или рязкоподобни движения). Резкият нистагъм се нарича ляв или десен в зависимост от посоката на неговата бърза фаза. При резкия нистагъм има принудително завъртане на главата към бързата фаза. С това въртене пациентът компенсира слабостта на окуломоторните мускули и амплитудата на нистагъма намалява, следователно, ако главата е обърната надясно, „десните“ мускули се считат за слаби: външният ректус на дясното око и вътрешния прав мускул на лявото око. Този тип нистагъм се нарича десен.

Нистагъмът може да бъде голям калибър (с амплитуда на осцилаторните движения на очите над 15 °), среден калибър (с амплитуда 15-5 °), малък калибър (с амплитуда по-малка от 5 °).

За определяне на амплитудата, честотата и естеството на осцилаторните нистагмоидни движения се използва обективен метод за изследване - нистагмография. При липса на нистагмограф естеството на амплитудата на нистагъма може да се определи от степента на изместване на светлинния рефлекс от офталмоскопа върху роговицата. Ако светлинният рефлекс по време на колебателни движения на очите се движи от центъра на роговицата до средата на разстоянието между центъра и ръба на зеницата, те говорят за малък калибър, малък нистагъм, ако надхвърля тези граници - голям калибър. Ако движенията на двете очи не са еднакви, такъв нистагъм се нарича дисоцииран. Наблюдава се изключително рядко.

Видове нистагъм

1. Изкривяващ нистагъм с бавно отклоняващо се „носещо“ движение и бързо коригиращо изплуващо потрепващо движение. Посоката на нистагъма се показва от посоката на бързия компонент, така че резкият нистагъм може да бъде десен, ляв, горен, долен или ротационен. Резкият нистагъм може да бъде разделен на позиционен (вестибуларен) и парализа на погледа (бавен и обикновено признак на увреждане на мозъчния ствол).
2. Махалоподобен нистагъм, при който фовеатните и дефогиращите движения са бавни (скоростта на нистагъма е еднаква и в двете посоки).
   • Вроденият пендуларен нистагъм е хоризонтален и има тенденция да става рязък, когато се гледа отстрани.
   • Придобитият пендуларен нистагъм има хоризонтален, вертикален и торсионен компонент.
   • Ако хоризонталните и вертикалните компоненти на нистагъм на махалото са във фаза (т.е. появяват се едновременно), възприеманата посока изглежда наклонена.
   • Ако хоризонталните и вертикалните компоненти не са във фаза, посоката изглежда елиптична или ротационна.

Смесеният нистагъм включва нистагъм на махалото в първична позиция и резки нистагъм при страничен поглед.

Диагностика на нистагъм

При изследване на пациенти с нистагъм са важни резултатите от електрофизиологичните изследвания (електроретинограма, зрителни предизвикани потенциали и др.), Които позволяват да се изясни диагнозата и да се определи степента на органични лезии, наличието на амблиопия и определя тактиката на лечение.

При нистагъм се изследва зрителната острота на всяко око с и без очила, при изправено и принудително положение на главата. В това положение амплитудата на нистагъма обикновено намалява и зрителната острота става по-висока. Този критерий се използва, за да се реши дали е препоръчително да се извърши операция на екстраокуларните мускули. Важно е да се определи зрителната острота с две отворени очи (със и без очила), тъй като при бинокулярна фиксация амплитудата на нистагъм също намалява и зрителната острота става по-висока.

Лечение на нистагъм

Системата от мерки за подобряване на зрителните функции с нистагъм включва внимателно подбрани оптична корекцияза разстояние и близо. С албинизъм, дистрофия на ретината, частична атрофиязрителните нерви, препоръчително е да изберете защитни и повишаващи зрителната острота цветни филтри (неутрални, жълти, оранжеви, кафяви) с плътност, която осигурява най-голяма зрителна острота.

При нистагъм способността за акомодация също е нарушена и се отбелязва относителна амблиопия, така че се предписват плеоптично лечение и тренировъчни упражнения за акомодация. Свети през червен филтър (на монобиноскоп), селективно стимулиране на централната зона на ретината, стимулация с контрастно-честотни и цветни тестови обекти (уред „Илюзия“, компютърни упражнения по „Зебра“, „Паяк“, Cross”, “EYE” програмите) са полезни. ). Тези упражнения могат да се изпълняват последователно за всяко око и с двете отворени очи. Много полезни са бинокулярните упражнения и диплоптичната терапия (метод на дисоциация, бинариметрия), които също спомагат за намаляване на амплитудата на нистагъма и повишаване на зрителната острота.

Медикаментозното лечение на нистагъм се използва за подобряване на храненето на тъканите на окото и ретината ( вазодилататори, комплекс от витамини).

Хирургичното лечение на нистагъм се извършва за намаляване на осцилаторните движения на очите. При резки нистагъм, когато се диагностицира принудително въртене на главата с повишаване на зрителната острота и намаляване на амплитудата на нистагъма в това положение („зона за почивка“), целта на операцията е да се премести „зоната за почивка“ ” до средна позиция. За да направите това, отслабете по-силните мускули (от страната на бавната фаза) и укрепете по-слабите мускули (от страната на бързата фаза). В резултат на това позицията на главата се изправя, нистагъмът намалява и зрителната острота се увеличава.

нистагъм (нистагъм; Гръцки нистагмос сънливост) - бързо повтарящи се движения на очните ябълки (треперене на очите). Маркирайте следните видове N.: вестибуларен, който се появява при дразнене на рецепторите на вестибуларния апарат и оптокинетичен, който се появява при дразнене зрителен анализатор(погледнете равномерно движещи се обекти) Други видове Н. (професионална, вродена, фиксация и инсталация, доброволна) също са сравнително редки.

Вестибуларният нистагъм е важен за локалната диагностика и отразява динамичните промени, настъпващи в c. н. с. и в периферията. Н. може да се изследва при пациент независимо от тежестта на състоянието, дори в кома.

Анатомичните структури, с помощта на които се осъществява вестибуларният Н., са невроепителът на ампулите на полукръговите канали, вестибуларният възел, вестибуларната част на вестибуларно-кохлеарния нерв, вестибуларните ядра в дъното на четвъртия вентрикул, кръстосани (за хоризонтална N.) и некръстосани (за вертикална N.) вестибулокуломоторни пътища, протичащи във възходяща посока в долната част на IV вентрикула до ядрата на окуломоторния (VI) и абдуцентния (III) нерв (фиг.). Чрез вестибуло-окуломоторните връзки, преминаващи през задния надлъжен фасцикулус, вестибуларните импулси достигат до очните мускули. По същия начин възникват рефлекторни комбинирани отклонения на очите, в резултат на което посоката на погледа не се променя при промяна на позицията на главата, N. и компенсаторна настройка на очите. Механизмът на вестибуларния N. е тясно свързан с механизма на движение на очните ябълки. Тази връзка се осъществява чрез сложна системазаден надлъжен фасцикул. Някои от неговите влакна свързват системата от вестибуларни ядра с ядрата на окуломоторния и абдуценсния нерв.

Адекватната стимулация на вестибуларния анализатор е движението на ендолимфата в полукръговите канали. В този случай възниква цял комплекс от вестибуларни реакции (виж), включително вестибуларна H.

Вестибуларният Н. е разделен на спонтанен, който винаги е признак на патол, процес във всяка част на рефлексната дъга, която извършва вестибуларния Н., и изкуствено причинен или експериментален Н., открит с помощта на калориен тест или ротация ( виж Вестибулометрия). Изкуствено причиненият Н. обикновено е наличен и нормален, с патология се променят неговите показатели - продължителност и характер; Този тип включва и пресорен Н., който възниква при повишаване на налягането на въздуха във външния слухов канал.

Спонтанният вестибуларен нистагъм има следните характеристики: посока, амплитуда, степен, бинокулярност и монокуларност (дисоцииран Н.), преобладаване в определена посока, променлив характер, редуване на фази, ритъм.

Посоката на спонтанния вестибуларен Н. се оценява по бързата му фаза. Тя може да има различни посоки: хоризонтална, вертикална, диагонална, ротационна, конвергентна, смесена (хоризонтално-въртяща). Хоризонталната N. се среща най-често и се наблюдава при засягане на средните части на ромбовидната ямка. Вертикалната N. обикновено е по-слабо изразена, рядко изолирана и по-често диагонална (хоризонтална и вертикална). Вертикален и диагонален Н. възниква, когато са засегнати горните части на ромбовидната ямка, а ротационен Н. възниква, когато има нарушение в нейната долни секции. Конвергентен Н., при който очните ябълки се движат една към друга приятел, е симптомлезии на средния мозък.

В зависимост от амплитудата Н. се разделя на малки, средни и големи. При малък N. движенията на очните ябълки са едва забележими и амплитудата на техните вибрации е 1 - 2 mm, амплитудата на мащабния N. може да достигне 8-10 mm; в редки случаи очните ябълки се движат по време на Н. навсякъде палпебрална фисураот външна към вътрешна комисура и обратно. Мащабният N. е характерен за лезиите на мозъчния ствол.

Спонтанният вестибуларен Н., в зависимост от посоката на погледа, в който се появява, се разделя на три степени. Нистагъм от първа степен се появява само когато се гледа към бързата фаза на H.; II степен възниква при директен поглед; III степен възниква при гледане към бавната фаза на Н. Спонтанният вестибуларен Н. обикновено се засилва при поглед към бързата фаза, а появата на спонтанен Н. при директен поглед и към бавната фаза показва по-силно дразнене на вестибуларния апарат.

Обикновено и двете очи са включени в нистагъм (бинокулярен N.). Често при лезии на мозъчния ствол на вестибуларния апарат очните ябълки не участват еднакво в Н.: едното око се движи с по-голяма амплитуда, а другото с по-малка. В редки случаи само едното око участва в Н., докато другото остава неподвижно (монокулярно Н.). Монокулярният N. може да бъде резултат от увреждане на задния надлъжен фасцикулус или ядрата на окуломоторния и абдуценсния нерв.

Често спонтанният Н. преобладава в някаква посока. Разпространението на Н. може да се основава на неговата степен, когато Н. се появява при по-малък ъгъл на отвличане на очите или дори с директен поглед, както и в амплитуда и тоничност. По-често преобладава хоризонталната Н., по-рядко вертикалната. Разпространението на хоризонтален N. във всяка посока показва неравномерно, асиметрично увреждане на лабиринтите и корените на VIII двойка черепни нерви. В случай на остра загуба на функция на един от лабиринтите (гноен лабиринтит, тромбоза на лабиринтната артерия, пукнатини на пирамидата на темпоралната кост), се появява спонтанен Н., насочен към здравия лабиринт и изчезва след 2-3 седмици.

Промяната на спонтанния Н. се нарича позиционен или позиционен нистагъм, тъй като често се променя или се появява само в определени позиции. По този начин, при промяна на позицията, Н. може да промени амплитудата, степента, честотата (най-често), посоката или да се появи само в определени позиции на пациента или рязко да промени характера си без промяна на позицията (с тумори на малкия мозък и четвъртия вентрикул) .

Спонтанният вестибуларен К. се състои от ритмично редуващи се бързи и бавни фази. По време на бавната фаза очните ябълки бавно се прибират; когато достигнат определена амплитуда на отвличане, настъпва бърза N. фаза, по време на която очните ябълки се връщат в първоначалното си положение. Нормалното съотношение между бързите и бавните фази в продължителността обикновено е 1: 3, 1: 5. В зависимост от естеството на редуването на фазите Н. се разделя на следните видове. Махалообразна, трепереща или вълнообразна Н., при която бавните и бързите фази са еднакви и движенията на очите приличат на движенията на махалото, като правило не се свързва с увреждане на вестибуларния апарат, а се причинява от намалено зрение, възникнало в ранно детство, и нарушена фиксация на погледа. В редки случаи на тежки първични лезии на мозъчния ствол (тумори на моста, инсулти, енцефалити) се появява треперещ Н. с форма на махало от вестибуларен произход.

Клоничният резки Н. се среща в компенсирана форма на централен вестибуларен синдром, който възниква, когато периферната част на вестибуларния анализатор е повредена.

Тоник Н. се наблюдава при инсулти в остър период, със средна и тежка черепно-мозъчна травма, в остър стадийстволов енцефалит, по време на периода на декомпенсация на хипертоничен синдром поради мозъчни тумори (виж Хипертоничен синдром).

Рязко изразената неравномерност на N. в амплитудата, ритъма и продължителността на редуването на фазите е характерна за тежки стволови лезии (инсулти, стволови тумори и енцефалит). Загубата на бързата фаза на N., когато очните ябълки „плуват“ към бавната фаза по време на калоричния тест и остават неподвижни, е страхотен симптом, характерен за пациенти в коматозно състояние. При още по-дълбоко коматозно състояние настъпва и бавната фаза N.

В зависимост от местоположението се разграничават периферен и централен спонтанен вестибуларен II. Периферният спонтанен N. възниква, когато лабиринтът или коренът на VIII двойка черепни нерви са повредени. По посока този тип спонтанен Н. е хоризонтално-въртящ се, по-рядко ротационен. Вертикални, диагонални и сближаващи се Н. с периферна лезияне се срещат. Когато един от лабиринтите умира, спонтанният Н. се насочва в здравата посока, а когато един от лабиринтите е раздразнен, той се насочва към раздразнения лабиринт. Характерът на Н. е ритмичен, с редовно редуване на фазите, бинокулярен. Често се придружава от повишаване на вестибуло-вегетативните и вестибулосензорните реакции, както и други вестибулосоматични реакции (спонтанно отклонение на ръцете и торса), докато отклонението съвпада по посока с бавната фаза на спонтанния N. Периферният N. изчезва след 2-3 седмици. поради компенсаторно преструктуриране в централни отделивестибуларен анализатор.

Централната спонтанна N., за разлика от периферната, се причинява от увреждане на вестибуларните ядра и вестибулокуломоторните връзки в системата на задния надлъжен фасцикулус. По посока, наред с хоризонталните и въртящите се, има вертикални, диагонални и конвергиращи Н.; често Н. става аритмичен, тоничен и монокулярен. Реакцията на отклонение на ръцете и тялото не винаги съответства на бавната фаза на спонтанния N. (вестибуларна дисхармония). При тежка централна N. пациентите често не изпитват замайване и не изпитват вестибуло-вегетативни реакции. Централният Н. може да остане за много дълго време, понякога за цял живот.

За да се прецени темата за спонтанен N., е необходимо да се анализират признаците на спонтанни вестибуларни нарушения, данни от проучвания на експериментални вестибуларни тестове и слух, както и да се вземе предвид клинът и картината на заболяването. Вестибуларните симптоми, включително вестибуларния Н., са особено ясно проявени в остро развитиепатол, процес, например при остър лабиринтит (виж), остър оток на лабиринта по време на атака на болестта на Мениер (виж Болест на Мениер), в острия период на травматично увреждане на мозъка (виж), инсулт (виж), субарахноидни кръвоизливи , с бързо нарастваща хипертония поради злокачествени туморимозък Най-често спонтанният N. възниква при увреждане на лабиринта и стволовите участъци на мозъка в задната част черепна ямка(мост). При тумори на задната черепна ямка спонтанният N. се среща в 92% от случаите, варира значително по посока, степен, амплитуда и естеството на редуването на фазите в зависимост от местоположението, размера, посоката на растеж, естеството на тумор и възрастта на пациентите. Колкото по-близо е туморът до първичната дъга на вестибуларния рефлекс (вестибуларни ядра, вестибуло-окуломоторни връзки в задния надлъжен фасцикулус в дъното на четвъртия вентрикул), толкова по-изразен е спонтанният H.

Така например, при тумори на моста, спонтанен N. се среща в 100% от случаите, на церебелопонтинния ъгъл - в 95%, на четвъртия вентрикул - в 92,7%, на малкия мозък - в 84,2% от случаите. За тумори на полукълба голям мозъкспонтанен N. се среща само при 11-12% и е много по-слабо изразен, отколкото при тумори на задната черепна ямка.

Спонтанният N. често се проявява с пукнатини в пирамидата на темпоралната кост, в острия период на всяко травматично увреждане на мозъка, с съдови нарушениявъв вертебробазиларната система, с енцефалит на мозъчния ствол, арахноидит и арахноенцефалит, локализиран главно в задната черепна ямка, с множествена склероза.

Обикновено спонтанният N. се изследва визуално (нистагмоскопия) или се записва (нистагмография). Методът на електронистагмографията (виж), който позволява точно записване на нистагъм, стана широко разпространен.

Изследването на Н. се извършва в следната последователност: с директен поглед; с крайно отвращение на погледа; накланяне на главата настрани и назад; легнал по гръб и настрани. Често спонтанният N. се променя особено рязко, когато главата е наклонена настрани и когато пациентът лежи на една страна (позиционен нистагъм).

За изясняване на диагнозата те използват функции, натоварвания на вестибуларния апарат, като използват калоризация, ротация и галваничен ток.

Изкуствено предизвиканият вестибуларен нистагъм бива калориен, ротационен, постротационен и пресорен; Галваничният N се изучава много по-рядко.

Калоричният Н. се отнася до движенията на очните ябълки, които възникват по време на изкуствено охлаждане или затопляне на лабиринта. Топлината или студът предизвиква движение на ейдолимфата в полукръговите канали (студените частици се спускат надолу, горещите се издигат нагоре), което е адекватен стимул за вестибуларния анализатор. Има няколко варианта за извършване на калориен тест; най-рационалното се счита за вливане във външния Ушния канал 100 ml вода t°25° за 10 секунди. При липса на реакция се налива вода с температура 19°. Ако има ясна асиметрия на вестибуларните рефлекси, получени от двата лабиринта, инжектирайте 100 мл. топла вода(над 37°). Обикновено калоричният N. според този метод се появява след 25-30 секунди. и продължава 50-70 секунди. Понякога, нормално, калоричният N. отсъства, но реактивното отклонение на ръцете към бавната фаза на N. със затворени очи след калоризация винаги остава ясно. Тестът за калории ви позволява да изследвате всеки лабиринт поотделно. За дразнене на хоризонталния полукръгъл канал се дава вертикално положение, за което главата на пациента е наклонена назад на 60°. За дразнене на хоризонталния полукръгъл канал студена водаПоявява се хоризонтална калорична Н., която е насочена в посока, обратна на изследваното ухо, а при вливане на гореща вода (над 37°) се появява Н., насочена към изследваното ухо. Промяната в калоричния N. може да бъде в продължителност (нормална, увеличена, намалена, без реакция) и в качествени характеристики, които имат същото значение като при спонтанна вестибуларна N.

В случай на периферно и ядрено увреждане на вестибуларния анализатор по време на калоризация с гореща и хладка вода, тежестта на Н. зависи от изследвания лабиринт: независимо от посоката на калоричния Н., реакциите от лабиринта ще бъдат нормални, повишени или намаля. При субкортикални лезии по време на топла и студена калоризация, N. ще бъде изразен повече в една посока, често към лезията, независимо кой лабиринт е раздразнен. Различни вестибуларни асиметрии на калорични N. от периферно-ядрен или субкортикален тип обикновено се откриват в декомпенсираната фаза на заболявания на c. н. с. и с увреждане на периферната част на вестибуларния анализатор.

Ротационни и пост-ротационни Н. възникват по време и след въртене. В този случай десният и левият полукръгов канал винаги се дразнят едновременно, но според закона на Евалд най-голямото дразнене ще бъде в този полукръгъл канал, където ендолимфният поток върви по посока на ампулата: това по-силно дразнене маскира дразненето от другият лабиринт, където ендолимфният поток идва от ампулата.

Следователно ротационният N. е насочен в посока на въртене, а пост-ротационният - в обратната посока. Ротацията е по-силен и краткотраен дразнител от калоризацията. Ротационният тест се извършва или в стол Barany, или на специални електронно контролирани вестибуларни стойки, които позволяват точно дозиране на ъглови положителни и отрицателни ускорения, скорости на въртене и спиране на стимули в широк диапазон, извършване на въртене според различни програми и обективно записване на вестибуларните рефлекси.

При здрави хора, както и при едностранна загуба на вестибуларна функция, пост-ротационният N. продължава по време на интензивно вестибуларно дразнене. Пост-ротационният Н. изпада само в случай на двустранна смърт на лабиринтите или корените на вестибуларните нерви (двустранен общ неврит на VIII двойка черепни нерви след менингит, употреба на ототоксични антибиотици), както и в декомпенсирана фаза на диенцефално-подкорови увреждания, но в последния случай вестибуларно-вегетативните, сетивните и двигателните реакции рязко повишават реакциите. Pressor N. може да бъде предизвикан директно чрез натискане на пръст върху трагуса. Появата на пресорен N. показва наличието на деструктивен процес (фистула) в костната стена на лабиринта, най-често в хоризонталния полукръгъл канал, дължащ се на хрон, гнойно възпалениесредно ухо (виж отит).

Галваничният N. възниква под въздействието на дразнене на лабиринта от постоянен електрически ток.

Оптокинетичният нистагъм се причинява изкуствено чрез въртене на специален изследван барабан пред очите; подобно на вестибуларния, той има бавна и бърза фаза, но рефлексният му път е различен: зрителната стимулация от ретината преминава през зрителните пътища към тилната част на мозъка, където започва оптомоторният път, който се пресича в горните части на мозъчния ствол на нивото на задната черепна ямка и завършва във вестибуларните ядра, а дразненето през системата на вестибуло-окуломоторните връзки отива към окуломоторните ядра.

Нарушенията на оптокинетичните Н. са от голямо практическо значение в клиниката. Когато периферният вестибуларен анализатор е повреден, оптокинетичният N. не се променя, когато се появят лезии в задната черепна ямка, той е насочен към лезията. Лезиите в церебралните хемисфери причиняват контралатерална загуба или отслабване на хоризонталната оптокинетична N. (когато лезиите са локализирани в тилната и темпоралната област, хомонимната хемианопия се появява от страната, противоположна на лезията, и в фронтална област- протича без хемианопсия).

Други видове нистагъм. Професионален N. на миньори, миньори, свързани с нарушение на фиксацията на погледа при слаба светлина, работещи в полусвито положение, има треперещ характер на махало. Поради подобряването на условията на труд в мините, тази патология е рядка.

Вродената (наследствена) Н. често придружава други наследствени заболявания нервна система; причинява се от недостатъчно развитие на вестибуларния апарат.

Фиксирането и коригирането на N. се срещат при здрави хора с изключително отвращение към погледа. Фиксирането N. е по-дълго, инсталацията N. бързо изчезва. Тези видове N. се причиняват от умора на очните мускули с екстремно отвличане на погледа.

Произволният Н. се причинява в редки случаи от Ch. обр. при хора, които имат способността да съкращават други мускули, които обикновено не се подчиняват на доброволна дейност (например движение на ушите).

Библиография:Агеева-Майкова О.Г. и Жукович A.V. Основи на оторино-ларингоневрологията, М., 1960; Blagoveshchenskaya N. S. Клинична отоневрология за мозъчни лезии, М., 1976; Диференциална диагнозаотогенни и съдови вестибуларни нарушения, Изследване позиционен нистагъм, Насоки, комп. Г. М. Григориев, Челябинск, 1976; Калиновская И. Я. Стем вестибуларни синдроми, М., 1973; X e h и n и sh в или дали S. N. Вестибуларна функция, Тбилиси, 1968, библиогр.; До ех и у о в А. Н. Диференциално-диагностични проблеми в отоневрологията, София, 1962, библиогр.; K t o n a s P. Y. a. О. Ефект на електронни филтри върху електронистагмографски записи, Арх. Отола-рвнг., с. 101, стр. 413, 1975; Ryu J. H. a". McCabe B. F. Централна вестибуларна компенсация, пак там, v. 102, p. 71, 1976; Spector M. Електронистагмографски находки при заболяване на централната нервна система-Ann. Otol. (St Louis), v. 84, p. 374, 1975, Tantchev K. S. Particularites diffe; rentielles et diagnostiques du nystagmus de position peripherique et centrale, Rev. Laryng. (Bordeaux), t. 95, suppl., p. 449, 1974.

Н. С. Благовещенская.

Методите за изследване на вестибуларния анализатор се използват по отношение на пациенти, страдащи от пристъпи на замайване, дисбаланс, както и по време на професионален подбор.

анамнеза

Внимателно събраната анамнеза в повечето случаи ви позволява да изберете правилната посока в по-нататъшното изследване на пациента и да направите най-вероятната хипотеза за естеството на вестибуларната дисфункция. Когато събирате анамнеза, обърнете внимание на следните въпроси:

1) продължителността на заболяването, честотата и продължителността на пристъпите, тяхната динамика: внезапно начало, ремитиращ курс, постепенно или неуспешно спиране на клиничните прояви;

2) характеристики на симптомите (замаяност, атаксия, гадене и др.), последователността на тяхното възникване, комбинация със симптоми на дисфункция на други органи и системи (сърдечно-съдови, храносмилателни, ендокринни, сетивни органи, опорно-двигателния апарат и др.). При оценяване субективно вестибуларни симптомиопределят техните качествени характеристики, например естеството на замайването (системно, несистемно), причините за възникването му (спонтанно или с внезапни движения на главата) и др.;

3) наличието на слухови нарушения (загуба на слуха - едностранна, двустранна), тяхното съвпадение с вестибуларни нарушения във времето и страната на лезията; наличието на шум в ушите, дипло- или хиперакузия, влошаване на разбираемостта на речта и др. Във всички случаи на вестибуларна дисфункция се извършва тонална прагова аудиометрия и, ако е показано, други аудиометрични изследвания.

Специално вестибулометрично изследване

Този преглед се извършва въз основа на анамнеза и предварително отоневрологично заключение след задължителна консултация

невролог и други специалисти (по показания). По правило изследването започва с най-щадящите вестибулометрични тестове, като могат да се използват методи от следния списък в определената последователност.

I. Изследване на спонтанни патологични вестибуларни реакции и тестове за координация на движенията:

1) спонтанен нистагъм;

2) позиционен нистагъм;

3) пресорен нистагъм;

4) координация на движенията;

5) функция на статично равновесие;

6) функция динамично равновесие;

7) индиректна отолитометрия.

II. Вестибулометрични методи:

1) електронистагмография (ЕНГ) и нистагмометрия;

2) видеонистагмография (VNG);

3) експериментални тестове:

а) ротационен;

б) калорични;

в) оптокинетичен.

Изследване на спонтанен нистагъм

Спонтанният вестибуларен нистагъм се отнася до неволни циклични контракции на окуломоторните мускули, причинени от заболяване или увреждане на ушния лабиринт или центровете на вестибуларния анализатор. Спонтанният нистагъм се състои от два компонента - бързИ бавен. Изследването се извършва визуално при преместване на погледа на пациента надясно и наляво с 30° или нагоре и надолу (фиг. 1).

Ориз. 1.Определяне на интензивността на спонтанния нистагъм визуалнос помощта на лупи: I, II, III - позиции на визуалната референция при идентифициране на спонтанен нистагъм на съответните степени. Бързият компонент е насочен надясно

При отвличане на очите се регистрира наличието или отсъствието на нистагъм. За да се изключи феноменът на потискане на фиксацията на нистагъм, пациентът носи специални очила с лещи +20 диоптър. Спонтанният вестибуларен нистагъм също се записва с помощта на електронистагмография и видеонистагмография (виж по-долу). Посоката на нистагъма, неговата степен (интензивност и амплитуда) се определят от бързия компонент. Според посоката нистагъмът се разделя на хоризонтален, хоризонтално-ротаторен, диагонален, вертикален и пулсиращ нистагъм. от интензивностНистагъмът се разделя на 3 степени. При I степеннистагъм се появява само когато очите се преместят към бързия компонент и изчезва, когато се гледа право или към бавния компонент; такъв нистагъм се оценява като най слаб; II степен- нистагъм се появява при поглед към бързия компонент и директно и изчезва при поглед към бавния компонент; такъв нистагъм се оценява като средна якост; III степен- нистагъм се наблюдава във всяка позиция на очните ябълки, засилва се при поглед към бързия компонент и може да отслабне при поглед към бавния компонент. от амплитудаСпонтанният нистагъм се разделя на малък, среден и голям.

Изследване на позиционния нистагъм

Позиционен нистагъм възниква при определени патологични състояния в шийния отдел на гръбначния стълб, придружени от нарушено кръвообращение във вертебробазиларната артериална система и при тумори в задната черепна ямка. За провокиране на този нистагъм се използват тестове със завъртане на главата и промяна на положението на главата спрямо посоката на силата на гравитацията. В първия случай се създават неблагоприятни условия за кръвообращението в гръбначните артерии, които са източници на кръвоснабдяване на ушния лабиринт; във втория се създават условия туморът да упражнява натиск върху мозъчния ствол, където вестибуларният разположени ядра.

Изследване на пресорен нистагъм. Пресорният нистагъм възниква, когато има дефект в костна тъканушен лабиринт, който е част от медиалната (лабиринтна) стена на тъпанчевата кухина (костен кариес, лабиринтна фистула). Появата на нистагъм с повишено налягане във външния слухов проход с посочените анатомични изменения се нарича симптом на фистула.Обикновено лабиринтната фистула се комбинира с дефект тъпанче, Ето защо уточнен симптомлесно се причинява от увеличаване на налягането във външния слухов канал с помощта на обтуратор за уши и балон на Politzer. Вместо тест с балон на Politzer можете да използвате притискане на трагуса във външния слухов канал.

Изследване на координацията на движението

Дисфункцията на вестибуларния апарат често е придружена от хармонична загуба на координация на движенията Горни крайници. Използват се няколко проби.

Тест на протегнати ръцее, че когато функцията на вестибуларния апарат е нарушена, ръцете се отклоняват в посока, обратна на замайването, или в посока на бавния компонент на спонтанния нистагъм.

Индексен тест- пръст-пръст и пръст-нос. Ако функцията на вестибуларния анализатор е нарушена, пациентът не може със затворени очи да постави пръста си върху върха на носа си или върху пръста на лекаря.

Тест по писане. Тестовете с обективен запис на нарушена координация на движенията включват тестове за вертикално и хоризонтално писане, предложени от японския автор Фукуда (Fucuda T., 1959). Субектът, който седи на маса, е помолен да напише поредица от числа, първо отгоре надолу, след това отляво надясно. Първо, тестът се извършва с отворени очи, след това на същия лист хартия - с затворени очи. Резултатът се оценява чрез ъгъла на отклонение на колона или поредица от числа от вертикална или хоризонтална линия.

Изследване на функцията на статичното равновесие

Тест на Ромберг(1846) е най-често срещаният и достъпен и се предлага в няколко варианта. Простата позиция на Ромберг, предложена от самия автор, е, че пациентът стои със затворени крака и затворени очи. Оценява се стабилността му в тази позиция. Тестът може да бъде усложнен, като помолите субекта да протегне ръцете си напред. Още по-голямо усложняване на теста се постига чрез поставяне на краката едно зад друго в една линия. Една проста позиция може да бъде усложнена, като хвърлите главата си назад или я наклоните към рамото.

При едностранно увреждане на вестибуларния апарат отклонението в позицията на Ромберг винаги се случва само в една посока. При наличие на спонтанен нистагъм или световъртеж, отклонението настъпва към бавния компонент вестибуларен нистагъмили в посока, обратна на усещането за собствено движение. При церебеларна атаксиятялото се отклонява назад. Реакцията на падане по време на истерична атака е различна по това, че пациентът чувства не само факта на падане, но и съзнателно избира къде е по-удобно за него да падне, за да не се нарани.

Количествените методи за изследване на функцията на статичния баланс включват различни тестове, при които се записват отклонения на главата в позиция на Ромберг ( цефалография). През последните години функцията на статичното равновесие е изследвана с помощта на метода стабилография(постурография), за която се използват инсталации, наречени стабилографи, които позволяват да се регистрират в графичен и цифров дисплей най-малките колебания в центъра на тежестта на тялото, чиито параметри (амплитуда, посока и др.) отразяват компенсаторната сканиране на статичната регулаторна система в рамките на опорната зона (при нормална работа на тази система) или при напускане на определената зона поради определени нарушения на равновесната функция. Компютърната стабилография ви позволява да диференцирате и синтезирате получените резултати, като идентифицирате в тях признаци на нарушаване на определени физиологични елементи, участващи в регулирането на статичния баланс.

Изследване на функцията на динамично равновесие

Под функцията на динамичния баланс се разбира способността за поддържане на адекватна позиция на тялото при активно движение в пространството. За целта се използват различни варианти за ходене, при които се записват отклонения от даден маршрут.

Индиректна статолитометрия

Този метод се основава на безусловния тоничен вестибуло-окуломоторен рефлекс на противоположно въртене на очите, отразявайки функционално състояниеотолитен апарат. Същността на рефлекса е синхронното въртене на очните ябълки около зрителните оси в посока, обратна на наклона на главата във фронталната равнина. Биологично значениеТози рефлекс е да поддържа, поне в приблизителна степен, местоположението на координатите на ретината, адекватно на посоката на гравитационния вертикал, което е необходимо за по-правилно възприятие на пространството.

Изследване на предизвикан вестибуларен нистагъм

В клиничната практика са широко разпространени методите за провокиране на вестибуларен нистагъм чрез въздействие върху вестибуларния апарат с ротационни, калорични или електрически стимули. Клинични опцииротационни и калорични тестове са разработени от R. Barani.

Ротационен тест

Тестът за въртене според Barany (1906) се състои в това, че субектът със затворени очи се върти на специален стол със скорост 10 оборота на 20 s, след което той внезапно се спира и продължителността се записва пост-ротационен нистагъм. В този случай изпитваният фиксира пръста на изпитващия, насочен в посока, обратна на въртенето. Обикновено продължителността на такъв нистагъм не надвишава 10-15 s. Продължителността на илюзията за обратно въртене се записва по същия начин, докато субектът остава със затворени очи и съобщава за спиране на замаяността. Обикновено продължителността на тази илюзия също не надвишава 10-15 секунди.

Всички ротационни тестове включват въртене в двете посоки. Правете почивка от поне 5 минути между завъртанията надясно и наляво. С помощта на някои ротационни тестове (купулометрия, тест с махало, прагов ротационен тест и др.) е възможна по-точна оценка на функционалното състояние на вестибуларния анализатор, например идентифициране на феномена междулабиринтна асиметрия.

Калориен тест

Калоричният тест, за разлика от ротационния, дава възможност да се оцени функционалното състояние на всеки вестибуларен апарат поотделно, тъй като първо стимулира лабиринта на едното ухо с топлина или студ, а след това другия.

R. Barany (1906) е първият, който използва калорична стимулация на ушния лабиринт в клиничната практика: субектът в седнало положение с глава, наклонена назад на 60 °, излива 100 ml във външния слухов канал. студ» вода (23-25 ​​​​°C) за 10 s; Записват се латентният период и продължителността на получения калориен нистагъм. Нистагъмът се оценява визуално, когато погледът се отклони на 30 ° встрани. противоположното ухо. Нистагъмът с неговия бърз компонент при напояване на ухото със студена вода винаги е насочен в посока, обратна на раздразненото ухо.За да се увеличи ефективността на пробата, V.I.Voyachek предложи да се увеличи времето за напояване до 20 s и да се понижи температурата на водата до 20 °C, като се поддържа същият обем от 100 ml.

Калориен тест, проведен с вода при 37 °C, не причинява нистагъм, което потвърждава конвективния произход на калоричния нистагъм. В момента т.нар битермален калориен тест , при която температурата на носителя (вода или въздух) е равна на студен тест 30 °C и термичен тест- 44 °C.

Вестибулометрична формула

За записване на резултатите от вестибулометрията различни автори използват различни версии на така наречения вестибуларен паспорт. За целта В. И. Воячек през 1912 г. предлага т.нар вестибулометрична формула(Таблица 1), включително редица тестове.

Маса 1.Образец на вестибулометричната формула според V. I. Voyachek

Тази формула показва наличието на замаяност вляво, отбелязва се спонтанен нистагъм в същата посока (според бързия компонент, увеличаване на продължителността на пост-ротационния и калориен нистагъм, което заедно показва дразнене на левия вестибуларен апарат, един на причините за които може да са болестта на Мениер или начална фазасерозен лабиринтит.

Понастоящем за регистриране на нистагъм се използват методите на електронната стагмография (ENG) и видеонистагмографията (VNG).

Електронистагмография

За провеждане на ENG се използват специални електронни биопотенциални усилватели, оборудвани със записващи устройства, които позволяват получаването на графичен запис на движенията на очите, разгънати във времето. ENG се основава на записване на промени, разпространяващи се в периокуларните тъкани корнеоретинален биоелектричен потенциал, вариращи в зависимост от амплитудата на движение на очите. Електродите, които измерват този потенциал, са разположени във външните ъгли на очите. На фиг. Фигура 2 показва диаграми на калоричен и пост-ротационен нистагъм в динамиката на тяхното развитие.

Ориз. 2.Диаграми на динамиката на реакциите на нистагъм по време на калорични (I) и акселерационни (пост-ротационни; II) тестове; III - времева скала: а - латентен период на калориен нистагъм; b — период на нарастваща интензивност на нистагъм; в — кулминационният период на калоричен и пост-ротационен нистагъм; d — обща продължителност на калориен нистагъм; d - крайната част на ротационния нистагъм, причинен от ъглово ускорение в началото на въртенето; e — продължителност на пост-ротационен нистагъм, причинен от отрицателно ъглово ускорение (стоп стимул); g - период на кулминация на пост-ротаторен нистагъм

За изчисляване на параметрите на нистагъм са разработени специални компютърни програми, които се изпълняват в автоматичен режим с директно въвеждане на електрически сигнали на нистагъм в компютъра в режим на текущо време. Изчисляват се параметри като честота (Hz), амплитуда (в ъглови градуси), ъглова скорост на бързите и бавните компоненти (°/s) и общата продължителност на реакцията на нистагъм (s). Крайната цел е да се установи наличието и степента междулабиринтна асиметрия, оценка на степента на възбудимост на всеки лабиринт поотделно, определяне на динамиката на показателите на ENG, характеризиращи клинично протичанезаболявания.

Възможни са следните опции за оценка на състоянието на вестибуларния апарат според данните от ENG:

1. Норморефлексия. Това състояние на вестибуларния апарат е характерно за отиатрично здрави индивиди.

2. Хиперрефлексия. Характеризира се с увеличаване на числените стойности на основните параметри на нистагъм. Характерно за възбуждане на вестибуларния апарат.

3. Хипорефлексия. Характеризира се с намаляване на числените стойности на основните параметри на нистагъм. Характерно за депресия на вестибуларния апарат.

4. Асиметрия— количествена разлика в параметрите на нистагъм, причинена от стимулация на десния и левия лабиринт. Тази характеристика е основният признак на вестибуларна дисфункция и се проявява с преобладаване на нистагъм в една посока.

5. Арефлексия. Характеризира се с пълно отсъствиевестибуларен нистагъм, когато се опитвате да го провокирате. Арефлексията може да бъде едностранна или двустранна и отразява спирането на вестибуларната функция. Едностранната арефлексия се открива само с помощта на калориен тест с отделна стимулация на лабиринтите.

Видеонистагмография

Видеонистагмографията (VNG) се отнася за съвременни методирегистрация на нистагъм и компютърен анализ на неговите параметри по време на различни тестови изследователски програми (фиг. 3). Методът VNG се основава на принципа на видео телеметрия на движенията на очната ябълка, последван от компютърен анализ и извеждане на получените резултати в графичен и цифров (табличен) израз. Точността на измерване е 1/4° с висока стабилност на видеоизображението на окото.

Ориз. 3.Видеонистагмографска инсталация: 1 - телевизионен екран, на който се показват оптомоторни тестове (ОКН, сакади, гладко преследване и др.); 2 — отокалориметър за въздушна стимулация на ушния лабиринт; 3 — системен блок (компютър); 4 - компютърен монитор; 5 - маска с вградена видеокамера (за запис на движенията на очите)

На фиг. 4 е представен вариант на резултата от изследването на калориен нистагъм с помощта на видеонистагмография. IN тази опцияИзведени са числените параметри на калоричния нистагъм и тяхната графична връзка по време на битермалния калориен тест.

Ориз. 4.

Битермален калориен тест

Битермичният калориен тест включва последователно прилагане първо на студена, след това на топла калоризация (вода или въздух) към всяко ухо. Критерият за оценка на резултатите от изследването е продължителността на нистагъма, а при ENG или VNG - други параметри на нистагъм (ъглова скорост на бавния компонент, честота и др.).

Галваничен тест

Галваничният тест включва стимулация на ушните лабиринти с постоянен или нискочестотен електрически ток със слаба сила (до 5 mA).

При провеждане на тест възникват усещания, които са подобни по качество на тези, които възникват по време на ротационен или калориен тест. В същото време може да се появи така нареченият галваничен нистагъм. Същността на техниката е, че активен електрод с диаметър 10 mm се фиксира към трагуса на изследваното ухо с помощта на специална скоба. Другият електрод е значително по-голям размерфиксиран върху кожата на предмишницата. При подаване на слаб постоянен ток (1-5 mA) след няколко секунди пациентът изпитва замайване и спонтанен нистагъм, чиято посока се определя от полярността електрически ток. Ако катодът (-) е разположен на трагуса, нистагъмът е насочен в същата посока; ако анодът е разположен (+), нистагъмът е насочен към противоположното ухо. Ако плавно промените полярността на тока, обектът ще изпита усещане за люлеещо се въртене с честотата на промяна на полярността на тока. При продължителна стимулация или повишена сила на тока, субектите, чувствителни към болест на движението, изпитват вегетативни реакции, характерни за болестта на движението.

Оториноларингология. В И. Бабияк, М.И. Говорун, Я.А. Накатис, А.Н. Пащинин