Катедра по педиатрия

Учебно-методическо ръководство

за студенти от педиатрични факултети, стажанти, ординатори и педиатри.

Синдром на регургитация и повръщане при деца

Универсален клиничен симптомокомплекс от проблеми в горните отдели стомашно-чревния трактпри новородени и деца от първата година от живота има синдром на повръщане и регургитация. Този синдром се среща при приблизително 86% от децата през първите шест месеца от живота.

Повръщането е сложен нервно-рефлексен акт, който има както патологично значение, така и защитен, компенсаторен характер и е насочен към поддържане на хомеостазата и отстраняване на вредните вещества от тялото. Повръщането обикновено се предшества от гадене - неприятно, безболезнено, субективно усещане, придружено от вегетативно-съдови реакции: бледност, слабост, замайване, изпотяване, слюноотделяне. Повръщането е сложен рефлекторен акт, по време на който протича неволно изхвърляне на съдържанието на стомаха през хранопровода, фаринкса и устата, докато пилорът се свива и фундусът на стомаха се отпуска, хранопроводът се разширява и скъсява, силно свиване на диафрагмата и коремната кухина. появяват се мускули, глотисът се затваря, мекото небце се повдига. Изпразването на стомаха възниква поради повтарящи се резки контракции на коремните мускули, диафрагмата и стомаха.

При деца младенческа възраст, особено при недоносени бебета, повръщането често се изхвърля през устата и носа, което е свързано с несъвършена координация на компонентите на механизма на повръщане. Това създава реална заплахааспирация на повръщане, появата на аспирационна пневмония, асфиксия.

Регургитацията е вид повръщане при деца от първата година от живота, те се появяват без напрежение в корема, извършват се в резултат на пасивен рефлукс на стомашно съдържимо във фаринкса и устната кухина и благосъстоянието на детето не се нарушава.

Честотата на регургитация и повръщане при кърмачета се обяснява с анатомични и физиологични характеристики.

Анатомо-физиологични особености на кардиоезофагеалния преход.

Известно е, че при кърмачетата хранопроводът е сравнително къс, коремната му част е разположена с 2 прешлена по-високо, отколкото при възрастните и лежи на ниво 8-9 градуса. прешлен. Слабото развитие на лигавицата, мускулите на хранопровода и сърдечната част на стомаха допринася за недостатъчното изразяване на ъгъла на His, образуван от коремната част на хранопровода и съседната стена на дъното на стомаха. Има слабо развитие на кръговото мускулни влакнасърдечната част на стомаха. В резултат на това клапата на Губарев, образувана от гънка на лигавицата, която стърчи в кухината на хранопровода и предотвратява връщането на храна от стомаха, почти не се изразява. Същото важи и за бримката на Уилис - група мускулни влакна на вътрешния наклонен мускулен слой на стомаха, който не покрива напълно сърдечната част на стомаха. В резултат на това сърдечният сфинктер на стомаха при деца е функционално дефектен, което може да допринесе за регургитация на стомашното съдържание в хранопровода. Липсата на плътно покритие на хранопровода от краката на диафрагмата, нарушената инервация с повишено вътрестомашно налягане, както и хоризонталното положение на стомаха, високият тонус на пилорния сфинктер и физиологичната недостатъчност на кардията допринасят за лекотата на регургитация. и повръщане. Регургитацията и повръщането са много по-чести при деца, родени преждевременно.

При създаването на антирефлуксния механизъм (ARM) важен е долният езофагеален сфинктер (LES) (в допълнение към диафрагмено-езофагеалния лигамент, гънката на Губарев, горната част на диафрагмата, острия ъгъл на His и дължината на коремната част на хранопровод). LES е отделна морфофункционална формация, която представлява мускулно удебеляване, образувано от мускулите на хранопровода, има специална инервация, кръвоснабдяване и специфична автономна двигателна активност. LES става най-изразен към възрастта 1-3 години от живота, а преди тази възраст всички анатомични структури, които причиняват APM, са слабо изразени.

Антирефлуксният механизъм, в допълнение към анатомичните структури, се определя от определени функции. „Езофагеален клирънс” е способността за самопочистване чрез пропулсивни контракции, дължащи се на първична (автономна) и вторична (при преглъщане) перисталтика на хранопровода. Увреждането на езофагеалната лигавица от агресивно рефлуксно съдържимо зависи от времето за изчистване, алкализиращия ефект на слюнката и тъканната резистентност на езофагеалната лигавица.

studfiles.net

Стомашно-чревни нарушения при новородени. Синдром на регургитация и повръщане

Както във функционално, така и в морфологично отношение стомашно-чревният тракт на новороденото е незрял. По време на сукането въздухът често се поглъща (аерофагия). Освен това мускулите и еластичните влакна в стената на хранопровода са слабо развити. Всичко това допринася за появата на регургитация и повръщане.

Значителна част от стомашно-чревните заболявания при новородените изискват хирургично лечение. На първо място, това се отнася до малформации на стомашно-чревния тракт, които са придружени от нарушена чревна проходимост.

Тази глава предоставя информация само за тези стомашно-чревни заболявания, които най-често изискват лекарствена терапия. Те включват синдром на регургитация и повръщане и некротизиращ ентероколит.

Синдромът на регургитация и повръщане се разделя на:

■ първични - причинени от стомашно-чревни заболявания;

■ вторичен - възниква при нарушена мозъчна функция, инфекциозни заболявания, метаболитни нарушения.

Освен това има органичен (свързан с малформации на стомашно-чревния тракт) и функционален синдром на регургитация и повръщане.

Тази подглава разглежда най-често срещания вариант на синдрома - функционален.

При липса на заболявания, които могат да причинят регургитация и синдром на повръщане, последното обикновено се причинява от непълно затваряне на отвора между хранопровода и стомаха. Рисковите фактори за това са метеоризъм, повишена нервно-рефлекторна възбудимост и др.

Анатомичният сфинктер в областта на прехода на хранопровода към стомаха при новородени не се формира. Непълното затваряне на сърдечния отвор се улеснява от нарушаване на инервацията на долната част на хранопровода, както и от повишаване на интраабдоминалното и интрагастралното налягане.

Допълнителен рисков фактор е развитието на езофагит поради гастроезофагеален рефлукс.

Регургитацията се появява скоро след нахранване, тя е честа и лека. Възможно недостатъчно наддаване на тегло.

Възможните усложнения на синдрома на регургитация и повръщане включват:

■ аспирация;

■ постнатално недохранване.

Диагнозата се поставя въз основа на клиничните прояви. Ако е трудно да се постави диагноза, е показана езофагогастроскопия.

Извършва се диференциална диагноза между заболявания, които могат да бъдат придружени от появата на синдром на регургитация и повръщане.

Признаците, показващи възможно органично увреждане, включват:

■ постоянна тежка регургитация, примесена с жлъчка, придружена от загуба на телесно тегло;

■ тежък общо състояниедете. Еквивалентът на регургитация при деца, които са критично болни и получават минимално ентерално хранене, е увеличаване на остатъчния обем течност в стомаха. Това обстоятелство трябва да се има предвид при диференциална диагноза с хирургични заболявания на стомашно-чревния тракт при тази група пациенти.

■ Позиция в леглото с повдигната глава.

■ Частично хранене.

При критично болни новородени, с подходящи грижи, обикновено не се наблюдава прекомерна регургитация. Ентерален и парентерално храненепри такива деца се провежда дозирано и индивидуално; при ентерално хранене за предпочитане е болусното приложение на майчино мляко или адаптирана млечна формула (при хипогалактия). Преди всяко хранене се определя наличието на остатъчна течност в стомаха и според резултатите се коригира дозата на приложеното мляко. Предписват се антиеметични лекарства: домперидон перорално 30 минути преди хранене 1 mg/kg/ден в 3 разделени дози, продължителността на терапията се определя индивидуално или метоклопрамид перорално 30 минути преди хранене 1 mg/kg/ден в 3 разделени дози, продължителността на терапията се определя индивидуално.

Критерии за ефективност на лечението: намаляване на честотата и обилността на регургитацията или нейното изчезване, устойчиво наддаване на тегло.

Употребата на домперидон може да бъде придружена от запек.

Като се има предвид, че пилороспазмът и спазъмът на сърдечния отвор не са типични за новородени (тези състояния причиняват регургитация в по-напреднала възраст, започвайки от края на 1-вия месец от живота), не трябва да се използват спазмолитици, особено в комбинация с антиеметични лекарства.

Зависи от основното заболяване.

В И. Кулаков, В.Н. Серов

medbe.ru

• 1 Диагностика
• 2 Обща проверка
• 3 Лабораторни изследвания
• 4 Лечение

Регургитация и повръщане при новородени

Обикновено новороденото бебе оригва 5 до 10 милилитра малко след приключване на храненето. Причината за повръщане и регургитация при новородени е поглъщането на въздух по време на бързо хранене. Възможно е обаче бебето да не се оригне по тази причина. Освен това регургитацията е признак на прехранване. В редки случаи здраво новородено бебе може да повърне. Признаци на сериозно разстройство са постоянното повръщане, което не е съчетано със забавяне на цялостното физическо развитие на бебето. Причините могат да включват сериозна инфекция, стомашно-чревна обструкция, гастроезофагеален рефлукс, неврологични разстройства като тумори или менингит и разстройства като галактоземия или адреногенитален синдром. Поради дуоденален волвулус може да се развие чревна обструкция или стеноза на пилора. При по-големи деца повръщането може да е признак на апендицит или остър гастроентерит.

Диагностика

Диагнозата на заболяванията се основава на обема и честотата на повръщане, диурезата, наличието на коремна болка, метода на хранене на детето, естеството и честотата на изпражненията.

Тъй като повръщането при новородено бебе може да възникне поради различни причини, тогава родителите трябва внимателно да събират всякаква информация за състоянието на други органи и системи. Например наличието на диария и повръщане показва остър гастроентерит. Треската може да придружава инфекцията. Ако повръщането е фонтан, това е признак на стеноза на пилора или друго обструктивно заболяване. Повърнатото е зеленикаво или жълт цвятпоказва обструкция под папилата на Vater. Ако повръщането е придружено от силен плач на детето и няма изпражнения или изпражнения като вена от касис, това показва инвагинация. Респираторни симптоми, например, стридор, задух и възбуда могат да бъдат проява на гастроезофагеален рефлукс. Неврологични прояви, както и изоставането в развитието са признаци на патология на централната нервна система при дете.

Обща проверка

При общ преглед на детето Специално вниманиеОбърнете внимание на признаци на дехидратация, например сънливост, тахикардия, сухи лигавици, както и външен вид, общо състояние, показатели за психологическо и физическо развитие. Общият преглед също се фокусира върху палпация и изследване на корема. Ако детето бързо губи тегло или не наддава, тогава е необходимо спешно да разберете причината. Пилорната стеноза може да бъде показана от образувания, заемащи пространство, които могат да бъдат палпирани в епигастриума. Също така наличието на образувания, които заемат място в коремната кухина, както и увеличеният корем се считат за признак на тумор или обструктивен процес. Ако детето има изоставане в развитието, може да има нарушение на централната нервна система. Възпалителният процес се проявява чрез болка при палпиране на корема.

Лабораторно изследван

Ако детето се развива добре, не е необходимо допълнително изследване. Ако резултатите от изследването и медицинската история показват, че има патология в тялото на детето, тогава изследването трябва да се извърши безпроблемно. Често процедурите включват ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография и рентгенография. Такова изследване е необходимо за откриване на причините за стомашно-чревна обструкция. Лекарят може също да предпише интраезофагеална H-метрия и радиография на горния стомашно-чревен тракт за диагностициране на рефлукс. Ако има вероятност от нарушаване на централната нервна система, тогава те могат да направят MRI, CT и ултразвук на мозъка. За да идентифицирате инфекция, трябва да се тествате, да се подложите бактериологично изследванеи специален биохимичен кръвен тест за откриване на метаболитни нарушения.

Лечение

Лечение на плюене и повръщане

Необходимо ли е да се лекува повръщане и регургитация при новородени? Това е, което сега ще се опитаме да разберем. По правило регургитацията не се нуждае от лечение. Ако основната причина е неправилното хранене, лекарите препоръчват използването на бутилки с плътни зърна и по-малък отвор. След като нахраните бебето, трябва да го държите в изправено положение за известно време.

За неспецифично лечение на повръщане трябва да се включи хидратация. Могат да се сервират деца, които пият добре определено времемалки порции течности, съдържащи електролит. В редки случаи може да се наложи вътрешна рехидратация. Най-малките деца обикновено не се предписват антиеметици. По-специфичното лечение на повръщането се определя от неговата причина. Ако диагнозата е рефлукс, тогава детето трябва да повдигне ръба на леглото, така че главата винаги да е по-висока от краката. Освен това е препоръчително да го храните с по-дебела храна. В този случай лекарят може да предпише прокинетика и антиациди. Обструктивните процеси могат да бъдат излекувани само чрез хирургически методи.

Регургитация при новородени във видеорепортаж на д-р Коморовски

symptomlecheniye.ru

Синдром на регургитация и повръщане при деца

Решението за осветяване този проблемНе е случайно, защото регургитацията е най-честата причина родителите на бебета да посещават педиатър. Около 67% от 4-месечните деца правят това поне веднъж на ден. И при 86% от децата през първата половина на годината този синдром е универсална клинична проява на проблеми в горния стомашно-чревен тракт. Повръщането е сложен рефлекторен акт, при който съдържанието на стомаха неволно се изхвърля през хранопровода, фаринкса и устата. Обикновено се предшества от гадене, придружено от бледност, слабост, световъртеж, слюноотделяне и изпотяване. Регургитацията е вид повръщане при деца от първата година от живота. Това се дължи на пасивния рефлукс на стомашно съдържимо във фаринкса и устната кухина. Благосъстоянието на детето не е засегнато. Честотата на регургитация и повръщане при кърмачета се обяснява със структурните особености на техния стомашно-чревен тракт: Сравнително къс хранопровод. Формата на хранопровода прилича на фуния, чието разширение е обърнато нагоре. Леко физиологично стесняване на хранопровода. Недостатъчно развитие на мускулния сфинктер на входа на стомаха („отворена бутилка“). В процес на разработка muscularis propriaстомаха, повишена чувствителност на лигавицата. Морфофункционалната незрялост е по-характерна за недоносените бебета, но в различна степен може да е налице и при родените на термин. Има огромен брой причини, които причиняват регургитация и повръщане. Това може да е вариант на нормата и, за съжаление, да показва сериозна патология. Да започнем с функционалните причини, които са вариант на нормата: Прехранването или неправилното и неправилно хранене води до разтягане на стомаха и предизвиква регургитация при бебето. Гастроезофагеалният рефлукс е неволно връщане на стомашно и стомашно-чревно съдържание в хранопровода. Аерофагията е поглъщане на въздух по време на хранене. Когато тялото е във вертикално положение, въздушното мехурче, освободено от стомаха, не се изтласква голям броймляко, смес Метеоризъм - повишено образуване на газове, чревни колики повишават налягането в коремната кухина, причинявайки регургитация. Неподходящ избор на смес. Бърза промяна в позицията на тялото, особено след хранене. Стегнато повиване. Що се отнася до патологичната регургитация, която възниква по органични причини, те могат да бъдат причинени от: Аномалии на стомашно-чревния тракт (пилорна стеноза, диафрагмална херния). Стенозата на пилора е стесняване на пилорната област на стомаха. Тази патология се проявява 2-3 седмици след раждането, по-често при момчета. Моделът на регургитация е постоянен, продължителен и бебето бързо губи тегло. Перинатално увреждане на централната нервна система ( тежко протичанебременност и раждане, ниски резултати по Апгар, повишени вътречерепно налягане). Бебето може да изпита безпокойство, треперене на ръцете и брадичката и други неврологични симптоми. Инфекциозни процеси(сепсис, менингит, хепатит) са придружени от промяна в общото състояние на детето - летаргия, промяна в цвета на кожата, монотонен плач. Наследствени метаболитни нарушения (фенилкетонурия, галактоземия, адреногенитален синдром). Патология на бъбреците ( бъбречна недостатъчност). В допълнение, причината за повръщане при бебе може да бъде отравяне с различни вещества. Най-често обаче синдромът на регургитация и повръщане през първата година от живота се причинява от перинатална енцефалопатия (PEP). Възниква в резултат на остра или хронична хипоксия (липса на кислород) на плода и наранявания по време на раждане. Това е така нареченият синдром на вегетативно-висцерална дисфункция (VVDS). Регургитацията и повръщането не само предизвикват голямо безпокойство у родителите, но и могат да провокират развитието на различни проблеми при бебето: загуба на тегло при дете, метаболитни нарушения, развитие на възпаление на хранопровода - езофагит. При продължително повръщане тялото на бебето губи голямо количество вода, което води до дехидратация. Най-сериозното усложнение е аспирацията (навлизане на повърнато вещество в дихателните пътища), с възможно развитие на асфиксия на новородено и синдром на внезапна смърт или аспирационна пневмония (пневмония поради аспирация). За бебета през първите три месеца от живота, появата на оригване или регургитация след хранене, с добро здраве и нормално наддаване на тегло, е вариант на нормата. Това се основава на недостатъчното развитие на анатомичните структури, характерни за новородените. Тази картина се среща при 40-65% от здравите бебета. В този случай, когато тялото узрее, регургитацията изчезва сама, само понякога е необходима корекция на диетата, за да се намали нейната тежест. Ако и след този период регургитацията продължава, детето трябва да се консултира с педиатър. Съвременните аспекти на лечението директно зависят от причината за синдрома, но има общи събития, използвани за консервативно лечение: - На родителите се препоръчва да увеличат честотата на хранене с 1 - 2 в сравнение с възрастова норма, като съответно намалява количеството храна. - Хранете бебето в полуизправено положение, като използвате почивки, по време на които трябва да държите бебето изправено. - Добра профилактика на регургитацията е поставянето на бебето по корем преди всяко хранене. - По време на хранене се уверете, че бебето не опира носа си в гърдите ви или не хващайте с уста както зърното, така и ареолата. При изкуствено хранене зърното трябва да бъде напълно напълнено с мляко. - В края на храненето дръжте бебето в изправено положение, докато въздухът излезе. - Елиминирайте факторите, които повишават вътрекоремното налягане: стегнато повиване, запек. Кърмещата майка трябва да изключи от диетата си храни, които увеличават метеоризма (черен хляб, бобови растения, зеле, ябълки). - За премахване на регургитацията се използва терапевтично хранене - „антирефлуксни смеси“. Съдържат несмилаема добавка (сгъстител) под формата на естествени диетични фибри, които се получават от зърна рожков (гума). Веднъж попаднали в стомаха, тези влакна образуват мек хранителен съсирек, който механично предотвратява регургитацията. Освен това, движейки се през червата, влакната поемат вода, увеличавайки вискозитета на чревното съдържимо и перисталтиката се стимулира механично. Тези лечебни смеси се характеризират с ниско съдържание на мазнини. В крайна сметка се знае, че мазна храназабавя изпразването на стомаха. Антирефлуксният ефект на смесите също се обуславя от казеиновата доминанта. Голямо значениеИма и протеинов състав, по-точно съотношението на суроватъчните протеини към казеина. В кърмата е 60-70/40-30, в краве мляко– 20/80, в повечето адаптирани смеси – 60/40. Увеличаването на доминирането на казеина предотвратява регургитацията, образувайки гъста маса в стомаха. Най-модерните смеси, които отговарят на тези изисквания, включват "Nutrilon antireflux", "Frisov". Функционалните нарушения на стомашно-чревния тракт може да изискват медикаментозно лечение. Най-ефективните лекарства, използвани в педиатрията за лечение на синдром на регургитация и повръщане, са прокинетиците. Те включват: церукал, координакс, мотилиум, дебридат. Тяхното действие е да ускорят изпразването на стомаха и да засилят антропилорния мотилитет. За съжаление, някои дефекти на стомашно-чревния тракт не могат да бъдат лекувани без хирургическа намеса. Това е неуспешно лечение на гастроезофагеален рефлукс, аномалии на стомашно-чревния тракт, чревна обструкция и неонатален перитонит. Хирургичното лечение се извършва в специализирани центрове по детска хирургия.

В заключение бих искал още веднъж да подчертая, че лечението на синдрома на регургитация и повръщане е изключително трудна задача. За решаването му е необходимо подробно изследване на детето, идентифициране на конкретната причина за синдрома и внимателен подбор на различни методи на лечение, основата на които е използването на съвременни антирефлуксни смеси.

Нарушаване на режима на хранене

аерофагия

Прехранване

Кардиоспазъм

Гастроезофагеален рефлукс

Пилороспазъм

Езофагит, гастрит, дуоденит

Метеоризъм, запек

Перинатална енцефалопатия

Органични причини за повръщане

Атрезия на хранопровода

Стеноза на хранопровода

Халазия (неуспех) на кардията

Ахалазия на кардията

Плъзгаща се хиатална херния

Къс хранопровод

Стеноза на пилора

Диафрагмална херния

Ануларен панкреас

Артериомезентериална компресия на дванадесетопръстника

Непълна чревна ротация

Болест на Hirschsprung

Втори

Инфекциозно-токсични

Церебрална

Размяна

Въпросите за класификацията на повръщането остават трудни и противоречиви и до днес.

Характерът на повръщането зависи от степента на увреждане на стомашно-чревния тракт.

Повръщането на непроменена храна показва повръщане от хранопровода. Киселата миризма и киселата реакция към лакмуса показват изригване на масата от стомаха, а не от хранопровода. Примес на жлъчка е характерна за маса от средните участъци на дванадесетопръстника, стенозата на пилора предотвратява проникването на жлъчката в стомаха. При високо разположена чревна стеноза, примес на жлъчка показва стеснение под мястото на сливане на общия жлъчен канал. Примес на слуз е признак на гастрит или тежък бронхит (поглъщане на храчки). Примес на изпражнения и фекален мирис са признак на чревна непроходимост с ниско разположена чревна стеноза. Миризма на гнилоповръщането показва процеси на гниене.

Примес на кръв - (хематемеза) светлочервена на цвят - винаги от участъци, разположени над стомаха; кафяво-черно, с цвят на утайка от кафе - кървене от горните отдели: стомаха и дванадесетопръстника; изобилие от кръв в повърнатото е признак на масивно остро кървене или продължително капилярно кървене.

Поява на пяна – типично за отравяне с перилни препарати (детергенти, ПАВ). Промивните води по време на диагностична или терапевтична стомашна промивка също имат пенлив вид.

Функционални нарушения

Кардиоспазъм (езофагоспазъм, хипертонична дискинезия на хранопровода).

Кардиоспазмът се основава на повишена подвижност на долната трета на хранопровода с нормална функция горна трета, което води до нарушена релаксация на кардията след акта на преглъщане. Причините за кардиоспазъм са функционални нарушения на нервната система, нарушения на хипоталамичната област и дистония на автономната нервна система, психични травми.

Регургитация и обилно повръщане, по време на хранене с току-що изядена храна, без предшестващо гадене. Те могат да възникнат по време на сън, ако продължителен спазъм е довел до разширяване на горните части на хранопровода. Ранен знак- болка зад гръдната кост или в епигастриума, често провокирана от негативни емоции и прибързано хранене. Дисфагията се проявява със задържане на храна в хранопровода, усещане за бучка в гърдите.

Диагностика:

• 1. Рентгеноконтрастно изследване. Основният симптом е липсата на газов мехур в стомаха, кръгово стесняване на проксималния хранопровод и неговото разширяване над мястото на стесняване.
• 2. Ендоскопия - лигавицата на хранопровода не е променена, стеснение на спазмодичните зони.

Рефлуксът е обратен хладник на предимно течно съдържание във всички свързани кухи органи в обратната, антифизиологична посока. Отхвърлянето възниква както в резултат на недостатъчност на клапите и сфинктерите на кухите органи, така и поради промяна в градиента на налягането в тях.

GER е неволно изтичане или обратен хладник на стомашно или стомашно-чревно съдържание в хранопровода.

Физиологичният ГЕР се характеризира с появата на оригване или регургитация след хранене, появява се както в будно състояние, така и когато дневен сън, се характеризира с кратка продължителност и липса на клинични симптоми на увреждане на хранопровода (катарален, ерозивен езофагит), детето наддава добре, общото състояние на детето не е нарушено. GER е физиологичен феномен при деца през първите 3 месеца от живота, проявяващ се с регургитация и рядко повръщане; основава се на недоразвитие на анатомичните структури, които причиняват ARM; среща се при 40-65% от здравите бебета, според различни автори .

Патологичният ГЕР в 99-100% от случаите се проявява с регургитация и повръщане, които са упорити. Патологичният ГЕР се характеризира с чести и продължителни епизоди на рефлукс, наблюдавани както през деня, така и през нощта и причиняващи симптоми на увреждане на лигавицата на хранопровода и други органи. Усложненията на патологичния ГЕР са рефлуксен езофагит, язви и стриктури на хранопровода, микроаспирация с развитието на патология дихателната система(рецидивиращ бронхит, сегментна и субсегментарна ателектаза в белите дробове). Основните причини за патологичния GER са некомпетентност на гастроезофагеалната връзка (LES), повишени епизоди на преходна релаксация на LES, недостатъчна способност на хранопровода да се очиства (разширен езофагеален клирънс) и неутрализиране на солната киселина и стомашна патология под формата на нарушена подвижност или частична обструкция.

Повредата на автоматизираното работно място може да бъде първична или вторична.

Основата на първичната недостатъчност на ARM при деца ранна възрастима нарушение на регулирането на дейността на хранопровода и стомаха от централната и автономната нервна система. Най-често синдромът на регургитация и повръщане през първата година от живота се причинява от перинатална енцефалопатия с хипоксичен или хипоксично-травматичен произход, това е така нареченият синдром на вегетативно-висцерална дисфункция (VVDS). SVVDF често се нарича възстановителен периоденцефалопатия, когато на фона на самото потъване, неврологични разстройства, симптомите на дисфункция на вътрешните органи излизат на преден план. Водеща връзкапри формирането на вегетативно-висцерални нарушения - увреждане на диенцефалните структури на мозъка, лимбичната система (лимбично-ретикуларна: паравентрикуларни и супраоптични ядра, хипокампус и амигдала), продълговатия мозък.

Хипоталамусът чрез регулаторната система хипофиза-щитовидна-надбъбречна жлеза интегрира процесите на адаптация. Морфологичният субстрат на лезията може да бъде или преходно нарушение на кръвообращението в диенцефално-хипоталамичната област, или персистиращи исхемични нарушения и кръвоизливи, най-често в областта на средните и задните церебрални артерии. В допълнение, въз основа на експериментални и клинико-радиологични изследвания е установена патогенетична връзка между родовите увреждания на гръбначния стълб, гръбначния мозък, гръбначните артерии и функционалната обструкция на стомашно-чревния тракт при деца.

Към храносмилателната систематези промени в нервната система водят до дисрегулация на сфинктера и нарушена двигателна функция. Следователно, един от най чести прояви SIDS са различни стомашно-чревни дискинезии. В зависимост от преобладаващото увреждане на симпатиковите и парасимпатиковите части на ANS се наблюдават хипер- и хипомоторни видове чревна дискинезия, различни разстройствафункции на сфинктера (зейване или спазъм). Клиничните прояви на тези нарушения от страна на VOPT са упорито повръщане и регургитация, които могат да бъдат причинени от халазия на кардията и дискоординация на езофагогастралния сфинктер. Постоянната дилатация на сърдечния сфинктер води до гастроезофагеален рефлукс и понякога езофагит. Повръщането и регургитацията при перинатална енцефалопатия може също да се дължат на липсата на инхибиране на стомашния мотилитет по време на или непосредствено след хранене, както е показано ултразвукови изследванияи електрогастрография.

Пилороспазмът е спазъм на пилора без органични промени в пилорната част на стомаха, който се основава на хипертонус на симпатиковата нервна система поради хипоксия или натална травма цервикална областгръбначен стълб, гръбначен мозък.

Клиниката на синдрома на регургитация и повръщане се наблюдава от първите дни от живота с непоследователна честота с пресечено или току-що изядено мляко, възможна е добавка на жлъчка в обем, равен или по-малък от едно хранене. Липсва видима чревна перисталтика. В неврологичния статус - синдром на повишена нервно-рефлекторна възбудимост. Наддаването на тегло е в рамките на възрастовата норма или леко намалено.

Водещата роля при установяването на диагнозата SIDS от церебрален произход е съответната клинична картина, неврологичният статус на детето, изключването на органна патология (пилорна стеноза, халазия от органичен характер), следователно ендоскопия, ултразвук, флуороскопия с барий, pH често се използват езофагуметрия, както и NSG (доплерово изследване). Ултразвукът не показва удебеляване на пилора. При FEGDS пилорът преминава през ендоскопа; когато въздухът се въведе в стомаха през отворения пилор, се вижда дванадесетопръстника. Рентгенографията показва стомах с нормални размери, перисталтика с нормална сила, след отваряне на пилора контрастът навлиза на големи порции в бримките на тънките черва. Стомахът се изпразва след 3 до 6 часа.

Остър гастрит при новородени и деца през първите три месеца от живота

• 1. Хранителен - рязък преход към изкуствено хранене, неправилно приготвяне на формулата.
• 2. Медикаменти (антибиотици, аминофилин), предписани перорално.
• 3. Инфекциозни (поглъщане на инфектирана амниотична течност, инфектирана формула, мляко).

Клиника: регургитация и повръщане са непостоянни, повтарящи се, с пресечено мляко, често придружени от диария, с инфекциозна лезия - признаци на инфекциозна токсикоза.

Диагностика:

1. FEGDS - въз основа на честотата на възпалителните промени в лигавицата се идентифицират гастрит, езофагогастрит и гастродуоденит. Както катарални, така и ерозивна лезиялигавица.

Метеоризмът при новородени и кърмачета може да доведе до синдром на регургитация и повръщане. При метеоризъм налягането в коремната кухина се повишава, стомашната евакуация се нарушава и тонусът на сърдечния сфинктер намалява.

метеоризъм кърмачеможе да се дължи на дисбиоза, неподходящо за възрастта качество и обем на храната, лактазна недостатъчност, запек.

Клиника: регургитацията се засилва с увеличаване на метеоризма, задържането на изпражненията, варира по честота и обем и е по-изразена следобед.

Диагностика: 1. Изследване на чревната биоценоза.

• 2. Скатология.
• 3. Изследване на изпражненията за съдържание на въглехидрати.

Органични причини

Атрезия на хранопровода (често комбинирана с трахеоезофагеална фистула). Важен симптоме полихидрамнион при майката, фалшива хиперсаливация, пенлива слюнка на устните на детето, появяваща се няколко часа след раждането, дрезгаво дишане. Регургитация при първото хранене, след преглъщане. Атаките на кашлица и задушаване при опит за хранене на дете служат надежден знакезофагеално-трахеална фистула.

Диагностика:

• 1. Сондиране на хранопровода при деца.
• 2. Рентгеново контрастно изследване (използване на водоразтворим контраст в малко количество) с изолирана атрезия на хранопровода няма въздух в стомашно-чревния тракт, а ако има фистула между трахеята и долната част на хранопровода, тя съдържа въздух.
• 3. Локализацията на езофагеално-трахеалната фистула се определя чрез трахеоскопия.

Вродена стеноза на хранопровода

Причината за стенозата може да бъде стеснение, включващо всички слоеве на органа, хипертрофия на мускулния слой, мембрана, образувана от лигавицата, хрущялни включвания в стената на хранопровода, както и притискане на хранопровода отвън от необичайно разположени кръвоносни съдове.

Клиника: при остра степен на стеноза симптомите са същите като при атрезия, появяващи се от момента на раждането. При по-малка тежест на стенозата, дисфагия и регургитация по време и след хранене се появяват при хранене с по-плътни храни. Гнилостна миризма от устата, прекомерна регургитация в хоризонтално положение, особено по време на сън, се появяват със супрастенотична дилатация на хранопровода със застой на храна. Прекомерната регургитация може да доведе до аспирационна пневмония.

Диагностика:

• 1. Рентгеноконтрастно изследване: стеснение на n/3 от хранопровода с разширяване на надлежащия участък.
• 2. FEGDS: при n/3 луменът е равномерно стеснен по цялата обиколка, възможно е наличието на мембрана.

Халазия (недостатъчност) на кардията е вродена недостатъчност на сърдечната част на хранопровода поради недоразвитие на интрамуралните симпатикови ганглийни клетки.

Клиничната картина се дължи на сърдечна недостатъчност и рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода. Проявява се като постоянна регургитация и повръщане след хранене, изравняване на кривата на теглото, възможна примес на кръв в повърнатото поради развитието на ерозивен езофагит поради дразнещ ефектстомашен сок върху езофагеалната лигавица, по-нататъшно развитие на пептична стриктура на хранопровода, хипохромна анемия.

Диагностика:

Рентгеноконтрастно изследване – хранопроводът изглежда широк и съдържа въздух. Има рефлукс на стомашно съдържимо, особено когато дълбок дъхи с ниско положение на горната част на тялото. 2. FEGDS показва признаци на езофагит (повърхностен или ерозивен), дехисценция на кардията.

Ахалазия на кардията

Среща се рядко и представлява 1% от всички заболявания на хранопровода при деца, предимно при деца над 3-годишна възраст. Причината е вроден дефект на интрамуралните (парасимпатикови) ганглии в долна частхранопровода, което води до неотваряне на кардията и възпрепятства преминаването на храната от хранопровода към стомаха.

Клиника: синдром на регургитация и повръщане от раждането, повръщане се появява по време на хранене, може би по време на сън. Повръщаното съдържа току-що изядена храна. Дисфагията се проявява чрез засилени преглъщащи движения и задавяне по време на хранене. Деца над 2 години ядат много бавно, задавят се при бързо хранене, особено ако храната е гъста, често измиват храната с вода и често изпъват вратовете си и се навеждат, преди да преглътнат. Болката се появява след хранене, периодична, болезнена, зад гръдната кост или в епигастриума, може да излъчва към гърба, изчезва след повръщане. Може да се развие недохранване и анемия.

Диагностика:

1. Рентгеново изследване с барий (сместа не трябва да е много течна) разкрива конично стеснение в дистален участъкхранопровод, „миша опашка“ с надлежаща зона на разширение. Газовият мехур на стомаха е малък или липсва. За разграничаване от кардиоспазъм се използва тест с атропин или нитроглицерин, който елиминира кардиоспазма. При ахалазия проходимостта на хранопровода не се възстановява.

Хиатална херния

Причини: вродено недоразвитие на съединителнотъканните структури, които укрепват езофагеалния отвор на диафрагмата. Хернията може да бъде: плъзгаща, когато горната част на стомаха може да излезе през езофагеалния отвор на диафрагмата в гръдната кухина и да се плъзне назад, и параезофагеална - сърдечната част на стомаха е разположена на обичайното си място, а част от основата на стомаха прониква през разширения езофагеален отвор на диафрагмата в гръдната кухина.

Клиниката се определя от симптомите на сърдечна недостатъчност и рефлуксен езофагит: скоро след раждането се появяват оригване и повръщане, обикновено веднага след хранене. Често има примес на кръв в повърнатото поради езофагит и стагнация на кръв в стомаха, която се озовава в гръдната кухина.

Диагностика:

• 1. Рентгенография разкрива увеличение на езофагогастралния ъгъл и прекомерна подвижност на сърдечната част на стомаха, която лесно прониква през езофагеалния отвор на диафрагмата, особено при натискане на епигастричния регион и накланяне на торса (300). При пациенти в изправено положение се наблюдава симптом на комуникиращи балони (знак на Gidion: по време на вдишване, когато диафрагмата се спусне, въздухът от стомаха частично се изтласква в хранопровода, който се надува като балон).
• 2. FEGDS - ще ви позволи да оцените степента на езофагит, косвени признаци HH: местоположение на кардиоезофагеалния възел над езофагеалния отвор на диафрагмата, напречно нагъване в долната трета на хранопровода.

Синдромът на Rovialta е комбинация от хиатална херния и стеноза на пилора.

Брахиезофагусът е къс хранопровод („гръден стомах“). Най-често срещаното несъответствие между дължината на хранопровода и гръден кош, в резултат на което част от стомаха се оказва разположена над диафрагмата и остава в гръдната кухина, без постоянно да се връща назад, както при диафрагмалната херния. По-рядко се наблюдава „вътрешно скъсен хранопровод“, при който стомахът е на обичайното си място, но хранопроводът е облицован частично или изцяло с колонен епител, т.к. ембрионален периодпроцесът на подмяна е нарушен колонен епителдо плосък.

Клиника: ако част от стомаха е разположена в гръдната кухина, това е придружено от сърдечна недостатъчност, което води до гастроезофагеален рефлукс и развитие на езофагит. След хранене децата изпитват регургитация и повръщане, понякога оцветени с кръв поради кървене на лигавицата на хранопровода. Възможно е развитие на хипохромна анемия и аспирационна пневмония.

Диагностика:

• 1. Рентгеново изследване. За разлика от плъзгащата се хиатална херния, кардията запазва своята наддиафрагмална позиция, когато пациентът е в изправено положение. Скъсеният хранопровод изглежда изправен, без завои, с успоредни стени.
• 2. FEGDS - ви позволява да идентифицирате „вътрешно късия хранопровод“, целевата биопсия потвърждава наличието на стомашна лигавица в хранопровода.

Хипертрофичната пилорна стеноза (пилорна стеноза) е концентрична мускулна хипертрофия в пилорната област. Преобладаващата възраст на пациентите е от две седмици до три месеца, съотношението момчета към момичета е 4:1.

Клиника: фонтанно повръщане на пресечено мляко без жлъчка, появяващо се на 3-та седмица от живота и по-късно. Обемът на повръщаното надвишава обема на предишното хранене. Честотата на повръщане се увеличава всеки ден. Апетитът е запазен, но детето не наддава на тегло поради честа регургитация. Изпражнения с тенденция към запек. Поради водно-електролитни нарушения тургорът на тъканите намалява и се отбелязва олигурия. При преглед долната част на корема потъва, в горната част (по време на хранене) в пилородуоденалната зона се вижда перисталтиката под формата на „ пясъчен часовник" (от ляво на дясно).

Диагностика:

• 1. FEGDS - пилорът е непроходим.
• 2. Рентгеново изследване: разкрива се дилатация на стомаха, бавно изпразване на стомаха, въпреки повишената перисталтика и удължаване на пилорния канал.
• 3. Ултразвукът разкрива хипертрофирани мускули на пилорната област.

Диафрагмална херния - стомахът и част от червата могат да проникнат в гръдната кухина не само през хранопровода, но и през гръдния отвор на диафрагмата. Честота 1:3000 новородени (обикновено левостранно - дупка в лумбокосталния триъгълник).

Клиника: с големи хернии при новородено, цианоза, намалено дишане от страната на хернията. Често белодробна хипоплазия. Възможно повръщане.

Диагностика:

Рентгенографията на гръдния кош показва наличието на необичайни за него структури (черва, черен дроб).

Повръщането може да бъде причинено от горна чревна обструкция, свързана с аномалии на стомашно-чревния тракт.

Атрезия и дуоденална стеноза

Причини: първична стеноза на дванадесетопръстника или компресия му от тумор на главата на панкреаса, пръстеновиден панкреас, който трябва да се има предвид при много малки деца.

Клиника: признаците на атрезия се появяват още в първите дни от живота, симптомите на стеноза, предимно повръщане, се откриват по-късно. Тези аномалии са най-чести при деца със синдром на Даун. Повръщането на светло оцветено съдържание показва стеноза над вливането на жлъчния канал. За стеноза, разположена под това място, е характерна примес на жлъчка.

Диагностика:

Рентгенова снимка на гладно при изправено положение на детето разкрива два газови мехурчета и две нива на течност в стомаха и в разширения низходящ дуоденум над мястото на стенозата. Рентгеново контрастно изследване потвърждава диагнозата.

Артериомезентериална компресия на дванадесетопръстника - долната му част се компресира от съдовете на мезентериалния корен.

Клинична картина: картина на обструкция на тънките черва, може да възникне нещо като порочен кръг - загуба на тегло, повръщане, ексикоза и повишена дуоденална компресия на този фон.

Диагноза: Рентгенографията във вертикално положение разкрива забавяне на контраста зад долната кривина на дванадесетопръстника и подобряване на пасажа в положение на детето по корем. Над мястото на стенозата се наблюдава повишена и обратна перисталтика.

Малротация на червата. Непълна ротация, при която се отбелязва частична интермитентна обструкция в областта на прехода на дванадесетопръстника към йеюнума.

Причина: патологията се основава на нарушение на ембрионалното развитие, при което началният участък на тънките черва остава в лявата половина на горната част на корема и не се измества надясно. Поради това се създава много стръмен преход между дванадесетопръстника и йеюнума. Наред с непълната ротация в такива случаи има високо положение на възходящото дебело черво.

Клиника: с частична обструкция, обилно повръщане, без струя, с примес на жлъчка при деца на възраст от няколко дни до три седмици. Повтаряща се коремна болка, принудителна коленно-лакътна позиция. Подуване на корема, видима перисталтика.

Диагностика:

Рентгенографията на празен стомах показва две нива на течност в стомаха и проксималния дуоденум, а при изследване с контраст - местоположението на бримките на тънките черва в дясната половина на корема (йеюнума) и бримките на дебело черво вляво.

Болест на Hirschsprung (вроден мегаколон). Разпространение 1:5000 новородени. Момчетата боледуват 4 пъти по-често от момичетата.

Причина: заболяването се основава на липсата на ганглиозни клетки на плексусите на Ауербах и Майснер в чревната стена на определена част от дебелото черво (обикновено низходящата, сигмоидната или ректума), но в тежки случаи може да има аганглионоза на цялото черво. чревна тръба. В резултат на това перисталтичните вълни се прекъсват в засегнатата област и изпражненията се задържат, разтягайки горните части на червата.

Клиника: при новородени началото на заболяването е от 1-ия ден от живота - отбелязва се късно отделяне на меконий, на малки порции. Половината от децата от втория ден от живота имат повръщане, примесено с жлъчка, конгестивно, главно при деца с разпространена чревна аганглионоза. Често има подуване на корема още през първата седмица от живота и интоксикация, която причинява повръщане. При проява на признаци на заболяването при деца над една година водещите симптоми са запек и метеоризъм.

Диагностика:

• 1. Рентгенова снимка на коремната кухина в предно-задната проекция. Дебелото черво е разширено, няма газове в ректума.
• 2. Иригоскопия - засегнатата област се стеснява, надлежащите участъци се разширяват (при новородени тези признаци не винаги се наблюдават). 24 часа след прилагане на барий, контрастът все още се открива в червата.
• 3. Ректалната биопсия дава възможност за окончателна диагноза.

Редки причини за повръщане при деца са метаболитни нарушения, често вродени, наследствени.

Причини за обменно повръщане

• 1. Нарушения на метаболизма на аминокиселините:
  • - некетонна хиперглицинемия;
  • - хипервалинемия;
  • - фенилкетонурия;
  • - непоносимост към лизинурични протеини;
  • - тирозинемия
• 2. Органична ацидемия:
  • - заболяване, при което урината мирише на кленов сироп;
  • - метилмалонова ацидурия;
  • - пропионацидемия;
  • - изовалерианова ацидемия;
  • - лактатна ацидоза
• 3. Нарушения в цикъла на урея:
  • - аргинин янтарна ацидурия;
  • - дефицит на орнитин транскарбамилаза;
  • - хиперорнитинемия;
  • - цитрулинемия
• 4. други:
  • - галактоземия;
  • - адреногенитален синдром;
  • - наследствена непоносимост към фруктоза;
  • - метаболитна ацидоза - всички причини, включително захарен диабет;
  • - уремия;
  • - кистозна фиброза;
  • - чернодробна кома;
  • - бъбречна тубулна ацидоза;
  • - порфирия;
  • - Синдром на Leigh;
  • - предозиране на витамин D

От биохимична гледна точка метаболитните последици от повръщането са много по-важни от самия акт на повръщане (Таблица 2). Ефектите от повръщането включват дехидратация, алкалоза, хипокалиемия и хипонатриемия. При някои вродени метаболитни нарушения, в допълнение към повръщането, клиничните прояви често могат да бъдат характерна миризма, конвулсии, умствена изостаналост, катастрофална смърт по време на периода на новороденото (повече за клинична картинаи биохимични нарушения на всяко от тези нарушения, вижте съответните ръководства).

Една от честите причини за метаболитно повръщане при малки деца (над 1 година) е синдромът на кетоацидоза.

Кетоацидозата е синдром, който често се развива при деца през първите 5 години от живота поради незрялост както на храносмилателните, така и на вътреклетъчните ензими, отговорни за липидния метаболизъм. В същото време нивото кетонни телав кръвта надвишава 0,2 mmol. Има "физиологична" и "патологична" кетоза.

Патологичната кетоза се развива с големи физическа дейност, по време на гладуване.

Физиологична кетоза: основни метаболитни аномалии, водещи до нарушаване на сложни взаимоотношения различни начиниметаболизъм, завършващ с образуването на ацетил коензим А (ацилКоА), докато има дисбаланс между скоростите на производство и използване на кетонни тела с преобладаване на излишното производство. Черният дроб заема централно място в метаболизма на кетонните тела, като техният основен доставчик на плазмата, а използването се извършва в клетките на различни органи и тъкани (Таблица 3).

За развитието на кетоза в тялото трябва да се натрупат голямо количество свободни мастни киселини и черният дроб трябва да използва тези липиди не за синтеза на триглицериди (естерификация), а в процеса на бета-окисление и кетогенеза. Ускореното производство на кетонни тела и тяхното освобождаване, при което периферните тъкани не са в състояние да ги оползотворят, допринася за повишаване на нивото на всички кетонни тела (ацетоацетат и β-хидроксибутират) в кръвта. Кетоните са силни киселини, така че натрупването им в кръвта до ниво, при което буферните системи на кръвта вече не са в състояние да поддържат нормално рН, е състояние, известно като „кетоацидоза“.

За развитието на синдром на "кетоацидоза", който не е свързан с захарен диабет, водят до претоварване с мазна храна, остри инфекциозни състояния, обостряне на гастроентерологични заболявания и стрес при деца от по-младата възрастова група с конституционална слабост на липолизните ензимни системи.

Клинични прояви: повтарящо се, понякога изтощително повръщане, миризма на ацетон от пациента, понякога признаци на дехидратация, а при някои пациенти - треска.

При лечението на синдрома на кетоацидозата, в зависимост от тежестта на клиничните прояви, се използва орална рехидратация, която също се провежда с цел детоксикация и отстраняване на недостатъчно окислени метаболитни продукти, алкализираща терапия (Боржоми, сода клизми, IV тризол) , за подобряване на процесите на липолиза - кокарбоксилаза, витамин В12, за спиране на повръщането - церукал, мотилиум, в някои случаи антибактериална терапия.

Адреногенитален синдром

Постоянното повръщане, което се увеличава от първите седмици от живота, може да бъде форма на адреногенитален синдром, причиняваща загуба на сол (за диференциална диагноза с стеноза на пилора, вижте Таблица 4). Синдромът на повръщане не е толкова ясно изразен, колкото при стеноза на пилора, обемът на повръщането не надвишава обема на изядената храна. Въпреки дехидратацията, детето има повишено уриниране, полиурия поради натриурия, хипонатриемия в кръвта, с повишено съдържание на калий. От решаващо значение е промяната на външните полови органи и определянето на 17-кетостероиди в урината (чието отделяне е повишено).

Регургитация и повръщане са възможни при дефицит на дизахаридаза, малабсорбция на глюкоза-галактоза. Те се комбинират с изразен метеоризъм, газове, втечнени изпражнения и кисела миризма.

Галактоземията се среща с честота 1:20 000 и преминаването на галактоза в глюкоза е нарушено в резултат на генетичен дефект в галактозо-фосфат уридил трансферазата. Повръщането от първия ден е упорито и се засилва с увеличаване на обема на поетата кърма. Характерна е продължителна жълтеница с увеличаване на черния дроб при нормални чернодробни тестове.

Фруктоземията е по-рядка, 1:130 000 деца. В този случай преходът на фруктоза към глюкоза е нарушен. Вроден ензимен дефект се проявява в самото начало на въвеждането на плодови допълващи храни, съдържащи фруктоза, внезапно се появява повръщане, както и бледност, силно изпотяване, апатия, сънливост и тежка хипогликемия.

Диференциалната диагноза трябва да се направи между моторно-евакуационните нарушения (MEI), стенозата на пилора (PS) и адреногениталния синдром (AGS) (Таблица 4).

Диагностичен алгоритъм за изследване на деца със синдром на регургитация и повръщане.

• 1. анамнеза
• - наследствена обремененост от стомашно-чревни заболявания;
• - перинатална патология, неврологична анамнеза;
• - характеристики на SSR: възраст на поява на регургитация и повръщане, честота през деня, връзка с времето на приема на храна, нейния обем и характер, обем и характер на повръщането;
• - динамика на нарастване на телесното тегло;
• - наличие на запек
• 2. Клиничен преглед:
  • - оценка на физическото и нервно-психическото развитие и неврологичния статус;
  • - извършва се цялостен физикален преглед, като се обръща специално внимание на изследването на стомашно-чревния тракт: коремът мек ли е или подут, контуриран ли е през предната коремна стеначревни бримки, липса или наличие на видима перисталтика (видимата перисталтика е признак механична обструкция), напрежение и хиперемия на кожата на корема, симптоми на перитонит, липса на перисталтични звуци (може да показва динамична чревна обструкция), размер на черния дроб, разберете времето на последното движение на червата и естеството на изпражненията. Запекът, водещ до подуване, може да доведе до регургитация и повръщане.
• 3. Лабораторно и инструментално изследване:
  • - пълна кръвна картина с тромбоцити, протромбин (за кървене: хематокрит, коагулограма);
  • - биохимичен кръвен тест: нива на калий, натрий, хлориди, протеин, чернодробни маркери;
  • - изследване на чревната биоценоза;
  • - ВУИ;
  • - фиброезофагогастродуоденоскопия;
  • - Ехография на коремни органи;
  • - рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт с контрастно вещество;
  • - pH-метрия на горните секции храносмилателен тракт;
  • - определяне на pH на изпражненията (ако лактазният дефицит е по-малък от 5) и ацетон в урината (ако се подозира ацетонемично повръщане);
  • - изследване на изпражненията за съдържание на въглехидрати;
  • - в някои случаи невросонография, ехо-ЕГ, ЕЕГ, компютърна томография, лумбална пункция, консултации със специалисти: невролог, офталмолог, ендокринолог.

Обхватът на изследването зависи от естеството на подозираната патология.

Усложнения на синдрома на повръщане

• 1. Аспирацията може да причини асфиксия при новородени, а също и да причини развитие на аспирационна пневмония. За да се предотврати това, бебето се поставя с главата, повдигната на 300 градуса.
• 2. Патологичният гастроезофагеален рефлукс води до езофагит.
• 3. Дехидратация - при упорито повръщане се губи голямо количество вода и соли и затова настъпва екстрацелуларна, соленодефицитна дехидратация. Клиника: бледност на кожата с мраморен оттенък, понижена телесна температура, тургор на меките тъкани, мускулен тонус, ретракция на голямата фонтанела, адинамия, тахикардия, приглушени сърдечни тонове, понижено кръвно налягане.
• 4. Различни нарушения на CBS.

Загубата на вода и HCL води до хипохлоремична алкалоза, от друга страна, дехидратация - централизацията на кръвообращението по време на ексикоза е придружена от метаболитна ацидоза. Следователно корекцията на CBS трябва да се извършва със строг контрол на рН на кръвта и други показатели.

Естеството на лечението зависи от причината за синдрома на регургитация и повръщане. Но има общи мерки, използвани при консервативно лечение.

I. Режимни мерки

• 1. Препоръчително е да се увеличи честотата на хранене с 1-2 пъти спрямо възрастовата норма, без нощна почивка, което спомага за намаляване на честотата на гастроезофагеалния рефлукс. Съответно обемът на хранене намалява. В болнични условия недоносените бебета могат да се хранят продължително през линеомат (за един час) с помощта на назогастрална сонда.
• 2. Хранене на детето в полувертикално положение при аерофагия и гастроезофагеален рефлукс, като в края на храненето се държи в изправено положение до излизане на въздуха.

При езофагогастрална недостатъчност децата трябва да спят настрани (за предотвратяване на аспирация) с повдигната на 450 градуса глава. Препоръчваната преди това позиция по корем с ъгъл на наклон от 30 ° се счита за опасна поради риска от развитие на синдром на внезапна смърт.

• 3. Елиминиране на факторите, причиняващи повишено интраабдоминално налягане:
  • - стегнато повиване;
  • - изключете продукти, които повишават метеоризма;
  • - борба със запека.

II. Лечебно хранене

При деца от първата година от живота с SSR широко се използват лечебни смеси - „антирефлуксни смеси“, които са основно адаптирани, но имат несмилаема добавка (сгъстител) под формата на естествени диетични фибри, които се получават от рожков боб (дъвка) или оризово нишесте. В стомаха, при наличие на фибри, се образува мек хранителен съсирек, който механично предотвратява регургитацията. Освен това, докато хранителните маси се движат през червата, диетичните фибри адсорбират вода, като по този начин повишават вискозитета на чревното съдържимо и перисталтиката се стимулира механично. Този ефект на стимулиране на червата се използва при лечение на запек. Антирефлуксните смеси могат да се използват от неонаталния период. Представители на смеси на базата на глутен от рожков са “Frisov” (компания Friesland Nutrition, Холандия), “Nutrilon antireflux” (компания Nutrition, Холандия), а на базата на оризово нишесте - смес от “Samper Lemolak” (компания Samper, Швеция) и "Enfamil" Antireflux" (Mead Johnson, САЩ).

Сместа "Frisovoy" се използва при комбиниране на SSR със запек (съдържа 0,6 g / 100 ml сгъстител) и сместа "Nutrilon antireflux" (сгъстителят се съдържа в по-малко количество - 0,4 / 100 ml) и "Enfamil antireflux" - при склонност към диария.

Сместа Samper Lemolak съдържа оризово нишесте като сгъстител в размер на 12,5% от общото съдържание на въглехидрати в сместа. Клиничните проучвания, проведени от T.N. Сорвачева и др. (2002), антирефлуксният ефект на сместа Lemolak е потвърден при деца в първите месеци от живота със SSR. Клиничният ефект от използването на сместа се наблюдава на 3-4 дни. Авторите също така отбелязват, че намаляването на интензивността и обема на регургитацията при всички изследвани деца е придружено от увеличаване на консумацията на хранителни вещества и енергия и възстановяване (от 4-5-ия ден от началото на употребата на сместа) на скоростта. наддаване на телесно тегло - 25-30 g дневно - при всички изследвани деца. Благодарение на специална технология, дори и при ниско съдържание на протеин в сместа Samper Lemolak (1,3 g/100 ml), висока степеннеговата абсорбция, което ни позволява да препоръчаме тази смес при недохранване от I - II степен. Продължителността на употреба на тази смес трябва да бъде най-малко 30 дни. Резултатите от мониторинга на интрагастралната рН-метрия са положителни клинични резултатиизползване на тази антирефлуксна смес. Според клинични изпитвания, Samper Lemolak може да се предписва за всякакъв вид изпражнения, тъй като оризовото нишесте не води до консолидация на изпражненията.

За кърмени бебета лечебните смеси могат да се добавят към диетата преди кърмене в количество, достатъчно за спиране на регургитацията.

Фармакотерапия на SSR

Фармакотерапия на ССЗ причинени от функционални променина стомашно-чревния тракт е насочена към нормализиране на двигателно-сфинктерните нарушения на горните му отдели. Най-ефективният антирефлукс лекарства, използвани в момента в педиатрията, са блокери на допаминовите рецептори - прокинетици, както централни (на нивото на хеморецепторната зона на мозъка), така и периферни. Те повишават налягането на долния езофагеален сфинктер, езофагеалния клирънс и намаляват вътрестомашното налягане. В допълнение, те възстановяват стомашното настаняване при приема на храна, подобряват изпразването на стомаха чрез нормализиране на антрално-дуоденалната координация, отпускат пилорния сфинктер и премахват дуодено-стомашния рефлукс.

Прокинетиците включват: метаклопрамид (Cerucal), цизаприд (Coordinax), домперидон (Motilium), тримебутин (Debridate). Cerucal (Таблица 0.01, ампл. 1 ml - 10 mg) се предписва в размер на 0,5 mg / kg в 2-3 дози 30 минути преди хранене. Фармакологичното действие е да засили антропилорния мотилитет и да ускори евакуацията на стомашното съдържимо. Страничен ефект: възможно развитие на екстрапирамидни реакции: главоболие, световъртеж. Продължителността на употреба е 10-14 дни.

Motilium (Таблица 0.01, суспензия 1 ml - 1 mg) е антагонист на допаминовите рецептори и не предизвиква екстрапирамидни нарушения. Прилага се в доза 0,25 mg/kg или 2,5 ml/kg телесно тегло 3-4 пъти дневно 30-60 минути преди хранене и преди лягане, курс 10 дни.

Coordinax (сусп. 1 ml - 1 mg, табл. 0,005, 0,01) се предписва в доза 0,15-0,2 mg / kg на доза, 2-3 пъти дневно 15 минути преди хранене. Продължителност 10-14 дни.

Debridate (Таблица 0.1) се предписва при 20-25 mg единична доза 3-4 пъти на ден преди хранене. Курс 14 дни.

Спазмолитични лекарства

Riabal (1 ml - 5 mg) блокира периферните М-холинергични рецептори, осигурявайки антиеметичен ефект. Показан при функционални спастични състояния при деца. Доза 1 mg/kg на ден в 3 разделени дози (една пипета, напълнена до червената маркировка, съдържа 2 mg или 0,4 ml).

No-spa (amp. 1 ml - 20 mg, таблица 0,04) - деца от първата година от живота се предписват 0,01 2-3 пъти на ден.

Спаскупрел - хомеопатично лекарство(Таблица 0.3) има спазмолитично, аналгетично и седативно действие. Приемайте по 1/3-1/2 табл. 3 пъти на ден, разтворен във вода или сублингвално.

При метеоризъм - адсорбенти, ензими, биопрепарати.

При метаболитни нарушения- корекция на храненето, детоксикационна терапия, корекция на CBS и електролитни нарушения.

При новородени и малки деца с различни заболявания, придружен от синдром на регургитация и повръщане в комбинация с патогенетична терапия, се наблюдава добър ефект при употребата на Liv.52 (капки в специфични за възрастта дози). Редица местни и чуждестранни проучвания показват, че до края на първата седмица от приема на лекарството, децата изпитват спиране на регургитацията, подобрен апетит, стабилизиране на наддаването на телесно тегло, намаляване на хипербилирубинемията и нормализиране на изпражненията, както и края на 2-3 седмици от лечението - намаляване на размера на черния дроб. Когато Liv.52 се комбинира със спазмолитици, ефективността на лекарството се увеличава (D.B. Sharma, 1980; Cherednichenko A.M., Zakharova S.Yu., 2001).

При упорито повръщане, причинено от повишен тонусСимпатиковата нервна система използва антипсихотични лекарства: 2,5% разтвор на аминазин и 2,5% разтвор на пиполфен, прилагани интрамускулно или ентерално 1-2 mg / kg на ден в 3 дози 30 минути преди хранене. Въпреки това, депресията, която причиняват, може да доведе до аспирация. Те не са показани при езофагеална вентрикуларна недостатъчност.

За ускоряване на узряването на нервно-мускулните структури - озокерит, UHF индуктотермия в областта на сърдечната част на стомаха.

В случай на регургитация и повръщане, причинени от дефекти в развитието, е необходима консултация с хирург за определяне на тактиката за управление на детето и / или определяне на времето за хирургично лечение.

При повръщане на кръв - 5% U-аминокапронова киселина, 1 ч.л. 3 пъти на ден интрамускулно дицинон (етамзилат) 12,5 mg/kg в 2 приема, 1% викасол 1 mg/kg, венозно прясно замразена плазма, при развитие на анемия - избор лекарствазависи от степента на анемията и индивидуалните особености на детето.

Тонусът на тази част от стомаха е намален и входът на стомаха изглежда зее. А хранопроводът от своя страна се влива в стомаха не под остър, а под прав ъгъл. Мускулен слойСтомахът в областта на дъното му също е слабо развит, а стомашната лигавица е силно чувствителна към различни дразнители, включително препълване с храна. При слабо затваряне на входа на стомаха, плитка перисталтика на хранопровода, която не преминава в стомаха и добро развитие мускулна тъканв пилорната част на стомаха (на прехода към дванадесетопръстника) се създават условия за регургитация и повръщане. Определено значение има несъвършенството на нервната регулация на храносмилателната система в тази възраст.

Така може да се твърди, че в следствие на временна възрастова незрялост децата на тази възраст изпитват т.нар. гастроезофагеален рефлукс(обратен поток, укор). Това се изразява във връщане на мляко от стомаха в хранопровода и излизане под формата на регургитация и повръщане. Регургитацията и повръщането се засилват при прехранване, внезапни движения и хранене по корем скоро след хранене на бебето. Регургитацията и повръщането се причиняват от повишено поглъщане на въздух (аерофагия), когато детето лакомо и бързо суче както гърдата, така и (особено ако детето е хранено с шише) бутилка с биберон. Аерофагията се засилва от зърната с голям диаметър на отвора.

Можете да забележите аерофагия по подуване в областта на стомаха, където леко потупване с пръсти разкрива тимпаничен или така наречения „кутиен” звук. Подуването в областта на стомаха изчезва, ако държите бебето изправено и изчакате да се оригне.

Въпреки външно сходните прояви (рефлексно изригване на болус храна през устата), концепцията за регургитация и повръщане се различава една от друга. Хранителен болус е сборно определение, което характеризира съдържанието в цялата храносмилателна тръба - от устната кухина до ануса (изходния) отвор. При здраво дете болус от храна, съдържащ се в устната кухина и мигрира през хранопровода, се нарича храна или хранителни маси. Стомахът съдържа първично ферментирала бучка, а дванадесетопръстникът съдържа вторично ферментирала бучка. Съдържанието на тънките черва се нарича химус, в по-голямата част от дебелото черво - образуват се фекалии, а в долната дистална част на дебелото черво - се образуват фекалии.

Какво е регургитация?

Регургитация(регургитация) е рефлексен акт на ретроградно (обратно) изригване на съдържанието на хранопровода или стомаха през устата навън в обем, който не надвишава 25% от единичен нормализиран обем храна.
При деца от първите месеци от живота регургитацията (регургитация) може да се разглежда като физиологично състояние, ако е рядко, не е обилно и се появява не по-късно от един час след нахранване.

Какво е повръщане?

Повръщане- това е рефлексен акт на подобен механизъм на изригване на стомашно съдържимо в обем над 25% от един стандартен обем храна.

Струва си да припомним, че приблизителното еднократно стандартно количество храна за деца от първата година се определя, както следва: 1 месец. – 100 ml +- 20 ml; 2 месеца – 120 мл. +- 20 мл.; 3 месеца – 130 ml +- 20 ml; 4 месеца – 140 мл. +- 20 мл.; 5 месеца – 150 мл +- 20 мл; 6 месеца – 160 мл. +- 20 мл.; 7 месеца – 170 ml +- 20 ml; 8 месеца – 180 мл. +- 20 мл.; 9 месеца – 190 ml +- 20 ml; 10-12 месеца – 200 мл. +- 20 мл..

Ако по време на хранене детето получава необходимото за възрастта му количество храна, не трябва да се опитвате да го прехранвате. В тази връзка режимът на доброволно кърмене „на поискване“, а не в строго регламентирани часове (по часове), изисква много внимателно и разумно отношение от страна на майката. При прехранване веднага или малко след хранене кърма(или формула) „тече” от устата на детето без усилие. Най-често това се наблюдава при активни движениядете и със значителна аерофагия. Описаните по-горе регургитация и повръщане обикновено не са системни, циклични и постоянни, а имат функционален характер, т.е. в същото време няма органични вродени аномалии в развитието на храносмилателната тръба на нито един от нейните интервали. Най-често такава регургитация и повръщане не засягат цялостното развитие на детето и могат да бъдат ограничени, ако след хранене държите детето изправено и изчакате въздухът да се оригне.

Понякога при деца от първата година от живота може да се наблюдава такова функционално разстройство на храносмилателните органи като руминация. Основата на това разстройство са повтарящи се периодични пристъпи на свиване на коремните мускули, диафрагмата и езика, водещи до рефлукс на стомашно съдържимо в устната кухина, където отново се дъвчат и поглъщат. Характерното начало на руминацията е на възраст 3-8 месеца от живота на детето и няма ефект от промяната на характера на храненето. Няма признаци на дискомфорт. Те трябва да бъдат прегледани от детски невролог, за да се изключи евентуално органично увреждане на централната нервна система.

Родителите трябва да бъдат информирани, че всяка проява на регургитация и повръщане изисква контакт с местен педиатър или лекар. Генерална репетиция- семейна медицина. И само лекар е компетентен да разбере каква е природата на тези явления и какво си струва да започнем да правим, за да ги преодолеем или спрем. Работата е там, че регургитация или повръщане може да възникне при редица патологични състояния, изискващи адекватни терапевтични мерки, понякога дори хирургични интервенции. Считаме за уместно да предложим следното за практическа употреба:

Препоръки за родителите, ако се появи синдром на плюене или повръщане при кърмачета:

♦ успокойте детето, хванете го на ръце, като леко спуснете главата му надолу или настрани под тялото;
♦ след повръщане избършете устната лигавица с чиста салфетка или навлажнена с дезинфекционен разтвор с ниска концентрация (или обикновен топла вода);
♦ не забравяйте да определите обема на повърнатото;
♦ оставете повърнатото за изследване от лекар (понякога, ако е предписано от лекар, може да бъде изпратено в лаборатория за анализ);
♦ след следващото хранене дръжте бебето в изправено положение, като го притиснете към гърдите и изчакайте въздухът да се оригне;
♦ е необходимо такива деца да се слагат в леглото с повдигната глава на креватчето с 10 - 15 см;
♦ винаги е необходимо да се опише външния вид на повърнатото (незвурджено мляко, подсирване на млякото, наличие на слуз и миризма, жлъчни примеси, химус);
♦ ако повърнатото е под формата на невтвърдено или пресечено мляко с кисела миризма, тогава това е „връщане“ от хранопровода и стомаха. Характерно е предимно за функционално повръщане и повръщане, но е необходим преглед от лекар, за да се изключи спазъм на пилора (това е периодично възникващ спазъм - бързо свиване на мускула на пилорната част на стомаха). В същото време няма структурни вродени аномалии в циркулярния мускул на пилора. Повръщането по време на пилороспазъм се появява от първите дни от живота, най-често първо с обикновено мляко, след това „забавено“ - подсирване с киселинно съдържание без примес на жлъчка, непостоянно, честотата му варира от 2 до 4 пъти на ден, реакция на повръщане като регургитация , обемът на повръщането винаги е по-малък от обема на „изядената“ кърма или хранителна формула, наддаването на тегло е леко забавено или нормално. Пилороспазмът може лесно да се облекчи със специални лекарства (прокинетици), които се предписват само от лекар;
♦ за преодоляване на синдрома на регургитация и повръщане от функционален произход, в момента има специални лечебни и профилактични смеси (антирефлукс), както местно производство (Detolact - антирефлукс), така и внос (Nutrilon - антирефлукс, Semper - Lemolak, Нестожен и др.). Тези смеси се предписват от лекар. Ако детето е кърмено, тогава се предписват антирефлуксни смеси от лъжица, 20 - 30 ml половин час преди кърмене (кърменето трябва да се поддържа). Ако детето се храни с бутилка, тогава антирефлуксната формула се добавя преди следващото хранене с фоновата формула с предварителен метод или детето се прехвърля напълно на антирефлуксната формула (с честа регургитация и повръщане). Характеристика на антирефлуксните смеси е въвеждането на сгъстители в техния състав (гума рожков или амилопектин), както и казеин;
♦ при повръщане „фонтан“ при дете на възраст 2-4 седмици, подсирване на мляко в обем, по-голям от изпития, забавено наддаване и загуба на тегло, е необходимо да се изключи стеноза на пилора (вродено стесняване на пилорната част на стомаха ), което изисква хирургично лечение;
♦ ако повръщането е представено от подсирено или неподсирено мляко, но в него все още има значително количество слуз, гъста е, мътна, лепкава на пипане, със слаба „алкална” миризма - това вече е упрек от страна на дванадесетопръстника. Такова повръщане изисква задължителна консултация с лекар, необходимо е да се изключи висока чревна обструкция;
♦ ако повърнатото съдържа жлъчка, цветът му варира от жълто до жълто-зелен, воднисто е, може да съдържа бучки слуз и има „алкален” мирис, това изисква спешен преглед от лекар (с изключение на висока чревна непроходимост);
♦ ако повърнатото е зелено в различни нюанси (от светло до интензивно зелено, понякога с жълтеникав цвят), гъсто, лепкаво, съдържа синкави и жълто-кафяви частици под формата на бучки и нишки, с „алкален” мирис – това може да показва остра чревна непроходимост на нивото на тънките черва или началната част на дебелото черво. Такова повръщане изисква незабавна медицинска помощ и хоспитализация;
♦ ако повърнатото има жълто-кафяв цвят и лоша миризма (на сероводород), това показва ниска чревна обструкция и такова повръщане се нарича „фекално“ (в този случай има екстремно разграждане и разграждане на химуса, въпреки че има все още няма изпражнения като такива). Съвсем разбираемо и очевидно е, че такова повръщане също изисква спешен преглед от лекар и хоспитализация;
♦ ако има примеси на кръв в повърнатото, това е признак на сериозно заболяване и доказателство, че детето има кървене в лумена на храносмилателната тръба (например язва, която кърви). Един вариант на кърваво повръщане е повръщане с утайка от кафе. Този вид повръщане изисква спешно лечение медицински грижи, предписване на хемостатични лекарства, понякога кръвопреливане и често хирургическа интервенция;
♦ ако повръщането е съчетано със задържане на газове и изпражнения, това е признак на чревна непроходимост. При кърмачета такава обструкция се проявява под формата на инвагинация (удушаване на бримка на червата в лумена на друго черво). В същото време спазмите все още са много характерни остри болкив корема, които се заменят с леки периоди (болката отшумява). С напредването на чревната инвагинация празните пространства се скъсяват и периодите на изразена спазматична болка в корема се удължават; в изпражненията може да се появи кръв, която придобива вид на "малиново желе". Всички случаи на остра чревна непроходимост изискват спешна хирургична намеса.

Трябва да се отбележи, че синдромът на регургитация и повръщане при деца може да бъде свързан не само с патология на храносмилателните органи. По-специално, повръщане може да се наблюдава при патологии на централната нервна система (включително тези, които се появяват в перинаталния период), наследствени метаболитни заболявания и така наречената пикочна киселина (пиелонефрит), уши (отит) и др. По този начин синдромът регургитацията и повръщането при малки деца могат да бъдат както физиологично явление, така и симптоми на различни заболявания, които изискват преглед не само от педиатър, но и (ако е показано) детски хирург, невролог, инфекционист, токсиколог, отоларинголог, нефролог и др. Лекарите специалисти във всеки конкретен случай ще определят необходимия набор от изследвания и ще предпишат адекватно лечение.

Основната задача на родителите:слънце Винаги, когато отидете на лекар, ако детето ви плюе и повръща, бъдете помощник на лекаря и внимателно следвайте препоръките му. При всички остри и сериозни ситуации е необходим спешен преглед от лекар.

Надежда УНИЧ,
НМАПО им. П.Л. Шупика

Проблем като синдром на регургитация, е доста често срещано явление. Регургитацията се отнася до пасивния рефлукс на малки количества стомашно съдържимо във фаринкса и устната кухина. С други думи, след нахранване храната от стомаха се изхвърля обратно в хранопровода – т.нар. И тогава храната се регургитира (изхвърля) от хранопровода.

В какви случаи явлението е напълно безобидно и кога трябва да се тревожите и да потърсите помощ от специалист?

Като доста често срещано синдром на регургитацияможе да е безвреден (функционална регургитация) или може да е симптом на сериозни заболявания.

Функционална регургитация

При функционална регургитация причините са доста очевидни и могат лесно да бъдат отстранени.

• Поглъщането на голямо количество въздух по време на сукане често се случва в случаите, когато бебето не поема правилно гърдата: той не хваща ареолата заедно със зърното. Ако бебето се храни с шише, тогава може би зърното на бутилката не е подходящо за бебето: дупката в него може да е твърде голяма.

• Детето е възбудено, суче лакомо и в същото време поглъща голямо количество въздух.

• След хранене бебето не е преместено веднага в изправено положение, за да може да „оригне“ въздуха.
• Склонност към преяждане.

Причини от патологичен характер

Халазия или ахалазия на хранопровода е трайно функционално нарушение на проходимостта на долната (сърдечна) част на хранопровода. Пилороспазмът е нарушение на двигателната функция на стомаха поради спазъм на пилорните мускули. Причината за спазъм на пилора при деца най-често е както хронична (по време на бременност), така и остра (по време на раждане).

Стенозата на пилора е постоянно стесняване на пилора - частта от стомаха, която се отваря в дванадесетопръстника, поради удебеляване на стените му (почти винаги изисква хирургична интервенция).
Някои наследствени заболявания също се считат за патологични причини.
Причините в такива случаи се определят чрез различни инструментални методи (ултразвук, радиография, ендоскопия и др.). Изброените заболявания като правило се появяват през първите седмици от живота, придружени са от прекомерна регургитация и повръщане, характеризират се с нарушения на съня и апетита, често има тенденция към запек, както и недостатъчно наддаване на тегло (с стеноза на пилора). , например, телесното тегло на двумесечно дете може да бъде по-малко, отколкото при раждането). В такива случаи може да се наложи помощ не само от педиатър, но и от детски хирург и дори ендокринолог, който предписва специални прегледи.

Как да помогнете на вашето бебе?

Методи за корекция синдром на регургитациязависят от причините за възникването му. Въпреки това, във всеки случай лекарствена корекцияперсистиращата регургитация се комбинира с хранителна подкрепа, като се използва специално подбрано хранене за детето.

Ако бебето е кърмено, тогава е достатъчно майката да гарантира, че бебето хваща правилно зърното по време на хранене. Също така е необходимо да запомните, че по време на хранене бебето трябва да се държи не в хоризонтално, а в полувертикално положение и да се прави пауза по време на процеса на хранене, за да може натрупаният въздух да излезе. След като нахраните бебето, не забравяйте да го държите известно време изправено.

Ако една жена няма достатъчно кърма и бебето е на смесено хранене, след това част от храненията се заменя с лечебна смес, разреждайки се с вода. По-добре е да купувате бебешка вода в магазините, но можете да го направите по-лесно, като закупите филтри за пречистване на водата. Така ще сте сигурни, че продуктът е екологичен. Такива антирефлуксни смеси (AR-смеси, т.е. антирефлукс) съдържат сгъстител - рожков глутен (гума), който се получава от семената на бяла акация. По-рядко се използва оризово или царевично нишесте. В същото време понякога е достатъчно да добавите само малко количество от тази смес (само 20-30 ml при всяко хранене), така че детето да спре да плюе.

Ако детето е изцяло на изкуствено хранене, тогава част от храненията се заменят с лекарствена формула по препоръка на лекар.

Всички смеси от тази серия помагат за намаляване на честотата на регургитация, нормализиране на чревната подвижност и насърчаване на редовността.

В същото време някои смеси имат слабително действие и съответно се препоръчват за тези, които са склонни към запек. Други, напротив, имат укрепващ ефект и се препоръчват за деца с тенденция към нестабилни изпражнения.

Освен това всички родители трябва да знаят, че ако детето има склонност към регургитация, тогава не трябва да използват смеси и млечни продукти, както и някои видове кисели сокове и плодови пюрета – те могат да увеличат честотата на регургитациите.

Тайните на правилното хранене

• Най-доброто хранене за бебето е майчиното мляко. Въпреки това, стомашно-чревна дисфункция и синдром на регургитацияпо-специално се наблюдават при естествено хранене.
• Храненето трябва да се извършва в спокойна среда, жената трябва да се увери, че бебето е в изправено положение на пода и правилно хваща зърното (с ареолата).
• Необходимо е да се правят кратки почивки, докато детето се храни и да се избягва преяждането.

Синдром на регургитация и повръщане при деца

Е.С. Апетова, В.С. Салмова

Катедра по пропедевтика на детските болести на Руския държавен медицински университет.

Универсален клиничен комплекс от симптоми на проблеми в горния стомашно-чревен тракт при новородени и деца от първата година от живота е синдромът на повръщане и регургитация. Този синдром се среща при приблизително 86% от децата през първите шест месеца от живота.

Повръщането е сложен нервно-рефлексен акт, който има както патологично значение, така и защитен, компенсаторен характер и е насочен към поддържане на хомеостазата и отстраняване на вредните вещества от тялото. Повръщането обикновено се предшества от гадене - неприятно, безболезнено, субективно усещане, придружено от вегетативно-съдови реакции: бледност, слабост, замайване, изпотяване, слюноотделяне. Повръщането е сложен рефлекторен акт, по време на който протича неволно изхвърляне на съдържанието на стомаха през хранопровода, фаринкса и устата, докато пилорът се свива и фундусът на стомаха се отпуска, хранопроводът се разширява и скъсява, силно свиване на диафрагмата и коремната кухина. появяват се мускули, глотисът се затваря, мекото небце се повдига. Изпразването на стомаха възниква поради повтарящи се резки контракции на коремните мускули, диафрагмата и стомаха.

При кърмачета, особено недоносени, повръщането често се изхвърля през устата и носа, което се дължи на несъвършена координация на компонентите на механизма на повръщане. Това създава реална заплаха от аспирация на повръщане, възникване на аспирационна пневмония и асфиксия.

Регургитацията е вид повръщане при деца от първата година от живота, те се появяват без напрежение в корема, извършват се в резултат на пасивен рефлукс на стомашно съдържимо във фаринкса и устната кухина и благосъстоянието на детето не се нарушава.

Честотата на регургитация и повръщане при кърмачета се обяснява с анатомични и физиологични характеристики.

Анатомо-физиологични особености на кардиоезофагеалния преход.

Известно е, че при кърмачетата хранопроводът е сравнително къс, коремната му част е разположена с 2 прешлена по-високо, отколкото при възрастните и лежи на ниво 8-9 градуса. прешлен. Слабото развитие на лигавицата, мускулите на хранопровода и сърдечната част на стомаха допринася за недостатъчното изразяване на ъгъла на His, образуван от коремната част на хранопровода и съседната стена на дъното на стомаха. Има слабо развитие на кръговите мускулни влакна на кардията на стомаха. В резултат на това клапата на Губарев, образувана от гънка на лигавицата, която стърчи в кухината на хранопровода и предотвратява връщането на храна от стомаха, почти не се изразява. Същото важи и за бримката на Уилис - група мускулни влакна на вътрешния наклонен мускулен слой на стомаха, който не покрива напълно сърдечната част на стомаха. В резултат на това сърдечният сфинктер на стомаха при деца е функционално дефектен, което може да допринесе за регургитация на стомашното съдържание в хранопровода. Липсата на плътно покритие на хранопровода от краката на диафрагмата, нарушената инервация с повишено вътрестомашно налягане, както и хоризонталното положение на стомаха, високият тонус на пилорния сфинктер и физиологичната недостатъчност на кардията допринасят за лекотата на регургитация. и повръщане. Регургитацията и повръщането са много по-чести при деца, родени преждевременно.

При създаването на антирефлуксния механизъм (ARM) важен е долният езофагеален сфинктер (LES) (в допълнение към диафрагмено-езофагеалния лигамент, гънката на Губарев, горната част на диафрагмата, острия ъгъл на His и дължината на коремната част на хранопровод). LES е отделна морфофункционална формация, която представлява мускулно удебеляване, образувано от мускулите на хранопровода, има специална инервация, кръвоснабдяване и специфична автономна двигателна активност. LES става най-изразен към възрастта 1-3 години от живота, а преди тази възраст всички анатомични структури, които причиняват APM, са слабо изразени.

Антирефлуксният механизъм, в допълнение към анатомичните структури, се определя от определени функции. „Езофагеален клирънс” е способността за самопочистване чрез пропулсивни контракции, дължащи се на първична (автономна) и вторична (при преглъщане) перисталтика на хранопровода. Увреждането на езофагеалната лигавица от агресивно рефлуксно съдържимо зависи от времето за изчистване, алкализиращия ефект на слюнката и тъканната резистентност на езофагеалната лигавица.

Регулиране на двигателната функция на хранопровода и стомаха

Регулирането на стомашната подвижност се осъществява чрез нервни и хуморални механизми. раздразнение блуждаещ нервповишава двигателната активност на стомаха, увеличава честотата и силата на контракциите, скоростта на разпространение на перисталтичната вълна, ускорява изпразването му, като същевременно намалява тонуса на сфинктерите на горния храносмилателен тракт. Този нерв също намалява тонуса на стомаха, когато храната влезе в него, компонент на рефлекса за преглъщане. Дразненето на симпатиковите нерви инхибира двигателната активност, стимулирана от парасимпатиковите нерви, и повишава тонуса на сфинктера.

Рефлекторната регулация на стомашния мотилитет възниква при дразнене на рецепторите в устната кухина, хранопровода, стомаха, дванадесетопръстника, тънкото и дебелото черво. Аферентните нерви, участващи в акта на повръщане, са вагусовият, глософарингеалният и други нерви, еферентните нерви са вагусовият и симпатиковият нерв, инервиращи червата, стомаха и хранопровода, както и клонове, инервиращи диафрагмата и коремната стена.

Холинергичната система съдържа важен медиатор - невротрансмитера - ацетилхолин, който стимулира холинергичните неврони и два вида рецептори: мускаринови (М) и никотинови (N). Освобождаването на ацетилхолин става, когато се активира холинергичната система; освен това симпатиковата нервна система и опиатната система участват в освобождаването му. Има симпатични постсинаптични влакна, които блокират активността на холинергичните неврони и енкефалинергични влакна, които също блокират освобождаването на ацетилхолин. Плътността на локализация на холинергичните рецептори в стомашно-чревния тракт варира: най-голямото числоМ-холинергични рецептори в стомаха, след това в низходящ ред. Следователно атропиноподобните вещества имат спазмолитичен ефект върху антрумастомаха е 3-10 пъти по-силен, отколкото в подлежащите отдели на стомашно-чревния тракт.

При осъществяването на двигателната функция на хранопровода и стомаха външната инервация е от доминиращо значение, а вътрешната инервация е слаба (Таблица 1).

Маса 1.

Неврална регулация на двигателната функция на стомашно-чревния тракт

Външна инервация	Симпатикова нервна система	Отпускане на мускулите на стомашно-чревния тракт	Кръгови мускули	Преобладава парасимпатиковата инервация (n.vagus)
	Парасимпатикова нервна система	Свиване на мускулите на стомашно-чревния тракт	Надлъжни мускули
Вътрешна инервация	Субмукозен нервен плексус	Възможно отпускане и свиване на мускулите на стомашно-чревния тракт	Отсъстващ
	Мускулна (плексус на Ауербах) нервна симпатико-вегетативна регулация

Стомашно-чревните хормони играят решаваща роля в двигателната функция на горния храносмилателен тракт. Крайният ефект на гастрина е да свие долния езофагеален сфинктер и да отпусне пилорната област на стомаха. Мотилин действа в интерхраносмилателната фаза, като предизвиква периодични контракции на храносмилателния канал, започвайки от долния езофагеален сфинктер и завършвайки с дисталната част илеум, насърчаване на движението на химуса в краниокаудалната посока. Евакуацията на храната от стомаха и нейното транспортиране през червата се засилва от действието на панкреатичния полипептид. Простагландините засилват двигателната активност на храносмилателния тракт, като ефектът им зависи от груповата им принадлежност. Простагландините Е отпускат кръвоносните мускули на стомашно-чревния тракт, докато простагландините F ги свиват. Соматостатин забавя изпразването на стомаха.

След приемане на храна в стомаха се извършват три основни типа движения:

1. перисталтични вълни;

2. систолични контракции на пилорната част;

3. намаляване на размера на кухината на фундуса и тялото на стомаха.

Контракциите на стомашните мускули започват в непосредствена близост до хранопровода, където е локализиран пейсмейкърът.

В патогенезата на повръщането често водещ фактор е нарушението на стомашно-чревния мотилитет.

Патофизиология на повръщането

Патофизиологията на повръщането е описана подробно в трудовете на Borison и Wang (1953). В експерименти върху котки, използвайки метода на прекъсване на проводимите пътища, както и електрическа стимулация, изследователите откриха две зони мозъчен ствол, отговорен за рефлекса за повръщане. Едната зона възприема сигнали, стимулиращи повръщане от аферентни неврони, а от другата започва еферентният път на самия двигателен отговор. Изследователите са предложили комбинирането на двете зони в така наречения "център за повръщане", разположен в дорзалната част на латералната ретикуларна формация на продълговатия мозък. Електрическата стимулация на тази област на мозъка доведе до повръщане. Центърът за повръщане не реагира директно на стимулация от хуморални вещества; той възприема само аферентация от периферните неврони с последващо възпроизвеждане на програмирания акт на повръщане.

Борисън и Уанг също откриха втора област, участваща в повръщането, „хеморецепторната задействаща зона“ (CTZ), разположена в дъното на четвъртия вентрикул на мозъка. Анатомично тази зона се намира извън кръвно-мозъчната бариера. За разлика от центъра за повръщане, CTZ се активира директно от циркулиращи хуморални вещества и не реагира на електрическа стимулация; CTZ не предизвиква повръщане самостоятелно, а само чрез стимулиране на центъра за повръщане. Тези данни са получени с помощта на опиатния и допаминов агонист апоморфин, който лесно предизвиква повръщане при животни. Рефлексът за повръщане беше елиминиран чрез хирургично отстраняване на CTZ или центъра за повръщане, което предполага значението на тези две области в изпълнението на рефлекса като реакция на действието на апоморфина. Въпреки това, в случай на разрушаване на CTS със запазен център за повръщане, апоморфинът не предизвиква повръщане. Следователно се предполага, че апоморфинът действа върху CTS, от който тече информация към центъра за повръщане, за да стимулира повръщането.

Блуждаещият и спланхичният нерв, носещи аферентни влакна (към централната нервна система) и еферентна инервация (от централната нервна система) към коремните органи, са основните връзки в предаването на патологични периферни стимули към централната нервна система. Прехвърлянето на информация може или не може да зависи от HTZ. В случаи на стимулация от лигавицата на стомашно-чревния тракт, например под въздействието на химиотерапевтични лекарства или токсини, се активира аферентен сигнал по вагусния или спланхичния нерв, включващ CTZ. В допълнение към химикалите, които увреждат лигавицата, повръщането може да причини разтягане на кухи органи и висцерална болка. Тази стимулация може да бъде спряна чрез ваготомия. Независимо от естеството на стимулацията, аферентните неврони се активират под въздействието на вещества като серотонин, простагландини и свободни радикали, които се образуват при различни патологични състояния.

Повръщане може да възникне не само при аферентна стимулация от стомашно-чревния тракт (фиг. 1), но и при нарушения или повишена чувствителност на вестибуларния апарат. Например при морска болест и болест при пътуване се активира центърът за повръщане. Степента на участие на CTS не е добре разбрана и може да бъде специфична за вида.

По-високите части на мозъчния ствол и кортикалните центрове също влияят на рефлекса за повръщане, тъй като повръщането се насърчава от електрическа стимулация на мозъчната кора, хипоталамуса и таламуса. Определени миризми, вкусове и визуални образи могат да възбудят кортикобулбарните аферентни неврони, които от своя страна активират центъра за повръщане. Въпреки това, тези по-високи мозъчни центрове не са необходими за рефлекса за повръщане: повръщане се случва дори при животни с декортикация. Аферентни сигнали към центъра на повръщане могат също да идват от множество периферни области, включително фаринкса, сърцето, перитонеума, мезентериалните съдове и жлъчните пътища. Всички тези периферни области вероятно са пряко свързани с центъра за повръщане и тяхното стимулиране е в състояние да предизвика повръщане.

Ориз. 1.

Независимо коя централна връзка се стимулира, определени невротрансмитери участват в осъществяването на рефлекса за повръщане. Това са: допамин, хистамин, ацетилхолин, ендогенни опиати, серотонин, γ-аминомаслена киселина, вещество P. Фармакологичните ефекти върху тези медиатори и техните рецептори са в основата на много модерни лекарства, използвани за облекчаване на гадене и повръщане.

Класификация

Според класификацията на Kerpel-Frenius (1975) повръщането може да бъде разделено на първично, причинено от патология на стомашно-чревния тракт, и вторично, несвързано със стомашно-чревни заболявания.

Първичен – причината за повръщане е стомашно-чревна патология.

1. Функционални причини

­ Нарушаване на режима на хранене

­ аерофагия

­ Прехранване

­ Кардиоспазъм

­ Гастроезофагеален рефлукс

­ Пилороспазъм

­ Езофагит, гастрит, дуоденит

­ Метеоризъм, запек

­ Перинатална енцефалопатия

2. Органични причини за повръщане

­ Атрезия на хранопровода

­ Стеноза на хранопровода

­ Халазия (неуспех) на кардията

­ Ахалазия на кардията

­ Плъзгаща се хиатална херния

­ Къс хранопровод

­ Стеноза на пилора

­ Диафрагмална херния

­ Атрезия и дуоденална стеноза

­ Ануларен панкреас

­ Артериомезентериална компресия на дванадесетопръстника

­ Непълна чревна ротация

­ Болест на Hirschsprung

Втори

­ Инфекциозно-токсични

­ Церебрална

­ Размяна

Въпросите за класификацията на повръщането остават трудни и противоречиви и до днес.

Характерът на повръщането зависи от степента на увреждане на стомашно-чревния тракт.

Повръщането на непроменена храна показва повръщане от хранопровода. Киселата миризма и киселата реакция към лакмуса показват изригване на масата от стомаха, а не от хранопровода. Примес на жлъчка е характерна за маса от средните участъци на дванадесетопръстника, стенозата на пилора предотвратява проникването на жлъчката в стомаха. При високо разположена чревна стеноза, примес на жлъчка показва стеснение под мястото на сливане на общия жлъчен канал. Примес на слуз е признак на гастрит или тежък бронхит (поглъщане на храчки). Примес на изпражнения и фекален мирис са признак на чревна непроходимост с ниско разположена чревна стеноза. Гнилата миризма на повръщано показва процеси на гниене.

Примес на кръв - (хематемеза) светлочервена на цвят - винаги от участъци, разположени над стомаха; кафяво-черно, с цвят на утайка от кафе - кървене от горните отдели: стомаха и дванадесетопръстника; изобилие от кръв в повърнатото е признак на масивно остро кървене или продължително капилярно кървене.

Появата на пяна е типична за отравяне с детергенти (детергенти, повърхностно активни вещества). Промивните води по време на диагностична или терапевтична стомашна промивка също имат пенлив вид.

Функционални нарушения

Кардиоспазъм(езофагоспазъм, хипертонична дискинезия на хранопровода).

Кардиоспазмът се основава на повишена подвижност на долната трета на хранопровода при нормална функция на горната трета, което води до нарушена релаксация на кардията след акта на преглъщане. Причините за кардиоспазъм са функционални нарушения на нервната система, нарушения на хипоталамичната област и дистония на автономната нервна система, психични травми.

Регургитация и обилно повръщане, по време на хранене с току-що изядена храна, без предшестващо гадене. Те могат да възникнат по време на сън, ако продължителен спазъм е довел до разширяване на горните части на хранопровода. Ранен признак е болката в гърдите или епигастриума, често провокирана от негативни емоции и прибързано хранене. Дисфагията се проявява със задържане на храна в хранопровода, усещане за бучка в гърдите.

Диагностика:

1. Рентгеноконтрастно изследване. Основният симптом е липсата на газов мехур в стомаха, кръгово стесняване на проксималния хранопровод и неговото разширяване над мястото на стесняване.

2. Ендоскопия – лигавицата на хранопровода не е променена, стеснение на спазмодичните зони.

Рефлукс – представлява рефлукс на предимно течно съдържимо във всякакви комуникиращи кухи органи в обратна, антифизиологична посока. Отхвърлянето възниква както в резултат на недостатъчност на клапите и сфинктерите на кухите органи, така и поради промяна в градиента на налягането в тях.

GER е неволно изтичане или обратен хладник на стомашно или стомашно-чревно съдържание в хранопровода.

Физиологичен GER се характеризира с появата на оригване или регургитация след хранене, появява се както по време на будност, така и по време на дневен сън, характеризира се с кратка продължителност и липса на клинични симптоми на увреждане на хранопровода (катарален, ерозивен езофагит), детето набира тегло добре, общото състояние на детето не е нарушено. GER е физиологичен феномен при деца през първите 3 месеца от живота, проявяващ се с регургитация и рядко повръщане; основава се на недоразвитие на анатомичните структури, които причиняват ARM; среща се при 40-65% от здравите бебета, според различни автори .

ПатологичниГЕР в 99-100% от случаите се проявява с регургитация и повръщане, които са упорити. Патологичният ГЕР се характеризира с чести и продължителни епизоди на рефлукс, наблюдавани както през деня, така и през нощта и причиняващи симптоми на увреждане на лигавицата на хранопровода и други органи. Усложненията на патологичния ГЕР са рефлуксен езофагит, язви и стриктури на хранопровода, микроаспирация с развитието на патология на дихателната система (рецидивиращ бронхит, сегментна и субсегментарна ателектаза в белите дробове). Основните причини за патологичния GER са некомпетентност на гастроезофагеалната връзка (LES), повишени епизоди на преходна релаксация на LES, недостатъчна способност на хранопровода да се очиства (разширен езофагеален клирънс) и неутрализиране на солната киселина и стомашна патология под формата на нарушена подвижност или частична обструкция.

Повредата на автоматизираното работно място може да бъде първична или вторична.

В основата на първичната недостатъчност на ARM при малки деца е нарушение на регулацията на дейността на хранопровода и стомаха от страна на централната и автономната нервна система. Най-често синдромът на регургитация и повръщане през първата година от живота се причинява от перинатална енцефалопатия с хипоксичен или хипоксично-травматичен произход, това е така нареченият синдром на вегетативно-висцерална дисфункция (VVDS). SVVDF често се нарича период на възстановяване на енцефалопатията, когато на фона на утихването на самите неврологични разстройства, симптомите на дисфункция на вътрешните органи излизат на преден план. Водещата връзка във формирането на вегетативно-висцерални нарушения е увреждането на диенцефалните структури на мозъка, лимбичната система (лимбично-ретикуларна: паравентрикуларни и супраоптични ядра, хипокампус и амигдала), продълговатия мозък.

Хипоталамусът чрез регулаторната система хипофиза-щитовидна-надбъбречна жлеза интегрира процесите на адаптация. Морфологичният субстрат на лезията може да бъде или преходно нарушение на кръвообращението в диенцефално-хипоталамичната област, или персистиращи исхемични нарушения и кръвоизливи, най-често в областта на средните и задните церебрални артерии. В допълнение, въз основа на експериментални и клинико-радиологични изследвания е установена патогенетична връзка между родовите увреждания на гръбначния стълб, гръбначния мозък, гръбначните артерии и функционалната обструкция на стомашно-чревния тракт при деца.

По отношение на храносмилателната система тези промени в нервната система водят до дисрегулация на сфинктерите и нарушена подвижност. Ето защо една от най-честите прояви на SVVDF са различни стомашно-чревни дискинезии. В зависимост от преобладаващото увреждане на симпатиковите и парасимпатиковите части на ANS се наблюдават хипер- и хипомоторни видове чревна дискинезия и различни дисфункции на сфинктерите (зейване или спазъм). Клиничните прояви на тези нарушения от страна на VOPT са упорито повръщане и регургитация, които могат да бъдат причинени от халазия на кардията и дискоординация на езофагогастралния сфинктер. Постоянната дилатация на сърдечния сфинктер води до гастроезофагеален рефлукс и понякога езофагит. Повръщането и регургитацията по време на перинатална енцефалопатия може също да се дължат на липса на инхибиране на стомашния мотилитет по време на или непосредствено след хранене, както се вижда от ултразвук и електрогастрография.

Пилороспазъм – спазъм на пилора без органични промени в пилорната част на стомаха, който се основава на хипертоничност на симпатиковата нервна система поради хипоксия или натално увреждане на шийния отдел на гръбначния стълб или гръбначния мозък.

Клиниката на синдрома на регургитация и повръщане се наблюдава от първите дни от живота с непоследователна честота с пресечено или току-що изядено мляко, възможна е добавка на жлъчка в обем, равен или по-малък от едно хранене. Липсва видима чревна перисталтика. Неврологичен статус: синдром на повишена нервно-рефлексна възбудимост. Наддаването на тегло е в рамките на възрастовата норма или леко намалено.

Водещата роля при установяването на диагнозата SIDS от церебрален произход е съответната клинична картина, неврологичният статус на детето, изключването на органна патология (пилорна стеноза, халазия от органичен характер), следователно ендоскопия, ултразвук, флуороскопия с барий, pH често се използват езофагуметрия, както и NSG (доплерово изследване). Ултразвукът не показва удебеляване на пилора. При FEGDS ендоскопът преминава през пилора; когато въздухът се въведе в стомаха през отворения пилор, се вижда дванадесетопръстника. Рентгенография - стомахът е с нормални размери, перисталтиката е с нормална сила, след отваряне на пилора контрастът постъпва на големи порции в бримките на тънките черва. Стомахът се изпразва след 3 до 6 часа.

Остър гастрит при новородени и деца през първите три месеца от живота

1. Хранителен – рязък преход към изкуствено хранене, неправилно приготвяне на адаптираното мляко.

2. Медикаменти (антибиотици, аминофилин), предписани перорално.

3. Инфекциозни (поглъщане на инфектирана амниотична течност, инфектирана формула, мляко).

Клиника: регургитация и повръщане са непостоянни, повтарящи се, с пресечено мляко, често придружени от диария, с инфекциозна лезия - признаци на инфекциозна токсикоза.

Диагностика:

1. FEGDS - въз основа на честотата на възпалителните промени в лигавицата се идентифицират гастрит, езофагогастрит и гастродуоденит. Отбелязват се както катарални, така и ерозивни лезии на лигавицата.

Метеоризъм при новородени и кърмачета може да доведе до регургитация и синдром на повръщане. При метеоризъм налягането в коремната кухина се повишава, стомашната евакуация се нарушава и тонусът на сърдечния сфинктер намалява.

Метеоризмът при бебето може да бъде причинен от дисбиоза, неподходящо качество и обем на храната за възрастта, лактазна недостатъчност и запек.

Клиника: регургитацията се засилва с увеличаване на метеоризма, задържането на изпражненията, варира по честота и обем и е по-изразена следобед.

Диагностика: 1. Изследване на чревната биоценоза.

2. Скатология.

3. Изследване на изпражненията за съдържание на въглехидрати.

Органични причини

Атрезия на хранопровода (често в комбинация с трахеоезофагеална фистула). Важен симптом е полихидрамнион при майката, фалшива хиперсаливация, пенлива слюнка на устните на бебето, която се появява в рамките на няколко часа след раждането, и дрезгаво дишане. Регургитация при първото хранене, след преглъщане. Атаките на кашлица и задушаване при опит за хранене на дете са надежден знак за езофагеално-трахеална фистула.

Диагностика:

1. Сондиране на хранопровода при деца.

2. Рентгеново контрастно изследване (използване на водоразтворим контраст в малко количество) с изолирана атрезия на хранопровода няма въздух в стомашно-чревния тракт, а ако има фистула между трахеята и долната част на хранопровода, тя съдържа въздух.

3. Локализацията на езофагеално-трахеалната фистула се определя чрез трахеоскопия.

Вродена стеноза на хранопровода

Причинастенозата може да бъде стеснение, обхващащо всички слоеве на органа, хипертрофия на мускулния слой, мембрана, образувана от лигавицата, хрущялни включвания в стената на хранопровода, както и притискане на хранопровода отвън от необичайно разположени кръвоносни съдове .

Клиника: при остра степен на стеноза симптомите са същите като при атрезия, появяващи се от момента на раждането. При по-малка тежест на стенозата, дисфагия и регургитация по време и след хранене се появяват при хранене с по-плътни храни. Гнилостна миризма от устата, прекомерна регургитация в хоризонтално положение, особено по време на сън, се появяват със супрастенотична дилатация на хранопровода със застой на храна. Прекомерната регургитация може да доведе до аспирационна пневмония.

Диагностика:

1. Рентгеноконтрастно изследване: стеснение на n/3 от хранопровода с разширяване на надлежащия участък.

2. FEGDS: при n/3 луменът е равномерно стеснен по цялата обиколка, възможно е наличието на мембрана.

Халазия (неуспех) на кардията – вродена недостатъчност на сърдечната част на хранопровода поради недоразвитие на интрамуралните симпатикови ганглийни клетки.

Клиничната картина се дължи на сърдечна недостатъчност и рефлукс на стомашно съдържимо в хранопровода. Проявява се като постоянна регургитация и повръщане след хранене, изравняване на кривата на теглото, възможно примесване на кръв в повърнатото поради развитието на ерозивен езофагит поради дразнещия ефект на стомашния сок върху лигавицата на хранопровода, по-нататъшно развитие на пептична стриктура на хранопровода, хипохромна анемия.

Диагностика:

Рентгеноконтрастно изследване – хранопроводът изглежда широк и съдържа въздух. Отбелязва се рефлукс на стомашно съдържимо, особено при дълбоко вдъхновение и при ниско положение на горната част на тялото. 2. FEGDS показва признаци на езофагит (повърхностен или ерозивен), дехисценция на кардията.

Ахалазия на кардията

Среща се рядко и представлява 1% от всички заболявания на хранопровода при деца, предимно при деца над 3-годишна възраст. Причината е вроден дефект на интрамуралните (парасимпатикови) ганглии в долната част на хранопровода, което води до неотваряне на кардията и пречи на преминаването на храната от хранопровода към стомаха.

Клиника: синдром на регургитация и повръщане от раждането, повръщане се появява по време на хранене, може би по време на сън. Повръщаното съдържа току-що изядена храна. Дисфагията се проявява чрез засилени преглъщащи движения и задавяне по време на хранене. Деца над 2 години ядат много бавно, задавят се при бързо хранене, особено ако храната е гъста, често измиват храната с вода и често изпъват вратовете си и се навеждат, преди да преглътнат. Болката се появява след хранене, периодична, болезнена, зад гръдната кост или в епигастриума, може да излъчва към гърба, изчезва след повръщане. Може да се развие недохранване и анемия.

Диагностика:

1. Рентгеново изследване с барий (сместа не трябва да е много течна) разкрива конусовидно стеснение в дисталния хранопровод, „миша опашка“ с надлежаща зона на разширение. Газовият мехур на стомаха е малък или липсва. За разграничаване от кардиоспазъм се използва тест с атропин или нитроглицерин, който елиминира кардиоспазма. При ахалазия проходимостта на хранопровода не се възстановява.

Хиатална херния

причини: вродено недоразвитие на структурите на съединителната тъкан, които укрепват езофагеалния отвор на диафрагмата. Хернията може да бъде: плъзгаща, когато горната част на стомаха може да излезе през езофагеалния отвор на диафрагмата в гръдната кухина и да се плъзне назад, и параезофагеална - сърдечната част на стомаха е разположена на обичайното си място, а част от основата на стомаха прониква през разширения езофагеален отвор на диафрагмата в гръдната кухина.

Клиниката се определя от симптомите на сърдечна недостатъчност и рефлуксен езофагит: скоро след раждането се появяват оригване и повръщане, обикновено веднага след хранене. Често има примес на кръв в повърнатото поради езофагит и стагнация на кръв в стомаха, която се озовава в гръдната кухина.

Диагностика:

1. Рентгенография разкрива увеличение на езофагогастралния ъгъл и прекомерна подвижност на сърдечната част на стомаха, която лесно прониква през езофагеалния отвор на диафрагмата, особено при натискане върху епигастричния регион и накланяне на торса (с 30 0) . При пациенти в изправено положение се наблюдава симптом на комуникиращи балони (знак на Gidion: по време на вдишване, когато диафрагмата се спусне, въздухът от стомаха частично се изтласква в хранопровода, който се надува като балон).

2. FEGDS - ще ви позволи да оцените степента на езофагит, косвени признаци на хиатална херния: местоположението на кардиоезофагеалния възел над езофагеалния отвор на диафрагмата, напречно сгъване в долната трета на хранопровода.

Синдром на Ровиалта – комбинация от хиатална херния и стеноза на пилора.

Брахиезофагус – къс хранопровод (“торакален стомах”). Най-честата е несъответствието между дължините на хранопровода и гръдния кош, в резултат на което част от стомаха се оказва разположена над диафрагмата и остава в гръдната кухина, без постоянно да се връща назад, както е при диафрагмалната херния. По-рядко се наблюдава „вътрешно съкратен хранопровод“, при който стомахът е на обичайното си място, но хранопроводът е облицован частично или изцяло с колонен епител, тъй като в ембрионалния период процесът на заместване на колонен епител с плосък епител е нарушен.

Клиника: ако част от стомаха е разположена в гръдната кухина, това е придружено от сърдечна недостатъчност, което води до гастроезофагеален рефлукс и развитие на езофагит. След хранене децата изпитват регургитация и повръщане, понякога оцветени с кръв поради кървене на лигавицата на хранопровода. Възможно е развитие на хипохромна анемия и аспирационна пневмония.

Диагностика:

1. Рентгеново изследване. За разлика от плъзгащата се хиатална херния, кардията запазва своята наддиафрагмална позиция, когато пациентът е в изправено положение. Скъсеният хранопровод изглежда изправен, без завои, с успоредни стени.

2. FEGDS - ви позволява да идентифицирате „вътрешно късия хранопровод“, целевата биопсия потвърждава наличието на стомашна лигавица в хранопровода.

Хипертрофична стеноза на пилора (стеноза на пилора) – концентрична хипертрофия на мускулите в пилорната област. Преобладаващата възраст на пациентите е от две седмици до три месеца, съотношението момчета към момичета е 4:1.

Клиника: фонтанно повръщане на пресечено мляко без жлъчка, появяващо се на 3-та седмица от живота и по-късно. Обемът на повръщаното надвишава обема на предишното хранене. Честотата на повръщане се увеличава всеки ден. Апетитът е запазен, но детето не наддава на тегло поради честа регургитация. Изпражнения с тенденция към запек. Поради водно-електролитни нарушения тургорът на тъканите намалява и се отбелязва олигурия. При изследване долната част на корема потъва, в горната част (по време на хранене) в пилородуоденалната зона се вижда перисталтика под формата на „пясъчен часовник“ (отляво надясно).

Диагностика:

1. FEGDS - пилорът е непроходим.

2. Рентгеново изследване: разкрива се дилатация на стомаха, бавно изпразване на стомаха, въпреки повишената перисталтика и удължаване на пилорния канал.

3. Ултразвукът разкрива хипертрофирани мускули на пилорната област.

Диафрагмална херния – стомахът и част от червата могат да проникнат в гръдната кухина не само през хранопровода, но и през гръдния отвор на диафрагмата. Честота 1:3000 новородени (обикновено левостранно - дупка в лумбокосталния триъгълник).

Клиника: с големи хернии при новородено, цианоза, намалено дишане от страната на хернията. Често белодробна хипоплазия. Възможно повръщане.

Диагностика:

Рентгенографията на гръдния кош показва наличието на необичайни за него структури (черва, черен дроб).

Повръщането може да бъде причинено от горна чревна обструкция, свързана с аномалии на стомашно-чревния тракт.

Атрезия и дуоденална стеноза

Причини: първична стеноза на дванадесетопръстника или компресия му от тумор на главата на панкреаса, пръстеновиден панкреас, който трябва да се има предвид при много малки деца.

Клиника: признаците на атрезия се появяват още в първите дни от живота, симптомите на стеноза, предимно повръщане, се откриват по-късно. Тези аномалии са най-чести при деца със синдром на Даун. Повръщането на светло оцветено съдържание показва стеноза над вливането на жлъчния канал. За стеноза, разположена под това място, е характерна примес на жлъчка.

Диагностика:

Рентгенова снимка на гладно при изправено положение на детето разкрива два газови мехурчета и две нива на течност в стомаха и в разширения низходящ дуоденум над мястото на стенозата. Рентгеново контрастно изследване потвърждава диагнозата.

Артериомезентериална компресия на дванадесетопръстника – долната му част е компресирана от съдовете на мезентериалния корен.

Клинична картина: картина на обструкция на тънките черва, може да възникне вид порочен кръг - загуба на тегло, повръщане, обостряне и повишена дуоденална компресия на този фон.

Диагноза: Рентгенографията във вертикално положение разкрива забавяне на контраста зад долната кривина на дванадесетопръстника и подобряване на пасажа в положение на детето по корем. Над мястото на стенозата се наблюдава повишена и обратна перисталтика.

Малротация на червата. Непълна ротация, при която се отбелязва частична интермитентна обструкция в областта на прехода на дванадесетопръстника към йеюнума.

Причина: патологията се основава на нарушение на ембрионалното развитие, при което началният участък на тънките черва остава в лявата половина на горната част на корема и не се измества надясно. Поради това се създава много стръмен преход между дванадесетопръстника и йеюнума. Наред с непълната ротация в такива случаи има високо положение на възходящото дебело черво.

Клиника: с частична обструкция, обилно повръщане, без струя, с примес на жлъчка при деца на възраст от няколко дни до три седмици. Повтаряща се коремна болка, принудителна коленно-лакътна позиция. Подуване на корема, видима перисталтика.

Диагностика:

Рентгенографията на празен стомах показва две нива на течност в стомаха и проксималния дуоденум, а при изследване с контраст - местоположението на бримките на тънките черва в дясната половина на корема (йеюнума) и бримките на дебело черво вляво.

Болест на Hirschsprung (вроден мегаколон). Разпространение 1:5000 новородени. Момчетата боледуват 4 пъти по-често от момичетата.

Причина: заболяването се основава на липсата на ганглиозни клетки на плексусите на Ауербах и Майснер в чревната стена на определена част от дебелото черво (обикновено низходящата, сигмоидната или ректума), но в тежки случаи може да има аганглионоза на цялото черво. чревна тръба. В резултат на това перисталтичните вълни се прекъсват в засегнатата област и изпражненията се задържат, разтягайки горните части на червата.

Клиника: при новородени началото на заболяването е от 1-ия ден от живота - отбелязва се късно отделяне на меконий, на малки порции. Половината от децата от втория ден от живота имат повръщане, примесено с жлъчка, конгестивно, главно при деца с разпространена чревна аганглионоза. Често има подуване на корема още през първата седмица от живота и интоксикация, която причинява повръщане. При проява на признаци на заболяването при деца над една година водещите симптоми са запек и метеоризъм.

Диагностика:

1. Рентгенова снимка на коремната кухина в предно-задната проекция. Дебелото черво е разширено, няма газове в ректума.

2. Иригоскопия - засегнатата област се стеснява, надлежащите участъци се разширяват (при новородени тези признаци не винаги се наблюдават). 24 часа след прилагане на барий, контрастът все още се открива в червата.

3. Ректалната биопсия дава възможност за окончателна диагноза.

Редки причини за повръщане при деца са метаболитни нарушения, често вродени, наследствени.

Причини за обменно повръщане

1. Нарушения на метаболизма на аминокиселините:

– некетонна хиперглицинемия;

– хипервалинемия;

– фенилкетонурия;

– непоносимост към лизинурични протеини;

– тирозинемия

2. Органична ацидемия:

– заболяване, при което урината мирише на кленов сироп;

– метилмалонова ацидурия;

– пропионацидемия;

– изовалерианова ацидемия;

– лактатна ацидоза

3. Нарушения в цикъла на урея:

– аргинин янтарна ацидурия;

– дефицит на орнитин транскарбамилаза;

– хиперорнитинемия;

– цитрулинемия

4. Други:

– галактоземия;

– адреногенитален синдром;

– наследствена непоносимост към фруктоза;

– метаболитна ацидоза – всички причини, включително захарен диабет;

– уремия;

– кистозна фиброза;

– чернодробна кома;

– бъбречна тубулна ацидоза;

– порфирия;

– Синдром на Лий;

– предозиране на витамин D

От биохимична гледна точка метаболитните последици от повръщането са много по-важни от самия акт на повръщане (Таблица 2). Ефектите от повръщането включват дехидратация, алкалоза, хипокалиемия и хипонатриемия. При някои вродени метаболитни нарушения, в допълнение към повръщането, клиничните прояви често могат да включват характерна миризма, конвулсии, умствена изостаналост и катастрофална смърт по време на периода на новороденото (за повече информация относно клиничната картина и биохимичните аномалии на всяко от тези нарушения вж. съответните ръководства).

Една от честите причини за метаболитно повръщане при малки деца (над 1 година) е синдромът на кетоацидоза.

Кетоацидоза – синдром, който често се развива при деца през първите 5 години от живота поради незрялостта както на храносмилателните, така и на вътреклетъчните ензими, отговорни за липидния метаболизъм. В този случай нивото на кетонните тела в кръвта надвишава 0,2 mmol. Има "физиологична" и "патологична" кетоза.

Патологичната кетоза се развива при тежко физическо натоварване и гладуване.

Физиологична кетоза: основава се на метаболитни аномалии, които водят до смущения в сложните взаимоотношения на различни метаболитни пътища, завършващи с образуването на ацетил коензим А (ацилКоА), докато има дисбаланс между скоростите на производство и използване на кетонни тела с преобладаване на свръхпроизводството. Черният дроб заема централно място в метаболизма на кетонните тела, като техният основен доставчик на плазмата, а използването се извършва в клетките на различни органи и тъкани (Таблица 3).

За развитието на кетоза в тялото трябва да се натрупат голямо количество свободни мастни киселини и черният дроб трябва да използва тези липиди не за синтеза на триглицериди (естерификация), а в процеса на β-окисление и кетогенеза. Ускореното производство на кетонни тела и тяхното освобождаване, при което периферните тъкани не са в състояние да ги използват, допринася за повишаване на нивото на всички кетонни тела (ацетоацетат и β-хидроксибутират) в кръвта. Кетоните са силни киселини, така че натрупването им в кръвта до ниво, при което буферните системи на кръвта вече не са в състояние да поддържат нормално рН, е състояние, известно като „кетоацидоза“.

Развитието на синдрома на "кетоацидоза", който не е свързан със захарен диабет, се причинява от натоварване с мазна храна, остри инфекциозни състояния, обостряне на гастроентерологични заболявания и стрес при деца от по-млада възрастова група с конституционална слабост на ензимните системи на липолизата.

Клинични прояви: повтарящо се, понякога изтощително повръщане, миризма на ацетон от пациента, понякога признаци на дехидратация, а при някои пациенти - треска.

При лечението на синдрома на кетоацидозата, в зависимост от тежестта на клиничните прояви, се използва орална рехидратация, която също се провежда с цел детоксикация и отстраняване на недостатъчно окислени метаболитни продукти, алкализираща терапия (Боржоми, сода клизми, IV тризол) , за подобряване на процесите на липолиза - кокарбоксилаза, витамин B 12, за спиране на повръщането - церукал, мотилиум, а в някои случаи и антибактериална терапия.

Таблица 2.

Метаболитни последици от повръщане

(според Feldman M., 1978, - цитиран от R.M. Kohn, K.S. Roth " Ранна диагностикаметаболитни заболявания, М, "Медицина", 1986).

Таблица 3.

Пътища на кетогенеза и използване на кетонни тела

Адреногенитален синдром

Постоянното повръщане, което се увеличава от първите седмици от живота, може да бъде форма на адреногенитален синдром, причиняваща загуба на сол (за диференциална диагноза с стеноза на пилора, вижте Таблица 4). Синдромът на повръщане не е толкова ясно изразен, колкото при стеноза на пилора, обемът на повръщането не надвишава обема на изядената храна. Въпреки дехидратацията, детето има повишено уриниране, полиурия поради натриурия, хипонатриемия в кръвта, с повишено съдържание на калий. От решаващо значение е промяната на външните полови органи и определянето на 17-кетостероиди в урината (чието отделяне е повишено).

Регургитация и повръщане са възможни при дефицит на дизахаридаза, малабсорбция на глюкоза-галактоза. Те се комбинират с изразен метеоризъм, газове, втечнени изпражнения и кисела миризма.

Галактоземия се среща с честота 1:20000 и преминаването на галактоза в глюкоза е нарушено в резултат на генетичен дефект в галактозо-фосфат уридил трансферазата. Повръщането от първия ден е упорито и се засилва с увеличаване на обема на поетата кърма. Характерна е продължителна жълтеница с увеличаване на черния дроб при нормални чернодробни тестове.

Фруктоземия се среща по-рядко, 1:130 000 деца. В този случай преходът на фруктоза към глюкоза е нарушен. Вроден ензимен дефект се проявява в самото начало на въвеждането на плодови допълващи храни, съдържащи фруктоза, внезапно се появява повръщане, както и бледност, силно изпотяване, апатия, сънливост и тежка хипогликемия.

Диференциалната диагноза трябва да се направи между моторно-евакуационните нарушения (MEI), стенозата на пилора (PS) и адреногениталния синдром (AGS) (Таблица 4).

Таблица 4

Диференциална диагноза между двигателно-евакуационни нарушения, стеноза на пилора и адреногенитален синдром (според Yu.E. Veltishchev).

Индикатор/патология	MEVN	PS
Начало на заболяването	първите дни от живота	след 2 седмици	по-често през 1 седмица
		много добре
Перисталтиката	наблюдаваното	пясъчен часовник	понякога се наблюдава
палпация вратар		80-90% успяват
Пигментация на кожата			наблюдаваното
Треска			хиперпирексия
	не се променя	гладен запек	честа диария
	силата на звука не се променя	олигурия	полиурия
Гениталиите	не се променя	не се променя	при момичетата има признаци на вирилизация; момчетата имат повишена пигментация на скротума

Диагностичен алгоритъм за изследване на деца със синдром на регургитация и повръщане.

1. анамнеза

– наследствена обремененост от стомашно-чревни заболявания;

– перинатална патология, неврологична анамнеза;

– характеристики на CVS: възраст на поява на регургитация и повръщане, честота през деня, връзка с времето на приема на храна, нейния обем и характер, обем и характер на повръщането;

– динамика на нарастване на телесното тегло;

– наличие на запек

2. Клиничен преглед:

– оценка на физическото и нервно-психическото развитие и неврологичния статус;

– извършва се цялостен физикален преглед, като се обръща специално внимание на изследването на стомашно-чревния тракт: дали коремът е мек или подут, контурирани ли са чревните бримки през предната коремна стена, липсата или наличието на видима перисталтика (видимата перисталтика е признак на механична обструкция), напрежение и хиперемия на кожата на корема, симптоми на перитонит, липса на перисталтични звуци (може да показва динамична чревна обструкция), размер на черния дроб, разберете времето на последното движение на червата и естеството на изпражненията. Запекът, водещ до подуване, може да доведе до регургитация и повръщане.

3. Лабораторни и инструментални изследвания:

– пълна кръвна картина с тромбоцити, протромбин (за кървене: хематокрит, коагулограма);

– биохимичен кръвен тест: нива на калий, натрий, хлориди, протеин, чернодробни маркери;

– изследване на чревната биоценоза;

– ВУИ;

– фиброезофагогастродуоденоскопия;

– Ехография на коремни органи;

– рентгеново изследване на стомашно-чревния тракт с контрастно вещество;

– pH-метрия на горен храносмилателен тракт;

– определяне на pH на изпражненията (при лактазен дефицит под 5) и ацетон в урината (при съмнение за ацетонемично повръщане);

– изследване на изпражненията за съдържание на въглехидрати;

– в някои случаи невросонография, ехо-ЕГ, ЕЕГ, компютърна томография, лумбална пункция, консултация със специалисти: невролог, офталмолог, ендокринолог.

Обхватът на изследването зависи от естеството на подозираната патология.

Усложнения на синдрома на повръщане

1. Аспирацията може да причини асфиксия при новородени, а също и да причини развитие на аспирационна пневмония. За да се предотврати това, детето се поставя с глава, повдигната на 30 0.

2. Патологичният гастроезофагеален рефлукс води до езофагит.

3. Дехидратация – при упорито повръщане се губи голямо количество вода и соли и следователно настъпва екстрацелуларна, дефицитна на сол дехидратация. Клиника: бледност на кожата с мраморен оттенък, понижена телесна температура, тургор на меките тъкани, мускулен тонус, ретракция на голямата фонтанела, адинамия, тахикардия, приглушени сърдечни тонове, понижено кръвно налягане.

4. Различни нарушения на CBS.

Загубата на вода и HCL води до хипохлоремична алкалоза, от друга страна, дехидратация - централизацията на кръвообращението по време на ексикоза е придружена от метаболитна ацидоза. Следователно корекцията на CBS трябва да се извършва със строг контрол на рН на кръвта и други показатели.

Лечение

Естеството на лечението зависи от причината за синдрома на регургитация и повръщане. Но има общи мерки, използвани при консервативно лечение.

аз Редовни събития

1. Препоръчително е да се увеличи честотата на хранене с 1-2 пъти спрямо възрастовата норма, без нощна почивка, което спомага за намаляване на честотата на гастроезофагеалния рефлукс. Съответно обемът на хранене намалява. В болнични условия недоносените бебета могат да се хранят продължително през линеомат (за един час) с помощта на назогастрална сонда.

2. Хранене на детето в полувертикално положение при аерофагия и гастроезофагеален рефлукс, като в края на храненето се държи в изправено положение до излизане на въздуха.

При езофагогастрална недостатъчност децата трябва да спят настрани (за предотвратяване на аспирация) с повдигната глава до 45 0. Препоръчваната преди това позиция по корем с ъгъл на наклон от 30 ° се счита за опасна поради риска от развитие на синдром на внезапна смърт.

3. Елиминиране на факторите, причиняващи повишено интраабдоминално налягане:

– стегнато повиване;

– изключете храни, които повишават газовете;

– борба със запека.

II. Лечебно хранене

При деца от първата година от живота със SRS широко се използват лечебни смеси - „антирефлуксни смеси“, които са основно адаптирани, но имат несмилаема добавка (сгъстител) под формата на естествени диетични фибри, които се получават от рожков боб (дъвка) или оризово нишесте. В стомаха, при наличие на фибри, се образува мек хранителен съсирек, който механично предотвратява регургитацията. Освен това, докато хранителните маси се движат през червата, диетичните фибри адсорбират вода, като по този начин повишават вискозитета на чревното съдържимо и перисталтиката се стимулира механично. Този ефект на стимулиране на червата се използва при лечение на запек. Антирефлуксните смеси могат да се използват от неонаталния период. Представители на смеси на базата на глутен от рожков са “Frisov” (Friesland Nutrition company, Холандия), “Nutrilon antireflux” (Nutricia company, Холандия), а на базата на оризово нишесте - смес от “Samper Lemolak” (Samper company, Швеция) и "Enfamil" Antireflux" (Mead Johnson, САЩ).

Сместа "Frisovoy" се използва при комбиниране на SSR със запек (съдържа 0,6 g / 100 ml сгъстител) и сместа "Nutrilon antireflux" (сгъстителят се съдържа в по-малко количество - 0,4 / 100 ml) и "Enfamil antireflux" - при склонност към диария.

Сместа Samper Lemolak съдържа оризово нишесте като сгъстител в размер на 12,5% от общото съдържание на въглехидрати в сместа. Клиничните проучвания, проведени от T.N. Сорвачева и др. (2002), антирефлуксният ефект на сместа Lemolak е потвърден при деца в първите месеци от живота със SSR. Клиничният ефект от използването на сместа се наблюдава на 3-4 дни. Авторите също така отбелязват, че намаляването на интензивността и обема на регургитацията при всички изследвани деца е придружено от увеличаване на консумацията на хранителни вещества и енергия и възстановяване (от 4-5-ия ден от началото на употребата на сместа) на скоростта. наддаване на телесно тегло - 25-30 g дневно - при всички изследвани деца. Благодарение на специална технология, дори при ниско съдържание на протеин в сместа Samper Lemolak (1,3 g / 100 ml), се създава висока степен на абсорбция, което позволява тази смес да се препоръча при недохранване от I - II степен. Продължителността на употреба на тази смес трябва да бъде най-малко 30 дни. Резултатите от мониторинга на интрагастралната рН-метрия потвърдиха положителните клинични резултати от използването на тази антирефлуксна смес. Според клиничните проучвания Samper Lemolak може да се предписва за всякакъв вид изпражнения, тъй като оризовото нишесте не води до консолидация на изпражненията.

За кърмени бебета лечебните смеси могат да се добавят към диетата преди кърмене в количество, достатъчно за спиране на регургитацията.

Фармакотерапия на SSR

Фармакотерапията на SSR, причинена от функционални промени в стомашно-чревния тракт, е насочена към нормализиране на моторно-сфинктерните нарушения на горните му части. Най-ефективните антирефлуксни лекарства, използвани в момента в педиатрията, са блокерите на допаминовите рецептори - прокинетика, както централни (на нивото на хеморецепторната зона на мозъка), така и периферни. Те повишават налягането на долния езофагеален сфинктер, езофагеалния клирънс и намаляват вътрестомашното налягане. В допълнение, те възстановяват стомашното настаняване при приема на храна, подобряват изпразването на стомаха чрез нормализиране на антрално-дуоденалната координация, отпускат пилорния сфинктер и премахват дуодено-стомашния рефлукс.

Прокинетиците включват: метаклопрамид (Cerucal), цизаприд (Coordinax), домперидон (Motilium), тримебутин (Debridate). Cerucal (Таблица 0.01, ампл. 1 ml - 10 mg) се предписва в размер на 0,5 mg / kg в 2-3 дози 30 минути преди хранене. Фармакологичното действие е да засили антропилорния мотилитет и да ускори евакуацията на стомашното съдържимо. Страничен ефект: възможно развитие на екстрапирамидни реакции: главоболие, световъртеж. Продължителността на употреба е 10-14 дни.

Motilium (Таблица 0.01, суспензия 1 ml - 1 mg) е антагонист на допаминовите рецептори и не предизвиква екстрапирамидни нарушения. Прилага се в доза 0,25 mg/kg или 2,5 ml/kg телесно тегло 3-4 пъти дневно 30-60 минути преди хранене и преди лягане, курс 10 дни.

Coordinax (сусп. 1 ml - 1 mg, табл. 0,005, 0,01) се предписва в доза 0,15-0,2 mg / kg на доза, 2-3 пъти дневно 15 минути преди хранене. Продължителност 10-14 дни.

Debridat (Таблица 0.1) се предписва 20-25 mg единична доза 3-4 пъти на ден преди хранене. Курс 14 дни.

Спазмолитични лекарства

Riabal (1 ml - 5 mg) блокира периферните М-холинергични рецептори, осигурявайки антиеметичен ефект. Показан при функционални спастични състояния при деца. Доза 1 mg/kg на ден в 3 разделени дози (една пипета, напълнена до червената маркировка, съдържа 2 mg или 0,4 ml).

No-spa (amp. 1 ml - 20 mg, таблица 0,04) - деца от първата година от живота се предписват 0,01 2-3 пъти на ден.

Spascuprel е хомеопатично лекарство (Таблица 0.3), което има спазмолитично, аналгетично и седативно действие. Приемайте по 1/3-1/2 табл. 3 пъти на ден, разтворен във вода или сублингвално.

При метеоризъм - адсорбенти, ензими, биопрепарати.

При метаболитни нарушения - корекция на храненето, детоксикационна терапия, корекция на CBS и електролитни нарушения.

При новородени и малки деца с различни заболявания, придружени от регургитация и синдром на повръщане, в комбинация с патогенетична терапия се наблюдава добър ефект при употребата на Liv.52 (капки в дози, подходящи за възрастта). Редица местни и чуждестранни проучвания показват, че до края на първата седмица от приема на лекарството, децата изпитват спиране на регургитацията, подобрен апетит, стабилизиране на наддаването на телесно тегло, намаляване на хипербилирубинемията и нормализиране на изпражненията, както и края на 2-3 седмици от лечението - намаляване на размера на черния дроб. Когато Liv.52 се комбинира със спазмолитици, ефективността на лекарството се увеличава (D.B. Sharma, 1980; Cherednichenko A.M., Zakharova S.Yu., 2001).

При упорито повръщане, причинено от повишен тонус на симпатиковата нервна система, се използват антипсихотични лекарства: 2,5% разтвор на аминазин и 2,5% разтвор на пиполфен, прилагани интрамускулно или ентерално 1-2 mg / kg на ден в 3 дози 30 минути преди хранене. Въпреки това, депресията, която причиняват, може да доведе до аспирация. Те не са показани при езофагеална вентрикуларна недостатъчност.

За ускоряване на узряването на нервно-мускулните структури - озокерит, UHF индуктотермия в областта на сърдечната част на стомаха.

В случай на регургитация и повръщане, причинени от дефекти в развитието, е необходима консултация с хирург за определяне на тактиката за управление на детето и / или определяне на времето за хирургично лечение.

При повръщане на кръв – 5% Σ-аминокапронова киселина, 1 ч.л. 3 пъти на ден интрамускулно дицинон (етамзилат) 12,5 mg/kg в 2 приема, 1% викасол 1 mg/kg, венозно прясно замразена плазма, при развитие на анемия - изборът на лекарства зависи от степента на анемията и индивидуалните особености на детето.