МКБ-10 беше въведен в здравната практика в цялата Руска федерация през 1999 г. със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 27 май 1997 г. № 170

Пускането на нова ревизия (ICD-11) е планирано от СЗО през 2017-2018 г.

С изменения и допълнения от СЗО.

Обработка и превод на промените © mkb-10.com

Кодиране на синдрома на раздразнените черва по ICD 10

IN лечебни заведенияпо МКБ 10 е с код К58, който определя обща концепция, етиология, патогенеза и морфологични аспекти, присъщи на това заболяване.

Също така кодът на тази патология определя единен световен местен протокол за диагностични, терапевтични и предпазни меркии други аспекти в управлението на пациенти с такова заболяване. Патологията, която се нарича синдром на раздразнените черва (IBS), включва общата концепция за различни патологии на мускулната система, отделни области храносмилателен трактучаства в процеса на насърчаване на хранителни фрагменти, усвояване хранителни веществаи образуването на секрети за нормално функциониране.

Видове патология, определени с код K58

Кодът на IBS в ревизията на ICD 10 има няколко подпараграфа, които характеризират наличието на някои клинични проявления. Кодът K58 има следните подпараграфи:

• синдром на раздразнените черва с диария (58,0);
• синдром на раздразнените черва без диария (58.9).

трябва да бъде отбелязано че етиологични факторине влияят на вида на патологията, тъй като те до голяма степен зависят от индивидуалните характеристики на човешкото тяло.

Клинична картина на заболяването

Синдромът на раздразнените черва засяга 10% от населението по света. По-голямата част от хората, които имат симптоми на това заболяване, не се обръщайте към специалисти, като имате предвид патологичните симптоми индивидуални характеристикитяло, което значително намалява качеството на живот и може да провокира развитието на органични лезии вътрешни органии цели системи. Следните симптоми се считат за признаци на IBS:

• постоянен метеоризъм;
• болка в долната част на корема;
• запек или диария;
• болка по време на дефекация;
• фалшиво желание за евакуация.

Тези симптоми трябва да са добра причина да посетите лекар, който ще помогне за разрешаването на проблема и предотвратяването на сериозно заболяване.

Добавяне на коментар Отказ на отговора

• Scottped за остър гастроентерит

Самолечението може да бъде опасно за вашето здраве. При първите признаци на заболяване се консултирайте с лекар.

Медицински справочници

Информация

указател

Семеен доктор. Терапевт (том 2)

Рационална диагностика и фармакотерапия на заболявания на вътрешните органи

Синдром на раздразнените черва

Определение

Синдром на раздразнените черва (IBS) – функционален чревно разстройство, характеризираща се с повтаряща се коремна болка и/или чувство на дискомфорт в корема, продължаващо най-малко 3 дни месечно през последните 3 месеца, в комбинация с два от следните три признака: намаляване на болката след дефекация, болка, придружена от промяна в честотата на изпражненията, болка, придружена от промяна в консистенцията на изпражненията, предмет на оплаквания през последните 3 месеца, с начало на заболяването преди най-малко 6 месеца (критерии Рим III, 2006).

Разпространението на IBS е 10-45% сред общото население в света. Сред населението на развитите страни в Европа разпространението на IBS е средно 15-20%, в САЩ - 17-22%. Най-голямото разпространение на заболяването се наблюдава сред възрастните хора. Жените страдат от IBS 2 пъти по-често от мъжете. IBS се среща много по-рядко при жителите на селата, отколкото при жителите на градовете.

Една от основните етиологични причини е остър (или хроничен) психо-емоционален стрес (хроничен стрес на работното място, загуба на близък човек, развод и др.). Определена роля в развитието на IBS също играе наследствено предразположение– Болестта се среща много по-често при еднояйчните, отколкото при разнояйчните близнаци. Важни фактори са хранителните навици, наличието на други заболявания и разстройства (например промени в чревната микробиоценоза, предишни чревни инфекции и др.).

Един от основните фактори се счита за нарушение на взаимодействието между централните нервна системаи червата, което води до развитие на повишена чувствителност на червата. "Сенсибилизиращи" фактори (прехвърлени чревна инфекция, психо-емоционален стрес, физическа травма и др.) причиняват промени в двигателната функция на червата, допринасят за активирането на гръбначните неврони и впоследствие за развитието на феномена на повишена гръбначна възбудимост, когато стимули с обикновена сила (за например раздуване на червата с малко количество газове) предизвикват повишена реакция, проявяваща се с болка. В допълнение, процесът на низходящо потискане на усещането за болка може също да бъде нарушен при пациенти с IBS. Също така, чувствителността на рецепторите на чревната лигавица може да се повиши при излагане на късоверижни мастни киселини, малабсорбирани жлъчни соли или имунни механизми.

От голямо значение при формирането на IBS е и нарушението на чревната подвижност поради промени в неврохуморалната регулация на неговите функции (нарушение на съотношението на нивото на стимулиране (вещество Р, серотонин, гастрин, мотилин, холецистокинин) и инхибиране ( секретин, глюкагон, соматостатин, енкефалин) мускулна активност на чревната стена на стомашно-чревни хормони ) или поради нарушения в общата хиперреактивност на гладката мускулатура (което може да се прояви не само в промени в чревната подвижност, но и в повишена честота на уриниране, промени в тонуса на матката и др.).

Класификация

До 58.0 IBS с диария.

До 58,9 IBS без диария.

Класификация според критериите на Рим III (2006):

ИБС със запек: твърди изпражнения (съответства на тип 1-2 по Бристолската скала) - повече от 25% изпражнения и меки, пастообразни или воднисти (съответства на

6-7 тип по скалата на Бристол) изпражнения - по-малко от 25% от броя на изхожданията.

ИБС с диария: меки, пастообразни или воднисти изпражнения - повече от 25% от изпражненията (съответстващи на тип 6-7 по скалата на Бристол) и твърди изпражнения (съответстващи на тип 1-2 по скалата на Бристол) - по-малко от 25%.

Смесен IBS: твърди изпражнения (съответстващи на тип 1-2 от Бристолската скала) - повече от 25% от изпражненията, в комбинация с меки, пастообразни или воднисти изпражнения - повече от 25% от изпражненията (без използване на антидиарийни и леки лаксативи).

Некласифициран IBS: недостатъчна тежест на анормална консистенция на изпражненията, за да се подкрепят критериите за IBS с диария, запек или смесен тип.

Диагностика

Прави впечатление изобилието от оплаквания, които не съответстват на тежестта на състоянието на пациента.

Болка в корема (по интензивност може да достигне тежка колика) с дифузен характер или локализирана в сигмоидната област, илеоцекалната зона, чернодробните и далачните флексури на дебелото черво. Болката може да бъде предизвикана от хранене, без ясна връзка с нейната природа, може да започне веднага след събуждане, да се усили преди и да намалее след дефекация, отделяне на газове или прием на спазмолитици. Важна характеристикасиндром на болка при IBS е липсата на болка през нощта, както и по време на почивка;

Усещане за повишена перисталтика;

Нарушения на акта на дефекация под формата на запек/диария, нестабилни изпражнения или псевдодиария (актите на дефекация са чести или ускорени при нормални изпражнения) и псевдоконстипация (усещане за непълна евакуация дори при нормални изпражнения, непродуктивни позиви за дефекация). При IBS с диария честотата на изпражненията е средно 3-5 пъти на ден с относително малък обем на изпражненията (общата маса на изпражненията не надвишава 200 g на ден). Може да има чести редки изпражнениясамо сутрин (след хранене - "синдром на сутрешна треска" (или "гастроколитичен рефлекс") без допълнителни нарушения през деня. Възможно е също така да има императивно (неотложно) желание за дефекация без изхождане. Често диарията се появява при стрес (" меча болест” ), претоварване. Но диарията никога не се появява през нощта. При IBS със запек пациентите са принудени да се напрягат повече от 25% от времето, когато дефекират, често нямат позиви за дефекация, което ги принуждава да използват клизми или лаксативи , Честотата на изпражненията е 2 пъти седмично и по-рядко.Изпражненията приличат на формата на "овчи изпражнения" или имат лентовидна форма (под формата на молив).Трябва да се помни, че един и същ пациент може да има редуваща се диария и запек.

Наличието на "извънчревни" симптоми - симптоми от неврологичен и вегетативен характер (при липса на субективни прояви на заболяването през нощта):

Болка в лумбалната област;

Усещане за буца в гърлото;

Често уриниране, никтурия и друга дизурия;

Умора и др.;

Канцерофобия (отбелязана при повече от половината пациенти).

Критериите, потвърждаващи диагнозата IBS са:

Променени движения на червата: или по-малко от 3 изхождания на седмица, или повече от 3 изхождания на ден;

Променена форма на изпражненията: твърди изпражнения или разхлабени, воднисти изпражнения;

Нарушение на пасажа (напъване по време на изхождане) и/или усещане за непълно изхождане;

Неотложно изхождане или усещане за непълно изхождане;

Отделяне на слуз, подуване на корема, усещане за пълнота в корема.

Наличието на болка и диария през нощта, „симптоми на тревога“ („червени знамена“): кръв в изпражненията, треска, немотивирана загуба на тегло, анемия, повишена СУЕ, което показва органично заболяване.

При събиране на анамнеза е необходимо да се обърне специално внимание на времето на появата на първите симптоми на заболяването - като правило заболяването започва през в млада възрастСледователно, първата поява на симптоми на IBS в напреднала възраст прави диагнозата IBS съмнителна. Освен това е необходимо да се установи дали има анамнеза за психотравма, нервно пренапрежение, стрес.

Особено внимание трябва да се обърне на относителната стабилност клинични симптоми, тяхната стереотипност и връзка с нервно-психични фактори.

Също така симптомите, които поставят под съмнение диагнозата IBS, включват семейна предразположеност - наличие на рак на дебелото черво в близки роднини.

При физикален преглед картината е неинформативна. Най-често може да се отбележи емоционална лабилностпациентът при палпиране на корема идентифицира зоната на спастично и болезнено уплътняване на червата и неговата повишена перисталтика.

Задължителни лабораторни изследвания

Клинични изследвания на кръв и урина (без отклонения от нормата) - еднократно;

Кръвна захар (в нормални граници) – еднократно;

Чернодробни изследвания (AST, ALT, ALP, GGT) (в нормални стойности) – еднократно;

Анализ на изпражненията за дисбактериоза (може да се наблюдават леки или умерени дисбиотични промени) - еднократно;

Фекален анализ за яйца и сегменти от хелминти (отрицателен) - еднократно;

Копрограма (липса на стеаторея, полифекална материя) – еднократно;

Анализ на изпражненията окултна кръв(липса на скрита кръв в изпражненията) – еднократно.

Задължителни инструментални изследвания

Сигмоидоскопия - за изключване на органични заболявания дистални участъцидебело черво - веднъж;

Колоноскопия (при необходимост биопсия на чревна лигавица) – за изключване на органични заболявания на дебелото черво – еднократно;

Ехография на храносмилателни и тазови органи - за изключване на патология на жлъчната система (холелитиаза), панкреас (наличие на кисти и калцификати в панкреаса), обемни образувания в коремната кухина и в ретроперитонеалното пространство - еднократно.

Трябва да се помни, че диагнозата IBS е диагноза на изключване. Тоест, диагнозата IBS се установява чрез изключване на клинични и лабораторно-инструментални признаци на горните заболявания, придружени от симптоми, подобни на IBS.

Допълнително лабораторно и инструментално проследяване

За изключване на патологията щитовидната жлезаИзследва се съдържанието на хормони на щитовидната жлеза в кръвта (Т 3, Т 4), за да се изключи патологията на панкреаса, се извършва изследване на изпражненията за еластаза-1.

При необходимост се провежда тест за лактазна и дизахаридна недостатъчност (предписване на елиминационна диета за 2 седмици, която не съдържа мляко и продукти от него, сорбитол (дъвка)).

Ако има индикации за изключване на органични промени в дебелото черво, се извършва чревна рентгенография (иригоскопия). компютърна томографияи магнитно-резонансна терапия.

Психотерапевт/невролог (за назначаване на етиопатогенетична терапия);

Гинеколог (за изключване на гинекологична патология);

Уролог (за изключване на патологии на отделителната система);

Физиотерапевт (за предписване на етиопатогенетична терапия).

Ако е посочено:

Лечение

Постигане на пълна ремисия (облекчаване на симптомите на заболяването или значително намаляване на тяхната интензивност, нормализиране на изпражненията и лабораторни параметри), или частична ремисия (подобрено здраве без значителна положителна динамика в обективните данни).

Стационарно лечение – до 14 дни при първоначално лечение, с последващо продължаване на лечението в извънболнична обстановка. При поискване се провеждат амбулаторни повторни курсове на лечение. Пациентите подлежат на годишен преглед и преглед в амбулаторни условия.

Лечението на пациенти с IBS включва общи събития– препоръки за избягване на нервно-емоционално пренапрежение, стрес и др., включително показване на пациента на резултатите от изследванията, показващи липсата на тежка органична патология.

Диетичните препоръки се основават на синдромологичен принцип (преобладаване на запек, диария, болка, метеоризъм). Като цяло диетата трябва да съдържа повишено количество протеини и да елиминира огнеупорните мазнини, да ограничи газираните напитки, цитрусовите плодове, шоколада, зеленчуците, богатите етерични масла(репички, репички, лук, чесън).

Ако преобладава запекът, трябва да ограничите пресния бял хляб, паста, лигави супи, прекомерни количества зърнени храни. Показани са продукти, съдържащи фибри зеленчукови ястия, плодове (печени и сушени ябълки, сушени кайсии, кайсии, сини сливи). Препоръчва се минерална вода“Есентуки № 17”, “Славяновская” и др. при стайна температура по 1 чаша 3 пъти на ден, минути преди хранене, на големи глътки и бързо.

Ако преобладава диарията, включете в диетата храни, съдържащи танин (боровинки, силен чай, какао), сушен хляб, топла минерална вода „Есентуки № 4“, „Миргородская“, „Березовская“ (45-55 ° C) 1 чаша 3 пъти на ден, една минута преди хранене, на малки глътки и бавно темпо.

При болка, съчетана с метеоризъм, от диетата се изключват зеле, бобови растения и пресен черен хляб.

Изборът на тактика за лекарствено лечение зависи от водещия симптом (болка, метеоризъм, диария, запек) и психологическо състояниеболен.

При пациенти с IBS с болка се използва следното:

Селективни миотропни спазмолитици (орално, парентерално): мебеверин 200 mg 2 пъти дневно в продължение на дни, пинавериум бромид 100 mg

3 пъти на ден в продължение на 7 дни, след това - 50 mg 4 пъти на ден в продължение на 10 дни, дротаверин 2 ml интрамускулно 2 пъти на ден (за облекчаване на силна спастична болка);

Селективни невротропни спазмолитици – прифиниев бромид pomg на ден;

С комбинация от болка и повишено образуване на газ в червата:

а) антипенители (симетикон, диметикон) - 3 капсули 3 пъти на ден в продължение на 7 дни, след това - 3 капсули 2 пъти на ден в продължение на 7 дни, след това - 3 капсули 1 път на ден в продължение на 7 дни;

б) метеоспазмил – по 1 капсула 3 пъти дневно в продължение на 10 дни.

При IBS с диария се предписва следното:

М-опиатни рецепторни агонисти – лоперамид 2 mg 1-2 пъти дневно;

Антагонисти на 5-HT3-серотониновите рецептори - есетра 8 ml интравенозно в болус от 10 ml 0,9% изотоничен разтвор на натриев хлорид за 3-5 дни, след това перорално 4 mg 2 пъти на ден или 8 mg 1 път на ден през деня ;

Холестирамин до 4 g на ден по време на хранене.

При запек при пациенти с IBS се предписва следното:

Агонисти на серотонин 5-НТ4 рецептор: мосаприд цитрат 2,5 mg и 5 mg перорално 3 пъти дневно след хранене, курс на лечение - ​​3-4 седмици;

Стимуланти на перисталтиката: метоклопрамид или домперидон 10 mg 3 пъти дневно;

Лаксативи - лактулоза poml 1-2 пъти на ден, форлакс

1-2 сашета на ден в края на храненето всяка сутрин, сенадексин 1-3 табл.

1-2 пъти на ден, бисакодил 1-2 таблетки 1-2 пъти на ден или 1 супозитория на ректума преди лягане, гуталакс капки преди лягане, мукофалк 1-2 сашета 1-2 пъти на ден, софтовак 1-2 чаени лъжички при вечер, докузат натрий 0,12 g на ректум под формата на микроклизма, ако пациентът има желание за дефекация (слабителният ефект настъпва 5-20 минути след прилагане на лекарството в ректума). Използват се също рициново масло, вазелин и зехтин;

Комбиниран ензимни препаратисъдържащи жлъчни киселини и хемицелулаза (фестал, дигестал, ензистал) - 1-3 таблетки по време на хранене или веднага след хранене 3-4 пъти на ден, курс - до 2 месеца.

При повишена тревожност се предписват:

Трициклични антидепресанти - амитриптилин, доксепин. Започнете с доза

10-25 mg / ден, постепенно увеличаване до 50 (150) mg / ден, курс на лечение - ​​6-12 месеца;

Анксиолитици (подобрява качеството на съня, нормализира типичните неврози и психози соматична патологияпсиховегетативни симптоми) - етифоксин 50 mg 2-3 пъти на ден, курс на лечение - ​​2-3 седмици;

Инхибитори на обратното захващане на серотонина (увеличават бионаличността на 5-HT рецепторите, подобряват движението на червата при IBS с диария, намаляват коремната болка): сулпирид mg 2-3 пъти дневно, феварин 1-2 табл.

2-3 пъти на ден.

Допълнително (ако е необходимо) могат да се предписват антиациди (Maalox, Almagel и др.) - диосмектит 3 g 3 пъти на ден, сорбенти (активен въглен, ентеросгел, полифепан и др.) И пробиотици.

Физиотерапевтични методи на лечение (рефлексотерапия, електро- (диадинамични токове, амплипулс) и лазерно лечение, балнеолечение ( топли бани, възходящ и циркулярен душ, контрастен душ)).

Като цяло прогнозата за живота е благоприятна, тъй като IBS няма тенденция да прогресира. Въпреки това, прогнозата на заболяването до голяма степен зависи от тежестта на съпътстващите психологически прояви.

Предотвратяване

Превенцията на IBS, на първо място, трябва да включва мерки за нормализиране на начина на живот и диетата и избягване на ненужната употреба на лекарства. Пациентите с IBS трябва да определят своя собствена правилна дневна рутина, включително хранене, правене физически упражнения, работа, социални дейности, домакинска работа и др.

Синдром на раздразнените черва

Синдромът на раздразнените черва (IBS) е функционално заболяване стомашно-чревния тракт, характеризиращ се с болка и/или дискомфорт в корема, които изчезват след дефекация.

Тези симптоми са придружени от промени в честотата и консистенцията на изпражненията и се комбинират с най-малко два постоянни симптома на дисфункция на червата:

• промяна в честотата на изпражненията (повече от 3 пъти на ден или по-малко от 3 пъти седмично);
• промяна в консистенцията на изпражненията (бучки, плътни изпражненияили воднисти изпражнения);
• промяна в акта на дефекация;
• императивни нагони;
• усещане за непълно движение на червата;
• необходимостта от допълнителни усилия по време на движение на червата;
• секреция на слуз в изпражненията;
• подуване на корема, метеоризъм;
• къркорене в стомаха.

Продължителността на тези нарушения трябва да бъде най-малко 12 седмици през последните 12 месеца. Сред нарушенията на дефекацията особено значение се придава на импулсите, тенезмите, чувството за непълно изхождане и допълнителните усилия по време на дефекация (Римски критерии II).

Причината е неизвестна и патофизиологията не е напълно изяснена. Диагнозата се поставя клинично. Лечението е симптоматично, включващо диетично хранене и лекарствена терапия, включително антихолинергични лекарства и вещества, които активират серотониновите рецептори.

Синдромът на раздразнените черва е диагноза на изключване, т.е. установяването му е възможно само след изключване на органични заболявания.

Код по МКБ-10

K58 Синдром на раздразнените черва.

Код по МКБ-10

Епидемиология на синдрома на раздразнените черва

Синдромът на раздразнените черва е особено често срещан в промишлеността развити страни. Според световната статистика от 30 до 50% от пациентите, посещаващи гастроентерологични кабинети, страдат от синдром на раздразнените черва; Смята се, че 20% от населението на света има симптоми на синдром на раздразнените черва. Само 1/3 от пациентите търсят лекарска помощ. Жените боледуват 2-4 пъти по-често от мъжете.

След 50 години съотношението мъже-жени доближава 1:1. Появата на заболяването след 60-годишна възраст е съмнителна.

Какво причинява синдрома на раздразнените черва?

Причината за синдрома на раздразнените черва (IBS) е неизвестна. Не е открита патологична причина. Емоционалните фактори, диетата, лекарствата или хормоните могат да ускорят и влошат стомашно-чревните симптоми. Някои пациенти изпитват състояния на тревожност(особено панически страх, чудесно депресивен синдроми синдром на соматизация). Стресът и емоционалният конфликт обаче не винаги съвпадат с появата на болестта и нейния рецидив. Някои пациенти със синдром на раздразнените черва проявяват симптоми, определени в научната литература като симптоми на атипично болково поведение (т.е. изразяват емоционален конфликт под формата на оплаквания от стомашно-чревни разстройства, обикновено коремна болка). Лекарят, който оценява пациентите със синдром на раздразнените черва, особено тези, резистентни на лечение, трябва да изследва неразрешените психологически проблеми, включително възможността за сексуално или физическо насилие.

Няма трайни двигателни увреждания. Някои пациенти изпитват нарушен стомашно-чревен рефлекс със забавена, продължителна активност на дебелото черво. В този случай може да има забавяне на изпразването на стомаха или нарушена подвижност. йеюнум. При някои пациенти не се откриват обективно доказани аномалии, а в случаите, когато аномалиите са идентифицирани, може да няма пряка връзка със симптомите. Преминаването през тънките черва варира: понякога проксималния сегмент тънко червопроявява хиперреактивност към храна или към парасимпатикомиметици. Изследване на интраинтестиналното налягане на сигмоидното дебело черво показа, че функционалното задържане на изпражненията може да се комбинира с хиперреактивна сегментация на хаустрата (т.е. повишена честота и амплитуда на контракциите). За разлика от това, диарията е свързана с намалена двигателна функция. По този начин силните контракции могат понякога да ускорят или забавят преминаването.

Излишното производство на слуз, което често се наблюдава при синдром на раздразнените черва, не е свързано с увреждане на лигавицата. Причината за това е неясна, но може да е свързана с холинергична хиперактивност.

Има свръхчувствителност към нормално раздуване и разширяване на чревния лумен, както и повишена чувствителност към болка при нормално натрупване на газове в червата. Най-вероятно болката е причинена от патология силни контракциичревна гладка мускулатура или свръхчувствителностчервата до разтягане. Може да е налице и свръхчувствителност към хормоните гастрин и холецистокинин. Въпреки това, хормоналните колебания не корелират със симптомите. Висококалоричните храни могат да доведат до увеличаване на величината и честотата на електрическата активност на гладките мускули и стомашната подвижност. Мазна хранаможе да причини забавен пик на двигателната активност, който може да бъде значително увеличен при синдром на раздразнените черва. Първите няколко дни от менструацията могат да доведат до преходно повишаване на простагландин Е2, което най-вероятно стимулира повишена болка и диария.

Симптоми на синдром на раздразнените черва

Синдромът на раздразнените черва обикновено започва при юноши и млади възрастни, като симптомите се появяват периодично и периодично. Развитието на заболяването при възрастни не е необичайно, но е необичайно. Симптомите на синдрома на раздразнените черва рядко се появяват през нощта и могат да бъдат предизвикани от стрес или прием на храна.

Характеристиките на синдрома на раздразнените черва включват коремна болка, свързана със забавени движения на червата, промени в честотата или консистенцията на изпражненията, подуване на корема, слуз в изпражненията и усещане за непълно изпразване на ректума след изхождане. Като цяло естеството и местоположението на болката, провокиращите фактори и естеството на изпражненията са различни за всеки пациент. Промените или отклоненията от обичайните симптоми предполагат съпътстващо заболяване и тези пациенти трябва да бъдат подложени на пълна оценка. Пациентите със синдром на раздразнените черва могат също да изпитат екстраинтестинални симптоми на синдрома на раздразнените черва (напр. фибромиалгия, главоболие, дизурия, синдром на темпоромандибуларната става).

Две основни клиничен типсиндром на раздразнените черва.

При синдром на раздразнените черва с преобладаващо задържане на изпражненията (синдром на раздразнените черва с преобладаващ запек), повечето пациенти изпитват болка в повече от една област на дебелото черво с периоди на задържане на изпражненията, редуващи се с нормална честота. Изпражненията често съдържат прозрачни или бяла слуз. Болката е пароксизмална по природа, като колики, или има характер на болезнена постоянна болка; синдром на болкаможе да намалее след дефекация. Храненето обикновено предизвиква симптоми. Може също да се появи подуване на корема, често отделяне на газове, гадене, лошо храносмилане и киселини.

Синдромът на раздразнените черва с преобладаваща диария се характеризира с спешна диария, която се развива непосредствено по време на или след хранене, особено когато бързо приеманехрана. Нощната диария е рядка. Типични са болка, подуване на корема и внезапни позиви за изхождане и може да се развие инконтиненция на изпражненията. Безболезнената диария е необичайна и трябва да накара лекаря да обмисли други възможни причини(напр. малабсорбция, осмотична диария).

Къде боли?

Какво е притеснителното?

Диагностика на синдром на раздразнените черва

Хипертиреоидизъм, карциноиден синдром, медуларен рак на щитовидната жлеза, VIPoma и синдром на Zollinger-Ellison са допълнителни възможни причини за диария при пациентите. Бимодалното възрастово разпределение на пациенти с възпалително заболяване на червата ни позволява да оценим групи от по-млади и по-възрастни пациенти. При пациенти на възраст над 60 години трябва да се изключи исхемичен колит. Пациентите със задържане на изпражнения и без анатомична причина трябва да бъдат оценени за хипотиреоидизъм и хиперпаратироидизъм. Ако симптомите предполагат малабсорбция, спру, цьолиакия и болест на Whipple, е необходима допълнителна оценка. Случаите на задържане на изпражненията при пациенти с оплаквания от необходимостта от силно напрежение по време на изхождане (напр. дисфункция на мускулите на тазовото дъно) изискват преглед.

анамнеза

Особено внимание трябва да се обърне на естеството на болката, характеристиките на червата, фамилната анамнеза, използваните лекарства и диетата. Също така е важно да се преценят индивидуалните проблеми и емоционалното състояние на пациента. Търпението и постоянството на лекаря е ключът към ефективна диагностикаи лечение.

Въз основа на симптомите са разработени и стандартизирани Римските критерии за диагностициране на синдрома на раздразнените черва; Критериите се базират на наличие в продължение на поне 3 месеца на следното:

1. коремна болка или дискомфорт, който се подобрява след изхождане или е свързан с промяна в честотата или консистенцията на изпражненията,
2. нарушение на дефекацията, характеризиращо се с най-малко две от следните: промяна в честотата на изпражненията, промяна във формата на изпражненията, промяна в характера на изпражненията, наличие на слуз и подуване на корема или усещане за непълно изпразване на ректума след движение на червата.

Физическо изследване

Като цяло състоянието на пациентите е задоволително. Палпацията на корема може да разкрие чувствителност, особено в левия долен квадрант, свързана с палпацията на сигмоидното дебело черво. Всички пациенти трябва да преминат дигитален ректален преглед, включително тест за скрита кръв в изпражненията. При жени преглед на таза (бимануален вагинален преглед) помага да се изключат тумори и кисти на яйчниците или ендометриоза, които могат да имитират синдром на раздразнените черва.

Инструментална диагностика на синдрома на раздразнените черва

Необходимо е да се направи проктосигмоидоскопия с гъвкав ендоскоп. Поставянето на сигмоидоскопа и инсуфлацията на въздух често причиняват чревни спазми и болка. Лигавицата и съдовият модел при синдрома на раздразнените черва обикновено не се променят. Колоноскопията е за предпочитане при пациенти над 40 години с оплаквания, предполагащи промени в дебелото черво и особено при пациенти без предшестващи симптоми на синдром на раздразнените черва, за да се изключат полипоза и тумори на дебелото черво. При пациенти с хронична диария, особено при по-възрастни жени, биопсия на лигавицата може да изключи възможен микроскопичен колит.

Много пациенти със синдром на раздразнените черва са склонни да имат прекомерно диагностичен преглед. При пациенти, чието клинично представяне отговаря на Римските критерии, но които нямат други симптоми или признаци, предполагащи друга патология, лабораторните резултати не оказват влияние върху диагнозата. Ако диагнозата е съмнителна, трябва да се извършат следните изследвания: общ анализкръв, ESR, биохимичен анализкръвни тестове (включително чернодробни функционални тестове и серумна амилаза), анализ на урината и нива на тироид-стимулиращия хормон.

Допълнителни изследвания

Интеркурентно заболяване

Пациентът може да развие други стомашно-чревни нарушения, които не са характерни за синдрома на раздразнените черва и клиницистът трябва да вземе предвид тези оплаквания. Промените в симптомите (напр. локализация, естество или интензивност на болката; състояние на червата; осезаемо задържане на изпражненията и диария) и появата на нови признаци или оплаквания (напр. нощна диария) могат да показват наличието на друго заболяване. Новите симптоми, които може да изискват по-нататъшно изследване, включват: прясна кръв в изпражненията, загуба на тегло, силна коремна болка или необичайно уголемяване на корема, стеаторея или изпражнения с лоша миризма, треска, втрисане, упорито повръщане, хематомеза, симптоми, които пречат на съня (напр. болка, позиви за изхождане), както и постоянно прогресивно влошаване на състоянието. Пациентите на възраст над 40 години са по-склонни да развият соматична патология, отколкото по-младите.

Какво трябва да се изследва?

Към кого да се обърна?

Лечение на синдром на раздразнените черва

Лечението на синдрома на раздразнените черва е симптоматично и палиативно. Състраданието и психотерапията са от изключително значение. Лекарят трябва да обясни основните причини и да убеди пациента в липсата на соматична патология. Това дава обяснение нормална физиологиячервата, като се обърне специално внимание на чревната свръхчувствителност, влиянието на храната или лекарствата. Такива обяснения формират основата за назначаването на редовно, стандартно, но индивидуална терапия. Трябва да се подчертае разпространението хроничен характери необходимостта от продължаване на лечението.

Ако настъпи психологически стрес, безпокойство или промени в настроението, е необходима оценка и подходяща терапия. Редовен физическа дейностПомага за намаляване на напрежението и подобряване на чревната функция, особено при пациенти със задържане на изпражненията.

Хранене и синдром на раздразнените черва

Като цяло трябва да се поддържа нормално хранене. Храната не трябва да бъде прекомерно изобилна, а храненията трябва да са спокойни и премерени. Пациенти с подуване на корема и повишено образуване на газтрябва да се ограничи или елиминира консумацията на боб, зеле и други храни, съдържащи въглехидрати, които са податливи на микробна чревна ферментация. Намаляването на приема на ябълки и гроздов сок, банани, ядки и стафиди също може да намали метеоризма. Пациентите с признаци на непоносимост към лактоза трябва да намалят приема на мляко и млечни продукти. Чревната дисфункция може да бъде причинена от поглъщане на храни, съдържащи сорбитол, манитол или фруктоза. Сорбитол и манитол - изкуствени заместителизахари, използвани в диетата хранителни продуктиИ дъвка, докато фруктозата е общ елемент на плодове, горски плодове и растения. При пациенти с постпрандиална коремна болка може да се препоръча диета с ниско съдържание на мазнинис високо съдържание на протеини.

Диетичните фибри могат да бъдат ефективни поради абсорбцията на вода и омекотяването на изпражненията. Показан е при пациенти със задържане на изпражненията. Могат да се използват вещества, образуващи меки изпражнения [напр. сурови трици, започвайки с 15 ml (1 супена лъжица) на всяко хранене, като увеличавате приема на течности]. Като алтернатива може да се използва хидрофилен псилиум муцилоид с две чаши вода. Въпреки това, прекомерната употреба на фибри може да доведе до подуване на корема и диария. Следователно количеството фибри трябва да се адаптира към индивидуалните нужди.

Медикаментозно лечение на синдром на раздразнените черва

Не се препоръчва медикаментозно лечение на синдрома на раздразнените черва, с изключение на краткосрочната употреба по време на периоди на обостряне. Антихолинергичните лекарства (напр. хиосциамин 0,125 mg минути преди хранене) могат да се използват като антиспастични средства. По-новите селективни М антагонисти на мускариновите рецептори, включително замифенацин и дарифенацин, имат по-малко сърдечни и стомашни странични ефекти.

Модулирането на серотониновите рецептори може да бъде ефективно. Агонистите на 5НТ4 рецептора тегасерод и прукалоприд могат да бъдат ефективни при пациенти със задържане на изпражненията. 5НТ4 рецепторните антагонисти (напр. алосетрон) могат да бъдат от полза за пациенти с диария.

Пациентите с диария могат да приемат перорално дифеноксилат 2,5-5 mg или лоперамид 2-4 mg преди хранене. Въпреки това, постоянната употреба на антидиарейни лекарства е нежелателна поради развитието на толерантност към лекарството. При много пациенти трицикличните антидепресанти (напр. дезипрамин, имизин, амитриптилин mg перорално веднъж дневно) намаляват симптомите на задържане на изпражненията и диария, коремна болка и метеоризъм. Смята се, че тези лекарства намаляват болката чрез пострегулаторно активиране гръбначен мозъки кортикални аферентни импулси, идващи от червата. И накрая, някои ароматни масла могат да облекчат синдрома на раздразнените черва, като насърчават преминаването на газове, помагат за облекчаване на спазмите на гладките мускули и намаляват болката при някои пациенти. Масло мента- най-често използваното лекарство от тази група.

Повече информация за лечението

Лекарства

Медицински експертен редактор

Портнов Алексей Александрович

образование:Киев Национал Медицински университеттях. А.А. Богомолец, специалност "Обща медицина"

Споделете в социалните мрежи

Портал за един мъж и неговите здравословен животаз живея.

ВНИМАНИЕ! САМОЛЕЧЕНИЕТО МОЖЕ ДА БЪДЕ ВРЕДНО ЗА ВАШЕТО ЗДРАВЕ!

Не забравяйте да се консултирате с квалифициран специалист, за да не навредите на здравето си!

Синдром на раздразнените черва

Код по МКБ-10

Свързани заболявания

Симптоми

Има по-голяма вероятност да имате IBS, ако симптомите Ви са започнали преди най-малко 6 месеца и коремната Ви болка или дискомфорт са продължили поне 3 дни за период от 3 месеца. последните месеции поне две от следните твърдения са верни:

*Болката намалява след дефекация.

*Болката варира в зависимост от честотата на изхождане.

*Болката варира в зависимост от външен види консистенция на изпражненията.

*Наличието на някой от следните симптоми подкрепя диагнозата IBS.

При IBS моделът на движение на червата може да се промени с времето. Може да са налице две или повече от следните условия:

*Изпражнения по-чести (диария) или по-редки (запек) от нормалното, тоест повече от 3 пъти на ден или по-малко от 3 пъти седмично.

*Промени в обема и консистенцията на изпражненията (твърди и гранулирани, тънки или рехави и воднисти).

*Промени в процеса на дефекация. В този случай може да има силни нагонидо дефекация или усещане за непълно движение на червата.

*Подуване с газове (флатуленция), понякога повишено отделяне на газове (метеоризъм).

Други чревни симптоми:

Някои пациенти се оплакват от болка в долната част на корема и запек, последван от диария. Други изпитват болка и лек запек, но не и диария. Понякога симптомите включват натрупване на газове в червата и слуз в изпражненията.

*Обща тревожност, меланхолия до депресия, честа смяна на настроението.

*Неприятен вкус в устата.

*Нарушения на съня (безсъние), които не са причинени от симптоми на IBS.

* Сексуални разстройства, като болка по време на полов акт или намалено сексуално желание.

*Усещане за прекъсвания в сърцето (усещане за затихване или трептене на сърцето).

*Затруднено уриниране (чести или силни позиви, затруднено започване на уриниране, непълно изпразванеПикочен мехур).

Симптомите често се появяват след хранене и се появяват и влошават в стресови ситуациии когато изпитват, се засилват по време на менструация.

Симптоми, подобни на тези на IBS, се появяват при много други заболявания.

Диференциална диагноза

Ако заболяването е започнало в напреднала възраст.

Ако симптомите прогресират.

Ако се появят остри симптоми, IBS не е остър, това е хронично заболяване.

Симптомите се появяват през нощта.

Загуба на телесно тегло, загуба на апетит.

Кървене от ануса.

Стеаторея (мазнини в изпражненията).

Висока телесна температура.

Непоносимост към фруктоза и лактоза (дефицит на лактаза), непоносимост към глутен (симптоми на целиакия).

Наличност възпалителни заболяванияили рак на червата при роднини.

причини

При някои хора с този синдром болката и други симптоми могат да бъдат предизвикани от лоша диета, стрес, липса на сън, хормонални промени в тялото и употребата на определени видове антибиотици. Хроничният стрес играе важна роля, тъй като IBS често се развива след продължителен стрес и тревожност.

Лечение

Диета. Диетата ви позволява да изключите състояния, които имитират IBS (непоносимост към лактоза, фруктоза). Намалете газовете и подуването на корема и дискомфортсвързани с това. Но днес няма доказателства, че хората с IBS трябва напълно да изключат всякакви храни от диетата си.

Добавките с растителни фибри са толкова ефективни, колкото плацебо и не са показали ефективност при пациенти, които се оплакват от коремна болка и запек. Британските насоки препоръчват прием на фибри от 12 грама на ден, тъй като по-високите количества могат да бъдат свързани с появата на клинични симптоми на IBS.

Психотерапия. Психотерапия, хипноза, обратен метод биологична връзкави позволяват да намалите нивото на тревожност, да намалите напрежението на пациента и да го включите по-активно лечебен процес. В същото време пациентът се научава да реагира по различен начин на стрес фактор и повишава толерантността към болка.

Медикаментозното лечение на IBS е насочено към симптомите, които карат пациентите да потърсят медицинска помощ или им причиняват най-голям дискомфорт. Следователно лечението на IBS е симптоматично и се използват много групи фармацевтични лекарства.

Спазмолитиците показват краткосрочна ефективност и не показват достатъчна ефективност при продължителни курсове на употреба. Препоръчва се за употреба при пациенти с метеоризъм и наложителни позиви за дефекация. Анализът показа, че антиспазматичните лекарства са по-ефективни от плацебо. Използването им се счита за оптимално за намаляване на коремната болка при IBS в кратък курс. Сред лекарствата от тази група най-често използвани са дицикломин и хиосциамин.

Средства, насочени към борба с дисбиозата. Доста често причината за синдрома на раздразнените черва е дисбиоза. Лечението на метеоризъм, подуване на корема, колики и други симптоми на дисбиоза трябва да работи в две посоки: премахване на симптомите на подуване на корема, както и възстановяване и поддържане на баланса чревна микрофлора. Сред агентите, които имат и двете действия наведнъж, се отличава Redugaz. Симетиконът, един от компонентите, съдържащи се в състава, се бори с коремния дискомфорт и нежно освобождава червата от газовите мехурчета, отслабвайки повърхностното им напрежение в червата. Вторият компонент, пребиотик инулин, помага да се избегне повторното образуване на газове и възстановява баланса на полезните бактерии, необходими за нормално храносмилане. Инулинът инхибира растежа на бактериите, които причиняват газове, така че не се появява повторно подуване. Друго предимство е, че продуктът се предлага в удобна формакато таблетки за дъвченеи има приятен ментов вкус.

Антидепресанти се предписват на пациенти с невропатична болка. Трицикличните антидепресанти могат да забавят времето за преминаване на чревното съдържимо, което е благоприятен фактор при диарийната форма на IBS.

Мета-анализът на ефективността на антидепресантите показва намаляване на клиничните симптоми при приемането им и по-голямата им ефективност в сравнение с плацебо. Амитриптилинът е най-ефективен при юноши, страдащи от IBS. Дозата на антидепресантите за лечение на IBS е по-ниска, отколкото за лечение на депресия. Антидепресантите трябва да се предписват с изключителна предпазливост на пациенти, склонни към запек. Публикуваните резултати за ефективността на други групи антидепресанти са противоречиви.

Антидиарейни лекарства. Употребата на лоперамид за лечение на диария при IBS не е анализирана чрез стандартизирани критерии. Но наличните данни показват, че е по-ефективен от плацебо. Противопоказания за употребата на лоперамид са запек при IBS, както и периодичен запек и диария при пациенти с IBS.

Бензодиазепините имат ограничена употреба при IBS поради редица странични ефекти. Употребата им може да бъде ефективна в кратки курсове за намаляване на психичните реакции при пациенти, които водят до обостряне на IBS.

Блокерите на серотониновите рецептори тип 3 могат да намалят болезнени усещанияв стомаха и чувство на дискомфорт.

Активатори на серотониновите рецептори тип 4 - използват се при IBS със запек. Ефективността на лубипростон (лекарство от тази група) е потвърдена от две плацебо-контролирани проучвания.

Гуанилат циклазните активатори при пациенти с IBS са полезни при запек. Предварителните проучвания показват тяхната ефективност при увеличаване на честотата на изхождане при пациенти с IBS със запек.

Антибиотиците могат да намалят подуването, вероятно чрез инхибиране на образуващата газове чревна флора. Въпреки това, няма доказателства, че антибиотиците намаляват коремната болка или други симптоми на IBS. Също така няма доказателства, че бактериалният свръхрастеж причинява IBS.

Алтернативните терапии за IBS включват билкови лекарства, пробиотици, акупунктура и ензимни добавки. Роля и ефективност алтернативни методиЛечението на IBS остава несигурно.

Насоки за лечение на синдром на раздразнените черва (IBS)

Функционалните заболявания на храносмилателната система, които включват синдрома на раздразнените черва, продължават да привличат неизчерпаемия интерес на лекари от различни специалности, микробиолози, генетици и молекулярни биолози.

Анализът на резултатите от последните проучвания, проведени в различни страни, включително Русия, предполага, че това са биологични промени, като промени или загуба на функция на отделни протеини, оригиналността на качествения и количествения състав на микрофлората на стомашно-чревния тракт и не емоционални разстройства, може би, служат като първопричина за образуването на симптоми при такива пациенти.

През цялата история на изследването на функционалните разстройства, появата на нови знания за патогенезата доведе до използването на нови групи лекарстваза облекчаване на симптомите. Такъв беше случаят при определяне на ролята на мускулния спазъм, когато започнаха широко да се използват лекарства, които нормализират подвижността; висцерална свръхчувствителност, която е довела до предписването на агонисти на периферни опиоидни рецептори на пациенти; емоционални смущения, които направиха обосновано приложение психотропни лекарства, и подобна ситуация се случи с изследването на цитокиновия профил при пациенти, страдащи от синдром на раздразнените черва, структурата и функцията на плътно свързващи протеини, сигнални рецепторни протеини, които въвеждат човешкото тяло в контакт с бактерии, живеещи в чревния лумен, както и като изследване на разнообразието от микробни клетки.

Въз основа на получените данни става напълно очевидно, че има необходимост и оправдание за предписване на пробиотици и лекарства, които могат да повлияят двигателна активностчервата, потискат възпалението на чревната стена, участват в синтеза на късоверижни мастни киселини, възстановяват оптималния състав на чревната микрофлора.

Бих искал да се надявам, че изследването на terra incognita, което включва функционални нарушения на стомашно-чревния тракт, ще продължи и в близко бъдеще ще имаме разумна възможност да предпишем още по-ефективни схеми на лечение на нашите пациенти.

Академик на Руската академия на медицинските науки, професор Ивашкин В.Т.

СИНДРОМ НА РАЗДРАЗНЕНИТЕ ЧЕРВА

(синдром на раздразнените черва, синдром на раздразнените черва).

Съгласно критериите Рим III, синдромът на раздразнените черва (IBS) се определя като комплекс от функционални чревни разстройства, което включва коремна болка или дискомфорт, облекчени при дефекация, свързани с промени в честотата на движение на червата и консистенцията на изпражненията, настъпващи най-малко 3 дни на месец в продължение на 3 месеца през шестте месеца, предхождащи диагнозата.

K 58.0 Синдром на раздразнените черва с диария. 58.9 Синдром на раздразнените черва без диария.

В световен мащаб 10-20% от възрастното население страда от IBS. Две трети от страдащите от това заболяване не ходят на лекар поради деликатния характер на оплакванията. Пикът на заболеваемостта е в млада трудоспособна възраст - 30-40 години. Средна възрастпациентите са на възраст 24–41 г. Съотношението жени/мъже е 1:1–2:1. При мъжете на „проблемна“ възраст (след 50 години) ИБС е също толкова често, колкото и при жените.

Има четири възможни варианти IBS:

• IBS със запек (≥25% твърди или накъсани изпражнения, разхлабени или воднисти изпражнения<25% всех актов дефекации).
• IBS с диария (редки или воднисти изпражнения ≥25%, твърди или накъсани изпражнения<25% всех актов дефекации)
• смесена форма на IBS (твърди или фрагментирани изпражнения при ≥25%, разхлабени или воднисти изпражнения при ≥25% от всички движения на червата).
• некласифицирана форма на IBS (недостатъчна промяна в консистенцията на изпражненията за установяване на диагноза IBS със запек, IBS с диария или смесена форма на IBS).

Тази класификация се основава на формата на изпражненията според Бристолската скала, тъй като е установена пряка връзка между времето на преминаване през червата и консистенцията на изпражненията (колкото по-дълго е времето за преминаване на съдържанието, толкова по-плътно е изпражнения).

Bristol Chair Shape Scale

• Изолирани твърди фрагменти.
• Столът е декориран, но фрагментиран.
• Столът е декориран, но има неравна повърхност.
• Столът е оформен или змиевиден, с гладка и мека повърхност.
• Меки фрагменти с гладки ръбове.
• Нестабилни фрагменти с назъбени ръбове.
• Воднисти изпражнения без твърди частици, цветна течност.

Етиология

Доказана е пряката зависимост на началото на заболяването от наличието на стресови ситуации в живота на пациента. Психотравматичната ситуация може да бъде преживяна в детството (загуба на един от родителите, сексуално насилие), няколко седмици или месеци преди началото на заболяването (развод, тежка загуба) или да възникне под формата на хроничен социален стрес в момента ( сериозно заболяване на любим човек).

Личностните черти могат да бъдат генетично определени или оформени от околната среда. Такива характеристики включват неспособност да се прави разлика между физическа болка и емоционални преживявания, трудности при вербално формулиране на усещанията, високи нива на тревожност и тенденция за прехвърляне на емоционален стрес в соматични симптоми (соматизация).

Изследванията, посветени на ролята на генетичната предразположеност в патогенезата на функционалните разстройства, като цяло потвърждават ролята на генетичните фактори в развитието на заболяването, без изобщо да намаляват ролята на факторите на околната среда.

Прекарана чревна инфекция

Проучванията, посветени на изследването на IBS, показват, че постинфекциозната форма се среща при 6–17% от всички случаи на заболяването; 7–33% от пациентите, претърпели остра чревна инфекция, впоследствие страдат от симптоми на IBS. В повечето случаи (65%) постинфекциозната форма на заболяването се развива след прекарана инфекция с шигелоза, а при 8,7% от пациентите е свързана с инфекция, причинена от Campylobacter jejuni.

ПАТОГЕНЕЗА

Според съвременните представи IBS е биопсихосоциално заболяване. Във формирането му участват психологически, социални и биологични фактори, чието комбинирано въздействие води до развитие на висцерална свръхчувствителност, нарушена чревна подвижност и забавено преминаване на газовете през червата, което се проявява като симптоми на заболяването (болки в корема, метеоризъм). и разстройства на изпражненията).

През последните години, въз основа на изследвания, е получена много информация относно биологичните промени, които допринасят за формирането на симптомите на заболяването. Например, доказано е, че пропускливостта на чревната стена се увеличава поради нарушаване на експресията на протеини, които образуват плътни клетъчни връзки между епителните клетки; промени в експресията на сигнални рецепторни гени, включително тези, отговорни за разпознаването на елементи от бактериалната клетъчна стена (toll-подобни рецептори, TLR); нарушаване на цитокиновия баланс в посока на увеличаване на експресията на провъзпалителни и намаляване на експресията на противовъзпалителни цитокини, което води до формиране на прекомерно силен и продължителен възпалителен отговор към инфекциозния агент; В допълнение, елементи на възпаление се откриват в чревната стена на пациенти, страдащи от IBS. Разликата в качествения и количествения състав на чревната микрофлора при пациенти с ИБС и здрави индивиди също може да се счита за доказана. Под въздействието на комбинираното въздействие на всички горепосочени фактори, такива пациенти развиват повишена чувствителност на ноцицепторите на чревната стена, така наречената периферна сенсибилизация, която се състои от тяхната спонтанна активност, намаляване на прага на възбуждане и развитие на повишена чувствителност към подпрагови стимули. След това възниква процесът на трансформиране на информацията за наличието на възпаление в електрически сигнал, който се пренася по чувствителни нервни влакна до централната нервна система (ЦНС), в чиито структури възникват огнища на патологична електрическа активност и следователно сигналът достигането през еферентни неврони до червата е прекомерно, което може да се прояви като различни двигателни увреждания.

Многостепенният механизъм на формиране на симптомите при пациенти с ИБС предполага цялостен патогенетичен подход към лечението му, който включва въздействие върху всички етапи на тяхното формиране.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клиничните прояви на IBS са подробно отразени в трудовете на местни и чуждестранни учени. Подробно са описани клиничните форми на заболяването, възможните комбинации от чревни и екстраинтестинални симптоми и симптоми на „тревожност“, които изключват диагнозата IBS. Според литературата оплакванията на пациенти с ИБС могат да бъдат разделени на три групи:

• чревни;
• свързани с други части на стомашно-чревния тракт;
• негастроентерологични.

Всяка отделна група симптоми не е толкова важна в диагностично отношение, но съвкупността от симптоми, принадлежащи към трите групи, изброени по-горе, съчетана с липсата на органична патология, прави диагнозата IBS много вероятна.

Чревните симптоми при IBS имат редица характеристики.

Пациентът може да характеризира усещаната болка като неясна, пареща, тъпа, болезнена, постоянна, пронизваща, усукваща. Болката се локализира главно в илиачните области, често вляво. Известен е и „синдром на изкривяване на далака” - поява на болка в областта на левия горен квадрант, когато пациентът е изправен и облекчен в легнало положение с повдигнати седалищни части. Болката обикновено се засилва след хранене, намалява след дефекация, отделяне на газове или приемане на спазмолитични лекарства. При жените болката се увеличава по време на менструация. Важна отличителна черта на синдрома на болката при IBS е липсата на болка през нощта.

Усещането за подуване е по-слабо изразено сутрин, засилва се през деня и се засилва след хранене.

Диарията обикновено се появява сутрин, след закуска, честотата на изпражненията варира от 2 до 4 или повече пъти за кратък период от време, често придружена от спешност и усещане за непълно изхождане. Често при първия акт на дефекация изпражненията са по-плътни, отколкото при следващите, когато обемът на чревното съдържимо е намален, но консистенцията е по-течна. Общото дневно тегло на изпражненията не надвишава 200 г. Няма диария през нощта.

При запек е възможно отделянето на „овчи“ изпражнения, изпражнения с форма на „молив“, както и подобни на тапа изпражнения (отделяне на плътни, оформени изпражнения в началото на дефекацията, след това пастообразни или дори воднисти изпражнения). Изпражненията не съдържат кръв или гной, но слузта в изпражненията е доста често срещано оплакване при пациенти, страдащи от синдром на раздразнените черва.

Клиничните симптоми, изброени по-горе, не могат да се считат за специфични за IBS, тъй като те могат да се появят и при други чревни заболявания; въпреки това, при това заболяване, комбинация от чревни симптоми с оплаквания, свързани с други части на стомашно-чревния тракт, както и не-гастроентерологични оплаквания, е доста често.

В края на миналия век в САЩ е проведено проучване, според резултатите от което 56% от пациентите, диагностицирани с IBS, са имали симптоми на функционално разстройство на хранопровода, 37% от пациентите са имали признаци на функционална диспепсия и 41% от пациентите са имали симптоми на функционални аноректални нарушения.

Негастроентерологичните симптоми като главоболие, чувство на вътрешно треперене, болки в гърба, усещане за непълно вдишване много често излизат на преден план и играят основна роля в намаляването на качеството на живот на пациент, страдащ от IBS. Авторите на публикации, посветени на клиничните прояви на синдрома на раздразнените черва, обръщат внимание на несъответствието между големия брой оплаквания, дългото протичане на заболяването и задоволителното общо състояние на пациента.

ДИАГНОСТИКА

Събирането на анамнеза за живота и медицинска история е изключително важно за поставяне на правилна диагноза. При разпитите те изясняват условията на живот на пациента, състава на семейството, здравословното състояние на роднините, характеристиките на професионалната дейност, нарушенията на диетата и естеството на храненето, наличието на лоши навици. За историята на заболяването е важно да се установи връзка между появата на клиничните симптоми и влиянието на външни фактори (нервен стрес, предишни чревни инфекции, възраст на пациента в началото на заболяването, продължителност на заболяването преди първото посещение при лекар, предишно лечение и неговата ефективност).

По време на физикален преглед на пациента откриването на всякакви аномалии (хепатоспленомегалия, оток, фистули и др.) противоречи на диагнозата IBS.

Задължителен компонент на алгоритъма за диагностика на IBS са лабораторни (общи и биохимични кръвни изследвания, скатологично изследване) и инструментални изследвания (ултразвук на коремни органи, ендоскопия, колоноскопия при възрастни хора). Ако диарията преобладава в клиничната картина на заболяването, препоръчително е в плана за изследване на пациента да се включи тест за изпражнения за идентифициране на токсини А и В на Clostridium difficile, Shigella, Salmonella, Yersinia, дизентерийна амеба и хелминти.

Диференциална диагноза на IBS се извършва със следните условия.

• Реакции към храна (кофеин, алкохол, мазнини, мляко, зеленчуци, плодове, черен хляб и др.), големи хранения, промени в хранителните навици.
• Реакции при прием на лекарства (слабителни, железни препарати, антибиотици, препарати с жлъчна киселина).
• Чревни инфекции (бактериални, амебни).
• Възпалителни заболявания на червата (улцерозен колит, болест на Crohn).
• Психопатологични състояния (депресия, тревожност, пристъпи на паника).
• Невроендокринни тумори (карциноиден синдром, вазоинтестинален пептид-зависим тумор).
• Ендокринни заболявания (хипертиреоидизъм).
• Гинекологични заболявания (ендометриоза).
• Функционални състояния при жените (предменструален синдром, бременност, менопауза).
• Проктоанална патология (дисинергия на мускулите на тазовото дъно).

Показания за консултация с други специалисти

За пациенти, страдащи от ИБС, се осигурява наблюдение от гастроентеролог и психиатър. Показания за консултация на пациент с психиатър:

• терапевтът подозира, че пациентът има психично разстройство;
• пациентът изразява суицидни мисли;
• на пациента трябва да бъдат предписани психотропни лекарства (за облекчаване на болката);
• медицинската история на пациента съдържа индикации за посещение на голям брой медицински институции;
• пациентът има анамнеза за сексуално насилие или друга психическа травма.

Пример за формулиране на диагноза

Синдром на раздразнените черва с диария.

ЛЕЧЕНИЕ

Целта на лечението на пациент, страдащ от IBS, е постигане на ремисия и възстановяване на социалната активност. Лечението в повечето случаи се извършва амбулаторно, хоспитализацията се осигурява за преглед и в случай на трудности при избора на терапия.

За лечение на пациенти, страдащи от IBS, на първо място са посочени общи мерки, включително:

• обучение на пациента (запознаване на пациента в достъпна форма със същността на заболяването и неговата прогноза);
• „Облекчаване на напрежението“ включва фокусиране на вниманието на пациента върху нормалните показатели на проведените изследвания. Пациентът трябва да знае, че няма сериозно органично заболяване, което да застрашава живота му;
• диетични препоръки (обсъждане на индивидуалните хранителни навици, подчертаване на храни, чиято консумация предизвиква засилване на симптомите на заболяването). За да се идентифицират храните, които причиняват влошаване при конкретен пациент, трябва да се препоръча воденето на „хранителен дневник“.

Понастоящем, от гледна точка на медицината, основана на доказателства, при лечението на пациенти, страдащи от IBS, е потвърдена ефективността на лекарства, които нормализират двигателните умения, засягат висцералната чувствителност или засягат и двата механизма, както и лекарства, които засягат емоционалната сфера. .

Лекарствата, които повлияват възпалителните промени в чревната стена, все още не са намерили широко приложение при тази категория пациенти.

За облекчаване на болката при IBS се използват различни групи спазмолитици: блокери на М-холинергичните рецептори, натриевите и калциевите канали.

Въз основа на мета-анализ на 22 рандомизирани плацебо-контролирани проучвания, изследващи ефективността на спазмолитиците за лечение на коремна болка при пациенти с IBS, които включват 1778 пациенти, е показано, че ефективността на тази група лекарства е 53-61% (ефективността на плацебо е 31-41%). Индикаторът NNT (броят пациенти, които трябва да бъдат лекувани, за да се постигне положителен резултат при един пациент) при използване на спазмолитици варира от 3,5 до 9 (3,5 при лечение на хиосцин с бутил бромид). Hyoscine butylbromide се препоръчва като лекарство от първа линия в тази фармакологична група за лечение на коремна болка поради високото ниво на проведени изследвания и голяма извадка от пациенти.По този начин нивото на проучвания, които потвърждават ефективността на тази група лекарства беше доста високо и се равняваше на категория I, ниво на практически препоръки – категория А.

За лечение на IBS с диария се използват лекарства като лоперамид хидрохлорид, смекта, нерезорбируем антибиотик рифаксимин и пробиотици.

Чрез намаляване на тонуса и подвижността на гладките мускули на стомашно-чревния тракт, лоперамид хидрохлорид подобрява консистенцията на изпражненията, намалява броя на позивите за дефекация, но няма значителен ефект върху други симптоми на IBS, включително коремна болка. Поради липсата на рандомизирани клинични проучвания (RCT), сравняващи лоперамид с други лекарства против диария, нивото на доказателства за ефективността на приема на лоперамид принадлежи към категория II, нивото на практическите препоръки се класифицира от някои автори като категория А (за диария не придружени с болка) и категория С - ако имате болки в корема.

Предоставени са данни за ефективността на диоктаедричния смектит при лечението на IBS с диария, но нивото на доказателства съответства на категория II, а нивото на практически препоръки съответства на категория C.

Според мета-анализ на 18 рандомизирани плацебо-контролирани проучвания, включително 1803 пациенти с IBS с диария, кратък курс на неабсорбиращ се антибиотик рифаксимин е доста ефективен за спиране на диарията и също така помага за намаляване на подуването на корема при такива пациенти. В същото време индикаторът NNT се оказа равен на 10,2. Въпреки високата ефективност на рифаксимин, няма данни за дългосрочната безопасност на приема на лекарството. Проучванията, които потвърждават ефективността на рифаксимин, могат да бъдат класифицирани като категория I, нивото на практически препоръки - категория B.

Пробиотиците, съдържащи B. infantis, B. animalis, L. plantarum, B. breve, B. longum, L. acidophilus, L. casei, L. bulgaricus, S. thermophilus в различни комбинации са ефективни за облекчаване на симптомите на заболяването; ниво на доказателства категория II, ниво на практически препоръки - B.

Лечението на хроничен запек, включително IBS със запек, започва с общи препоръки, като увеличаване на обема на консумираната течност в диетата на пациента до 1,5-2 литра на ден, увеличаване на съдържанието на растителни фибри и увеличаване на физическата активност. Въпреки това, от гледна точка на основаната на доказателства медицина, нивото на изследванията, които изследват ефективността на общите интервенции (диета, богата на фибри, редовно хранене, прием на достатъчно течности, физическа активност), е ниско и се основава предимно на експертно мнение, базирано на индивидуални клинични изпитвания.наблюдения.

По този начин нивото на доказателства съответства на категория III, надеждността на практическите препоръки съответства на категория C.

Следните групи лаксативи се използват за лечение на IBS със запек:

• лаксативи, които увеличават обема на изпражненията (празни черупки от семена на псилиум);
• осмотични лаксативи (макрогол 4000, лактулоза);
• лаксативи, които стимулират чревната подвижност (бисакодил).

Лаксативи, които увеличават обема на изпражненията. Те увеличават обема на чревното съдържимо и придават на изпражненията мека консистенция. Те не дразнят червата, не се абсорбират и не предизвикват пристрастяване. Публикуван е мета-анализ на 12 рандомизирани плацебо-контролирани проучвания (591 пациенти) за изследване на ефективността на лаксативите от тази група при лечението на запек при пациенти с IBS, но повечето от тези проучвания са проведени преди години. Въпреки това лаксативите, които увеличават обема на изпражненията, са ефективни при 1 от 6 пациенти с IBS със запек (NNT=6).

Ефективността на лекарствата от тази група, по-специално на псилиума, е доказана в проучвания от категория II; нивото на практически препоръки може да се класифицира като категория B (Американски колеж по гастроентерология (ACG), Американско дружество на хирурзите на дебелото черво и ректума (ASCRS) .

Осмотични лаксативи. Помага за забавяне на абсорбцията на вода и увеличаване на обема на чревното съдържимо. Те не се абсорбират или метаболизират в стомашно-чревния тракт, не предизвикват структурни промени в дебелото черво и пристрастяване и помагат за възстановяване на естественото желание за дефекация. Лекарствата от тази група повишават честотата на изпражненията при пациенти с IBS със запек от 2,0 до 5,0 на седмица. Увеличаване на честотата и подобряване на консистенцията на изпражненията три месеца след началото на лечението се наблюдава при 52% от пациентите с IBS с преобладаване на запек, докато приемат полиетилен гликол и само при 11% от пациентите, приемащи плацебо. Ефективността на осмотичните лаксативи е доказана в плацебо-контролирани проучвания, включително продължителна употреба (12 месеца) и педиатрична употреба. Въпреки това, когато се използват отделни лаксативи от тази група (например лактулоза), често се появява страничен ефект като подуване на корема. За да се предотврати развитието на метеоризъм, като същевременно се запази първоначалната ефективност, беше синтезиран комбиниран препарат на базата на прах от микронизирана безводна лактулоза в комбинация с парафиново масло (трансулоза). Благодарение на микронизирането се подобрява осмотичният ефект на лактулозата, което прави възможно намаляването на дозата на лекарството в сравнение с разтвор на лактулоза. Парафиновото масло намалява развитието на слабителния ефект до 6 часа и осигурява допълнителни омекотяващи и плъзгащи ефекти.

Според ACG и ASCRS нивото на доказателства за ефективността на тази група лекарства е I, но нивото на доказателства за практически препоръки варира: от категория A (според AGG) до категория B (според ASCRS).

Лаксативи, които стимулират чревната подвижност. Лекарствата от тази група стимулират хеморецепторите на лигавицата на дебелото черво и засилват неговата перисталтика. Според резултатите от скорошно проучване броят на спонтанните изхождания при пациенти с хроничен запек, докато приемат бисакодил, се е увеличил от 0,9 на 3,4 на седмица, което е значително по-високо, отколкото при пациентите, приемащи плацебо (увеличение на броя на изхожданията от 1,1 до 1,7 на седмица).

Въпреки това, въпреки доста високото ниво на ефективност и безопасност на тази група лекарства, повечето от проучванията, проведени за определяне на тези показатели, са проведени преди повече от 10 години и според нивото на доказателства могат да бъдат класифицирани като категория II. Според ACG препоръчаното ниво на практика е категория B, според ASCRS - C, което вероятно се дължи на възможността от болка при приемане на стимулиращи лаксативи.

Комбинирани лекарства

В допълнение към лекарствата, които повлияват всеки специфичен симптом на заболяването - коремна болка, диария или запек, при лечението на пациенти с IBS се използват и лекарства, които, като се има предвид техният механизъм на действие, спомагат за намаляване на коремната болка и нормализират честота и консистенция на изпражненията.

По този начин, за лечение на коремна болка и чревни разстройства при пациенти, страдащи от IBS, успешно се използват агонисти на периферните опиоидни рецептори, нормализиращи чревната двигателна активност в резултат на тяхното влияние върху различни подтипове периферни опиоидни рецептори и в допълнение, повишавайки прагът на чувствителност към болка поради техния ефект върху глутаматните рецептори в синапсите на дорзалните рога на гръбначния мозък. Лекарството от тази група - тримебутин малеат - е безопасно при продължителна употреба, ефективно за лечение на комбинирана функционална патология (по-специално, с комбинация от синдром на функционална диспепсия и IBS, а също така е по-ефективно от мебеверин за намаляване на честотата и тежестта на коремната болка.

Нивото на доказателства за ефективността на употребата на тримебутин съответства на категория II, нивото на практически препоръки съответства на категория B.

Лекарствата с комбинирано действие за лечение на пациенти с IBS могат също да включват лекарството Meteospasmil, което включва два активни компонента - алверин цитрат и симетикон.

Нивото на доказателства от проучвания, потвърждаващи ефективността на Метеоспазмил, е категория I, нивото на практически препоръки е категория А.

Пробиотичните препарати са ефективни за лечение и профилактика на редица заболявания. Показания за употребата на пробиотици са формулирани от група експерти от Йейлския университет въз основа на анализ на резултатите от изследвания, публикувани в научната литература.

Пробиотиците, съдържащи микроорганизми като B. Infantis, B. Animalis, B. breve, B. longum, L. acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. bulgaricus, S. Thermophilus, са доказали своята ефективност при лечението на IBS. Нивото на доказателства от проучвания, потвърждаващи ефективността на пробиотичните препарати, може да бъде класифицирано като категория I, нивото на практически препоръки – към категория B.

Като цяло пробиотичният препарат с подходящо качество трябва да отговаря на редица изисквания:

• броят на бактериалните клетки, съдържащи се в една капсула или таблетка към момента на продажба, трябва да бъде 109;
• лекарството не трябва да съдържа вещества, които не са посочени на етикета (мая, плесен и др.);
• Обвивката на капсулата или таблетката трябва да осигури доставката на бактериални клетки до червата.

Пробиотиците обикновено се произвеждат в страната на потребление, за да се избегнат нарушения на условията за тяхното съхранение по време на транспортиране.

В Руската федерация Florasan D, който отговаря на всички изисквания за пробиотични лекарства, е разработен и използван за лечение на пациенти с IBS, независимо от хода на заболяването. Одобрен от Руската гастроентерологична асоциация.

Психотропните лекарства (трициклични антидепресанти (TCAs) и селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs)) се използват за коригиране на емоционалните смущения, както и за облекчаване на коремна болка.

Според мета-анализ на 13 рандомизирани плацебо-контролирани проучвания, включващи 789 пациенти и проведени за оценка на ефективността на TCAs и SSRIs при пациенти, страдащи от това заболяване, NNT е равно на 4 за TCAs и 3,5 за SSRIs. Въпреки това, когато се предписват психотропни лекарства, трябва да се има предвид, че придържането на пациентите към лечението с тези лекарства е ниско и 28% от пациентите спират да ги приемат сами.

Ефективността на психотропните лекарства е доказана в проучвания, които могат да бъдат класифицирани като категория I, но нивото на практически препоръки, според Американския колеж по гастроентерология (ACG), съответства на категория B, което е свързано с недостатъчни данни за техните безопасност и поносимост при пациенти с IBS.

Хирургично лечение при пациенти с IBS не е показано.

Обучение на пациента

Обучението на пациентите е важна част от комплексното лечение на IBS. Следният информационен лист за пациента е предоставен като пример за образователен материал.

Какво да направите, ако сте диагностицирани със синдром на раздразнените черва?

Първо, трябва да помним, че прогнозата за това заболяване е благоприятна. Синдромът на раздразнените черва не води до развитие на рак на червата, улцерозен колит или болест на Crohn.

Второ, трябва да сте под наблюдението на лекар, в чиято компетентност сте уверени, на когото напълно се доверявате и може да разкаже за най-незначителните промени във вашето благосъстояние и причините, според вас, които са ги причинили.

Трето, трябва да обърнете внимание на това как се храните. Напълно неприемливо е да се яде 1-2 пъти на ден, в големи количества. Тази диета несъмнено ще причини болка, подуване на корема и необичайни движения на червата. Яденето 4-5 пъти на ден на малки порции ще ви накара да се почувствате по-добре.

Добре известно е, че някои храни засилват неприятните симптоми, затова е препоръчително да си водите хранителен дневник, за да елиминирате храните, които влошават състоянието ви.

Как да водим хранителен дневник?

Необходимо е да запишете какви храни сте консумирали през деня и какви неприятни усещания са възникнали. Фрагмент от хранителния дневник е представен в табл. 17-1.

Таблица 17-1. Пример за записи в дневника за хранене

Помня! Изборът на лекарство или комбинация от лекарства и продължителността на курса на лечение се определят от лекаря!

ПРОГНОЗА

Прогнозата на заболяването за пациента е неблагоприятна - дългосрочна клинична ремисия може да се постигне само при 10% от пациентите, при 30% от пациентите има значително подобрение на благосъстоянието. Така около 60% от пациентите, въпреки лечението, продължават да изпитват болки в корема, страдат от прекомерно образуване на газове и нестабилни изпражнения.

Прогнозата за заболяването е благоприятна - честотата на възпалителните заболявания на червата и колоректалния рак не надвишава тази в общата популация.

1. В.Т.Ивашкин, Е.А.Полуектова. Функционални нарушения на стомашно-чревния тракт. Москва. МЕДпрес, 2013.
2. Ивашкин В.Т., Полуектова Е.А., Бениашвили А.Г. Взаимодействие между гастроентеролог и психиатър при лечение на пациенти с функционални нарушения на стомашно-чревния тракт. Обмяна на опит. Руско списание по гастроентерология, хепатология, колопроктология 2011 № 06 стр. 74-81.
3. Крижановски Г.Н. Патология на дисрегулация: ръководство за лекари и биолози. М., „Медицина“, 2002; Крижановски Г.Н. Обща патофизиология на нервната система // М.: Медицина, 1997.
4. Кучумова С.Ю., Полуектова Е.А., Шептулин А.А., Ивашкин В.Т. Физиологично значение на чревната микрофлора RZhGGK.. - Т.21. - № 5. - С.17-27.
5. Bengtsson M, Ohlsson B. Психологическо благополучие и симптоми при жени с хроничен запек, лекувани с натриев пикосулфат. // Gastroenterol Nurs. 2005 януари-февруари;28(1):3-12.
6. Beutheu-Youmba S., Belmonte LE., et al. Експресията на протеините с плътна връзка, клаудин-1, оклудин и ZO-1 е намалена в лигавицата на дебелото черво на пациенти със синдром на раздразнените черва // Gut 2010; 59 (Допълнение II) A52.
7. Chang FY, Lu CL, Chen CY, Luo JC. Ефикасност на диоктаедрасмектит при лечение на пациенти с преобладаващ диария синдром на раздразнените черва // J GastroenterolHepatol.2007 Dec;22(12):.
8. D. Lesbros-Pantoflickova, P. Michetti et al. Мета-анализ: лечението на синдрома на раздразнените черва // Alim Pharm & Ther декември 2004 г. Том 20, брой 11-12, страници 1253–1269.
9. Delvaux M, Wingate D. Trimebutine: механизъм на действие, ефекти върху стомашно-чревната функция и клинични резултати // J Int Med Res.1997 Sep-Oct;25(5):225-46.
10. Devor M. Механизъм на болката и синдроми на болката / M. Devor // Pain.- 1996.-Актуализиран преглед, IASP Press.-P..
11. Dlugosz A., Lindberg G. Експресията на toll-подобен рецептор 4 в лигавицата на дебелото черво е толкова силно регулирана при синдром на раздразнените черва, колкото и при възпалително заболяване на червата // Gut 2010; 59 (Допълнение II) A31.
12. Duran FG., Castellano V., Ciriza C. et.al. Връзка между синдрома на раздразнените черва и възпалението на дебелото черво. // Червата. Международен журнал по гастроентерология и хепатология. Октомври 2008 г. том 57 Допълнение II.
13. Efskind PS, Bernklev T, Vatn MH. Двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване с лоперамид при синдром на раздразнените черва // Scand J Gastroenterol.1996 май;31(5):463-8.
14. Foley SJ., Singh G., Lau LC., Walls AF. et.al. Потиснат серотонинов транспортер в тромбоцитите на пациенти с IBS и диария (IBS-D) и цьолиакия: биомаркер за нискостепенно възпаление в дуоденални биопсии. // Червата. Международен журнал по гастроентерология и хепатология. Октомври 2008 г. том 57 Допълнение II.
15. Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld PS, Quigley EM, Moayyedi P. Ефикасност на антидепресанти и психологически терапии при синдром на раздразнените черва: систематичен преглед и мета-анализ // Gut.2009 Mar;58(3):367-78.
16. Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM и др. Ефект на фибри, спазмолитици и масло от мента при лечението на синдром на раздразнените черва: систематичен преглед и мета-анализ // BMJ. 2008 13 ноември; 337.
17. Ford AC. Управление на синдрома на раздразнените черва. // Minerva Gastroenterol Dietol.2009 Sep;55(3):273-87.
18. Gecke K., Roka R., Sera E., et.al. Пропускливост на червата при пациенти със синдром на раздразнените черва и неактивен улцерозен колит. // Червата 2009; 58 (Допълнение II) A178.
19. Holzer P. Антагонисти на тахикининовия рецептор: заглушаване на невропептиди с роля в нарушеното черво. В патофизиологията на ентералната нервна система. Основа за разбиране на функционалните заболявания, редактирана от Робин Спилър и Дейвид Грънди, Blackwell Publishing 2004 г.
20. J. Clin Gastroenterol. 2011 ноември; 45 Допълнение: S168-71. Секция по храносмилателни заболявания, Медицински факултет на Йейлския университет, Ню Хейвън, Коннектикут 06150, САЩ.
21. Лиза Греъм. ACG издава препоръки относно лечението на синдрома на раздразнените черва // Am Fam Physician. 2009 15 юни;79(12):.
22. Loening-Baucke V, Pashankar DS. Рандомизирано, проспективно, сравнително проучване на полиетилен гликол 3350 без електролити и магнезиево мляко за деца със запек и фекална инконтиненция. // Педиатрия. 2006 август;118(2):528-35.
23. Menees SB, Maneerattannaporn M, Kim HM, Chey WD. Ефикасността и безопасността на рифаксимин за синдрома на раздразнените черва: систематичен преглед и мета-анализ // Am J Gastroenterol.2012 Jan;107(1):28-35.
24. Mueller-Lissner S, Kamm MA et al. Многоцентрово, 4-седмично, двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване на натриев пикосулфат при пациенти с хроничен запек // Am J Gastroenterol. 2010 април;105(4);.
25. Pyleris E., Giamarellos-Bourboulis EJ., Koussoulas B. Разпространение на свръхрастеж на бактерии в тънките черва в гръцка кохорта: връзка със синдрома на раздразнените черва // Gut 2010; 59 (Допълнение II) A 19.
26. Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Диетични фибри. Несмилаеми диетични растителни съставки и функция на дебелото черво. // Med Monatsschr Pharm. 1988 октомври;11(10):331-6).
27. Tack J, Muller-Lissner S et al. Диагностика и лечение на хроничен запек – европейска перспектива. // NeurogastroenterolMotil.2011 Aug;23(8):.
28. Turco F., Cirillo C., Sarnelli G., et.al. Произведените от човека ентероглиални клетки експресират подобни на такса рецептори мРНК и реагират на патогенни и пробиотични бактерии.// Gut 2010; 59 (Допълнение II) A51.
29. Wilder-Smith CH., Cao Y., Song G., Ho KY. Ендогенна модулация на болка и мозъчна активност при синдром на раздразнените черва (IBS) и при здрави контроли: индивидуални корелации по време на fMRI // Gut 2010; 59 (Допълнение II) A 136.
30. 32. Zhong YQ и др. Рандомизирано и случай-контрол клинично проучване на тримебутин малеат при лечение на функционална диспепсия, съпътстваща диария-доминиращ синдром на раздразнените черва // ZhonghuaNeiKeZaZhi.2007 Nov;46(11):.

Общоруска образователна интернет сесия

Информацията и материалите, представени на този уебсайт, са с научен, справочен и аналитичен характер, предназначени са изключително за здравни специалисти, не са насочени към популяризиране на продукти на пазара и не могат да се използват като съвети или препоръки към пациент за употребата на лекарства и методи на лечение без консултация с Вашия лекар.

Лекарствата, информация за които се съдържа на този уебсайт, имат противопоказания, преди да ги използвате, трябва да прочетете инструкциите и да се консултирате със специалист.

Становището на администрацията може да не съвпада с мнението на авторите и преподавателите. Администрацията не предоставя никакви гаранции по отношение на сайта и неговото съдържание, включително, без ограничение, по отношение на научната стойност, уместността, точността, пълнотата, надеждността на научните данни, представени от лекторите или съответствието на съдържанието с международните стандарти за добра клинична практика и /или лекарство въз основа на доказателствата. Сайтът не носи никаква отговорност за препоръки или мнения, които могат да се съдържат, нито за приложимостта на материалите на сайта към конкретни клинични ситуации. Цялата научна информация се предоставя такава, каквато е, без гаранция за пълнота или навременност. Администрацията полага всички усилия да предостави на потребителите точна и надеждна информация, но в същото време не изключва възможността за грешки.

МКБ-10 беше въведен в здравната практика в цялата Руска федерация през 1999 г. със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 27 май 1997 г. № 170

Пускането на нова ревизия (ICD-11) е планирано от СЗО през 2017-2018 г.

С изменения и допълнения от СЗО.

Обработка и превод на промените © mkb-10.com

Кодиране на синдрома на раздразнените черва по ICD 10

В лечебните заведения, според ICD 10, той има код K58, който определя общата концепция, етиологията, патогенезата и морфологичните аспекти, присъщи на това заболяване.

Също така, кодът на тази патология определя единен в световен мащаб локален протокол за диагностични, терапевтични и превантивни мерки и други аспекти в управлението на пациенти с това заболяване. Патологията, която се нарича синдром на раздразнените черва (IBS), включва общата концепция за различни патологии на мускулната система, отделни части на храносмилателния тракт, участващи в процеса на преместване на хранителни фрагменти, абсорбиране на хранителни вещества и производство на секрети за нормално функциониране.

Видове патология, определени с код K58

Кодът на IBS в ревизията на ICD 10 има няколко алинеи, които характеризират наличието на определени клинични прояви. Кодът K58 има следните подпараграфи:

• синдром на раздразнените черва с диария (58,0);
• синдром на раздразнените черва без диария (58.9).

Трябва да се отбележи, че етиологичните фактори не влияят на вида на патологията, тъй като те до голяма степен зависят от индивидуалните характеристики на човешкото тяло.

Клинична картина на заболяването

Синдромът на раздразнените черва засяга 10% от населението по света. Повечето хора, които имат прояви на това заболяване, не се обръщат към специалисти, считайки патологичните симптоми за индивидуални характеристики на тялото, което значително намалява качеството на живот и може да провокира развитието на органични лезии на вътрешните органи и цели системи. Следните симптоми се считат за признаци на IBS:

• постоянен метеоризъм;
• болка в долната част на корема;
• запек или диария;
• болка по време на дефекация;
• фалшиво желание за евакуация.

Тези симптоми трябва да са добра причина да посетите лекар, който ще помогне за разрешаването на проблема и предотвратяването на сериозно заболяване.

Добавяне на коментар Отказ на отговора

• Scottped за остър гастроентерит

Самолечението може да бъде опасно за вашето здраве. При първите признаци на заболяване се консултирайте с лекар.

Медицински справочници

Информация

указател

Семеен доктор. Терапевт (том 2)

Рационална диагностика и фармакотерапия на заболявания на вътрешните органи

Синдром на раздразнените черва

Определение

Синдромът на раздразнените черва (IBS) е функционално разстройство на червата, характеризиращо се с повтаряща се коремна болка и/или коремен дискомфорт, продължаващ най-малко 3 дни на месец през последните 3 месеца, в комбинация с два от следните три симптома: намалена болка след изхождане, болка, придружена от промяна в честотата на изпражненията, болка, придружена от промяна в консистенцията на изпражненията, с оплаквания през последните 3 месеца, с начало на заболяването преди най-малко 6 месеца (критерии Рим III, 2006).

Разпространението на IBS е 10-45% сред общото население в света. Сред населението на развитите страни в Европа разпространението на IBS е средно 15-20%, в САЩ - 17-22%. Най-голямото разпространение на заболяването се наблюдава сред възрастните хора. Жените страдат от IBS 2 пъти по-често от мъжете. IBS се среща много по-рядко при жителите на селата, отколкото при жителите на градовете.

Една от основните етиологични причини е остър (или хроничен) психо-емоционален стрес (хроничен стрес на работното място, загуба на близък човек, развод и др.). Наследствената предразположеност също играе определена роля в развитието на IBS - заболяването е много по-често при еднояйчните близнаци, отколкото при разнояйчните близнаци. Важни фактори са хранителните навици, наличието на други заболявания и разстройства (например промени в чревната микробиоценоза, предишни чревни инфекции и др.).

Един от основните фактори се счита за нарушаване на взаимодействието между централната нервна система и червата, което води до развитие на повишена чувствителност на червата. „Сенсибилизиращите“ фактори (предишна чревна инфекция, психо-емоционален стрес, физическа травма и др.) причиняват промени в двигателната функция на червата, допринасят за активирането на гръбначните неврони и впоследствие за развитието на феномена на повишена гръбначна възбудимост, когато стимулите с обикновена сила (например раздуване на червата с малко количество газ) предизвикват повишена реакция, проявяваща се с болка. В допълнение, процесът на низходящо потискане на усещането за болка може също да бъде нарушен при пациенти с IBS. Също така, чувствителността на рецепторите на чревната лигавица може да се повиши при излагане на късоверижни мастни киселини, малабсорбирани жлъчни соли или имунни механизми.

От голямо значение при формирането на IBS е и нарушението на чревната подвижност поради промени в неврохуморалната регулация на неговите функции (нарушение на съотношението на нивото на стимулиране (вещество Р, серотонин, гастрин, мотилин, холецистокинин) и инхибиране ( секретин, глюкагон, соматостатин, енкефалин) мускулна активност на чревната стена на стомашно-чревни хормони ) или поради нарушения в общата хиперреактивност на гладката мускулатура (което може да се прояви не само в промени в чревната подвижност, но и в повишена честота на уриниране, промени в тонуса на матката и др.).

Класификация

До 58.0 IBS с диария.

До 58,9 IBS без диария.

Класификация според критериите на Рим III (2006):

ИБС със запек: твърди изпражнения (съответства на тип 1-2 по Бристолската скала) - повече от 25% изпражнения и меки, пастообразни или воднисти (съответства на

6-7 тип по скалата на Бристол) изпражнения - по-малко от 25% от броя на изхожданията.

ИБС с диария: меки, пастообразни или воднисти изпражнения - повече от 25% от изпражненията (съответстващи на тип 6-7 по скалата на Бристол) и твърди изпражнения (съответстващи на тип 1-2 по скалата на Бристол) - по-малко от 25%.

Смесен IBS: твърди изпражнения (съответстващи на тип 1-2 от Бристолската скала) - повече от 25% от изпражненията, в комбинация с меки, пастообразни или воднисти изпражнения - повече от 25% от изпражненията (без използване на антидиарийни и леки лаксативи).

Некласифициран IBS: недостатъчна тежест на анормална консистенция на изпражненията, за да се подкрепят критериите за IBS с диария, запек или смесен тип.

Диагностика

Прави впечатление изобилието от оплаквания, които не съответстват на тежестта на състоянието на пациента.

Болка в корема (по интензивност може да достигне тежка колика) с дифузен характер или локализирана в сигмоидната област, илеоцекалната зона, чернодробните и далачните флексури на дебелото черво. Болката може да бъде предизвикана от хранене, без ясна връзка с нейната природа, може да започне веднага след събуждане, да се усили преди и да намалее след дефекация, отделяне на газове или прием на спазмолитици. Важна характеристика на синдрома на болката при IBS е липсата на болка през нощта, както и по време на почивка;

Усещане за повишена перисталтика;

Нарушения на акта на дефекация под формата на запек/диария, нестабилни изпражнения или псевдодиария (актите на дефекация са чести или ускорени при нормални изпражнения) и псевдоконстипация (усещане за непълна евакуация дори при нормални изпражнения, непродуктивни позиви за дефекация). При IBS с диария честотата на изпражненията е средно 3-5 пъти на ден с относително малък обем на изпражненията (общата маса на изпражненията не надвишава 200 g на ден). Чести разхлабени изпражнения могат да се наблюдават само сутрин (след хранене - „синдром на сутрешна атака“ (или „гастроколитичен рефлекс“) без допълнителни смущения през деня. Може също да има императивно (неотложно) желание за дефекация без отделяне на изпражнения. Диария често се появява при стрес („меча болест"), преумора. Но диарията никога не се появява през нощта. При IBS със запек пациентите са принудени да се напрягат повече от 25% от времето, когато дефекират, често нямат позиви за дефекация, което принуждава да използват клизми или лаксативи. Честота на изпражненията - 2 пъти седмично или по-малко. Изпражненията наподобяват формата на "овчи изпражнения" или имат лентовидна форма (под формата на молив). Трябва да се помни, че един и същ пациент може да има редуване на диария и запек.

Наличието на "извънчревни" симптоми - симптоми от неврологичен и вегетативен характер (при липса на субективни прояви на заболяването през нощта):

Болка в лумбалната област;

Усещане за буца в гърлото;

Често уриниране, никтурия и друга дизурия;

Умора и др.;

Канцерофобия (отбелязана при повече от половината пациенти).

Критериите, потвърждаващи диагнозата IBS са:

Променени движения на червата: или по-малко от 3 изхождания на седмица, или повече от 3 изхождания на ден;

Променена форма на изпражненията: твърди изпражнения или разхлабени, воднисти изпражнения;

Нарушение на пасажа (напъване по време на изхождане) и/или усещане за непълно изхождане;

Неотложно изхождане или усещане за непълно изхождане;

Отделяне на слуз, подуване на корема, усещане за пълнота в корема.

Наличието на болка и диария през нощта, „симптоми на тревога“ („червени знамена“): кръв в изпражненията, треска, немотивирана загуба на тегло, анемия, повишена СУЕ, което показва органично заболяване.

При събиране на анамнеза е необходимо да се обърне специално внимание на времето на поява на първите симптоми на заболяването - по правило заболяването започва в млада възраст, така че първата поява на симптоми на IBS в напреднала възраст поставя диагнозата на IBS съмнителен. Освен това е необходимо да се установи дали има анамнеза за психотравма, нервно напрежение или стрес.

Особено внимание трябва да се обърне на относителната стабилност на клиничните симптоми, тяхната стереотипност и връзка с невропсихичните фактори.

Също така симптомите, които поставят под съмнение диагнозата IBS, включват семейна предразположеност - наличие на рак на дебелото черво в близки роднини.

При физикален преглед картината е неинформативна. Най-често може да се отбележи емоционалната лабилност на пациента; палпацията на корема разкрива област на спастично и болезнено уплътняване на червата и неговата повишена перисталтика.

Задължителни лабораторни изследвания

Клинични изследвания на кръв и урина (без отклонения от нормата) - еднократно;

Кръвна захар (в нормални граници) – еднократно;

Чернодробни изследвания (AST, ALT, ALP, GGT) (в нормални стойности) – еднократно;

Анализ на изпражненията за дисбактериоза (може да се наблюдават леки или умерени дисбиотични промени) - еднократно;

Фекален анализ за яйца и сегменти от хелминти (отрицателен) - еднократно;

Копрограма (липса на стеаторея, полифекална материя) – еднократно;

Тест за скрита кръв в изпражненията (липса на скрита кръв в изпражненията) - еднократно.

Задължителни инструментални изследвания

Сигмоидоскопия – за изключване на органични заболявания на дисталните отдели на дебелото черво – еднократно;

Колоноскопия (при необходимост биопсия на чревна лигавица) – за изключване на органични заболявания на дебелото черво – еднократно;

Ехография на храносмилателни и тазови органи - за изключване на патология на жлъчната система (холелитиаза), панкреас (наличие на кисти и калцификати в панкреаса), обемни образувания в коремната кухина и в ретроперитонеалното пространство - еднократно.

Трябва да се помни, че диагнозата IBS е диагноза на изключване. Тоест, диагнозата IBS се установява чрез изключване на клинични и лабораторно-инструментални признаци на горните заболявания, придружени от симптоми, подобни на IBS.

Допълнително лабораторно и инструментално проследяване

За да се изключи патологията на щитовидната жлеза, се изследва съдържанието на тиреоидни хормони в кръвта (Т 3, Т 4), за да се изключи патологията на панкреаса, се извършва изследване на изпражненията за еластаза-1.

При необходимост се провежда тест за лактазна и дизахаридна недостатъчност (предписване на елиминационна диета за 2 седмици, която не съдържа мляко и продукти от него, сорбитол (дъвка)).

При наличие на индикации за изключване на органични промени в дебелото черво се извършва рентгенография на червата (иригоскопия), компютърна томография и магнитно-резонансна терапия.

Психотерапевт/невролог (за назначаване на етиопатогенетична терапия);

Гинеколог (за изключване на гинекологична патология);

Уролог (за изключване на патологии на отделителната система);

Физиотерапевт (за предписване на етиопатогенетична терапия).

Ако е посочено:

Лечение

Постигане на пълна ремисия (облекчаване на симптомите на заболяването или значително намаляване на тяхната интензивност, нормализиране на изпражненията и лабораторните параметри) или частична ремисия (подобряване на благосъстоянието без значителна положителна динамика в обективните данни).

Стационарно лечение – до 14 дни при първоначалното лечение, последвано от продължаване на амбулаторното лечение. При поискване се провеждат амбулаторни повторни курсове на лечение. Пациентите подлежат на годишен преглед и преглед в амбулаторни условия.

Лечението на пациенти с IBS включва общи мерки - препоръки за избягване на нервно-емоционално пренапрежение, стрес и др., включително показване на пациента на резултатите от изследванията, показващи липсата на тежка органична патология.

Диетичните препоръки се основават на синдромологичен принцип (преобладаване на запек, диария, болка, метеоризъм). Като цяло диетата трябва да съдържа повишено количество протеини и да изключва огнеупорни мазнини, ограничаване на газирани напитки, цитрусови плодове, шоколад, зеленчуци, богати на етерични масла (репички, репички, лук, чесън).

Ако преобладава запекът, трябва да ограничите пресния бял хляб, тестените изделия, лигавите супи и прекомерното количество зърнени храни. Показани са продукти, съдържащи фибри, зеленчукови ястия, плодове (печени и сушени ябълки, сушени кайсии, кайсии, сини сливи). Препоръчваме минерални води "Есентуки № 17", "Славяновская" и др. със стайна температура по 1 чаша 3 пъти на ден, една минута преди хранене, на големи глътки и бързо.

Ако преобладава диарията, включете в диетата продукти, съдържащи танин (боровинки, силен чай, какао), сушен хляб, топла минерална вода „Есентуки № 4“, „Миргородская“, „Березовская“ (45-55 ° C) 3 пъти. на ден, преди хранене, на малки глътки и с бавно темпо.

При болка, съчетана с метеоризъм, от диетата се изключват зеле, бобови растения и пресен черен хляб.

Изборът на тактика за лекарствено лечение зависи от водещия симптом (болка, метеоризъм, диария, запек) и психологическото състояние на пациента.

При пациенти с IBS с болка се използва следното:

Селективни миотропни спазмолитици (орално, парентерално): мебеверин 200 mg 2 пъти дневно в продължение на дни, пинавериум бромид 100 mg

3 пъти на ден в продължение на 7 дни, след това - 50 mg 4 пъти на ден в продължение на 10 дни, дротаверин 2 ml интрамускулно 2 пъти на ден (за облекчаване на силна спастична болка);

Селективни невротропни спазмолитици – прифиниев бромид pomg на ден;

С комбинация от болка и повишено образуване на газ в червата:

а) антипенители (симетикон, диметикон) - 3 капсули 3 пъти на ден в продължение на 7 дни, след това - 3 капсули 2 пъти на ден в продължение на 7 дни, след това - 3 капсули 1 път на ден в продължение на 7 дни;

б) метеоспазмил – по 1 капсула 3 пъти дневно в продължение на 10 дни.

При IBS с диария се предписва следното:

М-опиатни рецепторни агонисти – лоперамид 2 mg 1-2 пъти дневно;

Антагонисти на 5-HT3-серотониновите рецептори - есетра 8 ml интравенозно в болус от 10 ml 0,9% изотоничен разтвор на натриев хлорид за 3-5 дни, след това перорално 4 mg 2 пъти на ден или 8 mg 1 път на ден през деня ;

Холестирамин до 4 g на ден по време на хранене.

При запек при пациенти с IBS се предписва следното:

Агонисти на серотонин 5-НТ4 рецептор: мосаприд цитрат 2,5 mg и 5 mg перорално 3 пъти дневно след хранене, курс на лечение - ​​3-4 седмици;

Стимуланти на перисталтиката: метоклопрамид или домперидон 10 mg 3 пъти дневно;

Лаксативи - лактулоза poml 1-2 пъти на ден, форлакс

1-2 сашета на ден в края на храненето всяка сутрин, сенадексин 1-3 табл.

1-2 пъти на ден, бисакодил 1-2 таблетки 1-2 пъти на ден или 1 супозитория на ректума преди лягане, гуталакс капки преди лягане, мукофалк 1-2 сашета 1-2 пъти на ден, софтовак 1-2 чаени лъжички при вечер, докузат натрий 0,12 g на ректум под формата на микроклизма, ако пациентът има желание за дефекация (слабителният ефект настъпва 5-20 минути след прилагане на лекарството в ректума). Използват се също рициново масло, вазелин и зехтин;

Комбинирани ензимни препарати, съдържащи жлъчни киселини и хемицелулаза (фестал, дигестал, ензистал) - 1-3 таблетки по време на хранене или веднага след хранене 3-4 пъти на ден, курс - до 2 месеца.

При повишена тревожност се предписват:

Трициклични антидепресанти - амитриптилин, доксепин. Започнете с доза

10-25 mg / ден, постепенно увеличаване до 50 (150) mg / ден, курс на лечение - ​​6-12 месеца;

Анксиолитици (подобрява качеството на съня, нормализира психовегетативните симптоми, характерни за неврози и психосоматични патологии) - етифоксин 50 mg 2-3 пъти на ден, курс на лечение - 2-3 седмици;

Инхибитори на обратното захващане на серотонина (увеличават бионаличността на 5-HT рецепторите, подобряват движението на червата при IBS с диария, намаляват коремната болка): сулпирид mg 2-3 пъти дневно, феварин 1-2 табл.

2-3 пъти на ден.

Допълнително (ако е необходимо) могат да се предписват антиациди (Maalox, Almagel и др.) - диосмектит 3 g 3 пъти на ден, сорбенти (активен въглен, ентеросгел, полифепан и др.) И пробиотици.

Физиотерапевтични методи на лечение (рефлексотерапия, електро- (диадинамични токове, амплипулс) и лазерно лечение, балнеолечение (топли вани, възходящ и кръгъл душ, контрастен душ)).

Като цяло прогнозата за живота е благоприятна, тъй като IBS няма тенденция да прогресира. Въпреки това, прогнозата на заболяването до голяма степен зависи от тежестта на съпътстващите психологически прояви.

Предотвратяване

Превенцията на IBS, на първо място, трябва да включва мерки за нормализиране на начина на живот и диетата и избягване на ненужната употреба на лекарства. Пациентите с IBS трябва да определят своя собствена дневна рутина, включително хранене, упражнения, работа, социални дейности, домакинска работа и др.

ICD код 10 Синдром на раздразнените черва

Код на синдрома на раздразнените черва според ICD 10

Синдром на раздразнените черва с код ICD 10

K55-K63 Други чревни заболявания

Синдромът на раздразнените черва е:

Вижте какво е синдром на раздразнените черва в други речници:

Probifor - Активна съставка ›› Bifidobacterium bifidum Латинско име Probifor ATX: ›› A07FA Антидиарейни микроорганизми Фармакологична група: Средства, които нормализират чревната микрофлора Нозологична класификация ... Речник на медицинските лекарства

Enterosan - латинско наименование Enterosanum ATX: ›› A09AA Храносмилателни ензимни препарати Фармакологична група: Ензими и антиензими Нозологична класификация (МКБ 10) ›› A09 Диария и гастроентерит с предполагаем инфекциозен произход#8230; ... Речник на лекарствата

Mucofalk - латинско наименование Mucofalk ATX: ›› A06AB Контактни лаксативи Фармакологични групи: Антидиарийни ›› Лаксативи Нозологична класификация (МКБ 10) ›› E66.0 Затлъстяване поради излишък#8230; ... Речник на лекарствата

Фибромиалгия - Фиг. 1. Местоположение на чувствителните точки за фибромиалгия МКБ 10 M79.779.7 ... Wikipedia

Куртяево - тракт Куртяево Държава РусияРусия ... Уикипедия

Novo-Passit - латинско наименование Novo Passit ATX: ›› N05CM Други хипнотици и седативи Фармакологична група: Седативи Нозологична класификация (МКБ 10) ›› F40.9 Фобийно тревожно разстройство, неуточнено ›› F41.1#8230; ... Речник на лекарствата

Книги

• Терапевтично хранене при хронични заболявания. Борис Самуилович Каганов. СЕРИЯ RMB. Книгите за ЗДРАВНО ХРАНЕНЕ от поредицата „Руска медицинска библиотека“ са най-добрите книги от най-авторитетните руски специалисти. Благодарение на тези публикации всеки може ефективно#8230; Повече подробности Купете за 604 RUR
• Терапевтично хранене при хронични заболявания. Каганов Б.С. Книгата дава примери за диетична терапия за борба с редица заболявания: - Стомашна язва. - Цироза на черния дроб. - Синдром на раздразнените черва. -Хроничен#8230; Повече подробности Купете за 554 RUR
• Медицинско осигуряване на детско-юношеския спорт. Макарова Г. А. Никулин Л. А. Шашел В. А. Справочникът представя накратко съвременните принципи на фармакологичното лечение на най-честите заболявания и спешни състояния в практиката на детския спортен лекар;#8230; Повече подробности Купете за 220 RUR

Други книги по заявка #171;Синдром на раздразнените черва#187;

Без коментари все още!

Не лъжи # 8212; Не питай

Синдром на раздразнените черва (IBS), код на заболяването според класификацията на ICD-10, хронично заболяване на дебелото и тънкото черво, какво е това

Синдром с преобладаване на диария (характерни признаци 2,4,6). Синдромът на раздразнените черва се характеризира с коремна болка и смущения в движенията на червата. Заболяването се развива предимно в дебелото черво, но има случаи на синдром на раздразнените черва.

Изпускане на слуз по време на движение на червата; усещане за подуване и пълнота в корема. Световната честота на синдрома на раздразнените черва е 5-11%; сред жителите на развитите европейски страни # 8212; 15-20%. Нарушения на двигателната функция на червата. При жените се наблюдава повишаване на функционалната активност на червата по време на менструация.

По правило те не излъчват, засилват се след хранене, намаляват след изхождане, отделяне на газове, не се появяват през нощта и не прекъсват съня на пациента. Пациентите могат да бъдат притеснени от често желание за изпразване на червата, придружено от повишено образуване на газ.

Това е рентгеново изследване на червата с предварително напълване с контрастно вещество (бариева суспензия). Позволява ви да идентифицирате патологични промени по протежение на червата. Ако е необходимо, се извършва чревна биопсия за идентифициране на полипи и тумори. Пациентите със съмнение за синдром на раздразнените черва трябва да бъдат консултирани от психотерапевт. Можете да предписвате лекарства, които селективно засягат чревната подвижност.

Етиология и патогенеза

Те не се абсорбират или метаболизират в стомашно-чревния тракт, не предизвикват структурни промени в дебелото черво и пристрастяване и помагат за възстановяване на естественото желание за дефекация. Лекарствата с комбинирано действие за лечение на пациенти с IBS могат също да включват лекарството Meteospasmil, което включва два активни компонента # 8212; алверин цитрат и симетикон.

Клиника и усложнения

Прогнозата за заболяването е благоприятна - честотата на възпалителните заболявания на червата и колоректалния рак не надвишава тази в общата популация. Тези нарушения причиняват коремна болка, запек или диария. Синдромът на болката може да бъде с различна интензивност и характер, да се усилва след хранене и да намалява след ходене до тоалетната.

Запекът, периодичен или постоянен, може да продължи от няколко дни до няколко седмици при синдром на раздразнените черва. Ако имате синдром на раздразнените черва, може да получите диария или запек, с промяна във формата на изпражненията - пелети, под формата на "молив" или неоформени воднисти.

Как да различим IBS от други заболявания?

Освен това са възможни прояви на метеоризъм - подуване на корема, отделяне на газове. Може да има и признаци на синдром на раздразнените черва, които не са свързани с функционални нарушения. Според тежестта протичането на синдрома се разделя на леко, средно-тежко и тежко. Действието на тези фактори, заедно с функционалните нарушения на стомашно-чревния тракт, причинява синдром на гръбначна хипервъзбудимост, при който рефлексната реакция в отвора се възприема като болезнена.

При синдром на раздразнените черва без диария е възможно да се използват леки лаксативи, за да не се увеличи ефектът на дразнещите фактори върху лигавицата.

Обучение на пациента

Въпреки сходните симптоми, основната разлика между синдрома и други заболявания на храносмилателния тракт е, че няма морфологична основа. Пациентите със синдром на раздразнените черва могат да имат признаци, характерни за невроциркулацията с дистония на различни синдроми.

МКБ-10 беше въведен в здравната практика в цялата Руска федерация през 1999 г. със заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 27 май 1997 г. При жените заболяването се диагностицира 2 пъти по-често, отколкото при мъжете. Запек (изпражнения по-малко от 3 пъти седмично). Диария (изпражнения повече от 3 пъти на ден). До 80% от пациентите се оплакват от гадене, оригване, повръщане и болка в десния хипохондриум. По време на изследването ректума (до 30 см) се изследва с помощта на ректоскоп.

Намаляване на болката и дискомфорта след дефекация. Повишена честота на изхождания с всеки епизод на коремна болка или дискомфорт. За изясняване на диагнозата са необходими: общи и биохимични кръвни изследвания; тест за скрита кръв в изпражненията; сигмоидоскопия или колоноскопия.

Класификация на IBS

Други изследвания се провеждат, когато се открият патологични промени по време на прилагането на тези методи. Диетата може да включва каша (елда и ечемик), сини сливи или сушени кайсии, печени ябълки (1-2 броя на ден). Част от захарта може да се замени със сорбитол или ксилитол.

Те включват по-специално антихолинергични лекарства. Епидемиология В световен мащаб 10-20% от възрастното население страда от IBS. Столът е оформен или змиевиден, с гладка и мека повърхност. Стресови ситуации Доказано е, че появата на заболяването зависи пряко от наличието на стресови ситуации в живота на пациента. През последните години, въз основа на изследвания, е получена много информация относно биологичните промени, които допринасят за формирането на симптомите на заболяването.

Клиничните прояви на IBS са подробно отразени в трудовете на местни и чуждестранни учени. Подробно са описани клиничните форми на заболяването, възможните комбинации от чревни и екстраинтестинални симптоми и симптоми на „тревожност“, които изключват диагнозата IBS.

Хроничният синдром на раздразнените черва се характеризира с редуване на периоди на обостряне и затихване, но прогресията на заболяването се смекчава в изключителни случаи.

Лечение на IBS със запек: лекарства, диета

Биопсихосоциалното разстройство е това, което лекарите наричат ​​IBS. Тази патология е една от първите три най-често срещани гастроентерологични диагнози. Лечението на синдрома се усложнява от факта, че симптомите се редуват. Основни прояви: необичайни изпражнения, усещане за пълнота в корема, коремна болка, извънчревни проблеми. В този материал предлагаме да разгледаме подробно нюансите на лечението на IBS със запек (код в ICD10 - K 59.0). Този тип заболяване по-често се диагностицира при жени и мъже на средна възраст, които водят заседнал начин на живот.

Терапията обхваща три основни направления:

Лекарства, предписани за IBS със запек

Няма универсална схема. Във всеки конкретен случай лекарят трябва обективно да оцени състоянието на пациента и да определи тежестта на заболяването. Ключът към възстановяването е използването на лекарства, които отговарят на симптомите в конкретния момент.

Така че, ако IBS със запек е придружено от коремна болка, се предписват селективни миотропни спазмолитици (Duspatalin. 200 mg / 2 пъти).

В случаите, когато пациентите едновременно развиват депресия или имат необоснована тревожност, се предприемат подходящи мерки. Необходима е консултация с психотерапевт. Подходящи опции за лечение:

• инхибитори на обратното захващане на серотонин (Пароксетин, Феварин, Сертралин) # 8212; най-предпочитан;
• трициклични антидепресанти (амитриптилин, доксепин, имипрамин);
• магнезиеви препарати.

Доказано е, че положителен ефект върху паралелния „мозък # 8212; червата" често е ключов фактор за успешното лечение на IBS.

Най-важната задача е изборът на слабително средство. При запек е необходимо не само да се смекчат изпражненията, но и да се стимулира функционирането на червата, за да се увеличи обемът на съдържанието му. Обикновено се предписват лекарствата макрогол и лактулоза - Normolakt, Dufalak. Последният трябва да се приема 5-10 ml веднъж дневно. При липса на желания ефект # 8212; Запзандра.

За стимулиране на перисталтиката:

• Алакс (зърнастец + алое) – 1-2 табл.;
• Sennalax - pomg;
• Регулакс – 1 куб.

Всички тези лекарства се приемат през нощта. Те се предписват за кратък курс и в ниска доза, тъй като дългосрочната употреба е изпълнена с пристрастяване, образуване на анални фисури и появата на хемороиди.

Когато заболяването е усложнено от дисбактериоза, се предписват пребиотици: Simbiter - 1 fl. / ден, Лактовит – 2-4 капс. / 2 пъти.

Диета за IBS със запек

Основни ориентири са лечебни маси №3 и №3а по Певзнер.

Компоненти на главното меню:

• Херкулес и каша от елда;
• хайвер и зеленчукови салати (цвекло, моркови, тиквички), подправени с растително масло;
• тиква на фурна;
• трици (необходими за увеличаване на обема на изпражненията);
• масло (дневен прием = 20 гр.);
• извара и ферментирали млечни напитки, които са естествени пребиотици;
• плодове и плодове: кайсия, авокадо, банан, грозде, сливи, ябълки;
• ръжен хляб или хляб с трици (до 300 г/ден).

Позволени са и нискомаслени сортове месо и риба. Ядките и семената имат добър слабителен ефект.

При липса на противопоказания обемът на дневния течен товар трябва да се увеличи до 2 литра, включително от минерални води (Баталинская, Есентуки № 17). Начин на употреба: температура на течността - стайна температура, норма - 1 чаша / 3 пъти на ден 30 минути преди хранене, пие се бързо, на големи глътки.

Необходимо е да се сведе до минимум консумацията на бял хляб, тестени изделия, мазни супи и зърнени храни.

Самият IBS не е склонен да прогресира, но запекът значително влошава качеството на живот на пациентите. При правилно лечение курсът и прогнозата на заболяването са доста благоприятни.

Синдром на раздразнените черва

Код по МКБ-10

Свързани заболявания

Симптоми

Има по-голяма вероятност да имате IBS, ако симптомите са започнали преди най-малко 6 месеца, коремната болка или дискомфорт са продължили поне 3 дни през последните 3 месеца и поне две от следните твърдения са верни:

*Болката намалява след дефекация.

*Болката варира в зависимост от честотата на изхождане.

*Болката варира в зависимост от вида и консистенцията на изпражненията.

*Наличието на някой от следните симптоми подкрепя диагнозата IBS.

При IBS моделът на движение на червата може да се промени с времето. Може да са налице две или повече от следните условия:

*Изпражнения по-чести (диария) или по-редки (запек) от нормалното, тоест повече от 3 пъти на ден или по-малко от 3 пъти седмично.

*Промени в обема и консистенцията на изпражненията (твърди и гранулирани, тънки или рехави и воднисти).

*Промени в процеса на дефекация. В този случай може да има силно желание за дефекация или усещане за непълно движение на червата.

*Подуване с газове (флатуленция), понякога повишено отделяне на газове (метеоризъм).

Други чревни симптоми:

Някои пациенти се оплакват от болка в долната част на корема и запек, последван от диария. Други изпитват болка и лек запек, но не и диария. Понякога симптомите включват натрупване на газове в червата и слуз в изпражненията.

*Обща тревожност, меланхолия до депресия, честа смяна на настроението.

*Неприятен вкус в устата.

*Нарушения на съня (безсъние), които не са причинени от симптоми на IBS.

* Сексуални разстройства, като болка по време на полов акт или намалено сексуално желание.

*Усещане за прекъсвания в сърцето (усещане за затихване или трептене на сърцето).

*Нарушения на уринирането (чести или силни позиви, затруднено започване на уриниране, непълно изпразване на пикочния мехур).

Симптомите често се появяват след хранене, възникват и се влошават при стресови ситуации и преживявания и се засилват по време на менструация.

Симптоми, подобни на тези на IBS, се появяват при много други заболявания.

Диференциална диагноза

Ако заболяването е започнало в напреднала възраст.

Ако симптомите прогресират.

Ако се появят остри симптоми, IBS не е остър, това е хронично заболяване.

Симптомите се появяват през нощта.

Загуба на телесно тегло, загуба на апетит.

Кървене от ануса.

Стеаторея (мазнини в изпражненията).

Висока телесна температура.

Непоносимост към фруктоза и лактоза (дефицит на лактаза), непоносимост към глутен (симптоми на целиакия).

Наличие на възпалителни заболявания или рак на червата при роднини.

причини

При някои хора с този синдром болката и други симптоми могат да бъдат предизвикани от лоша диета, стрес, липса на сън, хормонални промени в тялото и употребата на определени видове антибиотици. Хроничният стрес играе важна роля, тъй като IBS често се развива след продължителен стрес и тревожност.

Лечение

Диета. Диетата ви позволява да изключите състояния, които имитират IBS (непоносимост към лактоза, фруктоза). Намалете образуването на газове и подуването, както и дискомфорта, свързан с това. Но днес няма доказателства, че хората с IBS трябва напълно да изключат всякакви храни от диетата си.

Добавките с растителни фибри са толкова ефективни, колкото плацебо и не са показали ефективност при пациенти, които се оплакват от коремна болка и запек. Британските насоки препоръчват прием на фибри от 12 грама на ден, тъй като по-високите количества могат да бъдат свързани с появата на клинични симптоми на IBS.

Психотерапия. Психотерапията, хипнозата и методът на биофийдбек могат да намалят нивото на тревожност, да намалят напрежението на пациента и да го въвлекат по-активно в процеса на лечение. В същото време пациентът се научава да реагира по различен начин на стрес фактор и повишава толерантността към болка.

Медикаментозното лечение на IBS е насочено към симптомите, които карат пациентите да потърсят медицинска помощ или им причиняват най-голям дискомфорт. Следователно лечението на IBS е симптоматично и се използват много групи фармацевтични лекарства.

Спазмолитиците показват краткосрочна ефективност и не показват достатъчна ефективност при продължителни курсове на употреба. Препоръчва се за употреба при пациенти с метеоризъм и наложителни позиви за дефекация. Анализът показа, че антиспазматичните лекарства са по-ефективни от плацебо. Използването им се счита за оптимално за намаляване на коремната болка при IBS в кратък курс. Сред лекарствата от тази група най-често използвани са дицикломин и хиосциамин.

Средства, насочени към борба с дисбиозата. Доста често причината за синдрома на раздразнените черва е дисбиоза. Лечението на метеоризъм, подуване на корема, колики и други симптоми на дисбактериоза трябва да работи в две посоки: премахване на симптомите на подуване на корема, както и възстановяване и поддържане на баланса на чревната микрофлора. Сред агентите, които имат и двете действия наведнъж, се отличава Redugaz. Симетиконът, един от компонентите, съдържащи се в състава, се бори с коремния дискомфорт и нежно освобождава червата от газовите мехурчета, отслабвайки повърхностното им напрежение в червата. Вторият компонент, пребиотик инулин, помага да се избегне повторното образуване на газове и възстановява баланса на полезните бактерии, необходими за нормалното храносмилане. Инулинът инхибира растежа на бактериите, които причиняват газове, така че не се появява повторно подуване. Друг плюс е, че продуктът се предлага в удобна форма под формата на дъвчащи таблетки и има приятен ментов вкус.

Антидепресанти се предписват на пациенти с невропатична болка. Трицикличните антидепресанти могат да забавят времето за преминаване на чревното съдържимо, което е благоприятен фактор при диарийната форма на IBS.

Мета-анализът на ефективността на антидепресантите показва намаляване на клиничните симптоми при приемането им и по-голямата им ефективност в сравнение с плацебо. Амитриптилинът е най-ефективен при юноши, страдащи от IBS. Дозата на антидепресантите за лечение на IBS е по-ниска, отколкото за лечение на депресия. Антидепресантите трябва да се предписват с изключителна предпазливост на пациенти, склонни към запек. Публикуваните резултати за ефективността на други групи антидепресанти са противоречиви.

Антидиарейни лекарства. Употребата на лоперамид за лечение на диария при IBS не е анализирана чрез стандартизирани критерии. Но наличните данни показват, че е по-ефективен от плацебо. Противопоказания за употребата на лоперамид са запек при IBS, както и периодичен запек и диария при пациенти с IBS.

Бензодиазепините имат ограничена употреба при IBS поради редица странични ефекти. Употребата им може да бъде ефективна в кратки курсове за намаляване на психичните реакции при пациенти, които водят до обостряне на IBS.

Блокерите на серотониновите рецептори тип 3 помагат за намаляване на коремната болка и дискомфорт.

Активатори на серотониновите рецептори тип 4 - използват се при IBS със запек. Ефективността на лубипростон (лекарство от тази група) е потвърдена от две плацебо-контролирани проучвания.

Гуанилат циклазните активатори при пациенти с IBS са полезни при запек. Предварителните проучвания показват тяхната ефективност при увеличаване на честотата на изхождане при пациенти с IBS със запек.

Антибиотиците могат да намалят подуването, вероятно чрез инхибиране на образуващата газове чревна флора. Въпреки това, няма доказателства, че антибиотиците намаляват коремната болка или други симптоми на IBS. Също така няма доказателства, че бактериалният свръхрастеж причинява IBS.

Алтернативните терапии за IBS включват билкови лекарства, пробиотици, акупунктура и ензимни добавки. Ролята и ефективността на алтернативните лечения за IBS остава несигурна.

Насоки за лечение на синдром на раздразнените черва (IBS)

Функционалните заболявания на храносмилателната система, които включват синдрома на раздразнените черва, продължават да привличат неизчерпаемия интерес на лекари от различни специалности, микробиолози, генетици и молекулярни биолози.

Анализът на резултатите от последните проучвания, проведени в различни страни, включително Русия, предполага, че това са биологични промени, като промени или загуба на функция на отделни протеини, уникалността на качествения и количествения състав на микрофлората на стомашно-чревния тракт и не емоционални разстройства, може би служат като първопричина за формирането на симптоми при такива пациенти.

През цялата история на изучаването на функционалните разстройства, появата на нови знания за патогенезата доведе до използването на нови групи лекарства за облекчаване на симптомите. Такъв беше случаят при определяне на ролята на мускулния спазъм, когато започнаха широко да се използват лекарства, които нормализират подвижността; висцерална свръхчувствителност, която е довела до предписването на агонисти на периферни опиоидни рецептори на пациенти; емоционални разстройства, които правят употребата на психотропни лекарства оправдана, и подобна ситуация възникна при проучването при пациенти, страдащи от синдром на раздразнените черва, цитокиновия профил, структурата и функцията на протеините на плътните клетъчни връзки, протеините на сигналните рецептори, които носят човешкото тяло в контакт с бактерии, живеещи в лумена на червата, както и изучаване на разнообразието от микробни клетки.

Въз основа на получените данни става абсолютно очевидна необходимостта и оправданието за предписване на пробиотици на пациенти с функционални чревни разстройства, лекарства, които могат да повлияят двигателната активност на червата, да потискат възпалението на чревната стена, да участват в синтеза на краткосрочни верижни мастни киселини и възстановяват оптималния състав на чревната микрофлора.

Бих искал да се надявам, че изследването на terra incognita, което включва функционални нарушения на стомашно-чревния тракт, ще продължи и в близко бъдеще ще имаме разумна възможност да предпишем още по-ефективни схеми на лечение на нашите пациенти.

Академик на Руската академия на медицинските науки, професор Ивашкин В.Т.

СИНДРОМ НА РАЗДРАЗНЕНИТЕ ЧЕРВА

(синдром на раздразнените черва, синдром на раздразнените черва).

Съгласно критериите на Рим III, синдромът на раздразнените черва (IBS) се определя като комплекс от функционални чревни разстройства, които включват коремна болка или дискомфорт, облекчени при дефекация, свързани с промени в честотата на изхождане и консистенцията на изпражненията, възникващи в продължение на най-малко 3 дни на ден. месец за 3 месеца през шестте месеца, предшестващи диагнозата.

K 58.0 Синдром на раздразнените черва с диария. 58.9 Синдром на раздразнените черва без диария.

В световен мащаб 10-20% от възрастното население страда от IBS. Две трети от страдащите от това заболяване не ходят на лекар поради деликатния характер на оплакванията. Пикът на заболеваемостта е в млада трудоспособна възраст - 30-40 години. Средната възраст на пациентите е 24–41 г. Съотношението жени/мъже е 1:1–2:1. При мъжете на „проблемна“ възраст (след 50 години) ИБС е също толкова често, колкото и при жените.

Има четири възможни варианта на IBS:

• IBS със запек (≥25% твърди или накъсани изпражнения, разхлабени или воднисти изпражнения<25% всех актов дефекации).
• IBS с диария (редки или воднисти изпражнения ≥25%, твърди или накъсани изпражнения<25% всех актов дефекации)
• смесена форма на IBS (твърди или фрагментирани изпражнения при ≥25%, разхлабени или воднисти изпражнения при ≥25% от всички движения на червата).
• некласифицирана форма на IBS (недостатъчна промяна в консистенцията на изпражненията за установяване на диагноза IBS със запек, IBS с диария или смесена форма на IBS).

Тази класификация се основава на формата на изпражненията според Бристолската скала, тъй като е установена пряка връзка между времето на преминаване през червата и консистенцията на изпражненията (колкото по-дълго е времето за преминаване на съдържанието, толкова по-плътно е изпражнения).

Bristol Chair Shape Scale

• Изолирани твърди фрагменти.
• Столът е декориран, но фрагментиран.
• Столът е декориран, но има неравна повърхност.
• Столът е оформен или змиевиден, с гладка и мека повърхност.
• Меки фрагменти с гладки ръбове.
• Нестабилни фрагменти с назъбени ръбове.
• Воднисти изпражнения без твърди частици, цветна течност.

Етиология

Доказана е пряката зависимост на началото на заболяването от наличието на стресови ситуации в живота на пациента. Психотравматичната ситуация може да бъде преживяна в детството (загуба на един от родителите, сексуално насилие), няколко седмици или месеци преди началото на заболяването (развод, тежка загуба) или да възникне под формата на хроничен социален стрес в момента ( сериозно заболяване на любим човек).

Личностните черти могат да бъдат генетично определени или оформени от околната среда. Такива характеристики включват неспособност да се прави разлика между физическа болка и емоционални преживявания, трудности при вербално формулиране на усещанията, високи нива на тревожност и тенденция за прехвърляне на емоционален стрес в соматични симптоми (соматизация).

Изследванията, посветени на ролята на генетичната предразположеност в патогенезата на функционалните разстройства, като цяло потвърждават ролята на генетичните фактори в развитието на заболяването, без изобщо да намаляват ролята на факторите на околната среда.

Прекарана чревна инфекция

Проучванията, посветени на изследването на IBS, показват, че постинфекциозната форма се среща при 6–17% от всички случаи на заболяването; 7–33% от пациентите, претърпели остра чревна инфекция, впоследствие страдат от симптоми на IBS. В повечето случаи (65%) постинфекциозната форма на заболяването се развива след прекарана инфекция с шигелоза, а при 8,7% от пациентите е свързана с инфекция, причинена от Campylobacter jejuni.

ПАТОГЕНЕЗА

Според съвременните представи IBS е биопсихосоциално заболяване. Във формирането му участват психологически, социални и биологични фактори, чието комбинирано въздействие води до развитие на висцерална свръхчувствителност, нарушена чревна подвижност и забавено преминаване на газовете през червата, което се проявява като симптоми на заболяването (болки в корема, метеоризъм). и разстройства на изпражненията).

През последните години, въз основа на изследвания, е получена много информация относно биологичните промени, които допринасят за формирането на симптомите на заболяването. Например, доказано е, че пропускливостта на чревната стена се увеличава поради нарушаване на експресията на протеини, които образуват плътни клетъчни връзки между епителните клетки; промени в експресията на сигнални рецепторни гени, включително тези, отговорни за разпознаването на елементи от бактериалната клетъчна стена (toll-подобни рецептори, TLR); нарушаване на цитокиновия баланс в посока на увеличаване на експресията на провъзпалителни и намаляване на експресията на противовъзпалителни цитокини, което води до формиране на прекомерно силен и продължителен възпалителен отговор към инфекциозния агент; В допълнение, елементи на възпаление се откриват в чревната стена на пациенти, страдащи от IBS. Разликата в качествения и количествения състав на чревната микрофлора при пациенти с ИБС и здрави индивиди също може да се счита за доказана. Под въздействието на комбинираното въздействие на всички горепосочени фактори, такива пациенти развиват повишена чувствителност на ноцицепторите на чревната стена, така наречената периферна сенсибилизация, която се състои от тяхната спонтанна активност, намаляване на прага на възбуждане и развитие на повишена чувствителност към подпрагови стимули. След това възниква процесът на трансформиране на информацията за наличието на възпаление в електрически сигнал, който се пренася по чувствителни нервни влакна до централната нервна система (ЦНС), в чиито структури възникват огнища на патологична електрическа активност и следователно сигналът достигането през еферентни неврони до червата е прекомерно, което може да се прояви като различни двигателни увреждания.

Многостепенният механизъм на формиране на симптомите при пациенти с ИБС предполага цялостен патогенетичен подход към лечението му, който включва въздействие върху всички етапи на тяхното формиране.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Клиничните прояви на IBS са подробно отразени в трудовете на местни и чуждестранни учени. Подробно са описани клиничните форми на заболяването, възможните комбинации от чревни и екстраинтестинални симптоми и симптоми на „тревожност“, които изключват диагнозата IBS. Според литературата оплакванията на пациенти с ИБС могат да бъдат разделени на три групи:

• чревни;
• свързани с други части на стомашно-чревния тракт;
• негастроентерологични.

Всяка отделна група симптоми не е толкова важна в диагностично отношение, но съвкупността от симптоми, принадлежащи към трите групи, изброени по-горе, съчетана с липсата на органична патология, прави диагнозата IBS много вероятна.

Чревните симптоми при IBS имат редица характеристики.

Пациентът може да характеризира усещаната болка като неясна, пареща, тъпа, болезнена, постоянна, пронизваща, усукваща. Болката се локализира главно в илиачните области, често вляво. Известен е и „синдром на изкривяване на далака” - поява на болка в областта на левия горен квадрант, когато пациентът е изправен и облекчен в легнало положение с повдигнати седалищни части. Болката обикновено се засилва след хранене, намалява след дефекация, отделяне на газове или приемане на спазмолитични лекарства. При жените болката се увеличава по време на менструация. Важна отличителна черта на синдрома на болката при IBS е липсата на болка през нощта.

Усещането за подуване е по-слабо изразено сутрин, засилва се през деня и се засилва след хранене.

Диарията обикновено се появява сутрин, след закуска, честотата на изпражненията варира от 2 до 4 или повече пъти за кратък период от време, често придружена от спешност и усещане за непълно изхождане. Често при първия акт на дефекация изпражненията са по-плътни, отколкото при следващите, когато обемът на чревното съдържимо е намален, но консистенцията е по-течна. Общото дневно тегло на изпражненията не надвишава 200 г. Няма диария през нощта.

При запек е възможно отделянето на „овчи“ изпражнения, изпражнения с форма на „молив“, както и подобни на тапа изпражнения (отделяне на плътни, оформени изпражнения в началото на дефекацията, след това пастообразни или дори воднисти изпражнения). Изпражненията не съдържат кръв или гной, но слузта в изпражненията е доста често срещано оплакване при пациенти, страдащи от синдром на раздразнените черва.

Клиничните симптоми, изброени по-горе, не могат да се считат за специфични за IBS, тъй като те могат да се появят и при други чревни заболявания; въпреки това, при това заболяване, комбинация от чревни симптоми с оплаквания, свързани с други части на стомашно-чревния тракт, както и не-гастроентерологични оплаквания, е доста често.

В края на миналия век в САЩ е проведено проучване, според резултатите от което 56% от пациентите, диагностицирани с IBS, са имали симптоми на функционално разстройство на хранопровода, 37% от пациентите са имали признаци на функционална диспепсия и 41% от пациентите са имали симптоми на функционални аноректални нарушения.

Негастроентерологичните симптоми като главоболие, чувство на вътрешно треперене, болки в гърба, усещане за непълно вдишване много често излизат на преден план и играят основна роля в намаляването на качеството на живот на пациент, страдащ от IBS. Авторите на публикации, посветени на клиничните прояви на синдрома на раздразнените черва, обръщат внимание на несъответствието между големия брой оплаквания, дългото протичане на заболяването и задоволителното общо състояние на пациента.

ДИАГНОСТИКА

Събирането на анамнеза за живота и медицинска история е изключително важно за поставяне на правилна диагноза. При разпитите те изясняват условията на живот на пациента, състава на семейството, здравословното състояние на роднините, характеристиките на професионалната дейност, нарушенията на диетата и естеството на храненето, наличието на лоши навици. За историята на заболяването е важно да се установи връзка между появата на клиничните симптоми и влиянието на външни фактори (нервен стрес, предишни чревни инфекции, възраст на пациента в началото на заболяването, продължителност на заболяването преди първото посещение при лекар, предишно лечение и неговата ефективност).

По време на физикален преглед на пациента откриването на всякакви аномалии (хепатоспленомегалия, оток, фистули и др.) противоречи на диагнозата IBS.

Задължителен компонент на алгоритъма за диагностика на IBS са лабораторни (общи и биохимични кръвни изследвания, скатологично изследване) и инструментални изследвания (ултразвук на коремни органи, ендоскопия, колоноскопия при възрастни хора). Ако диарията преобладава в клиничната картина на заболяването, препоръчително е в плана за изследване на пациента да се включи тест за изпражнения за идентифициране на токсини А и В на Clostridium difficile, Shigella, Salmonella, Yersinia, дизентерийна амеба и хелминти.

Диференциална диагноза на IBS се извършва със следните условия.

• Реакции към храна (кофеин, алкохол, мазнини, мляко, зеленчуци, плодове, черен хляб и др.), големи хранения, промени в хранителните навици.
• Реакции при прием на лекарства (слабителни, железни препарати, антибиотици, препарати с жлъчна киселина).
• Чревни инфекции (бактериални, амебни).
• Възпалителни заболявания на червата (улцерозен колит, болест на Crohn).
• Психопатологични състояния (депресия, тревожност, пристъпи на паника).
• Невроендокринни тумори (карциноиден синдром, вазоинтестинален пептид-зависим тумор).
• Ендокринни заболявания (хипертиреоидизъм).
• Гинекологични заболявания (ендометриоза).
• Функционални състояния при жените (предменструален синдром, бременност, менопауза).
• Проктоанална патология (дисинергия на мускулите на тазовото дъно).

Показания за консултация с други специалисти

За пациенти, страдащи от ИБС, се осигурява наблюдение от гастроентеролог и психиатър. Показания за консултация на пациент с психиатър:

• терапевтът подозира, че пациентът има психично разстройство;
• пациентът изразява суицидни мисли;
• на пациента трябва да бъдат предписани психотропни лекарства (за облекчаване на болката);
• медицинската история на пациента съдържа индикации за посещение на голям брой медицински институции;
• пациентът има анамнеза за сексуално насилие или друга психическа травма.

Пример за формулиране на диагноза

Синдром на раздразнените черва с диария.

ЛЕЧЕНИЕ

Целта на лечението на пациент, страдащ от IBS, е постигане на ремисия и възстановяване на социалната активност. Лечението в повечето случаи се извършва амбулаторно, хоспитализацията се осигурява за преглед и в случай на трудности при избора на терапия.

За лечение на пациенти, страдащи от IBS, на първо място са посочени общи мерки, включително:

• обучение на пациента (запознаване на пациента в достъпна форма със същността на заболяването и неговата прогноза);
• „Облекчаване на напрежението“ включва фокусиране на вниманието на пациента върху нормалните показатели на проведените изследвания. Пациентът трябва да знае, че няма сериозно органично заболяване, което да застрашава живота му;
• диетични препоръки (обсъждане на индивидуалните хранителни навици, подчертаване на храни, чиято консумация предизвиква засилване на симптомите на заболяването). За да се идентифицират храните, които причиняват влошаване при конкретен пациент, трябва да се препоръча воденето на „хранителен дневник“.

Понастоящем, от гледна точка на медицината, основана на доказателства, при лечението на пациенти, страдащи от IBS, е потвърдена ефективността на лекарства, които нормализират двигателните умения, засягат висцералната чувствителност или засягат и двата механизма, както и лекарства, които засягат емоционалната сфера. .

Лекарствата, които повлияват възпалителните промени в чревната стена, все още не са намерили широко приложение при тази категория пациенти.

За облекчаване на болката при IBS се използват различни групи спазмолитици: блокери на М-холинергичните рецептори, натриевите и калциевите канали.

Въз основа на мета-анализ на 22 рандомизирани плацебо-контролирани проучвания, изследващи ефективността на спазмолитиците за лечение на коремна болка при пациенти с IBS, които включват 1778 пациенти, е показано, че ефективността на тази група лекарства е 53-61% (ефективността на плацебо е 31-41%). Индикаторът NNT (броят пациенти, които трябва да бъдат лекувани, за да се постигне положителен резултат при един пациент) при използване на спазмолитици варира от 3,5 до 9 (3,5 при лечение на хиосцин с бутил бромид). Hyoscine butylbromide се препоръчва като лекарство от първа линия в тази фармакологична група за лечение на коремна болка поради високото ниво на проведени изследвания и голяма извадка от пациенти.По този начин нивото на проучвания, които потвърждават ефективността на тази група лекарства беше доста високо и се равняваше на категория I, ниво на практически препоръки – категория А.

За лечение на IBS с диария се използват лекарства като лоперамид хидрохлорид, смекта, нерезорбируем антибиотик рифаксимин и пробиотици.

Чрез намаляване на тонуса и подвижността на гладките мускули на стомашно-чревния тракт, лоперамид хидрохлорид подобрява консистенцията на изпражненията, намалява броя на позивите за дефекация, но няма значителен ефект върху други симптоми на IBS, включително коремна болка. Поради липсата на рандомизирани клинични проучвания (RCT), сравняващи лоперамид с други лекарства против диария, нивото на доказателства за ефективността на приема на лоперамид принадлежи към категория II, нивото на практическите препоръки се класифицира от някои автори като категория А (за диария не придружени с болка) и категория С - ако имате болки в корема.

Предоставени са данни за ефективността на диоктаедричния смектит при лечението на IBS с диария, но нивото на доказателства съответства на категория II, а нивото на практически препоръки съответства на категория C.

Според мета-анализ на 18 рандомизирани плацебо-контролирани проучвания, включително 1803 пациенти с IBS с диария, кратък курс на неабсорбиращ се антибиотик рифаксимин е доста ефективен за спиране на диарията и също така помага за намаляване на подуването на корема при такива пациенти. В същото време индикаторът NNT се оказа равен на 10,2. Въпреки високата ефективност на рифаксимин, няма данни за дългосрочната безопасност на приема на лекарството. Проучванията, които потвърждават ефективността на рифаксимин, могат да бъдат класифицирани като категория I, нивото на практически препоръки - категория B.

Пробиотиците, съдържащи B. infantis, B. animalis, L. plantarum, B. breve, B. longum, L. acidophilus, L. casei, L. bulgaricus, S. thermophilus в различни комбинации са ефективни за облекчаване на симптомите на заболяването; ниво на доказателства категория II, ниво на практически препоръки - B.

Лечението на хроничен запек, включително IBS със запек, започва с общи препоръки, като увеличаване на обема на консумираната течност в диетата на пациента до 1,5-2 литра на ден, увеличаване на съдържанието на растителни фибри и увеличаване на физическата активност. Въпреки това, от гледна точка на основаната на доказателства медицина, нивото на изследванията, които изследват ефективността на общите интервенции (диета, богата на фибри, редовно хранене, прием на достатъчно течности, физическа активност), е ниско и се основава предимно на експертно мнение, базирано на индивидуални клинични изпитвания.наблюдения.

По този начин нивото на доказателства съответства на категория III, надеждността на практическите препоръки съответства на категория C.

Следните групи лаксативи се използват за лечение на IBS със запек:

• лаксативи, които увеличават обема на изпражненията (празни черупки от семена на псилиум);
• осмотични лаксативи (макрогол 4000, лактулоза);
• лаксативи, които стимулират чревната подвижност (бисакодил).

Лаксативи, които увеличават обема на изпражненията. Те увеличават обема на чревното съдържимо и придават на изпражненията мека консистенция. Те не дразнят червата, не се абсорбират и не предизвикват пристрастяване. Публикуван е мета-анализ на 12 рандомизирани плацебо-контролирани проучвания (591 пациенти) за изследване на ефективността на лаксативите от тази група при лечението на запек при пациенти с IBS, но повечето от тези проучвания са проведени преди години. Въпреки това лаксативите, които увеличават обема на изпражненията, са ефективни при 1 от 6 пациенти с IBS със запек (NNT=6).

Ефективността на лекарствата от тази група, по-специално на псилиума, е доказана в проучвания от категория II; нивото на практически препоръки може да се класифицира като категория B (Американски колеж по гастроентерология (ACG), Американско дружество на хирурзите на дебелото черво и ректума (ASCRS) .

Осмотични лаксативи. Помага за забавяне на абсорбцията на вода и увеличаване на обема на чревното съдържимо. Те не се абсорбират или метаболизират в стомашно-чревния тракт, не предизвикват структурни промени в дебелото черво и пристрастяване и помагат за възстановяване на естественото желание за дефекация. Лекарствата от тази група повишават честотата на изпражненията при пациенти с IBS със запек от 2,0 до 5,0 на седмица. Увеличаване на честотата и подобряване на консистенцията на изпражненията три месеца след началото на лечението се наблюдава при 52% от пациентите с IBS с преобладаване на запек, докато приемат полиетилен гликол и само при 11% от пациентите, приемащи плацебо. Ефективността на осмотичните лаксативи е доказана в плацебо-контролирани проучвания, включително продължителна употреба (12 месеца) и педиатрична употреба. Въпреки това, когато се използват отделни лаксативи от тази група (например лактулоза), често се появява страничен ефект като подуване на корема. За да се предотврати развитието на метеоризъм, като същевременно се запази първоначалната ефективност, беше синтезиран комбиниран препарат на базата на прах от микронизирана безводна лактулоза в комбинация с парафиново масло (трансулоза). Благодарение на микронизирането се подобрява осмотичният ефект на лактулозата, което прави възможно намаляването на дозата на лекарството в сравнение с разтвор на лактулоза. Парафиновото масло намалява развитието на слабителния ефект до 6 часа и осигурява допълнителни омекотяващи и плъзгащи ефекти.

Според ACG и ASCRS нивото на доказателства за ефективността на тази група лекарства е I, но нивото на доказателства за практически препоръки варира: от категория A (според AGG) до категория B (според ASCRS).

Лаксативи, които стимулират чревната подвижност. Лекарствата от тази група стимулират хеморецепторите на лигавицата на дебелото черво и засилват неговата перисталтика. Според резултатите от скорошно проучване броят на спонтанните изхождания при пациенти с хроничен запек, докато приемат бисакодил, се е увеличил от 0,9 на 3,4 на седмица, което е значително по-високо, отколкото при пациентите, приемащи плацебо (увеличение на броя на изхожданията от 1,1 до 1,7 на седмица).

Въпреки това, въпреки доста високото ниво на ефективност и безопасност на тази група лекарства, повечето от проучванията, проведени за определяне на тези показатели, са проведени преди повече от 10 години и според нивото на доказателства могат да бъдат класифицирани като категория II. Според ACG препоръчаното ниво на практика е категория B, според ASCRS - C, което вероятно се дължи на възможността от болка при приемане на стимулиращи лаксативи.

Комбинирани лекарства

В допълнение към лекарствата, които повлияват всеки специфичен симптом на заболяването - коремна болка, диария или запек, при лечението на пациенти с IBS се използват и лекарства, които, като се има предвид техният механизъм на действие, спомагат за намаляване на коремната болка и нормализират честота и консистенция на изпражненията.

По този начин, за лечение на коремна болка и чревни разстройства при пациенти, страдащи от IBS, успешно се използват агонисти на периферните опиоидни рецептори, нормализиращи чревната двигателна активност в резултат на тяхното влияние върху различни подтипове периферни опиоидни рецептори и в допълнение, повишавайки прагът на чувствителност към болка поради техния ефект върху глутаматните рецептори в синапсите на дорзалните рога на гръбначния мозък. Лекарството от тази група - тримебутин малеат - е безопасно при продължителна употреба, ефективно за лечение на комбинирана функционална патология (по-специално, с комбинация от синдром на функционална диспепсия и IBS, а също така е по-ефективно от мебеверин за намаляване на честотата и тежестта на коремната болка.

Нивото на доказателства за ефективността на употребата на тримебутин съответства на категория II, нивото на практически препоръки съответства на категория B.

Лекарствата с комбинирано действие за лечение на пациенти с IBS могат също да включват лекарството Meteospasmil, което включва два активни компонента - алверин цитрат и симетикон.

Нивото на доказателства от проучвания, потвърждаващи ефективността на Метеоспазмил, е категория I, нивото на практически препоръки е категория А.

Пробиотичните препарати са ефективни за лечение и профилактика на редица заболявания. Показания за употребата на пробиотици са формулирани от група експерти от Йейлския университет въз основа на анализ на резултатите от изследвания, публикувани в научната литература.

Пробиотиците, съдържащи микроорганизми като B. Infantis, B. Animalis, B. breve, B. longum, L. acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. bulgaricus, S. Thermophilus, са доказали своята ефективност при лечението на IBS. Нивото на доказателства от проучвания, потвърждаващи ефективността на пробиотичните препарати, може да бъде класифицирано като категория I, нивото на практически препоръки – към категория B.

Като цяло пробиотичният препарат с подходящо качество трябва да отговаря на редица изисквания:

• броят на бактериалните клетки, съдържащи се в една капсула или таблетка към момента на продажба, трябва да бъде 109;
• лекарството не трябва да съдържа вещества, които не са посочени на етикета (мая, плесен и др.);
• Обвивката на капсулата или таблетката трябва да осигури доставката на бактериални клетки до червата.

Пробиотиците обикновено се произвеждат в страната на потребление, за да се избегнат нарушения на условията за тяхното съхранение по време на транспортиране.

В Руската федерация Florasan D, който отговаря на всички изисквания за пробиотични лекарства, е разработен и използван за лечение на пациенти с IBS, независимо от хода на заболяването. Одобрен от Руската гастроентерологична асоциация.

Психотропните лекарства (трициклични антидепресанти (TCAs) и селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs)) се използват за коригиране на емоционалните смущения, както и за облекчаване на коремна болка.

Според мета-анализ на 13 рандомизирани плацебо-контролирани проучвания, включващи 789 пациенти и проведени за оценка на ефективността на TCAs и SSRIs при пациенти, страдащи от това заболяване, NNT е равно на 4 за TCAs и 3,5 за SSRIs. Въпреки това, когато се предписват психотропни лекарства, трябва да се има предвид, че придържането на пациентите към лечението с тези лекарства е ниско и 28% от пациентите спират да ги приемат сами.

Ефективността на психотропните лекарства е доказана в проучвания, които могат да бъдат класифицирани като категория I, но нивото на практически препоръки, според Американския колеж по гастроентерология (ACG), съответства на категория B, което е свързано с недостатъчни данни за техните безопасност и поносимост при пациенти с IBS.

Хирургично лечение при пациенти с IBS не е показано.

Обучение на пациента

Обучението на пациентите е важна част от комплексното лечение на IBS. Следният информационен лист за пациента е предоставен като пример за образователен материал.

Какво да направите, ако сте диагностицирани със синдром на раздразнените черва?

Първо, трябва да помним, че прогнозата за това заболяване е благоприятна. Синдромът на раздразнените черва не води до развитие на рак на червата, улцерозен колит или болест на Crohn.

Второ, трябва да сте под наблюдението на лекар, в чиято компетентност сте уверени, на когото напълно се доверявате и може да разкаже за най-незначителните промени във вашето благосъстояние и причините, според вас, които са ги причинили.

Трето, трябва да обърнете внимание на това как се храните. Напълно неприемливо е да се яде 1-2 пъти на ден, в големи количества. Тази диета несъмнено ще причини болка, подуване на корема и необичайни движения на червата. Яденето 4-5 пъти на ден на малки порции ще ви накара да се почувствате по-добре.

Добре известно е, че някои храни засилват неприятните симптоми, затова е препоръчително да си водите хранителен дневник, за да елиминирате храните, които влошават състоянието ви.

Как да водим хранителен дневник?

Необходимо е да запишете какви храни сте консумирали през деня и какви неприятни усещания са възникнали. Фрагмент от хранителния дневник е представен в табл. 17-1.

Таблица 17-1. Пример за записи в дневника за хранене

Помня! Изборът на лекарство или комбинация от лекарства и продължителността на курса на лечение се определят от лекаря!

ПРОГНОЗА

Прогнозата на заболяването за пациента е неблагоприятна - дългосрочна клинична ремисия може да се постигне само при 10% от пациентите, при 30% от пациентите има значително подобрение на благосъстоянието. Така около 60% от пациентите, въпреки лечението, продължават да изпитват болки в корема, страдат от прекомерно образуване на газове и нестабилни изпражнения.

Прогнозата за заболяването е благоприятна - честотата на възпалителните заболявания на червата и колоректалния рак не надвишава тази в общата популация.

1. В.Т.Ивашкин, Е.А.Полуектова. Функционални нарушения на стомашно-чревния тракт. Москва. МЕДпрес, 2013.
2. Ивашкин В.Т., Полуектова Е.А., Бениашвили А.Г. Взаимодействие между гастроентеролог и психиатър при лечение на пациенти с функционални нарушения на стомашно-чревния тракт. Обмяна на опит. Руско списание по гастроентерология, хепатология, колопроктология 2011 № 06 стр. 74-81.
3. Крижановски Г.Н. Патология на дисрегулация: ръководство за лекари и биолози. М., „Медицина“, 2002; Крижановски Г.Н. Обща патофизиология на нервната система // М.: Медицина, 1997.
4. Кучумова С.Ю., Полуектова Е.А., Шептулин А.А., Ивашкин В.Т. Физиологично значение на чревната микрофлора RZhGGK.. - Т.21. - № 5. - С.17-27.
5. Bengtsson M, Ohlsson B. Психологическо благополучие и симптоми при жени с хроничен запек, лекувани с натриев пикосулфат. // Gastroenterol Nurs. 2005 януари-февруари;28(1):3-12.
6. Beutheu-Youmba S., Belmonte LE., et al. Експресията на протеините с плътна връзка, клаудин-1, оклудин и ZO-1 е намалена в лигавицата на дебелото черво на пациенти със синдром на раздразнените черва // Gut 2010; 59 (Допълнение II) A52.
7. Chang FY, Lu CL, Chen CY, Luo JC. Ефикасност на диоктаедрасмектит при лечение на пациенти с преобладаващ диария синдром на раздразнените черва // J GastroenterolHepatol.2007 Dec;22(12):.
8. D. Lesbros-Pantoflickova, P. Michetti et al. Мета-анализ: лечението на синдрома на раздразнените черва // Alim Pharm & Ther декември 2004 г. Том 20, брой 11-12, страници 1253–1269.
9. Delvaux M, Wingate D. Trimebutine: механизъм на действие, ефекти върху стомашно-чревната функция и клинични резултати // J Int Med Res.1997 Sep-Oct;25(5):225-46.
10. Devor M. Механизъм на болката и синдроми на болката / M. Devor // Pain.- 1996.-Актуализиран преглед, IASP Press.-P..
11. Dlugosz A., Lindberg G. Експресията на toll-подобен рецептор 4 в лигавицата на дебелото черво е толкова силно регулирана при синдром на раздразнените черва, колкото и при възпалително заболяване на червата // Gut 2010; 59 (Допълнение II) A31.
12. Duran FG., Castellano V., Ciriza C. et.al. Връзка между синдрома на раздразнените черва и възпалението на дебелото черво. // Червата. Международен журнал по гастроентерология и хепатология. Октомври 2008 г. том 57 Допълнение II.
13. Efskind PS, Bernklev T, Vatn MH. Двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване с лоперамид при синдром на раздразнените черва // Scand J Gastroenterol.1996 май;31(5):463-8.
14. Foley SJ., Singh G., Lau LC., Walls AF. et.al. Потиснат серотонинов транспортер в тромбоцитите на пациенти с IBS и диария (IBS-D) и цьолиакия: биомаркер за нискостепенно възпаление в дуоденални биопсии. // Червата. Международен журнал по гастроентерология и хепатология. Октомври 2008 г. том 57 Допълнение II.
15. Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld PS, Quigley EM, Moayyedi P. Ефикасност на антидепресанти и психологически терапии при синдром на раздразнените черва: систематичен преглед и мета-анализ // Gut.2009 Mar;58(3):367-78.
16. Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM и др. Ефект на фибри, спазмолитици и масло от мента при лечението на синдром на раздразнените черва: систематичен преглед и мета-анализ // BMJ. 2008 13 ноември; 337.
17. Ford AC. Управление на синдрома на раздразнените черва. // Minerva Gastroenterol Dietol.2009 Sep;55(3):273-87.
18. Gecke K., Roka R., Sera E., et.al. Пропускливост на червата при пациенти със синдром на раздразнените черва и неактивен улцерозен колит. // Червата 2009; 58 (Допълнение II) A178.
19. Holzer P. Антагонисти на тахикининовия рецептор: заглушаване на невропептиди с роля в нарушеното черво. В патофизиологията на ентералната нервна система. Основа за разбиране на функционалните заболявания, редактирана от Робин Спилър и Дейвид Грънди, Blackwell Publishing 2004 г.
20. J. Clin Gastroenterol. 2011 ноември; 45 Допълнение: S168-71. Секция по храносмилателни заболявания, Медицински факултет на Йейлския университет, Ню Хейвън, Коннектикут 06150, САЩ.
21. Лиза Греъм. ACG издава препоръки относно лечението на синдрома на раздразнените черва // Am Fam Physician. 2009 15 юни;79(12):.
22. Loening-Baucke V, Pashankar DS. Рандомизирано, проспективно, сравнително проучване на полиетилен гликол 3350 без електролити и магнезиево мляко за деца със запек и фекална инконтиненция. // Педиатрия. 2006 август;118(2):528-35.
23. Menees SB, Maneerattannaporn M, Kim HM, Chey WD. Ефикасността и безопасността на рифаксимин за синдрома на раздразнените черва: систематичен преглед и мета-анализ // Am J Gastroenterol.2012 Jan;107(1):28-35.
24. Mueller-Lissner S, Kamm MA et al. Многоцентрово, 4-седмично, двойно-сляпо, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване на натриев пикосулфат при пациенти с хроничен запек // Am J Gastroenterol. 2010 април;105(4);.
25. Pyleris E., Giamarellos-Bourboulis EJ., Koussoulas B. Разпространение на свръхрастеж на бактерии в тънките черва в гръцка кохорта: връзка със синдрома на раздразнените черва // Gut 2010; 59 (Допълнение II) A 19.
26. Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Диетични фибри. Несмилаеми диетични растителни съставки и функция на дебелото черво. // Med Monatsschr Pharm. 1988 октомври;11(10):331-6).
27. Tack J, Muller-Lissner S et al. Диагностика и лечение на хроничен запек – европейска перспектива. // NeurogastroenterolMotil.2011 Aug;23(8):.
28. Turco F., Cirillo C., Sarnelli G., et.al. Произведените от човека ентероглиални клетки експресират подобни на такса рецептори мРНК и реагират на патогенни и пробиотични бактерии.// Gut 2010; 59 (Допълнение II) A51.
29. Wilder-Smith CH., Cao Y., Song G., Ho KY. Ендогенна модулация на болка и мозъчна активност при синдром на раздразнените черва (IBS) и при здрави контроли: индивидуални корелации по време на fMRI // Gut 2010; 59 (Допълнение II) A 136.
30. 32. Zhong YQ и др. Рандомизирано и случай-контрол клинично проучване на тримебутин малеат при лечение на функционална диспепсия, съпътстваща диария-доминиращ синдром на раздразнените черва // ZhonghuaNeiKeZaZhi.2007 Nov;46(11):.

Общоруска образователна интернет сесия

Информацията и материалите, представени на този уебсайт, са с научен, справочен и аналитичен характер, предназначени са изключително за здравни специалисти, не са насочени към популяризиране на продукти на пазара и не могат да се използват като съвети или препоръки към пациент за употребата на лекарства и методи на лечение без консултация с Вашия лекар.

Лекарствата, информация за които се съдържа на този уебсайт, имат противопоказания, преди да ги използвате, трябва да прочетете инструкциите и да се консултирате със специалист.

Становището на администрацията може да не съвпада с мнението на авторите и преподавателите. Администрацията не предоставя никакви гаранции по отношение на сайта и неговото съдържание, включително, без ограничение, по отношение на научната стойност, уместността, точността, пълнотата, надеждността на научните данни, представени от лекторите или съответствието на съдържанието с международните стандарти за добра клинична практика и /или лекарство въз основа на доказателствата. Сайтът не носи никаква отговорност за препоръки или мнения, които могат да се съдържат, нито за приложимостта на материалите на сайта към конкретни клинични ситуации. Цялата научна информация се предоставя такава, каквато е, без гаранция за пълнота или навременност. Администрацията полага всички усилия да предостави на потребителите точна и надеждна информация, но в същото време не изключва възможността за грешки.

Синдромът на раздразнените черва (IBS) е функционално заболяване на стомашно-чревния тракт, характеризиращо се с болка и/или дискомфорт в корема, които изчезват след дефекация.

Тези симптоми са придружени от промени в честотата и консистенцията на изпражненията и се комбинират с най-малко два постоянни симптома на дисфункция на червата:

• промяна в честотата на изпражненията (повече от 3 пъти на ден или по-малко от 3 пъти седмично);
• промени в консистенцията на изпражненията (бучки, твърди изпражнения или воднисти изпражнения);
• промяна в акта на дефекация;
• императивни нагони;
• усещане за непълно движение на червата;
• необходимостта от допълнителни усилия по време на движение на червата;
• секреция на слуз в изпражненията;
• подуване на корема, метеоризъм;
• къркорене в стомаха.

Продължителността на тези нарушения трябва да бъде най-малко 12 седмици през последните 12 месеца. Сред нарушенията на дефекацията особено значение се придава на импулсите, тенезмите, чувството за непълно изхождане и допълнителните усилия по време на дефекация (Римски критерии II).

Причината е неизвестна и патофизиологията не е напълно изяснена. Диагнозата се поставя клинично. Лечението е симптоматично, включващо диетично хранене и лекарствена терапия, включително антихолинергични лекарства и вещества, които активират серотониновите рецептори.

Синдромът на раздразнените черва е диагноза на изключване, т.е. установяването му е възможно само след изключване на органични заболявания.

Код по МКБ-10

K58 Синдром на раздразнените черва.

Код по МКБ-10

K58 Синдром на раздразнените черва

K58.0 Синдром на раздразнените черва с диария

K58.9 Синдром на раздразнените черва без диария

Епидемиология на синдрома на раздразнените черва

Синдромът на раздразнените черва е особено разпространен в индустриализираните страни. Според световната статистика от 30 до 50% от пациентите, посещаващи гастроентерологични кабинети, страдат от синдром на раздразнените черва; Смята се, че 20% от населението на света има симптоми на синдром на раздразнените черва. Само 1/3 от пациентите търсят лекарска помощ. Жените боледуват 2-4 пъти по-често от мъжете.

След 50 години съотношението мъже-жени доближава 1:1. Появата на заболяването след 60-годишна възраст е съмнителна.

Какво причинява синдрома на раздразнените черва?

Причината за синдрома на раздразнените черва (IBS) е неизвестна. Не е открита патологична причина. Емоционалните фактори, диетата, лекарствата или хормоните могат да ускорят и влошат стомашно-чревните симптоми. Някои пациенти изпитват състояния на тревожност (особено паника, голям депресивен синдром и синдром на соматизация). Стресът и емоционалният конфликт обаче не винаги съвпадат с появата на болестта и нейния рецидив. Някои пациенти със синдром на раздразнените черва проявяват симптоми, определени в научната литература като симптоми на атипично болково поведение (т.е. изразяват емоционален конфликт под формата на оплаквания от стомашно-чревни разстройства, обикновено коремна болка). Клиницистите, които оценяват пациенти със синдром на раздразнените черва, особено тези, които са резистентни на лечение, трябва да проучат неразрешените психологически проблеми, включително възможността за сексуално или физическо насилие.

Няма трайни двигателни увреждания. Някои пациенти изпитват нарушен стомашно-чревен рефлекс със забавена, продължителна активност на дебелото черво. В този случай може да има забавяне на изпразването на стомаха или нарушена подвижност на йеюнума. При някои пациенти не се откриват обективно доказани аномалии, а в случаите, когато аномалиите са идентифицирани, може да няма пряка връзка със симптомите. Преминаването през тънките черва се променя: понякога проксималният сегмент на тънките черва показва хиперреактивност към храна или към парасимпатикомиметици. Изследване на интраинтестиналното налягане на сигмоидното дебело черво показа, че функционалното задържане на изпражненията може да се комбинира с хиперреактивна сегментация на хаустрата (т.е. повишена честота и амплитуда на контракциите). За разлика от това, диарията е свързана с намалена двигателна функция. По този начин силните контракции могат понякога да ускорят или забавят преминаването.

Излишното производство на слуз, което често се наблюдава при синдром на раздразнените черва, не е свързано с увреждане на лигавицата. Причината за това е неясна, но може да е свързана с холинергична хиперактивност.

Има свръхчувствителност към нормално раздуване и разширяване на чревния лумен, както и повишена чувствителност към болка при нормално натрупване на газове в червата. Болката най-вероятно се причинява от необичайно силни контракции на чревната гладка мускулатура или повишена чувствителност на червата към разтягане. Може да е налице и свръхчувствителност към хормоните гастрин и холецистокинин. Въпреки това, хормоналните колебания не корелират със симптомите. Висококалоричните храни могат да доведат до увеличаване на величината и честотата на електрическата активност на гладките мускули и стомашната подвижност. Мазните храни могат да причинят забавен пик на двигателната активност, която може значително да се увеличи при синдром на раздразнените черва. Първите няколко дни от менструацията могат да доведат до преходно повишаване на простагландин Е2, което най-вероятно стимулира повишена болка и диария.

Симптоми на синдром на раздразнените черва

Синдромът на раздразнените черва обикновено започва при юноши и млади възрастни, като симптомите се появяват периодично и периодично. Развитието на заболяването при възрастни не е необичайно, но е необичайно. Симптомите на синдрома на раздразнените черва рядко се появяват през нощта и могат да бъдат предизвикани от стрес или прием на храна.

Характеристиките на синдрома на раздразнените черва включват коремна болка, свързана със забавени движения на червата, промени в честотата или консистенцията на изпражненията, подуване на корема, слуз в изпражненията и усещане за непълно изпразване на ректума след изхождане. Като цяло естеството и местоположението на болката, провокиращите фактори и естеството на изпражненията са различни за всеки пациент. Промените или отклоненията от обичайните симптоми предполагат съпътстващо заболяване и тези пациенти трябва да бъдат подложени на пълна оценка. Пациентите със синдром на раздразнените черва могат също да изпитат екстраинтестинални симптоми на синдрома на раздразнените черва (напр. фибромиалгия, главоболие, дизурия, синдром на темпоромандибуларната става).

Описани са два основни клинични типа синдром на раздразнените черва.

При синдром на раздразнените черва с преобладаващо задържане на изпражненията (синдром на раздразнените черва с преобладаващ запек), повечето пациенти изпитват болка в повече от една област на дебелото черво с периоди на задържане на изпражненията, редуващи се с нормална честота. Изпражненията често съдържат прозрачна или бяла слуз. Болката е пароксизмална по природа, като колики, или има характер на болезнена постоянна болка; болката може да намалее след дефекация. Храненето обикновено предизвиква симптоми. Може също да се появи подуване на корема, често отделяне на газове, гадене, лошо храносмилане и киселини.

Синдромът на раздразнените черва с преобладаваща диария се характеризира с спешна диария, която се появява веднага по време на или след хранене, особено когато се яде бързо. Нощната диария е рядка. Типични са болка, подуване на корема и внезапни позиви за изхождане и може да се развие инконтиненция на изпражненията. Безболезнената диария е необичайна и трябва да накара клинициста да обмисли други възможни причини (напр. малабсорбция, осмотична диария).

Хипертиреоидизъм, карциноиден синдром, медуларен рак на щитовидната жлеза, VIPoma и синдром на Zollinger-Ellison са допълнителни възможни причини за диария при пациентите. Бимодалното възрастово разпределение на пациенти с възпалително заболяване на червата ни позволява да оценим групи от по-млади и по-възрастни пациенти. При пациенти на възраст над 60 години трябва да се изключи исхемичен колит. Пациентите със задържане на изпражнения и без анатомична причина трябва да бъдат оценени за хипотиреоидизъм и хиперпаратироидизъм. Ако симптомите предполагат малабсорбция, спру, цьолиакия и болест на Whipple, е необходима допълнителна оценка. Случаите на задържане на изпражненията при пациенти с оплаквания от необходимостта от силно напрежение по време на изхождане (напр. дисфункция на мускулите на тазовото дъно) изискват преглед.

анамнеза

Особено внимание трябва да се обърне на естеството на болката, характеристиките на червата, фамилната анамнеза, използваните лекарства и диетата. Също така е важно да се преценят индивидуалните проблеми и емоционалното състояние на пациента. Търпението и постоянството на лекаря е ключът към ефективната диагностика и лечение.

Въз основа на симптомите са разработени и стандартизирани Римските критерии за диагностициране на синдрома на раздразнените черва; Критериите се базират на наличие в продължение на поне 3 месеца на следното:

1. коремна болка или дискомфорт, който се подобрява след изхождане или е свързан с промяна в честотата или консистенцията на изпражненията,
2. нарушение на дефекацията, характеризиращо се с най-малко две от следните: промяна в честотата на изпражненията, промяна във формата на изпражненията, промяна в характера на изпражненията, наличие на слуз и подуване на корема или усещане за непълно изпразване на ректума след движение на червата.

Физическо изследване

Като цяло състоянието на пациентите е задоволително. Палпацията на корема може да разкрие чувствителност, особено в левия долен квадрант, свързана с палпацията на сигмоидното дебело черво. Всички пациенти трябва да преминат дигитален ректален преглед, включително тест за скрита кръв в изпражненията. При жените прегледът на таза (бимануален вагинален преглед) помага да се изключат тумори и кисти на яйчниците или ендометриоза, които могат да имитират синдром на раздразнените черва.

Инструментална диагностика на синдрома на раздразнените черва

Необходимо е да се направи проктосигмоидоскопия с гъвкав ендоскоп. Поставянето на сигмоидоскопа и инсуфлацията на въздух често причиняват чревни спазми и болка. Лигавицата и съдовият модел при синдрома на раздразнените черва обикновено не се променят. Колоноскопията е за предпочитане при пациенти над 40 години с оплаквания, предполагащи промени в дебелото черво и особено при пациенти без предшестващи симптоми на синдром на раздразнените черва, за да се изключат полипоза и тумори на дебелото черво. При пациенти с хронична диария, особено по-възрастни жени, мукозна биопсия може да изключи възможен микроскопичен колит.

Много пациенти със синдром на раздразнените черва са склонни да бъдат прекалено диагностицирани. При пациенти, чието клинично представяне отговаря на Римските критерии, но които нямат други симптоми или признаци, предполагащи друга патология, лабораторните резултати не оказват влияние върху диагнозата. Ако диагнозата е съмнителна, трябва да се извършат следните тестове: пълна кръвна картина, ESR, биохимичен кръвен тест (включително чернодробни функционални тестове и серумна амилаза), анализ на урината и определяне на нивото на тироид-стимулиращия хормон.

Допълнителни изследвания

Интеркурентно заболяване

Пациентът може да развие други стомашно-чревни нарушения, които не са характерни за синдрома на раздразнените черва и клиницистът трябва да вземе предвид тези оплаквания. Промените в симптомите (напр. локализация, естество или интензивност на болката; състояние на червата; осезаемо задържане на изпражненията и диария) и появата на нови признаци или оплаквания (напр. нощна диария) могат да показват наличието на друго заболяване. Новите симптоми, които може да изискват по-нататъшно изследване, включват: прясна кръв в изпражненията, загуба на тегло, силна коремна болка или необичайно уголемяване на корема, стеаторея или изпражнения с лоша миризма, треска, втрисане, упорито повръщане, хематомеза, симптоми, които пречат на съня (напр. болка, позиви за изхождане), както и постоянно прогресивно влошаване на състоянието. Пациентите на възраст над 40 години са по-склонни да развият соматична патология, отколкото по-младите.

Ако настъпи психологически стрес, безпокойство или промени в настроението, е необходима оценка и подходяща терапия. Редовната физическа активност помага за намаляване на напрежението и подобряване на функцията на червата, особено при пациенти със задържане на червата.

Хранене и синдром на раздразнените черва

Като цяло трябва да се поддържа нормално хранене. Храната не трябва да бъде прекомерно изобилна, а храненията трябва да са спокойни и премерени. Пациентите с подуване на корема и повишено образуване на газ трябва да ограничат или премахнат консумацията на боб, зеле и други храни, съдържащи въглехидрати, които са податливи на микробна чревна ферментация. Намаляването на приема на ябълки и гроздов сок, банани, ядки и стафиди също може да намали метеоризма. Пациентите с признаци на непоносимост към лактоза трябва да намалят приема на мляко и млечни продукти. Чревната дисфункция може да бъде причинена от поглъщане на храни, съдържащи сорбитол, манитол или фруктоза. Сорбитолът и манитолът са изкуствени заместители на захарта, използвани в диетични храни и дъвки, докато фруктозата е често срещан елемент в плодовете, плодовете и растенията. Диета с ниско съдържание на мазнини и високо съдържание на протеини може да се препоръча на пациенти с коремна болка след хранене.

Диетичните фибри могат да бъдат ефективни поради абсорбцията на вода и омекотяването на изпражненията. Показан е при пациенти със задържане на изпражненията. Могат да се използват вещества, образуващи меки изпражнения [напр. сурови трици, започвайки с 15 ml (1 супена лъжица) на всяко хранене, като увеличавате приема на течности]. Като алтернатива може да се използва хидрофилен псилиум муцилоид с две чаши вода. Въпреки това, прекомерната употреба на фибри може да доведе до подуване на корема и диария. Следователно количеството фибри трябва да се адаптира към индивидуалните нужди.

Медикаментозно лечение на синдром на раздразнените черва

Не се препоръчва медикаментозно лечение на синдрома на раздразнените черва, с изключение на краткосрочната употреба по време на периоди на обостряне. Антихолинергичните лекарства (например хиосциамин 0,125 mg 30-60 минути преди хранене) могат да се използват като антиспастични средства. По-новите селективни М антагонисти на мускариновите рецептори, включително замифенацин и дарифенацин, имат по-малко сърдечни и стомашни странични ефекти.

Модулирането на серотониновите рецептори може да бъде ефективно. Агонистите на 5НТ4 рецептора тегасерод и прукалоприд могат да бъдат ефективни при пациенти със задържане на изпражненията. 5НТ4 рецепторните антагонисти (напр. алосетрон) могат да бъдат от полза за пациенти с диария.

Пациентите с диария могат да приемат перорално дифеноксилат 2,5-5 mg или лоперамид 2-4 mg преди хранене. Въпреки това, постоянната употреба на антидиарейни лекарства е нежелателна поради развитието на толерантност към лекарството. При много пациенти трицикличните антидепресанти (напр. дезипрамин, имизин, амитриптилин 50-150 mg перорално веднъж дневно) намаляват симптомите на задържане на изпражненията и диария, коремна болка и флатуленция. Смята се, че тези лекарства намаляват болката чрез пострегулаторно активиране на гръбначния мозък и кортикалните аференти от червата. И накрая, някои ароматни масла могат да облекчат синдрома на раздразнените черва, като насърчават преминаването на газове, помагат за облекчаване на спазмите на гладките мускули и намаляват болката при някои пациенти. Ментовото масло е най-често използваното лекарство от тази група.

], , , ,

Версия: Директория на заболяванията на MedElement

Синдром на раздразнените черва с диария (K58.0)

Гастроентерология

Главна информация

Кратко описание

Според критериите на Рим III, синдром на раздразнените черва(IBS) се дефинира като комплекс от функционални нарушения на червата, които включват коремна болка или дискомфорт, облекчени при дефекация, свързани с промени в честотата на движение на червата и консистенцията на изпражненията за най-малко 3 дни на месец в продължение на 3 месеца през последната година.

При IBS с диарияразхлабени или воднисти изпражнения се наблюдават в повече от 25% от случаите, твърди или фрагментирани изпражнения - в по-малко от 25% от случаите на всички движения на червата.

Забележка.Тази подпозиция включва синдрома на раздразнените черва.
" " - K59.1 е изключен от тази подпозиция.

Класификация

Класификация на синдрома на раздразнените черва според клинична тежест:

1. Лека степен- пациентите нямат психо-емоционални проблеми, рядко ходят на лекар и отбелязват, макар и временен, положителен резултат от предписаното лечение.

2. Средна степен- много пациенти имат битови и социални проблеми, по-рядко отбелязват подобрение от лечението. Обострянията на IBS могат да бъдат провокирани от чревни инфекции и промени в диетата. Повечето пациенти имат нарушения на вегетативната нервна система, които изискват специално лечение.

3. Тежка степен- нарушенията имат персистиращ ход, резистентни на лечение. Всички пациенти имат връзка между заболяването и психологически и социални затруднения. Пациентите не вярват във възможността за възстановяване и често отричат ​​ролята на психосоциалните фактори за формирането на IBS. Такива пациенти може да не реагират на традиционните лекарства, използвани в гастроентерологията.

Етиология и патогенеза

Етиология

1. Стресови ситуации

Доказано е, че възникването на IBS зависи пряко от наличието на стресови ситуации в живота на пациента. Ситуация, която травмира психиката, може да бъде преживяна в детството (загуба на родител, сексуално насилие), няколко седмици или месеци преди началото на заболяването; може да се прояви под формата на хроничен стрес, който продължава в момента (сериозно заболяване на любим човек).

Честота на психичните разстройства при пациенти с IBS под 50 години (Malakhov, Gataulina, 2001)

За обективна оценка на психологическата картина може да помогне следното:
1. Болничната скала за тревожност и депресия (HADS) е прост въпросник с 14 елемента, предназначен да оцени нивата на тревожност и депресия.
2. Тест за усещане за близост (SOC) – може да се използва за идентифициране на пациенти, които имат нисък резултат, но реагират на когнитивно-поведенческа терапия.
3. Здравен въпросник (PHQ-15) - съдържа 15 въпроса, отговорите на които помагат да се идентифицира наличието на множество соматични симптоми (соматизация). PHQ-15 трябва да бъде валидиран във всяка конкретна страна, преди да може да бъде въведен в клиничната практика.

2. Характеристики на личността

Характеристиките на личността включват неспособността да се прави разлика между физическа болка и емоционални преживявания; тенденцията за прехвърляне на емоционалния стрес в соматични симптоми (соматизация); Трудности при вербално формулиране на чувствата, високо ниво на тревожност. Личностните черти се формират от околната среда или могат да бъдат генетично определени. Възможността за генетична предразположеност в патогенезата на функционалните разстройства се потвърждава главно в съответните проучвания.

3. Прекарана чревна инфекция

В 6-17% от всички случаи на IBS е налице постинфекциозна форма на заболяването. Симптомите на IBS засягат 7-33% от пациентите, прекарали остра чревна инфекция. В повечето случаи (65%) постинфекциозната форма на заболяването се развива след инфекция с шигела, а при 8,7% от пациентите е свързана с инфекция, причинена от Campylobacter jejuni.

Патогенеза

Според съвременните представи IBS е биопсихосоциално заболяване. Във формирането му участват психологически, социални и биологични фактори, чието комбинирано въздействие води до развитие на висцерална свръхчувствителност, нарушена чревна подвижност и забавено преминаване на газовете през червата, което се проявява като симптоми на заболяването (болки в корема, метеоризъм). и разстройства на изпражненията).

Епидемиология

Възраст: предимно млади

Признак на разпространение: Много често

Полово съотношение (м/ж): 0,5

В световен мащаб IBS присъства при 10-20% от възрастното население (вариациите варират от 3-48% за различните региони). Две трети от хората, страдащи от това заболяване, не ходят на лекар поради чувствителността на оплакванията си. Пиковата честота е 30-40 години и следователно средната възраст на пациентите е 24-41 години.

Други наблюдения върху епидемиологията на IBS:

1. IBS се развива главно между 15 и 65 години; Първото посещение при лекар е на 30-50 години. Наблюдава се тенденция към намаляване на случаите на развитие на ИБС в по-възрастните възрастови групи.

2. В някои случаи симптомите на IBS могат да се развият в детска възраст, докато разпространението на IBS сред децата съответства на възрастното население (около 20%). При 6% от децата заболяването дебютира след 9-10 години, при 14% след 15 години. Съотношението между половете в училищна възраст е приблизително равно.

3. Честотата на IBS е 2-3 пъти по-висока при жените (има изключения, например Индия). IBS е също толкова разпространен сред мъжете над 50 години, колкото и сред жените.

4. Типичните симптоми на IBS често се срещат в т.нар. „здраво“ население и по-голямата част от пациентите, страдащи от този симптом, нямат официална диагноза. Този факт може да обясни разликите в статистическото разпространение на IBS в различни области.

Клинична картина

Клинични диагностични критерии

Болка в долната част на корема само през деня, болка в лявата илиачна ямка само през деня, подуване на корема, диария

Симптоми, курс

Общ подход
Според литературата, оплакванията на пациенти със синдром на раздразнените черва (IBS) могат да бъдат разделени на три групи:

чревни;

Свързани с други части на стомашно-чревния тракт;

Негастроентерологични.

Има голяма вероятност за поставяне на диагноза IBS, когато пациентът има комбинация от симптоми, принадлежащи към трите групи (а не само към една), съчетана с липсата на органична патология.

Характеристики на чревните симптоми при IBS:

1. Болката се характеризира като неясна, пареща, усукваща, пробождаща, тъпа, болезнена, постоянна. Локализация: главно в илиачните области, често вляво. Също така, болката може да се появи в областта на левия горен квадрант, когато пациентът стои прав и се облекчава от легнало положение с повдигнати седалищни части („синдром на изкривяване на далака“).
След хранене болката обикновено се засилва, намалява след отделяне на газове, дефекация или приемане на спазмолитични лекарства. При жените болката се увеличава по време на менструация.
Важна отличителна черта на болката при IBS е липсата й през нощта.

2. Усещането за подуване е по-слабо изразено сутрин и постепенно става по-силно през деня, особено след хранене.

3. Диарията обикновено се появява сутрин, след закуска. Честотата на изпражненията е 2-4 или повече пъти за кратък период от време. Пациентите често изпитват неотложни позиви и усещане за непълно движение на червата. По време на първия акт на дефекация изпражненията често са по-плътни, отколкото при следващите. Общото дневно тегло на изпражненията не надвишава 200 г. Няма диария през нощта.

Диагностични критерии за синдром на раздразнените черва(Критерии Рим III, 2006):

IBS се диагностицира чрез наличието на повтаряща се коремна болка или дискомфорт на 3 дни от всеки месец през последните 3 месеца, придружени от две или повече от следните:
1. Подобрение след дефекация.
2. Началото на заболяването е придружено от промяна в честотата на изхожданията.
3. Началото на заболяването е придружено от промяна в консистенцията на изпражненията.

Критериите трябва да се спазват поне 6 месеца преди диагностицирането.

Допълнителни диагностични критерии:

Патологична честота на изпражненията >3 пъти на ден;

Патологична форма на изпражненията: течни/воднисти изпражнения (според Бристолската скала на изпражненията);
- напъване по време на дефекация;
- неотложност или усещане за непълно изпразване, слуз и подуване на корема.

Бристолска скала на формата на изпражненията:

Отделни твърди фрагменти;

Столът е украсен, но фрагментиран;

Столът е декориран, но с нееднородна повърхност;

Столът е оформен или змиевиден, с гладка и мека повърхност;

Меки фрагменти с гладки ръбове;

Нестабилни фрагменти с назъбени ръбове;

Воднисти изпражнения без твърди частици, цветна течност.

Все пак трябва да се помни, че пациентите често преминават от една подгрупа в друга и че симптомите на диария и запек често се тълкуват погрешно при пациенти с IBS. Следователно много пациенти с IBS, които се оплакват от „диария“, означават чести движения на червата. Също така, при същата популация пациенти понятието „запек“ може да се отнася до различни оплаквания, свързани с опитите за дефекация, а не просто до редки движения на червата.

Свързана патология
Изброените клинични симптоми не са специфични само за IBS и могат да се появят и при други чревни заболявания. Ето защо е необходимо да се установи от пациента дали има оплаквания, свързани с други части на стомашно-чревния тракт, негастроентерологични оплаквания (главоболие, чувство на вътрешно треперене, болки в гърба, усещане за непълно вдишване).

Според проучване, проведено през 1990 г. в САЩ:
- 56% от пациентите с диагноза IBS са имали симптоми на функционално разстройство на хранопровода;
- 37% от пациентите имат признаци на неязвена диспепсия Диспепсията е храносмилателно разстройство, което обикновено се проявява с болка или дискомфорт в долната част на гръдния кош или корема, което може да се появи след хранене и понякога е придружено от гадене или повръщане.
;
- 41% от пациентите имат симптоми на функционални аноректални нарушения.

Авторите на публикации, посветени на клиничните прояви на IBS, обръщат внимание на несъответствието между големия брой оплаквания, дългото протичане на заболяването и задоволителното общо състояние на пациента.

Оплаквания и симптоми с изключение на IBS(признаци на тревога, „червени знамена“):
- немотивирана загуба на тегло;
- нощни симптоми;
- постоянна интензивна коремна болка като единствен водещ симптом на увреждане на стомашно-чревния тракт;
- треска, придружена от болка в долната част на корема;

Промени в обективните данни (увеличен черен дроб, далак и др.);
- кръв в изпражненията;
- левкоцитоза в кръвните изследвания;
- анемия;
- връзка с менструацията;
- ускоряване на СУЕ;
- симптоми, появили се за първи път след 50-годишна възраст;
- промени в биохимията на кръвта;
- връзка с лекарствена терапия;
-фамилна анамнеза за колоректален рак, целиакия Целиакия е хронично заболяване, причинено от дефицит на ензими, участващи в смилането на глутена.
, възпалително заболяване на червата.

Диагностика

За поставяне на правилна диагноза е особено важно да се събере пълна анамнеза за живота и медицинска история на пациента. Когато разпитвате, трябва да разберете състава на семейството, здравословното състояние на роднините, наличието на лоши навици, условията на живот на пациента, характеристиките на професионалната дейност, нарушенията на диетата и режима на хранене.
Важно е да се установи връзка между появата на клиничните симптоми и влиянието на външни фактори (нервен стрес, прекарани чревни инфекции, продължителност на заболяването преди първото посещение при лекаря, възраст на пациента в началото на заболяването, предишни лечение и неговата ефективност).

Процес на диагностициране на IBS:

- Етап 1:установяване на предварителна диагноза;

- Етап 2:идентифициране на доминиращи симптоми и фази на синдрома;

-Етап 3:изключване на симптомите на "тревожност" и диференциална диагноза;

- Етап 4:скринингови изследвания за органична патология - определяне и провеждане на необходими и достатъчни лабораторни изследвания и използване на визуализационни методи FEGDS, ултразвук, сигмоидоскопия, колоноскопия или иригоскопия. Откриването на всякакви аномалии (хепато-, спленомегалия, оток, фистули и т.н.) е аргумент против диагнозата IBS.

- Етап 5:предписване на начален курс на лечение за период от поне 6 седмици. Оценка на ефекта. Разработване на допълнителни тактики.

Метод	Изпълнимост	Множество
Сигмоидоскопия	Изключете улцерозен колит, ректални тумори	Един път
Езофагодуоденоскопия с биопсия на лигавицата на дванадесетопръстника	Изключете целиакия, болест на Whipple	Един път
Рентгеново изследване на стомаха и тънките черва	Изключете тумори на тънките черва	Един път
Колонофиброскопия с биопсия и изследване на дисталния илеум или иригоскопия	Изключете болест на Crohn, тумори на дебелото черво, дивертикулоза	Един път
Ултразвук на коремни органи и чревни бримки	Изключете заболявания на черния дроб, жлъчния мехур, панкреаса, промени в чревния лумен (стеснение, дилатация)	Един път
Стомашна pH-метрия	Премахване на хипо-, хиперсекреция	Един път
Доплерография на коремни съдове	Изключете синдрома на абдоминална исхемия	Един път
Сфинктероманометрия (за запек)	Диагностична стойност	Един път
Електромиография на мускулите на тазовото дъно (при запек)	Диагностична стойност	Един път
Балонография	Диагностична стойност	Един път
Електроколонография	Диагностична стойност	Един път
Ентерография	Изключете лимфома	Един път

Специализирани консултации

Специалист	Изпълнимост	Множество
Ендокринолог	Тиреотоксикоза	Един път
Гинеколог	Гинекологични заболявания	Един път
уролог	Простатит, импотентност	Един път
Невропсихиатър	Психо-емоционални разстройства
Физиотерапевт	Оценка на ефективността на лечението	Два пъти: преди и след лечението

Лабораторна диагностика

Като цяло, лабораторната диагностика е насочена към изключване на други чревни патологии, тъй като няма патогномонични признаци на синдром на раздразнените черва.

Индекс	Изпълнимост	Множество*
Общ кръвен анализ	Прожекция	Един път
Общ анализ на урината	Прожекция	Един път
Копрограма	Прожекция	Един път
Изпражнения при дисбактериоза	Прожекция	Един път
Бактериологичен анализ на изпражненията	Изключете остра чревна инфекция	Три пъти
Фекален тест за окултна кръв	Диференциална диагноза с възпалителни или онкологични заболявания на дебелото черво	Три пъти
Общ билирубин в кръвта, AST, ALT, ALP, GGTP	Изключете съпътстващо чернодробно заболяване	Един път
Имунологично изследване на биологични проби от пациенти, използващи реакцията на коаглутинация към антигени на чревни инфекции	Изключете остри чревни инфекции (остатъчни ефекти или анамнеза)	Един път
Изследване на кръвен серум с помощта на реакцията на индиректна хемаглутинация за титри на антитела срещу чревни инфекции	Изключете анамнеза за остри чревни инфекции	Един път
Изследване на серумни имуноглобулини	Възможно намалениеизключвам хипогамаглобулинемия	Един път
Изследване на тиреоидни хормони	Изключете хипертиреоидизма Хипотиреоидизъм	Един път
Изследване на чревни хормони в кръвния серум (вазоактивен интестинален пептид, гастрин) при тежка диария.	Диференциална диагноза с хормонално активни тумори	Един път
Водороден дихателен тест с лактоза	Определете степента на бактериално замърсяване на тънките черва. Изключете лактазен дефицит	Един път

* Ако индикаторът се отклонява от нормата, изследването се повтаря след лечението.

Необходима е и визуална оценка на изпражненията с помощта на скалата на Бристол.

Диференциална диагноза

Болести и състояния, които могат да доведат до диария:

1. Нарушения на диетата (мазни храни, алкохол, кафе, тежки ястия, промени в обичайната диета, неспазване на диета, прием на храни, които допринасят за развитието на метеоризъм или стимулират чревната подвижност).

2. Прием на определени лекарства. НСПВС и пероралните хормонални лекарства могат да увредят лигавицата и да допринесат за развитието на абдоминален синдром. Лаксативи, антибиотици, калий, желязо и жлъчни киселини имат дразнещ ефект върху червата.

3. Вродената ферментопатия (дефицит на лактаза и дизахаридаза) е най-честата патология, придружена от прояви на IBS. За диференциална диагноза се използва изключваща диета.

При неспецифичния улцерозен колит във възпалителния процес се включва цялата лигавица на дебелото черво или част от нея.
При болестта на Crohn областта на тънките черва, съседна на клапата на баухинията, се възпалява и удебелява, въпреки че други части на стомашно-чревния тракт също могат да бъдат засегнати.
Болестта на Crohn и улцерозният колит се проявяват с остри пристъпи на болка, треска и кървава диария.
При диференциална диагноза се използват ендоскопски методи с биопсия и иригоскопия.

5. При наличие на диария се извършва диференциална диагноза с цьолиакия, болест на Whipple. За да направите това, е необходимо да се определи обемът на изпражненията, да се проведе имунологичен кръвен тест за определяне на антиглиадинови антитела и дуоденоскопия с биопсия на дисталните части на дванадесетопръстника.

6. Невроендокринни тумори на стомашно-чревния тракт (гастриноми, карциноиден синдром и ВИПоми).

7. Тиреотоксикозата и захарният диабет с автономна диабетна ентеропатия протичат като диарийната форма на IBS.

8. Гинекологичните заболявания (ендометриоза, пластичен цикатрициален перитонит) могат да имат клинична картина, характерна за IBS. При жените се изследват и тазовите органи, за да се изключат тумори и кисти на яйчниците и маточни фиброиди.

9. Ако в клиничната картина преобладава болката, е необходимо да се изключат частична обструкция на тънките черва, исхемичен колит, болест на Crohn, хроничен панкреатит, заболявания на жлъчните пътища, ендометриоза и стомашно-чревен лимфом.

10. При физиологични състояния при жените (предменструален период, бременност, менопауза) са възможни симптоми, напомнящи за ИБС.

11. Продължително психо-емоционално и интелектуално пренапрежение.

12. Исхемична ентеропатия при пациенти над 60 години.

Усложнения

Поради продължителността на прегледа и диагностицирането, редица пациенти със синдром на раздразнените черва могат да получат прогресия на негативни емоции, раздразнителност, депресия и други симптоми на психическа нестабилност.

Лечение в чужбина

Глава 4. Болести на дебелото и тънкото черво

Глава 4. Болести на дебелото и тънкото черво

ФУНКЦИОНАЛНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЧРЕВАТА

Синдром на раздразнените черва

Кодове по ICD-10

K58. Синдром на раздразнените черва. К58.0. Синдром на раздразнените черва с диария. К58.9. Синдром на раздразнените черва без диария. К59.0. Синдром на раздразнените черва със запек.

Синдромът на раздразнените черва е комплекс от функционални нарушения на червата, най-честите симптоми на които са нарушено движение на червата, различни видове синдром на коремна болка при липса на възпалителни или други органични промени в чревната тръба.

Синдромът на раздразнените черва (IBS) засяга 14 до 48% от хората по света. Много пациенти обаче не търсят медицинска помощ, така че тези цифри могат да се считат за подценени. Жените страдат от IBS 2 пъти по-често от мъжете.

Сред детското население в САЩ 6% от младшите и 14% от старшите ученици имат признаци на IBS, в Италия - 13,9%, в Китай - 13,3% от децата. Разпространението на IBS при деца в Русия не е изяснено.

Етиология и патогенеза

IBS е биопсихосоциално разстройство, т.е. Развитието му се основава на взаимодействието на два основни патологични механизма: психосоциални ефекти и сензорно-моторна дисфункция - нарушения на висцералната чувствителност и чревната двигателна активност. Следните фактори са важни в патогенезата на IBS:

Нарушаване на централната и вегетативната нервна система, което води до промени в двигателната функция на червата поради повишена чувствителност на рецепторите на чревната стена към разтягане. Болка и диспептични разстройства се наблюдават при по-нисък праг на възбудимост, отколкото при здрави деца;

Липса на баластни вещества (растителни фибри) в диетата на децата със загуба на условен рефлекс към акта на дефекация и асинергия на мускулните структури на тазовата диафрагма, което допринася за намаляване на евакуационната функция на червата;

Вторично развитие при хроничен гастрит, язва, панкреатит и др.;

Предишни остри чревни инфекции с развитие на чревна дисбиоза.

Класификация

Според Bristol Fecal Shape Scale има 7 вида изпражнения при по-големи деца и възрастни (фиг. 4-1). Скалата е разработена от английския изследовател H. Meyers през 1997 г.

Видът на изпражненията зависи от времето, през което те остават в дебелото черво и ректума. Типове изпражнения 1 и 2 са характерни за запек, типове 3 и 4 се считат за идеални изпражнения (особено тип 4, тъй като преминават по-лесно през ректума по време на изхождане), типове 5-7 са характерни за диарията, особено последната.

Ориз. 4-1.Бристолска скала за форма на изпражненията

Предложена е следната класификация на IBS (IBS) според преобладаващата форма на изпражненията:

IBS с преобладаване на запек (IBS-C);

IBS с преобладаване на диария (IBS-D);

Смесен IBS (IBS-M);

Некласифицируем IBS.

Движенията на червата на пациентите често се променят с времето (запек, последван от диария и обратно), така че е предложен терминът "интермитентно IBS-A" (IBS-A). Понастоящем се идентифицира постинфекциозен IBS (PI-IBS), който се е развил след остри чревни инфекции, при които се откриват маркери на инфекции в биоматериали, получени от пациента, и има нарушение на микрофлората в червата. Положителен ефект има лечението с антисептици и пробиотици. Този факт е изключително важен в педиатричната практика поради високата специфична честота на чревните инфекции при децата.

Клинична картина

Диагностичните критерии за IBS са както следва.

Повтаряща се коремна болка или дискомфорт най-малко 3 дни на месец през последните 3 месеца, свързани с две или повече от следните:

Подобрение след дефекация;

Начало, свързано с промяна в честотата на изпражненията;

Началото е свързано с промяна във формата на изпражненията. Допълнителни симптоми:

Патологична честота на изпражненията (по-малко от 3 пъти седмично или повече от 3 пъти на ден);

Патологична форма на изпражненията (бучки/твърди или течни/воднисти);

Напъване по време на дефекация;

Неотложност или усещане за непълна евакуация, слуз и подуване на корема.

Клиничните признаци на IBS са също вариабилност и многообразие на оплакванията, липса на прогресия, нормално телесно тегло и общ вид на детето, повишена

симптоми при стрес, липсата им през нощта, връзка с други функционални разстройства.

Юноши и млади мъже могат да имат екстраинтестинални симптоми: ранно засищане, гадене, усещане за пълнота в епигастричния регион след ядене на малко количество храна, усещане за буца в гърлото, студени крайници, умора, лош сън или сънливост през деня, главоболие, дизурия. Момичетата изпитват болки в долната част на гърба, дисменорея и др. Тези прояви утежняват хода на IBS и до голяма степен се дължат на психологически фактори.

Диагностика

Първични задължителни изследвания: общи клинични тестове, чернодробни тестове, бактериологична култура на изпражненията, тест за скрита кръв в изпражненията, сигмоидоскопия, ултразвук на вътрешните органи, езофагогастродуоденоскопия. По време на изследването е необходимо да се изключи органична патология.

Диференциална диагноза

Ендокринни заболявания, като тиреотоксикоза и захарен диабет с автономна диабетна ентеропатия, могат да възникнат като диарийна форма на IBS.

Лечение

Лечението е комплексно, с повишена физическа активност и психотерапевтично въздействие.

Предписването на миотропни спазмолитици за лечение на IBS е по-ефективно от използването на аналгетични лекарства, които притъпяват болката, но не премахват причината за нея. Според механизма на действие се разграничават невро- и миотропни спазмолитици (Таблица 4-1).

Таблица 4-1.Класификация на спазмолитици по механизъм на действие

От миотропните спазмолитици на деца на възраст от 6 месеца до 2 години се предписва папаверин 5 mg перорално, 3-4 години - 5-10 mg, 5-6 години - 10 mg, 7-9 години - 10-15 mg, 10-14 години - 15-20 mg 2 пъти на ден; дротаверин (но-шпа*, спазмол*) за деца 3-6 години - 40-120 mg в 2-3 приема, максимална дневна доза - 120 mg; 6-18 години - 80-200 mg в 2-5 приема, дневна доза - 240 mg. Pinaveria bromide (dicetel*) се препоръчва по 50 mg 3 пъти дневно или 100 mg 2 пъти дневно за деца в юношеска възраст. Таблетките не се дъвчат и не трябва да се приемат преди лягане.

Блокерът на m-холинергичните рецептори - хиосцин бутилбромид (бускопан*) в супозитории и таблетки от 10 mg се използва от 6-годишна възраст по 1-2 таблетки (или 1-2 ректални супозитории) от 10-20 mg 3 пъти дневно. Премахва спазмите, без да променя нормалната чревна подвижност, мебеверин (дуспаталин*, Спарекс*) в таблетки от 135 mg и 200 mg в капсули ретард, който се предписва от 6-годишна възраст в доза от 2,5 mg/kg в 2 разделени дози 20 минути преди това храна. След постигане на ефект дозата се намалява постепенно в продължение на няколко седмици.

Забавянето на чревната подвижност може да се постигне чрез предписване на адсорбенти, например диоктаедричен смектит (смекта *, неосмектин *), докато употребата на лоперамид (имодиум *) е оправдана само при тежка, трудноразрешима диария и трябва да бъде добре контролирана. Лоперамид (Imodium*) под формата на таблетки за смучене от 2 mg при деца от 2 до 5 години се използва 1 mg 3 пъти дневно, 6-8 години - 2 mg 2 пъти дневно, 9-12 години - 2 пъти. мг 3 пъти на ден; курс - 1-3 дни. Имодиум плюс* съдържа симетикон.

Антибиотиците не са показани за лечение на диария.

При преобладаване на запек се използва лактулоза (Duphalac*), предписването на други лаксативи не винаги е оправдано. Пре- и пробиотиците се препоръчват при постинфекциозен IBS. Пробиотик с антидиарейно и антитоксично действие ентерол* се предписва в доза 250 mg веднъж дневно, за деца преди употреба 1 капсула се разрежда в 100 ml топла вода.

При стресови ситуации са показани невротропни анксиолитични лекарства със седативен ефект: феназепам *, сибазон *, нозепам *, лоразепам * и други, дозата се избира индивидуално, за юноши RD е 0,25-0,3 1-3 пъти на ден. При тежки симптоми на психологическа дезадаптация се използват амитриптилин и други антидепресанти.

При деца по-често се използват билкови препарати - плодове от глог + екстракт от цвят на черен бъз + ​​коренища на валериана с корени (ново-пасит*). Предписва се от 12-годишна възраст, 5-10 ml или 1 таблетка 3 пъти на ден. Коренища от валериана с корени + екстракт от лечебна билка маточина + мента (Persen*, Persen Forte*) деца 3-12 години се предписват по 1 таблетка 1-3 пъти дневно, деца над 12 години - 1 таблетка 3 пъти дневно.

При метеоризъм се препоръчват лекарства, които намаляват образуването на газ в червата, които отслабват повърхностното напрежение на газовите мехурчета, водят до тяхното разкъсване и по този начин предотвратяват разтягането на чревната стена. Могат да се използват симетикон (еспумизан*) и комбинирани лекарства: панкреофлат* (ензим + симетикон), униензим* (ензим + сорбент + симетикон), от 12-14 години - метеоспазмил* (спазмолитик + симетикон).

Pankreoflat * при по-големи деца се предписват 2-4 таблетки с всяко хранене. За малки деца дозата се избира индивидуално.

При продължителен IBS са показани метаболити и витамини, витаминоподобни средства: тиоктова киселина (липоева киселина*, липамид*), α-токоферол*, флавоноид (троксерутин*); калциеви и магнезиеви препарати: калций-Е 3 Никомед*, калцевит*, калций-Сандоз форте*, магне В 6*, магнезиев оротат (магнерот*).

Ако състоянието не се нормализира в рамките на 4-6 седмици от лечението, се извършва диференциална диагноза с други заболявания, за да се изясни естеството на лезията на стомашно-чревния тракт.

Физиотерапевтичното лечение е показано при деца с коремна болка, съчетана с диария. Лека топлина се предписва под формата на затоплящи компреси: вода, полуалкохол, масло, електрофореза с новокаин, калциев хлорид, цинков сулфат; Терапевтичните кали са ефективни. Препоръчват се иглолистни и радонови вани. С намаляването на болката могат да се използват импулсни токове на Бернард и коремен масаж за повишаване на тонуса на мускулите на предната коремна стена. При запек се предпочитат методи, насочени към нормализиране на моторно-евакуационната функция на червата и премахване на спазми.

Санаторно-курортното лечение се провежда както в местни, така и в балнеологични условия. Наред с комплекса от физиотерапевтични методи, голямо значение има приемът на минерални води. При диария са показани слаби лекарства

рализирани води (1,5-2,0 g/l) като „Смирновская”, „Славяновская”, „Есентуки № 4” в размер на 3 мл/кг телесно тегло, при запек – „Есентуки № 17”, „Баталинская” от изчислението 3-5 ml на 1 kg телесно тегло.

Предотвратяване

Пациентите с IBS трябва да нормализират ежедневието си и да избягват продължително психическо напрежение. Важно е да се поддържа адекватно ниво на физическа активност и нормална диета при всякакви условия.

Прогноза

Прогнозата на заболяването е благоприятна. Протичането на заболяването е хронично, рецидивиращо, но непрогресивно. Лечението е ефективно при 30% от пациентите, стабилна ремисия се наблюдава при 10% от случаите. Рискът от развитие на възпалително заболяване на червата и колоректален рак при тази група пациенти е същият като в общата популация.

Функционални нарушения на червата

Кодове по ICD-10

К59.0. Функционална диария.

К59.1. Функционален запек.

R15. Фекална инконтиненция (функционална енкопреза).

P78.8. Други уточнени нарушения на храносмилателната система

в перинаталния период.

Болестите от тази група са доста близки до IBS, но основната разлика е липсата на връзка между синдрома на болката и разстройството на изпражненията.

Функционалните чревни разстройства засягат 30-33% от децата. Функционален запекзаема 95% в структурата на всички видове запек при децата.

Класификация

Детски колики (чревни колики)характеризиращ се с плач и безпокойство на детето в продължение на 3 часа на ден или повече, поне 3 дни в седмицата в продължение на поне 1 седмица.

Инфантилна дисхизия- затруднения при дефекация поради липса на синхрон на мускулите на тазовото дъно и чревната подвижност.

Функционална диария- диария, която не е свързана с органични увреждания на храносмилателните органи и не е придружена от болка.

Функционален запек(от лат. запек, обстипация- „натрупване“) - нарушение на двигателната функция на дебелото черво под формата на забавяне на изпразването за 36 часа или повече, затруднено дефекация, усещане за непълно изпразване и преминаване на малко количество фекалии с повишено плътност. Специален случай на запек (функционално задържане на изпражненията) се характеризира с нередовни движения на червата при липса на горните критерии за запек. Възможните варианти за запек са представени в табл. 4-2.

Таблица 4-2.Класификация на запека при деца (Хавкин А.И., 2000 г.)

Функционален запек:

Дискинезия с преобладаване на атония (хипомоторна) или спазъм (хипермоторна);

Психогенни;

Условен рефлекс;

С пилороспазъм;

Ендокринни (нарушения на хипофизата, надбъбречните жлези, щитовидната и паращитовидните жлези).

Функционална енкопреза- фекална инконтиненция в резултат на психически стрес (уплаха, страх, влияние на постоянно потискащи умствени впечатления), систематично потискане на желанието за дефекация, остри чревни инфекции, претърпени в ранна възраст, или перинатално увреждане на централната нервна система.

Етиология и патогенеза

При функционални чревни разстройства, както и при други функционални разстройства, има три нива на образуване на разстройства на изпражненията: органни, нервни и психически. Симптомите могат да се развият на всяко ниво. Също така, причините за тези нарушения са свързани с нарушение на нервната или хуморалната регулация на стомашно-чревния мотилитет.

В ранна детска възраст нарушенията на чревната подвижност могат да бъдат свързани с дисбиотични нарушения и частичен ензимен дефицит, предимно лактаза. Дефицитът на лактаза (LD) води до факта, че хидролизата на лактозата се извършва от чревната микрофлора, в която се натрупват осмотично активни вещества и газове, което води до метеоризъм, колики и нарушения на изпражненията.

Запекът се основава на нарушения на двигателната, абсорбционната, секреторната и екскреторната функция на дебелото черво.

черва без структурни промени в чревната стена

(Фигура 4-2).

Хипермоторна (спастична) констипациясе развива в резултат на инфекциозни заболявания или психогенни претоварвания, с неврози, рефлексни влияния от други органи, с патологични състояния, пред-

Ориз. 4-2.Патогенеза на функционалния запек

предотвратяване на отпускането на аналните сфинктери, прием на храни, богати на целулоза.

Хипомоторен (атоничен) запексе развива на фона на рахит, недохранване, ендокринна патология (хипотиреоидизъм), с миатоничен синдром, както и на фона на заседнал начин на живот.

Клинична картина

Симптомите на функционалните чревни разстройства са разнообразни, но оплакванията трябва да се наблюдават за дълъг период от време - 12 месеца или повече (не е задължително непрекъснато!) през последната година.

Клинична картина бебешки чревни коликипри деца:

Начало на плач и безпокойство на възраст 3-4 седмици от живота;

Ежедневен плач по едно и също време (вечер и през нощта - при кърмене, през целия ден и сутрин - при изкуствено хранене);

Продължителността на чревните колики е 30 минути или повече;

При преглед има хиперемия на лицето, детето извива крака;

Облекчаване на състоянието на детето се отбелязва след дефекация или отделяне на газове.

Започнете детска дисхизия- първи месец от живота. Преди дефекация детето се напряга няколко минути, крещи, плаче, но меките изпражнения се появяват не по-рано от 10-15 минути по-късно.

Редица деца на различна възраст периодично получават диария без признаци на инфекция, без болка (IBS не може да се диагностицира), а изследването не може да диагностицира никакво заболяване със синдром на малабсорбция. Този тип диария се нарича функционална диария.

При малки деца знак функционална диарияПриема се обем на изпражненията над 15 g на 1 kg телесно тегло на ден. До 3 години обемът на изпражненията се доближава до този на юношите, а диарията се определя като обем на изпражненията над 200 g/ден. При по-големи деца функционалният характер на диарията се потвърждава не от увеличаване на обема на изпражненията, а от промяна в неговия характер - течен или пастообразен, с честота повече от 2 пъти на ден, което може да бъде придружено от повишено образуване на газове и позивите за дефекация често са наложителни. Диарията, продължаваща повече от 3 седмици, се счита за хронична.

Между функционален запекклинично се прави разлика между хипертонична (спастична) и хипотонична.

При спастичен запек се повишава тонусът на определен участък от червата и изпражненията не могат да преминат през това място. Външно това се проявява под формата на много плътни, „овчи“ изпражнения. При атоничен запек дефекацията се забавя за 5-7 дни, след което се освобождава голям обем разхлабени изпражнения.

Функционална енкопрезаи неврологичните и психичните разстройства са тясно свързани помежду си.

Диагностика

Планът за изследване включва следните методи:

Клиничен анализ на кръв и урина;

Серия от копрограми, анализ на изпражненията за яйца на глисти и кисти на Giardia;

Анализ на изпражненията за микрофлора;

Фекални въглехидрати;

Ултразвук на вътрешни органи, включително органи на отделителната система;

невросонография;

Ректален преглед;

рентгеново изследване (иригоскопия, колопроктография, сигмоидоскопия, колоноскопия);

Хистологично изследване;

Неврологични изследвания.

Диференциална диагноза

Набор от изследвания при деца, при които не се откриват промени, ни позволява да изключим органичната патология. При кърмачетата е важно да се изключи лактаза и други видове ензимен дефицит, стомашно-чревни алергии.

С помощта на колоноскопия можете да разграничите възпалителни и исхемични промени в червата, ерозии и язви, полипи, дивертикули, фисури, хемороиди и др.; чрез хистологично изследване на чревни биопсии - аганглионоза, хипоганглиоза, дистрофични промени. Задълбочен неврологичен преглед разкрива нарушение на сегментарната инервация, автономната регулация, а в ранна детска възраст - наличието на перинатално увреждане на централната нервна система.

Лечение

Терапията на бебета с функционални чревни разстройства се провежда, като се вземе предвид принципът "не вреди!": колкото по-малко интервенции, толкова по-добре (фиг. 4-3).

Лечението на коликите при бебета трябва да бъде:

Индивидуален;

Насочени към премахване на първопричината;

Насочени към коригиране на двигателни и функционални нарушения.

На първо място, е необходимо да се създаде спокойна среда в къщата, да се успокоят родителите, като им се внуши, че чревните колики се срещат при повечето бебета и не представляват заплаха за живота им и трябва да изчезнат в близко бъдеще. Те препоръчват да носите детето на ръце дълго време, да притискате майката или бащата към стомаха или да лежите по корем със свити крака в коленете (възможно е върху топла пелена, нагревателна подложка), провеждайки курс на общ масаж , масаж на корема. По време и след хранене се препоръчва бебето да се държи в полуизправено положение, за да се елиминира аерофагията. Показани са топли бани с билкови отвари от лайка, мента, градински чай, риган, които имат спазмолитичен ефект.

Използването на газови тръби спомага за отделянето на газове и облекчава болката, особено ефективно е при дисхизия на бебета.

Фармакотерапията при кърмачета с чревни колики се използва в краен случай.

Лекарство, което разрушава мембраната на чревните газове и улеснява тяхното преминаване - симетиконова емулсия (еспумизан*, суб симплекс* и др.), РД - по 1 мерителна лъжица 3-5 пъти на ден, може да се добавя към бебешка храна или напитка.

Билкови лекарства с отвари от плодове от копър и копър помагат за премахване на симптомите на метеоризъм. Спазмолитиците за премахване на болката се предписват перорално, 0,5-1,0 ml 2% разтвор на папаверин хидрохлорид или 2% разтвор на no-shpa* в 10-15 ml преварена вода.

Сорбенти се използват за чревни колики в комбинация с повишено образуване на газ; пробиотици, които не съдържат лактоза и протеини от краве мляко - за коригиране на нарушенията на чревната микробиоценоза.

Терапията при по-големи деца винаги е комплексна. Поради факта, че в основата на функционалните разстройства на стомашно-чревния тракт е нарушение на нервната регулация на храносмилателните органи, то се извършва в тясна връзка с невропатолозите.

При функционална диария се предписват адсорбенти (Smecta *), лоперамид (Imodium *) се предписва само при тежка, трудноразрешима диария.

При метеоризъм са показани симетикон и комбинирани лекарства: панкреаофлат*, униензим с MPS*, от 12 години - метеоспазмил*.

Нормализирането на чревната микрофлора е важен компонент от лечението на функционални чревни заболявания (вижте „Синдром на бактериален свръхрастеж“).

Поради вторични нарушения в процесите на храносмилане и резорбция може да се наложи включване в терапията на панкреатични ензими (Креон 10 000*, панцитрат*, мезим форте*, панзинорм*, панкреатин и др.). Предимствата на използването на микросферични панкреатични ензими при деца са представени на фиг. 4-4. Стая

микросфери в рН-чувствителни капсули ги предпазва от преждевременно активиране в устната кухина и хранопровода, където, подобно на дванадесетопръстника, има алкална среда.

Ориз. 4-4.Механизъм на действие на микросферичните панкреатични ензими

Необходими условия за лечение на запек:

Развийте навика редовно да посещавате тоалетната;

Използвайте гърнето след закуска;

Насърчаване на продуктивната тоалетна;

Не наказвайте и не засрамвайте детето си.

Препоръчва се ежедневна физическа активност с достатъчно престой на чист въздух и балансирано хранене.

Лекарствената терапия включва употребата на лаксативи, регулатори на стомашно-чревния мотилитет, както и пре- и пробиотици.

Лаксативите се разделят според механизма на действие:

На лекарства, които увеличават обема на чревното съдържание (трици, семена, синтетични вещества);

Вещества, които омекотяват изпражненията (течен парафин);

Осмотични средства;

Ди- и полизахариди (пребиотици);

Дразнещи или контактни лаксативи.

Лактулозните препарати (Duphalac*, Normaze*, Goodlac*), които имат пребиотичен ефект, се използват широко като ефективно и безопасно осмотично слабително средство.

Duphalac * под формата на сироп се предлага в бутилки от 200, 500 и 1000 ml. Неговият слабителен ефект се дължи на увеличаване на обема на съдържанието на дебелото черво с приблизително 30% поради увеличаване на броя на микроорганизмите. Дозата на лекарството се избира индивидуално, като се започне с 5 ml веднъж дневно. Ако няма ефект, дозата постепенно се увеличава (с 5 ml на всеки 3-4 дни), счита се за условно максималната доза: при деца под 5 години - 30 ml / ден, при деца на 6-12 години - 40 -50 ml / ден, при деца над 12 години и юноши - 60 ml / ден. Честотата на приложение може да бъде 1-2, по-малко от 3 пъти на ден.

Курсът на лактулоза се предписва за 1-2 месеца и, ако е необходимо, за по-дълъг период и постепенно се отменя под контрола на честотата и консистенцията на изпражненията.

Лекарствата, които причиняват химическо дразнене на рецепторите на лигавицата на дебелото черво, включват лекото слабително бисакодил (дулколакс*). Деца на възраст 6-12 години се предписват по 1 таблетка (5 mg) през нощта или 30 минути преди хранене, над 12 години - 1-2 таблетки или под формата на ректални супозитории (10 mg),

деца на възраст 6-10 години - 1/2 супозитория, която се разделя на две по дължина, над 10 години - 1 супозитория.

Натриев пикосулфат (гуталакс*) се предписва при атоничен запек от 4-годишна възраст. За деца от 4 до 10 години началната доза е 5-8 капки, средно 6-12 капки, над 10 години началната доза е 10 капки, средно 12-24 капки, при тежък и упорит запек - до до 30 капки преди лягане. Курсът на лечение е 2-3 седмици.

Лекарството microlax * за ректално приложение под формата на епруветки за еднократна употреба с полутвърд апликатор от 5 ml се използва за микроклизма. В по-голяма възраст апликаторът се вкарва в ректума по цялата му дължина, за деца под 3 години - половината от дължината. Лекарството действа в рамките на 5-15 минути, няма системни странични ефекти.

При хипермоторна констипация са показани успокояващи процедури (топли вани, топли душове, нагревателна подложка), спазмолитични лекарства: папаверин, дротаверин; мебеверин (дуспаталин * - от 6 години), антихолинергичен спазмолитик хиосцин бутилбромид (бускопан * - от 6 години). Препоръчваме нискоминерализирани алкални минерални води (“Есентуки №4”, “Славяновская”, “Смирновская”, “Варзиятчи” и др.) в негазирана, топла форма.

При хипомоторна констипация се предписват "тренировъчни" термоконтрастни клизми, стимулиране на чревната подвижност: калциева електрофореза, антихолинестеразни лекарства (прозерин*, убретид*), амплипулсна терапия, електростимулация на дебелото черво, рефлексотерапия; газирани води с висока минерализация: „Есентуки № 17“, „Увинская“, „Металург“ в студена форма се предписват 2-3 пъти на ден 40 минути преди хранене в размер на 3-5 ml на 1 kg телесно тегло на доза. Показани са витамини В1 и В6, ноотропи, прокинетици (координакс*, тримедат*).

Като спомагателни средства можете да използвате механична стимулация на дефекацията: газова тръба, глицеринови супозитории, масаж на кожата около ануса, общ и коремен масаж.

Само ако тези мерки са недостатъчно ефективни, както и при наличие на симптоми на фекална интоксикация, се използват почистващи клизми, които се считат за линейка.

Предотвратяване

Пациентите трябва да следват принципите на здравословния начин на живот, да нормализират ежедневието си и да избягват стреса. Важно е да се занимавате с физическа активност.

Недопустимо е приемането на лекарства, които причиняват дисбиотични нарушения, забавят или ускоряват двигателната функция (антибиотици, НСПВС, транквиланти и др.), претоварват с аудиовизуална информация. Важно е да създадете спокойна и приятелска среда в семейството.

Запазването на естественото хранене, спазването на принципите на рационалното и още по-добре функционалното хранене са основните компоненти на превенцията на функционалните чревни разстройства.

Прогноза

Прогнозата е благоприятна.

СИНДРОМ НА МАЛАБСОРБЦИЯ

Кодове по ICD-10

K90. нарушаване на абсорбцията в червата. K90.4. Малабсорбция поради непоносимост, некласифицирана другаде. K90.8. Други нарушения на чревната абсорбция. К90.9. Чревна малабсорбция, неуточнена. Синдромът на малабсорбция е комплекс от клинични симптоми, който възниква в резултат на нарушаване на храносмилателната транспортна функция на тънките черва, което води до метаболитни нарушения.

Етиология и патогенеза

Синдромът на малабсорбция може да бъде:

Вродена (с целиакия, кистозна фиброза);

Придобити (за ротавирусен ентерит, болест на Whipple, чревна лимфангиектазия, тропическа спру, синдром на късо черво, болест на Crohn, злокачествени тумори на тънките черва, хроничен панкреатит, цироза на черния дроб и др.).

Разнообразието от етиопатогенетични механизми на нарушения на абсорбцията и смилането на храната с присъщите им заболявания е представено на фиг. 4-5.

Ориз. 4-5.Етиология и патогенеза на синдрома на малабсорбция

Клинична картина

Водещият клиничен симптом е нарушение на дефекацията под формата на чести течни или пастообразни изпражнения повече от 2-3 пъти на ден, както и полифекална материя без

si кръв и тенезми. По повърхността на изпражненията има мазнина, а изпражненията имат неприятна миризма. Характерно е натрупването на газове в стомаха и червата, съпроводено с подуване (метеоризъм).

Храносмилането и усвояването на протеините са нарушени. Неразграденият протеин претърпява гниене под въздействието на чревната микрофлора, развивайки се гнилостна диспепсия,метеоризъм. Изпражненията имат неприятна, гнилостна миризма, видими са несмлени мускулни влакна (креаторея).

В резултат на нарушена абсорбция на въглехидрати поради лактазен дефицит, лактозата се подлага на бактериално разграждане в дебелото черво с образуване на органични киселини с ниско молекулно тегло (млечна и оцетна киселина), които стимулират чревната подвижност и придават на изпражненията кисела реакция. Фекалните маси са течни, пенести, с ниско pH (ферментативна диспепсия).

Изразени са общи симптоми: загуба на тегло, суха кожа, мускулна загуба, косопад, чупливи нокти.

Диагностика

Лабораторни и инструментални изследвания, потвърждаващи синдрома на малабсорбция, ни позволяват да идентифицираме следните промени:

„пълна кръвна картина – признаци на анемия;

Биохимичен кръвен тест - намаляване на съдържанието на общ протеин, албумин, желязо, калций, натрий, хлориди, глюкоза;

Глюкозотолерантен тест - плоска захарна крива, йодокалиев тест - намалена абсорбционна функция на тънките черва;

Копрограма - стеаторея, креаторея, амилорея, понижено pH на изпражненията;

Намалено съдържание на въглехидрати в изпражненията;

Ехография на черен дроб, панкреас, жлъчен мехур и жлъчни пътища - промени в размера и структурата на паренхима на черния дроб и панкреаса, наличие на камъни в жлъчния мехур, промени в стените на жлъчния мехур, нарушаване на контрактилитета му;

Рентгеново изследване на тънките черва - неравен лумен на тънките черва, произволно удебеляване на напречни гънки, сегментация на контрастното вещество, ускореното му преминаване;

Аспирационна биопсия на тънките черва - вилозна атрофия, намалена активност на лактаза и други ензими в биопсията.

Дефицит на лактаза

Кодове по ICD-10

E73.0. Вродена лактазна недостатъчност при възрастни (тип С)

забавено начало).

E73.1. Вторична лактазна недостатъчност.

Лактазният дефицит (LD) е вродено или придобито състояние, характеризиращо се с намаляване на активността на лактазния ензим в тънките черва, настъпващо латентно или явно.

FN е широко разпространено състояние (фиг. 4-6). Проблемът е от най-голямо значение за малките деца, тъй като през първата година от живота майчиното мляко и адаптираните млека са основният хранителен продукт. Лактозата осигурява около 40% от енергийните нужди на детето.

Разпространението на FN в различните региони на света е различно: ако в европейските страни се наблюдава при 3-42% от населението, тогава при афро-американците и американските индианци, австралийските аборигени, китайците и жителите на Югоизточна Азия - в 80- 100% от населението. В Русия FN се среща при 16-18% от населението (виж Фиг. 4-6). Лактозната непоносимост нараства с възрастта. Например китайците и японците губят 80-90% от способността си да усвояват лактозата до 3-4-годишна възраст. От друга страна, много японци са в състояние да усвоят до 200 ml мляко без симптоми на FN.

Ориз. 4-6.Карта на разпространението на FN

Етиология и патогенеза

Лактозата е дизахарид, състоящ се от П-D-галактоза и β - Глюкоза. Разграждането на лактозата в монозахариди се извършва в париеталния слой на тънките черва под действието на ензима лактазофлоризин хидролаза (лактаза) в глюкоза и галактоза (фиг. 4-7, а). Глюкозата е най-важният източник на енергия; галактозата става неразделна част от галактолипидите, необходими за развитието на централната нервна система.

Появата на първична вродена малабсорбция на лактоза (алактазия при новородени) и късна първична вродена малабсорбция на лактоза (при възрастни) е свързана с генетично обусловено нарушение на синтеза на лактоза. Лактазата се кодира от един ген, разположен на хромозома 2.

Лактазата се открива за първи път на 10-12-та гестационна седмица, от 24-та седмица нейната активност започва да се увеличава, което достига максимум по време на раждането, особено в последните седмици на бременността (фиг. 4-7, b). Изброените фактори предизвикват ЛИ при недоносени и незрели към момента на раждането деца.

Изразен спад в лактазната активност настъпва към 3-5-годишна възраст. Тези модели са в основата на LN

Ориз. 4-7.Свойства и активност на ензимите лактаза и лактоза: а - формула за хидролизата на лактозата в галактоза и глюкоза; b - лактазна активност в интра- и извънматочния живот на детето

възрастен тип (конституционен LN),Освен това скоростта на намаляване на ензимната активност е генетично обусловена и до голяма степен се определя от етническата принадлежност на пациента.

При повечето кърмачки съставът на отделяното мляко в началото и в края на кърменето е различен. Предно млякобогати на лактоза, въпреки че количеството на лактозата не зависи от диетата на майката. Това мляко „нахлува“ особено между храненията, когато млечните жлези не се стимулират от сукането на бебето. След това, докато сучете, започва да изтича повече висококалоричен, мазен, богат на протеини материал. задно мляко,който идва от стомаха до червата на детето по-бавно и следователно лактозата има време да се преработи. По-лекото, нискокалорично предно мляко се движи бързо и част от лактозата може да навлезе в дебелото черво, без да бъде разградена от ензима лактаза.

Ако активността на лактазата е недостатъчна за усвояване на цялата лактоза, която навлиза в тънките черва и след това в дебелото черво, тя се превръща в хранителен субстрат за микроорганизми, които я ферментират до късоверижни мастни киселини, млечна киселина, въглероден диоксид, метан,

водород и вода. Продуктите от ферментацията на лактоза - късоверижни мастни киселини - създават кисела среда, която насърчава храненето на бифидобактериите. Прекомерният прием на лактоза в дебелото черво води до количествени и качествени промени в състава на микрофлората и повишаване на осмотичното налягане в лумена на дебелото черво с развитието на клинични прояви на LN.

Класификация

Има първични и вторични форми на FN (Таблица 4-3). Претоварването с лактоза при кърмачета е състояние, подобно на вторичното ln, което възниква при нарушаване на режима на хранене, хранене от двете млечни жлези на едно хранене, когато детето получава само предно мляко.

Таблица 4-3.Класификация на LN

Клинична картина

Основните прояви на LN са следните:

Осмотична (ферментативна) диария след прием на мляко или млечни продукти, съдържащи лактоза (чести, течни, пенести изпражнения с кисела миризма);

Повишено образуване на газове в червата (метеоризъм, подуване на корема, коремна болка);

Симптоми на дехидратация и/или недостатъчно наддаване на тегло при малки деца;

Образуване на дисбиотични промени в чревната микрофлора.

Тежестта на заболяването се определя от тежестта на нарушенията на хранителния статус (хипотрофия), дехидратацията, диспептичните симптоми (диария, коремна болка) и продължителността на заболяването.

При същата степен на ензимен дефицит има голяма вариабилност в симптомите (включително тежестта на диарията, метеоризма и болката). При всеки отделен пациент обаче има дозозависим ефект върху количеството лактоза в диетата - увеличаването на натоварването с лактоза води до по-изразени клинични прояви.

Важно е да запомните, че 5-10% от пациентите могат да приемат до 250 ml мляко, без да развият клинични симптоми на хиполактазия.

Диагностика

Диагнозата се поставя въз основа на характерна клинична картина и се потвърждава с помощта на допълнителни изследователски методи (Таблица 4-4).

Таблица 4-4.Методи за диагностициране на лактазна недостатъчност

Диференциална диагноза

Децата с дефицит на други ензими - захараза, изомалтаза - имат симптоми, подобни на LI (фиг. 4-8, а), което се обяснява с тясната връзка между хидролизата на сложни и прости въглехидрати (фиг. 4-8, b, ° С). Първите симптоми се появяват, когато обикновената захар е включена в диетата на децата (когато родителите подслаждат допълващи храни). Рядка и тежка патология е малабсорбцията на монозахаридите - глюкоза и фруктоза, която се проявява като тежка диария веднага след включването в диетата на мед, сокове и др.

Друго рядко заболяване, което може да се появи под прикритието на непоносимост към мляко, е галактоземията, която принадлежи към група метаболитни нарушения, по-специално метаболизма на галактозата в организма. При такива деца консумацията на всеки продукт, съдържащ лактоза (и следователно галактоза), причинява повръщане, жълтеница, хипогликемия и глюкозурия. Болестта се проявява в първите дни от живота.

Лечение

Основен принцип на лечение- диференциран подход към терапията в зависимост от вида на миомата. Цели на лечението:

Оптимизиране на процесите на храносмилане и усвояване на лактозата;

Поддържане на балансирана диета;

Предотвратяване на усложнения (остеопения, мултивитаминен дефицит).

В случай на първичен LN, основата на лечението е да се намали количеството на лактозата в храната до пълното й елиминиране. Успоредно с това се провежда терапия, насочена към коригиране на нарушената чревна микрофлора и симптоматично лечение.

В случай на вторичен LI вниманието се обръща предимно на лечението на основното заболяване, а намаляването на количеството лактоза в диетата е временна мярка, която се провежда до възстановяване на лигавицата на тънките черва.

Ориз. 4-8.Водниста "кисела" диария: а - с FN; б - с непоносимост към други въглехидрати; c - връзката между ензимите, които усвояват въглехидратите

За заместваща цел, в случай на потвърдена LN, се предписва ензимен препарат лактаза. Домашните лактазни препарати се класифицират като хранителни добавки. Съдържанието на капсулата (700 IU лактаза) на препарата “Lactase Baby*” (на 100 ml мляко) се добавя към първата порция предварително изцедена кърма или формула. Храненето започва след няколко минути.

Лекарството се дава на всяко хранене, което започва с порция изцедена кърма с лактоза, след което бебето се кърми.

При деца над една година и възрастни при липса на нисколактозно мляко се използва и ензимът лактаза под формата на биологично активни добавки (лактаза*, лактазар*) при консумация на мляко и млечни продукти. За деца от 1 до 5 години добавете 1-5 капсули към топла (под 55 °C) храна (в зависимост от количеството мляко); деца от 5 до 7 години - 2-7 капсули, ако детето може да поглъща капсула или съдържанието на 2-7 капсули с негореща храна.

Необходимо е да се контролира съдържанието на въглехидрати в изпражненията. Ако симптомите на заболяването се върнат, има тенденция към запек и се увеличи съдържанието на лактоза в изпражненията, дозата на лактазата се увеличава.

При по-голямата част от недоносените деца с преходен LI е възможно да се върнат към млечна диета до 3-4-ия месец от живота.

При вторичния LN симптомите са преходни. Болните се лекуват за основното заболяване; когато се възстанови нормалната структура и функция на лигавицата на тънките черва, лактазната активност се възстановява. Ето защо, когато основното заболяване отзвучи (постига се ремисия) след 1-3 месеца, диетата се разширява чрез въвеждане на млечни продукти, съдържащи лактоза, под контрола на клиничните симптоми (диария, метеоризъм) и екскрецията на въглехидрати с изпражненията. Ако симптомите на непоносимост към лактоза продължават, трябва да се мисли за наличието на първичен LN при пациента.

Ефективността на лечението включва следните показатели.

Клинични признаци: нормализиране на изпражненията, намаляване и изчезване на метеоризъм и коремна болка.

Съответстващи на възрастта темпове на наддаване на телесно тегло, нормални показатели за физическо и двигателно развитие.

Намаляване и нормализиране на екскрецията на въглехидрати в изпражненията.

Предотвратяване

Лактозната непоносимост не е причина за спиране на кърменето.

Важно е да се поддържа естествено хранене, като се спазват определени правила. Предотвратяването на появата на симптоми на хиполактазия е възможно чрез спазване на диета с ниско съдържание на лактоза или напълно отсъстваща.

Прогноза

Прогнозата за своевременно прехвърляне на дете на безмлечно хранене е благоприятна.

Цьолиакия

Код по МКБ-10

K90.0. Цьолиакия.

Цьолиакия е хронично, генетично обусловено заболяване (целиакия, автоимунна Т-клетъчно медиирана ентеропатия, болест на Guy-Herter-Heubner) с персистираща непоносимост към глутен и синдром на малабсорбция, свързан с атрофия на лигавицата на тънките черва и изоставане във физическото, интелектуалното и половото развитие.

Честотата на цьолиакия в света е приблизително 1 случай на 1000 души от населението. Масовите серологични изследвания, последвани от хистологично изследване на дуоденални биопсии, показват, че достига ниво от 1 случай на 100-200 души население. В европейските страни и САЩ целиакия се наблюдава при 0,5-1,0% от населението. Съотношението на болни жени към мъже е 2:1.

Епидемиологията на цьолиакия е като айсберг - има много повече недиагностицирани случаи, отколкото открити случаи. При по-голямата част от пациентите се откриват екстраинтестинални прояви на латентни и субклинични форми: желязодефицитна анемия, афтозен стоматит, дерматит на Дюринг, остеопороза, забавено физическо и сексуално развитие, безплодие, захарен диабет тип 1 и др.

Етиология и патогенеза

Глутените или зърнените протеини или проламини (алкохолноразтворими протеини, богати на глутамин и пролин) включват:

Пшеничен глиадин;

Секалин ръж;

Ечемичен хорденин;

Овесен авенин (токсичността в момента се обсъжда).

Патогенезата на заболяването не е напълно изяснена, но имунният отговор към глутена играе ключова роля в него (фиг. 4-9, а). При целиакия се нарушава структурата на HLA региона на хромозома 6. Най-големият риск е свързан със специфични генетични маркери, известни като HLA-DQ2 и HLA-DQ8. Има смесен автоимунен, алергичен, наследствен генезис (автозомно-доминантен тип).

Синдромът на малабсорбция възниква при рязко намаляване на храносмилателната функция на тънките черва, с атрофия на чревните власинки, намаляване на активността на чревните и панкреатичните ензими и нарушаване на хормоналната регулация на храносмилането.

Увреждането на гликокаликса, както и на четката на ентероцитите с мембранни ензими, които включват лактаза, сукраза, малтаза, изомалтаза и други, води до непоносимост към съответните хранителни вещества.

Поради нарушения в трофизма на централната нервна система, автоимунни механизми с увреждане на хипофизната жлеза, някои деца развиват намаляване на нивото на соматотропния хормон, което води до устойчиво забавяне на растежа.

Ориз. 4-9.Целиакия: а - схема на патогенеза; b, c - външен вид на пациенти от ранна и по-голяма детска възраст

Класификация

Разграничението между първична и вторична цьолиакия, както и синдром на цьолиакия, е непрактично. Целиакията винаги е първично заболяване, в медицинската история е важно да се посочи датата на диагнозата, което улеснява определянето на стадия на заболяването (Таблица 4-5).

Таблица 4-5.Класификация на целиакия

Клинична картина

IN типичен случайЦьолиакията се проявява 1,5-2 месеца след въвеждането на зърнени продукти в диетата, обикновено на възраст 6-8 месеца. Често провокиращият фактор е инфекциозно заболяване. Характерни симптоми:

Повишена честота на изпражненията, полифекална материя, стеаторея;

Увеличаване на коремната обиколка на фона на загуба на тегло;

Признаци на дистрофия: рязко намаляване на телесното тегло, изтъняване на подкожния мастен слой (фиг. 4-9, b, c), намален мускулен тонус, загуба на придобити преди това умения и способности, хипопротеинемичен оток.

Отбелязват се различни състояния и симптоми на дефицит: рахитоподобен синдром, синдром на остеопения, патологични костни фрактури, конвулсивен синдром, кариес и увреждане на зъбния емайл, раздразнителност, агресивно поведение, анемия, полиурия, полидипсия, дистрофични промени и чупливост на ноктите, повишено кървене - от точковидни кръвоизливи до тежко кървене от носа и матката, нарушено зрение в здрач, фоликуларна хиперкератоза, витилиго, персистираща фурункулоза, хейлит, глосит, рецидивиращ стоматит, парестезии със загуба на чувствителност, косопад и др.

Атипична целиакияхарактеризира се с атрофия на лигавицата на тънките черва, наличието на серологични маркери, но клинично се проявява с всеки отделен симптом при липса на други. Може да има и други варианти на атипична цьолиакия, но най-често водещите са анемичен синдром, остеопороза и забавяне на растежа.

При латентна цьолиакия, която е широко разпространена в европейското население, настъпва атрофия на лигавицата на тънките черва с различна тежест, определят се серологични маркери, но няма клинични признаци на заболяването.

Рискови групи за цьолиакия:

Хронична диария и IBS;

Забавено физическо и/или сексуално развитие;

остеопороза;

Дефицит на желязо или мегалобластна анемия;

Синдроми на Даун, Уилямс и Шерешевски-Търнър. Децата от рисковите групи, както и тези със съпътстващи заболявания, близки роднини (родители и братя и сестри) с цьолиакия се препоръчват за изследване за нейното изключване.

Диагностика

HLA типизирането трябва да бъде първият етап от формирането на рискови групи сред роднините с целиакия (генетична рискова група). По-нататък

Определят се серологични маркери на заболяването (анти-аглиадинови антитела и антитела към трансглутаминаза), което позволява използването на серологичен (втори) диагностичен етап за идентифициране на лица с имунологични аномалии (имунологични рискови групи). В резултат на морфологично изследване на лигавицата на тънките черва (трети, основен етап на диагностика) се установява диагноза целиакия. Ако резултатите са отрицателни, на децата (роднините) се препоръчва по-нататъшно проследяване.

Серологичните методи за диагностициране на целиакия са информативни само в активния период на заболяването и не са унифицирани. Очаква се чувствителността на откриването на автоантитела да бъде по-ниска при малки деца в сравнение с възрастни.

При съмнение за цьолиакия при липса на клинични прояви на заболяването и съмнителни данни от хистологични и серологични изследвания се провежда провокативен тест (зареждане с глутен) при деца над 3 години. След 1 месец или по-рано, ако се появят симптоми на заболяването, се извършват повторни хистологични и серологични изследвания.

Ако се открие анемия, може да се наложи задълбочено изследване на метаболизма на желязото, включително общ и латентен серумен желязосвързващ капацитет, нива на трансферин, серумно желязо и коефициент на насищане на трансферин.

Поради високата честота на нарушения на минерализацията на костната тъкан при целиакия е необходимо наблюдение на състоянието на костната тъкан: рентгеново изследване на дългите кости, определяне на костната възраст, биохимични изследвания.

Ендоскопски признаци на цьолиакия: липса на гънки в тънките черва (тръбовидно черво; фиг. 4-10, а) и техните напречни ивици. Откриването на тези признаци е причина за вземане на биопсия и провеждане на хистологично изследване.

Патоморфология

В активния период на цьолиакия са налице следните хистоморфологични особености.

Частична или пълна атрофия (значително намаляване на височината) на въси до пълно изчезване (атрофична ентеропатия; Фиг. 4-10, б) с увеличаване на дълбочината на криптите (намаляване на съотношението „височина на вила/крипта дълбочина” до по-малко от 1,5) и намаляване на броя на бокалните клетки.

Интерепителна лимфоцитна и лимфоплазмоцитна инфилтрация на lamina propria на лигавицата на тънките черва.

Намаляване на височината на границата на четката и др. Препоръчително е да се проведе морфометрия, която се увеличава

надеждност на диагнозата и оценка на резултатите от динамичното наблюдение.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се извършва с чревна форма на кистозна фиброза, дефицит на дизахаридаза и аномалии на стомашно-чревния тракт. Фалшиво положителна диагноза на целиакия се среща при заболявания като функционална диария и IBS. Подобна хистологична картина може да се наблюдава при алергична ентеропатия, белтъчно-калорично недохранване, тропическа спру, лямблиоза, радиационен ентерит, автоимунна ентеропатия, имунодефицитни състояния, Т-клетъчен лимфом.

Ориз. 4-10.Патоморфология на цьолиакия и хроничен атрофичен йенит: а - ендоскопска картина на дванадесетопръстника при цьолиакия; b - хроничен атрофичен йенит: хиперрегенеративна атрофия на лигавицата при целиакия в активния стадий (оцветяване с хематоксилинеозин; χ 100)

Лечение

Разработени са шест ключови елемента от лечението на пациенти с целиакия.

Консултация с опитен диетолог.

Обучение по отношение на болестта.

Доживотно придържане към безглутенова диета.

Диагностика и лечение на недохранване.

Достъп до група за поддръжка.

Дългосрочно проследяване от мултидисциплинарен екип от специалисти.

Лекарствената терапия при целиакия е спомагателна, но в някои случаи може да бъде жизненоважна. Той е насочен главно към коригиране на метаболитни нарушения, които са се развили на фона на синдрома на малабсорбция.

На пациенти с цьолиакия се предписват ензими: панкреатин (Creon *, панцитрат *, ликреаза *) във всяко хранене с индивидуален избор на доза (приблизително 1000 IU / kg липаза на ден), курс - 1-3 месеца; за диария - адсорбент мукоцитопротектор диоктаедричен смектит (смекта *, неосмектин *); пробиотици: линекс*, бифиформ*, лактобактерин* и бифидумбактерин* в средни дози за 1-2 месеца. Показани са калциеви добавки, витамини С, D3, кокарбоксилаза и лечение на анемия.

Холестатичният синдром може да изисква употребата на урсодезоксихолева киселина (ursosan *, ursofalk *).

При средно тежки и тежки форми се налага болнично лечение.

В случай на тежка хипопротеинемия се предписва интравенозно 10% разтвор на албумин *, набори от аминокиселини, при хипогликемия - калиеви препарати в 5-10% разтвор на глюкоза * интравенозно капково, при водни и електролитни нарушения - изотоничен разтвор на натриев хлорид, 4,0 - 7,5% разтвор на калиев хлорид, 25% разтвор на магнезиев сулфат. От анаболните стероиди се предписват оротова киселина (калиев оротат *), глицин *, понякога ретаболил *, а при тежки форми - глюкокортикоиди (преднизолон 1-2 mg / kg). L-тироксин* се предписва в доза 25-50 mg/kg, курс - до 1 месец под контрола на TSH, T3 и T4.

Предотвратяване

Не са решени правните въпроси по отношение на цьолиакия, това се отнася за предоставяне на инвалидност, безусловно освобождаване от задължителна служба във въоръжените сили.

Прогноза

Цьолиакия в момента е заболяване, което не може да бъде излекувано радикално (въпреки че е постижимо високо ниво на качество на живот).

При дълъг курс на неразпозната целиакия се увеличава рискът от тумори на стомашно-чревния тракт и други локализации, както и автоимунни заболявания, свързани с целиакия: захарен диабет тип 1, автоимунни

тиреоидит, болест на Адисон, системен лупус еритематозус, склеродермия, миастения гравис, ревматоиден артрит, алопеция, автоимунен хепатит (AIH), херпетиформен дерматит, първична билиарна цироза, атаксия с антитела срещу клетките на Пуркиние, кардиомиопатии. 15% от хората с целиакия имат 40- до 100-кратно по-висок риск от развитие на стомашно-чревен карцином или лимфом в сравнение с общата популация.

СИНДРОМ НА БАКТЕРИАЛЕН СВЪРХРАТЕЖ

SIBO в червата (в английската литература - свръхбактериален растеж)се причинява от нарушение на качествения и количествения състав на микробната биоценоза на червата, пролиферацията на UPM в количество, което не е типично за здрав човек - повече от 10 5 микробни тела в 1 ml на тънките черва (фиг. 4). -11, а). Това не е независима нозологична форма, а синдром. Не е напълно правилно да се използва терминът "дисбактериоза" през последните години, тъй като той не отразява напълно същността на развиващите се нарушения.

Ориз. 4-11.Характеристики на SIBO: а - област на тънките черва със SIBO; b - различни UPM при липса на бифидобактерии

Етиология и патогенеза

От микробиологична гледна точка SIBO се характеризира със значително увеличение на общия брой функционално дефектни E. coli (лактозо-, манитол-, индол-отрицателни) и съдържанието на хемолитични форми Ешерихия колисъздаване на условия за размножаване на гъби от рода Can didaи други UPM, както и намаляване на броя на анаеробните представители (особено бифидобактериите) (фиг. 4-11, b). Мястото на про- и пребиотиците в коригирането на състава на чревната микрофлора е показано на фиг. 4-12, а.

Ориз. 4-12.Про- и пребиотици: а - мястото на про- и пребиотиците в коригирането на състава на чревната микрофлора; b - хипохолестеролемична активност на лактобацили

Доказано е, че нарушенията в метаболизма на холестерола (включително затлъстяването) са тясно свързани с нарушенията в микробния баланс на стомашно-чревния тракт. Механизмът на намаляване на холестерола под въздействието на лактобацили е показан на фиг. 4-12, б.

Основата за развитието на SIBO са различни състояния, придружени от нарушено храносмилане, преминаване на интралуминално съдържание, промени в имунологичната реактивност на организма и ятрогенни ефекти върху чревната микрофлора. При тези условия неусвоените хранителни вещества служат като среда за размножаване на прекомерен бактериален растеж.

Единствената независима нозологична форма на SIBO е псевдомембранозен колит, причинен от прекомерна репродукция. Clostridium difficile- облигатно анаеробна грам-положителна спорообразуваща бактерия, която е естествено резистентна към най-често използваните антибиотици (клиндамицин, ампицилин, цефалоспорини и др.).

Клинична картина

SIBO се характеризира с различни клинични прояви, насложени върху симптомите на основното заболяване.

Прекомерната пролиферация на бактерии в тънките черва е допълнителен фактор, който поддържа възпалението на лигавицата, намалява производството на ензими (главно лактаза) и влошава нарушенията на храносмилането и абсорбцията. Тези промени причиняват

развитие на симптоми като коликообразна болка в областта на пъпа, метеоризъм, диария, загуба на тегло.

SIBO играе огромна роля в развитието на синдром на екзокринна панкреатична недостатъчност поради разрушаването на панкреатичните ензими от бактерии, развитието на възпаление в епитела на тънките черва, последвано от постепенното развитие на атрофия на лигавицата. Когато дебелото черво участва предимно в процеса, пациентите се оплакват от редки изпражнения, метеоризъм и болки в корема.

Тежките дисбаланси в състава на чревната микрофлора могат да бъдат придружени от признаци на хиповитаминоза B12, B1, B2, PP. Пациентът има пукнатини в ъглите на устата, глосит, хейлит, кожни лезии (дерматит, невродермит), желязо- и В12-дефицитна анемия. Тъй като чревната микрофлора е важен източник на викасол, могат да възникнат нарушения на кръвосъсирването. В резултат на нарушения в обмена на жлъчни киселини се развиват симптоми на хипокалцемия (изтръпване на устните, пръстите, остеопороза).

Диагностика

Диагнозата на SIBO включва анализ на картината на основното заболяване и идентифициране на възможната причина за нарушение на чревната микробиоценоза. Точните методи за диагностициране на SIBO са аспирация на съдържанието на тънките черва с незабавна инокулация на аспирата върху хранителна среда, както и неинвазивен водороден дихателен тест с лактулоза (фиг. 4-13, а). Тестът оценява издишания въздух след консумация на лактоза. Ако се метаболизира по-бързо от нормалното, това увеличение показва излишна концентрация на бактерии в тънките черва.

Културата на изпражненията за дисбактериоза, широко използвана в Руската федерация като метод за оценка на чревната микробиоценоза, е призната в чужбина за неинформативна, тъй като дава представа само за микробния състав на дисталното дебело черво.

Допълнителните методи могат да включват ендоскопско и рентгеново изследване на червата за идентифициране на нарушения на анатомичната структура, оценка на стомашно-чревния мотилитет; биопсия на тънките черва за установяване на диагноза ентерит, ентеропатия (фиг. 4-13, б), диагноза на ензимопатии и др.

Ориз. 4-13.Диагностика на SIBO: а - ранно повишаване на концентрацията на водород в издишания въздух със SIBO; b - хиперплазия на лимфоидния фоликул с ентеропатия (оцветяване с хематоксилинеозин, χ 50)

Лечение

Диетичните предписания трябва да се дават, като се вземе предвид основното заболяване.

Медикаментозното лечение се провежда в зависимост от степента на дисбиоза на два етапа:

I етап - потискане на растежа на UPM;

II етап - нормализиране на чревната микрофлора.

Антибактериалната терапия е показана изключително рядко, само при тежки форми на SIBO. Предписвайте метронидазол (Trichopol *, Flagyl *) 200-400 mg 3 пъти на ден в продължение на една седмица; ако е неефективен, при по-големи деца се добавя тетрациклин 250 mg 4 пъти на ден в продължение на 2 седмици. Резервни антибиотици - ципрофлоксацин (tsipromed *, tsiprobay *), дневна доза - 20 mg / kg 2 пъти на ден и ванкомицин (vancocin *) 125 mg 4 пъти на ден, курс - 10-14 дни.

В някои случаи се провежда фаготерапия за потискане на UPM. Бактериофагите се използват при новородени, прилагат се перорално 2-3 пъти на ден 1-1,5 часа преди хранене (предварително разредени 2 пъти с преварена вода) или се прилагат в клизми 1 път на ден. Терапевтичната микроклизма с бактериофаг се извършва 2 часа след самостоятелно изпражнение или почистваща клизма.

Стафилококов бактериофаг * се предлага в бутилки от 50 и 100 ml, в ампули от 2 ml; деца 0-6 месеца се предписват 5-10 ml перорално и 20 ml чрез клизма, 6-12 месеца - съответно 10-15 и 20 ml, 1-3 години - 15-20 и 40 ml, над 3 години - 50 ml перорално , 50-100 мл като клизма. Курсът на лечение е 5-7 дни, ако е необходимо, след 3-5 дни се провеждат още 1-2 курса. Пречистен поливалентен Klebsiella бактериофаг * в ампули от 5, 10 и 20 ml се използва перорално в доза 1,0-1,5 ml/kg дневно в 1-3 приема и под формата на високи клизми, с курс от 10-14 дни. . Те също така използват коли бактериофаг, интести-бактериофаг, бактериофаг Klebsiella, течен протей в бутилки от 50 и 100 ml, доза - 5-15 ml 3 пъти на ден, курс - 5-10 дни.

Лечението на псевдомембранозен колит се извършва по определени схеми и не се разглежда поради изолацията на това заболяване.

Децата с незначителни отклонения в биоценозата обикновено не се нуждаят от потискане на микрофлората, лечението може да започне с прилагането на про- и пребиотици.

Пробиотиците, съдържащи нормални щамове чревни бактерии и използвани за заместващи цели, включват линекс*, бифиформ*, бифидумбактерин* и лактобактерин*, лактобацили ацидофилус + кефирни гъби (аципол*), бифилиз*, бификол* и др.

Линекс* и bifidumbacteria longum + enterococcus fecium (бифиформ*) са комбинирани препарати в капсули. Linex * се предписва за деца от раждането до 2 години по 1 капсула, 2-12 години - по 1-2 капсули, над 12 години - по 2 капсули 3 пъти дневно. Bifiform * се предписва на деца над 2 години по 2-3 капсули 2 пъти на ден. Курсът на лечение е 10-21 дни.

Bifidumbacterin forte * деца от раждането до 1 година се предписват по 1 саше 2-3 пъти на ден, 1-15 години - от

По 1 саше 3-4 пъти на ден, над 15 години - по 2 сашета 2-3 пъти на ден. Lactobacillus acidophilus + кефирни гъби (аципол *) в лиофилизат за приготвяне на разтвор, в таблетки, 1 ч.л. се препоръчва за деца на възраст 3-12 месеца. 2-3 пъти на ден, 1-3 години - 1 ч.л. 2-4 пъти на ден 30 минути преди хранене, от 3 години - в таблетки.

Lactobacillus acidophilus (ацилакт *) в таблетки, сух прах, на деца под 6 месеца се предписват 5 дози на ден на

2 дози, над 6 месеца - 5 дози 2-3 пъти дневно 30 минути преди хранене. Бификол * съдържа бифидобактерии и Е. coli. Лекарството се предписва на деца 6-12 месеца - 2 дози, 1-3 години - 4 дози, над 3 години - 6 дози 2-3 пъти на ден 30-40 минути преди хранене. Курсът на лечение с наркотици е 21 дни.

Бактисубтил* (чиста суха бактериална култура Bacillus cereusпод формата на спори) в капсули се препоръчва за по-големи деца

3 години, 1-2 капсули 3-4 пъти на ден, целта на предписването на лекарството е селективна деконтаминация, т.е. възпроизвеждане на спори до пълното стерилизиране на червата. Курсът на лечение е 10 дни.

Като селективна стимулация, насочена към активиране на процесите на растеж и възпроизводство на бифидо- и лактофлора, се препоръчват пребиотици, които помагат за възстановяване на собствената микрофлора на детето: лактулоза, хилак форте *.

Пребиотиците са хранителни компоненти, които не се усвояват от човешките ензими и не се абсорбират в горните отдели на стомашно-чревния тракт, поради което достигат до червата в първоначалния си вид и стимулират растежа на естествената чревна микрофлора.

От биохимична гледна точка пробиотиците са полизахариди, инулин, лактулоза и някои галакто-, фруктозо- и олигозахариди.

Лактулозата (goodlak *, duphalac *, normaze *) за деца под една година се предписва перорално в 1-2 дози от 1,5-3,0 ml / ден, 1-3 години - 5 ml / ден, 3-6 години - 5 - 10 ml/ден, 7-14 години - 10-15 ml/ден. Курсът на лечение е 3-4 седмици или повече.

Лактулоза + хидролизиран лигнин (лактофилтрум*) е комбинация от пребиотик и сорбент, която нормализира чревната микрофлора и пречиства организма от токсини и алергени. Използва се перорално 3 пъти на ден между храненията, деца на възраст 7-12 години се предписват по 1-2 таблетки от 500 mg всяка, над 12 години и възрастни - 2-3 таблетки по време на хранене. Курсът на лечение е 14 дни.

Хилак форте* стимулира повече от 500 вида чревна микрофлора, не се предписва едновременно с лактозосъдържащи лекарства. Деца от първите 3 месеца от живота - 15-20 капки, от 3 месеца до 1 година - 15-30 капки, деца 2-14 години - 20-40 и 15-18 години - 40-60 капки 3 пъти на ден преди или по време на хранене, смесен с малко количество течност (с изключение на мляко). Форма на освобождаване - капки в бутилки с капкомер от 30 и 100 ml. Курсът на лечение е 14 дни или повече.

Предотвратяване

Предпоставка за предотвратяване на SIBO е отстраняването на причините, които са го причинили, и ефективното лечение на основното заболяване.

При деца от първата година от живота важен превантивен фактор е поддържането на кърменето или, ако това не е възможно, използването на адаптирани ферментирали млечни формули и смеси с пре- и пробиотици.

Осигуряване на съвременните хора с функционално хранене, т.е. хранене, съдържащо полезни микроорганизми или метаболити, повишаване нивото на образованост на населението по въпросите на здравословното хранене - направления на съвременната превантивна и възстановителна медицина.

Основата за предотвратяване на SIBO е рационалната антибиотична терапия и изключването на неоправдани случаи на предписване на антибактериални средства. Антибактериалната терапия се провежда според жизнените показания.

Прогноза

Прогнозата е благоприятна при навременна корекция на дисбиотичните нарушения.

ВЪЗПАЛИТЕЛНИ ЧРЕВНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

UC и болестта на Crohn споделят много патофизиологични и епидемиологични характеристики и образуват група от хронични възпалителни заболявания на червата, които понякога са трудни за разграничаване. Ключовата разлика е, че UC засяга само дебелото черво, докато болестта на Crohn може да засегне целия стомашно-чревен тракт, от устата до ануса, и също така да засегне всички слоеве на храносмилателната тръба (Фигура 4-14).

Географското и етническо разпространение на UC и болестта на Crohn са много сходни. При тези заболявания се признава ролята на общите генетични механизми.

Неспецифичен улцерозен колит

Кодове по ICD-10K51. Язвен колит.

K51.0. Улцерозен (хроничен) ентероколит. К51.1. Улцерозен (хроничен) илеоколит. К51.2. Улцерозен (хроничен) проктит. К51.3. Улцерозен (хроничен) ректосигмоидит. К51.9. Улцерозен колит, неуточнен.

UC е хронично рецидивиращо заболяване, при което възпалението е дифузно и локализирано в дебелата и ректалната лигавица

Ориз. 4-14.Възпалителни заболявания на червата: а - най-честите локализации на патологичния процес; b - дълбочина на увреждане на стената на храносмилателния тракт при хронични възпалителни заболявания на червата

червата, придружени от болка, хемоколит със слуз и понякога гной, прогресивно влошаване на състоянието.

UC се среща при 35-100 души на всеки 100 000 души от населението на индустриализираните страни, т.е. засяга по-малко от 0,1% от населението. При деца UC се развива относително рядко; честотата се оценява на 3,4 на 100 000 деца. През последните две десетилетия се наблюдава увеличаване на броя на пациентите с улцерозен колит. Съотношението жени-мъже е 1:1.

Регионите, характеризиращи се с висока честота на UC, включват Обединеното кралство, САЩ, Северна Европа и Австралия. Ниска честота се наблюдава в Азия, Япония и Южна Америка.

Етиология и патогенеза

В момента се разглеждат следните причини за UC.

Генетична предразположеност (наличие на промени в хромозоми 6,12, връзка с гена IL-1ra).

Използване на НСПВС за дълго време.

Бактерии, вируси? (ролята на тези фактори не е напълно ясна).

Хранителните алергии (мляко и други продукти), стресът провокират първия пристъп на заболяването или неговото обостряне, но не са самостоятелни рискови фактори за развитие на UC.

Имунологичните нарушения и автоимунизацията са фактори в патогенезата на заболяването. При UC възниква каскада от самоподдържащи се патологични процеси.

процеси: първо неспецифични, след това автоимунни, увреждащи предимно целевия орган - червата.

Класификация

Класификацията на UC е представена в табл. 4-6.

Таблица 4-6.Работна класификация на UC

Клинична картина

Има три водещи симптома на UC:

Наличие на кръв в изпражненията (хемоколит);

диария;

Стомашни болки.

В почти половината от случаите заболяването започва постепенно. Честотата на изпражненията варира от 4-8 до 16-20 пъти на ден или повече. Степента на процеса се определя като лека с честота на изпражненията по-малко от 4 пъти на ден, единични ивици кръв в изпражненията, нормална ESR и липса на системни прояви. Състоянието е средно тежко и се характеризира с чести изхождания (повече от 4 пъти дневно) и минимални системни смущения. В тежки случаи се наблюдава дефекация с кръв повече от 6 пъти на ден, отбелязват се треска, тахикардия, анемия и повишаване на ESR над 30 mm / h. Хемоколитът е придружен и понякога предшестван от коремна болка, често по време на хранене или преди дефекация. Болката е спазматична и локализирана в долната част на корема, в лявата илиачна област или около пъпа.

Има системни и локални усложнения на UC (Таблица 4-7), като локалните усложнения рядко се развиват при деца.

Таблица 4-7.Усложнения на UC

Диагностика

Диагнозата на заболяването в повечето случаи не предизвиква затруднения.

UC в клиничен кръвен тест се характеризира с признаци на възпаление (неутрофилна левкоцитоза с изместване вляво, тромбоцитоза, повишена СУЕ) и анемия (намалени нива на червени кръвни клетки и хемоглобин). При биохимичен кръвен тест се наблюдава повишаване на нивото на С-реактивен протеин, γ-глобулини, намаляване на нивото на серумното желязо и признаци на имунно възпаление (повишени нива на циркулиращи имунни комплекси, имуноглобулини от клас G).

Рентгеновите лъчи разкриват асиметрия, деформация или пълно изчезване на хаустрата. Чревният лумен има вид на маркуч с удебелени стени, скъсени участъци и изгладени анатомични завои.

Колоноскопията или сигмоидоскопията с хистологично изследване на биопсични проби играе решаваща роля за потвърждаване на диагнозата UC. Лигавицата на дебелото черво е хиперемирана, едематозна, лесно ранима, появява се зърнистост (фиг. 4-15, а). Съдовият модел не се определя, контактното кървене е изразено, откриват се ерозии, язви, микроабсцеси, псевдополипи.

Диагностичният маркер на UC е фекален калпротектин, с обостряне на заболяването нивото му се повишава до над 130 mg / kg изпражнения.

Ориз. 4-15.Диагностика на възпалителни заболявания на червата: а - колоноскопия за UC: хипертрофирана остатъчна лигавица, зърнистост на дебелото черво в области на атрофия; b - микроскопски препарат: епителна дисплазия и множество митози в криптите (оцветяване с хематоксилин-еозин; χ 100)

Патоморфология

UC при деца е много по-често срещан, отколкото при възрастни, и е широко разпространен. Тоталните форми на увреждане се наблюдават при 60-80% от децата и само при 20-30% от възрастните. В този случай ректумът е по-малко включен във възпалителния процес и може да изглежда малко променен.

Патологичните промени в дебелото черво са разнообразни - от лека хиперемия, кървене на лигавицата до образуване на дълбоки язви, достигащи до серозния слой.

Хистологичното изследване разкрива възпаление и некроза, оток на лигавицата и субмукозния слой, разширяване на капилярите и кръвоизливи в определени области. Епителните клетки са подути и пълни със слуз (фиг. 4-15, b). По-късно се появяват абсцеси на криптите; отваряйки се в кухината на криптата, те водят до улцерация на лигавицата.

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се провежда с болест на Crohn, целиакия, дивертикулит, тумори и полипи на дебелото черво, чревна туберкулоза, болест на Whipple и др.

В някои случаи диагнозата UC може да бъде поставена неправилно. Това заболяване се имитира от други патологии, по-специално остри чревни инфекции (салмонелоза, дизентерия), протозойни инвазии (амебиаза, лямблиоза), хелминтни инвазии, болест на Crohn и по-рядко рак на дебелото черво.

За да се изключат инфекции, е необходимо да се получат отрицателни бактериологични култури от изпражнения и да не се повишава титърът на антителата (реакция на директна хемаглутинация - RDHA) към патогени в кръвта. Трябва обаче да се помни, че откриването на остри чревни инфекции и често хелминти не изключва диагнозата UC.

Трудно е да се направи диференциална диагноза между UC и болестта на Crohn (вижте таблици 4-10 по-долу).

Лечение

По време на периода на леко или умерено обостряне е възможно амбулаторно лечение.

Предписват се антибактериални лекарства - азо съединения на сулфапиридин със салицилова киселина [сулфасалазин, месалазин (салазопиридазин*), салазодиметоксин*] под контрола на параметрите на периферната кръв. Сулфасалазин се предписва в доза от 30-40 mg / kg на ден в 3-4 приема: деца 2-5 години - 1-2 g / ден, 6-10 години - 2-4 g / ден, над 10 г. години - 2-5 g/ден Препоръчва се месалазин в дневна доза 30-40 mg/kg в 3-4 приема. Салазопиридазин* и салазодиметоксин* се предписват на деца под 5 години по 500 mg, над 5 години по 750-1500 mg/ден. Пълната доза се прилага до постигане на терапевтичен ефект в рамките на 5-7 дни, след което на всеки 2 седмици дозата се намалява с 1/3 от първоначалната стойност.

При лека форма на заболяването курсът на лечение е до 2-4 месеца, при тежка форма - най-малко 6 месеца. При дистален проктит месалазин се предписва в супозитории от 500 mg 4 пъти на ден или 1 g 2 пъти на ден, курсът на лечение е 2-3 месеца.

При средно тежки и тежки форми на заболяването се предписват перорални и парентерални глюкокортикоиди, последвани от циклоспорин, инфликсимаб в специализирана болница.

Приемът на салазопрепарати се комбинира с мексаформ*, интестопан*, ензимни препарати (панкреатин, креон 10 000*, панзинорм*, мезим форте*), които се предписват на курсове от 2-3 седмици.

Фармакологичното действие на мезаформ* и интестопан* се дължи на антибактериални и антипротозойни ефекти. Mexaform* се предписва на ученици по 1-3 таблетки на ден, курсът на лечение е около 3 дни. Intestopan* се предписва на деца до 2 години - 1/4 таблетка на 1 kg телесно тегло дневно.

3-4 дози, над 2 години - 1-2 таблетки 2-4 пъти на ден, максимален курс на лечение - 10 дни.

Задължително е парентералното приложение на комплекс от витамини и микроелементи.

За нормализиране на чревната микрофлора се предписват пробиотици: линекс*, бифиформ*, колибактерин*, бифидумбактерин*, бификол*, лактобактерин* в общоприети възрастови дози за 3-6 седмици.

В леки случаи (широко разпространен проктит или ограничен проктосигмоидит) се предписват микроклизми с хидрокортизон (125 mg) или преднизолон (20 mg) 2 пъти на ден, курсът на лечение е 7 дни; сулфасалазин в комбинация с локално приложение на мезазалин в супозитории или микроклизми.

В случай на умерена форма (обикновен проктосигмоидит, по-рядко левостранен колит), терапията се провежда в специализирана болница: преднизолон през устата, микроклизми с хидрокортизон или преднизолон, дългосрочно сулфасалазин и метронидазол през устата.

В тежки случаи лечението в интензивно отделение и подготовка за хирургично лечение. Прилага се субтотална колектомия с налагане на първична анастомоза или илео- и сигмостома, като се запазва възможността за възстановяване на чревния континуитет след отшумяване на възпалителната активност в ректума. Пирамидата на лечение за пациенти с UC е представена на фиг. 4-16.

Ориз. 4-16.Пирамида на лечение за екзацербация на UC

Предотвратяване

Предотвратяването на UC е представено по-долу.

Прогноза

Прогнозата за възстановяване е неблагоприятна, за живота зависи от тежестта на заболяването, естеството на курса и наличието на усложнения. Показано е редовно ендоскопско проследяване на промените в лигавицата на дебелото черво поради възможността от дисплазия. Повечето възрастни пациенти са с дълготрайни увреждания и следователно изискват регистрация на инвалидност.

болест на Крон

Кодове по ICD-10

K50. Болест на Crohn (регионален ентерит). К50.0. Болест на Crohn на тънките черва. К50.1. Болест на Крон на дебелото черво. К50.8. Други видове болест на Crohn. К50.9. Болест на Crohn, неуточнена.

Хронично рецидивиращо заболяване (трансмурален илеит, терминален илеит) с възпалителни и грануломатозно-язвени лезии на терминалния илеум, по-рядко на дебелото черво, характеризиращ се с коремна болка преди дефекация, запек и намалено хранене. Заболяването е кръстено на американския гастроентеролог Б. Крон, който го описва през 1932 г.

Честотата на болестта на Crohn е 3 случая на 100 000 деца. Заболяването се среща най-често при хора, живеещи в Северна Европа и Северна Америка. Случаите на проява на заболяването при деца под 2-годишна възраст стават все по-чести. При заболелите съотношението момчета към момичета е 1,0:1,1, докато при възрастните по-често боледуват мъжете.

Етиология и патогенеза

Има вирусни, алергични, травматични и инфекциозни теории за произхода на болестта на Crohn, но нито една от тях не е получила признание.

Сред причините са наследствени или генетични поради честото откриване на заболяването при еднояйчни близнаци и братя и сестри. В приблизително 17% от случаите пациентите имат кръвни роднини, които също страдат от това заболяване. Все още обаче не е открита пряка връзка с HLA антиген. Открита е повишена честота на генна мутация КАРДИ5.Обременената фамилна анамнеза се отбелязва в 26-42% от случаите.

Системното увреждане на органите при болестта на Crohn поражда съмнения за автоимунния характер на заболяването. При пациентите се откриват патологично висок брой Т-лимфоцити, антитела срещу E. coli, протеини от краве мляко и липополизахариди. Имунните комплекси са изолирани от кръвта на пациентите по време на периоди на обостряне.

Класификация

Класификацията на болестта на Crohn е представена в таблица. 4-8.

Таблица 4-8.Класификация на болестта на Crohn

Клинична картина

Клиничната картина е много разнообразна и до голяма степен зависи от локализацията, тежестта, продължителността и наличието на рецидиви на заболяването. Децата се характеризират с по-обширни и тежки стомашно-чревни лезии.

Класическата триада: коремна болка, диария и загуба на тегло се наблюдава при 25% от пациентите.

Общи симптоми: слабост, повишена умора, повишена телесна температура, често вълнообразна.

Чревни симптоми: коремна болка, често симулираща остър апендицит, диария, анорексия, гадене, повръщане, подуване на корема, загуба на тегло. Болката в корема е често срещана при деца и диарията при възрастни.

Загубата на телесно тегло се причинява първо от анорексия в резултат на повишена болка след хранене, в напреднали случаи - от синдром на малабсорбция, който се развива както след хирургични интервенции, така и в резултат на преобладаването на процеса, при който се нарушава усвояването на мазнини, протеини , въглехидрати, витамини е нарушен (A, B 12 , D) и микроелементи. Нарушения в растежа към момента на диагностициране на болестта на Crohn се наблюдават при 10-40% от децата.

Екстраинтестинални прояви: артропатия (артралгия, артрит), еритема нодозум, пиодерма гангренозум, афтозен стоматит, очни лезии (увеит, ирит, иридоциклит, еписклерит), ревматоиден артрит (серонегативен), анкилозиращ спондилит, сакроилеит, остеопороза, остеомалация, псориазис и др. д.

Хирургичните усложнения са представени на фиг. 4-17. Те включват:

Перфорация на чревната стена с развитие на интраперитонеални абсцеси, перитонит, вътрешни и външни фистули, стриктури, коремни сраствания;

Стесняване на чревния лумен (стриктура) и чревна непроходимост;

Гастродуоденално кървене;

Токсичен мегаколон;

Коремен инфилтрат;

Анални фисури;

Фистули (ентерокутанни, междучревни).

Ориз. 4-17.Хирургични усложнения на болестта на Crohn

Диагностика

Кръвен тест разкрива хиперлевкоцитоза, висока ESR, нормохромна-хипохромна нормоцитна анемия. Възможно намаляване на нивото на желязо, фолиева киселина, витамин В12, хипоалбуминемия в резултат на малабсорбция в червата, хиполипидемия, хипокалцемия, повишен С-реактивен протеин.

Високочувствителен и специфичен показател е нивото на калпротектин в изпражненията. Този протеин се произвежда от неутрофили в чревната лигавица. Ниво на калпротектин над 130 mg/kg изпражнения отразява активността на възпалението в чревната лигавица и също така е предиктор за предстоящо обостряне при пациенти с болест на Crohn в ремисия.

При изследване на стомашната секреция се открива ахлорхидрия.

Златният стандарт за диагностициране на болестта на Crohn е илеоколоноскопията (изследване на цялото дебело черво и терминалния или краен илеум). Предпоставка е вземането на най-малко 2 биопсии от части на дебелото черво и илеума (както засегнати, така и непокътнати) с последващото им хистологично изследване.

Езофагогастродуоденоскопия при болест на Crohn с увреждане на стомаха и дванадесетопръстника разкрива регионално (интермитентно) увреждане на лигавицата, плътни розови издигания с ерозия в центъра на фона на атрофичната лигавица на антралната част на стомаха, полипоподобни промени в лигавицата на дванадесетопръстника, покрита с жълтеникаво-бяло покритие (изглед на калдъръм) (фиг. 4-18, а). Биопсията разкрива атрофичен гастрит и грануломи. Грануломите, характерни за болестта на Crohn (виж Фиг. 4-17), се състоят от епителни клетки и гигантски многоядрени клетки от типа на Пирогов-Лангханс.

Най-типичната рентгенова картина на увреждане на стомаха и дванадесетопръстника е деформация на антрума, инфилтрация и ригидност на стената на органа, стесняване на лумена и бавна перисталтика. По-късно гънките на стомашната лигавица също придобиват вид на павета. КТ се извършва, когато има интраперитонеални абсцеси, палпируема маса в дясната илиачна ямка или увеличени мезентериални лимфни възли.

Диагнозата трябва да бъде потвърдена ендоскопски и морфологично и/или ендоскопски и рентгенологично.

Патоморфология

Патоморфологията се характеризира с трансмурална, т.е. засягащи всички слоеве на храносмилателната тръба, възпаление, лимфаденит, образуване на язви и белези на чревната стена. Язвите приличат на калдъръмени камъни (фиг. 4-18, b). Може да има единични или множество псевдополипи, които образуват така наречените мостове. Границата между незасегнатите и засегнатите области може да бъде доста ясна.

Хистологичното изследване показва, че лигавицата е заменена от едематозна гранулационна тъкан, инфилтрирана с полинуклеарни клетки. В субмукозния слой се откриват склероза, оток, изобилие от съдове със стеснени лумени, натрупвания на епителиоидни и гигантски клетки без казеозно разпадане (фиг. 4-18, в). Тук също се срещат грануломи. Мускулният слой е удебелен и се състои от мускулни възли, разделени от интерстициална склероза.

Ориз. 4-18.„Паважна настилка“: а - дванадесетопръстник по време на ендоскопско изследване; b - макроскопски образец на дебелото черво; c - микроскопски препарат: тъканна фиброза, стесняване на лумена на стените на артерията на дебелото черво (оцветяване с хематоксилин-еозин; χ 100)

Диференциална диагностика

Диференциалната диагноза на болестта на Crohn се извършва с голям брой инфекциозни и неинфекциозни хронични диарии, синдром на чревна малабсорбция и недохранване (Таблица 4-9).

Таблица 4-9.Диференциална диагноза на болестта на Crohn с различни заболявания

Хистологичната картина на болестта на Crohn е подобна на саркоидозата поради наличието на характерни грануломи, които се наблюдават и при туберкулоза. Но, за разлика от последното, при болестта на Crohn никога не се наблюдава образувано разпадане в туберкулите.

Разликите между болестта на Crohn и UC са описани в табл. 4-10.

Таблица 4-10.Диференциална диагноза на болестта на Crohn и UC

Лечение

Лечението на неусложнената болест на Crohn, локализирана в стомаха и дванадесетопръстника, е предимно консервативно. Общите принципи на терапията са както следва.

Лечението на децата трябва да бъде по-агресивно с ранно приложение на имуномодулатори.

Глюкокортикоидите (преднизолон) се използват само за предизвикване на ремисия, но не и за нейното поддържане.

Ентералното хранене може да бъде по-ефективно при новодиагностицирано заболяване, отколкото при рецидивиращо заболяване. При тежки случаи на заболяването с развитие на хипопротеинемия и електролитни нарушения се извършват интравенозни инфузии на разтвори на аминокиселини, албумин, плазма и електролити.

Инфликсимаб е ефективен както за предизвикване на ремисия при деца с рефрактерна на терапия болест на Crohn, включително рефрактерна фистузна форма, така и за поддържане на ремисия.

В болнични условия се предписват глюкокортикоиди; инфликсимаб (Remicade*) - селективен антагонист на човешки тумор некрозисфактор, SD - 5 mg/kg; имуномодулатори. При леки и умерени форми се използват препарати от 5-аминосалициева киселина за поддържане на ремисия: сулфасалазин, месалазин (салазопиридазин *), салозодиметоксин *.

За поддържане на ремисия е препоръчително да се използва азатиоприн или 6-меркаптопурин. Лекарствата се препоръчват за ранна преднизонова терапия като част от терапевтичен режим на деца с новодиагностицирана болест на Crohn. За поддържане на ремисия при пациенти, които са резистентни или не могат да понасят азатиоприн или 6-меркаптопурин, е възможно да се използва метотрексат; при илеоколит метронидазол (Trichopol*, Flagyl*) 1,0-1,5 g/ден в комбинация с преднизон или салазопирини.

Предписват седативни и антихолинергични лекарства, ензими, витамини, антибиотици (в случай на инфекция) и симптоматична терапия.

Оперативно лечение се предприема в случаите, когато е невъзможно да се изключи туморен процес, при нарушена евакуация от стомаха в резултат на стеноза или обилно кървене.

Предотвратяване

Болните деца се наблюдават в IV-V групи на диспансерен учет, обучават се у дома и се регистрират като инвалиди.

Прогноза

Прогнозата за възстановяване е неблагоприятна, за живота зависи от тежестта на заболяването. При деца е възможно да се постигне дългосрочна клинична ремисия; Хирургичното лечение се използва много рядко. При възрастните заболяването има рецидивиращ ход, смъртността е 2 пъти по-висока в сравнение с тази при здрава популация.