Гастроезофагеална рефлуксна болест степен 0. Гастроезофагеална рефлуксна болест в практиката на първичния лекар. Етиология и патогенеза

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е гастроентерологично заболяване, характеризиращо се с развитие на възпалителни промени в лигавицата дистален участъкхранопровод и/или характерни клинични симптоми, дължащи се на повтарящ се рефлукс на стомашно и/или дуоденално съдържание в хранопровода.

Отказ на долната езофагеален сфинктернасърчава рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода, причинявайки остра болка. Продължителният рефлукс може да доведе до езофагит, стриктура и рядко метаплазия. Диагнозата се поставя клинично, понякога с ендоскопия и изследване на киселинността на стомашния сок. Лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) включва промени в начина на живот, намаляване на киселинността на стомашния сок с блокери протонна помпаи понякога операция.

Код по МКБ-10

K 21.0 Гастроезофагеален рефлукс с езофагит
K21.9 Гастроезофагеален рефлукс без езофагит.

Код по МКБ-10

K21 Гастроезофагеален рефлукс

K21.0 Гастроезофагеален рефлукс с езофагит

K21.9 Гастроезофагеален рефлукс без езофагит

Епидемиология на гастроезофагеалната рефлуксна болест

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е често срещана и засяга 30-40% от възрастните. Също така е доста често срещано при кърмачета и обикновено се появява след раждането.

Нарастващото значение на проблема с гастроезофагеалната рефлуксна болест е свързано с увеличаване на броя на пациентите с тази патология в целия свят. Резултатите от епидемиологичните проучвания показват, че честотата на рефлуксния езофагит сред населението е 3-4%. Открива се при 6-12% от хората, подложени на ендоскопско изследване.

Проучвания, проведени в Европа и САЩ, показват, че 20-25% от населението страда от симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест, а 7% изпитват симптоми ежедневно. В общата практика 25-40% от хората с ГЕРБ имат ендоскопски езофагит, но повечето хора нямат ендоскопски прояви на ГЕРБ.

Според чуждестранни изследователи 44% от американците страдат от киселини поне веднъж месечно, а 7% - всеки ден. 13% от възрастните в САЩ използват антиациди два или повече пъти седмично, а 1/3 използват антиациди веднъж месечно. Въпреки това сред анкетираните само 40% са имали толкова тежки симптоми, че са били принудени да посетят лекар. Във Франция гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е едно от най-честите заболявания на храносмилателния тракт. Проучване показва, че 10% от възрастното население е имало симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) поне веднъж през годината. Всичко това прави изследването на ГЕРБ една от приоритетните области на съвременната гастроентерология. Разпространението на ГЕРБ е сравнимо с разпространението на пептични язви и холелитиаза. Смята се, че всяка от тези болести засяга до 10% от населението. До 10% от населението изпитва симптоми на ГЕРБ всеки ден, 30% седмично и 50% от възрастното население месечно. В Съединените щати 44 милиона души изпитват симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ).

Какво причинява гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)?

Появата на рефлукс предполага некомпетентност на долния езофагеален сфинктер (LES), което може да е резултат от общо намаляване на тонуса на сфинктера или повтарящи се преходни релаксации (несвързани с преглъщането). Преходното отпускане на LES се причинява от стомашна дилатация или подпрагова фарингеална стимулация.

Факторите, които осигуряват нормалното функциониране на гастроезофагеалната връзка, включват: ъгълът на гастроезофагеалната връзка, свиването на диафрагмата и гравитацията (т.е. вертикално положение). Факторите, които допринасят за рефлукса, включват наддаване на тегло, мазни храни, газирани напитки с кофеин, алкохол, тютюнопушене и лекарства. Медикаментите, които намаляват LES тонуса, включват антихолинергици, антихистамини, трициклични антидепресанти, блокери на калциевите канали, прогестерон и нитрати.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) може да причини езофагит, пептични язви на хранопровода, езофагеална стриктура и хранопровод на Берет (предраково състояние). Факторите, допринасящи за развитието на езофагит, включват: каустичната природа на рефлуксата, неспособността на хранопровода да го неутрализира, обемът на стомашното съдържимо и локалните защитни свойства на лигавицата. Някои пациенти, особено кърмачета, аспирират с рефлукс.

Симптоми на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Най-ярките симптоми на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) са киселини, със или без регургитация на стомашно съдържимо в устната кухина. Кърмачетата проявяват повръщане, раздразнителност, анорексия и понякога признаци на хронична аспирация. Възрастни и бебета с хронична аспирация може да имат кашлица, дрезгав глас или стридор.

Езофагитът може да причини болка при преглъщане и дори кървене от хранопровода, което обикновено е скрито, но понякога може да бъде масивно. Пептичната стриктура причинява постепенно прогресираща дисфагия при ядене на твърди храни. Пептичните язви на хранопровода причиняват болка, подобна на стомашна или дуоденална язва, но болката обикновено е локализирана в областта мечовиден процесили висока област на гърдите. Пептичните язви на хранопровода заздравяват бавно, имат склонност да рецидивират и обикновено остават белези, докато зарастват.

Диагностика на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Подробната история обикновено насочва към диагнозата. Пациенти с типични симптоми на ГЕРБ може да получат пробна терапия. Ако лечението е неефективно, дългосрочни симптоми на заболяването или признаци на усложнения, пациентът трябва да бъде прегледан. Ендоскопия с цитологично изследванеизстъргване с лигавица и биопсия на променени участъци е метод на избор. Ендоскопската биопсия е единственият тест, който последователно открива появата на колонен мукозен епител в хранопровода на Berrett. Пациенти със съмнителни ендоскопски находки и персистиращи симптоми въпреки лечението с блокери на протонната помпа трябва да бъдат подложени на pH тестване. Въпреки че флуороскопията с поглъщане на барий предполага езофагеални язви и пептична стриктура, този тест е по-малко информативен при насочване на лечението за намаляване на рефлукса; в допълнение, повечето пациенти с идентифицирана патология изискват последваща ендоскопия. Езофагеалната манометрия може да се използва за насочване на поставянето на сондата за рН тестване и оценка на подвижността на хранопровода преди операцията.

Лечение на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Лечението на неусложнена гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) се състои в повдигане на главата на леглото с 20 сантиметра и премахване на следните фактори: хранене поне 2 часа преди лягане, силни стимуланти стомашна секреция(напр. кафе, алкохол), някои лекарства (напр. антихолинергици), някои хранителни продукти(напр. мазнини, шоколад) и пушене.

Лекарствените лечения за гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) включват блокери на протонната помпа. На възрастни може да се дава омепразол 20 mg, лансопразол 30 mg или езомепразол 40 mg 30 минути преди закуска. В някои случаи блокерите на протонната помпа трябва да се предписват 2 пъти на ден. При кърмачета и деца тези лекарства могат да се дават съответно в по-ниска доза веднъж дневно (т.е. омепразол 20 mg за деца над 3 години, 10 mg за деца под 3 години; лансопразол 15 mg за деца под 30 kg, 30 mg за деца над 30 kg). Тези лекарства могат да се използват дългосрочно, но трябва да се избере минималната доза, необходима за предотвратяване на симптомите. H2-блокерите (напр. ранитидин 150 mg преди лягане) или двигателните стимуланти (напр. метоклопрамид 10 mg перорално 30 минути преди хранене преди лягане) са по-малко ефективни.

Антирефлуксна хирургия (обикновено лапароскопска) се извършва при пациенти с тежък езофагит, кървене, стриктури, язви или тежки симптоми. При стриктури на хранопровода се използват многократни сесии на балонна дилатация.

Хранопроводът на Берет може да регресира (понякога лечението е неуспешно) с лекарства или операция. Тъй като хранопроводът на Berrett предразполага към аденокарцином, се препоръчва ендоскопско наблюдение за злокачествена трансформация на всеки 1 до 2 години. Наблюдението е от малка стойност при пациенти с лека дисплазия, но е важно при пациенти с тежка дисплазия. Хирургичната резекция или лазерната аблация може да се считат за алтернатива на консервативното лечение на хранопровода на Berrett.

Как се предотвратява гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ)?

Превантивните мерки не са разработени, така че гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) не се предотвратява. Няма скринингови проучвания.

Историческа справка

Заболяване, характеризиращо се с рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода, е известно отдавна. Споменаването на някои симптоми на тази патология, като киселини и кисело оригване, се намира в произведенията на Авицена. Гастроезофагеалният рефлукс (ГЕР) е описан за първи път от H. Quinke през 1879 г. Оттогава се промениха много термини, характеризиращи тази нозология. Редица автори наричат гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) пептичен езофагит или рефлуксен езофагит, но е известно, че повече от 50% от пациентите с подобни симптоми изобщо нямат увреждане на лигавицата на хранопровода. Други наричат гастроезофагеална рефлуксна болест просто рефлуксна болест, но рефлуксът може да възникне и във венозния, пикочния, различни отделистомашно-чревния тракт (GIT), като механизмите на възникване и проявление на заболяването във всеки конкретен случай са различни. Понякога се среща следната формулировка на диагнозата - гастроезофагеален рефлукс (ГЕР). Важно е да се отбележи, че самият ГЕР може да бъде физиологичен феномен и да се появи при напълно здрави хора. Въпреки широкото разпространение и дългата доскорошна „история” на ГЕРБ, според образния израз на Е.С. Риса беше нещо като „Пепеляшка“ сред терапевтите и гастроентеролозите. И едва през последното десетилетие широкото разпространение на езофагогастроскопията и появата на 24-часова рН-метрия направи възможно по-задълбочено диагностициране на това заболяване и опит за отговор на много натрупани въпроси. През 1996 г. терминът (ГЕРБ) се появява в международната класификация, която най-пълно отразява тази патология.

Според класификацията на СЗО гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е хронично рецидивиращо заболяване, причинено от нарушение на моторно-евакуаторната функция на гастроезофагеалната зона и характеризиращо се със спонтанен или редовно повтарящ се рефлукс на стомашно или дуоденално съдържание в хранопровода, което води до за увреждане на дисталния хранопровод.

Важно е да се знае!

Диагнозата ГЕРБ по време на бременност се установява въз основа на оплаквания, медицинска история и резултати инструментално изследване. рентгеново изследванепоради възможни увреждащи ефекти върху плода, не се използва при бременни жени, може да се използва pH-метрия, но необходимостта от нейното използване е под въпрос.

ГЕРБ е хронично рецидивиращо заболяване, проявяващо се с характерни симптоми и/или възпаление на дисталните части на хранопровода поради рефлукс, редовно повтарящ се рефлукс на стомашно или дуоденално съдържимо в хранопровода.
Среща се при 20-40% от населението (клинично), при 2-10% (според ендоскопия). Характеризира се с хронично рецидивиращ курс, при липса на лечение има тенденция към прогресия. Възможни усложнения: язва на хранопровода, стриктура на хранопровода, кървене, хранопровод на Барет (цилиндрична метаплазия на езофагеалния епител, рязко повишаваща риска от тумор на хранопровода). Идентифицирането на хранопровода на Барет е значима и достатъчна основа за провеждане на ендоскопско изследване на горния стомашно-чревен тракт при всички пациенти с хронични киселини.
Етиология
Всъщност рефлуксът е полиетиологичен синдром и може да бъде свързан с язва, захарен диабет, хроничен запек, да се появи на фона на асцит и затлъстяване, да усложни хода на бременността и др. Фактори, предразполагащи към ГЕРБ, включват херния прекъсванедиафрагма, тютюнопушене, повишено интраабдоминално налягане поради наднормено тегло, бременност, прием на лекарства, които намаляват налягането на долния езофагеален сфинктер (нитрати, калциеви антагонисти, бета-блокери, антихолинергични лекарства).
Патогенеза
ГЕРБ се развива в резултат на намаляване на функцията на антирефлуксната бариера, което може да се случи по три начина: а) първично намаляване на налягането в долния езофагеален сфинктер (тоничното налягане обикновено е 10-30 mm Hg); увеличаване на броя на епизодите на неговото преходно отпускане (преходно спонтанно отпускане на хранопровода се случва около 20-30 пъти на ден, което не винаги е придружено от рефлукс, докато при пациенти с ГЕРБ, при всяко отпускане, рефлуксът се връща в лумена на хранопровода); неговото пълно или частично унищожаване, например с хиатална херния. Когато налягането в покой в долния езофагеален сфинктер намалее до нивото на налягането в стомаха, възниква рефлукс, което води до характерни симптоми и/или увреждане на хранопровода.
Важен момент е съотношението на защитните и агресивните фактори, които определят появата на ГЕРБ. Защитните мерки включват антирефлуксна функция на долния езофагеален сфинктер, почистване на хранопровода (клирънс), резистентност на лигавицата на хранопровода и своевременно отстраняване на стомашното съдържимо. Факторите на агресия включват гастроезофагеален рефлукс с рефлукс на киселина, пепсин, жлъчка и панкреатични ензими в хранопровода; повишено вътрестомашно и интраабдоминално налягане; тютюнопушене, алкохол; лекарства, съдържащи кофеин, антихолинергици, спазмолитици; мента; мазни, пържени, пикантни храни, преяждане; UD, диафрагмална херния.
Напоследък в патогенезата на ГЕРБ започва да се обсъжда значението на пълноценната функционална активност на горната част на диафрагмата. Честотата на хиаталната херния нараства с възрастта и след 50 години се среща при всеки втори човек.

Клинична картина

ДА СЕ типични симптомивключват киселини (особено по време на физическо натоварване, навеждане, легнало положение, след хранене или след прием на определена храна), регургитация, одинофагия (болка при преглъщане и преминаване на храна през хранопровода), дисфагия (усещане за затруднение или запушване по време на преминаването на храната през хранопровода, което обикновено се проявява с образуването на пептична стриктура на хранопровода).
Киселините могат да бъдат комбинирани с кисело оригване, усещане за "кол" зад гръдната кост и появата на солена течност в устата, свързана с рефлекторно хиперсаливация в отговор на рефлукс. Съдържанието на стомаха може да изтече в ларинкса през нощта, което е придружено от груба, лаеща, непродуктивна кашлица, възпалено гърло и дрезгав глас. Дисфагията е сравнително по-рядко срещан симптом при ГЕРБ. Появата му изисква диференциална диагноза с други заболявания на хранопровода.
По-рядко се наблюдават езофагеално повръщане и хълцане. Има екстраезофагеални маски, причинени от вагусния рефлекс, който възниква в резултат на дразнене на лигавицата на хранопровода с киселина, рефлекторен бронхоспазъм, свързан с гастроезофагеален рефлукс, както и микроаспирация на стомашен сок. Екстраезофагеалните прояви на ГЕРБ включват болка в гърдите (която може да наподобява коронарна болка по природа), ускорен сърдечен ритъм, аритмии, увреждане на дихателната система - Хроничен бронхит, често обструктивна; рецидивираща, трудна за лечение пневмония, причинена от аспирация на стомашно съдържимо (синдром на Менделсон); бронхиална астма. Симптомите се появяват или засилват след хранене, в хоризонтално положение, при физическа активност и навеждане; намаляване в изправено положение, след прием на антиациди или алкални средства минерални води. Вероятно безсимптомно.
Усложнения:стриктури на хранопровода, кървене от язви на хранопровода, хранопровод на Барет.

Класификация и примери за формулиране на диагноза

Класификация и примери за формулиране на диагноза
Клинична класификация
1. Ерозивен ГЕРБ (ендоскопски позитивен вариант, ГЕРБ с езофагит). Степента на езофагит се определя според ендоскопската класификация на Лос Анджелис:
степен А: една (или повече) лезии под 5 mm, ограничени до една гънка на езофагеалната лигавица.
степен B: една (или повече) лезии на лигавицата, по-големи от 5 mm, ограничени до една гънка на хранопровода.
степен С: една (или повече) лезия на лигавицата, която се простира до 2 гънки (или повече), но заема по-малко от 3/4 от езофагеалния пръстен.
степен D: една (или повече) лезии на лигавицата, които заемат повече от 3/4 от езофагеалния пръстен.
Усложнения на ерозивния ГЕРБ:
PJ на хранопровода;
кървене;
стриктури на хранопровода.
2. Неерозивна ГЕРБ (неерозивна рефлуксна болест - ГЕРБ, ендоскопски негативен вариант, ГЕРБ без езофагит).
3. Хранопровод на Барет – (непълен тип чревна метаплазия в дисталния хранопровод):
къс сегмент на хранопровода на Барет – изместване на Z-линията проксимално от езофагогастралния преход и/или неравномерна Z-линия с „езици” на колонен епител под 3 cm;
дълъг сегментен хранопровод на Барет - изместване на Z-линията проксимално от езофагогастралния преход и/или неравномерна Z-линия с "езици" на колонен епител над 3 cm.

Диагностика

Методи за физикален преглед
изследване - киселини, оригване, болка в долната трета на гръдната кост, кашлица, дрезгав глас;
проверка - обърнете внимание наднормено теглотелата на пациентите (те обикновено имат хиатална херния, некомпетентност на долния езофагеален сфинктер). Намаляването на телесното тегло може да показва сложно протичане на ГЕРБ (аденокарцином на хранопровода, пептична стриктура на хранопровода).
Лабораторни изследвания
Ако е посочено:
общ анализкръв;
общ анализ на урината;
захар в кръвта и урината;
тест за скрита кръв в изпражненията;
чернодробен комплекс;
бъбречен комплекс.
Инструментални и други диагностични методи
Задължително:
PPI тест (пробно лечение);
ЕКГ, Холтер мониторинг - за идентифициране на епизоди на аритмия, изключване на коронарна кардиалгия.
Ако е посочено:
бронхоскопия - за изключване на органична патология на дихателната система и провеждане на диференциална диагноза;
EGDS с биопсия - за идентифициране и класифициране на езофагит, диагностика на хранопровода на Барет;
хромоендоскопия на хранопровода - за идентифициране на области на метаплазия на езофагеалната лигавица;
флуороскопия - за идентифициране на органични промени в хранопровода (стриктури, язви на хранопровода, хиатална херния);
интраезофагеално рН мониториране - за определяне на общото време, през което нивото на рН пада под 4, броя на рефлуксите на ден, продължителността на най-дългия рефлукс;
морфологично изследване на биопсични проби от езофагеална лигавица – за диагностика на Баретов хранопровод;
Тест на Bernstein (перфузия на 0,1% разтвор на солна киселина в хранопровода) - за определяне на чувствителността на лигавицата на хранопровода към киселина;
Ултразвук на храносмилателните органи и сърцето - за изключване на органична патология и провеждане на диференциална диагноза;
флуорография на белите дробове;
езофагеална манометрия - ви позволява да определите налягането на долния езофагеален сфинктер, е от решаващо значение за решаване на проблема с хирургично лечениеГЕРБ;
индикация за Helicobacter pylori - с цел предписване на ерадикационна терапия.
Специализирани консултации
Ако е посочено:
кардиолог;
пулмолог;
оториноларинголог;
зъболекар - за ранно откриване на стигми на гастроезофагеален рефлукс (ерозия на емайла, гингивит);
хирург – да вземе решение за оперативно лечение на ГЕРБ при доказана неефективност лекарствена терапия.
Диференциална диагноза
Киселини (усещане за парене, което се появява зад гръдната кост и обикновено се издига от епигастрална областнагоре) се счита за характерен признак на ГЕРБ. Дори при липса на ендоскопски признаци на езофагит, наличието на киселини с голяма вероятностпредполага ендоскопски отрицателна рефлуксна болест. Патологичният рефлукс при тази форма на ГЕРБ може да бъде открит чрез измерване на pH. Диференциална диагноза на ГЕРБ трябва да се проведе, когато синдром на болкав гръдния кош с ангина пекторис, с дисфагия - с доброкачествени и злокачествени тумори на хранопровода, стриктури на хранопровода, причинени от непепсични фактори (химически, лекарствени, болест на Crohn, някои инфекциозни езофагити). В случай на стомашно-чревния тракт - със синдром на Mallory-Weiss, кървене от разширени вени на хранопровода, кървене, усложняващо хода на язвена болест. При бронхообструктивен синдром- С бронхиална астма, хроничен бронхит.

Лечение

Общите принципи на лечение на ГЕРБ са: бързо облекчениесимптоми, облекчаване на възпалителни промени в лигавицата на хранопровода, предотвратяване на рецидиви и усложнения на ГЕРБ.
Фармакотерапия
Задължително (препоръчително)
Ако е посочено:
психоемоционални разстройства - бензамиди;
комбиниран дуоденогастроезофагеален рефлукс - препарати на жлъчни киселини.
хирургия
с хиатална херния, доказана неефективност на лекарствената терапия, с развитие на хранопровода на Барет, рак на хранопровода.
Физиотерапевтични процедури
при дисплазия на езофагеалния епител - фотодинамична терапия, лазерна терапия.
Критерии за ефективност на лечението
Премахване на клиничните симптоми, постигане на ендоскопска ремисия (заздравяване на дефекти, премахване на възпаление), профилактика на хранопровода на Барет.
Продължителност на лечението
Стационарното лечение е 1-4 седмици, в зависимост от степента на градация на езофагита.
Диета
Трябва да избягвате консумацията на кисели плодови сокове, храни, които повишават образуването на газове, както и да ограничите приема на мазнини, шоколад, кафе, чесън, лук и чушки. Необходимо е да се избягва консумацията на алкохол, много пикантни, горещи или студени храни и газирани напитки. Пациентите трябва да избягват преяждането и да не ядат няколко часа преди лягане.
Предотвратяване:
Ограничение на повдигане на повече от 8-10 кг;
ограничаване на работата в наклонено положение;
отказ от тютюнопушене и алкохол;
нормализиране на психо-емоционалното състояние;
ограничаване на носенето на корсети, бинтове, стегнати колани;
активна борба с кашлицата;
повдигане на главата на леглото с 15-20 см;
по възможност ограничаване на лекарства, които отпускат езофагеалния сфинктер (спазмолитици, нитрати, калциеви антагонисти, М-холинергици, бета-блокери и др.), лекарства, които дразнят лигавицата (НСПВС);
не преяждайте;
редовен приемхрана;
ограничаване на храни, които отпускат долния езофагеален сфинктер (домати, кафе, силен чай, животински мазнини, мента) дразнещ ефект(лук, чесън, подправки), газообразуващи (грах, боб, шампанско, бира);
изключване на хоризонтална позиция на тялото след хранене (последно хранене най-малко 3 часа преди лягане).
Санаторно-курортно лечение и рехабилитация
Препоръчва се прием на алкални минерални води.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (съкратено ГЕРБ) е заболяване, при което стомашното съдържание често се връща обратно в хранопровода, което води до възпаление на стените на хранопровода.

В някои случаи рефлуксът, напр. движението на храна и стомашен сок през долния езофагеален сфинктер в хранопровода се случва понякога при здрави хора, например при еднократно преяждане. Ако има доста такива отливки и те са придружени от неприятни симптоми, тогава това състояние е заболяване.

Има две основни форми на гастроезофагеална рефлуксна болест:

неерозивна (ендоскопски отрицателна) рефлуксна болест (NERD) - среща се в 70% от случаите;
рефлуксен езофагит (РЕ) - честотата е около 30% от общ бройс диагноза ГЕРБ.

Състоянието на лигавицата на хранопровода се оценява по етапи по класификацията Savary-Miller или по степени на Лос Анжелиската класификация.

Различават се следните степени на ГЕРБ:

нула - симптомите на рефлуксен езофагит не се диагностицират;
първо - появяват се несливащи се области на ерозия, отбелязва се хиперемия на лигавицата;
общата площ на ерозивните зони заема по-малко от 10% от цялата площ на дисталната част на хранопровода;
второ - площта на ерозията варира от 10 до 50% от общата повърхност на лигавицата;
трето - има множество ерозивни и язвени лезии, които са разположени по цялата повърхност на хранопровода;
четвърто - възникват дълбоки язви, диагностицира се хранопровод на Барет.

Класификацията на Лос Анджелис се прилага само за ерозивни разновидности на заболяването:

степен А - има не повече от няколко дефекта на лигавицата с дължина до 5 mm, всеки от които се простира до не повече от две нейни гънки;
степен B - дължината на дефектите надвишава 5 mm, нито един от тях не се простира до повече от две гънки на лигавицата;
степен C - дефекти, разпространени върху повече от две гънки, общата им площ е по-малка от 75% от обиколката на отвора на хранопровода;
степен D - площта на дефектите надвишава 75% от обиколката на хранопровода.

Какво е гастроезофагеален рефлукс?

Гастроезофагеалният (гастроезофагеален) рефлукс представлява връщане на стомашно съдържимо в хранопровода. Терминът "рефлукс" означава посоката на движение в обратната, нефизиологична посока.

При рефлукс хранителната каша със стомашен сок може да се придвижи от стомаха към хранопровода. Този процес е напълно приемливо явление, ако се повтаря само от време на време, например след обилно хранене или с резки извивки на тялото след обяд.

При липса на патологии периодичният гастроезофагеален рефлукс не води до неблагоприятни последици, тъй като повърхността на лигавицата на хранопровода е до голяма степен защитена от увреждане от киселинната среда на стомашния сок.

При здрав човек епизодите на рефлукс не трябва да се появяват повече от веднъж на час. След това стените на хранопровода незабавно се почистват (изчистват) чрез преместване на хранителната каша в стомаха. До голяма степен това се улеснява от слюнката, която постоянно тече по хранопровода. Съдържащите се в него бикарбонати неутрализират разрушителното действие на стомашния сок върху лигавицата на хранопровода.

Причини за образуване на ГЕРБ

Следните фактори допринасят за развитието на гастроезофагеална рефлуксна болест:

намален тонус на долния езофагеален сфинктер;
намалена способност на стените на хранопровода да се самопочистват;
нарушение на киселинността на стомашния сок;
затлъстяване;
бременност, по време на която стомахът и други органи на храносмилателната система са притиснати от увеличаващата се матка;
честа консумация на мазни храни, пикантни храни, алкохол, кафе;
пушене;
наличието на хиатална херния;
преяждане или твърде бързо ядене на храна, което води до поглъщане на значително количество въздух;
злоупотреба с продукти, които дълго времесмила се в стомаха;
повишено вътрекоремно налягане поради често навеждане по време на работа, извършване на определени физически упражнения, носенето на тесни дрехи и др.

Диагностични методи

За диагностициране на гастроезофагеален рефлукс се използват следните методи:

ендоскопско изследване на хранопровода, което позволява да се идентифицират възпалителни промени, ерозии, язви и други патологии;
ежедневно проследяване на киселинността (pH) в долната част на хранопровода. Обикновено нивото на pH трябва да бъде в диапазона от 4 до 7; промените в действителните данни могат да показват причината за заболяването;
Рентгеново изследване на хранопровода - ви позволява да откриете хиатална херния, язви, ерозия и др.;
манометрично изследване на езофагеалните сфинктери - извършва се за оценка на техния тонус;
използване на сцинтиграфия на хранопровода радиоактивни вещества- извършва се за оценка на клирънса на хранопровода;
езофагеална биопсия - извършва се при съмнение за хранопровода на Барет.

Когато провеждате преглед, трябва да разграничите ГЕРБ от язва, езофагит и други заболявания на храносмилателната система.

Симптоми

Гастроезофагеалната рефлуксна болест при възрастни пациенти е придружена от следните симптоми:

киселините са основният симптом на това заболяване. По правило това се случва в рамките на 1 - 1,5 часа след хранене, както и през нощта. Усещането за дискомфорт може да се засили след прием на газирани напитки, кафе или след интензивно физическа дейностили преяждане;
болка в областта на гръдния кош, която в някои случаи може да бъде подобна на болката при ангина пекторис;
оригване на стомашно съдържимо или въздух. Възниква в резултат на навлизане на стомашно съдържимо в хранопровода и след това в устната кухина;
кисел вкус в устата - появява се в резултат на оригване;
дисфагия (затруднено преглъщане на храна) - появява се в резултат на продължително възпаление на стените на хранопровода и дразнене на ларинкса;
гадене;
повръщане - в сложни случаи;
хълцане - появява се поради дразнене на диафрагмалния нерв и последващо свиване на диафрагмата;
възпалено гърло;
промени в гласа (дисфония): дрезгав глас, затруднение при опит за говорене на висок глас;
заболявания на зъбите: пародонтит, гингивит и др.;
респираторни прояви: задух, кашлица, особено в легнало положение.

При деца ранна възрастфизиологичният гастроезофагеален рефлукс се среща много по-често, отколкото при възрастни, което се дължи на характеристиките на сфинктерния апарат и малкия обем на стомаха. През първите три месеца от живота бебетата често изпитват регургитация или повръщане, което не представлява сериозна опасност. С последващото създаване на антирефлуксна бариера тези прояви постепенно изчезват.

Въпреки това, в някои случаи гастроезофагеалната рефлуксна болест се развива при деца в момент, когато симптомите на плюене или регургитация отдавна трябва да са били изоставени. Въпреки това, децата могат да се оплакват от болезнени усещанияпри преглъщане на храна, усещане за бучка в гърдите.

Един от характерни особеностиГЕРБ при деца е петно, открито на възглавницата след сън бял нюанс, което показва често оригване по време на нощна почивка.

Останалите симптоми на гастроезофагеален рефлукс при деца обикновено са същите като при възрастни пациенти.

Лечение

Лечението на гастроезофагеалния рефлукс включва три основни групи методи: промени в начина на живот, лечение с лекарства, хирургическа интервенция.

Промяната на начина ви на живот включва следното:

нормализиране на телесното тегло;
изключване от диетата на кафе, силен чай, мазни, пикантни и пържени храни, газирани напитки, лук, чесън, цитрусови плодове;
спазване на диета;
отказ от носене на тесни дрехи и аксесоари (колани, колани), които плътно притискат областта на гърдите и талията;
избягване на чести навеждания на тялото, отказ от тежка физическа работа;
спете през нощта с леко повдигната глава на леглото (15 - 20 см).

Лекарствената терапия включва използването на следните средства:

предписване на инхибитори на протонната помпа (омепразол, рабепразол) и други антисекреторни средства;
приемане на прокинетика за подобряване на перисталтиката на стомаха и червата (церукал, мотилиум);
предписване на антиациди (Maalox, фосфалюгел и др.);
приемане на витаминни препарати, включително витамин В5 и U, за възстановяване на лигавицата на хранопровода и общо укрепванетяло.

Хирургичното лечение се извършва при наличие на сериозни усложнения, като увреждане на хранопровода от трета или четвърта степен, хранопровод на Барет и др.

Понастоящем най-често срещаният вид операция за лечение на ГЕРБ е фундопликацията, извършвана с помощта на лапароскопски метод. По време на операцията хирургът формира от част от стомаха, която се нарича дъно, специална гънка около долната част на хранопровода, т.е. изкуствена клапа. Ефективността на тази процедура е доста висока: около 80% от пациентите не се оплакват от появата на рефлукс през следващите 10 години, останалите са принудени да приемат лекарства поради персистирането на някои симптоми на заболяването.

Народни средства

отвара от ленено семе: една чаена лъжичка суровина се залива с чаша вряла вода, престоява 5 минути на сравнително слаб огън, след това се оставя за половин час, филтрира се. След това вземете три пъти на ден, средно една трета от чаша, топла;
масло от морски зърнастец или шипка: вземете една чаена лъжичка до три пъти на ден;
колекция от билки: жълт кантарион (4 части), невен, живовляк, корени от женско биле, аир (по 2 части), цветя от вратига и мента (по 1 част) се заливат с чаша вряща вода, филтрират се след половин час. Впоследствие приемайте не повече от една трета от чаша три пъти на ден, затоплена до топло състояние.

Възможни усложнения

Едно от най-сериозните усложнения на ГЕРБ е развитието на Баретов хранопровод, който се характеризира с патологична промянаепител. Посоченото условие се отнася за броя предракови заболявания, следователно изисква ефективно лечение, в някои случаи - хирургически.

Друго сериозно усложнение е появата на кървене поради развитието на язви на хранопровода.

В резултат на дългосрочно ерозивно и язвено увреждане впоследствие могат да се появят белези, които водят до появата на стрикули - патологични контракциилумен на хранопровода.

Диета

Диетата при ГЕРБ включва спазване на следните препоръки:

избягване на преяждане; хранене на малки порции на редовни интервали;
отказ от хранене късно вечер и през нощта;
изключване от диетата или намаляване на дела на следните продукти в нея: тлъсто месо, кафе, чай, мляко, сметана, газирани напитки, портокали, лимони, домати, шоколад, чесън, лук;
намаляване на калорийния прием с цел нормализиране на телесното тегло.

Характеристики на ГЕРБ при деца и новородени

При новородените хранопроводът има фуниевидна форма, стесняваща се към цервикалната част. Диафрагмалното свиване на възраст под една година е слабо изразено, така че децата често изпитват регургитация на храна.

Образуването на развитите мускули на хранопровода продължава до 10-годишна възраст.

Честотата на патологичния рефлукс при кърмачета е 8 - 10%. Недоносените бебета, както и бебетата, страдащи от алергии или лактозен дефицит, са предразположени към това заболяване.

ГЕРБ при деца може да се прояви с изразени симптоми: повръщане като фонтан, понякога примесено с кръв или жлъчка, респираторни проблеми, включително кашлица.

При малки деца плачът може да се характеризира с дрезгав глас и промени в тона. По-големите деца често изпитват такива респираторни заболявания, като отит и бронхит, които се развиват поради навлизането на стомашно съдържимо през ларинкса в кухината на УНГ органите.

Трябва да се има предвид, че ако дете през първата година от живота е страдало от отит, пневмония и се наблюдава постоянна регургитация, тогава това най-вероятно показва наличието на рефлуксна болест. Ако се появят тези признаци, трябва незабавно да се консултирате с лекар и да преминете предписания преглед.

Предотвратяване

За да предотвратите появата на рефлуксни разстройства, препоръчително е да следвате следните препоръки:

нормализиране на телесното тегло;
спрете да пиете алкохол и да пушите;
не преяждайте;
поддържайте редовност в храненето;
не яжте след 18 - 19 часа;
намаляване на дела на мазни, пикантни храни в диетата;
не злоупотребявайте с кафе и силен чай;
поддържайте балансирана диета, за да нормализирате храносмилателния процес;
носете удобни дрехи и аксесоари, които не ограничават движенията. Откажете да носите тесни дънки, колани, корсети, оформящи дрехи и други тесни елементи от гардероба;
не отивайте на почивка веднага след хранене;
откажете се от газирани напитки.

Ако тези изисквания са изпълнени, рискът от ГЕРБ ще бъде сведен до минимум.

Гастроезофагеална рефлуксна болест

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е развитие на възпалителни промени в дисталния хранопровод и/или характерни симптоми, дължащи се на редовно повтарящ се рефлукс на стомашно и/или дуоденално съдържимо в хранопровода.

МКБ-10

K21.0 Гастроезофагеален рефлукс с езофагит

K21.9 Гастроезофагеален рефлукс без езофагит.

ПРИМЕР ЗА ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Истинската честота на заболяването е неизвестна поради широката вариабилност на клиничните симптоми. Симптомите на ГЕРБ, при внимателно разпитване, се откриват при 20–50% от възрастното население, а ендоскопските признаци при повече от 7–10% от населението. В Съединените щати киселини, основният симптом на ГЕРБ, се изпитват всяка седмица от 10-20% от възрастните. Няма цялостна епидемиологична картина за Русия.

Истинската честота на ГЕРБ е много по-висока от статистическите данни, включително защото само по-малко от 1/3 от пациентите с ГЕРБ се консултират с лекар.

Жените и мъжете боледуват еднакво често.

КЛАСИФИКАЦИЯ

В момента има две форми на ГЕРБ.

■ Ендоскопски отрицателна рефлуксна болест или неерозивна рефлуксна болест, 60–65% от случаите.

■ Рефлуксен езофагит - 30–35% от пациентите.

■ Усложнения на ГЕРБ: пептична стриктура, кървене от хранопровода, хранопровод на Берет, езофагеален аденокарцином.

Таблица 4-2. Лосанджелиска класификация на рефлуксния езофагит

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата ГЕРБ трябва да се приеме, ако пациентът има характерни симптоми: киселини, оригване, регургитация; в някои случаи се наблюдават екстраезофагеални симптоми.

АНАМНЕЗА И ФИЗИКАЛЕН ПРЕГЛЕД

ГЕРБ се характеризира с липсата на зависимост на тежестта на клиничните симптоми (киселини, болка, регургитация) от тежестта на промените в лигавицата на хранопровода. Симптомите на заболяването не позволяват да се разграничи неерозивната рефлуксна болест от рефлуксния езофагит.

Интензивността на клиничните прояви на ГЕРБ зависи от концентрацията на солна киселина в рефлуксата, честотата и продължителността на контакта му с лигавицата на хранопровода и свръхчувствителността на хранопровода.

ЕЗОФАГЕАЛНИ СИМПТОМИ НА ГЕРБ

■ Киселините са усещане за парене с различна интензивност, което се появява зад гръдната кост (в долната трета на хранопровода) и/или в епигастралната област. Киселините се срещат при най-малко 75% от пациентите и възникват поради продължителен контакт на киселото съдържание на стомаха (рН по-малко от 4) с лигавицата на хранопровода. Тежестта на стомашните киселини не корелира с тежестта на езофагита. Характеризира се със засилване след хранене, пиене на газирани напитки, алкохол, при физическо натоварване, навеждане и в хоризонтално положение.

■ Киселото оригване обикновено се засилва след ядене или пиене на газирани напитки. Регургитацията на храна, наблюдавана при някои пациенти, се увеличава с физическа активност и позиция, която насърчава регургитацията.

■ По-рядко се наблюдават дисфагия и одинофагия (болка при преглъщане). Появата на персистираща дисфагия показва развитието на стриктура на хранопровода. Бързо прогресиращата дисфагия и загубата на тегло могат да показват развитието на аденокарцином.

■ Болката зад гръдната кост може да се излъчва към интерскапуларната област, врата, долната челюст, лява половина гръден кош; често имитират ангина пекторис. Болката в хранопровода се характеризира с връзка с приема на храна, положение на тялото и нейното облекчаване чрез прием на алкални минерални води и антиациди.

ИЗВЪННОИЗВОДНИ СИМПТОМИ НА ГЕРБ:

■ бронхопулмонални - кашлица, астматични пристъпи;

■ зъбни - кариес, ерозия на зъбния емайл.

ЛАБОРАТОРНО ИЗСЛЕДВАНЕ

Няма лабораторни симптоми, патогномонични за ГЕРБ.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

ЗАДЪЛЖИТЕЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

ЕДИННИ ПРОУЧВАНИЯ

■ FEGDS: позволява ви да разграничите неерозивната рефлуксна болест и рефлуксния езофагит и да идентифицирате наличието на усложнения.

■ Рентгеново изследване на хранопровода и стомаха: при съмнение за хиатална херния, стриктура или аденокарцином на хранопровода.

ИЗСЛЕДВАНИЯ, ПРОВЕДЕНИ В ДИНАМИКА

■ FEGDS: не може да се повтори при неерозивна рефлуксна болест.

■ Биопсия на лигавицата на хранопровода при усложнена ГЕРБ: язви, стриктури, хранопровод на Берет.

ДОПЪЛНИТЕЛНИ МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

ЕДИННИ ПРОУЧВАНИЯ

■ 24-часова интраезофагеална рН-метрия: увеличаване на общото време на рефлукс (рН по-малко от 4,0 повече от 5% през деня) и продължителността на епизода на рефлукс (повече от 5 минути). Методът ви позволява да оцените рН в хранопровода и стомаха, ефективността на лекарствата; стойността на метода е особено висока при наличие на екстраезофагеални прояви и липса на ефект от терапията.

■ Интраезофагеална манометрия: извършва се за оценка на функционирането на долния езофагеален сфинктер, двигателната функция на хранопровода.

■ Ехография на органи коремна кухина: при ГЕРБ без промени се провежда за идентифициране на съпътстваща патология на коремните органи.

■ ЕКГ, велоергометрия: използва се за диференциална диагноза с ИБС, при ГЕРБ не се откриват промени.

■ Тест за инхибитори на протонната помпа: облекчаване на клиничните симптоми (киселини) при прием на инхибитори на протонната помпа.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

С типичен клинична картиназаболявания диференциална диагнозаобикновено не създава затруднения. При наличие на екстраезофагеална симптоматика трябва да се диференцира от исхемична болест на сърцето, бронхопулмонална патология (бронхиална астма и др.). За диференциална диагноза на ГЕРБ с езофагит с друга етиология се извършва хистологично изследване на биопсични материали.

ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ

Пациентът трябва да бъде насочен за консултация със специалисти, ако диагнозата е несигурна, ако има атипични или екстраезофагеални симптоми или ако има съмнение за усложнения. Може да се наложи да се консултирате с кардиолог, пулмолог или оториноларинголог (например кардиолог, ако имате болка в гърдите, която не се облекчава от приема на инхибитори на протонната помпа).

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ НА ТЕРАПИЯТА

■ Облекчаване на клиничните симптоми.

■ Заздравяване на ерозии.

■ Подобряване на качеството на живот.

■ Предотвратяване или управление на усложнения.

■ Предотвратяване на рецидив.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

■ Провеждане на антирефлуксно лечение при усложнено протичане на заболяването, както и при неефективност на адекватна медикаментозна терапия.

■ Провеждане на хирургична интервенция (фундопликация), ако лекарствената терапия и ендоскопските или хирургичните интервенции са неефективни при наличие на усложнения на езофагит: стриктура, хранопровод на Берет, кървене.

НЕМЕДИКАМЕНТНО ЛЕЧЕНИЕ

✧Избягвайте големи хранения.

✧Ограничете консумацията на храни, които намаляват налягането на долния езофагеален сфинктер и имат дразнещ ефект върху лигавицата на хранопровода: храни, богати на мазнини (пълномаслено мляко, сметана, торти, сладкиши), мазни риби и меса (гъши, патешко, както и свинско, агнешко, тлъсто телешко месо), алкохол, напитки, съдържащи кофеин (кафе, кола, силен чай, шоколад), цитрусови плодове, домати, лук, чесън, пържени храни, избягвайте газирани напитки.

✧След хранене избягвайте навеждане напред и хоризонтално положение; Последното хранене е не по-късно от 3 часа преди лягане.

✧Спете с повдигната глава на леглото.

✧Изключете натоварвания, които повишават вътрекоремното налягане: не носете тесни дрехи и стегнати колани, корсети, не вдигайте тежести над 8-10 кг на двете ръце, избягвайте физическата активност, свързана с напрежение в корема.

✧ Откажете пушенето.

✧Поддържайте нормално телесно тегло.

■ Не приемайте лекарства, които насърчават рефлукса (успокоителни и транквиланти, инхибитори на калциевите канали, β-блокери, теофилин, простагландини, нитрати).

ЛЕКАРСТВЕНА ТЕРАПИЯ

Продължителност на лечението на ГЕРБ: 4–6 седмици за неерозивна рефлуксна болест и поне 8–12 седмици за рефлуксен езофагит, последвано от поддържаща терапия за 26–52 седмици.

Лекарствената терапия включва предписване на прокинетици, антиациди и антисекреторни средства.

■ Прокинетика: домперидон 10 mg 4 пъти дневно.

■ Целта на антисекреторната терапия при ГЕРБ е да намали увреждащия ефект на киселото стомашно съдържимо върху лигавицата на хранопровода по време на гастроезофагеален рефлукс. Лекарствата на избор са инхибитори на протонната помпа (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол).

✧ГЕРБ с езофагит (8–12 седмици):

-омепразол 20 mg 2 пъти на ден, или

–ланзопразол 30 mg 2 пъти на ден, или

–езомепразол 40 mg/ден, или

–рабепразол 20 mg/ден.

Облекчаване на симптомите и заздравяване на ерозии. Ако стандартната доза инхибитори на протонната помпа е неефективна, дозата трябва да се удвои.

✧Неерозивна рефлуксна болест (4–6 седмици):

– омепразол 20 mg/ден, или

–ланзопразол 30 mg/ден, или

–езомепразол 20 mg/ден, или

–рабепразол 10–20 mg/ден.

Критерий за ефективност на лечението- трайно облекчаване на симптомите.

■ Възможен е прием на блокери на хистамин Н2 рецептор като антисекреторни лекарства, но техният ефект е по-слаб от този на инхибиторите на протонната помпа.

■ Антиацидите могат да се използват като симптоматично лечение на редки киселини, но в този случай трябва да се даде предпочитание на приема на инхибитори на протонната помпа „при поискване“. Антиацидите обикновено се предписват 3 пъти на ден 40-60 минути след хранене, когато най-често се появяват киселини и болка в гърдите, а също и през нощта.

■ При рефлуксен езофагит, причинен от рефлукс на дуоденално съдържимо (предимно жлъчни киселини) в хранопровода, което обикновено се наблюдава при холелитиаза, добър ефект се постига чрез приемане на урсодезоксихолева киселина в доза от 250–350 mg/ден. В този случай е препоръчително да се комбинира урсодезоксихолева киселина с прокинетици в обичайната доза.

Поддържащата терапия обикновено се провежда с инхибитори на протонната помпа съгласно една от следните схеми.

■ Продължителен прием на инхибитори на протонната помпа в стандартна или половин доза (омепразол, езомепразол - 10 или 20 mg/ден, рабепразол - 10 mg/ден).

■ Терапия при поискване - приемане на инхибитори на протонната помпа при поява на симптоми (средно веднъж на всеки 3 дни) за ендоскопски отрицателна рефлуксна болест.

ХИРУРГИЯ

Целта на операциите, насочени към елиминиране на рефлукса (фундопликации, включително ендоскопски), е да се възстанови нормалната функция на кардията.

Показания за хирургично лечение:

■ неефективност на адекватната лекарствена терапия;

■ усложнения на ГЕРБ (стриктури на хранопровода, повтарящи се кръвоизливи);

■ Хранопровод на Берет с високостепенна епителна дисплазия поради риск от злокачествено заболяване.

ПРИБЛИЗИТЕЛНА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА ВРЕМЕННАТА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТ

Те се определят от облекчаването на клиничните симптоми и заздравяването на ерозиите по време на контролния FEGDS.

ПО-нататъшно управление на пациента

В случай на неерозивна рефлуксна болест с пълно облекчаване на клиничните симптоми не е необходим контролен FEGDS. Ремисията на рефлуксния езофагит трябва да се потвърди ендоскопски. При промяна на клиничната картина в някои случаи се извършва FEGDS.

Поддържащата терапия е задължителна, тъй като без нея заболяването рецидивира при 90% от пациентите в рамките на 6 месеца.

Извършва се динамично наблюдение на пациента за проследяване на усложненията, идентифициране на хранопровода на Берет и медикаментозен контрол на симптомите на заболяването.

Трябва да се наблюдават симптомите, предполагащи усложнения:

■ дисфагия и одинофагия;

■ кървене;

■ загуба на телесно тегло;

■ ранно усещане за ситост;

■ болка в гърдите;

■ често повръщане.

Ако всички тези признаци са налице, е показана консултация със специалисти и допълнителни диагностични изследвания.

Интестиналната епителна метаплазия служи като морфологичен субстрат на асимптоматичния хранопровод на Berrett. Рискови фактори за хранопровода на Berrett:

■ киселини повече от 2 пъти седмично;

■ мъжки пол;

■ продължителност на симптомите повече от 5 години.

Ако се установи диагноза хранопровод на Berrett, ендоскопските изследвания с биопсии трябва да се извършват ежегодно по време на продължителна поддържаща терапия с пълна доза инхибитори на протонната помпа. Ако се открие нискостепенна дисплазия, повторете FEGDS с биопсия и хистологично изследване на биопсичния материал след 6 месеца. Ако нискостепенната дисплазия персистира, се препоръчва да се направи повторно хистологично изследване след 6 месеца. Ако нискостепенната дисплазия продължава, се извършват повторни хистологични изследвания всяка година. Ако се открие високостепенна дисплазия, резултатът от хистологичното изследване се оценява независимо от двама морфолога. След потвърждаване на диагнозата се решава въпросът за ендоскопско или хирургично лечение на хранопровода на Берет.

ОБУЧЕНИЕ НА ПАЦИЕНТА

На пациента трябва да се обясни, че ГЕРБ е хронично заболяване, което обикновено изисква дългосрочна поддържаща терапия с инхибитори на протонната помпа за предотвратяване на усложнения.

Пациентът трябва да бъде информиран за възможните усложнения на ГЕРБ и да се препоръча да се консултира с лекар, ако се появят симптоми на усложнения (вижте раздел „По-нататъшно лечение на пациента“).

На пациентите с дългосрочни неконтролирани симптоми на рефлукс трябва да се обясни необходимостта от ендоскопско изследване за идентифициране на усложнения (като хранопровода на Berrett), а при наличие на усложнения - необходимостта от периодични FEGDS с вземане на биопсична проба.

ПРОГНОЗА

При неерозивна рефлуксна болест и лек рефлуксен езофагит прогнозата като цяло е благоприятна. Пациентите остават работоспособни дълго време. Заболяването не засяга продължителността на живота, но значително намалява качеството му по време на обостряне. Ранната диагностика и навременното лечение предотвратяват развитието на усложнения и поддържат работоспособността. Прогнозата се влошава с дълъг период на заболяването в комбинация с чести дългосрочни рецидиви, със сложни форми на ГЕРБ, особено с развитието на хранопровода на Берет, поради повишения риск от развитие на аденокарцином на хранопровода.

С.С. Вялов, С.А. Чорбинская

Рецензенти:
Лекар медицински науки, професор Ляшченко Ю.Н.
Доктор на медицинските науки, професор Капустин Г.М.

Цената на социално-икономическите и политическите промени в света са проблемите на човешкото хранене и нарушенията в начина на живот, които възникват в резултат на това сред населението. Това има особено забележим ефект върху здравето на хората млад, по-специално студенти.
За да определят ефективни тактики за управление на такива пациенти, общопрактикуващите лекари и терапевти са разработили тези насоки.

Въпросите за диагностика и лечение на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) при млади хора остават много актуални, въпреки значителния напредък в ендоскопията и фармакотерапията.

Основните причини за неблагоприятния ход на ГЕРБ в извънболничните условия са честите рецидиви и в резултат на това развитието на усложнения. Според местни и чуждестранни автори усложненията се наблюдават в 74,3% от случаите.

Анализът на хода на ГЕРБ при млади хора на амбулаторна база разкрива чести рецидиви на заболяването в 61,3% от случаите, а усложненията са настъпили в 56,2% от тези случаи.

Анализът на лечението показа недостатъчна ефективност, свързана с нарушение на режима на амбулаторно лечение от страна на пациентите - в 72,4% от случаите (неявяване на повторни срещи, несистемен прием лекарства, неспазване на диета и др.), недостатъчна ефективност на предписаните лекарства - в 36,2% от случаите, неявяване на пациенти за профилактично (диспансерно) наблюдение - 34,2% от случаите.

Подробен клинико-диагностичен и лечебно-профилактичен анализ е извършен по време на наблюдението на 220 пациенти - млади хора в клиничните центрове на Катедрата по обща медицинска практика на Руския университет за приятелство на народите в рамките на Здравната програма .

Виждаме значението на този анализ в развитието на ранна и правилна диагностика на различни форми на ГЕРБ, подлежащи на последователни етапи на лечение и диспансерно (профилактично) наблюдение. От това до голяма степен зависи изборът на метод на лечение и изходът от заболяването.

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) е симптомен комплекс, формиран от патологично увеличаване на продължителността на контакта на лигавицата на хранопровода с киселинното стомашно съдържимо, което е следствие от нарушение на подвижността на хранопровода и стомаха, а не от увеличаване на киселинността на стомашния сок. Дефиниция на ГЕРБ (Genval, 1999).

Според редица автори разпространението на ГЕРБ в Русия сред възрастното население варира от 40 до 75%, а езофагитът се открива при 45-80% от хората с ГЕРБ. Честотата на тежкия езофагит е 5 случая на 100 000 души от населението годишно. В Западна Европа и САЩ до 40-50% от хората постоянно изпитват киселини; сред тези, които са претърпели ендоскопия: езофагит е открит в 12-16% от случаите, езофагеални стриктури в 7-23% от случаите, кървене в 2% от случаите. 20% от пациентите с ГЕРБ търсят лекарска помощ.

Разпространението на хранопровода на Барет (BE) сред индивидите с езофагит е приблизително 3%. През последните пет години се наблюдава значително увеличение на честотата на езофагеалния аденокарцином (AEC) и честотата на откриването му в момента се оценява на 6-8 нови случая на 100 000 души от населението годишно. Аденокарциномът на хранопровода се развива при 0,5% от пациентите с хранопровод на Барет годишно с нискостепенна епителна дисплазия, при 6% годишно с високостепенна дисплазия. Честотата на аденокарцином на хранопровода при пациенти с хранопровод на Барет се увеличава до 800 случая на 100 000 души население годишно. По този начин наличието на хранопровода на Барет увеличава десетократно риска от последващо развитие на PCA (Ivashkin V.T., Sheptulin A.A., 2003).

В патогенезата се разглеждат 2 групи фактори: предразполагащи и пермисивни.

Предразполагащи фактори:

хиатална херния;

затлъстяване;

консумация на алкохол;

лекарства (лекарства с антихолинергични свойства, трициклични антидепресанти, H2-блокери, фенотиазини, нитрати, универсални спазмолитици, опиати и др.)

Разрешаващи фактори:

дисфункция на долния езофагеален сфинктер;

намален езофагеален клирънс; по-бавно изпразване на стомаха

инволюционни промени в хранопровода в напреднала възраст (замяна на мускулни влакна съединителната тъкан, намаляване на броя на секреторните клетки, намаляване на защитните свойства на лигавицата и задържане на рефлукс в хранопровода).

Класификации на ГЕРБ

В момента се използват различни класификации. Модификация на класификацията, предложена в Genvalвключва разпределението на поне, два вида заболяване:

1. ГЕРБ с рефлуксен езофагит, който се характеризира с наличието на определени увреждания на лигавицата на хранопровода, идентифицирани чрез ендоскопия (ерозия и язви);

2. ГЕРБ без езофагит или ендоскопски отрицателна рефлуксна болест, или неерозивна рефлуксна болест, при която не се открива увреждане на лигавицата на хранопровода (ерозии и язви, както и хранопровода на Барет). Така наречените „незначителни признаци“ - оток, хиперемия на лигавицата на хранопровода - не се разглеждат от участниците в Женвалската конференция като недвусмислени признаци на езофагит.

Въз основа на семантичното значение на класификацията, което позволява диагностициране на заболяването, както и определяне на лечението, неговата интензивност и продължителност, както и тактиката за управление на пациента, е препоръчително да се идентифицира друг тип ГЕРБ.

3. Усложнена ГЕРБ (рецидивираща язва, стриктура, кървене, Баретов хранопровод, аденокарцином на хранопровода). Изолирането на този вид заболяване изисква участието на хирург в лечението и повишена активност на фармакотерапията. В случай на консервативно лечение на пациента, интензивността на ендоскопския контрол се увеличава.

Класификация на ГЕРБ по тежест(според Savary M., Miller G., 1993, изменен от Sheptulin A.A., 2001)

RE I степен на тежест. Ендоскопски се разкрива картина на катарален езофагит и единични ерозии покриват по-малко от 10% от повърхността на лигавицата на дисталния хранопровод.

RE II степен на тежест. Ерозията става конфлуентна и покрива до 50% от повърхността на лигавицата на дисталната част на хранопровода.

RE III степен на тежест. Кръгло разположени дренажни ерозии, заемащи почти цялата повърхност на лигавицата на хранопровода.

RE IV степен на тежест. образование пептични язвии стриктури на хранопровода, развитие на тънкочревна метаплазия на езофагеалната лигавица (синдром на Барет).

Клинична и ендоскопска класификация

Интерес представляват новите клинични и ендоскопски класификация, приета на IX Европейска гастроентерологична седмица в Амстердам, което разделя ГЕРБ на три групи:

1. Неерозивна ГЕРБ - най-много обща форма(60% от всички случаи на ГЕРБ), което включва ГЕРБ без признаци на езофагит и катарален езофагит - най-благоприятната форма;

2. Ерозивно-язвена форма на ГЕРБ (34%) и нейните усложнения: язва и стриктура на хранопровода;

3. Баретов хранопровод (6%) - метаплазия на стратифициран сквамозен епител в колонен епител в дисталния хранопровод като следствие от ГЕРБ. Изолирането на PB се дължи на факта, че колонният епител от специализиран чревен тип се счита за предраково състояние.

В същото време най-голямо практическо значение има модификацията на класификацията на Генвал, която в практически план е най-обещаващата и удобна.

Класификация на ендоскопски положителен ГЕРБ

(Лос Анджелис, 1995):

Степен А. Един или повече дефекти на лигавицата с размер под 5 mm.
Степен B. Дефект на лигавицата, по-голям от 5 mm, който не надхвърля 2 гънки на езофагеалната лигавица (SOP).
Степен C. Лигавични дефекти, простиращи се отвъд двете гънки на SOP, но включващи< 75% окружности.
Степен D. Дефекти на лигавицата, обхващащи 75% или повече от обиколката на SOP.

Усложнения: язви, стриктури, кървене, хранопровод на Барет, ларингит, бронхиална астма, аспирационна пневмония.

Класификация на ендоскопски отрицателна ГЕРБ:

наличието на симптоми, без увреждане на лигавицата.

Оплаквания

I. Езофагеални оплаквания

болезнено преглъщане (одинофагия);

усещане за "бучка" в гърлото;

чувство голямо количествотечности в устата;

болка в епигастричния регион, в проекцията на мечовидния процес, възниква след хранене, при навеждане и през нощта;

дисфагия;

киселини, които се влошават при грешки в диетата, пиене на алкохол, газирани напитки или навеждане; в хоризонтално положение;

оригване на храна, което се влошава след хранене или пиене на газирани напитки;

регургитацията на храна се увеличава с физически стрес.

II. Екстраезофагеални оплаквания

ретростернална болка, симулираща ангина пекторис (кардиалгия), е свързана с приема на храна и физични свойствахрана, позиция на тялото, може да се облекчи чрез прием на алкални минерални води или антиациди;

хронична кашлица, задух, най-често възникващ в легнало положение;

дрезгав глас, слюноотделяне;

ерозия на венците;

подуване на корема, гадене, повръщане.

Въпреки разнообразието от клинични прояви, трябва да се признае, че киселините са основният, а в много случаи и единственият симптом на заболяването. Влияе основно върху качеството на живот, както при наличие, така и при липса на езофагит.

Важно е да запомните: за да приемете киселините като симптом на ГЕРБ, трябва да сте сигурни, че пациентът правилно разбира определението на това усещане, поне го разбира по същия начин като лекуващия лекар.

Тълкуването на думата „киселини“ от пациент (и лекар) често е ненадеждно. Ето защо, за да се избегнат недоразумения в разговор с пациент, се препоръчва не просто да се използва думата „киселини в стомаха“, а да се даде нейното определение - „усещане за парене, което се издига от стомаха или долната част на гърдите до врата“. Това дава възможност за идентифициране на по-голям брой пациенти с киселини и гарантира правилното диагностициране на ГЕРБ. Установено е, че с това описание на киселини, въпросниците са по-чувствителни диагностичен методГЕРБ (чувствителност 92%) в сравнение с ендоскопията и мониторирането на pH (Carlsson R., et all, 1998).

Други клинични прояви са по-рядко срещани и обикновено са свързани или с възникващи усложнения, или с тежестта на функционалните нарушения.

Екстраезофагеалните прояви са важни, тъй като тяхната диференциална диагноза се извършва с коронарен синдром, който има по-лоша прогноза. Необходимо е да се изключи коронарна патология (повторна ЕКГ, стрес тестове, коронарна ангиография).

Трябва да се помни, че е възможна комбинация от тези заболявания и тогава болката в хранопровода може да бъде причина за коронарна болка.

IN подобна ситуацияпрогнозата определя коронарна болест, но ГЕРБ също трябва да се лекува с максимална интензивност.

От екстраезофагеалните прояви на ГЕРБ на първо място е дихателната система. Първото описание на пристъпи на задушаване, причинени от препълване на стомаха, е направено от W.B. Osier, 1892 г., като по този начин бележи началото на изследването на връзката между пристъпите на бронхиална обструкция и промените в хранопровода.

Гастроезофагеалният рефлукс може да причини кашлица, диспнея, хриповепри пациенти с бронхиална астма (БА). При комбиниране на ГЕРБ и астма протичането е тежко, прогресиращо и налага ранно приложение на глюкокортикоидни хормони.

При тази комбинация е много важно пациентите да имат „белодробни прояви“, които са единственият еквивалент на ГЕРБ.

анамнеза

продължителност на оплакванията и тяхната динамика;
извършеният преглед;
установена диагноза, новооткрито или вече известно хронично заболяване;
продължаващо лечение (под лекарско наблюдение, самолечение, несистемно), базисна терапия;
ефект (с временен ефект, стабилна ремисия);
активно наблюдение (провеждано, непровеждано).
алергии: никакви или множество лекарства, храна, домакинство или конкретно към какво.

Обективно

Кожата е чиста. Периферен Лимфните възлине уголемени. Езикът е влажен, покрит с бял налеп, със следи от зъби отстрани. Коремът е мек, умерено болезнен в епигастралната област. Черният дроб по ръба на дясната ребрена дъга е безболезнен. Няма мускулно напрежение в коремната стена.

Формулиране на диагнозата

ГЕРБ. Ендоскопски положителна форма (EPF). Остри ерозии на хранопровода.
ГЕРБ. Ендоскопски негативна форма (ЕНФ), стадий на субкомпенсация.
ГЕРБ. Ендоскопски негативна форма (ЕНФ), стадий на компенсация (след лечение).

Диференциална диагноза

Бронхиална астма и други бронхопулмонални заболявания.
Хиатална херния (HH)
Плъзгаща се хиатална херния (HSH)
Стомашна язва, локализирана в сърдечната област

Диагностика (преглед)

I. Основни диагностични методи

II. Допълнителни диагностични методи

EGDS: рефлуксен езофагит; хиперемия и подуване на лигавицата на хранопровода; ерозия на дисталния хранопровод, хиатална херния.

VEGDS: рефлуксен езофагит; хиперемия и подуване на лигавицата на хранопровода; ерозия на дисталния хранопровод, хиатална херния.

Рентгенография на хранопровода и стомаха: хиатална херния, стриктури на хранопровода, езофагоспазъм, ерозивни и язвени промени, рефлукс.

Ежедневен мониторинг на pH: честота и продължителност на рефлукса, индивидуален подбор на лекарства.

Манометрия: показатели за движение на стената на хранопровода и функцията на неговите сфинктери.

Сцинтиграфия на хранопровода с технеций.

Хромоендоскопия: откриване на метапластични и диспластични промени в хранопровода.

Билиметрия: проверка на алкален и жлъчен рефлукс; спектрофотометрия на рефлуксат, съдържащ билирубин.

Ендоскопски ултразвук: откриване на ендофитно растящ тумор.

Тест за омепразол.

Този ред на разпределение на изследователските методи се дължи на факта, че повече от 60% от пациентите с ГЕРБ са отвъд възможностите ендоскопски метод и диагнозата им се основава на внимателен анализ на клиничните прояви.

Участниците в конференцията Genval се съгласиха, че ГЕРБ може да се подозира, ако киселините се появят два или повече дни в седмицата.

По този начин основният метод ни позволява само да предположим ГЕРБ и след това трябва да се извърши следното: първо, ендоскопско изследване, което трябва да изключи животозастрашаваща патология (на първо място онкологична) и да установи вида на ГЕРБ: наличие на рефлуксен езофагит и ендоскопски отрицателна/положителна форма.

Общи принципи на лечение

Премахване на симптомите на заболяването
Предотвратяване на рефлукс
Намаляване на вредните свойства на рефлуксата
Подобрен езофагеален клирънс
Повишена устойчивост на лигавицата на хранопровода
Лечение на езофагит
Предотвратяване на развитието на усложнения и обостряния на заболяването
Консервативното лечение трябва да бъде цялостно и да включва както лекарства, така и промени в начина на живот.

1. Промени в начина на живот

след хранене избягвайте да се навеждате и не лягайте (за 1,5 часа); спите на легло с повдигната глава най-малко 15 см;

не носете тесни дрехи и стегнати колани, корсети, бинтове,

избягвайте работа в наклонено положение (водещо до повишаване на интраабдоминалното налягане);

спрете да пушите и пиете алкохол.

2. Промяна на вашата диета

избягвайте големи хранения, не яжте твърде гореща храна, не яжте през нощта (3-4 часа преди лягане);

ограничете консумацията на мазнини, алкохол, кафе, шоколад, цитрусови плодове, зелен лук, чесън, избягвайте консумацията на кисели плодови сокове, продукти, които повишават образуването на газове (дразнят лигавицата);

Избягвайте наддаване на тегло, намалете телесното тегло, ако сте с наднормено тегло.

3. Ограничаване на лекарствата

Избягвайте приема на лекарства, които причиняват рефлукс: нитрати, антихолинергици, спазмолитици, седативи, хипнотици, транквиланти, калциеви антагонисти, бета-блокери, теофилин, както и лекарства, които увреждат хранопровода - аспирин, нестероидни противовъзпалителни средства.

Лекарствена терапия

Медикаментозното лечение включва следните групи лекарства: алгинати; антиациди; прокинетика; антисекреторни лекарства.

Антиацидите и алгинатите трябва да се използват често, в зависимост от тежестта на симптомите.

ранитидин 150 mg 2 пъти на ден или 300 mg през нощта;
фамотидин 20 mg 2 пъти на ден или 40 mg през нощта.

2.2. Инхибитори на протонната помпа (PPI) - действайки вътреклетъчно върху ензима H+ K+ ATPase, лекарствата инхибират протонната помпа, като по този начин осигуряват изразено и дългосрочно потискане на производството на киселина:

омепразол
лансопразол 30 mg 2 пъти дневно (дневна доза 60 mg);
пантопразол 20 mg 2 пъти дневно (дневна доза 40 mg);
езомепразол 20 mg 2 пъти дневно (дневна доза 40 mg);
рабепразол (дневна доза 20 mg).

Ефективната терапия на ГЕРБ, особено като се има предвид широкото разпространение на неговата ендоскопски отрицателна форма, трябва да се признае за лечение, което най-адекватно облекчава решаващия симптом. В това отношение инхибиторите на протонната помпа (PPI) са признати за най-благоприятния клас лекарства, използвани при лечението на пациенти с ГЕРБ.

Проучвания, отговарящи на изискванията на основаната на доказателства медицина, показват, че PPI превъзхождат хистамин H2 блокерите и прокинетиците при облекчаване на киселини.

По отношение на избора на лекарство най-ефективният днес е рабепразол, който се характеризира с бързо начало на действие, сравнително равномерно разпределение на ефективната доза през целия ден и по-малък арсенал от странични ефекти (тъй като само 30% се метаболизират в Черният дроб). Освен това рабепразол се предлага под формата на таблетки с 10 mg активно вещество, което е важно за поддържащото лечение.

Изглежда, че неерозивният ГЕРБ, въпреки значителното си отрицателно въздействие върху качеството на живот, прогресира в ерозивен езофагит в малък процент от случаите и от тази гледна точка прогнозата му е сравнително благоприятна. Този факт е довел до формирането на нов терапевтичен подход към лечението на ендоскопски отрицателна ГЕРБ - терапия „при поискване“, когато приемането на инхибитор на протонната помпа се предписва само при поява на киселини. Тактически лечението на ГЕРБ с пълни терапевтични дози се провежда до постигане на клинична и ендоскопска ремисия (за рефлуксен езофагит) или до постигане на стабилна клинична ремисия (за неерозивна форма). От инхибиторите на протонната помпа най-добрият в тази клинична ситуация е рабепразол.

Повечето пациенти, страдащи от ГЕРБ, се нуждаят от продължителна терапия и днес ИПП са най-предпочитаният метод за лечение поради високата си ефективност, особено при II-III стадий на рефлуксен езофагит. Те са тези, които са в състояние да създадат оптимални условия, при които ерозивни или ерозивни и язвени лезиилекува (т.е. поддържа рН на стомаха над 4 за 20 часа). При постигане на клинична и ендоскопска ремисия е необходимо да се продължи терапията с поддържащи дози лекарства (половин дози дневно, дългосрочно или в началната доза през ден), които могат да контролират симптомите. Блокерите на хистаминовите Н2 рецептори в комбинация с прокинетици могат да се използват като поддържаща терапия.

В случай на негативна форма на ГЕРБ, като се вземат предвид икономическите възможности на пациента, терапията може да се проведе с блокери на хистамин Н2 рецептори като монотерапия или в комбинация с прокинетици, а антиацидите и алгинатите могат да се използват за поддържаща терапия. Последните са за предпочитане.

За отрицателната форма на ГЕРБ най-оптималната форма на последваща терапия е лечението „при поискване“, т.е. когато лекарството се използва само когато се появят симптоми (киселини). Схемите на поддържаща терапия са различни: от 2 до 4 седмици или периодични курсове.

Пациентите с ендоскопски положителна форма на ГЕРБ трябва да бъдат под активно наблюдение с ендоскопско наблюдение веднъж годишно. Ако няма ефект от консервативно лечениепациенти с ГЕРБ (5-10% от случаите), в случай на усложнения, е необходимо да се вземе решение за целесъобразността на хирургичното лечение.

3. Прокинетика- имат антирефлуксно действие:

метоклопрамид: Raglan, Cerucal 10 mg 3 пъти на ден 15-20 минути преди хранене;
Домперидон: мотилиум 10 mg 3 пъти дневно 15-20 минути преди хранене.

Прокинетиката води до възстановяване физиологично състояниехранопровода, засилват контрактилитета му, повишават тонуса на долния езофагеален сфинктер. Най-ефективният (с по-малко странични ефекти) се счита за мотилиум, което също е удобно, защото има две форми, включително лингвална, удобна за спиране на неочаквано развити киселини при пациенти на легло.

Схеми на лечениев зависимост от степента на рефлуксен езофагит:

Алгинати или антиациди: Gaviscon 10 ml 3 пъти дневно 1 час след хранене и преди лягане за всяка степен. Курсът на лечение е 4-6 седмици.
Рефлуксен езофагит степен А: домперидон или цизаприд 10 mg 2-4 пъти на ден; H2 блокери - хистаминови рецептори или рабепразол 20 mg, омепразол 20-40 mg. Курсът на лечение е 4-6 седмици.
Рефлуксен езофагит степен B-D: рабепразол 20-40 mg на ден; омепразол 20-40 mg на ден; лансопразол 30-60 mg на ден; Домперидон 10 mg 4 пъти на ден. Курсът на лечение е 6-12 седмици.

Активно наблюдение

ГЕРБ без езофагит (има симптоми, но няма видими промени в езофагеалната лигавица).

Диета № 1. Домперидон или цизаприд 10 mg 3 пъти на ден + антиациди 15 mg 1 час след хранене 3 пъти на ден и преди лягане в продължение на 10 дни.
Рефлуксен езофагит от 1-ва степен на тежест: диета № 1, блокери на хистамин Н2 рецептори - ранитидин 150 mg 2 пъти на ден или фамотидин 20 mg 2 пъти на ден. След 6-8 седмици лечението постепенно завършва, ако настъпи ремисия.
Рефлуксен езофагит 2-ра тежест: ранитидин 300 mg 2 пъти на ден или фамотидин 40 mg 2 пъти на ден (сутрин, вечер). Ако симптомите изчезнат, намалете дозата на лекарството 2 пъти и продължете лечението с едно лекарство: ранитидин 300 mg (фамотидин 40 mg на 20 часа) или омепрозол 20 mg или лансопразол 30 mg веднъж на 15 часа. След 6-8 седмици спрете лечението, ако настъпи ремисия.
Рефлуксен езофагит от 3-та степен на тежест: омепразол или рабепразол 20 mg 2 пъти на ден с интервал от 12 часа и след това, при липса на симптоми, продължете приема на омепразол или рабепразол 20 mg на ден или лансопразол 30 mg на 15 часа до 8 седмици. След това ранитидин 150 mg или фамотидин 20 mg за една година.
Рефлуксен езофагит 4-та степен на тежест: омепразол или рабепразол 20 mg 2 пъти на ден или лансопразол 30 mg 2 пъти на ден в продължение на 8 седмици и, когато настъпи ремисия, преминете към продължителна употреба на ранитидин или фамотидин.
Превантивни курсове на лекарствена терапия се провеждат при поискване (при поява на клинични симптоми).
Лечението при необходимост включва горния вариант или еднократна доза омепразол 20 mg (лансопразол 30 mg) и мотилиум 10 mg 3 пъти дневно в продължение на 2 седмици.
Пациентите със синдром на Barrett изискват специално наблюдение: динамичен ендоскопски контрол с биопсия и хистологична оценка на степента на дисплазия. При ниска степен на епителна дисплазия се предписва дългосрочна употреба на ИПП с хистологично изследване след 3 и 6 месеца, а след това, при липса на отрицателна динамика, ежегодно. При високостепенна епителна дисплазия хирургично лечение (ендоскопско).

Показания за хирургично лечение

Без ефект от консервативна терапия
Развитие на усложнения на ГЕРБ (язви, повтарящи се кръвоизливи, стриктури, хранопровод на Барет с наличие на хистологично потвърдена високостепенна дисплазия.
Необходимостта от постоянна антирефлуксна терапия в младите улици.
Честа аспирационна пневмония.
Комбинация от ГЕРБ с хиатална херния.

През последните години започна да се навлиза лапароскопската фундопликация, която дава повече ниска производителностсмъртност и по-ранни срокове на рехабилитация.

Усложнения

Пептични язви на хранопровода
Стриктури на хранопровода
Кървене от язви на хранопровода
Синдромът на Барет е предрак, рискът от развитие на аденокарцином при пациенти се увеличава 30-125 пъти.
Аденокарцином на хранопровода (рак).

Хранопровод на Барет

Баретовият хранопровод е патологично състояние, при което възниква колонноклетъчна чревна метаплазия на стратифицирания сквамозен епител на хранопровода, т.е. той се замества от специализиран тънкочревен (с наличие на бокаловидни клетки) колонен епител – потенциално предраково състояние. Разпространението на заболяването е 1 на 10 пациенти с езофагит.

Лечение на пациенти с хранопровод на Барет

Активен диспансерно наблюдениепациенти с хранопровод на Барет помага за предотвратяване на развитието на езофагеален аденокарцином в случаите ранна диагностикаепителна дисплазия. Проверката на диагнозата на хранопровода на Барет и определянето на степента на дисплазия се извършва с помощта на хистологично изследване. Интензивност на наблюдение (ендоскопско) 1 път на тримесечие.

Хистологично изследване: нискостепенна дисплазия - най-малко 20 mg рабепразол с повторно хистологично изследване след 3 месеца.
Ако нискостепенната дисплазия продължава, постоянен прием на рабепразол 20 mg с повторно хистологично изследване след 3 месеца, след това веднъж годишно.
Високостепенна дисплазия - най-малко 20 mg рабепразол, последвана от оценка на резултатите от хистологичното изследване и решение за ендоскопско или хирургично лечение.

Използват се следните ендоскопски техники:

лапароскопска фундопликация;
лазерно унищожаване;
електрокоагулация;
фотодинамично разрушаване (фотосенсибилизиращите лекарства се прилагат 48-72 часа преди процедурата, след което се третират с лазер);
ендоскопска локална резекция на лигавицата на хранопровода.

По този начин резултатите от проучването, проведено в рамките на програмата „Здраве“, показаха, че методично правилно провежданият амбулаторен етап на диагностика и лечение на пациенти с ГЕРБ позволява да се предотврати развитието на усложнения, както и навременното идентифициране различни усложненияпри млади хора, което дава възможност за ранно започване на патогенетично лечение.